MARCO TEORICO

Definicin de Fiebre:
La fiebre corresponde a un aumento de la temperatura corporal, medido en forma objetiva, que sobrepasa los 37,8C en la cavidad oral y los 38C en el recto. La temperatura corporal vara normalmente en el transcurso del da, siendo ms baja en la maana y ms elevada en la tarde. Esta variacin puede ser hasta de 1C. La fiebre generalmente se acompaa de un aumento en la frecuencia del pulso, a razn de 15 pulsaciones por cada grado centgrado; pero en algunos casos, o se presenta bradicardia o no hay aumento consecuente, lo cual se conoce como disociacin esfigmotrmica. La fiebre puede ser aguda o crnica, continua, remitente, ambulante, peridica o difsica. A cada uno de estos patrones se asocia un tipo de patologa. Por esta razn es importante establecer en el anlisis de la fiebre no solo sus valores, tanto matutinos como vespertinos, los que se ven influidos por el ejercicio (actividad muscular), el metabolismo (comidas, reposo, ciclos circadianos) sino que tambin es importante definir su tendencia y patrn. Para esto se requiere hacer mediciones seriadas a intervalos regulares, registradas en la historia (hoja de temperatura) y por un periodo de tiempo definido. Ordinariamente la temperatura corporal no supera los 40-41C, excepto cuando hay lesin del sistema nervioso central (tumores, hemorragias) y rara vez en la insolacin o shock por exposicin solar, cuando no se habla de fiebre sino de hipertermia. La fiebre y la hipertermia son condiciones fisiolgicamente diferentes. En la ltima, la produccin de calor excede a la prdida del mismo como se observa en la hipertermia maligna. Clnicamente: es el aumento de la temperatura corporal 1C (1,8F) por encima de la media en el lugar de registro de la temperatura. Los siguientes grados de temperatura son aceptados como fiebre: Temperatura axilar: > 37,4C Temperatura rectal: > 38C Temperatura oral: > 37,6C Temperatura timpnica: > 37,6C La variacin diaria normal de la temperatura se mantiene incluso durante la respuesta febril. Bajo circunstancias normales, la temperatura varia 0,5C respecto a la media, con valores bajos en la maana (entre las 4 y 8 a.m.) y horas pico en la tarde (entre las 4 y 6 p.m.).

 Fisiopatolgicamente: es el incremento regulado de la temperatura corporal mediado por la regin anterior del hipotlamo; esta elevacin del punto de control en el centro termorregulador hipotalmico es mediada por la interleuquina 1 (IL-1). En respuesta a esta elevacin, se produce un proceso activo que tiene como objetivo alcanzar el nuevo punto de control. Esto se logra fisiolgicamente disminuyendo las prdidas de calor con vasoconstriccin y produciendo escalofros.

PATOGENIA DE LA FIEBRE Muchas protenas, productos del metabolismo de las protenas y otras sustancias, especialmente toxinas de tipo polisacrido liberadas a partir de las membranas celulares de las bacterias, pueden hacer que se eleve el punto de ajuste del termostato hipotalmico. Las sustancias que producen este efecto se llaman pirgenos. Pirgenos exgenos: Son agentes (animados e inanimados) que inducen la sntesis de una sustancia intermediaria, el pirgeno endgeno, que determina cambios en el SNC y conduce a la produccin de fiebre. Incluye: - agentes infecciosos (virus, hongos, bacterias y parsitos) - productos bacterianos (exotoxinas y lipopolisacridos) - productos fngicos (lipopolisacridos, protenas) - esteroides (etiocolanona) - agentes farmacolgicos (cochicina bleomicina) antgenos no microbianos (bencilpenicilina G, gamma globulina bovina) - adyuvantes sintticos, etc. Debido a su tamao o complejidad, se descarta que estos agentes ejerzan su accin directamente en los centros hipotalmicos, ni que tengan receptores especficos a ese nivel. Se ha demostrado que actan sobre clulas productoras de pirgenos endgenos, induciendo su formacin y liberacin. Entre los pirgenos exgenos ms potentes se encuentra el lipopolisacrido de las bacterias gram negativas, conocido como endotoxina, que es capaz de producir fiebre. Pirgeno endgeno: Se ha demostrado que el pirgeno endgeno es sintetizado a partir de aminocidos cuando los macrfagos son activados por los pirgenos exgenos. El leucocito no activado tiene reprimido el genoma para el pirgeno endgeno. Al activarse se desreprime el genoma mencionado, el cual se transcribe en nuevo ARN mensajero, determinado la sntesis proteica para la formacin del pirgeno endgeno.

Adems de las clulas mencionadas, existen otras tambin productoras de pirgeno endgeno; ellas son los monocitos y eosinfilos, macrfagos tisulares como las clulas de Kupffer, queratinocitos, clulas endoteliales, clulas B, mesangiales, gliales y algunas clulas tumorales. Cuando las bacterias o productos de degradacin de las bacterias estn presentes en los tejidos o en la sangre, son fagocitados por los leucocitos sanguneos, los macrfagos tisulares y los linfocitos T killer. Todas estas clulas, a su vez, digieren los productos bacterianos y despus liberan a los lquidos corporales la sustancia interleuquina I, denominada pirgeno endgeno. Actualmente al hablar de pirgeno endgeno nos referimos a: - IL I - Factor de necrosis tumoral alfa - Interferones - Familia de sustancias activadoras del receptor gp 130 (IL 6, IL 11, factor inhibidor de la leucemia, factor neurotrpico ciliar y oncostatina M) Mecanismos de regulacin de la temperatura: Luego de producido el pirgeno endgeno, es liberado hacia la circulacin, donde reacciona con los receptores del centro termorregulador del hipotlamo anterior; por accin directa del pirgeno endgeno, o por produccin local de prostaglandinas, se trasmite informacin del hipotlamo anterior a travs del hipotlamo posterior lo que origina el estmulo de nervios simpticos, vasoconstriccin drmica, disminucin de la prdida de calor y fiebre. A partir de la formacin del pirgeno endgeno se desencadenan los mecanismos que culminan en la elevacin trmica. El primer paso es la modificacin del punto de ajuste de los centros termorreguladores hipotalmicos, que se ajustan a una temperatura superior a la normal. Como consecuencia de ello, la zona preptica del hipotlamo anterior acta como si la sangre que irriga estuviera a una temperatura inferior a la normal y enva seales al hipotlamo posterior, de dnde parten los estmulos hacia los sectores hipotalmicos que regulan la produccin trmica y la conservacin de calor. El incremento en la termognesis se hace efectivo fundamentalmente al estimularse la zona dorsomedial del hipotlamo posterior, donde hay neurona que trasmiten impulsos a travs del tronco enceflico hacia las columnas laterales de la mdula y de ah, a las motoneuronas del asta anterior. Estos estmulos aumentan el tono de los msculos esquelticos hasta alcanzar un determinado nivel crtico en que se producen Los escalofros.

Por otra parte, por la excitacin de los ncleos simpticos del hipotlamo posterior se produce vasoconstriccin perifrica que lleva a evitar la prdida de calor. A ello se agrega la sensacin de fro que experimenta la persona y que lo lleva procurar elevar su temperatura por todos los medios de que disponga (abrigo, calefaccin, etc.). El aumento progresivo de la temperatura persiste hasta que la temperatura de la sangre que irriga el hipotlamo se iguala al nuevo nivel del punto de ajuste. A partir de ese momento, desaparecen los escalofros y la sensacin de fro, disminuyendo algo la vasoconstriccin. La eliminacin y la ganancia de calor se balancean nuevamente pera a un nivel ms alto que en condiciones normales. Esta situacin persiste hasta tanto est presente la causa que mantiene el estmulo para la produccin de pirgeno endgeno. Al eliminarse la noxa, desaparece el pirgeno endgeno de la circulacin, el punto de ajuste trmico retorna a su nivel normal y el organismo pone en juego lo necesario para reducir la temperatura. Ello implica sudoracin profusa, vasodilatacin cutnea e inhibicin de la termognesis hasta que la temperatura corporal llegue a las cifras normales.

Fisiopatologa de la Fiebre:
Normalmente la temperatura corporal del hombre es constante, ya que pertenece al grupo de animales de sangre caliente llamados homeotermos, distintos completamente y opuestos a los animales cuya temperatura corporal depende de la que tenga el medio ambiente en que se encuentran, que son los animales de sangre fra o poiquilotermos. La temperatura del hombre se regula compensando la produccin y prdida de calor, de tal manera que puede decirse que su temperatura representa el equilibrio entre el calor producido en los tejidos, u obtenido de los alimentos calientes, y el emitido por el organismo, que se pierde en el ambiente. Si exceptuamos la pequea cantidad de calor que se toma de los alimentos calientes, la produccin de calor en el organismo, se debe principalmente a las reacciones qumicas de oxidacin que tienen lugar en el interior de las clulas durante el metabolismo. La prdida de calor se realiza por la intervencin de factores fsicos, de ah la distincin entre la termorregulacin qumica, encargada de la produccin de calor, y la termorregulacin fsica, relacionada con la regulacin de la prdida de calor por el organismo. El mecanismo de la produccin de calor, termognesis o termorregulacin qumica, se relaciona con:

1. El metabolismo basal, resultado de oxidaciones en las clulas del organismo por la actividad protoplasmtica celular, sobre las que influyen diversas hormonas y el sistema nervioso. 2. La accin dinmica especfica de los alimentos, o sea, el calor adicional durante la digestin. 3. La combustin visceral acelerada, cuando un rgano entra en actividad como ocurre en el msculo y en otros rganos, por ejemplo, el hgado.

La prdida de calor, termlisis o termorregulacin fsica se verifica por:

1. La irradiacin del calor, mayor si el medio externo es de temperatura baja (el ambiente fisiolgico oscila entre los 10 y los 30 C; el nivel ptimo es 20 C). 2. La evaporacin (respiracin insensible, transpiracin). 3. La termoconduccin.

La fiebre es una respuesta adaptiva normal del Sistema Nervioso, estereotipada (siempre la misma), independiente del desencadenante, medida por una cascada de citocinas, prostaglandinas y producida por mltiples procesos que generan inflamacin (infeccioso o no) la capacidad de elevar la temperatura corporal en respuesta a un estimulo inflamatorio. Controlando todos los mecanismos qumicos y fsicos existen centros nerviosos, localizados en la regin hipotalmica del cerebro cuya funcin es la regulacin de dichos mecanismos manteniendo as la temperatura casi uniforme, cualquiera que sea la del medio ambiente, caracterstica esencial de los animales homeotermos. La estimulacin de los centros termorreguladores por diferentes factores da lugar a una temperatura ms alta que la normal, lo cual ocasiona la fiebre cuyas causas pueden ser diversas:
1. Infecciones. Fiebre infecciosa, la ms frecuente y que se ve en las infecciones de todo tipo como: fiebre tifoidea, paludismo, septicemias, etctera. 2. Quirrgica. Fiebre quirrgica, observada despus de operaciones de cierta importancia realizadas aspticamente, y que se explica por la absorcin de sustancias txicas liberadas por los tejidos lesionados en el acto quirrgico. 3. Nerviosas. Fiebre neurgena, depende de lesiones de los centros nerviosos termorreguladores que dan origen a la distermia o hipertermia esencial, sin relacin causal con lo que habitualmente se entiende como fiebre. La distermia no se modifica con los antipirticos pero s con los opiceos. 4. Deshidratacin. Fiebre de deshidratacin, observada sobre todo en el nio pequeo y debido, como su nombre lo indica, a la disminucin de lquido en el organismo. 5. Medicamentos. Fiebre medicamentosa, producida por sustancias qumicas en general y especialmente algunos medicamentos como el dinitrofenol, tiroxina, etc.

La respuesta febril se pone en marcha cuando agentes externos al husped que recibe el nombre genrico de pirgenos exgenos producida por un foco infeccioso estimulan la sntesis y la liberacin a la circulacin desde los monocitos/macrfagos, neutrfilos y algunos grupos de linfocitos T, fibroblastos y clulas endoteliales activadas de protenas pro inflamatorias de bajo peso molecular (15.000 30.000 daltons) y corta vida media intravascular llamadas citocinas. Por lo menos una docena de estas son capaces de producir fiebre y se las denominan pirgenas endgenas. La mejor conocida son: interleucinas (IL) alfa, IL-1 beta (probablemente el potente de los pirgenos endgenos) el factor de necrosis tumoral (TNF) alfa la IL-6 la IL-18 y algunos interferones. Estas molculas una vez liberadas pueden inducir la expresin de otras similares (cascada de citocinas) as como las de sus propios receptores.

Las citocinas pirgenas circulantes establecen la comunicacin biolgicas entre el sistema inmune y el sistema nervioso central, probablemente sean incapaces de atravesar la barrera hematoencefalica. Los niveles tisulares de PGE, que normalmente son indetectable en el cerebro durante la fiebre estn elevados en el tejido hipotalmicos y en el III ventrculo. Algunas toxinas microbianas pueden estimular en forma directa la produccin de PGE, hipotalmica prescindiendo de las citocinas. La PGE a su vez estimula a las clulas gliales que liberan AMP cclico. Este neurotransmisor determina que las neuronas del termostato hipotalmico por disminucin de la actividad de las neuronas pre pticas sensibles al calor y la excitacin de las neuronas sensibles al frio, estimulan los mecanismos de termognesis y regula la temperatura corporal a un nivel ms elevado que el normal produciendo fiebre. Los mecanismos de termorregulacin involucrados en la gnesis de la fiebre son las que el ser humano no febril utiliza para mantener la temperatura corporal normal

en un ambiente frio. Algunas pruebas sugieren que la fisiopatologa enunciada puede tener caminos alternativos: 1) Es muy probable la existencia de un importante complejo de pirgenos endgenos que actuaran como techo trmico (lmite superior de la respuesta febril, de lo cual existe escasa informacin bibliogrfica), previniendo la elevacin de la temperatura corporal central por encima de 41c 42c. 2) Algunos estmulos abdominales transmitidos por el vago son importantes agentes propirticos. 3) Es posible desencadenar fiebre en animales de experimentacin que carezcan de citocinas y sus receptores. Si bien el conocimiento de la fisiopatologa de la fiebre ha progresado en los ltimos aos, se ignora si la fiebre en si misma independientemente de la causa es beneficiosa o nociva para el organismo. Est demostrado que durante la fiebre algunos microorganismos pueden ser inhibidos directamente temperatura corporal elevada mientras que otros se hacen ms susceptibles al poder bactericida del suero y los antimicrobianos; mejora la funcin inmunolgica expresada por un incremento de la sntesis de anticuerpos. Adems las temperaturas extremas (>_42c) son deletreas para los procesos inmunolgico que mejoran con la fiebre moderada. A pesar de la controversia las pruebas indican que en los rangos usuales de la fiebre, la mayora de los mecanismos de defensa del husped son ms activos y que muchos patgenos son ms susceptibles a estos. Sin embargo no existen estudios que demuestren que la fiebre mejora la evolucin de las enfermedades infecciosas en los humanos. La elevacin de la temperatura corporal afecta adems distintos procesos celulares, desde la sntesis de cidos nucleicos y protenas hasta la permeabilidad de la membrana celular y la concentracin citoplasmticas de iones por lo que sospecha que temperaturas muy elevadas. En la fiebre a diferencia de la hipertermia la temperatura corporal sigue siendo regulada por el hipotlamo y en un rango de 40 a 42c no existen pruebas que demuestren un efecto deletreo en el organismo. El paciente con dao cerebral y fiebre debe ser considerado una excepcin, ya que la liberacin de aminocidos excitatorio por la despolarizacin neuronal, potenciara la lesin producida por la hipoxia, isquemia o convulsiones repetidas o prolongadas.

Tipos febriles y clasificaciones

Las variaciones cotidianas de la fiebre, es decir, en las 24 h del da, constituyen los tipos febriles, algunos de ellos caractersticos. Las variaciones de la temperatura durante todo el proceso de la enfermedad constituyen los ciclos febriles, observndose en ellos el curso de la fiebre o curva trmica, muy caracterstico antiguamente en muchas

enfermedades, lo cual serva para el diagnstico de estas. Los tipos febriles, no obstante la medicacin antes referida, conservan su vigencia y por ello pasamos a describirlos, al menos, los ms importantes, que son: 1. Fiebre continua o sostenida. 2. Fiebre remitente.3. Fiebre intermitente.4. Fiebre recurrente. Debemos sealar desde ahora que las tres primeras la clasifican de acuerdo con las oscilaciones diarias del perodo febril; mientras que la cuarta se refiere a la evolucin de la fiebre en un perodo de tiempo dado. Fiebre continua o sostenida: Se caracteriza por elevaciones persistentes, sin variaciones diarias importantes, a tal punto que los clsicos la definen como aquella que tiene oscilaciones diarias inferiores a un grado, sin alcanzar nunca la temperatura normal. Es caracterstica de enfermedades como: bronconeumona, sarampin, dengue, gripe y ciertas formas de fiebre tifoidea.

Fiebre remitente: Es aquella en que la temperatura baja cada da un grado o ms, pero tampoco regresa a lo normal. La mayora de las fiebres son remitentes y este tipo de respuesta febril no es caracterstico de ninguna enfermedad, aunque se describe en las septicemias.

Fiebre intermitente, hctica o sptica: Es la que presenta cada da febril, descensos de temperatura hasta o por debajo de lo normal. En el paludismo, por su evolucin en das, puede ser, adems, cotidiana, terciaria, cuartana o irregular. La fiebre hctica es una fiebre en agujas, generalmente muy elevada de tarde y normal o casi normal de maana. Se acompaa de sudacin nocturna y mal estado general. Es caracterstica de las septicemias graves, de las infecciones pigenas, sobre todo abscesos, de la tuberculosis miliar y de los linfomas. De acuerdo con el momento del da en que se produce la fiebre remitente o la intermitente, puede recibir el nombre de fiebre vespertina, si aumenta o aparece en horas de la tarde, o de fiebre invertida, si aumenta por la maana y disminuye por la tarde. La vespertina se puede encontrar en la tuberculosis pulmonar y los linfomas, entre otras, y la fiebre invertida, en la enfermedad de Basedow o bocio exoftlmico, tuberculosis pulmonar, etctera. Como se aprecia, ambos tipos se han descrito en algunas formas de tuberculosis pulmonares, pero estn muy lejos de ser exclusivas. Fiebre recurrente. Es aquella en la que se presentan cortos perodos febriles, y en ciertos momentos, muchas horas del da o hasta varios das, falta la hipertermia y el enfermo permanece con una temperatura normal, aun- que en otros tenga una temperatura elevada. Estudiada como tipo febril por muchos autores, en realidad es ms bien un ciclo febril, puesto que depende ms de las variaciones de la temperatura en das sucesivos que en las 24 h del da.

As que una fiebre puede ser de tipo continuo, remitente o intermitente, de acuerdo con el comportamiento de la fiebre en el da, y a la vez ser una fiebre recurrente, si evoluciona con ciclos de das febriles y ciclos afebriles. En las siguientes enfermedades se presenta este tipo de fiebre recurrente: a) Paludismo: puede presentarse en forma de fiebre terciaria (fig. 27.2 d), cuando la fiebre tiene intervalos de dos das afebriles; en forma de fiebre cuartana, cuan- do hay fiebre con intervalos de tres das afebriles, o una fiebre recurrente con mayor irregularidad, en el Plasmodium falciparum.

b) Fiebre recurrente: enfermedad producida por espiro- quetas, que no existe de forma autctona en nuestro pas (fig. 27.2 e).

c) Brucelosis: la antiguamente pllamada infeccin mellitense o fiebre de Malta (fig. 27.2 f), al igual que el linfoma de Hodgkin y las endocarditis bacterianas lentas, evolucionan con un tipo de fiebre recurrente llamado fiebre ondulante, en las que la temperatura sube y baja peridicamente haciendo ondulaciones.

d) En el linfoma de Hodgkin: la fiebre recurrente de tipo ondulante es tambin llamada fiebre de PelEbstein y se caracteriza por perodos febriles de 3-10 das, seguidos de perodos afebriles de 3-10 das (fig. 27.2 g).

e) Infecciones urinarias con obstruccin uretral por pus o pequeos clculos. f) Colangitis con obstruccin biliar litisica: es la fiebre biliar intermitente de Charcot. g) Fiebre por mordedura de rata: es debida al Spirillum minus y Streptobacillus moniliforme. La fiebre recurrente se produce de 1-10 semanas despus del antecedente de mordedura de rata. h) En raros casos, las infecciones pigenas localizadas pueden tambin producir una fiebre de tipo recurrente. En lneas generales, el grado de la fiebre manifiesta la gravedad del proceso que la determina; as, una infeccin debe suponerse tanto ms intensa, cuanto mayor sea la temperatura que produce.

Entonces lo podemos Clasificar: La fiebre segn su intensidad: a) La febrcula (o temperatura subfebril), cuando no llega a 38C axilar o inguinal b) Ligera, hasta 38,5C axilar c) Moderada, cuando es hasta 39,5C axilar d) Intensa, hasta 40,5C axilar e) Elevada, ms de 40,5C axilar Segn la duracin, la fiebre puede ser: a) Aislada b) De corta duracin c) Prolongada En relacin al nmero de das a partir del cual una fiebre se llama prolongada la mayora de los investigadores la consideran tal a partir de los 10 das. Segn la Curva Febril: a) Fiebre Continua: fiebre persistente con oscilaciones mnimas (menores de 1 C) o con elevaciones moderadas, sin volver a valores normales. Orienta a pensar en brucelosis, fiebre tifoidea y neumona neumoccica.

b) Fiebre Remitente: es muy similar a la fiebre intermitente excepto porque las fluctuaciones son menos dramticas, presenta remisiones diarias mayores de 1C, pero tampoco se hacen normales, se observa en la tuberculosis y enfermedades virales. c) Fiebre Intermitente: caracterizada por una amplia oscilacin en las cifras, la temperatura asciende por picos diariamente y luego se hace normal, como una exageracin del ciclo circadiano. Se observa en la tuberculosis diseminada, en el paludismo. d) Fiebre Recurrente: es una fiebre continua de duracin variable con desaparicin de das a semanas y luego reaparece, la fiebre puede presentarse bajo una de las formas antes descritas. e) Fiebre Irregular: presentan variaciones caprichosas no descritas en ninguno de los tipos anteriores; es frecuente en las fiebres ficticias o simulada

SEMIOLOGA DE LA FIEBRE La medicin de la temperatura corporal se realiza de manera sistemtica en cada da de actividad mdica. Sin embargo el origen de la prctica de medir la temperatura corporal, como signo para evaluar el estado de salud de un individuo, se desconoce. La manifestacin cardinal de la fiebre es la elevacin de la temperatura corporal normal entre 1C y 4C. Para detectar la fiebre se puede realizar las mediciones de la temperatura en la cavidad bucal, el conducto auditivo externo, la axila y el recto. De todos estos registros, el menos fidedigno es el que se obtiene en la axila. Las mediciones invasivas de la temperatura corporal central en la membrana timpnica, el esfago inferior y la arteria pulmonar se utilizan en forma excepcional en la clnica. Actualmente, la determinacin en la cavidad bucal es el mtodo ms difundido en el mundo para medir la temperatura corporal de los adultos. La temperatura bucal puede resultar errnea en los fumadores, pues la vasodilatacin de la mucosa bucal producida por el humo inhalado puede elevarla falsamente. Algunos estudios indican que las mediciones de la temperatura en la cavidad oral y en la axila son menos sensibles para determinar cambios en la temperatura basal o fiebre con respecto a las realizadas en el recto o en la membrana timpnica. El registro de la temperatura rectal es motivo de controversia debido a los riesgos infecciosos que genera; en algunas situaciones esta formalmente contraindicado, por

ejemplo, en la neutropenia. Por otro lado, los termmetros electrnicos son superiores a los de mercurio y en algunos pases para proteger a las personas y al medio ambiente existen recomendaciones para evitar el uso medicinal de mercurio, en especial para el termmetro. Por todo lo anterior, es probable que en los prximos aos de determinacin de la temperatura corporal en el conducto auditivo externo con el termmetro electrnico se convierta en una prctica habitual. La percepcin de la fiebre vara notablemente entre los individuos. Los pacientes febriles pueden tener sntomas sistmicos: quebrantamiento del estado general, debilidad, anorexia, artralgias y mialgias sobre todo lumbalgias (dolores musculares producidos por los niveles perifricos elevados de PGE), cefalea, fotofobia y dolor al mover los ojos. Algunos toleran muy bien la fiebre, en cambio otros con los mismos registros trmicos se sienten muy enfermos. Si la temperatura corporal se eleva bruscamente, pueden aparecer sudoracin, rubor facial y escalofros. El comienzo abrupto de la fiebre con escalofros es comn en algunas infecciones bacterianas con bacteriemia (p. Ej.: neumona, infeccin urinaria, colangitis). No obstante, puede haber escalofros en algunas infecciones virales (gripe) y en la Fiebre Paraneoplasica de los linfomas. Es necesario diferenciar semiolgicamente los escalofros, acompaados por castaeteo de dientes y temblor de la cama, de la sensacin de destemplanza que experimentan casi todos los pacientes febriles. A veces los escalofros se desencadenan por el uso de antipirticos que al producir un descenso brusco de la temperatura corporal, generan contracciones musculares involuntarias compensadoras. Existe una relacin entre la temperatura corporal y otros signos vitales. La fiebre produce un aumento de 10 latidos en la frecuencia del pulso por cada grado de temperatura que supere los 37C. En algunas enfermedades febriles, el incremento es escaso o proporcionalmente menor. La coexistencia de fiebre con bradicardia relativa disociacin esfigmotermica- es indicadora de fiebre tifoidea, gripe, fiebre facticia, fiebre por drogas y brucelosis. La fiebre asociada con bradicardia relativa puede ser orientadora entre las distintas etiologas de una neumona adquirida en la comunidad. La disociacin esfigmotermica es caracterstica de la neumona por Legionella sp; si el paciente tiene antecedentes de contacto con aves, se debe sospechar psitacosis. Cuando la frecuencia del pulso se eleva de manera desproporcionada con respecto a la temperatura, se denomina Taquicardia relativa; este signo se asocia con fiebre no infecciosa o con infecciones mediadas por toxinas (p. Ej.: Gangrena gaseosa). La fiebre puede estar acompaada por manifestaciones neurolgicas inespecficas, como convulsiones febriles en los nios. Los gerontes, los alcohlicos y los arterioesclerticos pueden desarrollar delirio, confusin mental o coma cuando tiene fiebre.

INTERPRETACIN CLNICA
PODEMOS DISTINGUIR 3 FASES a) Prodrmica o de preparacin: - Es la fase de comienzo en la cual aparecen artralgias, mialgias, cefaleas, depresin, palidez y malestar general, el individuo an no tiene fiebre pero se siente mal. - Existe un ascenso trmico progresivo. - Este perodo dura varias horas y aunque la temperatura se encuentra en un rango normal ya comienzan a funcionar los sistemas productores de pirgeno endgeno y estos se encuentran en la circulacin. - Se incrementan la produccin y conservacin de calor, acumulando calor endgeno como consecuencia del predominio de los fenmenos de termognesis sobre los de termolisis, de ah la palidez y frialdad cutneas y la piloereccin (responsables de la "piel de pollo", as como de la contraccin muscular (escalofros). - La fiebre puede acompaarse de sntomas varios, pero tambin puede ser asintomtica y pasar inadvertida. Es ms evidente clnicamente cuando la forma de instauracin es brusca. b) Estacionaria o de estado: La temperatura asciende hasta el nuevo punto de ajuste de los centros reguladores y se llega a esta fase de estabilizacin. Se alcanza el nivel de fiebre con un nuevo equilibrio trmico donde los cambios son varios y constituyen el sndrome febril. En esta etapa aumenta el gasto cardaco, y la frecuencia cardaca aumenta en forma paralela al incremento de la temperatura. Disminuye la vasoconstriccin. La hiperventilacin presente en esta fase, probablemente se deba al aumento de temperatura a nivel del centro respiratorio y tambin a la acumulacin de CO2 en el centro respiratorio como consecuencia de la disminucin del flujo sanguneo cerebral durante la fase de escalofros. Esta fase puede durar horas, das, semanas, meses dependiendo del proceso causante del sndrome febril, del tratamiento instituido, del husped, etc. El metabolismo se va incrementando alrededor de un 12,5 a 15% por cada grado de temperatura por encima de 37C, predominando las vas catablicas que incluyen la proteolisis a nivel muscular. La proteolisis sera causada por el pirgeno endgeno a travs de la formacin de PE2 a nivel local, esto se refleja por aminoaciduria y proteinuria. Tambin aumenta la eliminacin urinaria de calcio que proviene de la descalcificacin sea. Disminuye la absorcin intestinal de hierro, y aumenta su captacin por el Sistema mononuclear fagoctico producindose un descenso en su

circulacin, pudiendo jugar un rol en la anemia que se observa en los procesos febriles prolongados. c) Defervescencia o declinacin: Luego del perodo de estado , la temperatura corporal an se encuentra alta pero el hipotlamo est intentando regular la temperatura a 37C.2 Cuando la temperatura cutnea se acerca a 34C comienza el sudor que seala la defervescencia de la respuesta febril, y se llega a la normotermia, desapareciendo el pirgeno de la circulacin. Se produce un nuevo ajuste con ms prdida de calor, la termolisis supera a la termognesis, y se elimina el calor acumulado.(S.P), por lo tanto se produce sudoracin, piel caliente por la vasodilatacin generalizada, poliuria poco concentrada Cuando es brusca en forma de crisis siendo menos evidente si se produce en forma lenta, o sea en forma de lisis. Las alteraciones hemodinmicas y respiratorias retroceden rpidamente, mientras que los desajustes metablicos requieren varios das para su recuperacin. Antes de la era antibitica, la crisis era siempre esperada, porque una vez ocurrida, el mdico saba inmediatamente que la temperatura del paciente bajara pronto.

ENFOQUE DIAGNOSTICO Deteccin de signos de alarma Primero hay que saber reconocer aquellas situaciones en las que es urgente e imprescindible adoptar medidas teraputicas para lograr un descenso de la temperatura corporal. Los signos de alarma son: - inestabilidad hemodinmica - insuficiencia respiratoria - Sospecha de shock sptico - signos de CID (petequias) - signos menngeos - abdomen agudo - Hipertermia superior a 41C - Hipertermia post anestesia - Convulsiones febriles

Deteccin de focalidad En el paciente sin signos de alarma se proceder, tras la historia clnica y la exploracin, a identificar aquellos signos de focalidad que orienten a la localizacin de la causa del proceso febril, y que determinarn los exmenes complementarios a realizar para confirmar la localizacin sospechada e iniciar el tratamiento ms adecuado. Reacciones en el ser humano a las diferentes temperaturas corporales. Calor

37 C: temperatura normal del cuerpo; esta puede oscilar entre 36 y 37 C 36.5 aprox +- 0.5 38 C (febrcula): temperatura superior a 37 C pero inferior a 38 C durante 24 horas 39 C (pirexia): existe abundante sudor acompaado de rubor, con taquicardias y disnea. Puede surgir agotamiento. Los epilpticosy los nios pueden sufrir convulsiones llegados a este punto. 40 C: mareos, vrtigos, deshidratacin, debilidad, nuseas, vmitos, cefalea y sudor profundo. 41 C (urgencia): todo lo anterior ms acentuado, tambin puede existir confusin, alucinaciones, delirios y somnolencia. 42 C: adems de lo anterior, el sujeto puede tener palidez o rubor. Puede llegar al coma, con hipertensin o hipotensin y una gran taquicardia. 43 C: normalmente aqu se sucede la muerte o deja como secuelas diversos daos cerebrales, se acompaa de convulsiones continuas y shock. Puede existir la parada cardiorrespiratoria. 44 C: en la mayora de los casos la muerte se sucede a los 43 C de temperatura, no obstante, hay algunos casos de gente que ha alcanzado los 44 C de temperatura. 45 C: muy pocas personas han sobrevivido a los 45 C de temperatura, ya que normalmente la muerte suele producirse entre los 42 y 44 C. Normalmente suele haber daos cerebrales graves, aunque hay casos de personas que tras alcanzar esa temperatura, ha llevado una vida normal.

Fro

35 C: temperatura normal. La temperatura normal del cuerpo humano oscila entre los 35 y 36 C 34 C: se llama hipotermia cuando la temperatura es menor a 35 C. Hay temblor grave, prdida de capacidad de movimiento en los dedos, cianosis y confusin. Puede haber cambios en el comportamiento.

33 C: confusin moderada, adormecimiento, arreflexia, progresiva prdida de temblor, bradicardia, disnea. El sujeto no reacciona a ciertos estmulos. 32 C (emergencia): alucinaciones, delirio, gran confusin, muy adormilado pudiendo llegar incluso al coma. El temblor desaparece, el sujeto incluso puede creer que su temperatura es normal. Hay arreflexia, o los reflejos son muy dbiles. 31 C: existe coma, es muy extrao que est consciente. Ausencia de reflejos, bradicardia grave. Hay posibilidad de que surjan graves problemas de corazn. 28 C: alteraciones graves de corazn, pueden acompaarse de apnea e incluso de aparentar o estar muerto. 26 a 24 C o inferior: aqu la muerte normalmente ocurre por alteraciones cardiorrespiratorias, no obstante, algunos pacientes han sobrevivido estando aparentemente muertos a temperaturas inferiores a 14 C.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO La fiebre de origen desconocido (FOD) es un sndrome que incluye un amplio grupo de enfermedades que, como manifestacin nica o dominante, cursan con elevacin persistente de la temperatura por encima de 38,3 o C en diversas tomas, una duracin superior a 3 semanas y ausencia de diagnstico tras 1 semana de ingreso hospitalario. Estos criterios, enunciados por Petersdorf y Beeson en 1961, han permanecido vigentes durante los ltimos 30 aos, pero ya no se adecuan a la patologa actual; por ello, desde 1991 se aceptan los criterios propuestos por Durack y Street 1. FOD clsica. Consiste en fiebre prolongada durante 3 semanas o ms, sin llegar a un diagnstico tras un estudio hospitalario de 3 das o 3 revisiones hospitalarias 2. FOD nosocomial. Designa aquella fiebre superior a 38,3 C que aparece en varias ocasiones en pacientes hospitalizados por un problema agudo que ingresaron sin fiebre y sin signos de infeccin. Deben transcurrir 3 das sin llegar al diagnstico, con al menos 2 das de incubacin de los cultivos obtenidos 3. FOD neutropnica. Designa la fiebre superior a 38,3 C que aparece en varias ocasiones en pacientes con cifras inferiores a 500 neutrfilos/mm3 o con riesgo de neutropenia por debajo de este nivel, en un plazo inferior a 2 das. Para formar parte de este grupo han de transcurrir al menos 3 das de estudio sin establecer el diagnstico y realizar cultivos microbiolgicos incubados durante como mnimo 2 das. 4. FOD asociada al virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Se define como fiebre superior a 38,3C registrada en varias ocasiones en un paciente con infeccin

por HIV confirmada, durante un perodo superior a 4 semanas si se trata de un paciente ambulatorio o a 3 das si est hospitalizado. Neoplasias. Neoplasias. Las neoplasias pueden producir fiebre por s mismas, como es el caso de los procesos leucmicos y linfoproliferativos, el hipernefroma, el adenocarcinoma de pncreas o colon, el hepatocarcinoma y el mixoma auricular. Facilitan la aparicin de infecciones mediante fenmenos obstructivos que dificultan el flujo normal de un rgano, como ocurre con los tumores slidos sobre una va o vscera hueca (neumonitis obstructiva, colangitis). Tambin producen infecciones secundarias a estados de inmunodepresin, como en los linfomas, las leucemias o la infiltracin medular metastsica.

INTRODUCCIN
Nuestro organismo se encuentra en un constante mantenimiento de equilibrio homeosttico de cada uno de los aspectos vitales para la supervivencia. El mantenimiento de la temperatura normal del cuerpo humano es uno de estos, este refleja el equilibrio entre dos procesos opuestos: la produccin de energa en forma de calor por los tejidos vivos llamada termognesis y la prdida de esta al medio ambiente a travs de la emisin de rayos infrarrojos y la transformacin de energa desde la piel y los pulmones. Su regulacin como otros aspectos fundamentales de la biologa humana, comprende la compleja interaccin de respuestas autnomas, endocrinas y de ms termosensibles ubicadas en la regin preoptica del el hipotlamo anterior. En condiciones normales y a pesar de las variaciones ambientales, el organismo mantiene la temperatura normal porque el centro termorregulador hipotalmico equilibra el exceso de produccin de calor derivado de la actividad metablica en los msculos y el hgado con la perdida de calor producida a partir de la piel y los pulmones. La fiebre es una manifestacin caracterstica de la mayora de las enfermedades infecciosas. No obstante, un sin nmero de enfermedades inflamatorias, traumticas, mediadas inmunolgicamente, metablicas agudas, vasculares, hematopoyticas, endocrinas, genticas y tumorales pueden expresarse mediante fiebre. En el paciente inmunocompetentes, la mayora de las veces es una manifestacin de una enfermedad infecciosa comn, como infecciosas de las vas areas superiores, de la piel y las partes blandas, de las vas urinarias o neumonas. La fiebre es un complejo semiolgico en el que se destaca la elevacin de la temperatura central del organismo por encima de los lmites admitidos como fisiolgicos. La mayora de las veces, a la elevacin de la temperatura, o hipertermia, se agregan signos y sntomas que hacen que se constituya un sndrome, y por ello resulta ms apropiada la designacin de sndrome febril.

OBJETIVOS
1. Definir el trmino Fiebre 2. Determinar los factores pirgenos que desencadenan una Reaccin febril. 3. Definir la fisiopatologa de la Fiebre 4. Determinar la semiologa de la fiebre

CONCLUSIONES

1. Fiebre es una respuesta adaptativa estereotipada del Sistema Nervioso, en la que hay un aumento de la temperatura corporal (por encima de los valores normales: mayor 37,5o C en cavidad oral) debido a una reprogramacin de los centros termorreguladores Hipotalmicos en respuesta a un estmulo pirognico provocado por un proceso infeccioso o no infeccioso.

2. Se conoce como pirgeno a toda sustancia capaz de producir una respuesta febril. Estos son de 2 tipos: Exgenos y endgenos. Los exgenos son todos aquellos ajenos al husped: Lipopolisacaridos endotoxicos de bacterias gram -, exotoxinas de bacterias gram +, Virus, hongos, Neoplasias, medicamentos o traumatismos que ocasionan inflamacin. Los endgenos son los producidos por clulas de sistema monocitofagonuclear en respuesta a un cuadro infeccioso, a estas sustancias se les llama citocinas: Interleucinas, Factor de Necrosis Tumoral e interferones. 3. Existen 4 componentes que explican la fisiopatologa de la Fiebre: Autonmicos, Coordinacin Hipotalmica, endocrino metablicas y comportamiento; todas estas actan conjuntamente para ocasionar un aumento de la temperatura como medida homeosttica frente a un cuadro infeccioso, o no infeccioso ocasionante de inflamacin. 4. Es importante conocer cada aspecto semiolgico a adoptar durante la medicin de la temperatura corporal, ya que esta se realiza de manera sistemtica en cada da de actividad mdica. Se considera que una persona tiene fiebre cuando la temperatura registrada en la axila o la ingle supera los 37C; si es en la boca, sobre 37,3C y en el recto, sobre 37,6C. El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37C. La respiracin tambin se acelera. Las personas pueden tener diferente sensibilidad para presentar fiebre. Los nios desarrollan temperaturas elevadas con ms facilidad. En cambio, los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso.

BIBLIOGRAFIA

1. ARGENTE, lvarez, SEMIOLOGA MDICA. Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedetica. Editorial mdica Panamericana. Cuarta edicin 2009. Pg.:786(59-90)

2. Longo Dan L, Dennis L. Kasper, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA HARRISON. Edit Mc Graw Hill. 18aedicin traducida al espaol.

3. LLANIO NAVARRO, Raymundo. PROPEDETICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA. Edit EcMed. Primera edicin. La Habana.