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Emisin Nueva Renovacin X Inclusin Exclusin. Anulacin Modificacin (especificar) Reclamo por error (especificar) LLENAR SOLO LOS ESPACIOS EN AMARILLO
3.- RAZON SOCIAL : TRANSPORTES NACIONALES S.A. (Obligatorio solo para Emisiones Nuevas) 4.- RUC : (Obligatorio solo para Emisiones Nuevas) 5.- NRO DE POLIZA :
20129605490
1221699
6.- VIGENCIA
Del Al
: :
9/1/2013 9/30/2013
7.- ACTIVIDAD (solo para SCTR) 8.- UBICACIN DEL RIESGO (solo para SCTR) 9.- TASAS (Marcar el ramo con una "X" y escribir las tasas en nmero, sin porcentaje) 10.- IMPORTE DE PLANILLA
: HUANCAYO - LIMA - YAULI - LA OROYA MAHR TUNEL CARAHUACRA SAN CRISTOBAL ANDAYCHAGUA - CERRO DE PASCO - HUA
% Obreros 0.9
: VIDA LEY: Empleados SCTR Obreros de Alto riesgo Administrativos SCTR: DOLARES Obreros Obreros de Alto riesgo
11.- PRIMA NETA MENSUAL 12.- MONEDA (Marcar con una "X") 13.- CORREDOR DE SEGUROS 14.- COMISION DEL CORREDOR 15.- OTRA INFORMACION (Dar detalles) :
IMPORTANTE: Se debe adjuntar OBLIGATORIAMENTE las planillas correspondientes llenando los campos sealados en la hoja "PLANILLA" VIDA LEY: Apellidos y Nombres, Fecha de nacimiento, Remuneraciones, Categora (Empleado, Obrero), Fecha de ingreso a la empresa. SCTR: Apellidos y Nombres, Remuneraciones, Categora (Obreros, Administrativos) DESGRAVAMEN: Adjuntar slip acordado con el detalle de: coberturas, sumas aseguradas mximas, edades lmites de ingreso y permanencia, etc. VIDA GRUPO: Adjuntar el slip acordado, donde se detalle: coberturas, sumas aseguradas, tasa o prima del seguro, entre otros. 16.- APODERADO COMERCIAL : (especificar el Nombre del Apoderado o Funcionario Comercial de LPV que se encarga de la cuenta) 17.- FECHA : 9/1/2013
S.
N 1 2 3 4 5 6 7 8 4 5
Nombres
JAIME
Paterno
MEDINA
Materno
VIDAL
TipoTrab OBRERO
RICARDO MARCOS ROJAS JOSMELL BENITO ROLANDO AMERICO LOYOLA JORGE CHAVEZ
OBRERO OBRERO
OBRERO OBRERO
S.C.T.R. DE PENSIN
Sexo EstadoCivil M CASADO Direccion
JR. PEDRO GALVEZ N 1068 - EL TAMBO - HUANCAYO
M M M M
CALLE ARICA N 225 - PARAGSHA - PASCO CAL. ACOBAMBA 398 SCT 526 MZ T 017 LIMA
CALLE HUANCAVELICA S/N SIMON BOLIVAR - PASCO
Telefono 992185621
FechaNac Correo 21/12/1970 978413041 11/25/1987 *0007941 4/23/1985 #988193741 10/12/1976 954432730 11/15/1971
Moneda Remuneracion
S S S S S
TOTAL
9000.00
Campo Obligatorio
Todos los campos resaltados con amarillo son obligatorios SCTR 1 = Operativos 2 = Administrativos VIDA LEY E=Empleado O=Obrero
TipoTrab
EstadoCivil
FechaNac
Ejemplo 1/20/2005
Moneda
TipoDoc