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Acn
La maladie
L'acn est une dermatose chronique, frquente chez l'adolescent, atteignant souvent le visage. Son retentissement psychologique peut parfois tre important.

Physiopathologie
Trois facteurs pathogniques sont impliqus dans l'acn : une hyperscrtion sbace andrognodpendante, une rtention sbace lie l'hyperkratose de l'Infundibulum du canal folliculaire, et une inflammation lie la colonisation du follicule sbac par le Propionobacterium acnes.

Epidmiologie
La prvalence de l'acn est suprieure 70 % chez les adolescents en France. L'acn rgresse spontanment dans 90 % des cas avant 20-25 ans. Elle touche galement les adultes, en particulier les femmes.

Complications
Nodules, macrokystes et lsions excories peuvent tre l'origine de cicatrices disgracieuses. Certaines formes svres peuvent avoir un important retentissement psychosocial.

Diagnostic
L'acn est une dermatose chronique voluant par pousses, qui regroupe 3 types de lsions lmentaires : l'hypersborrhe (aspect huileux, gras au toucher, prdominant sur le nez, le front, les joues et la rgion thoracique suprieure), les lsions rtentionnelles (comdons, micro et macrokystes), et les lsions inflammatoires (papules, pustules, nodules). On distingue 2 grands types cliniques : l'acn rtentionnelle, correspondant des follicules pilosbacs distendus, constitue majoritairement de comdons et de microkystes (comdons ferms) : lments surlevs blancs de 1 5 mm de diamtre ; l'acn inflammatoire ou mixte, qui peut tre superficielle (papules, lments rouges en relief, de 1 5 mm de diamtre, parfois sensibles, voluant souvent vers des pustules, collections purulentes blanc jauntre) ou profonde (nodules, de diamtre > 5 mm, pouvant voluer vers l'abcdation et la rupture) et avoir une volution cicatricielle : cicatrices atrophiques dfinitives, cicatrices hypertrophiques, ou macules rythmateuses le plus souvent transitoires et/ou pigmentes. La localisation frquente de l'acn au visage et l'ge de survenue l'adolescence entranent souvent un dcalage entre l'intensit de ces lsions et leur retentissement psychologique.

Quels patients traiter ?


Tout patient demandeur doit tre pris en charge, quelle que soit la svrit de l'acn.

Objectifs de la prise en charge


Diminution ou disparition des lsions (traitement d'attaque). Prvention des rcidives (traitement d'entretien). Aide psychologique en cas de forte discordance entre les symptmes et le retentissement de l'acn.

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Prise en charge
Acn

VIDAL Recos - Acn - Copyright VIDAL 2010 1 Critres de svrit de l'acn Mineure Comdons Microkystes Papules/pustules Nodules Inflammation Cicatrices + 0 0 ou + 0 0 0 Modre ++ 0 ou + + ++ 0 ++ 0 Svre +++ +++ +++ + ++ ++ +

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2 Soins d'hygine Ils sont recommands quel que soit le type d'acn. Accord Pro (Lire aussi Conseils aux patients.) Manipulation et excoriation des lsions sont dconseilles. 3 Traitement mdicamenteux Le traitement d'attaque doit tre poursuivi 3 mois avant de juger de son efficacit et d'en modifier les modalits. Ensuite, un traitement d'entretien est recommand. Accord Pro 4 Traitements locaux Privilgier ceux permettant 1 application par jour pour favoriser l'observance. Accord Pro L'irritation locale peut tre limite par l'espacement des applications en dbut de traitement et l'usage d'mollients. 5 Microchirurgie : extraction des microkystes Elle est recommande. Accord Pro Pratique aprs quelques semaines de traitement par rtinodes locaux, elle permet d'en acclrer l'effet et d'viter une rcidive prcoce. 6 En association l'antibiothrapie gnrale Peroxyde de benzoyle ou rtinode local Grade B , voire les 2 Accord Pro , sont recommands. 7 Isotrtinone orale En cas de forte composante rtentionnelle, elle doit tre dbute dose plus faible pour limiter le risque d'exacerbation aigu (acn fulminans). Accord Pro La microchirurgie des lsions rtentionnelles est recommande avant son introduction afin d'viter des pousses inflammatoires svres en dbut de traitement. Accord Pro Ses rgles de prescription sont trs strictes en raison de son risque tratogne. 8 Traitement d'entretien : rtinodes locaux Seul l'adapalne 0,1 % a dmontr son efficacit Grade B , ventuellement associ au gluconate de zinc Accord Pro .

Cas particuliers
Acns induites
Certains mdicaments peuvent induire une acn : andrognes, contraceptifs oraux, corticodes locaux et gnraux, ACTH, isoniazide, rifampicine, thionamide, vitamine B12, antipileptiques (barbituriques, hydantones, trimthadione), dantrolne, halognes (bromures, iodures), sels de lithium, antidpresseurs (imipramine, maprotiline), immunosuppresseurs (ciclosporine, azathioprine, sirolimus). D'autres agents exognes ou prsents dans des cosmtiques peuvent galement tre en cause : hydrocarbures aromatiques halogns, huiles minrales et vgtales.

Acn et contraception
Le choix d'un contraceptif oral chez une femme acnique doit se porter sur une association contenant un progestatif faiblement andrognique ou non andrognique (gestodne, dsogestrel, norgestimate, actate de chlormadinone, drosprinone). Seule l'association triphasique thinyl-estradiol (35 g) et norgestimate (180, 215 et 250 g) a l'AMM contraception de la femme acnique . L'association thinyl-estradiol et actate de cyprotrone, indique dans le traitement de l'acn de la femme, n'a pas l'AMM contraception. Son effet d'inhibition de l'ovulation n'a en effet pas t valid par le calcul de l'indice de Pearl. Elle ne peut par consquent pas tre prescrite comme contraceptif dans le cadre d'un traitement par isotrtinone orale. L'efficacit anti-acnique est modre et ne s'observe qu'aprs plusieurs mois de traitement.

Acn et grossesse
L'isotrtinone orale est formellement contre-indique en raison de son potentiel tratogne. Les cyclines sont contre-indiques partir du 2e trimestre. Il est prfrable, par mesure de prcaution, de ne pas utiliser les rtinodes locaux, la clindamycine par voie orale, le peroxyde de benzoyle, l'acide azlaque, les cyclines (au cours du 1er trimestre) et le gluconate de zinc (au cours du 1er trimestre). L'utilisation de l'rythromycine par voie locale est possible au cours de la grossesse.

Conseils aux patients


L'acn est une maladie bnigne, mais gnante sur le plan esthtique. Elle est trs frquente chez l'adolescent, et disparat le plus souvent l'ge adulte.

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Des gels ou pains dermatologiques sans savon sont conseiller pour la toilette quotidienne ou biquotidienne. Crmes hydratantes ou mollients permettent de limiter l'effet irritant des produits antiacniques. Des produits de maquillage adapts la peau acnique peuvent aussi tre utiliss. L'exposition au soleil, qui peut donner l'impression d'amliorer transitoirement la situation, est dconseille car elle aggrave au contraire l'acn et peut provoquer une coloration disgracieuse des cicatrices. Si elle ne peut tre vite, une photoprotection efficace est recommande. Il est recommand de ne pas manipuler ni percer les boutons (risque de surinfection et d'extension des lsions). L'utilisation de savons dtergents, de produits antiseptiques ou d'huiles (minrales et vgtales) est dconseille. Le traitement par isotrtinone par voie orale est trs efficace, mais dangereux : risque de dpression, de malformation foetale en cas de grossesse. Il est donc indispensable de suivre la lettre la surveillance demande et les traitements associs. Ce traitement, qui ne devient efficace qu'aprs un dlai de 4 8 semaines, doit tre prolong 6 12 mois. Il peut, dans certains cas, aggraver temporairement les lsions ou irriter la peau.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences Traitement par voie locale
Les traitements locaux de l'acn regroupent les rtinodes topiques, seuls ou en association, le peroxyde de benzoyle, les antibiotiques topiques et l'acide zlaque. Ces mdicaments s'administrent raison de 1 ou 2 applications par jour (selon l'AMM). En cas d'irritation importante, il est conseill de procder une application 1 jour sur 2. Les premiers signes d'amlioration clinique apparaissent gnralement aprs 4 6 semaines. Le traitement doit tre poursuivi pendant 6 12 mois.

Rtinodes topiques
Les rtinodes topiques (locaux) sont recommands dans le traitement de l'acn prdominance rtentionnelle. Grade A La posologie recommande est de 1 application par jour (le soir). L'adapalne est galement recommand en 2e intention dans le traitement des formes localises de l'acn prdominance inflammatoire papulo-pustuleuse, en cas d'intolrance au peroxyde de benzoyle Grade A . Les rtinodes locaux sont galement recommands en 2e intention, dans les formes tendues d'acn prdominance inflammatoire papulo-pustuleuse, en association avec l'antibiothrapie gnrale pour amliorer l'efficacit du traitement sur les lsions rtentionnelles et, en ce qui concerne l'adapalne, galement sur les lsions inflammatoires. Grade B
poso

adapalne DIFFERINE 0,1 % crme DIFFERINE 0,1 % gel p appl cutane isotrtinone ROACCUTANE 0,05 % gel p appl loc trtinone EFFEDERM 0,05 % crme EFFEDERM 0,05 % sol p appl cut KETREL 0,05 % crme LOCACID 0,05 % crme LOCACID 0,1 % sol p appl loc RETACNYL 0,025 % crme RETACNYL 0,05 % crme RETIN A 0,05 % crme

Peroxyde de benzoyle
Le peroxyde de benzoyle 5 %, mdicament topique, est recommand en 1re intention dans le traitement des formes localises de l'acn prdominance inflammatoire papulo-pustuleuse Grade A . Il est galement recommand, en association avec l'antibiothrapie gnrale, dans le traitement des formes tendues d'acn prdominance inflammatoire papulo-pustuleuse, afin d'augmenter l'efficacit du traitement sur les lsions inflammatoires et de limiter l'apparition de rsistances bactriennes Grade B . poso La posologie recommande est de 1 application par jour. Les patients doivent tre prvenus du risque de photosensibilisation et de dcoloration des textiles et des phanres. Certaines prsentations de peroxyde de benzoyle peuvent tre dlivres sans ordonnance. peroxyde de benzoyle BREVOXYL 4 % crme CUTACNYL 10 % gel p appl loc CUTACNYL 2,5 % gel p appl loc CUTACNYL 5 % gel p appl loc ECLARAN 10 gel p appl loc ECLARAN 5 gel p appl loc PANNOGEL 10 g gel p appl loc PANNOGEL 5 g gel p appl loc PANOXYL 10 % gel p appl loc PANOXYL 5 % gel p appl loc PANOXYL pain derm PEROXYDE DE BENZOYLE 2,5 % gel PEROXYDE DE BENZOYLE 5 % gel

Topiques antibiotiques
Les topiques antibiotiques base d'rythromycine ou de clindamycine sont recommands en 2e intention dans les formes localises d'acn prdominance inflammatoire papulo-pustuleuse, en cas d'intolrance au peroxyde de benzoyle Grade A .
poso

VIDAL Recos - Acn - Copyright VIDAL 2010 Ils s'administrent de faon quotidienne, raison de 1 2 applications aprs nettoyage soigneux de la peau.

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L'association d'une antibiothrapie locale et d'une antibiothrapie gnrale n'est pas recommande. Accord Pro L'utilisation des antibiotiques locaux en monothrapie n'est pas non plus recommande en raison du risque de rsistance bactrienne. clindamycine CLINDAMYCINE 10 mg/1 ml sol p appl loc CLINDAMYCINE SPIRIG 1 % sol p appl cut DALACINE T TOPIC sol p appl cut ZINDACLINE 1 % gel rythromycine ERYACNE 4 % sol p appl cut ERYFLUID lotion ERYTHROGEL 4 % gel p appl loc ERYTHROMYCINE BAILLEUL 4 % sol p appl cut STIMYCINE 2,09 % sol p appl loc

Rtinodes locaux en association


Les rtinodes locaux en association l'rythromycine ou au peroxyde de benzoyle sont recommands en 2e intention dans le traitement des formes localises de l'acn inflammatoire papulo-pustuleuse, en cas d'intolrance au peroxyde de benzoyle Grade A (association rtinode + rythromycine) et dans les formes tendues ou d'volution prolonge (association rtinode + peroxyde de benzoyle). poso La posologie est de 1 application le soir pour la plupart des spcialits. adapalne + peroxyde de benzoyle EPIDUO gel isotrtinone + rythromycine ANTIBIOTREX gel p appl cutane trtinone + rythromycine ERYLIK gel p appl cutane

Acide azlaque
Des produits topiques base d'acide azlaque peuvent tre utiliss en cas d'acn localise prdominance inflammatoire papulo-pustuleuse. Accord Pro poso La posologie est de 2 applications par jour. Accord Pro L'efficacit de l'acide azlaque en pratique clinique semble tre limite. acide azlaque FINACEA 15 % gel SKINOREN 20 % crme

Traitement par voie gnrale


Gluconate de zinc
Le gluconate de zinc peut tre utilis pour le traitement de l'acn inflammatoire minime modre Grade B , en cas de contre-indication, d'efficacit insuffisante ou de mauvaise tolrance des autres traitements gnraux. poso La posologie est de 30 mg par jour en 1 prise prendre jeun le matin pendant 3 mois, puis de 15 mg par jour. La dure de traitement est non limite. zinc EFFIZINC 15 mg gl GRANIONS DE ZINC 15 mg/2 ml sol buv RUBOZINC 15 mg gl

Antibiotiques per os
Les antibiotiques per os sont indiqus dans le traitement des formes tendues et/ou d'volution prolonge de l'acn prdominance inflammatoire. poso Les cyclines, doxycycline (100 mg par jour) ou lymcycline (300 mg par jour), peuvent tre utilises en 1 re intention Grade A en se limitant 3 mois de traitement continu. En raison du risque d'effets indsirables rares mais graves (syndrome d'hypersensibilit, hpatite, auto-immunit), il n'est pas recommand d'utiliser la minocycline en 1re intention, mais seulement de manire exceptionnelle en cas d'chec des autres cyclines et d'impossibilit d'utilisation de l'isotrtinone orale Accord Pro . Les cyclines sont contre-indiques en association avec l'isotrtinone (risque d'hypertension intracrnienne), en cas de grossesse et chez l'enfant de moins de 8 ans. Elles entranent aussi un risque de photosensibilit (manifestation principalement rapporte avec la doxycycline) et de toxidermies graves (surtout avec la minocycline), notamment chez les patients peau pigmente. Les macrolides sont utiliss en cas de contre-indication aux cyclines. poso Ainsi, l'rythromycine orale (1 g par jour) doit tre rserve des situations particulires (contre-indication aux cyclines), en association des traitements locaux. L'association d'une antibiothrapie locale et d'une antibiothrapie gnrale n'est pas recommande. Accord Pro doxycycline DOXYCYCLINE 100 mg cp sc DOXYCYCLINE HYCLATE 100 mg gl VIBRAMYCINE N 100 mg cp sc rythromycine

VIDAL Recos - Acn - Copyright VIDAL 2010 ABBOTICINE 200 mg/5 ml gl p susp buv EGERY 250 mg gl (gle gastrorsis) ERYTHROCINE 1000 mg gl p sol buv adulte ERYTHROCINE 500 mg gl p sol buv ERYTHROCINE 500 mg/5 ml gl p sirop ERYTHROMYCINE PROPIONATE 500 mg cp lymcycline TETRALYSAL 150 mg gl TETRALYSAL 300 mg gl mthylnecycline PHYSIOMYCINE 300 mg gl minocycline MESTACINE 100 mg cp pellic sc MINOCYCLINE 100 mg cp MINOCYCLINE 100 mg gl MINOCYCLINE 50 mg gl MYNOCINE 100 mg gl MYNOCINE 50 mg gl

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Isotrtinone
L'isotrtinone administre per os est recommande pour le traitement des formes tendues ou d'volution prolonge de l'acn inflammatoire papulo-pustuleuse aprs chec des traitements prcdents bien mens, c'est--dire pendant 3 mois et avec une bonne observance Grade A . Elle est galement recommande en 1re intention dans les formes svres d'acn. Grade A poso La posologie usuelle est de 0,5 1 mg/kg par jour en 1 2 prises, prendre au cours des repas. La dose cumule ne pas dpasser lors d'une cure est de 100 150 mg/kg. Grade B L'isotrtinone faible dose, ou prescrite selon un schma intermittent, n'a pas fait la preuve de son efficacit et conserve le mme risque tratogne. Il n'est donc pas recommand de l'utiliser selon ces modalits. Accord Pro Les principaux effets indsirables de l'isotrtinone sont, outre la tratognicit : aggravation de l'acn en dbut de traitement (acn fulminans) ncessitant l'arrt du traitement et la mise sous corticothrapie gnrale ; scheresse cutanomuqueuse ; dpression et, plus rarement, tentative de suicide, voire suicide. Une attention toute particulire doit tre porte aux patients prsentant un antcdent de dpression. Chez tout patient, il est recommand de surveiller l'apparition d'ventuels signes de dpression avec recours un traitement appropri si besoin et, si ncessaire, direction du patient vers un spcialiste en cas de manifestation anormale. L'association isotrtinone/cyclines est contre-indique du fait du risque d'hypertension intracrnienne bnigne. L'isotrtinone prsente des contre-indications strictes : femme en ge de procrer sans contraception efficace, grossesse, allaitement. Elle obit des rgles de prescription particulires, lies au risque tratogne, au risque de dpression et aux effets indsirables biologiques (dyslipidmie, hpatite) qu'elle peut entraner. Chez la femme en ge de procrer : la prescription ncessite le recueil de l'accord de soins et de contraception de la patiente et la remise d'un carnet-patiente complt ; la prescription est limite 1 mois de traitement, dont la poursuite ncessite une nouvelle prescription ; elle est subordonne l'obtention d'un rsultat ngatif de test de grossesse, qui doit tre ralis tous les mois, dans les 3 jours prcdant la prescription ; la date et le rsultat du test de grossesse doivent tre mentionns dans le carnet-patiente. Le test de grossesse est galement obligatoire la 5e semaine aprs l'arrt du traitement par isotrtinone ; la dlivrance doit tre effectue au plus tard 7 jours aprs la prescription, elle ne peut se faire qu'aprs avoir vrifi que toutes les mentions obligatoires suivantes figurent dans le carnet-patiente : lors de la 1re prescription : signature de l'accord de soins et de contraception, mise en place d'au moins une mthode de contraception efficace (par exemple estroprogestatif, dispositif intra-utrin + contraception locale) depuis au moins 1 mois. La contraception devra imprativement tre poursuivie pendant toute la dure du traitement et se prolonger 1 mois aprs l'arrt de l'isotrtinone. Le niveau de comprhension de la patiente sera galement valu et la date du test de grossesse (hCG plasmatiques) vrifie ; lors des prescriptions suivantes : poursuite d'une contraception efficace, valuation du niveau de comprhension de la patiente, date du test de grossesse (hCG plasmatiques). la date de dlivrance doit tre mentionne dans le carnet-patiente. Chez tous les patients : remise d'une brochure d'information ; information sur la ncessit de ne pas donner le traitement une autre personne ; information sur le risque de dpression et de ses premires manifestations pendant et aprs l'arrt du mdicament ; dosage des triglycrides, du cholestrol total et des transaminases avant le traitement et aprs 1 mois de traitement dose maximale, rpter en fonction du terrain (diabte, obsit, hpatopathie chronique, alcoolisme, dyslipidmie sous-jacente) et de la dtection d'ventuelles anomalies ; interdiction du don du sang pendant la priode du traitement et le mois qui suit son arrt ; conseils en cas de scheresse cutanomuqueuse : viter le port de lentilles de contact (xrophtalmie) ; graisser les lvres (sticks hydratants ou vaseline officinale) ; viter l'exposition solaire ; viter les produits irritant la peau (crmes, pilation la cire, dermabrasion, etc.). isotrtinone CONTRACNE 40 mg caps molle CURACNE 40 mg caps molle ISOTRETINOINE 10 mg caps molle ISOTRETINOINE 20 mg caps molle ISOTRETINOINE 5 mg caps molle PROCUTA 40 mg caps molle

Hormonothrapie

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L'hormonothrapie est indique chez les femmes avec une acn de svrit mineure ou moyenne. Le traitement doit tre d'au moins 6 mois. Son utilisation dans le traitement de l'acn ne fait pas l'objet d'un consensus. L'association thinylestradiol-cyprotrone n'a pas d'indication comme contraceptif et ne peut tre utilise comme tel lors de traitements par isotrtinone orale. L'association triphasique thinylestradiol (35 g) et norgestimate (180, 215 et 250 g) est indique dans la contraception de la femme acnique . thinylestradiol + cyprotrone CYPROTERONE/ETHINYLESTRADIOL 2 mg/0,035 mg cp DIANE 35 g cp enr thinylestradiol + norgestimate TRIAFEMI cp TRICILEST cp

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Microchirurgie Il s'agit d'une technique dont le but est d'vacuer les lsions rtentionnelles afin d'acclrer l'amlioration de l'acn, d'viter l'auto-manipulation et les rcidives aprs arrt des traitements. Elle consiste largir l'orifice du sac folliculaire du comdon ouvert ou inciser lgrement le microkyste l'aide d'un vaccinostyle ou d'une microlance, expulser le comdon par pression douce ou l'aide d'un tire-comdon, dtruire le sac folliculaire avec une aiguille trempe dans l'acide trichloractique 30 %. Chez un patient trait par rtinodes locaux, le nettoyage de peau peut tre effectu aprs environ 2 mois de traitement. Celui-ci aura ramolli les comdons et rendra l'expulsion plus facile. La microchirurgie doit tre ralise par un mdecin habitu cette technique.

Traitements non mdicamenteux non cits dans les rfrences


Laser L'efficacit des traitements par laser, photothrapie dynamique et lumire bleue n'est pas valide.

Rfrences
Traitement de l'acn par voie locale et gnrale , Afssaps, novembre 2007. Isotrtinone orale. Renforcement du programme de prvention des grossesses et rappel sur la survenue ventuelle de troubles psychiatriques , Afssaps, mai 2009. L'acn , Annales de dermatologie et de vnrologie, 2003, n 130, pp. 99-152. L'acn , Beylot C., in Thrapeutique dermatologique, Dubertret L. et al., Flammarion Mdecine-Sciences, 2e d., 2001, pp. 6-18.

Mise jour de la Reco : 15/04/2010 Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010

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Dermatite atopique de l'adulte


La maladie
La dermatite atopique de l'adulte est une dermatose chronique et rcurrente souvent lie d'autres manifestations de l'atopie (comme l'asthme et la rhinoconjonctivite allergique).

Physiopathologie
La dermatite atopique est la composante dermatologique de l'atopie. Sa physiopathologie fait intervenir une prdisposition gntique, un mcanisme immunologique et des facteurs environnementaux (aggravation en cas de surinfection, stress, irritation mcanique). La prvalence chez les femmes pourrait aussi faire discuter le rle des oestroprogestatifs dans la survenue de cette dermatose.

Epidmiologie
Elle touche prs de 10 % des adultes jeunes (20-30 ans) pour atteindre moins de 3 % des patients aprs 50 ans.

Complications
La dermatite atopique peut avoir un fort retentissement sur la qualit de vie. Les autres complications sont la surinfection staphylocoque dor, la surinfection herptique potentiellement grave (syndrome de Kaposi-Juliusberg) et la lichnification. L'application rcurrente de produits topiques peut galement favoriser l'apparition d'eczmas de contact. La dermatite atopique augmente enfin le risque de survenue d'un asthme.

Diagnostic
La dermatite atopique de l'adulte est une dermatose chronique et rcurrente dont le diagnostic est clinique. Accord Pro Les pousses associent des lsions prurigineuses et rythmatosquameuses, aux contours mietts, une scheresse cutane permanente. Elle est volontiers lichnifie (paississement de la peau secondaire un prurit chronique, difficile traiter), voire rythrodermique. Sa localisation peut tre limite la tte et au cou. Des tests allergologiques peuvent tre utiles en cas d'chec du traitement bien conduit, de localisations prdominantes anormales telles que les poignets (mtaux), les mains (allergnes professionnels) ou le visage (allergnes aroports). En dehors de ces situations, les tests allergologiques ne sont d'aucune utilit. En cas de dbut tardif, une biopsie cutane peut tre utile pour liminer d'autres dermatoses prurigineuses.

Quels patients traiter ?


Tout patient prsentant une dermatite atopique doit bnficier d'un traitement des pousses et d'un traitement d'entretien.

Objectifs de la prise en charge


Gurison des lsions et prvention du risque de surinfection lors des pousses. Prvention des rechutes prcoces et de la xrodermie. Amlioration de la qualit de vie.

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Prise en charge
Dermatite atopique de l'adulte

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1 Lsions inflammatoires Elles sont caractrises par des plaques rythmateuses, squameuses, excories le plus souvent, pouvant tre papuleuses ou oedmateuses. L'existence d'un suintement doit faire liminer une surinfection bactrienne ou virale. Une exposition rcente un allergne doit tre recherche en cas de pousse svre. 2 Dermocorticodes La crainte d'effets secondaires ne doit pas limiter leur prescription. Accord Pro Les dermocorticodes d'activit faible (classe IV) sont inefficaces dans la dermatite atopique. Les dermocorticodes d'activit modre (classe III) et forte (classe II) sont prescrits en cure courte sur les lsions trs inflammatoires, et plus prolonges sur les lsions lichnifies. Accord Pro Les dermocorticodes d'activit trs forte (classe I) sont indiqus en cure courte sur les lsions trs inflammatoires. Le choix de la forme galnique dpend du site et de la nature des lsions : crme pour les lsions suintantes et les plis, pommade pour les lsions sches et/ou lichnifies, lotion pour le cuir chevelu. Il n'y a pas de place pour la corticothrapie gnrale dans la prise en charge de la dermatite atopique. 3 Antihistaminiques H1 Ils peuvent tre prescrits en cas de prurit important pour des dures courtes. Grade A Aucune tude n'a montr leur efficacit sur les pousses au long cours. 4 Mesures adjuvantes Les mollients ont une efficacit dmontre sur la scheresse cutane et la prvention des rechutes. Grade B Ils peuvent tre utiliss en alternance avec les dermocorticodes. Les mesures d'hygine sont utiles pour prvenir les surinfections (bain tide, pains ou gels sans savon). Accord Pro 5 Tacrolimus topique Il est indiqu en cas de mauvaise rponse ou d'intolrance aux traitements conventionnels. Mdicament d'exception, sa prescription est rserve au dermatologue. 6 Avis spcialis Un traitement immunosuppresseur peut tre discut.

Cas particuliers
Lichnification
Une corticothrapie locale forte ou trs forte en cure prolonge peut tre prescrite, aprs avis spcialis, jusqu' la gurison complte.

rythrodermie
Il s'agit d'une ruption rythmateuse et squameuse, souvent suintante et gnralise, sans espace de peau saine, d'installation aigu ou subaigu. Elle doit tre prise en charge en milieu spcialis afin d'liminer une autre cause d'rythrodermie et de discuter d'un traitement systmique.

Atteinte isole des paupires


Le tacrolimus pommade trouve une bonne indication sur l'atteinte isole des paupires de l'adulte.

Conseils aux patients


L'utilisation des dermocorticodes ne doit pas tre limite par la crainte de leurs effets secondaires. Il convient toutefois de ne pas les appliquer en quantit excessive, ni sur la peau saine. L'utilisation des mollients doit tre la plus large possible. Les rgimes d'viction alimentaire n'ont pas d'intrt. Le port de vtements en laine et tissus synthtiques mme la peau est dconseill : prfrer le coton ou la soie. Une personne ayant une pousse d'herps doit absolument viter d'entrer en contact troit avec un patient atteint de dermatite atopique du fait du risque d'infection herptique grave chez celui-ci, surtout en priode de pousse.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Dermocorticodes

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La classification des dermocorticodes retenue dans cette Reco est celle de l'AMM franaise : activit trs forte (classe I), activit forte (classe II), activit modre (classe III), activit faible (classe IV). D'autres classifications internationales utilisent un ordre inverse. Les dermocorticodes sont indiqus dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sont contre-indiqus en cas d'infections cutanes, de lsions ulcres, d'hypersensibilit l'un des constituants. Parmi les effets indsirables communs l'ensemble des dermocorticodes figurent la dermite faciale rosaciforme, l'atrophie cutane aprs plusieurs mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dpigmentation, l'hypertrichose et l'eczma de contact. Ces effets secondaires sont directement lis la puissance de la molcule, la dure du traitement, l'occlusion, la surface traite, l'intgrit cutane et l'ge du patient. Le choix des dermocorticodes est li au type de la maladie traiter et sa svrit, au caractre inflammatoire et la localisation des lsions, et au risque d'effets secondaires. La forme galnique des dermocorticodes est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Dans la dermatite atopique, la forme crme est indique pour les lsions suintantes et les plis, la pommade pour les lsions sches et/ou lichnifies, la lotion pour le cuir chevelu. La quantit ne pas dpasser en fonction de la surface corporelle n'est dfinie par aucune donne de la littrature. Pour mmoire, une quantit de 15 20 g de crme couvre le corps d'un adulte.

dermocorticodes d'activit trs forte (classe I)


Les dermocorticodes d'activit trs forte (classe I) sont indiqus en cure courte sur les lsions trs inflammatoires. btamthasone DIPROLENE 0,05 % crme DIPROLENE 0,05 % pom clobtasol DERMOVAL 0,05 % crme DERMOVAL 0,05 % gel capil

dermocorticodes d'activit forte (classe II)


Les dermocorticodes d'activit forte (classe II) peuvent tre utiliss en cure courte sur les lsions trs inflammatoires ou en cure plus prolonge sur des lsions lichnifies. amcinonide PENTICORT 0,1 % crme btamthasone BETNEVAL 0,1 % crme BETNEVAL 0,1 % pom DIPROSONE 0,05 % crme DIPROSONE 0,05 % lotion DIPROSONE 0,05 % pom chlorquinaldol + diflucortolone NERISONE C crme dsonide LOCATOP 0,1 % crme diflucortolone NERISONE 0,1 % crme NERISONE 0,1 % pom NERISONE GRAS 0,1 % pom difluprednate EPITOPIC 0,05 % crme fluocinolone actonide SYNALAR 0,025 % crme SYNALAR GRAS 0,025 % pom fluticasone FLIXOVATE 0,005 % pom FLIXOVATE 0,05 % crme hydrocortisone EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crme EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crme LOCOID 0,1 % muls p appl loc fluide LOCOID 0,1 % crme LOCOID crme paisse LOCOID lotion LOCOID pom

dermocorticodes d'activit modre (classe III)


Les dermocorticodes d'activit modre (classe III) peuvent tre utiliss dans certaines localisations telles que lsions des plis, du sige et du visage, notamment en cas d'atteinte palpbrale, en cure courte. btamthasone CELESTODERM RELAIS 0,05 % crme dsonide LOCAPRED 0,1 % crme TRIDESONIT 0,05 % crme flumtasone + clioquinol ALKOCORTENBIOFORM crme fluocortolone ULTRALAN pom

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Tacrolimus topique
Le tacrolimus topique est un immunosuppresseur local. Il s'agit d'un mdicament d'exception qui ne peut tre prescrit que par un dermatologue chez l'adulte. Il est indiqu dans le traitement de la dermatite atopique modre svre en cas de rponse inadquate ou d'intolrance aux traitements conventionnels tels que les dermocorticodes. Ses effets secondaires sont une possible sensation de brlure et de prurit modr et transitoire (quelques jours) et un effet antabuse chez l'adulte. Il n'entrane pas d'atrophie cutane. Le risque d'infection bactrienne ou virale n'est pas augment de faon significative par la prise de tacrolimus. poso La posologie est de 2 applications de la pommade 0,1 % par jour et doit tre poursuivie jusqu' disparition des lsions. Si aucune amlioration n'est observe aprs 2 semaines, un autre traitement doit tre envisag. Le tacrolimus a des proprits immunosuppressives qui pourraient tre l'origine d'une ventuelle carcinogense (cancers cutans et lymphomes). Le risque chez l'homme reste hypothtique, mais ne pourra pas tre cart avant d'avoir un recul suffisant sur son utilisation au long cours. Il est dconseill de s'exposer au soleil pendant le traitement. tacrolimus PROTOPIC 0,1 % pom PROTOPIC 0,03 % pom

Antihistaminiques H1
Les antihistaminiques H1 peuvent tre utiliss en cas de prurit important en traitement de courte dure. En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.

mollients
Certains mollients ont une indication d'AMM spcifique dans le traitement d'appoint de la dermatite atopique. Leur efficacit sur la scheresse cutane a t dmontre. Grade B Les donnes de la littrature ne permettent pas de privilgier une formulation molliente particulire ni une posologie prcise. Ils peuvent tre utiliss en alternance avec les dermocorticodes. glycrol + paraffine liquide + vaseline DEXERYL crme GLYCEROL/VASELINE/PARAFFINE LIQUIDE 15% - 8% - 2 % crme en tube

Ciclosporine
La ciclosporine, mdicament immunosuppresseur, est indique dans les formes svres de dermatite atopique de l'adulte, en cas d'inefficacit, d'intolrance ou de contre-indication des traitements classiques. Grade B poso Sa dose cible est de 2,5 5 mg/kg par jour. La surveillance se concentre sur sa nphrotoxicit et le risque de survenue d'hypertension artrielle. La prescription initiale est hospitalire, d'une dure de 6 mois. ciclosporine NEORAL 10 mg caps NEORAL 100 mg caps NEORAL 100 mg/ml sol buv NEORAL 25 mg caps NEORAL 50 mg caps SANDIMMUN 100 mg caps SANDIMMUN 100 mg/ml sol buv SANDIMMUN 25 mg caps SANDIMMUN 50 mg caps

Azathioprine
L'azathioprine est un immunosuppresseur pouvant tre utilis, hors AMM, dans les dermatites atopiques rsistantes aux autres thrapeutiques. Accord Pro Sa dose cible est 1 3 mg/kg par jour et peut tre prdfinie par l'valuation de l'activit de la thiopurine mthyl transfrase (enzyme mtabolisant l'azathioprine). La surveillance se concentre sur la mylotoxicit, l'hpatotoxicit et les troubles gastro-intestinaux. L'azathioprine au long cours favorise l'apparition de cancers cutans. En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.

Photosensibilisants
Les photosensibilisants sont utiliss dans le cadre de la photochimiothrapie (PUVAthrapie), dans les dermatites atopiques ayant rsist aux thrapeutiques locales et en alternative aux traitements immunosuppresseurs systmiques ou aux autres photothrapies. Dans la dermatite atopique, le choix premier se fait vers la photothrapie UVA-UVB ou UVA-UVB TL01. La PUVAthrapie peut tre propose en cas d'chec ou en alternative thrapeutique chez l'adulte. mthoxsalne MELADININE 0,1 % sol p appl loc MELADININE 0,75 % sol p appl loc MELADININE 10 mg cp

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


mollients Certains mollients vendus en parapharmacie rduisent la scheresse cutane. Ils sont bien tolrs. On peut citer les cold cream. titre d'exemple et de faon non exhaustive : Avne cold cream, Cold cream (Uriage), Cold cream naturel La Roche-Posay, Eczane cold cream, SVR cold cream. Mesures d'hygine

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Des mesures d'hygine (bain court quotidien et tide, utilisation de pains ou gels sans savon) peuvent avoir un effet favorable sur la dermatite atopique. Accord Pro titre d'exemple et de faon non exhaustive : Eucrin gel nettoyant 5 % d'ure, Lipikar Syndet (La Roche-Posay), Topialyse sensitive gel (SVR), Trixra + slectiose gel (Avne), Xmose Syndet (Uriage).

Traitements non mdicamenteux non cits dans les rfrences


Cures thermales, acupuncture Leur efficacit n'a pas t valide dans cette pathologie.

Rfrences
Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis in Children and Adults : European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report , Allergy, 2006, n 61, pp. 969-87. Clinical Practice. Atopic Dermatitis , Williams H.C., New England Journal of Medicine, 2005, n 352, pp. 2314-24.

Mise jour de la Reco : 16/07/2009 Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010

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Dermatite atopique de l'enfant


La maladie
La dermatite atopique, ou eczma atopique, est une dermatose inflammatoire chronique rcurrente survenant sur un terrain atopique et caractrise par des pousses prurigineuses d'eczma aigu, sur fond de xrose cutane permanente.

Physiopathologie
La dermatite atopique touche prfrentiellement le nourrisson. Un asthme ou une allergie alimentaire peuvent galement tre associs l'atopie.

Epidmiologie
La dermatite atopique touche 10 20 % des enfants et sa prvalence est en augmentation depuis 20 30 ans dans les pays occidentaux. La prvalence diminue progressivement avec l'ge. Les signes disparaissent dans environ 80 % des cas avant l'adolescence.

Complications
La dermatite atopique peut avoir un fort retentissement sur la qualit de vie de l'enfant et de son entourage. Les autres complications sont la surinfection staphylocoque dor, la surinfection herptique pouvant tre trs grave (syndrome de Kaposi-Juliusberg), et la lichnification (paississement de la peau secondaire un prurit chronique), difficile traiter. La dermatite atopique pourrait aussi entraner un retard de croissance dans les cas svres. Enfin, l'application rcurrente de produits topiques favorise l'apparition d'eczmas de contact.

Diagnostic
Le diagnostic de dermatite atopique est clinique Accord Pro : il s'agit d'une dermatose chronique et rcurrente associant des lsions prurigineuses rythmatosquameuses, aux contours mietts, une scheresse cutane. Chez le nourrisson, la dermatite atopique se caractrise par une atteinte symtrique prdominant sur les convexits du visage et des membres. Chez l'enfant aprs 2 ans, les lsions sont localises prfrentiellement aux plis de flexion et aux extrmits. L'volution se fait par pousses. Des tests allergologiques peuvent tre utiles dans 3 situations : chec du traitement bien conduit, stagnation ou cassure de la courbe pondrale, manifestations associes (troubles digestifs, troubles respiratoires, ou eczma de contact).

Quels patients traiter ?


Tout patient prsentant une dermatite atopique doit bnficier d'un traitement des pousses et d'un traitement d'entretien.

Objectifs de la prise en charge


Gurison des lsions et prvention du risque de surinfection (traitement des pousses). Prvention des rechutes prcoces et de la xrodermie (traitement d'entretien). Amlioration de la qualit de vie.

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Prise en charge
Dermatite atopique de l'enfant

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1 Dermocorticodes La crainte d'effets secondaires ne doit pas limiter leur prescription. Accord Pro Les dermocorticodes d'activits faible (classe IV), inefficaces dans la dermatite atopique, ou trs forte (classe I) ne doivent pas tre utiliss chez l'enfant. Les dermocorticodes d'activit modre (classe III) peuvent tre utiliss chez l'enfant et le nourrisson, sur le visage (y compris les paupires), les plis et le sige. Accord Pro Les dermocorticodes d'activit forte (classe II) peuvent tre prescrits en cure courte (lsions trs inflammatoires) ou plus prolonge (lsions lichnifies). Accord Pro La posologie est de 1 application par jour jusqu' gurison des lsions. Aucune donne ne permet de dfinir la dose de dermocorticodes ne pas dpasser selon le poids. Le choix de la forme galnique dpend du site et de la nature des lsions : crme pour les lsions suintantes et les plis, pommade pour les lsions sches et/ou lichnifies, lotion pour le cuir chevelu. Il n'y a pas de place pour la corticothrapie gnrale dans la prise en charge de la dermatite atopique. 2 Antihistaminiques H1 Ils peuvent tre prescrits en cas de prurit important pour des dures courtes. Grade A Aucune tude n'a montr leur efficacit sur les pousses au long cours. 3 Mesures adjuvantes L'efficacit des mollients sur la scheresse cutane et la prvention des rechutes a t dmontre. Grade B Le bain doit tre quotidien, tide et de courte dure ; utiliser des pains ou gels sans savon. Accord Pro Le port de vtements en laine et tissus synthtiques mme la peau doit tre vit (prfrer le coton ou la soie). Une prise en charge psychologique peut tre propose si la famille est en grande souffrance. Aucun rgime d'viction alimentaire ne doit tre initi sans un bilan allergologique pralable, particulirement pour les protines du lait de vache chez le nourrisson. Sans amlioration 1 mois, le rgime ne doit pas tre poursuivi. Le rle bnfique ou non de l'allaitement n'a jamais t dmontr. 4 Tacrolimus topique Il s'agit d'un mdicament d'exception, qui ne peut tre prescrit que par un dermatologue ou un pdiatre. Enfant > 2 ans : tacrolimus pommade 0,03 %. Adolescent > 16 ans : tacrolimus pommade 0,1 %.

Cas particuliers
Dermatite atopique et varicelle
Le traitement par dermocorticode doit tre momentanment interrompu en cas de varicelle.

Dermatite atopique et herps


Tout contact proche avec une personne atteinte d'herps en pousse est strictement interdit en raison du risque d'infection herptique grave chez l'enfant atteint de dermatite atopique, surtout en pousse.

Vaccinations
Il est prudent de retarder transitoirement les vaccinations au cours des fortes pousses. Accord Pro

Lichnification
Une corticothrapie locale forte en cure prolonge peut tre prescrite, aprs avis spcialis, jusqu' la gurison complte.

Conseils aux patients


Les parents doivent tre informs de l'volution favorable de la maladie, qui rgresse habituellement avant l'adolescence. L'utilisation des dermocorticodes ne doit pas tre limite par la crainte de leurs effets secondaires. Il convient toutefois de ne pas les appliquer en quantit excessive ni sur la peau saine. L'utilisation des mollients doit tre la plus large possible. Les rgimes d'viction alimentaire n'ont pas d'intrt. Il n'existe notamment pas d'tude valide sur l'impact des changements de lait sur la dermatite atopique. Le calendrier vaccinal doit tre respect chez les enfants atteints de dermatite atopique, sauf en priode de forte pousse.
Accord Pro

L'acquisition d'animaux domestiques (chats en particulier) est dconseille.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Dermocorticodes

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La classification des dermocorticodes retenue dans cette Reco est celle de l'AMM franaise : activit trs forte (classe I), activit forte (classe II), activit modre (classe III), activit faible (classe IV). D'autres classifications internationales utilisent un ordre inverse. Les dermocorticodes sont indiqus dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sont contre-indiqus en cas d'infections cutanes, de lsions ulcres, d'hypersensibilit l'un des constituants. Parmi les effets indsirables communs l'ensemble des dermocorticodes figurent la dermite faciale rosaciforme, l'atrophie cutane aprs plusieurs mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dpigmentation, l'hypertrichose et l'eczma de contact. Ces effets secondaires sont directement lis la puissance de la molcule, la dure du traitement, l'occlusion, la surface traite, l'intgrit cutane et l'ge du patient. Le choix des dermocorticodes est li au type de la maladie traiter et sa svrit, au caractre inflammatoire et la localisation des lsions, ainsi qu'au risque d'effets secondaires. La forme galnique des dermocorticodes est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Dans la dermatite atopique, la forme crme est indique pour les lsions suintantes et les plis, la pommade pour les lsions sches et/ou lichnifies, la lotion pour le cuir chevelu. La quantit ne pas dpasser en fonction de la surface corporelle n'est dfinie par aucune donne de la littrature. Pour mmoire, une quantit de 15 20 g de crme couvre le corps d'un adulte.

dermocorticodes d'activit forte (classe II)


Les dermocorticodes d'activit forte (classe II) peuvent tre utiliss en cure courte sur les lsions trs inflammatoires ou en cure plus prolonge sur les lsions lichnifies. amcinonide PENTICORT 0,1 % crme btamthasone BETNEVAL 0,1 % crme BETNEVAL 0,1 % pom DIPROSONE 0,05 % crme DIPROSONE 0,05 % lotion DIPROSONE 0,05 % pom chlorquinaldol + diflucortolone NERISONE C crme dsonide LOCATOP 0,1 % crme diflucortolone NERISONE 0,1 % crme NERISONE 0,1 % pom NERISONE GRAS 0,1 % pom difluprednate EPITOPIC 0,05 % crme fluocinolone actonide SYNALAR 0,025 % crme SYNALAR GRAS 0,025 % pom fluticasone FLIXOVATE 0,005 % pom FLIXOVATE 0,05 % crme hydrocortisone EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crme EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crme LOCOID 0,1 % muls p appl loc fluide LOCOID 0,1 % crme LOCOID crme paisse LOCOID lotion LOCOID pom

dermocorticodes d'activit modre (classe III)


Les dermocorticodes d'activit modre (classe III) peuvent tre utiliss chez le nourrisson et dans certaines localisations telles que lsions des plis, du sige et du visage, notamment en cas d'atteinte palpbrale, en cure courte. btamthasone CELESTODERM RELAIS 0,05 % crme dsonide LOCAPRED 0,1 % crme TRIDESONIT 0,05 % crme flumtasone + clioquinol ALKOCORTENBIOFORM crme fluocortolone ULTRALAN pom

Tacrolimus topique
Le tacrolimus topique est un immunosuppresseur local. Il s'agit d'un mdicament d'exception qui ne peut tre prescrit que par un dermatologue ou un pdiatre. Il est indiqu dans le traitement de la dermatite atopique modre svre de l'enfant de plus de 2 ans (dosage 0,03 %) en cas de rponse inadquate ou d'intolrance aux traitements conventionnels tels que les dermocorticodes. Ses effets secondaires sont une possible sensation de brlure et de prurit modr et transitoire (quelques jours). Il n'entrane pas d'atrophie cutane. Le risque d'infection bactrienne ou virale n'est pas augment de faon significative par la prise de tacrolimus. poso La posologie chez l'enfant de plus de 2 ans est de 2 applications par jour jusqu' disparition des lsions, pendant 3 semaines au maximum et arrt. Si aucune amlioration n'est observe aprs 2 semaines, un autre traitement doit tre envisag.

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Le tacrolimus a des proprits immunosuppressives qui pourraient tre l'origine d'une ventuelle carcinogense (cancers cutans et lymphomes). Le risque chez l'homme ne pourra pas tre lev avant d'avoir un recul suffisant sur son utilisation au long cours. L'exposition solaire est dconseille pendant le traitement. tacrolimus PROTOPIC 0,03 % pom

mollients
L'efficacit des mollients sur la scheresse cutane a t dmontre. Grade B Les donnes de la littrature ne permettent pas de privilgier une formulation molliente particulire ni une posologie prcise. L'association glycrol, vaseline et paraffine liquide dispose d'une indication d'AMM spcifique dans le traitement d'appoint de la dermatite atopique. glycrol + paraffine liquide + vaseline DEXERYL crme GLYCEROL/VASELINE/PARAFFINE LIQUIDE 15% - 8% - 2 % crme en tube

Antihistaminiques H1
Les antihistaminiques H1 peuvent tre utiliss en cas de prurit important en traitement de courte dure. En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.

Ciclosporine
La ciclosporine, mdicament immunosuppresseur, est parfois utilise chez l'enfant dans les formes svres (hors AMM). Accord Pro La surveillance se concentre sur la nphrotoxicit et le risque de survenue d'hypertension artrielle. La prescription initiale est hospitalire, d'une dure de 6 mois. En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


mollients Les mollients rduisent la scheresse cutane. Ils sont bien tolrs. On peut citer les cold cream. titre d'exemple et de faon non exhaustive : Avne cold cream, Cold cream (Uriage), Cold cream naturel La Roche-Posay, Eczane cold cream, SVR cold cream. Mesures d'hygine Des mesures d'hygine (bain court quotidien et tide, utilisation de pains ou gels sans savon) peuvent avoir un effet favorable sur la dermatite atopique. Accord Pro titre d'exemple et de faon non exhaustive : Eucrin gel nettoyant 5 % d'ure, Lipikar Syndet (La Roche-Posay), Topialyse sensitive gel (SVR), Trixra + slectiose gel (Avne), Xmose Syndet (Uriage).

Traitements non mdicamenteux non cits dans les rfrences


Cures thermales, acupuncture Leur efficacit n'a pas t valide dans cette pathologie.

Rfrences
Prise en charge de la dermatite atopique de l'enfant , Socit franaise de dermatologie, octobre 2004. Atopic Eczema in Children , NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), Clinical Guideline, n 57, dcembre 2007. Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis in Children and Adults : European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report , Allergy, 2006, n 61, pp. 969-87. Clinical Practice. Atopic Dermatitis , Williams H.C, New England Journal of Medicine, 2005, n 352, pp. 2314-24.

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Dermite sborrhique
La maladie
La dermite sborrhique est une dermatose inflammatoire chronique, rythmatosquameuse, voluant par pousses, localise prfrentiellement dans les zones riches en glandes sbaces.

Physiopathologie
Le sbum, riche en lipides, favorise la prolifration d'un champignon lipophile du genre Malassezia ( M. furfur, M. globosa, M. obtusa, M. sloffiea, M. sympodialis, M. pachydermatis ou M. restricta), l'origine d'une raction inflammatoire.

Epidmiologie
La dermite sborrhique affecte 2 % de la population des sujets gs de 1 74 ans.

Complications
Les principales sont l'rythrodermie (atteinte rythmateuse de plus de 90 % de la surface corporelle, pouvant s'accompagner de troubles de la thermorgulation et d'adnopathies), et la fausse teigne amiantace, forme majeure de la dermite sborrhique du cuir chevelu, pouvant prter confusion avec une teigne : tat squameux du cuir chevelu, hypersborrhe, pellicules grasses.

Diagnostic
La dermite sborrhique volue par pousses : ruption rythmatosquameuse des zones sborrhiques (sillons nasogniens, sourcils, sillons glabellaires, oreille externe, thorax), tat squameux du cuir chevelu, pellicules, prurit.

Quels patients traiter ?


Les patients demandeurs. Les patients atteints de formes tendues, rythrodermiques.

Objectifs de la prise en charge


Rduction de la colonisation de la peau par les levures. Nettoyage du sbum rsiduel dans les sites prfrentiels de la maladie. Contrle de la raction inflammatoire.

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Prise en charge
Dermite sborrhique

1 Zones prfrentiellement atteintes Sillons nasogniens, sourcils, cuir chevelu, zone mdiothoracique, sige du nourrisson. 2 Mesures d'hygine Accord Pro Elles rduisent le pool rsiduel de sbum. L'utilisation de savons surgras, gels nettoyants sans savon ou solutions micellaires (sans rinage) est prconise. Des shampooings sont utiles pour la dermite du cuir chevelu et les tats pelliculaires. 3 Recherche de facteurs favorisants Accord Pro Elle est utile en cas de forme profuse : recherche d'une immunodpression (NFS, srologie VIH), d'une noplasie des voies arodigestives suprieures (association avec des adnocarcinomes). En cas de signes d'appel, examen clinique ORL. Recherche d'un syndrome extrapyramidal (la dermite sborrhique est plus frquente chez les parkinsoniens). Recherche de facteurs favorisants iatrognes (corticodes, neuroleptiques) ou psychologiques (stress). 4 Choix du traitement mdicamenteux Il n'existe aucun consensus. Le choix entre les diffrentes thrapeutiques se fait selon les habitudes de prescription du mdecin. Certains lments smiologiques peuvent orienter : caractre inflammatoire : dermocorticodes, desquamation, squames, crotes : kratolytiques. L'utilisation du gluconate de lithium est valide uniquement dans l'atteinte de la peau glabre. 5 Dermocorticodes Le choix des dermocorticodes est fonction du sige et de l'intensit de l'inflammation. Les dermocorticodes de classes I et II ne sont jamais utiliss sur le visage. La dure de traitement est courte : quelques jours suffisent pour amliorer la composante inflammatoire. Ils amliorent la tolrance des autres topiques. 6 Traitement local de 2e intention Si la monothrapie locale est insuffisante, une association locale (antifongiques + dermocorticodes) peut tre propose.

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Cas particuliers
VIH
80 % des malades au stade de sida ont des formes tendues et atypiques. Il existe des formes alopciantes, dont la gravit est corrle au taux de CD4.

Dermite sborrhique du nourrisson


Atteinte rythmatosquameuse des zones sborrhiques de la tte et du sige : volution spontanment favorable avec une gurison vers l'ge de 3 ou 4 mois. Abstention devant des crotes de lait ou pellicules. Forme rythrodermique de Leiner-Moussous : peut tre responsable d'un retard de croissance et de diarrhe. Traitement antifongique local.

Conseils aux patients


La dermite sborrhique est une maladie chronique qui volue par pousses. Elle est lie un excs de sbum favorisant la prolifration d'un champignon de la peau. Les facteurs environnementaux dclenchant ou aggravant les pousses doivent tre identifis et si possible vits : stress, choc motionnel, prise de mdicaments (corticodes gnraux, neuroleptiques). Les mesures d'hygine rduisent le pool rsiduel de sbum. L'utilisation de savons surgras, de gels nettoyants sans savon ou de solutions micellaires (sans rinage) est conseille. Des shampoings sont utiles pour la dermite du cuir chevelu et les tats pelliculaires. Lorsqu'il est utilis (formes trs inflammatoires de la maladie), la dure du traitement par dermocorticodes est courte, quelques jours tant suffisants pour diminuer la composante inflammatoire. Le traitement sera interrompu progressivement : diminution de frquence des applications.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Antifongiques locaux
Les antifongiques locaux agissent sur la colonisation cutane par les champignons du genre Malassezia. Deux classes pharmacologiques sont utilises : imidazols (ktoconazole) et pyridones (ciclopiroxolamine). poso La forme crme est adapte la peau glabre : 1 2 applications par jour, en fonction de la spcialit, pendant 15 jours 1 mois en traitement d'attaque. La dure de traitement est dpendante de l'volution clinique. Un traitement d'entretien est parfois ncessaire. La forme shampooing s'utilise 1 3 fois par semaine. Le ktoconazole en sachet s'applique sur le cuir chevelu et le corps 2 fois par semaine pendant 1 mois, puis 1 fois par semaine si le traitement d'entretien est jug ncessaire. Il y a une possibilit d'exacerbation des signes inflammatoires dans un premier temps (lyse des champignons et libration des substances chimiotactiques). Le bnfice thrapeutique des antifongiques a t prouv par de nombreuses tudes randomises. ciclopiroxolamine MYCOSTER 1 % crme SEBIPROX 1,5 % shampooing ktoconazole KETOCONAZOLE 2 % gel en sach-dose KETODERM 2 % gel en sach-dose

Dermocorticodes
Les dermocorticodes agissent sur la composante inflammatoire de la dermite sborrhique. La classification des dermocorticodes retenue dans cette Reco est celle de l'AMM franaise : activit trs forte (classe I), activit forte (classe II), activit modre (classe III), activit faible (classe IV). D'autres classifications internationales utilisent un ordre inverse. Les dermocorticodes sont indiqus dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sont contre-indiqus en cas d'infections cutanes, de lsions ulcres, d'hypersensibilit l'un des constituants. Parmi les effets indsirables communs l'ensemble des dermocorticodes figurent la dermite faciale rosaciforme, l'atrophie cutane aprs plusieurs mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dpigmentation, l'hypertrichose et l'eczma de contact. Ces effets secondaires sont directement lis la puissance de la molcule, la dure du traitement, l'occlusion, la surface traite, l'intgrit cutane et l'ge du patient. Le choix des dermocorticodes est li au type de la maladie traiter et sa svrit, au caractre inflammatoire et la localisation des lsions, et au risque d'effets secondaires. La forme galnique des dermocorticodes est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Quelle que soit leur activit, les dermocorticodes s'administrent en une seule application par jour, seuls ou en association avec les antifongiques oraux ou les kratolytiques. La quantit ne pas dpasser en fonction de la surface corporelle n'est dfinie par aucune donne de la littrature. Pour mmoire, une quantit de 15 20 g de crme couvre le corps d'un adulte. La dure de traitement devrait tre limite la phase inflammatoire de la dermite sborrhique (quelques jours). Il existe un risque d'effet rebond l'arrt du traitement.

dermocorticodes d'activit trs forte (classe I)


Les dermocorticodes d'activit trs forte (classe I) ne doivent pas tre utiliss sur le visage mais peuvent l'tre sur le cuir chevelu. clobtasol DERMOVAL 0,05 % gel capil

dermocorticodes d'activit forte (classe II)


Les dermocorticodes d'activit forte (classe II) ne doivent pas tre utiliss sur le visage mais peuvent l'tre sur le cuir chevelu. btamthasone

VIDAL Recos - Dermite sborrhique - Copyright VIDAL 2010 BETNEVAL 0,1 % crme BETNEVAL 0,1 % pom BETNEVAL LOTION 0,1 % muls p appl cut DIPROSONE 0,05 % crme DIPROSONE 0,05 % lotion DIPROSONE 0,05 % pom dsonide LOCATOP 0,1 % crme diflucortolone NERISONE 0,1 % crme NERISONE 0,1 % pom NERISONE GRAS 0,1 % pom diflucortolone + chlorquinaldol NERISONE C crme difluprednate EPITOPIC 0,05 % crme fluocinolone actonide SYNALAR 0,025 % crme SYNALAR GRAS 0,025 % pom fluticasone FLIXOVATE 0,005 % pom FLIXOVATE 0,05 % crme hydrocortisone EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crme EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crme LOCOID 0,1 % muls p appl loc fluide LOCOID 0,1 % crme LOCOID crme paisse LOCOID lotion LOCOID pom

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dermocorticodes d'activit modre (classe III)


Les dermocorticodes d'activit modre (classe III) peuvent tre utiliss dans certaines localisations telles que lsions des plis, du sige et du visage, notamment en cas d'atteinte palpbrale, en cure courte. btamthasone CELESTODERM RELAIS 0,05 % crme dsonide LOCAPRED 0,1 % crme TRIDESONIT 0,05 % crme flumtasone + clioquinol ALKOCORTENBIOFORM crme fluocinolone actonide SYNALAR 0,01 % sol p appl cut fluocortolone ULTRALAN pom

dermocorticodes d'activit faible (classe IV)


Les dermocorticodes d'activit faible (classe IV) peuvent tre utiliss. hydrocortisone HYDRACORT 0,5 % crme HYDROCORTISONE KERAPHARM 1 % crme

Kratolytiques
Les kratolytiques traitent la composante desquamative de la dermatose. Ils peuvent tre administrs seuls ou en association. Plusieurs principes actifs sont utiliss : acide salicylique, huile de cade. Ils s'utilisent de faon espace, adapte l'volution de l'hyperkratose. Ils peuvent entraner des effets indsirables type de dermite caustique, fissures cutanes, eczmatisation. Certains mdicaments disponibles contiennent de l'acide salicylique associ des corticodes locaux de classe II (btamthasone, diflucortolone) ou de classe III (triamcinolone actonide). acide salicylique + btamthasone BETNESALIC pom DIPROSALIC lotion DIPROSALIC pom acide salicylique + diflucortolone NERISALIC crme acide salicylique + triamcinolone actonide LOCALONE lotion huile de cade CADITAR 35 % sol p appl cut

Gluconate de lithium

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Le gluconate de lithium dispose d'une AMM dans la dermite sborrhique de la peau glabre. Il agit sur la composante inflammatoire de la maladie (action sur les polynuclaires neutrophiles et les lymphocytes T). Il possde une action dose-dpendante sur les levures. Son efficacit est comparable au ktoconazole topique en pratique clinique. Il n'existe toutefois aucune tude comparative gluconate de lithium versus ktoconazole topique de mthodologie rigoureuse. poso Le gluconate de lithium s'utilise en 2 applications par jour pendant au minimum 8 semaines. Il doit tre vit chez la femme en ge de procrer. lithium LITHIODERM 8 % gel

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Soins d'hygine locale La toilette avec un pain surgras, un syndet (gel nettoyant sans savon) ou une solution micellaire (neutre et sans rinage) est indique dans toutes les formes de la dermite sborrhique. Elle agit par diminution du pool rsiduel du sbum. Les shampooings peuvent tre proposs en tant que traitement adjuvant de la dermite sborrhique du cuir chevelu et dans les tats pelliculaires. Il existe de nombreux produits contenant des substances kratolytiques, antifongiques, antiprurigineuses. Les principales molcules antifongiques sont (classes par activit antifongique dcroissante) : le climbazole (imidazol), la pyrithione de zinc (conservateur et agent antimicrobien actif sur Malassezia), la piroctone olamine (antifongique non imidazol). La tolrance de ces 3 antifongiques est bonne. Des cas isols d'eczma de contact ont t rapports avec la pyrithione de zinc. titre d'exemple et de faon non exhaustive, produits base de climbazole : Squaphane masque crme cuir chevelu et corps (Bailleul-Biorga), Sbosquam crme et shampooing (Noviderm gamme), Craline DS crme/moussant syndet liquide (Bioderma). titre d'exemple et de faon non exhaustive, produits base de pyrithione de zinc : Klual DS mousse traitante/gel corporel (Ducray), Skin Cap spray/shampooing/crme/gel de bain et douche. titre d'exemple et de faon non exhaustive, produits base de piroctone olamine : Craline DS crme/moussant syndet liquide (Bioderma), Kertyol shampooing (Ducray), Kerium shampooing-gel (La Roche-Posay), Kerium DS antipelliculaire intensif shampooing-cure (La Roche-Posay), Evopso shampooing, Evolith DS crme visage/lotion spray/shampooing, PSO shampooing (Effadiane), DS gel nettoyant/mulsion (Uriage), Sborhane shampooing traitant/crme traitante, Sebclair, Pityval (La Roche-Posay), Phytosquame (Phyto), Psoriane shampooing thermal, Phytol Force 1 shampooing d'attaque/Force 2 shampooing relais (Phyto).

Rfrences
Pathognie de la dermite sborrhique , Scrivener Y. et al., Annales de dermatologie et de vnrologie, 2004, n 131, pp. 119-122. pidmiologie de la dermite sborrhique , Dupuy A., Annales de dermatologie et de vnrologie, 2004, n 131, pp. 117-118. Lithium Gluconate 8 % vs Ketokonazole 2 % in the Treatment of Seborrhoeic Dermatitis : a Multicenter, Randomized Study , Dreno B. et al., British Journal of Dermatology, 2003, vol. 148, n 6, pp. 1230-1236. Ciclopiroxolamine Cream for Treating Seborrheic Dermatitis : a Double Blind Parallel Group Comparison , Unholzer A. et al., Infection, 2002, vol. 30, n 6, pp. 373-376.

Mise jour de la Reco : 19/01/2010 Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010

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rysiple
La maladie
L'rysiple est une dermohypodermite bactrienne aigu non ncrosante touchant dans prs de 90 % des cas les membres infrieurs.

Physiopathologie
Seule l'origine streptococcique est dmontre (streptocoques btahmolytiques). Il s'agit d'un processus toxi-infectieux, la charge bactrienne est faible. l'inverse, les dermohypodermites aigus ncrosantes (dermohypodermites et fasciites ncrosantes) sont souvent polymicrobiennes, avec une charge bactrienne leve et une ncrose des tissus profonds. Il n'y a pas d'argument pour penser qu'une forme non ncrosante puisse voluer spontanment vers une forme ncrosante.

Epidmiologie
L'rysiple est une pathologie frquente. Son incidence est de 10 100 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an. Les facteurs de risque sont locorgionaux (plaie, oedme chronique, antcdent d'rysiple) et gnraux (obsit).

Complications
Dcompensation d'une pathologie sous-jacente (diabte, insuffisance cardiaque, etc.) ; complications cutanes superficielles : ncrose superficielle, purpura, bulles ; plus rarement, localisations septiques secondaires (arthrites). Les rechutes sont frquentes.

Diagnostic
Le diagnostic d'rysiple est clinique : dbut brutal, fivre, frissons, placard inflammatoire (il peut exister des bulles, un purpura, une ncrose superficielle). Une adnopathie satellite et une lymphangite peuvent tre observes. Il n'y a pas d'indication un bilan biologique complmentaire dans une forme clinique typique diagnostique en ville.

Quels patients traiter ?


Tout patient atteint d'rysiple doit tre trait par antibiotiques.

Objectifs de la prise en charge


Gurison de l'infection. Prvention des rechutes.

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Prise en charge
rysiple

VIDAL Recos - rysiple - Copyright VIDAL 2010 1 Diagnostic Il est pos devant l'association d'un placard inflammatoire et d'une fivre. Un purpura, des bulles ou une ncrose superficielle peuvent galement tre observs.

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2 Mesures gnrales Outre les antibiotiques, le traitement comporte repos au lit, antalgiques et antipyrtiques. L'anticoagulation prventive n'est pas systmatique, mais discute en prsence de facteurs de risque thromboembolique associs. Les AINS, suspects de favoriser l'volution vers des formes graves (fasciites ncrosantes), sont formellement contre-indiqus. En cas de traitement au long cours par AINS ou corticodes, l'hospitalisation est recommande. 3 Diagnostic diffrentiel Les diagnostics de dermohypodermite et de fasciite ncrosante sont voqus en cas de douleur intense, d'oedme dpassant les limites de l'rythme, de bulles hmorragiques, de signes de ncrose profonde (taches cyaniques, hypoesthsie, aspect livdode), de crpitation, de signes gnraux svres. Elles doivent tre prises en charge en ranimation. 4 Signes locaux de gravit Purpura, ncrose superficielle, bulles ( hmorragiques), rysiple trs tendu. 5 Antibiothrapie antistreptococcique En 1re intention, btalactamine : amoxicilline 3 4,5 g par jour per os ou 50 100 mg/kg par jour IV, ou pnicilline G 12 24 MUI en 4 6 injections par jour. Relais per os : pnicilline V 3-6 MUI par jour ou amoxicilline 3 4,5 g par jour. En cas d'allergie aux btalactamines : pristinamycine (2 3 g par jour) ou lincosamide, ou macrolide, ou, dans certains cas, un glycopeptide (vancomycine). 6 Prvention secondaire Elle comprend le traitement des portes d'entre, d'un lymphoedme ou d'une insuffisance veineuse, une antibiothrapie prventive en cas de rcidives multiples. Les traitements proposs sont : pnicilline V 2 4 MUI par jour en 2 prises orales, ou benzathine-pnicilline 2,4 MUI toutes les 2 3 semaines en intramusculaire, ou macrolide oral en cas d'allergie aux btalactamines.

Conseils aux patients


L'rysiple est une infection de la peau qui atteint les couches profondes (hypoderme). Un streptocoque est en cause dans la trs grande majorit des cas. Les formes graves ne sont pas rares et un traitement antibiotique s'impose. La porte d'entre de l'rysiple est souvent minime : petite plaie des pieds, mycose, etc. La prvention des rcidives suppose une hygine rigoureuse, en particulier des membres infrieurs et des pieds.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Btalactamines
Les btalactamines, actives sur Streptococcus pyogenes, constituent le traitement de 1re intention des rysiples. La pnicilline G et l'amoxicilline (bien que les infections cutanes ne figurent pas dans l'AMM de cette dernire) sont les antibiotiques de rfrence par voie orale ou par voie parentrale. Les pnicillines antistaphylococciques, dites pnicillines M (cloxacilline ou oxacilline), sont souvent prescrites par voie IV ou orale. Per os, la cloxacilline a une biodisponibilit 2 fois suprieure et devrait tre prfre l'oxacilline. La pnicilline V (phnoxymthylpnicilline) ne s'administre que par voie orale. L'association amoxicilline-acide clavulanique est souvent prescrite mais, hors AMM et en l'absence de recommandation, son utilisation n'est justifie que dans le cadre d'un traitement probabiliste, si le diagnostic d'rysiple est douteux. Les ractions allergiques reprsentent les effets indsirables les plus frquents de ces mdicaments, et des antcdents srieux peuvent contre-indiquer la prescription d'une pnicilline. amoxicilline AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 1 g cp dispers CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV

VIDAL Recos - rysiple - Copyright VIDAL 2010 CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 500 mg gl CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IV CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv HICONCIL 500 mg gl benzathine benzylpnicilline EXTENCILLINE 1,2 M UI pdre p susp inject IM EXTENCILLINE 1,2 M UI pdre/solv p susp inj IM EXTENCILLINE 2,4 M UI pdre p susp inject IM EXTENCILLINE 2,4 M UI pdre/solv p susp inj IM EXTENCILLINE 600 000 UI pdre/solv p susp inj benzylpnicilline PENICILLINE G PANPHARMA 1 MUI pdre p us parentr PENICILLINE G PANPHARMA 5 MUI pdre p us parentr cloxacilline CLOXACILLINE PANPHARMA 1 g pdre/solv p sol inj IM ORBENINE 1 g/5 ml pdre/sol p us parentr IM ORBENINE 1 g/5 ml pdre/sol p us parentr IV ORBENINE 500 mg gl oxacilline BRISTOPEN 1 g pdre/solv p sol inj BRISTOPEN 250 mg/5 ml pdre p sirop BRISTOPEN 500 mg gl OXACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM et p perf IV OXACILLINE PANPHARMA 500 mg pdre p sol inj IM et p perf IV phnoxymthylpnicilline ORACILLINE 1 M UI cp sc ORACILLINE 1 M UI/10 ml susp buv ORACILLINE 250 000 UI/5 ml susp buv ORACILLINE 500 000 UI/5 ml susp buv

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Synergistines
Parmi les synergistines, macrolides apparents, seule la pristinamycine est utilise en routine par voie orale en cas d'allergie aux btalactamines. Elle est parfois mal tolre sur le plan digestif (pigastralgie, nauses, vomissements, diarrhes et risque de colites pseudomembraneuses). La prise en fin de repas en amliore la tolrance. Le recours une synergistine injectable (dalfopristine-quinupristine) ne se fera que dans des circonstances exceptionnelles, en particulier en ranimation. dalfopristine + quinupristine SYNERCID pdre p sol p perf IV pristinamycine PYOSTACINE 250 mg cp pellic PYOSTACINE 500 mg cp pellic sc

Macrolides
Les macrolides peuvent galement tre utiliss en cas d'allergie aux btalactamines. Les effets indsirables rapports sont des ractions allergiques et cutanes (rythme, urticaire, prurit), des troubles digestifs (nauses, vomissements, diarrhes, etc.) et des troubles hpatiques (augmentation transitoire de l'activit des enzymes hpatiques, etc.). clarithromycine CLARITHROMYCINE 250 mg cp pellic NAXY 250 mg cp pellic ZECLAR 250 mg cp pellic rythromycine ABBOTICINE 200 mg/5 ml gl p susp buv EGERY 250 mg gl (gle gastrorsis) ERY 125 mg gl p susp buv nour ERYTHROCINE 1000 mg gl p sol buv adulte ERYTHROCINE 250 mg/5 ml gl p sirop ERYTHROCINE 500 mg cp pellic ERYTHROCINE 500 mg gl p sol buv ERYTHROCINE 500 mg/5 ml gl p sirop ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg gl ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg gl p sirop ERYTHROMYCINE PROPIONATE 500 mg cp josamycine JOSACINE 1000 mg cp dispers adulte JOSACINE 125 mg/5 ml gl p susp buv JOSACINE 250 mg/5 ml gl p susp buv JOSACINE 500 mg cp pellic JOSACINE 500 mg/5 ml gl p susp buv midcamycine diactate

VIDAL Recos - rysiple - Copyright VIDAL 2010 MOSIL 400 mg cp pellic MOSIL 800 mg pdre p susp buv roxithromycine CLARAMID 100 mg cp pellic Enf CLARAMID 150 mg cp pellic ROXITHROMYCINE 100 mg cp pellic ROXITHROMYCINE 150 mg cp pellic RULID 100 mg cp pellic RULID 150 mg cp enr RULID 50 mg cp sc p susp buv spiramycine ROVAMYCINE 0,375 MUI/5 ml sirop enfant nourrisson ROVAMYCINE 1,5 M UI cp pellic ROVAMYCINE 3 MUI cp pellic SPIRAMYCINE 3 MUI cp

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Lincosamides
Les lincosamides (clindamycine, lincomycine) peuvent tre utiliss en cas d'allergie aux btalactamines. Les effets indsirables sont principalement digestifs (douleurs abdominales, nauses, vomissements, diarrhes avec risque de colites pseudomembraneuses) et hmatologiques (leuconeutropnies, agranulocytose, purpura thrombopnique). Ils s'administrent par voie orale ou par voie injectable. clindamycine CLINDAMYCINE KABI 600 mg/4 ml sol inj CLINDAMYCINE KABI 900 mg/6 ml sol inj DALACINE 150 mg gl DALACINE 300 mg gl DALACINE 600 mg sol inj DALACINE 75 mg gl DALACINE 900 mg sol inj lincomycine LINCOCINE 500 mg gl LINCOCINE sol inj

Glycopeptides
Les glycopeptides, vancomycine, voire ticoplanine, d'administration parentrale, ne sont ici justifis que dans des formes svres en cas de contre-indication absolue aux btalactamines. ticoplanine TARGOCID 100 mg lyoph/sol p us parentr TARGOCID 200 mg lyoph/sol p us parentr TARGOCID 400 mg lyoph/sol p us parentr vancomycine VANCOMYCINE MYLAN 1 g pdre p sol p perf IV VANCOMYCINE MYLAN 125 mg pdre p sol p perf VANCOMYCINE MYLAN 250 mg pdre p sol p perf VANCOMYCINE MYLAN 500 mg pdre p sol p perf VANCOMYCINE SANDOZ 1 g pdre p sol p perf VANCOMYCINE SANDOZ 125 mg pdre p sol p perf VANCOMYCINE SANDOZ 250 mg pdre p sol p perf VANCOMYCINE SANDOZ 500 mg pdre p sol p perf

Rfrences
rysiple et fasciite ncrosante : prise en charge , Socit de pathologie infectieuse de langue franaise en collaboration avec la Socit franaise de dermatologie, Mdecine et Maladies infectieuses, 2000, n 30 (suppl. 4), pp. 245-271.

Mise jour de la Reco : 11/05/2009 Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010

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Escarres, ulcres
La maladie
Les escarres et les ulcres sont des pertes de substance de la peau et des plans sous-cutans sans tendance spontane la cicatrisation.

Physiopathologie
Pour l'escarre comme pour l'ulcre artriel, l'ischmie tissulaire est au premier plan : mcanique dans l'escarre, athrosclreuse dans l'ulcre artriel. Pour l'ulcre veineux, la stase sanguine entrane des troubles trophiques responsables de la perte de substance. Il en rsulte une plaie torpide dont la prise en charge est souvent identique (aprs dtersion des tissus ncross dans l'escarre).

Epidmiologie
L'ulcre touche 1 % de la population gnrale, 3 % de la population de plus de 65 ans. Les escarres touchent essentiellement les patients en alitement prolong ou en fin de vie. L'insuffisance veineuse, les maladies athromateuses et le diabte sont des facteurs favorisants des ulcres.

Complications
Elles peuvent tre infectieuses, locales (rysiple) ou gnrales (septicmie). Escarres et ulcres peuvent galement favoriser l'apparition d'un carcinome pidermode. La douleur ncessite une prise en charge spcifique, notamment pendant les soins. Le risque de ttanos justifie un rappel vaccinal si ncessaire.

Diagnostic
Une escarre est une lsion de la peau ou des plans sous-cutans, due le plus souvent une compression prolonge de ces tissus entre un plan ferme et les saillies osseuses. Un ulcre est une perte de substance cutane sans tendance spontane la cicatrisation, d'origine le plus souvent vasculaire. L'ulcre est veineux dans 70 % des cas : il est alors typiquement primallolaire, associ une dermite ocre, une lipodermatosclrose, des varices et parfois un eczma variqueux. Il est en gnral peu douloureux. L'ulcre artriel (20 % des cas), trs douloureux, est plutt situ sur la jambe ou le dos du pied, et est associ une abolition des pouls priphriques et une diminution de la chaleur locale. Il existe d'autres causes d'ulcres plus rares (10 % des cas) : vascularites, tumeurs. Enfin, l'ulcre peut tre mixte, la fois artriel et veineux. L'index de pression systolique (IPS = TA systolique cheville/TA systolique bras), l'chodoppler, l'artriographie et l'angio IRM peuvent aider prciser le diagnostic tiologique en cas de doute.

Quels patients traiter ?


Tous les patients souffrant d'ulcres ou d'escarres.

Objectifs de la prise en charge


Cicatrisation des lsions. Prise en charge de l'inconfort et de la douleur. Prvention des rcidives par la suppression de la cause lorsque cela est possible. Prvention et traitement des complications.

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Prise en charge
Escarres, ulcres

VIDAL Recos - Escarres, ulcres - Copyright VIDAL 2010 1 Traitement tiologique Il est fondamental : chirurgie veineuse ou artrielle, contention veineuse, matelas adapt en cas d'escarre.

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2 Traitement antalgique Lire Douleur de l'adulte Il peut faire appel tous les types d'antalgiques oraux ou injectables, jusqu'aux morphiniques. Des traitements locaux sont possibles : lidocane + prilocane, 1 2 g pour 10 cm2 sous pansement occlusif, sans dpasser 8 applications pour un mme ulcre ; lidocane topique en gel 2 % ou en spray 5 % (hors AMM). 3 valuation des caractristiques de la plaie Elle dicte le choix du pansement (voir Traitements) et la technique de soins. 4 Techniques de soins Les tapes de la gurison sont reprsentes par la dtersion des tissus ncrotiques et/ou de la fibrine, le bourgeonnement (cicatrisation dermique) et l'pidermisation. Les soins dbutent par un nettoyage soigneux de la plaie au srum physiologique ou l'eau savonneuse, suivi d'une dtersion de la fibrine la curette ou au bistouri. Il est recommand de ne pas utiliser d'antiseptique (inutilit et risque de sensibilisation). On peut prvoir, si ncessaire, un pansement primaire et un pansement secondaire : le pansement primaire recouvre la plaie, le pansement secondaire recouvre le pansement primaire et la peau environnante, particulirement fragile. Les produits susceptibles de provoquer un eczma priulcreux sont proscrire : baume du Prou, polyvidone iode, antibiotiques locaux, parfums, colophane (adhsif), parabens (conservateur). Un dermocorticode de classe II peut tre utilis en cas d'eczma priulcreux. 5 Complications infectieuses Les prlvements systmatiques sont sans intrt car un ulcre ou une escarre ne sont jamais striles. Une infection extensive (dermohypodermite, lymphangite, coulement franchement purulent) justifie une antibiothrapie gnrale. Ajuste en fonction de l'antibiogramme, elle doit tre intgre dans le cadre d'une stratgie globale mdicochirurgicale. Cette antibiothrapie doit tre efficace sur les pyognes Gram+ (streptocoque, staphylocoque) : pristinamycine (3 g par jour) ou amoxicilline + acide clavulanique (3 g par jour) et parfois sur les bacilles Gram-, et/ou des germes anarobies.

Cas particuliers
Ulcre chez le diabtique
Les ulcres survenant chez les patients diabtiques sont spcifiques car dus des facteurs multiples : artriels, artriolaires et neuropathiques. Ils sigent le plus souvent sur la plante des pieds d'o leur nom de maux perforants plantaires . Ils peuvent tre profonds et tre lis une ostite. La bclaplermine est utilise dans certains cas.

Conseils aux patients


Les escarres et les ulcres sont des ncroses de la peau qui peuvent s'tendre aux tissus plus profonds. Ils sont presque toujours en rapport avec des troubles de la circulation veineuse et/ou artrielle, et sont aggravs par la compression, l'immobilit, le diabte, les artriopathies, la dnutrition. Leur traitement est toujours complexe : rtablissement, ou du moins amlioration, de l'tat circulatoire, mobilisation (passive et active si possible), soins locaux pour lesquels patience et rigueur sont de mise, traitement des comorbidits (diabte, dnutrition).

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Bcaplermine
La bcaplermine est un facteur de croissance humain recombinant indiqu dans le traitement des ulcres diabtiques profonds d'origine neuropathique <= 5 cm2, non infects. Une tude a mis en vidence une augmentation de la mortalit lie au cancer chez les patients qui avaient utilis au moins 3 tubes de bcaplermine, par rapport aux patients n'en ayant pas utilis. Au vu de ces donnes, de leur plausibilit biologique (facteur de croissance) et des cas de cancers distants du site d'application de ce mdicament, rapports aussi bien au cours des tudes cliniques que depuis sa commercialisation, la bcaplermine est contre-indique chez les patients prsentant un cancer (Afssaps, 2010). Le traitement ne doit pas tre poursuivi au-del de 20 semaines et doit tre reconsidr si aucun progrs significatif de la cicatrisation n'est observ au bout de 10 semaines de traitement continu. Prsente sous forme de gel, la bcaplermine doit tre applique quotidiennement et ncessite un pansement secondaire. Il s'agit d'un mdicament d'exception. Son remboursement s'effectue selon la procdure des mdicaments d'exception (prescription sur une ordonnance spciale en conformit avec la fiche d'information thrapeutique). bcaplermine REGRANEX 0,01 % gel

Mdicaments non cits dans les rfrences


Diffrents mdicaments
Diffrents mdicaments, prsents sous forme de pommade, de crme ou de pte pour application cutane bnficient d'une AMM pour le traitement local d'appoint des ulcrations cutanes. Certaines spcialits associent des antibactriens, dont l'utilisation n'est pas recommande (risque de sensibilisation et d'apparition de rsistances), des substances mollientes. Ces diffrents mdicaments ne font pas l'objet d'un consensus.

VIDAL Recos - Escarres, ulcres - Copyright VIDAL 2010 acide acxamique PLASTENAN pom dsoxyribonuclase + fibrinolysine ELASE pom hydrocotyle MADECASSOL 1 % crme titane dioxyde + zinc BIOXYOL pte p appl cutane

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Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Tous les pansements que nous citons ci-dessous sont des dispositifs mdicaux inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). Ils sont par consquent rembourss sur la base de ce tarif LPPR 65 ou 100 % par l'Assurance maladie, la diffrence tant ventuellement prise en charge par la mutuelle. Hydrocollodes Les hydrocollodes sont des pansements base de carboxymthylcellulose. Ils se prsentent sous forme de plaques adhsives, paisses ou minces, qui se dlitent au contact de l'exsudat et dont le retrait est indolore. Ils sont indiqus dans le traitement des plaies peu exsudatives, avec un pourtour sain. Ils ne doivent pas tre utiliss sur les plaies sches ou infectes. Les plaques peuvent rester en place plusieurs jours. titre d'information et de faon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : Algoplaque, Comfeel, Duoderm, Hydrocoll, Melgisorb, Seasorb, Sureskin, etc. Hydrogels Les hydrogels sont constitus de prs de 80 % d'eau et d'autres composs tels le carboxymthylcellulose, l'alginate de sodium, le chlorure de sodium, etc. Ils sont indiqus dans le traitement des plaies sches et des ncroses sches. Ils doivent tre appliqus sur la plaie et recouverts d'un pansement hydrocollode ou d'un film de polyurthanne. L'application doit tre renouvele tous les 1 4 jours. titre d'information et de faon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : Comfeel purilon, Duoderm hydrogel, Hypergel, Intrasite gel, Normlgel, Nu-gel, Urgo hydrogel, Watergel. Hydrocellulaires Les hydrocellulaires se prsentent sous forme de plaques, avec ou sans adhsif, composes d'une couche de transfert au contact de la plaie, d'une couche hydrophile centrale absorbante et d'une couche externe semi-permable. Ces plaques n'adhrent pas la plaie et peuvent rester en place 2 7 jours. Les formes non adhsives ncessitent un pansement secondaire. Ils absorbent les exsudats et maintiennent un milieu humide favorable la cicatrisation. Ils sont indiqus dans le traitement des plaies exsudatives peu fibrineuses ou bourgeonnantes ou en cours d'pidermisation. Ils ne doivent pas tre utiliss sur les plaies sches ou infectes. titre d'information et de faon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : Allevyn, Askina transorbent, Biatain, Combiderm, Hydroclean, Mepitel, Tielle. Alginates Les alginates se prsentent sous forme de compresses ou de mches, ils sont composs de polymres d'alginate de calcium, extraits d'algues brunes, parfois associs du carboxymthylcellulose. Ils doivent tre changs quotidiennement en cas de dtersion associe, et peuvent tre maintenus en place plusieurs jours en cas de plaie bourgeonnante. Il ncessitent un pansement secondaire. Ces pansements sont indiqus dans le traitement des plaies trs exsudatives, hmorragiques (hmostatiques), infectes, fibrineuses ou bourgeonnantes. Ils ne doivent pas tre utiliss sur des plaies peu exsudatives ou sches. titre d'information et de faon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : Algisite, Algosteril (alginate de calcium pur), Comfeel seasorb, Melgisorb (alginate de calcium + carboxymthylcellulose), Urgosorb. Hydrofibres Les hydrofibres sont des pansements constitus de fibres non tisses de carboxymthylcellulose. Ils se prsentent sous forme de compresses et de mches trs absorbantes (capables d'absorber 40 fois leur poids en eau). Il ncessitent un pansement secondaire. Ces pansements sont indiqus dans le traitement des plaies trs exsudatives, fibrineuses ou bourgeonnantes. Ils ne doivent pas tre utiliss sur des plaies peu exsudatives ou sches. titre d'information et de faon non exhaustive, on peut citer le produit suivant : Aquacel. Tulles et interfaces Les tulles et interfaces sont des compresses imprgnes de matires grasses neutres (vaseline, paraffine, silicone, carboxymthylcellulose), indiques dans le traitement des plaies peu exsudatives, bourgeonnantes ou en voie d'pidermisation. Elles ne doivent pas tre utilises sur des plaies exsudatives et ncessitent un pansement secondaire. Elles doivent tre changes tous les 2 4 jours. Le retrait des interfaces est indolore. Le risque, lors du retrait des tulles, est d'arracher des bourgeons pris dans leurs mailles. titre d'information et de faon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : Adaptic, Cuticerin, Grassolind neutral, Jelonet, Mepilex (interfaces), Vaselitulle (tulles). Pansements au charbon Ce sont des compresses ou des plaques base de charbon et d'ions cuivre et argent. Ces pansements sont indiqus dans le traitement des plaies infectes, malodorantes et peu exsudatives. Ils permettent un drainage des bactries en cas de colonisation trop importante et un contrle des odeurs. Ils peuvent tre appliqus directement sur la plaie ou avec une interface si le pansement colle, et ncessitent un pansement secondaire. Ils doivent tre mouills pour tre dcolls. titre d'information et de faon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : Actisorb (charbon et ions argent), Alione charbon (charbon et couche absorbante), Carboflex (charbon + hydrofibres), Carbonet (charbon seul). Matrices de cellulose oxyde rgnre et de collagne

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Certaines matrices base de cellulose oxyde rgnre et de collagne inactivent les protases qui dgradent les facteurs de croissance. Ces matrices agissent par dlitement sur la plaie et ncessitent un pansement secondaire. Elles peuvent tre utilises pour toutes les plaies ncessitant une cicatrisation dirige, exemptes de tissus ncross (ulcres diabtiques, ulcres veineux, escarres de dcubitus, ulcres d'tiologies vasculaires mixtes, plaies traumatiques et postchirurgicales). La matrice doit tre change tous les 1 2 jours. La matrice de 28 cm2 est disponible en officine, mais n'est pas rembourse. La matrice de 123 cm2 est rserve l'usage hospitalier. titre d'information et de faon non exhaustive, on peut citer le produit suivant : Promogran. Acide hyaluronique C'est un composant de la matrice extracellulaire prsent sous forme de gel ou de compresses. Il est indiqu dans le traitement des plaies bourgeonnantes et de petite taille, avec une application quotidienne. Il ncessite un pansement secondaire. titre d'information et de faon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : Hyalogran, Ialuset. Pansements l'argent Ce sont des compresses ou des plaques base d'ions argent. Ces pansements sont indiqus dans le traitement des plaies infectes. Ils permettent un drainage des bactries en cas de colonisation trop importante et un contrle des odeurs. Ils peuvent tre appliqus directement sur la plaie et ncessitent un pansement secondaire, except ceux associant argent et hydrocellulaire. titre d'information et de faon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : Acticoat, Aquacel Argent, Biatain Argent, Ialuset plus, Urgotulle SAG. Contention veineuse Elle est indispensable pour accompagner la cicatrisation d'un ulcre veineux ou mixte avec IPS > 0,8. Elle doit tre de force 2 ou 3 (si elle est tolre). Elle doit tre pose avant le lever, ou 20 minutes aprs dcubitus si elle est utilise aprs. Greffe cutane Elle est indique en cas d'ulcre veineux tendu bourgeonnant. Son objectif est d'acclrer l'pidermisation. Elle peut tre ralise selon 2 techniques : en pastilles sous anesthsie locale, sur surfaces modres ; en rsilles sous anesthsie gnrale, sur surfaces tendues. Elle ncessite un avis spcialis dermatologique et/ou chirurgical.

Rfrences
Prise en charge de l'ulcre de jambe prdominance veineuse hors pansement , HAS, juin 2006. Prvention et traitement des escarres de l'adulte et du sujet g , Anaes, novembre 2001. Protocole de soin de plaies chroniques pour les soignants , Couilliet D., Michel J.-M., Bochaton C., Gury H., Matisiak L. et les membres du Groupe Plaies chroniques des hpitaux civils de Colmar, Annales de dermatologie et de vnrologie, 2001, vol. 128, n 11, pp. 1260-1264. Antiseptiques en dermatologie , Martin L., Plau-Lefer C., Martin I., Vaillant L., in Traits de dermatologie EMC, Elsevier, 2001. Pansements. Aide la cicatrisation , Meaume S. et Senet P., in Traits de dermatologie EMC, Elsevier, 1999.

Mise jour de la Reco : 16/04/2010 Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010

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Gale
La maladie
La gale est une ectoparasitose dont l'agent responsable est un acarien, Sarcoptes scabiei hominis.

Physiopathologie
Le sarcopte, parasite humain obligatoire, invisible l'oeil nu, ne survit que quelques jours en dehors de son hte. La femelle fconde creuse un sillon dans la couche corne de l'piderme o elle dpose ses oeufs, qui closent en 3 5 jours. Les larves deviennent adultes en 2 3 semaines. Le nombre de parasites, de 5 10 dans la gale commune, peut atteindre plusieurs centaines, voire plusieurs millions dans les gales profuses et hyperkratosiques.

Epidmiologie
La gale est une maladie frquente, trs contagieuse, survenant tout ge et dans tout milieu socio-conomique, qui peut tre responsable d'pidmies dans les collectivits. La transmission est en gnral directe, par contact cutan troit, en particulier lors de contacts intimes et prolongs (IST). Une transmission indirecte, via le linge ou la literie, est possible en cas de gale de forte densit parasitaire.

Complications
La surinfection cutane bactrienne est frquente (gale imptiginise) : imptigo, folliculite, lymphangite, plus rarement infection streptococcique invasive ou glomrulonphrite aigu. L'eczmatisation lie au prurit persistant ou des topiques est frquente. Des nodules scabieux, volontiers localiss aux organes gnitaux, aux fesses et aux aisselles, peuvent persister pendant des mois, mme aprs la gurison.

Diagnostic
Le diagnostic de la gale commune est clinique. Le symptme majeur est le prurit, quasi constant, gnralis, recrudescence nocturne. L'atteinte de l'entourage conforte le diagnostic. Les lsions cutanes les plus frquentes sont non spcifiques, lies au grattage, type de stries linaires, excoriations, eczma lichnifi, prurigo. Les lsions spcifiques, inconstantes, sont rechercher avec attention : sillons scabieux (lsions sinueuses, filiformes, de quelques millimtres, dues au trajet de l'acarien dans la couche corne de l'piderme), vsicules perles (petites levures de la taille d'une tte d'pingle, situes l'extrmit du sillon), nodules scabieux (papulonodules violacs), chancre scabieux chez l'homme (lsion papuleuse et excorie de la rgion gnitale). Leur topographie est vocatrice : espaces interdigitaux dorsaux, face antrieure des poignets, coudes, aisselles, fesses, organes gnitaux, seins chez la femme. Le dos et le visage sont habituellement pargns. Dans les gales atypiques, un grattage au niveau des sillons permet d'identifier le sarcopte au microscope (grossissement 10). Un rsultat ngatif n'limine pas le diagnostic, la recherche tant difficile en dehors des formes profuses et hyperkratosiques.

Quels patients traiter ?


Tous les sujets parasits, leur entourage familial et toute personne ayant eu un contact troit avec le patient (partenaires sexuels), mme sans symptmes cliniques, doivent recevoir un traitement. viter le traitement d'preuve vise diagnostique.

Objectifs de la prise en charge


limination du sarcopte. Prvention de la dissmination pidmique. Prvention des complications infectieuses.

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Prise en charge
Gale

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1 Stratgie de prise en charge des sujets contacts L'entourage familial et toute personne ayant eu un contact troit avec le patient (partenaires sexuels notamment) doivent tre traits. Un dpistage des autres IST (srologies TPHA-VDRL et VIH) est discuter selon le contexte. Dans les collectivits (institutions, coles, etc.), la stratgie de prise en charge doit tre dcide par le mdecin traitant, le responsable de l'tablissement et les autorits sanitaires. En fonction du nombre de cas, il convient de traiter au minimum toutes les personnes en contact avec le patient (personnel mdical et paramdical), et au maximum toutes les personnes travaillant dans l'institution ou l'ayant visite, y compris leurs familles. 2 Dsinfection du linge et de l'environnement Le linge de corps, les serviettes de toilette et la literie doivent tre lavs en machine 60 C. Le linge ne supportant pas un lavage 60 C doit tre trait dans un sac avec un produit acaricide (voir Traitements non mdicamenteux), ou enferm dans un sac en plastique pendant 3 jours (temps ncessaire au sarcopte pour mourir). La dsinfection de l'environnement n'est pas ncessaire en cas de gale commune. Elle est dcider avec les autorits sanitaires en cas de gale profuse ou d'pidmie. 3 Traitement de la gale commune Il n'y a pas de niveau de preuve suffisant pour recommander prfrentiellement un traitement per os ou par voie locale. La facilit de mise en oeuvre du traitement oral plaide toutefois en sa faveur, surtout si le nombre de personnes traiter est important. L'ivermectine per os est propose en 1re intention chez les personnes ges, les sujets contacts en cas d'pidmie en collectivit, les patients ayant un eczma gnralis, les patients susceptibles de mal tolrer le traitement local ou de ne pas tre compliants. 4 Traitement des gales profuses et hyperkratosiques Une hospitalisation avec isolement en chambre individuelle est ncessaire, avec la mention prcaution de contact sur la porte de la chambre. Le traitement oral est recommand. L'administration d'une 2e dose 1 ou 2 semaines d'intervalle est actuellement discute. On y associe un traitement local antiscabcide rpt (voir Cas particuliers). 5 volution aprs traitement Le prlvement parasitologique aprs traitement n'a d'intrt que dans les gales hyperkratosiques et profuses.

Cas particuliers
Gale profuse
Elle se caractrise par une ruption tendue atteignant l'ensemble du tronc, y compris le dos, habituellement pargn dans la gale commune, et le cuir chevelu. Trs contagieuse, elle survient le plus souvent chez des personnes ges et/ou immunodprimes, ou dans les suites d'une dermocorticothrapie prolonge. Le traitement oral par ivermectine est associ au moins 2 applications d'un scabcide topique (y compris le visage).

Gale hyperkratosique (ou croteuse)


Elle survient sur un terrain particulier : sujets gs, cachectiques, immunodprims. Elle se caractrise par sa chronicit et son aspect rythmatosquameux et kratosique trompeur. Les lsions sont type de squames-crotes adhrentes et de plaques rythmatosquameuses. Elles sigent prfrentiellement sur les paumes et les plantes, le cuir chevelu, le visage, le tronc, les fesses. L'atteinte unguale avec un aspect de pachy-onychie est quasi constante. Les lsions peuvent se gnraliser et raliser une hyperkratose profuse ou une rythrodermie croteuse. Fait important, le prurit est souvent absent ou modr. Le traitement oral est associ un traitement local : vaseline salicyle 10 % pour traiter l'hyperkratose, applications rptes de scabcide jusqu' ngativation du prlvement parasitologique avec traitement du visage et des ongles (coups et brosss avec le scabcide).

Gale du nourrisson
Elle se caractrise par une ruption vsiculopustuleuse des extrmits (paumes et plantes). Une atteinte du cuir chevelu est possible. On observe frquemment des nodules scabieux aux aisselles et aux organes gnitaux. La surinfection cutane est frquente. Le traitement consiste en une application unique de benzoate de benzyle pendant 6 12 heures. L'esdpallthrine peut galement tre utilise aprs 6 mois.

Gale de l'enfant de plus de 2 ans


L'application de benzoate de benzyle peut tre maintenue pendant 12 24 heures et renouvele aprs 24 heures. L'esdpallthrine peut galement tre utilise. Dans les collectivits d'enfants, l'viction est de 3 jours aprs la mise en route du traitement pour une gale commune.

Gale de la femme enceinte


Seul le benzoate de benzyle (une seule application d'une dure infrieure 12 heures) peut tre utilis quel que soit le terme. Il est prfrable, compte tenu du moindre recul d'utilisation, de ne pas utiliser l'ivermectine et l'esdpallthrine pendant le 1er trimestre de la grossesse. En revanche, l'ivermectine et l'esdpallthrine pourront tre administres partir du 2 e trimestre.

Conseils aux patients


Le prurit peut persister jusqu' 4 semaines aprs un traitement correctement effectu. La persistance de ce prurit ne doit pas conduire des traitements rpts, inutiles et potentiellement toxiques. Toutes les rgions du corps, l'exception du visage et des muqueuses pour la gale commune, doivent tre traites. Le traitement du cuir chevelu est actuellement recommand. Le visage ne doit tre trait que dans les formes profuses et hyperkratosiques et, chez l'enfant, en protgeant les yeux et la bouche. Les ongles doivent tre coups et traits soigneusement.

VIDAL Recos - Gale - Copyright VIDAL 2010 Il convient de bander les mains des enfants pour viter une ingestion accidentelle des traitements locaux.

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Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Benzoate de benzyle
Le benzoate de benzyle est le traitement local de rfrence de la gale en France, o il est disponible en association avec le sulfiram. Le produit doit tre appliqu sur une peau humide et tide. poso Diverses modalits sont possibles chez l'adulte : une application unique de 1 ou 2 badigeons conscutifs selon l'AMM. Certains prconisent 2 applications 24 heures d'intervalle, voire 1 semaine d'intervalle (il n'y a pas de recommandation particulire). L'application se fait le soir de prfrence, pour viter toute toilette ultrieure, y compris celle des mains, avec un pinceau plat en 1 ou 2 couches sur la totalit de la surface corporelle, y compris les organes gnitaux, en insistant particulirement sur les plis et les mains, en vitant le visage et le cuir chevelu. Toutefois, en cas de doute sur leur atteinte, le cuir chevelu et le visage doivent galement tre traits. Le produit doit tre rinc 24 heures aprs son application (12 heures maximum chez l'enfant). Dans tous les cas, les vtements et la literie doivent tre changs. Les principaux effets indsirables du benzoate de benzyle sont l'irritation et l'eczmatisation. Des convulsions sont possibles, notamment en cas d'ingestion accidentelle ou de passage cutan excessif (peau lse, enfant de moins de 2 ans). benzoate de benzyle + sulfiram ASCABIOL lotion

Esdpallthrine
L'esdpallthrine est la seule pyrthrine active sur le sarcopte disponible en France, en association avec le pipronyl butoxyde. Elle est contre-indique en cas d'asthme et de bronchite asthmatiforme. L'application, unique, doit avoir lieu de prfrence le soir pour garder le produit toute la nuit, en vitant toute toilette. Elle doit tre ralise dans un endroit ar et loign de toute flamme ou tout objet incandescent (cigarette notamment). poso La lotion doit tre pulvrise sur tout le corps, y compris les organes gnitaux, mais pas sur le visage et le cuir chevelu, en tenant le flacon loign de 20 30 cm. Les yeux, le nez et la bouche doivent tre protgs. Les espaces interdigitaux, les plis et les rgions les plus atteintes doivent faire l'objet d'une attention particulire. Les lsions du visage sont frottes avec un coton imbib de la solution. Une toilette comprenant un savonnage et un rinage abondants doit tre effectue 12 heures aprs l'application. Dans tous les cas, les vtements et la literie doivent tre changs. L'esdpallthrine peut tre utilise chez le nourrisson de plus de 6 mois. Son principal effet indsirable est l'irritation cutane. esdpallthrine + pipronyl butoxyde SPREGAL lotion

Ivermectine
L'ivermectine est le seul traitement de la gale per os disponible en France. C'est un antiparasitaire de large spectre, de tolrance correcte et d'efficacit remarquable sur les sarcoptes. poso Elle doit tre administre en une prise unique la dose de 200 g/kg. L'administration d'une 2 e dose J14 peut tre ncessaire dans les formes profuses et hyperkratosiques. Elle est utilisable ds l'ge de 5 ans, mais sa scurit d'emploi n'a pas t tablie chez l'enfant de moins de 15 kg. Chez l'enfant de moins de 6 ans, les comprims peuvent tre crass avant d'tre avals. La dose peut tre prise tout moment de la journe, jeun (aucune prise de nourriture pendant les 2 heures qui prcdent ou qui suivent son administration). Ses effets indsirables sont : tourdissements, somnolence, vertiges et tremblements pouvant affecter l'aptitude la conduite ou l'utilisation de machines, hyperosinophilie transitoire, anomalies de la fonction hpatique, hmaturie. Une exacerbation transitoire du prurit peut tre observe. ivermectine STROMECTOL 3 mg cp

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Dsinfectants antiparasitaires Certains dsinfectants antiparasitaires sont vendus en pharmacie. titre d'exemple et de faon non exhaustive : Apar, Duo LP-Pro.

Rfrences
Scabies , Chosidow O., The New England Journal of Medicine, 2006, vol. 354, n 16, pp. 1718-27. Avis du CSHPF (Conseil suprieur d'hygine publique de France) du 27 juin 2003 relatif la conduite tenir devant un cas de gale. Interventions for Treating Scabies , Strong M., Johnstone P.W., Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3, n CD000320.

Mise jour de la Reco : 07/05/2009 Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010

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Herps cutanomuqueux
La maladie
L'herps cutanomuqueux est une infection virale lie au virus Herpes simplex 1 ou 2 (HSV1 ou HSV2). Il atteint notamment la rgion orofaciale et les organes gnitaux.

Physiopathologie
La primo-infection dbute par une infection des cellules pithliales, symptomatique ou non, puis par l'infection des cellules nerveuses sensitives innervant le territoire cutan. Le virus reste alors latent dans le ganglion sensitif correspondant. Une ractivation priodique est possible, sous forme d'excrtion virale asymptomatique ou de rcurrence symptomatique.

Epidmiologie
En France, la prvalence de HSV1 et HSV2 serait chez l'adulte de respectivement 67 % et 17 %. Il y aurait plus de 36 000 nouveaux cas d'herps gnital et plus de 270 000 personnes souffrant de rcurrences gnitales chaque anne. La notion selon laquelle HSV1 toucherait exclusivement le visage et HSV2 la sphre gnitale est de plus en plus discute.

Complications
Certaines formes sont plus graves, dont des gingivostomatites avec impossibilit de s'alimenter et de boire, et des herps gnitaux avec rtention aigu d'urine. (Voir aussi Cas particuliers.)

Diagnostic
Les infections cutanomuqueuses par virus Herpes simplex 1 ou 2 (HSV1 ou HSV2) touchent prfrentiellement la zone orofaciale et les organes gnitaux : ruption en bouquet de petites vsicules voluant vers le desschement en quelques jours, puis vers la gurison en 1 semaine environ. On distingue plusieurs types d'infections : primo-infection : 1er contact infectant, symptomatique ou non, avec HSV1 ou HSV2 ; infection initiale : 1er contact infectant, symptomatique ou non, avec HSV1 ou HSV2, chez un sujet pralablement infect par l'autre type viral. Les symptmes cliniques sont moins svres que lors d'une primo-infection ; ractivation : priode de rplication virale, spare par des priodes de latence, survenant soit sous la forme d'une rcurrence clinique, soit sous la forme d'une excrtion virale asymptomatique ; rcurrence : expression clinique d'une ractivation virale chez un patient pralablement infect par le mme type viral. Les rcurrences sont moins svres que la primo-infection ; excrtion virale asymptomatique : dtection d'HSV1 ou HSV2 chez un patient asymptomatique.

Quels patients traiter ?


L'instauration d'un traitement antiviral curatif ou prventif dpend du type d'infection et du terrain.

Objectifs de la prise en charge


Primo-infection orofaciale ou gnitale : diminution de la douleur, du dlai de gurison et de la dure de la contagiosit. Rcurence gnitale : diminution de la dure de la pousse (24 48 heures) et de la contagiosit. En cas de traitement prventif : diminution du nombre de rcurrences, de la frquence des pisodes d'excrtion virale asymptomatique, du risque de contamination (herps gnital).

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Prise en charge
Herps orofacial

Herps gnital

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1 Diagnostic virologique La culture virale et la dtection d'antignes s'effectuent sur prlvement des lsions vsiculeuses. Elles peuvent tre demandes pour confirmer le diagnostic. Le diagnostic de primo-infection est pos en cas de sroconversion. Le cytodiagnostic de Tzanck, simple et rapide, permet de poser le diagnostic d'infection par un virus du groupe herps (HSV1, HSV2 ou VZV), sans pouvoir les diffrencier. 2 Herps orofacial (primo-infection) Grade A Aciclovir per os chez l'adulte et l'enfant de plus de 2 ans, en utilisant la suspension buvable avant 6 ans. Aciclovir par voie IV si la voie orale est impossible, ou pour un enfant de moins de 2 ans. 3 Traitements antiviraux locaux Ils n'ont pas d'efficacit dmontre dans l'herps cutanomuqueux, l'exception de l'herps oculaire. 4 Herps orofacial (rcurrence) Accord Pro Aucun traitement antiviral systmique ou local n'a dmontr une efficacit clinique franche dans le traitement curatif de la pousse d'herps rcurrent orofacial. 5 Traitement prventif des rcurrences Accord Pro En cas de rcurrences frquentes (> 6 par an) d'herps orofacial non induit par le soleil ou d'herps gnital chez le patient immunocomptent ou immunodprim : aciclovir ou valaciclovir per os, pendant 6 12 mois. Herps orofacial induit par le soleil : photoprotection. 6 Primo-infection gnitale HSV : bilan Un bilan systmatique est propos : srologie VIH, hpatite B, recherche de Chlamydiae sur premier jet urinaire, examen du (des) partenaire(s). 7 Herps gnital (primo-infection) Grade A Aciclovir ou valaciclovir per os, pendant 10 jours. Formes svres : aciclovir par voie IV pendant 5 10 jours. 8 Herps gnital (rcurrence) En cas de gne ou de risque de contagion : aciclovir ou valaciclovir per os pendant 5 jours. Grade A Il est propos que le malade dispose d'une prescription par avance pour commencer le traitement ds les premiers symptmes.
Accord Pro

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Cas particuliers
Formes cliniques graves et compliques
Formes viscrales : mningoencphalites (Lire Mningite aigu de l'adulte), mylites, mningites aseptiques, hpatites. Herps oculaire. Herps de l'immunodprim (herps chronique, atteinte systmique). Elles relvent d'une prise en charge spcialise et d'un traitement parentral par aciclovir.

Femme enceinte
Il est recommand de rechercher par l'interrogatoire la notion d'herps gnital chez la femme et son partenaire, et de prouver l'infection en cas de pousse (antignes viraux ou culture). Accord Pro Primo-infection ou infection initiale non primaire survenue : le mois prcdant l'accouchement : aciclovir 200 mg 5 fois par jour per os jusqu' l'accouchement ; Grade B avant le dernier mois de grossesse : aciclovir 200 mg 5 fois par jour per os pendant 10 jours (idem femme hors grossesse), puis 400 mg 3 fois par jour, partir de la 36e semaine d'amnorrhe et jusqu' la fin de la grossesse. Grade A Rcurrences : mmes modalits qu'en dehors de la grossesse. Pas de traitement prventif systmatique. Accord Pro

Herps nonatal
Si la mre prsente des lsions vocatrices d'herps la naissance, effectuer chez elle un diagnostic rapide (antignes viraux) et une culture sur les lsions. En cas d'herps confirm, faire chez l'enfant une recherche virale (antigne et/ou culture) 48 et 72 heures de vie sur des prlvements oculaires et pharyngs. Si la mre ne prsente pas de lsions vocatrices d'herps lors du travail mais a des antcdents d'herps gnital, effectuer les mmes prlvements. Accord Pro En cas de suspicion d'herps nonatal, faire une culture sur toute lsion cutanomuqueuse, avec PCR et dosage de l'interfron alpha sur le LCR et le sang. Prvention : viction du contact avec les personnes potentiellement contaminantes (personnel soignant infect, contre-indication de l'allaitement en cas d'herps mammaire). Traitement curatif : Grade B formes cutanomuqueuses : aciclovir 20 mg/kg toutes les 8 heures pendant 14 jours ; formes neurologiques ou dissmines : aciclovir 20 mg/kg toutes les 8 heures pendant 21 jours. Traitement prsomptif : mningite ou mningoencphalite d'allure virale ou sepsis d'allure non bactrienne en cas d'antcdent paternel ou maternel d'herps orofacial ou gnital : aciclovir 20 mg/kg toutes les 8 heures dbuter en urgence et arrter si l'volution et les prlvements virologiques infirment le diagnostic.

Syndrome de Kaposi-Juliusberg
Il s'agit d'un herps dissmin sur une dermatose prexistante (dermatite atopique, maladie de Darier, pemphigus vulgaire, etc.). Traitement : aciclovir IV 5 mg/kg toutes les 8 heures pendant 7 10 jours.

rythme polymorphe rcurrent postherptique


En prsence d'une pousse d'rythme polymorphe, le virus n'est pas prsent au sein des lsions et le traitement antiviral n'a pas d'indication. En cas de rechutes multiples de l'rythme polymorphe secondaire des rcurrences d'herps, le traitement prventif des rcurrences herptiques prvient la survenue de l'rythme polymorphe : aciclovir 400 mg 2 fois par jour ou valaciclovir 500 mg 1 fois par jour pendant 6 mois. Grade A

Conseils aux patients


Les principes de la maladie, notamment les notions de latence et de rcurrence, ainsi que la contagiosit de l'herps, doivent tre clairement exposs. Les facteurs favorisant les rcurrences doivent tre rappels : fatigue, stress, fivre, infections, rgles (herps catamnial ), irradiation ultraviolette (26 44 % des pousses d'herps labial sont induites par les UV), lsions tissulaires (dermabrasion cutane, chirurgie dentaire), rapports sexuels (herps gnital), chirurgie du ganglion de Gasser, injections pridurales de morphine (herps labial). L'herps tant contagieux tout au long de l'ruption, des rgles strictes doivent tre respectes : hygine des mains pour viter l'auto-inoculation (ne pas se frotter les yeux, ne pas gratter les lsions) ou un transfert aux enfants ou aux nourrissons (viter les baisers et le partage du linge de toilette), importance du prservatif en cas de pousse gnitale (viter les pratiques orognitales).

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Traitements antiviraux par voie gnrale
Les traitements antiviraux par voie gnrale actuellement disponibles sont des inhibiteurs de l'ADN-polymrase virale, enzyme assurant la rplication des chanes d'ADN. Virostatiques, ils n'agissent que sur des populations virales en phase de rplication active. Ils s'administrent par voie orale (comprims ou suspension buvable pour l'aciclovir, comprims pour le valaciclovir, prodrogue de l'aciclovir dont la biodisponibilit est multiplie par 8 10) et par voie intraveineuse (aciclovir, foscarnet). poso Les posologies utilises dans l'herps orofacial sont les suivantes : traitement de la primo-infection : si voie orale possible (adulte et enfant de plus de 2 ans) : aciclovir 200 mg 5 fois par jour, en utilisant la suspension buvable chez l'enfant avant 6 ans. Si voie orale impossible : aciclovir IV 5 mg/kg toutes les 8 heures, ou si enfant de 3 mois 2 ans : aciclovir IV 250 mg/m 2 toutes les 8 heures. Relais par la vois orale, si possible. Dure totale du traitement : 5 10 jours ; Grade A prvention des rcurrences de l'herps orofacial non induit par le soleil, en cas de rcurrences frquentes (plus de 6 par an) ou si retentissement professionnel important : aciclovir 400 mg 2 fois par jour ou valaciclovir 500 mg 1 fois par jour pendant 6 12 mois. Fentre thrapeutique tous les 6 12 mois afin d'valuer tout changement possible li l'volution naturelle de la maladie. Accord Pro

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poso

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Les posologies utilises dans l'herps gnital sont dcrites ci-dessous : primo-infection et infection initiale non primaire : aciclovir par voie orale 200 mg 5 fois par jour ou valaciclovir 500 mg 2 fois par jour pendant 10 jours. En cas de formes svres, utilisation de la voie IV : aciclovir IV 5 mg/kg toutes les 8 heures pendant 5 10 jours ; Grade A traitement de la rcurrence de l'herps gnital : en cas de gne ou risque de contagion, par voie orale : aciclovir 200 mg 5 fois par jour pendant 5 jours ou valaciclovir 1 000 mg par jour en 1 ou 2 prises pendant 5 jours ; Grade A prvention des rcurrences de l'herps gnital : en cas de rcurrences frquentes (plus de 6 par an), aciclovir 400 mg 2 fois par jour ou valaciclovir 500 mg 1 fois par jour pendant 6 12 mois. Fentre thrapeutique tous les 6 12 mois afin d'valuer tout changement possible li l'volution naturelle de la maladie. Accord Pro poso Chez le patient immunodprim, les posologies du valaciclovir sont plus leves que chez l'immunocomptent : prvention des infections orofaciales virus Herpes simplex : 1 g de valaciclovir par jour, soit 1 comprim 500 mg, 2 fois par jour. Rvaluation de l'intrt du traitement aprs 6 12 mois ; traitement des infections gnitales virus Herpes simplex : 2 g de valaciclovir par jour, soit 2 comprims 500 mg, 2 fois par jour pendant au moins 5 jours. Traitement dbuter le plus prcocement possible ; prvention des infections gnitales rcidivantes virus Herpes simplex : 1 g de valaciclovir par jour, soit 1 comprim 500 mg, 2 fois par jour. Rvaluation de l'intrt du traitement aprs 6 12 mois. L'aciclovir n'est indiqu chez le patient immunodprim que dans la prvention des infections virus Herpes simplex, raison de 200 mg, 4 fois par jour, prendre intervalles rguliers, tout au long de la phase d'immunodpression pendant laquelle une prophylaxie antiherptique est souhaite. Le foscarnet est un agent antiviral indiqu spcifiquement en traitement d'attaque des infections cutanomuqueuses HSV rsistants ou insensibles l'aciclovir chez les patients immunodprims. aciclovir ACICLOVIR 200 mg cp ACICLOVIR 250 mg pdre p sol inj ACICLOVIR 500 mg pdre p sol inj ACICLOVIR ARROW 250 mg pdre p sol p perf IV ACICLOVIR CRISTERS 200 mg cp ACICLOVIR MYLAN 250 mg pdre p sol inj IV ACICLOVIR MYLAN 500 mg pdre p sol inj IV ZOVIRAX 200 mg cp ZOVIRAX 200 mg/5 ml susp buv ZOVIRAX 250 mg pdre p sol inj IV ZOVIRAX 500 mg pdre p sol inj IV foscarnet FOSCAVIR 6g/250 ml sol inj p perf valaciclovir VALACICLOVIR 500 mg cp ZELITREX 500 mg cp enr

Mdicaments non cits dans les rfrences


Traitements locaux
Des traitements locaux, dont des antiviraux, se prsentent sous forme de crme et de pommade. Certains mdicaments ont l'indication en automdication dans le traitement des pousses d'herps labial localis (appel aussi bouton de fivre ). aciclovir ACICLOVIR 3 % pom opht ACICLOVIR 5 % crme ACICLOVIR ARROW CONSEIL 5 % crme ACICLOVIR CRISTERS 5 % crme ACICLOVIR EG LABO 5 % crme ACICLOVIR RATIOPHARM CONSEIL 5 % crme ACICLOVIR SANDOZ CONSEIL 5 % crme ACTIVIR 5 % crme KENDIX 5 % crme REMEX 5 % crme VIRUCALM 5 % crme ZOVIRAX 3 % pom ophtalm ZOVIRAX 5 % crme en tube de 10 g ZOVIRAX 5 % crme en tube de 2g

Rfrences
Prise en charge de l'herps cutanomuqueux chez le sujet immunocomptent (manifestations oculaires exclues) , confrence de consensus, Socit franaise de dermatologie avec la participation de l'Anaes, novembre 2001. Genital Herpes , Kimberlin D.W., Rouse D. J., New England Journal of Medicine, 2004, vol. 350, n 19, pp. 1970-1977. Seroprevalence of HSV-1 and HSV-2 Infection in the General French Population , Malkin J. E. et al., Sexually Transmitted Infections, 2002, vol. 3, n 78, pp. 201-203.

Mise jour de la Reco : 23/06/2007 Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010

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Imptigo de l'enfant
La maladie
L'imptigo est une infection cutane bactrienne frquente et contagieuse chez l'enfant. La prise en charge doit tre individuelle et collective.

Physiopathologie
L'imptigo est secondaire l'infection par des streptocoques btahmolytiques, principalement du groupe A (Streptococcus pyogenes) ou des staphylocoques dors. Les toxines exfoliantes phagiques scrtes par la bactrie sont responsables du dcollement.

Epidmiologie
L'imptigo est l'infection cutane bactrienne la plus frquente de l'enfant, survenant souvent par pidmies prdominance estivale.

Complications
La dissmination est la complication la plus frquente de l'imptigo, maladie trs contagieuse pouvant se dvelopper sous forme d'pidmies dans les collectivits, crches et coles. La glomrulonphrite aigu est une complication redoute des imptigos streptococciques : certains streptocoques sont en effet scrteurs de protine M, gnratrice de glomrulonphrite aigu.

Diagnostic
La prsence de crotes suintantes mlicriques (couleur miel), sans fivre ni signes gnraux, voque le diagnostic. L'interrogatoire permet de retracer l'volution des lsions. Les lsions d'imptigo classique dbutent souvent en zone pri-orificielle (bouche, nez), puis diffusent de proche en proche. l'rythme initial succde une bulle superficielle, souvent non visible car se rompant rapidement et laissant place un suintement puis une crote mlicrique. Des adnopathies sont parfois associes. La gurison centrale des lsions les plus anciennes peut leur donner un aspect circin. L'imptigo bulleux se caractrise par des lsions surtout bulleuses, souvent peu inflammatoires. Cette forme clinique est plus frquente chez le nouveau-n et le nourrisson. Le germe responsable est presque toujours le staphylocoque dor. Les lsions voluent vers des rosions et des crotes. L'echtyma est une forme profonde d'imptigo, volontiers ulcre et croteuse. Il se dveloppe le plus souvent sur un terrain fragilis sous-jacent (diabte, immunodpression). Il est le plus souvent d'origine streptococcique. L'imptiginisation correspond la surinfection d'une dermatose prexistante (eczma, gale, herps, varicelle, etc.). Il n'est pas recommand de raliser un prlvement bactriologique des lsions pour identification du germe dans une forme bnigne d'imptigo. En revanche, les formes rcidivantes et les echtymas imposent un prlvement bactriologique des lsions et des gtes (narines principalement) pour les formes rcidivantes. La ralisation de srologies streptococciques n'est pas recommande.

Quels patients traiter ?


Tout enfant atteint d'imptigo doit tre trait.

Objectifs de la prise en charge


Obtenir la gurison des lsions. viter la contamination de l'entourage. viter la principale complication dans les imptigos streptococciques : la glomrulonphrite.

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Prise en charge
Imptigo de l'enfant

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1 Mesures gnrales et soins d'hygine Recherche d'une dermatose sous-jacente prendre en charge (par exemple gale). La toilette s'effectue l'eau et au savon : dcollement des bactries et limination des crotes. L'application d'une pommade sur les crotes facilite leur limination : pommade antibiotique si dcision d'une antibiothrapie locale, ou vaseline si dcision d'une antibiothrapie gnrale. Les bulles peuvent tre perces l'aide d'une aiguille strile. Le port de vtements amples et en coton permet de limiter la macration. Le changement de vtements doit tre quotidien. 2 viction scolaire et mesures pour l'entourage L'viction scolaire est obligatoire jusqu' gurison complte en cas de traitement local et pendant 48 heures en cas de traitement gnral. L'entourage du patient, frres et soeurs, parents, doit tre examin et la collectivit prvenue par les parents. 3 Traitement par voie locale Une antibiothrapie locale est indique dans les formes peu svres. Accord Pro Les antibiotiques locaux recommands Grade A sont l'acide fusidique ou la mupirocine, appliquer 3 fois par jour Grade A (au minimum 2 fois par jour chez les enfants scolariss), pendant 5 10 jours. L'utilisation concomitante d'antiseptiques et d'antibiotiques locaux ou gnraux n'est pas recommande (intrt non dmontr et risque d'allergie ou de dermite irritative). Accord Pro 4 Traitement par voie gnrale L'antibiothrapie gnrale doit tre antistaphylococcique et antistreptococcique : pnicillines M, cphalosporines, acide fusidique, pristinamycine, ou macrolides. La dure du traitement est de 5 7 jours. L'association d'antibiotiques locaux et gnraux n'est pas recommande. 5 Bandelette urinaire pour recherche de protinurie Prvoir, de faon systmatique, la recherche de protinurie par une bandelette urinaire, 3 semaines aprs l'pisode (risque de glomrulonphrite aigu poststreptococcique).

Cas particuliers
Imptigo rcidivant, portage chronique de staphylocoque
Devant tout imptigo rcidivant, il est recommand d'effectuer un prlvement bactriologique des lsions et des gtes (narines principalement). En cas de forme rcurrente d'imptigo avec portage bactrien dmontr, une antibiothrapie locale peut tre propose Accord Pro : la mupirocine pommade nasale et autres sites Grade B , acide fusidique crme ou pommade (nez ou autres gtes Accord Pro ) ou chlorttracycline pommade (nez ou autres gtes Accord Pro ). L'antibiothrapie locale sera squentielle : 2 fois par jour, 5 7 jours par mois. La dure du traitement n'est pas tablie.

Prvention de l'imptiginisation
L'utilisation d'une antibiothrapie locale en prvention de l'imptiginisation des plaies chroniques ou des dermatoses suintantes (ex. : eczma de contact, herps, varicelle) n'est pas recommande.

Conseils aux patients


Les soins d'hygine font partie intgrante du traitement et doivent tre expliqus aux parents et aux personnes qui s'occupent des enfants : les mains de l'enfant doivent tre laves plusieurs fois par jour, les ongles brosss et coups courts ; la toilette, bain ou douche, doit tre faite au moins une fois par jour, en savonnant la peau ; la pommade (pommade antibiotique si antibiothrapie locale, ou vaseline si antibiothrapie gnrale) doit tre applique sur les crotes afin de faciliter leur limination ; les vtements doivent tre changs tous les jours ; des vtements amples et en coton pour viter la macration doivent tre privilgis ; le linge de toilette et les draps doivent tre lavs rgulirement.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Antibiotiques locaux
Parmi les antibiotiques locaux, 3 molcules bnficient d'une AMM et sont recommandes pour le traitement antibiotique local de l'imptigo : la mupirocine, l'acide fusidique et la chlorttracycline. La mupirocine est utilise exclusivement pour le traitement d'infections Staphylococcus aureus, ou streptocoques btahmolytiques. Il n'y a pas de rsistance croise avec les autres familles d'antibiotiques. Les tests in vitro ont montr un taux trs lent d'mergence de souches rsistantes. On ne doit pas mlanger la mupirocine avec d'autres pommades dermiques. Elle ne doit pas tre utilise sur des dermatoses trop tendues. Des ractions allergiques sont possibles. L'acide fusidique est prsent sous forme crme ou pommade. Malgr un risque rel de slection de germes rsistants, il garde son efficacit sous rserve de limiter la dure des traitements. La chlorttracycline pose les mmes questions de rsistance que l'acide fusidique. De plus, son spectre s'tend un plus grand nombre de bactries qui n'ont rien voir avec les imptigos.

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Lors des imptigos rcidivants, avec portage chronique de staphylocoques, on recommande une antibiothrapie locale, avec les mmes mdicaments, mais aussi une dcontamination nasale par mupirocine pommade nasale, indique spcifiquement pour l'radication du portage nasal de Staphylococcus aureus. En revanche, l'acide fusidique et la chlorttracycline ne disposent pas de cette indication d'AMM. acide fusidique ACIDE FUSIDIQUE 2 % crme FUCIDINE 2 % crme FUCIDINE 2 % pom SODIUM FUSIDATE 2 % pom chlorttracycline AUREOMYCINE EVANS 3 % pom AUREOMYCINE MONOT 3 % pom mupirocine BACTROBAN 2 % pom nasal MUPIDERM 2 % pom

Certains macrolides
Parmi les antibiotiques gnraux, certains macrolides disposent d'une AMM dans le traitement des imptigos et dans l'imptiginisation des dermatoses. L'rythromycine est aujourd'hui moins utilise en raison d'une moins bonne tolrance, mais en traitement de courte dure, chez des enfants sans autres thrapeutiques, les macrolides sont efficaces et en gnral bien tolrs. On ne doit cependant pas oublier l'mergence significative de rsistance des staphylocoques, et plus rcemment des streptocoques. Les macrolides font l'objet de nombreuses interactions mdicamenteuses. clarithromycine CLARITHROMYCINE 250 mg cp pellic NAXY 250 mg cp pellic ZECLAR 250 mg cp pellic rythromycine ABBOTICINE 200 mg/5 ml gl p susp buv EGERY 250 mg gl (gle gastrorsis) ERY 125 mg gl p susp buv nour ERYTHROCINE 250 mg/5 ml gl p sirop ERYTHROCINE 500 mg cp pellic ERYTHROCINE 500 mg gl p sol buv ERYTHROCINE 500 mg/5 ml gl p sirop ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg gl ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg gl p sirop ERYTHROMYCINE PROPIONATE 500 mg cp josamycine JOSACINE 125 mg/5 ml gl p susp buv JOSACINE 250 mg/5 ml gl p susp buv JOSACINE 500 mg cp pellic JOSACINE 500 mg/5 ml gl p susp buv midcamycine diactate MOSIL 400 mg cp pellic MOSIL 800 mg pdre p susp buv roxithromycine CLARAMID 100 mg cp pellic Enf CLARAMID 150 mg cp pellic ROXITHROMYCINE 100 mg cp pellic ROXITHROMYCINE 150 mg cp pellic RULID 100 mg cp pellic RULID 50 mg cp sc p susp buv spiramycine ROVAMYCINE 0,375 MUI/5 ml sirop enfant nourrisson ROVAMYCINE 1,5 M UI cp pellic ROVAMYCINE 3 MUI cp pellic SPIRAMYCINE 3 MUI cp

Pristinamycine
Parmi les antibiotiques gnraux, la pristinamycine a une AMM dans les infections cutanes. Cette synergistine, antibiotique apparent aux macrolides, prsente l'avantage d'un moindre taux de rsistance des bactries de l'imptigo. Il n'existe pas de forme pdiatrique spcifique (absence de forme liquide), ce qui en limite la prescription aux enfants capables d'avaler des comprims. Les effets secondaires sont d'ordre digestif et immunoallergique. Le risque le plus grave est la pustulose exanthmatique aigu gnralise. pristinamycine PYOSTACINE 250 mg cp pellic PYOSTACINE 500 mg cp pellic sc

Pnicillines M

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Parmi les antibiotiques gnraux, les pnicillines M ont une AMM dans le traitement des infections staphylocoques et/ou streptocoques sensibles, en dermatologie. Deux molcules sont disponibles pour la voie orale : l'oxacilline et la cloxacilline. La cloxacilline bnficiant d'une biodisponibilit plus leve (70 %) que celle de l'oxacilline (41 %), elle devrait tre privilgie. Elle ne dispose cependant pas de forme pdiatrique spcifique, ce qui en limite la prescription aux enfants capables d'avaler des comprims. L'activit des pnicillines M sur le streptocoque est comparable celle de la pnicilline. Elles ne sont efficaces que sur les staphylocoques mticilline-sensibles (mtiS) qui, aujourd'hui, dans des infections communautaires de l'enfant, restent largement prdominants. Les effets indsirables sont des manifestations allergiques et digestives, beaucoup plus rarement des troubles hmatologiques et neurologiques (en particulier chez l'insuffisant rnal). cloxacilline ORBENINE 500 mg gl oxacilline BRISTOPEN 250 mg/5 ml pdre p sirop BRISTOPEN 500 mg gl

Acide fusidique
Parmi les antibiotiques gnraux, l'acide fusidique a une AMM dans les infections staphylococciques quel qu'en soit le type. L'acide fusidique est un antibiotique antistaphylococcique quasi exclusif, donc moins efficace sur le streptocoque. Le risque de slection de mutants rsistants lors d'une monothrapie est lev. Il ne doit donc tre utilis que pour des traitements brefs, et qui n'auront pas tre rpts court terme. Il peut entraner une hyperbilirubinmie avec ou sans ictre, avec ou sans modification des enzymes hpatiques ncessitant une vigilance particulire. Il existe une prsentation spcifique pour nourrisson. acide fusidique FUCIDINE 100 mg/2 ml susp buv nour FUCIDINE 250 mg cp pellic FUCIDINE 250 mg/5 ml susp buv enf

Rfrences
Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanes bactriennes primitives ou secondaires , Afssaps, juillet 2004. Imptigo , Mazereeuw-Hautier J., Annales de Dermatologie et de Vnrologie, 2006, n 133, pp. 194-207.

Mise jour de la Reco : 17/06/2009 Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010

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Infections gnitales de la femme


La maladie
Physiopathologie
Les infections gnitales de la femme peuvent avoir 2 origines : endogne, lie une prolifration anormale de germes appartenant la flore vulvovaginale, ou exogne, c'est--dire le plus souvent due une contamination sexuelle (80 % des cas). L'utrus et les trompes peuvent galement tre atteints l'occasion d'un geste transcervical (strilet, curetage, etc.). Outre les bactries des IST (chlamydia, gonocoques) on trouve des entrobactries (E. coli en particulier), des streptocoques, des germes anarobies dont le rle est discut, mais habituellement pris en compte par le traitement antibiotique.

Epidmiologie
Elles sont le 2e motif de consultation en gyncologie aprs les hmorragies gnitales.

Complications
Principalement dues aux infections hautes, elles peuvent tre inaugurales (abcs pelvien, pelvipritonite) et ncessiter une prise en charge en milieu chirurgical. Accord Pro Les plus frquentes sont la strilit, la grossesse extra-utrine et les douleurs pelviennes chroniques.

Diagnostic
Le diagnostic d'infection gnitale de la femme est d'abord clinique, mme si certaines formes peuvent rester longtemps asymptomatiques (Chlamydia trachomatis, notamment). Les infections basses, qui touchent la vulve, le vagin et l'exocol utrin, associent classiquement des leucorrhes malodorantes, un prurit et une dyspareunie. Les infections hautes, plus rares, touchent l'endocol, l'endomtre, les trompes (salpingites), les ovaires et le pritoine pelvien (pelvipritonites). Des abcs tubo-ovariens ne sont pas rares. Les infections hautes se traduisent par des douleurs pelviennes, de la fivre, des signes gnraux, des leucorrhes, associs ou non un syndrome inflammatoire.

Quels patients traiter ?


Toute patiente prsentant un tableau clinique d'infection gnitale basse, mme en l'absence de preuve bactriologique ou mycologique.
Grade A

Toute patiente prsentant un tableau clinique d'infection gnitale haute ou une suspicion d'infection sexuellement transmissible (IST).
Grade A

Les patientes asymptomatiques avec dpistage positif de Chlamydia trachomatis. Grade B Les partenaires des patientes avec une IST ou un dpistage positif pour Chlamydia trachomatis. Grade A

Objectifs de la prise en charge


Infections basses : restauration de l'cosystme vaginal, radication du germe en cas d'IST. Infections hautes : radication du germe, prvention du passage la chronicit et des complications.

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Prise en charge
Infections gnitales de la femme

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1 Examen clinique L'examen au spculum oriente le diagnostic : scrtions blanches en lait caill (mycose), mousseuses et ares (Trichomonas vaginalis), gristres et nausabondes (vaginose bactrienne avec dsquilibre de la flore et prsence de nombreuses bactries telles Gardnerella vaginalis, Bacterodes, etc.). Une rosion ou une ulcration doivent faire voquer un herps ou une syphilis. Grade A Une douleur la palpation des annexes est vocatrice d'une infection haute. Grade B 2 Prlvements locaux et bilan sanguin En cas d'infection basse, un prlvement ne doit tre ralis que s'il ne s'agit pas d'une mycose typique. Accord Pro En cas d'infection haute, les prlvements sont systmatiques au niveau de l'endocol ou de l'endomtre. Grade A NFS et CRP doivent tre prescrits. Accord Pro Certains germes ncessitent des couvillonnages et/ou des milieux de culture spcifiques : Neisseria gonorrhoe, mycoplasme (culture), Chlamydia trachomatis (PCR). En cas d'infection gnitale haute, d'IST ou de facteur de risque d'IST, les srologies VIH, hpatites B et C et syphilis (VDRL et TPHA) sont systmatiques. Accord Pro La srologie Chlamydia et mycoplasme n'a d'intrt pour le diagnostic qu'en cas de taux > 1/64, mais elle n'a aucun intrt pour le suivi volutif. Grade C 3 Traitement probabiliste des mycoses Le traitement du (des) partenaire(s) est systmatique. L'utilisation d'antiseptiques locaux et une restauration de la flore vaginale par acide ascorbique bacilles de Dderlein pourraient prvenir une rcidive. Grade B 4 Traitement des autres infections basses Voir Cas particuliers. 5 Antibiothrapie des infections hautes Bactricide et synergique forte diffusion intracellulaire, elle doit tre dbute ds la ralisation des prlvements. En ambulatoire (formes non compliques), elle peut tre prescrite par voie orale. Grade C En cas d'chec du traitement, l'hospitalisation pour administration IV est ncessaire. Grade A 6 Information sur les IST Grade B Facteurs de risque d'IST : partenaires multiples (>= 2 au cours des 12 derniers mois), rapports non protgs, ge < 25 ans, tabac, alcool, toxicomanie.

Cas particuliers
Infections gnitales basses : antibiothrapie probabiliste puis adapte au germe
Trichomonase et vaginose bactrienne : nitro-imidazol per os, pendant 4 10 jours (possibilit de prise unique dans certains cas). Vaginite bactrienne : traitement local par ovules, comprims, capsules ou solutions vaginales avec antibactrien + antifongique ou antitrichomonas (antiseptiques, nitro-imidazols, cyclines, amphotricine B). Gonocoque : le traitement antibiotique recommand est associ systmatiquement un traitement anti-Chlamydia : ceftriaxone : 500 mg en 1 seule injection, en cas de contre-indication : spectinomycine, 2 g en 1 seule injection IM, si traitement par voie parentrale impossible : cfixime, 400 mg en 1 prise orale unique. Traitement anti-Chlamydia systmatiquement associ : azithromycine, 1 g en monodose, ou doxycycline, 200 mg par jour en 2 prises par voie orale pendant 7 jours. Syphilis primaire : 1 seule injection IM de 2,4 millions d'unit de benzathine-benzylpnicilline ou, en cas d'allergie, doxycycline : 300 mg par jour pendant 10 jours.

Infections gnitales hautes : biantibiothrapie orale ou IV


L'association amoxicilline-acide clavulanique, longtemps prescrite en France, ainsi que les fluoroquinolones, ne sont plus recommandes d'emble du fait de l'augmentation des rsistances des entrobactries vis--vis des premires, et du gonocoque vis--vis des secondes. Le traitement doit associer une cphalosporine de 2e gnration (cfoxitine), mais surtout de 3e gnration (ceftriaxone, cfotaxime) avec une cycline (doxycycline ou minocycline) et/ou un imidazol (mtronidazole). L'adjonction d'un aminoside aux traitements prcdents peut tre discute la phase initiale du traitement dans des infections graves. En cas d'allergie aux cphalosporines, on peut recourir la clindamycine (en association avec un aminoside). La dure du traitement est, en principe, de 3 semaines.

Infections gnitales hautes compliques


L'intrt des anti-inflammatoires n'est pas dmontr, ils sont dconseills la phase aigu de l'infection. La coelioscopie a un intrt la fois diagnostique, thrapeutique (lavage, mise plat de collections) et pronostique. Ses indications sont trs limites. Elle est discute en cas de forme complique d'emble, de doute diagnostique, d'chec ou d'insuffisance du traitement antibiotique ambulatoire de premire intention, pour une femme nulligeste. Accord Pro Le traitement chirurgical est ncessaire en cas de pyosalpinx, d'abcs du Douglas, ou de pritonite. Il sera ralis aprs l'initiation d'une antibiothrapie.

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Vaginites rcidivantes (> 4 rcidives cliniques par an)


Elles sont surtout dues Candida albicans. Une cause favorisante (diabte, prise d'antibiotiques, mnomtrorragies) doit systmatiquement tre recherche. Elles justifient un traitement antifongique local ou, dans les formes invalidantes, par voie gnrale (fluconazole), prolonger parfois pendant plusieurs semaines en association un traitement restaurateur de la flore vaginale et, dans certains cas, une estrognothrapie locale (promestrine). Grade C

Portage asymptomatique de Chlamydiae trachomatis


Le traitement repose sur l'azithromycine 1 g (4 comprims) en 1 prise unique. Les rsistances acquises sont exceptionnelles. L'alternative est la doxycycline 200 mg par jour pendant 7 jours. Un contrle de gurison par PCR sur prlvement vaginal est recommand au moins 1 mois plus tard. Accord Pro

Infections gnitales et grossesse


Les infections gnitales basses sont plus frquentes en cours de grossesse, mais les traitements sont les mmes qu'en dehors de la grossesse. Les patientes ayant un antcdent d'accouchement prmatur doivent avoir, en dbut de grossesse, un prlvement vaginal orient sur la recherche d'une vaginose bactrienne dont le traitement est le mtronidazole per os (1 g par jour pendant 7 jours).
Grade A

Les infections gnitales hautes en cours de grossesse sont domines par la chorioamniotite, qui fait l'objet d'un traitement obsttrical spcifique.

Infections gnitales et mnopause


Les infections basses sont plus frquentes aprs la mnopause en raison de l'atrophie muqueuse lie la carence estrognique. Elles peuvent faire discuter la prescription d'une estrognothrapie par voie gnrale (THS) ou locale (promestrine en ovules). Les infections gnitales hautes sont rares, mais doivent faire rechercher une pathologie favorisante, en particulier un cancer (du col ou de l'endomtre). Grade C

Infection gnitale avant la pubert


Les vulvovaginites de la jeune fille non pubre sont souvent dues des germes banals, une mycose ou parfois une oxyuriose. Des formes de traitement adaptes sont disponibles. La possibilit d'un corps tranger intravaginal, de diagnostic difficile, doit tre voque.

Condylomes vulvaires, infections papillomavirus


Les condylomes vulvaires sont des verrucosits kratosiques lies une contamination de l'piderme anognital par des papillomavirus (HPV). La prsence d'HPV dans les voies gnitales n'est plus actuellement considre comme une IST, mais comme un simple marqueur d'activit gnitale. En effet, les techniques de biologie molculaire (PCR) ont montr que 80 100 % des femmes ont ou auront HPV dans leurs voies gnitales. Les pathologies lies ces virus sont la fois dpendantes d'un portage chronique d'HPV et d'une raction inadapte de l'hte vis--vis du virus. En synthse, ce qui est anormal, ce n'est pas d'avoir t en contact avec HPV mais de le garder (notion de clairance virale). Seuls les virus oncognes, en particulier HPV 16 et 18, en s'incluant dans le gnome de la cellule, sont responsables des lsions prcancreuses (dysplasies ou CIN) du col, du vagin, du prine et de l'anus, voire de cancers invasifs en l'absence de traitement. Deux vaccins pour la prvention des infections papillomavirus sont actuellement disponibles en France. Le premier vaccin est ttravalent (dirig contre HPV 6, 11, 16 et 18). Le second est bivalent (dirig contre HPV 16 et 18). L'AMM europenne permet d'utiliser ces 2 vaccins chez les jeunes femmes ges de 10 25 ans. Dans l'tat actuel des connaissances, les avis officiels (CTV, HCSP, HAS) recommandent prfrentiellement le vaccin quadrivalent. La vaccination doit tre effectue l'ge de 14 ans, avec un rattrapage possible entre 15 et 23 ans condition de n'avoir pas eu de rapports ou d'avoir eu des rapports depuis moins de 1 an. Le remboursement 65 % est prvu chez les jeunes filles ges de 14 ans et les jeunes filles et jeunes femmes ges de 15 23 ans qui n'auraient pas eu de rapports sexuels ou, au plus tard, dans l'anne suivant le dbut de leur vie sexuelle.

Conseils aux patients


Pour les infections basses, les recommandations sont classiques mais pas obligatoirement valides. Elles conseillent de : viter toute antibiothrapie par voie gnrale (dans la mesure du possible), les douches vaginales et l'utilisation de savons et bains moussants parfums ; porter des sous-vtements de coton (viter le nylon) ; viter de porter des pantalons trop troits et des collants de nylon ; s'essuyer de l'avant vers l'arrire aprs les selles pour viter la propagation de bactries du rectum au vagin. Pour les infections hautes : s'informer sur les IST et leur prvention : les prservatifs ont fait la preuve de leur efficacit pour viter les rcidives ou la survenue d'autres IST. Grade B

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Drivs de la pnicilline
Les drivs de la pnicilline (btalactamines), ont t longtemps des mdicaments de 1re intention dans le traitement des infections gnitales. Ce n'est plus le cas aujourd'hui car, outre leur inactivit sur les Chlamydiae et les mycoplasmes, l'augmentation des rsistances des entrobactries (Escherichia coli en particulier) a conduit modifier profondment les stratgies thrapeutiques. Leur prescription, si elle est envisage, se fera dans le respect des contre-indications et prcautions habituelles de la classe, en particulier les allergies, dont il est utile de rappeler qu'elles ne sont croises avec l'allergie aux cphalosporines que dans 5 10 % des cas. Les drivs des pnicillines sont utilisables en cours de grossesse, la prescription d'acide clavulanique devant toutefois tre vite autour de l'accouchement en raison d'une frquence accrue d'entrocolite ulcroncrosante chez le nouveau-n aprs traitement maternel.

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benzathine benzylpnicilline
La benzathine benzylpnicilline a une indication spcifique toujours valide pour le traitement en injection unique d'une syphilis primaire. benzathine benzylpnicilline EXTENCILLINE 1,2 M UI pdre p susp inject IM EXTENCILLINE 1,2 M UI pdre/solv p susp inj IM EXTENCILLINE 2,4 M UI pdre p susp inject IM EXTENCILLINE 2,4 M UI pdre/solv p susp inj IM EXTENCILLINE 600 000 UI pdre/solv p susp inj

pnicilline G et aminopnicillines
La pnicilline G et les aminopnicillines, dont l'amoxicilline est la seule DCI encore utilise, bien qu'ayant une AMM, ne doivent plus tre prescrites. amoxicilline AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 1 g cp dispers CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 500 mg gl CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IV CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv HICONCIL 500 mg gl ampicilline AMPICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IV AMPICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IM IV AMPICILLINE PANPHARMA 500 mg pdre p sol inj IM IV

association amoxicilline-acide clavulanique


L'association amoxicilline-acide clavulanique, active sur les germes anarobies, ne peut tre prescrite qu'aprs vrification pralable de la sensibilit des entrobactries en cause. Ceci limite en pratique de faon considrable ses indications. amoxicilline + acide clavulanique AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 1 g/125 mg pdre p susp buv ad AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 500 mg/62,5 mg cp pellic ad AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 2 g/200 mg pdre p sol inj ad AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 500 mg/50 mg pdre p sol inj IV enf/nour AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE PANPHARMA 1 g/100 mg pdre p sol inj IV enfant AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE PANPHARMA 1 g/200 mg pdre p sol inj IV adulte AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE SANDOZ 1 g/200 mg pdre p sol inj Ad AUGMENTIN 1 g/125 mg pdre p susp buv Ad AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre p sol inj IV Ad AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre/solv p sol inj IV Ad AUGMENTIN 2 g/200 mg pdre p sol p perf IV Ad AUGMENTIN 500 mg/50 mg pdre p sol inj IV Enf/Nour AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg cp pellic Ad ampicilline + sulbactam UNACIM 500 mg/1 g pdre p us parentr IM/IV UNACIM INJECTABLE 1 g pdre/sol p us parentr

autres drivs des pnicillines


D'autres drivs des pnicillines ont des indications d'AMM pour le traitement d'infections gnitales. Tous s'administrent par voie parentrale et ne seront utiliss, en milieu hospitalier, que dans le traitement d'infections graves, aprs documentation bactriologique. Il s'agit des carboxy et uridopnicillines, avec ou sans inhibiteur de btalactamases (mezlocilline, pipracilline tazobactam, ticarcilline acide clavulanique), des carbapnems (imipnem-cilastatine, ertapnem) et du seul monobactam (aztronam).

VIDAL Recos - Infections gnitales de la femme - Copyright VIDAL 2010 aztronam AZACTAM 1 g pdre/sol p us parentr cilastatine + imipnem IMIPENEM/CILASTATINE 500 mg/500 mg pdre p perf IMIPENEM/CILASTATINE 500mg/500mg pdre p perf avec systme de transfert p poche TIENAM 500 mg/500 mg pdre p sol p perf ertapnem INVANZ 1 g pdre p sol diluer p perf mezlocilline BAYPEN 5 g pdre/solv p sol inj IV pipracilline PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentr PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 2 g lyoph p us parentr PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 4 g lyoph p us parentr IM/IV PIPERACILLINE G GAM 1 g pdre p sol inj PIPERACILLINE G GAM 2 g pdre p sol inj PIPERACILLINE G GAM 4 g pdre p sol inj PIPERACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IV PIPERACILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IM IV PIPERACILLINE PANPHARMA 4 g pdre p sol inj IM IV pipracilline + tazobactam PIPERACILLINE/TAZOBACTAM 2 g/250 mg pdre p sol p perf PIPERACILLINE/TAZOBACTAM 4 g/500 mg pdre p sol p perf TAZOCILLINE 2 g/250 mg pdre p sol p perf TAZOCILLINE 4 g/500 mg pdre p sol p perf ticarcilline TICARPEN 5 g pdre p sol inj IV ticarcilline + acide clavulanique CLAVENTIN 3 g/200 mg pdre p sol inj IV CLAVENTIN 5 g/200 mg pdre p sol inj IV

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Cphalosporines
Parmi les cphalosporines (btalactamines), les cphalosporines de 3e gnration constituent le traitement de choix des infections gnitales, les cphalosporines de 2e et 1re gnrations n'ayant pas de place en France dans cette indication.

cphalosporines de 3e gnration
Dans le groupe des cphalosporines de 3e gnration, la ceftriaxone est l'antibiotique de rfrence pour le traitement probabiliste des infections gonocoques. La ceftriaxone et le cfotaxime sont galement indiqus dans le traitement probabiliste des infections entrobactries, presque toujours sensibles ces antibiotiques. Dans le traitement des urtrites et cervicites gonocoques, les recommandations prvoient, en cas de refus ou d'impossibilit d'administrer un traitement par voie parentrale, la prescription d'une cphalosporine de 3 e gnration orale, le cfixime (400 mg en 1 prise unique). Les autres cphalosporines de 3e gnration (ceftazidime, cfpime, cefpirome), qui n'ont pas d'indication spcifique, ne doivent tre prescrites qu'en cas de diagnostic microbiologique particulier. cfixime CEFIXIME 200 mg cp pellic OROKEN 200 mg cp pellic cfotaxime CEFOTAXIME G GAM 0,5 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME G GAM 1 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME G GAM 2 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME MYLAN 500 mg pdre p sol inj IM IV CEFOTAXIME PANPHARMA 0,5 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME WINTHROP 1 g pdre p sol inj IM IV CEFOTAXIME WINTHROP 2 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME WINTHROP 500 mg pdre p sol inj IM IV CLAFORAN 0,5 g pdre/solv p sol inj IM/IV CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM/IV CLAFORAN 2 g pdre p sol inj IM/IV ceftriaxone CEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj IV CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj IV CEFTRIAXONE AGUETTANT 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE AGUETTANT 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE ARROW 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE CRISTERS 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj CEFTRIAXONE KABI 1 g pdre p sol inj IV CEFTRIAXONE KABI 2 g pdre p sol p perf

VIDAL Recos - Infections gnitales de la femme - Copyright VIDAL 2010 CEFTRIAXONE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV/SC CEFTRIAXONE MYLAN 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE MYLAN 500 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE PANPHARMA 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE SANDOZ 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE TEVA 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 2 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 500 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE WINTHROP 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 500 mg pdre p sol inj ROCEPHINE 1 g pdre p sol inj ROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM SC ROCEPHINE 2 g/40 ml pdre p sol p perf ROCEPHINE 250 mg/5 ml pdre/solv p sol inj ROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM SC ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj

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cphalosporines de 2e gnration
Les cphalosporines de 2e gnration n'ont pas de place en France pour le traitement des infections gnitales. Seule la cfoxitine est cite, car elle occupe une place importante dans les recommandations nord-amricaines. cfoxitine CEFOXITINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV CEFOXITINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IV MEFOXIN 1 g pdre p sol inj MEFOXIN 2 g pdre p sol inj

cphalosporines de 1re gnration


Les cphalosporines de 1re gnration n'ont pas de place dans le traitement des infections gnitales. Les formes parentrales (cfazoline, cfalotine), qui bnficient d'une AMM, ne font plus l'objet d'aucune recommandation dans le traitement des infections gnitales. cfalotine CEFALOTINE PANPHARMA 1 g pdre/solv p sol inj IM IV cfazoline CEFAZOLINE FLAVELAB 1 g pdre p sol inj IV CEFAZOLINE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV CEFAZOLINE MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IV CEFAZOLINE PANPHARMA 0,5 g/5 ml pdre p sol inj IV CEFAZOLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre p sol inj IV CEFAZOLINE PANPHARMA 2 g/10 ml pdre p sol inj IV

Cyclines
Les cyclines sont des antibiotiques bactriostatiques liposolubles trs bonne diffusion dans les tissus pelviens. Elles sont le traitement de rfrence des infections Chlamydiae trachomatis. Seules sont utilises aujourd'hui les cyclines semi-synthtiques : doxycycline et minocycline. Elles sont contre-indiques chez la femme enceinte et lors de l'allaitement. Les effets secondaires sont domins par le risque de photosensibilisation en cas d'exposition solaire concomitante la prise du traitement. doxycycline DOXYCYCLINE 100 mg cp sc DOXYCYCLINE ARROW 100 mg cp pellic DOXYCYCLINE HYCLATE 100 mg gl VIBRAMYCINE N 100 mg cp sc VIBRAVEINEUSE sol inj p perf IV lymcycline TETRALYSAL 150 mg gl TETRALYSAL 300 mg gl mthylnecycline LYSOCLINE 300 mg gl PHYSIOMYCINE 300 mg gl minocycline MESTACINE 100 mg cp pellic sc MINOCYCLINE 100 mg cp MINOCYCLINE 100 mg gl MINOCYCLINE 50 mg gl MYNOCINE 100 mg gl MYNOCINE 50 mg gl

Macrolides

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Certains macrolides ont une indication pour le traitement des infections gnitales non gonococciques. Ces antibiotiques possdent une bonne diffusion tissulaire et une forte pntration intracellulaire. Ils sont actifs sur Chlamydiae trachomatis et la plupart des mycoplasmes. L'azithromycine sera prescrite en monoprise de 1 g dans le cadre des urtrites et cervicites non gonococciques. La dure de traitement des autres macrolides est en principe de 7 jours. azithromycine AZITHROMYCINE 250 mg cp pellic monodose ZITHROMAX MONODOSE 250 mg cp pellic rythromycine ABBOTICINE 200 mg/5 ml gl p susp buv EGERY 250 mg gl (gle gastrorsis) ERY 125 mg gl p susp buv nour ERYTHROCINE 1 g pdre p sol p perf IV ERYTHROCINE 1000 mg gl p sol buv adulte ERYTHROCINE 250 mg/5 ml gl p sirop ERYTHROCINE 500 mg cp pellic ERYTHROCINE 500 mg gl p sol buv ERYTHROCINE 500 mg pdre p sol p perf IV ERYTHROCINE 500 mg/5 ml gl p sirop ERYTHROMYCINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentr IV ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg gl ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg gl p sirop ERYTHROMYCINE PROPIONATE 500 mg cp josamycine JOSACINE 1000 mg cp dispers adulte JOSACINE 125 mg/5 ml gl p susp buv JOSACINE 250 mg/5 ml gl p susp buv JOSACINE 500 mg cp pellic JOSACINE 500 mg/5 ml gl p susp buv midcamycine diactate MOSIL 400 mg cp pellic MOSIL 800 mg pdre p susp buv roxithromycine CLARAMID 100 mg cp pellic Enf CLARAMID 150 mg cp pellic ROXITHROMYCINE 100 mg cp pellic ROXITHROMYCINE 150 mg cp pellic RULID 100 mg cp pellic RULID 150 mg cp enr spiramycine ROVAMYCINE 0,375 MUI/5 ml sirop enfant nourrisson ROVAMYCINE 1,5 M UI cp pellic ROVAMYCINE 3 MUI cp pellic SPIRAMYCINE 3 MUI cp

Lyncosamides
Les lincosamides sont des antibiotiques apparents aux macrolides. La clindamycine, la plus utilise, est recommande dans le traitement des infections gnitales hautes en cas d'impossibilit d'utiliser une cphalosporine. Cette molcule a une excellente activit sur les bactries intracellulaires (Chlamydiae), les germes anarobies, les streptocoques, mais l'absence d'activit sur les entrobactries impose son association avec un aminoside ou une fluoroquinolone, par exemple. clindamycine CLINDAMYCINE KABI 600 mg/4 ml sol inj CLINDAMYCINE KABI 900 mg/6 ml sol inj DALACINE 300 mg gl DALACINE 600 mg sol inj DALACINE 75 mg gl DALACINE 900 mg sol inj lincomycine LINCOCINE 500 mg gl LINCOCINE sol inj

Pristinamycine
La pristinamycine est une synergistine. Elle est active sur Chlamydiae trachomatis, le gonocoque et les anarobies. L'utilisation pendant la grossesse est possible en cas de ncessit, mais elle est dconseille pendant l'allaitement. Elle ne fait l'objet d'aucune recommandation pour le traitement des infections gnitales de la femme. pristinamycine PYOSTACINE 250 mg cp pellic PYOSTACINE 500 mg cp pellic sc

Fluoroquinolones

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Les fluoroquinolones possdent une bonne activit contre de nombreuses bactries arobies. Certaines d'entre elles, comme l'ofloxacine, sont efficaces contre Chlamydiae trachomatis. L'ofloxacine doit tre prfre aux autres molcules de la famille. Leur diffusion tissulaire est excellente. Elles sont contre-indiques lors de l'allaitement, et dconseilles durant la grossesse. L'exposition solaire doit tre vite pendant le traitement en raison du risque de photosensibilisation. Les fluoroquinolones peuvent galement tre l'origine de tendinopathies pouvant tre responsables de ruptures du tendon d'Achille (sujet g, association avec la corticothrapie). L'volution des rsistances bactriennes en limite aujourd'hui l'utilisation : rsistance croissante des entrobactries, dont E. coli, mais surtout des gonocoques (dont prs de 40 % sont rsistants aux quinolones en 2007). On ne doit plus les prescrire en traitement probabiliste lorsqu'une gonococcie est voque. La ciprofloxacine a une activit peu documente sur chlamydia. La pfloxacine a un rapport bnfice/risque dfavorable en raison d'effets indsirables (risque plus lev de tendinopathie qu'avec les autres fluoroquinolones). La moxifloxacine peut tre utilise uniquement quand un autre mdicament ne peut pas l'tre, en association avec un autre antibiotique appropri (par exemple, une cphalosporine), en raison de l'augmentation du taux de rsistance du gonocoque la moxifloxacine. ciprofloxacine CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf en poche CIFLOX 250 mg cp pellic CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf en poche CIFLOX 500 mg cp pellic sc CIFLOX 500 mg/5 ml gl/sol p susp buv CIFLOX 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE 200 mg sol p perf CIPROFLOXACINE 250 mg cp pellic CIPROFLOXACINE 400 mg sol p perf CIPROFLOXACINE 500 mg cp pellic sc CIPROFLOXACINE ACTAVIS 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE ARROW 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE KABI 200 mg/100 ml sol p perf CIPROFLOXACINE KABI 400 mg/200 ml sol p perf CIPROFLOXACINE MYLAN 200 mg/100 ml sol p perf CIPROFLOXACINE MYLAN 400 mg/200 ml sol p perf CIPROFLOXACINE MYLAN 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE PANPHARMA 500 mg cp pellic CIPROFLOXACINE TEVA 400 mg/200 ml sol p perf en poche CIPROFLOXACINE WINTHROP 200 mg/100 ml sol p perf CIPROFLOXACINE WINTHROP 400 mg/200 ml sol p perf moxifloxacine IZILOX 400 mg cp pellic ofloxacine OFLOCET 200 mg cp pellic sc OFLOCET 200 mg/40 ml sol inj p perf OFLOXACINE 200 mg cp sc OFLOXACINE AGUETTANT 200 mg/40 ml sol inj p perf OFLOXACINE MACO-PHARMA 200 mg/40 ml S inj p perf OFLOXACINE MYLAN 200 mg/40 mg sol inj p perf OFLOXACINE MYLAN PHARMA 200 mg/40 ml sol p perf OFLOXACINE WINTHROP 200 mg/40 ml sol p perf pfloxacine PEFLACINE 400 mg cp pellic sc PEFLACINE 400 mg sol inj p perf IV

Aminosides
Les aminosides sont des antibiotiques actifs sur la plupart des arobies Gram-. Ils s'utilisent uniquement par voie parentrale. Ils sont contre-indiqus en cas d'allergie aux aminosides ou de myasthnie, et fortement dconseills pendant la grossesse en raison des effets nphrotoxiques et ototoxiques foetaux. Chez l'insuffisant rnal, la posologie des aminosides doit tre adapte la fonction rnale, en raison de leur toxicit rnale et sur l'appareil cochlaire. En pratique, ils ne seront prescrits qu'en association, pour une dure brve (rarement plus de 3 jours) en cas de gravit particulire d'une infection haute chez des patientes hospitalises, ou si le recours aux cphalosporines est impossible. amikacine AMIKACINE AGUETTANT 250 mg pdre p sol inj AMIKACINE AGUETTANT 500 mg pdre p sol inj AMIKACINE MYLAN 1 g pdre p sol inj AMIKACINE MYLAN 250 mg pdre p sol inj AMIKACINE MYLAN 500 mg pdre p sol inj AMIKACINE MYLAN ENFANTS ET NOURRISSONS 50 mg/ml sol inj AMIKACINE WINTHROP 250 mg lyoph p us parentr AMIKACINE WINTHROP 50 mg pdre p sol inj AMIKACINE WINTHROP 500 mg pdre p sol inj AMIKLIN 1 g pdre/solv p sol p perf AMIKLIN 250 mg pdre/solv p sol inj AMIKLIN 500 mg pdre/solv p sol inj AMIKLIN PEDIATRIQUE 50 mg/ml sol inj gentamicine GENTALLINE 10 mg sol inj

VIDAL Recos - Infections gnitales de la femme - Copyright VIDAL 2010 GENTALLINE 40 mg sol inj GENTALLINE 80 mg sol inj GENTAMICINE DAKOTA PHARM 10 mg/1 ml sol inj GENTAMICINE DAKOTA PHARM 40 mg/2 ml sol inj GENTAMICINE DAKOTA PHARM 80 mg/2 ml sol inj GENTAMICINE PANPHARMA 10 mg sol inj GENTAMICINE PANPHARMA 40 mg sol inj GENTAMICINE PANPHARMA 80 mg sol inj ntilmicine NETROMICINE 100 mg/1 ml sol inj NETROMICINE 150 mg/1,5 ml sol inj NETROMICINE 25 mg/1 ml sol inj NETROMICINE 50 mg/2 ml sol inj tobramycine NEBCINE 100 mg sol inj NEBCINE 25 mg sol inj NEBCINE 75 mg sol inj TOBRAMYCINE MYLAN 25 mg/2,5 ml sol inj IM/IV en flacon TOBRAMYCINE MYLAN 75 mg/1,5 ml sol inj IM/IV en flacon

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Spectinomycine
La spectinomycine est un aminoglycoside part, dont l'indication est limite aux urtrites et cervicites gonocoque. Elle est recommande en cas d'allergie aux btalactamines, et en particulier la ceftriaxone. poso Le traitement comporte une seule injection IM de 2 g. spectinomycine TROBICINE 2 g pdre/solv p sol inj

Nitro-5 imidazols systmiques


Les nitro-5 imidazols systmiques sont actifs sur de nombreuses bactries anarobies impliques dans les infections gnitales hautes. Ils sont de ce fait habituellement prescrits en association, notamment avec les cphalosporines dans les infections gnitales hautes. Il s'agit particulirement du mtronidazole et de l'ornidazole. Les molcules de cette famille ont galement une activit antiparasitaire, antiprotozoaire et amoebicide, d'o les indications pour le traitement de Trichomonas vaginalis. Pour le traitement des infections basses, on a recours au secnidazole ou au tinidazole dans l'indication vaginites non spcifiques . Il existe aussi une forme de mtronidazole en ovule pour le traitement local des trichomonas. mtronidazole FLAGYL 250 mg cp pellic FLAGYL 4 % susp buv FLAGYL 500 mg cp pellic FLAGYL 500 mg ovule ornidazole TIBERAL 500 mg cp secnidazole SECNOL 2 g gl sachet-dose tinidazole FASIGYNE 500 mg cp enr

Antifongiques systmiques
Certains antifongiques systmiques ne sont utiliss qu'en cas de mycose rcidivante de faon limiter le nombre des rcidives en agissant sur le rservoir digestif, source suppose des rinfections, et sur les localisations profondes. Les plus intressants sont les drivs azols utilisables par voie gnrale. Ils sont contre-indiqus en cas de grossesse ou d'allaitement et ncessitent la prescription d'une contraception efficace pendant toute la dure du traitement. Les effets secondaires sont principalement gastro-intestinaux (nauses, diarrhe), allergiques et cutans, hpatiques et parfois hmatologiques (leucopnie), et des cphales. amphotricine B FUNGIZONE 10 % susp buv FUNGIZONE 10 % susp buv enf/nour FUNGIZONE 250 mg gl fluconazole BEAGYNE 150 mg gl FLUCONAZOLE 150 mg gl nystatine MYCOSTATINE 100 000 UI/ml susp buv

Antifongiques locaux large spectre


Les antifongiques locaux large spectre, actifs sur les candidas, les dermatophytes, les agents des pityrosporoses et sur certaines bactries Gram+, sont des anti-infectieux et antiseptiques dous d'une action antimicrobienne et antimycotique. Leur activit antimycosique est variable. Il existe de rares rsistances justifiant de changer de produit en cas d'inefficacit. L'action antimicrobienne s'exerce sur les bactries Gram+. Ils peuvent tre utiliss en crme, solution, poudre ou spray. noter que le sulconazole et le tioconazole sont contre-indiqus au premier trimestre de la grossesse. bifonazole AMYCOR 1 % crme

VIDAL Recos - Infections gnitales de la femme - Copyright VIDAL 2010 butoconazole GYNOMYK 100 mg ovule ciclopiroxolamine MYCOSTER 1 % crme MYCOSTER 1 % sol p appl cut conazole ECONAZOLE 1 % muls p appl cut ECONAZOLE 150 mg ovule LP FONGILEINE 1 % pdre p appl cut GYNO PEVARYL 150 mg ovule GYNO PEVARYL 150 mg ovule LP MYCO APAISYL 1 % muls p appl loc PEVARYL 1 % muls p appl loc fenticonazole LOMEXIN 2 % crme LOMEXIN 600 mg caps vagin TERLOMEXIN 200 mg caps vagin isoconazole FAZOL 2 % muls p appl loc FAZOL 2 % crme FAZOL G 300 mg ovule ktoconazole KETODERM 2 % crme miconazole GYNO DAKTARIN 400 mg caps molle vagin omoconazole FONGAMIL 1 % crme FONGAMIL 1 % pdre p appl loc FONGAREX 900 mg ovule oxiconazole FONX 1 % crme FONX 1 % pdre p appl loc FONX 1 % sol p appl loc sertaconazole MONAZOL 2 % crme MONAZOL 300 mg ovule sulconazole MYK 1 % pdre p appl loc terbinafine LAMISIL 1 % crme LAMISIL 1 % sol p pulv cutane LAMISILDERMGEL 1 % gel TERBINAFINE 1 % crme tioconazole GYNO TROSYD 300 mg ovule TROSYD 1 % crme tolnaftate SPORILINE 1 % lotion

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Traitements locaux mixtes


Les traitements locaux mixtes associent le plus souvent un antibiotique et un antifongique local. Parfois, un anti-inflammatoire est galement associ. Ils ont les avantages et les inconvnients de leurs composs respectifs et ne doivent, par prcaution, tre utiliss que sur de courtes priodes. mtronidazole + nomycine + nystatine TERGYNAN cp vagin nomycine + nystatine + polymyxine B POLYGYNAX VIRGO caps vagin POLYGYNAX caps vagin

Drivs antiseptiques locaux


Les drivs antiseptiques locaux constituent un traitement local d'appoint des infections vulvaires ou vulvovaginales. Ils dtruisent les germes sensibles et permettent une dsinfection cutanomuqueuse locale. Ils vont toutefois galement dtruire la flore saprophyte (bacilles de Dderlein) et ne doivent donc pas tre utiliss sur une trop longue priode. Ils peuvent s'utiliser en solution, ou parfois en ovules vaginaux permettant une action sur la moiti suprieure du vagin. Ils sont galement responsables d'une inactivation des spermicides, dont ils rduisent l'efficacit contraceptive. Ils ne doivent pas tre utiliss en association en raison du risque d'inactivation entre eux. Ils peuvent, en revanche, tre utiliss pendant la grossesse, avec une prcaution toutefois pour les antiseptiques iods en raison du risque de saturation de la thyrode foetale. cuivre + zinc RAMET DALIBOUR ACIDE sol p appl loc povidone iode BETADINE 10 % sol vagin

VIDAL Recos - Infections gnitales de la femme - Copyright VIDAL 2010 BETADINE 250 mg ovule triclocarban SOLUBACTER 1 % sol p appl loc

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Savons et soins gyncologiques


Les savons et soins gyncologiques, dont certains sont des mdicaments, peuvent tre obtenus sans prescription mdicale. Les savons associent le plus souvent une base lavante douce et un ou plusieurs agents ayant des proprits calmantes ou anti-irritantes. Ils permettent un nettoyage quotidien sans altration de la flore vaginale normale, et diminuent parfois la symptomatologie locale dsagrable. Ils peuvent tre, de ce fait, utiliss au long cours. Il existe des solutions pH dit physiologique, identique celui du vagin (pH = 5,5) et ne modifiant pas l'quilibre local (benzydamine), et d'autres pH lgrement alcalin (pH = 8,5) crant un milieu peu favorable au dveloppement des mycoses (glycine). La forme liquide permet un rinage plus facile, mais il existe des formes en lingettes (voir plus loin), plus faciles utiliser dans certaines situations. benzydamine OPALGYNE 0,1 % sol vagin glycine GYN HYDRALIN sol p appl loc sodium laurylsulfate SAFORELLE 0,1 % sol p appl cut

Vaccin pour la prvention des infections papillomavirus


Le premier vaccin pour la prvention des infections papillomavirus, ttravalent, est disponible en France depuis 2006. Un deuxime vaccin, bivalent, est disponible depuis 2008. Pour le vaccin ttravalent, le libell de l'indication europenne est la prvention des lsions gnitales prcancreuses (du col de l'utrus, de la vulve et du vagin), des cancers du col de l'utrus et des verrues gnitales externes (condylomes acumins) dus aux papillomavirus humains (HPV) de types 6, 11, 16 et 18 . Pour le vaccin bivalent, le libell de l'indication europenne est la prvention des lsions prcancreuses du col de l'utrus et du cancer du col de l'utrus dus aux papillomavirus humains (HPV) de types 16 et 18 . La prise en charge par la Scurit sociale est de 65 % chez les jeunes filles ges de 14 ans et les jeunes filles et jeunes femmes ges de 15 23 ans qui n'auraient pas eu de rapports sexuels ou, au plus tard, dans l'anne suivant le dbut de leur vie sexuelle. Le schma vaccinal comprend : pour le vaccin quadrivalent, 3 injections administres 0, 2 et 6 mois (respectant un intervalle de 2 mois entre la 1 re et la 2e injection, et un intervalle de 4 mois entre la 2e et la 3e injection), pour le vaccin bivalent, 3 injections administres 0, 1 et 6 mois (respectant un intervalle de 1 mois aprs la 1 re injection et de 5 mois aprs la 2e injection). Le CTV/HCSP, dans l'avis du 14 dcembre 2007, recommande prfrentiellement, dans l'tat actuel des connaissances, le vaccin quadrivalent (6, 11, 16, 18) par rapport au vaccin bivalent (16, 18). La vaccination contre les infections papillomavirus ne se substitue pas au dpistage des lsions prcancreuses et cancreuses du col de l'utrus par le frottis cervico-utrin, y compris chez les femmes vaccines, mais vient renforcer les mesures de prvention. partir de 25 ans, toutes les femmes vaccines ou non vaccines doivent continuer bnficier du dpistage selon les recommandations en vigueur. vaccin papillomavirus humain (types 16, 18) CERVARIX 20 g/20 g susp inj en ser vaccin papillomavirus humain (types 6, 11, 16, 18) GARDASIL susp inj ser

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Acide ascorbique L'acide ascorbique est utilis en traitement local d'appoint des vaginites. Il permet de restaurer la flore vaginale physiologique en maintenant le pH un niveau physiologique. Il est utilis seul ou en association des bacilles de Dderlein lyophiliss dans certains produits. La posologie est de 250 mg par voie vaginale, chaque jour pendant 6 10 jours. Le traitement peut tre prolong sans danger pendant plusieurs semaines. Les comprims doivent tre introduits profondment dans le vagin, de prfrence au coucher. Ce traitement n'est pas contre-indiqu pendant la grossesse. titre d'exemple et de faon non exhaustive : Prvgyne 250 mg comprim vaginal (acide ascorbique) et Bactigyn 250 mg glule vaginale (association d'acide ascorbique 250 mg et culture lyophilise de Lactobacillus rhamosus et Acidophilus). Savons et soins gyncologiques Certains savons et soins gyncologiques ne sont pas des mdicaments. Ils associent le plus souvent une base lavante douce et un ou plusieurs agents ayant des proprits calmantes ou anti-irritantes. Ils permettent un nettoyage quotidien sans altration de la flore vaginale normale, et diminuent parfois la symptomatologie locale dsagrable. La forme liquide permet un rinage plus facile, mais il existe des formes en lingettes plus faciles utiliser dans certaines situations. Parmi les savons pH alcalin, titre d'exemple et de faon non exhaustive : Hydralin Apaisa solution apaisante au nympha blanc, Myleuca gel vaginal, Myleuca solution lavante douce, Phyto Soya solution hygine intime, Phyto Soya gel vaginal, Saforelle solution lavante douce. Parmi les savons pH physiologique, titre d'exemple et de faon non exhaustive : Biomousse gel, Biomousse lingettes, Biomousse lotion, Dermoflore gel moussant, Dermo-Pain hygine intime, Gel Douceur toilette intime usage quotidien, Gel Surgras toilette intime spciale scheresse, Lactacyd Fmina mulsion, Lactacyd Fmina lingette intime, Lactamousse Femme, Lutsine Ecogyn gel douceur hygine intime, Mousse Apaisante toilette intime spciale irritations, Saugella Antiseptique mulsion liquide, Saugella Antiseptique lingettes, Saugella Poligyn lingettes, Saugella Poligyn nettoyant doux.

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Rfrences
Mise au point sur le traitement antibiotique probabiliste des urtrites et cervites non compliques , Afssaps, septembre 2005. valuation du dpistage des infections gnitales basses Chlamydia trachomatis en France , tome II, Anaes, fvrier 2003. Pathologie Infectieuse en gyncologie et en obsttrique , Cristalli B., Levardon M., Arnette Eds., Paris, 1994, 221 p. Maladies sexuellement transmises chez la femme, la mre, la mineure , 7e confrence de consensus en thrapeutique anti-infectieuse, 3 novembre 1993, Grenoble. Salpingites aigus non spcifiques , Judlin P., Zaccabri A., Koebele A., Barbarino A., Burlet G., in : Encyclopdie mdico-chirurgicale , Elsevier d., 2001, 9 p.

Mise jour de la Reco : 17/07/2009 Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010

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Mycoses cutanomuqueuses
La maladie
Les mycoses cutanomuqueuses sont des infections du revtement cutan, des muqueuses ou des ongles, par des champignons pathognes vrais ou opportunistes.

Physiopathologie
Elles sont favorises par une dfaillance immunitaire (diabte, corticothrapie gnrale, antibiothrapie, etc.). Trois groupes de champignons sont responsables de ces affections : les dermatophytes ont une affinit pour la peau et les phanres ; les levures ( Candida et pityrospores) peuvent toucher la peau, les phanres et les muqueuses ; les moisissures sont responsables d'infections mixtes, d'onychomycoses et de mycoses invasives profondes survenant principalement chez le sujet immunodprim.

Epidmiologie
Ce sont des infections trs frquentes. 22,8 % des obses sont atteints de mycoses cutanomuqueuses. Les onychomycoses reprsentent 50 % des onychopathies.

Complications
Les mycoses cutanomuqueuses peuvent tre l'origine de surinfections bactriennes et d'infections mycosiques systmiques.

Diagnostic
Les mycoses cutanomuqueuses regroupent des atteintes de la peau glabre (dermatophytose circine, intertrigo, Pityriasis versicolor, dermite sborrhique, qui fait l'objet d'une Reco spcifique), les candidoses muqueuses (candidoses buccale et gnitale, vulvite, balanite, vulvovaginite) et les onychomycoses. Le diagnostic est le plus souvent clinique. Un prlvement (examen direct et cultures) peut tre utile, notamment pour le diagnostic des atteintes unguales.

Quels patients traiter ?


Tous les patients atteints d'une mycose cutanomuqueuse.

Objectifs de la prise en charge


Disparition des lsions. Prvention de la contamination et de la surinfection. Prvention de la diffusion systmique de l'infection (terrain immunodprim).

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Prise en charge
Mycose de la peau glabre

1 Dermatophytose circine La lsion typique est une macule rythmateuse centre squameux, bords vsiculopapuleux, extension centrifuge, parfois polycyclique. 2 Intertrigo mycosique Grands plis : il prend la forme de placards circins (dermatophytes) ou de placards rouges vernisss avec des pustules priphriques (Candida). Petits plis : il touche typiquement le 4e espace interorteils (dermatophytes) et le 3e espace interdigital (Candida). 3 Pityriasis versicolor Il se prsente sous la forme de macules chamois ou brunes sur le tronc et les racines des membres (levure). De fines squames trs vocatrices sont retrouves lors du grattage la curette. 4 Antifongiques locaux large spectre Il n'y a pas de diffrence d'efficacit prouve entre les diffrentes molcules. Certains antifongiques ncessitent des applications biquotidiennes : ciclopiroxolamine, conazole, isoconazole, miconazole, tioconazole. Pour une meilleure observance, les substances ne ncessitant qu'une application quotidienne sont prfrables : bifonazole, fenticonazole, ktoconazole, omoconazole, oxiconazole, sulconazole, terbinafine. Accord Pro Sur les lsions cutanes sches et desquamatives, crmes et mulsions sont prfrables. En cas de lsions suintantes et macres, lotions, poudres ou gels doivent tre utiliss. 5 Antifongiques systmiques oraux La terbinafine est prescrite en 1re intention chez l'adulte en raison de son efficacit et de sa tolrance, le ktoconazole et la grisofulvine en 2e intention. 6 Suppression des facteurs favorisants Aration et schage soigneux des lsions pour prvenir la macration. Dermatophytes : utilisation d'un savon acide. Candida : utilisation d'un savon neutre ou alcalin.

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Candidose des muqueuses

1 Antifongiques buccaux Trois antifongiques buccaux sont disponibles : la nystatine en suspension buvable, l'amphotricine B en suspension buvable et le miconazole en gel buccal. Muguet du nourrisson et de l'enfant : traitement de 1 3 semaines avec soit nystatine, 5 30 ml par jour pour les nourrissons et 10 40 ml par jour pour les enfants, rpartis en 4 prises ; soit amphotricine B, 50 mg/kg par jour en 2 3 prises ; soit miconazole, 1 cuillre-mesure 4 fois par jour. Accord Pro Les antifongiques buccaux doivent tre pris distance des repas et des boissons. Il est conseill de maintenir le produit en bouche le plus longtemps possible (quelques minutes) avant de l'avaler. 2 Antifongiques systmiques Chez les patients atteints de sida, le fluconazole et l'itraconazole seront prfrs au ktoconazole en raison du risque d'interactions mdicamenteuses entre ce dernier et les antirtroviraux. 3 Antifongiques locaux Il n'y a pas de diffrence d'efficacit prouve entre les diffrentes molcules large spectre. Pour une meilleure observance, les antifongiques locaux vise dermatologique applicables 1 seule fois par jour doivent tre prfrs : bifonazole, fenticonazole, ktoconazole, omoconazole, oxiconazole, sulconazole, terbinafine. Accord Pro Les antifongiques en ovules monodoses sont l'conazole, le fenticonazole, l'omoconazole, le sertoconazole et le tioconazole. 4 Vulvovaginite rcidivante Le jour de la rcidive (en gnral 19e jour du cycle) : fluconazole 150 mg per os en 1 prise + 1 ovule antifongique monodose le soir.

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Onychomycose

1 Diagnostic clinique Onychomycose dermatophytes : elle se manifeste par un paisissement de l'ongle jauntre et friable. Onychomycose Candida : elle se caractrise par un onyxis et un prionyxis inflammatoire. Onychomycose moisissures : elle est rare et la smiologie n'est pas typique. 2 Prlvement mycologique Il est ncessaire pour affirmer le diagnostic mycologique et entreprendre le traitement appropri. En cas de rsultat ngatif, il faut le rpter, voire l'associer un examen histomycologique de l'ongle. Les rsultats de l'examen direct sont obtenus en 1 semaine, ceux de la culture en 4 semaines. Le traitement par vernis (amorolfine) doit tre dbut ds le prlvement effectu, sans attendre le rsultat. 3 Antifongiques locaux Amorolfine solution filmogne s'applique comme un vernis, 1 2 fois par semaine : aprs une toilette soigneuse de l'ongle, appliquer le vernis l'aide d'une des spatules rutilisables sur la totalit de l'ongle atteint. Avant l'application suivante, ter le vernis avec du dissolvant. La ciclopiroxolamine, autre antifongique local, peut galement tre utilise 1 fois par jour. 4 Antifongiques systmiques Chez l'adulte : terbinafine, 1 comprim par jour, pendant 3 mois (onychomycose des mains) 6 mois (onychomycose des pieds). Chez l'enfant : grisofulvine, 10 20 mg/kg par jour, pendant 4 6 mois. La dure du traitement est justifie par la dure de renouvellement de l'ongle.

Conseils aux patients


Les mycoses sont des infections de la peau, des muqueuses ou des ongles, dues des champignons. Il s'agit d'affections contagieuses, la contamination interhumaine s'effectuant de faon directe. Elles sont favorises par la macration, l'humidit, une hygine insuffisante, la prise de certains mdicaments (antibiotiques notamment). Le respect de rgles d'hygine simples permet de limiter le risque de survenue d'une mycose : porter des sous-vtements en coton et en changer chaque jour, viter les vtements trop serrs, ne pas garder son maillot de bain aprs avoir nag en piscine, viter de porter quotidiennement des chaussures favorisant la macration (chaussures de sport notamment), prfrer les douches aux bains, utiliser un savon acide dans les cas de dermatophytie, un savon neutre ou alcalin dans les cas de candidose, bien scher les plis cutans aprs la toilette, viter la frquentation rpte de lieux chauds et humides (bains bouillonnants, sauna, etc.). En cas de candidose buccale, le traitement antifongique doit tre pris distance des repas et des boissons : maintenir le produit en bouche le plus longtemps possible (quelques minutes) avant de l'avaler.

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En cas de mycose de l'ongle, bien respecter la dure du traitement de 3 mois au niveau de la main et de 6 mois au niveau du pied : la longueur du traitement est justifie par la dure de renouvellement de l'ongle.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Antifongiques locaux vise dermatologique
Les antifongiques locaux vise dermatologique peuvent tre regroups en 2 catgories : les antifongiques large spectre, actifs sur les candidas, les dermatophytes, les agents des pityrosporoses et sur certaines bactries Gram+, et les antifongiques spectre troit. Il n'y a pas de diffrence d'efficacit prouve entre les diffrentes molcules. Le passage systmique, avec notamment un risque d'interaction induite, est peu probable, mais non exclu en cas d'application sur des surfaces tendues, une peau lse ou chez le nourrisson. Les formes galniques sont multiples : crme (lsions cutanes, intertrigos inclus, et muqueuses), poudre (intertrigo), spray-solution (zones pileuses, cuir chevelu), gel (lsions cutanes et muqueuses), mulsion (mycose des peaux sensibles), solution filmogne (onychomycose). Les imidazols sont des antifongiques large spectre qui agissent en inhibant la synthse de l'ergostrol, constituant essentiel de la membrane cellulaire du champignon. Les autres antifongiques large spectre sont la terbinafine, l'amorolfine, le ciclopirox et la ciclopiroxolamine. Les antidermatophytiques, spectre troit, sont l'acide undcylnique, le tolnaftate et la grisofulvine (par voie orale). acide undcylnique MYCODECYL 10 % sol p appl loc acide undcylnique + zinc undcylate MYCODECYL crme amorolfine AMOROLFINE 5 g/100 ml vernis ongles mdicamenteux LOCERYL 5 % vernis ongles mdic bifonazole AMYCOR 1 % crme AMYCOR 1 % pdre p appl loc AMYCOR 1 % sol p appl loc bifonazole + ure AMYCOR ONYCHOSET pom ciclopirox CICLOPIROX 8 % sol filmogne p appl loc MYCOSTER 8 % sol p appl cut ciclopiroxolamine MYCOSTER 1 % crme MYCOSTER 1 % pdre p appl cut MYCOSTER 1 % sol p appl cut conazole ECONAZOLE 1 % muls p appl cut ECONAZOLE 1 % crme ECONAZOLE 1 % pdre p appl cut ECONAZOLE 1 % sol p appl cut FONGERYL 1 % crme FONGILEINE 1 % crme FONGILEINE 1 % pdre p appl cut MYCO APAISYL 1 % muls p appl loc MYCO APAISYL 1 % crme MYCOAPAISYL 1 % pdre p appl loc PEVARYL 1 % muls p appl loc PEVARYL 1 % crme PEVARYL 1 % pdre p appl loc PEVARYL 1 % sol p appl loc conazole + triamcinolone actonide PEVISONE crme fenticonazole LOMEXIN 2 % crme isoconazole FAZOL 2 % muls p appl loc FAZOL 2 % crme ktoconazole KETOCONAZOLE 2 % gel en sach-dose KETOCONAZOLE 2 % gel en unidose KETODERM 2 % crme KETODERM 2 % gel en rc unid KETODERM 2 % gel en sach-dose miconazole DAKTARIN 2 % pdre p appl loc omoconazole FONGAMIL 1 % crme FONGAMIL 1 % pdre p appl loc FONGAMIL 1 % sol p appl loc

VIDAL Recos - Mycoses cutanomuqueuses - Copyright VIDAL 2010 oxiconazole FONX 1 % crme FONX 1 % pdre p appl loc FONX 1 % sol p appl loc sertaconazole MONAZOL 2 % crme sulconazole MYK 1 % pdre p appl loc terbinafine LAMISIL 1 % crme LAMISIL 1 % sol p pulv cutane LAMISILATE 1 % crme LAMISILATE MONODOSE 1 % sol p appl cut LAMISILDERMGEL 1 % gel TERBINAFINE 1 % crme tioconazole TROSYD 1 % crme tolnaftate SPORILINE 1 % lotion

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Antifongiques locaux vise gyncologique


Les antifongiques locaux vise gyncologique comprennent essentiellement des imidazols, spectre large. Ils se prsentent sous la forme d'ovules ou de capsules vaginales. butoconazole GYNOMYK 100 mg ovule conazole ECONAZOLE 150 mg ovule LP FONGILEINE 1 % pdre p appl cut GYNO PEVARYL 150 mg ovule GYNO PEVARYL 150 mg ovule LP fenticonazole LOMEXIN 600 mg caps vagin TERLOMEXIN 200 mg caps vagin isoconazole FAZOL G 300 mg ovule miconazole GYNO DAKTARIN 400 mg caps molle vagin omoconazole FONGAREX 900 mg ovule sertaconazole MONAZOL 300 mg ovule tioconazole GYNO TROSYD 300 mg ovule

Antifongiques locaux buccaux


Les antifongiques locaux buccaux qui peuvent tre utiliss dans les candidoses buccales sont l'amphotricine B, en suspension buvable (3 4 bains de bouche par jour), le miconazole en gel buccal (application de 1 cuillre-mesure chez l'enfant, 2 cuillres-mesure chez l'adulte, 4 fois par jour, pendant 7 14 jours) et la nystatine, en suspension buvable (badigeonnage local 4 6 fois par jour). amphotricine B FUNGIZONE 10 % susp buv FUNGIZONE 10 % susp buv enf/nour miconazole DAKTARIN 2 % gel bucc LORAMYC 50 mg cp gingiv muco-adh nystatine MYCOSTATINE 100 000 UI/ml susp buv

Antifongiques systmiques
Les antifongiques systmiques s'administrent uniquement par voie orale, except le fluconazole, qui existe galement en solution pour perfusion rserve l'usage hospitalier. Ils sont indiqus dans les mycoses cutanes ou muqueuses quand ces infections ne peuvent tre traites localement du fait de l'tendue des lsions ou de la rsistance aux antifongiques habituels, ou encore en traitement complmentaire dans le but d'obtenir la strilisation d'une candidose intestinale associe. On distingue les antifongiques systmiques spectre large : drivs azols et allylamines, et les antifongiques systmiques spectre troit : grisofulvine (antidermatophytique) et amphotricine B (anticandidosique). amphotricine B FUNGIZONE 10 % susp buv FUNGIZONE 10 % susp buv enf/nour FUNGIZONE 250 mg gl fluconazole

VIDAL Recos - Mycoses cutanomuqueuses - Copyright VIDAL 2010 BEAGYNE 150 mg gl FLUCONAZOLE 100 mg gl FLUCONAZOLE 150 mg gl FLUCONAZOLE 200 mg gl FLUCONAZOLE 200 mg/5 ml pdre p susp buv FLUCONAZOLE 50 mg gl FLUCONAZOLE 50 mg/5 ml pdre p susp buv FLUCONAZOLE REDIBAG 2 mg/ml sol p perf TRIFLUCAN 100 mg gl TRIFLUCAN 2 mg/ml sol p perf TRIFLUCAN 200 mg gl TRIFLUCAN 200 mg/5 ml pdre p susp buv TRIFLUCAN 50 mg gl TRIFLUCAN 50 mg/5 ml pdre p susp buv grisofulvine GRISEFULINE 250 mg cp sc GRISEFULINE 500 mg cp sc itraconazole ITRACONAZOLE 100 mg gl SPORANOX 10 mg/ml sol buv SPORANOX 100 mg gl ktoconazole NIZORAL 200 mg cp nystatine MYCOSTATINE 100 000 UI/ml susp buv posaconazole NOXAFIL 40 mg/ml susp buv terbinafine LAMISIL 250 mg cp sc TERBINAFINE 250 mg cp sc

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Mdicaments non cits dans les rfrences


Autres mdicaments
D'autres mdicaments sont indiqus dans le traitement des mycoses cutanomuqueuses. slnium sulfure SELSUN 2,5 % susp p appl cut

Rfrences
Practice Guidelines for the Treatment of Candidiasis , Rex J. H. et al., Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases, 2000, vol. 30, n 4, pp. 662-678. Cumulative Meta-Analysis of Systemic Antifungal Agents for the Treatment of Onychomycosis , Gupta A. K. et al., British Journal of Dermatology, 2004, vol. 150, n 3, pp. 537-544. Evaluation of Discomfort and Complications in a Population of 18 102 Patients Overweight or Obese Patients . Lecerf J. M., Reitz C., de Chasteigner A., Presse mdicale, 2003, vol. 32, n 15, pp. 689-695. A Randomized Trial of Amorolfine 5 % Solution Nail Lacquer Combined with Oral Terbinafine Compared With Terbinafine Alone in the Treatment of Dermatophytic Toenail Onychomycoses Affecting the Matrix Region , Baran R. et al., British Journal of Dermatology, 2000, vol. 142, n 6, pp. 1177-1183.

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Pdiculoses
La maladie
Les pdiculoses sont des ectoparasitoses. L'apparition de rsistances aux traitements peut rendre la prise en charge difficile dans certaines rgions.

Physiopathologie
Les poux sont des parasites exclusifs de l'homme, qui ne survivent que quelques jours en dehors de leur hte. On diffrencie 2 espces appartenant 3 genres : Pediculus humanus varit capitis vit sur la tte, Pediculus humanus varit corporis vit dans les vtements et se nourrit sur le corps, Pediculus inguinalis, couramment appel morpion, vit sur le pubis. Le cycle d'un pou comprend 3 stades : la femelle pond un oeuf (ou lente), donnant une nymphe, puis un pou adulte en 2 semaines environ.

Epidmiologie
La pdiculose du cuir chevelu, qui atteint principalement les enfants d'ge scolaire (surtout entre 6 et 8 ans), est endmique dans les collectivits. La transmission est avant tout interhumaine par contact direct, mme bref. La transmission indirecte par les bonnets, peignes, brosses est possible. La pdiculose corporelle, plus rare, ne s'observe gure que chez des personnes en situation de prcarit (sans domicile fixe). La phtiriase du pubis est une IST.

Complications
La surinfection cutane bactrienne est frquente (imptiginisation, pyodermites). Les poux de corps peuvent galement tre vecteurs de la fivre des tranches ou du typhus exanthmatique.

Diagnostic
Le diagnostic des pdiculoses est clinique : identification du pou et/ou des lentes visibles l'oeil nu. La pdiculose du cuir chevelu se manifeste, dans la majorit des cas, par un prurit diffus ou prdominance rtro-auriculaire s'tendant vers les tempes, la nuque et la partie haute du dos (prurit en plerine), et par des lsions de grattage. La surinfection bactrienne est frquente et tout imptigo du cuir chevelu doit faire rechercher une pdiculose. Le diagnostic est affirm par la dtection de poux (trs mobiles, difficiles voir) ou de lentes vivantes (gristres, ovodes, solidement accroches la base du cheveu). La pdiculose corporelle se caractrise par un prurit et des lsions de grattage prdominant aux rgions couvertes et aux ceintures (paules, taille, haut des cuisses) et par la dcouverte du pou dans les coutures des vtements. La phtiriase (ou pdiculose) du pubis se manifeste par un prurit et parfois des lsions de grattage. Il faut un examen attentif pour identifier le pou (ou morpion), peu mobile, sous forme d'un point noirtre accroch la racine du poil. Les rgions prianale, axillaire et pectorale chez l'homme peuvent galement tre touches.

Quels patients traiter ?


Seule une pdiculose active, dfinie par l'identification de poux et/ou de lentes vivantes, justifie un traitement.

Objectifs de la prise en charge


limination des poux et des lentes du patient source et des sujets contacts. ducation des patients (et des parents) en cas de pdiculose de la tte pour dpister les rcidives. Prvention des rcidives par la dsinfection des vtements, de la literie et du linge de toilette selon la pdiculose. Limitation de la transmission intersujet.

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Prise en charge
Pdiculose

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1 Identification et prise en charge des sujets contacts En cas de pdiculose de la tte, le Conseil suprieur d'hygine public de France (CSHP) recommande d'examiner tous les membres de la famille et de ne traiter que les sujets parasits, d'informer les parents de la classe, par crit, de l'existence de cas de pdiculose et de faire examiner tous les enfants du groupe. En cas de phtiriase pubienne, tous les partenaires sexuels doivent tre recherchs. 2 Traitement de la pdiculose de la tte Deux classes pharmacologiques sont efficaces : le malathion et les pyrthrines. L'association de principes actifs est possible. Il est recommand d'utiliser de prfrence les solutions, lotions ou crmes ; shampooings et poudres sont moins efficaces. Une 2 e application, aprs 7 10 jours, devrait tre systmatique. Accord Pro L'apparition de rsistances a conduit au dveloppement de produits qui agissent de faon physique (et non chimique) comme la dimticone, qui serait une alternative intressante. 3 Traitement de la pdiculose du corps La dcontamination des vtements par lavage 60 C ou avec un insecticide est le plus souvent suffisante. Un rasage des poils est utile en prsence de lentes abondantes. Une application de malathion ou de pyrthrine peut tre ncessaire, selon certains auteurs. 4 Traitement de la phtiriase pubienne Ses modalits sont identiques celles de la pdiculose du cuir chevelu. Il est prfrable de traiter galement l'ensemble des zones pileuses du tronc et des cuisses. Le rasage des poils est parfois ncessaire en cas de lentes abondantes. Sur les cils, il est possible d'appliquer une crme base de pyrthrine 1 % ou de la vaseline pure. Dpister et traiter une IST associe. Dcontaminer les vtements, la literie et le linge. 5 valuation de l'efficacit du traitement Elle est recommande J2 et J12 en cas de pdiculose de la tte. Il n'y a pas de recommandation prcise pour les pdiculoses corporelles et pubiennes, mais un contrle 1 semaine semble souhaitable. Les causes d'chec peuvent tre lies une difficult de communication, au cot des produits, au non-respect des modalits d'application, une forme galnique inapproprie, une rinfestation (mesures associes non ralises), l'apparition de rsistance. L'chec d'un traitement bien suivi doit conduire changer de classe pharmacologique.

Cas particuliers
Imptiginisation
Elle ncessite une antibiothrapie par voie gnrale vise antistaphylococcique et antistreptococcique pendant 6 jours. Lire Imptigo de l'enfant

Pdiculose du nourrisson
Le malathion pouvant entraner des risques de convulsions, le traitement fait appel aux pyrthrines. Le produit (de prfrence en lotion) ne doit pas tre laiss en place plus de 10 minutes, il doit tre soigneusement rinc et les cheveux relavs avec un shampooing doux. Les muqueuses doivent tre protges.

Conseils aux patients


L'viction scolaire n'est pas obligatoire en cas de pdiculose du cuir chevelu, sauf si imptiginisation. La direction des tablissements scolaires et le mdecin scolaire devraient assurer le dpistage de l'ensemble des lves. Tous les parents doivent tre avertis et informs des moyens thrapeutiques pour rompre la chane de transmission. Les sujets contacts parasits doivent tre recherchs dans l'entourage (personnes vivant sous le mme toit ou appartenant la mme collectivit). En cas de doute diagnostique, un mdecin doit tre consult afin de ne pas entreprendre de traitement prsomptif. Les muqueuses doivent tre protges au cours du traitement, notamment en cas d'utilisation de lotions. Dans tous les cas, le produit appliqu doit tre rinc soigneusement et suivi d'un shampooing doux. Les cheveux peuvent ensuite tre passs au peigne fin pour l'lentage. Le peigne est au pralable tremp dans du vinaigre tide et dirig du cuir chevelu vers l'extrmit du cheveu. Les mthodes physiques utilises pour liminer les lentes (peignes antipoux mcaniques et lectriques) sont insuffisamment efficaces. Un produit efficace doit tre pdiculicide et lenticide et seuls les produits vendus en pharmacie ont t valus. Le linge de lit, le linge de toilette, les chapeaux, bonnets, charpes doivent tre dsinfects par lavage 60 C ou en utilisant un insecticide spcifique (vendu en pharmacie). Il est aussi possible d'enfermer hermtiquement les vtements traiter dans un sac en plastique pendant quelques jours. Des mesures de prvention primaire peuvent tre ultrieurement proposes : ne pas coiffer les enfants avec la mme brosse ou le mme peigne, espacer suffisamment les portemanteaux dans les coles, attacher les cheveux longs, etc. Les rpulsifs n'ont pas de place dans la stratgie thrapeutique, mais sont parfois utiliss, aprs le traitement, pour viter la rinfestation. L'utilisation de shampoings en prventif n'a pas montr son intrt.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Malathion

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Le malathion est un insecticide organophosphor, pdiculicide et lenticide, utilis en 1re intention dans le traitement des pdiculoses de la tte et selon les mmes modalits dans les autres pdiculoses. Des rsistances au malathion commencent apparatre en France pour les poux de tte. Utilis seul sous forme de lotion en spray, il doit tre appliqu sur le cuir chevelu et les cheveux secs dans un endroit ar, loign de toute flamme ou objet incandescent et en veillant protger les yeux, le nez et la bouche avec une serviette. La lotion doit tre applique en quantit suffisante pour mouiller tout le cuir chevelu. poso Pour la solution base de malathion, 7 14 pulvrisations de 1 seconde sont ncessaires selon l'importance de la chevelure, soit respectivement 10 20 ml de lotion correspondant 50 ou 100 mg de malathion. On doit ensuite laisser les cheveux scher l'air, sans utiliser de sche-cheveux en raison du risque d'inflammation. Aprs une application de 8 12 heures, les cheveux doivent tre lavs avec un shampooing doux facilitant le dcrochage des lentes mortes, puis peigns l'aide d'un peigne fin. L'application peut tre renouvele si ncessaire au bout de 7 jours. Pour la solution associant malathion, permthrine et pipronyl butoxyde, la lotion, aprs pulvrisation, doit tre laisse 40 minutes sur le cuir chevelu, puis rince. La forme spray est contre-indique en cas d'asthme ou de bronchite asthmatiforme. Les effets indsirables du malathion sont un rythme, un prurit, de rares sensations de brlure du cuir chevelu, des nauses, vomissements et cphales. Il est contre-indiqu avant 2 ans. malathion PRIODERM 0,5 % lotion PRIODERM 0,5 % sol p appl cut malathion + permthrine + pipronyl butoxyde PARA PLUS sol p pulv cutane

Pyrthrines
Les pyrthrines naturelles ou de synthse, pdiculicides et lenticides, sont indiques dans le traitement des pdiculoses de la tte, du corps et du pubis. Elles sont largement utilises, mais on constate depuis une dizaine d'annes l'mergence de poux rsistants dans les pdiculoses de tte. La dure d'application et son ventuelle rptition varient selon les produits. Il existe aussi des associations synergiques pdiculicides et lenticides, sous forme de lotions base de pyrthrines naturelles (extrait de fleurs de pyrthre) et de butoxyde de pipronyle. Les effets secondaires des pyrthrines sont essentiellement la survenue d'une irritation locale (lgre dmangeaison ou sensation de brlure). Les ractions allergiques vraies sont rares. L'association pyrthre-butoxyde de pipronyl dispose d'une indication spcifique dans le traitement de la pdiculose inguinale (poux du pubis). dpallthrine + pipronyl butoxyde PARA SPECIAL POUX shampooing PARA SPECIAL POUX sol p appl loc permthrine PARAPOUX crme capil permthrine + malathion + pipronyl butoxyde PARA PLUS sol p pulv cutane permthrine + pipronyl butoxyde PYREFLOR shampooing phnothrine HEGOR ANTIPOUX shampooing ITAX shampooing antipoux ITEM ANTI POUX lotion ITEM ANTI POUX shampooing PARASIDOSE shampooing pyrthre + pipronyl butoxyde SPRAY PAX sol p pulv cut

Traitements non mdicamenteux non cits dans les rfrences


Produits base de dimticone Des produits de parapharmacie, base de dimticone, sont disponibles. Ils tuent les poux par une action physique, et non chimique, en les recouvrant d'un film qui les asphyxie. La chevelure doit tre tenue l'cart de toute flamme ou de toute source de chaleur intense pendant l'application et jusqu'au rinage. titre d'exemple et de faon non exhaustive : Abapou, Altopou, Pouxit. Dsinfectants antiparasitaires Certains dsinfectants antiparasitaires sont vendus en pharmacie. titre d'exemple et de faon non exhaustive : Apar, Duo LP-Pro. Produits rpulsifs Des produits rpulsifs sont proposs en prvention, pour viter la rinfestation. Leur efficacit n'a pas t dmontre. titre d'exemple et de faon non exhaustive : Altopou Rpulsif, Para Rpulsif. Autres produits Diffrents produits (lotions, baumes, etc.) sont disponibles. titre d'exemple et de faon non exhaustive : Apaisyl, Item, Paranix, Parasidose.

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Rfrences
Poux, pdiculoses , rapport du Conseil suprieur d'hygine publique de France, section des maladies transmissibles, sance du 17 janvier 2003. Scabies and Pediculosis , Chosidow O., Lancet, 2000, vol. 355, pp. 819-26 Lutte contre les ectoparasitoses et agents nuisibles en milieu hospitalier , Guide de bonnes pratiques, CCLIN Paris-Nord, mars 2001.

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Psoriasis en plaques de l'adulte


La maladie
Le psoriasis est une dermatose inflammatoire chronique. Lorsque la localisation est trs expose au regard, cette affection peut tre vcue comme une entrave aux relations sociales.

Physiopathologie
Le psoriasis en plaques de l'adulte est une dermatose inflammatoire chronique plurifactorielle : on voque une prdisposition gntique (plusieurs locus de prdisposition sont identifis), des mcanismes immunologiques et des facteurs environnementaux (voir Conseils aux patients). Ces diffrents facteurs aboutissent une prolifration, quantitativement et qualitativement anormale, des kratinocytes.

Epidmiologie
Le psoriasis touche 2 4 % de la population, rpartis galit entre hommes et femmes. Deux pics de frquence sont dcrits pour le dclenchement de la maladie : entre 10 et 20 ans pour les formes familiales, entre 20 et 40 ans pour le psoriasis sporadique.

Complications
Le psoriasis peut avoir un fort retentissement sur la qualit de vie du patient. L'valuation du vcu de la maladie est trs importante pour sa prise en charge.

Diagnostic
Le diagnostic de psoriasis en plaques de l'adulte (terme prfrer psoriasis vulgaire) est clinique : lsions rythmatosquameuses bien limites, le plus souvent symtriques, touchant par prdilection les zones bastions : coudes, genoux, lombes, cuir chevelu. Les lsions ne sont pas ou peu prurigineuses. L'volution se fait par pousses, souvent dclenches par des facteurs environnementaux, avec ou sans rmission complte entre les pousses.

Quels patients traiter ?


Tout patient atteint de psoriasis en plaques demandeur d'un traitement.

Objectifs de la prise en charge


Amlioration de l'acceptabilit de la maladie et de la qualit de vie. Contrle des lsions.

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Prise en charge
Psoriasis en plaques de l'adulte

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1 Information sur le psoriasis Il est ncessaire d'expliquer au patient la maladie, son volution (facteurs dclenchants ou aggravants) et les principes du traitement (voir Conseils aux patients). 2 Principes thrapeutiques Le protocole thrapeutique doit tre simple (viter les ordonnances avec de trop nombreux produits et formes galniques). Il faut rappeler les avantages et inconvnients des diffrentes alternatives. 3 valuation de la svrit La svrit du psoriasis en plaques tant largement subjective, on doit tenir compte de son retentissement sur la qualit de vie (prjudices esthtique, professionnel, relationnel), de l'tendue des lsions, de la rsistance aux traitements antrieurs. 4 Traitements locaux mollients, kratolytiques, dermocorticodes, drivs de la vitamine D et un rtinode (le tazarotne) peuvent tre utiliss, seuls ou associs entre eux en fonction de la localisation et de l'tendue des lsions. Le tazarotne est particulirement indiqu, en traitement initial et d'entretien, pour les plaques peu nombreuses et fixes. La galnique du produit doit tre adapte la localisation et l'aspect des lsions : lotion sur le cuir chevelu, pommade en cas de lsions trs kratosiques, crme sur les lsions peu squameuses ou les plis. 5 Traitements gnraux Ils relvent d'une prescription spcialise : ils comportent des traitements systmiques (acitrtine, mthotrexate, ciclosporine) et des photothrapies (PUVA et UVB spectre troit). Ils sont indiqus en cas de fort retentissement sur la qualit de vie, d'extension importante des lsions et de rsistance aux traitements locaux. 6 Efficacit du traitement Elle est juge sur la satisfaction du patient (compromis entre la contrainte du traitement, sa tolrance, l'efficacit relle et l'amlioration ressentie de la qualit de vie) et par le praticien.

Cas particuliers
Psoriasis en gouttes
Psoriasis ruptif survenant volontiers aprs un pisode infectieux, fait de petits lments (< 1 cm), et pouvant rgresser spontanment. Si un traitement local est insuffisant, la photothrapie ou les rtinodes peuvent tre justifis.

Psoriasis palmoplantaire
Pustuleux ou non, souvent trs kratosique et socialement invalidant. Il ncessite l'utilisation de dermocorticodes de forte puissance au long cours, voire de traitements systmiques.

Acrodermatite continue de Hallopeau


Psoriasis digital fissuraire rsistant aux traitements, associ une ostite distale destructrice. Souvent rsistant aux thrapeutiques locales, il ncessite une prise en charge en milieu spcialis.

Psoriasis ungual
L'aspect est variable, de quelques ponctuations une onychodystrophie majeure et socialement dommageable. Il peut tre isol. Les traitements locaux sont rarement efficaces.

Psoriasis des langes


Le nourrisson dveloppe un psoriasis au niveau des couches. Il faut viter les dermocorticodes sous occlusion et traiter d'ventuelles surinfections.

Psoriasis rythrodermique
Forme svre de psoriasis touchant tout le tgument avec retentissement important sur l'tat gnral. Il justifie toujours des traitements gnraux.

Psoriasis pustuleux
Forme rare constitue de plaques avec pustules non folliculaires amicrobiennes. La forme gnralise peut se dvelopper aprs l'arrt brutal d'une corticothrapie gnrale donne pour une autre indication. Les rtinodes sont souvent efficaces dans cette forme de psoriasis.

Psoriasis des muqueuses


Les muqueuses gnitales et buccales peuvent tre touches. S'il n'est pas gnant, il ne justifie aucun traitement ; les dermocorticodes peuvent tre utiles sur les muqueuses gnitales.

Rhumatisme psoriasique
Il s'agit d'un rhumatisme srongatif (absence de facteur rhumatode) axial ou priphrique, volontiers asymtrique. Il peut tre destructeur. Dans les formes peu svres, des AINS sont utiliss. Le mthotrexate est efficace dans les formes svres. Certains anti-TNF (tanercept, infliximab, adalimumab) et le lflunomide, immunosuppresseurs, disposent de l'indication en France dans le traitement de 2e intention du rhumatisme psoriasique.

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Suivi et adaptation du traitement


L'acitrtine, rtinode oral, fait l'objet d'une rglementation stricte du fait de sa tratognicit. Chez la femme en ge de procrer, il ne peut tre administr que si la patiente : est informe du risque de malformation chez l'enfant en cas de grossesse pendant le traitement et les 2 mois qui suivent l'arrt du traitement : contrat de soins et de contraception ; est capable de comprendre le risque et de suivre les prcautions d'emploi ; consent utiliser une contraception efficace 1 mois avant l'initiation du traitement, pendant toute la dure du traitement et durant les 2 mois qui suivent (au mieux, par mesure de prudence, les 2 ans qui suivent) ; ralise un test de grossesse durant les 3 premiers jours des rgles, avant le traitement, puis tous les 2 mois pendant la dure du traitement, puis rgulirement durant les 2 ans qui suivent l'arrt ; consent ne pas boire d'alcool pendant le traitement et durant les 2 mois qui suivent son arrt. Autres mesures respecter : interdiction du don du sang pendant le traitement et aprs (dure non dfinie) ; surveillance biologique : transaminases tous les 15 jours pendant 2 mois puis tous les 2 mois, cholestrol, triglycrides surveiller rgulirement, principalement chez le sujet risque de dyslipidmie ; contre-indication d'un traitement par cyclines pendant toute la dure du traitement (risque d'hypertension intracrnienne).

Conseils aux patients


Le psoriasis est une maladie chronique dont la dure des pousses et des rmissions est imprvisible. Les facteurs environnementaux dclenchant ou aggravant les pousses doivent tre identifis : stress, choc motionnel, asthnie, prise de mdicaments (lithium, btabloquants, antipaludens de synthse, arrt brutal de corticodes gnraux), traumatisme physique, grattage, infections ( streptocoques, par le VIH). Le psoriasis n'est pas une maladie contagieuse et n'a pas de consquences graves, mme si elle peut avoir un fort retentissement sur la qualit de vie. Les traitements ne gurissent pas la maladie, mais permettent la disparition transitoire plus ou moins complte des lsions. Les ultraviolets exercent le plus souvent un effet bnfique sur le psoriasis. 5 10 % des patients constatent toutefois une aggravation de leur tat au soleil. Une exposition excessive, potentiellement dangereuse, n'est jamais justifie. Le traitement ne doit pas tre interrompu ds la disparition d'une plaque, mais poursuivi plusieurs semaines aprs ce blanchiment pour limiter le risque de rebond.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Dermocorticodes
Les dermocorticodes constituent le traitement local de rfrence du psoriasis. La classification des dermocorticodes retenue ici est celle de l'AMM franaise : activit trs forte (classe I), activit forte (classe II), activit modre (classe III), activit faible (classe IV). L'efficacit des dermocorticodes est trs rapide dans le traitement du psoriasis et ils sont intressants dans l'urgence. La dcroissance de la posologie (espacement des applications ou changement de classe de dermocorticodes) est envisage seulement aprs disparition totale (blanchiment) de l'inflammation. Elle est trs progressive, sur plusieurs semaines ou mois. Parmi les effets indsirables communs l'ensemble des dermocorticodes figurent la dermite faciale rosaciforme, l'atrophie cutane aprs plusieurs mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dpigmentation, l'hypertrichose et l'eczma de contact. Ces effets secondaires sont directement lis la puissance de la molcule, la dure du traitement, l'utilisation en grande quantit et au long cours (plusieurs mois de traitement), notamment chez certains patients corticodpendants, l'occlusion, la surface traite, l'intgrit cutane et l'ge du patient. En cas de traitement de grandes surfaces ou sous occlusion, le passage des corticodes dans la circulation gnrale peut entraner, particulirement chez le nourrisson et le jeune enfant, des effets systmiques (syndrome cushingode, ralentissement de la croissance, etc.), qui disparaissent l'arrt du traitement. Un arrt brutal peut galement tre suivi d'une insuffisance surrnale. Le choix des dermocorticodes est li la svrit, au caractre inflammatoire et la localisation des lsions, ainsi qu'au risque d'effets secondaires. La forme galnique des dermocorticodes est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Les dermocorticodes de classe I sont utiliss sur les coudes, les genoux, les paumes et les plantes. Les plis et les zones pileuses ncessitent des traitements moins puissants : dermorticodes de classe II ou III. Les dermocorticodes sont contre-indiqus en cas d'infections cutanes, de lsions ulcres, d'hypersensibilit l'un des constituants. Certaines spcialits associent un dermocorticode un kratolytique ou un driv de la vitamine D (voir les paragraphes ci-aprs) ou encore un antiseptique. La quantit ne pas dpasser en fonction de la surface corporelle n'est dfinie par aucune donne de la littrature. Pour mmoire, une quantit de 15 20 g de crme couvre le corps d'un adulte.

dermocorticodes d'activit trs forte (classe I)


Les dermocorticodes d'activit trs forte (classe I) sont utiliss sur des plaques limites et rsistantes de psoriasis, particulirement dans leur localisation palmoplantaire et sur les coudes ou les genoux. btamthasone DIPROLENE 0,05 % crme DIPROLENE 0,05 % pom clobtasol CLOBEX 500 g/g shampooing DERMOVAL 0,05 % crme DERMOVAL 0,05 % gel capil

dermocorticodes d'activit forte (classe II)

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Les dermocorticodes d'activit forte (classe II) peuvent tre utiliss dans le traitement du psoriasis, l'exclusion des plaques trs tendues. amcinonide PENTICORT 0,1 % crme btamthasone BETNEVAL 0,1 % crme BETNEVAL 0,1 % pom BETNEVAL LOTION 0,1 % muls p appl cut DIPROSONE 0,05 % crme DIPROSONE 0,05 % lotion DIPROSONE 0,05 % pom chlorquinaldol + diflucortolone NERISONE C crme dsonide LOCATOP 0,1 % crme diflucortolone NERISONE 0,1 % crme NERISONE 0,1 % pom NERISONE GRAS 0,1 % pom difluprednate EPITOPIC 0,05 % crme fluocinolone actonide SYNALAR 0,025 % crme SYNALAR GRAS 0,025 % pom fluticasone FLIXOVATE 0,005 % pom FLIXOVATE 0,05 % crme hydrocortisone EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crme EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crme LOCOID 0,1 % muls p appl loc fluide LOCOID 0,1 % crme LOCOID crme paisse LOCOID lotion LOCOID pom

dermocorticodes d'activit modre (classe III)


Les dermocorticodes d'activit modre (classe III) peuvent notamment tre utiliss dans les atteintes des plis, dans les zones pileuses ou en relais d'autres corticodes d'activit plus forte. flumtasone + clioquinol ALKOCORTENBIOFORM crme btamthasone CELESTODERM RELAIS 0,05 % crme dsonide LOCAPRED 0,1 % crme TRIDESONIT 0,05 % crme fluocinolone actonide SYNALAR 0,01 % sol p appl cut fluocortolone ULTRALAN pom

Kratolytiques
Les kratolytiques sont utiles sur les lsions trs paisses. Les mdicaments disponibles contiennent principalement de l'acide salicylique, associ des corticodes locaux de classe II (btamthasone, diflucortolone) ou de classe III (flumtasone, triamcinolone actonide). L'intrt de cette association n'a pas t dmontr. acide salicylique + btamthasone BETNESALIC pom DIPROSALIC lotion DIPROSALIC pom acide salicylique + diflucortolone NERISALIC crme acide salicylique + flumtasone ALKOSALEN pom acide salicylique + flumtasone + goudron de houille ALKOTAR pom acide salicylique + triamcinolone actonide LOCALONE lotion

Drivs de la vitamine D

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Les drivs de la vitamine D sont moins rapidement efficaces que les dermocorticodes et peuvent tre irritants en dbut de traitement. Au long cours, ils sont bien supports et reprsentent une alternative comme traitement d'entretien. L'association un dermocorticode en dbut de traitement augmente la rapidit d'efficacit. calcipotriol CALCIPOTRIOL 0,5 mg/g crme CALCIPOTRIOL 50 g/ml sol p cuir chevelu DAIVONEX 50 g/g crme DAIVONEX 50 g/ml sol p appl loc p cuir chevelu calcipotriol + btamthasone DAIVOBET 50 g/0,5 mg/g pom XAMIOL 50 g/0,5 mg/g gel calcitriol SILKIS 3 g/g pom tacalcitol APSOR 4 g/g muls p appl cut APSOR 4 g/g pom

Tazarotne
Le tazarotne, rtinode local, est irritant en dbut de traitement. Il est le plus souvent associ un dermocorticode. Il est prfr pour des plaques peu nombreuses, fixes et comme traitement d'entretien de ces lsions. tazarotne ZORAC 0,05 % gel p appl cutane ZORAC 0,1 % gel p appl cutane

Autres traitements locaux


D'autres traitements locaux peuvent tre proposs. Certains sont peu utiliss en routine, comme le dithranol ( faible concentration) associ l'acide salicylique et la chlormthine. D'autres, les mollients, rduisent la scheresse et l'tat squameux lis la maladie. Ils sont utiles en complment des rtinodes gnraux et de la photothrapie (traitements asschant la peau). acide salicylique + baume du Prou + dithranol + ichthyolammonium + rsorcine ANAXERYL pom chlormthine CARYOLYSINE 10 mg sol diluer/solv p sol inj/p appl cut glycrol + paraffine liquide + vaseline DEXERYL crme GLYCEROL/VASELINE/PARAFFINE LIQUIDE 15% - 8% - 2 % crme en tube huile de cade CADITAR 35 % sol p appl cut

Acitrtine
L'acitrtine, rtinode par voie gnrale, est moins efficace chez l'adulte que chez l'enfant. Cette efficacit apparat lentement (6 8 semaines) alors que ses effets secondaires se dveloppent rapidement. Ses principaux effets secondaires sont marqus par la scheresse cutanomuqueuse. Diffrents protocoles sont proposs : soit dbuter faible dose puis augmenter progressivement, soit dbuter d'emble dose thrapeutique puis diminuer jusqu' la dose minimale efficace. poso La dose cible se situe entre 0,5 et 1 mg/kg par jour. L'acitrtine peut tre associe avec efficacit la photothrapie (Re-PUVA, Re-UVB). Ceci permet d'utiliser des doses plus faibles de rtinodes et de raliser une pargne d'UV. Sa prescription, du fait de son effet tratogne, doit respecter des rgles strictes, avec mise en place d'un contrat de soins et de contraception (voir Suivi et adaptation du traitement). acitrtine SORIATANE 10 mg gl SORIATANE 25 mg gl

Mthotrexate
Le mthotrexate, mdicament immunosuppresseur, est le traitement systmique de rfrence du psoriasis svre de l'adulte. La dose cible est d'environ 25 mg par semaine par voie orale ou intramusculaire en 1 ou 2 prises espaces de 12 heures. cette dose, il prsente peu de contre-indications l'exception des hpatopathies chroniques et son utilisation en association aux AINS est dconseille. La ncessit d'une biopsie hpatique pour rechercher une fibrose est discute aprs 1,5 2 g de dose cumule totale.
poso

mthotrexate LEDERTREXATE 25 mg sol inj LEDERTREXATE 5 mg sol inj METHOTREXATE 2,5 mg cp METHOTREXATE 2,5 mg/ml sol inj METHOTREXATE BELLON 2,5 mg cp METHOTREXATE BELLON 25 mg sol inj METHOTREXATE BELLON 5 mg sol inj METOJECT 10 mg/ml sol inj NOVATREX 2,5 mg cp

Ciclosporine

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La ciclosporine, mdicament immunosuppresseur, a une efficacit comparable au mthotrexate. Sa dose cible est de 2,5 5 mg/kg par jour sans ncessit de surveillance de la ciclosporinmie. La surveillance se concentre sur sa nphrotoxicit et le risque de survenue d'hypertension artrielle. La prescription initiale est hospitalire, d'une dure de 6 mois.
poso

ciclosporine NEORAL 10 mg caps NEORAL 100 mg caps NEORAL 100 mg/ml sol buv NEORAL 25 mg caps NEORAL 50 mg caps SANDIMMUN 100 mg caps SANDIMMUN 100 mg/ml sol buv SANDIMMUN 25 mg caps SANDIMMUN 50 mg caps

Photosensibilisants
Les photosensibilisants sont associs au traitement gnral par puvathrapie. mthoxsalne MELADININE 0,1 % sol p appl loc MELADININE 0,75 % sol p appl loc MELADININE 10 mg cp

Anti-TNF
Les anti-TNF, anticorps monoclonaux (adalimumab, infliximab, ustkinumab) ou rcepteur soluble du TNF-alpha (tanercept), sont indiqus dans le traitement de 2e intention du psoriasis en plaques modr svre, rsistant (ou en cas de contre-indications) aux autres traitements systmiques, tels que la ciclosporine, le mthotrexate ou la puvathrapie. Certains de ces mdicaments sont galement indiqus en 2e intention dans le traitement du rhumatisme psoriasique actif et volutif de l'adulte. Les anti-TNF exposent un risque d'infections (tuberculose, infections pyognes ou opportunistes) parfois gravissimes, mettant en jeu le pronostic vital. Des recommandations nationales sur la prvention et la prise en charge des tuberculoses survenant sous anti-TNF ont t mises par l'Afssaps. l'exception des cancers cutans, et peut-tre des lymphomes, les craintes sur le potentiel oncogne des anti-TNF semblent rduites par les tudes observationnelles. La prescription de ces mdicaments est rserve aux spcialistes. L'adalimumab et l'tanercept relvent d'une prescription initiale hospitalire, d'une dure de 1 an, l'ustkinumab d'une prescription initiale hospitalire semestrielle. L'infliximab est rserv l'usage hospitalier. adalimumab HUMIRA 40 mg sol inj en ser prremp HUMIRA 40 mg sol inj stylo tanercept ENBREL 25 mg pdre/solv p sol inj ENBREL 25 mg sol inj ser ENBREL 25 mg/ml pdre/solv p sol inj p us pdiat ENBREL 50 mg sol inj en ser ENBREL 50 mg sol inj en stylo prrempli infliximab REMICADE 100 mg pdre p sol diluer p perf ustkinumab STELARA 45 mg sol inj

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


mollients Inefficaces sur l'inflammation, ils peuvent tre trs utiles sur des psoriasis peu inflammatoires en rduisant la scheresse et l'tat squameux lis la maladie. Ils constituent un complment utile aux rtinodes gnraux et la photothrapie, qui asschent la peau. Ils sont trs bien tolrs. On peut citer les cold-cream. Kratolytiques (acide salicylique et ure) Ils sont utiles sur les lsions trs paisses. Ils peuvent tre prescrits en prparation magistrale associs des mollients : vaseline salicyle 5-30 %, ure-cold-cream 3-30 %. Goudrons En prparation magistrale, ils peuvent tre proposs pour leur action anti-inflammatoire et kratolytique. Photothrapies Deux types de photothrapies peuvent tre proposs : la puvathrapie (administration d'un psoralne photosensibilisant et utilisation de cabines UVA) ; ou la photothrapie UVB spectre troit (dite TL01) raison de 3 sances hebdomadaires pendant environ 2 mois, puis 1 ou 2 sances hebdomadaires pendant plusieurs mois en entretien. La principale limite ce traitement est l'augmentation du risque de cancers cutans long terme (carcinomes et mlanomes), ce qui limite le nombre de cures une dizaine pour la puvathrapie. Ce risque serait moindre avec la photothrapie UVB spectre troit. La 2 e limite est la disponibilit de cabines proximit du domicile ou du lieu de travail.

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Rfrences
Biological Therapies in the Systemic Management of Psoriasis : International Consensus Conference , Sterry W. et al., British Journal of Dermatology, 2004, n 151 (suppl. 69), pp. 3-17. AAD Consensus Statement on Psoriasis Therapies , Callen J. P. et al., Journal of the American Academy of Dermatology, 2003, vol. 49, n 5, pp. 897-899. Psoriasis in Thrapeutique dermatologique, Dubertret L., Flammarion Mdecine-Sciences, 2e d., 2001, pp. 703-719.

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Urtrite masculine
La maladie
L'urtrite est une inflammation de l'urtre d'origine le plus souvent infectieuse. C'est une infection sexuellement transmissible.

Physiopathologie
L'infection de l'urtre est frquente et rcidivante. Elle n'entrane pas d'immunisation, ce qui facilite la survenue de rcidives.

Epidmiologie
Neisseria gonorrhoeae, responsable de 49 000 cas d'infections par an en France, est une infection dclaration obligatoire. Le risque de co-infection par Chlamydiae trachomatis (20 30 % des cas), justifie la coprescription d'un traitement antichlamydien systmatique. La co-infection par le VIH est frquente. D'autres germes peuvent tre en cause : Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitallium. L'augmentation actuelle de la rsistance des gonocoques, principalement aux quinolones (de 40 50 %) et un moindre degr la pnicilline (11 %) et aux cyclines (18 %), devient un rel problme.

Complications
Neisseria gonorrhoeae peut tre l'origine d'une prostatite aigu, d'une orchipididymite aigu, d'une bactrimie subaigu fbrile avec des localisations secondaires. Chlamydiae trachomatis est la 1re cause d'orchipididymite de l'homme jeune, de cervicite et de salpingite (> 50 % des cas) chez la partenaire. Elle peut aussi tre responsable de douleurs pelviennes chroniques, d'une grossesse extra-utrine ou d'une strilit.

Diagnostic
L'urtrite masculine est caractrise par un coulement urtral purulent, mucopurulent ou sreux. Les signes fonctionnels sont peu spcifiques et inconstants : prurit canalaire, brlures mictionnelles, dysurie, pollakiurie. Les formes non compliques sont apyrtiques. Le diagnostic clinique doit tre confirm par un examen bactriologique, qui ncessite un prlvement et doit permettre de dceler une rsistance aux antibiotiques.

Quels patients traiter ?


Tous les patients ayant des symptmes d'urtrite doivent tre traits aprs prlvement. Les partenaires doivent tre systmatiquement dpists et traits.

Objectifs de la prise en charge


Soulagement de la douleur et de la gne fonctionnelle. Gurison de l'infection et prvention des complications. Prvention de la transmission de la maladie.

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Prise en charge
Urtrite masculine

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1 Orientation tiologique Origine gonococcique : incubation courte (2 5 jours), urtrite aigu symptomatique (98 % des cas), avec un coulement spontan purulent jaune verdtre (60 % des cas), clair (30 % des cas) ou absent (10 % des cas) et des signes fonctionnels associs (la chaude-pisse). Origine chlamydienne : incubation plus longue (10 15 jours), avec un coulement clair (20 60 % des cas), purulent (15 30 % des cas) ou absent (25 50 % des cas) et des signes associs (prurit endo-urtral, dysurie). L'infection isole Chlamydiae trachomatis n'est symptomatique que dans 50 % des cas. 2 Bilan de MST et dpistage des partenaires La recherche d'infections associes est systmatique : syphilis, VIH, condylomes, herps gnital et hpatite B. Tous les partenaires identifis dans les 2 mois prcdant le diagnostic doivent tre dpists et traits si ncessaire. 3 Diagnostic bactriologique Neisseria gonorrhoeae : couvillonnage d'un coulement urtral extrioris ou couvillonnage endo-urtral (douloureux) en absence d'coulement. Chlamydiae trachomatis : 1er jet urinaire 2 heures aprs la dernire miction. La recherche est base sur l'amplification gnomique (PCR, LCR, TMA). 4 Traitement de 1re intention de Chlamydia Macrolide (azithromycine 1 g en monodose) ou cycline (doxycycline 100 mg 2 fois par jour durant 7 jours). 5 Traitement de 1re intention du gonocoque Pour prendre en compte le risque de gonocoques rsistants, le schma suivant est recommand : ceftriaxone : 500 mg en 1 seule injection (IM ou IV) ; en cas de contre-indication aux btalactamines : spectinomycine, 2 g en 1 seule injection IM ; en cas de refus ou de voie parentrale impossible : cfixime, 400 mg en 1 prise orale unique. Associ au traitement antichlamydien : voir plus haut. La ciprofloxacine 500 mg per os en 1 prise ne doit tre prescrite qu'aprs antibiogramme, en raison de l'augmentation des rsistances du gonocoque qui peuvent toucher 50 % des gonocoques en cause. 6 chec du traitement Une rinfection ou une mauvaise observance ncessitent un nouveau traitement aprs la recherche de rsistances.

Cas particuliers
Urtrite du patient homosexuel
La prsence d'une gonococcie pharynge et/ou anale associe, souvent asymptomatique, doit tre recherche par des prlvements (le portage pharyng de Neisseria gonorrhoeae est de 14 16 % chez les homosexuels).

Prise en charge des partenaires femmes


Le diagnostic clinique, difficile, ncessite un examen gyncologique et gnral complet, la recherche d'une forme complique (frquente et paucisymptomatique) : bactrimie, salpingite, endomtrite, arthrite. Un double prlvement, urtral et cervicovaginal, doit systmatiquement tre ralis. On doit attendre le rsultat des cultures pour traiter. Une chographie pelvienne et un avis spcialis (gyncologue) peuvent tre demands.

Urtrites dues d'autres agents infectieux


D'autres agents infectieux peuvent tre plus rarement en cause : Trichomonas vaginalis et Ureaplasma urealyticum. Ils doivent tre voqus chez les patients restant symptomatiques malgr un 1er traitement bien conduit et chez qui une rinfection est peu probable. Le diagnostic peut tre confirm par des prlvements locaux adapts (coulement, prlvements endo-urtraux ou analyse du 1er jet d'urine) la recherche de Trichomonas vaginalis et Ureaplasma urealyticum. Le traitement antibiotique associe un traitement antitrichomonas par mtronidazole, ornidazole, secnidazole ou tinidazole (en monoprise ou non) et un traitement antiureaplasma par cycline, macrolide (rythromycine, josamycine, azithromycine, roxithromycine) ou fluoroquinolone pendant 7 jours.

Conseils aux patients


Il est indispensable de prvenir et de traiter simultanment le(s) partenaire(s). Informer le patient qu'il doit revenir en consultation si les symptmes persistent au 3e jour pour une adaptation ventuelle de son traitement. Une consultation de suivi en fin de traitement (7e jour) est souhaitable pour vrifier la gurison clinique. Les rapports protgs (utilisation de prservatifs) sont prconiss pendant 7 jours aprs un traitement en dose unique ou jusqu' la fin d'un traitement en plusieurs prises et jusqu' disparition des symptmes. Les prservatifs ont fait la preuve de leur efficacit pour viter les urtrites et les IST en gnral.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Cphalosporines de 3e gnration

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Les cphalosporines de 3e gnration sont des antibiotiques antibactriens, bactricides, de la famille des btalactamines. Elles s'administrent soit par voie parentrale (ceftriaxone), soit par voie orale (cfixime). Leur efficacit est de 98 100 %. Aucune souche rsistante la ceftriaxone n'a t isole en France. L'administration par voie injectable de ceftriaxone, souvent pratique en consultation, offre une meilleure garantie d'observance, notion qui doit tre prise en compte pour la population concerne. Le cfixime (par voie orale) est moins bactricide que la ceftriaxone. Sa biodisponibilit est variable. Des checs thrapeutiques ont t dcrits avec le cfixime pour des souches de Neisseria gonorrhoeae ncessitant des CMI >= 0,5 mg/l. La sensibilit des gonocoques au cfixime doit tre systmatiquement vrifie. Les cphalosporines de 3e gnration bnficient d'une bonne tolrance, en dehors de troubles digestifs avec le cfixime (10-20 %). La ceftriaxone a une meilleure diffusion pharynge (angine gonococcique) que le cfixime. cfixime CEFIXIME 200 mg cp pellic OROKEN 200 mg cp pellic ceftriaxone CEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj IV CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj IV CEFTRIAXONE AGUETTANT 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE ARROW 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE CRISTERS 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj CEFTRIAXONE KABI 1 g pdre p sol inj IV CEFTRIAXONE KABI 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV/SC CEFTRIAXONE MYLAN 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE MYLAN 500 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE PANPHARMA 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE SANDOZ 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE TEVA 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 2 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 500 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE WINTHROP 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 500 mg pdre p sol inj ROCEPHINE 1 g pdre p sol inj ROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM SC ROCEPHINE 2 g/40 ml pdre p sol p perf ROCEPHINE 250 mg/5 ml pdre/solv p sol inj ROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM SC ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj

Spectinomycine
La spectinomycine est un antibiotique antibactrien, bactricide, de la famille des aminoglycosides. Son efficacit est de 90 %. La rsistance de Neisseria gonorrhoeae la spectinomycine n'a pas encore t observe en France et reste encore rare l'tranger. Les checs cliniques dcrits sous spectinomycine en cas de localisation pharynge (chec dans 1 cas sur 2), ne font pas de ce mdicament un traitement de 1re intention. La spectinomycine pourra tre propose aux sujets ayant une contre-indication aux btalactamines. Sa prsentation est adapte une prise unique. spectinomycine TROBICINE 2 g pdre/solv p sol inj

Fluoroquinolones
Les fluoroquinolones sont des antibiotiques de synthse, bactricides. Elles entranent un risque de tendinopathie et de photosensibilisation. La ciprofloxacine est la plus active des fluoroquinolones vis--vis de Neisseria gonorrhoeae, notamment en cas de localisation pharynge. Cependant, l'augmentation du nombre de rsistances du gonocoque la ciprofloxacine (de 40 50 % en France) ncessite une identification bactriologique et un antibiogramme. Son efficacit est de 95 100 %. ciprofloxacine CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf en poche CIFLOX 250 mg cp pellic CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf en poche CIFLOX 500 mg cp pellic sc CIFLOX 500 mg/5 ml gl/sol p susp buv CIFLOX 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE 200 mg sol p perf CIPROFLOXACINE 250 mg cp pellic CIPROFLOXACINE 400 mg sol p perf CIPROFLOXACINE 500 mg cp pellic sc CIPROFLOXACINE ACTAVIS 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE ARROW 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE KABI 200 mg/100 ml sol p perf CIPROFLOXACINE KABI 400 mg/200 ml sol p perf

VIDAL Recos - Urtrite masculine - Copyright VIDAL 2010 CIPROFLOXACINE MYLAN 200 mg/100 ml sol p perf CIPROFLOXACINE MYLAN 400 mg/200 ml sol p perf CIPROFLOXACINE MYLAN 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE PANPHARMA 500 mg cp pellic CIPROFLOXACINE TEVA 200 mg/100 ml sol p perf en poche CIPROFLOXACINE TEVA 400 mg/200 ml sol p perf en poche CIPROFLOXACINE WINTHROP 200 mg/100 ml sol p perf CIPROFLOXACINE WINTHROP 400 mg/200 ml sol p perf UNIFLOX 500 mg cp pellic sc

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Cyclines
Les cyclines sont des antibiotiques de la famille des ttracyclines. Elles constituent le traitement de rfrence des infections Chlamydiae trachomatis. Compare la ttracycline base, la doxycycline est une cycline semi-synthtique caractrise par une meilleure rsorption orale (95 %), une tolrance et une diffusion suprieures, et une demi-vie d'limination plus longue. Son utilisation doit tre privilgie. Les effets secondaires sont domins par le risque de photosensibilisation en cas d'exposition solaire concomitante la prise du traitement. doxycycline DOXYCYCLINE 100 mg cp sc DOXYCYCLINE HYCLATE 100 mg gl VIBRAMYCINE N 100 mg cp sc

Macrolides
Les macrolides sont des antibiotiques bactriostatiques. Ils possdent une bonne diffusion tissulaire et une forte pntration intracellulaire leur permettant une action sur Chlamydiae trachomatis et les mycoplasmes. L'azithromycine est le seul macrolide pouvoir tre utilis en monoprise. Des effets secondaires digestifs sont parfois dcrits. La survenue d'une diarrhe doit faire voquer la possibilit d'une colite pseudomembraneuse, rare mais gravissime. Des manifestations cutanes allergiques et des hpatites ont galement t rapportes. azithromycine AZITHROMYCINE 250 mg cp pellic monodose ZITHROMAX MONODOSE 250 mg cp pellic

Nitro-5 imidazols
Les nitro-5 imidazols sont indiqus dans le traitement des urtrites Trichomonas vaginalis. Certains peuvent tre administrs en 1 seule prise : ornidazole, secnidazole et tinidazole. mtronidazole FLAGYL 250 mg cp pellic FLAGYL 4 % susp buv FLAGYL 500 mg cp pellic ornidazole TIBERAL 500 mg cp secnidazole SECNOL 2 g gl sachet-dose tinidazole FASIGYNE 500 mg cp enr

Mdicaments non cits dans les rfrences


Autres fluoroquinolones
Les autres fluoroquinolones (ofloxacine, norfloxacine et pfloxacine) ne peuvent pas tre recommandes du fait d'une rsistance croise entre toutes les fluoroquinolones. De plus, ces molcules prsentent d'emble une moins bonne activit que la ciprofloxacine vis--vis du gonocoque, la norfloxacine tant la moins performante, et l'ofloxacine prsentant une mauvaise diffusion pharynge. En revanche, l'ofloxacine est habituellement propose pour le traitement des infections Chlamydiae trachomatis. noxacine ENOXOR 200 mg cp pellic norfloxacine NORFLOXACINE 400 mg cp pellic NOROXINE 400 mg cp enr ofloxacine OFLOCET 200 mg cp pellic sc OFLOCET 200 mg/40 ml sol inj p perf OFLOXACINE 200 mg cp sc OFLOXACINE AGUETTANT 200 mg/40 ml sol inj p perf OFLOXACINE MACO-PHARMA 200 mg/40 ml S inj p perf OFLOXACINE MYLAN 200 mg/40 mg sol inj p perf OFLOXACINE MYLAN PHARMA 200 mg/40 ml sol p perf OFLOXACINE WINTHROP 200 mg/40 ml sol p perf pfloxacine PEFLACINE 400 mg cp pellic sc PEFLACINE 400 mg sol inj p perf IV PEFLACINE MONODOSE 400 mg cp enr

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Autres mdicaments
D'autres mdicaments ont une indication d'AMM dans le traitement des urtrites, gonococciques ou non, ou dans le traitement des infections gnito-urinaires. aztronam AZACTAM 1 g pdre/sol p us parentr rythromycine ABBOTICINE 200 mg/5 ml gl p susp buv EGERY 250 mg gl (gle gastrorsis) ERY 125 mg gl p susp buv nour ERYTHROCINE 1000 mg gl p sol buv adulte ERYTHROCINE 250 mg/5 ml gl p sirop ERYTHROCINE 500 mg cp pellic ERYTHROCINE 500 mg gl p sol buv ERYTHROCINE 500 mg/5 ml gl p sirop ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg gl ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg gl p sirop ERYTHROMYCINE PROPIONATE 500 mg cp josamycine JOSACINE 1000 mg cp dispers adulte JOSACINE 125 mg/5 ml gl p susp buv JOSACINE 250 mg/5 ml gl p susp buv JOSACINE 500 mg cp pellic JOSACINE 500 mg/5 ml gl p susp buv lymcycline TETRALYSAL 150 mg gl TETRALYSAL 300 mg gl mthylnecycline LYSOCLINE 300 mg gl PHYSIOMYCINE 300 mg gl midcamycine diactate MOSIL 400 mg cp pellic MOSIL 800 mg pdre p susp buv minocycline MESTACINE 100 mg cp pellic sc MINOCYCLINE 100 mg cp MINOCYCLINE 100 mg gl MINOCYCLINE 50 mg gl MYNOCINE 100 mg gl MYNOCINE 50 mg gl roxithromycine CLARAMID 100 mg cp pellic Enf CLARAMID 150 mg cp pellic ROXITHROMYCINE 100 mg cp pellic ROXITHROMYCINE 150 mg cp pellic RULID 100 mg cp pellic RULID 150 mg cp enr RULID 50 mg cp sc p susp buv spiramycine ROVAMYCINE 0,375 MUI/5 ml sirop enfant nourrisson ROVAMYCINE 1,5 M UI cp pellic ROVAMYCINE 3 MUI cp pellic SPIRAMYCINE 3 MUI cp thiamphnicol THIOPHENICOL 250 mg cp THIOPHENICOL 750 mg pdre/solv p sol inj

Rfrences
Mise au point sur le traitement antibiotique probabiliste des urtrites et cervicites non compliques , Afssaps, octobre 2008. Les gonococcies en France en 2000 : donnes du rseau RENAGO , Goulet V. et al., in : Infection VIH, maladies sexuellement transmissibles et hpatite C, Institut de veille sanitaire (InVS)/Surveillance nationale des maladies infectieuses, novembre 2002, pp. 63-68. Les infections C. trachomatis en France en 2000 : donnes du rseau RENACHLA , Goulet V. et al., in : Infection VIH, maladies sexuellement transmissibles et hpatite C, Institut de veille sanitaire (InVS)/Surveillance nationale des maladies infectieuses, novembre 2002, pp. 57-62. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002 , Centers for Diseases Control and Prevention, Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), 2002, vol. 51, n RR-6, p. 84. Pharyngeal Gonorrhoea : the Forgotten Reservoir , Janier M. et al., Sexually Transmitted Infections, 2003, vol. 79, n 4, p. 345.

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Urticaire chronique
La maladie
L'urticaire chronique est une ruption cutane prurigineuse d'volution prolonge et de nature (au moins en partie) immunologique.

Physiopathologie
L'urticaire est due une vasodilatation aigu, secondaire la libration d'histamine par les mastocytes du derme.

Epidmiologie
15 20 % de la population ferait au moins une pousse aigu d'urticaire au cours de sa vie. L'urticaire reprsenterait 1 2 % des motifs de consultation en dermatologie et en allergologie.

Complications
Le retentissement de l'urticaire chronique peut tre d'ordre psychologique et social du fait du caractre visible de la dermatose.

Diagnostic
L'ruption urticarienne aigu se compose de papules rythmateuses et oedmateuses, mobiles, fugaces (dure habituellement < 24 heures) et prurigineuses. Les lsions sont de taille, de forme et de nombre variables, ubiquitaires, confluentes ou non, contours nets et rguliers. L'urticaire chronique (UC) est dfinie par la persistance de lsions pendant plus de 6 semaines. Elles peuvent persister plusieurs annes, en moyenne 3 5 ans.

Quels patients traiter ?


Tout patient atteint d'urticaire chronique.

Objectifs de la prise en charge


Soulagement des patients (oedme et prurit). Traitement de la cause quand elle existe. Suppression des facteurs dclenchants.

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Prise en charge
Urticaire chronique

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1 Diagnostic d'urticaire chronique isole Grade B Il est pos aprs limination par l'interrogatoire et l'examen clinique d'lments vocateurs d'une forme particulire d'UC ou d'une maladie associe. Aucun examen complmentaire n'est ncessaire. 2 Traitement antihistaminique Grade A On privilgie l'utilisation d'anti-H1 non anticholinergiques (dits de 2e gnration), qui entranent moins d'effets secondaires et d'interactions mdicamenteuses que les anti-H1 anticholinergiques. 3 Arrt du traitement Accord Pro En cas de rmission complte et durable, un arrt progressif du traitement est propos. 4 Bithrapie antihistaminique Accord Pro Elle associe le plus souvent un anti-H1 non anticholinergique (de 2e gnration) le matin et un anti-H1 anticholinergique (de 1re gnration) sdatif le soir. 5 Prise en charge psychologique Assure par le mdecin traitant ou un spcialiste, elle peut tre justifie en cas de fort retentissement de l'urticaire sur la qualit de vie et le psychisme. Elle peut faire appel des techniques de gestion du stress (relaxation, thrapie cognitivocomportementale, etc.). Un anti-H1 anticholinergique peut tre indiqu en cas de trouble du sommeil. 6 Alternatives thrapeutiques Les inhibiteurs de la dgranulation des mastocytes n'ont pas fait la preuve de leur efficacit et ne disposent pas d'une AMM dans cette indication en France. Il n'y a pas d'argument pour proposer les antileucotrines en pratique courante. Les corticodes par voie gnrale, les immunosuppresseurs (ciclosporine) et les traitements par ultraviolets ne sont pas indiqus dans le traitement de l'urticaire.

Cas particuliers
Formes cliniques particulires avec facteurs dclenchants
En cas d'interrogatoire et/ou d'examen clinique voquant une forme particulire d'UC, un bilan paraclinique adapt doit tre ralis Accord Pro avant instauration d'un traitement tiologique. Angio-oedme : dosage de l'inhibiteur de la C1 estrase. En cas d'angio-oedme facial, localis et inexpliqu (non mdicamenteux en particulier) : bilan stomatologique et ORL la recherche d'un foyer infectieux. Grade C En cas d'angio-oedme du visage rcidivant chez l'enfant : tests cutans la recherche d'une allergie alimentaire vraie et viction de l'aliment suspect pendant 3 semaines. En cas d'amlioration : test de provocation orale. Si positif : viction de l'aliment et de ceux contenant le mme allergne. UC physiques : viction de certaines situations dclenchantes associe un traitement antihistaminique H1 non anticholinergique. Accord Pro Urticaire au froid : cryoglobulines, cryofibrinogne, agglutinines froides, lectrophorse et immunolectrophorse des protines. Grade B Urticaire solaire : phototests. Autres urticaires physiques : pas d'examen paraclinique. UC de contact : pricktests ; viction de l'allergne. UC d'origine alimentaire : aucun examen complmentaire spcifique n'est ncessaire. La fausse allergie alimentaire par surconsommation d'aliments riches en histamine ou histaminolibrateurs est la cause la plus frquente d'UC alimentaire : l'viction des aliments riches en amines biognes est recommande. Grade B UC mdicamenteuse : aucun examen complmentaire spcifique n'est ncessaire. Grade B 25 55 % des UC seraient aggraves, voire dclenches, par l'aspirine ou les AINS par un mcanisme pharmacologique non allergique. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) peuvent entraner des angio-oedmes de la face, sans lsion urticarienne. Tout antcdent d'angio-oedme est une contre-indication aux IEC.

Causes et maladies associes


Prsence d'autres signes cutans (nodules, purpura, livedo) et de lsions fixes vocatrices de vascularite : biopsie cutane immunofluorescence. Dysthyrodie : la frquence des thyrodites auto-immunes est significativement augmente chez les sujets prsentant une UC. Signes d'appel d'ulcre gastroduodnal : fibroscopie et recherche d'Helicobacter pylori. Grade B UC syndromiques de l'enfant : syndrome CINCA ou Chronic Infantil Neurological Cutaneus and Articular Syndrome, syndrome d'hyper-IgD, maladie de Still, etc. : prise en charge spcialise.

Conseils aux patients


L'urticaire est une maladie de la peau frquente, non contagieuse, dont les causes sont multiples, le plus souvent allergiques. Dans un grand nombre de cas, on ne retrouve pas l'lment dclenchant. Les facteurs environnementaux aggravants ou dclenchant des pousses doivent tre identifis et vits : froid pour l'urticaire apparaissant sur les zones exposes au froid, exposition au soleil, allergne en cause dans l'urticaire de contact, viction d'aliments riches en histamine ou histaminolibrateurs (cause la plus frquente d'urticaire alimentaire), prise de mdicaments (aspirine ou anti-inflammatoires non strodiens, etc.). Les traitements locaux et les corticodes gnraux sont dconseills. Accord Pro En cas de rmission durable, le traitement doit toujours tre arrt progressivement.

Traitements

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Mdicaments cits dans les rfrences


Antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques
Les antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques (dits antihistaminiques de 2e gnration) sont indiqus dans le traitement symptomatique de l'urticaire. Leur dure d'action est longue, ce qui limite le nombre de prises quotidiennes. Ils sont moins sdatifs que les antihistaminiques dits de 1re gnration et sont pratiquement dpourvus d'effets anticholinergiques. Certains d'entre eux peuvent allonger l'espace QT et entraner des torsades de pointes, ce risque tant accru en cas de troubles de la kalimie et/ou d'association d'autres mdicaments hypokalimiants ou allongeant l'espace QT. Ce risque est mentionn dans l'AMM des mdicaments concerns. ctirizine ALAIRGIX 10 mg cp sucer CETIRIZINE 10 mg cp pellic sc CETIRIZINE 10 mg/ml sol buv CETIRIZINE RANBAXY MEDICATION OFFICINALE 10 mg cp pellic sc VIRLIX 10 mg cp pellic sc VIRLIX 10 mg/ml sol buv ZYRTEC 10 mg/ml sol buv ZYRTECSET 10 mg cp pellic sc desloratadine AERIUS 0,5 mg/ml sol buv AERIUS 5 mg cp orodispers AERIUS 5 mg cp pellic bastine KESTIN 10 mg cp pellic KESTINLYO 10 mg lyoph oral fexofnadine FEXOFENADINE 180 mg cp TELFAST 180 mg cp pellic lvoctirizine LEVOCETIRIZINE 5 mg cp LEVOCETIRIZINE TEVA 5 mg cp pellic XYZALL 5 mg cp pellic loratadine CLARITYNE 10 mg cp LORATIDINE 10 mg cp mizolastine MIZOLLEN 10 mg cp pellic LM rupatadine WYSTAMM 10 mg cp

Antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques


Les antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques (antihistaminiques dits de 1re gnration) prsentent souvent un effet sdatif imposant d'viter la conduite automobile pendant leur administration. Leur demi-vie courte conduit une prise pluriquotidienne. Ils sont indiqus dans le traitement symptomatique de l'urticaire. Ils peuvent avoir des effets anticholinergiques : scheresse muqueuse, constipation, trouble de l'accommodation, mydriase). De ce fait, leur utilisation est contre-indique en association avec d'autres mdicaments activit anticholinergique et chez les patients atteints de glaucome par fermeture de l'angle ou risque de rtention aigu d'urine. Les drivs des phnothiazines (alimmazine, mquitazine, promthazine) prsentent par ailleurs un risque d'agranulocytose li la classe thrapeutique et sont strictement contre-indiqus en cas d'antcdent d'agranulocytose la phnothiazine. Ils peuvent galement entraner confusion mentale et hallucinations. alimmazine THERALENE 0,05 % sirop THERALENE 4 % sol buv en gte THERALENE 5 mg cp pellic sc bromphniramine DIMEGAN 0,04 % sirop DIMEGAN 12 mg gl cyproheptadine PERIACTINE 4 mg cp dexchlorphniramine POLARAMINE 0,01 % sirop POLARAMINE 2 mg cp sc POLARAMINE REPETABS 6 mg cp enr LP hydroxyzine ATARAX 100 mg cp pellic sc ATARAX 25 mg cp pellic sc ATARAX sirop isothipendyl APAISYL 12 mg cp pellic mquitazine PRIMALAN 10 mg cp sc PRIMALAN 5 mg cp sc PRIMALAN sirop

VIDAL Recos - Urticaire chronique - Copyright VIDAL 2010 QUITADRILL 5 mg cp sc promthazine PHENERGAN 0,1 % sirop PHENERGAN 25 mg cp enr

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Rfrences
Prise en charge de l'urticaire chronique , confrence de consensus, Socit franaise de dermatologie, avec la participation de l'Anaes, janvier 2003. Urticaire , Barbaud A., in Thrapeutique dermatologique, Dubertret L., Flammarion Mdecine-Sciences, 2e d., 2001, pp. 834-839. Antihistaminiques , Stoebner P. E. et al., in Thrapeutique dermatologique, Dubertret L., Flammarion Mdecine-Sciences, 2e d., 2001, pp. 929-935.

Mise jour de la Reco : 02/06/2009 Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010

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Varicelle
La maladie
La varicelle est la manifestation de la primo-infection de l'organisme par le virus varicelle-zona (VZV).

Physiopathologie
Suite cette primo-infection, le virus varicelle-zona (VZV) reste latent dans les ganglions sensitifs de la corne postrieure de la moelle et de certains nerfs crniens.

Epidmiologie
La varicelle se dveloppe dans 90 % des cas dans l'enfance, mais peut galement survenir chez l'adulte. La varicelle de l'adulte peut tre l'expression d'une primo-infection ou d'une rinfection exogne ou endogne dans un contexte d'immunodpression.

Complications
Le plus souvent bnigne, la varicelle peut s'accompagner de complications graves (formes viscrales), potentiellement mortelles.

Diagnostic
La varicelle se traduit par une ruption vsiculeuse diffuse fbrile, dbutant le plus souvent la face et au thorax, prurigineuse. Elle volue par pousses successives faisant coexister pendant 10 15 jours des lsions cutanes des stades diffrents.

Quels patients traiter ?


Tout patient atteint par la varicelle doit bnficier du traitement symptomatique. Certains cas particuliers relvent, en plus, d'un traitement antiviral par voie intraveineuse.

Objectifs de la prise en charge


Soulagement des patients et prvention de la surinfection cutane (traitement symptomatique). Prvention des formes graves avec atteinte viscrale pouvant tre ltales chez certains patients risque (traitement antiviral).

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Prise en charge
Varicelle

VIDAL Recos - Varicelle - Copyright VIDAL 2010 1 Patients risque de complications Nouveau-n (0 28 jours) : Varicelle prinatale : 30 % de dcs. Varicelle postnatale : indication d'hospitalisation. Nourrisson (28 jours 1 an) et petit enfant (1 5 ans) : Avant 6 mois : risque de pneumopathie. 6 mois 1 an : risque d'encphalite. Femme enceinte : Avant 24 semaines d'amnorrhe, surveillance spcialise par un centre de diagnostic antnatal. Un traitement antiviral et un retardement de l'accouchement peuvent tre ncessaires. Patients pour lesquels le traitement et l'hospitalisation doivent tre valus au cas par cas : avant 5 ans : risque de surinfection bactrienne, adulte : risque de pneumopathie varicelleuse.

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2 Traitement antipyrtique Seul le paractamol peut tre utilis en toute scurit. L'aspirine doit tre vite (risque de syndrome de Reye). L'ibuprofne et les autres AINS, suspects d'augmenter le risque de surinfection bactrienne grave (fasciite ncrosante) ou de varicelle ncrotique, doivent tre vits. 3 Soins locaux La chlorhexidine aqueuse peut tre utilise pour prvenir la surinfection. Accord Pro Aucun autre produit (talc, crmes, pommades, gels) ne doit tre utilis. 4 Traitement du prurit Accord Pro Les antihistaminiques anticholinergiques, sdatifs, peuvent tre utiliss. 5 Isolement Accord Pro La contagiosit est maximale 2 jours avant et 6 jours aprs le dbut de l'ruption. L'viction de la crche et de l'cole est obligatoire jusqu' gurison clinique (disparition des crotes). 6 Traitement antiviral Seule la forme intraveineuse est indique. Les immunoglobulines polyvalentes intraveineuses n'ont pas dmontr leur intrt.

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Cas particuliers
Varicelle avec surinfection cutane
Une antibiothrapie orale antistaphylococcique et antistreptococcique est recommande en cas de surinfection cutane. La voie intraveineuse sera utilise en cas d'impossibilit d'administration de l'antibiotique per os. Une pnicilline (amoxicilline, cloxacilline, oxacilline, phnoxymthylpnicilline, pnicilline G si la voie intraveineuse est ncessaire), un macrolide (clarithromycine, rythromycine, josamycine, midcamycine, roxithromycine, spiramycine), une synergistine (pristinamycine) ou l'acide fusidique peuvent tre utiliss dans cette indication.

Varicelle avec atteinte viscrale


Les formes viscrales de varicelle, rares, peuvent tre ltales. Atteinte neurologique : crbellite (1/4 000 varicelles) d'volution le plus souvent bnigne, mningoencphalite (1/40 000 varicelles) responsable de dcs et de graves squelles neurologiques, syndrome de Reye (encphalite + hpatite) rare en France, mylite transverse, nvrite optique, syndrome de Guillain-Barr. Pneumopathie varicelleuse (enfant de moins de 6 mois et adulte jeune surtout). Une radiographie pulmonaire doit tre ralise chez tout varicelleux qui tousse ou qui est dyspnique. Autres : hpatite (le plus souvent bnigne), thrombopnie aigu, nphropathie, arthrite, myocardite, thrombose, complications oculaires, pricardite, pancratite, orchite.

Indications de la vaccination
Le vaccin antivaricelleux est un vaccin vivant attnu. Il est contre-indiqu chez la femme enceinte et chez l'adulte gravement immunodprim. Le calendrier vaccinal 2009 ne recommande pas la vaccination gnralise des enfants partir de 12 mois. L'intrt du vaccin est de prvenir les risques de complications lis aux formes graves de la maladie, notamment chez l'immunodprim et son entourage. Le vaccin est donc recommand pour : toute personne sans antcdent de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) et dont la srologie est ngative, en contact troit avec des personnes immunodprimes ; les enfants, partir de 12 mois, candidats receveurs d'une greffe d'organe solide, dans les 6 mois prcdant la greffe, sans antcdent de varicelle et dont la srologie est ngative, avec surveillance du taux d'anticorps aprs la greffe ; les enfants sans antcdent d'infection VZV, atteints d'une hmopathie maligne ou d'une tumeur solide, distance d'une chimiothrapie, ainsi que leur fratrie (confrence de consensus) ; les adolescents de 12 18 ans n'ayant pas d'antcdent clinique de varicelle ou dont l'histoire est douteuse : un contrle srologique pralable peut tre ralis dans ce cas ; les adultes de plus de 18 ans exposs la varicelle, immunocomptents sans antcdent de varicelle ou dont l'histoire est douteuse, dans les 3 jours suivant l'exposition un patient prsentant une ruption ; les femmes en ge de procrer, notamment celles ayant un projet de grossesse, et sans antcdent clinique de varicelle (un contrle srologique pralable peut tre pratiqu) ; les femmes n'ayant pas d'antcdent clinique de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) dans les suites d'une 1 re grossesse. Toute vaccination chez une femme en ge de procrer doit tre prcde d'un test ngatif de grossesse et une contraception efficace de 3 mois est recommande aprs chaque dose de vaccin. La vaccination contre la varicelle est aussi recommande pour les personnes sans antcdent de varicelle et dont la srologie est ngative, qui exercent les professions suivantes : professionnels en contact avec la petite enfance (crches et collectivits d'enfants notamment) ; professions de sant en formation l'embauche ou, dfaut, dj en poste, en priorit dans les services accueillant des sujets risque de varicelle grave (services de gynco-obsttrique, nonatologie, pdiatrie, maladies infectieuses, nphrologie). Les sujets vaccins seront informs de la ncessit d'une viction de 10 jours en cas de rash gnralis.

Conseils aux patients


La varicelle est une infection le plus souvent bnigne, dont le traitement est purement symptomatique : traitement de la fivre, du prurit, prvention des surinfections de la peau par chlorhexidine en solution aqueuse. Aucun autre produit (talc, crme, pommade, gel) ne doit tre appliqu sur la peau. Aucun traitement antiviral n'est ncessaire pour les formes banales. Les formes graves reprsentent moins de 1 % de l'ensemble des varicelles. Elles sont plus frquentes chez l'adulte et en cas d'immunodpression. Elles peuvent notamment se manifester par des troubles respiratoires et des troubles de la conscience. Chez la femme enceinte, la varicelle fait courir un risque de malformation foetale durant les 1 res semaines de la grossesse.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Paractamol
Le paractamol est le seul antipyrtique utilisable en cas de varicelle de l'enfant, l'aspirine tant contre-indique en raison du risque de syndrome de Reye. Sa marge de scurit est grande. Son absorption digestive est trs rapide. L'absorption rectale est plus lente que l'absorption orale. poso Chez le nourrisson et l'enfant, les posologies orales sont de 60 mg/kg par jour (au maximum 80 mg/kg par jour) rparties en 4 prises administres intervalle rgulier. La dose de paractamol administre en perfusion intraveineuse chez l'enfant varie en fonction de l'ge et du poids. Chez l'enfant de plus de 10 kg (environ 1 an), elle est de 15 mg/kg par administration (1,5 ml de solution/kg), jusqu' 4 fois par jour, en respectant un intervalle d'au moins 4 heures entre 2 administrations. La dose quotidienne ne doit pas dpasser 60 mg/kg par jour. Chez le nouveau-n terme, le nourrisson et l'enfant de moins de 10 kg (environ 1 an), la posologie est de 7,5 mg/kg par administration (0,75 ml de solution/kg), jusqu' 4 fois par jour, en respectant un intervalle d'au moins 4 heures entre 2 administrations, la dose maximale ne devant pas excder 30 mg/kg par jour. Chez l'adulte, la dose de paractamol par voie orale ou par voie intraveineuse est de 1 g par prise, 3 fois par jour (au maximum 4 fois). Un intervalle de 4 heures minimum doit tre respect entre 2 prises successives. Il est recommand de rduire la posologie en cas de dnutrition, de lsions hpatiques prexistantes ou d'insuffisance rnale.

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Aux doses thrapeutiques, le paractamol a une excellente tolrance, en particulier digestive. De rares manifestations cutanes allergiques et d'exceptionnelles thrombopnies sont possibles. Le paractamol est contre-indiqu en cas d'insuffisance hpatique. L'intoxication aigu par une dose unitaire suprieure 150 mg/kg chez l'enfant ou 10 g chez l'adulte peut tre responsable d'une cytolyse hpatique, dont le risque est diminu par le traitement spcifique prcoce par la N-actylcystine. Les intoxications iatrognes s'expliquent chez l'enfant par la multiplicit des conditionnements pdiatriques agrables au got, qui favorisent l'utilisation simultane de plusieurs spcialits contenant du paractamol. En cas de traitement associ par les antivitamines K, un contrle plus rapproch de l'INR et une ventuelle adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le paractamol et aprs son arrt sont ncessaires. paractamol ALGODOL 500 mg cp CLARADOL 500 mg cp efferv sc CLARADOL 500 mg cp sc DAFALGAN 1 g cp pellic DAFALGAN 500 mg gl DAFALGAN 600 mg suppos DOLIPRANE 100 mg pdre p sol buv DOLIPRANE 100 mg suppos scable DOLIPRANE 1000 mg cp DOLIPRANE 1000 mg cp efferv sc DOLIPRANE 1000 mg pdre p sol buv DOLIPRANE 1000 mg suppos adulte DOLIPRANE 150 mg pdre p sol buv DOLIPRANE 150 mg suppos DOLIPRANE 200 mg pdre p sol buv DOLIPRANE 200 mg suppos DOLIPRANE 300 mg pdre p sol buv DOLIPRANE 300 mg suppos DOLIPRANE 500 mg cp DOLIPRANE 500 mg cp efferv DOLIPRANE 500 mg gl DOLIPRANE 500 mg pdre p sol buv DOLIPRANE SANS SUCRE 2,4 % susp buv DOLIPRANEORO 500 mg cp orodispers DOLKO 1 g cp sc DOLKO 500 mg cp sc DOLKO 500 mg pdre p sol buv DOLKO 60 mg/2 ml sol buv DOLOTEC 500 mg cp sc EFFERALGAN 1 g cp efferv EFFERALGAN 150 mg pdre efferv p sol buv EFFERALGAN 150 mg suppos EFFERALGAN 250 mg pdre efferv p sol buv EFFERALGAN 300 mg suppos EFFERALGAN 500 mg cp EFFERALGAN 500 mg cp efferv sc EFFERALGAN 80 mg pdre efferv p sol buv EFFERALGAN 80 mg suppos EFFERALGAN PEDIATRIQUE 3 % sol buv EFFERALGANODIS 500 mg cp orodispers GELUPRANE 500 mg gl PANADOL 500 mg cp pellic sc PARACETAMOL ACTAVIS 500 mg cp PARACETAMOL ALMUS 1 g cp PARACETAMOL ALMUS 500 mg cp PARACETAMOL ALTER 1 g cp PARACETAMOL ALTER 1 g gl efferv p sol buv PARACETAMOL ARROW 1 g cp PARACETAMOL ARROW 1 g cp efferv sc PARACETAMOL ARROW 1000 mg pdre p sol buv PARACETAMOL ARROW 300 mg pdre p sol buv PARACETAMOL ARROW 500 mg cp PARACETAMOL ARROW 500 mg cp efferv sc PARACETAMOL ARROW 500 mg pdre p sol buv en sach-dose PARACETAMOL BIOGARAN 1 g cp PARACETAMOL BIOGARAN 1 g cp efferv sc PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg cp efferv PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg cpr PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg gl PARACETAMOL CRISTERS 1 g cp sc PARACETAMOL CRISTERS 500 mg cp PARACETAMOL EG 1 g cp PARACETAMOL EG 1000 mg cp efferv sc PARACETAMOL EG 500 mg cp PARACETAMOL EG 500 mg cp efferv PARACETAMOL EG 500 mg gl PARACETAMOL GRUNENTHAL 1 g cp PARACETAMOL ISOMED 1 g cp PARACETAMOL ISOMED 1000 mg cp efferv sc PARACETAMOL ISOMED 500 mg cp efferv

VIDAL Recos - Varicelle - Copyright VIDAL 2010 PARACETAMOL ISOMED 500 mg cp sc PARACETAMOL MYLAN 1 g cp sc PARACETAMOL MYLAN 1000 mg cp efferv sc PARACETAMOL MYLAN 500 mg cp PARACETAMOL MYLAN 500 mg cp efferv PARACETAMOL MYLAN 500 mg gl PARACETAMOL PANPHARMA 10 mg/ml sol p perf PARACETAMOL QUALIMED 1 g cp sc PARACETAMOL QUALIMED 500 mg cp PARACETAMOL RANBAXY 1 g cp PARACETAMOL RANBAXY 500 mg gl PARACETAMOL RATIOPHARM 1000 mg cp PARACETAMOL RATIOPHARM 1000 mg cp efferv sc PARACETAMOL RATIOPHARM 500 mg cp efferv PARACETAMOL RATIOPHARM 500 mg cp sc PARACETAMOL RATIOPHARM 500 mg gl PARACETAMOL RPG 500 mg cp PARACETAMOL RPG 500 mg cp efferv PARACETAMOL SANDOZ 1 g cp efferv sc PARACETAMOL SANDOZ 1 g cp sc PARACETAMOL SANDOZ 500 mg cp PARACETAMOL SANDOZ 500 mg cp efferv PARACETAMOL SANDOZ 500 mg gl PARACETAMOL SANDOZ CONSEIL 500 mg cp PARACETAMOL SMITHKLINE BEECHAM 2,4 % susp buv enf/nour PARACETAMOL TEVA 1 g cp PARACETAMOL TEVA 1 g cp efferv sc PARACETAMOL TEVA 1000 mg pdre p sol buv sachet-dose PARACETAMOL TEVA 300 mg pdre p sol buv sachet-dose PARACETAMOL TEVA 500 mg cp PARACETAMOL TEVA 500 mg cp efferv PARACETAMOL TEVA 500 mg pdre p sol buv sachet-dose PARACETAMOL TEVA CONSEIL 500 mg cp PARACETAMOL WINTHROP 500 mg cp PARACETAMOL ZYDUS 1 g cp PARACETAMOL ZYDUS 500 mg cp PARALYOC 250 mg lyoph oral PARALYOC 500 mg lyoph oral PERFALGAN 10 mg/ml sol p perf PERFALGAN 10 mg/ml sol p perf IV enf/nour

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Chlorhexidine aqueuse
La chlorhexidine aqueuse peut tre utilise pour prvenir les risques de surinfection cutane. Accord Pro chlorhexidine BASEAL 5 mg/g gel BASEAL 5 mg/ml sol p appl cut CETAVLEX AQUEUX 0,5 % sol p appl cut CHLORHEXIDINE AQUEUSE COLOREE GILBERT 0,05 % sol p appl loc CHLORHEXIDINE AQUEUSE GILBERT 0,05 % sol p appl loc CHLORHEXIDINE AQUEUSE STERILE GILBERT 0,2 % sol p appl cut DIASEPTYL 0,5 % sol p appl cut DOSISEPTINE 0,05 % sol p appl cut en unidose DOSISEPTINE COLOREE 0,05 % sol p appl cut EURAXSEPTI 0,05 % sol p appl loc HIBISCRUB 4 % sol moussante HIBITANE 5 % sol p appl loc diluer PLUREXID 1,5 % sol p appl cut SEPTIVON 1,5 % sol p appl cut SEPTIVONSPRAY 0,05 % sol p appl cut chlorhexidine + benzalkonium chlorure MERCRYL sol p appl cut MERCRYLSPRAY sol p appl cut

Antihistaminiques anticholinergiques
Les antihistaminiques H1 anticholinergiques sont proposs dans la varicelle pour leur activit antiprurigineuse. Leur effet sdatif leur donne la prfrence, dans cette indication, par rapport aux antihistaminiques non anticholinergiques (dits de 2 e gnration), qui sont moins sdatifs. Accord Pro Leur demi-vie courte conduit une prise pluriquotidienne. Ils peuvent avoir des effets anticholinergiques : scheresse muqueuse, constipation, trouble de l'accomodation, mydriase). Les drivs des phnothiazines (alimmazine, mquitazine, promthazine) prsentent par ailleurs un risque d'agranulocytose li la classe thrapeutique et sont strictement contre-indiqus en cas d'antcdent d'agranulocytose la phnothiazine. Ils peuvent galement entraner confusion mentale et hallucinations. alimmazine THERALENE 0,05 % sirop THERALENE 4 % sol buv en gte THERALENE 5 mg cp pellic sc bromphniramine

VIDAL Recos - Varicelle - Copyright VIDAL 2010 DIMEGAN 0,04 % sirop DIMEGAN 12 mg gl cyproheptadine PERIACTINE 4 mg cp dexchlorphniramine POLARAMINE 0,01 % sirop POLARAMINE 2 mg cp sc POLARAMINE REPETABS 6 mg cp enr LP hydroxyzine ATARAX 100 mg cp pellic sc ATARAX 25 mg cp pellic sc ATARAX sirop mquitazine PRIMALAN 10 mg cp sc PRIMALAN 5 mg cp sc PRIMALAN sirop QUITADRILL 5 mg cp sc promthazine PHENERGAN 0,1 % sirop PHENERGAN 25 mg cp enr

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Aciclovir par voie intraveineuse


L'aciclovir par voie intraveineuse est indiqu dans les cas de varicelle grave, ou complique, ainsi que dans les cas prsentant un risque augment de complications : nouveau-ns, nourrissons, femmes enceintes, immunodprims, etc. Le traitement doit tre institu l'hpital. Un relais per os par aciclovir ou valaciclovir pourra tre effectu aprs obtention de l'apyrexie et amlioration clinique. poso Les doses recommandes sont de : 20 mg/kg/8 heures chez le nouveau-n. 10 mg/kg/8 heures chez l'adulte immunodprim ou non. 250 mg/m2 toutes les 8 heures, soit environ 10 mg/kg/8 heures chez l'enfant non immunodprim de plus de 3 mois. 500 mg/m2 toutes les 8 heures, soit environ 20 mg/kg/8 heures chez l'enfant immunodprim. 15 mg/kg/8 heures chez la femme enceinte. La dure du traitement est habituellement de 8 10 jours. Une chimioprophylaxie par aciclovir par voie intraveineuse est recommande chez : le nouveau-n dont la mre a eu une varicelle dans les 5 jours prcdant l'accouchement ou dans les 2 jours suivant l'accouchement ; le greff de moelle la phase d'immunosuppression maximale ; le patient immunodprim non immunis en cas de contage varicelleux. aciclovir ACICLOVIR 250 mg pdre p sol inj ACICLOVIR 500 mg pdre p sol inj ACICLOVIR ARROW 250 mg pdre p sol p perf IV ACICLOVIR MYLAN 250 mg pdre p sol inj IV ACICLOVIR MYLAN 500 mg pdre p sol inj IV ZOVIRAX 250 mg pdre p sol inj IV ZOVIRAX 500 mg pdre p sol inj IV

Vaccin antivaricelleux
Le vaccin antivaricelleux est un vaccin vivant attnu. Il est contre-indiqu chez la femme enceinte et chez l'adulte gravement immunodprim. Le calendrier vaccinal 2009 ne recommande aucune vaccination gnralise des enfants partir de 12 mois (une couverture vaccinale insuffisante aurait pour consquence de dplacer l'ge de la varicelle de l'enfance vers l'ge adulte et d'entraner des formes plus svres, voire d'accrotre les cas de zona). C'est dans cette logique que l'avis du 5 juillet 2007 du HCSP/CTV a dconseill le remplacement du vaccin trivalent rougeole-rubole-oreillons par le vaccin quadrivalent rougeole-rubole-oreillons-varicelle. L'intrt du vaccin est de prvenir les risques de complications lis aux formes graves de la maladie, notamment chez l'immunodprim et son entourage. Il est donc recommand dans diverses situations (voir Cas particuliers). poso La posologie recommande est de 2 doses, espaces au minimum de 1 mois. virus de la varicelle VARILRIX pdre/solv p sol inj VARIVAX pdre/solv p susp inj

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Rfrences
Calendrier vaccinal 2009 , Bulletin pidmiologique hebdomadaire, n 16-17, 20 avril 2009. Utilisation d'anti-inflammatoires non strodiens (AINS) dans le traitement de la fivre et/ou de la douleur non recommande chez l'enfant atteint de varicelle , lettre aux prescripteurs, Afssaps, juillet 2004. Syndrome de Reye et aspirine , communiqu de presse, Afssaps, octobre 2002. Prise en charge des infections VZV , confrence de consensus, Socit de pathologies infectieuses de langue franaise (SPILF) avec la participation de l'Anaes, mars 1998. Varicelle et zona , in Thrapeutique dermatologique, Dubertet L., Flammarion Mdecine-Sciences, 2001, 2e d., pp. 840-843.

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Verrue vulgaire
La maladie
Les verrues sont des lsions kratosiques bnignes induites par les virus de la famille des Papillomavirus (HPV).

Physiopathologie
Le papillomavirus (Human papillomavirus) est un virus ADN, tropisme pithlial induisant une prolifration pidermique. La contamination interhumaine s'effectue de faon directe ou indirecte (par exemple, par l'intermdiaire des sols de piscines). Les microtraumatismes cutans favorisent l'apparition des verrues.

Epidmiologie
Les verrues constituent les tumeurs bnignes les plus frquentes. Elles concernent 7 10 % de la population gnrale. Leur prvalence est augmente chez les patients greffs : 40 %.

Complications
Extension, douleur, surinfection, prjudice esthtique, transmission.

Diagnostic
Le diagnostic des verrues est purement clinique. L'aspect est conditionn par le sous-type de virus en cause : verrues vulgaires (tumeurs hmisphriques exophytiques), verrues planes (lsions peine surleves, surface lisse, touchant plus volontiers le visage et les mains), verrues en mosaque (verrues plantaires superficielles, confluentes), myrmcies (verrues plantaires, profondes, endophytiques, souvent uniques).

Quels patients traiter ?


Compte tenu de l'volution naturelle favorable des verrues vulgaires (disparition spontane de 65 % des verrues en 2 ans), on peut ne traiter que les formes compliques. La dcision thrapeutique devrait toutefois tenir compte de la demande du patient, de son ressenti et de la gne personnelle. Il faut traiter et surveiller les verrues des patients immunodprims.

Objectifs de la prise en charge


Disparition de la lsion et de la douleur qu'elle engendre parfois. Traitement des complications. L'radication du virus est rarement possible.

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Prise en charge
Verrue vulgaire

1 Facteurs favorisants En cas de formes profuses, rechercher une immunodpression (dficit de l'immunit cellulaire, VIH, mdicaments immunosuppresseurs). Devant certaines formes de verrues plantaires, rechercher une transpiration excessive ou une hyperkratose plantaire (rgles d'hygine). 2 Traitement initial Le choix du traitement est conditionn par la forme clinique et la localisation : les verrues trs hyperkratosiques et exophytiques sont prfrentiellement traites par kratolytiques et les verrues planes par application de sparadraps. Les rtinodes locaux sont prfrs sur le visage. Chacune de ces mthodes est associe au dcapage mcanique. La dure de l'utilisation des kratolytiques dpend de l'volution clinique et de la tolrance du traitement (risque de lsions caustiques ou d'irritation) : applications poursuivies jusqu' la disparition clinique de la lsion. 3 Traitement des complications Traitement antalgique en cas de douleur. Traitement antiseptique en cas de signes de surinfection locale. Traitement antibiotique antistaphylococcique en cas de signes gnraux (fivre, frissons), lymphangite, adnopathies. 4 Traitement de 2e intention Le choix du traitement dpend de l'quipement du praticien et de la forme clinique : les verrues planes et superficielles sont traites plutt par cryothrapie, les verrues exophytiques cautrises chirurgicalement. L'association de plusieurs mthodes est possible : par exemple, l'application des kratolytiques avant la sance de cryothrapie. Plusieurs sances de cryothrapie sont souvent ncessaires. L'valuation de l'efficacit des traitements topiques et chirurgicaux doit se faire distance.

Cas particuliers
Immunodpression
La prise en charge de l'immunodpression et la rduction des traitements immunosuppresseurs contribuent l'amlioration clinique. Les verrues des patients immunodprims sont souvent profuses et trs polymorphes. Les infections l'HPV peuvent se compliquer d'une ventuelle transformation carcinomateuse, ce qui impose une surveillance rgulire. La prise en charge des verrues profuses de l'immunodprim est difficile et peut faire appel des traitements hors indication d'AMM (non exposs dans cette Reco).

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Conseils aux patients


La verrue vulgaire est une excroissance cutane bnigne due un virus, qui disparat spontanment dans la majorit des cas. C'est une affection contagieuse, la contamination interhumaine s'effectuant de faon directe ou indirecte (piscines, douches publiques, salles de sport). Des mesures simples permettent d'en limiter la contagiosit : port de sandales ou de chaussures, protection de la verrue avec un pansement, lavage des mains en cas de contact direct, utilisation d'affaires de toilette rserves au seul usage du patient. Il ne faut ni gratter, ni inciser, ni tenter d'enlever une verrue vulgaire, celle-ci risquant de s'infecter ou de saigner. Des rgles d'hygine permettent de limiter le risque d'apparition de verrues : lutte contre la transpiration excessive des pieds (crmes et lotions antitranspirantes base de sels d'aluminium), prise en charge des dformations des pieds (semelles orthopdiques si ncessaire), traitement des callosits ou de l'hyperkratose (crmes l'ure ou vaseline salicyle).

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Kratolytiques
Les kratolytiques exercent une action topique sur l'hyperkratose engendre par l'HPV et permettent l'limination mcanique de la lsion. L'acide salicylique et l'acide lactique sont utiliss des concentrations variables (nombreux mdicaments disponibles en vente libre). L'application est quotidienne avec ou sans occlusion, aprs un dcapage mcanique. Il existe un risque d'irritation, de causticit ou de plaies, en cas d'utilisation de concentrations mal adaptes ou lors d'application dans des zones sensibles. L'utilisation des kratolytiques a t valide par de nombreuses tudes. acide salicylique CORICIDE LE DIABLE sol p appl loc FEUILLE DE SAULE CORICIDE VERRUCIDE LIQUIDE sol p appl loc POMMADE M.O. COCHON pom kratolytique SANITOS 11 % sol p appl loc TRANSVERCID 14,54 mg/12 mm disp p appl cut TRANSVERCID 3,62 mg/6 mm disp p appl cut acide salicylique + acide lactique DUOFILM sol p appl loc KERAFILM sol p appl loc VERRUFILM sol p appl loc acide salicylique + acide lactique + thuya VERRUPAN sol p appl loc

Rtinodes locaux
Les rtinodes locaux sont utiliss pour leur action kratolytique, diminuant la vitesse de renouvellement de l'piderme. Ils s'administrent raison de 1 application par jour. Un rythme ou une irritation transitoire peuvent survenir en dbut de traitement ; ils cdent en gnral aprs l'espacement des applications. L'utilisation des rtinodes locaux est surtout utile dans les verrues du visage. trtinone EFFEDERM 0,05 % crme EFFEDERM 0,05 % sol p appl cut RETIN A 0,05 % crme

Mdicaments non cits dans les rfrences


Mthionine
La mthionine est propose en traitement d'appoint des verrues. Toutefois, son utilisation ne fait pas l'objet d'un consensus. mthionine + oxyde de magnsium + glycrophosphates de manganse, de fer et de calcium VERRULYSE-METHIONINE cp enr

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Mesures d'hygine Les mesures d'hygine consistent lutter contre l'hyperkratose et contre la transpiration excessive en cas de verrues plantaires. Pour lutter contre l'hyperkratose, il est possible d'utiliser des crmes l'ure ( titre d'exemple et de faon non exhaustive : Akrat, Kratosane 30, Xrial) ou de la vaseline salicyle contenant 5, 10, 20 ou 30 % d'acide salicylique, en fonction de l'importance de l'hyperkratose. Pour lutter contre la transpiration excessive en cas de verrues plantaires, il existe des crmes et lotions antitranspirantes base de sels d'aluminium ( titre d'exemple et de faon non exhaustive : Etiaxil, PM, Spirial Vichy). Utilisation de sparadraps Elle semble tre au moins aussi efficace que la cryothrapie. Son mode d'action est inconnu. Le protocole est de 1 application pendant 6 jours, suivie d'un dcapage mcanique, rpter jusqu' disparition. Il n'y a pas d'effets indsirables. Cryothrapie l'azote liquide Elle s'effectue par application directe au coton-tige ou au cryospray. La brlure thermique est responsable de la destruction du tissu infect. Une bulle peut survenir dans les suites de la sance. Il est ncessaire d'effectuer plusieurs sances ( 10-15 jours d'intervalle). Dans les essais contrls, l'efficacit de la cryothrapie l'azote liquide sur le taux de gurison n'a pas t significativement suprieure celle du placebo, de l'acide salicylique ou du sparadrap.

VIDAL Recos - Verrue vulgaire - Copyright VIDAL 2010 Destruction chirurgicale Elle fait appel l'lectrocoagulation et/ou la chirurgie. Elle est intressante en cas de lsion unique et, surtout, exophytique : lectrocoagulation de la base de la verrue au bistouri lectrique ou curetage chirurgical suivi d'une cicatrisation dirige. Destruction par lasers ablatifs ou vasculaires

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La destruction par lasers ablatifs (CO2, Erbium) ou vasculaires (LCP) est rserver aux verrues rebelles. Les lasers ablatifs dtruisent le tissu atteint et les lasers vasculaires coagulent les vaisseaux alimentant la verrue. Ces techniques sont relativement efficaces, mais chres, et ncessitent parfois plusieurs sances (surtout dans le cas des lasers vasculaires). Elles ne sont pas rembourses par l'Assurance maladie.

Rfrences
Local Treatments for Cutaneous Warts , Gibbs S. et al, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006. Tumeurs Papillomavirus humain , Laurent R. et al., Annales de dermatologie et de vnrologie, 2002, n 129 (suppl. 10), pp. 137-142. Verrues , Amoric J., in Thrapeutique dermatologique, Dubertret L. et al., Flammarion Mdecine-Sciences, 2e d., 2001, pp. 176-178. Long-Term Follow-Up Evaluation of Patients with Electrosurgically Treated Warts , Gibbs R. C., Scheiner A. M., Cutis, 1978, vol. 21, n 3, pp. 383-384.

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Zona
La maladie
Le zona est une manifestation de rcurrence du virus varicelle-zona (VZV). L'ruption cutane, caractristique de la maladie, peut tre prouvante pour le patient. La gravit potentielle est lie aux ventuelles atteintes oculaires et aux douleurs rsiduelles possibles.

Physiopathologie
Aprs la primo-infection (varicelle), le virus reste latent dans les ganglions sensitifs de la corne postrieure de la moelle et de certains nerfs crniens. Sa ractivation provoque l'ruption.

Epidmiologie
Le zona atteint 20 % de la population. Son incidence est maximale aprs 75 ans.

Complications
Les douleurs aigus (< 1 mois aprs le dbut de l'ruption) sont quasi constantes. Les douleurs post-zostriennes (> 1 mois aprs le dbut de l'ruption) sont frquentes. D'origine neuropathique, elles altrent la qualit de vie. Les formes compliques sont le zona ophtalmique, le zona surinfect, le zona multimtamrique ou bilatral, les formes paralysantes : globe urinaire, constipation, paralysie faciale et oculomotrice.

Diagnostic
Il se traduit par une ruption vsiculeuse dans le territoire du dermatome correspondant au ganglion sensitif dans lequel a lieu la ractivation virale. Cette ruption est le plus souvent douloureuse. Le zona gnralis ou zona-varicelle est caractris par : l'existence de plus de 20 vsicules distance du dermatome atteint ; une atteinte systmique avec de possibles complications viscrales (pulmonaires, hpatiques, encphaliques) ; un terrain fragilis : survenant le plus souvent sur immunodpression ou cancer sous-jacent.

Quels patients traiter ?


Tout patient atteint d'un zona relve d'un traitement symptomatique. Doivent en plus recevoir un traitement antiviral : les patients de plus de 50 ans dans les 72 heures au plus tard suivant le dbut de l'ruption ; les patients atteints de zona ophtalmique dans les 72 heures au plus tard suivant le dbut de l'ruption ; les patients immunodprims.

Objectifs de la prise en charge


Soulagement du patient. Rduction de la dure des symptmes et de la contagiosit, prvention des douleurs post-zostriennes et des formes compliques (notamment les complications oculaires du zona ophtalmique). Traitement d'ventuelles complications infectieuses (antibiothrapie).

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Prise en charge
Zona

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1 Traitement symptomatique Bain ou douche (qui viterait la macration) doivent tre pratiqus avec un savon ou une base lavante sans antiseptique. Les traitements locaux antiviraux, antibiotiques, anesthsiants ou antiprurigineux n'ont pas d'indication. Traitement des douleurs de la phase aigu (< 1 mois aprs l'ruption) : les antalgiques de palier II (paractamol-codine, paractamol-dextropropoxyphne) sont le plus souvent suffisants. L'association l'amitriptyline (25 mg par jour) augmenterait l'effet antalgique. Si les douleurs rsistent, la morphine est parfois propose. 2 Recherche d'une immunodpression Elle doit tre systmatique. Chez l'adulte jeune, une srologie VIH doit tre propose. 3 Examen ophtalmologique Il est systmatique si le zona intresse l'aile du nez, en cas d'oedme palpbral gnant l'ouverture palpbrale, de baisse de l'acuit visuelle, d'hyperhmie conjonctivale et chez l'immunodprim. 4 Algies post-zostriennes Accord Pro Les facteurs prdictifs de la survenue de douleurs post-zostriennes sont la gravit de l'ruption, l'intensit des douleurs de la phase ruptive, la prsence de prodromes algiques plusieurs jours avant la phase ruptive. 5 Corticothrapie Les corticodes locaux sont limits au traitement des complications ophtalmologiques : kratites immunologiques et uvites antrieures. La corticothrapie gnrale est dconseille dans la phase aigu Accord Pro et n'a pas dmontr son efficacit en prvention des douleurs post-zostriennes. 6 Traitement antiviral du zona ophtalmique L'aciclovir peut tre administr par voie intraveineuse si la voie orale ne peut tre utilise. Certains prconisent, aprs avis ophtalmologique, l'application d'une pommade ophtalmique base d'aciclovir (hors AMM). 7 ducation du patient immunodprim Une reconnaissance prcoce des symptmes permet de dbuter le traitement le plus tt possible (dans les 72 heures au plus tard aprs le dbut de l'ruption).

Cas particuliers
Zona avec surinfection cutane
Une antibiothrapie orale est recommande en cas de surinfection cutane. La voie intraveineuse sera utilise en cas d'impossibilit d'administration per os. Une pnicilline (amoxicilline acide clavulanique, cloxacilline, pnicilline G si la voie intraveineuse est ncessaire), un macrolide, une synergistine (pristinamycine) ou l'acide fusidique peuvent tre utiliss dans cette indication.

Traitement des douleurs post-zostriennes


Les antalgiques de palier II et les morphiniques sont souvent insuffisants en raison de l'origine neuropathique de la douleur. La lidocane sous forme de compresses adhsives imprgnes dispose d'une indication d'AMM. Les antalgiques psychotropes proposs Accord Pro sont : l'amitriptyline (75 mg par jour), qui serait efficace sur le fond douloureux ; la carbamazpine (400 1 200 mg par jour), qui serait efficace sur les paroxysmes ; la gabapentine (2 400 3 600 mg par jour) ; le clonazpam (5 mg par jour), parfois utilis (hors AMM) ; la prgabaline (150 600 mg par jour). L'intensit de la douleur doit tre value sur une chelle visuelle analogique, permettant le suivi de l'efficacit du traitement.
Accord Pro

Les techniques de contre-irritation (cryothrapie, acupuncture, neurostimulation transcutane) n'ont pas t values dans le traitement des algies post-zostriennes.

Zona rsistant l'aciclovir


Ces formes rsistantes sont rares et se dveloppent essentiellement chez les patients immunodprims. L'alternative, ncessitant une prise en charge hospitalire, est le foscarnet 40 mg/kg toutes les 12 heures par voie intraveineuse.

Conseils aux patients


L'volution d'un zona est, dans la grande majorit des cas, bnigne. Le traitement symptomatique associe le lavage et la dsinfection cutane la prise en charge ventuelle de la douleur. Le traitement antiviral par voie orale, indiqu chez les patients de plus de 50 ans ou risquant de prsenter des douleurs post-zostriennes, ainsi que chez les patients prsentant un zona ophtalmique, doit tre prescrit au plus tard dans les 72 heures suivant le dbut de l'ruption. Au-del de 75 ans, l'volution de la maladie est plus lente et les risques de douleurs post-zostriennes plus importants. Le risque de complications chez les personnes immunodprimes (cancers en volution, sida) justifie leur hospitalisation et un traitement par voie intraveineuse.

Traitements

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Mdicaments cits dans les rfrences


Antalgiques de palier II
Les antalgiques de palier II sont efficaces sur les douleurs inflammatoires de la phase aigu. Les associations paractamol et antalgique opiac doivent tre utilises en 1re intention : paractamol-codine, paractamol-dextropropoxyphne, tramadol-paractamol. La composition des diffrents mdicaments est variable et il y a toujours lieu de se reporter aux doses de chaque principe actif pour prvoir l'effet antalgique. la suite d'intoxications volontaires nombreuses en Sude et au Royaume-Uni (ce qui n'a pas t le cas en France), l'Agence europenne du mdicament (EMEA), a recommand le retrait du march, pour l'ensemble de l'Union europenne, de l'association dextropropoxyphne-paractamol. La dcision, qui n'a pas encore t prise la date de publication de cet ouvrage par la Commission europenne, pourrait prendre effet avant juin 2010. codine + acide actylsalicylique + cafine SEDASPIR cp codine + acide actylsalicylique + paractamol NOVACETOL cp codine + paractamol ALGICALM 400 mg/25 mg cp ALGISEDAL cp CLARADOL CODEINE 500 mg/20 mg cp sc CODOLIPRANE cp sc ad COMPRALGYL 400 mg/20 mg cp sc DAFALGAN CODEINE cp pellic EFFERALGAN CODEINE cp efferv sc GAOSEDAL CODEINE cp KLIPAL CODEINE 300 mg/25 mg cp KLIPAL CODEINE 600 mg/50 mg cp LINDILANE 400 mg/25 mg cp PARACETAMOL CODEINE ALMUS 500 mg/30 mg cp efferv sc PARACETAMOL CODEINE ARROW 400 mg/20 mg cp sc PARACETAMOL CODEINE ARROW 500 mg/30 mg cp efferv sc PARACETAMOL CODEINE BIOGARAN 500 mg/30 mg cp efferv sc PARACETAMOL CODEINE CRISTERS 500 mg/30 mg cp efferv sc PARACETAMOL CODEINE EG 500 mg/30 mg cp efferv sc PARACETAMOL CODEINE MYLAN 500 mg/30 mg cp efferv sc PARACETAMOL CODEINE SANDOZ 500 mg/30 mg cp efferv sc PARACETAMOL CODEINE TEVA 500 mg/30 mg cp efferv sc SEDARENE gl codine + paractamol + cafine MIGRALGINE gl PRONTALGINE cp dextropropoxyphne + paractamol DEXTROPROPOXYPHENE/PARACETAMOL 30 mg/400 mg gl DEXTROREF gl DI-ANTALVIC gl adulte dextropropoxyphne + paractamol + cafine DEXTROPROPOXYPHENE/PARACETAMOL/CAFEINE 27 mg/400 mg /30 mg cp PROPOFAN cp dihydrocodine DICODIN 60 mg cp LP opium + paractamol + cafine LAMALINE gl LAMALINE suppos tramadol CONTRAMAL 100 mg cp LP CONTRAMAL 100 mg/2 ml sol inj CONTRAMAL 100 mg/ml sol buv CONTRAMAL 150 mg cp LP CONTRAMAL 200 mg cp LP CONTRAMAL 50 mg gl MONOALGIC L.P. 100 mg cp LP MONOALGIC L.P. 200 mg cp LP MONOALGIC L.P. 300 mg cp LP MONOCRIXO LP 100 mg gl LP MONOCRIXO LP 150 mg gl LP MONOCRIXO LP 200 mg gl LP MONOTRAMAL LP 100 mg cp LP MONOTRAMAL LP 200 mg cp LP MONOTRAMAL LP 300 mg cp LP TAKADOL 100 mg cp efferv sc TOPALGIC 100 mg/2 ml sol inj TOPALGIC 100 mg/ml sol buv TOPALGIC 50 mg gl TOPALGIC LP 100 mg cp LP TOPALGIC LP 150 mg cp LP TOPALGIC LP 200 mg cp LP TRAMADOL 100 mg cp LP

VIDAL Recos - Zona - Copyright VIDAL 2010 TRAMADOL 150 mg cp LP TRAMADOL 200 mg cp LP TRAMADOL 50 mg gl TRAMADOL LAVOISIER 50 mg/ml sol inj ZAMUDOL 100 mg/2 ml sol inj ZAMUDOL LP 100 mg gl LP ZAMUDOL LP 150 mg gl LP ZAMUDOL LP 200 mg gl LP ZAMUDOL LP 50 mg gl LP ZUMALGIC 100 mg cp efferv tramadol + paractamol IXPRIM 37,5 mg/325 mg cp efferv IXPRIM 37,5 mg/325 mg cp pellic ZALDIAR 37,5 mg/325 mg cp efferv ZALDIAR 37,5 mg/325 mg cp pellic

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Sulfate ou le chlorhydrate de morphine


Le sulfate ou le chlorhydrate de morphine peuvent tre utiliss pour le traitement des douleurs de la phase aigu en cas d'efficacit insuffisante des antalgiques de palier II. morphine MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 0,1 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 1 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 10 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 20 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 40 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) AP-HP 50 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) COOPER 10 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 10 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 10 mg/ml sol inj en ampoule MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol inj en ampoule MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 1 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 10 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 20 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 40 mg/ml sol inj MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 1 mg/ml sol inj MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 50 mg/ml sol inj MORPHINE (SULFATE) RENAUDIN 15 mg/ml sol inj

Antalgiques pour le traitement des douleurs post-zostriennes


Antalgiques pour le traitement des douleurs post-zostriennes : l'amitriptyline (antidpresseur) est indique dans le traitement des algies rebelles, et la carbamazpine (antipileptique) dans le traitement des douleurs neuropathiques. La gabapentine, antipileptique, dispose d'une indication d'AMM spcifique dans le traitement des douleurs post-zostriennes de l'adulte. La prgabaline, antipileptique, est indique dans le traitement des douleurs neuropathiques priphriques et centrales de l'adulte. La lidocane sous forme de compresse adhsive imprgne est indique dans le traitement symptomatique des douleurs neuropathiques post-zostriennes. amitriptyline LAROXYL ROCHE 25 mg cp enr LAROXYL ROCHE 40 mg/ml sol buv LAROXYL ROCHE 50 mg cp enr LAROXYL ROCHE 50 mg/2 ml sol inj carbamazpine CARBAMAZEPINE 200 mg cp CARBAMAZEPINE LP 200 mg cp sc CARBAMAZEPINE LP 400 mg cp CARBAMAZEPINE SANDOZ L.P. 400 mg cp enr sc LP TEGRETOL 20 mg/ml susp buv TEGRETOL 200 mg cp sc TEGRETOL LP 200 mg cp pellic sc LP TEGRETOL LP 400 mg cp pellic sc LP gabapentine GABAPENTINE 100 mg gl GABAPENTINE 300 mg gl GABAPENTINE 400 mg gl GABAPENTINE 600 mg cp pellic GABAPENTINE 800 mg cp pellic NEURONTIN 100 mg gl NEURONTIN 300 mg gl NEURONTIN 400 mg gl NEURONTIN 600 mg cp pellic NEURONTIN 800 mg cp pellic lidocane VERSATIS 5 % empltre mdicamenteux

VIDAL Recos - Zona - Copyright VIDAL 2010 prgabaline LYRICA 100 mg gl LYRICA 150 mg gl LYRICA 200 mg gl LYRICA 25 mg gl LYRICA 300 mg gl LYRICA 50 mg gl LYRICA 75 mg gl

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Traitement antiviral
Traitement antiviral : les agents antiviraux disponibles sont des inhibiteurs de l'ADN-polymrase virale, enzyme assurant la rplication des chanes d'ADN. Virostatiques, ils n'agissent que sur des populations virales en phase de rplication active. poso L'aciclovir peut tre administr per os (comprims ou solution buvable : dose de 800 mg 5 fois par jour pendant 7 jours), par voie intraveineuse (poudre pour solution pour perfusion IV : 10 mg/kg toutes les 8 heures chez l'adulte et 250 500 mg/m 2 toutes les 8 heures chez l'enfant pendant 7 10 jours), et par voie locale (pommade ophtalmique dans le zona ophtalmique appliquer pendant 5 jours, hors AMM). Accord Pro Le choix de la voie d'administration est fonction de la svrit de l'infection et de la localisation (zona ophtalmique, par exemple). Outre l'aciclovir, 2 autres antiviraux sont galement disponibles et s'administrent uniquement par voie orale : le valaciclovir, prodrogue de l'aciclovir et le famciclovir. poso Le valaciclovir (comprims) s'administre la dose de 1 g 3 fois par jour pendant 7 jours, et le famciclovir (comprims) la dose de 500 mg 3 fois par jour pendant 7 jours. Une alternative en cas de rsistance du zona l'aciclovir (essentiellement chez l'immunodprim) est l'administration de foscarnet par voie intraveineuse en milieu hospitalier (hors AMM). aciclovir ACICLOVIR 250 mg pdre p sol inj ACICLOVIR 500 mg pdre p sol inj ACICLOVIR 800 mg cp ACICLOVIR ARROW 250 mg pdre p sol p perf IV ACICLOVIR MYLAN 250 mg pdre p sol inj IV ACICLOVIR MYLAN 500 mg pdre p sol inj IV ZOVIRAX 250 mg pdre p sol inj IV ZOVIRAX 500 mg pdre p sol inj IV ZOVIRAX 800 mg cp ZOVIRAX 800 mg/10 ml susp buv famciclovir FAMCICLOVIR 500 mg cp pellic ORAVIR 500 mg cp pellic valaciclovir VALACICLOVIR 500 mg cp ZELITREX 500 mg cp enr

Mdicaments en attente d'valuation long terme


Vaccin vivant attnu du virus varicelle-zona
Un vaccin vivant attnu du virus varicelle-zona est indiqu dans la prvention du zona et des nvralgies post-zostriennes chez les sujets de 60 ans et plus. L'AMM europenne date de mai 2006, mais ce vaccin n'est pas encore commercialis. Les avis du CSHPF (Conseil suprieur d'hygine publique en France) des 22 septembre et 5 dcembre 2006, toujours valides dbut 2009, mentionnent que, dans l'tat actuel des connaissances, on ne peut recommander la vaccination large par ce vaccin. Cette position sera reconsidre ds que des donnes seront disponibles sur son efficacit long terme et sur l'intrt d'un ventuel rappel vaccinal. En effet, la dure de la protection n'est pas connue, en particulier chez les plus gs. Il n'y a pas de donnes sur l'effet d'un rappel aprs 70 ans et les donnes d'immunogncit par tranche d'ge sont insuffisantes. Les mdicaments correspondants n'tant pas commercialiss la date d'extraction des donnes, ils ne sont pas lists.

Rfrences
Prise en charge des infections VZV , confrence de consensus, Socit de pathologies infectieuses de langue franaise (SPILF) avec la participation de l'Anaes, mars 1998. Herpes Zoster , Gnann J. W., Whitley R. J., New England Journal of Medecine, n 347, 2002, pp. 340-346. Varicelle et zona , in Thrapeutique dermatologique, Dubertret L., Flammarion Mdecine-Sciences, 2001, 2e d., pp. 840-843.

Mise jour de la Reco : 20/07/2009 Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010