FICHA CADASTRAL PESSOA JURDICA Gostaramos de convidar voc a fazer parte da AMIL, que integra o atendimento dos seus

planos de sade e odontolgico, disponibilizando a mais completa e conceituada rede credenciada, num ambiente virtual, com atendimento real em todo Brasil. Gentileza preencher TODOS OS DADOS e nos encaminhar TODOS OS DOCUMENTOS solicitados abaixo. Razo Social: Nome Fantasia: Especialidade(s) para Credenciamento: Sub Especialidade(s) para Credenciamento: Data de Fundao(PJ): Pessoa de Faturamento: Pessoa de Credenciamento: Fax E-mail do Contato: Endereo: Bairro: Cidade: CNPJ: INSS: BANCO: UF: CNES: Registro do Conselho (PF/PJ): AGNCIA: C/C.: CEP: INSC.MUN.: Telefones: Telefone Telefone: Celular do Contato: E-mail da Empresa:

Favor anexar ao envio da ficha cadastral documentos relacionados abaixo: A/C FLAVIA RODRIGUES Tel: 31- 3316-1012 E-mail: flarodrigues@amil.com.br RELAO DE DOCUMENTOS: Alvar de localizao e sanitrio; Contrato Social + ltima alterao; Relao de Especialidades / Exames (cdigo TUSS de cada exame realizado); Diploma e Ttulo(s) de Especialidade(s); Carto de inscrio no CRM. Carto do ISS ou comprovante de iseno Inscrio Municipal, CNES Comprovante Bancrio Relao do Corpo Clnico Nome: Assinatura: Data: ENDEREO PARA ENTREGA/ENVIO DOCUMENTOS: A/C Flvia Rodrigues (Credenciamento) Av. do Contorno, 7248 Lourdes Belo Horizonte/MG CEP.: 30.110-048