Format Pengkajian Keperawatan Anak

RUMAH SAKIT KARTINI
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Data Demografi
1.
Nama klien
: _____________________________________________
2.
Tempat/tanggal lahir
: _____________________________________________
3.
Alamat
: _____________________________________________
4.
No Telepon
: _____________________________________________
5.
Nama Ayah/Ibu
: _____________________________________________
6.
Pekerjaan Ayah
: _____________________________________________
7.
Pendidikan Ayah
: _____________________________________________
8.
Pekerjaan Ibu
: _____________________________________________
9.
Pendidikan Ibu
: _____________________________________________
10. Tanggal periksa
: _____________________________________________
11. Tanggal pengkajian
: _____________________________________________
12. Nomor RM
: _____________________________________________
Keluhan Utama
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Prenatal
Jumlah kunjungan
: __________________________________________________
Bidan/Dokter
: __________________________________________________
HPHT
: __________________________________________________
Kenaikan BB selama Hamil : __________________________________________________
Format Pengkajian Keperawatan Anak
Page 1
RUMAH SAKIT KARTINI

Komplikasi kehamilan
: __________________________________________________
Komplikasi Obat
: __________________________________________________
Obat-obatan yang didapat
: __________________________________________________
Riwayat Hospitalisasi
: __________________________________________________
Golongan darah ibu
: __________________________________________________
Pemeriksaan kehamilan / Maternal screening :

( ) Rubella
( ) GO
( ) Hepatitis ( ) Herpes
( ) HIV
Natal
Awal Persalinan
: ___________________________________________________
Lama Persalinan
: ___________________________________________________
Komplikasi persalinan
: ___________________________________________________
Terapi yang diberikan
: ___________________________________________________
Cara melahirkan
: ( ) Pervaginam
( ) SC
Lain-lain, sebutkan ___________________________________

Tempat Melahirkan
: ( ) Rumah
( ) Rumah Sakit ( ) Puskesmas
Post Natal
Usaha Napas
: ( ) dengan bantuan ( ) tanpa bantuan
Skor APGAR
: ___________________________________
Obat-obat yang diberikan pada Neonatus
: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Interaksi Orangtua dengan Bayi
: ___________________________________
___________________________________________________________________________
Trauma Lahir
: ( ) Ada
( ) Tidak Ada
Narkosis
: ( ) Ada
( ) Tidak Ada
Keluarnya Urine / BAB
: ( ) Ada
( ) Tidak Ada
Respon Fisiologis atau perilaku yang bermakna : ( ) Bayi lahir langsung menangis
( ) gerakan bayi kurang aktif
( ) Bayi terlihat banyak tidur
Riwayat Keluarga
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Page 2
RUMAH SAKIT KARTINI

Riwayat Sosial
Sistem pendukung/ keluarga yang dapat dihubungi yaitu Ayah dan Ibunya
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Hubungan Orang Tua dengan Bayi
Ayah
Ibu
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontak mata
Anak yang Lain

Jenis kelamin Anak
Riwayat Persalinan
Imunisasi
Lingkungan Rumah
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Masalah Sosial yang Penting
(
) Kurangnya sistem pendukung sosial
) Perbedaan bahasa
) Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( obat-obatan )
) Lingkungan rumah yang kurang memadai
) Keuangan
) Lain-lain, sebutkan: _____________________________________________________
Keadaan Kesehatan Saat Ini

Diagnosa Medis _____________________________________________________________
Page 3
RUMAH SAKIT KARTINI

Tindakan Operasi
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Status Nutrisi
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Aktivitas
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tindakan Keperawatan yang Telah Dilakukan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal dan Jenis
Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan
Interpretasi
Page 4
RUMAH SAKIT KARTINI
Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal
Jenis Terapi
Rute
Dosis
Indikasi
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tingkat Kesadaran
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tanda vital
Nadi: _______x/menit
Suhu: _______ 0C
RR: _________ x/mnt
Saat Lahir
Saat Ini
Berat Badan
Panjang Badan
Lingkar Kepala
Lingkar Dada
Page 5
RUMAH SAKIT KARTINI

Reflek Moro
(
) Moro
) Menggenggam
) Tenang
) Menghisap
Tonus / aktivitas
(
) Aktif
) Menangis keras
) Lemah
) Letargi
(
) Melengking
) Kejang
(
) Sulit menangis
Kepala / Leher
Fontanel Anterior
(
) Lunak
) Cekung
) Tegas
) Datar
) Terpisah
) Menjauh
) Asimetris
) Menonjol
Sutura Sagitalis
(
) Tepat
Gambaran wajah
(
) Simetris
Molding
(
) Caput Succedaneum
) Chepalohematoma
Mata
(
) Bersih
) Sekresi
) Abnormal
) Obstruksi
) Abnormal
) Tegas
THT
Telinga
(
) Normal
Hidung
(
) Bilateral
) Cuping Hidung
) Datar
Palatum
(
) Normal
Abdomen
( ) Lunak
Kembung
Lingkar perut: ________ cm

Liver
(
) Kurang dari 2 cm (
) Lebih dari 2 cm
Thoraks
(
) Simetris
) Asimetris
) Derajat 2
Retraksi
(
) Derajat 1
) Derajat 3
Page 6
RUMAH SAKIT KARTINI

Klavikula
(
) Normal
) Abnormal
Paru-Paru
Suara Nafas
(
) Sama kanan kiri
) Bersih
(
(
) Tidak sama kanan kiri

) Ronchi
) Rales
) Sekret
Bunyi nafas
(
) terdengar di semua lapang paru
) Tidak terdengar (
) Menurun
Respirasi
(
) Spontan, jumlah: _____ x/menit
) Sungkup/boxhead, jumlah: _____ x/menit
) Ventilasi assisted CPAP
Jantung
(
) Bunyi Normal Sinus Rytme ( NSR ), jumlah : _____x/menit
) Mur-mur
) Lain-lain, sebutkan _____________________________________________________
Waktu pengisian kapiler, Batang tubuh: _________________________________________

Ektrimitas
(
) Semua ekstrimitas gerak
Ekstrimitas atas dan bawah
) ROM terbatas (
) Tidak dapat dikaji
) Simetris
) Asimetris
Umbilikus
(
) Normal
) Abnormal
) Inflamasi
) Abnormal
) Ambivalen
) Imperforata
) Abnormal
) Pucat
) Drainage
Genital
(
) Normal
Anus
(
) Paten
Spina
(
) Normal
Kulit
Warna:
(
) Pink
) Rash / kemerahan
) Tanda lahir
) Jaundice
Suhu
Page 7
RUMAH SAKIT KARTINI

Lingkungan
(
) Penghangat radian (
) Inkubator
)Pengaturan suhu
) Suhu ruang
) Boks terbuka
Suhu Kulit: ______ oC
Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

Kemandirian dan bergaul
___________________________________________________________________________
Motorik halus
___________________________________________________________________________
Kognitif dan bahasa
___________________________________________________________________________
Motorik kasar
___________________________________________________________________________
Kesimpulan Perkembangan
(
) Menangis bila tidak nyaman
) Membuat suara tenggorok yang pelan
) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
) Mengeluarkan suara
) Berespon secara berbeda terhadap obyek yang berbeda
) Dapat tersenyum
) Menggerakkan kedua lengan dan tungkai sama mudahnya ketika telentang
) Memberikan reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya ( misalnya dari lampu
senter yang digerakkan ke kiri & kanan )
) Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
Page 8

Format Pengkajian Keperawatan Anak

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Format Pengkajian Keperawatan Anak

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

RUMAH SAKIT KARTINI