KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT: Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

Nama : Andy

Tanda Tangan .....

NIM

: 11-2011-076

Dr. Pembimbing/ Penguji : Dr. Widiananto, Sp. B

================================================================== I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny. Y

Alamat : Jepang Pakis perum no RT 04 RW 06, Jepang Pakis, Jati, Kudus

Tanggal lahir : 14 Oktober 1966 Status perkawinan : Menikah Pekerjaan : Petani Usia : 46 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama : Islam No. RM : 321467

II. ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis . Keluhan utama: Benjolan pada leher sebelah kiri sejak 1 bulan SMRS Tanggal: 18 September 2012 Jam : 09.30

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan timbul benjolan sebesar telur puyuh di leher sebelah kiri sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Selama satu bulan ini ukuran benjolan tidak membesar dan tidak nyeri. Keluhan benjolan ini tidak menyebabkan gangguan sulit menelan, sesak nafas, dan perubahan suara pada pasien. Pasien menyangkal adanya keluhan seperti perubahan berat badan secara cepat, perubahan nafsu makan, mudah letih, berkeringat banyak, tidak tahan panas, rasa berdebar-debar, atau tangan gemetar. Riwayat penyakit sama sebelumnya disangkal.
1

Riwayat Keluarga Tidak ada anggota keluarga dari pasien yang pernah memiliki keluhan yang sama dengan pasien Tidak ada riwayat keganasan pada anggota keluarga pasien

Riwayat Masa Lampau : a. Penyakit terdahulu b. Trauma dahulu c. Operasi d. Sistem saraf e. Sistem kardiovaskuler f. Sistem gastrointestinal g. Sistem urinarius h. Sistem genitalis i. Sistem muskuloskeletal : Riwayat hipertensi (-), asma (-), DM (-) : tidak pernah mengalami kecelakaan : pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada riwayat trauma di daerah kemaluan : tidak ada

ANAMNESIS SISTEM (REVIEW OF SYSTEM)

Catat keluhan tambahan positif di samping judul-judul yang bersangkutan Harap diisi: bila ya (+), bila tidak (-) Kulit: (-) bisul (-) kuku (-) turgor (-) rambut (-) kuning/ikterus (-) keringat malam (-) sianosis

Kepala: (-) trauma (-) sakit kepala (-) konjungtiva (-) nyeri pada sinus

Mata: (-) merah (-) sekret (-) nyeri (-) kuning/ikterus

2

(-) trauma

(-) ketajaman penglihatan menurun

Telinga: (-) nyeri (-) sekret (-) gangguan pendengaran (-) tinitus

Hidung: (-) rinorea/rinoragi (-) nyeri (-) sekret (-) trauma (-) tersumbat (-) gangguan penciuman (-) epiktasis (-) benda asing

Mulut: (-) bibir (-) gusi (-) lidah (-) mukosa

Tenggorokan: (-) nyeri tenggorokan (-) perubahan suara

Leher: (+) benjolan (-) nyeri leher

Thorax (jantung dan paru-paru): (-) sesak nafas (-) batuk (-) nyeri dada (-) mengi (-) batuk darah (-) berdebar-debar

Abdomen(lambung/usus): (-) mual (-) diare (-) nyeri epigastrium (-) tinja berdarah (-) benjolan (-) muntah (-) konstipasi (-) nyeri kolik (-) tinja berwarna dempul

Saluran kemih/alat kelamin: (-) disuria (-) hesistensi (-) kencing batu (-) fimosis (-) hematuria (-) nokturia (-) urgensi (-) kolik (-) retensio urin (-) benjolan

Saraf dan otot: (-) riwayat trauma (-) nyeri (-) bengkak

Ekstremitas: (-) bengkak (-) luka (-) deformitas (-) sianosis

III. STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Berat Badan Tinggi Badan Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg RR :18 x/menit Kulit Kepala Mata : tampak sakit sedang : compos mentis : 50 kg : 160 cm : N: 79x/menit S: 37oC : turgor kulit baik : normocephali : konjungitva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3 mm, reflex cahaya +/+, eksoftalmus -/Telinga Hidung Tenggorokan Thoraks Paru paru Inspeksi : Kedua dada tampak simetris, tidak tampak retraksi sela iga Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fremitus suara simetris Perkusi : Terdengar suara sonor di kedua lapang paru
4

SaO2 : 99%

: normotia, tidak terdapat sekret, membran timpani utuh : tidak ada septum deviasi, tidak ada sekret : tidak ada sekret, faring tidak hiperemis

Jantung -

Auskultasi : Suara nafas normovesikuler, ronki - / - , wheezing - / -

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi Palpasi : Iktus cordis teraba Perkusi : Batas Atas : pada sela iga III garis parasternal kiri Batas Kiri : pada sela iga V garis midklavikular kiri Batas Kanan : pada sela iga IV, garis sternalis kanan Auskultasi : BJ I II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi Palpasi : simetris, supel, tidak ada benjolan, tidak ada bekas operasi, distensi (-) :

Dinding perut : supel, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-) Hati : tidak teraba pembesaran Limpa : tidak teraba pembesaran Undulasi (-)

Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-) Kandung empedu : Murphy sign (-) : timpani, shifting dullnes (-) : bising usus (+) normal

Perkusi Auskultasi

Extremitas (lengan&tungkai) Anggota gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Sensori Oedem : : : : : : : normotonus normal nyeri (-) aktif +5 (+) (-) (+)
5

Kanan

Kiri

normotonus normal nyeri (-) aktif +5 (+) (-) (+)

Akral hangat :

Tremor

(-)

(-)

Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Sensori Oedem Luka : : : : : : : : : :

Kanan tidak ada tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada

normotonus normal nyeri (-) aktif +5 (+) (-) (-) (+) (-)

normotonus normal nyeri(-) aktif +5 (+) (-) (-) (+) (-)

Akral hangat : Tremor :

Pemeriksaan Khusus Stellwag sign -/Von Grafe sign -/Morbius sign -/Joffroy sign -/Rossenbach sign -/-.

IV. STATUS LOKALIS

Leher Inspeksi : tampak benjolan sebesar telur puyuh pada bagian sinistra dan warna sama dengan kulit sekitar, tidak tampak kemerahan. KGB regional tidak tampak pembesaran Palpasi : teraba 1 buah benjolan pada bagian sinistra dengan diameter 4 cm, permukaan rata, batas tegas, bergerak sewaktu menelan, konsistensi kenyal, dan tidak nyeri tekan. KGB regional teraba tidak membesar Auskultasi : Bruit (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Rutin Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Eosinofil Basofil Neutrofil Segmen Limfosit Monosit MCV MCH Hasil 12.6 11.11 1.2 0.2 64.9 24.5 9.2 79.9 26.9
7

(06 09 2012 ; jam 20.15)

Satuan g/ dl Ribu % % % % % mikro m3 Pg

Nilai Normal 11.7 -15.5 3.6 11.0 1-3 0 -1 50 70 25 40 14 80 -100 26 34

MCHC Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW PDW MPV LED Golongan darah Waktu Perdarahan/BT Waktu Pembekuan

33.7 37.4 358 4.68 14 12.4 10.1 17/30 A/ + 2.00 5.00

g/dl % Ribu Juta % fL mikro m3 mm/jam

32 36 30 43 150 440 3.8 4.2 11.5 14.5 10 18 6.8 10 0 20 13 2-6

Menit Menit

Kimia Gula Darah Sewaktu 96 mg/dl mg/dl 74-106 <120

Gula Darah 2 Jam PP 111 Pagi Uric Acid Ureum Kreatinin darah Natrium Kalium Kalsium 5.00 29.9 0.80 140.9 4.20 8.50

mg/dl mg/dl mg/dl mmol/l mmol/l mg/dl

2.6 - 6.0 15 - 40 0.6 - 1.1 135-147 3.5-5 8.5-10.2

Imunoserologi Free T4 TSHs 14.45 3.30 pmol/L uIU/ml 9 - 20 0.25 5

Pemeriksaan X-Foto Thorax : Klinis : Struma Cor : CTR > 50% Batas kiri bergeser ringan ke lateral Pulmo : Tak tampak kesuraman pada paru
8

Corakan bronkovaskular normal Diafragma dan sinus kanan dan kiri normal Kesan : Cor : Mild cardiomegaly (ventrikel kiri membesar)

Pulmo : Aspek tenang

VI. RINGKASAN (RESUME/SILENT FEATURES) Wanita berusia 46 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan pada leher sebelah kiri sejak 1 bulan yang lalu. Selama 1 bulan ini ukuran benjolan tidak semakin membesar. Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 79x/menit, frekuensi nafas 18x/menit, dan suhu 37oC. Pada pemeriksaan fisik, inspeksi regio colli sinistra, tampak benjolan sebesar telur puyuh dengan warna sama dengan kulit sekitar. Pada palpasi, teraba benjolan dengan diameter 4 cm, permukaan rata, batas tegas, bergerak sewaktu menelan, konsistensi kenyal, dan tidak nyeri tekan. Pada auskultasi tidak terdengar bruit. Pemeriksaan laboratorium didapatkan free T4 14,45 pmol/L dan TsHs 3,30 uIU/ml (eutiroid).

VII. DIAGNOSIS KERJA Struma Uninoduler Sinistra Non Toksik Dasar diagnosis: Terdapat satu benjolan di leher. Tidak nyeri, tidak terdapat sesak napas. Tidak palpitasi dan takikardia. Tidak ada penurunan berat badan. Tidak ada eksoftalmos. Tidak ada tremor.

VIII. DIAGNOSIS BANDING (1) Penyakit Graves Dasar diagnosis: Ada benjolan di leher.

Dasar yang tidak mendukung : Tidak keringat berlebihan. Tidak ada penurunan berat badan. Tidak ada eksoftalmos. Tidak palpitasi dan takikardia. Tangan tidak tremor.

(2) Karsinoma Tiroid Dasar diagnosis : Benjolan di leher.

Dasar yang tidak mendukung: Tidak disfagia Pembesaran kelenjar tiroid lambat. Tidak ada suara parau. Tidak ada riwayat kanker di keluarga. Tidak sesak napas KGB regional tidak membesar

IX. PENATALAKSANAAN Persiapan operasi diberikan solusio Lugol 3 x 20 tetes Subtotal lobektomi sinistra atau Isthmolobektomi sinistra (tanggal 19 September 2012) Infus RL 20 tpm

Observasi tekanan darah bila tinggi diberi anti-hipertensi Captopril 25 mg 2 x sehari Diet rendah garam

X. PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam

10

LAPORAN OPERASI (tanggal 19 September 2012) 1. Inform consent 2. Pasien dalam general anestesi 3. Dilakukan desinfektan dengan Povidon Iodin 10% 4. Insisi sesuai melintang sesuai dengan garis Langer pada daerah leher sepanjang 15 cm 5. Didapatkan nodul di lobus sinistra. 6. Dilakukan subtotal lobektomi sinistra 7. Pasang drain 8. Jahit lapis demi lapis 9. Luka operasi ditutup kassa steril 10. Operasi selesai

11

Short Case Struma Nodosa Non Toksik

Disusun Oleh: Andy 11.2011.120

Pembimbing: dr. Widiananto, Sp.B

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana RS. Mardi Rahayu, Kudus Periode 13 Agustus 2012 20 Oktober 2012

12