SINDROM KORONER AKUT

Priscilia Monica Widjaja Pembimbing : dr. Arief W, SpPD

ANATOMI

ANGINA PEKTORIS STABIL

Nyeri karena iskemia miokardium Lokasi di dada/substernal, menjalar ke leher, rahang, bahu, punggung Nyeri tumpul : rasa tertindih di dada Nyeri berhubungan dengan aktivitas, hilang dengan istirahat Durasi < 20 menit Nyeri hilang timbul Dapat hilang dengan nitrogliserin sublingual

KLASIFIKASI
(CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY) Kelas I : nyeri timbul pada latihan berat, jalan cepat, terburu-buru waktu bepergian Kelas II : nyeri timbul saat aktivitas lebih berat dari biasa naik tangga > 1 lantai Kelas III : nyeri timbul saat aktivitas biasa naik 1 tangga dengan kecepatan biasa Kelas IV : nyeri timbul saat istirahat

ANAMNESIS
Faktor resiko : DM, kolesterol, merokok, hipertensi Nyeri dada berangsur-angsur berkurang dengan/tanpa obat, kemudian menetap (muncul saat ada beban yang lebih berat) Bisa asimptomatik Silent iskemia : EKG istirahat terlihat iskemia, atau hanya terlihat saat stress test

PEMERIKSAAN
PF : tidak spesifik aritmia, gallop, murmur, split S2 paradoksal, ronki basah di basal paru hilang setelah nyeri berhenti Lab : H2T, gula darah, profil lipid, enzim CK/CKMB, CRP, Troponin Diagnostik : EKG istirahat, EKG aktivitas resiko LVH, Q abnormal, BBB, takikardia, ST depresi > 1 mm

PENATALAKSANAAN (FARMAKOLOGIS)
Aspirin/Clopidogrel Beta blocker/Antagonis Ca long acting ACEI Nitrogliserin semprot/sublingual Perbaiki faktor resiko (target LDL < 100 mg/dl dengan statin)

*mengurangi angka kematian **memperbaiki kualitas hidup

PENATALAKSANAAN (NON FARMAKO)

Pemberian oksigen Istirahat saat angina muncul Modifikasi gaya hidup

ACS = ACUTE CORONARY SYNDROME

1.

2.
3.

Unstable angina pectoris STEMI NSTEMI

Spektrum Klinis ACS

Jenis Nyeri Dada
Rest angina(<30) New onset angina(CCSC IIIIV) Crescendo angina
Lebih berat dan lebih lama(>30) Tidak hilang dengan nitrat, diperlukan opium Lebih berat dan lebih lama(>30) Tidak hilang dengan nitrat, diperlukan opium

EKG
Depresi segmen ST Inversi gelombang T Tidak ada gel. Q
Depresi segmen ST Inversi gelombang T dalam

Enzim Jantung
Tidak meningkat

UAP

NSTEMI

Meningkat minimal 2 kali nilai batas atas normal

STEMI

Hiperakut T Meningkat minimal Elevasi segmen ST 2 kali nilai batas Gelombang Q atas normal Inversi gelombang T

PATOFISIOLOGI
Ruptur plak arteri koroner Aktivasi kaskade pembekuan dan platelet Pembentukan trombus (sumbatan <100%) Aliran darah koroner yang mendadak berkurang

Fase disrupsi plak

Fase trombosis akut

Fase konstriksi arteri koroner akibat disfungsi endotel yg respon terhadap lesi

Beberapa hal yang menimbulkan gangguan oksigenasi diantaranya :

Berkurangnya suplai oksigen ke miokard
Faktor pembuluh darah atherosklerosis, thrombus, arteritis.

spasme,

dan

Faktor Sirkulasi Hipotensi, stenosis dan insufisiensi katup jantung.

Faktor darah Anemia, hipoksemia, dan polisitemia.

ANGINA PEKTORIS TAK STABIL

1.

2.

3.

Angina baru 2 bulan, cukup berat, frekuensi sering (> 3 kali per hari) Pasien dengan angina bertambah berat (lebih sering, lebih nyeri) Pasien dg angina waktu istirahat

KLASIFIKASI (BRAUNWALD)
Berdasarkan berat angina : Kelas I : angina berat pertama kali Kelas II : angina waktu istirahat, subakut dalam 1 bulan, tidak ada angina dalam 48 jam terakhir Kelas III : angina waktu istirahat, akut 1kali/lebih dalam 48 jam terakhir Berdasarkan keadaan klinis Kelas A : UAP sekunder Kelas B : UAP primer, tidak ada manifestasi ekstrakardiak Kelas C : angina setelah infark jantung

GEJALA KLINIK
Nyeri dada > 20 menit Timbul pada istirahat/aktivitas minimal + sesak nafas, mual, keringat dingin

PF : tidak khas EKG : depresi segmen ST yang baru > 0,5 mm, gelombang T negatif iskemia akut

PEMERIKSAAN LAB
Troponin T & CKMB Diagnosis : tidak ada kenaikan Troponin T dan CKMB, dengan/tanpa perubahan EKG Kenaikan enzim Troponin T terjadi dalam 12 jam, sehingga UAP seringkali tidak bisa dibedakan dengan NSTEMI fase awal CKMB kurang spesifik diagnosis infark akut karena naik dalam beberapa jam, normal dalam 48 jam

INFARK MIOKARD AKUT

STEMI NSTEMI

NYERI DADA
Lokasi : substernal, retrosternal, prekordial Lama : > 30 menit Sifat : seperti ditekan, terbakar, tertindih, diperas Penjalaran : ke lengan kiri, leher, punggung Perbaikan : dengan istirahat, obat nitrat Pencetus : latihan fisik, stres emosi, udara dingin Gejala lain : mual, muntah, dyspneu, keringat dingin, cemas, lemas banyak pada > 65 tahun

GAMBARAN EKG

PEMERIKSAAN FISIK
Pucat,

stress, cemas, gelisah dan dapat berkeringat

dingin Tampak sesak. Demam derajat sedang dibawah 380 C bisa timbul setelah 12-24 jam pasca infark. Volume dan laju denyut nadi bisa normal, tetapi pada kasus berat nadi menjadi kecil dan cepat. Sinus takikardi (100-120 x/mnt) Kadang-kadang bisa juga terjadi hipertensi transien karena sakit dada yang hebat akibat dari pelepasan kotekolamin.

 Pada

fase awal infark miokard, tekanan vena jugularis biasanya normal atau meningkat. Bunyi jantung pertama dan kedua melemah. Bunyi jantung ke empat (S4) dapat terdengar pada kebanyakan kasus Bunyi jantung ke tiga (S3) dapat ditemui bila terjadi gagal jantung. Ronkhi akhir pernafasan bisa terdengar.

BIOMARKER
Troponin T atau Troponin I spesifik, meningkat awal pada darah perifer dalam 3-4 jam, menetap selama 2 minggu CKMB meningkat 3 jam setelah infark, puncak dalam 10-24 jam

Lab : bs terjadi leukositosis PMN beberapa jam setelah onset (12.000-15.000/ul)

Tata Laksana Sebelum di Rumah Sakit

Berdasarkan triase dari pasien dengan kemungkinan ACS, langkah yang diambil pada prinsipnya sebagai berikut : a. Jika riwayat dan anamnesa curiga adanya ACS Berikan asetil salisilat (ASA) 300 mg dikunyah Berikan nitrat sublingual Rekam EKG 12 sadapan atau kirim ke fasilitas yang memungkinkan Jika mungkin periksa petanda biokimia b. Jika EKG dan petanda biokimia curiga adanya ACS Kirim pasien ke fasilitas kesehatan terdekat dimana terapi defenitif dapat diberikan c. Jika EKG dan petanda biokimia tidak pasti akan ACS Pasien risiko rendah ; dapat dirujuk ke fasilitas rawat jalan Pasien risiko tinggi : pasien harus dirawat

Tata Laksana di Rumah Sakit

Instalasi Gawat Darurat 1. Dalam 10 menit pertama harus selesai dilaksanakan adalah: a. Pemeriksaan klinis dan penilaian rekaman EKG 12 sadapan, b. Periksa enzim jantung CK/CKMB atau CKMB/cTnT, c. Berikan segera: 02, infus NaCl 0,9% atau dekstrosa 5%, d. Pasang monitoring EKG secara kontinu, e. Pemberian obat :

- Nitrat sublingual/transdermal/nitrogliserin intravena titrasi (kontraindikasi bila TD sistolik < 90 mmHg), bradikardia (< 50 kali/menit), takikardia - Aspirin 160-325 mg: bila alergi/tidak responsif diganti dengan dipiridamol, tiklopidin atau klopidogrel - Mengatasi nyeri: morfin 2,5 mg (2-4 mg) intravena, dapat diulang tiap 5 menit sampai dosis total 20 mg atau petidin 25-50 mg intravena atau tramadol 25-50 mg intravena

Tata Laksana Umum

MEDIKAMENTOSA

Oksigen selama 6 jam pertama, 2-4 liter/menit.

Infus Dekstrosa 5% Vasodilator : Nitrogliserin sublingual/IV (0.4mg) menghilangkan rasa nyeri dgn ES : menurunkan preload dan meningkatkan suplai oksigen miokard dengan cara dilatasi pembuluh koroner yang terkena infark. Antikoagulan : Heparin memperpanjang waktu pembekuan darah tidak terbentuk trombus

Trombolitik : untuk melarutkan trombus yg telah terbentuk di dlm arteri koroner, memperkecil penyumbatan dan luasnya infark. Trombolitik yang biasa digunakan adalah streptoknase, aktivasi plasminogen jaringan (5-14) dan amistrptelased.

Analgetik : Pemberian dibatasi hanya untuk pasien yang tidak efektif dengan pemberian nitrat dan antikoagulan, analgetik pilihan adalah morfin sulfat 2,5-5 mg secara IV.

Non-Medikamentosa

Istirahat total Diet makanan lunak/saring rendah garam

Tindakan bedah :

Coronary Arteri Bypass Surgery Coronary angiography Angioplasty : balon yang tipis dan panjang dimasukkan ke dalam pembuluh darah yang menyempit ditiup menggelembung dengan tekanan tinggi melebarkan pembuluh darah Stent

PROGNOSIS (KLASIFIKASI KILLIP)

Kelas I II III IV Definisi Tak ada tanda gagal jantung kongestif +S3 dan/atau ronki basah Edema paru Syok kardiogenik Mortalitas (%) 6 17 30-40 60-80

PENCEGAHAN

Kontrol tekanan darah, gula darah dan kolesterol. Tidak merokok Diet rendah lemak. Dapatkan berat badan ideal Olahraga teratur.

thank you