BAB I Pendahuluan

Latar Belakang Thrombocytopenia yang terjadi mencapai 10% dari total wanita hamil dan dapat menyebabkan berbagai kondisi obstetrik. Walaupun beberapa diantaranya tidak berhubungan dengan akibat langsung dengan kehamilan atau kelahiran, yang lainnya dapat berhubungan langsung dengan morbiditas dan mortalitas maternal maupun janin (1). Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) terjadi diperkirakan dari 1: 10.000 sampai 1: 1.000 wanita hamil, dihitung dari sekitar 3% wanita hamil yang mengalami thrombocytopenia. Lini pertama terapi dari IVIg dan kortikosteroid sama pada pasien hamil maupun tidak. Walaupun tatalaksana pada pasien hamil dengan menggunakan kortikosteroid dan IV Ig sukar dilakukan dan pilihan terapi sangat terbatas karena adanya potensi toksik terhadap janin, tingkat respon yang rendah dan perlunya untuk melakukan prolonged theraphy sebelum adanya respon (2). Tatalaksana Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) pada kehamilan merupakan pekerjaan yang kompleks dan menantang dan dapat menyebabkan komplikasi berupa trombocytopenia pada janin ataupun bayi yang telah dilahirkan. Walaupun perdarahan intrakranial pada janin merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada ibu hamil dengan Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP), terdapat penelitian invasif yang dirancang untuk memastikan jumlah trombosit janin sebelum dilahirkan dihubungkan dengan besarnya resiko terjadinya perdarahan intrakranial pada janin. Selebihnya, resiko komplikasi perdarahan pada bayi, tidak berhubungan dengan cara persalinan dan sectio caesarea hanya dilakukan atas indikasi obstetric (3).

BAB II LAPORAN KASUS

1.1.IDENTITAS Nama Usia Alamat Agama Status Suku Pendidikan Pekerjaan : Ny. ZN : 24 tahun : Jl. S.Parman Gg 04 RT 29, Samarinda : Islam : Menikah : Banjar : SMU : Ibu rumah tangga

Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 20 Agustus 2012 melalui IGD RSUD Abdul Wahab Sjahranie dan anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 26 Agustus 2012.

1.2.ANAMNESIS Keluhan Utama Gusi berdarah

Riwayat Penyakit Sekarang Gusi berdarah dirasakan pasien sejak 1 hari sebelum masuk RS. Dengan jumlah sekitar .... gelas aqua. Tidak ada riwayat terjatuh, demam , mual ataupun muntah. Pasien saat ini sedang mengandung anak pertama dengan usaia kehamilan 28-29 minggu. Tidak ada didapatkan keluhan keluar darah dari kelamin pasien dan BAK bewarna merah namun ada keluhan BAB hitam. Pasien juga mengeluhkan timbulnya bintik-bintik merah pada seluruh tubuh sejak ..... hari

Riwayat Penyakit Dahulu 1. Pasien pernah didiagnosa ITP 1 tahun lalu dan telah mendapatkan transfusi trombosit sebanyak 20 kantong 2. Tidak ada keluhan infeksi ataupun melakukan vaksin dalam waktu 2 bulan terahkir ini 3. Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan seperti sulfonamid, kuinidin/kuinin, aspirin.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan hematologi yang sama

1.3.PEMERIKSAAN FISIK Status generalis Keadaan umum Kesadaran Antropometri : sakit berat : composmentis, E4V5M6 : BB : 40 kg, TB : 150 cm

Tanda vital Tekanan darah Nadi Frekuensi napas Temperatur : 100/60 mmHg :120/menit, teratur, kuat angkat, isi dan tegangan cukup : 24x/menit, teratur : 36,60C per axila

Kepala Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan diameter = 3/3 mm, refleks cahaya (+/+) Telinga

Bentuk Sekret Serumen Nyeri Hidung Bentuk

: simetris : tidak ada : minimal : tidak ada

: simetris

Pernafasan cuping hidung : tidak ada Epistaksis Sekret Mulut Bentuk Bibir Gusi : simetris : mukosa bibir basah : - ada perdarahan - pembengkakan tidak ada Lidah : Bentuk : normal Pucat/tidak : tidak pucat Tremor/tidak : tidak tremor Kotor/tidak : tidak kotor Warna : kemerahan : tidak ada : tidak ada

Faring : - Hiperemi : tidak ada - Edema : tidak ada - Membran/pseudomembran : (-) Tonsil : - Warna : kemerahan - Pembesaran : tidak ada

Thoraks Pulmo: Cor: Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba : batas jantung sulit dievaluasi Inspeksi : bentuk dan gerakan simetris, retraksi interkosta (-), rambut

aksila (+), venektasi (-) Palpasi Perkusi : fremitus raba dekstra = sinistra : sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Auskultasi : S1, S2 tunggal, regular, suara tambahan (-)

Abdomen Inspeksi : cembung, caput medusae (-), vena paraumbilikalis (-)

Palpasi

: distensi (-), nyeri tekan (-) pada semua kuadran, TFU 4 jari

atas pusat, hepar dan lien sulit di evaluasi, defans muscular (-) Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : bising usus (+) normal,

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edem (-), petekie di lengan dan tungkai

1.4.PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Lengkap Hb Leukosit Hct Trombosit MCV MCH MCHC GDS Ureum Creatinin Na K Cl 20/8/12 21/8/12 11,2 12.700 31,7 5000 87,2 30,9 35,4 64 20 0,5 140 2,8 109 8,4 8600 26,9 3000 92,7 29 31,2 23/8/12 8 9100 23 5000 87,7 30,5 34,8 27/8/12 7,3 9900 21 5000 88,8 30,8 34,7 29/8/12 7 10.400 20,4 4000 88,3 30,3 34,2 30/8/12

USG

Hasil : uterus besar, janin tunggal intra uterine, DJJ dan gerakan janin normal. Amnion dan plasenta normal, presentasi kepala , punggung di dextra Taksiran usia 28 s/d 29 mgg, taksiran partus 6 s/d 14 /11/12 Liver,gall bladder,pankreas,spleen,ke2 kidney,urinary bladder dan caecum normal

Follow up Ruangan
Pera S Watan Tgl 22/8/12 Lemas, gusi berdarah(+) BAB hitam CM TD: 100/60 mmHg ITP + gravid 25-26 mggu O A P

IVFD RL 20 tpm Metilprednisolon inj 2x25 mg Kalnex inj 2x500 mg Transfusi TC 5 unit

N: 60x/ RR: 20x/ T: 36,80C Anemis +/+, Rh -/-

Tgl 23/8/12

Lemas, gusi berdarah(+) BAB hitam

CM TD: 100/60 mmHg N: 60x/ RR: 20x/ T: 36,80C Anemis +/+, Rh -/-

ITP + gravid 25-26 mggu

- IVFD RL 20 tpm - Metilprednisolon inj 2x25 mg - Kalnex inj 2x500 mg

Tgl 24/8/12

Lemas, gusi berdarah(+) BAB hitam

CM TD: 100/60 mmHg N: 60x/ RR: 20x/ T: 36,80C Anemis +/+, Rh -/-

ITP + gravid 26-27 mggu

IVFD RL 20 tpm Metilprednisolon 4 mg tab V- IV- O Kalmethason inj 3x1 Kalnex inj 2x500 mg Transfusi TC 10 unit Transfusi PRC 2 kolf

Tgl 25/8/12

Lemas, gusi berdarah(+) BAB hitam

CM TD: 100/60 mmHg N: 60x/ RR: 20x/ T: 36,80C Anemis +/+, Rh -/-

ITP + gravid 26-27 mggu

- IVFD RL 20 tpm - Metilprednisolon 4 mg tab V- IV- O - Kalmethason inj 3x1

Tgl 27/8/12

Lemas, gusi berdarah () BAB hitam

CM TD: 100/60 mmHg N: 120x/ RR: 24x/ T: 36,80C Anemis+/+, Rh -/-

ITP + gravid 26-27 mggu

- IVFD RL 20 tpm - Metilprednisolon 4 mg tab V- IV- O

Tgl 28/8/12

Lemas, gusi berdarah(-) BAB hitam

CM TD: 100/60 mmHg N: 96x/ RR: 20x/ T: 36,80C Anemis +/+, Rh -/-

ITP + gravid 26-27 mggu

- IVFD RL 20 tpm - Metilprednisolon 4 mg tab V- IV- O

Tgl 29/8/12

Lemas, gusi berdarah(-) BAB hitam (-)

CM TD: 100/60 mmHg N: 60x/ RR: 20x/ T: 36,80C Anemis -/-, Rh -/-

ITP + gravid 26-27 mggu

- IVFD RL 20 tpm - Metilprednisolon 4 mg tab V- IV- O -

Tgl 30/8/12

Lemas, gusi berdarah(-) BAB hitam (-)

CM TD: 100/60 mmHg N: 90x/ RR: 20x/ T: 36,80C Anemis -/-, Rh -/Na = 140 K = 2,8 Cl = 109

ITP + gravid 28-29 mggu

IVFD RL 20 tpm Metilprednisolon 4 mg tab V- IV- O Transfusi TC 10 unit Drip KCL 1 flash dlm RL tiap 8 jam

Tgl 31/8/12

Lemas, gusi berdarah(-) BAB hitam (-)

CM TD: 100/60 mmHg N: 84x/ RR: 20x/ T: 36,80C Anemis -/-, Rh -/-

ITP + gravid 28-29 mggu

IVFD RL 20 tpm Metilprednisolon 4 mg tab V- IV- O Transfusi TC 10 unit Aspar k 2x1 tab

DIAGNOSIS ITP + G1P0A0 gravid 28-29 mgg

1.5.TERAPI IVFD RL 20 tetes/menit Metilprednisolon tab 4 mg V-IV-0

1.6.PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad sanationam Quo ad fungsionam : Dubia : Dubia : Dubia

11

PEMBAHASAN

ANAMNESA
Fakta Lemas Ptechiae Epistaksis Melena Gravida 28-29 minggu Riwayat transfusi TC sebelumnya Riwayat epistaksis sebelumnya 1 tahun lalu Dan telah didiagnosa ITP Teori

keletihan, demam (-) dan nyeri abdomen.

Biasanya

didahului

oleh

infeksi

bakteri atau virus (misalnya rubella, rubeola,varisela), atau setelah

vaksinasi dengan virus hidup 1-3 minggu sebelum trombositopenia. riwayat mudah memar, petechiae, mimisan dan perdarahan gusi yang terjadi sebelum kehamilan Riwayat misalnya pemberian heparin, obat-obatan, sulfonamid,

kuinidin/kuinin, aspirin. Riwayat ibu menderita HIV, riwayat keluarga yang atau menderita kelainan

trombositopenia hematologi. Manifestasi

perdarahan

(ekimosis

multipel, petekie, epistaksis).

-

Dari hasil anamnesa didapatkan bahwa pasien telah didiagnosa ITP ssejak 1 tahun lalu, tidak ada riwayat demam ato infeksi sebelumnya, dan tidak ada riwayat penggunaan obat, dari sini penulis bisa mengambil kesimpulan bahwa ini bukan perdarahan yang disebabkan suatu infeksi seperti DBD dan keganasan seperti

12

leukimia, dan

karena didapatkan 1 tahun lalu bisa disingkirkan setidaknya

hemofilia dimana biasanya hemofilia didapatkan sejak kecil. Dan karena tidak didapatkan penggunaan obat-obatan selama kehamilan,penulis berpikir ini bukan suatu DIT, dan karena ITP ini sudah didapatkan sebelum terjadinya kehamilan maka bisa dikatakan ini adalah suatu ITP kronik mengingat jenjang waktunya.

PEMEIKSAAN FISIK
Fakta
-

Teori

Konjungtiva anemis Organomegali sulit dievaluasi Gusi epistaksis Melena Ptechiae pada ekstremitas atas dan bawah

Anemia terjadi jika banyak darah yang hilang karena perdarahan.

Hati, limpa dan kelenjar getah bening tidak membesar.

Manifestasi ptechiae,

perdarahan purpura,

seperti

epistaksis,

TD: 100/60 mmHg N: 60x/ RR: 20x/ T: 36,80C TFU 4 jari diatas pusat

melena, hematuria

Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis ,ini dikarenakan pasien selain terjadi epistaksis juga didapatkan melena, pada pasien didapatkan ptechiae di seluruh tubuh. Namuun apakah ada pembesaran organ hepar dan limpa sulit di evaluasi karena pasien lagi dalam keadaan hamil. Sebenarnya dari sini kita bisa berpikir apakah ini ITP , leukimia ataukah anemia aplastik.

13

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Fakta Hb = 11,2 Leukosit = 12.700 Trombosit = 5000 Ht = 31,7 MCV = 87,2 MCH = 30,9 MCHC = 35,4 Teori

Trombositopenia Anemia biasanya normositik dan

sesuai dengan jumlah darah yang hilang. Bila telah berlangsung lama maka dapat berjenis mikrositik

hipokromik. Bila sebelumnya terdapat perdarahan yang cukup hebat, dapat terjadi anemia mikrositik. Leukosit

USG : Graviditas normal 28s/d29 mgg, Liver,gallbladder,pankreas,spleen,ke2 kidney,urinary bladder dan caecum normal

biasanya normal, tetapi bila terdapat perdarahan hebat dapat terjadi

leukositosis ringan dengan pergeseran ke kiri. Pada keadaan yang lama dapat ditemukan limfositosis relatif atau bahkan leucopenia ringan masa pembekuan normal, retraksi bekuan abnormal dan prothrombin consumption time memendek.
-

Sumsum tulang biasanya memberikan gambaran yang normal, tetapi jumlah dapat pula bertambah, banyak dijumpai megakariosit muda berinti metamegalialuariosit satu, sitoplasma lebar dan granulasi sedikit (megakariosit yang mengandung trombosit) jarang ditemukan, sehingga terdapat maturation arrest pada stadium megakariosit

Dari pemeriksaan penunjang selama perawatan Hb pasien dalam grafik turun ini karena disebabkan oleh adanya BAB hitam dan epistaksis yang masih berlangsung selama perawatan diruangan. Pada pasien ini tidak dilakukan HDT,

14

BMP ataupun pemereiksaan waktu pembekuan ataupun waktu perdarahan karena riwayat pasien yang pernah di rawat dengan keluhan yang sama 1 tahun lalu dan telah didiagnosa ITP. Jika melihat hasil lab yang ada setidaknya kita bisa menyingkirkan leukimia dan anemia aplastik dimana terjadi penurunan semua elemen darah.

PENATALAKSANAAN
Fakta
-

Teori

IVFD RL 20 tpm Metilprednisolon 4 mg tab V- IV- O Kalnex inj 2x500 mg Transfusi TC 20 unit Transfusi PRC 2 kolf

ITP Akut Ringan: observasi tanpa pengobatan sembuh spontan. Jika trombcosit 30.000-50.000 :berikan prednison atau tidak diterapi. Bila setelah 2 minggu tanpa pengobatan jumlah trombosit belum naik, maka berikan kortikosteroid. Bila tidak berespon maka terhadap berikan

Co obgyn :
-

Tidak ada kelainan dibidang obgyn

Dexamethason inj 1 amp/hari (selama 2 hari) -

kortikosteroid,

immunoglobulin per IV. Bila keadaan gawat, maka berikan transfuse suspensi trombosit. Transfusi trombosit , Imunoglobulin intravena (1g/kg/hari atau 2-3 hari), Metilprednisolon (1g/hari atau 3 hari).

ITP Menahun Kortikosteroid diberikan selama 5 bulan. Contohnya: prednison 2 5 mg/kgBB/hari peroral. Bila tidak berespon terhadap

15

kortikosteroid (IV).

berikan

immunoglobulin

Splenektomi
-

Dari penatalaksanaan sudah sesuai literatur dimana di berikan kortikosteroid untuk menekan sistem imun agar tidak terjadi penghancuran trombosit yang berlebihan. Pada pasien ini karena didapatkan epistaksis dan BAB hitam sehingga diberikan kalnex inj untuk menghentikan perdarahan tersebut. Selain itu juga pasien di berikan transfusi trombosit dan PRC karena sesuai dengan hasil yang didapatkan.

16

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP); yang juga bisa disebut Idiopathic Thrombocytopenic Purpura) adalah kelainan dapatan yang berakibat terhadap terjadinya immune mediated destruction of platelets dan kemungkinan terjadinya platelet release dari megakaryocyte. Pada anak selalu menjadi akut, sebagian besar terjadi setelah adanya infeksi dan bersifat terbatas. Pada dewasa biasanya terjadi pada bentuk kronik. Penyebab pasti terjadinya disfungsi imunitas ini secara umum belum diketahui. Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) dikatakan sekunder apabila berhubungan dengan kelainan lain; kelainan autoimun; terutama Systemic Lupus Erythematosis (SLE) dan infeksi, seperti HIV dan hepatitis C, yang merupakan penyebab tersering. Dan hubungan antara Immune

Thrombocytopenic Purpura (ITP) dengan infeksi Helicobacter pylori masih belum jelas (4). Adanya thrombocytopenia pada Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) ini akan mengakibatkan gangguan pada sistem hemostasis karena platelet ini bersama dengan sistem vaskular faktor koagulasi darah terlibat secara bersamaan dalam mempertahankan hemostasis normal. Manifestasi klinis Immune

Thrombocytopenic Purpura (ITP) sangat bervariasi mulai dari manifestasi perdarahan ringan, sedang sampai dapat mengakibatkan kejadian-kejadian yang fatal. Kadang juga asimptomatik. Oleh karena merupakan penyakit autoimun maka kortikosteroid merupakan pilihan konvensional dalam pengobatan Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP). Pengobatan akan sangat ditentukan oleh keberhasilan mengatasi penyakit yang mendasari Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) sehingga tidak mengakibatkan keterlambatan penanganan akibat perdarahan fatal, ataupun penanganan-penanganan pasien yang gagal atau relaps
(5)

.
17

Thrombocytopenia dapat menjadi komplikasi sampai 10% dari semua kehamilan, dan dapat dihasilkan oleh sejumlah penyebab. Beberapa diantaranya khas pada kehamilan, dan beberapa diantaranya dapat meningkat frekuensinya selama kehamilan. Beberapa kelainan thrombocytopenia tidak berhubungan dengan kehamilan, dan yang lainnya mempunyai hubungan dengan terjadinya morbiditas dan mortalitas ibu atau anak yang signifikan (3).

Tabel 1. Penyebab Thrombocytopenia yang berhubungan dengan Kehamilan (3).

Epidemiologi Diperkirakan insidensi Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) terjadi pada 100 kasus per 1 juta penduduk per tahun, dan kira-kira setengahnya terjadi pada anakanak. Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) terjadi apabila trombosit mengalami destruksi secara prematur sebagai hasil dari deposisi autoantibodi atau kompleks imun dalam membran sistem retikuloendothelial limpa dan umumnya di hati (5).

18

Insiden Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) pada anak antara 4,0-5,3 per 100.000, Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) akut umumnya terjadi pada anak-anak usia antara 2-6 tahun. 7-28% anak-anak dengan Immune

Thrombocytopenic Purpura (ITP) akut berkembang menjadi kronik 15-20%. Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) pada anak yang berkembang menjadi bentuk Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) kronik pada beberapa kasus menyerupai Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) dewasa yang khas insidensi Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) kronis pada anak diperkurakan 0,46 per 100.000 anak per tahun (5). Insidensi Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) kronis dewasa adalah 58-66 kasus baru per satu juta populasi per tahun (5,8-6,6 per 100.000) di Amerika dan serupa yang ditemukan di Inggris. Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) kronik pada umumnya terdapat pada orang dewasa dengan median rata-rata usia 40-45 tahun. Rasio antara perempuan dan laki-laki adalah 1:1 pada pasien Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) akut sedangkan
(5)

pada

Immune

Thrombocytopenic Purpura (ITP) kronik adalah 2-3:1 . Pasien Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) refrakter didefinisikan sebagai suatu Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) yang gagal diterapi dengan kortikosteroid dosis standar dan splenektomi yang selanjutnya mendapat terapi karena angka trombosit di bawah normal atau ada perdarahan. Pasien Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) refrakter ditemukan kira-kira 25-30% dari jumlah pasien Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP). Kelompok ini mempunyai respon yang jelek terhada pemberian terapi dengan morbiditas yang cukup bermakna dan mortalitas kira-kira 16% (5). Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) terjadi pada 1-2 tiap 1000 kehamilan dan terjadi 5% kasus kehamilan yang berhubungan dengan thrombocytopenia. Walaupun jarang terjadi dibandingkan thrombocytopenia gestasional, Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) merupakan penyebab umum terjadinya isolated thrombocytopenia pada trimester pertama dan kedua (3).

19

Patofisiologi Sindrom Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) disebabkan oleh autoantibodi trombosit spesifik yang berkaitan dengan trombosit autolog kemudian dengan cepat dibersikan dari sirkulasi oleh sistem fagosit mononuklir melalui reseptor Fc makrofag. Pada tahun 1982 Van Leeuwen pertama mengidentifikasi membran trombosit glikoprotein IIb/IIIa (CD41) sebagai antigen yang dominan dengan mendemonstrasikan bahwa elusi autoantibodi dari trombosit pasien Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) berkaitan dengan trombosit normal (5). Diperkirakan bahwa Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) diperantarai oleh suatu autoantibodi, mengingat kejadian transient trombocytopenia pada bayi yang lahir dari ibu yang menderita Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP), dan perkiraan ini didukung oleh kejadian transient trombocytopenia pada orang sehat yang meneriam transfusi plasma kaya IgG, dari seorang pasien Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP). Trombosit yang diselimuti oleh autoantibodi IgG akan mengalami percepatan pembersihan di lien dan di hati setelah diberikan dengan reseptor Fcg yang diekspresikan oleh makrofag jaringan. Pada sebagian besar pasien, akan terjadi mekanisme kompensasi dengan peningkatan produksi trombosit. Pada sebagian kecil yanglain, produksi trombosit tetap terganggu, sebagian akibat destruksi trombosit yang diselimuti autoantibodi oleh makrofag di dalam sumsum tulang (intramedullary), atau karena hambatan pembentukan megakaryosit (megakaryocytopoiesis), kadar thrombopoetin tidak meningkat, menunjukkan adanya masa megakariosit normal (5). Antigen pertama yang berhasil diidentifikasi berasal dari kegagalan antibodi Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) untuk berikatan dengan trobosit yang secara genetik kekurangan kompleks glikoprotein IIb/IIIa. Kemudian berhasil diidentifikasi antibodi yang bereaksi dengan glikoprotein Ib/IX, Ia/IIa, IV dan V dan determinan trombosit yang lain. Juga dijumpai antibodi yang berekasi terhadap berbagai antigen yang berbeda. Destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen yang diperkirakan dipicu oleh antibodi, akan menimbulkan pacuan

20

pembentukan neoantigen, yang berakibat produksi antibodi yang cukup untuk menimbulkan thrombocytopenia (gambar 1) (5).

Gambar 1. Patogenesis penyebaran epitop pada Purpura Trombositopenia Idiopatik (5). Secara alamiah, antibodi terhadap kompleks glikoprotein IIb/IIIa memperlihatkan restriksi penggunaan rantai ringan, sedangkan antibodi yang berasal dari display phage menunjukkan penggunaan gen VH. Pelacakan pada daerah yang berikatan dengan antigen dari anibodi-antibodi ini meunukukkan bahwa antibodi tersebut berasal dari klon sel B yang mengalami seleksi afinitas yang diperantarai antigen dan melalui mutasi somatik. Pasien Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) dewasa sering menunjukkan peningkatan jumlah HLA-DR + T cells, peningkatan jumlah reseptor interleukin 2 dan peningkatan profil sitokin yang menunjukkan aktivasi prekursor sel T helper dan sel T helper tipe 1. Pada pasien-pasien ini, sel
21

T akan merangsang sintesis antibodi setelah terpapar oleh fragmen glikoprotein IIb/IIIa tetapi bukan terpapar oleh protein alami. Penurunan epitop kriptik ini secara invivo dan alasan aktivasi sel T yang bertahan lama tidak diketahui dengan pasti (5). Dari gambar 1 dapat memperjelas bahwa faktor yang memicu produksi autoantibodi tidak diketahui. Kebanyakan pasien mempunyai antibodi terhadap glikoprotein pada permukaan trombosit pada saat penyakit terdiagnosis secara klinis. Pada awalnya glikoprotein IIb/IIIa dikenali oleh autoantibodi, sedangkan antibodi yang mengenali glikoprotein Ib/IX belum terbentuk pada tahap ini. (1). Trombosit yang diselimuti autoantibodi akan berikatan dengan sel penyaji antigen (makrofag atau sel dendritik) melalui reseptor Fcg kemudian mengalami proses internalisasi dan degradasi. (2). Sel penyaji antigen tidak hanya merusak glikoprotein IIb/IIIa, tetapi juga memproduksi epitop kriptik dari glikoprotein trombosit yang lain. (3). Sel penyaji antigen yang teraktivasi (4) mengekspresikan peptida baru padda permukaan sel dengan bantuan kostimulasi (yang ditunjukkan oleh interaksi antara CD 154 dan CD 40) dan sitokin yang berfungsi memfasilitasi proliferasi inisiasi CD4-positif T ccell clone (T-cell clone-1) dan spesifitas tambahan (T-cell clone2) (5). Reseptor sel imunoglobulin sel B yang mengenali antigen trombosit (B-cell clone 2) dengan demikian akan mengiduksi proliferasi dan sintesis antiglikoprotein 1 b/IX antibodi dan juga meningkatkan produksi antiglikoprotein IIb/IIIa antibodi oleh B-cell clone 1 (5). Metode yang saat ini digunakan untuk penatalaksanaan Immune

Thrombocytopenic Purpura (ITP) diarahkan secara langsung pada berbagai aspek yang berbeda dari lingkarang produksi antibodi dan sensitisasi, klirens dan produksi trombosit (5).

22

Gambar 2. Pendekatan Terapi Purpura Trombositopenia Idiopatik berdasarkan Mekanisme Kerja dari Splenektomi, Beberapa Obat dan Plasmafaresis (5). Dari gambar 2. Dijelaskan bahwa pada umumnya obat yang digunakan sebagai terapi awal Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) menghambat terjadinya klirens antibodi yang menyelimuti trombosit oleh ekspresi reseptor Fcg pada makrofag jaringan(1). Splenektomi sedikitnya bekerja pada sebagian mekanisme ini namun mungkin pula mengganggu interaksi sel T dan sel B yang terlibat dalam sintesis antibodi pada beberapa pasien. Kortikosteroid dapat pula meningkatkan produksi trombosit dengan cara menghalangi kemampuan makrofag dalam sumsum tulang untuk menghancurkan trombosit, sedangkan trombopoeitin berperan merangsang progenitor megakariosit (2). Beberapa imunosupresan non spesifik seperti azathioprin dan siklosporin, bekerja pada tingkat sel-T. (3). Antibodi monoklonal terhadap CD 154 yang saat ini menjadi

23

target uji klinik, merupakan kostimulasi molekul yang diperlukan untuk mengoptimalkan sel-T makrofag dan interaksi sel-T dan sel-b yang terlibat dalam produksi antibodi dan pertukaran klas (4). Immunoglobulin iv mengandung antiidiotypic antibody yang dapat menghambar produksi antibodi. Antibodi monoklonal yang mengenali ekspresi CD 20 pada sel-sel B juga masih dalam penelitian (5). Plasmaferesis dapat mengeluarkan antibodi sementara dari plasma (6). Transfusi trombosit diperlukan pada kondisi darurat untuk terapi perdarahan. Efek dari stafilokokkus protein A pada susunan antibodi masih dalam penelitian
(5)

Gejala Klinis Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) ditandai dengan adanya perdarahan mucocutaneus
(6)

dan jumlah platelet yang rendah bahkan sangat rendah dengan

kemungkinan sel darah perifer pada pengecatan normal. Pada pasien juga dapat terjadi ecchymoses dan petechiae atau dengan thrombocytopenia yang secara tidak sengaja ditemukan pada CBC. Perdarahan mucocutaneus seperti pada mukosa oral, gastrointestinal atau pada perdarahan menstruasi yang berlebihan dapat terjadi. Jarang sekali terjadi, perdarahan yang dapat mengancam nyawa termasuk perdarahan pada sistem saraf pusat. Wet purpura (blister yang berisi darah pada mulut) dan perdahan retina dapat menjadi suatu peringatan adanya perdarahan yang mengancam nyawa (4). Sebagian besar wanita dengan ITP mempunyai riwayat mudah memar, petechiae, mimisan dan perdarahan gusi yang terjadi sebelum kehamilan (1).

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium antibodi biasanya tidak terlalu berguna karena sensitivitas dan spesifisitasnya yang rendah. Pemeriksaan sumsum tulang dapat dilakukan pada pasien usia lanjut (biasanya lebih dari 60 tahun) atau siapapun
24

yang mempunyai tanda atau hasil laboratorium yang abnormal, atau pada pasien yang tidak berespon terhadap terapi awal. Pengecatan darah tepi dapat menunjukkan adanya platelet yang berukuran besar dengan morfologi yang normal. Tergantung pada riwayat perdarahan, anemia defisiensi besi dapat juga terjadi (4). Dilakukannya pemeriksaan laboratorium untuk mengevaluasi penyebab sekunder dari Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) dan sudah seharusnya termasuk pemeriksaan terhadap terjadinya infeksi HIV dan hepatitis C (dan infeksi lainnya apabila terdapat indikasi); pemeriksaan serologi untuk SLE; serum electrophoresis dan level immunoglobin berguna untuk mendeteksi hypogammaglobulinemia, defisiensi IgA atau monoclonal gammopathies, dan jika terjadi anemia, dapat dilakukan pemeriksaan direct antiglobulin (Coombs test) untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya kombinasi autoimmune hemolytic anemia dengan Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) (Evans Syndrome) (4).

Immune Thrombocytopenia dan Kehamilan Belum ada penelitian yang menyebutkan bahwa kehamilan dapat meningkatkan resiko terjadinya relaps pada wanita yang sebelumnya didiagnosa menderita immune thrombocytopenia. Juga tidak memperburuk thrombocytopenia pada wanita dengan penyakit yang aktif. Yang bisa dikatakan adalah thrombocytopenia dapat terjadi berulang pada wanita selama masa kehamilannya walaupun sudah terjadi remisi klinis sebelumnya. Diduga pula hyperestrogenemia dapat menjadi penyebab (7). Terapi diperlukan jika jumlah platelet kurang dari 30.000-50.000/L. Prednison dengan dosis 1mg/kgBB/hari/oral dapat diberikan sebagai pelengkap dan seringkali terapi ini dilanjutkan selama masa kehamilan. Terapi kortikosteroid seringkali menghasilkan amelioration. Dengan steroid-refractory disease, immunoglobulin dosis tinggi diberikan secara intravena dan dianjurkan sebagai terapi lini pertama pada trimester ketiga. Pada penelitian Clark dan Gall pada
25

tahun 1997, menyimpulkan adanya 16 laporan dan 21 kehamilan dimana Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) telah diterapi dengan immunoglobulin. Kesemuanya mempunyai respon positif, dimana 4 diantaranya jumlah platelet lebih dari 50.000/L dan 11 diantaranya lebih dari 100.000/L (7). Pada wanita hamil yang tidak berespon terhadap terapi steroid atau immunoglobulin, dilakukannya open atau laparoscopic splenectomy dapat efektif. Pada kehamilan trimester akhir, pembedahan secara tekhnik lebih sukar dan kemungkinan sectio caesarea perlu untuk dilakukan. IgG anti-D 50-75g/kgBB secara intravena dianjurkan untuk terapi Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) resisten pada pasien D-positif. Dimana biasanya didapatkan peningkatan dalam 1-3 hari dan akan mencapai puncaknya pada hari ke 8. Sieunarine et al pada tahun 2008 melaporkan terapi yang sama pada wanita hamil lainnya (7).

Efek pada Janin dan Bayi Platelet-associated IgG antibody melewati plasenta dan mungkin dapat menyebabkan thrombocytopenia pada janin maupun bayi. Kematian janin akibat perdarahan seringkali terjadi. Thrombocytopenic yang berat pada janin akan meningkatkan resiko perdarahan intrakranial pada saat proses persalinan dan kelahiran. Payne et al pada tahun 1997 menyimpulkan dari berbagai penelitian maternal Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) yang dipublikasikan sejak 1973 dan menambahkannya dengan 55 eksperimennya. Dari 601 bayi yang baru lahir, 12% diantaranya mengalami thrombocytopenia yang berat dengan jumlah platelet kurang dari 50.000/L (7). Diperlukan perhatian khusus yang langsung mengidentifikasi janin yang sangat potensial mengalami thrombocytopenia. Penelitian George et al pada tahun 1996 dan Payne et al pada tahun 1997, tidak menemukan korelasi yang kuat antara jumlah platelet janin dan ibu. Oleh karena itu telah dilakukan usaha untuk menilai hubungan antara maternal IgG free platelet antibody levels, platelet-associated antibody levels dan jumlah platelet janin. Penelitian Kaplan pada tahun 1990 dan
26

Samuels tahun 1990 melaporkan adanya hasil yang bertentangan pada penggunaan indirect platelet immunoglobulin untuk mengidentifikasi pada janin dengan resiko tinggi (7). Investigasi juga dilakukan untuk memeriksa hubungan antara penyebab spesific thrombocytopenia pada maternal dan resiko thrombocytopenia pada janin. Empat penyebab yang ditemukan yaitu gestasional thrombocytopenia, hypertensionassociated thrombocytopenia, Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) dan isoimmune thrombocytopenia. Penelitian Burrow dan Kelton pada tahun 1993 melaporkan jumlah platelet pada tali pusat bayi kurang dari 50.000/L pada 19 dari 15.932 bayi (0,12%). Dari semua kehamilan, hanya satu dari 756 ibu dengan gestational thrombocytopenia.

Tata Laksana Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) pada Kehamilan Tatalaksana klinik Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) pada kehamilan merupakan pekerjaan yang kompleks, memerlukan kolaborasi yang baik antara obstetrician dan hematologist. Ibu hamil yang menderita Immune

Thrombocytopenic Purpura (ITP) memerlukan monitoring yang seksama dan harus dipantau setiap bulannya pada trimester pertama dan kedua, setiap 2minggu setelah kehamilan berusia 28 minggu dan setiap minggu setelah kehamilan usia 36 minggu. Pemeriksaan termasuk pemeriksaan obstetri rutin dan yang paling penting pemeriksaan tekanan darah, berat badan, analisis protein dengan urine dipstik dan serial platelet counts. Keputusan berdasarkan kebutuhan terapi yang dapat dilihat dari gejala-gejala yang ditimbulkan oleh pasien, terutama juka terjadi perdarahan aktif, walaupun jumlah trombosit yang pasti harus diketahui sebagai persiapan anastesi epidural. Terapi yang lebih agresif direkomendasikan pada akhir kehamilan untuk menyiapkan proses persalinan dimana sering diikuti dengan penggunaan anastesi epidural (3).

27

Lini pertama tatalaksana Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) baik pada pasien hamil maupun tidak yaitu dengan menggunakan immunoglobulin intravena dan kortikosteroid (8). Terapi direkomendasikan untuk wanita dengan jumlah trombosit <10.000/L pada tiap waktu selama kehamilan atau <30.000/L pada trimester kedua atau ketiga atau ketika terjadi perdarahan. Hanya sedikit konsensus yang merekomendasikan pemberian terapi pada pasien dengan jumlah trombosit <30.000/L tetapi tidak terjadi perdarahan pada trimester pertama, untuk menghindari pemberian kortikosteroid selama kehamilan. Walaupun terapi Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) baik pada wanita hamil maupun tidak hamil tidak berbeda secara signifikan (3). Karena efikasi dan low cost, beberapa penelitian menyarankan pemakaian kortikosteroid sebagai terapi lini pertama Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) pada kehamilan. Mekanisme aksi kortikosteroid yaitu berfungsi untuk menginhibisi terjadinya fagositosis pada trombosit yang telah teropsonisasi, sehingga terjadi penurunan terhadap produksi autoantibodi (3). Penggunaan kortikosteroid dan immunoglobulin intravena direkomendasikan sebagai lini pertama tatalaksana pada kehamilan dengan laparoscopic splenectomy jika diperlukan pada trimester kedua sebagai lini kedua terapi (9). Terapi Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) lebih ditujukan untuk menjaga jumlah trombosit dalam kisaran aman sehingga mencegah terjadinya perdarahan mayor. Terapi umum meliputi menghindari aktivitas fisik berlebihan untuk mencegah trauma terutama trauma kepala, menghindari pemakaian obat-obatan yang mempengaruhi fungsi trombosit. Terapi khusus yakni terapi farmakologis (5).

28

Terapi Awal Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) (standar) Prednison Terapi awal Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) dengan prodnisolon atau prednison dosis 1,0-1,5mg/kgBB/hari selama 2 minggu. Respon terapi prednison terjadi dalam 2 minggu dan pada umumnya terjadi dalam minggu pertama, bila respon baik kortikosteroid dilanjutkan sampai 1 bulan, kemudian tapering. Kriteria respon awal adalah peningkatan AT<30.000/ml, AT >50.000/L setelah terapi 10 hari. Respon menetap bila AT menetap >50.000/ml setelah 6 bulan follow up. Pasien yang simptomatik persisten dan trombositopenia berat (AT<10.000/L) setelah mendapat terapi prednison perlu dipertimbangkan untuk splenektomi (5). Immunoglobulin Intravena Immunoglobulin intravena (IgIV) dosis 1g/kg/hari selama 2-3 hari berturut-turut digunakan bila terjadi perdarahan internal, saat AT<5.000/ml meskipun telah mendapat terapi kortikosteroid dalam beberapa hari atau adanya purpura yang progresif. Hampir 80% pasien berespon baik dengan cepat meningkatkan AT namun perlu pertimbangan biaya. Gagal ginjal dan insufisiensi paru dapat terjadi serta syok anafilaktik pada pasien yang mempunyai defisiensi IgA kongenital (5). Efek pemberian immunoglobulin intravena kemudian diobservasi antara 6 sampai 72 jam setelah pemberian (10). Terapi dosis tinggi immunoglobulin intravena (2mg/kgBB selama 5 hari) secara efektif meningkatkan jumlah trombosit. Walaupun efek terapeutik dari immunoglobulin intravena dapat menyebabkan beberape mekanisme seperti sedikitnya tersedia FcR IIb, sebuah inhibitor reseptor FcR yang telah didapatkan pada hewan percobaan. Dibanding dengan kortikosteroid, IgIV kurang menginduksi terjadinya toksisitas seperti hipertensi. Beberapa guideline menyarankan untuk menggunakan IgIV sebagai lini pertama untuk

thrombocytopenia yang berat atau perdarahan akibat thrombocytopenia pada trimester ketiga. Walaupun respon terhadap IgIV cenderung bersifat sementara
29

dan berbagai jenis terapi lainnya dapat diperlukan. Jika respon pasien gagal terhadap pengobatan kortikosteroid saja atau IgIV saja, maka dapat diberikan kombinasi dengan dosis tinggi (methylprednisolone 1mg/kgBB, IgIV 12mg/kgBB) (3). Mekanisme kerja IgIV pada Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) masih belum banyak diketahui, namun meliputi blokade fc reseptor, anti-idiotype antibodies pada IgIV yang menghambat ikatan autoantibodi dengan trombosit yang bersirkulasi dan imunosupresi (5). Splenektomi Splenektomi untuk terapi Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) telah digunakan sejak tahun 1916 dan digunaan sebagai pilihan terapi setelah steroid sejak tahun 1950an. Splenektomi pada Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) dewasa dipertimbangkan sebagai terapi lini kedua yang gagal berespon dengan terapi kortikosteroid atau yang perlu terapi trombosit terus menerus. Efek splenektomi pada kasus yang berhasil adalah menghilangkan tempat-tempat antibodi yang tertempel trombosit yang bersifat merusak dan menghilangkkan produksi antibodi anti trombin. Indikasi splenektomi sebagai berikut: a). Bila AT <50.000/l setelah 4 minggu (satu studi menyatakan bahwa semua pasien yang mengalami remisi komplit mempunyai AT>50.000/L ldalam 4 minggu); b). Angka trombosit tidak menjadi normal setelah 6-8 minggu (karena problem efek samping); c). Angka trombosit normal tetapi menurun bila dosis diturunkan (tapering off). Respon pasca splenektomi didefinisikan sebagai: Tak ada respons bila gagal mempertahankan AT50.000/L beberapa waktu setelah splenektomi, Relaps bila AT turun <50.000/L. Angka 50.000 dipilih karena di atas batas ini, pasien tidak diberi terapi. Respon splenektomi bervariasi antara 50% sampai dengan 80% (5). Splenectomy dapat dipertimbangkan sebagai pilihan lain untuk pasien yang telah gagal memberikan respon terhadap pemberian kortikosteroid atau IgIV yang adekuat. Remisi Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) pada awalnya dicapai

30

75% dari wanita hamil yang menjalani splenectomy. Jika diperlukan, splenectomy dapat dilakukan pada trimester kedua, pembedahan yang dilakukan terlalu dini pada kehamilan dapat menginduksi terjadinya persalinan prematur dan splenectomy yang dilakukan pada akhir kehamilan akan menyebabkan kesulitan secara tekhnik karena lapangan operasi yang sempit karena terhalang oleh uterus gravid. Laparascopic splenectomy dapat secara aman dilakukan pada wanita hamil
(3)

Tabel 2. Tatalaksana Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) pada KehamilanASH and BCSH Guidelines (3). Pada pasien dengan Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) refrakter yang berat terhadap kortikosteroid dan IgIV, dan telah melewati trimester kedua yang merupakan trimester yang baik dilakukannya splenectomy, intravenous anti-D telah berhasil digunakan. Pada satu laporan, 6 dari 8 wanita telah menerima anti-D pada trimester kedua dan ketiganya telah menunjukkan respon yang baik, tanpa disertai dengan komplikasi maternal ataupun pada janin. Walaupun, penelitian dengan menggunakan terapi ini pada kehamilan sangat terbatas pada kehamilan, namun keamanannya masih belum dapat dijelaskan (3). Terapi lain yang digunakan dalam tatalaksana Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) yaitu cytotoxic dan immunosuppressive agents, yang mempunyai

31

potensi teratogen. Sehingga, untuk alasan ini, danazol, cyclophosphamide dan vinca alkaloids dihindari pemakaiannya pada kehamilan. Terrkecuali azathioprine yang telah digunakan secara aman pada pasien hamil dengan transplantasi ginjal. Walaupun, telah dilaporkan terjadinya kerusakan hematologi dan sistem imun pada bayi yang terpapar oleh pemakaian azathioprine. Rituximab telah digunakan pada beberapa wanita hamil dengan lymphoma. Tidak terdapat malformasi janin yang dihubungkan dengan pemakaian obat tersebut, walaupun bayi yang lahir dari ibu yang diterapi agen tersebut mengalami perkembangan abnormal limfost B pada tahun pertama kehidupannya. Pada beberapa laporan kasus, penyembuhan immunologi ini telah diobservasi pada usia 6 bulan tanpa adanya infeksi yang berhubungan dengan komplikasi yang telah terjadi. Tetapi, dengan kurangnya bukti keamanan pemakainannya, Rituximab lebih baik dihindari pemakaiannya pada terapi pasien Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) dengan kehamilan. Dapat disimpulkan, penggunaan cytotoxic dan agent immunosuppressive harus dibatasi pada kasus refraktory yang berat terhadap obat lain. Obat ini hanya dapat digunakan pada trimester kedua dan ketiga dan tiap kasus harus ditangani secara individual (3).

Penanganan Relaps Pertama Splenektomi perlu bagi orang dewasa pada umumnya yang relaps atau yang tidak berespon dengan kortikosteroid, imunoglobulin iv dan imunoglobulin anti-D (5). Dari gambar 3 dijelaskan bahwa lebih banyak spesialis yang menggunakan AT<30.000/L sebagai ambang batas untuk memulai terapi pada Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) daripada AT>30.000/L. Tidak ada konsensus yang menetapkan lama terapi kortikosteroid. Penggunaan immunoglobulin anti-D sebagai terapi awal masih dalam penelitian dan hanya cocok untuk pasien Rhpositif. Apakah penggunaan IgIV atau immunoglobulin anti-D sebagai terapi awal tergantung pada beratnya trombocytopenia dan luasnya perdarahan

mukokutaneus. Untuk memutuskan apakah terapi pasien yang mempunyai AT

32

30.000/L sampai 50.000/L bergantung pada ada tidaknya faktor resiko perdarahan yang menyertai dan ada tidaknya faktor perdarahan yang menyertai dan ada tidaknya resiko tinggi untuk trauma. Pada AT>50.000/L perlu diberi IgIV sebelum pembedahan atau setelah trauma pada beberapa pasien. Pada pasien Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) kronik dan AT>30.000/L IgIV atau metilprednisolon dapat membantu meningkatkan AT dengan segera sebelum splenektomi. Daftar medikasi untuk terapi Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) kronik pada pasien yang mempunyai AT<30.000/L dapat dipergunakan secara individual, namun danazol atau dapson sering dikombinasi dengan prednison dosis rendah dibutuhkan untuk mencapai suatu AT hemostasis. IgIV dan anti-D imunoglobulin umumnya sebagai cadangan untuk Immune

Thrombocytopenic Purpura (ITP) berat yang tidak berespon dengan terapi oral. Untuk memutuskan apakah perlu dilakukan splenektomi, kemudian terapi medis diteruskan atau dosis diturunkan dan akhirnya terapi dihentikan pada pasien Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) kronik dengan AT 30.000/mL atau lebih, bergantung pada intensitas terapi yang diperlukan, toleransi efek samping, resiko yang berhubungan dengan pembedahan dan pilihan pasien (5).

Terapi Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) Kronik Refrakter Pasien refrakter (25%-30% pada Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) didefinisikan sebagai kegagalan terapi kortikosteroid dosis standar dan splenektomi membutuhkan terapi lebih lanjut karena AT yang rendah atau terjadi perdarahan klinis. Kelompok ini memiliki respon terapi yang redah, mempunyai morbiditas yang bermakna terhadap penyakit ini dan terapinya serta memiliki mortalitas sekitar 16%. Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) refrakter kronik ditegakkan bila ditemukan 3 kriteria sebagai berikut: a). Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) menetap lebih dari 3 bulan; b). Pasien gagal berespon dengan splenektomi; c). AT<30.000/ml (5).

33

Tatalaksana Persalinan: Pertimbangan Ibu dan Janin Penatalaksaan persalinan pada ibu hamil dengan Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP), merupakan hal yang unik dan harus dipertimbangkan dengan baik. Tatalaksana awal yaitu memeriksa jumlah trombosit untuk meminimalisir terjadinya perdarahan maternal, tidak hanya persalinan per vaginam namun juga pada sectio caesarea. Anastesi epidural seringkali digunakan pada persalinan, dan hemostasis yang adekuat diperlukan untuk meminimalisir resiko terjadinya komplikasi neurologi. The American Society of Hematology Guidelines, menyarankan jumlah trombosit sebesar 50.000/L cukup untuk dilakukannya persalinan per vaginam jumlah maupun trombosit sectio caesarea. BCSH harus guidelines dicapai,

merekomendasikan

sebesar

80.000/L

berdasarkan laporan retrospektif dimana anestesi epidural telah sukses dilakukan tanpa menimbulkan komplikasi neurologi pada 30 wanita dengan thrombosit antara 69.000-98.000/L. IgG maternal secara aktif ditransportasikan kepada sirkulasi janin sehingga terikat pada reseptor Fc pada sel syncytiotrophoblast dari placenta, yang dapat menyebabkan terjadinya fetal thrombocytopenia dan berhubungan dengan peningkatan resiko perdarahan selama persalinan. Pada sebuah penelitian meta analisis yang besar, yang meneliti 288 bayi lahir hidup. Ditemukan jumlah trombosit kurang dari 50.000/L pada 10,1% dari seluruh bayi, dan jumlah trombosit kurang dari 20.000/L pada 4,2% (3). Komplikasi yang paling ditakuti terhadap terjadinya thrombocytopenia pada janin yaitu resiko terjadinya perdarahan intrakranial yang dapat terjadi akibat trauma kepala selama pengeluaran janin pada persalinan per vagina.

Prognosis Respon terapi dapat mencapai 50-70% dengan kortikosteroid. Pasien Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) dewasa hanya sebagian kecil dapat mengalami

34

remisi spontan penyebab kematian pada Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) biasanya disebabkan oleh perdarahan intrakranial yang berakibat fatal 2,2% untuk usia lebih dari 40 tahun dan sampai 47,8% untuk usia lebih dari 60 tahun (5). Kehamilan yang disertai dengan Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) mempunyai prognosis yang baik, namun tetap diperlukan observasi yang ketat agar bayi baru lahir dari kehamilan tersebut tidak mengalami komplikasi perdarahan pada saat persalinan (11).

35