Enfermedad de Meniere

Introduccin
La enfermedad de Meniere es una afeccin crnica del odo interno que consiste en: vrtigo episdico, tinnitus (percepcin de un sonido en uno o ambos odos), sensacin de presin o plenitud en el odo, y disminucin auditiva fluctuante (clsicamente para los tonos graves). Otros sntomas que eventualmente pueden acompaar el cuadro clnico son: episodios sbitos y breves de vrtigo, las crisis de cadas al suelo (crisis de Tumarkin) y el desequilibrio crnico y progresivo. La enfermedad de Meniere afecta al 0,2 % de la poblacin, con igual distribucin entre hombres y mujeres. Habitualmente comienza confinado a un odo pero el 50% de los pacientes presentan compromiso bilateral (es decir de ambos odos), en el 75% de los pacientes el compromiso del otro odo se produce dentro de los 5 aos. Si bien los ataques pueden ser recurrentes y con alta frecuencia la enfermedad pers no es fatal.

Etiologa:
La enfermedad de Meniere tambin denominada Hidrops endolinftico es producida por un anormal incremento y fluctuacin de la presin a nivel del odo interno (endolinftico). Una posible explicacin para sto es que, el sistema de drenaje del lquido denominado ducto o saco endolinftico est bloqueado. En algunos casos, el ducto endolinftico puede ser obstruido por tejido cicatrizal o puede ser estrecho desde el nacimiento mientras que en otros, puede haber demasiado lquido secretado por la estra vascularis. Es probable que en algunos casos la alteracin de la reabsorcin del lquido endolinftico se produzca por compromiso del saco endolinftico originado por alteraciones inmunolgicas (enfermedad inmunolgica del odo interno), traumatismos de crneo, infecciones (por ejemplo, producida por el virus del herpes) o alergias. Las fluctuaciones de la presin en el odo interno del saco endolinftico seran las responsables de los sntomas, es decir, se producira un fenmeno progresivo de incremento de presin (hipertensin endolinftica) que conducira a la aparicin de la sensacin de plenitud aural, tinnitus, hipoacusia y finalmente desencadenara el ataque de vrtigo. La enfermedad conduce a un progresivo deterioro y muerte de las clulas ciliadas del odo interno, tanto a nivel coclear (audicin), como vestibular (equilibrio), que se traduce en alteraciones en los resultados de los estudios complementarios (audiometra, videonistagmografa, electrococleografa, etc). Tambin la enfermedad de Meniere produce cambios mecnicos y distorsin de la microanatoma del odo interno, con dilatacin y retraccin del sistema otoltico (utrculo y sculo).

Laberinto membranoso normal

Dilatado en la enfermedad de Meniere

Diagnstico:
El diagnstico se basa en la presencia de los sntomas tpicos de la enfermedad (vrtigo episdico, sensacin de plenitud o presin en el odo, tinnitus e hipoacusia fluctuante. Los tests audiomtricos (audiometra) son tiles para documentar la reduccin en la audicin luego de un ataque y para excluir otras causas. Existen casos en los cules deben descartase otras condiciones que pueden provocar sntomas similares; dentro de los diagnsticos diferenciales se incluyen: migraa vestibular, neuronitis vestibular recurrente, fstula perilinftica, malformaciones congnitas del odo interno, tumores, esclerosis mltiple y menos frecuente enfermedades infecciosas como Lyme o sfilis tica. El proceso diagnstico usualmente incluye: audiometra, electro o videonistagmografa, Resonancia Nuclear Magntica de cerebro, electrococleografa y un mnimo anlisis de sangre (FTA, ANA). Clsicamente la audiometra inicialmente muestra una prdida auditiva en la banda de las bajas frecuencias de tipo sensorineural fluctuante. Con el avance de los aos, la audiometra muestra un compromiso de todas las frecuencias.

Tratamiento:
Si bien no existe una cura definitiva de la enfermedad, existen mltiples opciones teraputicas para atenuar los sntomas. Las medidas teraputicas pueden dividirse en tres: 1) medidas indicadas para atenuar los sntomas durante un episodio agudo de vrtigo 2) medidas destinadas a prevenir las recurrencias de los ataques y en algunos casos evitar el progreso de la enfermedad y 3) tratamientos quirrgicos y destructivos. Tratamiento del episodio agudo. Para el manejo de un episodio agudo en el contexto de la enfermedad de Meniere, se pueden utilizar medicamentos destinados a por un lado, controlar los vmitos (antiemticos) y por el otro, disminuir las descargas vestibulares anormales originadas en el aparato vestibular afectado (sedantes labernticos). Medicacin destinada a controlar los vmitos: ciertos pacientes se encuentran ms limitados por las nuseas y los vmitos que por el propio vrtigo. En tales casos, existen varios medicamentos que pueden ser usados, algunos son los siguientes: Metroclopramida, Clorpromacina, Ondansetrn y otros. Recordando que algunas de los anteriores pueden ser administrados por va sublingual, rectal o intravenosa en pacientes con incapacidad de ingerir los comprimidos.

Medicacin destinada a controlar el vrtigo: El tratamiento farmacolgico del vrtigo suele acompaarse de mejora subjetiva y disminucin de las nuseas y vmitos. Dentro de este grupo farmacolgico bsicamente se encuentran drogas antihistamnicas anticolinrgicas y las benzodiacepinas (sedantes menores): Dimenhidrinato (Dramamine), Difenhidramina (Benadryl) as como lorazepam, Diazepan (Valium) son drogas que logran atenuar el vrtigo actuando en distintos sitios del sistema nervioso central y vestibular. Como medidas generales se recomienda permanecer en reposo en cama, mantener los ojos abiertos fijando la vista en un punto de referencia, no ingerir alimentos ni bebidas, slo los medicamentos indicados. Una vez que el vrtigo severo haya disminuido, incorprese lentamente de la cama y para evitar deshidratacin comience lentamente a ingerir pequeas cantidades de lquido hasta lograr la mejora completa. Tratamiento destinado a prevenir las recurrencias. Medidas no farmacolgicas: Clsicamente la dieta baja en sal (cloruro de sodio) es indicada para evitar recurrencias en la enfermedad de Meniere, dietas de menos de 1 gr. de sodio al da son ideales en pacientes que no ingieren diurticos. Otras recomendaciones dietarias son evitar el caf, distribuir los lquidos y alimentos en formas regulares evitando los excesos. Ciertos medicamentos pueden influir negativamente en los sntomas como por ejemplo la aspirina que puede aumentar el Tinnitus. Medidas Farmacolgicas: Dentro de las medidas farmacolgicas los Diurticos son los ms efectivos. Los inhibidores de la anhidrasa carbnica como la acetazolamida y los diurticos combinados como: Triamtirene/hidoclorotiazida o amiloride/hidoclorotiazida son los ms frecuentemente utilizados. Estos agentes tienen la ventaja de que no requieren suplemento de potasio. La utilizacin de diurticos permite al paciente ser ms flexible con el manejo de la sal en la dieta. Recientemente se han incorporado otras drogas que podran ser de utilidad en algunos pacientes seleccionados como son: Beta-Histina, Verapamilo. As como sucede con las inyecciones transtimpnica de esteroides, existen controversias sobre la utilidad real de los mismos. Tratamientos Quirrgicos y destructivos. Los tratamientos destructivos del odo interno como, el tratamiento quirrgico y las inyecciones de gentamicina va transtimpnica se reservan para pacientes con episodios recurrentes de vrtigo que alteran significativamente la calidad de vida de paciente. Dentro de las medidas quirrgicas existe una amplia variedad, desde las ms radicales como la Laberintectoma hasta ms selectivas como la neurectoma vestibular. El tercer procedimiento, es el shunt endolinftico (que permite descomprimir la elevada presin en el odo interno). Actualmente el procedimiento destructivo ms popular son las inyecciones transtimpnica con gentamicina (la gentamicina es un antibitico que resulta txico para las clulas ciliadas del aparato vestibular, sin afectar o hacindolo en menor medida, a las clulas ciliadas cocleares). La indicacin de cada uno de los procedimientos debe ser individualizada de acuerdo a: la experiencia del cirujano, la presencia o no de audicin remanente, el compromiso uni o bilateral, y el riesgo quirrgico propio del paciente. Otros procedimientos como las inyecciones transtimpnica de esteroides y la colocacin de un tubo de ventilacin del odo medio, no han demostrado cientficamente ser efectivos y se encuentran en revisin.