Vous êtes sur la page 1sur 845

Dcembre 2010

Le Guide
des premires ordonnances
Cet ouvrage a t rdig avec tout le soin ncessaire et indispensable son laboration complexe. Cependant une erreur peut s'y trouver ; l'auteur dcline toute responsabilit pour les consquences qui pourraient en rsulter et remercie par avance le lecteur de bien vouloir la lui signaler.

EDITIONS DE SANTE 28, avenue de Messine 75381 PARIS cedex 08 Tl. : 01 40 70 16 15

Consultez notre site : www.editionsdesante.fr

Copyright by Editions de Sant, 2010 ISBN 978-2-86411-243-3

Rserv au corps mdical

prsentation

Les prescriptions mdicamenteuses voluent et sont de plus en plus encadres par les recommandations des socits savantes et des autorits de sant. La premire ordonnance doit tre la plus juste possible la fois percutante, adapte chaque patient et simple pour une bonne comprhension. Lensemble des auteurs, praticiens hospitaliers spcialistes exerant dans toutes les rgions de France vous proposent dans ce recueil des premires ordonnances runissant les qualits dcrites. De nouveaux auteurs ont enrichis cette nouvelle version, les collaborateurs des annes prcdentes ont eu pour soucis de mettre jour les propositions thrapeutiques. Chaque nouveau prescripteur et chaque praticien plus ancien dsirant actualiser ses connaissances dans les autres spcialits trouveront donc une proposition dordonnance adapte la majorit des situations cliniques. Dr Sylvie Lariven Praticien Hospitalier, (Hpital Bichat - Paris).

table des matires


prsentation. ................................................................................................................................. 2 cardiologie.................................................................................................................................. 11
artriopathie oblitrante des membres infrieurs..............................................................................11 embolie pulmonaire................................................................................................................................14 hypertension artrielle...........................................................................................................................16 insuffisance cardiaque ...........................................................................................................................23 insuffisance coronaire. ...........................................................................................................................27 dme aigu du poumon. .......................................................................................................................36 pricardite aigu. .....................................................................................................................................38 surveillance d'un patient ayant un stimulateur cardiaque simple ou un dfibrillateur. .............39 surveillance d'un patient valvulaire.....................................................................................................41 traitement anticoagulant........................................................................................................................43 troubles du rythme, traitement anti-arythmique...............................................................................48 acns..........................................................................................................................................................53 aphtes........................................................................................................................................................55 brlures cutanes....................................................................................................................................55 candidoses cutano-muqueuses...........................................................................................................58 chute de cheveux.....................................................................................................................................59 coups de soleil et photodermatose.......................................................................................................60 corticothrapie locale..............................................................................................................................61 dartres achromiantes..............................................................................................................................62 dermatophytoses.....................................................................................................................................63 dysidroses. ................................................................................................................................................64 eczma atopique (ou dermatite atopique). ..........................................................................................65 eczma de contact ..................................................................................................................................66 rysiples..................................................................................................................................................67 escarres.....................................................................................................................................................68 furoncles...................................................................................................................................................72 gale............................................................................................................................................................73 herps. .......................................................................................................................................................74 imptigo. ...................................................................................................................................................75 lichen plan................................................................................................................................................76 pdiculose................................................................................................................................................77 pityriasis Ros de Gibert........................................................................................................................78 pityriasis versicolor. ................................................................................................................................78 prurit.........................................................................................................................................................79 psoriasis....................................................................................................................................................79 rosace. ......................................................................................................................................................80 urticaire. ....................................................................................................................................................81 verrues......................................................................................................................................................82 zona...........................................................................................................................................................83

dermatologie.............................................................................................................................. 53

Table des matires

la douleur.................................................................................................................................... 84 endocrinologie........................................................................................................................... 94
dmarche diagnostique devant uneplaintealgique. .........................................................................84 principes de prescription des antalgiques...........................................................................................85 amnorrhes. ............................................................................................................................................94 diabte de type 2 (anciennement : non-insulinodpendant) et Diabte de type 1 (anciennement: insulinodpendant). ................................................................................................................................99 diabte et grossesse...............................................................................................................................112 lenfant diabtique................................................................................................................................118 dyslipidmie .........................................................................................................................................118 goitres. .....................................................................................................................................................121 gyncomasties. .......................................................................................................................................124 hirsutisme...............................................................................................................................................126 hyperthyrodie . ....................................................................................................................................129 hypoglycmies.......................................................................................................................................132 hypothyrodie........................................................................................................................................135 nodules Thyrodiens ............................................................................................................................138 obsit ....................................................................................................................................................139 le syndrome mtabolique. ....................................................................................................................143 thyrodites..............................................................................................................................................144 amoebose intestinale. ............................................................................................................................149 angiocholite............................................................................................................................................150 cholestase biologique. ...........................................................................................................................151 cirrhose(s)...............................................................................................................................................152 colique hpatique..................................................................................................................................154 constipation chronique.........................................................................................................................156 cytolyse chronique................................................................................................................................157 diarrhe aigu et colites. .......................................................................................................................158 diarrhe chronique................................................................................................................................160 diverticulite sigmodienne...................................................................................................................161 douleur abdominale aigu non traumatique de ladulte................................................................162 dyspepsie. ...............................................................................................................................................165 dysphagie...............................................................................................................................................166 fissure anale...........................................................................................................................................167 gastrites. ..................................................................................................................................................168 hmorragies digestives. ........................................................................................................................169 hmorrodes...........................................................................................................................................171 hyperferritinmie(s)..............................................................................................................................173 ictre bilirubine conjugue. ...............................................................................................................174 incontinence anale. ................................................................................................................................175 pancratite chronique alcoolique........................................................................................................176 prurit anal. ..............................................................................................................................................177 RGO et sophagite...............................................................................................................................178 syndrome de lintestin irritable...........................................................................................................180 ulcre gastroduodnal..........................................................................................................................181 vomissements........................................................................................................................................182

gastro-entrologie-proctologie............................................................................................. 149

Table des matires

griatrie..................................................................................................................................... 185
aides au maintien domicile etleshbergements collectifs pourlespersonnes ges.............185 bien prescrire chez la personne ge..................................................................................................189 alimentation de la personne ge : quelquesremarques................................................................191 chondrocalcinose...................................................................................................................................193 syndrome confusionnel du sujet g. .................................................................................................194 la dmence. .............................................................................................................................................196 prise en charge des troubles du comportement du patient dment..............................................203 fcalome. .................................................................................................................................................206 hypertension artrielle du sujet g...................................................................................................207 hypotension orthostatique...................................................................................................................208 incontinence urinaire chez la personne ge....................................................................................210 infection urinaire basse chez la femme ge.....................................................................................213 insomnies...............................................................................................................................................215 prurit snile............................................................................................................................................216 prise en charge du patient chuteur.....................................................................................................217 mesures de protection de la personne ge......................................................................................221 bartholinite.............................................................................................................................................223 contraception.........................................................................................................................................225 dysmnorrhe essentielle.....................................................................................................................237 fibromyomes utrins. ...........................................................................................................................239 infections vulvo-vaginales...................................................................................................................242 interruption volontaire de grossesse (IVG).......................................................................................245 mnopause.............................................................................................................................................247 pathologie mammaire bnigne...........................................................................................................253 mtrorragies - mnorragies.................................................................................................................254 salpingite aigu.....................................................................................................................................255 strilit....................................................................................................................................................257 surveillance de la femme enceinte......................................................................................................259 syndrome prmenstruel.......................................................................................................................264 adnopathies superficielles.................................................................................................................266 anomalies de l'hmogramme..............................................................................................................270 hmostase : syndrome hmorragique................................................................................................285 antibiothrapie et infections bactriennes.........................................................................................288 maladies dclaration obligatoire......................................................................................................297 tiologie des fivres prolonges..........................................................................................................298 dcouverte dune insuffisance rnale................................................................................................300 insuffisance rnale aigu (IRA)...........................................................................................................303 insuffisance rnale chronique (IRC) avant le dbut de lpuration extra-rnale (EER). ............304 puration extra-rnale (EER) : hmodialyse ou dialyse pritonale.............................................311 transplantation rnale. ..........................................................................................................................312 algies faciales et autres cphales.......................................................................................................316 dmences et maladie d'Alzheimer.....................................................................................................322

gyncologie-obsttrique........................................................................................................ 223

hmatologie.............................................................................................................................. 266

infectiologie............................................................................................................................. 288

nphrologie.............................................................................................................................. 300

neurologie................................................................................................................................. 316

Table des matires

nutrition.................................................................................................................................... 397
prise en charge de la dnutrition........................................................................................................397 dittique intestinale............................................................................................................................406 rgime alimentaire en cas de diabte.................................................................................................413 rgime hypocalorique. ..........................................................................................................................418 rgime pauvre en graisses et en cholestrol......................................................................................422 rgime hyposod standard..................................................................................................................425 rgime en vue de la recherche de sang danslesselles....................................................................426 rgime sans gluten................................................................................................................................427 traitement dittique de la goutte......................................................................................................428 baisse brutale d'acuit visuelle sur un il blanc..............................................................................430 baisse progressive d'acuit visuelle surun il blanc......................................................................434 il rouge. ................................................................................................................................................438 il et mdicaments...............................................................................................................................447 pathologie courante de l'il................................................................................................................452 traumatismes oculaires. ........................................................................................................................456 strabisme de l'enfant.............................................................................................................................461 acouphnes. ............................................................................................................................................463 arateurs transtympaniques................................................................................................................464 adnodectomie.....................................................................................................................................465 amygdalectomie....................................................................................................................................466 angine. .....................................................................................................................................................467 bouchon de crumen............................................................................................................................468 cancers O.R.L.........................................................................................................................................469 corps trangers (CE).............................................................................................................................472 dyspne larynge et laryngite.............................................................................................................474 pistaxis..................................................................................................................................................478 fracture des os propres du nez (FOPN).............................................................................................479 otites chroniques...................................................................................................................................480 otite externe et furoncle du conduit...................................................................................................481 otite moyenne aigu.............................................................................................................................483 paralysie faciale idiopathique priphrique.....................................................................................484 phlegmon pri-amygdalien.................................................................................................................486 rhinite et obstruction nasale................................................................................................................487

pilepsie de l'adulte et de l'adolescent...............................................................................................327 repres cliniques....................................................................................................................................328 maladie de Parkinson et syndrome parkinsonien. ...........................................................................339 migraine. .................................................................................................................................................348 mouvements anormaux involontaires...............................................................................................353 myasthnie.............................................................................................................................................356 paralysie faciale priphrique.............................................................................................................360 pathologie vasculaire crbrale ischmique. .....................................................................................363 sclrose en plaques. ...............................................................................................................................370 syndromes mnings............................................................................................................................376 traitements symptomatiques...............................................................................................................381 troubles du sommeil.............................................................................................................................385 vertiges...................................................................................................................................................391

ophtalmologie.......................................................................................................................... 430

oto-rhino-laryngologie........................................................................................................... 463

Table des matires

parasitologie............................................................................................................................. 495
paludisme...............................................................................................................................................495 parasitoses digestives...........................................................................................................................499 parasitoses tissulaires .........................................................................................................................506 hyperosinophilie.................................................................................................................................509 fivre tropicale.......................................................................................................................................512 diarhe tropicale....................................................................................................................................515 surveillance du nourrisson et de l'enfant : conseilspdiatriques..................................................517 alimentation du nourrisson.................................................................................................................526 crise dactone.......................................................................................................................................540 mesure de l'acuit visuelle selon l'ge...............................................................................................541 angines....................................................................................................................................................542 angiomes du nourrisson......................................................................................................................546 asthme de lenfant.................................................................................................................................546 bronchiolite du nourrisson..................................................................................................................549 coliques du nourrisson et pleurs inexpliqus du soir. .....................................................................551 constipation du nourrisson. .................................................................................................................554 convulsions hyperthermiques de l'enfant.........................................................................................555 dpistage des dficiences auditives. ..................................................................................................557 diarrhes du nourrisson et dshydratation.......................................................................................563 nursie. ..................................................................................................................................................566 pilepsies de l'enfant............................................................................................................................567 rythme fessier du nourrisson..........................................................................................................571 fivre rcente chez l'enfant..................................................................................................................572 hernies du nourrisson et phimosis.....................................................................................................574 infection urinaire (conforme aux recommandations de l'AFSSAPS-2007)...................................576 luxation congnitale de la hanche......................................................................................................578 conduite tenir en cas de maladie transmissible dans une collectivit d'enfants*.....................579 malformations des pieds......................................................................................................................589 mammite du nourrisson. ......................................................................................................................591 mdicaments d'urgence en pdiatrie.................................................................................................592 dix verbes pour rflchir sur l'obsit de l'enfant............................................................................594 dix questions poser aux adolescents...............................................................................................597 quel ge avoir recours l'orthophoniste........................................................................................601 reflux gastro-sophagien....................................................................................................................602 rhinopharyngites...................................................................................................................................604 testicules ectopiques.............................................................................................................................608 insuffisance veineuse . .........................................................................................................................610 lymphdme aprs traitement radiochirurgical.............................................................................616 thromboses veineuses. ..........................................................................................................................618 ulcre variqueux....................................................................................................................................629

ronflement et syndrome d'apnes du sommeil................................................................................489 sinusite....................................................................................................................................................490 surdit brusque. .....................................................................................................................................493 grande crise de vertige priphrique.................................................................................................494

pdiatrie.................................................................................................................................... 517

phlbologie.............................................................................................................................. 610

Table des matires

pneumologie............................................................................................................................ 633
asthme de l'adulte.................................................................................................................................633 bronchectasies. .......................................................................................................................................636 bronchite chronique..............................................................................................................................637 bronchopneumopathies aigus infectieuses communautaires. ......................................................638 hmoptysies...........................................................................................................................................640 ractions cutanes tuberculiniques. ....................................................................................................641 la toux.....................................................................................................................................................642 tuberculose pulmonaire.......................................................................................................................643 asepsie et antisepsie..............................................................................................................................646 conseils aux voyageurs : risquesinfectieux. ......................................................................................649 morsures et griffures danimaux. ........................................................................................................661 toxi-infections alimentaires et hydriques..........................................................................................664 vaccins et vaccinations.........................................................................................................................674 alcoolisme...............................................................................................................................................702 anxit - angoisse..................................................................................................................................709 dpression..............................................................................................................................................712 tats d'agitation.....................................................................................................................................719 lithiothrapie. .........................................................................................................................................724 le risque suicidaire................................................................................................................................727 troubles psychotiques...........................................................................................................................728 toxicomanie............................................................................................................................................741 traitements de substitution..................................................................................................................744 hospitalisation sans le consentement de l'intress ........................................................................748 les antalgiques.......................................................................................................................................751 les anti-inflammatoires non strodiens (A.I.N.S.)...........................................................................754 corticodes..............................................................................................................................................757 prescription de la rducation. ............................................................................................................759 algodystrophie (syndromedouloureuxrgional complexe de type 1).........................................762 arthropathies mtaboliques.................................................................................................................764 arthrose...................................................................................................................................................768 rhumatismes inflammatoires chroniques..........................................................................................772 fibromyalgie(syndrome polyalgique idiopathique diffus)............................................................773 hypercalcmie........................................................................................................................................774 lumbago..................................................................................................................................................775 lupus.......................................................................................................................................................776 maladie osseuse de Paget. ....................................................................................................................778 mtastases osseuses et mylome. ........................................................................................................779 ostoporose............................................................................................................................................780 pseudopolyarthrite rhizomlique (PPR) etmaladiedeHorton.....................................................783 polyarthrite rhumatode(PR) . ...........................................................................................................784 radiculalgie d'origine discale..............................................................................................................790 spondylarthropathies(SA) .................................................................................................................791 tendinopathie.........................................................................................................................................793

prvention................................................................................................................................ 646

psychiatrie................................................................................................................................ 702

rhumatologie............................................................................................................................ 751

Table des matires

sida............................................................................................................................................. 794
infection par le Virus de lImmunodficience Humaine.................................................................794 les traitements antirtroviraux............................................................................................................798 accidents aprs exposition aux virus VIH, VHB et VHC................................................................807 anomalies de la miction. .......................................................................................................................810 cancer de la prostate.............................................................................................................................813 cancer du rein de l'adulte.....................................................................................................................814 cancer du testicule. ................................................................................................................................816 colique nphrtique..............................................................................................................................817 cystites....................................................................................................................................................818 hmaturie isole....................................................................................................................................820 hmospermie, phimosis et varicocle...............................................................................................821 hypertrophie bnigne de la prostate (adnome)..............................................................................822 orchipididymite...................................................................................................................................823 prostatite aigu......................................................................................................................................824 pylonphrite aigu..............................................................................................................................826 torsion du cordon spermatique. ..........................................................................................................827 tumeurs vsicales..................................................................................................................................828

urologie..................................................................................................................................... 810

index.......................................................................................................................................... 829

cardiologie
Dr Hubert VAN VIET Ancien chef de clinique des hpitaux de Paris Attach l'Hpital Europen Georges Pompidou, Paris

AC/FA : AP : AAII : CEC : ESV : IDM : IEC : HTA : HTAP : IV : OAP : TNT : TVP : VG : VD :

arythmie complte par fibrillation auriculaire artre pulmonaire antagoniste de l'angiotensine II circulation extracorporelle extrasystole ventriculaire infarctus du myocarde inhibiteur de l'enzyme de conversion hypertension artrielle hypertension artrielle pulmonaire intraveineux dme aigu pulmonaire trinitrine thrombose veineuse profonde ventricule gauche ventricule droit

Abrviations

artriopathie oblitrante des membres infrieurs


Attention
Il ne sagit que dune des localisations de la maladie athromateuse. Atteinte coronaire svre : 30 50% des patients. LHTA est souvent lie une stnose de lartre rnale sur ce terrain : attention aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et aux antagonistes de l'angiotensine II. Lartritique meurt souvent de complications cardiaques et crbrales +++. Le traitement mdical a ses limites : ne pas ngliger le rle de la revascularisation par radiologie interventionnelle ou chirurgie. Lchodoppler fait le diagnostic de la maladie et des lsions associes (aorte, rnales, artres digestives). Soins des pieds atraumatiques, viter les plaies en gnral.

11

Artriopathie oblitrante des membres infrieurs

Clinique

Stade 1 : asymptomatique, abolition dun pouls. Stade 2 : claudication intermittente. Stade 3 : douleurs de dcubitus. Stade 4 : troubles trophiques, ulcres artriels, gangrne. Prciser le niveau de la douleur : mollet, fesse, cuisse ; caractre uni ou bilatral ; lassociation une atteinte hypogastrique (impuissance) ; existence de souffles sur les trajets artriels. Rechercher dautres localisations : cervicale, sous-clavire (existence dune asymtrie tensionnelle), abdominale (souffle pigastrique ou lombaire), coronaire +++ (angor, blockpne). Rechercher des troubles trophiques distaux : amyotrophie (mensurations), ulcrations, scheresse cutane... ; retard au remplissage veineux. Prise de la pression artrielle au niveau humral et de la cheville (auscultation de lartre pdieuse ou tibiale postrieure - prendre le chiffre de PAS le plus lev) pour dterminer l'index de pression systolique : IPS = PAS cheville/PAS bras = 0,9 1,3. Par exemple, IPS = 0,75 0,9 : AOMI bien compense ; IPS < 0,5: AOMI svre. Exclure une autre cause de douleur (rflexes, mobilit articulaire, etc.) : neurologique (sciatique, cruralgie, canal lombaire rtrci, syndrome thalamique dans le cadre dun AVC), rhumatologique (fracture de fatigue, pathologie de la vote plantaire, tendinites, myosites, tumeur osseuse, rhumatismes inflammatoires), veineuse (insuffisance veineuse, thrombose volutive, anomalie de drainage lymphatique), syndrome des loges...

Examens paracliniques

EchoDoppler artriel : permet la visualisation des gros axes (paississement de Iintima, visualisation de plaques et de leur morphologie, potentialit emboligne) et lvaluation des flux par Doppler couleur, puls et continu. Suffit pour le diagnostic positif et lvaluation des lsions de voisinage ++ (aorte abdominale, artres viscrales notamment les artres rnales +++), permet la surveillance ++. Surtout, recherche dune autre localisation +++ : chodoppler des artres destine crbrale, sous-clavires, ECG de repos et test deffort si claudication non serre, voire scintigraphie myocardique la PERSANTINE ou chocardiographie de stress... (avis spcialis). Artriographie des membres infrieurs : nest utile que si on envisage un geste thrapeutique chirurgical ou une angioplastie. Examen de rfrence, mais vulnrant. Attention chez les insuffisants rnaux (prvenir lquipe radiologique pour une large hydratation pralable, parfois en sjour hospitalier). Certains examens plus spcialiss sont demands en fonction du contexte : IRM ou tomodensitomtrie de labdomen en cas danvrisme de laorte abdominale. La mesure transcutane doxygne en milieu spcialis est ncessaire pour suivre lefficacit des traitements, dans les cas trs critiques.

Recherche des facteurs de risque vasculaire associs


Tabac +++, HTA, diabte, dyslipidmie...

Traitement

Rgles hygino-dittiques

Arrt absolu du tabac. Marche rgulire (pour le dveloppement des collatrales), jusquau seuil douloureux. Eviter les situations risque de traumatisme local.

12

Cardiologie

Traitement des autres facteurs de risque de lathrome +++ : l'HTA ne sera pas abaisse trop brutalement dans les ischmies critiques ; attention aux inhibiteurs de lenzyme de conversion et aux antagonistes de langiotensine II, contre-indiqus en cas de stnose bilatrale des artres rnales, et efficaces - mais au prix dune atrophie rnale du ct de la stnose en cas de stnose unilatrale.

Traitement mdicamenteux

Il fait appel : des vasoactifs administrs per os, ayant des proprits rhologiques ou vasodilatatrices, des antiagrgants plaquettaires surtout, des statines dans le cadre de la prvention secondaire, quel que soit le taux de cholestrol de dpart, des IEC avec des prcautions d'emploi cites plus haut (surveillance de la cratinine avant et sous IEC), qui rduisent la mortalit indpendamment de la prsence d'une HTA.

Revascularisation

Lindication et la technique sont discutes au mieux en runion mdico-chirurgicale. La revascularisation se fait soit par angioplastie par ballonnet avec ventuellement implantation dun stent, soit par chirurgie (pontage, endartrectomie). Une occlusion rcente peut tre repermabilise sans chirurgie par thrombolyse, thrombo-aspiration, thrombectomie mcanique.
Ordonnance n 1 : AOMI stade 2

Rgles hygieno-dittiques. Antiagrgants plaquettaires : PLAVIX [clopidogrel], 1 cp par jour. FONZYLANE 300 [buflomdil], 2 cp par jour. TAHOR [atorvastatine] 10 mg, 1 cp le soir. TRIATEC [ramipril] 2,5 mg monter jusqu' 10 mg par jour, 1 cp par jour en une prise.

NB : laspirine na pas dAMM dans cette pathologie mais reste un traitement classique (possibilit d'autres localisations athromateuses), les AVK ne sont pas indiqus. La persistance dune claudication invalidante chez un sujet actif, malgr la marche rgulire et un traitement adapt et bien suivi plusieurs mois, peut faire discuter dans un second temps une revascularisation. Vaccination antittanique jour.
Ordonnance n 2 : AOMI stade 2 fort ou 3

Envisager une revascularisation ++ (donc artriographie). Vaccination antittanique jour.


Ordonnance n 3 : ischmie aigu et AOMI stade 4

Hospitalisation pour perfusions, ventuellement prostacycline IV, anticoagulation et revascularisation en urgence soit mdicalement par radiologie interventionnelle, soit par chirurgie.
Dr Hubert VAN VIET

13

embolie pulmonaire
Attention
Diagnostic voqu par le contexte favorisant et la clinique. Toute suspicion dembolie pulmonaire (EP) impose un transfert en milieu hospitalier pour la confirmation et la mise en route du traitement anticoagulant. Ne pas mconnatre les formes frustes, en particulier sans phlbite vidente

Clinique
Le contexte est celui des thrombophlbites (cf.), mais pas toujours ! Signes fonctionnels : douleur, dyspne brutale ou croissante, toux, hmoptysie. Signes physiques : fivre, tachypne, tachycardie, phlbite associe (mais parfois absente cliniquement), cyanose, clat de B2 pulmonaire, souffle systolique jectionnel pulmonaire ou dinsuffisance tricuspide. Formes trompeuses : OAP, bronchospasme, angor, syncope, aggravation d'une dyspne habituelle. Formes graves (insuffisance cardiaque droite aigu) : hpatalgies, signes dIVD, dtresse respiratoire avec choc, cyanose intense.

Examens complmentaires
ECG (intrt dun ECG antrieur) : tachycardie sinusale +++ ou troubles du rythme auriculaire, signes dhypertrophie auriculaire droite, dviation axiale droite, aspect S1Q3, bloc incomplet droit ++, ischmie sous-picardique antroseptale ; cependant, modifications inconstantes ++ dans les formes frustes. Echocardiographie-Doppler : signes indirects (dilatation des cavits droites, septum paradoxal, insuffisance tricuspide et signes dHTAP), parfois signes directs dun thrombus dans les cavits droites (contre-indiquant une artriographie pulmonaire) ou le tronc de lAP, valuation du dbit cardiaque. Lexamen par voie sophagienne (ventuel) peut parfois visualiser les thrombi proximaux. Radiographie thoracique au lit : ascension dune coupole ++, atlectasies en bandes, comblement dun cul-de-sac pleural, hypovascularisation localise, amputation dune artre pulmonaire, cardiomgalie droite ; cependant, peut tre normale ++. Gaz du sang : hypoxmie-hypocapnie non spcifique, tmoins de la gravit. Dosage des D-dimres : sensible (excellente valeur prdictive ngative) mais non spcifique. Scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion : normale, elle limine le diagnostic +++; anormale, il y a de nombreux faux positifs. Angio-IRM et angio-scanner pulmonaire : non traumatisants, trs performants pour le diagnostic. Par ailleurs, recherche de signes de thrombose veineuse profonde +++ : cliniques et paracliniques +++ (cf.).

14

Cardiologie

Conduite tenir
Evoquer d'emble le diagnostic. Apprcier la svrit du tableau clinique. Oxygnothrapie ventuelle. Adresser le patient en milieu hospitalier en transport mdicalis (SAMU).
Ordonnance n 1 : embolie pulmonaire de petite ou moyenne importance

Repos strict au lit. Oxygnothrapie et surveillance de la SaO2 en continu. Hparine la seringue : bolus 100 UI/kg IVD suivi de 500 UI/kg/jour adapter en fonction du TCA (2 3 fois le tmoin) ou bien plus simple : INNOHEP [tinzaparine sodique] 175 UI/kg/jour en une seule injection sous cutane par jour (la surveillance de l'activit anti-Xa n'est indique qu'en cas d'insuffisance rnale, chez le sujet g : elle doit tre infrieure 1,5 UI anti-Xa/ ml) Relais prcoce par PREVISCAN [fluindione] 1 cp par jour, adapter ensuite en fonction de lINR (entre 2 et 3) : - bas de contention veineuse ++, - lever autoris ds lhypocoagulabilit correcte obtenue. Dure du traitement anticoagulant : 6 mois, ou vie en cas de facteur de risque de rcidive (syndrome des antiphospholipides, dficit en facteur de la coagulation...).
Ordonnance n 2 : embolie pulmonaire grave avec choc

En service de soins intensifs - en labsence de contre-indication, thrombolyse par ACTILYSE [altplase] 100 mg IV sur 2 h suivie de HEPARINE la seringue 400-600 UI/kg/jour, - mise sous drogues inotropespositives, - si contre-indication la thrombolyse, chirurgie en urgence.

Indication de linterruption partielle de la veine cave infrieure

A discuter ; certains dispositifs sont temporaires et retirables. Extension de la thrombophlbite, rcidive dEP malgr un traitement bien conduit. Contre-indication formelle aux anticoagulants. Cur pulmonaire chronique postembolique et thrombose veineuse rcente. Caillot flottant dans la veine cave infrieure.
Dr Hubert VAN VIET

15

hypertension artrielle
Attention
LHTA nest presque jamais une urgence thrapeutique (les vraies urgences sont linsuffisance ventriculaire gauche, lencphalopathie hypertensive, la dissection aortique, la rtinopathie hypertensive, lclampsie). Le diagnostic repose sur la constatation, au moins 3 consultations sur une priode de 3 6 mois, de chiffres suprieurs ou gaux 140 et/ou 90 mmHg. En cas d'HTA suprieure ou gale 180/100, la confirmation sera faite lors d'une 2me consultation rapproche. Place croissante de l'automesure domicile et de la mesure ambulatoire de la PA pour corriger les erreurs par excs ( HTA blouse blanche ) ou plus rarement par dfaut ( HTA masque ). Les mesures hygino-dittiques sont un pralable tout traitement pharmacologique. La lutte contre les autres facteurs de risque doit tre associe. Attendre 4 6 semaines pour valuer leffet dun antihypertenseur. Une bithrapie est frquemment ncessaire. Rechercher une HTA secondaire si sujet jeune, HTA svre demble ou aggravation brutale des chiffres, HTA rsistante une trithrapie dont un diurtique. Le bnfice d'un traitement anti-hypertenseur a t dmontr chez des patients dits normotendus mais risque cardiovasculaire lev ++.

La classification de lhypertension artrielle


Elle a souvent vari ! Actuellement en France, ce sont les recommandations de la Haute Autorit de Sant (HAS) datant de 2005, qui sont en vigueur (www.has-sante.fr). Elles sont plus simples que celles de l'ESH (European Society of Hypertension) datant de 2007. Dans ces recommandations, la pression artrielle est classe en fonction de paliers, mais le seuil effectif partir duquel lindividu est considr comme hypertendu peut varier en fonction du risque cardiovasculaire global encouru par le sujet en question. Actuellement, elle est dfinie comme facteur de risque partir dune PAS moyenne de 140mmHg et/ou dune PAD moyenne de 90 mmHg. La PA doit tre value en dehors d'une pathologie aigu. Ne pas confondre pousse hypertensive consquence d'une affection douloureuse, d'un stress, d'une infection svre, ... chez un normotendu habituel, et HTA relle et chronique.

Classification de la pression artrielle chez les adultes gs de 18 ans et plus *


On distingue dsormais 3 niveaux d'HTA : lgre, modr, svre. L'ESH distingue aussi la PA optimale, qui est une PA<120/80 mmHg et l'HTA systolique isole, qui est isole, qui est dfinie par une PA systolique>ou gale 140 mmHg, la PAD restant<90 mmHg.

16

Cardiologie

Dfinition HTA lgre HTA modre HTA svre

PAS (mmHg) 140-159 160-179 > ou = 180

PAD (mmHg) 90-99 100-109 > ou = 110

En cas d'HTA relevant de 2 classes diffrentes, par exemple 165/92 ou 140/100 mmHg, choisir la plus svre (ici HTA modre). Selon le niveau tensionnel constat, la surveillance, la prise en charge et le dlai du dbut de traitement seront diffrents.

Diagnostic
Mesure tensionnelle prise couch ou assis, bras au niveau du cur, aprs repos dau moins 5 minutes, distance dun effort, d'une prise dexcitant..., avec manomtre talonn, aux 2 bras (asymtrie: retenir le bras o les chiffres sont les plus hauts ; au-del de 20 mmHg dasymtrie, rechercher une stnose sous-clavire du ct le plus bas), avec un brassard adapt au gabarit (la poche gonflable devant faire au moins les 2/3 de la circonfrence et les 2/3 de la hauteur du bras; ncessit davoir un brassard obse et petite taille). Faire la moyenne de plusieurs mesures. Toujours prendre une mesure aprs lever brusque (baisse orthostatique ?). Pour le diagnostic, si on suspecte un effet blouse blanche, intrt de lenregistrement ambulatoire de la pression artrielle et de lautomesure tensionnelle par le patient lui-mme (avec un appareil automatique valid, PA mesure avec un brassard - et non au poignet ou au doigt car ces appareils sont moins fiables - la PA est considre comme leve partir de 135/85mmHg). Bilan des facteurs de risque associs : ge avanc, sexe masculin, hrdit de maladie coronaire ou vasculaire (notamment crbrale) prcoce, tabagisme, hypercholestrolmie, HDL-cholestrol bas, stress, diabte ou hyperglycmie, surcharge pondrale, obsit androde, sdentarit, tendance tachycarde, syndrome d'apnes/hypopnes du sommeil, insuffisance rnale. Prise en charge du risque cardiovasculaire absolu Il faut comprendre qu'au-del des chiffres, les valeurs cibles de la PA dpend aussi des facteurs de risques associs (FdR). Stratification des niveaux de risque cardio-vasculaire PA 140 - 159/90 - 99 O FdR associ 1 2 FdR associs 3 FdR et/ou AOC* et/ou diabte Maladie cardio-vasculaire/rnale * AOC : atteinte d'un organe-cible (hypertrophie ventriculaire gauche, micro-albuminurie).
17

PA 160 - 179/100 - 109 Risque moyen Risque lev

PA180/110 Risque lev

Risque faible Risque moyen Risque lev

Hypertension artrielle

Une stratification des niveaux de risque a t tablie en Europe (programme SCORE - Systematic COronary Risk Evaluation - telechargeable www.escardio.org/Prevention, rubrique SCORE - European Low Risk Chart), notamment pour les pays de lEurope du Sud, dits bas risque, comme la France ; en fonction du nombre de facteurs de risque associs lHTA, un tableau indique la prdiction du risque de dcs dorigine cardiovasculaire 10 ans et incite selon le cas une prise en charge plus active.

Bilan biologique minimal vise tiologique et pronostique

Plasma : ionogramme, cratininmie, glycmie, uricmie, cholestrolmie, triglycridmie. Urines : protinurie, hmaturie la bandelette, et au moindre doute : ECBU et protinurie sur 24h. On pourra effectuer des recherches orientes plus prcises chez un sujet jeune, en cas dHTA demble svre, ou brutalement aggrave, ou vraiment rsistante une trithrapie bien conduite (problme d'observance, nolisme associ,...), comprenant ncessairement un diurtique, ou en cas de symptomatologie orientant vers une cause particulire.

Retentissement de lHTA

il : fond dil. Rein : cratininmie (et calcul de la clairance par la formule de Cockroft et Gault par rglette), protinurie. Cur : signes fonctionnels, donnes cliniques, radiologiques, ECG ( la recherche de troubles conductifs, de signes d'HVG) et ventuellement chocardiographie (en cas de dyspne ou de douleur thoracique, de souffle cardiaque ou de troubles de repolarisation ou de bloc de branche gauche l'ECG). Artres : palpation, auscultation orientant ventuellement un chodoppler artriel. Cerveau : recherche antcdents daccident ischmique transitoire, AVC constitu ; imagerie demande en fonction.

Recherche dune cause curable

Prise mdicamenteuse (corticodes, vasoconstricteurs, drivs de lergot de seigle, strognes), rglisse, excs d'alcool, palpation des pouls fmoraux (coarctation de laorte), des reins, recherche dun souffle abdominal (stnose artrielle rnale), de signes dendocrinopathie...

Traitement de lHTA
Un traitement chronique nest envisageable qu distance dun facteur intercurrent pouvant majorer les chiffres : pisode douloureux, infectieux, stress important dont la rgression court terme permettra peut-tre la disparition de lHTA.

Traitements associs

Il faut corriger les facteurs favorisants (alcool, excs de sel) et les facteurs de risque associs (cf. supra) ; en cas de stress, essayer des thrapies non pharmacologiques (relaxation, activit sportive en endurance).

Traitement antihypertenseur initial

Si les rsultats sont insuffisants, ou d'emble si le risque cardiovasculaire est lev (maladie

18

Cardiologie

cardio- ou crbro-vasculaire avre, ou insuffisance rnale), il faut alors traiter par l'une des 5 classes d'antihypertertenseurs principaux qui ont montr un bnfice sur la morbi-mortalit cardiovasculaire : btabloquant, ARA II, IEC, diurtiques thiazidiques et inhibiteurs calciques. Seules 2 classes ont montr un effet de complmentarit avec les 3 autres classes (cf. schma): les diurtiques thiazidiques et les inhibiteurs calciques. Donc monothrapie choisir parmi les 5 classes, soit bithrapie faiblement dose ayant l'AMM en premire intention : association IEC-diurtique microdose ou btabloquant-diurtique microdose. Chez les sujets en net surpoids, on vitera en 1re intention les btabloquants ancienne gnration et les diurtiques, car ils ont un effet hyperglycmiant ++ (apparition plus frquente d'un diabte). En bithrapie, en thorie, il faut combiner les classes selon le schma ci-dessous. En pratique, on s'efforce de la faire, selon les contre-indications, les essais antrieurs ayant chou et les intolrances du patient ! Les autres classes d'antihypertenseurs (alpha-bloquants et antihypertenseurs centraux), n'ayant pas dmontr leur efficacit sur la morbidit et la mortalit cardio-vasculaire, ne sont pas recommandes, mais peuvent aider atteindre l'objectif tensionnel en cas d'effets indsirables ou compter du stade de trithrapie. Le choix peut tre guid par des contre-indications, le terrain ou des pathologies associes (cf. infra). La recherche de la dose optimale, apportant le maximum defficacit pour un minimum deffets secondaires, sous une forme facile administrer, est prioritaire dans cette affection habituellement bien tolre +++, si lon veut une bonne observance thrapeutique.

Traitement de seconde intention

En cas dinefficacit de ce premier traitement, se poser les questions suivantes : le patient prend-il son traitement ? Problme de lobservance, information convaincante du patient par le mdecin, la dose est-elle ajuste ? Il faut atteindre les doses optimales efficaces, en respectant chaque palier un temps suffisamment long pour juger du plein effet : environ un mois, y a-t-il une interaction mdicamenteuse ? baisse de lefficacit avec corticodes, anti-inflammatoires non strodiens, cimtidine... lHTA est-elle secondaire ? Ensuite, on a le choix : 1/ soit augmenter la dose si elle est infrieure la dose maximale recommande (recommande si on a une petite rponse au mdicament), 2/ soit changer de famille, 3/ soit prescrire une bithrapie, certaines bithrapies tant synergiques: IEC-diurtique, IECantagoniste calcique, AAII-antagoniste calcique, antagoniste calcique non bradycardisant-btabloquant, diurtique-btabloquant, AAII-diurtique ; dans une bithrapie, on recommande souvent la prsence des diurtiques, sauf chez le patient obse et/ou diabtique (diurtiques = lvation de la glycmie).

19

Hypertension artrielle

-bloquant

ARA II

IEC

Diurtique thiazidique

Inhibiteur calcique

Traits pleins : effet additif sur la baisse tensionnelle En cas dchec de la bithrapie, on a le choix : 1/ modifier la bithrapie, 2/ passer une trithrapie ; inclure obligatoirement un diurtique ++. En cas dchec, rexplorer le malade (service spcialis), changer compltement le traitement. Penser que plus on alourdit le traitement, moins lobservance sera bonne et plus il y aura deffets secondaires +++. Intrt de l'automesure et de la mesure ambulatoire sur 24 h. pour guider le traitement.

En fonction du patient
Sujet nerveux, tachycarde, stress : plutt btabloquant. Sujet de race noire : meilleure efficacit des diurtiques et des antagonistes calciques. Sujet coronarien : plutt antagoniste calcique bradycardisant ou btabloquant, contre-indication de lhydralazine (vasodilatateur artriel). Sujet insuffisant cardiaque : diurtique et IEC ; les btabloquants dose normale et le vrapamil sont contre-indiqus. Sujet avec bradycardie ou dysfonction sinusale : viter btabloquant, antagoniste calcique avec effet nodal (type diltiazem, vrapamil), clonidine. Sujet avec hypotension orthostatique (HTO) : viter les antihypertenseurs centraux, les antagonistes calciques, les alpha-bloquants. Sujet de plus de 60 ans : plutt diurtiques (sauf prostatisme) ou antagoniste calcique. Chez les patients gs o on constate une HTO nette, donc potentiellement dangereuse, on ne cherchera pas obtenir des chiffres idaux de pression artrielle +++ : se contenter d'un traitement qui n'abaisse pas la PA en position debout moins de 110mmHg de PA systolique. Sujet diabtique : lobjectif est de ramener la PA vers 130/80mmHg : plutt IEC et AAII (effet nphroprotecteur reconnu), viter tant que possible les diurtiques (mais on peut y tre amen). Sujet insuffisant rnal : lobjectif est de ramener la PA en dessous de 130/80mmHg: utiliser IEC ou AAII, rduire les doses ; si diurtiques, furosmide ou bumtanide, viter les pargneurs de potassium et les thiazidiques. Une polythrapie est trs frquente. Sujet goutteux : attention la hausse de luricmie par les diurtiques. Sujet sportif : viter les btabloquants et les diurtiques.

20

Cardiologie

Sujet asthmatique : viter les btabloquants non cardioslectifs, prfrer CELECTOL ou choisir une autre classe.
Ordonnance n 1 : diurtique

MODURETIC [amiloride chlorure anhydre, hydrochlorothiazide] ou ISOBAR [mthylclothiazide, triamtrne] ou FLUDEX LP [indapamide] 1,5 mg, 1 cp le matin. Les diurtiques non pargneurs de potassium prescrits seuls obligent souvent une supplmentation sous forme de sels de potassium et compliquent la surveillance et lobservance. Nanmoins, un contrle rgulier de la cratininmie, de la natrmie et de la kalimie reste ncessaire quel que soit le type de diurtique+++ (hyponatrmie chez le sujet g, hypokalimie avec risque arythmogne, insuffisance rnale fonctionnelle par dshydratation) : ionogramme aprs 2-3 semaines de traitement, puis 1 fois tous les 6 mois. L'uricmie et la glycmie seront surveilles chez les sujets goutteux ou diabtiques.
Ordonnance n 2 : btabloquant

DETENSIEL [bisoprolol] ou TEMERIT [nebivolol], 1 cp par jour le matin (commencer de prfrence par une demi-dose pendant quelques jours pour valuer la tolrance). Un ECG pralable est prfrable pour ne pas passer ct dun trouble conductif asymptomatique (BAV du premier degr). Un deuxime ECG est conseill au cours de la surveillance.
Ordonnance n 3 : antagoniste calcique

LERCAN [lercanidipine] 10 mg ou ZANIDIP [lercanidipine] 10 mg, ou AMLOR [amlodipine] 5 mg, ou ISOPTINE 240 LP [verapamil], ou MONOTILDIEM [diltiazem] d'abord 200 mg, puis ventuellement 300 mg le matin.
Ordonnance n 4 : IEC

Il existe diffrents dosages en fonction de la rponse au traitement : TRIATEC [ramipril] (2,5 mg, 5 mg et 10 mg) ou ODRIK 2 et 4 mg [trandolapril] : 1 cp par jour le matin. Un contrle du ionogramme et de la cratininmie sont souhaitables aprs 2-3 semaines de traitement, puis une fois tous les 6 mois.
Ordonnance n 5 : antagonistes de langiotensineII

TAREG [valsartan] 80 mg ou 160 mg ou APROVEL [irbsartan] 150 mg (voire 300 mg) ou OLMETEC [olmesartan] 20 mg voire 40 mg ou ATACAND [candsartan cilexetil] 8 mg voire 16 mg), 1 cp par jour le matin. Mme surveillance biologique que les IEC.
Ordonnance n 6 : bithrapie en monoprise, faiblement dose, valide en premire intention (association prindopril 2,5mg-indapamide 0,625mg)

PRETERAX [perindopril, indapamide], 1 cp le matin. La surveillance biologique est superposable celle des diurtiques et des IEC.

21

Hypertension artrielle

(association bisoprolol-hydrochlorothiazide)

LODOZ [bisoprolol, hydrochlorothiazide] 2,5/6,25mg (Merck Lipha), 1 cp le matin. A monter un dosage suprieur en cas de rponse insuffisante : LODOZ 5/6,25mg, voire LODOZ 10/6,25mg, 1 cp le matin.
Ordonnance n 7 : autres classes

PHYSIOTENS [moxonidine] 0,2 ou 0,4 mg, 1cp par jour. EUPRESSYL 60 mg [urapidil], 1 2 cp par jour. ALPRESS LP [prazosine] 2,5mg ou 5 mg : 1 cp par jour.
Ordonnance n 8 : bithrapie en monoprise, valide en deuxime intention (pouvant tre administre d'emble en cas d'HTA svre)

IEC + diurtiques associs : FOZIRETIC [fosinopril, hydrochlorothiazide], BIPRETERAX [perindopril, indapamide], 1 cp par jour le matin. Antagoniste de langiotensine II + diurtique associs : COTAREG 80 mg/12,5 mg voire COTAREG 160 mg/12,5 mg voire COTAREG 160/25 mg. Antagoniste calcique + bta-bloquant associs : LOGIMAX [flodipine, mtoprolol succinate], 1 cp le matin. Antagoniste calcique + IEC associs : LERCAPRESS [lercanidipine, enalapril] 1 cp par jour, ou TARKA LP [verapamil, trandolapril], 1 cp 2 cp par jour. Antagoniste calcique + AAII associs : EXFORGE [amlodipine, valsartan] 5 mg/80 mg ou 5 mg/160 mg ou 10 mg/160 mg, ou SEVIKAR [olmesartan, amlodipine] 20 mg/5 mg ou 40 mg/5 mg ou 40 mg/10 mg, selon la svrit de l'HTA. La surveillance est celle de chacun des composants pris isolment.
Ordonnance n 9 : femme enceinte

ALDOMET [mthyldopa] 250 500mg, ou CATAPRESSAN [clonidine] 1 3 cp/ jour, voire MINIPRESS [prazosine] et ALPRESS LP [prazosine], ou TRANDATE [labetalol], 2 cp par jour, ces mdicaments tant dnus deffet tratogne. De toute faon, grossesse risques : avis et surveillance par des spcialistes (cardiologue et obsttricien).

Traitement de lurgence hypertensive (au domicile du patient)

Ne pas faire baisser trop brutalement les chiffres (une baisse excessive peut provoquer des accidents neurologiques) ! Donc savoir attendre une baisse progressive +++. Toujours rassurer le patient et son entourage (sinon majoration par le stress ++). Possibilit de prescrire des benzodiazpines. Repos. Si patient asymptomatique : initiation dun traitement ou majoration des doses habituelles ou modification du traitement prcdemment prescrit. Si traitement simplement interrompu : reprise du traitement aux doses habituelles. Si insuffisance cardiaque gauche : LASILIX [furosmide] par voie intraveineuse (IV) et drivs nitrs sublinguaux, puis intraveineux. Si angor instable ou infarctus aigu : ADALATE [nifdipine] dconseill, nitrs sublinguaux puis intraveineux. Si AVC : la pousse hypertensive la phase aigu dun AVC ischmique ou hmorragique doit tre respecte +++ dans les premires heures, sous peine daggravation neurologique,

22

Cardiologie

un traitement par voie veineuse ne simposant quen cas de complication cardiaque ou rnale. Il ne reste donc que de rares cas o lon peut utiliser LOXEN [nicardipine chlorure] 20mg per os, ou CATAPRESSAN [clonidine] 1 amp IM. (LADALATE par voie sublinguale est dconseill et na plus l'AMM pour cette indication ++). Hospitalisation pour perfusion IV de LOXEN [nicardipine], TRANDATE, BREVIBLOC, EUPRESSYL [urapidil], TENORMINE [atnolol], ...
Dr Hubert VAN VIET

insuffisance cardiaque
Attention
Ne pas mconnatre le diagnostic devant une dyspne peu invalidante ou asthmatiforme. Le diagnostic est chocardiographique et biologique (dosage du NT-proBNP) ++. Le traitement est symptomatique et tiologique Les IEC et les diurtiques constituent le traitement de premire intention, ds le stade II NYHA. Les bta-bloquants dose adapte doivent tre prescrits largement (avis spcialis). En cas de dcompensation, rechercher et traiter une ischmie, une embolie pulmonaire, un trouble du rythme (fibrillation auriculaire ++), une infection respiratoire, un cart de rgime, une anmie, une hyperthyrodie, une prise de substance inotrope ngative, une inobservance thrapeutique...

Diagnostic
Insuffisance cardiaque gauche (ICG) :
dyspne deffort, dyspne de repos, dyspne de dcubitus (orthopne), voire paroxystique nocturne ; asthnie, pleur, oligurie.

Insuffisance cardiaque droite (ICD) :

dmes des membres infrieurs, hpatalgies deffort ou postprandiales. Classification de la New York Heart Association (1994) de la capacit fonctionnelle (classes I IV) et valuation objective (paraclinique, stade A D) des patients : - classe I : cardiopathie prsente (par exemple l'chographie), mais sans limitation des activits physiques (asymptomatique), - classe II : cardiopathie entranant une lgre limitation des activits physiques (dyspne pour des efforts plus importants que lactivit ordinaire), - classe III : cardiopathie entranant une limitation marque des activits physiques (habillage, toilette, vie quotidienne...), - classe IV : cardiopathie empchant toute activit physique, gne mme au repos saggravant au moindre effort,

23

Insuffisance cardiaque

- stade A : aucune vidence objective de cardiopathie, - stade B : signes objectifs dune cardiopathie minime , - stade C : signes objectifs dune cardiopathie modrment svre , - stade D : signes objectifs dune cardiopathie svre .

Examen physique :

tachycardie ++ (sauf traitement bradycardisant), signes dICG (galop gauche, souffle dinsuffisance mitrale fonctionnelle, ventuellement signes de la valvulopathie causale, crpitants bilatraux), signes dICD (dmes dclives, turgescence jugulaire, reflux hpato-jugulaire, hpatomgalie parfois pulsatile, souffle dinsuffisance tricuspide fonctionnelle), signes dhypertension artrielle pulmonaire (clat de B2 au foyer pulmonaire), parfois lame dpanchement pleural.

Examens complmentaires

ECG : ne donne pas le diagnostic... mais ventuellement les signes associs ou tiologiques: tachycardie sinusale, troubles du rythme (extrasystoles, fibrillation auriculaire), hypertrophie cavitaire, signes ischmiques (ncrose ancienne, ischmie sous-picardique...), troubles conductifs (bloc auriculoventriculaire, bloc de branche). Radiographie thoracique : cardiomgalie ou non, redistribution vasculaire vers les sommets, lignes de Kerley, dme interstitiel ou mme alvolaire, pleursie. Surtout chocardiographique : confirme le diagnostic dinsuffisance cardiaque 1/ soit systolique en objectivant un abaissement de la fraction djection +++ du VG, 2/ soit diastolique (troubles du remplissage du VG, profil restrictif du flux mitral), 3/ et value la dilatation des cavits (OG, VG), lpaisseur des parois, lexistence/limportance de troubles cintiques ou dune valvulopathie, notamment linsuffisance tricuspide qui permet dvaluer la pression artrielle pulmonaire (et donc la tolrance dune cardiopathie gauche). Biologique : le dosage plasmatique du brain natriuretic factor (NT-proBNP) apporte un argument diagnostique sil est trs lev. Un test deffort lger ou un enregistrement Holter, selon le cas, valuent limportance des troubles du rythme, parfois paroxystiques et parfois graves, aux deux tages.

Traitement non pharmacologique


Rgime sans sel : dautant plus strict que lIC est grave, permet la diminution des signes congestifs ; viter le sel table, charcuteries, biscuits apritif, conserves, fromages... ventuellement sel potassique type XAL ou sel BOUILLET. Activit physique : lalitement nest conseill quau cours des pisodes de dcompensation; pour lutter contre le dconditionnement, des exercices physiques rguliers de faible intensit (marche) sont prconiss, les exercices vigoureux sont viter. Lutte contre lobsit et les autres facteurs de risque. Arrt du tabac. Traitement tiologique : traitement d'une arythmie atriale, correction dune valvulopathie, revascularisation myocardique par pontage et/ou angioplastie dune cardiopathie ischmique; dans certains cas dpasss: transplantation, assistance ventriculaire externe envisager... Vaccinations antigrippale et antipneumococcique.

24

Cardiologie

Traitement pharmacologique
Principes de prescription dun IEC : viter une diurse excessive pralable, arrter les diurtiques 24h avant ; instaurer le traitement le soir au coucher pour viter lhypotension; commencer par de faibles doses ; surveiller la pression artrielle trs frquemment, le ionogramme et la cratininmie tous les 5 7 jours au dbut ; viter les diurtiques pargneurs de potassium, les anti-inflammatoires non strodiens ; les posologies-cibles des IEC dans lIC, atteindre si la pression artrielle le permet, sont : LOPRIL [captopril] 150 mg par jour, RENITEC [nalapril] 20 mg par jour, ZESTRIL [lisinopril] 20 mg par jour, ACUITEL [quinapril] 20 mg par jour ou COVERSYL [perindopril erbumine] 5 mg par jour ou ODRIK [trandopril] 4 mg par jour. Ds la classe I (asymptomatique), il faut prescrire des IEC : ils retardent lapparition plus long terme des signes dIC. En classes II et III : IEC, diurtiques de lanse plutt que thiazidiques (moins efficaces), ventuellement adjonction de nitrs ou de molsidomine. En classe IV : IEC, diurtiques de lanse forte dose, digitaliques sauf cardiopathie ischmique ou troubles du rythme ventriculaire menaants, nitrs ou molsidomine. Un antagoniste de langiotensine II, le candsartan (ATACAND ou KENZEN donn de 4 32mg/jour) peut remplacer lIEC en cas dintolrance celui-ci (allergie, toux). Les rgles de prescription sont les mmes quavec un IEC. En classes II et III, en l'absence de dcompensation rcente (4 semaines), on recommande, la mise sous btabloquant +++. Quatre btabloquants ont une autorisation de mise sur le march (AMM) pour cette indication : le carvedilol (KREDEX) ; le bisoprolol (CARDENSIEL), le metoprolol (SELOZOK) et le nebivolol (TEMERIT). Le carvedilol a un effet vasodilatateur supplmentaire mais doit se prendre 2 fois par jour. Ces btabloquants protgent de l'effet dltre des catcholamines et ont dmontr une rduction de la mortalit dans l'IC. Ils sont institus de faon trs progressive, en externe en ville, voire dans les cas les plus fragiles, en milieu hospitalier. Un avis spcialis est indispensable. L'augmentation de la posologie se fait gnralement par paliers de quelques semaines, en fonction de la clinique (poids, pouls, pression artrielle, signes congestifs), de l'ECG, et parfois aussi des donnes chocardiographiques. Le dose-test du KREDEX est de 3,125 mg, celle du CARDENSIEL de 1,25 mg, celle du SELOZOK LP de 12,5 mg et celle du TEMERIT de 1,25 mg. Enfin, en cas d'alitement, ne pas oublier la prescription d'une hparine de bas poids molculaire pour viter les phlbites ++.
Ordonnance n 1 : insuffisance cardiaque classe I

Rgime peu sal. Activit physique adapte. COVERSYL [perindopril], 2,5 mg, 1 cp le soir, monter jusqu' 5 mg.

25

Insuffisance cardiaque

En cas d'intolrance aux IEC, KENZEN [candsartan], 4 mg monter jusqu' 16 mg voire davantage si possible, LASILIX [furosmide], 20 40 mg/jour ou BURINEX [bumtanide], 1 cp par jour, seulement en cas de signes congestifs (oedmes).
Ordonnance n 2 : insuffisance cardiaque classes II-III

Rgime peu sal. Activit physique adapte (faire au moins 30 minutes de marche par jour). IEC idem, faible dose au dbut, monte progressive jusqu'aux doses maximales tolres (cf doses-cible). LASILIX [furosmide] 20 mg puis 40 mg/jour ou BURINEX [bumtanide] 1 cp par jour en cas de signes congestifs (dmes). CARDENSIEL [bisoprolol], 1 cp 1,25 mg par jour, prescrit par le cardiologue, monter jusqu' 10 mg si possible, Eventuellement, adjonction de CORVASAL [molsidomine] 2 4 mg, 3cp par jour ou dun driv nitr (DISCOTRINE [trinitrine] patch 10 15 mg), sous surveillance de la pression artrielle. On peut proposer la mise sous anti-agrgants plaquettaires type aspirine 160 mg par jour.
Ordonnance n 3 : fibrillation auriculaire associe : avis spcialis impratif

DIGOXINE ou HEMIGOXINE [digoxine], 1 cp par jour si frquence cardiaque rapide Anticoagulants : hparine de bas poids molculaire (HBPM) dose curative relaye par antivitamine K (AVK), type PREVISCAN [fluindione] ou SINTROM [acnocoumarol] selon lINR. Echocardiographie la recherche dune dilatation voire d'une thrombose auriculaire ++ ( diagnostiquer avant toute tentative de rduction, y compris par CORDARONE [amiodarone]). Dosages thyrodiens de base.
Ordonnance n 4 : IC classe IV

Rgime sans sel strict. Activit physique minimale. IEC idem. LASILIX [furosmide] 40 80 mg ou BURINEX [bumtanide] 2 4 mg/jour. Anticoagulants. L'indication de l'implantation d'un stimulateur cardiaque bi-ventriculaire (appel encore pacemaker multi-site) et/ou d'un dfibrillateur automatique implantable, appareils qui amliorent le pronostic vital/fonctionnel, relve du cardiologue (centre de rythmologie).

Ordonnance n 5 : IC dcompense, le traitement rejoint celui de lOAP

Repos en position assise, oxygne nasal ou au masque. Hospitalisation ++ dans la plupart des cas : - LASILIX [furosmide] IV 40 80 mg, en fait adapte la rponse diurtique, aux

26

Cardiologie

signes congestifs, la tolrance, la cratininmie. - Traitement du facteur dclenchant (par exemple passage en fibrillation auriculaire, cart de rgime, infection pulmonaire...).
Dr Hubert VAN VIET

insuffisance coronaire
angor stable
Attention

Langor nest quune des manifestations de linsuffisance coronaire (qui peut tre elle-mme lorigine dune insuffisance cardiaque ischmique, dun infarctus du myocarde, de troubles du rythme supraventriculaires et ventriculaires, voire dune mort subite). Lischmie peut tre indolore, silencieuse (la symptomatologie est infidle). Intrt des examens complmentaires tels le test deffort et l'cho d'effort pour valuer lexistence et limportance de lischmie (seuil ischmique), sauf en cas dangor instable. Le traitement de langor est symptomatique et tiologique, et comprend obligatoirement la prvention secondaire des vnements cardiovasculaires par la lutte contre les facteurs de risque. Lassociation de plusieurs anti-angineux ncessite un avis spcialis. Lindication dune coronarographie doit tre discute avec le spcialiste. La cardiologie interventionnelle (angioplastie, implantation dune endoprothse coronaire) fait partie de larsenal thrapeutique, de mme que la chirurgie de revascularisation. Le traitement est BASIC : Btabloquant + Antiagrgant plaquettaire + Statine + Inhibiteur du systme rnine-angiotensine + Contrle des facteurs de risque.

Clinique et examens complmentaires


Sur le plan fonctionnel, typiquement : douleur constrictive ou brlure rtrosternale en barre, irradiant la mchoire ou au membre suprieur gauche (face interne), dclenche par leffort (marche et/ou froid et/ou digestion et/ou motion), cdant progressivement larrt de celuici, ou en quelques minutes aprs trinitrine sublinguale (croque ou vaporise). Formes atypiques : blockpne indolore, douleur pigastrique, ou rduite aux irradiations, angor syncopal (trouble du rythme) ou au primodcubitus. Facteurs de risque rendant plus probable le diagnostic : ge > 60ans, hrdit coronarienne, HTA, dyslipidmie (cholestrolmie totale leve, LDL-cholestrol lev, HDL-cholestrol bas), tabagisme, diabte, obsit androde, sdentarit, ...

27

Insuffisance coronaire

Examen physique : rechercher une valvulopathie (insuffisance mitrale ischmique, stnose aortique), autre atteinte artrielle priphrique (membres infrieurs, aorte, rnales, carotides). ECG : quasiment toujours normal en dehors des crises ++, peut montrer une squelle de ncrose, un trouble conductif, parfois des troubles permanents de la repolarisation (ST,T). En crise, lsion sous-endocardique (sous-dcalage de ST), ischmie sous-picardique (ngativation de T), plus rarement lsion sous-picardique (sus-dcalage de ST) de langor spastique type Prinzmetal (ou de lIDM en voie de constitution sil ne rgresse pas aprs TNT, ncessitant en urgence lappel du SAMU). ECG deffort : sauf si angor instable, obstacle ljection VG (stnose aortique serre, cardiomyopathie obstructive : intrt de lchocardiographie pralable ++ au moindre doute en cas de souffle systolique ++), HTA svre non contrle, troubles du rythme ventriculaire spontanment svres, insuffisance cardiaque... Intrt de lpreuve dmaquille si possible (arrt temporaire des mdicaments bradycardisants). Prfrer le tapis roulant, notamment chez la femme ou le sdentaire, car permet datteindre des frquences cardiaques significatives beaucoup plus facilement (au moins 85% de 220-ge). Dmaquill, cet examen permet le diagnostic, lapprciation du degr de svrit (seuil ischmique, dlai de rcupration du trac de base, arythmies), et sous traitement ou aprs angioplastie, lapprciation de lefficacit des traitements. Scintigraphie myocardique deffort ou sous dipyridamole (en cas dimpossibilit deffort) : plus sensible que lECG, permet le diagnostic dans les cas douteux (femmes ++) et surtout la localisation du territoire ischmique (donc indirectement la/les coronaires responsables). Echocardiographie de stress (effort ou dobutamine) : alternative la scintigraphie, par comparaison avec les images dcho au repos, le stress peut faire apparatre une anomalie cintique localise, confirmant le diagonstic dischmie ++ et son territoire ++. Coronarographie : de moins en moins traumatisante (abord radial, sondes plus fines), indique si un geste de revascularisation est envisageable : sujet jeune et/ou actif, angor invalidant, seuil ischmique bas, valvulopathie aortique, angor instable... Cet examen permet le bilan lsionnel prcis ++ mais napporte pas la preuve dune ischmie (la preuve de lexistence dune ischmie est clinique et/ou lectrique et/ou scintigraphique et/ou chocardiographique). Angio-scanner coronaire : cet examen de plus en plus performant (scanner 64 barrettes) est surtout indiqu en dpistage chez les patients chez qui la probabilit de coronaropathie est modre ou faible, avec des symptmes vocateurs et/ou un ECG d'effort non concluant. Il permet d'viter les coronarographies normales faites par voie artrielle. Ceci dit, pour cet examen, le coeur doit tre ralenti donc btabloqu le plus souvent, certaines images restent d'interprtation difficile (en cas de lsions calcifies), et l'irradiation est la mme qu'un coronarographie classique.

Traitement de langor stable


Le traitement est BASIC : Btabloquant + Antiagrgant plaquettaire + Statine + Inhibiteur du systme rnine-angiotensine + Contrle des facteurs de risque.

28

Cardiologie

Lutte contre les facteurs de risque +++

Arrt du tabac. Rduction pondrale par une dittique approprie. Hypercholestrolmiant : PRAVASTATINE ou SIMVASTATINE ou LESCOL ou TAHOR ou CRESTOR, la cible atteindre tant un LDL-cholestrol < 1g/l+++. L'utilisation de INEGY 20 ou 40 mg (association simvastine 20 ou 40 mg + eztimibe) permet d'obtenir des chiffres intressants en vitant l'augmentation des doses de statine, qui donne souvent davantage de myalgies. Equilibration dune HTA, dun diabte. Lutte contre la sdentarit.

Btabloquants

Utiliss en premire intention dans langor deffort ou mixte. Effet chronotrope et inotrope ngatif. Btablocage efficace si pouls infrieur 60/min. A ne jamais interrompre brutalement (effet rebond ++). Prfrer les btabloquants cardioslectifs SECTRAL, TENORMINE, KERLONE, SOPROL ou DETENSIEL, SELOKEN, CELECTOL, et distinguer ceux avec activit sympathomimtique intrinsque (ASI) comme SECTRAL ou CELECTOL, et ceux sans ASI comme TENORMINE, KERLONE, SOPROL, DETENSIEL et SELOKEN, plus bradycardisants. Contre-indications : bradycardie prexistante, BAV II, insuffisance cardiaque mal quilibre, artriopathie des membres infrieurs avec ischmie svre, bronchopneumopathie obstructive, syndrome de Raynaud. Lexistence dune bronchopathie modre ou dune artriopathie svre doit faire prfrer le cliprolol (CELECTOL). Prudence en cas dassociation des molcules bradycardisantes (diltiazem, digoxine, amiodarone...).

Ivrabradine

- L'ivabradine (PROCORALAN) agit en rduisant uniquement la frquence cardiaque, par inhibition slective et spcifique du courant pacemaker I f qui contrle la dpolarisation diastolique spontane au niveau du noeud sinusal et rgule la frquence cardiaque. - Les effets cardiaques sont spcifiques du noeud sinusal, sans effet sur les temps de conduction intra-auriculaire, auriculoventriculaire ou intraventriculaire, sur la contractilit myocardique ou sur la repolarisation ventriculaire. - Ce mdicament est une alternative en cas de contre-indication absolue aux btabloquants. - En cas dintolrance au btabloquant, on rduira la posologie du btabloquant, en vitant tant que possible de larrter compltement, et on prescrira du PROCORALAN 5mg en 2 prises (2.5 mg chez le sujet g), pour commencer. - On prescrira PROCORALAN si la frquence cardiaque de repos est suprieure 70/min sous une dose de btabloquant considre comme adapte (la dose maximale bien tolre par le patient), car cette frquence cardiaque trop haute est un facteur pronostique pjoratif chez un coronarien.

29

Insuffisance coronaire

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion

La prescription de TRIATEC ( monter si possible jusqu' 10 mg/jour) ou de COVERSYL ( monter si possible jusqu' 10mg/jour) est recommande, indpendamment des chiffres de pression artrielle. A ces doses, ils ont entrain une rduction de la morbi-mortalit cardiovasculaire chez les coronariens.

Antagonistes calciques

Distinguer ceux qui sont bradycardisants (MONOTILDIEM, ISOPTINE) et ceux qui ont un effet neutre sur la FC (AMLOR, FLODIL) : monothrapie possible, de ceux qui sont un peu tachycardisants (ADALATE, CHRONADALATE) : utiliss en premire intention seuls si angor spastique, mais toujours en association avec les btabloquants en cas dangor deffort stable ou dinsuffisance defficacit. Prudence avec les molcules bradycardisantes en cas d'association. Effet inotrope ngatif surtout avec vrapamil (contre-indiqu si insuffisance cardiaque). Effets secondaires classiques : flushes, cphales, oedmes des membres infrieurs surtout avec les dihydropyridines.

Activateurs des canaux potassiques

Action vasodilatatrice coronaire directe, sans effet de vol ; action antispastique coronaire. Action vasodilatatrice artrielle priphrique et veineuse. Pas dchappement, pas deffet inotrope ngatif. De prfrence, ne pas associer aux nitrs ni la molsidomine. Dosage 10 et 20 mg, 2 fois par jour, mais commencer 5mg 2 fois par jour (cphales ventuelles).

Drivs nitrs

Traitement de base de la crise angineuse, par voie sublinguale (arosol ou cp). Diminuent la prcharge, entranent une vasodilatation coronaire, artrielle et veineuse. Contre-indications : glaucome, hypotension, cardiomyopathie obstructive. Dlivrs par voie orale (en gnral comprim libration prolonge en 1 ou 2 prise par jour selon la molcule) ou par voie transdermique (patch de 5, 10 voire 15 mg), mais de toute faon principe de la fentre thrapeutique : arrt 8 h par jour, pour viter laccoutumance, en gnral la nuit. Corollaire : en cas dangor frquent, bien choisir lhoraire de la fentre et couvrir cette fentre par un autre mdicament, par voie orale, donc associer le nitr un autre mdicament. Possibilit de cphales pouvant faire arrter le traitement.

Molsidomine

Action du type de celle des drivs nitrs. Mais pas dchappement thrapeutique ++. Administration orale en 3 prises par jour. Dosage 2 mg et 4 mg.

Trimtazidine

Traitement prophylactique de la crise dangor. Action mtabolique avec effet protecteur cellulaire pendant les phases dhypoxie et dischmie. En association, administration en 2 prises par jour.
30

Cardiologie

Ordonnances types
La prescription d'une statine est systmatique +++ (pravastatine, simvastatine, FRACTAL [fluvastatine], TAHOR [atorvastatine], CRESTOR [rosuvastatine]. Envisager un coronarographie si le seuil ischmique est bas malgr le traitement mdical ou si le patient reste invalid (intrt des tests d'ischmie d'effort sous traitement). Mais d'une faon gnrale, envisager une coronarographie si le patient a une esprance de vie correcte, pour ne pas passer ct de lsions relevant d'une revascularisation +++ qui amliorera la morbi-mortalit +++ : stnose du tronc commun, stnose proximale de l'artre IVA (Interventriculaire antrieure) ou lsions tri-tronculaires. Dans les autres types de lsions, la revascularisation amliorera surtout la qualit de vie, en rduisant les crises.
Ordonnance n 1 : angor deffort stable, peu ou trs modrment invalidant

KARDEGIC [actylsalicylate de lysine] 75 ou 160 mg TENORMINE 100 [atnolol] ou DETENSIEL [bisoprolol] ou KERLONE [btaxodol chlorure]: 1 cp au rveil, ou SECTRAL 200 [acbutolol] ou CELECTOL [cliprolol] : 1 cp matin et soir ou AMLOR [amlodipine], 1 cp par jour. En cas dintolrance du btabloquant, rduire la dose de celui-ci et prescrire PROCORALAN 5 mg : 1 cp matin et soir, monter PROCORALAN 7,5mg : 1 cp matin et soir (avec ECG de contrle). - Mme attitude en cas de contre-indication aux btabloquants : PROCORALAN 5 mg puis 7.5 mg Statine : ELISOR [pravastatine] 40 mg : 1 cp par jour (ou mieux : PRAVADUAL 1 cp par jour = association pravastatine + aspirine) ou TAHOR [atorvastatine] 10 mg : 1 cp par jour ou CRESTOR [rosuvastatine] 5 mg : 1 cp par jour. COVERSYL [perindopril] 2,5 mg, 1 cp par jour, monter sur plusieurs semaines jusqu' 10 mg par jour (en thorie). VASTAREL [trimtazidine] 35 mg, 2 cp par jour en traitement complmentaire dans les cas non revascularisables. NATISPRAY [trinitrine] 0,15 mg : 1 flacon garder sur soi ; 2bouffes sublinguales si douleur (sasseoir ensuite).
Ordonnance n 2 : angor deffort stable, rsistant la monothrapie

KARDEGIC [actylsalicylate de lysine] 75 ou 160 mg/jour. Bithrapie comprenant de prfrence un btabloquant (DETENSIEL [bisoprolol] ... cf supra): - avec ADANCOR [nicorandil] 10 ou 20 mg 2 cp par jour, - avec AMLOR [amlodipine] 1cp par jour, - avec CORVASAL [molsidomine] 2mg 3 cp par jour, - avec un patch de trinitrine 5 ou 10 mg : DISCOTRINE [trinitrine], ou bien MONOTILDIEM LP 300 [diltiazem chlorure], 1 par jour avec CORVASAL [molsidomine] ou nitrs ou VASTAREL [trimtazidine], 35 mg, 2 cp par jour, NATISPRAY [trinitrine] 0,30 mg : 2 bouffes sublinguales si douleur. Statine idem : ELISOR 40 mg ou TAHOR 10 mg. IEC : idem : COVERSYL 2.5 mg ou 5 mg.

31

Syndrome coronaire aigu (SCA) et infarctus du myocarde (IDM)

Ordonnance n 3 : angor spastique pur

KARDEGIC [actylsalicylate de lysine] 160 mg/jour. Btabloquants contre-indiqus. MONOTILDIEM LP [diltiazem chlorure] 300 mg 1 par jour ou AMLOR [amlodipine] 1par jour. Eventuellement associs DISCOTRINE [trinitrine] 5 mg. NATISPRAY [trinitrine] 0,30 mg.
Ordonnance n 4 : aprs angioplastie

En labsence de stent (rare) : KARDEGIC [actylsalicylate de lysine], 75 160 mg par jour. Si implantation d'un stent non actif, nu, PLAVIX (non substituable), 1 cp par jour associ KARDEGIC 75 mg/jour pendant 1 mois, puis on choisit l'un des 2 mdicaments. Si implantation d'un stent actif, PLAVIX (non substituable), 1 cp par jour associ KARDEGIC 75mg/jour, le tout pendant 12 mois ; attention au risque de thrombose aigu tardive, souvent mortelle : pendant cette priode, reporter si possible toute chirurgie ou geste hmorragique, plutt que d'arrter intempestivement ces mdicaments ! Demander l'avis du spcialiste. Pass cette priode, on continue avec l'un des 2 mdicaments. Arrt de travail. Le reste du traitement est discuter avec le cardiologue, un test de dpistage d'ischmie (ECG d'effort par exemple) est gnralement prvu avant le 4me mois.

syndrome coronaire aigu (SCA) etinfarctusdumyocarde (IDM)


Attention
Le dosage plasmatique des troponines (en urgence) est devenu la rfrence pour le diagnostic: ncessit d'un laboratoire quip en ville. Est considr dsormais comme infarctus du myocarde toute lvation des troponines plasmatiques. Est dsign plus largement par syndrome coronaire aigu (SCA) toute situation ischmique en rapport avec une rupture de plaque athromateuse intracoronaire, avec formation d'un thrombus plus ou moins occlusif. Le SCA est dcrit avec ou sans sus-dcalage de ST sur l'ECG, avec ou sans lvation des troponines. Evolution potentiellement trs grave : infarctus, mort subite, rcidive ischmique. L'attitude thrapeutique varie donc selon la prsentation initiale de l'ECG et la biologie faite en urgence. Laspirine, le clopidogrel (PLAVIX non substituable) et les btabloquants sont des traitements de base.

32

Cardiologie

Clinique (infarctus)
Typiquement douleur rtrosternale large, en barre, constrictive, crasante, irradiation brachiale et la mchoire, angoissante, avec sueurs, sensation de mort imminente, prolonge et non nitrosensible. Piges classiques : IDM infrieur forme abdominale avec douleur pigastrique et vomissements; douleur rduite aux irradiations ou peu intense.

Electrocardiogramme

Typiquement se succdent : ischmie sous-endocardique (onde T positive gante), lsion souspicardique englobant londe T (sus-dcalage convexe en haut = onde de Pardee), sattnuant en cas de reperfusion ou aprs la 6me heure, ischmie-lsion sous-picardique ensuite (ngativation de T) avec apparition dune onde Q de ncrose transmurale. Les signes directs apparaissent dans le territoire de linfarctus (avec une image en miroir dans les drivations opposes) et correspondent une artre prcise. Territoire antroseptal apical latral bas latral haut infrieur basal Signes directs V1 V3 V3V4 V5V6 D1VL D2D3VF V7V8V9 Signes indirects D3VF IVA microvoltage en stan- IVA dard V1V2 (grande RV1) D3VF Cx Cx Artre

D1VL, plus rare V1 Cx ou CD V4 V1 V4 (grande Cx ou CD RV1)

VD V3R V4R CD IVA : interventriculaire antrieure. CX : circonflexe. CD : coronaire droite. VD : ventricule droit. On peut voir des troubles du rythme auriculaire (fibrillation auriculaire) et ventriculaire (ESV isoles ou en salves).

Enzymes cardiaques

Permettent le diagnostic positif en urgence : troponines et myoglobine. Confirment a posteriori le diagnostic : CPKMB ds la 3me heure, ASAT (SGOT) et LDH plus tard.

Conduite tenir au domicile du patient

Poser le diagnostic (clinique + ECG) ; intrt dun ECG antrieur. Laisser lECG branch ++.

33

Syndrome coronaire aigu (SCA) et infarctus du myocarde (IDM)

Eliminer un spasme, lev par 2 bouffes de NATISPRAY [trinitrine], renouveler ventuellement. Appel du SAMU, ne pas quitter le patient : - KARDEGIC [actylsalicylate de lysine] 160 mg per os ou ASPEGIC [actylsalicylate de DL] 500 mg IV si vomissements. - Pas dinjection intramusculaire +++. - Chlorhydrate de MORPHINE : 1/2 1 ampoule SC.

A lhpital
SCA avec sus-dcalage de ST Reperfusion en urgence : 1/ la thrombolyse domicile par le SAMU est surtout utilise quand on n'a pas un accs rapide (moins de 1 heure) un plateau technique permettant coronarographie et angioplastie, et en l'absence de contre indications ; 2/ sinon, la coronarographie est quasiment faite systmatiquement la phase initiale+++ pour bilan des lsions et reperfusion. SCA sans sus-dcalage de ST Aspirine : ASPEGIC 500 mg IV ou per os. Clopidogrel : PLAVIX 4 cp en dose de charge. Hparine de bas poids molculaire : LOVENOX 0,1 ml/10kg/12 heures. Btabloquants : TENORMINE 5 mg IV relay par 100 mg per os toutes les 6 heures. Nitrs : RISORDAN 2 5 mg/heure ; contre-indiqu en cas d'atteinte de VD. En cas d'lvation des troponines, en vue de l'angioplastie, on utilisera des perfusions d'anticorps GP2B3A. Tout syndrome coronaire aigu, avec ou sans stent, ncessitera 12 mois de bithrapie antiagrgante plaquettaire par PLAVIX (non substituable) 1 cp/jour et KARDEGIC 75 mg/jour. Au dcours d'un SCA, inhibiteurs de l'enzyme de conversion : dose initiale trs faible, suivie d'une augmentation progressive des doses : IDM tout venant : ZESTRIL 5 mg/jour partir de la 24me heure IDM avec signes d'insuffisance cardiaque : partir du 3me jour, TRIATEC 2,5 mg 2 fois par jour.

Complications de linfarctus
Arrt cardiocirculatoire
Le plus souvent consquence dune fibrillation ventriculaire : coup de poing sternal exceptionnellement efficace, surtout choc lectrique externe (CEE) 200 ou 300 J demble, mme si pas dECG disponible. Intrt d'un dfibrillateur accessible dans le cabinet mdical Massage cardiaque externe, ventilation au masque avant intubation.

Raction vagale

Habituelle dans les IDM infrieurs. Associe sueurs, nauses, hypotension et bradycardie sinusale avec parfois BAV II type Luciani-Wenckebach.

34

Cardiologie

Cde avec ATROPINE 0,5 1 mg IVD et surlvation des pieds.

Insuffisance ventriculaire gauche

Lie soit ltendue de la ncrose, soit une complication mcanique telle une insuffisance mitrale aigu par rupture/ncrose de pilier (urgence chirurgicale) : chocardiographie. Son existence contre-indique ou ncessite larrt impratif des btabloquants, lintroduction des diurtiques (LASILIX IV), lintroduction des IEC ds que possible. En cas de choc cardiognique (PAS < 90mmHg), transfert en centre spcialis pour tentative de dsobstruction mcanique dextrme urgence au cours dune angioplastie coronaire.

Infarctus du ventricule droit

Associs des IDM infrieurs, donnent un tableau dIVD avec hypotension, poumons normaux, sus-dcalage de ST en V3R V4R (et D2D3VF), akinsie-dilatation du VD lchocardiographie. Contre-indication des nitrs et des diurtiques, ncessitent au contraire un remplissage par macromolcules pour obtenir une pression capillaire pulmonaire 18 mmHg.

Troubles du rythme et de la conduction

Extrasystoles ventriculaires : ne traiter que si elles sont polymorphes, en salves, avec phnomne R/T (survenant sur le sommet de londe T du complexe sinusal) : XYLOCARD en IV. Tachycardie ventriculaire : - coup de poing sternal, - CEE urgent si TV mal tolre, ou aprs brve anesthsie gnrale, - prvention des rechutes par XYLOCARD IV : 1 1,5 mg/kg en bolus (5ml = 100mg), suivi par XYLOCARD 5% perfusion : 1,5 4 mg/min, - ou CORDARONE par voie veineuse centrale : 600 1200mg/jour. Rythme idioventriculaire acclr ( TV lente ) : peut annoncer une reperfusion. Pas de traitement. Fibrillation auriculaire : - anticoagulation efficace, - CORDARONE dose de charge, - en cas de mauvaise tolrance (angor, OAP, collapsus), CEE. Bloc sino-auriculaire : en cas dIDM infrieur, peut ncessiter un entranement lectrosystolique (EES). Bloc auriculo-ventriculaire II type Mobitz et III : bien tolrs en cas dIDM infrieur, rapidement rsolutifs avec ATROPINE, exceptionnellement sonde dEES ; mal tolrs en cas dIDM antrieur, sonde dEES systmatique ds lapparition dun bloc de branche gauche, dun BBD + HBAG ou BBD + HBPG.

Pricardite

Surtout dans les ncroses antrieures : diagnostic sur ECG et chocardiographie. Rduction, voire arrt transitoire des anticoagulants, AINS type INDOCID 150 mg/jour ou ASPEGIC 1 2g/jour.

35

dme aigu du poumon

Le post-infarctus

Le traitement BASIC comme pour l'angor (Btabloquant + Antigrgant plaquettaire + Statine + Inhibiteur du systme rnine-angiotensine + Contrle des facteurs de risque) et on peut rajouter dans les infarctus rcents OMACOR [acides gras omga 3], 1 cp par jour, pour un effet anti-arythmique. Correction des facteurs de risque +++. Radaptation en centre spcialis (en hospitalisation ou en ambulatoire). Activit physique en endurance. Aide la reprise de confiance en soi (prise en charge psychologique ++). KARDEGIC 75 mg/jour et PLAVIX non substituable, 1 cp par jour. IEC dose croissante : idalement idalement COVERSYL [perindopril] jusqu' 10 mg/ jour, TRIATEC [ramipril] jusqu' 10 mg/jour. Btabloquants systmatiques (sauf contre-indication) : leur utilisation amliore la survie long terme ; SECTRAL 200mg x 2 par jour, SELOKEN 200 mg LP 1 par jour. ISOPTINE 120 mg x 3 par jour en l'absence d'insuffisance cardiaque si contre-indication aux btabloquants (le seul antagoniste calcique valid dans cette indication). Statine : pravastine ou simvastatine 40 mg/jour ou TAHOR [atorvastatine] ou CRESTOR [rosuvastatine] systmatiquement ++, mme si cholestrolmie normale ++. Le but est d'obtenir un LDL-cholestrol < 1 g/l.
Dr Hubert VAN VIET

dme aigu du poumon


Attention
LOAP peut tre mortel (asphyxie, trouble du rythme grave): hospitaliser ++. Le traitement est symptomatique et tiologique (cardiopathie sous-jacente et facteur dclenchant). Cest un tournant au cours de lvolution dune cardiopathie.

Clinique
Dyspne asphyxique dbutant souvent la nuit, prcde par des pisodes de dyspne paroxystique nocturne avec toux, grsillement laryng, orthopne, oppression thoracique. Expectoration mousseuse, hmoptoque, are. Rechercher signes de gravit : polypne, tirage, cyanose, troubles de la conscience, ralentissement du pouls. Crpitants bilatraux remontant parfois jusquaux sommets. Tachycardie habituelle, galop gauche, insuffisance mitrale fonctionnelle (sauf rtrcissement mitral).

36

Cardiologie

Examens complmentaires au lit du patient


ECG : tachycardie sinusale habituelle ; parfois signes orientant vers une cause : fibrillation auriculaire rapide, signes de ncrose ou dischmie... ne pas dbrancher le patient ++ (lectrodes aux 4 membres). Radiographie du thorax (si effectue) : dme alvolaire en ailes de papillon, pleursie, cardiomgalie ventuelle. Gazomtrie artrielle (si effectue) : effet shunt avec hypoxmie-hypocapnie, alcalose respiratoire, voire dbut dacidose.

Conduite tenir
Calmer le patient. Mise en position assise, jambes pendantes. NATISPRAY [trinitrine], 0,30, 2 bouffes sublinguales. LASILIX [furosmide], intraveineuse directe, 80 mg (4 ampoules). Oxygne au masque. Appel du SAMU pour admission en unit de soins intensifs.

OAP standard Mise sous scope, radiographie du thorax. Oxygne 6 l/min. Arrt des mdicaments inotropes ngatifs. Perfusion pour injection de LASILIX [furosmide] ou BURINEX [bumtanide] IVD selon rponse clinique, diurse et pression artrielle. Supplmentation potassique. RISORDAN IV : 2 5 mg/heure. Hparine de bas poids molculaire pour prvention thrombo-embolique. Traitement dune ischmie myocardique (ventuellement par une revascularisation du type angioplastie), dune arythmie (ralentir une ACFA rapide), dune pousse dHTA... Relais des diurtiques IV : passage per os. Rgime dsod strict. OAP grave, voire asphyxique De toutes faons, ranimation idem, plus mise sous drogues inotropes positives. Si hypotension, pas de drivs nitrs. Intubation-ventilation si ncessaire. Voire utilisation de noradrnaline, contre-pulsion par ballonnet intra-aortique...
Dr Hubert VAN VIET

37

pricardite aigu
Attention
Toute pricardite peut se compliquer de tamponnade. La pricardite aigu virale peut rcidiver court terme. Associer laspirine ou lanti-inflammatoire per os un protecteur gastrique.

Clinique
Douleur thoracique prolonge, continue, non dclenche par leffort, augmente par linspiration profonde ou le dcubitus dorsal, soulage par la position assise, insensible la trinitrine. Dyspne modre. Contexte grippal dans les jours prcdents, fivre. Lexamen recherche, outre le frottement pricardique pathognomonique, des signes de mauvaise tolrance +++ : dyspne importante, signes dinsuffisance cardiaque droite (distension jugulaire, reflux), pouls paradoxal diminuant damplitude linspiration. Signes orientant vers une cause non virale (pleursie, cancer...). Electrocardiogramme Sous-dcalage de PQ, sus-dcalage diffus concave en haut de ST sans image en miroir, microvoltage en standard, alternance lectrique (amplitude variable des QRS). Parfois troubles du rythme auriculaire type AC/FA. Evolution : retour la ligne iso-lectrique de ST, aplatissement puis ngativation de T. Normalisation pouvant prendre plusieurs mois. Radiographie thoracique Normale en cas de petit panchement, elle permet surtout de chercher une anomalie associe (adnopathie, pleuro-pneumopathie). Dans les gros panchements, silhouette en carafe ou en thire. Echocardiographie Clef du diagnostic positif (avec le syndrome inflammatoire biologique) En cas de petit panchement, diagnostic diffrentiel parfois difficile avec des franges graisseuses pricardiques (utilit ventuelle du scanner ou de lIRM). Pris en dfaut en cas de pricardite sche. Il faut rpter lexamen au cours de lvolution +++. Enqute tiologique Pricardite virale : contexte de virose pidmique, volution favorable sous aspirine ou anti-inflammatoires non strodiens (AINS). Les autres causes sont diagnostiques par les examens appropris : intradermoraction la tuberculine, radios, scanner thoracique, recherche dune connectivite...

38

Cardiologie

Ordonnance n 1 : pricardite aigu virale

Repos et arrt de travail. ASPEGIC 1000 [actylsalicylate de DL] ou PH 8 : 3 fois par jour au cours des repas, ou SURGAM [acide tiaprofnique] 3 6 cp par jour. Eventuellement associs CYTOTEC [misoprostol] 2 cp par jour, ou omprazole 20mg par jour.
Ordonnance n 2 : pricardite aigu tranante

Avis spcialis. La corticothrapie sera envisage aprs avoir limin formellement une autre cause.
Ordonnance n 3 : pricardite mal tolre, tamponnade

Hospitalisation en urgence pour drainage chirurgical ou ponction sous chographie. Drogues inotropes positives et remplissage vasculaire.
Dr Hubert VAN VIET

surveillance d'un patient ayant un stimulateur cardiaque simple ou un dfibrillateur


Attention
Surveillance trs spcialise : lECG standard est ncessaire mais ne suffit pas ; visite obligatoire semestrielle chez le rythmologue-stimuliste. La dysfonction du stimulateur est voque si spikes inadquats ou spikes non suivis de dpolarisation, ou si rcidives de malaises ou pertes de connaissance. La repolarisation ventriculaire est ininterprtable, que ce soit sur les QRS stimuls ou sur les QRS spontans. Choc ressenti par le patient porteur d'un dfibrillateur : avis rythmologique urgent ! Port dune carte portant les caractristiques du stimulateur. Examens en IRM interdits.

Les diffrents types de stimulateurs


Les types de stimulation les plus frquents . Stimulateur "simple" -VVI : stimulation et dtection ventriculaire -AAI : stimulation et dtection auriculaire. -DDD : stimulation et dtection des deux chambres, la plus physiologique. -VVIR, AAIR, DDDR : frquence asservie lactivit, entre deux valeurs dtermines.

39

Surveillance d'un patient ayant un stimulateur cardiaque simple ou un dfibrillateur

Les indications du type de stimulation dpendent du spcialiste (ge, fonction sinusale, activit auriculaire, trouble conductif...). La dure de vie de la pile oscille entre 5 et 8 ans (selon lutilisation). . Stimulateur dit "multisite" (3 sondes cardiaques) pour les insuffisants cardiaques svres ncessitant une "resynchronisation" des ventricules. . Dfibrillateur ventriculaire pour les patients exposs la mort subite rythmique.

La surveillance clinique

Malaises, syncope ? Dyspne inhabituelle ? Douleurs ? Choc ressenti ? Palpitations anormales ? Stimulation diaphragmatique ou pectorale ? Aspect de la cicatrice : normale, inflammatoire ?

La surveillance lectrique

Trac au repos complet et lors de manoeuvres du type inspiration profonde, adduction contrarie du bras, mobilisation du botier... Dfaut de stimulation : spike non suivi de dpolarisation (auriculaire ou ventriculaire selon le cas). Dfaut de dtection de lactivit spontane : spike inadquat. La frquence cardiaque peut tre infrieure celle mentionne sur le carnet sil existe une hystrsis (en effet, pour viter au stimulateur de se dclencher lorsque la FC spontane est proche de la frquence de stimulation, on peut ajouter un dlai dattente supplmentaire appel hystrsis ). La plupart des modles ont une fonction Holter "embarque" (vrifie lors des contrles par le rythmologue) qui mmorise fidlement les vnements rythmiques passs entre 2 contrles. Un enregistrement Holter ECG classique peut tre ralis pour davantage de prcision. La carte de porteur de stimulateur Elle mentionne le centre dimplantation, le mdecin implanteur, la date de pose, la marque et le type de la pile (botier) et de la/des sonde(s), la date et les paramtres programms lors du dernier contrle, les signes dusure ...

Conseils pratiques

Autoris : port de la ceinture de scurit. Le port d'un stimulateur cardiaque devrait tre dclar son assureur automobile. Interdits : - rglage dun moteur lectrique, - exposition solaire prolonge au niveau du botier, - sports avec risque de traumatisme, - proximit des champs lectromagntiques, - port dun balladeur numrique ou d'un tlphone GSM ou sans fil du ct du botier, - sjour prolong entre des bornes antivol des magasins, - examens en IRM. Bistouri lectrique, intervention chirurgicale : demander avis au rythmologue. Ablation du botier avant incinration.
Dr Hubert VAN VIET 40

Cardiologie

surveillance d'un patient valvulaire


Attention
Tout valvulaire doit consulter un cardiologue une fois par an. Lchocardiographie-doppler est la technique de surveillance la plus prcise. La prophylaxie de lendocardite infectieuse n'est plus systmatique dans la plupart des cas, mais une vrification dentaire priodique est imprative (2 fois par an). Eviter piercing, tatouages. Hmocultures au moindre doute

Clinique
Que le patient soit opr ou non, la surveillance porte sur : - lapparition ou laggravation des signes fonctionnels, - lapparition de signes dinsuffisance cardiaque, d'une fivre inexplique - la modification de lauscultation habituelle ( bien dtailler), en sachant que lauscultation chez les porteurs de prothses est difficile +++ (prothse aortique : souffle diastolique toujours pathologique), - la recherche et le traitement de tout foyer infectieux +++.

Paraclinique
La surveillance comporte ECG et chocardiographie-Doppler annuels, ou plus rapprochs si la valvulopathie est grave ou volutive. En cas de valvulopathie non opre, elle a pour but de dfinir prcisment le moment dun traitement plus radical (chirurgie ++, ou ventuelle valvuloplastie percutane pour le rtrcissement mitral).

Prophylaxie de lendocardite infectieuse


Vrification semestrielle de l'tat dentaire. Soins dentaires prcds de bains de bouche (HEXTRIL). L'antibiothrapie n'est imprative que chez les patients haut risque d'endocardite ++ ou en cas d'tat bucco-dentaire trs dlabr et mauvaise hygine bucco-dentaire, et selon l'avis du dentiste. Evoquer une endocardite en cas de fivre prolonge inexplique chez tout valvulaire ++ et faire des hmocultures +++ Traiter nergiquement par antibiotiques toute infection intercurrente.

41

Surveillance d'un patient valvulaire

En cas d'actes portant sur les voies ariennes suprieures et lors de soins dentaires Antibiotique Sujet normal Allergie aux -lactamines amoxicilline clindamycine Posologie Prise unique 1 h avant

3 g per os (2 g si poids de moins de 60 kg) 600 mg per os

pristinamycine 1 g per os Lors de soins dentaires et actes portant sur les voies arodigestives suprieures avec anesthsie gnrale Produit 1 h avant Sujet normal amoxicilline 2 g en IVL 1 g en 1 h 400 mg en IVD Allergie aux -lacta- vancomycine mines teicoplanine Lors d'interventions urognitales et digestives Produit 1 h avant Sujet normal Allergie aux -lactamines amoxicilline gentamycine vancomycine ou teicoplanine + gentamycine 1,5 mg IV/kg 1 g IV 400 mg 1,5 mg IV/kg Posologie 6 h plus tard pas de 2me dose pas de 2me dose 2 g IV sur 30 minutes 1 g per os Posologie 6 h plus tard 1 g per os pas de 2me dose

Cette antibioprophylaxie concerne les cardiopathies haut risque (patients porteurs de prothses valvulaires, antcdents d'endocardite infectieuse, cardiopathie congnitale cyanogne). On peut aussi l'appliquer des cardiopathies risque dit "modr" (bicuspidie aortique, stnose aortique, insuffisance mitrale ou aortique significative, cardiomyopathie obstructive, cardiopathie congnitale non cyanogne - sauf la communication interauriculaire qui ne se complique pas d'endocardite), sur un terrain diabtique ou immunodprim, et comme on l'a dit, en cas de mauvaise hygine bucco-dentaire. Les gestes ncessitant une antibioprophylaxie chez ces sujets sont : - buccodentaires : toutes les interventions,
42

Cardiologie

- ORL : amygdalectomies, adnodectomies, intubations nasotrachales, - gastro-intestinaux : dilatations sophagiennes, laser sophagien, sclrose de varices sophagiennes, coloscopies et rectosigmoscopies en cas de lsion cancreuse, intervention digestive portant sur un organe infect (colon, vsicule...). Cholangiographies rtrogrades, coloscopies et rectosigmodoscopies, - urognitaux : manuvres urtro pylocalicielles, interventions et biopsies portant sur prostate et voies urinaires, lithotripsies, - cutanes : geste portant sur un tissu infect.
Dr Hubert VAN VIET

traitement anticoagulant
Attention
Toute hparinothrapie ncessite un contrle de la numration plaquettaire deux fois par semaine. Un relais prcoce par antivitamines K (AVK) diminue le risque de thrombopnie. Une thrombopnie sous hparine doit tre confirme in vitro (immuno-allergie contre-indiquant dfinitivement lhparine, sauf situations exceptionnelles). La surveillance des AVK repose sur lvaluation de lInternational Normalized Ratio (INR) et non plus le taux de prothrombine (TP), qui varie selon les ractifs. Bien connatre les substances interfrant avec les antivitamines K, ne pas hsiter contrler lINR. Evaluer le ratio bnfice/risque du traitement par AVK selon le terrain.

Hparines de bas poids molculaire (HBPM)


Elles sont obtenues par fractionnement de lhparine et ont une activit anti-Xa (antithrombotique) sans activit anticoagulante hmorragipare (surtout anti-IIa). Elles ont des indications prophylactiques et curatives, selon la posologie ou la spcialit. Le risque de thrombopnie est moindre que sous hparine non fractionne (HNF).

Contre-indications
Manifestations hmorragiques, lsion organique susceptible de saigner. Ulcre digestif volutif. Accident vasculaire crbral hmorragique (donc tomodensitomtrie pralable devant tout AVC). Pricardite aigu.

43

Traitement anticoagulant

Endocardite aigu, sauf sur prothse mcanique. Antcdent de thrombopnie sous hparine. La prudence est de mise en cas de lsion de la choriortine, dinsuffisance rnale ou hpatique, dHTA non quilibre.

Utilisation prophylactique
Ordonnance n 1 : risque thrombo-embolique faible

LOVENOX [noxaparine sodique] 2000 UI, ou INNOHEP [tinzaparine sodique] 3500 UI, 1 injection sous-cutane par jour. Numration plaquettaire pralable ++, puis 2 fois par semaine.
Ordonnance n 2 : risque thrombo-embolique major (cancer, antcdents thrombo-emboliques)

INNOHEP [tinzaparine sodique] 3500 UI, 1 injection sous cutane par jour. Mme surveillance plaquettaire.
Ordonnance n 3 : risque thrombo-embolique lev

LOVENOX [noxaparine sodique] 4000 UI ou INNOHEP [tinzaparine sodique] 4500 UI, 1 injection sous-cutane par jour. Mme surveillance plaquettaire.

Utilisation curative dans le traitement desthromboses veineuses profondes


Ordonnance :

En une seule injection par jour : FRAXODI [nadroparine calcique] 0,1 ml/10kg ou INNOHEP [tinzaparine sodique] 175 UI/kg. Surveillance des plaquettes 2 fois par semaine. La surveillance de lactivit anti-Xa plasmatique peut tre ncessaire surtout si insuffisance rnale, poids atypique, inefficacit clinique du traitement, hmorragie. Celle-ci doit se situer entre 0,5 et 1 UI anti-Xa/ml. Pour INNOHEP [tinzaparine sodique] spcifiquement, l'activit anti-Xa plasmatique ne doit pas dpasser 1,8 UI antiXa/ml. Commencer le plus tt possible les AVK pour pouvoir quilibrer lINR avant le 10me jour dhparinothrapie+++.

44

Cardiologie

Utilisation curative dans le traitement de la fibrillation atriale et du flutter atrial rcemment dcouverts (en attendant l'efficacit des AVK).
Ordonnance :

Il faut DEUX injections par jour : LOVENOX [noxaparine sodique] 1 mg/kg, deux fois par jour. Cette HBPM n'a pas l'AMM dans cette indication, mais est la seule HBPM utilise dans des tudes portant sur l'anticoagulation des arythmies atriales.

Complications
Hmorragie pouvant exceptionnellement neutraliser le traitement par PROTAMINE (sulfate ou chlorhydrate), dose pour dose, de prfrence en plusieurs injections. Hmatome au point dinjection : en rapport avec la purge de la seringue, non ncessaire. Ostoporose en cas de traitement prolong sur plusieurs mois. Ncrose cutane au point dinjection : arrt du traitement, relais par AVK. Embolies de cholestrol (rares) : apparition dun livedo rticulaire sur les jambes, dorteils pourpres douloureux sans refroidissement des extrmits, parfois dune insuffisance rnale : arrter immdiatement le traitement. Thrombopnie immuno-allergique +++ : interrompre lhparine ds une baisse de 30% des chiffres initiaux ; contrler immdiatement le chiffre des plaquettes pour confirmation ; si confirmation, relayer immdiatement par AVK et anti-agrgants plaquettaires (durant le temps ncessaire lquilibration des AVK). La confirmation biologique de limmuno-allergie est ncessaire (laboratoires spcialiss).

Antivitamines K (AVK)
Action au niveau hpatique entranant une diminution des facteurs II, VII, IX et X, et des protines C et S. Trois spcialits utilises : PREVISCAN, SINTROM et MINISINTROM (quivalent 1/4 de cp de SINTROM), COUMADINE. Lutilisation du PREVISCAN ou de la COUMADINE parat prfrable : demi-vie plus longue, une seule prise par jour, INR stable, doses relativement fixes selon le patient ; contrepartie: rmanence plus longue de leffet AVK. Il ne faut pas faire de doses de charge. Lquilibration est rarement atteinte avant une dizaine de jours de traitement. La prise du soir permet une correction immdiate de la dose journalire, en fonction de lINR effectu le matin mme.

45

Traitement anticoagulant

Contre-indications
Celles des hparines. Plus : la grossesse et lallaitement, lthylisme, le contexte psychologique inapte une bonne comprhension et observance.

Interactions (mdicamenteuses, nonmdicamenteuses)


Liste longue et non exhaustive. Contre-indications des injections intramusculaires +++ (voie sous-cutane possible), des injections intra-articulaires +++. Ncessit de contrler lINR pour ajustement de la dose. Potentialisation : - aspirine, AINS, TICLID (contre-indiqu), - CORDARONE, - statines, fibrates, - inhibiteurs de la pompe protons et cimtidine, - hormones thyrodiennes, - fluconazole, miconazole, ktoconazole, - fluvoxamine, - allopurinol, - antibiotiques large spectre, sulfamides antibactriens et quinolones. Diminution de leffet : - pansements gastro-intestinaux, charbon, - laxatifs lubrifiants, - QUESTRAN, - barbituriques, carbamazpine, phnytone, - rifampicine, grisofulvine, - aliments riches en vitamine K : choux, crales, brocolis, carottes, crudits, abats.

Mise en route du traitement


PREVISCAN 1 cp le soir. En mme temps que la poursuite de lhparine (chevauchement prcoce, entre le 2me et le 4me jour). Le chevauchement dure au moins 4 jours. Contrle de lINR 48 h plus tard et adaptation prudente de la dose (par 1/4 de cp). Contrles frquents de lINR dans les premires semaines, ensuite 1 fois par mois. Arrt de lhparine ds que lINR-cible est atteint.

46

Cardiologie

INR-cibles Chez le sujet trs g en AC/FA, un compromis entre le risque hmorragique et le risque thrombotique peut tre obtenu en amenant lINR entre 2 et 2,5. En cas de prothse mcanique de dernire gnration et en position aortique, en labsence de facteur de risque thrombo-embolique, lINR cible est de 2 3. Indications INR TP

- Prvention primaire des thromboses veineuses (TVP) (patients haut risque) - Traitement des TVP et embolies pulmonaires - Prvention des embolies systmiques en cas de : . cardiopathie valvulaire . fibrillation auriculaire . infarctus du myocarde (avec altration svre de la fonction VG, insuffisance cardiaque, anvrisme VG) 2 3 - Prothse valvulaire mcanique - Bioprothse valvulaire (pendant 3 mois) - Embolies systmiques rcidivantes

30-40%

3 4,5

20-30%

Surveillance
Ordonnance :

Faire une prise de sang pour TP et INR une fois par mois, davantage si ncessaire selon avis mdical, qsp X mois Ne prendre aucun mdicament sans avertir le mdecin. Education du patient +++ : utilit du traitement, risques, sports et activits contre-indiqus, interactions avec certains traitements en automdication, port dune carte/carnet de traitement avec report des INR et des doses, contrles au moindre doute.

Cas particulier du traitement antithrombotique dans la fibrillation atriale


La fibrillation atriale et le flutter atrial ont le mme potentiel emboligne (d'ailleurs, ils alternent souvent chez un mme patient). Les formes paroxystique et permanente ont galement le mme potentiel emboligne le score CHADS2 stratifie le risque thrombo-embolique d'un patient et permet de choisir le traitement anti-thrombotique le plus adapt. Ceci dit, d'autres lments tels la taille de l'oreillette G l'chographie, l'existence d'une valvulopathie mitrale, entrent aussi en considration Laisser le spcialiste dcider du traitement le plus adapt.
47

Troubles du rythme, traitement anti-arythmique

Score CHADS2 : Additionner les points Critres de calcul du score Age > 75 ans HTA Diabte Insuffisance cardiaque Points 1 1 1 1

ATCD d'accident vasculaire crbral transitoire ou constitu ou d'embolie priphrique 2 Traitement antithrombotique recommand : Score CHAD2 = 0 : aspirine 100 325 mg par jour Score CHADS2 = 1 : aspirine 100 325 mg par jour ou antivitamines K Score CHADS2 > 1 : antivitamines K Prparation une cardioversion lectrique : antivitamines K
(le choc lectrique est lui-mme thrombogne)

Ainsi, il n'est pas erron de laisser un patient de 65 ans qui fait de la fibrillation atriale paroxystique "sur cur apparemment sain" sous aspirine Et, en dehors de contre-indications absolues, de mettre un patient de 84 ans, hypertendu quilibr qui fait de la fibrillation atriale paroxystique, sous AVK
Dr Hubert VAN VIET

troubles du rythme, traitement anti-arythmique


Attention
Lutilisation des anti-arythmiques (AAR) ncessite un avis spcialis : indications, contreindications, effets secondaires cardiaques et extracardiaques, surveillance. Tout anti-arythmique a des effets pro-arythmiques, inotropes ngatifs, ralentisseurs de la conduction, parfois bradycardisants. Bien valuer le rapport risque/bnfice dun traitement AAR. Un avis spcialis est ncessaire pour des explorations (cho, Holter, etc) : . valuer la gravit ou non de larythmie, . en rechercher la cause, . valuer lindication thrapeutique et les traitements associs (antithrombotiques notamment)

48

Cardiologie

. faire des associations dAAR. Attention aux interactions mdicamenteuses.

Paramtres connatre avant de commencer un traitement anti-arythmique


Nature du trouble du rythme, imprativement document sur : - ECG 12 drivations (de prfrence sur au moins 3 pistes simultanes), de repos et si possible en crise, enregistrement de Holter (24-48 h), test deffort, voire R-test, - linterrogatoire du patient, videmment utile, peut prciser certains dtails mais nest pas toujours fiable et ne permet pas un diagnostic prcis, par dfinition lectrocardiographique. ECG de base : frquence sinusale (en rythme sinusal) ou auriculaire, aspect des auriculogrammes (largeur, crochetage, morcellement), conduction auriculo-ventriculaire (bloc ventuel et son degr), frquence ventriculaire (si elle diffre de la frquence auriculaire), existence dun trouble de conduction intraventriculaire, largeur des QRS, dure et aspect de la repolarisation ventriculaire (intervalle QTU). Nature de la cardiopathie sous-jacente, objective par la clinique et les examens complmentaires: - cur sain ou pathologique ? - insuffisance coronaire ? squelle dinfarctus ? - type de valvulopathie ? - hypertrophie et/ou dilatation des cavits cardiaques ? Fonction ventriculaire gauche : tous les AAR sont dpresseurs de la contractilit +++ : - value par la clinique : gne fonctionnelle, antcdents de dcompensation cardiaque, ddme pulmonaire, ge, examen physique, - ventuellement par radioscopie, - surtout par chocardiographie +++ : tude de la cintique globale et segmentaire, calcul de la fraction de raccourcissement et de la fraction djection, - autre possibilit : la fraction djection aura pu tre value loccasion dune ventriculographie isotopique ou radiologique (au cours dun cathtrisme). Biologie pour rechercher : - hypokalimie, hypomagnsmie, - insuffisance rnale (formule approche de Cockroft et Gault pour valuer la clairance de la cratinine), - insuffisance hpatique ventuelle, - dysthyrodie ventuelle (avant toute administration de CORDARONE) ++. Conditions physiologiques ou pathologiques associes : - grand ge, masse corporelle atypique du patient, - grossesse volutive, - glaucome, - hypertrophie prostatique, - bronchopneumopathie obstructive, - syndrome de Raynaud, dmes prexistants dorigine veineuse des membres infrieurs, - hypotension/hypertension artrielle,

49

Troubles du rythme, traitement anti-arythmique

- gotre, dysthyrodie, - diabte... Traitements associs : - mdicaments allongeant la repolarisation et lintervalle QT avec risque accru darythmies et de torsade de pointes +++: les diurtiques hypokalimiants, les laxatifs irritants, les vasodilatateurs crbraux drivs de la vincamine, certains neuroleptiques de type phnothiazines, butyrophnones et benzamides, certains antidpresseurs, le lithium, certains antihistaminiques anticholinergiques ou non, certains antibiotiques macrolides et antiviraux, certains antiparasitaires et antipaludens, certains antifongiques, les gluco et minralocorticodes... - digitaliques : risque accru de bradycardie, risque dlvation du taux plasmatique, - antivitamines K : risque de potentialisation par lamiodarone et la propafnone avec hmorragies, - antihypertenseurs : risque deffet additif avec hypotension artrielle, - ciclosporine : augmentation des taux circulants de ciclosporine avec diltiazem et vrapamil, - association avec un collyre btabloquant... +++

Indications l'tage supraventriculaire

Le traitement des troubles du rythme cet tage se modifie peu peu depuis le dveloppement des techniques dablation endocavitaire par radiofrquence ou cryo-ablation. La situation change trs vite et lablation apparat donc de plus en plus tt dans la thrapeutique des flutters, tachycardie atriales, tachycardies jonctionnelles par rentre nodale ou troubles du rythme lis lexistence dune voie accessoire. Avis spcialis recommand++. Extrasystoles supraventriculaires Ne traiter que si elles sont symptomatiques, polymorphes, en salves frquentes et soutenues (cf. prvention des rechutes de fibrillation auriculaire). Fibrillation auriculaire permanente Avis spcialis avant de tenter une rduction +++. Une rduction ne se conoit que si la fibrillation est permanente et non paroxystique (intrt dun Holter +++). Une rduction ne se conoit quaprs chocardiographie (pour dpister un thrombus auriculaire +++, faire le bilan des lsions, mesurer la taille des oreillettes, valuer la fonction VG). Une AC/FA chez un sujet de plus de 70-75 ans asymptomatique devrait tre respecte. Une rduction mdicamenteuse (sous surveillance ECG) nest envisageable que si larythmie a moins de 24-48 h +++ : sinon, le risque thrombo-embolique est grand et une mise aux AVK pralable, avec hypocoagulabilit correcte (INR entre 2 et 3) pendant au moins 1 mois, est imprative +++. La rduction peut tre tente par CORDARONE per os (15 mg/kg/jour en ambulatoire, 1 cp = 200 mg, sur 24-48 h suivi dune dcroissance jusqu 200 mg/jour sans interruption) ou au cours dune hospitalisation pour perfusion de CORDARONE ou FLECAINE, associe un ralentisseur de la conduction nodale pour viter une acclration ventriculaire. Avis spcialis pour discuter dune cardioversion lectrique par choc externe ou dun simple

50

Cardiologie

Flutter atrial et tachycardie atriale permanents Cardioversion lectrique par choc externe, ou stimulation endocavitaire (OD) ou par voie sophagienne (OG). Fibrillation atriale, flutter atrial ou tachycardie atriale paroxystiques, prvention de rechute de fibrillation aprs rduction De toute faon, sous surveillance ECG rapproche : classe IC : FLECAINE LP : 1 glule de 100 200 mg par jour, toujours associ un ralentisseur nodal type btabloquant ou diltiazem ou digoxine, en cas de FA catcholergique : classe II (btabloquants), RYTHMOL, classe III : SOTALEX 80 mg x 2 par jour, si chec, CORDARONE 1 cp par jour 7 jours/semaine ou possibilit dassociation entre les diffrentes classes (en baissant les doses) ou avec un digitalique, ou discussion dune ventuelle modulation de la conduction auriculo-ventriculaire (cf. supra), lindication dune ablation localise par voie endocavitaire de l'oreillette est de plus en plus large et dpend du patient, de la gne fonctionnelle et des rcidives. Elle relve de centres de rythmologie hyperspcialiss. L'ablation d'un flutter atrial est gnralement beaucoup plus facile que celle d'une fibrillation. Le traitement anti-thrombotique de la fibrillation atriale et du flutter atrial est trait dans le chapitre Anticoagulants (cf supra). Tachycardie supraventriculaire paroxystique, tachycardie jonctionnelle, maladie de Bouveret Rduction de la crise : coup de poing sternal, manuvres vagales (Valsalva, compression oculaire, rflexe nauseux, dglutition rapide), sinon hospitalisation pour administration de STRIADYNE 1 ampoule en intraveineux rapide, digitaliques ou anti-arythmiques intraveineux (sous stricte surveillance ECG) : classe IC, II, III, IV. Exceptionnellement, stimulation auriculaire endocavitaire ou par voie sophagienne ou choc lectrique externe. Prvention des rechutes : toutes les classes peuvent tre utilises, lablation de la voie lente par radiofrquence tant l aussi une autre possibilit thrapeutique discuter, lamiodarone tant rserve aux cas rebelles ou au refus du patient. Avis spcialis ++.

ralentissement de la cadence ventriculaire, notamment en cas darythmie conduction rapide, par DIGOXINE, CARDENSIEL, SECTRAL, ISOPTINE ou MONOTILDIEM seuls ; si chec, association ou discussion dune modulation de la conduction auriculo-ventriculaire par ablation nodale.

Indications l'tage ventriculaire


Extrasystoles ventriculaires Ne traiter par anti-arythmique que si elles sont associes une cardiopathie +++. En fait, il faut tiqueter la cardiopathie sous-jacente ventuelle : avis spcialis (par exemple, ischmie, hypertrophie ventriculaire, insuffisance cardiaque...). Les ESV sur cur sain, dites bnignes , quoique dans certains cas trs nombreuses et parfois symptomatiques, ne ncessitent par danti-arythmiques +++. Essayer des cardio-

51

Troubles du rythme, traitement anti-arythmique

sdatifs type NATISEDINE, PALPIPAX, CARDIOCALM, la demande ou le soir au coucher. Eventuellement de faibles doses de btabloquants : TENORMINE 50 mg 1 cp par jour ou SELOKEN 100 1/2 cp par jour ou SECTRAL 200 1/2 cp par jour, MAGNE B6 : 6 cp par jour. Tachycardie ventriculaire La gravit dpend de la tolrance clinique. ECG branch en permanence. Coup de poing sternal pouvant arrter la tachycardie. Appel du SAMU pour hospitalisation en urgence en unit de soins intensifs (choc lectrique, stimulation ventriculaire, anti-arythmiques par voie intraveineuse). Torsade de pointes Favorise par bradycardie, hypokalimie, allongement de lespace QT, traitement antiarythmique +++. Appel du SAMU pour hospitalisation galement ( court terme, risque de fibrillation ventriculaire mortelle).
Dr Hubert VAN VIET

Classification de Vaughan-Williams des anti-arythmiques Classe I * IA IB IC Classe II Classe III Classe IV

atnolol propranolol nadolol quinidine lidocane flcanide betaxolo disopyramide mexiltine propafnone mtoprolol procanamide bisoprolol cibenzoline acbutolol ** pindolol ** * Les anti-arythmiques de la classe I sont dcon- cliprolol ** seills en cas d'insuffisance coronaire et contreindiqus en cas d'antcdents d'infarctus. ** Avec activit sympathomimtique intrinsque (ASI)

amiodarone d-sotalol

diltiazem vrapamil bpridil

52

dermatologie
Pr Pierre COUPPIE Chef de service, Service de dermatologie, Centre Hospitalier de Cayenne

acns
Attention
L'acn juvnile est dite polymorphe car elle associe plusieurs lsions lmentaires : les comdons (ou points noirs), les microkystes (ou comdons ferms), les papules (inflammation aseptique des microkystes), les pustules folliculaires. Elle touche 80 % des adolescents mais seulement 10 % d'entre eux ncessitent un traitement mdical. Les lsions sont secondaires un trouble fonctionnel du follicule pilo-sbac (sborrhe, rtention, inflammation). L'volution spontane se fait vers la gurison mais les dlais sont trs variables (de 6 mois 20 ans !). Le choix thrapeutique dpend du type d'acn (rtentionnelle, inflammatoire), de son intensit, de son tendue. Les acns graves se caractrisent par la prsence d'abcs, de macrokystes folliculaires ou de nodules suppuratifs. Elles sont du ressort du spcialiste. En cas d'acn chez une personne d'ge mur, il faut liminer une cause secondaire (corticothrapie par voie gnrale, barbituriques, vitamine B12, drivs halogns, exposition professionnelle aux hydrocarbures et au chlore). L'isotrtinone par voie orale (CURACNE) doit tre rserve aux acns graves ou rsistant au traitement local correctement men. L'association per os de CURACNE et de cyclines est contre-indique. A viter : les savons dcapants soufrs ou acides (l'acn n'est pas une maladie infectieuse), les cosmtiques comdognes, le soleil, l'automanipulation des lsions, les rgimes. L'AFSSAPS a dit en 2008 des recommandations pour le traitement de l'acn. Ce document est consultable sur : http://www.sfdermato.com/doc/ACNE_RECO.pdf

Traitement
Ordonnance n 1 : acn rtentionnelle (comdons, microkystes)

Pour la toilette du visage matin et soir, pain dermatologique ou SEBIUM gel moussant. Le matin aprs la toilette, appliquer TOLERIANE crme ou HYSEKE mulsion. Le soir, 10 minutes aprs la toilette sur une peau bien sche, appliquer sur toutes les zones d'acn : RETACNYL 0,025 [trtinone] ou DIFFERINE [adapalne]. En cas d'irritation, espacer les applications. Traitement pour 3 mois.

53

Acns

En cas d'irritation, espacer les applications (une application tous les 2 ou 3 jours) puis revenir progressivement la frquence initiale. Une pousse pustuleuse peut survenir dans les 15 premiers jours. On ne jugera de l'efficacit du traitement qu'aprs un mois d'applications rgulires.
Ordonnance n 2 : acn inflammatoire (papules, pustules)

Idem ordonnance n 1 pour les savons et les crmes anti-irritantes. Tous les soirs, 10 minutes aprs la toilette et le schage, appliquer sans frotter sur les zones d'acn : EFFACNE 5 ou CUTACNYL 5 ou ECLARAN 5 [peroxyde de benzoyle]. Traitement pour 3 mois. Les risques d'irritation cutane sont les mmes que pour l'ordonnance n 1. Si mauvaise tolrance, espacer les applications.
Ordonnance n 3 : acn modre chez une femme jeune dsirant une contraception

Ordonnance n 1 ou n 2. Ajouter : DIANE 35 ou LUMALIA [cyprotrone, thinylestradiol] ou TRIAFEMI [norgestinate, thinylestradiol]. L'amlioration est perceptible partir du 3e ou 4e cycle menstruel. La prise en charge de cette contraception orale ne diffre pas des autres pilules stroprogestatives (surveillance clinique, biologique, consultation gyncologique). A noter l'absence d'AMM comme contraceptif pour DIANE et LUMALIA et l'absence de remboursement par la scurit sociale.
Ordonnance n 4 : acn du visage importante ou rsistante aux traitements prcdents, acn profuse et inflammatoire du dos

TETRALYSAL [lymcycline], 1 glule 2 fois par jour pendant 3 mois, en dehors des repas, ou TOLEXINE 100 [doxycycline], 1 glule par jour pendant 3 mois, pendant les repas et au moins une heure avant le coucher. Traitement local : idem ordonnance n 1. L'exposition au soleil est viter pendant la dure de ce traitement (phototoxicit des cyclines). Contre-indications : grossesse, allaitement, enfant de moins de 8 ans. Une valuation du traitement doit tre faite au troisime mois. Si l'amlioration est nette, le traitement local est poursuivre en espaant les applications, sinon, un renforcement thrapeutique est possible sous forme d'association des diffrentes thrapeutiques cites.
Pr Pierre COUPPIE

54

Dermatologie

aphtes
Attention
Devant un aphte atypique, ne pas mconnatre une noplasie ulcre ou une pathologie inflammatoire autre. Si aphte rcidivant, ne pas mconnatre une maladie de systme ; rechercher des localisations gnitales. Le traitement des aphtes vulgaires est symptomatique. L'aphte vulgaire a un aspect clinique typique : il s'agit d'une ulcration de la muqueuse buccale, ronde ou ovale, de 1 9 mm de diamtre, fond jauntre, trs douloureux, dont la gurison est spontane en 7 15 jours. Les lsions sont volontiers multiples et rcidivantes. Les facteurs dclenchants les mieux connus sont alimentaires (noix, noisettes, gruyre). Le diagnostic diffrentiel est faire avec les multiples causes des rosions et ulcrations buccales (herps, rythme polymorphe, maladies bulleuses auto-immunes).

Traitement
Ordonnance 1 : aphtose modre

Suppression des aliments favorisant les pines irritatives locales (dtartrage, soins dentaires). ASPEGIC 500 mg [actylsalicylate de DL-lysine], bains de bouche 4 5 fois par jour (ne pas avaler). Le recours au spcialiste est ncessaire en cas d'aphtose invalidante.
Pr Pierre COUPPIE

brlures cutanes
Attention

Le premier geste durgence consiste refroidir la zone br le (et non pas le brl : risque dhypothermie !), de faon rduire le plus possible la propagation de la chaleur en pro fondeur, et par l lapprofondissement de la brlure. Toute brlure cutane dtendue suprieure 15% (adulte), 10% (enfant et vieillard), 5% (nourrisson), ncessite un trans port mdicalis vers un centre spcialis. Tout acte local sur une zone brle est trs douloureux : il faut recourir aux analgsiques, ventuellement aux tranquilli sants, limi ter au maximum la rfection des panse ments (en labsence de suppuration locale), et proscrire formellement les pansements secs (adhrence) et trs absorbants (dess chement et adhrence).

55

Brlures cutanes

Loedme est toujours un signe vocateur de brlure profonde (atteinte du derme, tissu vascularis). Toute brlure non cicatrise J15 doit tre montre un sp cialiste, pour la ralisation ventuelle dune greffe, et sur tout pour la prvention des squelles (rtractions cutanes, cica tri ces hypertrophiques), par la mise en route dune ra daptation spcialise. Les brlures du 2e degr profond peuvent fi nir la longue par cicatriser spontanment, partir dlots pr servs (pro fonds) de couche basale, mais il sagit alors, le plus souvent, dune cicatrisation de fort mauvaise qualit lo rigine de s quelles importantes.

Avoir lesprit lhisto-physiologie de la peau


La peau est constitue de deux parties : lpiderme est un tissu pithlial de revtement : cest une structure stratifie, dense, kratinise et dynamique, qui assure la couverture (protection) ; il se renouvelle en perma nence, dune faon unidirectionnelle, partir de sa couche pro fonde et fine mais trs active, appele couche basale de Malpighi ; aprs lsion, il suffit que persistent les culs-de-sac des follicules pileux, entours de couche basale, pour quune rgnration (de plus ou moins bonne qua lit) puisse se faire spontanment ; le derme est un tissu conjonctif de soutien : cest une struc ture vascularise, hydrate, qui assure la nutrition et les pro prits mcaniques de rsistance la tension et dlasticit; il se rgnre dune faon pluri-directionnelle, sous la forme dun tis su de granulation aprs lsion.

valuer ltendue de la surface brle en pourcentage


Ceci peut se faire grce la rgle des 9 de Wallace : face et cuir chevelu = 9 %, un membre suprieur = 9 %, une face du tronc (antrieure ou postrieure) = 18 %, prine = 1 %, un membre infrieur = 18 %. Lorsquune surface brle correspond une fraction seule ment de lun de ces 5 territoires, on peut valuer son tendue en utilisant comme surface talon la paume de la main du br l dont la superficie correspond environ 1%.

valuer la profondeur de la brlure en degr


Un rythme isol correspond au 1er degr. Une phlyctne (rompue ou non) correspond au 2e de gr. La distinction entre 2e degr superficiel, inter m diaire, et profond, seffectue en fonction de laspect du tis su sous la phlyctne: - un tissu rose ou hmorragique signe en principe un 2e de gr superficiel, ou bien interm diai re sur tout sil est oedmateux ; - un tissu de coloration htrogne, piquet (rou ge, blan che, ou brune) et dmateux, signe en principe un 2e degr pro fond. Cependant, le diagnostic exact de profondeur dans

56

Dermatologie

le cas dune brlure du 2e degr nest parfois possible qu J3 ou J4 : - une fine escarre (crote sche, insensible, forme de tis sus mor tifis) tmoigne dun 2e degr intermdiaire ; - une escarre plus paisse tmoigne dun 2e degr profond. Une escarre paisse (crote sche, insensible, forme de tis sus mortifis), brune ou blanche, correspond au 3e de gr.

Se proccuper des risques volutifs svres


Les brlures du 1er degr, des 2e degrs superficiel et in ter mdiaire, gurissent sans squelle, except quelques petits troubles de pigmentation. Les brlures du 2e degr profond et du 3e degr sont re doutables, car elles exposent gravement : - au risque court terme dinfection descarre, avec la hantise de la sep ticmie et du choc septique ; - au risque moyen et long termes de rtraction cutane et de cicatrice hy per trophique, dans les mois suivant la cicatrisation ( vo lu tion spontane en labsence de traite ment).
Ordonnance n 1 : brlure du 1er degr

Analgsique, biafine [trolamine], plusieurs applications en couche paisse, de fa on sa turer la peau (pansement maintenu pendant en vi ron 3 jours).
Ordonnance n 2 : brlure du 2e degr super fic iel ou intermdiaire

Analgsique, plus ventuellement un tranquillisant, excision des phlyctnes, puis sterlane, pour le nettoyage des srosits, rinage leau strile ou au srum physiologique, et soit biseptine [chlorhexidine gluconate, benzalkonium chlorure, alcool benzylique] en application, suivie dune couverture par un panse ment de type sub sti tut cutan (dcollement spon tan lors de la cicatri sa tion : beschitin-w), soit flammazine [sulfadiazine argentique], applique en couche peu paisse, re nou veler tous les 3 jours (aprs lavage leau strile ou au s rum physiologique), lors de la rfection du pansement.
Ordonnance n 3 : brlure peu tendue du 2e degr profond ou du 3e degr

Analgsique, plus ventuellement un tranquillisant, sterlane, pour le nettoyage des srosits, flammazine [sulfadiazine argentique], applique en couche peu paisse, re nou veler tous les 2 3 jours (aprs lavage leau strile ou au srum physiologique) lors de la rfection du pan se ment.
Ordonnance n 4 : brlure assez tendue ten due du 2e degr profond ou du 3e degr

Analgsique (attention aux tranquillisants dans les for mes tendues avec signes gnraux), hibitane 20% [chlorhexidine] dilu au 1/2000e (prparation de 1litre de solution :

57

Candidoses cutano-muqueuses

2,5 ml de produit pur + eau distille st rile) en application recouverte dun pansement, et envoi systmatique dans un centre spcialis pour avis, dbouchant, soit sur un traitement ambulatoire, soit sur un traitement en hospitalisation.
Ordonnance n 5 : rducation spcialise des brlures graves sigeant en zone fonctionnelle

Compression prcoce, appareillage en capacit cutane maximale , de faon viter la constitution de brides.
Dr Claude GAYET Praticien hospitalier, Unit des Brls, CHRU de Nancy

candidoses cutano-muqueuses
Attention
Le Candida est un champignon saprophyte du tube digestif mais sa prsence dans la bouche, le vagin et sur la peau est pathologique. Les facteurs favorisants sont : le diabte, l'obsit, la contraception stroprogestative, une antibiothrapie par voie gnrale et l'immunodpression (notamment HIV). Une candidose buccale et pharynge chronique chez un sujet jeune doit faire suspecter une sropositivit HIV. En cas de doute, un examen mycologique peut tre demand; la culture du Candidaest trs rapide (3 jours).

Clinique
Candidose buccale : muguet. Candidose vaginale : pertes blanches paisses. Candidose des plis : intertrigo des plis inguinaux, axillaires et sous-mammaires, fond suintant et bordures miettes.

Traitement
Ordonnance n 1 : vulvo-vaginite candida albicans

Toilette vaginale avec HYDRALIN poudre pour solution locale [borate de sodium, sodium perborate, carbonate monosodique, carbonate disodique anhydre] savon liquide, 1sachet dans 1 litre d'eau. GYNO-PEVARYL LP 150 [conazole], 1 ovule le soir, dose unique.

58

Dermatologie

Ordonnance n 2 : en cas de rcidive

Cure 1 fois par mois pendant 2 mois de : GYNO-PEVARYL [conazole nitrate] ovule (pendant 6 jours). Accompagne lors de la premire cure de : FUNGIZONE [amphotricine B] suspension buvable, 1 cuillere caf 3 fois par jour, pendant 10 jours.
Ordonnance n 3 : candidose buccale

FUNGIZONE [amphotricine B] suspension orale, - chez le nourrisson et l'enfant, 1 cuillre caf par 10kg de poids par jour en 2 3 prises, - chez l'adulte : 4 cuilleres caf par jour en 2 3 prises pendant 2 3 semaines. Si prothse dentaire : brossage avec la suspension orale.
Ordonnance n 4 : candidose des plis sous-mammaires

Bien scher aprs la toilette au besoin avec un schoir main. Appliquer PEVARYL [conazole nitrate] poudre ou solution ou DAKTARIN [miconazole] poudre, ou FAZOL [isoconazole] poudre, 2 fois par jour sur les lsions pendant 2 semaines.
Pr Pierre COUPPIE

chute de cheveux
Attention
Le plus souvent non pathologique. Importance de l'interrogatoire pour dater, quantifier, valuer les antcdents et les prises mdicamenteuses.

Clinique
Alopcies non cicatricielles :
Alopcie androgno-gntique : cause la plus frquente

calvitie chez l'homme, rarfaction diffuse des cheveux chez la femme. Il existe un contexte familial et la survenue est trs progressive. Les traitements base de MINOXIDIL 2 % en application locale ou PROPECIA per os ne sont que suspensifs. Parmi les autres causes, on peut distinguer : Alopcies diffuses aigus type d'effluvium tlogne : il s'agit d'une chute de cheveux survenant dans les deux mois suivant une circonstance dclenchante : postpartum, maladies gnrales (infections fbriles, maladies inflammatoires), stress motionnel (interventions chirurgicales...).

59

Coups de soleil et photodermatose

La repousse est systmatique en 3 6 mois. Alopcies diffuses chroniques : il faut rechercher une endocrinopathie (hypothyrodie, hyperandrognie), une carence nutritionnelle (fer, protides, zinc), une cause mdicamenteuse (chimiothrapie, hypocholestrolmiants, anticoagulants, propanolol, hydantones). Alopcies localises non cicatricielles : confier au spcialiste. Causes possibles : pelade, syphilis, teignes (cf. dermatophytes).

Alopcies localises cicatricielles :

confier un spcialiste. A l'exception des cicatrices post-traumatiques, ce type d'alopcie ncessite un examen histologique avec immunofluorescence. Les causes les plus frquentes sont : lichen plan, lupus rythmateux chronique, mtastases cutanes.
Ordonnance n 1 : alopcie diffuse type d'effluvium tlogne

BEPANTHENE [dexpanthnol], 1 cp 3 fois par jour. BIOTINE, 1 cp 3 fois par jour. Gel rubfiant DUCRAY en application locale sur le cuir chevelu 1 fois par jour. Traitement de 2 mois.
Pr Pierre COUPPIE

coups de soleil et photodermatose


Attention
Importance de la prophylaxie : conseiller l'utilisation de produits antisolaires de coefficient de protection d'autant plus lev que le sujet est de phototype clair ou qu'il sjourne en haute montagne; viter l'exposition solaire entre 12 et 16 heures ; les premires expositions doivent tre de courte dure. Si l'intensit de l'rythme parat disproportionne par rapport l'exposition solaire, il faut rechercher : une prise de mdicaments photosensibilisants (cyclines, sulfamides, phnotiazines, mladinine,...); une application sur la peau d'un produit photosensibilisant (plantes, phnotiazines, parfums) ; une maladie photo-aggrave (maladie lupique, albinisme, vitiligo, maladies gntiques particulires).
Ordonnance n 1 : rythme modr

BIAFINE [trolamine], appliquer plusieurs fois par jour sur les lsions.

60

Dermatologie

Cas particulier de la lucite estivale bnigne :


Il s'agit d'une dermatose prurigineuse de la femme jeune survenant 2 4 jours aprs une exposition solaire prolonge. Les lsions sont constitues de petites papules rythmateuses non confluantes, prurigineuses, respectant habituellement le visage. Le traitement prventif repose sur la prise de PHENORO, d'antipaluden de synthse ou d'une puvathrapie le mois prcdant l'exposition solaire.
Ordonnance n 2 : lucite estivale bnigne : traitement curatif

DIPROSONE [btamthasone] crme, ou LOCOID [hydrocortisone 17-butyrate micronise] crme, appliquer sur les lsions 1 fois par jour pendant 4 jours, puis 1 fois par 2 jours pendant 4 jours.
Pr Pierre COUPPIE

corticothrapie locale
Attention
A rserver au traitement des dermatoses clairement identifies (biopsie pralable si ncessaire).

Classification :

Classe I (trs fort) : rserver au spcialiste pour des indications trs particulires. Classe II (fort) : bonne efficacit ; viter sur le visage, dans les plis et chez le nourrisson; indiqu pour l'eczma, le psoriasis, le lichen plan. Classe III (modr) : possible sur le visage, dans les plis et chez le nourrisson. Classe IV (faible) : action trs faible.

Formes galniques :

Crme : pour les plis et les lsions suintantes. Pommade : pour les lsions kratosiques et lichenifies. Lotion : pour les zones pileuses.

Contre-indications :

Acn, rosace et infections bactriennes, mycosiques et virales. Plus d'une application par jour n'augmente pas l'efficacit du traitement. Prfrer un arrt progressif du traitement pour viter un effet rebond de la dermatose initiale. Eviter les applications massives et de longue dure : risque d'atrophie dermo-pidermique, de

61

Dartres achromiantes

vergetures, d'hypertrichose, de troubles pigmentaires, de dermite pri-orales, de surinfection. Une allergie de contact un corticode est rare mais possible. Eviter les associations corticodes-antimycosiques et corticodes-antibiotiques.

Dermocorticodes
Classe I - trs forts Classe II - forts
DERMOVAL (crme ou gel) DIPROLENE (crme ou pommade). BETNEVAL (pommade, crme ou lotion) DIPROSONE (pommade, crme ou lotion) EFFICORT (crme hydrophile, crme lipophile) EPITOPIC 0,05 % (crme, gel) FLIXOVATE (pommade, crme) LOCATOP (crme) LOCOID (pommade, crme, mulsion ou lotion) NERISONE (pommade ou crme) et NERISONE GRAS (pommade) CELESTODERM RELAIS (crme) EPITOPIC 0,02 % (crme) LOCAPRED (crme) TRIDESONIT 0,05 % (crme) ULTRALAN (pommade).

Classe III - assez forts

Classe IV - modr

Hydracort (crme).
Pr Pierre COUPPIE

dartres achromiantes
Pathologie de l'enfant rattache l'atopie. L'volution est chronique, mais la gurison spontane est constante. Les diagnostics diffrentiels sont: le pityriasis versicolor (mais l'atteinte du visage est exceptionnelle), la lpre indtermine (chez les enfants ayant vcu dans les pays d'endmie lpreuse).
Ordonnance n 1 : dartres achromiantes

Appliquer sur les lsions COLD CREAM NATUREL, 1 2 fois par jour pendant 15 jours.
Pr Pierre COUPPIE

62

Dermatologie

dermatophytoses
Attention

Trois genres de dermatophytes sont isols des dermatophytoses cutanes : tricophyton, microsporum et pidermophyton ; ils ne sont jamais saprophytes de la peau. Trois formes cliniques, fonction de la localisation de l'infection : plis et peau glabre : intertrigo tricophytique du pli inguinal, intertrigo interdigito plantaire, herps circin, ongles : onyxis (les lsions dbutent par le bord libre), cuir chevelu : teignes (chez l'enfant). L'examen mycologique (direct + culture) permet le diagnostic; les rsultats de la culture sont obtenus en 3 4 semaines : cet examen est indispensable d'une part pour les teignes (avant traitement pour poser le diagnostic et aprs pour interrompre celui-ci) et d'autre part pour les localisations unguales.

Teigne du cuir chevelu


Si le champignon est anthropophile, il faut rechercher la source de contamination parmi les membres de la famille ou dans l'entourage. Si le champignon est zoophile, il faut trouver l'animal en cause et le faire examiner puis traiter par un vtrinaire. L'viction scolaire est en principe obligatoire (jusqu' ngativation de l'examen direct). En pratique, il vaut mieux viter une dscolarisation pnalisante pour l'enfant. L'alopcie est rgressive ( l'exception de la teigne favique).
Ordonnance n 1 : teigne du cuir chevelu

GRISEFULINE [grisofulvine], cp 250 ou 500 mg en 2 ou 3 prises pendant les repas la dose de 20 mg/kg/jour. Application 2 fois par jour de KETODERM [ktoconazole] crme ou PEVARYL [conazole] crme, sur les lsions. Dure du traitement 6 8 semaines.

Autres dermatophytoses
Ordonnance n 2 : dermatophytie de la peau glabre (ou herps circin)

AMYCOR [bifonazole] crme, 1 fois par jour, ou KETODERM [ktoconazole] crme ou FAZOL [isoconazole nitrate micronis] crme, appliquer 2 fois par jour pendant 3 4 semaines, sur les lsions.

63

Dysidroses

Ordonnance n 3 : dermatophytie du pli inguinal

AMYCOR [bifonazole] crme 1 fois par jour ou KETODERM [ktoconazole] crme ou FAZOL [isoconazole nitrate micronis] crme, appliquer 2 fois par jour pendant 1 mois sur les lsions.
Ordonnance n 4 : intertrigo interdigito plantaire

Bain de pieds biquotidien : eau + savon de Marseille. Puis aprs schage, application de KETODERM [ktoconazole] crme ou PEVARYL [econazole nitrate] poudre pendant 1 mois. En cas d'checs rpts, un traitement par GRISEFULINE [grisofulvine] ou LAMISIL [terbinafine] per os peut tre envisag.
Pr Pierre COUPPIE

dysidroses
Attention
Forme particulire d'eczma localise aux mains et /ou aux pieds. Le diagnostic est facile devant des vsicules et un suintement ; beaucoup plus difficile si les lsions sont kratosiques et desquamatives. Au besoin raliser un examen histologique et mycologique. Toujours examiner les pieds la recherche d'un intertrigo interdigito plantaire mycosique.

Etiologie :

Intrt d'un bilan comprenant :

idiopathique (diagnostic d'limination, les plus frquentes), eczma de contact, eczma atopique, foyer dermatophytique distance.

tests picutans allergologiques, dosage des IgE, examen mycologique. Diagnostic diffrentiel : gale, psoriasis, dermite d'irritation. Evolution par pousses ; traitement souvent dcevant.
Ordonnance n 1

Laver les mains 2 fois par jour avec eau et un savon surgras. Puis appliquer DIPROSONE [btamthasone] pommade ou NERISONE [diflucortone valrate] pommade anhydre 1 fois par jour pendant 7 jours, puis 1 fois par 2 jours pendant 7 jours puis 2 fois par semaine pendant 2 semaines. Relais par CERAT INALTERABLE ROCHE POSAY ou XERAND, 1 2 fois par jour sur les mains.
Pr Pierre COUPPIE

64

Dermatologie

eczma atopique (ou dermatite atopique)


Attention
L'eczma ou dermatite atopique s'intgre le plus souvent dans un contexte familial d'atopie (rhino-conjonctivite allergique-asthme). Les lsions voluent par pousses. Le traitement vise 3 buts: lutter contre l'inflammation, lutter contre la colonisation staphylococcique et lutter contre la scheresse cutane (xrose). La corticothrapie locale est le traitement de choix de l'inflammation, elle doit tre ralise avec beaucoup de prcautions. L'arrt doit tre trs progressif. Les vtements en laine sont responsables d'une accentuation du prurit chez l'atopique. Eviter le contact des atopiques avec les personnes souffrant d'une pousse d'herps. Confrence de consensus de la prise en charge de la dermatite atopique du 20 octobre 2004: http://www.sfdermato.org/doc/formation/da_court.pdf.

Clinique
Chez l'enfant, les lsions peuvent dbuter ds l'ge de 3 mois, avec atteinte du visage puis des plis de flexion. Chez l'adulte, l'atteinte prdomine aux plis, plus rarement au tronc et au visage. Le prurit est constant durant les pousses.

Traitement
Ordonnance n 1 : pousse d'eczma atopique chez l'enfant

Pour la toilette, pain dermatologique LA ROCHE POSAY ou savon surgras. Sur les lsions du corps, appliquer DIPROSONE [btamthasone] crme ou LOCOID [hydrocortisone 17-butyrate micronise] crme , 1 fois par jour pendant 15 jours, puis 1 fois tous les 2 jours pendant 7 jours, puis 2 fois par semaine pendant 15 jours. (Ne pas mettre sur le visage et sur les zones recouvertes par les couches.) Sur les lsions du visage, appliquer TRIDESONIT [dsonide] crme ou EPITOPIC [difluprednate] crme 1 fois par jour pendant 5 jours, puis 1 fois tous les 2 jours pendant 5 jours. Une 2 fois par jour, appliquer sur le corps CERAT INALTERABLE ROCHE POSAY ou COLD CREAM NATUREL ou XERODERM crme.
Ordonnance n 2 : eczma atopique en dehors des pousses

XERODERM ou TOPICREM mulsion 1 2 fois par jour sur le corps.


Ordonnance n 3 : eczma atopique en pousse, imptiginis

Toilette pendant le bain avec une solution de CYTEAL [hexamidine chlorhxide, chlorocrsol]. PYOSTACINE [pristinamycine] ou JOSACINE [josamycine] 30-50 mg/kg/jour pendant 15 jours en 3 prises. Voir ordonnance n 1 pour la prescription de corticodes et d'mollients.
Pr Pierre COUPPIE 65

eczma de contact
Attention
L'eczma de contact est une dermatose frquente ; le nickel est l'allergne le plus frquemment rencontr (plus de 10 % de la population fminine adulte y est sensibilise). La topographie des lsions et l'interrogatoire du malade (profession, habitudes, date de dbut des lsions, crmes appliques) permettent le plus souvent d'incriminer une substance particulire. Se souvenir que l'apparition des lsions est retarde par rapport au contact avec l'allergne (environ 48 h). La ralisation des tests picutans est souhaitable afin de dterminer l'agent allergisant. Le traitement symptomatique repose sur la corticothrapie locale. La corticothrapie par voie gnrale est contre-indique. La dermite irritative doit tre diffrencie de l'eczma de contact ; les lsions sont secondaires aux proprits toxiques d'une substance donne ; les lsions qui peuvent avoir l'aspect de l'eczma de contact ne dbordent pas les zones de contact.

Clinique
L'eczma de contact est constitu de lsions rythmato-papuleuses, vsiculeuses puis croteuses au stade aigu. Les lsions sont suintantes et s'imptiginisent volontiers. Elles dbordent souvent les zones de contact avec l'allergne ; des lsions distance sont possibles.

Traitement
Ordonnance n 1 : eczma de contact aigu

Soins antiseptiques par application de CYTEAL [hexamidine chlorhxide, chlorocrsol] dilu au dizime avec de l'eau sur les lsions, puis rincer. Puis application de DIPROSONE [btamthasone] crme ou LOCOID [hydrocortisone 17-butyrate micronise] crme 1 fois par jour pendant 7 jours, puis 1 fois tous les 2 jours pendant 4 jours. Relais par CERAT INALTERABLE ROCHE POSAY pendant 10 jours.
Ordonnance n 2 : eczma de contact aigu trs suintant et imptiginis (sauf visage)

Soins antiseptiques (cf. ordonnance n 1). Eosine Monodose appliquer 2 fois par jour sur les lsions, laisser scher. Puis appliquer DIPROSONE [btamthasone] lotion (cf. ordonnance n1). PYOSTACINE 500 [pristinamycine], 2 cp 2 fois par jour pendant 7 jours.

Ordonnance n 3 : eczma de contact aigu du visage

Pulvrisation plusieurs fois par jour sur le visage de SEROZINC. Tamponner avec CYTEAL dilu au dizime avec de l'eau [hexamidine chlorhxide, chlorocrsol] ou PLUREXID [chlorhexidine gluconate], 2 3 fois par jour.

66

Dermatologie

LOCOID [hydrocortisone 17-butyrate micronise] crme appliquer sur le visage 1 fois par jour pendant 3 jours, puis 1 fois par 2 jours pendant 3 jours. Relais avec HYDRANORME crme, 1 2 fois par jour.
Ordonnance n 4 : eczma chronique sec, fissur des mains

Laver les mains au savon surgras et l'eau 2 fois par jour. Puis appliquer de la vaseline dans les fissures 2 fois par jour, et DIPROSONE [btamthasone] crme ou pommade ou NERISONE [diflucortone valrate] pommade anhydre sur les lsions 1 fois par jour pendant 7 jours, puis 1 fois par 2 jours pendant 7 jours, puis 2 fois par semaine pendant 15 jours. Appliquer CERAT INALTERABLE ROCHE POSAY en relais de la DIPROSONE [btamthasone], sur les lsions.
Pr Pierre COUPPIE

rysiples
Attention
Grosse jambe rouge, douloureuse et fbrile ; hospitaliser. Les AINS sont contre-indiqus (risque d'volution vers une fasciite ncrosante). Vrifier la vaccination antittanique. Confrence de consensus de la prise en charge de l'rysiple et de la fascite ncrosante du 26 janvier 2000: http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/erysipele-court-00.PDF.

Clinique

L'rysiple de jambe : fivre 39 avec frissons, rythme inflammatoire douloureux avec une bordure le plus souvent assez nette, adnopathie inguinale, porte d'entre cutane (plaie, ulcre, intertrigo interdigito plantaire). Le diagnostic diffrentiel principal est la phlbite. Dans ce cas la douleur est plus postrieure, la fivre moins leve et il n'y a pas d'adnopathie. Au moindre doute, faire pratiquer une phlbographie ou un chodoppler veineux des membres infrieurs.
Ordonnance n 1 : rysiple de jambe

Si hospitalisation non possible (pour traitement par pni G IV fortes doses) ou si rysiple dbutant : BICLINOCILLINE [bnthamine benzylpnicilline, sel de Na] 1 injection par jour de 2 millions d'units en intramusculaire pendant 10 jours, ou PYOSTACINE 500 [pristinamycine], 2 cp 3 fois par jour au moment des repas pendant 15 jours.

67

escarres

Si facteur de risque de thrombose veineuse : traitement anticoagulant sous-cutan par FRAXIPARINE [nadroparine calcique] 0,3 ml une fois par jour ( adapter en fonction du poids). Tamponner au CYTEAL [hexamidine chlorhxide, chlorocrsol] ou PLUREXID [chlorhexidine gluconate] l'ventuelle plaie ou porte d'entre.
Ordonnance n 2 : rysiple du visage

Mme traitement (voir ordonnance n 1). Les anticoagulants ne sont pas utiles !
Pr Pierre COUPPIE

escarres
Surveillance et soins des escarres constitues
Le maintien domicile de patients en perte dautonomie ncessite la connaissance de la prise en charge de ces plaies habituellement plus frquentes en milieu hospitalier. La grabatisation et la dnutrition sont les causes les plus frquentes de risque descarre. Les situations de perte dautonomie physique et psychique sont bien sr les facteurs toujours associs de la survenue de cette pathologie. Or les escarres constituent une maladie lourde et dvalorisante, dont il faut bien prendre la mesure. Les escarres sont le rsultat d'une ncrose tissulaire cutane d'origine ischmique, favorise par les pressions prolonges entre une zone d'appui et un plan dur comme le lit, le fauteuil Pour les dcrire, on utilise la classification dite NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) : Stade I : rythme cutan sur une peau apparemment intacte ne disparaissant pas aprs la leve de la pression ; en cas de peau plus pigmente : modification de couleur, dme, induration. Stade II : perte de substance impliquant lpiderme et en partie (mais pas sur toute son paisseur) le derme, se prsentant comme une phlyctne, une abrasion ou une ulcration superficielle. Stade III : perte de substance impliquant le tissu sous-cutan avec ou sans dcollement priphrique. Stade IV : perte de substance atteignant et dpassant le fascia et pouvant impliquer os, articulations, muscles ou tendons. La plaie se nettoie avec de l'eau du robinet ou du srum physiologique, en utilisant de prfrence des sets de matriel usage unique et des dosettes (srum physiologique). Il est recommand de ne pas utiliser d'antiseptiques ou dantibiotiques. Le pansement est choisi suivant le type de plaie.

68

Dermatologie

Des recommandations nationales sont consultables sur le site de la Haute Autorit de Sant : 1) Confrence de consensus. Prvention et traitement des escarres de ladulte et du sujet g. Novembre 2001 : http: //www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Escarres_court.pdf . 2) Confrence de consensus. Evaluation des pansements primaires et secondaires. Octobre 2007: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/rapport_evaluation_pansements_.pdf
Ordonnance 0

Matriel rajouter avec toutes les ordonnances : Set de nettoyage descarre 1 par jour Srum physiologique Au stade de dtersion rajouter : Bistouri 1 boite Pince 1 Traitement la carte

La rougeur
La rougeur est rapidement rgressive si lon supprime les facteurs de pression et que lon met en place les mesures de prvention. L'application d'un hydrocollode mince a un effet antalgique.
Ordonnance 1

HYDROCOLLOIDE mince10X10 Type Comfeel 1 boite Pansement changer saturation.

La phlyctne
La phlyctne contenu clair est incise pour vacuer le liquide et on laisse en place le toit. Lorsque le contenu est hmorragique, on dcoupe le toit de la bulle afin de limiter le risque infectieux. On applique ensuite un hydrocollode, qui restera en place jusqu' saturation.
Ordonnance 2

HYDROCOLLOIDE epai10X10 Type Duoderm 1 boite Pansement changer saturation.

69

escarres

La plaie ncrotique ou fibrineuse


La plaie ncrotique (noire) ou fibrineuse (jaune) : la dtersion est indispensable pour liminer les dbris ncrotiques et limiter le risque infectieux. Elle associe le plus souvent la dtersion manuelle l'aide d'un bistouri et la dtersion autolytique. La dtersion manuelle se fait du centre de la plaie vers les berges. Elle ne doit tre ni douloureuse ni sanglante. - En prsence d'une ncrose sche, on utilise un hydrogel pour la ramollir par hyperhydratation. Le gel est dpos en couche de 3-4 mm, sans dborder en peau saine, puis recouvert avec d'une plaque dhydrocollode mince ou un film de polyurthanne. Le pansement est laiss en place 2 3 jours. On renouvelle lopration jusqu ce que la ncrose soit ramollie.
Ordonnance 3

HYDROGEL Purillon 1 dose pendant 5j HYDROCOLLOIDE epai10X10 Type Algoplaque 1 boite Ou FILM Tegaderm 10X10 1 boite Faire le pansement tous les jours - Lorsque la plaie est exsudative, on prfre un pansement absorbant : alginate recouvert d'un pansement secondaire (compresses, pansement absorbant ou film de polyurthanne). Le pansement est chang tous les jours ou un jour sur deux selon la quantit dexsudat. On peut utiliser un hydrocellulaire seul, ou en pansement secondaire sur un alginate, ou un hydrofibre si la plaie est trs exsudative. Si la plaie est creuse, on choisit des mches dalginate ou dhydrofibres recouvertes dun pansement secondaire : hydrocollode ou hydrocellulaire.
Ordonnance 4

Plaie plate : HYDROCELLULAIRE Allevyn 1 boite Ou ALGINATE Algosteril compresse 10X10 1 boite Film pansement secondaire Tegaderm 10x10 1 boite Ou HYDROFIBRE Aquacel 1 boite Hydrocolloide Comfeel 10X10 1 boite Plaie creuse : ALGINATE Algosteril mche 1 boite Film pansement secondaire Tegaderm 10x10 1 boite

Plaie bourgeonnante
Plaie bourgeonnante (rouge) : selon la profondeur, la localisation, la quantit d'exsudats, et ltat de la peau pri-lsionnelle, on peut utiliser un hydrocollode, un hydrocellulaire, un alginate, un

70

Dermatologie

hydrofibre, un pansement base dacide hyaluronique, un tulle ou un interface. Le pansement est renouveler saturation. L'hyperbourgeonnement sera contrl par un dermocorticode local prescrit par le mdecin pendant quelques jours.
Ordonnance 5

HYDROCOLLOIDE epai10X10 Type Tegasorb 1 boite Pansement changer saturation. Si hyper bourgeonnement : arrter les hydrocolloides et remplacer par CORTICOIDE Diprosone 1 application par jour pendant 2 3 jours TULLE GRAS Jelonet 10X10 1 boite Faire le pansement tous les jours Plaie en cours dpithlialisation (rose) : on maintient toujours le milieu humide avec un hydrocollode mince, un pansement base dacide hyaluronique, un tulle ou un interface. On peut utiliser un film de polyurthane semi-permable (attention au cot).

Plaie infecte
On suspecte une infection de la plaie devant une odeur nausabonde, une augmentation de taille, une augmentation des exsudats, l'apparition de douleurs, dcoulement purulent, dinflammation pri-lsionnelle, de lymphangite. La plaie peut tre nettoye avec un antiseptique qui est rinc avant le pansement. On applique ensuite soit un alginate, soit un hydrocellulaire, soit un hydrofibre. Le pansement est refait de faon quotidienne. Lutilisation dun hydrocollode est contre-indique car il sagit dun pansement occlusif. On peut utiliser des pansements base de charbon, qui limitent la prolifration bactrienne et les odeurs. Les pansements l'argent ont une activit bactricide qui peut tre utile devant une plaie infecte. La prescription dantibiotiques par voie gnrale est parfois indispensable quand il existe des signes infectieux avrs.

Traiter la douleur avant le soin

Les escarres entranent le plus souvent des douleurs importantes dont lintensit est difficile valuer chez le patient dment, et quil importe pourtant de traiter efficacement. Pour apprcier lintensit de la douleur et juger de lefficacit de sa prise en charge, lauto valuation est difficile chez ces patients atteints de troubles cognitifs volus. Les htro valuations sont effectues avec les chelles ECPA et ALGO plus (annexe jointe). Relativement simples, rapides, elles peuvent tre rptes plusieurs fois. Leur validit est satisfaisante, la seule difficult tant la ncessit de les remplir en deux fois, avant et aprs les soins. Les douleurs de lescarre sont de type nociceptif et neurogne. Les traitements dbutent par les traitements de palier I de lOMS tel que le paractamol, souvent insuffisants. On fait alors appel au palier 2, telles les associations paractamol codine ou le tramadol, qui existe sous forme injectable. Si ncessaire, on a recours des traitements de palier 3, type morphinique per os ou injectable. La rsistance au traitement bien conduit fait envisager lassociation dun mdicament efficace sur les douleurs neurognes (clonazpam, antipileptiques, gabapentine ou la pregabaline). Quand lanticipation anxieuse aux soins est trop intense, lhospitalisation ou une prise en charge en HAD est ncessaire afin que le patient puisse bnficier de traitements disponibles uniquement en milieu hospitalier (Hypnovel ou MEOPA).
71

furoncles

La gravit des escarres et la difficult de leur prise en charge justifient la ncessit de leur prvention systmatique et active, par tous les moyens, mobilisation, soins de nursing, lit, matelas, coussins et par la prvention de la dnutrition.

Evaluer le risque
Toutes les situations aigues favorisent la survenue descarres, plus encore chez les sujets dments que pour lensemble des personnes ges. Lvaluation rgulire du risque doit tre systmatique: les chelles sont nombreuses, celle de Norton tant la plus utilise. Limportant est dutiliser toujours la mme pour pouvoir comparer. (exemple dchelle, documents annexes)
Dr Christine Chansiaux-Bucalo

furoncles
Attention
Les furoncles de la lvre suprieure et du nez sont haut risque (staphylococcie maligne de la face, thrombose du sinus caverneux) ; ils ne doivent pas tre manipuls. La furonculose chronique est lie au portage chronique d'une souche de staphylocoque particulire (productrice de leucocidine) ; le plus souvent aucun terrain particulier ne peut tre mis en vidence.

Clinique
Le furoncle est une folliculite aigu profonde ncrosante. Il dbute par une pustule centre par un poil ; en quelques jours apparat une ncrose centrale (ou bourbillon) caractristique. Le diagnostic diffrentiel se fait avec les abcs, certaines lsions d'acn et les kystes pidermiques infects.

Traitement
Ordonnance n 1 : furoncles extrafaciaux

Appliquer HEXOMEDINE [hexamidine di-istionate] (sur une compresse) pendant 30 mn, 3 fois par jour sur le furoncle. Au stade du bourbillon, l'exrse la pince de la zone centrale ncrose peut tre ralise.

72

Dermatologie

Ordonnance n 2 : furoncles risque (visage, multiplicit, terrain immunodprim, diabtique, signes inflammatoires locaux importants ou fivre)

Procder un examen bactriologique avec antibiogramme. Application d'HEXOMEDINE [hexamidine di-istionate] (cf. ordonnance n 1). BRISTOPEN 500 [oxacilline] 2 glules 2 fois par jour pendant 10 jours.
Ordonnance n 3 : furonculose rcidivante

Prlvements bactriologiques multiples (furoncles, nez, prine et ventuellement chez les autres membres de la famille). Toilette complte quotidienne au CYTEAL [hexamidine chlorhxide, chlorocrsol] ou PLUREXID [chlorhexidine gluconate], bien rincer. FUCIDINE [acide fusidique] crme appliquer 2 fois par jour pendant 1 semaine, 1 fois par mois pendant 6 mois dans les narines. BRISTOPEN 500 [oxacilline] 2 glules 2 fois par jour les 15 premiers jours. Mesures d'hygine : sous-vtements en coton, serviettes jetables et personnelles.
Pr Pierre COUPPIE

gale
Attention
Les lsions spcifiques (sillons, vsicules perles) sont rarement observes. Le diagnostic est voqu devant un prurit : familial, nocturne, respectant le visage et le dos. Les localisations des lsions de grattage sont : espaces interdigitaux des mains, poignets (faces antrieures), ombilic, partie suprieure du sillon interfessier, chez l'homme : la verge, chez la femme : les seins.

Le traitement est familial, tout le monde en mme temps.

Traitement
Ordonnance n 1 : gale non complique de l'adulte

Traitement pour toutes les personnes vivant sous le mme toit, en mme temps. Prendre une douche avec savonnage au savon de Marseille, puis bien rincer l'eau. Badigeonner avec un pinceau sur tout le corps (sauf la tte) en insistant sur les zones

73

Herps

atteintes, les poignets et les rgions interdigitales avec ASCABIOL [benzoate de benzyle, sulfiram]. Attendre 10 minutes avant d'appliquer une deuxime couche sur la prcdente. Laisser agir pendant 24 heures puis se laver pour liminer les produits. Laver les vtements et la literie. Le prurit peut persister pendant 10 15 jours.
Ordonnance n 2 : gale surinfecte de l'adulte

BRISTOPEN 500 [oxacilline] 2 glules 2 fois par jour pendant 7 jours ou JOSACINE 500 [josamycine] 2 cp 2 fois par jour pendant 7 jours. FUCIDINE [acide fusidique] pommade appliquer 2 fois par jour sur les lsions croteuses. Aprs 2 jours de ce traitement, raliser le traitement antiscabieux dcrit dans l'ordonnance n 1.
Ordonnance n 3 : gale du nourrisson ou de l'enfant de moins de 2 ans

ASCABIOL [benzoate de benzyle, sulfiram], - limiter 1 seule application d'une dure infrieure 12 heures, - bander les mains pour viter une ingestion accidentelle.
Pr Pierre COUPPIE

herps
Attention
Chez un enfant porteur d'un eczma atopique, il faut craindre une surinfection virale possible de l'eczma (syndrome de Kaposi-Juliusberg). Confrence de consensus de la prise en charge de l'herps cutano-muqueux, novembre 2001: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/herpes_court.pdf.

Clinique
Eruption en bouquet de petites vsicules reposant sur une base rythmateuse non infiltre, voluant vers l'rosion et le desschement en quelques jours puis la gurison en 1 semaine environ (herps rcurrent). Les localisations gnitales peuvent tre douloureuses.

74

Dermatologie

Traitement
Ordonnance n 1 : herps labial rcurrent, peu gnant

Appliquer 4 5 fois par jour sur les lsions jusqu' gurison CUTERPES ou ZOVIRAX [aciclovir] crme (tube de 2 g).
Ordonnance n 2 : herps de primo-infection (gnital ou stomatite), herps rcurrent invalidant, herps survenant dans l'entourage d'un sujet haut risque

ZELITREX [valaciclovir] cp 500 mg, 1 cp matin et soir, - primo-infection : pendant 10 jours, - rcurrence : pendant 5 jours. Soins locaux surtout dans les formes gnitales par bains de sige 2 fois par jour dans solution de Dakin.
Pr Pierre COUPPIE

imptigo
Attention
Pathologie avant tout de l'enfant, diffrencier des surinfections de dermatoses diverses: gle, prurigo, eczma, poux. La frquence des imptigos streptococciques est en nette diminution depuis quelques annes. En cas de lsions tendues, demander un examen bactriologique ; si un streptocoque est isol, demander une protinurie 3 semaines plus tard. Eviction scolaire jusqu' gurison ou pendant 48 heures si antibiothrapie per os. Rechercher une dermatose prurigineuse sous-jacente.

Clinique
Il s'agit d'une pyodermite staphylocoque dor et/ou streptocoque de groupe A, survenant chez l'enfant d'ge scolaire sous forme de petites pidmies. La forme initiale est vsiculo-bulleuse, puis l'volution vers la forme croteuse est plus ou moins rapide.

Traitement
Ordonnance n 1 : imptigo, lsions peu nombreuses

Bien laver l'enfant et ses lsions avec de l'eau et du savon de Marseille 2 fois par jour.

75

Lichen plan

Puis appliquer sur les lsions 2 3 fois par jour, FUCIDINE [acide fusidique] pommade ou MUPIDERM [mupirocine] pommade, avec limination progressive des crotes.
Ordonnance n 2 : imptigo, lsions multiples

Idem ordonnance n 1. BRISTOPEN [oxacilline] sirop, 35 50 mg/kg/jour ou PYOSTACINE 250 [pristinamycine] comprims, 40 50 mg/kg/jour. Raliser une recherche de protinurie 3 semaines plus tard.
Pr Pierre COUPPIE

lichen plan
Attention

Le plus souvent idiopathique, il convient nanmoins d'liminer une cause mdicamenteuse (-bloquants, CAPTOPRIL) ou une hpatopathie chronique (demander les srologies des hpatites virus B et C). Rechercher une atteinte muqueuse (buccale, gnitale). Le lichen plan buccal est surveiller priodiquement ; les formes rosives et atrophiques comportent un risque de dgnrescence. En cas de doute diagnostic, l'examen histologique tranchera. Le traitement des formes tendues est difficile ; l'utilisation d'une corticothrapie gnrale, des rtinodes ou d'une puvathrapie est possible.

Clinique
L'ruption est faite de papules planes, violines de 1 3 mm de diamtre, polygonales, trs prurigineuses. Les localisations prfrentielles sont la face antrieure des poignets et des avant-bras, les membres infrieurs et la rgion lombaire.
Ordonnance n 1 : lichen plan cutan peu tendu

Appliquer sur les lsions DIPROSONE [btamthasone] pommade 1 fois par jour pendant 10 jours, puis 1 fois par 2 jours pendant 10 jours, puis 2 fois par semaine pendant 2 semaines.
Pr Pierre COUPPIE

76

Dermatologie

pdiculose
Attention
Toujours y penser devant un prurit localis au cuir chevelu ou aux rgions gnitales. La dcouverte des lentes permet le diagnostic ; les lentes non mobilisables le long du cheveu se diffrencient des pellicules mobilisables. Trois types de pdiculose : phtiriase du cuir chevelu, par pidmies scolaires chez les enfants et chez les adultes hygine corporelle mdiocre, phtiriase du corps, chez les vagabonds ; les lentes sont fixes sur les habits, phtiriase pubienne (= morpions ), maladie transmise sexuellement, prvoir des examens srologiques pour dpister une autre MST associe.

Clinique

Le prurit prdomine : - dans la rgion occipitale en cas de pdiculose du cuir chevelu, - la partie suprieure du dos et des paules en cas de pdiculose du corps, - dans la rgion pubienne en cas de pdiculose pubienne. L'imptiginisation des lsions de grattage est frquente.

Traitement
Ordonnance n 1 : phtiriase du cuir chevelu

Appliquer sur le cuir chevelu PRIODERM [malathion] lotion, laisser scher, puis recouvrir d'un bonnet pendant 8 12 heures. Puis laver les cheveux et utiliser un peigne fin mtallique tremp dans du vinaigre chaud pour enlvement des lentes. Traiter toutes les personnes atteintes en mme temps.
Ordonnance n 2 : phtiriase du corps

Appliquer sur le corps PRIODERM [malathion] lotion le soir et dormir avec un slip et un tricot de corps. Dsinfecter les vtements en contact et la literie.
Ordonnance n 3 : phtiriase pubienne

Faire raser les rgions pubiennes. Appliquer sur les rgions intresses PRIODERM [malathion] lotion le soir au coucher puis dormir avec slip et tricot de corps. Bien laver le lendemain matin.
Pr Pierre COUPPIE

77

pityriasis Ros de Gibert


Attention
Cause inconnue ; probablement virale. Absence de complication. Pas de traitement. Le seul problme est celui du diagnostic diffrentiel (eczma, dermatophytie, syphilis secondaire).

Dbute par une plaque rythmato-squameuse de 1 4 cm de diamtre, suivie 10 15 jours plus tard de multiples lsions de la taille d'un mdaillon, localises au tronc et la racine des membres. L'volution vers la gurison est spontane en 8 10 semaines.
Pr Pierre COUPPIE

pityriasis versicolor
Attention
Prolifration d'un champignon saprophyte de la peau : Malassezia furfur pour des raisons encore mal comprises; terrain prdisposant probable. Facteurs favorisants : chaleur, humidit. Peu contagieux. Rechutes frquentes.

Clinique
Lsions en nombre trs variable, plus ou moins finement squameuses avec contours en carte de gographie, sigeant prfrentiellement sur la partie antrieure et suprieure du tronc. Respect du visage. Deux formes cliniques : la forme vulgaire : petites taches chamois, la forme achromiante : rvle par l'exposition solaire, l'achromie persiste mme aprs un traitement efficace (elle disparatra aprs une nouvelle exposition solaire).
Ordonnance n 1

Appliquer, une seule fois, la totalit du contenu d'un tube de KETODERM 2 % [ktoconazole], tube monodose sur tout le corps y compris le cuir chevelu. Laisser en place 5 minutes puis rincer. Traitement d'entretien (1 fois par mois) possible dans les formes rcidivantes.
Pr Pierre COUPPIE

78

Dermatologie

prurit
Il faut diffrencier le prurit :
d'originie dermatologique (dermatoses prurigineuses: urticaire, eczma, lichen plan, pemphigode bulleuse, mycosis fongode), d'origine parasitaire (gale, pdiculose, piqres d'insectes, filarioses), d'origine systmique (cholestase, insuffisance rnale, hmopathies malignes, HIV).

Le diagnostic tient compte :

de l'examen clinique (lsions dermatologiques sous-jacentes? ge ? circonstances de survenue ? localisation du prurit ?), des examens complmentaires (NFS, VS, tests hpatiques, cratininmie, TSH, VS, radiographie du thorax). Les lsions secondaires au grattage sont polymorphes : excoriations souvent linaires, lichenifications, lsions de prurigo. Le traitement est avant tout tiologique. Le prurit dit psychogne est un diagnostic d'limination. Eviter l'utilisation d'antihistaminiques en topique parfois allergisants.
Ordonnance n 1 : prurit - traitement symptomatique

CLARITYNE [loratadine], cp 10 mg, 1 cp par jour ou PRIMALAN [mquitazine] 1 cp 2 fois par jour pendant 15 jours, chez l'adulte Application de SEDAGEL, 2 3 fois par jour sur les zones cutanes prurigineuses. Prvenir le patient des effets sdatifs de ce traitement.
Pr Pierre COUPPIE

psoriasis
Attention
Dermatose relativement frquente (5 % de la population). Evolution chronique par pousses. Certains mdicaments sont susceptibles de favoriser les pousses et les formes graves : bloquants, AINS, lithium. Trois formes graves : le rhumatisme psoriasique, le psoriasis pustuleux, l'rythrodermie psoriasique. Contre-indication des corticodes par voie gnrale. Les possibilits thrapeutiques sont vastes ; elles dpendent de la localisation et de l'tendue des lsions : corticothrapie locale, goudrons, cignoline, vitamine D3, puvathrapie, rtinodes, mthotrexate et plus rcemment la cyclosporine.

79

Psoriasis

Clinique
Dermatose rythmato-squameuse, non prurigineuse (habituellement). Les lsions forment des plaques bords nets et squames paisses, localises de prfrence aux faces d'extension des grosses articulations (coude, genou), la rgion lombaire et au cuir chevelu. Les ongles peuvent tre touchs. Les formes trs tendues et les formes graves relvent du spcialiste (puvathrapie, rtinodes).
Ordonnance n 1 : psoriasis limit des coudes et des genoux

Appliquer sur les lsions DIPROSALIC [btamthasone, acide salicylique] pommade 2 fois par jour, pendant 7 jours, puis DIPROSONE [btamthasone] pommade 1 fois par jour pendant 21 jours, puis 3 jours par semaine pendant 2 semaines, ou DAIVONEX [calciprotriol anhydre] crme le matin et pommade le soir pendant 4 6 semaines, puis DAIVONEX crme matin et soir jusqu' gurison.
Ordonnance n 2 : psoriasis limit du tronc et des membres

DAIVONEX [calciprotriol] crme le matin et pommade le soir pendant 4 6 semaines, puis DAIVONEX crme matin et soir jusqu' gurison.
Ordonnance n 3 : psoriasis des plis

Appliquer sur les lsions DIPROSONE [bthamthasone] lotion ou TRIDESONIT [dsonide] crme 1 fois par jour pendant 7 jours, puis 1 fois par 2 jours pendant 7 jours, puis 3 fois par semaine pendant 2 semaines.
Ordonnance n 4 : psoriasis du cuir chevelu

Appliquer sur l'ensemble du cuir chevelu, quelques gouttes de DIPROSALIC [btamthasone, acide salicylique] lotion ou LOCOID [hydrocortisone 17-butyrate micronise] lotion ou DIPROSONE [btamthasone] lotion, 1 application par jour pendant 2 semaines puis 1 jour sur 2 pendant 2 semaines puis 2 fois par semaine pendant 1 mois.
Pr Pierre COUPPIE

rosace
Attention
Ce n'est pas de l'acn ; l'anomalie concerne primitivement les vaisseaux du visage. Survient chez l'homme aprs 40 ans. On dcrit quatre stades qui peuvent exister isolment les uns des autres : flush post-prandial ou aprs des pisodes motifs, couperose, rosace papulo-pustuleuse, rhinophyma.

80

Dermatologie

Contre-indication des corticodes. Rle aggravant du soleil.


Ordonnance n 1 : rosace papulo-pustuleuse modre

Appliquer sur le visage ROZEX [mtronidazole] gel, 2 fois par jour pendant 3 mois.
Ordonnance n 2 : rosace papulo-pustuleuse intense

TETRALYSAL [lymcycline] glule, 2 glules 2 fois par jour pendant 15 jours, puis 1 glule par jour pendant 3 mois. Relais possible par ROZEX [mtronidazole] (cf ordonnance n 1).
Pr Pierre COUPPIE

urticaire
Attention
Diffrencier une urticaire aigu (volution < 6 semaines) d'une urticaire chronique (volution > 6 semaines). Une origine alimentaire, mdicamenteuse ou virale est frquemment trouve en cas d'urticaire aigu. La recherche d'une cause est beaucoup plus difficile dans les formes chroniques ; penser aux urticaires d'origine physique (cholinergiques, au froid, la pression). Ne pas mconnatre une parasitose, notamment intestinale. L'dme de Quincke est une forme intense d'urticaire, localise au visage ; l'dme de la glotte est susceptible d'entraner un syndrome asphyxique ; il s'agit d'une urgence mdicale. En dehors de l'dme de Quincke, la corticothrapie gnrale est viter. Confrence de consensus de la prise en charge de l'urticaire chronique, janvier 2003: http:// www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/urticaire_court.pdf. Eruption faite de papules rythmateuses, confluantes en carte de gographie, fugaces et mobiles.

Traitement
1/ Urticaire aigu
Eliminer une cause alimentaire, mdicamenteuse ou infectieuse (maladie virale, parasitose intestinale).

81

Verrues

Ordonnance n 1 : urticaire aigu (adulte)

POLARAMINE 2 mg [dexchlorphniramine], 1 cp 4 fois par jour ou PRIMALAN [mquitazine] 1 cp 2 fois par jour. Prvenir le patient des effets sdatifs possibles. La forme injectable (IM) est galement possible.

2/ Urticaire chronique
Bilan tiologique raliser en milieu spcialis ; si ngatif (>50% de cas), la gurison survient dans tous les cas en quelques mois quelques annes.
Ordonnance n 2 : urticaire chronique (adulte)

AERIUS [desloratadine] ou XYZALL [lvoctirizine] 1 cp par jour le matin, pendant 1 mois. Suppression de l'aspirine et de mdicaments potentiellement en cause.
Ordonnance n 3 : dme de Quincke

ADRENALINE, injection d'1 ampoule de 0,25 mg sous-cutane si chute de tension artrielle ou syndrome asphyxique. SOLUMEDROL [mthylprednisolone] injection d'1 ampoule de 20 mg en IVD. La surveillance de la TA et la frquence cardiaque sont ncessaires jusqu' amlioration ; si chute de la TA appeler le SAMU et mettre une perfusion.
Pr Pierre COUPPIE

verrues
Attention

Lsions cutanes dues papilloma virus. L'volution est toujours favorable chez les patients non immunodprims, mais les dlais sont trs variables (quelques jours ou quelques annes). Le traitement est utile pour obtenir une gurison rapide et pour viter la dissmination des lsions. En cas d'association de verrues planes d'autres lsions cutanes, liminer certaines maladies familiales.
Ordonnance n 1 : verrues vulgaires des mains

Appliquer quotidiennement le soir sur les verrues, TRANSVERCID [acide salicylique], puis retirer le dispositif le matin. Poursuivre le traitement au maximum pendant 1 mois, si ncessaire.

82

Dermatologie

Ordonnance n 2 : verrues plantaires

Appliquer quotidiennement, la prparation suivante : - acide salicylique : 5 g - vaseline : 15 g l'aide d'un coton-tige, puis recouvrir la verrue avec un morceau d'ELASTOPLASTE pour la nuit. Le lendemain enlever les zones dcolles. Dure du traitement 2 4 semaines.
Pr Pierre COUPPIE

zona
Attention
Chez le sujet jeune, demander une srologie HIV. Chez le sujet g, risque d'algies post zostriennes rsiduelles, notamment en cas de zona cervicofacial. Adresser les cas de zona ophtalmique aux ophtalmologues. Le zona chez l'immunodprim doit tre trait par ZOVIRAX posologie leve par voie IV, ce mdicament n'a pas d'indication chez le sujet immuno comptent de moins de 50 ans en dehors des localisations oculaires. Confrence de ocnsensus de la prise en charge des infections VZV (varicelle zona) le 25 mars 1998: http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/vzv98.pdf.
Ordonnance n 1 : zona intercostal

Dsinfection des lsions 1 2 fois par jour par HEXOMEDINE [hexamidine di-istionate] solution. Si douleurs, DAFALGAN 500 [paractamol] jusqu' 6 glules par jour chez l'adulte.
Ordonnance n 2 : zona intercostal ou cervicofacial voluant depuis moins de 72 h. chez le sujet de plus de 50 ans (prvention des algies post-zostriennes)

Dsinfection des lsions 1 2 fois par jour par HEXOMEDINE [hexamidine di-istionate] solution. ZELITREX 500 mg [valaciclovir], 2 cp 3 fois par jour pendant 7 jours.
Ordonnance n 3 : algies post zostriennes

NOZINAN [lvompromazine] cp 25 mg, 1 cp 2 fois par jour, puis augmentation progressive des doses, ou LAROXYL [amitriptyline] cp 25 mg, 1 cp par jour le soir.
Pr Pierre COUPPIE

83

la douleur
Dr Marie-Hlne TUGLER Service de Mdecine interne Hpital Notre-Dame-du-Perptuel-Secours, Levallois-Perret (Hauts-de-Seine)

dmarche diagnostique devant uneplaintealgique


Attention
Croire la douleur (il existe de nombreux prjugs). Analyser de faon smiologique la plainte algique. Traiter, chaque fois que possible, la cause de la douleur. La morphine est le traitement de choix des douleurs chroniques svres. Une approche prventive diminue la quantit de mdicaments ncessaire long terme. Pas de prescription la demande. Rvaluer lefficacit du traitement antalgique.

Dfinition
La douleur est une exprience subjective, motionnelle, sensorielle, dsagrable, lie un dommage tissulaire rel ou potentiel. 13,7% de la population a une activit rduite due des ph no mnes douloureux. Il est donc ncessaire de faire le diagnostic de la douleur en prcisant par linterrogatoire et lexamen clinique le sige de la douleur, son tendue et ses irradiations, son type, son rythme, son caractre (aigu ou chronique), ses circonstances dapparition et ses facteurs dclenchants, son intensit et son retentissement. On distingue la douleur aigu et la douleur chronique. La douleur aigu est un symptme dappel qui mne au diagnostic. On pourra se reporter aux diffrentes questions traites dans ce guide (exemples infarctus du myocarde, colique nphrtique, lombosciatique...). Le diagnostic de la cause de cette douleur permet un traitement spcifique associ ou non un traitement antalgique. Nous traiterons dans ce chapitre la question de la douleur chronique. La dmarche diagnostique est la mme et lorsque le traitement de la cause est possible, celui-ci est ncessaire, associ des antalgiques.
84

La douleur

On distingue deux mcanismes de la douleur : la douleur par excs de nociception, due la stimulation de rcepteurs priphriques de la douleur en rapport avec des lsions viscrales ou tissulaires, mcaniques ou inflammatoires. Son rythme peut tre mcanique (dclenche par lactivit physique) et/ou inflammatoire (rveille la nuit) et souvent la douleur a une topographie rgionale. Les douleurs par excs de nociception rpondent aux traitements antalgiques. La douleur neuropathique ou de dsaffrentation est secondaire une lsion du systme nerveux central ou priphrique. Ce n'est plus la stimulation excessive des rcepteurs mais la diminution d'activit des affrences primaires qui occasionne un dysfonctionnement du systme de la transmission nerveuse. Il existe souvent une douleur de fond continue ( type de brlure) et des paroxysmes douloureux ( type de dcharge lectrique). Il peut sy associer des dysesthsies (fourmillements, picotements) et des troubles de la sensibilit superficielle. Les douleurs de dsaffrentation rpondent aux antidpresseurs tricycliques, dautres psychotropes et anticonvulsivants. On parle de douleur mixte, la fois nociceptive et neuropathique. Les troubles psychologiques peuvent modifier ou intensifier les manifestations douloureuses chroniques : rechercher une dpression masque, reconnatre une nvrose hystrique, une nvrose d'angoisse ou hypochondriaque, une psychose. Pour valuer lintensit de la douleur, on peut utiliser des chelles d'intensit (chelle verbale simple, chelle numrique, chelle visuelle analogique de 0 10 : douleur de faible intensit de 1 4, douleur modre de 5 6 et douleur intense de 7 10). On value le retentissement de la douleur chronique sur le sommeil, lapptit, ltat gnral et thymique et ses rpercussions affectives, familiales et professionnelles.
Dr Marie-Hlne TUGLER

principes de prescription des antalgiques


1 - Traitement tiologique ou spcifique : agir sur la cause de la douleur (radiothrapie, chirurgie, ponction, antibiothrapie, ...) 2 - Informer le patient de la cause de la douleur, des traitements antalgiques, de leurs effets secondaires. 3 - Respecter les paliers de lOMS. 4 - Traitement prventif : ne pas prescrire la demande, prvenir le retour de la douleur par des intervalles rguliers. 5 - Prfrer la voie d'administration qui permet de maintenir le plus dautonomie au patient (voie orale). 6 - Rechercher la meilleure tolrance (respecter les contre-indications, augmenter progressivement les posologies et connatre lespacement des prises, prudence chez le sujet g). 7 - Prvenir les effets secondaires. 8 - Associer des traitements adjuvants. 9 - Rvaluer la douleur et lefficacit du traitement.

85

Principes de prescription des antalgiques

Les douleurs par excs de nociception rpondent aux traitements antalgiques ; les douleurs neuropathiques rpondent aux antidpresseurs tricycliques et aux anticonvulsivants. La transmission de la douleur au systme nerveux central est bloque par les antalgiques priphriques (paractamol, AINS, blocs nerveux et techniques neurochirurgicales). On modifie la perception centrale de la douleur par les opiacs. LOMS propose un schma dutilisation progressive des antalgiques pour traiter la douleur chronique (trois paliers), et le changement de palier est envisag lorsque le traitement antrieur devient insuffisant. Niveau I : non opiodes (paractamol, salicyls, AINS faibles doses, noramidopyrine et Idarac). Niveau II : association d'opiodes faibles des antalgiques non opiodes (codine, dextropropoxyphne, buprnorphine, tramadol). Niveau III : opiodes forts. On commence toujours par ladministration dantalgiques de palier I, puis II si insuffisant, puis palier III.

PALIER I : analgsiques non opiodes


PARACETAMOL (utilis en premire intention)
Pas d'action anti-inflammatoire. Antalgique de premire intention en cas de grossesse et dallaitement. Contre-indiqu en cas dinsuffisance hpato-cellulaire et dallergie trs rare. Posologie : 500 mg ou 1 g en 3 ou 6 prises jusqu la dose maxi de 3 4 g/jour avec un espacement des prises dau moins 4 heures. LOMS tolre un maximum de 6 g/jour dans les douleurs cancreuses tout en surveillant la fonction hpatique ; risque de ncrose hpatique en cas de surdosage (10g/jour). Lantidote est le N-actyl cystine. Les AINS sont utiliser avec prudence en raison de la toxicit rnale et associ un protecteur gastrique comme Omprazole 20 mg. L'ASPIRINE (500 mg ou 1 g ne 3 ou 6 prises jusqu' la dose maxi de 4 g/jour) est peu utilis dans ce contexte. L'aspirine est surtout efficace lors de cphales, myalgies, douleurs osseuses et arthralgies. Aucun intrt associ deux AINS, ni aspirine et AINS. En raison du risque dagranulocytose et des ractions immuno-allergiques, viter la noramidopyrine, officiellement rserve aux douleurs aigus intenses et rebelles la dose de 500 mg 3 g/jour.

PALIER II : association contenant des opiodes faibles


PARACETAMOL CODEINE
La codine est lther mthylique de la morphine dont la puissance antalgique est environ 1/10e de celle de la morphine. Contre-indiqu en cas dinsuffisance hpato-cellulaire, dallergie, dinsuffisance respiratoire, dallaitement et dernires semaines de grossesse. Effets secondaires de la codine : nauses, vomissements, constipation, cphales, bronchospasme, somnolence, allergie. Posologie : jusqu 3 g de paractamol et 1,5 mg/kg/jour de codine sans dpasser 180 mg/ jour.

86

La douleur

Il existe une forme libration prolonge, la dihydrocodine (DICODIN 60 mg LP en 2 prises par jour soit 2 cp maximum par jour) et diffrentes formes associes au paractamol avec des doses variables selon les spcialits (EffEralgan codEinE Dafalgan codEinE Codoliprane etc.) pour une synergie daction. La forme sans paractamol peut tre prescrite lorsque l'on ne souhaite pas masquer une fivre et que l'on surveille la courbe de temprature.

DEXTROPROPOXYPHENE

Driv morphinique de synthse dont la puissance daction antalgique est de 1/10e 1/15e de celle de la morphine. Contre-indiqu en cas dinsuffisance hpato-cellulaire, dinsuffisance rnale, dallergie, dallaitement et dbut et fin de grossesse. Effets secondaires : hpatite cholestatique, troubles digestifs, constipation, cphales, troubles neuro-psychiques. Souvent associ au paractamol (Di-antalvic 4 6 glules/jour ou PROPOFAN 4 6 cp/ jour). Surveillance du bilan hpatique si on l'utilise. Mme pouvoir antalgique que le paractamol codin. Disparition de l'ANTALVIC. Chlorhydrate de tramadol : Antalgique central synthtique dont la puissance d'action antalgique est de 1/10 1/6 de la morphine. Topalgic 50 mg en glules dont l'action antalgique immdiate dure de 3 6 heures et TOPALGIC LP 100, 150 et 200 mg ; ZAMUDOL LP glules de 50, 100, 150 et 200 mg administres en 2 prises/jours, et des ampoules injectables IV de 100 mg. Forme associant TRAMADOL et PARACTAMOL (IXPRIM : 2 8 cp/jours) Utilis en rhumatologie surtout et pour les douleurs mixtes avec une part neuropathique. De nombreuses prcautions d'emploi (insuffisance rnale ou hpatique, pileptique ou risque de crise convulsive, sujet g, IMAO, nombreux psychotropes, digoxine, ritonavir...) et des effets secondaires (vertiges, nauses, fatigue, hypotention orthostatique, somnolence, sueurs) qui semblent plus marques en dbut de traitement et avec la forme libration immdiate. Commencer 50 ou 100mg avec une dose maximale 600 mg/24 h.

BUPRENORPHINE (Temgsic)

Agoniste partiel et antagoniste morphinique avec un effet rebond et un effet seuil au-del duquel il nexiste plus de bnfice (6 cp sublinguaux par prise). Il est ncessaire de respecter un dlai de 8 heures entre la dernire prise de Temgsic et la premire de morphine. Administration sublinguale (comprim 0,2 mg) et ampoules injectables 0,3 mg. Dlai daction de 15 30 minutes (IV et per os) avec activit maximale de 1 2 heures (IV et per os), dure daction de 8 heures. Posologie habituelle de 1 2 cp x 3/jour (maximum 5 cp par prise). Les effets secondaires sont ceux des morphiniques (vomissements, somnolence et vertiges surtout). Est indique dans les douleurs svres post-opratoires et les douleurs noplasiques, mais en pratique on prfre ne pas lutiliser en cas de douleur chronique intense et passer au palierIII.

PALIER III : opiodes forts


L'analgsique de rfrence demeure la morphine et le traitement de premire intention. De nombreuses molcules, qui sont des agonistes des rcepteurs opiodes, sont maintenant

87

Principes de prescription des antalgiques

utiliss en France dans le cadre de la rotation des opiodes. Il s'agit du fentanyl, l'hydromorphone, l'oxycodone et la mthadone. Chlorhydrate ou sulfate de MORPHINE
Ils peuvent tre prescrits galement demble en cas de douleur intense. La prescription des morphiniques ne se fait plus sur carnet souches mais sur des ordonnances scurises dlivres la demande du praticien auprs de fournisseurs agrs (AFNOR) papier filigran blanc naturel, identification du prescripteur pr-imprime en bleu, carr pr-imprim en micro-lettres pour indiquer le nombre de mdicaments prescrits, numrotation pour permettre l'identification du lot d'ordonnances). Prfrer la forme orale. Chlorhydrate de morphine : solution magistrale buvable ou ampoules injectables en sous-cutan et intraveineux, voire buvables sur un morceau de sucre ou dans du sirop que lon peut utiliser en sublingual pour un effet rapide (inodore et amre). Ampoules de 10, 20, 50, 100 voire 500 mg la Pharmacie centrale des hpitaux. La dure daction est de 4heures et ladministration se fera toutes les 4 heures et non la demande. Parfois on double la dose du soir pour viter la prise nocturne. On dbute en gnral avec une posologie de 10 mg toutes les 4 heures (5 mg chez le sujet g). Sulfate de morphine : formes libration immdiate et libration prolonge. - MOSCONTIN comprim et SKENAN glule avec microgranules libration prolonge ayant une dure daction de 12 heures (10, 30, 60, 100 mg et 200 mg disponible seulement lhpital). - KAPANOL glule avec microgranules libration prolonge et ayant une dure d'action de 24 heures (20, 50 et 100 mg). La concentration maximale est atteinte entre 2 et 4 heures, donc lors de la premire administration, on associe souvent une dose per os de chrlorhydrate de morphine ou une dose de sulfate de morphine libration immdiate. Les comprims de Moscontin ne doivent pas tre coups, ni crass. Lorsque le patient est dysphagique ou lorsquil a une sonde nasogastrique ou de gastrectomie, on utilise le SKENAN ou le KAPANOL sans craser les microgranules. - SEVREDOL comprims scables de 10 et 20 mg, ou ACTISKENAN glules de 5, 10, 20, 30 mg libration immdiate, avaler sans croquer, ayant une dure d'action de 4 heures. On utilise cette forme en cas d'urgences, d'quilibration rapide de douleurs intenses, de douleurs instables, en cas de paroxysmes douloureux comme interdoses. Il existe une forme liquide en dosettes plastiques ORAMORPH. Il y a quivalence de doses quotidiennes entre chlorhydrate per os et sulfate de morphine libration immdiate ou prolonge per os (6 fois 10 mg de chlorhydrate quivalent 6 x 10 mg de sulfate libration immdiate et 30 mg x 2 fois par jour de sulfate LP). On commence par 5 10 mg toutes les 4 heures ou bien 10 30 mg LP x 2 fois par jour ou bien 50 mg de KAPANOL en une prise (20 mg chez le sujet g) en sachant que 6 cp dEfferalgan codEinE quivalent 60 mg de sulfate de morphine. On augmente progressivement les doses de 25 50% en fonction de lintensit de la douleur, par paliers de 24 48 heures. Il ny a pas de dose maximum tant quil persiste une douleur. La pharmacope franaise autorise des doses maximales de chlorhydrate de morphine de 30 mg par prise et 180 mg par 24 heures. Si lon dpasse cette posologie, on prcise sur lordonnance je dis bien telle posologie. Certains patients ont des besoins quotidiens de plusieurs grammes per os. On utilise la voie parentrale en cas de dysphagie, de vomissements, docclusion, pour une administration continue lors de douleurs rebelles, en fin de vie ou lorsque le patient prsente des troubles de la conscience.

88

La douleur

Lorsque lon passe de la voie orale la voie sous-cutane ou IV discontinue (toutes les 4 heures), on divise la posologie quotidienne de moiti (effet de premier passage hpatique). Lorsque lon passe de la voie orale la voie sous-cutane ou IV continue, on divise la posologie par 2,5 voire 3. La voie sous-cutane peut tre utilise avec une aiguille picrnienne qui peut rester en place plusieurs jours. Ladministration continue de morphine se fait avec un pousseseringue ou bien une petite pompe portable type PCA (patient controlled analgsia), essentiellement lorsque les patients disposent dun abord veineux central type chambre implantable. On diminue les posologies ou la frquence d'administration des doses en cas dinsuffisance rnale, dinsuffisance hpatique volue, chez le patient dnutri cachectique et chez le sujet g (diminution de la posologie initiale de moiti). Les morphiniques peuvent tre administrs par voie pridurale ou intrathcale. Lorsque lon administre un traitement morphinique per os ou autre, on prescrit des bolus ou interdoses pour permettre au patient de ne pas souffrir dans lintervalle de deux prises et de titrer les besoins quotidiens en morphine afin dajuster la posologie du lendemain. Ceux-ci correspondent au minimum 1/10 voire 1/6 de la posologie quotidienne. On l'administre toutes les 4 heures voire toutes les heures si le patient est hyperalgique. Effets secondaires et prvention : les effets secondaires de la morphine sont nombreux mais peuvent tre prvenus et corrigs par des traitements systmatiques. - Nauses et vomissements peuvent survenir les 3 4 premiers jours. Cdent avec le Primpran et si sont rfractaires on peut utiliser l'haloprodol (1 2 mg jusqu' 3 fois/j.). - Somnolence en dbut de traitement, transitoire due la dette de sommeil accumule. - Constipation constante comme avec la codine : administrer de faon systmatique un traitement laxatif (un laxatif osmotique comme MOVICOL 3 sachets/j. ou Importal ou Duphalac ou SORBITOL et un stimulant de la motricit comme PEristaltine 2 cp/j. Faire un lavement vacuateur par Normacol si absence de selles pendant 3 jours). - Myosis (tmoin de limprgnation). - Sueurs, prurit, hypotension orthostatique (peu frquentes). - Retard de la vidange gastrique, tendance la rtention durines, rares coliques hpatiques. - Euphorie, sensation de bien-tre. - Somnolence excessive en cas de surdosage. - Hallucinations et confusion peuvent tre le signe dun surdosage (dose trop forte ou bien en cas dinsuffisance hpatique ou rnale). On peut parfois associer de lHaldol per os ou souscutane ou IV continue, notamment en cas dagitation ou dhallucinations. - Lutilisation au long cours peut entraner une dpendance physique, avec un syndrome de sevrage larrt brutal du traitement (sueurs, crampes, troubles digestifs, hyperthermie, mydriase, anxit, agressivit...). Donc les rductions posologiques doivent se faire progressivement. - Accoutumance parfois ncessitant laugmentation de la posologie pour obtenir la mme antalgie. - Surdosage : on le suspecte en cas de sdation de la douleur associe une somnolence importante, une bradypne, un myosis extrme, voire hypotension, hypothermie, coma. Toujours rechercher un facteur dclenchant comme une insuffisance rnale, une insuffisance hpatique ou la diminution de la douleur car le traitement spcifique est efficace (exemple : radiothrapie, chimiothrapie, ...). On diminue la posologie ou on interrompt le traitement. Si bradypne < 8, on utilise la Naloxone. -Dpression respiratoire uniquement en cas dintoxication aigu (posologie trop leve). Exceptionnel lors de laugmentation progressive des posologies. Antidote : naloxone (Narcan),

89

Principes de prescription des antalgiques

ampoule de 0,4 mg, administrer de 0,1 0,4 mg en IV ou IM jusqu 1,2 mg, voire 4 mg dans les intoxications aigus par mthadone. Cependant chez les patients risque (bronchopathe chronique, insuffisant respiratoire svre, ...) on institue le traitement progressivement et on utilise la mthode de la titration.

La ROTATION des OPIODES Chez le patient rsistant ou intolrant la morphine, on peut remplacer un opiode par un autre dans le but d'amliorer l'efficacit antalgique et/ou de diminuer les effets secondaires. Avant de changer il faut toujours vrifier le respect des bonnes pratiques dans l'utilisation de la morphine, refaire une enqute tiologique de la douleur (douleur neuropathique associe, douleur morale ou douleur instable). Relais en quianalgsie avec la morphine. Fentanyl transdermique : DUROGESIC
Le fentanyl est un analgsique central morphinique rserv par voie veineuse ou pridurale l'anesthsie. C'est un morphinomimtique trs puissant 50 100 fois suprieur la morphine. Il existe un dispositif transdermique indiqu dans le traitement des douleurs chroniques d'origine cancreuse, intenses ou rebelles aux autres antalgiques, en cas de douleurs stables dans le temps. Il n'est pas indiqu dans le traitement des douleurs aigus, notamment post-opratoires. Les avantages de la voie transdermique sont la simplicit, une dlivrance progressive et stable pendant 72 heures, une bonne tolrance clinique (mmes effets secondaires que la morphine voire certains attnus notamment digestifs) et psychologique (patch). Il ne doit pas tre utilis en cas d'insuffisance respiratoire dcompense, d'allergie au fentanyl ou l'adhsif mdical silicon, d'allaitement ou en association avec les agonistes antagonistes morphiniques. A utiliser avec prcaution chez les personnes ges, les personnes cachectiques, l'insuffisant respiratoire, hpatique ou rnal, en cas de bradyarythmie, d'hypertension intracrnienne, de fivre leve qui acclre la pntration transcutane du fentanyl, en association avec l'alcool. Il s'agit d'un rservoir rectangulaire transparent de taille diffrente en fonction du contenu en mg permettant une diffusion horaire de 12, 25, 50, 75 ou 100 g/h, pendant 72 heures. Ces dispositifs sont appliqus sur la partie haute du torse et des bras, sur une peau non irrite, non irradie, propre, sche, non pileuse, non rase et en alternant les zones d'application. Boite de 5 dispositifs que l'on rend aprs usage au pharmacien. Une boite de 5 dispositifs correspond un traitement de quatorze jours. Chez les patients nafs de drivs morphiniques, on commence par la dose la plus faible de 12 (sujets gs ou cachectiques) ou 25 g/h. Chez les autres il existe une table de conversion morphine-fentanyl fournie par le laboratoire : DUROGESIC 25 = 60 mg de morphine orale, DUROGESIC 50 = 120 mg, DUROGESIC 75 = 180 mg, DUROGESIC 100 = 240 mg, etc. Le dispositif commence tre efficace 12 heures aprs sa pose. On doit donc associer un antalgique de palier III pendant les 12 premires heures. L'adaptation posologique se fera toutes les 72 heures et l'augmentation de la posologie se fera par palier de 25 g/h. Pour les doses > 100 g/h, on peut associer plusieurs dispositifs transdermiques. L'arrt du traitement sera progressif par paliers.
90

La douleur

La demi-vie d'limination est longue (> 24 heures) ncessitant une surveillance mdicale pendant 24 heures en cas d'interruption du traitement chez les patients prsentant des effets indsirables graves. Un traitement par NALOXONE peut parfois tre ncessaire pendant plusieurs heures. ACTIQ est une forme libration immdiate, par frottement contre la muqueuse buccale. Son dlai d'action est de 5 15 minutes et dure 2 heures. Indiqu dans les douleurs paroxystiques. Sa posologie ne dpend pas du traitement de fond et doit donc tre titre en dbutant par la posologie la plus faible. Les dosages sont : ACTIQ 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 g en boites de 5 batonnets. EFFENTORA est une nouvelle forme de Fentanyl en comprim gingival indiqu lors d'accs douloureux paroxystiques. La posologie doit tre dtermine individuellement jusqu' obtention d'une dose efficace en commenant par 100 g. Si le soulagement n'est pas atteint 30 minutes, ajouter 100 g et passer au dosage suprieur pour la prochaine interdose. Une fois la dose efficace dtermine, le patient continue utiliser ce dosage en un seul comprim. Il existe des comprims 100, 200, 400, 600 et 800 g. Dose maximum de 800 g.

Chlorhydrate d'hydromorphone

Agoniste opiode slectif, 7,5 fois plus puissant que la morphine. SOPHIDONE LP glules, 4, 8, 16, 24 mg avaler sans tre mches en deux prises quotidiennes. Indiqu dans le traitement des douleurs intenses d'origine cancreuse en cas de rsistance ou d'intolrance la morphine. Ne pas utiliser en cas de douleur aigu, d'insuffisance respiratoire dcompense, d'insuffisance hpato-cellulaire svre, pilepsie non contrle, grossesse, allaitement, agonistes antagonistes morphiniques. Utiliser avec prcautions en cas d'insuffisance rnale ou hpatique, sujet g. Mmes effets secondaires, mmes contre-indications et mmes prcautions d'emploi que la morphine. Une dose de 4 mg correspond une activit antalgique quivalente 30 mg de sulfate de morphine LP per os. Oxycodone Agoniste opiode slectif, 2 fois plus puissant que la morphine. Forme libration prolonge OXYCONTIN comprims de 10, 20, 40, 80 mg et libration immdiate OXYNORM gelules de 5, 10, 20 mg. 10 mg d'Oxycodone correspond une activit antalgique quivalente 20 mg de sulfate de morphine LP per os. Mthadone De maniement difficile et rserv aux spcialistes. 1 mg de Mthadone correspond 3-4 mg de morphine orale si celle-ci est infrieure ou gale 90 mg/j. 1 mg de Mthadone correspond 10 mg de morphine orale si celle-ci est suprieure 90 mg/j.

91

Principes de prescription des antalgiques

Rgles de prescription des stupfiants dlivrs sur ordonnance scurise


- Inscription en toutes lettres sans aucun chiffre des : nom du patient, prnom, le nom du mdicament, le nombre dunits thrapeutiques dune spcialit, les doses, le mode dadministration et la dure de prescription. Il est possible de prescrire sur une mme ordonnance scurise des stupfiants et d'autres spcialits. Il faut apposer sa signature immdiatement sous la dernire ligne de prescription, sans laisser d'espace, ou rendre inutilisable l'espace laiss libre entre la dernire ligne et la signature. Faire figurer le nombre de mdicaments prescrits dans le double carr en bas droite de l'ordonnance. Prciser si besoin ALD 30 pour les patients qui en bnficient. La dure de prescription de tous les opiodes par voie orale est de 28 jours. La dure de prescription de la morphine injectable est de 7 jours en administration discontinue et de 28 jours pour une administration la seringue lectrique ou par PCA. Lordonnance est dlivre pour sept, quatorze ou vingt-huit jours qui courent compter de sa date dtablissement et seulement pour la dure de la prescription restant courir. Si ltat du malade ncessite une nouvelle prescription dans le dlai couvert par la prescription antrieure, il faut mentionner: en complment de ma prescription du... ou bien en complment de l'ordonnance faite par le Dr ... du ... . Le pharmacien remet l'original de l'ordonnance au patient et conserve une copie pendant 3 ans (archivage alphabtique et chronologique par mdecin et non par patient). En cas de perte ou de vol de l'ordonnancier scuris, une dclaration doit tre faite sans dlai aux autorits de police, linspection rgionale de la pharmacie et lordre des mdecins. Utiliser des posologies moins fortes chez les sujets gs. Chez les sujets en fin de vie, il faut traiter les autres symptmes de la phase terminale associs la douleur chronique (anorexie, dshydratation, constipation, dyspne, encombrement bronchique, escarres, anxio-dpression, insomnie, confusion, agitation terminale...). Chez les malades atteints du Sida, environ 60 % ressentent des douleurs au cours de lvolution de la maladie. Pour les douleurs nociceptives, les mmes traitements antalgiques sont prescrits. Si le patient est ou a t toxicomane, il ny a pas de contre-indication lutilisation de morphine orale. On prfre viter la forme injectable. Les douleurs neuropathiques sont trs frquentes et sont traites par les psychotropes (antidpresseurs tricycliques et anticonvulsivants).

Les traitements adjuvants co-analgsiques peuvent permettre un meilleur contrle de la douleur


- Les anti-inflammatoires non strodiens peuvent tre prescrits seuls ou associs aux morphiniques dans le traitement de douleurs osseuses, darthrites, dpanchements, de mtastases osseuses (cf. chapitre des antalgiques en rhumatologie). - Les corticodes sont co-analgsiques dans les douleurs par compression ou par raction inflammatoire (dme pritumoral, mtastases osseuses et hpatiques, carcinose pritonale, hypertension intracrnienne : corticodes injectables, SolumEdrol 2 3 mg/kg/j ou SoludEcadron 0,5 mg/kg/j). - La radiothrapie vise antalgique est utilise sur les localisations secondaires osseuses, les compressions nerveuses et les mtastases crbrales (le bnfice peut apparatre aprs une semaine).

92

La douleur

- Les disphosphonates comme le ZOLDRONATE (ZOMETA), le Pamidronate (AREDIA) en perfusion intraveineuse tous les 30 jours ont une action antalgique en cas de localisations mtastatiques osseuses. - Les antispasmodiques sont associs lors de troubles digestifs. - Les psychotropes sont utiliss dans les douleurs par compression nerveuse, savoir les antidpresseurs tricycliques (Laroxyl et Anafranil la posologie de 10 puis 25 mg le soir et augmenter jusqu 150 mg/jour si besoin). Souvent la posologie antalgique est plus faible que la posologie antidpressive. On utilise maintenant souvent en premire intention la Gabapentine (NEURONTIN) comprims 100, 300, 400, 600, 800 mg dans le traitement des douleurs neuropathiques priphriques ou LYRICA glules 25, 50, 75, 100, 150, 200 mg dans les douleurs neuropathiques priphriques et centrales. Pour le NEURONTIN, on commence par une prise le soir de 300 mg, puis 2 prises de 300 mg/j puis 3 prises/j. On augmente par paliers de 3 7 jours jusqu' efficacit. On peut atteindre un maximum de 3600 mg/j en 3 semaines. Pour LYRICA, on commence 50 mg le soir et on augmente par palier de 3 7 jours jusqu' 150 mg/j en 2 3 prises jusqu' 300 mg/j puis maximum 600 mg/j. On interrompt ces traitements galement de faon progressive. Les posologies sont adapter en fonction de la clairance de la cratinmie. Ils peuvent entrainer une somnolence et des tourdissements surtout en dbut de traitement, une augmentation du poids, une fragilit capillaire et une diminution de la libido. Certains anticonvulsivants ont une action antalgique sur certaines douleurs neuropathiques fulgurantes : TEgrEtol 200 1600 mg/jour, Rivotril de 1 8 mg/jour. Les benzodiazpines sont co-antalgiques lorsque sassocient une anxit, une insomnie ou des contractures musculaires.
Dr Marie-Hlne TUGLER

93

endocrinologie
Dr Clara BOUCH, Praticien hospitalier, service d'endocrinologie, Hpital Saint Louis, Paris Dr Aurore GUILLAUME, Chef de clinique assistant, service d'endocrinologie, Hpital Saint Louis, Paris

amnorrhes
Attention
Devant toute amnorrhe, il convient d'liminer une grossesse par un dosage de HCG. Une amnorrhe tmoigne d'une atteinte de l'axe hypothalomo-hypohyso-ovarien et doit justifier toujours d'explorations tiologiques. Ne pas hsiter demander un avis spcialis en gyncologie mdicale ou en endocrinologie afin de pratiquer un bilan tiologique avant la mise en route d'un traitement spcifique. La prise d'un traitement contraceptif "fausse" l'interprtation du bilan gonadique, justifiant son arrt avant ralisation de celui-ci.

Dfinition

Lamnorrhe est soit primaire, correspondant l'absence d'apparition des rgles, soit secondaire en cas de disparition de celles-ci pendant plus de 6 mois, aprs lge de 16 ans.

Clinique

Linterrogatoire sattachera rechercher : -Les antcdents de la patiente : L'histoire gyncologique de la patiente Lge des premires rgles et leur rgularit. Lexistence de grossesses antrieures ou dIVG -L'histoire pondrale de la patiente, d'ventuels troubles nutritionnels -Les antcdents familiaux : hypogonadisme en cas d'amnorrhe primaire -La description des symptmes: La date du dbut de lamnorrhe La notion ventuelle de dcalage thermique au cours du cycle

94

Endocrinologie

Des symptmes associs : Des bouffes de chaleur Un coulement mammaire Lexistence de chocs ou troubles psycho-affectifs ou de maladies gnrales associs Des cphales ou des troubles visuels Une anosmie Chez la jeune fille : lvolution de la courbe staturo-pondrale, le stade pubertaire et le dveloppement intellectuel Lexamen clinique recherchera plus particulirement : Une galactorrhe spontane ou provoque Une hyperpilosit, une alopcie, une acn Des symptmes daffections gnrales, des vergetures, une fragilit cutane Une anomalie de la taille, ou un syndrome dysmorphique (cubitus valgus, cou palm) Un impubrisme Une anosmie Un calcul de l'IMC Et sera complt par un examen gyncologique

Examens complmentaires
Biologie : Dosages standards : Dosage de HCG, FSH, LH, stradiol en dbut de cycle (permet de dterminer s'il existe une insuffisance gonadotrope ou gonadique). Prolactinmie le matin jeun, en vitant une situation de stress Dosage de la testostrone, 4 androstnedione, DHA/SDHEA (permet de rechercher une hyperandrognie) Dosage de la 17OH progestrone (dans l'hypothse d'un bloc en 21 Hydroxylase, raliser au mieux en 1re partie de cycle) T4L et TSH - En fonction du contexte : Cortisol libre urinaire des 24h, freinage minute, autre exploration hormonale : IgF1, inhibine B - Dautres tests dynamiques tels que test au LH-RH sur LH et FSH (rarement ncessaire) et le test au synacthne sur la 17 OH progestrone, pourront tre envisags en milieu spcialis selon les rsultats du bilan de base. Imagerie Aprs exclusion dune grossesse, certains examens d'imagerie sont envisageables au cas par cas en fonction du contexte : -Si suspicion d'une cause ovarienne : Echographie abdomino-pelvienne ou si possible endovaginale (parfois IRM pelvienne). -Si suspicion d'une cause surrnalienne : Scanner (parfois IRM) des surrnales -Si suspicion d'une cause hypophysaire : IRM hypophysaire -Si suspicion d'une cause utrine : Hystrosalpingographie -Si retard staturo-pondral : Radio du poignet pour apprcier lge osseux Et afin d'apprcier le retentissement osseux : Ostodensitomtrie

95

Amnorrhes

Autres examenscomplmentaires : Examen ophtalmoloqique avec champ visuel si anomalie hypophysaire afin dapprcier le retentissement ventuel sur le chiasma optique. Caryotype si amnorrhe primaire Test diagnostic Un test aux progestatifs valuera la scrtion oestrognique et lintgrit du tractus gnital
Ordonnance n1

Test au Duphaston : DYDROGESTRONE = DUPHASTON*10mg : 1 comprim x 2/jour pendant 10 jours. La survenue d'une menstruation la semaine suivante atteste l'absence de carence strognique.

Etiologies
Ce chapitre aborde les amnorrhes secondaires. La prise en charge des amnorrhes primaires se traduisant par un impubrisme et pouvant s'associer une ambigit sexuelle est le plus souvent diagnostiqu dans l'enfance et justifie une prise en charge spcialise en endocrino-pdiatrie. Syndrome amnorrhe-galactorrhe par Hyperprolactinmie : 20% des anovulations dorigine hypothalamohypophysaire sont lies une hyperprolactinmie. Par ailleurs, 1,5 % des femmes prsentent une hyperprolactinmie. Lamnorrhe nest pas forcment constante (il peut sagir dune spaniomnorrhe). Toute hyperprolactinmie doit tre confirme par un deuxime dosage. Les hyperprolactinmies non adnomateuses : - Les causes iatrognes des certains mdicaments ayant un effet anti-dopaminergique (les neuroleptiques, les anti-mtiques, les antidpresseurs imipraminiques) ou oestrognique (pilule oestro-progestative) - La grossesse - La macroprolactinmie : il peut exister des formes lourdes circulantes non reconnues par certains Kit de dosage, constituant une "fausse hyperprolactinmie". A suspecter en cas de cycles normaux. - Les autres causes : le syndrome des ovaires polykystiques, l'insuffisance rnale, l'hypothyrodie sont gnralement responsables d'hyperprolactinmie modre. Des atteintes de la tige pituitaire (histiocytose, sarcodose, traumatisme.) peuvent lever l'inhibition dopaminergique et induire une hyperprolactinmie de dconnexion. Lorigine tumorale : l'adnome prolactine - Il s'agit d'un micro-adnome dans 90% des cas. L'axe thrapeutique est alors endocrinologique : la prise en charge de l'insuffisance gonadotrope avec le risque d'infertilit et les consquence de l'hypooestrognie Il existe des adnomes mixtes avec hyperscrtion de GH, il est donc licite de doser l'IGF1. - Il s'agit d'un macro-adnome dans 10% des cas. Dans ce cas il peut s'agir soit : - d'un macroprolactinome : la prolactine est souvent suprieure 200 ng/ml - soit dun macroadnome d'autre origine s'associant une hyperprolactinmie de dconnexion: la prolactine est gnralement infrieure 100 ng/ml.
96

Endocrinologie

L'existence d'un macroadnome impose l'exploration des autres axes anthypophysaires la recherche d'une hyperscrtion ou d'une insuffisance hormonale. Une atteinte du chiasma optique doit tre limine par la ralisation d'un champ visuel. La prise en charge thrapeutique peut s'avrer urgente en cas de compression du chiasma optique ou d'insuffisance surrnalienne. En cas de macroadnome menaant la vision, la chirurgie de dcompression se discute. La chirurgie est incontournable en cas d'atteinte visuelle ne s'amliorant pas rapidement sous Parlodel.

Traitement de l'hyperprolactinmie
On favorise les traitements longue dure d'action du fait de leurs meilleures tolrances et de leurs facilit d'utilisation.
Ordonnance n 2

On valuera l'efficacit du traitement sur le contrle : - du syndrome endocrinien : dosage de la prolactinmie ( raliser la veille de la prise d'un comprim) - du syndrome tumoral : rgression du volume de la lsion hypophysaire l'IRM. En cas de macro-adnome avec amputation du champ visuel, la chirurgie doit tre prconise. Cas particulier dune grossesse chez une femme traite pour un adnome prolactine - 80 90 % des femmes ayant un microprolactinome trait efficacement avec normalisation de la prolactine peuvent enclencher une grossesse. Leffet stimulant des oestrognes sur les cellules lactotropes hypophysaires entrane une augmentation de la scrtion de prolactine physiologique qui se traduit aussi par une augmentation de la taille de lhypophyse. - En cas de microadnome trait par agonistes dopaminergiques, le traitement peut tre interrompu ds le diagnostic de grossesse, car dans ce cas, laugmentation du volume tumoral atteint rarement une taille problmatique. Lallaitement est galement autoris. Sil apparat des troubles visuels ou des cphales, il faudra vrifier par IRM le volume tumoral (lIRM peut tre effectue ds le 3me mois de la grossesse en vitant ladministration de gadolinium). - En cas de macro-adnome prolactine, une surveillance en milieu spcialis est ncessaire. La bromocriptine sera maintenue la mme dose pendant toute la grossesse ou remplacera le Norprolac ou le Dostinex qui ne sont pas conseills pendant la grossesse du fait d'exprience insuffisante. Une surveillance mensuelle du champs visuel est recommande et une IRM propose si des symptmes daugmentation de volume tumoral se manifestent (cphales, troubles visuels). En cas de dsir de grossesse on prfra l'utilisation du Parlodel qui n'est pas contre-indiqu pendant la grossesse.

DOSTINEX 0,5mg [cabergoline], comprim/semaine au milieu du repas du soir ou au coucher avec une collation. Augmentation mensuelle de la dose jusqu normalisation de la prolactinmie. Dose maximum : 9 comprims/semaine en plusieurs prises.

97

Amnorrhes

Ordonnance n 3

PARLODEL ENDOCRINOLOGIE 2,5mg [bromocriptine], comprim/jour au milieu du repas du soir, le 1er jour, puis 1 comprim/jour le 2me jour puis 2 comprims/jour. La posologie peut tre augmente jusqu 3 et mme 4 comprims/jour si au bout de 6 semaines, la prolactine n'est pas normalise. Ce traitement est souvent mal tolr au dbut avec nauses, vomissements et hypotension orthostatique. Cas particulier de la contraception Les oestroprogestatifs sont classiquement contre-indiqus en cas dhyperprolactinmie. On prfre l'utilisation de micro-progestatifs, de progestatifs macro-doss, ou des mthodes mcaniques. Cependant en cas d'hyperprolactinmie contrle, aprs avis spcialis, une contraception classique par oestroprogestatifs peut tre entreprise sous surveillance. Autres causes damnorrhes secondaires Autres causes de dficit gonadotrope : Hypogonadisme hypogonadotrope : FSH, LH "anormalement normales" ou basses avec stradiol bas - Amnorrhe hypothalamique (nutritionnelle ou dans le cadre d'un syndrome dpressif) - Atteinte organique de l'hypothalamus : processus tumoral ou infiltratif hypothalamo hypophysaire (Macroadnome, Craniopharyngiome, Histiocytose, Sarcodose) - Hypogonadisme hypogonadotrope congnital - Dficit d'origine hypophysaire : Syndrome de Sheehan, hypophysite autoimmune - Autres endocrinopathies : hypothyrodie, hypercorticisme Amnorrhes par anovulation : principalement le syndrome des ovaires polykystiques Associ un hirsutisme, (voir chapitre sur lhirsutisme) Utro-vaginale - Imperforation hymnale, - Malformation cervico-vaginale, stenose du col, agnsie utrine - Synchies tuberculeuses ou traumatiques, etc. Gonadique : FSH augmente, avec oestradiol (et inhibine B) bas - Syndrome de Turner ou autre dysgnsie - Insuffisance ovarienne prmature - Toxique : chimiothrapie, radiothrapie - Idiopathique.
Dr Clara BOUCH

98

Endocrinologie

Diabte de type 2 (anciennement : non-insulinodpendant) et Diabte de type 1 (anciennement : insulinodpendant)


Le diabte sucr est un tat dhyperglycmie chronique relevant de facteurs gntiques et environnementaux.
Attention
Le diabte est dfini par une hyperglycmie chronique et bnficie d'une prise en charge 100% par la Scurit Sociale (ALD8) dont la demande doit tre effectue par le mdecin rfrent. L'objectif du traitement est de prvenir la survenue ou l'aggravation des complications, tout en prservant la qualit de vie. La prise en charge doit tre prcoce, globale, visant normaliser la glycmie, corriger les facteurs de risque associs (tabagisme, hyperlipidmies, HTA) et les ventuelles complications existantes. Le traitement du diabtique est adapter en fonction de lge physiologique du patient, des comorbidits, de la svrit et de l'anciennet du diabte. Il s'agit d'une maladie chronique a- ou pauci-symptomatique ncessitant une implication forte du patient, de ce fait le recours l'ducation thrapeutique est incontournable. La surveillance biologique est base sur la surveillance de l'hmoglobine glyque (HbA1C) tous les 3 mois et sur l'auto-surveillance glycmique (ventuellement effectue par le patient). La surveillance comprend un dpistage des complications au moins annuel. Une partie des recommandations de prises en charge, en particulier pour les diabtiques de type 2, ont fait partie de recommandation de l'HAS en 2006-2007.

Dfinitions :
- Le diabte sucr est dfini par une glycmie suprieure ou gale 1,26 g/l (7 mmol/l) aprs un jeun d'au moins 8 heures et vrifie 2 reprises. Il est aussi dfini par une glycmie suprieure 2 g/l (11,1 mol/l) associ des symptmes d'hyperglycmie ou 2 heures aprs une charge de 75g de glucose (HGPO). Ce critre nest pas un seuil dintervention pharmacologique. - Le diabte de type 1 est dfini par une insulinopnie profonde d'origine auto-immune (1a) ou non (1b). Le diabte de type 2 est dfini par une insulinopnie relative s'associant une rsistance l'action de l'insuline. Le diabte gestationnel survient durant la grossesse. Il existe d'autres types de diabte (gntiques, secondaires des endocrinopathies, des traitements.)

99

Diabte de type 2 et Diabte de type 1

Les facteurs de risques cardiovasculaires chez le patient diabtique :


- ge > 50 ans chez lhomme, 60 ans chez la femme - Antcdents familiaux dinfarctus du myocarde ou dAVC constitu prcoce chez un parent du 1er degr - Tabagisme (actuel ou sevr depuis moins de 3 ans) - HTA - Dyslipidmie : HDL 0,4 g/l, LDL > 1,6 g/l, TG > 2 g/l - Microalbuminurie > 30 mg/24h ou > 30 mg/mmol de cratininurie. - Obsit abdominale : tour de taille > 100 cm chez lhomme et 90 chez la femme. - Autres : Sdentarits, facteurs psychosociaux. Un patient diabtique est considr haut risque cardio-vasculaire lorsquil prsente plus de 2 facteurs de risques cardio-vasculaires associs ou a dj prsent un vnement cardio-vasculaire. Bilan annuel : - Il a pour objectif d'identifier les facteurs de risques cardio-vasculaires associs, une atteinte d'organe cible (cur, vaisseaux, rein, il, pied, systme nerveux) et une prcaution demploi ou contre-indication aux traitements. - La prise en charge initiale peut tre effectue par le mdecin gnraliste ou le diabtologue. - Le bilan clinique, comprend au minimum: Examen vasculaire Examen des pieds Prise de constantes : Poids, Tension artrielle ECG - Le bilan biologique, comprend au minimum : HbA1c (plus ou moins glycmie jeun) Exploration des anomalies du bilan lipidique (EAL) jeun : Cholestrol, Total, HDL, LDL, TG Bilan nphrologique : Ionogramme sanguin, cratinmie, Microalbuminurie des 24 heures ou Microalbuminurie/cratininurie sur chantillon, Examen cytobactriologique des urines si la bandelette urinaire voque une infection. - Le recours une prise en charge spcialise : La consultation ophtalmologique au minimum annuelle est systmatique. L'avis du cardiologue est ncessaire chez un patient haut risque en vu d'un dpistage de la cardiopathie ischmique ou si celle-ci est prsente. La ralisation d'echodoppler artriel est effectuer en fonction du contexte (haut risque cardiovasculaire, atteinte clinique). L'avis du nphrologue, ou neurologue, ou chirurgien vasculaire, ou podologue peut tre ncessaire en cas de complications. L'avis du diabtologue est recommand lors de la prise en charge initiale, lors de l'instau- ration d'un traitement injectable, en cas de difficults

100

Endocrinologie

Traitement du diabte de type 2


Ce type de diabte est de plus en plus frquent, classiquement il sagit dun diabte de la maturit mais de fait, il survient chez des patients de plus en plus jeunes, du fait de l'augmentation de l'obsit dans la population gnrale. Il est favoris par une origine ethnique risque, le surpoids, la sdentarit et une alimentation riche en graisse et pauvre en fibres. Le diabte de type 2 est une maladie volutive. Au cours du temps la dysfonction bta cellulaire s'aggrave, la rsistance l'insuline s'accroit, ce qui justifie le plus souvent une escalade thrapeutique. Le choix des anti-diabtiques oraux doit tre guid par l'efficacit, la tolrance, le respect des contre-indications, le niveau de preuve et le cot pour la socit. Il convient d'tre prudent et d'viter les hypoglycmies chez les sujets fragiles, en particulier : les personnes ges et coronariennes. Prise en charge non pharmacologique : Elle comprend l'ducation thrapeutique centre sur le patient et les rgles hygino-dittiques. Celles-ci doivent tre entreprises ds le diagnostic et quelque soit le stade de la maladie. Il existe des associations de patients ayant pour but de soutenir et d'informer les patients diabtiques afin de leur permettre une meilleurs gestion de leur maladie. - L'ducation thrapeutique pour but de favoriser une prise en charge adquate du diabte, en favorisant l'change d'informations, l'coute et le respect mutuel. - Favoriser le sevrage tabagique. - Favoriser l'activit physique : A adapter au profil de chaque patient et, si possible, quotidienne. Peut ncessiter la ralisation d'un bilan cardio-vasculaire pralable. Favorise la maitrise du poids, l'quilibration du diabte, l'amlioration des profils lipidiques et tensionnels et la diminution du risque cardio-vasculaire. On recommande 3 heures d'activit physique soutenue par semaine telle la marche rapide, la natation, le cyclisme - Favoriser une alimentation quilibre : La ralisation d'un carnet alimentaire sur 3 jours minimum peut servir de support l'laboration de conseils individualiss. La matrise du poids passe par le contrle des quantits et une amlioration qualitative comprenant une limitation de la consommation des graisses (lipides) et des aliments trs sucrs. Limiter la consommation de lipides, apports par les viandes grasses (porc gras, buf gras, mouton, charcuteries), les oeufs, les fromages, les matires grasses pour cuisiner (huile, beurre), les chips, les frites, les noix, les cacahutes, lavocat, certaines ptisseries, les glaces, le chocolat Limiter les consommations de produits sucrs : viter les sodas, et prfrer les aliments faibles index glycmique. Limiter la prise de sel : ne pas resaler les aliments dans lassiette. Limiter la consommation dalcool, au maximum de 2 verres de boissons alcoolises par jour. Eviter les grignotages : 3 repas par jour permettent souvent dviter le grignotage entre les repas daliments trs sucrs ou trs gras. Favoriser la consommation de poisson (2 fois par semaine), des graisses vgtales, de laitages et des fibres (lgumes verts ad libitum, crales compltes, fruits ).

101

Diabte de type 2 et Diabte de type 1

Prise en charge pharmacologique du diabte : Ce chapitre a fait lobjet de recommandations de lHAS, ralises cependant avant larrive sur le march des inhibiteurs des Dipeptidyl IV et des incrtino-mimtiques. Gnralits sur les anti-diabtiques oraux (il ne sagit pas de donnes exhaustives, se rfrer au Vidal) - Les mdicaments non hypoglycmiants : Les biguanides : Embonate de Metformine = Stagid, Chlorydrate de Metformine = Glucophage (500, 850, 1000mg). Mcanisme daction principal : Diminue la production hpatique de glucose par divers mcanismes mal connus. Avantages principaux : Commercialis depuis plus de 50 ans son cot est modeste et son efficacit a t dmontre dans de larges tudes prospectives contrles. De plus, cette classe thrapeutique un bnfice sur le poids et les complications macrovasculaires. Inconvnient principal : Cette classe thrapeutique est parfois mal tolre sur le plan digestif, en particulier l'initiation du traitement, forte posologie et si la prise lieu en dehors des repas. Contre-indication principale : Compte tenu du risque d'acidose lactique, ce mdicament est contre-indiqu en cas de risque d'acidose lactique, c'est--dire en prsence d'insuffisance rnale, cardiaque, hpatique, respiratoire avre ou d'injection de produit de contraste et d'anesthsie gnrale. Les inhibiteurs des Dipeptidyl IV (DPPIV) : Sitagliptine = Januvia, Xelevia, Vidagliptine = Galvus , Saxagliptine = Onglyza Mcanisme daction principal : Augmente la scrtion dinsuline de manire glucodpendante, en favorisant laugmentation du taux circulant de Glucagon Like Peptide 1 (GLP1) endogne par inhibition de sa dgradation. Avantages principaux : Trs bon profil de tolrance, en une prise quotidienne. Inconvnients principaux: Nouvelle classe thrapeutique donc cot lev et niveau de preuve moindre. Efficacit parfois modeste. Les glitazones : Pioglitazone = Actos, Rosiglitazone = Avandia Mcanisme daction principal : Diminue linsulino-rsitance musculaire en favorisant la diffrenciation adipocytaire et lpuration de lorganisme des acides gras libres. Avantage principal : une prise quotidienne. Inconvnients principaux : dus aux effets secondaires avec un risque de prise de poids et d'insuffisance cardiaque. Efficacit parfois modeste. Contre-indication principale : L'insuffisance cardiaque. Les inhibiteurs des a-glucosidases : Acarbose = Glucor, miglitol = Diastabol Mcanisme daction principal : ralentissent labsorption des disaccharides. Avantage principal : peu de contre-indication. Inconvnients principaux : mal tolrs sur le plan digestif (flatulence), modestement efficace. - Les mdicaments hypoglycmiants : Les sulfamides : Glibenclamide = Daonil, Glicazide = Diamicron, Glimpiride = Amarel, Glipizide = Glibinse, Ozidia Mcanisme daction principal : Augmente linsulinoscrtion en stimulant directement des canaux potassiques Beta-cellulaires.

102

Endocrinologie

Avantage principal : rapidement efficace. Inconvnients principaux : Risque d'hypoglycemies. tre particulirement prudent chez le sujet g, d'autant plus s'il est risque d'insuffisance rnale (dshydratation). On note par ailleurs une prise de poids modeste. Contre-indication principale : L'insuffisance rnale, risque moindre avec le Diamicron, limination hpatique. o Les glinides : Rpaglinide = Novonorm Mcanisme daction principal et inconvnients principaux : Idem sulfamides. Avantage principal : peut-tre utilis chez le sujet ayant une insuffisance rnale modre car limination hpatique. Gnralits sur les anti-diabtiques injectables o Les incrtino-mimtiques : Exenatide = Byetta, Liraglutide = Victoza o Mcanisme daction principal : Augmente pharmacologiquement les taux de GLP1 induisant une scrtion dinsuline de manire gluco-dpendante, une diminution indirecte de la scrtion hpatique de glucose, un ralentissement de la vidange gastrique et un diminution de lapptit. o Avantage principal : Efficace sur les glycmies tout en autorisant une perte de poids. Utiliss seul ils ninduisent pas dhypoglycmie. o Inconvnient principal : peut provoquer des nauses voire les vomissements, surtout l'instauration du traitement. Thrapeutique nouvellement mise sur le march donc avec un moindre niveau de preuve et un cot suprieur. o Les insulines : Elles peuvent tre dlivres sous plusieurs formes. Il existe des stylos jetables pr-remplis de 300 UI, des cartouches de 300 UI installer dans des stylos non-jetables ou des flacons utiliser avec des seringues ou des pompes insuline. o Les insulines utrarapides : Novorapid, Humalog, Apidra Couvrent les repas, agissent trs rapidement et durent entre 3 et 4 heures. o Les insulines rapides : Actrapid, Umuline rapide Couvrent les repas, agissent rapidement et durent entre 4 et 6 heures. o Les insulines intermdiaires : Insulatard, Umuline NPH Agissent lentement et durent entre 10 et 14 heures. o Les insulines mix : Novo Mix 30,50 ou 70, Humalog Mix 25 ou 50 Mlanges dultrapide et dintermdiaire, agissent trs rapidement et durent entre 10 et 14 heures. o Les insulines lentes : Lvmir, Lantus Agissent trs lentement et durent entre 16 et 24 heures. Proposition de stratgie thrapeutique : - En accord avec lHAS 2006 et les donnes concernant les nouvelles thrapeutiques disponibles. - A associer la prise en charge non pharmacologique. - Les possibilits thrapeutiques proposes sont loin dtre exhaustives et sont fournies titre dexemple. Les hypoglycmies sont dfinies par une glycmie infrieure 0,65 g/l (3,3 mmol/l) et/ou des symptmes (sueurs, palpitations, pleur, fringale) et ncessitent la prise immdiate dau moins 15g de glucide (ex : 3 morceaux de sucre ou 1 verre de jus de fruit). Si elles sont frquentes, les

103

Diabte de type 2 et Diabte de type 1

traitements hypoglycmiants ou les doses dinsuline doivent tre diminus. - Ladaptation thrapeutique est base sur la tolrance et lefficacit thrapeutique value sur lHbA1c trimestrielle et lauto-surveillance glycmique, si elle est effectue. - Stade de la monothrapie : ds que lHbA1c est suprieur 6% malgr le respect des rgles hygino-dittiques.
Ordonnance n 1

GLUCOPHAGE 500 mg : 1 cp par jour lors du repas principal pendant 2 semaines puis 2 cp par jour (matin et soir) prendre au milieu des repas, en cas de bonne tolrance digestive. Si l'quilibre glycmique n'est pas obtenu, augmenter la posologie (maximum 1000 mg*3/j) en fonction de la tolrance digestive.
Ordonnance n 2

JANUVIA 100 mg : 1 cp par jour. Si les biguanides sont contre-indiqus ou mal tolrs. - Stade de la bithrapie : ds que lHbA1c est suprieure 6,5% malgr le respect des rgles hygino-dittiques et la prise dune monothrapie.
Ordonnance n 3

METFORMINE 1000 mg+VIDAGLUIPTINE 50mg = EUCREAS : 1 cp matin et soir.


Ordonnance n 4

GLUCOPHAGE 1000 mg : 1 cp matin midi et soir. DIAMICRON 30 lm : 1 cp par jour La prescription de sulfamide doit d'autant plus tre privilgi que le diabte est dsquilibr. La posologie du sulfamide peut tre augmente jusqu' l'obtention d'un bon contrle glycmique tant que les hypoglycmies sont rares.
Ordonnance n 5

METFORMINE 850 mg+PIOGLITAZONE 15mg = COMPETACT : 1 cp matin et soir. - Stade de la trithrapie : ds que lHbA1c est suprieure 7% malgr le respect des rgles hygino-dittiques et la prise dune bithrapie.
Ordonnance n 6

METFORMINE 1000 mg+VIDAGLIPTINE 50mg = EUCREAS : 1 cp matin et soir. DIAMICRON 30 lm : 1 cp par jour La posologie du sulfamide peut tre augmente jusqu' l'obtention d'un bon contrle glycmique tant que les hypoglycmies sont rares.

104

Endocrinologie

Ordonnance n 7

METFORMINE 850 mg+PIOGLITAZONE 15mg = COMPETACT : 1 cp matin et soir. AMAREL 1mg : 1cp par jour La posologie du sulfamide peut tre augmente jusqu' l'obtention d'un bon contrle glycmique tant que les hypoglycmies sont rares.
Ordonnance n 8

1 Kit d'auto-surveillance glycmique ONE TOUCH VITA Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie : 2 par jour Aiguilles BD microfine et Kit collecteur : 1 par jour GLUCOPHAGE 1000 mg : 1 cp matin midi et soir. DIAMICRON 30 lm : 2 cp par jour VICTOZA: 1 injection par jour La posologie du sulfamide peut tre augmente jusqu' obtention d'un bon contrle glycmique tant que les hypoglycmies sont rares. - Stade de linsulinothrapie : ds que lHbA1c est suprieure 8% malgr le respect des rgles hygino-dittiques et la prise dune trithrapie. Le recours un spcialiste est conseill.

Ordonnance n 9

1 Kit d'auto-surveillance glycmique FREE STYLE VISION Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie : 2 par jour Aiguilles BD microfine et Kit collecteur : 1 par jour GLUCOPHAGE 1000 mg : 1 cp matin, midi et soir. DAONIL 5mg : 1 cp matin, midi et soir. LEVEMIR flexpen : 10 Ui le soir au coucher La dose d'insuline peut tre augmente de 2 en 2 tous les 3 jours, tant que la glycmie au rveil est suprieure 1,20 g/l et en l'absence d'hypoglycmie nocturne.
Ordonnance n 10

1 Kit d'auto-surveillance glycmique ONE TOUCH VITA Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie : 4 par jour Aiguilles BD microfine et Kit collecteur : 2 par jour GLUCOPHAGE 1000 mg : 1 cp matin et soir. HUMALOG MIX 25 kwikpen : 10 Ui matin et soir. La dose d'insuline du matin peut tre augmente de 2 en 2 tous les 3 jours, tant que la glycmie du midi et du soir sont suprieures 1,20 g/l et en l'absence d'hypoglycmies dans la journe. La dose d'insuline du soir peut tre augmente de 2 en 2 tous les 3 jours, tant que la glycmie du coucher et du rveil sont suprieures 1,20 g/l et en l'absence d'hypoglycmies nocturnes.

105

Diabte de type 2 et Diabte de type 1

Ordonnance n 11

1 Kit d'auto-surveillance glycmique FREE STYLE VISION Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie: 4 par jour Aiguilles BD microfine et Kit collecteur : 2 par jour NOVORAPID flexpen: 10 UI au petit-djeuner LANTUS solostar : 10 Ui le soir au coucher La dose d'insuline NOVORAPID peut tre augmente de 2 en 2 tous les 3 jours, tant que la glycmie le midi est suprieure 1,20 g/l et en l'absence d'hypoglycmies dans la matine. Secondairement en cas d'hyperglycmie en dbut d'aprs-midi ou au coucher des injections supplmentaires de NOVORAPID peuvent tre effectues au djeuner ou au diner. La dose d'insuline LANTUS peut tre augmente de 2 en 2 tous les 3 jours, tant que la glycmie au rveil est suprieure 1,20 g/l et en l'absence d'hypoglycmies nocturnes.

Traitement du diabte de type 1


Lducation thrapeutique et le transfert de connaissances sont essentiels. En effet, un bon contrle glycmique ne peut tre obtenu que par une bonne estimation de la quantit des glucides alimentaires et par une bonne gestion de l'adaptation des doses d'insuline. Le diabte de type 1 se caractrise par une insulinopnie profonde. En l'absence d'injection d'insuline le risque est l'acido-ctose. Un bon quilibre glycmique ne peut tre obtenu que par des schmas de type basal-bolus, tentant de mimer la physiologie. En effet, le glucose provient pour moiti de la production hpatique, pour l'autre moiti de l'alimentation. L'insuline basale, correspond soit l'insuline lente, soit au rythme de base d'une pompe insuline et sert utiliser le glucose produit par le foie. Le bolus, correspond soit l'insuline rapide, soit au bolus d'une pompe insuline et sert utiliser le glucose apport par l'alimentation. Compte tenu de la "technicit" de la gestion du traitement, une prise en charge spcialise est ncessaire. En cas de dsquilibre glycmique important, une hospitalisation est souvent ncssaire. L'ducation sera centre sur la dittique, le rle et l'adaptation des doses d'insuline, la gestion des hypoglycmies et des hyperglycmies. Prise en charge non pharmacologique : Elle comprend l'ducation thrapeutique centre sur le patient, visant favoriser une prise en charge adquate du diabte, par l'change d'informations, l'coute et le respect mutuel. - Les connaissances dittiques. Le patient doit savoir valuer les quantits de glucides apportes par son alimentation. Il peut alors en en manger une quantit fixe correspondant une dose fixe d'insuline rapide, soit en estimer la quantit prcise qui peut tre variable d'un jour sur l'autre afin de faire varier de manire adquate la dose de rapide ncessaire. Il existe plusieurs mthodes de calculs des glucides : Pour les produits industriels, il est conseill de se rfrer aux donnes de l'tiquetage, il faut alors prendre en compte la teneur en glucides totaux et la portion consomme. La pese est sans doute la plus fastidieuse mais la plus prcise. laide dune table de teneurs glucidiques (exemple : "le petit livre de la minceur " de Jean-Paul Blanc dit

106

Endocrinologie

chez First Editions) et dune balance, il est possible de dterminer pour chaque portion daliment sa teneur en grammes de glucides Lvaluation par portions est plus approximative mais plus ralisable en routine. Il convient de se rfrer la teneur en glucides de portions standards ou unitaires correspondant des quantits usuelles daliments consomms. Exemples : portion de 30 g de glucides : 1 bol de riz chinois ou un petit pain et portion de 20 g de glucides : 1 croissant ou 1 fruit moyen. Outre la quantit de glucides, dautres facteurs interviennent sur le pouvoir hyperglycmiant dun repas, tel sa teneur en lipide, en fibres, les index glycmiques et la consommation dalcool. - L'adaptation des doses d'insuline : Elle sappuie sur lanalyse des rsultats de lauto-surveillance glycmique des jours prcdents. Compte tenu de la variabilit des rsultats, plusieurs observations concordantes sont ncessaires. En gnral 4 6 glycmies quotidiennes sont utiles afin de dterminer les doses dinsuline. La dose de basale/lente : Cette insuline sert utiliser le glucose produit par le foie. Sa dose doit tre dtermine sur les rsultats glycmiques en dehors des repas. Classiquement les objectifs glycmiques sont de 0,80 1,20 g/L en dehors des repas. Si les glycmies sont comprises dans cet objectif, la dose de basale est adapte. A linverse, en cas dhypoglycmie, elle doit tre baisse, et en cas dhyperglycmie augmente. On adapte la dose dinsuline lente aux rsultats glycmiques de rveil, sous rserve que les glycmies au coucher soient dans les objectifs. La dose de bolus/rapide : Cette insuline servant utiliser le glucose apport par lalimentation, le choix de la dose peut tre valu sur les rsultats glycmiques qui suivent les repas. Habituellement, les objectifs glycmiques sont de 1,20 1,60 g/L 2 heures aprs les repas (post-prandiale) et doivent de nouveau se trouver entre 0,80 1,20 g/L 4 heures aprs. Il existe schmatiquement deux mthodes dadaptation des doses : -La mthode des quivalences glucidiques ou repas fixes Des doses dinsuline rapides sont dtermines pour le petit-djeuner, le djeuner et le diner en fonction des rsultats post-prandiaux des jours prcdents. De ce fait chaque repas doit contenir la mme quantit de glucides dun jour sur lautre. -La mthode de linsulinothrapie fonctionnelle : Elle permet une variabilit alimentaire tout en gardant un bon contrle glycmique. Le patient connait la quantit dinsuline quil doit sinjecter pour une quantit variable de glucides en fonction de lhoraire de la journe. Par exemple : 1,5 UI pour 10 grammes de glucides au petit-djeuner et 1 UI pour 10 grammes de glucides au djeuner et au diner. Cas particuliers Le Sport : S'il a lieu aprs un repas, la dose dinsuline rapide prcdant lactivit peut tre diminue de 50%, et la suivante de 20%. Si leffort est intense ou prolong, la prise de collations (guide par lauto-surveillance glycmique) est souvent ncessaire. S'il a lieu distance des repas, la prise de collation est ncessaire lorsque la glycmie est inferieure 2 g/l.

107

Diabte de type 2 et Diabte de type 1

Jene : En aucun cas la doses dinsuline lente (ou le rythme de base) ne doit tre interrompue. A linverse en cas de repas saut, linjection correspondante de rapide (ou bolus) ne doit pas tre faite.

- La gestion des Hypoglycmie et des Hyperglycmies : Mme si le patient diabtique de type 1 un mode de vie rgulier, effectue 6 glycmies par jour et adapte ses doses dinsuline de faon adquates, ses glycmies fluctuent avec des hyperglycmies ou hypoglycmies quil doit apprendre grer . La gestion des hyperglycmies : En cas dhyperglycmie ponctuelle, une dose supplmentaire dinsuline rapide peut tre effectue pour corriger lhyperglycmie. Sil existe une hyperglycmie franche (suprieure 2,50-3g/L) et persistante, dautant plus quil existe un contexte pouvant favoriser le dsquilibre glycmique (infections, omission dinjection), alors il convient dliminer une ctose. La recherche de ctose peut avoir lieu laide dune bandelette urinaire ou capillaire (avec lappareil de glycmie Optium Xceed). La prsence dune ctose implique la correction du facteur favorisant et sur des injections de doses de correction dinsuline rapide visant la faire disparatre. La gestion des hypoglycmies : On conseille aux patients dinterrompre leur activit en cours, de vrifier quils soient bien en hypoglycmie (glycmie <0,60 g/L) et de se resucrer. En gnral la prise de 15 g de glucides fort index glycmique (3 sucres, un verre de jus de fruit, une minicanette de Coca) est suffisante pour corriger lhypoglycmie. Parfois certains patients ou certaines circonstances peuvent justifier la prise supplmentaire dune collation de 20g de glucides faible index (1 pomme ou 3 petits biscuits). En cas dhypoglycmie svre une injection de Glucagon= Glucagen est ncessaire. Attention en cas de trouble de la conscience, un resucrage forc , en administrant un produit sucr par la bouche, peut entraner une fausse route et une pneumopathie, il faut prfrer alors faire une injection de Glucagen. Prise en charge pharmacologique du diabte de type 1 : Compte tenu de la difficult pour un patient diabtique de type 1 quilibrer son diabte, le choix thrapeutique se fera vers un schma basal-bolus ou vers une pompe insuline. La pompe insuline dlivre en continue de linsuline dose file (rythme de base) et qui correspond au besoin en basal et des bolus lors des repas. En cas de pompe insuline, des stylos doivent tre prescrits au cas o celle-ci dysfonctionnerait.
Ordonnance n 12 :

Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie : 4 6 par jour Aiguilles BD microfine et Kit collecteur : 4 par jour HUMALOG Kwik pen : 7 UI au petit-djeuner, 6 UI au djeuner et 8 UI au diner (exemples) LANTUS solostar : 20 Ui le soir (exemple) Bandelette urinaire ktodiabur test : 1 flacon Glucagen : 1 Kit

108

Endocrinologie

Ordonnance n 13 : pour pompe insuline

Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie : 4 6 par jour NOVORAPID flacon : 2 flacons par mois, pour un rythme de base de 0,8 UI/h et des bolus de 7 UI au petit-djeuner, 6 UI au djeuner et 8 UI au diner (exemple) Aiguilles BD microfine et Kit collecteur : 1 boite NOVORAPID flexpen : 1 boite LANTUS solostar : 1 boite Bandelette urinaire ktodiastix test : 1 flacon Glucagen : 1 Kit ATTESTATIONS MEDICALES A ...... le ............. Je soussign ......... atteste par la prsente que : M. ............ n(e) le .......... demeurant ................. prsente un diabte de type 1, affection ncessitant des injections pluriquotidiennes dinsuline. Dans ces conditions, il (elle) ne peut se dplacer ni en France ni hors de France, sans le matriel ncessaire ces injections, savoir : - des stylos insuline - des aiguilles - un matriel d'autosurveillance glycmique: lecteur, bandelettes et lancettes - un resucrage type de sucres, biscuits... Signature : Attestation mdicale tablie la demande de lintress(e) pour faire valoir ce que de droit. To ..... on ........... I, the undersigned, Doctor ......., certify that : Mr. ..................................... born on .......................... suffers from type I diabetes mellitus, for which treatment requires multiple daily insulin injections. Therefore, he cannot travel, either in France or elsewhere, without the material necessary for these injections : - insulin pens - needles - Blood glucose meter - He also needs to carry something to drink (juice or similar) with him, in case of a sudden hypoglycemia. Signature :

109

Diabte de type 2 et Diabte de type 1

Traitement pharmacologique des facteurs de risques cardiovasculaires associs au diabte sucr


Les diffrents facteurs de risques cardio-vasculaires sont numrs en tte de chapitre. La prise en charge non pharmacologique des facteurs de risques cardio-vasculaires est la mme que pour celle du diabte de type 2, et est dtaille en tte de chapitre. Outre les rgles hygino-dittique, dactivit physique et dittique, laccent devra tre mis sur laide au sevrage tabagique. Ce chapitre a fait lobjet de recommandations spcifiques par lHAS en 2006. En cas dHTA associe (dans environ 30 40% des cas) Chez le diabtique, les chiffres tensionnels doivent tre abaisss en dessous de 130/80 mmHg. Chez un patient prsentant une rtinopathie ou une nphropathie l'objectif tensionnel peut tre encore abaiss. A l'inverse il faut se mfier d'un contrle trop strict de la tension chez le sujet g ou souffrant d'hypotension orthostatique. En fonction du contexte, un syndrome d'apne du sommeil peut tre voqu et recherch, cette pathologie tant plus frquente parmi les sujets en surpoids et favorisant l'HTA. Les conseils hygino-dittiques porteront plus particulirement sur l'activit physique et la limitation de la consommation de sel et d'alcool. Les 5 classes thrapeutiques : IEC, ARA2, Diurtique thiazidique, Btabloquant cardio-slectif et inhibiteurs calciques peuvent tre utilises de 1re intention. Cependant, en pratique, les IEC-ARA2 sont souvent privilgis du fait de leurs actions nphroprotectrices et les Btabloquants moins prescrits du fait de la disparition des signes adrnergiques d'alerte en cas d'hypoglycmie. Une polythrapie est souvent ncessaire et il est conseill alors d'y inclure un diurtique thiazidique.
Ordonnance n 14 : premire intention

NISIS 80 mg [valsartan] : 1cp le matin. L'effet antihypertenseur perceptible en deux semaines est son maximum en quatre. Le patient peut alors tre r-valu pour majoration ventuelle de la posologie. Un contrle de lionogramme sanguin et de la cratinine peut tre ncessaire en fonction du contexte (exemple : insuffisance rnale modre).
Ordonnance n 15 : deuxime intention

BIPRETERAX 5mg/1,5 mg [Prindopril + Indapamide] : 1cp le matin. Correspond lassociation dun IEC un diurtique. Un contrle de lionogramme sanguin et de la cratinine peut tre ncessaire en fonction du contexte (exemple: insuffisance rnale modre).
Ordonnance n 16 : troisime intention

COKENZEN 16 mg/12,5 [Candsartan + Hydrochlorothiazide] : 1cp le matin. AMLOR 5mg [amlodipine] : 1 cp le soir En cas dhyperlipidmie associe : Se rfrer au chapitre Dyslipidmies

110

Endocrinologie

Cas particulier du patient haut risque cardio-vasculaires Lintroduction dun traitement anti-agrgeant plaquettaire est indispensable en prvention secondaire et discuter en prvention primaire en labsence de risque hmorragique.
Ordonnance n 17 :

KARDEGIC 75mg [acide actylsalicylique] : 1 sachet par jour Traitement des complications associes au diabte sucr Le bilan annuel du diabte dtaill en dbut de chapitre permet de dpister un ventuel retentissement du diabte afin d'en permettre une prise en charge prcoce. La meilleure prvention est dobtenir un quilibre satisfaisant du diabte, ce qui a t clairement tabli par les grandes tudes de cohorte le DCCT concernant les diabtiques de type 1 et l'UKPDS pour les diabtiques de type 2. En cas de rtinopathie diabtique : En cas de rtinopathie, la surveillance du fond d'il est rapproche (tous les 3 6 mois), complte en fonction des donnes par d'autres examens tels que l'angiographie la fluorescine ou l'OCT (Optical Coherence Tomography). La gravit de la rtinopathie est lie la ccit, le plus souvent due des hmorragies du vitr, secondaires des saignements provenant des no-vaisseaux. La prise en charge prcoce de la rtinopathie permet de prvenir son aggravation grce un bon contrle glycmique et tensionnel et grce au traitement par laser dune rtinopathie prolifrante. En cas de nphropathie diabtique : En cas de nphropathie, ds le stade de protinurie, la surveillance nphrologique doit tre rapproche et l'avis spcialis conseill. L'objectif est de prvenir l'volution vers l'insuffisance rnale. Dans tous les cas, afin de ralentir l'volution, il convient d'obtenir un quilibre glycmique et tensionnel strict, de diminuer l'albuminurie, d'envisager un sevrage tabagique et d'viter les mdicaments nphrotoxiques (AINS par exemple). Au stade de la microalbuminurie il convient d'introduire un traitement nphroprotecteur par IEC ou ARA2, associ si besoin un diurtique, cf ordonnances n 15 et 16. Au stade protinurique, les objectifs tensionnels sont encore plus stricts 125/75 et le nphrologue peut envisager d'adjoindre un traitement par Aliskiren = Razilez. En cas de neuropathie : - La neuropathie priphrique peut tre invalidante du fait des douleurs (dysesthsies, crampes) ou du risque de lsions (maux perforants) pouvant tre aggrav par une infection et/ou une artrite des membres infrieurs. La prvention des lsions podologiques passe par une hygine des pieds (scher entre les orteils, viter les instruments blessants), un chaussage adapt, une bonne hydratation cutane et le port de semelles en cas de dformation des pieds. En cas de dformation du pied, l'avis d'un podologue est conseill. En cas de troubles trophiques un avis spcialis en urgence est ncessaire. En cas de douleurs neuropathiques, divers traitements peuvent tre proposs.

111

Diabte et grossesse

Ordonnance n 18 :

RIVOTRIL [clonazpam] : 2 gouttes le soir si douleurs CYMBALTA 60mg [duloxtine] : 1 cp par jour. Aprs deux mois la posologie peut tre double en cas dinefficacit. - La neuropathie vgtative comprend principalement : la dysfonction rectile, l'hypotension orthostatique, la gastroparsie, la rtention d'urine et les troubles moteurs intestinaux. La prise en charge de la dysfonction rectile peut faire appel des traitements per os tels que le Sildenafil = Viagra, le Levitra = Vardenafil, le Cialis = Tadalafil (sauf chez les patients ayant une maladie coronarienne volutive ou traits par des drivs nitrs) ou par des injections intracaverneuses par exemple d'Alprostadil = Edex.
Ordonnance n 19 :

VIAGRA 50 mg [sildnafil], 1 cp 1h avant le rapport sexuel, dose adapter en fonction du rsultat clinique. En cas de macro-angiopathie : La prise en charge ncessite un traitement de la dyslipidmie (cf chapitre correspondant), de la prise d'antiagrgant plaquettaire (cf ordonnace 18) et d'une thrapeutique adapte guide par le spcialiste.
Dr Clara BOUCH

diabte et grossesse
Attention
Il faut distinguer le diabte survenant en fin de grossesse et comportant un risque essentiellement de macrosomie ftale, d'une grossesse survenant chez une patiente diabtique connue ou non et qui comporte le risque supplmentaire d'embryo-ftopathie. La grossesse est susceptible de favoriser la survenue de complications du diabte ou d'aggraver les complications prexistantes. De ce fait leur prise en charge pr-conceptionnelle est ncessaire, ainsi que leur dpistage au cours de la grossesse. Un traitement contraceptif efficace permet la programmation de la grossesse. L'optimisation de l'quilibre glycmique et le dpistage et le traitement d'ventuelles complications du diabte avant le dbut de la grossesse permet de diminuer les risques pour la mre et l'enfant. Une troite surveillance par le diabtologue, le gynco-obsttricien et le mdecin gnraliste diminue le risque de morbidit et de mortalit.

112

Endocrinologie

Le diabte gestationnel est un trouble de la tolrance glucidique conduisant une hyperglycmie de svrit variable, dbutante ou diagnostique pour la premire fois pendant la grossesse, quels que soit le traitement ncessaire et lvolution dans le post-partum (OMS). Cette dfinition est problmatique car elle regroupe deux populations de femmes dont le pronostic materno-ftal nest pas le mme : des femmes qui ont un trouble de la tolrance glucidique antrieur la grossesse (mais mconnu) et des femmes qui dveloppent un trouble de la tolrance glucidique au cours de la grossesse. Pour des raisons de clart nous distinguerons dans ce chapitre : le diabte gestationnel survenant en fin de grossesse et de la grossesse survenant chez une femme ayant des anomalies du mtabolisme glucidique pralable. Afin de dpister un diabte mconnu, il est fondamental de proposer un dpistage dans les populations risque en pr-conceptionnel et/ou ds le 1er trimestre de grossesse. Les facteurs de risque de diabte gestationnel sont : - lge : suprieur 35 ans - lindice de masse corporelle (IMC) maternel avant la grossesse : suprieur 25 kg/m (surpoids) - lorigine ethnique (les femmes dorigine caucasienne sont plus faible risque) - les antcdents familiaux de diabte - les antcdents personnels de diabte gestationnel, de mort ftale in utero ou de macrosomie.

Prise en charge du diabte gestationnel survenant en 2me partie de grossesse.


Des recommandations de l'HAS on t tablies en 2005. Le dpistage systmatique ou cibl du diabte gestationnel est controvers et se traduit par une grande htrognit des recommandations internationales et des pratiques professionnelles. De plus les seuils dintervention et les objectifs thrapeutiques ne font pas lunanimit. Dpistage et diagnostic du diabte gestationnel : Selon la plupart des recommandations existantes, le diagnostic du diabte gestationnel repose sur des tests de charge orale en glucose (HGPO). Les mthodes dites alternatives (dosages de la glycmie jeun ou non, de la glycosurie, de lhmoglobine glyque) ne sont pas recommandes. En France, on recommande un dpistage universel, c'est--dire, effectuer pour toutes les femmes enceintes entre la 24me et la 28me semaine damnorrhe. - La stratgie en 1er temps est base sur la ralisation dune HGPO aprs charge en glucose de 75 g. Ce test est considr comme positif si la glycmie 2 heures est suprieure 1,40 g/l (7,8 mmol/l). - Les stratgies en 2me temps comportent un test de dpistage (HGPO 50 g, dit test de OSullivan ) considr comme positif si la glycmie 1 heure est suprieure 1,40 g/l (7,8 mmol/l). Il est alors suivi dun test diagnostique (HGPO 75 g) qui confirme ou non le diagnostic de diabte gestationnel. Consquences de lhyperglycmie en fin de grossesse : Le taux de macrosomie et de ses complications crot avec le niveau de la glycmie maternelle, et sont dcrits dans ltude dobservation HAPO publie en 2008 dans le New England Journal of Medecine.

113

Diabte et grossesse

- La macrosomie et ses complications : Elle est dfinie par un poids de naissance > 4 000 g ou > 90me percentile pour lge gestationnel. Entre 4 et 11 % des macrosomies sont compliques : csarienne, accouchement prmatur, dystocie de lpaule et lsion du plexus brachial. Le risque de complications crot avec le poids de naissance et la prmaturit est la source la plus importante de morbidit. - Les autres complications nonatales : Ces autres anomalies sont favorises par lhyperglycmie maternelle et lhyperinsulinisme ftal. Elles comprennent lhypoglycmie, lhypocalcmie, la polyglobulie, lhyperbilirubinmie et la dtresse respiratoire nonatales. - Lhypertension gravidique et la pr-clampsie : LHTA gravidique est dfinie par une pression artrielle systolique 140 mmHg et/ou une pression artrielle diastolique 90 mmHg aprs 20 SA, deux occasions, au moins six heures dintervalle chez une femme antrieurement normotendue. Elle est plus frquente chez les femmes ayant un diabte gestationnel, sans quun lien de causalit puisse tre clairement tabli, en effet le terrain commun (en particulier lge et lIMC) expliquerait plutt cette association statistique. LHTA peut tre associe des anomalies vasculaires placentaires responsables dune restriction de croissance ftale. - Les infections : Elles sont favorises par lhyperglycmie, avec en particulier un risque accru dinfection urinaire en cas de glycosurie. La prise en charge thrapeutique de lhyperglycmie de fin de grossesse : Il existe un continuum entre la glycmie maternelle (glycmie jeun et/ou glycmie aprs charge orale en glucose) et la survenue dune macrosomie. Mais les seuils dintervention ainsi que lefficacit de la prise en charge restent discuts, notamment pour les hyperglycmies modres . Classiquement, en France, la plupart des quipes dfinissent un seuil dintervention correspondant lobjectif thrapeutique, afin dobtenir des glycmies pr-prandiales infrieures ou gales 0,95 g/l et des glycmies postprandiales 2 heures infrieures ou gales 1,20 g/l. Ces donnes sont loin dtre consensuelles, certaines quipes se basant mme sur des objectifs glycmiques post-prandiaux 1 heure du repas. - Conseils dittiques : Lalimentation propose doit permettre de rpondre aux besoins de la mre et du ftus, permettre une prise de poids adquate et maintenir une glycmie correcte tout en prservant le plaisir de manger. Les recommandations diffrent peu de celles prconises chez la femme non diabtique, si ce nest le fractionnement des repas qui est conseill (= 3 repas et 3 collations). Le fractionnement consiste prlever une partie des glucides du repas (par exemple le pain ou les desserts) pour les manger 2 heures aprs. Lobjectif est ainsi de diminuer le pic dhyperglycmie suivant le repas. En cas dinsulinothrapie, le fractionnement de lalimentation nest plus toujours ncessaire. Lobjectif de prise de poids prendra compte de lindice de masse corporel (IMC) avant la conception, et est fix au niveau le plus bas de la prise de poids recommande, en gnrale de maximum 1 kg de prise de poids chaque mois. Il convient cependant dviter les rgimes restrictifs, dltres pour les apports nutritionnels du ftus. - Prise en charge thrapeutique : En France, les sulfamides et biguanides ne sont classiquement pas utiliss pendant la grossesse. De ce fait, la prise en charge thrapeutique implique linstauration dune insulinothrapie si les
114

Endocrinologie

rgles hyginodittiques ne parviennent pas normaliser les glycmies. Le plus souvent 1 3 injections dinsuline rapide sont effectues avant les repas, afin dobtenir des glycmies post-prandiales infrieures 1,20 g/l. Parfois lassociation une insuline intermdiaire NPH est ncessaire si la glycmie pr-prandiale reste au-del de lobjectif (0,95g/l).
Ordonnance n 1 :

Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycmie : avant et 2 heures aprs chaque repas, 6 par jour. Aiguilles BD microfine et Kit collecteur : 4 par jour. HUMALOG Kwik pen : 4 UI au petit-djeuner, 2 UI au djeuner et 6 UI au diner (exemples). Umuline NPH : 10 UI le soir (exemple). Aprs laccouchement, les glycmies se normalisent souvent. Cependant, il existe un risque ultrieur de diabte de type 2, dont lestimation varie en fonction de lethnie et du temps dobservation (il est approximativement de 50% 10 ans). Une consultation 2 3 mois aprs laccouchement peut tre recommande afin de dpister des anomalies mtaboliques rsiduelles et de donner des conseils hygino-dittiques (similaires aux conseils donns au diabtique de type 2, cf dbut de chapitre sur la prise en charge du diabte) afin de diminuer le risque de survenue ultrieure dun diabte de type 2.

Prise en charge de la grossesse chez une diabtique


Il sagit dune grossesse risque justifiant dune prise en charge spcialise, faisant intervenir un endocrinologue et un obsttricien travaillant avec une maternit comptente pour la prise en charge des femmes diabtiques. La patiente doit tre hospitalise en endocrinologie ou en obsttrique pour prise en charge la moindre difficult.

Dpistage et diagnostic du diabte gestationnel


La grossesse peut survenir chez une patiente diabtique connue de type 1 ou 2. Il est alors souhaitable que cette grossesse ait t programme afin den optimiser la prise en charge. Elle peut aussi survenir chez une femme dont le diabte tait mconnu. Le diagnostic sera alors pos par une glycmie jeun suprieure 1,05 g/l ou post-HGPO 75g suprieure 1,40 g/l lors de la 1re moiti de la grossesse ou par une HbA1c pathologique lors de la 2me moiti de la grossesse qui atteste bien lantriorit des anomalies glycmiques. On rappelle que le diabte doit tre dpist le plus prcocement possible chez les femmes risque (cf dbut de ce chapitre). Consquences du diabte sur la grossesse : - Chez lenfant : Outre les risques lis lhyperglycmie survenant en fin de grossesse, il existe des risques propres lhyperglycmie de dbut de grossesse. Les risques pour le ftus sont lis la fois aux facteurs mtaboliques et vasculaires. Lembryo-foetopathie diabtique concerne aussi bien lorganognse que la croissance et la vitalit

115

Diabte et grossesse

ftale. - Risque de fausses couches spontanes : Elles sont deux fois plus frquentes en cas de mauvais quilibre glycmique et sont pour partie lies des malformations ltales. - Risque de malformations congnitales : Le risque est principalement li lhyperglycmie maternelle dans les huit premires semaines de grossesse. Sa prvalence varie de 4 15% (2,1% dans la population gnrale). La relation entre le risque de malformation ftale et lHbA1c pri-conceptionnelle est continue, sans que lon puisse dfinir de seuil, et apparat pour des valeurs dhyperglycmie modeste. Ces malformations ne sont pas spcifiques du diabte et concernent principalement lappareil cardio-vasculaire (communication interventriculaire, coarctation de laorte), le systme nerveux central (spina bifida, hydrocphalie, anencphalie), le squelette, et lappareil uro-gnital. Elles sont la principale cause de morbidit et mortalit nonatale. - Complications ftales et nonatales : En plus des risques dcrits au chapitre prcdent sur les consquences de lhyperglycmie, il existe un risque de mort ftale in utero major au 3me trimestre, favoris par lhyperglycmie maternelle. - Chez la mre : - Chez la femme diabtique de type 2, il convient de remplacer les antidiabtiques oraux par de linsuline ds le diagnostic de grossesse ou au mieux en pr-conceptionnel. Cependant les sulfamides et les bigunaides nont pas de tratognicit tabli chez lhomme. - Chez les femmes qui ont un DT1, la grossesse peut favoriser la survenue dhypoglycmies et de dcompensation acido-ctosique. - Concernant les complications : Les complications macroangiopathiques sont rares chez les femmes en ge de procrer. La maladie coronarienne non revascularise est une contre-indication classique dbuter une grossesse. La grossesse expose surtout une aggravation des complications de microangiopathiques (rtinopathie et nphropathie).

Bilan

- En Pr-conceptionnel : Il convient dune part deffectuer le bilan classique de toute femme dsireuse de procrer (srologie VIH, Hpatite B, Rubole, Toxoplasmose, TPHA/VDRL), dautre part deffectuer le bilan annuel du diabte (cf dbut de chapitre). - Lors de la grossesse : Lexamen ophtalmologique doit tre renouvel tous les trimestres sil est normal et tous les mois sil ne lest pas. En effet, la grossesse est une situation risque de dvelopper ou daggraver une rtinopathie diabtique ce qui justifie cette surveillance rapproche. La grossesse est aussi susceptible daggraver une nphropathie prexistence et la surveillance sera donc plus rapproche en cas de nphropathie connue. La surveillance obsttricale classique comprend des visites mensuelles, la ralisation dun groupe sanguin, rhsus, RAI et complment srologique ncessaire ainsi que la ralisation dchographies entre 12 et 14 SA, entre 22 et 24 SA et entre 32 et 34 SA. Souvent ces

116

Endocrinologie

chographies sont compltes par la ralisation dune chographie ftale septale vers la 24 SA et par une dernire chographie vers la 37me SA. La surveillance de la vitalit ftale repose sur lenregistrement rpt du rythme cardiaque ftal (RCF).

Prise en charge thrapeutique

- En Pr-conceptionnel La programmation de la grossesse passe avant tout par une contraception efficace et sans effet mtabolique nfaste. Chez la patiente diabtique de type 1 sans facteur de risque cardio-vasculaire tout type de contraception hormonale classique peut tre propose (stro-progestatifs, progestatifs ou implant). En dehors de ce cas, il faut prfrer les dispositifs intra-utrins ou les microprogestatfs.
Ordonnance n 2 :

CERAZETTE [dsogestrel] : 1 cp par jour chaque jour, sans interruption, la mme heure, de sorte que l'intervalle entre la prise de 2 comprims soit toujours de 24 heures. Une contraception efficace permet l'optimisation de l'quilibre glycmique avec prescription d'un schma optimis mut-injection tel qu'il est prescrit lors du diabte de fin de grossesse (cf ordonnance 1) ou d'un schma de type basal-bolus (cf ordonnance 13 et 14 du chapitre sur le traitement du diabte de type 1). L'objectif est d'obtenir des glycmies proches de la normale et une HbA1c infrieure 7%. Le temps de la programmation de la grossesse permet aussi la ralisation du bilan de diabte et la prise en charge des ventuelles complications existantes (Laser si besoin). Une fois le diabte quilibr et les complications ventuelles stabilises, le feu vert peut tre donn pour la grossesse. Il convient alors d'arrter les traitements contre-indiqus pendant la grossesse et de prescrire de l'acide folique (diminue le risque de malformations).
Ordonnance n 3 :

SPECIAFOLDINE 5 mg [acide folique] : 1 cp par jour chaque jour poursuivre jusquau dbut du 3me mois de grossesse (12 SA) - Lors de la grossesse : Le suivi diabtologique a lieu tous les 15 jours, avec ralisation dune HbA1c mensuelle, surveillance pondrale et tensionnelle, optimisation du traitement et hospitalisation si besoin. Les besoins en insuline augmentent franchement aprs la 20me SA, parfois mme avec un triplement des doses par rapport aux besoins pr-conceptionnels.
Dr Clara BOUCH

117

lenfant diabtique
Le grand nombre de particularits chez les enfants diabtiques (croissance, activit physique trs variable) font que beaucoup de diabtologues ne prennent en charge que les adultes ou jeunes adulte. La difficult de la gestion du diabte chez l'enfant rside dans la non autonomie du petit enfant, justifiant d'une implication forte des parents, de l'cole (Projet d'Accueil Individualis) et des personnes encadrant l'enfant durant ses vacances (colonies de vacances pour diabtique, formation des grands-parents). De plus, le repas du midi est parfois un moment anxiogne, car la quantit de glucides peut tre difficile calibrer et les injections du midi dlicates raliser. L'ensemble de ces particularits justifie une prise en charge par des pdiatres forms la diabtologie. Ladolescence est une priode sensible et lquilibre mtabolique est souvent plus prcaire. En effet, sous l'effet de la pousse hormonale, il existe une insulino-rsistance avec des besoins accrus, les parents sont souvent exclus de la gestion de la maladie. Les adolescents sont souvent peu proccups par le long terme et effectuent moins d'auto-surveillance glycmique, moins d'injection et moins d'adaptation thrapeutique. L'alliance avec le thrapeute ncessite d'tre solide afin de maintenir durant cette priode au moins un bilan annuel de dpistage, et de diminuer le risque d'accidents mtaboliques aigus.
Dr Clara BOUCH

Dyslipidmie
Attention
Le bilan lipidique complet doit tre effectu aprs 12 heures de jene. L'exploration des anomalies du bilan lipidique (AEL) repose sur les dosages de cholestrol total, triglycrides, HDL-cholestrol et LDL-cholestrol. La cible thrapeutique de cholstrol LDL est module par le nombre de facteur de risque cardio-vasculaire. Il s'agit d'une maladie chronique a- ou pauci symptomatique ncessitant une implication forte du patient, de ce fait le recours l'ducation thrapeutique est incontournable. La surveillance biologique est base sur la surveillance de l'hmoglobine glyque (HbA1C) tous les 3 mois et sur l'auto-surveillance glycmique ventuellement effectue par le patient. La surveillance comprend un dpistage des complications au moins annuel. Une partie des recommandations de prises en charge, en particulier pour les diabtiques de type 2, ont fait partie de recommandation de l'HAS en 2006-2007. Les maladies cardiovasculaires sont la premire cause de mortalit et de handicap dans les pays dvelopps. Elles reprsentent en France et dans le monde, un enjeu majeur de sant publique.

118

Endocrinologie

Tous les adultes doivent tre dpists mais il nest pas justifi de rpter ce bilan, lorsquil est normal. Les facteurs de risque cardiovasculaires sont : - l'ge - homme de 50 ans ou plus - femme de 60 ans ou plus -les antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce - infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le pre ou chez un parent du 1er degr de sexe masculin - infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mre ou chez un parent du 1er degr de sexe fminin. -un tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans - une hypertension artrielle permanente traite ou non - un diabte de type 2 trait ou non - un dosage de HDL-cholestrol < 0, 40 g/l Le facteur protecteur : HDL-cholestrol > 0,60 g/l 5 niveaux cibles de LDL-cholestrol dfinissent lintervention thrapeutique. Ces objectifs ont t dtermins en fonction de ltat vasculaire du patient et du nombre des facteurs de risque cardiovasculaire: - en labsence de facteur de risque, on vise un LDL-cholestrol < 2,20 g/l (5,7 mmol/l) - en prsence d1 facteur de risque, on vise un LDL-cholestrol < 1,90 g/l (4,9 mmol/l) - en prsence de 2 facteurs de risque, on vise un LDL-cholestrol < 1,60 g/l (4,1 mmol/l) - en prsence de plus de 2 facteurs de risque, on vise un LDL-cholestrol <1,30 g/l (3,4 mmol/l) - en prsence dantcdents de maladie cardiovasculaire avre ou de risques quivalents, les concentrations de LDL-cholestrol doivent tre infrieures 1 g/l (2,6 mmol/l) Les trois catgories de patients haut risque cardiovasculaire pour lesquels le LDL-cholestrol doit tre infrieur 1 g/l., soit prsentant un risque quivalent une maladie cardiovasculaire avre, sont : 1/ Les patients ayant des antcdents : - de maladie coronaire avre (angor stable et instable, revascularisation, IDM) - de maladie vasculaire avre (accident vasculaire crbral ischmique, artriopathie priphrique partir du stade II). 2/ Les patients ayant un diabte de type 2, sans antcdent vasculaire mais ayant un haut risque cardiovasculaire dfini par : - une atteinte rnale (insuffisance rnale et/ou protinurie) - ou au moins deux des facteurs de risque suivants : - ge : homme de 50 ans ou plus, femme de 60 ans ou plus - antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce - infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le pre ou chez un parent du 1er degr de sexe masculin ;

119

Dyslipidmie

- infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mre ou chez un parent du 1er degr de sexe fminin -tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans -hypertension artrielle permanente traite ou non -HDL-cholestrol < 0,40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe - microalbuminurie (> 30 mg/24 heures).

3/ Les patients ayant un risque >20% de faire un vnement coronarien dans les 10 ans

Les moyens thrapeutiques :


Le traitement dittique est la base de la prise en charge de ces patients. Il doit comporter : -une limitation de lapport en acides gras saturs (graisses dorigine animale), au profit des acides gras mono ou poly-insaturs (vgtaux, poissons gras). -une augmentation de la consommation de fibres et de micronutriments naturellement prsents dans les fruits, lgumes et produits craliers. On conseille galement : - une activit physique rgulire, - le contrle des autres facteurs de risque cardiovasculaires, comme l'arrt du tabac, le contrle de l'quilibre glycmique chez le patient diabtique. Aprs 3 mois de ces conseils bien suivis, si les dosages de LDL-cholestrols ne sont pas dans les objectifs, il est alors licite de prescrire un traitement mdicamenteux. Le traitement hypolipmiant dbute habituellement par les posologies les plus faibles. La surveillance de lefficacit et de la tolrance commence entre 1 et 3 mois aprs le dbut du traitement, on adaptera alors la posologie de la molcule si ncessaire.

Traitement mdicamenteux :
Il sagit le plus souvent dune statine dans les cas d'hypercholestrolmie pure ou mixte :
Ordonnance n1 :

TAHOR 10mg [atorvastatine] : 1 cp le soir, avec surveillances des enzymes hpatique 3 mois aprs l'introduction du traitement et des CPK si crampes. En cas d'intolrance aux statines dans le cadre de dyslipidmie pure ou mixte on peut prescrire: les rsines, les inhibiteurs de labsorption intestinale du cholestrol, les fibrates ou lacide nicotinique.
Ordonnance n2 :

QUESTRAN 4g [colestyramine] : 1 sachet avant chaque repas

120

Endocrinologie

Ordonnance n3 :

EZETROL 10mg [ztimibe] : 1 cp par jour


Ordonnance n4 :

LIPANTHYL 145mg [fenofibrate] : 1 cp par jour, avec surveillances des enzymes hpatique 3 mois aprs l'introduction du traitement et des CPK si crampes. On ne prescrit pas de statines dans les 3 circonstances suivantes : - intolrance aux statines (cytolyse hpatique ou rhabdomyolyse) - LDL-cholestrol < 1 g/l associ des triglycrides levs et un HDL-cholestrol bas - hypertriglycridmie svre isole (TG > 4 g/l) En cas d'hypertriglycridmie, le traitement dittique est spcifique (rduction pondrale associe une activit physique, rduction des glucides simples, rduction de la consommation dalcool). Cependant, en cas dhypertriglycridmie pure (exclusive) rfractaire la dittique, le recours aux fibrates semble justifi si les concentrations sriques des triglycrides restent au-del de 4 g/l (4,6 mmol/l). On prescrit alors un fibrate (confre ordonnance 4). Chez le patient coronarien, le recours aux Omega 3 est possible:
Ordonnance n5 :

OMACOR [omega 3] : 2 capsules par jour au moment des repas, la posologie pouvant tre majore 4/j.

Dr Aurore GUILLAUME

Goitres
Dfinition
Augmentation du volume de la glande thyrode, clinique (taille d'un lobe suprieure la dernire phalange du pouce) ou chographique (volume suprieur au 97me percentile ou paisseur suprieure 25mm).

121

Goitres

Attention

3 Points vont orienter la prise en charge : Le patient est-il en euthyrodie ? Si oui on parle de Goitre simple. Existe-t-il des nodules, si oui sont-ils bnins ? Le goitre est-il comprssif ? Les goitres constituent la plus frquente des endocrinopathies. Ils sont le plus souvent lis une hypertrophie compensatrice de la glande thyrode favorise par une stimulation de la TSH due une baisse relative de la scrtion de thyroxine. Avec le temps, le goitre simple a tendance se remanier, on voit alors apparatre des formations nodulaires.

Conduite tenir devant un goitre


Le diagnostic est en gnral facile : Mensuration la base du cou Mobilit la dglutition et consistance Caractre plongeant Prsence de nodule, dadnopathie Signes de compression avec dysphonie, dysphagie, dyspne, veineuses Signes d'hypo ou d'hyperthyrodie (cf chapitres correspondants). Parfois ATCD familiaux ou origine d'une zone carence en iode Biologie : Un dosage de TSH normal suffit pour affirmer le bon fonctionnement thyrodien Si la TSH n'est pas normale, on complte par : T3 et T4 Anticorps anti Thyroperoxydase (anti TPO) et anti Thyroglobuline (anti Tg) en cas d'hypothyrodie Ac antircepteur de la TSH en cas d'hyperthyrodie.

Autres examens

Echographie thyrodienne : exploration du parenchyme, recherche et mesure des nodules, recherche dadnopathies, dpistage d'un caractre plongeant. Scintigraphie thyrodienne : en cas d'hyperthyrodie afin de visualiser les foyers d'hyperfonctionnement thyrodien et d'valuer leur accessibilit au traitement radio isotopique. Les nodules "froids" peuvent correspondre une moindre diffrenciation fonctionnelle ou une cellularit accrue, ce qui peut faire voquer une lsion suspecte. Radiographie thoracique ou de la trache : goitre plongeant, refoulement trachal Scanner cervical : Prsente un intrt en cas de goitre volumineux, plongeant ou compressif, car il permet de dterminer avec prcision les rapports avec les axes vasculaires, trachaux, oesophagien (peut tre utile en vue d'une chirurgie).

122

Endocrinologie

Prise en charge et traitement :


- Goitre homogne simple : - Surveillance : palpation et TSH annuelles, chographie tous les 2 ans - Hormonothrapie frnatrice : Levothyrox 50 100g avec comme objectif une TSH dans les valeurs basses de la normale, afin de minimiser la stimulation du parenchyme thyrodien et donc la progression et l'volution du goitre. Cette stratgie est controverse en cas de TSH normale. - Chirurgie : si disgrce esthtique. - Goitre associ une maladie d'Hashimoto ou de Basedow : - cf chapitres correspondants - Goitre volumineux ou compressif : - Chirurgie : traitement de choix - IRA thrapie : peut tre envisag chez le sujet g fragile, faible dose, ventuellement sous corticothrapie afin de prvenir l'oedeme. - Goitre multinodulaire asymptomatique : - Surveillance : palpation et TSH annuelles, chographie + cytoponction choguide des nodules supracentimtriques. - Chirurgie : si gne fonctionnelle, disgrce esthtique, cytologie anormale de nodules. -Goitre multinodulaire toxique : - Chirurgie : favoriser en cas de goitre ou de nodules volumineux ou de cytologie suspecte, aprs l'obtention de l'euthyrodie grce aux antithyrodiens de synthse. - IRA thrapie : traitement de choix chez le sujet g.

Traitement
Ordonnance n 1 :

LEVOTHYROX [lvothyroxine sodique] 25 g par jour en dbutant par des doses faibles et en augmentant progressivement par paliers de 25 g toutes les 6 8 semaines ( prendre avant le petit djeuner).
Dr Aurore GUILLAUME

123

gyncomasties
Attention
Il faut distinguer une adipomastie d'une gyncomastie, par la palpation et l'imagerie. La gyncomastie peut tre physiologique la pubert ou un ge avanc. Si la gyncomastie se confirme, un bilan biologique est ncessaire. En fonction de l'tiologie, le traitement peut tre mdicamenteux et/ou chirurgical.

Dfinition

Hyperplasie du tissu mammaire chez l'homme, conscutive une lvation du rapport estradiol/testostrone.

Diagnostics diffrentiels :

-Adipomastie : tissus graisseux chez le sujet en surpoids - Cancer du sein, rare chez l'homme, alors unilatral

Etiologies :

- Lors de certaines priodes de la vie, la gyncomastie est physiologique : lors de la pubert (au moins 60 % des garons), ou chez le vieillard. Elle est alors le plus souvent bilatrale et asymtrique. - La gyncomastie peut tre due une hypoandrognie. - Il peut s'agir du symptme d'une pathologie gnrale sous jacente, telle que l'hyperthyrodie (TSH), la cirrhose (TP, Facteur V, EPP), la dnutrition, l'insuffisance rnale chronique (cratinine) ou le cancer du testicule. - Certains mdicaments peuvent tre l'origine de l'apparition d'une gyncomastie (leur arrt doit donc la faire disparatre en quelques mois) : Estrognes (de la partenaire, par exemple), Andrognes aromatisables (sportifs), Gonadotrophines chorioniques, anti-andrognes (Androcur), spironolactone (Aldactone), cimtidine (Tagamet), digitaliques, isoniazide, neuroletiques, antidpresseurs tricycliques, Metoclopramine (Primperan), omeprazole (Mopral), antihypertenseurs, (Aldomet, rserpiniques), antimycosiques (ktoconazole), chimiothrapie anticancreuse, antiprotases, le cannabis.

Clinique :

- unilatrale ou bilatrale, - symtrique ou non, - avec largissement de larole et hyperpigmentation, - la palpation, tissu glandulaire ferme, diffus, un peu granuleux, autour du mamelon (ladipomastie est homogne et souvent sensible la pression ou mme douloureuse spontanment), diffrencier dun nodule dur, irrgulier, excentr par rapport au mamelon en cas de cancer du sein.

124

Endocrinologie

- La pression peut faire sortir un liquide sreux, laiteux ou sanglant. - Examen des testicules la recherche dune tumeur testiculaire. Complter cet examen par une chographie testiculaire au moindre doute.

Imagerie

La mammographie ventuellement complte par une chographie mammaire. En cas d'adipomastie, on ne pratique pas de bilan biologique. Si la mammographie montre une opacit toile, nodulaire ou triangulaire, il faut craindre un cancer. Si la gyncomastie est confirme, on doit alors tenter d'en trouver l'tiologie en pratiquant un bilan biologique. Examens Biologiques Estradiol, Testostrone, FSH, LH, Prolactine Beta HCG, aFP pour liminer une tumeur testiculaire comme un choriopithliome TSH, Cratinine, TP Etiologies envisageables en fonction des rsultats du bilan biologique : Si FSH LH et testostrone basses : hypogonadisme hypogonadotrope : adnome Prolactine? Si FSH LH leves et testostrone basse : hypogonadisme priphrique : syndrome de Klinefelter, orchiepidimite, chimiothrapie .? Si FSH LH et testostrone basses et prolactine leve : adnome Prolactine ? Si Beta HCG lev : choriocarcinome testiculaire, germinome, tumeur pulmonaire avec scrtion ectopique.

Traitements

Le plus souvent chez ladolescent il sagit dune gyncomastie de la pubert qui ncessite surtout de rassurer le patient et la rgression se fait en gnral spontanment en 1 2 ans. Eventuellement un traitement par dihydrotestostrone est envisageable en traitement local.
Ordonnance n 1 :

Andractim, 5 g de gel par jour rpartir sur les deux rgions mammaires pendant trois mois puis posologie adapter selon les rsultats cliniques. Il est ventuellement possible de passer si ncessaire 10 g par jour pendant trois autres mois. Il faut noter que lAndractim nest remboursable que dans cette indication de la gyncomastie idiopathique selon la procdure des mdicaments dexception sur un imprim spcial. Il faut noter que les andrognes injectables (Androtardyl) n'ont leur place qu'en cas d'hypogonadisme.
Ordonnance n 2 :

ANDROTARDYL [testostrone] 250 mg : 1 injection tous les mois par voie intramusculaire raliser par une IDE.
125

Hirsutisme

L'adaptation du traitement et la surveillance doit tre monitor par le dosage des PSA et des dosages de testostrone. La chirurgie nest propose quen cas de gyncomastie importante aprs lchec du traitement mdical et lorsque le retentissement psychologique est important.
Dr Aurore GUILLAUME

Hirsutisme
Attention
Ne pas confondre hypertrichose (exagration de la pilosit normale sur les membres, frquente chez les femmes du pourtour mditerranen) et hirsutisme (pilosit apparaissant dans des localisations o normalement elle nexiste pas chez la femme). Le virilisme est dfini par un hirsutisme associ dautres signes dhyperandrognie. Les dosages hormonaux doivent tre effectus minimum 3 mois aprs larrt de tout traitement oestroprogestatif et 6 mois aprs l'arrt de l'androcur ou de corticodes retard. Il peut s'agir d'une cause idiopathique ou hormonale (syndrome des ovaires polykystiques, tumeur produisant des andrognes ou du cortisol, bloc en 21 hydroxylase).

Clinique

Il est important de faire prciser la date dapparition de ces symptmes. L'apparition la pubert voque un syndrome des ovaires polykystriques, une survenue tardive ou une volution rapide avec des signes de virilisme une origine tumorale. Hirsutisme : Hyperpilosit du visage (moustache, barbe, favoris), du thorax, de l'abdomen, de la ligne ombilico-pubienne, du maillot, des cuisses et/ou des membres Autres signes cliniques d'hyperandrognie : Acn ou Hypersborhe Troubles des rgles ou non, Alopcie andrognique avec golfes frontaux (alopcie de type masculine) ou chevelure clairseme du vertex, sans recul de la ligne bordante antrieure (alopcie de type fminine), Signes de virilisation : voix grave, musculature dveloppe et hypertrophie clitoridienne, devant faire rechercher une tumeur surrnalienne ou ovarienne. Signes cliniques dhypercorticisme : outre le dveloppement pileux anormal vergetures, hypertension artrielle, masse abdominale ou lombaire palpable.
126

Endocrinologie

Examens complmentaires
Biologie : En l'absence d'amnohhre ou de spaniomnorrhe, le bilan est effectu idalement en phase folliculaire prcoce (cest dire entre le 2me et le 6me jour du cycle) le matin jeun. - Dosages hormonaux : Dans un 1er temps des dosages de base des andrognes (testostrone totale, 4 Androstnedione, SDHA, DHEA), de lestradiol, de la LH et de la FSH, de la 17OH progestrone, et de la prolactinmie. Selon le contexte : Cortisol libre urinaire ds 24h. - Dans un 2me temps des dosages dynamiques avec test de stimulation seront effectus en milieu hospitalier. Avec un dosage avant et aprs synacthne des andrognes afin de diagnostiquer une hyperractivit surrnalienne, un syndrome des ovaires polykystiques ou un bloc en 21 hydroxylase. Un test de freination au dectancyl minute ou standard sera discut si un hypercortisisme est suspect. Le test de stimulation par la LHRH est ralis par certaines quipes. Au total, un taux de testostrone lev (suprieure 1,20 ng/ml, pour une normale < 0,6 ng/ ml) voque une cause tumorale ovarienne surtout ou plus rarement surrenalienne. Des taux modrment augments d'androgne, un syndrome des ovaires polykystiques, un bilan normal hirsutisme idiopathique (en fait par hyperactivit de la 5 alpha rductase, enzyme cl du mtabolisme des andrognes, transformant la testostrone en dihydrotestostrone , seul androgne actif) . Entre 0,8 et 1,2 ng/ml, le diagnostic dovaires polykystiques est trs probable. Un taux trs lev de 4 Androstnedione, associ une augmentation de la testostrone et surtout une forte augmentation de la 17 OH progestrone de base et/ou sous synacthne est trs vocateur d'un bloc surrnalien de la 21 hydroxylase rvlation tardive. Exploration radiologique : Echographie abdominopelvienne ou par voie endovaginal : permet d'tayer le diagnostique des ovaires polykystiques. En fonction des rsultats du bilan hormonal, les explorations peuvent tre compltes par la ralisation d'imageries surrnaliennes (ex TDM surrnalien) ou pelviennes (ex : IRM ovarien) ou par la ralisation d'un cathtrisme des veines ovariennes et surrnaliennes avec dosages hormonaux.

Traitement
De lHirsutisme idiopathique, du syndrome des ovaires polykystiques ou de l'hyperactivit surrnalienne. En cas de dsir de grossesse, la prise en charge de l'infertilit peut faire appel l'amlioration de l'insulinosensibilit (rgles hygino-dittiques) ventuellement associes au clomiphne. Landrocure a une action antigonadotrope et doit tre associ de lstradiol oral ou transdermique (patch) ou percutan (gel) 20 jours/28 ou une contraception oestroprogestative 21 jours/28. Ce traitement assure une contraception efficace partir du 1er mois en association avec un oestroprogestatif, ds le 3me mois avec une association un strogne naturel. Aux traitements hormnonaux, dautres traitements contre la pilosit peuvent tre associs en topiques locaux, ou une pilation lectrique du visage dbuter 2 3 mois aprs la mise en route du traitement (ventuellement pris partiellement en charge hors dpassement d'honoraires et aprs entente pralable), ou un traitement par laser (non rembours).

127

Hirsutisme

Ordonnance n 1 :

Androcur 50 mg [cyprotrone] : 1 comprim/jour, 20 jours/28 Estreva gel : 3 pressions/jour, 20 jours/28 Ce traitement est commencer le 1er jour du cycle et prendre ensuite 20 jours/28 quelque soit la date des rgles, qu'elles surviennent ou qu'elles ne surviennent pas. Ce traitement assure une contraception efficace partir du 3me mois. - Appliquer Vaniqa 11,5 % crme [eflornithine] : une application matin et soir sur le visage (avec risque dacn surtout si acn antrieure, non rembourse, topique daction enzymatique non hormonale, l'indication est facultative et dpend du contexte).
Ordonnance n 2 :

Androcur 50 mg [cyprotrone] : 1 comprim/jour, 20 jours/28 Provames 2mg [estradiol] : 1cp/jour, 20 jours/28 Ce traitement est commencer le 1er jour du cycle et prendre ensuite 20 jours/28 quelque soit la date des rgles, qu'elles surviennent ou qu'elles ne surviennent pas.
Ordonnance n 3

DIANE 35, (association dactate de cyproterone 2 mg et dethynil-estradiol 35 g), 1 comprim/jour, pendant 21 jours puis arrt de 7 jours et reprise.* * Ce produit assure galement une contraception mais est moins actif que lAndrocur contre la pilosit. Il est plutt utilis en traitement dentretien. En cas de bloc enzymatique surrnalien : Le traitement se fera par la prescription d'un traitement anti-androgne (cf ordonnances prcdentes) ventuellement associ un traitement freinateur surrnalien type hydrocortisone ou en traitement substitutif en cas d'insuffisance surrnalienne associe (formes rvlation prcoce.
Ordonnance n 4

QS ordonnances 1, 2 ou 3 Hydrocortisone : la posologie de 10 15 mg le matin, 10 mg midi et 5 mg le soir. doubler en cas de stress ou d'infection intercurrente. Il faudra viter un surdosage et contrler lapparition ventuelle dhypercorticisme en pratiquant aussi des contrles biologiques. Tumeurs Surrnalienne ou Ovarienne La prise en charge est chirurgicale.

Dr Clara Bouch

128

Endocrinologie

Hyperthyrodie
Dfinition Attention
Est la consquence dune hyperscrtion des hormones thyrodiennes (T4 et T3). Le traitement curatif dpend de l'tiologie. Les causes les plus frquentes sont : la Maladie de Basedow, l'Adnome uni ou multinodulaire toxiques, les Surcharges Iodes. Certaines thyrodites peuvent donner transitoirement un tableau initial dhyperthyrodie (voir chapitre Thyrodites). En attendant le traitement spcifique, un traitement symptomatique peut tre instaur. Le traitement par antithyroidien de synthse (ATS) peut induire des agranulocytose.

Clinique

Signes fonctionnels : nervosit, irritabilit troubles du sommeil palpitations perte de poids malgr un apptit conserv thermophobie et hypersudation, syndrome polyuropolydypsique fatigue anormale, en particulier musculaire, acclration du transit voire diarrhe prurit, troubles des rgles, Signes physiques : goitre : si unilatral, oriente vers adnome toxique ; si diffus et vasculaire, oriente vers Basedow, tremblement de repos, exophtalmie ( diffrencier dune exophtalmie due la myopie) et rtraction de la paupire orientant vers un Basedow de mme que le myxoedme prtibial.

Biologie et examens complmentaires


Biologique : - T4 et T3 leves, - TSH effondre - si notion de prise diode, iodmie et iodurie des 24 h - dosage des anticorps anti-thyrodiens et antircepteurs de la TSH

129

Hyperthyrodie

Imagerie : Scintigraphie thyrodienne liode 131: - hyperfixation homogne dans le Basedow - hyperfixation lective au niveau dun nodule teignant le reste du parenchyme dans ladnome toxique -plusieurs zones hyperfixantes dans le goitre multihtronodulaire toxique - absence ou faiblesse de fixation dans certaines thyrodites ou dans les saturations iodes Echographie thyrodienne : Elle Peut tre utile s'il existe des nodules.

Traitement

Le traitement symptomatique peut tre instaur d'embl, et la posologie adapte la rponse thrapeutique. Un arrt de travail peut se justifier en fonction de la symptomatologie.
Ordonnance n1 :

AVLOCARDYL 40 [propranolol 40] : comprim 2 3 fois par jour pendant 3 4 semaines puis arrt. LEXOMIL [bromazpam] : 1/2 cp si nervosit importante IMOVANE [zopiclone] : 1/2 cp le soir au coucher si insomnie Le traitement tiologique ncessite un diagnostic pralable. 1-Adnome toxique : Iode radioactif en premire intention Traitement chirurgical aprs prparation par ATS (Anti-Thyrodiens de Synthse) afin dobtenir une euthyrodie afin dviter le risque de crise aigue thyrotoxique post opratoire. 2-Maladie de Basedow : Trois types de traitement sont proposs au patient : - traitement mdical par ATS : cest la solution la plus souvent choisie. Il est souhaitable que le suivi se fasse en milieu spcialis. Il existe plusieurs stratgies : soit garder une dose forte d'ATS et de supplmenter par levothyroxine une ventuelle hypothyrodie induite, soit de trouver par des adaptations de traitement la dose minimum efficace (stratgie prfre durant la grossesse). Le traitement devra durer 12 18 mois. Le risque de rcidive aprs traitement est d'environ 50% des cas. On adoptera alors traitement radical (chirurgie ou Iode131). Tout traitement par les ATS doit faire lobjet dune surveillance de la numration formule sanguine rgulirement (danger de leucopnie surtout au dbut du traitement) chirurgie : on propose la chirurgie en premire intention s'il existe des contre indication aux ATS (leucopnie ou hypersensibilit au benzylthiouracile ou au carbimazole) ou en cas de goitre compressif. L'intervention devra tre programme en euthyroidie. La thyrodectomie est subtotale ou partielle. Il peut exister une hypothyroidie post opratoire, ncessitant alors une supplmentation par levothyroxine vie. On peut proposer la chirurgie en deuxime intention en cas de rcidive aprs arrt des ATS, de faon prfrentielle s'il existe une exophtalmopathie, un goitre volumineux ou des nodules. iode radio actif : On peut proposer un traitement par Iode131 en premire intention pour les maladies de Basedow sans ophtalmopathie, avec un goitre de petit volume, et une T4 infrieure

130

Endocrinologie

2 fois la normale (ventuellement aprs un traitement par ATS). En effet, les complications du traitement par Iode radioactif sont une majoration de l'ophtalmopathie, une thyrotoxicose par lyse transitoire des thyrocytes, une hypothyrodie sculaire d'apparition progressive. Il faut donc surveiller la TSH distance de la prise d'Iode pendant plusieurs annes.
Ordonnance n 2 :

NEOMERCAZOLE 20mg [carbimazole] : 3 cp par jour en une prise le matin pendant 1 mois. Rvaluation de la dose un mois avec le dosage de la TSH. Dure totale de traitement 12 18 mois.
Ordonnance n3 : suivi biologique : obligation mdicolgale :

Numration formule sanguine hebdomadaire pendant 6 semaine et si fivre, la recherche d'agranulocytose et de cytolyse due aux ATS.
Ordonnance n4 :

Ds lobtention de leuthyrodie clinique et biologique, en association aux ATS : LEVOTHYROX 50 (LT4) : 1cp par jour le matin jeun avec un grand verre d'eau. augmenter de 25g en 25g toutes les 4 semaines jusqu' obtention d'une TSH dans les normes laboratoires. Chez la femme dj enceinte : le Nomercazole peut tre utilis mais des doses aussi faibles que possible pour obtenir leuthyrodie maternelle et viter lhypothyrodie ftale. Il est recommand dviter la grossesse en cas dhyperthyrodie et de prendre des mesures contraceptives adquates (la fertilit est cependant diminue en cas dhyperthyrodie importante). Il existe d'autres antithyrodiens de synthse, il peuvent tre envisags en cas d'allergie au neomercazole :
Ordonnance n5 :

Basdne [benzylthiouracile], comprims 25 mg : Doses dattaque : de 150 200 mg/ jour (6 8 comprims/jour) en 3 prises par jour aux repas, pendant 1 2 mois puis doses dentretien pendant 1 an 1 an et demi, 100 mg/jour (4 comprims/jour), puis baisse progressive (au total 18 mois 2 ans de traitement). Ou :
Ordonnance n6 :

Proracyl [propylthiouracile] comprims 50 mg : 6 9 comprims par jours, soit 400 600 mg puis doses dgressives. Surveillance post-thrapeutique : Aprs un traitement mdical, il faut surveiller la survenue dune ventuelle rechute par dosage de la T4L et de la TSH, 1 2 mois aprs larrt du traitement puis tous les 2 3 mois, la premire anne puis 1 2 fois par an ensuite (les rechutes sont souvent prcoces). En cas de traitement par iode 131, surveillance de la T4L et de la TSH, 2 fois/an.
131

Hypoglycmies

3-Hyperthyrodie par surcharge iode (scintigraphie thyrodienne blanche) : Origine de la surcharge iode : Scanner avec injection de produit de contraste iod, traitement par cordarone le plus souvent Traitement : - Eradication de la surcharge iode. Dans le cas de l'amiodarone, la surcharge va durer presque un an, l'arrt du traitement doit tre discut avec le cardiologue. - Si l'hyperthyroidie est modre et l'tat cardiaque est stable : simple surveillance +/- beta bloquant - En cas d'hyperthyroidie captation conserve (scinti non blanche) : On peut prescrire du PTU forte dose qui inhibera la conversion de T4 en T3 On peut utiliser du perchlorate de potassium qui s'oppose au captage de l'iode et donc acclre la dsaturation. Cette pathologie rpond mal aux ATS. - En cas de scintigraphie blanche : il y a eu ncrose des cellules thyrodiennes avec relargage des hormones T4 et T3. Seule la corticothrapie peut raccourcir la dure d'volution. - La chirurgie en semi urgence est rserve aux formes graves, avec altration de l'tat gnral ou pathologie cardiaque proccupante.
Dr Aurore GUILLAUME

Hypoglycmies
Attention
Tous malaises vocateurs justifient la prise d'une glycmie. Il faut distinguer les hypoglycmies fonctionnelles des organiques.

Dfinition

Tout abaissement de la glycmie en dessous de 0,50g/l est considr comme une hypoglycmie. La plupart des hypoglycmies sont iatrognes, chez des personnes traites pour un diabte.

Clinique
Premier stade : Signes de glucopnie : - fatigue, - sensation de faim Signes adrnergiques : rponse du systme nerveux vgtatif - tachycardie, palpitations, lvation de la TA - sueurs, pleur, tremblements
132

Endocrinologie

Deuxime stade : Neuroglucopnie : - Troubles intellectuels : troubles de la mmoire, de l'attention - Troubles de l'humeur : agressivit, anxit, apathie - Troubles visuels : flou, hallucination - Troubles neurologiques : dficit moteur focal Troisime stade : la neuroglucopnie profonde - Coma hypoglycmique, calme, profond, avec sueurs intenses ou - Convulsions

Conduite tenir et bilan biologique

A la moindre suspicion, en cas de malaise, doser la glycmie veineuse et capillaire et si possible linsulinmie libre et le peptide C, corriger alors l'hypoglycmie par voie veineuse ou orale. L'interrogatoire minutieux est impratif : - circonstances de survenue et lhoraire par rapport au repas, - la frquence, - la gravit, - la prise dalcool, - la prise de mdicaments, - la dure des malaises et leurs modes de rsolution.

Les hypoglycmies fonctionnelles


Malaises mineurs en gnral 2 3 h aprs les repas, surtout ci ceux-ci sont composs en grande partie de sucres fort index glycmique, se manifestant par des symptmes d'hypoglycmie de niveau 1. On fait le diagnostic en prlevant une glycmie veineuse lors du malaise. Si une tiologie organique est voque (intensit des malaises, apparition de malaise parfois jeun, aprs l'effort), il est alors prfrable dorganiser une preuve de jene de 72h en milieu hospitalier. La glycmie jeun chez ces patients est classiquement normale.

Etiologie

- Les hypoglycmies sont le plus souvent constates chez des sujets minces et favorises par des sucres absorption rapide et de bases xanthiques (caf, th) souvent associes une anxit. Ceci induit un cercle vicieux car plus il y a dpisodes de malaises hypoglycmiques, plus le patient se resucre avec des sucres absorption rapide et plus cela provoque de nouveaux malaises. - Les hypoglycmies fonctionnelles peuvent survenir chez des patients ayant subi une gastrectomie ou un court circuit digestif (chirurgie bariatrique chez lobse, de type by pass par exemple). - Il a t dcrit des hyperinsulinisme chez des sujets prdisposs au diabte de type 2.

133

Hypoglycmies

Traitement

Il repose essentiellement sur des rgles hygino-dittiques : - fractionner les repas si gastrectomie, - viter les sucres fort index glycmiques, - augmenter la quantit de fibres alimentaires, - amaigrissement en cas de surcharge pondrale associ la pratique d'exercice physique particulirement en cas d'antcdents familiaux de diabte de type 2, - parfois le glucor peut tre tent afin de ralentir l'absorption des glucides.
Ordonnance n 1

GLUCOR [acarbose] 50 mg : 1 cp au mieux 15 minutes avant chaque repas. Si la tolrance digestive est satisfaisante, la posologie peut tre double.

Hypoglycmies organiques
Ces malaises hypoglycmiques peuvent tre intenses (stades 2 et 3), surviennent distance des repas, aprs un effort physique (qui saggravent avec le temps) avec la triade de Whipple associant : - hypoglycmie jeun - signes neuropsychiatriques - rversibilit aprs correction de l'hypoglycmie Avec hyperinsulinisme : insulinomes Linsulinome est une tumeur des cellules de Langerhans. Le tableau clinique associe une triade de Whipple une prise rcente de quelques kilos occasionne par une polyphagie compensatrice. Cette scrtion insulinique est tumorale, linsulinmie est donc leve de faon inapproprie par rapport une glycmie basse. Les taux de pro-insuline et de peptide C sont galement levs, ce qui signe la nature endogne de l'hyperinsulinisme.

A signaler un pige diagnostique

Avec les hypoglycmies factices : - injections clandestines dinsuline chez des non diabtiques : le C peptide et la pro insuline sont alors effondrs au moment du malaise. - prise de sulfamides hypoglycmiants : la scrtion est alors endogne, le dpistage de traces de sulfamides se fait alors dans les urines ou dans les cheveux. Lexploration d'hypoglycmies, que lon suspecte dtre dorigine organique, se fait en milieu hospitalier spcialis. Le test de rfrence est l'preuve de jene de 72h avec des prlvements itratifs de glycmies capillaires et d'actonmie. On effectue des prlvements veineux toutes les 6h et en cas de malaise : glycmie, insulinmie, c peptide, pro insuline. En cas d'preuve de jene positive (occasionnant un malaise hypoglycmique avec glycmie veineuse basse et hyperinsulinisme inappropri), il faut alors tcher de localiser cette petite tumeur qu'est l'insulinome. Le scanner, l'IRM ont des rsultats comparables pour des quipes exerces ces techniques. L'choendoscopie est plus invasive mais trs sensible en cas d'chec de l'imagerie traditionnelle.
134

Endocrinologie

Traitement

Le traitement curateur est chirurgical, l'insulinome tant dans 90% bnin. Le traitement mdical est peu efficace, et est prescrit vise symptomatique jusqu la fin du bilan : Proglicem [diazoxide] ou Sandostatine [octroside]. Il est licite de chercher une ventuelle endocrinopathie associe dans le cadre dune NEM de type 1, particulirement en cas d'antcdent familial.
Ordonnance n 2 :

PROGLICEM [diazoxide] 100 mg : 1 cp/j augmenter progressivement jusqu' disparition des hypoglycmies (en moyenne 10 mg/kg/j). Hypoglycmies sans hyper-insulinisme (tumeur extra pancratique) : Tumeur msenchymateuses, tumeur pithliale (cancer primitif du foie), lhypoglycmie tant due une diminution de synthse hpatique de glucose ou une augmentation de la consommation du glucose par la tumeur. Une hypoglycmie peut galement survenir dans les insuffisances hpato-cellulaires svres, dans les dnutritions svres et dans les insuffisances ante-hypophysaires et surrnaliennes.
Dr Aurore GUILLAUME

Hypothyrodie
L'hypothyrodie est une carence en hormones thyrodiennes. C'est une pathologie trs frquente, surtout chez la femme, souvent d'origine auto-immune. Le retard diagnostique est frquent, car elle est d'installation progressive. Ce cas de figure est diffrencier du syndrome de basse T3 lors dune altration de ltat gnral et des hypothyrodies transitoires des surcharges iodes.

Attention

Toute lvation de la TSH ne justifie pas d'un traitement. L'introduction d'un traitement doit tre prudente chez les patients coronariens. Toutes modifications de posologie d'un traitement contenant de la T4 doit tre rvalu 6 semaines 2 mois aprs compte tenu de la longue demi-vie des traitements. L'hypothyrodie profonde peut provoquer un coma myxdmateux menaant le pronostic vital.

135

Hypothyrodie

Clinique

asthnie, apathie, troubles de la concentration, lenteur, syndrome dpressif, frilosit rcente, constipation, peau sche, rarfaction de la pilosit et perte de cheveux, bradycardie raucit de la voix, visage et mains infiltrs, fatigue musculaire et crampes, prise de poids modre, Bradycardie, voir pricardite, La palpation cervicale recherche un gotre.

Biologie
TSH T3, T4 : si TSH leve, T3 T4 basses : hypothyrodie priphrique si TSH leve, T3 T4 normales : hypothyrodie priphrique compense ou infra-clinique si TSH normale, T3 T4 basses : hypothyrodie d'origine centrale si TSH normale, T3 basse, T4 normale : syndrome de basse T3 ou prise d'amiodarone si TSH leve, T3 T4 leves : syndrome de rsistance aux hormones thyrodiennes Si la TSH est leve, il convient alors de doser les Ac anti Thyroperoxydase, Ac anti Thyroglobuline : leur positivit signe le diagnostic de thyrodite d'Hashimoto. Si une surcharge en iode est suspecte mais non identifie, il convient de raliser une iodmie ou une iodurie.

Les causes principales


- priphriques : - Atrophie thyrodienne : hypothyrodie primitive souvent d'origine auto-immune ou favorise par une irradiation cervicale - Maladie de Hashimoto (thyrodites autoimmunes) - Carence iode - Thyrodite de Quervain : Une phase d'hypothyrodie transitoire ou dfinitive peut suivre la phase de thyrotoxicose. - Lors de la grossesse : Elle ncessite une prise en charge prcoce compte tenu des consquences ftales. - Iatrognes : - dfinitives : - thyrodectomie totales ou partielle, radiothrapie cervicale, traitement par Iode 131, par interferona. -transitoires : - traitement par lithium, Anti-thyrodien de synthse, produits iods tels que la cordarone, par interferona.

136

Endocrinologie

- centrales : - insuffisance anthypophysaire d'origine tumorale, post chirurgicale, au cours d'une hypophysite autoimmune ou dans le cadre d'une sarcodose, d'une amylose.

Autres examens

La scintigraphie thyrodienne na pas dintrt pour la prise en charge thrapeutique. Lchographie devra tre effectue en cas de goitre volumineux ou de nodule. Cependant les thyrodites auto-immune sont souvent le sige de remaniement responsable d'image de "pseudo-nodules". LIRM hypophysaire et des dosages hormonaux anthypophysaires seront pratiqus si la TSH est basse ou normale.

Traitement

On doit instaurer un traitement substitutif : - si la TSH est suprieure la normale, avec une T4L abaisse ou des auto-anticorps positifs associs des signes cliniques, une dyslipidmie, un terrain cardiovasculaire. - si la TSH> 10 mUI/l en l'absence d'Ac anti TPO ou anti Tg. Il doit tre progressif et prudent chez le sujet g ou prsentant une cardiopathie rythmique ou ischmique, il faut alors surveiller l'ECG rgulirement. Hypothyrodie priphrique : On instaure le traitement 25 ou 50g et on adapte la posologie au dosage de TSH effectu 6 semaines aprs le dbut du traitement. Dficit thyrotrope : On adapte la posologie du lvothyrox l'hormonmie libre, ayant pour objectif une T4 et une T3 dans le tiers suprieur des normes du laboratoire
Ordonnance n 1:

LEVOTHYROX 50g [lvothyroxine sodique], 1 cp prendre le matin jeun avec un grand verre d'eau pendant 6 semaines Posologie adapter ensuite en fonction du bilan thyrodien. Attention : L'hypothyrodie peut survenir chez la femme jeune en ge de procrer. La substitution se fera de la mme manire mais les objectifs de TSH sont plus stricts. En effet chez la femme enceinte on vise une TSH<2,5 mUI/L. Ds le diagnostic de grossesse fait, certaines quipes augmentent de 25g la posologie habituelle de la patiente, les besoins en hormones thyrodiennes tant majors pendant la grossesse.
Dr Aurore GUILLAUME

137

Nodules Thyrodiens
Dfinition

Hypertrophie localise de la glande thyrode.

Attention

2 Points vont orienter la prise en charge : Le patient est-il en euthyrodie ? Le ou les nodules sont-ils bnins ? Si les nodules font plus de 1 cm, une cytoponction s'impose, au-del de 3 cm l'indication est chirurgicale. Le nodule thyrodien est une pathologie trs frquente, bnigne dans la grande majorit des cas, souvent de dcouverte fortuite. L'enjeu est de dpister des cancers un stade prcoce. Clinique : Palpation thyrodienne : taille, localisation, texture du nodule (duret), adnopathie satellite. Signes associs ventuels : douleurs, fivre, signes compressifs, paralysie rcurentielle. Antcdent d'irradiation du cou. Recherche de signe d'hyperthyrodie (cf chapitre correspondant). Biologie : -TSH : Si la TSH est basse, on complte par les dosages de T3, de T4 et les auto-anticorps antircepteurs de la TSH et on programme une scintigraphie. Si la TSH est haute, on complte par les dosages de T4 et les auto-anticorps anti thyroglobuline et thyroperoxydase. -Dosage de la calcitonine : n'est pas systmatique, favoris en cas de chirurgie envisage ou si un carcinome mdullaire est voqu devant des symptmes type de flush, de diarrhes ou d'un contexte de NEM de type 2. Imagerie : - Echographie thyrodienne : mesures, morphologie du nodule (liquidien, solide ou mixte), parenchyme thyrodien, liser prinodulaire, vascularisation. Elle peut fournir des arguments en faveur ou non de la bnignit. - Cytoponction choguide des nodules supracentimtriques avec examen cytologique. - Scintigraphie Iode 123 est indique en cas de diminution de la TSH pour dpister l'autonomisation d'un nodule (nodule toxique hyperfixant).

Prise en charge et traitement

-Nodules dans un contexte d'euthyroidie ou d'hypothyroidie (contexte de maladie de Hashimoto) -Tout nodule suprieur 1 cm doit tre cytoponctionn dans un centre o le radiologue et l'anatomopathologiste sont exercs ce type d'examen. - Si la cytologie est bnigne : on propose une surveillance clinique et chographique un

138

Endocrinologie

an avec une nouvelle cytoponction pour confirmer la bnignit du nodule. Cette surveillance sera alors annuelle puis biannuelle si l'volutivit est faible ou nulle. - Si la cytologie est en faveur d'une lsion maligne (ou douteuse) ou si le nodule fait plus de 3 cm : on propose une intervention chirurgicale de type loboisthmectomie ou thyrodectomie totale. - Si l'examen anatomopathologique de la pice opratoire montre : - une lsion noplasique : on effectuera une prise en charge spcifique en centre spcialis. - l'absence de cancer on surveille la TSH 2 mois (dpistage de l'hypothyroidie post chirurgicale) - Nodules prtoxiques et toxiques (hyperthyroidie clinique ou frustre) - Echographie de la thyrode +/- cytoponction : ces nodules sont exceptionnellement malins - Scintigraphie thyrodienne : le nodule hyperfixant par rapport au reste du parenchyme. Du fait de la morbidit lie aux maladies cardiovasculaires en rapport avec l'hyperthyroidie (trouble du rythme, par fibrillation auriculaire et ses consquences) on propose un traitement par Iode 131, mme s'il s'agit d'une hyperthyrodie infraclinique). Contrle de la TSH 2 mois et 6 mois pour dpister une hypothyroidie post-thrapeutique.
Dr Aurore GUILLAUME

Obsit
Dfinition
LOMS dfinit le surpoids et l'obsit comme "une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire la sant . Sa prvention est un problme de sant publique dans les pays dvelopps. Elle est considre comme une pathologie si elle met en cause le bien tre somatique, psychologique ou social de lindividu. Sa prvention est un problme de sant publique dans les pays dvelopps mais aussi dans les pays en voie de dveloppement o se ctoient obsit massive et dnutrition. En 2005, d'aprs les estimations mondiales de lOMS, il y avait environ 1,6 milliard dadultes (gs de plus de 15 ans) et au moins 20 millions denfants de moins de cinq ans en surpoids (IMC > 25) au moins 400 millions dadultes obses (IMC > 30). L'OMS estime que d'ici 2015, environ 2,3 milliards d'adultes seront en surpoids et plus de 700 millions seront obses. Or on sait que la mortalit s'accrot ds que l'indice de masse corporelle dpasse 25 kg/m et l'esprance de vie diminue d'autant plus que cet indice est haut. Le niveau optimal serait un indice compris entre 22.5 et 25 kg/m. En dessous de ce seuil, la mortalit augmenterait galement sensiblement.

Clinique :

Lestimation de la masse grasse repose sur lindex pondral ou body mass index (BMI) cest dire le rapport du poids en kilos sur le carr de la taille en mtres. Lobsit chez ladulte est

139

Obsit

dfinie par un BMI 30 kg/m2. La surcharge pondrale, dfinie par un IMC suprieur 25 Kg/m2. Il est intressant de dpister d'ventuelles complications mtaboliques et mcaniques : - le diabte de type 2 quil faut dpister ds ladolescence : glycmie jeun (voire HbA1c, HGPO) - l'hypertension artrielle - l'apne du sommeil dfinie par la survenue durant le sommeil dpisodes anormalement frquents dobstruction complte ou partielle des voies ariennes suprieures, responsables dinterruptions (apnes) ou de rductions significatives (hypopnes) de la ventilation. Ce phnomne est associ des manifestations cliniques comportant une somnolence diurne, des ronflements, une nycturie, des cphales matinales. On peut le dpister par une oxymtrie nocturne, le diagnostic est pos par un enregistrement polysomnographique. Il survient plus souvent chez l'obse, majore certain paramtres du syndrome mtabolique (HTA, insulinorsistance, surpoids) et peut tre responsable de mort subite. - la dyslipidmie : bilan lipidique - les cancers : dont la survenue de certain d'entre eux est corrle avec l'indice de masse corporelle (vessie, pancras, de l'estomac, sein, endomtre, rein, l'sophage, colon) - La statose hpatique, voire l'hpatite (NASH) ou la cirrhose. - des problmes articulaires dont principalement l'arthrose qui peut tre source de douleurs mcaniques majorant alors la sdentarit avec la cl un risque de perte progressive d'autonomie.

Stratgie de prise en charge :

La prise en charge d'une personne obse doit s'inscrire dans la dure et doit prendre en compte beaucoup de facettes du patient : sa personnalits, son rapport l'alimentation, les diffrentes phases de sa vie (grossesse, dpressions, deuil), ses dispositions actuelles, son rapport au corps, ses propres critres du bien tre, de son poids de forme, le vcu de son obsit, ses objectifs, ses envies Il ne s'agit pas de prescrire un rgime trs hypocalorique sans avoir explor tous ces aspects, car c'est en connaissant le patient qu'on peut trouver des leviers de motivation, proposer un rythme de prise en charge, des objectifs successifs pour l'accompagner vers un meilleur contrle pondral. Un rgime trop restrictif fait fondre la masse grasse mais aussi la masse musculaire, du fait de la noglucogense. Lorsque les patients relchent leurs efforts, ils reprennent le poids perdu, mais plus facilement la masse grasse. Cette reprise de poids ne cesse que lorsque ils ont restaur leur masse musculaire d'o un gain pondral par rapport au poids de dpart: c'est le classique "effet yoyo" qui peut tre la cause d'une obsit importante chez des patients au rgime depuis des annes, par intermittence...

Prvention

Le Programme national nutrition sant a t cr en France pour lutter contre ce flau. Il propose des repres nutritionnels sur son site internet. Le mdecin ou lendocrinologue peut proposer des conseils pratiques : - Organiser un "moment repas" : - table, seul ou accompagn

140

Endocrinologie

- aprs avoir prpar son repas et l'avoir servi en portion - le manger calmement en ne faisant rien d'autre (tl, travail, jeu vido) - minimiser le grignotage : reprer les moments et les situations " risque" - La composition du repas : - minimiser la frquence des plats prpars - liminer au maximum les boissons sucres - veiller un apport en fibres chaque repas (fruits ou lgumes) - minimiser les apports de graisses et de sucres - minimiser une consommation alcoolique excessive - En ce qui concerne l'activit physique rgulire : - quel sport aime le patient? En a-t-il dj pratiqu avec plaisir ? - quel type d'activit physique pense-t-il pouvoir pratiquer rgulirement ? - cela peut tre 30 minutes de marche rapide par jour (2 ou 3 stations de mtro pied) - le fait de pitiner au travail n'est pas une activit physique proprement parl - favoriser et valoriser les activits en plein air (vlo, balades,) - minimiser les moments "tl-ordinateur" : leur prvoir une dure (par ex: 2h) - Dpister un trouble du comportement alimentaire : - est ce que le patient mange la nuit ? - combien de fois par semaine le patient pense t il avoir trop mang ? - ressent-il parfois une perte de contrle dans ses apports alimentaires ? Dpister un ventuel syndrome dpressif : - qui serait la cause ou la consquence de cette obsit mais qui pourrait tre un frein sa prise en charge ?

Traitement
- Mesures hygino-dittiques : Les patients sont parfois demandeurs de rgime structure rigide (nombre de calories, recette,) pour se motiver. Pourquoi pas ? Mais il faut tre vigilant aux motivations en -coups, forts pourvoyeurs deffet yoyo Savoir faire appel aux conseils d'une ditticienne clinicienne. - Activit physique rgulire : - soutien personnalis : (coaching, psychothrapie de soutien, thrapie cognitivo-comportementale, thrapie familiale). En effet les conseils dittiques sans accompagnement sont d'une efficacit modre et limite dans le temps (forte probabilit de reprise de poids). - Mdicaments : XENICAL 120mg [orlistat] ou ALLI 60mg [orlistat] (sans ordonnance) : inhibiteur des lipases gastro-intestinales provoquant une statorrhe en cas dapport comportant de graisses. Ces mdicaments ne sont pas rembourss par la scurit sociale, leur efficacit est modeste.

141

Obsit

Ordonnance n 1 :

XENICAL 120mg [orlistat] : 1 cp au dbut de chaque repas comprenant des graisses QSP 1 mois Chez les patients atteints dun diabte de type 2 les analogues du GLP1 : le BYETTA [exenatide] ou le VICTOZA [liraglutide] permettent une perte pondrale intressante. - Chirurgie bariatrique Cette stratgie thrapeutique peut tre propose : - en cas de BMI>35Kg/m2 avec complications mtaboliques (Diabte, HTA, statose, souffrance articulaire, syndrome d'apne du sommeil, dyslipidmie) - en cas de BMI>40Kg/m2 sans comorbidit associe - chez de patients de moins de 60 ans - en chec de traitement mdical bien conduit - patient ayant bien inform au pralable, ayant bnfici dune valuation et dune prise en charge pr-opratoire pluridisciplinaire, ayant compris et accept la ncessit dun suivi, mdical et chirurgical long terme et comportant un risque opratoire acceptable. Les contre indications de la chirurgie bariatrique sont : - la prsence de troubles cognitifs ou mentaux svres - la prsence de troubles svres et non stabiliss du comportement alimentaire - l'absence de prise en charge mdicale pralable identifie - une incapacit prvisible un suivi mdical prolong - une dpendance lalcool et aux substances psycho-actives - une contre indication lanesthsie gnrale La prise en charge est alors pluridisciplinaire (chirurgiens, endocrinologues, nutritionnistes, ditticiennes, psychiatres, psychologues). Cette quipe dtermine les conditions de la chirurgie et le type de chirurgie (restrictive pure, mixte, malabsorptive pure) et les modalits spcifiques du suivi (psychologique et nutritionnel). Plusieurs techniques sont utilises (anneau gastrique ajustable, By pass gastrique, Sleeve). La chirurgie implique un suivi pluridisciplinaire et une supplmentation vitaminique vie.
Ordonnance n 2 :

Azinc Optimal : 2 glules par jour QSP vie


Dr Aurore GUILLAUME

142

Endocrinologie

Le syndrome mtabolique
Dfinition :

Le syndrome mtabolique est l'un des termes utiliss pour dcrire un ensemble de perturbations mtaboliques qui prdispose fortement au dveloppement et la progression de l'athrosclrose et donc aux vnements cardiovasculaires. Les autres termes sont le " syndrome d'obsit centrale ", le " syndrome de rsistance l'insuline " et le " syndrome X ". Le diagnostic positif (selon NCEP III) se pose quand le patient prsente au moins 3 de ces 5 critres : - une obsit avec BMI > 30 kg/m de rpartition abdominale (androde) avec un tour de taille de 102 cm chez l'homme et 88 cm chez la femme - une hypertriglycridmie >1,45 g/l - un taux bas de HDL-cholestrol (<0,35 g/dl chez l'homme et < 0,4 0g/dl chez la femme) - une HTA : PAS>140 mm Hg ou une PAD>90 mm Hg - une glycmie jeun >1,10 g/l : intolrance au glucose

Complications

Les complications du syndrome mtabolique associent celles de l'obsit (cf chapitre correspondant) auxquelles s'ajoutent les complications cardiovasculaires : accident vasculaire crbral, infarctus du myocarde, artrite. La prise en charge de ce syndrome consiste contrler au mieux chacun de ces paramtres et d'autres facteurs de risques cardiovasculaires afin de ralentir la progression de l'athrome: - obsit : (cf chapitre correspondant) - HTA: objectifs : 140/90 chez le patient non diabtique 130/80 chez le patient diabtique - LDL : objectif < 1g/l le patient prsentant un syndrome mtabolique tant considr comme un patient haut risque cardiovasculaire - HbA1c < 7% - stimulation une activit physique rgulire - appareillage d'un ventuel syndrome d'apne du sommeil - dpistage de la microalbuminurie et traitement par IEC ou ARA 2 si elle est positive - dpister la statose hpatique pouvant conduire une NASH (cirrhose non alcoolique) - sevrage tabagique ++++ demander l'aide d'un tabaccologue Bilan Biologie rgulier associant : -HbA1c -Bilan lipidique -Bilan hpatique (ASAT, ALAT, GGT) -microalbuminurie Dpistage de la cardiopathie ischmique : -Intrt d'une preuve d'effort de dpistage rgulirement partir de 45 ans pour les hommes, 50 ans chez la femme.

143

Le syndrome mtabolique

Traitement mdicamenteux

Il n'y a pas de traitement spcifique du syndrome mtabolique. Chaque facteur de risque ncessite d'tre trait sparment : - dyslipidmie : statine commencer au plus petit dosage - hypertension artrielle : Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion (IEC) ou Antagoniste du rcepteur de l'angiotensine 2 (ARA2) ou Inhibiteur calcique ou beta bloquant - intolrance au glucose : metformine - en prvention secondaire : antiagrgant plaquettaire
Ordonnance n 1

GLUCOPHAGE 850 [metformine] : 1 cp par jour lors du repas principal pendant 2 semaines puis 1 comprim matin, midi et soir, prendre au milieu des repas.
Ordonnance n2

TAHOR 10 [atorvastatine] : 1 cp le soir, avec surveillances des enzymes hpatique 3 mois aprs l'introduction du traitement et des CPK si crampes.
Ordonnance N3

TRIATEC 2,5 [ramipril] : 1 cp par jour , avec surveillance du ionogramme sanguin et de la cratinmie dans les 10 jours d'introduction du traitement (risque d'hyperkalimie, d'insuffisance rnale aige).
Dr Aurore GUILLAUME

Thyrodites
Ensemble daffections causes par un processus infectieux ou inflammatoire de la thyrode, observes le plus souvent chez la femme.

Thyrodites aigus
Elles sont rares et rsultent dune infection bactrienne, fongique, ou exceptionnellement parasitaire. Elles se prsentent sous la forme dun abcs avec douleurs cervicales antrieures irradiantes, un gonflement, une rougeur, une augmentation de la chaleur locale, de la fivre et une hyperleucocytose. Lchographie montre une zone hypochogne correspondant un abcs. T4L et TSH sont normales et il ny a pas dautoanticorps antithyrodiens.

144

Endocrinologie

Traitement

Lvacuation de labcs et lantibiothrapie permettent la gurison.

Thyrodites subaigus ou de de Quervain


Elle survient chez la femme de 40-50 ans dans 80% des cas. Ce type de thyrodite est probablement dorigine virale, d'o une recrudescence saisonnire. Le tableau associe : -un syndrome douloureux cervical -un gotre ferme, douloureux, sans adnopathie -un syndrome gnral de type pseudogrippal -un syndrome inflammatoire biologique La thyrode est douloureuse la palpation et augmente de volume, dure, parfois nodulaire.

Biologie

VS augmente, le plus souvent leucocytes normaux ou peu levs, avec souvent inversion de la formule blanche. Hyperthyrodie biologique transitoire (augmentation de la T4L et de la T3L et TSH diminue ou normale, le plus souvent absence danticorps thyrodiens ou taux faible). Scintigraphie thyrodienne blanche (pas de fixation dI 131) : car lyse des thyrocytes Echographie thyrodienne, plages hypochognes en rapport avec l'inflammation. Lvolution est spontanment rgressive en 6 semaines, parfois plus. Une phase dhypothyrodie transitoire est possible.

Traitement

Symptomatique par AINS (aspirine, etc.) ou corticodes dans les formes hyperalgiques (la douleur disparat alors trs rapidement). Pour le traitement symptomatique de l'hyperthyroidie (btabloquant, anxiolytique) si les symptmes sont invalidants se rfrer au chapitre correspondant.
Ordonnance n1 : forme modre

Repos (ventuellement arrt de travail de 1 2 semaines). Aspirine si non contre indique : 2 3 g/jour pendant 4 6 semaines.
Ordonnance n2 : forme hyperalgique

Repos (arrt de travail ventuel) SOLUPRED [prednisolone], mg/Kg par jour pendant 2 semaines puis posologie dgressive pendant 6 8 semaines.

145

Thyrodites

Thyrodite du post partum


La thyrodite du post-partum (TPP) correspond au dveloppement dun processus autoimmun avec infiltrat lymphocytaire intra-thyrodien et production danticorps anti-peroxydase. Lautoimmunit peut tre dj prsente avant la grossesse ou bien apparat de nouveau loccasion de celle-ci. Les manifestations cliniques sont parfois trs discrtes au point de passer inaperues, ou dtre mises sur le compte d'une asthnie du post partum.

Clinique :

- hyperthyrodie avec des signes assez frustes - petit goitre ferme

Examens complmentaires :

-VS normale ou lgrement leve -Ac anti TPO faiblement positifs -TSH basse, T3 T4 lgrement leves - volution possible vers une phase transitoire d'hypothyroidie Evolution vers la gurison spontane en quelques mois. Pour le traitement symptomatique de l'hyperthyroidie (btabloquant, anxiolytique) si les symptmes sont invalidants (se rfrer au chapitre correspondant).

Thyroidite mdicamenteuse
Les thyrodites secondaires des mdicaments peuvent apparatre avec des molcules comme l'amiodarone, l'interfron-alpha, linterleukine-2 et le lithium. Lamiodarone peut provoquer aussi bien une hyper quune hypothyrodie. L'hypothyroidie peut tre substitue et le traitement par Amiodarone maintenu, mais l'hyperthyrodie doit faire changer le traitement aprs avis cardiologique. L'interleukine-2 et l'interfron alpha peuvent provoquer une thyrodite subaigu (dans 2% 5% des cas), dont lvolution clinique, les rsultats de laboratoire et le traitement sont les mmes que ceux de la thyrodite silencieuse. Certaines des hyper- ou hypothyrodies survenant chez les patients souffrant de psychose maniacodpressive traits TERALITHE [lithium] peuvent tre le fait une thyrodite subaigu induite par cette substance. Il est donc intressant de doser la TSH et les Ac anti Tg et les Ac TPO avant l'instauration de ces traitements.

146

Endocrinologie

Thyrodite lymphocytaire ou de Hashimoto


Cette inflammation chronique de la thyrode est d'origine auto-immune. Au niveau histologique, le parenchyme thyrodien comporte des infiltrats lymphoplasmocytaires. L'volution se fait vers une hypothyrodie tardive.

Cliniquement

On palpe un goitre diffus, htrogne, ferme, indolore, sans adnopathie satellite, pouvant voluer vers une atrophie thyrodienne. Le tableau clinique dpend du statut thyrodien : - euthyrodie clinique pour une hypothyrodie compense - hyperthyrodie transitoire possible dans la phase prcoce de la thyrodite, en rapport avec la destruction du parenchyme et le relargage des hormones. - hypothyrodie tardive pouvant tre trs profonde en cas de retard diagnostique.

Biologie

- Titres levs danticorps antithyrodiens (antit hyroglobuline et anti peroxydase). - T4L et T3L normales ou basses avec TSH leve (hypothyrodie priphrique avec rponse centrale adapte).

Imagerie

Echographie thyrodienne : goitre plus ou moins htrogne, vasculaire, avec souvent nodules multiples ou pseudo-nodules. La scintigraphie n'a pas d'intrt en pratique mais elle montre une captation du traceur en damiers, donnant un aspect pseudo nodulaire. Lvolution : Elle est variable, souvent vers lhypothyrodie progressive avec atrophie secondaire du corps thyrode ou persistance dun goitre multinodulaire ou pseudo nodulaire qui doit tre surveill par chographie rgulire et cytoponction en cas de nodule supracentimtrique. A noter un risque accru de lymphome thyrodien chez les patients porteurs d'une thyrodite d'Hashimoto, cette volution reste tout de mme trs rare.

Traitement

Traitement substitutif par les hormones thyrodiennes lorsque la TSH est superieure 10 mUI/l ou si elle est plus modrment augmente mais que sont associs des signes cliniques, une dyslipidmie, un terrain cardiovasculaire ou une diminution de la T4L. La TSH sera surveille au moins deux fois/an et la posologie du Levothyrox sera adapte en fonction de lvolution clinique et biologique.

147

Thyrodites

Ordonnance n 1

Levothyrox 50 [lvothyroxine] : 1 comprim/jour pendant 6-8 semaines. On adaptera alors la posologie en fonction des rsultats biologiques.
Dr Aurore GUILLAUME

148

gastro-entrologieproctologie
Dr Nicolas MATHIEU, Praticien hospitalier, CHU de Grenoble. Dr Anne-Gaelle KERVEGANT, Chef de clinique assistant, CHU de Grenoble

Amoebose intestinale
Messages
svit dans les rgions chaudes et humides : Asie, Amrique centrale, Afrique tropicale. Devenue relativement rare chez le voyageur, y penser si immunodpression. Ingestion sous forme de kyste modifi en trophozoite dans la lumire intestinale: hmatophage, ncrosant, se fixe la paroi colique. Tableaux cliniques trs varis: = savoir rpter les examens parasitologiques des selles + + + + Pas dhyperosinophilie syndrome dysentrique chez le voyageur dyspepsie diarrhe chez le migrant pas ou peu de fivre

Clinique

amoebose infestation Asymptomatique, traiter = peut progresser en forme invasive amoebose maladie= forme dysentrique aigue dbut brutal, crampes coliques preintes tnesmes, amaigrissement, AEG =0, diarrhe hydrique ou glairo sanglante

Paraclinique

Examen des selles fraches : kystes ou trophozoites mobiles dentamoeba hystolytica Rectosigmoidoscopie: lsions en coup dongle
Ordonnance n 1 : Amibiase colique non tissulaire peu ou pas symptomatique

INTETRIX [tiliquinol], 2 glules aprs le djeuner et aprs le diner QSP 10 jours

149

Angiocholite

Ordonnance n2 : colite amibienne aigu

FLAGYL [mtronidazole] 500 mg, matin, midi et soir QSP 7 jours (si vomissements hospitalisation, posologie idem en IV) suivi de INTETRIX [tiliquinol], 2 glules aprs le djeuner et aprs le diner QSP 10 jours
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Angiocholite
Messages
dfinition = infection des voies biliaires. Cela revient parler de la lithiase de la voie biliaire principale (VBP), habituellement conscutive la migration dun ou plusieurs calculs partir de la vsicule plus rarement des voies biliaires intrahpatiques (VBIH) symptmes = 0 quand les calculs flottent librement dans la VBP symptmes + quand calculs sont bloqus dans VBP - Douleurs biliaires dues la distension de la VBP type colique hpathique - Angiocholite - Ictre cholestatique par obstruction - Pancratite aigue biliaire Angiocholite = infection bactrienne VBP et VBIH Douleur HCD, fivre canalaire (rapidement 39-40C, puis diminue rapidement), ictre Diagnostics diffrentiels : - plus frquent: cancer de la tte du pancras (ictre nu, apyrexie) - plus rarement : ampullome vatrien (microcytose associe, mlna), parasites, adnopathies Cest une urgence : Angiocholite grave = risque d'insuffisance rnale et de troubles de conscience

Prescriptions mdicales 1 : examens complmentaires aux urgences

NFS-Plaq, TP, TCA, bilirubine conjugue et totale, transaminases, GGT, phosphatases alcalines, lipasmie, iono sang, ure cratinine, HEMOCULTURES, Groupe Echographie foie et voie biliairespancras : recherche dilatation VBP, lithiase vsicule/ choldoque

150

Gastro-entrologie

(Diagnostic dans 80-90%, calibre normal VBP nlimine pas le diagnostic, donc autre imagerie TDM abdo et/ou Bili-IRM si forte prsomption clinique, le calcul fortiori du bas choldoque nest vu que dans 50%des cas)

Traitement
Prescriptions mdicales 1 : traitement angiocholite non grave aux urgences

dite stricte perfusion par voie veineuse priphrique, hydratation adapte au bilan biologique AUGMENTIN IV (amoxycilline-acide clavulanique) 1gX3/j Adapter lantibiotique hmocultures SPASFON (phloroglucinol) IV 2A X3/J surveillance /4h pouls, TA, temprature, conscience, diurse (si sortie dune autre institution avec risque de rsistance TAZOCILLINE demble 4g/8H ; si cratinine >200mol, AUGMENTIN et CIFLOX dose adapte)
Prescriptions mdicales 2 : angiocholite non grave aux urgences allergie augmentin

dite stricte perfusion par voie veineuse priphrique, hydratation adapte au bilan bio CIFLOX [ciprofloxacine] IV (amoxycilline-acide clavulanique) perfusion de 200 mg : 400 mg/j (200 mg matin et soir) FLAGYL [mtronidazole], 500mg en perfusion de 30 min dans 125cc de SGI X3/J Adapter lantibiotique hmocultures SPASFON [phloroglucinol] IV, 2A x 3 fois/jour surveillance/4h : pouls, TA, temprature, conscience, diurse (Puis avis gastro: sphinctrotomie endoscopique + ++ oui si ATCD cholcystectomie, calcul enclav dans le bas choldoque avec pancratite, sujet g, risque chirurgical lev. distance si jeune ou lithiase vsiculaire symptomatique= cholcystectomie, non chez sujet ag)
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Cholestase biologique
Messages
Le diagnostic de cholestase est pos lorsque: - les phosphatases alcalines sont >2N la limite suprieure du laboratoire (N)

151

Cirrhose(s)

- sy associe une augmentation de lactivit GGT ou de la bilirubinmie conjugue ou des transaminases - une lsion osseuse a t carte Toujours penser mdicaments/toxiques + + + Une augmentation des phosphatases alcalines moins de 2N peut tre observe dans toutes les maladies du foie ! Saider des manifestations associes pour le diagnostic Atteintes cholestatiques aigus= symptmes rcents associant: - des douleurs biliaires d'angiocholite ou de pancratite = lithiase rcidivante VBP chez le cholcystectomis, dysfonction sphincter d'Oddi post-cholcystectomie - ou des transaminases >10N= hpatite aigu cholestasiante virale A B C E, mdicamenteuse, auto-immune (chevauchement overlap syndrome) Cholestase chronique: - chez la femme ge avec prurit= Cirrhose Biliaire Primitive ? - interrogatoire + + +: - Antcdents familiaux de maladie biliaire - Affections extra-hpatiques: colite inflammatoire, Maladie Auto-Immune ou connectivite, mdicaments!)

Ordonnance : Bilan cholestase isole :

Faire pratiquer : anticorps anti-mitochondries par immunofluorescence indirecte, chographie hpatobiliaire: recherche lsion hpatique dilatation localise ou diffuse des voies biliaires, matriel anormal dans les voies biliaires (la cholestase est considr comme inexplique si en plus une Bili IRM na pas montr danomalie indiscutable des voies biliaires : CBP anticorps ngatifs ? Atteinte des petites voies biliaires? Atteinte hpatocytaire ? = Avis hpato)
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Cirrhose(s)
Messages
dfinition histologique: Rsultante de la perte dhpatocytes de nombreuses plages de parenchyme hpatique accompagne de la rgnration nodulaire du parenchyme rsiduel du dpt et du remodelage du tissu conjonctif.
152

Gastro-entrologie

causes multiples: * plus frquentes : Alcool, virus B C, dysmtabolique, * plus rares : auto-immune, mdicamenteuse, surcharge, gntique, biliaire secondaire. compense = non complique= score de CHILD A dcompense= complique = hospitalisation 1re dcompensation: ascite, encphalopathie, CHC ascite infecte, hmorragie digestive. rechercher les facteurs dclenchants dune dcompensation : infection pister (ponction !), hmorragie digestive (TR !), CHC, hpatite alcoolique, mdicaments, troubles hydrolectrolytiques (ionogramme) tout symptme inhabituel chez le cirrhotique = ponction d'ascite + + + viter les infections: vacciner le cirrhotique mais enjeu + + + = dpister le CHC.

Bilan initial

valuation consommation dalcool (UI/j, UI/semaine) tabac, cannabis primtre ombilical, IMC hmogramme bilan hpatique electrophorse des protines sriques, bilan de coagulation (TP++, +/- facteur V) bilan lipidique glycmie jeun srologies A B C HIV fer, ferritinmie, coefficient de saturation de la transferrine calcul score CHILD PUGH cho doppler abdominale, fibroscopie sogastroduodnale si consommation risque alcool + tabac : consultation ORL et Radiographie Pulmonaire

Surveillance

Semestrielle volution gravit de la cirrhose : examen clinique et biologie : calcul CHILD PUGH surveillance risque CHC : chographie doppler, hpathique et alpha foetoprotine valuation cardiologique si malade btabloqu valuation consommation alcool tabac Annuelle fibroscopie sogastroduodnale selon grade VO (pas de VO = surveillance/3 ans, VO stade I = surveillance/2 ans, VO stade II = bta-bloquants ou radication par ligature endoscopique, arrt surveillance) consultation ORL vaccination antigrippale anticorps anti Hbs (contrle un an)

Thrapeutique

arrt alcool tabac mdicaments hpatotoxiques! traiter ltiologie

153

Colique hpathique

Ordonnance n 1 : ascite

(Objectif= ngativer le bilan sod +surveiller perte de poids: < 500 g/j si pas ddmes, < 1kg si dmes. Rgime modrment dsod 2 3 g/j) ALDACTONE [spironolactone], 75 150 mg/j Dose maximale 400 mg/j (Commencer avec un diurtique thiazidique pour l'hyperaldostronisme secondaire) (Si inefficace associer) LASILIX [furosmide], commenant 20-80 mg/j augmenter tous les 2-7 jours selon tolrance dose maximale 160 mg/j
Ordonnance n 2 : encphalopathie

(arrt alcool mdicaments sdatifs, dpister troubles ioniques, infection rgime pauvre en protides) DUPHALAC [lactulose], 2 6/jours selon clinique (obtention selles molles)
Ordonnance n 3 : hpatite alcoolique aigu grave

(hospitalisation, arrt alcool, B1B6, PP) SOLUPRED [prednisolone], 40 mg/j, 28 jours valuation rponse J7 sur diminution du taux de bilirubine
Ordonnance n 4 : ATCD hmorragie digestive par HTP et/ou ascite infecte

NOROXINE [norfloxacine], 400 mg/j (au long cours)


Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Colique hpatique
Messages
prvalence lithiase biliaire 15%, incidence 0,6% facteurs favorisants: femme, obsit, multiparit, diabte et rgime hypercalorique, mdicaments (clofibrate strognes), maladie de Crohn ilale, mucoviscidose. calculs vsiculaires asymptomatiques dans 80% +symptme que si blocage dun calcul dans le canal cystique = colique hpatique ou cholcystite aigu

154

Gastro-entrologie

Cholcystite aigue= lsion inflammatoire de la vsicule habituellement conscutive lobstruction du canal cystique par un calcul do distension brutale et augmentation de pression (hydrocholcyste) avec infection secondaire. attention si un calcul se bloque dans voie biliaire principale = colique hpatique aussi!, ou ictre par obstruction ou angiocholite ou pancratite aigu. creux pigastrique (60%) brutalement douloureux, intensit maximale en moins dune heure, irradiations: omoplate droite, rachis ou hmi-ceinture droite, souvent accompagne de vomissements et sueurs, dure 15-quelques heures (Si dure>6h, penser cholcystite ou pancratite aigu + + +) cdant progressivement. (Transfixiante en barre si PA associ). lexamen: HCD douloureux mais paroi souple, prendre la temprature + + faible spcificit du classique signe de Murphy (douleur provoque de lHCD+ inhibition respiratoire) pour le diagnostic de lithiase

Bilan

Faire pratiquer: NFS plaquettes, bilirubine conjugue, transaminases, GGT, phosphates alcalines CRP chographie vsicule, voies biliaires et pancras

Traitement
Ordonnance : colique hpatique simple

Repos au lit dite hydrique SPASFON [phloroglucinol], 1 ampoule par voie IV si la crise persiste pendant la visite. (cas de la cholcystite = hospitalisation, est-ce grave?, cho, repos, antalgiques, dite, rquilibration hydrolectrolytique, ATB, cholcystectomie sous clioscopie (durgence si grave, dans les 24-48h si pas de signes de gravit) avec exploration VBP au cours de lintervention)

Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

155

Constipation chronique
Messages
dfinition: <3 selles par semaine < 300 mg selles /j liminer une lsion organique - digestive - drapeaux rouges : 50 ans, sang dans les selles, alternance diarrhe/constipation = coloscopie totale =liminer stnose cancreuse et non cancreuses (radique, ischmique, diverticulaire, inflammatoire) - extradigestive - mdicaments - neuroleptiques, opiacs, antidpresseurs, inhibiteurs calciques. - neurologique: paraplgie, parkinson, queue de cheval, SEP. - endocrinopathie : diabte, hypothyrodie! - donc: examen neuro et palpation thyrode et enqute mdicamenteuse la premire consultation + + + - cause la plus frquente = environnementale mode de vie puis sorienter sur deux mcanismes: - colique proximale (< 3 selles /semaine + ballonnements + douleurs abdominales, ampoule rectale vide au TR) - distale = dyschsie (sensation d'vacuation incomplte, manuvres digitales, difficults dexonration, absence de besoin, matires au TR)

Traitement

conseils daide la dfcation : rpondre la sensation de besoin, conserver un rythme rgulier des dfcations, respecter une dure suffisante pour satisfaire au besoin, intimit auditive olfactive visuelle fibres alimentaires - augmentation progressive tale sur 8-10 j pour atteindre 15-40 g/j - privilgier : fibres de crales, lgumes et fruits secs - ALL BRANN (Augmentation ration hydrique et activit physique pas dmontres)
Ordonnance n1 : constipation proximale de transit

SPAGULAX [sorbitol], 2 sachets le matin, QSP 1 mois (si plus svre) TRANSIPEG FORT [macrogol 3350], 2 sachets le matin, QSP 1 mois et SPASFON [phloroglucinol], 2X3/j selon les douleurs associes

156

Gastro-entrologie

Ordonnance n2 : constipation distale

EDUCTYL, 1 suppositoire/j, QSP 1 mois ou NORMACOL [gomme de sterculia], 1 lavement vacuateur le matin (Si inefficace rfrer au spcialiste pour poursuites explorations : temps de transit des marqueurs et/ou manomtrie anorectale (manomtrie colique pour les trs trs rares cas dinertie)
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Cytolyse chronique
Messages
On parle en tant de fois la normale: 2N, 3N... Retentissement = TP, mieux: facteur V Laugmentation des transaminases est considre comme persistante si >6 mois Aprs une dcouverte fortuite, une augmentation des transaminases ne persiste plus de 6 mois que dans 1/3 des cas Une augmentation des transaminases nest isole que si les phosphatases alcalines ne dpassent pas 1,5N et que lchographie ne montre ni lsion tumorale ni anomalie des vois biliaires Les causes (sacharner) liminer: - toujours se mfier des mdicaments et toxiques - alcool = consommation < 50g/j - syndrome dinsulinorsistance = primtre ombilical + + +, IMC - virus B et C= facteurs de risque (ATCD transfusions, UDIV, tatouages...) - hpatite auto-immune - hmochromatose et maladie de Wilson - dficit en alpha 1 antitrypsine

Ordonnance 1: Bilan de premire ligne cytolyse chronique

Faire pratiquer: glycmie jeun triglycrides et cholestrol HDL Ag Hbs, Ac anti-VHC Ac anti-noyaux, anti-muscle lisse, anti-microsome de foie et de rein Alpha-1-antitrypsinmie cruloplasminmie, cuprurie des 24h coefficient de saturation de la transferrine, ferritinmie
157

Diarrhe aigu et colites

(si bilan ngatif, cause inhabituelle: non hpatique (hyperhmolyse, endocrinienne, mtabolique, savoir voquer la Maladie Coeliaque!) ou habituelle hpatique mais occulte (infection occulte par VHB, infection chronique par VHC chez limmunodprim, atteinte vasculaire, avez-vous vraiment limin les mdicaments/toxiques?, .... avis hpato )

Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Diarrhe aigu et colites


Messages
pidmiologie: un pisode de diarrhe par an par habitant, 1% sont sanglantes 50% fbriles, seules <3% sont explores par le gastro-entrologue ou hospitalises dfinitions: - diarrhe aigu: plus de 3 selles trs molles liquides par jour depuis < 14j - une colite est dite aigu quand le diagnostic est port dans les 6 semaines entre le dbut de la diarrhe et la dcouverte de lsions endoscopiques. causes - mdicaments - AINS - ATB : - pnicillines, C3G = colite clostridium difficile : - ampicilline = colite klebsiella oxytoca (diarrhe hmorragique) - infections - virales qui cdent <5j = ne pas explorer - bactriennes < 10-14j la plupart= la moiti des causes de colites (si rythme noueux et/ou arthrite ractionnelle = campylobacter yersinia) - au-del de 14 jours, penser : *parasites: amoebose, giardiose * autres virus: CMV, HSV (immunodprim, surinfection MICI) - MICI 10-20% mode dbut aigu - colites microscopiques: 40% dbut aigu - colites ischmiques: terrain + + + (sujet g, FDR cardio-vasculaires), cicatrisation rapidement en 2-3j si non grave explorer si : patients fragiles, dshydrats, tars, avec signes de gravit, syndrome dysentrique, et dure >3j - biologie=retentissement: iono, fonction rnale, hmogramme CRP - examen direct et coproculture (idal 3j de suite) amenes au laboratoire dans les 2h - toxines A et B clostridium difficile

158

Gastro-entrologie

- klebsiella oxytoca - examen parasitologique des selles 3j de suite amen au laboratoire dans les 2 h - coloscopie courte Lavements leau tide pour la prparation - si muqueuse anormale= rythme, ulcrations, hmorragie= colite - biopsies pour anapath bactrio (viro parasito selon le contexte) patients immunodprims ou gs: colites fbriles =voquer CMV

Traitement

Diarrhe aigu Repos Arrt mdicaments potentiellement responsables Rhydratation : 200 ml par selle liquide, si voie orale possible eau plate boissons gazeuses ou sodas associs aliments solides sals En pratique >2L/j : bouillons de lgume eau de riz infusions 24-48h Ralentisseur du transit (attention si glairo-sanglant : risque de colectasie !) : ARESTAL [oxyde de lopramide], 2cp de suite puis 1cp aprs chaque selle liquide maximum 8/j Pansement intestinal : SMECTA [diosmectite], 1 sachet avant les 3 repas, QSP 5j Colite aigu rgime sans rsidus interdire: pain, biscottes, pates, crales, riz, pommes de terre, lgumes verts, lgumes secs, fruits crus ou cuits colite aigue et signes digestifs invalidants si signes de gravit = imagerie (perforation? Mgacolon?) hospitalisation mise au repos du tube digestif et nutrition par voie parentrale
Ordonnance n 1 : contexte prise dATB et colite non hmorragique

arrt de lATB responsable mtronidazole actif la fois sur colites amibiennes et la plupart des colites C Difficile si clostridium difficile confirm mesures dhygine prophylactiques pour entourage et soignants prvenir patients du risque de rcidive 25% + + + FLAGYL [mtronidazole], 250 mg X 4/j per os QSP10j (Prvention rcidive) ULTRALEVURE [saccharomyces boulardii], 1g/j QSP 4 semaines
Ordonnance n 2 : contexte prise dATB et colite hmorragique

Arrt de lATB responsable ciprofloxacine actif sur la plupart des bactries CIFLOX [ciprofloxacine], 500 mg X2/j per os QSP5j +FLAGYL [mtronidazole], 250mg X4/j per os QSP10j

159

Diarrhe chronique

Ordonnance n 3 : autre cas et colite non hmorragique

CIFLOX [ciprofloxacine], 500 mg X2/j per os QSP5j


Ordonnance n 4 : autre cas et colite hmorragique

CIFLOX [ciprofloxacine], 500 mg X2/j QSP5j FLAGYL [mtronidazole], 500 mg X 3/j QSP 7j RCH et Crohn essentiellement domaine du spcialiste
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Diarrhe chronique
Messages
question difficile! dfinition: >300 g >3 selles/j >4semaines diagnostics diffrentiels =incontinence anale, fausse diarrhe du constip (TR + + +) du mcanisme dcoulent les (trs nombreuses) tiologies (en rsum pour ne pas faire catalogue) mcanismes: - malabsorption - maldigestion: pancras (insuffisances pancratiques exocrine) voies biliaires (cholestases prolonges) = TDM abdo, flore (pullulation) - entrocytaires = imagerie +/- endoscopies du grle entropathie la plus frquente= maladie cliaque - hydrolectrolytique - motrice (Diarrhes motrices= les plus frquentes) tiologies= syndrome de lintestin irritable, diabte, hyperthyrodie, syndrome carcinode. - scrtoire Colite microscopique = diarrhe coloscopie macroscopiquement normale, biopsies + + +, sinon parasitoses opportunistes et VIPomes - osmotique Attention la maladie des laxatifs! explorer - interrogatoire policier, examen clinique de la tte au pied: signes associs? - fibroscopie + biopsies fundiques et duodnales (atrophie) - ilocoloscopie totale + biopsies tages mme si macroscopie normale

160

Gastro-entrologie

Ordonnance n 1 : Bilan biologique de premire ligne Diarrhe chronique

Faire pratiquer : NFS plaquettes, TP, ionogramme sanguin, ure, cratinine, albumine, folates, B12 srologie HIV (accord patient)

Traitement

Le traitement est tiologique.


Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Diverticulite sigmodienne
Messages
diverticulose colique= anomalie anatomique acquise = prsence de diverticules maladie diverticulaire= diverticulite et complications (abcs fistules pritonite stnose) et hmorragie diverticulaire diverticulite= inflammation/infection dorigine diverticulaire viter corticodes et AINS sigmodite : appendicite gauche attention: seuls des patients ont une temprature > 37,5 et la moiti GB>11000/ml si suspicion, examen= TDM avec injection en dehors des contre-indications=fait le diagnostic positif/alterne et le diagnostic de gravit (abcs pricolique et/ou fuite de gaz en situation extradigestive) signes TDM de gravit = chirurgie

Traitement

viter corticodes et AINS aucune preuve scientifique pour diminution de la teneur en fibres dcontamination digestive en prvention primaire
Ordonnance n 1 : diverticulite sigmodienne non complique avec tolrance clinique correcte

traitement ambulatoire rgime sans rsidus AUGMENTIN, 1g X3/j per os QSP 7 (10)j (fonction de lvolution) si allergie OFLOCET [ofloxacine], 200mgX2/j QSP 7 (10)j (fonction de lvolution)

161

Douleur abdominale aigu non traumatique de l'adulte

Ordonnance n2 : diverticulite sigmodienne non complique tolrance clinique moyenne

- hospitalisation - jeun jusqu' apyrexie - antibiotiques IV AUGMENTIN, 1 g X 3/j ou si allergie OFLOXACINE 200 mg X 2/j IV tant que fivre persiste puis relai per os 7 jours - rgime sans rsidus la reprise alimentaire Coloscopie distance prvoir (liminer le diagnostic diffrentiel de tumeur colique infecte)
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Douleur abdominale aigu non traumatique de ladulte


Messages
est-elle grave? (signes de gravit: choc, collapsus, tachycardie, hypotension, DEC) Labdomen est-il souple? Est-elle digestive ou extra-digestive? Attention aux antalgiques majeurs (notamment morphiniques) qui modifient lexamen de labdomen (Perforation diverticulaire bas bruit sous corticodes) Valeur de linterrogatoire - irradiation classique - transfixiante= pancras, duodnum, aorte - postrieure et ascendante vers la pointe de lomoplate droite= foie et voies biliaires - ascendante vers lpaule gauche= rate queue du pancras, hmopritoine - basse vers les voies gnitales = colique nphrtique, la grande simulatrice de l'abdomen) - type - crampe= contraction ou torsion fixe et permanente= estomac ou pancras - coliques= torsions successives croissante jusqu une acm prcdant une brusque accalmie = souffrance dun organe creux - brlures= inflammation muqueuse - intensit - coup de poignard= perforation, pancratite - atroce permanente= ischmie - trbrante rebelle aux antalgiques = envahissement plexus nerveux (pancras) - volution

162

Gastro-entrologie

- demble maximale= grave= perforation, ischmie, rupture - progressif= foyer inflammatoire non compliqu - facteurs aggravants - toux= foyer intrapritonal - inspiration profonde= sus msocolique, notamment vsicule) - marche= pelvien - per prandial= sophage, estomac - post prandial prcoce= estomac, duodnum, ischmie ; tardif= estomac duodnum intestin - facteurs soulagement - repos= foyer intrapritonal - vomissements= estomac ou occlusion - alimentation= estomac, duodnum, voies biliaires (vsicule) - antflexion=pancras - rechercher signes associs, gnraux - ne pas oublier les douleurs de cause gyncologique, urologique, mtaboliques Terrain + + +

Examen physique tiologies

Cicatrices orifices herniaires, signes pritonaux, mtorisme, masse TR+++ douleurs abdominales diffuses avec signes de gravit= hospitalisation - palpation abdominale anormale - hmorragie intrapritonale (syndrome anmique) - pritonite aigu (ventre de bois) - syndrome occlusif (mtorisme) - syndrome septique - masse battante et expansive=anvrisme aorte abdominale - abdomen souple - ischmie aigu msentrique (terrain + + +) - pancratite aigu - extradigestive: pneumopathie, infarctus du myocarde (terrain!) dissection aortique douleur abdominales diffuses sans signes de gravit: point de dpart? - selon localisation (revoir votre anatomie!!!) HCD: colique hpatique, cholcystite, colique nphrtique, pylonphrite (PNA),infarctus rnal, colite aigu droite appendicite rtrocaecale FID: appendicite, ilite terminale (Crohn, infection), diverticulite caecale, diverticulite sigmoidienne, tumeur caecale, abcs tubo ovarien, rupture de GEU, torsion dovaire

163

Douleur abdominale aigu non traumatique de l'adulte

HCG: diverticulite sigmoidienne, pancratite caudale, colique nphrtique, PNA, infarctus rnal, infarctus splnique, abcs splnique, rupture de rate FIG: diverticulite sigmoidienne, colite ischmique, appendicite piploique, abcs tubo-ovarien, torsion dannexe GEU - piges: - mtaboliques (acidoctose diabtique, hypercalcmie, insuffisance surrnale aigue) (peuvent mimer un tableau chirurgical) - gntiques (fivre mditerranenne, dme angioneurotique, trs rares, ATCD familiaux +++, porphyries aigus)

Bilan

Prescription bilan douleurs abdominales aux urgences Faire pratiquer: NFS PLAQUETTES CRP, ionogramme sanguin, ure, cratinine, calcmie, glycmie, TP, TCA, lipasmie ECG ASP face debout face couch, de profil, coupoles chographie trs utile en urgence mais ne peut elle seule faire tous les diagnostics, prescrire avec modration valeur du TDM avec/sans injection est trs performant mais ncessite le transfert du malade: rserver aux patients gs, immunodprims, obses ou aux checs de lcho. - Diagnostic: diverticulite, pancratite, ischmie - liminer des piges rares : appendicite piploique, infarctus segmentaire, du grand piploon, panniculite msentrique, hernies internes, hmatome spontan du grle, volvulus de la vsicule/splnique de l'estomac
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

164

Gastro-entrologie

Dyspepsie
Messages
dfinition: douleur abdominale chronique ou sensation dinconfort persistante ou rcurrente situe dans la partie haute de labdomen syndrome extrmement frquent complexe htrogne 3 mcanismes - retard de vidange gastrique= plnitude postprandiale, nauses, vomissements - relaxation insuffisante de lestomac proximal= satit prcoce - hypersensibilit gastroduodnale = douleurs postprandiales, ructations, amaigrissement effet marginal de lradication dHelicobacter Pylori fibroscopie si >50 ans et/ou signes dalarme explorations fonctionnelles si malades trs symptomatiques rsistants aux traitements (tude de la vidange gastrique) traitement selon les mcanismes

Traitement

Mesures dittiques = recommander dviter les aliments qui exacerbent les symptmes (graisses...), ingrer des petits repas plus frquents, viter les aliments pics.
Ordonnance n 1 : retard de vidange gastrique

MOTILYO 1 lyo 15-30' avant chaque repas


Ordonnance n 2 : satit prcoce

PRIMPERAN [mtoclopramide], 1 cp 15-30' avant chaque repas


Ordonnance n 3 : hypersensibilit

MOPRAL [omprazole], gel 20mg : 1 gel/j le soir 30 avant le repas


Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

165

Dysphagie
Messages
Dysphagie = FOGD = cancer sophagien jusqu preuve du contraire. 2 types - dysphagie oropharynge = linitiation de la dglutition - examen clinique ORL (angine, tumeur, compression extrinsque, Zencker, ostophytes) - et neurologique (AVC, Parkinson, SEP, traumatisme crnien, dmences, myasthnie) - dysphagie sophagienne = gne ou sensation de blocage rtrosternal lors du passage des aliments = stnose organique ou trouble de la motricit - stnose organique = tumorale, peptique, post radique, post anastomotique, osinophiles, disscante, mdicamenteuse, infectieuses, anneaux sophagiens. - trouble de la motricit = surtout achalasie (mga sophage) valuer + + + retentissement sur ltat gnral, la dnutrition (% de perte de poids par rapport au poids habituel BMI) si fibro normale = troubles moteurs sophagiens, RGO, sophagite osinophiles +si fibro normale = y-a-t-il eu des biopsies tages sophagiennes, dautant + que homme jeune avec terrain atopique = suspicion sophagite osinophiles deuxime tape = manomtrie sophagienne aux liquides.

Traitement(s)

Cancer sophagien bilan dextension concertation multidisciplinaire, inclusions dans protocoles corriger dnutrition grandes lignes rscable oprable = chirurgie rscables non oprable = radio-chimiothrapie non rscables oprables = radio-chimiothrapie puis valuation de la rponse mtastatique peu dysphagiant =chimiothrapie mtastatique dysphagie = prothse chimiothrapie mtastatique stade palliatif symptomatique= prothse
Ordonnance n 1 : Complments Alimentaires

FORTICREME 1 X 2/j en complments des repas QSP 28j FORTJUCE 1X 2/j en complments des repas QSP 28j

Achalasie

pas de propagation des aliments dans lsophage et relaxation incomplte du sphincter infrieur de lsophage patient jeune = chirurgie plus g = dilatations trs g = toxine botulinique (lve le spasme) traitement dattente = inhibiteurs calciques (attention cphales, hypotension)
166

Gastro-entrologie

Ordonnance n 2 : achalasie: traitement dattente

ADALATE 10mg [nifdipine], 1 cp X 3/j QSP 5 jours

Stnose peptiques sur RGO, caustiques, radiques


- dilatations prudentes IPP

sophagite osinophiles

(Enqute allergologique, corticodes topiques)


Ordonnance n 3 : sophagite osinophiles

FLIXOTIDE [propionate fluticasone], spray 500g 1 bouffe X 2/j avaler lvre pinces contre le spray QSP 6 semaines ne pas boire ni manger dans les 30 minutes suivant lingestion.

sophagite infectieuse : cas de la candidose sophagienne

(y penser devant tout patient immunodprim et/ou sous ATB + + +, laspect pseudomembraneux la FOGD et la prsence de filaments mycliens confirment le diagnostic, examen/ prlvement de la cavit buccale)
Ordonnance n 4 : candidose sophagienne

TRIFLUCAN 100mg [fluconazole], 1 gl le matin QSP15j INIPOMP [pantoprazole], 40mg/j QSP 4 ( 8) semaines
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Fissure anale
Messages
3 critres pour le diagnostic une ulcration en raquette du canal anal, visible au dplissement des plis radis de l'anus, une contracture du sphincter interne, un syndrome douloureux anal en 3 temps (passage des selles douloureux, rmission quelques secondes minutes puis reprise douloureuse secondaire) fissure classiquement postrieure sauf antrieure dans le post partum

167

Gastrites

est-elle complique= infecte ? diagnostic diffrentiel = ulcration mdicamenteuse (Nicorandil!! Interrogatoire), dermatologique (examen gnral, peau incluse!), sexuellement transmissible (IST), inflammatoire (Crohn, Behcet quand aphtose bipolaire), tumorale (pidermode)

Traitement

normaliser le transit + + + : traiter la constipation (sa cause) la diarrhe (sa cause) sinon chec cicatrisation!!!! niveau de preuve faible de lefficacit des topiques locaux traitements chec = chirurgie (avis proctologue)
Ordonnance : traitement fissure anale aigu idiopathique

TITANOREINE, suppositoire 1suppo X 2/j QSP 1 mois MITOSYL, pommade 1 application X 2/j sur le suppositoire QSP 1 mois (Revoir 3-4 semaines) rgles hygino-dittiques laxatifs : FORLAX 2 sachets le matin antalgiques systmiques et/ou AINS
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Gastrites
Messages
suspectes sur laspect endoscopique (dme, rythme, nodules...) MAIS leur diagnostic est anatomopathologique (donc FOGD + biopsies)+laspect endoscopique peut tre normal macroscopiquement terme imprcis fourre-tout qui dsigne lensemble des affections diffuses inflammatoires de la muqueuse (les autres affections atteintes pithliales ou endothliales=gastropathies= anomalies morphologique sans lsions inflammatoires histologiques) chronique=3 possibilits - Helicobacter Pylori - auto-immune= Maladie de Biermer : peut tre responsable de carence en fer (achlorhydrie) en B12 (facteur intrinsque), de polypes gastriques et dun risque (faible) de cancer do surveillance + + +, y penser chez le DID, thyrodite + + - rares= lymphocytaire (rechercher maladie cliaque associe), granulomateuse (Crohn, BK, Sarcodose, Parasites, Syphilis), osinophiles (atteinte gastrique de la rare gastroentrite osinophiles)

168

Gastro-entrologie

Traitement
Ordonnance n1 : radication Helicobacter Pylori

LANZOR [lanzoprazole], 15mg matin et 15 mg soir CLAMOXYL [amoxycilline], 1g, 1g matin et 1g soir ZECLAR [clarithromycine], 500mg, 500mg matin et 500mg soirQSP14j faire pratiquer 1 mois aprs la fin du traitement HELIKIT (Test respiratoire) (Prvoir un HELIKIT de contrle 6 mois aprs)

Bilan biologique dune maladie de Biermer

Faire pratiquer: NFS plaquettes, fer, ferritinmie, srologie Helicobacter Pylori, B12, gastrine, anticorps anti cellules paritales et anti-facteur intrinsque, glycmie jeun, TSH, anti-TPO.
Ordonnance n2 : Traitement dune maladie de Biermer

Faire pratiquer par IDE : VITAMINE B12, 1mg IM tous les mois QSP6 mois (Traitement vie) (Avis gastro pour organisation du rythme de surveillance des FOGD)
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Hmorragies digestives
Attention
Epidmiologie Elles tuent encore au 21me sicle! 10% de dcs pour les ulcres gastroduodnaux, 20% pour les ruptures de varices sophagiennes. Cest une URGENCE. - Est-ce une hmorragie digestive (HD)? = pistaxis dglutie (interrogatoire), hmoptysie (effort de toux, rouge ar spumeux), vomissements (erreur frquente), prise de vin, charbon et/ou fer (pas lodeur caractristique du mlna) - est-ce une hmorragie grave= TA<10, pouls>100, lipothymie ou syncope Dfinitions - Hmatmse: Hmorragie extriorise par vomissements avec ou sans aliment. Origine haute. - Mlna: mission par lanus de sang digr noir et ftide. Origine colon droit et au-dessus.
169

Hemorragies digestives

- Rectorragies (extension de langage): mission par lanus de sang rouge non digr. Origine basse quand pas grave haute quand grave . Etiologies les plus frquentes - HD Hautes - Ulcre gastroduodnal: 30% des cas, ge, prise AINS/aspirine + + + - Rupture de varices sophagiennes et cardio-tubrositaires : signes cliniques, alcool+++ - Erosions gastroduodnales - sophagites: ATCD de pyrosis, RGO - Causes plus rares notamment syndrome de Mallory-Weiss effort de vomissementspralablement non sanglants +++ - HD basses - Indolores - Diverticulose classiquement droite femme ge AINS! - Angiodysplasies terrain (valvulaire, insuffisance rnale chronique +++) - Douloureuses : Colites ischmiques terrain + ++ (mdicaments: AINS! Maladie cardiovasculaire thromboembolique) cas du mlna sans cause haute ni basse retrouves = refaire le haut (FOGD) et le bas (ILEOcolo totale) au moindre doute - Si pas de doute - douleur abdominale =entroscanner - pas de douleur abdominale = Vidocapsule endoscopique le plus prs possible de lhmorragie - causes: Angiodysplasies (g), tumeur (jeune), ulcres.

Traitement

De toute faon hospitalisation! NFS Plaq TP TCA iono sang ure cratinine transaminases GGT Groupe, RAI Si grave = ranimation + appel du gastroentrologue de garde (vnement +frquent en dehors des heures ouvrables) Si pas de signes de gravit= unit de soins continus - HD haute: - FOGD ds que possible si hmatmse de sang rouge hypotension initiale, anmie aigue svre, - dans les autres cas le lendemain matin - HD basses - Plus de 80% vont sinterrompre spontanment - Si grave = FOGD liminer une cause haute curable par voie endoscopique, aprs stabilisation hmodynamique, ra - Si non = prparer pour une coloscopie, avant faire un examen procto au tube rigide aprs lavement
Prescription mdicale 1 : HD Haute suspicion dulcre aux urgences

jeun (arrt AINS!) O2 lunettes 3 L/mn adapter la saturation O2, scope, dynamap
170

Gastro-entrologie

Transfusions de X Culots Globulaires isoGR iso Rh (Selon lhmoglobine, 1g=1CG= 3 points dhmatocrite) (1 PFC/3 CG) pose de 2 voies veineuses de bon calibre et hydratation adapte au bilan hydrolectrolytique ERYTHROMYCINE IV 250 MG, 30 minutes avant la FOGD MOPRAL IV Bolus 80mg (2 ampoules), puis 8 mg/h la seringue autopulse surveillance pouls, TA, temprature, tat de conscience (radiquer un Helicobacter nest peut-tre pas lhyper urgence du moment)
Ordonnance n 2 : HD Haute suspicion de rupture de VO aux urgences

jeun (arrt AINS!) O2 lunettes 3 L/mn adapter la saturation O2, scope, dynamap Transfusions de X Culots Globulaires isoGR iso Rh (1 g = 1 CG = 3 points d'hmatocrite) Attention ne pas trop transfuser, risque sur les VO, obtenir un hmatocrite aux environs de 25% (1 PFC/3 CG) pose de 2 voies veineuses de bon calibre et hydratation adapte au bilan hydrolectrolytique B1B6 1g/j, PP 1A/j (si alcool) ERYTHROMYCINE IV 250 MG 30 minutes avant la FOGD SANDOSTATINE 25/h soient 600/j la SAP OFLOCET IV 200mgX2/j (+ ++ diminuer le risque dinfection par translocation) surveiller tat de conscience (si encphalopathe larrive = inendoscopable = sonde tamponnement de type Blakemore ( distance, prophylaxie secondaire par btabloquant non cardioslectif hors contreindications selon pouls TA, par exemple AVLOCARDYL LP 160mg 1/j vie + + +, si CI, traitement endoscopique par ligature de varices oesophagiennes)
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Hmorrodes
Messages
dfinition: formations vasculaires normalement prsentes au niveau du canal anal rle: assurent la continence fine aux gaz externes (HE)= sous la ligne pectine = visibles linspection - pathologie = thrombose hmorrodaire externe - facteurs dclenchants: effort de dfcation, grossesse, post partum - douleur vive de lanus et tumfaction bleutre tendue dure vue linspection - volution spontane vers rsorption en une ou quelques semaines + + +, la douleur disparaissant en 3-5 jours

171

Hemorrodes

=aucun risque (pas dEP!), aucun danger vital!!! internes (HI) =au-dessus de la ligne pectine = dans le canal anal =visibles lexamen proctologique au tube rigide - pathologie = hmorrodes compliques = prolabes ou hmorragiques - lexamen proctologique permet une classification: - Stade 0 = hmorrodes internes sillonnes de capillaires rouge rubis sans turgescence veineuse - Stade1= hmorrodes non procidentes = essentiellement hmorragiques Anorragies = saignement suivent lmission de selles sang dans la cuvette 1= rgulariser le transit, topiques locaux, sinon infra rouge - Stade 2= procidence des hmorrodes A LEFFORT spontanment rductible - Stade 3= procidence des hmorrodes leffort et rduction manuelle ncessaire 2,3= rgulariser le transit, anti inflammatoire antalgiques topiques locaux, ligature - Stade 4= procidence permanente = chirurgie

Traitement

(Carence de la littrature sur le sujet, faible niveau de preuve notamment pour les veinotoniques!) Normaliser le transit traiter la diarrhe (cause) la constipation (cause) + + + ++
Ordonnance n 1 : thrombose hmorrodaire externe, constipation

(Bains de sige) MOVICOL 4 6 sachets/j selon le transit, en vitant les efforts de pousses XYLOCAINE 2% [lidocaine], 4 5 applications/j TITANOREINE pommade 1 application X2/j sur le suppositoire TITANOREINE suppositoire 1 application X2/j PROFENID LP [ktoprofne], 1cp au milieu des repas DIANTALVIC, 2 cps X3/j selon les douleurs QSP 10j MAIS rappeler (contact tlphonique) dans 2-3j (si pas damlioration= rexamen pour excision thrombose)

Ordonnance N2: thrombose hmorrodaire externe 3me trimestre ou post partum allaite

(Pas dAINS!!!) Sinon, Idem ordonnance n1, SAUF Pas de PROFENID CORTANCYL 40 mg/j QSP 5 jours

Ordonnance n3: thrombose hmorrodaire externe post partum immdiate, nallaite pas

Idem ordonnance n1

172

Gastro-entrologie

Ordonnance n 4 : hmorrodes internes hmorragiques grade 1-2, constipation

(Sagit-il bien dun saignement hmorrodaire? Colo?) MOVICOL, sachets 4 6 sachets/j en vitant les efforts de pousse PROCTOLOG [trimbutine, ruscognines], pommade 1 application X 2/j PROCTOLOG, suppositoire 1 X 2/j en appliquant la pommade sur le suppositoire QSP 3 semaines Revenir si persistance saignements (rfrer pour traitement instrumental)
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Hyperferritinmie(s)
Messages
ferritinmie = stock de fer dans lorganisme saturation de la transferrine = dans le sang, cest elle qui transporte le fer liminer les causes non lies une surcharge en ferritinmie = le CIDA, Cytolyse, Inflammation, Dysmtabolique, Alcool (la cirrhose dcompense et lhpatite alcoolique augmentent donc la ferritine) + liminer les causes lies une surcharges en fer acquise = transfusions (syndrome mylodysplasique) sinon = surcharge en fer gntique. ATCD familiaux ? si ferritinmie > et coefficient saturation > : recherche mutation du gne HFE, hmochromatose gntique la plus frquente : mutation C282Y l'tat homozygote Mais il n'y a pas que C282Y !!! Il existe en fait plusieurs types d'hmochromatose = Avis hpato
Ordonnance : hyperferritinmie bilan biologique

Faire pratiquer : Coefficient de saturation de la transferrine VS, CRP NFS-plaquettes transaminases GGT phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjugue,TP CDT Glycmie jeun, cholestrol total, triglycrides, cholestrol HDL
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

173

Ictre bilirubine conjugue


Messages
dfinition : les ictres bilirubine conjugue sont dus soit un dficit hrditaire du transport de la bilirubine par les hpatocytes dans la bile soit une cholestase beaucoup plus frquente. La cholestase peut tre soit intrahpatique soit extrahpatique. En pratique : - suspecter un ictre hrditaire quand : - jeune - examen clinique normal - tests hpatiques normaux (sauf la bilirubine) - sinon, pas de scoop, premire tape = chographie - si voies biliaires dilates = obstruction biliaire, cause? (IRM, si pas de cause choendo) - si voies biliaires normales - arguments en faveur dune maladie biliaire (colique hpatique, angiocholite) = Bili IRM puis choendo - arguments en faveur maladie hpatique (QS Cholestase et Cytolyse) = Ponction Biopsie Hpatique

Ordonnance : prescription examens complmentaires ictre bilirubine conjugue

Faire pratiquer : GGT, Phosphatases alcalines ASAT, ALAT TP NFS Plaquettes chograhie foie et voies biliaires : dilatation voies biliaires, calculs vsiculaires, taille de la vsicule, aspect tte du pancras, parenchyme hpatique, signes cho dhypertension portale dont aspect de la rate (splnomgalie)
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

174

Gastro-entrologie

Incontinence anale
Messages
donnes de la population gnrale domicile : 11 % (quel que soit le type et la frquence)!!! Et 2 % de pertes de matires au moins une fois par semaine !!!! 1/2 % dans le post partum, jusqu 50 % en institution = mconnue !!! diffrentier: - IA active (malgr un besoin ressenti avec un effort de retenue pas suffisamment efficace) = lsion du sphincter externe de lanus et/ou dune pression rectale augmente = ruptures sphinctriennes, causes neurologiques (examen neuro + + +), diarrhe, rectites... = rectum vide au TR - IA passive (pas de besoin ressenti) = lsion du sphincter interne et/ou vidange rectale incomplte = rectum plein au TR (et stase gauche lASP) = fcalome, troubles de la statique (prolapsus, rectocle), mgarectum... traitement mdical pour commencer (rsout 50 % des cas) = rgulariser le transit !!! - traitement IA passive = vidange rectale ! - traitement IA active = traitement de la diarrhe (cause) !

Traitement
Ordonnance n 1 : incontinence anale passive

Aucun travail na montr lintrt de la dittique (Calendrier quotidien des exonrations et des fuites, selon les cas laxatifs oraux et/ou locaux) (Adhsion du patient + + +) faire pratiquer par IDE domicile un lavement eau + paraffine 750 ml /J1 temprature ambiante, puis 1 L puis 1,5 L QSP 15 j faire pratiquer 15 jours la fin du traitement un ASP (valuation de la vacuit rectale) (si chec, avis gastro ; si succs, passer au suppositoire)
Ordonnance n 2 : incontinence anale active

Colite inflammatoire ? Infectieuse ? Malabsorption ? = bilan tiologique (calendrier des exonrations et des fuites) IMODIUM [lopramide], 2 gel si selles liquides maximum 8/j, QSP 15 j (si chec avis gastro)
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

175

Pancratite chronique alcoolique


Messages
dfinition : maladie inflammatoire chronique et fibrosante du pancras caractrise par la destruction irrversible du parenchyme exocrine et au stade avanc du parenchyme endocrine. Alcool = 1re cause de pancratite chronique chez un homme consommant 140 g/j ge au dbut du 1er symptme 35-40ans : rechercher + + + Diagnostic diffrentiel, autres pancratites chroniques : - obstructive sur tumeur pancratique ou ampullaire bnigne ou maligne - gntique mutations gne trypsinogne ou gnes inhibiteurs de la trypsine ou CFTR - ATCD familiaux ge jeune - auto-immune : les pseudo kystes et les calcifications y sont rares - auto-immune secondaire MICI = ge jeune troubles du transit - rares hypercalcmie, tropicale, radique, osinophiles complications frquentes - douleurs = pousse de pancratite aigu, douleurs chroniques sans PA, PK, stnose digestive compression VBP. 5 ans aprs le diagnostic de la PA il ny a plus de douleurs dans 50%, PA de moins en moins grave avec les annes - PK (=Pseudo-kystes) (40 %) = blocage dun canal pancratique par un amas protique, calcul ou stnose fibreuse do rupture canalaire damont avec issue de liquide pancratique do PK rtentionnel (ou complication PA) - au del de 6 cm 75 % se compliquent = seuil de la chirurgie - = pas de traitement, 1/4 = disparat en 7 mois - traitement endoscopique ou chirurgical - diabte - apparition en paralle l'insuffisance pancratique exocrine (IPE) et aux calcifications = stade tardif + + + - quand vous en avez un, cherchez les 2 autres - maldigestion: IPE entre 8-15 ans aprs le dbut = quand 85 % de parenchyme dtruit: consquence = statorrhe, carences vitaminiques = supplmenter +++!! - compression VBP (25-30 %) = fibrose, inflammation, PK. - Anictrique 50 %, jamais de prurit + + + (si oui:cancer?) - surmortalit 20 % aprs 15 ans dvolution !!!! 3 priodes: 5ans douleurs, PK, compression VBP, 5-10 ans PK, compression VBP, > 10 ans IPE, calculs, diabte. attention la maladie alcoolique du foie qui suit la pancratite ! amaigrissement = rechercher restriction alimentaire lie aux douleurs chroniques, stnose duodnale, hpatopathie alcoolique, cancer (alcoolo-tabagisme), diabte dcompens, une statorrhe (plus rarement seule responsable). imagerie selon complications = triade TDM, Echoendo, Wirsungo-IRM

176

Gastro-entrologie

Traitement

Arrt dfinitif et absolu de lalcool, projet ambitieux = quipe spcialise Traiter la douleur
Ordonnance : pancratite chronique ambulatoire douleur

TOPALGIC LP [tramadol], 150 mg X 2/j QSP 1 mois DOLIPRANE [paractamol], 500 mg X 6/J QSP 1 mois (enzymothrapie substitutive) EUROBIOL 25000 UI 2 gel, la 1re en dbut de chaque repas aprs les premires bouches la seconde plus tard dans le repas X 3/j QSP 1 mois en vitant les boissons et aliments non alcalins (jus dorange caf ths sodas clas abricot ananas banane cerise citron vert fraise mandarine orange pamplemousse aubergine tomate fromage frais lait ferment cornichons moutarde) MOPRAL 20 mg/j 30 avant le repas du soir (diminuer lacidit duodnale, mais attention ne pas prescrire denzymothrapie gastroprotge, cest lacidit qui dtruit cette gastroprotection) Supplmentation vitaminique chez le malade non sevr porteur dune PC alcoolique avec maldigestion B1B6 250 mg/j PP 1g/j per os B9 15 mg/j Vitamine A 10-50000 UI/j Vitamine E 30 UI/j D 600000 UI /an Apports en protines glucides en quantit suffisante pour maintenir le poids et limiter lapport en graisses, avis ditticienne!
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Prurit anal
Messages
symptme plus frquent quon ne le pense 4-5 % de la population importance du bilan tiologique mais une cause nest retrouve que dans 50 % causes - dermatologiques : bactriennes, mycosiques, virales, dermites de contact, psoriasis, BowenPaget-Lichen - proctologiques : prolapsus (hmorrodaire ou rectal), abcs, incontinence, ... - diverses : Oxyures, anites caustiques (abus de toilettes), ATB, diarrhe, diabte - prurit anal essentiel

177

RGO et oesophagite

Traitement

= traitement de la cause si une cause est retrouve


Ordonnance n 1 : prurit anal essentiel

Ddramatiser la situation, rassurer sur la bnignit, mesures comportementales, personnalit du patient ? mesures dhygine simples : utilisation de pains dermatologiques plutt que de savonnettes, limiter les toilettes 2/j, en dehors des selles, utiliser un papier toilette doux, rinage leau tide aprs chaque selle, schage en tamponnant, sans frotter, viter tout produit agressif pour la muqueuse, porter des sous vtements lches en coton lavs au savon de Marseille viter les stimulants du prurit : caf, th, pices, alcool ALLOPLASTINE 1 fois/j aprs la douche QSP 2 mois Parfois dermocorticodes classe I ou II doses infimes sont ncessaires: Hydrocortisone ASTIER crme 1 % X 2/j
Ordonnance n 2 : oxyurose

Rgles dhygine idem FLUVERMAL [flubendazole], 1cp renouveler 20j plus tard Traiter l'ensemble de la famille en mme temps pour viter la re-contamination intrafamiliale
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

RGO et sophagite
Messages
dfinition = passage travers le cardia dune partie du contenu gastrique dans lsophage physiologique aprs les repas pathologique quand - symptmes (pyrosis, rgurgitations acides). Brlure rtrosternale ascendante = pyrosis - lsions muqueuse : sophagite - lsophagite peut se compliquer : endobrachy-sophage (EBO), stnose, hmorragie EBO = cicatrisation anormale de la muqueuse malpighienne du bas de lsophage = mtaplasie = lsion pr cancreuse (cancer adnocarcinome) RGO = 20 % de la population, hebdomadaire chez 8 % et moins de 5 % quotidiennement rechercher - caractre postprandial (mcanisme prpondrant = relaxations transitoires du sphincter infrieur de lsophage SIO)
178

Gastro-entrologie

- syndrome postural (mcanisme prpondrant = hypotonie du SIO), - signes de gravit (dysphagie, hmorragie digestive AEG anmie) = FOGD, - manifestations extradigestives (toux asthme douleurs thoraciques bilan cardio ngatif), - facteur favorisant (surcharge pondrale, notion de hernie hiatale) Hernie hiatale = protrusion permanente ou intermittente dune partie de lestomac dans le thorax travers le hiatus sophagien du diaphragme) FOGD si signes atypiques signes de gravit > 50 ans (ne pas mconnatre une autre cause rechercher un EBO) + pas de FOGD si signes typiques pas de signe dalarme < 50 ans rle majeur des IPP (Le soir 30 minutes avant le repas) Les RGO sans sophagite sont les plus difficiles traiter : Si IPP-rsistance (5-10 %) : - sagit-il dun homme jeune avec terrain atopique = sophagite osinophiles (QS dysphagie) - chez lalcoolotabagique dnutri, outre le cancer = sophagites infectieuses (QS Dysphagie) - prend-il correctement son traitement ? - a-t-il un RGO acide (pH-mtrie sophagienne des 24 h SANS IPP) - le traitement IPP est-il suffisant (idem SOUS IPP) ? Zollinger-Ellison rare ! - RGO non acide (impdance mtrie) ? = avis gastro

Traitement

(rgles hygino-dittiques intrt minime sauf diminuer le surpoids, les graisses si retard de vidange gastrique (QS) et le vin blanc, surlever oreillers si hypotonie SIO).
Ordonnance n 1 : symptmes typiques > 60 ans, sophagite svre

INEXIUM [esomprazole], 40 mg/j QSP 8 semaines faire pratiquer une FOGD de contrle la fin du traitement (Cicatrisation = IPP en entretien doses minimales efficaces ou chirurgie = souhait du patient, avis gastro)
Ordonnance n 2 : symptmes typique < 60 ans plus dune fois par semaine

Pas dautomdication OGAST [lanzoprazole], 15 mg/j le soir 30 avant le repas QSP 4 semaines Automdication si symptmes espacs moins dune fois par semaine avec antiacides, alginates...
Ordonnance n 3 : symptmes typiques > 60 ans oesophagite non svre ou absente

PARIET [rabprazole], 20mg/j le soir 30 avant le repas QSP 4semaines Pas de FOGD systmatique si rechutes frquentes/prcoces larrt des IPP = traitement dentretien IPP dose minimale efficace ou chirurgie, selon souhait du malade, avis gastro
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT 179

Syndrome de lintestin irritable


Messages
Peut-tre la question la plus difficile de notre spcialit: mais enfin, ils ont quoi, ces malades? Rien dorganique et nanmoins un profond retentissement sur leur qualit de vie dfinition : association dune douleur ou dun inconfort abdominal (ballonnement) avec des troubles du transit (diarrhe, constipation, alternance des 2) doit voluer depuis au moins 6 mois physiopathologie multifactorielle complexe associant hypersensibilit viscrale, rponse (voies neuroimmunes) anormale au stress post-infection, pullulation microbienne, allergie (?) ... diagnostic diffrentiel : - lorganique : signes dalarme = - AEG, syndrome anmique, - notion de voyages en zone dendmie, - symptmes nocturnes, - ATCD familiaux MICI, coeliaque, cancer colorectal - signes cliniques rhumato ou dermato ou thyroidien ou syndrome clinique de malabsorption - pige des douleurs paritales (y penser), mtaboliques et gntiques (trs rares, QS) examens : - coloscopie si drapeaux rouges : ge > 50 ans, sang rouge dans les selles, diarrhe. - antitransglutaminases IgA (liminer une maladie coeliaque) - la probabilit de voir apparatre une maladie organique dans le suivi est faible 2-5 % en tout cas pour un suivi de 6 mois - 1 an - et cest tout si pas de signes dalarme !

Traitement

Il faut dabord rassurer, puis expliquer, expliquer, expliquer : valeur +++ de la relation mdecin malade et la connaissance de la physio neuro-digestive !)
Ordonnance n 1 : SII type douleur modre intermittente lien avec postprandial

effet dltre des fibres, inefficaces, peuvent aggraver ! Aucun niveau de preuve acceptable pour rgime dexclusion. METEOSPASMYL [citrate dalvrine], capsule 60 mg X 2/j QSP 1 mois
Ordonnance n 2 : SII alternance diarrhe constipation ou constipation

effet dltre des fibres, inefficaces, peuvent aggraver! Aucun niveau d'epreuve acceptable pour rgime dexclusion. BEDELIX [montmorillonite heidellitique], 1cp X 2/j QSP 1 mois Si chec, team avec le gastro : antidpresseur tricyclique, approche psychothrapique (hypnose, relaxation), probiotiques, en fait selon le mcanisme physio prdominant et le sous-type de SII (pas toujours si simple)
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT 180

Gastro-entrologie

ulcre gastroduodnal
Messages
il y a 10 ans, prvalence ulcre duodnal = 10%, incidence annuelle = 0,2% dfinition = perte de substance profonde arrondie ou ovalaire bords nets recouverte dune fausse membrane jauntre amputant la musculeuse qui est transforme en un bloc sclreux; ce nest ni une rosion ni une ulcration complications = perforation, hmorragie, stnose. 2 grandes causes = Helicobacter pylori (HP) et AINS, aspirine (interrogatoire + + +) facteurs environnementaux = tabac, stress depuis lavnement des IPP et lradication dHP, on voit de moins en moins de forme clinique typique (pigastralgies postprandiales tardives calmes par lalimentation) 2 localisations: gastrique et duodnale. - lulcre GASTRIQUE est contrler par fibroscopie aprs traitement, il peut dgnrer. diagnostic = fibroscopie oesogastroduodnale + biopsies - si ulcre gastrique = 6-10 biopsies au niveau des bords et du fond du cratre - pour HP = 2 biopsies dans lantre, 1 dans langle, 2 dans le fundus. radication HP demble quand diagnostic - UD HP ngatif sur les biopsies = test respiratoire ! Sinon = AINS ! Sinon : maladie de Crohn, syndrome de Zollinger-Ellison, tumeur, ulcre hyperscrteur si doute sur complications = ASP/TDM (pneumopritoine ?), TOGD (stnose ?) pensez la gastroprotection si facteurs de risque (ge, ATCD dulcre, AINS au long cours, coprescription aspirine/AINS...)

Thrapeutique

Rgles Hygino-dittiques : arrt tabac, aliments pics, alcool, repas trop gras Suppression de tous mdicaments gastrotoxiques AINS + + +, sauf situation incontournable Attention aux problmes dobservance prvenir le patient des effets indsirables possibles (Diarrhe au CLAMOXYL, got mtallique dans la bouche pour ZECLAR possibles !). Si traitement ATB bien pris, radication =70% des cas seulement!
Ordonnance n 1 : ulcre duodnal HP positif

OGAST, 20 mg une prise le matin 1 prise le soir CLAMOXYL [amoxycilline] 1 g, 1 g le matin 1 g le soir ZECLAR [clarythromycine], 500 mg matin 500 mg soir QSP 14 jours faire pratiquer un HELIKIT un mois aprs larrt du traitement Vrifier aussi dans 6 mois le test respiratoire Pas de contrle endoscopique systmatique sauf : UD compliqu sous anticoagulants/ AINS au long cours, persistance de douleurs

181

Vomissements

Ordonnance n 2 : ulcre gastrique HP + allergique la pnicilline

PARIET [pantoprazole] 20 mg, 20 mg le matin 20 mg le soir QSP 6-8 semaines FLAGYL [mtronidazole] 500 mg, 500 mg le matin 500 mg le soir QSP 14 j ZECLAR [clarythromycine], 500 mg matin 500 mg soir QSP 14 j Faire pratiquer HELIKIT un mois aprs larrt du traitement Faire pratiquer FOGD + biopsies dans 6-8 semaines (= la fin du traitement) Objectif = contrler cicatrisation complte ; si non cicatris, biopsier les berges de l'ulcre, recherche noplasie gastrique.

Ordonnance n 3 : gastroprotection chez un patient risque dhmorragie sous AINS

INEXIUM [esomprazole], 20 mg/j 30 minutes avant le repas du soir


Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

Vomissements
Messages
dfinition mcanisme actif de contractions violentes du diaphragme muscles abdominaux et respiratoires avec contraction de lestomac et du duodnum mcanisme de rejet brutal contextes signes associs (douleur ?) caractristiques (fcaloide = obstruction basse, bilieux = en thorie obstacle gastro pylorique limin, nausabonds post prandiaux tardif = obstacle GD, au cours de repas = psychognes) aigus - cause vidente - digestifs - gastroentrite (contexte), - urgences chirurgicales: pritonite occlusio infarctus - urgences mdicales: pancratite aigue angiocholite - mdicamenteuse/toxique: ATB, AINS, chimio, digitaliques, opiacs salicyls, alcool - pas de cause vidente demble - neurologiques - vomissements en jet sans nauses (HTIC) - mningite, hmorragie, vertiges - endocrinienne mtabolique : diabte ISA hypercalcmie (grossesse...) IRA - piges: IDM infrieur, colique nphrtique glaucome

182

Gastro-entrologie

chroniques > 6 mois - digestives = obstructives - gastro-duodnales - mcaniques - tumorales : cancer, lymphome - non tumorales : ulcre stnosant, pancratite, Crohn - fonctionnelles : gastroparsie, post-chirurgie - grlo-coliques - mcaniques - tumorales : adnoK, carcinoides, bnignes, pritoine. - non tumorales : Crohn, radiques, AINS, ischmie, parasite, corps tranger - fonctionnelles : pseudo-obstruction. - mdicaments et toxiques !!! - neurologiques examen neuro + + + - endocrino mtaboliques - psychogne (perprandiaux immdiats, AEG = 0)

(Quelques) examens complmentaires


Fibroscopie sogastroduodnale information orale + crite fournie au patient patient jeun depuis 8h anesthsie locale ou AG dcubitus latral gauche biopsies indolores on peut (on doit !) biopsier sous antiagrgants plaquettaires (pas de relai !) risque dune complication 1/2700 - cardio-pulmonaires 1/2600 - hmorragie 1/10000 - dcs 1/40000 toute dysphagie chez un homme jeune au terrain atopique =5 biopsies sophagiennes= sophagite osinophiles toutes diarrhe chronique = biopsies fundus et duodnum (atrophie ?) parasito dans le duodnum (si facteur de risque) contrler 6-8semaines (fin de traitement) un ulcre gastrique (risque de cancer) pas de contrle systmatique pour ulcre duodnal sauf UD compliqu sous anticoagulants/ AINS au long cours, persistance de douleurs. Ilocoloscopie totale information orale + crite fournie au patient rgime sans fibres et importance de la qualit de la prparation toute diarrhe chronique sans cause macroscopique retrouve = biopsies tages systmatiques (colite microscopique?) 1re ligne avec FOGD dans bilan dune anmie ferriprive

183

Vomissements

drapeaux rouges chez le colopathe faisant prescrire la colo - prsence de sang rouge - selles liquides, diarrhe - ge>50 ans dpistages polypes (avis gastro) tiologie mtastases hpatiques

Vidocapsule endoscopique VCE et entroscanner= examens du grle surtout pour bilan danmie ferriprive : examens de 2me ligne aprs FOGD + biopsies et ILEOcolo totale bien prpare: si doute sur stnose (syndrome de lutte)=entroscanner sinon= VCE
Dr Nicolas MATHIEU Dr Anne-Gaelle KERVEGANT

184

griatrie
Chef de service, Hpital Antoine-Charial, Francheville (Rhne)

Pr Philippe COURPRON

Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
Praticien hospitalier, Hpital Bretonneau, Paris.

aides au maintien domicile etleshbergements collectifs pourlespersonnes ges


Attention
La dpendance est la ncessit de recourir un tiers pour les actes de la vie quotidienne (manger, se laver, s'habiller, effectuer ses transferts, tre continent et se dplacer aux toilettes) et pour les activits dites instrumentales (entretien du domicile, courses, entretien du linge, prparation des repas, utilisation du tlphone, gestion du budget, prise des mdicaments, utilisation des moyens de transport). L'autonomie est la capacit d'un individu de se gouverner lui-mme. La prescription d'aides dans le but d'un maintien au domicile doit tre prcde d'une valuation de l'tat de sant de la personne ge (valuation griatrique) qui comporte quatre phases : tat physique, tat psychique, environnement (humain, matriel, conomique) et capacits fonctionnelles. La lutte contre la dpendance passe d'abord par le meilleur contrle possible des pathologies qui gnrent cette dpendance (ex. : pose d'une prothse totale de genou, traitement antiparkinsonien adapt, traitement d'une artriopathie, traitement d'une polyarthrite rhumatode, quilibre de la fonction cardiaque, etc.). Mais les projets thrapeutiques ne permettent pas toujours de rduire les incapacits. Il faut alors mettre en place des aides, afin de permettre la personne ge dpendante de vivre dans son domicile avec la meilleure qualit de vie possible. Le mdecin gnraliste est un des garants d'un soutien domicile de qualit. Il doit grer les pathologies mais galement leurs consquences.

Les aides au soutien domicile sont nombreuses et diversifies


L'aide de vie a pour mission d'accomplir, chez les personnes ges, un travail matriel (entretien du domicile, du linge, courses, etc.), moral (soutien, lutte contre l'isolement, etc.) et social (aider

185

Les aides au maintien domicile et les hbergements collectifs pour les personnes ges

sortir, dmarches simples, etc.). L'accs en est libre, mais au-del de 30 heures mensuelles une prescription mdicale est obligatoire. Le bnficiaire participe au financement. L'auxiliaire de vie intervient au domicile des personnes devant recourir un tiers pour effectuer les activits de la vie quotidienne. L'accs en est libre. Une prescription mdicale est parfois demande. Le bnficiaire participe au financement. Les soins infirmiers sont rglements. Ils ncessitent une prescription mdicale qui doit tre la plus prcise possible. Ils sont pris en charge par l'assurance-maladie. Au del de 60 ans l'entente pralable n'est plus ncessaire. Ils peuvent tre dlivrs par une infirmire librale, par un service de soins infirmiers domicile pour personnes ges (SSIDPA). Les soins de rducation sont rglements. Ils ncessitent une prescription mdicale qui doit tre la plus prcise possible. Ils sont pris en charge par l'assurance maladie. Une entente pralable est ncessaire. Ils peuvent tre dispenss par des kinsithrapeutes, des ergothrapeutes, des orthophonistes, etc. Le lieu de prise en charge (domicile, cabinet) doit toujours tre prcis. Le portage de repas est en gnral rserv aux personnes ne pouvant se dplacer et/ou dans l'incapacit de confectionner leur repas. L'accs en est libre. Le bnficiaire participe au financement. La tlsurveillance est un systme de communication rapide en cas d'urgence. Un metteur, pos sur le poste tlphonique et reli 24 heures sur 24 un standard, permet par simple pression sur un bouton (port par la personne) de faire appel un standard. L'accs en est libre. Le bnficiaire participe au financement. Quand le maintien domicile est compromis (temporairement ou dfinitivement) il faut avoir recours l'institutionnalisation. On distingue les tablissements sanitaires et les tablissements sociaux et mdico-sociaux. Nous n'aborderons que les tablissements faisant l'objet d'un texte rglementaire.

Les tablissements sanitaires


Le court sjour griatrique a pour mission de recevoir des personnes ges prsentant une pathologie aigu et/ou une pathologie chronique dstabilise. L'activit est marque par l'valuation griatrique, la recherche rapide des diagnostics (polypathologie du sujet g), la mise en place des thrapeutiques, l'analyse de l'environnement du patient, l'expertise de ses incapacits, la mise en place des aides ncessaires. Tout est mis en uvre pour permettre un retour rapide et de qualit au domicile en relation avec le mdecin gnraliste. L'accs est direct. L'assurance maladie prend en charge l'intgralit du sjour hormis le forfait journalier. Les services de soins de suite ont pour objectif de lutter contre les incapacits par des programmes de rducation et de radaptation en vue de permettre au patient de retrouver son potentiel maximum d'autonomie, afin de pouvoir regagner son domicile. Il fait souvent suite une hospitalisation de court sjour. L'assurance maladie prend en charge l'intgralit du sjour hormis le forfait journalier. La dure de sjour est limite 80 jours (possibilit de prolongation). Les services de soins de longue dure sont dfinis par la loi comme ayant pour mission principale d'assurer l'hbergement des personnes n'ayant plus leur autonomie de vie et dont l'tat de sant ncessite une surveillance mdicale constante et des traitements d'entretien. Le

186

Griatrie

financement est triple : les soins sont pris en charge par l'assurance maladie, la dpendance est prise en charge par le dpartement et l'hbergement est pris en charge par le patient, sa famille ou l'aide sociale. L'accs peut tre direct. Un certificat mdical descriptif de l'tat de sant de la personne ge est gnralement demand.

Les tablissements sociaux et mdico-sociaux


Depuis le 1er janvier 2002, l'ensemble des tablissements sociaux et mdico-sociaux savoir les Rsidences, les logements foyers, les maisons de retraite mdicalis ou EHPAD ont subi une rforme de la tarification. Cette rforme de la tarification tait inscrite dans la loi n 97-60 du 24 janvier 1997. La motivation profonde de la rforme de la tarification est la mise en place d'un lien mcanique entre le niveau de dpendances des personnes ges prises en charge et le niveau de tarification de l'tablissement, indpendamment de la nature juridique de l'tablissement. Par ailleurs, l'objectif est galement de clarifier les responsabilits des financeurs; les personnes ges et leurs familles (hbergement), les conseils gnraux (dpendance et hbergement), l'assurance maladie (partie soins). La mise en place du nouveau mode de financement des EHPAD est lie la signature d'une convention tripartite (EHPAD, conseil gnral, assurance-maladie). A terme, tout tablissement souhaitant recevoir des personnes ges dpendantes devra avoir sign cette convention. La signature de cette convention permettra l'laboration de recommandations relatives : la qualit de vie des rsidents ; la qualit des relations avec les familles et les amis des rsidents ; la qualit des personnels exerant dans l'tablissement ; l'inscription de l'tablissement dans un rseau grontologique comportant des soins coordonns ; la prsence d'un mdecin coordinateur ayant une comptence en grontologie (capacit en grontologie, DECS en griatrie), dont les missions seront les suivantes : laboration d'un projet de soins ; organisation de la permanence des soins ; mission d'un avis avant les admissions permettant une adquation entre l'tat de sant des personnes accueillir et les capacits de prise en charge de l'institution, la mise en place des moyens d'valuation des soins (dossier mdical et dossier de soins infirmier), rdaction d'un rapport d'activit mdicale annuel, dvelopper l'information et la formation, notamment sur les problmatiques lies la grontologie.

Allocation personnalise l'autonomie (APA)


Depuis le ler janvier 2002 l'APA est accessible : Toute personne ge d'au moins 60 ans rsidant en France qui se trouve dans l'incapacit d'assumer les consquences du manque ou de la perte d'autonomie lis son tat physique et mental a droit une allocation personnalise d'autonomie permettant une prise en charge adapte ses besoins. Cette allocation, dfinie dans des conditions identiques sur l'ensemble du territoire national, est destine aux personnes, qui, nonobstant les soins qu'elles sont susceptibles de recevoir, ont besoin d'une aide pour l'accomplissement des actes essentiels de la vie o dont l'tat ncessite une surveillance rgulire. . (Loi n 2001-647 du 20 juillet 2001). L'accs cette allocation est rserve aux personnes ges de 60 ans et plus, rsidant en France, de nationalit franaise (ou ressortissant d'un tat membre de l'union europenne, ou titulaire de la carte de rsident ou d'un titre de sjour), prsentant un certain degr de dpendance permettant de constater une perte d'autonomie correspondant la classe 1 4 de la grille nationale AGGIR. La grille AGGIR value les soins et aides existants ; les actes essentiels de la vie quotidienne ces variables sont dites discriminantes (cohrence, orientation, toilette, habillage, alimentation, limination, transferts, dplacement l'intrieur ou

187

Les aides au maintien domicile et les hbergements collectifs pour les personnes ges

l'extrieur du logement, communication distance) ; des variables illustratives de la perte d'autonomie domestique et sociale (gestion, cuisine, mnage, transport, achats, suivi de traitement, activits de temps libre. A chacune de ces types de variables, l'quipe mdico-sociale attribue une notation A, B ou C : (A) : la personne effectue seule, totalement, habituellement et correctement les actes correspondants. (B : elle les fait partiellement, ou non habituellement ou non correctement. (C) : elle ne les fait pas du tout. Cette valuation tient compte de l'environnement immdiat (disponibilit et qualit de l'entourage, habitat), intgre les aides techniques comme partie intgrante de la personne (lunettes, cannes...) et exclut tout ce que font les aidants divers. Le dossier de demande d'APA comporte une partie mdicale dont la grille AGGIR fait partie intgrante. Le mdecin de famille doit remplir ce document et tre l'coute de l'quipe mdico-sociale du conseil gnral qui proposera un plan d'aide.
Ordonnance n 1 : demande d'aide mnagre

Je soussign Dr ...... certifie que l'tat de sant de M. ...... n le ......, domicili ...... ncessite la prsence d'une aide mnagre pour une dure de un an raison de 40 heures par mois rparties si possible en 2 heures 5 fois par semaine. Fait le ...... Je soussign Dr ...... certifie que l'tat de sant de M. ... domicili ..... ncessite la prsence au domicile, tous les jours matin et soir, dimanches et jours fris compris, d'une infirmire diplme d'Etat pour : pratiquer un contrle de la glycmie capillaire le matin 8 heures et le soir 19 heures, pratiquer une injection d'insuline le matin 8 heures et le soir 19 heures (posologies selon protocole), prise de la pression artrielle systolique et diastolique le matin, aide la toilette et l'habillage, prparation dans pilulier des mdicaments per os. Soit 60 minutes par jour. O-A-R : 1 mois. Fait le ...... Je soussign Dr ..... certifie que l'tat de sant de M...... n le ......, domicili ...... ncessite 20 sances de rducation raison de 3 sances hebdomadaires au cabinet d'un kinsithrapeute diplm d'Etat. Diagnostic : maladie de Parkinson. Actes demands : travail postural et d'quilibre. Exercices de marche (balancement des bras, augmentation de la taille des pas). Dveloppement de l'ampliation thoracique. Fait le ...... Ne pas oublier la mention Urgent si la rducation doit dbuter avant l'entente pralable.

Ordonnance n 2 : demande d'infirmire

Ordonnance n 3 : demande d'un kinsithrapeute

188

Griatrie

Ordonnance n 4 : certificat mdical pour demande d'admission en EHPAD

Ce certificat doit comporter les rubriques suivantes : identit du patient, situation familiale, antcdents mdicaux, rpertoires des pathologies volutives, apprciation des organes de communication (voir, entendre, parler), apprciation de l'tat des fonctions cognitives, niveau d'incapacit pour les activits de la vie quotidienne et pour les activits instrumentales, thrapeutiques mdicamenteuses et non mdicamenteuses en cours, type d'tablissement demand, justification de cette demande, souhait du patient et de son entourage (prciser qui demande l'admission).

Pr Philippe COURPRON Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO

bien prescrire chez la personne ge


Premire rgle : la prudence
Toujours avoir prsent l'esprit la grande frquence des effets iatrognes chez la personne ge (risque iatrogne 10% 30 ans, 25% 80 ans) :

la polypathologie conduit des prescriptions multiples par des prescripteurs multiples (interactions mdicamenteuses) et des dfaillances polyviscrales (rein, foie, cur...), les erreurs d'interprtation d'ordonnance par le patient, les oublis, le doublement erron des doses, l'automdication, sont frquentes chez la personne ge.

Retenir que :

Consquences :

la biodisponibilit est identique celle de l'adulte plus jeune, le volume de distribution est en gnral rduit, le mtabolisme hpatique est souvent ralenti, la fonction rnale est souvent altre.

De plus :

le pic de concentration plasmatique est souvent retard, la demi-vie de la substance est plus longue, la dure d'action est prolonge, il existe donc un risque d'accumulation.

une infection intercurrente peut modifier l'limination : l'aggravation brutale d'une insuffi

189

Bien prescrire chez la personne ge

sance cardiaque, par exemple, peut modifier la transformation hpatique et l'limination rnale du mdicament, le respect des prescriptions par le patient g est souvent mdiocre, les erreurs thrapeutiques ne sont pas rares.

Chez le sujet g il est donc souhaitable :

d'viter les interactions entre mdicaments nouvellement prescrits et ceux dj prescrits, en cas de doute sur la posologie, commencer par des doses faibles, puis augmenter la dose jusqu' la posologie minimale efficace, attention aux mdicaments ou leurs mtabolites actifs limins de faon prdominante par le rein et utiliser les formules d'adaptation : formule de Cockrofft : [140 - ge (annes)] * [poids (kg)] 0,814 * cratininmie (umol/l) pour la femme multiplier le rsultat par 0,85. On obtient ainsi une estimation de la clairance de la cratinine qui s'exprime en ml/mn/1,73 m2, attention aux mdicaments limins de faon prdominante par le foie, les variations d'activit sont difficiles prvoir, penser au contrle thrapeutique par dosage si ncessaire bien individualiser les prescriptions et simplifier, expliquer les traitements au patient et l'entourage, le vieillissement diffrentiel entre les individus et les organes fait qu'il n'y a pas de rgle simple pour adapter la posologie des mdicaments chez la personne ge. L'idal serait l'adaptation individuelle par prdiction en fonction des paramtres pharmacocintiques de populations. Mais les informations concernant le devenir des diffrents mdicaments chez la personne ge sont encore parcellaires et disparates, donc un matre mot : PRUDENCE.

Le rle du mdecin gnraliste est essentiel


Ne pas prescrire par complaisance ou facilit mais seulement quand le diagnostic est assur. Ce principe n'est pris en dfaut que lorsque le traitement a valeur de test. Respecter le principe de ne pas donner de traitement au long cours ou le moins possible et expliquer le pourquoi de cette attitude au patient. Remettre en question priodiquement le bien-fond des thrapeutiques dj prescrites, mme celles qui ont t formules par le spcialiste qui ignore souvent les autres prescriptions faites par d'autres confrres. Rdiger lisiblement les ordonnances en identifiant clairement l'objet de la prescription (pour le cur, contre les rhumatismes, contre la douleur...) afin d'viter une interprtation souvent fantaisiste du patient. Avoir conscience que plus le nombre de mdicaments prescrits est grand, moins l'observance thrapeutique est bonne et plus le risque d'effets secondaires augmente. Porter une attention particulire la forme galnique retenue qui peut s'avrer inadapte (gouttes et vision dfectueuse, suppositoires et mains rhumatismales, emballages rsistants, comprims difficiles avaler...). Revoir rgulirement le patient g, car seule une parfaite connaissance de son tat de sant habituel (nature des pathologies rpertories, des thrapeutiques dj prescrites, du degr de dpendance, des conditions de vie) permet de prendre, le moment venu, les dcisions les plus adaptes.

Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
190

Griatrie

alimentation de la personne ge : quelquesremarques


Attention
Les besoins nergtiques diminuent avec l'ge mais, moins de 1 800 kcal/jour, des carences risquent de se manifester. Seule une alimentation varie permet de prvenir les carences vitaminiques. Il faut absolument viter les rgimes d'exclusion (sans protines ou sans graisses) qui sont sources de carences. Calcium et vitamine D sont indispensables une bonne minralisation du tissu osseux dj fragilis par l'ge. Un apport quotidien de protines est ncessaire au renouvellement des protines de l'organisme. Une hydratation suffisante et une consommation de fibres sont indispensables pour prvenir la dshydratation et faciliter le transit intestinal. La prise du repas reprsente chez la personne ge, notamment en hbergement collectif, un moment privilgi toujours trs attendu. Il s'avre cependant trs difficile de modifier les comportements alimentaires acquis de longue date, mme dans le but d'obtenir une bonne alimentation, c'est--dire une alimentation diversifie qui garantit un apport quilibr entre protines, glucides, lipides, sans oublier les vitamines, les minraux, les fibres et l'eau ncessaires un bon transit intestinal. Il convient cependant de conseiller l'entourage qui est souvent l'origine de la prparation des repas et sur lequel l'action est plus efficace.

Des erreurs sont viter


La consommation exagre des sucres, des graisses et de boissons alcoolises :
- les sucreries en excs favorisent l'obsit, prdisposant au diabte et dsquilibrent l'apport alimentaire, - les graisses favorisent aussi l'obsit, mais il ne faut pas non plus les supprimer (par crainte de l'hypercholestrolmie) car certaines d'entre elles contenues dans la viande, le poisson, les ufs, le beurre et le fromage sont indispensables l'organisme vieillissant qui ne les fabrique plus, - la consommation abusive d'alcool favorise les chutes, les fractures et les troubles du comportement. - il est en effet ncessaire d'apporter l'organisme, par l'intermdiaire des fruits et des lgumes, sels minraux et vitamines, - constipation et dshydratation seront prvenues par un apport de fibres alimentaires (pain complet, crales, lgumes secs, salades...) et une quantit suffisante d'eau (1 l 1,5 l/jour).

La consommation insuffisante de fruits, lgumes et d'eau :


Ajuster les quantits


Elles sont variables selon l'ge et l'activit physique qui doit tre maintenue le plus longtemps possible (marche rgulire, si possible gymnastique).

191

Alimentation de la personne ge : quelques remarques

Aprs 60 ans des rations d'environ 1 800 2 000 kcal/jour sont recommandes, fractionnes en quatre repas (petit djeuner, repas de midi, collation, repas du soir).

Assurer un apport satisfaisant en vitamines et en fer

Vitamine A apporte par les lgumes, les fruits mais aussi le foie, les ufs, le beurre et les produits laitiers. Vitamine B fournie par une alimentation varie (lgumes et fruits frais, viandes, poissons, laitages, fromages...). Vitamine C apporte par la consommation de lgumes et de fruits crus. Vitamine D labore par la peau dont les capacits de synthse diminuent avec l'ge. Il faut donc une exposition solaire suffisante. Elle est aussi apporte par l'alimentation (poissons gras, ufs, beurre). Un apport supplmentaire de 100 000 units de vitamine D par trimestre d'hiver chez la personne ge institutionnalise est une bonne pratique mdicale prvenant la carence sans faire courir le risque de surdosage. Le fer est apport principalement par les lgumineux, les viandes, le poisson et les ufs.

Assurer un apport protique indispensable au renouvellement des protines de l'orga-

nisme. Les besoins quotidiens sont valus 1 g de protines par kilogramme de poids, soit 50 g pour une personne de 50 kilos. La source principale de protines est la viande de boucherie mais aussi les poissons, les ufs, les produits laitiers. 18 20 g de protines sont apports par 100 g de viande ou 100g de poisson ou 2 ufs, ou 1/2 litre de lait, ou 4 yaourts ou 180 g de fromage blanc ou 70 g d'emmenthal.

Assurer un apport calcique suffisant. L'hypocalcmie chronique du sujet g pourrait jouer

un rle non ngligeable dans la survenue des fractures de l'extrmit suprieure du fmur. Cet apport calcique devrait tre de 1 200 1 500 mg/jour. 250 ml de lait (un bol) apportent 300 mg de calcium, de mme que 2 yaourts, 300 g de fromage blanc, 100 g de gruyre.

Pr Philippe COURPRON Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO

192

Griatrie

chondrocalcinose
Attention
Cette arthropathie microcristalline, trs frquente chez le sujet g (30% aprs 80 ans), est responsable de crises articulaires aigus (pseudo-goutte) parfois hmorragiques et d'arthropathies chroniques parfois trs destructrices.

- incrustation calcique, visible la radiographie, des cartilages articulaires et fibrocartilages (ligament triangulaire du carpe, mnisques, symphyse pubienne), - prsence de cristaux de pyrophosphate de calcium dans le liquide de ponction articulaire. Devant une pousse d'arthrite aigu la difficult est d'liminer une arthrite septique (ponction, culture, contexte gnral). L'volution de la crise aigu doit tre rapidement favorable sous traitement anti-inflammatoire non strodien (comme une crise de goutte). Il n'existe pas de traitement de fond.

Diagnostic en rgle facile :

Ordonnance n 1 : crise aigu du genou, chondro-calcinose connue

Soins non mdicamenteux : immobilisation du membre infrieur en position antalgique et placer une vessie de glace sur le genou en protgeant la peau par un linge. En l'absence de contre-indication (insuffisance rnale, pathologie ulcreuse gastroduodnale et un ge infrieur 85 ans) : INDOCID 100 mg [indomtacine], 1 suppo le soir pendant 2 jours puis APRANAX 550 [naproxne], 1 cp le matin au petit djeuner pendant 5 jours. PARACETAMOL 1 g, 4/jours pendant 5 10 jours.
Ordonnance n 2 : crise aigu, AINS contre-indiqus

Soins non mdicamenteux (cf. ordonnance n 1). PARACETAMOL 1 g, 4/jours pendant 5 10 jours. COLCHICINE 1 mg, le premier jour 1 cp matin, midi et soir, les 2e et 3e jours, 1 cp matin et soir, les jours suivants, 1 cp le soir, pendant 8 jours.

Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO

193

syndrome confusionnel du sujet g


Attention
Le syndrome confusionnel reprsente une urgence griatrique. Seule une prise en charge rapide, adapte, reposant sur la dtection puis le traitement du ou des facteurs dclenchants est garante de la rversibilit du trouble. Le syndrome confusionnel est lexpression clinique dune dcompensation crbrale aigu se traduisant par une altration globale, fluctuante et rversible des fonctions cognitives. Lincidence du syndrome confusionnel augmente avec lge. Le diagnostic de syndrome confusionnel est clinique. Le diagnostic doit tre port devant la prsence de trois signes cardinaux que sont les troubles de la vigilance, linversion du rythme veille/sommeil et la fluctuation des troubles au cours du nycthmre. Les symptmes associs cette triade sont extrmement varis, traduisant toute la complexit de la dsorganisation mentale globale. Les plus frquents sont la dsorganisation et fragmentation de la pense, les troubles amnsiques, la perplexit anxieuse, les troubles du comportement et les perturbations affectives. Le principal diagnostic diffrentiel est reprsent par la dmence. La dmarche tiologique constitue une tape fondamentale de la prise en charge. Les facteurs dclenchants sont excessivement varis et multiples. Les plus frquents sont les maladies infectieuses, les troubles mtaboliques, les pathologies cardiovasculaires, les mdicaments, les maladies neurologiques, les actes opratoires, les grands stress psychologiques.

Traitement et prise en charge


Il faut rapidement porter le diagnostic et immdiatement mettre en place une procdure de diagnostic tiologique. Lhospitalisation doit tre discute en fonction : de la gravit du ou des facteurs tiologiques, de limportance et de la dangerosit des troubles du comportement, du retentissement somatique, de la tolrance de lentourage.
En premire intention il faut :

apaiser le patient, rassurer lentourage, essayer dobtenir les informations suivantes : - la situation environnementale antrieure, - la situation fonctionnelle antrieure, - la situation mdicale antrieure, - les thrapeutiques antrieures, - les modifications rcentes de ces paramtres.
En deuxime intention il faut :

raliser un examen clinique complet, mettre en place une sdation douce (pas dagression par les psychotropes forte dose). Les benzodiazpines ne doivent tre utilises quen prsence dun syndrome de sevrage. Quel que soit le traitement choisi, lindication doit tre ponctuelle, les doses initiales faibles et rvalues quotidiennement. 194

Griatrie

Ordonnance n1 :

RISPERIDONE RISPERDAL, 1mg, 1/2 cp 2/jour augmenter 1 mg 2/jour si ncessaire


Ordonnance n2 :

TIAPRIDE TIAPRIDAL, 1 comprim matin et soir


Ordonnance n3 :

TIAPRIDAL 1/2 amp SC ou IM mettre en place les moyens de prvention du syndrome dimmobilisation. En troisime intention raliser les examens complmentaires en fonction de la clinique : Premire intention : - lectrolytes, ure, cratinine, - calcmie, - glycmie, - numration-formule plaquettes, - vitesse de sdimentation, - bandelette urinaire, - ECG, - radiographie pulmonaire. Deuxime intention : - tests biologiques hpatiques, - enzymes cardiaques, - folates, B12, - scanner crbral, etc.

Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO

195

La dmence
Du fait de laugmentation de lesprance de vie la pathologie dmentielle augmente. Actuellement on estime entre 1 et 6 % les personnes de plus de 65 ans atteintes par ces pathologies. Au del de 85 ans cest 10 30 % de cette tranche dge qui prsente des troubles lis ces pathologies. Le syndrome dmentiel est un tat daltration progressif et irrversible des fonctions cognitives. Il existe des dmences dgnratives corticales dont la plus frquente (60 % des dmences) est la maladie DALZHEIMER mais il y a aussi la dmence fronto-temporale, les dmences dgnratives sous corticales et les dmences vasculaires. Cette pathologie est le rsultat de modification histologique, neurochimique et vasculaire qui entranent une diminution progressive des performances intellectuelles.

Clinique de la dmence de type Alzheimer


La dmence est lassociation de troubles mnsiques dapparition progressive avec au moins lune des atteintes suivantes : Agnosie :dficit de reconnaissance des objets des personnes et surtout de la maladie elle mme. Aphasie : atteinte de la parole avec difficult pour trouver le bon mot utilisation frquente de priphrase. Puis perte complte de la parole en fin de maladie Apraxie : difficult pour raliser les gestes. Apraxie de lhabillage par exemple Trouble du jugement : incapacit dterminer le vrai du faux dans des situations de la vie courante. A ce stade de la maladie une mesure de protection juridique est souvent ncessaire surtout en labsence de famille. Ces atteintes doivent exister depuis plus de 6 mois et les causes organiques de confusion doivent avoir t limines. (Biologie standard, TSH, Vit B12, folates normaux). Un Scanner doit alors tre pratiqu pour liminer une cause organique neurologique AVC, Tumeur etc ou mieux, une IRM qui permettra dliminer une cause neurologique et qui permettra de mettre en vidence les lsions de l'hippocampe type damincissement ,caractristique de la maladie dAlzheimer mais aussi une atrophie corticale et une leucoaraiose.

Faire le diagnostic
Le premier dpistage doit se faire au cabinet du mdecin gnraliste devant des plaintes mnsiques du patient ou devant des anomalies constates au test du MMS ( 1) . Ce test simple permet le dpistage de masse de la maladie mais ne permet pas le diagnostic prcis. Il doit tre interprt en fonction du niveau socio-culturel des patients et des pathologies associes. En effet un patient dpressif peut chouer ce test sans tre dment. Lorsque le score au test est diminu (Normal 30/30) dautres tests peuvent tre proposs par le gnraliste tel que le test des 5 mots de Dubois (2) et le test de lhorloge (3). Si ces tests sont galement anormaux le diagnostic de dmence est probable. Il convient alors dadresser le patient en consultation mmoire car si le MMS est suprieur 18 des tests psychomtriques plus pousss seront raliss. Ils permettront de faire la diffrence entre maladie dAlzheimer ou d autres formes de dmence. (maladie Corps de Lewis, dmence
196

Griatrie

fronto-temporale, dmence vasculaire, etc) Actuellement il est important de faire un diagnostic prcis car lvolution, le pronostic et la prise en charge ne sont pas les mmes. Si le MMS est infrieur 18, il est trs difficile de raliser ces tests mais la consultation en centre expert permet souvent grce des quipes pluridisciplinaires de mieux dfinir le plan daides et de former lentourage grces des groupes daide aux aidants.

Prise en charge
Actuellement la prise en charge se situe trois niveaux : 1 - Contrle des facteurs de risque daggravation de la maladie Surveillance de la tension qui doit tre la plus normale possible (voir chapitre HTA) Prvention des maladies lies lge et qui entrane souvent une aggravation de la dmence Prvention des effets iatrognes de certains traitements surtout les psychotropes qui sont utiliser avec prudence chez les patients dments. 2 - Prise en charge sociale Mise en place daide mnagre pour la gestion des tches quotidiennes lorsque cela est ncessaire. Mise en place dinfirmire pour la gestion des mdicaments surtout si le patient prend des produits marge thrapeutique troite (ex AVK, Anticonvulsivant etc) ou si il prsente des pathologies lourdes (Insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire ou autre) Mise en place daides financires. APA (Aide personnalise dautonomie) qui permet le financement des aides humaines ou matrielles. 3 - Prise en charge thrapeutique Les traitements actuellement commercialiss ont obtenu un SMR de niveau 4. Cependant leur efficacit est relative et lon estime 30% le nombre de patients stabiliss par le traitement. Il sagit bien sur de traitement palliatif qui ralentit lvolution de la maladie. Avant toute prescription un ECG la recherche de trouble de la conduction doit tre fait. les ANTICHOLINES ESTERASIQUES qui inhibent lenzyme de dgradation de lactylcholine sont au nombre de trois. Ils doivent tre prescrits progressivement. La premire dlivrance est rserv au neurologue, psychiatre et griatre. Les renouvellements peuvent tre fait par le gnraliste. Ils sont prescrits pour des patients ayant un MMS entre 10 et 28. La MEMANTINE Ebixa inhibe les rcepteurs glutaminergiques . Elle est indique dans les dmences volues lorsque les anticholines esterasiques ne sont plus efficaces ou en association dans certains cas. Il est toujours utile de revoir ces prescriptions avec un spcialiste.
Ordonnance n 1 :

DONEPEZIL ARICEPT 5 mg, 1 cp le soir pendant six semaines, puis ARICEPT 10 mg, 1 cp le soir si la tolrance est bonne. En cas de diarrhes ou de vomissements consulter le mdecin.

197

La dmence

Ordonnance n 2 :

GALANTAMINE REMINYL 4 mg, 1 cp, 2/jour pendant 6 semaines pendant les repas, Puis REMINYL 8 mg, 1 cp, 2/jour pendant 6 semaines si bonne tolrance, Puis REMINYL 12 mg, 1 cp, 2/jour si la tolrance est bonne.
Ordonnance n 3 :

RIVASTIGMINE EXELON 1,5 mg, 1cp, 2/jour pendant 6 semaines au cours du repas, Puis EXELON 3 mg, 2/jour pendant 6 semaines puis augmentation toujours progressive jusqu' la dose optimum de 6 mg, 2/jour. EXELON patch 4,5, 1 par jour pendant 6 semaine puis patch 9,5 ensuite si la tolrance est correcte. La tolrance et l'efficacit sont souvent meilleures que pour les gelules. LExelon a une indication dans la dmence sous corticale. Accompagner cette prescription dune ordonnance dinfirmire si il ny a pas dentourage pour surveiller le traitement.

(1) TEST DE FOLSTEIN ou Mini Mental Score (MMS)


MON : ................................................................................. Date : ...............................

1. ORIENTATION TEMPS ET ESPACE (1 point par rponse exacte) En quelle anne sommes nous ? Quelle saison ? Quel mois ? Quelle est la date ? Quel est le jour de la semaine ? Dans quelle ville sommes nous ? Dans quel dpartement ? Dans quelle rgion ? Quel est le nom de la rue ? Quel est le nom de la pice o nous sommes ? SCORE (maximum 10) : .................... 2. APPRENTISSAGE Donner 3 noms d'objets usuels (chaussure, fleur, porte) Compter 1 point par mot correctement rpt au 1er essai SCORE (maximum 3) : .................... 3. ATTENTION ET CALCUL Demander de compter, partir de 100, en retirant 7 chaque fois Arrter aprs 5 soustractions. Noter le nombre de rponses correctes. SCORE (maximum 5) : ....................
198

Griatrie

MON : .................................................................................

Date : ...............................

1. ORIENTATION TEMPS ET ESPACE (1 point par rponse exacte) En quelle anne sommes nous ? Quelle saison ? Quel mois ? Quelle est la date ? Quel est le jour de la semaine ? Dans quelle ville sommes nous ? Dans quel dpartement ? Dans quelle rgion ? Quel est le nom de la rue ? Quel est le nom de la pice o nous sommes ? SCORE (maximum 10) : .................... 2. APPRENTISSAGE Donner 3 noms d'objets usuels (chaussure, fleur, porte) Compter 1 point par mot correctement rpt au 1er essai SCORE (maximum 3) : .................... 3. ATTENTION ET CALCUL Demander de compter, partir de 100, en retirant 7 chaque fois Arrter aprs 5 soustractions. Noter le nombre de rponses correctes. SCORE (maximum 5) : .................... Si le patient refuse (score 0) on lui demande d'peler le mot MONDE l'envers. 1 point par lettre en bonne place. SCORE MONDE (maximum 5) : .................... 4. RAPPEL - MMOIRE Demander les 3 noms d'objets prsents auparavant (1 point par rponse correcte). SCORE (maximum 3) : ....................

199

La dmence

5. LANGAGE - Montrer et demander le nom : stylo et montre (1 point par item). - Faire rpter : Il n'y a pas de mais ni de si ni de et (1 point ou 0). - Faire xcuter un ordre triple : prenez cette feuille, pliez la et jetez la par terre. (1 point par item correct). - Faire lire et excuter un ordre crit : Fermez les yeux (1 point ou 0). - criture spontane : une phrase. Ne pas donner d'exemple. (1 point pour une phrase simple. Orthographe et grammaire indiffrentes). - Faire copier le dessin suivant : 1 point si les 2 polygones sont corrects et entrecoups au niveau de leur angle droit. N.B. : Ce test est trs sensible aux atteintes organiques dbutantes SCORE (maximum 9) : .................... TOTAL score sur 30 : .................... Ce test explore l'orientation temporo-spatiale, l'apprentissage, la mmoire, l'attention, le raisonnement, le langage. Le patient rpond une srie de 5 preuves. Il est employ dans le cadre d'une suspicion de dmence (y compris la maladie d'Alzheimer). Gnralement la plainte initiale se porte sur la mmorisation. SCORE TOTAL (Maximum 30) : NB Le score MONDE est not part. NB Compter de 2 en 2 ou de 5 en 5 est parfois prfrable pour des patients fchs avec les chiffres RESULTATS Un score total de 30 permet de rassurer le patient. Entre 18 et 30, le diagnostic ne peut tre pos. Le patient sera revu pour des tests psychomtriques plus pousss. Au dessous de 18, il existe un rel trouble suivre de prs et explorer (Scanner sans injection centr sur l'hippocampe la recherche d'une hydrocphalie ou d'une atrophie corticale) un traitement peut tre propos.

200

Griatrie

(2) Le test de 5 mots

Dubois B. L'preuve des cinq mots. Fiche technique. Nom, prnom : .......................................................................... Date du test : ......................

On lui prsente une liste de 5 mots et on lui demande de les lire haute voix et de les retenir. Ces 5 mots sont placs dans 5 catgories (les catgories ne sont pas prsentes). Objet Rose Elphant Chemise Abricot Violon ETAPE D'APPRENTISSAGE (rappel immdiat) Prsentation de la liste - Montrer la liste de 5 mots et dire Lisez cette liste de mots haute voix et essayer de les retenir, je vous les redemanderai tout l'heure. - Une fois la liste lue et toujours prsente au patient (les catgories sont masques), lui dire pouvez vous me dire, tout en regardant la feuille, le nom du fruit, du vtement , etc... Contrle de l'encodage = score d'apprentissage - Cacher la feuille et dire au patient pouvez vous me dire la liste des mots que vous venez d'apprendre ? - En cas d'oubli et seulement pour les mots oublis, poser la question en donnant la catgorie (indice) Quel est le nom du fruit, du vtement , etc... - Compter les bonnes rponses (avec ou sans indice) = score d'apprentissage. - Si le score est infrieur 5, montrer nouveau la liste de 5 mots et rappeler les catgories et les mots oublis. - Si le score est gal 5, l'enregistrement des mots a t effectif, on peut passer l'preuve de mmoire. ETAPE DE MMOIRE (rappel diffr) Activit d'attention intercurrente : Son but est seulement de dtourner l'attention du sujet pendant 3 5 minutes Etude de la mmorisation (rappel diffr) - Demander au patient Pouvez vous me redonner les 5 mots que vous avez appris tout l'heure ? - Pour les mots oublis, poser la question en donnant la catgorie (indice) Quel est le nom du fruit, du vtement , etc... - Compter le nombre de bons mots rapports : c'est le score de mmoire
201

Catgories/Indice( masquer) fleur Animal Vtement Fruit Instrument de musique

La dmence

RESULTATS C'est le total : score d'apprentissage + score de mmoire qui doit tre gal 10. Il existe un trouble de la mmoire ds qu'un mot a t oubli. L'indicage permet de diffrentier un trouble amnsique d'un trouble de l'attention li l'ge ou l'anxit, dpression, etc... Dans une population gnrale ge, les valeurs totales < 10 ont une sensibilit de 63% et une spcificit de 91% avec une valeur prdictive de 11,4 (jim.fr).

(3) TEST DE LHORLOGE


Principe On prsente la personne ge une feuille o est dessin un cercle. On demande la personne ge de reprsenter le cadran d'une horloge en plaant les chiffres, sans modle, puis les aiguilles pour indiquer une heure prcise Oui 1 - Graduations bien places 2 - Chiffres bien indiqus 3 - Figuration des aiguilles 4 - Direction des aiguilles correspondant l'heure demande RESULTATS Score = 4 : test normal Score infrieur 4 : faire un Mini Mental Test ou avis spcialis TOTAL Non

202

Griatrie

Prise en charge des troubles du comportement du patient dment


Les troubles du comportement sont trs frquents dans la dmence. Ils sont : soit productif (agitation, agressivit, dambulation, hallucination, opposition, trouble du sommeil et dsinhibition) soit de type non productif (apathie, dpression). Les prises en charge de ces diffrents troubles ne seront pas les mme. Devant un trouble d'apparition rcente, il faut toujours rechercher une cause organique traitable (infection, douleur, fcalome, globe vsical dcompensation d'une pathologie organique telle que l'insuffisance cardiaque ou respiratoire etc.). Il est ensuite important de reprendre avec l'entourage les modalits de survenue de ces troubles. Changement de traitement, de lieu de vie, conflit avec l'entourage, changement des aides, heure et circonstance de survenue des troubles. La plupart des troubles du patient dment sont lis une incomprhension de son environnement lie soit : Ses troubles mnsiques (questions rptitives lies l'oubli de la question et de la rponse, dambulation pour retrouver un endroit familier et pour se rapproprier l'environnement). Son aphasie qui rend la communication difficile et est souvent source d'agressivit par incomprhension des demandes du patient qui entraine des rponses inadaptes de l'entourage. Son apraxie qui entraine des difficults dans la gestion de l'alimentation, de l'hygine et de l'habillage. Enfin l'agnosie qui rend souvent le patient rsistant voire opposant aux aides dont il ne ressent pas le besoin. La personnalit antrieure influence souvent la survenue de certains troubles du comportement. Dans la plupart des cas, les mdicaments ne changent rien l'attitude du patient et sont souvent source de iatrognie qui complique encore la prise en charge. Le plus efficace est de rexpliquer l'entourage les principes de communication et l'attitude avoir face un patient dment. Toujours employer un ton calme et rassurant Des phrases courtes impliquant une rponse par oui ou par non, des mots simples. Avoir un discours positif et rassurant tout en tant ferme Toujours se placer face au patient en se mettant sa hauteur et en gardant le sourire Il faut stimuler les patients sans les mettre en chec Ne jamais rprimander ou hausser la voix, cela ne sert rien et augmente les troubles.

Seul quelques troubles sont amliors par des traitements. Ce sont : Les hallucinations ou les dlires perspectifs qui peuvent bnficier d'un traitement par Neuro-

203

Prise en charge des troubles du comportement du patient dment

leptiques tel que du RISPERIDONE Risperdal 1/2 cp deux fois par jour augmenter maximum 1 cp deux fois par jour. En cas d'inefficacit ou d'un besoin de sdation plus rapide, le TIAPRIDAL 50 per os ou injectable peut tre utilis avec une dose maximum de 150 mg. Le ZYPREXA peut galement tre efficace petite dose 2,5 mg maximum 10 mg car il entraine une sdation qui permet d'amliorer le comportement global des patients.
Ordonnance 1 :

RISPERIDONE Risperidal, 1/2 mg matin et soir A augmenter 1 mg matin et soir si persistance des hallucinations aprs 48 h de traitement.
Ordonnance n 2 :

TIAPRIDE Tiapridal 50, 1 cp le soir A augmenter 2 cp si persistance des troubles au bout de 48 h.


Ordonnance n 3 :

OLANZAPINE Zyprexa 5 mg, 1/2 cp pendant 48 h puis 1 cp si patient toujours agressif. A augmenter jusqu' 10 mg;
Ordonnance n 4 :

TIAPRIDAL 50 mg, IM ou Sc en cas de troubles non contrlables. A renouveler une fois au bout d'1h si inefficace. Les dpressions avec agressivit, anxit, agitation ou apathie doivent tre recherches et doivent tre traites par antidpresseur type IRS tel que le DEXORAT. En cas de survenue de chute ou d'anorexie, il faut arrter le traitement qui peut tre la cause. En cas d'inefficacit au bout de 6 semaines, un traitement par ATHYMIL, EFFEXOR ou NORSET peu tre essayer.
Ordonnance n 1 :

PAROXETINE Deroxat 20, 1/2 cp par jour pendant 10 jours puis 1 cp par jour pendant 6 semaines.
Ordonnance n 2 :

MIANSERINE Athymil 10 mg, 1 cp le soir pendant 48 h puis 2 cp le soir pendant 48h puis Athymil 30 mg, 1 cp le soir pendant 4 semaines puis 60 mg pendant 6 semaines.
Ordonnance n 3 :

VENLAFARINE Effexor 37,5 mg, 1 cp le matin et le soir pendant 6 semaines puis Effexor 50 mg matin et soir.

204

Griatrie

En cas d'anxit isole, sans signe de dpression, un traitement par anxiolytique seut peut tre essay mais doit toujours tre accompagn d'une prise en charge humaine plus globale. Augmentation des aides, rvaluation de l'isolement, possibilit de prise en charge psychologique. Si es anxiolytiques sont prescrits, on choisira toujours des produits demi vie courte tel que le Xanax.
Ordonnance n 1 :

ALPRAZOLAM Xanax 0,25, 1 cp en cas d'anxit non calme par la prise en charge. A renouveler maximum 3 fois dans la journe.
Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO

205

fcalome
Attention
Grande frquence du fcalome chez le sujet g, stade ultime de la constipation favoris par l'alimentation pauvre en fibres, certaines affections (diabte, Parkinson, hypothyrodie), la dshydratation, l'alitement prolong, la dyschsie, l'hypokalimie, parfois la prsence d'une pathologie organique (tumeur, diverticulose, lsions ano-rectales). Grande facilit du diagnostic par le toucher rectal (masse pierreuse empchant la progression du doigt), alors que la radiographie de l'abdomen sans prparation confirme le fcalome de localisation sigmodienne (image granite du sigmode entoure d'une image gazeuse). Grande diversit des symptmes : constipation rebelle, douleurs abdominales accompagnes de nauses, fausses diarrhes et pseudo-incontinence travers un sphincter anal distendu par le fcalome ; rtention ou incontinence urinaire par compression ; occlusion au stade ultime. Grande reconnaissance du patient que l'on libre de sa tumeur rectale, et que l'on aurait pu traiter prventivement le plus souvent en traitant la constipation, en surveillant le transit intestinal et l'hydratation des patients institution naliss.

Conduite tenir
Gestes pratiquer par le mdecin ou un(e) infirmier(e) (IDE) domicile.
Le fcalome n'est pas dur

Faire un lavement de type NORMACOL. Puis faire suivre d'un ou deux lavements d'eau tide (environ 500 cc) additionns de 100cc d'huile de vaseline. Il est impratif d'effectuer ces lavements sous faible pression.
Le fcalome est dur

Ramollir le fcalome par un lavement huileux (environ 500 cc d'eau tide + 100 cc d'huile de vaseline), de petits lavements l'eau oxygne 10 volumes (2 cuillres soupe dans 200 cc). Procder la fragmentation au doigt si ncessaire. Poursuivre l'vacuation par lavements. Vrifier par toucher rectal que l'vacuation est complte.
Prvention

Alimentation varie contenant des lgumes tous les jours. Hydratation correcte, au moins 1 500 cc/jour d'eau. Marcher rgulirement. IMPORTAL [lactitol monohydrate], 2 sachets le soir au coucher.

Pr Philippe COURPRON Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO

206

Griatrie

hypertension artrielle du sujet g


Attention
Sont considrs comme hypertendus (OMS) : pression artrielle au repos suprieure 160 mm de Hg pour la systolique et suprieure 95 mm de Hg pour la diastolique. Le pronostic de l'HTA systolique (permanente) est identique celui de l'HTA systolo-diastolique chez le sujet g. Le traitement de l'HTA chez le sujet g diminue la mortalit et la morbidit cardiovasculaires (AVC notamment et insuffisance cardiaque). Prendre son temps avant d'affirmer la ralit de l'HTA et de prendre la dcision de traiter (plusieurs mesures sur plusieurs semaines). De plus il faut rechercher systmatiquement la prsence d'une hypotension orthostatique 1, 3 et 5 minutes et apprcier la chute de la pression artrielle en priode post-prandiale. La dmarche diagnostique en ce qui concerne le retentissement viscral et l'tiologie est la mme que pour l'adulte jeune. L'HTA existe, le traitement est-il indispensable ? Si la rponse est oui, essayer d'atteindre l'objectif 140/80 mmHg, sans effets secondaires nfastes (dshydratation, hypotension orthostatique, hypokalimie, etc.). Si possible rechercher l'quilibre avec un seul mdicament, sinon passer l'association de deux, au-del il parat raisonnable de solliciter l'avis du spcialiste. Pas de rgime sans sel strict. Les posologies initiales doivent tre faibles, puis augmentes de faon progressive du fait du risque d'effets secondaires. La pousse hypertensive ne doit pas obligatoirement tre traite : en particulier celles qui sont asymptomatiques et qui disparaissent la plupart du temps au repos, celles qui accompagnent un AVC ischmique. La pousse hypertensive symptomatique (souffrance crbrale, cardiaque, rnale) doit tre traite.

Ordonnance n 1 : HTA modre, dcision prise, choix : diurtique

A renouveler 8 jours. Hygine de vie : le rgime alimentaire est libre, mais vitez de manger trop sal, c'est--dire ne rajoutez pas du sel sur vos aliments, vitez les conserves et la charcuterie. Conservez vos activits habituelles et notamment sortez rgulirement. Le matin au rveil ou dans la nuit ne jamais vous lever d'un seul coup, mais en deux fois, en commenant par vous asseoir au bord du lit, ceci afin d'viter les malaises. Pour la pression artrielle prendre FLUDEX, 1,5 mg [indapamide], 1 cp le matin au petit djeuner. Revenir dans 8 jours pour adaptation du traitement.

207

Hypotension orthostatique

Ordonnance n 2 : HTA modre, dcision de traitement prise, choix : inhibiteur calcique

A renouveler 8 jours. Hygine de vie (cf. ordonnance n 1). Pour la pression artrielle : NIDREL 10 mg [nitrendipine], 1 cp le matin au petit djeuner. Revenir dans 8 jours pour adaptation du traitement.
Ordonnance n 3 : HTA modre, chec de la monothrapie, choix : inhibiteur calcique et diurtique

A renouveler 8 jours. Hygine de vie (cf. ordonnance n 1). Pour la pression artrielle : continuer prendre rgulirement FLUDEX 1,5 mg [indapamide], 1 cp le matin au petit djeuner, et prendre en plus CHRONADALATE LP 30 mg [nifpidine], 1 cp le matin au petit djeuner. Revenir dans 8 jours pour adapter le traitement.
Ordonnance n 4 : pousse hypertensive, il s'agit plus d'une conduite tenir

Mettre le sujet au repos au moins 30 minutes. Reprendre la pression artrielle, si elle reste leve (systolique suprieure 210 mm de Hg et/ou diastolique suprieure 110 mm de Hg) ou si le sujet est symptomatique alors: faire prendre au patient le contenu d'une glule d'ADALATE 10 mg [nifdipine], ou un comprim de LOXEN 20 [nicardipine chlorure] par voie sublinguale. L'efficacit maximale est obtenue dans l'heure qui suit. Si au bout d'une heure la pression artrielle reste toujours trs leve faire prendre une deuxime prise.

Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO

Pr Philippe COURPRON

hypotension orthostatique
Attention
La prvalence de ce trouble de rgulation de la pression artrielle est trs grande chez la personne ge. La recherche de cette pathologie doit tre systmatique car elle augmente considrablement le risque de chute. Le diagnostic d'hypotension orthostatique est retenu lorsque les pressions artrielles mesures l'occasion du passage du clinostatisme l'orthostatisme se rduisent ds la premire

208

Griatrie

minute d'au moins 30 mm de Hg pour la systolique et d'au moins 20 de Hg pour la diastolique, et se maintient ce niveau pendant au moins 5 minutes. Il faut toujours entreprendre un diagnostic tiologique. La premire tape est la mesure de la frquence cardiaque. Si l'acclration du pouls est infrieure 15 battements par minute on retient le diagnostic d'hypotension orthostatique asympathicotonique (atteinte de l'arc barorflexe). Si l'acclration du pouls est suprieure 15 battements par minute il s'agit d'une hypotension orthostatique sympathicotonique. Les causes des hypotensions orthostatiques asympathicotoniques sont neurologiques : atteinte neurogne primaire comme le syndrome de Brabdury- Eggleston, le syndrome de Shy-Dragger ; atteinte neurogne secondaire par lsion du systme nerveux priphrique (neuropathies priphriques, polyradiculonvrite) ou central (AVC, Parkinson, tumeur crbrale, etc.). Les hypotensions orthostatiques sympathicotoniques sont trs souvent iatrognes (antihypertenseurs, nitrs, neuroleptiques, antiparkinsoniens, etc.), mais aussi souvent lies une hypovolmie globale (dshydratation, hmorragie) ou circulante (varices, alitement, etc.). La cause est le plus souvent multifactorielle chez la personne ge. Le traitement est domin par la correction de tous les facteurs responsables accessibles, par les thrapeutiques non mdicamenteuses et l'arrt des thrapeutiques iatrognes.

Ordonnance n 1 : hypotension orthostatique faiblement symptomatique

Arrter les diurtiques ou les hypotenseurs. Le matin au rveil ou pendant la nuit, ne jamais se lever brusquement, mais en deux fois, en commenant par s'asseoir au bord du lit, ceci afin d'viter les malaises. Eviter l'immobilit debout, les efforts trop intenses surtout dans la priode qui suit les repas. Asseyez-vous en cas de malaise. Prenez aprs le repas de midi une tasse de caf. Mettre le matin aprs la toilette, les bas de contention SIGVARIS contention moyenne (chez la personne ge, la prescription de bas de contention est trs souvent synonyme de tierce personne : IDE par exemple).
Ordonnance n 2 : hypotension orthostatique symptomatique malgr les conseils hygino-dittiques

Poursuivez les conseils dj donns. Pour la pression artrielle prendre : MIDODRINE GUTRON 2,5, 1 cp par jour augmenter progressivement jusqu' la dose obtimum. Ne pas utiliser si le patient est hypertendu et dans tous les cas surveiller la tension.

Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO

209

incontinence urinaire chez la personne ge


Attention
L'incontinence urinaire correspond la perte involontaire d'urine par dysfonctionnement vsical et/ou sphinctrien entranant une gne dans la vie courante. Pour tre continent il ne faut pas seulement possder l'intgralit de son appareil vsicosphinctrien, il faut aussi disposer d'un bon appareil locomoteur afin de se dplacer vers les lieux consacrs l'limination des monctoires et de bonnes fonctions cognitives car la continence est une fonction physiologique qui peut tre contrle par l'individu. Sur le plan de l'analyse clinique, il faut toujours rechercher devant une incontinence urinaire un dysfonctionnement de l'environnement du patient (difficult d'accs aux toilettes, alitement, etc.). Le vieillissement entrane une tendance l'instabilit vsicale. Chez le sujet g, trois grandes causes dominent : l'instabilit vsicale, la rtention urinaire chronique et l'insuffisance sphinctrienne.

L'instabilit vsicale
Clinique
Pollakiurie, besoin imprieux et fuites survenant mme au repos ; la vessie se contracte et le sphincter s'ouvre par voie rflexe (si la fuite survient pour un remplissage vsical infrieur 200 cc, l'instabilit vsicale est svre).

Etiologie
Causes urologiques :
obstacle sur les voies urinaires : prostate, stnose, cancer(s), lsions de la paroi vsicale : inflammatoires, infectieuses, noplasique, radique.

Causes neurologiques :

AVC, syndromes frontaux vasculaires, dgnratifs, tumoraux, hydrocphalie pression normale, maladie de Parkinson, paraplgies (canal lombaire troit), ttraplgies (mylopathies vasculaires, cervicarthrosiques).

Causes irritatives les plus frquentes :


fcalome, escarres.

210

Griatrie

Causes iatrogne :
diurtiques, -bloquants.

Traitement
Le traitement repose sur trois axes :
la suppression des facteurs irritatifs et iatrognes, la correction des dysfonctionnements de l'environnement immdiat, le traitement mdicamenteux, uniquement dans les pathologies lies l'instabilit de la vessie, qui repose sur les anticholinergiques parasympathicolytiques en respectant les contreindications : DITROPAN (1/2 comprim deux trois fois par jour) ou les antispasmodiques SPASFON (1comprim trois fois par jour), la rducation, dont l'objectif est d'augmenter l'efficacit des sphincters et d'amliorer l'inhibition des contractions vsicales (la contraction volontaire du prine inhibe celle du dtrusor).

Rtention urinaire chronique


Clinique
Les fuites n'ont aucun caractre smiologique vocateur. La dysurie est rarement retrouve l'interrogatoire d'un sujet trs g. La pollakiurie est d'autant plus nette que la rtention est importante. Au maximum, les mictions sont remplaces par des fuites par regorgement. Le diagnostic est port par la prsence permanente d'un Rsidu Post Mictionnel (RPM) suprieur 50cc ou 20% de la miction volontaire.

Etiologie
Obstacle cervico-urtral :
prostate, stnose, cancer(s), hypertonie fonctionnelle du sphincter stri urtral, dysynergie vsico-sphinctrienne (atteinte du sphincter lisse).

Hypo-activit du dtrusor :

affection neurologique priphrique : neuropathie diabtique, syndrome de la queue de cheval, atteinte radiculaire sacre, anmie de Biermer (syndrome neuro-anmique), lupus rythmateux... affection neurologique centrale (plus rarement), squelles de rtention aigu ( claquage du dtrusor), vieillissement : dgnrescence fibreuse du muscle vsical, surtout mise en vidence aprs une rtention aigu survenue aprs anesthsie (gnrale ou rachi-anesthsie).

Iatrogne :

neuroleptiques,

211

Incontinence urinaire chez la personne ge

anticholinergiques, imipraminiques, calcium-bloquants, -adrnergiques, anti-inflammatoire non strodiens, sympathomimtiques -prdominants.

Traitement
Toujours veiller la suppression des facteurs iatrognes et la correction des dysfonctionnements de l'environnement immdiat.

Il dpend de l'tiologie
En cas d'obstacle :
- traitement chirurgical de l'adnome, du cancer, de la stnose, - traitement mdical de la dysynergie vsico-sphinctrienne (sphincter lisse) : XATRAL 2,5 mg [alfuzosine], 1 comprim matin et soir. Attention ne pas associer le XATRAL au TILDIEM et aux bta-bloquants car risque d'hypotension.

En cas d'hypotonie vsicale :

- effectuer une vidange vsicale intermittente ou dfinitive en s'appuyant sur le schma suivant : RPM < 300 cc 1 sondage vacuateur par jour RPM [300-500 cc] 2 sondages vacuateurs par jour (un le matin, un le soir) RPM > 500 cc sonde demeure pendant trois mois puis nouvelle expertise. Remarque : les vidanges vsicales intermittentes sont raliser aprs une miction, - mettre en place une rducation qui a pour objectif d'apprendre au sujet bien vidanger sa vessie en obtenant une miction confortable.

Insuffisance sphinctrienne
Clinique
Fuites l'effort, l'inconfort est important si les fuites surviennent pour des efforts minimes. L'examen prinal permet de mettre en vidence les fuites lors des efforts de pousse et de toux.

Etiologie
Carence hormonale de la sphre gnitale. Insuffisance musculaire du plancher prinal (traumatismes obsttricaux du prine, maladie neurologique paralysante). Cervico-cysto-ptose. Iatrogne : - benzodiazpines, - myorelaxants, - alpha-bloquants.
212

Griatrie

Traitement
Oestrognothrapie locale : COLPOTROPHINE : une application le soir sur la vulve tous les jours pendant 3 mois puis 10 jours par mois. Chirurgie des cervico-cysto-ptoses. Rducation, elle repose sur les techniques classiques de rducation manuelle, de biofeed-back, et l'lectrostimulation prinale.

Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO

infection urinaire basse chez la femme ge


Attention
L'infection urinaire se traduit par la prsence de bactries et de leucocytes dans les urines, on en exclut donc les urthrites. L'infection urinaire basse correspond une infection limite l'urine et la paroi vsicale. Les infections urinaires hautes correspondent aux infections des urines pyliques et de la mdullaire rnale. La bactriurie dfinit la prsence de bactries dans les urines. Il existe une augmentation de l'incidence de l'infection urinaire aprs la cinquantaine. Chez le sujet g, la symptomatologie de l'infection urinaire est souvent fruste. Chez le sujet g, la prsence de pathologies urologiques et/ou digestives concomitantes (stnose urtrale, fcalome, sigmodite, sonde demeure...) favorise la stase urinaire, donc l'infection. L'infection des voies urinaires se dfinit bactriologiquement par l'association d'une hyperleucocyturie 104/ml et d'une bactriurie 105/ml. Chez le sujet g on ne doit jamais traiter par un antibiotique une bactriurie asymptomatique, sauf chez les sujets trs dbilits (diabte, alcoolisme, etc.). Chez la femme ge, le traitement antibiotique doit tre poursuivi au moins 7 jours (pas de traitement minute). Le traitement antibiotique doit tre bactricide, peu onreux et ayant peu d'effets secondaires. Il faut si possible adapter le traitement antibiotique en fonction de l'antibiogramme, aprs examen cyto-bactriologique des urines. En son absence, en ambulatoire, l'antibiotique doit tre initialement dirig contre Escherichia coli. Il ne faut jamais vrifier la strilit des urines aprs le traitement compte tenu de la grande prvalence des bactriuries asymptomatiques cet ge. En cas d'infection urinaire basse rcidivante, il faut toujours rechercher une gne la vidange vsicale.

213

Infection urinaire basse chez la femme ge

Ordonnance n 1

Boire 1 500 cc d'eau par jour en dehors des repas. BACTRIM Fort, 1 comprim matin et soir pendant 10 jours.
Ordonnance n 2 (en cas d'allergie aux bta-lactamines)

Boire 1 500 cc d'eau par jour en dehors des repas. FURADANTINE [nitrofurantone], 1 glule matin, midi et soir la fin du repas pendant 10 jours.

Pr Philippe COURPRON Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO

214

Griatrie

insomnies
Attention
Avec le vieillissement, la dure du temps pass au lit augmente ainsi que la frquence et la longueur des veils nocturnes. Les plaintes concernant le sommeil aprs 65 ans sont trs frquentes (4 personnes ges sur 10), mais faut-il les traiter toutes ? Toujours rechercher une cause organique, psychique ou mdicamenteuse (douleur, dyspne, dpression, corticodes...). En hbergement collectif, tout le monde, ou presque, prend ou reoit un hypnotique, est-ce bien raisonnable ? Danger des hypnotiques : hypotonie musculaire et somnolence exposent aux chutes nocturnes et au syndrome confusionnel. En thorie les rgles de prescription sont simples : indication uniquement dans les insomnies passagres ; n'utiliser que de faibles doses (moiti de la dose de l'adulte jeune) et si possible par cures brves ; rechercher plutt des produits demi-vie courte ou moyenne ou essayer d'espacer les prises. En principe les nouveaux hypnotiques sont prfrs aux benzodiazpines, barbituriques et neuroleptiques. En pratique il est bien difficile de rsister aux plaintes du patient ou de l'entourage et surtout de faire face l'automdication (cas de l'insomnie chronique et du renouvellement d'ordonnance).
Ordonnance n 1 : insomnie rcente

A renouveler 8 jours : hygine de vie : - dans la journe s'imposer rgulirement une sortie et une marche d'une heure au moins, - faire suivre le repas du soir d'une tisane au tilleul par exemple et retarder le plus possible l'heure du coucher. IMOVANE [zopiclone] prendre 1 cp le premier soir au coucher puis si possible seulement 1/2 cp les soirs suivants pendant 4 ou 5 jours puis arrter.
Ordonnance n 2 : insomnie chronique, et problme pos par la demande de renouvellement d'ordonnance

L'essentiel est de convaincre la personne ge du danger de la poursuite de l'hypnotique (chute et fracture, troubles de mmoire) et de l'amener un sevrage progressif.

Pr Philippe COURPRON Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO

215

prurit snile
Attention
Il s'agit d'un diagnostic d'limination. Il s'agit d'un prurit gnralis. Le traitement est essentiellement base de soins locaux associs ventuellement un sdatif ou un anxiolytique. Il faut liminer les topiques allergisants (antihistaminiques, anesthsiques). Il conviendrait de le dsigner sous le nom de prurit idiopathique, soulignant mieux notre ignorance de son mcanisme : consquence du vieillissement cutan ? Avant de retenir ce diagnostic, il faut liminer essentiellement: les dermatoses (prurigineuses, infectieuses), les pathologies gnrales (maladies mtaboliques et endocriniennes, cholestase, hmopathie, prurit paranoplasique), les mdicaments (sulfamides, AINS, aspirine, barbituriques, etc.). Apparaissant aprs la soixantaine, il serait classiquement plus frquent chez l'homme. De lger, intermittent et plus ou moins localis au dbut, le prurit se gnralise, gagne en intensit et ne cesse plus avec paroxysmes diurnes et nocturnes. Il s'accompagne de sensations de picotements, de fourmillements. La peau ne prsente ni excoriation ni lichenification. Elle apparat essentiellement comme sche, facilement irritable par les savons et dtergents. Elle prsente parfois des lsions de grattage.
Ordonnance : prurit snile

Porter des sous-vtements en pur coton. Supprimer les savons habituels dont le savon de Marseille, les sels de bains, les assouplisseurs pour le linge. Eviter de prendre des bains, prfrer les douches en vitant d'utiliser de l'eau trop chaude. Utiliser pour la toilette un pain dermatologique type : DERM-HYDRALIN SURGRAS. Aprs essuyage et pour viter le desschement de la peau appliquer la lotion ICTYANE crme. Contre les dmangeaisons prendre : - ATARAX 25 mg [hydroxyzine], 1 cp matin et soir. En cas de lsion de grattage : diluer un bouchon de SEPTIVON [triclocarban] dans un litre d'eau tide. Appliquer cette solution l'aide d'une compresse sur les lsions, puis rincer et scher.

Pr Philippe COURPRON Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO

216

Griatrie

Prise en charge du patient chuteur


Les chutes reprsentent le plus souvent un symptme dalerte de perte dautonomie chez le sujet g. En effet, par leurs consquences souvent graves, elles font basculer le sujet g dans la dpendance.

COMPLICATIONS
Les fractures

Les consquences graves des chutes sont bien sur les fractures, dont la plus svre touche le col du fmur. Bien souvent, dautres fractures sont retrouves dans le pass proche du patient: fracture du poignet, tassement vertbral par exemple. Il est important, chez un sujet g qui prsente une fracture au dcours dune chute, dinitier un traitement contre lostoporose afin de limiter le plus possible la survenue de nouvelle lsion osseuse.
Ordonnance 1 :

CALCIUM et VITAMINE D : Calcit D3, 1 comprim par jour distance des repas BIPHOSPHONATE : FOSAMAX, 1 comprim par jour pendant 2 mois par trimestre Ou CALCIUM et VITAMINE D : Calcit D3, 1 Comprim par jour distance des repas BIPHOSPHONATE ACLASTA injectable 1 perfusion sur 15 mn une fois par an
La phobie de la marche

Devant un patient chuteur il faut toujours se poser une deuxime question, mme en labsence de traumatisme : quel est le risque de phobie de la marche lie cette chute, souvent appel syndrome post-chute ? La phobie de la marche est plus frquente chez les sujets de plus de 75 ans, qui sont rests plus de trois heures au sol, qui ont dj fait plusieurs chutes, et qui nont pas pu se relever seuls. Le patient refuse de marcher seul, et prsente une rtro-pulsion lors de lexamen. Dans ces situations, il faut prescrire rapidement de la kinsithrapie car plus la phobie sinstalle et plus la prise en charge sera longue, voire impossible.
Ordonnance 2 :

Faire faire domicile 15 sances de rducation active de la marche et de rducation du relev du sol

CAUSES
Les causes des chutes sont multiples, ce qui justifie limportance du bilan tiologique. Il est important dliminer, en premier lieu, les causes graves comportant un risque vital et les causes

217

Prise en charge du patient chuteur

facilement traitables. La plupart du temps, le diagnostic sera port grce linterrogatoire prcis du patient, et non sur les examens complmentaires. La recherche doit tre exhaustive car, chez le sujet g, les causes sont trs nombreuses et souvent associes
Les causes graves

Causes cardiaques Elles concernent toujours des pertes de connaissance brve. Les anomalies les plus frquentes sont les BAV qui entrainent des malaises avec perte de connaissance lemporte pice. Chez le sujet g, il y a souvent une chute avec un traumatisme facial ou une fracture du poignet ou du bras. Il est alors important dobtenir un ECG et un enregistrement Holter cardiaque Les arythmies compltes par fibrillation auriculaire donnent peu de chutes, sauf sil sagit dune maladie de loreillette qui associe AC/FA et BAV3. Dans tous les cas un avis cardiologique est ncessaire. -Malaise avec ou sans perte de connaissance Le plus souvent il sagit dune hypotension orthostatique, quil faut toujours rechercher chez le patient g. La cause principale est souvent une dshydratation extra-cellulaire rsultant dun rgime sans sel, de prise de diurtiques, daugmentation de la perte sode en raison de la chaleur, ou de diarrhe. Cest pourquoi le bilan sanguin sera toujours contrl en prsence dune hypotension orthostatique
Ordonnance 3 :

Ionogramme sanguin, ure, cratinine, protines, et NFS Arrt ou diminution des diurtiques en cours Rgime normo sod Apport de sel per os en plus si ncessaire 1 2 g par jour Anmies Les anmies chroniques du sujet g par saignement digestif sont, de loin, les plus frquentes, surtout si le sujet est sous anti agrgants plaquettaires ou sous anti-vitamine K. Une fibroscopie gastrique doit tre pratique devant une anmie ferriprive. En cas de normalit de la fibroscopie, la colonoscopie ou le colo-scanner seront discuts, la recherche dun cancer du colon. Linsuffisance rnale est galement une cause frquente danmie normochome normocytaire. Un avis nphrologique sera ncessaire pour instituer un traitement par EPO qui, ensuite, sera renouvel par le mdecin traitant. Une anmie dorigine centrale est, bien sr, possible et la discussion dun mylogramme se fera avec un spcialiste pour envisager la prise en charge.

218

Griatrie

Lanmie macrocytaire par dficit en Vit B12 peu tre li un dficit dapport ou a une maladie de Biermer. En cas de doute, la prescription de Vit B 12 per os permet rapidement de faire la diffrence. En cas de carence, lanmie se corrigera rapidement ; en cas de Biermer, elle ne samliorera pas.
Ordonnance 4 :

Vit B 12 : 1 ampoule per os par jour pendant 1 mois NSF avec rticulocytes dans 10 jours Les causes neurologiques Elles sont source de malaises, et de pertes de connaissance habituellement plus longues que dans les malaises cardiaques. Deux diagnostics dominent : les AVC et les pilepsies. (Voir chapitre neurologie) Les causes infectieuses Devant une chute chez un sujet g, il est indispensable de rechercher des signes de maladie infectieuse aigue, notamment une pneumopathie ou une pylonphrite. Les causes facilement traitables Lhypotension orthostatique En dehors de la situation aigue que dclenche la dshydratation aigue ou chronique, lhypotension orthostatique peut tre cause par la prise de traitement hypotenseur ou lexistence de varices des membres infrieurs.
Ordonnance 5 :

Diminuer ou arrter les traitements les plus hypotenseurs si cela est possible Bas varices : 2 paires. Pour la taille, mesure du tour de mollet et de la longueur de jambe du patient Les causes neurologiques sont rares en pratique, et souvent associes une maladie de Parkinson. Pour faire le diagnostic, on sappuiera sur le pouls, qui ne sacclre pas malgr lhypotension. Un traitement symptomatique per os est ncessaire pour amliorer lhypotension.
Ordonnance 6 :

GUTRON 2,5 : 1 comprim 2 fois par jour A augmenter de 2,5 en 2,5 tous les 5 jours jusqu' normalisation de la tension Vrifier labsence dapparition dhypertension

219

Prise en charge du patient chuteur

Les causes environnementales Les chutes dites mcaniques sont souvent lies une mauvaise organisation du domicile: encombrement par de petits meubles, tapis qui se redresse, lumire trop faible, sol glissant Dans ces situations il est important que le mdecin qui connat le domicile donne des conseils; il peut tre aid par un ergothrapeute. Ces professionnels exercent dans des associations de maintien domicile ou les CLIC. Il est galement important de faire une valuation des capacits sensorielles du patient : vue, audition, et sensibilit profonde, surtout si le patient est diabtique. Enfin, le chaussage sera vrifi, les problmes rhumatologiques recherchs. En cas de ncessit faire une prescription de pdicure.
Ordonnance 7 :

Faire pratiquer des soins de pdicurie Si le patient est diabtique les soins sont rembourss 2 fois par an en labsence dartrite et 4 fois par an en cas dartrite. Les causes iatrogniques Elles sont frquentes quune rvaluation des traitements au long cours simpose devant toute chute de la personne ge : lutilit, la pertinence, le bnfice risque de chaque traitement doit tre rediscut. Dans 30 40 % des chutes aucune cause nest retrouve, malgr un interrogatoire bien conduit, un examen clinique complt et des examens complmentaires. Ces patients sans diagnostic tiologique prcis sont haut risque de prsenter une nouvelle chute. Il est donc essentiel de mettre en place une prvention des fractures et dviter tous les facteurs de risques environnementaux possibles. Lors de lexamen ou au plus tard dans la semaine qui suit une chute un bilan cognitif de dpistage de type MMS doit tre ralis pour valuer les capacits cognitives restantes du sujet. Il permet non seulement dapprcier la fiabilit de linterrogatoire mais, en cas de normalit et dautant plus en labsence de causes de chute clairement identifies, il conduit proposer linstallation dune tl alarme.

220

Griatrie

mesures de protection de la personne ge

La personne ge peut, de faon transitoire ou plus dfinitive, du fait de handicaps lis l'ge ou la maladie, ne plus tre en mesure de grer ses biens. Elle peut alors bnficier de mesures de protection: sauvegarde de justice, curatelle et tutelle qui reprsentent trois degrs croissants de protection.

La sauvegarde de justice
La sauvegarde de justice est une mesure essentiellement temporaire avec un effet maximum de 6 mois pendant laquelle la personne protge conserve l'exercice de ses droits. Elle peut reprsenter la premire dmarche d'une demande de curatelle ou de tutelle.

Ce qui peut motiver la demande

Une situation ncessitant une administration provisoire du patrimoine ou l'excution d'un acte urgent. Le patient peut prsenter une altration des facults mentales conscutive une maladie, une infirmit ou un affaiblissement d l'ge ou une altration corporelle, si celle-ci empche l'expression de la volont.

La procdure

Il peut s'agir d'une dclaration mdicale :

dclaration du mdecin traitant au procureur de la Rpublique (du lieu de traitement) accompagne de l'avis d'un mdecin spcialiste (liste tablie par le procureur de la Rpublique), ou dclaration du seul mdecin traitant au procureur de la Rpublique (du lieu de traitement) si le malade est hospitalis.

Ce peut tre une dcision du juge des tutelles, dans le cadre d'une procdure de tutelle ou de curatelle, pour la dure de la procdure.

Etendue de la protection

La personne sous sauvegarde de justice conserve l'exercice de ses droits (toutefois, les actes qu'elle a pu faire sont rescindables pour lsion ou rductibles pour excs).

Rgime applicable

La personne sous sauvegarde de justice peut agir elle-mme. Elle peut dsigner un mandataire, pour un mandat gnral (administration des biens) ou pour un mandat spcial (un acte dtermin). Si la personne reste inactive : application des rgles de la gestion des affaires,
possibilit pour le juge des tutelles de dsigner un mandataire spcial l'effet de faire un acte dtermin, ou une srie d'actes de mme nature, mais condition qu'il s'agisse d'actes d'administration.

221

Mesures de protection de la personne ge

Dure

La sauvegarde de justice est essentiellement temporaire. En cas de sauvegarde sur dclaration mdicale elle prend fin par une dclaration mdicale de main leve ; par la premption de la dclaration ; par radiation sur dcision du procureur de la Rpublique ; par ouverture d'une tutelle ou curatelle.

La tutelle ou curatelle
La tutelle ou la curatelle d'un majeur s'ouvre par un jugement rendu par le Juge des tutelles du tribunal d'instance l'issue d'une procdure instruite par ce magistrat et soumise auparavant aux observations du procureur de la Rpublique.

Qui peut prsenter une requte ?

L'poux ou l'pouse, les ascendants, descendants ou collatraux (frres et soeurs) en ligne directe. Le mdecin traitant avec une assistante sociale lorsqu'il n'y a pas de famille ou qu'elle est dfaillante.

A quel juge s'adresser ?

Au juge des tutelles du tribunal d'instance du domicile de la personne protger.

Sous quelle forme prsenter la demande ?

Sous la forme d'une lettre adresse par le requrant au juge. Le demandeur indique bien lisiblement son nom et son adresse. La lettre numre les renseignements suivants : prnoms, nom de famille, date et lieu de naissance de la personne protger, date et lieu de mariage et prcise le rgime matrimonial, adresse du domicile de l'intress, ventuellement le lieu de son traitement, motifs de la demande, c'est--dire ce qui, dans le comportement de la personne protger, semble prouver qu'il est ncessaire de prendre des mesures de protection vis--vis de la gestion de ses biens, liste succincte, dans la mesure du possible, des revenus, et du patrimoine ventuel, liste des membres de la famille avec les noms et adresses et leur lien de parent vis--vis de la personne protger, nom et adresse du mdecin traitant qui suit et connat l'intress.

Pour tre recevable la requte doit :

tre accompagne du certificat d'un mdecin spcialiste dont le nom figure sur une liste tablie par le procureur de la Rpublique. Cette liste est fournie sur simple demande au secrtariat du juge des tutelles que l'on va saisir. Il y a donc lieu de demander, avant d'adresser une requte, l'un de ces spcialistes d'examiner la personne protger, indiquer si le requrant dsire tre dsign pour grer les biens de la personne protger ou nommer la personne la plus apte son avis pour le faire. La personne dsigne pour grer les biens de la personne protge doit adresser une fois par an, au juge des tutelles, le compte rendu de sa gestion et l'ouverture de la tutelle elle doit dresser inventaire des biens grer.

Au reu de la requte

accompagne du certificat du mdecin spcialiste, le juge des tutelles ouvre le dossier de la procdure et commence l'instruction de l'affaire.

Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO
222

gyncologieobsttrique
Praticien hospitalier, Hpital Saint-Louis, Paris Praticien hospitalier, Maternit Port-Royal, Groupe hospitalier Cochin, Paris

Dr Ccile PTREQUIN Dr Gilles GRANG

bartholinite
Attention
Le traitement est essentiellement chirurgical. Le traitement antibiotique ne sapplique quaux bartholinites non collectes au tout dbut, pour une dure courte. Une mauvaise prescription peut entraner un passage la chronicit ou la forme kystique. Le stade de labcs est une urgence chirurgicale. Au stade kystique le traitement chirurgical vite une possible surinfection. Cette infection de la glande de Bartholin peut tre aigu et voluer vers labcdation, ou chronique quand le traitement initial a t insuffisant, ou encore voluer vers une forme kystique. Rappel : La glande de Bartholin est une glande sexuelle situe au niveau du tiers postrieur des grandes lvres.

Diagnostic
Bartholinite aigu : tumfaction de la partie postro-infrieure de la grande lvre qui entrane une douleur unilatrale avec irradiation inguino-crurale, une dyspareunie dintromission, voire une gne la station assise et la marche. A lexamen, la grande lvre, rouge, chaude, dmatie, est refoule en dehors par une tumfaction douloureuse. Stade abcd : tumfaction vestibulaire laissant sourdre du pus par le canal excrteur; un prlvement pour examen bactriologique s'impose. Lvolution se fera vers la fistulisation.

223

Bartholinite

Forme chronique ou kystique : lexamen recherche une tumfaction de la partie postroinfrieure de la grande lvre en palpant celle-ci entre pouce et index. Cette masse nest pas douloureuse.

Les examens complmentaires


Dans la majorit des cas, la bartholinite aigu survient en dehors de toute IST mais une IST associe doit tre systmatiquement recherche, et l'antibiothrapie adapte en consquence. Examen bactriologique du pus qui sextriorise au vestibule et prlvement urtral et endocervical la recherche de Chlamydiae trachomatis, gonocoques et mycoplasmes.
Ordonnance n 1 : examen du prlvement au laboratoire

Prlvement bactriologique endocervical, recherche de gonocoque, mycoplasme et chlamydiae par culture et/ou PCR.

Traitement
Le traitement doit tre efficace sur les bacilles gram ngatifs : entrobactries et anarobies souvent associes.
Ordonnance n 2 : bartholinite aigu

NOROXINE 400 mg [norfloxacine], 1 cp 2 fois par jour. FLAGYL 500 mg [mtronidazole], 1 cp 2 fois par jour. NIFLURIL [acide niflumique], 1 suppositoire 2 fois par jour. MAALOX [hydroxydes d'aluminium et de magnsium], 1 cuillre soupe distance des repas. Dure : 10 jours.
Ordonnance n 3 : bartholinite aigu chez une femme enceinte

AUGMENTIN 500 mg [amoxicilline, acide clavulanique], 1 cp 3 fois par jour. DAFALGAN 500 [paractamol], 1 cp 3 fois par jour. Le traitement doit tre court. Sil ny a pas de rgression de la symptomatologie en 3 4 jours, il faut laisser voluer. La patiente est alors adresse au chirurgien-gyncologue qui pratiquera lincision et le drainage de labcs collect. Le traitement mdical sera adapt lantibiogramme ; il est systmatique chez les sujets immunitairement faibles et en cas de IST. Dans les formes chroniques et kystiques, lexrse de la glande sera ralise distance de tout pisode infectieux.

224

Gyncologie-Obsttrique

contraception
Attention
A chaque couple sa contraception . L'information est donc primordiale. Chez l'adolescente le praticien est souvent amen faire le premier pas dans le dialogue. Il vaut mieux une contraception bien mene qu'une IVG ! Le virus HIV envahit nos discours sur la sexualit mais les adolescents sont aussi demandeurs de conseils qui ncessitent beaucoup de psychologie. La politique de mise en place de la contraception depuis trente ans n'a pas permis la diminution du nombre des avortements. La contraception renforce probablement l'ide de la matrise parfaite de la reproduction. Il convient donc de rappeler aux femmes et aux couples leur responsabilit dans leur vie sexuelle.

Contraception orale
Attention

La consultation pour renouvellement de pilule est un moment privilgi pour dpister de nombreuses maladies chez la femme. Leffet clinique dune pilule donne peut tre diffrent pour chaque femme, le praticien sefforcera de trouver la pilule adapte chaque cas particulier.

LES DIFFERENTS TYPES DE PILULES Les stroprogestatifs combins


Elle est utilise depuis 40 ans par des millions de femmes. Elle a les avantages dtre trs efficace, rapidement rversible et permet de garder une imprgnation hormonale des tissus fminins. Elles associent tout le long de la plaquette un strogne et un progestatif. On distingue : les monophasiques pour lesquelles les doses d'strogne et de progestatif ne varient pas, les biphasiques pour lesquelles la dose de progestatif et parfois dstrogne augmente en deuxime partie de plaquette, les triphasiques pour lesquelles la posologie de progestatif augmente deux fois et la posologie dstrogne est variable. Ces pilules sont normodoses quand elles contiennent 50 gamma dthinyl-estradiol, minidoses quand la dose est infrieure. La plupart contiennent moins de 35 microgrammes dEthinyl-Estradiol. Lstrogne utilis est lthinyl-estradiol. Les progestatifs de synthse ont volu en quelques annes, ils sont plus puissants, moins androgniques et moins anabolisants. Cela permet une diminution de la dose dthinyl-estradiol responsable de la toxicit. La famille des drivs de la NOR-TESTOSTERONE comprend trois gnrations de produits: Northindrone appel aussi Northistrone (MINIPHASE, ORTHONOVUM, TRIELLA),

225

Contraception

Norgestrel (STDIRIL), Levonogestrel (TRINORDIOL, MINIDRIL, ADEPAL), et le groupe regroupant Dsogestrel, Gestodne et Norgestimate. Le dsogestrel (VARNOLINE = CYCLEANE 30, et MERCILON = CYCLEANE 20), le gestodne (MINULET = MONEVA dose 30 microgrammes d'EE, TRIMINULET = PHAEVA, triphasiques, MELODIA = MINESSE doses 15 microgrammes d'EE, MELIANE = HARMONET doses 20 microgrammes d'EE) et le norgestimate (CILEST= EFFIPREV doses 35 microgrammes d'EE, TRICILEST = TRIAFEMI triphasiques). Deux autres familles de progestatifs sont citer : La drospirnone, driv de la spironolactone, prsente dans JASMINE et JASMINELLE , a une activit antiandrognique modre. Lactate de cyprotrone, antiandrognique plus puissant , est prsent dans DIANE 35 , qui bien quayant une efficacit antigonadotrope, na une AMM que pour le traitement de lacn et non pour la contraception.Ce produit est cependant trs prescrit chez les adolescentes. MODE DACTION Lefficacit contraceptive repose sur le progestatif. Loestrogne potentialise laction et permet de limiter les effets secondaires. Les nauses et les maux de tte sont moins frquents avec les pilules doses moins de 50 microgrammes dEthinyl-Estradiol et sont souvent limits au 1er cycle dutilisation. La plupart comprennent 21 jours de traitement actif, ils sont suivis de 7 jours libres. Parfois, ces 7 jours libres sont remplacs par un traitement martial. Les oestro-progestatifs doss 15 microgrammes contiennent 24 comprims actifs. Lintervalle libre entre deux plaquettes est donc de seulement 4 jours pour garder une inhibition ovulatoire. Ils empchent lovulation par inhibition de laxe hypothalamo-hypophysaire. De plus les pilules combines agissent en atrophiant lendomtre et en coagulant la glaire cervicale. La supriorit sur le confort et les effets secondaires dune gnration de progestatifs par rapport une autre na pas pu tre prouve scientifiquement. Ceci semble d des variations inter-individuelles importantes, des concentrations sriques et du mtabolisme des strodes. Le risque cardio-vasculaire de lEthynil-Estradiol est quant lui avr, une dose de 35 microgrammes au maximum est donc souhaitable. Un certain nombre de pilules non rembourses sont gnriques. EFFETS METABOLIQUES ET VASCULAIRES Les effets mtaboliques et vasculaires sont lis essentiellement la dose dthinyl-estradiol: - baisse de la tolrance aux glucides (pour les pilules normodoses), - lvation du HDL-cholestrol et des triglycrides, - augmentation du coefficent du cholestrol dans la bile et donc risque de lithiase biliaire, - augmentation du risque dictre cholestatique, - diminution de lanti-thrombine III, - augmentation des facteurs VII et X, - augmentation de lagrgabilit plaquettaire, - apparition de lsions vasculaires de lintima, - augmentation du risque dHTA. ACCIDENTS POSSIBLES - Les risques thrombo-emboliques, dinfarctus du myocarde et daccidents vasculaires crbraux sont augments. - Les risques cancrignes sont nuls. - Il ny a pas de risque tratogne connu.
226

Gyncologie-Obsttrique

AUTRES EFFETS SECONDAIRES - Cphales et migraines. - Nauses. - Mastodynies. - Adnome hpatique. - Prise de poids. - Rtention hydrosode. - Troubles du caractre. Les contre-indications absolues des stroprogestatifs : - hypertension artrielle et antcdent dhypertension artrielle gravidique, - accidents thrombo-emboliques (phlbite, infarctus, accidents vasculaires crbraux et ophtalmologiques), - le diabte et les antcdents de diabte gestationnel, - cardiopathie sous traitement mdical, - hyperprolactinmie, - hyperlipidmie, - porphyrie cutane, - femme de plus de 35 ans fumant plus de 1 cigarette par jour, - tumeur maligne hormono-dpendante (sein et endomtre), - affection hpatique svre, - antcdent de cholestase ou de prurit gnralis pendant la grossesse, - otospongiose, - connectivites, - pathologie oculaire d'origine vasculaire, - l'association avec le Ritonavir (KALETRA et NORVIR), antirtroviraux. CONTRE-INDICATIONS RELATIVES DES STROPROGES TATIFS : - obsit, - tabagisme, - fibrome, - allaitement, - mastopathies, - varices, - antcdents familiaux thrombo-emboliques, - femme ge de plus de 40 ans, - grossesse, - la cholestase gravidique, - l'herps gestationis, - l'association avec un inducteur enzymatique.

Les progestatifs purs.

- Micropilules : MILLIGYNON et MICROVAL agissent essentiellement en coagulant la glaire, leur prise doit tre ininterrompue et heure fixe. - Progestatifs normodoss per os : la prise du 5e au 25e jour du cycle permet linhibition de lovulation, la modification de la glaire et latrophie de lendomtre. - Pilule progestative anti-ovulatoire Elle ne contient que du Dsogestrel dose plus leve que les microprogestatifs: 0,075 mg/j. Il sadresse aux femmes ayant une contre indication aux oestrognes comme les diabtiques

227

Contraception

et pour qui la prise de micropilule est trop contraignante mais peut galement tre prescrite dans dautres circonstances ( mastodynies sous oestroprogestatifs , allaitement ) . Elle supprime les rgles chez la plupart des patientes, et peut provoquer des mtrorragies au cours des trois premires plaquettes. CERAZETTE [dsogestrel] : un comprim tous les jours sans interruption entre les plaquettes. Traitement pour 6 mois.

- Implant progestatif sous-cutan : Il a lavantage dtre efficace, de ne pas avoir les contre-indications de lEthynil-Estradiol. Pour les patientes dont la prise quotidienne dune contraception orale pose problme comme les femmes ayant des troubles psychiatriques ou les autres cas de problmes de prise mdicamenteuse, Inplanon (Etonorgestrel) peut tre pos, en sous cutan, au niveau de la face interne du bras. Sa dure d'action est de trois ans. Les inconvnients sont lamnorrhe dans 20 40% des cas ou au contraire des saignements itratifs, une prise de poids.

LA PRESCRIPTION
Toujours prcde d'un examen clinique - Linterrogatoire recherche une contre-indication notamment un antcdent familial ou personnel thrombo-embolique afin de faire une exploration hmatologique adapte. - Examen somatique gnral, avec prise de tension artrielle, examen des seins, examen gyncologique. - Frottis cervico-vaginal de dpistage. On complte par un bilan biologique :
Ordonnance n 1 : bilan biologique avant prescription d'stroprogestatifs

Glycmie jeun. Cholestrolmie totale. Triglycridmie. Bilan de la coagulation en cas d'antcdent thrombo-embolique familial.

QUELLE PILULE CHOISIR ?

Les nouvelles pilules sont intressantes mais non rembourses par la scurit sociale.
Ordonnance n2 : prescription de la pilule contraceptive

ADEPAL [lvonorgestrel, thinylestradiol] 3 plaquettes, 1 cp par jour 21 jours conscutifs, commencer au premier jour des rgles. Respecter un intervalle de 7 jours entre les plaquettes.

SURVEILLANCE

La premire consultation de contrle est 3 mois, la deuxime 6 mois plus tard, puis tous les ans. Elle comprend la recherche deffets secondaires, la surveillance du poids, de la tension artrielle, lexamen au spculum avec examen du col, un toucher vaginal, la palpation des seins. Si le premier bilan est normal ainsi que le bilan de contrle 3 6 mois aprs la mise en place de la contraception, il n'y a pas lieu de renouveler le bilan biologique une frquence suprieure cinq ans en dehors de facteurs de risque. Le frottis cervico-vaginal se fait tous les deux ans s'il est normal.
228

Gyncologie-Obsttrique

EQUILIBRATION HORMONALE

Il faut savoir attendre 3mois pour juger de limportance des effets secondaires. En cas de nervosit, irritabilit, mastodynies, nauses, prise de poids, gonflement abdomino-pelvien, jambes lourdes, cphales, troubles digestifs, on proposera une pilule contenant un progestatif de nouvelle gnration. En cas dasthnie, dpression, baisse de la libido, scheresse vaginale, on proposera une pilule ayant un dosage strognique plus lev.

QUESTIONS PRATIQUES En cas doubli


La contraception n'est plus efficace, mais la plaquette ne doit pas tre interrompue afin de terminer le cycle. Pour les oublis de moins de 24 heures pour les normodoses et de moins de 12 heures pour les minidoses, il faut prendre le comprim ds que lon saperoit de loubli. Si ce dlai est dpass, il faut jeter le comprim oubli, continuer la plaquette, et utiliser pour les jours restants une contraception locale associe. Les micropilules progestatives doivent tre prises heure fixe, lintervalle autoris nest que de 1 heure.

En cas dintervalle libre trop important entre 2 plaquettes


Utiliser des contraceptifs locaux les 10 premiers jours.

En cas de vomissements moins dune heure aprs la prise Faut-il envisager des fentres thrapeutiques ?

Il faut renouveler la prise, car le comprim a t vomi. Le cycle sera raccourci d'un jour. Non, aucun argument ne va dans ce sens, et de telles interruptions thrapeutiques aboutissent trop souvent une IVG.

En cas de mtrorragies sous contraception orale

Aprs un examen clinique pour liminer une cause cervicale ou utrine : - pour une pilule minidose, prfrer une minidose biphasique ou lgrement plus dose en strogne, - pour une minipilule biphasique,prfrer une triphasique ou une normodose, - pour une normodose, si cest une mtrorragie de premire partie de cycle, donner pour un cycle une pilule squentielle. Si le saignement a lieu en deuxime partie du cycle, prescrire une pilule plus progestative.

En cas dapparition de chloasma Pour retarder la date des rgles

Vitaminothrapie B6 ou arrt de la contraception orale. En cas de voyage, dvnement important... - pour une pilule monophasique : poursuivre sans interruption entre les deux plaquettes la contraception orale jusqu la date souhaite des rgles, - pour une pilule biphasique : poursuivre avec les comprims les plus doss de la deuxime partie de la plaquette jusqu la date souhaite des rgles et sacrifier le reste de la deuxime plaquette,

229

Contraception

- pour un progestatif normodos : ne pas linterrompre jusqu la date souhaite des rgles, - en labsence de contraception orale : prescrire une pilule monophasique en continu jusqu la date dsire des rgles.

En cas de dsir de grossesse et arrt de pilule Avant intervention chirurgicale

Une grossesse peut tre commence ds larrt de la pilule. Mieux vaut ne pas prendre dstroprogestatif pendant le cycle concern pour diminuer le risque thrombo-embolique. En cas durgence la pilule nest pas arrte, il faut prvenir le chirurgien.

Les prescriptions particulires


Ordonnance n 3 : post-partum avec allaitement ou non

MICROVAL [lvonorgestrel micronis], 1 cp par jour tous les jours la mme heure sans interruption entre les plaquettes ni pendant les rgles. dbuter au 10e jour du post-partum.

Contraception chez l'adolescente


Le plus souvent, le premier rapport sexuel chez la fille est avant 18 ans. Le prservatif, qui permet une bonne prvention contre les maladies sexuellement transmissibles, est peu utilis par les adolescentes. La pilule reste donc une priorit dans le cadre de la prvention des I.V.G. La contraception orale na pas de consquence sur laxe hypothalamo-hypophyso-ovarien chez ladolescente. Les pilules traditionnelles, rembourses par la Scurit Sociale, sont bien adaptes :
Ordonnance n 4 :

Adpal [lvonorgestrel, thinylestriadiol], 1 comprim par jour pendant 3 semaines, arrter une semaine entre les plaquettes. Chez ladolescente, il est prfrable de donner une contraception orale sans examen gyncologique, sauf demande particulire. Celui-ci pourra tre effectu ultrieurement quand la jeune patiente y sera plus dispose. Il permettra alors un frottis cervical. La premire consultation est galement l'occasion de proposer le vaccin anti HPV, GARDASIL, qui est indiqu dans la prvention des infections Papilloma virus humain chez les jeunes filles de 14 23 ans, n'ayant pas encore eu de rapports, ou dans l'anne qui suit les premiers rapports sexuels. Les centres de Planning familial dlivrent gratuitement une contraception orale aux adolescentes sans autorisation parentale.
Ordonnance n 5 : femme de plus de 40 ans ou diabtique

CERAZETTE [dsogestrel], 1 cp tous les jours sans interruption entre les plaquettes ni pendant les rgles, traitement pour 6 mois.

230

Gyncologie-Obsttrique

Ordonnance n 6 : patiente ayant une acn ou une hyperandrognie

DIANE 35 [cyprotrone, thinylestradiol], 3 plaquettes.


Ordonnance n 7 : pilule du lendemain

NORLEVO [lvonorgestrel], 1 cp, renouvelable 12 heures aprs.

Ce traitement doit tre pris dans les 72 heures qui suivent le rapport. Cette mthode est exceptionnelle et inacceptable comme mthode habituelle. Elle n'est efficace qu' 95%.

Autres contraceptions hormonales


Contraceptions injectables : l'implant contraceptif sous-cutan, l'IMPLANON : cet implant contient un progestatif (Etonogestrel) qui se libre de faon continue pendant trois ans, dose constante. La pose de l'Implanon est ralise par un mdecin familiaris avec cette technique, sous anesthsie locale. Contraception par patch oetro progestatif, EVRA : le patch est hebdomadaire et s'utilise sur 3 semaines par cycle. Contraception par anneau vaginal oestro progestatif, NUVARING : il est laiss en place pendant 3 semaines par cycle. Contraceptif par dispositif intra-utrin contenant un progestatif, MIRENA : ce strilet contient un progestatif ayant une action locale permettant la coagulation de la glaire avec une efficacit relle.

Pourcentage de femmes concernes par une grossesse non intentionnelle dans la premire anne d'utilisation de la contraception, et pourcentage de celles qui poursuivent la contraception la fin de la premire anne, Etats-Unis d'Amrique.
% de femmes concernes par une % de femmes grossesse non intentionnelle dupoursuivant rant la premire anne d'utilisation leur mthode contracepUtilisation tive aprs un an Emploi typique parfaite d'utilisation 85 29 27 25 85 18 4 9 3 2 1 42 43 51

Mthode

Aucune mthode Spermicides Retrait Abstinence priodique - Calendrier - Ovulation - Symptothermique - Aprs ovulation

231

Contraception

Cape - Femmes uni/multipares - Femmes nullipares Eponge - Femmes uni/multipares - Femmes nullipares Diaphragme Prservatif - Fminin (Reality) - Masculin Pilule combine et minipilule Patch oestrogestatif (Evra) Anneau oestrogestatif (NuvaRing) AMPR (Depo-Provera) Contraceptifs injectables combins (Lunelle) DIU - ParaGard (T au cuivre) - Mirena (LNG-SIU) Implants LNG (Norplant, Norplant2/Jadelle) Strilisation fminine Strilisation masculine

32 16 32 16 16 21 15 8 8 8 3 3 0,8 0,1 0,05 0,5 0,15

26 9 20 9 6 5 2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,05 0,6 0,1 0,05 0,5 0,10

46 57 46 57 57 49 53 68 68 68 56 56 78 81 84 100 100

Pilules pour la contraception d'urgence : Instaur dans les 72 heures qui suivent un rapport non protg, ce traitement rduit d'au moins 75 % le risque de grossesse.

Contraception mcanique
Attention
Ces mthodes ncessitent des explications claires de la part du mdecin, les checs tant dus leur mauvaise utilisation. Le couple doit choisir en fonction de l'acceptabilit, du sentiment de scurit et de confort. En cas de partenaires occasionnels, multiples, le prservatif reste le meilleur contraceptif car il prvient les infections sexuellement transmissibles (IST).

232

Gyncologie-Obsttrique

Les strilets (DIU)


INDICATIONS
Lindication de choix est la femme multigeste ayant un appareil gnital normal, une vie conjuguale stable et ne dsirant plus denfant.

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES :

- grossesse, - infections gnitales volutives, - malformations utrines, les fibromes sous-muqueux, les polypes et les synchies de la cavit utrine, - hyperplasie de lendomtre, - troubles de la crase sanguine, - antcdents dinfection gnitale haute, - haut risque de IST (partenaires multiples), - traitements au long cours par anti-inflammatoires, - maladie de Wilson et allergies au cuivre, - cardiopathies risque dOsler.

CONTRE-INDICATIONS RELATIVES :
- - - -

antcdents de grossesse extra-utrine, bance cervico-isthmique, post-partum pendant 3 mois, aprs une csarienne il faut attendre 2 3 mois.

Ordonnance n 1 : patiente multigeste, ne dsirant plus denfant, ayant une vie conjuguale stable et un examen clinique normal

NT 380 Standard [dispositif intra-utrin], une unit. Dans le cadre gnral ou particulier de mnorragies et de dysmnorrhes, il existe un strilet au Lvonorgestrel avec une trs bonne efficacit. Ce strilet agit en partie en modifiant la glaire cervicale, il doit tre chang tous les 5 ans :
Ordonnance n 2 :

MIRENA [lvonorgestrel], une unit.

CONDUITE A TENIR POUR LA POSE


Un entretien avec la patiente est indispensable pour l'informer des avantages et inconvnients du strilet, lui expliquer la technique d'insertion. Cela facilite la pose et permet une meilleure surveillance par la patiente. La pose peut se faire au cabinet du gnraliste sans autorisation, ni matriel particulier (dcret 81-13 davril 1981). La date de la pose est importante, la patiente devant tre convoque vers la fin de ses rgles. Un examen gyncologique est dabord effectu, il limine une contre-indication, per-

233

Contraception

Une fiche dcrivant la technique est fournie avec tout strilet. Aprs la pose, il faut signaler la patiente que les prochaines rgles seront plus abondantes et plus longues que dhabitude. Il est important de lui apprendre reprer la longueur des fils afin deffectuer un contrle au dbut de chaque cycle et de lui signaler les signes qui doivent l'amener consulter (une leucorrhe abondante, une fivre, des douleurs, des mtrorragies). Enfin, il faut la prvenir de la baisse defficacit en cas de prise danti-inflammatoires (notamment laspirine), et lui remettre la notice explicative contenue dans la bote.

met de pratiquer un frottis de dpistage des cancers cervicaux et value la direction de laxe du corps utrin. Aprs dsinfection vaginale soigneuse, on exerce une traction continue sur le col par une pince de Pozzi pour redresser la courbure utrine. Lhystromtrie permet dapprcier la profondeur de la cavit utrine, sa direction par rapport au canal cervical et dexercer une lgre dilatation cervicale. On charge alors le strilet dans linserteur en exerant, pour la plupart des strilets, une traction sur les fils. On rgle le curseur de linserteur la taille de la cavit utrine. Celui-ci est introduit dans la cavit utrine en maintenant la traction sur le col de faon constante. Dans la plupart des cas on ramne linserteur vers soi en maintenant le mandrin, afin de dposer le strilet dans la cavit. Inserteur et mandrin sont alors retirs. Les fils sont coups 20 mm de lorifice cervical.

SURVEILLANCE

La patiente est reconvoque 1 mois, puis tous les 6 mois. On vrifie la tolrance du DIU par linterrogatoire, la propret du col, labsence de signes infectieux et la bonne longueur des fils par lexamen clinique.

LE RETRAIT

Il seffectue avec les mmes conditions d'asepsie. Il suffit de tirer sur les fils laide dune pince, parfois une traction sur le col laide dune pince de Pozzi peut tre ncessaire. On peut remplacer le strilet immdiatement par un autre.

INCIDENTS ET ACCIDENTS

Lors de la pose - La perforation de lutrus impose lhospitalisation : sa prvention repose sur des gestes doux et prcis et notamment le reprage de la position du corps utrin par le toucher vaginal ralis avant la pose. - Un malaise vagal peut tre prvenu par du VALIUM (1comprim 10 mg un quart dheure avant la pose) ; son traitement peut ncessiter une injection intraveineuse d1/4 de mg dATROPINE. - La douleur peut tre attnue par la prise pralable dun antispasmodique (SPASFON 2 comprims). Les risques dexpulsion Le taux est variable de 2 19% dans lanne qui suit la pose. Il est plus lev chez la patiente nullipare et si le DIU est pos dans les semaines qui suivent un accouchement. Cette expulsion peut passer inaperue et expose une grossesse (cela justifie donc lapprentissage par la patiente de la vrification des fils chaque dbut de cycle).

234

Gyncologie-Obsttrique

Les douleurs - Les dysmnorrhes peuvent tre traites par PONSTYL 2 glules 2 3 fois par jour le temps des douleurs en prcisant la patiente de ne pas en prendre entre les rgles (AINS). - La douleur peut tre attnue par la prise pralable d'un anti-spasmodique, SPASFON, 2 comprims. - Il faut tre vigilant car les douleurs peuvent tmoigner dune infection gnitale ou dune expulsion en cours. Les mnomtrorragies. - Des mtrorragies chez une patiente porteuse dun strilet doivent faire voquer en premier lieu la possibilit dune grossesse extra utrine ; il faut donc faire pratiquer un dosage des bta HCG .Il faut galement penser une possible infection gnitale. - Ces deux causes de saignement cartes, les mnomtrorragies sont assez frquentes sur strilet.
Ordonnance n 3 : spottings anarchiques chez une patiente porteuse d'un DIU

DICYNONE [tamsylate], 2 cp 3 fois par jour.


Ordonnance n 4 : mnorragies chez une patiente porteuse d'un DIU

PONSTYL [acide mfnamique], 2 glules 3 fois par jour au moment des rgles. EXACYL [acide tranexamique], 3 ampoules par jour (buvables). Les mnomtrorragies plus importantes ou rebelles au traitement symptomatique imposent le retrait du DIU. Toujours penser une grossesse extra-utrine ou une infection gnitale en cas de mtrorragies sur DIU. Les infections - Ce sont les complications les plus graves car la fertilit ultrieure est en jeu. - Il peut sagir dendomtrite ou de salpingite. Elles imposent lablation du strilet, sa mise en culture et le traitement appropri. La disparition du fil - Elle peut tre due une grossesse, une expulsion du DIU ou une ascension du fil, exceptionnellement une perforation. - Une chographie fait le diagnostic. La grossesse intra-utrine - Le plus frquemment la grossesse repousse le strilet vers le bas (plus de 50% des cas), les fils sont encore apparents. Il faut ter le DIU car il y a un risque de prmaturit, dinfection amniotique, de rupture prmature des membranes. - Le risque de grossesse est major par la prise danti-inflammatoire. - Toujours penser la grossesse extra-utrine. - Si les fils ne sont pas apparents, le strilet est laiss en place.

235

Contraception

Autres contraceptions mcaniques


Attention
Elles ncessitent des explications claires de la part du mdecin, les checs tant dus la mauvaise utilisation de ces mthodes. Le couple doit choisir en fonction de lacceptabilit, du sentiment de scurit et de confort.

LES SPERMICIDES

Ils se prsentent sous diffrentes formes galniques : crmes, gels, comprims, ovules, tampons et contiennent des corps tensio-actifs spermicides et bactricides qui ne sont pas toxiques. Ce type de contraception sadresse aux patientes : - ayant une vie sexuelle pisodique, - ayant une contre-indication aux autres mthodes contraceptives, - tant en prmnopause, dans le post-partum ou aux adolescentes, Elle est contre-indique en cas de : - cystocle ou rectocle importante, - dbilit, - difficult linguistique, - rticence utiliser cette mthode.
Ordonnance n 1 : spermicides

Mini-ovules PHARMATEX [benzalkonium chlorure], 1 bote de 10 ovules. Expliquer la patiente ce qui suit : les ovules et crmes spermicides doivent tre placs au moins 10 minutes avant le rapport, en position couche. Pour les mini-ovules 3 minutes suffisent, le spermicide tapisse la paroi vaginale et le col utrin, il se mlange au sperme et provoque la destruction des spermatozodes par leffet tensio-actif, aucune toilette vaginale, ne doit tre faite par la suite car elle dissocierait le principe actif, il en est de mme des bains et des toilettes leau claire : - lovule est efficace 4 heures, - la crme 10 heures, - le tampon 24 heures, en cas de rapports multiples une nouvelle dose de crme ou une ovule doit tre applique, cette contraception nest pas rembourse par la scurit sociale.

LES PRESERVATIFS MASCULINS.


Ordonnance n 2 :

Prservatifs GOSSAMER, 1 bote.

Informer le patient qu'il doit : - mettre le condom avant le dbut du cot, verge en rection, - mnager un espace libre entre lextrmit du condom et le gland pour recueillir le sperme en pincant lextrmit du prservatif (pour ceux nayant pas de rservoir), - lappliquer jusqu la base du pnis, - sil se dchire, le remplacer immdiatement, - aprs ljaculation, la verge doit tre retire avant la dtumescence en tenant le bord du condom pour viter les fuites de sperme, et vrifier labsence de dchirure,
236

Gyncologie-Obsttrique

- utiliser un nouveau prservatif pour chaque rapport. Cette technique est la plus efficace contre les maladies sexuellement transmissibles. Lindice de Pearl est abaiss si on utilise un spermicide en association.

LES DIAPHRAGMES
- - - - - -

Ils ne sont plus gures employs en France. Ils doivent tre associs un spermicide.

AUTRES METHODES :

cot interrompu, mthode des tempratures , mthode Ogino-Knauss, mthode Billings, ligature tubaire, strilisation masculine par vasectomie.

Les indications des ligatures tubaires et vasectomies doivent tre poses avec parcimonie.

Dr Ccile PTREQUIN

dysmnorrhe essentielle
Attention
Il sagit dune cause importante dabsentisme chez ltudiante ou sur le lieu de travail. Il est important de rechercher une cause organique surtout en cas de dysmnorrhe secondaire. La patiente doit tre rassure. Efficacit des antiprostaglandines. Cette douleur pelvienne contemporaine des rgles est dite primaire quand elle apparat au cours des premires rgles et secondaire dans le cas contraire. Elle atteint presque la moiti des femmes, essentiellement dans la priode post-pubertaire et disparat frquemment aprs la premire naissance. Les douleurs commencent avant ou pendant les rgles, peuvent durer moins longtemps que celles-ci. Elles sont continues ou intermittentes. Elles sont parfois accompagnes de lombalgies, diarrhes, nauses, lipothymie ou cphales.

237

Dysmnorrhe essentielle

Eliminer une affection organique

La principale cause des dysmnorrhes secondaires est lendomtriose.La douleur dborde la priode des rgles, elle est dite tardive. Il faut aussi rechercher une infection, une stnose du col. Do limportance dun examen clinique correctement effectu sur table gyncologique, vessie et rectum vides. On pourra saider dune chographie, dune hystroscopie, voire dune clioscopie. Lindication de ces deux derniers examens sera minutieusement value.

Traitement
Les antiprostaglandines trouvent ici lindication de choix. Le dialogue avec la patiente pour expliquer et rassurer fait partie du traitement.
Ordonnance n 1 : dysmnorrhe chez la jeune fille

PONSTYL [acide mfnamique] : 2 glules 3 fois par jour commencer ds le dbut des rgles jusqu disparition des symptmes.
Ordonnance n 2 : dysmnorrhes peu importantes ou en cas deffets secondaires ou de contre-indications aux AINS

DAFALGAN 500 [paractamol], 3 cp par jour rpartir sur la journe en cas de douleurs. SPASFON LYOC [phloroglucinol, trimthylphloroglucinol], 6 cp par jour rpartir sur la journe en cas de douleurs.
Ordonnance n 3 : dysmnorrhe et dsir de contraception

ADEPAL [lvonorgestrel, thinylestriadiol], 3 plaquettes, ordonnance renouvelable.


Ordonnance n 4 : dysmnorrhe et syndrome prmenstruel associ

DUPHASTON 10mg [dydrogestrone], 2 cp par jour du 10e au 25e jour du cycle.

Important
Les effets secondaires des anti-prostaglandines :
- - - - - - - - - nauses, cphales, gastralgies, tourdissements, diarrhe, irritabilit, urticaire, rash cutan, exceptionnellement accidents rnaux et hpatiques.

238

Gyncologie-Obsttrique

Les contre-indications :
- - - -

allergie connue, ulcre gastro-duodnal, gastrite rcente, troubles de la crase, insuffisance hpatocellulaire et rnale.
Dr Gilles GRANG

fibromyomes utrins
Attention
Il n'existe pas de traitement mdicamenteux pour faire disparatre les fibromes. Un fibrome asymptomatique ne doit pas donner lieu un traitement. Les traitements des fibromes doivent tre de courte de dure, c'est--dire infrieure six mois, ils visent les symptmes associs et non les fibromes eux-mmes. Ces tumeurs bnignes dveloppes aux dpens du myomtre touchent 20% des femmes de plus de 35 ans. Ltiopathognie serait une hyperstrognie relative locale. Les fibromyomes peuvent tre : - sous-sreux, se dveloppant dans la cavit pritonale, - interstitiel, se dveloppant dans la paroi utrine, - sous-muqueux, se dveloppant dans la cavit utrine. Il sagit de la premire indication dhystrectomie.

Clinique
La plupart sont asymptomatiques. Ils peuvent tre rvls par : - des mnorragies et/ou mtrorragies, - des douleurs type de pesanteurs pelviennes, - des troubles urinaires, - une leucorrhe banale ou une hydrorrhe tmoin dun fibrome sous-muqueux. - une strilit. Lexamen apprcie le volume de lutrus, dpiste les complications possibles et recherche une

239

Fibromyomes utrins

pathologie associe : - un cancer du col, le frottis de dpistage est systmatique, - une hyperplasie ou un cancer de lendomtre, - une tumeur annexielle ou une salpingite, - un prolapsus, une incontinence urinaire deffort.

Les examens complmentaires


La numration sanguine quantifie lanmie si besoin. Des frottis cervico-vaginaux. Une chographie pelvienne et rnale permet de localiser, de mesurer les fibromes, de rechercher une pathologie annexielle, une grossesse. Lhystroscopie permet dapprcier la taille de la cavit utrine, de rechercher une pathologie intracavitaire associe pouvant poser lindication dune hystroscopie opratoire. Lhystrographie permet, dans le cas ou un utrus fibromateux est dcouvert dans le cadre dun bilan de strilit, dvaluer la permabilit des trompes, et de prciser les indications thrapeutiques.

Lvolution
Les complications peuvent tre : aigus : - torsion en cas de myome sous-sreux pdicul, - ncrobiose aseptique aigue ; chroniques : - mnomtrorragies, - compression urtrale avec risque de retentissement rnal, - compression vsicale avec pollakiurie, - compression vasculaire avec dmes des membres infrieurs et phlbite, - la degnrescence sarcomateuse est exceptionnelle ; obsttricales : - strilit, - avortement spontan surtout en cas de fibrome sous-muqueux, - en cours de grossesse les ncrobioses aseptiques sont plus frquentes. La pathologie au moment de laccouchement comprend : - prsentation dystocique, - en position praevia, il peut parfois ncessiter une csarienne mais ascensionne souvent, - dystocie dynamique, - hmorragie de la dlivrance et rtention placentaire, - phlbite du post-partum et infection puerprale, Aprs la mnopause, en l'absence de traitement hormonal substitutif, le fibromyome involue.

Traitement
Le fibromyome de petit volume asymptomatique ne doit pas tre trait. Le traitement mdical ne sadresse quau fibromyome saccompagnant de mnorragies et/ou de mtrorragies. Il fait appel aux progestatifs : ORGAMETRIL (2 comprims par jour), SURGESTONE 500 ou LUTENYL (1 comprim par jour) moins andrognique.
240

Gyncologie-Obsttrique

Ordonnance n 1: fibromyome accompagn de mnorragie et/ou mtrorragie

SURGESTONE 250 mg [promgestone], 1 2 cp par jour du 15e au 24e jour du cycle. LUTERAN 5 mg [chlormadinone actate], 2 cp par jour du 5e au 24e jour du cycle.
Ordonnance n 3 : en cas de rgles abondantes, en plus de lordonnance 1 ou 2

Ordonnance n 2 : fibromyome mnorragique, et demande d'un effet contraceptif

EXACYL [acide tranexamique], 3 ampoules par jour per os. DICYNONE 500 [tamsylate], 2 cp 3 fois par jour ds les premiers jours des rgles et pendant le temps des rgles. En cas dhmorragie aigu, THAIS 100 un seul patch appliquer sur la peau. La surveillance clinique est trimestrielle puis semestrielle, valuant lvolution et recherchant les effets secondaires du traitement. La numration formule sanguine et lchographie seront demandes rgulirement. Un traitement martial sera institu si ncessaire. En cas de volume jug trop important et/ou d'anmie svre, la prescription d'agonistes de la LHRH peut tre indique dans un but uniquement propratoire.

Les indications chirurgicales


- - - -

les hmorragies rsistantes au traitement mdical, les autres complications, les fibromes de plus de 10 cm environ, les fibromes sous muqueux qui sont les plus hmorragiques (rsection sous hystroscopie) et ne rpondant pas au traitement mdical, - la myomectomie si elle est possible est effectue chez les patientes dsirant une grossesse, - lhystrectomie quand elle est effectue est totale, lannexectomie bilatrale est effectue chez les patientes proches de la mnopause. En cas de prolapsus et/ou d'incontinence urinaire associs, leur traitement devra tre associ.
Dr Ccile PTREQUIN

241

infections vulvo-vaginales
Important
Si les leucorrhes sassocient de la fivre et des douleurs pelviennes, il peut sagir dune endomtrite ou dune salpingite. Une hospitalisation s'impose. En cas de IST, faire une srologie HIV, syphilitique, et une recherche de chlamydiae chez les deux partenaires. (celle-ci peut tre ralise par PCR dans les urines, et /ou au niveau du col par PCR ou par culture). Des leucorrhes chez une femme mnopause peuvent rvler un cancer. Traiter le partenaire. Lors de lexamen clinique, on recherche les circonstances dapparition des leucorrhes, leurs caractres : aspect, odeur, signes associs (prurit, douleurs pelviennes). Lexamen gyncologique au spculum prcise le caractre des leucorrhes et ltat de la muqueuse, ou note lexistence dun ectropion, sa fragilit. Les prlvements bactriologiques seront effectus : arobies, anarobies et milieux spciaux pour mycoplasme, gonocoque et chlamydiae. En premire intention, l'examen au microscope d'un prlvement apportera des renseignements prcieux (recherche de polynuclaires, de trichomonas, de levures).

Vulvovaginite mycosique
Cause habituellement par le Candida albicans. Prurit et leucorrhe sont associs, la dyspareunie est frquente. Lexamen note une muqueuse dmatie, sche, enduite dun dpt blanchtre stendant la vulve. Les leucorrhes ont un aspect caseux, le col est rouge. Lexamen au microscope montre les filaments mycliens.
Ordonnance n 1 : vulvovaginite mycosique

GYNO-PEVARYL LP 150 [conazole nitrate], 1 ovule renouvelable au 3e et au 6e jour. PEVARYL lait, une application matin et soir sur la vulve pendant 6 jours. Paralllement au traitement prescrit, un certain nombre de mesures dhygine doivent tre respectes : - viter les vtements serrs, - prfrer les sous-vtements en coton, - traiter le partenaire par PEVARYL solution spray en cas de balanite, - prfrer une pilule climat strognique prdominant, - chercher un diabte, une localisation digestive, - conseiller les toilettes au savon surgras. En cas d'absence de bacille de Doderlein, des ovules de TROPHIGIL doivent tre prescrites.

242

Gyncologie-Obsttrique

Vulvovaginite trichomonas
La muqueuse est rouge framboise, piquete, lcoulement est verdtre, abondant, bulleux, nausabond. Prurit et dyspareunie sont associs. Lexamen au microscope permet de voir le protozoaire rond, ovalaire ou piriforme un peu plus gros quun polynuclaire, ayant un cytoplasme clair se dplaant dans des directions variables grce ses flagelles.
Ordonnance n 2 : vulvovaginites tricho monas. Prescription pour les deux partenaires

FASIGYNE 500 [tinidazole], 4 cp en une seule prise renouveler 8 jours plus tard. Il faut prvenir des nauses possibles. Chez la patiente, on adjoint : FLAGYL ovules [mtronidazole], 1 ovule le soir pendant une semaine. Conseiller larrt des rapports sexuels pendant une semaine.

Vulvovaginite gonocoques
La leucorrhe est paucisymptomatique, jauntre, parfois associe une dysurie. Une urtrite chez le partenaire peut tre le symptme inaugural. Le toucher vaginal recherche une atteinte de lappareil gnital haut.
Ordonnance n 3 : vulvovaginite gonocoques

ROCEPHINE [ceftriaxone], 1 injection de 500 mg en intramusculaire, ou TROBICINE [spectinomycine], une injection de 2 g en traitement minute. On peut adjoindre un traitement par : VIBRAMYCINE N [doxycline], 200 mg pendant trois semaines si on suspecte une association avec un chlamydiae.

Leucorrhes chlamydiae trachomatis


La forme asymptomatique est la plus frquente. Elle peut tre dcouverte du fait dune urtrite du partenaire. Leucorrhes, mtrorragies, dysurie sont les principaux signes. A lexamen il existe frquemment un ectropion, le col est sale. L encore le toucher recherche une atteinte haute. Le prlvement doit se faire sur milieux spciaux. La prsence de chlamydiae au niveau du col peut tre reconnue par PCR. On peut galement faire la recherche de chlamydiae par PCR dans les urines. L'autre technique spcifique est la culture sur cellules selon Mac Koy. La srologie, qui n'a d'intrt que si elle montre une sroconversion ou une lvation des IgM, permet de prciser une atteinte possible du haut appareil. En l'absence de traitement efficace, l'infection du haut appareil gnital est possible avec comme risque principal une strilit tubaire.

243

Infections vulvo-vaginales

Ordonnance n 4 : leucorrhes chlamydiae trachomatis

VIBRAMYCINE N [doxycline], 1 cp 100 mg matin et soir, pendant 3 semaines.

Vaginites Gardnerella vaginalis


Cest la malodeur vaginale . Elle associe des germes anarobies ou gardnerella. Les leucorrhes sont blanches, gristres, bulleuses, fluides, les signes inflammatoires sont quasi absents. En ajoutant sur une lame de la potasse 10%, lodeur de poisson pourri se dgage. Lexamen au microscope montre des cellules vaginales en amas, recouvertes de bactries, typiquement il existe des clue cells : ce sont les bacilles gram ngatif.
Ordonnance n 5 : vaginites Gardnerella vaginalis

FASIGYNE 500 mg [tinidazole], 4 cp en 1 prise. Associ : FLAGYL ovules [mtronidazole], 1 ovule le soir pendant 10 jours.

Vulvovaginites germes banaux


Les leucorrhes sont jaunes et paisses.
Ordonnance n 6

COLPOSEPTINE [chlorquinaldol, promestrine], 1 cp gyn. le soir pendant 10 jours, ou POLYGYNAX [nomycine, polymyxine B, nystatine], 1 ovule soir pendant 12 jours.

Vaginose bactrienne
Il s'agit d'un dsquilibre de la flore vaginale au dtriment des bacilles de Doderlein. Les formes types sont la vaginite Gardnerella et celle germes banaux. Le traitement vise un rquilibre bactrien.
Ordonnance n 7

TROPHIGIL [bacille de Dderlein, estriol, progestrone], 1 cap. gyn. par jour pendant 15 jours.
Dr Ccile PTREQUIN

244

Gyncologie-Obsttrique

Ovules antifongiques
Nom commercial GYNOMYK GYNO-PEVARYL DCI Dosage par ovule 100 mg 50 mg 150 mg 300 mg 100 et 400 mg 300 mg 600 mg 200 mg 300 mg
100 000 UI

Nombre d'ovules 3 3 1 3 14 et 3 1 1 3 1 12 1

Remb. Sec. Soc. 65% 65% 65% 65% 65% 65% 65% 65% 65% 65%

Mise sur le march 1987 1976 1987 1980 1996 et 1980 1985 1994 1994 1996 1996 1987

Crme associe du mme nom MYK PEVARYL PEVARYL FAZOL DAKTARIN GEL TROSYD LOMEXIN LOMEXIN MONAZOL MYCOSTATINE FONGAMIL

Butoconazole Econazole

GYNO-PEVARYL Econazole LP FAZOL G GYNODAKTARIN GYNO-TROSYD LOMEXIN TERLOMEXIN MONAZOL MYCOSTATINE FONGAREX Iconazole Miconazole Tioconazole Fenticonazole Fenticonazole Sertaconazole Nystatine Omoconazole

900 mg

interruption volontaire de grossesse (IVG)


Important
LIVG est un chec de la contraception, mais aussi de l'ducation sexuelle. Toujours suivre et accompagner, quelle que soit la dcision prise, ensemble lattitude la plus raisonnable. La rgulation des naissances doit rester dans lesprit de tout mdecin comme une priorit pour chacun de ces patients et patientes en ge de procrer ; une relation confiante permettra une information claire.

La lgislation

LIVG ne peut tre pratique quavant la fin de la 12e semaine de grossesse, soit 14 semaines damnorrhe (loi du 4/7/2001).

245

Interruption volontaire de grossesse (IVG)

Lors de la premire consultation, le mdecin sollicit doit informer loyalement la patiente des risques encourus par l'intervention et pour ses maternits futures, lui remettre un dossier guide comportant les dispositions lgales, numrer les droits, aides et avantages garantis en cas de maintien de la grossesse et des possibilits dabandon. Si le mdecin ne dsire pas pratiquer lIVG, il doit informer la patiente de la clause de conscience et lui remettre un certificat dat et sign attestant de la premire consultation pour IVG et indiquant sil y a lieu son refus de pratiquer lIVG. Enfin, il doit adresser la patiente dans un tablissement dinformation (planning familial, conseil familial, service social, organisme agr). LIVG doit tre pratique dans un tablissement hospitalier satisfaisant aux dispositions de larticle L.176 du code de la sant publique. L'IVG chez une mineure clibataire ncessite le consentement d'un des parents ou du reprsentant lgal, et celui de la patiente. Lorsqu'elle crit son consentement, la mineure ne doit pas tre en prsence des parents ou reprsentants lgaux. Le consentement d'un des parents ou du reprsentant lgal n'est plus obligatoire, mais la patiente mineure doit alors tre accompagne par une personne majeure de son choix. Les trangres doivent justifier d'une rsidence fixe de plus de trois mois en France. La patiente doit crire une confirmation de demande dIVG au terme du dlai lgal dune semaine.

Quelle technique utiliser ?

1) IVG chirurgicale selon la mthode de Karmann, par aspiration. 2) IVG mdicale par MIFEGYNE et analogues de prostaglandines. Pour cette mthode la premire consultation doit seffectuer avant le 41e jour damnorrhe afin que lIVG ait lieu avant le 49e jour.

Penser aux complications possibles

Immdiates : - rtention trophoblastique, - endomtrite, salpingite, voire pritonite, - mtrorragies, - chec de l'IVG, - perforation, - phlbite (et possible embolie pulmonaire), - risques anesthsiques. Tardives : - strilit tubaire, - synchies utrines, - immunisation fto-maternelle en labsence de sroprophy laxie anti-D chez la patiente rhsus ngatif, - troubles psychologiques (dpression ou psychose aigu), - bance cervico-isthmique, - placenta praevia ou accreta.

Conduite tenir
Premire consultation
- Examen gyncologique afin de confirmer la grossesse et son ge.

246

Gyncologie-Obsttrique

- Eventuellement, demander une chographie de datation en cas de doute sur le terme. - Informer, remettre le dossier guide, et le certificat. - Adresser au centre dinformation. Si on ne pratique pas lIVG, adresser la patiente un confrre. Des prlvements bactriologiques cervico-vaginaux avec recherche de chlamydiae, gonocoque et mycoplasme seront prescrits au moindre doute d'infection gnitale basse. L'ordonnance prescrire avant toute IVG comporte le bilan pr-opratoire avec le groupe sanguin et Rhsus. La patiente remet au mdecin qui pratique lIVG - la confirmation crite de sa demande. Aprs lintervention - sassurer de labsence de saignement anormal ou de temprature, - informer sur la rgulation des naissances et sur la ncessit dune consultation de contrle trois semaines aprs lintervention et en cas de fivre, douleurs ou mtrorragies.
Ordonnance : en labsence de contre-indication lordonnance de sortie comporte

STERIDIL, 1 plaquette, un comprim par jour. Puis une contraception.


Dr Gilles GRANG

mnopause
Attention
En phase prmnopausique, la scrtion strognique endogne persiste, elle est responsable de la symptomatologie. Un traitement strognique serait un non-sens. Traiter la mnopause est important pour prvenir l'ostoporose et corriger les troubles trophiques et psychologiques secondaires. En labsence danomalie, effectuer un frottis cervico-vaginal tous les deux ans jusqu 65 ans et une mammographie tous les deux ans jusqu 70 ans. La prmnopause est due la rarfaction folliculaire induisant une baisse de la production de progestrone avec conservation de la scrtion strognique. Biologiquement on observe une augmentation de la FSH.

247

Mnopause

La mnopause est due lpuisement du capital folliculaire, la production dstrogne est nulle, laugmentation de FSH et LH est observe.

Signes cliniques
La prmnopause est marque par linsuffisance lutale : . irrgularit des cycles, spaniomnorrhe, mtrorragies, . nervosit, insomnie, . tension mammaire, . gonflement abdomino-pelvien, . dmes, . mnorragies. On peut aussi noter laugmentation de volume dun fibrome. La mnopause associe : . bouffes de chaleur, . sueurs nocturnes, . dpression, irritabilit, . baisse de la libido, . scheresse vaginale avec dyspareunie, . amincissement de la peau et perte de son lasticit.

Ne pas traiter la mnopause expose des risques


Lostoporose augmente le risque de fractures : essentiellement tassements vertbraux et fracture du col du fmur. Cette complication est insidieuse car elle ne se manifeste quaprs plusieurs annes. Le risque cardiovasculaire augmente avec la mnopause, probablement du fait de laugmentation du cholestrol et des triglycrides. La prvention des risques cardiovasculaires par un traitement hormonal substitutif (THS) est controverse. Un THS base d'strognes conjugus chez des patients ayant un surpoids augmente les risques cardiovasculaires. Il n'est pas prouv qu'un THS par stradiol per os ou per-cutan diminue les risques cardiovasculaires. La mnopause protge du risque de cancer du sein ; le THS raugmente trs modestement ce risque.

Traiter la prmnopause
Examen clinique complet et rgulier. Le bilan paraclinique comporte un frottis cervico-vaginal et une mammographie tous les deux ans. Le bilan mtabolique est rgulier.

Bilan clinique

Mammographie de dpistage, une chographie mammaire sera demande en cas d'antcdent familial, ou de mammographie d'interprtation douteuse. Glycmie jeun. Cholestrolmie. Triglycridmie.

248

Gyncologie-Obsttrique

Ordonnance n 1 : prmnopause

Remarques :

SURGESTONE 250 [promgestone], 1 cp du 15e au 25e jour du cycle.

- les posologies peuvent tre augmentes, - le traitement peut tre pris du 5e au 25e jour, si les cycles sont irrguliers, ou le traitement prcdant insuffisant sur les mnorragies ou les mastodynies. - les diffrents progestatifs sont dtaills dans le chapitre qui leur est consacr.

Traiter la mnopause
Il est maintenant prouv que le traitement hormonal substitutif pris par voie orale augmente trs modestement le risque de cancer du sein, quelque soit la molcule administre et le mode dadministration. Aprs une priode de 10 ans, il fait passer de 32 cancers du sein pour mille patientes (sans THS) 37 pour mille patientes (avec THS). Cette diffrence est significative dans les tudes menes. Le traitement par voie trans-cutane ne semble pas en cause.

LAfssaps a donc tabli ces recommandations :

chez les femmes en bonne sant qui ne prsentent pas de syndrome climatrique, ni de facteur de risque dostoporose, ladministration dun THS nest pas recommande en raison dun rapport bnfice/risque dfavorable ; chez les femmes souffrant de troubles du climatre avec un retentissement sur leur qualit de vie, un THS peut tre instaur si la femme le souhaite, la dose minimale efficace, pour une dure la plus courte possible, avec une information claire sur les risques et une rvaluation rgulire du rapport bnfice/risque. Cette r-valuation pourra saccompagner dune suspension temporaire du traitement afin de contrler la persistance du syndrome climatrique et sa svrit. Dans la prvention de lostoporose, le THS ne doit pas tre prescrit en premire intention. Cest seulement, chez les femmes ayant un risque fracturaire lev (les tests pour lvaluer ne sont pas rembourss, NDLR) que ladministration dun THS pourra tre envisage, si celles-ci prsentent une intolrance un autre traitement indiqu dans cette situation (non rembourss, NDLR), et ce, aprs une valuation individuelle du rapport bnfice/risque. Aussi, la prescription et la poursuite dun THS doivent tre raisonnes en fonction du bien fond de lindication et des risques encourus. Dans tous les cas, il est rappel que toutes les femmes traites par un THS doivent bnficier dune rvaluation rgulire, au moins une fois par an. En pratique, toutes les femmes traites par THS depuis plusieurs annes doivent consulter leur mdecin qui r-valuera lintrt de poursuivre, modifier ou interrompre le traitement, et de pratiquer si ncessaire un bilan mammaire complet. Le fait que larrt du traitement saccompagne dune diminution rapide du risque de cancer du sein, ds la premire anne, doit tre pris en compte.

Le bilan prthrapeutique comporte :

un examen clinique avec recherche de facteurs de risques vasculaires et cancreux, un examen gyncologique, un examen des seins et une prise de tension artrielle, le dosage de FSH, 17-bta-stradiol pour affirmer la mnopause en cas de doute. On peut galement avoir recours au test au DUPHASTON : 2 cp par jour pendant 10 jours, larrt de ce traitement si aucun saignement nest observ le diagnostic de mnopause est affirm,

249

Mnopause

si on envisage un traitement avec des strognes per os le bilan lipidoglucidique est ncessaire, mammographie et chographie de dpistage, frottis de dpistage, biopsie endomtriale qui dpiste lhyperplasie. Contre-indications des traitements strogniques : cancer du sein, cancer de lendomtre. Lassociation avec un progestatif a pour but de prvenir le cancer de lendomtre. Elle est probablement en cause dans la lgre lvation de la frquence des cancers du sein chez les patientes traites. Il faut prvenir la patiente du retour des rgles avec le traitement substitutif. L'estrogne naturel : le 17-bta-estradiol a une demi-vie trs courte, d'o la ncessit des formes galniques micronises dans le traitement oral.
Ordonnance n 2 : mnopause

SCLIM 50 [estradiol], 1 patch 2 fois par semaine du 1er au 25e jour. MENAELLE [progestrone] 2 cp par jour du 11e au 25e jour.
Ordonnance n 3 : patiente dsirant un traitement oral

CLIMENE [estradiol, cyprotrone], 1 cp par jour pendant 21 jours, 7 jours d'arrt entre les plaquettes. Contre-indications supplmentaires ce traitement oral : hypertension artrielle, pathologie vasculaire thrombo-embolique ou ischmique, diabte, hyperlipidmie.
Ordonnance n 4 : patiente mnopause et hystrectomise

ESTRADERM 50 [estradiol], 1 patch deux fois par semaine.


Ordonnance n 5 : traitement sans rgles

KLIOGEST [17--estradiol, northistrone actate], 1 cp tous les jours. Remarque : ce traitement provoque frquemment des spottings.
Ordonnance n 6 : traitement des bouffes de chaleur avec contre-indication aux strognes

GYNALPHA FORT, 1 2 cp par jour.

Ordonnance n 7 : traitement pour la trophicit vaginale seule

COLPOTROPHINE [promestrine], 1 capsule gyn. par jour, par cure de 20 jours. Remarque : les strognes transcutans sutilisent indiffremment. Les diffrentes prsentations correspondant aux diffrents dosages, permettent une adaptation de posologie. Les patchs se collent sur une fesse. Le traitement habituel est de 50mg.

250

Gyncologie-Obsttrique

Equilibrer le traitement

- diminuer la dose dstrognes si sensation de gonflement, nervosit, insomnie, mastodynie, prise de poids, - laugmenter si persistance des bouffes de chaleur, asthnie, dprime ou scheresse vaginale, - diminuer la progestrone sil existe des spottings, - augmenter la progestrone si les rgles sont abondantes ou si les mastodynies persistent aprs la baisse des strognes.

Surveiller rgulirement

Un premier contrle clinique est effectu au troisime mois pour quilibrer les doses, puis tous les six mois. Le frottis, la mammographie et la biopsie de lendomtre sont faits tous les deux ans. En cas de traitement oral le contrle biologique est annuel.
Dr Gilles GRANG TRAITEMENTS SUBSTITUTIFS DE LA MNOPAUSE

Voie dadministration

Association hormonale

Application

Nom Commercial PREMARIN PHYSIOGYNE PROGYNOVA ESTROFEM 1 ou 2 mg ESTREVA PROVAMES 1 mg ou 2 mg OROMONE CLIMASTON 1/10 ou 2/10 DIVINA CLIMENE TRISEQUENS NAEMIS DUOVA SUCCESSIA 1mg ou 2 mg AVADENE 1mg ou 2mg NOVOFEMME DIVISEQ KLIOGEST CLIMODIENE DUOVA 1/2,5 ou 1/5 ou 2/5 ACTIVELLE CLIMASTON 1/5 ANGELIQ

Estrogne seul

quotidien

Traitements per os

Association squentielle un progestatif

quotidien

Association continue un progestatif

quotidien

251

Mnopause

Voie dadministration

Association hormonale

Application

Nom Commercial STROGEL STRODOSE ESTREVA GEL DELIDOSE 0,5 mg iu 1,0 mg ESTRADERM TTS 25 ou 50 DERMESTRIL 25 ou 50 ou 100 THAIS 25 ou 50 ou 100

quotidien

Traitement per-cutan

bihebdo

OESCLIM 25 ou 37,5 ou 50 ou 75 Estradiol Ggam 37,5, ou 50, ou 75 ou 100 MENOREST 37,5 MENOREST 50 ou 75 ou 100 SYSTEN 50 CLIMARA 50 DERMESTRIL Septem 25 ou 50 DERMESTRIL Septem 75 THAIS SEPT FEMSEPT 50 ou 75 ou 100 FEMSEPT 75 FEMSEPT 100 ESTRAPATCH 40 ESTRAPATCH 60 FEMSEPTCOMBI 50/10 AERODIOL

EVAFILM

hebdomadaire

association progestatif voie nasale Estrogne seul

hebdomadaire quotidien

252

Gyncologie-Obsttrique

pathologie mammaire bnigne


Adnofibromes du sein
Attention Clinique
A la palpation : typiquement tumeur de taille variable, bien limite, trs mobile sur tous les plans, sans signe cutan ni adnopathie suspecte. Dans plus de 50% des cas, dcouverte entre 20 et 30 ans. Cliniquement un cancer peut toujours revtir l'aspect bnin d'un adnome.

Paraclinique
Il faut liminer un cancer par les moyens appropris.

Traitement

Le traitement est fonction de la gne fonctionnelle : progestatif ou tumorectomie.

Mastodynies
Attention
Douleurs mammaires initialement prmenstruelles, pouvant persister pendant tout le cycle. En rapport avec un dsquilibre stroprogestatif. L'examen clinique est normal.

Traitement

Voir : syndrome prmenstruel.


Dr Gilles GRANG

253

mtrorragies - mnorragies
Attention
La plupart des pathologies gyncologiques peuvent se rvler par des saignements. Un traitement ne doit tre envisag qu'aprs un diagnostic prcis. Ce diagnostic est pos aprs un interrogatoire et un examen gyncologique soigneux, l'limination d'une grossesse pathologique et les investigations ncessaires (echographies pelvienne, frottis cervico-vaginaux et endomtriaux, hystroscopie voire IRM). La persistance de saignements inexpliqus impose la poursuite des investigations la recherche d'une cause maligne.

Orientations diagnostiques
METRORRAGIES : hmorragies d'origine utrine survenant en dehors des rgles. Pendant la grossesse :
au premier trimestre : - GEU, - GIU normalement volutive, - avortement spontan, - grossesse molaire, - causes cervicales, au troisime trimestre : - placenta praevia (urgence), - hmatome rtro-placentaire (urgence), - causes cervicales.

En dehors de la grossesse :

priode pubertaire : les mtrorragies sont le plus souvent fonctionnelles, dues une immaturit hypothalamo-hypophysaire. Il faut penser l'adnose et au cancer du vagin chez les filles exposes au dithilstilbestrol in utero, et un trouble de la coagulation, priode d'activit gnitale : - causes cancreuses, - causes infectieuses, - causes iatrognes, - causes fonctionnelles, - endomtriose, priode prmnopausique : l'insuffisance lutale est frquente, mais on ne doit pas oublier les autres tiologies dj vues, priode post-mnopausique : - les cancers de l'endomtre et du col de l'utrus doivent tre une proccupation constante, - atrophie endomtriale.

MENORRAGIES : rgles abondantes

toutes les causes ci-dessus doivent tre recherches, la cause majeure est l'insuffisance lutale par hyperplasie endomtriale.

254

Gyncologie-Obsttrique

Traitement
A chaque tiologie correspond un traitement. Mtrorragies sous stro-progestatif, voir le paragraphe des questions pratiques au chapitre de la contraception orale. Mtrorragies par atrophie endomtriale et de la prmnopause: voir le traitement de la mnopause. Mnomtrorragie accompagnant un fibromyome, voir la question fibromyomes utrins.
Ordonnance : hyperplasie de l'endomtre

SURGESTONE 500 [promgestone], 1 cp par jour du 15e au 25e jour. Pour un effet contraceptif ces traitements doivent tre pris du 5e au 25e jour du cycle.
Dr Ccile PTREQUIN

salpingite aigu
Attention
Il s'agit d'une urgence thrapeutique ncessitant une hospitalisation en gyncologie. Connatre les formes atypiques frquentes. Le risque volutif de strilit peut tre vit par un diagnostic prcoce et un traitement efficace. Trs souvent la consquence d'une infection sexuellement transmissible (IST). Elle peut tre iatrogne (strilet, rvision utrine septique, IVG, hystrographie...). La prvention est primordiale. Ne pas oublier de traiter le partenaire.

Clinique
La forme typique : - femme jeune ayant des douleurs hypogastriques persistantes depuis 2 ou 3 jours, associes des signes d'irritation pritonale et urinaire, - temprature : 39, - leucorrhes purulentes, - toucher vaginal : douleur la mobilisation utrine : emptement d'un ou des deux culsde-sac. Les formes atypiques sont frquentes : - apyrtique, - douleur unilatrale, - mtrorragie dans, - formes subaigus ou masques par un traitement antibiotique mal conduit.

255

Salpingite aigu

Les complications (en l'absence de traitement efficace) sont redoutables : - pyosalpinx, abcs du Douglas, pritonite, - thrombo-phlbite pelvienne, - septicmie, - squelles fonctionnelles : oblitration tubaire l'origine d'une strilit ; algies pelviennes (souvent cycliques), - grossesses extra-utrines, Placenta praevia et acreta. Il s'agit le plus souvent d'une infection polymicrobienne : gonocoque et Chlamydiae trachomatis (sont les deux germes les plus frquemment rencontrs), mycoplasme hominis type I, streptocoque, staphylocoque, entro-bactries (klebsiella, colibacille, protus), entrocoques, anarobies.

Paraclinique
La clioscopie, pratique par de nombreuses quipes, permet: - une confirmation du diagnostic, - des prlvements dans le liquide pritonal pour examen bactriologique, - d'apprcier la gravit des lsions uni ou bilatrales, - un ventuel lavage de la cavit pritonale. Biologie : - hmocultures et prlvements bactriologiques, - NFS (normale dans 50% des cas), - VS (intrt pour la surveillance de l'volution), - srologies syphilitiques (TPHA, VDRL), hpatites B et C, chlamydiae, et HIV, (aprs accord de la patiente). Si la femme est porteuse d'un strilet, il doit tre enlev et mis en culture. Cet tat infectieux reprsente une contre-indication formelle de l'hystrographie et du curetage biopsique.

Traiter est une urgence


L'hospitalisation s'impose
Repos strict au lit et glace sur le ventre. Antibiothrapie dbute sous forme parentrale.

Le traitement doit tre adapt aux rsultats bactriologiques. La forme parentrale est poursuivie 10 jours, et suivie d'un relai per os. Un traitement antalgique et antispasmodique est associ.

Associer : - AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique], 1 g 4 fois par jour en IV, - VIBRAMYCINE [doxycycline], 2 cp 100 mg par jour, - FLAGYL 500 [mtronidazole], 1 cp 2 fois par jour.

En cas de pelvis douloureux :


PRODAFALGAN [proparactamol], 1 g 3 fois par jour, en intraveineux. Un traitement anti-inflammatoire peut tre associ, mais ceci n'est pas admis par toutes les quipes.

256

Gyncologie-Obsttrique

A dbuter aprs 48 heures d'antibiothrapie efficace : CORTANCYL 5 mg [prednisone], 2 cp 3 fois par jour pendant 5 jours puis diminution progressive de 5 mg tous les 3 jours. Poursuivre une contraception orale en cours, sinon prescrire une pilule stroprogestative normodose pour mettre au repos les ovaires.

A la sortie de l'hpital
Ordonnance

Poursuite du traitement adapt aux germes pendant 1 mois: AUGMENTIN [amoxicilline, acide clavulanique], 2 cp matin et soir, VIBRAMYCINE N [doxycline], 2 cp 100 mg par jour en 1 prise, FLAGYL 500 [mtronidazole], 1 cp matin et soir pendant 15 jours. Diminution progressive de la corticothrapie prescrite. Arrt de travail pour 1 mois. Prconiser une abstention sexuelle pendant la dure du traitement. S'assurer du traitement du partenaire (voir chapitre IST). Surveillance : - NFS, VS et prlvements de contrle sont effectus tous les 15 jours aprs l'arrt de l'AUGMENTIN, - renouveler les srologies au 3e mois, - une clioscopie est propose la 8e semaine pour valuer le pronostic de fcondit, et pratiquer ventuellement une adhsiolyse, voire une nosalpingostomie. Le traitement prventif est primordial : - information sur les IST, - dpistage des urtrites et infections gnitales basses, - aseptie stricte pour les curetages, - respecter les contre-indications de l'hystrographie, - viter la pose de strilet chez la femme paucipare.
Dr Gilles GRANG

strilit
Important
On parle de strilit dun couple et non dun homme ou dune femme car une hypofertilit dun des partenaires peut tre compense par lautre. Do la ncessit dun bilan complet.

257

Strilit

Dfinition
Absence de grossesse aprs deux ans de rapports rguliers sans contraception. Sil existe des antcdents vocateurs de pathologies gyncologiques (infection, endomtriose, problme hormonal...), le mdecin pourra commencer les explorations avant la fin de la premire anne.

Premire consultation
Elle est longue. L'entretien est important, et doit permettre une analyse de la situation, afin de rpondre au mieux la demande et de solliciter la coopration active du couple. Linterrogatoire est primordial : - dure de la strilit, - pour la patiente : . son ge, le poids, la taille, . son mtier, . les antcdents mdicaux : exposition au distilbne in utero, existence dune maladie gnrale, dune prise mdicamenteuse, . les antcdents chirurgicaux : intervention sur le petit bassin, appendicectomie complique, . les antcdents gynco-obsttricaux : date des premires rgles, rgularit des cycles, existence dune dysmnorrhe, mode de contraception antrieure, pisodes infectieux, grossesse extra-utrine, interruption volontaire de grossesse, avortement spontan curet, droulement des grossesses et accouchements antrieurs, srologie de la toxoplasmose et de la rubole. - pour le patient : . ge, mtier, recherche dun tabagisme, dune prise dalcool, dexposition des toxiques, . antcdents de cryptorchidie, intervention urognitale, pisodes infectieux, prise mdicamenteuse. Le couple est interrog ensuite sur sa sexualit : frquence et qualit des rapports sexuels. Lexamen clinique est complet par : . chez la femme, lexamen snologique et la pese. . chez lhomme lexamen urognital (primordial).

Les premiers examens


La courbe mnothermique demande sur deux ou trois mois, la temprature rectale ou vaginale devant tre prise au rveil avant le lever. Le rythme des autres examens sera fonction du contexte mdical et psychologique : - chez la patiente : . une hystrographie ambulatoire, . une chographie pelvienne par voie endo-vaginale, . test de Hhner ou test post-cotal, . bilan infectieux, prlvements bactriologiques cervicovaginaux avec recherche de chlamydiae, mycoplasme et gonocoque, . srologie chlamydiaenne, . bilan hormonal au troisime jour du cycle : stradiol, prolactine, FSH, LH, testostrone,

258

Gyncologie-Obsttrique

. bilan thyrodien, chez le patient : . spermogramme et spermoculture, . srologie chlamydiaenne, . bilan hormonal possible.

Traitement
Linduction de lovulation par CLOMID (citrate de clomifne) est ralise dans les cas suivants: 1) anovulation avec persistance dune imprgnation strognique par exemple : dystrophie ovarienne, amnorrhe post-pilule, spaniomnorrhe, en dehors dune hyperprolactinmie, 2) rgularisation de la date dovulation, 3) insuffisance lutale. La surveillance de ce traitement comporte : . ltat de la glaire, . les courbes mnothermiques, . le dosage dstradiol plasmatique qui doit rester infrieur 1000 pg/ml, . lchographie pelvienne pour le volume des ovaires et le nombre des follicules. Il faut laisser un cycle libre entre chaque cure, on peut augmenter les doses jusqu 2 comprims par jour pendant 7 jours.
Ordonnance : traitement dune hyperprolactinmie isole sans adnome hypophysaire

PARLODEL [bromocriptine], 1 2 cp par jour. Les autres examens ou traitements sont du domaine du spcialiste.
Dr Ccile PTREQUIN

surveillance de la femme enceinte


Important
La prvention de la non fermeture du tube neural par la prescription dacide folique est recommande quatre semaines au moins avant la conception , et doit tre poursuivie pendant les huit premires semaines de grossesse , la dose de 0,4 mg par jour. Cette dose doit tre porte 5 mg par jour en cas dantcdent de malformation neurologique dans la famille, ou en cas de traitement par antipileptiques.

259

Surveillance de la femme enceinte

La surveillance de la grossesse a pour but de prvenir et dpister dventuelles complications et de prvoir laccouchement. La consultation est mensuelle. Le but de ce chapitre nest pas de reprendre les signes normaux et pathologiques en cours de grossesse mais de prciser les principales indications des examens complmentaires et traitements.

Le premier examen
Il a pour but daffirmer la grossesse, dliminer une grossesse extra-utrine, dvaluer le pronostic de la grossesse par linterrogatoire et lexamen clinique.

Bilan paraclinique
ECHOGRAPHIE PELVIENNE permettant la localisation ovulaire, prcisant le nombre dembryons, lge gestationnel et l'intgrit morphologique. L'apprciation de la date de dbut de grossesse par chographie du premier trimestre est dans le meilleur des cas de plus ou moins 5 jours. Srologie de la rubole et de la toxoplasmose si ncessaire, srologie syphilitique, TPHA et VDRL, HBS, et HIV si la patiente ne refuse pas. Groupe sanguin. Recherche dagglutinines irrgulires. Recherche dalbumine et de sucre dans les urines. ECBU et NFS. Penser faire un frottis cervical si ncessaire. Nous conseillons de ne dclarer les grossesses quentre 12 et 15 semaines damnorrhe pour viter certains dsagrments en cas davortement spontan ou volontaire.

SURVEILLANCE MENSUELLE

Cliniquement on surveille labsence de leucorrhe ou mtrorragie, de douleur par contractions, de troubles urinaires. A partir du 4e mois on recherche la prsence de mouvements ftaux chez les multipares. Il faudra encore attendre quelques semaines chez les primipares. Lexamen comporte la pese, la prise de la tension artrielle, la recherche ddmes. Lexamen obsttrical mesure la hauteur utrine, recherche les bruits du cur grce au Doppler. Au spculum on recherche une leucorrhe. Le toucher vaginal associ la palpation abdominale identifie la prsentation, vrifie ltat du col qui doit rester long, postrieur et ferm.

Les examens complmentaires


La srologie toxoplasmique sera effectue tous les mois en cas de ngativit. La srologie rubolique est effectue toutes les trois semaines jusquau 4e mois. La recherche des agglutinines irrgulires est effectue au 8e ou 9e mois. Elle est trimestrielle chez les femmes rhsus ngatif. Une chographie est faite entre 21 et 24 semaines, elle est morphologique et biomtrique, puis entre 32 et 36 semaines. La croissance ftale s'estime sur le primtre abdominal. Une glycmie et un test de OSullivan (glycmie une heure aprs l'ingestion de 75 g de

260

Gyncologie-Obsttrique

glucose) de dpistage dune intolrance glucidique est effectu en cas de glucosurie, diabte, antcdent de mort ftale in utero, denfants pesant plus de 3 800 g la naissance. Lexamen du 9me mois est effectu par lobsttricien pour juger du pronostic obsttrical. La patiente doit sinscrire la maternit et aux cours de prparation laccouchement.

Allocation jeune enfant


Elle est verse partir du 5e mois de grossesse jusqu'aux 3 ans de l'enfant, avec un plafond de revenus parentaux.

Les repos
Six semaines avant la date prsume de laccouchement, et 10 semaines aprs la date relle. Ce dernier cong est port 12 semaines pour les naissances gmellaires et 22 semaines pour une autre grossesse multiple. A partir de la naissance du 3e enfant, les congs sont ports 8 semaines avant la date prsume de laccouchement et 18 semaines aprs. Ce cong est port 20 semaines en cas de grossesse multiple. Des disquettes pour dater la grossesse chaque consultation sont disponibles auprs de certains laboratoires.

Les petits maux de la grossesse


Ordonnance n 1 : vomissements du dbut de grossesse

PRIMPERAN [mtoclopramide], 1/2 1 cp 3 fois par jour.


Ordonnance n 2 : syndrome de Lacomme : douleurs abdominales des fosses iliaques durant nettement plus longtemps que les contractions utrines avec chographie normale

MAGNE B6 [magnsium, pyridoxine chlorure], 2 cp le matin et 1 cp le midi.


Ordonnance n 3 : en cas dinfection urinaire aprs examen cytobactriologique des urines

CLAMOXYL 500 [amoxicilline], 1 cp 3 fois par jour pendant 7 jours.


Ordonnance n4 : reflux gastro-sophabien

Rgles hygino-dittiques (cf. chapitre digestif). PEPSANE [dimticone, gaazulne], 1 sachet aprs les repas et 1 au coucher.
Ordonnance n 5 : varices des membres infrieurs

Les rgles hygino-dittiques sont primordiales ; on peut adjoindre : DAFLON 500 mg [flavonodes extraits de rutaces], 1 2 cp par jour.

261

Surveillance de la femme enceinte

Dpistage de la trisomie 21 (T21)


Il faut proposer toute patiente le dpistage de la trisomie 21. Ce dpistage repose sur plusieurs lments : ceux qui orientent vers lamniocentse : - les antcdents danomalies chromosomiques, - lge de la patiente, - la mesure de la clart nuquale au premier trimestre, - le dosage des marqueurs sriques, - les signes chographiques au deuxime trimestre ; ceux qui orientent vers labstention de lamniocentse : - les risques de fausse couche lis lamniocentse - une clart nuquale fine et des marqueurs sriques rassurants chez une femme de plus de 38 ans ; celui qui doit toujours nous guider : la libert de la patiente qui dcide aprs nous avoir entendu. Il est important daffirmer quune anomalie isole au 2me ou 3me trimestre de la grossesse ne doit pas conduire automatiquement une amniocentse pour tude du caryotype. Elle doit par contre conduire recalculer le risque de trisomie 21 pour une patiente donne.

Politique de dpistage

Contrairement au dpistage qui ne prsente pas de risque iatrogne identifi en dehors du stress, lamniocentse saccompagne de 0,7% de pertes ftales lies au geste. Il est donc de la plus haute importance de limiter le nombre damniocentses en assurant une politique de dpistage la plus scientifique possible. Il est gnralement admis que, si le risque de trisomie 21 tait correctement calcul pour chaque patiente au premier trimestre, 5 % damniocentses suffiraient probablement dpister environ 90 % des trisomies 21. Le dpistage au 2me trimestre de la grossesse est le moins performant. Il faut donc concentrer nos efforts au premier trimestre pour, entre autres, limiter le nombre damniocentses.

La clart nuquale

La mesure de la clart nuquale doit se faire entre 11 et 13 semaines d'amnorrhe (SA), sur une coupe sagittale stricte, passant par le profil embryonnaire. Limage foetale doit reprsenter au moins la moiti de limage chographique totale. Sur lcran lembryon doit tre en position allonge, sur le dos ou sur le ventre pour que le faisceau ultrasonore arrive perpendiculairement sur la peau et le rachis foetal. La mesure de la clart nuquale se fait au niveau du cou lendroit o limage anchogne est la plus large. Elle ne comporte pas lhyperchognicit de lpiderme, ni celle du rachis. Les capteurs doivent tre placs la limite de la zone parfaitement anchogne. Le rsultat doit tre indiqu en 10me de mm. Elle doit tre infrieur strictement 3mm. Une nuque paissie voque une trisomie 21 et il faut proposer une amniocentse. Ce signe recherch entre 10 et 13 SA permet de dpister 60 % environ des trisomies 21. Il est noter aussi, que plus la clart nuquale est importante, plus le risque danomalie chromosomique est lev. A linverse, une clart nuquale fine diminue le risque de T21.

Marqueurs sriques

Dosage srique maternel de la fraction libre de l HCG et de lalfa foeto protine. Pour tre effectu, il ncessite laccord sign de la patiente. Cest un test de dpistage, lorsque le test est

262

Gyncologie-Obsttrique

dit rassurant, il nlimine pas 100% des T21. En cas de T21, lHCG est augmente et lalfa FP est diminue. Ce dosage se fait entre 14 et 17 SA + 6 j. On ralise un calcul de risque de T21, bas sur : - le risque thorique li lge maternel - lge de la grossesse - le taux des marqueurs sriques. Le seuil de dtection (1/250) a t fix de faon pouvoir dpister 60% des T21 en ralisant 5% damniocentse. Si la patiente se situe au dessus du seuil une amniocentse est propose et prise en charge par la scurit sociale.

Examen chographique

Le principal signe chographique de la trisomie 21 est la dcouverte au premier trimestre dune clart nuquale de plus de 3 mm. Aux 2me et 3me trimestres de la grossesse, les signes de trisomie 21 peuvent tre les suivants : - ventriculomgalie modre, - canal atrioventriculaire, - atrsie duodnale. On peut ajouter les signes mineurs : - intestin hyperchogne, - dilatation pylique modre, - membres courts, - face aplatie, - clinodactylie, - nuque paisse, - hypoplasie du 2me phalange du 5me doigt des mains, - protusion de la langue - rapport fmur/pied < 0,85 - angle form par les ailes iliaques suprieur 90. Ces signes ne permettent de dpister que 40 % des trisomies 21.

Calcul individuel du risque de trisomie 21

Des calculs de score permettent lvaluation dun risque pour une patiente donne un terme donn. On a pu estimer pour chaque signe chographique de trisomie 21 le risque final. Ainsi, pour une nuque paisse isole au 2me trimestre de la grossesse, cest dire plus de 6 mm, le risque de trisomie 21 est multipli par 19 par rapport au risque de base. Pour un intestin hyperchogne, il est multipli dun facteur 5. Pour un fmur < 5me percentile, il est multipli dun facteur 2, sil est isol. Pour une dilatation pylique modre, il est multipli dun facteur de 1,5. Par contre, lchographie normale semble diminuer par 3 le risque de trisomie 21 calcul par ailleurs. Pour les anomalies cardiaques, les atrsies duodnales, les ventriculomgalies modres le caryotype ne se discutent pas. Par contre pour les autres signes mineurs de trisomies 21, sils sont isols, le risque de base doit probablement tre multipli par un facteur largement infrieur 1,5, cest dire trs faible. Ne pas oublier quand on calcule un risque de trisomie 21 et surtout au 2me trimestre, que la patiente a dj probablement eu un dpistage par lchographie du premier trimestre et par les

263

Surveillance de la femme enceinte

marqueurs biochimiques. Il est aujourdhui raisonnable de penser que le risque biochimique peut tre divis par 3 quand la nuque est normale au premier trimestre. Ainsi, chaque femme qui prsente un signe chographique de trisomie 21 au 2me trimestre de la grossesse ne doit pas tre considre comme une patiente devant avoir une amniocentse, mais doit tre considre comme une patiente qui a dj eu un dpistage de trisomie 21 et dont il faut recalculer le risque. Il est temps de mieux cerner les indications du caryotype ftal, et surtout, de passer dun dpistage collectif un dpistage individualis.
Dr Ccile PTREQUIN

syndrome prmenstruel
Attention
Inutile de prescrire des diurtiques ou laxatifs risquant toujours de provoquer une hypokalimie (avec hyperaldostronisme secondaire) et dont la prise pourrait devenir incontrle. Il est important de rechercher une pathologie associe. Ecoute et dialogue participent part entire au traitement. Il survient de faon invalidante chez 40% des femmes. Atteignant rarement la jeune fille au cours de ses premires rgles, il suit un vnement particulier : premiers rapports, premire grossesse, choc psycho-affectif. Il est plus frquent chez la femme citadine, intellectuelle ou peu active. Il commence en priode prmenstruelle et cde ds l'apparition des rgles. Un examen gyncologique est ncessaire. Il peut rvler une mastopathie le plus frquemment bnigne. Il est parfois retrouv lors de la prise dune contraception orale mal quilibre.
Il associe :

- - - - - -

douleurs et gonflements des seins, gonflement et ballonnement abdomino-pelviens, troubles neuro-psychiques : irritabilit, dpression, ttanie, boulimie, lgre prise de poids (infrieure 4 kg), constipation, activation dune maladie organique connue, dune allergie, dun trouble dermatologique, dun herps, - congestion des extrmits, - cphales.

264

Gyncologie-Obsttrique

Traitement
chaque femme son progestatif.
Ordonnance n 1 : syndrome prmenstruel

DUPHASTON 10 mg [dydrogestrone], 1 cp 2 fois par jour commencer 3 jours avant le dbut prsum des douleurs, jusqu la veille de la date prsume des rgles.
Ordonnance n 2 : syndrome prmenstruel et dsir de contraception

STEDIRIL [norgestrel thinylestradiol], 1 plaquette.


Ordonnance n 3 : mastodynies

Ajouter une ordonnance prcdente. PROGESTOGEL [progestrone], 1 dose par jour appliquer sur les seins.
Ordonnance n 4 : dpression daprs certains auteurs

Ajouter une ordonnance prcdente. VITAMINE B6 [pyridoxine], 2 cp par jour. Le syndrome prmenstruel peut rvler ou tre aggrav par un conflit affectif conjugal, familial ou professionnel. Ainsi les rsultats thrapeutiques seront influencs par lcoute, lexplication, un discours rassurant sans ironie ni dramatisation. On pourra conseiller la patiente de limiter le stress, de samnager des temps de repos pendant cette priode, de lexpliquer au conjoint.
Dr Gilles GRANG

265

hmatologie
Dr L. SANHES Praticien hospitalier Centre Hospitalier de Perpignan

adnopathies superficielles
Attention
Il ne faut jamais introduire un traitement par anti-inflammatoires non strodiens ou corticodes avant davoir tabli formellement le diagnostic car il peut diminuer la taille de ladnopathie et rendre le diagnostic difficile ou le retarder (en particulier dans les hmopathies malignes). Le diagnostic tiologique dune adnopathie doit toujours tre fait, car le pronostic vital peut tre mis en jeu en labsence dun traitement appropri (lymphome de haut grade). La cytoponction ganglionnaire peut donner rapidement un premier lment dorientation, mais ne permet jamais de poser un diagnostic de faon formelle (ncessit dune biopsie chirurgicale). La conduite tenir pour aboutir au diagnostic est diffrente selon le caractre isol ou non de ladnopathie.

adnopathie isole
Tout dabord, il faut liminer ce qui nest pas une adnopathie - lipome : consistance molle, souvent en dehors des aires ganglionnaires - pathologie thyrodienne : goitre, nodule - pathologie glandulaire salivaire en localisations cervicale et rtromandibulaire - hydro-adnite ou abcs en rgion axillaire, hernie en rgion inguinale Lorsque le diagnostic dadnopathie est confirm, il faut rechercher sa cause (en particulier loco-rgionale). Linterrogatoire, lexamen clinique et parfois, la pratique dun examen simple, la cytoponction ganglionnaire permettent dorienter vers les diagnostics principaux :

266

Hmatologie

Infection Un foyer infectieux dans le territoire de drainage peut tre vident, la ponction nest alors pas ncessaire. Si aucun foyer nest visible, ou si ladnopathie persiste malgr un traitement adapt, il faut raliser une ponction ganglionnaire qui peut ramener du pus, et complter par un examen bactriologique. Il peut sagir : dune infection germes banals : Ladnopathie apparat de faon rapide, il existe souvent des signes locaux inflammatoires: douleur spontane et la palpation, priadnite, augmentation de la chaleur locale. Le diagnostic repose sur la mise en vidence dune porte dentre dans le territoire de drainage de ladnopathie : lsion cutane, dentaire, ORL, du cuir chevelu, anale, ou gyncologique. Les germes sont le plus souvent un staphylocoque ou un streptocoque. Le traitement repose sur une antibiothrapie adapte. dune tuberculose : Ladnopathie chronique est souvent cervicale ou sus-claviculaire, rarement associe dautres localisations tuberculeuses. La ponction ganglionnaire retrouve parfois du casum. La culture sur milieu de Lowenstein confirme le diagnostic. Il faut complter le bilan en milieu spcialis (pneumologie ou maladies infectieuses). Le traitement propos repose gnralement sur une quadrithrapie pendant 2 mois et une dure de traitement de 9 mois (voir chapitre Pneumologie). dune maladie des griffes du chat : due Bartonella henselae, en majorit. Ladnopathie apparat 1 10 semaines aprs la plaie de contamination (souvent cicatrise depuis), le plus souvent en rgion axillaire, ferme, unilatrale, volumineuse. Lvolution est dans les formes peu svres spontanment rsolutive en 1 3 mois. Lantibiothrapie est discute, car elle modifie peu lvolution. On peut proposer ciflox [ciprofloxacine] 500 mg : 2 cps par jour pendant 7 10 jours. Tumeur solide locorgionale La ponction ganglionnaire nest pas obligatoire si une tumeur dans le territoire de drainage de ladnopathie est vidente. Si ladnopathie est cervicale : rechercher un cancer ORL (premire cause voquer chez lalcoolo-tabagique) ou un cancer thyrodien. Si ladnopathie est sus-claviculaire gauche, il faut rechercher une cause sous-diaphragmatique (testicule, tube digestif), mdiastinale ou thoracique si localisation sus claviculaire droite. Si ladnopathie est axillaire : cancer du sein. Si ladnopathie est inguinale : cancer du canal anal, des organes gnitaux externes (verge, vulve). Dans tous les cas, raliser un examen de la peau afin de ne pas mconnatre un mlanome. Si aucun primitif nest mis facilement en vidence, il faut raliser une biopsie qui mettra en vidence des cellules mtastatiques, permettra de dterminer le type histologique (adnocarcinome, carcinome, pidermode ou indiffrenci) pour guider la recherche du primitif.

267

Adnopathies superficielles

En dehors des problmes infectieux et tumoraux vidents, o lexamen clinique seul peut permettre daboutir au diagnostic, une cytoponction ganglionnaire doit tre ralise, afin dobtenir rapidement des premiers lments dorientation . Si la cytoponction est non contributive, en labsence dorientation clinique, il faut raliser une biopsie. Lymphomes La ponction ramne des cellules lymphomateuses (de type hodgkinien ou non hodgkinien). La biopsie ganglionnaire doit tre pratique dans les meilleurs dlais, car il peut sagir dune urgence thrapeutique. La ponction seule ne permet pas daffirmer le diagnostic, mais elle a un intrt majeur en orientant le choix des examens faire sur le prlvement biopsi (examens diffrents selon le type de lymphome: immunomarquage, caryotype et/ou examens de biologie molculaire). Une collaboration troite est ncessaire entre lhmatologue, le chirurgien et le service danatomopathologie pour que tous les prlvements ncessaires la confirmation du diagnostic soient raliss. Maladie de Hodgkin Elle survient le plus souvent chez ladulte jeune. Plusieurs tableaux peuvent rvler la maladie : - adnopathie localise (cervicale, le plus frquemment) ou polyadnopathie, - fivre, altration de ltat gnral, prurit. Il faut rechercher des signes dvolutivit clinique : temprature suprieure 385 depuis plus dune semaine, amaigrissement suprieur 10 % du poids du corps en moins de six mois, sueurs nocturnes. La cytoponction peut mettre en vidence la prsence de cellules typiques, de grande taille avec un volumineux noyau bilob et plusieurs nucloles (cellules de Sternberg). Lexamen histologique du ganglion biopsi confirmera le diagnostic et le type histologique. La prise en charge se fera rapidement en milieu spcialis (service dhmatologie) avec un bilan dextension de la maladie trs prcis permettant la classification en stades. Cest le stade qui est dcisif pour le type de traitement (chimiothrapie seule ou chimiothrapie et radiothrapie). Lymphome malin non Hodgkin La prsentation initiale peut tre dramatique comme dans le cas des lymphomes lymphoblastiques, les lymphomes de Burkitt ou de certains lymphome B grandes cellules, o les localisations peuvent mettre en jeu le pronostic vital ( masse mdiastinale volumineuse responsable dun syndrome cave suprieur par exemple) mais la prsentation peut tre indolente comme dans beaucoup de lymphomes de bas grade. Tous les organes peuvent tre touchs (peau, testicules, os, tube digestif, ..etc.) : lexamen clinique et le bilan dextension (TDM, PET-Scan, biopsie ostomdullaire) doivent donc tre complets. Lexamen histologique permet de les classer en de nombreuses entits, qui peuvent tre regroupes en hauts grades ou agressifs , de progression rapide et ncessitant un bilan et une mise en route du traitement rapide, et en bas grades ou indolents , de dveloppement plus lent. Le traitement, bas sur le stade dextension et le type histologique, comporte gnralement une polychimiothrapie, souvent associe une immunothrapie (anticorps monoclonal anti CD20). Certains lymphomes de bas grades peuvent bnficier dune abstention thrapeutique initiale si la masse tumorale est faible.
268

Hmatologie

adnopathies multiples
Les hmopathies et les tiologies infectieuses virales sont les plus frquentes. Raliser un examen physique : Etude de toutes les aires ganglionnaires en faisant un schma dat des ganglions atteints (taille, nombre et caractristiques) : ganglions cervicaux, sus-claviculaires (toujours pathologiques), axillaires, pitrochlens, inguinaux, rtrocruraux. Recherche dune atteinte dautres organes lymphodes (foie, rate, amygdales et anneau de Waldeyer) et dadnopathies profondes. Dans tous les cas, lexamen gnral sera complet : cutan, osseux, digestif, pulmonaire, rnal, neurologique, abdominal, ORL et bucco-dentaire... Raliser des examens complmentaires :
Ordonnance

Numration-formule sanguine VS, CRP, transaminases, LDH MNI test, srologies toxoplasmose, rubole, VIH, CMV Radiographie pulmonaire +/- chographie abdominale

Le diagnostic peut tre voqu grce ce bilan (positivit de lune des srologies : origine infectieuse, le plus souvent VIH, toxoplasmose, primo infection CMV) En cas danomalies de lhmogramme: Prsence dune hyperlymphocytose lymphocytes matures en dehors de tout contexte infectieux: penser une leucmie lymphode chronique (LLC) ou un lymphome de bas grade. Le bilan doit tre poursuivi dans un service dhmatologie (Cf. chapitre hyperlymphocytose). Prsence de lymphocytes activs: syndrome mononuclosique. Prsence de blastes sur la formule souvent accompagne dune atteinte des autres lignes (anmie/ thrombopnie / neutropnie) : suspiion de leucmie aigu. Une hospitalisation ou une consultation en urgence en service spcialis est ncessaire. Si le diagnostic na pu tre pos : il faut raliser une cytoponction ganglionnaire et discuter dune biopsie si la polyadnopathie persiste, la recherche dun syndrome lymphoprolifratif.

Dr L. SANHES

269

anomalies de l'hmogramme
Rappel
Les normales peuvent varier selon les laboratoires. Les valeurs ci-dessous ont une signification clinique : Hmoglobine Anmie si <13 g/dl chez lhomme et 12 g/dl chez la femme, < 11 g/dl chez la femme enceinte, < 13.5 g/dl la naissance, < 11 g/dl de la naissance 6 mois, < 12 g/dl de 6 14 ans. Polyglobulie si > 18 g/dl chez lhomme (hmatocrite > 53 %) et 16 g/dl chez la femme (Hte > 50 %). Les polyglobulies ou anmies sont dfinies par le taux dhmoglobine et dhmatocrite et non pas par le nombre de globules rouges. Polynuclaires neutrophiles Neutropnie < 1,5 G/l. Polynuclose neutrophile > 7,5 G/l. Lymphocytes Lymphopnie < 1 G/l. lymphocytose > 4,5 G/l. Monocytes Monocytopnie < 0,2 G/l. Monocytose > 1 G/l. Plaquettes Thrombopnie <150 G/l. Thrombocytose > 450 G/l.

anmies
Attention

Anmie ne signifie pas toujours carence en fer. Lapprciation initiale du retentissement clinique dune anmie, mme modre est essentielle, elle permet de dterminer lurgence thrapeutique. Ce sont les signes de mauvaise tolrance (en particulier cardio-vasculaire) et non pas le taux dhmoglobine qui imposent la transfusion sanguine. Toute transfusion doit tre ralise aprs avoir effectu les prlvements vise tiologique.

270

Hmatologie

Clinique : le syndrome anmique

La tolrance de lanmie dpend de sa rapidit dinstallation : - pleur cutano-muqueuse, - signes de compensation cardiaques et pulmonaires : tachycardie, dyspne survenant dabord leffort puis au repos. - signes ischmiques neurosensoriels (troubles visuels, acouphnes, vertiges, cphales) et cardiaques (angor).

Conduite tenir
1re tape : Regarder le VGM I. Si VGM < 803 : anmie microcytaire, il faut doser la ferritinmie. Attention Il ny a pas lieu de doser le fer srique (peu sensible, peu spcifique et bas en cas dinflammation mme en l'absence de carence). 1a. Ferritinmie basse (< 20 ng/ml chez la femme ou < 30 ng/ml chez lhomme) : anmie par carence martiale. Conduite tenir : Raliser un bilan tiologique la recherche dun saignement : consultation gyncologique chez la femme rgle en premire intention, recherche dun saignement digestif chez lhomme, la femme mnopause ou en 2me intention chez la femme rgle en labsence de cause gyncologique (fibroscopie, colonoscopie, et en labsence danomalies, surtout chez les sujets jeunes, explorations du grle discuter avec un hpato gastro entrologue). Ne pas oublier de rechercher une prise dAINS ou daspirine qui peut aggraver les saignements. Attention Ne pas se contenter de certaines explications : une hmaturie mme macroscopique, une hernie hiatale non ulcre ou des diverticules non compliqus nentranent normalement pas danmie ferriprive. En cas de saignements hmorrodaires chroniques, il ne faut pas mconnatre une cause colique associe. Traitement de la carence martiale
Ordonnance

2 mg de fer mtal/ kg/jour per os. Fumafer [fumarate ferreux], cp 200 mg correspondant 66 mg de fer mtal : 2 3 cp/jour au moment des repas pendant au moins 3 mois. Prvenir le patient : - de la coloration noire des selles, - du risque de troubles digestifs (diarrhes, constipation, nauses, douleurs pigastriques), qui sont rduits par la prise du mdicament pendant le repas et en prises fractionnes. Insister sur la compliance souvent mauvaise en raison des troubles digestifs.

271

Anomalies de l'hmogramme

Attention - Ne pas prescrire par voie orale une forme galnique de fer rserve la voie parentrale. - La voie parentrale du fait de ses effets indsirables est utilise uniquement lorsque la prise orale est impossible ou inadapte (hmodialyse, malabsorption). - Une supplmentation trop brve (infrieure 3 mois) ne permet pas de restaurer le stock en fer (risque de rcidive rapide de la carence martiale) Surveillance de lefficacit du traitement
Ordonnance

NFS tous les mois. Ferritinmie aprs 3 mois de traitement. Arrt du traitement quand la ferritinmie est normalise. Traitement de la cause de lanmie 1b. anmie microcytaire avec ferritinmie normale ou haute. Rechercher une inflammation chronique : raliser un bilan inflammatoire (CRP et VS ou fibrinogne). Sil nexiste pas de syndrome inflammatoire, se poser la question dune thalassmie : Patient originaire du bassin mditerranen, dAfrique ou Asie du Sud-Est avec des antcdents familiaux. La NFS montre une pseudopolyglobulie microcytaire (cest--dire un taux de globules rouges paradoxalement lev, parfois jusqu 6 M / mm3, chez un sujet prsentant une anmie microcytaire). Le VGM est souvent trs abaiss. Le diagnostic repose sur llectrophorse de lhmoglobine. Attention : Il ne faut pas demander systmatiquement une lectrophorse de l'hmoglobine pour une anmie microcytaire (liminer dabord une carence martiale ou un syndrome inflammatoire). Les autres causes sont plus rares (anmies sidroblastiques). II. Si le VGM est > 80 3 : anmie normo ou macrocytaire 2me tape : il faut alors valuer la rticulocytose. 1. Les rticulocytes sont levs (> 120 giga/l) : lanmie est rgnrative 2 causes sont voquer : hmorragie aigu ou hmolyse. 1a. Hmorragie : Le saignement peut ne pas tre extrioris rendant le diagnostic difficile. Lanmie de survenue rapide est gnralement mal tolre et ncessite une prise en charge hospitalire urgente. 1b. Hmolyse : Biologie : hyperbilirubinmie libre, effondrement de lhaptoglobine, lvation des LDH, hyperrticulocytose en cas dhmolyse intravasculaire : hmoglobinmie, hmoglobinurie Bilan tiologique : Linterrogatoire et lexamen clinique peuvent tre vocateurs : cause infectieuse (paludisme,
272

Hmatologie

septicmie clostridium perfringens), mdicamenteuse (sulfamides, alphamthyl-dopa, phnactine, etc.), toxique (venins de serpents, champignons), anomalie constitutionnelle de lhmoglobine (enfant et adolescent). Lanalyse de la morphologie des GR sur le frottis sanguin peut aider au diagnostic : anomalies de forme (sphrocytes, drpanocytes, ...) dans les anomalies constitutionnelles de lhmoglobine ou prsence de schizocytes dans les hmolyses mcaniques (fragmentation des GR sur une valve mcanique ou sur des microthrombus lors de microangiopathies thrombotiques) Recherche dune cause auto-immune : test de coombs direct (= recherche danticorps la surface des GR), identification aprs lution de ces anticorps fixs sur les GR, recherche danticorps circulants. Une anmie hmolytique autoimmune peut tre idiopathique (30 %), ou secondaire une maladie auto-immune, une hmopathie lymphode (LLC, maladie de Waldenstrm), une prise mdicamenteuse (alphamthyl-dopa), ou post infectieuse bnigne en particulier chez lenfant. Prise en charge spcialise en milieu hospitalier 2. Si la rticulocytose est infrieure 120 000/mm3, lanmie est argnrative Cinq causes videntes doivent tre recherches : hmodilution, insuffisance rnale, hypothyrodie, syndrome inflammatoire, alcoolisme. Une fois ces cinq causes limines, il faut raliser un mylogramme la recherche de mgaloblastes, dune dyserythropose, dun envahissement par des blastes, ou des cellules noplasiques. 2a. Mgaloblastose (= grandes cellules caractristiques, lies un trouble de maturation de lADN par carence vitaminique).
Ordonnance

dosage de la vitaminmie B12, dosage des folates sanguins et rythrocytaires (plus sensible, car reflet des rserves en folates). * Carence en folates, cause la plus frquente Les rserves en folates ne sont que de 2 mois. Enqute tiologique : - carence dapports frquente chez lalcoolique (+++) ou le sujet g, - augmentation des besoins chez le nourrisson ou la femme enceinte, - hmolyse du fait du renouvellement rapide des GR, - cause mdicamenteuse : antipileptiques, contraception orale, mthotrexate, sulfamethoxazole/ trimetoprime (Bactrim), - la malabsorption isole est trs rare.

273

Anomalies de l'hmogramme

Traitement
Ordonnance

Suppression de toute consommation dalcool, spciafoldine [acide folique] 5 mg : 2 3 cp par jour pendant 3 mois en curatif. NB: en prventif (grossesse avec ncessit de supplmentation, antipileptiques au long cours): 1 cp/j surveillance de la NFS. Attention Il ny a pas lieu dutiliser de lacide folinique (cot beaucoup plus lev), ni de forme parentrale (sauf certaines situations : mthotrexate forte dose, au long cours, pyrimthamine (fansidar) surtout si associ au sulfamthoxazole/trimthoprime, ranimation lourde...). carence en vitamine B12 Plus rare, les rserves tant de 2 ans. Conduite tenir : Eliminer les causes videntes : - gastrectomie totale (la supplmentation vie doit tre systmatique dans ce cas), - rgime vgtalien excluant toute protine animale. Rechercher une maladie de Biermer : Maladie autoimmune de la cellule paritale gastrique, qui ne scrte plus dacide chlorhydrique ni de facteur intrinsque (permettant labsorption de la vitamine B12 dans lilon). La vitamine B12 nest plus absorbe, la carence retentit sur la synthse dADN de tous les prcurseurs mdullaires (anmie, thrombopnie et neutropnie). Clinique : Glossite, atteinte neurologique (faisceau pyramidal et sensibilit proprioceptive). Possibilit dassociations dautres signes auto-immuns (vitiligo, atteinte thyrodienne, ...). Bilan : - Fibroscopie avec biopsie systmatique (+++) la recherche dune atrophie fundique. - Tubage gastrique avec dosage de lacide chlorhydrique avant et aprs stimulation par la pentagastrine (achlorhydrie pentagastrino-rsistante), dosage du facteur intrinsque du suc gastrique. - Recherche danticorps circulants anti-facteur intrinsque et anti-cellule paritale de lestomac. - Le test de Shilling nest pas systmatique. Si ce bilan est ngatif, rechercher les autres causes, plus rares : - maladies du grle (ilon) : crohn, amylose, lymphome - pullulation microbienne dans le grle (antcdents de diverticulose, anse borgne...) - maladie d'Imerslund - infection parasitaire par un Botriocphale

Traitement
Ordonnance

Dodecavit 1000 g/ml [hydroxocobalamine] : traitement dattaque : 10 injections 1000 g (1 2 par semaine) en IM, puis 1 injection 1000 g tous les mois.
274

Hmatologie

- Traitement vie en cas de maladie de Biermer ou de gastrectomie totale, 3 mois pour les causes curables. - Dans la maladie de Biermer, fibroscopie gastrique tous les 2 ans (risque accru de cancer gastrique). Effets secondaires du traitement : raction anaphylactique, acn, douleurs au point dinjection. 2b. Dysrythropose primitive : mylodysplasies Anomalie de la cellule souche hmatopotique, les prcurseurs des cellules sanguines sont de mauvaise qualit, et avortent dans la moelle (pouvant donner des signes dhmolyse). Cest une pathologie du sujet g, qui peut voluer vers la leucmie aigu. Biologie - Macrocytose (moins marque que dans les carences vitaminiques), pas systmatique. - Prsentations trs variables : anmie, +/- thrombopnie (rarement thrombocytose) +/- neutropnie. Possibilit dapparition de formes anormales (blastes) circulantes. 2c. Envahissement par des cellules anormales : cellules lymphomateuses, leucmiques (blastes), ou cancreuses (envahissement mdullaire de tumeurs solides). Lanmie peut tre isole ou accompagne datteinte des autres lignes (Cf. chapitre pancytopnie).

polyglobulie
Attention
La dfinition de la polyglobulie vraie repose sur la dtermination du volume globulaire isotopique (VGI).

Evocation du diagnostic sur la biologie


Hmatocrite Hmoglobine Homme > 53 % > 18 g/dl Femme > 50 % > 16 g/dl

Conduite tenir

Affirmer la polyglobulie : ralisation dun VGI VGI > 120% de la valeur thorique normale avec un volume plasmatique normal. Eliminer une polyglobulie secondaire - cause cardiopulmonaire : cardiopathie avec shunt droit/gauche, BPCO, altitude, - cause tumorale : cancer du rein, hmangioblastome du cervelet, fibrome utrin, - anomalie constitutionnelle de lhmoglobine avec hmoglobine hyperaffine.

Ordonnance

Gaz du sang (avec saturation en O2, dosage de la carboxy hmoglobine), Echographie abdominale (recherche de tumeur rnale ou hpatique et mesure de la taille de la rate), RP face et profil.
275

Anomalies de l'hmogramme

Une fois les causes secondaires limines, il faut voquer une polyglobulie primitive ou maladie de Vaquez, qui fait partie des syndromes myloprolifratifs Sont vocateurs : - clinique : prurit leau chaude, splnomgalie, - biologie : hyperleucocytose (>10 giga/l) et thromboytose (plaquettes > 400 giga/l) associes la polyglobulie, recherche de la mutation V617F de JAK2 Attention Lexistence de signes dhyperviscosit (cphales, troubles visuels ou auditifs, vertiges) ou de complications thrombotiques ncessite une prise en charge en urgence (saignes). Le diagnostic repose sur un ensemble de critres : Critres majeurs: Hb > 18g/dl et mutation V717F de JAK2 Critres mineurs: splnomgalie, taux derythropotine bas, biopsie ostomdullaire avec aspect de myloprolifration, culture de moelle avec pousse spontane des prcurseurs des globules rouges Le diagnostic est confirm en prsence des 2 critres majeurs ou dun critre mineur et dau moins 2 critres mineurs. Traitement Les saignes peuvent tre ralises au diagnostic, en attendant que le traitement mylofreinateur soit efficace, en cas de signes dhyperviscosit, mais ne sont pas un traitement au long cours (elles augmentent le risque de thromboses par augmentation des plaquettes).
Ordonnance

Saigne de 300 500 ml (selon le poids) 2 3 fois par semaine pour obtenir un taux dhmatocrite infrieur 50 % chez lhomme ou 45 % chez la femme. Le suivi doit se faire en milieu spcialis Un traitement mylofreinateur par hydra [hydroxyure] est propos dans la maladie de Vaquez (sous contrle de la NFS une fois par semaine en priode dquilibration du traitement, puis une fois par mois une fois stable), associ un traitement antiagrgant par petites doses daspirine (diminution du risque thrombotique).

polynuclose neutrophile
Conduite tenir
Rechercher une cause vidente : Grossesse, infection bactrienne, maladie inflammatoire et endocrinienne, cancer et lymphome, ncrose tissulaire : infarctus du myocarde, pancratite, mdicaments : lithium, corticodes, tabagisme. Si la cause nest pas vidente, il faut rechercher :

276

Hmatologie

- un syndrome inflammatoire (VS, CRP, fibrinogne) et en rechercher la cause. - une mylmie (sans syndrome inflammatoire associ) et/ou une atteinte des autres lignes sanguines En cas de mylmie, il peut sagir dun syndrome myloprolifratif (leucmie mylode chronique, splnomgalie mylode en particulier). Une splnomgalie est frquemment retrouve, et lhmogramme peut montrer des atteintes des autres lignes. Un avis spcialis est ncessaire. En cas de polyglobulie, rechercher une maladie de Vaquez (cf. chapitre polyglobulie).

neutropnie
Rappels Le degr de neutropnie conditionne le risque de gravit des infections : - Risque faible si le taux de polynuclaires neutrophiles est compris entre 1 et 1,5 giga/l, - Risque moyen entre 0,5 et 1 giga/l, - Risque trs lev < 0,5 giga/l. On parle dagranulocytose (risque infectieux extrme) quand le taux de polynuclaires neutrophiles est < 0,2 giga/l. 1. Agranulocytose et neutropnie svre

Attention

En cas de neutropnie svre (< 0,5 giga/l), il existe un risque infectieux majeur avec risque de choc septique, ncessitant une prise en charge en urgence en service spcialis. Toute infection dans ce cas impose de dbuter une antibiothrapie large spectre sans dlai.

Conduite tenir :

Regarder la NFS : la neutropnie est elle isole ? Si ce nest pas le cas, cf. chapitre pancytopnie. Raliser un mylogramme : - permet dliminer un envahissement mdullaire par des cellules anormales. - dans le cas dune agranulocytose dorigine mdicamenteuse, il montre des lignes rythrodes et plaquettaires normales, et labsence de prcurseurs granuleux ou un blocage de maturation (prsence de granuleux immatures mais pas des formes matures).

Etiologie
- La cause la plus frquente : agranulocytose mdicamenteuse Dans ce cas, lhmogramme montre une agranulocytose isole. De nombreux mdicaments peuvent tre en cause. Lagranulocytose survient dans les 6 mois suivant lintroduction du mdicament, et le plus souvent dans les 3 mois. Elle rgresse 10 15 jours aprs larrt du mdicament. Deux mcanismes sont en cause : soit immuno-allergique, cet effet tant dose-indpendant (exemple : noramidopyrine) soit toxicit directe (dose-dpendante) du produit sur les prcurseurs granuleux mdullaires (exemple : chlorpromazine).
277

Anomalies de l'hmogramme

- Envahissement mdullaire par des cellules anormales Par exemple lors de certaines leucmies aigus (en particulier LAM 3). La neutropnie saccompagne souvent danomalies des autres lignes (anmie, thrombopnie...) et de formes anormales circulantes (blastes). Le mylogramme permet de porter le diagnostic. - Penser au syndrome de Felty en cas de splnomgalie associe une neutropnie dans le cadre dune polyarthrite rhumatode. - Neutropnies congnitales, neutropnie chronique svre idiopathique. - Neutropnie isole et mylogramme normal : neutropnie auto-immune possible.

Traitement

Agranulocytose dorigine mdicamenteuse - Hospitalisation en service spcialis, avec mesures dasepsie (isolement protecteur). - En cas de fivre, antibiothrapie large spectre dbuter en urgence aprs ralisation des prlvements vise bactriologique, sans attendre les rsultats. Exemple dantibiothrapie empirique en labsence de point dappel clinique : C3G et aminoside comme Clafor an [Cefotaxime]: 1g toutes les 8 h IV et gentalline [gentamicine] 1.5 mg/kg en IV toutes les 12 h. - facteurs de croissance hmatopotiques (Neupogen ou Grannocyte [GCSF]: 5 g/kg/jour en SC jusqu rcupration de polynuclaires neutrophiles > 1 G/l. - Arrt immdiat de tout mdicament non strictement indispensable. - Arrt dfinitif du mdicament responsable et de tout mdicament susceptible de donner des agranulocytoses. - Dclaration du cas la pharmacovigilance. Envahissement mdullaire par des cellules anormales Prise en charge en milieu spcialis selon la cause. 2. Neutropnie modre (1 1,5 giga/l) Conduite tenir Rechercher des causes de neutropnie modre : - Hypersplnisme : dans ce cas, la neutropnie est rarement isole (anmie et thrombopnie associes). - Maladie auto-immune (lupus, polyarthrite rhumatode, Wegener). - Infection virale : HIV, EBV, hpatite. - Infection bactrienne : typhode, brucellose, infections graves (septicmie, miliaire tuberculeuse). Surveiller lvolution et raliser un mylogramme en cas daggravation de lanomalie. Si la neutropnie est stable, penser la neutropnie ethnique des noirs africains ou l'excs de margination des polynuclaires.

278

Hmatologie

lymphocytose
Taux de lymphocytes suprieur : 4,5 G/l chez ladulte, 7 G/l chez lenfant, 10 G/l chez le nourrisson.

Attention

Les anomalies de type inversion de formule bas sur le pourcentage de la formule leucocytaire nont aucune signification pathologique, seul le nombre absolu de lymphocytes est important.

Etiologie

Chez lenfant Les pathologies infectieuses sont les causes les plus frquentes des hyperlymphocytoses. Il sagit de la coqueluche et des infections virales (rougeole, rubole, oreillons, adnovirus, coxsackie A ). Chez ladulte Il peut aussi sagir dun problme infectieux : virus (EBV, CMV), toxoplasmose, brucellose. Dans ce cas lanomalie se corrige rapidement. En cas de persistance de lanomalie plus de 2 mois, il sagit probablement dune hmopathie lymphode (leucmie lymphode chronique, lymphome malin non hodgkinien, ...). Il faut dans ce cas raliser une tude des marqueurs lymphocytaires sur le sang (immunophnotypage lymphocytaire). La leucmie lymphode chronique est la pathologie la plus frquente : cest une maladie du sujet de plus de 60 ans, rare avant 30 ans et inexistante chez lenfant. Elle peut tre dcouverte fortuitement sur un hmogramme systmatique, alors que le patient est totalement asymptomatique et lexamen clinique normal. On peut galement retrouver des adnopathies superficielles de tailles variables, indolores et symtriques, une hpatomgalie et/ou une splnomgalie. La lymphocytose peut tre isole ou associe des anomalies des autres lignes (anmie, thrombopnie). La prise en charge se fera en milieu spcialis. Labstention thrapeutique est propose en cas de maladie peu volutive (stade A ), mais ncessite une surveillance clinique (recherche dadnopathies, dhpatosplnomgalie) et biologique (NFS, raliser tous les 6 mois). Dans certains lymphomes malins non Hodgkiniens, en particulier de bas grade, on peut observer un passage sanguin de cellules lymphomateuses, qui sont parfois comptabilises avec les lymphocytes, car trs similaires dun point de vue morphologique. Lexamen clinique retrouve des adnopathies, une hpatosplnomgalie. La NFS peut montrer des atteintes des autres lignes (anmie, thrombopnie, neutropnie). La prise en charge seffectue en service spcialis.

279

Anomalies de l'hmogramme

Thrombopnie
Attention
Risque hmorragique surtout crbromning. Contre-indication des injections IM, extractions dentaires, des gestes chirurgicaux et des anticoagulants ou antiagrgants.

Conduite tenir devant une thrombopnie isole :

confirmer la thrombopnie Sassurer quil ne s'agit pas dun artefact li lagglutination des plaquettes en prsence dEDTA en demandant au laboratoire de rechercher au frottis des amas plaquettaires. Sils existent, contrler la numration plaquettaire sur tube citrat. Rechercher des signes de gravit clinique de la thrombopnie : (nexistent que lorsque le taux de plaquettes < 20 G/l). - purpura extensif, - bulles hmorragiques buccales, - hmorragie au fond doeil, - hmorragie extriorise, Rechercher une cause priphrique cette thrombopnie - splnomgalie avec hypertension portale, - prise mdicamenteuse pouvant entraner une thrombopnie immuno-allergique (hparine, quinine, sels dor,...). Larrt du traitement entrane la normalisation en quelques jours. - notion dinfection HIV, - infection svre (septicmie), - maladie auto-immune : clinique, auto-anticorps. Raliser des tests de coagulation pour liminer une CIVD : TP TCA , D-Dimres , fibrinogne Une fois ces causes limines, raliser un mylogramme : - Soit celui-ci est normal : Il sagit dun purpura auto-immun (origine priphrique), le plus souvent idiopathique. En fonction de la gravit de la thrombopnie et sutout selon les signes hmorragiques cliniques (on traite, en labsence de saignement, si le taux de plaquettes est infrieur 20 G/l.) le traitement repose soit sur les immunoglobulines IV, soit sur une corticothrapie qui sera poursuivie domicile.
Ordonnance

Cortancyl [prednisone] 1 mg/kg/jour le matin pendant 21 jours, puis dcroissance progressive sur 3 semaines jusqu' l'arrt complet. Rgime peu sal. Kalorid [chlorure de potassium] 2 3 cp par jour pendant 1 mois. MOPRAL 20 mg [omoprazole] : 1 cp le soir, pendant 1 mois. Surveillance de la NFS une fois par semaine Chez ladulte, lpisode peut tre isol, mais il rcidive souvent. Les rcidives peuvent tre traites de la mme manire que le premier pisode ou par une immonothrapie par anticorps

280

Hmatologie

monoclonal anti CD20 (rituximab), mais aprs 6 mois dvolution, une splnectomie peut tre envisage. Les autres traitements font appel aux immunosuppresseurs (ciclosporine), la dapsone, aux andrognes... - Soit le mylogramme montre une moelle avec peu de mgacaryocytes : Il sagit donc dune thrombopnie centrale, qui peut tre dorigine mdicamenteuse (oestrognes, chlorothiazide, thanol, tolbutamide), ou le dbut dune hmopathie (aplasie mdullaire). - Le mylogramme peut plus rarement montrer un envahissement par des cellules anormales: Dans ce cas, la thrombopnie est rarement isole. La thrombopnie nest pas isole : cf. chapitre pancytopnie

Thrombocytose
Attention
Risques thrombotique et hmorragique majeurs.

Conduite tenir

* Eliminer les causes secondaires Dans ce cas, le taux de plaquettes est gnralement < 1 000 G/l : - splnectomie : linterrogatoire suffit gnralement... Le frottis sanguin retrouve dans ce cas des corps de Jolly, - syndrome inflammatoire : VS, CRP, fibrinogne levs. Dans ce cas, contrler la normalisation du taux de plaquettes distance, aprs traitement de la cause. - carence martiale : microcytose, ferritinmie basse. La compensation ferrique corrigera la thrombocytose.
Ordonnance de bilan initial dune thrombocytose

NFS, CRP, et VS ou fibrinogne Ferritine. Dans ces cas de thrombocytose secondaire, il nexiste pas dautre traitement que celui de la cause (sauf ventuellement traitement anti-agrgant dans les grandes thrombocytoses postsplnectomie). * Une fois ces causes limines, rechercher un syndrome myloprolifratif (ou mylodysplasique beaucoup plus rarement) Il faut y penser si la thrombocytose nest pas isole, en particulier si elle est accompagne dune splnomgalie, ou danomalies de lhmogramme (polyglobulie, anmie, hyperleucocytose). La prise en charge se fera en milieu spcialis (mylogramme +/- biopsie ostomdullaire + caryotype). Certaines mylodysplasies sont susceptibles de donner une thrombocytose ( syndrome 5 q-). Une maladie de Vaquez peut tre limine en ralisant un volume globulaire isotopique et une recherche de mutation V617F de JAK2. Une leucmie mylode (LMC) est limine en ralisant une PCR BCR-ABL (quivalent du

281

Anomalies de l'hmogramme

chromosome Philadelphie). Le diagnostic le plus frquent en cas de thrombocytose isole est celui de thrombocytmie essentielle, qui est un diagnostic dexclusion. Il ncessite un traitement anti-agrgant, dautant plus que les plaquettes sont > 1 000 G/l et que le sujet est g et prsente des facteurs de risques cardiovasculaires.
Ordonnance

Aspgic [acytlsalicylate de D- Lysine] 100 mg/jour. Par ailleurs, selon limportance de lhyperplaquettose, lge du sujet et les facteurs de risque cardio-vasculaires, un traitement mylosupresseur (hydroxyure) ou de l'anagrlide (Xagrid) peut tre institu (avis spcialis).

Pancytopnie
Attention

Une bicytopnie (atteinte de 2 lignes) a la mme signification pathologique quune pancytopnie.

Conduite tenir

Evaluer la gravit : - Clinique, - Biologique : si Hb < 8 g/dl, polynuclaires neutrophiles < 0,5 G/l, ou plaquettes < 20 G/l, le patient doit tre hospitalis rapidement en service spcialis. Evoquer un diagnostic devant certaines donnes de lhmogramme : - La prsence de cellules anormales peut voquer un envahissement mdullaire par une hmopathie : blastes (leucmies aigus), cellules lymphomateuses, tricholeucocytes (leucmies tricholeucocytes), mylmie (par exemple au cours dune splnomgalie mylode). Des explorations sont, dans ce cas, rapidement ncessaires en service spcialis. - Des schizocytes (GR fragments) peuvent voquer une microangiopathie thrombotique. Cette dernire se manifeste cliniquement par une fivre et des signes neurologiques et biologiquement par une anmie hmolytique mcanique avec schizocytes au frottis sanguin, une insuffisance rnale et une thrombopnie. Une hospitalisation en urgence est ncessaire. - Des dformations des GR (dacryocytes) lors des mylofibroses. En labsence dorientation, doser les rticulocytes : Sils sont levs, il faut alors penser une cause priphrique, et rechercher : - une splnomgalie (pancytopnie, gnralement modre, par hypersplnisme), - une cause auto-immune (lupus, syndrome dEvans), - une cause infectieuse, - une microangiopathie thrombotique. Sils sont bas, il sagit dune cause centrale : Il faut alors adresser le patient en service spcialis pour la ralisation dun mylogramme

282

Hmatologie

+/- biopsie ostomdullaire qui montrera : - une aplasie mdullaire, - une carence vitaminique, - une mylodysplasie, - une mylofibrose, - un envahissement mdullaire par des cellules anormales.

Syndrome mononuclosique
Dfinition

Prsence dans le sang de grands lymphocytes atypiques, cytoplasme hyperbasophile, correspondant des lymphocytes T activs. On les retrouve galement dans les organes lymphodes et la moelle osseuse.

Etiologie
Mononuclose infectieuse (MNI) Cause la plus frquente, due au virus Epstein Barr (EBV). Incubation 4 6 semaines, le syndrome mononuclosique pouvant persister 2 mois. Clinique : - fivre 39, asthnie, cphales, myalgies, - angine avec dysphagie importante et adnopathies cervicales bilatrales, splnomgalie. Confirmation : - MNI test (rapide mais peu spcifique), complt par la raction de Paul Bunnel Davidson (anticorps hterophiles). - Si ce dernier est ngatif avec une forte suspicion clinique raliser des srologies : anti EA (fugaces), antiVCA (prcoces) et anti EBNA (apparaissant 3 12 mois aprs le dbut de linfection). Traitement : Symptomatique, les antibiotiques tant inefficaces (et risque de rash avec lampicilline). Cytomgalovirus (CMV) Du un herps virus DNA. Incubation : 3 semaines. Confirmation biologique : srologie CMV (IgM et IgG anti-CMV). Clinique : - infection passant souvent inaperue, - parfois syndrome fbrile prolong, asthnie, adnopathies moins marques que lors de la mononuclose, hpatite frquente. Pas de traitement sauf chez les immunodprims et la femme enceinte (prise en charge dans un service spcialis dans ce cas). Toxoplasmose Due au parasite toxoplasma gondii

283

Anomalies de l'hmogramme

Passe souvent inaperue, possibilit de fivre et polyadnopathie. Gravit chez limmunodprim et la femme enceinte (prise en charge en service spcialis). Confirmation biologique : srologie toxoplasmose (Ig M et Ig G). Primoinfection HIV Clinique : fivre, polyadnopathie, myalgies, troubles digestifs et lsions cutanes. Confirmation biologique : srologie HIV (peut tre ngative ce stade),surtout antignmie p24 (positive entre le 12me et 26me jour aprs la contamination) et recherche de lARN viral (charge virale) Autres pathologies pouvant entraner une hyperlymphocytose lymphocytes atypiques: - rubole, varicelle, herps (HHV6), hpatite virale, - rare : brucellose, syphilis secondaire, rickettsiose, maladie des griffes du chat.

Conduite tenir :
affirmer le diagnostic de syndrome mononuclosique par lexamen rigoureux du frottis sanguin par un cytologiste entran. Faire le diagnostic tiologique : Bilan de dbrouillage en labsence darguments cliniques:
Ordonnance

Raction de Paul Bunnel Davidson, srologie CMV, HIV, toxoplasmose. apprcier le terrain : Gravit de linfection CMV et toxoplasmose chez limmunodprim et la femme enceinte (risque de foetopathie), ncessitant une prise en charge en service spcialis.
Dr L. SANHES

284

Hmatologie

hmostase : syndrome hmorragique


Devant un syndrome hmorragique, trois tapes sont importantes : Interrogatoire : rechercher des antcdents hmorragiques personnels (lors dinterventions chirurgicales, davulsion dentaire) ou familiaux. Examen clinique : recherche de signes hmorragiques en faveur dun trouble de lhmostase primaire (gingivorragies, pistaxis, ecchymoses, purpura, mnorragies, saignements post opratoires immdiats) ou de la coagulation (hmatomes profonds, hmarthroses, saignements opratoires retards). Bilan biologique dhmostase de dbrouillage : numration plaquettaire, temps de saignement (TS), temps de cphaline active (TCA), temps de Quick (TQ). Valeurs pathologiques - TQ < 70% - TCA : ratio malade/tmoin > 1.2 - TS > 5 mn (Ivy 3 points) - Plaquettes < 150 ou > 450 G/l. 1. TQ anormal avec TS, TCA et taux de plaquettes normaux : Correspond une atteinte de la voie exogne de la coagulation, par dficit congnital ou acquis en facteur VII. Bilan : dosage du facteur VII. 2. TCA allong avec TS, TQ et taux de plaquettes normaux Correspond une atteinte de la voie intrinsque de la coagulation Bilan : recherche danticoagulant circulant, dosage facteurs VIII, IX, X I, X II Etiologie : dficit en facteur X II, qui nentrane pas de syndrome hmorragique dficit en facteur VIII (hmophilie A) ou IX (hmophilie B), anticoagulants circulants : soit dirigs contre lun des facteurs de la coagulation : anti VIII, anti IX ( hmophilie acquise , risque dhmorragie grave), soit contre le complexe prothrombinase ( anticoagulant lupique , souvent associs un lupus, et prdisposant au contraire aux thromboses). 3. TCA allong, baisse du temps de quick, avec TS et taux de plaquettes normaux Anomalie de la voie commune de la coagulation. Bilan : facteurs II, V, VII, X , temps de thrombine et fibrinogne. Etiologie : Temps de thrombine normal et un seul facteur dficitaire : dficit constitutionnel ou dficit acquis (inhibiteur acquis ou dficit en facteur X dans lamylose). Temps de thrombine normal et dficit en plusieurs facteurs : - Facteur V normal et II, VII, X diminus : dficit en vitamine K (prise dAVK, carence en vitamine K par dfaut dapports, obstruction des voies biliaires, malabsorption, rsections tendues du grle). - Tous les facteurs abaisss : insuffisance hpatocellulaire.

285

Hmostase : syndrome hmorragique

Temps de thrombine allong : il faut alors mesurer le temps de reptilase Deux possibilits : Temps de reptilase normal : prsence dhparine dans le prlvement. Temps de reptilase allong : il faut doser le fibrinogne : Sil est bas : il peut sagir : - dafibrinognmie ou hypofibrinognmie congnitale, - dhypofibrinognmie acquise (par consommation dans les CIVD et les fibrinolyses primitives) ou dfaut de synthse (insuffisance hpatocellulaire svre, traitement par Lasparaginase). Si hyperfibrinognmie (par ex lors des syndromes inflammatoires svres). Si le fibrinogne est normal, il peut sagir dune dysfibrinognmie acquise ou constitutionnelle. Dans tous ces cas, une prise en charge est ncessaire en centre spcialis.

Pic llectrophorse des protines


Le pic est une bande troite sur llectrophorse tmoignant de la prsence dune protine homogne produite en grande quantit.

Conduite tenir

Complter par une immunolectrophorse des protines sanguines. Celle-ci permettra de typer limmunoglobuline monoclonale. La suite de la conduite tenir dpend du type dimmunoglobuline mise en vidence : 1. Il sagit dune Ig M : il faut liminer une maladie de Waldenstrm ou un lymphome de bas grade Clinique : rechercher un syndrome tumoral (adnopathies, hpatosplnomgalie) et des signes dhyperviscosit (cphales, vertiges, hmorragies muqueuses) qui imposent une prise en charge thrapeutique en urgence. Examens raliser : - NFS la recherche de signes denvahissement mdullaire (anmie, thrombopnie). - Biopsie ostomdullaire pour confirmer le diagnostic. Il montre un envahissement mdullaire lymphoplasmocytaire dans la maladie de Waldenstrm 2. Il sagit dune IgG, A ou D : il faut alors liminer un mylome. Clinique : recherche de douleurs osseuses ou de signes de compression mdullaire (pidurite). Examens biologiques : - NFS, peut tre normale ou montrer une anmie, thrombopnie, et/ou leuconeutropnie (par envahissement mdullaire). - Ure, cratinine la recherche dune insuffisance rnale. - Calcmie, pour liminer une hypercalcmie, qui ncessiterait une prise en charge urgente dans un service spcialis.

286

Hmatologie

- Protinurie des 24 heures et recherche de protinurie de Bence Jones. - 2 microglobuline, reflet de la masse tumorale mylomateuse et facteur pronostic de la maladie. Examens morphologiques : - Radiographies des os longs, ctes, bassin, crne, rachis, la recherche de lacunes osseuses, de fractures pathologiques (leur nombre permettra de classer la maladie en diffrents stades). Le mylogramme permet de poser le diagnostic. Un caryotype mdullaire sera galement ralis (facteur pronostique). 3- Quelle que soit limmunoglobuline retrouve, si les examens prcdents sont normaux : Une fois les hmopathies malignes limines, on peut conclure une gammapathie de signification indtermine (MGUS), cause la plus frquente (2/3 des cas) de pic llectrophorse des protines. Cest une affection frquente (1 % de la population de moins de 60 ans, et jusqu prs de 10 % des sujets de plus de 80 ans). Une surveillance clinique et biologique est ncessaire du fait du risque dvolution en mylome, lymphome, amylose ou maladie de Waldenstrm (risque de transformation en hmopathie maligne denviron 1 % par anne dvolution, et ce dautant plus que le pic llectrophorse est lev au diagnostic).
Ordonnance de surveillance

NFS, cratinine, calcmie et lectrophorse tous les 6 mois.

Dr L. SANHES

287

infectiologie
Dr Sylvie LARIVEN Praticien Hospitalier, Hpital Bichat, Paris.

antibiothrapie et infections bactriennes


Principes dutilisation des antibiotiques
La consommation dantibiotiques augmente danne en anne et est associe laugmentation de la rsistance des germes aux antibiotiques et galement au cot des antibiothrapies prescrites. Des dcisions nationales ont t prises afin de promouvoir une meilleure prescription des antibiotiques (AB) ; une communication intense auprs des mdecins est lorigine du slogan le plus retenu lantibiothrapie nest pas automatique. Plusieurs axes de meilleure utilisation des antibiotiques sont proposs: Savoir ne pas utiliser les AB, Prescription dune antibiothrapie si preuve dinfection bactrienne et non dune colonisation, Rvaluation des situations cliniques 48 ou 72 heures, Arrter les traitements aprs une dure bien dfinie pour chaque site infect, Penser vacciner, lorsquil existe les vaccins et que les indications existent. Des prcautions supplmentaires dutilisation sont possibles en milieu hospitalier, Savoir ne pas utiliser en premire intention des associations, Utiliser les bonnes voies dadministration, Limiter lutilisation de dispositifs invasifs favorisant la survenue dinfections nosocomiales, Prvenir la transmission croise des germes par ladoption de prvention adapte.

288

Infectiologie

Certaines situations cliniques ne ncessitent pas dantibiothrapie


Ces situations cliniques ne correspondent pas une infection. Seuls des traitements symptomatiques sont utiliss. Infection probablement dorigine virale: rhinopharyngite, bronchite, angine avec Streptotest ngatif, Colonisations frquentesavec un ou plusieurs germes : escarres, ulcre chronique infection urinaire sur une sonde demeure, Devant chaque patient suspect dune infection il faut dcider de la ncessit ou non dune antibiothrapie, de linstauration probabiliste sans confirmation bactriologique aprs ralisation des prlvements utiles, puis du rajustement du traitement aprs rcupration des rsultats des prlvements.

Situations cliniques o lantibiothrapie est dbute sans prlvement bactriologique immdiat.


Tableau clinique urgent: cest une urgence vitale. Lantibiotique dlivr en urgence permet de rduire la charge bactrienne; il est associ une ranimation hydrolectrolytique.
Purpura fulminans: traitement vise anti mningocoque, anti pneumocoque

injection de ceftriaxone: 50 100 mg/kg chez lenfant sans dpasser 1 g et chez ladulte: ceftriaxone 1 2 g IV ou amoxicilline 1 g puis appel Samu
Mningite avec signes neurologiques de localisation si patient domicile

C3G + Vancomycine puis appel Samu Tableau clinique moins urgent sans prlvement ralis habituellement avant mise sous antibiothrapie. Les germes habituels et suspects ont une rsistance connue. Lantibiothrapie est probabiliste; elle est guide par lexamen clinique et plus ou moins radiologique. Si le premier choix dAb

289

Antibiothrapie et infections bactriennes

est inefficace, un traitement de deuxime intention sera propos. Les choix tiennent compte des caractristiques pharmacocintiques des molcules.

Pneumopathie bactrienne communautaire ayant un score de gravit faible (Pneumonie Severity Index I ou II) avec traitement ambulatoire: sans comorbidit: amoxicilline 1 gX 3 per os/j ou pristinamycine 1gX 3 /J per os si comorbidit: amoxicilline-acide clavulanique 1 g X 3 per os sujet g en institution: amoxicilline-acide clavulanique 1 g X 3 per os ou Ceftriaxone 1 g/j IM ou IV ou Fluroquinolone: levofloxacine 500 mg/j per os. SI SIGNES DE GRAVITE, hospitalisation Sinusite aigue: amoxicilline -acide clavulanique 1 g X 3 per os ou si allergie pristinamycine 1gX 3 /J per os Otite Moyenne aigue amoxicilline -acide clavulanique 1 g X 3 per os Infections dentaires: amoxicilline -acide clavulanique 1 g X 3 per os ou Si allergie spiramycine + mtronidazole (Birodogyl): 1 cp X 3 au moment des repas Erysiple: amoxicilline 50 100 mg/kg/j ou Pnicilline G:12 24 millions IV Si allergie: pristinamycine 1gX 3 /J per os ou clindamycine.

Situations cliniques o argumentation bactriologique indispensable avant mise sous antibiotiques


La preuve bactriologique se justifie - devant toute infection svre, signes neurologiques: mningoencphalite; abcs crbral signes cutans:purpura ncrotique gnralis, purpura localis, rythrodermie diffuse, dermohypodermite ncrosante avec crpitation, dermohypodermite ncrosante signes respiratoires:pneumopathie aigue svre signes digestives:pritonite , angiocholite signes urinaires: pylonphrite, abcs rnal, obstacle sur les voies excrtrices - chez les patients immunodprims (greffs, vih), cf chapitre SIDA - et lorsque le site de linfection peut hberger un germe de rsistance variable aux antibiotiques.

290

Infectiologie

Les prlvements bactriologiques raliss dans des conditions dantisepsie importante : la mise en vidence dune bactrie dans un lieu habituellement strile signe linfection.

Examens biologiques ECBC examen cytobactriologique des crachats

Critres dinfection <10 cellules pithliales squameuses et > 25 leucocytes/champ. bonne sensibilit et spcificit au cours des PAC pneumocoque, meilleures si pneumonie plus grave et bactrimique. pertinence diagnostique que si lexamen direct est positif. Infection urinaire si >10 4 leucocytes/ml-> 10 5 germes Flacon arobie et anarobie au moins 20ml Prvenir le laboratoire si suspicion de bactrie croissance lente, groupe Haccek, bartonelles, brucella, Francisella Rle pathogne non retenu (sauf exception) pour Staphylococcus coagulase ngative, Streptococcus oral, Corynebacterium spp, Micrococcus spp Leucocytes altrs en faveur de bactries invasives Spcifier les germes suspects pour ensemencer dans milieux de culture particuliers A interprter avec glycmie > 10 cellules/mm3 Leucocytes > 10 4 avec PNN > 85 % et germes > 90 % Protine > 30 g/l, coloration de Gram du liquide exsudatif, culture PNN > 250 / mm3

ECBU examen cytobactriologique des urines Hmocultures

Coprocultures

LCR

Ponction de sites Articulaire ( articulation native) Pleural Ascite

291

Antibiothrapie et infections bactriennes

Rgles de prescription
Pour apporter des concentrations optimales au site de linfection, il faut: Respecter les posologies en fonction des indications et des sites infects. Respecter les modalits dadministration Utiliser des doses de chargepour certains AB : glycopeptides Perfusion continue: vancomycine, aminosides, cphalosporines, Raliser des dosages: glycopeptides, aminosides. Prescrire un antibiotique spectre troit sauf pour neutropnies fbriles Une monothrapie antibiotique est suffisante dans la plupart des infections. Antibiotiques ne jamais utiliser en monothrapie: Pour agir sur le staphylocoque acide fusidique Rifampicine, Fosfomycine, Fluoroquinolones Pour agir sur le pseudomonas sp Lactamines fluoroquinolones Les associations dantibiotiques ont pour objectif llargissement du spectre dans les infections svres et non documentes, la prvention de lapparition de rsistance, une synergie daction et une meilleure diffusion dans des organes spcifiques, Les indications cliniques: neutropnie, pneumopathie bacille gram ngatif (BGN), choc septique BGN, endocardite, infection osseuse, infection sur matriel tranger. Les indications bactriologiques: entrobactries multirsistantes aux antibiotiques, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Staphylococcus aureus, infections multimicrobiennes. La rvaluation entre la 24e heure et la 72e heure permet dapprcier lvolution clinique, dobtenir les donnes microbiologiques, de sassurer de la preuve ou non dune infection et de sa nature puis dadapter l'antibiothrapie en choisissant un spectre plus troit et de discuter du maintien dune ventuelle association. Dure du traitement clairement prcise Lantibiothrapie curative ne dpasse gnralement pas une semaine. Une antibiothrapie prolonge expose un risque de rsistances bactriennes augment et une toxicit accrue. Des traitements minute sont valids dans des situations bien dfinies. Infection urinaire non complique chez la femme < 65 ans et en dehors de la grossesse urtrite gonocoque urtrite ou cervicite Chlamydia non compliques. syphilis primaire ( + 2 injections) Traitements de dure > 15 jours Infections neurologiques: abcs crbral, empyme (6 semaines 3 mois),

292

Infectiologie

Infections cardiologiques: endocardite (4 6 semaines selon le germe identifi) Infections urinaires: prostatite aigue (3 semaines), prostatite chronique (4 8 semaines) Infection ostoarticulaire: arthrite aigue (3 - 4 semaines), spondylodiscite, ostite postopratoire, infection sur prothse ostoarticulaire, infection du pied diabtique (6 semaines - 3 mois).

- Le choix de lantibiotique se fait en fonction du germe suspect, de sa sensibilit habituelle, de son mode de diffusion intercellulaire. - Choix en fonction de la diffusion au niveau du site infect et avec une posologie adapte tous ces critres en plus de la pharmacocintique. La concentration de lantibiotique au site de linfection doit tre au moins gale la concentration minimale inhibitrice. Les proprits pharmacocintiques dabsorption, de diffusion, de demi-vie srique, dlimination et de concentration srique doivent tre connues pour chaque antibiotique.

Evolution de la rsistance aux antibiotiques


Les laboratoires des centres nationaux de rfrence, les laboratoires sentinelles de ville et hospitaliers mettent jour les donnes de rsistance de bactries suivies. Les donnes concernent aussi bien les bactries communautaires que les bactries nosocomiales.

Effets secondaires des antibiotiques


Les effets secondaires les plus frquents sont lis lhypersensibilit. Ils doivent tre prvenus par linterrogatoire la recherche dallergies connues, dun terrain dinsuffisance rnale ou hpatique connu.

293

Antibiothrapie et infections bactriennes

Cutan

Lactamines : urticaire exanthme maculopapuleux, syndrome de Lyell, purpura vasculaire, pustulose exanthmatique, Allergies croises Pnicilines-cphalosporines = 10 - 15 % Sulfamides : urticaire exanthme maculopapuleux, syndrome de Lyell, purpura vasculaire, rythme pigment fixe, rythrodermie avec DRESS Cyclines : rythme pigment fixe, rythrodermie avec DRESS, photosensibilit Pristinamycine : pustulose exanthmatique Fluoroquinolones: photosensibilit Fluoroquinolones = convulsions, troubles de laccommodation, hypertension intracrnienne Lactamines = hallucinations, convulsions si fortes doses Cyclines, vertiges, hypertension intracrnienne Aminosides = atteinte cochlovestibulare (dure proonge et aire sous la courbe) de tt et Penicillines: nphropathie immunoallergique (DRESS) Cephalosporines1re G : NTIA Aminosides: tubulopathie, Sulfamides et Fluoroquinolones: cristallurie

Neurologiques

Rnal

Cardiaque Hpatique

Fluoroquinolones (moxifloxacine) et macrolides (clarythromycine, rythromycine IV, telithromycine): allongement du QT Macrolide (erythromycine++): cholestase et cytolyse avec ktolides Acide clavulanique: hpatite mixte Rifampicine: cytolyse, hyper bilirubinmie, Acide fusidique: hyper bilirubinmie

Hmatologique

Digestif

Lactamines: cytopnie dhypersensibilit, thrombopathie , TP par diminution de synthse de vitK Sulfamides : agranulocytose, anmie hmolytique si dficit G6PD ou hypersensibilit, Ttracyclines: TP, Phnicols: agranulocytose, rythroblastopnie Lactamines: nauses vomissements, diarrhes Macrolides: nauses vomissements, diarrhes Cyclines si prise jeun ; oesophagite, gastrite (doxy), ulcrations gastriques (ttracyclines) Toutes familles: diarrhe Clostridium difficile

Pulmonaire Rhumatologique

Sulfamides, Pnicillines, minocycline: pneumopathie intersticielle immuno-allergique Fluroquinolones : tendinopathies (jusqu rupture tendineuse), myalgies, arthralgies, myosite

294

Infectiologie

Cas particuliers

Antibiotiques autoriss pendant la grossesse


Pnicillines, Cphalosporines, Pristinamycine, streptogramines, Polypeptides , Nitroimidazols, Fosfomycine et Macrolides sauf clarythromycine

Des donnes rcentes (CRAT) montrent quun traitement antituberculeux si ncessaire peut tre men au cours de la grossesse. Des prcautions particulires doivent tre prises: Si la rifampicine est poursuivie jusqu laccouchement: prescription de vitamine K1 la mre la posologie de 10 mg/j par voie orale pendant les 15 derniers jours de grossesse. administrer au nouveau-n en salle de travail 0,5 1 mg IM ou IV lente de vitamine K1 (posologie de nouveau-n risque hmorragique major). Si lisoniazide est prescrit, ladministration de vitamine B6 (pyridoxine) est recommande la dose de 50 mg/j pendant la dure du traitement. Le cotrimoxazole et les imidazols sont vits au cours du premier trimestre de grossesse. les autres classes sont formellement contre-indiques.

Antibiotiques ncessitant une adaptation des doses en fonction du terrain


- Insuffisance rnale Adaptation de la dose lAB la fonction rnale calcule par la formule de Cockroft: En diminuant la dose ou en augmentant les intervalles de prises. glycopeptides et aminosides mme si ces deux molcules sont nphrotoxiques, Pnicillines, carbapnmes, monobactam et cphalosporines (sauf ceftriaxone et cefixime (si surdosage = risque de crises convulsives) Dautres sont contre-indiqus: ttracyclines sauf vibramycine, sulfamides retard, nitrofurantone, polymyxine B, cphaloridine - Insuffisance hpatique Les antibiotiques inducteurs enzymatiques (rifampicine, acide fucidique) et antibiotiques avec limination hpatobiliaires (macrolides, ktolides, lincosamides et streptogramines) doivent tre vits lorsquil existe une insuffisance hpatique chronique avec un TP< 60% ou une cirrhose stade B ou C de Child.

295

Antibiothrapie et infections bactriennes

Antibiothrapie prophylactique
Lantibiothrapie prophylactique est prescrite chez des patients non infects exposs un risque infectieux au cours dune intervention chirurgicale ou dun geste invasif mais galement aprs contage possible avec patient infect. Antibioprophylaxie chirurgicale pour les chirurgies classe I et II de la classification dAltemeier Pour chaque type de chirurgie, des protocoles et des indications prcises sont valids. Les rgles dadministration prcises sont: injection intraveineuse 1 heure au maximum avant lincision cutane, en pratique lors de la priode de linduction anesthsique ; dose de charge double de la dose unitaire standard, rinjection dune dose standard toutes les deux vies ; dure le plus souvent limite celle de lacte opratoire et ne dpassant pas 24 heures. La prsence de drains ou de cathters ne justifie pas de prolonger lantibioprophylaxie. Il nest pas ncessaire de radministrer des antibiotiques lablation des drains ou de cathters. Lantibioprophylaxie par voie orale doit tenir compte des recommandations valides pour chaque situation concerne. Antibioprophylaxie de lendocardite Elle est ncessaire lors de la ralisation de gestes risque chez des patients ayant une cardiopathie risque dans les situations o le rapport bnfice individuel/risque individuel et collectif est le plus lev. Cardiopathies risque dendocardite infectieuse Groupe A : Cardiopathies haut risque Prothses valvulaires (mcaniques, homogreffes ou bioprothses) Cardiopathies congnitales cyanognes non opres et drivations chirurgicales (pulmonaire-systmique) Antcdents dendocardite infectieuse Groupe B : Cardiopathies risque moins lev Valvulopathies : IA, IM, RA*, PVM* avec IM et/ou paississement valvulaire Bicuspidie aortique Cardiopathies congnitales non cyanognes sauf CIA* Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle lauscultation)

* IA : insuffisance aortique ; IM : insuffisance mitrale ; RA : rtrcissement aortique ; PVM : prolapsus de la valve mitrale ; CIA : communication interauriculaire (cardiopathie non risque).

296

Infectiologie

Geste buccodentaire

amoxicilline 3 g PO, une heure avant le geste si allergie aux -lactamines: pristinamycine 1 g PO
Soins dentaires et actes portant sur les voies ariennes suprieures (anesthsie gnrale) dans lheure prcdant le geste + 6 h plus tard:

amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min) 1 g per os si allergie aux -lactamines: vancomycine 1 g IV (perfusion 60 min) ou teicoplanine 400 mg IV (directe) pas de 2e dose.
Interventions urologiques et digestives

amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min) 1 g per os + gentamicine 1,5 mg kg 1 IV (perfusion 30 min) ou IM pas de 2e dose si allergie aux -lactamines: vancomycine ou teicoplanine 1 g IV (perfusion 60 min) 400 mg IV (directe) + gentamicine 1,5 mg kg 1 IV (perfusion 30 min) ou IM pas de 2e dose
Dr S. LARIVEN

Maladies dclaration obligatoire


BEH, fvrier 2008, 30 maladies dclaration obligatoire Le signalement est ralis au mdecin inspecteur de la DDASS. Il concerne les pathologies dclaration urgente comme la mningite mningocoque, la tuberculose bacillifre. La notification est une action de collecte dinformations pidmiologiques transmise linstitut de veille sanitaire (hpatite B, VIH). Botulisme Brucellose Charbon Chikungunya Cholra Dengue Diphtrie Fivres hmorragiques africaines Fivre jaune Paludisme autochtone Paludisme dimportation dans les dpartements doutre-mer Peste Poliomylite Rage Rougeole Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres Encphalopathies subaigus spongiformes transmissibles humaines Ttanos Toxi-infection alimentaire collective

297

Maladies dclaration obligatoire

Fivre typhode et fivres paratyphodes Hpatite aigu A Infection aigu symptomatique par le virus de lhpatite B Infection par le VIH quel quen soit le stade Infection invasive mningocoque Lgionellose Listriose Orthopoxviroses dont la variole

Tuberculose Tularmie Typhus exanthmatique

Dr S. LARIVEN

Etiologie des fivres prolonges


- Dfinition de la fivreprolonge: lorsque la temprature est suprieure 38 le matin et suprieure 383 le soir pendant au moins 20 jours. - Les arguments pour une tiologie infectieuse sont apports par linterrogatoire recherchant une porte dentre un foyer profond, une intervention rcente, un voyage en milieu tropical ou une immunodpression connue et par un examen clinique prcis. - ltiologie dune fivre prolonge est dans prs de la moiti des cas dune origine infectieuse. Etiologie Pathologie et moyens diagnostics Infection bac- Endocardite: hmocultures, chographie par voie transoesophagienne trienne Thrombophlbites suppures et bactrimies: hmocultures (Neisseria) Fivre Q: srologie par IF indirecte, (Coxiella burnetti,) IgA phaseI > 1/200; IgG phase I > 1/800, PCR sang et tissus, Rickettsiose: srologies rptes 10 jours, IgM > 1/128, PCR? (Rickettsia prowazekii, Rickettsia conorii) Typhoide : hmoculture, srologie de Vidal,( Salmonella typhi) Yersiniose: (Yersinia enterocolitica), coproculture pour la forme colite, et srologie pour forme dysimmunitaire. Maladie de Lyme : (Borrlia), srologie Elisa et confirmation Western Blot Tuberculose (Mycobacterium tuberculosis) : forme extrapulmonaire et/ou miliaire: coloration de Ziehl puis culture, Brucellosepriodes secondaire et chronique : sroagglutination de Wright, IFI ou Elisa avec +/- hmoculture dans la phase secondaire, Maladie de Whipple : mise en vidence de (Tropheryma whipplei) par PCR sang, liquide ponction, diagnostic immunohistochimique sur tissus ou liquides de ponction, monocytes Foyer infectieux profond: os, prostate, dentaire: prlvements profonds Foyerssuppurs : urinaire, voies biliaires et colon

298

Infectiologie

Infection virale Infection parasitaire

CMV primo-infection: srologie ngative et PCR sang et urines EBV, srologie IgM anti VCA +, EBNA VIH: primo-infection, stade C, srologie Elisa, Westen Blot Paludisme: (Plasmodium falciparum) frottis souvent ngatif dans la forme viscrale voluitve, srologie fortement positive avec IgM. Leishmaniose viscrale, leucoconcentration, srologie, myloculture ou hmoculture sur milieu NNN Amoebose : recherche Entamoeba histolytica selles dans forme colique, srologie IHA dans forme hpatique Cryptococcose, antigne cryptoccoque, examen direct par encre de chine (LCR), cultures Candidose: hmocultures, culture sur prlvement Histoplasmosedissmine ; culture crachats, moelle, biopsies

Infection fongique

Diagnostics diffrentiels d'une fivre prolonge d'origine non infectieuse


Mdicaments; Antibiotiques: Pnicillines, sulfamides, rifampicine, glycopeptides; Anti-inflammatoires non strodiens ; Interfron, facteurs de croissance GCSF ; anticonvulsivants : carbamazpine, hydantoine, anti arythmique: quinidine, antihypertenseur: -mthyldopa. Maladies thromboemboliques, hmatomes profonds, ncrose myocardique. Pathologies endocriniennes: hyperthyrodie, maladie Addison, prise de progestatifs, phochromocytome. Maladies de systme: Lupus rythmateux, maladie priodique, priartrite noueuse, maladie de Horton, maladie de Still Autres: Sarcodose, maladie de Crohn, maladies de Beycet, hpatite alcoolique aigue. Cancers: rein, ovaires, tube digestif gastrique et colique, foie, pancras; Lymphomes, leucmies.
Dr S. LARIVEN

299

nphrologie
Dr Yves DIMITROV Praticien hospitalier, service de nphrologie, Centre Hospitalier Haguenau Dr Peggy PERRIN Service de nphrologie, Centre Hospitalier Universitaire Strasbourg

dcouverte dune insuffisance rnale


Linsuffisance rnale est dfinie par un dbit de filtration glomrulaire (DFG) infrieur 60 ml/ mn/1,73 m2. En pratique courante, la clairance de la cratinine permet dvaluer le DFG. Attention La clairance de la cratinine peut tre mesure grce un recueil urinaire mais celui-ci est imprcis et donc source derreur. Elle est le plus souvent estime selon 2 formules : - selon la formule de Cockcroft et Gault : [(140-ge) x poids x k]/ cratininmie (mol/L) k=1,23 chez lhomme k=1,04 chez la femme - selon la formule MDRD simplifie (Modification of the Diet in Renal Disease) : 186 x cratininmie (en mg/dL) - 1,154 x ge - 0,203 x k k=0,742 pour les femmes k=1,18 pour les noirs diviser cratininmie par 88,4 si exprime en mol/L La cratininmie ne permet pas dvaluer le DFG de faon fiable. Sa valeur dpend de la production de la cratinine, donc de la masse musculaire, et dans une moindre mesure de la richesse en protines de lalimentation. La concentration de lure sanguine est trop dpendante de facteurs extra-rnaux (ex. : alimentation, hmorragie digestive, insuffisance hpatique) pour constituer un indice diagnostique suffisant dune insuffisance rnale. La maladie rnale chronique est classe selon le DFG en diffrents stades (tableau ci-dessous). Stades 1 DFG estim (mL/min/1,73m2) 90 Dfinition Maladie rnale chronique sans insuffisance rnale (protinurie, hmaturie, leucocyturie et/ou anomalies morphologiques pendant plus de 3 mois)

300

Nphrologie

2 3 4 5

60 89 30 59 15 29 <15

Insuffisance rnale lgre Insuffisance rnale modre Insuffisance rnale svre Insuffisance rnale terminale

Clinique
L'anamnse recherche : la date de dbut dune ventuelle symptomatologie, lexistence antrieure de protinurie, dune hmaturie, dune cratininmie leve des antcdents de diabte, dhypertension artrielle, de maladie athromateuse, dinfections urinaires rcidivantes, duropathie, des antcdents familiaux de nphropathie la prise chronique ou antrieure de mdicaments nphrotoxiques une maladie systmique ou auto-immune Lexamen clinique recherche : une HTA ou une hypotension artrielle, une rtention hydro-sode avec ou sans dcompensation cardiaque, un frottement pricardique, une dshydratation, une pleur, une altration des fonctions suprieures un souffle sur les axes artriels des reins palpables un obstacle urologique (globe vsical, touchers pelviens).

Examens complmentaires ( moduler selon le contexte)


Dosages sanguins: ure, cratinine, acide urique, bicarbonates, K+, Na+, Ca++, phosphore, glycmie jeun, NFS, lectrophorse des protines Rechercher laide dune bandelette ractive : protinurie, glycosurie, hmaturie, leucocyturie Dosages sur un chantillon durines fraches et avant tout traitement : ure, cratinine, acide urique, K+, Na+, osmolarit, protines, sdiment urinaire (recherche et quantification dune hmaturie, dune leucocyturie, de cylindres), uroculture Dosage sur un chantillon durines de 24 heures : protinurie, cratinurie (pour valider le recueil des urines) Radiographie de labdomen sans prparation en dcubitus : recherche dopacits se projetant sur les voies urinaires. Echographie des voies urinaires apprciant la taille des reins (en cm), leur rgularit, le degr de diffrenciation cortico-mdullaire, lexistence dune dilatation des cavits, laspect et la taille de la prostate et de la vessie. A lissue de ces examens le diagnostic est gnralement tabli. Cependant plusieurs questions se posent : existe-t-il des signes cliniques ou biologiques imposant un traitement urgent ou un transfert dans un service de nphrologie ?

301

Dcouverte dune insuffisance rnale

sagit-il dune insuffisance rnale aigu ou dune insuffisance rnale chronique ? en dehors de lurgence : place de la consultation nphrologique ?

Signes de gravit
Se reporter au premier tableau du chapitre Conduite tenir devant une insuffisance rnale aigu (IRA) .

Insuffisance rnale aigu (IRA) ou insuffisance rnale chronique (IRC) ?


Les lments permettant de les diffrencier sont runis dans le tableau ci-dessous. IRA anmie protinurie taille des reins calcmie phosphormie diffrenciation cortico-mdullaire +/variable normale ou augmente normale ou leve normale ou leve conserve IRC + variable petite abaisse leve abolie

Remarques Lanamnse et la taille des reins constituent les deux critres principaux pour diffrencier une IRA dune IRC. Une hypocalcmie, une hyperphosphormie ou une anmie peuvent apparatre 1 2 semaines aprs le dbut dune insuffisance rnale. En consquence, la prsence de ces perturbations doit tre interprte avec beaucoup de prudence.

Place de la consultation nphrologique ?


Quel que soit le stade de linsuffisance rnale chronique et notamment devant la prsence pendant plus de 3 mois de marqueurs datteinte rnale (protinurie, hmaturie, leucocyturie, anomalies morphologiques) tmoignant dune maladie rnale, la consultation nphrologique est utile pour : prciser le diagnostic tiologique et discuter la biopsie rnale, envisager la thrapeutique adquate, dpister tous les facteurs daggravation Au stade svre ou terminal, la consultation nphrologique est indispensable pour : prparer psychologiquement le patient un traitement purateur extra-rnal, traiter les complications inhrentes linsuffisance rnale, effectuer la vaccination contre lhpatite B, organiser la cration de la fistule artrio-veineuse ou la pose du cathter de dialyse pritonale. Dr Yves Dimitrov Dr Peggy Perrin

302

Nphrologie

insuffisance rnale aigu (IRA)


Attention Une IRA ncessite le plus souvent un avis nphrologique. Bien diffrencier une IRA fonctionnelle dune IRA organique. Toujours liminer un obstacle sur les voies urinaires. Toujours faire les prlvements biologiques avant tout traitement.

Rechercher les signes de gravit


urgence rtention hydrosode pricardite hyperkalimie acidose mtabolique hyponatrmie OAP, anasarque dans tous les cas si 6 mmol/l si bicarbonatmie 15 mmol/l 125 mmol/l traitement diurtique de l'anse hmodialyse chlateurs du potassium ou correction acidose bicarbonate de sodium restriction hydrique consultation nphrologique ou hospitalisation hospitalisation hospitalisation suivant la rponse au traitement consultation hospitalisation

Reconnatre le type dIRA


Caractriser lIRA est impratif car le traitement en dpend. Traiter une IRA par obstacle avec des diurtiques est la fois illogique et dangereux. Deux examens sont indispensables : - un ionogramme urinaire sur un chantillon durine frache et avant tout traitement (diurtique; perfusion) permet de diffrencier une IRA fonctionnelle dune IRA organique (cf. tableau ci-dessous), - une chographie des voies urinaires permet dliminer une dilatation des cavits. IRA fonctionnelle Cratinine P (mol/l) / Ure P (mmol/l) Na U/K U Na U (mmol/l) FE du sodium <10 <1 < 20 <1% IRA organique >10 >1 > 40 >1%

U = urine ; P : plasmatique ; FE fraction d'excrtion du sodium dans les urines = U/P Na x 100 U/P crat.

303

Insuffisance rnale aige (IRA)

On diffrencie alors lIRA : - par obstacle : bilatral ou sur rein unique. Le traitement est urologique ; - fonctionnelle : en gnral lie une hypoperfusion rnale (dshydratation, collapsus, insuffisance cardiaque...) ; le traitement est avant tout celui de la cause de lhypoperfusion ; - organique : consquence dune ncrose tubulaire aigu (contexte vocateur), mais aussi atteinte interstitielle, vasculaire ou glomrulaire. Lhospitalisation est indispensable pour le diagnostic (PBR ventuelle) et le traitement (puration extra rnale si ncessaire). Un cas particulier : linsuffisance rnale fonctionnelle survenant au dcours dune insuffisance rnale chronique. Les causes sont les mmes que sur rein sain. Le traitement vise rcuprer une fonction rnale comparable celle prcdant lpisode aigu.

Dcouverte de l'insuffisance rnale : interrogatoire, biologie, chographie : - soit insuffisance rnale chronique - soit insuffisance rnale aigu Si insuffisance rnale aigu : iono urinaire, cho rnale : - soit obstacle : hospitalisation en urologie - soit fonctionnelle : traitement de la cause - soit organique : hospitalisation en nphrologie Dr Yves Dimitrov Dr Peggy Perrin

insuffisance rnale chronique (IRC) avant le dbut de lpuration extra-rnale (EER)


Attention La progression de linsuffisance rnale chronique peut tre ralentie par des traitements nphrotecteurs et la date du dbut du traitement de supplance peut tre ainsi repousse Il est indispensable de prvenir et de traiter les complications de lIRC afin de dbuter lEER dans les meilleures conditions physiologiques. Cette priode est capitale ; de la qualit de la prise en charge dpendent la qualit de vie et le pronostic du patient aprs le dbut de l'EER. Les posologies des traitements doivent tre ajustes au stade de linsuffisance rnale chronique. Le patient doit tre vu rgulirement en consultation pour apprcier la vitesse dvolution de linsuffisance rnale et dpister lapparition dventuelles complications. Lintervalle en mois entre deux consultations doit correspondre la valeur de la clairance divise par 10. Par exemple, pour une clairance 30 mL/min, le patient doit tre vu tous les 3 mois.

304

Nphrologie

Traitements nphroprotecteurs
La correction de la protinurie et de lhypertension artrielle permet de ralentir la progression de lIRC. Les bloqueurs du systme rnine-angiotensine (IEC, ARA2) sont recommands dans cette indication en association un rgime restreint en sel. Les cibles sont une pression artrielle infrieure 130/80 mmHg et une protinurie infrieure 0,5 g/j. Ordonnance n 1 : RENITEC [enalapril] dbuter 2,5 mg, majorer progressivement jusqu 20mg/j sous surveillance de la cratininmie et de la kalimie. Ordonnance n 2: ARA2 pour les patients diabtiques de type 2 : APROVEL [irbesartan] 75 mg jusqu 300 mg/j majorer progressivement jusqu sous surveillance de la cratininmie et de la kalimie. Une restriction sode (<100 mmol/j) doit tre associe, vrifier par la natriurse des 24h. Les IEC ou ARA2 doivent tre arrts temporairement en cas de dshydratation (risque dinsuffisance rnale aigu, dhypotension, dhyperkalimie). Un diurtique est associ si la cible nest pas atteinte (thiazidique ou furosmide) Si les cibles de pression artrielle et de la protinurie ne sont pas atteintes, il faut ajouter aux schmas prcdents une autre classe dantihypertenseurs.

Prvention et traitement des complications de lIRC


Les complications seront recherches par lexamen clinique et le bilan biologique. Rechercher : une surcharge hydro-sode (poids, oedmes, HTA), une anmie, une dyskalimie, une acidose des troubles du mtabolisme phospho-calcique Doser rgulirement dans le sang : ure, cratinine, Na, K, Cl, Ca, phosphore, protidmie, rserve alcaline veineuse (bicarbonatmie), NFS. Traiter les complications Ne ngliger en aucun cas le traitement de la maladie causale de linsuffisance rnale et des autres facteurs de risque cardio-vasculaire. Latteinte rnale nest pas un chec thrapeutique mais doit, au contraire, conduire un traitement encore plus rigoureux, dun diabte par exemple. HTA Cf traitements nphroprotecteurs

305

Insuffisance rnale chronique (IRC) avant le dbut de l'expuration extra-rnale (EER)

Surcharge hydrosode Ordonnance n 3 : LASILIX 40 mg [furosmide], 1 cp le matin, majorer jusqu disparition des oedmes (max 1 gr. par jour). Privilgier les prises le matin et midi. Hyperkalimie (jusqu 6 mmol/l) Toujours rechercher une acidose associe, limiter les apports alimentaires. Ordonnance n 4 : KAYEXALATE [polystyrne sulfonate de sodium], 1 sachet de 15 g par jour. Tenir compte de lapport de 1 g de NaCl par sachet. Acidose mtabolique Ordonnance n 5 : Glule de Bicarbonate de sodium 1g majorer jusqu 6g/j Le but est d'obtenir une bicarbonatmie veineuse 25 mmol/l. Anmie En cas danmie, il convient de rechercher et de traiter en priorit : une carence en fer (objectif : ferritine>100 ng/ml, coefficient de saturation de la sidrophiline > 25%) une carence en folates une carence en vitamine B12 Ordonnance n 6 : FUMAFER [fumarate ferreux], 2 3 cp par jour en dehors des repas de prfrence Ordonnance n 7 : SPECIAFOLDINE 5 mg [acide folique], 2 3 cp par jour. Ordonnance n 8 : Vitamine B12 1 3 ampoules /semaine PO Traitement par erythropoitine La prescription initiale est rserve aux mdecins hospitaliers et se fait sur des ordonnances de mdicaments dexception. Elle est systmatiquement associe un apport en fer. La pression artrielle et le taux dhmoglobine doit tre surveills rgulirement pendant la phase dinitialisation. Lobjectif est davoir une hmoglobine entre 11 et 12 gr%.

306

Nphrologie

Transfusions sanguines Les transfusions doivent tre vites en raison du risque dallo-immunisation chez des patients pouvant bnficier ultrieurement dune transplantation rnale. Une recherche danticorps anti-HLA doit tre ralise aprs chaque transfusion (J15,J30) chez les patients en attente de greffe ou potentiellement trasplantables. Troubles du mtabolisme phosphocalcique Le contrle des troubles phosphocalciques repose en premier lieu sur lapplication de rgles ditetiques. Un traitement pharmacologique se discute si les mesures dittiques ne permettent pas datteindre les objectifs. Ordonnance n 9 : hypocalcmie EUCALCIC [1,2 g de calcium lment], 1 sachet de 15 mL en dehors des repas en surveillant rgulirement la calcmie et la phosphormie Chelateurs de phosphore Ordonnance n 10 : hyperphosphormie RENAGEL Sevelamer 800 mg : dbuter une glule pendant les principaux repas en majorant jusqu 9/j ou FOSRENOL carbonate de lanthane comprim de 250 1000 mg 1 cp par repas Ordonnance n 11 : correction dune carence en vitamine D native (objectif : 25 OH-vitamine D suprieure 30 ng/L) UVEDOSE 100000 UI 1 fois renouveler selon la svrit de la carence Contrle de lhyperparathyrodie secondaire Ordonnance n 12 : en labsence dhyperphosphormie ROCALTROL 0,25 g [calcitriol], 1 cp 1 jour sur 2, jusqu 2 cp par jour sous surveillance stricte de la calcmie et de la phosphormie. Ordonnance n 13 : MIMPARA [Cinacalcet] une glule de 30 mg le soir pendant le repas jusqu 90 mg/j sous surveillance stricte de la calcmie (risque dhypocalcmie), de la phosphormie et de la parathormone Prurit Ordonnance n 14 : CERAT DE GALIEN, 1 3 applications par jour sur les zones prurigineuses. Si inefficace, associer : POLARAMINE [dexchlorphniramine], 1 cp le soir, jusqu 4 cp par jour. Si inefficace, discuter PUVATHERAPIE.

307

Insuffisance rnale chronique (IRC) avant le dbut de l'expuration extra-rnale (EER)

Polynvrite Ordonnance n 15 : VITAMINES B1, B6, 1 cp 3 fois par jour. Si inefficace : puration extra-rnale. Pricardite Impose lhmodialyse quotidienne.

prparation au traitement de supplance


Lvolution en gnral lente de linsuffisance rnale permet de prparer psychologiquement et physiquement le malade. Prparation psychologique Elle passe par un dialogue entre malade, mdecin traitant, et nphrologue, afin daborder les diffrents aspects de laffection : informer le malade des diffrentes techniques de traitement de linsuffisance rnale chronique : transplantation rnale, hmodialyse, dialyse pritonale ; linformer prcisment sur ces diffrentes techniques : avantages et inconvnients de chacune dentre elles, et si possible lui montrer ces techniques en application chez des malades ; La transplantation rnale est lorsquelle est possible, le meilleur traitement. Sauf contre-indication, linscription sur la liste dattente doit avoir t anticipe. Ces diffrentes techniques sont complmentaires. Lorsque la transplantation rnale est contreindique ou que le patient est en attente dune transplantation (1re, 2me ou ventuellement 3me transplantation), il peut bnficier soit de lhmodialyse, soit de la dialyse pritonale. Le choix entre les 2 techniques, sauf contre-indication mdicale se fait en fonction de sa situation familiale, sociale ou professionnelle ; le choix initial dune technique de dialyse nexclut pas le recours ultrieur lautre sauf exception, la poursuite de son activit professionnelle est possible. Il est indispensable que chaque mdecin concern encourage le malade et laide poursuivre son activit. Hmodialyse Elle consiste en une puration du sang travers une membrane semipermable dans un circuit extracorporel ; elle ncessite un abord veineux de gros calibre et haut dbit (250 400 ml par minute) obtenu laide dune fistule artrio-veineuse cre chirurgicalement. Dialyse pritonale Les processus dpuration seffectuent travers la membrane pritonale par change avec un liquide de dialyse infus dans la cavit pritonale. Elle ncessite la mise en place chirurgicale dun cathter en position intra-pritonale. Transplantation rnale Elle ncessite la mise en place chirurgicale, dans la fosse iliaque, dun rein provenant dun malade en tat de mort crbrale ou dun donneur vivant apparent.

308

Nphrologie

Tableau n 1 : avantages et inconvnients des diffrentes techniques d'puration extra-rnale Avantages morbi-mortalit probablement meilleure Qualit de vie Suppression de la technique de dialyse Rgime alimentaire simplifi Correction de lamnorrhe (Grossesse possible) Suivi mdical frquent Prise de sang et perfusions possibles sur le circuit de dialyse Technique ambulatoire Autonomie du malade Bonne tolrance hmodynamique Manipulations simples Inconvnients

TRANSPLANTATION RENALE

Intervention chirurgicale Ncessit d'un traitement immunosuppresseur quotidien Risque infectieux et tumoral

HEMODIALYSE

Dure des sances (3 x 4 h par semaine) + dure du trajet Instabilit hmodynamique chez certains patients Ponctions de la fistule itratives Hparinisation pendant les sances Dialyse quotidienne Risque de pritonite Risque de dnutrition protique

DIALYSE PERITONEALE

Prparation physique Dans tous les cas et quelle que soit la technique dEER choisie, on protgera le capital vasculaire des membres suprieurs, en particulier du ct non dominant. En pratique : Pas de ponction artrielle aux membres suprieurs Pas de ponction veineuse du ct non dominant Utiliser les veines les plus distales du ct dominant Pas de cathter sous-clavier (risque de stnose, prfrer la voie jugulaire interne) Pas de prise tensionnelle du ct du membre porteur de la fistule En dehors dune contre-indication mdicale, le choix de la technique de dialyse dpend de la volont du malade. LEER est dbute pour une clairance de la cratinine 10 ml/min/1,73 m2 pour tous les malades, sauf pour les malades diabtiques : 15 ml/min/1,73 m2. Si lhmodialyse est envisage : ralisation dune fistule artrio-veineuse ds que la clairance de la cratinine atteint 15 ml/min (20 ml/min pour les malades diabtiques) ; Si la dialyse pritonale est envisage : mise en place dun cathter pritonal 3 4 semaines avant le dbut thorique de la dialyse, cest-dire pour une clairance de la cratinine situe entre 10 et 15 ml/min/1,73m2 ; pratiquer trs prcocement la vaccination contre lhpatite B (la rponse immunologique diminue avec la progression de linsuffisance rnale) : - 3 injections de 40 g vaccin recombinant 1 mois dintervalle avec un premier rappel 4 mois plus tard

309

Insuffisance rnale chronique (IRC) avant le dbut de l'expuration extra-rnale (EER)

- contrler la prsence des anticorps aprs la vaccination ; en mme temps ou si possible avant le dbut de lpuration extra-rnale, on ralisera les examens complmentaires en vue dune inscription sur la liste dattente de transplantation rnale. Informations diverses Ces malades peuvent bnficier de droits administratifs. Exonration du ticket Article 322-3 du code de la scurit sociale * modrateur Obtenu par demande du mdecin traitant au mdecin de la caisse d'assurance maladie Arrt maladie Longue maladie Les droits administratifs doivent tre ouverts Dure maximale 6 mois Les droits administratifs doivent tre ouverts Dure : 3 ans (y compris les 6 premiers mois d'arrt maladie) Donne droit 1/2 salaire sauf cas particulier, non soumis l'impt sur le revenu Obtenue pour les patients de moins de 60 ans: - soit aprs 3 ans de longue maladie - soit tout moment suivant l'tat mdical du malade

Pension d'invalidit

Pension de premire - correspond une perte de 33 1/3 de la capacit de travail; catgorie : - donne droit 30 % du salaire moyen des 10 meilleures annes de travail donne droit au travail mi-temps donne droit aux ASSEDIC en cas de licenciement Pension de deuxime catgorie correspond une perte de 66 2/3 de la capacit de travail donne droit 50 % du salaire moyen des 10 meilleures annes de travail ne donne pas droit au travail mi-temps ne donne pas droit aux ASSEDIC.

* Dcret 86-1380 du 31.12.86, qui modifie la liste des affections comportant un traitement prolong et une thrapeutique particulirement coteuse ; l'insuffisance rnale chronique fait partie de cette liste. Adresse utile : Fdration Nationale d'Aide aux Insuffisants Rnaux (FNAIR) 31, rue des Frres-Lion - 31000 Toulouse. Tl. : 05 61 62 54 62. Fax : 05 61 62 06 91.

310

Nphrologie

puration extra-rnale (EER) : hmodialyse ou dialyse pritonale


Attention Toujours situer lheure de survenue des symptmes par rapport lheure de la sance dhmodialyse. Les complications diffrent selon quelles surviennent avant ou aprs une sance dhmodialyse. La conservation de la fistule doit tre une proccupation constante. La douleur abdominale en dialyse pritonale doit faire voquer linfection du liquide pritonal Principes gnraux Les complications dcrites dans le chapitre Conduite tenir devant un malade en insuffisance rnale avant le dbut de lEER restent possibles malgr le traitement purateur. Leur traitement est en gnral inchang. Il sy surajoute dautres complications inhrentes au traitement purateur qui seront dtailles plus loin. Il est toujours possible pour des raisons mdicales, techniques ou de confort du malade de passer dune technique dEER lautre. Patient en hmodialyse Connatre les jours dhmodialyse du malade : les complications susceptibles de survenir ne sont pas les mmes avant et aprs une sance dhmodialyse. Signaler tout changement thrapeutique lquipe mdicale dhmodialyse, certains traitements (ex. : anti-hypertenseurs) peuvent interfrer avec les techniques de dialyse ; ne pas oublier quun traitement anticoagulant (gnralement HBPM) est ralis chaque sance. Prserver la fistule artrio-veineuse. Complications diagnostic avant hmodialyse OAP Trouble du rythme sur hyperkalimie hypotension aprs hmodialyse hypokalimie saignement prolong de la FAV indpendamment du jour de l'hmodialyse infection de la fistule thrombose de la fistule pricardite traitement hmodialyse en urgence hmodialyse en urgence Surveillance Adaptation du traitement antihypertenseur si signes ECG : hospitalisation compression douce du point de ponction hospitalisation hospitalisation hospitalisation

311

Epuration extra rnale (EER) - hmodialyse ou dialyse pritonale

Patient en dialyse pritonale diagnostic infection pritonale clinique douleurs abdominales syndrome infectieux liquide de dialyse trouble oedmes injection difficile et/ou drainage insuffisant traitement hospitalisation antibiothrapie par voie locale et gnrale utiliser un liquide de dialyse hypertonique hospitalisation pour dsobstruction ou repositionnement chirurgical du cathter

surcharge hydrosode obstruction ou malposition du cathter

transplantation rnale
Attention Le suivi de la transplantation rnale, le diagnostic et le traitement de ses complications ncessitent un environnement spcialis. Une insuffisance rnale aigue doit toujours faire suspecter un rejet aigu surtout la premire anne. Les maladies infectieuses sont frquentes et graves chez les malades transplants rnaux en raison de limmunosuppression. De nombreux mdicaments peuvent interagir avec les immunosuppresseurs notamment avec les anticalcineurines et provoquer une nphrotoxicit. Trois types de complications qui peuvent survenir aprs lintervention : complications chirurgicales, dgradation aigue de la fonction rnale, complications mdicales.

Conduite tenir devant une complication chirurgicale

Les principales complications chirurgicales souvent en rapport avec une technique dfectueuse de prlvement sont : vasculaires : - thrombose de lartre ou de la veine du greffon, stnose de lartre du greffon, - lymphocle, urologiques : - fuite urtrale - stnose de luretre,

312

Nphrologie

Diagnostic clinique : THROMBOSE ARTERIELLE STENOSE ARTERIELLE asymptomatique arrt de la diurse ex. compl. :

Traitement

chodoppler puls URGENCE CHIRURartriographie GICALE angioplastie transluminale correction chirurgicale si complications : 1/ ponction 2/ marsupialisation Reprise chirurgicale rapide

lvation de la cratisouffle vasculaire ninmie HTA chodoppler puls angiographie douleur asymptomatique chographie rnale

LYMPHOCELE

FUITE URETERALE

Fuite de liquide par la cicatrice Echo Douleur locale Scanner : fuite Asymptomatique asymptomatique oligoanurie lvation de la cratininmie chographie : obstacle

STENOSE URETERALE

ponction drainage correction chirurgicale

Conduite tenir devant une dgradation aigu de la fonction rnale


Les diagnostics envisager devant une augmentation de la cratininmie sont les suivants : complications chirurgicales cf. supra, rejet aigu, nphrotoxicit des anticalcineurines (ciclosporine, FK506) pyelonphrite du greffon, rcidive de la nphropathie initiale, cause fonctionnelle (dshydratation) Diagnostic clinique baisse de la diurse prise de poids fivre (rare) douleur du greffon (rare) asymptomatique ex compl. lvation de la cratinine sanguine chographie rnale chodoppler puls ponction biopsie rnale URGENCE transfert en milieu hospitalier bolus de corticode, traitements immunosuppresseurs complmentaires voir Traitement

REJET AIGU

313

Transplantation rnale

NEPHROTOXICITE Des ANTICALCINEURINES

asymptomatique

lvation de la cratininmie, taux rsiduels de ciclosporine ou FK506 levs

diminution des doses danticalcineurines ciclosporine (toxicit dose dpendante) ou changement pour dautres immunosuppresseurs (sirolimus, everolimus)

Les interactions mdicamenteuses

Certaines substances et mdicaments interagissent avec le mtabolisme de la ciclosporine, notamment au niveau du catabolisme hpatique par les cytochromes P450. Il peut en rsulter: une augmentation de la ciclosporinmie pour les inhibiteurs enzymatiques et une nphrotoxicit une diminution de la ciclosporinmie augmentation de la ciclosporinmie anti-infectieux ktoconazole itraconazole rythromycine josamycine doxycycline pristinamycine diurtiques thiazidiques furosmide inhibiteurs calciques nicardipine diltiazem vrapamil contraceptifs contraceptifs oraux pamplemousse Corticodes (bolus) anti-ulcreux cimtidine statines anticonvulsivants diminution de la ciclosporinmie cotrimoxazole IV rifampicine carbamazpine phnobarbital phnitone millepertuis

Conduite tenir devant une complication mdicale

Les principales complications mdicales doivent tre prises en charge par un centre spcialis. Elles sont : les infections,

314

Nphrologie

le diabte, lhypertension artrielle et complications cardio-vasculaires, les complications tumorales, les complications osseuses, linsuffisance rnale chronique

Les complications infectieuses ont t nettement rduites grce aux traitements prophylactiques. Lantibiothrapie en per et postopratoire a diminu le risque infectieux li lacte chirurgical. Le thrimthoprime-sulfamthoxazole a pratiquement limin les infections pneumocystis carinii, nocardia, listria et les infections urinaires. Le Rovalcyte permet de prvenir les infections primaires CMV. Dr Yves Dimitrov Dr Peggy Perrin

315

neurologie
Dr David CALVET Praticien hospitalier, service de neurologie, centre hospitalier Sainte-Anne, Paris.

algies faciales et autres cphales


Algie vasculaire de la face
Beaucoup moins frquente que la migraine, lalgie vasculaire de la face constitue lune des affections rcidivantes parmi les plus douloureuses. Le terme anglo-saxon cluster headache fait rfrence au caractre strotyp de la douleur.

Repres cliniques
Terrain Dbut

homme de 20-30 ans. brusque, sans prodromes, douleur maximum en quelques minutes, sans zone gchette, favoris par la prise dalcool.
Douleur

- type de dchirement, d'arrachement, voire de brlures, - au moins 5 crises, - unilatrale, toujours du mme ct, - rgion orbitaire ou sus-orbitaire et/ou temporale, - intensit extrme, - dure : 15 180 minutes, - souvent la mme heure dun jour lautre, parfois plusieurs fois par jour. Le diagnostic est tay par lexistence de signes d'accompagnement : - injection conjonctivale, - larmoiement, - congestion nasale, - rhinorrhe,

316

Neurologie

- sudation du front et/ou de la face, - signe de Claude Bernard-Horner plus ou moins complet, - oedme palpbral. Ces signes rgressent en dehors des crises. Peuvent survenir aussi : photo ou phonophobie, bradycardie, mais pas de troubles digestifs.
Critre temporel

- priodes douloureuses de 2 6 semaines pendant lesquelles la douleur est quotidienne, - remissions de dure variable (au moins 14 jours), - en gnral une deux priodes douloureuses par an. Lorsque les priodes de rmission durent moins de 14 jours, on parle de chronic cluster headache . Cette forme clinique peut tre prsente demble ou tre lvolution dune forme initialement pisodique.

Traitement
1. Traitement de la crise
Les trois thrapeutiques dont lefficacit est dmontre sont loxygnothrapie, le sumatriptan, la DHE.
Oxygne

L inhalation doxygne fort dbit (8 10 l/min) est efficace chez 70% des patients dans les 10 minutes.
Sumatriptan

Le sumatriptan est efficace dans 75% des cas dans les 15 minutes.
Ordonnance n 1 : traitement ambulatoire de la crise dalgie vasculaire de la face

IMIJECT 6mg/0,5ml, [sumatriptan] solution injectable pour voie sous-cutane en seringue prremplie. Une injection en cas de crise. Maximum 2 injections par jour. Ce mdicament est pris en charge 65% par la Scurit sociale dans le cadre de la procdure des mdicaments dexception et uniquement en cas d'algie vasculaire de la face. La prescription doit tre rdige sur une ordonnance dnomme ordonnance des mdicaments dexception (le prix dune injec tion est de 28,60 euros environ).
Dihydro-ergotamine et ergotamine

Parfois efficaces, ils sont prescrits selon les mmes modalits que pour la migraine commune.
Ordonnance n 2 : autre possibilit pour le traitement dune crise dalgie vasculaire de la face

DIERGO-SPRAY [dihydroergotamine], 1 pulvrisation dans chaque narine sans dpasser 2 pulvrisations par jour et 6 par semaine.

317

Algies faciales et autres cphales

Dautres traitement ont t essays, mais leur efficacit est alatoire : par exemple, administration intranasale dun anesthsique local (lidocane ou cocane).

2. Traitement de fond
La plupart des patients ncessitent un traitement de fond compte tenu du caractre invalidant de la maladie et du risque de passage une forme chronique.
Principes gnraux

- Dpistage et viction des facteurs dclenchants (alcool). - Dbuter le traitement suffisamment tt avant la priode douloureuse et le poursuivre pendant au moins 2 semaines aprs la priode douloureuse (intrt de bien connatre le profil temporel).

Mdicaments utilisables 1. Inhibiteurs calciques


Ordonnance n 3 : traitement de fond dune algie vasculaire de la face

TILDIEM [diltiazem] (voir chapitre Migraine ).

2. Corticodes
Traitement utile en cure courte (1 mois) pour induire une rmission. Posologie de 40 mg de prednisone par jour souvent suffisante. Ils sont bien sr viter au long cours surtout dans les formes chroniques car ils induisent une corticodpendance.

3. Lithium
Plus efficace dans les formes chroniques.
Ordonnance n 4 : traitement de fond dune algie vasculaire de la face aprs vrification des contre-indications au lithium (grossesse, insuffisance rnale, dpltion hydro-sode)

TERALITHE [lithium] cp sc. 250mg, 1 cp matin et soir. Lithimie efficace = 0.4 0.8 mmol/l. En cas defficacit insuffisante, on peut lassocier lun des deux traitements prcdents.

4. Drivs de lergotamine
A ne pas utiliser dans les formes chroniques ou alors avec des fentres thrapeutiques.
Ordonnance n 5 : traitement de fond dune algie vasculaire de la face

DESERNIL [mthysergide] 2 3 cp par jour. Dure du traitement 4 mois en moyenne.

318

Neurologie

5. Autres mdicaments parfois efficaces


- Acide valproque (DEPAKINE) aux posologies antipileptiques (1 1,5 g par jour). - Pizotifen (SANMIGRAN)

6. Traitement chirurgical (exceptionnellement propos)


Dans les formes rsistantes toutes les mono ou polythrapies: - ganglionectomie sphno-palatine, - coagulation du ganglion de Gasser.

Nvralgie primitive du trijumeau


Repres cliniques
Terrain : femme de la soixantaine.
Douleur

- de type nvralgique, en clair, par salves (dcharge lectrique, broiement, arrachement...), - intensit considrable, - sige territoire V3 ou V2, rarement V1, parfois une seule branche dun des trois troncs, - prsence dune zone gchette cutane ou muqueuse, - chaque priode douloureuse dure de quelques minutes quelques heures et est suivie dune priode rfractaire, - survenue par crises durant de quelques semaines quelques mois.
Examen clinique

Normal, toute anomalie devant faire suspecter une nvralgie symptomatique.


Examens complmentaires

En principe inutiles, ils sont souvent raliss dans la crainte dune nvralgie symptomatique: - bilan ORL, - examen ophtalmologique, - examen odonto-stomatologique, - imagerie : IRM avec coupes fines sur le tronc crbral et les ganglions de Gasser.

NEVRALGIES DU TRIJUMEAU SYMPTOMATIQUES Tumeurs ou autres processus expansifs (boucle vasculaire, parfois) : tronc crbral, angle ponto-crbelleux, base du crne, sinus caverneux, cavum, face. Neurinome du V (exceptionnel). SEP. Diabte. Zona. Maladies systmiques : syndrome de Sjgren en particulier.

319

Algies faciales et autres cphales

Traitement
Traitement mdical
Ordonnance n 1 : traitement de la nvralgie essentielle du trijumeau par la carbamazpine

TEGRETOL LP 200 [carbamazpine] 1/2 cp matin et soir augmenter progressivement tous les 3-4 jours jusqu une posologie maximale de 1200 mg par jour. La dose minimale efficace est variable dun sujet lautre. Autres traitements parfois efficaces : - DIHYDAN [phnythone] 3 6 cp par jour. - RIVOTRIL [clanazpam] gouttes : posologie trs variable (5 plus de 45 gouttes) rpartie en trois prises.

Traitement chirurgical

Ncessaire en cas dchec du traitement mdical. Il sagit essentiellement de la thermocoagulation slective du ganglion de Gasser : destruction des fibres peu mylinises transmettant la douleur, avec prservation des fibres vhiculant la sensibilit tactile. Squelles modestes : hypoesthsie cornenne. Echec = 20%. Rcidive possible mais r-intervention possible. Les autres techniques chirurgicales efficaces de pratique plus ou moins courante sont la radiochirurgie et la chirurgie de dcompression en cas de boucle vasculaire.

Hmicranie chronique paroxystique


Il sagit dune variante rare de lalgie vasculaire de la face touchant la femme vers l'ge de 20 ans : - frquence leve des crises (5 30 par jour), - dure brve (2 45 minutes), - disparition totale des crises sous indomtacine (test diagnostique).
Ordonnance n 1 : traitement de lhmicranie paroxystique chronique (en labsence de contre-indications aux AINS)

INDOCID [indomtacine] gel 25 mg, 1 gel. matin et soir au milieu des repas.

Cphales de tension
Elles reprsentent le type de cphale chronique le plus frquent aprs la maladie migraineuse.

320

Neurologie

Clinique
Cphales non pulsatiles, type dtau, de pesanteur, parfois de picotements, de brlures. Caractre bilatral (une cphale en casque est particulirement vocatrice). Dure : entre 30 min et 7 jours. Intensit variable, mais la douleur est souvent vcue comme insupportable alors quelle ne gne que trs peu lactivit et nest pas aggrave par celle-ci. Pas de signes accompagnateurs des cphales migraineuses (photo-phonophobie, vomissements). Evolution : volontiers quotidienne, la douleur sinstalle ds le matin au rveil, saccentuant en fin de journe. Elle stend sur des mois, voire des annes, volontiers exacerbe par tout ce qui augmente ltat de tension psychologique. Lexamen clinique est normal. Parfois on note un tat de contrac ture des masses musculaires du cou, des paules et des muscles masstrins (douleur la palpation).

Traitement
Le traitement est souvent difficile. La prise en charge thrapeutique commence par une coute prolonge et attentive de ces malades, un examen somatique soigneux, voire des examens complmentaires simples en cas de doute (scanner). Elle se poursuit par : psychothrapie de soutien et psychothrapie adapte la pathologie psychiatrique sousjacente, dans les cas o les phnomnes de tension musculaire sont au premier plan : massages, physiothrapie, relaxation, techniques de bio-feedback. traitement mdicamenteux. 1. Anti-inflammatoires non strodiens Ce sont les mdicaments de premier choix. En raison de sa meilleure tolrance digestive, on prfre l'ibuprofne : 800 mg/jour.
Ordonnance n 1

1 cp de 400 mg, renouveler une fois si ncessaire, si possible au cours d'un repas.

2. Antidpresseurs

Les anti-dpresseurs tricycliques sont largement utiliss dans la cphale de tension chronique ou pisodique frquente : l'amitriptiline (LAROXYL) ou la clomipramine (ANAFRANIL) plus efficace mais comportant plus d'effets secondaires. La dose initiale doit tre faible et au coucher. Si les cphales sont amliores de 80% en 4 mois, le traitement peut tre interrompu progressivement pour viter les cphales de rebond.
Ordonnance n 2 : cphales de tension

LAROXYL [amitriptyline] sol. buv. 4%, 5 10 gouttes le soir augmenter progressivement de 5 10 gouttes tous les 3 5 jours jusqu 50 gouttes en 1 prise le soir. Passer alors 2 cp 25 mg. On peut augmenter progressivement jusqu' 75 ou 100 mg en 1 prise le soir.

321

Algies faciales et autres cphales

Dautres antidpresseurs sont parfois proposs : FLOXYFRAL, ATHYMIL, LUDIOMIL. Certains patients prsentent une symptomatologie associant des cphales migraineuses et des cphales de tension. La prescription de LAROXYL, antimigraineux defficacit reconnue, permet la prise en compte de ces cphales mixtes . Les inhibiteurs de la recapture de la srotonine n'ont pas prouv leur efficacit dans ce domaine.

3. Autres thrapeutiques

- Anxiolytiques. - Myorelaxants en cas de contractures musculaires associes. - Malgr certaines publications, les injections de toxine botulique n'ont pas encore prouv leur efficacit dans ce domaine.
Dr David CALVET

dmences et maladie d'Alzheimer


Attention
Rechercher systmatiquement les causes de dmence curable.

Repres diagnostiques
Un syndrome dmentiel est une dtrioration des fonctions intellectuelles acquise, globale, progressive, spontanment irrversible et lie un processus organique.

Smiologie du syndrome dmentiel

- Troubles de la mmoire : souvent au premier plan, touchant dabord les faits rcents, puis progressivement devenant plus globaux. Les troubles sont habituellement les premiers signes du syndrome dmentiel. A linverse des troubles de la mmoire psychognes (syndrome dpressif...) o la plainte mnsique est importante alors que le retentissement social est faible, dans les dtriorations organiques la plainte mnsique est souvent faible (anosognosie) alors que le retentissement sur la vie sociale est important. - Troubles du raisonnement et du jugement. - Troubles de lattention, de laffectivit. - Autres signes : dsorientation temporelle et spatiale, troubles du comportement, inversion du rythme nycthmral... Limportance de la dtrioration peut tre value simplement en consultation par des chelles du type Mini Mental State (intrt galement pour le suivi). Arguments en faveur dune dmence de type Alzheimer : - Prsence de dficits des fonctions cognitives (au moins 2 fonctions) :

322

Neurologie

- troubles du langage (aphasie), - troubles des ralisations gestuelles (apraxie), - troubles de la perception (agnosie). - Dbut entre 40 et 90 ans. - Absence de maladie systmique ou crbrale susceptible de rendre compte des troubles. Les formes familiales ne reprsentent que 5% de cas (autoso miques dominantes, dbut habituellement avant 65 ans).

Diagnostics diffrentiels dun syndrome dmentiel

- Syndrome dpressif (ncessit parfois dun traitement antidpresseur dpreuve). - Confusion mentale (mais dbut plus rapide, malade perplexe et caractre rversible). Etiologie des syndromes dmentiels Dgnratives (60-70%) : Alzheimer, Pick, Parkinson, Huntington... Vasculaires (20%) : infarctus multiples. Infectieuses : syphilis tertiaire, sida, Creutzfeldt-Jakob, Lyme. Toxiques : alcool, monoxyde de carbone. Mtaboliques : carences en B12, folates, hypothyrodie, Wilson. Hydrocphalie pression normale, hmatome sous-dural chronique, voire tumeur. Inflammatoires : Horton, autres maladies inflammatoires.

Conduite diagnostique devant un syndrome dmentiel de type Alzheimer


1. Eliminer les causes curables

On ralisera systmatiquement : Un bilan biologique - NFS, VS, ionogramme avec calcmie, glycmie, fonction rnale; - srologies : syphilis dans tous les cas, VIH et Lyme (selon le contexte) ; - B12, folates, bilan thyrodien. Une imagerie crbrale : IRM crbrale (squence T1, T1, FLAIR avec coupes coronales sur les hippocampes). Si impossibilit de raliser une IRM, faire un scanner crbral sans injection). Un EEG est utile pour liminer une participation pileptique ou mtabolique surajoute pouvant aggraver la symptomatologie.
2. Evaluation de la dmence

On recherchera des arguments supplmentaires en faveur dune dmence de type Alzheimer en pratiquant : - un examen neuropsychologique et des tests psychomtriques, - une scintigraphie crbrale (dans certains centres uniquement) la recherche danomalies du mtabolisme crbral prdominant sur les rgions postrieures parito-temporales. Limagerie crbrale montre parfois une atrophie prdominant en parito-occipital.

323

Dmences et maladie d'Alzheimer

Prise en charge thrapeutique (dmence dgnrative de type Alzheimer)


Un suivi multidisciplinaire est ncessaire, pilot par le mdecin traitant, en collaboration avec le neurologue/psychiatre/griatre.
Mesures gnrales

Prise en charge scurit sociale 100% (ALD n 23). Informer la famille sur la nature de la maladie, lvolution, les possibilits thrapeutiques, les structures daccueil... Traiter les facteurs aggravants +++ : un suivi au moins tous les 3 mois par le mdecin traitant est recommand, avec la ncessit : - de s'enqurir du poids, de l'tat nutritionnel et des constantes (pouls, tension) ; - de surveiller attentivement toutes les comorbidits (infections, troubles hydro-lectrolytiques) ; - d'valuer l'observance, la tolrance et l'efficacit des traitements pharmacologiques et des interventions non mdicamenteuses. Traitement des troubles du comportement : en cas dagitation importante, aprs avoir limin une cause curable (facteurs aggravants), on peut alors prescrire des sdatifs non confusiognes. Les neuroleptiques classiques sont donc contre-indiqus, car pourvoyeurs d'effets indsirables graves et frquents. On privilgie les neuroleptiques atypiques (rispridone, clozapine), prescrits dose minimale efficace, avec une rvaluation rgulire pour une dure courte (maximale 15 jours).
Ordonnance n 1 : agitation et maladie dAlzheimer

RISPERDAL [rispridone] solution buvable, flacon 60 ml, 0,5 1 ml par jour.


Traitement anti-dpresseur : les antidpresseurs activit anti-cholinergiques sont viter

car ils ont des effets dltres sur les fonctions cognitives. Les IRS sont privilgier, et sont aussi indiques pour l'agitation, la dsinhibition, l'anxit et l'irritabilit.
Ordonnance n 2 : dpression et maladie d'Alzheimer

PROZAC [fluoxtine] 20 mg, 1 cp le matin au petit-djeuner, rvaluer au bout de 3-4 semaines.


Mesures daccompagnement

- Maintien du patient dans son cadre habituel le plus longtemps possible. Possibilit daides mdicalises domicile. Ncessit dun investissement important de lentourage. - Rpit familial, ducation des aidants. Possibilit d'ergothrapie au domicile. - Mesures de protection des biens (sauvegarde de justice, curatelle ou tutelle). - Carte dinvalidit. - Placement institutionnel en long sjour lorsque le maintien domicile nest plus possible. Il faut y penser suffisamment tt compte tenu de dlais dattente importants. Adresses : FRANCE ALZHEIMER : 49, rue Mirabeau, 75016 PARIS. Tl. : 01 45 20 13 26.

324

Neurologie

UNAFAM (Union Nationale des Amis des Familles des Malades Mentaux) : 12, villa Compoint, 75017 PARIS. Tl. : 01 42 63 09 03. CLERIPA (Centre de Liaison, dEtudes, dInformation et de Recherche sur les Problmes des Personnes Ages) : 15, rue Chateaubriand, 75008 PARIS. Tl. : 01 42 25 78 78.
Traitement mdicamenteux

Un certain nombre de mdicaments nayant pas fait preuve defficacit, et ne sont pas recommands: les anti-oxydants dont la vitamine E, la slgiline, les extraits de ginkgo biloba (TANAKAN), les nootropes (NOOTROPYL [piractam], les anti-inflammatoires, les hormones (dont la DHEA et les oestrognes), les hypocholestrolmiants (dont les statines) et les omgas 3. Le traitement mdicamenteux spcifique comporte les inhibiteurs de l'actylcholinestrase et les anti-glutamatergiques. Ils ont montr une efficacit modre et suprieure au placebo sur l'tat global du patient, les troubles cognitifs, les troubles du comportement et la perte d'autonomie. Ces mdicaments sont indiqus dans les maladies d'Alzheimer, en fonction de la svrit : - stade lger : MMS > 20 ; inhibiteurs de l'actylcholinestrase - stade modr : 10 < MMS < 20 : inhibiteurs de l'actylcholinestrase ou anti-glutamatergique - stade svre : 2 < MMS <10 : anti-glutamatergique. Il n'est pas recommand de prescrire une bithrapie. Les inhibiteurs de l'actylcholinestrase : la maladie d'Alzheimer tant associe un dficit en actylcholine dans certaines rgions crbrales, ils ont pour effet d'augmenter la concentration crbrale de ce neuromdiateur. Il s'agit de : ARICEPT [donepezil], EXELON [rivastigmine] et REMINYL [galantamine]. Les principaux effets secondaires sont de type cholinergique : nauses, vomissements, diarrhes, crampes, bradycardie. Ces mdicaments sont indiqus dans les maladies d'Alzheimer de svrit lgre modre (quivalent un MMS entre 10 et 26). Ils doivent tre prescrits dose minimale avec augmentation progressive. La prescription initiale est faite par un neurologue/psychiatre/griatre, mais il est conseill au mdecin traitant de revoir les patients ds 1 mois pour valuer la tolrance et pour ajuster le traitement. En cas d'intolrance, une molcule peut tre substitue par une autre. Un ECG doit tre ralis avant toute prescription, chez les patients aux antcdents cardiovasculaires, avec bradycardie ou traitement bradycardisants (bta-bloquants).
Ordonnance n 3 :

ARICEPT [donepezil] 5 mg, 1 cp par jour pendant 1 mois, puis passer ARICEPT [donepezil] 10 mg, 1 cp par jour. Traitement pour 3 mois. Les anti-glutamatergiques : l'EBIXA [mmantine] est un antagoniste non comptitif du rcepteur NMDA au glutamate. Dans la maladie d'Alzheimer, il existe une augmentation d'activit du systme glutamatergique qui semble tre dltre. C'est une molcule bien tolre, les effets secondaires sont rares : vertiges, HTA, constipation, somnolence.

325

Dmences et maladie d'Alzheimer

Ordonnance n 4 :

- EBIXA [mmantine] 10 mg, 1/2 cp par jour pendant 7 jours, puis augmentation progressive de 5 mg/semaine jusqu' 20 mg/jour. A prendre une fois par jour la mme heure. Penser diminuer la dose de moiti pour les patients insuffisants rnaux (clearance de la cratinine < 50 ml/min). Traitement pour 3 mois. Mini Mental State Points Orientation (1 point/rponse) A- En quelle anne sommes-nous ? - En quelle saison ? - En quel mois ? - Quelle est la date exacte ? - Quel jour de la semaine sommes-nous ? B- Dans quelle ville nous trouvons-nous ? - Dans quel dpartement ? - Dans quelle province sommes-nous ? - Quel est le nom de lhpital ? (en ville, nom du cabinet ou du mdecin) - A quel tage sommes-nous ? Apprentissage Je vais vous dire 3 noms dobjets quil faudra rpter et retenir : CIGARE, FLEUR, PORTE. Compter 1 point par mot correctement rpt. /3 Rpter jusqu ce que les 3 mots soient appris. (Sarrter 5 essais). Attention et calcul Demander de compter partir de 100 en retirant 7 chaque fois. Arrter aprs 5 soustractions. Noter le nombre de rponses correctes (1 point/rponse). En cas derreur, demander tes-vous sr ? Si le patient corrige, compter le point. /5 Si le patient ne peut effectuer cette tche, demander dpeler le mot monde lenvers. Le score est not 0. Rappel des trois mots (1 point par mot rappel) /3 Langage - Dnommer : un stylo, une montre (1 point/item) /2 - Rpter : il ny a pas de mais, ni de si, ni de et (1 point si rptition tout fait correcte) - Faire excuter un ordre triple : prenez ce papier dans la main droite, puis pliez-le en 2, puis jetez-le par terre (1 point/item soulign correct) /3 - Faites ce qui est marqu : Fermez les yeux (1 point) - Ecrivez-moi une phrase, ce que vous voulez. (1 point si la phrase comprend au moins 1 sujet, un verbe, smantiquement correcte, mais grammaire et orthographe indiffrentes)
326

Neurologie

Copie du dessin 1 point si tous les angles sont prsents, ainsi que les 2 intersections.

Total / 30

Fermez les yeux

Dr David CALVET

pilepsie de l'adulte et de l'adolescent


Quelques dfinitions
Crise dpilepsie : manifestation clinique paroxystique (motrice, sensitive, sensorielle ou psychique) accompagne ou non dune perte de connaissance, lie une dcharge excessive du cortex crbral. Maladie pileptique : rptition, chez un mme sujet, de crises pileptiques spontanes. Il ny a pas dpilepsie sans crise clinique. Crise gnralise : crise ne comportant aucun signe pouvant la rattacher un systme anatomique et/ou fonctionnel localis dans un des deux hmisphres. Les manifestations motrices, lorsquelles existent, sont demble bilatrales et symtriques. Il ny a pas forcment perte de connaissance. Les manifestations EEG sont bilatrales, synchrones et symtriques. Crise partielle : les manifestations permettent de retenir lactivation initiale dune zone focale du cortex crbral. On distingue les crises partielles simples (pas de trouble de la conscience) des crises partielles complexes (trouble de la conscience). Toute crise partielle, simple ou complexe, est susceptible de se gnraliser secondairement. Les manifestations EEG sont (initialement au moins) unilatrales et focales.

327

pilepsie de l'adulte et de l'adolescent

Repres cliniques
Classification smiologique des crises 1. Crises gnralises
1.1. Absences 1.2. Crises myocloniques 1.3. Crises cloniques 1.4. Crises toniques 1.5. Crises tonicocloniques 1.6. Crises atoniques

2. Crises partielles (focales)

2.1. Crises partielles simples 2.2. Crises partielles complexes 2.3. Crises partielles secondairement gnralises 3. Crises non classes. A ct de cette classification smiologique, il existe une classification syndromique quil est impossible de dtailler ici. Lintrt de cette dernire classification est de faciliter la stratgie des examens complmentaires et du traitement et de permettre une indication pronostique.

Arguments cliniques en faveur d'une crise d'pilepsie

Caractre paroxystique, brutal et strotyp des symptmes. Lorsque la conscience est altre : - stertor, - retour progressif la conscience, - asthnie, myalgies au rveil, - morsure latrale de langue, - dure prolonge de la perte de connaissance. La perte durines nest pas spcifique, elle tmoigne simplement de la profondeur de la perte de connaissance. La morsure mdiane de langue est possible dans tout type de perte de connaissance. Lamnsie totale couvrant une priode isole de rupture du contact oriente soit vers une absence, soit vers une crise partielle complexe. Lorsque la conscience nest pas altre, cest linterrogatoire du patient qui permet dvoquer le diagnostic. Dans le cas contraire, linterrogatoire de lentourage est fondamental. On ne peut voquer ici tous les diagnostics diffrentiels possibles. Cependant, il faut se souvenir que les arguments cliniques et paracliniques neurologiques ne suffisent pas toujours affirmer lorigine pileptique dune manifestation paroxystique, perte de connaissance en particulier. Les investigations neurologiques doivent alors tre couples aux investigations cardiologiques.

Examens complmentaires utiles au diagnostic

1. EEG standard avec preuves dactivation (hyperpne et stimulation lumineuse intermittente)

Utile au dcours immdiat dune crise, l'EEG : apporte des arguments positifs pour le diagnostic dpilepsie: - anomalies paroxystiques critiques, - ou intercritiques (non corrles la frquence des crises), - anomalies lentes post-critiques, aide la classification du type dpilepsie, est utile pour la surveillance.
328

Neurologie

15% des pileptiques ne prsentent jamais danomalies spcifiques sur lEEG intercritique. Un EEG intercritique normal nlimine pas le diagnostic++.
2. EEG de sommeil et EEG de 24 ou 48 heures 3. EEG vido (dans certains centres) 4. Explorations morphologiques

Complment prcieux car le sommeil est un activateur des anomalies paroxystiques intercritiques. Utile pour confirmer le diagnostic dpilepsie ou pour tudier certains types dpilepsie avant denvisager une chirurgie. Un scanner et/ou lIRM sont pratiqus systmatiquement la recherche dune lsion pileptogne. En pratique, devant une premire crise, on prfre raliser une IRM crbrale (sensibilit suprieure).

Cas particulier : les tats de mal pileptiques

Ltat de mal pileptique (EME) est dfini par la succession rapproche de crises pileptiques avec persistance, en priode intercritique, dune altration de la conscience (crises gnralises surtout) et/ou de signes neurologiques (crises partielles surtout). Une crise prolonge (au-del de 5 10 minutes) est galement considre comme un EME. On distingue : - les EME gnraliss : 1. convulsifs : tonicocloniques (urgence vitale) ou myocloniques ; 2. non convulsifs ou tats dabsence : tat confusionnel (utilit dun EEG devant un tat confusionnel dorigine inexplique ++, en particulier chez le sujet g) ; - les EME partiels convulsifs (EME moteurs) ou non (somatosenso riels, visuels...), simples ou complexes (altration de la conscience).

Traitement
Le choix dun traitement anti-pileptique repose sur le diagnostic prcis du type des crises et, si possible, sur celui du syndrome pileptique ralis.

Conduite tenir devant une crise tonicoclonique

Ce qui est inutile : - essayer darrter le droulement de la crise par des manoeuvres de contention, - mettre en place un objet entre les arcades dentaires (efficacit relative et risque de dclencher des vomissements). Ce qui est utile : - mise en position latrale de scurit, - librer les voies ariennes, - valuation hmodynamique (pouls, TA), respiratoire et neurologique (signes focaux), - ventuellement canule de Guedel. Linjection dune benzodiazpine (VALIUM 10 mg ou RIVOTRIL 1 mg) ne se justifie que si la crise rcidive rapidement ou se prolonge. Ladministration intrarectale de 10 mg de VALIUM est aussi efficace.

Quand dbuter un traitement prventif ?

Aprs une premire crise, le risque de rcidive est diversement apprci, et dans tous les cas

329

pilepsie de l'adulte et de l'adolescent

maximal dans la premire anne. La dcision de mise en route dun traitement anti-pileptique nest pas systmatique et dpend des lments suivants : - nombre de crises, - circonstances de survenue (lsion crbrale, toxiques, dsordre mtabolique...), - type et svrit des crises, - dsir du patient et motivation prendre un traitement quotidien. Une crise dpilepsie dans un contexte de sevrage thylique nimplique pas de traitement au long cours si lintoxication est dfinitivement arrte, mais attention l'pilepsie maladie chez l'alcoolique qui ncessite un traitement de fond. En revanche, une pilepsie rvlant une lsion crbrale sera traite ds la premire crise (risque de rcidive lev).

Comment dbuter le traitement ?

Toujours par une monothrapie qui dpend : - du type dpilepsie, - du profil dactivit connu de la molcule, - de la tolrance, en choisissant prfrentiellement le mdicament qui donnera long terme le moins deffets secondaires sur les fonctions cognitives. Schmatiquement, en premire intention : - pilepsie gnralise = valproate, carbamazpine, voire phnytone, phnobarbital, - pilepsie partielle = carbamazpine, valproate, voire phnytone, gabapentine. Doses moduler en fonction de lge. Prvenir le patient des effets indsirables. Introduction progressive par paliers de 3 7 jours, sauf pour la phnytone qui peut tre donne demble la dose dentretien. Intrt des formes libration prolonge, qui permettent de rduire le nombre de prises quotidiennes deux, voire une, et donc de diminuer le risque doubli de la prise de mijourne. Information du patient sur la nature de la maladie. Ncessit de prendre rgulirement le traitement, davoir un sommeil rgulier, dviter les abus dalcool (facteurs dclenchants).

Comment surveiller le traitement ?

Le seul critre defficacit est labsence de rcurrence des crises. Les contrles priodiques rapprochs de lEEG ne simposent pas (RMO). Les dosages plasmatiques sont inutiles si lon est sr de lobservance. Les taux plasmatiques efficaces sont tablis sur des normes statistiques et nont quune valeur dorientation pour un patient donn. Ils sont utiles cependant dans certaines circonstances : - si lon suspecte une mauvaise observance du traitement ou des effets secondaires dosedpendants, - pour la matrise des interactions mdicamenteuses lors des polythrapies. Sur le plan biologique, tous les mdicaments inducteurs enzymatiques entranent des modifications du bilan hpatique (PAL, gamma-GT) qui ne doivent pas inquiter.

Que faire si les crises persistent ?

Lchec de cette monothrapie initiale doit faire recourir un contrle des taux plasmatiques (si lon suspecte une mauvaise observance), puis une augmentation de la posologie jusqu

330

Neurologie

une dose juste au-dessous du seuil pour lequel les premiers effets secondaires dose-dpendants seront perus. Changement de monothrapie, en utilisant un autre mdicament rput efficace sur le type de crise traiter. En cas dchec, proposition dassociation : bithrapie, voire trithrapie (attention aux interactions +++). Lorsque lpilepsie nest toujours pas quilibre : - remettre en cause le diagnostic, - rduire une polythrapie une bithrapie, voire une monothrapie, - discussion dun traitement chirurgical selon le retentissement social.

Comment substituer un anti-pileptique un autre ?

Le nouvel anti-pileptique est dabord introduit progressivement, puis celui supprimer est diminu progressivement. Parfois ncessit dune hospitalisation.

Comment diminuer et arrter le traitement ?

En cas de maladie pileptique avec crises rcurrentes, le traitement doit tre poursuivi au long cours. Parfois, il pourra tre allg. Lorsque lpilepsie est quilibre depuis longtemps, il est souvent indiqu de rduire le nombre de mdicaments dans une polythrapie, en retirant dabord celui dont leffet bnfique a t le moins net. Toute modification doit tre trs progressive et staler sur plusieurs semaines. Dans les pilepsies idiopathiques, aprs un dlai de 2 4 ans sans crise, une rduction puis un arrt complet du traitement peuvent tre envisags. Des rgles gnrales sont respecter: - choix dune priode favorable, - information claire du patient, - dcroissance trs progressive sur 6 18 mois, - surveillance EEG utile lorsquil existait initialement des anomalies significatives.

Quen est-il du traitement chirurgical ?

Il est exceptionnellement propos. Les interventions curatrices sadressent lectivement aux patients prsentant une pilepsie partielle rebelle au traitement mdical, voluant depuis au moins 2 ans, et reprsentant un handicap social majeur, dont le foyer pileptogne sige dans une zone crbrale dont lexrse nentranera pas de squelles. On distingue 2 types dintervention : les interventions rgles (lobectomie temporale partielle ou totale, amygdalo-hippocam pec tomie) et les cortectomies slectives (intervention de choix actuellement). Les meilleurs rsultats ont t obtenus dans les pilepsies temporales. Des interventions palliatives sont exceptionnellement proposes : callosotomie, hmisphrectomie (enfant).

Conduite tenir devant un EDM convulsif

- Librer les voies ariennes suprieures, tte en extension, oxygnation, voire intubation. - Position latrale de scurit. - Evaluation de ltat hmodynamique. - Administration dune benzodiazpine : VALIUM 10 mg 1 amp IV lente ou intrarectale.
A lhpital (en ranimation)

- Voie veineuse de bon calibre, monitorage cardiorespiratoire. - Bilan biologique et tiologique (frquence des entorses aux rgles dhygine de vie ou darrt du traitement chez les pileptiques traits).

331

pilepsie de l'adulte et de l'adolescent

- Administration rpte de benzodiazpine. - Mise en route immdiate dun traitement anti-pileptique daction prolonge : DI-HYDAN ou GARDENAL ou DEPAKINE. - Si traitement insuffisant, association de plusieurs antipileptiques, voire adjonction dHEMINEURINE ou de PENTHOTAL. - Traitement tiologique essentiel.

Exemples dordonnances
1. Epilepsie gnralise Ordonnance n 1 : traitement dune pilepsie gnralise idiopathique chez un adulte de 70 kg

DEPAKINE 500 chrono [acide valproque sel de sodium] : 1 cp le soir pendant 3 jours puis 1 cp matin et soir pendant 3 jours puis 1 cp matin, 2 cp soir.
Ordonnance n 2 : chec du traitement initial

Dosage de la dpakinmie si doute sur observance. Augmentation de la posologie 4 cp/jour. Si chec persistant : Substitution progressive soit par TEGRETOL [carbamazpine], soit par DI-HYDAN [phnytone]. Autre possibilit : ajout du LAMICTAL [lamotrigine], EPITOMAX [topiramate] ou KEPPRA [lvtiractam]
2. Epilepsie partielle Ordonnance n 3 : pilepsie partielle chez un adulte de 60 kg

TEGRETOL LP 400 [carbamazpine] 1/2 cp le soir pendant 5 jours puis 1/2 cp matin et soir pendant 5 jours puis augmenter de 1/2 cp tous les 5 jours jusqu 2 cp par jour.
Ordonnance n 4 : chec du traitement par TEGRETOL

1.

Dosage de la carbamazpine (observance). Augmenter les doses si possible. Si chec : Remplacer par DEPAKINE [acide valproque sel de sodium], Si chec persistant : NEURONTIN [gabapentine], mise en route du traitement : 1 glule 300 mg matin et soir puis 1 matin, midi et soir, 2 jours plus tard. Augmenter de 300 mg tous les deux jours jusqu' la dose optimale (actif 900 mg en monothrapie, 1200 mg en bithrapie), si 1200 mg : 3 glules de 400 mg (1 matin, midi et soir), ne pas de dpasser 3600 mg / jour.

2. Si chec persistant : adjonction d'EPITOMAX [topiramate], LAMICTAL [lamotrigine], TRILEPTAL [oxcarbazpine], KEPPRA [lvtiractam]

332

Neurologie

3. Cas particuliers
Ordonnance n 5 : recrudescence des crises loccasion dun phnomne intercurrent (fivre)

RIVOTRIL [clonazpam] 1/2 cp matin, midi et soir.

Epilepsie et alcool

Lalcool est responsable de crises dpilepsie dans diffrentes circonstances : - ivresse aigu, - sevrage brutal, - intoxication alcoolique chronique. Nanmoins, lorsquun alcoolique fait une crise, il faut systmatiquement voquer une autre cause que lalcool (hmorragie mninge, hmatome sous-dural, mningite, trouble mtabolique...). Le traitement de fond est toujours discutable pour plusieurs raisons : - interactions alcool-mdicaments, - risque darrt du traitement lors des priodes dalcoolisation, - observance souvent mauvaise. Le traitement est donc discuter au cas par cas.
Ordonnance n 6 : pilepsie chez un alcoolique sevr

GARDENAL [phnobarbital] 100 mg 1 cp le soir.

4. Indications des traitements anti-pileptiques


Voir tableau page suivante

333

Epilepsie Partielle (EP) partielle + + + + + + + + + + + + +? + + _ _? + + _ ? _ + + + + _ +/_ _ + + + _ + _ + + + + _ _ _ _ + + secondairement gnralise absence myoclonie CGTC

Epilepsie gnralise (EG)

1re gnration

phnobarbital/GARDENAL phnytone/DI-HYDAN

2me gnration

valproate de sodium/DEPAKINE carbamazpine/TEGRETOL

pilepsie de l'adulte et de l'adolescent

3me gnration

lamotrigine/LAMICTAL gabapentine/NEURONTIN

oxcarbazpine/TRILEPTAL topiramate/EPITOMAX

334

lvtiractam/KEPPRA prgabaline/LYRICA

zonisamide/ZONEGRAN

+ _? + (pas d'AMM)

+ +? + (pas d'AMM) + + (pas d'AMM) +? + (pas d'AMM)

CGTC : crise gnralise tonico-clonique

+ : efficace - : inefficace, voire aggravation ? : pas de confirmation par de larges tudes

Neurologie

Tableaux rcapitulatifs de prescription des anti-pileptiques Anti-pileptiques de 1re et de 2me gnration


valproate de sodium Posologie Prises/jour Mise en route IM adulte enfant 1000-1500 mg 30 mg/kg 12 500 mg/3 j mfloquine majore le risque cutan de lamotrigine long cours prise de poids, tremblement, alopcie carbamazpine 600-900 mg 10-20 mg/kg 23 200 mg/5 j inducteur enzymatique phnobarbitral 100 mg 2-3 mg/kg 1 25 mg/5 j inducteur enzymatique phnitone 100-300 mg 3-8 mg/kg 12 instauration d'emble inducteur enzymatique

Effets secondaires

hyponatrmie, prise de poids

dpendance, ostomalacie, somnolence

imprvisibles

hpatite cytolytique, hyperammoimie, allergie, thrombopnie, confusion NFS, BHC BHC rguliers pendant 6 mois

allergie, leucopnie, somnolence

allergie, anmie mgaloblastique

hypertrophie gingivale, hirsutisme, acn, ostomalacie, syndrome crbelleux, somnolence allergie, nauses, vomissements, anmie mgaloblastique

Surveillance

avant pendant

NFS, BHC NFS, BHC 1/ semaine pendant le premier mois thymorgulateur douleurs neuropathiques existe en IV quilibre atteint aprs 15 jours existe en IV

Particularits

IM : intractions mdicamenteuses

335

pilepsie de l'adulte et de l'adolescent

Anti-pileptiques de 3me gnration


Lamotrigine Posologie : adulte 100-500 mg gabapentine 1200-3600 mg oxcarbazpine 600-2400 mg/j topiramate 100-300 mg/j lvtiractam 1000-3000 mg/j en bithrapie uniquement : 4-16 ans 20mg/kg 2 500 mg/2-7 j prgabaline 150-600 mg/j zonisamide 100-500 mg/j

enfant Prises/jour Mise en route IM

5-15 mg/ kg 12 25 mg/15 j -association valproate : majore le risque cutan - association carbamazpine : risque surdosage de la carbamazpine allergie (Lyell ++), insomnie, cphales

25-35 mg/ kg 23 300 mg/4 j -

8-46 mg/ kg 2 300 mg/7 j inducteur enzymatique faible

5-9 mg/kg 2 50 mg/15 j inducteur enzymatique faible

23 150 mg/7 j -

12 100 mg/15 j -

Effets secondaires

somnolence, prise de poids, trouble de l'quilibre douleurs neuropathiques

somnolence, diplopie, vertige

somnolence, perte de poids, lithiase rnale, GAFA anti-migraineux

somnolence, labilit motionelle existe en IV

somnolence, prise de poids, trouble de l'quilibre douleurs neuropathiques, anxiolytique

somnolence, perte de poids, allergie cutane longue demi-vie

Particularits

thymorgulateur, peu foetotoxique, non sdatif

thymorgulateur

IM : intraction mdicamenteuse GAFA : glaucome aigu par fermeture de l'angle

336

Neurologie

Questions autour de lpilepsie


La prise en charge pdagogique, psychologique et sociale du patient pileptique est un temps essentiel de la relation thrapeutique.
Vie quotidienne

- Ncessit dun temps de sommeil suffisant et rgulier. - Aucune restriction alimentaire sinon dviter de consommer rgulirement de lalcool ou par excs intermittents. - Certains sports sont contre-indiqus : plonge sous-marine, planche voile, alpinisme, sports ariens, quitation, auto, moto... - Les douches seront prfres aux bains. - Permis de conduire et conduite : pour le lgislateur, lpilepsie est une contre-indication la conduite automobile, mais une compatibilit temporaire peut tre envisage pour les vhicules lgers aprs avis spcialis et accord de la Prfecture de Police. La conduite dun vhicule collectif ou dun poids lourd est une incompatibilit formelle.
Service national

Lpilepsie est un motif dexemption ou de rforme dfinitive. Sauf exception, ne sont aptes que les sujets ne prsentant pas de crises depuis 3 ans sans traitement avec un EEG normal.
Vie professionnelle

Il est souhaitable de maintenir les enfants pileptiques dans un systme scolaire le plus normal possible. Les milieux scolaires protgs doivent tre une solution de dernier recours. Ils peuvent bnficier du tiers temps supplmentaire lors des examens (BEPC, baccalaurat). Informer suffisamment tt les parents. Certaines professions sont interdites aux pileptiques (chauffeur poids lourds, personnel navigant des compagnies ariennes, conducteur de transports en commun, plongeur professionnel, matre nageur). Dautres sont dconseilles (travail en hauteur, pompier, chirurgien...).
Mesures d'aide sociale

- Prise en charge 100% au titre de la 31e maladie (non automatique, sur demande du neurologue traitant en fonction de l'intensit de la pathologie). - Avantages sociaux dont les pileptiques peuvent bnficier dans certaines circonstances : - allocation adulte handicap , - allocation compensatrice , - allocation travailleurs handicaps , - allocation d ducation spciale (destine la famille), - allocation logement caractre social .
Contraception

Les mdicaments inducteurs enzymatiques (phnobarbital, phnytone, carbamazpine) rendent inefficace la contraception orale. Il faut alors prfrer le valproate, les benzodiazpines.

Epilepsie et grossesse 1. Effets de la grossesse sur lpilepsie


- Augmentation du nombre de crises (30%). - Diminution du nombre de crises (10%). Pas de facteurs prdictifs fiables de survenue de crises, sauf peut-tre la frquence des crises avant la grossesse. Mcanismes multiples (hormonaux, pharmacologiques...).

337

pilepsie de l'adulte et de l'adolescent

2. Effets de lpilepsie sur la grossesse

- Risque dacidose et dhypoxie ftales en cas de crises. - Complications plus frquentes : hmorragie, pr-clampsie, accouchement prmatur, hypotonie utrine laccouchement, hypovitaminose D, carence en folates, hypovitaminose K (origine multifactorielle). - Malformations congnitales : le risque est multipli par 2,5 par rapport la population gnrale. Il est dorigine multifactorielle (anti-pileptiques, surtout si polythrapie, qualit de lquilibration de lpilepsie). Diverses malformations ont t rapportes: cardiaques, fente labio-palatines, microcphalie, squelettiques, spina-bifida (valproate)... - Syndrome dysmorphique qui parat li au traitement (rare avec valproate) : hypertlorisme, cou court, nez pat... - Retard de croissance intra-utrine. - Augmentation de la mortalit prinatale, hypotonie transitoire du nouveau-n, syndrome de sevrage du nouveau-n.

3. Conduite pratique

- Information des risques ++. - Planifier la grossesse et stabiliser lpilepsie avant la grossesse, si possible sous monothrapie dose minimale efficace. - Ne jamais interrompre ou modifier un traitement devant une grossesse dbutante. - Surveillance rgulire des taux plasmatiques en sachant quil ny a pas de corrlation entre les taux et la frquence des crises, mais un taux de malformations plus lev est associ des taux levs (surtout au premier trimestre). - Thrapeutiques adjuvantes.
Ordonnance n 7 : thrapeutiques adjuvantes chez une pileptique enceinte

SPECIAFOLDINE [acide folique] 1 cp 5 mg par jour dbuter si possible 2 mois avant la grossesse et poursuivre tout le temps de la grossesse. DEDROGYL [calcifdiol] 5 gouttes par jour les trois derniers mois de la grossesse. VITAMINE K1 Roche [phytomnadione] 2 cp 10 mg par jour le dernier mois de la grossesse. - Surveillance obsttricale : chographie. - Examen neurologique du nouveau-n et administration systmatique de vitamine K. - Certains conseillent lallaitement au sein pendant quelques jours pour viter le syndrome de sevrage mais risque de sdation du nouveau-n (surtout en cas de prise de phnobarbital).
Dr David CALVET

338

Neurologie

maladie de Parkinson et syndrome parkinsonien


Repres cliniques
La dfinition dun syndrome parkinsonien est clinique. Les signes cardinaux sont : - tremblement de repos, rgulier (4 6 c/s), - hypertonie extrapyramidale (plastique), homogne, en tuyau de plomb, - akinsie. Les arguments en faveur dune maladie de Parkinson (en dbut dvolution) : - volution lentement progressive, - caractre asymtrique avec dbut souvent unilatral, - absence dautres signes neurologiques (pyramidaux, oculo-moteurs, instabilit posturale prcoce, frontaux, crbelleux, troubles neurovgtatifs svres : hypotension ortho statique, troubles vsico-sphinctriens, impuissance prcoce), - bonne rponse initiale la dopathrapie, - absence de prise de neuroleptique. Lvolution se fait habituellement en trois phases : - lune de miel pendant laquelle le traitement amliore bien la symptomatologie (dure de 5 10 ans) : le patient peut mener une vie quasinormale (stades I III de Hoehn et Yahr), - phase dtat pendant laquelle apparaissent les fluctuations motrices et les mouvements anormaux (stades III et IV Hoehn et Yahr), - phase de dclin moteur annonce par des chutes (stade IV et V Hoehn et Yahr) et parfois intellectuel (dtrioration : 15-20% des cas).

Classification de Hhn et Yahr


Stade I : atteinte unilatrale avec handicap fonctionnel minime ou nul. Stade II : atteinte bilatrale ou axiale, sans altration de lquilibre. Stade III : apparition dune altration de lquilibre mise en vidence lorsque le malade change de direction ou lorsquon le pousse, alors quil se tient debout, pieds joints et yeux ferms. A ce stade, il prsente une certaine gne fonctionnelle dans ses activits mais peut poursuivre son travail. Stade IV : dveloppement complet de la maladie qui entrane un incapacit svre. Le malade peut encore se tenir debout et marcher sans aide mais avec de grandes difficults. Stade V : sans assistance, le malade ne peut se dplacer quen fauteuil roulant ou est grabataire. Le premier diagnostic diffrentiel de la maladie de Parkinson est le syndrome parkinsonien iatrogne. Les mdicaments inducteurs de syndromes parkinsoniens sont: - neuroleptiques +++, - pathologies digestives : PRIMPERAN, VOGALENE,

339

Maladie de Parkinson et syndrome parkinsonien

- hypnotiques : NOCTRAN, MEPRONIZINE, - antidpresseurs : MOTIVAL, DEFANYL, - antivertigineux : AGYRAX, SIBELIUM, - ALDOMET, rserpiniques, - lithium, THERALENE, TORECAN, MOTIVAL, - AGREAL, TILDIEM.

Les autres causes de syndrome parkinsonien sont nombreuses et ne peuvent tre dtailles ici : - maladies dgnratives : - maladie de Steele-Richardson-Olszewski (paralysie supranuclaire progressive), - atrophies multisystmatises : maladie de Shy-Drager, dgnrescence striato-nigrique, atrophie olivo-ponto-crbelleuse sporadique, - dgnrescence cortico-basale, - maladie des corps de Lewy diffus ; - toxiques (manganse, CO) ; - mtaboliques (hypoparathyrodie, Wilson) : y penser chez un sujet jeune ; - traumatismes crniens rpts (boxeurs) ; - post-encphalique (1918-1927 en Europe).

Place des examens complmentaires


Lorsque le diagnostic clinique de maladie de Parkinson est certain, il ny a pas de raison de pratiquer systmatiquement des examens complmentaires. Une imagerie crbrale (scanner ou IRM) est rserve aux cas atypiques et aux autres syndromes parkinsoniens non iatrognes.

Traitement
A - Les mdicaments disponibles
1. Lvodopa : prcurseur de la dopamine, passe la barrire hmato-encphalique. Il est associ
un inhibiteur de la dopa dcarboxylase priphrique qui empche sa dgradation. Molcule Lvodopa + benzraside Nom commercial et prsentation MODOPAR * glule : ne pas ouvrir + + + - 62,5 (50 mg de L-Dopa) - 125 (100 mg de L-Dopa) - 250 (200 mg de L-Dopa) - 125 LP (100 mg de L-Dopa) * cp scable 125 mg dispersible (100 mg de L-Dopa) * cp quadriscable de 125 mg SINEMET * cp scables : - 100 mg (100 mg de L-Dopa) - 250 mg (250 mg de L-Dopa) - 200 mg LP (200 mg de L-Dopa) 340 Effets secondaires Priphriques Centraux

Lvodopa + carbidopa

nauses vomissements hypotension orthostatique arythmie anorexie

dyskinsies et autres mouvements anormaux confusion hallucinations cauchemars

Neurologie

2. Agonistes dopaminergiques: Molcule Nom commercial et prsentation


PARLODEL * cp scable 2,5 et 5 mg * glules 10 mg BROMO-KIN-G * cp scable 2,5 * glules 5 et 10 mg DOPERGINE * cp scable 0,2 et 0,5 mg TRIVASTAL * cp 20 mg * cp retard 50 mg REQUIP * cp de 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 2 mg, 5 mg SIFROL * cp de 0,18 et 0,7 mg CELANCE * cp de 0,05 mg, 0,25 mg, 1 mg

Posologie

Equivalent L-Dopa
10

Effets indsirables Priphriques Centraux


confusion + + + troubles du sommeil (attaques de sommeil, insomnie) hallucinations dysrgulation dopaminergique

Bromocriptine

5 - 40 mg

nauses, vomissements, hypotansion, orthostatique, arythmie, anorexie Les molcules soulignes sont des drivs ergots : risque de fibrose pleuro-pulmonaire et rtropritonale

Lisuride

0,2 - 5 mg

0,6

Piribdil

50 - 250 mg

60

Ropinorole

6 - 24 mg

Pramipexole Pergolide

1,5 - 4,5 mg 0,5 - 5 mg

0,7 1 - risque de fibrose valvulaire : suivi cardiologique particulier (chocardiographie) -nodules souscutans au site d'injection

Apomorphine

APOKINON (souscutan) solut injectable (stylo) : 30 mg/3 ml (1%) solut injectable (ampoule) : 10 mg/ml

1 mg par mg jusqu'au blocage

La dysrgulation dopaminergique (4% des patients avec maladie de Parkinson) se rencontre plus chez des sujets avec une maladie de Parkinson juvnile (dbut avant 50 ans), de sexe masculin, aux antcdents de toxicomanie et/ou de consommation abusive d'alcool. Elle correspond un ensemble de symptmes : - troubles de l'humeur : euphorie, hypomanie - impulsivit, intolrance la frustration - prise de risque, pratiques dangereuses (voiture) - jeu pathologique, hyper sexualit, achats compulsifs, - punding : comportement moteur strotyp complexe peu productif et sans but avec retentissement sur vie quotidienne, ritr quotidiennement (rangemant sans but, manipulations d'objets...) - craving : dsir ardent et besoin en mdicament anti-parkinsonien sans rapport avec son tat moteur.

341

Maladie de Parkinson et syndrome parkinsonien

La prise en charge comprend la baisse des agonistes dopaminergiques, et si besoin, la prescription de LEPONEX [clozapine] (cf. p. 323). Ce syndrome est rechercher systmatiquement, chaque consultation, chez tout patient sous agoniste dopaminergique.
3. Anticholinergiques Molcule Nom commercial et prsentation ARTANE * cp 2 et 5 mg * solut buvable 4 mg/ml * solution injectable 10 mg : ampoules de 5 ml PARKINASE LP * glules 2 et 5 mg Tropatpine LEPTICUR * cp scables 5 et 10 mg 10 - 20 mg Posologie Effets indsirables Priphriques Trihexyphnidyle 4 - 10 mg Atropiniques tachycardie, HTA, hypotension orthostatique, constipation, dysurie, lvation de la pression intra-oculaire, troubles de l'accomodation, scheresse bucale Centraux confusion +++ troubles mnsiques

4. Inhibiteur de la COMT priphrique Le COMTAN [entacapone] est un inhibiteur de la COMT (catchol-O-mthyltransfrase) priphri-

que, spcifique et rversible. Il diminue la biotransformation de la lvodopa en 3-O-mthyldopa et permet d'augmenter de 30% la dose reue de L-Dopa avec une libration plus continue. La prise (cp de 200 mg) doit toujours tre associe une prise de L-Dopa. La dose maximale est de 2000 mg, soit 10 prises de 200 mg par jour. Les effets secondaires sont : une aggravation des effets secondaires de la L-Dopa, une coloration des urines en brun-rouge et des troubles gastro-intestinaux (nauses, vomissements, diarrhe). Il existe galement un mdicament constitu de l'association lvodopa, carbidopa et entacapone: le STALEVO (respectivement : cp de 50 mg/12,5 mg/200 mg, cp 100 mg/25 mg/200 mg, de 150 mg/37,5 mg/200 mg et de 200 mg/50 mg/200 mg).
5. autres

Type anti-glutamatergique

Molcule amantadine

Nom commercial et prsentation MANTADIX * glule de 100 mg

Posologie 100 - 200 mg

Effets indsirables vertiges, insomnie livedo et oedmes des membres infrieurs sans troubles rnaux ni cardiovasculaires

342

Neurologie

IMAO B

slgiline

DEPRENYL * cp scables 5 mg OTRASEL * lyophilisat 1,25 mg

5 - 10 mg 1,25 mg

potentialisation des effets indsirables de la L-Dopa nauses, confusion, hallucinations, lvation des transaminases

B - Principes gnraux du traitement


Il sagit dun traitement symptomatique, qui ne modifie pas l'volution du traitement. On ne traite quen cas de gne fonctionnelle. Ncessit de consultations frquentes au dbut (efficacit et tolrance du traitement). Le type de mdicament utilis en premire intention dpend de plusieurs donnes : ge du patient, importance du handicap, contre-indications ventuelles, mdicaments dj essays, habitudes du prescripteur, type de symptmes. Dans tous les cas, dbuter une faible posologie et augmenter progressivement les doses. Surveillance rgulire des effets secondaires (prise de la TA couche et debout chaque consultation). Ne jamais arrter brutalement le traitement. Ncessit dinformer et dduquer le patient (connaissance de la maladie, des modalits du traitement, reconnaissance des signes de surdosage ou de sous-dosage). Utilit dun carnet sur lequel le patient note chaque heure son tat clinique (en cas de fluctuations).
Mesures associes souvent utiles :

Rgime alimentaire

- Kinsithrapie. - Orthophonie dans certains cas.

Pas de rgime particulier, sauf pour lutter contre certaines akinsies de laprs-midi qui font suite une prise importante de protines au repas de midi (les acides amins interfrent avec labsorption de la L-dopa). Dans ce cas, il faut viter cette prise concomitante et conseiller la prise de protines le soir. Prise en charge scurit sociale 100% (ALD 30).
Indications :

formes tremblantes du sujet jeune : on peut dbuter par un traitement anti-cholinergique (ARTANE), voir ordonnance n 2 chez le sujet de moins de 60 ans : privilgier les agonistes dopaminergiques en l'absence de contre-indications. En cas d'effets secondaires ou d'intolrance, on peut remplacer un agoniste dopaminergique par un autre, du jour au lendemain, grce aux quivalences de doses (cf tableau). Lorsque l'agoniste dopaminergique seul ne suffit pas, on rajoute la L-Dopa. chez le sujet de plus de 70 ans : la L-Dopa est prfre car la tolrance est meilleure, pour un risque moindre de complications motrices. entre 60 et 70 ans, le choix se fait au cas par cas, en fonction de la gne, des antcdentes et de la prsence de troubles cognitifs.
Symptmes souvent rsistants au traitement : signes axiaux peu Dopa-sensibles

- Instabilit posturale, chutes. - Freezing. - Troubles vsicaux, gnitaux. - Dysarthrie, dysphagie.

343

Maladie de Parkinson et syndrome parkinsonien

C - Diffrentes situations
Ordonnance n 1 : maladie de Parkinson minime sans gne fonctionnelle chez un homme de 60 ans

Soit pas de traitement (surveillance simple). Soit DEPRENYL [slgiline] cp 5 mg, 1/2 cp le soir augmenter progressivement d1/2 cp tous les 5 jours jusqu 1 ou 2 cp par jour.
Ordonnance n 2 : maladie de Parkinson essentiellement tremblante, peu invalidante, chez un homme de 60 ans

TRIVASTAL [piribdil] cp 20 mg, 1 cp/jour pendant 3 jours puis augmenter d1 cp tous les 3 jours jusqu 3 4 cp/jour de TRIVASTAL 50 [piribdil] en 3 prises.
En cas dchec, on peut essayer (en labsence de troubles intellectuels):

ARTANE [trihexyphnidyle] cp 2 mg, 1/2 cp/jour augmenter progressivement d1/2 cp tous les 3 jours jusqu 3 cp/ en 3 prises/jour. Ces mdicaments sont contreindiqus aprs 70 ans (confusion).
Ordonnance n 3 : syndrome parkinsonien invalidant chez un homme de 60 ans

MODOPAR [lvodopa, bensrazide] glules 62,5 mg, 1 glule matin et soir pendant 3 jours, puis 1 glule matin, midi et soir pendant 3 jours, puis augmenter progressivement d1 glule tous les 3 jours jusqu 2 glules matin, midi et soir. Ds que la posologie de 2 glules matin, midi et soir est atteinte, arrter le MODOPAR 62,5 mg et remplacer par MODOPAR [lvodopa, bensrazide] 125 mg 1 glule matin, midi et soir. Ce traitement doit tre maintenu 1 2 mois avant dobtenir la pleine efficacit. En cas de nauses : MOTILIUM [dompridone] 1 cp 30 minutes avant chaque prise de MODOPAR [lvodopa, bensrazide]. Traitement pour 1 mois. Le MOTILIUM [dompridone] (antagoniste des rcepteurs dopaminergiques ne franchissant pas la barrire hmato-encphalique) est souvent ajout au dbut du traitement par L-dopa pour limiter les effets indsirables priphriques de celle-ci (en particulier les nauses et lhypotension orthostatique).
Ordonnance n 4 : rsultats insuffisants avec 300mg de L-dopa (Modopar ou Sinemet)

MODOPAR [lvodopa, bensrazide] 125 mg 1 glule matin, midi, 16 heures et soir pendant 5 jours puis augmenter progressivement dune glule tous les 3 ou 5 jours jusqu 6 glules en 4 prises. La dose optimale de L-dopa est individuelle (1 gramme chez certains patients).
Ordonnance n 5 : autre possibilit : association prcoce un agoniste dopaminergique

MODOPAR [lvodopa, bensrazide] 125 mg, 1 glule matin, midi et soir, et REQUIP [ropinirole], 1 cp 0,25 mg 3 fois par jour pendant 1 semaine, puis 1 cp 0,5 mg 3 fois par jour pendant 1 semaine, puis 1 cp 0,75 mg 3 fois par jour pendant 1 semaine, puis 1 cp 1 mg 3 fois par jour pendant 1 semaine.
344

Neurologie

Alternatives : DOPERGINE [lisuride malate acide micronis], PARLODEL [bromocriptine], SIFROL. La recherche de la dose minimale efficace doit tre une proccupation permanente.

D - Prise en charge dune maladie de Parkinson volue


A la phase dtat, plusieurs problmes thrapeutiques apparaissent et des hospitalisations sont souvent ncessaires pour rquilibrer le traitement : - fluctuations defficacit (alternance de phases on-off et survenue de dyskinsies), - troubles intellectuels (hallucinations, confusion, parfois dlire interprtatif), - hypotension orthostatique, - chutes (plusieurs mcanismes), - tat dpressif, - dmence.

Conduite pratique devant des fluctuations defficacit

Intrt du carnet de surveillance (phases on/off ). Ncessit dune analyse smiologique prcise du type de fluctuation observ (akinsies de fin de dose, akinsie nocturne, fluctuations on-off imprvisibles, freezing, dyskinsies en phase on , dyskinsies biphasiques, dystonie en phase off ). Il est difficile de donner une attitude pratique prcise car le traitement de ces fluctuations nest pas reproductible dun patient lautre. Les outils thrapeutiques sont : - fractionnement des doses de L-dopa, - utilisation des formes galniques libration prolonge, - adjonction dagonistes dopaminergiques ou d'entacapone, - adaptation du rgime alimentaire (pour quelques patients).
Ordonnance n 6 : akinsies de fin de dose chez un parkinsonien trait par 300 mg de L-dopa en 3 prises

MODOPAR [lvodopa, bensrazide] 125 mg, 1 glule. 4 fois par jour.


Ordonnance n 7 : fluctuations on-off chez un parkinsonien trait par 600 mg de L-dopa en 3 prises

MODOPAR [lvodopa, bensrazide] 125 mg, 1 glule 6 fois par jour. Si besoin ajout d'un agoniste dopaminergique et/ou ajout de COMTAN [entacapone] (cf. plus loin). Parfois, il faut dabord baisser les doses de L-dopa (surtout si importantes phases de dyskinsie) pour les attnuer puis raugmenter progressivement jusqu une dose infrieure et alors ajouter un agoniste dopaminergique.
Ordonnance n 8 : dyskinsies en phase on importantes chez un patient trait par 1 g de L-dopa en 5 prises (5 fois 250 mg de MODOPAR)

Arrt du MODOPAR 250 mg : MODOPAR [lvodopa, bensrazide] 125 mg, 1 glule 5 fois par jour, MODOPAR [lvodopa, bensrazide] 62,5 mg, 1 glule 5 fois par jour.
345

Maladie de Parkinson et syndrome parkinsonien

Si besoin, on pourra encore diminuer les doses jusquau retour de lakinsie et ensuite raugmenter lgrement.

Utilisation des formes libration prolonge


Le MODOPAR 125 LP et le SINEMET 200 LP sont les 2 formes de L-dopa libration prolonge disponibles. Leur dure daction est plus longue, mais leur dlai daction aussi. Leur biodisponibilit est infrieure celle de la L-dopa standard (ce qui implique daugmenter les doses de 15 30% par rapport la L-dopa standard). Il existe dimportantes variations interindividuelles de biodisponibilit. Elles permettent, de rduire les fluctuations motrices. Elles sont galement utiles pour limiter les blocages nocturnes et les akinsies ou les dystonies du matin.
Ordonnance n 9 : blocages nocturnes invalidants

MODOPAR [lvodopa, bensrazide] 125 LP, 1 glule au coucher et si besoin 1autre glule au premier rveil vers 1 heure du matin.

Conduite pratique devant la survenue de modifications neuro-psychiques


Rechercher un facteur favorisant : infection (urinaire), trouble mtabolique, prise mdicamenteuse, chutes avec traumatisme crnien (hmatome sous-dural)... Arrter progressivement les mdicaments les plus confusiognes : anticholinergiques +++, agonistes dopaminergiques, amantadine. Si cette mesure est insuffisante, il faudra diminuer les doses de L-dopa en fonction de la tolrance motrice. Exceptionnellement, dans le cadre de syndromes confuso-dlirants svres persistant malgr la diminution, voire larrt, des mdicaments, on peut tre amen proposer un traitement par un neuroleptique peu gnrateur deffets extrapyramidaux : LEPONEX [clozapine]. Ce dernier mdicament ne peut tre prescrit que par un psychiatre hospitalier par autorisation temporaire dutilisation (ATU), avec dlivrance d'un carnet de surveillance de la numration (NFS 1 fois par semaine pendant 18 semaines, puis toutes les 4 semaines) en raison du risque d'agranulocytose. Une dpression vient souvent compliquer lvolution de la maladie de Parkinson. Il convient de prendre garde aux mdicaments contenant un neuroleptique ou ayant des effets anticholinergiques (tricycliques) ; lATHYMIL et le SURVECTOR peuvent tre utiliss sans inconvnients. Il existe un risque damaigrissement et de crise srotoninergique avec le Prozac. Lassociation Prozac-Dprenyl est contre-indique. Une sismothrapie peut tre indique en cas dtat dpressif svre associ une confusion mentale.

E - Les autres thrapeutiques


Apomorphine Agoniste dopaminergique trs puissant, utilisable uniquement par voie sous-cutane. Elle est indique lorsquil existe des phases off svres imprvisibles. Sa prescription doit rester exceptionnelle. La survenue de nodules sous-cutans aux points dinjection en limite parfois lutilisation. Chirurgie Indique dans les formes tremblantes rsistantes au traitement. Trois techniques actuellement : - stimulation des noyaux sous-thalamiques par lectrode profonde,

346

Neurologie

- de faon plus exceptionnelle, thalamotomie strotaxique (uniquement unilatrale) ou pallidotomie strotaxique (serait galement efficace sur l'akinsie et l'hypertonie). Greffes (stade exprimental) Il sagit de greffes intrastriales de cellules ftales dopaminergiques. Quelques patients ont bnfici dun tel traitement mais des tudes supplmentaires sont ncessaires.

F - Les traitements symptomatiques


Les douleurs sont de plusieurs types : douleurs de phase off, douleurs de dbut de dose, dystonie des phases off et du matin, crampes...
Ordonnance n 10 : douleurs et maladie de Parkinson

RIVOTRIL [clonazpam] 3 gouttes matin, midi et soir augmenter progressivement, ou LAROXYL [amitriptyline] 5 gouttes le soir augmenter progressivement jusqu environ 20 gouttes.

G - Mesures diverses
Kinsithrapie Complment indispensable au traitement mdical, elle vise maintenir une certaine trophicit musculaire, limiter la raideur, lutter contre lakinsie et rduquer la marche et lquilibre. La frquence des sances dpend du stade de la maladie. Il existe une dmence chez 15 20 % des patients. Un inhibiteur de la l'actylcholinestrase a une indication spcifique pour la dmence lgre et modre lie la maladie de Parkinson : l'EXELON.
Ordonnance n 11 : dmence et maladie de Parkinson

EXELON [rivastigmine] 1 cp de 1,5 mg matin et soir pendant 2 semaines, puis augmentation selon la tolrance de 1,5 mg matin et soir toutes les 2 semaines. La dose efficace moyenne est de 3 6 mg 2 fois/jour. Association de patients : FRANCE PARKINSON : 37 bis, rue La Fontaine, 75016 Paris.

H - Cas particuliers
Ordonnance n 12 : dystonie aigu chez une jeune femme au cours dun traitement par PRIMPERAN

Arrt du PRIMPERAN [mtoclopramide]. LEPTICUR [tropatpine chlorure] ou ARTANE [trihexyphnidyle] 1 ampoule IM.

347

Migraine

Ordonnance n 13 : maladie de Parkinson iatrogne chez un homme de 25 ans trait par neuroleptique

Arrt des neuroleptiques si possible. Sinon LEPTICUR [tropatpine chlorure] 1 cp matin et soir. Si le traitement neuroleptique savre indispensable, on peut proposer un traitement par le LEPONEX [clozapine].
Dr David CALVET

migraine
La maladie migraineuse concerne 10 20% des hommes et 20 30% des femmes et demeure une des affections courantes les plus mal soignes.

Repres cliniques
Le diagnostic de migraine repose sur linterrogatoire. Il est codifi par la classification de lInternational Headache Society (IHS). Les critres sont les suivants.

1. Migraine sans aura


Dure des crises entre 4 et 72 heures, au moins deux des critres suivants pour la cphale : - unilatrale, - pulsatile, - modre svre, - augmente par les activits physiques ou psychiques, et au moins un des critres suivants : - nauses et/ou vomissements, - photophobie et/ou phonophobie, au moins 5 crises.

En plus de ces critres IHS, certains arguments sont prendre en considration : histoire longue ayant dbute dans lenfance ou ladolescence, antcdents familiaux de migraine, circonstances dclenchantes strotypes (facteurs alimentaires, psychiques et hormonaux - priodes catamniales et modification au cours dune grossesse, fatigue...).

348

Neurologie

2. Migraine avec aura


Un ou plusieurs symptmes de laura, totalement rversibles, indiquent une perturbation corticale focale ou une perturbation du tronc crbral. Le symptme se dveloppe progressivement sur plus de 4 minutes et en cas de 2 ou plusieurs symptmes, ils surviennent successivement (marche migraineuse). Dure de chacun des symptmes infrieure 60 minutes. La cphale fait suite laura aprs un intervalle libre infrieur 60 minutes, mais peut commencer avant laura ou lui tre contemporaine.

Types daura frquents :

migraine opthalmique : scotome scintillant homolatral la cphale, extension centrifuge en lignes brises, hmianopsie latrale homonyme, paresthsies hmicorporelles, troubles du langage (manque du mot, dysarthrie).

3. Etat de mal migraineux


Dfini par une cphale durant plus de 72 heures (intervalles libres de moins de 4 heures), il est parfois favoris par un abus dantalgiques (drivs de lergotamine). Il est parfois inaugural et pose alors un problme diagnostique urgent.

Explorations
Les examens complmentaires ne sont pas utiles lorsque le diagnostic ne fait pas de doute. Cependant, toute cphale brutale inhabituelle doit faire rechercher une hmorragie mninge, en particulier chez le sujet jeune. Par ailleurs, des cphales chroniques prdominance matinale accompagnes de nauses et de vomissements, surtout sils sont en jet, doivent faire rechercher un processus expansif intracrnien (scanner crbral). Chez un sujet g, il faut voquer la maladie de Horton devant des cphales inhabituelles (vitesse de sdimentation). Lorsque la symptomatologie nest pas complte, on pratique gnralement un scanner crbral. Dans tous les cas, le caractre strotyp et rmittent de la cphale est un argument fort en faveur du diagnostic de migraine. En cas daura, certaines explorations sont parfois pratiques pour liminer un AIT (scanner et bilan cardiovasculaire) ou une crise dpilepsie (EEG).

Traitement de la crise
Un repos au calme et lobscurit est conseill. Reprage et suppression des facteurs dclenchants. Respect strict des rgles dutilisation : - Prendre lantalgique ds l'identification des symptmes migraineux, car les patients migraineux ont souvent des cphales de tension associes. - Traitement ne prendre que lors des crises (risque de toxicit et/ou daccoutumance). - Utiliser uniquement les antalgiques non spcifiques en cas de migraine avec aura.

349

Migraine

Ordonnance n 1 : traitement dune cphale migraineuse modre par des antalgiques usuels

ASPEGIC [actylsalicylate de DL-lysine] 1000 un sachet, ou EFFERALGAN 500 [paractamol] 2 cp, renouveler 2 heures aprs si besoin.

Mdicament de la crise de migraine


1. Antimigraineux non spcifiques

ANTALGIQUES PRIPHRIQUES Aspirine dose de 500 1000 mg. Aspirine + mtoclopranide : CEPHALGAN, MIGPRIV. Paractamol, dose de 500 1000 mg. AINS APRANAX [naproxne], BI-PROFENID [ktoprofne] ADVIL, BRUFEN ... [ibuprofne]

2. Antimigraineux spcifiques

DRIVS DE L'ERGOT DE SEIGLE DIERGO SPRAY, DIHYDROERGOTAMINE SANDOZ [dihydroergotamine] MIGWELL, GYNERGENE CAFEIN [tartrate d'ergotamine] La pharmacologie des drivs de l'ergot de seigle est complexe. Leur biodisponibilit est mdiocre. Ces mdicaments sont susceptibles d'induire des cphales chroniques mdicamenteuses en cas d'utilisation abusive. Un respect strict des rgles d'utilisation est donc indispensable. TRIPTANS IMIGRANE, [sumatriptan] cp 100 mg IMIGRANE, [sumatriptan] sol. inj. 6 mg/5ml IMIJECT,[sumatriptan] sol. inj. 6 mg/5ml, algie vasculaire de la face uniquement. NARAMIG [naratriptan] cp 2,5mg ZOMIG [zolmitriptan] cp 2,5 mg RELPAX [ltriptam HBr] cp 40 mg ALMOGRAN [pramipaxole] cp 12,5 mg TIGREAT [Frovatriptan] cp 2,5 mg MAXALT [Rizatriptan] cp 10 mg
Mdicaments adjuvants

1. Antimtique : PRIMPERAN [mtoclopramide] 1 cuiller soupe ou 1 cp ou 1 suppositoire si vomissements. 2. Anxiolytique. 3. Cafine augmente et acclre labsorption digestive de lergotamine.

Utilisation des triptans


Les triptans constituent la seule classe mdicamenteuse spcifiquement anti-migraineuse. Ils agissent par l'intermdiaire d'une vasoconstriction et/ou d'une diminution de l'inflammation neurogne. Ils sont actifs sur la cpale et les symptmes associs, mais inactifs sur l'aura.
350

Neurologie

Les triptans seront habituellement prescrits en cas d'chec des antalgiques et des anti-inflammatoires. Ils peuvent tre pris n'importe quand au cours de la cphale migraineuse et gardent la mme efficacit. Ils peuvent tre associs un antalgique ou un anti-inflammatoire. Les effets indsirables sont mineurs et ne doivent pas inquiter : picotements et sensation d'oppression thoracique. Nanmoins l'apparition d'une douleur thoracique constrictive doit conduire pratiquer un bilan cardiaque. Les principales contre-indications sont : pathologie ischmique, HTA non contrle, syndrome de Wolf-Parkinson-White connu, grossesse/allaitement.
Ordonnance n 2 :

Relpax [Eltriptan], cp 40 mg. Prendre un cp en cas de crise de migraine. En cas de rcidive dans les 24 heures : Si aprs soulagement de la crise initiale la cphale rapparait, une prise supplmentaire de la mme dose dltriptan est possible. Si une seconde prise est ncessaire, un dlai minimal de 2 heures doit tre respect.

Traitement de ltat de mal migraineux


En pratique, une hospitalisation est souvent ncessaire. Repos au calme. Arrt des drivs de lergot de seigle. LAROXYL [amitriptyline] intraveineux (ampoules 50 mg), 1/2 ampoule dans 250 cc de G5% passer en 2 heures. Augmenter progressivement d1/2 ampoule tous les jours jusqu 3 ampoules par jour (150 mg). Relais per os au bout de 8 10 jours. Diminution progressive des doses jusqu lobtention dune posologie minimale efficace. Dautres traitements sont efficaces : ANAFRANIL [clomipramine], voire LARGACTIL [chlorpromazine] ou MELLERIL [thioridazine ].

Traitement de fond
Indications
Elles seront dfinies avec le patient selon le retentissement de la maladie migraineuse sur la vie quotidienne. On peut retenir les lments dorientation suivants : - Frquence des crises : plus de 2 crises/mois pendant au moins 3 mois. - Dure des crises : 2 crises par mois mais durant 2 ou 3 jours. - Intensit forte de la cphale. - Pas de rponse au traitement symptomatique. - Retentissement socioprofessionnel ou psychologique important.

Principes gnraux

- Un seul mdicament la fois. - Essai du traitement pendant au moins 2 ou 3 mois. - Les mdicaments ayant un effet vasoconstricteur sont utiliser avec prcaution dans les migraines avec aura. - Dpistage et viction des facteurs dclenchants des migraines. - Rassurer sur le caractre bnin de la maladie. - Utilit dun calendrier des crises.

351

Migraine

Mdicaments -bloquants AVLOCARDYL [propranodol]* (cp sec. 40 mg, glule 160 LP mg) SELOKEN [mtoprolol] LOPRESSOR [mtoprolol]* (cp sec. 100 mg) TENORMINE [atnodol]* (cp 100 mg) TIMACOR [timolol]* CORGARD [nadolol]* (cp sec. 80 mg) Antagonistes calciques SIBELIUM [flunarizine]* (cp sec. 10 mg) NIMOTOP [nimodipine]* (cp 30 mg) ISOPTINE [vrapamil]* (cp 40 mg, cp sec. 240 mg LP, glule 120 mg) Anti-srotoninergiques DESERNIL [mthysergide]* (cp sec. 2,2 mg) SANMIGRAN [pizotifne]* (cp 0,75 mg) LAROXYL [amitriptyline]* (gouttes 1mg/goutte, cp 25, 50 mg) NOCERTONE [oxetorone]* (cp sec. 60 mg) Alcalodes de lergot de seigle dihydroergotamine DHE (gouttes 0,1 mg/goutte, cp 3 mg) SEGLOR (gouttes 0,1 mg/goutte ou glule LP 5 mg) Antipileptiques EPITOMAX [Topiramate] (cp de 25 et 50 mg)

Posologie mg/jour 40-320 200 20 80-240 5-10 120 280-320 2-6 1,5-3 10-150 60-120 6-12

100

* Mdicaments ayant montr une efficacit contre placebo dans au moins 2 tudes.
Ordonnance n 3 : traitement de fond de migraines

AVLOCARDYL [propranolol] cp 40 mg, 1/2 cp par jour augmenter progressivement d1/2 cp tous les 3 jours jusqu une posologie de 1 cp trois fois par jour. Leffet antimigraineux nest pas carrel leffet cardiovasculaire.
Ordonnance n 4 : traitement de fond de migraines avec aura

SIBELIUM [flunarizine] cp 5 mg, 1 cp par jour le soir, prise de poids possible, ou NOCERTONE [oxtorone fumarate].
Ordonnance n 5 : migraines catamniales pures, dmarrant jour fixe chez une femme ayant des cycles rguliers et rsistant au traitement antalgique simple

STROGEL [estradiol], 1 mesure de lapplicateur dbuter 2 jours avant la date dapparition prsume des cphales et maintenir 1 semaine. Sassurer quil ny a pas eu une modification rcente de la contraception orale. Des adaptations dans la dure du traitement pendant le cycle sont parfois ncessaires.

352

Neurologie

Formes rsistantes
Ordonnance n 6 : utilisation du LAROXYL

LAROXYL [amitriptyline] 25 mg, 1 cp le soir pendant 3 jours, puis 50mg, 1 cp. Si ncessaire augmenter progressivement jusqu 100-150 mg/jour soit 2 3 cp 50mg.

Aprs trois mois de traitement

En cas dchec, un autre traitement sera essay, en monothrapie. En cas d'checs rpts, il faudra rechercher un abus de traitement ou une mauvaise observance. En cas de succs, il est conseill de maintenir le traitement pendant environ 6 mois, puis de diminuer lentement afin dessayer de larrter ou au moins de trouver la posologie minimale efficace. Lors de la grossesse, seul le paractamol est utilisable sans restriction. L'aspirine et les AINS sont utiliser ponctuellement les 2 premiers trimestres puis sont contre-indiqus. Les ergots sont contre-indiqus, et les triptans viter.
Dr David CALVET

mouvements anormaux involontaires


Tremblement essentiel
REPERES CLINIQUES
Le tremblement essentiel est un tremblement dattitude, souvent asymtrique, dvolution lentement progressive. Dans la moiti des cas il sagit dune maladie familiale. La frquence du tremblement est entre 4 et 11 Hz (plus rapide que le tremblement parkinsonien) et diminue au cours de lvolution alors que lamplitude augmente. La tte, les muscles pribuccaux et la langue peuvent tre atteints. Latteinte des muscles phonatoires est responsable du caractre chevrotant de la voix. Facteurs majorant le tremblement : froid, fivre, motion, et les conditions pathologiques ellesmmes susceptibles dinduire un tremblement dattitude : hyperthyrodie, excitants (alcool, th, caf...), sevrage (alcool, mdicament), nombreux mdicaments (antidpresseurs, lithium, bta-2-mimtiques...).

353

Mouvements anormaux involontaires

Traitement
Ordonnance n 1 : tremblement essentiel chez un adulte

AVLOCARDYL [propranolol] 40 mg, 1/2 cp le matin puis augmenter progressivement d1/2 cp tous les 3 jours jusqu une posologie efficace de lordre de 2 4 cp par jour en 3 prises. Respect des contre-indications. Surveillance pouls, TA (ECG de rfrence pour liminer un BAV).
Ordonnance n 2 : tremblement essentiel chez un adulte. Inefficacit des bta-bloquants ou contre-indication

MYSOLINE [primidone] cp sc. 250 mg, 1/2 cp le soir puis augmenter progressivement d1/2 cp tous les 3 jours jusqu une dose maximale de 3 cp par jour en 2 prises. Prvenir le patient des effets sdatifs possibles (la mysoline est mtabolise en phnobarbital).
Autres mdicaments possibles

GARDENAL [phnobarbital] aux doses anti-pileptiques (100 200 mg par jour). DI-HYDAN [phnytone]. RIMIFON [isoniazide] (ncessite des doses fortes) : indiqu surtout dans les tremblements forte composante intentionnelle.

Chirurgie

Une stimulation thalamique strotaxiques peut tre propose en cas de tremblement invalidant.

Torticolis spasmodique
Le torticolis spasmodique constitue la plus frquente des dystonies focales. Il est caractris par une rotation et une inclinaison forces de la tte et du cou (composante dystonique), parfois accompagnes de mouvements intermittents (spasmes) volontiers dclenchs par un facteur motionnel. Le traitement a t nettement amlior au cours des dernires annes grce au dveloppement des injections locales de toxine botulinique. Moyens thrapeutiques : ils comprennent les traitements mdicamenteux ( locaux ou gnraux) et la rducation spcialise. - Les anticholinergiques sont parfois efficaces, en particulier lorsque la symptomatologie est encore fruste.
Ordonnance n 1 : torticolis spasmodique

ARTANE [trihexyphnidyle] cp 2 mg, 1/2 cp matin et soir augmenter progressivement en fonction de la tolrance et de lefficacit.

354

Neurologie

- Les myorelaxants sont trs inconstamment efficaces : MYOLASTAN [primidone], COLTRAMYL [triocolchicoside]. - En cas de forte composante spasmodique, le RIVOTRIL [clanazpam] est souvent utile (1 2 cp par jour). - Le VALIUM [diazpam] peut tre propos en cas de douleurs associes. - Linjection de toxine botulinique dans les muscles contracts (sterno-cldo-mastodien, splnius, voire angulaire de lomoplate) constitue le traitement le plus efficace (dans 70-80% des cas). La rptition des injections dpend de la vitesse de rapparition des symptmes (en moyenne une sance toutes les 6 8 semaines). Ce traitement coteux ne peut tre effectu que par un neurologue agr. Les injections de toxine botulinique ont fait la preuve de leur efficacit dans dautres dystonies focales (blpharospasme, crampe de l'crivain). - Lensemble de ces traitements (mdicaments et toxine) vise prparer la rducation qui a pour but de renforcer les muscles antagonistes des muscles hypertoniques (kinsithrapeute expriment).

Mouvements choriques et balliques


Quelle que soit la cause, le traitement symptomatique est le mme et repose essentiellement sur les neuroleptiques. Ils sont donns titre transitoire avec sevrage progressif (chores aigus, hmiballisme) ou en continu (chore de Huntington).
Ordonnance n 1 : mouvements choriques invalidants chez un adulte

HALDOL [halopridol] sol. buv. 2 mg/ml, 10 gouttes (= 1 mg) matin et soir. La posologie pourra tre ultrieurement augmente. Le risque dun tel traitement est la survenue de dyskinsies tardives qui sont parfois plus invalidantes que les mouvements choriques eux-mmes. Pour certains, le TIAPRIDAL provoquerait moins de dyskinsies tardives. Les benzodiazpines sont souvent utiles en traitement adjuvant pour diminuer lanxit associe. Un hmiballisme ncessite souvent des doses plus importantes de neuroleptiques quune chore. En cas de lsion focale (abcs toxoplasme chez un patient HIV positif par exemple), le traitement spcifique doit tre mis en route paralllement au traitement symptomatique.

Dyskinsies bucco-linguo-faciales
- Elles constituent le mode de prsentation clinique le plus frquent des dyskinsies tardives post-neuroleptiques. Il sagit de mouvements involontaires type de protrusion linguale, de grimaces plus ou moins tendues au niveau de la face, de mouvements des lvres, de mastication. Les formes svres peuvent saccompagner de dysarthrie et de gne la dglutition. Parfois des mouvements du cou et du tronc sy associent. Le traitement est souvent dcevant. - Le traitement est essentiellement prventif (bien peser lindication dun traitement par neuroleptique lors de sa mise en route et conserver toujours la posologie minimale ncessaire). Les principaux facteurs de risque de survenue de ces dyskinsies tardives sont lge, le sexe fminin, la dure du traitement et la dose cumule. - Larrt des neuroleptiques, lorsquil est possible, est le meilleur traitement. Aprs larrt de

355

Myasthnie

ce traitement, on peut observer une amlioration, voire une gurison terme (plusieurs mois, voire annes). Malheureusement, le plus souvent, ces dyskinsies persistent. Il nexiste pas, ce jour, de traitement defficacit reconnue. - Si larrt des neuroleptiques nest pas possible, il faut essayer de prescrire des neuroleptiques ne donnant que peu deffets indsirables de type extrapyramidaux : RISPERDAL [rispridone], ZYPREXA [olanzapine], LEPONEX [clozapine]. De nouvelles molcules sont actuellement ltude.
Dr David CALVET

myasthnie
Attention
Ne jamais prescrire un mdicament sans vrifier labsence de contre-indications. La crise myasthnique est une urgence. Port dune carte de myasthnique indispensable (nombreux mdicaments contre-indiqus).

Repres diagnostiques
La myasthnie est une maladie auto-immune avec scrtion danticorps contre les rcepteurs lactylcholine responsable dun bloc neuromusculaire. Le signe clinique majeur est la fatigabilit musculaire leffort. Atteinte des muscles oculo-moteurs (60%) : diplopie, ptosis. Atteinte des muscles pharyngo-laryngs et de la face : troubles de la phonation, de la dglutition et de la mastication. Autres : membres (dficit proximal), muscles respiratoires (signe de gravit++). Lexamen clinique confirme le dficit moteur musculaire, ne correspondant pas un territoire systmatis. Les rflexes ostotendineux (ROT) sont prsents. Il ny a aucun trouble sensitif. Les signes apparaissent ou saggravent aprs un effort soutenu. Lexamen clinique est complt par un test thrapeutique : injection IV ou IM dune ampoule de prostigmine. On voit disparatre ou samliorer les signes cliniques en 15 minutes maximum. Sa ngativit nexclut pas le diagnostic. Le profil volutif est imprvisible. La maladie volue par pousses. La majorit des patients voluent vers la maximum de gravit en 2 ans environ. Laggravation se fait soit spontanment, soit loccasion de facteurs favorisants (infection, traumatisme, stress, anesthsie, facteurs endocrinologiques, mdicaments, vaccins). Le risque majeur est latteinte respiratoire. Il faut connatre les signes prcurseurs dune crise myasthnique : majoration du dficit musculaire, troubles de la dglutition, encombrement et troubles respiratoires.

356

Neurologie

Examens complmentaires

Ils peuvent savrer tous ngatifs normaux, en particulier dans les formes oculaires pures (= atteinte limite aux muscles oculo-moteurs aprs deux ans).
EMG (lectromyogramme) Bilan immunologique

Cet examen confirme le diagnostic en montrant un bloc neuromusculaire. - Titrage des anticorps antircepteurs lactylcholine, sensibilit = 90% dans les formes gnralises, spcificit = 100%, taux non corrl la gravit de la maladie. - Autres auto-anticorps : antimuscles stris (corrls lexistence dun thymome), antithyrode, antinuclaire. - Recherche dautres maladies immunologiques : lupus, polyarthrite, Biermer.

EFR (exploration fonctionnelle respiratoire) Recherche dun thymome

A la recherche dune atteinte respiratoire dans les formes gnralises. Radiographie du thorax. Scanner ou IRM thoracique. Myasthnie et anomalies thymiques 1 - Hyperplasie thymique : ( 37% ) prsence de centres germinatifs avec ou sans augmentation du volume du thymus. Survient souvent avant 30 ans dans les 2 sexes. La myasthnie est souvent gnralise et grave ; le taux danticorps est lev. 2 - Thymome : (13%) observ surtout au del de 40 ans. Les caractristiques histologiques nont aucune corrlation directe avec la gravit de la myasthnie. La malignit (75%) est purement locale. La thymectomie plus ou moins complte par une radiothrapie est fortement recommande. 3 - Involution thymique : 50%.

Aspects thrapeutiques
Mesures gnrales indispensables

Prise en charge scurit sociale 100% (ALD n 9). Education +++ : - explication de la maladie et de ses risques, - connaissance des facteurs de dcompensation, -connaissance des signes de surdosage en anticholinest rasiques, - port dune carte de myasthnique, - remise dune liste de mdicaments contre-indiqus. Repos, arrt de travail selon les cas.

Traitement symptomatique

Il repose sur les anticholinestrasiques (prolongent laction de lactylcholine au niveau de la membrane postsynaptique par blocage rversible de lactylcholine estrase). Dans les formes peu graves de myasthnie, ce traitement est souvent suffisant.

357

Myasthnies

Prsentation
MYTELASE cp scables 10 mg (dure daction = 5-6 heures). PROSTIGMINE cp scables 15 mg (dure daction = 2 heures). MESTINON cp 60 mg, forme retard (dure daction = 4 heures). Ils ont tous le mme dlai daction = 2 heures.

Rgles dutilisation
Prise jeun 1/2 heure 1 heure avant les repas. Dbut faible dose, et augmentation progressive en rpartissant sur le nycthmre en 3 6 prises, en fonction de lefficacit, de la tolrance et de la dure daction.
Ordonnance n 1 : traitement dune myasthnie

MYTELASE [ambnonium chlorure] 1/2 cp matin et soir augmenter progressivement d1/2 cp tous les 3 jours jusqu 3 cp par jour en 3 prises.

Signes de surdosage

1 - Muscariniques ( muscles lisses ), antagoniss par latropine: - hyperscrtion : bronchique, salivaire, lacrymale et digestive, - douleurs abdominales = coliques, - broncho-constriction, - bradycardie, - myosis. 2 - Nicotiniques (muscles stris), non antagoniss par latropine: - fasciculations, signe de Chvostek, - crampes, contractures, - faiblesse, - ROT vifs.

La crise cholinergique simule une crise myasthnique

Traitements vise tiologique


1. Thymectomie
Se fait distance des pousses pour diminuer le risque opratoire. En pratique : - ge < 40 ans + myasthnie gnralise : thymectomie mme si thymus involu. Pour certains les indications sont plus larges, - sujet g (> 60 ans) : pas de thymectomie sauf si tumeur, - en cas de thymome, un traitement complmentaire par radiothrapie et parfois chimiothrapie est propos. Lamlioration ne survient que plusieurs mois aprs lintervention. Lorsquelle est pratique dans des centres spcialiss, la morbidit pri-opratoire est trs faible.

2. Corticothrapie

Indique dans les myasthnies gnralises ragissant mal au traitement symptomatique, et en labsence de contre-indications. Elle est surtout utilise dans les premiers mois, dans lattente de lefficacit de la thymectomie. Elle apporte un bnfice dans 75% des cas. Lamlioration survient 2 4 semaines aprs le dbut du traitement.
358

Neurologie

Une aggravation transitoire des signes survient dans 50% des cas. Ceci justifie une hospitalisation initiale pour la mise en route du traitement. Laugmentation des doses est habituellement progressive, jusqu une posologie de 1mg/kg/j de prednisone.
Ordonnance n 2 : corticothrapie et myasthnie (sujet de 60 kg)

CORTANCYL [prednisone] 10 mg le matin, augmenter progressivement tous 2 jours de 10 mg jusqu 60 mg/jour. SANDOCAL [carbonate de gluconolactale] 1 cp par jour. KALEORID [chlorure de potassium] 1 cp par jour. DEDROGYL [calcifdiol] 3 gouttes par jour. MAALOX [hydroxydes daluminium et de magnsium] 3 sachets par jour. Rgime sans sel. Traitement pour trois mois. Aprs ce traitement dattaque prolong, une dcroissance trs progressive pourra tre envisage en fonction de lvolution de la maladie.

3. Immunosuppresseurs

La drogue la plus utilise est lIMUREL [azathioprine] (l'ENDOXAN [cyclophosphamide] est plus rarement propos). Ils sont indiqus lorsque la maladie rsiste aux corticodes seuls ou en cas de contre-indication ceux-ci. En cas de rsistance lIMUREL seul ou aux corticodes seuls, leur association est souvent efficace. Leffet thrapeutique de lIMUREL napparat quentre le 3e et le 6e mois.
Ordonnance n 3 : traitement dune myasthnie par IMUREL (sujet de 60 kg)

IMUREL [azathioprine] cp 50 mg, 1 cp pendant 1 semaine puis 1 cp matin et soir. Surveillance : NFS 1 fois par semaine au dbut puis espacer (1 fois par mois). Attention lassociation azathioprine/allopurinol ZYLORIC : celui-ci potentialise l'effet de l'azathioprine. Il faut donc rduire les doses d'azathioprine de 2/3 et surveiller la NFS plus frquemment.

4. Echanges plasmatiques et immunoglobulines en intraveineuse fortes doses

Ces traitements sont indiqus dans les pousses de la maladie, en cas daggravation lors de linitiation de la corticothrapie et parfois en phase pr-opratoire (thymectomie ou autre intervention). Leur dlai daction est immdiat (en quelques jours) et leffet est prolong de quelques semaines. Il y a ncessit de mettre en route simultanment un traitement de fond (corticodes, immunosuppresseurs) si lon veut viter une rechute au bout de quelques semaines.

Liste des mdicaments contre-indiqus : liste non exhaustive (au moindre doute, consulter le site orphanet : www.orpha.net).
Mdicaments Antibiotiques Formellement contre-indiqus tlithromycine KETEK (macrolide) aminosides IV ttracyclines IV colistine quinine, chloroquine mfloquine LARIAM halofantrine HALFAN 359 utiliser avec prcaution fluoroquinolones aminosides locaux lincomycine, clindamycine polypeptides

Anti-palustres

Paralysie faciale priphrique

Cardio-vasculaires

bta-bloquants quinidine procainamide, dysopyramide RYTHMODAN curarisants dantrolne DANTRIUM diphnylhydantoine D-pnicillamine TROLOVOL bta-bloquant en collyre

lidocaine IV

Anesthsiques Systme nerveux central Divers

anesthsiques volatils barbituriques ktamine, propanidide carbamazpine TEGRETOL chlorpromazine LARGACTIL lithium benzodiazpines phnothiazines

Myasthnie et grossesse

- Pas de contre-indication. - Ncessit dune surveillance renforce : risque de pousse surtout lors du premier trimestre et dans le postpartum. - Effet de la grossesse sur la maladie : 1/3 amliore, 1/3 aggrave, 1/3 inchange. - Risque de myasthnie nonatale chez le nouveau-n (accouchement en centre spcialis).
Dr David CALVET

paralysie faciale priphrique


Attention
La paralysie faciale priphrique (PFP) nest pas synonyme de paralysie a frigore.

Repres diagnostiques
Prsentation clinique
Smiologie dune PFP

- Paralysie faciale intressant le facial suprieur (signe de Charles Bell*) et le facial infrieur. - Pas de dissociation automatico-volontaire (les mouvements automatiques et volontaires sont tous deux perturbs). -Parfois, hypoesthsie de la zone de Ramsay-Hunt (pavillon de loreille), agueusie des 2/3 antrieurs de la langue, hyperacousie douloureuse.
Arguments cliniques en faveur du caractre idiopathique

- Terrain : sujet jeune (20-40 ans). - Dbut brutal en moins de 48 heures (volontiers prcd de douleurs mastodiennes et auriculaires), souvent constat le matin au rveil. - Caractre complet et massif.

360

Neurologie

- Pas dautres signes : neurologique, gnral, ORL ou cutan. Mais la PFP a frigore reste un diagnostic dlimination.

Examens complmentaires
Ils ont pour but dliminer les autres causes de PFP. Certains examens sont quasi-systmatiques: examen ORL : otoscopie (recherche dotite ou de lsions cutanes zostriennes du conduit auditif externe), bilan biologique : glycmie, VS, srologies : VIH, Lyme. Dautres sont pratiqus en fonction de lorientation tiologique. Un EMG est parfois pratiqu au 10e jour pour valuation du pronostic. Il na pas dintrt diagnostique.

Causes des PFP


Lsion de voisinage Intraprotubrantielle : Angle ponto-crbelleux : Rocher : Parotide : Lsion intrinsque Infections : Diabte Maladies de systme Hmopathies (dysprotinmie) Polyradiculonvrite aigu AVC du tronc crbral, SEP, tumeur Neurinome du VIII, pathologie mninge (mningite carcinomateuse) Cholestatome, otites chroniques ou aigus, tumeurs, traumatisme Tumeurs, parotidite, sarcodose Zona, VIH, Lyme, lpre, syphilis Sarcodose, vascularites Syndrome de Guillain-Barr

* Lorsque l'on demande au sujet de fermer les yeux, la paupire ne se ferme pas compltement, laissant apparatre le globe oculaire, qui se porte en haut et en dehors.

Traitement
Actuellement, une corticothrapie prcoce est prconise dans la paralysie faciale priphrique a frigore. Elle permet d'acclrer la gurison : 83% 3 mois avec le traitement par corticodes, contre 64% sans traitement, dans une tude rcente.

1. Mesures ophtalmologiques prventives ++


Ordonnance n 1 : PFP et mesures ophtalmolo giques prventives

Larmes artificielles, 2 gouttes toutes les 4 heures du ct de la paralysie. Occlusion palpbrale nocturne laide de STERISTRIP Ce traitement est maintenir tant que la paupire ne se ferme pas compltement. Dans les formes svres, une tarsorraphie (suture des 2 paupires) est propose.
361

Paralysie faciale priphrique

2. Corticothrapie
Aprs avoir limin un diabte ou un zona. PREDNISONE 1 mg/kg/jour en une prise matinale, posologie rapidement dgressive pour raliser une cure de 7 15 jours.
Ordonnance n 2 : PFP a frigore chez un adulte de poids moyen

CORTANCYL [prednisone] 20 mg, 3 cp le matin pendant 3 jours, puis 2 cp par jour pendant 5 jours, puis 1 cp par jour pendant 5 jours, puis arrt. DEDROGYL [calcifdiol] 3 gouttes/jour. SANDOCAL [gluconolactale, carbonate de] 1 cp/jour. DIFFU-K [potassium] 1 glule par jour. MAALOX [hydroxydes daluminium et de magnsium] 3 sachets par jour. Rgime sans sel.

3. Traitement antiviral ? Des auteurs avaient propos l'adjonction d'anti-herptique pendant 7 jours.
ZELITREX [valaciclovir], 2 cp 3 fois par jour pendant 7 jours.

Ceci est actuellement remis en cause par une tude rcente (octobre 2007) qui montre qu'il n'y a pas de bnfice ajouter l'acyclovir. De nouvelles tudes seront ncessaires pour dterminer une attitude claire. 4. Autres mesures
- Arrt de travail si besoin. - Kinsithrapie, initialement enseigne par un kinsithrapeute puis poursuivie de manire pluriquotidienne par le patient devant sa glace.

Ultrieurement plusieurs squelles sontpossibles


Dans 80% des cas au moins, lvolution est rapidement favorable en une dizaine de jours. Dans certains cas, lvolution est plus prolonge. Il peut alors y avoir des squelles.

1. Hmispasme facial (squelle la plus frquente)

Plusieurs traitements peuvent tre essays : TEGRETOL [carbamazpine], RIVOTRIL [clanazpam], DIHYDAN [phynitone].

2. Syncinsies et syndrome des larmes de crocodile

Rare = larmoiement per prandial : pas de traitement reconnu.


Dr David CALVET

362

Neurologie

pathologie vasculaire crbrale ischmique


Attention
Un AVC est une urgence thrapeutique. Tout AVC datant de moins de 4 heures 30 est susceptible d'tre trait par une thrombolyse. Les patients doivent tre adresss au plus vite dans une unit neurovasculaire pour recevoir les traitements adapts. Les accidents vasculaires crbraux (AVC) sont la troisime cause de mortalit dans les pays occidentaux. Les accidents ischmiques reprsentent environ 80% dentre eux. La prise en charge des accidents ischmiques transitoires (AIT) et des accidents vasculaires ischmiques constitus (AIC) diffre peu sur le plan diagnostique. LAIT constitue un des principaux facteurs de risque de l'AIC. Des progrs considrables ont t obtenus au cours des dernires dcennies en ce qui concerne la prvention primaire et secondaire des AIC. Leur traitement la phase aigu est encore mal codifi. Les donnes exprimentales suggrent quun traitement trs prcoce pourrait amliorer le pronostic. Le traitement de lischmie crbrale implique tout dabord une prise en charge en urgence en milieu spcialis.

Repres diagnostiques
Un accident vasculaire crbral (AVC) est voqu devant un dficit neurologique de survenue brutale. Un AIT est dfini comme une perte focale de fonction crbrale ou oculaire, dinstallation brusque, dorigine ischmique, dont les symptmes rgressent en moins de 24 heures. Habituellement la dure est brve (60% des AIT durent moins d'une heure). Certains AIT qui durent plusieurs heures correspondent en fait de petits infarctus. Lexamen neurologique est normal en dehors de lAIT. Un AIC correspond la mme dfinition clinique mais la dure est suprieure 24 heures. Les arguments classiques en faveur du mcanisme ischmique dun AVC sont : - prcession par un ou des AIT, - groupement smiologique voquant un territoire artriel. Labsence de troubles prcoces de la vigilance et de cphales, autres arguments classiques, sont de peu dintrt car peu spcifiques. Aucun de ces arguments nest cependant formel et un scanner crbral sans injection est indispensable en urgence pour affirmer le mcanisme ischmique, en liminant une hmorragie crbrale.

363

Pathologie vasculaire crbrale ischmique

Smiologie
Territoire carotidien - Ccit monoculaire transitoire ou permanente - Dficit moteur ou sensitif unilatral prdominance brachio-faciale - Aphasie - Hmianopsie latrale homonyme Territoire vertbro-basilaire - Dficit moteur ou sensitif dun hmicorps touchant ou respectant la face (parfois atteinte en controlatral= dficit altern) ; parfois dficit bascule - Ccit corticale ou hmianopsie latrale homonyme - Trouble de lquilibre : syndrome vestibulaire et/ou crbelleux - Diplopie

Examen clinique

Linterrogatoire renseigne sur les facteurs de risque et les antcdents cardiovasculaires. En plus des signes neurologiques on recherche : - des signes de gravit : troubles de la vigilance prcoces, troubles respiratoires, - des signes dorientation tiologique : souffle cervical et/ou cardiaque, arythmie cardiaque, - des signes de maladie athromateuse diffuse (cardiopathie ischmique, artrite des membres infrieurs).

Examens complmentaires

Ds le diagnostic port, le patient est pris en charge au plus vite en milieu spcialis (dveloppement actuel des stroke centers) o seront raliss dans les plus brefs dlais : un scanner crbral sans injection pour affirmer le mcanisme ischmique (absence de sang qui se traduirait par une hyperdensit spontane) : souvent normal la phase initiale, il peut dj montrer lAIC sous la forme dune hypodensit focale (surtout visible partir du 3e jour), lIRM crbrale est beaucoup plus performante pour le diagnostic prcoce d'accident ischmique crbral, les autres examens ont pour but de prciser le mcanisme de lAVC et dorienter au mieux le traitement : - bilan ultrasonore cervical, - explorations cardiaques (ECG, chographie cardiaque transthoracique, voire transsophagienne, pour lexploration de loreillette gauche, de la crosse aortique, parfois Holter), - bilan biologique comprenant une tude de lhmostase (parfois recherche de dficit en protines de la coagulation) - IRM ventuellement, angiographie par rsonance magntique ou conventionnelle. NB : Langiographie digitalise par voie veineuse (DIVA) ne donne pas de rsultats suffisamment prcis. Ses indications sont devenues exceptionnelles. En ralit, les limites du bilan tiologique, qui varient selon lge et lexistence de facteurs de risque vasculaire, sont du domaine du spcialiste.

364

Neurologie

Etiologie des AVC ischmiques Anomalies des artres destine crbrale


athrosclrose : 20 25 % dissection (20% des AIC du sujet jeune) artrites (inflammatoire, infectieuse, radique) maladie des petits vaisseaux (lacunes) : 20 25 % fibrillation auriculaire valvulopathies... squelles dinfarctus du myocarde hmopathies (dysglobulinmies) troubles de lhmostase cancers toxiques (cocane, hrone) affections systmiques inflammatoires

Cardiopathies embolignes : 20 25 %

Affections hmatologiques Divers

Diagnostic diffrentiel des AIT Migraine avec aura Epilepsie focale Lsion crbrale expansive (rvle par une crise)
tumeur hmatome sous-dural chronique malformation vasculaire hypoglycmie hystrie

Autres

Prise en charge thrapeutique la phase aigu de linfarctus


Elle ne peut senvisager quen milieu spcialis et en urgence, mais certaines mesures peuvent tre mises en uvre ds la prise en charge du patient au domicile. Actuellement, des units d'accueil d'urgence spcialises en pathologie crbrovasculaire se dveloppent. Leur bnfice pour les patients, en terme de morbidit et de mortalit, est bien dmontr.

Mesures gnrales

Indiques dans tous les cas.


1. Assurer la libert des voies ariennes et une bonne fonction pulmonaire pour viter lhypercapnie, dltre pour la circulation crbrale. 2. Correction des troubles mtaboliques

Eviter lhyperhydratation ou la dshydratation, lhyper ou lhypoglycmie.


3. Apport calorique suffisant pour viter les complications infectieuses et cutanes (par lintermdiaire dune sonde gastrique si troubles de la vigilance ou de la dglutition).

365

Pathologie vasculaire crbrale ischmique

4. Prvention des complications de dcubitus ++

- thrombo-emboliques : anticoagulation prventive, contention lastique, mobilisation prcoce, - infectieuses : kinsithrapie respiratoire et aspirations bronchiques, - cutanes : matelas eau, mobilisation... 5. Traitement anticomitial uniquement si survenue de crises convulsives.
6. Traitement anti-dmateux

Ldme crbral ne survient en gnral quentre le troisime et le cinquime jour. Les corticodes sont inutiles, voire dangereux (augmentent le risque infectieux, le risque de dcompensation dun diabte et majorent lHTA). Les agents hyperosmotiques (mannitol, glycrol) ne sont utiliss en pratique hospitalire que durant de courtes priodes. La restriction des apports liquidiens, la surlvation de la tte (20-30), la correction des facteurs aggravants (hypoxie, hypercapnie, fivre, crises convulsives) sont des mesures intressantes et faciles mettre en oeuvre. Exceptionnellement, un drainage chirurgical du LCR est ncessaire (hydrocphalie aigu obstructive en cas dinfarctus crbelleux).

CONTROLE DE LHTA
HTA ET AVC : rappel physiologique Le dbit sanguin crbral (DSC) est fonction de la pression de perfusion (gale la pression artrielle dans les conditions normales) et de la rsistance crbrovasculaire (RCV). Normalement, lautorgulation du DSC se fait par des variations de la RCV car la pression artrielle est constante. Dans la zone dischmie crbrale, il y a une perte du mcanisme dautorgulation : le DSC devient ainsi directement dpendant de la pression artrielle. Cette anomalie pourrait persister pendant des semaines, mme aprs reperfusion. Une baisse rapide de la pression artrielle (PA) entrane une diminution importante du DSC dans la zone dfinitivement ischmie et dans les zones dischmie incomplte, contribuant lextension de la taille de linfarctus. La consquence dune telle baisse est encore plus grave chez lhypertendu chronique dont lautorgulation est pralablement perturbe.

En consquence, toute diminution intempestive de la pression artrielle risque daggraver un AIC. Seuls des chiffres suprieurs 220 mmHg de PA systolique ou 120 mmHg de PA diastolique constituent, dune manire gnrale, une indication un traitement hypotenseur prcoce. En cas de ncessit, un recours la voie intraveineuse continue est prfrable afin dviter une baisse trop rapide. On utilise alors un btabloquant ou un inhibiteur calcique. Par exemple :
Ordonnance n 1 : AVC et HTA

LOXEN [nicardipine] intraveineux la seringue autopulse 2 mg/h augmenter progressivement toutes les 15 minutes d1/2 mg/h tant que PA systolique reste > 220 mmHg.

366

Neurologie

LE TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE
Lanticoagulation a pour but thorique de limiter lextension du thrombus. Il n'y a pas d'efficacit dmontre de lhparine dose hypocoagulante la phase aigu de lAIC. L'aspirine faible dose (300 mg) a une efficacit faible mais certaine la phase aigu en diminuant le risque de rcidive. Elle doit donc tre prescrite dans tous les cas sauf en cas d'allergie ou de contre indication gnrale. Dans tous les cas, il ne faut pas oublier de respecter les contre-indications habituelles : HTA non contrle, AVC massif avec troubles de la vigilance, saignement rcent, allergie dmontre. Malgr labsence defficacit dmontre, un consensus se dgage pour mettre en route un traitement par hparine dose hypocoagulante dans quelques situations : - AIT crescendo (cest dire dont la frquence et la svrit augmentent), - AIC en volution (cest dire saggravant sur plusieurs heures), - en cas dAIC dorigine cardio-embolique, lhparine est utile pour viter les rcidives, mais ce bnfice doit tre compar au risque de transformation hmorragique en cas dinfarctus de grande taille.

LA THROMBOLYSE
Le traitement de lAIC la phase aigu vit actuellement une rvolution. Les principaux objectifs de la thrombolyse sont la lyse prcoce du thrombus, la restauration de la perfusion sanguine, et la rduction de lischmie dans le territoire concern, permettant thoriquement une rcupration neuronale et fonctionnelle. Les travaux exprimentaux chez lanimal tendent montrer quune thrombolyse prcoce diminue ltendue de la lsion finale. Le rt-PA (activateur du plasminogne) est le produit qui prsente le meilleur profil bnfice/ risque. Ce traitement l'AMM en France depuis 2003. Cela ncssite que les patients qui prsentent un AVC doivent tre conduits au plus vite dans une unit-neurovasculaire qui pourra dbuter ce traitement s'il est indiqu. LAMM autorise lutilisation de lactilyse jusqu 3 heures mais les socits savantes europennes, nord amricaines et lHAS recommandent de traiter les patients jusqu 4h30.

Prvention secondaire de la pathologie vasculaire crbrale ischmique


Le traitement prventif dpend du mcanisme de lAVC (AIT ou AIC) initial. Seront envisages ici les trois varits les plus frquentes : athrosclrose, embolies dorigine cardiaque et lacunes.

Prvention des AVC ischmiques lis l'athrosclrose


1. Traitement des facteurs de risque

- HTA (principal facteur de risque) systolique, diastolique ou moyenne. La seule rserve au traitement antihypertenseur est lexistence dune stnose serre mal compense dun gros tronc artriel destine crbrale (carotide, tronc basilaire). Il est par ailleurs maintenant dmontr que l'association prindopril 4 mg (COVERSYL) et indapamide 2,5 mg (FLUDEX) diminue de 30 % le risque de rcidive quelque soit le niveau de PA initial. - Hypercholestrolmie : Une tude a montr le bnfice de la prescription de 80 mg dAtorvastatine [Tahor] chez les patients ayant un LDL cholestrol >1g/l.
367

Pathologie vasculaire crbrale ischmique

- Autres : tabac, diabte, obsit, alcool... La contraception orale est un facteur de risque de faible impact sauf en cas de tabagisme associ. Chez une femme mnopause, lhormonothrapie substitutive a un effet bnfique sur le risque ischmique (cardiaque et probablement crbral).
Ordonnance n 2

COVERSYL [perindopril erbumine] 2 mg, 1 cp par jour pendant 1 mois puis passer COVERSYL [perindopril erbumine] 4 mg, 1 cp par jour. FLUDEX [indapamide] 2,5 mg, 1 cp par jour. TAHOR [atorvastatine] 80 mg, 1 cp le soir.

2. Traitements antithrombotiques

Anticoagulants Indications limites : - stnose artrielle serre haut risque emboligne inoprable, - chec des anti-agrgants plaquettaires. Antiplaquettaires Ils ont clairement fait preuve de leur efficacit sur la rduction du risque de rcidive. L'aspirine diminue de 20% environ le risque de rcidive. La posologie optimale de l'aspirine est de 75 300 mg/jour. L'incidence des effets indrisables est dose-dpendante. La ticlopidine (TICLID) a une efficacit proche et lgrement suprieure celle de l'aspirine mais prsente un risque de survenue d'une neutropnie grave (1% environ). Le clopidogrel (PLAVIX) est un anti-agrgant plaquettaire de la mme famille que celle de la ticlopidine mais ne prsentant pas de risque hmatologique. Son efficacit est comparable ou lgrement suprieure celle de l'aspirine. La tolrance du clopidogrel semble au moins aussi bonne que celle de l'aspirine doses moyennes. Dans une tude, le dipyridamole (200 mg 2 fois par jour) a montr une efficacit dans la prvention des rcidives d'AVC qui semblait comparable celle de l'aspirine la dose de 50 mg. L'association de deux thrapeutiques rduit de 30% le risque de rcidive. Cependant, le choix d'une dose de 50 mg d'aspirine tait criticable.
Ordonnance n 3

KARDEGIC [actylsalicylate de lysine] 300 mg, 1 sachet par jour ou ASPEGIC [actylsalicylate de DL-lysine] 250 mg 1 sachet par jour, ou PLAVIX [clopidogrel] cp 75 mg, 1 cp par jour, ou TICLID [ticlopidine] 1 cp matin et soir (surveillance NFS tous les 15 jours pendant 3 mois), ou ASASANTINE [dipyridamole, acide actylsalicylique], 1 cp matin et soir.

3. Chirurgie artrielle
Cest un traitement complmentaire du traitement mdical. Il sagit essentiellement de la chirurgie carotidienne (endartrec tomie sous anesthsie loco-rgionale ou gnrale). Elle est propose distance de lAVC aprs valuation prcise du degr de stnose (angiographie). Lendartrectomie carotidienne constitue un des principaux acquis rcents en matire de prvention des AVC ischmiques. Elle doit tre pratique par un chirurgien expriment pour minimiser le risque pri-opratoire.
368

Neurologie

En cas de stnose carotidienne symptomatique (AIT ou AIC peu invalidant). Si la stnose est suprieure ou gale 70%, la chirurgie est indique. Si la stnose est infrieure 30%, la chirurgie comporte un risque suprieur au risque de rcidive et ne doit pas tre propose. Lincertitude persiste pour les stnoses comprises entre 30 et 69%. En cas de stnose carotidienne asymptomatique Si la stnose est infrieure 60%, la chirurgie nest pas justifie. Si la stnose est suprieure 60%, lintervention peut parfois se justifier mais le risque spontan dAVC tant faible (2% par an environ), il ne peut sagir que dune rponse au cas par cas qui rsulte de lestimation rigoureuse du rapport bnfice/risque de lintervention. La mortalit cardiaque est 2 10 fois suprieure la mortalit par AVC, ce qui fait souligner limportance de la prise en charge globale de la maladie athrosclreuse.

Prvention des AVC lis des embolies d'origine cardiaque


Dans tous les cas, le traitement de la cardiopathie, lorsquil est possible, doit tre envisag. La prvention de ces accidents repose sur les anticoagulants ds lors que la relation entre la cardiopathie et lAVC est tablie. Au cours de la fibrillation auriculaire non valvulaire, cardiopathie emboligne la plus frquente (5% des sujets de plus de 60 ans), il est tabli que les anticoagulants au long cours diminuent de manire significative le risque de survenue dAIC. Ce risque (5% par an en moyenne) est particulirement lev dans certains sous-groupes de patients (cf. tableau). Les AVK sont donns avec un INR entre 2 et 3. Si les AVK sont contre-indiqus, un traitement prventif par anti-agrgant plaquettaire peut tre propos mais leur efficacit est moindre. Cardiopathies haut risque emboligne Prothse valvulaire mcanique Rtrcissement mitral avec ou sans FA Infarctus du myocarde rcent (surtout si tendu, antrieur, avec trouble du rythme, thrombus ou insuffisance cardiaque) Thrombus intra-cardiaque Cardiomyopathie dilate Myxome FA non valvulaire haut risque : ge > 75 ans, HTA, diabte, insuffisance cardiaque, oreillette gauche dilate, AVC rcent. Cardiopathies faible risque emboligne Foramen ovale permable Anvrisme du septum interauriculaire Prolapsus valvulaire mitral Calcifications de lanneaumitral Rtrcissement aortique calcifi Cardiomyopathie hypertrophique Segment dyskintique du VG Insuffisance cardiaque

Prvention des lacunes


Les lacunes sont de petits infarctus sous-corticaux lis locclusion de petites artres perforantes. Lessentiel de leur prvention repose sur le traitement de lHTA et des autres facteurs de risque. Laspirine y est gnralement associe, sans cependant preuve formelle defficacit.
Dr David CALVET

369

sclrose en plaques
Attention

Ne pas donner le diagnostic au patient sans certitude. Importance du traitement symptomatique et du soutien psychologique.

Repres diagnostiques
Arguments cliniques
Age de dbut entre 10 et 50 ans. Signes cliniques neurologiques vocateurs : troubles oculaires : nvrite optique ou trouble oculo-moteur, atteinte crbelleuse, atteinte vestibulaire de type central le plus souvent, atteinte pyramidale, atteinte sensitive subjective (signe de Lhermitte) et/ou objective (sensibilit profonde), troubles gnito-sphinctriens. Dissmination des signes cliniques dans le temps : au moins 2 pousses spares par un intervalle de plus dun mois, chaque pousse durant plus de 24 heures. Dissmination des signes cliniques dans lespace : au moins deux atteintes diffrentes du systme nerveux central (SNC). Evolution des signes et symptmes sur une dure dau moins 6 mois. Lorsque un certain nombre de ces critres sont remplis, on parle de SEP dfinie cliniquement. On identifie 3 formes volutives : 1. rmittente : pousses rgressives sans squelles, 2. rmittente progressive : persistance dun handicap entre les pousses, 3. progressive : aggravation progressive (sans pousses) du dficit neurologique. Il sagit de la forme la plus rare (10-15% des SEP) mais la plus svre.

Arguments paracliniques
Trois examens sont utiles : Lexamen de choix est lIRM encphalique. Elle est anormale dans 90% des SEP dfinies cliniquement. 70% des patients ont des anomalies ds la premire pousse. Les anomalies correspondent des zones de haut signal dans la substance blanche sur les squences pondres en T2. Ces lsions, punctiformes ou confluentes (voire pseudotumorales), dissmines au sein de la substance blanche prdominent en priventriculaire. Elles ne sont pas spcifiques de la SEP, mais peuvent sobserver dans dautres pathologies inflammatoires du SNC (sarcodose, maladie de Behet, lupus rythmateux dissmin, syndrome de Sjgren, angite primitive du SNC), infectieuses (maladie de Lyme), mtaboliques (adrnomyloneuropathies, leucodystrophies) ou dgnratives (atrophie olivo-ponto-crbelleuse, maladie de Leber). De mme, des anomalies de signal sur lIRM en squences T2 sobservent chez les sujets de plus de 50 ans, sans valeur pathologique, surtout lorsquils ont des facteurs de risque vasculaire (8% des sujets normaux et 34% des sujets avec facteurs de risque).

370

Neurologie

Lexamen du liquide cphalorachidien (LCR) est anormal dans 90% des SEP dfinies cliniquement et chez 40% des patients suspects de SEP. Dans 90% des cas, il existe une augmentation et/ou une rpartition oligoclonale des gammaglobulines. Cette anomalie nest pas spcifique mais trs vocatrice et sobserve dans les infections du SNC et dans de nombreuses maladies inflammatoires. La cytorachie peut tre leve, mais le nombre de cellules dpasse exceptionnellement 50/mm3. La protinorachie est modrment leve et pratiquement jamais suprieure 1g/l. Ltude des potentiels voqus (visuels, auditifs et sensitifs) est utile pour mettre en vidence une dissmination infraclinique des lsions. Les PEV sont anormaux dans plus de 80% des cas de SEP dfinie. Le scanner crbral et les examens biologiques (bilan immunologique) peuvent tre utiles pour liminer dautres pathologies mais nont pas dindication pour le diagnostic positif. Dans tous les cas, le diagnostic repose sur un faisceau darguments cliniques et paracliniques.

Mesures gnrales et traitements symptomatiques


Mesures gnrales
Le plus souvent, le diagnostic de SEP ne peut tre rvl au patient au tout dbut de lvolution de la maladie (on parle de mylite, dinflammation du SNC...), par manque de certitude diagnostique. Ultrieurement, il doit tre annonc avec prcaution en donnant une information claire au patient (modalits volutives variables, frquence des formes bnignes).
- Adresses dassociations :

Association des paralyss de France : 17, bld Auguste-Blanqui 75013 Paris. ARSEP, 4, rue Chreau, 75013 Paris. Tl. : 01 45 65 00 36.

Traitements symptomatiques Rducation

La kinsithrapie doit tre systmatique ds lors quexiste un dficit neurologique permanent, pour viter les rtractions, latrophie, les escarres et permettre au patient dutiliser au mieux ses capacits fonctionnelles. Les sances sont quotidiennes ou tri-hebdomadaires tales sur 6 seamines 3 mois, l'effet positif sur l'autonomie et la qualit de vie dure plusieurs semaines ou mois et ncessite donc un renouvellement. Les bains en eau chaude, susceptibles daggraver les symptmes, sont viter. Parfois ncessit dun sjour en centre spcialis.
Ordonnance n 1 : rducation et SEP

- Rducation active et passive des membres dficitaires. - Rducation de la marche et de lquilibre. - Respecter la fatigabilit. - Pas de bains en eau trop chaude.

Spasticit

Prvention et traitement des facteurs favorisants : constipation, escarres, infection urinaire, lithiase vsicale...

371

Sclrose en plaques

Le maintien dun certain degr de spasticit est parfois utile chez certains patients qui ont un dficit pyramidal modr, car elle leur permet de marcher. Linstauration dun traitement mdicamenteux doit donc tre trs progressive. Diffrents mdicaments sont utiliss : LIORESAL [baclofne], DANTRIUM [dantrolne], VALIUM [diazpam] injections intramusculaires de toxine botulinique et exceptionnellement injections intra-thcales de LIORESAL.
Ordonnance n 2 : spasticit invalidante

LIORESAL [baclofne] 1/2 cp 2 fois par jour pendant 5 jours, augmenter progressivement d1/2 cp/jour tous les trois jours jusqu une posologie utile de lordre de 3 6 cp/jour en 3 prises. Possibilit de somnolence en dbut de traitement.

Troubles gnito-sphinctriens

Ils sont gnrateurs dinfection et de nphropathie interstitielle chronique, et ils entranent une gne sociale importante. La prvention des infections repose sur la surveillance clinique et des rgles hygino-dittiques : maintien dune diurse suffisante et rgulire, valuation priodique du rsidu post-mictionnel et du haut appareil. La prise en charge des troubles vsico-sphinctriens est conditionne par l'existence ou l'absence d'une composante de rtention urinaire, ainsi le choix des mdicaments est fait aprs ralisation dun bilan urodynamique. Les anomalies les plus souvent observes sont lhyperactivit du dtrusor, lhypertonie urtrale et la dysynergie vsico-sphinctrienne. Un mme symptme peut correspondre des mcanismes physiopathologiques diffrents, et la prescription laveugle pour traiter le symptme le plus apparent risque daggraver le rsidu vsical. Les autosondages sont parfois proposs (ducation soigneuse du patient) si le rsidu persiste.

Asthnie

La fatigue, qui semble spcifique de la maladie, peut tre amliore par lamantadine.
Ordonnance n 3 : fatigue et SEP

MANTADIX [amantadine] 1 2 glules par jour matin et midi (viter une prise le soir cause du risque d'insomnie). Disponible en pharmacie, il remplace le SYMMETREL qui tait disponible en Pharmacie des Hpitaux.
Douleurs

Les douleurs, souvent dallure nvralgique, sont sensibles aux antidpresseurs tricycliques, la carbamazpine (TEGRETOL) et au clonazepam (RIVOTRIL).
Ordonnance n 4 : douleurs et SEP

RIVOTRIL [clonazpam] gouttes, 3 gouttes matin, midi et soir augmenter progressivement si besoin tous les 3 5 jours de 3 gouttes par jour jusqu des doses de lordre de 30 gouttes par jour.

Tremblement

Le tremblement dorigine crbelleux en gnral est souvent invalidant et rpond mal aux diffrents traitements connus (AVLOCARDYL [propranodol], ATRIUM, GARDENAL [phnobarbital], SABRIL [vigabatrin]). Lisoniazide fortes doses a t note efficace. Dans les formes les plus graves, une chirurgie peut tre propose (stimulation thalamique ou thalamotomie).

372

Neurologie

Traitement des pousses


Il sagit tout dabord daffirmer la ralit de la pousse. Une aggravation neurologique peut en effet correspondre soit lapparition de nouvelles lsions de dmylinisation, soit une aggravation transitoire loccasion de facteurs extrieurs (fivre, infection, effort inhabituel...). Devant une aggravation lgre ou modre, il est parfois prfrable de diffrer de quelques jours la dcision thrapeutique en laissant le patient au repos pour viter de traiter des symptmes dont lvolution peut tre favorable spontanment. Seules les pousses svres et durables justifient un traitement. La premire mesure thrapeutique est dans tous les cas la recherche et le traitement dun facteur dclenchant ou aggravant.

Modalits

Le traitement des pousses repose en premier lieu sur le repos et sur la corticothrapie qui permet une amlioration rapide des patients, avec une rduction des dficits 30 jours en rduisant la dure des pousses. Il ny a pour linstant pas de preuve dun effet bnfique sur le handicap moyen terme, mais il semble que ce traitement puisse retarder les rechutes (en particulier au dcours d'une nvrite optique rtrobulbaire).
Ordonnance n 5 : traitement dune pousse svre de SEP

SOLUMEDROL [mthylprednisolone] 1g dans 250 cc de G5 en IV sur 2 heures. Une fois par jour pendant 3 jours.
Ordonnance n 6 : relais de corticothrapie per os dans le cas dune nvrite optique

CORTANCYL [prednisone] 60 mg/jour pendant 3 jours puis diminuer de 10 mg/jour tous les 3 jours jusqu arrt. Le recours un relais per os est possible mais n'a pas fait l'objet d'tude particulire. Cependant, lorsque les pousses sont trs svres ou rapproches, on entreprend souvent ce relais arrter sur un mois. Lindication de la corticothrapie orale de premire intention est exceptionnelle et viter, de mme, lutilisation du SYNACTHENE est viter car moins efficace.
Ordonnance n 7 : mesures associes la corticothrapie

SANDOCAL [gluconolactale, carbonate de], 1 cp/jour. DEDROGYL [calcifdiol], 3 gouttes/jour. KALEORID LP [chlorure de potassium], 1 cp/jour. MAALOX [hydroxydes daluminium et de magnsium], 3 cuiller soupe/jour. Rgime sans sel. Une kinsithrapie sera associe selon le handicap.

Traitements de fond
La corticothrapie au long cours nest pas indique, car non efficace et elle expose des complications graves.
373

Sclrose en plaques

Les interfrons bta

Il sagit dun polypeptide naturel appartenant la classe des interfrons (agents antiviraux). Dans le traitement de la sclrose en plaques, deux types d'interfron bta ont montr un intrt: l'IFN bta 1b (BETAFERON) et l'IFN bta 1a (AVONEX, REBIF). Ces mdicaments rduisent d'environ 30 % la frquence des pousses de la forme rmittente de la maladie, aprs au moins 2 pousses survenues en 2 ou 3 ans selon l'IFN bta. L'IFN bta 1 b est aussi indiqu dans les formes secondairement progressives. Les effets indsirables sont : modifications du bilan biologique (lvation des transaminases, lymphopnie), syndrome grippal (pouvant tre attnu par la prise d'AINS), ractions au point d'injection, syndrome dpressif et ides suicidaires, apparition d'anticorps neutralisants. L'IFN bta 1a est administr par voie intramusculaire 1 fois par semaine pour l'AVONEX, soit par voie sous-cutane 3 fois par semaine pour le REBIF. L'IFN bta 1b est administr par voie sous-cutane, un jour sur deux. Leur prescription est rserve aux neurologues avec une initiation du traitement en milieu hospitalier. Des tudes rcentes montrent un bnfice leur utilisation prcoce ds la premire pousse. Ainsi, l'AVONEX et le BETAFERON sont galement indiqus ds le premier vnement clinique si l'IRM est fortement prdictive d'une seconde pousse : dissmination spatiale l'IRM ou dissmination temporelle avec apparition de nouvelles lsions sur une imagerie distance.

Le copolymer-1

Il sagit dun polypeptide de synthse qui supprime lencphalomylite allergique exprimentale chez de nombreuses espces. Il est capable de rduire la frquence des pousses dans les formes rmittentes de sclrose en plaques. La COPAXONE [glatiramre actate] a obtenu l'AMM pour les formes rmittentes de la maladie, 20 mg/jour en injection sous-cutane. Il est rserv en cas d'intolrance ou de contre-indication aux IFN bta. Des ractions aux sites d'injection (rythme, douleurs) sont frquentes.

Les immunosuppresseurs

Lazathioprine (IMUREL) aurait un effet bnfique mais faible : diminution non significative du handicap 2 ans et du nombre de pousses annuelles 3 ans. Le problme est que ce traitement augmente le risque de survenue dun cancer (risque toutefois faible dans les 5 premires annes). La posologie usuelle est de 2,5 mg/kg/jour. Surveillance mensuelle : NFS, plaquettes, bilan hpatique. L'IMUREL est actuellement peu ou plus prescrit dans cette indication (prescription hors AMM), il est maintenu chez les patients qui ont une maladie stabilise depuis plusieurs annes par ce traitement. Le cyclophosphamide (ENDOXAN) reste dutilisation controverse faute dtudes suffisamment convaincantes quant son efficacit. Le mode dutilisation habituel est celui de perfusions mensuelles dune dose de 700 mg/m2, souvent aprs une dose dattaque et associe des corticodes, la dose cumule ne pas dpasser est de 50 g. Il ny a pas de consensus quant lutilisation de lENDOXAN, mais il est plutt utilis dans les formes progressives (primaires ou secondairement). Surveillance : NFS, plaquettes. Le methotrexate a t tudi et rapport comme ayant une certaine efficacit dans les formes rmittentes progressives ainsi que dans les formes progressives. La dose utilise tait de 7,5 mg/semaine per os. Il est le plus souvent bien tolr. Des tudes complmentaires sont ncessaires. Surveillance mensuelle : NFS, plaquettes, bilan hpatique.

La mitoxanrone : ELSEP

La ELSEP est une anthracnedione utilise depuis plus de 15 ans pour son action anticancreuse,

374

Neurologie

ce traitement a une efficacit dmontre par trois tudes contrles dans les formes agressives de SEP (dfinie par 2 pousses l'une et l'autre avec squelles au cours des 12 derniers mois et une nouvelle lsion rehausse par le gadolinium une IRM date de moins de 3 mois ou par une progression de 2 points l'EDSS au cours des 12 mois prcdent et une nouvelle lsion rehausse par le gadolinium une IRM date de moins de 3 mois). Sa cardiotoxicit limite la dure de prescription, la dose cumule ne doit pas dpasser 140 mg/m2, le produit prsente galement une hmotoxicit (leucopnie, thrombocytopnie), quelques cas de syndromes mylodysplasiques et leucmies aigus mylodes induites ont t rapportes. Ce produit est rserv l'usage hospitalier, prescription rserve aux neurologues des services spcialiss de neurologie. La mise en place d'un suivi de pharmacovigilance est obligatoire pour tous les patients traits par ELSEP. Il s'agit de cures mensuelles de 20 mg pendant 6 mois, rvaluer.

Le natalizumab : TYSABRI

Le TYSABRI est indiqu en cas de SEP svre et rapide ou en cas d'chec d'un traitement complet et bien conduit par IFN bta. Ce mdicament est usage hospitalier, instaur et surveill par un mdecin neurologue, dans un centre bnficiant d'un accs rapide l'IRM. Il s'agit de cures intraveineuses de 300 mg toutes les quatre semaines qui sont rvaluer au bout de 6 mois. Les effets indsirables sont potentiellement graves : infections opportunistes comme la leucoencphalopathie multifocale progressive. A noter une hyperlymphocytose bnigne frquente.

Remarques

Prise en charge scurit sociale 100% (ALD n 25). Informer le patient sur le rle aggravant de la chaleur sur les symptmes. Conseiller une vie la plus normale possible. Pas de contre-indication une grossesse : diminution des pousses pendant le 3me trimestre, avec une augmentation du risque de pousse dans les 3 mois suivant l'accouchement. Elle naggrave pas le cours volutif de la maladie, mais le handicap parental doit rentrer en ligne de compte. Depuis plusieurs annes, il existe une controverse trs mdiatise propos d'un lien ventuel entre la SEP et le vaccin contre l'hpatite B. Ce qui a t retenu par la Haute Autorit de Sant, c'est qu'actuellement, il n'y a pas lieu de modifier la stratgie de vaccination contre l'hpatite B dans la population gnrale, ni de considrer le vaccin contre l'hpatite B comme facteur de risque de dvelopper une SEP. De plus, il a t dmontr rcemment que la vaccination contre le virus de l'hpatite B n'entranait pas d'augmentation de pousses chez les patients atteints de SEP. Les vaccinations peuvent tre proposes dans les mmes indications et avec les mmes risques que dans la population gnrale (sauf en cas de traitement immunosuppresseur).
Dr David CALVET

375

syndromes mnings
Repres diagnostiques
Clinique
Un syndrome mning doit tre voqu devant :
1. Signes fonctionnels

- Douleurs cphaliques et cervicales prdominance occipito-nucale augmentes par les mouvements et les stimuli sensoriels (photophobie). - Vomissements profus en jet, dclenchs par la mobilisation. - Troubles de la vigilance (inconstants).
2. Signes d'examen

- Malade se prsentant couch en chien de fusil. - Raideur mninge. - Absence de signes de localisation neurologique, lesquels feraient voquer la possibilit dun abcs (mningite) ou dun hmatome intracrbral (avec hmorragie mninge). Un signe de Babinski bilatral, des ROT vifs, une obnubilation, une paralysie du VI ne constituent pas des signes de localisation. - En cas de suspicion de mningite, on recherche des signes cutans (purpura) et une porte dentre infectieuse (ORL). Le mode dinstallation est une donne fondamentale de linterrogatoire. Linstallation aprs une cphale brutale (parfois faisant suite un effort violent) doit faire voquer une hmorragie mninge en premier lieu. Une installation subaigu est plutt en faveur dune mningite. La chronologie de lapparition de la fivre par rapport au syndrome mning peut orienter vers une mningite (fivre simultane) ou vers une hmorragie mninge (fivre retarde). Le diagnostic dhmorragie mninge doit galement tre voqu devant une ophtalmoplgie douloureuse dapparition brutale par paralysie de la IIIe paire crnienne (anvrismes de la communicante postrieure).

Place des examens complmentaires


La stratgie des examens complmentaires dpend de la clinique. Un scanner crbral sera pratiqu demble en cas de : - suspicion dhmorragie mninge, - signes de localisation, - signes dhypertension intracrnienne. Dans tous les autres cas, la ponction lombaire est le premier examen raliser et en urgence. Le reste du bilan comporte des examens biologiques usuels (NFS, VS...) et des examens la recherche dune porte dentre infectieuse dans lhypothse dune mningite.

376

Neurologie

Hmorragie mninge non traumatique


Attention
Le scanner crbral est normal dans 20 25 % des cas. Le diagnostic ne peut alors tre affirm que par la ponction lombaire qui montre un liquide uniformment rouge ou rose dans tous les tubes ( la diffrence dune ponction lombaire traumatique pour laquelle le liquide sclaircit progressivement), incoagulable. Le surnageant est xantho-chromique si lhmorragie date de quelques heures (prsence de pigments). Lexamen bactriologique direct et les cultures sont ngatifs.

Traitement
Lhmorragie mninge non traumatique est une urgence neurochirurgicale. Un transfert en milieu spcialis simpose. Dans tous les cas, il faut : - mettre le patient au repos strict, au calme, - assurer la libert des voies ariennes et une bonne ventilation, - maintenir un bon tat hmodynamique en vitant les -coups tensionnels, - donner un traitement antalgique, - traiter les ventuelles crises dpilepsie, - prvenir les complications de dcubitus. Un traitement luttant contre le risque de spasme artriel doit tre prescrit systmatiquement (suspect cliniquement, confirm par le scanner ou lartriographie) : NIMOTOP 2 cp/4h pendant 3 semaines. En milieu spcialis neurochirurgical, une artriographie sera ralise une date qui varie en fonction de la gravit du tableau et du type de malformation suspecte. Lorsque le diagnostic de malformation vasculaire est tabli, le traitement spcifique de cette malformation fait appel diffrentes techniques : - chirurgie classique ou en condition strotaxique, - embolisation endovasculaire, - radiothrapie strotaxique. Ces techniques sont utilises soit isolment soit en combinaison.

Mningites purulentes de l'adulte


Attention
Une mningite purulente constitue une urgence thrapeutique absolue. Lexamen du LCR montre un liquide louche ou purulent, une hypercytose polynuclaires neutrophiles altrs ou non, une hyperprotinorachie, souvent une hypoglycorachie, parfois des germes lexamen direct aprs coloration de Gram. Les germes les plus frquemment rencontrs chez ladulte non immunodprim en Europe sont le mningocoque (30-40%), le pneumocoque (30-50%), lhaemophilus (5%) et la listria (5%).
377

Syndromes mnings

Il sagit dune maladie dclaration obligatoire (n 13). Lantibiothrapie doit avoir un spectre daction suffisamment large pour traiter les germes les plus frquents (on ne peut pas se permettre dattendre lantibiogramme). Il existe des pneumocoques rsistants lamoxycilline.

Traitement
Hospitaliser en urgence en milieu spcialis (neurologie ou maladies infectieuses). Repos strict au calme. Antalgiques. Isolement en cas dinfection mningocoque. Recherche et traitement de la porte dentre. Antibiothrapie dbuter en urgence, aprs prlvements mais sans attendre les rsultats, bonne pntration mninge, par voie veineuse. En cas de suspicion de mningocoque ou pneumocoque (germes les plus frquents) l'antibiothrapie initiale de choix est la suivante :
Ordonnance n 1 : mningite purulente chez un homme de 70 kg

CLAMOXYL [amoxicilline] 1 gramme toutes les 2 heures ou 2 grammes toutes les 4 heures en IVD. En cas de suspicion de listriose, associer : GENTALLINE 100mg 2 fois/j en IV lent. Attention, la listria nest pas sensible aux cphalosporines de 3e gnration. En cas de suspicion dhaemophilus, lamoxycilline est inconstamment efficace, on utilise alors une cphalosporine de 3e gnration. Lantibiothrapie sera de toute faon adapte le plus rapidement possible lantibiogramme. La dure du traitement dpend du germe : - mningocoque : 5-7 jours, - pneumocoque, haemophilus : 10-15 jours, - listria, staphylocoque, bacilles Gram ngatifs : 20-30 jours.

Prophylaxie des mningites purulentes: exemple du mningocoque


Toutes ces mesures sont obligatoires.

1. Chez le malade

- Isolement. - Prlvements : LCR, hmocultures, pharynx. - Dclaration obligatoire (DDASS). - Chimioprophylaxie obligatoire aprs lantibiothrapie curative: RIFAMPICINE 600 mg 2 fois/j pendant 48 heures.

378

Neurologie

2. Chez les sujets en contact


En ville

Dfinition des sujets contacts : sujets au domicile du malade ou exposs aux scrtions rhinopharynges du malade dans les 10 jours prcdents.
En collectivit

Enfants - Crches, pouponnires, coles maternelles : ensemble de ltablissement. - Ecoles primaires, collges, lyces : camarades habituels de jeu, voisins de dortoir (internat). 1 seul cas dclar : voisins de classe, 2 cas dans la mme classe : toute la classe, 2 cas dans 2 classes diffrentes : les 2 classes concernes, 3 cas ou plus dans au moins 2 classes diffrentes : ensemble de ltablissement. Adultes - Universit : camarades habituels. - Travail : pas de prophylaxie sauf si plusieurs cas dclars.

Conduite tenir vis--vis des sujets contacts 1. Antibioprophylaxie :


- Rifampicine RIFADINE per os pendant 48 heures Adulte : 600 mg 2 fois par jour. Enfant < 12 ans : 10 mg par kg 2 fois par jour. Enfant < 1 mois : 5 mg par kg 2 fois par jour.
Ordonnance n 2 : prophylaxie des mningites mningocoque chez un adulte sujet contact

RIFADINE [rifampicine] glules 300 mg, 2 glules matin et soir pendant 48 heures. En cas de contre-indication la rifampicine, ROVAMYCINE [spiramycine] per os pendant 5 jours : adulte 3 MU 2 fois par jour, enfant 75 000 U/kg 2 fois par jour.

2. Vaccination (ne se substitue pas la chimioprophylaxie)


Seulement si mningite du groupe A ou C (20% des cas). Sujet contact g de 3 mois ou plus : vaccin pour type A. Sujet contact g de 1 an ou plus : vaccin pour type C.

Mningites liquide clair


Dans une mningite liquide clair, lanalyse du LCR montre une hypercytose modre (< 50 lments/mm3) prdominance lymphocytaire ou une pliocytose (polynuclaires non altrs et lymphocytes), une hyperprotinorachie variable.

379

Syndromes mnings

Attention

Mme si elle correspond le plus souvent une mningite virale, il faut savoir envisager certaines autres causes qui sont des urgences thrapeutiques. Ces urgences sont : la mningite bactrienne un stade prcoce ou la mningite dcapite, la mningo-encphalite herptique, pour laquelle on retiendra les arguments suivants : - tableau encphalitique comprenant des signes datteinte temporale interne (hallucinations gustatives, olfactives, onirisme intense, troubles du langage), - anomalies temporales sur limagerie (scanner ou IRM) et sur lEEG, - recherche du virus dans le LCR par PCR et dune lvation importante et prcoce de linterfron, - sroconversion dans le LCR (tardive), la mningite listria, la tuberculose neuro-mninge (installation gnralement plus progressive, notion de contage ou de tuberculose pulmonaire insuffisamment traite).

Les mningites virales (en dehors de la mningo-encphalite herptique)

Cliniquement : syndrome mning franc, tat gnral conserv, syndrome pseudo-grippal associ. LCR : pliocytose lymphocytaire, protinorachie < 1g/l, glycorachie normale. De nombreux virus peuvent tre responsables. Lexamen initial du LCR peut rvler une prdominance de polynuclaires non altrs, le caractre lymphocytaire de la mningite tant retard.

Conduite tenir
En pratique, devant un tableau de mningite liquide clair, il ny a souvent pas suffisamment darguments pour affirmer quil sagit dune mningite virale dont lvolution sera spontanment favorable. Un traitement antibactrien et antiviral est donc souvent indiqu dans un premier temps en attendant les rsultats des prlvements : CLAMOXYL [amoxicilline], 1 gramme toutes les 2 heures ou 2 grammes toutes les 4 heures en IVD ZOVIRAX [aciclovir], 10 15 mg/kg/8h en perfusion dau moins 1 heure.
Dr David CALVET

380

Neurologie

traitements symptomatiques
Spasticit
La spasticit correspond lhypertonie par atteinte du faisceau pyramidal. Elle prdomine sur les muscles flchisseurs aux membres suprieurs et sur les extenseurs aux membres infrieurs et peut sassocier un dficit moteur. Chez les patients valides, lintroduction de mdicaments antispastiques doit tre prudente : la diminution de la spasticit peut dmasquer un dficit moteur et aggraver en particulier la marche.

Les mdicaments utiliss sont :

action centrale : LIORESAL, benzodiazpines, MYOLASTAN, COLTRAMYL, action priphrique : DANTRIUM, toxine botulinique. Paralllement au traitement de la spasticit, il faut rechercher un facteur favorisant curable +++: constipation, escarres, infection urinaire, lithiase vsicale... En pratique :
Ordonnance n 1 : spasticit invalidante

LIORESAL [baclofne] 1/2 cp 2 fois par jour pendant 5 jours, augmenter progressivement d1/2 cp par jour tous les trois jours jusqu une posologie utile de lordre de 3 6cp/jour en 3 prises. Possibilit de somnolence en dbut de traitement. Ne pas arrter le traitement brutalement.
Ordonnance n 2 : rsultat insuffisant

DANTRIUM [dantrolne] 1 glule 25 mg le soir puis augmenter d1 glule tous les trois jours jusqu 4 glules par jour en 2 3 prises. Surveillance des transaminases au dbut du traitement. Essayer de diminuer le LIORESAL [baclofne] progressivement en fonction de la tolrance. En cas de rsultats toujours insuffisants : - associations possibles : VALIUM-LIORESAL, VALIUM-DANTRIUM, VALIUM-LIORESALDANTRIUM, - la toxine botulinique peut tre propose en cas dchec des autres mdicaments et en particulier pour diminuer une spasticit invalidante limite un muscle ou un groupe musculaire, - certains proposent linjection de LIORESAL par voie intra-thcale dans les cas les plus rsistants, - tnotomies chez les patients grabataires ayant une spasticit invalidante et douloureuse rsistante au traitement mdical.

Hypotension artrielle orthostatique


Lhypotension artrielle orthostatique se rencontre dans diverses pathologies neurologiques. Elle peut tre due un dysfonctionnement du systme nerveux autonome, aux effets secondaires de nombreux mdicaments, voire aux deux simultanment.

381

Traitements symptomatiques

Mesures simples (indiques dans tous les cas) :

- passage prudent en orthostatisme, - port de bas de contention aux membres infrieurs ( mettre en place en position de dcubitus), - repas bien sals.

Traitement mdicamenteux

Indispensable dans les formes svres.


Ordonnance n 1 : hypo-TA orthostatique, traitement de premire intention

DIHYDROERGOTAMINE (2mg/ml) 30 gouttes 3 fois/jour, augmenter ventuellement en fonction de lefficacit et de la tolrance. Dans le cadre de lhypotension orthostatique du sujet atteint dune maladie de Parkinson et trait par L-dopa, le premier mdicament proposer est le MOTILIUM [dompridone].
Ordonnance n 2 : chec des traitements prcdents

9-alpha-FLUDROCORTISONE cp 10 ou 50 mg (traitement le plus efficace). Dbuter 1 cp 10 mg 3 fois par jour et augmenter progressivement (jusqu 150 mg par jour en 3 prises dans certains cas), ou GUTRON [midodrine chlorure] cp 2,5 mg, 1 cp 3 fois par jour, augmenter progressivement jusqu une posologie de lordre de 30 mg par jour en 3 4 prises. Il sagit dun vasoconstricteur alpha-1 adrnergique. Effets indsirables : chair de poule, sensation de froid, fourmillements, HTA posologie leve. Ces 2 mdicaments sont disponibles la Pharmacie des Hpitaux.

Hoquets rebelles
Le hoquet nest souvent quun dsagrment transitoire, pouvant apparatre chez les sujets sains en priode digestive, notamment aprs lingestion de boissons alcoolises et/ou gazeuses, et sans valeur smiologique. Cependant, il peut tre trs svre et/ou traduire des lsions graves. Les causes du hoquet se situent surtout dans le thorax ou dans labdomen (irritation diaphragmatique). Dans de rares cas, le point de dpart rflexe se situe dans le systme nerveux central (encphalites, tumeurs du tronc crbral, SEP). En dehors du traitement de la cause, le traitement des hoquets rebelles est physique et/ou mdicamenteux.

Mthodes physiques

- stimulation des nerfs phrniques (compression au cou, viter chez le sujet g par crainte dune athrosclrose carotidienne) - stimulation oro-pharynge (massage palatin, dglutition de sucre en poudre...).

Traitement mdicamenteux
On peut utiliser :
- Neuroleptiques :

PRIMPERAN [mtoclopramide] 2 cp renouveler si besoin, LARGACTIL [chlorpromazine] 30 gouttes par jour augmenter progressivement si besoin, - LIORESAL [baclofne] 1/2 2 cp 3 fois par jour.
382

Neurologie

Crampes musculaires
Les crampes sont des accs de contractures musculaires douloureuses, de localisation variable, intressant avec prdilection les mollets et les muscles plantaires. Une enqute tiologique simpose. Mdicaments : clofibrate (LIPAVLON), ADALATE, anticholinestrasiques. Troubles hydro-lectrolytiques : dpltion sode, dyskalimie, hypoglycmie, insuffisance rnale. Troubles mtaboliques : hypothyrodie, hypocorticisme, glycognose musculaire (Mac Ardle). Polynvrites et atteintes de la corne antrieure (SLA), maladie de Parkinson. Artriopathie oblitrante des membres infrieurs. Divers : grossesse, froid, station debout prolonge.

ETIOLOGIE DES CRAMPES

Crampes essentielles
En dehors du traitement de la cause, le traitement symptomatique peut faire appel plusieurs mdicaments : - benzodiazpines : VALIUM, RIVOTRIL, - LIORESAL 1/2 1 cp 3 fois par jour, - HEXAQUINE, 3 6 cp par jour, - autres plus rarement proposs : DEPAKINE, TEGRETOL.

Douleurs rebelles dorigine neurologique


Certaines maladies neurologiques (SEP, polyneuropathies, compressions radiculaires, maladie de Parkinson, syndrome thalamique...) entranent des phnomnes douloureux type de paresthsies ou de douleurs fulgurantes. Ces douleurs ne rpondent gnralement pas aux antalgiques usuels. On peut utiliser :
Ordonnance n 1 : douleurs rebelles

RIVOTRIL [clonazpam] solution buvable (0,1 mg/goutte) : 10 40 gouttes par jour atteindre progressivement, en 1 3 prises selon lhoraire des douleurs, ou TEGRETOL [carbamazpine] 200 LP : 2 6 cp par jour atteindre progressivement, en 2 3 prises, ou LAROXYL [amitriptyline] solution buvable (1 mg/goutte) : 10 50 gouttes par jour (voire plus si besoin) en 1 2 prises. A dbuter trs progressivement (risque de somnolence). LYRICA [prgabaline] 1 cp de 150 mg le soir, puis augmentation progressive aprs 3 7 jours 150 mg matin et soir. Dose maximale de 600 mg/jour en 2 3 fois. Les effets secondaires sont surtout la somnolence, une prise de poids, des troubles centraux (confusion, troubles de mmoire...). L'arrt doit tre progressif. CYMBALTA [duloxtine] 1 cp de 60 mg/jour, max 120 mg/jour. L'arrt doit tre progressif. Cet inhibiteur de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline est indiqu dans les douleurs des neuropathies priphriques chez le patient diabtique

383

Traitements symptomatiques

et dans les pisodes dpressifs majeurs. Les effets secondaires sont une augmentation de la pression artrielle, une somnolence, des nauses, et il est contre-indiqu en cas d'hypertension artrielle non quilibre et d'insuffisances hpatique et/ou rnale. Le NEURONTIN a obtenu une AMM pour l'indication du traitement des douleurs post-zostriennes. Dans certains cas (en particulier en cas de syndrome thalamique), aprs chec de ces diffrents traitements, on peut proposer lassociation :
Ordonnance n 2 : douleurs rebelles (alternative)

NOZINAN [lvompromazine] cp 2 mg : 3 cp par jour en 3 prises atteindre progressivement. TOFRANIL [imipramine] cp 10 mg : 3 cp par jour en 3 prises atteindre progressivement, ou perfusions de LAROXYL [amitriptyline], en milieu hospitalier, doses progressivement croissantes, relayes par un traitement per os une dose de lordre de 100-150 mg par jour.

dme crbral et hypertension intracrnienne


Une hypertension intracrnienne (HTIC) est facilement identifie lorsquelle complique une lsion intracrnienne connue, mais elle peut tre rvlatrice dune maladie neurologique. La triade symptomatique est : - cphales, dapparition rcente, daggravation progressive, saccentuant le matin, de topographie diffuse mais prdominantes dans la rgion orbito-frontale ou la rgion cervico-occipitale, - vomissements, en jet, sans effort surtout le matin ou rveil ou lors dune crise de cphales, - troubles visuels, constitus dune diplopie (parsie du VI) et dun flou visuel ou dclipses (ischmie du nerf optique). Lexamen du fond dil est fondamental sil rvle un dme papillaire, signe tardif dHTIC.

Conduite tenir

Le traitement dpend du mcanisme de lHTIC. Dans tous les cas : - position demi-assise (tte 30), - lutter contre lhyperthermie, lhypoxie et lhypercapnie (dans certains cas, ventilation en hypocapnie), - assurer un quilibre hydro-lectrolytique (natrmie, osmolarit), - limiter les apports hydriques.

Traitements spcifiques
Ordonnance n 1 :

1. Anti-dmateux hyper-osmolaires

GLYCEROL 10% : 500 ml en perfusion de 4 heures, 6 jours de suite, ou GLYCEROL 1,5 g/kg/jour per os en 4 prises.
Ordonnance n 2 :

MANNITOL 10%, 20%, 25%. Par exemple : - en labsence durgence vitale : 250 ml de MANNITOL 25% sur 24 heures en perfusion continue,
384

Neurologie

- si urgence vitale : 1 g/kg en 20 min de MANNITOL 25% puis 0,25 g/kg toutes les 4 heures sur 20-30 min, soit 200 ml en 20 min puis 50-60 ml toutes les 4 heures en 20-30 min. A poursuivre 2-3 jours (maximum), selon la clinique et la tolrance biologique (maintenir une osmolarit sanguine entre 325 et 335 mosm/l).

2. Corticodes

Ils sont inefficaces, voire dangereux, dans lHTIC lie un accident vasculaire crbral (ischmique ou hmorragique). Par contre ils sont trs efficaces sur ldme vasognique dorigine tumorale.
Ordonnance n 3 :

SOLUMEDROL [mthylprednisolone] 60 mg IVD 4 fois par jour, Des doses plus importantes peuvent tre utilises si lHTIC est menaante, ou CORTANCYL [prednisone] 60 mg par jour per os. Mesures associes : DEDROGYL [calcifdiol] 3 gouttes par jour. SANDOCAL [gluconolactale, carbonate de] 1 cp par jour. DIFFU-K [potassium] 1 glule par jour. MAALOX [hydroxydes daluminium et de magnsium] 3 sachets par jour. Rgime sans sel.
Dr David CALVET

troubles du sommeil
insomnies
Aspects cliniques
Linsomnie se dfinie comme le ressenti d'une insuffisance de l'installation ou du maintien du sommeil, ou d'une mauvaise qualit restauratrice, associe des retentissements diurnes l't de veille (fatigue, perte de concentration, manque de mmoire, irritabilit, erreurs dans la ralisation des tches). Le sommeil dure en moyenne entre 6,5 et 8,5 heures. La latence dendormissement est approximativement dune quinzaine de minutes. Les variations sont importantes (dure totale de sommeil comprise entre 4 et 11 heures environ).

On distingue plusieurs types dinsomnie

- insomnie par hygine du sommeil inadquate : lie des horaires impropres, de dure infrieure un mois - insomnie d'ajustement : occasionnelle, transitoire, de court terme, de dure infrieure 3 mois, lie un stress - insomnies chroniques

385

Troubles du sommeil

- sans co-morbidit : - psycho-physiologique : conditionnement mental qui soppose au sommeil : forme commune dinsomnie chronique qui associe une altration du sommeil et des difficults de fonctionnement diurne. Dbut classique entre 20 et 30 ans, progressif, en gnral dans les suites dun stress psychologique. Evolution chronique mais avec des fluctuations - paradoxale : mauvaise perception du sommeil - idiopathique : ds lenfance, permanente et stable - avec co-morbidit : - lie une pathologie mentale (troubles dpressifs, troubles anxieux) - lie une pathologie physique (troubles respiratoires type SAS ou BPCO, pathologie douloureuses) - insomnie lie un psychostimulant (cafine, nicotine) ou une prise mdicamenteuse (cortisone, bta2-mimtiques, thophylline, antiparkinsoniens, hormones thyrodiennes...)

Aspects thrapeutiques
Mesures d'hygine
Ces mesures sont surtout indiques dans les insomnies chroniques. Elles doivent tre rgulirement reprises avec le patient. Il faut essayer de : - dormir selon les besoins, pas plus : viter les siestes longues ou trop tardives, pas aprs 17 heures, - adopter un horaire rgulier de lever et de coucher, - pratiquer un exercice physique dans la journe, mais avant 17 heures. Par contre il faut : - viter la cafine, la nicotine, l'alcool, - viter les repas trop copieux le soir, - limiter le bruit, la lumire, et une temprature excessive dans la chambre. Si le sommeil tarde trop, gagner une autre pice et attendre sa venue.

Traitement mdicamenteux

Rgles : - Eviter au maximum de prescrire un hypnotique au long cours: risque de tolrance et de dpendance. La dure autorise est de quelques jours 4 semaines maximum (sauf pour le triazolam HALCION : 2 semaines maximum). - Prvenir des principaux effets indsirables : troubles mnsiques, majoration des cauchemars, pisodes confusionnels nocturnes, potentialisation ou effet paradoxal de lalcool, effet rsiduel (persistance de la sdation aprs le rveil) surtout en cas dutilisation dhypnotique demi-vie intermdiaire. - Choisir la dose minimum efficace et rduire la posologie de 50% chez les sujets gs. - Respect des contre-indications : syndrome dapnes du sommeil, insuffisance respiratoire, myasthnie, grossesse, allaitement. - Ne pas arrter brutalement cause de l'effet rebond : la priode de sevrage est adapter en fonction du patient, du trouble, mais peut durer jusqu' plusieurs mois. - Eviter les associations d'hypnotiques. - Ne pas prescrire ou renouveler un hypnotique de faon systmatique.

386

Neurologie

1. Quelques produits dusage courant (benzodiazpines et apparents)

DCI

Nom commercial

Dose thrapeutique usuelle adulte personne ge

Dlai d'action Tmax demi-vie

Apparents aux BZD Zolpidem Zopiclone BZD Loprazolam Fluinitrazpam Lormtazpam Nitrazpam HAVLANE ROHYPNOL NOCTAMIDE MOGADON 1mg 0,5 - 1 mg 1 - 2 mg 5 mg 0,5 mg viter viter viter 1h 3h 3h 23h 8h 16 35 h 10 h 16 48 h STILNOX IMOVANE 5 - 10 mg 7,5 mg 5 mg 3,75 mg 30 min 1h30 2 h 1h30 4h30 5h

Ordonnance n 1 : insomnie

ddramatiser, identifier la situation stressante hypnotique, plus petite dose pour une priode limite de quelques jours 4 semaines maximum, en comptant la diminution de la dose. revoir le patient +++ STILNOX [zolpidem hmitartrate] 1 cp avant le coucher pendant 8 jours, ou IMOVANE [zopiclone] 1 cp avant le coucher pendant 8 jours. Ne pas renouveler.
Ordonnance n 2 : insomnie chronique par rveils frquents

ROHYPNOL [flunitrazpam] 1 mg, 1 cp avant le coucher pendant 15 jours. Penser prvoir un suivi programm avec des valuations priodiques. Mesures hygino-dittiques (voir plus haut).

2. Autres mdicaments
Antidpresseurs

Traitement de choix en cas de dpression. Cependant, il n'est pas dmontr que le rapport bnfice-risque des anti-dpresseurs dans l'insomnie soit favorable, hors contexte de dpression. Les antidpresseurs peuvent tre utiliss dans les syndromes dapnes du sommeil (ils naugmentent pas les apnes).
Ordonnance n 3 : insomnie chronique, contre-indication aux hypnotiques

Sevrage progressif dhypnotiques. LAROXYL [amitriptyline] 10 gouttes le soir, augmenter progressivement jusqu posologie efficace.

387

Troubles du sommeil

Antihistaminiques

La plupart des antihistaminiques ont des proprits sdatives. Cependant leur usage est dconseill chez les sujets ags, leur effets secondaires atropiniques tant non ngligeables (risques de rtention urinaire...). Le plus utilis est le THERALENE [alimmazine] (cp sec. 5 mg et sol buv 1 mg/goutte : 5 10 mg avant le coucher). En fait ce mdicament est un driv neuroleptique.
Neuroleptiques

Ils ne devraient pas tre administrs comme hypnotiques en dehors des pathologies psychiatriques graves. Exemples : NOPRON [niaprazine], MEPRONIZINE [mprobamate, acpromtazine] (associe du mprobamate), NOZINAN [lvompromazine].
Autres

- Phytothrapie : certaines plantes, sans effets secondaires, sont rputes comme ayant une action hypnotique : passiflore, valriane et aubpine. A rserver aux troubles du sommeil lgers. A ne pas prescrire : - les barbituriques, en raison du grand risque de toxicomanie - la mlatonine qui n'a pas fait la preuve de son efficacit dans l'insomnie, et qui n'est pas commercialise en tant que mdicament en France.

3. Traitements non mdicamenteux


Les thrapies comportementales, de relaxation et de conditionnement sont parfois utiles. Elles sont utilises surtout dans les insomnies sans comorbidits, psychophysiologiques. Elles ncessitent une grande motivation du sujet. Les psychothrapies semblent prometteuses, mais des tudes complmentaires sont ncessaires. Une psychothrapie de soutien est toujours utile. 4. Particularits du traitement chez les personnes ges - Promouvoir lveil diurne, avec limitation de la sieste, stimulation dactivits intellectuelles le jour, retarder lheure de coucher - Comorbidits importantes, ne pas mconnatre une dpression dont linsomnie peut tre le seul symptme, ou une pathologie respiratoire contre-indiquant la prescription dhypnotiques. - Prfrer un hypnotique (et non un anxiolytique) de demi-vie courte, demi-dose. - Prvoir une priode de sevrage suffisante - Les thrapies cognitivo-comportementales sont deffet modeste.

hypersomnies
Un excs de sommeil peut tre physiologique (grossesse, li lge), induit (insuffisance de sommeil, travail post, vols transmridiens, alcool, mdicaments), li une pathologie organique reconnaissable (troubles respiratoires lis au sommeil, maladies psychiatriques, neurologiques, infectieuses...) ou primaire (narcolepsie, hypersomnie idiopathique). On dcrit ici deux causes classiques dhypersomnie : la narcolepsie et lhypersomnie idiopathique.

388

Neurologie

La narcolepsie
Aspects cliniques
- Un peu plus frquente chez lhomme. - Dbut variable (pic dans la 2e dcennie). - Dlai diagnostique gnralement long. Deux signes cardinaux : - somnolence diurne quotidienne mais non permanente, accompagne daccs de sommeil irrsistibles restaurateurs dune vigilance normale, eux-mmes parfois accompagns dautomatismes, - attaques de cataplexie : brusque relchement du tonus musculaire sous linfluence dune motion, dun fou-rire... durant de quelques secondes plusieurs minutes (souvent attaque partielle naffectant que certains muscles, notamment de la face et du cou). Autres signes : - hallucinations hypnagogiques ( lendormissement) ou hypnopompiques (au rveil), - paralysies du sommeil : incapacit mobiliser les membres, la tte, respirer avec une amplitude normale, durant plusieurs minutes, - endormissement rapide mais nombreux veils nocturnes.

Examens complmentaires

Le diagnostic est clinique mais des examens complmentaires sont parfois utiles, surtout si la clinique est atypique. 1. Enregistrement polygraphique du sommeil : dlai dendormissement infrieur 7 minutes et au moins 2 endormissements par nuit en sommeil paradoxal (toujours indiqu si lon veut traiter le patient par MODIODAL). 2. Typage HLA : DR2-DQ1.

Lhypersomnie idiopathique
Aspects cliniques
Il sagit dune maladie plus rare, dbutant avant 20 ans en gnral, avec frquemment une histoire familiale dhypersomnie. Le signe principal est la somnolence diurne plus ou moins permanente avec parfois des automatismes. Sur ce fond, apparaissent des accs de sommeil moins irrsistibles que dans la narcolepsie mais de longue dure et non restaurateurs dune vigilance normale. Le sommeil nocturne est de longue dure (>10h), avec rveil tardif, laborieux, souvent marqu par une ivresse de sommeil avec dsorientation, lenteur de la pense...

Examens complmentaires

Peu utiles sauf si lon veut liminer une narcolepsie. Un enregistrement polygraphique est toutefois indispensable si lon veut traiter le patient par le MODIODAL.

Traitement
1. Traitement de la somnolence
- Actuellement, le traitement recommand (defficacit reconnue par des essais en double aveugle) est le modafinil (MODIODAL), agoniste a1-adrnergique. Les principaux effets secondaires
389

Troubles du sommeil

sont excitation, irritabilit, nauses, troubles salivaires (rares). Ce mdicament ne peut tre prescrit quaprs une confirmation diagnostique par un enregistrement polygraphique et par un neurologue ou un spcialiste du sommeil, sur ordonnance de mdicament dexception . Deux indications lui sont reconnues : narcolepsie et hypersomnie idiopathique. Posologie : 100 400 mg par jour (cp 100 mg). - Autres traitements classiquement utiliss dont lefficacit est incertaine (sauf pour les amphtaminiques) : - amphtaminiques et apparents : utilisation trs limite en France (RITALINE). Ces mdicaments sont des stupfiants et ne sont disponibles quen pharmacie hospitalire, - L-tyrosine (prparation officinale), - antidpresseurs : TOFRANIL [imipramine], SURVECTOR, PROZAC [fluoxtine], FLOXYFRAL [fluvoxamine], MOTIVAL, DEPRENYL [slgiline]. Dans le cas de la narcolepsie, on conseille des sommes de dures infrieures 30 minutes, rpts dans la journe.

2. Traitement de la cataplexie (au cours de la narcolepsie)


Les antidpresseurs tricycliques sont les plus actifs une posologie infrieure celle utilise vise antidpressive : ANAFRANIL [clomipramine] (10 75 mg), TOFRANIL [clomipramine] (10 75 mg), PERTOFRAN (25 50 mg). Ne pas arrter brutalement le traitement (risque dtat de mal cataleptique). Les autres mdicaments utilisables sont : - inhibiteurs du recaptage de la srotonine : PROZAC [fluoxtine] (20 60mg), FLOXYFRAL [fluvoxamine] (50 100 mg), - antidpresseurs noradrnergiques : VIVALAN [viloxazine] (100 300 mg), - XYREM [oxybate de sodium] : mdicament orphelin, autoris depuis 2005, class comme mdicament stupfiant. Prescription par un neurologue ou un spcialiste du sommeil. Les effets secondaires sont : nauses, vertiges, troubles respiratoires et surtout une pharmaco-dpendance. - agoniste a1-adrnergique : MODIODAL [modafinil].

syndrome des jambes sans repos


Pour pouvoir poser un diagnostic de Syndrome des jambes Sans Repos (SJSR), le patient doit rpondre aux 4 critres suivants: 1) Besoin imprieux de bouger les membres, souvent associ des sensations inconfortables et dsagrables. Les membres suprieurs et les autres parties du corps sont parfois concerns. 2) Apparition ou aggravation des symptmes lors des priodes de repos ou d'inactivit, particulirement dans la position allonge ou assise. 3) Soulagement ou rmission des symptmes lors des mouvements, tels que la marche ou l'tirement, au moins temporairement et aussi longtemps que dure l'activit. 4) Apparition ou nette aggravation des symptmes le soir ou la nuit. L'interrogatoire et l'examen clinique permettent d'liminer un SJSR secondaire: antidpresseurs(tricycliques, IRS++), neuropathie priphrique: diabte ++, hypoferritinmie (<50 ng/ml).

390

Neurologie

Traitement
Le traitement est indiqu pour les formes modres svres, responsables de perturbations du sommeil et /ou d'un retentissement ngatif sur la vie quotidienne, familiale, sociale et/ou professionnelle (18 ans). Il s'agit de deux agonistes dopaminergiques non ergots : l'ADARTREL [ropinorole] et le SIFROL [pramipexole]. Le traitement est rembours 65% par la scurit sociale pour les formes trs svres du SJSR et sous condition que la prescription initiale soit ralise par un neurologue ou un mdecin spcialiste exerant dans un centre du sommeil. A noter qu' l'heure actuelle, le pramipexole qui vient d'avoir l'AMM pour cette indication n'est pas rembours par la scurit sociale.
Ordonnance :

ADARTREL [ropinirole]: 1cp de 0, 25mg le soir, moins de 3h avant le coucher, les 2 premiers jours puis 1cp de 0,50 mg de J3 J7. Puis augmentation 2 cp de 0,50mg (1mg) le soir pendant une semaine puis augmenter par palier de 0.50mg par semaine jusqu' l'obtention d'une rponse thrapeutique optimale (ne pas dpasser 4mg).
Dr David CALVET

vertiges
Les vertiges sont un motif de consultation trs frquent tant donn le handicap que procure la sensation vertigineuse. Alors que lexistence dun vertige vrai signe une origine vestibulaire (centrale et priphrique), toutes les impressions vertigineuses ne sont pas dorigine vestibulaire.

Approche diagnostique
Donnes cliniques
Un vertige est dfini par une sensation de dplacement rotatoire ou linaire traduisant une atteinte des voies vestibulaires . Linterrogatoire et lexamen clinique vont permettre daffirmer le vertige et dorienter la recherche tiologique.

391

Vertiges

1. Rechercher des arguments en faveur dune atteinte vestibulaire

- Caractre franchement rotatoire. - Dclenchement par les mouvements de la tte.

2. Distinction syndrome vestibulaire priphrique/ syndrome vestibulaire central

Ces donnes ne sont valables qu la phase aigu : la compensation centrale modifie rapidement la smiologie dun vertige dorigine priphrique.
syndrome vestibulaire priphrique (harmonieux) VERTIGE NYSTAGMUS rotatoire, intense signes vgtatifs* unidirectionnel, ressort horizonto-rotatoire dviation lente vers le ct atteint latraliss du ct atteint syndrome vestibulaire central (dysharmonieux) moins intense peu de signes vgtatifs multidirectionnel

EXAMEN VESTIBULAIRE dviation des index Romberg dviation la marche AUTRES signes neurologiques** signes cochlaires (hypoacousie, acouphnes)

dviation inconstante

+ -

* nauses, vomissements, sueurs. ** diplopie, atteinte dautres paires crniennes, atteinte crbelleuse, ou des voies longues.

3. Lexamen clinique doit comporter un examen neurologique et un examen otologique (otoscopie).

Examens complmentaires
Ils seront orients selon le type du vertige ( central ou priphrique ). Les examens possibles sont :
1. cochlaires :

- audiomtrie tonale, vocale, tympanomtrie, - potentiels voqus auditifs (analyse surtout la conduction centrale).
2. vestibulaires (en centre spcialis) :

- examen vestibulaire calorique (met en vidence les atteintes vestibulaires priphriques), - preuves rotatoires, - lectro-oculographie (analyse de la poursuite oculaire, des saccades, et du nystagmus optocintique), - posturographie ou autres tests spcialiss.
3. neurologiques :

- scanner et IRM crbrale avec coupes centres sur le tronc crbral, le conduit auditif interne, loreille moyenne et/ou interne.

392

Neurologie

Orientation tiologique
Situation clinique Vertige de type central Orientation tiologique - Sclrose en plaques - Accident vasculaire ischmique (vertbro-basilaire) ou hmorragique - Tumeur de la fosse postrieure - Toxiques (neuroleptiques, hydantone, barbituriques) - Migraine basilaire - Vertige paroxystique bnin - Beaucoup plus rarement : tumeurs de la fosse postrieure, malformation de la charnire cervico-occipitale. Avec signes cochlaires - Maladie de Mnire - Causes labyrinthiques : labyrinthite infectieuse (virale, otite chronique) labyrinthite toxique (aminosides, CO... ) traumatisme otospongiose, maladie de Paget - Neurinome de lacoustique Sans signes cochlaires - Vertige paroxystique bnin - Neuronite vestibulaire (virale) Nombreuses causes possibles : - vritables vertiges (neurinome de lacoustique) - faux vertiges : hypotension orthostatique en particulier dorigine iatrogne, troubles proprioceptifs ou crbelleux, tat lacunaire, syndrome des traumatiss crniens, troubles visuels (orthoptiques)

Vertige priphrique transitoire dclench par les changements de position Vertige de type priphrique

Instabilit permanente ou sensation permanente que les objets sont instables

Principes du traitement
Le traitement dun vertige est avant tout celui de sa cause. Le traitement symptomatique associe le traitement des symptmes vertigineux, qui est souvent empirique, et le traitement des signes neurovgtatifs. La plupart des mdicaments antivertigineux utiliss au cours de la crise ont une action vestibuloplgique et empchent la compensation vestibulaire ncessaire la gurison. Dune manire gnrale, le traitement symptomatique de la crise doit tre le plus court possible et le patient doit rester alit le moins longtemps possible pour faciliter les phnomnes de compensation. La rducation des vertigineux est un temps essentiel, voire exclusif (vertige paroxystique bnin), du traitement de certains type de vertiges : vertiges positionnels, vertiges aprs lsion du premier neurone (infectieuse, traumatique, vasculaire), arflexie vestibulaire dorigine toxique.

393

Vertiges

Ordonnance n 1 : traitement dune crise vertigineuse dans le cadre dun syndrome vestibulaire priphrique

Parfois hospitalisation ncessaire. Repos au calme. TANGANIL [actylleucine] 1 ampoule IVL 3 fois par jour PRIMPERAN [mtoclopramide] 1 ampoule IVL 3 fois par jour VALIUM [diazpam] : 6 20 mg par jour.
Autres possibilits :

ATROPINE, 1/2 ampoule SC 1 3 fois/jour. VOGALENE [mtopimazine], 1 amp. IM en cas de vomissements. ou TANGANIL [actylleucine], 1 cp 3 fois par jour (formes peu svres permettant le repos domicile), ou SERC [btahistine], 1 2 cp 3 fois par jour, ou VASTAREL [trimtazidine], 2 3 cp par jour. Ds que le tableau devient moins bruyant (en 24-48 heures en gnral) : - arrter les mdicaments vestibuloplgiques, - demander au patient de se mobiliser le plus possible, - certains mdicaments sont proposs pour favoriser cette compensation, mais leur efficacit reste dmontrer: TANAKAN [extrait de ginkgo biloba (Egb 761)] 1 dose 3 fois par jour. DUXIL [almitrine, raubasine] 40 gouttes matin et soir. ISKEDYL FORT [raubasine, dihydroergocristine msilate] 2 cp matin et soir.

Approche clinico-thrapeutique spcifique


1. Vertige paroxystique positionnel bnin (d la prsence dune cupololithiase)
Il touche habituellement ladulte vers lge de 50-60 ans. Le diagnostic est clinique : - vertige rotatoire intense, dclench par les changements de position de la tte, dinstallation brutale. La premire crise survient souvent dans la nuit ou le matin lors du premier lever. Le vertige apparat quelques secondes aprs le changement de position de la tte, dure au maximum de 5 60 secondes et spuise la rptition du mouvement dclenchant ; - des symptmes neurovgtatifs importants sont associs. Aucun signe neurologique ou cochlaire nest associ (audiogramme normal) ; - volution spontanment favorable en 15 jours en moyenne ; - intrt des manoeuvres dclenchantes (correspondant une mobilisation brutale du canal semicirculaire contenant la lithiase) : un nystagmus et parfois un vertige apparaissent : nystagmus horizonto-rotatoire, apparaissant aprs un intervalle libre de 3 45 secondes, durant en gnral moins dune minute et fatigable (la rptition de la manuvre dclenche un nystagmus moins important). Ces preuves sont en gnral ngatives si elles sont pratiques distance des symptmes ; - aucun traitement mdical na fait la preuve de son efficacit pour raccourcir lvolution dune crise. Le traitement physiothrapique rsume la conduite thrapeutique : il consiste en des manuvres libratoires dont la plus utilise est celle dcrite par Semont (vastes mouvements de bascule du patient assis au bord dun plan horizontal). Une amlioration spectaculaire est

394

Neurologie

obtenue ds la premire sance (90% des cas). Les manuvres doivent tre ralises par un physiothrapeute entran.

2. Maladie de Mnire
Maladie rare, de diagnostic surestim, survenant tout ge, mais surtout avant 50 ans. Sa cause est inconnue, son volution est chronique par crises.
Triade symptomatique

- Vertiges rotatoires itratifs durant de quelques minutes plusieurs heures avec signes vgtatifs importants et nystagmus horizonto-rotatoire et sensation de plnitude de loreille avant le vertige. - Surdit unilatrale fluctuante au dbut de la maladie puis devenant permanente au cours de lvolution de la maladie. - Acouphnes fluctuants du mme ct que la surdit.
Evolution en 2 stades

- Stade de vertiges itratifs (crises intervalles variables avec phases de rmissions totalement asymptomatiques). - Stade chronique (aprs plusieurs annes dvolution, crises vertigineuses moins intenses, surdit permanente, acouphnes plus ou moins chroniques). Parfois bilatralisation.
Examens complmentaires

Audiogramme : souvent normal en dbut dvolution, il montre ensuite une surdit de perception prdominant sur les frquences graves, puis toutes les frquences. Autres : impdancemtrie (recrutement), PEA (liminent une atteinte rtrocochlaire), tests osmotiques (rarement raliss).

Traitement
Traitement de la crise :
Quatre mdicaments ont fait la preuve dun intrt : SERC [btahistin], SIBELIUM [flunarizine], TANGANIL [actylleucine], VASTAREL [trimtazidine] (voir plus haut).

Traitement de fond :

Mal codifi, du fait dune maladie voluant par pousses. Il reste donc empirique. Rgles hygino-dittiques : rgime pauvre en sel et en liquides, suppression des excitants (tabac, alcool, caf). Prise en charge psychologique (anxit souvent associe). Traitement mdicamenteux (pour certains) : diurtiques (DIAMOX), SERC. Appareillage de la surdit dans les formes bilatrales. Dans les formes les plus graves, une destruction de lappareil vestibulaire peut savrer ncessaire: instillation locale transtympanique daminosides ou neurectomie vestibulaire.
Ordonnance n 2 : traitement de fond dune maladie de Mnire

SERC [btahistine] 2 cp 3 fois par jour pendant 15 jours, puis 1 cp 3 fois par jour, ou SIBELIUM [flunarizine] 1 cp le soir.

395

Vertiges

3. Sensations vertigineuses chroniques du sujet g


Devant des sensations vertigineuses permanentes, il faut liminer les nombreuses causes de faux vertiges (voir tableau plus haut). La notion de vertige vasculaire ne correspond pas une entit rigoureusement dfinie. Les vritables syndromes vestibulaires sont rares chez les sujets gs. Les troubles de lquilibre cet ge sont souvent dorigine multifactorielle : dficit sensoriel, neurologique, problme iatrogne, phobie de la marche... Dans la majorit des cas, une amlioration est possible aprs prise en charge des facteurs accessibles. Une rducation fonctionnelle associe, voire un soutien psychologique, sont souvent utiles.
Ordonnance n 3 :

VASTAREL [trimtazidine], 2 3 cp, en 3 prises par jour.

Dr David CALVET

396

nutrition
Annick Champetier de Ribes Ditticienne, Institut Hospitalier Franco-Britannique, Levallois-Perret

prise en charge de la dnutrition


Quelques rappels
La dnutrition est souvent sous-estime. De nombreuses circonstances pathologiques favorisent la survenue dun tat de dnutrition : aprs une hospitalisation dune personne ge, aprs un acte chirurgical, au cours dun cancer, au dcours de toute infection aigu chez la personne ge, etc. Il est donc indispensable de savoir apprcier la notion de risque de dnutrition dans toutes ces circonstances. Un score de risque nutritionnel devrait tre utilis : MNA ou score de Reilly et al (annexe 4). Lvaluation de ltat nutritionnel doit faire partie de lexamen de tout patient risque de dnutrition : le poids reste le marqueur le plus simple et le plus reproductible pour dpister un tat de dnutrition; la mesure du poids doit tre compare au poids de rfrence du patient : une perte de 10% ou de 5% en 1 mois traduit une dnutrition modre, une perte de 20%, une dnutrition svre; lindice de masse corporelle (IMC) permet de tenir compte de la corpulence des patients: IMC = poids/taille2. La valeur normale doit tre comprise entre 18 et 25 kg/m2 avant 70 ans et infrieure ou gale 21 au-dela de 70 ans ; linterprtation de la variation du poids doit tenir compte des donnes de lexamen clinique, en particulier de lexistence ddmes ou dun troisime secteur (ascite, panchements pleuraux). Dans certains cas difficiles limpdan cemtrie permet dvaluer la composition corporelle : pourcentage de masse grasse, de masse musculaire, deau intracellulaire et deau extracellulaire (exemple en annexe); l'utilisation du MNA permet une approche globale du dpistage de la dnutrition du sujet g. Il s'agit d'un score nutritionnel, facile raliser, qui prend en compte le comportement alimentaire, les paramtres anthropomtriques et les situations pidmiologiques risque; certains marqueurs biologiques doivent tre demands: albuminmie, recherche dune anmie carentielle, bilan phosphocalcique, recherche dune dshydratation.
397

Prise en charge de la dnutrition

Lvaluation des besoins est indispensable pour tablir le programme de renutrition : linterrogatoire alimentaire value les entres caloriques et protidiques et doit rechercher des carences chroniques dapport (fer, folates, B12, calcium, potassium) ; la dpense nergtique de repos (DER) doit tre value selon la formule dHarris et Bndict : DER chez lhomme (KcaU24 h) = 66,743 + poids x 13,752 + taille x 5,003 - ge x 6,755; DER chez la femme = 655,096 + poids x 9,562 + taille x 1,85 - ge x 4,676 ; lanalyse du contexte doit permettre dvaluer la dpense nergtique totale, soit 1,2 2 fois la DER selon limportance de lactivit physique ou des pathologies intercurrentes ; la reprise de poids ne peut se faire que si les ingesta sont suprieurs la dpense nergtique totale. Les causes de la dnutrition peuvent tre regroupes en trois grandes classes : les dnutritions par insuffisance dapport, les dnutritions par augmentation des besoins et les dnutritions par trouble du mtabolisme (malabsorption, insuffisance hpatique). Il est vident que dans certaines circonstances ces mcanismes peuvent tre associs. Les consquences de la dnutrition sont multiples : diminution des dfenses immunitaires, retard la cicatrisation des plaies et escarres, augmentation de la dpendance par rduction des possibilits de dplacement, troubles psychiques lors de certaines carences vitaminiques, moins bonne tolrance certains traitements.

Le suivi de ltat nutritionnel


Les principes de la renutrition reposent sur quelques mthodes qui peuvent tre complmentaires : dans les formes dbutantes, ou en cas de risque de dnutrition , il faut privilgier les aliments haute valeur nutritive et diminuer les aliments apportant du volume pour une valeur calorique faible (potage, crudits, lgumes) ; dans les cas de dnutrition avre ou sil existe des troubles du comportement alimentaire, il faut avoir recours aux produits de complmentation orale de type RENUTRYL, FORTIMEL, RESSOURCE PROTEIN... (voir annexe 3) ; lorsque la dnutrition est importante, et lalimentation orale reste insuffisante compte tenu des besoins estims, il faut avoir recours lalimentation entrale par sonde qui peut tre pratique domicile (nutrition entrale domicile ou NEAD) en collaboration avec un centre agr (centre de Forcilles en rgion parisienne). Dans ce cas la NEAD est prise en charge en totalit par lassurance maladie. Il existe des produits spcifiques pour sonde adapts chaque cas particulier, et dont les qualits nutritionnelles et la tolrance digestive ont considrablement progress ces dernires annes ; lorsque lalimentation entrale est impossible (malabsorption, cancers digestifs, cancer ORL), il faut avoir recours lalimentation parentrale qui peut tre administre domicile dans les structures dhospitalisation domicile (HAD) ; dans tous les cas, il est possible de conserver des apports per os lorsquils participent au plaisir de manger.

398

Nutrition

prise en charge de la dnutrition chezlapersonnege


Certaines circonstances favorisantes doivent tre recherches systmatiquement : Troubles mtaboliques (hyponatrmie, hypercalcmie, dysthyrodie). Iatrognie lie aux traitements mdicamenteux en cours. Troubles digestifs : hernie hiatale, constipation. Troubles du comportement alimentaire : syndrome dpressif, troubles des fonctions suprieures, modifications du got, xrostomie, problmes dentaires. Facteurs lis lenvironnement : solitude, insuffisance de moyens financiers, difficults dapprovisionnement. Facteurs culturels : a priori sur les besoins du sujet g, mise intempestive sous rgime restrictif. L'utilisation du MNA (voir en annexe) facilite l'valuation de l'tat nutritionnel. La prise en charge de la dnutrition devra donc tre globale: mdico-psycho-sociale.
Principes gnraux de la renutrition

Sur le plan calorique : apport moyen de 30 Kcal/kg/jour peut tre recommand. Sur le plan protidique : 1g/kg/jour de protides est lapport minimal recommand. Ce besoin augmente en cas de pathologies associes. Sur le plan calcique : 1 200 mg/jour. Rechercher systmatiquement et supplmenter en cas de besoin les carences en fer, folates, B 12, vitamine D. Savoir voquer une malabsorption, si aprs recharge per os, les carences persistent. Dans ces cas penser utiliser la voie intramusculaire (B12).
Mthodes de renutrition chez le sujet g

Dans les formes dbutantes : sen tenir une rquilibration de lalimentation sur la journe. Fractionner les repas en 4 6 repas selon les cas. Privilgier les aliments riches en protines : laitages, prparations base de poisson, viande, ufs. Eventuellement avoir recours aux produits de complmentation, en particulier crmes enrichies, pures enrichies, et potages enrichis (voir annexe). Plusieurs tudes montrent l'intrt de l'apport quotidien de L-Ornithine oxoglutarate (CETORNAN 5 g 2 fois par jour), dans les situations de dnutrition avre. Dans les formes plus svres : avoir recours des techniques de nutrition entrale par sonde nasogastrique. En cas de fausses routes, ou de mauvaise tolrance de lalimentation par sonde nasogastrique, il faut connatre lexistence de la technique de gastrostomie place par voie endoscopique qui permet de couvrir les besoins hydriques et calorico-protidiques tout en conservant la voie orale. Dans les pisodes aigus, il ne faut pas hsiter avoir recours lalimentation parentrale qui permet de passer un cap difficile (aprs fracture du col fmoral par exemple).

399

Prise en charge de la dnutrition

prise en charge de la dnutrition au cours du cancer


Certaines circonstances favorisantes doivent tre recherches systmatiquement. Troubles mtaboliques (hyponatrmie, hypercalcmie). Iatrognie lie aux traitements mdicamenteux en cours, en particulier chimiothrapie et morphiniques. Troubles digestifs : nauses, vomissements (carcinose pritonale), dysphagie (cancer ORL, cancer sophagien, radiothrapie), diarrhe (chimiothrapie, radiothrapie), constipation (morphiniques). Troubles du comportement alimentaire : syndrome dpressif, dgot de certains aliments. Augmentation de la masse tumorale. Augmentation des pertes : malabsorption dans les rsections du grle, pertes protidiques importantes dans les troisimes secteurs (panchements pleuraux, ascite). Augmentation de la dpense nergtique lors des infections intercurrentes. Lutte contre les fausses ides : manger favorise la croissance de la tumeur , ne pas confondre la prvention du cancer (alimentation riche en fibres, rgime riche en vitamineA, rgime sans graisse etc...), et la prise en charge nutritionnelle dun patient atteint de cancer ! Prescriptions antrieures de rgimes restrictifs (hypocholestrolmiant, hyposods, sans sucre...)
Principes gnraux de la renutrition

Traiter les symptmes par mthode mdicamenteuse : constipation, diarrhe, nauses, syndrome dpressif, troubles mtaboliques. Adapter les rgimes lacte chirurgical : rgime sans rsidus en cas de colectomie droite ou rsection du grle, rgime sans fibres et fractionn en cas de gastrectomie, rgime pour pancratectomie. Dans tous les cas de figure, prvoir un programme dlargissement du rgime dans les semaines suivant lintervention. Sur le plan calorique : apport moyen de 40 Kcal/kg/jour peut tre recommand. Mais il faudrait au mieux les fixer en fonction de la dpense nergtique totale estime. Sur le plan protidique : 1,5 2 g/kg/jour de protides est lapport minimal recommand. Ce besoin augmente en cas de pathologies associes. Supplmenter les risques de carences en fer, folates, B12, vitamines liposolubles, potassium.
Mthodes de renutrition

En prvention : conseils hygino-dittiques, en diminuant les aliments peu nergtiques (potages, fruits et lgumes) au profit des aliments nutritifs (poisson, ufs, viandes, produits laitiers, sucres...). Lorsque le poids diminue malgr ces mesures, ne pas hsiter introduire des aliments de complmentation (rembourss par la scurit sociale). Dans les formes plus svres : avoir recours des techniques de nutrition entrale par sonde nasogastrique. En cas de fausses routes, de mauvaise tolrance de lalimentation par sonde naso-gastrique, ou dimpossibilit de placer une sonde nasogastrique (cancer ORL, ou digestifs), il faut avoir recours la gastrostomie ou la jjunostomie place par voie chirurgicale qui permet de couvrir les besoins hydriques et calorico-protidiques. Lorsque lalimentation entrale est insuffisante ou impossible, il ne faut pas hsiter avoir recours lalimentation parentrale qui peut tre dispense au domicile dans le cadre de lHAD.
400

Nutrition

Prise en charge de la dnutrition au cours de linfection VIH

Depuis larrive des nouveaux traitements, lincidence de la dnutrition svre a diminu.

Rpartition dans la journe


Petit djeuner

Caf ou th (1 petite tasse) Lait 150 ml ou 1 laitage ou 1 produit dittique chauff 2 tranches de pain brioch grill + beurre.

Matine 1 RESSOURCE PROTEIN ou fortimel ou un demi renutryl ou clinutren HP ou resource protein PLUS ou Protifort ou 1 crme HP ou 1 crme renverse ou clinutren dessert ou RESSOURCE CREME PLUS ou fortimel crme. Djeuner
Pas dentre 100g de viande ou poisson ou 2 ufs ou clinutren mix ou Mix HP 1 portion de fculents 30g de fromage ou 1 produit laitier 1 fruit cuit ou cru

Goter Diner

1 yaourt ou le mme en-cas que dans la matine

Pas dentre ou clinutren soup ou resource soupE ou nutripotage ou protifort. 100 g de viande ou jambon, poisson, ufs Lgumes en petites quantits ou Mix HP ou clinutren mix 30g de fromage ou 1 produit laitier 1 fruit cru ou compote.

Annick CHAMPETIER DE RIBES

401

Prise en charge de la dnutrition

Annexe 1 : score de risque de dnutrition selon Reilly et al.


Age : ............... Sexe : ............... Taille : ...............

l-Indice de masse corporelle (20 ou plus = 0 points, 18 19 = 1 point, 15 17 = 2 points, moins de 15 = 3 points) 2-Perte de poids dans les 3 derniers mois (aucune=0 point, de 0 3 kg = 1 point, de 4 6 kg = 2 points, plus de 6 kg = 3 points) 3-Qualit de lapptit (bon apptit avec plus de trois repas par jour ou quivalent = 0 point, mauvais apptit avec des ingesta infrieurs la moiti des repas fournis = 2 points, apptit nul ou quasiment nul ou impossibilit de manger = 3 points 4-Capacit dalimentation (capable de manger seul, pas de diarrhe ni vomissements = 0 point, problmes pour ingrer la nourriture, vomissements, frquentes rgurgitations, diarrhe modre = 1 point, difficults avaler ncessitant un amnagement de la consistance de lalimentation, problmes dentaires, mastication, lenteur manger, vomissements et/ou diarrhe modre, besoin daide pour manger = 2 points, incapacit de prise alimentaire orale, incapacit de dglutir, vomissements et/ou diarrhe svre, malabsorption = 3 points) 5-Facteurs dagression (aucun = 0 point, faible, infection ou chirurgie mineure = 1 point, modre, maladies chroniques, chirurgie majeure, infection, fracture, escarres, AVC, maladie inflammatoire de lintestin, autres gastro-entropathies = 2 points, svre, polytraumatisme, blessures multiples, brlures tendues, escarres multiples et profondes, infections svres, affections malignes = 3 points) Total : 1 + 2 + 3 + 4 + 5 : Risque faible : infrieur 5 Risque moyen : de 5 9 Risque lev : suprieur ou gal 10

Annexe 2 : exemple de rsultat dimpdancemtrie


Composition corporelle moyenne des patients atteints de cancer et dnutris

VIC = volume intracellulaire, VEC = volume extracellulaire, MCS = masse cellulaire sche (masse musculaire), MG = masse grasse.

402

Nutrition

Annexe 3 : produits de complmentation orale


Laboratoires Produits liquides Crmes Clinutren dessert Clinutren Pro Potages Clinutren 1.5 soup Clinutren Mix Jus et compote de fruit Clinutren fruit

Nestl Clini- Clinutren HP/HC cal Renutryl Nutrition Novartis

Resource Resource crme + 2 Resource proten plus Fortimel extra Fortimel yog Fortimel care Cubitan Protifort Polydiet Dlical Floridine Fortimel crme

Resource soupe Providextra drink Resource Mix HP Resource dessert R e s o u rc e m e n u fruit energy Fortimel jucye

Nutricia

Pharmygine DHN

Protifort Veloudiet Nutridine Florimix Enlive

Abbott Sanutrim

Ensure HP Ensume + fresh For nutrim

Il existe sur le march des produits de prsentations diffrentes: biscuits, plats prpars mixs, barres nergtiques. Il sont fournis par ces mmes laboratoires. A signaler que ces produits sont dsormais rembourss pour la cancrologie et le sida. Le RENUTRYL reste rembours pour toute pathologie.

Annexe 4 : Evaluation de l'tat nutritionnel n ...... (Mini Nutritional Assessment MNA)


Nom: ..................................................... Prnom : ...................................................................... Sexe : ..................................................... Date : ............................................................................ Age : .......................................... Poids, kg : ............................ Taille en cm : ........................ Hauteur du genou, cm : ........................................................... I - EVALUATION GLOBALE 1. Le patient vit-il de faon indpendante domicile ? 0 = non 1 = oui 2. Prend plus de 3 mdicaments ? 0 = non 1 = oui

3. Maladie aigu ou stress psychologique lors des 3 derniers mois ? 0 = non 1 = oui
403

Prise en charge de la dnutrition

4. Motricit 0 = du lit au fauteuil 1 = autonome l'intrieur 2 = sort du domicile

5. Problmes neuropsychologiques 0 = dmence ou dpression svre 1 = dmence ou dpression modre 2 = pas de problme psychologique 6. Escarres ou plaies cutanes ? 0 = non 1 = oui II - INDICES DIETETIQUES 7. Combien de vritables repas le patient prend-il par jour ?
(petit-djeuner, djeuner, dner > 2 plats)

8. Consomme-t-il ? - Une fois par jour au moins des produits laitiers ? - Une ou deux fois par semaine des ufs ou des lgumineuses ? - Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille non 0,0 = si 0 ou 1 oui 0,5 = si 2 oui 1,0 = si 3 oui

0 = 1 repas

1 = 2 repas

2 = 3 repas

oui non oui non oui

9. Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des lgumes ? 0 = non 1 = oui

10. Prsente-t-il une perte d'apptit ? A-t-il mang moins ces 3 derniers mois par manque d'apptit, problmes digestifs, difficults de mastication ou de dglutition ? 0 = anorexie svre 1 = anorexie modre 2 = pas d'anorexie
Rf. : Guigoz Y., Vellas B. and Garry P.J. 1994. Mini Nutritionnal Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology. Supplement # 2:15-59. 1994 Nestec Ltd (Nestl Research Centre)/Nestl Clinical Nutrition.

11. Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour ?


(eau, jus, caf, th, lait, vin, bire...)

0,0 = moins de 3 verres 0,5 = de 3 5 verres 1,0 = plus de 5 verres

12. Manire de se nourrir 0 = ncessite une assistance 1 = se nourrit seul avec difficult 2 = se nourrit seul sans difficult

404

Nutrition

III - EVALUATION SUBJECTIVE 13. Le patient se considre-t-il bien nourri ? (problmes nutritionnels) 0 = malnutrition svre 1 = ne sait pas ou malnutrition modre 2 = pas de problme de nutrition 14. Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne sant que la plupart des personnes de son ge 0.0 = moins bonne 1.0 = aussi bonne 0.5 = ne sait pas 2.0 = meilleure IV - INDICES ANTHROPOMTRIQUES 15. Indice de masse corporelle (IMC = poids / (taille)2 en kg/m2) 0 = IMC < 19 1 = 19 IMC < 21 2 = 21 IMC < 23 3 = IMC 23

16. Circonfrence brachiale (CB en cm) 0,0 = CB < 21 0,5 = 21 CB 22 1,0 = CB > 22

17. Circonfrence du mollet (CM en cm) 0 = CM < 31 1 = CM 31 18. Perte rcente de poids (< 3 mois) 0 = perte de poids > 3 kg 1 = ne sait pas 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg 3 = pas de perte de poids TOTAL (maxi. 30 points) : SCORE : 24 points : tat nutritionnel satisfaisant de 17 23,5 points : risque de malnutrition < 17 points : mauvais tat nutritionnel

405

dittique intestinale
Mesures dittiques en cas de constipation
1- les erreurs viter
* Une alimentation dsquilibre
Un rgime trop riche en graisses, ou trop sucr, ou mal rparti sur la journe peut tre responsable de perturbations du transit intestinal. Devant un problme de constipation, il est ncessaire de sassurer que les points suivants sont respects : 1- Lalimentation est bien rpartie sur 3 repas. 2- La part des calories lipidiques ne doit pas excder 33% des calories totales, cest dire en pratique : - 1 portion de beurre au petit djeuner - 1 portion dhuile dassaisonnement des crudits - 2 portions de matire grasse crue dassaisonnement des lgumes. Attention : les matires grasses cuites ralentissent le transit intestinal. Evitez dassocier, au cours dun mme repas, plusieurs catgories daliments naturellement riches en matire grasse (ex: charcuterie + frites). Les aliments riches en lipides sont : les ptisseries, les sauces, les fritures, les fromages, les produits laitiers entiers, les charcuteries. 3- La part des calories glucidiques ne doit pas exder 55% des calories totales, et en particulier 10% pour les sucres absorption rapide, cest dire en pratique : - 1 portion de sucre + confiture au petit djeuner - 1 laitage sucr - 1 caf sucr. Lalimentation devient dsquilibre ds lintroduction de boissons sucres, de ptisseries, de glaces, de confiseries, chocolat, fruits confis. Ces aliments doivent garder un caractre exceptionnel rserv la fte. Attention : le cacao, la crme de marron sont constipant. 4- Condiments et pices sont consommer avec modration.

* Un apport deau insuffisant


Les besoins en eau sont valus 1ml pour 1 calories, cest--dire en pratique 2 litres pour des apports de 2000 calories. Quand le rgime est quilibr, on estime que 50% de leau sont apports par les aliments. Il reste donc, 1 litre de boisson absolument indispensable. En pratique : - 1 grand verre deau glace lgrement acide, jeun apporte 150 ml - 1 bol de lait ou caf ou th apporte 300 ml - 3 grands verres deau table ou en dehors des repas apportent 450 ml - 1 caf aprs le djeuner apporte 100 ml.

406

Nutrition

2- Les aliments favoriser


* Les fibres
Dans la constipation, le rle des fibres est certain. Les fibres augmentent le poids des selles en retenant leau intestinale. Il existe des fibres solubles (lgumes, fruits, son davoine) principalement actives sur lhydratation des selles, le mtabolisme glucidique et cholestrolmique, et les fibres insolubles (son de bl, amandes, dattes, lgumes secs, ananas) dont laction principale est la rgulation du transit intestinal. Il semble quune dose quotidienne de 15 20g de son soit suffisante pour rguler le transit intestinal, cest--dire en pratique deux tranches de pain au son par repas. En parallle, un rgime quilibr doit apporter 1 plat de lgumes verts cuits par jour et au moins 1 crudit par repas. 25g 30g de fibres correspondent : 2 fruits de 150g.......................................................... 3g de fibres 200g de crudits ou potage..................................... 5g de fibres 200g de lgumes verts. ............................................. 5g de fibres 150g de pain de son................................................ 15g de fibres

3- Exemple de rpartition
Au lever : 150ml deau froide minrale ou du robinet. Petit djeuner : Lait 1/2 crm + caf ou th 300ml + 10g de sucre 50g de pain de son + 1 noix de beurre frais. Djeuner : Crudits assaisonnes Viande ou poisson ou ufs 1 plat de fculents + matire grasse crue 1 produit laitier 1 fruit frais de 150g 50g de pain de son 2 verres deau 1 caf ou infusion Diner : 1 potage ou crudits assaisonnes Viande ou poisson ou oeufs 1 plat de lgumes verts + matire grasse crue 1 portion de fromage 1 fruit frais de 150g 50g de pain de son 1 verre deau

407

Dittique intestinale

4-Choix des aliments


GROUPE DALIMENTS Lait et produits laitiers Viandes Poissons OBSERVATIONS Choisissez-les demi-crms, il ny a pas de contre-indication car le lactose acclre le transit Toutes les viandes de boucherie sont autorises, vitez les viandes faisandes et les charcuteries. Frais, surgels ou en conserves, les poissons, crustacs et coquillages sont autoriss. Evitez les fritures Coques, pochs, en omelette ou sur le plat, les oeufs sont autoriss. 1 plat de ptes ou riz ou pomme de terre par jour. Le pain au son peut tre remplac par du riz complet ou des lgumes secs. 1 plat de lgumes cuits, frais ou surgels, ou en conserve par jour est ncessaire. 2 plats de crudits ou potage sans restriction particulire. Tous les fruits contiennent de la cellulose. Prunes et pruneaux peuvent irriter la paroie intestinale, la pomme rape et le coing sont constipant. A consommer de prfrence crues. En aucun cas, elles ne doivent tre supprimes mais seulement controles. Evitez les produits trop concentrs en sucre, le miel a la rputation dtre laxatif. Leau du robinet est une eau trs controle. Si vous utilisez des eaux minrales, il est ncessaire dalterner les diffrentes eaux afin de ne pas surcharger en m