TERAPIA DE ACTIVACION CONDUCTUAL Qu es la activacin conductual?

La Activacin Conductual (AC) es una nueva terapia para la depresin desarrollada sobre bases contextuales y funcionales. La AC sostiene que el contexto explica ms eficientemente la depresin y es tambin el lugar ms adecuado para llevar a cabo una terapia eficaz que los supuestos factores internos, fueran stos neurobiolgicos (tpicamente desequilibrios qumicos) o psicolgicos (por ejemplo, esquemas cognitivos). Asimismo, la AC sostiene que las conductas que caracterizan a las personas deprimidas juegan un papel significativo en la depresin, en vez de ser meramente sntomas de un cuadro. La AC gira sobre dos cuestiones: qu condiciones ocasionan esta conducta (contexto) y cules son las consecuencias de esta conducta para el cliente (funcin). As, por ejemplo, la AC se interesa tanto en los eventos que ocurren en la vida de las personas como en sus respuestas a tales eventos una vez que estn deprimidas. En este sentido, un aspecto bsico de la AC es la consideracin acerca de que buena parte de la conducta de las personas deprimidas viene a funcionar en realidad como evitacin conductual de importantes mbitos de la vida, dadas las circunstancias actuales en las que no parece haber alicientes y acaso tambin predominen las situaciones desagradables sobre las confortantes. Este contexto depresgeno o deprimente se puede concebir de varias maneras, siendo las preferidas por la AC en trminos de disrupcin (rotura o interrupcin ms o menos abrupta) de las rutinas que constituan la vida cotidiana o, ms tcnicamente, en trminos de bajo nivel de reforzamientos positivos y/o alto de control aversivo. La evitacin conductual toma una variedad de formas, desde la permanencia en casa retirndose de las actividades habituales, a los pensamientos rumiativos, pasando por los modos de interaccin con los dems. En general, se podra decir que la depresin misma es una forma de evitacin. Por supuesto, no siempre es obvio que las conductas de los clientes son conductas de evitacin. El cliente hace lo que siente natural. nicamente cuando se analizan las consecuencias de la conducta se puede empezar a comprender su funcin, en este caso, la de evitacin. No es tanto la forma como la funcin lo que realmente importa. En todo caso, la depresin se sita en el contexto de las circunstancias actuales de la persona y no, por ejemplo, dentro de ella, cualquiera que fuera el lugar supuesto, del cerebro o de la mente que poco ms da. De hecho, la depresin no le sale a uno de ningn sitio como le podra salir una erupcin ni tampoco le entra como acaso entre una gripe. La concepcin contextual de la depresin es completamente distinta a la concepcin mdica, sea psiquitrica o psicolgica, prisioneras de una u otra manera del mecanicismo (de hecho estn interesadas en los mecanismos de la depresin).

En qu consiste la activacin? Concebida la depresin en esta perspectiva, la AC trata de reponer a la persona cara a la vida, ponindola en contacto con las condiciones que pudieran reordenar el dis-order o trastorno dado. Trata de poner a funcionar o, como sugiere su propio nombre, activar a la persona a pesar de estar (todava) deprimida, como paso para dejar de estarlo. Ms tcnicamente, se puede decir que la AC es un procedimiento que enfatiza los intentos sistemticos en incrementar conductas que hagan probable el contacto con las contingencias ambientales reforzantes y produzcan, a su vez, cambios en los pensamientos, el humor y la calidad de vida. Naturalmente, se trata de activar a la persona en la medida de sus posibilidades actuales y de acuerdo con sus intereses y valores. A este respecto, es fundamental el anlisis funcional de la conducta, a partir del cual poner en juego las actividades que pudieran ser relevantes. No se trata, pues, meramente de incrementar las actividades como as era en terapias anteriores en esta misma lnea, sino de incrementarlas en funcin de su relevancia para la persona en particular. En este sentido, se trata de una terapia ideogrfica. Aunque, en general, es una terapia estructurada y de corta duracin (del orden de 15 sesiones), no est protocolizada, sino confeccionada a la medida del cliente. Ms importante que la aplicacin de una serie de tcnicas es la filosofa contextual y el criterio funcional de base. Por otro lado, como ya ha sido sugerido, no se trata de cambiar primero los pensamientos y el humor para despus actuar, por as decirlo, estar bien para volver a hacer la vida, sino de rehacer la vida a pesar precisamente de estar mal todava (pesimista y triste). En este sentido, la AC incluye tambin la aceptacin como principio y estrategia, en la lnea de la Terapia de Aceptacin y Compromiso, si bien aqu el objetivo es crear condiciones ambientales para estar bien. En todo caso, la AC combina la aceptacin y el cambio a lo largo del tratamiento. Segn Luis Valero Aguayo del Dpto. Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico en Universidad de Mlaga dentro de la TAC, en esa interaccin sesin a sesin, el terapeuta ha de tener muy presentes la aplicacin de los principios del comportamiento, las funciones que tienen, lo que la persona hace y dice. Como en otras terapias conductuales, se trata de una aplicacin idiogrfica de los principios del Anlisis Funcional. Pero aqu no hay fases, ejercicios o tcnicas concretas con un orden determinado, sino que se adaptan a la marcha del proceso teraputico y la progresin del cliente. Sin embargo, s puede hablarse etapas globales al desarrollar la TAC: 1 Establecer una buena relacin teraputica y explicar el modelo, donde el terapeuta actuar como oyente no punitivo, slo da informaciones, ser una gua a lo largo del proceso; y comienza a trabajar sobre las funciones de la conducta depresiva de ese cliente en particular. Dentro de este proceso se realizan tareas y ejercicios como parte activa del tratamiento, con objeto siempre de observar las relaciones entre la conducta y sus consecuencias. Adems de observar las conductas positivas o adaptativas, por muy pequeas que sean para proponerlas como objetivo a aumentar;

y tambin la bsqueda de todo tipo de reforzadores (personas, actividades, objetos, situaciones, etc.) para utilizar a lo largo del tratamiento. Siempre se van a buscar reforzadores positivos naturales, consecuencias habituales y lgicas que suelan tener los comportamientos en su contexto diario. 2 Monitorizar las relaciones entre acciones y estado de humor. Se trata de monitorizar las actividades da a da para observar relaciones funcionales en la conducta depresiva del cliente. Aqu se utilizan autorregistros de actividades diarias, esquemas relacionales y descripciones de conductas (cules, cmo, cundo, dnde, ante quin, qu pasa despus, qu siente). Con ellas se van a realizar anlisis de cadenas de respuestas ms pequeas, actividades mnimas que puedan controlarse o cambiarse con mayor facilidad, o que impidan iniciar toda la secuencia de carcter depresivo. Para esas explicaciones se utilizan esquemas con acrnimos que ayuden al cliente a recodar esas funciones de su propia conducta, con ejemplos adaptados de su propia experiencia. Por ejemplo, el tpico acrnimo A-B-C (Antecedents-Behavior-Consequences), pero tambin el de TRAP (Trigger-Response-Avoidance-Pattern). 3 Aplicar nuevas estrategias para enfrentarse a los problemas. Por un lado aceptacin de las emociones y estado de humor, actuar como si, pero por otro tambin se trata de la bsqueda de alternativas. Hay que buscar cambios para mejorar la va diaria, y cambios que puedan ser reforzados de manera natural en el contexto diario de esa persona. Aqu se utiliza, p.ej., el acrnimo ACTION(Assess-Choose-TryOut-Integrate-Observe-NeverAbandone) como forma de recordar las pautas de actuacin en su vida diaria. Se van a asignar actividades para casa que obtengan reforzamiento positivo natural, que supongan de alguna forma enfrentarse a los dems, realizar cambios especiales en la situacin, en un tiempo y un lugar especficos, que supongan ya un cambio activo en la forma de abordar las relaciones con su entorno ms prximo, sobre todo su entorno familiar y social. Ms a largo lazo, se trata de buscar un sentido a la vida del individuo, centrarse en el futuro, una actitud activa y autodirectiva de su vida. Buscar compromisos consigo mismo como persona, compromisos para hacer algo, no sugeridos por el terapeuta, sino surgidos de su vida diaria. Se busca una congruencia como persona, ser fiel a s mismo, y actuar en relacin a lo que se promete. 4 Revisiones y prevencin de recadas. En las sesiones finales de la TAC se ensean habilidades asertivas para enfrentarse a los problemas, para enfrentarse tambin a las relaciones con los dems, incluso formas de buscar reforzamiento social, cuando aparezcan situaciones extincin y castigo verbal de los dems. Tambin ensayos de role-playing simulando situaciones problemticas ante los dems, e incluso la incorporacin de otros familiares, la pareja u otros allegados en esta parte de la terapia para facilitar esas habilidades asertivas.

De forma general, la estructura de trabajo dentro de las sesiones de TAC es siempre similar, y va progresando conforme se van consiguiendo esas pequeas actividades positivas del cliente. Estas tareas seran las siguientes: 1 Identificar las necesidades de los clientes en cada momento. 2 Identificar los objetivos semanales dentro y fuera de las sesiones. 3 Revisar y discutir sobre las tareas de la semana anterior. 4 Establecer una agenda o temas a tratar en cada sesin. 5 Establecer tareas o ejercicios de prcticas para cada sesin. El trabajo del terapeuta en esas sesiones es ms de coaching o consejero que de terapeuta de una forma ms rgida o estructurada. El terapeuta ha de estar utilizando continuamente el Anlisis Funcional de la interaccin propia dentro de la sesin, y tambin de las interacciones del individuo en su vida diaria, con objeto de dar sugerencias sobre esas funciones y guiar actividades alternativas. Actividades que son pequeas, imaginativas y adaptadas al individuo, que suponen reforzamiento positivo natural por los propios cambios emocionales subsecuentes y por el ambiente social inmediato. En suma, esas actividades van a impedir la funcin de evitacin continua que suelen adoptar los comportamientos depresivos. Como resumen la TAC es una terapia que reconsidera y revitaliza los anlisis funcionales que ya se hacan sobre los comportamientos depresivos, y propone soluciones con ms imaginacin y adaptadas al da-a-da. Segn los autores, tambin, no es un libro de recetas, sino una forma o filosofa de tratamiento basada en el Anlisis Funcional. Desde esta perspectiva, no hay incompatibilidad con otras tcnicas ms especficas de modificacin de conducta; pero s supone una forma bastante diferente de abordar los problemas depresivos respecto a la habitual terapia cognitivo-conductual. Aqu lo importante de los pensamientos y emociones depresivas es su funcin, y sta se cambia cambiando el contexto donde ocurren. Con todo, desde esta TACT, cualquier tcnica que aumente la actividad, el reforzamiento positivo del individuo, y en suma mejore su calidad de vida ser de utilidad para resolver esos problemas. Bibliografa sobre terapia de activacin conductual: Dimidjian, S., Hollon, S.D., Dobson, K.S., Schmaling, K.B., Kohlenberg, R., Addis, M., Gallop, R., McGlinchey, J., Markley, D., Gollan, J.K., Atkins, D.C., Dunner, D.L., & Jacobson, N.S. (2006).Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology 74 (4), 658-670. La investigacin original a la que se hace referencia en este artculo, puede encontrarse en la revista Journal of Consulting and Clinical Psychology: Dimidjian, S., Hollon, S.D., Dobson, K.S., Schmaling, K.B., Kohlenberg, R.J., Addis, M.E., Gallop, R., McGlinchey, J.B., Markley, D.K., Gollan. J.K., Atkins, D.C., Dunner, D.L. y Jacobson, N.S. (2006). Randomized Trial of Behaviorial Activation, Cognitive Therapy, and Antidepressant Medication in the Acute Treatment of Adult. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74 (4), 658-670.