Vous êtes sur la page 1sur 22

BAB I PENDAHULUAN

Kanker ovarium adalah tumor ganas berasal dari jaringan ovarium, dengan tipe histologi sangat beragam sesuai dengan susunan embriologi dasar yang membentuknya. Santoso JT, Crowder S,2001 Tumor ganas ovarium terjadi pada semua umur. Tipe histologi utama berbeda-beda pada kelompok umur yang berlainan. Pada usia sekitar 20 tahun, hampir 70% tumor ovarium berasal dari sel germinal dan sepertiganya adalah ganas. Tumor ovarium epitel terutama wanita usia di atas 50 tahun. Insiden kanker ovarium epitel 9 17 per 100.000, tertinggi di daerah industri. Insiden berkorelasi dengan umur. Jumlah terbesar pasien dengan tumor ovarium epitel terdapat pada kelompok usia 60-64 tahun. Diagnosis pertama kali sering ditemukan pada stadium lanjut (lebih dari 50%).
Santoso JT, Crowder S,2001;Benedet JL, Pecorelli S,2002

Faktor resiko yang diketahui pada kanker ovarium epitel berkaitan dengan reproduktif dan genetik. Faktor reproduksi meliputi peningkatan jumlah siklus ovulasi berhubungan dengan risiko lebih tinggi berkembangnya kanker ovarium. Resiko lebih tinggi pada wanita yang tidak mempunyai anak, paritas rendah, induksi ovulasi. Resiko lebih rendah pada kehamilan pertama usia dini, menopause dini, pemakaian kontrasepsi oral, multiparitas, persalinan ganda, riwayat laktasi. Santoso JT, Crowder S,2001; Benedet JL, Pecorelli S,2002 Tumor sel benih ovarium mempunyai proporsi yang relatif kecil dari seluruh tumor ovarium (20 %). Bentuk paling umum tumor ganas sel benih adalah disgerminoma, tumor sinus endodermal (EST) dan teratoma immatur (berturut-turut dari frekuensi yang paling sering). Tumor sel benih campuran, yang mengandung minimal dua komponen tumor ganas sel benih, jarang ditemukan. Tumor ovarium menyebabkan angka kematian yang tinggi karena belum ada metode skrining yang efektif untuk tumor ovarium sehingga sukar untuk mengenalinya dalam stadium dini. 70% kasus ditemukan pada stadium lanjut yaitu setelah tumor menyebar jauh di luar ovarium.
Benedet JL, Pecorelli S,2002

Tumor sinus endodermal adalah suatu tumor yang langka dan bersifat agresif yang berasal dari sel benih ( germ cell ) yang membentuk struktur ekstra embrionik embrio fase awal. Karakteristik tumor ini adalah terdapatnya sel-sel epitel gepeng dengan pola kelenjar yang rumit dan tonjolan papiler yang membulat dengan kapiler di bagian tengah ( disebut juga Schiller-Duval Body ). Tumor ini jarang bilateral. Sebelum penggunaan kemoterapi kombinasi, tumor ini hampir selalu bersifat fatal. Santoso JT, Crowder S,2001 Menurut sumber NCI Thesaurus, tumor sinus endodermal adalah tumor ganas sel benih yang umumnya terjadi pada anak-anak dan dewasa muda,rata-rata usia 18 tahun. Kira-kira sepertiga dari penderita tumor sinus endodermal berusia pra menarche.
Santoso JT, Crowder S,2001; Benedet JL, Pecorelli S,2002

Tumor sinus endodermal muncul pada testis, ovarium, vagina, uterus, prostat, abdomen, hati, retroperitoneum. Tumor ini menyerupai yolk sac embrio dan memproduksi alfa-feto protein (AFP). Pengobatannya mencakup reseksi bedah, radiasi dan kemoterapi. Tumor ini sangat responsif terhadap regimen kemoterapi yang disertai cisplatinum. Santoso JT, Crowder S,2001 Mengingat kasus tumor sinus endodermal sangat jarang dijumpai,namun memiliki angka keganasan yang tinggi maka penulis ingin membicarakan suatu makalah tentang tumor sinus endodermal yang bermanfaat untuk diketahui terutama dari segi gambaran, diagnosis dan penatalaksanaannya

BAB II TUMOR SINUS ENDODERMAL A. Anatomi dan Fisiologi Ovarium


Manusia memiliki sepasang ovarium yang terletak dalam rongga abdomen yang dilapisi oleh selapis epitel, berbentuk oval dengan panjang sekitar 2 sampai 5 cm, lebar 1,5 sampai 3 cm dan tebalnya 0,5 sampai 1,5 cm. Berat ovarium normal pada masa reproduksi yaitu 10 sampai 20 gram ( rata-rata 14 gram ). Sedangkan suplai darah ovarium berasal dari arteri ovarika dan dari sejumlah cabang arteri uterina. Secara anatomis hubungan arteri ovarika dengan vena utero ovarium sangat dekat sehingga memungkinkan untuk terjadinya transfer hormon seperti prostaglandin dan steroid dari vena ke arteri. Speroff L,2005

Gambar 1. Ovarium dan hubungan dengan organ sekitarnya

Spheroff,2005

Ovarium terdiri dari 3 bagian utama yaitu korteks pada bagian luar, medulla pada bagian sentral dan anyaman pembuluh darah ovarium ( hilum). Bagian luar dari korteks disebut tunika albuginea, Permukaan paling luar dibentuk oleh satu lapis epitel kuboid, berhubungan dengan epitel permukaan ovarium atau mesotelium ovarium. Dibawahnya terdapat folikel folikel dalam berbagai stadium perkembangan Oosit terdapat dalam kompleks yang disebut 3

folikel, yaitu pada bagian dalam dari korteks, melekat pada jaringan stroma (ikat). Jaringan stoma terdiri dari jaringan penyambung dan sel-sel interstisial yang berasal dari sel-sel mesenkhim, dan mempunyai kemampuan untuk merespon luteinizing hormone (LH) atau human chorionic gonadotropin (hCG) dengan memproduksi androgen.
Speroff L,2005

Medulla pada bagian sentral ovarium sebagian besar berasal dari sel-sel mesonephric. Medulla terdiri dari jarigan ikat/stroma (serat elastis, pembuluh darah, saraf, pembuluh limfe dan serabut otot-otot polos) Hilum adalah tempat penyokong dari ovarium ke mesovarium. Hilum mengandung serat saraf, pembuluh darah, dan sel-sel hilus, yang berpotensi menjadi aktif dalam steroidogenesis atau untuk pembentukan tumor. Sel-sel ini sangat mirip dengan testosteron yang diproduksi oleh sel-sel Leydig dari testis.
Speroff L, 2005

Gambar 2. Struktur ovarium Spheroff,2005

Respon fisiologis dari ovarium ialah secara periodik melepaskan gamet ( sel telur, oosit) dan memproduksi hormon steroid estradiol dan progesteron. Kedua aktivitas ini terintegrasi kedalam proses yang berulang secara terus menerus dari proses pematangan folikel, ovulasi, serta pembentukan dan regresi korpus luteum. Oleh karena itu ovarium tidak dapat dilihat sebagai suatu organ endokrin yang relatif statis, karena ukuran dan fungsinya berkembang dan mengkerut tergantung kekuatan rangsangan dari hormon tropik.Tumor ganas ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histogenesis yang beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal, endodermal,atau mesodermal) dengan sifat-sifat histologi dan biologi yang beraneka ragam.Kanker ovarium terbanyak adalah jenis epithelial, sedangkan pada usia anak remaja yang terbanyak adalah sel germinal. Kejadian kanker ovarium meningkat pada usia setelah 45 tahun. Santoso JT,2001; Benedet JL, Pecorelli S,2002 Secara histology tumor ganas ovarium dibagi menjadi 2 jenis yaitu epithelial dan non epithelial. Tumor ganas jenis epithelial merupakan 90% dari seluruh tumor ganas ovarium yang berasal dari coelomic ephitelium atau mesothelium yaitu: sel-sel yang berasal dari primitive mesoderm. 75% dari tumor ganas ini merupakan jenis serosa. Jenis lain yang jarang adalah musinosa(20%),endometroid (2%),clear cell (mesonephroid), Brenner, carcinoma tak terdiferensiasi masing-masing 1%. Tumor ganas jenis non epithelial (10% dari seluruh tumor ganas ovarium) terdiri dari tumor ganas yang berasal dari germ cell, sex cord-stromal cell, karsinoma metastasis ke ovarium (Krukenberg tumor), dan tumor ganas lainnya yang jarang seperti sarcoma,lipoid cell. Santoso JT,2001; Benedet JL, Pecorelli S,2002

B. Tumor Sinus Endodermal Di sebut juga yolk sac tumor, tumor thellium atau mesoblastoma vertellium, berasal dari germ cell tumor. Germ cell tumor adalah salah satu tumor ovarium yang berasal dari sel sel germinativum, terjadi sekitar 20-25% dari seluruh tumor ovarium dan 3-4% diantaranya adalah ganas. Malignant 5

germ cell tumor terjadi terutama pada anak-anak dan dewasa muda. 60% tumor ganas ovarium dari germ cell terjadi pada usia dibawah 20 tahun sedangkan pada usia dibawah 10 tahun adalah 84 %
Santoso JT,2001

Tumor ini jarang ditemukan dibandingkan dengan dysgerminoma, mempunyai derajat keganasan yang tinggi dan mematikan dibandingkan dengan golongan Germ cell lainya. Waktu dulu istilah ini membingungkan tetapi setelah Tellium 1959 mendapatkan kesamaan antara jaringan endodermal sinus dengan sinus pada plasenta tikus percobaan maka disebut sebagai Yolk Sac tumor. Sruktur embryonik berupa yang mengandung pembuluh darah yang ditengahnya dikelilingi sel sel kuboid, sruktur ini khas untuk endodermal sinus yang kemudian yang dikenal dengan Duvall schiller bodies. Santoso JT,2001 Nama lain yang dikenal untuk tumor ini adalah : Angioretikuloma Mesoblastoma vitellium Embryonal karsinoma ekstra embrional karsinoma Malignan endothelioma Yolk sac tumor Endodermal sinus tumor merupakan nama yang paling cocok,

endodermal sinus tumor mempunyai kemampuan untuk menghasikan alpha feto protein dan alpha 1 anti tripsin. AFT yang nilainya berguna untuk besarnya tumor, diagnosa pengobatan serta follow up. Tumor ini juga menghasilkan butir butir hialin dengan pewarnaan PAS bewarna merah (PAS postif) Santoso JT,2001; Benedet JL, Pecorelli S,2002

C. Insiden Endodermal sinus tumor sering ditemukan pada anak anak dan dewasa muda dan jarang terjadi setelah umur 50 tahun. Fok dan Langley mendapatkan frekwensi tumor ini kurang dari 1% dari seluruh keganasan ovarium. Sedangkan De Palo mendapatkan 5% dari seluruh keganasan Ovarium. Kirman & Morris1976 menemukan dewasa muda sampai umur 45 tahun dengan rata-rata umur 19 tahun.Di University of Texas MD Anderson s1983 mendapatkan umur 7-37 tahun rata-rata berumur 19 tahun Grenson s 1983 mendapat umur berkisar antara 1-45 tahun,Novaks 1996 mendapatkan umur rata-rata16-18 tahun.Kira-kira sepertiga kasus ditemui pada pre menars
Benedet JL, Pecorelli S,2002; Wiseman PM, Puglia K,2003

D. Etiologi dan Patofisiologi Penyebab sel tumor sel germinal ovarium saat ini tidak diketahui dan walaupun setelah diamati banyak perubahan molekuler yang terjadi,namun kepentingan phatogenetiknya masih belum jelas. Telah terlihat pada kasuskasus jarang ada hubungannya dengan gonadoblastoma, keduanya pada kondisi dimana tidak terdapat gangguan diferensiasi seksual. Singh N, 2002 Tumor ovarium germ cell ganas memiliki isokromosom dari lengan pendek kromosom 12, yang tidak dijumpai pada tipe kanker lainnya. Schiller menyebut tumor sinus endodermal ini sebagai suatu mesonefroma, namun kebanyakan ahli mengatakan bahwa tumor ini berasal dari germ cell, tidak berhubungan dengan mesonefros. Tumor ini berasal dari germ cell yang berdiferensiasi menjadi ekstraembrional yolk sac, namun karena struktur tumor mirip dengan sinus endodermal pada yolk sac tikus. DiSaia; 2007 Berasal dari jolk sac atau saccus vitellinus, umumnya ditemukan pada gadis atau wanita usia muda (20 tahun) dan sangat ganas. Jarang yang dapat bertahan hidup dari sejak diagnosis dibuat dan ditangani secara benar, sampai lebih dari 6-18 bulan. Pada pemeriksaan didapatkan reticulum dengan ruangan berbentuk kistik (sinus endodermal) di tengahnya. Sinus tersebut terdiri atas pembuluh darah di tengahnya dikelilingi oleh sel-sel kuboid. Rubin SC, Sutton GP, 2001. 7

Germ cell merupakan precursor dari sperma dan ovarium dan menyimpan potensi untuk memproduksi seluruh struktur somatic (embrionik) dan supporting (ekstraembrionik) dari embryo yang sedag berkembang. Tumor yolk sac (tumor sinus endodermal) berasal dari sel germ totipoten yang berdiferensiasi menjadi struktur ekstraembrionik. Hipotesis klasik dari Telium memberikan dugaan berkaitan dengan asal serta hubungan antara berbagai sel primitif germinal. Seminoma dan disgerminoma kedua ovarium dipercaya tumbuh dari sel germinal yang tumbuh sepanjang garis gonad dan tidak menunjukkan diferensiasi lebih lanjut. Diferensiasi menimbulkan sel-sel totipoten yang menghasilkan berbagai macam tumor sel germinal non-seminomatosa. Karsinoma embrional menggambarkan langkah awal dalam skema ini, terdiri dari tumor yang secara keseluruhan tidak berdiferensiasi tersusun oleh sel-sel primitive besar yang tumbuh didalam selubung padat atau struktur glandular.Diferensiasi lebih lanjut bisa bersifat embrionik yang akan menghasilkan teratoma imatur, vitellini membentuk tumor yolk sac, atau trofoblast membentuk koriokarsinoma non gestasional. Singh N, 2002 Sementara teratoma imatur secara umum bersifat diploid, triploidi, atau tetraploidi yang dapat dilihat pada pada tumor sel germinal primitif ovarium lainnya. Tumor sel germinal seminoma dan non seminomatosa pada remaja dan pria dewasa muda mempunyai defek kromosom khusus, isokromosom 12p. Hal ini telah ditemukan pada tumor ovarium termasuk karsinoma ombrional. Namun hal ini bukan merupakan temuan rutin, dan beberapa abnormalitas lainnya juga telah dilaporkan, seperti hilangnya 1p, bertambahnya 1q, bertambahnya kromosom3, hilangnya 4q dan 6q, bertambahnya 20p. Ketidakstabilan mikrosatelit juga tampak pada tumor sel germinal ovarium. Singh N, 2002

Gambar 3. Histogenesis Tumor Yang Berasal Dari Sel Germ Hurteau;2001

E. Diagnosis Tumor Ovarium


Anamnesis, pemeriksaan abdomen, pemeriksaan pelvik, pemeriksaan ultrasonografi transvaginal, dan pemeriksaan penanda tumor.
S,2001;Benedet JL, Pecorelli S,2002 Santoso JT, Crowder

Anamnesis : 95% tak ada keluhan atau keluhan tidak spesifik seperti rasa tidak nyaman atau nyeri di abdomen oleh karena tekanan, dispepsi dan gangguan gastrointestinal lain. Dapat timbul haid tidak teratur. Bila tumor telah menekan kandung kemih atau rektum, muncul keluhan sering berkemih dan konstipasi. Keluhan pernapasan akibat peningkatan tekanan intra abdomen karena asites atau massa tumor, atau akibat efusi pleura karena proses metastase. Santoso JT, Crowder S,2001; Benedet JL, Pecorelli S,2002;DiSaia P;
2007, Creasman W,1997

Tanda penting adalah terdapat massa tumor di pelvis. Bila terdapat bagian padat, ireguler, dan terfiksir ke dinding panggul, perlu dicurigai keganasan. Saat diagnosis ditegakkan 95% kanker ovarium berdiameter lebih dari 5 cm. Bila tumor sebesar ini ditemukan di pelvis, evaluasi lanjut perlu

dilakukan untuk menyingkirkan keganasan, khususnya pada wanita usia di atas 40 tahun. Santoso JT, Crowder S,2001, ; Benedet JL, Pecorelli S,2002 ;DiSaia P, Creasman W,1997 Ultrasonografi transvaginal, meningkatkan ketajaman diagnosis. Digunakan indeks morfologi tumor ovarium dan Doppler. Kemungkinan ganas bila indeks >5. Tabel 1. Indeks morfologi tumor ovarium
0 <10 Tipis < 3 mm Tak ada 1 10-50 Tipis > 3 mm Tebal <3 mm 2 50-200 Papiler < 3 mm Tebal 3 mm 1 cm 3 200-500 Papiler > 3 mm Padat > 1 cm 4 >500 Dominan padat Dominan padat

Volume (cm3) Tebal dinding (mm) Septum

Dikutip dari : Cohen CJ. Screening for ovarian cancer: The role of noninvasive imaging techniques. 1994 Pemakaian ultrasonografi Doppler dapat membedakan tumor ovarium jinak dengan ganas, berdasarkan indeks pulsatil dan indeks resistensi. Keganasan dicurigai bila indeks pulsatil kurang dari 0,1 dan indeks resistensi kurang dari 0,4. Andrijono,2003 Pada penderita usia muda diperiksa AFP, sebagai penduga tumor ovarium germinal (tumor sinus endodermal).

Tabel 2. Kadar AFP dan HCG menurut histologi tumor 10

Histologi Disgerminoma Yolk sac tumor Teratoma imatur Mixed germ cell tumors Koriokarsinoma Karsinoma embrional

AFP + + + +

HCG + + + +

Poliembrioma + + Dikutip dari : Hurteau JA, Williams SJ. Ovarian germ cell tumor. In Rubin SC, Sutton GP. Ovarian cancer. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins, 2001; 371-82 Sebelum operasi perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lain. Foto thoraks dilakukan untuk skrining metastasis pulmonal dan pleural, CT scan abdomen dan pelvis untuk menggambarkan perluasan intra abdomen atau adanya penyakit primer lain. Bagaimanapun, pemeriksaan radiologik tersebut tidak bisa menggantikan surgical staging dengan laparotomi. Pemeriksaan colon in loop diindikasikan jika gejala-gejala mengarah kanker kolon. Penanda tumor termasuk CA-125 dan CEA dipertimbangkan diperiksa. Bagaimanapun bisa tumor primer di lambung atau kolon dan terdapat metastasis pada stadium lanjut, menyerupai kanker ovarium. Pemeriksaan mammogram dipertimbangkan karena pasien pada kelompok usia prevalensi kanker payudara. Benedet JL, Pecorelli S,2002 Untuk diagnosis tumor ovarium : 1. Diagnosis dini tumor ovarium masih merupakan problem. Diagnosis secara klinis dengan anamnesis, pemeriksaan palpasi dan pelvik, ultrasonografi transvaginal dan pemeriksaan penanda tumor (CA-125) (Grade IIB). 2. 3. Diagnosis pasti dilakukan laparotomi operatif, selain untuk diagnosis histologik juga penetapan stadium (Grade IIB). Pemeriksaan penanda tumor CA-125 untuk diagnosis kemungkinan kanker ovarium epitel dengan batas nilai normal < 35 U/ml didapatkan 11

positif sebesar 97% pada stadium lanjut, 53% pada stadium dini, dan 44% pada tumor borderline (Grade IIA). 4. Pemeriksaan ultrasonografi transvaginal untuk diagnosis kemungkinan kanker ovarium dengan menilai indeks morfologi, bila 5 atau lebih mempunyai positive predictive value 74%, dan menilai indeks resistensi, dianggap normal bila > 0,4 mempunyai sensitivitas 34% dan spesifisitas 80-94% (Grade IIA). 5. Diagnosis kemungkinan kanker ovarium dengan kombinasi pemeriksaan ultrasonografi transvaginal dan CA-125 meningkatkan sensitivitas menjadi 93,7 95,6% dan spesifisitas menjadi 91,1-100% (Grade IIA). Tabel 3. Stadium Kanker Ovarium (FIGO 2000)
Stadium I Ia Pertumbuhan terbatas pada ovarium Tumor terbatas pada satu ovarium, kapsul tumor utuh, tidak ada pertumbuhan di permukaan tumor, tidak ada sel tumor pada cairan asites ataupun pada bilasan cairan di rongga peritoneum. Ib Pertumbuhan terbatas pada 2 ovarium, tidak ada pertumbuhan tumor pada permukaan kapsul, tidak ada sel tumor cairan asites ataupun pada bilasan calran di rongga peritoneum Ic Tumor terbatas pada satu atau dua dengan salah satu faktor darl' kapsul tumor yang pecah, pertumbuhan tumor pada pen-nukaan kapsul, diketemukan sel tumor ganas pada calran asites ataupun bilasan rongga peritoneum. Stadium II Pertumbuhan mengenai 1 atau 2 ovarium dengan perluasan ke pelvis Iia Tumor meluas ke terus dan atau ketuba tanpa sel tumor di cairan asites ataupun bilasan rongga peritoneum. Iib Tumor meluas ke jaringan/organ pelvis lainnya tanpa sel tumor di cairan asites ataupun bilasan rongga peritoneum. IIc Perluasan di pelvis (IIA atau IIB) dengan diketemukan sel tumor di cairan asites atau bilasan rongga peritoneum Stadium III Tumor pada satu atau dua ovarium disertai dengan perluasan tuor pada rongga pentoneurn di luar pelvis dengari atau metastasis ke kelenjar getah bening regional IIIa Metastasis mikroskopik diluar pelvis IIIb Metastasis makroskopik di luar pelvis dengan besar lesi metastasis yang kurang atau sama dengan 2 senti meter IIIc Metastasis makroskopis diluar pelvis dengan besar pelvis metastasis yang lebih dari 2 cm dan atau metastasis ke kelenjar getah bening regional.

12

Dikutip dari : Andrijono Kanker Ovariurn dalarn synopsis Kanker Ginekologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI, 2003

F. Makroskopik Endodermal sinus hampir 100% ditemui unilateral. Besarnya tumor bervariasi mulai dari 7-28 cm, bahkan ada yang menemukan sampai 45 cm, ukuran bertambah besar dengan bertambahnya daerah nekrois dan perdarahan. Permukaan licin Tidak berkapsul Berlobus-lobus Permukaan mengkilat Potongan permukaan berwarna coklat abu-abu kuning dengan daerah kistik dan padat diselingi daerah nekrosis dan perdarahan
S,2002; Wiseman PM, Puglia K,2003 Benedet JL, Pecorelli

G. Mikroskopik Gambaran mikroskopis sangat bervariasi,dapat menyerupai semua bentuk germ cell carcinoma. Kadang-kadang dapat ditemui bentuk campuran dalam satu tumor. Thellium 1959 dan 1986 menemukan elemen-elemen vitelin dan butir-butir hialin sebahagian terdiri atas AFP dan Alpha 1 anti tripsin ekstra maupun intraselluler dengan pengecatan PAS akan positif. Elemen-elemen vitelin tersebut dapat berupa : Jaringan vakuola yang longgar dari sel-sel embrional, terdapat struktur perivaskuler yang menyerupai gambaran sinus endodermal plasenta tikus,adanya susunan perivaskuler diperkirakan tumor tersebut homolog dengan mesonephrik glomeruli.

13

Sel-sel

tersusun

merata

dan

beberapa atau

tempat

menunjukkan struktur

pertumbuhan

papiler

trabekuler

granuler.Terdapat

embryonic sebagai Schiller Duvall Body Stroma dan jaringan ikat longgar dan terdapat kista-kista kecil yang dibatasi oleh pipih maupun epitel kuboid yang menyerupai yolk sac bila ditemui banyak ruangan seperti ini disebut polivesikuler vitellin
Pecorelli S,2002; Wiseman PM, Puglia K,2003 Benedet JL,

H. Histopatologi Terdapat tiga kategori utama, yaitu yang berasal dari: 1. Sel epitel 2. Sel germinal 3. Sel granulosa-stroma

Tabel 4. Klasifikasi Tumor Ovarium


Golongan Epitel Klasifikasi Tumor serosum Kistedenoma serosum borderline Kistadenokarsinoma serosum Adenofibroma serosum papilliferum maligna Tumor musinosum Kistadenoma musinosum borderline Kistadenokarsinoma musinosum Adenofibroma musinosum papilliferum maligna Tumor endometrioid Endometrioid kistadenoma borderline Adenokarsinoma endometrioid Tumor sel jernih Tumor sel jernih borderline (Clear cell tumor borderline) Adenokarsinoma sel jernih / clear cell adenocarcinoma Adenofibroma sel jernih maligna Tumor Brenner Tumor Brenner ganas / malignant Brenner tumor Tumor Brenner borderline Karsinoma sel transisional Tumor ganas campuran (mixed epithenokarsinoma sel jernih / clear cell epithelial tumor) Disgerminoma

Germinal

14

Granulosastroma

Tumor yolk sac Karsinoma embrional Poliembrioma Koriokarsinoma Teratoma immature Tumor mixed germinal maligna Gonadoblastoma Tumor sel granulose Tipe dewasa Tipe juvenil Tumor golongan tekoma-fibroma Tekoma Fibroma-fibrosarkoma Stroma Tumor sel sertoli Tumor sel sertoli Tumor sel Leydig Tumor sel sertoli-Leydig Ginandroblastoma

Dikutip dari : Andrijono Kanker Ovariurn dalarn synopsis Kanker Ginekologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI, 2003

Tumor epitel ovarium juga selanjutnya disubklasifikasi dengan grading. Ini penting, grading histologi proporsional dengan prognosis. Grading tidak diterapkan pada tumor non epitel.Benedet JL, Pecorelli S,2002 Gx - grade tidak dapat diperkirakan G1 - differensiasi baik G2 - differensiasi sedang G3 - differensiasi buruk I. Gejala Klinis Pada stadium awal tumor ini tidak memberikan gejala, Umumnya penderita datang dalam stadium lanjut dan telah bermetastase pada organ visceral dan dinding panggul.Pada stadium dini ditemukan secara kebetulan pada chek up dengan adanya Alfa feto protein dalam serum penderita. Pasien umumnya datang dengan keluhan: Rasa tidak enak di perut Massa di daerah pelvis. 15

Gangguan haid Penurunan berat badan Asites Efusi pleura Sumbatan saluran cerna Tumor tumbuh dengan cepat dan agresif dan hampir selalu fatal dalam 2

tahun setelah diagnosa ditegakkan. Tapi dengan kemajuan kemotherapi pada saat ini ada perbaikan. Tanda-tanda progresifitas tumor ganas sangat cepat. Nyeri abdomen/pelvis adalah gejala yang paling sering (75%) sedangkan massa pelvis yang asimptomatik 10%. Lama gejala yang kurang dari 2 minggu sekitar 66%, kurang dari 1 minggu 45% dan lebih dari 1 bulan sekitar 13 %. Umumnya lama gejala rata-rata kurang dari 2 minggu.
Creasman W,DiSaia P,2007

Tumor mensekresi AFP dan terdapat korelasi yang baik antara luasnya penyakit dengan kadar AFP, walaupun ada yang sebaliknya.Kadar AFP ini juga berguna untuk memantau respon pengobatan terhadap pasien. Pada 57 minggu setelah operasi, AFP dapat mencapai batas normal(<g21per dl) bila tidak ada metastase. Umumnya pasien berada dalam stadium dini 71%, stadium I 6% stadium II dan 23% stadium III. DiSaia P, Creasman W,2007 J. Penyebaran Sangat cepat secara hematogen, limfogen dan metastase intraperitoneal Metastase tumor ganas ovarium dapat terjadi melalui: 1.Lepasnya sel-sel tumor kerongga peritoneum. 2.Limfogen 3.Hematogen Metastase yang paling sering dan dini adalah lepasnya sel tumor ganas dan menempel disepanjang permukaan rongga peritoneum serta cenderung mengikuti aliran cairan peritoneum mulai dari pelvis bergerak keatas ke parakolon terutama sebelah kanan mesenterium menuju hemidiafragma kanan, sehingga metastase sering terdapat pada daerah posterior kavum 16

Douglas, parakolon, hemidiafragma kanan, kapsul hepar, permukaan peritoneum intestinal dan mesenterium serta omentum. Wiseman PM, Puglia K,2003 Metastase secara limfogen paling sering ke kelenjar getah bening pelvis dan paraaorta, khususnya pada stadium lanjut, namun dapat bermetastase melalui saluran limfe retroperitoneal kearah atas diafragrama terutama ke kelenjer getah bening supra klavikula. Metastase secara hematogen jarang terjadi. Metastase ke organ organ parenkim seperti hepar dan paru hanya terjadi 2-3 %. Wiseman PM, Puglia K,2003 K. Pengobatan Tumor sel germ malignan menunjukkan proporsi relatif kecil dari seluruh kanker ovarium. Klasifikasi histologi tumor sel germ ovarium adalah penting untuk prognostik dan untuk kemoterapi. Tindakan operatif konservatif harus dipertimbangkan untuk mempertahankan fertilitas. Operasi konservatif berarti laparotomi eksplorasi, dengan pemeriksaan hati-hati dan biopsi detil semua daerah yang dicurigai dengan sitoreduksi terbatas untuk menghindarkan morbiditas besar. Uterus dan ovarium kontralateral dibiarkan utuh jika normal. Pasien dinilai stadium secara adekuat. Tidak direkomendasikan wedge biopsi ovarium normal karena dapat menyebabkan infertilitas. Pasien yang mendapat terapi operasi konservatif dengan mempertahankan satu ovarium bisa mempertahankan fertilitasnya walaupun mendapat terapi ajuvan dengan kemoterapi. Juga tidak ada laporan efek samping obstetrik lebih tinggi atau sekuela jangka panjang yang buruk bagi keturunannya.Pengobatan terdiri dari operasi eksplorasi, unilateral salpingoooforektomi dan frozen section untuk diagnosa. Histerektomi dan kontralateral salpingoooforektomi tidak berubah hasil akhir pengobatan. Seluruh metastase harus diangkat jika mungkin, tapi surgical staging tidak di indikasikan karena semua pasien diberikan kemoterapi Benedet
JL, Pecorelli S,2002

Stadium tumor sel germinal sama dengan kanker ovarium epitel, tetapi terapi tidak hanya tergantung pada stadium. Disgerminoma sangat sensitif 17

dengan kemoterapi dan dan kemoterapi meyembuhkan mayoritas pasien bahkan pada stadium lanjut. Tipe yang paling agresif adalah endodermal sinus dan khoriokarsinoma, bisa disembuhkan dengan kemoterapi. Angka penyembuhan tumor ini tidak bersesuaian dengan stadiumnya. Benedet JL, Pecorelli
S,2002

Semua pasien dengan tumor sel germ malignan harus diberikan ajuvan kemoterapi kecuali untuk stadium Ia disgerminoma dan stadium I grade I teratoma immatur. Tetapi di Amerika Serikat semua stadium tumor sel germ mendapat kemoterapi.Pasien dengan kontraindikasi kemoterapi, dapat diberikan radioterapi sebagai pilihan efektif. Benedet JL, Pecorelli S,2002 Rejimen kemoterapi yang direkomendasikan adalah etoposide 100 mg/m2 per hari selama 5 hari dengan cisplatin 20 mg/m 2 per hari selama 5 hari, dengan atau tanpa bleomycin 10 U per hari pada hari 1, 8, 15 (EP atau BEP) BEP berhubungan dengan angka relaps lebih rendah daripada rejimen lama VAC, kombinasi vincristine, dactinomycin, dan cyclophosphamide. Santoso
JT, Crowder S,2001 ; Benedet JL, Pecorelli S,2002

Selama terapi pasien dimonitor penanda tumor lactat dehydrogenase (LDH) dan HCG. Monitor setelah terapi setiap bulan selama setahun pertama, tiap dua bulan pada tahun ke dua, dan tiap tiga bulan pada tahun ke tiga, tiap empat bulan pada tahun ke empat dan tiap enam bulan pada tahun ke lima, dan tiap tahun untuk berikutnya. Pemeriksaan radiologi dilakukan terutama jika ada peningkatan penanda tumor. Pasien yang tidak mendapat kemoterapi dimonitor lebih ketat. Sekitar 90% relaps setelah kemoterapi terjadi pada 2 tahun pertama. Pasien yang relaps dapat disembuhkan dengan kemoterapi. Santoso JT, Crowder S,2001 ; Benedet JL, Pecorelli S,2002 Seluruh pasien dengan tumor sinus endodermal diberikan adjuvant kemoterapi. Kombinasi VBP merupakan regimen yang paling efektif dalam pengobatan tumor sinus endodermal,. Pada stadium lanjut kombinasi Vinblastin, Cis platinium dan bleomycin dapat memberikan sesuatu remisi kompit kira kira 40 % dan angka respon keseluruhan kira kira 60-75 %

18

Survival rate dengan VBP adalah 90% pada stadium awal dan 70-870 % pada stadium lanjut. Calonge N, Allan JD, Garcia J,2004 RS. Charing Cross di London telah membuat suatu regimen POMB-ARC untuk germ cell resiko tinggi untuk berbagai tipe histologik. Protokol ini memperkenalkan 7 macam obat sebagai manajemen awal untuk menekan angka resistensi luas regimen POMB-ARC dapat juga digunakan sebagai terapi primer pada pasien pasien dengan metastase ke hati dan otak. Pemberian POMB-ARC bersifat myelosuppressive sedang. Jadi interval antara setiap pemberian dapat dipertahankan maksimum 14 hari (biasanya 9-11 hari) yang merupakan waktu minimal bagi tumor untuk tumbuh kembali. Setelah difollow up selama 9 tahun oleh RS. Charing Cross tidak terlihat efek samping yang berarti pada pasien yang diterapi dengan POMB-ARC. Anak anak dapat tumbuh normal, menstruasi dapat fisiologis dan beberapa orang dapat hamil normal. Calonge N, Allan JD, Garcia J,2004 Meskipun beberapa penelitian telah berhasil dengan pengobatan ini umumnya prognosa endodermal sinus sangat jelek. Penderita biasanya mengalami penurunan keadaan umum sangat cepat. Penderita dengan stadium 1 harapan hidup dua tahun pertama mencapai 80 % dengan multiple kemoterapi. Novak SE mendapatkan harapan hidup dua tahun pertama 25% setelah ditemukan kemoterapi kombinasi menjadi 60-70% Calonge
N, Allan JD, Garcia J,2004 ; DiSaia P,Creasman W ,2007

BAB III
19

KESIMPULAN

1. Tumor sinus endodermal adalah tumor ganas yang berasal dari germ cell 2. Diagnosis pasti berdasarkan patologi anatomi 3. Insiden tumor sinus endodermal sering ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda 4. Terapi tumor sinus endodermal adalah operasi dan dilanjutkan dengan kemotherapy. 5. Prognosa tumor sinus endodermal sangat jelek.

DAFTAR PUSTAKA
20

Andrijono. Sinopsis Kanker Ginekologi. 2003. Baekelandt, M. The potential role of neoadjuvant chemotherapy in advanced ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer, 2000, 13(suppl2):163-8. Benedet JL, Pecorelli S. Staging classifications and clinical practice guidelines of gynaecologic cancers. FIGO Commite on Gynaecologic Oncologic, 2002. Brockbank EC, Ind TEJ, Barton DPJ, Shepherd JH, Gore ME, AHern R, Bridges. Preoperative predictors of suboptimal primary surgical cytoreduction in women with clinical evidence of advanced primary epithelial ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 2004, 14, 4250. Carter JR, Lau M, Fowler JM, Carlson JW, Carson LF, Twiggs LB. Blood flow characteristics of ovarian tumours: Implications for ovarian cancer screening. Am J Obstet Gynecol 1995;172:901-7. Calonge N, Allan JD, Garcia J. Screening for ovarian Recommendation statement. Ann Fam Med 2004;2:260-2. cancer:

Cohen CJ. Screening for ovarian cancer: The role of noninvasive imaging techniques. Am J Obstet Gynecol 1994:170:1988-94. DiSaia P, Creasman W. The adnexal mass and early ovarian cancer . Clinical Gynecologic Oncology. 7th Eds:253-281.Mosby 2007. Hurteau JA, Williams SJ. Ovarian germ cell tumor. In Rubin SC, Sutton GP. Ovarian cancer. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins, 2001; 371-82 Rubin SC, Sutton GP, ed Ovarian Cancer, Philadelpia, Lippinciott Williams & Wilkins, 2001 Santoso JT, Crowder S. Handbook of Gynecology Oncology . Mc-Graw Hill Company, 2001. 21

Shibata K, Kikkawa F, Mika M, Suzuki Y, Kajiyama H, Ino S, Mizutani S. Neoadjuvant chemotherapy for FIGO stage III or IV ovarian cancer: Survival benefit and prognostic factors . Int J Gynecol Cancer 2004, 13:587-92. Singh N. The pathology of ovarial embryonal carcinoma . CME journal of Gynecologic Oncology 2002;7:215-218 Spheroff, Leon; Fritz, Marc A. 2005. Gonadal Dysgenesis; Clinical Gynecologic Endocrinology & Infertility, 7 th Eds. Lippincott Williams & Wilkins. Wiseman PM, Puglia K. Should we screen ovarian cancer ? The Journal of Family Practice 2003;25(12):981-2.

22

Vous aimerez peut-être aussi