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cole doctorale n 396 : Economie, Organisations et Socit

Doctorat ParisTech

THSE
pour obtenir le grade de docteur dlivr par

pastel-00732241, version 1 - 14 Sep 2012

lcole nationale suprieure des mines de Paris


Spcialit Sciences de gestion
prsente et soutenue publiquement par

Sophie COLASSE
le 16 Dcembre 2011

Hpital, Territoire, Sant : lmergence dun contrle de gestion mdicalis ?


Directeur de thse : Professeur Michel NAKHLA

Jury
M. Grard de POUVOURVILLE M. Bruno FAULCONNIER M. Pierre LOMBRAIL M. Jean-Claude MOISDON M. Michel NAKHLA M. Grald NARO Professeur, Chaire Sant, ESSEC Directeur General, Centre Hospitalier de Niort Professeur, Dpartement SPMS, Universit Paris13 Directeur de recherche, CGS, Mines ParisTech Professeur, Chercheur CGS, Mines ParisTech Professeur, ISEM, Universit Montpellier1 Rapporteur Examinateur Examinateur Examinateur Directeur de thse Rapporteur

T H

S
E

MINES ParisTech Centre de Gestion Scientifique


60 boulevard Saint-Michel, 75 272 PARIS cedex 06

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Mines ParisTech nentend donner aucune approbation ni improbation aux opinions mises dans cette thse. Ces opinions doivent tre considres comme propres lauteur.

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Remerciements
Cette thse est laboutissement de plusieurs annes de travail et atteste de lintrt que je porte aux enjeux du systme de sant. Elle naurait pu voir le jour sans le soutien et laide de nombreuses personnes qui mont accompagne tout au long de cette pope ! Je tiens donc ici les remercier et leur tmoigner de ma reconnaissance.

Mes premiers remerciements vont tout naturellement Michel Nakhla qui a dirig ces travaux et sest montr comprhensif face mes choix tout au long de mon parcours dans le milieu des hpitaux. Toujours lcoute, ses conseils mauront t prcieux pour que je puisse faire avancer ma rflexion et conclure cette thse.

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Deux personnes ont fortement influenc ces travaux. Jean-Claude Moisdon, directeur de recherche lEcole des Mines de Paris et Philippe Peyret, enseignant lEcole des Hautes Etudes en Sant Publique (EHESP). Critiques mais bienveillants, leurs remarques mauront permis daffiner mon propos. Je garderai bien sr en mmoire les petites expressions et autres boutades chres Jean-Claude Moisdon qui attestent de son exprience et de sa comprhension fine des problmatiques de gestion du systme hospitalier.

Cette thse naurait pas non plus t aussi pertinente sans le recours des terrains de recherche indits, riches, parfois surprenants. Mes remerciements vont donc galement Mario Di Palma, Olivia Ribardire et son quipe, et Etienne Minvielle qui mont consacr de leur temps et mont permis de dcouvrir les enjeux et lambiance particulire qui rgne dans les centres de lutte contre le cancer.

Cette thse aura aussi t loccasion de vires en terre angevine partages avec Jean-Claude Moisdon, Michel Nakhla, Yann Bourgueil et Michka Naiditch. Je remercie donc Bruno Faulconnier qui est linitiative de ce projet audacieux et ma offert un terrain de recherche riche, porteur pour lensemble de la rflexion ici restitue, minvitant ainsi me poser des questions au-del de la simple gestion hospitalire.

Je remercie Pierre Lombrail, Grard de Pouvourville et Grald Naro qui ont accept de participer au jury de thse et attestent ainsi de lintrt quils portent ce travail.

Je tiens enfin exprimer mes remerciements Andr Lestienne qui ma permis de raliser ces travaux de recherche au sein du CNEH, terrain de jeu idal pour dcouvrir les difficults et les dfis auxquels sont confronts les tablissements de sant. Il ma fait part dune grande confiance tout au long de mes travaux en me laissant libre de mener ma rflexion pendant les trois annes de convention CIFRE.

Mon exprience au CNEH ma conduite tisser de nombreux liens amicaux. Merci Laetitia, Amandine, Anna-Laura, Emilie, Jean-Franois, Vani, Caroline, Frdric, Jonathan, Anne-Jil, et Etienne, qui prend le relais, pour les bons moments passs au CNEH. Merci Galle de mavoir initie aux subtilits du contrle de gestion lhpital. Merci mes camarades de la Protection Civile de Paris 13, Sylvain, Arnaud, Marine, Virginie Antoine and Co qui mont lanc un dfi que je nai finalement pas os relever !

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Merci Anne-Laure et Jonathan pour leur patience et leurs encouragements dans la dernire ligne droite. Merci Fanny et Lna pour leur soutien indfectible. Merci ma famille.

Une page se tourne, une autre souvre, merci toutes celles et ceux qui y ont contribu et mont amene faire les bons choix.

Sommaire
Introduction gnrale PARTIE 1 Mdecine et gestion : deux disciplines incompatibles ? Chapitre 1 - Les outils issus de la comptabilit analytique hospitalire et la question de lallocation des ressources lhpital 39 Chapitre 2 - Modles et instruments du contrle de gestion : du pilotage de la performance laction collective 79 Chapitre 3 Diagnostic de la fonction contrle de gestion lhpital : cueils, alternatives et enjeux 101 Chapitre 4 - Structure et fonctionnement de lhpital : louverture de lhpital comme facteur de rationalisation des organisations de sant ? 133 9

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Partie 2 Evolutions organisationnelles et nouveaux outils de pilotage de la sant : rsultats issus de lexprience Chapitre 5 Matriel et mthodologie de recherche : dstabilisation de lobjet hpital et recherche-intervention 171 Chapitre 6 Lhpital comme premier terrain de recherche : proposition dun outil de simulation conomique 203 Chapitre 7 La filire Hpital / Domicile comme deuxime terrain de recherche : tude des modes de coordination dans le cadre du dispositif de sortie des patients atteints de cancer 233 Chapitre 8 Le territoire de sant comme troisime terrain de recherche : tude dun projet mdical partag entre mdecins libraux et hpital et proposition de construction de comptes locaux de la sant 261

PARTIE 3 Savoirs et relations : une grille danalyse en faveur dune rvision du concept de contrle de gestion lhpital Chapitre 9 - Dimensions et variables de conception : proposition dune grille de diagnostic du contrle de gestion par pathologie et problmatiques associes 295 Chapitre 10 Le contrle de gestion mdicalis objet dun processus de construction conjointe des savoirs et des relations 327 Chapitre 11 Valorisation et ouverture internationale de la recherche en gestion de la sant 355 Conclusion gnrale Annexes Bibliographie Table des figures Liste des sigles Plan gnral 377 387 395 405 409 415

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Introduction gnrale
Par dcret du 15 mars 2010 publi au journal officiel le 16 mars, la Direction Gnrale de lOffre de Soins (DGOS) a t cre au sein du ministre charg de la sant, en lieu et place de la Direction de lHospitalisation et de lOrganisation des Soins (DHOS). Cette volution va plus loin quun simple changement dintitul. La cration de cette direction gnrale dadministration centrale sinscrit, en effet, dans la nouvelle gouvernance du systme de sant, quillustre galement la cration des Agences Rgionales de Sant (ARS). Elle traduit la volont affirme davoir une approche globale de l'offre de soins, intgrant aussi bien la ville que l'hpital. Sur le papier, la DGOS substitue donc une logique dexpertise, une logique de pilotage stratgique, dlaboration des politiques, danimation et dappui leur mise en

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uvre, de contrle et dvaluation.

Cette volution traduit la volont dun changement de paradigme et prolonge le mouvement de rformes et de plans de structuration connu par les organisations de sant dont lun des axes majeurs semble tre celui de la rationalisation des organisations hospitalires.

En effet, le secteur hospitalier franais connat un certain nombre de rformes allant dans le sens des volutions profondes que connaissent les organisations publiques ; introduction de dmarches gestionnaires, valuation de lactivit, contractualisation des objectifs Ces volutions remettent en cause, dans bon nombre de situations, la nature des changes au sein de ces organisations. A titre dexemple, les exigences de performance, imposes certains services, entranent une reconfiguration des relations entre lentreprise publique, ses tutelles et ses usagers (nouveaux principes de tarification, mergence ou transformation des politiques contractuelles, ...).

Les spcialistes ont ainsi dcompt 35 plans de rforme depuis 1948, soit une rforme tous les 18 mois en moyenne1. Elles visent principalement trois volets : Lorganisation des tablissements avec la dfinition de nouvelles formes de gouvernance entre mdecins et gestionnaires, le projet dtablissement, la mise en place du Programme de

Yves Joncour, Cabinet Axe Management, Sminaire Organisation et mtiers lhpital, R. Bercot, Y. Saint Saulieu, MSH Paris Nord, 19 juin 2008.
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La Nouvelle Gouvernance a t introduite dans le cadre du plan Hpital 2007, devenu hpital 2012 ; elle vise responsabiliser le personnel soignant et non soignant, largir lautonomie de ltablissement

Mdicalisation des Systmes dInformation (PMSI), la contractualisation interne, la formation des mdecins la gestion ou encore le redploiement dactivits et les cooprations inter tablissements ; Le financement de leur activit avec la mise en place du PMSI et de la Tarification lActivit (T2A) ; La qualit et la scurit des soins avec notamment linstauration de laccrditation, et le dveloppement dindicateurs de qualit. Bien quimparfaits ou incomplets, ces dispositifs ont pour point commun dintroduire une conscience gestionnaire lhpital en lien avec de nouveaux outils de gestion.

Pour autant, face aux caractristiques structurelles, environnementales et socioprofessionnelles de lhpital, ces outils de gestion se sont souvent montrs impuissants

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impulser une dynamique de changement et la greffe doutils issus du secteur industriel, bien que fonde sur de bonnes intentions, na pas pris lhpital. Ce constat pose la question de la pertinence du dispositif de contrle et se rvle exemplaire quant la remise en cause des schmas traditionnels issus des entreprises du domaine industriel et marchand.

La contingence du systme, quil sagisse de la complexit des processus du fait de la varit leve des cas, ou de lincertitude de son environnement rend difficile la prvision. Ce constat tmoigne dores et dj de la ncessit de se tourner vers des modes de contrle pluriels et complmentaires tenant compte de la ralit hospitalire. Il pose galement la question du niveau de rgulation pertinent pour grer le systme de sant dans son ensemble en vue dtablir des liens entre mdecine de ville et hpital et ainsi adopter une nouvelle dmarche gestionnaire.

Pour autant, et quel que soit le niveau de lorganisation considr, lun des enjeux rside dans ladhsion des acteurs la dmarche gestionnaire et lappropriation des outils qui en rsulte. En effet, la mise en place du contrle de gestion lhpital peine trouver sa lgitimit. Ds les annes 1970, Gauthier et alii (1979) expliquent que la logique de la profession mdicale tend rejeter toute approche quantitative, chiffre des divers domaines de lactivit hospitalire . Aujourdhui, si la mesure chiffre est davantage rpandue au sein de lhpital, cest lusage qui en est fait qui est parfois dnonc travers la recherche de performance et de rentabilit inhrente la mise en place du financement lactivit par exemple (Expert, 2006 ; Escaffre, 2008). La fonction contrle de gestion a-t-elle alors sa place dans une organisation telle que lhpital qui, rappelons-le, est dfinie par ses missions ; selon le Code de la Sant 10

Publique, le service public hospitalier a obligation dassurer ou de concourir la prvention, lenseignement universitaire, la recherche, la qualit des soins et la scurit. Il nest donc jamais fait rfrence un objectif de profit via un dveloppement de lactivit par exemple.

Pour autant, le droit lui-mme pose la question de la conciliation entre intrts mdicaux et intrts conomiques ; l'article R 4127-92 du Code de la Sant Publique comment par le Conseil National de l'Ordre des Mdecins rappelle que le mdecin doit prendre conscience des ralits conomiques aussi bien dans la gestion d'un cabinet libral que dans son exercice au sein d'un tablissement public hospitalier ou priv. *+ Tout mdecin doit donc s'efforcer de trouver une adquation entre le souci lgitime de bien traiter ses patients et les ralits conomiques . Cest cette question que le contrle de gestion doit apporter un certain nombre de rponses, tablissement par tablissement mais sur la base de principes communs.

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Chercheurs, acteurs de terrain, quils soient issus du corps mdical et soignant ou gestionnaires, mais aussi institutions sont mobiliss autour de ces questions comme en tmoignent les nombreux rapports initis par la Haute Autorit de Sant (HAS), lInspection Gnrale des Affaires Sociales (IGAS) ou encore le Ministre de la Sant travers la DREES (Direction de la Recherche, des Etudes, de lEvaluation et des Statistiques) avec pour finalit la diffusion de recommandations et leur mise en uvre par lintermdiaire de guides mthodologiques.

Les cabinets de conseil sont galement largement sollicits par les tablissements ; lintrt rside dans la participation un accompagnement progressif avec laboration dune feuille de route sur-mesure car issue dune phase de diagnostic puis adaptation aux problmatiques de ltablissement.

La question du rle et de la place du contrle de gestion en sant intresse donc de multiples acteurs. Cette recherche sintgre dans cette srie de travaux et contribue clairer le dbat en dpassant le cadre strict de lhpital au profit dune rflexion sur le lien entre hpital et mdecine de ville.

Mene dans le cadre dune Convention CIFRE (Convention Industrielle de Formation par la Recherche) liant le Centre National de lExpertise Hospitalire (CNEH), cabinet de conseil et de formation pour les tablissements de sant et le Centre de Gestion Scientifique (CGS) de lEcole des Mines particulirement reconnu pour ses recherches spcifiques en Gestion 11

hospitalire et systme de sant , ce type thse sinscrit dans le mouvement qui cherche renforcer les liens entre lentreprise et luniversit autour de problmatiques de recherche applique. Lobjectif poursuivi est ainsi de prendre conscience des dysfonctionnements et enjeux qui en rsultent au plus prs des faits pour ensuite mener une analyse approfondie faisant appel aux rfrences thoriques les plus pertinentes.

Le chapitre introductif doit nous permettre de prciser le contexte de ltude, la problmatique de recherche qui en dcoule et la mthodologie employe pour y rpondre ; lensemble de cette rflexion sera ainsi tre restitue dans la prsente thse.

Contexte et problmatique de recherche pastel-00732241, version 1 - 14 Sep 2012


Lors de la dfinition du projet de thse, nous avions retenu un axe de rflexion prioritaire qui devait permettre de rpondre aux exigences de chacun des acteurs engags dans la convention CIFRE. Dun ct, le cabinet de conseil, entreprise daccueil, attend de cette collaboration des solutions concrtes dans un problme de R&D, de lautre le laboratoire de recherche attend de nouveaux concepts en combinant approches fondamentales et laboration de solutions concrtes.

Le projet initialement retenu reposait sur la construction dun outil de simulation conomique de lhpital ; toute loriginalit du travail ainsi entrepris rside dans le travail de modlisation conomique de lhpital, pralable ncessaire la construction de cet instrument. Le modle tant bas sur des relations de dpendance entre variables, lenjeu consiste alors rattacher toute dcision stratgique devant faire lobjet dune mesure dimpact tant financire quorganisationnelle un jeu de variables instrumentales faire varier en fonction des diffrents scnarii de gestion tests.

Pour autant, ce seul terrain de recherche ne permettait pas dclairer le dbat de manire exhaustive autour des transformations que subit lhpital et linstrumentation de gestion ncessaire trois niveaux ; accompagnement des restructurations organisationnelles, introduction de mcanismes incitatifs ncessaires ladhsion de tous les acteurs impliqus et valuation de ces nouveaux modes dorganisation.

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Afin desquisser les caractristiques de ces nouvelles pratiques de gestion, nous prsentons le contexte, lobjet de recherche sur lequel porte ltude et la problmatique de recherche tant du point de vue de lentreprise daccueil que du laboratoire de recherche.

Contexte

La rflexion autour de la gestion et plus largement de lorganisation de lhpital doit tre mene autour dun double constat : La rforme de la gouvernance interne des tablissements de sant a modifi de manire profonde lorganisation interne des tablissements de sant La loi du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires (HPST) et ses textes dapplication de juin 2010, confrent aux tablissements

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une plus grande ractivit.

Ces deux lments ont largement contribu des modifications substantielles du dispositif prvu jusqualors et dont les cueils peuvent tre rsums de la manire suivante : Les hpitaux ont tent dintroduire un certain nombre doutils de gestion. Ces outils ont t dvelopps dans le cadre dexprimentations qui restent trop isoles et traduisent les difficults de lhpital capitaliser les enseignements qui en sont issus et prendre en compte la dimension interne. Lusage des outils du contrle de gestion reste souvent restreint la vrification au dtriment dun vritable pilotage de lactivit de lhpital. Le contrle de gestion n'a t rendu possible, dans certains hpitaux, que par la mise disposition des gestionnaires hospitaliers d'outils de rgulation externe, le Programme de Mdicalisation des Systmes d'Information (PMSI) ou de contractualisation interne. Ces outils prsentent notamment l'avantage de croiser deux logiques, l'une conomique et l'autre mdicale. La mise en uvre dun nouveau mode de financement des hpitaux en France sur la base dune tarification lActivit redonne, a priori, du sens aux outils du contrle de gestion. Ce type de tarification prsente lintrt dinciter les hpitaux fonctionner de manire efficace, c'est--dire minimiser les cots. En effet, ils ne seront pas rembourss pour des dpenses dpassant le forfait correspondant au cas trait. A linverse, ils doivent pouvoir sapproprier les surplus dcoulant dun sjour moins coteux que le forfait.

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La plupart des outils du contrle de gestion restent toutefois cantonns une seule logique budgtaire, celle de lallocation des ressources en lien avec des proccupations financires lies la T2A, sans impact sur les comportements organisationnels. Il en rsulte un gap entre gestion et organisation. Pour autant, la Nouvelle Gouvernance, introduite par lordonnance du 2 mai 20052 a dsormais une anciennet de plusieurs annes qui lui confre une certaine maturit. Associe des dmarches de contractualisation, elle a tent de rduire ce gap travers un double objectif : Dune part, faciliter llaboration de projets mdicaux visant valoriser au mieux lactivit, et donc contribuer rduire le dficit budgtaire ; Dautre part, permettre llaboration de tableaux de bords explicatifs de la performance

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et diffrencier les secteurs par rapport la performance globale de lhpital, grce une remonte dinformations sur les cots, rendue possible par une comptabilit analytique.

Le contexte est aussi celui dune monte en charge dun pilotage global et unifi de la sant au niveau de la rgion. La loi HPST, en crant les Agences Rgionales de Sant (ARS) a ainsi vocation mieux rpondre aux besoins et accrotre lefficacit du systme dans son ensemble.

Lvolution de la rgulation du systme hospitalier public en France est alors fonde sur un double mouvement : accroissement des moyens de contrle externe de la production de soins dun ct, et incitation la responsabilisation des hpitaux par une rgulation contractuelle de lautre. Or ce processus externe, est dclin lintrieur mme des tablissements sous la forme dune contractualisation interne. La question pose ne se rsume plus seulement celle du contrle mais aborde lorganisation, la production et lutilisation collective des connaissances mdico-conomiques dans un contexte dabondance dinformations

conomiques et mdicales. Cette vision de la gestion rend ncessaire la mise en uvre de

La Nouvelle Gouvernance a t introduite dans le cadre du plan Hpital 2007, devenu hpital 2012 ; elle vise responsabiliser le personnel soignant et non soignant, largir lautonomie de ltablissement et instaurer des contrats entre les diffrents acteurs de la sant. Concrtement il sagit de mettre en place des ples dactivit, en tant que regroupements de services hospitaliers, auxquels est attribue une dlgation de gestion (gestion du personnel, enveloppes dinvestissement, contractualisation dobjectifs). Ainsi, il sagit bien de dcloisonner lhpital en rapprochant les logiques mdicales et administratives, responsabiliser les diffrents acteurs, et rapprocher la gestion du terrain.

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cycles dapprentissages collectifs et permet la rgnration simultane doutils de gestion et de nouvelles connaissances. Pour autant, elle ne saurait prendre la forme dune dclinaison impose des connaissances externes, dobjectifs de rationnement des ressources, sans fondement mdical. Elle ncessite ce titre linvention de nouvelles pratiques de gestion.

Description de lobjet de recherche

A la question Quest-ce que le contrle de gestion lhpital , il semble difficile de trouver une rponse spontane et unanime tant les formes quil peut prendre sont varies. Le degr davancement des tablissements dans leurs pratiques de gestion, la diversit des outils dvelopps des plus simples aux plus sophistiqus et les obstacles auxquels se heurtent les contrleurs de gestion mme les plus avertis, amneraient Hatchuel le qualifier de

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concept , cest dire un objet inconnu et dont lexistence est indcidable, sur lequel il faut raisonner rigoureusement avec les connaissances disponibles .

Un raisonnement rapide pourrait nous amener plaquer les mthodes et outils ayant fait leur preuve dans dautres secteurs. Nous formulerions alors lhypothse implicite selon laquelle les situations de gestion sont bien cadres, il ny a donc pas lieu de rviser les identits des concepts. Le contrle de gestion consisterait alors appliquer les prceptes du contrle et de lvaluation. Les objectifs sont connus, les mtiers sont stables et leurs interactions planifis, les mthodes sont gnriques et les processus sous contrle.

Cette hypothse nous semble discutable dans le domaine du contrle de gestion hospitalier. Celui-ci, mobilise des techniques de diagnostic, des comptences, des formes dorganisation et de coopration souvent indites. De nouveaux objectifs apparaissent et les tapes de validation sont complter. Le contrle de gestion lhpital ne se limite pas, en effet, un processus de conception rgle dans le cadre dune trajectoire technologique tablie sous forme dune simple adaptation du contrle de gestion classique et des comptences existantes. Il peut impliquer un processus de conception innovante (Hatchuel, Le Masson, 2007), cest--dire une rvision profonde de lidentit des objets, des comptences, des raisonnements et des outils de gestion associs par rapport des objectifs peu spcifis au dpart. Il ne saurait tre assimil un dominant design3 au sens dAbernathy et Utterbach qui
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Un dominant design dsigne un ensemble de caractristiques qui sert de rfrence pour une catgorie de produits, qui donne lidentit dun produit (Abernathy et Utterbach, 1978).

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le dfinissent comme tant un ensemble de caractristiques qui sert de rfrence pour une catgorie de produits, et donne lidentit dun produit. La conception innovante se diffrencie alors par sa capacit sortir lorganisation du paradigme de conception dominant dans lequel ces produits sont inscrits (Teece, 1988).

Cette prcision nous semble importante ce stade de notre rflexion et apporte un lment de rponse au plaidoyer orchestr par le corps mdical et soignant, dnonant la prolifration doutils de gestion et la recherche de la rentabilit conomique, arguant que lhpital nest pas une entreprise .

Les travaux prsents ici sinscrivent dans ce contexte de recherche de modles de gestion adapts lorganisation et au pilotage de lhpital par le biais dune fonction que nous

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assimilons jusquici au contrle de gestion. Nous ne prtendons donc pas donner une dfinition universelle du contrle de gestion, ni mme proposer des outils immdiatement transposables chaque tablissement mais examinons le processus sous-jacent avec pour finalit une meilleure prise en compte des dynamiques organisationnelles facilitant lappropriation des outils par les acteurs.

La problmatique industrielle

Fond en 1974, le CNEH grait en exclusivit les applications informatiques hospitalires et leur maintenance. Le conseil, laudit et la formation constituent aujourdhui ses curs de mtier et il est cet gard un partenaire privilgi de nombreux tablissements de sant, hospitaliers et mdico-sociaux. Lexpertise apporte par le CNEH sinscrit dans le cadre dun accompagnement des tablissements en vue dune comprhension de leurs problmatiques ainsi que la mise en place des rformes. Les quipes sont ainsi composes de deux types de comptences complmentaires : des comptences mtiers issues du secteur de la sant (directeurs dhpital, mdecins, pharmaciens, cadres de sant, juristes de la sant, ingnieurs biomdicaux, ingnieurs en gestion des risques, ) et de comptences conseil extrasectorielle disposant dune expertise en termes de mthodes et doutils. Dans le cadre de cette dmarche daccompagnement, la mise en place dune activit de Recherche et Dveloppement (R&D) au sein du CNEH sinscrit dans un processus dinnovation pour anticiper et rpondre aux besoins mergents des tablissements par la cration doutils adapts.

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Cette cellule, cre en Mai 2007 vise proposer des outils de gestion dans une optique daide la dcision et plus largement damlioration de lefficience du pilotage mdico-conomique. A partir du constat dun manque doutils de pilotage adapts aux spcificits des tablissements de sant et malgr un besoin rel rsultant dune contrainte croissante de matrise des cots et des rformes des modalits de financement que connaissent les hpitaux, lobjectif poursuivi long terme consiste construire un outil de simulation conomique en lien avec la problmatique de la dcision stratgique.

Pour autant la seule existence dun outil daide la dcision ne saurait tre suffisante pour amliorer le pilotage mdico-conomique des hpitaux. Sil permet lobjectivation de solutions envisageables, leur mise en uvre relle et effective ncessite un processus dapprentissage. Cest finalement le passage de la dcision la solution oprationnelle qui constitue un enjeu

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majeur pour les managers hospitaliers. Les outils dcisionnels se situent, en effet, au cur dune multitude de domaines du systme dinformation tels que les activits clinique et mdico-technique, les finances, les ressources humaines et la logistique. Ceci soulve plusieurs questions en termes dinterfaces avec les Systmes dInformation des units, de standardisation et de fiabilisation des donnes, mais aussi la prise en compte des rsistances institutionnelles et de la culture hospitalire.

La cellule R&D du CNEH semble donc tre un terrain favorable la ralisation dune thse CIFRE ; la dmarche entreprise alliant clarification conceptuelle et recherche de solutions concrtes sinscrit dans la vocation des thses CIFRE qui visent combiner approche acadmique et contraintes mtier et temps. Lobjectif tant de proposer des solutions

concrtes en rponse aux problmatiques actuelles du secteur, il convient de bien comprendre les lments de contexte.

Le contexte est celui dune rorganisation de loffre de soins, les dcideurs hospitaliers se trouvent aujourdhui confronts une problmatique nouvelle : celle du pilotage de leur activit. Quil sagisse dune rflexion stratgique dans le projet dtablissement ou dun Etat Prvisionnel des Recettes et des Dpenses (EPRD), dune analyse exploratoire dans le cadre dune action de coopration entre tablissement ou encore de la recherche de solutions permettant un retour lquilibre financier, il est indispensable de vrifier la viabilit conomique de la dmarche stratgique mais aussi de valider lacceptabilit fonctionnelle et organisationnelle des hypothses de travail auprs des quipes mdicales et soignantes. Face ce constat, lobjectif repose pour le CNEH sur la construction dun outil de simulation 17

conomique simple mais innovant, permettant daccompagner le dcideur dans sa dmarche. Sagissant dun outil de simulation permettant de tester des scnarios de gestion alternatifs, lintrt de loutil rside dans la possibilit de donner la main lutilisateur afin de rentrer des donnes cibles puis de mesurer limpact dune stratgie mdicale sur lactivit, loccupation et in-fine le rsultat conomique.

Une telle mesure dimpact suggre de dpasser lapproche traditionnelle du contrle de gestion tourne vers la seule explication du pass, vision encore largement dominante dans les tablissements hospitaliers, au profit dune dmarche de type prospectif. Les premires rflexions ont port sur la construction dune modlisation conomique fine de lhpital qui vise tablir des relations de dpendance entre variables et identifier les leviers dactions ; sagissant dun modle, un certain nombre dhypothses et de choix

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mthodologiques doivent tre formuls que seule la confrontation aux donnes relles permet de valider. Sur cette base, le modle est utilis des fins de simulation en vue de tester des scnarios de gestion alternatifs. La confrontation entre une approche descendante permettant dtablir une prvision dactivit et de consommation dunits duvre par secteur clinique avec une approche ascendante permettant de dterminer une capacit de production dunits duvre par fonction prestataire doit permettre dobjectiver lexistence de goulots dtranglement.

Les changes raliss sur le terrain ont permis une prise de conscience des cueils du pilotage des hpitaux (travail tourn vers lanalyse du pass, vision hospitalo-centre) et donc de faire merger de nouveaux enjeux lis la ncessaire adoption dun langage commun entre mdecins et gestionnaires. Le modle initialement propos apparat donc comme un objet simple qui sapplique lchelle dun hpital. Pour autant, dans le contexte dinnovations organisationnelles qui caractrise lhpital, il ne permet pas dapprhender un certain nombre de questions poses par le dcideur hospitalier et analyses par le contrleur de gestion.

Ces questions nouvelles semblent aller dans le sens dune ouverture de lhpital avec son environnement (intgration de lhpital au sein du territoire de sant, valuation de nouvelles formes de prises en charges au sein dune dialectique nouvelle mdecine hospitalire / mdecine de ville). Cette ouverture correspondant la dfinition dun niveau dorganisation des soins nouveaux quest le territoire de sant, initialement introduit dans le cadre du plan Hpital 2007 en remplacement de la carte sanitaire. Cest dans ce contexte que nous positionnons notre rflexion autour de lvolution du niveau de lorganisation des soins de 18

lhpital vers le territoire. Il semblerait donc quil existe dautres faons de mesurer la performance lhpital qui conforte lide dune autre faon de voir le contrle de gestion lhpital et pose la question de linstrumentation adapte.

Nous reviendrons sur les diffrences de postures entre le consultant et le chercheur, nous pouvons toutefois spcifier ds prsent lune de ces divergences qui rend la dmarche de R&D telle quelle est mene au CNEH atypique. Lactivit dun cabinet de conseil est synthtise au travers des missions de conseil quil ralise en rponse des appels doffre ; il est donc difficile de dvier par rapport lordre de mission. La dmarche entreprise est ici renverse, il sagit pas de rpondre posteriori une problmatique clairement identifie mais danticiper les besoins des tablissements et obtenir ainsi un avantage concurrentiel. Ceci tant les attentes des clients ont elles aussi volu faisant voluer les missions du mtier de

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consultant ; il ne sagit plus seulement de mettre disposition une boite outils prte tre utilise, mais de rsoudre des problmes dorganisation faisant une large place la conduite du changement. Autrement dit, nous introduisons ici lide selon laquelle ce type dintervention contribue la production dinnovation dans lorganisation et constitue un modle dinnovation coproduite (Gallouj, 1999).

Cest en ce sens que le contrle de gestion nous semble pouvoir tre qualifi de processus de conception innovante lhpital, processus que nous tudions au regard de la littrature mais aussi de nouveaux terrains qui ne rpondent pas directement aux missions vises par le cabinet de conseil qui nous accueille mais nous semblent ncessaire la comprhension de ce nouveau concept en construction.

La problmatique de recherche

Une dmarche mthodologique rigoureuse devrait se traduire par une problmatique de dpart prcise se traduisant par la formulation de choix mthodologiques et lexploration de terrains dintervention cohrents avec cette problmatique. Pour autant, une telle approche, sduisante en termes scientifique, ne saurait tre applicable lorsquon raisonne sur un matriau vivant dont les sciences de gestion ne peuvent sabstraire.

Mme si nous avions une ide de la thmatique traiter, associe la certitude que le contrle de gestion lhpital est une fonction mal connue et peu reconnue, la mthodologie

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et la problmatique associe

se sont construites au fur et mesure de lavance des

recherches mais aussi des opportunits de terrain qui se sont offertes.

Le point de dpart repose sur les nombreux travaux du CGS autour dune problmatique gnrale mettant laccent sur le rle des instruments et dispositifs de gestion (tableaux de bord, comptabilit analytique, modles daide la dcision, structures organisationnelles) dans la dynamique des relations entre acteurs. Lanalyse pertinente des outils de gestion amne ds lors considrer deux volutions indissociables, celle des savoirs et celle des relations entre acteurs permettant lapparition de nouveaux outils et de nouvelles utilisations. La prise en compte des facteurs organisationnels insre lensemble de cette rflexion dans une perspective plus large qui est celle de la rationalisation collective. Cette approche a notamment t mise en uvre pour analyser et accompagner les volutions du systme de

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sant, des systmes de production et de logistique, de l'action publique... De nouvelles formes de modlisation ont par ailleurs t mises au point par le CGS ces dernires annes avec la formalisation du raisonnement de conception par la thorie (C-K), qui a permis de renouveler les formes d'organisation de la recherche innovante.

Parmi ses axes de recherche, figure donc ltude des nouveaux modes daction publique autour de la modernisation ncessaire du management public ; la comprhension des volutions rcentes du fonctionnement de lhpital sinscrit de faon pertinente dans cette rflexion. A partir dun constat relatant la difficile appropriation des outils de gestion dans cette organisation, le champ danalyse a t largi afin dtudier les conditions dune rgulation mdico-conomique et ses effets sur le management hospitalier. Cest dans ce contexte que sinscrit notre projet de recherche. Le fil directeur de notre rflexion repose sur larticulation entre la thorie et la doctrine dune part, essentiellement issue de la sphre prive et industrielle, et la pratique dautre part sur le terrain et dans le cas particulier qui nous intresse, celui de lhpital.

La dmarche de contrle de gestion ne semble toujours pas ancre dans la culture hospitalire ; le vocabulaire employ traduit dailleurs cet lment puisque lobligation se rsume la tenue dune comptabilit analytique hospitalire en vue dune vrification par la tutelle. Le passage de la vrification la matrise en lien avec le pilotage suppose donc de redonner une dimension interne au contrle de gestion mais ne pourra se faire sans une adhsion de tous les acteurs hospitaliers enferms jusquici dans une logique de clan (Ouchi, 1979). 20

Ce faisant, le contrle de gestion a recours linstrumentation, c'est--dire une combinaison doutils. Les outils les plus classiques sont les mthodes de calcul de cots permises par la comptabilit analytique, les budgets et le reporting puis les centres de responsabilit permettant la dlgation de gestion et la contractualisation interne. Or ces premiers outils font lobjet dun certain nombre de remises en cause qui plaident en faveur de nouveaux outils privilgiant un dcloisonnement de la structure et la prise en compte dindicateurs autres que financiers. Le rle du contrle de gestion sest alors raffirm avec lvolution sensible de la doctrine dans les annes 1980, passant dun contrle budgtaire, ax sur lallocation des ressources un contrle de gestion stratgique sattachant la validation des orientations stratgiques, autrement dit dune logique de contrle celle de pilotage de la performance.

A travers ces premiers lments de dfinition, nous souhaitons dpasser la vision restrictive

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mais largement rpandue qui rduit le contrle de gestion une boite outils ; or plus quun ensemble doutils et de mthodes, le contrle de gestion est avant tout un systme de rgulation des comportements dans une organisation. Les travaux de Lorino (2002) consacrs au statut de loutil rsument bien les deux fonctions que peut remplir loutil de gestion La premire confre loutil une fonction de reprsentation en vue de rpliquer la ralit et de la simuler ; La seconde considre loutil de manire plus pragmatique, comme moyen daction et dintervention dans les organisations (Moisdon, 1997), au cur du processus dapprentissage (Hatchuel, Molet, 1986). Ces travaux sintgrent dans la ligne des rflexions dites de laction organise qui lie la construction de linstrumentation avec celle de lorganisation ; laborer cest donc avant tout intervenir dans lorganisation.

Or la prise en compte des dynamiques organisationnelles amne tout naturellement sintresser aux logiques dacteurs et aux modes de coordination associs. Cette rflexion sur la coopration, quelle soit inter ou intra organisationnelle, nest pas spcifique lhpital (Stephen, Caroll et Ashford, 1995) et fait natre de nouveaux modes dorganisation centrs sur le principe de coopration entre des personnes appartenant des mtiers diffrents (Smith et Caroll, Demesteere, 1995). Les obstacles sont alors nombreux au premier rang desquels les conflits dintrt ou encore labsence dun langage commun. Les outils semblent avoir un rle jouer dans la structuration de cooprations transversales. Certains auteurs considrent que les mthodes et outils de gestion constituent une technologie de lorganisation cest--dire un 21

ensemble de procds, de dispositifs la fois symboliques et matriels qui rendent possible une action collective coordonne et oriente vers un but.

Finalement, peu de travaux sintressent la fonction de contrle de gestion lhpital, alors mme quon assiste une prolifration doutils de gestion au sein de cette organisation. Comment expliquer ce paradoxe ? Sans aller jusqu parler de contrle de gestion, cette problmatique de la faiblesse de la comptabilit de gestion lhpital est commune lensemble du secteur public et suscite interrogation, exprimentation, tonnement ou encore critiques tant le sujet du calcul des cots est sensible dans une organisation cense assure le service public alors mme que ces techniques sont parfaitement balises dans les entreprises prives. Dit autrement, peut-on et est-il souhaitable danalyser les cots dans les organisations publiques (Burleau, Gibert, 2003) ?

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Lorganisation publique, de par la nature mme de ses objectifs, vit de faon permanente le conflit entre rationalit conomique et rationalit politique, la fixation des tarifs des Groupes Homognes de sjours (GHS) sur la base des cots des GHM en est un exemple significatif. De plus, la qualit et le volume du service rendu ne sont pas valuables en units montaires ; il nexiste donc pas de fonction de production permettant de relier niveau de dpenses et niveau de satisfaction du client en loccurrence du patient. Cette difficult est renforce par le fait que celui qui consomme nest pas celui qui paie et il existe une multitude de prestations gratuites. Enfin, un dernier obstacle est li la rigidit de la fonction de production qui tient au fait que les facteurs de production ne sont pas substituables et la rsistance au changement est relle. Au final, il semblerait que le recours la comptabilit de gestion dans les organisations publiques sexplique moins par des objectifs techniques que par des fonctions organisationnelles.

Or, appliqu au cas de lhpital, le but est clairement identifi ; il sagit de permettre la fourniture de soins de qualit. A cet gard, le rle de la coordination est clairement reconnu et constitue une illustration de la ncessaire prise en compte des dynamiques organisationnelles et des logiques dacteurs dans la dmarche gestionnaire. Lensemble de ces rflexions nous amne dpasser la seule vision de dmarches gestionnaires ncessairement issues du secteur priv, ide que nous ne souhaitons pas accrditer ; la gestion na pas attendu le priv pour mettre en place des approches, mthodes et outils du management.

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La comptabilit analytique existe dans les tablissements de sant depuis 1953 en thorie mais cest lintrt utiliser qui est faible en pratique. En effet, lmergence de la comptabilit analytique a t rendue possible par la construction dun dispositif dinformation particulier mis en place dans les annes 1980, le Programme de Mdicalisation des Systme dInformation (PMSI), lequel va contribuer largement lamlioration de la connaissance du produit hospitalier sur lequel va porter le contrle de gestion hospitalier. Les travaux du professeur Fetter (1986) fournissent en effet une rponse originale pour dcrire lactivit hospitalire par la construction de Diagnosis Related Groups (DRG) et en assimilant ainsi le produit hospitalier au traitement dune pathologie ; ladaptation franaise a conduit la formation de Groupes Homognes de Malades (GHM), cette homognit sexpliquant tant du point de vue de la consommation de ressources que de la signification mdicale. La mise en place de tarifs pour chaque GHM permet ds lors une confrontation entre recettes et cots et

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offre des possibilits de gestion interne pour les tablissements arbitrant entre diffrentes pathologies.

Depuis 2004, les hpitaux franais sont financs sur la base dune Tarification lActivit (T2A) dfinie comme tant un paiement forfaitaire pour la prise en charge dun patient. Le forfait dpend de la pathologie traite laquelle est caractrise par une nomenclature dfinissant ces Groupes Homognes de Malades. Il sagit donc dun contrat prix fixe , indpendant de la gravit du cas trait au sein dun mme GHM. Lintrt de ce type de tarification rside dans lincitation implicite quil confre aux tablissements de fonctionner de manire efficace ; le paiement ne dpendant plus des moyens mobiliss par les professionnels de sant, ils se trouvent incits minimiser leur cots afin de sapproprier lventuel surplus dcoulant dun sjour moins coteux que le forfait. On comprend donc bien lengouement suscit par cette rforme pour calculer des cots par sjour. Peut-on pour autant qualifier cette dmarche de contrle de gestion ?

Si nous dnonons une certaine culture du chiffre draisonne, exacerbe par la mise en place de la T2A, nous reconnaissons la T2A son rle structurant dans la connaissance du produit hospitalier, pour autant limpact sur les organisations, bien que prconis par les chercheurs nous semble encore minime et le manque de pertinence de la boucle stratgiecontrle traduit un cart apparent entre doctrine et pratique lhpital. Avant de traiter cette problmatique du manque dimpact du contrle de gestion sur lorganisation, prcisions donc que nous souhaitons sortir de la seule logique de la T2A comme facteur lgitimant une dmarche de contrle de gestion. Au contraire, cest le manque dimpact de la T2A sur les 23

modes dorganisation et de fonctionnement des tablissements de sant qui doit nous amener repenser le rle du contrle de gestion lhpital sans pour autant ngliger la question de lappropriation des outils par les acteurs terrains. Lenjeu est donc dexpliquer pourquoi la question de recherche est importante et pourquoi aucune thorie noffre de rponse plausible. Or, la littrature a jusquici ignor le sujet de critique quest lhpital.

Pour pallier cet cueil, nous choisissons dlargir lobjet tudi et dpasser le niveau de lhpital pour aborder la question de manire plus systmique. La sant pourrait tre dfinie, en premire intention, comme labsence de maladie . Or, cette dfinition nous semble rductrice comme lment dclenchant dune prise en charge quelle soit hospitalire ou ambulatoire. Le processus de prise en charge sanitaire peut alors tre dcrit partir dune dfinition plus large, celle de la perte dautonomie dun individu. Nous citons ici les travaux de

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Jean-Pierre Escaffre qui trace le schma suivant pour prsenter le processus de la prise en charge sanitaire :

Figure 1 : Dfinition du processus de prise en charge sanitaire


Source : Escaffre J.P., 2008, Le contrle de gestion des units de soins hospitaliers , Economica

Ainsi, en nous interrogeant sur le statut du contrle de gestion en tant que concept en construction et en opposition avec ce quil est aujourdhui, savoir un dispositif dallocation des ressources sous contrainte budgtaire, il est apparu ncessaire dlargir notre vision de lorganisation que nous tudions et des outils qui laccompagnent afin de dpasser la seule explication du pass dans le cadre dune vision trop hospitalo-centre. Ainsi de nouvelles questions se posent et semblent aller dans le sens dune ouverture de lhpital avec son environnement (intgration de lhpital au sein du territoire de sant, cooprations entre

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tablissements, nouvelles formes de prises en charge au sein dune dialectique nouvelle entre mdecine de ville et hpital le tout allant dans le sens dun pilotage lchelle de la rgion).

Il nous faut ainsi dfinir le primtre du champ de recherche que nous retenons. Nous reviendrons sur les typologies dtablissement de sant lorsque nous aborderons la question de la performance hospitalire qui diffre selon le statut de ltablissement. Pour autant nous situons notre rflexion dans le champ des Etablissements publics de sant en incluant des structures prives travers les Etablissements de Sant Privs dIntrt Collectif (ESPIC), anciennement connus sous lappellation dtablissements Participants au Service Public Hospitalier (PSPH) ; des rfrences aux cliniques prives qui nassurent pas le service public ne sont pas exclues dans une optique de comparaison mais nous ne les incluons pas dans le primtre de lhypothse traite, les rponses apportes pouvant diffrer dun type

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dtablissement lautre du fait dobjectifs et de contraintes divergents.

Nous construisons ainsi notre analyse du contrle de gestion en tant que processus de conception partir de lhypothse suivante : H1 : La mise en uvre du contrle de gestion mdicalis sapparente une dmarche de coconception qui lie la construction de linstrumentation avec celle du niveau de lorganisation.

Nous dclinerons cette hypothse sous deux axes : H2 : Le contrle de gestion ne saurait sabstraire dune analyse des processus tant interne quexterne. H3 : De nouvelles pratiques de gestion doivent tre instaures lchelle territoriale dont lhpital seul ne peut se saisir.

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Mthodologie de recherche et terrains dintervention


Notre projet tant ralis dans le cadre dune convention CIFRE, laccs au terrain a t facilit et sest traduit par des investigations dans le cadre des missions de conseil ralises au CNEH ou de dmarches individuelles qui fournissent un matriau riche.

Bouinot (2005) dresse un tableau comparatif des mtiers de consultant et de chercheur et retient deux points principaux : La nature du mandat, qualifi de mandat clair par Gin (1995) pour le consultant, il rsulte dun cahier des charges prcis, linverse du mandat confus du chercheur qui traite un problme complexe, long, susceptible dtre reformul au bout dun certain temps dobservation et danalyse ;

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Lobjectif de lintervention, qui, dans le cadre de la mise en place dun outil nouveau, sera pouss par le chercheur jusqu lobservation des consquences dans lorganisation de cet outil afin de contribuer davantage la connaissance. Dit autrement, notre position de chercheur nous amne observer les dispositifs concrets sans se restreindre aux seuls discours. Le terrain nest alors pas quun simple espace dobservation mais un espace de co-conception de laction collective pour reprendre les termes de David (2002) qui place le chercheur en tant quacteur et partie prenante.

La dmarche scientifique qui en rsulte est de type abductif tel que dfini par Peirce qui distingue une troisime forme de raisonnement diffrente de linduction et la dduction en vue de mieux analyser et comprendre des phnomnes surprenant. Une telle mthode considre alors le mode de recherche et dobtention de connaissances nouvelles comme un processus de conception. Ainsi, le recours plusieurs tudes de cas se rvle pertinent pour formuler une hypothse gnrale sans assurance quelle russisse (phase dabduction) puis tablir des gnralisations de conception (phase inductive) et in-fine tirer des consquences et construire des relations actualises (phase dductive). Dans cette perspective l'abduction produit des ides et des concepts expliquer, l'induction participe la construction de l'hypothse abductive en lui donnant de la consistance et la dduction partir de cette construction formule une explication prdictive.

Appliqu au cas hospitalier, nous partons du constat selon lequel le contrle de gestion mdicalis est un concept non dfini ce qui nous amne formuler des hypothses,

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hypothses que nous avons dtailles auparavant. La premire tape de notre raisonnement consiste identifier lensemble des contraintes qui remettent en cause lexistence et la pertinence dun tel contrle de gestion. Le relchement de ces contraintes permet alors de caractriser des situations innovantes dans le domaine du contrle de gestion lhpital tant du point de vue de lorganisation que de linstrumentation de gestion qui laccompagne. La dernire tape suppose alors de mener un travail de reconception en prcisant le mode dorganisation associ chacune de ces situations.

Lensemble de cette dmarche ncessite donc le recours plusieurs tudes de cas ou, dans une version plus engage, et lorsque les conditions de ralisation le permettaient des recherche-interventions pour traiter des pratiques contemporaines de contrle de gestion, dans le cadre dun processus itratif de long terme ncessaire pour ltude doutils de gestion

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qui font lobjet dadaptations permanentes. Nous recourons, en effet ltude de cas comme moyen dtude de constructions en dveloppement qui permet ainsi de mettre laccent sur le contexte dans lequel le phnomne sinscrit (Eisenhardt et Graebner, 2007). De plus, la qualification de lobjet de recherche en tant que processus de conception innovante ainsi que la complexit des phnomnes tudis rend ncessaire la mise en uvre de quatre principes fondamentaux caractristiques des mthodologies de type recherche-intervention David et al., 2000) : Une double compltude, caractrise par une premire approche systmique visant une comprhension globale et en profondeur puis une prise en compte de lensemble du processus de transformation de lobjet ; Une interaction permanente avec le terrain pour conduire la recherche et la production de connaissances ; Un positionnement thorique multiple allant des faits, aux thories intermdiaires jusquau niveau axiomatique et paradigmatique ; Une double normativit entre recherche de vrit et principe dmocratique intgrant lensemble des acteurs concerns dans les diffrentes tapes de la recherche et traits avec un gal respect.

Tout lenjeu de notre recherche repose alors sur la formulation dune explication prdictive en lien avec la ralit hospitalire. A cet effet, la premire tape consiste reprer un certain nombre dcueils du contrle de gestion lhpital sur la base dobservations sur le terrain,

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dont lanalyse peut tre mene au regard de la littrature existante quel que soit le secteur dapplication concern, et ainsi identifier les champs encore inexplors.

Sur cette base, lenjeu rside dans ltude de situations qui constituent des situations organisationnelles innovantes et apparaissent ce titre comme des terrains dexprimentation pertinents ; autrement dit, ces cas ont pour caractristique essentielle de permettre de reprer des signaux faibles susceptibles ensuite dtre amplifis et gnraliss.

Pour rpondre notre questionnement de recherche, nous explorons trois terrains classs en fonction de deux variables : le degr dinnovation organisationnelle dune part, caractris par des modes de coordination nouveaux renforcs, et lloignement par rapport linstrumentation traditionnelle du contrle de gestion dautre part.

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Le croisement de ces deux variables, instrumentation et organisation, dj mises en vidence au cours de notre travail didentification des hypothses doit ainsi nous permettre de comprendre les insuffisances propres au contrle de gestion classique pour dcrire la ralit hospitalire puis sur cette base dfinir trois processus types de contrle de gestion lhpital. Le premier terrain consiste modliser limpact de dcisions stratgiques dun hpital ; il sagit du premier niveau de la rflexion organisationnelle, qui reste centre sur lhpital. Linnovation repose sur la construction dun outil qui simule limpact de rorganisations internes sappuyant sur une instrumentation de type prospectif.

Le deuxime terrain consiste valuer la mise en uvre effective de nouveaux modes de coordination intra et extra hospitaliers dans le cadre de la prise en charge de patients atteint du cancer ; lobjet du contrle de gestion se trouve alors modifi, la rflexion organisationnelle porte alors sur la pathologie et non plus sur lorganisation elle-mme. Ceci nous amne alors envisager un contrle de gestion de la sant qui part de lhpital mais dpasse progressivement lhpital stricto-sensu.

Un troisime terrain permet de poursuivre cette analyse ; elle consiste accompagner la cration dun ple sant sur la base du rapprochement dun cabinet de mdecins gnralistes avec un centre hospitalier. Cette tude concerne directement linstrumentation ncessaire laccompagnement et in fine lvaluation de cette rorganisation et repose sur la construction dun tableau de bord des dpenses et recettes de lAssurance Maladie du territoire. Elle sinscrit donc dans la cadre dune approche territoriale des questions de sant. 28

Structure de la rflexion et du document de thse


La rflexion restitue dans ce document est fonde autour de ces trois terrains dintervention. Elle sorganise en trois parties dont nous proposons le synoptique suivant :
Introduction gnrale Partie 1 - Mdecine et gestion : deux disciplines incompatibles ?

Comptabilit analytique hospitalire et allocation des ressources

Pilotage de la performance et dynamiques organisationnelles Un nouveau contexte : louverture de

A lhpital, un contrle de gestion essentiellement budgtaire

Une dimension organisationnelle intgrer

lhpital sur son environnement

Ecueils du contrle de

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gestion hospitalier
Vers un nouveau contrle de gestion hospitalier ?

Matriel et mthodologie de recherche : modle / outil / instrument

Partie 2
Dstabilisation de lobjet hpital et trajectoire du patient

Evolutions organisationnelles et nouveaux outils de pilotage de la sant : rsultats issus de lexprience

La filire Lhpital Hpital / Domicile

Le territoire de sant

Partie 3 - Savoirs et relations : une grille danalyse en faveur dune rvision du concept de contrle de gestion lhpital

Contrle de gestion

Contrle de gestion mdicalis

Un contrle de gestion par pathologie

hospitalier

Un

processus

Valorisation et ouverture internationale de la recherche en sant

Tarification la pathologie

Initi par lhpital

de construction conjointe des

savoirs et des relations


Place du chercheur ?

A lchelle du territoire Pathologies chroniques

Conclusion gnrale

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En nous appuyant sur les lments contextuels, les attentes du cabinet de conseil et les concepts acadmiques, la premire partie pose la question de la compatibilit entre deux disciplines a priori antagonistes, mdecine et gestion. Nous partons de lobservation du terrain, en nous intressant cet objet complexe quest lhpital, son fonctionnement, son rle, son organisation et les volutions majeures quil a connu pour aborder progressivement la problmatique gestionnaire quil rencontre. La confrontation la littrature en gestion de manire gnrale, travers lvolution de la doctrine, tout particulirement les modles et outils du contrle de gestion, nous permet de prciser un certain nombre de fondements du contrle de gestion, sans que nous ne nous prononcions sur la question de sa transposabilit lorganisation tudie. Ceci suppose en effet dobserver plus finement les prmisses du contrle de gestion lhpital de la naissance de la comptabilit analytique dans les annes 1950 jusqu la formalisation et lidentification du mtier de contrleur de gestion par

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lObservatoire National des Emplois et Mtiers de la Fonction Publique Hospitalire (ONEMFPH) en 2007. Cette phase nous permet ainsi de construire progressivement lhypothse globale, savoir limpossibilit dun contrle de gestion a-organisationnel, que nous dclinons en termes de dispositifs de gestion innovants observer travers ltude des processus qui passe par un audit organisationnel en amont, une coordination pour le pilotage au fil de leau, et une contractualisation en aval.

La deuxime partie prcise la mthodologie de recherche employe, qui implique de dstabiliser le concept tudi dans un contexte douverture de lhpital sur son environnement contribuant en rendre les frontires plus floues. Lanalyse est alors mene autour de trois terrains sur le modle de la recherche-intervention. Ces trois terrains sont classs en fonction de deux variables : le degr dinnovation organisationnelle dune part, caractris par des modes de coordination nouveaux renforcs, et lloignement par rapport linstrumentation traditionnelle du contrle de gestion dautre part. Ils nous permettent de traiter chacune des hypothses envisages pour rtablir un lien entre gestion et organisation et tudier les dynamiques et logiques dacteurs interfrant avec les outils du contrle de gestion.

La troisime partie propose les bases dun modle nouveau et complet de lhpital et les conditions de sa ralisation. Ltude des trois cas permet lobtention dune certaine exhaustivit dans la manire dapprhender les modes dorganisation sans pour autant fournir une rponse universelle en termes doutils tant lappropriation par les acteurs conditionne ce processus. Nous dressons ainsi les caractristiques de trois types du contrle de gestion. A 30

chacun dentre eux est associ un type dorganisation et donc un ensemble de variables de conception articuler. Partant du contrle de gestion et des travaux sur linstrumentation, cette partie vise ainsi explorer de nouveaux modes de contrle de gestion partir dune grille danalyse mlant thorie de la conception et distance entre savoirs et relations. Nous en dduisons ainsi plusieurs finalits du contrle de gestion au-del du simple calcul de cots tels que loptimisation des recettes, la ngociation, la coordination, la rorganisation, qui passe par lmergence de nouveaux acteurs, la dfinition de nouveaux mtiers, et une forme nouvelle de gestion dconcentre. Autrement dit, nous proposons un nouveau dominant design propre au secteur de la sant tant du point de vue concret des professionnels de sant que de la littrature en management plus spcifiquement autour des questions de gestion de la sant et de la valorisation de ce mouvement de recherche dans un contexte international.

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PARTIE 1
Mdecine et gestion : deux disciplines incompatibles ?

Chapitre 1 - Les outils issus de la comptabilit analytique hospitalire et la question de lallocation des ressources lhpital
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Chapitre 2 - Modles et instruments du contrle de gestion : du pilotage de la performance laction collective

Chapitre 3 Diagnostic de la fonction contrle de gestion lhpital : cueils, alternatives et enjeux

Chapitre 4 - Structure et fonctionnement de lhpital : louverture de lhpital comme facteur de rationalisation des organisations de sant ?

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La crise de lhpital, qui fait rgulirement la une de lactualit, semble tre a priori une crise budgtaire. La France consacre plus de 10 % de son Produit Intrieur Brut (PIB) la sant, dont la moiti correspond aux frais hospitaliers, contre 6 % il y a trente ans. Bon nombre de mdecins affirment quil suffirait de partir des besoins de la population pour adapter loffre de soins par territoire et financer cette offre partir des deniers publics. Toutefois, une telle affirmation, bien que conforme la notion de service public hospitalier, ne saurait tre acceptable.

La notion de gestion fait peur et / ou dplait de prime abord aux hospitaliers qui y voient une connotation trs commerciale, lucrative et agressive. Or, les rformes hospitalires ont principalement vis les instruments de gestion en recherchant un quilibre entre adaptation de loffre aux besoins et matrise des dpenses de sant. En France, la rforme des modalits

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de financement des tablissements de soins, fonde sur la Tarification A lActivit (T2A), sinscrit dans cette perspective et rpond deux objectifs : une rpartition plus quitable des ressources entre tablissements et une incitation des efforts de gestion.

La mise en uvre dune dmarche de contrle de gestion au sein de cette organisation quest lhpital peut sembler, en premire approche, inapproprie voire drangeante. Le contrle de gestion est considr comme lgitime dans une entreprise poursuivant un objectif de profit et plus largement de dveloppement long terme. Or lhpital est avant tout dfini par ses missions ; selon le Code de la Sant Publique, le service public hospitalier a obligation dassurer ou de concourir la prvention, lenseignement universitaire, la recherche, la qualit des soins et la scurit . Il nest donc jamais fait rfrence un objectif de profit via un dveloppement de lactivit par exemple. Or, la T2A en introduisant expressment cette notion dactivit offre la possibilit de matriser ses ressources sur la base dun contrle de gestion efficace. On comprend ds lors les craintes formules par le corps mdical, dnonant la naissance de lhpital-entreprise arguant que lhpital ne saurait tre gr comme une entreprise.

La premire partie vise donc prciser les termes de ce dbat et pose la question de la compatibilit entre deux disciplines a priori antagonistes que sont la mdecine et la gestion. Notre rflexion sarticule autour dune analyse la fois positive et normative et vise introduire progressivement les dynamiques organisationnelles lhpital. En termes mthodologiques, il sagit donc desquisser les hypothses analyser par la suite sur la base dobservations de terrain et au regard de la littrature. Si lobjet de notre recherche est bien le 35

contrle de gestion mdicalis, il nous a sembl pertinent dtudier plus prcisment lobjet hpital avant de parler de gestion et plus prcisment de contrle de gestion mdicalis.

Le chapitre 1 aborde la question des outils de pilotage et la gestion des ressources lhpital. Outre les outils ayant permis une description plus fine de lactivit et du produit hospitalier limage du Programme de Mdicalisation des Systmes dInformation (PMSI), lun des faits marquants est lintroduction de la comptabilit analytique en vue de ltude des cots. Dans le contexte plus gnral de la Loi Organique relative aux Lois de Finances (LOLF), vote en Aot 2001, nous discutons les rfrences aux notions de performance, defficacit et defficience dans le cas hospitalier, lesquelles contribuent la monte en puissance doutils de gestion favorisant la rationalisation budgtaire, parfois issus de la sphre industrielle et prive. Pour autant, de tels outils ne semblent pas suffisants pour impacter les logiques dacteurs et

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contribuer ainsi la rationalisation des organisations de sant. Le dtour par les modles et instruments du contrle de gestion classique permet alors dintroduire la question de la prise en compte de lorganisation.

Le chapitre 2 explore plus prcisment les modles et instruments du contrle de gestion classique et leur volution. En effet, les hypothses formules par les auteurs ont permis de dpasser progressivement la seule logique de calcul des cots au profit dun vritable pilotage de la performance en lien avec la stratgie et lorganisation. Malgr lessor des techniques de comptabilit analytique, la seule connaissance des cots napparat donc plus suffisante, la matrise des cots suppose ds lors de lier ces cots la stratgie dfinie. Le contrle de gestion sappuie donc de plus en plus sur la constitution de tableaux de bord cest dire dinstruments de gestion synthtiques de court terme, la fois rtrospectifs et prospectifs et qui recensent des indicateurs hirarchiss relatifs latteinte dobjectifs. Nous considrons ainsi le contrle de gestion au sens du pilotage de la performance en lien avec la stratgie ce qui implique de retenir une approche pluridimensionnelle du contrle de gestion, non restreinte la seule dimension financire.

Le chapitre 3 confronte alors ces concepts et hypothses au cas de lhpital allant dans le sens dune approche systmique de lhpital. Nous discutons ainsi de la pertinence de tels outils dans le cas de lhpital, la gestion nayant pas attendu le priv pour mettre en place ses approches, mthodes et outils du management. Les transpositions ou adaptations sont alles largement dans les deux sens et nous amnent ainsi mieux positionner le contrle de gestion en termes doutils, de finalits mais aussi dacteurs au sein de lhpital pour en saisir son 36

apport et ses limites. Ds lors, applique au secteur de la sant, la prise en compte des dimensions stratgiques et organisationnelles suppose de sintresser au mouvement de rformes connus par lhpital en tant quacteur pivot du systme de sant.

Le chapitre 4 sintresse la structure et au fonctionnement de lorganisation hpital en interne sans pour autant ngliger les volutions rcentes allant dans le sens dune ouverture de lhpital sur lextrieur. En termes organisationnels, de nombreuses rformes sont lorigine dune dstabilisation de lidentit de lobjet hpital. Quil sagisse, de la dfinition de nouvelles formes de gouvernance entre mdecins et gestionnaires, du projet dtablissement, de la Nouvelle Gouvernance et son corollaire la contractualisation interne par ple, des nouvelles formes de cooprations intertablissements sous la forme de Groupements de Coopration Sanitaire (GCS) et de Communauts Hospitalires de Territoire (CHT) et plus

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rcemment de la loi HPST, nous mettons en vidence les limites dune vision trop hospitalo centre et le mouvement douverture qui sen suite privilgiant les cooprations avec dautres tablissements et les ncessaires liens entre professions. Il sagit donc de dpasser la vision de lhpital quatre murs et comprendre les mcanismes mis en jeu et supposs tablir un lien avec la mdecine de ville

Au final cette premire partie doit nous permettre de mettre en vidence un double mouvement Dune part, celui dune dstabilisation de lobjet hpital ; Dautre part, celui dune complexification de linstrumentation de gestion applique aux organisations de sant. Dans ce contexte nous posons la question de la lgitimit dun contrle de gestion hospitalier et posons lhypothse de la ncessaire prise en compte du niveau de lorganisation dans le cadre dun processus de conception du contrle de gestion mdicalis afin daccompagner le pilotage de la sant au niveau du territoire.

Elle dbouche sur lhypothse dune ncessaire rflexion autour du contrle de gestion non pas spcifiquement hospitalier mais mdicalis si on prend en prend en compte louverture de lhpital sur lextrieur. Ltude de la trajectoire du patient et lidentification du ou des types de processus de soins qui en dcoulent savre alors tre une grille danalyse pertinente en faveur dun contrle de gestion mdicalis et partag favorisant lmergence de nouveaux

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acteurs, posant la question de la coopration et mettant ainsi en vidence limpact des outils sur lorganisation.

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Chapitre 1. Les outils issus de Comptabilit Analytique Hospitalire et la question de lallocation des ressources

1.1

La formation des cots et la naissance de la CAH................................................. 43 Evolution historique : deux modes de tarification distincts qui lgitiment deux

1.1.1

visions de la CAH ................................................................................................................. 43 1.1.1.1 La tarification au prix de journe sur la base du calcul du prix de revient de la journe ..................................................................................................................... 44 1.1.1.2 La cration de la dotation globale et lencadrement des dpenses hospitalires .................................................................................................................... 46

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1.1.2 1.1.2.1 1.1.2.2 1.1.2.3 1.2

Mthodes de calcul des cots lhpital ............................................................ 48 La mthode des sections homognes (ou cots complets) ........................ 49 La Mthode ABC (Activity Based Costing) ................................................... 49 La mthode dite des cots variables........................................................... 50

La connaissance de lactivit hospitalire : un dfi relever pour une meilleure

allocation des ressources ............................................................................................... 51 1.2.1 Le PMSI et sa finalit : entre description de lactivit mdicale et lment cl du

mode de financement ......................................................................................................... 52 1.2.1.1 lhpital 1.2.1.2 1.2.1.3 1.2.2 1.2.2.1 Le PMSI comme lment de description plus fin de lactivit mdicale ..................................................................................................................... 53 Apports du PMSI la Comptabilit Analytique Hospitalire ...................... 55 Le PMSI comme lment cl de la tarification............................................ 59 LICR comme indicateur de mesure de certaines activits mdico-technique.... 60 LICR, un indicateur mixte ........................................................................... 60

1.2.2.2 La base dAngers comme support lanalyse des activits transversales mdico-techniques et autres .......................................................................................... 62 1.2.3 Lactivit soignante ............................................................................................. 63

1.2.3.1 Contexte et justification dun indicateur de mesure de lactivit du personnel soignant.......................................................................................................... 63 1.2.3.2 Les outils de mesure de lactivit des personnels soignants ...................... 64

39

1.3

Le pilotage par les recettes : lre de la T2A et les nouveaux enjeux de la CAH ..... 66 Tarification lactivit : principes et finalits ..................................................... 66

1.3.1

1.3.1.1 La rforme de la T2A : le rtablissement dun lien entre activit et volume du financement ............................................................................................................... 66 1.3.1.2 1.3.1.3 1.3.2 La fixation des tarifs : entre mcanismes incitatifs et contestations .......... 68 Des enveloppes qui poussent aussi la performance ................................ 70 Une CAH gnralise qui gnre de nouveaux outils au service du pilotage

mdico-conomique ............................................................................................................ 72 1.3.2.1 1.3.2.2 Les outils rtrospectifs : llaboration dun diagnostic ............................... 72 Un outil prospectif : lEPRD et le suivi au fil de leau .................................. 74

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Conclusion du chapitre 1 ............................................................................................... 75

40

Traditionnellement, le contrle de gestion, n au dbut du XXme sicle dans les grandes entreprises nord-amricaines dans le cadre dune organisation du travail dite taylorienne est assimil une problmatique relevant exclusivement des entreprises issues de la sphre industrielle.

Or, cette dmarche, initie dans le secteur priv touche progressivement lensemble des organisations publiques qui connaissent depuis quelques annes des volutions profondes : introduction de dmarches gestionnaires, valuation de lactivit, contractualisation des objectifs Pour autant, il nous semble rducteur et peu pertinent de restreindre lintroduction de dmarches gestionnaires dans le public la seule transposition, ou adaptation de telles pratiques ces organisations. Cette rgulire rfrence au priv quant aux rformes dans le public en diminuent souvent la pertinence et la lgitimit.

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Le secteur hospitalier nous semble, ce titre riche denseignements. En effet, les prmices de la comptabilit analytique , outil support au contrle de gestion, dans les hpitaux franais remontent aux annes 1850 lorsque ces derniers se sont intresss la formation de leurs cots. Lobjectif tait, dj, de calculer un prix de journe opposable aux divers organismes dassurance. On observe ainsi que la comptabilit analytique se positionne en lien avec des questions de tarification, souvent lorigine dun manque dapplication en interne, en labsence de proccupations gestionnaires.

De manire simplifie, nous dfinissons dans ce premier chapitre le contrle de gestion comme tant une forme dautocontrle de lorganisation portant sur ses performances. Nous nous proposons donc de fournir une analyse positive des dmarches gestionnaires telles quelles se sont mises en uvre au sein des organisations de sant sans dfini de manire stricte contrle de gestion proprement parler. Ainsi, sagissant dun contrle interne, nous nabordons pas la question de la rgularit des oprations ou de leur enregistrement, contrairement ce qui se passe lorsque le contrle est externe, si ce nest comme point de comparaison pour rendre compte de lvolution des outils de gestion et de leur finalit. A cet effet, ltude du contexte, travers les nombreuses rformes qua connues cette institution constitue un lment danalyse essentiel. Lexemple le plus significatif est celui des rformes successives du mode de financement des hpitaux qui confre de nouvelles finalits aux outils de gestion.

41

La question que nous posons dans ce premier chapitre est celle des principes qui ont guid lallocation des ressources lhpital. Nous verrons quils ne se limitent pas la seule connaissance des cots et que de nombreuses tentatives ont t mises en uvre pour trouver des leviers daction.

Au final, nous prsentons les outils de gestion tels quils existent aujourdhui dans les hpitaux sans pour autant rester dans une dmarche uniquement descriptive. Au terme de ce chapitre, lobjectif est de mettre en vidence les savoirs nouveaux qui mergent et identifier les acteurs qui les dtiennent. La question qui se pose est ainsi de savoir si ces savoirs nouveaux issus des outils de gestion et rendus possibles par lamlioration de la connaissance du produit hospitalier nont pas renforc la dichotomie existante entre mdecine et gestion. Cette question est importante dans notre rflexion quant la lgitimit dun contrle de gestion

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hospitalier avant mme den proposer des formes nouvelles, qui, nen pas douter, reposeront pour partie sur ces savoirs nouveaux que sont les donnes mdico-conomiques issues des outils de la comptabilit analytique hospitalire. Les relations conflictuelles qui pourraient en rsulter entre corps mdical et soignant et gestionnaires doivent donc galement tre mises en vidence, tant entendu que les blocages sont susceptibles daller dans les deux sens : si les premiers se montrent souvent rticents aux dmarches gestionnaires, les seconds montrent quant eux un manque dinvestissement dans la connaissance des pratiques mdicales et lorganisation des soins.

La Comptabilit Analytique Hospitalire (CAH) apparat comme un point essentiel de cette dialectique. Elle constitue une base de savoirs relle et semble ainsi offrir de nouvelles possibilits de distribution des rles au sein de lhpital. Le point de dpart de notre dmonstration est centr sur la notion de cots, devenue centrale dans le contexte de contrainte budgtaire qui sest instaur depuis trois dcennies (1.1). Mais, progressivement, la mdicalisation des dpenses est devenue inluctable tant la gestion par les cots a fait lobjet de contestations par le corps mdical et soignant soucieux de voire prise en compte la complexit du produit hospitalier qui repose sur la particularit de son activit, la prise en charge de patients (1.2). Pour autant, plusieurs acteurs sont susceptibles de sapproprier ces donnes qui senrichissent au fur et mesure que les outils se dveloppent combinant une description de lactivit hospitalire plus prcise et une connaissance des cots plus fine. La tutelle, en utilisant ces donnes comme source du financement des tablissements de sant, introduit un changement radical de paradigme, o le pilotage ne repose plus uniquement sur

42

les cots mais sur les recettes gnres par lactivit senses autoriser les dpenses et auto entretient ainsi la prolifration doutils de gestion dans les hpitaux (1.3).

1.1

La formation des cots et la naissance de la CAH

Avant dentrer dans les spcificits dune comptabilit analytique dite hospitalire , il convient de bien en comprendre la dfinition et de ne pas la confondre avec la comptabilit gnrale. La comptabilit gnrale permet de classer les charges et les produits par nature (charge de personnel, de fourniture, damortissement), rpartis dans la balance comptable. A linverse la comptabilit analytique prsente les charges et produits par destination et doit permettre

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de rpondre des questions du type Quelle activit consomme telle ressource ?, Quelle activit gnre cette recette ? Le concept central est celui de cot, dfini comme tant un calcul par lequel on regroupe des charges selon un critre jug pertinent ; plusieurs modes de regroupement peuvent donc tre oprs, par produit, par activit par centre (Burlaud et Simon, 2003).

La Comptabilit Analytique Hospitalire (CAH) nchappe pas cette rgle quil sagisse du choix du mode de regroupement et des choix mthodologies daffectation des charges. Nous retraons ainsi lvolution de la Comptabilit Analytique hospitalire travers la finalit qui lui est donne en lien avec les rformes de financement des hpitaux et les mthodes de calcul des cots.

1.1.1

Evolution historique : deux modes de tarification distincts qui lgitiment deux visions de la CAH

Dans un premier temps nous assimilons les outils de gestion des outils de calcul des cots. En ce sens la notion de pilotage est trs rduite et repose uniquement sur la matrise des dpenses. En effet, la connaissance des cots est une proccupation majeure de la tutelle depuis la fin des annes 1980 qui marque lissue dune priode durant laquelle le financement des systmes de sant tait considr comme inpuisable. A cette poque, la contrainte budgtaire qui pse sur les organisations sanitaires incite alors maintenir lefficacit des systmes de sant avec des moyens financiers et humains limits. Cette contrainte budgtaire dplace ainsi la problmatique de la connaissance des couts sur le gestionnaire hospitalier qui 43

agit avec des moyens de plus en plus limits. Pour autant cette proccupation quant la formation des cots est plus ancienne. Elle ne doit pas tre rduite la seule proccupation de rduction des dpenses ; ds le milieu du XIXme sicle, la problmatique de la tarification simpose, le cot tant, dj, utilis comme repre pour laffectation des ressources aux tablissements. Pour bien comprendre cette volution, elle doit donc tre rattache deux lments corrls, la finalit des outils de calcul des cots qui va de pair avec les rformes du mode de financement des tablissements de sant.

1.1.1.1

La tarification au prix de journe sur la base du calcul du prix de revient de la journe

Nous reprenons ici les travaux de Claire Bouinot (2003). Ds le milieu du XIXme sicle les

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hpitaux se proccupent de la formation de leurs cots. Cet enjeu proviendrait de la ncessit de calculer un prix de journe pour obtenir des divers organismes dassurance le remboursement des sjours de certains malades. Plus prcisment, le contexte est celui dune rarfaction des ressources traditionnelles (dons, legs, rentes) et dun accroissement de lactivit. La tarification au prix de journe apparat alors comme une facilit de financement qui se traduit par un affinement considrable des mthodes de calcul du prix de revient de la journe. Les lments mthodologiques dbattus sont alors proches de ceux relevs dans le milieu industriel de lpoque. A titre dexemple, le constat de frais engags pour un malade suprieur au prix de journe peru amne des rflexions sur lopportunit dintgrer certaines charges comme les dotations aux amortissements.

Ce dbat autour du prix de journes est donc bien antrieur la rforme hospitalire de 1941. Ds lAncien Rgime, les militaires de passage quils hbergeaient taient pris en charge en change dune indemnit journalire devant couvrir les frais engags. Pour autant, le taux de remboursement tait bien souvent fix arbitrairement. Vers la fin du XIXme sicle, la population des hpitaux se diversifie sous linfluence de lvolution sociale et des progrs techniques ; lhpital est ainsi tenu daccueillir les indigents (vieillards, infirmes, malades sans ressources, orphelins) mais aussi des malades non indigents tels que les victimes daccidents du travail, les bnficiaires dun rgime de prvoyance, les militaires et les victimes de guerre et dautres malades payants. Lhpital nest alors plus rserv aux pauvres ; dans un contexte de crise de financement, cette diversification gnre de nouveaux revenus que sont les revenus journaliers.

44

Ces premiers lments historiques, indpendamment de la problmatique du calcul des cots, soulvent dj lpoque la question des recettes hospitalires. Ce sont les textes de loi qui organisent la fixation de ce prix de journe pour chacune des populations accueillies lhpital (modes de calcul, plafonds, modalits de rvision). Pour autant ces modes de calculs restent flous ; thoriquement un seul prix de journe est propos et il est interdit de pratiquer des rgimes tarifaires diffrents selon le type de malade hospitalis, en dehors de la distinction entre patients relevant de lhpital et ceux relevant de lhospice. Quoi quil en soit, les tarifs pratiqus sont dj loin de couvrir les dpenses rellement engages ; le prix de journe rel, qui correspond au prix de revient, est en effet suprieur au prix de journe conventionnel qui sert de base de remboursement aux tutelles.

Lune des explications possibles est dveloppe par Henri Daru en 1913 qui souligne la

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difficult tablir une comptabilit dtaille. Lexemple des grands tablissements pose les premiers questionnements quant la mise en place dune comptabilit analytique, savoir la ventilation des charges communes entre les diffrents services oprationnels. Prenons lexemple des tablissements clats en plusieurs sites. La difficult rside dans la ventilation des frais du service gnral tels que la buanderie, la boulangerie, la pharmacie en fonction du prix de revient des fournitures rellement consommes par les diffrentes structures ; la ventilation des frais dadministration est quant elle effectue en fonction du nombre de journes. Autre exemple qui atteste dun manque de cohrence mthodologique entre tablissements, lintgration au calcul des dotations aux amortissements, parfois non prise en compte par des tablissements qui considrent que les dons et legs doivent permettre de couvrir ces dpenses.

Le dcompte du nombre de journes soulve galement une question mthodologique qui nest pas sans rappeler certaines proccupations actuelles quant une tarification tenant compte du niveau de consommation suivant le type de malade. Ainsi, certains tablissements choisissent de comptabiliser les enfants soit en demi-journes, soit en journe. Plus tard, le dbat sapplique dautres catgories de malades, et lide dune consommation diffrente en fonction du profil du malade apparat ; un consensus est tabli autour de frais mdicaux et pharmaceutiques diffrents selon que le malade est fivreux, contagieux ou opr. Il est alors revendiqu la fin du XIXme sicle une rvision des prix de journe qui distinguerait un prix de journe pour la mdecine, lautre pour la chirurgie, qui a pour consquence un suivi individualis des consommations pharmaceutiques.

45

Il faut attendre la rforme hospitalire de 1941 pour assister une unification et une normalisation des mthodes de calcul des prix de journe. Ainsi, avant 1983, les

tablissements taient dots dinstruments de comptabilit analytique partags avec la tutelle. La premire instruction comptable M21 applicable aux hpitaux et hospices publics comportait dj des dveloppements trs dtaills de la comptabilit analytique inspirs de la mthode des cots complets. Ces indications mthodologiques permettaient de calculer des prix de journe sur la base desquelles les hpitaux facturaient leur prestation lAssurance Maladie, ainsi quaux tiers payants et aux patients. Loutil permettant de connatre les cots hospitaliers directs et indirects ainsi que leur imputation tait la Feuille de Rpartition et dImputation, ensemble de fiches dimputation des diffrentes sections de la comptabilit analytique. Elles ont leur correspondance dans les livres comptables, en particulier dans le journal des stocks et enregistrent les mouvements de fonds.

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Ainsi, avec le systme du prix de journe, en vigueur entre 1941 et 1984, toutes les dpenses engages par les hpitaux taient rembourses posteriori. Le paiement rtrospectif prend la forme du calcul dun prix de journe qui fonde la procdure dallocation des ressources. Labsence de contrainte budgtaire qui prvaut durant cette priode se traduit par une forte drive des dpenses hospitalires mais aussi par le dveloppement dune mdecine de pointe.

On assiste alors un premier renversement de la logique dallocation des ressources et donc de la finalit de la comptabilit analytique lhpital. La cration de la Dotation Globale (DG) a en effet pour consquence en 1983 de rendre obsolte cette comptabilit analytique visant essentiellement dfinir des tarifs budgtaires.

1.1.1.2

La cration de la dotation globale et lencadrement des dpenses hospitalires

Le contexte est celui de la fin de l ge dor de lhpital public qui bien quil ait a permis la France de se doter de structures sanitaires performantes entre 1958 et 1985 atteint ses limites. Le ralentissement de la croissance conscutive aux chocs ptroliers, les cots croissants de la recherche mdicale et le creusement des dficits des rgimes sociaux, ont contraint les pouvoirs publics mettre en uvre diffrents outils pour encadrer la dynamique acclre des dpenses dhospitalisation et rformer les modes de financement des tablissements hospitaliers publics et privs. La politique hospitalire poursuit ds lors, deux objectifs : organiser loffre de soins et planifier sa rpartition sur le territoire en fonction de

46

lapprciation des besoins sanitaires de la population, mais aussi rguler les dpenses de sant.

En 1983, un systme denveloppe globale est institu pour lhospitalisation publique, la dotation globale de financement. Cette enveloppe annuelle de dpenses, fixe a priori pour chaque hpital, se substitue la tarification au prix de la journe, juge inflationniste. Le budget est ainsi fix pour une anne en fonction du budget prcdent auquel est appliqu un taux directeur. Le systme de lenveloppe dite globale oblige chaque hpital sattacher avant tout ne pas dpasser les crdits qui lui sont attribus par la caisse pivot dont il dpend.

Par la suite, la dtermination de la dotation globale se fait sur la base de la valeur du point ISA (Indice Synthtique dActivit). En effet, la comparaison du cot de production ISA d'un

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tablissement celui de la rgion permet d'estimer le niveau de sur ou de sous dotation de l'tablissement quil sagit donc de corriger. Un cot du point ISA suprieur la moyenne rgionale correspond un tablissement surdot qui verra donc son taux directeur faible. Mais cette mthode suppose de quantifier lactivit dun tablissement et donc de mieux la dcrire, cest le Programme de Mdicalisation des Systmes dInformation (PMSI) qui va permettre cette volution en imposant une description fine du produit hospitalier.

Paralllement, cette rforme du mode de financement, les principes gnraux de la comptabilit publique sappliquent aux tablissements publics de sant et sont contenus dans le rglement gnral sur la comptabilit publique depuis 1962. Il en rsulte un certain nombre de rgles telles que la sparation des ordonnateurs et des comptables, les modalits de recouvrement des recettes et de rglement (engagement, liquidation, paiement, mandatement) notamment. Linstruction M21 sur la comptabilit des tablissements dhospitalisation publique, rgulirement mise jour, nonce ainsi les principes comptables applicables aux tablissements publics de sant. Lobjet de la comptabilit des tablissements de sant excutant le service public hospitalier consiste en la description et le contrle des oprations ainsi que linformation des autorits charges de la gestion ou du contrle de ces tablissements.

Les rformes du mode de financement ont galement t loccasion dinstrumenter les hpitaux pour amliorer leur dmarche de gestion. En effet, une modernisation du rgime comptable a accompagn la mise en uvre de la dotation globale en 1984 et a t poursuivie par la loi du 31 juillet 1991 et lordonnance hospitalire du 24 avril 1996. Les objectifs taient 47

de mieux connatre les diffrents cots tout en associant le personnel mdical la gestion des structures. Les tablissements assurant le service public hospitalier ont ainsi lobligation de tenir une comptabilit des dpenses engages et une comptabilit analytique.

Ainsi, si la comptabilit analytique est aujourdhui obligatoire pour les tablissements hospitaliers, il est aussi intressant de remarquer le lien qui sopre avec les modes de financement. Dans le premier cas, celui du financement au prix de journe, la comptabilit analytique est un pralable au calcul du prix de revient de la journe. Dans le deuxime cas, celui dun financement par dotation globale, la logique est inverse ; le mode de financement est fix, dans un contexte de matrise des dpenses, qui implique donc de connatre les cots de faons plus prcises du point de vue de la tutelle qui la rend donc obligatoire. Reste donc en comprendre les principes mthodologiques et examiner les diffrentes mthodes de calcul

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des cots dans le cadre dune Comptabilit Analytique Hospitalire.

1.1.2

Mthodes de calcul des cots lhpital

Nous lavons dit, contrairement la comptabilit gnrale qui affecte les charges par nature, la comptabilit analytique repose sur le principe daffectation par destination. Appliqu au cas de lhpital, la destination pourra tre tout objet de cot (ou de profit) quun tablissement souhaite suivre et mesurer, quil sagisse dun service clinique, dun ple, dun patient par exemple ou encore dune journe dhospitalisation dans la ligne des travaux prcdemment voqus sur la base dune tarification au prix de journe.

Traditionnellement, en comptabilit analytique, il existe deux grands modles de calcul de cots : les cots partiels (mthodes des cots variables et spcifiques, imputation rationnelle, cot marginal..) et les cots complets (mthode des sections homognes, ABC/ABM, mthode des Units de Valeur Ajoute). Nous ne prsentons ici que les mthodes les plus souvent utilises ; elles sont issues du Guide mthodologique la Comptabilit Analytique Hospitalire, diffus depuis 1997 et dont la dont la 4me dition est parue en octobre 2011 applicable au 1er janvier 2012.

48

1.1.2.1

La mthode des sections homognes (ou cots complets)

Elle considre lensemble des charges selon la possibilit de les affecter directement ou indirectement au cot que lon veut calculer. Le cot complet est donc lensemble des cots directs affectables et des cots indirects rpartis et imputs laide de cls de rpartition permettant daboutir au calcul du cot de revient dun produit, dune prestation ou dune activit. Les cots indirects sont collects dans des centres d'analyse intermdiaires et ensuite rpartis au prorata d'une cl de ventilation reprsentative de la consommation du cot indirect.

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Figure 2 : Mthode des sections homognes


Source : Guide Mthodologique de la Comptabilit Analytique Hospitalire, Octobre 2011

La comptabilit analytique hospitalire telle quelle est prconise par le ministre travers les diffrents guides sinspire des cots historiques complets qui englobent donc les dpenses directes dun service clinique par exemple et les consommations induites tant en termes de logistique mdicale (actes mdico-techniques dimagerie ou de laboratoire par exemple) que de logistique gnrale (restauration, blanchisserie).

1.1.2.2

La Mthode ABC (Activity Based Costing)

Cette mthode de calcul de cots base sur les activits propose dintroduire une relation causale dans le rattachement des cots aux produits. Fonde sur la description des processus, cette mthode mesure trs prcisment les cots associs aux ressources consommes par les activits qui constituent le processus ; ce sont les activits qui consomment des cots et les produits qui consomment des activits.

49

Figure 3 : Mthode ABC


Source : Guide Mthodologique de la Comptabilit Analytique Hospitalire, Octobre 2011

La dmarche consiste ds lors identifier les activits cratrices de valeur puis des inducteurs de cots qui permettent de dterminer pour chacune des activits retenues le processus selon lesquelles les ressources sont consommes.

A titre dillustration, nous prsentons le cas dun projet de centralisation des achats des

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pharmacies des hpitaux du Centre Hospitalier de Metz et du CHU de Nancy, les gisements de performance propres chaque hpital ayant t identifis via la mthode ABC. Cette mthode a en effet permis de caractriser les tapes constitutives du circuit des produits soluts dans les hpitaux puis dobtenir une carte prcise des cots de chaque activit, leur rpartition par activit et par ressource et ainsi un rfrentiel quant la valeur ajoute des activits et le processus dapprovisionnement standard.

Pour autant, la mthode ABC est peu utilise lhpital du fait de la complexit dfinir prcisment les produits. Elle ncessite en effet une troite collaboration entre le dtenteur de la connaissance mtier en termes mthodologiques, quest le gestionnaire, et dtenteur de la connaissance technique et savre donc trs chronophage. La description fine du processus en termes dactivits comme de cots ncessite galement une ractualisation rgulire. Elle doit donc tre rserve des processus bien cibls (Laboratoire, Blanchisserie) et pourrait tre davantage utilise sous rserve que la totalit des activits soit dcrite sous forme de processus quil sagisse de protocoles de prise en charge ou de parcours de soins et chemins cliniques par exemple.

1.1.2.3

La mthode dite des cots variables

Elle considre les charges selon leur caractre fixe, variable ou mixte au regard du niveau de la production. Elle consiste dterminer une marge entre le prix de vente et les cots variables d'un produit, mesurant sa contribution la couverture des charges fixes et lobtention du rsultat de lentreprise. Elle permet de calculer des seuils de rentabilit et les cots marginaux. 50

Appliqu au cas hospitalier, elle savre pertinente dans le cadre de lacquisition dun matriel lourd qui implique un investissement (des cots fixes) mais aussi des consommables ncessaires au traitement du patient (cot variable) ; quel que soit le mode de financement prvu, une fois la recette calcule, il est possible de calculer le nombre de patients prendre en charge ou dactes raliss pour atteindre le seule de rentabilit.

La comptabilit analytique rendue obligatoire par la tutelle dans le contexte de matrise des dpenses de sant sest traduit par une prolifration doutils. Pour comprendre lmergence de ces outils, il reste donc dfinir de manire plus prcise le produit auquel elles sappliquent. Sagissant dune comptabilit par destination, plusieurs types et niveaux dactivit peuvent en faire lobjet. Les principaux outils de la CAH sont construits ou produits partir de ces mthodes. Les outils peuvent tre le tableau issu du Retraitement Comptable

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(RTC), les cots de production par activit issus de la mthodologie de la Base dAngers et enfin les cots par sjour construits partir de lENCC (Echelle Nationale de Cots Mthodologie Commune).

1.2

La connaissance de lactivit hospitalire : un dfi relever pour une meilleure allocation des ressources

De nombreux auteurs ont mis laccent sur la complexit du produit hospitalier du fait de trajectoires patients singulires (Minvielle, 1996) et dune mesure de lactivit difficilement quantifiable (de Pouvourville, Kletz, Engel, Moisdon, Tonneau).

Par ailleurs, linnovation technologique a profondment chang la nature de la pratique mdicale ; outre lclatement des savoirs mdicaux qui contribue renforcer la complexit des processus prcdemment mise en vidence, on assiste une intensification et une complexification de la prise en charge dans son ensemble qui se veut plurielle et se manifeste par la concertation de diffrents spcialistes et une multiplication des dplacements du patient autour des diffrents plateaux techniques. Ceci tant, quel que soit le parcours du patient lors de son sjour lhpital, un acteur se retrouve constamment au croisement de tous les processus, le personnel soignant, infirmier et aide-soignant dont lactivit a rarement t dcrite et mriterait pourtant une analyse plus fine.

51

Face la complexit des processus du fait de la diversit des cas, de lincertitude constante quant au parcours du patient et donc la singularit des trajectoires patients, devons-nous nous abstraire de toute tentative de modlisation de lactivit hospitalire ? Pour tenter de dpasser cet cueil, Nous nous efforons de considrer chacun des acteurs hospitaliers du gestionnaire au mdecin, en mettant en vidence lmergence dun acteur aujourdhui incontournable dans la description du produit hospitalier, le mdecin DIM (Dpartement de lInformation Mdicale).

Pour autant, le produit hospitalier ne se limite pas la seule activit mdicale, nous souhaitons aussi rendons compte des efforts raliss en vue de dcrire lactivit soignante, et mdicotechnique, le point commun entre toutes ces modlisations tant certainement daboutir des nomenclatures et indicateurs permettant lagrgation de variables multiples et une certaine

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homognit. Pour chacun de ces niveaux danalyse de lactivit il sagit donc de dfinir, dans un premier temps, les enjeux qualitatifs en insistant sur les principes de construction des nomenclatures et indicateurs, puis, dans un second temps , les enjeux quantitatifs travers notamment les possibilits de comparaisons entre tablissements et donc de benchmarking4.

1.2.1

Le PMSI et sa finalit : entre description de lactivit mdicale et lment cl du mode de financement

La mise en place progressive du Programme de Mdicalisation des Systmes dInformation (PMSI) fait apparatre une nouvelle facette de la relation entre Etat et hpitaux. Cette rforme, qui va staler entre 1982 et 1996, implique sur un plan qualitatif que les mdecins hospitaliers rendent visible et comprhensible leur activit en utilisant une nomenclature de production et en produisant une information mdicale standardise.

De plus, le contexte est celui dun accroissement de la contrainte budgtaire et son corollaire, le changement du mode de financement des hpitaux avec le passage la Dotation Globale. Afin dobjectiver ces donnes, le PMSI est dclin en termes quantitatifs travers le calcul de
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Le benchmarking, ou parangonnage, terme recommand par la Dlgation Gnrale la Langue Franaise et aux langues de France (DGLFLF) est une technique issue du marketing et de la gestion de la qualit. Elle vise tudier les techniques de gestion, les modes dorganisation des autres entreprises et dimplanter les meilleures pratiques et amliorer ainsi la performance des processus dans lorganisation. Le benchmark est donc un indicateur chiffr de performance dans un domaine tel que la qualit, la productivit, les dlais ou encore le cot issu de lobservation des meilleures pratiques.

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cots moyens par type de patients et la mesure quantitative de lactivit tant au niveau de la rgion que des tablissements.

Nous considrons donc loutil PMSI en deux temps : le premier en vue de laffinement de la description de lactivit mdicale de lhpital tant en termes qualitatifs que quantitatifs redonnant ainsi du sens la Comptabilit Analytique Hospitalire, le second en tant que vecteur de la politique de tarification des hpitaux.

1.2.1.1

Le PMSI comme lment de description plus fin de lactivit mdicale lhpital

Les modles contemporains de lhpital dfinissent le produit hospitalier comme une variation

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de ltat de sant des patients traits, pouvant tre assimile un output obtenu par le biais dune fonction de production de lhpital partir dun certain nombre dintrants (personnel, capital). Or cette mesure de la variation de ltat de sant tant difficile tablir, il a t convenu de retenir comme indicateur reprsentatif servant de base au financement la journe dhospitalisation. Mais cet indicateur sest montr particulirement insatisfaisant. Ds lors il convient de sinterroger sur la notion de produit hospitalier .

A cet gard les travaux du professeur Fetter de luniversit de Yale fournissent une rponse originale par la construction de Diagnosis Related Groups (DRG) et en assimilant ainsi le produit hospitalier au traitement dune pathologie. Ses travaux lont en effet conduit laborer une classification des sjours hospitaliers en groupes homognes sur la base dun chantillon de 1,8 millions de dossiers rpartis sur plusieurs hpitaux du New Jersey. Quatre critres sont lorigine de la cration des DRG : Des variables couramment disponibles dans les donnes hospitalires pour dfinir les groupes Un nombre restreint de groupes Des groupes suffisamment homognes en termes de consommation de moyens similaires Un systme mdicalement interprtable cest dire correspondant des malades prcis et des procdures dfinies

Ladaptation franaise a conduit la formation de Groupes Homognes de Malades (GHM), cette homognit sexpliquant tant du point de vue de la consommation de ressources que de la signification mdicale. Cest la circulaire du 18 novembre 1982 qui introduit le PMSI et

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linscrit dans un processus doptimisation de loffre de soins. Lenjeu fondamental qui accompagne son instauration est le passage de donnes administratives (journes, actes) des donnes mdicalises.

Sur la base de cette classification en DRG, la version 0 des Groupes Homognes de Malades (GHM) est publie en France en 1986 et correspond la 2me rvision de la 4me version des DRG. Or lhomognit des groupes doit reposer sur des similitudes mdicales mais surtout conomiques notamment en termes de dure de sjour laquelle est fortement corrle au cot dun sjour. Ainsi, la prsence de Comorbidits associes (CMA) ainsi que lge du patient (plus ou moins de 69 ans) peut conduire classer une mme pathologie en deux GHM diffrents dans la mesure o le traitement dun tel patient mobilise davantage de ressources. Afin de maintenir cette double homognit la classification est donc rgulirement mise

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jour et la cration de nouveaux GHM est rendue ncessaire par une variance des cots des lors que celle-ci peut tre dfinie par des variables caractristiques du patient.

Pour autant, un premier constat sest rapidement impos, celui de la rsistance des acteurs sur le terrain qui dnoncent notamment la non homognit des GHM et limpossibilit qui en rsulterait de classer chaque patient au sein de lun dentre eux en opposition avec le principe selon lequel chaque patient serait unique . Des efforts de prcision sont souvent effectus, faisant toutefois courir le risque de dvelopper de vritables usines gaz . Lexemple du passage la V11 de la classification des GHM en Mars 2011 est ce titre significatif ; quatre volutions majeures ont t apportes la prcdente version : Une refonte de la liste des CMA au profit dun dcoupage des GHM en quatre niveaux de svrit ; La dfinition du diagnostic principal comme raison pour laquelle le patient est hospitalis ; La suppression de la Catgorie Majeure 24, qui concernait auparavant les sjours de moins de deux jours au profit de GHM de courte dure ; La cration dune centaine de nouvelles racines de GHM en vue damliorer la description et ainsi mieux rendre compte des pathologies prises en charge.

Au final, ce changement de classification sest traduit par une augmentation significative du nombre de GHM passant de 799 2300 lanne de sa mise en uvre.

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Une fois cette nomenclature dfinie, tout lenjeu rside pour les tablissements classer chacun des patients ayant effectu un sjour au sein de ltablissement dans un GHM. Lintroduction de cette nomenclature a ainsi eu pour consquence de faire merger un nouvel acteur au sein des hpitaux, le mdecin DIM, mdecin rfrent dune nouvelle discipline, lInformatique Mdical, la croise des chemins entre la mdecine et lactivit. Dans le cadre du PMSI ; il est charg de recueillir, traiter et analyser les informations relatives aux hospitalisations collecte sous la forme dun Rsum dUnit Mdicale (RUM) partir du compte-rendu hospitaliers qui dtaille le diagnostic tabli et les actes raliss pour chaque passage au sein dune unit mdicale. En cas de patients ayant sjourn dans plusieurs units mdicales, ces donnes sont agrges pour former un Rsum Standardis de Sjour (RSS) et classes au sein dun GHM. Le nombre de sjours raliss pour chaque GHM constitue le Case Mix de ltablissement et fournit ainsi une photographie de lactivit mdicale ralise par

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ltablissement. Sur cette, base, le mdecin DIM gnre in fine des fichiers anonymiss transmis aux organismes de tutelle.

Soulignons dores et dj toute la difficult et donc lenjeu qui rsulte dune telle description de lactivit mdicale et qui implique de mettre en place un vritable dialogue de gestion. Il sagit en effet de faire comprendre et accepter lincompltude sous-jacente toute modlisation, qui par dfinition se veut simplificatrice de la ralit, mais entre en contradiction avec lattente du corps mdical qui souhaite toujours captiver la complexit du processus de production de soins dans tout tableau de bord ou nomenclature.

1.2.1.2

Apports du PMSI la Comptabilit Analytique Hospitalire

Outre la description qualitative et quantitative rsume dans le Case Mix de ltablissement, cette classification redonne du sens la comptabilit hospitalire en dfinissant de nouvelles destinations pour classer les charges.

Le modle retenu pour la comptabilit analytique hospitalire sapparente un modle de cot complet issu de la mthode des sections homognes. La mthode des sections homognes a pour corollaire la dfinition de deux natures distinctes de sections danalyse (SA), la SA tant dfinie comme tant un ensemble dactivits suffisamment homognes pour pouvoir faire lobjet dune affectation des charges selon une mme unit duvre. On distingue ainsi :

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Les SA principales ou dfinitives collectant lensemble des cots associs la production de soins. Il sagit des sections danalyse recouvrant les activits cliniques (SA cliniques), destination finale de lensemble des charges dun tablissement de sant. Les SA collectant le cot des activits non cliniques, appeles en comptabilit analytique activits indirectes (SA mdico-techniques, SA de logistique mdicale, SA de gestion gnrale). Elles sont destines tre rparties vers les SA de destination.

Cette mthode daffectation des charges par SA allie la mise en place des GHM par le PMSI permet ainsi de dterminer le cot dun sjour selon deux composantes, une composante mdicale et une composante non mdicale sappuyant sur la mthode des cots complets. En effet, La ventilation dune section danalyse auxiliaire vers les sections danalyse dfinitive, ncessite de dfinir une (ou plusieurs) cl de ventilation pertinente et signifiante au regard de

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lactivit de la section considre. Pour obtenir le cot complet dune activit, on recueille toutes les informations conomiques et financires, engages : Charges directes qui sont imputables sans ambigut, Charges indirectes issues des activits supports, ventiles au moyen de cls.

Par ailleurs, le cot de production dune activit peut tre mesure au moyen des units duvre (UO) ; il est ainsi possible didentifier le cot dun ICR dimagerie, indicateur dont nous expliquons la construction ci-dessus, dans le cadre de lactivit mdico-technique.

Lensemble de cette mthodologie de dfinition des SA et daffectation des charges au moyen de cls de rpartitions sont prciss dans les guides mthodologiques de Comptabilit Analytique Hospitalire, le premier datant de 1997.

Le calcul des cots par sjour, rendu possible par le PMSI et lintroduction des GHM constitue une tape importante dans lamlioration de la connaissance des cots hospitaliers indispensables une matrise des dpenses. Cet effort de mthodologie doit ds lors saccompagner du dveloppement de systmes dinformation permettant de fournir de faon fiable des donnes en routine. Mais si les tablissements veulent comparer leurs cots aux autres rfrences nationales, ils doivent opter pour un modle standard. LEchelle Nationale de Cot (ENC) devenu ENCC (Echelle Nationale de Cot mthodologie Commune) en vue de lintgration des tablissements privs, rpond cet objectif. La mise en place dune base nationale de cots par sjour a t dcide par la direction des hpitaux par la circulaire du 28

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fvrier 1992. Un appel candidatures a ds lors t lanc auprs de l'ensemble des tablissements hospitaliers publics et privs participant au service public hospitalier, afin de constituer une base nationale de donnes de cots par sjour hospitalier. Sur la centaine d'tablissements qui s'taient ports candidats, seuls 46 tablissements ont t retenus. Aujourdhui, lENCC 2009 est base sur un chantillon de 51 tablissements publics ou PSPH et 20 privs. Parmi les critres de participation lchantillon ENCC figurent : Un taux dexhaustivit du recueil des informations PMSI sur les sjours suprieurs 95 % ; Une bonne exprience de la comptabilit analytique hospitalire ; Un systme d'information capable d'identifier pour chaque sjour la totalit des actes mdico-techniques et des consommations mdicales (sang, prothses et implants, mdicaments coteux, actes raliss l'extrieur).

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Pour construire l'chelle de cots par GHM, trois types dinformations sont ncessaires : Le groupe homogne dans lequel le sjour est affect par le logiciel groupeur ; Le type et la taille de l'tablissement dont provient le sjour ; Le cot complet (hors cots de structure) du sjour calcul partir du modle d'affectation dcrit prcdemment.

La dernire tape ncessaire la construction dune chelle est le choix dun indicateur. La moyenne a t prfre la mdiane afin de pouvoir analyser les carts de cots. Une telle tude est actualise chaque anne et les rsultats sont publis au dbut du deuxime trimestre de lanne. Enfin, outre ces donnes comptables que constituent les cots, dautres lments de rfrence sont fournis par lensemble des tablissements participant lENC tels que la dure de sjour, lge moyen, le taux de dcs ainsi que les volumes de consommation par grands types mdico-techniques.

Cette monte en charge dans la CAH a permis lamlioration de la connaissance des cots hospitaliers au niveau de chaque tablissement. Mais la construction de lEchelle Nationale de Cot va plus loin dans la mesure o elle permet de comparer les tablissements entre eux. Or, pour tre exploitable, une telle comparaison doit se faire dans des conditions semblables de production. Cest la prise en compte de lactivit des tablissements qui va faire ce lien.

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La dtermination de lactivit dun tablissement sopre par comparaison avec lENC. En effet, une fois le cot dtermin, il est possible de le convertir en nombre de points ISA. Ce passage du cot en nombre de points ISA seffectue par lintermdiaire du GHM 540 correspondant aux Accouchements par voie basse sans complication auquel a t affect un total de 1000 points. Ce GHM a t choisi car il reprsente une prestation hospitalire standard trs rpandue et dont la dispersion du cot est faible. Cette convention permet de dfinir le reste de l'chelle en fonction du cot relatif des GHM par rapport au GHM 540. Le nombre de points ISA affects au GHM est obtenu en divisant le cot moyen du GHM par le cot moyen du GHM 540. Chaque GHM se voit ainsi attribuer un nombre de points ISA.

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On peut donc sur cette base calculer lactivit de ltablissement en nombre de points ISA en multipliant pour chaque GHM le nombre de points par le nombre de sjours recenss puis en sommant les rsultats ainsi obtenus. Toutefois, le calcul du nombre de points ISA d'un tablissement n'est pas le simple produit matriciel de l'ventail des cas traits par la valorisation de l'ENC ; il s'y ajoute les points de l'activit externe facturable, les points des molcules onreuses, les diverses corrections lies la qualit des donnes. Chaque tablissement calcule ainsi son ISA et en agrgeant ces rsultats on dtermine lactivit hospitalire de la rgion, laquelle va servir pour calculer la valeur du point ISA de la rgion. Cet indicateur est intressant pour mesurer les diffrences dactivit entre rgion quil conviendra dexpliquer par des variables dmographiques par exemple ou dfaut qui permet de souligner les insuffisances en matire doffre de soins.

L'utilisation de ces rfrences est particulirement intressante en gestion interne. Elle permet de raliser partir de l'ventail des cas traits dans l'hpital des calculs de valeurs de rfrence que l'on peut comparer aux valeurs rellement constates. Les carts constats sont des signaux que l'on cherche ensuite expliquer puis enrayer par la mise en place de mesures quitables.

Le guide mthodologique de la CAH propose ainsi la construction du Tableau Cot Case Mix (TCCM) ; il sagit de comparer ltablissement un tablissement fictif de rfrence ayant le mme case mix. Pour cela on calcule les cots de lhpital thorique en multipliant le cot unitaire de lENC par le nombre de sjours de lhpital tudi. La comparaison des cots par 58

rapport ceux constats en moyenne activit semblable sur la base dun chantillon reprsentatif dun comportement normal permet de mettre en vidence les sources de sous cot ou de surcot de lhpital ainsi analys.

Aujourdhui le point ISA nest plus utilis, mais la construction de lchelle est toujours dactualit et vise introduire les tablissements priv pour la construction des cots moyens par GHM, selon des choix mthodologiques parfois encore discuts. Avant cela, limage du prix de revient de la journe, il a t utilis des fins de financement des hpitaux.

1.2.1.3

Le PMSI comme lment cl de la tarification

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Le calcul de la valeur du point ISA a aussi servi de base la dtermination de la dotation pour chaque tablissement par la DRASS (Direction Rgionale des Affaires Sanitaires et Sociales) lpoque. En effet, la comparaison du cot de production ISA d'un tablissement celui de la rgion permet d'estimer le niveau de sur ou de sous dotation de l'tablissement quil sagit donc de corriger. Un cot du point ISA suprieur la moyenne rgionale correspond un tablissement sur dot qui verra donc son taux directeur faible.

Cest la circulaire du 16 septembre 1991 qui annonce que le PMSI sera utilis comme un outil dallocation externe des tablissements. Lobjectif est en fait dallouer un budget quivalent tous les tablissements pour une activit quivalente mesure en points ISA et harmoniser ainsi les budgets hospitaliers. Cette dotation thorique est obtenue en multipliant le nombre total de points ISA de ltablissement par la valeur du point ISA de la rgion.

Prcisons que la DRASS avait alors la possibilit deffectuer des contrles et des redressements sur lexhaustivit et la qualit des RSS, ces redressements pouvant aboutir une modification des points ISA et donc du budget hospitalier. Ce calcul est effectu pour la premire fois en 1996 ; le budget prvisionnel des tablissements de plus de 100 lits sous budget global est modul en tenant compte de lactivit mdicale.

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Quelques annes plus tard, en 2004, cette mme logique dallocation des ressources sur la base de lactivit sera reprise dans le cadre dune rforme du mode de financement des tablissements de sant qui porte bien son nom, la T2A (Tarification lActivit).

Ceci tant, lactivit mdicale nest pas la seule activit qui dfinit le produit hospitalier. Dautres activits sont ralises soit pour les patients hospitaliss, soit pour des patients externes. Il sagit des activits mdico-techniques dont il convient de mesurer la production.

1.2.2

LICR comme indicateur de mesure de certaines activits mdico-technique

Lactivit mdico-technique a elle aussi fait lobjet de travaux de modlisation en vue de

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construire des indicateurs permettant de dcrire cette activit tant du point de vue quantitatif que qualitatif. Nous prenons ici lexemple de lIndice de Cot Relatif (ICR) qui a t dclin pour de nombreuses activits hospitalires telles que limagerie, le bloc opratoire. De manire gnrale, nous le dfinissons comme tant l'unit d'uvre comptable relative aux actes mdico-techniques. Il indique la mobilisation de ressources humaines et matrielles directement ncessaires la ralisation de chaque acte de la Classification commune des actes mdicaux (CCAM). L'ICR est relatif : la ralisation dun acte ayant un ICR de 200 consomme en moyenne deux fois plus de ressources que celle d'un acte dont l'ICR est de 100. Aprs en avoir dfini les tapes de sa construction, nous revenons sur lusage qui peut en tre fait en termes de benchmarking entre tablissements.

1.2.2.1

LICR, un indicateur mixte

Le principe de description de lactivit mdico-technique consiste affecter un acte un nombre dICR partir de 3 composantes : Un indice dactivit mdicale reprsentant la mobilisation des mdecins pendants lacte (estimation de la dure et de la composition de lquipe multipli par le cot salarial de chaque catgorie = part des rmunrations mdicales affectables lacte) ; Un indice dactivit du personnel soignant reprsentant la mobilisation des infirmires ; Un indice de consommation de ressources matrielles passant par la dsignation dun type de salle adapte la ralisation de lacte puis lestimation du temps de la salle et des prix dachat des matriels (amortissement et maintenance).

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Cet outil se prsente tout dabord comme une simple unit duvre permettant daboutir par lintermdiaire de la comptabilit analytique des calculs de cots sur des catgories de modles.

Dans un premier temps, il a fait lobjet dune diffusion sous la forme de catalogues, diffusion qui ne semblait pas indispensable compte-tenu de lusage qui devait en tre fait en tant que cl de ventilation dans un modle de comptabilit analytique. Mais ces catalogues constituant une nouvelle faon de dcrire lactivit du plateau technique, il est apparu intressant que les hpitaux en disposent. De nombreuses remarques ont dailleurs progressivement merg venant essentiellement de mdecins hospitaliers : tel acte semble sous-cot , la dure de tel acte est sous-value , lICR occulte compltement les temps de rflexion et de prparation , la production de mon service est sous-value en termes dICR . Sur cette

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base, lICR est devenu autre chose quune simple cl de ventilation ; plusieurs tapes peuvent tre distingues5 : 1re tape : outil de mesure de la production dun service Les ICR constituent des indicateurs de consommation de ressources des diffrents actes techniques mdicaux et servent affecter aux malades une partie des services techniques de lhpital. Il permet ds lors de mesurer la production dICR dune anne, de la comparer par rapport lanne prcdente, voire de comparer des services entre eux. Il devient donc un instrument dvaluation et de jugement des services entranant des ractions et remarques de la part des mdecins : demandes de sur-cotation pour des examens pratiqus sur des patients particuliers (obses, enfants), prise en compte de temps pri-examens (temps dattente, temps de rflexion, temps de formation), demandes de rvision des cotations de certains actes

2me tape : outil de calcul de la productivit Chaque service tant caractris par un budget qui lui a t affect et grce ce nouvel outil par sa production mesure en ICR lide vint de rapporter lun sur lautre, ce qui permettait dapprocher une mesure de productivit du service et de comparer les productivits des services entre eux.

Nous reprenons ici les travaux mens par les chercheurs du Centre de Gestion Scientifique de lEcole des Mines et qui ont fait lobjet dune publication dans louvrage collectif Du mode dexistence des outils de gestion

61

3me tape : outil de calcul budgtaire Le raisonnement se fait ds los lenvers ; connaissant la production dun service en nombre dICR, ne pouvait-on pas calculer le budget normal allouer chaque service ; il convenait ds lors de disposer du prix de lICR (25 francs ou alors cot de lICR n-1). Autrement dit, ces cots sont censs ensuite entrer dans un mcanisme incitatif o lon reconstitue les budgets thoriques des tablissements partir de la mesure de leur activit et o lon confronte ces budgets thoriques aux dpenses relles

4me tape : condition dexistence dune discipline De nombreux mdecins ont demand quon revoie les ICR de leur champ voire les actes identifis eux-mmes ; au-del des cotations en ICR, elle permettait daffirmer leur existence en faisant apparatre leur champ en tant quensemble cohrent dans le catalogue et en se

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lappropriant.

Outre lvolution dans la finalit de cet indicateur, il est dores et dj intressant de souligner que lICR est caractris par un certain nombre de conventions, comme nimporte quel lment dune comptabilit analytique. Des hypothses rductrices ont donc d tre formules

Finalement, cette autonomisation de loutil par rapport ses objectifs initiaux renvoie aux profondes mutations que vit en ce moment le systme hospitalier qui intriorise progressivement la contrainte conomique pouss par des mcanismes incitatifs. Nous retrouvons cette mme logique avec le mode de financement de type T2A pour lactivit mdicale. Le benchmarking entre tablissement va galement dans ce sens.

1.2.2.2

La base dAngers comme support lanalyse des activits transversales mdicotechniques et autres

Le CHU d'Angers assure, depuis 1992 et par convention avec la DHOS (Direction de lHospitalisation et de lOffre de Soins) la gestion de la base de donnes des cots par activits. Elle vise valuer les cots de production des activits transversales et couvrent ainsi des champs comme les activits administratives, la logistique, la logistique mdicale et mdicotechniques. Elle permet une comparaison des cots de lunit duvre entre plusieurs tablissements et se prsente sous la forme de trente fiches reprsentant jusqu 50% du

62

budget dun tablissement. Elle est rglemente par le tome 2 du guide de la CAH et des efforts sont effectus afin de coupler les indicateurs entre eux et laborer des lments statistiques communs avec le retraitement comptable ou lENCC.

1.2.3

Lactivit soignante

Le personnel soignant est souvent oubli des tudes. Pourtant quil sagisse des infirmiers ou des aides-soignants, il est un acteur essentiel du processus de prise en charge des patients. Il est par ailleurs soumis de multiples contraintes dans un environnement o les conditions de travail sont juges difficiles. Les taux dabsentisme et de turn-over semblent attester de ce fait. Avant de prsenter les indicateurs quil est possible de mettre en place pour les

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confronter aux donnes issues de la comptabilit analytique et justifier ou pas une drive des dpenses correspondantes sur la base de critres objectifs, il est important de comprendre le contexte qui en fait probablement un des indicateurs les plus sensibles et soumis discussion.

1.2.3.1

Contexte et justification dun indicateur de mesure de lactivit du personnel soignant

Plusieurs tudes ont t menes et synthtises travers le terme de charge mentale , terme non spcifique au milieu hospitalier. La charge mentale est ainsi dfinie comme tant la dfinition des seuils dans le niveau de contrainte de tches particulires, au-del desquels lastreinte qui en rsulte pour les oprateurs lors de lexcution de ces tches est excessive et se traduit par une baisse de la performance (principalement du point de vue de la qualit), une apparition des symptmes de fatigue, une augmentation des risques dincidents ou daccidents, une insatisfaction accrue pour les oprateurs (Sperandio, 1980).

Or, les caractristiques du milieu socio-professionnel hospitalier sont prdominantes dans la gense de cette charge mentale de travail : lorganisation du travail, la complexit croissante des techniques mdicales et les problmes hirarchiques sont lorigine dune charge mentale leve pour le personnel soignant. Les travaux sur le burn-out (Estryn-Behar, Fouillot) estiment que 25 60% se disent stresss (Canoui, Mauranges, 2001) et une infirmire sur quatre prsente un puisement professionnel. Quelques chiffres significatifs prcisent le degr de stress : si 80% des infirmires apprcient leur mtier, 55% ont cependant eu rcemment envie de quitter leur emploi : les symptmes les plus frquemment voqus sont les maux de dos

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(65%), les maladies nerveuses (30%). Lpuisement motionnel est dautant plus lev que le temps de contact avec les malades et les actes nombreux. Une enqute quantitative mene par les cadres soignants du groupe de travail de lARG.3S6 auprs des services de leurs tablissements a dgag 5 groupes de situations dans lesquelles les charges aiges de charges mentales sont frquentes : Les situations continuelles dimprvus (matrise de situations pour lesquelles les personnels ne sont pas compltement prpars) : Les difficults daccomplir totalement les protocoles de soins (peur doubli) du fait des interruptions frquentes, ou de tches non matrises car trop loignes de la formation de base ; Les relations avec les familles ;

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Les relations avec les mdecins ; Les relations avec les patients (situations particulires de soins, agressivit, manipulation des soignants par les patients, morts).

Dans ce contexte, les personnels soignants se plaignent bien souvent dune mauvaise valuation de leur charge de travail malgr les efforts effectus en la matire.

1.2.3.2

Les outils de mesure de lactivit des personnels soignants

Le personnel infirmier a fait lobjet des travaux les plus fins pour en mesurer lactivit ; il sest traduit par llaboration des SIIPS. Les SIIPS (Soins Infirmiers Individualiss la Personne Soigne) constituent un ensemble doutils statistiques et une mthode dvaluation de la gestion de lactivit de dispensation des soins infirmiers. Inspire de la classification des diagnostics infirmiers ne aux Etats-Unis en 1973, elle a t officialise en France en 1992 dans le cadre des tudes et en 1993 dans lexercice de la profession. Cette classification a volu au fil du temps, passant ainsi de quarante diagnostics au dpart plus de 188 actuellement. Ce sont ces classifications et les taxonomies qui permettent une description cohrente de la pratique infirmire en vue de remplir trois objectifs : Rpertorier les diagnostics infirmiers ;

A.R.G.3S Rapport du groupe de travail Le Pendiscan et les charges de travail , anim par JP. Escaffre, juin 1998

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Permettre un remboursement des activits infirmires sur la base des diagnostics infirmiers et non plus des diagnostics mdicaux Prvoir les besoins en personnel et en formation du personnel. La valeur obtenue caractrise ainsi lintensit du sjour par 24 heures quil convient ensuite de multiplier par le nombre de jours dhospitalisation ou faire une valuation quotidienne.

Pour autant, face la difficult recueillir les informations ncessaires au codage pour coter les actes, rares sont les tablissements investir dans cet outil et / ou en faire un outil de pilotage. Le recueil des SIIPS ncessite en effet une qualit des formations du dossier de soins, un niveau de comptences du soignant dans la mthode, la mise en uvre dune thique professionnelle lie linformation et enfin la mise en place dun contrle qualit.

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Dautres indicateurs peuvent alors tre mis en uvre de manire beaucoup plus simple, limage de la charge en malades qui mesure le nombre de patients pris en charge par un infirmier ou un aide-soignant un instant. Cet indicateur, beaucoup plus frustre, a le mrite dtre parlant pour le personnel soignant capable dvaluer le nombre de patients dont il a assur la prise en charge une journe donne et plus globalement. Pour autant cet indicateur fait aussi lobjet de nombreuses critiques puisque ne tenant pas compte de la lourdeur des patients traits et cas traits. Lidal serait donc de le coupler aux SIIPS, mais face la difficult de recueil de cet indicateur, des adaptations peuvent tre mises en uvre.

Certes un tel indicateur ne permet pas de distinguer la lourdeur des patients, il convient donc de le dcliner par service (en faisant lhypothse dune relative homognit des patients) et type de prise en charge, tant entendu quun patient pris en charge en ambulatoire sera considr comme moins lourd quun patient en hospitalisation complte. Il ne sagit donc pas de comparer des disciplines ou des prises en charge diffrentes mais de fixer des objectif pour chacune dentre elles et / ou de comparer des tablissements semblables.

Ainsi, des progrs consquents ont t effectus dans la description et la connaissance tant qualitative que quantitative de lensemble de la production hospitalire. Ils ont permis un affinement considrable de la Comptabilit Analytique Hospitalire en dfinissant de nouveaux agrgats pour affecter les charges par destination et mener une analyse plus complte base certes sur des donnes financires incontournables dans un contexte de contrainte budgtaire mais aussi sur des indicateurs physiques qui permettent daffiner lanalyse. 65

Pour autant la rforme des modes de financement va une nouvelle fois servir de catalyseur pour renforcer ces outils et en faire merger des nouveaux. La tarification lActivit (T2A) renforce la logique dallocation des ressources des tablissements en la renversant nouveau. Ce ne sont plus les cots qui vont guider le manger hospitalier dans le pilotage des tablissements mais lactivit et les recettes quelle gnre, dans une perspective incitative des tablissements, ce qui nempche pas de poursuivre lanalyse des cot, selon les principes prcdemment tablis, bien au contraire.

1.3

Le pilotage par les recettes : lre de la T2A et les nouveaux enjeux de la CAH

Linstauration de la Tarification lActivit, a ncessit de mettre en place une CAH gnralise

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associe un pilotage mdico-conomique avec les mdecins ; il sagit en effet de croiser dpenses et recettes, deux notion susceptibles dtre davantage maitrises par les acteurs hospitaliers.

1.3.1

Tarification lactivit : principes et finalits

En restaurant le lien entre activit et financement, la tarification la pathologie a ainsi pour finalit de responsabiliser les tablissements de sant publique par le biais de tarifs fixs prsents comme un moyen incitatif en faveur dun pilotage mdico-conomique partag avec les mdecins.

1.3.1.1

La rforme de la T2A : le rtablissement dun lien entre activit et volume du financement

Les principes de la Tarification lActivit (T2A) sont les suivants : elle rintroduit le lien entre niveau de lactivit en volume et financement, qui avait t supprim avec le budget global. En effet, les tablissements qui augmentent leur activit recevront des recettes supplmentaires, recettes verses en fonction dun tarif incitatif.

Depuis 2004,

les ressources des tablissements de sant, sagissant de leur activit de

mdecine, chirurgie et obsttrique (MCO), sont alloues en fonction du volume et de la nature de leur activit, sur la base de tarifs ou de forfaits nationaux fixs selon des suivantes :

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i.

Le volet tarification des prestations dhospitalisation

Le volet tarification des prestations dhospitalisation correspond la part la plus importante du financement des tablissements de sant et comprend notamment les Groupes Homognes de Sjour (GHS). Grce au programme de mdicalisation des systmes dinformation (PMSI), les tablissements de sant classent le sjour de chacun de leur patient au sein dun Groupe Homogne de Malades (GHM). Chacun de ces GHM est ensuite associ son pendant financier , un groupe homogne de sjour (GHS). Le tarif du GHS, identique pour tous les tablissements de sant, constitue un tarif forfaitaire de sjour devant couvrir lensemble des dpenses ncessaires au traitement du patient pour un diagnostic donn. Cest sur cette base forfaitaire nationale que ltablissement de sant est rmunr par lassurance maladie pour lensemble des prestations effectues au cours du sjour du patient.

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Relvent galement de ce premier volet, les soins et actes raliss lors des consultations externes. Leur financement repose, en revanche, non pas sur les GHS, mais sur les diffrentes nomenclatures existantes : la nomenclature gnrale des actes professionnels, la classification commune des actes mdicaux et la nomenclature des actes de biologie mdicale.

ii. Le volet en sus des GHS Le financement en sus des GHS, autre volet de la tarification lactivit, est destin, quant lui, complter les GHS afin de couvrir les frais de mdicaments et de dispositifs mdicaux particulirement onreux.

iii. Le volet forfaits annuels Viennent enfin complter ces deux premiers volets, les forfaits annuels, destins financer les structures de certaines activits spcifiques : Le forfait annuel Urgences (FAU) vise couvrir les charges de structure et de fonctionnement des services daccueil des urgences autorises ; Le forfait coordination des prlvements dorganes (CPO) est destin financer les rmunrations des personnels concerns et les astreintes des infirmires coordinatrices ; Le forfait annuel Greffes (FAG) tend rmunrer les frais de coordination, de transport des quipes, de gestion des greffons

Lensemble de la rforme du financement des tablissements de sant est donc fond sur un renversement de la logique inhrente au passage de la Dotation Globale la T2A. Dornavant,

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cest lactivit produite, dcrite sur la base du PMSI qui gnre un niveau de recettes et autorise le niveau de dpenses ncessaire la ralisation de lactivit.

Les objectifs sous-jacents la T2A visent : Une plus grande mdicalisation du financement des tablissements de sant ; Une plus grande quit entre les tablissements, rmunrs en fonction de leur activit relle et des prestations quils fournissent sur la base dun tarif fix au plan national ; Une incitation la bonne gestion et la mise en uvre de nouveaux modes de rgulation des dpenses hospitalires ; La suppression des disparits tarifaires non justifies entre lhospitalisation publique et prive ; Le dveloppement des outils de pilotage mdico-conomique (contrle de gestion) au sein

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des hpitaux publics et privs.

1.3.1.2

La fixation des tarifs : entre mcanismes incitatifs et contestations

On retrouve ici une logique ici une logique identique celle du prix de journe ; ce sont les donnes issues de la CAH qui permettent de fixer les tarifs. Ce type de tarification de veut incitatif dans la mesure les hpitaux fonctionner de manire efficace, cest--dire en minimisant les cots. En effet, ils ne seront pas rembourss pour des dpenses dpassant le forfait correspondant au cas trait. A linverse, ils pourront sapproprier le surplus dcoulant dun sjour moins coteux que le forfait. Pour autant, il peut en rsulter une situation de conflit entre le rgulateur, qui peut souhaiter que les patients les plus gravement atteints soient traits avec le plus grand soin et les incitations quil met en place qui pourraient conduire les hpitaux traiter les patients avec une moindre qualit. Cette tarification gnre ainsi deux inconvnients : Une slection des patients, en refusant les patients les plus gravement atteints dont le traitement sera probablement plus coteux ; Une rduction de la qualit des soins.

Loin de tomber dans de telles drives, on observe au final une demande de raffinement de la nomenclature des pathologies afin que les forfaits se rapprochent le plus troitement de la qualit des cas traits.

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Par ailleurs, la fixation des tarifs rpond un processus bien dfini qui part des cots moyens issus de lENCC permettent de hirarchiser les tarifs puis de les ajuster. Il a fait lobjet dune description dtaille dans le Rapport 2010 au Parlement sur la Tarification lActivit.

A partir de la nomenclature des GHM et de lexploitation des donnes de cots de lENCC, est calcul un cot moyen par GHM correspondant au mme primtre que les tarifs (par exemple, exclusion des mdicaments et dispositifs mdicaux implantables de la liste en sus, intgration des charges de structure). Il sagit dune mthodologie classique dans le domaine de la rgulation qui privilgie le cot moyen au cot le plus faible. En effet, des prix trop faibles pour couvrir les cots de certaines prestations pourraient ncessiter des efforts de productivit susceptibles daffecter ngativement laccs aux soins hospitaliers ou de compromettre la qualit du service, en particulier la diffusion ou le dveloppement de

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nouvelles technologies. Par ailleurs, lactualisation de la tarification sur la base dun nombre suffisant de GHM et une description fine de la ralit de la charge en soins de chaque sjour avec prise en compte dun indice de gravit, de diagnostics secondaires, de dure permet de nuancer la notion de cot moyen dans la pratique tarifaire. Sur cette base, le calibrage des tarifs est effectu en tenant compte de lObjectif National des Dpenses de lAssurance Maladie (ONDAM) et aboutit une chelle des tarifs bruts, cest--dire une distribution de la masse financire ainsi prvue en respectant la hirarchie prcdemment tablie. Des torsions de cette chelle sont ensuite effectues pour construire des tarifs repres qui tiennent compte des objectifs des plans de sant publique et visent encourager le dveloppement dactivits telles que la prise en charge du cancer, les soins palliatifs, les activits dites lourdes , la prinatalit, la chirurgie ambulatoire et lAVC (campagne 2009 et 2010). Enfin, les tarifs publis visent limiter les variations de recettes affrentes aux sjours pour ne pas trop dstabiliser les tablissements dont les volutions suscites par la politique tarifaire peuvent ncessiter une adaptation sur un plusieurs mois.

En rsum, la fixation des tarifs rpond au processus suivant en quatre tapes : Hirarchisation des cots moyens sur la base de lENCC ; Tarifs bruts qui tiennent compte des contraintes de lONDAM ; Tarifs repres qui sappuient sur les objectifs de sant publique ou des politiques tarifaires incitatives (cancer, soins palliatifs, chirurgie ambulatoire en 2010) ; Tarifs publis ou de campagne qui prennent en compte les capacits conomiques des tablissements, en limitant les effets des variations des chelles de tarifs sur leurs recettes.

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Cependant, ce financement lactivit ne couvre pas toutes les dpenses de ltablissement.

1.3.1.3

Des enveloppes qui poussent aussi la performance

Les activits des tablissements de sant ne se limitent pas des activits productrices de soins quantifiables travers le programme de mdicalisation des systmes dinformation (PMSI). Cest le cas de lessentiel des missions dintrt gnral (formation, recherche, accueil social, permanence des soins, activits de support) non ou mal prises en compte par le PMSI.

Ds la mise en place de la rforme de la T2A, des sources de financement ont donc t maintenues en dehors du principe gnral de tarification lactivit. La loi de financement de

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la scurit sociale pour 2004 instaurant la T2A proposait ainsi demble un systme mixte reposant, dune part, sur un financement lactivit et, dautre part, sur le maintien dune dotation ad hoc, les missions dintrt gnral et daide la contractualisation (MIGAC), destine compenser les charges lies laccomplissement de certaines missions (Annexe 1). De plus, le primtre de ces missions volue ; les deux plus importantes modifications ont consist ajouter, en 2009, la liste des missions dintrt gnral, la prise en charge des patients prcaires et la permanence des soins.

Ces MIGAC font lobjet dune distinction en trois enveloppes : Les MERRI (Missions dEnseignement, de Recherche, de Rfrence et dInnovation) Les autres MIG (Missions dintrt Gnral) : mission de veille et de vigilance, prises en charge par des quipes pluridisciplinaires, produits dorigine humaine non couverts par les tarifs, prises en charge spcifique, aide mdicale urgente Les AC (Aides la Contractualisation) : financements ponctuels et temporaires daide aux adaptations de loffre de soins).

Or, il est intressant de souligner que ces enveloppes ont fait lobjet dvolutions dans les modalits de leur construction allant dans le sens du pilotage par la performance. Le pilotage de lenveloppe MIGAC constitue, en effet, un dfi majeur pour les nouvelles Agences Rgionales de Sant (ARS) dont le pilotage par la performance des dpenses hospitalires est au cur de leur feuille de route , comme la rappel Roselyne Bachelot-Narquin le 1er avril 2010 au moment de leur mise en place : Mieux rpondre aux besoins de sant des Franais

70

tout en amliorant lefficacit des dpenses pour assurer la prennit de notre modle rpublicain de sant, telle est la feuille de route des ARS .

Au final, la rforme du mode de financement des tablissements de sant donne lieu des modes de financement mixte mlangeant versements forfaitaires et incitations :

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Figure 4 : Le financement des tablissements de sant


Source : Commission des finances, daprs le document ralis par la MT2A intitul La tarification des tablissements de sant

Les volutions connues par les tablissements de sant et issues des rformes des modes de de financement se rvlent au final doublement incitatives. Elles introduisent progressivement une logique de performance, laquelle rend ncessaire la construction doutils de comptabilit analytique et un affinement dans la connaissance des cots. La question nest donc plus de savoir pourquoi deux tablissements qui ont le mme budget ont des performances diffrentes, mais plutt pourquoi deux entits qui nont pas la mme performance reoivent le mme budget ? Une telle vision suggre alors de sintresser la comptabilit analytique hospitalire qui a connu de nombreux raffinement ces dernires annes allant dans le sens dune confrontation cots/Recettes contribuant lmergence dun pilotage mdicoconomique.

71

1.3.2

Une CAH gnralise qui gnre de nouveaux outils au service du pilotage mdicoconomique

Les tablissements hospitaliers ont connu une volution majeure avec le remplacement de la notion de budget par l'Etat Prvisionnel des Recettes et des Dpenses, qui va dans le sens de la T2A qui suppose que ce sont les produits de l'activit qui dterminent les ressources de l'hpital. Les tablissements (hpital ou maison de retraite) sont autonomes dans leur gestion, mais soumis aux contrles exercs par les pouvoirs publics (agence rgionale de sant, chambre rgionale des comptes...).

Par ailleurs, les tablissements peuvent, leur initiative et sur la base dune mthodologie qui leur apparat la plus conomiquement justifie, construire des comptes de rsultats

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analytiques. Si ces derniers sappuient sur les rgles du tronc commun, leur construction en sera dautant facilite.

1.3.2.1

Les outils rtrospectifs : llaboration dun diagnostic

Le premier outil de comptabilit analytique ayant fait lobjet dun effort de modlisation et ce dautant plus quil a t rendu obligatoire est le retraitement comptable. Initialement, le retraitement comptable permettait de calculer la productivit des tablissements par champ, en ramenant lensemble des dpenses nettes sur leur activit. Avec la T2A et la disparition des points ISA, lexercice consiste dsormais distinguer les charges relatives aux MCO (Mdecine, Chirurgie, Obsttrique), SSR (Soins de suite et de Radaptation), Psychiatrie, HAD (Hospitalisation Domicile), Urgences, ayant t finances par lassurance maladie de celles la charge des assurs et non assurs sociaux. L'harmonisation progressive des rgles du retraitement comptable avec celles de l'ENCC permet d'inscrire cet exercice comme une premire tape vers la comptabilit analytique.

Pour autant, les informations obtenues permettant notamment de mener les tudes ncessaires lvolution du dispositif de financement des tablissements, cet outil souffre dun manque dutilisation en interne. Dautres outils ont donc t proposs aux tablissements parmi lesquels des outils permettant de poser un diagnostic sur la performance dun ple et permettant une contractualisation interne par une aide la quantification des objectifs formuls en activit et en moyens, ainsi quune aide lanalyse de la performance.

72

Le Compte de Rsultat Analytique (CREA) value lquilibre conomique du ple, en confrontant ses dpenses directes et induites avec ses recettes gnres par son activit ; il restitue donc une image de la performance financire (flux de recettes / dpenses) sur la priode considre mais repose sur des arbitrages qui peuvent influencer son interprtation. Il ne permet pas de connatre les inducteurs de cette performance mais seulement de les constater posteriori. Le Tableau Cot Case Mix (TCCM) rapproche les dpenses directes et induites du ple avec les dpenses dun ple fictif de rfrence compos dun case mix identique, les cots de rfrence sont issus de lENC. Les objectifs poursuivis consistent dceler les anomalies dans la structure des cots du ple, analyser des cots unitaires (par le gestionnaire, analyser des volumes consomms (par le mdecin, mais aussi poser un diagnostic sur lorganisation interne (interrogations sur les processus, les interfaces, sur lorganisation gnrale de

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ltablissement). Le but nest donc pas datteindre le cot moyen de rfrence mais de comprendre les carts. Le Compte de Rsultat et dObjectif (CREO), dernier n des outils de comptabilit analytique hospitalire, consiste tarifer les prestations aux sections danalyse cliniques non pas sur les cots de production mais un cot dobjectif de manire ce que les ples cliniques achtent des prestations un niveau de prix fix par la direction. Il sagit donc dun outil dapprciation de la performance des sections danalyse de logistique mdicale et de logistique et de gestion gnrale.

Lensemble de ces outils sinscrit dans un projet de gestion au service de la politique de ltablissement et dune dmarche de dcentralisation de gestion et de contractualisation sur des objectifs dactivit et de consommations de ressources. Sils crent un langage de gestion commun lensemble des acteurs, ils ne sont pas pour autant un objectif en eux-mmes.

Certaines questions doivent donc tre poses : Dans quelles conditions les hpitaux sapproprient-ils ces outils ? Cette appropriation estelle la mme pour tous les acteurs dans les hpitaux ? Les outils envisags sont-ils faciles laborer ? Que supposent-ils sur la disponibilit des donnes ncessaires et sur les systmes dinformation existants ? Quelle tactique adopter pour une direction par exemple ou un responsable mdical de ple excdentaire dans un tablissement dficitaire ? Peuvent-ils tre la source dune politique dintressement ?

73

Quel type de dcision permettent-ils de prendre?

Ainsi ltude des cots a t considrablement affine grce des outils ayant fait lobjet dune vraie rflexion mthodologique en vue du dploiement dans les tablissements et permet une analyse rtrospective et un diagnostic de la situation financire des ples. Paralllement, les tablissements sont tenus de procder une valuation prospective de leurs recettes et de leurs dpenses.

1.3.2.2

Un outil prospectif : lEPRD et le suivi au fil de leau

Les problmatiques actuelles en matire de comptabilit sinscrivent dans notre rflexion

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quant une transposition des techniques issues de la sphre prive. Lobligation faite aux tablissements de raliser un Etat Prvisionnel des Recettes et des Dpenses (EPRD) apparat comme un substitut au budget et constitue la fois un acte de prvision et dautorisation des dpenses sur la base dune prvision dactivit.

Si la validation de lEPRD est effectue par lARS, la mthodologie est laisse lapprciation de ltablissement. Toute la difficult repose alors sur llaboration de prvisions dactivit fiables et ralistes. La comptabilit analytique mme la plus fine ne saurait rpondre une telle difficult, elle permet simplement de fiabiliser les prvisions de dpense.

Une fois construit, elle permet toutefois de suivre au fil de leau lcart entre le niveau ralis et le niveau prvu, et donc dajuster en consquence le rsultat prvisionnel mais aussi entreprendre des actions de correction.

Le rapport Larcher propose en outre de mettre en place une procdure de certification des comptes des hpitaux pour plus de transparence et de responsabilisation ; il est ainsi indispensable de disposer dune comptabilit fiable, conforme aux rfrentiels comptables, et sincre. La mise en place dune certification apparat comme une ncessit dans la mesure o lInspection Gnrale des Affaires Sociales (IGAS) a soulign que lEPRD navait pas mis fin aux procdures comptables irrgulires.

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Conclusion du chapitre 1
Lobjectif de ce premier chapitre vise dcrire les outils de comptabilit analytique dont disposent les tablissements hospitaliers en adoptant une dmarche positive. A travers cette description, il ressort une premire conclusion intressante quest celle dun aller-retour entre les mthodes de calculs de cots et leur lien avec les modes de financement : les outils de comptabilit analytique (PMSI et ENCC) sont le support de nouvelles modalits de financement (T2A) qui elles-mmes gnrent de nouveaux outils (TCCM en vue de lanalyse de la performance et CREA dans une perspective danalyse de la rentabilit et dallocation des moyens). Lensemble des outils de comptabilit analytique doivent donc tre positionns au regard des modes de financement et dorganisation imposs par la tutelle aux tablissements de sant.

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Chapitre 1
Prix de journe
Dotation globale
Taux directeur
PMSI (Point ISA)

T2A
PMSI (Tarifs T2A)

1941

1982-83

1991-92

2004

2007

2009

2012

PMSI

Nouvelle gouvernance Ples

Loi HPST

Dbut de luniformisation des mthodes ENCC Base dAngers

Retraitement 1er guide de comptable la CAH TCCM CREA

: Figure 5 : Problmatique Modes de financements, nouvelles organisations et outils de comptabilit analytique Lexistant : Financement Organisation - Outils 5 hospitalire

Il en rsulte une question quant lutilisation qui doit tre faite de tels outils en interne ; sagit-il uniquement de rendre-compte soit au niveau de la direction pour les ples, soit la tutelle pour les tablissements ou de piloter ?

Pour lheure, si lon en restait l, ces outils demeurent finalit essentiellement budgtaire sans impact rel sur les organisations puisque essentiellement descriptifs et / ou tourns vers lanalyse du pass. Un certain nombre de questions demeurent. Quelle appropriation par les acteurs autres que les gestionnaires sur le terrain et dont on se doute que tous ne sont pas proccups par les seuls enjeux budgtaires et financiers ? Comment prendre en compte la

75

dimension qualitative de certaines activits ? Comment valuer les organisations ? Un tablissement de sant peut-il pilot au regard du seul critre de rentabilit ?

Si on sarrtait l, ce nest que de la comptabilit analytique hospitalire, avec un degr de complexit certain, traduisant des efforts pour intgrer la logique mdicale mais sans certitude quant leur appropriation par les acteurs hospitaliers quels quils soient. Cest toutefois une matire premire prcieuse travailler et qui reflte un certain nombre dattentes en termes de performance et de pilotage mdico-conomique.

Autrement dit, dans notre dmarche de construction de lhypothse cest la question du passage de la comptabilit analytique au contrle de gestion que nous posons.

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Au final, lavnement de l hpital entreprise , redout par le corps mdical et soignant est loin dtre une ralit et ne fait dailleurs pas lobjet dun consensus en tant quobjectif atteindre, y compris du point de vue de la tutelle et des gestionnaires hospitaliers conscients de la spcificit de lactivit de lhpital et des dfis auxquels doit rpondre le systme de sant franais. Pour autant, certaines techniques ou dmarches ont t empruntes au monde de lentreprise pour tre utilises dans le cadre des organisations hospitalires, nous en avons cit quelques une. Aussi, bien quayant soulign le non alignement des outils de la sphre publique partir des seuls outils du secteur industrielle et priv, un dtour par la littrature nous permet de comprendre lvolution des modles et instruments du contrle de gestion en vue de dpasser la seule comptabilit analytique et mesurer ainsi les marges dvolution qui soffre au secteur hospitalier public voire aux organisations de sant de manire moins spcifique.

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Chapitre 2. Modles et instruments du contrle de gestion : du pilotage de la performance laction collective

2.1

Elments de dfinition : de lallocation des ressources au pilotage de la

performance ................................................................................................................. 82 2.1.1 2.1.1.1 2.1.1.2 2.1.2 Le contrleur de gestion : technicien ou manager ? ........................................... 82 La diversit des interventions du contrleur de gestion ............................ 83 Les outils du contrleur de gestion ............................................................. 84 Le contrle de gestion comme processus de management ................................ 86 Quelle finalit : entre dcision et dlgation de gestion ............................ 87 Performance et stratgie : une carte du management............................... 89

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2.1.2.1 2.1.2.2 2.2

La dimension humaine du contrle de gestion source de difficults ..................... 91 Les problmes humains et les biais quils induisent dans la gestion budgtaire 92 Les problmes humains inhrents la pratique budgtaire ...................... 92 Le slack organisationnel comme source de biais budgtaires .............. 93 Un contrle de gestion sociale : du pilotage de la performance la dynamique

2.2.1 2.2.1.1 2.2.1.2 2.2.2

de laction collective ............................................................................................................ 93 2.2.2.1 Les ressources humaines : une technologie invisible qui impose une mise sous tension de lorganisation .......................................................................... 94 2.2.2.2 Entre matrise des cots cachs et pilotage de la performance : lmergence du contrle de gestion sociale ................................................................... 95 Conclusion du chapitre 2 ............................................................................................... 97

79

Pour bien comprendre ce quest, ou devrait tre, le contrle de gestion appliqu au secteur public hospitalier, il nous semble lgitime de sinterroger de manire gnrale sur ses finalits et les outils et mthodes dont il dispose pour y parvenir. Pour ce faire, nous recourons aux dfinitions donnes par les auteurs dans le cadre de de la littrature en management que nous confrontons aux pratiques et missions confies au contrleur de gestion sur le terrain.

Ainsi, les premires mthodes de contrle de gestion sont issues des expriences menes dans le secteur priv. La dfinition du mtier de contrleur de gestion, telle que donne par lAgence Pour lEmploi des Cadres (APEC), constitue une rfrence en la matire. Le contrleur de gestion fournit sa direction le rsultat de ses analyses conomiques et financires, ncessaires au pilotage oprationnel et stratgique de l'entreprise ou de la division laquelle il est rattach. En cela, il accompagne le responsable oprationnel dans la

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gestion de l'activit et la prise de dcision . Au regard de cette dfinition, le contrleur de gestion doit donc matriser plusieurs types de comptences, dont deux essentiellement : Des comptences techniques : la matrise des outils informatiques de gestion de type tableurs, bases de donnes, ou encore ERP (Enterprise Ressource Planning) ncessaires l'exercice du contrle de gestion. Une bonne culture comptable, parfois acquise en entreprise, est de plus ncessaire pour faciliter les nombreux changes avec les services concerns ; Des qualits personnelles : la fonction exige autant de savoir-faire que de savoirtre . Dans sa qute d'informations, le contrleur de gestion est, en effet, quotidiennement tourn vers les oprationnels et vers les comptables. Sa curiosit, son esprit critique et de synthse en font un interlocuteur de choix pour la mise en lien des problmes et de leurs solutions. Aussi, sa disponibilit et sa forte capacit de travail sont souvent mises contribution. Une exigence qui fait appel ses capacits d'organisation et de planification.

La mise en vidence de cette double comptence rsulte dune volution de la doctrine qui introduit progressivement la question dun contrle stratgique et le ncessaire lien avec le niveau oprationnel et les dynamiques organisationnelles. En partant de cette dfinition du mtier de contrleur de gestion, nous souhaitons positionner notre rflexion en articulant lanalyse des pratiques au regard des rfrences thoriques les plus pertinentes. Aussi, nous partons du constat des mutations importantes que connat le contrle de gestion depuis quelques annes qui modifient le positionnement de cette pratique dans les organisations (le contrle de gestion ntant pas rserv aux seules entreprises prives) mais aussi dans le monde acadmique. 80

Le contrle de gestion a fait lobjet de nombreuses recherches. Il en rsulte une littrature riche et abondante. Notre ambition tant danalyser le concept de contrle de gestion en vue de lappliquer au cas particulier de lhpital, voire plus largement au systme de sant, il est important de bien saisir les notions sur lesquelles il sappuie. A linverse, la recherche en gestion dans le domaine de la sant reste encore peu dveloppe et mriterait dtre davantage formalise, valorise et ouverte linternationale. Nous proposons donc une synthse des publications portant plus particulirement sur certains points du contrle de gestion, de ses outils traditionnels mais aussi des thmatiques qui lui sont corrles en prenant en compte les aspects comportementaux du contrle budgtaire et donc la dimension humaine du contrle de gestion.

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Lenjeu est double. De manire pratique, il vise amener progressivement les professionnels, quils soient gestionnaires ou mdicaux prendre conscience des cueils du contrle de gestion tel quil existe aujourdhui lhpital et renforcer la culture gestionnaire. A linverse notre position de chercheur nous invite revisiter les cadres thoriques et conceptuels proposs par la littrature en management au regard des rsultats obtenus tout au long de notre recherche.

Nous positionnons ainsi notre revue de littrature au sein dune relation dialectique existante entre des techniques de gestion et leur domaine dapplication. Tout lenjeu de notre analyse des lments thoriques repose ainsi sur un principe qui vise resituer la technique dans son contexte conomique et social (Burlaud et Simon, 2008).

Les lments traditionnels de dfinition du contrle de gestion insistent davantage sur sa finalit en tant que technique au service de la stratgie (2.1). Pour autant, mesure que lon progresse vers un contrle de gestion stratgique en lien avec les dynamiques organisationnelles, son caractre technique laisse place des questions quant la problmatique des ressources humaines (2.2).

81

2.1

Elments de dfinition : de lallocation des ressources au pilotage de la performance

Le contrle de gestion est n au dbut du XXme sicle dans les grandes entreprises nordamricaines caractrises par une organisation du travail dite taylorienne . Plus prcisment, la naissance du contrle de gestion est attribue par la plupart des auteurs (Bouquin 1994, Johnson et Kaplan 1987, Chandler, 1977) au modle dvelopp par Sloan la General Motors. Les premires rflexions menes au sein du groupe Du Pont, qui lpoque contrlait la General Motors, insistaient sur le principe de dlgation comme fondement essentiel du contrle. Dans les annes 1920, Donaldson Brown et Albert Bradley passs de la Du Pont Company General Motors vont implanter dans lentreprise dirige par Alfred Sloan

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des mthodes de contrle jusquici inconnues dans lindustrie automobile.

Lhistoire du contrle de gestion dbute donc avec la mise en uvre de pratiques visant dcentraliser la gestion courante sans perte de contrle sur la base dune redistribution des responsabilits au sein de lentreprise. Cependant, il faut attendre les annes 1960 et la publication des premiers ouvrages pour que les mthodes issues de ces pratiques soient conceptualises et constituent le cadre de rfrence thorique support lmergence de la doctrine du contrle de gestion.

2.1.1

Le contrleur de gestion : technicien ou manager ?

Le contrle de gestion connat depuis quelques annes des mutations importantes. Lvolution du nom de la discipline vers la mesure et le pilotage de la performance (Demesteere et Lorino, 2003) atteste de ces nouveaux enjeux. En consquence, les champs de comptences des professionnels slargissent, quil sagisse du contrleur de gestion bien sr mais aussi du manager, et appelle des mthodes innovantes et des outils performants. Lenjeu rside bien dans la crdibilit du pilotage qui doit aussi permettre ces deux acteurs de se concentrer davantage sur les activits dingnierie organisationnelle. Paralllement, le contrle de gestion doit se dgager de pratiques de contrle standardises qui ne permettent pas aux entreprises et aux organisations dapprhender et de matriser les leviers de la cration de valeur. Nous abordons ces deux lments en commenant par une dfinition quant au mtier de contrleur de gestion travers lvolution de ses missions et des outils dont il dispose pour les assurer.

82

2.1.1.1

La diversit des interventions du contrleur de gestion

La comprhension des finalits du contrle de gestion peut tre apprhende travers le double sens du mot contrle , to control en anglais : vrifier ou matriser ? Vrifier implique de sassurer que les processus analyss produisent des rsultats conformes une norme (on parlera de contrle fiscal, de contrle qualit par exemple) ; Matriser implique de faire rfrence un objectif, et non une norme, en vue de mettre en uvre les ajustements ncessaires pour que les vnements se droulent efficacement et permettent latteinte de lobjectif.

Lexpression contrleur de gestion est donc porteuse dambiguts dans les discours et les pratiques. Cette ambigut avait t souleve ds 1930 et linvention du mot budgetary control

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qui fait partie du panel de techniques que doit dtenir le contrleur de gestion. La nuance nest pas anodine, elle conditionne la faon dont le contrle de gestion est peru et utilis dans les organisations et donc les missions qui lui reviennent (Berland, 2004).

Elle nous amne aussi analyser la position de plusieurs acteurs, le contrleur de gestion et le manager. Il sagirait donc dune part de vrifier , ce que fait le contrleur de gestion et dautre part, davoir le contrle, ce que recherche le manager. La question qui se pose est donc de savoir si le contrle de gestion est ce que fait le contrleur de gestion ou la finalit du processus quil conduit ?

En synthse, cela ne signifie pas que le contrleur de gestion soit un manager. Il ne prend pas (ou ne devrait pas prendre) de dcisions la place du manager. Il doit lassister dans sa mission en agissant comme un conseiller pour prendre les bonnes dcisions, orienter les comportements et mettre en uvre la stratgie.

Ainsi, nous rsumons le rle du contrleur de gestion travers la rponse la question suivante : Qui utilise le contrle de gestion ? . Il est dabord utile aux managers et aux dcideurs, mais cest un systme complexe qui ncessite un professionnel, le contrleur de gestion. Cest donc un conseiller. Pour autant, les choses ne sont pas si simples. Les cas peuvent diffrer selon les organisations, quil s agisse : Du style de management : est-il centralis ou dcentralis ? Est-il davantage quantitatif ou qualitatif ?

83

De la stratgie, dont le marketing nous enseigne quelle peut dpendre du cycle de vie du produit, de la position concurrentielle De lhistoire de lentreprise qui aura fait perdurer ou non les anciens modles et sappuie sur un responsable du contrle de gestion qui contribue impulser une certaine vision du contrle de gestion.

Pour autant, lorganisation elle-mme conditionne la place et le rle du contrle de gestion, comme on peut le dduire de lanalyse de Mintzberg (1982) sur laquelle nous ne revenons pas dans le dtail7.

Finalement, face de tels facteurs de contingence, le profil du contrleur de gestion pour assurer la diversit des interventions auxquelles il doit faire face, peut tre synthtis travers

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les comptences suivantes : ouverture sur loprationnel, comptences comptables et financires, capacit au diagnostic et la modlisation, matrise des techniques danimation, de communication, voire de pdagogie.

Les comptences ncessaires au contrleur de gestion vont donc bien au-del des outils traditionnels dont il dispose. Pour autant ils sont le support laction du contrleur de gestion et leur volution atteste toutefois de ce changement progressif de la doctrine comme de la pratique, volution que nous souhaitons donc aborder pour retenir une dfinition complte.

2.1.1.2

Les outils du contrleur de gestion

Le contrle de gestion a recours linstrumentation, c'est--dire une combinaison doutils qui sarticule autour de trois approches traditionnelles du contrle de gestion : le calcul des cots, la gestion budgtaire et llaboration des tableaux de bord. Ces outils ont souvent tendance se superposer sans forcment constituer un ensemble homogne. Ces nouveauts nont pas le mme poids et sont souvent interprtes diffremment selon les acteurs les entreprises. La description des principales mthodes du contrle de gestion en les replaant dans leur contexte dutilisation permet aussi de mieux en apprcier les limites.
7

Nous renvoyons le lecteur la lecture des travaux dHenry Mintzberg qui distingue cinq composantes pour dcrire lorganisation (le sommet stratgique, la ligne hirarchique, le centre oprationnel, la technostructure et les fonctions de support logistique) et 5 configurations types (la structure simple, la bureaucratie mcaniste, la bureaucratie professionnelle, la structure divisionnelle et ladhocratie).

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Les outils les plus classiques sont les mthodes de calcul de cots permises par la comptabilit analytique, les budgets et le reporting puis les centres de responsabilit permettant la dlgation de gestion et la contractualisation interne. Or ces premiers outils font lobjet dun certain nombre de remises en cause qui plaident en faveur de nouveaux outils privilgiant un dcloisonnement de la structure et la prise en compte dindicateurs autres que financiers.

Elles donnent ainsi naissance de nouveaux outils au premier rang desquels la mthode ABC (Activity Based Costing) dveloppe la fin des annes 1980 qui propose un type de comptabilit de gestion fond, non plus sur les centres d'analyse et la rpartition des charges indirectes, mais sur l'ide qu'il est possible de rattacher une grande partie des charges indirectes des causes prcises. Les charges relies une telle cause sont dites traables sur la base dune reprsentation de lentreprise autour des notions dactivit et de processus. Le

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tableau de bord est aussi revisit pour intgrer des indicateurs non financiers donnant ainsi naissance au tableau de bord quilibr et prospectif (Kaplan et Norton, 1987).

Nous avons dj prsent certains outils du contrle de gestion, dans la mesure o les hpitaux ont adapt les outils issus de la comptabilit analytique donnant ainsi naissance la comptabilit analytique hospitalire. Nous remarquons simplement un dcalage dans le temps, ces outils nayant pu tre adapts au cas hospitalier qu partir du moment o une dfinition du produit hospitalier a pu tre formalise en termes quantitatifs avec le PMSI notamment.

Les principaux outils de comptabilit de gestion sont ns au fur et mesure que les finalits du contrle de gestion voluaient. Les outils classiques du contrle de gestion

Figure 6 : Les outils classiques du contrle de gestion

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Longtemps ces outils ont t centrs autour de la notion de cots. Pour autant, certains dentre eux napparaissent pas tels quels dans ces outils et sont rvlateurs des limites de la seule comptabilit de gestion. Ils peuvent tre apprhendes travers la notion de cots cachs mise en vidence par Savall (1991) ; il sagit didentifier les dysfonctionnements gnrateurs de cots non intentionnellement cachs mais invisibles car non calculs. En dautres termes, ils font bien partie des charges de lorganisation mais ne sont pas isols et identifis. Ceci nous amne nous interroger sur le champ dapplication des cots ; il sagit habituellement du produit (bien ou service) ou encore du centre de responsabilit en lien avec lorganigramme. A travers cette notion de cot cach, lenjeu repose sur la mise en vidence de cots relevant dune responsabilit collective qui, une fois reconnus et matriss, pourraient gnrs des gains de productivit. On retrouve bien ici la notion de matrise comme lment cl de dfinition du contrle de gestion.

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Des dysfonctionnements

entranent

des actions de rgulation

qui entranent

Des cots accrus ou cachs

Figure 7 : Des dysfonctionnements aux cots cachs.

Au-del de la simple rhtorique, et outre louverture dautres organisations du contrle de gestion, nous souhaitons insister sur les enjeux qui rsultent du passage de la comptabilit analytique au contrle de gestion. Ce dernier ne peut donc tre considr du seul point de vue de ses outils et doit tre dfini de manire plus autonome, sans se limiter ni au travail du contrleur, ni aux outils quil utilise, ce qui suppose plutt de le dfinir par rapport ses finalits.

2.1.2

Le contrle de gestion comme processus de management

Nous avons jusquici dfini le contrle de gestion travers les missions imparties au contrleur de gestion, ce dernier remplissant un rle de conseiller dans une perspective daide la dcision. Ceci nous amne aussi repenser la dfinition du manager sur la base de la rflexion dAnsoff (1965) qui, dans le contexte dun environnement de plus en plus imprvisible, donne

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un rle nouveau au manager devant dvelopper un diagnostic anticip de lenvironnement et non attendre de constater les changements. Cette ide va dans le sens dun principe de ractivit.

Le tableau de bord est probablement loutil le plus complet et le plus mme de contribuer au processus de management au sens large, quil sagisse de la prise de dcision ou de son ventuelle dclinaison en interne qui implique des dlgations de gestion. Quoi quil en soit, lhorizon temporel volue, il ne sagit plus seulement danalyser le pass (au sens de vrifier) mais de piloter la performance (au sens de matriser) ce qui suppose une anticipation de laction.

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2.1.2.1

Quelle finalit : entre dcision et dlgation de gestion

Anthony (1965) est le premier dfinir le contrle de gestion comme le processus par lequel les managers obtiennent lassurance que les ressources sont obtenues et utilises de manire efficace et efficiente pour raliser les objectifs de lorganisation . Cette vision, qualifie de comptable, a t revue par lauteur lui-mme loccasion de la rdition de son ouvrage en 1988 ; le contrle de gestion est dsormais dfini selon une approche plus sociologique de lorganisation, il est en effet le processus par lequel des managers influencent les autres membres de lorganisation pour mettre en uvre les stratgies de cette organisation .

Ds les annes 1965, le contrle de gestion est associ la problmatique stratgique avec lmergence de la planification stratgique ayant pour objet la dtermination des objectifs de lorganisation et lajustement des ressources dans latteinte de ces objectifs. Or, la prise en compte des proccupations stratgiques amne tout naturellement ces auteurs sinterroger au lien entre un contrle de gestion finalit stratgique et lorganisation ; Anthony (1965) dfinit alors le contrle organisationnel comme le processus consistant sassurer que les tches spcifiques sont excutes avec efficacit et efficience (1965).

Simons va plus loin 1995 : Les processus et les procdures fonds sur l'information que les managers utilisent pour maintenir ou modifier certaines configurations des activits de l'organisation .

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Lvolution des tableaux de bord dans les outils du contrle de gestion confirme la diversit des objectifs assigns au contrle de gestion. Longtemps, lobjectif de simple vrification a domin et a donc contribu assimiler les tableaux de bord et la logique de reporting interne ; les indicateurs sont essentiellement financiers et le contrle de gestion centralis. Le dveloppement des nouvelles approches, notamment celles centres sur les processus et activits a conduit lmergence dun contrle de gestion centr sur des problmatiques relatives aux actions de matrise de lvolution des organisations et de la performance. Au final, il en rsulte deux conceptions du tableau de bord : Un tableau de bord en tant que base de donnes, implment partir de donnes rtrospectives mais des fins de prise de dcision par la direction gnrale ; Un tableau de bord au service de la dlgation afin daider chaque responsable dans sa prise de dcision et permettre le suivi de lexercice de cette dlgation.

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A travers ces premiers lments de dfinition, nous souhaitons dpasser la vision restrictive mais largement rpandue qui rduit le contrle de gestion une boite outils ; or plus quun ensemble doutils et de mthodes, le contrle de gestion est avant tout un systme de rgulation des comportements dans une organisation, ce que synthtise parfaitement Bouquin travers les missions imparties au contrle de gestion en tant qulment de dclinaison de la stratgie, objet de modlisation des relations entre ressources et finalits dorientation des comportements dacteurs autonomes (1997). et moyen

Les dfinitions les plus rcentes dpassent alors la seule dimension stratgique pour adopter une vision plus complte que celle du pilotage de la performance. A travers ces premiers lments de prsentation de la doctrine et des outils du contrle de gestion nous ne prtendons pas tre exhaustifs, nous souhaitons plus particulirement insister sur le statut de loutil de gestion en tant quinstrument de contrle de gestion. Or, mme si ces premires dfinitions insistent sur la notion de processus, un tel modle du contrle de gestion semble rduit une reprsentation squentielle du fonctionnement de lorganisation dans laquelle la dcision prcde laction et la planification lexcution. Ce constat nous amne prsenter les travaux de Lorino (2002) qui plaide en faveur dun rapprochement des temps de la dcision et de laction et appelle ainsi analyser non plus une squence discrte dvnements individualiss et instantans tels quune dcision ou une transaction mais le droulement du processus dans la dure.

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Outre les dfinitions, en pratique, le contrle de gestion connat depuis quelques annes des mutations importantes. Lvolution du nom de la discipline est la mesure de ces nouveaux enjeux. Les professionnels parlent ainsi de plus en plus souvent de mesure et pilotage de la performance . Derrire cette volution se cachent de profondes transformations, o la fonction elle-mme et son intgration au processus de management jouent un rle de plus en plus stratgique. Aussi notre rflexion propose de sortir de la simple description doutils au profit dune dmarche plus active de construction doutils de contrle de gestion et daide la dcision dans le cadre dune approche systmique englobant la stratgie, la dcision, lorganisation et donc le management.

2.1.2.2

Performance et stratgie : une carte du management

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Aprs avoir essentiellement considr des informations financires, les tableaux de bord intgrent progressivement des indicateurs plus diversifis, quils soient quantitatifs, physiques, qualitatifs. Lapproche de Kaplan et Norton (1996) sinscrit dans cette volution en connectant le tableau de bord avec le contrle stratgique de lentreprise. Outre laxe financier, il sagit dintgrer des indicateurs relatifs trois autres axes danalyse : laxe client, laxe processus et laxe apprentissage. La logique de comptabilit de gestion sous-jacente consiste donc aider les managers piloter cette logique en quatre niveaux. Il sagit dinformer sur la rentabilit, sur les contributions apportes par les clients et les produits, sur les cots et les performances des processus internes et tre au service du personnel, dont on attend des progrs continus, et qui fondent la pyramide de la rentabilit ainsi dcrite.

Figure 8 : Une carte du management selon Kaplan et Norton (2001) 89

La performance dpend alors de deux conditions : La capacit dfinir une offre pertinente pour les clients quelle vise et runir et organiser les ressources humaines, techniques et organisationnelles requises ; on parlera de modle stratgique ; La capacit mettre en uvre ce modle stratgique dans des conditions conomiques qui dgagent une rentabilit suffisante, donc matriser ses cots, ses financements et ses besoins de financement : on parlera de modle financier.

Lobjectif nest donc plus de rendre compte mais de traduire un certain nombre dvolutions des caractristiques internes lorigine de la performance. Lenjeu est ainsi de permettre aux responsables danticiper la prise de dcision sans attendre le rsultat des ractions de lenvironnement au travers des seuls indicateurs financiers. La nature du tableau de bord nest

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donc plus seulement comptable et financire mais technique. Il ne sagit plus seulement de faire le point sur la situation acquise mais bien de suivre des indicateurs jugs prdictifs, cest-dire capable de signaler de probables vnements futurs afin dagir avant de les subir (Bouquin, 1997).

De cette rflexion tourne vers la prospective, il en ressort que le contrle de gestion semble devoir sappuyer sur des outils de contrle de gestion matriss ; il doit ensuite tre mis en relation avec la stratgie poursuivie par ltablissement. Lhypothse formule par Bouquin (1997) peut ainsi tre analyse; face au contrle de gestion ractif, introverti , de surveillance il existe un contrle de gestion proactif, extraverti qui est une partie cl du processus dmergence et de construction de la stratgie. Le vocable de contrle de gestion stratgique est significatif ; il ne dsigne pas celui qui intresse les managers officiellement en charge des choix stratgiques mais celui qui sapplique aux oprations en soulignant limportance dinsuffler le souci de la stratgie aux comportements des oprationnels. Ds lors, lobjectif est damliorer le processus de prise de dcision dont lune des dfaillances peut tre apprhende travers les dcisions absurdes , concept mis en vidence par Morel (1981) et Janis (1950), o la dcision semble tre dpourvue dobjectifs et na pour but que laction elle-mme sans aucun principe de cohrence. Cette dfaillance peut-elle tre rapproche dun manque dinstrument ?

Le contrle de gestion en tant quoutil daide la dcision doit donc pouvoir sappuyer sur une structure facilitant la rencontre des erreurs, des problmes et des solutions de faon adquate et rapide ce qui voque des modes de dcision de type garbage can dfinis par March, 90

Olsen et Cohen (1972). Cest l aussi une nouvelle finalit du contrle de gestion qui contribuera ainsi remplir son rle de conseiller vis--vis du manager.

Au final, lensemble des auteurs saccordent pour dire que le contrle de gestion est la tche du manager assist dun professionnel, le contrleur de gestion. Faire du contrle de gestion est donc un acte de management et le contrleur de gestion y participe au mme titre que tous les autres dispositifs de management. Pour autant certains auteurs semblent remettre en cause cette conclusion en pratique travers lexemple des entreprises franaise (Berland, 2011). Deux raisons principales sont avances : Un champ d'action du contrle de gestion semble privilgier la budgtisation et la ralisation du reporting et des tableaux de bord plutt que la planification oprationnelle et la

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planification stratgique ; Une faible implication dans l'tablissement des plans long terme et trs faible couplage des proccupations de planification avec les questions de ressources humaines. Ces deux points nous semblent particulirement importants discuter tant ils sintgrent dans les problmatiques de lhpital, dont le fonctionnement volue dans un contexte de contrainte budgtaire de plus en plus forte et dont les personnels constituent la principale ressource et dtiennent un pouvoir dterminant face aux gestionnaires.

2.2

La dimension humaine du contrle de gestion source de difficults

Les dimensions humaines et sociales du contrle de gestion peuvent tre apprhendes selon plusieurs points dentre. En premier lieu, la gestion budgtaire constitue lun des grands domaines dactivit du contrle de gestion et rythme la vie de nombreuses organisations (dont lhpital est peut-tre lune des organisations o elle est la plus prgnante et la plus gnratrice de tensions). De manire gnrique, il en rsulte une problmatique autour des effets induits de la gestion budgtaire sur les comportements ou les relations de travail. Plusieurs styles de management peuvent tre instaurs face cette premire problmatique et tout particulirement la participation, ses liens avec la motivation et son influence sur la satisfaction au travail et la performance.

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Dans un souci dexhaustivit, les dimensions humaines du contrle de gestion doivent donc tre apprhendes du point de vue ngatif en lien avec le contrle budgtaire mais aussi comme garant de la performance organisationnelle, dans une mme perspective de passage de la vrification la matrise.

2.2.1

Les problmes humains et les biais quils induisent dans la gestion budgtaire

Les premiers crits sur les dimensions comportementales de la gestion budgtaire font tat dune influence ngative des budgets sur les relations au travail. A linverse, le budget offre des zones dincertitude dont peuvent semparer les acteurs mettant en lumire de possibles biais budgtaires (Naro, 1998).

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2.2.1.1

Les problmes humains inhrents la pratique budgtaire

Les travaux pionniers dArgyris (1952) partent de lide selon laquelle si le budget est un lment neutre en soi, lutilisation que lon en fait peut tre source de tensions et de dysfonctionnements. Quatre types de problmes peuvent apparatre : La pression budgtaire peut conduire les employs sunir contre le management et tre rvlatrice de tensions et donc dagressivit et dun manque defficacit ; Les contrleurs budgtaires peuvent se focaliser sur la seule dnonciation des fautes des oprationnels ; Lutilisation des budgets comme aiguillon conduirait les agents de matrise ne sintresser quaux seuls problmes de leur dpartement et non lusine dans son ensemble ; Le budget, lment neutre en soi, est alors utilis comme moyen dexprimer un style de direction destin faire souffrir les gens .

De manire gnrale, lide qui merge est celle du budget en tant qulment neutre dans sa dfinition mais dont lutilisation qui en est faite peut tre rvlatrice de tensions et de dysfonctionnements. Le style de management plus ou moins participatif contribuerait ainsi produire dans certains cas une pression. Mais si lutilisation du budget nest plus aussi neutre, ne peut-on pas, linverse, envisager des jeux dacteurs introduisant des biais budgtaires ?

92

2.2.1.2

Le slack organisationnel comme source de biais budgtaires

Le slack budgtaire fait rfrence au concept de slack organisationnel introduit par Cyert et March (1963) ; il conduirait certains managers formuler des demandes excessives de ressources dans le budget ou sous-estimer leur capacit productive. Quand bien mme ce processus serait intgr une dmarche plus participative, dautres formes de biais mergent travers la tendance de certains responsables prsenter de manire intentionnelle leur situation de faon rendre les objectifs budgtaires faciles atteindre. Pour autant, plusieurs auteurs convergent vers une mme conclusion, selon laquelle une participation des acteurs dans le processus budgtaire est favorable la rduction de la tendance gnrer du slack.

Ces lments tant la source de dysfonctionnements, ils doivent tre objectivs et faire

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lobjet dun contrle au sens du contrle de gestion sociale sur la base dindicateurs socioconomiques.

2.2.2

Un contrle de gestion sociale : du pilotage de la performance la dynamique de laction collective

Le point commun lensemble des volutions du contrle de gestion tant dans les missions imparties au contrleur de gestion que dans les outils dont il dispose repose sur lintgration progressive des dynamiques organisationnelles. Or, lorganisation est avant tout compose dacteurs quil convient de manager. Les Ressources Humaines, en tant que discipline ou fonction revtent alors un rle fondamental. Les dimensions humaines et sociales du contrle de gestion qui en dcoulent peuvent tre abordes travers plusieurs points dentre, comportementaux, sociopolitiques et organisationnels. Burlaud (1993) met ainsi en avant le concept de mise sous tension de lorganisation comme finalit propre au contrle de gestion. Ce concept permet dapprhender lune des finalits du contrle de gestion comme outil de management du personnel ce qui suggre de sintresser au contrle de gestion sociale tel que mis en vidence par Martory (2001).

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2.2.2.1

Les ressources humaines : une technologie invisible qui impose une mise sous tension de lorganisation

La mise sous tension de lorganisation telle que mise en vidence par Burlaud apparat comme une technologie invisible (Berry, 1983) dans la mesure o la seule performance des machines, mesure par des outils de gestion peut tre inexploite ou inefficace si lorganisation humaine ne permet pas den tirer parti. Il sagit donc de lutiliser comme un outil de motivation du personnel en sappuyant sur deux volets : la sanction et la rcompense. Or la sanction dissuade de mal faire mais nincite pas bien faire alors que la rcompense encourage bien faire mais na pas deffet incitatif pour celui qui ds le dbut renonce la rcompense. Le contrle de la gestion dune organisation suggre donc la combinaison de ces deux mcanismes qui ncessite une valuation des performances.

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Pour autant, outre des difficults dvaluation individuelle des performances qui peuvent apparatre, pralable indispensable la mise en uvre de sanctions et rcompenses, un problme de recrutement et dintressement collectif peut gnrer des tensions et rendre difficile lorientation du comportement des individus. Ainsi, outre lvaluation ex-post, la question doit tre pose en amont des fins incitatives.

Si lon met en relation contrle de gestion, stratgie et motivation du personnel, il y a un impact en termes de management ; les travaux de Drucker (1954) qui a initi la rflexion autour dune Direction Participative Par Objectifs semblent (DPPO) fait la synthse de cette rflexion thorique. Or celle-ci ne doit pas tre confondue avec lintressement financier ou une simple Direction Par Objectifs (DPO) assortie dune participation aux rsultats. La participation porte en priorit sur la dtermination des objectifs. La signature de contrats par ple constitue ainsi un cadre privilgi pour introduite cette logique de DPPO au sein dun dialogue de gestion portant en amont sur la fixation dobjectifs adapts. Pour autant le mcanisme de responsabilisation sous-jacent la DPPO suppose de donner les moyens ncessaires aux acteurs leur permettant datteindre les objectifs fixs.

Cette mise sous tension doit galement tre comprise comme une construction qui rsulte de la mise en place de doubles contraintes rsultant dinjonctions contradictoires telles que respecter les dlais tout en respectant des normes de qualit contraignantes. Le triangle CQD (Cot Qualit Dlai) oblige rduire les cots tout en amliorant la qualit et en respectant les dlais. Cette problmatique est particulirement pertinente lhpital. 94

A la lumire de ces deux lments, il apparat donc que la mise sous tension est un moyen de lier des perspectives court et moyen terme afin dinterconnecter stratgie et quotidien. Or ces deux dimensions semblent une fois encore restreintes la connaissance des cots en vue dactions au quotidien pour limiter ces cots. Quen est-il si ces cots sont difficiles valuer ? Quels indicateurs peut-on dcliner pour mettre en uvre un pilotage socioconomique ? Cest cet enjeu que rpond le contrle de gestion sociale.

2.2.2.2

Entre matrise des cots cachs et pilotage de la performance : lmergence du contrle de gestion sociale

LISEOR (Institut de Socio-Economique des Entreprises et des Organisations) et Savall ont eu

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pour mrite dattirer lattention des gestionnaires sur des cots dits cachs que nous avons dfinis prcdemment. Or, les dysfonctionnements lorigine de ces cots sont au nombre de cinq et sont lis aux personnels : labsentisme, les accidents du travail, la rotation du personnel, les dfauts de qualit et les carts de productivit.

A partir dune telle vision socio-conomique, dautres dysfonctionnements pourraient tre retenus tels que les grves ou lincapacit grer le recouvrement des crances par exemple. Quoi quil en soit, lorganisation ne pouvant se laisser paralyser par de tels dysfonctionnements, deux types dactions de rgulation se dveloppent, des activits humaines dune part, tel que le temps pass par lencadrement organiser le remplacement des personnes, des activits de consommation de produits dautre part, tels que les matires premires ou pices perdues du fait des dfauts de qualit de fabrication.

Il en rsulte un cot pour chacune de ces activits : Des sursalaires lorsque la personne qui in-fine ralise le travail est surqualifie et donc mieux paye que celle qui le fait normalement ; Des surconsommations de matires premires et pices ou services pays inutilement du fait de ces dysfonctionnements ; Des non production qui se traduisent en termes de cot dopportunit ou de manque gagner lorsque les dysfonctionnements ont fait manquer des ventes ; Des non crations de potentiel.

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On comprend ainsi, le dveloppement dune forme nouvelle de contrle de gestion, celle dun contrle de gestion sociale. Cette analyse des cots cachs nous semble tre une grille de lecture pertinente pour comprendre les dysfonctionnements qui existent au sein de lorganisation de lhpital qui rsultent de nombreux facteurs (la spcificit du client en tant que patient, les tensions sur le personnel en sont quelques exemples).

Pour autant, nous ne souhaitons pas rduire cette vision des ressources humaines en des termes pjoratifs, les ressources humaines tant bien videmment aussi les garants de la performance de lorganisation, la stratgie tant dcline au niveau oprationnel.

Longtemps mises de ct, les ressources humaines ont souffert de ne pouvoir mesurer avec fiabilit leurs contributions la performance de l'entreprise. C'est pourquoi elles se dotent

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aujourd'hui d'outils de plus en plus performants qui permettent de les intgrer au mieux au contrle de gestion.

Le contrle de gestion sociale n'est pas un fait nouveau. Cette problmatique trouve ses origines dans les exprimentations en matire de comptabilisation des ressources humaines menes aux tats-Unis dans les annes 1960. La lgislation sur le bilan social a donn une forte impulsion la recherche d'indicateurs sociaux en France depuis les annes 1970 et les nouveaux concepts mergeants de responsabilit sociale et de dveloppement durable dans l'entreprise accentuent ce phnomne.

Bernard Martory (2001) fait la synthse en dfinissant le contrle de gestion sociale comme tant une des composantes et une des extensions du contrle de gestion. Cest un systme daide au pilotage social de lorganisation ayant pour objectif de contribuer la gestion des ressources humaines dans leurs performances et leurs cots .

La prise en compte de la dimension humaine telle que nous lavons ainsi mise en vidence confirme cette ncessaire volution du contrle de gestion se rapprochant du pilotage de la performance et illustre ainsi le passage du contrle de gestion dans son ensemble du statut de technique domine par les outils celui dune discipline tourne vers le management.

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Conclusion du chapitre 2
La question que nous nous posions au dpart est relativement simple Quest-ce que le contrle de gestion ? . La littrature en sciences de gestion apporte quelques lments de rponse cette question en dclinant le rle du contrle de gestion autour de trois finalits, en tant qulment cl de la construction de la stratgie, outil daide la dcision et support au dialogue de gestion. Les missions du contrle de gestion peuvent se rsumer en trois catgories (Bouquin, 1997). Optimisation des processus : elle doit permettre lharmonisation entre stratgie et fonctionnement quotidien ; Socialisation des managers : elle passe par une identification de leurs missions et les moyens qui leur sont dlgus ;

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Gouvernance : elle vise permettre aux dirigeants de dlguer sans pour autant tre coups des oprations.

De manire plus pragmatique et pour permettre son analyse dans le cas de lhpital, nous le dfinissons dans un premier temps de manire trs simple, comme tant un autocontrle. Or, les procdures dautocontrle mises en place au sein des entreprises sapparentent un mode de rgulation bureaucratique des organisations, critique largement dnonce lencontre de lhpital public. Ces procdures sappuient sur un systme dinformation interne qui a lui aussi volu en passant dune comptabilit industrielle, une comptabilit analytique dexploitation, puis lanalyse des cots (ou encore analyse et contrle des cots), et enfin la comptabilit de gestion. Ce changement de vocabulaire est aussi significatif de la progression de cette technique qui ne sappliquait initialement qu lindustrie et sapplique aujourdhui toutes les organisations.

Dans notre cas, nous ne considrons jusquici que la seule comptabilit, une comptabilit de flux qui, de manire gnrique, met en relation des consommations de facteurs (inputs) avec des produits (outputs) sans dcrire une situation patrimoniale, objet de la comptabilit gnrale. Le concept central est, nous lavons vu, celui de cot, qui bien que rsultant dun calcul interne lorganisation, reste un objet de contrle. Pour autant, si le cot est lobjet de contrle, ne peut-il pas aussi tre la source dun contrle au sein de lorganisation qui mme a pu faire lobjet dun enrichissement :

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Un contrle programm qui repose sur un calcul rgulier, souvent mensuel des cots et de leur variation ; Un contrle adaptatif bas sur une adaptation des conditions dexploitation, cest--dire un comportement ractif, ds lors que les cots sont jugs suffisamment significatifs ; Un contrle anticip sur la base dun projet dclin en tapes dont les carts permettent de modifier ou ajuster la stratgie.

De cette volution de la notion de contrle, nous en dduisons un largissement de son champ dapplication qui ne se limite plus aux seuls services de production, un loignement de lhorizon temporel cohrent avec son orientation stratgique et enfin une diversification de ses mthodes qui, partant des techniques comptables, ont progressivement intgr le calcul conomique et la gestion des ressources humaines. La finalit mme du contrle de gestion

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volue donc : de lallocation des ressources, il passe au pilotage de la performance, laquelle rend alors ncessaire une prise en compte des dynamiques de laction collective.

Cest dans ce contexte que nous souhaitons positionner le contrle de gestion lhpital, avant mme den largir le contenu. Rappelons ds lors, que sagissant dun autocontrle de lorganisation, il porte sur ses performances et non sur la rgularit des oprations ou de leur enregistrement. Longtemps confin la seule allocation des ressources, comme en tmoigne notre analyse des outils de comptabilit analytique hospitalire, il est positionn aujourdhui comme un lment essentiel du pilotage mdico-conomique et son corollaire, la recherche de la performance.

Au final, la conclusion que nous tirons de cette revue de littrature nous semble essentielle pour en dcliner quelques principes lhpital, dont nous venons dailleurs de dmontrer la lgitimit. Si lambition poursuivie consiste traiter du fonctionnement des organisations, nous ne pouvons ni prsenter les techniques danalyse des cots de faon isole, ni dvelopper une thorie du contrle de gestion sans nous appuyer sur une comptabilit de gestion.

Une fois acquis ce rle de lorganisation, nous comprenons bien que la place et le rle du contrleur sont trs diffrents selon le type de structure dans laquelle il sinsre. Lidal type de la bureaucratie professionnelle dveloppe par Mintzberg (1982) reste un modle de rfrence pour analyser lorganisation hospitalire. Cette dernire est, en effet, caractrise

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par une ligne hirarchique courte, principalement du fait de lasymtrie dexpertise entre ladministration profane et les mdecins (de Pouvourville et Tedesco, 2003).

Le contrleur de gestion, est positionn de par sa fonction au sein de la technostructure. Quelle lgitimit peut-il en tirer ? Que peut dire un contrleur un mdecin ? Celui-ci peut lutiliser de faon efficace mais il reste subordonn aux professionnels dont il comprend mal lactivit. Peut-envisager une dconcentration de la fonction au niveau du ple ? Le contrleur est entirement dpendant du noyau oprationnel. De plus, son travail a des consquences sur lactivit des autres membres de lorganisation, en aval, en permettant de juger des rsultats de laction des acteurs oprationnels et en amont , en intervenant en tant que conseiller, le contrleur de gestion ne dcide pas mais il aide la dcision. Plus que la mise en uvre des outils traditionnels du contrle de gestion, lune de ses fonctions principales

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consiste modliser ; de cette modlisation vont dpendre les choix stratgiques et le pilotage au quotidien de lorganisation. Cest cet enjeu que notre recherche doit rpondre.

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100

Chapitre 3. Diagnostic de la fonction contrle de gestion lhpital : cueils, alternatives et enjeux

3.1

Les cueils du contrle de gestion lhpital......................................................103 De nombreux rapports : cueils et problmatiques autour des dmarches

3.1.1

gestionnaires lhpital .................................................................................................... 104 3.1.1.1 3.1.1.2 3.1.1.3 3.1.1.4 La question du management .................................................................... 104 La question des outils ................................................................................ 106 La question de lorganisation .................................................................... 108 La question de la coopration .................................................................. 109 Les limites des outils traditionnels de CAH ........................................................ 110 Limites de lobjet : le GHM un outil insuffisant......................................... 111 Limites des cots complets : le patient comme objet du calcul de cot . 112 Limites du benchmarking : une rfrence aux meilleures pratiques ? ..... 114

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3.1.2 3.1.2.1 3.1.2.2 3.1.2.3 3.2

Des thmatiques nouvelles : de la comptabilit analytique au contrle de gestion... .........................................................................................................................117

3.2.1 3.2.1.1

La notion de performance mdico-conomique ............................................... 118 La performance se traduit-elle uniquement en termes de rentabilit ? .. 119

3.2.1.2 La performance de ltablissement se traduit-elle par une plus forte attractivit ? .................................................................................................................. 120 3.2.2 La contractualisation dans les tablissements de sant ................................... 123

3.2.2.1 Contractualisation externe et projet dtablissement : la rgion comme niveau dorganisation des soins .................................................................................... 123 3.2.2.2 Contractualisation interne : le ple comme niveau de dclinaison des objectifs de ltablissement .......................................................................................... 124 3.2.2.3 Le statut du contrat et son caractre synallagmatique ............................ 125

Conclusion du chapitre 3 ..............................................................................................128

101

A limage du chapitre prcdent, nous partons de la dfinition du mtier de contrleur de gestion. Selon la Direction de lHospitalisation et de lOrganisation des Soins (DHOS), le contrleur de gestion a pour mission de concevoir et mettre en uvre des mthodes et outils de gestion permettant de garantir lutilisation efficiente des ressources de ltablissement et lexercice des fonctions de pilotage et de contrle par le management. Il a aussi pour rle de conseiller les dcideurs au regard du dveloppement des activits . Identifi comme mtier mergent et sensible par lObservatoire National des Emplois et des Mtiers de la Fonction Publique Hospitalire (ONEMFPH) en 2007, le poste de contrleur de gestion a fait lobjet dune fiche descriptive spcifique au rpertoire des mtiers de la fonction publique hospitalire.

En sappuyant sur le contenu de cette fiche, les comptences ncessaires lexercice de la

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fonction de contrleur de gestion, devraient amener les contrleurs de gestion : Matriser les outils de gestion et tre pertinents dans leurs modes de communication ; Etre force de proposition auprs des dcideurs hospitaliers en matire de pilotage ; Se montrer innovants dans lapproche de la gestion hospitalire ; Animer le dialogue de gestion entre mdecins, soignants et gestionnaires.

Cette fonction, prsente deux particularits qui la diffrencient des affaires financires ; elle est rcente et non impose. Pour autant, elle a fait lobjet de nombreuses rflexions, linitiative dacteurs isols, indpendants de la tutelle, avec pour ambition le dveloppement des outils de gestion et lamlioration des liens avec le personnel mdical et soignants. Le sminaire ENCC est ce titre une illustration de cette monte en puissance de la rflexion gestionnaire. Il runit chaque anne un nombre croissant de participants, de quelques dizaines de gestionnaires et chercheurs en 1996, date du premier sminaire, jusqu plus de 600 en 2010 venant de tous les mtiers de la sphre administrative lhpital, quil sagisse de contrleurs de gestion, directeurs des finances, directeurs gnraux, mdecins DIM, ou encore de manire plus marginale dingnieurs en organisation. Les thmatiques abordes attestent dune prise de conscience ncessaire dassoir cette fonction sur des outils reprsentatifs de lactivit hospitalire et partags autour dune rflexion qui slargit de la comptabilit analytique hospitalire vers la performance, la contractualisation interne, le pilotage8.

A titre illustratif les thmatiques des sminaires ENCC ont t les suivantes depuis 2005 : Vers une nouvelle ENCC (2005), Rgulation sanitaire et stratgie dtablissement (2006), ENC et pilotage mdico-conomique (2007), De la juste rmunration des prestations hospitalires (2008),

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Par ailleurs le positionnement hirarchique et les fonctions assures par les contrleurs de gestion, en lien direct ou non avec les directions financires attestent de la multiplicit des tches qui leur incombent et les ambitions affiches dans le fonctionnement des hpitaux. Globalement le contrle de gestion voit son rle accru, sur le papier, en lien avec le pilotage de la performance et de la contractualisation interne.

Elle est donc une fonction particulirement tudie, mais qui paradoxalement fait lobjet de difficults pour en dfinir prcisment les contours. Quelles tches confier au contrleur de gestion ? Qui est-il, do vient-il ? Que fait-il ? Quel rle joue-t-il dans la construction des outils, leur implmentation et leur utilisation ? Quel impact peut-il avoir sur les organisations hospitalires ?

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Lobjet de ce chapitre vise donc prciser le rle du contrle de gestion. Au regard des outils existants dont nous avons expliqu la gense dans le premier chapitre et des missions qui pourraient lui tre dvolues inspires du modle priv et dont il convient danalyser la lgitimit de leur transposition au secteur hospitalier, il sagit de mieux comprendre les cueils dont semble souffrir le contrle de gestion lhpital malgr les efforts dploys pour formaliser cette dmarche (3.1). Lenjeu reste probablement le passage de la comptabilit analytique hospitalire sur la base doutils sophistiques au contrle de gestion qui oblige prendre en compte les logiques dacteurs (3.2). Dit autrement, il sagit de dpasser lanalyse passive doutils permettant de faire merger un certain nombre de savoirs htrognes et disperss vers une dmarche plus dynamique en vue dorganiser diffremment laction collective.

3.1

Les cueils du contrle de gestion lhpital

Nous lavons dit la recherche en gestion ne saurait sabstraire du terrain ; le champ de la sant en est dailleurs un exemple significatif limage des nombreuses collaborations entre chercheurs, professionnels du terrain et politiques.

Pilotage et contractualisation interne (2009), Hpital : Stratgie et performance (2010), Lhpital performant (2011).

103

De nombreux rapports initis par des institutions illustrent ce phnomne et abordent les questions de lorganisation du systme de sant, des outils de pilotage, des pratiques de management ou encore des cooprations entre acteurs. Les difficults qui en rsultent attestent simplement des limites inhrentes aux outils de comptabilit analytique hospitalire prcdemment prsents.

3.1.1

De nombreux

rapports : cueils et problmatiques autour des dmarches

gestionnaires lhpital

Ds 2005, au lendemain de la mise en place de la T2A, la Haute Autorit de Sant (HAS) publie un guide pour lautodiagnostic des pratiques de management des tablissements de sant.

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Cinq ans plus tard, lIGAS propose une analyse des Pratiques de comptabilit analytique en tablissement de sant : examen du dploiement des outils dans un panel dtablissement de sant . Toujours en 2010, un document de travail permet de dpasser la seule question des outils de gestion et aborde Les impacts de la T2A sur les modes dorganisation et de fonctionnement des tablissements de sant . Enfin la thmatique de la coopration des professionnels de sant a fait lobjet dune tude approfondie depuis 2003 et a abouti la rdaction de deux guides mthodologiques, le premier consacr aux conditions de succs et retour sur les expriences de 2004 2007 et le second prcisant les conditions dlaboration dun protocole de coopration.

La lecture de ces rapports, dont nous prsentons les principaux enseignements de manire synthtique, donne ainsi un aperu des problmatiques de gestion nouvelles qui simposent aux tablissements de sant et auxquelles le contrle de gestion doit tenter de fournir des lments de rponse.

3.1.1.1

La question du management

En 2005 et dans la cadre de la procdure de certification, la Haute Autorit en Sant (HAS) propose une mthodologie et des outils pratiques pour valuer la qualit du management en tablissement de sant. Cette tude a t motive par la certitude que la qualit du management a un impact majeur sur le fonctionnement de l'tablissement de sant et sa capacit remplir ses missions auprs des patients, quil sagisse de la vision stratgique, la clart des dcisions prises, la rapidit de raction, la dlgation, la responsabilisation, et la 104

capacit faire partager un projet et motiver leurs quipes. Cette fonction doit donc tre value tant au niveau de la direction qu'au niveau des responsables de secteurs ou de ples d'activit ou de services transversaux, qu'il soient mdecins, soignants, ingnieurs, pharmaciens, techniciens ou gestionnaires. Face aux difficults impulser la dynamique managriale, la question pose est donc de savoir si le management est le problme ou la solution.

Cet audit est ralis partir de lidentification des comptences que se doit de dtenir tout bon manager . Il doit tre capable de ngocier, contracter en interne comme en externe, responsabiliser, motiver et partager des informations fiables. Autrement dit, les auteurs retiennent cinq axes caractrisant le management travers les fonctions suivantes : prvoir, organiser, dcider, motiver et valuer. La qualit du management passe donc par un certain

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nombre de problmatiques, imbriques les unes dans les autres et qui font apparatre de nouvelles dimensions : Prvoir, pour manager lincertitude, matriser les risques ce qui implique de mettre un uvre une structure de veille ; Organiser, sur la base dun organigramme en adquation avec les objectifs et missions de ltablissement, quitte dfinir de nouvelles fonctions impliquant dtablir des procdures et protocoles et de mettre en place les dlgations de responsabilit qui simposent ; Dcider, en tant qulment cl du management oblige trouver le bon niveau de dcision, tout en restant en adquation avec les objectifs de ltablissement, et rendre les procdures de dcision lisibles pour les diffrents acteurs sur le terrain ; Motiver, et faire adhrer lensemble des acteurs aux objectifs de ltablissement, ce qui suggre de responsabiliser et faire participer aux dcisions, reconnaitre les comptences, communiquer les rsultats individuels et collectifs pour pouvoir mettre en uvre des outils de motivation Evaluer quil sagisse de lactivit, des rsultats, des moyens mis en place, des personnels, des dcisions, mais aussi de la satisfaction des patients.

Ce rapport, le plus ancien des rapports cits, constitue une bonne synthse des effets attendus du mouvement de rformes que connaissent les tablissements de sant et dont le contrle de gestion pourrait tre considr comme la cheville ouvrire. Si la dcision et la motivation sont des fonctions relevant de la direction gnrale, il nen demeure pas moins que le contrle de gestion doit tre vu comme un dispositif daide la dcision au service de la direction. Cette

105

tude nous amne donc nous interroger sur la contribution du contrle de gestion au management, en termes de prvisions, dorganisation et dtude des procdures, et dvaluation. Dautres rapports compltent notre diagnostic de la fonction contrle de gestion et abordent plus spcifiquement certains aspects de la gestion de manire gnrale.

3.1.1.2

La question des outils

Cette tude, initie par le ministre de la sant, vise tablir un audit qualitatif de la mise en place de la comptabilit analytique dans une dizaine dtablissements en vue didentifier les facteurs cls de succs mais aussi les principaux freins de son dploiement. Le contexte est

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celui de la Nouvelle Gouvernance des tablissements de sant qui, couple la T2A, confre la comptabilit analytique un rle central dans la construction de nouvelles modalits de pilotage, de gouvernance et dallocation des moyens.

A partir dun questionnaire / guide dentretien, les conclusions issues des visites dans douze tablissements ont abouti trois grandes conclusions :

i.

Un processus contraint et des outils insuffisamment coordonns

Le bouleversement tarifaire issu de la T2A a fait natre chez les producteurs de soins un besoin destimation de la contribution de chacune des activits mdicales lquilibre financier global de ltablissement qui sest traduit par des demandes de tableaux de bord et donc dlments de comptabilit analytique. La dmarche polaire a alors renforc le recours la CAH pour les acteurs mdecins et managers. Les mthodes de CAH sont aujourdhui bien outilles et diversifies. Ces outils sont aujourdhui largement diffuss et se perfectionnent ; pour autant les modalits de construction de ces outils sans rel appui mthodologique se traduisent par des surconsommations en moyens humains et des tensions avec la communaut mdicale freinent lappropriation des donnes issues de cette comptabilit analytique.

ii. Un processus complexe qui se traduit par un niveau dappropriation des outils contrasts Plusieurs lments peuvent justifier les carts observs dans les pratiques de comptabilit analytique parmi lesquels la qualit du Fichier Commun de Structure qui doit faire concider le dcoupage des Units Fonctionnelles (UF) avec lactivit relle de ltablissement pour

106

permettre une rpartition des charges directes et indirectes pertinente, la cohrence et linteroprabilit des systmes dinformation des tablissements, une quipe de contrleurs de gestions stable et comptente sur le plan technique pour faciliter la communication avec les quipes terrains, lavance dans la dmarche de contractualisation et le dveloppement dune politique dintressement en aval.

iii. Un renforcement ncessaire de la CAH Conduite par lARS, une enqute permettant de dresser une cartographie rgionale faisant ressortir les tablissements moteurs et ceux rencontrant des difficults doit se traduire par la constitution dun rseau de correspondants contrle de gestion et la mise en place dune mission dappui CAH capable de conseiller sur les tapes, les outils, les mthodes, les modes de communication interne et ventuellement les recrutements en vue de permettre un

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dploiement et une cohrence rgionale. Parmi les axes damlioration exploiter, il convient galement de procder des choix mthodologiques et sinterroger quant la lgitimit des donnes issues du retraitement comptable, trs mobilisatrice en ressources mais gnralement peu exploites en gestion interne ; seul exercice de comptabilit analytique obligatoire, il demeure toutefois la seule base de donnes exhaustive lchelle nationale. La base dAngers est lautre mthode largement rpandue dans les tablissements, elle appelle tout de mme linstauration dune procdure de contrle afin den fiabiliser les donnes et en sappuyant sur le Groupe pour lAmlioration de la Comptabilit Analytique Hospitalire (GACAH) et pallier ainsi les carts de primtres des activits dcrites, le manque de rigueur dans la saisie des donnes et les dlais de publication jugs trop longs. Enfin, le CREA est loutil de comptabilit analytique le plus rpandu, lisible trs simplement ; les tablissements les plus avancs sont en mesure de produire des CREA infraannuels, avec un dlai de publication bref pour permettre le dialogue avec les responsables de ple. A cet effet, la production de ces donnes de comptabilit analytique doit, pour tre efficace, se faire sur la base dun rapprochement fonctionnel avec la Direction des Affaires Financires (DAF), le Dpartement dInformation Mdicale (DIM), le tout dans un contexte de mdicalisation du contrle de gestion via la constitution dune cellule mdico-conomique intgrant le prsident de la Commission Mdicale dEtablissement (CME).

Ce rapport pose donc clairement la question de lapport de la Comptabilit Analytique Hospitalire telle quelle existe aujourdhui. Si nous ne souhaitons pas contester la ncessaire fonction dvaluation qui incombe au contrle de gestion travers la comptabilit analytique, cette vision nous semble pour autant restrictive. Les outils sont alors confins la seule 107

allocation des ressources dans une optique purement budgtaire sans lien avec lorganisation. Ils ne sont rien dautres quun moyen de modliser des dcisions stratgiques conomiquement compatibles dans le cadre de proccupations financires lies la T2A. Cette tude doit donc tre complte par un diagnostic organisationnel de lhpital dans le contexte de la T2A.

3.1.1.3

La question de lorganisation

Ce rapport aborde la question de la T2A de manire plus large et dpasse la seule question des outils de gestion et la question de la rentabilit. Il ne traite ni lvolution quantitative de lactivit, ni limpact sur la qualit des soins pour se consacrer aux effets qualitatifs internes de

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lintroduction de la T2A : Lvolution des organisations Le comportement des acteurs La gestion des ressources humaines Une des difficults provient toutefois de la possibilit disoler la T2A dautres facteurs de changement concomitants notamment issus de la Nouvelle Gouvernance.

Les conclusions issues de cette exprimentation font apparaitre un impact fort sur linnovation instrumentale de gestion, que nous avons dveloppe prcdemment, mais des impacts organisationnels faibles. Ainsi, beaucoup de dmarches ont t inities par les acteurs hospitaliers travers la conception de tableaux de bord, dindicateurs, doutils danalyse, le tout dans un contexte de contractualisation et de responsabilisation. Pour autant, ces dispositifs de gestion se heurtent aux difficults dappropriation par les acteurs confronts la recherche dobjectifs incompatibles et qui oscillent entre la complexit ncessaire pour reprsenter la ralit et le besoin de simplicit pour tre utilisable concrtement. Il en rsulte que les changements organisationnels concernent essentiellement les fonctions

administratives et gestionnaires mais rarement les processus dactivit mdicale et soignante qui concernent, lorsquelles existent, des exprimentations trs localises, sont dpendantes du volontarisme dacteurs clefs ou dopportunits particulires telles que le dmnagement de ltablissement, larrive de nouvelles activits par exemple et sont confronts des obstacles lis leur dure dapplication trs longue, la mise au point des outils, le temps ncessaire dapprentissage et la frustration issue de la faible visibilit des rsultats court terme.

108

Les explications ces limites apparaissent trois niveaux : La complexit du changement organisationnel, dans un contexte dorganisation professionnelle trs qualifie et du besoin de coordination entre des intervenants aux comptences varies et intervenant sur des parcours de patients nombreux, divers et incertains ; La complexit et lopacit des dispositifs de gestion, issus des mcanismes de la T2A, qui ncessitent un socle de comptences minimales pour sapproprier les outils et dont limpact sur le rsultat est difficile mesurer ; Linstabilit permanente des rgles, qui incite la prudence et lattentisme lorsquune stratgie daction juge favorable un instant donn peut tre affecte par lvolution des rgles tarifaires et ce de manire exacerbe par le passage la V11.

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Si la T2A a permis un dcloisonnement entre acteurs gestionnaires et acteurs du soin, il nen demeure pas moins que les nouveaux outils de gestion qui traduisent la T2A nont un impact que marginal sur les organisations. Cette conclusion, que nous avions dj pressentie la lecture du rapport prcdent, introduit une voie nouvelle explorer et qui fait du processus un objet du contrle de gestion. Autrement dit cest la question du parcours de soins qui est pose et du lien entre gestion et organisation, ici lchelle de ltablissement ; celle-ci a fait lobjet dun certain nombre de travaux autour du vocable de chemin clinique mais doit aussi tre aborde lchelle de la rgion et entre des professions diffrentes.

3.1.1.4

La question de la coopration

Ds 2003, plusieurs tudes ont trait la question du dveloppement de cooprations entre professionnels de sant comme rponse adapte un certain nombre de dfis tels que lessor des besoins de prises en charge lies aux pathologies chroniques, lvolution dfavorable de la dmographie mdicale accentue par de fortes disparits rgionales, la recherche de lefficience dans un contexte de contraintes financires, laccs pour tous des soins de qualit, laspiration des professionnels faire voluer leur activit. Dans ce contexte, la loi de sant publique donne une base lgale la mise en uvre dexprimentations de coopration entre professionnels de sant et aux possibilits de transfert de tches entre les professions mdicales et les autres professions de sant.

109

Lun des enjeux majeurs de la coopration passe par lintroduction de mcanismes de coordination entre tous les intervenants dans le cadre dune prise en charge pluriprofessionnelle de faon optimiser le parcours de soins du patient. Les modalits dexercice partag comme les maisons de sant pluridisciplinaires, les centres de sant, les ples de sant, les rseaux de sant offrent de nouvelles opportunits pour rorganiser les pratiques en dfinissant des nouvelles rgles de partage entre professionnels de sant se traduisant par lextension des champs dintervention des professions paramdicales. Les protocoles de cooprations concernent finalement lensemble des acteurs du systme de sant, au premier rang desquels les professionnels de sant mais aussi les Agences Rgionales de lHospitalisation (ARS), la Haute Autorit de Sant (HAS) et les patients travers les nouvelles pratiques dducation thrapeutique et de tlmdecine.

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Cette rflexion initie ds 2003 et formalise par la loi HPST pose la question au niveau rgional ; elle nous invite raisonner sur une forme nouvelle de contrle de gestion faisant le lien entre mdecine de ville et hpital et appelant de nouvelles formes de coordination.

Lensemble de ces rapports constitue une base de travail prcieuse. Outre la robustesse de la mthodologie employe, ils fournissent un certain nombre de constats issus du terrain ; ils nen restent toutefois pas la seule observation, et donnent des sources dexplication et prconisent des un certain nombre de mesures. Ils constituent donc une rfrence pour dfinir de nouveaux champs jusquici insuffisamment explors. Outre ces rapports, qui sont souvent le fruit de plusieurs annes dexprimentations, dautres matriaux peuvent tre exploits pour tablir notre diagnostic de la fonction contrle de gestion telle quelle existe aujourdhui lhpital et dfinir des champs de travail.

3.1.2

Les limites des outils traditionnels de CAH

Les outils de comptabilit analytique hospitalire que nous avons prsents dans notre premier chapitre semblent donc souffrir dun certain nombre dcueils que nous sommes maintenant en mesure danalyser au regard de la littrature en gestion de manire gnrale et les difficults observs sur le terrain. Ils concernent essentiellement des points mthodologiques quant lobjet sur lequel porte le contrle de gestion, les mthodes de calcul de cots et lusage des benchmarcks.

110

3.1.2.1

Limites de lobjet : le GHM un outil insuffisant

La premire limite est celle dune mauvaise connaissance des acteurs terrains qui produisent lactivit de soins du PMSI. A la question ce GHM relve-t-il de votre spcialit , beaucoup de mdecins ne savent pas rpondre, les intituls recouvrant une grande diversit de patients. Cette mconnaissance peut aussi rsulter dune rticence face lincompltude de la nomenclature des GHM, support au financement mais aussi objet de la comptabilit analytique. Pour autant, il semble difficile daller lencontre de la T2A, tout lenjeu consiste donc trouver des moyens de regroupement de GHM partir de donnes significatives pour un mdecin et suppose dadapter le langage en sappuyant notamment sur le mdecin DIM. En recourant des donnes plus mdicales ou permettant dapprhender la diversit des patients, tels que les Comorbidits Associes, le diagnostic, lge, il est possible de gagner en

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homognit.

Un autre dfaut du PMSI rsulte du processus de codage complexe en vue de laffectation dun sjour dans un GHM en cohrence avec la meilleure valorisation possible. Ce processus daffectation dun sjour dans un GHM est fonction du diagnostic, du mode dentre et de sortie du patient, de la ralisation de certains actes. Certains GHM se montrent ainsi peu reprsentatifs de lactivit ralise au cours des sjours tels que les sjours classs dans des GHM Autres . Lexemple du cancer est ce titre intressant. Certains GHM prennent en compte la chimiothrapie comme diagnostic principal, la tumeur est alors code en diagnostic reli ; il sagira donc, selon le contexte, de la tumeur primitive ou de la mtastase, dans ce second cas, la localisation cancreuse ne figure plus dans le GHM. Il en est de mme des GHM de soins palliatifs utiliss indiffremment quel que soit le type de tumeur traite. La photographie donne par le case mix dilue quelques sjours pour un type de localisation cancreuse prcise.

On comprend dautant plus les rticences du corps mdical une comptabilit analytique qui porte sur un objet lui-mme soumis de nombreuses critiques. Il en rsulte que la simple production dun tableau de bord de suivi de lactivit par GHM peut tre conteste par le corps mdical indpendamment du calcul de cots, mettant en cause la reprsentativit de lactivit ainsi dcrite. Si la comptabilit analytique est indispensable, le contrle de gestion permet en outre de trouver quelques lments de rponse aux limites ainsi formules en recourant des tudes terrains de type microcosting qui permettant dintgrer les acteurs la dmarche

111

gestionnaire, sassurant ainsi de leur adhsion au produit dcrit et / ou des tudes organisationnelles danalyse du parcours de soins.

3.1.2.2

Limites des cots complets : le patient comme objet du calcul de cot

Une dpense est un constat, le cot est calcul ; de la faon dont on regroupe les charges, dpend le calcul du cot. Certains auteurs vont donc jusqu dire que le cot est une opinion . Le calcul du cot sera dautant plus complexe que lorganisation est importante et multi-activits, ce qui est le cas des tablissements hospitaliers.

Si lon adopte un point de vue systmique, la complexit induit ainsi une difficult

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reprsenter de manire claire lensemble des activits mais aussi les interactions susceptibles de se mettre en place entre elles. Lapplication de la mthode des cots complets , se rvle donc tre un exercice prilleux quant la rpartition des charges indirectes, quil sagisse du choix dune unit duvre ou du primtre des charges concernes. Or, la principale cl de rpartition utilise est bien souvent le nombre de journes ralises ; si les activits de logistique et dhtellerie sont, court-terme, relativement stables, il nen est pas de mme des activits mdico-techniques et de soins qui dpendent du nombre de patients traits par jour, mais aussi de facteurs qualitatifs tels que la technologie utilise et ltat de sant des patients. Lanalyse des cots par des ratios lis au nombre de patients (via le nombre de journes dhospitalisation) est inhabituelle par rapport aux mthodes standards de la comptabilit analytique. Dit autrement, lunit duvre est ici le malade, c'est--dire le client, et non pas le produit fabriqu, ce qui suppose donc que tous les patients consommeraient de manire relativement homogne le mme panier de soins, alors mme que cette consommation peut varier en fonction de la productivit ou encore de lattractivit dont bnficie ltablissement, ce qui ne permet pas de prendre en compte les variations saisonnires et pnalise les tablissements situs dans des zones faiblement demandeuses de soins. De plus, une telle rpartition ne tient pas compte de ltat de sant des patients dont on peut penser que la gravit accrot la consommation de soins (Escaffre, 2008).

Une reprsentation fine de lactivit en vue datteindre un niveau seuil de pertinence du calcul des cots peut ds lors conduire la construction de vritables usines gaz qui pourraient accentuer la contestabilit des rsultats. Cest la question de laffectation des charges

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indirectes qui est poses. A titre dexemple, citons le cas du calcul de cot par sjour selon la mthodologie de lENCC. Celle-ci peut tre reprsente de la manire suivante :

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Figure 9 : Mthode de calcul du cot dun sjour selon le modle de lENCC

Rappelons que le primtre retenu est celui du champs MCO (Mdecine, Chirurgie, Obsttrique), sont donc exclus les activits autres bnficiant dun autre mode de financement (MIGAC, SSR, psychiatrie). La particularit provient dune affectation des charges de logistique mdicale aux sections danalyse cliniques, mdico-techniques et de logistique et gestion gnrale, ces dernires tant affectes, aprs dduction des charges directement imputables au sjour, au prorata dune unit duvre.

Pour autant, dautres modles pourraient tre envisags.

Figure 10 : Alternative au calcul du cot par sjour selon le modle de lENCC

113

Dans cette deuxime version, les charges de logistique et gestion gnrale suivrait la mme logique que celles de logistique mdicales dans le modle prcdent et seraient affectes de manire indirecte aux sections analytiques cliniques et mdico-techniques.

On comprend aisment, que le modle en cot complet pourra se traduire par des rsultats diffrents selon la mthode retenue. Face cette difficult Il en rsulte que des alternatives au cot complet doivent tre trouves. Parmi celles-ci, il nous semble quun raisonnement en marge sur cot direct mdical trouve tout son intrt en comptabilit analytique. Il permet, en effet, de mesurer la contribution dune activit la couverture des frais fixes indirects, assimils aux fonctions logistiques et donc de responsabiliser uniquement sur une activit que son responsable matrise. Lexemple ci-aprs montre, en effet, que la suppression de lactivit

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entrainerait certes une suppression des cots directs cliniques et mdico-techniques mais, en supposant que la structure reste inchange, elle accrot le dficit passant de 20 30.

Figure 11 : Alternative au rsultat en cot complet : la marge sur cot direct et la mesure de la contribution aux frais fixes indirects

3.1.2.3

Limites du benchmarking : une rfrence aux meilleures pratiques ?

Nous avons identifi plusieurs types doutils au cours du chapitre 1. Parmi les outils rtrospectifs, nous avons identifi lensemble des outils permettant de se comparer des rfrences et dtecter par ce biais dventuelles anomalies.

Quil sagisse des cots par activit, relevant de la base dAngers qui sattache identifier le cot de production des activits de support (imagerie, laboratoire, blanchisserie, restauration, pharmacie, strilisation), du Tableau Cot Case-Mix qui permet une comparaison des charges dexploitation en hospitalisation MCO de ltablissement ou du ple un tablissement virtuel qui aurait la mme activit mais dont le cot de production est calcul avec lchelle de

114

rfrence choisie, ou encore plus finement les cots par GHM sur la base du modle de lENCC, tout lenjeu rsulte dans le comparateur choisi si lon veut exploiter les carts ainsi dtects.

Cette comparaison avec lextrieur est base sur des dmarches de type be nchmarking, dont le dveloppement remonte au des annes 1980 par la socit Xerox pour une prise de dcision concernant un investissement lourd destin moderniser la gestion des stocks. Il tait dfini comme tant un processus continu d'valuation de nos produits, services et mthodes par rapport ceux des concurrents les plus srieux ou des entreprises reconnues comme leaders9 . Pratiquer le benchmarking, c'est donc aller la recherche des meilleures mthodes utilises dans une activit, pour comparer son entreprise une ou plusieurs autres entreprises identifies comme faisant rfrence dans un domaine spcifique, celles qui vont permettre

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l'entreprise d'amliorer ses performances.

Pour autant deux remarques simposent ds lors que lon souhaite transposer ce concept au cas hospitalier. La premire a trait au modle de cot de lentreprise qui doit tre approximativement transposable aux concurrents, et suppose donc que leur chaine de valeur soit analogue. Si leurs gammes sont diffrentes, si leurs stratgies de diversification et dinterconnexions sont spcifiques ltude sera beaucoup plus incertaine.

La deuxime concerne la possibilit de disposer dune base dinformations compltes, ce qui suppose un change de telles informations. Ardoin et Doblin (1989) expliquent ainsi quil est souvent possible de visiter les installations des concurrents si on leur rend la rciproque. Ou alors, lanalyse des tats financiers des concurrents peut permettre davancer quelques hypothses globales quant la marge sur ventes, la marge sur cot de production par rapport aux ventes, le montant des ventes par rapport aux actifs ou encore la part des actifs par rapport aux fonds propres. Si lon souhaite dpasser lanalyse financire, sur un plan plus mthodologique de calcul des cots, il nest possible destimer le cot dun concurrent que dans la mesure o ces informations peuvent alimenter un bon modle de calcul. Si lentreprise sest limite des rpartitions et imputations grossires de ses propres frais, elle est mal place pour exploiter les quelques signaux quelle peut runir sur les cots des autres.

David Keans, Xeros Corporation

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Au regard de ces deux contraintes qui lgitiment le benchmarking, il convient de remarquer que son application lhpital prsente la fois un avantage et un inconvnient. Dun ct, on peut considrer que les tablissements hospitaliers prsentent des chanes de valeur semblables et se situent dans un environnement moins concurrentiel malgr des positionnements sur des segments dactivit et des types de prise en charge diffrents choisis en fonction dtudes de parts de march qui se multiplient. A ce titre les visites entre tablissement, les changes de pratiques, de mthodes de travail sont courantes et facilitent la comparaison. De plus, les benchmarks existants prsentent un caractre officiel dans la mesure o ils sont pilots par des institutions identifies, le CHU dAngers pour le benchmarck concernant les activits supports, lAgence Technique de lInformation sur lHospitalisation (ATIH) pour lactivit mdicale dite MCO (Mdecine Chirurgie Obsttrique), qui dfinissent les critres mthodologiques pour le recueil des donnes et valident les rsultats produits par les

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tablissements de lchantillon. Ds lors nous formulons une deuxime remarque, qui atteste dun dcalage entre secteur industriel et secteur hospitalier ; si la dfinition officielle dfinit le benchmarking comme une comparaison aux meilleures pratiques, son application lhpital se limite une comparaison la moyenne des tablissements constituant lchantillon. Les institutions qui pilotent ces bases sont garantes de la fiabilit des donnes recueillies, mais ne garantissent pas que les organisations qui en dcoulent sont performantes et concernent des tablissements efficients.

Quoi quil en soit, de telles bases sinscrivent dans le mouvement dapprofondissement de la connaissance du produit hospitalier et des processus. On assiste alors un largissement du domaine des connaissances et savoirs qui soffrent au contrle de gestion hospitalier. A ce stade de notre rflexion, nous avons dune part analys les outils de la comptabilit analytique hospitalire et dautre part tudi le dveloppement de la discipline contrle de gestion en termes acadmiques et son application dans les organisations au dpart restreintes au secteur priv et industriel mais qui concerne de plus en plus dautres organisations et notamment les organisations publiques. Or, la comptabilit analytique nest quun outil dans la panoplie doutils du contrleur de gestion. A partir des limites de la comptabilit analytique hospitalire, tout lenjeu consiste donc tudier le passage de cette comptabilit analytique hospitalire au contrle de gestion.

116

3.2

Des thmatiques nouvelles : de la comptabilit analytique au contrle de gestion

A travers notre revue de littrature sur le contrle de gestion et le diagnostic des cueils de la comptabilit analytique hospitalire effectu, nous voyons progressivement merger la notion dorganisation. A ce titre, le contrle de gestion doit tre diffrenci du contrle budgtaire. Le contrle de gestion s'attache en effet identifier les dsordres dans l'organisation, qu'ils aient ou non une traduction comptable. Pour autant, l'incapacit d'un oprateur tablir un budget ou le respecter peuvent tre un des indices d'un problme plus profond rsoudre. Cette fonction doit donc passer trois tapes successives : Le contrle : cest le rle historique du contrle de gestion, travers la comparaison des

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ralisations aux prvisions, et les actions correctives que de tels carts doivent engager ; Le reporting : terme anglo-saxon qui signifie faire remonter linformation et implique de collecter, analyser et remettre en forme linformation pour la diffuser ensuite : cette fonction trouve son intrt renouvel dans le cadre des cooprations mais aussi de la dlgation de gestion au niveau des ples ; La mise au point des procdures : sur la base dune connaissance fine des processus, il sagit didentifier les dysfonctionnements, rechercher les solutions en collaboration avec les intervenants sur le terrain pour proposer de nouvelles procdures et ainsi amliorer la performance de lorganisation.

Lobjet mme du contrle de gestion hospitalier doit voluer pour ne pas rester confiner au simple contrle au sens de vrification. Un certain nombre de questions se posent alors. Quelles missions pour le contrleur de gestion lhpital ? Quels sont les acteurs du contrle de gestion ? Est-il rserv au seul contrleur de gestion ou dautres acteurs peuvent-ils y contribuer.

Ainsi, un certain nombre de thmatiques semblent merger. Nous tudions trois notions qui simbriquent les unes dans les autres pour donner une nouvelle dimension au contrle de gestion, la performance comme finalit, la contractualisation comme nouveau moyen daction et le pilotage mdico-conomique qui doit en rsulter.

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3.2.1

La notion de performance mdico-conomique

La notion de performance est une des thmatiques rcurrentes des sminaires ENC devenus ENCC. Les auteurs se sont intresss cette notion en lien avec le contrle de gestion comme vecteur ou pralable au pilotage interne.

De manire gnrale, les auteurs en sciences de gestion saccordent pour retenir une approche globale et pluridimensionnelle de la notion de performance ; elle vise aussi bien la qualit et la scurit des soins, lutilisation optimale des ressources, la productivit, la satisfaction des patient. Ce constat sinscrit dans un mouvement dvolution de la notion. Gosselin (1994) identifie ainsi quatre phases dans lvolution de la mesure de la performance :

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Mesure de la performance financire : la performance sapprcie sur le rapport Cots / Bnfices ; Contrle des centres de responsabilit : lintrt commence se porter sur la gestion stratgique mais toujours dun point de vue financier ; Amlioration de la qualit : lorientation vers la gestion stratgique se poursuit avec prise en compte de la clientle et la qualit des produits et services offerts ; Gestion stratgique de la performance : les indicateurs sont aussi bien dordre financier, de qualit (accrditation), indicateurs de satisfaction des clients, innovation.

Appliqu au cas hospitalier, lun des enjeux majeurs est de faire passer lhpital dune culture de moyens une culture de rsultats. Dans cette logique, la performance sinscrit au cur du nouveau cadre budgtaire. La stratgie conduit alors slectionner des objectifs en nombre limit, mesurs par des indicateurs. La mesure de la performance hospitalire est alors motive par le souci de promouvoir la transparence pour lensemble des acteurs : La population sensible la qualit et la scurit des soins ; Le gouvernement dans un souci damlioration des dpenses publiques ; Les gestionnaires en vue damliorer le management ; Les professionnels pour le souci damlioration des prestations de service. Dans ce contexte, la mesure par des indicateurs doit porter sur des lments quantitatifs mais aussi qualitatifs et se veut pluridimensionnelle. Elle appelle dont dinterroger sur les liens avec la rentabilit, dans une perspective financire, lattractivit de ltablissement, qui attesterait dune certaine qualit des soins.

118

3.2.1.1

La performance se traduit-elle uniquement en termes de rentabilit ?

La rentabilit est dfinie de manire gnrale comme tant la capacit dun capital procurer des revenus soit par un placement, par un investissement. Il nous semble que ce terme est employ de manire plus simpliste (et pjorative) lorsque lon parle de rentabilit dun tablissement. Elle nest rien dautre quune marge entre des recettes et des dpenses.

En ce sens, et indpendamment du dbat smantique qui devrait nous amener parler de marge, la question de la rentabilit ne nous semble pas suffisante pour apprcier la performance conomique dun service ou ple. Elle est surtout inapproprie dans la cadre de la production de soins qui oblige prendre en compte des indicateurs autres que les seuls indicateurs financiers tels les Indicateurs Pour lAmlioration de la Qualit et de la Scurit des

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Soins (IPAQSS). Ce processus de gnralisation dindicateurs de qualit est engag depuis quatre ans par la Haute Autorit de Sant (HAS) avec le tableau de bord des infections nosocomiales. Les objectifs dpassent le niveau de ltablissement dans la mesure o il sagit de rpondre lexigence de transparence et au besoin dinformation de la part des usagers du systme de sant et de leurs reprsentants sur la qualit des soins dlivrs, et fournir aux pouvoirs publics des lments daide la dcision en matire de politique dorganisation du secteur hospitalier, prenant en compte la qualit des soins dispenss .

Par ailleurs, si la rentabilit peut tre un indicateur defficacit pertinent, il nest pas pour autant synonyme defficience, dfinie comme tant latteinte dun objectif en minimisant les moyens. Il en rsulte quun service ou un ple pourra tre rentable mais non performant sil lui reste des marges de manuvre et inversement, sil est dfavoris par des tarifs peu avantageux mais organis de manire optimale. Cest donc la performance qui permet de complter le diagnostic organisationnel et notamment la notion de productivit. Soulignons quune fois encore, la productivit ne saurait tre mesure de manire classique lhpital, cest--dire en calquant le modle issue de la sphre industrielle. Escaffre (2008) fait la dmonstration que le volume de charges en soins directs par agent varie avec la lourdeur de dpendance du patient, et le nombre dactes raliss en moyenne na donc que peu de signification. Autrement dit, il invite prendre en compte la qualit des relations sociales et non la recherche systmatique de lefficience et lacclration du taux de rotation des patients pour rduire la dure du sjour (cause suppose essentielle du cot de la prise en charge) qui accrot le nombre de tches administratives qui entrent en concurrence avec les tches directes aux patients. 119

Ds lors que nous considrons la performance non plus en termes de rentabilit et en ajoutant notamment la question de la qualit des soins, cest l attractivit qui est vise et peut permettre, damliorer loccupation de la structure et donc les rsultats financiers. Rentabilit et performance seraient donc deux notions imbriques.

3.2.1.2

La performance de ltablissement se traduit-elle par une plus forte attractivit ?

Nous lavons dit, le PMSI a permis une vritable progression dans la connaissance du produit hospitalier. Elle implique en effet que les mdecins hospitaliers rendent visible et comprhensible leur activit en utilisant une nomenclature de production travers la classification des sjours au sein de groupes homognes de malades (GHM). Elle sest traduite

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par un accroissement des tudes statistiques au sein de ltablissement via son Case Mix et des comparaisons avec dautres tablissements dans une dmarche de type benchmarking. Par ailleurs, dans un contexte concurrentiel, les tudes de parts de march se multiplient sur cette base. Est-ce dire que lanalyse de la population des hpitaux publics pourrait se concevoir comme une dmarche marketing de lentreprise commerciale ? Si lon poursuit cette logique, les choix stratgiques dans le domaine mercatique se fondent sur trois espaces (Escaffre, 2008) : La consommation, en se positionnant sur certains types de besoins exprims par les consommateurs ; Les produits et les services spcifiques, une fois le secteur de consommation choisi, il sagit de le segmenter en fonction des caractristiques matrielles et psychologiques des dsirs exprims par les consommateurs ; La concurrence puisque lentreprise nest gnralement pas seule sur les terrains quelle a choisis ; lun des enjeux consiste repose sur des stratgies dvitement et linverse de la recherche de niches non concurrentielles .

Ltude progressive de ces espaces amne alors choisir des formes organisationnelles en rpondant aux questions suivantes : Faut-il se dvelopper ou rduire la production ? Faut-il se spcialiser ou se diversifier ? Faut-il intgrer de nouvelles activits ou impartir ( faire , faire faire ou faire avec ). Lensemble de ces questions peut se traduire par des formes nouvelles de coopration lhpital, quil sagisse de conventions, de Groupement de Coopration Sanitaires (CGS) ou 120

encore de Groupement dIntrt Economique (GIE) pour les modalits de cooprations les plus connues et sur lesquelles nous reviendrons en tudiant les volutions connues par cette institution ces dernires annes.

De ce fait, pour un hpital mission publique, le champ mercatique ne doit pas tre nglig mme sil est parfois difficile apprhender. En effet, la terminologie marketing fait peur et/ou dplait de prime abord aux hospitaliers qui y voient une connotation trs commerciale. Pourtant lhpital, en tant quorganisation, ne peut se passer de dmarche marketing pour connatre les besoins et attentes de sa patientle, la capter, lui proposer et promouvoir une offre de soins adapte. Il sagit donc de conduire les hospitaliers prendre conscience de lutilit dune telle dmarche en introduisant progressivement des actions marketing sous langle par exemple qualit ou de la communication10.

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Sur cette base, un certain nombre de chiffres peuvent tre produits par chaque tablissement pouvant garder une trace de ses patients classs au sein dun GHM et au regard du code postal de provenance. On mesure ainsi lattractivit de ltablissement. Des bases de donnes agrges permettent par comparaison au case mix dautres tablissements de calculer la production globale de soins par GHM et ainsi mesurer des parts de march par tablissement ainsi quun taux de fuite. Pour autant, le chiffre nest rien sans analyse et discussion. Lanalyse de la provenance des patients nous semble alors intressante pour le management hospitalier souvent davantage proccup par les contraintes financire. Elle doit par ailleurs tre distingue de lpidmiologie qui tudie dans les populations lapparition et la disparition de maladies identifies, et permet dvaluer certaines politiques sanitaires et les effets de la prvention. Lanalyse de la clientle se positionne un niveau plus fin, celui de ltablissement ou dun service de soins. Pour autant, elle nest pas indpendante du phnomne pidmiologique quelle cherche apprhender diffremment et modliser diffrents niveaux : La population gnrale de laire dattraction de ltablissement ; La population en tat morbide ; La population en demande de prise en charge collective ;
10

Enseignements issus de la premire journe internationale du marketing en sant, organise par lIAE de Lille le 25 Novembre 2010. Le caractre innovant de cette journe repose sur lapplication du marketing en milieu hospitalier partir de prsentations de travaux de recherche universitaires et leur application managriale, ainsi que quelques tmoignages de professionnels sur la dmarche marketing mene dans leur tablissement.

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La population prise en charge par lensemble des structures existantes dans laire dattraction ; La demande attire par lhpital.

Loin de la seule logique daccoisement de lactivit inhrente la T2A en termes quantitatifs, lanalyse de la patientle sintgre une dmarche plus qualitative en vue de caractriser le type de prise en charge et de pathologies sur lesquelles ltablissement souhaite se positionner. Lappui de personnes cls de ltablissement comme le responsable qualit ou communication peut alors apparatre comme un prcieux levier dactions en vue dintgrer la dmarche marketing dans leur stratgie et sa mise en uvre afin notamment doffrir des soins de qualit et adapts aux attentes des patients.

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Pour synthtiser cette rflexion quant la notion de performance dans les tablissements hospitaliers, il nous semble important de sarrter quelques instants sur un des acteurs importants qui doit venir en appui des tablissements de sant et mdico-sociaux pour amliorer leur performance dans le cadre de la rforme du systme de sant franais, lAgence Nationale dAide la Performance des tablissements de sant et mdicaux-sociaux (ANAP).

Institue par la loi du 21 juillet 2009 portant rforme de l'hpital et relative aux patients, la sant et aux territoires, lANAP a pour objet daider les tablissements de sant et mdico sociaux amliorer le service rendu aux patients et aux usagers, en laborant et en diffusant des recommandations et des outils dont elle assure le suivi de la mise en uvre, leur permettant de moderniser leur gestion, doptimiser leur patrimoine immobilier et de suivre et daccrotre leur performance, afin de matriser leurs dpenses. . Elle est issue du

regroupement de trois entits qui semble attester de la pluridisciplinarit de la notion de performance : GMSIH : Groupement pour la modernisation du systme dinformation hospitalier, MAINH : Mission nationale dappui linvestissement hospitalier, MEAH : Mission nationale dexpertise et daudit hospitalier.

Parmi les missions qui lui sont confies, lANAP a identifi les leviers sur lesquels elle souhaite concentrer son action pour atteindre ses objectifs. Le premier dentre eux a trait la mise en uvre des projets performance dans cinquante tablissements et se traduit par la mise en place de contrats performance . Ces projets, tests par trois tablissements pilotes lors de

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la premire vague et une vingtaine dtablissements lors de la seconde vague, se dclinent en plusieurs tapes. Lintrt dune telle dmarche porte sur son caractre progressif, avec laboration dune feuille de route sur-mesure car issue dune phase de diagnostic avec adaptation aux problmatiques de ltablissement. Les critres de slection des tablissements par lARS comportent un volet financier en termes de projet dinvestissement majeur ou de situation financire dgrade, mais aussi une dimension stratgique en termes damlioration de loffre de sant sur le territoire.

Outre le fond, cette dmarche est galement intressante quant aux conditions de sa mise en uvre et la forme employe. En effet, la validation est ensuite partage avec lARS et lANAP et formalise par la signature dun contrat tripartite qui dclenche la mise en uvre. Cet exemple atteste de lmergence dun nouveau mode de rgulation des tablissements de

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sant via le recours au contrat.

3.2.2

La contractualisation dans les tablissements de sant

Le contrat est lun des modes de rgulation nouveau du systme hospitalier. Il rsulte dun double constat, celui dun accroissement des moyens de contrle externe de la production de soins mais dans un contexte nouveau, celui de la responsabilisation tant en externe, avec le Contrat Pluriannuel dObjectifs et de Moyens (CPOM), quen interne et sa dclinaison en termes de contrats de ples qui gnre un certain nombre de difficults et ncessite dtudier les conditions de sa mise en uvre.

3.2.2.1

Contractualisation externe et projet dtablissement : la rgion comme niveau dorganisation des soins

Le contrat est depuis plus de quinze ans au centre des rformes hospitalires et de la dmarche de contrle de gestion qui en dcoule. La loi du 31 juillet 1991 portant rforme hospitalire introduit en effet la possibilit de conclure des contrats dobjectifs. Cinq ans plus tard, lordonnance du 24 Avril 1996 introduit le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens qui doit tre sign entre lAgence Rgionale dHospitalisation (ARH) et lhpital ; le dcret du 2 Novembre 2006 va plus loin en apportant des prcisions quant lobjet et aux modalits de mise en uvre du Contrat Pluriannuel dObjectifs et de Moyens (CPOM), son valuation, ainsi quaux sanctions prvues en cas de non-respect des diffrents engagements fixs. 123

La contractualisation entre lARS et les tablissements traduit une volont de responsabilisation des tablissements. Elle va de pair avec lamlioration des capacits de contrle de la tutelle qui a acquis une plus grande connaissance des processus de production dans lhpital par le biais du PMSI, de la planification et de laccrditation et qui est donc plus mme de demander aux tablissements de sengager sur des objectifs contrlables (de Pouvourville et Tedesco, 2003).

De plus, la contractualisation ne se limite pas aux seuls enjeux stratgiques et la rpartition de loffre de soins sur le territoire. A titre dexemple citons le Contrat de Bon Usage du Mdicament des Produits et des Prestations (CBUMPP) conclu pour une dure de trois cinq ans entre le directeur de lARS, le reprsentant lgal de ltablissement et lassurance maladie. En contrepartie du respect des engagements souscrits par l'tablissement de sant, un taux de

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remboursement de 100 % par l'assurance maladie est garanti l'tablissement.

L'tablissement doit suivant le respect des rfrentiels de bonnes pratiques a minima effectuer les points suivants (extrait Article 3) : L'informatisation du circuit du mdicament et du circuit des produits et prestations ; Le dveloppement de la prescription et de la dispensation dlivrance nominative ; La traabilit de la prescription, l'administration pour les mdicaments ou l'utilisation pour les produits et prestations ; Le dveloppement d'un systme d'assurance de la qualit ; La centralisation de la prparation sous la responsabilit d'un pharmacien des traitements anticancreux (pour autant que l'tablissement de sant soit concern)

3.2.2.2

Contractualisation interne : le ple comme niveau de dclinaison des objectifs de ltablissement

Paralllement cette dmarche de contractualisation avec la tutelle, une dclinaison interne est prvue par lordonnance du 24 Avril 1996 entre le reprsentant du centre de responsabilits et lhpital. Dabord facultative, elle est dornavant obligatoire ; il sagit de donner davantage de souplesse et dadaptabilit lorganisation mdicale qui se traduit notamment par la mise en place des ples dactivit, units de taille suffisante pour tre dotes dautonomie et de responsabilit contribuant une dconcentration de la gestion. Cette nouvelle organisation de lhpital autour de ples dactivit sappuie sur un mcanisme 124

de contractualisation puisque le responsable dfinit contractuellement avec le prsident de la Commission Mdicale dEtablissement (CME) les objectifs dactivit et de qualit ainsi que les moyens du ple hospitalier.

3.2.2.3

Le statut du contrat et son caractre synallagmatique

Le contrat lhpital quil soit externe ou interne est particulier pour diffrentes raisons. La dfinition du contrat nous amne rflchir sur son caractre synallagmatique remis en cause tant quaucun mcanisme de sanction ou de rcompense nest associ ce type de contrats. En effet, on peut sinterroger sur le caractre vritablement contractuel de telles conventions. Peut-on rellement parler de contrat, dfini au sens juridique comme tant une convention

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par laquelle une ou plusieurs parties sobligent envers une ou plusieurs autres faire ou ne pas faire quelque chose ? Quelle validit accorder un contrat pour lesquels des acteurs sengagent atteindre des objectifs sans matriser les moyens, alors que le niveau de demande donc dactivit est conditionn par les besoins de sant de la population ?

En amont, il nengage pas deux parties libres de ne pas contracter ; cest lEtat qui impose les termes du contrat mais aussi les sanctions quelles soient positives ou ngatives quant son excution. En ce sens, lautonomie des tablissements quant la dcision reste faible. Certains auteurs proposent donc de parler de dlgation de responsabilit par fixation ngocie dobjectifs et de moyens, limage de ce qui se fait dans une grande entreprise entre direction gnrale et units de production.

Sa dclinaison interne confirme ce constat ; cest le directeur et le prsident de la CME qui guident llaboration des contrats de ple mme si le cadre lgislatif a t assoupli par la loi HPST du 21 juillet 2009 qui indique le directeur signe avec le chef de ple un contrat de ple prcisant les objectifs et moyens du ple, aprs avis pour les ples dactivit clinique et mdico-technique du prsident de la CME pour vrifier la cohrence du contrat avec le projet mdical.

En aval, le succs de ces dmarches de contractualisation est fonction de deux conditions. La premire a trait la capacit de lEtat respecter ses engagements. Lexemple dun tablissement qui ne parviendrait pas tenir ses objectifs conomiques est ce titre illustratif, lEtat devrait effectivement le sanctionner en lui imposant une restructuration. Les Contrats de

125

Retour lEquilibre Financier (CREF) introduits ds le dbut de la tarification lactivit en 2004, semblent aller en ce sens. Pour autant le rapport de mission relatif des contrats, ralis par lInspection gnrale des affaires sociales (IGAS) avec le concours du Conseil gnral des tablissements de sant publi en janvier 2008 tablissent un constat svre de cette politique contractuelle. Les difficults rencontres apparaissent tant au niveau de ltablissement que du suivi et du pilotage des CREF. Le rapport souligne 5 lments de difficults : Un cadre juridique complexe et mis en uvre de manire ingale selon les ARH ; Un contenu des contrats la base insuffisant pour permettre des rsultats la hauteur des enjeux ; Un dficit rel dans le pilotage national et rgional ; Des faiblesses mesurables dans le management des tablissements, Des freins consubstantiels au cadre de fonctionnement des structures publiques

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persistants.

Il en rsulte un certain nombre dincohrences ; dans le cadre des CREF, force est de constater que leur laboration se traduit par un sous-dimensionnement des mesures au regard des objectifs qui auraient d tre assigns. La mission IGAS relve ainsi quune part non ngligeable de CREF ne comporte pas en toutes lettres lobjectif de retour lquilibre financier . Par ailleurs, le projet mdical des tablissements est donc trop souvent tabli indpendamment des objectifs financiers alors quil devrait tre la dclinaison concrte de lquilibre financier. La mission IGAS note ainsi que trs peu de CREF proposent dabandon ou de restructuration dactivits alors quil sagit dun point central du retour lquilibre financier.

La deuxime condition au succs des dmarches de contractualisation est la capacit des dirigeants dcliner les engagements contractuels sur leurs propres services. Il est donc ncessaire que les services cliniques acceptent de prendre leur charge la part du contrat et notamment absorber la contrainte budgtaire. Mais cette responsabilisation reste souvent difficile pour plusieurs raisons. En reprenant lexemple des CREF, on remarque que certains organigrammes de direction sont construits sans tenir compte de la ncessit de relier le projet mdical aux enjeux financiers. La direction des finances et du contrle de gestion nest pas forcment associe la stratgie mdicale alors quelle devrait la prcder. La stratgie mdicale est ainsi un peu trop souvent luvre de subtils arbitrages entre le politique et certains mdecins. Ainsi, si cette phase pralable la mise en uvre du PREF est

126

insuffisamment travaille avec des quilibres comptables purement thoriques (projections dactivits irralistes notamment), lensemble de la dmarche est voue lchec.

Ce constat dune insuffisance de lien entre direction et quipes mdicale est galement applicable au suivi des CREF. Certaines quipes se sont donc insuffisamment mobilises autour de lenjeu financier considrant que cest avant tout laffaire du directeur des affaires financires. Or, la question du retour lquilibre financier ne peut en effet tre convenablement traite qu la condition de respecter deux pralables. Le retour lquilibre doit tre port par lensemble de lquipe de direction de faon transversale comme un fil rouge tiss par le contrle de gestion. Ensuite, les quipes mdicales et soignantes doivent se lapproprier non pas comme une contrainte mais comme la condition dun dveloppement durable des activits hospitalires.

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En synthse, la dimension politique de telles restructurations internes comme externes semble lorigine de la difficult contractualiser en rponse des enjeux financiers. Si lon dpasse la seule dimension financire et en raisonnant de manire plus globale, le contrat revt alors un statut particulier. SI lon dfinit la dmarche contractuelle comme une interaction de connaissances, il nous faut alors considrer quelle ait un statut logique pour son concepteur, que nous assimilons au directeur dhpital. Or, le recours au contrat lhpital semble souffrir dun manque de formation la gestion de certains chefs de ples ; la diversit des contrats entre hpitaux mais aussi au sein mme dun hpital atteste galement dune difficult capitaliser et partager des expriences efficaces en vue de fonder un concept de contrat partag. Lautre difficult vient du fait que ce dbat nest que le rsultat des drives des contrats par objectifs, sans moyens pour les tenir et sans caractre synallagmatique. Dit autrement, les contrats sont imparfaits, car si les termes du contrat ne sont pas respects par une partie, il nexiste pas ou peu de recours pour sanctionner les dviances. De ce point de vue le contrat sign entre un chef de ple et un directeur gnral sapparente davantage un contrat moral qu un contrat de droit.

127

Conclusion du chapitre 3
Au travers de ce chapitre, il en ressort un certain nombre defforts quant la mise en uvre doutils de gestion qui se rvlent pourtant insuffisants en vue de rpondre la difficult de faire ensemble lhpital (Pascal, 2000). De manire synthtique, ces difficults rsident dans des outils de gestion davantage centrs sur le reporting que le diagnostic, laide la dcision et la recherche de leviers dactions qui devraient pourtant tre les lments attendus dun contrle de gestion tel que dfinit rcemment dans la littrature et qui se veut tourner vers le pilotage de la performance.

Or, dfaut danalyse des activits et des procdures ncessaires la production de soins, ces outils fonctionnent laveugle, en contrlant les ressources, sans sattacher comprendre et

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modifier les causes profondes des dysfonctionnements du systme. Nous lavons dit, la performance est apprcie diffremment par les acteurs au regard de leurs attentes. Dans ce contexte, demander des comptes ceux qui dtiennent le savoir est devenu monnaie courante, et ce dans un domaine o la confiance est essentielle. Le milieu mdical est ce titre diffrent dautres secteurs, non pas que ce milieu sy refuse, longtemps confin dans lautoavaluation, il est pass linverse, une surexposition des classements, ceux des mdias tant les plus visibles. Nous citons ici les travaux de Schilte et Minvielle qui dfinissent quatre formes daccountability, selon que les comptes doivent tre rendus aux citoyens, aux payeurs, aux patients ou aux professionnels. Ainsi, les comptes doivent tre rendus non seulement sur les dpenses mais aussi sur la qualit des soins. Concernant les dpenses, les mdecins y sont de plus en plus contraints, mais ils doivent aussi rendre des comptes quant la qualit des soins prodigus , quil sagisse des rsultats cliniques mais aussi des conditions de scurits et des modalits dorganisation de la prise en charge des malades. La question pose est donc la suivante : quels tableaux de bord pour le pilotage des tablissements de sant ? Nous dfinissons ici le pilotage en associant management et contrle de gestion, deux concepts dont nous avons dj soulign les difficults de mise en uvre au sein des tablissements.

Notre dfinition du contrle de gestion en tant quoutil daide la dcision au service du manager rsulte bien cette articulation entre mangement et contrle de gestion. Le premier peut tre considr comme lart de conduire une organisation vers la ralisation de ses objectifs (le pilote), le second vise concevoir et mettre en uvre des mthodes et outils de gestion permettant de garantir lutilisation efficiente des ressources de ltablissement (le co-

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pilote). En ce sens le pilotage se dcline en deux tapes : celle de la conception des tableaux de bord dans un premier temps, puis celle du suivi des indicateurs dans un second temps.

Le point de dpart est le constat dune insuffisance de coordination interne qui conduit prconiser des tableaux de bord permettant de matriser les processus impliquant les diffrents acteurs et ainsi complter les approches financires et budgtaires essentiellement dveloppes jusquici. Ceci implique de dfinir des indicateurs physiques, utiliss et pilots par les acteurs ce qui entranerait un certain nombre de mutations pour le contrle de gestion lhpital.

Lune des questions qui se pose est celle de lobjet du contrle de gestion. Or, jusquici notre raisonnement reste exclusivement hospitalo-centre. En introduisant la problmatique de la

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stratgie, il demeure indispensable de sinterroger sur le niveau de lorganisation en lien avec lvolution permanente qui caractrise lhpital et qui semble aller vers une ouverture de lhpital sur lextrieur. Le raisonnement semble ds lors se situer non plus au niveau de lhpital exclusivement mais pose la question de la rationalisation des organisations hospitalires, quel quen soit le niveau, en lien avec la problmatique dune offre globale de sant.

Finalement cest la question du passage de la comptabilit analytique hospitalire au contrle de gestion que nous posons. Par dfinition, la comptabilit analytique vise analyser des dpenses et des recettes par destination, selon une mthode dfinie au pralable. Elle permet de constituer des Comptes de Rsultat Analytique par ple, ou de manire plus ambitieuse, danalyser un projet de service clinique en distinguant les charges fixes, dterminer ainsi le seuil de rentabilit et dimensionner le service. Il sagit donc dun outil intressant mais insuffisant. Le passage au contrle de gestion rend ncessaire le suivi et lanalyse des recettes dhospitalisation, de consultation ou dautres services, cest--dire une forme de reporting des ventes , face cache du contrle de gestion. Ltude des taux doccupation des services ou des blocs opratoires, lanalyse des dures de sjour ou encore le suivi dindicateurs de qualit introduisent une dimension nouvelle, celle de lorganisation sur la base dindicateurs physiques, de productivit et non plus exclusivement financiers. Lactivit du contrle de gestion revt alors une double caractristique, technique elle require aussi des comptences en matire de communication avec les acteurs y contribuant. Elle nest dons pas rserve au seul contrleur de gestion et se trouve la croise des chemins avec le DIM, la direction des finances et la facturation pour les aspects financiers mais sappuie galement sur les quipes 129

terrains. En effet, quel que soit le projet faisant lobjet dune valuation mdico-conomique, il est indispensable de vrifier la viabilit conomique de la dmarche stratgique mais aussi de valider lacceptabilit fonctionnelle et organisationnelle des hypothses de travail auprs des quipes mdicales et soignantes. Tous les champs du contrle de gestion sont donc investir collectivement et des collaborations ont institutionnaliser pour crer la synergie et trouver les gisements de sous-valorisation, de sous-facturation, valuer les projets de dveloppement dactivit, mais aussi tre garant au niveau central de lexcution des dcisions prises mais aussi des volutions de la qualit des prises en charge.

A ce stade de notre rflexion, sur la base des travaux mens par les auteurs en sciences de gestion dune part, et dans le champ de la sant dautre part, nous pouvons donc identifier un certain nombre dcueils dont semble souffrir le contrle de gestion lhpital parmi lesquels :

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Une insuffisante pise en compte de la dimension interne qui se traduit par un manque de rflexion stratgique et une vision rduite du contrle de gestion tourne vers la simple connaissance des cot usage de la tutelle ; Les difficults du passage de la vrification la matrise que devrait laisser sous-entendre le double sens du mot contrle ; Le manque de mise sous tension de lorganisation hpital qui contribue, pour partie, la faible appropriation des outils par les acteurs sur le terrain.

Lun des lments de rponse qui nous apparat comme facteur explicatif des cueils du contrle de gestion rside donc dans lorganisation et la dclinaison des promesses faites sur le papier en vue de latteinte de la performance mdico-conomique. La problmatique qui en rsulte rside dans lidentification dun vecteur permettant dassurer cette transition vers la prise en compte des logiques organisationnelles. Or, si lon se rfre aux missions de lhpital, la principale dentre elles rsulte dans la prise en charge de patients. Dans ce contexte, le vritable dfi auquel est confront lhpital semble davantage se situer dans la matrise des modes de production que sur la connaissance des cots. La question sous-jacente qui en rsulte est donc de dterminer en quoi la matrise des processus de soins peut tre un facteur de performance hospitalire ?

Ceci nous amne adopter une autre dfinition du produit hospitalier en termes de prise en charge qui peut tre reprsente en tant que combinatoires de processus. Il sagit donc de mettre en uvre une cartographie des processus pour comprendre ce quils font et ne font pas, ce quils devraient faire et nont pas fait, ce quils auraient d faire , ou ce quils font et ne 130

devraient pas faire. Ce raisonnement privilgie alors le parcours du patient comme objet nouveau de contrle de gestion ; les processus qui le constituent semblent alors correspondre diffrents niveaux de lorganisation.

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131

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132

Chapitre 4. Structure et fonctionnement de lhpital : louverture de lhpital comme facteur de rationalisation des organisations

hospitalires ?

4.1

La filire de soins comme objet nouveau du contrle de gestion intra hospitalier .... .........................................................................................................................140

4.1.1

Lorganisation du parcours patient comme garant de la qualit des soins et la

matrise des cots ............................................................................................................. 140 4.1.1.1 Les leviers doptimisation du sjour hospitalier ....................................... 141 Du parcours patient au chemin clinique : la gestion par les processus ... 143 Lamlioration continue des prises en charge en tant que chemin clinique comme

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4.1.1.2 4.1.2

source de performance mdico-conomique .................................................................... 146 4.1.2.1 4.1.2.2 4.1.2.3 4.2 Un objectif doptimisation du processus dans son ensemble .................. 146 Quels indicateurs de performance ? ......................................................... 147 Lean management et cots cachs ........................................................... 149

Le rseau comme niveau dorganisation pertinent pour des parcours de soins

optimiss et un pilotage rgional de la sant ................................................................151 4.2.1 4.2.1.1 Concentration et coopration des institutions sanitaires publiques et prives 152 Les raisons des cooprations entre tablissements ................................. 152

4.2.1.2 Les modes de coopration lchelle du territoire de sant : des relations nouvelles rguler ........................................................................................................ 153 4.2.2 De lhpital quatre-murs aux rseaux sanitaires pour un parcours de soins

coordonn ......................................................................................................................... 155 4.2.2.1 4.2.2.2 Du rseau de soins au rseau de sant ..................................................... 155 Le rseau au service du dcloisonnement ................................................ 157

Conclusion du chapitre 4 ..............................................................................................159

133

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134

Pour introduire ce chapitre, nous partons nouveau du mouvement de rformes connu par lhpital ces dernires annes. En ce sens la T2A introduit certes un mode de financement nouveau li lactivit. Pour autant, couple dautres rformes, elle oblige aussi prendre en compte le parcours des patients.

En effet, ces rformes simbriquent les unes dans les autres et proposent ainsi quatre objectifs complmentaires pour amliorer le parcours de soins11. Nous rsumons cette volution autour de quatre champs daction. Le premier champ daction porte sur les nouveaux territoires de sant et cooprations au sein du Schma Rgional dOrganisation des Soins (SROS12) qui implique une articulation pertinente entre les projets dtablissement valids par le contrat dobjectifs et de moyens. La russite de cet axe de rforme passe par lamlioration de la qualit des services offerts aux

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patients ; Le deuxime champ daction se traduit par de nouvelles dimensions de la qualit et donc des relations avec les malades. La certification V2, ainsi que les Evaluations Pratiques des Professionnelles (EPP13) ou encore les dmarches de gestion des risques, assurent cette transition vers la prise en compte des malades dans la relation de soins. Or pour offrir un service de qualit aux patients, il faut que mdecins, administratifs, services techniques et personnels soignants se saisissent du sujet ensemble et trouvent des solutions ensemble afin daccrotre lefficience de la prise en charge ; Le troisime champ daction passe par de nouvelles modalits de gouvernance, pilotage et contractualisation interne ; en effet, un hpital bien gr en termes de positionnement

11

Avant den donner une dfini tion plus prcise, nous utilisons indiffremment les termes de parcours de soins , parcours patients pour dcrire lenchanement des soins, examens et services paramdicaux dont bnficie un patient au cours de sa prise en charge, quelle soit hospit alire ou non.
12

Le Schma Rgional dOrganisation Sanitaire devenu Schma Rgional dOrganisation des soins (SROS) est issu de loi HPST ; il sintgre au Projet Rgional de Sant (PRS) et voit lextension de son champ dapplication loffre de soins ambulatoire.
13

Lvaluation des pratiques professionnelles (EPP) a fait lobjet dune dfinition dans un guide dit par lHAS en 2005 Lvaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de laccrditation des tablissements de sant, chapitre 2 Les approches et les mthodes . Lobjectif poursuivi est lamlioration de la qualit des soins. Cet objectif peut recouvrir diffrentes situations : ltablissement de sant ou lquipe de soins peut, par exemple, tre confront un dysfonctionnement qu il souhaite rsoudre, ou vouloir valuer une pratique par rapport une autre pratique de rfrence, ou encore souhaiter optimiser la prise en charge dune pathologie. Le choix de la mthode sera donc diffrent selon la situation.

135

stratgique et dynamique collective, permet doptimiser le nouveau dispositif de financement et mieux utiliser les ressources ; Le quatrime champ daction traduit cet objectif travers les rformes tarifaires, budgtaires et comptables (T2A, EPRD). Au final, ce dernier champ daction oblige une recomposition et une reconversion de loffre de soins qui passe par de nouvelles configurations au sein des territoires de sant.

Lensemble de ces champs daction sarticulent donc de la manire suivante :

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Une fois le projet dtablissement dfini, sa russite passe par la qualit des services offerts aux malades

Nouvelles dimensions de la qualit et des relations avec les malades

Pour offrir des soins de qualit, il fait que lensemble des acteurs se saisissent du projet

Territoires de sant et cooprations

Efficience de la prise en charge Optimisation des ressources

Larticulation entre les projets dtablissement induit une recomposition et une reconversion de loffre de soins par territoires de sant

Un hpital bien gr se place en bonne position vis--vis du nouveau mode de financement

Figure 12 : Le sens des rformes


Source : www.reformes-hospitalieres.com Ensemble Modernisons lhpital

14

Par la T2A, qui reste probablement la rforme la plus marquante dans lvolution du fonctionnement du systme de sant, nous introduisons lide selon laquelle le financement ne se rsume pas une simple corrlation avec lactivit hospitalire mais oblige prendre en compte le parcours du patient. Ceci va dans le sens dun dcloisonnement de lhpital. Pour

14

Le Comit de Suivi des Rformes Hospitalires (CSRH), mis en place le 8 fvrier 2006, est issu de la fusion des comits de suivi des rformes du plan Hpital 2007 et du comit de pilotage du dispositif d'accompagnement des rformes hospitalires (mis en place en mai 2005). Il vise suivre, mettre des avis et faire des propositions quant aux rformes hospitalires.

136

autant, malgr cette ouverture au sein de lhpital travers la tentative de prise en compte de la dimension plurielle de la performance, la rflexion reste essentiellement hospitalo-centre.

Seule la prise en compte du territoire de sant travers le SROS introduit quelques lments quant lorganisation du systme de sant dans son ensemble autour de deux axes : Des cooprations entre tablissements hospitaliers dans une perspective defficience du systme de sant dans son ensemble ; De nouvelles organisations entre acteurs de sant en vue de dpasser la vision hospitalocentre.

En interne, la complexit des prises en charge, souvent utilise par le corps mdical et soignant pour dnoncer la non reprsentativit du PMSI au travers des GHM en vue de dcrire la ralit

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de lactivit hospitalire, semble trouver quelques lments de rponse si lon raisonne de manire transversale en termes de chemin clinique. De plus, lhospitalisation peut tre considre comme un incident dans le process de prise en charge. En ce sens, cet pisode de soins doit tre vu en dehors de la seule logique hospitalo-centre ; il passe par une organisation de la trajectoire optimale de la prise en charge qui invite penser au devenir du patient ds lentre et dvelopper des alternatives lhospitalisation. Ce sont les soins de ville qui assurent la continuit travers le travail en rseau et lapplication du principe de subsidiarit.

Larticulation entre ces deux niveaux dorganisation, nous amne apprhender diffremment la logique introduite par la T2A . Tant lorganisation intra-hospitalire qui se veut plus transversale dans une perspective de qualit des soins et oblige raisonner en termes de chemin clinique, que lorganisation densemble du systme de sant qui appelle de nouvelles cooprations entre acteurs, lenjeu reste la qualit et la continuit des soins, au sein de structures complmentaires et coordonnes sans pour autant ngliger loptimisation des ressources. Une telle cohrence du systme de sant devrait alors tre un gage de performance globale.

Pour autant, outre les difficults propres chaque tablissement hospitalier qui se traduisent par une htrognit de la situation de chacun, quil sagisse de lquilibre financier, de lorganisation interne, de linstrumentation de gestion, la prise en compte du parcours patient est elle aussi source de difficults. Les exemples sont nombreux et peuvent tre rsums travers quelques points critiques : 137

Des acteurs multiples en interne et en externe qui ne se connaissent pas ; Un manque de lisibilit des rles de chacun et des offres de soins disponibles ; Des structures parpilles ; Labsence de Dossier Patient Partag (DPP) ; Un manque de temps de coordination pour les patients fragiles ; Une prise en charge morcele ; Une rptition des actes ; Une rgulation difficile entre activit programme et non programme (urgences).

Ces difficults sont le fruit de proccupations divergentes pour chacun des acteurs : Pour le patient et son entourage, une rponse immdiate aux besoins ;

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Pour les professionnels du domicile, des actes compatibles avec une activit librale ; Pour les professionnels hospitaliers, la gestion des flux et de lactivit ; Pour les structures mdico-sociales, une approche centre sur le projet de vie.

Au-del du dbat smantique, lenjeu rside donc dans le dcloisonnement du systme de sant : le maintien ou le retour domicile d'une personne ge, la prise en charge d'un patient sropositif toxicomane, l'accompagnement d'un malade en fin de vie sont des situations mdicales, psychologiques et sociales complexes ; elles sont caractrises par une multiplicit de contraintes et exigent l'intervention coordonne de professionnels aux comptences diverses ; cette intgration est gne par : Le cloisonnement entre des disciplines mdicales de plus en plus spcialises, au champ d'intervention de plus en plus troit ; Le cloisonnement entre hpital et mdecine ambulatoire, gnralistes et spcialistes, secteur public et secteur priv, professionnels de sant et administratifs ; Le cloisonnement entre champ social et champ mdical ; Le cloisonnement entre prvention, mdecine curative et rinsertion.

Il sagit donc de mettre en uvre dune certaine cohrence dans lorganisation du parcours de soins. Le caractre unique de la prise en charge du patient, traduisant sa complexit rend difficile toute tentative de modlisation du fait des caractristiques propres du patient (ge, pathologie, comorbidits associes), mais aussi de la succession des pisodes de prise en charge et de la diversit des acteurs intervenants. Lenjeu reste donc dans la permanence des

138

soins principalement assure par la mdecine de ville. A titre dexemple, un exemple de process gnral de prise en charge peut tre dcrit de la manire suivante :

Domicile

Hpital

SSR

Domicile

Hpital

Domicile

Soins de ville Permanence


Figure 13 : Process gnral du parcours patient
Source : CNEH

Cest lensemble de ce process que nous nous proposons dtudier dans ce chapitre en tant

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quapproche novatrice du contrle de gestion allant dans le sens dune plus grande transversalit de la prise en charge lhpital mais aussi dans le cadre dune collaboration renforce entre tablissements et / ou au sein de rseaux ville-hpital. Nous tudions le process gnral de prise en charge du patient en fonction de diffrents niveaux dorganisation possibles. Le modle qui en rsulte, issu de la littrature et des expriences y compris internationales se veut donc gnraliste et illustre la fin de lhpital quatre-murs qui constitue selon nous un facteur de remise en cause du contrle de gestion lhpital et dpasse les seules limites des outils telles que nous les avons mises en avant au profit dune rflexion sur le niveau de lorganisation comme facteur de contingence du contrle de gestion hospitalier.

Au pralable, et avant dapprofondir les dfinitions issues de la littrature, une premire distinction peut tre opre et permet darticuler largumentation dveloppe dans ce chapitre. La distinction Filire (4.1) / Rseau (4. 2) telle quopre par Escaffre (2008) apparat ainsi comme un bon lment caractrisant le niveau de lorganisation pris en compte. Les filires sont les situations les plus frquentes dans les circuits dhospitalisation, dans un contexte dhyperspcialisation o les moyens technologiques disposition des quipes soignantes hospitalires sont irremplaables ; Le rseau correspond un type de rgulation plus large des relations entre personnes et plus particulirement entre professionnels.

139

4.1

La filire de soins comme objet nouveau du contrle de gestion intra hospitalier

Le ple a voulu cre des synergies, mais fait courir le risque dun niveau de stratification supplmentaire et donc dun ple au mieux comme coquille vide au pire, comme source de cloisonnement supplmentaire. Or, la transversalit est rendue ncessaire par la transformation des processus de production, plus complexes et mis en uvre dans un contexte dacclration de la prise en charge et dintensification des soins. La conduite de tels processus reste un problme pour lequel lexpertise des soignants est incontournable, et ce dautant plus que les personnels administratifs investissent peu dans la connaissance des pratiques mdicales et de lorganisation des soins.

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La modlisation du parcours patient en vue dagrmenter les outils daide au pilotage dun tablissement, est un thme novateur auparavant peu abord en tant que tel. Il en rsulte que la bibliographie traitant de ce sujet est restreinte. Elle aborde principalement lorganisation transversale des flux de patient et recouvre un vocable trs diversifi, sont ainsi mentionns les notions de filire , trajectoire , parcours de soins , parcours patients , parcours de la personne hospitalise ou encore de chemin clinique .

4.1.1

Lorganisation du parcours patient comme garant de la qualit des soins et la matrise des cots

Loptimisation du sjour hospitalier passe par diffrentes actions possibles. Lorganisation du sjour sur la base de lagenda du patient, lamlioration de la coordination en interne partir dune gestion des lits efficace, la qualit de la prise en charge de la dfinition du diagnostic au traitement via des runions de concertation pluri professionnelles en sont quelques exemples. La recherche de lefficience passe ainsi par une approche nouvelle du produit hospitalier, non pas centre sur le GHM, mais dans une vision plus dynamique qui prend en compte lensemble du processus de prise en charge du patient lhpital.

140

4.1.1.1

Les leviers doptimisation du sjour hospitalier

Lagenda du patient est laxe autour duquel se structurent toutes les activits ncessaires la prise en charge de la pathologie du patient. Il reprsente une alternative au modle actuel qui privilgie laccomplissement des interventions des mtiers , et non les rgulations entre les mtiers . La gestion de lagenda du patient vise ainsi rduire les dlais dattente inutiles entre les squences dun sjour et les cots qui leurs sont attachs. Il se traduit par une planification stricte de la journe du patient.

Le concept dagenda du patient repose sur quatre grands principes : Recentrage autour du patient et de lemploi du temps hospitalier ; Gestion prvisionnelle des soins, promouvant une organisation base sur les rsultats, cest

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dire la production de prises en charge de patients ; Adquation entre la dure de sjour et les besoins du patient, sans impact des contraintes propres aux professionnels ; Rduction des pertes de temps entre les squences de prise en charge.

La mise en uvre de cet agenda du patient poursuit des objectifs interdpendants autour de deux piliers de la relation de soins : La scurit de la prise en charge pour trouver le bon lit au bon moment , pour le patient programm ou non ; Loptimisation du processus de prise en charge, cest--dire celle qui seffectue en un minimum de temps et contribue ainsi la rduction des cots.

La gestion des lits est un vecteur important pour permettre cette rgulation sur la base de lagenda du patient. Il sagit dun actif fondamental de lhpital, une rfrence laquelle le monde hospitalier est attach pour dcrire une structure, dfinir un primtre ou quantifier une activit. A lentre du patient : il doit permettre daccrotre la transparence des disponibilits et de pallier linadquation offre / demande, dautant plus prgnant que le dsquilibre entre programm et non programm est important ; Au cours du sjour : il doit se traduire par des DMS rduites par rapport aux seuils, des prises en charge adaptes la structure dhospitalisation en vue de concilier efficience et mission daccueil ;

141

A la sortie du patient : il doit pallier le manque danticipation, la non-rgulation des flux dentre et de sortie, labsence de coordination avec les structures daval et limplication ncessaire de lentourage.

De manire schmatique, le parcours du patient faisant lobjet dune prise en charge lhpital, par dfinition ponctuelle, pourrait tre modlis en trois temps :

Modlisation Parcours patient


Sortie de lES Post hosp.

Entre dans lES Pr-hosp Hospitalisation Coordination du parcours du patient

Soins

1 Pr-diagnostic
Consultation mdecin gnraliste et/ou spcialis Examens (imagerie, labo,)

2 Diagnostic
Consultation mdecin spcialis coordinateur Examens complmentaires Elaboration du programme personnalis

4 Prparation de la sortie
Bilan final Elaboration du dossier de liaison

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Prise en charge thrapeutique


Phases prop / opratoire / post-op Phases mdicales .

Administratif

Pr admission et/ou admission


Recueillir les info administratives du patient Vrifier les droits et niveaux de prise en charges (AMO, AMC,) Crer le dossier venue en lien avec IPP Planification entre ES

Gestion administrative dans chaque unit clinique


Enregistrer lentre du patient dans lUC et mettre jour son dossier patient Enregistrer les info sur les soins et prestations Coder les actes et le diagnostic Produire le CR Valider les info de production de soins Enregistrer la sortie

Gestion administrative de la sortie de lES


Enregistrement sortie, Facturation.

Pilotage de lactivit / contrle de gestion

Figure 14 : Modlisation gnrale du parcours patient


Source : CNEH

Le cas particulier des sjours longs est un exemple de non matrise de lagenda du patient et de ses consquences en termes de gestion des lits. Ils reprsentent une part peu importante de sjours mais importantes de journes. Ces sjours, sont une ralit pour la plupart des tablissements et correspondent le plus souvent des problmes dorganisation de laval (patients polypathologiques, problmes sociaux) et comprennent des journes non pertinentes sauf, lorsquils correspondent des causes mdicales, en ranimation par exemple, indpendantes dune forme de norme attendue pour la prise en charge de la pathologie. Cet exemple traduit bien toute la difficult dune modlisation prcise par pathologie prise en charge sans pour autant rendre inadapte toute tentative de standardisation des prises en charges.

142

4.1.1.2

Du parcours patient au chemin clinique : la gestion par les processus

Dans un contexte dindividualisation de la demande de soins, les modalits de prise en charge sont adaptes la pathologie de la personne et font appel des facteurs humains, structurels et organisationnels ; les auteurs diffrencient ainsi deux types de parcours, des parcours rectilignes courts qui correspondent des cas simples et des parcours plus longs composs de boucles et bifurcations rvlateurs de cas plus complexes. Cette schmatisation qui prend en compte la varit et la variabilit des prises en charge renvoie la notion de parcours au concept de trajectoire.

Ces travaux autour de la distinction entre les notions de parcours de soins et de trajectoire posent ds lors la question des dynamiques organisationnelles et se dclinent

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selon trois niveaux : la ralit des tches effectuer de la meilleure faon pour aboutir un soin de qualit, des personnes impliques qui ont des logiques professionnelles diffrentes, et la culture institutionnelle partage pour concilier lthique mdicale et les missions de service public avec la matrise des cots dans lorganisation retenue.

Enfin, parmi les thmes largement dvelopps dans la littrature figure le concept de chemin clinique dont lobjectif est la scurisation de la prise en charge. Il est dfini comme tant le parcours du patient pour une pathologie donne, faisant rfrence des normes ; il est donc standardisable et les tches des quipes soignantes y sont standardises.

Le chemin clinique est lun des axes identifis pour lEPP. Pour mettre en uvre une dmarche dvaluation des pratiques professionnelles, il est essentiel didentifier lobjectif de la dmarche et le type de dmarche auquel on est confront. Une fois lobjectif clarifi, le choix de la mthode la plus adapte contribue la russite du projet. Pour chaque objectif, lapproche privilgier et les mthodes correspondantes peuvent tre prsentes dans le tableau suivant :

143

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Figure 15 : Approches et mthodes de lEPP


Source : Lvaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de laccrditation des tablissements de sant, HAS, Juin 2005

Face cette diversit de dfinition, nous retiendrons une dfinition pragmatique du chemin clinique, dfini comme tant une mthode damlioration de la qualit de la prise en charge visant : La performance de la prise en charge pluridisciplinaire ; De patients prsentant la mme pathologie ou le mme problme de sant ; Par la description de la prise en charge optimale et efficiente, partir des recommandations de bonnes pratiques.

Elaborer un chemin clinique est donc un travail long et fastidieux mais qui a le mrite de sortir des aspects purement budgtaires au profit de la mise en vidence des dynamiques organisationnelles. En faisant merger de nouveaux acteurs, il met en vidence des savoirs nouveaux et rclame une relle coordination des acteurs dans le cadre de relations plus nombreuses et plus diversifies. La mthode dlaboration des chemins cliniques repose sur le mode projet et sorganise donc en plusieurs tapes : Le choix de la pathologie objet du chemin clinique : il sagit de pathologies ou de situations de dpendance prioritaires faisant lobjet dune homognit certaine, avec un risque patient

144

important et devant concerner un maximum de patients (80% des patients relevant de la pathologie devant tre pris en charge dans le cadre du chemin clinique) ; La description du processus oblige segmenter la prise en charge en tches lmentaires (consultations, soins, prescriptions mdicamenteuses, examens, actions de prvention, dinformation de rducation) avec pour avantage la mise en vidence des interfaces organisationnelles mais pour contrainte la ncessit dun consensus ; Lanalyse de la littrature en vue didentifier les recommandations professionnelles franaises ou internationales, la rglementation et les chemins cliniques dj construits sur le thme trait ; Llaboration du chemin clinique en commenant par la dfinition des critres dinclusion et dexclusion, puis la planification des oprations journalires voire horaires y compris avec lextrieur (rseau, ambulatoire)

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Lanalyse des carts et lvaluation de la pertinence du chemin clinique en cas de dviance de ltat du patient au cours de sa prise en charge, par rapport aux rsultats attendus ; La mise en uvre des actions correctives en cas de non utilisation des chemins cliniques par manque dappropriation par les professionnels ou problme de cible des patients ; Lactualisation du chemin clinique (critres dinclusion, prise en charge type, nouvelles recommandations ou modifications de pratiques).

La mthode projet se veut garante de la lgitimit des chemins cliniques dans le cadre dune relation de soins faisant intervenir de plus en plus dacteurs dtenant des savoirs qui leurs sont propres mais complmentaires. Pour autant, deux limites peuvent tre reproches ce concept, la restriction une pathologie donne et la non-adaptation des vnements imprvus. A linverse le concept de parcours patient est plus large mais aussi moins thorique, dans la mesure o il est le constat dune ralit matrise ou non.

Plus gnralement, une telle modlisation pourrait tre considre comme rductrice au regard des alas, des adaptations et des variations quimpose le traitement dtres humains. Or, compte-tenu de la singularit des trajectoires individuelles des patients, il ne saurait tre question de normaliser la manire de Taylor, de faon prcise lensemble des activits participant la prise en charge.

Pour autant, sur la base dune analyse collective des pratiques, ces modlisations et les procdures visent plus modestement identifier quelques points cls, quelques passages

145

obligs de toute prise en charge quelles que soient la ou les pathologies traites, pour contenir les processus de production dans des limites acceptables en termes dorganisation et de performance. La performance hospitalire revt alors deux aspects : dune part, lidentification des sources de dysfonctionnement et dautre part les recommandations de bonnes pratiques.

4.1.2

Lamlioration continue des prises en charge en tant que chemin clinique comme source de performance mdico-conomique

Outre les rflexions relatives aux indicateurs de performance, deux grandes thmatiques peuvent faire lobjet dune analyse : le lien entre la maitrise des processus et la performance dune part et le caractre pluridimensionnelle de la performance.

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4.1.2.1

Un objectif doptimisation du processus dans son ensemble

Lorganisation du travail dans les services de soins invite certains auteurs dfinir lhpital en tant quorganisation productrice de services et considrer des processus de prise en charge du patient. Ce systme est alors calqu sur le modle industriel qui considre le processus comme tant un systme dactivits qui utilise des ressources pour transformer des lments dentre et de sortie, aboutissant la production dun bien ou dun service avec une valeur pour le client. Appliqu au cas hospitalier, on peut dfinir le processus de soins comme une succession de tches ralises laide de moyens humains et matriels accompagne de la transmission des informations et de procdures formalises dont le patient est le principal bnficiaire (Conte V., mmoire EHESP, 2008).

Cette approche nest pas sans rappeler le modle de la Supply Chain Management ou le pilotage par les processus et les cots. Issu de la sphre industrielle, il repose sur une description de la chane par des nuds et des arcs en vue de loptimisation conjointe de la chane logistique par lefficience des relations entre acteurs qui se dcline en trois axes : Localisation, allocation et dfinition de la capacit des sites de production et de distribution ; Politique et optimisation du stockage ; Logistique de distribution.

146

Appliqu au cas hospitalier le modle est le suivant :

Ressources

Soins Plan de lhpital

Dispensation

Demande Besoins sant et SROS (ARS)

Plan de ressources Gestion ressources Stocks Effectifs

Plan dordonnancement Programmation

Plan de dispensation Prescriptions

Prvisions dactivit / OQOS Arrive patient

Actes logistiques

Actes de soins

Dpart patient

Figure 16 : Supply chain management : le modle hospitalier

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En consquence, la mise en uvre de chemin clinique, suppose de recourir lanalyse des processus et la planification des soins sur la base de procdures de soins et de protocoles thrapeutiques.

4.1.2.2

Quels indicateurs de performance ?

Ltude pluridimensionnelle de la production est quant elle relier un instrument tel que le Balance Scorecard ou tableau de bord quilibr qui constitue un systme de management garantissant la clarification et la formalisation de la stratgie des organisations sous quatre perspectives Financires, Client, Processus Internes et Apprentissage organisationnel sans oublier une perspective essentielle dans le cadre dune activit appliqu un produit humain, le patient, la qualit.

Nous proposons de regrouper lensemble de ces indicateurs autour de ces cinq axes danalyse de la performance qui visent rpondre des questions et problmatiques complmentaires :

147

Questions
Perspective Activit / Patients Quelles sont les attentes et besoins des patients? Sont-elles/ils satisfait(e)s? Le positionnement de ltablissement sur le territoire (rseau, CHT,) est-il pertinent? Quels sont les processus ayant des rpercussions sur la qualit des soins qui pourraient tre amliors? Quel est le niveau douverture et la capacit du personnel tendre vers le changement et amliorer les modes de fonctionnement?

Indicateurs
Attractivit de ltablissement, reconnaissance en tant que rfrent dans le territoire : Autorisation de lES/concurrents Part de march (ralis) ES/concurrents Dlai daccs au soins Taux de CR, fiches de circulation, renseigns dans les 48 H Taux dvaluation de la complexit de laval dans les 48H Taux de sortie avant 13H Taux dadmission avant 14H Taux de pr-admission Taux de dprogrammation J0 Charge en soins Taux dabsentisme Taux de prcarit Niveau de rponse aux attentes des patients (plaintes et rclamations, dossiers, prparation sortie,)

Perspective Organisation fonctionnement et

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Perspective Ressources humaines

Le personnel est il bien form, calibr,?

Perspective Qualit et scurit

Le parcours respecte-t-il les exigences qualit ? Le niveau de qualit est-il atteint ? un dispositif de gestion des risques lis la prise en charge est-il mis en place (alerte, mesures correctives, procdures,)? Le parcours des soins est-il optimis en termes dutilisation des ressources (matrise des cots) et dobtention de recettes (codage, facturation,)?

Perspective Finances

Production relle/ETP Production relle/capacit relle Charge en malades du personnel soignant Taux de jours ouvrs par service pour lesquels 75%<TO<95% Cot complet metaGHS/ENCC DMS

Figure 17 : Axes danalyse de la performance du parcours patient et indicateurs de mesure


Source : CNEH

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La construction et le suivi des indicateurs est lapanage du contrle de gestion. Dans le cadre de la construction du chemin clinique, il participe notamment au choix du chemin clinique, aux critres dinclusion ou dexclusion des patients, laide au diagnostic, la construction des indicateurs de suivi et lvaluation ; Dans le cadre du suivi du chemin clinique il anime la construction et le suivi par tableau de bord, ainsi que lanalyse des carts.

Plus globalement, les enjeux du contrle de gestion rsulte dans laccompagnement dans la conduite de projet, laide la mise en place dun systme dinformations adapt, la formation, la communication interne et institutionnelle et enfin la contractualisation.

Pour autant, la construction et le suivi des indicateurs suppose une connaissance de

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lensemble du processus et lidentification dventuelles zones dombres et / ou la recherche de facteurs explicatifs en cas de dtection dincohrences.

4.1.2.3

Lean management et cots cachs

Le lien entre processus et performance nous amne mobiliser les mthodes du Lean management dfinie de manire globale comme tant lensemble des techniques visant llimination de toutes les activits non-valeur ajoute. Le Lean management est, de ce fait, une technique de gestion essentiellement concentre vers la rduction des pertes gnres lintrieur dune organisation, pour une production et un rendement plus justes. La difficult provient de lidentification de ces dysfonctionnements gnrateurs de cots non intentionnellement cachs mais invisibles car non calculs tels que mis en vidence par Savall.

La mthode de travail requise par le Lean management vise donc quatre objectifs : Rduire la dure des cycles ; Diminuer les stocks ; Augmenter la productivit ; Optimiser la qualit.

Or, chacun de ces objectifs, plutt quantitatifs, supposent de bien dfinir le processus notamment en lien avec ces deux derniers objectifs que sont lanalyse en vue de dfinir des

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indicateurs de productivit performance et ce dans une perspective certes financire mais aussi au sein dune prise en charge de qualit.

Lintgration des chemins cliniques dans les contrats de ple facilite les termes contractuels sur tous les dterminants de la performance et rduit ainsi le risque de dysfonctionnements cachs. Partie Organisation : anticipation du recrutement en amont et fluidification en aval dans le cadre de collaboration avec les tablissements et / ou les professionnels libraux ; Partie Qualit et Evaluation : suivi et valuation de la qualit sur la base des indicateurs des chemins cliniques choisis dans le cadre du contrat de ple ; Partie Management : ngociation sur les ressources (notamment RH et SIH) base sur la planification issue des chemins cliniques et motivation accrue pour les quipes et responsables

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de ple ; Partie Efficience : fixation dobjectif de rduction des dures de sjour ou damlioration du rapport Activit / Ressources (taux doccupation par exemple).

Loptimisation du sjour hospitalier se dcline galement en aval en vue de favoriser la continuit des soins via le travail en rseau et des projets de prise en charge des soins individualiss. Au final lenjeu rside aussi dans lajustement des capacits dhbergement aux besoins du bassin de population et repose sur lanalyse des circuits qui peut se dcliner au sein de plusieurs modes de coopration.

Parmi celles-ci, le dispositif Communaut Hospitalire de Territoire (CHT) a t cr par la loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 dite loi HPST. La loi prvoit ainsi que la CHT a pour objet de mettre en uvre une stratgie commune et de grer en commun certaines fonctions et activits grce des dlgations ou des transferts de comptences entre les tablissements publics de sant et grce la tlmdecine. Parmi les domaines dactivit potentiels de cette forme de coopration, les projets de CHT sont principalement centrs sur l'organisation de filires de soins structurantes dans des domaines identifis comme prioritaires et/ ou fondamentaux : prise en charge des AVC, urgences cardiologiques, soins de suite et de radaptation, cancrologie, griatrie, ou encore prinatalit. Les projets de CHT concernent galement des spcialits mdicales insuffisamment accessibles, et pour lesquelles il convient de maintenir une offre de proximit satisfaisant aux exigences tant de scurit et de qualit (ORL, urologie, ophtalmologie) .

150

Au terme de cette partie, il apparat donc que la rflexion organisationnelle doit se dcliner au niveau du parcours de soins dont le principal intrt est de prendre pour point de dpart le patient, non pas en tant qulment moyen class en fonction de critres dhomognit au sein dun GHM, mais plutt en tant quindividu faisant lobjet dune prise en charge si possible standardise mais surtout optimise.

Dit autrement, le raisonnement men partir du parcours de soins et lapproche par processus qui en rsulte permet de dpasser la vision plate et budgtaire sense dcrire lactivit hospitalire au profit dune vision plus dynamique et organisationnelle plus proche de la ralit de lactivit de soins. Cette dernire oblige alors penser la prise en charge des patients et lorganisation des soins hors des murs de lhpital sur la base de modes de coopration nouveaux lchelle du territoire de sant pour recomposer loffre de soins, au

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service dune meilleure rponse aux besoins de la population exprims dans le Schma rgional de loffre de soins (SROS) et pour accompagner la recherche defficience en atteignant des masses critiques lchelle de ce territoire.

4.2

Le rseau comme niveau dorganisation pertinent pour des parcours de soins optimiss et un pilotage rgional de la sant

En restant dans une dmarche hospitalo-centre, nous avons considr jusquici que la non autonomie et la dpendance sont les deux concepts fondamentaux de lanalyse et du management de la clientle hospitalire. Lobjectif fondamental de lhpital est alors la rduction voire llimination de la non-autonomie lie des tats morbides, quils soient physiques ou mentaux. Pour autant, cet enjeu pour le patient est transposable hors de lhpital et pose un certain nombre de questions : Comment la non-autonomie peut-elle tre prise en charge sur le lieu de vie de la personne en tat morbide ? Quel est le degr de dpendance vis--vis de lentourage ? Quel est le degr de dpendance que cet entourage peut supporter ? A partir de quel moment fait-il appel un entourage spcialis ? Peut-on trouver des alternatives la prise en charge hospitalire en vue de dcaler le transport du lieu de vie lhpital ?

La notion de rseau se veut tre un lment de rponse cette nouvelle problmatique. Elle sinscrit nouveau dans le cadre dune recherche defficience caractrise par la recherche 151

dun arbitrage entre qualit des soins et matrise des dpenses de sant et passe par la mise en place de nouveaux modes dorganisation de loffre de soins. Celles-ci passent par la cration de rseaux inter tablissement en vue daccrotre lefficience des structures hospitalires et plus largement par de nouvelles formes de coopration entre mdecine de ville et hpital pour un parcours de soins individualis.

4.2.1

Concentration et coopration des institutions sanitaires publiques et prives

La loi Hpital, patients, sant, territoires (HPST), par sa volont de modernisation et damlioration des soins, place le patient au cur de la rforme. Elle poursuit lobjectif ambitieux, sous la responsabilit des Agences rgionales de sant (ARS), de dcloisonner

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laction des acteurs des champs sanitaire et mdico-social, au service des personnes soignes et accueillies. Chaque coopration doit en effet permettre, par la mutualisation ou le transfert dquipements, dactivits ou de ressources, damliorer la prise en charge et le parcours des personnes.

4.2.1.1

Les raisons des cooprations entre tablissements

Dans les secteurs sanitaire et mdico-social, les cooprations sont polymorphes. Elles mettent en uvre des formes diffrentes mais complmentaires : la coopration pourrait se dfinir comme laction d agir conjointement ; lassociation comme laction de mettre ensemble, runir ; la mutualisation comme laction de mettre en commun ; lexternalisation comme laction de confier une partie de ses activits des partenaires extrieurs ; la centralisation comme laction de runir en un mme lieu .

Ces termes englobent des notions de confiance mutuelle, dobjectifs communs, de moyens partags et de bnfices rpartis entre les acteurs. La recherche concerte des objectifs du projet et le suivi des moyens mis en uvre pour atteindre ces objectifs imposent, pour la russite de la coopration, de sappuyer ncessairement sur une gouvernance commune et ddie.

Les mcanismes de coopration utiliss lchelle du territoire de sant visent la recomposition de loffre de soins, au service dune meilleure rponse aux besoins de la

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population exprims dans le Schma rgional de loffre de soins (SROS) ainsi que laccompagnement de la recherche defficience en atteignant des masses critiques lchelle dun territoire. Il vise galement permettre de mettre en uvre des solutions contre lisolement gographique. Plus gnralement, les raisons des cooprations relvent de lamlioration de laccs aux soins pour la population dun territoire, la rarfaction des moyens humains, la recherche dconomies dchelle.

Les rformes de lhospitalisation publique et prive poussent les institutions se regrouper ou se partager les spcialits en crant des rseaux inter-tablissements. Il existe au moins six moyens de cooprer : la convention, le syndicat inter-hospitalier, le Groupement dIntrt Economique (GIE), le Groupement dIntrt Public (GIP), lassociation, le Groupement de Coopration Sanitaire (GCS).

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A lexception, parfois des conventions ou des associations, les autres moyens consistent impartir des activits en crant des organisations communes de moyens, le poids de chaque membre dans les dcisions tant proportionnel lapport et au degr dutilisation. Contrairement la dfinition donne plus haut, il ne sagit pas de rseaux proprement parler mais de cooprations pilotes par la technostructure rgionale.

4.2.1.2

Les modes de coopration lchelle du territoire de sant : des relations nouvelles rguler

Le guide mthodologique des cooprations territoriales, rdig par lANAP, prsente un certain nombre dexpriences et dispositifs observs sans pour autant les considrer comme des solutions miracles transposables indpendamment du contexte et de la temporalit.

De manire gnrale, la diffrence dune simple convention, une structure organique de coopration dispose (selon la forme juridique retenue) dun budget propre, dun patrimoine, de la possibilit de recruter son personnel, le cas chant dtre titulaire en propre dune autorisation de soins ou dquipements matriels lourds.

Avec la loi HPST, certaines structures de coopration demeurent, dautres disparaissent et dautres enfin naissent. Ainsi, les cliniques ouvertes , les communauts dtablissements de sant et les SIH disparaissent. Un nouvel outil de coopration fonctionnelle est cr : la

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Communaut hospitalire de territoire (CHT), rserve au secteur public et plus particulirement aux tablissements publics de sant (EPS). Le GCS volue puisquune distinction est dsormais faite entre le GCS de moyens et le GCS tablissement de sant titulaire dune ou de plusieurs autorisations de soins. Des outils de coopration plus traditionnels demeurent en ltat, notamment le Groupement de coopration sociale ou mdico-sociale (GCSMS), le Groupement dintrt conomique (GIE) ou le Groupement dintrt public (GIP).

Les guides publis en dbit danne 2011 tant par lANAP que la DGOS sont toutefois en partie obsolte et les rapports de la mission Fourcade sur la mise en uvre de la loi HPST comme de la cour des comptes 2011 sur lapplication des lois de scurit sociale annoncent encore de nouvelles mutations. Quoi quil en soit, les logiques coopratives sinscrivent dans un contexte

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sanitaire rationalis. Le lgislateur sattache planifier son action dans le domaine sanitaire, social et mdico-social. Linstauration dune planification hospitalire et la mise en place des schmas rgionaux, interrgionaux et nationaux de lorganisation sanitaire (puis des schmas dorganisation sanitaire) simposant aux tablissements par lintermdiaire de leur Contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens (CPOM), a permis de rationaliser loffre de soins.

Le lgislateur, en 2009, a consacr le dcloisonnement des secteurs sanitaires, sociaux et mdico-sociaux afin de poursuivre la recomposition de loffre de soins en instaurant le Projet rgional de sant (dcret n 2010-514 du 18 mai 2010). Le Projet rgional de sant (PRS) dfinit les objectifs pluriannuels et les mesures tendant les atteindre, dans les domaines de comptences de lARS. Les nouveaux outils de planification en sant sont accompagns dune refonte du maillage territorial avec la cration des territoires de sant, reprsentant le niveau territorial de droit commun, dans une logique de comptence globale des ARS (prvention, soins, offre mdico-sociale). Lorganisation de la prise en charge de proximit peut faire lobjet dun maillage plus fin , permettant la mise en uvre des actions ; ce maillage devra toutefois tre cohrent avec les territoires de sant tels quils ont t dfinis. Les espaces de proximit ne doivent pas tre une sous-unit administrative des territoires de sant. Ils pourront, par exemple, tre des territoires de projets .

Au final, quil sagisse dune coopration organique ou dune coopration fonctionnelle, les tablissements sattachent mutualiser leurs ressources afin damliorer la prise en charge sanitaire et mdico-sociale en palliant les problmes de dmographie des professionnels de

154

sant. Les premires exprimentations de cooprations entre professionnels de sant ont t institues par la loi relative la sant publique du 9 aot 2004 .

4.2.2

De lhpital quatre-murs aux rseaux sanitaires pour un parcours de soins coordonn

La notion de rseau en France est ne de lide quon ne changera pas le systme mais quil faut davantage lorganiser. Ainsi, les experts ont pu penser que le systme de sant voluerait progressivement vers des rseaux intgrs et seraient des leviers pour une alternative la tarification lacte, voire quils permettraient une rorganisation en profondeur du systme de soins. Sur le terrain, il sagissait souvent pour les professionnels de sant de rsoudre des

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dysfonctionnements porteurs de non-qualit, que nous regroupons sous le vocable de cots de non-coordination.

4.2.2.1

Du rseau de soins au rseau de sant

Lhistoire des rseaux dbute, avec la lutte contre la tuberculose, premire exprience franaise en matire de rseau, puisque cette maladie reprsentait un norme problme de sant publique. Il en rsulte un vritable plan de prise en charge globale dont le pivot est le dispensaire caractris par un diagnostic prcoce, une prise en charge gratuite et lisolement des sujets contagieux. Lun des faits marquants et prfigurateurs des problmatiques actuelles rside dans la ralisation de la prophylaxie effectue par une infirmire visiteuse domicile charge de lducation sanitaire de lentourage et du public, prcurseur de lducation thrapeutique.

Peu peu une sparation va soprer entre prvention et soin dans le domaine de la sant, distinction renforce par les principes de la mdecine librale parmi lesquels lentente directe et le paiement lacte. Les prestations remboursables par lassurance maladie vont se situer dans le domaine du soin et cela va privilgier les actes techniques car la tarification doit tre objective. Ce qui peut tre dcrit, individualis, peut tre rembours. Le reste relve de la sant publique, de ltat, des collectivits locales et de lhpital public. Cest lhpital public qui joue le rle de filet de protection consacr par la loi de 1970 qui lui confie un rle de service public et la possibilit dintervenir dans le domaine de la prvention. Cest lre des rseaux

155

institutionnels. Ils vont notamment se dvelopper dans le domaine de la lutte contre les flaux sociaux sous lappellation de rseau sanitaire spcialis puis de rseaux conomiques.

Lapparition du sida et le dveloppement des infections iatrogniques et les rseaux ville hpital rvlrent lopacit du systme de soins et la ncessit de rhabiliter la prvention. Les priorits de sant publique rinvestissent le champ de lassurance maladie. partir de 1985 celle-ci prend en charge la lutte contre les maladies mentales. Elle participe au dveloppement des rseaux ville-hpital en 1991 avec des financements mixtes entre tat et assurance maladie.

Les ordonnances de 1996 officialisent les rseaux. Elles prennent acte de linsuffisance de prise en charge dans de nombreux domaines (dpendance, maladies chroniques, prvention), de

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la ncessit dun dcloisonnement du systme de sant. Elles donnent pour ce faire une base lgale aux rseaux et un certain nombre doutils indispensables la gestion en rseau sont proposs : dossier mdical partag, informatisation, systme dinformation Restent de nombreuses incertitudes parmi lesquelles le champ des responsabilits avec pour consquence la mise en place dune nomenclature commune dactivits la ville et lhpital, permettant les transferts financiers entre enveloppes, et donc une gestion centre sur le patient.

Figure 18 : Histoire des rseaux en France


Source : Rseaux de sant et filires de soins (Actualit et Dossiers en Sant Publique, n24, septembre 1998)

Les deux termes rseaux de soins et rseaux de sant sont employs souvent indiffremment ; mais que recouvrent-ils exactement ? A priori un rseau de soins assure la prise en charge coordonne du patient, laide des prestations servies par lassurance maladie et des assurances complmentaires.

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Or, la prise en charge plus globale dun patient, tenant compte de son environnement social, ncessitant au-del du soin des interventions de prvention voire de rhabilitation, ne relve pas des seuls professionnels de la sant mais concerne ltat, les collectivits locales, les assurances complmentaires ou les mouvements associatifs. Elle entre alors dans le champ des rseaux de sant dont les rseaux de soins sont des sous-ensembles. Pour assurer le fonctionnement de ces rseaux, il est ncessaire de dfinir les actions de sant qui seront effectues en son sein ainsi que le champ des responsabilits de chacun de ses acteurs.

4.2.2.2

Le rseau au service du dcloisonnement

Les rseaux rpondent une logique de gestion transversale du systme de soins et de sant

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centre sur le patient, qui se heurte au renforcement actuel de la gestion par grand secteur. En effet, sil existe un seul objectif dvolution des dpenses dassurance maladie, il y a plusieurs centaines denveloppes financires le plus souvent opposables annuellement, avec un dcoupage national entre les grands secteurs de soins auxquels se surajoute un dcoupage rgional et conventionnel. Comment alors assurer un transfert dactivits propre la gestion transversale en rseau lorsque cest ncessaire, par exemple si lon veut dvelopper le maintien domicile des patients ?

Ce paradoxe entre gestion sectorielle et fonction transversale des rseaux se retrouve dans labondante production rglementaire les concernant. Un promoteur de rseau quel quil soit ne peut que constater labsence de visibilit de la rglementation actuelle. Car mme sil existe un corpus commun tous ces textes, il sagit bien : De mettre le malade au centre du dispositif ; Damliorer la prise en charge globale du patient, tant dans le domaine de la prvention que des soins, de la rhabilitation et du mdico-social ; Dassurer la graduation et la continuit des soins, une meilleure orientation des patients, de favoriser le maintien ou le retour proximit, de dvelopper la coordination et dassurer la qualit des soins et notamment de prendre en charge, pour des populations particulires, des pathologies lourdes et chroniques, la dpendance ou la prvention.

Au final, nous retenons une dfinition simple et globale du rseau comme niveau dorganisation visant mobiliser les ressources sanitaires, sociales et autres, sur un territoire donn, autour des besoins des personnes. En fonction de son orientation vers la mdecine de

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ville ou la mdecine hospitalire, on parlera de rseaux ville-hpital, de rseaux interhospitaliers ou de rseaux de soins libraux. organisation primtre variable. Le rseau est donc par dfinition une

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Conclusion du chapitre 4
Au final, nous posons le postulat quune gestion efficiente des ressources sur la base dune matrise des processus et une attention porte aux patients sont les garants de rsultats financiers positifs ; ainsi prsents, les chiffres apparaissent certes comme seconds et non comme secondaires. En partant de lorganisation des soins et plus prcisment le besoin de sant du patient travers le couple non autonomie / dpendance, nous prtendons esquisser les traits dun dialogue nouveau entre professionnels de sant et gestionnaires.

Celui-ci est bas sur un double mouvement organisationnel de linstitution hospitalire en interne et en externe. Lhpital nest donc plus un acteur isol, il interagit avec dautres acteurs aux modes de fonctionnements diffrents. Plusieurs niveaux organisationnels sont

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donc apprhender et il convient dapprendre raisonner en ple, filire, rseau et territoire. En interne, si lobjet reste le GHM, lequel a permis de progresser dans la connaissance du produit hospitalier, la vision reste centre sur la pathologie ; or les nouveaux modes dorganisation invitent davantage raisonner en termes de processus de prise en charge dans le cadre dune vision dynamique. Autrement dit, louverture de lhpital invite sinterroger sur lobjet dun contrle de gestion et linstrumentation qui peut accompagner une telle volution.

Figure 19 : Lobjet de contrle de gestion et louverture de lhpital

Quel que soit le niveau organisationnel de nouvelles difficults sont rsoudre dans le contexte dune coopration parfois non spontane entre des acteurs ayant chacun leur propre logique et appelle une ncessaire coordination. Cette question de la coordination induit une 159

problmatique nouvelle pour la relation de soins sur la base dune distance des savoirs qui a volu dans le temps et dans lespace. Dans ce contexte, peut-on encore parler de contrle de gestion hospitalier ? Les outils traditionnels sont-ils mobilisables pour rpondre ces enjeux ?

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Conclusion de la partie 1
Lobjet de notre recherche porte initialement sur le contrle de gestion en milieu hospitalier. Or, si le contrle de gestion a fait lobjet de nombreux travaux peu dentre eux sont consacrs au cas de lhpital. Pour mieux apprhender notre recherche, nous retenons donc de manire gnrale lvolution de la finalit dun contrle de gestion qui vise successivement lallocation des ressources, le pilotage de la performance et la dynamique de laction collective. Le contrle de gestion hospitalier semble devoir aller dans ce sens partir du constat doutils portant sur un objet qui est une entit de moyens, quil sagisse du service, du ple ou de ltablissement sans lien avec les enjeux organisationnels. Or, le grand problme de lhpital concerne davantage des objets qui traversent les entits, quil sagisse de processus, de

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trajectoires, de chemins et pour lesquels les outils issus de la T2A sont dun faible secours.

A ce niveau de notre rflexion, nous souhaitons donc mettre en vidence un double mouvement : Dun ct, les outil du contrle de gestion classique, issus ou non de la sphre industrielle et prive, tels quils ont t mis en uvre en interne ne semblent pas fonctionner ; ils se rvlent sans impact sur les organisations et ce malgr un niveau de complexification croissante ; De lautre, lhpital change, il ne sagit plus simplement de considrer lhpital seul, mais de le positionner dans son environnement, comme partie-prenante certes majeure de loffre globale de soins mais non unique. Il en rsulte un nombre important de configurations possibles diffrents niveaux de lorganisation et avec un degr et des modalits de collaboration entre tablissements et / ou entre professions divers.

Cette volution de lhpital sinscrit dans un contexte nouveau qui induit un changement de paradigme, sur la base dune inversion nosologique issue notamment de linversion dmographique et du vieillissement de la population. Paralllement, le patient devient de plus en plus exigeant tant sur le plan de la qualit des soins, que de la scurit mais aussi plus impliqu travers un demande dinformations croissante. Loffre de soins doit ainsi voluer prenant en compte les exigences du patient devenu client, dans le cadre dune prise en charge partage entre des intervenants interdpendants appelant davantage de coordination. Ces volutions se traduisent par le ncessaire dveloppement de lapproche processus dans le cadre de prises en charges diversifies (Hospitalisation Domicile, ambulatoire) et lattention

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particulire porte la dmarche qualit, qui se traduit au sein des tablissements par la dmarche qualit et lexemple des EPP.

Dans ce contexte, lorganisation des soins doit ainsi tre pense lchelle territoriale, la mdecine de ville contribuant la mise en uvre de ces nouvelles prises en charges. Les professionnels de sant sont amens collaborer au sein des tablissements hospitaliers en vue de laffinement du diagnostic comme de loptimisation du traitement. Hors de lhpital, le mdecin gnraliste voit son rle renforc dans la phase pr-hospitalire et le diagnostic, mais aussi dans le suivi des pathologies chroniques, linfirmire revt un rle central notamment dans le cadre de lducation thrapeutique du patient ou la dlivrance de soins domicile. Plus gnralement, la planification et lorganisation des soins se fait lchelle rgionale dans le cadre des SROS notamment et une gouvernance assure par des ARS en remplacement des

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ARH. Cette volution dpasse le seul changement de vocabulaire et amne repenser le rle de lhpital. Sur le papier, toutes les conditions semblent donc runies pour permettre cette transition. Pour autant, un certain nombre de difficults demeurent.

Nous nous intressons donc lidentit de lobjet qui volue, lhpital qui ne se rsume plus lhpital quatre-murs mais souvre sur lextrieur. Nous analysons notre objet de

recherche, le contrle de gestion dans son contexte actuel et nouveau se traduisant par une dstabilisation forte de lhpital et posons la question du renouvellement du contrle de gestion, dj conteste au niveau de ltablissement. Or, si le mouvement douverture de lhpital sur lextrieur pourrait tre peru comme un facteur de complexification rendant toute tentative de rationalisation par la dmarche gestionnaire impossible, nous postulons au contraire, quil appelle des formes nouvelles de contrle de gestion que nous examinons travers deux dbats en parallle : Larticulation entre diffrents niveaux dorganisation et donc de prise en charge ; La ncessit dinventer de nouveaux outils de gestion privilgiant lapproche processus en complment des outils dallocation des ressources.

Cest cette thse que nous souhaitons tudier travers le choix de terrains de recherche complmentaires dans une perspective de recherche-intervention. Plus que des thories vrifier, nous proposons une intervention longue sur le terrain o se mlent tudes de cas, dialogue permanent avec le milieu professionnel propositions et tests de nouveaux outils de gestion pour tenter de comprendre en profondeur la ralit du concept de contrle de gestion lhpital, ce quil est, ce quils nest pas, ce quil devrait tre, ce quil ne peut pas tre. 162

Louverture de lhpital quatre murs que nous avons mise en vidence limine dores et dj la notion de contrle de gestion hospitalier, non pas que lhpital doive se passer de contrle de gestion, encore moins se rsumer la seule comptabilit analytique hospitalire, mais acqurir une dimension pluridimensionnelle sur la base dune rflexion territoriale.

Au terme de cette partie, nous formulons donc lhypothse gnrale selon laquelle la mise en uvre du contrle de gestion mdicalis sapparente une dmarche de co-conception qui lie la construction de linstrumentation de gestion en lien avec celle du niveau de lorganisation.

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Partie 2
Evolutions organisationnelles et nouveaux outils de pilotage de la sant : rsultats issus de lexprience

Chapitre 5 Matriel et mthodologie de recherche : dstabilisation de


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lobjet hpital et recherche-intervention

Chapitre 6 Lhpital comme premier terrain de recherche : proposition dun outil de simulation conomique

Chapitre 7 La filire Hpital / Domicile comme deuxime terrain de recherche : tude des modes de coordination dans le cadre du dispositif de sortie des patients atteints de cancer

Chapitre 8 Le territoire de sant comme troisime terrain de recherche : tude dun projet mdical partag entre mdecins libraux et hpital et proposition de construction de comptes locaux de la sant

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La premire partie nous a permis de conclure quant la diversit des problmatiques de contrle de gestion qui simposent aux acteurs en fonction du niveau de lorganisation concerne. Le recours une mthodologie de recherche de type abductif nous conduit dans un deuxime temps tablir des gnralisations de conception sur la base de lhypothse pralablement pose. Partant du postulat selon lequel le mode de recherche et dobtention de connaissances nouvelles constitue un processus de conception nous nous proposons donc, dans cette deuxime partie, dobserver plusieurs terrains en vue danalyser diffrents niveaux de lorganisation. A travers ltablissement dun lien entre niveau de lorganisation et outils de gestion, nous cherchons ainsi identifier des critres de distinction de rgimes de contrle de gestion diffrents niveaux de lorganisation en sant.

Ces rgimes, objet de notre recherche doivent tre dfinis. Nous les considrons de manire

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trs simple comme tant un ensemble de rgles de fonctionnement qui dfinissent un mode dorganisation. La caractrisation du rgime suppose donc didentifier les diffrentes partiesprenantes qui interviennent, les outils quils utilisent et les modes de coordination qui sont mis en jeu afin de rendre le systme cohrent. Les types de rgimes doivent tre considrs au regard de la recherche dune dynamique daction collective qui implique de prendre en compte la complexit des actions humaines et donc la dimension humaine du contrle de gestion.

Pour cela, nous reprenons lide nonce dans la premire partie selon laquelle linstitution hpital volue. Dit autrement, sur la base dune dstabilisation de lobjet hpital, nous choisissons trois terrains classs en fonction du degr douverture de cette institution sur lextrieur ; il sagit ainsi dtudier le passage dune vision hospitalo-centre la formalisation dune coopration mdecine de ville / hpital impliquant dtudier les modes de coordination nouveaux entre diffrents acteurs. Ltude de ce processus nous invite recourir une grille de lecture conue autour de trois objets intgrs que sont le modle, loutil et linstrument. La progression du modle vers loutil et son usage par des acteurs qui lui confre le statut dinstrument nous apparat, en effet, cohrente quant notre objectif danalyse du processus de conception dun contrle de gestion nouveau adapt chaque niveau de lorganisation.

Pour chacun des terrains mobiliss, il sagit de dresser un diagnostic organisationnel partir des moyens mis en uvre et des rsultats obtenus en vue daboutir une discussion mettant en vidence le positionnement du couple modle / outil dans le processus de conception et lmergence des acteurs qui accompagnent ces innovations organisationnels. A travers ces 167

acteurs nouveaux ce sont de nouveaux savoirs qui apparaissent et de nouvelles relations qui se crent plus nombreuses, de nature diffrente et donc susceptibles daccrotre le niveau de complexit.

Le chapitre 5 introduit cette deuxime partie en partant du rsultat issu de nombreux travaux en gestion selon lequel les outils ne sont vritablement efficaces que sils sont utiliss et appropris par les acteurs. La prise en compte des dynamiques dacteurs au sein de lorganisation postule alors lexistence dun lien entre loutil et lorganisation sense laccueillir. Lensemble de ces lments nous amne alors positionner notre dmarche de gnralisation de conception en trois temps que nous dfinissons : la modlisation, en tant que reprsentation simplifie du niveau de lorganisation ; la construction de loutil comme traduction du modle pour permettre la production de linformation de manire synthtique,

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et enfin le passage linstrument sur la base dune intervention dans lorganisation. Appliqus trois niveaux dorganisation, ces lments nous paraissent alors tre des lments dterminants dans la dfinition dun nouveau concept de contrle de gestion mdicalis. Sagissant dun travail de construction concrte de la ralit, qui suppose de dpasser le stade de la modlisation pour aborder la construction de loutil et la question de son appropriation par les acteurs en tant quinstrument, nous recourons ltude de cas en lien avec un mode de recherche de type recherche-intervention. Appliqu au cas de lhpital nous justifions le choix de cette mthode au regard des problmatiques auxquelles il doit faire face en termes de dcision, doutils de gestion, de management et de coordination.

Le chapitre 6 prsente le premier terrain ayant fait lobjet de notre recherche. Il consiste modliser limpact de dcisions stratgiques dun hpital sur lactivit, loccupation et in-fine le rsultat. Sagissant du premier niveau de la rflexion organisationnelle, le point de vue retenu reste hospitalo-centr ; linnovation repose alors sur la construction dun outil qui propose de prendre en compte les rorganisations internes suite la simulation dun ou plusieurs scnarii de gestion alternatifs test. Conu comme un outil destination du consultant, il a t construit puis test au sein dtablissements partenaires du CNEH, un Centre de Lutte Contre le Cancer (CLCC) situ Paris dans un premier temps, et deux Centre Hospitaliers (CH) de province dans un second temps, en vue de la validation de la robustesse du modle sousjacent et de son adaptation des problmatiques de gestion diffrentes. La problmatique pose travers ce premier terrain consiste se demander si le caractre prospectif de linstrumentation est suffisant pour dpasser la seule logique de comptabilit analytique hospitalire et avoir un impact sur les dynamiques organisationnelles lhpital. 168

Le chapitre 7 permet de dpasser le cadre strict de la comptabilit analytique hospitalire en prsentant la dmarche et les rsultats dun deuxime terrain de recherche situ linterface entre lhpital et la mdecine de ville. Par ailleurs il est bas sur un renversement de la logique, il ne sagit pas dtudier lapport dun outil de gestion aux problmatiques stratgiques et organisationnelles mais de considrer la cration dune structure organisationnelle ad-hoc comme point de dpart dune dmarche de contrle de gestion nouvelle qui dpasse lhpital stricto-sensu. Le terrain de recherche a ainsi pour objectif dvaluer la mise en uvre effective de nouveaux modes de coordination intra et extrahospitaliers dans le cadre de la prise en charge de patients atteint du cancer. Le cas tudi est celui de la cration dune structure de Coordination des Soins Externes (CSE). Outre la prise en compte dun niveau suprieur de lorganisation, le choix de ce deuxime terrain de

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recherche sexplique par la volont de traiter un objet nouveau du contrle de gestion, la filire Hpital / Domicile dans le cadre dune pathologie en dveloppement et dont la prise en charge est partage avec davec dautres professionnels de sant.

Le chapitre 8 renforce encore cette rflexion autour de la coordination des soins et son corollaire, la coopration entre professionnels de sant. Le troisime terrain de recherche consiste en effet accompagner la cration dun ple sant sur la base du rapprochement dun cabinet de mdecins gnralistes avec un centre hospitalier. Il sinscrit dans la continuit du raisonnement men autour des liens entre organisation et outils de gestion en sarticulant autour de deux volets complmentaires mens conjointement. Outre loriginalit dun projet quant au contrat entre un hpital et des mdecins libraux rsumant le projet mdical et voquant les enjeux en termes de formation et de recrutement de mdecins gnralistes, sajoute la problmatique de construction dun tableau de bord lchelle du territoire prsente sous la forme de comptes locaux de la sant .

Au final, cette deuxime partie vise largir notre rflexion partir de ltude de situations originales autour dun cadre thorique que nous prcisons au fur et mesure de lavance de notre rflexion quant limpact de louverture de linstitution hpital sur lextrieur. Chacun des terrains peut donc faire lobjet dun positionnement au sein du couple modle / outil en vue de progresser dans notre identification des rgimes de contrle de gestion mdicalis. Lide sous-jacente serait alors de considrer que certaines situations de gestion ncessitent davantage de modlisation, dautres privilgient davantage lapport de loutil. Ces trois 169

niveaux danalyse ont pour point de dpart commun lhpital qui est lorigine de chacune de ces innovations organisationnelles mais proposent une rflexion transversale autour de la trajectoire du patient dans et hors des murs de lhpital. Lenjeu rside dans lidentification des acteurs intervenant au sein des organisations tudies, les savoirs quils dtiennent et les relations qui peuvent sorganiser entre eux. Cest en ce sens que nous parlons de rgime de gestion autour de rgles de fonctionnement qui dfinissent un mode dorganisation et une dynamique daction collective construire.

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171

Chapitre 5. Matriel et mthodologie de recherche : dstabilisation de lobjet hpital et recherche-intervention

5.1

Du modle loutil : le niveau de lorganisation comme facteur de contingence .174 Le modle en tant quoutil ou instrument ......................................................... 175

5.1.1

5.1.1.1 Loutil de gestion : une double modlisation des savoirs et des relations ............................................................................................................ 175 5.1.1.2 Linstrument de gestion : du mythe rationnel la dynamique de laction collective .......................................................................................................... 179 5.1.2 Une dstabilisation de lobjet hpital fonction du niveau de lorganisation .... 180

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5.1.2.1 Le relchement de la contrainte temporelle : anticiper limpact dune dcision stratgique lchelle de ltablissement ...................................................... 182 5.1.2.2 Le relchement de la contrainte aval : anticiper et organiser la sortie du patient vers le domicile ................................................................................................. 184 5.1.2.3 Le relchement de la contrainte spatiale : piloter la sant lchelle territoriale 185 5.2 Modalits dobservation de lhpital : recherche-intervention ...........................187 Le matriau de recherche : recherche-intervention et tudes de cas ............... 189 Du travail sur lexistant ............................................................................. 191 au projet concret de transformation de lorganisation .......................... 194 Problmatiques de recherche associes au cas de lhpital ............................. 196 La problmatique de la dcision .............................................................. 196 La problmatique de la conception .......................................................... 198 Lide du changement ............................................................................... 199

5.2.1 5.2.1.1 5.2.1.2 5.2.2 5.2.2.1 5.2.2.2 5.2.2.3

Conclusion du chapitre 5 ..............................................................................................201

172

La dfinition technique dune prestation de soins semble un concept clair dans le langage ordinaire mais devient ambigu et polysmique ds lors quil sagit den dfinir les contours avec prcision en introduisant notamment la notion de qualit des soins. Indpendamment des aspects techniques et qualitatifs, la dfinition organisationnelle ne va donc pas de soi. En effet, le soin est une prestation dont la conception est transversale plusieurs mtiers. Lamlioration de la prestation de soin implique de faire travailler ensemble des gens qui nen nont pas lhabitude, sachant que les connaissances de chacun peuvent se rvler insuffisantes.

En partant de ces lments de dfinitions, nous abordons la question de lobjet sur lequel doit porter le contrle de gestion. Or lhpital nest pas le seul acteur du systme de sant, dautres acteurs y interviennent et interagissent. Ltude de la relation de soins implique donc de

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raisonner en termes de trajectoire.

Nous plaons notre rflexion dans la ligne des travaux ayant soulign le rle structurant des outils de gestion dans les processus de changement organisationnel afin dtudier le rle et la dynamique des outils de gestion au cours de la structuration dune coopration transversale. Ce cadre est particulirement adapt notre recherche sur lmergence dun contrle de gestion plus large dans la mesure o le soin, quel que soit lacteur qui le dlivre, est une prestation qui, de par sa nature technique et organisationnelle complexe, amne de plus en plus la coopration.

Cette problmatique est notamment vraie lintrieur de lhpital et saccrot mesure que lhpital souvre sur son environnement et cre des liens avec des acteurs externes. Nous avons dj soulign le caractre flou des frontires de lhpital daujourdhui et les nouvelles cooprations qui se mettent en place dans le cadre dun rapprochement entre mdecine de ville et hpital. Aussi, dans le contexte prcdemment analys, lenjeu de notre recherche consiste dans un premier temps mesurer limpact de la dstabilisation de lidentit de lobjet hpital sur le contrle de gestion qui reste ds lors dfinir.

A cet effet, la mthode que nous employons repose sur un processus itratif entre la construction dun modle intgrant le niveau de lorganisation et sa traduction en outil et son utilisation en tant quinstrument. Cette simple typologie a le mrite de centrer notre tude du contrle de gestion autour de trois objets. Pour autant, mesure que nous les dfinissons, un facteur de complexit intervient, lorganisation, qui esquisse progressivement lide dun 173

renouveau du contrle de gestion non plus tourn vers la seule allocation des ressources mais vers laction collective.

Au regard de ces premiers lments de dfinition, le contrle de gestion lhpital est considrer en tant que concept, et mrite donc une tude approfondie et dynamique. Sur cette base, nous justifions le choix de trois terrains de recherche complmentaires, bass sur une dstabilisation croissante de lobjet hpital. Le processus de conception qui en rsulte sarticule autour doutils que nous pouvons dores et dj qualifier de cognitifs et relationnels, au cours de la structuration dune coopration transversale (5.1). La prise en compte de laction collective et la problmatique du changement organisationnel qui en dcoule rendent ncessaire une dmarche de recherche de type recherche-intervention ou a minima une mthodologie de recherche base sur ltude de cas lorsque le degr dintervention et limpact

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sur lorganisation est plus faible (5.2).

5.1

Du modle loutil : le niveau de lorganisation comme facteur de contingence

Lobjet de cette premire partie consiste distinguer les notions de modle, outil et instrument sur une base thorique qui constitue selon nous une grille danalyse pertinente pour comprendre et dpasser les cueils dont semblent souffrir les outils de gestion lhpital et poser les principes de conception dun contrle de gestion ou de rgimes de contrle de gestion nouveaux pour les organisations de sant. Au-del de la simple description des outils existants ou crer, cest lensemble de la dmarche quil convient danalyser, de la conception sur la base dun modle, fonction du niveau de lorganisation, son utilisation des fins de pilotage, laquelle confre loutil son statut dinstrument au service du dialogue de gestion.

Dit autrement le passage du modle linstrument repose sur une dfinition de loutil de gestion en tant quartefact c'est--dire une reprsentation symbolique aussi exacte que possible de la ralit qui suppose un travail de modlisation en amont par le concepteur qui ne saurait tre indpendante de lutilisation qui en est faite en aval selon des schmes propres chaque organisation (Lorino, 2002).

Dfinir le modle en gestion nest pas une tche aise qui nous amne examiner les principes de modlisation tels quils existent dans dautres disciplines puis sur cette base distinguer

174

plusieurs finalits du modle et ainsi spcifier les caractristiques propres aux sciences de gestion. Loutil de gestion ne serait alors que la traduction dun modle sous des formes comprhensibles par lensemble des acteurs susceptibles de lutiliser ou dtre impliqus dans les actions qui en dcoulent. Cest donc son utilisation selon plusieurs schmes possibles qui lui confre son statut dinstrument dans le cadre doutils qui font lobjet dadaptation permanente au sein dun processus itratif qui suppose de raisonner en fonction de diffrents niveau de lorganisation et donc diffrentes modalits de coordination entre des acteurs plus ou moins habitus cooprer.

A partir dune discussion quant aux finalits du modle, nous dfinissons le modle en tant que reprsentation simplifie. Ce principe de simplification suppose ds lors de recourir un certain nombre de choix mthodologiques et hypothses qui lui donne un statut de mythe

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rationnel selon les termes dHatchuel (Hatchuel et Molet, 1986). Lensemble de cette dmarche peut ds lors tre synthtis travers les diffrentes tapes de construction dun modle. Dans cette partie, nous largissons notre champ dtude en ne nous restreignons pas au seul domaine des sciences de gestion.

5.1.1

Le modle en tant quoutil ou instrument

Une premire dfinition, simple, et indpendante des problmatiques gestionnaires, nous amne considrer linstrument comme tant plus gnral et moins prcis quun outil ; il sera gnralement moins compliqu et moins gros quun appareil ou une machine. Antoine de Rivardol indique que loutil est une machine maniable, dont les arts simples se servent pour faire des travaux communs ; linstrument est une machine ingnieuse, dont les arts plus relevs et les sciences se servent pour leurs oprations (de Rivardol, 1827).

5.1.1.1

Loutil de gestion : une double modlisation des savoirs et des relations

Appliqu aux sciences de gestion, loutil, en tant quinstrument de gestion, est partie prenante dans la dcouverte de lorganisation. En effet, les travaux rcents en gestion font tat de deux aspects de linstrumentation, le premier dans le cadre dune perspective dcisionnaire ou stratgique, le second tourn vers le pilotage de la performance (Lorino, 2002). Ces premiers lments de rflexion nous invitent dpasser lapproche traditionnelle du contrle de gestion longtemps tourne vers la seule explication du pass, laquelle semble rduire loutil la 175

fonction dvaluation des rsultats ex-post, au profit dune dmarche de type prospectif permettant dassurer la qualit des choix dans le fonctionnement dune organisation (Meyssonnier, 1999) ; or si ces choix doivent tre fonds sur lanalyse de lexistant, le seul diagnostic de lorganisation ne suffit pas garantir la pertinence et la qualit de ces choix, encore faut-il tenir compte des consquences futures et veiller leur application. Si loutil de gestion permet la production de linformation par les gestionnaires dans une perspective stratgique, il devient aussi un moyen daction et dintervention dans lorganisation. Certains auteurs dfendent lide selon laquelle loutil est une reprsentation spcifique de lorganisation ayant des consquences sur la vie des organisations (Hopwoood, 1987). Concevoir et mettre en place un outil rsulte donc dun processus dialectique qui permet de comprendre le fonctionnement dune organisation et le rle des acteurs (Hatchuel et Weil, 1992, Moisdon, 1997).

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Si lon construit nos dfinitions autour de la question de lenvironnement organisationnel, il nen demeure pas moins que certains auteurs ne formulent pas de distinction explicite entre outil et instrument. Moisdon (1997)dfinit ainsi loutil de gestion comme tant un ensemble de raisonnements et de connaissances reliant de faon formelle un certain nombre de variables issues de lorganisation, quil sagisse de quantits, de prix, de niveaux de qualit ou de tout autre paramtre, et destin instruire les divers actes classiques de la gestion, que lon peut regrouper dans les termes de la trilogie classique : prvoir, dcider, contrler . David (1996), le dfinit alors plus simplement en tant que dispositif formalis qui permet laction organise . De ces deux dfinitions, nous retenons que loutil est un objet fabriqu, qui nest pas quune simple mise en forme de linformation mais il faut quil serve de base ou daide dans un raisonnement. En ce sens, un graphique, un dessin, une runion, un groupe de travail pourraient tre considrs comme tant des outils de gestion.

Plusieurs typologies doutils de gestion sont proposes par les auteurs. Nous en citerons deux, la premire est fonde sur une seule dimension, la finalit de loutil (Moisdon, 1996) et la seconde croise deux dimensions, lobjet des outils et le degr de prcision de cet objet (David, 1998).

Moisdon distingue ainsi trois types doutils : Les outils dinvestigation du fonctionnement organisationnel : ils supposent des tentatives de formalisation de lactivit de lorganisation fondes sur des hypothses implicites quant aux

176

pratiques institues et une mise en vidence des carts avec les modes concrets de segmentation des tches, de coordination des acteurs ou de lvaluation de lactivit ; Les outils daccompagnement de la mutation : le point de dpart est le changement luimme en lien avec la problmatique de lapprentissage organisationnel ; loutil de gestion apparat alors comme tant le support dune construction progressive de reprsentations partages partir de laquelle se structurent les ngociations et les dbats contradictoires ; Les outils dexploration du nouveau : ils visent aider la construction de meilleures images des variables organisationnelles et sur cette base orienter les mtiers vers des transformations de leur savoir de base.

David croise quant lui deux dimensions : Lobjet des outils qui porte sur les connaissances et les relations ; lauteur appelle

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connaissances lensemble des informations, reprsentations labores, transmises, mmorises par tout ou partie de lorganisation et relations les diffrents types de contacts et de connexions, formels ou informels, directs ou non, qui existent entre des acteurs ou groupe dacteurs de lorganisation ; Le degr de prcision de cet outil : il parle de cadrage lorsque loutil nest dfini que dans les grandes lignes et de dtail lorsque loutil est dfini de manire dtaille.

Quoi quil en soit, quils soient ou non issus dun modle et dans un contexte de complexit croissante des organisations et dun foisonnement dactivits, les outils de gestion constituent ncessairement des synthses comportant une part irrductible de convention. Ils sont toujours susceptibles de paratre imparfaits un esprit rigoureux (amortissements linaires en comptabilit gnrale, choix dunits duvre en comptabilit analytique). En ce sens loutil nest plus seulement une reprsentation simplifie ; sil repose sur un modle, il sagit surtout dune reprsentation provisoire autour de laquelle les acteurs entreprennent par des apprentissages croiss (Hatchuel, 1994).

Ce cadre thorique rend compte du rle des outils de gestion en tant quoutils daide la dcision tourns vers lanticipation de laction dans les dynamiques organisationnelles. Le statut de loutil semble alors osciller entre deux positions thoriques (Lorino, 2002). La premire confre loutil une fonction de reprsentation en vue de rpliquer la ralit et de la simuler, ces travaux rejoignent la rflexion autour du modle en gestion ; la seconde considre loutil de manire plus pragmatique, comme moyen daction et dintervention dans les

177

organisations (Moisdon, 1998), au cur du processus dapprentissage (Hatchuel et Molet, 1986) ; elle confre alors loutil le statut dinstrument de gestion. Autrement dit, loutil de gestion pourra tre vu comme un moyen de comprendre les dynamiques organisationnelles mi-chemin entre le modle et linstrument, au cur dun processus en deux temps distinguant conception et utilisation.

Dans le cadre de notre recherche, nous retenons les dfinitions suivantes : Le modle est dfini en tant que reprsentation simplifie du niveau de lorganisation ; lenjeu rside dans la simplification de la complexit qui passe ncessairement par des choix mthodologiques et des hypothses formuler et expliciter.

Loutil apparat alors comme tant la traduction du modle ; il doit tre suffisamment

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gnrique, suppose une mthode pour pouvoir tre reproduit et aliment de manire homogne entre diffrentes organisations qui adopteraient le modle sous-jacent.

Linstrument repose alors sur lassociation de loutil avec les diffrents schmes dutilisation dont il peut faire lobjet. Il doit donc permettre ladaptation aux facteurs de contingence de lorganisation tudie et faciliter ainsi lappropriation par les acteurs utilisateurs, commentateurs de loutil.

Ces trois notions ont finalement pour principale diffrence le degr de divergence avec lorganisation. Elles peuvent tre considres comme trois tapes ncessaires, chronologiques, au moins dans un premier temps, respecter. Pour autant, il va de soi que lutilisation en tant quinstrument peut, et doit tre la source de modifications du modle sous-jacent et de loutil.

La prise en compte du niveau de lorganisation telle que nous souhaitons le faire dans le cas particulier de lhpital nous invite alors placer notre rflexion la charnire de ces deux positionnements ; nous souhaitons ainsi dfendre lide selon laquelle loutil rsulte de la traduction dun modle mais seule son utilisation garantit lappropriation par les acteurs.

178

5.1.1.2

Linstrument de gestion : du collective

mythe rationnel la

dynamique de laction

Les rflexions autour du modle en gestion posent la question du caractre rationnel du modle, qui constitue un moyen privilgi pour concevoir des comportements idaliss. La confrontation avec les comportements observs permet de construire avec les acteurs une nouvelle vision des contraintes et objectifs dacteurs spcifiques (Hatchuel et Molet, 1986). Ce modle na de sens quau sein dune interaction avec la structure qui tient compte des composantes organisationnelles, sociologiques, conomiques et psychologiques de

lorganisation. Cest cette seule condition que des solutions pourront tre dduites des calculs effectus par les outils et les comportements adquats observs. Hatchuel explique alors que le modle doit tre constitu comme un mythe rationnel ; le mythe ntant que

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la traduction dune utopie issue de la modlisation de situations humaines, mais devant aboutir la mise en vidence dinteractions entre acteurs et de dductions traduisant une ralit observe garantes de la rationalit du modle. Partant de lhypothse que loutil rpond une logique de reprsentation, il apparat alors comme la simple traduction formelle du modle permettant lexcution du calcul. Mais, si limplication des acteurs dans leffort de modlisation semble tre une condition ncessaire lappropriation de loutil par ces acteurs, elle nest pour autant pas suffisante ; cette phase de conception de loutil succde une phase dutilisation. En effet, ce travail de conception pose la question de laccueil du modle ; deux comportements peuvent tre observs (Hatchuel, Molet 1986). Un comportement de rsistance tout dabord, de mfiance vis--vis du modle sous-jacent ne permettant pas de considrer les processus organisationnels existants comme des dysfonctionnements ; Un comportement de renforcement par des acteurs contraints par la stabilit de

lorganisation et qui anticipent le potentiel de changement issu du mythe.

Seule lutilisation du modle semble pouvoir rduire les comportements de rsistance en permettant ladaptation une nouvelle vision du rel dbarrasse du ressenti des acteurs. Sengage alors un processus dapprentissage entre concepteurs de loutil et utilisateurs au sein de lorganisation. Ce processus permet chacun des acteurs de sapproprier le fonctionnement de lensemble de la structure tout en tenant compte de sa logique prsente et ainsi de comprendre lcart entre le ressenti des acteurs et la logique observe.

179

Le passage du modle loutil et son utilisation en tant quinstrument se veut donc cohrent avec lobjet que nous tudions, le contrle de gestion appliqu au cas hospitalier et qui dbouche sur la question de laction collective comme finalit du contrle de gestion, laquelle oblige remettre en cause un certain nombre dvidences ou linverse proposer des alternatives des solutions non applicables au secteur de la sant. La notion daction collective repose sur un jugement de bon sens, celui dune complexit des actions humaines qui se traduit par une dimension non plus purement budgtaire ou financire du contrle de gestion faisant ainsi appel aux ressources humaines.

Les sciences de gestion, en mlant vision conomique et approche sociologique doivent donc penser la fois les savoirs ncessaires la construction doutils de gestion et la formation des structures, cest--dire les relations de dpendance ou de complmentarit qui existent entre

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acteurs. Si nous postulons que le contrle de gestion sinscrit dans une telle perspective, alors il nous faut considrer une nouvelle dfinition du contrle de gestion, qui nest plus lallocation et lutilisation efficiente des ressources mais nexclut pas pour autant, la construction doutils de calcul des cots. La difficult apparat ds le point de dpart de notre rflexion, avant mme de traduire le modle en outil et lutiliser en tant quinstrument ; la multiplicit et lhtrognit des savoirs dtenus par des acteurs qui entrent en relation sont difficiles agrger au sein dun modle et rendent difficiles la description du processus de conception du contrle de gestion qui pourrait en dcouler.

5.1.2

Une dstabilisation de lobjet hpital fonction du niveau de lorganisation

La premire tape de notre raisonnement consiste identifier lensemble des contraintes qui remettent en cause lexistence et la pertinence dun contrle de gestion transpos de la sphre industrielle. Le relchement de ces contraintes permet de caractriser des situations innovantes dans le domaine du contrle de gestion, tant du point de vue de lorganisation que de linstrumentation de gestion qui laccompagne.

En effet, la prise en charge des patients lhpital incite bon nombre dhpitaux mener une rflexion organisationnelle linitiative de la direction et / ou du corps mdical soucieux de fournir des soins de qualit leurs patients sans pour autant ngliger la contrainte financire. Quel que soit le niveau de rorganisation envisag, la question pose est celle de linstrumentation ncessaire trois niveaux : laccompagnement de ces innovations

180

organisationnelles

qui conditionne leur russite, lintroduction de mcanismes incitatifs

ncessaires ladhsion de tous les acteurs impliqus et enfin lvaluation de ces nouveaux modes dorganisation. Les outils de gestion qui en dcoulent sinscrivent donc dans une perspective daide la dcision et plus largement damlioration de lefficience du pilotage mdico-conomique.

Lidentification des objets du contrle de gestion devant faire lobjet de ce processus de conception repose donc sur le constat des cueils du contrle de gestion lhpital. Autrement dit il sagit didentifier les situations que les outils traditionnels issus du contrle de gestion traditionnel et / ou des instruments conus par les gestionnaires hospitaliers, dans le cadre de dmarches le plus souvent exprimentales et isoles, ne permettent pas dtudier. A chacune de ces situations correspond la remise en cause dune contrainte caractrisant le

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contrle de gestion tel quil a t conu dans la sphre industrielle. Pour autant, de telles situations ne feront lobjet du processus de conception innovante que si elles constituent un enjeu majeur en faveur dun pilotage mdico-conomique de lhpital.

Ceci nous invite alors dfinir un ou plusieurs objets nouveaux du contrle de gestion lhpital ; le degr dinnovation du processus de conception issu de linstrument de gestion introduit en rponse la contrainte relche peut alors tre apprcie au regard du degr de dstabilisation de lorganisation. Nous plaons donc successivement nos interrogations au niveau de lhpital, puis la sortie au moment du retour au domicile ce qui nous permet dintroduire progressivement la question des liens avec la mdecine de ville, et denvisager au final le pilotage de la sant lchelle de la rgion.

Lensemble de cette rflexion progressive constitue le fil directeur de notre recherche qui sorganise autour de trois terrains classs par degr douverture croissant de lhpital sur lextrieur. Ces trois terrains se veulent donc complmentaires et permettant dapprhender des niveaux de lorganisation de plus en plus complexes et appelant une instrumentation de gestion adapte ces situations.

181

5.1.2.1

Le relchement de la contrainte temporelle : anticiper limpact dune dcision stratgique lchelle de ltablissement

A lintrieur mme de lhpital, nous avons dj soulev la difficult faire ensemble , entre services et lintrieur des services mais aussi entre les professions et au sein mme de chaque profession. Les clivages sont aussi particulirement marqus entre secteur mdical et secteur administratif mais aussi entre services dhospitalisation et services mdico -techniques et enfin au sein des services administratifs entre services fonctionnels et services oprationnels. Or la ralit de ces clivages peut varier dun tablissement lautre en fonction de la culture de ltablissement.

Par ailleurs, les hpitaux sont en effet confronts des dfis diffrents ayant chacun un

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impact sur les questions auxquelles doit rpondre le contrle de gestion ; titre dillustration et sans tre exhaustif, on peut citer ; Le positionnement sur le bassin de sant : si certains tablissements subissent directement la concurrence dtablissements voisins, le plus souvent privs, dautres sont en situation de monopole ou bnficient de la renomme de mdecins garantissant une relle attractivit auprs de la population ; La dmographie mdicale : la question de lattractivit se pose galement auprs du corps mdical et certains hpitaux se trouveront demain confronts au manque de praticiens face aux difficults attirer de jeunes mdecins ; La situation financire : si de nombreux tablissements affichent un rsultat dficitaire et font lobjet dun PRE (Plan de Retour lEquilibre), rares sont ceux qui affichent un rsultat positif permettant le lancement de projets stratgiques de grande ampleur ; La qualit du systme dinformation et laccs aux donnes : il sagit non seulement de pouvoir recueillir les donnes rapidement mais aussi de sassurer de leur fiabilit. Cette ralit hospitalire caractrise par une grande diversit sinscrit dans une dynamique de changement. Lenjeu est, en effet, dinstrumenter le contrle de gestion, sur la base dune modlisation plus ou moins labore et dun outil qui permettrait dintgrer chacune de ses situations.

Pour autant, dans un contexte de rorganisation de loffre de soins, les dcideurs hospitaliers se trouvent aujourdhui confronts une problmatique nouvelle et commune : celle du pilotage de leur activit. Quil sagisse dune rflexion stratgique dans le projet 182

dtablissement ou dun EPRD, dune analyse exploratoire dans le cadre dune action de coopration entre tablissement ou encore de la recherche de solutions permettant un retour lquilibre financier, il est indispensable de vrifier la viabilit conomique de la dmarche stratgique mais aussi de valider lacceptabilit fonctionnelle et organisationnelle des hypothses de travail auprs des quipes mdicales et soignantes. Autrement dit, une telle mesure dimpact suggre de dpasser lapproche traditionnelle du contrle de gestion tourne vers la seule explication du pass, vision encore largement dominante dans les tablissements hospitaliers, au profit dune dmarche de type prospectif.

La premire contrainte relche est donc la contrainte temporelle. Elle caractrise une situation de gestion innovante dans la mesure o elle ne se limite plus la seule analyse des cots ; en effet, si lobligation lgale faite aux tablissements assurant le service public

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hospitalier de tenir une comptabilit des dpenses engages et une comptabilit analytique a permis de progresser dans la connaissance des cots, une telle dmarche sinscrit dans une perspective de contrle au sens de vrification par la tutelle ; la comptabilit des dpenses engages sert au suivi et au contrle de lexcution budgtaire ; lanalyse de lactivit et des cots selon les principes de la comptabilit analytique est galement transmise lautorit administrative.

Lapport du relchement de la contrainte temporelle est double : il permet dune part dintroduire la dimension stratgique, puisquil sagit de dfinir des orientations stratgiques devant faire lobjet dune simulation conomique et dautre part de dpasser la seule logique comptable centre sur lanalyse des cots ; outre la prise en compte des recette attendues, il convient aussi de sassurer de la faisabilit de la stratgie quil sagisse de loccupation de la structure mais aussi de lacceptabilit de la dcision par lensemble des acteurs concerns et donc dapprhender diffrents niveaux de lorganisation dans le cadre dun dialogue de gestion partag entre la direction, qui propose une orientation stratgique, les quipes terrains (mdicales, soignantes et mdico-techniques) qui disposent de lexpertise mdicale et organisationnelle et les gestionnaires qui valuent sur le plan conomique.

Notre premier terrain de recherche porte alors sur la construction dun outil de simulation conomique dont lobjectif est de permettre de mesurer limpact dune stratgie mdicale sur lactivit, loccupation de la structure et in-fine le rsultat conomique.

183

Une telle vision en lien avec les problmatiques de la dcision stratgique contribue ainsi au dcloisonnement au sein de lhpital entre services administratifs et services cliniques ; pour autant elle demeure trs hospitalo-centre. Ce constat nous amne alors considrer un nouveau niveau de lorganisation et un nouvel objet sur lequel doit porter le contrle de gestion et donc le processus de conception que nous cherchons mettre en uvre.

5.1.2.2

Le relchement de la contrainte aval : anticiper et organiser la sortie du patient vers le domicile

La recherche de dures de sjours plus courtes ainsi que la diversit des intervenants dans le cadre dune prise en charge plus singulire des patients incitent la mise en uvre de prises

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en charge plus coordonnes des patients tant en interne quen externe. Lenjeu rside dans lamlioration de la performance des systmes de sant en termes de qualit et defficience au regard du cot. Lintrt croissant pour cette question de la coordination des soins, travers des formes nouvelles de collaboration entre tablissements, apparat alors comme une rponse aux besoins en matire de sant notamment dans le cas des maladies chroniques qui exigent des prises en charges plus globales et mieux coordonnes.

Or, si linformation mdico-conomique constitue le vecteur essentiel du pilotage des tablissements hospitalier la dfinition du produit hospitalier travers le Groupe Homogne de Malade (GHM) qui prtend fournir cette information mdico-conomique en expliquant lhomognit tant du point de vue de la consommation de ressources que de la signification mdicale, il se rvle insuffisant dans le cadre de prises en charges transversales impliquant acteurs hospitaliers et extrahospitaliers.

La notion de filire de soins, introduite par lordonnance du 24 Avril 1996 en lien avec la notion de rseaux permet ainsi de dpasser la contrainte lie une dfinition trop restreinte du produit hospitalier. La filire de soins est ainsi dfinie comme tant une organisation autour dun mdecin rfrent qui dcide de lorientation du patient et assure son suivi mdical . Elle recouvre toutefois des dfinitions diffrentes et se dcline deux niveaux. En interne, elle apparat comme tant un mode dorganisation dans le cadre dune succession de stades de prise en charge en vue dorienter la trajectoire du patient pour une meilleure qualit des soins, une meilleure utilisation des quipements et une prise en charge pluridisciplinaire. En externe, elle apparat comme tant un support la continuit des soins pour des personnes dont le

184

parcours les amne de la ville lhospitalisation puis vers le domicile ou une structure de soins de suite.

Cest cette deuxime question que nous nous intressons en vue daborder un niveau suprieur de lorganisation. Nous prenons lexemple de la cancrologie, discipline dans laquelle le rle de la coordination y est reconnu du fait de lapproche pluridisciplinaire ncessaire tant sur le plan du diagnostic que thrapeutique. La mise en place du dispositif dannonce de la maladie issu dune approche coordonne entre professionnels, ou encore la runion de concertation pluridisciplinaire, base sur une approche concerte dans le cadre de la dfinition de la stratgie thrapeutique en sont des exemples. Pour autant, si de tels modes de coordination sont bien formaliss en amont de la prise en charge, dautres modes de coordination doivent tre considrs en aval tels que ceux relatifs lanticipation et

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lorganisation de la sortie du patient et des soins dlivrer domicile.

Notre deuxime terrain de recherche porte sur lvaluation des modes de coordination mis en uvre la fin du primo-traitement dans le cadre du dispositif de retour domicile du patient atteint de cancer.

A ce stade de notre rflexion, malgr la prise en compte dacteurs extrieurs, le processus de conception demeure hospitalo-centr , lhpital tant le point de dpart des processus de prise en charge. Or, des projets relatifs une prise en charge intgre des problmes de sant au niveau du territoire, souvent infrargional semblent se profiler et nous amnent examiner un troisime niveau de lorganisation.

5.1.2.3

Le relchement de la contrainte spatiale : piloter la sant lchelle territoriale

Au niveau local, des formes originales de gestion de la sant semblent se mettre en place linitiative dacteurs locaux quil sagisse des directions hospitalires, des mdecins hospitaliers mais aussi des mdecins libraux.

Le pilotage de lensemble de la rgion devient dailleurs le fait des Agences Rgionales de Sant, par lensemble des parties-prenantes, cration de nouvelles relations

interprofessionnelles et de nouvelles relations avec la population, par exemple au niveau du suivi de certaines pathologies (diabte, asthme, obsit.) et de nouvelles pratiques de prvention. 185

Si la pratique de la mdecine doit voluer en ce sens, des outils permettant de rendre visibles les effets de tels projets et in-fine les piloter doivent tre mis en uvre. Dans le cadre dune logique territoriale, une information nouvelle semble pertinente en vue de permettre ce pilotage lchelle rgionale. De tels tableaux de bord sont donc ncessaires et peuvent tre de plusieurs ordres, il peut sagir dindicateurs densemble portant sur le processus mis en uvre dans le cadre de sous-projets (prvention dune pathologie par exemple) ou sur les rsultats. Mais un ple sant du territoire est susceptible de modifier les flux de prestations celle des flux de prestations dans le territoire mais aussi entre ce territoire et les autres espaces territoriaux. Ce descriptif quantifi peut tre assimil un compte local de la sant, inspir des comptes nationaux de la sant permettant de symboliser lautonomie du pilotage territorial du systme de sant et ventuellement prparer des formes de dlgation

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financire nouvelles.

Notre troisime terrain de recherche porte sur le dveloppement dun ple rgional de la sant travers une coopration troite entre un cabinet de mdecins gnralistes de la ville et lhpital de rfrence sur le territoire. Il sagit ainsi de raisonner autour dune prise en charge intgre des problmes de sant dun territoire et tablir les principes dun pilotage lchelle de la rgion.

Lensemble de ces terrains ont pour point commun de sintresser au dveloppement dune organisation plus transversale tant en interne quen externe. A chaque niveau, les enjeux sont consquents. Globalement, il sagit de passer dune organisation de professionnels associs une organisation plus horizontale et moins hirarchique, favorisant la collaboration de praticiens de diverses spcialits. Cette dmarche passe aussi par la recherche de complmentarits et de collaboration avec la mdecine de ville. Les trois terrains de recherche ont ainsi pour point commun de prendre comme objet sur lequel doit porter le contrle de gestion, la trajectoire du patient. Nous montrons ainsi en quoi le choix de ces terrains permet davoir une vision la plus complte possible de lorganisation tudie et de linstrumentation de gestion quil est possible de mettre en uvre.

Face ces enjeux, et pour aboutir de telles discussions, la construction du modle et de loutil sappuie sur des exprimentations relles reprsentatives de situations de gestion innovantes quil convient de formaliser pour progresser en termes de gnralit. Ds lors, la 186

mthodologie de recherche adapte passe ncessairement par une mthode dexploration du nouveau qui implique dobserver le terrain quitte pouvoir y intervenir.

Appliqu au secteur de la sant, dont la particularit est lobjet sur lequel il porte, le patient, un tre humain, par dfinition unique, non norm, nous ne pouvons pas rduire laction un phnomne naturellement observable mais comme une modification dun systme qui oblige entrer dans un processus de conception qui exige donc de notre part une intervention.

5.2

Modalits dobservation de lhpital : recherche-intervention

Dans le cadre de notre recherche, le matriau sest constitu sur la base des opportunits

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daccs au terrain. Les modalits daccs au terrain ont t diverses quil sagisse de donnes issues de missions de conseil, de contacts ponctuels, dinterventions de longue dures, la collecte de donnes, les acteurs rencontrs, lanalyse et les enseignements tirs de ces expriences se sont faits de diffrentes manires.

Les terrains prsents au chapitre prcdent et positionns en fonction de plusieurs critres ont fait lobjet danalyses que nous qualifions jusquici didiographiques15, quelles prennent la forme dtudes de cas ou de recherches-interventions. Mme si notre recherche sinscrit dans un contexte douverture de lhpital avec ltude des relations avec des acteurs extrieurs et les mcanismes de coordination qui en dcoulent, les trois terrains tudis partent tous dun tablissement que nous prsentons brivement ici.

Les nombreuses relations du CNEH avec les tablissements de sant, hospitaliers ou mdicosociaux ont permis de tisser un certain nombre de contacts et se sont notamment traduits par la constitution dun partenariat de recherche qui a permis de mener une rechercheintervention dune dure de deux ans et sest traduit par la construction dun outil de simulation conomique de lhpital. Une autre recherche a t mene avec un Centre de Lutte contre le Cancer situ en Ile de France ; le contexte tudi est celui de la cration dune structure originale, la Coordination des Soins Externes (CSE), qui vise amliorer la continuit des soins et prparer les sorties
15

Il sagit en effet de ltude descriptive de cas singuliers, isols, sans chercher en tirer des lois universelles. Cest la confrontation de lensemble des terrains associ aux autres matriaux qui nous permet den tirer des enseignements dans le cadre dun raisonnement de type adductif.

187

complexes des patients requrant des soins domicile. Plus prcisment, la CSE est une unit fonctionnelle transversale ayant pour mission principale dassurer le retour au domicile des patients ncessitant des soins complexes (hors injections sous cutane seule et pansement simple) et / ou du matriel mdical domicile. Elle intervient donc en tant quinterface entre lhospitalisation et lextrahospitalier. Ce terrain nous permet donc dlargir lobjet dtude quest lhpital et sapparente davantage une tude de cas, lobjectif ntant pas dintervenir directement et tre partie prenante du changement qui est dj intervenue plusieurs annes en amont mais dvaluer leffectivit des modes de coordination mis en place la fin du primotraitement en vue de permettre le retour au domicile ainsi que le positionnement des acteurs au sein de la filire.

Enfin, un troisime terrain a fait lobjet dune recherche-intervention au sein dun Centre

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Hospitalier de province ; linitiative de la direction de ltablissement, une exprience originale a t mene, celle de la cration dun ple de sant dont lenjeu est de regrouper un maximum de professionnels mdicaux-sociaux au sein de lhpital de secteur en commenant par le cabinet mdical de la ville, cr il y a plus de quinze ans et qui compte huit mdecins gnralistes. Dans ce contexte, lEcole des Mines de Paris et des chercheurs de lInstitut Rgional et Documentation en Economie de la Sant (IRDES) ont t sollicits, les premiers en vue de construire un outil, sur la base des comptes locaux de la sant, permettant dvaluer le dveloppement dun ple territorial de sant, et les seconds afin de prciser les rles et les modes de fonctionnement dun ple local de la sant. Au total cest un groupe de travail, runissant sur un territoire de proximit, au sens de la planification, hospitaliers (administratifs et mdecins) et praticiens de ville qui sest runi accompagns dans leur projet par les chercheurs de lEcole des Mines et de lIRDES.

Pour chacun de ces trois terrains, notre travail de recherche vise dcrire lensemble des phases successives qui a permis la conception et lutilisation des indicateurs et outils dans le contexte du tryptique modle outil instrument. Il sagit de comprendre comment ont t conus ces outils et les acteurs qui ont t intgrs cette dmarche, et ce en proposant diverses alternatives (les mdecins, les responsables de ple, les gestionnaires, la direction, les intervenants extrieurs lhpital). Notre dmarche de recherche a aussi pour objectif de reprer, si possible, en quoi les outils proposs ont effectivement amlior la pertinence du processus de dcision et de management interne. Nous adoptons alors une dmarche plus ethnologique, dcrivant les discussions entre acteurs et comprendre ainsi comment les outils ont fait voluer certaines perceptions ngatives que ceux-ci pouvaient avoir au pralable sur 188

les analyses et outils que proposait le contrle de gestion jusquici, et comment une fois compris lintrt de ces analyses et outils ils sen saisissent.

Sur la base dune prsentation des fondements des diffrentes dmarches de recherche, nous positionnons ensuite ces dmarches au regard des problmatiques quelles doivent permettre de traiter de manire pertinente dans le cas de lhpital en vue de situer lensemble du matriau exploit au cours de la thse CIFRE.

5.2.1

Le matriau de recherche : recherche-intervention et tudes de cas

La recherche en gestion a mis du temps simposer en tant que discipline dans le monde

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universitaire franais. Sa spcificit repose sur lobjet dtude de telles recherches partant de lobservation de la vie interne des organisations quelles soient publiques ou prives. Lobjet de la recherche propose ainsi de mettre en vidence des rgularits susceptibles de corriger la vision usuelle des entreprises comme lieu dexercice de libres volonts, en montrant que ces volonts peuvent se heurter de puissants mcanismes qui chappent souvent la logique des acteurs (Berry, Moisdon, Riveline, 1978).

Pour autant, les annes 1960 et 1970 se sont traduites par un essor considrable de moyens nouveaux, quil sagisse de procdures formelles permettant la planification, les choix dinvestissement, de systmes de contrle tels que la comptabilit analytique, le contrle de gestion, dapplications mathmatiques pour grer les interactions dans des systmes complexes, et enfin de linformatique pour traiter lnorme quantit dinformations produites dans les grandes organisations. Pour autant, ces innovations nont pas rpondu toutes les attentes places en eux en termes dutilisation concrte, voire mme daggravation des phnomnes bureaucratiques quelles taient pourtant senses combattre. Face ce constat, la question pose est celle de limpact des outils qui suggrent ds lors dexplorer les mcanismes de gestion mis en uvre.

Par mcanismes de gestion, nous entendons donc le processus de conception du modle et de loutil mais aussi son utilisation en tant quinstrument qui implique de prendre en compte les choix, les opinions et les humeurs des personnes. La dmarche scientifique, laquelle doit se confronter tout chercheur impose donc de pouvoir mettre laccent sur ce quil y a de semblable dans des choses apparemment uniques (Ackoff, 2004).

189

Dans ce contexte, si les chiffres semblent bnficier dun pouvoir synthtique et une forme dobjectivit, ils peuvent aussi au travers doutils, de procdures, de savoirs, canaliser les processus de jugement et de choix et non plus guider, aider, choisir. La recherche impose donc dexplorer quatre niveaux danalyse : La matire, quelle soit issue ou non du systme dinformation, mais impose des contraintes dans la mthode de recueil des donnes et le panel de solutions envisageables face un mme problme ; Les personnes qui rendent difficile toute tentative duniformisation, mme si lge de la personne, son statut social, sa formation professionnelle, ses perspectives de carrire peuvent donner des lments de rponse quant sa logique de choix ; Les normes institutionnelles, qui ne sauraient se dduire de la somme des caractristiques individuelles de ses membres ;

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Les normes culturelles, plus difficile dsigner, elles regroupent lensemble des vidences et des rgles que les acteurs dun systme admettent sans quelles soient formalises nimmes formules.

Le chercheur en gestion se doit alors de prendre en compte chacune de ces dimensions commencer par la matire qui suppose laccs au terrain. Le chercheur devient alors partie prenante de lorganisation quil tude. Dans notre cas, lobjet de recherche est le contrle de gestion lhpital, il suppose donc dexplorer diffrents terrains (la matire), afin de mesurer la complexit des relations entre acteurs (les personnes), dans le cadre dune rflexion oriente travers le triptyque modle / outil / instrument pour apporter de la connaissance aux tablissements expriments et contribuer ainsi la transmission des savoirs (institutions) en fonction des modes de fonctionnement de lhpital, ses spcificits globales ou propres chaque tablissement (normes culturelles).

Autrement dit, le chercheur, supposer quil ait t admis, observe le fonctionnement de lorganisation tant entendu que celui-ci pourrait tre modifi par sa prsence. Il se positionne donc au croisement de plusieurs disciplines, les sciences appliques la dcision, le calcul conomique et la sociologie. Il contribue ainsi la comprhension de mcanismes de gestion mal matriss, reconnus comme tels et constats par les praticiens mais qui semblent parfois attirs par la volont dignorer ce phnomne. Le chercheur doit pallier ce biais par deux modes de recherche, ltude de cas et la recherche intervention.

190

5.2.1.1

Du travail sur lexistant

Le travail sur lexistant peut se faire au moyen de ltude de cas comme moyen dtude de constructions en dveloppement qui permet ainsi de mettre laccent sur le contexte dans lequel le phnomne sinscrit (Eisenhardt et Graebner, 2007). En effet, nous souhaitons dpasser la seule vision de dmarches gestionnaires ncessairement issues du secteur priv ; la gestion na pas attendu le priv pour mettre en place des approches, mthodes et outils du management. Lenjeu est donc dexpliquer pourquoi la question de recherche est importante et pourquoi aucune thorie noffre de rponse plausible. Or, la littrature a jusquici ignor le sujet de critique quest lhpital.

Contrairement au cas des recherches dductives o les preuves empiriques sont synthtises

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sous la forme danalyses statistiques, les donnes issues de ltude de cas ne sauraient tre autant restreintes, du fait de la richesse des dtails qualitatifs. Il sagit donc de faire apparatre les difficults rencontres et ainsi mettre en vidence la complexit des situations sur le terrain. Lenjeu consiste observer le phnomne selon diverses perspectives ; les informations peuvent inclure des acteurs de lorganisation provenant de diffrents niveaux hirarchiques, zones fonctionnelles ou groupes mais aussi des acteurs extrieurs lorganisation tels que le rgulateur.

Il sagit donc davantage dune stratgie de recherche qui sappuie sur un ou plusieurs cas pour crer des propositions et des constructions thoriques selon une approche inductive. Ces cas multiples doivent alors tre considrs comme des expriences qui permettent de rpliquer, contraster et tendre un cadre thorique mergent.

Pour autant, la diffrence des expriences de laboratoires qui isolent le phnomne du contexte, les tudes de cas mettent laccent sur le contexte dans lequel le phnomne sinscrit. Elle devient ainsi objective ; la donne suffit alimenter la discipline ce que les mathmatiques font sur la base de modlisations analytiques formelles. Lune des raisons de la popularit et de la pertinence dune thorie construite sur la base de cas rside dans la qualit du pont opr entre une preuve qualitative riche et une recherche dductive traditionnelle. En effet, en proposant des constructions en dveloppement, des mesures et des propositions thoriques testables, elle met la recherche inductive en accord avec la recherche dductive traditionnelle.

191

En fait les logiques inductives et dductives se rvlent complmentaires et contribuent la mise en en uvre dune dmarche de type abductif ; la premire produit une nouvelle thorie partir des donnes issues des tudes de cas et la seconde vient en appui de la premire pour tester ces thories. Ainsi, une approche centre sur des donnes empiriques permet lobtention dune thorie plus rcente, intressante et testable, que nous appliquons ici la problmatique de linstrumentation dans le cadre dun contrle de gestion hospitalier, peu explore jusquici et dans un contexte de mutation de lobjet hpital.

Pour autant cette mthode de recherche fait lobjet de remises en causes par les critiques qui travaillent sur des chantillons larges, testent des hypothses ou simplement considrent leur propre mthode comme suprieure. Intuitivement, on reproche souvent la recherche fonde sur les cas dtre moins prcise, objective et rigoureuse quune recherche fonde sur la

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validation dune hypothse base sur des chelles larges. Lenjeu est donc dexpliquer pourquoi la question de recherche est importante et pourquoi aucune thorie noffre de rponse plausible. Souvent, la littrature a jusquici ignor le sujet de critique.

Le challenge de justification dune recherche inductive base sur des cas dpend partiellement de la nature de la question de recherche. Dans le cas de questions de recherche base sur la thorie qui cherchent tendre une thorie, il convient de formuler la recherche lintrieur du contexte de la thorie et mettre en uvre une recherche inductive. Ces chercheurs justifient leur approche en termes dextension de la thorie institutionnelle et la capacit des donnes qualitatives expliquer les processus sociaux complexes que cela implique. A linverse, pour des questions de recherche tudiant un phnomne nouveau, le chercheur doit formuler sa recherche en termes dimportance du phnomne et de manque de thorie plausible existante. Autrement dit, une recherche construisant une thorie partir de cas rpond typiquement des questions Comment et Pourquoi dans des domaines encore inexplors.

Lun des challenges souvent poss est celui de la slection du ou des cas. Beaucoup de lecteurs font la supposition fausse selon laquelle les cas devraient tre reprsentatifs de lensemble de la population comme le sont les donnes utilises dans les recherches testant des hypothses sur de larges chantillons. Autrement dit, ils posent la question, Comment peut tre gnralise une thorie si les cas ne sont pas reprsentatifs ? . Une des rponses cet enjeu consiste clarifier le propos dune recherche charge de dvelopper une thorie et non de la tester et donc un chantillon thorique (et non randomis ou stratifi) est appropri. 192

Lchantillon thorique signifie simplement que les cas sont slectionns car ils sont particulirement adapts pour expliquer et tendre les relations et les logiques en construction. Dailleurs, les exprimentations en laboratoire ne sont pas essayes alatoirement sur la population mais elles sont choisies pour la probabilit quelles ont doffrir des ides thoriques. Donc les cas sont aussi choisis pour des raisons thoriques telles que la rvlation dun phnomne inhabituel, la rplication de conclusions issues dautres cas, llimination dexplications alternatives et llaboration dune thorie mergente.

Le choix dun chantillon thorique dun cas unique est simple ; ils sont choisis car ils sont rvlateurs, exemplaires et constituent une opportunit pour un accs une recherche inhabituelle ; une recherche base sur un cas unique exploite ces opportunits et explore un phnomne important dans des circonstances rares ou extrmes.

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Cest ce choix que nous avons opr en recourant trois cas uniques qui certes traitent de lhpital mais correspondent chacun un degr douverture de lhpital diffrent, de plus en plus large.

Autre dfi relever, celui de la dichotomie entre donnes qualitatives et recherche quantitative. Ltude de cas est en effet souvent base sur des donnes qualitatives telles que des observations, livres historiques, archives. Certains spcialistes proposent une dfinition trs spcifique de ce quest une recherche qualitative en fonction du type de donnes. Selon cette approche, la recherche qualitative est essentiellement descriptive, insiste sur la construction sociale de la ralit et cherche rvler comment oprer une extension de thorie en exemples particuliers. Pour autant certaines recherches bien que bases sur des donnes qualitatives ne sont pas considres ainsi.

Contrairement au cas des recherches dductives o les preuves empiriques sont synthtises sous la forme danalyses statistiques, les donnes issues dtudes de cas ne sauraient tre autant restreintes, du fait de la richesse des dtails qualitatifs. Dans le cas dune tude de cas unique, lhistoire est raconte de manire tablir une connexion entre des preuves empiriques et la thorie mergente ; thorie et preuves empiriques sont mises au premier plan.

Certains auteurs insistent sur linterprtation donne par les acteurs sociaux (Glaser et Strauss 1967). Ainsi, Suddaby (2006), distingue comparaisons constantes et chantillon thorique ; la 193

premire suppose une collection simultane et une analyse des donnes tandis que la deuxime signifie que les dcisions relatives aux donnes collecter sont dtermines par la progression de la thorie. Dans ce cas ladhsion un cadre thorique est importante en vue de la qualit de la recherche mais une adhsion stricte est aussi source dun manque de gnralisation et une dpendance idiosyncratique du point de dpart empirique.

Cest ce choix que nous avons fait en recourant trois cas uniques dont la progression et larticulation permettent de progresser dans lmergence de la thorie sous-jacente. Tout lenjeu consiste rdiger la thorie par tapes ; dabord baucher la thorie mergente dans lintroduction, puis crire chaque proposition dans le corps et les lier la preuve empirique pour chacune dentre elle mais aussi pour tablir les liens entre les propositions. Lorsque la recherche est bien faite, les propositions seront tayes par tous les cas car le partage aura t

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bien fait entre thorie et donnes. Enfin, il est crucial dcrire les arguments thoriques sousjacents qui mettent en vidence le lien entre les constructions lintrieur dune proposition.

Pour ce faire, il semble toutefois opportun de dpasser le stade de lobservation et de lanalyse au profit de lintervention qui permet au chercheur dintroduire lui-mme les ingrdients dont il a besoin pour faire voluer son raisonnement et donc la thorie.

5.2.1.2

au projet concret de transformation de lorganisation

La recherche en gestion peut tre mene de diffrentes manires en fonction de la finalit, quil sagisse de modliser, exprimenter, observer ou de manire plus ambitieuse intervenir. Nous lavons dj voqu la modlisation dans une perspective thorique ne passe pas par la dlimitation dun ensemble dquations en mathmatiques de manire vidente mais aussi dans certaines branches de lconomie ou de la recherche oprationnelle. Lespace empirique devient essentiel ds lors quon passe lapplication. Lexprimentation en laboratoire est une autre dmarche de recherche, pour autant elle nie les relations de corrlation ou de causes effets, les interactions entre objets souvent sources de complexit et qui constituent bien souvent un lment majeure de lorganisation tudie.

La recherche en sciences de gestion suppose ds lors de dpasser ces visions probablement trop rductrices ; lobservation et plus encore lintervention doivent permettre de dpasser cette vision plate au profit dune vision plus dynamique en lien avec la problmatique du

194

changement. Celle-ci va de pair avec un projet daction et place alors le chercheur en position dacteur et de partie-prenante dans le processus daction collective. Les connaissances qui en dcoulent se veulent donc ni cumulables, ni transposables mais se construisent en lien avec un processus dinnovation. Cest cette seule condition que nous pourrons contribuer au processus damlioration du contrle de gestion des organisations de sant en posant progressivement la question nouvelle de linstrumentation non plus lchelle de lhpital au sens stricte mais du territoire de sant.

A ce stade de notre rflexion, il semble vident que lobjet du contrle de gestion que nous tudions ne saurait tre qualifi dhospitalier mais porte plus largement sur la relation de soins. La notion de rapport de prescription (Hatchuel, 2001) est porteuse de sens du mdecin vers le patient, mais aussi du mdecin vers les services mdico-techniques pour

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laborer le diagnostic et / ou suivre lefficacit du traitement et donc ltat de sant du patient. Plus gnralement et conceptuellement, la notion de rapport de prescription est un concept plus prcis pour laction collective, les savoirs tant assimils au contenu de la prescription, et les relations la nature du rapport.

Laction collective est donc un processus de construction conjointe des savoirs et des relations. La modlisation, sur la base de mythes rationnels , induit des conceptions limites du monde et dautrui qui doivent tre acceptes par les acteurs qui dtiennent les savoirs et les relations qui les lient. Nous avons dj soulign la ncessit daccepter lincompltude des tableaux de bord pour modliser la complexit du parcours de soins et son caractre unique. Dans le cadre de notre recherche, ce sont ces conceptions qui favorisent une dynamique de laction collective en tant quexpression dun savoir novateur et donc une nouvelle perception des relations que nous tudions.

Il en rsulte une remise en cause dun contexte o les situations de gestion seraient bien cadres et ne ncessiteraient donc pas de rviser les identits des concepts. Il ne suffit donc plus seulement dappliquer les prceptes du contrle et de lvaluation dans un contexte o les objectifs sont connus, les mtiers stables, leurs interactions planifis, les mthodes gnriques et les processus sous contrle. A linverse, la relation de soins mobilise des techniques de diagnostic, des comptences, des formes dorganisation et de coopration souvent indites. De nouveaux objectifs apparaissent et les tapes de validation sont complter. Le contrle de gestion mdicalis ne se limite pas, un processus de conception rgle dans le cadre dune trajectoire technologique tablie. Les auteurs parlent ainsi de 195

dominant design 16(Abernathy et Utterback, 1978) ncessitant une simple adaptation du contrle de gestion classique et des comptences existantes. Il peut impliquer un processus de conception innovante (Hatchuel, Le Masson, 2002), cest--dire une rvision profonde de lidentit des objets, des comptences, des raisonnements et des outils de gestion associs par rapport des objectifs peu spcifis au dpart.

Notre rflexion autour du contrle de gestion, dont nous remettons en cause le qualificatif dhospitalier trop restrictif et peu reprsentatif des enjeux de gestion auxquels doivent faire face les systmes de sant, implique donc dtudier plusieurs niveaux dorganisation. Or, mesure que nous largissons le niveau de lorganisation, en dpassant progressivement les frontires de lhpital, la distance entre savoirs et relations saccrot, les savoirs se multiplient,

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les relations se complexifient.

5.2.2

Problmatiques de recherche associes au cas de lhpital

Pour alimenter cette rflexion et avant dentrer dans la prsentation de nos trois terrains de recherches, il nous semble pertinent de relier cette mthodologie de recherche aux thmatiques de la dcision, de la conception et du changement et renforcer encore la justification de la mthode de recherche retenue.

5.2.2.1

La problmatique de la dcision

La premire problmatique laquelle est confront le manager hospitalier est celle de la dcision stratgique. Or la dcision nest pas simple, elle nest pas quune affaire de chercheurs ou de managers, cest aussi une affaire de socit aborde par la thorie de la dcision (Goodwin et Wright, 1999). Le problme nest pas simplement de choisir entre deux alternatives A et B classiques, il est beaucoup plus classique et interroge directement la structure de prfrences de chacun. Le cas des processus dinnovation dans les entreprises dynamiques traduit bien le caractre complexe de la dcision ; la problmatique nest plus seulement de choisir, ou dimaginer des solutions possibles, mais de savoir comment sont

16

Un dominant design dsigne un ensemble de caractristiques qui sert de rfrence pour une catgorie de produits, qui donne lidentit dun produit (Abernathy et Utterbach, 1978).

196

gnrs les espaces organisationnels et techniques au sein desquels les processus se drouleront.

Lvolution des modles de la dcision traduit cette complexification travers trois ruptures essentielles ; nous citons ici les travaux de David (2002) qui analyse le renoncement loptimisation, lintgration de lapproche processuelle et des dynamiques dapprentissage et enfin lirruption de la problmatique de la conception et de lentreprise innovatrice. Cette grille danalyse nous semble pertinente quant son application au cas hospitalier, le dcideur hospitalier devant agir dans un contexte de plus en plus complexe, caractris par des logiques dacteurs fortes et un manque de connaissance des processus qui rendent ncessaires un certain nombre dadaptations permanentes.

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La recherche oprationnelle est dfinie de manire trs gnrale comme tant la discipline des mthodes scientifiques utilisables pour laborer de meilleures dcisions 17. Autrement dit, elle propose des modles conceptuels pour analyser des situations complexes et permet aux dcideurs de faire les choix les plus efficaces. Elle recouvre donc deux objectifs : loptimisation pour une aide la dcision qui repose sur des mthodes exactes ou approches, et une aide multicritre la dcision qui appelle des techniques de modlisation et des outils. Une approche de Recherche Oprationnelle se dcompose donc en plusieurs tapes : Comprendre le problme ; Modliser le problme ; Proposer des mthodes de rsolution, daide la dcision ; Tester les mthodes. Mettre en place les mthodes et les confronter la ralit Lensemble de ces tapes nous semble pertinent dans une dmarche de contrle de gestion, qui nous lavons dit ne dcide pas, mais aide la dcision. Les mthodes de recherche que nous avons mobilises sur nos diffrents terrains de recherche sappuient sur cet enchainement logique. Pour autant, il existe une distinction fondamentale quant au secteur concern et aux outils utiliss. Si nous avons fait un effort de modlisation, il nest pas pour autant possible de mettre en uvre des techniques mathmatiques doptimisation du modle.

17

Prsentation de la RO par JC Billaut, prsident de la ROADEF, socit franaise de recherche oprationnelle et daide la dcision.

197

La dsoptimisation de la recherche oprationnel apparat comme une premire rupture dans lhistoire des modles de la dcision. Elle dbute avec un article de Roy (1968) qui rend possible loptimisation de la ralit, et non plus seulement celle du modle, travers lirruption de lacteur dans le processus de dcision. Certains auteurs vont mme jusqu abandonner toute perspective doptimisation afin de comprendre les mcanismes de lallocation collective considrs jusquici comme irrationnels ou inefficaces. A titre dillustration, citons le modle du garbage-can dfini par March, Olsen et Cohen (1972) qui adoptent une approche comportementale de la dcision dans le cadre dune structure facilitant la rencontre des erreurs, des problmes et des solutions de faon adquate et rapide.

Sil ne sagit plus seulement doptimiser la dcision, cest aussi parce quelle devient multicritre et se complexifie. Ce processus de complexification sacclre encore avec la prise

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en compte des acteurs qui composent lorganisation ; concevoir et mettre en place des outils de gestion sinscrit alors dans un processus dialectique qui permet de dcouvrir un certain nombre daspects du fonctionnement des organisations dans le cadre dun apprentissage crois (Hatchuel, 1994) et sur cette base dune dynamique daction collective. Ltude du processus de dcision ne peut alors rduire la conception la seule phase amont de ce processus. Limplication des acteurs est seule garante dune dclinaison russie des dcisions prises et formalises par un plan dactions.

5.2.2.2

La problmatique de la conception

Conception et utilisation de loutil de gestion font partie dun processus itratif, tout particulirement dans le cas doutils de gestion qui font lobjet dadaptation permanente. De plus la conception ne saurait tre une phase a-organisationnelle. Notre dmarche de conception dpasse en ce sens la gestion de linnovation au sens classique des produits nouveaux pour aborder lorganisation dans son ensemble.

Face ce double constat, il convient de diffrencier recherche, innovation et dveloppement dans la firme innovante. Nous nous appuyons ici sur les travaux de Hatchuel, Lemasson, et Weil pour justifier le choix de nos terrains comme objet dune dmarche de recherche innovante. En effet, la Recherche est dfinie comme tant un processus contrl de production de connaissances.

198

Le Dveloppement est quant lui un processus contrl qui active des comptences et des connaissances afin de spcifier un systme quil sagisse dun produit, dun process ou dune organisation. La Structure dinnovation se situe mi-chemin entre recherche et dveloppement, elle est responsable dune double activit de conception, dune part, un processus de dfinition de la valeur et dautre part un processus didentification de nouvelles comptences.

La cible du processus dinnovation, objectif affich de toute recherche est donc caractrise par cinq lments : Un champ dinnovation, i. e. un domaine o on veut exercer un travail de conception innovante ; Un fractionnement en thme dinnovations (notion de divergence organisationnelle18) ;

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Limprcision de lhorizon de management dun champ dinnovation ; La rutilisation des connaissances produites en excs ; La formulation ou ladaptation de stratgies de conception.

Les trois terrains que nous avons choisis dexplorer remplissent chacun ces conditions. Lagrgation des enseignements issus de ces trois cas sintgre donc dans une dmarche dinnovation qui pose ncessairement la question de la conduite du changement.

5.2.2.3

Lide du changement

Le thme du changement dans les organisations a fait lobjet dune littrature abondante dont nous pouvons retenir de manire synthtique quatre grandes approches. La premire approche positionne le changement en tant que dmarche volontariste et planifie, il dpend donc dune action dlibre de certains acteurs et le processus de changement repose sur la dfinition et la planification des diffrentes tapes obligatoires ;

18

Les auteurs parlent de divergence organisationnelle lorsque le responsable dun champ dinnovation fractionne son champ en plusieurs dmarches concurrentielles et indpendantes (ou interdpendantes), appel thmes dinnovation , au lieu de baser sa gestion sur la convergence des objectifs et des dlais.

199

La deuxime

approche repose sur le choix de routines organisationnelles ; plus

prcisment, laction managriale consiste liminer les routines inefficaces et slectionner les plus efficaces, voire en crer de nouvelles par imitation ou exprimentation ; La troisime approche considre le changement comme une alternance dvolutions et de crises ; Enfin une quatrime approche dfinit le changement comme une volution chaotique dans le contexte de systmes complexes possdant leur propre ensemble de liens de causalit. De ce fait, les interactions rendent le systme alatoire, et ce type dapproche privilgie le caractre imprvisible et incertain de lorganisation tout en minimisant la volont des acteurs.

Quelle que soit lapproche retenue, ds lors que la recherche porte sur des dmarches de changement, elle doit remplir deux conditions :

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La recherche doit tre conduite sur une longue priode et mene en profondeur en vue dtudier les comportements et les acteurs La recherche doit sattacher identifier et analyser les carts entre le discours et les comportements effectifs.

Le passage du stade de loutil linstrument tel que nous lavons dfini prcdemment illustre bien, pour chacun des terrains, la difficult mettre en uvre ce type de recherches et justifie donc le recours aux dmarches de type recherche-intervention.

200

Conclusion du chapitre 5
Ce chapitre introductif de cette deuxime partie nous donne une grille danalyse en vue dapporter quelques pistes de rflexion quant au double mouvement voqu prcdemment, celui dune complexification des outils de gestion dans un contexte douverture de lhpital sur lextrieur. Ce dernier na pour lheure trouv que peu de rponses en termes doutils de gestion et donc encore moins dinstrumentation. Ainsi lvolution de lhpital, objet sur lequel porte notre tude du contrle de gestion nous invite raisonner de manire progressive en abordant diffrents niveaux de lorganisation.

En supposant quon raisonne dabord sur lorganisation, la premire tape du raisonnement repose sur le travail de modlisation qui peut tre rsum autour de deux objectifs,

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lidentification des parties-prenantes dune part et la scnarisation dautre part. Une fois les diffrentes parties-prenantes internes identifies, lenjeu rside dans lidentification des techniques utilises par les quipes projet et les managers pour inciter ses acteurs changer sur leurs attentes, puis les intgrer dans leurs travaux.

Cest ici quinterviennent les outils de gestion quelle que soit la forme quils prennent, des plus simples aux plus sophistiqus, quils soient issus du contrle de gestion traditionnel tel quil apparat dans la sphre prive industrielle ou crs par les acteurs hospitaliers pour rpondre aux contraintes qui leurs sont spcifiques. Pour chacun des niveaux de lorganisation tudie, il est possible de caractriser le type doutil de gestion que nous proposons dassocier en fonction des typologies prsentes auparavant mais aussi la place faite au travail de modlisation. Lenjeu rside alors dans lassociation dun couple Modle / Outil pour chaque terrain, sachant que plusieurs associations sont possibles selon que le modle ou loutil est prdominant. Nous raisonnons jusquici indpendamment de lusage qui peut tre fait de ces outils donc de linstrument qui en dcoule que nous qualifierions lissue de notre discussion des travaux effectus et rsultats obtenus. Au regard de la littrature en contrle de gestion et des lments de dfinitions que nous retenons, les terrains de recherche peuvent tre classs en fonction de diffrents critres, quil sagisse de la distance par rapport aux outils traditionnels du contrle de gestion, de la place plus ou moins importante accorde soit au modle soit loutil, ou encore de la finalit des outils de gestion.

Pour autant, nous lavons dit, ces outils ne seront vritablement utiles que sils sont appropris par les acteurs ; limplmentation de loutil est la dernire brique ncessaire la russite du 201

contrle de gestion. Nous soulevons ici la question du passage linstrument ; celle-ci semble plus difficile pour diffrentes raisons que nous avons voques et tout particulirement la dmarche multiproblmatique sous-jacente la problmatique de la dcision dans un contexte de changement. Celle-ci se traduit par un aspect trs chronophage des recherchesinterventions mais aussi une forte contextualisation des rsultats qui invite tre attentif avant den tirer des gnralisations de conceptions. Limplmentation de loutil est donc le dernier maillon ncessaire la russite du contrle de gestion.

A lissue de ce chapitre nous proposons une premire formalisation du processus de contrle de gestion autour de trois lments.

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Figure 20 : Modle, Outil et Instrument

Cest en adoptant cette grille de lecture que nous nous proposons de prsenter les mthodes et rsultats obtenus dans le cadre des trois terrains de recherche expriments. Lensemble de ces lments est restitu dans le cadre que nous avons retenus articul autour de la conception du modle, le passage loutil et son implmentation parfois incomplte, nous discuterons dans tous les cas du niveau dinstrumentation ralis ou anticip en lien avec le degr dappropriation de loutil en tant quinstrument par les acteurs. Nous situons donc notre rflexion dans la deuxime phase de labduction en adoptant une dmarche inductive pour chacun des terrains expriments qui permet, partir du cas, de faire un retour et une analyse des cadres thoriques et conceptuels proposs par la littrature en management.

202

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203

Chapitre 6. Lhpital comme premier terrain de recherche : proposition dun outil de simulation conomique

6.1

Tentative de construction dun outil de pilotage prospectif de lactivit dun hpital .........................................................................................................................207

6.1.1 6.1.1.1 6.1.1.2 6.1.2

Modliser lhpital : quelles mthodes adopter ? ............................................. 207 Le modle en tant que description simplifie........................................... 208 Le choix des variables : la ncessaire distinction entre indicateur et cible .... ................................................................................................................... 211 Utilisation du modle des fins de simulation ................................................. 212

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6.1.2.1 Limplmentation de loutil en lien avec la stratgie comme point de dpart du processus de simulation........................................................................................... 212 6.1.2.2 6.1.2.3 6.2 Evaluation des rsultats et dcision .......................................................... 213 Quest-ce quune bonne dcision ? ..................................................... 216

Apports de la simulation la conception et lutilisation des outils de gestion

lhpital .......................................................................................................................218 6.2.1 6.2.1.1 Le modle en gestion : quelles spcificits ? ..................................................... 218 Limpossible construction dun modle pur en sciences de gestion... 219

6.2.1.2 Choix et positionnements des indicateurs dans une problmatique de dcision : la difficult de la prise en compte de lalatoire .......................................... 223 6.2.2 Impact sur laction collective ............................................................................. 226

6.2.2.1 Du modle linstrument : doit-on dissocier conception et usage des outils de gestion ? 226 6.2.2.2 Planification budgtaire ou prospective stratgique ................................ 228

Conclusion du chapitre 6 ..............................................................................................230

204

Le diagnostic que nous avons dress de la fonction contrle de gestion part dun constat. Celui de lchec des outils classiques issus de la comptabilit analytique hospitalire vise essentiellement budgtaire mais dont limpact reste faible sur les organisations. Ceci semble dailleurs contribuer au cloisonnement entre gestionnaires et personnels mdicaux et soignants, ces derniers se sentant peu concerns par ces aspects. Notre recherche vise donc dans un premier temps rapprocher ces acteurs au sein de lhpital, et avancer dans la modlisation dun contrle de gestion purement hospitalier. Le processus de conception innovante qui en dcoule suppose donc de dpasser la seule vision budgtaire des outils de gestion au profit dune logique plus dynamique prenant en compte les dynamiques organisationnelles. Cest lobjet de ce premier terrain de recherche.

En effet, lhpital reste un acteur incontournable dans la prise en charge des patients. A titre

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dillustration, il est souvent le point de dpart du processus de prise en charge, notamment pour des patients atteints de cancer et dont le traitement commence par une intervention chirurgicale puis des phases de chimiothrapie et radiothrapie, ces dernires restant souvent hospitalires mme si les modalits ont volu ces dernires annes avec le dveloppement des hospitalisation de jours ou de lHospitalisation A Domicile (HAD).

Avant dentrer dans une rflexion partant de la dstabilisation de lobjet sur lequel porte notre tude du contrle de gestion, lhpital, il nous semble donc lgitime de dpasser lanalyse positive et de mettre en uvre une dmarche plus normative. Pour tenter dapporter quelques lments de rponse aux cueils prcdemment cits, la solution consiste introduire un ou plusieurs lments nouveaux susceptibles de remettre en cause le contrle de gestion tel quil existe aujourdhui lhpital. Nous avons choisi de mener notre

raisonnement en adoptant deux points de vue complmentaires afin de progresser dans lune des problmatiques de recherche associes au cas de lhpital, celle de lamlioration et de la pertinence du processus de dcision et de management en interne. Ces deux lments relvent de lhorizon temporel dune part, du primtre de lhpital dautre part. Nous prsentons donc les modalits de construction dun outil de type prospectif qui vise analyser des scnarii de gestion concernant lensemble de ltablissement dans une logique macroconomique. Dit autrement, notre ambition est de dpasser lapproche traditionnelle du contrle de gestion tourne vers la seule explication du pass, vision encore largement dominante dans les tablissements hospitaliers, au profit dune dmarche de type prospectif en lien avec les problmatiques stratgiques. Elle passe aussi par la mise en uvre dun vritable outil de pilotage mdico-conomique, support au dialogue de gestion, en vue de 205

tester des scnarii de gestion en amont de la dcision ; un tel outil doit donc permettre de rpondre la question Quest-ce qui se passe si ?

Dans un premier temps, lenjeu rside dans la construction dun modle densemble de lhpital des fins de simulation. Seule une mthode de type de recherche-intervention nous semble susceptible de permettre cette analyse. Elle a pour intrt de faciliter la comprhension de notre dmarche un public de non spcialistes du contrle de gestion pour montrer justement lintrt dune analyse de gestionnaire et rduire la fracture communicationnelle entre ces deux mondes. Nous tenons ainsi souligner lintrt port par bon nombre de professionnels mdicaux pour ces rflexions et qui se trouvent parfois dpourvus danalyse ou perdus face aux nombreuses exprimentations menes sans vritable retour dexprience et la ncessaire capitalisation qui devrait laccompagner. Ainsi, partir de

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cette recherche-intervention, et lanalyse des diffrentes tapes, de la construction du modle celle de loutil, nous souhaitons poser un certain nombre de questions simples, par exemple, quelle place du corps mdical dans llaboration de loutil ? Il est ds lors possible de faire un lien avec lutilisation de loutil et la ralit du pilotage mdico-conomique dans les hpitaux.

Au final, la rponse cette question passe, selon nous, par lexploration de deux dbats. La mthode dune part ; doit-on (peut-on) construire un modle densemble de lhpital bas sur des hypothses qui bien que simplifies permettent lobtention dun consensus entre lensemble des acteurs hospitaliers et de ne pas accrotre la distance entre gestionnaires et acteurs terrains ? Lobjectif dautre part ; quelle finalit pour le contrle de gestion intrahospitalier ? Comment dpasser la question de lallocation des ressources partir doutils de comptabilit analytique qui analysent les cots de manire rtrospective au profit dune logique de pilotage de la performance qui implique de raisonner en terme de prospective stratgique ?

A travers ce double questionnement de forme et de fond, cette rflexion doit donc dboucher sur un certain nombre de questions quant au mtier de contrleur de gestion.

Le plan adopt part de la description du cas tudi quest celui de la construction dun outil de simulation permettant de mesurer limpact dune stratgie mdicale sur lactivit, loccupation de la structure et le rsultat conomique (6.1). Pour autant, notre position de chercheur nous amne nous interroger quant la pertinence du cadre thorique et conceptuel propos par la littrature en management autour de la question de lapport dune dmarche prospective 206

la gestion hospitalire ; la question pose est celle des avantages obtenus au regard des difficults poses par la modlisation, quelles soient de nature technique ou plus conceptuelle travers lappropriation de loutil et lutilisation qui en est faite par les acteurs en vue de la transformation de lorganisation de sant tudie que constitue lhpital (6.2).

6.1

Tentative de construction dun outil de pilotage prospectif de lactivit dun hpital

Ltude du pilotage dune situation de changement telle que lintroduction dune innovation radicale dans un systme doit tre vue comme une aide pour lorganisation en vue de converger vers un nouvel quilibre. Les travaux de Baldwin et Clark sont un exemple de

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dmarche de pilotage des systmes complexes par la modularit : la dcomposition du systme global en sous-systmes modulables facilite linnovation en limitant limpact de la dstabilisation un seul sous-systme (Baldwin et Clark, 1997). Cest cette approche que nous avons retenue pour mener notre modlisation de lhpital.

Lutilisation du modle des fins de simulation lgitime alors le recours une mthode de recherche-intervention ; il sagit dintervenir directement dans lorganisation pour construire un modle utilisable pour le manager confront la problmatique de la dcision stratgique. Nous proposons donc un outil qui permet de rinterroger le modle et incite au sein de ce processus itratif articuler de nouveaux savoirs et relations essentiellement au sein de la dialectique entre gestionnaires et acteurs terrains quils soient mdecins, soignants ou mdico-techniques. Cest le couple Modlisation / Simulation qui nous semble pouvoir

contribuer lamlioration du processus contrle de gestion lequel suppose daborder la question de lallocation des ressources mais aussi des relations entre acteurs, probablement plus difficile intgrer un modle.

6.1.1

Modliser lhpital : quelles mthodes adopter ?

Lapproche budgtaire et comptable est trop fruste pour permettre une description suffisamment fine du fonctionnement dun systme. A linverse, dautres dmarches telles que la gestion de production se veulent trop fines et rendent lanalyse et la synthse des

207

informations disponibles difficiles. Tout lenjeu rside dans larbitrage ncessaire pour simplifier la description sans perdre trop dinformations.

6.1.1.1

Le modle en tant que description simplifie

La premire tape de ce travail consiste en une description simplifie mais suffisante du systme qui implique une dfinition des produits ou de lactivit, des processus qui permettent lobtention de cette activit, des ressources utilises, de la demande que le systme doit satisfaire et des rgles de gestion. Tout lenjeu de la modlisation repose sur une dfinition la plus gnrique possible afin de pouvoir la transcrire en un outil utilisable par une majorit dacteurs devant rpondre des problmatiques diffrentes. La liste de lactivit tudie na

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donc pas besoin, pour la simulation, dtre aussi dtaille que la ralit. Des regroupements sont possibles si les squences doprations sont semblables et les ressources mobilises homognes.

Aussi, tout travail de modlisation repose sur un certain nombre de choix mthodologiques qui dpendent de lutilisation attendue du modle. Si lobjectif consiste tester des scnarii de gestion en amont de la dcision loutil doit permettre de rpondre la question Quest-ce qui se passe si ? . Au sein dun tablissement, la rponse cette question passe par la mise en vidence des goulets dtranglement ce qui implique de construire un modle densemble de lhpital et donc de raisonner au niveau macroconomique.

Plus prcisment, cest la confrontation entre une demande, c'est--dire une consommation dunits duvre issue de la stratgie mdicale vise, et une offre, qui correspond la capacit de production de lhpital, qui permet de mesurer loccupation de la structure et de mettre en vidence une ventuelle saturation des ressources.

Nous retenons les principes de modlisation proposs par Giard (1996) classs en trois catgories. Une description simplifie des ressources ; Une description simplifie de la demande ; Une description simplifie des rgles de gestion ;

208

i.

La description simplifie des ressources humaines et quipements implique des regroupements. Lobjectif consiste identifier des zones cliniques et y associer des quipes mdicales ainsi que les plateaux techniques qui dfinissent la structure de ltablissement.

Nous retenons une dfinition organisationnelle et donc originale des zones cliniques qui nest pas ncessairement celle des ples au sens de la Nouvelle Gouvernance ; elle implique des regroupements qui se basent sur un principe de substituabilit suffisantes des ressources appartenant un mme groupe. On distinguera donc : Des quipes mdicales non interchangeables dune discipline lautre ; Une quipe soignante mutualise entre les diffrentes quipes Des types dhospitalisation diffrents (hospitalisation complte / hospitalisation de jour) ou des lieux dhbergement distincts peuvent conduire sparer deux zones traitant une ou

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plusieurs pathologies identiques. On distinguera ainsi une zone clinique Chirurgie et une zone clinique Hpital de jour de chirurgie . En termes de ressources humaines, une mme quipe mdicale peut intervenir dans deux zones diffrentes en cas de types dhospitalisation diffrents ; lquipe de chirurgiens digestifs ralise des interventions pour des patients hospitaliss en Chirurgie et / ou lhpital de jour de chirurgie. A linverse, au sein dune zone clinique donne, lquipe soignante peut prendre en charge des patients de profils diffrents

En termes dquipements, le modle retient onze plateaux techniques : Bloc, Ranimation, Imagerie, Laboratoires, Explorations fonctionnelles, Urgences, Consultations, Dialyse, Radiothrapie, Pharmacie, Strilisation. Pour chacun dentre eux, la distinction peut porter sur diffrents types et ou lieux. Par exemple, en fonction du lieu de prise en charge on distinguera bloc central et bloc de jour mais aussi soins intensifs de chirurgie, soins intensifs de mdecine et soins intensifs de pdiatrie.

ii. La demande doit tre dcrite sur la base dune nomenclature agrge qui devra tre couple avec le dcoupage organisationnel pralablement modlis. Lenjeu consiste construire un regroupement de GHM, qualifis de MtaGHM et considrs comme un niveau de mesure de lactivit pertinent pour une dcision stratgique lchelle de ltablissement.

Pour autant, la dfinition de MtaGHM pertinents implique le respect dun certain nombre de critres en vue daboutir une nomenclature propre chaque tablissement et qui tienne compte de : 209

Lorganisation de ltablissement (localisation des services cliniques, affectation des quipes mdicales) ; Les orientations stratgiques mdicales poursuivies et dont on souhaite mesurer limpact ; Lhomognit en termes de consommation des plateaux techniques et de tarifs ; Ce travail de balayage des GHM en vue de laffectation un mtaGHM est aussi loccasion de relier un GHM un type dhospitalisation (Hospitalisation complte, Hospitalisation de jour de chirurgie, Hospitalisation de jour de mdecine). Cette distinction est ncessaire pour valuer loccupation des lits par zone clinique dont le jour douverture ainsi que le nombre de patients par jour et par lit dpend du type dhospitalisation. A titre dexemples, plusieurs distinctions peuvent tre opres : Distinction des prises en charge en hospitalisation complte et en ambulatoire : MtaGHM Interventions sur lil / MtaGHM Interventions sur lil Ambulatoire

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Distinction des prparations et des sances de radiothrapie, dont le tarif est sensiblement diffrent : MtaGHM Prparations de radiothrapie / MtaGHM Sances de radiothrapie Distinction de mtaGHM pour des raisons de cohrence stratgique : MtaGHM Interventions sur le sein en ambulatoire / MtaGHM Mammectomie et reconstruction

Sur cette base, la demande doit tre dcline sur la base du dcoupage organisationnel pralablement tabli. Pour chaque zone clinique, il sagit dassocier chaque mtaGHM une quipe mdicale et le type de plateaux techniques auxquels au sein desquels les patients sont pris en charge Dit autrement, la dmarche retenue est lie la problmatique des filires de soins ; autrement dit il sagit de dterminer : Lquipe mdicale qui prend en charge majoritairement les patients pris en charge au sein du ple pour chaque mtaGHM ; Les types de plateaux techniques vers lesquels ces patients sont orients. Par exemple, si le paramtrage de la structure a conduit retenir deux types de bloc (Bloc central et Bloc jour), les patients pris en charge au sein de la zone clinique Chirurgie seront orients vers le bloc central alors que ceux de la zone clinique Hpital de jour de Chirurgie seront orients vers le bloc ddi Bloc jour.

iii. Les principales rgles de gestion doivent faire lobjet dune description suffisante qui amne distinguer rgles essentielles et des rgles accessoires. Lobjectif reste la mise

210

en vidence du processus de production sur lequel sappuieront ncessairement le processus de dcision et les actions qui en dcouleront.

6.1.1.2

Le choix des variables : la ncessaire distinction entre indicateur et cible

Cette confrontation entre offre et demande suggre alors lide selon laquelle le travail de modlisation repose sur ltablissement de relations de dpendances entre variables et nous amne distinguer plusieurs types de variables : Des variables exognes, qui ne dpendent daucune autre variable, sont explicatives et dont la valeur est tire de lobservation ou dune hypothse ; Des variables endognes, qui dpendent dautres variables, sont calcules et dont la valeur

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est dfinie par le modle.

Parmi ces grandes catgories de variables, certaines ont un statut trs particulier quil convient de souligner ; on distingue ainsi des variables exognes pures sur lesquelles le dcideur na aucune marge de manuvre (les tarifs GHS par exemple) et des variables exognes instrumentales sur lesquelles le dcideur peut agir directement (fermetures de lits) ou indirectement en fixant des objectifs (rduction de DMS, incitation des efforts de productivit). Ainsi, une telle typologie des variables donne du sens la notion de scnario de gestion telle que dfinie par Michel Godet (2004): Ensemble form par la description dune situation future et du cheminement des vnements qui permettent de passer de la situation origine la situation future . Il sagit, en effet, de modifier certaines variables exognes instrumentales et de mesurer limpact sur les variables endognes.

Ceci nous amne alors penser quil nexiste pas un modle pur de lhpital en tant que systme dquations dont la rsolution fournirait une solution unique, un optimum.

De ce travail de modlisation doit rsulter la construction dun outil oprationnel pour le dcideur qui agit dans un contexte donn, quil sagisse du territoire de sant, de la situation financire de ltablissement ou encore de limplication des acteurs. De ce contexte dpend le potentiel dvolution de lactivit et la stratgie mdicale quil est possible de mettre en uvre ; autrement dit, le passage du modle loutil, c'est--dire lutilisation du modle des fins de simulation implique dassocier une certaine vue au modle.

211

6.1.2

Utilisation du modle des fins de simulation

Le processus de dcision repose sur une dmarche en trois temps qui part du choix dune orientation stratgique explorer et suppose dimplmenter loutil en consquence. A partir des rsultats obtenus, nous discutons alors la pertinence dun tel outil pour laide la dcision, rle que nous donnons ici au contrle de gestion.

6.1.2.1

Limplmentation de loutil en lien avec la stratgie comme point de dpart du processus de simulation

La possibilit offerte au dcideur de jouer et dinteragir avec le modle ncessite au

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pralable une phase dadaptation ltablissement qui vise initialiser loutil ; cest avec ce travail dadaptation que dbute le dialogue lequel doit contribuer lappropriation par les acteurs de loutil. Il porte en premier lieu sur lorganisation de ltablissement et doit aboutir au dcoupage de la structure en zones cliniques, au recensement des plateaux techniques et la traduction de lactivit en mtaGHM. Le travail de conception de loutil se poursuit alors avec la dfinition du statut des variables qui amne retenir un sens dutilisation du modle qui dpend de lorientation stratgique vise et confirme linteraction existante entre loutil et lorganisation. A titre dexemple, un tablissement faisant lobjet dun Plan de Retour lEquilibre (PRE) privilgiera des gains de productivit (variable exogne instrumentale) pour apprcier les possibilits de rduction des ressources niveau dactivit donn ; linverse un tablissement dont le personnel est dj satur mais pouvant dvelopper son activit privilgiera le recrutement dun chirurgien (variable exogne instrumentale) auquel sera associ un niveau dactivit prvisionnel.

Le processus se droule en quatre tapes et doit tre vu comme le cheminement dun tat existant vers un tat futur souhait. Autrement dit, il sagit de passer dune situation initiale qui est lexpression de la routine vers une situation attendue qui est lexpression dun choix. Le modle tant conu selon une approche macroconomique, loutput final correspond la construction dun Compte de Rsultat Analytique (CREA) marginal issu de la stratgie mdicale dcline par ple clinique.

212

INPUT
Etape 1 Etape 2 Etape 3 Etape 4 Variation dactivit attendue Calcul des consommations de ressources Le dialogue de gestion Calcul des cots et des recettes

OUTPUT
Traduction en mtaGHM Mise en vidence des goulets dtranglement Les choix retenus Le CREA marginal

Figure 21 : Le processus de simulation

6.1.2.2

Evaluation des rsultats et dcision

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Lexemple que nous prsentons sappuie sur le cas rel dun Centre de Lutte Contre le Cancer (CLCC) de la rgion parisienne. La phase dadaptation a abouti la construction du modle de lhpital organis autour de huit ples cliniques, au sein desquels sont reprsentes quatorze disciplines mdicales, et huit plateaux techniques ; lactivit de lhpital est centre sur 374 GHM regroups en trente-cinq mtaGHM. Quel usage peut-on attendre de loutil ainsi paramtr ? Lobjectif consiste, rappelons-le, mesurer limpact sur loccupation de la structure et le rsultat conomique dune stratgie mdicale.

La stratgie tudie constitue le point de dpart du scnario de gestion test ; lexemple que nous proposons sappuie sur une orientation stratgique dfinie en amont par la direction gnrale qui consiste accrotre lactivit de chirurgie digestive. Or, cette stratgie, que nous qualifions de primaire, doit tre combine une deuxime stratgie qui permet la premire dexister. Cette seconde stratgie consiste librer de la place en hospitalisation complte afin de permettre la prise en charge des patients de chirurgie digestive ; le choix envisag consiste alors transfrer des tumorectomies du sein, avec ou sans ganglion sentinelle, sans curage axillaire, hors reconstruction, de lhospitalisation complte vers lhospitalisation de jour. Enfin, le scnario doit intgrer lensemble des consquences lies au nouveau recrutement en chirurgie digestive ; autrement dit, il sagit de prendre en compte les prises en charge complmentaires associes au parcours patient quil sagisse de la pose de chambres implantables, de la ralisation dendoscopies digestives, de sances de chimiothrapie et de traitements de radiothrapie (prparations et sances). Ce choix stratgique, impuls par la direction de lhpital sexplique par plusieurs raisons ; il rpond une problmatique actuelle qui vise dvelopper les traitements ambulatoires, en loccurrence proposer des dures de 213

sjour plus courtes aux patientes de snologie pour rserver lhospitalisation complte aux prises en charges les plus lourdes. De manire plus gnrale, il permet lhpital de diversifier son activit, jusquici trs concentre sur la snologie et ainsi maintenir une certaine attractivit des oncologues. Une fois cette dcision stratgique pose, il convient de la traduire dans loutil.

i.

Etape 1 : variation dactivit attendue et mtaGHM impacts

Cette premire tape est loccasion dun premier temps de dialogue de gestion avec les mdecins et le DIM afin didentifier les zones dhospitalisation impactes, les mtaGHM concerns et les effectifs supplmentaires viss.
Services impacts MtaGHM
MtaGHM 15 - Interventions sur lappareil digestif MtaGHM 16 Tumorectomies du sein et et biopsies MtaGHM 8 - Endoscopies digestives MtaGHM 20 - Poses de cathter MtaGHM 162 - Interventions sur le sein en ambulatoire MtaGHM 22 - Sances de chimiothrapie
MtaGHM 21 - Prparations de radiothrapie MtaGHM 23 - Sances de radiothrapie

Nb de sjours
+ 200 sjours - 660 sjours + 250 sjours + 100 sjours + 660 sjours + 1 500 sjours
+ 40 sjours + 1 000 sjours

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Chirurgie Hospitalisation complte Hospitalisation ambulatoire chirurgie Hpital de jour de mdecine adulte
Plateau technique de Radiothrapie

Figure 22 : Traduction de la stratgie en consquences mdicales

ii. Etape 2 : calcul des consommations de ressources et mise en vidence des goulets dtranglement Au cours de cette deuxime tape, loutil calcule automatiquement dans chaque zone dhospitalisation et pour chaque mtaGHM la consommation des ressources quil sagisse des ressources physiques, humaines ou mdicamenteuses et par comparaison avec la capacit daccueil met en vidence un ventuel goulet dtranglement.

214

Ple1 Initialiser SAS mdecin


ETP mdecins Nombre de sjours N-1 Sjours par mdecin Productivit si DMS cible Sjours par mdecin cible ETP rsiduels disponibles Besoin Excdent

Chirurgie (hors SC)


Ple1 quipe1 Ple1 quipe2 Ple1 quipe3 Ple1 quipe4Ple1 quipe5 Ple1 quipe6 Ple1 quipe7 Ple1 quipe8 Ple1 quipe9Ple1 quipe10 sno 7,0 2 729 390 390 390 0,0 0,0 1,7 Ple1IDE IDE gynco 1,5 284 189 189 189 0,0 0,0 0,0 Ple1AS AS 12,7 21 524 10,5 10,5 0,0 -0,4 0,0 ORL digestif ophtalm o 1,0 172 172 172 172 0,0 0,0 0,0 0 0,0 0 0 0 0 0,0 0,0 0,0 0 0,0 0 0 0 0 0,0 0,0 0,0 HC 81 1 21524 365 73% 8 041 7 374 75% 0 0,0 0 0 0 0 0,0 0,0 0,0 HdJ m ed 0 0,0 0 0 0 0 0,0 0,0 0,0 HdJ chir 0 0,0 0 0 0 0 0,0 0,0 0,0

Calcul MtaGHM 1 25

Calcul MtaGHM 26 50

Calcul SAS

3,8 2,6 820 332 215 126 215 126 215 150 0,0 0,4 0,0 -0,9 0,0 nuit 0,0 pers Ple1pers Ple1Autre pers nuit 18,7 21 524 6,3 6,3 0,0 -0,6 0,0 Autre pers 20,9 21 524 3,2 3,2 0,0 -0,6 0,0

SAS PNM

Journes
Nb lits/places sjours/J Nb de J N-1 J d'ouverture Taux d'occ J dispos Reste occupation Lits supp? note Nelle occ

ETP 31,0 Nombre de journes N-1 21 524 Charge en malades par ETP prsent 7,6 Charge en malades par ETP prsent cible 7,6 Journes de travail disponibles ETP pays rsiduels disponibles 0,0 Besoin -1,0 Excdent 0,0

3 312 0% 0 0

2 0 260 0% 0 0

Figure 23 : Calcul dimpact sur les quipes et quipements

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Sans gain de productivit, la stratgie mdicale libre prs de 2 ETP mdecins de lquipe de snologie mais doit saccompagner du recrutement dun ETP chirurgien digestif et dun ETP infirmire. Le taux doccupation des lits reste stable autour de 73% - 75%, la libration des lits rservs aux tumorectomies tant compense par loccupation des lits par des patients digestifs. Enfin, la dure moyenne de passage en ranimation tant de 4,2 journes pour les patients de chirurgie digestive, la stratgie gnre une activit supplmentaire de 844 journes en soins intensifs de chirurgie ; ce service tant initialement proche de la saturation, il offre un potentiel rsiduel 124 journes, niveau insuffisant pour couvrir les 844 journes supplmentaires lies la prise en charge du nouveau recrutement en chirurgie.

iii. Etape 3 : dialogue de gestion et choix retenus Loutil peut alors tre utilis de manire itrative pour tester diffrentes options stratgiques quil sagisse de lincitation des efforts de productivit, dune rduction de lactivit, dun investissement pour accrotre la capacit daccueil. Cest ce dernier exemple que nous illustrons, travers le choix douvrir deux lits de ranimation supplmentaires.

215

OCCUPATION Nb lits Nb de J N-1 J d'ouverture occ initiale J dispos Reste occ aprs stratgie Inv ? (nom bre de lits supp) occ aprs inv

SI chir 7 2 431 365 95% 124 -721 128% 2 100%

SI DOM 3 776 365 71% 319 319 71% 0%

SI pdiatrie 3 684 365 62% 411 411 62% 0%


60% 40% 20% 0%
SI chir SI DOM

Les services de Ra, SI et SC


120%

occ initiale occ aprs stratgie occ aprs inv

100%
80%

SI pdiatrie

Figure 24 : Impact de la stratgie mdicale sur loccupation de la ranimation

La stratgie joue fait apparatre un taux doccupation de la structure de 128 % illustrant le goulet dtranglement. La ralisation de travaux en ranimation en vue de louverture des 2 lits supplmentaires permet alors un retour du taux doccupation un niveau raliste proche du niveau observ initialement.

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iv. Etape 4 : Calcul des cots et recettes et construction dun CREA marginal Une fois le choix retenu, la dernire tape consiste traduire en termes conomiques lensemble des impacts tant au niveau des charges que des recettes. La stratgie mdicale ainsi analyse gnre un rsultat global positif (850 743). Pour autant, il est ngatif en hospitalisation complte de chirurgie (-465 830), les pertes de recettes lies au transfert des tumorectomies ntant pas compenses par celles lies lactivit digestive supplmentaire. Finalement, le rsultat positif sexplique en partie par les bnfices raliss lhpital de jour de mdecine adulte (406 197) et au plateau technique de radiothrapie (227 058) lis aux prises en charge complmentaires associes au parcours patient de chirurgie digestive, essentiellement les sances de chimiothrapie et de radiothrapie ; autrement dit, une mme stratgie simule pour des patients effectuant leurs sances de chimiothrapie et de radiothrapie en dehors de lhpital pourrait se rvler non rentable.

6.1.2.3

Quest-ce quune bonne dcision ?

Loutil de gestion ainsi conu et utilis se veut tre un outil daide la dcision ; il permet en effet dvaluer ex-ante diffrentes orientations stratgiques avant deffectuer un choix, qui constitue donc la dcision retenue.

Or, une dcision raisonne doit sappuyer au pralable sur une valuation du risque conomique en cas de non atteinte du niveau dactivit cible. En effet, en cas de goulet dtranglement mis en vidence par loutil, le dialogue de gestion peut aboutir une dcision

216

dinvestissement afin daccrotre la capacit daccueil (acquisition dun nouvel quipement, recrutement dun chirurgien ou dune infirmire par exemple). De telles dcisions engagent ltablissement dans le long terme compte-tenu du caractre peu flexible de ces ressources et les cots devront donc tre supports sur plusieurs annes. Lintrt dun outil rsulte alors dans la possibilit deffectuer plusieurs itrations de scnarios, dits pessimistes qui

tiendraient compte de linvestissement prvu mais sur la base dune variation dactivit la baisse. Loutil apparat alors comme un outil daide la dcision qui vise fournir au dcideur toutes les informations ncessaires pour fonder sa dcision.

La notion de risque et donc de pertinence de la dcision est galement apprcier lchelle de ltablissement. En effet, si individuellement chacun des acteurs ou groupe dacteurs est soucieux de dvelopper son activit, un tel raisonnement et donc des prvisions

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daugmentation des recettes par lactivit, bien que conforment la logique de la T2A comporte des risques. Un nombre significatif de projets dtablissement ou de plans de retour lquilibre financier (PREF) ont pari sur le dveloppement de lactivit de lhpital concern. Ce parti pris est sans doute plus facile adopter quun programme de rduction des cots. Mais sa gnralit pose plusieurs problmes commencer par un risque de saturation des quipements et donc une dsorganisation. De plus, il suppose une demande globale de soins hospitaliers plus extensible quelle ne lest sans doute ou bien il nglige la ralit concurrentielle. Enfin il semble faire peu de cas du mode de construction de lONDAM, qui raisonne lchelle du systme de sant dans son ensemble et tend compenser par une baisse des tarifs limpact dune augmentation nationale des volumes. Aussi, avec le recul, le constat le plus frquent est que les prvisions dextension de lactivit nont pas t ralises. Pour autant, mme lorsque lactivit baisse, il est invitable que les charges ne suivent pas immdiatement, et la notion de risque conomique telle que prcdemment dcrite se trouve confirme.

Tout lintrt dune simulation, bien que base sur une description simplifie, rside dans lanticipation de laction et larbitrage entre des scnarii certes intressants individuellement mais qui doivent tre agrgs pour permettre une dcision globale pertinente.

Au final, lensemble du processus de dcision doit tre loccasion dun change dans la conception dun modle hpital puis dans lutilisation de loutil en vue dclairer les choix stratgiques. Ce dialogue sorganise alors entre la direction gnrale qui propose une orientation stratgique, les quipes terrains qui disposent de lexpertise mdicale et 217

organisationnelle pour traduire la stratgie en consquences mdicales et les gestionnaires qui valuent sur le plan conomique.

A travers cette recherche-intervention, cest la question de lapport dune dmarche de type prospectif que nous souhaitons aborder pour une organisation rpute cloisonne. Leffort de modlisation, donc de prise en compte des interdpendances entre variables, suffira-t-elle garantir lappropriation de loutil par les acteurs ?

6.2

Apports de la simulation la conception et lutilisation des outils de gestion lhpital

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A travers notre tentative de modlisation de lhpital, leffort ralis ne porte pas tant sur le modle que sur loutil. Notre recherche met en vidence lapport dune dmarche simulatoire sur la base dun modle par dfinition simplificateur, la conception et linterprtation doutils, qui paradoxalement se doivent dapporter des lments de rponse des processus rendus complexes par la distance qui sopre entre acteurs. Ces premiers lments nous invitent alors proposer quelques lments de distinction des principes de modlisation en gestion puis raisonner quant lapport de cette technique pour mettre en uvre une dynamique de laction collective qui repose sur lappropriation des outils par les acteurs.

6.2.1

Le modle en gestion : quelles spcificits ?

Lapproche que nous avons retenue sapparente une dmarche scientifique exprimentale tant il est difficile dapprhender la complexit des problmes et dcisions dans des modles aussi sophistiqus soient-ils. En cherchant tablir un certain nombre de proprits au cours de cette exprimentation, outre lapport sur le terrain pour le dcideur hospitalier en lien avec la fonction contrle de gestion, nous ne visions qu alimenter la rflexion des gestionnaires sur linstrumentation conomique possible. Ceci tant, la dmarche nest pas aisment transposable dans des contextes soumis une forte instabilit des caractristiques de la demande satisfaire mais aussi de la culture gestionnaire ; nous ne prtendons donc pas avoir cr un outil parfait mais cest la construction et lusage dun outil imparfait qui nous intresse tout particulirement travers lexploration et la discussion quil rend possible. Cette imperfection de loutil provient de la spcificit de la modlisation en gestion qui vise une

218

reprsentation implicite du rel vhicule travers des indicateurs ; elle se distingue ainsi dautres disciplines bnficiant de techniques adaptes telles que lconomtrie ou les modles scientifiques.

6.2.1.1

Limpossible construction dun modle pur en sciences de gestion

Plusieurs disciplines ont recours la modlisation des fins de simulation. Les lectroniciens qui testent sur informatique des circuits, les scientifiques (biologistes, dmographes, cologistes, mtorologues) qui tudient le rel, les industriels qui modlisent dans leurs ateliers limpact de nouveaux quipements, les entreprises du tertiaire qui simulent des flux dinformations (le suivi client, le dimensionnement dune quipe, lintroduction dun nouveau

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produit) les chercheurs. Lensemble de ces acteurs ont pour point commun de sappuyer sur un modle. En synthse, plusieurs finalits peuvent tre recenses pour justifier du recours un modle. Lensemble des acteurs qui ralisent un travail de modlisation peuvent, en effet, poursuivre plusieurs objectifs : vrifier une thorie, comprendre les mcanismes du rel, manipuler un exemplaire simplifi dun systme, comprendre les leviers utiliser sur un systme rel.

Parmi les disciplines ayant le plus recouru la modlisation figurent les sciences conomiques et plus particulirement lconomtrie ; si des diffrences peuvent tre observes avec les sciences de gestion, elle fournit tout de mme quelques principes de reprsentation de lactivit et du fonctionnement dune organisation.

Le modle est une construction simplifie, qui cherche reprsenter la ralit conomique sous son aspect chiffr. Le modle est le rsultat d'une rflexion thorique appuye et contrle par les mesures statistiques. Le rle de la thorie consiste ainsi identifier les variables cls dans les relations conomtriques, tandis que le rle de lconomtrie est de fournir des estimations de ces relations souvent postules a priori. La thorie dtermine ainsi la structure gnrale du modle en postulant les variables endognes et exognes sans que lconomtrie ne vienne mettre en cause la pertinence des schmas thoriques ; ce partage des rles fut longtemps fructueux, tant lconomtrie sest dveloppe autour des mthodes destimation et didentification. Lconomtrie, en tant quapplication des mthodes statistiques ltude des phnomnes conomiques fournit ainsi une premire dfinition du modle travers une dmarche en trois temps (Grelet, Cours dconomtrie) :

219

Construire un modle testable qui soit justifi par la thorie conomique et qui puisse tre vrifi statistiquement ; Estimer les paramtres du modle ; Vrifier que les carts entre les observations et les rsultats thoriques du modle ne sont pas systmatiques.

Certaines tudes conomtriques ont port sur lhpital et plus particulirement, la productivit et lefficacit des hpitaux publics et privs (Dormont, Milcent, 2011). Ces travaux visent valuer linfluence, sur la productivit, des diffrences defficacit, des caractristiques des patients et des caractristiques dans la composition de la production. Lactivit multiproduit de lhpital est synthtise par un produit homogne prenant la forme dune fonction de production en considrant six facteurs de production, les lits, les

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mdecins, les infirmiers, les aides-soignants, les cadres et personnels administratifs et enfin le personnel mdico-technique. Sont ensuite considres des spcifications avec des variables explicatives additionnelles dcrivant les caractristiques des patients (structure par ge et par sexe, svrit, mode dentre et de sortie) et de la production (proportion de sjours dans dix importantes Catgories Majeures de Diagnostic, proportion de sjours ambulatoires cest-dire dune dure infrieure 24 heures, degr de spcialisation et proportion de sjours chirurgicaux). Un tel modle conomtrique aboutit, aux rsultats suivants : la plus faible productivit des hpitaux publics est explique principalement par des tablissements surdimensionns, les caractristiques des patients, les caractristiques de la production, et non par de linefficacit (sauf pour les petits hpitaux).

De tels modles sont intressants a posteriori pour expliquer, pour autant, ils sont dune utilit limite en termes prescriptifs. Par ailleurs, ces modles ont t progressivement abandonns pour deux raisons principales qui confirment dailleurs la difficult de les appliquer en sciences de gestion pour analyser et intervenir sur les organisations : Le cot de maintenance lev des modles conomtriques est li au fait que ces modles sont en gnral de grande taille, comprennent un grand nombre dquations, des banques de donnes importantes et doivent tre remis jour rgulirement ; Les checs quantitatifs rsultent des difficults prvoir certains retournements conjoncturels, et concernent le plus souvent le chiffrage hors modle des variables exognes.

220

Cest la question de lobjet support la modlisation qui est pose et amne diffrencier diffrents types de modles. Les modles macroconomtriques constituent des outils danalyse indispensables de la politique conomique en valuant les effets court et moyen terme et en quantifiant les multiplicateurs dynamiques. Ils servent donc doutils de prvision du futur ; Les modles scientifiques constituent une classe particulire de modles. Leur objectif pratique est un gain de connaissance scientifique. Dans la pratique scientifique, on dira qu'il y a modle si le modle permet de savoir quelque chose de plus sur l'original.

Sans adopter les mthodes ces deux disciplines, il nous semble que leur finalit doit tre retenue dans notre rflexion quant aux organisations que nous considrons comme objet du modle en sciences de gestion. En effet, dans ces deux disciplines, le modle prend souvent la

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forme dun ensemble dexpressions mathmatiques dcrivant formellement certains phnomnes. En ce sens, le modle, en tant que systme ferm dquations dexpressions formelles, devrait tre excutable par un ordinateur. Or, nous souhaitons dpasser cette approche quantitative, chiffre et mcanique, incompatible avec la prise en compte dacteurs interdpendants dont les comportements peuvent avoir un effet sur le rsultat et se rvlent source dincertitude quant aux prvisions.

Pour autant, lune des caractristiques du modle scientifique nous semble devoir tre conserve en sciences de gestion. En effet, selon Pascal Picq (2009), un modle scientifique vise rendre comprhensibles toutes les connaissances disponibles ; pour autant et c'est le plus important en sciences, dautres recherches sont menes pour tenter de contester le modle c'est--dire le rfuter . Le but de la science n'est donc pas de s'obstiner conserver un modle, mais de faire avancer les connaissances. En science, les modles sont des moyens, pas des buts, ce qu'ont du mal comprendre les diseurs de vrits . La notion de vrit n'est finalement pas si importante. On peut dire, certes, qu'un modle est vrai tant qu'il n'a pas t rfut. Mais un modle doit aussi permettre de comprendre, et doit donc rester simple et utile. En ce sens, un modle n'a souvent qu'un champ d'application rduit, rares sont les modles qui sont valables partout, tout le temps. La modlisation nest donc rien dautre quun travail de construction dun langage pour parler de la ralit que l'on ne connat pas. Le processus de construction est itratif et essaie de rapprocher en quelque sorte le modle de son original.

221

Autres disciplines dont les enseignements peuvent tre transposs la modlisation en sciences de gestions, les sciences sociales apportent elles aussi une alternative aux modles stricts issus de lconomtrie, en travaillant sur des procdures et des descriptions symboliques qui imitent un vrai processus cognitif et de vrais processus de communication. Le modle remplit ainsi trois fonctions principales (Stachowiak, 1965) : Une fonction de reprsentation doriginaux naturels ou artificiels dans le cadre dune approche systmique ; Une fonction de rduction en ne retenant que les proprits de loriginal qui sont intressantes pour la recherche ; Une fonction subjectivante, linterprtation du modle se faisant par rapport son but et son usage, il est donc instrumental.

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Le cas des sciences de gestion se rapproche de cette dmarche en posant la question de lorganisation et se dcline en deux lments danalyse : le niveau de lorganisation et les relations entre acteurs. Lorganisation est ainsi dfinie comme tant une combinaison dactivits dont lagencement doit conduire certaines spcifications de performance constates sur un produit ou un service, avec toujours un certain degr dincertitude (Moisdon, 1996).

Dans ce contexte, il ne sagit donc pas uniquement de prdire un niveau futur mais aussi de prendre en compte limpact sur le rel dune action humaine. Nous pouvons ainsi classer les modles en fonction de leur finalit et distinguons : Les modles pour comprendre, qualifis de modles de connaissance : ils dcrivent la structure, le fonctionnement du systme dans un langage naturel ou graphique ; Les modles pour agir, qualifis de modle daction : ils peuvent traduire le modle de connaissance dans un formalisme mathmatique ou dans un langage de programmation permettant lvaluation des critres de performance retenus.

Du point de vue des sciences de gestion, nous retenons donc quil nexiste pas de modle pur dune organisation quelle quelle soit en tant que systme dquations dont la rsolution fournirait une solution unique, un optimum. Devons-nous pour autant renoncer toute tentative de modlisation de lorganisation ? Au contraire, ces difficults peuvent tre surmontes ds lors quon ne sintresse pas loutput final quest le modle, mais le processus itratif de modlisation, de sa version initiale sa remise en cause par lutilisation.

222

Le modle, sur la base de relations de dpendance entre variables, nest rien dautre quune simplification qui vise traduire tout type de scnarii en termes quantitatifs et propose une gamme dinstruments sur lesquels le dcideur peut jouer et une palette de consquences attendues. Le choix des indicateurs se rvle donc primordial dans cette dmarche.

6.2.1.2

Choix et positionnements des indicateurs dans une problmatique de dcision : la difficult de la prise en compte de lalatoire

Bien que nous situions notre outil dans un horizon temporel futur, nous ne souhaitons pas pour autant ngliger lvaluation ex-post dans le cadre de lanalyse du processus de dcision dans son ensemble comme en tmoigne lanalyse du risque conomique rendue possible par

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le test de scnarii alternatifs. Si la finalit dun ou plusieurs indicateurs intgrs, limage de la dmarche de modlisation retenue qui nest rien dautre quun agrgat dindicateurs, est dapporter un clairage dcisionnel aux principaux acteurs dun centre de responsabilit, il convient de distinguer deux types dindicateurs (Viard et al., 1996): Des indicateurs vocation ex-ante, destin laide la dcision, qui indpendamment de notre outil doit se retrouver presquexclusivement dans le tableau de bord de pilotage ; Des indicateurs vocation ex-post, destins lvaluation de la qualit des dcisions prises et donc passes.

Ceci tant, cette typologie nest pas si vidente. Il est possible de renverser la logique, une fois lvaluation faite en faisant varier ex-ante le niveau dun tel indicateur en tant que norme atteindre. Une telle utilisation itrative du modle est ncessaire ds lors quon ne peut plus se contenter dune vision grossire en univers certain. Il devient alors essentiel de sassurer de la flexibilit du systme imagin et de la robustesse des modalits de fonctionnement reprsentes par le modle en prsence dalas sur la demande, le niveau dactivit, la disponibilit des ressources et le niveau de productivit.

En ce sens, le modle, en tant quagrgations dindicateurs ne contribuera au processus de dcision que dans la mesure o il est possible dtablir un maximum de relations causales entre variables dactions (leviers dactions du dcideur) et indicateurs utiliss (rsultats attendus). A dfaut de dtenir un tel modle en vue dobjectiver les stratgies envisages, le dcideur reste seul dans sa prise de dcision et lapport du contrle de gestion nul ex ante. Dit

223

autrement, le contrle de gestion resterait bloqu dans sa fonction de vrification et non de matrise et daide la dcision.

Une autre possibilit dapprciation de la plus-value dun indicateur rside dans sa confrontation dautres indicateurs possibles. Outre la rflexion entre le cot dobtention de lindicateur dune part et son apport cest le portefeuille dindicateurs qui importe. En dehors du type dusage ex-ante ou ex-post tel que nous venons de lexpliciter mais aussi de la capacit quils offrent orienter laction, problmatique sur laquelle nous reviendrons, leur nombre dpend notamment de la liste des diffrents points de vue clairer ; sagit-il de la satisfaction du client (patient dans notre cas), de lutilisation des ressources, de loccupation de la structure ? De ce point de vue, il convient de veiller doublement aux indicateurs utilis. Quantitativement, un trop grand nombre dindicateurs nuit la comprhension du

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systme ; Qualitativement, une surreprsentation dun point de vue aura des effets pervers ; dans notre exemple les seuls indicateurs budgtaires exprims en euros auraient peu de chance davoir un impact sur le comportement des acteurs terrains.

Enfin, un indicateur ne prsente dintrt que sil est interprtable par ceux qui il est destin. Cest la question de ltablissement dune norme raliste qui est possible en fonction des caractristiques du systme (ressources disponibles, habitudes) et des sollicitations auxquels il peut tre soumis quil sagisse des alas de la demande et donc du niveau dactivit, mais aussi des pannes par exemple. Dans notre cas, puisque nous excluons la possibilit dune analyse statistique des donnes, le recours au benchmarck dont nous avons explicit la spcificit, celle dune comparaison une moyenne et non aux meilleures pratiques permet toutefois de dtenir une source objective pour dfinir une valeur cible. Ceci tant, malgr lexistence dune rfrence, il reste une possibilit de choix lutilisateur du modle, que nous positionnons ici en tant que dcideur. Aussi, si la moyenne peut constituer la norme quil semble raisonnable de retenir en rgime normal, on pourra prfrer une valeur suprieure la mdiane qui aura donc, par dfinition, une probabilit infrieure 50% dtre dpasse mais pourra avoir pour intrt de mettre sous tension les acteurs pour les inciter amliorer leurs pratiques.

224

Nous dduisons de ces lments que la fonction contrle de gestion est garante du choix des indicateurs et de leur articulation. Les principes qui guident le choix des indicateurs peuvent tre rsums de la manire suivante : Les indicateurs doivent faire rfrence des facteurs cls de succs, des leviers damlioration de la performance ou des facteurs de risque, mais aussi des variables daction susceptibles de gnrer des prises de dcision ; Les indicateurs ne doivent pas se contenter de mesurer des rsultats mais doivent analyser les processus ds lors que les rsultats attendus sont tardifs et alatoires ; Certains indicateurs peuvent gnrer des effets pervers et doivent donc tre contenus par des indicateurs complmentaires (exemple indicateurs de dlai / qualit) ; Les indicateurs doivent tre distingus de leur valeur cible (indicateur : DMS, cible = 4 jours)

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La recherche dindicateurs ne sert donc rien si la dfinition des objectifs nest pas fixe ; linformation nest donc pas un but en soi mais est au service de laction.

En synthse, en tant que reprsentation simplifie, tout lenjeu du travail de modlisation rside dans le niveau de complexit de lorganisation pouvant tre pris en compte travers ces indicateurs. Un tel niveau semble difficile quantifier, pour autant, chacun saccordera pour comprendre que saisir lintgralit de lorganisation savre impossible et que le niveau dintgration de lorganisation dcrot mesure que la complexit augmente, ce qui nest pas sans poser quelques difficults quant lappropriation de loutil issu du modle. En effet, les dcisions issues des outils rendent ncessaire lapprentissage de nouveaux rles et la comprhension des contraintes lies lexercice professionnel de chacun. Les outils ainsi crs, malgr toutes les limites quils peuvent prsenter, agissent bien comme des technologies invisibles (Berry, 1983) travers des changes sur des donnes de gestion mme incompltes, ce qui peut tre considr comme une progression de la pense gestionnaire.

Cest cette seule condition quune dynamique de laction collective pourra tre instaure avec pour support des outils de contrle de gestion positionns au cur du processus de pilotage et assurant donc linterface entre la stratgie et sa dclinaison en termes organisationnels.

225

6.2.2

Impact sur laction collective

Le modle scientifique est clairement un mythe rationnel, mais tous les mythes rationnels nont pas ncessairement la prcision dun modle scientifique, ils peuvent tre vagues ou ambigus, il suffit donc quils soient rvisables et ne soient pas perus comme la seule reprsentation possible de lorganisation. Le caractre rvisable du modle implique ncessairement de le confronter la ralit ce qui suppose de le traduire en outil et de lutiliser en vue de laffiner progressivement et sassurer de sa compatibilit avec les problmatiques de la dcision stratgique. Cette dmarche de recherche est ds lors base sur un processus de type essai-erreur qui permet de construire de manire continue le modle au cours des apprentissages collectifs qui reprsentent de manire dynamique le mouvement de rapprochement entre savoirs et relations.

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6.2.2.1

Du modle linstrument : doit-on dissocier conception et usage des outils de gestion ?

Nous positionnons loutil de gestion tel que nous lavons conu au centre de la dichotomie conception, partir dun modle, et usage, travers linstrument. Or, cette dichotomie est encore largement dominante dans ltude des outils de gestion. Pour autant, nous souhaitons dpasser cette vision axe autour de la reprsentation du rel pour considrer loutillage gestionnaire comme un ensemble dinstruments et un vecteur dapprentissage : que deviennent les objets, outils et dispositifs de gestion dans les mains des acteurs qui les instrumentent ? Autrement dit, comment sont-ils appropris par les acteurs de lorganisation ? Comment faciliter un tel processus dappropriation ?

Lutilisation du modle des fins de simulation telle que nous lavons illustre travers la construction dun outil de simulation conomique lhpital nous amne retenir une dfinition de loutil proche de celle propose par Moisdon : tout schma de raisonnement reliant de faon formelle un certain nombre de variables issues de lorganisation et destines instruire les divers actes de la gestion . Loutil est alors marqu par son caractre instrumental, il est finalis et nexiste que par lusage qui en est fait. Au fur et mesure de sa diffusion dans lorganisation, il va subir plusieurs transformations successives par lesquelles il est appropri par les acteurs. Lappropriation de loutil est un processus long qui dbute bien

226

avant la phase dutilisation et se poursuit aprs lapparition des premires routines dutilisation.

En ce sens, il faut souligner lapport de Maurice Allais (1989), conomiste mathmaticien, donc non spcialiste des questions de gestion mais qui prcise qu une thorie, dont ni les hypothses, ni les consquences ne peuvent tre confronts avec le rel est dpourvue de tout intrt scientifique . Il ajoute quil ny aura jamais de modles parfaits, mais seulement des modles approximatifs de la ralit, et prcise que de deux modles, le meilleur sera toujours celui qui pour une approximation donne reprsentera le plus simplement les donnes de lobservation . Lensemble de ces lments nous amne enfin proposer une dfinition du contrle de

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gestion en termes de pilotage de la performance ; cette dfinition nous semble dailleurs valable quel que soit le niveau de lorganisation considr et les acteurs concerns. La distance entre acteurs peut alors tre apprhende de manire verticale entre la stratgie et sa dclinaison oprationnelle, sans que lune soit suprieure lautre ; ce nest pas parce que nous progressons dans notre dfinition du contrle de gestion tel quil devrait sinstaurer lhpital quil faut en oublier ses premires fonctions et lments de dfinition en tant que reporting qui vise donc faire remonter linformation, pralablement collecte, analyse et mise en forme destination du responsable lorigine de la stratgie. Cette fonction verra dailleurs son rle particulirement renouvel dans le cadre des cooprations mais aussi de dlgation de gestion un niveau infrahpital. Quel que ce soit le niveau de lorganisation et les acteurs qui y interviennent, le pilotage de la performance semble aller dans le sens dun rapprochement savoirs-relations et la simulation que nous positionnons linterface entre niveau stratgique et niveau oprationnel.

227

Figure 25 : Le pilotage de la performance

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Outre la simulation de lobtention des rsultats, le pilotage de la performance suppose de sassurer de la faisabilit de la stratgie quil sagisse de loccupation de la structure mais aussi de lacceptabilit de la dcision par lensemble des acteurs concerns et donc dapprhender diffrents niveaux de lorganisation. Cest cette seule condition que lappropriation des outils par les acteurs sera assure et laction mise en uvre. Or, si laction sans but na pas de sens, lanticipation suscite laction. Cest ainsi que la prospective et la stratgie sont indissociables, do lexpression de prospective stratgique.

6.2.2.2

Planification budgtaire ou prospective stratgique

La complexit des problmes et la ncessit de les poser collectivement imposent le recours des mthodes rigoureuses mais aussi participatives pour les reconnatre et faire accepter leurs solutions. Pour autant, la formalisation a ses limites. Les modles sont des inventions de lesprit pour reprsenter un monde qui ne saurait se rduire une succession dquations. Il ny a pas opposition mais complmentarit entre la forme et son corollaire, la rigueur et la rigidit du modle, et le fond support une discipline fconde quest la prospective (Godet, 2004).

La prospective part du postulat que le futur nest pas le prolongement du pass. Elle conduit ltude des causes techniques, conomiques, sociales, politiques qui acclrent lvolution dun systme. A laide de cette analyse, on sefforce de dterminer les situations futures rsultant de la conjugaison de ces diffrentes causes. La prospective dbouche sur llaboration de scnarii dcrivant des tats futurs. Parmi lensemble de ces scnarii, 228

lorganisation dgage ceux qui lui apparaissent significatifs. Cest lobjet de la simulation telle que nous lavons conue et qui, partir dune confrontation avec les typologies des outils de gestion nous amne distinguer diffrents types de scnarii (Saaty, 1984) : Les scnarii exploratoires, labors partir de toutes les hypothses, explorent le champ du possible et recensent toutes les ventualits sans jugement sur leur faisabilit ou leur crdibilit ; autrement sans prise en compte des capacits du systme, mais aussi de manire plus subjective les relations entre acteurs ; Les scnarii ralisables sont ceux qui rsistent des tests de cohrence par limination des scnarii irralistes comportant des incompatibilits dans les volutions ; Le scnario de rfrence est le plus probable, compte tenu des tendances observes et des stratgies des acteurs .

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A la diffrence de la prospective, la prvision part du pass et du prsent pour explorer lavenir. La prvision est indispensable pour llaboration de la planification oprationnelle et des budgets. Bases sur des mthodes statistiques, les prvisions concernent les aspects quantifiables de la gestion (ventes, production, temps de travail...). Elles reposent souvent sur lextrapolation des tendances observes dans le pass.

A travers ces lments de dfinition qui distinguent prospective et prvisions, nous pouvons alors mieux dfinir le contrle de gestion en lien avec le contrle budgtaire. Plus prcisment, on reconnat trois intrts majeurs la gestion budgtaire en tant quinstrument de coordination, de simulation et de motivation. La coordination est permise car le systme budgtaire couvre la totalit des activits de lorganisation. Lensemble des budgets doit tre cohrent entre eux. Rien ne sert de prvoir une augmentation des ventes de 20% si plusieurs ateliers sont dj saturs. Cette recherche de coordination est permise par la simulation que la dmarche budgtaire permet. Cette facult de simulation permet de mieux connatre lorganisation, ses atouts mais aussi ses rigidits ventuelles. Enfin certains auteurs distinguent deux grands types de budget, les budgets imposs par la hirarchie et les budgets ngocis entre les diffrents niveaux hirarchiques. Il est clair que si lon souhaite dvelopper la motivation du personnel, le budget ne peut tre que ngoci et chacun doit faire le maximum pour atteindre ses objectifs. On peut ainsi dvelopper une Direction Participative Par Objectif (DPPO). Contrle budgtaire et contrle de gestion sont donc lis. Si le contrle de gestion s'attache identifier les dsordres dans l'organisation, qu'ils aient ou non une traduction comptable, l'incapacit d'un oprateur tablir un budget ou le respecter peut tre un indice d'un problme plus profond rsoudre. 229

Conclusion du chapitre 6
Au final, le travail de modlisation, support la construction dun outil de simulation repose sur un compromis pour simplifier la ralit et ainsi pouvoir adopter la dmarche simulatoire envisage. La prospective, corrle cette dmarche, revt un caractre fondamentalement stratgique sinon par ses retombes du moins par ses intentions et la stratgie appelle la prospective ne serait-ce que pour clairer les choix qui engagent lavenir.

Aussi, la premire tape consiste en une description raliste mais suffisamment simplifie du systme hospitalier. Cette tape de modlisation autorise alors une simulation en vue de tester le comportement du systme dans des conditions sous contrle. Cette tape a permis de tester la robustesse du modle et de progresser dans sa construction. Or, notre recherche-

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intervention sarrte cette tape de test, cest donc loutil qui revt une place centrale dans notre processus.

La limite de notre recherche repose sur la difficult passer linstrumentation. En effet, cette approche devrait permettre daborder avec une perspective nouvelle un certain nombre de difficults mthodologiques auxquelles sont invitablement confronts les tablissements dans la cration de tableaux de bord destins faciliter lutilisation et lappropriation par les acteurs et donc le pilotage. Cest cette seule condition que la distance entre acteurs lhpital peut tre rduite.

Il est difficile de conclure quant lamlioration du processus de dcision et de management en interne. Il faudrait pour pouvoir dmontrer cela adopter une dmarche plus ethnologique dcrivant les discussions entre les acteurs, comment loutil a fait changer certaines perceptions ngatives que ceux-ci pouvaient avoir au pralable sur les analyses et outils que proposent le contrle de gestion, comment une fois compris lintrt de ces analyses et outils, ils sen saisissent alors. De manire plus pragmatique, quiconque souhaiterait se lancer dans un tel travail de modlisation et de construction dun outil de gestion devra se poser un certain nombre de question : comment construire les indicateurs et tableaux de bords ? Qui intgrer cette dmarche ? Quelles sont les diffrentes alternatives dans la dmarche de conception ? Ces questions ne trouvent pas de rponse universelle et confirment notre intuition selon laquelle il na pas de recettes toutes faites mais des situations professionnelles analyser ; ce ne sont donc pas les outils qui guident la main et la pense du manager hospitalier mais linverse. 230

Cette affirmation est conforme aux difficults que nous avons dj soulignes dune recherche-intervention chronophage et contextualise. La validation dfinitive du processus supposerait de pouvoir tracer les modalits de choix entre diffrents scnarii alternatifs en amont, la validation dune orientation stratgique, sa mise en uvre et la confrontation des rsultats obtenus par rapport aux rsultats simuls et expliquer les raisons issues de lincertitude inhrente tout simulation, lunicit de certains vnements inattendus ou defforts organisationnels non pris en compte au moment de la modlisation et quune description simplifie ne saurait prendre en compte par dfinition. Par ailleurs la forte contextualisation des rsultats nous invite tre attentifs avant den tirer des gnralisations de conceptions. Les exprimentations menes dans dautres tablissements ont permis davancer dans notre comprhension du processus Modle Outil Instrument. Si loutil

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devient central dans ce processus, il en rsulte que le primtre du modle est adaptable chaque tablissement. Outre les champs stratgiques viss, limplmentation de loutil et son utilisation en tant quinstrument sont aussi conditionnes la disponibilit et la fiabilit des donnes qui implique de faire un certain nombre de choix ou dhypothses sur les indicateurs mobiliss et les niveaux cible fixs.

Pour autant, mme si nous parvenions dpasser cette limite, peut-on considrer un tel outil comme innovant ? Dans le cadre doutils de pilotage complmentaires, sa construction repose sur des analyses rtrospectives qui permettent le paramtrage de loutil. Il doit sur cette base contribuer laide la dcision. Cest bien souvent cette finalit qui est difficile mettre en uvre dans les tablissements et qui empche le suivi au fil de leau faute dobjectifs dfinis ou de prvisions suffisamment fiables. Cest le passage de la prvision la prospective qui intresse le manager hospitalier et qui lgitime le rle du contrle de gestion.

Nous ne prtendons pas avoir construit un outil parfait. Pour autant, sous prtexte que cet outil est imparfait, doit-on considrer linformation mdico-conomique qui en dcoule

comme illgitime ? De plus, notre questionnement initial portait sur la possibilit de modliser une organisation aussi complexe que lhpital, marque par de nombreuses incertitudes statistiques et conomiques. En prolongeant notre raisonnement la question mrite dt re pose nouveau au regard des difficults et limites que nous avons mises en vidence. La question devient alors, Doit-on modliser lhpital, mme de manire imparfaite . Quel usage pouvons-nous attendre dun outil aussi imparfait ?

231

Les enseignements issus de cette recherche-intervention attestent dune plus-value quant la production de donnes complmentaires et automatises. Ses limites confirment la difficult de se saisir doutils imparfaits mais qui restent selon nous lgitimes, dans une optique non pas de prescription et de jugement mais dexploration et de discussion. Cest en ce sens que lon dpasse progressivement la seule logique budgtaire en lien avec la comptabilit analytique hospitalire, au profit dune dmarche de contrle de gestion qui vise, mme de manire imparfaite rapprocher savoirs et relations au sein de lhpital.

Tout lenjeu consiste faire accepter cette incompltude aux quipes oprationnelles qui souhaiteraient saisir toute la complexit du processus de production dans ces outils. Or cette difficult relve davantage de lutilisation de loutil en tant quinstrument, la confiance que les acteurs lui accordent et donc son appropriation. On retrouve ici la problmatique

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organisationnelle, laquelle semble dailleurs concerner davantage des objets qui traversent lhpital, voire sortent de lhpital. Fort de ce constat, le changement de niveau de lorganisation, en abordant la sortie du patient et son retour domicile pose de nouvelles questions autour dactivit non rentables du point de vue de la T2A, mais qui contribuent lamlioration de la prise en charge et amnent raisonner non plus au niveau de ltablissement mais davantage autour du systme de sant dans son ensemble.

Cette problmatique, peu tudie, oblige alors accrotre notre effort de modlisation sans chercher ncessairement construire un outil de gestion mme imparfait. Le travail de modlisation portant sur un objet nouveau quest le parcours du patient de lhpital jusqu son retour domicile, oblige alors apprhender un niveau de lorganisation suprieur, peuttre plus complexe puisque bas sur une coopration ncessaire entre plusieurs professionnels de sant. Il semble toutefois pertinent tant cette ouverture du primtre de lhpital se traduit par de nouveaux savoirs et relations articuler. Notre deuxime terrain de recherche vise ainsi illustrer cette problmatique en renversant la logique et en insistant davantage sur le travail de modlisation reflet de linnovation organisationnelle.

232

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233

Chapitre 7. La filire Hpital / Domicile comme deuxime terrain de recherche : tude des modes de coordination dans le cadre du dispositif de sortie des patients atteints de cancer

7.1

Diagnostic organisationnel dune structure de coordination des soins externes en

cancrologie ................................................................................................................238 7.1.1 7.1.1.1 7.1.1.2 Elments de contexte et choix du terrain .......................................................... 238 Knotworking et typologie de patients ....................................................... 238 Etude de la filire Hpital - Domicile......................................................... 240 Lgitimit dune prise en charge coordonne ................................................... 241 Etude des relations entre acteurs ............................................................. 242

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7.1.2 7.1.2.1

7.1.2.2 Un change de savoirs ncessaire la prparation de la prise en charge et lorganisation de la sortie.............................................................................................. 245 7.1.2.3 7.1.3 7.1.3.1 7.1.3.2 Le maintien de lchange de savoirs distance : le retour au domicile ... 246 La coordination des soins externes comme garante du lien entre acteurs ....... 247 Positionnement des acteurs tout au long de la filire .............................. 247 Quelle valeur ajoute pour la relation de soins ........................................ 248

7.1.3.3 Quel positionnement stratgique pour une structure la frontire de lhpital et la mdecine de ville ? ................................................................................. 249 7.2 Apport dune structure ddie de coordination des soins aux problmatiques

traites par le contrle de gestion ................................................................................250 7.2.1 La coordination des soins comme rponse au manque de coopration entre

professionnels de sant ..................................................................................................... 250 7.2.1.1 7.2.1.2 7.2.2 7.2.2.1 7.2.2.2 La coordination comme rponse une prise en charge individualise .... 252 Les conditions dune coordination efficiente ............................................ 253 Les conditions de mise en uvre dune coordination des soins efficace .......... 254 Un modle favorable lmergence du case manager ............................ 254 Un modle qui sinscrit dans des typologies des modes de coordination 256

Conclusion du chapitre 7 ..............................................................................................258

234

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235

Louverture de lhpital sur lextrieur est une problmatique nouvelle pour les managers autour dalternatives lhospitalisation limage du dveloppement des prises en charge en ambulatoire. Celles-ci ont pour finalit la rduction du temps dhospitalisation qui impose de trouver des mcanismes daccompagnement des patients lors du retour domicile. Cette question semble trouver peu de rponse en termes doutils de gestion et de dmarche de contrle de gestion qui rappelons-le, ne se limite pas la seule allocation des ressources mais doit servir de catalyseur linstauration dune dynamique de laction collective qui trouve tout son sens ds lors que lon dpasse les frontires de lhpital.

A mesure que le niveau de lorganisation saccrot, la distance entre acteurs augmente. Or lun des grands problmes organisationnels de lhpital concernent davantage des objets qui traversent lentit, allant jusqu dpasser les frontires de lhpital. Nous nous situons

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donc un niveau suprieur de lorganisation, la frontire entre lhpital stricto -sensu et la mdecine de ville, en prenant en compte lensemble des acteurs mdicaux et paramdicaux susceptibles dintervenir en intgrant galement les prestataires de service mais aussi un acteur devenu incontournable dans la relation de soins, le patient lui-mme. Aussi, ce mouvement douverture se traduit par lmergence de nouveaux acteurs qui nont pas ncessairement lhabitude de faire ensemble , pour reprendre le vocabulaire employ dans la premire partie et mettre en vidence la complexit du processus de prise en charge.

Nous proposons dtudier ce mouvement partir dun nouvel objet du contrle de gestion la pathologie, non pas du point de vue de la consommation des ressources et de lhomognit mme mdico-conomique telle quelle est modlise par le GHM, mais en retenant une approche transversale autour dintervenants nombreux, permettant ainsi de progresser dans la prise en compte de lorganisation.

Nous tudions la question de la coordination dans le domaine de la cancrologie. En effet, les progrs thrapeutiques et le dveloppement des prises en charge ambulatoires, rendent indispensable une coordination personnalise autour du patient souffrant dun cancer et de son mdecin traitant, de tous les intervenants, libraux comme hospitaliers. Ces patients sont confronts de multiples problmes : contexte social difficile encore aggrav par la maladie, traitements complexes, retour domicile difficile, gestion de laprs-cancer complexe sur tous les plans (personnel, familial, social), squelles frquentes et multiples (voix, alimentation, douleurs ), rorientation professionnelle, enjeu de prvention par larrt dune intoxication alcolo-tabagique, dpistage dune rechute et dun second cancer. 236

Nous proposons de modliser ce que pourrait tre cette coordination en considrant une population de patients traits pour un cancer dont les pronostics ont t amliors au prix de traitements associant chimiothrapies, chirurgie souvent mutilante et radiothrapie aux consquences immdiates et tardives majeures. Ltude doit permettre de spcifier les modes de coordinations mis en jeu, le rle et la place des acteurs tout au long de la filire en prcisant tout particulirement les missions et le statut de linfirmier coordonnateur.

Les enseignements sont issus dune exprimentation mene dans un Centre de Lutte Contre le Cancer19 de la rgion parisienne dont les quipes ont une expertise reconnue dans tous ces domaines. De plus plusieurs initiatives ont dj t prises au sein de cet tablissement pour anticiper certaines problmatiques souleves auparavant (procdure dalerte sociale, service des urgences intgrs dans le dpartement Ambulatoire, participation active au Rseau ville

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hpital). Ltude telle quinitialement prvue est loccasion de faire un tat des lieux, de formaliser les organisations adquates et ainsi produire des indicateurs adapts et valuer les actions menes. Cette dmarche a pour but de faire bnficier ensuite du savoir-faire acquis tous les patients quel que soit le type de tumeurs voire des patients souffrant dautres pathologies chroniques.

Au final lenjeu consiste identifier le rle et la place donn linfirmier(re) coordinateur(trice), dont les attentes sont nombreuses mais dont les missions et le statut nont fait lobjet daucune formalisation jusquici. Car, si les textes institutionnels mettent en avant la question des cooprations entre professionnels de sant, celle-ci apparaissent difficiles, non spontanes et donc peu dveloppes. Lmergence de structures ddies organiser ces cooprations cest--dire destines assurer la coordination entre acteurs peutelle rpondre en partie cette insuffisance ? Les rsultats issus de lexprimentation (7.1) mritent dtre confronts la littrature consacre aux modes de coordination en sant (7.2).

19

Bien que sagissant galement dun Centre de Lutte Contre le Cancer, ltablissement daccueil de cette deuxime recherche-intervention est diffrent de celui ayant fait lobjet du premier terrain.

237

7.1

Diagnostic organisationnel dune structure de coordination des soins externes en cancrologie

Le rle de la coordination est reconnu dans le domaine de la cancrologie particulirement concern par une approche pluridisciplinaire tant sur le plan du diagnostic que thrapeutique. Pour autant, si de tels modes de coordination sont bien formaliss en amont de la prise en charge, limage du dispositif dannonce de la maladie issu dune approche coordonne entre professionnels, ou de la Runion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), base sur une approche concerte dans le cadre de la dfinition de la stratgie thrapeutique, dautres doivent tre considrs en aval tels que ceux relatifs lanticipation et lorganisation de la sortie du patient et des soins dlivrer domicile.

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7.1.1

Elments de contexte et choix du terrain

La spcificit de la pathologie tudie, le cancer est quelle concerne une population de patients pour laquelle les besoins de coordinations sont majeurs pendant et aprs les traitements. Si la modlisation est dfinie comme tant une reprsentation simplifie, elle est donc particulirement pertinente, bien que difficile mettre en uvre, pour des patients dont le parcours est singulier et donc complexe. Le travail de modlisation dbute alors par lidentification de plusieurs types de patients qui doit aboutir au choix dune population de patients pour lesquels le besoin de coordination hors murs est important. Il en rsulte le choix dune tude de la filire Hpital Domicile dans le cadre particulier dune structure ddie de Coordination des Soins Externes (CSE) au sein dun Center de Lutte Contre le Cancer.

7.1.1.1

Knotworking et typologie de patients

La coordination dans et hors les murs est rendue ncessaire par laccroissement du nombre de prises en charges complexes et dimension sociale. De nouveaux espaces de coordination semblent devoir tre cres tant en amont quen aval de lhospitalisation, quil sagisse du mdecin traitant, des prestataires de services ou des units dhospitalisation, qui constituaient jusquici des espaces autonomes pour lesquels la coopration ne semble pas spontane.

238

Lorganisation des soins des patients atteints de cancer la sortie semble particulirement concerne par ce besoin de coordination ; elle est dailleurs caractristique dune situation de knotworking (Engestrm, 2008) dans la mesure o bon nombre de combinaisons sont envisageable, peu stables et dune dure variable. Cette instabilit peut sexpliquer par lincertitude inhrente la prise en charge des patients atteints de cancer (volution de ltat de sant du patient, apparition de nouveaux traitements) qui peut amener faire appel de nouveaux acteurs par exemple. Cet argument de linstabilit peut galement tre rapproch du caractre unique du patient souvent avanc par le corps mdical.

Le contexte est celui dune demande accrue des patients en faveur de lexternalisation des soins domicile, comme en tmoigne le succs rencontr par lHospitalisation Domicile (HAD) depuis une dizaine dannes et la dfinition de ses missions par la circulaire du 20 mai

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2000. Lenjeu est donc bien de trouver des alternatives lhospitalisation pour anticiper et organiser le retour domicile du patient dans les meilleures conditions de qualit et de scurit possibles. Autrement dit, cest la coordination des trajectoires de la personne malade vers le domicile quil convient dorganiser. Outre un impact majeur sur la satisfaction des patients, on peut en attendre une rationalisation des prestations hospitalires et donc une utilisation plus optimale des ressources.

A cet effet, plusieurs profils de patients doivent tre distingus : Les patients pour qui tout va bien dont le suivi est assur par le mdecin traitant Les patients relevant de lHospitalisation domicile (HAD) Les patients ncessitant des soins de suite De cette typologie, il convient toutefois de formuler une hypothse implicite, qui sert de base notre rflexion, celle dune relation inversement proportionnelle entre lourdeur du patient, complexit du processus de prise en charge et besoin de coordination. Dit autrement, nous postulons que le degr de coordination hors mur saccrot mesure que le degr dindpendance du patient augmente, quel que soit le niveau de gravit et le stade de la pathologie. Cest donc bien cette notion de dpendance momentane entre soignant et patient qui caractrise la relation de soins, laquelle peut se faire distance dans le cadre dune coordination hors mur garante du maintien de la qualit du suivi.

Ltablissement est lun vingt Centres rgionaux de Lutte Contre le Cancer CLCC), situ en Ilede-France, il reoit plus de 10 000 nouveaux patients par an dont environ la moiti est prise en charge sur place. Outre les actions prconises par le plan Cancer, il est depuis longtemps 239

impliqu dans la recherche de formes dorganisation nouvelles, plus coordonnes, en faveur de la qualit de soins renforant encore la qualit des soins apports au patient.

A titre dexemple, une structure originale a t cre en 2003 dite de Coordination des Soins Externes (CSE) ; sagissant une unit fonctionnelle transversale visant amliorer la continuit des soins et prparer les sorties complexes des patients requrant de soins domicile, elle amne alors considrer une quatrime catgorie de patents, les patients ncessitant des soins complexes et / ou du matriel mdical domicile.

7.1.1.2

Etude de la filire Hpital - Domicile

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Lobjectif de notre recherche repose la mise en vidence de leffectivit des modes de coordination mis en place la fin du primo-traitement et le positionnement des acteurs au sein de la filire sur la base dun diagnostic organisationnel de la CSE. Cette structure, originale dans son fonctionnement intervient une fois sollicite par les quipes dans tous les cas o il y a poursuite du traitement domicile. Elle dfinit le mode de prise en charge et le matriel ncessaire aprs valuation du patient 48 heures avant la sortie ; en fonction de ltat physique du patient, de son contexte social, du type de soins requis, le patient est ainsi orient vers le mode de prise en charge le plus adapt (prise en charge par la CSE, HAD, rseaux). La CSE a galement pour mission de contacter les prestataires externes et les professionnels et dassurer un suivi tlphonique des patients et des prestataires

Elle est actuellement compose dune cadre de sant, de quatre infirmires coordinatrices et dune aide-soignante pour assurer une activit croissante depuis sa cration en 2003. Entre 2005 et 2009, le nombre de patients pris en charge sest accru de plus de 80% passant de 1052 1913 patients, imputable en partie aux prises en charge nouvelles progressant de plus de 90% (+ 786 patients en 2005 et + 1 525 en 2009). Cet accroissement de lactivit a t rendu possible par un renforcement de lquipe en 2006 et par un certain nombre dinnovations organisationnelles. Cette volution de lactivit atteste aussi de la satisfaction tant des patients que du personnel mdical et paramdical face ce mode prise en charge original ; le potentiel daccroissement de lactivit est donc certain mais pourrait se trouver bientt confronter la contrainte des ressources disponibles. Latteinte dune taille critique oblige aujourdhui repenser son rle et son organisation.

240

Lorganisation et le fonctionnement quotidien de la CSE sont tudis au moyen des lments suivants : Description des moyens humains sur la base dune srie entretiens avec les membres de lquipe de la CSE ; Description de lactivit clinique partir des documents institutionnels mais aussi de requtes spcifiques ; outre une description classique (file active, nombre de nouveaux patients pris en charge, motifs de prise en charge initiale) cette description est ainsi complte par une analyse plus fine par soin (Zometa, nutrition parentrale, oxygne) ; Description de la prise en charge des patients ; cest le processus de prise en charge du patient sa sortie qui est dcrit pour un soin donn, sur la base de lobservation du travail des infirmires coordinatrices. Ainsi, sont identifis les acteurs engags, leurs actions, le type dinformations changes. La modlisation de la prise en charge seffectue en trois temps :

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prparation la prise en charge, coordination des soins lors du retour domicile, suivi tlphonique

Un entretien dtaill avec chacune des membres de la CSE a permis dapporter les premiers lments de rponse. Il a t men autour de cinq thmatiques : Description des activits et tches ; Evolution temporelle ; Rpartition de linformation ; Relations avec les acteurs coordonner ; Attentes futures.

7.1.2

Lgitimit dune prise en charge coordonne

En 2010, la CSE fonctionne avec une quipe de sept personnes : une infirmire cadre, cinq infirmires coordinatrices et une aide-soignante. Deux dentre elles sont prsentes depuis la cration de la CSE. De manire gnrale, toutes sont des infirmires exprimentes, avec pour trois dentre elles plus de trente ans dexercice, et une connaissance fine de ltablissement. Lorsquon les interroge sur leurs motivations pour intgrer la CSE, il convient de souligner deux lments de rponse contraires : Une certaine forme de rticence face lloignement avec le patient, labandon des soins, et une question sur la faon daider le patient distance ;

241

Lenvie de dcouvrir autre chose , sur la base dune relation diffrente avec le patient qui suppose de lcher la technique au profit du relationnel et peut tre vue comme une suite logique pour voir ce qui se passe lextrieur de ltablissement.

De ces premiers lments, il en rsulte un changement de paradigme quant la relation de soins, qui nest plus directe et unidimensionnelle entre un soignant et un patient mais interactive entre une infirmire coordinatrice qui organise le lien entre plusieurs acteurs et le patient, ce dernier tant lui-mme acteur de sa propre prise en charge.

7.1.2.1

Etude des relations entre acteurs

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Cinq types interactions peuvent ainsi tre mis en vidence : CSE / Patient : outre lentretien dvaluation la sortie du patient qui vise prciser le profil mdico-psycho-social du patient et sassurer de la lgitimit dune prise en charge par la CSE, la relation directe avec le patient consiste les recevoir, rpondre aux appels entrants, sassurer du suivi du traitement et de lvolution de ltat de sant physique et mental sur la base de neuf types dappels programms selon une frquence prdtermine et une procdure donne ; CSE / Professionnels de sant au domicile (mdecin gnraliste, infirmires librales) : outre lobtention dinformations spcifiques (antcdents, tat gnral du patient), les informations transmises doivent permettre la ralisation concrte du soin (prescription, accord du mdecin, dose, date du soin) ; CSE / Acteurs externes (prestataires de matriel, HAD, rseaux) : il sagit essentiellement de contacter les prestataires et transmettre les informations ncessaires quelles soient administratives (coordonnes, adresse) ou relatives au traitement (type de matriel, prescription par fax de lordonnance) ; CSE / Units dhospitalisation : lorigine de la demande de sorties du patient, elles sont contactes afin de prciser ltat de sant du patient et les soins raliss ; CSE / Professions transversales (ditticiens, kinsithrapeutes, prises en charge douleur, soins de suite, soins palliatifs) : un certain nombre de soins de support peuvent tre proposs au patient et sont alors organiss en lien avec ces services ; Ces interactions doivent tre comprises comme des liens directs entre les deux acteurs mme si lensemble des activits ralises par la CSE se font au service du patient.

242

Laccroissement de lactivit semble confirmer la lgitimit de tels modes de prises en charge coordonnes. En 2010, 1797 nouveaux patients ont t pris en charge (faisant ainsi porter le nombre de patients suivis par la CSE 2 190).

Nombre de prises en charge CSE


2500 2190 1913 2000 1600 1328 1500 1052 1000 1179 1200 1000 786 800 600 500 400 200 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 0 2005 940 1600 1400 2000

Nombre de nouveaux patients CSE

1797 1800 1525

1266 1080

2006

2007

2008

2009

2010

2011

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Figure 26 : Evolution de lactivit de la CSE

Pour assurer le fonctionnement de la CSE, le transfert de linformation se fait au moyen de deux vecteurs. En interne, cest la culture de loral qui prime ; si chaque patient se voit attribuer une infirmire rfrente, les informations sont communiques toutes pour assurer la continuit des soins en cas dabsence et assurer la transmission des informations obtenues (problmes, solutions envisages, volution de ltat du patient) par laide-soignante qui assure le suivi tlphonique de tous les patients et reoit les appels entrants. Lcrit est rserv la transmission de linformation en externe afin dviter toute perte dinformation ; il passe par lusage du fax lors de la rception de la demande de sortie ou pour contacter les prestataires, transmettre les ordonnances et recevoir les rsultats danalyse biologiques notamment. Les informations administratives et les comptes-rendus mdicaux sont quant eux recenss au sein du dossier patient informatique. Selon les infirmires, il semble difficile de rclamer davantage dcrit.

Au final, cest la relation entre la CSE et le patient qui semble occuper le plus de temps mais reprsente des activits difficiles planifier (arrive des demandes de sortie, rception des appels entrants). La confiance entre lensemble des acteurs est garante dune coordination russie pour une organisation efficiente en termes dquit dans laccs des soins de qualit, tant avec les professionnels de sant qui assurent les soins quavec les prestataires qui livrent le matriel. Laccroissement de lactivit semble ncessiter un certain nombre dadaptations telles que le renforcement des liens avec les rseaux pour dlguer davantage certains soins, lcriture de procdures, la formalisation dune charte avec les mdecins traitants, lutilisation 243

des nouvelles technologies telles que la tlmdecine pour faciliter lducation thrapeutique du patient ou encore la couverture de nouveaux champs tels que la radiothrapie.

Une fois cette description globale effectue, reste prsenter de manire dtaille les mcanismes de coordination tels quils existent dans la prise en charge des patients au sein de la CSE. Le processus de prise en charge est modlis en deux temps : avant la sortie, et lors du retour au domicile.

Au total, vingt-cinq types de soins rpartis en sept grandes familles peuvent tre organiss et raliss domicile. Parmi les soins les plus concerns, figurent les zometa Ce traitement vise prvenir les complications osseuses chez les patients atteints de pathologies malignes un stade avanc. On observe ces dernires annes une monte en puissance de ce type de prise

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en charge, de plus en plus prescrit et ce quel que soit le type de cancer.

Le processus de prise en charge par zometa peut tre dcompos en deux sous-processus ainsi quun suivi longitudinaldun tout au lo ng de la prise charge par la charge CSE. 3. Analyse mode deen prise en

Exemple

des zometa
Patient Mme X Comit 50 : cancer du sein
ZOOM 1
Entretien dvaluation
Introduction Evaluation Prise en charge psycho mdico sociale

ZOOM 2
Pris en charge Zometa Mois 1
Commande produit Prise de sang Transmission bilan Ok Zometa Perfusion

Prise en charge Zometa Mois x


Commande produit Prise de sang Transmission bilan Ok Zometa Perfusion

Autre prise en charge

Coordination et suivi tlphonique Prparation


Organisation de la sortie Acteurs coordonner Type dinformations Actions de coordination CSE Retour au domicile + Analyse zometa raliss / zometa annuls Analyse de prises en charge combines zometa +

Profil des patients Zometa


25

Figure 27 : Processus de prise en charge par la CSE - Soin zometa

244

7.1.2.2

Un change de savoirs ncessaire la prparation de la prise en charge et lorganisation de la sortie

Le mdecin en charge du patient dcide de la sortie du patient et sollicite la CSE (envoi dun fax par lunit dhospitalisation). Lune des infirmires coordinatrice de la CSE prpare le dossier patient ainsi que la plaquette qui lui sera remise. Un entretien est alors organis avec le patient, et ventuellement son entourage, afin de dresser son profil mdico-psycho-social, vrifier la lgitimit dune prise en charge par la CSE et sassurer de son accord. Elle recueille galement les coordonnes des diffrents professionnels de sant libraux (mdecin gnraliste, cabinet dinfirmiers, pharmacie, laboratoire danalyse essentiellement).

Lentretien se ponctue par lorganisation du ou des soins effectus au domicile (date des analyses faire, date de la perfusion 48 heures aprs). Le mdecin en charge du patient signe

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les ordonnances et linfirmire coordinatrice contacte linfirmier libral pour linformer du type de prise en charge demande. Elle contacte galement le prestataire selon un tour de rle organis par la CSE afin dviter toute tentative de slection des patients et garantir un gal accs tous, et linforme du matriel livrer. Enfin, linfirmire coordinatrice renseigne le dossier patient. Au moment de lintervention, rside un problme de double saisie au sein du dossier patient de ltablissement et dune application propre la CSE, gnrateur de perte de temps.

A lissue de ce processus, la saisie informatique dans le dossier patient permet dobtenir un profil mdico-psycho-social et valider le mode de sortie.

245

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Figure 28 : profil mdico-psycho-social du patient lissue de lentretien dvaluation

7.1.2.3

Le maintien de lchange de savoirs distance : le retour au domicile

48 heures aprs le retour au domicile du patient, laide-soignante contacte le patient. Le prestataire livre le matriel aux dates convenues. Pour un traitement domicile par zometa, le patient est contact en vue de la ralisation des analyses biologiques au laboratoire. Une fois les analyses effectues, les rsultats sont faxs par le laboratoire la CSE, ainsi que ceux issus du dentiste, pour permettre au mdecin de donner son accord pour une prise en charge zometa et prciser la dose prescrite. Linfirmire coordinatrice prvient le patient, contacte linfirmier libral et lui confirme la prise en charge zometa et la dose prescrite. Linfirmier libral procde alors la perfusion (trente minutes avec une poche transportable). En cas danalyses non ralises ou de contre-indication mdicale, la perfusion zometa est annule. Laide-soignante contacte le patient pour sassurer de la ralisation du soin et de lvolution de ltat du patient.

La cration de cette structure originale quest la Coordination des Soins Externes (CSE) constitue donc une acclration dans la mise en uvre de nouveaux modes de coordination et mrite dtre value. Quel est alors limpact de telles actions en matire de coordination intra et extra hospitalire ?

246

7.1.3

La coordination des soins externes comme garante du lien entre acteurs

La CSE existe depuis 2003. Ses missions actuelles sont prcises dans le projet dtablissement. Il sagit danticiper et organiser le retour domicile du patient dans les meilleures conditions de qualit et de scurit possibles ce qui implique den assurer un suivi rgulier une fois ce retour effectif. Lintrt dune telle structure nest plus dmontrer ; son volution devient alors ncessaire pour rpondre aux demandes de lensemble des acteurs concerns quil sagisse du patient mais aussi de lensemble des professionnels de sant.

7.1.3.1

Positionnement des acteurs tout au long de la filire

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Les usagers expriment clairement une demande dexternalisation des soins ; le soin domicile est en effet vcu par le patient comme un gain en termes de confort et de qualit de vie, sous condition que la qualit et la scurit des soins soit assure de la mme manire qu lhpital. Lintrt est alors double : Une meilleure implication dans la prise en charge des patients suivis par la CSE qui revt une importance certaine quand on sait que le soutien moral et psychologique contribue la russite du traitement mdical ; Une prise en charge hospitalire rserve aux patients ncessitant des soins plus complexes qui amliore laccs aux soins et contribue la rduction des ingalits.

Une procdure de sortie du patient a t formalise en vue de prciser les critres de suivi par la CSE. Pour que les mdecins oncologues collaborent rgulirement, il est important que le service rendu par la CSE soit clairement perceptible quil sagisse de la qualit des soins, de la satisfaction des patients, du retour dinformations mais aussi de la disponibilit du plateau dhospitalisation pour dautres patients. Les mdecins traitants de ville sont aussi garants de la russite dune telle prise en charge ; sollicits lors de lvaluation pour lobtention dinformations complmentaires ou encore le renouvellement dordonnances, il joue aussi un rle essentiel dans lorientation des patients ; Les infirmiers libraux sont un maillon essentiel de la prise en charge ; outre la ralisation des soins, ils assurent un soutien moral et psychologique essentiel dans le processus de gurison, au mme titre que les proches ; A cte des professionnels de sant, les prestataires de matriel constituent un intermdiaire essentiel et confrent un rle central la CSE pour permettre lorganisation 247

logistique ncessaire la prise en charge des patients.

Ils interviennent alors dans un

environnement trs rglement mais aussi trs concurrentiel. Ltablissement reprsentant un client important, la mise en uvre dune procdure dvaluation annuelle et systmatique base sur une srie de critres valids au pralable ainsi que dun tour de rle des prestataires larrive dune nouvelle prise en charge CSE ont permis de crer un climat de confiance avec les prestataires garante dun gal accs aux soins pour chaque patient.

La CSE peut galement confier la prise en charge des patients non plus des soignants libraux mais des structures organises quil sagisse des HAD ou des rseaux. Si les relations avec les rseaux sont dcrites comme difficiles et peu formalises, les liens avec lHAD sont rels travers la collaboration avec une association spcialise en Hospitalisation Domicile, favorisant le retour domicile des patients. Un travail de fond ralis par les deux quipes

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sest traduit en 2010 par la signature dune convention ; le nombre de dossiers transmis lquipe dHAD a ainsi t multipli par six en cinq ans.

Ainsi, tout au long de la filire, linfirmire coordinatrice joue un rle central dans la coordination de lensemble des acteurs contribuant la prise en charge des patients domicile. Si son statut nest pas formalis en tant que tel, elle pourrait remplir la fonction de coordonnateurs de soins telle que dfinie par le plan cancer II 2009 2013 en vue de la personnalisation de la prise en charge.

Par ailleurs, cette mesure prconise un partage des donnes mdicales entre professions de sant ; la mise aux normes du systme informatique de la CSE entame en 2010 selon le schma dfini par la Direction du Systme dInformation et de lOrganisation (DSIO) doit permettre de faciliter la coordination de lensemble de ces acteurs. Outre le gain de temps soignant gagn en vitant les saisies multiples, elle contribue ainsi lamlioration et au partage de linformation au niveau institutionnel.

7.1.3.2

Quelle valeur ajoute pour la relation de soins

Une bonne coordination devrait se traduire par une meilleure qualit de la prise en charge. Le premier critre prendre en compte dans ce domaine concerne la satisfaction des patients sur le droulement de leur parcours. Elle doit galement viter des retours inutiles au sein de ltablissement lors du droulement de cette prise en charge, souvent gnrateurs de stress

248

pour le patient. Limpact sur la qualit de la prise en charge peut tre dclin en deux volets : la satisfaction du patient domicile dune part et limpact sur loptimisation des soins hospitaliers et extrahospitaliers dautre part. Ainsi les soins pourront tre qualifis de soins de qualit si le patient se dit satisfait et sils se traduisent par une rduction dactivit et donc de dpenses hospitalires inutiles.

Autrement dit, lintrt dune structure telle que la CSE passe par une amlioration de la relation professionnel-patient dans cette phase de prise en charge de la pathologie cancreuse lissue du primo-traitement. Plus prcisment, une information transmise en temps rel, claire et adapte aux attentes du patient sur le suivi du traitement mdicamenteux contribue la satisfaction du patient et la rationalisation des prestations hospitalires.

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7.1.3.3

Quel positionnement stratgique pour une structure la frontire de lhpital et la mdecine de ville ?

Quelle que soit son volution, la CSE doit son succs plusieurs facteurs au premier rang desquels la satisfaction relle exprime par les patients mais aussi la qualit de son insertion dans ltablissement. Structure originale cre sans fondement institutionnel, linverse de lHAD par exemple dont les missions sont identifies par la circulaire du 20 mai 2000, elle doit sa russite au travail fourni par les infirmires lorigine du projet et leffort de formalisation des procdures qui permettent aujourdhui doptimiser son fonctionnement et accrotre le nombre de patients pris en charge.

Soucieux de poursuivre son dveloppement et de rpondre davantage aux besoins des patients pour en accrotre la satisfaction et la qualit des soins, des projets innovants sont en cours limage de la mise en place de la tlmdecine dans le cadre des chimiothrapies orales domicile en lien avec lducation thrapeutique du patient, ou encore le dveloppement dune collaboration avec une structure daccueil pour les familles accompagnant leur malade hospitalis. Rclame par les services hospitaliers, encourage par les pouvoirs publics et attendue par les malades et leurs familles, elle permet aux patients hospitaliss parfois loin de leur domicile de recevoir des visites de leurs proches. La coopration avec la CSE renforce ainsi le soutien moral et psychologique apport au patient dont on sait quil favorise la russite du traitement mdicale dans une thrapeutique actuelle faite de traitements intensifs et dinterventions souvent lourdes.

249

Finalement, le projet stratgique propos sintgre plus largement dans une mission de coordination des diffrentes trajectoires de la personne malade vers lextrieur, rle actuel de la CSE, mais aussi au sein de ltablissement quil sagisse de la gestion des lits, des consultations, des urgences, le tout dans le cadre dun projet de soins personnalis. Identifi au sein du ple stratgie, en lien avec le projet Filire de soins, plac sous la responsabilit dun mdecin responsable du dpartement Ambulatoire, il sinscrit dans une dmarche plus large de coordination du parcours de soins. Les attentes sont multiples et concernent essentiellement une utilisation optimale des ressources mais aussi une satisfaction relle des patients. Dautres modes de coordination doivent donc tre envisags, quel que soit le profil du patient et ce depuis la phase curative jusqu la fin de vie en assurant un continuum dans la prise en charge lhpital comme domicile au fur et mesure de lvolution de la maladie.

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7.2

Apport dune structure ddie de coordination des soins aux problmatiques traites par le contrle de gestion

La littrature souligne lintrt de prises en charge plus coordonnes dans le cadre de pathologies dont le diagnostic et le traitement sont incertains, faisant appel des soins complexes ncessitant lintervention de professionnels aux comptences complmentaires. Elle propose plusieurs modles issus dexpriences trangres tels que le Disease management et lmergence du Case Manager en vue de la formalisation des mcanismes de coopration entre professionnels de sant. En ce sens ce nest pas loutil de gestion qui est garant dune allocation des moyens efficiente mais la structure en donnant aux acteurs les moyens concrets de faire ensemble .

7.2.1

La

coordination des soins comme rponse au manque de

coopration entre

professionnels de sant

La coordination est devenue depuis quelques annes lobjet de nombreux discours et pratique dans le systme de sant ; elle est souvent vcue comme un manque du point de vue du patient et comme une solution pour amliorer la qualit des prestations de soins. coordination peut tre apprcie deux niveaux : En termes de dynamiques professionnelles ; il sagit ainsi de lmergence de nouvelles pratiques professionnelles et de mobilisations collectives en vue de la reconnaissance La

250

dune comptence particulire, qui sapparente dans le domaine de la sant au rle confi au case manager ; En termes de logiques gestionnaires ; il sagit des processus et stratgies portes par les instances rgulatrices et qui visent rationaliser lorganisation des soins, gagner en transparence et garantir qualit et cot des soins.

Les auteurs distinguent plusieurs modes de coopration entre acteurs. De faon gnrale, lintgration est le processus qui consiste tablir une interdpendance entre les acteurs dun systme organis qui cooprent un projet collectif (Contandriopoulos et al., 2001). Outre la dfinition conomique, qui nous intresse peu dans le cas de lhpital, une autre faon de dfinir lintgration consiste lapprhender comme un processus de cration dun change commun ou dune zone dchanges entre organisations ou entre socits, ce qui suppose

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ladoption de rgles communes sans pour autant dtruire les valeurs et projets particuliers de chacun. Cette interdpendance apparat en effet ds lors que des acteurs ou des organisations autonomes doivent rsoudre des problmes collectifs (Bryson et Cosby, 1993). Dans ce cas, lune des questions poses et celles du mode de relations susceptible de se mettre en place pour rguler les comportements de chacun des acteurs interdpendants.

La coopration est le mode de relation que des acteurs (ou organisations) en situation dinterdpendances ont tendance privilgier, plutt que la concurrence, lorsquils partagent les mmes valeurs et sentendent sur une philosophie dintervention commune. Pour autant, elle nexclut pas la prsence de relations de concurrence voire de conflits entre acteurs (ou organisations), mais pour tre durable, la ngociation entre les acteurs et lvaluation quils font des rsultats de la collaboration doivent tre continus (Friedberg, 1993). Si la coopration ne peut tre spontane, alors il est ncessaire dassurer une coordination.

Cest en ce sens quune structure telle que la CSE trouve sa place au sein dun processus de contrle de gestion partag et qui nest plus rserv au seul contrleur de gestion. Il est de ce fait indpendant des problmatiques de comptabilit analytique hospitalire puisque son action porte sur des patients sortis, qui ne sont donc plus hospitaliss et financs par le biais dun tarif GHS.

251

7.2.1.1

La coordination comme rponse une prise en charge individualise

Dans tous les cas, la coordination est adapte des situations o les problmes de sant sont multiples ou complexes aux contours flous dont lvolution dans le temps est et dans lespace est incertaine. Lexemple de la relation de soins entre le professionnel de sant et le patient (ou son entourage) est caractristique dune telle situation et atteste dun besoin de coordination. Un problme est ainsi considr comme complexe ds lors que diagnostic et le traitement sont incertains et demandent lexpertise et le traitement de plusieurs cliniciens expriments (Christensen et al. 2000).

Dans toute organisation, la coordination existe toujours mais elle est bien souvent insuffisante. Un des enjeux de lintgration consiste crer de nouveaux espaces de coordination entre

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acteurs et des organisations autonomes ayant leurs propres frontires. Plus lincertitude et lquivoque sont grandes, plus le niveau dinterdpendance est lev, plus la coordination collective est ncessaire. Or, la plupart des recherches sur les modes de coordination sont bases sur des relations stables et nettement dlimites dans le temps et dans lespace. Le concept de knotworking (ou travail en nud) nonc par Engestrm (2008), dcrit un type dorganisation presque oppos savoir le travail qui requiert la contribution active de combinaisons de personnes et dartefact en reconfiguration constante, uvrant au gr de trajectoires temporelles tendues et se trouvant largement distribues dans lespace. Autrement dit, au lieu dtre stables, les combinaisons de personnes qui collaborent pour accomplir une tche changent constamment. Ces combinaisons de personnes, de tches et doutils sont uniques et dune dure relativement brves. La recherche de performance collective qui en dcoule appelle de nouveaux modles de co-configuration sur la base de trois composants interdpendants, le client, le produit / service, lentreprise (Victor et Boynton, 1998) et de six critres : Un produit ou un service adaptatif ; Une relation durable entre le client, le produit / service et lentreprise ; Une configuration ou une personnalisation sans cesse remanie ; Une implication active du patient ; Une multiplicit de producteurs collaborant entre eux ; Un apprentissage mutuel partir des interactions entre les parties impliques.

252

Plus spcifiquement, outre la contrainte de ressources, on assiste une transformation des processus de production en lien avec la transformation des modes de prise en charge dans un contexte dintensification des soins. Il en rsulte des prises en charge complexes, transversales mobilisant des acteurs aux comptences diffrentes et appartenant des lignes hirarchiques elles aussi diffrentes.

Nous apportons ici une alternative et une rponse la critique formule lgard doutils de gestion trop restrictifs et peu reprsentatifs de la ralit. Ce qui intresse le contrle de gestion cest le caractre unique de la prise en charge quil nest pas possible de synthtiser au sein dun modle ayant recours des indicateurs quantitatifs moyens et qui oblige raisonner en termes de processus.

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7.2.1.2

Les conditions dune coordination efficiente

Dans le domaine des organisations, la coordination vise sassurer que tous les moyens (ressources, services, comptences) ncessaires latteinte des buts de lorganisation sont disponibles (Alter et Hage, 1993). Appliqu au secteur de la sant, les auteurs dressent une typologie des modes de coordination : La coordination squentielle : lorsquun patient rencontre successivement les

professionnels ou les organisations durant un pisode de la maladie. Il y a peu de relations entre les professionnels, la cohrence de la prise en charge est assure par la comptence professionnelle de chaque intervenant ; La coordination rciproque : lorsque le patient est trait simultanment par plusieurs professionnels ou organisations ; Il existe dans ce cas une forte interdpendance, chaque intervenant devant tenir compte du travail des autres ; La coordination collective : lorsquune quipe de professionnels assure conjointement la responsabilit de la prise en charge des patients selon des modalits dcides ensemble

Les tudes montrent que des programmes de coordination des soins ayant fait la preuve de leur efficacit tant en termes de rhospitalisations que de qualit des soins et de rduction des dpenses sont caractrises par des liens directs avec le patient en vue de les duquer et crer une relation de confiance mais aussi avec dautres acteurs tels que le mdecin gnraliste et les hpitaux locaux. Tout lenjeu consiste donc proposer des dispositifs permettant de mettre en uvre chacun de ces lments.

253

7.2.2

Les conditions de mise en uvre dune coordination des soins efficace

Parmi les dispositifs de coordination ayant fait leurs preuves ltranger, nous citons le cas du case management initi dans le suivi des patients atteints de troubles psychiatriques ; cest lobjectif daccompagnement individualis qui rend ncessaire la coordination des soins dans un contexte de complexit croissante du parcours patients autour dacteurs de plus en plus nombreux et dans lesquel le patient lui-mme est amen jouer un rle certain. Plusieurs mcanismes de coordinations peuvent ds lors sarticuler autour de cet acteur privilgi quest linfirmier(re) coordinateur(trice). Ce terrain de recherche constitue ainsi un exemple concret de mise en uvre dune dmarche de case management favorable lducation thrapeutique.

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En ce sens, le modle revt une importance particulire pour favoriser lmergence de nouvelles pratiques, sans ncessairement aller jusqu la construction dun outil et son usage en tant quinstrument. Cest la phase mme de de modlisation partant de lorganisation qui se rvle fructueuse plus que loutil.

7.2.2.1

Un modle favorable lmergence du case manager

De manire gnrale, le Case management est dfini comme tant un systme de gestion qui permet dorganiser et de coordonner les ressources, les soins et les services requis par des clientles spcifiques et ce, dans le but datteindre des rsultats cliniques et conomiques tout en tablissant les bases relatives au processus damlioration continue de la qualit. Dit autrement, il sagit de trouver les bonnes personnes, les bons soins (ou services), au bon moment et au bon endroit et avec les bons partenaires . On retrouve finalement la problmatique de lallocation des ressources non pas pose en termes financiers mais en termes de moyens humains.

Ces pratiques sont nes dans le champ de la sant mentale qui en donne plusieurs dfinitions. Le case management reprsente ainsi le meilleur modle dorganisation du suivi des patients dans la phase stable de leur trouble schizophrnique. Il fait appel la multidisciplinarit et ce qui est fondamental, cest la permanence dune relation suivie, garante dune continuit des soins (OReilly, 2003).

254

Les objectifs sont multiples : mdicaux, sociaux, thrapeutiques, organisationnels, scuritaires, idologiques, conomiques et ncessitent de rinterroger nos pratiques pour : Assurer au patient une continuit dans la distribution des soins et services requis par son tat de sant ; Favoriser une plus grande autonomie dans la prise en charge des patients en suscitant le partenariat ; Mettre en place des conditions de collaboration et de cooprations entre mdecins, infirmiers, et autres intervenants par une approche interdisciplinaire ; Orienter les intervenants vers latteinte de rsultats cliniques ; Optimiser lutilisation des ressources humaines et matrielles en utilisant le case management comme un outil de gestion tant interne quexterne ; Diminuer la dure moyenne de sjour ;

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Diminuer les hospitalisations, les radmissions

De manire gnrale, le case manager est celui charg de coordonner les besoins, la stratgie et les interventions auprs des diffrents intervenants. Appliqu au cas hospitalier, il est charg daccompagner le patient dans une relation stable et durable dans le cadre dun suivi personnalis et systmatique.

Le cas dvelopp dans la littrature est celui du population management du NHS ; dans le cadre de soins trop complexes pour pouvoir tre organiss spontanment, le management est ralis par une personne, le plus souvent une infirmire, charge de mettre en relation les diffrents lments de soins du patient. La littrature insiste sur le rle imparti chaque acteur dans le cadre de cet accompagnement personnalis : Le mdecin traitant est confront une obligation de moyens, voire de rsultats pouvant faire lobjet dun contrat sous-jacent une rmunration forfaitaire partiel la qualit ; Lhpital doit accepter de transfrer certaines tches vers la ville pour se concentrer sur des tches spcifiques ; Les rseaux sant peuvent contribuer au dveloppement des services dducation tout en sappuyant sur les mdecins traitants ;

Le mtier de coordonnateur de soins est dfini partir de deux lments : aprs une valuation des besoins de la personne de son cadre de vie, le case manager dfinit un plan de

255

conseils, de services personnaliss et le met en uvre en lien avec lentourage et les diffrents partenaires impliqus dans la prise en charge.

Ceci suppose la mise en place doutils communs permettant de crer du lien entre les partenaires (dossier commun, protocole valid de prise en charge, communication organise entre partenaires). Cest ainsi que le modle de la CSE se veut garant de la dclinaison effective de pratiques reconnues pour leur apport la qualit des soins et loptimisation des ressources en favorisant les relations entre acteurs. Nest-ce pas l le rle attendu dun contrle de gestion ?

7.2.2.2

Un modle qui sinscrit dans des typologies des modes de coordination

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Outre la littrature propre au champ de la sant, des lments plus gnraux peuvent tre trouvs sur la base de typologies des modes de coordination existantes. Indpendamment du secteur de la sant, la littrature en gestion fait apparatre deux typologies mobilisables pour tudier la coordination entre acteurs. La premire typologie distingue expression formelle et expression informelle ; lexpression formelle renvoie des lments objectifs et quantifiables, tels que le nombre de participants une runion, le rythme ou la frquence dune tche accomplir. A linverse, lexpression informelle sappuie sur des lments plus subjectifs tels que la confiance entre les acteurs, lhabitude des professionnels travailler entre eux. La distinction formel / informel semble constituer un cadre danalyse privilgi pour tudier le lien entre lhpital et le mdecin gnraliste dans le cadre dune approche descriptive, tel quil existe aujourdhui. Dans une perspective plus normative, la mise en uvre rcente dune valuation annuelle et systmatique des prestataires base sur une srie de critres valids au pralable tmoigne de la ncessit de mettre en uvre des actions formelles ds lors que la confiance ne suffit plus rguler les acteurs et rend les efforts de coordination inefficaces. Cette volution atteste de la possibilit de transfrer des activits informelles vers davantage de formalisation. La seconde typologie sintresse au caractre standardisable de laction coordonner. Elle sappuie sur deux approches : lapproche programme qui identifie les responsabilits et activits dont la coordination peut tre anticipe et prvisible ; elle est donc adapte des procdures routinires o lenchanement des tapes est connu. Llaboration de procdures suivre constitue un exemple dactivits de type programm. A linverse elle nest pas adapte aux cas jugs atypiques ou complexes, caractriss, par dfinition, par un haut degr

256

dincertitude. Dans ce second cas, on privilgiera une approche feedback favorisant la transmission de linformation selon une vision informelle entre pairs. Certains auteurs expliquent quune coordination optimale est atteinte lorsque les approches programmes et feedback sont assures simultanment.

Au final, ces deux aspects, formel/informel , et programm/imprvu , donnent une assise thorique au cadre valuatif des modes de coordination analyss. Tout lenjeu consiste donc croiser ces deux typologies en vue de positionner les activits et actions de coordination qui en dcoulent. Ce travail peut tre men, dans un premier temps, dans le cadre dune approche statique et dune description des activits telles quelles existent aujourdhui puis, dans un deuxime temps, dans une perspective dynamique en vue dtudier les modalits de transfert dune activit de son caractre informel un caractre formel et /

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ou de son caractre imprvu un caractre programm (volutions rcentes par rapport des situations passes inefficaces ou mesures nouvelles mettre en place dans le cadre dactions souhaites favorables une coordination plus efficace des acteurs). Ltude de ces mcanismes de coordination et le rle jou par un coordonnateur de soins de type Case manager passe par le choix dune pathologie pour laquelle les besoins de coordinations sont majeurs pendant et aprs les traitements. Or, les progrs thrapeutiques, le dveloppement des prises en charge ambulatoires, rendent indispensable une coopration personnalise autour du patient souffrant dun cancer et de son mdecin traitant, de tous les intervenants, libraux comme hospitaliers.

257

Conclusion du chapitre 7
La cration dune cellule de Coordination de Soins Externes offre un cadre de rflexion original puisque positionn linterface entre Hpital et Mdecine de ville. Or, mesure que le niveau de lorganisation saccrot, le nombre dintervenants dans la relation de soins augmente galement. Ces acteurs ont pour particularits de dtenir des savoirs qui leurs sont propres mais rvisables ds lorsquils sont articuls entre eux. Cette articulation semble permise par la cration dune structure de coordination qui apparat comme un catalyseur dans le processus de conception du contrle de gestion que nous tudions.

Pour autant, notre tude prsente une limite. En restant essentiellement dans le diagnostic organisationnel, seul le stade de la modlisation est abord. Dans quelle mesure est-il alors

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possible dinstrumenter une telle dmarche de coordination. Ltude de limpact de ces mode de coordination tant sur le plan de la qualit de la prise en charge des patients quen termes financiers travers des indicateurs tels que le nombre de rhospitalisations vites, la rduction des doublons de prescriptions pourraient alors contribuer la construction doutils de suivi dune telle structure et de son intrt mdico-conomique. Une telle objectivation permettrait ainsi de renforcer le modle et donc en favoriser le dploiement en interne, en limitant toute critique mais aussi inciter dautres tablissements dvelopper de telles pratiques.

Au final, ltude ne pourrait-elle pas aboutir la formalisation de recommandations en vue de la mise en place de dispositifs semblables au sein dtablissements de sant spcialiss en cancrologie et dune ventuelle adaptation dautres structures et / ou pathologies. A terme, ce projet pourrait se traduire par la formalisation dun dispositif de retour au domicile sur le modle du dispositif dannonce de la maladie rcemment mis en uvre. Le passage ce niveau de formalisation confirme toutefois la ncessit dun retour sur exprience grce loutil et plus long terme linstrument pour piloter de telles dmarches.

Dautres expriences de coordination sont galement tentes quel que soit le mode de sortie en vue de renforcer les tentatives de formalisation de la filire aval Hpital Domicile, avec pour point de dpart une valuation sociale du profil des patients et au final la construction dindicateurs regroups en trois catgories (indicateurs connus en routine - indicateurs "retravaills" sur la base d'une extraction - enqute de satisfaction). On remarque cette fois-ci la volont dassocier ds le dbut la construction de loutil en mme temps que 258

lexprimentation et la ncessaire phase de modlisation. En effet, ltude dmarre par un tat des lieux qui vise dfinir des parcours de soins selon les traitements proposs (chirurgie seule, chirurgie et radiothrapie, radio-chimiothrapie, chirurgie, radiothrapie et chimiothrapie) et selon que le traitement propos permet une prservation des fonctions (parler, manger) ou non. Cette modlisation suppose aussi de dfinir le parcours aprs cancer en tenant compte de la prise en charge des squelles, un calendrier de surveillance intgrant le dpistage de rechute et dun second cancer, une proposition de sevrage alcolotabagique. Sur cette base, les modalits dinformation des patients et de leur entourage font partie de la modlisation du process, quil sagisse de la validation des supports, du recours pour les patients un support audio-visuel, dj expriment avec succs dans le cadre de dmarches dducation thrapeutique, et enfin de la validation du circuit des informations. Ds le dpart, lenjeu repose sur lidentification de moments cls dans le parcours pouvant

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ncessiter une rvaluation de la situation et un ajustement des propositions. Linfirmire rfrente est aussi responsable de la circulation de linformation, de la mise jour des donnes permettant la production des indicateurs du projet et doit mobiliser les divers intervenants internes et externes autour du patient. Outre cette tape de modlisation, la construction dindicateurs a pour objectif de permettre lobtention dune image la plus prcise possible des parcours effectivement raliss et voir ainsi dans quelle mesure les actions entreprises modifient et amliorent le parcours de prise en charge. Ces indicateurs portent sur : Le nombre de patients effectivement inclus Lvaluation de linformation reue pour le patient (enqute de satisfaction) et pour le mdecin traitant (dlai de rception des courriers, satisfaction sur le contenu des informations reues) Lapport du programme pour amliorer la fluidit des parcours de prise en charge : dure moyenne dhospitalisation, devenir des patients en cas de retour au domicile avec infirmiers libraux HAD ou soins de suite, dure moyenne de sjour domicile, pourcentage de rhospitalisations non programmes (en particulier via les Urgences), pourcentage de prises en charge effectives par le service social, pourcentage de patients inclus dans un Rseau Ville Hpital Lvaluation de laprs cancer : pourcentage de patients ayant recours un spcialiste pour gestion de squelles (mdecin de la douleur, ditticienne et mdecin nutrition, intervenant social, psychologue , kinsithrapeute, orthophoniste, stomatologue et

prothsiste ), pourcentage de patients en sevrage alcolo-tabagique (parmi les patients

259

concerns), pourcentage de patient intgrant le programme de dpistage des rechutes et seconds cancers, enqutes de satisfaction globale ciblant les patients, leur entourage, les mdecins traitants mais galement les mdecin rfrents hospitaliers et les infirmiers. Finalement les problmatiques identifies dans une telle dmarche de modlisation avec construction dindicateurs en parallle concernent essentiellement la rapidit de la circulation des informations et la pertinence du contenu c'est--dire ladaptation chacun des destinataires (le patient, son entourage et son mdecin traitant, mais aussi lquipe hospitalire et les intervenants libraux. Cest la raison pour laquelle plusieurs indicateurs sont consacrs cette question.

Ces deux expriences de coordination des soins dans la prise en charge des patients atteints de cancer attestent ainsi de limportance de lvaluation psycho-sociale, renforant ainsi lide

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que les seuls savoirs mdicaux ne suffisent pas dans le cadre de prises en charge intgres et personnalises. La coopration entre professionnels de sant, malgr ses difficults en termes dorganisation et dvaluation, semble ainsi confirme.

Plus gnralement, le cas du cancer et dune organisation nouvelle la frontire de lhpital sinscrit dans une problmatique plus gnrale du systme de sant face au dveloppement des pathologies chroniques qui va dans le sens dune ncessaire coopration entre mdecine de ville et hpital. Les questions organisationnelles en termes de cooprations entre des professionnels de sant pour permettre une prise en charge coordonne et individualise apparaissent encore plus complexes avec pour corollaire la problmatique du financement ds lors que la pris en charge ne peut plus tre essentiellement hospitalire, au contraire. Quel modle peut permettre dapprhender ces questions nouvelles ? Sur quel primtre et quel horizon temporel peut-on envisager un pilotage de la sant agrg un niveau encore suprieur qui reste dfinir ? Notre troisime terrain de recherche doit nous permettre dapporter quelques lments de rponse ces questions en intgrant un niveau de lorganisation suprieur.

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262

Chapitre 8. Le territoire de sant comme troisime terrain de recherche : tude dun projet mdical partag entre mdecins libraux et hpital et proposition de construction de comptes locaux de la sant

8.1

Un projet de ple sant du territoire .................................................................266 Le projet mdical du ple sant ........................................................................ 267 Elments de contexte : des motifs dinsatisfaction pour les mdecins ................................................................................................................... 268 Des axes de travail communs .................................................................... 269 La problmatique du tableau de bord : un compte local de la sant ................ 271 Elments de modlisation gnriques ...................................................... 271 Problmatique concrte de recueil des donnes et de construction de ................................................................................................................... 274 Rsultats et volutions par rapport au projet initial ................................. 276

8.1.1

8.1.1.1 libraux 8.1.1.2 8.1.2

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8.1.2.1 8.1.2.2 loutil 8.1.2.3 8.2

Du systme de soins au systme de sant ..........................................................279 Un modle innovant favorable lmergence de linfirmier(re)

8.2.1

coordinateur(trice) ............................................................................................................ 279 8.2.1.1 Retour dexprience : rle de linfirmier(re) libral(e) dans le cadre dune prise en charge partage des patients diabtiques au sein dun cabinet libral de mdecins gnralistes ................................................................................................... 279 8.2.1.2 8.2.2 Lducation thrapeutique : le patient acteur de sa propre prise en charge . ................................................................................................................... 281 Apport des rseaux Ville-Hpital la coordination des soins entre professionnels

de sant ........................................................................................................................... 281 8.2.2.1 Coordination et planification : lhpital surdimensionn et les rseaux comme potentiel de prise en charge ............................................................................ 282 8.2.2.2 sant Evaluation des rseaux de sant et confrontation au cas du projet de ple ................................................................................................................... 283

Conclusion du chapitre 8 ..............................................................................................285

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264

Le vieillissement de la population, la progression des maladies chroniques, la dmographie mdicale, les souhaits de nouvelles conditions dexercice des mdecins, une forte demande de reconnaissance des professions paramdicales sans oublier la matrise des dpenses de sant sont autant darguments qui plaident en faveur dune nouvelle organisation des soins primaires en France. Ds Octobre 2003, le rapport du Professeur Berland faisait tat dune ncessaire organisation du transfert des comptences entre professionnels de sant.

Les projets mens en rponse cette problmatique rcente retiennent des dmarches visant une prise en charge intgre des problmes de sant sur un territoire donn. Ceci suppose alors un pilotage par lensemble des parties prenantes, de nouvelles relations interprofessionnelles et de nouvelles relations avec la population. Pour autant, peu de moyens permettent de rendre visibles les effets de tels projets et de les piloter. Lenjeu est rel, dans la

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mesure o le primtre est le territoire de sant, il peut gnrer des volutions sensibles des flux de prestations sur le territoire, mais aussi entre ce territoire et les autres espaces territoriaux. Il semble donc utile galement de mettre sur pied une photographie densemble synthtisant ces flux. Un tel descriptif quantifi peut sappuyer sur les comptes natio naux de la sant ici dclins au niveau rgional en vue de symboliser lautonomie du pilotage territorial du systme de sant et denvisager de nouvelles formes de dlgation financire plus larges que celles qui existent actuellement.

Cest llaboration dun tel outil que sest attach un groupe de travail runissant hospitaliers (administratifs et mdecins) et praticiens de ville, accompagns dans leur projet par des chercheurs de lIRDES et de lEcole des Mines de Paris, et ayant pour mission de prciser les rles et les modes de fonctionnement dun ple rgional de sant.

Le contexte est celui dune diminution venir du nombre de mdecins, daspirations des jeunes professionnels de sant exercer dans dautres conditions que leurs ans, et de lvolution de la demande et des besoins de soins et de sant des populations qui imposent une rorganisation de loffre de soins, vers des pratiques plus coordonnes, plus collectives et plus prventives.

Pour rpondre ces dfis, plusieurs acteurs de la sant (mdecins gnralistes, laboratoires danalyses mdicales, cabinet de radiologie, hpital du Haut Anjou) prsents sur le territoire se sont engags dans un projet exprimental dorganisation des soins. Un tel projet vise exprimenter une nouvelle organisation de loffre de soins associant troitement les acteurs 265

du systme de soins ambulatoires et les acteurs du systme de soins hospitaliers mais galement de nouvelles modalits de pilotage du systme de soins local. Il se dcline selon les trois axes, architectural, fonctionnel et financier suivants :

1 - Renforcer la collaboration entre les diffrents acteurs notamment en runissant physiquement les diffrents professionnels avec des statuts diffrents au sein dune mme structure au sein de lhpital.

2 Exprimenter des pratiques nouvelles en mdecine mettant laccent sur le suivi prventif et lducation thrapeutique des patients par le biais de modalits nouvelles de cooprations interprofessionnelles et notamment infirmiers(res) /mdecins.

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3 Exprimenter un suivi des dpenses et des recettes dassurance maladie sur le territoire. Ce volet comprend la ralisation dun tableau de bord de suivi des dpenses et des recettes et vise terme une dlgation denveloppe de lAssurance Maladie pour le territoire concern.

Lambition dun tel projet est double ; illustrer lintuition gnrale dun lien dvelopper entre lhpital et la mdecine de ville et dcrire les conditions concrte de mise en uvre dun tel projet. La difficult est relle puisque le primtre de lorganisation est nouveau et lensemble des modes de fonctionnement est dcrire au mme titre que les instruments ncessaires au pilotage. En partant de la description du projet de ple sant du territoire, quil sagisse de la construction dun projet mdical et de sa traduction en termes de comptes locaux de la sant (8.1), nous proposons quelques formes nouvelles de gestion de la sant lchelle macroconomique, illustrant ainsi le passage dun systme de soins au systme de sant allant dans le sens dun contrle de gestion mdicalis (8.2).

8.1

Un projet de ple sant du territoire

Le terrain tudi a pour objectif de mettre laccent sur loriginalit du projet quant au contrat entre un hpital et des mdecins libraux autour dun projet mdical commun. Lobjectif affich est donc de construire des modalits de travail qui permettent dexercer une mdecine de meilleure qualit, ce qui veut dire faire mieux et donc parfois autrement que ce qui est fait actuellement tout en ouvrant le champ de lactivit, par exemple vers plus de prvention et dducation thrapeutique, voire dducation de la sant. Ceci suppose de mettre en place des

266

pratiques organises plus collectivement et de travailler sur la question de la dlgation de tches. Lexercice est complexe pour des mdecins peu habitus faire ensemble , avec pour autre enjeu la satisfaction au travail, la formation et le recrutement de mdecins. Ceci exige des mdecins la fois beaucoup de sens critique, dimagination et une capacit changer leurs pratiques. Lautre point fort et innovant du projet repose alors sur la problmatique du tableau de bord selon une logique de compte local de la sant.

8.1.1

Le projet mdical du ple sant

La mthode retenue sest droule en deux temps : Dans un premier temps, trois sances de travail de type brainstorming ont t

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organises avec les mdecins du cabinet libral, lesquels se sont exprims sur les conditions de leurs pratiques, la fois individuelles et collectives, les difficults quils rencontrent et les manques quils peuvent dceler la fois dans leur manire dorganiser leur travail et la nature de leurs liens avec lhpital. Il en rsulte une synthse des activits dvelopper et des liens construire avec lhpital mais aussi avec lensemble des acteurs sinscrivant dans lenvironnement sanitaire ; Dans un second temps, le travail a t poursuivi avec trois mdecins de lhpital pour discuter avec eux des thmes de travail communs ncessitant de nouvelles formes de coopration partir desquelles pourrait se construire une partie du contenu du projet mdical du futur ple de sant.

Les axes de travail retenus doivent alors tre repositionns dans la gense du projet, lequel est n de la confluence dintrt entre le directeur de lhpital dsireux de mener un projet de sant publique territorial jug ncessaire la fois pour la sant de la population concerne et pour redonner tout son sens laction sanitaire de lhpital, et le leader dun cabinet libral qui, conscient du risque de voir disparatre son outil de travail faute de renouvellement des gnrations souhaite modifier les modalits dexercice des mdecins libraux de faon pouvoir attirer de jeunes mdecins tout en permettant lensemble du groupe actuel dassumer au mieux ses obligations professionnelles.

Les rsultats sont prsents de manire chronologique en partant des principaux motifs dinsatisfaction des mdecins libraux pour aboutir quelques axes de travail en commun avec lhpital.

267

8.1.1.1

Elments de contexte : des motifs dinsatisfaction pour les mdecins libraux

De faon gnrale, lenjeu rside dans le maintien dun outil de travail et de pratiques aptes attirer les futurs mdecins et donc sauvegarder une prsence mdicale suffisante. Le sentiment gnral partag par les mdecins est celui de faire une mdecine dabatage issue de plusieurs contraintes : une demande excessive de la part des patients qui ne permet pas dassurer certaines prestations, rflchir sa pratique et assurer une qualit adquate de service en lien avec les potentialits offertes par le territoire. Ces difficults rsultent de deux sources, lune organisationnelle, propre au cabinet, lautre lie la prise en charge de certaines pathologies et les liens avec dautres professionnels de sant.

Linsatisfaction est ne, au niveau du cabinet, de la mauvaise gestion des consultations

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urgentes , ou tout du moins, perues comme telles par le patient. Les raisons voques sont multiples, depuis le manque dorganisation du triage au niveau du secrtariat jusqu lincapacit de certains mdecins rsister des demandes queux mme qualifient souvent d abusives . La proposition faite dune demi-journe durant laquelle un mdecin serait exclusivement en charge de ces patients na finalement pas abouti dans la perspective du rapprochement annonc avec lhpital en charge du triage et donc de la rgulation de la demande. Si les responsables de cette situation sont les patients angoisss et demandeurs de consultations itratives, la rflexion pourrait aussi porter sur lorganisation de loffre mise en place, susceptible dinduire partiellement cette forme de demande.

De plus, les mdecins gnralistes, pourtant runis au sein dun mme cabinet bnficiant dune proximit gographique relle, se rvlent tre dans lincapacit de mettre en uvre un travail collectif voire mme des runions formelles avec un programme de travail bien dfini (groupe de pairs, actions de formation continue), les seuls points de rencontres tant des runions informelles entre certains mdecins pour rgler des problmes urgents de gestion des remplacements essentiellement.

Outre ces problmatiques organisationnelles, des difficults apparaissent sur le plan de la pratique clinique en lien avec les autres professionnels de sant. Cest tout particulirement le cas des liens avec les infirmier(res) libraux(les) considrs comme difficiles notamment dans le cadre de la prise en charge des malades chroniques en matire de suivi des patients diabtiques pour lajustement des doses dinsuline, de dpistage prcoce et de suivi de lasthme ou encore du suivi des malades hypertendus peu forms lautomesure. Une autre 268

source de difficults apparat dans le cadre de la pdiatrie. La Protection Maternelle et Infantile (PMI) se rvle en effet insuffisante gnrant ainsi une forte demande de consultations notamment dans le cadre de la pdopsychiatrie et du dficit de structures de prise en charge des enfants hyperactifs et adolescents ou de difficults daccs au Centre Mdico Psychologique (CMP). Il en rsulte des problmes de sant publique nouveaux et inquitants tels que la prvalence croissante des obsits morbides infantiles.

Ce premier temps a ainsi permis de faire remonter un certain nombre de motifs dinsatisfaction de la part des mdecins gnralistes.

8.1.1.2

Des axes de travail communs

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Globalement les dysfonctionnements identifis dans la prise en charge des malades sont lis la mauvaise circulation de linformation de lhpital vers le cabinet et du cabinet vers lhpital. Ces problmes correspondent diffrentes situations : passage spontan aux urgences, adressage aux urgences, dcs, sortie aprs hospitalisation, prises en charge particulires telles que lHospitalisation A Domicile (HAD) ou en Soins de Suite et de Radaptation (SSR). Si les mdecins gnralistes se plaignent de ne pas tre informs de lvolution de ltat de sant de leur patient, au dpart de lhospitalisation ou linverse sa sortie, les mdecins hospitaliers sont quant eux demandeurs dinformations dtenues par le seul mdecin gnraliste sur le plan mdical (antcdents, patient en ALD) et social (implication de la famille, patient isol) qui conditionnent le type de prise en charge et le traitement susceptibles dtre proposs.

Lintrt dune proximit gographique entre le cabinet mdical et lhpital rsulte alors dans la possibilit dchanges et de rencontres facilites. La mise en uvre dun systme dinformations commun semble galement prometteur pour mettre disposition ces informations via un dispositif dannonce automatique de lhospitalisation dun patient au mdecin gnraliste et / ou un accs partag au dossier mdical.

Enfin, outre les pisodes aigus dhospitalisation, le suivi au long cours des pathologies chroniques constitue un dfi important dans le cadre dun tel rapprochement entre mdecine de ville et hpital. Lexemple du diabte est significatif. Le cabinet a ainsi valu le nombre de ses patients diabtiques environ 400 partir dune requte effectue dans son systme

269

dinformations sur la base de prescriptions de mdicaments utiliss dans la prise en charge du diabte. Lenjeu rside dans un travail commun avec les infirmiers(res), le service de diabtologie et les rseaux diabte. La difficult provient alors du caractre chronophage dune telle prise en charge au long cours et notamment la question de lducation thrapeutique. Par ailleurs, le rseau ville - hpital est mal peru : captation des malades sans retour dinformation, ni collaboration. Limportance de la file active permet denvisager la construction dun rseau territorial avec lhpital. Mais il faudrait une plus grande concertation avec le service de diabtologie de lhpital et semparer de la question de lducation thrapeutique du patient en utilisant mieux les comptences existantes. Les mdecins ont une attitude variable vis vis de cette question : pour certains qui ne souhaitent pas y consacrer de temps, dlguer peut nanmoins savrer difficile car vcu comme une perte de pouvoir symbolique. Dautres, au contraire, voudraient se former. Plusieurs solutions pourraient tre

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envisages, de lembauche dune infirmire pour lui dlguer cette tche la mise en uvre dune vritable dmarche dducation thrapeutique. Lautre question est alors celle du financement sur la base dune Mission dIntrt Gnral.

Plus globalement, cest la question de la dlgation de tches qui est pose avec lensemble des professionnels paramdicaux libraux mais aussi avec ceux de lhpital. Outre le diabte, les suivis de lasthme, de lhypertension, et de linsuffisance cardiaque sont des candidats potentiels ces nouvelles pratiques partages et coordonnes.

Enfin le rapprochement entre ces deux structures est porteur en termes de recherche et denseignement ; il constitue un lieu de formation privilgi pour les internes.

Au final, le projet mdical se veut innovant car il propose un cadre concret de rponses des proccupations suggres au niveau national, quil sagisse de dlgations de tches, de lducation thrapeutique et donc dune nouvelle articulation entre mdecine de ville et hpital dans un contexte particulier quest celui de la mont en charge des pathologies chroniques. De ces volutions peuvent tre attendues de nouvelles faons dapprhender la mdecine tant du point de vue du patient en termes de consommation de soins que des professionnels de sant en termes de production de soins. La construction dun tableau de bord en parallle doit permettre daccompagner cette dmarche et notamment didentifier les fuites et lattractivit du territoire, sur la base dun tat des lieux initial puis au regard des nouvelles pratiques issues de la rorganisation envisage.

270

8.1.2

La problmatique du tableau de bord : un compte local de la sant

Loptique de construction dun tableau de bord permettant le suivi des dpenses et des recettes de lAssurance Maladie est gnrique, c'est--dire quelle consiste laborer un outil le plus gnral possible, adapt aux diffrentes configurations territoriales. Dans ce cadre, le projet constitue un test de faisabilit pour une telle ambition, ce qui implique de distinguer tant au niveau de la formalisation que des rsultats, ce qui est spcifique au territoire concern, ce qui ne lest pas, et ce qui, dans le spcifique est adaptable dautres situations quil sagisse de types de prestations ou de territoires concerns.

8.1.2.1

Elments de modlisation gnriques

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Le modle consiste mettre en vidence la consommation et la production de soins sur un territoire donn ainsi que les mouvements entre plusieurs niveaux de territoire en termes dattractivit et de fuite. Cette dmarche consiste donc construire des comptes locaux de la sant inspirs des comptes nationaux de la sant (Annexe 2) quant la nomenclature des prestations prises en compte.

Lintrt de la dmarche repose galement sur llaboration dun modle complet faisant apparatre les fuites et lattractivit du territoire, autrement dit la consommation et la production sur et entre les territoires20. Soulignons ici que la notion de fuite ne doit pas tre interprte ngativement et que le modle doit permettre dapprcier la pertinence dune fuite au regard des besoins de sant des habitants exprims sur le territoire et de loffre existante ou inexistante pour y rpondre. Dans les faits, cinq runions du groupe de projet ont t consacres au modle et son dveloppement.

Le tableau dchanges est conu, pour sa partie dpenses, autour de deux types de donnes : i. Une liste des codes communes correspondant aux territoires analyss

On retient ainsi a priori quatre niveaux: Territoire de proximit (lobjet princeps de lanalyse) ; Territoire de recours

20

Nous utilisons ici lexpression tableau dchange indiffremment de celle de tableau de bord puisque ce dernier vise lanalyse des flux de consommation et de production de soins.

271

Rgion Reste du monde Pour chacun de ces territoires, il est possible de dresser une liste des communes composant le territoire. De manire gnrique, chacun des sous-territoires simbrique dans un territoire plus grand, le niveau de granularit le plus fin tant la commune.

Dautres niveaux de territoires plus fins auraient pu tre considrs ; ainsi, pour le cas tudi, a-t-il t prvu dexaminer les comptes pour un niveau dit dimmdiate proximit , cohrent avec les zones couvertes par les gardes de gnralistes.

ii. Une liste des types de prestations de soins Cette liste de soins correspond aux postes de dpenses que lon souhaite tudier. A partir des

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comptes nationaux de la sant, elle peut tre dcline un niveau plus fin en distinguant CHU, CH et hpitaux locaux pour les soins hospitaliers ex-DG. Pour la mdecine de ville, on pourrait distinguer Mdecine gnraliste, Mdecine Spcialiste, Pharmacie, Imagerie, Biologie, Kinsithrapeutes, Infirmiers(res), Radiothrapie, Transports, ou aller encore un niveau plus fin pour les spcialits (pneumologues, gastro-entrologues...).

Les dpenses retenues dans un premier temps ont t celles de lAssurance Maladie (tous rgimes) avec application dun taux forfaitaire pour englober lensemble des dbours du fait de la difficult obtenir lensemble des dpenses des autres payeurs (usagers, mutuelles). Prcisons enfin, quune tentative dextension du primtre au mdico-social (personnes ges, handicap, enfance inadapte) a t engage, mais les contacts la CNAMTS (Caisse Nationale dAssurance Maladie des Travailleurs Salaris) et au Conseil Gnral ont conduit, devant les difficults prvisibles dobtention des donnes, se focaliser dans un premier temps sur le primtre sant, au sens du compte national dj voqu (hospitalisation publique et prive, soins de ville, mdicaments, transports, prvention)

La dmarche dlaboration du tableau dchange (volet dpenses) seffectue alors en deux temps : i. Construction dun tableau dchange par commune

Pour chaque type de prestations retenues, il sagit de construire une matrice prsentant en ligne la consommation de soins des patients rsidants dans la commune i et en colonne la production de soins des prestataires de soins localiss dans la commune j. Les communes origines explores sont les communes du territoire sous examen. Les communes 272

destinations trouves peuvent videmment tre quelconques (on aura un regroupement de codes communes inconnus par Etranger ) et seront regroupes dans les territoires de niveau suprieur.

ii. Construction dun tableau dchange par territoire Le principe est le mme que ci-dessus, les donnes tant agrges au niveau du territoire analys. Il y a autant de tableaux que de types de prestations de soins. Il est alors possible de construire un tableau de synthse gnrique faisant apparatre les flux Territoire / Hors territoire.

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Figure 29 : Principe du tableau dchange et prsentation sous forme de matrice

Le tableau dchange est conu, pour sa partie recettes, sur la base dune simplification. En effet, le financement de lAssurance Maladie tant assur par lhabitant, il semblerait donc pertinent de reconstruire les recettes (cotisations, CSG) du territoire. A terme, la contribution du territoire au financement national peut tre une donne intressante. Pour autant, les difficults de recueil des donnes auprs des institutions qui collectent incitent travailler dans un premier temps avec une hypothse simplificatrice ; partir des recettes totales telles quelles apparaissent dans les comptes nationaux de la sant, il est possible de calculer une recette moyenne par habitant et ainsi reconstruire proportionnellement le niveau de recettes du territoire via le nombre dhabitants qui le composent.

273

Au final, il convient de distinguer le modle gnral dvelopp ci-dessus dans toute sa gnricit et le travail effectu au sein du groupe de projet, travail qui, dans le temps limit o il sest dploy (mai 2009-novembre 2009), ne peut tre considr que comme un test de faisabilit dobtention des donnes la fois les plus importantes en valeur et les moins difficiles obtenir a priori (existence de bases de donnes).

8.1.2.2

Problmatique concrte de recueil des donnes et de construction de loutil

Lexprimentation de construction du tableau dchange a port sur le premier agrgat des Comptes de la Sant, savoir la CSBM (Consommation de Soins et de Biens Mdicaux). Les autres composantes de la Dpense Courante de Sant (DCS), soins aux personnes ges,

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indemnits journalires, prvention, recherche, subventions, cots de gestion nont pas fait lobjet dinvestigations. Elles sont moins utiles dans un tableau dchanges entre un territoire et les autres que dans loptique de reconstituer un budget global li au territoire, donc dans celle dune confrontation aux recettes et / ou de dlgation au local dune enveloppe sant. Si certaines composantes ne posent pas trop de problmes de mesure (les indemnits journalires, incluses dans les bases Assurance Maladie), dautres davantage (prvention par exemple), car elles ne pourraient sestimer que par des monographies.

Les seules bases de donnes existantes susceptibles dalimenter le volet dpenses dun tel projet sont celles de lAssurance Maladie et celles lies lhospitalisation, avec la gnralisation du PMSI et de sa traduction tarifaire, la T2A (Tarification lActivit). Le choix a donc t fait de faire appel ces deux sources.

Il serait toutefois possible de sadresser uniquement lAssurance Maladie, dans la mesure o celle-ci rcupre maintenant dans ses fichiers les RSA (Rsums Standardiss Anonymiss)21. Dun autre ct, les hospitaliers ont facilement accs la base nationale des RSA et il a sembl plus commode de faire deux calculs spars, lun sur lhospitalisation, lautre sur la mdecine de ville, dautant quen principe il faut, concernant lAssurance Maladie, passer par le SNIIRAM (Systme National Inter-Rgimes de lAssurance Maladie), opration dont certaines
21

Ceci permettrait par ailleurs de reconstituer des trajectoires de patients, opration utile pour lanal yse des filires de soins, mais on serait alors oblig de passer par une autorisation de la CNIL permettant laccs des donnes indirectement nominatives, et donc de subir un dlai supplmentaire important dans le recueil des donnes.

274

expriences prcdentes ont permis de mesurer les difficults. Au final, le test effectu porte sur les soins aigus hospitaliers et de ville, lenveloppe correspondante correspond peu prs 88 % de la CSBM, et 70 % de la DCS22 .

Deux cahiers des charges ont donc t labors, lun destination de la CNAMTS, lautre destination de lassociation MARTAA (Mission dAccompagnement Rgional la Tarification lActivit), qui a bien voulu, par lintermdiaire du mdecin DIM dun tablissement hors du territoire, se charger de cette partie du tableau de bord.

Concernant les donnes de mdecine ambulatoire, cinq tableaux de bord, ou tableaux dchanges conomiques, doivent tre labors, lun pour le territoire de proximit, les quatre autres pour les territoires dimmdiate proximit, le premier sobtenant par des sommations

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sur les quatre autres. Pour un territoire donn, quel quil soit dans la nomenclature ci-dessus, il est envisag dobtenir les agrgats de dpenses suivants, en dpenses rembourses et si possible en dpenses totales, sur une anne : consultations mdecins gnralistes, consultations mdecins spcialistes, dpenses de pharmacie, imagerie, laboratoires, radiothrapie, infirmiers(res) libraux(ales), kinsithrapeutes, autres actes paramdicaux, transports patients, transports professionnels De plus, les bases de donnes de la CNAMTS permettent galement de mesurer les Indemnits Journalires (IJ). Pour chaque agrgat et pour chaque territoire, il sagit dobtenir la dcomposition selon la zone de prise en charge des habitants du territoire, et selon la zone dappartenance des habitants hors territoire pris en charge dans le territoire. Le hors territoire peut renvoyer au territoire de proximit si lon sintresse au niveau infra ou encore ce qui est appel territoire de recours dans le cadre du SROS, la rgion, ou le reste du monde . Mais ce niveau, le groupe projet a souhait garder une certaine flexibilit : la consommation hors territoire des habitants du territoire de lagrgat considr est mesure pour chaque commune extrieure au territoire ; de mme, les prestations du territoire pour les habitants hors territoire sont repres par commune dappartenance des usagers correspondants. La base ainsi constitue doit permettre des regroupements intressants par la suite, y compris sur des donnes non individualises qui nobligent pas passer par une autorisation de la CNIL (Commission Nationale de lInformatique et des Liberts).

22

On aura compris quil sagit de pourcentages nationaux, qui peuvent tre sensiblement diffrents dans le cas dun compte de sant local.

275

De ce travail avec la CNAMTS, il rsulte un certain nombre de dbats quant la faisabilit dun tel schma et le dessin gnral des requtes que les informaticiens pourraient concevoir. En particulier, quels sont les codes gographiques utiliss ? Peut-on obtenir des agrgats directement par canton ? Dans quels dlais ce recueil de donnes est-il possible ? Peut-on envisager une routine annuelle de mise jour et de publication de cet outil ?

Concernant les donnes hospitalires, le travail se dcompose en deux volets : Un volet consommation qui passe par la valorisation T2A lie aux hospitalisations des habitants de ce territoire, en distinguant les hospitalisations effectues dans le territoire mme et celles effectues en dehors du territoire ; Un volet production qui passe par la valorisation de tous les sjours MCO effectus par les tablissements du territoire considr, en distinguant les hospitalisations des patients du

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territoire lui-mme (obtenues dans le calcul prcdent) de celles produites pour les patients hors territoire regroups dans les mmes zones gographiques que dans le calcul prcdent. Les lments mthodologiques retenus reposent sur la nomenclature des GHS qui prsente lavantage de la flexibilit permettant ainsi des regroupements en CMD (Catgorie Majeure de Diagnostic), OAP (Outil dAnalyse PMSI), recettes T2A totales, recettes Mdecine / Chirurgie par exemple. Les tablissements peuvent tre distingus par type (hpitaux locaux, CH, PSPH, CHU, ex-priv OQN) sur la base des donnes valides, en loccurrence 2008.

Si lensemble des bases a pu tre aliment au final, lexploitation des bases disponibles, dun ct comme de lautre (SNIIRAM et base de RSA) a fait apparatre quelques problmes nouveaux, quil a fallu rsoudre avec pragmatisme.

8.1.2.3

Rsultats et volutions par rapport au projet initial

Concernant les donnes dhospitalisation, il avait t prvu dappliquer la T2A pour valuer les flux montaires lis aux sjours. La runion de cadrage avec MARTAA a cependant soulign une difficult : les tarifs, tels quils sont publis tous les ans au 1er mars, ne sont quune partie de la rmunration des sjours. On sait en effet quil faut leur ajouter des supplments (ranimation, soins intensifs, nonatologie...), ventuellement les augmenter selon des coefficients gographiques, appliquer des rgles correctrices sur les bornes basses / bornes hautes. Ces considrations aboutissent des calculs assez complexes, dont les acteurs locaux ne connaissent pas tous les dterminants.

276

Il semble que lon ne puisse calculer de faon prcise ni des recettes ni des charges et que lon ne puisse proposer quun indicateur permettant dvaluer approximativement des niveaux de ressources hospitalires associes des flux de patients. Le choix a t fait de recourir lENCC applique la fois aux tablissements ex-DG (Dotation Globale) et aux tablissements ex-OQN (Objectif Quantifi National). Les cots obtenus sont des cots dits bruts, simplement diminus des surcots lis lenseignement et la recherche. Il y a videmment des inconvnients un tel choix, notamment celui de lisser ventuellement les dpenses de ranimation ; par ailleurs, comme on le sait, ces cots ne couvrent pas la totalit des dpenses des tablissements : restent en effet les activits toujours rmunres globalement, cest--dire les MIG. Il a t choisi dappliquer un coefficient correcteur unique tous les sjours, soit national (part des MIG dans lODMCO), soit local (part des MIG dans les dpenses de ltablissement).

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Concernant la mdecine de ville, la CNAMTS a opr pour sa part partir des codes communes en respectant le dcoupage territorial propos (Territoire de proximit, Territoires de recours, Rgion, Reste du monde). Lextraction des donnes du SNIIRAM et leur vrification sont trs chronophages et ngligent les donnes des rgimes spciaux et les prises en charge 100% par les patients. Compte tenu de la complexit des requtes, les estimations venant de la CNAMTS apparaissent moins flexibles que celles venant du PMSI pour lhospitalisation. Par exemple un changement dans la dfinition des territoires ou dans la liste des prestations supposerait une remise plat de lensemble des requtes.

Au final les deux bases de donnes ont pu tre alimentes, modulo les difficults signales, et sont rcapitules dans le bilan suivant :

277

Consommation des Consommation des Consommation patients du patients du totale des patients territoire dans le territoire hors du du territoire territoire territoire (3) (1) (2) (1)+(2) Soins hospitaliers Soins de ville (*) Sous-total actuel
Dont

Production du territoire pour des patients hors territoire (4) 5 487

Production totale du territoire (5) (1)+(4) 28 462

Solde

(5)-(3) -29 151

22 975

34 638

57 613

15 862

6 483

22 345

4 693

20 555

-1 790

Gnralistes Spcialistes IDE Kin, ortho Imagerie Dentistes

6 332 1 349 2 023 2 137 1 063 2 958

1 067 3 557 91 452 388 928

7 399 4 906 2 114 2 589 1 451 3 886

1 760 704 384 528 534 783

8 092 2 053 2 407 2 665 1 597 3 741

693 -2 853 293 76 146 -145

(*) hors flux interrgionaux et professionnels non rpertoris (pharmaciens, laboratoires,

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transports) Figure 30 : Tableau dchange du territoire (Bilan en k)

Les flux hors rgion des patients du territoire, pour lensemble des soins de ville slvent 5307 K. Les flux rgionaux des professionnels non rpertoris slvent 38 374 K. Au total, les tableaux ci-dessus rpertorient 38 837 K (soins hospitaliers et soins de ville), alors que la consommation totale est de 82 518 K, soit 46% environ. Rappelons toutefois que les soins hospitaliers ne comprennent pas le SSR, la psychiatrie, les consultations en tablissements exDG et les MIGAC. Par rapport au niveau national, la part T2A ONDAM, qui a fait lobjet dune valuation, correspond environ 60% de lONDAM (Objectif National des Dpenses dAssurance Maladie) Hospitalier. Si lon applique ce taux aux comptes de la sant, cela conduit une dpense totale de 45 milliards (soit 725 par habitant). On trouve pour le territoire environ 712 par habitant. Concernant la mdecine de ville, on trouve au niveau national une dpense denviron 1700 par habitant, alors que les flux rpertoris ci-dessus conduisent 830 euros par habitant du territoire.

Au terme de cette partie, nous souhaitons mettre laccent sur loriginalit du projet quant au contrat entre un hpital et des mdecins libraux, rsumant le projet mdical et voquant les enjeux en termes de formation et de recrutement des mdecins, laquelle sajoute la problmatique du tableau de bord / compte de la sant local, autre point fort et innovant du projet. Etant donn le caractre rcent de la construction de cet outil et les difficults

278

mthodologiques dune part, mais aussi le retard pris dans le dossier architectural et les modes de financement accords par lARH en transition vers les ARS, lusage de loutil en tant quinstrument pour permettre le pilotage du systme de soins local par lensemble des parties prenantes et la dlgation denveloppe de lAssurance Maladie pour le territoire de sant ne sauraient tre analyss. Nous discutons donc le modle dorganisation des soins sous-jacents autour des liens entre mdecine gnrale et hpital.

8.2

Du systme de soins au systme de sant

Si le mdecin gnraliste est lun des acteurs incontournables de la relation de soins, son rle devrait saccrotre avec le passage dun systme de soins au systme de sant o lhpital nest

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plus le seul acteur de soins. De nouveaux modes dorganisation doivent tre invents. La littrature issue dexpriences essentiellement trangres, fournit des lments de rponse pour pouvoir discuter les attentes du projet de ple de sant du territoire. Si le mdecin gnraliste doit pouvoir retrouver une place face au mdecin hospitalier, souvent considr comme spcialiste, il en rsulte lmergence de nouveaux modes dorganisation pour assurer linterface avec le patient et lhpital et donc la coordination, quil sagisse dune personne incarne par un infirmier(re) libral(e) ou dune structure en rseaux.

8.2.1

Un modle innovant favorable lmergence de linfirmier(re) coordinateur(trice)

Linfirmier(re) coordinateur(trice) peut oprer dans diffrentes organisations hors de lhpital et joue un rle tout particulier pour accompagner les mdecins gnralistes. Parmi ses missions, figure celle dassurer lducation thrapeutique du patient.

8.2.1.1

Retour dexprience : rle de linfirmier(re) libral(e) dans le cadre dune prise en charge partage des patients diabtiques au sein dun cabinet libral de mdecins gnralistes

Le cas du dispositif ASALEE (Action de Sant Librale en Equipe), mis en place dans le dpartement des Deux-Svres linitiative de mdecins gnralistes libraux, constitue une dmarche exprimentale plus aboutie que celle prcdemment dcrite et permet dapprhender le travail en quipe entre les mdecins et linfirmire travaillant au cabinet.

279

Cette coopration est, en ralit courante lhpital mais rare dans le cadre de la mdecine de ville avec pour impact lmergence de pratiques mieux formalises en termes de prvention et dducation thrapeutique. Lobjectif global est la qualit des soins par la dlgation aux infirmires des consultations dducation thrapeutique pour le diabte et lhypertension artrielle ainsi que le dpistage des troubles cognitifs aprs 75 anset des facteurs de risque cardiovasculaire. Ces infirmires secondent galement les mdecins dans les campagnes de dpistage collectif notamment celles menes contre le cancer du sein ou du colon. Lactivit des infirmires se veut complmentaire de celle des deux mdecins et sorganise autour de deux modalits : La gestion des donnes, essentiellement les rsultats biologiques, et la mise en place des rappels informatiques dans le dossier patient selon les recommandations professionnelles ; La consultation dducation thrapeutique visant donner des conseils hygino-dittiques

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et relatifs lobservance du terrain.

Lhypothse teste pour lvaluation a t de considrer que lemploi dune infirmire qualifie dans un cabinet de mdecine gnrale amliore lefficacit (rsultats biologiques et qualit du suivi) et mme lefficience des soins, cest--dire le rapport cot-efficacit, au regard des diffrentes interventions de linfirmire et par rapport un exercice traditionnel en mdecine gnrale.

Le modle ASALEE e t jug efficient, les rsultats obtenus tant meilleurs que ceux des groupes tmoins et ce pour un cot non significativement plus lev pour lAssurance Maladie. En termes de mthodologie, ce type dvaluation selon le modle ici / ailleurs et avant / aprs sinspire de travaux quivalents mens principalement dans les pays anglo-saxons. Ce type dtudes est donc possible et mriterait dtre dvelopp dans le cadre de recherches sur lorganisation et la performance des soins de premiers recours.

Devant la complexit construire un tableau de bord sur la base des comptes rgionaux de la sant, qui outre le pilotage de la sant lchelle du territoire permettrait dvaluer le dispositif de coopration tel que propos, lequel est mouvant (introduction progressive dautres paramdicaux), il pourrait tre intressant de mener ce type dtudes sur des populations donnes et les comparer des prises en charge autres que ce dispositif.

280

8.2.1.2

Lducation thrapeutique : le patient acteur de sa propre prise en charge

Selon lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS), lducation thrapeutique du patient vise aider les patients acqurir ou maintenir les comptences dont ils ont besoin pour grer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intgrante et de faon permanente de la prise en charge du patient. A linverse, une information orale ou crite et un conseil de prvention peuvent tre dlivrs par un professionnel de sant diverses occasions, mais ils nquivalent pas une ducation thrapeutique du patient (Patte, 1998).

Selon les recommandations labores par la Haute Autorit de Sant (HAS), lducation thrapeutique du patient participe lamlioration de la sant du patient (biologique, clinique) et lamlioration de sa qualit de vie et de celle de ses proches. Les finalits spcifiques de

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lducation thrapeutique sont : Lacquisition et le maintien par le patient de comptences dautosoins ; La mobilisation ou lacquisition de comptences dadaptation.

Lducation thrapeutique ainsi dfinie ncessite un certain nombre de mcanismes de coordination qui visent dfinir en commun les diffrents aspects de la prise en charge pour rpondre de manire adapte aux besoins, aux attentes, aux difficults et aux problmes identifis, en tenant compte des ressources du patient. Outre linfirmier(re)

coordinateur(trice), qui assure lducation thrapeutique, elle implique donc une coopration entre diffrents acteurs : Le patient, en sassurant de la place quil souhaite et peut prendre dans la coordination ; Dautres professionnels qui interviennent soit en contribuant directement la dmarche ducative, soit en proposant une rponse adapte aux difficults du patient ou de ses proches ou des professionnels de sant.

8.2.2

Apport des rseaux Ville-Hpital la coordination des soins entre professionnels de sant

Les rseaux sont ns de la volont dassurer une meilleure coordination et planification des soins. Outre la dfinition juridique, ce sont les mcanismes de coordination sous-jacents qui nous intressent et mritent dtre valus afin de fournir quelques lments danalyse du projet original de ple sant.

281

8.2.2.1

Coordination et planification : lhpital surdimensionn et les rseaux comme potentiel de prise en charge

Lapparition des rseaux de soins et de services part de linsuffisance de prise en charge dans de nombreux domaines (dpendance, maladies chroniques, prvention) et de la ncessit dun dcloisonnement du systme de sant. Elle donne pour ce faire une base lgale aux rseaux et un certain nombre doutils indispensables la gestion en rseau sont proposs : dossier mdical partag, informatisation, systme dinformation Pour autant un certain nombre dincertitudes demeurent telles que le champ des responsabilits prciser, avec pour consquence la mise en place dune nomenclature commune dactivits la ville et lhpital, permettant les transferts financiers entre enveloppes, et donc une gestion centre sur le patient. Aussi, dans chacun de ces domaines, les rseaux tendent accorder loffre la

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demande en organisant la coordination des services autour du bnficiaire. La cohrence stablit autour de la personne et non plus de lorgane, de la maladie ou de loutil. Les rseaux se veulent donc rconciliateurs de loffre et de la demande dans lunivers sanitaire et social. Les professionnels, mdecins ou infirmiers(res) le plus souvent, sorganisent en groupes de libraux, pour proposer un service complet, efficient, coordonn et continu de soins.

La fonction de coordination introduite par les rseaux se situe au centre de plusieurs dynamiques : celle du patient et de son entourage, celle des libraux, celle de lhpital, celle des associations, quelle peut mettre en uvre la demande. Les rseaux reprsentent un potentiel de prise en charge globale pour peu quils agissent comme coordonnateurs de soins. Ils matrialisent en quoi lhpital est redondant ou surdimensionn, pour ce qui peut se faire en ambulatoire. LAssurance Maladie soutient activement certaines expriences comme alternatives efficaces lhospitalisation. Certaines fonctions de lhpital (enrichies, et cest un atout majeur, de fonctions sociales) peuvent tre assures sans assumer les cots de linfrastructure hospitalire, en recourant au secteur libral. Certaines exprimentations incitent dvelopper de nouvelles prestations domicile et appellent de nouvelles comptences. Elles doivent aussi aboutir limplication des personnels hospitaliers aux cts des libraux. Dans la mesure o des activits hospitalires paraissent superflues, les redployer vers la ville peut tre une bonne manire de servir tout en conservant lemploi.

Au final, beaucoup dattentes ont t formules lgard des rseaux en vue de dvelopper la prise en charge globale et coordonne des patients, de dcloisonner les structures, et 282

daccrotre la comptence collective des professionnels. Lenjeu reste aussi de concilier qualit des soins et matrise des cots, quit et efficience. Il reste toutefois ncessaire de rpondre ces questions par des dmarches dvaluation adaptes.

8.2.2.2

Evaluation des rseaux de sant et confrontation au cas du projet de ple sant

La mise en uvre de ces valuations nest pas sans difficults pour plusieurs raisons : Les rseaux existants et en projet sont trs divers quant leur domaine dintervention, leur organisation, leur financement ; de plus, leurs objectifs auront tendance voluer en fonction des ralits du terrain. Il ny a pas, dans dautres pays dvelopps, de mode dorganisation comparable aux

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rseaux de sant du contexte franais ; il ne faut donc pas sattendre identifier, par lanalyse de la littrature internationale, des modles dvaluation directement transposables.

En France le champ de la recherche sur le systme de sant doit encore se dvelopper ; lvaluation des rseaux de sant ne pourra pas sappuyer demble sur un ensemble prexistant de mthodes et dindicateurs valids : elle devra les construire progressivement dans une vritable dmarche de recherche valuative.

Le projet de ple sant constitue une sorte de rseau de soins en devenir autour de plusieurs acteurs mdicaux et paramdicaux. Lexprimentation actuelle a mis en vidence la richesse du collectif libral et sa capacit imaginer parfois des solutions innovantes. Le dialogue, parfois difficile avec les mdecins hospitaliers a permis un certain nombre de malentendus de sexprimer, de combler des dficits dinformations entre ces deux mondes qui ont peu loccasion de communiquer et daboutir une meilleure connaissance mutuelle en confrontant collectivement les points de vue sur les pratiques de chacun, et en portant un jugement qui ne repose plus uniquement sur les reprsentations du travail spcifiques chaque monde. De ce dialogue est issue une meilleure comprhension rciproque de leur travail et sont sorties les premires bauches dun travail de collaboration possible entre ville et hpital.

Des efforts considrables restent accomplir pour permettre la construction dun ple qui la fois puisse tre innovant en matire dorganisation de la dlivrance de soins de premire ligne, satisfasse les attentes et les besoins de la population et permette des conditions de travail satisfaisantes. Ceci ncessitera tant du point de vue des libraux que des hospitaliers, un

283

profond changement de culture pour pouvoir raliser le nouveau partage des tches, comptences et responsabilits ncessaires pour aboutir un tel rsultat. Par ailleurs, il faudra commencer travailler avec la population llaboration des contrats locaux de sant dans le cadre de contrats de territoire. L aussi des opportunits peuvent et doivent tre saisies.

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284

Conclusion du chapitre 8
Le projet de ple sant constitue un projet original unique en son genre en combinant trois volets, architectural, organisationnel et financier. Afin que ce ple puisse voir le jour, la stratgie mdicale adopter doit tre prcise autour du contrat entre un hpital et des mdecins libraux. Lajout de la problmatique du tableau de bord/compte de la sant local constitue lautre point fort et innovant du projet.

En ltat actuel, la configuration des donnes fournie par la CNAMTS est symtrique de celle fournie par MARTAA : ce sont les tableaux de production qui ont t aliments. Manque laspect consommation , qui permettrait davoir la fuite hors rgion. Par rapport au tableau de bord vis, nont pu tre recenss les consultations et actes externes ex-DG, le SSR,

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la psychiatrie et lensemble du mdico-social (personnes ges, handicaps, enfance inadapte). Si les deux premiers points devraient pouvoir tre rsolus assez rapidement, pour la psychiatrie et le mdico-social, la difficult est relle du fait de labsence de classification oprante pour le premier lment, et donc de rmunration des ressources diffrencie selon les patients, et de labsence de donnes individuelles pour le second.

A travers ce constat, nous soulevons la problmatique du recueil des donnes et donc de limplmentation de loutil qui oblige utiliser le modle initialement construit dans une version rduite. Cette difficult a aussi des consquences quant un pilotage au fil de leau qui supposerait de lalimenter en routine mais aussi de le fournir lensemble des acteurs pour adapter sa stratgie celles du territoire de sant y compris un directeur dARS en vue de comprendre les besoins de sant de la population et permettre un pilotage territorial infra annuel de lensemble des acteurs de sant.

Autrement dit, nous restons dans le mme schma que la recherche prcdemment dcrite, celle qui part dune innovation organisationnelle et se dcline en un modle et un outil. Pour lheure, cest le passage linstrument qui semble difficile, sur le plan mthodologique comme sur celui dun recueil de donnes frquent qui permettrait un pilotage au fil de leau et lanalyse chiffre de pratiques qui ont pu tre mises en uvre dans ce contexte nouveau.

285

Conclusion de la partie 2

Au terme de cette partie, nous obtenons une prsentation dtaille du matriel de recherche et de la mthodologie. Lune des questions qui peut se poser est celle de lexhaustivit des rgimes de contrle de gestion que nous souhaitons identifier. Quil sagisse dtudes de cas et/ou recherches-interventions, les trois terrains de recherche tudis se veulent complmentaires. Partant de projets innovants, lenjeu nest pas dextraire un chantillon exhaustif des organisations de sant mais de recourir diffrents niveaux de lorganisation reprsentatifs des problmatiques actuelles qui soffrent au contrle de gestion. La finalit ainsi poursuivie est lexploration du nouveau dans le cadre dun processus progressif de dstabilisation de lobjet hpital.

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En termes organisationnel, les trois terrains peuvent donc tre reprsents autour de lhpital qui reste dans chacun des cas lacteur central, linitiative du projet, et ont pour point commun de considrer des objets qui traversent lentit et visent ltude de la trajectoire du patient. A chacun dentre eux est associ un acteur supplmentaire au processus de contrle de gestion, le contrleur de gestion certes lorsque la dmarche est hospitalo-centre (terrain 1), linfirmier(re) coordinateur(trice) pour assurer linterface entre lhpital et la mdecine de ville (terrain 2), le mdecin gnraliste pour un pilotage de la sant lchelle du territoire de sant (terrain 3).

Terrain 1

Terrain 2

Terrain 3

286

Notre rflexion quant au contrle de gestion nous amne galement raisonner autour de loutil de gestion que nous considrons comme un moyen de comprendre le fonctionnement dune organisation et le rle des acteurs. Il revt alors une importance plus ou moins importante dans ce processus et se caractrise par une diffrenciation par rapport aux outils traditionnels du contrle de gestion quil sagisse doutils de comptabilit analytique ou de tableaux de bord. Si nous excluons linstrument dont nous avons soulign la difficult en suivre le dploiement dans un horizon temporel trop court, loutil doit aussi tre tudi au regard du modle sous-jacent quil traduit. En croisant ces deux notions que sont le modle et loutil de gestion, nous pouvons positionner nos terrains de recherche autour du couple modle / outil. Un petit modle (m) le primtre restant hospitao-centr mais un grand outil (O) pour caractriser le terrain 1 ; le projet part de loutil pour mesurer limpact sur les

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organisations ; Un grand modle (M) lorsque le primtre sort de lhpital mais un petit outil (o) pour caractriser le terrain 2 ; le projet part de lorganisation et devrait se traduire par la construction dindicateurs mesurant la valeur ajoute ; Un grand modle (M) et grand outil (O) pour caractriser le terrain 3 ; le projet porte conjointement sur lorganisation et loutil.

Conclusion de la thse
Distance par rapport aux outils traditionnels du contrle de gestion O

m/O
T1
Outil de simulation conomique de lhpital

M/O
T3
Modle ET Outil Projet de ple sant et Tableau dchange

T2 o

m/o
m

M/o
M

Modle de Coordination des soins externes

Degr de modlisation
21

Figure 31 : Positionnement des trois terrains de recherche au regard du couple modle / outil

287

La dernire tape de notre raisonnement vise donc tirer des conclusions actualises de cette observation et des interventions quil ont permis de mener tant du point de vue des professionnels de sant que de la littrature en management tout particulirement dans le secteur de la sant.

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288

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289

PARTIE 3
Savoirs et relations : une griller danalyse en faveur dune rvision du concept de contrle de gestion lhpital

Chapitre 9 - Dimensions et variables de conception : proposition dune


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grille de diagnostic du contrle de gestion par pathologie et problmatiques associes

Chapitre 10 Le contrle de gestion mdicalis objet dun processus de construction conjointe des savoirs et des relations

Chapitre 11 Valorisation et ouverture internationale de la recherche en gestion de la sant

290

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291

Ltude des trois terrains de recherche a permis dtablir un certain nombre de gnralisations en vue dexpliciter lhypothse initialement formule, celle dun contrle de gestion qui reste inventer lhpital dans le cadre dune dmarche de co-conception qui oblige associer construction de linstrumentation et niveau de lorganisation. La dernire tape de notre raisonnement consiste donc tirer des consquences en vue de construire des relations actualises. Il ne sagit donc pas seulement de tirer des conclusions quant au seul contrle de gestion lhpital mais bien den apprcier les adaptations ncessaires face au constat des cueils quil connat mais aussi du changement de contexte actuel quest celui de louverture de lhpital sur lextrieur et son corollaire, les cooprations entre professionnels de sant.

La question de lallocation des ressources inhrente au renforcement de la contrainte budgtaire sest rvle progressivement rductrice et a laiss place la ncessit dun

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pilotage de la performance par dfinition pluridimensionnelle. Pour autant, une telle dfinition, a montr ses limites en restant trop thorique, sans impact significatif en termes de changement de pratiques. Les trois terrains tudis ont pour point commun de considrer des objets transverses lhpital. Progressivement, le nombre dacteurs traverss par ce

processus saccrot entranant une augmentation des savoirs et une complexification croissante des relations. A mesure que nous ouvrons lorganisation, le concept de contrle de gestion hospitalier doit tre complt faisant place un nouveau concept celui dun contrle de gestion mdicalis qui reste explorer. Nous en dduisons alors que seule la prise en compte des logiques organisationnelles et la dynamique de laction collective est garante de latteinte de la performance et contribue mieux dfinir la problmatique de lallocation des ressources lchelle de lhpital mais aussi au niveau du territoire de sant.

Nous ne prtendons pas fournir de recettes applicables aisment et transposables tout type dorganisation de sant. A linverse, nous ne souhaitons pas non plus remettre en cause le dploiement et lutilisation de la comptabilit analytique dans les tablissements hospitaliers. En effet, les obligations rglementaires de la Comptabilit Analytique Hospitalire la rendent incontournable puisque larticle R6145-7 du Code de la Sant Publique dispose que Le directeur tient une comptabilit analytique qui couvre la totalit des activits et des moyens de l'tablissement, selon des modalits fixes par arrt du ministre charg de la sant. Le directeur communique au conseil de surveillance les rsultats de la comptabilit analytique . La comptabilit analytique nest donc plus un exercice facultatif et ne se limite pas la seule production du Retraitement Comptable. Le code de la Sant Publique prcise galement que

292

les tablissements de sant publics et privs ex-PSPH doivent produire des outils de la comptabilit analytique hospitalire jugs pertinents pour le pilotage interne. .

Outre son caractre rglementaire, la comptabilit analytique hospitalire constitue donc un pralable ncessaire au pilotage interne des tablissements auquel il est possible dapporter encore certaines innovations et dpasser les difficults de sa mise en uvre qui repose sur un consensus n de la contrainte, et sur des outils stabiliss, mais mal coordonns. Le guide mthodologique de comptabilit analytique hospitalire paru en octobre 2011 prcise dailleurs quelle devient un lment essentiel de la prise de dcision stratgique et oprationnelle, qui permet de *+ mener le suivi des actions de rorganisation relevant du pilotage mdico-conomique lchelle dun ple, dune structure interne ou plus largement lchelle dun tablissement et faciliter les analyses prospectives . Notre premier terrain de

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recherche, en sappuyant sur des mthodes de comptabilit analytique faisant lobjet de rfrentiels nationaux tels que lENCC atteste de cette possibilit de mener le suivi dactions de rorganisation inhrents des choix dorientations stratgiques dans le cadre dune dmarche prospective.

Pour autant, au-del de cette premire conclusion les pratiques de contrle de gestion doivent voluer tous les niveaux. Les conclusions que nous tirons ne sauraient toutefois tre considres des fins de prvision ni mme de prdiction. Les rsultats issus de nos recherches-interventions doivent tre vus comme des signaux faibles amplifier, qui apportent des lments de rponse de manire encore imparfaite et incomplte des problmatiques de gestion de la sant pourtant relles et actuelles lies aux ncessaires cooprations entre professionnels de sant et les mcanismes de coordination sous-jacents.

Outre les enjeux autour des outils de gestion et de leur utilisation concrte par les acteurs de sant, une question plus thorique se pose quant lapport de ces rsultats aux sciences de gestion en sant, discipline encore peu valorise en France et linternational.

Le chapitre 9 apporte, dans un premier temps, quelques lments de rponse aux proccupations des professionnels de sant sur le terrain. Plus prcisment, sans aller jusqu fournir des recettes toutes faites , il sagit dtablir une grille de diagnostic permettant de positionner chaque situation de gestion et prciser les problmatiques associes auxquelles devront se confronter les acteurs terrains. Nous proposons ainsi une matrice permettant de spcifier le type de contrle de gestion mis en jeu en fonction de deux variables que sont la ou 293

les pathologies traites et le type de prise en charge. Ces deux variables nous semblent en effet dterminantes pour caractriser le niveau de lorganisation le plus efficient pour une prise en charge optimale de la maladie.

Le chapitre 10 souligne lintrt de cette dmarche en lien avec les problmatiques traites par la littrature en management. Appliqu au cas particulier du secteur de la sant, le recours la thorie de la conception nous semble tre un cadre danalyse pertinent pour comprendre les conditions ncessaires lmergence du processus de contrle de gestion mdicalis. Plus prcisment, cest ltude du processus de conception innovante qui nous semble pertinente pour traduire lvolution progressive de la comptabilit analytique vers un contrle de gestion hospitalier et in fine un contrle de gestion mdicalis quil soit initi par lhpital ou vritablement dploy au niveau du territoire de sant. Une telle volution oblige raisonner

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sur un primtre de plus en plus large sur lesquels des acteurs plus nombreux et dtenant des savoirs htrognes mais complmentaires doivent entrer en relation pour cooprer. Or, partant du principe de non-sparabilit savoirs-relations , nous considrons la distance entre savoirs et relations comme reflet de leffort de conception fournir pour formaliser les modes de coordination entre acteurs de soins et construire des outils de gestion utiles des fins de pilotage. Lanalyse de ce processus de conception nous amne alors examiner le rle des acteurs du terrain, quils soient contrleurs de gestion ou professionnels de sant, mais aussi politiques, consultants ou encore chercheurs, et interviennent dans le systme de sant selon des modalits et des finalits diverses. Au final, le recours cette grille danalyse particulire en lien avec une mthodologie de type recherche-intervention nous semble traduire la faiblesse de la littrature franaise autour des problmatiques de la gestion de la sante sans se restreindre au seul objet de notre recherche quest le contrle de gestion mdicalis.

Le chapitre 11 tend la rflexion aux travaux de recherche mens ltranger en lien avec les questions prcdemment souleves que sont celles de la performance du systme de sant, des mcanismes de gouvernance et des cooprations entre professionnels de sant. Cette revue de littrature naborde donc pas le contrle de gestion hospitalier proprement parler, peu de rfrences ayant t trouves, mais permet dillustrer et / ou rinterroger les problmatiques que nous avons souleves au cours de notre recherche. Elle est aussi loccasion de coupler les champs de recherche explors et le positionnement de certains acteurs. Il apparat en effet, que les chercheurs privilgient davantage une rflexion macroconomique en termes dconomie publique via ltude des mcanismes de tarification 294

la pathologie comme mode de financement et dincitation destins aux hpitaux. Ils traduisent ainsi des choix politiques dans un contexte partag par lensemble des pays ayant adopt ce mode de financement, celui de la matrise des cots. Les questions de coordination des soins en lien avec les mcanismes de gouvernance des systmes et la recherche de la performance sont alors traites via le cas des pathologies chroniques dont on sait que lessor contribue une refonte des systmes de sant et savre donc tre un exemple indispensable pour alimenter la rflexion en France.

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297

Chapitre 9. Dimensions et variables de conception : proposition dune grille de diagnostic du contrle de gestion hospitalier et problmatiques associes

9.1

Elments de diagnostic de la fonction contrle de gestion lhpital ..................301 Tentative de typologie : du contrle de gestion hospitalier au contrle de gestion

9.1.1

mdicalis.......................................................................................................................... 301 9.1.1.1 Un contrle de gestion par pathologie ?................................................... 302

9.1.1.2 Le type de prise en charge comme critre de dfinition dun nouveau contrle de gestion ....................................................................................................... 304

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9.1.1.3 sant 9.1.2

Pathologie et prise en charge : une typologie des contrles de gestion en ................................................................................................................... 305 Lhtrognit des problmatiques hospitalires : orientations stratgiques et

impact en gestion .............................................................................................................. 307 9.1.2.1 Enqutes auprs des mdecins correspondants : un contrle de gestion mdicalis initi par lhpital et vise stratgique .............................................. 308 9.1.2.2 Des mdecins gnralistes lintrieur de lhpital : un contrle de gestion prospectif vise organisationnelle ............................................................................. 309 9.1.2.3 Des structures dhbergement proximit des structures mdicales : un contrle de gestion mdicalis lchelle du territoire ......................................... 310 9.2 Les conditions dmergence dun contrle de gestion mdicalis : des

problmatiques partages ............................................................................................312 9.2.1 Modalits de financement et impact sur le contrle de gestion : le paradoxe de

la T2A entre qualit des soins et rentabilit ...................................................................... 312 9.2.1.1 La coordination de la prise en charge dans et hors murs : des modes de prise en charge alternatifs lhospitalisation conventionnelle .................................... 313 9.2.1.2 9.2.2 9.2.2.1 9.2.2.2 9.2.3 Le pari de la recherche : quel financement du progrs mdical............... 315 Des SIH vers un systme dinformation et de communication de sant ........... 317 Apport du contrle de gestion au systme dinformation dcisionnel .... 318 Lhpital numrique lheure de louverture ........................................... 319 Positionnement des acteurs : des mtiers mergents autour de la fonction de

coordonnateur................................................................................................................... 322

298

9.2.3.1 Les mtiers du soin : lmergence de linfirmier(re) coordinateur(trice) et le rle pivot du mdecin gnraliste ............................................................................ 322 9.2.3.2 Les mtiers de support : le contrle de gestion et le passage du service informatique une direction du systme dinformation ............................................. 323 9.2.3.3 Les mtiers administratifs de la sphre mdicale : lmergence du DIM et des Techniciens de lInformation Mdicale .................................................................. 325 Conclusion du chapitre 9 ..............................................................................................327

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En posant la question du contrle de gestion mdicalis et non plus seulement hospitalier, nous faisons merger un certain nombre dacteurs qui interagissent. Pour autant, force est de constater que lhpital reste un acteur majeur de la relation de soins, comme en tmoigne nt les terrains ayant fait lobjet de la recherche.

Outre la dmarche de simulation conomique de lhpital dont le caractre innovant repose sur lhorizon temporel considr et non sur le primtre daction du contrle de gestion, la coordination des soins externes tout comme la cration dun ple de sant rgional restent des initiatives prises par lhpital. Lhpital assure alors le rle de coordonnateur avec des professionnels de sant et prestataires externes dans le premier cas, ou accueille des

mdecins gnralistes dans ses murs dans le second cas, et participe en ce sens la cration des conditions nouveau pilotage de la sant. En intgrant un niveau suprieur de lorganisation

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extrahospitalier, ce nest plus la question des cots qui anime lhpital mais celle de lorganisation des relations entre acteurs, autrement dit la problmatique de laction collective.

Les conclusions concrtes que nous pouvons tirer de notre recherche sappliquent donc essentiellement aux gestionnaires hospitaliers ce qui ne doit pas les empcher de raisonner en dehors des frontires de lhpital autour de prises en charges nouvelles inventer et donc dalternatives lhospitalisation traditionnelle. Soulignons dores et dj quun tel raisonnement nest pas incompatible avec les contraintes dtablissements financs lactivit, bien au contraire, en permettant une optimisation des ressources hospitalires il sagit de rserver cette structure aux prise en charge les plus lourdes, accrotre le niveau dactivit en rduisant les files dattente, et donc globalement contribuer lamlioration de la qualit et de laccs aux soins pour des patients hospitaliss ou pris en charge au sein dun systme qui se veut de plus en plus intgr.

Seul le troisime de terrain de recherche propose un outil innovant de pilotage lchelle rgionale susceptible daider un directeur dARS soucieux de connatre les flux de patient du territoire quil couvre. Pour autant, les limites que nous avons souleves, outre les choix mthodologiques quant au primtre ou aux conventions ayant permis le calcul des dpenses et des recettes, ne permettent pas une mise en routine de la production dun tel tableau de bord qui permettrait vritablement de mettre uvre un pilotage lchelle rgional et consacrerait ainsi le rle dun contrle de gestion mdicalis non plus hospitalier mais rgional. 300

Aussi, lenjeu rside dans la formalisation dlments de diagnostic permettant de caractriser un type de contrle de gestion sans pour autant fournir de solutions idales et transposables tout type dorganisation (9.1). Plus simplement, notre recherche se traduit par lidentification de problmatiques associes chacun des types de contrle de gestion mis en vidence et qui doivent permettre aux gestionnaires hospitaliers de sinterroger quant aux modes dorganisation, outils et acteurs sur lesquels ils peuvent sappuyer et ainsi sadapter au contexte qui les caractrise. (9.2).

9.1

Elments de diagnostic de la fonction contrle de gestion lhpital

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Les cloisonnements entre les diffrents acteurs mais aussi les diffrents secteurs sont de plus en plus inadapts pour assurer une prise en charge complte dans une gestion optimise des parcours de soins coordonns. Le dveloppement de lhospitalisation domicile mais aussi lorganisation du retour au domicile induisent, en effet, une coopration accrue entre les acteurs sanitaires, sociaux et mdico-sociaux, une meilleure coordination entre les oprateurs publics ou privs voire lorganisation de rseaux de sant, pour une population cible, les personnes ges par exemple et / ou une pathologie particulire telle que le diabte ou le cancer. Le croissement de ces deux variables nous semble particulirement pertinent pour dfinir le type de contrle de gestion qui doit en rsulter et identifier les problmatiques concrtes qui se posent aux gestionnaires concerns. Afin dapprcier la pertinence de la grille danalyse ainsi dfinie, nous testons cette typologie des contrles de gestion en positionnant quelques expriences observes.

9.1.1

Tentative de typologie : du contrle de gestion hospitalier au contrle de gestion mdicalis

La distinction entre contrle de gestion hospitalier et contrle de gestion mdicalis nest pas aussi anodine quelle ny parat. Elle ne saurait tre rduite une distinction de primtre, lhpital dans le premier cas, le territoire de sant dans le second. Bien des initiatives prises par les tablissements ont des consquences sur lensemble de la prise en charge des patients du territoire en lien avec dautres professionnels de sant.

301

Pour spcifier davantage cette typologie, nous formulons le postulat selon lequel cest le type de pathologie qui dfinit le type de prise en charge optimal tant du point de vue de la qualit et de la scurit des soins que de lefficience du systme de sant. Il en rsulte des organisations de sant nouvelles appelant des types de contrle de gestion dfinir.

9.1.1.1

Un contrle de gestion par pathologie ?

La pathologie semble tre de manire assez naturelle un lment central dans la dfinition dun contrle de gestion type, limage de lamlioration de la connaissance du produit hospitalier qui a pu tre opre partir dune nomenclature type quest le PMSI. Pour autant, nous ne considrerions ici que les seules pathologies traites lhpital et pouvant tre

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classes au sein de la distinction traditionnellement opre en gestion hospitalire, la T2A ayant eu au dpart comme primtre le champ MCO Mdecine, Chirurgie, Obsttrique.

La description du contrle de gestion passe donc par une dfinition de lobjet sur lequel il sapplique et dont nous considrons plusieurs niveaux :

Objet du contrle de gestion La sant La fonction de production

Elment de dfinition Labsence de maladie Le produit hospitalier comme variation de ltat de sant des patients traits pouvant tre assimile un output obtenu p ar le biais dune fonction de production de lhpital partir dun certain nombre dintrants (personnel, capital) .

Le GHM

Le produit hospitalier comme traitement dune pathologie dont la description est base sur une double homognit en termes de consommation de ressources et de signification mdicale.

La prise en charge de la nonautonomie

La rduction de la non-autonomie lie des tats morbides (physiques et mentaux) qui passe par une dpendance momentane entre soignants et patient.

Figure 32 : Objet du contrle de gestion et lments de dfinition

Si la fonction de production et le GHM sont des lments de dfinition du produit hospitalier, la sant ou dans une approche plus fine, la prise en charge de la non-autonomie appelle alors dfinir la pathologie hors du primtre hospitalier. A lextrmit, figurent donc des pathologies dont la prise en charge passe essentiellement par un suivi en mdecine de ville, il sagit des pathologies chroniques. Une premire dfinition amne alors les considrer comme des 302

maladies dont on ne gurit pas, mais une telle dfinition exclut le cas du cancer. On privilgiera alors la dfinition donne par l'Organisation Mondiale de la Sant (OMS) qui considre que la maladie chronique est un problme de sant qui ncessite une prise en charge sur une priode de plusieurs annes ou plusieurs dcennies. Plus prcisment les maladies chroniques sont dfinies par : La prsence dune cause organique, psychologique ou cognitive ; Une anciennet de plusieurs mois ; Le retentissement de la maladie sur la vie quotidienne : limitation fonctionnelle des activits et de la participation la vie sociale, dpendance vis--vis dun mdicament, dun rgime, dune technologie mdicale, dun appareillage, dune assistance personnelle ; Le besoin de soins mdicaux ou paramdicaux, daide psychologique, dducation ou dadaptation.

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Comme le souligne la Direction gnrale de la sant, c'est l'existence dans tous ses aspects qui se trouve affecte, et souvent bouleverse, par la maladie chronique : la vie sociale et professionnelle, mais aussi la vie affective et familiale, voire l'identit mme de la personne malade .

Il en rsulte une volution de la prise en charge du patient dans la relation de soins. Le passage lhpital est considr comme un pisode ponctuel et exceptionnel et le systme de sant est construit pour et avec le patient et non plus dans une relation unilatrale dans laquelle le mdecin exerce son savoir profane sur le patient. Cette volution est conforme avec celle du systme de sant et suggre de nouvelles questions en lien avec le contrle de gestion.

Figure 33 : Evolution du systme de soins et de ses enjeux


Source : ANAP

303

Dans ce contexte, outre les maladies faisant lobjet dun traitement chirurgical ou mdical exclusivement lhpital, nous considrons de manire non exhaustive les pathologies suivantes : Le cancer qui a fait lobjet de lun de nos terrains de recherche ; La dpression qui appartient au champ de la psychiatrie et a fait lobjet des premires expriences de Case management ; La griatrie dans le contexte du vieillissement de la population et dune forte mdicalisation de la fin de vie ; Les pathologies chroniques en synthse (diabte, asthme, obsit).

Au final, le traitement de ces pathologies sinscrit dans un contexte de coordination des soins qui amne donc croiser la pathologie avec le type de prise en charge et donc le niveau de

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lorganisation concerne.

9.1.1.2

Le type de prise en charge comme critre de dfinition dun nouveau contrle de gestion

Le renforcement de la coordination des soins sest traduit par de nouveaux dispositifs introduits titre exprimental par lordonnance du 24 avril 1996 : les rseaux de soins dune part, qui runissent autour dune pathologie plusieurs professionnels de sant, les filires de soins dautre part, organises autour dun mdecin rfrent qui dcide de lorientation du patient et assure son suivi mdical.

Il en rsulte donc un certain nombre dalternatives lhospitalisation traditionnelle dans et hors de lhpital. Nous distinguons ainsi : Les urgences en tant que mode dentre quel que soit le motif et la dure dhospitalisation ; La chirurgie ambulatoire et lhospitalisation de jour pour des prises en charge de trs courte dure permettant de diagnostiquer, traiter, suivre un patient sur une journe, sans que le patient passe la nuit lhpital ; Lhospitalisation conventionnelle dune dure variable pouvant aller de quelques jours plusieurs semaines ; Les Soins de Suite et de Radaptation (SSR) qui interviennent dans la rducation dun patient, la suite dun sjour hospitalier pour une affection aigu mdicale ou chirurgicale ; 304

LHospitalisation Domicile (HAD) en tant qualternative lhospitalisation en vue dassurer au domicile du patient des soins mdicaux et paramdicaux importants pour une dure limite mais renouvelable en fonction de lvolution de ltat de sant du patient ; La mdecine de ville que nous dfinissons par dfaut comme toute prise en charge exerce en dehors de lhpital.

9.1.1.3

Pathologie et prise en charge : une typologie des contrles de gestion en sant

Le croisement entre la pathologie et le type de prise en charge donne naissance des problmatiques particulires auxquelles les rponses apportes sont de nature diverse. Quoi quil en soit, les lments de rponse actuels fournis par les politiques de sant et leur

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traduction concrte par des dmarches exprimentales amnent sortir de la seule logique hospitalire, mme si la dmarche peut tre initie par lhpital, acteur encore incontournable.

Lexemple du cancer est ce titre significatif. Si la prise en charge dbute souvent par une intervention chirurgicale, elle nest que le point de dpart de la prise en charge, laquelle se poursuit par des sances de chimiothrapie et de radiothrapie, une prise en charge domicile quelle soit formalise, dans le cas de lHAD ou de liens organiss avec les structures avales , ou non telle que la dmarche de coordination des soins externes .

La notion de mdicalisation a merg progressivement. On a ainsi parl de matrise mdicalise des dpenses de sant en vue de lamlioration des pratiques et de la responsabilisation des professionnels non spcifiquement applique lhpital. En effet, elle vise proscrire les comportements jugs abusifs tout en amliorant la qualit des soins et prend la forme de bonnes pratiques diffuses auprs des professionnels de sant. Elle a t inaugure par la mise en place de rfrences mdicales opposables en 1993 (rfrentiels de bonne pratique mdicale visant viter des actes et des prescriptions inutiles) et a t prolonge par des accords de bon usage des soins. Ceux-ci peuvent tre conclus au niveau national ou rgional par les partenaires conventionnels et doivent dfinir des objectifs mdicaliss dvolution des pratiques .

305

Dans ce contexte, et au regard des volutions majeures auxquelles doit faire face le systme de sant nous dfinissons donc le contrle de gestion au regard des deux critres prsents cidessus que nous classons de la manire suivante : Par pathologies, classes par niveau de prise en charge par lhpital dans le traitement ; certaines sont exclusivement hospitalires telles que la ranimation ou la chirurgie dautres mixtes telles que la psychiatrie, dautres enfin peuvent ponctuellement tre traites lhpital mais font essentiellement lobjet dune prise en charge en mdecine de ville, limage des pathologies chroniques ; Par types de prise en charge classs par degr de dpendance par rapport lhpital ; urgences, prise en charge en ambulatoire et hospitalisation conventionnelle sont totalement lies lhpital, lHAD est plus dtache recourant parfois des quipes spcialises avec lesquelles lhpital passe des conventions, des structures dites daval telles que les SSR et enfin

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la mdecine de ville sans lien avec lhpital, sauf dans des cas particuliers tels que le projet de ple sant qui a fait lobjet de lune de nos recherches-interventions.

Nous en dduisons quatre types de contrle de gestion, les deux premiers restant hospitaliers, les deux derniers pouvant entrer dans la catgorie des dmarches extrahospitalires mme si lhpital peut initier louverture sur lextrieur. Un contrle de gestion hospitalier traditionnel qui sappuie sur les outils issus de la comptabilit analytique hospitalire pour calculer des cots et dterminer des segments dactivit rentables ; Un contrle de gestion hospitalier prospectif et vise organisationnelle qui dpasse la logique de calcul des cots au profit dune rflexion organisationnelle et vise anticiper la sortie des patients pour mieux grer les structures et dimensionner les quipes ; Un contrle de gestion mdicalis initi par lhpital et vise stratgique dans lequel lhpital assure linterface avec la mdecine de ville pour une meilleure coordination des soins Un contrle de gestion mdicalis lchelle du territoire qui permettrait une allocation des ressources sur le territoire et une approche intgre de la sant avec un impact sur lorganisation des soins, la mutualisation des ressources et donc lefficience.

306

Pathologie (classement par niveau dcroissant de recours lhpital)

Contrle de gestion mdicalis initi par lhpital vise stratgique Assurer la coordination des soins avec les professionnels de sant Des indicateurs valuant la valeur ajoute Urgences Ambulatoire HC

Pathologies chroniques

Griatrie Dpression
CANCER

Contrle de gestion mdicalis lchelle du territoire Piloter la sant lchelle de la rgion et rorganiser les liens entre mdecine de ville et hpital Des outils inventer

HAD

SSR

Mdecine de ville

Mdecine Contrle de gestion hospitalier traditionnel Mesurer le cot et analyser la rentabilit

Prise en charge (classement par niveau de dpendance dcroissant par rapport lhpital)

Chirurgie
Ranimation

Contrle de gestion hospitalier prospectif vise organisationnelle Anticiper la sortie du patient pour une meilleure gestion des lits Des outils organisationnels

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Des outils classiques issus de la CAH

Figure 34 : Pathologie et prise en charge : typologie des contrles de gestion

La notion de contrle de gestion mdicalis ne doit pas tre vue comme une remise en cause du contrle de gestion hospitalier et son outil point de dpart la comptabilit analytique hospitalire mais comme un complment. Il sagit donc de rechercher un quilibre entre trois impratifs : le maintien des performances sanitaires globales et de laccs aux soins, la qualit et la scurit des soins et enfin la matrise des dpenses de sant. Il ne peut donc plus se contenter de cette seule dernire action sur la base dune comptabilit analytique aussi fine soit-elle en calculant des cots par grande fonction. Cette typologie constitue un cadre danalyse pertinent pour permettre au gestionnaire hospitalier de positionner chacun de ses projets. Plus prcisment, son intrt rside dans llaboration dun diagnostic.

9.1.2

Lhtrognit des problmatiques hospitalires : orientations stratgiques et impact en gestion

Chaque type de contrle de gestion doit pouvoir tre analys au regard de la typologie prcdemment tablie. Si nous excluons le cas du contrle de gestion traditionnel dont nous considrons que chaque tablissement a atteint un niveau minimal ne serait-ce que par 307

lobligation qui lui est faite de produire le retraitement comptable, les autres types de contrle de gestion sinscrivent dans des dmarches qui restent explorer en termes de formalisation des outils ou des modes de cooprations entre acteurs. Ils correspondent toutefois une ralit que nous illustrons partir dexemples concrets observs sur le terrain au gr des tablissements visits dans le cadre de missions de conseil.

9.1.2.1

Enqutes auprs des mdecins correspondants : un contrle de gestion mdicalis initi par lhpital et vise stratgique

Dans un contexte marqu par le dveloppement de la concurrence entre tablissements et face une problmatique de dveloppement de lactivit inhrent la mise en place de la

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T2A, les tablissements disposent de deux outils pour connatre leur positionnement sur le territoire Des tudes de parts de march dans une perspective quantitative ; Des enqutes dimage auprs des mdecins gnralistes dans une perspective plus qualitative.

Si les premiers outils dbouchent sur des rflexions stratgiques et donc des choix de dveloppement de lactivit, les seconds sinscrivent dans une logique dadressage des patients qui oblige fidliser les mdecins gnralistes.

Nous citons lexemple de lenqute 2011 ralise par la fdration franaise des Centres de Lutte Contre le Cancer Unicancer auprs des mdecins correspondants. Lobjectif gnral est celui dune amlioration souhaite des relations entre mdecine de ville et mdecine hospitalire dans un contexte o le mdecin de ville est le premier adresseur lhpital, bien avant le patient lui-mme. Le contexte est celui de la mise en uvre dune politique damnagement du territoire organise en bassins de sant, sur la base dun dcloisonnement des structures hospitalires et en vue du dveloppement de modalits de travail partenarial. Si le projet est port par la fdration, la dynamique institutionnelle vise augmenter lattractivit du groupe des centres et valoriser la spcificit et la pertinence du modle des centres. In fine, il sagit de repenser les modalits de prise en charge afin doffrir une prise en charge innovante, complte, individualise et humaine et dvelopper les savoir-faire et la qualit de larticulation avec la ville.

308

Limpact sur le contrle de gestion est double ; outre les aspects organisationnels prsents cidessus, lenjeu rside dans la mise en place dun outil commun de mesure et de suivi des attentes et de la satisfaction des mdecins correspondants des centres dans une dmarche damlioration continue. Il prend la forme dun questionnaire intgrant lensemble des critres dvaluation de la satisfaction des mdecins ainsi que de leurs attentes avec une prise en compte des thmes et proccupations lies notamment au diagnostic rapide et la chirurgie ambulatoire. Il sarticule autour de six modules : profil des mdecins, processus dorientation des patients aux centres, image et satisfaction vis--vis du centre, focus sur le diagnostic rapide, focus sur la chirurgie ambulatoire, attentes et suggestions damliorations.

Une telle dmarche est donc proche du projet de ple sant lchelle du territoire, mme si loutil est moins prcis et le projet organisationnel plus lger, la problmatique est celle de

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lorientation des patients vers le centre et dune prise en charge prise en charge humaine, adapte et personnalise sur la base de liens resserrs entre mdecine de ville et hpital. Elle sinscrit donc dans une dmarche de type contrle de gestion mdicalis initi par lhpital et vise stratgique.

9.1.2.2

Des mdecins gnralistes lintrieur de lhpital : un contrle de gestion prospectif vise organisationnelle

En interne, certains tablissements ont choisi de recruter un ou plusieurs mdecins gnralistes avec pour mission principale lamlioration du suivi du patient. Il intervient donc plusieurs niveaux. Outre laide apporte au codage qui permet de mieux valoriser les comorbidits par exemple, son action se situe tout au long du sjour de patient en troite coopration avec le mdecin spcialiste. Il effectue une visite pr-anesthsique, prescrit et suit les bilans sanguins et contribue ainsi la matrise des prescriptions, duque le patient, et recherche les places en structure daval. Lapport est rel en termes de qualit des soins mais aussi dorganisation du sjour, de fluidit du parcours du patient et donc dutilisation optimale des ressources, comme en atteste la rduction des dures de sjour suite de tels recrutements.

On se situe donc ici dans un contrle de gestion hospitalier prospectif et vise organisationnelle.

309

9.1.2.3

Des structures dhbergement proximit des structures mdicales : un contrle de gestion mdicalis lchelle du territoire

Enfin, certains tablissements se lancent dans des projets de plus grande envergure qui dpassent la sphre du soin au sens strict en dveloppant des structures dhbergement proximit du lieu de soins. Nous prenons une nouvelle fois lexemple du cancer travers lappel projets lanc par lINCa en avril 2011 qui vise garantir aux patients atteints de cancer et leurs proches une prise en charge dans les meilleures conditions possibles pendant les phases de traitement en cancrologie.

Lobjectif de cration de telles structures dhbergement vise assurer un hbergement proximit des plateaux techniques de traitement, alternatif lhospitalisation complte, et

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ainsi amliorer le confort de la prise en charge des patients et de leurs familles mais aussi contribuer la rduction des cots de lAssurance Maladie.

Nous citons lexemple de lun des tablissements retenus. Par ce projet, le centre souhaite : Accompagner le dveloppement dune offre de soins doncologie ambulatoire en chirurgie, nutrition et endoscopie, en offrant aux patients les plus loigns un hbergement alternatif lhospitalisation. Permettre la mise en uvre de traitements itratifs hors hospitalisation complte, en offrant la possibilit aux patients traits en radiothrapie ou en chimiothrapie dtre hbergs proximit de ltablissement dans des conditions plus confortables et moins onreuses. Permettre une diffusion rgionale des traitements innovants raliss par le centre Garantir lgal accs aux soins plus particulirement des traitements innovants en cancrologie sans que le lieu de rsidence ne soit un handicap au bnfice de tels traitements. Assurer un hbergement de proximit pour les familles de patients hospitaliss

En termes organisationnels, une cellule de prise en charge des patients en ambulatoire est mise en place. Elle est compose dun cadre paramdical, dun temps de coordonnateur mdical (chirurgien, oncologue mdical, nutritionniste, oncologue radiothrapeute), dune permanence tlphonique et de secrtariat ainsi que dun appui dassistante sociale, qui grera le sjour du patient pris en charge en ambulatoire en sassurant dune part au regard de

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sa pathologie de la bonne indication de prise en charge ambulatoire, et dautre part des conditions de son hbergement dans cette structure htelire de proximit.

Les bnfices attendus sont multiples : Les patients hbergs dans une telle structure pourront ainsi bnficier en ambulatoire des traitements innovants et spcifiques proposs par le Centre, alors que leurs lieux de rsidence rendent laccs ce type de soin problmatique. Par ailleurs, les conditions damnagement de la structure leur permettront dtre hbergs dans un cadre confortable et familial susceptible de les aider mieux vivre leur parcours de soins en vitant ainsi des trajets longs et fatigants. Par ailleurs, la prsence des bnvoles de la Ligue dans la structure dhbergement ellemme permettra dapporter lcoute, le soutien et les conseils spcifiques que cette

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association prodigue avec professionnalisme aux malades atteints de cancer. Les familles accompagnant les personnes hospitalises pourront bnficier proximit immdiate dun hbergement rconfortant et accessible financirement. Pour la collectivit, un tel projet, outre le fait quil permettra une diffusion plus rapide des traitements innovants moindre cot pour les organismes de protection sociale, vitera les cots et nuisances associs aux transports.

En synthse, si nous distinguons plusieurs types de contrle de gestion, le primtre des tablissements peut toutefois couvrir plusieurs de ces champs dactions ; un tablissement pourra tre dot de peu doutils de pilotage voire de comptabilit analytique et mettre en uvre des projets originaux limage du dveloppement dune structure dhbergement par exemple. Dailleurs, un tel projet est aussi un moyen dattirer davantage de patients dans une logique de T2A et optimiser les recours aux structures dambulatoire et dhpital de jour.

Notre propos nest donc pas de remettre en cause la comptabilit analytique hospitalire au profit dune dmarche plus ambitieuse de contrle de gestion en rponse des problmatiques organisationnelles. Celle-ci demeure un point de dpart incontournable. Le contrle de gestion en interne peut alors rpondre diffrents objectifs : Dans sa version la moins ambitieuse pour rendre compte la tutelle ; Dans sa version plus ambitieuse pour piloter en interne sur la base dtudes prospectives mme si limpact sur lorganisation reste mesur; Dans sa version la plus ambitieuse pour se positionner sur le territoire de sant.

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9.2

Les conditions dmergence dun contrle de gestion mdicalis : des problmatiques partages

Nous lavons compris, la problmatique centrale est celle de lorganisation et des modes de coordination. Or, concertation et coordination sont dautant plus dlicates que les dispositifs sanitaires et sociaux correspondent des systmes financiers et dcisionnels

fondamentalement diffrents. A mesure que lorganisation souvre, en interne avec pour ambition dimpliquer lensemble des acteurs hospitaliers la dmarche gestionnaire (choix des indicateurs, fixation dobjectifs, suivi et analyse au fil de leau, modlisation et aide la formulation dhypothses ralistes), ou en externe dans le cadre dune prise en charge adapte et personnalise dans et hors murs amenant plusieurs professionnels de sant

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cooprer, on assiste une dispersion des savoirs et une complexification des relations.

Cette complexification oblige alors reposer un certain nombre de questions. Ces questions correspondent des problmatiques courantes lhpital mais qui mritent dtre rexamines dans le contexte actuel. Elles peuvent tre classes en trois catgories, le financement, le Systme dInfirmation Hospitalier (SIH) et lmergence de nouveaux acteurs autour de nouveaux mtiers.

9.2.1

Modalits de financement et impact sur le contrle de gestion : le paradoxe de la T2A entre qualit des soins et rentabilit

La question du financement est directement lie celle de lorganisation. Lhpital lui-mme est certes financ sur la base de la T2A, mais dautres modes de tarification coexistent plus ou moins lis lactivit. De plus, ds lors que nous abordons des problmatiques hors de lhpital, on sort du champ dapplication de la T2A et dautres modes de financement sont inventer pour les tablissements. Cette premire question amne ds lors envisager diffrents niveau du contrle de gestion en termes dallocation des ressources. La question peut tre rsume de la manire suivante, Que faire lorsque de nouvelles formes dorganisation se rvlent favorables la qualit de la prise en charge mais non rentables au sens de la T2A ? . Ces nouveaux modes dorganisation doivent tre rapprochs dune tude de rentabilit qui dpasse la seule logique impose par la T2A.

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Les trois terrains tudis sinscrivent dans cette pluralit de modes de financement. La construction dun outil de simulation conomique concerne le primtre de lhpital au sens strict et sinscrit, nous lavons dit dans une vision budgtaire calque sur le modle de la T2A. A mesure que nous abordons lhpital hors les murs , des financements ad-hoc doivent tre trouvs, soit par lobtention de MIGAC, soit de manire moins formalise, par la ngociation denveloppes avec les acteurs extrieurs.

Nous en dduisons des sources de financement alternatives la T2A qui doivent tre pilotes et donnent ainsi au contrle de gestion de nouvelles finalits autour dun primtre daction largi.

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9.2.1.1

La coordination de la prise en charge dans et hors murs : des modes de prise en charge alternatifs lhospitalisation conventionnelle

Un raisonnement simpliste pourrait nous amener considrer que toute activit de coordination ayant pour finalit de permettre un retour au domicile du patient ou une prise en charge dans une structure daval de type Soins de Suite et de Radaptation (SSR) ou Etablissement dHbergement pour Personnes Ages ou Dpendantes (EHPAD) est contraire la logique de la T2A qui incite davantage dactivit et donc de recettes.

Pour autant, elle contribue diminuer la dure de sjour dont on sait quelle constitue une variable daction relle lhpital. Une dure de sjour longue aura, en effet, un impact sur lorganisation du service et un ventuel allongement de la file dattente dans la mesure o le service est satur. Il en rsulte une majoration des cots essentiellement dhtellerie, de logistique et de gestion gnrale sans gain supplmentaire, le tarif du GHS tant forfaitaire. Paralllement, doit tre pris en compte un cot dopportunit li la non-hospitalisation dun patient supplmentaire.

Si lon dpasse le seul dbat conomique, lintrt dune coordination des soins en aval de lhospitalisation ou sur la base dalternatives lhospitalisation conventionnelle, telle que les prises en charge en ambulatoire, rside galement dans lamlioration de la qualit des soins dont nous faisons lhypothse quelle se traduira par des gains conomiques. En effet, une bonne coordination permettra dviter des radmissions non justifies, le plus souvent aprs passage aux urgences, des doublons de prescriptions dus une mauvaise circulation de

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linformation qui gnrent des dpenses inutiles sans apport rel sur la qualit des soins pour le patient. Par ailleurs, la coordination des soins rpond aussi la problmatique actuelle qui vise dvelopper les traitements ambulatoires, en loccurrence proposer des dures de sjour plus courtes certains patients pour rserver lhospitalisation complte aux prises en charges les plus lourdes.

Au final, une bonne coordination doit logiquement aboutir la transmission dune information adapte et partage sur la maladie et la dmarche thrapeutique adopte. Elle doit galement viter des retours inutiles au sein de ltablissement souvent gnrateurs de stress pour le patient, et se veut donc garante de la qualit des soins. Ce denier lment suggre des lors que des gains financiers peuvent tre attendus dune bonne coordination ; en effet des radmissions non justifies, le plus souvent aprs passage aux urgences, des doublons de

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prescriptions dus une mauvaise circulation de linformation sont sources de dpenses inutiles sans apport rel sur la qualit des soins pour le patient. Autrement dit, lintrt de la coordination des soins sinscrit dans une logique defficience en permettant une meilleure qualit moindre cot.

Pour autant, un tel dispositif nest pas ncessairement incitatif pour des tablissements qui vont engager des dpenses en vue dassurer ces actions de coordination. Lexemple de linfirmier(re) coordinateur(trice) est ce titre significatif ; il nest pas directement producteur de soins auprs du patient mais son action est dterminante pour assurer la transmission de linformation entre tous les acteurs engags dans la relation de soins, commencer par le patient, acteur de sa prise en charge, notamment dans le cadre de la dmarche dducation thrapeutique. Ces surcots doivent donc tre compenss pour sassurer de la prennit de tels dispositifs dans un contexte de forte contrainte budgtaire pour les hpitaux qui cherchent matriser leurs dpenses et dvelopper leur activit valorise en T2A.

Les actions d'ducation et de prvention pour la sant et leur coordination font donc partie des missions de service public finances par des MIG (Annexe : Offre de soins hospitalire Modalits actuelles de financement des activits correspondant aux missions de service public). Charge donc aux tablissements qui adoptent de telles dmarches doptimiser les financements possibles quil sagisse de MIG mais aussi de rponse des appels projets manant dinstitutions. A titre dillustration, lInstitut National du Cancer (INCA) accordent des financements en vue du soutien au dveloppement de dispositifs porteurs tant en termes de qualit de soins que de rationalisation de loffre de soins. 314

Finalement, la coordination des soins est un exemple dactivit non directement productrice de soins quantifiables travers le programme de mdicalisation des systmes dinformation (PMSI). Cest le cas de lessentiel des missions dintrt gnral (formation, recherche, accueil social, permanence des soins, activits de support...) pour lesquelles un systme mixte reposant, dune part, sur un financement lactivit et, dautre part, sur le maintien dune dotation ad hoc, les missions dintrt gnral et daide la contractualisation (MIGAC), destine compenser les charges lies laccomplissement de certaines missions a t propos. Le cas de la recherche, mission explicitement formule lgard de lhpital doit aussi tre explicit.

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9.2.1.2

Le pari de la recherche : quel financement du progrs mdical

Autre exemple de mission dintrt gnral, la recherche clinique qui a fait lobjet dune dfinition stricte dans le cadre du Programme Hospitalier de Recherche Clinique (PHRC) : La recherche clinique est une recherche effectue chez lhomme dont la finalit est lamlioration de la sant humaine dans le respect fondamental de la personnalit et de lintgrit de chaque individu. Cette recherche, centre sur lhpital et gre par lhpital, est une recherche au lit du patient qui vient en complment des recherches institutionnelles, fondamentales ou exprimentales .

Plusieurs modes de financement peuvent tre viss. Le premier concerne les MERRI, exemple intressant du fait de lvolution quil a connu ces dernires annes. Avant la T2A (budget global), les MERRI ntaient pas clairement identifies et un taux dabattement de 13% tait attribu de manire quasi uniforme aux tablissements assurant par nature des missions denseignement et de recherche en vue de neutraliser les surcots relatifs aux activits denseignement, de recherche clinique, de mise en uvre de protocoles induisant des cots de biologie ou de mdicaments supplmentaires ou encore lobligation de disposer dquipements la pointe du progrs technique. Depuis la T2A, cet abattement en enveloppe budgtaires MIGAC a t remplac par la dfinition dune liste des MERRI (arrt du 12 avril 2005).

Depuis 2008, une nouvelle rforme sapplique aux MERRI par lintroduction dune part modulable, dpendante dindicateurs de recherche et denseignement. Lobjectif affich est

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ainsi de prendre davantage en compte le niveau dactivit et les rsultats. Les logiques sousjacentes sont lincitation au dveloppement dune recherche de qualit, la recherche dquit, la valorisation et la diffusion de linnovation et laccompagnement du dveloppement de ples de recherche , au plan gographique.

Lenveloppe est ainsi redcoupe en trois parties : Un socle fixe, qui assure une base minimale dfinie sur la base des dpenses (notamment des salaires mdicaux) supportes par ltablissement ; Une part modulable, qui rmunre ltablissement en fonction de ses ralisations (tudiants, publications, brevets, recherche clinique) ; Une part variable, constitue de crdits ddis certaines activits labellises (Centre dInvestigation Clinique par exemple ou faisant lobjet dune contractualisation

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(tumorothque)

Lintroduction de la part modulable constitue ainsi un fort levier daction en incitant publier, en veillant au classement de la revue et au classement de lauteur, et faire encore davantage de recherche clinique en incluant un grand nombre de patients ; lenjeu consiste pour les tablissements tre promoteur dessais, si possible les plus prcoces possibles, et si possible publier. Lobjectif fdral tant datteindre 15% de taux dinclusion, les modalits de financement ont donc t adapts cette particularit.

En consquence, les tablissements se doivent dtre ractifs voire proactifs, mme sils se heurtent une difficult consquente quest celle dune connaissance tardive des rgles dattribution des MERRI et plus globalement des MIGAC, lesquelles voluent chaque anne, sur la base de donnes recueillies parfois deux annes avant et en fonction de proccupations de sant publique parfois difficiles anticiper.

Pour autant, les projets de recherche clinique doivent aussi tre positionns au regard des protocoles financs soit par le programme hospitalier de la recherche clinique, soit par des fonds propres dgags par les hpitaux universitaires, soit par des contrats, avec lindustrie pharmaceutique ou des organismes publics de recherche. A ce titre, les tablissements se doivent dtre attentifs aux appels projet lancs et y rpondre en vue dobtenir des sources de financement dactivits quils pourraient tre amens raliser dans le cadre de leur mission de recherche.

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Au final, la question qui se pose, lchelle non plus microconomique, de lhpital mais plutt au niveau macroconomique est celle de nouvelles formes de rmunration envisager pour ce type de prises en charges nouvelles, bnfiques pour le patient court terme dans le cadre de la coordination, plus long terme dans une perspective de progrs technique sur la base dune recherche clinique active, mais qui apparaissent a priori comme non rentables pour ltablissement. En termes conomiques, ces gains pour le patient peuvent se rvler favorables pour quilibrer le systme de sant et donc le rendre plus efficient. Il en rsulte plusieurs niveaux de contrle de gestion et donc des finalits diffrentes pour les acteurs Un niveau macroconomique qui pose la question de la rgulation globale du systme de sant Un niveau microconomique au niveau de ltablissement qui amne sinterroger sur la place de la fonction contrle de gestion au sein de lhpital : un intermdiaire entre direction

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gnrale (niveau stratgique) et ples (niveau plus oprationnel) Un niveau intratablissement au niveau du ple qui rejoint la rflexion autour de la dfinition dobjectifs par les mdecins eux-mmes.

9.2.2

Des SIH vers un systme dinformation et de communication de sant

Si le parcours du patient sinscrit dans une logique transversale obligeant penser la coordination de la prise en charge dans et hors les murs, le processus de recueil et danalyse des donnes se complexifie et pose la question de du systme dinformations.

Le premier terrain sappuie sur un SIH classique dans la moyenne des tablissements hospitaliers dans la mesure o les donnes implmentes sont soit des donnes courantes, soit des indicateurs construits. La finesse du modle oblige recourir des cots et consommations dactivits mdico-techniques moyennes par GHM ; or cette donne est difficilement accessible et une alternative a t trouve par le biais des donnes moyennes publies dans lchelle ENCC. Le cas de la coordination des soins externes illustre linverse un cas o peu de donnes existent et sont donc construire sur la base dindicateurs ad-hoc, lenjeu tant dharmoniser ces donnes avec celles issues du SIH. Enfin la construction du tableau de bord a fait merger un certain nombre de difficults quant lagrgation de donnes provenant de sources diffrentes.

317

Outre le traitement des donnes dans une perspective de pilotage mdico-conomique, le systme dinformation est aussi le lieu de stockage de toutes les informations relatives au suivi du patient. Or, louverture de lhpital saccompagne dune multiplication des donnes intgrer et des acteurs susceptibles de partager des donnes.

La problmatique oprationnelle se pose donc en termes dinformation mdicale et de confidentialit, celle du systme dinformation dcisionnelle est quant elle relie aux difficults du recueil des donnes et de leur analyse.

9.2.2.1

Apport du contrle de gestion au systme dinformation dcisionnel

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Linformatique dcisionnel (Business Intelligence), est dfinie comme tant lensemble des moyens, outils, mthodes qui permettent de collecter, consolider, modliser et restituer des donnes afin de fournir aux dirigeants une vue densemble de lactivit traite et faciliter le processus de dcision. Un tel systme ncessite un entrept de donnes (datawarehouse) pour stocker des donnes transversales provenant de plusieurs sources htrognes.

Le reporting est probablement lapplication la plus utilise pour slectionner des donnes en fonction dune priode donne, dune production, dun secteur, de le trier et les regrouper selon des critres dfinis, de raliser des calculs (totaux, moyennes, carts, comparatifs dune priode lautre) et enfin de prsenter les rsultats de manire synthtique ou dtaille. Pour autant, le reporting ne peut tre considr comme un outil daide la dcision au sens strict. Lenjeu rside davantage dans la production dinstruments de type de tableaux de bord quips de fonctions danalyses multidimensionnelles.

A lhpital, linformatisation de la fonction cre galement des bouleversements vidents : Excel est historiquement loutil le plus commun et reste encore aujourdhui dominant. Mais depuis quelques annes sont apparus des logiciels spcialiss de plus en plus pointus qui, selon les diteurs, permettent des analyses plus fines, fournissent des donnes plus fiables, autorisent des dcisions plus rapides. Ces progiciels de pilotage et de contrle de gestion mdico-conomique visent le pilotage de ltablissement autour de trois actions complmentaires et quatre familles doutils : Comprendre en analysant la situation conomique ; Comprendre en mesurant la performance ;

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Piloter en anticipant les mutations ; Optimiser en organisant les pratiques.

Cette dernire tape est probablement la plus dlicate mettre en uvre mais la plus prometteuse en vue didentifier des leviers daction et les dployer. Lobjectif rside dans lamlioration de la prise en charge. Nous citons lexemple dun module innovant quest celui de Filires Internes de Production de Soins (FIPS) qui vise mettre en vidence les pratiques et organisations les plus pertinentes en matrialisant diffrents parcours de soins dune mme pathologie classe par GHM. Un tel module doit faciliter le dialogue mdico-conomique en raisonnant par pathologie au regard dindicateurs conomiques qui permettent de : Disposer dun benchmarck interne et externe sur la base de lENCC et de filires cibles ; Mettre au regard les recettes et cots pour diffrentes prises en charge ;

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Equilibrer les activits et garantir leur financement ; Disposer rapidement de leviers ncessaires au pilotage. Tout lenjeu consiste donc saisir la complexit de la production hospitalire y compris la transversalit de la prise en charge qui suppose de dpasser la vision plate telle que fournit par la comptabilit analytique qui nous lavons dit na quun impact faible sur les organisations, au profit dune dmarche plus dynamique qui vise optimiser les pratiques et organisations. Ils se traduisent par une attention nouvelle porte aux processus sur lesquels repose la gestion globale dun hpital (gestion administrative, processus de soins, fonctions de supports, pilotage), processus dont la complexit rend plus que jamais les systmes dinformation et de communication indispensables.

Cette problmatique prend tout son sens lorsquon tend lhpital vers lextrieur. Pour lheure, lenjeu ne rside pas dans la construction dun outil dcisionnel, nous avons vu que la ralisation dun tableau de bord sur la base des comptes rgionaux de la sant est un travail de longue haleine, ncessitant lagrgation de bases de donnes trs htrognes, mais dans le partage de donnes entre professionnels de sant dans et hors de lhpital.

9.2.2.2

Lhpital numrique lheure de louverture

Le livre blanc ralis par les membres de Syntec Sant atteste de lmergence dun nouvel cosystme autour de la e-sant. Ce document est intressant dans la mesure o il constitue

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un document de rfrence qui dfinit pour une priode donne les objectifs dune politique publique, le cadre dans lequel elle sexerce et les choix quelle propose.

Lexigence de partage des donnes est particulirement accrue dans le contexte de louverture des tablissements sur leur environnement (rseaux de sant notamment) et par limpratif de replacer le patient au centre du parcours de soins. Ce partage se traduit par la numrisation des donnes de sant, la dmatrialisation des dossiers et des comptes rendus, la mise en place dune messagerie lectronique ou encore larchivage lgal par exemple. Lenjeu rside dans le partage les informations en vue du dcloisonnement des pratiques.

Le concept de lhpital tendu , qui merge actuellement et oblige une nouvelle organisation de loffre de soins sur un territoire de sant passe donc par la matrise des flux

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dinformation, en amont et en aval de ltablissement. Ces nouvelles formes de collaboration entre les acteurs de sant encouragent la mutualisation de moyens et de ressources, prne par les pouvoirs publics depuis le lancement du Plan Hpital 2012. Les contraintes sont relles et se traduisent en termes de volume, de disponibilit, de scurit et dinteroprabilit et pourront faire lobjet dun traitement local ou mutualis, externalis ou non. Lune des difficults rside dans labsence didentifiant du patient national et donc lexistence dun Identifiant Permanent Patient (IPP) par tablissement en attendant un hypothtique Dossier Mdical Personnel (DMP). Lhpital est donc encore considr de manire isole en oubliant que le patient passe dun tablissement un autre. Certaines expriences sont tentes limage de la mise en place dun Identifiant Patient Rgional (IPR) et la mise en place dun Dossier Patient Partag Rparti (DPPR).

Certains diteurs de logiciel travaillent aussi sur la cration de portails Ville / Hpital autour de trois fonctionnalits que sont la visualisation des venues du patient, laccs aux rsultats dexamens du patient (biologie, images de radiologie) et la notification dvnements. Il en rsulte plusieurs axes doptimisation : Augmentation de lattractivit de ltablissement grce louverture du dossier patient aux correspondants privilgis permettant de pallier lcueil de comptes rendus dhospitalisation absents ou envoys avec un dlai jug trop long par les mdecins gnralistes par exemple ; Rduction de cots au profit de tches plus forte valeur ajoute ; Amlioration de la qualit de la prise en charge et de la continuit des soins grce la mise disposition rapide dinformations pertinentes et choisies.

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Figure 35 : Fonctionnement dun portail Ville-Hpital Source : McKesson

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Ltape suivante repose sur la mise en place dune messagerie scurise intgre qui permet denvoyer les documents concernant le patient de manire rapide et efficace, sans manipulation supplmentaire pour le mdecin. Install entre le serveur de messagerie de ltablissement et Internet, il scurise les messages lectroniques par cryptage des messages sortants et dcryptages des messages entrants et dpend du niveau de dploiement de la Carte Professionnelle de Sant (CPS).

Finalement, la numrisation des tablissements de soins ne constitue pas tant une rvolution technologique quune rvolution mdicale et sociale : en associant tous les acteurs, quelle que soit la structure dans laquelle ils oprent (hpital, maison de sant, ), elle replace le patient au cur du systme de soins et permet une mdecine la fois plus efficace, moins onreuse et plus humaine. Aujourdhui, les mdecins partagent des informations et prennent des dcisions en concertation et font donc des Technologies de lInformation et de la Communication (TIC) un levier defficience. Tout lenjeu rside donc dans le passage progressif du Systme dInformation Hospitalier (SIH) un Systme dInformation et de Communication en Sant. Celui-ci sinscrit dans la problmatique de lmergence dune fonction de coordination des soins pour amener lensemble des professionnels de sant cooprer.

321

9.2.3

Positionnement des acteurs : des mtiers mergents autour de la fonction de coordonnateur

Dans le contexte dadaptation et de modernisation des tablissements de sant que nous avons mis en vidence (gouvernance, tarification lactivit, valuation des pratiques professionnelles, territorialisation de loffre de soins), la lisibilit de ces volutions, et surtout de leurs consquences concrtes sur les principaux acteurs, est dterminante. Identifier les changements probables moyen et long terme permet de les anticiper et donc de sy prparer. Encore faut-il identifier ces acteurs cls qui contribueront dpasser les volutions aujourdhui luvre dans les champs sanitaire, social et mdico-social et qui modifient en profondeur lorganisation du systme de soins.

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Lidentification dun certain nombre de facteurs dvolution probables moyen et long terme, travers les signaux faibles que nous avons identifis amne sinterroger quant leur impact sur les ressources humaines et les organisations. Il en rsulte une slection de mtiers ou groupes de mtiers dits sensibles , cest--dire jugs comme les plus impacts par les volutions venir. Selon la typologie retenue par lObservatoire National des Emplois et des Mtiers de la Fonction Publique Hospitalire (ONEMFPH), trois catgories de mtiers sont, en effet, susceptibles dtre impacts : les mtiers du soin, les mtiers administratifs de la sphre mdicale et les mtiers supports. Au regard des enseignements issus de notre recherche, nous dveloppons cette rflexion autour dacteurs mergents que sont linfirmier(re) coordinateur(trice) et le mdecin gnraliste en vue de la coordination des soins entre lhpital et la mdecine de ville, le contrleur de gestion et le responsable du Systme dInformation en tant que mtiers supports et enfin, le mdecin DIM et lquipe de Technicien de lInformation Mdicale (TIM) comme garants dune analyse mdicale de lactivit.

9.2.3.1

Les mtiers du soin : lmergence de linfirmier(re) coordinateur(trice) et le rle pivot du mdecin gnraliste

La fonction de coordination proprement parler appelle lmergence dun nouveau mtier, celui dinfirmier coordinateur(trice), dont les missions nont pas encore t clairement formalises. Pour autant, cette situation devrait voluer sur la base des nombreuses expriences menes voluer et avec comme support lexprience acquise issue du mtier dinfirmier coordinateur de SSIAD (Service de Soins Infirmiers Domicile).

322

Une fiche mtier de Coordinateur(trice) parcours patient , classe au sein de la famille Soins et de la sous-famille Management des soins est en cours de construction. Les missions suivantes seront donnes cet acteur dont la monte en puissance devrait sorganiser progressivement : Etablir des liens permettant l'optimisation de la prise en charge sanitaire, sociale et mdico-sociale, en accord avec l'tablissement de sant rfrent et du patient ; Prciser les diffrents types d'intervenants ncessaires selon le projet de soins tabli ; Organiser avec le mdecin traitant, en collaboration avec l'quipe hospitalire, le retour au domicile du patient, dans les conditions les plus adquates possibles .

Il en dcoule un rle nouveau donn au mdecin gnraliste. Le plan Cancer 2009 2013

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dclin en trente mesures insiste plus particulirement sur six dentre elles : la mesure 18 vise notamment Personnaliser la prise en charge des malades et renforcer le rle du mdecin traitant et la mesure 25 est relative au dveloppement dune prise en charge sociale personnalise pour accompagner laprs cancer . Le rle du mdecin traitant est donc renforc tous les moments de la pris en charge pour permettre une meilleure vie avant, pendant et aprs la maladie. La loi HPST elle-mme insiste sur le rle pivot du mdecin gnraliste en termes de soins de premier recours et de participation la permanence des soins. Son action se dcline en cinq axes : Orientation du patient dans le systme de soins et le secteur mdico-social ; Coordination des soins ; Respect des protocoles pour les affections ncessitant des soins prolongs et pour les maladies chroniques ; Synthse des informations transmises par les professionnels de sant ; Prvention et dpistage.

9.2.3.2

Les mtiers de support : le contrle de gestion et le passage du service informatique une direction du systme dinformation

En interne, la structuration en ples amne considrer un niveau intra-organisationnel caractris par une grande htrognit des situations due lhistorique de chaque tablissement, au type dactivits, la configuration spatiale et la taille de ltablissement. En particulier, les prrequis matriels de la dconcentration ne sont pas toujours runis, les 323

outils de base du management, tels que les tableaux de bord mdico-conomiques ntant pas toujours disponibles au niveau des ples.

La question cl qui apparat lheure actuelle est celle du degr de dconcentration. Pour autant la dconcentration oblige conserver un niveau suprieur facilitant lagrgation des informations issues des ples. La fonction contrle de gestion a vu son champ daction renforc. Les tendances d'volution du mtier et les facteurs cls moyen terme tels quils figurent dans la fiche mtier issue du rpertoire des mtiers de la fonction publique hospitalire visent ainsi lintgration du contrle de gestion la stratgie de l'tablissement, la monte en puissance de la transparence des dpenses et le dveloppement d'outils d'aide la dcision . Le dialogue de gestion doit ainsi tre orchestr et amne repenser la fonction contrle de gestion lhpital autour de nouveaux mtiers. La dconcentration vers le ple

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seffectue alors sur la base dun transfert des comptences vers le cadre administratif de ple, galement appel assistant de gestion.

Parmi les facteurs dvolution du mtier issus des monographies de dix mtiers et groupes mtiers sensibles identifis par lONEMFPH23, figurent lvolution mdico-conomique, lvolution de lorganisation interne et lvolution technologique. Les enjeux de ressources humaines et pistes daction qui en rsultent pour accompagner lvolution du mtier se traduisent en termes de dveloppement dune comptence collective et partage de la fonction entre lquipe de direction centrale et les dcisionnaires dans les ples et les diffrentes fonctions support. Le contrleur de gestion doit permettre aux acteurs demandeurs danalyse dinterprter les donnes fournies par le contrle de gestion central, voire dtablir par eux-mmes des tableaux danalyse. Ces mmes utilisateurs dinformation traite et analyse sont galement producteurs dinformations utiles au contrleur de gestion. Ce sont donc les utilisateurs qui sont capables de configurer les outils de restitution des informations selon leurs besoins ; ils permettent surtout dinterprter concrtement, en cohrence avec la ralit de lactivit, les donnes qui sont disponibles au niveau central ; ils
23 Le tome 2 de ltude prospective des mtiers sensibles de la fonction publique hospitalire dresse 10 monographies de ces mtiers : quatre mtiers du soin (Aide-soignant, Aide mdico-psychologique, Auxiliaire de puriculture - Groupe infirmier - Manipulateur en lectroradiologie - Cadre de sant de proximit et cadre de sant de ple), trois mtiers administratifs de la sphre publique (Cadre administratif de ple - Secrtaire mdicale Technicien dinformation mdicale) et trois mtiers de support (Acheteur - Contrleur de gestion - Responsable de systme dinformation)

324

peuvent, le cas chant, proposer des modifications des modalits de collecte et de traitement des informations la source de faon obtenir les bonnes donnes . Il ny aurait donc plus un seul contrleur de gestion, dont nous avons discut du rle de conseiller, mais plusieurs acteurs du contrle de gestion susceptible de faire du contrle de gestion sans sen rendre compte .

Autre action ncessaire facteur dvolution du mtier, le dveloppement dune comptence en prospective microconomique et en valuation de lefficience. Or cette comptence est particulirement difficile matriser, compte tenu notamment des incertitudes sur lvolution des tarifs et des politiques publiques. La complexit de la tche accomplir ncessite quil trouve en interne et en externe toutes les informations ncessaires en matire rglementaire, tarifaire, mdico-conomique. Lintrt de partager la veille avec le service du DIM et le

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service financier est vident. On peut galement souhaiter que les contrleurs de gestion communiquent entre tablissements pour tablir des donnes de comparaisons, pour changer sur les analyses et prospectives menes par chacun.

Le travail de modlisation sous-jacent la construction doutils de gestion adapts, oprationnels et utiliss amne aussi plaider en faveur dun nouveau mtier lhpital, celui dingnieur en organisation charg de modliser des processus transversaux et ainsi de veiller au dcloisonnement de lhpital entre services, quil sagisse de services administratifs, mdicaux ou mdico-techniques.

Enfin, la professionnalisation du mtier doit saccompagner dune bonne comprhension du systme dinformation qui se dploie et des outils ddis de traitement de donnes ; le contrleur de gestion travaille en collaboration avec le responsable du systme dinformation dont on a soulev lvolution de la fonction et qui fait lui aussi partie des mtiers considrs comme sensibles.

9.2.3.3

Les mtiers administratifs de la sphre mdicale : lmergence du DIM et des Techniciens de lInformation Mdicale

Le mdecin DIM est un des acteurs cl du contrle de gestion et tient un rle essentiel dans le dialogue de gestion. Cr partir de 1991, le Dpartement dInformation Mdicale a pour mission de collecter, traiter, transmettre et exploiter les informations mdicales concernant

325

les patients en vue de lvaluation de lactivit mdicale de ltablissement. Sa cration rsulte dun double mouvement, celui du dveloppement des technologies de linformation et de la ncessit de mettre en place une matrise des dpenses. Le dpartement (qui peut constituer dans lorganigramme un service part entire) sappuie le plus souvent sur une quipe de techniciens dinformation mdicale encadre par des mdecins. Dans le cadre de cette volution, on voit que le Technicien de lInformation Mdicale (TIM) joue un rle cl. On observe aussi un rapprochement avec le contrle de gestion. Ce rapprochement est symptomatique de lapport du DIM dans le pilotage et lanalyse du fonctionnement de ltablissement, qui doit donc sappuyer sur lanalyse de lactivit mdicale.

Dautres activits peuvent tre confies au service DIM et ventuellement mises en uvre par des TIM ou des personnes spcialises : larchivage des dossiers mdicaux, et la

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communication du dossier patient, le contrle de la qualit du dossier mdical ou encore lorganisation de lvaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de laccrditation. Les TIM peuvent galement tre associs au travail didentit-vigilance.

Lvolution est en cours, mais connatra un dploiement acclr dans les annes venir. Elle impacte fortement lactivit darchivage des dossiers mais pas seulement. Il existe un enjeu de scurisation du systme dinformation patient : viter des exploitations non autorises, sassurer de la fiabilit des informations et de leur prennit. La relation DIM et services informatiques est accentue, et la gestion des accs linformation pourra tre confie un TIM qui devra matriser les questions juridiques et thiques de la communication et de larchivage des informations.

326

Conclusion du chapitre 9
Le contexte global est, nous lavons dit, porteur de complexit, quil agisse de la mise en place de la T2A et ses consquences sur les modes de financement des tablissements de sant et les volutions organisationnelles intra et extrahospitalires qui visent la restructuration territoriale de loffre de soins. La relation de soins elle-mme volue en vue de la mise en place dun parcours de soins individualis et coordonn.

A partir de ce constat nous en dduisons plusieurs types de contrle de gestion qui doivent rpondre cette double mutation, celle des modes de financement et celle des nouvelles dynamiques organisationnelles. Deux variables rsument cette volution, la pathologie et son corollaire, le type de prise en charge. Finalement, cest le dveloppement de dispositifs

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spcifiques daccompagnement de certaines populations que nous semble caractristique de cette volution : personnes ges, personnes handicapes, personnes souffrant de pathologies mentales, populations prcaires.

Nous en dduisons que la prise en charge hospitalire nest plus suffisante et doit tre pense en lien avec dautres modes de prise en charge. Pour autant, celle-ci reste souvent linitiative de lhpital qui souvre sur lextrieur pour mieux organiser les soins en interne. Cest ainsi que nous dfendons lide de deux grandes familles de contrle de gestion, lun strictement hospitalier, lautre mdicalis. Ce premier dcoupage est alors complt par lhorizon temporel vis, de lanalyse rtrospective ou du suivi au fil de leau vers une dmarche plus anticipative de la prise en charge hospitalire.

Finalement, lexemple des pathologies chroniques est particulirement pertinent et mle ces deux visions. La coopration entre professionnels de sant a vocation viter les complications lies une pathologie chronique, et par voie de consquence les dpenses qui en dcoulent : sjours hospitaliers, consultations, arrts maladies, consommation de mdicaments. Le bnfice conomique est donc directement mesurable, la fois pour lassurance maladie, et pour les patients.

Limpact sur le contrle de gestion partir de llargissement du champ daction et de lhorizon temporel concern nous amne finalement poser la question de la distinction entre la fonction et les individus qui lincarne postulant ainsi que cette fonction nest plus rserve au seul contrleur de gestion limage des nombreux acteurs qui mergent quils soient issus 327

des mtiers du soin, ou de mtiers administratifs issus de la sphre mdicale, ce qui confirme ainsi la mdicalisation de cette fonction. La fonction peut regrouper plusieurs personnes qui couvrent des domaines de comptences complmentaires, ressources humaines, information mdicale, finances, cadres de ples. Globalement, deux questions demeurent, celle de la cohrence et de la coordination des objectifs de lensemble de ces personnes et donc celle de la responsabilit de la fonction contrle de gestion et des personnes que cela regroupe. Pour autant, cette multiplicit dacteurs est garante dune approche multidimensionnelle de la performance inhrente la fonction contrle de gestion et favorable la mise en uvre dune dynamique de laction collective.

La premire conclusion que nous retenons, sur un plan qui se veut pratique est donc celle dun contrle de gestion qui reste hospitalier mais dclin plusieurs niveaux.

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Un niveau interne qui justifie le maintien dun contrle de gestion fond sur la logique inhrente la T2A. Elle sapplique alors des pathologies que nous qualifions de ponctuelles et ncessitent une prise en charge hospitalire ; lenjeu rside dans lorganisation de la prise en charge, la gestion anticipe des lits ; Un niveau externe qui considre le passage lhpital comme un maillon du processus de prise en charge au dpart ou au fur et mesure de lvolution de la pathologie ; lenjeu rside dans la coordination des soins entre professionnels de sant.

De cette vision initie par lhpital, dont nous mesurons les impacts concrets sur les professionnels de sant, il convient toutefois de sinterroger quant limpulsion du contrle de gestion un niveau suprieur quest celui de la tutelle au niveau national ou sa dclinaison rgionale. Le recours la thorie permet alors de synthtiser lensemble de ces lments de rflexion en vue dapprcier la pertinence des rsultats mis en vidence ou soulever les questions qui restent analyser.

328

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329

Chapitre 10. Le contrle de gestion mdicalis objet dun processus de construction conjointe des savoirs et des relations

10.1

Le contrle de gestion mdicalis objet dun processus continu de conception

innovante ....................................................................................................................333 10.1.1 Thories du raisonnement de conception : notion de modle gnratif........... 334

10.1.1.1 Le contrle de gestion mdicalis comme objet dun processus de conception innovante ................................................................................................... 334 10.1.1.2 Les connaissances et leur articulation comme ingrdients du travail de modlisation : la mise en vidence du principe de non sparabilit savoirs-relations ................................................................................................................... 338 10.1.2 Du mythe rationnel loutil imparfait : loutil trous et le degr dincompltude

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de linstrumentation de gestion ........................................................................................ 341 10.1.2.1 Rduction de la distance S/R : du concept la connaissance ................. 341

10.1.2.2 Le contrle de gestion mdicalis comme objet dun processus de conception innovante : rduction de la distance S/R et degr de modlisation.......... 343 10.2 Retour aux apprentissages collectifs : C/K et S/R deux cadres danalyse au service

des problmatiques terrains .........................................................................................345 10.2.1 Conditions du recours la thorie C/K en tant quapproche mtier : expert,

conseil et consultant ......................................................................................................... 346 10.2.1.1 Le statut de connaissance de la comptabilit analytique hospitalire nest pas garant de sa mise en uvre : le recours au consultant en tant quexpert ............ 347 10.2.1.2 La relation client / consultant : la fonction symbolique du consultant en tant que conseiller ........................................................................................................ 348 10.2.2 Action politique et recherche : deux espaces dexpression du principe de non

sparabilit S/R ........................................................................................................... 351 10.2.2.1 Laction politique et la formalisation de nouvelles relations .................... 351

10.2.2.2 Apport du chercheur : lapprentissage collectif garant du principe de non sparabilit S/R ............................................................................................................. 353 Conclusion du chapitre 10 ............................................................................................355

330

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331

En privilgiant des enjeux organisationnels transversaux dans et hors de lhpital, nous nous loignons de problmatiques plus classiques de contrle de gestion tournes vers le calcul des cots. Plusieurs remarques doivent tre formules. Dune part des mthodes originales pour traiter cette question des cots de la sant peuvent tre dveloppes, limage de notre exprimentation de tableau de bord des dpenses et recettes de lassurance maladie sur un territoire. Nous ne renonons donc pas cette finalit du contrle de gestion et son corollaire, lallocation des ressources lchelle du territoire. Dautre part, elle nous amne considrer le contrle de gestion en tant quoutil daide la dcision stratgique en lien avec la dynamique de laction collective qui apparat comme une condition lappropriation des outils de gestion par les acteurs garant de leur implication dans ces nouvelles formes organisationnelles.

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Une rflexion nouvelle apparat donc autour de larticulation des savoirs dtenus par des acteurs de plus en plus nombreux et qui doivent entrer en relation. Cest en ce sens que nous parlons de contrle de gestion. Reste dterminer le champ dapplication de ce contrle de gestion.

Lensemble des terrains tudis a pour point commun de partir de lhpital, mme si le champ slargit au profit dune intgration de lhpital sur le territoire de sant. Peut-on alors pousser notre raisonnement jusqu envisager un vritable contrle de gestion lchelle du territoire qui supposerait didentifier un contrleur de gestion, de prendre des dcisions stratgiques, dallouer les ressources et danimer la coordination entre lensemble des acteurs de sant sur le territoire. Nest-ce pas l le rle imparti aux ARS depuis la loi HPST ?

Avant de rpondre ces questions, il nous semble important dtablir un diagnostic de cette fonction lchelle du territoire et sur cette base mesurer les obstacles quils restent franchir tant du point de vue de la construction des outils que des structures responsables de cette fonction.

Le recours la thorie de la conception permet de progresser dans la formalisation de notre problmatique en introduisant la ncessaire rflexion sur lespace des connaissances dtenues par les acteurs. Larticulation entre ces connaissances passe par une analyse de lespace entre des savoirs dtenus par des acteurs qui interagissent et dont les relations sont dlicates modliser tant sur le plan quantitatif que qualitatif. Nous situons donc notre recherche dans le cadre dun processus de conception que nous avons souvent qualifie dinnovante. Formalise 332

la suite des travaux dHatchuel, la thorie C/K constitue, ce sujet, une rponse thorique complte. En distinguant lespace des connaissances comme tant un ensemble de propositions ayant toutes un statut logique et celui des concepts comme tant un ensemble de propositions indcidables cest--dire dpourvues de statut logique, elle nous donne une grille danalyse pertinente de situations de gestion peu formalises et ce dautant plus dans le contexte dune dstabilisation de lobjet dtude, ici lhpital.

Ceci soulve un certain nombre de questions : le statut de concept de contrle de gestion mme mdicalis est-il dpassable ? Peut-on rellement parler de contrle de gestion alors quon sloigne des outils traditionnels tourns vers la comptabilit analytique et que de nouvelles formes dorganisations mergent ? Comment articuler laction dacteurs aux savoirs htrognes mais qui doivent de plus en plus entrer en relations et partager leurs savoirs.

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Au final, il nous semble que le contrle de gestion mdicalis, quel que soit son champ dapplication a fait jusquici lobjet dun processus de conception certes innovante mais aussi continue, mesure que lon progresse dans la formalisation du contrle de gestion dabord hospitalier autour denjeux volutifs (comptabilit analytique, dialogue de gestion en interne, laboration de la stratgie sur le territoire de sant) vers une approche plus systmique des problmatiques de sant. O en est-on aujourdhui dans le contexte rcent de la loi HPST et de lmergence des ARS et jusquo un tel processus peut-il aller ?

A partir de lanalyse de ce processus continu de conception innovante et du principe de nonsparabilit des savoirs et des relations que nous dtaillerons (10.1), nous proposons dutiliser ces thories pour comprendre le rle de chacun des acteurs participant la rflexion autour des enjeux du systmes de sant, quils soient acteurs terrains, consultants, chercheurs ou politiques (10.2).

10.1 Le contrle de gestion mdicalis objet dun processus continu de conception innovante
Lobjet de notre recherche porte sur le contrle de gestion initialement qualifi dhospitalier en vue de dpasser la seule comptabilit analytique hospitalire. Pour autant, mesure que lobjet hpital est dstabilis, nous devons adopter une approche plus systmique qui dpasse 333

le cadre strict de lhpital. Il en rsulte un objet nouveau, peu formalis, sans statut logique, que nous rsumons sous le vocable de contrle de gestion mdicalis et qualifions de concept. Pour bien comprendre la dmarche de recherche entreprise nous nous appuyons sur la thorie de la conception. De plus, ce nouveau concept est caractris par lmergence de nombreux acteurs peu habitus cooprer. Ces acteurs dtiennent de nombreux savoirs htrognes mais complmentaires et doivent donc entretenir des relations de plus en plus complexes quil sagit dorganiser et ne pas prendre le risque dune relation de soins trop morcele. A linverse, la rflexion doit tre pense de manire plus positive autour dune prise en charge personnalise au service de la qualit des soins et du bien-tre des patients.

10.1.1 Thories du raisonnement de conception : notion de modle gnratif

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Le processus de conception innovante que nous tudions est bas sur une rflexion double ; partant du statut de concept du contrle de gestion mdicalis, son tude repose sur lexpansion des connaissances, mais linverse lespace des concepts stend mesure que sexpandent les connaissances. Pour dfinir lensemble de ces termes sur la base de la thorie existante nous introduisons de manire complmentaire les travaux relatifs la distance entre savoirs et relations qui saccroit mesure que lhpital souvre sur lextrieur et dstabilise ainsi lobjet du contrle de gestion au dpart hospitalier.

Lenjeu rside dans la rduction de cette distance que seul le processus de conception innovante rend possible. Ltude des trois terrains de recherche caractriss par cette ouverture progressive de lhpital intgrant diffrents niveaux de lorganisation permet de prendre en compte cette dstabilisation de lobjet hpital et progresser dans la connaissance dun contrle de gestion dont le dveloppement reste formaliser.

10.1.1.1 Le contrle de gestion mdicalis comme objet dun processus de conception innovante

La question de la reprsentation du raisonnement de conception a fait lobjet de nombreuses recherches Clark (1985), Marples (1961), Alexander (1964) et Simon (1962). Ces travaux montrent que tout travail de conception consiste assurer la cohrence entre lobjet conu et son contexte dutilisation. La comprhension de linteraction entre ces deux dimensions est 334

essentielle toute dmarche dlaboration dun outil de gestion. La thorie C/K (Hatchuel, 2002), sinscrit dans cette tradition et la prolonge. Pour ces auteurs, les processus de conception de nouveaux objets reposent sur la distinction formelle entre deux espaces : lespace des concepts (C) et lespace des connaissances (K, comme knowledge). Par dfinition, l'univers (ou espace) des connaissances est l'espace des propositions qui ont un statut logique (comptabilit analytique, analyse des cots, groupe homogne de malades) et l'univers des concepts est l'espace des propositions qui ne sont ni vraies, ni fausses.

Appliqu notre rflexion, nous postulons que le contrle de gestion mdicalis rpond cette deuxime dfinition et constitue donc un concept dont nous tudierons les conditions dmergence. A ce stade, nous notons que cet univers a une structure en arborescence. La base de la thorie C/ K tient dans la double expansion des connaissances et des concepts

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proposs.

Figure 36 : La distinction de deux espaces dans la thorie C/K

Tout en tant distincts, ces deux espaces interagissent constamment entre eux laide des deux oprateurs de disjonction et conjonction, la disjonction K / C permettant de formuler une proposition de concept laide dune connaissance alors que la conjonction C-K permet de confronter un nouveau concept lespace des connaissances. Seul lespace des concepts est structur en arbre, alors que les connaissances sont apportes de manire plus dsordonne au fur mesure des champs dinvestigations tudis.

335

Cette thorie fait appel quatre oprateurs : - La disjonction K-C, cest l'opration qui allant de K vers C permet la formulation dun concept partir d'une proposition de dpart manant de l'espace K ; - La conjonction C-K, symtrique de la disjonction. Elle marque le moment o l'ensemble des proprits du concept trouv est vrai dans K. Lorsquune telle proposition est accepte, le raisonnement de conception peut tre arrt ; - La dduction K-K, cest la capitalisation des connaissances acquises qui dcoulent les unes des autres pour toffer les poches de connaissances ; - La partition C-C, correspondant la progression dans l'univers des concepts.

Cette reprsentation nous invite donc raisonner simultanment sur deux dimensions, les concepts et les connaissances, ce que ne fait pas la littrature sur la conception de nouveaux

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concepts de contrle de gestion lhpital dans lesquelles les deux dimensions ne sont pas mises explicitement en relation. En sappuyant sur la thorie C-K, cest la disjonction qui constitue lune des difficults majeure lhpital dans la mesure o le passage des connaissances vers de nouveaux concepts ne va pas de soi sans une rflexion sur les dmarches du contrle de gestion.

Cette rflexion sur lespace des connaissances soulve une question nouvelle, celle dune corrlation entre la capacit identifier et mesurer ces connaissances, le niveau de comptence du contrle de gestion et lopportunit qui en dcoule pour mettre en uvre efficacement de nouveaux outils. Or, les hpitaux sont caractriss par une grande diversit en matire de contrle de gestion, certains se contentent de rpondre aux demandes de la tutelle dautres vont plus loin en menant de vritables tudes mdico-conomiques de projets stratgiques clairement identifis. Parmi les facteurs explicatifs on peut citer, lexistence dune quipe spcialement ddie au contrle de gestion, lexprience de leur contrleur de gestion et sa connaissance de lhpital ainsi que laccessibilit des donnes quil sagisse de la qualit du systme dinformation hospitalier ou du recueil sur le terrain.

Comme nous lavons vu plus haut, cest lidentit mme de lobjet contrle de gestion qui devient centrale. La reformulation de lidentit de lobjet par expansion ou par rvision est un vritable acte de conception. Encore faut-il examiner les mcanismes qui permettent de produire les partitions expansives susceptibles de convaincre de leur originalit ou de leur valeur partir des connaissances disponibles.

336

Cest lensemble de ce processus que nous avons utilis au cours de notre recherche et que nous restituons dans cette thse. En effet, si nous reprenons le cheminement de notre rflexion en lien avec une mthode de recherche de type abductif, nous considrons successivement les tapes suivantes : Le contrle de gestion hospitalier comme concept (C), bas sur larticulation de deux lments ayant le statut de connaissance. Le contrle de gestion dune part (K), cest--dire les mthodes et outils utiliss sur le terrain mais aussi ses finalits en tant que discipline ayant fait lobjet de recherches en management, la comptabilit analytique hospitalire dautre part (K) et lensemble des outils qui se sont dvelopps successivement (retraitement comptable, ENCC, Base dAngers, CREA...) en lien avec la question de lallocation des ressources et du calcul des cots ; Larticulation de lensemble de ces connaissances (K-K). Toute exploration de nouvelles

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formes de contrle de gestion repose, en effet, sur un changement de la structure de lespace K des connaissances, largi aux connaissances dtenues par dautres acteurs extrahospitaliers ; Les insuffisances du concept de contrle de gestion hospitalier sur la base dune dstabilisation de lobjet hpital ; le passage de lespace des connaissances celui du concept ne possde pas de frontires clairement dfinies. La transition vers le concept suppose larticulation de connaissances nouvelles et htrognes et la coordination des acteurs qui les dtiennent (K-C) ; Lmergence dun nouveau concept (C-C), celui dun contrle de gestion non plus

Conclusion de la thse

hospitalier mais mdicalis.

Disjonction

C
Contrle de gestion hospitalier

K
Comptabilit analytique hospitalire

Dduction

Partition

C
Contrle de gestion mdicalis

Conjonction

Figure 37 : Les quatre oprateurs de la thorie C-K appliqus au concept de contrle de gestion 19 en sant

337

Que pouvons-nous dduire dun tel processus de recherche ? Rappelons que notre dmarche sinscrit dans le cadre dun raisonnement de type abductif qui considre le mode de recherche et dobtention de connaissances nouvelles comme un processus de conception. Autrement dit, la question qui demeure est celle du passage du contrle de gestion mdicalis en tant que concept celui de connaissances qui mettrait ainsi fin au processus de conception.

Nous ne prtendons pas avoir atteint un tel stade lissue de cette thse en lien avec le double objectif vis qui cherche apporter des lments concrets aux professionnels du terrain tout en sinterrogeant quant la discipline contrle de gestion et la valorisation de la recherche en gestion de la sant. Des questions demeurent, les solutions sont encore imaginer et tester et lensemble de ce processus devrait perdurer et susciter ainsi le dbat et permettre chacun denrichir sa rflexion.

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Quoi quil en soit, la problmatique pose aux acteurs terrain comme aux chercheurs et objet de ce processus est celle de larticulation de connaissances htrognes et des conditions de mise en uvre dune dynamique de laction collective.

10.1.1.2 Les connaissances et leur articulation comme ingrdients du travail de modlisation : la mise en vidence du principe de non sparabilit savoirs-relations

Nous reprenons ici les travaux dHatchuel qui, avant de considrer le principe de nonsparabilit savoirs-relations , en dfinit des attributs, prcise la corrlation ncessaire entre savoirs et relations et les positionne sur cette base comme des pralables ncessaires une bonne comprhension de laction. Loprateur savoir est ainsi associ deux notions ; celle de la rflexivit dune part, qui prcde laction ou la suit et implique que le savoir puisse tre rvisable, celle de la limite dautre part qui suggre quaucun acteur ne peut prtendre ni tout savoir, ni rien savoir ; Loprateur relations est conscutif celui des savoirs et doit tre vu comme tant un moyen dapprcier par autrui le savoir de A ; la relation entre A et B nest alors rien dautre quun lien que A ou B peut tablir entre le savoir de A et celui de B.

338

Toute action collective humaine repose alors sur le principe de non sparabilit savoirsrelations . Il ny a en effet pas plus de savoir absolu, indpendant des relations, que de socit absolue, indpendante des relations. Ce principe sinscrit alors dans une ncessaire rflexion collective, pralable ncessaire et constitutif de laction. Cest ce principe qui rend possible lorganisation , quelle soit prive, limage de lentreprise, ou non, dans le cas des associations par exemple.

La relation de soins repose sur une grande diversit dorganisations, institutionnelles limage de lhpital ou des rseaux de sant par exemple, ou plus informelles limage des rseaux domestiques tels que prsents par Escaffre (2008). La complexit de la relation de soins, quel que soit le niveau de lorganisation considr, en fait une des formes les plus universelles de laction collective.

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Deux mouvements peuvent tre mis en vidence dans le cadre dune action collective. Dans un sens, il sagit de reconstruire des relations compatibles avec une modification des savoirs. Rciproquement, la modification des relations implique une reconstruction des savoirs. La diversit des savoirs est une caractristique majeure de la relation de soins travers les comptences complmentaires des professionnels de sant mais aussi de la prise de place du patient et de son entourage, demandeurs dinformations, impliqus dans les choix thrapeutiques qui lui sont proposs. La question des relations entre lensemble des acteurs dans la relation de soins est plus dlicate. Or, chacun pressent que toute tentative de faire lun sans lautre est voue mettre en danger les apprentissages collectifs ncessaires, avec pour risque une drive vers des formes plus autoritaires de laction, dnonce et redoute lhpital notamment.

La dynamique de laction collective passe donc par une remise en cause des relations de type hirarchiques ou de rapports dexpertise qui sont susceptibles de transgresser partiellement le principe de non-sparabilit. La premire repose sur un rapport de prescription trs particulier qui contraint la transmission du savoir du chef vers son subordonn. La seconde, sinscrit dans un mouvement asymtrique et unilatral de lexpert vers lapprenant. Quoi quil en soit, les organisations ne nous semblent pas concernes par de telles difficults. Gauthier et alii (1975) expliquent en effet que lhpital est ainsi la seule entreprise o les responsables des diffrents secteurs de production chappent presque totalement lautorit du directeur gnral . De la mme manire, la distinction entre mdecins gnralistes et mdecins

339

spcialistes ne nous semble pas assimilable une relation dexpertise, la mdecine gnrale tant devenue une spcialit part entire24.

Sans atteindre de tels extrmes, la relation de soins nexclut pas des formes de cloisonnement quel que soit le niveau de lorganisation considr. Les clivages sont ainsi particulirement marqus lhpital entre secteur mdical et secteur administratif mais aussi entre services dhospitalisation et services mdico-techniques et enfin au sein des services administratifs entre services fonctionnels et services oprationnels. De mme les relations entre mdecins hospitaliers et mdecins gnralistes ne sont pas dnus de difficults.

Nous recourons donc au principe de non-sparabilit en vue de dtecter des situations indites ou porteuses de tension. Plus que la non-sparabilit, la distance savoirs-relations,

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travers le degr dinterdpendance des savoirs et des relations, constitue donc un axe de notre analyse du processus de conception du contrle de gestion et son caractre innovant. Ce processus repose alors sur deux questions. Dans quelle mesure le savoir dun acteur peut-il influer sur le savoir dun autre ? Comment ces savoirs peuvent-il se propager et tre partags au profit dune action collective au service de soins de qualit, coordonns et individualiss ?

Pour rapprocher la thorie C/K et le principe de non sparabilit S-R, nous considrons donc que plus nous avons de rponses ces questions plus nous nous rapprochons des connaissances, le processus a alors permis de rapprocher S et R, mais linverse plus nous restons sans rponse, plus nous restons proche du concept, la distance S-R restant grande, des savoirs sont manquants et le processus de conception doit se poursuivre pour crer des savoirs nouveaux. Or, en considrant loutil comme objet synthtisant les savoirs et linstrument comme moyen dexpression caractrisant les relations entre acteurs, nous dfendons lide du contrle de gestion mdicalis dans le cadre dune approche systmique devant faire lobjet dun processus de conception innovante dont les tapes peuvent tre positionnes en fonction du degr dincompltude de linstrumentation de gestion.
24

Le DES (Diplme dEtude Suprieur) de mdecine gnrale a t o fficiellement mis en place par

larrt du 22 septembre 2004 fixant la liste et la rglementation des diplmes dtudes spcialises de mdecine, qui ajoute la mdecine gnrale la liste des spcialits mdicales. Celle-ci ne pourra dont plus tre pratique que par les tudiants ayant reu une formation spcifique de trois ans en mdecine gnrale.

340

10.1.2 Du mythe rationnel loutil imparfait : loutil trous et le degr dincompltude de linstrumentation de gestion

Avant de prsenter le processus de conception innovante caractristique de notre dmarche, prcisons que si nous nous inspirons du modle de conception de produits innovants, nous ne nous considrons pas comme des consultants en innovation livrant des produits finis prts lemploi dans une dmarche de type Recherche et Dveloppement. Notre position de chercheur nous amne travailler sur la formalisation de la dmarche de conception innovante applique lobjet qui nous intresse, le contrle de gestion mdicalis.

10.1.2.1 Rduction de la distance S/R : du concept la connaissance

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Partant du principe de non sparabilit des savoirs et des relations, nous considrons que la formalisation du concept de contrle de gestion mdicalis et sa progression vers lespace des connaissances suppose de rapprocher la distance entre S et R. Autrement dit, si les acteurs ne cooprent pas les savoirs ne peuvent tre partags et construits conjointement au service de la relation de soins et lensemble des enjeux qui en dcoulent tant en termes de qualit et de scurit des soins que doptimisation du processus de production des soins. Tout lenjeu rsulte donc dans lmergence dun catalyseur permettant de faire linterface entre ces acteurs au sein dune relation plus globale, la relation de soins.

Pour analyser ce processus, nous dirons ainsi que des acteurs qui ont des savoirs proches, qui ont lhabitude de cooprer ont une distance S faible (note sfaible) ; linverse, des acteurs qui ont des savoirs nombreux et trs diffrents auront une distance S forte (note Sforte) ncessitant une coordination. De manire symtrique, si les acteurs ont des relations frquentes et mal formalises, nous dirons que leur distance r est forte (Rforte) ; dans lautre cas leur distance sera faible, les relations tant frquentes bien formalises (notes rfaible). Il faut donc bien comprendre la distinction que nous oprons entre S et R. La distance sur S, est base sur le nombre de savoirs qui augmente avec le nombre dacteurs et leur htrognit ; plus les savoirs sont nombreux (S) plus ils sont htrognes et plus la distance est forte (Sforte), et inversement moins les savoirs sont nombreux, moins il y a dhtrognit et plus la distance est faible (sfaible). Cest donc la dimension quantitative que nous privilgions ;

341

La distance sur R est base sur la complexit des relations et leur degr de formalisation ; plus les relations sont formalises (r), plus la distance est faible (rfaible) et inversement, moins les relations sont formalises (R), plus la distance est forte (Rforte). Cest donc la dimension qualitative que nous privilgions.

Il en rsulteConclusion quatre situations types que nous illustrons travers la matrice suivante : de la thse

Distance / R Rforte

C
s/R
S/R
Qui ? CdeG mdicalis 3 CdeG hospitalier CAH 2
Acteurs terrain ? Consultant ? Chercheur ? Politique ?

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rfaible

s/r
sfaible

S/r

K
Distance / S
20

Sforte

Figure 38 : Distance S/R et application au contrle de gestion en sant

Le processus qui a fait lobjet de notre rflexion sarticule en trois temps. i. La comptabilit analytique hospitalire (CAH) en tant que situation initiale : initialement considre comme concept, elle est aujourdhui bien documente et implante dans les tablissements autour doutils qui ont permis aux acteurs de mieux dialoguer ; il en rsulte des relations mieux formalises autour de savoirs qui restent limits aux connaissances hospitalires. Autrement dit, la CAH est progressivement passe du statut de concept celui de connaissance ; ii. Le contrle de gestion hospitalier en tant que situation intermdiaire : la comptabilit analytique est un outil au service du contrle de gestion qui doit donc tre complt par des indicateurs qui traitent de lorganisation, de la performance, de la qualit dans une double perspective de matrise de la rentabilit et de la performance des hpitaux. Le processus de conception est en cours afin de mieux formaliser les relations entre acteurs, quils soient administratifs, soignants, mdico-techniques ou mdicaux ;

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iii. Le contrle de gestion mdicalis en tant que situation en devenir : cest le concept dont nous tudions les conditions dmergence et qui doit faire lobjet dun processus de conception innovante si nous voulons contribuer son rapprochement vers lespace des connaissances qui suppose des propositions concrtes aux professionnels sur le terrain sur la base doutils mais aussi de mtiers nouveaux prcdemment prsents.

10.1.2.2 Le contrle de gestion mdicalis comme objet dun processus de conception innovante : rduction de la distance S/R et degr de modlisation

Le processus de conception innovante qui fait lobjet de notre recherche porte sur trois

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situations dcrites la fois en termes dinnovation organisationnelle et dinstrumentation de gestion. Deux points communs peuvent tre constats : Le rle central jour par lhpital : mme si le primtre saccrot au fur et mesure que nous largissons notre rflexion sur la base dune dstabilisation de lobjet hpital, les trois projets sont linitiative dun tablissement hospitalier quil sagisse dune cellule contrle de gestion interne qui recourt un outil de simulation conomique bas sur lanticipation du futur, dune structure de coordination hberge au sein dun centre de lutte contre le cancer et qui dtache quatre de ses infirmires pour assurer linterface avec lextrieur, ou encore dun hpital qui accueille en ses murs un cabinet de mdecins gnralistes. La trajectoire du patient comme objet du contrle de gestion dans et hors les murs de lhpital, ladressage par le mdecin gnraliste (qui justifie les tudes dimage ralises par les hpitaux), les consultations, la prise en charge hospitalire en sappuyant sur les plateformes mdico-techniques et les structures daval en tablissement spcialis ou domicile.

Pour autant, le degr de conception en vue de se rapprocher de lespace des connaissances est plus ou moins lev en fonction de la situation de dpart et du concept tudi.

Au final, nous considrons la thorie C/K et le principe de non sparabilit S/R comme deux grilles danalyses complmentaires. Pour autant, nous soulignons une distinction essentielle : la thorie C/K sinscrit dans un cadre statique alors que le principe de non sparabilit S/R est par construction dynamique. Cest la rduction de la distance entre savoirs et relations qui

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symbolise toute la dmarche de recherche et vise simplifier une situation complexe, qui na pas de statut logique, et dfinit le concept. Lenjeu est bien de comprendre lmergence des acteurs qui dtiennent des savoirs htrognes mais complmentaires et entretiennent des relations plus nombreuses et donc plus complexes.

Le primtre de notre recherche se situe lintrieur de ce schma. Chacun des trois terrains fait alors merger trois mtiers centraux et des modes de financement diffrents : Simulation conomique lchelle de ltablissement (T1) : le contrle de gestion hospitalier en tant quanimateur du dialogue de gestion entre direction, gestionnaires et acteurs terrains qui vise notamment optimiser le mode de financement la T2A ; Coordination des soins externes (T2) : linfirmire coordinatrice comme garante de linterface entre lhpital et les intervenants extrieurs en vue de permettre le maintien au

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domicile du patient ; le financement est alors assur sur la base de MIGAC ; Projet de ple sant (T3) : le mdecin gnraliste comme acteur central de la prise en charge en amont et en aval de lhospitalisation. Ce modle est particulirement appropri au traitement des pathologies chroniques qui touchent plus particulirement la population vieillissante.

C
S
Mdecin gnraliste Infirmire coordinatrice Contrleur de gestion

K
Acteurs terrains ?

s
CAH CAH CAH CAH CAH

CSE
Cabinet

T3

T2
MIGAC

T1
T2A

r
Modes de financement ?

Enveloppes ngocies

Figure 39 : Le contrle de gestion : processus de conception innovante et rduction S/R

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Deux situations extrmes nont donc pas fait lobjet de terrains de recherche La Comptabilit Analytique Hospitalire (CAH) en tant que situation initiale : elle correspond au cas o la distance S/R est la plus faible, les savoirs sont restreints au cas de lhpital et les relations bien formalises. Nous avons dj dcrit cette situation au regard du couple Modle / Outil en considrant quil sagit dune situation o le modle est le plus simple et les outils dvelopps (m/o) ; Le contrle de gestion mdicalis lchelle du territoire : sur le papier, les ARS devraient remplir ce rle dans le cadre dun pilotage qui se veut unifi et responsabilis. Dans les faits, les cellules ddies au contrle de gestion sont bien souvent limites la validation des EPRD, lattribution des autorisations, les contrats de retour lquilibre ou encore le suivi des rsultats issus des retraitements compatibles. On est encore loin dun contrle de gestion stratgique lchelle de la rgion garant de la dynamique de laction collective sur le

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territoire de sant entre professionnels de sant libraux et tablissements de sant publics et privs.

En termes doutils de gestion, nous en dduisons diffrents stades daboutissement des outils : Les outils de comptabilit analytique hospitaliers dfinis trs prcisment en termes mthodologiques malgr leur manque dutilisation en interne et leur faible impact sur les organisations ; Des outils de contrle de gestion qui slargissent mesure que la distance S/R slargit et le concept devient flou ; nous considrons cet extrme que linstrumentation de gestion est imparfaite, leur utilisation pour laide la dcision tant faible et le primtre dautant plus difficile couvrir que le lhpital stend et la qualifions doutils trous .

10.2 Retour aux apprentissages collectifs : C/K et S/R deux cadres danalyse au service des problmatiques terrains
Lhpital et plus gnralement le secteur de la sant sont caractriss par une multitude dintervenants qui participent la dmarche gestionnaire. Outre le mtier de contrleur de gestion dont nous avons soulign le caractre mergent, les tablissements ont recours aux comptences de nombreux experts pour les aider dans leurs missions quotidiennes. Pour autant, les problmatiques nouvelles sont aussi abordes par les hommes politiques en rponse aux attentes des usagers et / ou en lien avec les contraintes relles qui subsistent au 345

niveau macroconomique. Enfin, ce secteur est aussi un terrain dexprimentation rel pour les chercheurs en vue daccompagner les volutions ncessaires avec pour caractristique majeure celle dtre un terrain dobservation des comportements et dintervention susceptible de faire changer les pratiques.

Ces acteurs en visant diffrentes finalits, ont recours des mthodes de travail diverses. Quelle place occupent-ils au sein de ce processus ? Pour rpondre cette question, nous distinguons dune part la fonction dexpertise et de conseil dtenue par le consultant au service des acteurs terrains et dautre part la fonction de communication exerce par le politique ou le chercheur pour orienter les choix faire sur le terrain.

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10.2.1 Conditions du recours la thorie C/K en tant quapproche mtier : expert, conseil et consultant

Notre exprience au sein dun cabinet de conseil et de formation tel que le CNEH atteste des nombreux domaines dexpertises non matriss par les acteurs hospitaliers qui les amnent faire appel aux consultants. Les besoins quils expriment portent sur des lments bien formaliss pour lesquels ils cherchent un apport en connaissances ou en mthodes. Le consultant peut revtir deux casquettes, celle dexpert lorsque la connaissance est bien tablie et que la difficult provient de sa mise en uvre faute de comptences en interne. Lexemple de la mise en uvre de la comptabilit analytique hospitalire est significatif. Paralllement, il peut intervenir en tant que conseiller auprs du manager qui cherche renforcer sa lgitimit en sappuyant sur un spcialiste extrieur lorganisation, en vue dobtenir un avis au sujet dune problmatique particulire. Autrement dit, on recense

plusieurs raisons pour motiver un manager recourir un consultant : Expertise spcialise et capacit de travail dune part, lorsque le manager ne dispose pas des comptences requises lintrieur de lorganisation, ou de cadres disponibles pour raliser une tude ou un projet interne ; Objectivit, confidentialit et crdibilit dautre part qui implique de sappuyer sur une personne neutre dans lanalyse du problme et la dfinition de solutions pratiques.

346

10.2.1.1 Le statut de connaissance de la comptabilit analytique hospitalire nest pas garant de sa mise en uvre : le recours au consultant en tant quexpert

Le concept, en tant que proposition qui na pas de statut logique, a peu de chance dintresser le consultant quil soit regroup au sein dune socit de conseils ou intervenant indpendant. Celui-ci intervient sur la base doutils ou de mthodologies existantes. Il a, en effet, pour mission de conseiller et accompagner les dirigeants dans llaboration de stratgies de transformation, dadaptation ou de conduite du changement. Il conoit les processus de changements organisationnels et managriaux (humains, technologiques, financiers, informatiques, dmarches qualit) selon les finalits attendues.

Lexemple du dploiement et de la mise en uvre des outils de comptabilit analytique

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hospitalire est ce titre intressant. Elle a fait lobjet de deux guides mthodologiques, le premier relatif La construction des Tableaux Cots Case Mix (TCCM) et des Comptes de rsultats analytiques (CREA) en 2006, le second dans le cadre de la Nouvelle gouvernance et de la comptabilit analytique par ple, CREA, CREO, TCCM, tableaux de bord, une aide mthodologique au dialogue de gestion . Malgr lexistence de ces guides, bon nombre dhpitaux prouvent des difficults construire ces outils et font appel aux cabinets de conseil. La MeaH elle-mme, dont nous avons expliqu auparavant les missions, a accompagn les tablissements dans llaboration et lexploitation de la comptabilit analytique et des outils associs en lanant ds 2003 une mission auprs de quinze hpitaux et cliniques volontaires avec lappui de neuf cabinets de trois cabinets de conseil.

La performance hospitalire est une deuxime notion qui na pas fait lobjet principal de notre recherche en tant que concept mais sinscrit dans notre rflexion. Une fois encore, les consultants sont mobiliss pour la dcliner. Les contrats de performance illustre cette dmarche qui vise permettre aux quipes des tablissements, en troite collaboration avec lAgence Rgionale de Sant (ARS) et lANAP de mener de tels projets, qui doivent ncessairement sappuyer sur une mthodologie standard mais galement tre parfaitement adapts aux contraintes particulires de chaque tablissement et de chaque territoire de sant. De nombreux moyens sont mobiliss pour atteindre cet objectif et les tablissements bnficient dun appui rel avec la prsence dun consultant au sein de ltablissement pour mener bien ce projet et atteindre les objectifs ayant fait lobjet de la contractualisation.

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Enfin, les consultants sont nombreux construire et dvelopper leurs propres outils. Cest la finalit recherche par le cabinet de conseils qui a accueilli ces travaux de recherche au sein de sa cellule Recherche et Dveloppement. Loutil de simulation conomique qui a fait lobjet du premier terrain de recherche sinscrit dans une telle dmarche. Lobjectif repose sur la construction dun outil de simulation conomique simple mais innovant, unique afin daccompagner le dcideur dans sa dmarche. Loutil apparat donc comme un support des prestations de conseil adaptes chaque tablissement qui passent par une phase dadaptation et de paramtrage de loutil puis la simulation de scnarii de gestion en fonction des orientations stratgiques proposes par ltablissement. Il sinscrit donc dans le processus en trois temps autour dun modle complet de lhpital, support la construction dun outil gnrique, utilis en tant quinstrument lors de missions de conseil. Par la suite, dautres dmarches ont t dployes notamment depuis lappel doffre manant de lANAP

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Conception et dveloppement dun outil daide la dcision destination des ARS et des tablissements de sant publics et privs, pour la comparaison : Dorganisations mdico-soignantes sur les aspects capacitaires et mdico-conomiques ; De leur traduction en dimensionnement (surface) des organisations mdico-soignantes et des fonctions support associes ; De modles conomiques rsultants par intgration des donnes mdico-conomiques, dexploitation et financires .

Par ailleurs, la comptabilit analytique hospitalire (CAH) en permettant, en thorie, un hpital destimer la contribution de chacun de ses ples (ou entits) son quilibre financier global revt un caractre politique pour un tablissement de sant et le reprage des zones problmatiques dun point de vue conomique et le lancement dactions de rorganisation pertinentes qui en dcoulent. Par ailleurs, la fonction du consultant lhpital nest pas restreinte au seul cas de la mise en uvre de la comptabilit analytique hospitalire. Il en rsulte que le consultant nest pas quun simple expert et peut aussi intervenir en tant que conseiller ; il exerce alors une fonction davantage symbolique .

10.2.1.2 La relation client / consultant : la fonction symbolique du consultant en tant que conseiller

Comprendre le recours aux consultants et lessor du conseil ont t des challenges suscitant un certain intrt de la part des chercheurs et des praticiens). Les chercheurs sattachent ainsi

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tudier linfluence des relations clients-consultants sur les organisations, tout particulirement limpact sur les missions de changement via la fonction symbolique quils exercent.

Pour autant, nous ne positionnons plus ici le consultant en tant que dpositaire d'un savoir sur les personnes et leurs situations (Lvy, 1997). Dans le cadre de dynamiques collectives (appartenances, processus identitaires, conflit, collaboration) et organisationnelles (changement de stratgie, rorganisation, innovation,) complexes tel que cest le cas dans les organisations de sant, le rle du consultant est double : Dans les situations les moins complexes il cre du lien social et des solidarits (lien avec la distorsion sociale) ; il est l pour donner du sens (Barrus Michel, 1992) en crant des espaces dchange dexpriences et danalyses collectives ; Dans les situations plus complexes, il devient instrumentalis , garant de ses choix et des

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missions dont le client ne veut sacquitter dans les trois registres que sont le besoin, la demande et le dsir ; lamlioration dutilisation doutils de management peut ainsi snoncer comme le besoin du manager hospitalier mais aussi dune demande daffirmation et de reconnaissance de son pouvoir . Le rle du consultant est alors de faire le rapprochement entre ce qui apparat comme des problmes purement organisationnels ou sociaux et les aspects intra et / ou interpsychiques de ces mmes problmes. Nous en dduisons donc deux caractristiques dintervention du consultant dans lespace et dans le temps. Il est sollicit pour tablir un diagnostic organisationnel de situations existantes, ventuellement faire des propositions damlioration le tout dans un horizon temporel trs court. Il se veut donc relativement neutre, sauf sil est trop instrument par son client. Son intervention tant courte dans le temps, il ne coordonne pas mais contribue instaurer des pratiques plus coordonnes lorsque la coopration nest pas spontane.

Il participe donc au processus de conception en travaillant sur deux niveaux de partition, celles qui sont restrictives (proprits qui reposent sur des connaissances existantes) et celles qui sont expansives (proprits qui reposent sur de nouveaux savoirs). Au sein des projets auxquels il participe, il mobilise donc trois types de connaissance : les connaissances qui existaient dj avant le projet et qui ont t mobilises, les connaissances nouvelles produites par l'quipe de conception et les connaissances manquantes. Pour autant, linverse du chercheur, il dispose de mthodes tablies, la question ayant dj t traite dans dautres organisations. Lexemple des tudes dattractivit dun tablissement soit en termes

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quantitatifs (parts de march), soit qualitatifs (image de lhpital par des mdecins gnralistes) en sont deux exemples.

A travers cet exemple, il apparat donc que le consultant nest pas toujours positionn dans une relation unilatrale client / consultant, il peut aussi intervenir en tant quintermdiaire avec comme problmatique rsoudre, la rponse aux questions suivantes : dans quelles conditions et par quels mcanismes des intrts entre diffrents partenaires pouvaient converger et comment lexploration collective amne chacun des partenaires rviser ses propres savoirs ? Ce processus de rvision des savoirs est dautant plus important dans le domaine des facteurs humains et de lorganisation, particulirement prgnants dans les organisations de sant o peu de savoirs positifs sont disponibles. Linstruction de lexpert doit donc tre productrice de savoirs et cest donc la mthodologie employe qui est directement

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vise.

Le consultant en tant quexpert ou conseiller est donc un intervenant. En prescrivant, il contribue transformer lobjet danalyse, idalement en vue daboutir des connaissances nouvelles et partages au sein de lorganisation. Il en rsulte deux modles dacquisition des savoirs : Le modle contrle-qualit (valuation par rapport un rfrentiel prdtermin, documentation prescrite privilgie, interactions avec lexploitant de type

contrleur/contrl) ; Le modle recherche-intervention : co-construction avec lexploitant des

problmatiques de lexpertise, remises en question du rfrentiel dvaluation et des grilles danalyse, interactions nombreuses visant des apprentissages rciproques, la validation des observations et des hypothses. A lissue de cette rflexion, nous assimilons le modle contrle-qualit aux cas traits par le consultant en labsence de savoirs positifs suffisants quil doit donc dvelopper. Pour autant, il nous semble insuffisant et la recherche-intervention simpose face des concepts nouveaux que seul le chercheur peut explorer de faon neutre et en vue de lacquisition de nouveaux savoirs.

350

10.2.2 Action politique et recherche : deux espaces dexpression du principe de non sparabilit S/R

Le processus de conception innovante que nous cherchons tudier peut tre dcompos en deux temps, qui confrent ainsi deux rles au chercheur. Lmergence du concept dune part, qui passe par la reconnaissance du caractre conceptuel dune situation indite ; Le processus de conception lui-mme qui vise faire passer le concept au statut de connaissance.

Sur cette base, on dfinit ainsi le concept comme tant le point de dpart du travail du chercheur, l o la distance entre S et R est la plus grande. Leffort de conception est alors

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maximal et vise rduire la distance entre savoirs et relations et sapprocher ainsi du niveau de la connaissance. Or, la connaissance a pour particularit dtre partage. La co-exploration est ce titre doublement bnfique, elle facilite lmergence de savoirs partags dpendants des relations ainsi cres. Par ailleurs, loin de la recherche fondamentale, notre recherche se veut proche de la pratique avec pour ambition dapporter des solutions concrtes aux professionnels du terrain. Dans le domaine de la sant, beaucoup dorientations sont impulses par la tutelle en vue de la construction de priorits de sant publique dans le cadre du dbat politique. Les choix politiques qui en rsultent contribuent ainsi lmergence de nouveaux concepts, qui doivent tre dploys concrtement sur le terrain en vue de rapprocher les savoirs et relations ainsi crs.

10.2.2.1 Laction politique et la formalisation de nouvelles relations

Le principe fondamental de la thorie de laction collective est linsparabilit des savoirs et des relations ; la rflexion collective devient alors constitutive de laction. Or, laction politique, constitue galement un lieu dchanges de savoirs qui impose de reconnatre et / ou organiser les relations entre des acteurs aux savoirs htrognes. Sciences de gestion et sciences politiques ont alors quelques points communs pour comprendre les actions collectives contemporaines, quil sagisse de laction publique ou de lentreprise. Lordre politique peut alors tre pens partir des crises de laction collective et des critiques sur le management.

351

Par ailleurs, la Loi Organique Relative aux Lois de Finance (LOLF), vote en Aot 2001, se caractrise par une rupture dans la manire de piloter laction publique. Considre comme la mre de nombreuses rformes, elle implique ainsi de nombreuses modifications des conditions de la gestion publique et prsente des caractristiques communes avec les rformes dans le secteur de la sant.

Elle part en effet dobjectifs stratgiques, dclins en objectifs oprationnels avec pour finalit la responsabilisation des acteurs et une valuation sur la base dindicateurs de performance. La performance publique est alors dfinie de manire plurielle, les objectifs des programmes tant fixs en fonction de limpact socio-conomique quils doivent produire sur leurs destinataires tels que la diminution de la mortalit sur les routes, lamlioration de linsertion des tudiants la sortie de luniversit par exemple. La performance est ainsi apprcie au

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regard de trois critres : Le rsultat de laction publique : impact final et perception du citoyen ; Lefficience dans lemploi des ressources : ralisations obtenues au regard des moyens consomms et perception du contribuable ; La qualit du service rendu : satisfaction des usagers, qualit des processus, perception de lusager. Le processus qui en rsulte autour de missions dclines en programmes eux-mmes dclins en actions repose alors sur le pilotage de la performance.

Les rformes du secteur de sant sinscrivent dans cette dmarche. Elles passent par la fixation dobjectifs tels que les programmes de qualit et defficience fixs depuis la Loi de Financement de la Scurit Sociale (LFSS) de 2008 et font lobjet dune dmarche apprenante en termes de qualit et dobjectifs des contrats. Les rsultats sont caractriss par une performance plurielle, quil sagisse de la qualit des soins, de lefficience, de la prise en compte de lusager ou des ressources humaines. Les leviers daction sont bass sur la responsabilisation des acteurs, notamment des ples dans les hpitaux publics et un dploiement oprationnel qui passe par le contrat interne (contrat de ple) comme externe (contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens). Aussi, elle oblige lensemble des acteurs de sant rvler leurs savoirs et organise des relations nouvelles entre eux.

La Tarification A lActivit (T2A) et la Nouvelle Gouvernance ont ainsi renforc la lgitimit accord au contrle de gestion hospitalier qui faute dinstruments est longtemps rest au 352

stade de concept. Pour autant, laction des chercheurs a notamment permis la construction doutils de comptabilit analytique hospitalire tels que le Tableau Cot Case Mix (TCCM) ou le Compte de Rsultat Analytique (CREA) par ple, ce dernier permettant de rapprocher cots et recettes.

Aujourdhui ces outils font partie de lespace des connaissances, mme si tous les hpitaux ne les exploitent pas compltement. Pour autant, le processus de conception ne sarrte pas dans le cas particulier du secteur de la sant. De nouvelles rformes contribuent lmergence de nouveaux concepts parmi lesquels celui qui fait lobjet de notre recherche, le contrle de gestion mdicalis.

En effet, nous pouvons considrons deux rformes centrales que sont le plan Cancer 2009-

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2013 et la loi Hpital, Patient, Sant, Territoire (HPST), qui a largement inspir le titre des travaux rsums dans cette thse. Aussi, si le politique contribue lmergence de nouveaux concepts explorer, le chercheur intervient pour analyser les conditions favorables la mise en uvre concrte de ces concepts et contribuer leur dploiement sur le terrain. Au final, il nous semble que le chercheur intervient l o le politique ne dfinit pas concrtement les modalits pratiques de mise en uvre des choix quil effectue.

10.2.2.2 Apport du chercheur : lapprentissage collectif garant du principe de non sparabilit S/R

L'htrognit des savoirs ainsi que des intrts des partenaires pose deux questions en lien avec notre problmatique dmergence du contrle de gestion mdicalis : comment des partenaires aux intrts contrasts parviennent-ils gnrer ensemble des projets de conception innovante ? Quels instruments de gestion proposer ce type de coopration ?

Le cas du projet de ple sant est reprsentatif de cette question et illustre parfaitement le processus de co-exploration qui se met en uvre entre mdecins gnralistes et mdecins hospitaliers et rejoint la notion de prescription rciproque propose par (Hatchuel, 1996, Hatchuel, Le Masson P., et al., 2002). Il dsigne le fait que lapprentissage de lun est modifi par lapprentissage de lautre, modifications qui tiennent aussi bien aux relations qui existent entre les deux acteurs, qu la nature des savoirs quils laborent .

353

Une telle exploration collective devient alors une double exploration en lien avec les problmatiques de la coordination et de la cohsion (Segrestin, 2003) : Une exploration de la coordination, c'est dire des conditions dans lesquelles les acteurs vont organiser leurs actions pour dfinir et atteindre des objectifs partags. Il s'agit d'explorer le concept nouveau concevoir ; Une exploration de la cohsion, c'est dire du cadre organisationnel (contrat, rgle de partage des rsultats, condition d'entre et sortie du partenariat) qui va permettre de lier les acteurs et ainsi former un collectif. Sans aller jusqu la co-exploration, certains terrains de recherche obligent dpasser des mthodologies de confinement (Hatchuel, 2000) (simulation, exprimentation en laboratoire), et trouver dautres alternatives pour pallier lincompltude des savoirs dans le domaine des

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facteurs humains et de lorganisation. Il sagit alors de mettre en uvre un ctoiement exigeant avec le terrain (Bourrier, 2001).

Celui-ci se dcline en deux mthodologies (Hatchuel, 2000). Le modle du terrain, qui consiste naturaliser un objet pour tenter de ltudier et qui repose sur la sparation du chercheur vis--vis du terrain . Cest notamment lapproche privilgie par les sociologues et les ethnographes notamment dans le domaine de la sant. Le modle de lintervention, o la recherche se situe dans un contexte quelle contribue transformer. Cette mthodologie est davantage celle dergonomes et de chercheurs en gestion. Ce deuxime modle est propice ltude d'organisations orientes conception [...] capable de piloter des processus crateurs de concepts, dobjets et de mtiers nouveaux [...] et de favoriser les cycles d'apprentissages collectifs permettant une telle rgnration simultane des objets, des savoirs et des mtiers . Lexemple de la coordination des soins externes est reprsentatif de lmergence dun concept en devenir, qui nest plus seulement hospitalier et met en avant le rle central et le mtier dinfirmier coordonnateur. Ce terrain est celui qui permet deffectuer la transition vers un nouveau concept de contrle de gestion qui sort de la logique budgtaire inspir de la T2A.

Dans les deux cas, co-exploration et modle de lintervention, on constate ainsi que les modes dacquisition des savoirs ne sont pas dissociables des relations entre acteurs conformment au principe de non-sparabilit savoirs-relations de la thorie de laction collective. Ce

354

principe est alors conforme au contexte institutionnel prcdemment dcrit qui oblige formaliser conjointement savoirs et relations.

Conclusion du chapitre 10
Le concept de contrle de gestion quil soit hospitalier ou mdicalis implique une relation entre contrleur et contrl. Pour autant, ce nest pas la notion de contrle au sens de vrification qui nous intresse mais celle de matrise. Cette distinction est dautant plus vraie lchelle du territoire o les outils ne permettent pas dobtenir une connaissance des cots fine. Ltude de lespace des connaissances montre, en effet, un certain nombre dinsuffisances qui obligent effectuer un retour vers lespace des concepts lequel volue du

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contrle de gestion hospitalier vers celui de contrle de gestion mdicalis.

Au final, lensemble de notre rflexion sinscrit dans un processus continu de conception innovante dans lequel loutil peut tre considr comme tant lespace dexpression des savoirs, le modle en amont et son utilisation en aval synthtisent alors la prise en compte des relations. Savoirs et relations tant deux notions insparables, ce processus sarticulerait autour daller-retour entre modle et outil dune part puis entre instrument et outil.

Loutil reste toutefois imparfait et ce dautant plus que savoirs et relations sont loigns et que nous nous situons donc lextrmit du processus. Loutil trous reflte cette imperfection et les efforts de conception qui restent fournir pour rapprocher savoirs et relations et amliorer la performance de ces outils. A linverse les outils de comptabilit analytique situs lautre extrmit, la plus fine, sont de plus en plus formaliss et permettent, en thorie, aux acteurs hospitaliers de dialoguer.

Pour autant, la coopration, bien que facilite par des indicateurs, des chiffres dont lobjectif nest rien dautre que de faire parler peut savrer inefficace et ce quel que soit le degr de compltude des outils. Ds lors des actions de coordination sont ncessaires et peuvent prendre diffrentes formes permettant aux acteurs de dialoguer et partager leurs savoirs.

Par ailleurs, certains acteurs ont un rle jouer au sein de ce processus de conception innovante du contrle de gestion, de lmergence du concept issu de choix politiques ou danalyses des chercheurs en vue de la comprhension des contraintes jusquau dploiement

355

de tels dispositifs de gestion dans une perspective de long terme qui implique alors de recourir des dmarches de type recherche-intervention.

A linverse, le consultant apparat comme un acteur terrain qui nintervient qu partir dun certain degr de formalisation du concept et donc dun niveau minimal de distance entre S et R en vue du rapprochement vers lespace des connaissances. Les vagues de dploiement de la comptabilit analytique hospitalire inities par la MeaH au service des tablissements hospitaliers en sont de bons exemples. Reste esprer que les outils expriments au sein de situations organisationnelles originales puissent connatre la mme volution. Nous reprenons ainsi notre schma et y ajoutons le primtre daction du chercheur et du consultant.

Conclusion de la thse
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Mdecin gnraliste

Infirmire coordinatrice

Contrleur de gestion

Acteurs terrains ?

Chercheur

s
CAH CAH CAH CAH CAH

CSE
Cabinet

r
MIGAC T2A

Enveloppes ngocies

Modes de financement ?

Consultant

K
24

Figure 40 : Positionnement du chercheur et du consultant au sein du processus de conception innovante du contrle de gestion mdicalis

Cette problmatique analyse au regard de la thorie de la conception et du principe de non sparabilit entre savoirs et relations est traite en tant que discipline des sciences de gestion applique au secteur de la sant. Pour autant, ce dbat relve dune rflexion franaise. Comment la littrature trangre, sur la base dexpriences internationales traite-t-elle les questions de gestion de la sant ? Dans la continuit de notre rflexion, la rponse cette question suppose alors de sinterroger quant au rle jou par la sphre politique dans le choix des modes de financement ou des incitations la coordination des soins et passe par une rflexion pluridisciplinaire qui dpasse le champ des sciences de gestion.

356

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357

Chapitre 11.Valorisation et ouverture internationale de la recherche en gestion de la sant

11.1

Apports de la thorie la pratique : fondements de la tarification la pathologie ... .........................................................................................................................360

11.1.1

Puissance des systmes de tarification hospitalire : paiement rtrospectif /

paiement prospectif ?........................................................................................................ 360 11.1.1.1 Intrt dun systme de paiement prospectif .......................................... 361

11.1.1.2 Fixation du prix dans le cadre dun paiement prospectif : principes de la concurrence par comparaison ...................................................................................... 362

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11.1.2

Alternatives au cot moyen en prsence dala moral et dantislection ........ 364 Quelles alternatives au paiement prospectif : le choix du cot de rfrence ................................................................................................................... 364

11.1.2.1

11.1.2.2 Choix du contrat et typologie des tablissements : prise en compte de la gravit des cas ............................................................................................................... 366 11.1.2.3 Financement de la qualit et des missions dintrt gnral : apports de la tarification la pathologie ............................................................................................ 366 11.2 Performance des systmes de sant et mcanismes de gouvernance..................368 Coordination des soins et productivit .............................................................. 369 Productivit et mcanismes dincitation................................................... 369 Modles de coordination et impact sur la qualit des soins et les dpenses ................................................................................................................... 371

11.2.1

11.2.1.1 11.2.1.2 de sant 11.2.2

La gestion des maladies chroniques .................................................................. 372 Efficacit des modles intgrs de gestion des maladies chroniques ...... 372

11.2.2.1

11.2.2.2 Dveloppement doutils ddis : exemple dun systme informatique de tableaux de bord pour le suivi des pathologies chroniques en mdecine gnrale .... 374 Conclusion du chapitre 11 ............................................................................................377

358

En France, les travaux sur les services de soins constituent un champ de recherche faisant appel de nombreuses disciplines parmi lesquelles lpidmiologie, lconomie, la sociologie, les sciences humaines et sociales. Il sagit dtudier comment les organisations de soins, les processus, les comportements individuels affectent laccs aux soins, la qualit et le cot des services de soins et donc in fine les rsultats de sant. Ce type de recherche contribue, nous lavons dit, llaboration des politiques publiques et de rgulation du systme partir danalyses des programmes de dpistage et de prvention, des trajectoires de soins, de la prise en charge des maladies chroniques ou encore de la prescription en mdecine ambulatoire.

La thse que nous avons dveloppe analyse lensemble de ces thmatiques en prenant comme cadre danalyse les sciences de gestion et plus spcifiquement le contrle de gestion

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que nous qualifions de mdicalis. Pour autant, elle considre au dpart un primtre restreint, celui de lhpital public et la problmatique de lallocation des ressources qui, dans le contexte de la T2A a gnr un regain dintrt pour la comptabilit analytique hospitalire.

Pourtant, la France nest pas le premier pays introduire une tarification lactivit des soins hospitaliers et rejoint une vingtaine de pays. Malgr des principes de base communs, ces systmes de tarification lactivit varient dans leur architecture globale et plus spcifiquement dans les paramtres de fixation des tarifs. Il nexiste donc pas de dominant design unique. Lintrt de ces lments issus dexpriences trangres et sur une base conomique rsulte alors dans llargissement de la rflexion au cas des tablissements privs en abordant les sources des variations des cots de prise en charge hospitalire. Progressivement cest donc la question de la productivit qui apparait, et non plus seulement celle de la rentabilit au travers du rapprochement tarifs / cots.

A partir de ces deux lments que sont la tarification dans une perspective incitative et sa traduction attendue en termes de productivit, cest la question plus large de la performance et donc de la gouvernance des systmes de sant qui est pose. Nous documentons ces questions partir des rformes apportes aux mcanismes de gouvernance des systmes de sant des pays de lOCDE et tout particulirement ceux qui ont instaur le systme de tarification la pathologie et ses alternatives. Au final, peu dauteurs sintressent la fonction mme de contrle de gestion lhpital et lapprhendent davantage sous un angle conomique.

359

Nous reprenons donc notre grille de lecture en commenant par ltude des fondements de la tarification la pathologie sur lesquels de nombreux auteurs se sont penchs privilgiant aussi les proccupations politiques sous-jacentes (11.1). Hors de lhpital, et dans le cadre dune approche plus systmique du systme de sant, les expriences internationales nous permettent dapprhender les questions de gouvernance du systme en vue de lamlioration de la performance (11.2).

11.1 Apports de la thorie la pratique : fondements de la tarification la pathologie


La littrature sest essentiellement intresse aux principes conomiques constitutifs dune tarification lactivit en identifiant des variables structurelles susceptibles de moduler son impact, avec un effort port la problmatique de la fixation des tarifs. Les expriences menes ltranger fournissent aussi quelques lments de rflexion en particulier les enjeux qui en rsultent pour les dcideurs publics.

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Le choix du type de paiement est garant de latteinte de lobjectif fix. Autrement dit, lefficacit des mthodes de financement des hpitaux dpend des objectifs des dcideurs ; si lobjectif primaire est de contrler les cots, alors la mthode de financement par budget est la meilleure. Pour autant, les pays qui ont recours cette mthode le font souvent faute de meilleurs indicateurs pour valuer les besoins de sant et les mthodes utilises refltent souvent linformation dont ils disposent. De ce constat, rsulte un premier enseignement celui de lapport dun contrle de gestion centralis du systme de sant avec pour finalit lallocation des ressources au niveau national.

11.1.1 Puissance des systmes de tarification hospitalire : paiement rtrospectif / paiement prospectif ?

La question pose consiste savoir sil existe un paiement optimal en vue dinciter les hpitaux rduire au maximum leurs cots. Cette question aborde par les thoriciens sappuie en fait directement sur la pratique. La tarification la pathologie prtend tre ce systme. Lefficacit du Prospective Payment System (PPS) amricain en matire de matrise des dpenses de sant

360

dans le cadre du programme Mdicare, qui prend en charge les dpenses de soins des personnes de plus de 65 ans aux Etats-Unis, a marqu le point de dpart de modes de financement des systmes de sant bass sur un paiement prospectif fond sur la concurrence entre hpitaux sans pour autant interdire quelques alternatives.

La question de lincitation est donc centrale et les auteurs dfinissent la puissance du systme de rmunration comme tant la part que peut garder un producteur des conomies quil ralise. Doit-on, dans ce contexte, privilgier un systme de paiement plutt rtrospectif ou prospectif, et avec quelles consquences dans les orientations stratgiques pouvant tre issues dun contrle de gestion qui chercherait maximiser le profit de ltablissement.

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11.1.1.1 Intrt dun systme de paiement prospectif

Dans un paiement fond sur le remboursement des cots rels constats ex-post, la puissance est nulle. En effet, un tel systme nincite pas les prestataires de soins rduire leurs dpenses mais galement fournir des efforts en matire de qualit par exemple puisque aucune des conomies ainsi gnres nest garde par ltablissement. Inversement, les surcots ventuels lis un sur traitement des patients sont intgralement compenss.

A partir de ce constat, dautres systmes de rmunration incitant les producteurs davantage defficience sont mis en uvre et visent accrotre la puissance des systmes de paiement. Ces systmes de paiement sont dits prospectifs dans la mesure o ils reposent sur un paiement forfaitaire dont le montant est fix ex-ante ; ils peuvent prendre diffrentes formes. : La capitation est le systme o lincitation rduire les cots est maximale puisque le mdecin est rmunr par patient ; il va donc chercher rduire le cot par patient et accrotre sa clientle ; les efforts de qualit ne sont fournis que pour attirer des patients supplmentaires ; Le paiement lacte, au prix de journe ou la tarification la pathologie sont des modes de paiement pouvant tre considrs comme des intermdiaires entre un systme peu incitatif bas sur le remboursement des cots constats et un systme par capitation o lincitation est maximale. Pour chacun dentre eux, il sagit de rembourser les prestataires de soins selon un tarif fix au pralable ; seule la rfrence sur laquelle est fond le tarif change. A titre dexemple le prix de journe est obtenu sur la base des prvisions de dpense dun service ou

361

dune discipline mdicale divis par le nombre de journes dhospitalisation prvues. Prcisons que ce tarif est donc propre chaque tablissement contrairement au paiement lacte ou la tarification la pathologie pour lesquels un tarif unique simpose tous les tablissements.

Toutefois deux biais peuvent tre opposs ces modes de rmunration : une tendance inflationniste qui consiste multiplier le nombre dactes, de journes ou de sjours et augmenter ainsi les recettes totales par simple accroissement du volume et une slection des cas les moins chers donc prsentant les pathologies les moins graves permettant ainsi daccrotre la marge entre un paiement unitaire fixe et un cot unitaire plus faible.

Tous ces systmes ont t ou sont utiliss par diffrents pays. Toutefois depuis quelques dcennies le systme de tarification la pathologie semble avoir les faveurs de nombreux pays

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europens aprs le succs obtenu par les DRG amricains en termes de rduction des dpenses dans le cadre du programme Medicare (Russel, 1989).

11.1.1.2 Fixation du prix dans le cadre dun paiement prospectif : principes de la concurrence par comparaison

Lobjectif consiste inciter les prestataires de soins rduire au maximum leurs cots. Pour ce faire, on comprend bien que le prix pay un tablissement devra tre indpendant du cot support par ltablissement qui aura tout intrt rduire au maximum ses cots afin daccrotre la marge entre un prix fixe et un cot unitaire le plus faible possible. Dans la mesure o leffort fourni par les tablissements pour rduire leur cot est inobservable, une tarification de type prix fixe obtenu par comparaison avec des tablissements ayant le mme cot incite leffort optimal.

Ce principe repose sur le mcanisme de concurrence par comparaison mis en vidence par Shleifer en 1985 dans son modle de Yardstick Competition . Il fonde son modle sur lexemple de firmes produisant un bien identique sur des marchs spars et faisant face des courbes de demande dcroissantes en fonction du prix identique. De plus, le cot marginal de production dpend dun niveau deffort. Shleifer montre quen labsence dincertitude, c'est-dire lorsque le niveau deffort est observable, la rgle de tarification consistant subventionner leffort par un transfert forfaitaire et fixer le prix unitaire au niveau du cot marginal compte tenu de leffort optimal conduit une allocation optimale de premier rang.

362

Toutefois les systmes de sant sont caractriss par de nombreuses sources dincertitude lies aux asymtries dinformation qui rendent leffort inobservable. Dans une telle situation dincertitude, Shleifer (1985) montre que le mcanisme dallocation des ressources le plus efficient pour un ensemble de firmes identiques appartenant une mme branche de production repose sur une procdure denchres en quatre tapes : La tutelle annonce la rgle de paiement (exemple : la moyenne des cots annoncs par les autres firmes) Chaque firme annonce son cot ; chacune de ces annonces, lautre ragit et rajuste sont cot marginal, la dotation quelle reoit ayant chang La tutelle recueille les annonces de cots et applique la rgle de paiement Lopration se renouvelle jusqu ce quon obtienne le niveau dquilibre. Cet quilibre est stable, unique et symtrique et correspond un quilibre de Nash

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Cest ce mcanisme denchre qui rduit le dficit informationnel et supprime lincertitude. Ce principe conduit chaque producteur raliser leffort optimal ; cest lintrt de chacun de minimiser son cot.

Toutefois ce modle thorique ne peut sappliquer tel quel en ralit pour fixer un tarif par DRG. Le premier argument avanc par Shleifer lui-mme est li la non-homognit du produit hospitalier ; chaque hpital, correspondant une firme dans le modle, ne fournit pas exactement le mme produit lintrieur dun mme DRG. De plus, dterminer des cots marginaux savre impossible.

Lutilisation du modle de concurrence par comparaison comme fondement de la tarification la pathologie implique donc en ralit de retenir le cot moyen obtenu aprs observation des cots des autres hpitaux. Toutefois, une autre hypothse mrite dtre discute et remet en cause lapplication du modle de Shleifer comme mcanisme de paiement des systmes de sant . En effet, le modle de Shleifer repose sur une incertitude systmatique des cots c'est-dire que la partie non matrisable du cot est identique pour tous les prestataires mais inconnue du rgulateur. Or dautres sources dincertitude caractrisent les systmes de sant ncessitant des alternatives au cot moyen.

363

11.1.2 Alternatives au cot moyen en prsence dala moral et dantislection

Parmi les critiques formules lgard dune tarification la pathologie figurent la slection des patients et son corollaire le refus des patients les plus gravement atteints dont le traitement sera probablement trs coteux ou encore la rduction de la qualit des soins. Le cot ne serait donc plus le seul critre de fixation des tarifs des GHM et ce dautant plus que deux sources dincertitude agissent sur le cot dun bien ; lala moral et lanti-slection (Henriet, 2001). Des mcanismes de fixation des prix efficaces peuvent rpondre ces problmatiques spcifiques.

11.1.2.1 Quelles alternatives au paiement prospectif : le choix du cot de rfrence

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Lala moral sur le cot dun bien correspond une situation o le prestataire peut agir sur le cot sans que le rgulateur ne puisse observer cet effet. Des efforts limits en matire de qualit des soins, une slection des patients les moins coteux sont des exemples de comportements dviants de pratiques relevant du risque moral. Afin de limiter ces risques, une politique de prix fixe telle que le prix est suprieur ou gal au cot minimal accessible par le prestataire a un pouvoir incitatif maximal. Le cot moyen des autres prestataires peut donc se rvler efficace comme tout autre prix compris entre le cot minimal et le cot maximal.

A linverse lanti-slection caractrise les situations dans lesquelles le cot est variable sans pour autant que cette variabilit soit imputable une action du prestataire. Des dterminants exognes, que le rgulateur ne peut pas ncessairement observer, sont la source de cette variabilit des cots. Il peut sagir du contexte socioculturel dans lequel volue ltablissement influenant le degr de qualification du personnel par exemple, du contexte

sociodmographique de la population agissant sur ltat de gravit des patients, mais galement de la taille de ltablissement ou de son niveau dinnovation. Tous ces facteurs ont un impact non matrisable par les gestionnaires sur le cot des tablissements. Dans ce contexte, le prix fix doit tre gal au niveau maximal du cot envisageable.

Ces deux solutions en prsence dasymtries dinformation sont utilises dans le cadre dun paiement prospectif. Pour autant dautres solutions ne pourraient-elles pas tre envisages ? Nous avons jusquici considr un prix fixe dtermin ex-ante et donc unique et applicable tous les tablissements. Ne pourrait-on pas accepter des prix diffrents pour une mme

364

pathologie en supposant que la diffrence de prix soit justifie par une diffrence de cot indpendante de la volont des gestionnaires ? Il sagirait ainsi de prendre en compte la part exogne des cots donc non matrisable et qui diffre dun hpital lautre pour des raisons que nous avons soulignes prcdemment.

La solution propose par Berki (1983) peut tre considre comme une alternative au paiement prospectif et au modle de Shleifer. Il propose dattribuer une somme diffrente chaque hpital pour un DRG donn puisque celle-ci serait dtermine pour une part par le cot de traitement du DRG de lhpital, lautre part tant obtenue par le cot de traitement du DRG constat en moyenne pour tous les hpitaux le traitant.

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Le modle de Berki rejoint ainsi les conclusions nonces par Ellis et Mc Guire (1986) selon lesquelles les prestataires de soins doivent tre pays pour une partie sur la base de leur propre cot et le reste sur la base dun paiement prospectif. Il sagit donc dune rgulation mixte combinant remboursement des cots et prix fixe.

La tarification la pathologie repose donc sur des fondements conomiques importants. Toutefois il convient de prciser que ces principes thoriques ont accompagn la mise en uvre des rformes des modes de financement des tablissements de sant. Ainsi dans son article Shleifer appuie sa dmonstration sur lexemple du PPS amricain bas sur les DRG. En pratique existe-t-il en systme de paiement optimal ? Certains pays comme lItalie ont choisi la tarification la pathologie comme unique mode de financement alors que dautres tels que le Qubec ont choisi de combiner budget global et paiement prospectif. A linstar de ces voisins europens, la France a choisi de mettre en place progressivement un tel systme de financement appel Tarification lActivit (T2A) en sappuyant sur le PMSI. La question qui se pose est finalement de savoir sil existe un systme de rgulation optimale autour de deux critres : le type dtablissement, dune part et la capacit intgrer lensemble des contraintes qui se posent aux hpitaux tant sur le plan financier que sur la qualit des soins et des missions dintrt gnral. 365

11.1.2.2 Choix du contrat et typologie des tablissements : prise en compte de la gravit des cas

La tarification la pathologie correspond un contrat prix fixe, le paiement pour un sjour hospitalier dans une pathologie donne est identique et ce quel que soit la gravit du cas trait. Si le tarif correspond une gravit moyenne et si lhpital est faiblement altruiste , il pourrait avoir intrt refuser des patients cot lev, le traitement gnrant une perte financire. A linverse si son degr daltruisme est lev, lhpital pourrait raliser un effort plus grand que leffort socialement optimal ou offrir une qualit supplmentaire pour soigner les patients. Il en rsulte une question quant au statut des tablissements et la rgulation des hpitaux but lucratif et but non lucratif. Contrairement lintuition la plus simple, la motivation altruiste ne justifie pas des contrats peu incitatifs ; mme en prsence daltruisme,

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le remboursement des cots nest pas optimal (Naegelen et Mougeot, 2011).

Ces auteurs vont plus loin en posant la question dans leur recherche de contrats mlangeants , cest--dire des contrats prvoyant un paiement identique quelle que soit la gravit. Pour un hpital qui maximise son profit comme les cliniques prives but lucratif, le rgulateur devrait fixer le forfait un niveau au moins gal au cot du patient le plus gravement atteint. Pour les hpitaux publics ou privs but non lucratifs, qui intgrent le bientre des patients comme objectif, il suffirait que le rgulateur fixe le forfait au niveau gal de la moyenne du cot de lensemble des patients, lhpital compensant alors les surcots pour des patients considrs comme plus graves, par les gains raliss sur des patients plus lgers, faible cot.

La faon dapprhender le contrle de gestion sera alors diffrente et dpend de la rponse deux questions : que maximisent les fournisseurs de soins ? Quel est lobjectif du rgulateur ?

11.1.2.3 Financement de la qualit et des missions dintrt gnral : apports de la tarification la pathologie

Dans les pays o la T2A est en place depuis un certain temps, comme aux tats-Unis et en Australie, on sinterroge sur la manire dajuster les prix afin de mieux reflter les diffrences de qualit des soins fournis. La question est de savoir si des indicateurs spcifiques doivent et peuvent tre dvelopps. Des difficults en rsulteraient en termes dadaptation et de

366

spcificit par rapport au traitement tudi et mesur par patient. Dans ce contexte, est-il possible damliorer un tel processus par des incitations financires. ?

Ainsi, aux tats-Unis, les programmes Medicare et Medicaid encouragent la participation aux programmes damlioration de la qualit en rduisant les tarifs des DRG (de - 0,4 %) des tablissements qui ne produisent pas les indicateurs de qualit demands. De plus, Medicare a annonc rcemment quil ne paierait plus pour les sjours imputables une non-qualit des soins fournis tels que certaines infections nosocomiales.

Cette question se pose maintenant en France o est voque la possibilit dattribuer des scores calculs partir dindicateurs de qualit pouvant moduler leur financement. Il convient dailleurs de souligner que lune des critiques principalement exprimes sur la T2A est

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labsence de mesure spcifique de la qualit des sjours. Si les tarifs voluent rgulirement avec pour ambition de donner aux tablissements les moyens dassurer la qualit de toutes les prises en charge, mme les plus lourdes, il nest pas exclu dintgrer dans le niveau de rmunration des tablissements soit des sanctions pour non-qualit, soit des incitations aller au-del pour faire progresser le niveau de qualit souhait, au bnfice d'tablissements prcurseurs ou exprimentateurs par exemple 25. Le modle prconis pourrait sappuyer sur des dispositifs existants tels que la certification des tablissements, les contrats de bon usage des produits pharmaceutiques, laccrditation des spcialits risque ou encore la publication dune batterie dindicateurs rendus obligatoires par la loi HPST ou issus de groupes de travail tels que la plateforme Qualhas dveloppe par la HAS, le tableau de bord des infections nosocomiales, les programmes de recherche COMPAQH, lvaluation des pratiques professionnelles (EPP).

Autre problmatique intgrer au systme de financement, la prise en compte des missions dintrt gnral. Une fois encore, lajustement des tarifs peut tre considr afin de tenir compte du cot indirect de la formation mdicale, de la prise en charge de populations spcifiques et de la situation de ltablissement au sein dun bassin de population donn (hpital unique, tablissement rural, centre rgional de rfrence). Cest le principe retenu pour la fixation du tarif des DRG amricains. En Australie, la solution propose repose sur des paiements additionnels mis en uvre partir dun certain niveau dactivit cible dtermin en fonction de son activit historique. Ces paiements additionnels sont notamment calibrs en
25

Rapport 2011 au parlement sur la tarification lactivit

367

fonction du degr durgence clinique de leurs patients ou sont conditionns la ralisation dobjectifs spcifiques de prise en charge de patients sur liste dattente.

Ces deux sources dvolution dans le mode de financement des hpitaux autour de la prise en compte de la qualit dune part et des missions dintrt gnral dautre part, va dans le sens dune dstabilisation du contrle de gestion hospitalier au profit dun contrle de gestion hospitalier mdicalis moins connot pjorativement autour des seuls enjeux financiers et au profit de la dimension qualit.

A travers la problmatique des modalits de financement explor sur la base des expriences trangres menes dans les pays de lOCDE cest la question de la performance qui est pose dans une perspective pluridimensionnelle. Pour autant, notre recherche le dmontre, le

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contrle de gestion, dont lune des finalits est latteinte de la performance, ne peut tre restreint au seul primtre de lhpital quatre murs . Sans aller jusquau concept de lhpital tendu , les systmes de sant tels quils existent sarticulent autour dacteurs sur lesquels les mcanismes de gouvernance sont dclins avec un objectif de performance globale encore peu dfinie.

11.2 Performance des systmes de sant et mcanismes de gouvernance

Le contrle de gestion a pour finalit la performance, travers de nombreux indicateurs. Ces derniers sarticulent dans un contexte de gouvernance donn qui volue, caractris dune part par ses finalits, parmi lesquelles la productivit, et dautre part ses leviers financiers mais aussi organisationnels tels que la coordination des soins. Ces problmatiques sont particulirement adaptes au contexte nouveau qui caractrise le systme de sant autour de la prise en charge des pathologies chroniques qui ne se limitent pas aux seuls patients diabtiques ou atteints de cancer mme si les tudes portent essentiellement sur ces pathologies. Les rsultats doivent tre transposables aux patients atteints dinsuffisance cardiaque respiratoire chronique, dasthme, ou dinsuffisance coronarienne par exemple mais aussi de dispositifs de prvention et dpistage.

368

11.2.1 Coordination des soins et productivit

La mesure de la performance suppose de dfinir des indicateurs pluridimensionnels. Plus largement, le rapport de lOCDE sur la performance des systmes de sant (2004) prcise que ce nest pas simplement en rduisant les cots mais en changeant la manire de dpenser que lon pourra amliorer lefficience . Nest-ce pas l une des missions confies un contrle de gestion mdicalis ? Autrement dit, il sagit dexaminer lorganisation du systme de sant et les mcanismes de gouvernance, quil sagisse de la planification, de lincitation, du contrle et plus largement de lvaluation de la performance

A partir de la littrature, nous nous intressons au cas de pays de lOCDE dans le contexte des rformes rcemment introduites. Pour autant, compte-tenu du caractre rcent de ces

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rformes, les tudes refltent encore insuffisamment leur efficacit diminuer la croissance des cots et ce malgr les incitations destines lensemble des acteurs du systme de sant. Dans ce contexte, la coordination des soins semble tre un levier daction en vue de lamlioration de la performance du systme de sant tant du point de vue defficacit clinique quconomique

11.2.1.1 Productivit et mcanismes dincitation

Outre la dimension qualitative, la prise en compte des

contraintes financires oblige

raisonner en termes de productivit. Nous avons prcis la spcificit de la mesure de la productivit hospitalire. Or, ds quon sintresse la productivit du systme de sant, la prise en compte de la double contrainte cot / qualit, galement dcrite en termes de rentabilit / performance, accrot les difficults mthodologiques.

La mesure de la productivit des acteurs en conomie nest pas un exercice facile. En thorie pourtant, il sagit simplement de calculer le ratio de loutput sur lensemble des inputs. Le secteur public et plus particulirement de la sant est caractris par labsence de prix de march et la faible disponibilit dun structure de cots. La premire question poser est donc celle de lidentification des outputs : nombre de patients traits dans les hpitaux, longueur des listes dattente, longueur des hospitalisations ou de manire plus globale, le nombre de cas traits compar aux moyens mis la disposition des organisations de sant. Ce dernier

369

calcul a fait lobjet dune ltude mene dans dix-sept pays de lOCDE (Castonguay, Montmarquette, Scott, 2008).

Pour autant, toute la difficult rsulte dans le caractre complet et exact de telles mesures auxquels sajoutent des facteurs qui chappent au contrle du systme de sant, limage du vieillissement de la population. De plus, notre ambition tant dapprhender la mesure de la performance lchelle du systme de sant dans son ensemble, des donnes macroconomiques ne fournissent pas toujours une explication sur les variations observes. Ainsi, une dcroissance du nombre de cas traits par mdecins pourrait tre interprte comme une baisse de la productivit mais elle pourrait aussi tre le fruit dune meilleure qualit de la prise en charge.

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Si lon vise une autre dimension que la seule productivit, cest la performance globale du systme de sant qui doit tre apprhende et les mcanismes dincitations doivent alors porter sur lensemble des acteurs. Par dfinition, les mcanismes dincitations sont, en effet des avantages, gnralement conomiques, offerts pour encourager les individus ou les organisations orienter leurs dpenses, leurs efforts, leurs investissements ou leur production dans une direction donne. La difficult rsulte alors dans la dfinition dobjectifs compatibles et defficacit. Aussi, si la performance est dfinie par le volume des services alors la rmunration lacte est indique, si, linverse, elle est dfinie par plus dun critre alors les mcanismes dincitation doivent tre aligns sur lensemble de ces indicateurs et peuvent prendre la forme de contrats, de diverses modalits de rmunration.

Les auteurs distinguent cinq types dacteurs sur lesquels des mcanismes incitatifs peuvent tre appliqus. Conformment notre raisonnement, nous commenons par le cas des hpitaux pour largir progressivement les acteurs concerns au cas des mdecins et des usagers, puis de manire plus atypique les administrations publiques et les acheteurs. Les hpitaux : outre les mthodes de financement (Annexe 3) qui visent le contrle de la croissance des cots et lamlioration de la productivit des hpitaux, ventuellement combins des objectifs de qualit, de productivit et de non-slection des risques en ajustant les budgets en fonction de la lourdeur des cas et de lutilisation des meilleures pratiques, cest lintroduction de la concurrence qui rend le personnel de sant responsable en crant un march de sant interne et en confiant sur cette base la responsabilit de lachat des services hospitaliers au mdecin gnraliste ;

370

Les mdecins eux-mmes sont concerns par des mcanismes incitatifs portant sur leur rmunration et visent diffrents comportements ; alors que la rmunration forfaitaire encourage rduire les cots, la rmunration lacte acte vise accrotre le volume de patients traits ; Les usagers sont responsabiliss sur leur consommation de services de sant, et les plus fortes contributions sont exiges au niveau des mdicaments ; Les administrations publiques : en dehors des systmes spcifiquement ddis aux hpitaux (contractualisation, indpendance des gestionnaires), les efforts supports par les administrations publiques passent par laccroissement du rle des acheteurs et laccroissement de la comptition qui en rsulte entre fournisseurs ; Les assureurs enfin, dans un contexte o aucun pays na pu raliser la prise en charge intgrale des dpenses de sant (Le Pen, 2004) ; lenjeu est double, il sagit de ne pas

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dfrayer les cots de services lefficacit non dmontre et favoriser le dveloppement des couvertures prives supplmentaires.

Au final, le point commun entre lensemble de ces lments incitatifs va dans le sens dune obligation rendre compte tant du point de vue de la dpense que de la qualit des soins. De telles actions de reddition sont garantes de la responsabilisation des usagers, de la mise en concurrence des acteurs de soins. Ainsi, la diffusion publique dinformation apparat comme une nouvelle tendance qui passe par la publication de temps dattente pour les chirurgies lectives (Canada, Sude, Danemark), dindicateurs de qualit des institutions (EtatsUnis) ou encore de lobligation de rapporter les erreurs mdicales (Grande Bretagne).

Pour autant, de tels mcanismes incitatifs pourraient se rvler en contradiction avec lobjectif de coopration ncessaire entre professionnels de sant pour une prise en charge optimale. Lorsque la coopration nest pas spontane, ils rendent des mcanismes de coordination ncessaire.

11.2.1.2 Modles de coordination et impact sur la qualit des soins et les dpenses de sant

La littrature trangre sintresse de manire locale limpact de prises en charge coordonnes en analysant des dispositifs de coordination des soins particuliers tels que le rle du Disease management, du recours aux rseaux (Kewell, B., C. Hawkins, et al.,2002), du lien entre hpital et mdecine de ville autour de larticulation des soins primaires et secondaires

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(Leese, B., P. Heywood, et al. 2006), dans la contexte particuliers du retour au domicile (Fletcher, K. and V. Painter, 2002) et analysent le rle des proches et de la famille (Farncombe, M. L., 1991) et la place du mdecin gnraliste (Nielsen, J. D., T. Palshof, et al., 1999).

De manire plus gnrale, les tudes montrent que des programmes de coordination des soins ayant fait la preuve de leur efficacit tant en termes de rhospitalisation que de qualit des soins et de rduction des dpenses (Peikes D., Chen A., Schore J, et al., 2009) sont caractriss par cinq lments : Des relations directes et frquentes avec le patient et sa famille pour crer une relation de confiance ; Des patients qui ne prsentent ni trop peu de risques dhospitalisation ni un stade trop avanc dans la maladie ;

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Des patients duqus pour suivre correctement leur traitement ; Des liens troits avec les hpitaux locaux ; Des liens troits et frquents avec les mdecins.

De tels modles se rvlent au final particulirement bien adapts au cas des pathologies chroniques.

11.2.2 La gestion des maladies chroniques

Le vieillissement de la population et lamlioration des techniques et des pratiques de sant ont eu pour consquence daugmenter lesprance de vie des individus mais aussi

daugmenter le part de la population et le nombre vivant avec de multiples maladies chroniques. En consquence, la grande majorit des personnes qui frquentent le systme de sant sont attentes dune ou plusieurs maladies chroniques. Des chercheurs canadiens ont valu la part des consultations en soins primaires 80% et les 2/3 des cots mdicaux seraient associs au traitement des maladies chroniques.

11.2.2.1 Efficacit des modles intgrs de gestion des maladies chroniques

Plusieurs modles de gestion des maladies ont t proposs par les tudes canadiennes et internationales face au dveloppement des maladies chroniques. Lobjectif de modles de

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Gestion de la Maladie (GM) est damliorer ltat de sant des malades chroniques hauts consommateurs de services de sant par une meilleure prise en charge de ces malades en termes de prvision secondaire.

Parmi ces modles, lun des plus utilis est Chronic Care Model en vue de dvelopper les dispositifs de coordination. Il sagit dun modle intgr de prvention et de gestion des pathologies chroniques dvelopp aux Etats-unis (Wagner, 2004). Les actions dintervention visent gnrer des quipes de soins proactives et organises qui interagissent avec des patients informs ; ces actions peuvent tre regroupes sous trois grandes sphres : la communaut, le systme de sant et la prestation de services (Dub, 2006). Plus prcisment, le modle sarticule autour de 6 domaines daction concerte : (1) lorganisation de loffre et la prestation de services, (2) le soutien lautogestion par les personnes, (3) le soutien la

pastel-00732241, version 1 - 14 Sep 2012

dcision clinique, (4) le dveloppement de systme dinformation clinique, (5) lutilisation des ressources communautaires, (6) lorganisation densemble du systme de sant. Plusieurs tudes ont valu les effets sur la prise en charge des personnes atteintes de pathologies chroniques ; une mta-analyse rcente suggre que limplantation dau moins une caractristique du Chronic Care Model est associe une amlioration des processus et rsultats de soins pour les personnes atteintes dasthme, de diabte, dinsuffisance cardiaque et de dpression. Dautres tudes ont montr que le programme avait t un succs avec une amlioration de la qualit et une diminution des cots en grande partie imputable la diminution des visites aux urgences et des hospitalisations.

Les auteurs identifient plusieurs composantes cls essentielles lamlioration continue de lefficacit des soins auprs des malades chroniques autour dun systme dinformations permettant didentifier les usagers frquents du systme de sant et ainsi faciliter le transfert de linformation mdicale au sein de lquipe mdicale partir doutils daide la dcision bass sur des dossiers patients lectroniques recensant les protocoles de soins et permettant ainsi des systmes dalertes automatiss. Le modle intgr identifi par Bodenheimer ne vise plus seulement lamlioration de la performance du mdecin mais celle des rsultats cliniques (Le Pen, 2004). Les conditions instaurer passent par des visites planifies, la gestion des malades