KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT: Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

Nama : Andy

Tanda Tangan .....

NIM

: 11-2011-076

Dr. Pembimbing/ Penguji : Dr. Widiananto, Sp. B

================================================================== I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. W Tanggal lahir : 14 Oktober 1967 Status perkawinan : Menikah Pekerjaan : Petani Usia : 45 tahun

Alamat : Mejobo RT 10 RW 03, Kudus Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama : Islam No. RM : 323341

II. ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis . Keluhan utama: Sukar membuka mulut disertai kaku badan dan kejang-kejang sejak 5 hari SMRS Tanggal: 18 September 2012 Jam : 09.30

Riwayat Penyakit Sekarang : Dua minggu SMRS, os jatuh dari motor, akibat terserempet mobil, ke jalanan berpasir. Os tidak mengalami luka yang cukup serius, hanya jari keempat pasien mengalami luka robekan. Os pergi berobat ke mantri dan dilakukan penjahitan luka tanpa pemberian Anti Tetanus Serum (ATS). Luka ditutup kasa. Os tidak ada riwayat digigit anjing, kucing, atau kera.

Satu minggu SMRS, os mengalami perasaan tidak nyaman di daerah punggung dan agak kesulitan menelan. Badan terasa pegal-pegal pada daerah yang kaku. Luka os sesekali keluar rembesan darah bercampur nanah. Lima hari SMRS, os mengeluhkan kaku pada leher dan mulut sulit membuka, perut dan punggung menjadi keras. Os mengalami kesulitan makan sehingga hanya minum air dan susu. Punggung dan perut tidak terasa nyeri hanya pegal dan tidak disertai pusing, demam serta mual dan muntah. Os mengalami kejang sebanyak 5 kali sehari di seluruh tubuh bila mendengar suara gaduh yang mengejutkan. Os tidak mengalami gangguan yang berarti pada cahaya yang menyilaukan. Pada saat kejang, os sadar dan seluruh otot badan mengencang, tidak ada gerakan tangan atau kaki berulang. Pasien tidak mengalami kesulitan bernafas. Air liur dan keringat tidak berlebihan.

Riwayat Keluarga Tidak ada anggota keluarga dari pasien yang pernah memiliki keluhan yang sama dengan pasien

Riwayat Masa Lampau : a. Riwayat Imunisasi imunisasi tidak diketahui. b. Penyakit terdahulu c. Trauma dahulu d. Operasi gigi disangkal e. Sistem saraf : Os tidak ada riwayat serangan kejang, atau demam : Riwayat Hipertensi (-), asma (-), DM (-) : Os tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya : Os tidak pernah dioperasi sebelumnya, riwayat cabut : Os tidak pernah divaksin saat dewasa. Riwayat

dengan kaku leher sebelumnya f. Sistem respiratorius : Os tidak ada riwayat pilek dalam waktu lama atau

keluar nanah berbau busuk di telinga sebelumnya g. Sistem kardiovaskuler h. Sistem gastrointestinal i. Sistem genitalis : Os tidak pernah dirawat karena kelainan jantung : Os tidak pernah mengalami sakit gigi sebelumnya : Os tidak ada riwayat trauma di daerah kemaluan

ANAMNESIS SISTEM (REVIEW OF SYSTEM)

Catat keluhan tambahan positif di samping judul-judul yang bersangkutan Harap diisi: bila ya (+), bila tidak (-) Kulit: (-) bisul (-) kuku (-) turgor (-) rambut (-) kuning/ikterus (-) keringat malam (-) sianosis

Kepala: (-) trauma (-) sakit kepala (-) konjungtiva (-) nyeri pada sinus

Mata: (-) merah (-) sekret (-) trauma (-) nyeri (-) kuning/ikterus (-) ketajaman penglihatan menurun

Telinga: (-) nyeri (-) sekret (-) gangguan pendengaran (-) tinitus

Hidung: (-) rinorea/rinoragi (-) nyeri (-) sekret (-) trauma (-) tersumbat (-) gangguan penciuman (-) epiktasis (-) benda asing

Mulut: (-) bibir (-) gusi (-) lidah (-) mukosa

Tenggorokan: (-) nyeri tenggorokan (-) perubahan suara

3

Leher: (-) benjolan (-) nyeri leher

Thorax (jantung dan paru-paru): (-) sesak nafas (-) batuk (-) nyeri dada (-) mengi (-) batuk darah (-) berdebar-debar

Abdomen(lambung/usus): (-) mual (-) diare (-) nyeri epigastrium (-) tinja berdarah (-) benjolan (-) muntah (-) konstipasi (-) nyeri kolik (-) tinja berwarna dempul

Saluran kemih/alat kelamin: (-) disuria (-) hesistensi (-) kencing batu (-) fimosis (-) hematuria (-) nokturia (-) urgensi (-) kolik (-) retensio urin (-) benjolan

Saraf dan otot: (+) riwayat trauma (-) nyeri (-) bengkak

Ekstremitas: (-) bengkak (+) luka (-) deformitas (-) sianosis

III. STATUS GENERALIS Keadaan umum : tampak sakit berat Kesadaran Berat Badan : compos mentis : 70 kg
4

Tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmHg RR : 36 x/menit N: 104 x/menit S: 38,5oC SaO2 : 99%

Kulit Kepala

: turgor kulit baik : normocephali, wajah terangkat: rhisus sardonicus (+), mulut kaku : trismus (+), membuka sebesar dua jari

Mata

: konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3 mm, reflex cahaya +/+, eksoftalmus -/-

Telinga Hidung Tenggorokan Leher

: normotia, tidak terdapat sekret, membran timpani utuh. : tidak ada septum deviasi, tidak ada sekret : tidak ada sekret, faring tidak hiperemis : kaku, tidak dapat digerakkan Kaku kuduk (+) Tiroid dan KGB tidak membesar

Thoraks Paru paru Jantung Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi Palpasi : Iktus cordis teraba Perkusi : Batas Atas : pada sela iga III garis parasternal kiri Batas Kiri : pada sela iga V garis midklavikular kiri Batas Kanan : pada sela iga IV, garis sternalis kanan Auskultasi : BJ I II regular, murmur (-), gallop (-) Inspeksi : Kedua dada tampak simetris, tidak tampak retraksi sela iga Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fremitus suara simetris Perkusi : Terdengar suara sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas normovesikuler, ronki - / - , wheezing - / -

Abdomen : Inspeksi : simetris, distensi (+), tidak ada benjolan, tidak ada bekas operasi, perut membusur (opistotonus)
5

Palpasi

Dinding perut : keras seperti papan, nyeri tekan dan lepas tidak dapat dinilai Hati : tidak dapat dinilai Limpa : tidak dapat dinilai Ginjal : tidak dapat dinilai Kandung empedu : tidak dapat dinilai : redup : bising usus (+)

Perkusi Auskultasi

Extremitas (lengan&tungkai) Anggota gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Sensori Oedem : : : : : : : meningkat normal nyeri (-) sulit digerakkan +5 (+) (-) (+) (-) (-) (+) (-) meningkat normal nyeri (-) sulit digerakkan +5 (+) (-) (+) (-) (+) digiti IV manus sinistra (+) (-) Kanan Kiri

Akral hangat : Tremor Luka : :

Refleks fisiologis : Refleks patologis :

Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi Gerakan : : : : : :

Kanan tidak ada tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada

meningkat normal nyeri (-) sulit digerakkan

6

meningkat normal nyeri (-) sulit digerakkan

Kekuatan Sensori Oedem Luka

: : : :

+5 (+) (-) (-) (+) (-) (+) (-)

+5 (+) (-) (-) (+) (-) (+) (-)

Akral hangat : Tremor :

Refleks fisiologis : Refleks patologis :

Gejala Rangsang Meningeal Kanan Kaku kuduk Kerniq Lasseque Brudzinsky Leg I Leg II + + + Kiri + + +

IV. STATUS LOKALIS

Muka Mulut Leher Abdomen Lengan dan tungkai

: risus sardonicus (+) : trismus (+), buka mulut sebesar dua jari : kaku kuduk (+) : perut tegang seperti papan (+), opistotonus (+) : tonus meningkat

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Rutin Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Eosinofil Basofil Neutrofil Segmen Limfosit Monosit MCV MCH MCHC Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW PDW MPV LED Golongan darah Waktu Perdarahan/BT Waktu Pembekuan Hasil 15.1 7.29 7.4 0.3 51 31.3 10 83.3 30.8 36.9 40.9 323 4.91 12.6 10.6 9.4 15/30 B/ + 2.00 5.00 Menit Menit 13 2-6 Satuan g/ dl Ribu % % % % % mikro m3 Pg g/dl % Ribu Juta % fL mikro m3 mm/jam Nilai Normal 13.2 -17.3 3.8 10.6 1-3 0 -1 50 70 25 40 28 80 -100 26 34 32 36 40 - 52 150 440 4.4 5.9 11.5 14.5 10 18 6.8 10 0 10 (06 09 2012 ; jam 20.15)

Kimia Trigliserida LDL kolesterol direk Gula Darah Sewaktu Asam urat Ureum Kreatinin darah Natrium Kalium Kalsium Klorida Magnesium Fosfor Troponin I 69 166.6 79 6.01 20.1 0.90 148 3.64 9.79 116.3 2.53 4.18 Negatif mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmol/l mmol/l mg/dl Mmol/L mg/dl mg/dl <160 <100 74 - 106 3.5 7.2 15 40 0.6 - 1.1 135 - 147 3.5 5 8.5 - 10.2 95 105 1.6 - 2.4 2.5 5.0 Negatif

VI. RINGKASAN (RESUME/SILENT FEATURES) Anamnesis Dua minggu SMRS, os jatuh dari motor, jari keempat pasien mengalami luka robekan. Os pergi berobat ke mantri dan dilakukan penjahitan luka tanpa pemberian Anti Tetanus Serum (ATS). Lima hari SMRS, os mengeluhkan kaku pada leher dan mulut sulit membuka, perut dan punggung menjadi keras. Punggung dan perut tidak terasa nyeri hanya pegal dan tidak disertai pusing, demam serta mual dan muntah. Os mengalami kejang sebanyak 5 kali sehari di seluruh tubuh bila mendengar suara gaduh yang mengejutkan. Pada saat kejang, os sadar dan seluruh otot badan mengencang, tidak ada gerakan tangan atau kaki berulang.

Pemeriksaan Fisik Status Lokalis: Muka: rhisus sardonicus (+) Mulut: trismus (+), buka mulut sebesar dua jari Abdomen: perut tegang seperti papan (+), opistotonus (+)

Gejala Rangsang Meningeal: Kaku kuduk (+) Lasseque (+) Kernig (+)

Fungsi motorik Gerakan Kekuatan Tonus

Lka

Lki

Tka

Tki

Sulit Digerakkan Sulit Digerakkan

VII. DIAGNOSIS KERJA 1. Tetanus Dasar diagnosis : Mulut kaku (trismus) Perut tegang seperti papan Perut membusur (opistotonus) Wajah mengangkat (rhisus sardonikus) Kejang tetani Riwayat luka yang mendahului Riwayat imunisasi tidak ada sebelumnya

VIII. DIAGNOSIS BANDING 1. Epilepsi Dasar yang mendukung : Kejang tonik (+) Dasar tidak mendukung :
Sensorium depresi (-) Trismus (+) Opistotonus (+) Perut tegang seperti papan (+) Rhisus sardonicus (+)

10

2. Meningitis Dasar yang mendukung : Kaku kuduk (+) Kejang (+) Dasar tidak mendukung : Demam (-) Trismus (+) Opistotonus (+) Perut tegang seperti papan (+) Rhisus sardonicus (+)

IX. PENATALAKSANAAN 1. Non-medika mentosa Dilakukan intubasi dan pemberian oksigen melalui nasotrakeal tube Pemberian cairan kristaloid : Ringer Laktat 20 tpm untuk menangani dehidrasi Pemantauan tanda-tanda vital Pemasangan NGT Diet cukup kalori dan protein Debridemen luka dengan infilrasi ATS dan perawatan luka

2. Medika mentosa Injeksi Human Tetanus Immunoglobulin (HTIG) dosis tunggal 3000-6000 U IM Tetanus toksoid dosis 0,5 cc IM Penisilin G dengan dosis 1 juta unit IV setiap 6 jam Diazepam 10 mg IM, maksimum 240 mg dalam sehari, bila kejang diberikan. Bila dengan dosis 240 mg/hari masih kejang, dilanjutkan dengan bantuan ventilasi mekanik, dosis diazepam dapat ditingkatkan sampai 480 mg/hari.

11

Imunisasi sebelumnya

Luka Bersih Toksoid ATS Tidak Tidak Tidak Tidak

Luka kotor Toksoid Ya * Ya * Ya * Tidak++ Ya Ya Ya Tidak ATS

Tidak ada/tidak pasti 1 x DT atau DPT 2 x DT atau DPT 3 x DT/DPT atau lebih

Ya * Ya * Ya * Tidak +

*= seri imunisasinya harus dilengkapi + = kecuali booster terakhir sudah 10 tahun yang lalu atau lebih ++ = kecuali booster terakhir sudah 5 tahun yang lalu atau lebih Cara pemberian melalui intramuskular (ATS 1500 U/imunoglobulin 250 U) DT = vaksinasi difteri-tetanus DPT = vaksinasi difteri tetanu -pertusis

X. PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam

12

Short Case Tetanus

Disusun Oleh: Andy 11.2011.120

Pembimbing: dr. Widiananto, Sp.B

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana RS. Mardi Rahayu, Kudus Periode 13 Agustus 2012 20 Oktober 2012

13