Demande de soutien / international - Afrique

Les demandes de soutien sont tudies au fur et mesure de leur arrive.

La dcision de soutien dpend :
- de la qualit et de la pertinence du projet
- de laccord des directions oprationnelles du groupe Orange pour le
dveloppement dune action de mcnat dans le pays concern
- de laccord et de la possibilit de suivi du projet par la filiale du Groupe Orange
prsente dans le pays
La Fondation Orange privilgie le soutien des programmes structurants, ports par des
ONG internationales ou des associations qui dveloppent un projet dans la dure. C'est
pourquoi, les voyages but humanitaire, comprenant, par exemple, le transport de
fournitures scolaires ou des animations ponctuelles, ou des demandes de financement
dvnements au profit de ( ex : rallye, soire caritative etc) ne sont pas soutenus.
Cest partir des informations portes sur votre dossier de candidature que la recevabilit de
votre demande sera value.

RECOMMANDATIONS POUR LA PRESENTATION DE VOTRE DOSSIER

Nous vous demandons de bien vouloir respecter les indications de prsentation ci-dessous :
Ce dossier de demande de soutien (15 pages maximum) doit tre rempli intgralement et
renvoy par e-mail. Merci de privilgier le noir et blanc et ne pas alourdir le dossier avec des
photos.
.
Avant denvoyer votre dossier, merci de vrifier les points suivants :
-

toutes les rubriques sont renseignes

o

budget gnral (tableau)

budget du projet (tableau)

les statuts de lassociation sont joints

Version 2011

Demande de soutien mcnat international - Afrique

DOMAINE :
EDUCATION
SANTE
CULTURE

NOM DU PROJET........................................................................
PAYS et rgion de dveloppement du
projet .

1 - Porteur du projet
Mademoiselle
Madame
Monsieur
Nom.............................................................................................................................................
Prnom........................................................................................................................................
Fonction dans la structure
Salari
Bnvole
....................................................................................................................................................
Tlphone...................................................................................................................................
E-mail..........................................................................................................................................
Comment avez vous connu laction de la Fondation Orange ?..................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

2 - Structure juridique qui porte le projet

(Ex. : Association loi de 1901)

Nom..........................................................................................................................................
Date de cration........................................................................................................................
Statuts (transmettre une copie des statuts dposs)...........................................................
Adresse du sige social............................................................................................................
..................................................................................................................................................
Code postal...............................................................................................................................
Ville...........................................................................................................................................
Tlphone.................................................................................................................................
Fax............................................................................................................................................
E-mail........................................................................................................................................
Site internet...............................................................................................................................
Nom du Prsident ....................................................................................................................
Nombre de salaris...................................................................................................................
Nombre de bnvoles...............................................................................................................
Les bnvoles sont-ils forms ? Oui

Version 2011

Non

Par qui ?....................................................................................................................................

..................................................................................................................................................
Comment ?...............................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Objet de lassociation...............................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Principales ralisations de lassociation ...................................................................................
- en France :..............................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
- dans le pays du projet :...........................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Principaux partenaires oprationnels
- en France :..............................................................................................................................
..................................................................................................................................................
- en dehors de la France :.........................................................................................................
..................................................................................................................................................
- dans le pays du projet :...........................................................................................................
Budget annuel, sous forme de tableau, faisant apparatre les principaux partenaires
financiers .................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Version 2011

3- Le projet
A Synthse du projet
Titre...........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Rsum ....................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Cot global................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Subvention demande..............................................................................................................
..................................................................................................................................................

Contact local en charge du projet, dans le pays du projet

Nom..........................................................................................................................................
Prnom.....................................................................................................................................
Fonction....................................................................................................................................
Adresse.....................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Tel.............................................................................................................................................
Tel mobile.................................................................................................................................
E-mail .......................................................................................................................................

Version 2011

B Descriptif dtaill
Objectifs viss et rsultats attendus..........................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Public(s) vis(s) / Nombre de personnes concernes...............................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Lieu(x) dintervention (si possible, joindre une carte).................................................................
..................................................................................................................................................
Si projet ducatif, mthodes pdagogiques envisages............................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Mthodes, moyens humains et techniques ncessaires pour la ralisation du projet...............
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Etat d'avancement du projet (de l'ide au lancement)...............................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Dure du projet et calendrier prvisionnel ................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Mode dvaluation du projet envisag.......................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Version 2011

Budget dtaill du projet

Sous forme de tableau recettes/dpenses investissement/fonctionnement faisant
apparatre les aides dj obtenues et la demande financire la Fondation Orange.
(spcifier quelles sont les aides dj acquises et les aides sollicites qui ne sont pas encore
acquises) :

DEPENSES

RECETTES

Immobilier

Fonds publics (dtailler)

Mobilier

Fonds privs (dtailler)

Autres dpenses ( prciser)

Soutien demand la
Fondation Orange

Quel sera le mode de contrle du transfert et de lutilisation des fonds localement ?.....
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Soutien demand
Dcrire trs prcisment la demande
NB : Les dpenses gnrales de fonctionnement de lassociation et les salaires de
permanents ne sont pas soutenus
Si construction, joindre un descriptif et un devis........................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Montant du soutien souhait.....................................................................................................

Version 2011

Dans le cadre de linstruction de votre dossier par la Fondation Orange, il pourra vous tre
demand des lments complmentaires.
Chaque dossier fera lobjet dune rponse crite.

Fait ................................
Le.....................................
Nom du signataire.....................................................................................................................

Version 2011