Bayes de Luna (Cap 1 - 6)

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ELECTROCARDIOGRAFA BSICA
1. INTRODUCCIN
El electrocardiograma (ECG), introducido por Einthoven en la prctica clnica hace ms de 100 aos, constituye un registro lineal de la actividad elctrica del corazn que se desarrolla sucesivamente a lo largo del tiempo. En cada ciclo cardiaco, y de forma sucesiva, se registran una onda de despolarizacin auricular (onda P), una onda de despolarizacin ventricular (complejo QRS) y una onda de repolarizacin ventricular (onda T) (Fig. 1A-C). Sin embargo, la secuencia siempre es P-QRS-T. En la Fig. 1D se muestra una curva electrocardiogrfica registrada a partir de un electrodo frente al ventrculo izquierdo. Segn la frecuencia cardiaca, el intervalo entre las ondas de un ciclo y otro es variable.
Figura 1. Perspectiva tridimensional del asa de P (A), asa del QRS con sus tres vectores representativos (B) y asa de T (C), y su proyeccin en el plano frontal, junto con la correlacin asamorfologa en el ECG. (D) Morfologa del ECG en el plano frontal, registrada en una derivacin que se enfrenta con la pared libre del ventrculo izquierdo.
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INTRODUCCIN
Figura 2. Morfologas ms frecuentes del complejo QRS (A) y de las ondas P y T (B).
Existen otras formas diferentes de registrar la actividad cardiaca (vectorcardiografa, mapeo corporal, etc.).1 La vectorcardiografa (VCG) representa la actividad elctrica mediante diferentes asas que se originan a partir de la unin de las cabezas de los mltiples vectores de despolarizacin auricular (asa de P), de despolarizacin ventricular (asa del QRS) y de repolarizacin ventricular (asa de T). Existe una estrecha correlacin entre las asas de la VCG y el trazado del ECG. Por lo tanto, se podra deducir la morfologa del ECG basndonos en la morfologa de las asas del VCG y viceversa. Esto se debe a la teora de la correlacin asahemicampo (ver pg. 10). De acuerdo con esta correlacin (ver Figs. 16, 18 y 21) la morfologa de las diferentes ondas (P, QRS, T) variar cuando se registren desde distintos lugares (derivaciones) (Fig. 2). Dado que el corazn es un rgano tridimensional, se requiere la proyeccin de las asas con sus vectores mximos en dos planos, frontal y horizontal, sobre los hemicampos positivo y negativo* de cada derivacin, para asegurar con total certeza la localizacin del asa y permitir deducir la morfologa del ECG (Figs. 3 y 4). La morfologa del ECG no slo
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Figura 3. Un asa con su vector mximo dirigido hacia abajo, a la izquierda y hacia adelante (A) y otra dirigida hacia abajo, a la izquierda y hacia atrs (B) tienen la misma proyeccin en el plano frontal (PF), pero diferente proyeccin en el plano horizontal (PH). Por otro lado, un asa con un vector mximo dirigido hacia arriba, a la izquierda y hacia adelante (C) y otra dirigida hacia abajo, a la izquierda y hacia adelante (D) tienen la misma proyeccin en el PH, pero diferente proyeccin en el PF.
Figura 4. Si el vector mximo de un asa cae en el lmite de los hemicampos positivo y negativo de una determinada derivacin se registra una deflexin isodifsica. No obstante, segn la direccin de la rotacin del asa, el complejo QRS puede ser positivo-negativo o negativo-positivo (vanse los ejemplos de las derivaciones VF y I en caso de un vector mximo ubicado a 0 [B] y +90 [C]). En un asa con el vector mximo dirigido a +45 (A) toda el asa siempre cae en el hemicampo positivo de I y VF, independientemente del sentido de la rotacin.
*Si se trazan lneas perpendiculares a cada derivacin pasando por el centro del corazn se obtiene un hemicampo positivo y negativo de cada derivacin. El hemicampo positivo se localiza en el rea correspondiente a la parte positiva de la derivacin y el hemicampo negativo en la perteneciente a la parte negativa. En la Fig. 4, el hemicampo positivo es el rea localizada entre 90 y +90 pasando por 0 y el hemicampo positivo de la derivacin VF es el rea localizada entre 0 y 180 pasando por +90. La otra parte del campo elctrico corresponde a los hemicampos negativos de cada derivacin (ver pg. 13).
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depende del vector mximo de un asa determinada, sino tambin de su rotacin (Fig. 4). Esto significa lo importante que es considerar el asa y no slo su vector mximo para explicar la morfologa del ECG. Hoy da, rara vez se utiliza la VCG en la prctica clnica; sin embargo, es sumamente til para entender las morfologas del ECG y para ensear electrocardiografa. Ms adelante, explicaremos con ms detalle cmo se originan las asas y cmo su proyeccin en los planos frontal y horizontal explica las morfologas del ECG en las diferentes derivaciones.
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2. UTILIDAD Y LIMITACIONES DE LA ELECTROCARDIOGRAFA
La ECG es la tcnica de eleccin para el estudio de los pacientes con dolor precordial, sncope, palpitaciones y disnea aguda; por otra parte, es de suma importancia para el diagnstico de las arritmias cardiacas, las alteraciones de la conduccin, los sndromes de preexcitacin y las canalopatas. Asimismo, es fundamental para evaluar la evolucin y la respuesta al tratamiento de todos los tipos de afectaciones cardiacas y de otras enfermedades, as como diferentes situaciones como los desequilibrios electrolticos, la administracin de frmacos, el deporte, la evaluacin quirrgica, etc. Adems, es til para estudios epidemiolgicos y de control (chequeos). Pese a su incalculable utilidad si se utiliza de la manera correcta, la electrocardiografa puede inducir a errores si nos confiamos excesivamente en un registro ECG normal. En ocasiones, esgrimiendo el poder mgico del ECG, los mdicos que atienden a un paciente con dolor precordial de origen dudoso pueden decir: hagamos un ECG y as podremos resolver el problema. Se debe recordar que un alto porcentaje de los pacientes con cardiopata isqumica, en ausencia de dolor anginoso, presentan un registro ECG normal, y que incluso en los sndromes coronarios agudos, el ECG puede ser normal o casi normal aproximadamente en el 10% de los casos, especialmente durante la fase precoz y en ausencia de dolor. Adems, el ECG puede ser normal meses o aos despus de un infarto de miocardio. A partir de todo ello, se puede inferir que un ECG normal no implica ningn seguro de vida, ya que el paciente puede fallecer por causas cardiacas incluso el mismo da en el cual se realiz un registro ECG normal. Sin embargo, es evidente que en ausencia de hallazgos clnicos o de antecedentes familiares de muerte sbita, la posibilidad de que eso ocurra es, de hecho, muy remota.
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Por otro lado, se pueden observar algunas alteraciones sutiles del ECG sin evidencia de enfermedad cardiaca. En esos casos debemos ser cuidadosos y antes de considerar una alteracin inespecfica han de descartarse algunas enfermedades, como la cardiopata isqumica, las canalopatas (QT largo, sndrome de Brugada, etc.) o los sndromes de preexcitacin. Por lo tanto, es necesario leer los registros ECG al tiempo que se tiene presente el contexto clnico y deben realizarse, si es necesario, registros secuenciales. Adems, se pueden observar variantes normales en el registro ECG que estn relacionadas con el hbito constitucional, malformaciones de la pared torcica, la edad, etc. Incluso se pueden detectar alteraciones transitorias debido a una serie de causas (hiperventilacin, hipotermia, ingesta de glucosa o alcohol, alteraciones inicas, efecto de ciertos frmacos, etc.). La electrocardiografa se ha transformado en una herramienta incluso ms importante de lo que era en sus inicios. En el siglo XXI, la ECG no es slo una tcnica que se utiliza para diagnosticar un patrn anormal, sino que tambin sirve para estratificar el riesgo en muchas situaciones, como la cardiopata isqumica aguda y crnica, las miocardiopatas, etc. e incluso se adentra en la electrofisiologa bsica mediante el reconocimiento de alteraciones moleculares tales como las canalopatas.2 Estos factores deben tenerse en cuenta antes de comenzar a aprender una tcnica como la electrocardiografa para no olvidar la importancia de los aspectos clnicos, ya que la evaluacin ECG debe realizarse considerando el contexto clnico. En este libro explicamos el origen del ECG normal y los patrones electrocardiogrficos normales y anormales. La importancia del ECG de superficie en el diagnstico de las arritmias no se presenta aqu, sino que se realizar en otro libro de prxima aparicin. Recomendamos como consulta nuestro libro de texto sobre la electrocardiografa clnica1 y el curso en Internet (www.cursoecg.com).
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3. PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOS 3.1. El origen de la morfologa del ECG

El origen de la morfologa del ECG1, 3-7 se puede explicar por dos teoras: los cambios electroinicos generados durante la despolarizacin y la repolarizacin cardiaca; y la suma de los potenciales de accin transmembrana subendocrdico y subepicrdico.
3.1.1. Alteraciones electroinicas durante la despolarizacin y la repolarizacin

3.1.1.1. Despolarizacin y repolarizacin de las clulas cardiacas
Hay dos tipos de clulas cardiacas (Fig. 5): clulas contrctiles miocrdicas y clulas del sistema especfico de conduccin (SEC). Estas ltimas son las causantes de la generacin (capacidad de automatismo) y la transmisin (capacidad de conduccin) de un estmulo a las clulas contrctiles. Las clulas con el mayor automatismo son las del nodo sinusal, ya que presentan una despolarizacin diastlica ms rpida (ver ms adelante y Fig. 5). Las clulas contrctiles se despolarizan durante la fase de reposo, lo que indica que existe un equilibrio entre las cargas positivas del exterior (debido a la prevalencia de iones positivos, en particular el Na+ y el Ca++) y las cargas negativas del interior (debido a la prevalencia de aniones negativos no difusibles pese a la presencia de iones K positivos). Esta constante diferencia de potencial entre el interior y el exterior de la clula durante la fase de reposo constituye el potencial transmembrana diastlico (PTD) (Fig. 6). Por lo tanto, las clulas contrctiles tienen un PTD rectilneo, en contraste con las clulas del sistema de conduccin especfico, que tienen un PTD que muestra una despolarizacin espontnea (pendiente ascendente del PTD), que es ms rpido en el nodo sinusal (Fig. 5).
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Figura 5. Diagrama de las morfologas de los potenciales de accin transmembrana (PAT) de las diferentes estructuras del sistema especfico de conduccin y del msculo auricular y ventricular, y velocidad de conduccin del impulso a travs de estas estructuras y correlacin con la curva del ECG.
Figura 6. Dos microelectrodos ubicados en la superficie de una fibra miocrdica durante la fase de reposo registran una lnea de base horizontal, lo que indica la ausencia de diferencias de potencial en la superficie celular. Cuando uno de los microelectrodos se coloca en el interior de la clula se produce un desplazamiento hacia abajo de la lnea de base, que corresponde a la diferencia de potencial entre el exterior (+) (Na, Ca) y el interior () (predominancia de aniones no difusibles). (A) Esta lnea, llamada potencial transmembrana diastlico (PTD), es estable en las clulas contrctiles y tiene una pendiente ms o menos ascendente en las clulas automticas (Fig. 5).
Cuando una clula o diferentes estructuras del corazn son estimuladas, se forma la curva del potencial de accin transmembrana (PAT), que representa los procesos de despolarizacin y repolarizacin (activacin). Dicha formacin tiene lugar justo cuando la curva del PTD alcanza el punto del umbral. Esto ocurre
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Ca Na
a a
Figura 7. Diagrama de la correlacin electroinica en una clula contrctil. Fase 0 y 1 originan el QRS y las fases 2 y 3 el ST/T (ver texto).
espontneamente en las clulas del sistema especfico de conduccin y ms rpidamente en las clulas del nodo sinusal, ya que son las clulas que poseen el mayor automatismo (Fig. 5). En las clulas contrctiles (clulas del msculo auricular y ventricular) que presentan un PTD rectilneo, el PAT se forma slo cuando reciben el estmulo propagado de una clula vecina (Fig. 5). En la Fig. 7 se muestran los cambios inicos que causan la generacin del PAT en las clulas del miocardio ventricular contrctil (una clula o todo el ventrculo izquierdo, si este ltimo es considerado una enorme clula responsable de la mayor parte del ECG en los seres humanos). Durante la despolarizacin (fases 0 y 1 del PAT), las cargas positivas se mueven desde el exterior hacia el interior de la clula, primero a travs de los canales rpidos de Na+ y despus por medio de los canales de Ca++ y Na+. Durante la repolarizacin de la clula o del ventrculo izquierdo (fases 2 y 3 del PAT) las cargas positivas (K+) salen de la clula para
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compensar la negatividad extracelular. Despus de la fase 3 del PAT se alcanza un equilibrio elctrico, pero no inico. Se requiere un mecanismo activo (bomba inica [Fig. 7]) para restaurar el equilibrio inico.
3.1.1.2. Correlacin entre dipolo-vector-asa-hemicampo
Un par de cargas elctricas denominado dipolo se forma en ambos procesos ) y repolarizacin () (PAT). Esto es el resultado de los de despolarizacin ( + cambios inicos que explican la formacin del PAT (Fig. 7). Estos dipolos tienen una expresin vectorial, con la cabeza del vector localizada en la parte positiva de un dipolo. Un electrodo que se enfrenta a la cabeza del vector registra una deflexin positiva independientemente de si el dipolo se acerca o se aleja del electrodo. En las Figs. 8 y 9 se muestra cmo se forman los electrogramas celulares y ventriculares. En el ECG de los seres humanos, la onda de repolarizacin (onda T) es positiva, ya que fisiolgicamente hay menos perfusin en la zona subendocrdica y el proceso de repolarizacin siempre se inicia en la zona ms perfundida. Por lo tanto, en el ECG de los seres humanos, este proceso comienza en el subepicardio, contrariamente a lo que ocurre en las clulas (Figs. 8 y 9). Las asas de P, del QRS y de T se forman a partir de la unin de las cabezas de todos los vectores de despolarizacin y repolarizacin, lo que indica el camino que sigue el estmulo elctrico durante estos procesos (Fig. 1). Como ya se ha
Figura 8. Diagrama que muestra cmo se origina la curva del electrograma celular (a+b) segn la teora del dipolo. A) Despolarizacin celular. B) Repolarizacin celular (ver texto).
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Figura 9. Diagrama de las morfologas de la despolarizacin (QRS) y repolarizacin (T) en el corazn humano normal. Las Figs. de la izquierda muestran una vista desde arriba de la pared libre del ventrculo izquierdo, y slo se observa la distribucin de las cargas en la superficie externa ventrculo izquierdo que acta como una nica clula. En la columna de la derecha hemos hecho un diagrama con una vista lateral en la que se observan los cambios intracelulares en las cargas elctricas. Con el electrodo A en el epicardio, el complejo QRS y la onda T son positivos porque en ambos casos (despolarizacin y repolarizacin) el electrodo A se enfrenta a la cabeza de un vector, aunque durante la despolarizacin la direccin del fenmeno es hacia el electrodo (B) y durante la repolarizacin se aleja (D). Sin embargo, en ambos casos ( ) las luces de un automvil, que por poner un ejemplo simularn ser la cabeza del vector de despolarizacin y repolarizacin, iluminan el electrodo tanto al acercarse (B y C) como al alejarse del mismo (D y E).
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sealado, slo la proyeccin en dos planos frontal y horizontal puede aportar informacin exacta acerca de la direccin de las respectivas fuerzas elctricas (plano frontal: de arriba hacia abajo y de derecha a izquierda; y plano horizontal: de derecha a izquierda y de adelante hacia atrs) (Fig. 3). Cada una de estas asas tiene su vector mximo, es decir, la suma de todos los vectores instantneos (Figs. 1 y 3) y expresa la magnitud y la direccin general de un asa. Sin embargo, la morfologa de un asa, especialmente su parte inicial y terminal, adems de la rotacin del asa (en sentido horario o antihorario) representa un valor adicional significativo. Gracias a un anlisis cuidadoso del asa se pueden entender mejor las morfologas del ECG (Figs. 1D, 3, 4, 16, 18 y 21).
3.1.2. La suma de los PAT del subendocardio y del subepicardio

El otro enfoque para entender la morfologa del ECG se basa en el concepto de que el PAT de una clula o del ventrculo izquierdo (considerado como una enorme clula que origina el ECG en los seres humanos) es igual a la suma de los PAT del subendocardio (parte ms alejada) y de los del subepicardio (parte ms prxima). En la Fig. 10 se muestra cmo se desarrolla este proceso (ver pie de figura). Este concepto es til para entender cmo se generan los patrones ECG de isquemia y lesin, si bien estas morfologas pueden explicarse tambin por el concepto del vector de isquemia y de lesin (ver 11.3 y 11.4).
3.1.3. Las derivaciones y los hemicampos

Tal como hemos comentado (ver pg. 4 y Fig. 2) el ECG presenta diferentes morfologas cuando lo registramos desde distintos sitios, denominados derivaciones. En la actualidad utilizamos seis derivaciones en el plano frontal (I, II, III, VR, VL, VF) y seis derivaciones en el plano horizontal (V1 a V6). Hay tres derivaciones bipolares, I, II y III en el plano frontal, que de acuerdo con la ley de Einthoven deben cumplir con la ecuacin II = I + III. Estas tres derivaciones forman el tringulo de Einthoven (Fig. 11A). Bailey, desplazando las tres derivaciones hacia el centro, obtuvo una figura de referencia (sistema triaxial de Bailey) (Fig. 12A). Tambin hay tres derivaciones monopolares, VR, VL y VF en el plano frontal (Fig. 11B). Si sumamos estas tres derivaciones al sistema triaxial de Bailey se obtiene el sistema hexaxial de Bailey (Fig. 11B). En la Fig. 11C se muestra cmo la proyeccin de los diferentes vectores (o asas) representan dis12
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Figura 10. Correlacin entre el PAT de la parte ms alejada (subendocardio) (A) y la ms cercana (subepicardio) (B) del ventrculo izquierdo y trazado del ECG. 1. Comienzo de la despolarizacin en la zona ms alejada. 2. Finalizacin de la repolarizacin en la zona ms alejada. 3. Comienzo de la despolarizacin en la zona ms cercana. 4. Finalizacin de la repolarizacin en la zona ms cercana. En el caso del PAT subendocrdico (A), al final de la despolarizacin (b), el electrodo se enfrenta con esta parte despolarizada que es negativa en el exterior y positiva en el interior, y como el electrodo se enfrenta con las cargas positivas del interior se registra una fase 0 del PAT que es ascendente. Al final de la repolarizacin (c), el electrodo se enfrenta con la negatividad interna, y la curva retorna a la lnea isoelctrica. En el caso del PAT subepicrdico (B) ocurre el fenmeno opuesto. Cuando esta zona se despolariza (e), hecho que ocurre ms tarde en comparacin con la zona subendocrdica, esta zona presenta negatividad en el exterior. El electrodo se enfrenta con esta negatividad y la fase 0 se inscribe como negativa. Cuando esta zona ya se ha repolarizado (f), como ocurre antes que en la zona subendocrdica, debido a que en el subendocardio existe una isquemia fisiolgica y la repolarizacin se inicia en la zona menos isqumica, el electrodo se enfrenta con cargas externas positivas, ya que la repolarizacin ha concluido, y la curva del PAT del subepicardio retorna a la lnea isoelctrica. La primera y la ltima parte de la suma de ambos PAT dan lugar al complejo QRS y a la onda T. El resto de los dos PAT se cancela y se ve como una lnea isoelctrica (segmento ST). PRT = potencial de reposo transmembrana. PAT = potencial de accin transmembrana.
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Figura 11. A) Tringulo de Einthoven. B) Tringulo de Einthoven sobreimpuesto en el trax humano. Obsrvese la parte positiva (lnea continua) y la negativa (lnea punteada) de cada derivacin. C) Diferentes vectores (de 1 a 6) producen diferentes proyecciones segn su localizacin. Por ejemplo, el vector 1 tiene una proyeccin positiva en la derivacin I, difsica en II y negativa en III, mientras que el vector 5 es difsico en I y positivo en II y III. Un vector situado a +60 origina una deflexin positiva en I, II y III, pero con II = I + III.
tintas morfologas en las derivaciones I, II y III. En el plano horizontal hay seis derivaciones monopolares (V1 a V6) (Fig. 13). En ocasiones, por ejemplo para el diagnstico del infarto del ventrculo derecho (VD) es consecuente el registro de derivaciones precordiales derechas (V3R, V4R).
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Figura 12. A) Sistema triaxial de Bailey. B) Sistema hexaxial de Bailey (ver texto).
Figura 13. A) Lugares en los que los electrodos exploradores se colocan en las derivaciones precordiales unipolares. B) Lugares en los que estn ubicados los polos positivos de las seis derivaciones precordiales.
Si se trazan lneas perpendiculares a las derivaciones frontales y horizontales, que pasen por el centro del corazn, se pueden obtener los hemicampos positivos y negativos de esas derivaciones (Fig. 14). El hemicampo positivo de la derivacin I se extiende desde +90 a 90 pasando por 0; el de la derivacin II se
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-90
II
-120 -30
III
-150 -60
-180
+150 +90 +60 +120 +30
II
VF
-30
+
III
-90
VR
VR -150
VL
-60
-120
VL
+
+120
V2 +30 +150 +60
-180
+80 VF
V6
-180
V6
0
+
-180
V2
Figura 14. Hemicampos positivo y negativo de las seis derivaciones del plano frontal y de las derivaciones del plano horizontal. En funcin de la magnitud y direccin de los diferentes vectores (que representan las asas correspondientes) se originan deflexiones positivas y negativas con diferentes voltajes (ver texto).
extiende desde 30 a +150 pasando por +60; el de la derivacin III se extiende desde +30 a 150 pasando por +120; el de la derivacin VR se extiende desde +120 a 60 pasando por 150; el de VL se extiende desde 120 a +60 pasando por 30; el de VF se extiende desde 0 a 180 pasando por +90; el de V2 desde 0 a 180 pasando por +90; y el de V6 se extiende desde 90 a +90 pasando por 0. El resto de los hemicampos que corresponden a las derivaciones del plano horizontal se pueden obtener de la misma manera, trazando lneas que sean perpendiculares a la derivacin correspondiente, que pasen por el centro del corazn (Fig. 14). En todos los casos, los hemicampos negativos de cada derivacin son opuestos a los positivos. Un asa de P, del QRS o de T o su vector mximo ubicado en el hemicampo positivo o en el negativo, o en el lmite entre ambos hemicampos en cualquiera de las 12 derivaciones, da lugar, respectivamente, a una deflexin positiva, a una
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negativa o a una isodifsica de la onda P, del complejo QRS o de la onda T en la derivacin dada. Una deflexin isodifsica tiene un vector mximo, pero puede tener una morfologa diferente: puede ser positiva-negativa o negativa-positiva, segn la direccin de la rotacin del asa, que representa el camino que sigue el estmulo (Fig. 4). El grado de positividad o negatividad depende de dos factores: la magnitud y la direccin del asa o del vector. Con la misma magnitud, la fuerza vectorial que se dirige hacia el polo positivo o negativo en una determinada derivacin genera una positividad o negatividad, respectivamente; con la misma direccin, el asa o el vector con una mayor magnitud dar lugar a una mayor positividad o negatividad. La proyeccin de las asas de P, del QRS o de T en los hemicampos positivos y negativos de las diferentes derivaciones en los planos frontal y horizontal explica la morfologa del ECG y, segn la rotacin del asa, la morfologa puede ser o (Figs. 4, 16, 18 y 21).
3.1.4. Secuencia de activacin del corazn y ECG

El trazado electrocardiogrfico corresponde a la secuencia de activacin (despolarizacin + repolarizacin) del corazn, comenzando con el estmulo que se genera en el nodo sinusal, ya que su estructura es la que tiene mayor automatismo, hasta llegar a la red ventricular de Purkinje a travs del sistema especfico de conduccin (Fig. 5). La unin de las cabezas de todos los vectores de despolarizacin auricular representa el asa de P, que se registra en el ECG como la deflexin inicial, la onda P (Figs. 1A, 15 y 16). La correlacin entre asa-hemicampo explica la morfologa de la onda P en diferentes derivaciones (Fig. 16). Por lo general, rara vez se puede ver la repolarizacin auricular (onda Ta), ya que queda enmascarada por las fuerzas importantes que genera la despolarizacin ventricular, que dan lugar a la formacin del complejo QRS (Fig. 15). Desde el final de la despolarizacin auricular hasta el inicio de la despolarizacin ventricular (segmento PR en el ECG), el estmulo elctrico despolariza estructuras pequeas y, por lo tanto, no se registran ondas en el ECG de superficie (Fig. 15), si bien la despolarizacin del haz de His y sus ramas se puede registrar con tcnicas de registro intracavitario (hisiograma) (Fig. 15 abajo). La despolarizacin ventricular se realiza en tres fases consecutivas que dan lugar a la generacin de tres vectores (la expresin de tres dipolos), y cada uno
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A A
Intervalo PR
Intervalo RR QRS Intervalo ST
PR SEG ST
Onda T
SEG
Onda P
Onda U
Intervalo QT
DISTOLE VENTRICULAR IZQUIERDA Onda Ta
DURACIN DEL CICLO CARDIACO
B B III P ADA
30 45 a 100 35 a 55 a 50
EHH
P A H V Au N HP
Figura 15. A) Relacin temporal entre las diferentes ondas del ECG y la nomenclatura de los diferentes intervalos y segmentos. Onda Ta: Onda T de repolarizacin auricular. B) Obsrvense los diferentes espacios del intervalo PR. ADA = aurcula derecha alta. EHH = electrograma del haz de His. Intervalo PA = desde la aurcula derecha alta -inicio de la onda P en el ECG de superficie- hasta la primera deflexin rpida de la aurcula derecha baja; esto representa la conduccin intraauricular derecha; su valor normal oscila entre 30 y 50 ms. Intervalo AH = desde la primera deflexin rpida del electrocardiograma auricular bajo (A), hasta la deflexin del haz de His (H); esto representa la conduccin intranodal y su valor normal oscila entre los 45 y 100 ms. El valor del intervalo HV, distancia entre el haz de His y el msculo ventricular oscila entre los 35 y los 55 ms.
de ellos nos brinda la explicacin para cada una de las deflexiones del QRS.7 La despolarizacin ventricular comienza en tres sitios diferentes en el ventrculo izquierdo:8 reas de los msculos papilares anterior y posterior y una zona mediaseptal (Fig. 17A, C, D). Casi al mismo tiempo comienza tambin su despolarizacin el ventrculo derecho. Estos tres lugares iniciales de despolarizacin en el
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Figura 16. A) Vector de despolarizacin de las aurculas izquierda y derecha, y de despolarizacin auricular medio (VM) y asa de P. Tambin se muestran los mltiples y sucesivos vectores instantneos. B) Asa de P y su proyeccin en los planos frontal y horizontal.
ventrculo izquierdo dominan a las fuerzas iniciales pequeas de despolarizacin del ventrculo derecho y originan un dipolo de despolarizacin (vector) conjunto que recibe el nombre de primer vector (Fig. 17B), y que se dirige hacia adelante y hacia la derecha y, por lo general, hacia arriba (Fig. 18A y B), si bien en algunos sujetos, especialmente en individuos obesos, puede dirigirse hacia abajo (Fig. 18C). Una vez que este rea inicial en el ventrculo izquierdo se despolariza, la mayor parte de la masa ventricular derecha e izquierda lo hace al mismo tiempo, lo que da lugar al vector de despolarizacin derecho (2d) y a un vector de despolarizacin izquierdo (2i). La suma de estos vectores se dirige hacia la izquierda, un tanto hacia atrs y, por lo general, hacia abajo (Fig. 18A y B) y se conoce como segundo vector. En individuos obesos se localiza, por lo general, alrededor de 0 (Fig. 18C). Finalmente, las reas cuya despolarizacin es ms tarda en ambos ventrculos (las reas con menos fibras de Purkinje), especialmente las reas basales septales, originan el tercer vector, que se dirige hacia arriba, un tanto hacia la derecha y hacia atrs (Fig. 18). Como ya hemos mencionado, la unin de las cabezas de estos tres vectores, que es tan solo una simplificacin de la unin de las cabezas de todos los vectores instantneos originados durante la despolarizacin ventricular, representa el camino que sigue el estmulo elctrico cuando despolariza a los ventrculos y se denomina asa del QRS, que origina el com19
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Figura 17. A) Los tres puntos iniciales (1, 2, 3) de la despolarizacin ventricular estn marcados por medio de un asterisco (*). Tambin se pueden ver las lneas isocrnicas de la secuencia de despolarizacin (adaptado de Durrer [8]). B) El primer vector de la despolarizacin ventricular indicado por la flecha con lnea continua (1) es el resultado de la suma de los vectores iniciales de despolarizacin de los ventrculos izquierdo y derecho (flechas punteadas). El vector izquierdo corresponde a la suma de la despolarizacin de los tres puntos indicados en A y, dado que es ms potente que las fuerzas del vector derecho, la direccin global del vector 1 ser de izquierda a derecha. C) Vista lateral izquierda que muestra los msculos papilares izquierdos y las divisiones de la rama izquierda. 1 = superoanterior; 2 = medioseptal (inconstante) y 3 = inferoposterior. Existe una excelente correlacin entre las divisiones de la rama izquierda y los tres puntos iniciales de despolarizacin ventricular (1 y 3 siempre, y 2 cuando est presente) (A). D) Divisiones superoanterior e inferoposterior en una representacin de la rama del ventrculo izquierdo en forma de cono. Esta es la posicin real de las divisiones de la rama izquierda en el corazn humano. Las fibras mediales en algunas ocasiones simulan un tercer fascculo, pero aparecen ms frecuentemente como una red (C).
plejo QRS en el ECG (Figs. 1B, 15 y 18). La correlacin asa-hemicampo explica la morfologa del QRS en las diferentes derivaciones (Figs. 1, 3, 4 y 18). Finalmente, tiene lugar la repolarizacin ventricular, fenmeno que depende principalmente de la repolarizacin de la pared libre del ventrculo izquierdo.
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Figura 18. Obsrvense los vectores y el asa de despolarizacin ventricular (izquierda) y la proyeccin de los vectores cardiacos y las asas en los planos frontal y horizontal (derecha) en un corazn no rotado (A), en el corazn vertical (B) (la direccin hacia arriba del primer vector en A y B es evidente) y en el corazn horizontal (C) (el primer vector est claramente dirigido hacia abajo). La proyeccin de las asas sobre el PF y PH explica la morfologa del ECG en las distintas derivaciones.
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Desde un punto de vista fisiolgico, en el subendocardio existe un menor grado de perfusin (isquemia fisiolgica) y, como ya se ha comentado, esto explica la positividad en la ltima parte de la repolarizacin en las derivaciones que se enfrentan al ventrculo izquierdo, y la negatividad en las derivaciones opuestas (VR). El camino que sigue la repolarizacin no tiene inicialmente ninguna expresin en el ECG y se registra como un segmento ST isoelctrico. Ms tarde, cuando se forma un dipolo de repolarizacin, la unin de las cabezas de todos los vectores instantneos origina el asa de T, que se registra como una onda T en el ECG (Figs. 1C, D, 15). Despus de la onda T, que representa el final de la sstole ventricular, y hasta el inicio de la siguiente sstole auricular, se registra una lnea isoelctrica que corresponde a la fase en reposo de todas las clulas cardiacas. En ocasiones, una pequea onda, denominada onda U, que forma parte del proceso de repolarizacin, se inscribe despus de la onda T (Fig. 15). Las asas de P, del QRS y de T tienen una orientacin que se puede expresar como un vector mximo. Si bien estos vectores brindan informacin importante acerca de la morfologa del ECG en diferentes derivaciones, slo el contorno global del asa, su sentido de rotacin y la correlacin asahemicampo explicarn la morfologa total del ECG (Figs. 1-4, 14-16 y 18).
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4. EQUIPOS DE ECG: CMO REALIZAR E INTERPRETAR UN ECG
Los dispositivos de registro electrocardiogrfico ms comunes son los de inscripcin directa con papel termosensible (Fig. 19). En la actualidad, los aparatos de registro digital se utilizan cada vez con mayor frecuencia. Los aparatos de ECG inalmbricos se estn utilizando cada vez ms. El electrocardigrafo registra la actividad elctrica cardiaca que se conduce por medio de cables a las placas metlicas ubicadas en diferentes puntos, que se denominan derivaciones. El electrocardiograma estndar de 12 derivaciones (I, II, III, VR, VL, VF y V1-V6) debe realizarse con 3, 6 o 12 derivaciones registradas simultneamente; es decir, al mismo tiempo, en funcin del nmero de canales del electrocardigrafo. Sera conveniente que los aparatos ECG pudieran registrar las desviaciones del PF en la secuencia anatmica, es decir, +VL, +I, VR, +II, +VF, +III (ver Fig. 12B). Ello permite ver con ms facilidad si hay elevacin del ST en dos derivaciones consecutivas en caso de sndrome coronario agudo con elevacin del ST (SCA-EST). La corriente elctrica generada por el corazn se conduce por medio de los cables o se transmite de manera inalmbrica por ondas de radio al dispositivo receptor, que consta fundamentalmente de un amplificador que magnifica las seales elctricas y de un galvanmetro que mueve la aguja de inscripcin. La aguja se desplaza segn la magnitud del potencial elctrico generado por el corazn del paciente. Este potencial elctrico tiene una expresin vectorial. La aguja inscribe una deflexin positiva o negativa, dependiendo de si el electrodo explorador de una derivacin determinada se enfrenta a la cabeza o a la cola del vector de despolarizacin o de repolarizacin (que corresponde a la carga positiva o negativa del dipolo), independientemente de si la fuerza elctrica se dirige hacia el polo positivo de la derivacin o se aleja de ste (Figs. 9, 19).
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EQUIPOS DE ECG
DESPOLARIZACIN
Polarizado Inicio Despolarizacin (reposo) despolarizacin completada
+ + ++ + + ++ + + ++
- + ++
----------
-+
VR
-+
QRS
-+
I T
P QRS
----------
- --+
+ + ++ + + ++ + + ++
Despolarizado Inicio Repolarizacin repolarizacin completada
REPOLARIZACIN
Figura 19. Registro electrocardiogrfico de VR y I. Correlacin con los procesos de despolarizacin y repolarizacin.
El registro electrocardiogrfico (ECG) debe ser realizado por personal capacitado, aunque no necesariamente por mdicos. Antes de la interpretacin del ECG se debe asegurar que el registro se realiz de la manera correcta (II = I + III) y que la calibracin es la adecuada (1 cm = 1 mV), con una pendiente suave de la curva de calibracin. El voltaje es habitualmente 1 cm = 1 mV, y la velocidad de registro es de 25 mm/s. Con el fin de que se puedan apreciar mejor pequeos cambios en el segmento ST, lo cual es muy importante para el diagnstico de los sndromes cardiacos agudos, es conveniente que el registro del ECG se pueda amplificar de forma adecuada. La interpretacin puede ser manual o automtica. Si bien los dispositivos ECG modernos pueden aportar un diagnstico presuntivo de las alteraciones ECG que se hallaron, no debemos confiar slo en el diagnstico obtenido automtica24
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mente. Lo que suele ser siempre correcto es la medicin automtica de diferentes intervalos y ondas (frecuencia cardiaca, PR, P, QRS, QT). Sin embargo, siempre es aconsejable que un mdico realice un anlisis cuidadoso del diagnstico ECG automtico. Adems, siempre debe analizarse el trazado ECG en su totalidad, en conjunto con el estado clnico de un paciente. En nuestra opinin, la interpretacin automtica es especialmente til como procedimiento de screening, particularmente en los estudios epidemiolgicos. Sin embargo los casos patolgicos deben de revisarse siempre. La interpretacin manual debe seguir un abordaje secuencial que incluye el estudio de los siguientes parmetros: Medir la frecuencia cardiaca. Saber el ritmo cardiaco. Medir el intervalo y el segmento PR y el intervalo QT. Calcular el eje elctrico del corazn. Analizar secuencialmente las diferentes ondas, segmentos o intervalos del ECG (P, QRS, ST, T y U).
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5. CARACTERSTICAS DEL ECG NORMAL
Cuando se procede a la lectura de un ECG deben evaluarse diferentes aspectos de manera sistemtica. En la Fig. 15 se muestran los nombres de las distintas ondas y segmentos o intervalos. Las diferentes morfologas de la onda P, del complejo QRS y de la onda T se explican en la Fig. 2.
5.1. Frecuencia cardiaca

El ritmo sinusal en reposo oscila generalmente entre 60 y 90 latidos por minuto. Existen varios procedimientos para evaluar la frecuencia cardiaca en un ECG. El papel grfico se divide en rectngulos de 5 mm y, adems, con otra intensidad de grises se divide en otros rectngulos ms pequeos de 1 mm. Para medir la frecuencia cardiaca podemos utilizar distintos mtodos: 1) Observar el nmero de espacios de 5 mm (cuando el papel corre a una velocidad de 25 mm/s es equivalente a 0,20 s) entre dos ondas R consecutivas. En la Tabla 1 se muestra la medicin de la frecuencia cardiaca segn la distancia RR. 2) Observar la
Tabla 1. Clculo de la frecuencia cardiaca segn el intervalo RR. Cantidad de espacios de 0,20 s en el intervalo RR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Frecuencia cardiaca 300 150 100 75 60 50 43 37 33
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CARACTERSTICAS DEL ECG NORMAL
cantidad de ciclos RR que se presentan en 6 segundos (cada 5 espacios de 5 mm es igual a 1 segundo) y multiplicar este nmero por 10. ste es el mejor mtodo en presencia de una arritmia. 3) Utilizar una regla apropiada (Fig. 20).
5.2. Ritmo
Puede ser un ritmo sinusal normal o un ritmo ectpico. Se considera que se trata de un ritmo sinusal cuando segn la correlacin asa-hemicampo la onda P en es positiva en I, II y VF, y de V2 a V6, o positiva o en III y V1, positiva o + VL y negativa en VR. La figura 21 explica, segn la rotacin del asa (rotacin antihoraria en el ritmo sinusal u horaria en el ritmo ectpico), por qu la morfologa de la onda P en V1 y III en el ritmo sinusal normal es , mientras que en la . La misma onda P del ritmo auricular ectpico la morfologa en V1 y III es + correlacin es til para explicar las morfologas de las ondas P, del complejo QRS o de la onda T que se observan en otras derivaciones. Por ejemplo, cuando el eje del asa se localiza alrededor de +60, la morfologa de la onda P sinusal en VL . ser +
5.3. Intervalo y segmento PR (Figs. 15 y 20)

El intervalo PR es la distancia desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS (Fig. 15A). En la Fig. 20 se muestra cmo se debe realizar esta medicin. Los valores del intervalo PR normal en los individuos adultos oscila entre 0,12 y 0,20 s (hasta 0,22 en los sujetos aosos e incluso menos de 0,12 en el recin nacido). Se observan intervalos PR ms largos en casos de bloqueo AV e intervalos PR ms cortos en los sndromes de preexcitacin y en diferentes arritmias. El segmento PR es la distancia entre el final de la onda P y el inicio del complejo QRS, y es habitualmente isoelctrico. Sin embargo, con registros intracardiacos se puede observar la despolarizacin del haz de His. La Fig. 15B muestra los diferentes espacios del intervalo PR tomados con esta tcnica (ver pie de figura). La sobreestimulacin simptica puede mostrar un segmento PR descendente que forma parte del arco de la circunferencia con el segmento ST ascendente (Fig. 22C). En la pericarditis y otras enfermedades que afectan al miocardio auricular, como en el infarto auricular, se puede observar un segmento PR descendente o, ms frecuentemente, ascendente.
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Figura 20. A) Regla para la medicin de la frecuencia cardiaca y el QT corregido. Para medir la frecuencia se coloca la flecha en el inicio de un complejo QRS. Se miden dos ciclos cardiacos a partir de la flecha, y en la regla encontraremos la frecuencia cardiaca, en este caso 67x. Para medir con la regla el QT corregido se mide el valor despus de dos ciclos. En este caso es de 0,37 s (370 ms). El QT de este caso (distancia entre dos flechas pequeas del ltimo ciclo) mide 360 ms, y por tanto es normal, pues no es superior, en ms o menos, al 10% del QT que le corresponde por la frecuencia cardiaca, que es 370 ms. B) Forma exacta de medir el intervalo PR con un aparato de tres canales. La medicin real es desde el inicio ms precoz de la onda P en la derivacin que sea (en este caso III) hasta el inicio ms precoz del complejo QRS (que en este caso tambin es en III).
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5.4. Intervalo QT (Figs. 15 y 20)

El intervalo QT representa la suma de la despolarizacin (complejo QRS) y repolarizacin (segmento ST y onda T). Muy frecuentemente, en particular en casos con onda T plana o en presencia de una onda U, es difcil medir de manera adecuada el intervalo QT. Habitualmente, se considera que esta medicin debe realizarse mediante un mtodo que asegure que la medicin es fiable si el intervalo QT se estudia en forma secuencial.9 El mtodo ms recomendado es el de considerar el final de la repolarizacin como el punto en el cual, siguiendo la pendiente descendente de la onda T, la lnea tangente a ella la cruza la lnea isoelctrica (Fig. 20, imagen de la izquierda). Se pueden obtener resultados ptimos si se mide la mediana de la duracin del QT en las 12 derivaciones simultneas. Es necesario corregir el intervalo QT por la frecuencia cardiaca (QTc) y para ello existen diferentes frmulas. Las utilizadas con mayor frecuencia son la de Bazzet y la de Fredericia. En la prctica clnica, se puede medir el intervalo QTc con una regla (Fig. 20), y se considera que su duracin no debe exceder aproximadamente el 10% del valor correspondiente para la frecuencia cardiaca. Se puede encontrar un intervalo QT largo en el sndrome de QT largo congnito,10 en la cardiopata isqumica, en algunos desequilibrios electrolticos y tras la ingesta de diferentes frmacos. Se considera que un frmaco no debe aumentar la duracin del intervalo QTc en ms de 30 ms y que un incremento de 60 ms puede dar como resultado el desarrollo de torsades de pointes (TdP) que pueden desencadenar una muerte sbita de causa cardiaca. Sin embargo, rara vez ocurren TdP, a menos que el QTc exceda los 500 ms.9, 11 Un intervalo QT corto se puede encontrar en casos de repolarizacin precoz, efecto digitlico y, rara vez, en algunas alteraciones genticas que se asocian con la muerte sbita (en general <300 ms).12
5.5. Onda P
La onda P es la onda de despolarizacin auricular (Figs. 1, 15 y 16). En general, su altura no debe pasar los 2,5 mm y su duracin no debe superar los 0,10 s. Es de forma redondeada y de polaridad positiva, menos en VR que es negativa en VL segn la correlacin asa-hemicampo (Figs. y puede ser en V1 y III y + 13, 16, 21).
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Figura 21. 1 = Onda P sinusal (rotacin antihoraria en el PF y en el PH y morfologa en III y V1 en VL); y 2 = onda P ectpica (rotacin horaria y morfologa + en III y V ) y en VL. y + 1
5.6. Complejo QRS

El complejo QRS corresponde a la despolarizacin ventricular. Su morfologa vara en las diferentes derivaciones, segn la correlacin asa-hemicampo (Figs. 1 y 18). En la Fig. 18 se muestra un ejemplo de esta correlacin en un corazn sin rotacin (A) y en un corazn con rotacin vertical (B) y horizontal (C). Su duracin debe ser menor de 0,10 s y la altura de la onda R no debe superar los 25 mm en las derivaciones V5 y V6, o 20 mm en las derivaciones I y VL, si bien en VL una altura de ms de 15 mm es prcticamente seguro anormal.
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Adems, la onda Q debe ser estrecha (menos de 0,04 s) y de registro rpido, y no supera habitualmente el 25% de la onda R siguiente, aunque pueden darse algunas excepciones, sobre todo en las derivaciones III, VL y VF. En la Fig. 18 se muestran diferentes morfologas. En la Fig. 2 se exponen las distintas formas con las que se pueden expresar las diferentes morfologas del complejo QRS.
5.7. Segmento ST y onda T

La onda T, junto con el segmento ST precedente, se genera durante la repolarizacin ventricular (Figs. 1C, 15). Segn la correlacin asa-hemicampo, en los sujetos adultos, la onda T es positiva, pero con una pendiente de ascenso ms lenta que la pendiente de descenso en todas las derivaciones, excepto en VR (ya que el asa de T se ubica en el hemicampo negativo en esa derivacin). Generalmente es negativa o aplanada, o en alguna ocasin ligeramente positiva en V1, e incluso puede ser aplanada o ligeramente negativa en V2, y en ocasiones tambin en V3 en mujeres y en sujetos de raza negra. En III y VF, la onda T puede ser aplanada o incluso ligeramente negativa. En los nios, el patrn normal es una onda T negativa de morfologa caracterstica que se observa en las derivaciones precordiales derechas (repolarizacin de los nios) (Fig. 22F). En condiciones normales, el segmento ST es isoelctrico (Fig. 15) o muestra un pequeo descenso (< 0,5 mm) con una inclinacin ascendente, o un pequeo ascenso con una curva ascendente que es convexa respecto a la lnea isoelctrica, y generalmente es ms visible en V1-V2 (Fig. 22 A y B). En la Fig. 22 se muestran ejemplos de las variantes normales de la onda ST-T. A continuacin, comentaremos algunos de estos patrones (ver pie de figura). El patrn tipo silla de montar (Fig. 22G) se puede observar en V1 en sujetos sanos, especialmente en personas con pectus excavatus, o cuando las derivaciones V1-V2 se ubican en un sitio ms alto (segundo espacio intercostal). Este patrn debe ser diferenciado del patrn de Brugada tipo II (ver Fig. 105). El patrn de repolarizacin precoz (Fig. 22D), con elevacin del segmento ST de incluso 2 a 3 mm, con convexidad hacia abajo, se registra especialmente en las derivaciones precordiales medias. En la repolarizacin precoz, la elevacin del segmento ST se normaliza con el ejercicio. Se debe descartar la pericarditis aguda e incluso un sndrome coronario agudo cuando se ve elevacin del segmento ST en las mismas derivaciones. Ocasionalmente, despus de la onda T, se puede observar la presencia de una pequea onda, denominada onda U, que habitualmente muestra la misma polaridad que la onda T (Fig. 15).
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Figura 22. Diferentes morfologas de variantes normales de segmento ST y onda T en ausencia de enfermedad cardiaca. A y B) Variantes normales. C) Caso de simpaticotona. ECG de un paciente de 22 aos de sexo masculino con monitorizacin continua con Holter durante un salto en paracadas. D) Repolarizacin precoz. E) Repolarizacin normal de un nio de 3 aos de edad. F) Hombre de 75 aos de edad sin enfermedad cardiaca, pero con ST/T rectificado. G) Hombre de 20 aos de edad con pectus excavatus. Variante normal de elevacin del segmento ST (morfologa en silla de montar).
5.8. Clculo del eje elctrico del complejo QRS en el plano frontal
Cuando el eje del complejo QRS se encuentra a +60, la morfologa en I, II y III es positiva, pero ms positiva en II, segn la regla que dice que II = I + III (se puede seguir la misma regla para la evaluacin del eje de la onda P y el de la onda T) (Fig. 23A). Cuando el eje se desva a la izquierda, de +60 a +30, etc., hasta 120, los complejos QRS se tornan negativos a partir de la derivacin III, y cambian de positivo a isodifsico, y despus de isodifsico a negativos con cada desviacin de 30 a la izquierda del eje elctrico (Figs. 23A y B y 24A). Por otra parte, a medida que el eje se desva a la derecha, de +60 a 90, etc., hasta 120, los complejos QRS se tornan nuevamente negativos, pero a partir de la derivacin I, y cambian de positivo a isodifsico y despus de isodifsico a negativos con cada desviacin de 30 del eje elctrico (Figs. 23A y C y 24B). Utilizando este procedimiento, se puede calcular el QRS en el plano frontal con una aproximacin de 30 en unos pocos segundos. Para localizarlo con mayor precisin, deben evaluarse las morfologas en las derivaciones VR, VL y VF. Por ejemplo, una onda R positiva en I, II y III significa que el QRS se encuentra a aproximadamente en +60 y en este caso en VL, el complejo QRS a +60 es isodifsico ( ). Segn la correlacin entre asa-hemicampo, si el complejo QRS es ms positivo que negativo en VL significa que est localizado entre +30 y +60, y si el complejo QRS es ms negativo que positivo el QRS se encuentra entre +60 y +90.
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Figura 23. Clculo del QRS a +60 (A); + 30 (B) y + 90 (C) (ver texto).
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Figura 24. Cambios en la morfologa del complejo QRS con desviaciones de 300 en el QRS que comienzan a partir de +60 hacia la izquierda (A) y hacia la derecha (B).
Los valores normales para el eje elctrico de la onda P, el complejo QRS y la onda T son los siguientes: 1) P: En ms del 90% de los casos normales se ubica entre +30 y +70; 2) QRS: generalmente oscila entre 0 y +80, si bien se puede ubicar algo ms a la izquierda en los sujetos de hbito pcnico y ms a la derecha en los astnicos; y 3) T: generalmente oscila entre 0 y +70. El T ubicado ms a la izquierda se observa cuando el QRS est algo desviado a la izquierda. Sin embargo, con el QRS desviado a la derecha, en ciertas ocasiones, el T se encuentra entre 0 y 30.
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5.9. Rotaciones del corazn

En un corazn sin rotacin evidente (posicin intermedia), el QRS se ubica en torno a +30. En la Fig. 18A se muestra el asa y el eje del QRS en un corazn con estas caractersticas. Sin embargo, el corazn puede presentar rotaciones aisladas o combinadas y las ms caractersticas son las rotaciones en los siguientes ejes: en el eje anteroposterior (corazn vertical u horizontal, ver las derivaciones VL y VF en Fig. 18B y C, y la imagen de arriba en la Fig. 25) y en el eje longitudinal (dextrorrotacin o levorrotacin, ver derivaciones precordiales en la imagen de debajo de la Fig. 25). Adems, se puede observar una rotacin en el eje transversal. En este caso, en ocasiones, la ltima parte de la despolarizacin cardiaca se ubica hacia arriba y hacia la derecha. Esto explica el patrn SI SII SIII (corazn tipo punta atrs) (Fig. 43, pg. 73). Este patrn se puede observar en individuos normales, pero tambin en la hipertrofia ventricular derecha, y debe realizarse el diagnstico diferencial con el hemibloqueo anterior izquierdo (Fig. 43). La verticalidad se asocia generalmente con dextrorrotacin (rS en VL, qR en VF y Rs en V6) y la horizontalidad con levorrotacin (qR en VL, rS en VF y RS en V2-V3) (Fig. 25). Se debe prestar tambin atencin a un tipo especfico de rotacin combinada dextrorrotacin con horizontalidad que tiene lugar debido a la elevacin diafragmtica (obesidad, embarazo). Esta rotacin combinada explica la morfologa con onda S en la derivacin I, y onda Q en la derivacin III con onda T negativa en III, que se puede confundir con infarto de miocardio inferior (Fig. 26). Esta morfologa QR posicional generalmente desaparece con la respiracin profunda.
5.10. Cambios electrocardiogrficos que se observan con la edad (Fig. 27)

5.10.1. Lactantes, nios y adolescentes (Fig. 27A)
Las caractersticas ms importantes del ECG en los nios sanos, en comparacin con los adultos normales, se pueden resumir de la siguiente manera: a) La frecuencia cardiaca es ms rpida y el intervalo PR es ms corto. b) Debido a la hipertrofia fisiolgica del ventrculo derecho que se observa en los lactantes, el corazn generalmente es vertical, con un QRS desviado a la derecha y ondas T negativas o bimodales en V1 a V3-V4, y tiene una morfologa caracterstica (repolarizacin infantil) que se puede ver hasta la adoles36
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Figura 25. Arriba: Rotacin del corazn en el eje anteroposterior. Direccin del QRS en el corazn vertical y en el corazn horizontal. Morfologa del QRS en el corazn vertical (A), en el corazn en posicin intermedia (B) y en el corazn horizontal (C). Abajo: Rotacin del corazn en el eje longitudinal. Esquema de la dextrorrotacin y la levorrotacin y asas y morfologas respectivas en el plano horizontal (V2 y V6) en el corazn con levorrotacin (A), en el corazn en posicin intermedia (B) y en el corazn con dextrorrotacin (C).
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Figura 26. A) Asa del QRS y morfologas electrocardiogrficas en un caso de corazn con dextrorrotacin, horizontalizacin y punta adelante. B) Ejemplo de un ECG en una mujer sana, obesa, de 35 aos de edad, con este tipo de rotacin. La onda Q en III desaparece con la inspiracin profunda.
cencia, particularmente en las mujeres. El asa del QRS, que al nacer estaba a la derecha y adelante, se dirige con el paso del tiempo hacia la izquierda permaneciendo an algo adelante antes de hacerse posterior. Ello explica por qu en los nios la morfologa de V6 se parece a la morfologa de los adultos antes que la morfologa V1 (hay una onda R ms alta en V1 en comparacin con la onda q en V6). En ocasiones, se observa un patrn rsr en V1. En los lactantes, especialmente si son hipermaduros, incluso se pueden observar patrones R o qR en el nacimiento, con una onda T algo positiva. Durante un tiempo persiste el patrn Rs, quizs durante aos, o incluso en la edad adulta (Tabla 4.1). La onda T, en cambio, se torna aplanada negativa en los das posteriores al nacimiento. c) En algunos adolescentes, se puede observar una onda R con alto voltaje en las derivaciones precordiales (SV2 + RV5 >60 mm) sin que exista crecimiento ventricular izquierdo.
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Figura 27. A) ECG de un nio de 3 aos de edad. B) ECG de un hombre sano de 80 aos de edad (ver texto).
d) En ocasiones se observa un aumento evidente de la frecuencia cardiaca durante la inspiracin.
5.10.2. Ancianos (Fig. 27B)

Los siguientes fenmenos se pueden considerar variantes relacionadas con la edad en los ECG de los sujetos ancianos: a) Una frecuencia cardiaca ms lenta con un intervalo PR ms largo (normal hasta los 0,22 s.).
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b) En algunas ocasiones, se observa la presencia de un P dirigido ms hacia la derecha debido a enfisema pulmonar, con una onda S en la derivacin V6 y un QRS que, en general, se dirige ms a la izquierda (de 0 a 30). c) Una escasa progresin de r de V1 a V3, probablemente debido a fibrosis septal. Esto puede producir problemas cuando se intenta realizar el diagnstico diferencial con necrosis septal. d) Algn grado de alteracin de la repolarizacin (segmento ST ligeramente deprimido u onda T aplanada). Se puede observar frecuentemente una onda U, en particular en las derivaciones precordiales intermedias.
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6. CRITERIOS DE DIAGNSTICO ELECTROCARDIOGRFICO
La electrocardiografa puede considerarse como la prueba de eleccin, es decir, el patrn oro para el diagnstico de los bloqueos auriculares y ventriculares, la preexcitacin ventricular, la mayora de las arritmias cardiacas y el infarto agudo de miocardio. Sin embargo, en otros casos, como el crecimiento auricular y ventricular, las alteraciones secundarias a enfermedad coronaria crnica (patrn electrocardiogrfico de isquemia, o necrosis) y la evaluacin de otras alteraciones de la repolarizacin o de ciertas arritmias, la electrocardiografa aporta informacin til y puede sugerir el diagnstico en funcin de criterios electrocardiogrficos predeterminados. Sin embargo, estos criterios tienen un menor potencial diagnstico en comparacin con otras tcnicas electrocardiogrficas o mtodos de diagnstico por imgenes (ecocardiografa, por ejemplo, para el crecimiento auricular o ventricular, etc.). En aquellas afectaciones para las cuales la electrocardiografa es la tcnica de eleccin, los criterios electrocardiogrficos que utilizamos son diagnsticos para esa enfermedad (por ejemplo bloqueos), mientras que para otras (por ejemplo crecimiento de cavidades), los criterios slo sugieren la presencia de esa enfermedad. Respecto a los criterios diagnsticos empleados en la electrocardiografa (u otras tcnicas), cuando stas no son las tcnicas de eleccin para el diagnstico de una determinada enfermedad (por ejemplo los criterios diagnsticos por ECG para el crecimiento ventricular o auricular, el infarto de miocardio crnico, la taquicardia ventricular, etc.), es necesario conocer su verdadera utilidad. A tal fin, es imperioso aplicar los conceptos de sensibilidad, especificidad y valor predictivo. La especificidad de un criterio electrocardiogrfico (por ejemplo altura de la onda R en V5 >35 mm para los casos de hipertrofia ventricular izquierda) se define como 100 menos el porcentaje de individuos normales que presentan dicho
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criterio. Un criterio electrocardiogrfico es ms especfico cuando lo presenta un menor nmero de individuos normales. Cuando ningn individuo normal tiene esos criterios, la especificidad es del 100% (no se encontrarn casos falsos positivos). La frmula para calcular la especificidad es: Especificidad = Negativos autnticos (NA) NA + positivo falsos (PF) 100
La sensibilidad de un criterio electrocardiogrfico (por ejemplo altura de la onda R en V5 >35 mm para los casos de hipertrofia ventricular izquierda) se define como el porcentaje de individuos con una determinada anormalidad (en este caso, hipertrofia ventricular izquierda) que presentan dicho criterio. Si todos los individuos con la enfermedad cardiaca en cuestin tienen un cierto criterio electrocardiogrfico, la sensibilidad ser del 100% (no se encontrarn casos falsos negativos). La frmula para calcular la sensibilidad es: Sensibilidad = Positivos autnticos (PA) PA + negativos falsos 100
Como se puede apreciar, la especificidad se determina en un grupo de referencia (pacientes sin la alteracin en estudio), y la sensibilidad en un grupo que presente la alteracin una vez se hayan utilizado otras tcnicas de primera eleccin (ecocardiografa, angiografa, etc.) para definir a estos dos grupos con o sin la alteracin en estudio. El valor predictivo representa el significado clnico de un criterio. Indica las probabilidades de que un resultado sea vlido, teniendo en cuenta el resultado concreto del criterio, sea positivo o negativo. Esto indica cul es el porcentaje de los pacientes con un criterio que sufrirn esa enfermedad (por ejemplo porcentaje de pacientes con enfermedad valvular y onda P en II, III y VF que presentarn crecimiento auricular izquierdo) (CAI) (valor predictivo positivo [VPP]); o cul es el porcentaje de pacientes sin ese criterio en discusin que no tienen esta enfermedad (valor predictivo negativo [VPN]). Las frmulas para calcular el VPP y el VPN son: VPP = PA PA+PF y VPN = NA NA+NF
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El valor predictivo de un criterio ECG, por ejemplo P en II, III y VF, para predecir crecimiento auricular izquierdo en los pacientes con enfermedad valvular debe evaluarse en funcin de la realidad epidemiolgica, porque est relacionado con la prevalencia del criterio ECG en la poblacin estudiada. Esto significa que debemos estudiar un grupo consecutivo de pacientes, en este caso, con enfermedad valvular, para conocer el valor predictivo de ese criterio ECG y as detectar crecimiento auricular izquierdo, ya demostrado por ecocardiografa. Por lo tanto, para conocer el valor predictivo (tanto positivo como negativo) no podemos utilizar los tamaos de muestra elegidos al azar para evaluar la sensibilidad y especificidad del mismo criterio (por ejemplo 100 pacientes con crecimiento auricular izquierdo y 100 pacientes sin crecimiento auricular izquierdo detectado por ecocardiografa), a menos que se apliquen correcciones que sean apropiadas para la realidad epidemiolgica. La Tabla 2 muestra la forma prctica de detectar la sensibilidad, especificidad y valor predictivo, tomando como ejemplo el criterio de P en II, III y VF, para el crecimiento auricular izquierdo (CAI) en un grupo de 100 pacientes valvulares. Para ello se utiliza la tabla de 2 2 (Tabla 2). Todos los pacientes tienen un ecocardiograma como patrn oro de CAI. Los
Tabla 2. Clculo de la sensibilidad (SE), especificidad (ES), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de un determinado criterio electrocardiogrfico. (VP: verdadero positivo; FP: falso positivo; VN: verdadero negativo; FN: falso negativo.) 100 pacientes valvulares CAI por ecocardiografa S P en II, III, VF 100 pacientes valvulares Sin P en II, III, VF Total SE PA PA + NF = 2 2 + 88 x 100 2% PA 2 NF 88 90 No PF 0 NA 10 10 ES 98 100 NA NA + PF = 10 10 + 0 x 100 = 100% VPN = 2 Total VPP = PA PA + PF NA NA + NF = 2 2+0 10 10 + 88 = 100 10% x 100 100%
Ejemplo para demostrar si un criterio electrocardiogrfico (en este caso, una onda P en II, III y VF en pacientes con enfermedad valvular) predice o no la un crecimiento auricular izquierdo (CAI) en el ecocardiograma.
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casos con onda P en III, III, VF se colocan en la parte alta de la tabla y los casos sin este ltimo en la parte baja. En las columnas estn los casos con y sin CAI por ecocardiografa. En la Tabla se puede ver lo fcil que es calcular la SE, ES, VPP y VPN utilizando las frmulas antes expuestas. Es necesario recordar que para el clculo del VP (positivos y negativos) hemos de considerar la realidad epidemiolgica y, por lo tanto, hemos de estudiar una cohorte consecutiva en pacientes. Se debe tener presente que la sensibilidad y especificidad de los diferentes criterios electrocardiogrficos varan de manera inversa, de forma que los criterios muy especficos no sern muy sensibles (por ejemplo la onda P >0,15 s o con morfologa en II, III y VF son criterios muy especficos para el diagnstico de crecimiento auricular izquierdo, ya que un nmero muy pequeo de pacientes sin CAI los tendrn; sin embargo, no son muy sensibles, ya que pocos pacientes con CAI tienen una onda P con esa duracin o morfologa). Dada esta relacin inversa es difcil encontrar criterios que mantengan un nivel alto de sensibilidad sin perder especificidad. Finalmente, cabe destacar que la precisin de un criterio electrocardiogrfico o prueba aumenta, segn el teorema de Bayes, cuando se aplica a una poblacin con una alta prevalencia de una determinada enfermedad cardiaca (una probabilidad alta a priori de presentar dicha enfermedad) y disminuye cuando se aplica a una poblacin con una baja prevalencia de esa enfermedad (probabilidad baja a priori). Por lo tanto, el valor de la depresin del segmento ST como criterio para enfermedad coronaria es mucho ms alto si se encuentra en una poblacin con una elevada prevalencia de enfermedad coronaria (pacientes de edad intermedia con antecedentes familiares, dolor precordial y factores de riesgo como hipercolesterolemia, hipertensin arterial o diabetes) que si se encuentra en una poblacin con una baja prevalencia de enfermedad coronaria (por ejemplo adultos jvenes sin factores de riesgo).
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A-Bayes-01.

2. UTILIDAD Y LIMITACIONES DE LA ELECTROCARDIOGRAFA

3. PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOS 3.1. El origen de la morfologa del ECG

3.1.1. Alteraciones electroinicas durante la despolarizacin y la repolarizacin

3.1.2. La suma de los PAT del subendocardio y del subepicardio

3.1.3. Las derivaciones y los hemicampos

V2 +30 +150 +60

3.1.4. Secuencia de activacin del corazn y ECG

Intervalo RR QRS Intervalo ST

DISTOLE VENTRICULAR IZQUIERDA Onda Ta

DURACIN DEL CICLO CARDIACO

4. EQUIPOS DE ECG: CMO REALIZAR E INTERPRETAR UN ECG

Despolarizado Inicio Repolarizacin repolarizacin completada

5. CARACTERSTICAS DEL ECG NORMAL

5.1. Frecuencia cardiaca

CARACTERSTICAS DEL ECG NORMAL

5.3. Intervalo y segmento PR (Figs. 15 y 20)

CARACTERSTICAS DEL ECG NORMAL

5.4. Intervalo QT (Figs. 15 y 20)

5.6. Complejo QRS

CARACTERSTICAS DEL ECG NORMAL

5.7. Segmento ST y onda T

CARACTERSTICAS DEL ECG NORMAL

CARACTERSTICAS DEL ECG NORMAL

5.9. Rotaciones del corazn

5.10. Cambios electrocardiogrficos que se observan con la edad (Fig. 27)

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CARACTERSTICAS DEL ECG NORMAL

d) En ocasiones se observa un aumento evidente de la frecuencia cardiaca durante la inspiracin.

5.10.2. Ancianos (Fig. 27B)

CARACTERSTICAS DEL ECG NORMAL

6. CRITERIOS DE DIAGNSTICO ELECTROCARDIOGRFICO

CRITERIOS DE DIAGNSTICO ECG

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