Makalah

Koriokarsinoma
Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Tumor dan Keganasan

Oleh: ANDI FITRIANI KUSUMA NIM 0910763005

PROGRAM STUDI KEBIDANAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2013

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Koriokarsinoma merupakan salah satu penyakit trofoblas gestasional

(PTG) dimana sejumlah 15-28% wanita dengan mola hidatidosa mengalami degenerasi keganasan menjadi PTG. Salah satu penyebab perdarahan saat kehamilan adalah mola hidatidosa. Mola hidatidosa merupakan penyakit wanita pada masa reproduksi (usia 15-45 tahun) dan pada multipara. Mola hidatidosa adalah bentuk jinak dari penyakit trofoblas gestasional dan dapat mengalami transformasi menjadi bentuk ganasnya yaitu koriokarsinoma (Kusumaningrum, 2009). Koriokarsinoma tidak selalu berasal dari molahidatidosa namun tidak jarang berasal dari kehamilan normal, prematur, abortus maupun kehamilan ektopik yang jaringan trofoblasnya mengalami konversi menjadi tumor trofoblas ganas. Bila seorang wanita menderita koriokarsinoma dan mempunyai riwayat kehamilan biasa dan mola sebelumnya, maka dengan pemeriksaan DNA, dapat ditentukan apakah koriokarsinoma berasal dari mola atau kehamilan biasa (Matsui et al., 2000). Koriokarsinoma ini sering terjadi pada usia 14-49 tahun dengan rata-rata 31,2 tahun. Resiko terjadinya PTG yang non metastase 75% didahului oleh mola hidatidosa dan sisanya oleh abortus, kehamilan ektopik atau kehamilan aterm. Resiko terjadinya PTG yang metastase 50% didahului oleh mola hidatidosa, 25% oleh abortus, 22% oleh kehamilan aterm dan 3% oleh kehamilan ektopik (Berek et al., 1996). Angka kejadian tertinggi koriokarsinoma di dunia ditemukan terbanyak pada daerah Asia, Afrika, dan Amerika Latin. Juga disebutkan bahwa angka kejadian rata-rata terendah secara signifikan terlihat di daerah Amerika Utara, Eropa dan Australia. Di Amerika angka kejadian koriokarsinoma berkisar 1 dari 20-40 ribu kehamilan, dimana diperkirakan angka kejadiannya 1 dari 40 kehamilan mola hidatidosa, 1 dari 5.000 kehamilan ektopik, 1 dari 15.000 kasus abortus, dan 1 dari150.000 kehamilan normal. Sedangkan di Indonesia sendiri disebutkan bahwa angka kejadian penyakit trofoblas secara umum bervariasi, di antara 1/120 hingga1/200 kehamilan (Kusumaningrum, 2009).

1.2

Rumusan Masalah 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.2.7 1.2.8 1.2.9 Apa yang dimaksud dengan koriokarsinoma? Apa saja etiologi koriokarsinoma? Bagaimana patofisiologi kariokarsinoma? Bagaimana klasifikasi koriokarsinoma? Apa saja tanda dan gelajal koriokarsinoma? Apa manifestasi klinis koriokarsinoma? Bagaimana pemeriksaan koriokarsinoma? Apa saja stadium koriokarsinoma? Apa saja komplikasi koriokarsinoma?

1.2.10 Bagaimana penatalaksanaan koriokarsinoma?

1.3

Tujuan 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5 1.3.6 1.3.7 1.3.8 1.3.9 Untuk mengetahui definisi koriokarsinoma Untuk mengetahui etiologi koriokarsinoma Untuk mengetahui patofisiologi kariokarsinoma Untuk mengetahui klasifikasi koriokarsinoma Untuk mengetahui tanda dan gelajal koriokarsinoma Untuk mengetahui manifestasi klinis koriokarsinoma Untuk mengetahui pemeriksaan koriokarsinoma Untuk mengetahui stadium koriokarsinoma Untuk mengetahui komplikasi koriokarsinoma

1.3.10 Untuk mengetahui penatalaksanaan koriokarsinoma 1.4 Manfaat 1.4.1 1.4.2 Menambah referensi tentang koriokarsinoma Meningkatkan pengetahuan mahasiswa tentang koriokarsinoma

BAB 2 PEMBAHASAN

1.1

Definisi Koriokarsinoma adalah salah satu jenis dari Penyakit Trofoblastik

Gestasional (PTG) dimana merupakan suatu tumor ganas yang berasal dari selsel sitotrofoblas serta sinsitiotrofloblas (pembentuk plasenta) yang menginvasi miometrium, merusak jaringan di sekitarnya termasuk pembuluh darah sehingga menyebabkan perdarahan (Berek et al., 1996; Bratakoesoema, 1999). Koriokarsinoma ialah suatu keganasan, berasal dari jaringan trofoblas dan kanker yang bersifat agresif, biasanya dari plasenta. Hal ini ditandai dengan metastase perdarahan yang cepat ke paru-paru (Matsui et al., 2000). Koriokarsinoma adalah tumor ganas yang berasal dari jaringan yang mengandung trofoblas, seperti: lapisan trofoblas ovum yang sedang tumbuh, vili dari plasenta, gelembung mola, dan emboli sel-sel trofoblas dimanapun di dalam tubuh. Korio adalah istilah yang diambil dari vili korionik yaitu salah satu jenis selaput pada rahim manusia. Istilah Karsinoma merupakan kanker yang berasal dari sel-sel epithelial. Karena kanker ini merupakan kanker yang berasal dari salah satu plasenta yaitu korion maka salah satu ciri khusus dari kanker ini adalah menghasilkan hormon hCG (Human Chorionic Gonadothropin) yang sangat tinggi bahkan melebihi kadar hCG pada wanita hamil. Koriokarsinoma bisa menyerang semua wanita yang pernah hamil termasuk wanita yang pernah mengalami mola hidatidosa. Tidak seperti mola hidatidosa, korikarsinoma bisa menyerang banyak organ dalam tubuh, seperti hati, limpa, paru-paru, tulang belakang, otak juga dinding rahim. 2.2 Etiologi Koriokarsinoma Etiologi terjadinya koriokarsinoma belum jelas diketahui. Trofoblas normal cenderung menjadi invasive dan erosi pembuluh darah berlebih-lebihan. Metastase sering terjadi lebih dini dan biasanya sering melalui pembuluh darah jarang melalui getah bening. Tempat metastase yang paling sering adalah paruparu 75% dan kemudian vagina 50%. Pada beberapa kasus metastase dapat terjadi pada vulva, ovarium, hepar, ginjal, dan otak Cunningham, 2005. Disebutkan bahwa koriokarsinoma selama kehamilan bisa didahului oleh: a. Mola hidatidosa ( 50% kasus )

b. Aborsi spontan ( 20% kasus ) c. Kehamilan ektopik ( 2% kasus ) d. Kehamilan normal ( 20-30% kasus ) Faktor-faktor yang menyebabkan antara lain: a. Faktor ovum Ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan. b. Immunoselektif dari trofoblast Yaitu dengan kematian fetus, pembuluh darah pada stroma villi menjadi jarang dan stroma villi menjadi sembab dan akhirnya terjadi hyperplasia sel- sel trofoblast. c. Keadaan sosial ekonomi yang rendah Keadaan sosial ekonomi akan berpengaruh terhadap pemenuhan gizi ibu yang pada akhirnya akan mempengaruhi pembentukan ovum abnormal yang mengarah pada terbentuknya mola hidatidosa. d. Paritas tinggi Ibu dengan paritas tinggi, memiliki kemungkinan terjadinya abnormalitas pada kehamilan berikutnya, sehingga ada kemungkinan kehamilan berkembang menjadi mola hidatidosa dan berikutnya menjadi

koriokarsinoma. e. Kekurangan protein Sesuai dengan fungsi protein untuk pembentukan jaringan atau fetus sehingga apabila terjadi kekurangan protein saat hamil menyebabkan gangguan pembentukan fetus secara sempurna yang menimbulkan jonjot-jonjot korion f. Infeksi virus dan faktor kromosom

g. Konsanguinitas (perkawinan dengan kerabat dekat) 2.3 Patofisiologi Koriokarsinoma Bentuk tumor trofoblas yang sangat ganas ini dapat dianggap sebagai suatu karsinoma dari epitel korion, walaupun perilaku pertumbuhan dan metastasisnya mirip dengan sarkoma. Faktor-faktor yang berperan dalam transformasi keganasan korion tidak diketahui. Pada koriokarsinoma,

kecenderungan trofoblas normal untuk tumbuh secara invasif dan menyebabkan erosi pembuluh darah sangatlah besar (Baltazar). Apabila mengenai

endometrium, akan terjadi perdarahan, kerontokan dan infeksi permukaan. Masa jaringan yang terbenam di miometrium dapat meluas keluar , muncul di uterus sebagai nodul-nodul gelap irreguler yang akhirnya menembus peritoneum. Gambaran diagnostik yang penting pada koriokarsinoma, berbeda dengan mola hidatidosa atau mola invasif adalah tidak adanya pola vilus. Baik unsur sitotrofoblas maupun sinsitium terlibat, walaupun salah satunya mungkin predominan. Dijumpai anplasia sel, sering mencolok, tetapi kurang bermanfaat sebagai kriteria diagnostik pada keganasan trofoblas dibandingkan dengan pada tumor lain. Pada pemeriksaan hasil kuretase uterus, kesulitan evaluasi sitologis adalah salah satu faktor penyebab kesalahan diagnosis koriokarsinoma. Sel-sel trofoblas normal di tempat plasenta secara salah di diagnosis sebagai koriokarsinoma. Metastasis sering berlangsung dini dan umumnya hematogen karena afinitas trofoblas terhadap pembuluh darah. Koriokarsinoma dapat terjadi setelah mola hidatidosa, abortus, kehamilan ektopik atau kehamilan normal . tanda tersering, walaupun tidak selalu ada, adalah perdarahan irreguler setelah masa nifas dini disertai subinvolusi uterus. Perdarahan dapat kontinyu atau intermitten, dengan perdarahan mendadak dan kadang-kadang masif. Perforasi uterus akibat pertumbuhan tumor dapat menyebabkan perdarahan intraperitonium. Pada banyak kasus, tanda pertama mungkin adalah lesi metatatik. Mungkin ditemukan tumor vagina atau vulva. Wanita yang bersangkutan mungkin mengeluh batuk dan sputum berdarah akibat metastasis di paru. Pada beberapa kasus, di uterus atau pelvis tidak mungkin dijumpai koriokarsinoma karena lesi aslinya telah lenyap, dan yang tersisa hanya metastasis jauh yang tumbuh aktif. Apabila tidak di terapi, koriokarsinoma akan berkembang cepat dan pada mayoritas kasus pasien biasanya akan meninggal dalam beberapa bulan. Kausa kematian tersering adalah perdarahan di berbagai lokasi. Pasien di golongkan beresiko tinggi jiika penyakit lebih dari 4 bulan, kadar gonadotropin serum lebih dari 40.000 mIU/ml, metastasis ke otak atau hati, tumor timbul setelah kehamilan aterm, atau riwayat kegagalan kemoterapi, namun menghasilkan anagka kesembuhan tertinggi dengan kemoterapi kombinasi yaitu menggunakan etoposid, metotreksat, aktinomisin, siklofosfamid, dan vinkristin. Berikut merupakan gambaran makro koriokarsinoma :

Gambar 2.1 Uterus Dengan Koriokarsinoma (museum.med.monash.edu.au)

2.4

Klasifikasi Koriokarsinoma Koriokarsinoma dapat diklasifikasikan menjadi tiga macam bentuk, yaitu: a. Koriokarsinoma Villosum. Penyakit ini termasuk ganas tetapi derajat keganasannya lebih rendah. Sifatnya seperti mola, tetapi dengan daya penetrasi yang lebih besar. Selsel trofoblas dengan villi korialis akan menyusup ke dalam miometrium kemudian tidak jarang mengadakan perforasi pada dinding uterus dan menyebabkan perdarahan intra abdominal. Walaupun secara lokal mempunyai daya invasi yang berlebihan, tetapi penyakit ini jarang disertai metastasis. Invasive mola berasal dari mola hidatidosa. b. Koriokarsinoma Non Villosum. Penyakit ini merupakan yang terganas dari penyakit trofoblas. Sebagian besar didahului oleh mola hidatidosa (83,3%) tetapi dapat pula didahului abortus atau persalinan biasa masing-masing 7,6%. Tumbuhnya sangat cepat dan sering menyebabkan metastasis ke organ-organ lain, seperti paru-paru, vulva, vagina, hepar dan otak. Apabila tidak diobati biasanya pasien meninggal dalam 1 tahun. Apabila dibandingkan dengan jenis kanker ginekologik lainnya, koriokarsinoma mempunyai sifat yang berbeda, misalnya:

Koriokarsinoma mempunyai periode laten yang dapat diukur, yaitu jarak waktu antara akhir kehamilan dan terjadinya keganasan. Sering menyerang wanita muda Dapat sembuh secara tuntas tanpa kehilangan fungsi reproduksi, dengan pengobatan sitostatika Dapat sembuh tanpa pengobatan melalui proses regresi spontan.

c. Koriokarsinoma Klinis Apabila setelah pengeluaran jaringan mola hidatidosa kadar hCG turun lambat apalagi menetap atau meningkat, maka kasus ini dianggap sebagai penyakit trofoblas ganas. Artinya ada sel-sel trofoblas yang aktif tumbuh lagi di uterus atau di tempat lain (metastasis) dan mengahasilkan hCG. Diagnosis keganasan tidak ditentukan oleh pemeriksaan

histopatologik tetapi oleh tingginya kadar hCG dan adanya metastasis. Klasifikasi lain: a. Gestasional koriokarsinoma adalah karsinoma yang terjadi dari sel-sel trofoblas dengan melibatkan sitotrofoblas dan sinsiotrofoblas. Hal ini biasa terjadi dari hasil konsepsi yang berakhir dengan lahir hidup, lahir mati (still birth), abortus, kehamilan ektopik, molahidatidosa atau mungkin juga oleh sebab yang tidak diketahui. b. Non gestasional koriokarsinoma adalah suatu tumor ganas trofoblas yang terjadi tanpa didahului oleh suatu fertilisasi, tetapi berasal dari germ sel ovarium. Brewer mengatakan bahwa non gestasional koriokarsinoma juga dapat merupakan bagian teratoma. Oleh International Union Against cancer (IUCR) diadakan klasifikasi sederhana dari penyakit trofoblas, yang mempunyai keuntungan bahwa angka yang diperoleh dari berbagai negara di dunia dapat dibandingkan.

2.5

Tanda dan Gejala Karena koriokarsinoma merupakan penyakit yang bisa menyerang

banyak bagian tubuh manusia, maka klien pun akan merasakan banyak tanda dan gejala, antara lain (Lin et al., 2005): a. Peningkatan jumlah kadar -hCG

Kadar -hCG normal pada tiap umur kehamilan berbeda, dari 5-25 IU/ml.

Kadar -hCG yang dianggap mola < 100.000 IU/urine 24jam Kadar -hCG yang dianggap kanker adalah > 100.000 IU/urine 24jam >40.000 u/ml dalam interval lebih dari 4 bulan.

b. Perdarahan per vaginam c. Batuk berdarah dan sesak nafas d. X-ray dada menunjukkan adanya perembesan cairan di ujung kedua paru- paru e. Sakit kepala dan hemiplegi f. Sakit tulang belakang

g. Perut bengkak dan sklera menjadi kuning h. Hilang selera makan dan berat badan turun

2.6

Manifestasi Klinis a. Gejala Klinis : 1. Rahim membesar 2. Perdarahan dan syok 3. Ekspulsi gelembung mola 4. Anemis dan gejala sekunder b. Anamnesa/ keluhan 1. Terdapat gejala-gejala hamil muda yang kadang-kadang lebih parah dari kehamilan biasa 2. Kadang ada tanda toksemia gravidarum 3. Terdapat perdarahan yang sedikit atau banyak, tidak teratur, bewarna tengguli tua atau kecoklatan 4. Pembesaran uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan

seharusnya (lebih besar) 5. Keluarnya jaringan mola seperti buah anggur atau mata ikan (tidak selalu ada) yang merupakan diagnosa pasti

2.7 Pemeriksaan 1. Pemeriksaan dalam

Terdapat pembesaran rahim, rahim terasa lembek, tidak ada bagianbagian janin, terdapat perdarahan dan jaringan dalam kanalis servikalis dan cavum vagina, serta evaluasi keadaan serviks. 2. Inspeksi Muka dan kadang-kadang badan terlihat pucat kekuning- kuningan yang disebut muka mola (mola face) Kalau gelembung mola keluar dapat dilihat dengan jelas

3. Palpasi Uterus lebih besar/membesar tidak sesuai dengan tuanya kehamilan, teraba lembek Tidak teraba bagian-bagian janin dan ballottement juga gerakan janin. Adanya fenomena harmonica: darah dan gelembung mola keluar dan fundus uteri turun, lalu naik lagi karena terkumpulnya darah baru 4. Auskultasi Tidak terdengar bunyi DJJ Terdengan bising dan bunyi khas

5. Pemeriksaan Lab Menurut The International Federation of Gynecology and Oncology (FIGO) menetapkan beberapa kriteria yang dapat digunakan untuk mendiagnosis PTG termasuk koriokarsinoma adalah: Menetapnya kadar hCG pada empat kali penilaian dalam 3 minggu atau lebih (misalnya hari 1,7, 14 dan 21) Kadar hGC meningkat pada selama tiga minggu berturutturut atau lebih (misalnya hari 1,7 dan 14) Tetap terdeteksinya hCG sampai 6 bulan pasca evakuasi mola. Reaksi kehamilan. Karena kadar HCG yang tinggi maka uji biologic dan uji imunologik (galli mainini dan planotest) akan

positif setelah pengenceran (titrasi) a. galli mainini 1/3000 (+) maka suspect mola hidatidosa atau koriokarsinoma b. galli mainini 1/2000 (+) maka kemungkinan mola atau hamil kembar

6. Pemeriksaan penunjang a. Uji Sonde Sonde (penduga rahim) dimasukkan pelan-pelan dan hati-hati ke dalam kanalis servikalis dan kavum uteri. Bila tidak ada tahanan sonde diputar setelah ditarik sedikit, bila tetap tidak ada tahanan, kemungkinan mola atau koriokarsinoma. b. Foto rontgen abdomen. Tidak terlihat tulang-tulang janin (pada kehamilan 3-4 bulan) c. Ultrasonografi

Gambar 2.2 Gambaran Histologi Koriokarsinoma (www.gfmer.ch)

2.8

Stadium

Berdasarkan jauhnya penyebaran koriokarsinoma dibagi menjadi 4, yaitu: a. Stadium I yang terbatas pada uterus b. Stadium II, sudah mengalami metastasis ke parametrium, serviks dan vagina c. Satadium III, mengalami metastasis ke paru-paru d. Stadium IV, metastasis ke oragan lain, seperti usus, hepar atau otak.

2.9

Komplikasi Apabila tidak segera dilakukan tindakan, maka akan terjadi metastase

jauh karena sifat metastasenya hematogen pada: a. Paru 60-95% b. Vagina 40-50% c. Vulva, serviks 10-15% d. Otak 5-15% e. Hati 5-15% f. Ginjal 0-5%

g. Limpa 0-5% h. Usus 0-5%

Gambar 2.3 Metastase Koriokarsinoma ke Ovarium (www.gfmer.ch)

Metastase pada hati dan otak tergolong mempunyai resiko tinggi karena kemoterapi tidak mampu mencapainya. Metastase vagina dianggap patognomonis untuk koriokarsinoma, sekalipun masih dalam bentuk mola hidatidosa.

2.10

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan koriokarsinoma tergantung dari metastase yang terjadi 1. Pada koriokarsinoma tanpa metastase a. Histerektomi. Biasa dilakukan pada wanita dengan usia 40 tahun atau pada wanita yang memang menginginkan untuk dilakukan

hysterektomi. Hysterektomi juga disarankan pada infeksi berat dan perdarahan yang tidak terkendali dan resisten terhadap kemoterapi. b. Bilateral ooforektomi c. Tambahan kemoterapi d. Reseksi yang dilakukan secara lokal, pada kasus yang resisten terhadap kemoterapi metastase pada hati, paru, dan ginjal metastase pada otak jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial akibat perdarahan atau edema sistem saraf pusat. Untuk perdarahan lokal dilakukan angiografi, dengan disertai embolisasi arteri/vena sehingga pembuluh darahnya tertutup. 2. Radioterapi Dapat diberikan pada metastase sistem saraf pusaat. Diberikan 3000 cgy selama 3 minggu. Radiasi pada metastase hati sudah jarang dilakukan. 3. Kemoterapi Kemoterapi agen tunggal menggunakan obat metotreksat, metotreksat (MTX) dan asam folat (FA), aktinomisin D, 5-fluorourasil, etoposid. Koriokarsinoma merupakan tumor yang sensitif terhadap obat-obatan kemoterapi, dari hasil survey menunjukkan bahwa dengan kemoterapi pasien dengan koriokarsinoma mengalami kesembuhan 90-95% Terapi dengan agen single methotrexate or actinomycin D. Terapi ini digunakan untuk koriokarsinoma yang belum bermetastase meluas ke seluruh tubuh atau dengan skala ringan. Terapi kombinasi EMACO (etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclosphosphamide and oncovin) Terapi komplek ini digunakan untuk koriokarsinoma dengan skala 1999) sedang atau berat (Dobson et al.,

BAB 3 PENUTUP

3.1 3.1.1

Kesimpulan Koriokarsinoma ialah suatu keganasan yang berasal dari jaringan trofoblas dan kanker yang bersifat agresif, biasanya dari plasenta.

3.1.2 3.1.3

Etiologi terjadinya koriokarsinoma belum jelas diketahui. Koriokarsinoma dapat terjadi setelah mola hidatidosa, abortus, kehamilan ektopik atau kehamilan normal

3.1.4

Klasifikasi koriokarsinoma : Koriokarsinoma Villosum, Koriokarsinoma Non Villosum, Koriokarsinoma Klinis.

3.1.5

Tanda dan gejala: peningkatan -hCG, perdarahan pervaginam, dan lainlain.

3.1.6

Manifestasi klinis : terdapat gejala hamil muda, rahim membesar, dan dapat terjadi perdarahan dan syok

3.1.7

Pemeriksaaan : pemeriksaan dalam, inspeksi, palapasi, aukskultasi, pemeriksaan lab, dan pemeriksaan penunjang.

3.1.8 3.1.9

Stadium: terdapat 4 stadium (I,II,III, dan IV) Komplikasi : metastase ke berbagai organ vital

3.1.10 Penatalaksanaan: histerektomi, kemoterapi, dan radioterapi.

3.2 3.2.1

Saran Perlu dilakukan kajian pustaka lebih lanjut tentang peranan bidan dalam menangani koriokarsinoma

3.2.2

Perlu dilakukan kajian pustaka lebih lanjut tentang pencegahan koriokarsinoma

3.2.3

Perlu dilakukan kajian pustaka lebih lanjut tentang deteksi dini kariokarsinoma

DAFTAR PUSTAKA Baltazar, C.J. Epidemiological Features of Choriocarcinoma. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/1088402. Diakses 28 April 2013. Berek, S., Jonethan. Novaks Gynecology International Education, 12th Ed 1996 : 1269-82. Bratakoesoema, D.S. Perkembangan diagnosis klasifikasi dan pengelolaan penyakit trofoblas gestasional masa kini. Bandung: Kumpulan Makalah Ilmiah PIT POGI XI Semarang 1999: 339-358 Cunningham, F.G., Gant, N.F., Leveno, K.J., Gilstrap, L.C., Hauth, J.C., Wenstrom, K.D. 2005. Obstetri Williams Edisi 21. Jakarta: EGC. Dobson, LS., Gillespie, A.M., Coleman, R.E., Hancock, B.W. 1999. The Presentation and Management of Post-partum Choriocarcinoma. British Journal of Cancer (1999) 79 (9/10). 1531-1533. Kusumaningrum, 2009. Koriokarsinoma. http://www.scribd.com/doc/40069558/ KORIOKARSINOMA. Diakses 28 April 2013. Lin, Lv., Yang, K., Wu, H., Lou, J., Peng, Z. 2005. Pure Choriocarcinoma of The Ovary: Case Report. J Gynecol Vol. 22, No. 2:135-139 Matsui H, Suzuka K, Itsuka Y, Seki K, Sekiya S. Combination chemotherapy with methotrexate, etoposide, and actinomycin-D for high risk gestational trophoblastic tumors. Gynecol Oncol 2000, 78; 28-3. Prawirohardjo, S. 2006. Onkologi Ginekologi, Edisi Pertama. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.