Case Kecil

Lumbago

Ker

Pembimbing: Dr. Slamet Trijono Sp.S Oleh: Andreas Hadinata 11.2012.100

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS PERIODE 29 Juli 31 Agustus 2013

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari / Tanggal Presentasi : 12 Agustus 2013 SMF ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama NIM Dokter penguji

: Andreas Hadinata : 11.2012.100 : Dr. Slamet Trijono Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat No CM : Tn.IS : 59 tahun : Laki-laki : Menikah : SMA : Petani : Islam : Demak : 258546

PASIEN DATANG KE TEMPAT PRAKTEK Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu Dibawa oleh keluarga : tidak II. SUBJEKTIF Auto anamnesis / allo anamnesis, tanggal : 6 Agustus 2013 pukul : 11.00 WIB 1. Keluhan utama : Nyeri bokong kiri bagian atas sejak 7 hari SMRS.

2. Riwayat penyakit sekarang : 6 bulan SMRS OS merasa sering pegal-pegal pada bokong sebelah kiri bagian atas. Pegal-pegal terutama pada sore hari setelah selesai bekerja di sawah. Keluhan tersebut hilang timbul dan membaik setelah OS beristirahat, sehingga OS tidak begitu menghiraukannya. Riwayat sering mengangkat beban dengan posisi membungkuk diakui OS karena pekerjaannya sebagai petani. 7 hari SMRS OS merasakan nyeri pada bokong sebelah kiri bagian atas. Riwayat nyeri pada bagian tersebut tidak pernah dialami OS sebelumnya. Nyeri dirasakan tidak menjalar serta terlokalisir pada satu tempat, sehingga OS dapat menunjuk bagian yang terasa nyeri tanpa ragu-ragu. Nyeri biasanya dirasakan OS setelah beraktifitas di sawah khususnya setelah OS mengangkat beban yang berat, serta berkurang setelah OS beristirahat. Nyeri juga dirasakan setelah OS duduk terlalu lama. Karena nyeri ini, OS tidak kuat bekerja terlalu lama dan sering berhenti untuk beristirahat. OS mengatakan adanya kaku pada pagi hari yang durasinya tidak lebih dari 30 menit. 1 Hari SMRS OS merasa nyerinya bertambah berat dan OS merasa takut nyerinya terus bertambah parah sehingga OS akhirnya memutuskan untuk berobat ke dokter. OS menyangkal adanya nyeri saat batuk, bersin, maupun mengedan. Riwayat jatuh, terpeleset, dan kecelakaan lainnya disangkal oleh OS. Gangguan BAK dan BAB juga tidak ada pada OS. Riwayat rasa kesemutan dan nyeri yang menjalar dari bokong ke kaki disangkal oleh OS. Riwayat diabetes juga tidak ada pada OS. 3. Riwayat penyakit dahulu OS telah berkali-kali berobat ke dokter dengan keluhan nyeri pada lutut kirinya dan didiagnosis sebagai osteo arthritis. 4. Riwayat penyakit keluarga Hanya pasien sendiri yang memiliki keluhan tersebut. Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit keganasan. 5. Riwayat sosial dan ekonomi Sosial : Baik Ekonomi : Cukup 1

Pribadi III.OBJEKTIF

: Wajar, tidak ada gangguan kepribadian

1. Status presens a. Kesadaran b. GCS d. TD e. Nadi f. Pernafasan g. Suhu h. TB i. BB j. Kepala k. Mata l. Leher m. Paru n. Jantung o. Perut p. Ekstremitas 2. Status psikikus a. Cara berpikir b. Tingkah laku c. Ingatan 3. Status neurologis a. Kepala Bentuk Nyeri tekan Simetris : Normocephali : Tidak tedapat nyeri tekan : Simetris : Wajar : Wajar : Baik c. Keadaan umum : Compos mentis : E4 M6 V5 : Tampak sehat : 140/80 mmHg : 84x/menit : 20x/menit : 36,5OC : 160 cm : 60 kg : Normosefali : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-) : Pembesaran KGB dan Tiroid (-) : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : Supel, nyeri tekan (-), BU (+) : Edema (-), akral hangat (-)

b. Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk : Simetris : Tidak terbatas : Tidak ditemukan

c. Nervus kranialis N. I Subjektif Dengan bahan N. II Tajam penglihatan Lapangan penglihatan Test ichihara Fundus okuli N. III Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Exophtalmus Pupil : Besar Bentuk Refleks cahaya Refleks konsensual Diplopia N.IV Pergerakan mata (ke bawah-keluar) Sikap bulbus Diplopia Normal (-) Normal (-) Kanan Normosmia Tidak dilakukan Kanan >2/60 Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kanan Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada 3 mm bulat (+) (+) (-) Kanan Normal Kiri Normosmia Tidak dilakukan Kiri >2/60 Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Normal Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada 3 mm bulat (+) (+) (-) Kiri Normal

N.V Membuka mulut Mengunyah Menggigit Pergerakan rahang bawah Refleks kornea Sensibilitas

Kanan Tidak dilakukan

Kiri Tidak dilakukan

Simetris, tidak ada bagian yang tertinggal Kuat dan simetris Simetris, tidak ada bagian yang tertinggal Tidak dilakukan Simetris kanan dan kiri Kanan Normal Normal (-) Kanan Simetris Simetris SNL Kanan Kiri Simetris Tidak dilakukan Kanan Dapat mendengar Dapat mendengar Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kanan Sulit dinilai Tidak dilakukan Kanan Simetris Tidak deviasi Disfagia(-) Disfonia(-) Kanan Normal 1 Kiri Kiri Kiri Dapat mendengar Dapat mendengar Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Kiri Normal Normal (-) Kiri

N.VI Pergerakan mata ke lateral Sikap bulbus Diplopia

N.VII Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Perasaan lidah 2/3 anterior

N.VIII Detik arloji Suara berisik Weber Rinne

N.IX Perasaan lidah belakang Gag refleks

N.X Arcus pharynx Uvula Menelan Bicara

N.XI Mengangkat bahu

Memalingkan kepala dengan tahanan N.XII Pergerakan lidah Tremor lidah Kekuatan lidah Artikulasi Fasikulasi d. Badan dan anggota gerak 1. Badan a. Motorik Respirasi Duduk Bentuk columna verterbralis Pergerakan columna vertebralis b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi c. Lokalisasi Refleks kulit perut 2. Anggota gerak atas a. Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi kanan Bebas 5-5-5-5 Normotonus Normotrofi kiri Bebas 5-5-5-5 Normotonus Normotrofi :+ : baik : baik : kesan baik : baik : Simetris dalamkeadaan statis dan dinamis : Simetris :Normal : Terbatas Kanan Tidak ada Dapat memberi tahanan pada pipi kanan dan kiri Tidak ada disartria (-) Normal Kiri Simetris, tidak ada deviasi

b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi c. Refleks Biceps Triceps Radius Ulna Tromner-hoffman 3. Anggota gerak bawah a. Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi b. Sensibilitas Taktil Nyeri c. Refleks Patella Achilles Babinski Brudzinky

kanan +2 Baik Kesan baik Baik Baik kanan ++ ++ ++ ++ -

kiri +2 Baik Kesan baik Baik Baik kiri ++ ++ ++ ++ -

kanan Bebas 5-5-5-5 Normotonus Normotrofi kanan Baik Baik kanan ++ ++ (-) (-)

kiri Bebas 5-5-5-5 Normotonus Normotrofi kiri Baik Baik kiri ++ ++ (-) (-)

Tes lasegue Tes kontra lasegue Tes bragard Tes kernig Tes patrick Tes kontrapatrick Distraction test Pemeriksaan tambahan Tes naffziger

>70o (-) (-) > 135o (-) (-) (-)

>70o (-) (-) > 135o (+) (+) (+)

(-)

Koordinasi, gait, dan keseimbangan d. e. f. Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokokinesia Ataksia Rebound phenomenon Dismetria Gerakan-gerakan abnormal Tremor Miokloni Khorea Miksi Defekasi Ereksi : (-) : (-) : berfungsi baik : berfungsi baik : berfungsi baik : (-) : tampak normal : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Alat vegetatif

Status lokalis Inspeksi : daerah lumbosacral tampak simetris, tidak terdapat kemerahan, benjolan atau pun bengkak. Palpasi : daerah lumbosacral kiri teraba hangat. Pergerakan : tidak ada hambatan gerak

IV.

RINGKASAN Subjektif : OS merasakan nyeri pada bokong sebelah kiri bagian atas. Nyeri dirasakan tidak menjalar serta terlokalisir pada satu tempat. Nyeri biasanya dirasakan OS setelah beraktifitas , khususnya setelah mengangkat beban yang berat, serta berkurang setelah OS beristirahat. OS mengatakan adanya kaku pada pagi hari yang durasinya tidak lebih dari 30 menit. Riwayat sering mengangkat beban dengan posisi membungkuk diakui OS karena pekerjaannya sebagai petani. OS juga mengatakan adanya riwayat osteoarthritis lutut kiri. Objektif : Status presens a. Kesadaran b. GCS c. Keadaan umum d. TD e. Nadi f. Pernafasan g. Suhu h. TB i. BB Status neurologis a. Nervus cranialis dalam batas normal b. Kekuatan motorik 5555 5555 5555 5555 c. Sensibilitas : kesan baik d. Refleks patologis (-) e. Refleks fisiologis ++ ++ ++ ++ : Compos mentis : E4 M6 V5 : Tampak baik, tapi kesakitan : 140/80 mmHg : 84x/menit : 20x/menit : 36,5OC : 160 cm : 60 kg

f. Pemeriksaan tambahan Tes lasegue Tes kontra lasegue Tes bragard Tes sicard Tes kernig Tes patrick Tes kontrapatrick Tes naffziger Distraction test V. VI. Masalah DIAGNOSIS Diagnosis klinik Diagnosa topis Diagnosis etiologi DD RENCANA AWAL

kanan >70o (-) (-) (-) > 135o (-) (-) (-) (-)

kiri >70o (-) (-) (-) > 135o (+) (+) (+)

: Lumbago : sacroiliitis : osteoarthritis : HNP

Nyeri pada bokong kiri sebelah atas. Assesment Lumbago ec sacroiliitis Diagnosis (Pemeriksaan Tambahan) 1. Foto Rontgen AP lateral lumbosacral 2. Foto Rontgen AP coxae Penatalaksanaan Non medikamentosa Fisioterapi : 3-6 kali seminggu. Sacroilliac belt

Medikamentosa Piroxicam 1x20 mg Inj dexametason 10mg/ml (1ampul) + lidokain 20mg/ml (1ampul)

Edukasi Hindari mengangkat beban berat Rutin berolahraga seperti berenang Hindari gerakan membungkuk

VII. PROGNOSIS Ad vitam : Dubia ad bonam Ad fungsionam : Dubia ad bonam Ad sanationam : Dubia ad bonam