Pre-inscripcin Aspirantes a Subsidio de Transporte

Cdigo FBU-46 v.00 Pgina 1 de 1

INFORMACIN PERSONAL NOMBRES Y APELLIDOS: ___Jos Alexander Urbina Ortega_____ Fecha de Nacimiento _23 /11/1984____Lugar de Nacimiento _Arboledas__________ Doc. Identidad _c.c_13413017___Lugar de expedicin __Arboledas______ Nacionalidad ____Colombiano___ Estado Civil____ Soltero______________ Direccin actual _Av. 0a # 8-40 Barrio Bogot _ Telfono_5842225___ Afiliacin a sistema d seguridad social: ARS _x_ EPS__ SISBEN____NINGUNA_______ Estado de salud: Bueno _x_ Regular___ Deficiente _______ Costos de sostenimiento en la Ciudad: Alimentacin___ $ 360.000____ Hospedaje_ $ 200.000_ Transporte _ $80.000_Varios _ $100.000_Total$__740.000___ Es beneficiario de beca por otra entidad? S ___No _x_ Cul?_________________ En la Universidad recibe descuentos por: Excelencia Acadmica___ Hermanos _x_ Desplazados ____ Grupos representativos de la UP ____ Plan Becados __ Madre cabeza de familia___ Resguardos Indgenas ___ Usted trabaja? Si __x__ No ____ Si respondi afirmativamente, Cul es el valor de sus ingresos mensualmente? _$ 360.000_ INFORMACIN FAMILIAR Nombre del padre ___Jos Urbina ___ Ocupacin __Obrero ____Edad:__59__ Nombre de la madre __ Eloina Ortega___ ocupacin __Ama de casa____Edad__51___ No de Hermanos __3__ Direccin y telfono de los padres ____Av. 4 # 4-51 Barrio el Centro. __3114671895 __ Ciudad y residencia de los padres___ Arboledas Norte de Santander ____ De quin depende econmicamente? __De mis propios ingresos _______ Empleado __x___ Desempleado ___________pensionado ___________Otro_____ Nivel de ingresos de los padres o de quien depende econmicamente 0-1 salario mnimo __x__ 2 a 3 salarios mnimos ____ ms de 3 salarios mnimos_______ INFORMACIN ACADMICA Programa _Ing. en telecomunicaciones_ Semestre __9__Cdigo____13413017_____ Promedio ltimo semestre_ 3.75_ Promedio acumulado (anexar polgrafo) __3.77__

(Espacio reservado al entrevistador)_____________________________________________ ________________________________________________________________________

___________________
FIRMA DEL ESTUDIANTE

__________________
FECHA DE ENTREVISTA

______________________
FIRMA DEL ENTREVISADOR