Anexo A

Formulrio de segurana contra incndios para Projeto Tcnico Simplificado

SECRETARIA DE ESTADO DOS NEGCIOS DA SEGURANA PBLICA
POLCIA MILITAR DO ESTADO DE SO PAULO
CORPO DE BOMBEIROS

FORMULRIO DE SEGURANA CONTRA INCNDIO PARA PTS

1. IDENTIFICAO DA EDIFICAO E/OU REA DE RISCO
Logradouro Pblico:

Bairro:

Complemento:

Municpio:

UF: SP

Proprietrio:

e-mail:

Fone: (

Responsvel pelo uso:

e-mail:

Fone: (

reas(m):

Existente:

Detalhes:

Altura (m):

n. de pav.:

Ocupao do subsolo:

Uso, diviso e descrio:

Risco (MJ/m):

2. ELEMENTOS ESTRUTURAIS
Estrutura portante (concreto, ao, madeira, outros):
Estrutura de sustentao da cobertura (concreto, ao, madeira, outros):
3. FORMA DE APRESENTAO

Protocolo (uso do Corpo de Bombeiros)

Projeto Tcnico Simplificado

4. MEDIDAS DE SEGURANA CONTRA INCNDIO
Controle de materiais de acabamento

Sinalizao de emergncia

Sadas de emergncia

Extintores

Iluminao de emergncia
5. RISCOS ESPECIAIS
Armazenamento de lquidos inflamveis/combustveis

Fogos de artifcio

Gs Liquefeito de Petrleo

Vaso sob presso (caldeira)

Armazenamento de produtos perigosos

____________________________________
Ass: Proprietrio ou Responsvel pelo uso

Outros (especificar)
_________________________________
Ass: Vistoriador do Corpo de Bombeiros

VISTORIAS
Protocolo n. _______________________ data _____/_____/_______ Atendente ______________________________
Vistoriante ______ _________________ data _____/_____/_______ Parecer _____________________________
Protocolo n._______________________ data _____/_____/_______ Atendente _______________________________
Vistoriante________________________ data _____/_____/_______ Parecer ___________________________________
AVCB
Protocolo n. ____________Ch S Vistoria ____________________ AVCB n. _____________ Em ____/____/______
Retirado por:____________________ RG _________________ Ass. ____________________ Fone: _____________
Protocolo n. ____________Ch S Vistoria____________________ AVCB n. _____________ Em ____/____/______
Retirado por: ___________________ RG __________________ Ass. ____________________ Fone: _____________
FORMULRIO PARA ATENDIMENTO TCNICO
FAT n. __________________________ data _____/_____/______ Atendente _________________________________
Resumo da consulta _______________________________________________________________________________
Em ____/_____/_____Parecer_______________________________________ Ch da Seo_____________________
FAT n. __________________________ data _____/_____/______Atendente__________________________________
Resumo da consulta_______ ________________________________________________________________________
Em ____/_____/_____Parecer_______________________________________ Ch da Seo _____________________
Fonte: Instruo Tcnica 01/11.