1/413

1
NR.ANEXA COD PROTOCOL 1. 1 A001E 1. 2 A002C 1. 3 A003E 1. 4 A004C 1. 5 A005E 1. 6 A006E 1. 7 A007E 1. 8 A008E 1. 9 A010N 1. 10 A014E 1. 11 A015E 1. 12 A016E 1. 13 A017E 1. 14 A018E 1. 15 A020E 1. 16 A021E 1. 17 A022E 1. 18 A023E 1. 19 A024E 1. 20 A025E 1. 21 A026E 1. 22 A027E 1. 23 A028E 1. 24 A029E 1. 25 A030Q 1. 26 AE01E 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 B008D B009I B009N B010N B011N B013K B014I B015D B016I BB01I BD01D C001I C002I C003I C004I C005I C008N CE01E D001L G001C G002N G003N TIP DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DENUMIRE ORLISTATUM PALONOSETRONUM SIBUTRAMINUM ONDASETRONUM, GRANISETRONUM, PALONOSETRONUM PARICALCITOLUM CALCITRIOLUM ALFACALCIDOLUM IMIGLUCERASUM COMPLEX DE HIDROXID FER (III) SUCROZ AGALSIDASUM BETA INSULINUM LISPRO INSULINUM ASPART INSULINUM LISPRO INSULINUM ASPART TIAZOLINDIONE

ACIDUM TIOCTICUM (ALFA-LIPOICUM) SITAGLIPTINUM

INSULINUM DETEMIR INSULINUM GLARGINE COMBINATII (PIOGLITAZONUM + METFORMIN) COMBINATII (ROSIGLITAZONUM + METFORMIN) COMBINATII (ROSIGLITAZONUM + GLIMEPIRIDUM) EXENATIDUM INSULINUM LISPRO AGLUCOSIDASUM ALFA PROTOCOL TERAPEUTIC IN DIABETUL ZAHARAT PROTOCOL PENTRU PROFILAXIA I TRATAMENTUL TROMBOEMBOLISMULUI VENOS N AMBULATOR CLOPIDOGRELUM EPOETINUM BETA EPOETINUM ALFA DARBEPOETINUM ALFA MEDICAIA ADJUVANT TERAPIEI ANTIVIRALE IN HEPATITE CRONICE SULODEXIDUM EPTACOG ALFA ACTIVATUM DIOSMINUM TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC PENTRU PROTEZE VALVULARE HEMOFILIE GINGKO BILOBA ALPROSTADILUM IVABRADINUM ACID OMEGA-3-ESTERI ETILICI SARTANI IN INSUFICIENTA CARDIACA IRBESARTANUM PROTOCOL DE PRESCRIERE A MEDICAMENTELOR HIPOLIPEMIANTE DERMATOCORTICOIZI CABERGOLINUM ESTRADIOLUM VALERAT + DIENOGEST FOLLITROPINUM ALFA

DCI DCI DCI DCI

DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI

DCI DCI DCI DCI

Page 1

2/413

1
1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 G004N G005N G006N G007N G008N G009N G010N H002N H003N H004E H005E H006C H008E H009E H010C H011Q CI01I J001G J002N J003N J004N J005N J006N J007N J008N J009N J010D J012B L001G L002G L003C L004C L008C L011C L012C L013E L014C L015D L016C L022B L024C L025C L026C L027N L028N L029N L031C L032C L033C L034K L035C L036C DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI GANIRELIXUM LEVONORGESTRELUM LUTROPINA ALFA TIBOLONUM FOLLITROPINUM BETA SOLIFENACINUM SUCCINAT TOLTERODINUM / SOLIFENACINUM PREDNISONUM CINACALCET HIDROCLORID CETRORELIXUM LANREOTIDUM LANREOTIDUM OCTREOTIDUM SOMATROPINUM OCTREOTIDUM SOMATROPINUM SILDENAFILUM, BOSENTANUM IMUNOGLOBULINA NORMALA PENTRU ADMINISTRARE INTRAVASCULARA RIBAVIRINUM PEGINTERFERONUM ALFA 2B PEGINTERFERONUM ALFA 2A LAMIVUDINUM INTERFERONUM ALFA 2B INTERFERONUM ALFA 2A ENTECAVIRUM ADEFOVIRUM DIPIVOXILUM CASPOFUNGINUM VORICONAZOLUM MITOXANTRONUM TRATAMENT IMUNOMODULATOR - SCLEROZA MULTIPLA FULVESTRANTUM BEVACIZUMABUM IMATINIBUM-CML IMATINIBUM- GIST BORTEZOMIBUM TRIPTORELINUM

RITUXIMABUM
ANAGRELIDUM INTERFERON ALFA 2B EPOETINUM IN ANEMIA ONCOLOGICA ALEMTUZUMABUM CIPROTERONUM TRASTUZUMABUMUM CYCLOPHOSPHAMIDUM CICLOSPORINUM AZATHIOPRINUM ERLOTINIBUM FILGRASTIMUM / PEGFILGRASTIMUM TRASTUZUMABUM INFLIXIMABUM DASATINIBUM IMATINIBUM

Page 2

3/413

1
1. 101 1. 102 L037C L038C DCI DCI CETUXIMABUM SORAFENIBUM PROTOCOL TERAPEUTIC N ARTRITA IDIOPATIC JUVENIL PRIVIND UTILIZAREA AGENILOR BIOLOGICI ****ETANERCEPTUM PROTOCOL TERAPEUTIC IN ARTRITA PSORIAZICA PRIVIND UTILIZAREA AGENTILOR BIOLOGICI ****Infliximabum, ****Adalimumabum, ****Etanerceptum PROTOCOL TERAPEUTIC IN SPONDILITA ANCHILOZANTA AGENTI BIOLOGICI DCI SUNITINIBUM PROTOCOL TERAPEUTIC N POLIARTRITA REUMATOID PRIVIND UTILIZAREA AGENILOR BIOLOGICI ****INFLIXIMABUM, ****ADALIMUMABUM, ****ETANERCEPTUM, ****RITUXIMAB PROTOCOL TERAPEUTIC IN PSORIAZIS - AGENTI BIOLOGICI HEPATITA CRONICA VIRALA COPIL HEPATITA CRONICA VIRALA / CIROZA HEPATICA ADULTI ACIDUM ZOLENDRONICUM ACIDUM PAMIDRONICUM TERIPARATIDUM; ACIDUM ALENDRONICUM; ACIDUM IBANDRONICUM; ACIDUM RISEDRONICUM; ACIDUM ZOLENDRONICUM; COMBINATII (ACIDUM ALENDRONICUM + COLECALCIFEROLUM) MEMANTINUM MILNACIPRANUM OLANZAPINUM RISPERIDONUM QUETIAPINUM AMISULPRIDUM ARIPIPRAZOLUM CITALOPRAMUM ESCITALOPRAMUM TRAZODONUM TIANEPTINUM LAMOTRIGINUM VENLAFAXINUM DULOXETINUM FLUPENTIXOLUM CLOZAPINUM SERTINDOLUM ZIPRASIDONUM ZUCLOPENTIXOLUM DONEPEZILUM RIVASTIGMINUM GALANTAMINUM RILUZOLUM PROTCOL DE TRATAMENT IN DUREREA NEUROPATA HIDROLIZAT DIN CREIER DE PORCINA PALIPERIDONUM DURERE CRONIC DIN CANCER PREGABALINUM PROTOCOL PENTRU TERAPIA MEDICAMENTOASA CORNICA A EPILEPSIEI DEFEROXAMINUM

1. 103

L039M

1. 104 1. 105 1. 106

L040M L041M L042C

1. 1. 1. 1. 1. 1.

107 108 109 110 111 112

L043M L044L LB01B LB02B M001M M002Q

DCI DCI DCI DCI DCI

1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1.

113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141

M003M N001F N002F N003F N004F N005F N006F N007F N008F N009F N010F N011F N012F N013F N014F N015F N016F N017F N018F N019F N020G N021G N022G N024G N025G N026F N028F N030C N032G NG01G V001D

DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI DCI

1. 142 1. 143

DCI

Page 3

4/413

1
1. 144 1. 145 1. 146 V002D V003D V004N DCI DCI DCI DEFERASIROXUM SEVELAMER AMINOACIZI, INCLUSIV COMBINAII CU POLIPEPTIDE

Page 4

5/413

DCI: ORLISTATUM CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL SPECIFIC I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENII CU OBEZITATE Obezitatea este cea mai frecvent tulburare de nutriie ce afecteaz copiii, adolescenii i adulii, indiferente de sex, ras sa stare socio-economic. Este o epidemie global, cu o prevalen n continu cretere, Romnia ocupnd locul 3 printre rile europeene. Se estimeaz c n lume 1,1 miliarde de persoane sunt hiperponderale, din care 312 milioane sunt obeze. Obezitatea prezint o problem de sntate public nu numai prin prevalena sa la toate categoriile de vrst, ci i prin implicaiile socio-economice i mai ales prin comorbiditile asociate care cresc riscul relativ al mortalitii la 1,5- 2,7: diabetul zaharat, dislipidemia, complicaiile cardiovasculare, cancerul. Obezitatea este o boal multifactorial, caracterizat printr-un dezechilibru ntre aportul de energie i consumul de energie ale organismului. n consecin, reducerea aportului energetic prin modificarea dietei, schimbarea comportamentului alimentar reprezint alturi de creterea activitii fizice mijloace eficiente de reducere a excesului ponderal. Orlistatul acioneaz prin inhibarea specific i de lung durat a lipazelor gastrointestinale, scznd astfel absorbia lipidelor cu cca 30%. Datorit mecanismului de aciune la nivel local, este singurul agent medicamentos din clasa sa terapeutic care nu are efecte sistemice: nici asupra sistemului nervos central (insomnie, cefalee, ameeli, anxietate, depresie, uscciunea gurii, pierderi de memorie, atacuri de panic, parestezii) i nici asupra sistemului cardio-vascular (tahicardie, aritmii cardiace, hipertensiune arterial). Comparativ cu simpla modificare a stilului de via, Orlistatul determin o scdere ponderal mai mare; n plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienii obezi i contribuie la asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienii diabetici. Orlistatul amelioreaz i multiple alte afeciuni asociate obezitii, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei i sindromului metabolic. Cele mai frecvente reacii adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastro-intestinale, incidena acestora scznd pe msur ce administrarea de orlistat continu. I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU ORLISTAT 1. Categorii de pacieni cu vrste cuprinse ntre 18 i 26 ani eligibili pentru tratamentul cu orlistat Pacienii cu vrste cuprinse ntre 18 i 26 ani care nu realizeaz venituri vor primi tratament cu orlistat doar dac: A. Au un indice de mas corporal (IMC) 30 Kg/mp cu prezena a cel puin uneia din urmtoarele comorbiditi: diabet zaharat tip II, dislipidemie, boal coronarian ischemic, HTA controlat terapeutic, steatoz hepatic, steato-hepatit, apnee de somn, artroze,osteoartrite, hipercorticism reactiv, tulburare gonadic; medicaia se va administra acestor pacieni doar dac nu au contraindicaii de tratament cu orlistat. B. Au un IMC 35 Kg/mp, cu sau fr comorbiditi asociate, dac nu au contraindicaiile tratamentului cu orlistat. C. S-a dovedit eecul terapiei standard - nu s-a produs o scdere ponderal de minim 3% i/sau nu s-au mbuntit parametrii metabolici dup 12 sptmni de diet i activitate fizic. C. Tratamentul trebuie iniiat numai dup excluderea disfunciilor endocrinologice: tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice tumorale. D. Nu se vor exclude de la tratament pacienii care iau medicaie specific pentru comorbiditile asociate. E. Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienii cu afectare renal, hepatic sau colestatic (de alt etiologie dect cea steatozic), gastrointestinal (sindroame de malabsorbie) sau pulmonar (cu excepia astmului bronic sau a apneei de somn).

6/413

F. Nu se va administra Orlistat pacientelor nsrcinate sau care alpteaz. 2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu orlistat (evaluri nu mai vechi de 8 sptmni): A. Caracteristici antropometrice i date clinice generale: a. Vrst b. Dovada includerii ntr-un program de nvmnt i dovada nerealizrii de venituri b. Msurare talie, greutate corporal, circumferin abdominal, circumferina oldului i raportul talie/old B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea: - etapelor i ritmului de cretere n greutate; - rezultatelor eventualei terapii urmate (terapie standard comportamental diet i activitate fizic sau terapie medicamentoas; - antecedentelor fiziologice i patologice; - apariiei i evoluiei comorbiditilor asociate.

3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 8 sptmni) obligatoriu prezente in dosarul

pacientului pentru iniierea tratamentului cu orlistat: - Biochimie general: glicemie, test de toleran la glucoz oral sau hemoglobin glicozilat la pacienii cu diabet zaharat, colesterol total, LDL-colesterol, HDL colesterol, trigliceride, TGO, TGP, markeri de hepatit viral la pacienii cu valori crescute ale transaminazelor, uree, creatinin; - EKG, consult cardiologic; - Dozri hormonale: TSH, free T4, catecolamine plasmatice sau metaboliii lor la pacienii cu HTA controlat terapeutic, cortizol plasmatic, LH, FSH, PRL la femeile cu dereglrile ciclului menstrual, testosteron plasmatic i prolactin la brbai; - Ecografie utero-ovarian la femeile cu dereglri ale ciclului menstrual. II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT AL PACIENILOR OBEZI Pacienii eligibili vor fi prioritizai in funcie de vrst, IMC, topografia esutului adipos i prezena complicaiilor specifice obezitii (metabolice, cardio-vasculare, respiratorii, endocrine, osteoarticulare) documentate: 1. IMC 30 Kg/mp cu mai mult de o comorbiditate asociat; 2. IMC 35 Kg/mp cu o comorbiditate asociat; 3. IMC 40 Kg/mp cu sau fr comorbiditi asociate; 4. Topografia abdominal a esutului adipos (raport talei/old > 1 la brbat i 0,8 la femeie), topografie asociat cu un risc crescut de complicaii metabolice i cardio-vasculare; 5. Probleme psihologice privind stima de sine i integrarea social (consult psihologic de specialitate). III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU OBEZITATE AFLAT N TRATAMENT CU ORLISTAT Terapia cu Orlistat se administreaz pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere n Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical) expuse la punctul I.1. de ctre medicul specialist endocrinolog sau diabetolog. Medicul curant este obligat sa informeze pacientul i aparintorii asupra eficacitii, reaciilor adverse i vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului. Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard diet, modificarea comportamentului alimentar i creterea activitii fizice. Terapia cu orlistat presupune administrarea a cte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la mesele principale; dac o mas este omis sau dac masa nu conine lipide, doza de orlistat poate fi omis. n timpul tratamentului cu orlistat se pot asocia suplimente nutritive care s conin vitamine

7/413

liposolubile ndeosebi vitamina D, dar i vitaminele A, K, E. Pacientele cu via sexual activ vor utiliza n timpul tratamentului cu Orlistat metode contraceptive i vor anuna medicul curant imediat dup eventuala pozitivare a unui test de sarcin. IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE N MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU ORLISTAT (XENICAL) Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu orlistat vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog sau diabetolog, numit mai jos medic evaluator. 1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament): A. La intervale de 3 luni sau mai des n cazul apariiei reaciilor adverse. Evalurile vor cuprinde caracteristicile antropometrice (greutate corporal, circumferin talie, circumferin olduri, raport talie/old), glicemia bazal, testul oral de toleran la glucoz sau hemoglobin glicozilat la pacienii diabetici, colesterolul total, HDL-colesterolul, LDLcolesterolul, trigliceridele serice, TGO, TGP, EKG, consultul cardiologic. Dozrile hormonale i ecografia utero-ovarian vor fi repetate numai dac evaluarea iniial pentru includerea n Programul terapeutic au fost modificate. 2. Criterii de eficacitate terapeutic: Criterii de control terapeutic optim: Scdere ponderal cu minim 5% dup 3 luni de tratament i cu minim 10% dup 6 luni de tratament. Ameliorarea parametrilor metabolici: diabet zaharat, dislipidemie Controlul optim al complicaiilor cardio-respiratorii sau ortopedice 3. Criterii de ineficien terapeutic (necesit reevaluarea complianei la tratamentul medicamentos i la modificarea stilului de via) Lipsa scderii ponderale sau scdere ponderal insuficient (a se vedea punctul IV.2) Evoluia complicaiilor 4. Procedura de avizare a terapiei: La iniierea terapiei cu orlistat avizul de principiu al comisiei de la nivelul Casei Judeene de Asigurri de Sntate (CJAS) va fi dat pentru un an de tratament cu doza de 360 mg/zi, n trei prize. A. Medicul evaluator este obligat s transmit CJAS pentru informare dup primele 6 luni de tratament evalurile de la 3 i 6 luni, iar la sfritul primului an de tratament evalurile de la 9 luni i 12 luni. B. Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu orlistat, ineficiena acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complian a pacientului la terapie/monitorizare va transmite imediat Comisiei CJAS decizia de ntrerupere a terapiei. C. n cazul fondurilor deficitare, CJAS poate opri tratamentul gratuit cu orlistat, dar nu mai devreme de 6 luni de tratament. V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (NTRERUPERE) DIN PROTOCOLUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIENILOR CU OBEZITATE 1. Pacienii care au contraindicaie la tratamentul cu orlistat: - afectare renal; - afectare hepatic sau colestatic (de alt etiologie dect cea steatozic); - afectare gastrointestinal (sindroame de malabsorbie); - afectare pulmonar (cu excepia astmului bronic sau a apneei de somn). - pacientele nsrcinate sau care alpteaz. 2. Pacieni care nu ntrunesc nici unul din criteriile de eficien terapeutic de la punctul IV.2 3. Apariia reaciilor adverse sau contraindicaiilor la tratamentul cu orlistat documentate 4. Apariia sarcinii n cursul tratamentului 5. Compliana sczut la tratament si monitorizare 6. ncheierea a 12 luni de tratament.

8/413

DCI: PALONOSETRONUM I. Definitia afectiunii: EMESIS indus de chimioterapie: simptome acute de greata si varsatura asociate chimioterapiei inalt si moderat emetogene II. Stadializarea afectiunii: EMESIS-UL Anticipator (inainte de instituirea chimioterapiei) Acut (aparut in primele 24h postchimioterapie) Cu debut tardiv (aparut intre 24h si 120h postchimioterapie) III. Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc) - varsta: peste 18 ani - tratamentul poate fi administrat oricarui pacient care se afla in regim terapeutic cu antineoplazice/ chimioterapice inalt si moderat emetogene IV. Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) doza: administrare unica o doza de palonosetron este de 0,25 mg, intravenos, in bolus, cu 30 de minute inainte de inceperea chimioterpiei - nu este necesara ajustarea sau scaderea dozelor - studiile clinice au demonstrat siguranta utilizarii pana la 9 cicluri de chimioterapie V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) -parametrii clinici: raspuns complet (fara emeza si fara medicatie de urgenta) control complet (raspuns complet si nu mai mult de greata usoara) fara greata ( conform Scala Likert) - parametrii paraclinici: In timpul tratamentului cu palonosetron (Aloxi), nu s-au inregistrat modificari ale testelor de laborator, semnelor vitale si EKG. - periodicitate: respecta periodicitatea chimioterapiei instituite VI. Criterii de excludere din tratament : - Reactii adverse severe - Co-morbiditati- nu este cazul - Non-responder: nu exista criterii de excludere/ renuntare la medicatie antiemetica la pacientii care prezinta emeza refractara la tratament si necesita medicatie de urgenta - Non-compliant nu se aplica Reluare tratament (conditii) NA Prescriptori: Medici din specialitatile oncologie medicala si oncologie hematologica

VII. VIII.

9/413

DCI: SIBUTRAMINUM Obezitatea este cea mai frecventa tulburare de nutritie ce afecteaza copiii, adolescentii si adultii, indiferent de sex, rasa sau stare socioeconomica. Este o epidemie globala, cu o prevalenta in continua crestere, Romania ocupand locul trei intre tarile europene. In lume se estimeaza ca 1,1 miliarde de persoane sunt hiperponderale, din care 312 milioane sunt obeze. Obezitatea reprezinta o problema de sanatate publica, nu numai prin prevalenta la toate categoriile de varsta, ci si prin implicatiile socio-economice si mai ales prin comorbiditatile asociate care cresc riscul relativ al mortalitatii la 1,5-2,7: diabetul zaharat tip 2, dislipidemie, complicatiile cardiovasculare, cancerul. Obezitatea este o boala multifactoriala caracterizata printr-un dezechilibru intre aportul de energie si consumul de energie al organismului. In consecinta, reducerea aportului energetic prin modificarea dietei, schimbarea comportamentului alimentar reprezinta mijloace eficiente de reducere a excesului ponderal. Sibutraminum reduce aportul alimentar prin actiune la nivelul sistemului nervos central, cu favorizarea senzatiei de satietate si in mai mica masura creste rata metabolismului de repaus, amplificand scaderea ponderala asociata schimbarii stilului de viata, permitand un control mai eficient al comorbiditatilor asociate si in acelasi timp favorizand, dupa utilizarea timp de minim 6 luni, mentinerea pe termen lung a noii greutati. Sibutraminum nu creeaza dependenta, efectele adverse usoare si tranzitorii fiind previzibile si bine cunoscute din farmacologia medicamentului.

I.

CRITERII DE INCLUDERE IN TRATAMENTUL CU SIBUTRAMINUM

1. Categorii de pacienti eligibili pentru tratamentul cu sibutraminum A.

IMC 30 cu prezenta a cel putin uneia din urmatoarele comorbiditati: diabet zaharat tip 2, dislipidemie , boala coronariana ischemica, HTA controlata terapeutic, steatoza hepatica, steatohepatita, apnee de somn, hipercorticism reactiv, tulburari gonadice, artroze, osteoartrita, daca nu au contraindicatii pentru tratament cu Sibutraminum. IMC 35, cu sau fara comorbiditati asociate, daca nu au contraindicatii pentru tratament cu Sibutraminum Esecul reducerii greutatii cu minim 3 % si/sau imbunatatirea parametrilor metabilici dupa 12 saptamani de dieta si activitate fizica. sibutraminum (evaluari nu mai vechi de 8 saptamani): A. Caracteristici antropometrice si date clinice generale: a. Varsta b. Dovada includerii intr-un program de invatamant si dovada nerealizarii de venituri c. Greutatea corporala, circumferinta taliei , circumferinta soldului, raport talie/sold. Sinteza istoricului bolii cu precizarea etapelor si ritmului de crestere in greutate, rezultatele eventualei terapii urmate (terapie standard comportamentala- dieta si activitate fizica sau terapie medicamentoasa), antecedentele fiziologice si patologice (aparitia si evolutia comorbiditatilor asociate). dosarul pacientului pentru initierea tratamentului cu Sibutraminum: Biochimie generala: glicemie bazala, test oral de toleranta la glucoza sau hemoglobina glicozilata la pacientii cu diabet zaharat, colesterol total, HDL-colesterol, LDL- colesterol, trigliceride, uree, creatinina, NA, K la pacientii cu HTA controlata terapeutic, ALT, AST, markeri de hepatita virala la pacientii cu valori crescute ale ALT, AST.

B.
C.

2. Parametrii de evaluare minima si obligatorie pentru initierea tratamentului cu

B.

3. Evaluari complementare (nu mai vechi de 8 saptamani) obligatoriu prezente in

10/413

EKG, consult cardiologic Dozari hormonale: TSH, FT4, catecolamine plasmatice sau metaboliti la pacientii cu HTA controlata terapeutic, cortizol plasmatic, LH, FSH, PRL la femeile cu dereglari ale ciclului menstrual, Testosteron plasmatic si PRL la barbati. Ecografie utero-ovariana la femeile cu dereglari ale ciclului menstrual.

II.

CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU SIBUTRAMINUM

Pacientii vor fi prioritizati in functie de varsta, IMC, topografia tesutului adipos si prezenta complicatiilor specifice obezitatii (metabolice, cardiovasculare, respiratorii, endocrine, osteoarticulare) documentate: 1. IMC 30 cu mai mult de o comorbiditate asociata 2. IMC 35 cu o comorbiditate asociata 3. IMC 40, cu sau fara comorbiditati asociate 4. Topografia abdominala a tesutului adipos (raport talie/sold >1 la barbat si >0,8 la femeie), topografie asociata cu un risc crescut de complicatii metabolice si cardiovasculare. 5. Probleme psihologice privind stima de sine si integrarea sociala (consult psihologic de specialitate).

III.

SCHEMA TERAPEUTICA A PACIENTULUI CU OBEZITATE IN TRATAMENT CU SIBUTRAMINUM

Terapia cu Sibutraminum gratuit se prescrie pacientilor care indeplinesc criteriile de includere in Programul terapeutic expuse la punctul I.1. de catre medicul specialist endocrinolog sau diabetolog, concomitent cu un plan de modificare a dietei, schimbare a comportamentului alimentar si cresterea activitatii fizice. Initierea si mentinerea unei diete cu continut energetic redus si compozitie corespunzatoare a macronutrientilor, schimbarea durabila a obiceiurilor si obisnuintelor alimentare, schimbarea stilului de viata privind orarul meselor si activitatea fizica sunt elemente esentiale nu numai pentru scaderea in greutate, ci si pentru mentinerea greutatii corporale pe termen lung, dupa intreruperea tratamentului cu Sibutraminum. Doza initiala este de 10 mg de sibutraminum o data pe zi. In conditii de eficienta scazute la aceasta doza (definita ca pierdere in greutate mai mica de 2 Kg in 4 saptamani), doza poate fi crescuta la 15 mg o data pe zi.

IV.

CRITERII DE EVALUARE A EFICACITATII TERAPEUTICE IN MONITORIZAREA PACIENTILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC SU SIBUTRAMINUM

Reevaluarile pentru monitorizarea pacientilor din programul terapeutic cu Sibutraminum vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog sau diabetolog, numit mai jos medic evaluator. 1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament) In primele 3 luni de tratament trebuie masurata tensiunea arteriala si frecventa cardiaca la fiecare 2 saptamani. Intre luna a 4 a si a 6 a de tratament acesti parametrii trebuie verificati lunar, apoi, in urmatoarele 6 luni de tratament, la fiecare 3 luni. B. Dupa prima luna de tratament se evalueaza scaderea in greutate pentru stabilirea dozei eficace de tratament. In caz de ineficienta terapeutica se creste doza de Sibutraminum la 15 mg pe zi (vezi punctul IV.2.) C. Evaluarile privind indeplinirea criteriilor de eficacitate terapeutica a dozei stabilite la evaluarea de 1 luna se fac la 3 luni, 6 luni si 12 luni. Evaluarile de la 3, 6 si 12 luni vor cuprinde caracteristicile antropometrice (greutatea corporala, circumferinta taliei, circumferinta soldurilor, raportul talie/sold), glicemia bazala, testul oral de toleranta la glucoza sau hemoglobina glicozilata la pacientii diabetici, colesterol A.

11/413

total, HDL- colesterol, LDL-colesterol, trigliceride, AST, ALT, EKG, consult cardiologic. Dozarile hormonale si ecografia utero-ovariana vor fi repetate numai daca evaluarea initiala pentru includerea in Programul terapeutic au fost modificate. 2. Criterii de eficacitate terapeutica: A. Criterii de control terapeutic optim: Scaderea in greutate minim 2 Kg in prima luna de tratament cu Sibutraminum 10 mg Scaderea in greutate cu minim 5% la fiecare 3 luni de tratament cu Sibutraminum in doza stabilita la evaluarea dupa prima luna Ameliorarea comorbiditatilor asociate: diabet zaharat, dislipidemie Controlul optim al complicatiilor cardio-respiratorii sau ortopedice. 3.Criterii de ineficienta terapeutica: 4. Lipsa scaderii ponderale sau scadere ponderala insuficienta (vezi punctul IV.2.) Evolutia complicatiilor.

Procedura de avizare a terapiei:

La initerea terapiei cu Sibutraminum avizul de principiu al Comisiei de la nivelul Casei Judetene de Asigurari de Sanatate (CJAS) va fi dat pentru 1 an de tratament cu doza de 10 mg Sibutraminum zilnic.

A.

Daca medicul evaluator constata dupa evaluarea de 1 luna necesitatea cresterii dozei de Sibutraminum la 15 mg pe zi, el are obligatia de a transmite imediat documentatia justificatoare catre CJAS care, dupa analiza acestora, va emite sau nu decizia de modificare a schemei terapeutice. Pana la obtinerea aprobarii CJAS pacientul va ramane pe schema anterioara de tratament. Medicul evaluator este obligat sa trimita CJAS pentru informare dupa primele 6 luni de tratament evaluarile pacientului de la 1 luna, 3 luni si 6 luni, iar la sfarsitul anului de tratament evaluarile de la 9 luni si 12 luni. Daca medicul evaluator constata aparitia unor reactii adverse majore la tratamentul cu Sibutraminum, ineficienta acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complianta a pacientului la terapie / monitorizare, va transmite imediat comisiei CJAS decizia de intrerupere a terapiei. In cazul fondurilor deficitare, CJAS poate opri tratamentul gratuit cu Sibutraminum, dar nu mai devreme de 6 luni de tratament.

B. C.

D. V.

CRITERIILE DE EXCLUDERE (INTRERUPERE) DIN PROGRAMUL DE TRATAMENT CU SIBUTRAMINUM A PACIENTILOR TINERI CU VARSTE CUPRINSE INTRE 18-26 ANI ELEVI, STUDENTI SAU UCENICI CARE NU REALIZEAZA VENITURI PROPRII

1. Pacientii care au contraindicatii pentru tratamentul cu Sibutraminum:

Obezitatea de cauza tumorala hipotalamica Tulburari majore de alimentare in antecedente (anorexia nervoasa sau bulimia nervoasa) Boli psihice majore: depresia, tendinta la suicid, sindrom maniacodepresiv, sindrom discordant Sindromul Gilles de la Tourette HTA necontrolata terapeutic (TA>145/90mmHg) Tulburari de ritm (tahicardie, aritmie extrasistolica)

12/413

Afectiuni ocluzive ale arterelor periferice AVC ischemic sau cerebral Valvulopatii severe Hipertiroidie Feocromocitom sau alte tumori secretante de catecolamine Insuficienta hepatica severa Insuficienta renala severa Glaucom cu unghi inchis Dependenta de droguri, alcool sau medicamente in antecedente Administrare concomitenta de inhibitori de MAO, antidepresive din grupa inhibitorilor selectivi ai recaptarii de serotonina, antipsihotice, triptofan, simpatomimetice, ketoconazol, itraconazol, ciclosporina Hiperplazie, adenom de prostata cu reziduu vizical postmictional Sarcina si alaptare Intoleranta la lactoza

2. Pacientii care nu indeplinesc criteriile de eficienta terapeutica de la punctul IV.2. 3. Aparitia reactiilor adverse 4. Aparitia sarcinii 5. Complianta scazuta la tratament si monitorizare.

13/413

DCI: ONDASETRONUM, GRANISETRONUM, PALONOSETRONUM GREATA Definitie : senzatia neplacuta a nevoii de a vomita, adesea insotita de simptome autonome, ex: paloare, transpiratie rece, salivatie, tahicardie, diaree. VOMA Definitie : expulzarea fortata a continutului gastric prin gura. 1. Evaluati greata / varsaturile care sunt cele mai probabile cauze? 2. Tratati potentialele cauze reversibile / factori ce pot agrava greata ex. constipatie severa, durere severa, infectie, tuse, hipercalcemie, anxietatea, candidoza, medicamente (AINS, AIS, Morfina), etc. 3. Prescrieti cel mai potrivit antiemetic de prima linie pentru fiecare situatie in parte. 4. Prescrieti medicatie regulat si ,, la nevoie. 5. Daca greata persista / varsaturile sunt frecvente prescrieti SC ( pe fluturas / seringa automata) sau PR. 6. Nu schimbati calea de administrare pana cand greata nu dispare. 7. Evaluati regulat raspunsul la antiemetic. 8. Optimizati doza de antiemetic. Daca aveti un beneficiu mic/nu aveti beneficiu dupa 24-48h, reevaluati posibilele cauze ale senzatiei de greata. Ati gasit cauza reala ? Daca NU schimbati pe un antiemetic alternativ. Daca DA schimbati pe un antiemetic de linia a-II-a. NOTA: 1/3 dintre pacienti au nevoie de mai mult de un antiemetic ( etiologie multifactoriala ). CAUZA Medicament I alegere Medicament a II a alegere Medicamentos indusa Haloperidol 1.5mg.-3mg. Levomepromazina 6,25 25 (opioide, antibiotice, seara/bd. sau mg po/sc seara anticonvulsivante, digitalice, 2.5-5mg./24h. SA teofiline, estrogeni, etc) Metoclopramid 10-20mg. tds.po/sc Chimioterapie Ondasetron 8mg. bd/tds./po Granisetron 1-2 mg.po.sc/zi Haloperidol 1.5-3mg. bd. Radioterapie Metoclopramid 10-20mg. tds po/sc 30-60mg./24h SA.

sau

Ondasetron 8mg. bd/tds./po sau Haloperidol 1.5-3mg. bd. Dexametazona 16 mg/zi po/sc od/bd Dexametazona 16 mg/zi po/sc Levomepromazina 6,25 25

Hipertensiune intracraniana

14/413

Dereglari metabolice ( hipercalcemie, uremie )

od/bd mg po/sc seara Ciclizina 50 mg tds sc Haloperidol 1.5mg.-3mg. Levomepromazina 6,25 25 seara/bd. sau mg po/sc seara 2.5-5mg./24h. SA Domperidone 10-20 mg qds po/sl ( Motilium- tb 10 mg ) Levomepromazin 6.25 25 mg./24h SA +/- Dexametazona 8 mg./zi sc

Staza gastrica Metoclopramid Ileus dinamic (ocluzie 10-20mg. tds.po/sc functionala ) Ocluzie gastro-intestinala Ciclizina 100 150 mg./zi sc. utila in ocluzii inalte SAU Haloperidol 3 5 mg./zi sc. util in ocluzii joase; +/- Dexametazona 8 mg./zi sc. Frica/Anxietate(Greata Lorazepam 0,5-2 mg bd /tds po/sl anticipatorie )

Haloperidol 1.5mg.-3mg. seara/bd Levomepromazina 6,25 25 mg po/sc seara Emetostop = Meclozinum tb30mg- 1 tb inainte cu 1 h la nevoie se repeta dupa 24 h

Greata la miscare

Ciclizina 100 150 mg./zi sc,po

15/413

DCI: PARICALCITOLUM Indicaii Paricalcitolum este recomandat: 1. BCR stadiile 3-5 pre-dializ (eRFG<60mL/min) ca terapie de linia a treia a hiperparatiroidismului sever, n cazuri selecionate: cu iPTH crescut peste limita corespunztoare stadiului bolii [>70pg/mL, BCR3; >110pg/mL, BCR4; >190pg/mL, BCR 5] dup corectarea carenei/deficienei de vitamin D [25(OH)D seric >30ng/mL], dac administrarea calcitriolum/alfacalcidolum a produs hipercalcemie i/sau hiperfosfatemie repetate, chiar n condiiile reducerii corespunztoare a dozelor, la bolnavi care au fosfatemie (4,6mg/dL) i calcemie normale (10,5mg/dL), spontan sau dup intervenie terapeutic. 2. BCR stadiul 5 dializ, ca terapie de linia a doua a hiperparatiroidismului sever, n cazuri selecionate: iPTH seric persistent >300pg/mL (peste 5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) i episoade repetate de hipercalcemie (calcemie total corectat >10,2mg/dL), hiperfosfatemie (>5,5mg/dL) i/sau produs fosfo-calcic crescut (>55mg2/dL2) sub tratament corect condus cu calcidolum/alfacalcidolum, chiar dup reducerea concentraiei calciului n dializant i optimizarea terapiei de reducere a fosfatemiei (diet, adecvarea dializei, chelatori intestinali), n absena intoxicaiei cu aluminiu (aluminemie <20g/L sau ntre 20-60g/L, dac testul la desferioxamin este negativ). Tratament inta tratamentului Controlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus) i a valorilor calciului i fosfailor serici (vezi mai sus). Doze Doza de iniiere: 1. BCR stadiile 3-5 pre-dializ (eRFG<60mL/min) a. iPTH >500pg/mL: 2g/zi sau 4g x3/sptmn; b. iPTH 500pg/mL: 1g/zi sau 2g x3/sptmn. 2. BCR stadiul 5 hemodializ, pe cale intravenoas (bolus, la edina de hemodializ): a. raportat la greutatea corporal: 0,04-0,1g/kg x 3/sptmn, sau b. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/80 sau iPTH/120 (doza n g) x 3 pe sptmn. Doza iPTH/120 este preferabil, mai ales la bolnavii cu valori mult crescute ale parathormonului (>500pg/mL sau >8 x limita superioar a valorii normale a laboratorului), pentru a reduce riscul apariiei hipercalcemiei i hiperfosfatemiei; 3. BCR stadiul 5 dializ peritoneal, pe cale oral: a. raportat la greutatea corporal: 0,04-0,1g/kg x 3/sptmn, sau b. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/105 (doza n g) x 3/sptmn. Ajustarea dozei, 1. BCR stadiile 3-5 pre-dializ (eRFG<60mL/min), la 2-4 sptmni interval n faza de iniiere a terapiei i, apoi, trimestrial n funcie de iPTH seric: a. dac scade cu 30-60% din valoarea precedent iniierii terapiei se menine aceeai doz; b. dac scade cu <30% se crete doza cu 1g; c. dac scade cu >60% se reduce doza cu 1g; d. dac scade sub 40-70pg/mL (sub 0,5-1 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) se ntrerupe temporar administrarea paricalcitolum i se repet dozarea iPTH peste 4 sptmni. Paricalcitolum poate fi reluat n doz redus cu 30% dac iPTH crete din nou. La bolnavii care erau pe doza minim, este indicat creterea frecvenei ntre administrri (aceeai doz la dou zile interval). 2. BCR stadiul 5 dializ, n funcie de nivelul iPTH seric:
1

16/413

a. dac scade cu 30-60% din valoarea precedent iniierii terapiei se menine aceeai doz; b. dac scade cu <30% se crete doza cu 0,04g/kg la fiecare administrare; c. dac scade cu >60% se reduce doza cu 0,04g/kg la fiecare administrare; d. dac scade sub 200pg/mL (sub 3-4 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) se ntrerupe administrarea paricalcitol. Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii peste 300pg/mL, terapia cu paricalcitol va fi reluat n doz redus cu 50%. ntreruperea administrrii Este recomandat cnd: 1. BCR stadiile 3-5 pre-dializ (eRFG<60mL/min): a. iPTH seric sub 40-70pg/mL (sub 0,5-1 x limita superioar a valorii normale a laboratorului); b. calcemie total corectat >10,5mg/dL (>2,62mmol/L) sau calciu ionic seric >5,4mg/dL; c. fosfatemie >4,6mg/dL (>1,5mmol/L); d. produs fosfo-calcic >55mg2/dL2; e. atingerea obiectivului terapeutic definit drept meninerea constant a iPTH seric ntre limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus). 2. BCR stadiul 5 dializ: a. iPTH seric sub 200pg/mL (sub 3-3,5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului); b. calcemie total corectat >10,2mg/dL sau calciu ionic seric >5,4mg/dL; c. fosfatemie >5,5mg/dL asociat cu calciu ionic seric >5,4mg/dL; d. produs fosfo-calcic >55mg2/dL2; e. aluminemie >60g/L; f. absena rspunsului terapeutic definit prin: i) persistena iPTH peste 500-800pg/mL (peste 8-12 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) dup ajustarea corect a dozelor de paricalcitol i utilizarea adecvat a celorlalte mijloace terapeutice recomandate; ii) apariia complicaiilor clinice ale hiperparatiroidismului sever (calcifilaxie, fracturi n os patologic, ruptura tendonului muchiului cvadriceps, calcificri metastatice). Monitorizare 1. BCR stadiile 3-5 pre-dializ (eRFG<60mL/min) a. Calcemie (calcemia total corectat sau calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific) - bilunar n prima lun, lunar n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, trimestrial; b. Fosfatemie - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial; c. iPTH seric - la 1 lun dup iniierea terapiei i, apoi, trimestrial; 2. BCR stadiul 5 a. Calcemie (calcemia total corectat sau calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific) - bilunar n prima lun, lunar n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, trimestrial; b. Fosfatemie - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial; c. iPTH seric - la 1 lun dup iniierea terapiei i, apoi, trimestrial; d. Aluminemie semestrial. Prescriptori Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu paricalcitolum va fi efectuat de ctre medicii nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS. Bolnavilor dializai nu li se pot prescrie i elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru paricalcitolum, deoarece tratamentul tulburrilor metabolismului mineral este inclus n serviciul de dializ.

17/413

DCI: CALCITRIOLUM Indicaii Calcitriolum este indicat n: 1. BCR stadiile 3-5 pre-dializ (eRFG<60mL/min) pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar, ca terapie de linia a doua, la bolnavi la care iPTH persist peste limita int recomandat pentru stadiul Bolii cronice de rinichi [>70pg/mL, BCR3; >110pg/mL, BCR4; >190pg/mL, BCR 5] dup corectarea deficitului nutriional de vitamin D cu colecalciferol [25(OH)D seric >30ng/mL; 1,25(OH)2D seric <22pg/mL], care au fosfatemie (4,6mg/dL) i calcemie normale (10,5mg/dL), spontan sau dup intervenie terapeutic. 2. BCR stadiul 5 dializ, ca terapie de linia nti a hiperparatiroidismului secundar, la bolnavii cu iPTH seric >300pg/mL (peste 5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) la dou determinri consecutive, care au fosfatemie (5,5mg/dL) i calcemie normale (10,2mg/dL), spontan sau dup intervenie terapeutic i nu au semne de intoxicaie cu aluminiu (aluminemie <20g/L sau ntre 20-60g/L, dac testul la desferioxamin este negativ). Tratament inta tratamentului Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) i a valorilor calciului i fosfailor serici (vezi mai sus). Doze Doza de iniiere: 1. n BCR stadiile 3-5 pre-dializ (eRFG<60mL/min): calcitriol 0,125-0,25g/zi pe cale oral; 2. n BCR stadiul 5 dializ doza este divizat fie n 7 prize zilnice, fie n 3 prize la edinele de hemodializ, n funcie de nivelul iPTH: a. 1,5-4,5g/sptmn pentru iPTH 300-600pg/mL; b. 3-12g/sptmn pentru iPTH 600-1000pg/mL; c. 9-21g/sptmn per os pentru iPTH >1000pg/mL. Ajustarea dozei, 1. n BCR stadiile 3-5 pre-dializ este recomandat la 1-3 luni interval n funcie de iPTH seric:se face la 1-3 luni, n funcie de n funcie de iPTH seric: a. dac iPTH scade cu 30-60% din valoarea precedent iniierii terapiei se menine aceeai doz; b. dac iPTH scade cu <30% se crete doza cu 25-30%; c. dac iPTH scade cu >60% se reduce doza cu 25-30%; d. dac iPTH scade sub 40-70pg/mL (sub 0,5-1 ori limita superioar a valorii normale a laboratorului) se ntrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii peste limita superioar recomandat pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%. 2. 2. n BCR stadiul 5 dializ este recomandat la 2-4 sptmni interval n funcie de iPTH seric: a. dac iPTH scade cu 30-60% se menine aceeai doz; b. dac iPTH scade cu <30% se crete doza cu 0,5-1g/edina de hemodializ, fr a depi doza de 4g la o administrare; c. dac iPTH scade cu >60% se reduce doza cu 0,5-1g/edina de hemodializ; d. dac iPTH scade sub 300pg/mL (sub 4,5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) se ntrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii >300pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%. ntreruperea administrrii Este recomandat: 1. n BCR stadiile 3-5 pre-dializ cnd:
1

18/413

a. Calcemia total corectat este peste >10,5mg/dL (cu reluare dup corectare cu
doz redus la 50%, dac iPTH este peste valorile int);

b. Fosfatemia este peste 4,6mg/dL (cu reluare dup corectare cu doz redus la 50%,
dac iPTH este peste valorile int); c. iPTH scade sub 40-70pg/mL (sub 0,5-1 ori limita superioar a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii peste limita superioar recomandat pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%; d. este atins obiectivul terapeutic definit drept meninerea constant a iPTH seric ntre limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus). 2. n BCR stadiul 5 dializ cnd: a. calcemia total corectat este peste10,2mg/dL (cu reluare dup corectare, cu doz redus cu 50%, dac iPTH se menine peste 300pg/mL); b. fosfatemia este peste 5,5mg/dL (cu reluare dup corectare, cu doz redus cu 50%, dac iPTH se menine peste 300pg/mL); c. iPTH seric scade sub 300pg/mL (sub 4,5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii >300pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%; d. aluminemia crete este peste 60g/L; e. nu este obinut rspunsul terapeutic, situaie definit drept persistena iPTH peste 500-800pg/mL (peste 8-12 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) dup ajustarea corect a dozelor de VDRAn i utilizarea adecvat a celorlalte mijloace terapeutice recomandate (diet, adecvarea dializei, chelatori intestinali de fosfai) sau apariia complicaiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar (calcifilaxie, fracturi n os patologic, ruptura tendonului muchiului cvadriceps, calcificri metastatice). Monitorizare 1. n BCR stadiile 3-5 pre-dializ: a. Calcemie (calcemia total corectat sau calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific) - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial; b. Fosfatemie - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial; c. iPTH seric - la 1 lun dup iniierea terapiei i, apoi, trimestrial; 2. n BCR stadiul 5 dializ: a. calcemie (calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific sau calcemia corectat) - sptmnal n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor; bilunar n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, lunar; b. fosfatemie - sptmnal n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor; bilunar n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, lunar; c. iPTH - lunar n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor pn la obinerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie i calcemie normale. Pe parcursul terapiei de ntreinere, dac doza de VDRAn i concentraia iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuat trimestrial; d. aluminemie semestrial. Prescriptori Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu calcitriolum va fi efectuat de ctre medicii nefrologi.

19/413

DCI: ALFACALCIDOLUM Indicaii 1. BCR stadiile 3-5 pre-dializ (eRFG<60mL/min) pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar, ca terapie de linia a doua, la bolnavi la care iPTH persist peste limita int recomandat pentru stadiul Bolii cronice de rinichi [>70pg/mL, BCR3; >110pg/mL, BCR4; >190pg/mL, BCR 5] dup corectarea deficitului nutriional de vitamin D cu colecalciferol [25(OH)D seric >30ng/mL; 1,25(OH)2D seric <22pg/mL], care au fosfatemie (4,6mg/dL) i calcemie normale (10,5mg/dL), spontan sau dup intervenie terapeutic. 2. BCR stadiul 5 dializ, ca terapie de linia nti a hiperparatiroidismului secundar, la bolnavii cu iPTH seric >300pg/mL (peste 5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) la dou determinri consecutive, care au fosfatemie (5,5mg/dL) i calcemie normale (10,2mg/dL), spontan sau dup intervenie terapeutic i nu au semne de intoxicaie cu aluminiu (aluminemie <20g/L sau ntre 20-60g/L, dac testul la desferioxamin este negativ). Tratament inta tratamentului Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) i a valorilor calciului i fosfailor serici (vezi mai sus). Doze Doza de iniiere: 1. n BCR stadiile 3-5 pre-dializ alfacalcidolum: 0,25-0,5g/zi pe cale oral, administrate n priz zilnic unic, seara la culcare; 2. n BCR stadiul 5 dializ 0,25g/zi pe cale oral, de 3 ori/sptmn. Ajustarea dozei, 1. n BCR stadiile 3-5 pre-dializ se face la 1-3 luni, n funcie de iPTH seric: a. dac iPTH scade cu 30-60% din valoarea precedent iniierii terapiei se menine aceeai doz; b. dac iPTH scade cu <30% se crete doza cu 25-30%; c. dac iPTH scade cu >60% se reduce doza cu 25-30%; d. dac iPTH scade sub 40-70pg/mL (sub 0,5-1 ori limita superioar a valorii normale a laboratorului) se ntrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii peste limita superioar recomandat pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%. 2. n BCR stadiul 5 dializ este recomandat la 2-4 sptmni interval n funcie de iPTH seric: a. dac iPTH scade cu 30-60% se menine aceeai doz; b. dac iPTH scade cu <30% se crete doza cu 1g/sptmn, fr a depi doza de 4g/edina de hemodializ; c. dac iPTH scade cu >60% se reduce doza cu 1g/sptmn; d. dac iPTH scade sub 300pg/mL (sub 4,5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) se ntrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii >300pg/mL, terapia cu alpha-calcidol va fi reluat n doz redus cu 50%. ntreruperea administrrii Este recomandat 1. n BCR stadiile 3-5 pre-dializ cnd: a. calcemia total corectat este peste >10,5mg/dL (cu reluare dup corectare cu doz redus la 50%, dac iPTH este peste valorile int); b. fosfatemia este peste 4,6mg/dL (cu reluare dup corectare cu doz redus la 50%, dac iPTH este peste valorile int);
1

20/413

c. iPTH scade sub 40-70pg/mL (sub 0,5-1 ori limita superioar a valorii normale a
laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii peste limita superioar recomandat pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%; d. este atins obiectivul terapeutic definit drept meninerea constant a iPTH seric ntre limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus). 2. n BCR stadiul 5 dializ cnd: a. calcemia total corectat este peste10,2mg/dL (cu reluare dup corectare, cu doz redus cu 50%, dac iPTH se menine peste 300pg/mL); b. fosfatemia este peste 5,5mg/dL (cu reluare dup corectare, cu doz redus cu 50%, dac iPTH se menine peste 300pg/mL); c. iPTH seric scade sub 300pg/mL (sub 4,5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii >300pg/mL, terapia cu alpha-calcidol va fi reluat n doz redus cu 50%; d. aluminemia crete este peste 60g/L; e. nu este obinut rspunsul terapeutic, situaie definit drept persistena iPTH peste 500-800pg/mL (peste 8-12 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) dup ajustarea corect a dozelor de VDRAn i utilizarea adecvat a celorlalte mijloace terapeutice recomandate (diet, adecvarea dializei, chelatori intestinali de fosfai) sau apariia complicaiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar (calcifilaxie, fracturi n os patologic, ruptura tendonului muchiului cvadriceps, calcificri metastatice). Monitorizare 1. n BCR stadiile 3-5 pre-dializ: a. Calcemie (calcemia total corectat sau calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific) - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial; b. Fosfatemie - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial; c. iPTH seric - la 1 lun dup iniierea terapiei i, apoi, trimestrial; 2. n BCR stadiul 5 dializ: a. calcemie (calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific sau calcemia corectat) - sptmnal n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor; bilunar n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, lunar; b. fosfatemie - sptmnal n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor; bilunar n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, lunar; c. iPTH - lunar n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor pn la obinerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie i calcemie normale. Pe parcursul terapiei de ntreinere, dac doza de VDRAn i concentraia iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuat trimestrial; d. aluminemie semestrial. Prescriptori Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu lfacalcidolum va fi efectuat de ctre medicii nefrologi.

21/413

DCI: IMIGLUCERASUM DEFINIIE: Boala Gaucher este o boal monogenic autozomal recesiv, cauzat de deficitul unei enzime numit -glucocerebrozidaz, deficit datorat unor mutaii la nivelul genei acesteia; enzima este necesar pentru metabolizarea glucocerbrozidului, substan de natur lipidic care se acumuleaz n celule macrofage din organism, nlocuind celulele sntoase din ficat, splin i oase. A. CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENT Manifestrile bolii pot fi: anemie, trombocitopenie, splenomegalie, hepatomegalie, afectare osoas (crize osoase, fracturi patologice) i retard de cretere, dac debutul clinic survine n copilrie. Boala Gaucher are 3 forme: 1. tip 1- nonneuronopat 2. tip 2- forma acut neuronopat 3. tip 3 - forma cronic neuronopat. La pacienii cu tipul 2 sau tipul 3 de boal, la tabloul clinic menionat se adaug semne i simptome care indic suferina neurologic. Pacienii cu boala Gaucher au o scdere semnificativ a calitii vieii, abilitile sociale i fizice putnd fi grav afectate. n absena tratamentului, boala prezint consecine patologice ireversibile. Sunt eligibili pentru includerea n tratament pacienii cu diagnostic cert de boal Gaucher. Criteriile de includere n tratament sunt urmtoarele: I. Criterii de includere n tratament pentru pacientii sub 18 ani - prezena a cel puin unuia dintre urmtoarele criterii: 1. Retard de cretere 2. Organomegalie simptomatic sau disconfort mecanic 3. Citopenie sever: a. Hb < 10g/dl (datorat bolii Gaucher)

b. Trombocite < 60.000/mmc sau

c. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatic cu infecie 2. Boal osoas simptomatic 3. Prezena formei neuronopate cronice (tipul 3) sau existena n fratrie a unui pacient cu aceast form de boal II. Criterii de includere n tratament pentru aduli - prezena a cel puin unuia dintre urmtoarele criterii: 1. Cretere visceral masiv care conduce la disconfort mecanic sau infarcte 2. Citopenie sever: a. Hb < 9g/dl (datorat bolii Gaucher i nu unor alte cauze) b. Trombocite < 60.000/mmc sau

22/413

c. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatic cu infecie 2. Boal osoas activ definit prin episoade osoase recurente: fracturi patologice, crize osoase, necroz avascular. Tratamentul se aprob numai pentru pacienii la care diagnosticul a fost confirmat specific (valori sczute ale -glucocerebrozidazei sub 1/3 din valoarea martor n cadrul testrii). B. STABILIREA SCHEMEI TERAPEUTICE A PACIENILOR CU BOAL GAUCHER Terapia de substitutie enzimtica Tratamentul se face cu medicamentul Imiglucerasum care se administreaz n perfuzie intravenoas la fiecare dou sptmni (2 administrri pe lun), n doz de 60 U/kgcorp pentru tipul 1 de boal Gaucher i 100 U/kgcorp pentru tipul 3 de boal Gaucher. Pentru tipul 1 de boal Gaucher, n cazul n care boala are o evoluie mai puin grav sau n cazul n care a survenit o ameliorare notabil sub tratament cu 60 U/kgcorp, doza se poate reduce la 30 U/kgcorp. In cazul bolii Gaucher de tip I , forma usoara pana la moderata , tratamentul se poate face cu medicamentul Zavesca , numai in cazul pacientilor care nu pot fi supusi terapiei de substitutie enzimatica . Doza la adulti : 100 mg de trei ori pe zi , poate fi redusa la 100 mg o data sau de doua ori pe zi , din cauza diareei . Nu exista experienta privind utilizarea Zavesca la pacientii sub 18 ani si peste 70 ani C. CRITERII DE EXCLUDERE A PACIENILOR DIN TRATAMENT: 1. Lips de complian la tratament;

2. Eventuale efecte adverse ale terapiei: prurit i/sau urticarie (2,5%), dispnee, tahicardie, dureri
precordiale, angioedem (excepional);

3. Absena unui rspuns terapeutic semnificativ dup 12 luni de tratament (cu 60U/kg corp la 2
sptmni interval) este evident din lipsa de ameliorare sau chiar agravarea acelor semne clinice i parametri de laborator n baza crora s-a indicat tratamentul: a. splenomegalia; b. hepatomegalia; c. boala osoas (clinic, radiografic, DEXA, RMN); d. valoarea hemoglobinei (g/dl); e. valoarea trombocitelor (mii/mmc). D. MONITORIZAREA PACIENILOR CU BOAL GAUCHER n monitorizarea bolii Gaucher se vor avea n vedere urmtoarele obiective: D.1. La copii:

a. normalizarea hemoglobinei;
b. creterea numrului trombocitelor peste valorile de risc pentru un sindrom hemoragipar; c. regresia splenomegaliei, pacientul devenind asimptomatic;

23/413

d. regresia hepatomegalei, pacientul devenind asimptomatic; e. boala osoas: dispariia crizelor i fracturilor osoase; atingerea masei osoase normale; creterea densitii minerale osoase cortical i trabecular; f. creterea: reluarea ritmului de cretere normal; atingerea unei talii normale; g. pubertate: normal; h. calitatea vieii: net ameliorat. D.2. La adult: a. hemoglobina: > 11 g/dl (femei); > 12 g/dl (brbai); b. numrul trombocitelelor: b.1. la pacienii splenectomizai: normalizare; b.2. la cei nesplenectomizai: b.2.1. n cazul pacienilor cu trombocitopenie moderat: numrul trombocitelor trebuie s creasc de 1,5 2 ori n decurs de 1 an i s se normalizeze n decurs de 2 ani; b.2.2. n cazul pacienilor cu trombocitopenie sever: numrul trombocitelor trebuie s creasc de 1,5 ori n decurs de 1 an i s se normalizeze n decurs de 2 ani; c. splenomegalia: dispariia disconfortului, durerii i hipersplenismului hematologic; reducerea cu aproximativ 50% a volumului dup 2 ani i cu 60% la 5 ani; d. hepatomegalia: dispariia disconfortului; reducerea volumului cu 1/3 n primii 2 3 ani i cu 40% la 5 ani; e. boala osoas: dispariia crizelor osoase i a osteonecrozei n 1 2 ani; dispariia sau ameliorarea net a durerilor osoase i creterea densitii minerale osoase la nivel trabecular n 3 5 ani; boala pulmonar: prevenirea dependenei de O2 i a morii subite; ameliorarea HTP i a capacitii de efort; g. calitatea vieii: net ameliorat. f. D.3. MONITORIZAREA PACIENILOR FR TRATAMENT ENZIMATIC 1. La interval de 12 luni: 1.1. examen fizic; 1.2. short form 36 (chestionar de autoevaluare a strii de sntate a pacientului); 1.3. hemoglobina; 1.4. trombocite; 1.5. chitotriozidaza. 2. La interval de 24 luni: 2.1. Evaluarea visceromegaliei (splin, ficat): CT, RMN, ecografic; 2.2. Evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 i T2), radiografic, DXA; D.4. MONITORIZAREA PACIENILOR SUB TRATAMENT ENZIMATIC 1. Pacieni sub tratament enzimatic cu obiective terapeutice nerealizate:

24/413

1.1. la interval de 3 luni: 1.1.1. examen fizic; 1.1.2. hemoglobina; 1.1.3. trombocite; 1.1.4. chitotriozidaza. 1.2. la interval de 12 luni: 1.2.1. examen fizic; 1.2.2. short form 36 (chestionar de autoevaluare a strii de sntate a pacientului); 1.2.3. evaluarea visceromegaliei (splin, ficat): CT, RMN, ecografic; 1.2.4. evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 i T2), radiografic, DXA. 2. Pacieni sub tratament enzimatic cu obiective terapeutice realizate la 12-24 luni: 2.1. examen fizic; 2.2. short form 36 (chestionar de autoevaluare a strii de sntate a pacientului); 2.3. evaluare hematologic: hemoglobina, trombocite; 2.4. evaluare biochimic: chitotriozidaza; 2.5. evaluarea visceromegaliei (splin, ficat): CT, RMN, ecografic; 2.6. evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 i T2), radiografic, DXA. 3. Pacienilor sub tratament enzimatic la schimbarea dozei sau n prezena unei complicaii clinice semnificative: 3.1. examen fizic; 3.2. short form 36 (chestionar de autoevaluare a strii de sntate a pacientului); 3.3. evaluare hematologic: hemoglobina, trombocite; 3.4. evaluare biochimic: chitotriozidaza; 3.5. evaluarea visceromegaliei (splin, ficat): CT, RMN, ecografic; 3.6. evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 i T2), radiografic, DXA. NOT: 1. La 12- 24 luni se face evaluarea bolii pulmonare la pacienii cu presiune pulmonar normal, indiferent dac sunt sau nu sub tratament enzimatic. 2. Ecografia trebuie s precizeze, n mod obligatoriu, volumul (n cmc) al ficatului i al splinei. 3. RMN trebuie interpretat de un acelai medic, special instruit n aceast patologie (cu ncadrarea n clasa de severitate i stadii Dsseldorf).

25/413

DCI: COMPLEX DE HIDROXID FER (III) SUCROZ Indicaii Tratamentul deficitului absolut (feritin seric <100 ng/mL) sau funcional de fier (feritin seric >100 ng/mL i saturarea transferinei <20%) din anemia (hemoglobin sub 11g/dL) la pacieni cu Boala cronic de rinichi (eRFG<30mL/min), tratai sau nu cu ageni stimulatori ai eritropoiezei (ASE), dac au fost excluse alte cauze ale anemiei. Tratament inta tratamentului inta tratamentului este meninerea hemoglobinei pacientului ntre 11 i 12g/dL, a indicelui de saturare a transferinei ntre 20-50% i a feritinei serice ntre 200-500ng/mL. Doze, cale de administrare

1. Bolnavi cu BCR stadiile 4 i 5 nedializai, dializai peritoneal sau transplantai, cu deficit

relativ sau absolut de fier, dac tratamentul pe cale oral (200mg fier elemental/zi) nu realizeaz corectarea deficitului funcional sau relativ de fier (feritinemie mai mic de 200ng/mL), se iniiaz administrarea intravenoas, cu complex de hidroxid de fier (III) sucroz, n doz de 100mg/2 sptmni, timp de 10 sptmni (1000 mg n total). 2. Bolnavi cu BCR stadiul 5 hemodializai, cu deficit relativ sau absolut de fier: a. Doza iniial este de 100-200mg de complex de hidroxid de fier (III) sucroz pe stpmn, timp de 5-10 sptmni (1000mg n total) administrat lent pe cale intravenoas n ultimele 2 ore ale edinei HD. b. Doza de ntreinere este n funcie de valorile hemoglobinei i ale feritinei serice, respectiv ale indicelui de saturare a transferinei: i. Dac hemoglobina crete 11g/dL sau cu 0,5-1g/lun, iar deficitul relativ sau absolut de fier persist, se continu cu doza de 100mg/sptmn; ii. Dac hemoglobina crete 11g/dL sau cu 0,5-1g/lun, iar deficitul relativ sau absolut de fier dispare, se continu cu doza de 100mg la 2 sptmni; iii. Dac hemoglobina se menine sub 10g/dL, iar deficitul relativ sau absolut de fier dispare, se continu cu doza de 100mg la 2 sptmni i se ncepe administrarea de ageni stimulatori ai eritropoiezei. iv. Dac feritina seric crete peste 500micrograme/L i indice de saturare a transferinei peste 50%, tratamentul intravenos cu fier trebuie ntrerupt pentru un interval de pn la 3 luni, att timp ct nu exist semne ale deficitului funcional de fier (indice de saturare a transferinei mai mic 20%). La sfritul acestui interval, trebuie reevaluai parametrii metabolismului fierului. v. Dac feritinemia a sczut sub 500micrograme/L i indicele de saturare a transferinei sub 50%, administrarea intravenoas a fierului poate fi reluat, dar cu doze reduse la 1/4 - 1/2 din doza iniial. Monitorizare

1. 2.

Hemoglobina trebuie monitorizat la dou sptmni pn la atingerea dozei de ntreinere i apoi lunar, pe toat durata tratamentului. Indicele de saturare transferinei i feritina seric trebuie monitorizate lunar pn la stabilirea dozei de ntreinere i apoi la trei luni, pe toat durata tratamentului cu complex de hidroxid de fier (III) sucroz.

Prescriptori Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializai nu li se pot prescrie i elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru complex de hidroxid de fier (III) sucroz, deoarece tratamentul anemiei este inclus n serviciul de dializ.

26/413

DCI: AGALSIDASUM BETA DEFINIIE: Boala Fabry este o afeciune genetic X-lincat caracterizat prin deficit de galactozidaz A ce antreneaz acumularea de glicosfingolipide, n principal globotriaozilceramid, n lizozomi. Acumularea de glicosfingolipide afecteaz ndeosebi celulele endoteliale vasculare, neuroni aparinnd sistemului nervos periferic (somatic i autonom) i central, cardiomiocitele, toate tipurile de celule renale, ducnd la disfuncii celulare, remodelare tisular (fibroz/scleroz), ischemie i, n final, la leziuni severe n organele int. Pacienii de sex masculin sunt hemizigoi, au activitate enzimatic rezidual mult redus i dezvolt forme severe de boal . In varianta fenotipic clasic, cea mai frecvent, debutul clinic are loc n copilrie cu acroparestezii i angiokeratoame, iar leziunile i manifestrile severe de organ (renale, cardiace i cerebrale) devin evidente la vrsta adult. In variantele cardiac sau renal, afectarea organelor respective este dominant. Femeile sunt heterozigote, au activitate enzimatic i manifestri clinice variabile, de la forme asimptomatice pn la forme severe, asemntoare cu cele ntlnite la brbai. A. CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL DE SUBSTITUIE ENZIMATIC 1. Principalele manifestri din boala Fabry sunt: Renale: proteinurie, disfuncii tubulare, insuficien renal cronic pn la stadiul de uremie (decadele 4-5); Cardiace: cardiomiopatie hipertrofic, aritmii, angor, infarct miocardic, insuficien cardiac; Neurologice: acroparestezii, hipo sau anhidroz, intoleran la frig/cldur, accidente vasculare cerebrale ischemice; Gastrointestinale: crize dureroase abdominale, diaree, greuri, vom, saietate precoce; ORL: hipoacuzie neurosenzorial progresiv, surditate unilateral busc instalat, acufene, vertij Pulmonare: tuse, disfuncie ventilatorie obstructiv; Cutanate: angiokeratoame; Oculare: opaciti corneene (cornea verticillata), cristalininene, modificri vasculare retininene; Osoase: osteopenie, osteoporoz. 2. Criterii de confirmare a diagnosticului de boal Fabry: - subieci de sex masculin:nivel sczut al activitii -galactozidazei A n plasm i leucocite. - subieci de sex feminin:nivel sczut al activitii -galactozidazei A n plasm i leucocite i / sau mutaie la nivelul genei GLA ce codific -galactozidaza A. Sunt eligibili pentru includerea n tratamentul de substituie enzimatic pacienii cu diagnostic cert de boal Fabry. 3. Indicaiile terapiei de substituie enzimatic n boala Fabry: - brbai (> 16 ani) : dup confirmarea diagnosticului de boal Fabry;

biei : n prezena de manifestri semnificative* sau la asimptomatici, dup vrsta de 10-13 ani; subieci de sex feminin (toate vrstele): monitorizare; se instituie terapia n prezena de manifestri semnificative* sau dac este documentat progresia afectrilor de organ.

* manifestri semnificative sunt considerate: acroparestezii cronice rezistente la tratamentul convenional, proteinurie persistent peste 300 mg/ 24 ore, filtrare glomerular

27/413

sczut sub 80 ml/min/1,73 mp, afectare cardiac semnificativ clinic, accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii n antecedente, sau modificri ischemice cerebrale la RMN. 4.Obiectivele terapiei de substituie enzimatic: ameliorarea simptomatologiei i prevenirea complicaiilor tardive ale bolii Fabry. B. STABILIREA SCHEMEI DE TRATAMENT PRIN SUBSTITUIE ENZIMATIC LA PACIENII CU BOAL FABRY Tratamentul se face cu medicamentul agalzidaz beta care se administraz n perfuzie intravenoas lent la fiecare 2 sptmni (2 administrri pe lun), n doz de 1 mg/Kg corp; rata de administrare la primele perfuzii nu trebuie s depeasc 15 mg agalzidaz beta / or. Durata tratamentului de substituie enzimatic este indefinit, n principiu, pe tot parcursul vieii. C. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENTUL DE SUBSTITUIE ENZIMATIC 1. Lipsa de complian la tratament sau la evaluarea periodic 2. Reacii adverse severe la medicament D. EVALUAREA I MONITORIZAREA PACIENILOR CU BOALA FABRY LA INIIEREA I PE PARCURSUL TERAPIEI DE SUBSTITUIE ENZIMATIC Evaluare General Obiective, criterii i mijloace Periodicitatea evalurii, recomandri Date demografice iniial Activitatea enzimatic iniial Genotip (opional) iniial sau pe parcurs Anamneza i ex. clinic obiectiv (greutate, iniial, la fiecare 6 luni* nlime) iniial, actualizat la fiecare Pedigree-ul clinic 6 luni Creatinin, uree seric Proteinurie i creatininurie /24 ore Rata filtrarii glomerulare (cl.creatininic) Dializ, transplant (da/nu) Tensiunea arterial ECG, echocardiografie Iniial, la fiecare 6 luni* Iniial, la fiecare 6 luni* Iniial, la fiecare 6 luni* Iniial, la fiecare 6 luni* Iniial, la fiecare 6 luni* Iniial, la fiecare 24 luni la pacienti 35 ani, la fiecare 12 luni la pacieni> 35 ani* Suspiciune aritmii, respectiv, angor Iniial, la fiecare 6 luni* Iniial, la fiecare 6 luni* Iniial, la fiecare 6 luni* Iniial, la fiecare 6 luni* Iniial, la fiecare 6 luni* Iniial, la fiecare 6 luni Iniial, la fiecare 6 luni Iniial, la fiecare 6 luni Iniial, la fiecare 6 luni Iniial, la fiecare 6 luni* Iniial, la fiecare 6 luni* Iniial, la fiecare 6 luni

Renal

Cardiovascular

Monotorizare Holter, coronarografie Aritmii (da/nu) Angor (da/nu) Infarct miocardic (da/nu) Insuficien cardiac congestiv (da/nu) Investigaii / intervenii cardiace semnificative (da/nu) Perspiraie (normal, hipohidroz, anhidroz) Tolerana la cldur/ frig Durere cronic/acut (da/nu), tratament Depresie (da/nu) Accident vascular cerebral ischemic (da/nu) Atac ischemic cerebral tranzitor (da/nu) Examinare imagistic cerebral (da/nu)

Neurologic

28/413

ORL

Hipoacuzie, acufene, vertij (da/nu) Audiograma Gastroenterologic Dureri abdominale, diaree (da/nu) Dermatologic Angiokeratoame (prezen, evoluie) Respiratorie Tuse, sindrom de obstrucie bronic (da/nu) Fumat (da/nu) Spirometrie Oftalmologic Acuitate vizual, oftalmoscopie, ex. biomicroscopic Durere/calitatea Chestionar Inventar sumar al durerii vieii Chestionar de sntate mos-36 ( SF-36) Chestionar PedsQL (copii) Efecte adverse ale terapiei

Iniial, la fiecare 6 luni Iniial, la fiecare 12 luni Iniial, la fiecare 6 luni Iniial, la fiecare 6 luni Iniial, la fiecare 6 luni Iniial, la fiecare 6 luni Iniial, la fiecare 12-24 luni Iniial, la fiecare 12-24 luni* Iniial, la fiecare 6 luni* Iniial, la fiecare 6 luni* Iniial, la fiecare 6 luni* Monitorizare continu

Not * Evaluare necesar la modificare schemei terapeutice sau la apariia unor complicaii / evenimente renale, cardiovasculare sau cerebrovasculare E. EVALUAREA I MONITORIZAREA PACIENILOR CU BOAL FABRY CE NU BENEFICIAZ DE TRATAMENT DE SUBSTITUTIE ENZIMATIC se face conform criteriilor i mijloacelor expuse la punctul D, dar cu periodicitate anual. F. MSURI TERAPEUTICE ADJUVANTE I PREVENTIVE PENTRU CELE MAI IMPORTANTE MANIFESTRI ALE BOLII FABRY Domeniu patologie Renal de Manifestri Proteinurie Uremie Cardiovascular Hipertensiune arterial Tratment adjuvant i profilactic Inhibitori ai ECA sau blocani ai receptoprilor de angiotensin; Dializ sau transplant renal (donator cu boal Fabry exclus);

Inhibitori ai ECA, blocani ai canalelor de calciu pentru combaterea disfunciei endoteliale i a vasospasmului; Hiperlipidemie Statine; Bloc A-V de grad nalt, bradicardie Cardiostimulare permanent; sau tahiaritmii severe Stenoze coronariene semnificative PTCA sau by-pass Insuficien cardiac sever aortocoronarian; Transplant cardiac; Crize dureroase i acroparestezii Profilaxia accidentelor vasculocerebrale Evitarea efortului fizic, a circumstanelor care provoc crizele; fenitoin, carbamazepin, gabapentin; Aspirin 80 mg/zi la brbai >30 ani i femei >35 ani; Clopidogrel dac aspirina nu este tolerat; ambele dup accident vasculocerebral ischemic sau atac ischemic tranzitor. Aport adecvat de vit.B12, 6,C,folat. Ex.psihiatric, inhibitori ai recaptrii

Neurologic

Depresie, anxietate, abuz de medicamente

29/413

serotoninei; ORL Vertij Hipoacuzie Surditate Angiokeratoame Trimetobenzamid, proclorperazin; Protezare auditiv; Implant cohlear; Terapie cu laser; Abandonarea fumatului, bronhodilatatoare; Staz gastric Mese mici, fracionate; metoclopramid

Dermatologic Respiratorie Gastrointestinal

30/413

ANEXA 2. REFERAT DE JUSTIFICARE n atenia Comisiei Naionale pentru aprobarea tratamentului n boala Fabry BOALA FABRY FO nr. Aflat n eviden din... Numr dosar / Pacient Nume.......................... Prenume.................. Data naterii.................CNP............................. Adresa........................ Telefon...................... Casa de Asigurri de Sntate................................. Medic curant Nume................................ Prenume..............................CNP........................ Parafa i semntura..................... Specialitatea.......................... Unitatea sanitar.......................... 1.Solicitare: Iniial : Da Nu n continuare: Da Nu Doza de agalzidaz beta recomandat.............................. 2.Date clinice Talia...................(cm) Greutatea.............(Kg) Data debutului clinic........................ Data confirmrii diagnosticului................. Metoda de diagnostic utilizat: - determinarea activitii -galactozidazei plasmatice i leucocitarevalori..................../(valori de referin ale laboratorului.............) (Se anexeaz n copie buletinul de analiz) Analiza ADN: mutaia identificat.............. (Se anexeaz n copie buletinul de analiz) 3. Evaluarea renal Data.............. Creatinina seric..... Uree seric........... Proteinurie.......... Creatininurie........... Clearance creatininic.......... Dializ Da Nu Transplant renal Da Nu 4. Evaluarea cardiovascular Data............ Tensiunea arterial........... Cardiomiopatie hipertrofic Da Nu Aritmii Da Nu Angor Da Nu Infarct miocardic Da Nu Insuficien cadiac congestiv Da Nu Electrocardiogram Da Nu Ecocardiografie Da Nu Investigaii/intervenii cardiace semnificative Da Nu -

31/413

5.Evaluarea neurologic Data.................... Perspiraie (normal, hipohidroz, anhidroz)........... Tolerana la caldur/ frig.................... Durere cronic/acut.................. Tratament antialgic................ Depresie Da Nu Accident vascular cerebral Da Nu Atac ischemic cerebral tranzitor Da Nu Exminare imagistic cerebral Da Nu 6.Evaluare ORL Data.................... Hipoacuzie/ Surditate Da Nu Acufene Da Nu Vertij Da Nu Audiograma Da Nu 7. Evaluare gastroenterologic Data....................... Dureri abdominale Da Nu Diaree Da Nu 8.Evaluare dermatologic Data...................... Angiokeratoame (prezen, evoluie) 9.Evaluare respiratorie Data.................... Tuse Da Nu Sindrom de obstrucie bonic Da Nu Spirometrie Da Nu 10.Evaluare oftalmologic Data......................... Acuitate vizual Da Nu Oftalmoscopie Da Nu Ex.biomicroscopic Da Nu 11.Durere/calitatea vieii (chestionare) Data completrii.................... Chestionar Inventar sumar al durerii Chestionar de sntate mos-36 (SF-36) Chestionar PedsQL (copii) 12. Efecte adverse ale terapiei cu agalzidaz beta (pn la data actualei evaluri)......................... 13. Alte afeciuni (nafar de boala Fabry)......................................................... ............................................................................................................................ 14. Scurt prezentare de ctre medicul curant a aspectelor eseniale privind istoricul i evoluia bolii la pacientul respectiv ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ........................................................ 15. Tratamentul recomandat n boala Fabry: Agalzidaz beta Doza recomandat: 1 mg/kgcorp, la fiecare 2 sptmni Perioada de tratament recomandat: 26 sptmni Nr.total de flacoane AGALZIDAZ BETA a 35 mg...................pentru perioada recomandat. 16. Alte observaii referitoare la tratament

32/413

....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ............................................................................................. Semntura i parafa medicului curant

33/413

ANEXA 3. CONSIMMNT INFORMAT Subsemnatul......................................................, CNP................................, . domiciliat n........................., telefon...........suferind de boala Fabry cu care am fost diagnosticat din data de.............., am fost pe deplin informat n legtur cu manifestrile i complicaiile posibile ale bolii. Am fost pe deplin informat asupra benficiilor tratamentului cu agalzidaz beta privind ameliorarea simptomelor actuale i prevenirea complicaiilor ulterioare. De asemenea, am fost informat n legtur cu necesitatea administrrii n perfuzie a tratamentului cu agalzidaz beta tot la dou sptmni pe termen nelimitat, precum i n legtur cu riscurile acestui tratament. M angajez s respect cu strictee toate prescripiile medicale legate de tratamentul cu agalzidaz beta i msurile adjuvante i profilactice. M angajez s respect cu strictee recomandrile privind evalurile medicale periodice necesare pe tot parcursul administrrii tratamentului cu agalzidaz beta. Sunt de acord s mi se aplice tratamentul cu agalzidaz beta, pecum i cu condiionrile aferente menionate mai sus. Nume prenume pacient, Nume prenume medic curant, Data.................. Semntura, Semntura,

34/413

DCI: INSULINUM LISPRO Definitie - Humalog Mix25 este un analog premixat de insulia constituit din soluie de insulin lispro 25% i suspensie de protamin a insulinei lispro 75%. Humalog Mix50 este constituit din soluie de insulin lispro 50% i suspensie de protamin a insulinei lispro 50%. Un ml conine 100U (echivalent cu 3,5mg) insulin lispro (de origine ADN recombinant produs pe E. coli). Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro Humalog Mix25, Mix50 sunt indicate pentru tratamentul pacienilor cu diabet zaharat care necesit insulin pentru meninerea homeostaziei glucozei. Datele de la un numr mare de sarcini expuse nu evideniaz nici o reacie advers a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sntii ftului/nou-nscutului. Doze si mod de administrare: Doza de Humalog este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu necesitile pacientului. Humalog Mix25, Mix50 trebuie administrat numai prin injectare subcutanat. Dup administrarea subcutanat a Humalog Mix25, Mix50 se observ debutul rapid i atingerea precoce a activitii maxime. Aceasta permite ca Humalog Mix25, Mix50 s poat fi administrate foarte aproape de momentul mesei. Durata de aciune a componentei suspensie de protamin a insulinei lispro (NPL) a Humalog Mix este similar cu aceea a unei insuline bazale (NPH). Aciunea n timp a oricrei insuline poate s varieze considerabil la persoane diferite sau n diferite perioade de timp la aceeai persoan. Ca i n cazul tuturor preparatelor de insulin, durata aciunii Humalog Mix este n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatura i activitatea fizic. Monitorizarea tratamentului n primele sptmni dup initierea terapiei cu insulina lispro, se recomand o monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacienilor. La aceti pacieni se recomand monitorizarea atent a glicemiei i ajustarea dozelor de insulin lispro. Contraindicaii Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipienti Hipoglicemia Atenionri i precauii speciale pentru utilizare Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n diabetul zaharat insulinodependent, poate determina hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, stri patologice potenial letale. O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este faptul c o posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare dect n cazul insulinei umane solubile. Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt tip sau cu o alt marc trebuie fcut numai sub supraveghere medical strict

35/413

Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luat n considerare numai n cazul n care se ateapt un beneficiu comparativ cu insulina obinuit. Reacii adverse Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Humalog sunt n principal dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea mai frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de insulin. Alergia locala este frecventa. Lipodistrofia la locul injectrii este mai puin frecvent Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet, medici desemnati.

36/413

DCI: INSULINUM ASPART Definitie NovoRapid este un analog de insulin cu aciune scurta. O unitate de insulin aspart (obinut prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulin aspart baz anhidr. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina apart Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 2 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu insulin. NovoRapid (insulin aspart) poate fi utilizat n timpul sarcinii. n timpul alptrii nu exist restricii privind tratamentul cu NovoRapid. Tratamentul cu insulin al mamelor care alpteaz nu prezint risc pentru copil. Doze si mod de administrare: Doza de NovoRapid este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu necesitile pacientului. De regul, NovoRapid trebuie utilizat n asociere cu insuline cu aciune intermediar sau prelungit injectate cel puin o dat pe zi. n mod obinuit, necesarul individual de insulin pentru aduli i copii este de 0,5-1,0 U/kg i zi. n tratamentul corelat cu mesele, 50-70% din necesarul de insulin poate fi asigurat de NovoRapid, iar restul de o insulin cu aciune intermediar sau prelungit. NovoRapid are un debut mai rapid i o durat mai scurt a aciunii dect insulina uman solubil. Datorit debutului su rapid, NovoRapid trebuie administrat, n general, imediat nainte de mas. Atunci cnd este necesar, NovoRapid poate fi administrat imediat dup mas. NovoRapid se administreaz subcutanat, la nivelul abdomenului, coapsei, n regiunile deltoidian sau gluteal. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaie n cadrul aceleiai regiuni anatomice. Atunci cnd se injecteaz subcutanat n peretele abdominal, debutul aciunii va fi la 10-20 minute de la injectare. Efectul maxim se manifest ntre 1 i 3 ore de la administrare. Durata aciunii este de 3-5 ore. Ca i n cazul celorlalte insuline, durata aciunii variaz n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatur i activitatea fizic. Ca i n cazul altor insuline, administrarea subcutanat la nivelul peretelui abdominal asigur o absorbie mai rapid dect din alte locuri de injectare. Totui, indiferent de locul injectrii, debutul aciunii este mai rapid dect pentru insulina uman solubil. NovoRapid poate fi utilizat n perfuzie continu subcutanat cu insulin (PCSI) n pompe adecvate pentru perfuzia de insulin. PCSI trebuie administrat n peretele abdominal. De asemenea, dac este necesar, NovoRapid poate fi administrat intravenos de ctre personal medical de specialitate. Monitorizarea tratamentului n primele sptmni dup initierea terapiei cu insulina aspart, se recomand o monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacienilor. La aceti pacieni se recomand monitorizarea atent a glicemiei i ajustarea dozelor de insulin aspart.

Contraindicaii

37/413

Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipienti Atenionri i precauii speciale pentru utilizare Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n diabetul zaharat insulinodependent, poate determina hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, stri patologice potenial letale. O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este faptul c o posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare dect n cazul insulinei umane solubile. Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt tip sau cu o alt marc trebuie fcut numai sub supraveghere medical strict La pacienii care utilizeaz NovoRapid poate fi necesar creterea frecvenei administrrilor sau o modificare a dozelor fa de insulinele folosite obinuit. Dac este necesar ajustarea dozelor, aceasta poate fi fcut la primele doze sau n primele sptmni sau luni de tratament. Nu au fost efectuate studii la copii cu vrsta sub 2 ani. Reacii adverse Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz NovoRapid sunt n principal dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea mai frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de insulin. Reaciile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacie i prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacii la locul de injectare sunt minore i tranzitorii, adic dispar n cteva zile, pn la cteva sptmni, pe parcursul tratamentului. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet, medici desemnati.

38/413

DCI: INSULINUM LISPRO Definitie - Humalog este un analog de insulin cu aciune scurta. Un ml conine 100U (echivalent cu 3,5mg) insulin lispro (de origine ADN recombinant produs pe E. coli). Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro Aduli, copii, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu insulin. De asemenea, Humalog este indicat pentru stabilizarea iniial a diabetului zaharat. Datele de la un numr mare de sarcini expuse nu evideniaz nici o reacie advers a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sntii ftului/nou-nscutului. Doze si mod de administrare: Doza de Humalog este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu necesitile pacientului. Humalog se administreaza subcutanat, la nivelul braelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotat, astfel nct s nu se foloseasc acelai loc mai frecvent dect aproximativ o dat pe lun. Administrat subcutanat, Humalog i exercit efectul rapid i are o durat mai mic de aciune (2 pn la 5 ore), comparativ cu insulina solubil. Acest debut rapid al aciunii permite ca o injecie de Humalog s se administreze foarte aproape n timp de momentul mesei. Debutul mai rapid al aciunii n comparaie cu insulina uman solubil se menine indiferent de locul injectrii. Ca i n cazul tuturor preparatelor de insulin, durata aciunii Humalog este n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatura i activitatea fizic. Humalog poate fi utilizat n perfuzie continu subcutanat cu insulin (PCSI) n pompe adecvate pentru perfuzia de insulin. Humalog poate s fie administrat intravenos, de exemplu pentru controlul glicemiei n timpul cetoacidozei, bolilor acute sau n perioadele intra- i postoperatorii. Monitorizarea tratamentului n primele sptmni dup initierea terapiei cu insulina lispro, se recomand o monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacienilor. La aceti pacieni se recomand monitorizarea atent a glicemiei i ajustarea dozelor de insulin lispro. Contraindicaii Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipienti Hipoglicemia Atenionri i precauii speciale pentru utilizare Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n diabetul zaharat insulinodependent, poate determina hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, stri patologice potenial letale.

39/413

O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este faptul c o posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare dect n cazul insulinei umane solubile. Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt tip sau cu o alt marc trebuie fcut numai sub supraveghere medical strict Reacii adverse Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Humalog sunt n principal dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea mai frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de insulin. Alergia locala este frecventa. Lipodistrofia la locul injectrii este mai puin frecvent Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet, medici desemnati.

40/413

DCI: INSULINUM ASPART Definitie: NovoMix 30 este un analog premixat de insulia ce contine insulin aspart solubil i protamin insulin aspart cristalizat n raport de 30/70. O unitate de insulin aspart (obinut prin tehnologie ADN recombinant in Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulin aspart baz anhidr. Criterii de includere Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 10 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu insulin.

Doze si mod de administrare: NovoMix 30 poate fi administrat n monoterapie la pacienii cu diabet zaharat tip 2 sau n asociere cu medicamente antidiabetice orale pentru care este aprobat asocierea cu insulin, atunci cnd acele medicamente antidiabetice orale n monoterapie nu realizeaz un control glicemic satisfctor. Pentru pacienii cu diabet zaharat tip 2, doza iniial recomandat de NovoMix 30 este de 6 U la micul dejun si 6 U la cin (masa de sear). De asemenea, pentru administrarea NovoMix 30 o dat pe zi, tratamentul poate fi iniiat cu 12 U la cin (masa de sear). Cnd NovoMix 30 se administreaz o dat pe zi, iar doza este mai mare de 30 de uniti, n general este recomandat sa se mpart doza n dou pri i s se efectueze dou administrri. Avnd la baz rezultate din studii clinice, pentru ajustarea dozei este recomandat urmtorul ghid. n cazul unei administrri de dou ori pe zi, pentru evaluarea dozei de la cin trebuie utilizate valorile glicemiei dinaintea micului dejun , iar pentru evaluarea dozei de diminea, trebuie utilizate valorile glicemiei dinaintea cinei. Valoarea glicemiei pre-prandial Ajustarea dozei de NovoMix 30 < 4,4 mmol/l < 80 mg/dL -2U 0 4,4 6,1 mmol/ 80 110 mg/dL l 6,2 7,8 mmol/ 111 l 140 mg/dL 7,9 10 mmol/l > 10 mmol/l 141 180 mg/dL > 180 mg/dL

+2U +4U +6U

Trebuie utilizate cele mai mici nivele pre-prandiale din ultimele trei zile. Doza nu trebuie crescut dac a survenit hipoglicemia pe parcursul acestor zile. Ajustarea dozei poate fi facut o dat pe sptmn pn cnd este atins valoarea int HbA1c. La pacienii cu diabet zaharat tip 1, necesarul individual de insulin este cuprins obinuit ntre 0,5 i 1,0 Uniti/kg i zi i poate fi asigurat total sau parial de NovoMix 30. Doza de NovoMix 30 se stabilete individual, n concordan cu nevoile pacientului. NovoMix 30 poate fi administrat pacienilor vrstnici. Totui exist o experien limitat privind utilizarea NovoMix 30 n asociere cu ADO la pacieni cu vrsta peste 75 de ani.

41/413

NovoMix 30 prezint un debut al aciunii mai rapid dect insulina uman bifazic i trebuie administrat, n general, imediat nainte de mas. Cnd este necesar, NovoMix 30 se poate administra la scurt timp dup mas. NovoMix 30 se administreaz subcutanat n coaps sau peretele abdominal. Se poate administra, de asemenea, n regiunea fesier sau deltoidian. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaie n cadrul aceleiai regiuni. Ca i n cazul celorlalte insuline, durata aciunii variaz n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatur i activitatea fizic. NovoMix 30 nu se administreaz niciodat intravenos. Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacientului. NovoMix 30 poate fi utilizat la copii i adolesceni ncepnd de la vrsta de 10 ani n cazul n care insulina premixat este preferat. Pentru copii cu vrsta cuprins ntre 6 i 9 ani datele clinice sunt limitate. Nu au fost efectuate studii cu NovoMix 30 la copii cu vrsta sub 6 ani. Monitorizarea tratamentului n primele sptmni dup initierea terapiei cu insulina aspart, se recomand o monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. Contraindicaii - Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare Posologia inadecvat sau ntreruperea tratamentului, ndeosebi n diabetul de tip 1 (diabet zaharat insulino-dependent) duce la hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, condiii potenial letale. Omiterea unei mese sau efortul fizic excesiv, neplanificat poate duce la hipoglicemie. Comparativ cu insulina uman bifazic, NovoMix 30 poate avea un efect mai pronunat de scdere a glicemiei pn la 6 ore dup injectare. n funcie de pacient, poate fi necesar compensarea acestui fenomen prin adaptarea dozei de insulin i/sau a aportului alimentar. NovoMix 30 se administreaz strict n funcie de orarul meselor. De aceea, la pacienii cu afeciuni concomitente sau tratai cu alte medicamente care pot ntrzia absorbia alimentelor, trebuie avut n vedere debutul rapid al aciunii. Modificri ale concentraiei, mrcii (productorul), tipului, speciei i/sau metodei de fabricaie) pot face necesar modificarea dozei. La pacienii tratai cu NovoMix 30 poate fi necesar modificarea posologiei folosit n cazul insulinei lor uzuale. Dac este necesar modificarea dozei, aceasta se poate face de la prima doz sau n timpul primelor sptmni sau luni de tratament. Sarcina i alptarea. Experiena clinic privind folosirea insulinei aspart n timpul sarcinii este limitat. Studiile privind efectele asupra reproducerii la animale nu au evideniat nici o diferen ntre insulina aspart i insulina uman n ceea ce privete embriotoxicitatea sau teratogenitatea. n timpul alptrii nu exist restricii privind tratamentul cu NovoMix 30. Tratamentul cu insulin al mamelor care alpteaz nu prezint risc pentru copil. Totui, poate fi necesar ajustarea dozei de NovoMix 30. Asocierea NovoMix 30 cu pioglitazon trebuie avut n vedere numai dup o evaluare clinic a riscului pacientului de dezvoltare a unor semne sau simptome legate de retenia de lichide. Tratamentul cu NovoMix 30 trebuie iniiat cu atenie prin stabilirea treptat a celei mai mici doze necesare atingerii controlului glicemic. Reacii adverse Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz NovoMix sunt n principal dependente de doz

42/413

i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea mai frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de insulin i de aceea, pe durata intensificrii dozajului, este necesar o atenie special Reaciile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacie i prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacii la locul de injectare sunt minore i tranzitorii, adic dispar n cteva zile, pn la cteva sptmni, pe parcursul tratamentului. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet, medici desemnati.

43/413

DCI: TIAZOLINDIONE Protocoale terapeutice pentru Rosiglitazonum si Pioglitazonum I. Criterii de includere in tratamentul specific: 1. n monoterapie: - la pacienii cu DZ tip2 si insulinorezisten important, care nu tolereaza metforminul sau la care este containdicat, i la care valoarea HbA1c este 7%, dei msurile de respectare a stilului de viata au fost aplicate i respectate de cel putin 3 luni Insulinorezistena important este sugerat de: - IMC (indice de mas corporal) 30 kg/m2 - CA (circumferina abdominal) >94 cm la brbai si >80 cm la femei - alte elemente ale sindromului metabolic 2. n terapie oral dubl, n asociere cu: - metformin, la pacienii cu glicemia insuficient controlat, dupa cel putin 3 luni de respectare a indicaiilor de modificare a stilului de via i de administrare a metforminului n doza maxim tolerat (valoarea HbA1c 7%) - un derivat de sulfoniluree la pacienii care prezint intoleran la metformin sau pentru care metforminul este contraindicat, glicemia fiind insuficient controlat, dei msurile de respectare a stilului de viata i administrarea unui derivat de sulfoniluree, in doz maxim tolerat, au fost aplicate de cel puin 3 luni. (valoarea HbA1c 7%). 3. n terapiae oral tripl -la pacienii cu DZ tip 2 i insulinorezisten important la care, dup cel puin 3 luni de respectare a indicaiilor de modificare a stilului de via i de administrare a metforminului n asociere cu derivai de sulfoniluree, n doze maxime tolerate, valoarea HbA1c 7%. 4 Pioglitazona este, de asemenea, indicat n combinaie cu insulina, la pacienii cu DZ tip2 i insulinorezisten important, care nu tolereaz metforminul sau la care este containdicat i la care HbA1c este 7%, n ciuda msurilor de modificare a stilului de via i a administrrii unei insulinoterapii n doze adecvate, pe o perioad de minim 3 luni. Insulina poate fi adaugata terapiei cu rosiglitazona doar in cazuri exceptionale si sub monitorizare atenta. 5. n orice alt caz n care, n opinia medicului curant, starea clinic a pacientului impune administrarea de tiazolidindione. II. Doze Rosiglitazona: 4 mg/zi si , in caz de neatingere a tintei (HbA1c< 7%), dupa 3 luni doza se poate creste la 8 mg/zi. Pioglitazona: 15-30 mg/zi si, in caz de neatingere a tintei dupa 3 luni (HbA1c< 7%), doza se poate creste la 45 mg/zi. III. Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice 1. Pacientul va fi monitorizat . Eficiena terapiei trebuie evaluata la intervale regulate, de 1 3 luni. 2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena acestora trebuie probat prin determinarea glicemiei a jeun i postprandiale (acolo unde este posibil, i a HbA1c). 3. Schemele terapeutice instituite vor fi meninute doar dac demonstreaz un avantaj terapeutic i sunt de folos la obinerea i meninerea echilibrului metabolic n intele propuse). La rezultate similare

44/413

(n termenii intelor terapeutice i ai calitii vieii pacientului) vor fi meninute schemele terapeutice cu un raport cost-eficien ct mai bun. 4.Dup atingerea i meninerea inelor terapeutice se va testa posibilitatea meninerii acestora n condiiile reducerii dozelor: se va testa doza minim eficient. IV. Contraindicatii 1. hipersensibilitate cunoscut la rosiglitazon, pioglitazon sau la oricare dintre excipienii comprimatului 2. insuficien cardiac NYHA I-IV 3. insuficien hepatic 4. afeciuni hepatice active cu transaminaze >2,5 X valorile normale 5. sarcin i alptare 6. cetoacidoz diabetic, acidoz lactic, com diabetic hiprosmolar V. Precautii Boala cardiac ischemic. Rosiglitazona impune pruden la pacienii cu boala cardiaca ishemic..Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la pacientii cu boala cardiaca ischemica si/sau boala arteriala periferica.De aceea, ca masura de precautie, nu este recomandata utilizarea rosiglitazonei la acesti pacienti, in special la cei cu simptome de ischemie cardiaca putnd crete riscul de accidente coronariene acute. Retenia hidric i insuficiena cardiac TZD (tiazolindionele) pot determina retenie hidric care poate exacerba sau declana semnele sau simptomele de insuficien cardiac congestiv Tratamentul cu TZD trebuie ntrerupt dac survine orice deteriorare a funciei cardiace. La pacienii cu risc de insuficien cardiac (infarct n antecedente, CIC) se va ncepe tratamentul cu doze minime i se va urmri retenia de lichide. Monitorizarea funciei hepatice La toi pacienii trebuie msurate valorile serice ale enzimelor hepatice naintea nceperii tratamentului cu TZD i ulterior periodic, n funcie de considerentele clinice. Tratamentul cu TZD nu trebuie iniiat la pacienii cu o valoare seric iniial crescut a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori peste limita superioar a valorilor normale) sau cu oricare alt manifestare de boal hepatic. Dac n timpul tratamentului cu TZD ALT este crescut > 3 ori peste limita superioar a valorilor normale, valoarea enzimelor trebuie recontrolat ct mai curnd posibil. n cazul n care valoarea ALT rmne > 3 ori peste limita superioar a valorilor normale, tratamentul trebuie ntrerupt. Tulburri oculare Exist posibilitatea apariiei edemului macular la TZD; dac pacienii raporteaz tulburri de vedere se impune consult de specialitate. Creterea greutii corporale: greutatea pacientului trebuie determinat periodic. Anemia Tratamentul cu TZD este asociat cu scderea hemoglobinei n funcie de doz. La pacienii cu valori mici ale hemoglobinei naintea nceperii tratamentului cu TZD, exist risc crescut de anemie n timpul administrrii medicamentului. Hipoglicemia La pacienii crora li se administreaz TZD n terapie dubl sau tripl cu un derivat de sulfoniluree sau cu insulin exist riscul de hipoglicemie n funcie de doz i este necesar reducerea dozei de sulfoniluree sau de insulin. Tulburri osoase: inciden crescut a fracturilor (la nivelul piciorului, mnii i braului) la pacienii de sex feminin tratai cu tiazolindione. Altele La pacientele cu anovulaie, datorit scderii rezistenei la insulin de TZD este posibil reluarea ovulaiei, cu riscul sarcinii. Rosiglitazona trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu insuficien renal sever (clearance-ul creatininei <30 ml/min). Pioglitazona nu impune scderea dozelor dac clearance-ul la creatinin este > 4 ml/min). Nu se vor folosi TZD la pacienii dializai. Comprimatele AVANDIA I ACTOS conin lactoz i de aceea nu trebuie administrate la pacienii cu

45/413

afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz sau sindrom de malabsorbie la glucoz - galactoz. VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet.

46/413

DCI: ACIDUM TIOCTICUM (ALFA-LIPOICUM) Substanta activa: un comprimat filmat conine acid alfa lipoic 600 mg. I. Criterii de includere in tratamentul specific: Thiogamma 600 oral este indicat pentru tratamentul tulburrilor senzitive din polineuropatia diabetic. II. Doze i mod de administrare La aduli, n cazul tulburrilor senzitive din polineuropatie diabetic, doza recomandat este de 600 mg acid alfa lipoic (un comprimat filmat Thiogamma 600 oral) pe zi. Modul i durata de administrare Medicamentul poate fi administrat independent de mese, cu suficient lichid. (Deoarece acidul alfa lipoic interacioneaz cu alimentele, se recomand administrarea medicamentului -jeun, pentru a mbunti absorbia). Deoarece polineuropatia diabetic este o boal cronic, poate fi necesar tratament cronic.Decizia asupra fiecrui caz trebuie s aparin medicului care trateaz pacientul. III. Contraindicaii Thiogamma 600 oral este contraindicat la pacienii cu hipersensibilitate cunoscut la acid alfa-lipoic sau la oricare dintre excipienii produsului. IV. Atenionri i precauii speciale La copii i adolesceni nu se recomand tratamentul cu Thiogamma 600 oral, deoarece nu exist experien clinic pentru aceste grupe de vrst. Deoarece nu sunt disponibile date cu privire la sigurana administrrii Thiogamma 600 oral n timpul sarcinii, se recomand ca pacienta, dup apariia sarcinii, s nu continue s utilizeze Thiogamma 600 oral dect la recomandarea medicului. Nu se cunoate dac acidul alfa-lipoic se excret n laptele matern. De aceea, Thiogamma 600 oral nu trebuie administrat niciodat n timpul alptrii. Interaciuni cu alte produse medicamentoase, alte interaciuni Nu se poate exclude faptul c administrarea concomitent a Thiogamma 600 oral poate diminua efectului cisplatinei.Efectul insulinei i antidiabeticelor orale de scdere a glicemiei crescute, poate fi potenat. De aceea, se recomand un control glicemic repetat, mai ales la nceputul terapiei cu acid alfa-lipoic. n cazuri izolate, poate fi necesar scderea dozei de insulin, respectiv de antidiabetice orale, pentru a evita apariia hipoglicemiilor. n timpul tratamentului cu Thiogamma 600 oral este contraindicat consumul de alcool etilic, deoarece alcoolul etilic i metaboliii acestuia scad efectul terapeutic al acidului alfa-lipoic. V. Reacii adverse Pn n prezent nu s-au raportat reacii adverse dup administrarea de preparate medicamentoase care conin acid alfa lipoic.Totui, reaciile adverse care sunt cunoscute c apar dup administrare intravenoas nu poate fi exclus cu certitudine n relaia administrrii acestor comprimate filmate. Ocazional, dup administrarea rapid n perfuzie pot s apar cefalee, dispnee, care ulterior dispar spontan. La locul de puncie sau sistemic, pot s apar reacii alergice cu urticarie i erupii cutanate locale sau chiar oc. n cazuri izolate, dup administrarea intravenoas a medicamentului, s-au observat crampe musculare, diplopie, purpur i trombocitopatii. In cazuri izolate, datorit creterii utilizrii glucozei, pot s apar hipoglicemii.

47/413

DCI: SITAGLIPTINUM Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4) sunt recomandate pentru farmacoterapia DZ tip 2, fiind mentionate atat in consensul ADA/EASD din 2008, cat si in recomandarile ADA 2008. Ghidul pentru tratamentul hiperglicemiei postprandiale elaborat de IDF in 2007 include sitagliptina in lista antihiperglicemiantelor indicate pentru controlul glicemiei postprandiale. Avand in vedere absenta efectelor adverse cardiovasculare, se recomanda utilizarea incretinelor in tratamentul antihiperglicemiant al pacientilor cu DZ tip 2 si boala coronariana sau insuficienta cardiaca. I. Criterii de includere in tratamentul specific: Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4) Sunt indicati n tratamentul diabetului zaharat de tip 2: -la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pentru mbuntirea controlului glicemic, n asociere cu metformin, cnd dieta i exerciiul fizic plus metforminul doza maxim tolerat nu realizeaz un control glicemic adecvat -la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pentru mbuntirea controlului glicemic, n asociere cu o sulfoniluree, cnd dieta i exerciiul fizic plus sulfonilureea n monoterapie la doza maxim tolerat nu realizeaz un control glicemic adecvat i cnd metforminul nu poate fi utilizat datorit contraindicaiilor sau intoleranei. -la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pentru mbuntirea controlului glicemic, n asociere cu o sulfoniluree i metformin, cnd dieta i exerciiul fizic plus terapia dual cu aceste medicamente nu realizeaz un control glicemic adecvat. -la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, n asociere cu agoniti PPAR cnd dieta i exerciiul fizic plus agonitii PPAR n monoterapie nu realizeaz un control glicemic adecvat. II. Doze i mod de administrare Doza de sitagliptina este de 100 mg, o dat pe zi. Se menine doza de metformin sau de agonist PPARg, iar sitagliptinul se administreaz concomitent.n cazul n care sitagliptina este administrat n asociere cu o sulfoniluree, trebuie avut n vedere utilizarea unei doze mai mici de sulfoniluree, pentru a diminua riscul hipoglicemiei. n cazul n care este omis o doz de sitagliptina, aceasta trebuie administrat imediat dup ce pacientul i amintete. Nu trebuie administrat o doz dubl n aceeai zi. III. Monitorizarea tratamentului: - de catre specialist diabetolog, in functie de fiecare caz in parte, pe baza unor parametri clinici si paraclinici; - clinic: toleranta individuala, indici antropometrici, semne/simptome de reactie alergica, semne/ simptome de hipoglicemie, examen clinic complet; - paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie a jeun si postprandiala in functie de fiecare caz in parte, HbA1c la initierea tratamentului si la 3 luni, ulterior la schimbarea dozelor sau a schemei de tratament, parametrii lipidici), parametrii functiei renale inainte de initierea tratamentului si periodic ulterior. IV. Contraindicaii Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni. V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare

48/413

1. Generale Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu trebuie utilizati la pacieni cu diabet zaharat tip 1 sau pentru tratamentul cetoacidozei diabetice. 2. Hipoglicemia n cazul utilizrii n asociere cu un alt antidiabetic oral n studiile clinice n care s-au administrat inhibitori dipeptidil-peptidazei 4 n monoterapie i n asociere cu medicamente care nu sunt cunoscute ca determinnd hipoglicemie (de exemplu, metformin sau pioglitazon), frecvena apariiei hipoglicemiilor a fost similara cu cele raportate la pacienii la care s-a administrat placebo. n cazul asocierii inhibitorilor dipeptidil-peptidazei 4 (sitagliptina) cu sulfonilureice se impune reducerea dozei de sulfoniluree . 3. Pacieni cu insuficien renal Nu este necesar ajustarea dozei de sitagliptina la pacienii cu insuficien renal uoar (clearance al creatininei [ClCr] 50 ml/min). La pacienii cu insuficien renal moderat sau sever, experiena din studiile clinice cu sitagliptina este limitat. De aceea, nu este recomandat utilizarea sitagliptinei la acest grup de pacieni. 4. Pacieni cu insuficien hepatic Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien hepatic uoar pn la moderat. Sitagliptina nu a fost evaluata la pacienii cu insuficien hepatic sever. 5. Copii i adolesceni Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu sunt recomandat la copii i adolesceni cu vrsta sub 18 ani datorit lipsei datelor privind sigurana i eficacitatea medicamentului. 6. Sarcina i alptarea Nu exist date adecvate privind utilizarea inhibitorilor dipeptidil-peptidazei 4 la femeile gravide si in cursul alaptarii. VI. Efecte adverse: - cefalee; - susceptibilitate crescuta pentru infectii la nivelul cailor aeriene superioare. VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului cu gliptine va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. VIII. Medici prescriptori : specialisti in Diabet, Nutritie si Boli Metabolice.

49/413

DCI: INSULINUM DETEMIR Levemir este un analog de insulin cu aciune prelungit utilizat ca insulin bazal.O unitate de insulin detemir(obinut prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) conine 0,142 mg insulin detemir anhidr. O unitate (U) de insulin detemir corespunde la o unitate internaional (UI) de insulin uman. Studiile la pacienii cu diabet zaharat de tip 2 tratai cu insulin bazal n asociere cu antidiabetice orale au demonstrat c, controlul glicemic (HbA1c) cu Levemir este comparabil cu cel realizat de alte insuline bazale fiind asociat cu o cretere n greutate mai mic. I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina detemir

Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 6 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu insulin.

II.

Doze si mod de administrare:

1. Tratamentul cu Levemir n asociere cu antidiabetice orale se recomand a fi iniiat cu o doz de 10 U sau 0,1-0,2 U/kg, administrat o dat pe zi. Doza de Levemir trebuie ajustat n concordan cu necesitile pacientului. Pe baza rezultatelor obinute din studii, se recomand urmtoarea schem de tratament: Valorile medii autodeterminate ale glicemiei jeun > 10,0 mmol/l (180 mg/dl) 9,1-10,0 mmol/l (163-180 mg/dl) 8,1-9,0 mmol/l (145-162 mg/dl) 7,1-8,0 mmol/l (127-144 mg/dl) 6,1-7,0 mmol/l (109-126 mg/dl) Pentru o singur determinare a glicemiei 3,1-4,0 mmol/l (56-72 mg/dl) <3,1 mmol/l (<56 mg/dl) Ajustarea dozei de Levemir +8 +6 +4 +2 +2 -2 -4

2. Cnd se utilizeaz ca parte a unei terapii insulinice de tip bolus bazal, Levemir trebuie administrat o dat sau de dou ori pe zi, n concordan cu necesitile pacientului. Dozele Levemir trebuie ajustate individual. La pacienii care necesit dou doze zilnice pentru optimizarea controlului glicemiei, doza de sear poate fi administrat seara sau nainte de culcare. 3. nlocuirea altor insuline cu aciune prelungit sau intermediar cu Levemir, poate necesita ajustarea dozei i a momentului administrrii. Ca n cazul tuturor insulinelor, monitorizarea atent a glicemiei este recomandat n timpul nlocuirii i n timpul primelor sptmni dup aceasta. 4. Poate fi necesar ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza i/sau momentul administrrii antidiabeticelor orale sau a insulinelor cu aciune scurt/rapid asociate). 5. Ca n cazul tuturor insulinelor, la vrstnici i la pacienii cu afectare renal sau hepatic, monitorizarea glicemiei trebuie intensificat i dozele de insulin detemir ajustate n funcie de necesitaile individuale. 6. Levemir se administreaz subcutanat prin injectare la nivelul coapsei, peretelui abdominal sau regiunii deltoidiene. Ca n cazul insulinelor umane, viteza i nivelul absorbiei insulinei detemir pot fi mai mari atunci cnd se administreaz s.c. la nivelul abdomenului sau regiunii deltoidiene, dect atunci cnd este administrat la nivelul coapsei. Prin urmare, locurile de injectare trebuie schimbate n cadrul aceleiai regiuni anatomice. III. Monitorizarea tratamentului

50/413

n primele sptmni dup initierea terapiei cu insulina detemir, se recomand o monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. IV. Contraindicaii Hipersensibilitate la insulin detemir sau la oricare dintre excipieni V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare 1. Levemir nu trebuie administrat intravenos, deoarece aceasta poate determina hipoglicemii severe.Trebuie evitat administrarea intramuscular. 2. Dac Levemir este amestecat cu alte preparate insulinice, profilul de aciune al uneia sau al ambelor componente se va modifica. Amestecarea Levemir cu analogi de insulin cu aciune rapid, de exemplu insulin aspart, are ca rezultat un profil de aciune cu un efect maxim mai sczut i mai ntrziat comparativ cu cel al injectrii separate. De aceea, amestecarea insulinei cu aciune rapid i a Levemir trebuie evitat. 3. Sarcina i alptarea. Nu exist experien clinic n ceea ce privete administrarea de insulin detemir n timpul sarcinii si alaptarii. VI. Reacii adverse Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Levemir sunt n principal dependente de doz i datorate efectului farmacologic al insulinei. Hipoglicemia este o reacie advers frecvent. Poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de insulin. Reaciile la locul de injectare sunt ntlnite mai frecvent n timpul tratamentului cu Levemir, dect n timpul tratamentului cu insulin uman. Aceste reacii includ eritem, inflamare, contuzie, tumefacie i prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacii la locul de injectare sunt minore i tranzitorii, adic dispar n cteva zile, pn la cteva sptmni, pe parcursul tratamentului. VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet, medici desemnati.

51/413

DCI: INSULINUM GLARGINE Insulina glargin (Lantus) este un analog de insulina umana cu durata lunga de actiune produs prin tehnologia ADN-ului recombinant pe tulpini de Escherichia coli (K12). Fiecare ml contine insulina glargin 100 Unitati (echivalent cu 3,64 mg insulina). I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glargina

Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 6 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu insulin. II. Doze si mod de administrare

1. Lantus trebuie administrat o dat pe zi, oricnd n timpul zilei, ns la aceeai

or n fiecare zi.

2. La copii cu varsta de 6 ani sau peste, eficacitatea i sigurana Lantus au fost

demonstrate numai n cazul n care se administreaz seara. 3. n caz de control insuficient al glicemiei sau de tendin la episoade hiper- sau hipoglicemice, nainte de a lua n considerare ajustarea dozei, trebuie verificate compliana pacientului la regimul de tratament prescris, locurile de injectare, corectitudinea tehnicii de injectare i toi ceilali factori relevani. 4. Nu exist diferene relevante clinic ale concentraiei plasmatice a insulinei sau ale valorilor glicemiei dup injectarea Lantus n regiunea abdominal, deltoidian sau a coapsei. n cadrul aceleiai regiuni, locurile injectrii trebuie alternate de la o injecie la alta. 5. Lantus se administreaz pe cale subcutanat. 6. Lantus nu trebuie administrat intravenos. Durata prelungit de aciune a Lantus este dependent de injectarea sa n esutul subcutanat. Administrarea intravenoas a dozei uzuale subcutanate poate determina hipoglicemie sever. 7. Dozele i momentul administrrii Lantus trebuie adaptate individual. La pacienii cu diabet zaharat tip 2, Lantus poate fi administrat i n asociere cu antidiabetice orale.

Stabilirea dozei de insulina si a algoritmului de ajustarea a acesteia se va face de catre medicul specialist diabetolog pentru fiecare pacient in parte in fuctie de necesarul de insulina stabilit pe baza evaluarii clinico-biochimice, a obiectivelor de tratament stabilite si a prezentei concomitente si a altor masuri terapeutice. Din punct de vedere al regimurilor de titrare a dozei, studiile clinice efectuate in diabetul zaharat tip 2 au evidentiat doua modalitati practice si eficiente de ajustare a dozei si anume:

Algoritmul Treat-To-Target: Doza de start pentru Lantus (insulina glargina) este de 10 UI/zi si se ajusteaza saptamanal in functie de media valorilor glicemiei din ultimele 3 zile, obiectivul fiind obtinerea unei glicemii bazale mai mici sau egale cu 100 mg/dL. Ajustarea dozelor se va face conform recomandarilor din tabelul atasat:

52/413

Media glicemiilor bazale determinate prin automonitorizare >180 mg/dL 140-180 mg/dL 120-140 mg/dL 100-120 mg/dL

Ajustarea dozei de Lantus + 8 UI + 6 UI + 4 UI + 2 UI

Algoritmul LANMET: Doza de start pentru Lantus (insulina glargina) este de 10 UI/zi si se ajusteaza la fiecare 3 zile, crescand doza cu 2 UI de insulina glargina (+ 2 UI) daca media glicemiilor din ultimele 3 zile este mai mare de 100 mg/dL.

8. Cnd se schimb un regim terapeutic care conine o insulin cu aciune

intermediar sau de lung durat cu un regim terapeutic care conine Lantus, pot fi necesare modificarea dozei de insulin bazal i ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza i momentul administrrii suplimentare de insuline regular sau analogi de insulin cu aciune rapid sau doza de antidiabetice orale). Pentru a reduce riscul de hipoglicemie nocturn sau matinal precoce, pacienii care au schimbat un regim terapeutic de insulin bazal cu insulin NPH de dou ori pe zi, cu un regim terapeutic cu Lantus o dat pe zi, trebuie s reduc doza zilnic de insulin bazal cu 20-30% n primele sptmni de tratament. n timpul primelor sptmni, aceast reducere trebuie compensat, cel puin parial, prin creterea dozei de insulin injectat la ora mesei, dup aceast perioad regimul terapeutic trebuie adaptat n mod individualizat. Ca i n cazul altor analogi de insulin, pacienii care necesit doze mari de insulin datorit prezenei anticorpilor anti-insulin uman pot s manifeste un rspuns la insulin mai bun cu Lantus.

III.

Monitorizarea tratamentului

n primele sptmni dup initierea terapiei cu insulina glargin, se recomand o monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.

IV. Contraindicaii Hipersensibilitate la insulin glargin sau la oricare dintre excipieni . IV. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare Datorit experienei limitate, eficacitatea i sigurana Lantus nu au putut fi stabilite la copii cu vrsta sub 6 ani, la pacienii cu insuficien hepatic sau la pacienii cu insuficien renal moderat/sever .

53/413

Sarcina i alptarea. Pentru insulina glargin nu sunt disponibile date clinice din studii controlate privind utilizarea sa la in cursul sarcinii si alaptarii. VI. Reacii adverse Hipoglicemia, n general cea mai frecvent reacie advers la tratamentul cu insulin, poate s apar dac doza de insulin este prea mare n raport cu necesarul de insulin. Momentul apariiei hipoglicemiei depinde de profilul de aciune al insulinelor utilizate i, de aceea, se modific atunci cnd se schimb regimul terapeutic. Datorit furnizrii mai prelungite de insulin bazal de ctre Lantus, este mai puin de ateptat o hipoglicemie nocturn i mai mult de ateptat o hipoglicemie matinal precoce.Se recomand pruden deosebit i sporirea supravegherii glicemiei la pacienii la care episoadele hipoglicemice pot avea o relevan clinic particular, cum sunt cei cu stenoz semnificativ a arterelor coronare sau a vaselor cerebrale (risc de complicaii cardiace sau cerebrale ale hipoglicemiei), precum i la cei cu retinopatie proliferativ, mai ales dac nu au fost tratai prin fotocoagulare (risc de amauroz tranzitorie consecutiv hipoglicemiei) Reacii la locul injectrii. Aceste reacii includ eritem, durere, prurit, urticarie, edem sau inflamaie. Cele mai multe reacii minore la insuline la nivelul locului de administrare se remit, de regul, n decurs de cteva zile pn la cteva sptmni.

54/413

VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet sau medici desemnati.

55/413

DCI: COMBINATII (PIOGLITAZONUM + METFORMIN) Substanta activa: fiecare comprimat conine pioglitazon 15 mg (sub form de clorhidrat) i clorhidrat de metformin 850 mg. I. Criterii de includere in tratamentul specific: Competact este indicat pentru tratamentul pacienilor cu diabet zaharat de tip 2, mai ales al celor supraponderali, care nu pot obine un control suficient al glicemiei numai cu doza maxim tolerat de metformin administrat pe cale oral. II. Doze i mod de administrare 1. Doza obinuit de Competact este de 30 mg/zi pioglitazon plus 1700 mg/zi clorhidrat de metformin (aceast doz se obine cu un comprimat de Competact 15 mg/850 mg, administrat de dou ori pe zi).nainte ca pacientului s i se administreze Competact trebuie luat n considerare creterea treptat a dozei de pioglitazon (adugat dozei optime de metformin).Dac este adecvat din punct de vedere clinic, se poate lua n considerare trecerea direct de la monoterapia cu metformin la Competact. 2. Administrarea de Competact n timpul mesei sau imediat dup aceea poate reduce simptomele gastrointestinale asociate cu metformina. III. Contraindicaii Competact este contraindicat la pacienii cu: - Hipersensibilitate la substanele active sau la oricare dintre excipieni - Insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (stadiile NYHA de la I la IV) - Boal cronic sau acut , care ar putea determina hipoxie tisular, cum ar fi insuficien cardiac sau respiratorie, infarct miocardic recent, oc - Insuficien hepatic - Intoxicaie acut cu alcool, alcoolism - Cetoacidoz diabetic sau precom diabetic - Insuficien sau disfuncie renal (clearance-ul creatininei < 60 ml/min). - Afeciuni acute cu potenial de deteriorare a funciei renale, cum ar fi: - Deshidratare - Infecie sever - oc - Administrare intravascular de substane de contrast cu iod - Alptare IV. Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice 1. Pacientul va fi monitorizat. Eficienta terapiei trebuie probata la intervale regulate de 1 3 luni. 2. Ori de cte ori se produc modificari ale schemei terapeutice, eficienta acestora trebuie probata prin determinarea glicemiei a jeun si postprandiala (acolo unde este posibil si a HbA1c). 3. Schemele terapeutice instituite vor fi mentinute doar daca demonstreaza un avantaj terapeutic si sunt de folos la obtinerea si mentinerea echilibrului metabolic n tintele propuse). La rezultate similare (n termenii tintelor terapeutice si ai calitatii vietii pacientului) vor fi mentinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienta ct mai bun. V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare 1. Acidoza lactic: acidoza lactic este o complicaie metabolic foarte rar, dar grav, care poate aprea n urma acumulrii de metformin. 2. Funcia renal: deoarece metformina este excretat prin rinichi, concentraiile serice de creatinin trebuie determinate periodic: - cel puin o dat pe an la pacienii cu funcie renal normal

56/413

- cel puin de dou pn la patru ori pe an la pacienii cu concentraii serice de creatinin la limita superioar a valorilor normale i la persoanele vrstnice 3. Intervenia chirurgical: Deoarece Competact conine clorhidrat de metformin, tratamentul trebuie ntrerupt cu 48 de ore nainte de o intervenie chirurgical la alegerea pacientului, cu anestezie general, i de regul nu trebuie reluat mai devreme de 48 de ore dup aceea. 4. Administrarea unei substane de contrast care conine iod: Administrarea intravascular a unor substane de contrast care conin iod, n cadrul investigaiilor radiologice, poate determina insuficien renal. De aceea, datorit substanei active metformina, administrarea de Competact trebuie ntrerupt nainte de efectuarea analizei respective, sau la momentul efecturii analizei, i nu trebuie reluat mai devreme de 48 de ore dup aceea i numai dup ce funcia renal a fost reevaluat i s-a constatat c este normal . 5. Retenia de lichide i insuficiena cardiac: pioglitazona poate determina retenie de lichide, care poate exacerba sau precipita insuficiena cardiac. Cnd sunt tratai pacieni care au cel puin un factor de risc pentru dezvoltarea insuficienei cardiace congestive (de exemplu infarct miocardic n antecedente sau boal arterial coronarian simptomatic), medicii trebuie s iniieze tratamentul cu cea mai mic doz disponibil i s creasc doza gradat. Deoarece insulina i pioglitazona sunt asociate cu retenia de lichide, administrarea concomitent de insulin i Competact poate crete riscul de edem. Administrarea de Competact trebuie ntrerupt dac apar orice semne de deteriorare a statusului cardiac. 6. Monitorizarea funciei hepatice: se recomand ca pacienii tratai cu Competact s fie periodic monitorizai din punct de vedere a valorilor enzimelor hepatice. La toi pacienii, valorile enzimelor hepatice trebuie verificate nainte de nceperea tratamentului cu Competact. Tratamentul cu Competact nu trebuie nceput la pacienii cu valori iniiale crescute ale enzimelor hepatice (ALAT > 2,5 X limita superioar a valorilor normale) sau care prezint oricare alte semne de boal hepatic. Dup nceperea tratamentului cu Competact, se recomand ca valorile enzimelor hepatice s fie monitorizate periodic, n funcie de recomandarea medicului. n cazul n care n timpul tratamentului cu Competact valorile ALAT sunt de 3 ori mai mari dect limita superioar a valorilor normale, valorile enzimelor hepatice trebuie verificate din nou ct mai curnd posibil. Dac valorile ALAT rmn > 3 X limita superioar a valorilor normale, tratamentul trebuie ntrerupt. n cazul n care se observ apariia icterului, tratamentul medicamentos trebuie ntrerupt. 7. Creterea n greutate:n cadrul studiilor clinice efectuate cu pioglitazon, au existat dovezi de cretere n greutate dependent de doz, care poate fi datorat acumulrii de esut adipos i n unele cazuri asociat cu retenia de fluide. n unele cazuri creterea n greutate poate fi un simptom al insuficienei cardiace; prin urmare, greutatea trebuie inut sub supraveghere atent. 8. Hipoglicemia: Pacienii crora li se administreaz pioglitazon n dubl asociere cu o sulfoniluree pot prezenta risc de hipogligemie dependent de doz i, o scdere a dozei de sulfoniluree poate fi necesar. 9. Tulburrile oculare: S-au raportat cazuri de prim apariie sau de agravare a edemului macular diabetic cu scderea acuitii vizuale la tiazolidinedione, inclusiv pioglitazon. 10. Ovarele polichistice: Ca urmare a mbuntirii aciunii insulinei, tratamentul cu pioglitazon la pacientele cu ovare polichistice poate determina reluarea ovulaiei. 11. Altele:Riscul de fractur trebuie avut n vedere n cazul femeilor crora li se administreaz pioglitazon n cadrul unui tratament pe perioad ndelungat. Competact nu trebuie utilizat n timpul sarcinii i la femeile aflate n perioada fertil care nu folosesc metode de contracepie. Nu se cunoate dac alptarea determin expunerea copilului mic la medicament. De aceea, Competact nu trebuie utilizat de ctre femeile care alpteaz. VI. Reacii adverse Nu s-au efectuat studii clinice terapeutice cu Competact comprimate; cu toate acestea, s-a demonstrate bioechivalena Competact, constnd din administrarea concomitent de pioglitazon i metformin. Reaciile adverse sunt prezentate n ordinea descresctoare a gravitii: tulburri hematologice i limfatice (anemie), tulburri oculare, tulburri gastro-intestinale, tulburri metabolice i

57/413

de nutriie ( cretere n greutate) tulburri musculo-scheletice i ale esutului conjunctiv (artralgie) tulburri renale i ale cilor urinare (hematurie) VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet.

58/413

DCI: COMBINATII (ROSIGLITAZONUM + METFORMIN) Substanta activa: fiecare comprimat conine rosiglitazon 1, 2 sau 4 mg (sub form de maleat de rosiglitazon) i clorhidrat de metformin 500 mg (corespunztor la metformin 390 mg) sau 1000mg. I. Criterii de includere in tratamentul specific: AVANDAMET este indicat n tratamentul pacienilor cu diabet zaharat de tip 2, n special al pacienilor supraponderali: - la care nu poate fi controlat adecvat glicemia prin administrarea de metformin n monoterapie n doz maxim tolerat pe cale oral; - n terapie oral tripl cu derivai de sulfoniluree, la pacienii cu control glicemic insuficient n ciuda terapiei orale duble cu doza maxim tolerat de metformin i un derivat de sulfoniluree . II. Doze i mod de administrare Doza uzual iniial de AVANDAMET este de 4 mg pe zi rosiglitazon plus 2000 mg pe zi clorhidrat de metformin.Dup 8 sptmni de tratament, doza de rosiglitazon poate fi crescut la 8 mg pe zi, dac este necesar un control mai bun al glicemiei. Doza maxim zilnic recomandat de AVANDAMET este de 8 mg rosiglitazon plus 2000 mg clorhidrat de metformin. n cazul n care este considerat adecvat clinic, tratamentul cu AVANDAMET poate fi nceput imediat dup tratamentul cu metformin n monoterapie. Terapia orala tripl (rosiglitazon, metformin, sulfoniluree) - Pacienii tratai cu metformin i sulfoniluree: cnd este cazul, tratamentul cu AVANDAMET poate fi iniiat la o doz de 4 mg pe zi de rosiglitazon, cu doza de metformin care s substituie doza deja administrat. Creterea dozei de rosiglitazon la 8 mg pe zi trebuie efectuat cu pruden, dup o evaluare clinic adecvat n scopul determinrii riscului pacientului de a dezvolta reacii adverse corelate cu retenia hidric - Pacienii care utilizeaz tripla terapie: cnd este cazul, AVANDAMET poate substitui rosiglitazona i metformina deja administrate. Administrarea AVANDAMET n timpul mesei sau imediat dup mas poate reduce simptomele gastrointestinale asociate cu administrarea metforminei. III. Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice 1. Pacientul va fi monitorizat . Eficiena terapiei trebuie evaluata la intervale regulate, de 1 3 luni. 2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena acestora trebuie probat prin determinarea glicemiei a jeun i postprandiale (acolo unde este posibil, i a HbA1c). 3. Schemele terapeutice instituite vor fi meninute doar dac demonstreaz un avantaj terapeutic i sunt de folos la obinerea i meninerea echilibrului metabolic n intele propuse). La rezultate similare (n termenii intelor terapeutice i ai calitii vieii pacientului) vor fi meninute schemele terapeutice cu un raport cost-eficien ct mai bun. 4.Dup atingerea i meninerea inelor terapeutice se va testa posibilitatea meninerii acestora n condiiile reducerii dozelor: se va testa doza minim eficient. IV. Contraindicaii AVANDAMET este contraindicat la pacienii cu: hipersensibilitate la rosiglitazon, clorhidrat de metformin sau la oricare dintre excipieni insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (stadii NYHA I-IV)

59/413

un sindrom coronarian acut (angin instabil, IMA NonST i IMA ST) afeciuni acute sau cronice care pot determina hipoxie tisular cum sunt: 1. insuficien cardiac sau respiratorie 2. infarct miocardic recent 3. oc insuficien hepatic intoxicaie acut cu alcool, alcoolism cetoacidoz diabetic sau pre-com diabetic insuficien renal sau disfuncie renal, de exemplu valori ale creatininemiei >135 mol/l la brbai i > 110 mol/l la femei i/sau clearance al creatininei <70 ml/min afeciuni acute care au potenialul de a altera funcia renal, cum sunt: 1. deshidratare 2. infecie sever 3. oc administrare intravascular a substanelor de contrast iodate alptare.

V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare 1. Acidoza lactic. Acidoza lactic este o complicaie metabolic foarte rar, dar sever, care poate s apar datorit acumulrii metforminei. 2. Funcia renal. Deoarece metformina este excretat prin rinichi, valorile creatininemiei trebuie msurate periodic: - cel puin o dat pe an la pacienii cu funcie renal normal - cel puin de dou sau patru ori pe an la pacienii cu valori ale creatininemiei

60/413

3. Intervenii chirurgicale Deoarece AVANDAMET conine clorhidrat de metformin, tratamentul trebuie ntrerupt cu 48 ore naintea unei intervenii chirurgicale programate cu anestezie general i, de obicei, nu trebuie reluat mai devreme de 48 ore dup aceasta. 4. Administrarea substanelor de contrast iodate. Administrarea intravascular a substanelor de contrast iodate n cadrul examinrilor radiologice poate determina insuficien renal. Astfel, datorit substanei active, metformina, tratamentul cu AVANDAMET trebuie ntrerupt nainte de sau la momentul testului i nu va fi reluat mai devreme de 48 ore, numai dup ce funcia renal a fost reevaluat i n cazul n care aceasta rmne normal . 5. Retenia hidric i insuficiena cardiac Tiazolidindionele pot determina retenie hidric care poate exacerba sau declana semne sau simptome de insuficien cardiac congestiv. Rosiglitazona poate determina retenie hidric dependent de doz. Toi pacienii, ndeosebi cei crora li se administreaz concomitent terapie cu insulin, dar i cu sulfoniluree, cei cu risc de insuficien cardiac i cei cu rezerv cardiac mic, trebuie monitorizai cu privire la semnele i simptomele de reacii adverse corelate cu retenia hidric, inclusiv creterea greutii corporale i insuficiena cardiac. Tratamentul cu AVANDAMET trebuie ntrerupt dac survine orice deteriorare a funciei cardiace.Utilizarea AVANDAMET n asociere cu o sulfoniluree sau insulin poate determina creterea riscului de retenie hidric i insuficien cardiac n luarea deciziei de a ncepe administrarea AVANDAMET n asociere cu o sulfoniluree trebuie s se ia n considerare terapii alternative. Se recomand creterea monitorizrii pacientului dac AVANDAMET este administrat n asociere n special cu insulin, dar i cu o sulfoniluree. 6. Cardiopatia ischemic Datele disponibile indic faptul c tratamentul cu rosiglitazon poate fi asociat cu un risc crescut de apariie a evenimentelor cardiace ischemice. Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la pacienii cu boal cardiac ischemic i/sau boal arterial periferic. De aceea, ca msur de precauie, nu este recomandat utilizarea rosiglitazonei la aceti pacieni, n special la cei cu simptome de ischemie cardiac. 7. Monitorizarea funciei hepatice La toi pacienii, trebuie msurate enzimele hepatice, nainte de nceperea tratamentului cu AVANDAMET i ulterior, periodic, n funcie de considerentele clinice. Tratamentul cu AVANDAMET nu trebuie iniiat la pacienii cu o valoare iniial crescut a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori limita superioar a valorilor normale) sau cu oricare alt manifestare de boal hepatic. Dac n timpul tratamentului cu AVANDAMET, ALT este crescut pn la > 3 ori limita superioar a valorilor normale, valoarea enzimelor trebuie controlat din nou ct mai curnd posibil. n cazul n care valoarea ALT rmne > 3 ori limita superioar a valorilor normale, tratamentul trebuie ntrerupt. Dac la oricare dintre pacieni apar simptome sugestive de disfuncie hepatic, cum sunt grea ce nu poate fi explicat prin alte cauze, vrsturi, dureri abdominale, fatigabilitate, anorexie i/sau urin nchis la culoare, trebuie controlate enzimele hepatice. Decizia privind continuarea tratamentului cu AVANDAMET trebuie luat n funcie de examenul clinic, n ateptarea rezultatelor analizelor de laborator. Dac apare icter, tratamentul trebuie ntrerupt. 8. Tulburri oculare Exist posibilitatea apariiei edemului macular la TZD; dac pacienii raporteaz tulburri de vedere se impune consult de specialitate. 9. Creterea greutii corporale n cadrul studiilor clinice cu rosiglitazon s-a observat cretere n greutate corelat cu doza, care a fost mai mare atunci cnd s-a utilizat n asociere cu insulina. De aceea greutatea corporal trebuie monitorizat atent, dat fiind c aceasta poate fi atribuit reteniei hidrice, care se poate asocia cu insuficien cardiac. 10. AnemiaTratamentul cu rosiglitazon este asociat cu scderea valorii hemoglobinei corelat cu doza. La pacienii cu valori mici ale hemoglobinei naintea nceperii tratamentului, exist risc crescut de anemie n timpul administrrii AVANDAMET. 11. Hipoglicemia Pacienii crora li se administreaz AVANDAMET n asociere cu o sulfoniluree sau insulin pot prezenta risc de hipoglicemie corelat cu doza. Poate fi necesar creterea monitorizrii pacientului i reducerea dozei medicamentului asociat. 12. Tulburri osoase Riscul de fractur (la nivelul piciorului, minii i braului)trebuie luat n considerare n ngrijirea pacienilor tratai cu rosiglitazon, n special al celor de sex feminin.

61/413

13. Alte precauii Ca urmare a ameliorrii reactivitii la insulin, la pacientele cu anovulaie datorit rezistenei la insulin, este posibil reluarea ovulaiei. Pacientele trebuie avertizate asupra riscului de apariie a sarcinii. Deoarece comprimatele AVANDAMET conin lactoz nu trebuie utilizate de pacienii cu afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz Lapp sau sindrom de malabsorbie la glucoz-galactoz. VI. Reacii adverse n continuare, sunt prezentate reaciile adverse pentru fiecare component a AVANDAMET. Reacii adverse asociate cu metformina: tulburri gastro-intestinale, tulburri metabolice i de nutriie (acidoz lactic, deficit de vitamina B12), tulburri ale sistemului nervos (gust metallic), tulburri hepatobiliare (tulburri ale funciei hepatice,hepatit) afeciuni cutanate i ale esutului subcutanat (urticarie eritem prurit) Reacii adverse asociate cu rosiglitaona : tulburri hematologice i limfatice (anemie, leucopenie, trombocitopenie, granulocitopenie) tulburri metabolice i de nutriie (hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, hiperlipemie, cretere n greutate, creterea apetitului), hipoglicemie, tulburri ale sistemului nervos (ameeal cefalee, hipoestezie, insomnie), tulburri cardiace (insuficien cardiac, cardiopatie ischemic),tulburri musculo-scheletice ( fracturi frecvente). VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet.

62/413

DCI: COMBINATII (ROSIGLITAZONUM + GLIMEPIRIDUM) Substanta activa: fiecare comprimat conine conine maleat de rosiglitazon, echivalent cu rosiglitazon 4 mg i glimepirid 4 mg. I. Criterii de includere in tratamentul specific: AVAGLIM este indicat pentru tratamentul pacienilor cu diabet zaharat de tip 2, care nu pot obine un control glicemic suficient cu ajutorul dozelor optime de sulfoniluree administrat n monoterapie, i pentru care metformina nu este adecvat, datorit contraindicaiilor sau intoleranei. II. Doze i mod de administrare 1. Tratamentul cu AVAGLIM trebuie individualizat pentru fiecare pacient. nainte de iniierea tratamentului cu AVAGLIM trebuie efectuat o evaluare clinic adecvat pentru a stabili riscul pacientului de apariie a hipoglicemiei. AVAGLIM trebuie administrat o dat pe zi, cu puin naintea sau n timpul mesei (de obicei, prima mas principal a zilei). Dac administrarea unei doze este omis, urmtoarea doz nu trebuie mrit. 2. Dac este necesar, doza de rosiglitazon poate fi mrit dup 8 sptmni. Doza zilnic maxim recomandat este de 8 mg rosiglitazon i 4 mg glimepirid (administrat sub forma unui comprimat de AVAGLIM 8 mg/4 mg, o dat pe zi). 3.Creterea dozei de rosiglitazon la 8 mg pe zi trebuie efectuat cu pruden, dup o evaluare clinic adecvat n scopul determinrii riscului pacientului de a dezvolta reacii adverse corelate cu retenia hidrice. 4. n cazul n care apar simptome de hipoglicemie, pacientul trebuie s revin la terapia asociat i s ajusteze doza de glimepirid n funcie de necesiti. III. Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice 1. Pacientul va fi monitorizat . Eficiena terapiei trebuie evaluata la intervale regulate, de 1 3 luni. 2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena acestora trebuie probat prin determinarea glicemiei a jeun i postprandiale (acolo unde este posibil, i a HbA1c). 3. Schemele terapeutice instituite vor fi meninute doar dac demonstreaz un avantaj terapeutic i sunt de folos la obinerea i meninerea echilibrului metabolic n intele propuse). La rezultate similare (n termenii intelor terapeutice i ai calitii vieii pacientului) vor fi meninute schemele terapeutice cu un raport cost-eficien ct mai bun. 4.Dup atingerea i meninerea inelor terapeutice se va testa posibilitatea meninerii acestora n condiiile reducerii dozelor: se va testa doza minim eficient. IV. Contraindicaii Utilizarea AVAGLIM este contraindicat n cazul pacienilor care prezint: hipersensibilitate la rosiglitazon, glimepirid, alte sulfoniluree sau sulfonamide, sau la oricare dintre excipieni insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (clasele NYHA I-IV) un sindrom coronarian acut (angin instabil, IMA NonST i IMA ST) insuficien hepatic insuficien renal sever, i anume clearance al creatininei mai mic de 30 ml/min (inclusiv dializ renal) diabet zaharat insulino-dependent cetoacidoz diabetic sau com diabetic.

63/413

V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare 1. Deoarece nu este indicat utilizarea AVAGLIM n asociere cu metformina, nu trebuie folosit n cadrul triplei terapii orale a diabetului zaharat. 2. Hipoglicemia Pacienii tratai cu AVAGLIM pot avea un risc crescut de apariie a hipoglicemiei dependente de doz. 3. Retenia hidric i insuficiena cardiac Tiazolidindionele pot determina retenie hidric care poate agrava sau precipita semnele sau simptomele de insuficien cardiac congestiv. Rosiglitazona poate determina retenie hidric dependent de doz. Toi pacienii, n special cei crora li se administreaz concomitent terapie cu insulin, cei cu risc de insuficien cardiac i cei cu rezerv cardiac redus, trebuie monitorizai n privina semnelor i simptomelor de reacii adverse corelate cu retenia hidric, inclusiv creterea n greutate i insuficiena cardiac. Dac apare o deteriorare a statusului cardiac, administrarea rosiglitazonei trebuie ntrerupt. 4. Asocierea cu insulin n studiile clinice a fost observat o inciden crescut a insuficienei cardiace atunci cnd rosiglitazona este utilizat n asociere cu insulina. Insulina trebuie adugat terapiei cu rosiglitazon doar n cazuri excepionale i sub monitorizare atent. 5. Cardiopatia ischemic Datele disponibile indic faptul c tratamentul cu rosiglitazon poate fi asociat cu un risc crescut de apariie a evenimentelor cardiace ischemice. Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la pacienii cu boal cardiac ischemic i/sau boal arterial periferic. De aceea, ca msur de precauie, nu este recomandat utilizarea rosiglitazonei la aceti pacieni, n special la cei cu simptome de ischemie cardiac. 6. Monitorizarea funciei hepatice In cazul tuturor pacienilor, valoarea enzimelor hepatice trebuie verificat nainte de nceperea tratamentului cu AVAGLIM i apoi periodic, conform raionamentului medical. Tratamentul cu AVAGLIM nu trebuie instituit la pacienii care prezint valori iniiale crescute ale enzimelor hepatice (ALAT > 2,5 ori limita superioar a valorilor normale) sau orice alt semn de afeciune hepatic. Dac n cursul tratamentului cu rosiglitazon, valorile ALAT sunt >3 ori mai mari dect limita superioar a valorilor normale, valorile enzimelor hepatice trebuie reevaluate ct mai curnd posibil. Dac valorile ALAT se menin la valori >3 ori mai mari dect limita superioar a valorilor normale, tratamentul trebuie ntrerupt. Dac se observ apariia icterului, tratamentul medicamentos trebuie ntrerupt. 7. Tulburri oculare Dup punerea pe pia, au fost raportate apariii sau agravri ale edemului macular diabetic, cu scderea acuitii vizuale, dup folosirea tiazolidindionelor, inclusiv a rosiglitazonei. 8. Pacienii cu insuficien renal Pacienii cu insuficien renal uoar sau moderat (clearance al creatininei cuprins ntre 30 i 80 ml/min) pot avea un risc crescut de apariie a hipoglicemiei . Se recomand monitorizarea atent. 9. Femeile cu cicluri anovulatorii, n perioada de premenopauz Ca urmare a creterii sensibilitii la insulin, reluarea ciclurilor ovulatorii se poate produce la pacientele ale cror cicluri anovulatorii sunt determinate de rezistena la insulin. 10. Creterea n greutate n cursul studiilor clinice efectuate cu rosiglitazon s-a evideniat creterea n greutate dependent de doz, care a fost mai mare atunci cnd s-a utilizat n asociere cu insulina. De aceea, greutatea corporal trebuie monitorizat periodic, dat fiind c aceasta poate fi atribuit reteniei hidrice, care se poate asocia cu insuficien cardiac. 11. Monitorizarea hematologic Tratamentul cu rosiglitazon se asociaz cu scderea dependent de doz a valorilor hemoglobinei. n cazul pacienilor care prezint valori mici ale hemoglobinei nainte de nceperea terapiei, n timpul tratamentului cu Avaglim exist un risc crescut de apariie a anemiei.n cursul tratamentului cu AVAGLIM este necesar monitorizarea hematologic periodic (n special a numrului leucocitelor i trombocitelor). 12. Tulburri osoase Riscul de fractur (la nivelul piciorului, mnii i braului)trebuie luat n considerare n ngrijirea pacienilor tratai cu rosiglitazon, n special al celor de sex feminin. 13. Intolerana la lactosa Deoarece comprimatele AVAGLIM conin lactoz, pacienii cu afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz Lapp sau sindrom de malabsorbie de glucozgalactoz nu trebuie s utilizeze acest medicament.

64/413

14. Sarcina i alptarea Pentru AVAGLIM nu sunt disponibile date clinice sau preclinice privind utilizarea sa la femeile gravide sau n perioada alptrii.De aceea, AVAGLIM nu trebuie utilizat n timpul sarcinii si alaptarii. VI. Reacii adverse Reaciile adverse sunt prezentate mai jos pentru fiecare substan activ, component a Avaglim. Reacii adverse asociate cu rosiglitaona : tulburri hematologice i limfatice (anemie, leucopenie, trombocitopenie, granulocitopenie) tulburri metabolice i de nutriie (hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, hiperlipemie, cretere n greutate, creterea apetitului), hipoglicemie, tulburri ale sistemului nervos (ameeal cefalee, hipoestezie, insomnie), tulburri cardiace (insuficien cardiac, cardiopatie ischemic),tulburri musculo-scheletice ( fracturi frecvente). Reacii adverse asociate cu glimepirida: tulburri hematologice i limfatice (anemie, leucopenie, trombocitopenie, granulocitopenie) tulburri gastro-intestinale, tulburri metabolice i de nutriie (hipoglicemie), tulburri hepatobiliare (tulburri ale funciei hepatice,hepatit) afeciuni cutanate i ale esutului subcutanat (hipersensibilitate cutanata la lumina) VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet.

65/413

DCI: EXENATIDUM

I. Criterii de includere in tratamentul specific: Exenatida este indicata n tratamentul diabetului zaharat tip 2, n asociere cu metformin i/sau cu derivai de sulfoniluree, la pacienii care nu au realizat control glicemic adecvat. 1. n terapia dubla n asociere cu: - metformina, la pacientii cu glicemia insuficient controlata, dupa cel putin 3 luni de respectare a indicatiilor de modificare a stilului de viata si de administrare a metforminului in doza maxima tolerata (valoarea HbA1c > 7%) - un derivat de sulfonilure la pacientii care prezinta intoleranta la metformina sau pentru care metformina este contraindicata, glicemia fiind insuficient controlata desi masurile de respectare a stilului de viata si administrarea unui derivate de sulfoniluree, in doza maxima tolerata au fost aplicate de cel putin 3 luni. ( valoarea HbA1c > 7%). 2. n terapia tripla -la pacienti cu DZ tip2 la care, dupa cel putin 3 luni de respectare a indicatiilor de modificare a stilului de viata si de administrare a metforminului in asociere cu derivati de sulfoniluree, in doze maxime tolerate, valoarea HbA1c > 7%. 3. In orice alt caz in care , in opinia medicului curant, starea clinica a pacientului impune administrarea de exenatida. II. Doze si mod de administrare Tratamentul cu EXENATIDUM trebuie iniiat cu 5 g exenatid per doz, administrate de dou ori pe zi (BID) timp de cel puin o lun, pentru a mbunti tolerabilitatea. Ulterior, doza de exenatid poate fi crescut la 10 g BID pentru a mbunti i mai mult controlul glicemic. Dozele mai mari de 10 g BID nu sunt recomandate. EXENATIDUM se poate administra oricnd n perioada de 60 minute dinaintea mesei de diminea i de sear (sau a celor dou mese principale ale zilei, separate printr-un interval de aproximativ 6 ore sau mai mult). EXENATIDUM nu trebuie administrat dup mese. Dac o injecie a fost omis, tratamentul trebuie continuat cu urmtoarea doz programat. Fiecare doz trebuie administrat ca injecie subcutanat n coaps, abdomen sau partea superioar a braului. III. Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice 1. Pacientul va fi monitorizat . Eficienta terapiei trebuie probata la intervale regulate de 1- 3 luni. 2. Ori de cte ori se produc modificari ale schemei terapeutice, eficienta acestora trebuie probata prin determinarea glicemiei a jeun si postprandiala (acolo unde este posibil si a HbA1c). 3. Schemele terapeutice instituite vor fi mentinute doar daca demonstreaza un avantaj terapeutic si sunt de folos la obtinerea si mentinerea echilibrului metabolic n tintele propuse). La rezultate similare (n termenii tintelor terapeutice si ai calitatii vietii pacientului) vor fi mentinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienta ct mai bun. IV. Contraindicatii 1 Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni. 2. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienii cu diabet zaharat tip 1 sau n tratamentul cetoacidozei diabetice.

66/413

V. Precautii 1. La pacienii cu insuficien renal uoar (clearance al creatininei 50 - 80 ml/min), nu este necesar ajustarea dozajului EXENATIDA. La pacienii cu insuficien renal moderat (clearance al creatininei: 30 - 50 ml/min), creterea dozei de la 5 g la 10 g trebuie aplicat conservator. EXENATIDA nu este recomandat la pacienii cu nefropatii n stadiu terminal sau cu insuficien renal sever (clearance al creatininei <30 ml/min) 2. Pacieni cu insuficien hepatic - La pacienii cu insuficien hepatic nu este necesar ajustarea dozajului EXENATIDA 3. Copii i adolesceni - Nu exist experien la copii i la adolesceni sub 18 ani. 4. Nu exist date adecvate rezultate din utilizarea EXENATIDA la femeile gravide 5. Hipoglicemia Atunci cnd se adaug exenatida la terapia existent cu metformin, poate fi continuat administrarea dozei curente de metformin, deoarece nu se anticipeaz risc crescut de hipoglicemie, n comparaie cu administrarea metforminei n monoterapie. Atunci cnd exenatida se adaug la terapia cu sulfoniluree, trebuie luat n considerare reducerea dozei de sulfoniluree, pentru a reduce riscul de hipoglicemie 6. Doza de EXENATIDA nu necesit ajustri de la o zi la alta n funcie de glicemia auto-monitorizat. Cu toate acestea, auto-monitorizarea glicemiei poate deveni necesar, pentru ajustarea dozei sulfonilureelor. 7. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienii cu diabet zaharat tip 2 care necesit insulinoterapie din cauza insuficienei celulelor beta. 8. Injectarea intravenoas sau intramuscular a EXENATIDA nu este recomandat. VI. Reactii adverse Tulburari gastro-intestinale. Reacia advers cea mai frecvent raportat a fost greaa. Odat cu continuarea tratamentului, frecvena i severitatea tulburarilor gastrointestinale au sczut la majoritatea pacienilor. Reaciile la locul injectrii. De regul, aceste reacii au fost de uoare i nu au dus la ntreruperea administrrii EXENATIDEI VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet.

67/413

DCI: INSULINUM LISPRO Humalog NPL este un analog de insulin cu profil al activitii care este foarte asemntor cu acela al unei insuline bazale (NPH) pe o perioad de aproximativ 15 ore Humalog NPL este constituit din suspensie de protamin a insulinei lispro. Un ml conine 100U (echivalent cu 3,5mg) insulin lispro (de origine ADN recombinant produs pe E.coli) I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro Humalog NPL este indicat n tratamentul pacienilor cu diabet zaharat care necesit insulin pentru meninerea homeostaziei glucozei. Datele de la un numr mare de sarcini expuse nu evideniaz nici o reacie advers a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sntii ftului/nou-nscutului. II. Doze si mod de administrare: 1. Doza de Humalog NPL este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu necesitile pacientului. 2. Humalog NPL se poate administra n asociere cu Humalog. Humalog NPL trebuie administrat numai prin injectare subcutanat. Humalog NPL nu trebuie administrat intravenos. 3. Administrarea subcutanat trebuie fcut la nivelul braelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotat, astfel nct acelai loc s nu fie folosit mai frecvent dect aproximativ o dat pe lun. 4. Humalog NPL are un profil al activitii care este foarte asemntor cu acela al unei insuline bazale (NPH) pe o perioad de aproximativ 15 ore. Ca i n cazul tuturor preparatelor de insulin, durata aciunii Humalog NPL este n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatura i activitatea fizic. VIII. Monitorizarea tratamentului

n primele sptmni dup initierea terapiei cu insulina lispro, se recomand o monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacienilor. La aceti pacieni se recomand monitorizarea atent a glicemiei i ajustarea dozelor de insulin lispro. IV. Contraindicaii Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipienti Hipoglicemia V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n diabetul zaharat insulinodependent, poate determina hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, stri patologice potenial letale. O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este faptul c o posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare dect n cazul insulinei umane solubile. Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt tip sau cu o alt marc trebuie fcut numai sub supraveghere medical strict

68/413

Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luat n considerare numai n cazul n care se ateapt un beneficiu comparativ cu insulina obinuit. VI. Reacii adverse Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Humalog sunt n principal dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea mai frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de insulin. Alergia locala este frecventa. Lipodistrofia la locul injectrii este mai puin frecvent VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet, desemnati. medici

69/413

DCI: ALGLUCOSIDASUM ALFA I. Definiie Boala Pompe (glicogenoza tip II) este o boal monogenic (cu transmitere autozomal recesiv) a metabolismului glicogenului, datorat deficitului unei hidrolaze acide lizozomale, glucozidaza, care determin acumulare consecutiv de glicogen n toate esuturile indivizilor afectai. A fost descris n urm cu 50 ani. Frecvena este diferit raportat n diferite zone geografice, estimarea medie fiind de 1/40.000. II. Forme clinice Boala se manifest printr-un spectru clinic, care are n comun miopatia, de severitate variabil, dar difer prin vrsta de debut, implicarea altor organe i severitatea evoluiei. Cea mai sever este forma clasic (generalizat, infantil), cu debut precoce la varsta de sugar, caracterizat prin: cardiomegalie, hepatomegalie, hipotonie, cu evoluie infaust naintea vrstei de 2 ani, prin insuficien cardio-respiratorie. Boala Pompe poate debuta i dup vrsta de sugar (late-onset), n copilrie, adolescen (forma juvenil) sau chiar la vrsta de adult (din a doua pn n a asea decad de vrst) forma adult, n care este afectat, n mod esenial, musculatura scheletic, deobicei fr suferin cardiac. Evoluia este, n general, lent progresiv (mai rapid la cei cu debut la vrsta mai mic), conducnd la invaliditate i - prin afectare muscular proximal la insuficien respiratorie. Acumularea de glicogen este masiv la nivelul cordului, musculaturii scheletice i n ficat n forma generalizat i este mai redus i limitat deobicei la musculatura scheletic n forma cu debut tardiv. Criteriile diagnostice sunt nespecifice i specifice. Criteriile nespecifice:
-

clinic: pentru forma infantil: hipotonie muscular extrem, cardiomegalie, hepatomegalie i macroglosie (raportate la: 96%; 95%; 82% i respectiv 62% dintre pacieni), cu debut la sugar sau cel trziu pn la 2 ani; pentru forma juvenil: hipotonie muscular, cardiomegalie, hepatomegalie i macroglosie (raportate la: 100%; 6%; 29% i respectiv 8% dintre pacieni, cu debut ntre 1 15 ani; pentru forma adult: miopatia, hepatomegalia i macroglosia (raportate la: 100%; 4% i respectiv 4% dintre pacieni), cu debut dup vrsta de 15 ani. EMG: traseu de tip miogen; Ecocardiografie; EKG; ecografie hepatic (volum hepatic); probe funcionale respiratorii (la vrsta la care este posibil); enzime serice: PCK, TGP, TGO cu valori crescute; biopsia muscular: coninut crescut de glicogen. Criterii specifice

enzimatic: dozarea -glucozidazei n leucocite (sau: fibroblati, esut muscular). Valoarea acesteia la pacienii cu forma infantil este practic nul; la cei cu debut tardiv, se situeaz deobicei sub 20% din valoarea martorilor; molecular: analiza ADN pentru decelarea mutaiilor la nivelul genei -glucozidazei (localizat pe 17q; 20 exoni). Criteriul molecular nu este obligatoriu pentru diagnostic.

III. Tratamentul specific al bolii Pompe, recent disponibil, este un tratament de substituie enzimatic cu aglucosidasum alfa (preparat comercial Myozyme). Posologia recomandat este de 20 mg/kg/doz, n perfuzie i.v., la 2 sptmni interval.
1

70/413

IV. Criteriul de includere n tratament: - pacieni simptomatici cu diagnostic confirmat specific (enzimatic); acesta nefiind posibil deocamdat n ara noastr, se stabilete prin colaborarea cu laboratoare de profil din strintate. V. Monitorizarea tratamentului - examen fizic; - enzime musculare; - ecocardiografie, EKG, ecografie hepatic; - probe funcionale respiratorii (la vrsta la care este posibil efectuarea acestora); - chestionare de autoevaluare a calitii vieii (la vrsta la care este posibil sau prin informaii furnizate de prini). Singurul pacient din ara noastr cu glicogenoz tip II (late-onset), diagnosticat specific, este monitorizat n Centrul de Patologie Genetic din Clinica Pediatrie I Cluj. VI. Criterii de excludere din tratament - efecte adverse severe ale terapiei: dispnee, tahicardie, dureri precordiale (foarte rare de altfel) sau angioedem (excepional semnalat); - lipsa de complian la tratament. VII. Prescriptori: medici n specialitatea: Pediatrie, Genetic Medical, Medicin Intern.

71/413

PROTOCOL TERAPEUTIC IN DIABETUL ZAHARAT Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate avea etiopatogenie multipl, caracterizat prin modificri ale metabolismului glucidic, lipidic i proteic, rezultate din deficiena n insulinosecreie, insulinorezisten sau ambele i care are ca element de definire pn n prezent valoarea glicemiei. (OMS-1999).

Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ) Diabet Zaharat tip1 autoimun idiopatic Diabet Zaharat tip2 cu predominana insulinorezistentei asociat cu deficit relativ de insulin cu predominana deficitului secretor asociat cu insulinorezisten Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare) Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii) CLASIFICAREA ETIOLOGIC I STADIAL A DIABETULUI Stadii evolutive Tipuri de diabet Normoglicemie Glicoreglare normal Alterarea toleranei la gluc. Glicemie bazal modificat Hiperglicemie Diabet zaharat Nu Necesit necesit insulin insulin pentru control Necesit insulin pentru supravieuire

DZ tip 1 DZ tip 2 Alte tipuri specifice Diabet gestaional

ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat occidentalizrii modului de via, mbtrnirii populaiei, urbanizrii, care au drept consecine modificri ale alimentaiei, adoptarea unui stil de via sedentar i dezvoltarea obezitii.Prevalenta DZ difer semnificativ n funcie de populaia studiat, vrst, sex, statutul socio-economic i stilul de via. Prediciile pentru anul 2025 sunt ngrijortoare i conform aprecierilor ADA, prevalena DZ va atinge 9%.

72/413

Obiectivul protocolului este de a recomanda diabetologilor criteriile cele mai avantajoase din punct de vedere financiar i care pstreaz n acelai timp calitatea ngrijirii persoanelor cu diabet zaharat (DZ). Deoarece insulina este utilizat n tratamentul ambelor tipuri de DZ, n cuprinsul protocolului se fac referine la utilizarea insulinei att n DZ de tip 2, ct i n DZ de tip 1. DZ tip 2 este caracterizat prin insuficiena beta-celular progresiv, rezisten la insulin si cresterea productiei hepatice de glucoza. Diferitele modaliti terapeutice reflect att acest caracter progresiv ct i heterogenitatea bolii rezultat, ntre altele, din asocierea n cote-pri diferite ale acestor defecte patogenetice principale. Protocolul sugereaz modaliti generale de abordare terapeutic (farmacologice i nefarmacologice) n DZ nou descoperit, precum i pe parcursul istoriei naturale a bolii. Tintele terapeutice sunt cele menionate n ghidurile IDF, ADA si EASD. Aplicarea lor va fi ns individualizat n functie de situaia clinic, vrst, prezena comorbiditilor i de sperana de via. Tratamentul nefarmacologic Scop: modificarea stilului de via. Se bazeaz pe educaie medical terapeutic, viznd n principal dietoterapia i efortul fizic. Tratamentul nefarmacologic este meninut obligatoriu pe tot parcursul bolii. Poate fi incercat, ca unica modalitate terapeutica, doar la pacientii cu forme usoare de DZ (de exemplu la pacientii la care dupa 3 luni de terapie cu metformin, in doze minime, se ating tintele terapeutice). Tratamentul farmacologic Antidiabetice orale: - n monoterapie - n terapie combinat Insulinoterapia Antidiabeticele orale 1. Monoterapia Biguanidele sunt prima opiune terapeutica, de la dg. DZ. In cazul n care pacientul prezint intoleran la biguanide si are IMC < 30 kg/m2 se indica monoterapie cu sulfonilureice. Iniial dozele de biguanide vor fi mici, cu posibilitatea creterii ulterioare, n funcie de toleran i rspuns. Eficiena tratamentului se evalueaz la 1-3 luni. Dac nu se obin intele terapeutice, n condiiile complianei la tratament si regim alimentar, se poate trece la terapie combinat. In privina acesteia, prima opiune este un sulfonilureic. 2. Terapia oral combinat Se instituie cand: a. monoterapia oral este ineficient b. la pacieni cu DZ tip 2 nou descoperit, cu glicemie a jeun 240 mg/dL, dar < 300 mg/dL (corpi cetonici urinari abseni) i/sau HbA1c 9,0% dar < 10,5%: -BMI 25 Kg/m2 : biguanide asociate cu sulfonilureice sau tiazolidindione. Dozele vor fi titrate, n funcie de rspunsul glicemic, eventual pn la atingerea dozelormaximale. In cazul n care, sub tratament cu doze maximale n terapie combinat dubla, intele glicemice nu pot fi atinse sau meninute (la pacient compliant), este indicat instituirea insulinoterapiei sau asocierea tripla de ADO. -BMI < 25 Kg/m2 : daca simptomatologia nu este pregnant, se poate institui tratamentul combinat: Sulfonilureic + biguanid pn la atingerea dozelor maximale.

73/413

Dac simptomatologia hiperglicemic este pregnant (sete, poliurie) i se nsoete de scdere ponderal, se poate opta pentru insulinoterapie (de preferat, dar nu obligator, insulin rapid n trei prize, iniial). Ulterior, pe parcursul spitalizrii tratamentul se poate individualiza prin adoptarea schemei de tratament cu insulin care servete cel mai bine sntatea i calitatea vieii pacientului, sau se poate tenta farmacoterapia oral, daca sunt premise de succes. In funcie de comorbiditi, contraidicatii sau intoleranta la ADO, se poate opta de la nceput pentru tratament cu insulin. c. glicemia a jeun 300 mg/dL i/ sau HbA1c 10,5%. In aceast situaie de obicei spitalizarea este necesar i, cel puin iniial, se impune tratamentul cu insulin. In funcie de evoluia ulterioar (echilibrare metabolic rapid, necesar de insulin n scdere) se poate ncerca nlocuirea insulinoterapiei cu farmacoterapie oral. 3. Insulinoterapia Conform UKPDS, n momentul diagnosticului, pacienii cu DZ tip 2 prezint o reducere cu 50% a funciei beta-celular. Ulterior, funcia beta-celulara continu s scad progresiv cu o rat de aproximativ 4% pe an. In consecin, mai devreme sau mai trziu, un procent important al bolnavilor cu DZ tip 2 devin insulinonecesitani. In funcie de anumite stri sau comorbiditi, insulinoterapia este indicat n: - sarcin i lactaie, intervenii chirurgicale, boli hepatice sau renale ntr-o faz evolutiv avansat, stri acute severe. - pacientii care nu tolereaza ADO sau au contraindicatii la ADO - la pacienii cu terapie oral n doze maximale care, n pofida complianei la tratament, nu pot atinge intele terapeutice. - la pacienii cu DZ tip 2 nou descoperit cu glicemia a jeun 300 mg/dL i/sau HbA1c > 10,5%. - la pacienii care, n lipsa altor comorbiditi, prezint scdere ponderal progresiv. - cand medicul curant considera oportun acest lucru Iniierea insulinoterapiei Opiunile obinuite sunt: - insulin bazal: se folosete insulina intermediar sau cu durat de aciune prelungit (24 ore) - insulin bifazic. - asciere de insulina bazala cu insulina prandiala (cu actiune rapida sau scurta) La pacienii cu insuficien secundar a terapiei cu ADO, deobicei vrstnici, schema cea mai des utilizat const n insulin bazal (insulin intermediar sau insulin cu durat lung de aciune) administrat la culcare (8 10 uniti iniial) asociat cu ADO n cursul zilei. Dozele de insulin se titreaz pentru obinerea unei glicemii a jeun <110 mg/dL n sngele capilar sau < 125 mg/dL n plasma venoas. In cazul n care pacientul nu are o secreie suficient de insulin endogen pentru a menine euglicemia n cursul zilei, se trece la tratament cu 2 injecii pe zi de insulin intermediar bazal sau premixat (bifazic) sau la o schem cu injecii multiple de insulin. Tintele terapeutice vor fi adaptate n funcie de sperana de via, de comorbiditi, de posibilitaile pacientului de automonitorizare i control. TINTELE GLICEMICE IDF Risc sczut HbA1c 6,5% Risc arterial >6,5% Risc microvascular >7,5%

74/413

Glicemia a jeun i preprandial: (plasma venoas) mg/dl Glicemia n snge Capilar (mg/dl) a jeun: postprandial: ADA

< 110

110

> 125

< 100 < 135

100 135

110 >160

HbA1c (similar DCCT): < 7,0% Glicemie capilar preprandial: 90 130 mg/dl Glicemie capilar postprandial: < 180 mg/dl

RECOMANDARI

1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie urmarita la intervale regulate, prin

determinarea glicemiei bazale, glicemiei postprandiale, HbA1c. 2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena acestora trebuie probat prin determinarea glicemiei a jeun i postprandial (acolo unde este posibil i a HbA1c). 3. Schemele terapeutice instituite vor fi meninute doar dac demonstreaz un avantaj terapeutic i sunt de folos la obinerea i meninerea echilibrului metabolic n intele propuse. 4. La rezultate similare (n termenii intelor terapeutice i ai calitii vieii pacientului) vor fi meninute schemele terapeutice cu un raport eficien-cost ct mai bun. 5. Dup atingerea i meninerea inelor terapeutice se va testa posibilitatea meninerii acestora n condiiile reducerii dozelor: se va testa doza minim eficient. 6. De regula, tratamentul DZ tip 2 trebuie inceput cu metformin. 7. Tripla asociere de ADO se va folosi doar in cazuri bine selectate, preferandu-se introducerea, in caz de esec al dublei associeri de ADO, precoce a insulinoterapiei. 8. Beneficiile specifice ale sulfonilureicelor se datoreaz si altor efecte, independente de puterea lor hipoglicemiant. Deoarece hipoglicemia este mai puin frecvent n cursul tratamentului cu gliquidona, glipizid, gliclazid sau glimepirid (comparativ cu tratamentul cu glibenclamid), acestea prezint un avantaj terapeutic la pacienii vrstnici, vulnerabili la hipoglicemie, cu insuficien renal moderat (clearance la creatinin > 60 mg/dl) i cu risc cardiovascular crescut (nu mpiedic precondiionarea ischemic). 9. Gliquidona, fiind lipsit de eliminare renal, si glipizida pot fi administrate la pacienii cu insuficien renal cronic moderata. 10. Tratamentul cu sulfonilureice va fi nuanat n funcie de situaiile n care preparate specifice ofer anumite avantaje terapeutice. Daca criteriul efectului hipoglicemiant este determinant n alegerea sulfonilureicului, atunci se va opta pentru preparatul care, la aceeai poten, are preul cel mai redus. 11. Repaglinida, fiind un regulator al glicemiei postprandiale, este indicat la persoanele cu HbA1c < 8.5%- 9,0% deoarece la aceast categorie de pacieni hiperglicemia postprandial este principalul contributor la creterea HbA1c. In cadrul acestei categorii vor fi selectai cei la care modul de via nu le permite un numr fix de mese zilnice i un orar regulat al lor.

75/413

12. Tiazolidindionele (TZD): n monoterapie pot fi administrate n terapia persoanelor cu DZ tip 2,

supraponderali, cu stigmatele sindromului metabolic, care au intoleran la biguanide (sau contraindicaii) i la care nu exist contraindicaii pentru TZD. Deasemenea, pot fi administrate n asociere cu biguanide dac monoterapia cu biguanide nu duce la atingerea intelor terapeutice, n cazurile indicate. Prezentam protocol separat. 13. Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) amelioreaza controlul glicemic prin medierea creterii valorilor hormonilor endogeni activi. Hormonii endogeni, care includ peptidul 1 glucagon-like (PGL-1) i polipeptidul insulinotrop dependent de glucoz (PIG), sunt eliberai din intestin pe tot parcursul zilei, iar concentraiile lor cresc ca rspuns la ingestia de alimente. Aceti hormoni fac parte dintr-un sistem endogen implicat n reglarea fiziologic a homeostaziei glucozei. Cnd concentraiile glucozei n snge sunt normale sau crescute, PGL-1 i PIG cresc sinteza i eliberarea insulinei din celulele beta pancreatice, prin ci de semnalizare intracelular care implic AMP-ul ciclic. Tratamentul cu PGL-1 sau cu inhibitori ai DPP-4 pe modele animale de diabet zaharat tip 2 a demonstrat mbuntirea rspunsului celulelor beta la glucoz i stimularea biosintezei i eliberrii insulinei. n cazul unor concentraii mai mari de insulin, preluarea glucozei n esuturi este crescut. n plus, PGL-1 reduce secreia de glucagon din celulele alfa pancreatice. Concentraiile reduse de glucagon, mpreun cu concentraiile mai mari de insulin, duc la o producie hepatic mai redus de glucoz, determinnd scderea glicemiei. Efectele PGL-1 i PIG sunt dependente de glucoz, astfel nct atunci cnd concentraiile glucozei n snge sunt mici nu se observ stimularea eliberrii de insulin i supresia secreiei de glucagon de ctre PGL-1. Att pentru PGL-1 ct i pentru PIG, stimularea eliberrii de insulin este intensificat atunci cnd glucoza crete peste concentraiile normale. n plus, PGL-1 nu afecteaz rspunsul normal al glucagonului la hipoglicemie. Activitatea PGL-1 i PIG este limitat de enzima DPP-4, care hidrolizeaz rapid hormonii endogeni n metabolii inactivi. Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 mpiedic hidroliza hormonilor endogeni de ctre DPP-4, crescnd astfel concentraiile plasmatice ale formelor active de PGL-1 i PIG. Prin creterea valorilor hormonilor endogeni activi, inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 crete eliberarea de insulin i scade valorile de glucagon, ntr-un mod dependent de glucoz. La pacienii cu diabet zaharat tip 2 cu hiperglicemie, aceste modificri ale valorilor insulinei i glucagonului determin scderea hemoglobinei A1c (HbA1c) i scderea glicemiei jeun i postprandiale. Prezentam protocol separat. 14. Exenatida este un mimetic al incretinei care manifest cteva aciuni antihiperglicemice ale peptidei 1 asemntoare glucagonului (GLP-1). Secvena de aminoacizi a exenatidei se suprapune parial cu cea a GLP-1 uman. S-a demonstrat c exenatida activeaz in vitro receptorul uman GLP-1mecanismul de aciune fiind mediat de AMP ciclic i/sau de alte ci intracelulare de semnalizare.Exenatida crete, n mod dependent de glucoz, secreia de insulin din celulele pancreatice beta. Pe msur ce concentraiile sanguine ale glucozei scad, secreia de insulin se reduce. Atunci cnd exenatida a fost utilizat n asociere numai cu metformina, nu s-a observat creterea incidenei hipoglicemiei fa de asocierea placebo cu metformin, ceea ce s-ar putea datora acestui mechanism insulinotrop dependent de glucoz. Exenatida suprim secreia de glucagon, despre care se tie c este inadecvat crescut n diabetul tip 2.Concentraiile de glucagon mai mici duc la scderea produciei hepatice de glucoz. Cu toate acestea,exenatida nu altereaz rspunsul glucagonic normal i alte rspunsuri hormonale la hipoglicemie. Exenatida ncetinete golirea stomacului, reducnd, astfel, rata cu care apare n circulaie glucoza derivat din alimentele ingerate.Prezentam protocol separat. Analogii de insulina Tratamentul diabetului zaharat cu insuline umane este nefiziologic att datorit profilului farmacocinetic al acestor insuline ct i datorit cii de administrare a insulinei (subcutanat). Astfel, toate preparatele de insulin uman presupun administrare preprandial de la minim cu 15 minute 45 minute n funcie de preparat, interval adesea nerespectat de ctre pacient, fapt ce diminueaz conveniena i compliana la tratament, cu consecine negative asupra controlului metabolic. De

76/413

asemenea, variabilitatea, riscul crescut de hipoglicemie (n special nocturn) i ctigul ponderal sunt neajunsuri ale tratamentului cu insulin uman, care mpiedic tratamentul `agresiv` n vederea obinerii intelor glicemice. Cu scopul depirii acestor limitri ale insulinelor umane, au fost dezvoltai i lansai analogii de insulin, care dup profilul lor de aciune sunt: rapizi (prandiali), bazali i premixai (cu aciune dual). Analogii de insulin cu aciune rapid (Humalog, NovoRapid, Apidra), indiferent de locul injectrii subcutanate au o absorbie mai rapid, o concentraie maxim crescut instalat rapid i o durat de aciune mai scurt n comparatie cu insulina rapid uman. Ca atare, oricare analog rapid trebuie administrat, n general, imediat nainte de mas, iar atunci cnd este necesar, administrarea poate fi imediat dup mas. De asemenea controlul glicemiei post-prandiale este mbuntit cu risc szut de hipoglicemie (in special sever i nocturn). Analogii de insulin bazal (Lantus, Levemir) ofer controlul glicemiei bazale pe o durat de 24 de ore, fr vrf pronunat de aciune. Vriaabilitatea i riscul de hipoglicemie sunt sczute n comparaie cu insulinele umane bazale. Ambii analogi bazali pot fi folosii att n tipul 1 de diabet ct i n tipul 2 (att n combinaie cu ADO ct i ca parte a unei scheme bazal-bolus).Pentru insulina Levemir, avantajul asupra ctigului ponderal a fost demonstrat constant n studiile din diabetul zaharat tip 1 ct i 2. Analogii premixai de insulin, cu aciune dual (Humalog Mix 25, 50 i NovoMix 30) conin att analogul rapid (lispro i respectiv aspart) n amestecuri fixe de 25, 50 i respectiv 30% alturi de insulina cu aciune prelungit. Prezena analogului rapid (lispro i respectiv aspart) determin debutul rapid, cu concentraia maxim atins rapid, permind administrarea mai aproape de mas (ntre 0 i 10 minute nainte/dup mas) iar componenta prelungit asigur o durat de aciune de 24 de ore, mimnd cele 2 faze insulinosecretorii fiziologice. i aceti analogi premixai pot fi folosii att n tipul 1 de diabet ct i n tipul 2 (cu sau fr ADO n combinaie). Iniierea insulinoterapiei cu analogi de insulin Iniierea insulinoterapiei cu analogi de insulin att n diabetul zaharat tip 1 ct i cel tip 2 de face de ctre medicul diabetolog n urma deciziei acestuia, bazat pe evaluarea complex a persoanei cu diabet zaharat. Schimbarea tratamentului insulinic cu insulin uman cu analog de insulin se face de ctre medicul diabetolog si este recomandat a se realiza n urmtoarele situaii: 1. Orice persoan cu diabet zaharat la care echilibrul metabolic nu este obinut, n ciuda unui stil de via adecvat (diet, exerciiu fizic) i a unei compliane crescute la tratament. 2. Variabilitate glicemic crescut n pofida unui stil de via adecvat i constant. 3. Hipoglicemii recurente sau asimptomatice n ciuda unui stil de via adecvat (diet, exerciiu fizic). 4. Stil de via activ, neregulat: copii, adolesceni, aduli care prin natura activitii lor au acest stil de vi activ, neregulat. Indicaii specifice (conform RCP) ale analogilor de insulin la grupuri populaionale speciale sau la anumite grupe de vrst 1. Copii, adolesceni: NovoRapid de la 2 ani, Humalog, Lantus, Levemir de la 6 ani, Humalog NPL 12 an In cazul n care este preferat mixtura de analog, NovoMix 30 10 ani Humalog Mix 25, Humalog Mix %0 12 ani 2. Sarcina: NovoRapid, Humalog, Humalog Mix 25, 50, Humalog NPL 3. Alptare: NovoRapid, Humalog, Humalog Mix 25, 50, Humalog NPL NovoMix 30 4. Obezitate: Levemir 5. Insuficien renal, insuficien hepatic asociat: NovoRapid, Humalog, Humalog Mix 25, 50, Humalog NPL

77/413

ALTE RECOMANDARI 1. Eficienta terapiei va fi evaluata periodic, la 3 luni sau ori de cate ori este nevoie. Dac dup 3 luni nu exist ameliorri semnificative, se evalueaz stilul de via i, dac este necesar, se trece la o etap superioar de tratament. Dac la 3 luni exist o tendin de ameliorare a controlului metabolic, se ntrete educaia i se continu etapa terapeutic. 2. Schemele terapeutice vor fi mentinute numai daca-si demonstreaza superioritatea (costeficienta, calitatea vietii). Protocoale terapeutice pentru analogii de insulina cu actiune rapida

Protocol terapeutic pentru INSULINA LISPRO (Humalog) Humalog este un analog de insulin cu aciune scurta. Un ml conine 100U (echivalent cu 3,5mg) insulin lispro (de origine ADN recombinant produs pe E. coli). I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro Aduli, copii, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu insulin. De asemenea, Humalog este indicat pentru stabilizarea iniial a diabetului zaharat. Datele de la un numr mare de sarcini expuse nu evideniaz nici o reacie advers a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sntii ftului/nou-nscutului. II. Doze si mod de administrare: 1. Doza de Humalog este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu necesitile pacientului. 2. Humalog se administreaza subcutanat, la nivelul braelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotat, astfel nct s nu se foloseasc acelai loc mai frecvent dect aproximativ o dat pe lun. Administrat subcutanat, Humalog i exercit efectul rapid i are o durat mai mic de aciune (2 pn la 5 ore), comparativ cu insulina solubil. Acest debut rapid al aciunii permite ca o injecie de Humalog s se administreze foarte aproape n timp de momentul mesei. Debutul mai rapid al aciunii n comparaie cu insulina uman solubil se menine indiferent de locul injectrii. Ca i n cazul tuturor preparatelor de insulin, durata aciunii Humalog este n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatura i activitatea fizic. Humalog poate fi utilizat n perfuzie continu subcutanat cu insulin (PCSI) n pompe adecvate pentru perfuzia de insulin. 3. Humalog poate s fie administrat intravenos, de exemplu pentru controlul glicemiei n timpul cetoacidozei, bolilor acute sau n perioadele intra- i postoperatorii. III. Monitorizarea tratamentului

n primele sptmni dup initierea terapiei cu insulina lispro, se recomand o monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale,

78/413

ale stilului de via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacienilor. La aceti pacieni se recomand monitorizarea atent a glicemiei i ajustarea dozelor de insulin lispro. IV. Contraindicaii Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipienti Hipoglicemia V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n diabetul zaharat insulinodependent, poate determina hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, stri patologice potenial letale. O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este faptul c o posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare dect n cazul insulinei umane solubile. Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt tip sau cu o alt marc trebuie fcut numai sub supraveghere medical strict VI. Reacii adverse Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Humalog sunt n principal dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea mai frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de insulin. Alergia locala este frecventa. Lipodistrofia la locul injectrii este mai puin frecvent VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet, desemnati. medici

Protocol terapeutic pentru INSULINA ASPART (NovoRapid) NovoRapid este un analog de insulin cu aciune scurta. O unitate de insulin aspart (obinut prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulin aspart baz anhidr. I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina apart Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 2 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu insulin. NovoRapid (insulin aspart) poate fi utilizat n timpul sarcinii. n timpul alptrii nu exist restricii privind tratamentul cu NovoRapid. Tratamentul cu insulin al mamelor care alpteaz nu prezint risc pentru copil. II. Doze si mod de administrare: 1. Doza de NovoRapid este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu necesitile pacientului. De regul, NovoRapid trebuie utilizat n asociere cu insuline cu aciune

79/413

intermediar sau prelungit injectate cel puin o dat pe zi. n mod obinuit, necesarul individual de insulin pentru aduli i copii este de 0,5-1,0 U/kg i zi. n tratamentul corelat cu mesele, 50-70% din necesarul de insulin poate fi asigurat de NovoRapid, iar restul de o insulin cu aciune intermediar sau prelungit. 2. NovoRapid are un debut mai rapid i o durat mai scurt a aciunii dect insulina uman solubil. Datorit debutului su rapid, NovoRapid trebuie administrat, n general, imediat nainte de mas. Atunci cnd este necesar, NovoRapid poate fi administrat imediat dup mas. 3. NovoRapid se administreaz subcutanat, la nivelul abdomenului, coapsei, n regiunile deltoidian sau gluteal. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaie n cadrul aceleiai regiuni anatomice. Atunci cnd se injecteaz subcutanat n peretele abdominal, debutul aciunii va fi la 10-20 minute de la injectare. Efectul maxim se manifest ntre 1 i 3 ore de la administrare. Durata aciunii este de 3-5 ore. Ca i n cazul celorlalte insuline, durata aciunii variaz n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatur i activitatea fizic. Ca i n cazul altor insuline, administrarea subcutanat la nivelul peretelui abdominal asigur o absorbie mai rapid dect din alte locuri de injectare. Totui, indiferent de locul injectrii, debutul aciunii este mai rapid dect pentru insulina uman solubil. NovoRapid poate fi utilizat n perfuzie continu subcutanat cu insulin (PCSI) n pompe adecvate pentru perfuzia de insulin. PCSI trebuie administrat n peretele abdominal. 4. De asemenea, dac este necesar, NovoRapid poate fi administrat intravenos de ctre personal medical de specialitate. IV. Monitorizarea tratamentului

n primele sptmni dup initierea terapiei cu insulina aspart, se recomand o monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacienilor. La aceti pacieni se recomand monitorizarea atent a glicemiei i ajustarea dozelor de insulin aspart.

IV. Contraindicaii Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipienti V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n diabetul zaharat insulinodependent, poate determina hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, stri patologice potenial letale. O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este faptul c o posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare dect n cazul insulinei umane solubile. Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt tip sau cu o alt marc trebuie fcut numai sub supraveghere medical strict La pacienii care utilizeaz NovoRapid poate fi necesar creterea frecvenei administrrilor sau o modificare a dozelor fa de insulinele folosite obinuit. Dac este necesar ajustarea dozelor, aceasta poate fi fcut la primele doze sau n primele sptmni sau luni de tratament. Nu au fost efectuate studii la copii cu vrsta sub 2 ani. VI. Reacii adverse Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz NovoRapid sunt n principal dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia

80/413

este, n general, cea mai frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de insulin. Reaciile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacie i prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacii la locul de injectare sunt minore i tranzitorii, adic dispar n cteva zile, pn la cteva sptmni, pe parcursul tratamentului. VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet, medici desemnati.

Protocol terapeutic pentru INSULINA GLULIZINA (Apidra) Insulina glulizina (Apidra) este un analog de insulina umana cu actiune rapida produs prin tehnologia ADN-ului recombinant utilizand tuplpini de Escherichia coli. Fiecare ml conine insulin glulizin 100 Uniti (echivalent cu 3,49 mg) . I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glulizina Apidra Aduli cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu insulin. II. Doze si mod de administrare 1. Regimul de doze de Apidra trebuie ajustat individual.

2. Apidra trebuie utilizat n regimuri terapeutice care includ o insulin cu durat de

aciune intermediar sau lung sau analogi de insulin bazal i poate fi utilizat n asociere cu antidiabetice orale. 3. Apidra trebuie administrat cu puin timp (0-15 min) nainte de mas sau imediat dup mas. 4. Apidra trebuie administrat subcutanat n peretele abdominal, coaps sau muchiul deltoid sau n perfuzie continu n peretele abdominal. n cadrul aceleiai regiuni (abdomen, coaps sau muchi deltoid), locurile injectrii i ale perfuzrii trebuie alternate de la o injecie la alta. Viteza absorbiei i, consecutiv, debutul i durata aciunii, pot fi influenate de locul injectrii, exerciiul fizic i ali factori. Injectarea subcutanat n peretele abdominal asigur o absorbie puin mai rapid dect de la nivelul altor locuri de injectare.

II.

Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate)

n timpul tratamentului cu insulina se recomanda determinari repetate ale glicemiei prin automonitorizare cu scopul de a evita atat hiperglicemia cat si hipoglicemia. Hipoglicemia poate s apar ca rezultat al unui exces de activitate a insulinei comparativ cu aportul alimentar i consumul energetic. Nu sunt disponibile date specifice cu privire la supradozajul cu insulin glulizin. IV. Contraindicaii Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipienti

10

81/413

V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n diabetul zaharat insulinodependent, poate determina hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, stri patologice potenial letale. O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este faptul c o posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare dect n cazul insulinei umane solubile. Trecerea unui pacient la un nou tip sau la o alt marc de insulin trebuie facut sub supraveghere medical strict. Modificri n ceea ce privete concentraia, marca (productorul), tipul (normal, NPH, lent etc), i/sau metoda de fabricaie pot determina modificri ale regimului de doze. Poate fi necesar i ajustarea tratamentului antidiabetic oral asociat. Nu exist date adecvate cu privire la utilizarea insulinei glulizin la femeile gravide. Este necesar pruden atunci cnd medicamentul se prescrie la femei gravide. Este esenial monitorizarea atent a glicemiei.Nu se cunoate dac insulina glulizin se excret n laptele uman, dar, n general, insulina nu se elimin n laptele matern i nu se absoarbe dup administrare oral. Mamele care alapteaz pot necesita ajustarea dozei de insulin i a dietei. VI. Reacii adverse Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Apidra sunt n principal dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea mai frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de insulin. Reaciile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacie i prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacii la locul de injectare sunt minore i tranzitorii, adic dispar n cteva zile, pn la cteva sptmni, pe parcursul tratamentului. VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet sau medici desemnati. Protocoale terapeutice pentru analogii premixati Protocol terapeutic Humalog Mix 25, Humalog Mix 50 Humalog Mix25 este un analog premixat de insulia constituit din soluie de insulin lispro 25% i suspensie de protamin a insulinei lispro 75%. Humalog Mix50 este constituit din soluie de insulin lispro 50% i suspensie de protamin a insulinei lispro 50%. Un ml conine 100U (echivalent cu 3,5mg) insulin lispro (de origine ADN recombinant produs pe E. coli). I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro Humalog Mix25, Mix50 sunt indicate pentru tratamentul pacienilor cu diabet zaharat care necesit insulin pentru meninerea homeostaziei glucozei. Datele de la un numr mare de sarcini expuse nu evideniaz nici o reacie advers a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sntii ftului/nou-nscutului. II. Doze si mod de administrare: 1. Doza de Humalog este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu necesitile pacientului. 2. Humalog Mix25, Mix50 trebuie administrat numai prin injectare subcutanat. Dup administrarea subcutanat a Humalog Mix25, Mix50 se observ debutul rapid i atingerea precoce a activitii maxime. Aceasta permite ca Humalog Mix25, Mix50 s poat fi administrate foarte aproape de momentul mesei. Durata de aciune a componentei suspensie de protamin a insulinei lispro (NPL) a Humalog Mix este similar cu aceea a unei insuline bazale (NPH). Aciunea n timp a oricrei insuline

11

82/413

poate s varieze considerabil la persoane diferite sau n diferite perioade de timp la aceeai persoan. Ca i n cazul tuturor preparatelor de insulin, durata aciunii Humalog Mix este n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatura i activitatea fizic. V. Monitorizarea tratamentului

n primele sptmni dup initierea terapiei cu insulina lispro, se recomand o monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacienilor. La aceti pacieni se recomand monitorizarea atent a glicemiei i ajustarea dozelor de insulin lispro. IV. Contraindicaii Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipienti Hipoglicemia V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n diabetul zaharat insulinodependent, poate determina hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, stri patologice potenial letale. O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este faptul c o posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare dect n cazul insulinei umane solubile. Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt tip sau cu o alt marc trebuie fcut numai sub supraveghere medical strict Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luat n considerare numai n cazul n care se ateapt un beneficiu comparativ cu insulina obinuit. VI. Reacii adverse Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Humalog sunt n principal dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea mai frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de insulin. Alergia locala este frecventa. Lipodistrofia la locul injectrii este mai puin frecvent VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet, desemnati. medici

12

83/413

Protocol terapeutic pentru INSULINA NovoMix 30 NovoMix 30 este un analog premixat de insulia ce contine insulin aspart solubil i protamin insulin aspart cristalizat n raport de 30/70. O unitate de insulin aspart (obinut prin tehnologie ADN recombinant in Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulin aspart baz anhidr. I. Criterii de includere

Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 10 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu insulin.

II.

Doze si mod de administrare:

1. NovoMix 30 poate fi administrat n monoterapie la pacienii cu diabet zaharat tip 2 sau n asociere cu medicamente antidiabetice orale pentru care este aprobat asocierea cu insulin, atunci cnd acele medicamente antidiabetice orale n monoterapie nu realizeaz un control glicemic satisfctor. Pentru pacienii cu diabet zaharat tip 2, doza iniial recomandat de NovoMix 30 este de 6 U la micul dejun si 6 U la cin (masa de sear). De asemenea, pentru administrarea NovoMix 30 o dat pe zi, tratamentul poate fi iniiat cu 12 U la cin (masa de sear). Cnd NovoMix 30 se administreaz o dat pe zi, iar doza este mai mare de 30 de uniti, n general este recomandat sa se mpart doza n dou pri i s se efectueze dou administrri. 2. Avnd la baz rezultate din studii clinice, pentru ajustarea dozei este recomandat urmtorul ghid. n cazul unei administrri de dou ori pe zi, pentru evaluarea dozei de la cin trebuie utilizate valorile glicemiei dinaintea micului dejun , iar pentru evaluarea dozei de diminea, trebuie utilizate valorile glicemiei dinaintea cinei. Valoarea glicemiei pre-prandial Ajustarea dozei de NovoMix 30 < 4,4 mmol/l < 80 mg/dL -2U 0 4,4 6,1 mmol/ 80 110 mg/dL l 6,2 7,8 mmol/ 111 l 140 mg/dL 7,9 10 mmol/l > 10 mmol/l 141 180 mg/dL > 180 mg/dL

+2U +4U +6U

Trebuie utilizate cele mai mici nivele pre-prandiale din ultimele trei zile. Doza nu trebuie crescut dac a survenit hipoglicemia pe parcursul acestor zile. Ajustarea dozei poate fi facut o dat pe sptmn pn cnd este atins valoarea int HbA1c. 3. La pacienii cu diabet zaharat tip 1, necesarul individual de insulin este cuprins obinuit ntre 0,5 i 1,0 Uniti/kg i zi i poate fi asigurat total sau parial de NovoMix 30. Doza de NovoMix 30 se stabilete individual, n concordan cu nevoile pacientului.

13

84/413

4. NovoMix 30 poate fi administrat pacienilor vrstnici. Totui exist o experien limitat privind utilizarea NovoMix 30 n asociere cu ADO la pacieni cu vrsta peste 75 de ani. 5. NovoMix 30 prezint un debut al aciunii mai rapid dect insulina uman bifazic i trebuie administrat, n general, imediat nainte de mas. Cnd este necesar, NovoMix 30 se poate administra la scurt timp dup mas. 6. NovoMix 30 se administreaz subcutanat n coaps sau peretele abdominal. Se poate administra, de asemenea, n regiunea fesier sau deltoidian. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaie n cadrul aceleiai regiuni. Ca i n cazul celorlalte insuline, durata aciunii variaz n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatur i activitatea fizic. NovoMix 30 nu se administreaz niciodat intravenos. 7. Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacientului. 8. NovoMix 30 poate fi utilizat la copii i adolesceni ncepnd de la vrsta de 10 ani n cazul n care insulina premixat este preferat. Pentru copii cu vrsta cuprins ntre 6 i 9 ani datele clinice sunt limitate. Nu au fost efectuate studii cu NovoMix 30 la copii cu vrsta sub 6 ani. III. Monitorizarea tratamentului

n primele sptmni dup initierea terapiei cu insulina aspart, se recomand o monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. IV. Contraindicaii

Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni. V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare Posologia inadecvat sau ntreruperea tratamentului, ndeosebi n diabetul de tip 1 (diabet zaharat insulino-dependent) duce la hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, condiii potenial letale. Omiterea unei mese sau efortul fizic excesiv, neplanificat poate duce la hipoglicemie. Comparativ cu insulina uman bifazic, NovoMix 30 poate avea un efect mai pronunat de scdere a glicemiei pn la 6 ore dup injectare. n funcie de pacient, poate fi necesar compensarea acestui fenomen prin adaptarea dozei de insulin i/sau a aportului alimentar. NovoMix 30 se administreaz strict n funcie de orarul meselor. De aceea, la pacienii cu afeciuni concomitente sau tratai cu alte medicamente care pot ntrzia absorbia alimentelor, trebuie avut n vedere debutul rapid al aciunii. Modificri ale concentraiei, mrcii (productorul), tipului, speciei i/sau metodei de fabricaie) pot face necesar modificarea dozei. La pacienii tratai cu NovoMix 30 poate fi necesar modificarea posologiei folosit n cazul insulinei lor uzuale. Dac este necesar modificarea dozei, aceasta se poate face de la prima doz sau n timpul primelor sptmni sau luni de tratament. Sarcina i alptarea. Experiena clinic privind folosirea insulinei aspart n timpul sarcinii este limitat. Studiile privind efectele asupra reproducerii la animale nu au evideniat nici o diferen ntre insulina aspart i insulina uman n ceea ce privete embriotoxicitatea sau teratogenitatea. n timpul alptrii nu exist restricii privind tratamentul cu NovoMix 30. Tratamentul cu insulin al mamelor care alpteaz nu prezint risc pentru copil. Totui, poate fi necesar ajustarea dozei de NovoMix 30. Asocierea NovoMix 30 cu pioglitazon trebuie avut n vedere numai dup o evaluare clinic a riscului pacientului de dezvoltare a unor semne sau simptome legate de retenia de lichide. Tratamentul cu NovoMix 30 trebuie iniiat cu atenie prin stabilirea treptat a celei mai mici doze necesare atingerii controlului glicemic.

14

85/413

VI. Reacii adverse Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz NovoMix sunt n principal dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea mai frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de insulin i de aceea, pe durata intensificrii dozajului, este necesar o atenie special Reaciile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacie i prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacii la locul de injectare sunt minore i tranzitorii, adic dispar n cteva zile, pn la cteva sptmni, pe parcursul tratamentului.

VII.
VIII.

Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet, medici desemnati.

Protocoale terapeutice pentru analogii bazali de insulina

Protocol terapeutic pentru INSULINA GLARGIN (LANTUS) Insulina glargin (Lantus) este un analog de insulina umana cu durata lunga de actiune produs prin tehnologia ADN-ului recombinant pe tulpini de Escherichia coli (K12). Fiecare ml contine insulina glargin 100 Unitati (echivalent cu 3,64 mg insulina).

I.

Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glargina

Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 6 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu insulin. II. Doze si mod de administrare

1. Lantus trebuie administrat o dat pe zi, oricnd n timpul zilei, ns la aceeai

or n fiecare zi.

2. La copii cu varsta de 6 ani sau peste, eficacitatea i sigurana Lantus au fost

demonstrate numai n cazul n care se administreaz seara. 3. n caz de control insuficient al glicemiei sau de tendin la episoade hiper- sau hipoglicemice, nainte de a lua n considerare ajustarea dozei, trebuie verificate compliana pacientului la regimul de tratament prescris, locurile de injectare, corectitudinea tehnicii de injectare i toi ceilali factori relevani. 4. Nu exist diferene relevante clinic ale concentraiei plasmatice a insulinei sau ale valorilor glicemiei dup injectarea Lantus n regiunea abdominal,

15

86/413

deltoidian sau a coapsei. n cadrul aceleiai regiuni, locurile injectrii trebuie alternate de la o injecie la alta. 5. Lantus se administreaz pe cale subcutanat. 6. Lantus nu trebuie administrat intravenos. Durata prelungit de aciune a Lantus este dependent de injectarea sa n esutul subcutanat. Administrarea intravenoas a dozei uzuale subcutanate poate determina hipoglicemie sever. 7. Dozele i momentul administrrii Lantus trebuie adaptate individual. La pacienii cu diabet zaharat tip 2, Lantus poate fi administrat i n asociere cu antidiabetice orale. Stabilirea dozei de insulina si a algoritmului de ajustarea a acesteia se va face de catre medicul specialist diabetolog pentru fiecare pacient in parte in fuctie de necesarul de insulina stabilit pe baza evaluarii clinico-biochimice, a obiectivelor de tratament stabilite si a prezentei concomitente si a altor masuri terapeutice. Din punct de vedere al regimurilor de titrare a dozei, studiile clinice efectuate in diabetul zaharat tip 2 au evidentiat doua modalitati practice si eficiente de ajustare a dozei si anume:

Algoritmul Treat-To-Target: Doza de start pentru Lantus (insulina glargina) este de 10 UI/zi si se ajusteaza saptamanal in functie de media valorilor glicemiei din ultimele 3 zile, obiectivul fiind obtinerea unei glicemii bazale mai mici sau egale cu 100 mg/dL. Ajustarea dozelor se va face conform recomandarilor din tabelul atasat:

Media glicemiilor bazale determinate prin automonitorizare >180 mg/dL 140-180 mg/dL 120-140 mg/dL 100-120 mg/dL

Ajustarea dozei de Lantus + 8 UI + 6 UI + 4 UI + 2 UI

Algoritmul LANMET: Doza de start pentru Lantus (insulina glargina) este de 10 UI/zi si se ajusteaza la fiecare 3 zile, crescand doza cu 2 UI de insulina glargina (+ 2 UI) daca media glicemiilor din ultimele 3 zile este mai mare de 100 mg/dL.

8. Cnd se schimb un regim terapeutic care conine o insulin cu aciune

intermediar sau de lung durat cu un regim terapeutic care conine Lantus, pot fi necesare modificarea dozei de insulin bazal i ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza i momentul administrrii suplimentare de insuline regular sau analogi de insulin cu aciune rapid sau doza de antidiabetice orale). Pentru a reduce riscul de hipoglicemie nocturn sau matinal precoce, pacienii care au schimbat un regim terapeutic de insulin bazal cu insulin NPH de dou ori pe zi, cu un regim terapeutic cu Lantus o dat pe zi, trebuie s reduc doza zilnic de insulin bazal cu 20-30% n primele sptmni de tratament. n timpul primelor sptmni, aceast reducere trebuie compensat, cel puin parial, prin creterea dozei de insulin injectat

16

87/413

la ora mesei, dup aceast perioad regimul terapeutic trebuie adaptat n mod individualizat. Ca i n cazul altor analogi de insulin, pacienii care necesit doze mari de insulin datorit prezenei anticorpilor anti-insulin uman pot s manifeste un rspuns la insulin mai bun cu Lantus. III. Monitorizarea tratamentului

n primele sptmni dup initierea terapiei cu insulina glargin, se recomand o monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.

IV. Contraindicaii Hipersensibilitate la insulin glargin sau la oricare dintre excipieni . IV. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare Datorit experienei limitate, eficacitatea i sigurana Lantus nu au putut fi stabilite la copii cu vrsta sub 6 ani, la pacienii cu insuficien hepatic sau la pacienii cu insuficien renal moderat/sever . Sarcina i alptarea. Pentru insulina glargin nu sunt disponibile date clinice din studii controlate privind utilizarea sa la in cursul sarcinii si alaptarii. VI. Reacii adverse Hipoglicemia, n general cea mai frecvent reacie advers la tratamentul cu insulin, poate s apar dac doza de insulin este prea mare n raport cu necesarul de insulin. Momentul apariiei hipoglicemiei depinde de profilul de aciune al insulinelor utilizate i, de aceea, se modific atunci cnd se schimb regimul terapeutic. Datorit furnizrii mai prelungite de insulin bazal de ctre Lantus, este mai puin de ateptat o hipoglicemie nocturn i mai mult de ateptat o hipoglicemie matinal precoce.Se recomand pruden deosebit i sporirea supravegherii glicemiei la pacienii la care episoadele hipoglicemice pot avea o relevan clinic particular, cum sunt cei cu stenoz semnificativ a arterelor coronare sau a vaselor cerebrale (risc de complicaii cardiace sau cerebrale ale hipoglicemiei), precum i la cei cu retinopatie proliferativ, mai ales dac nu au fost tratai prin fotocoagulare (risc de amauroz tranzitorie consecutiv hipoglicemiei) Reacii la locul injectrii. Aceste reacii includ eritem, durere, prurit, urticarie, edem sau inflamaie. Cele mai multe reacii minore la insuline la nivelul locului de administrare se remit, de regul, n decurs de cteva zile pn la cteva sptmni. VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet sau medici desemnati.

Protocol terapeutic pentru INSULINA DETEMIR (LEVEMIR) Levemir este un analog de insulin cu aciune prelungit utilizat ca insulin bazal.O unitate de insulin detemir(obinut prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) conine 0,142 mg insulin detemir anhidr. O unitate (U) de insulin detemir corespunde la o unitate internaional (UI) de insulin uman. Studiile la pacienii cu diabet zaharat de tip 2 tratai cu insulin

17

88/413

bazal n asociere cu antidiabetice orale au demonstrat c, controlul glicemic (HbA1c) cu Levemir este comparabil cu cel realizat de alte insuline bazale fiind asociat cu o cretere n greutate mai mic. I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina detemir

Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 6 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu insulin.

II.

Doze si mod de administrare:

1. Tratamentul cu Levemir n asociere cu antidiabetice orale se recomand a fi iniiat cu o doz de 10 U sau 0,1-0,2 U/kg, administrat o dat pe zi. Doza de Levemir trebuie ajustat n concordan cu necesitile pacientului. Pe baza rezultatelor obinute din studii, se recomand urmtoarea schem de tratament: Valorile medii autodeterminate ale glicemiei jeun > 10,0 mmol/l (180 mg/dl) 9,1-10,0 mmol/l (163-180 mg/dl) 8,1-9,0 mmol/l (145-162 mg/dl) 7,1-8,0 mmol/l (127-144 mg/dl) 6,1-7,0 mmol/l (109-126 mg/dl) Pentru o singur determinare a glicemiei 3,1-4,0 mmol/l (56-72 mg/dl) <3,1 mmol/l (<56 mg/dl) Ajustarea dozei de Levemir +8 +6 +4 +2 +2 -2 -4

2. Cnd se utilizeaz ca parte a unei terapii insulinice de tip bolus bazal, Levemir trebuie administrat o dat sau de dou ori pe zi, n concordan cu necesitile pacientului. Dozele Levemir trebuie ajustate individual. La pacienii care necesit dou doze zilnice pentru optimizarea controlului glicemiei, doza de sear poate fi administrat seara sau nainte de culcare. 3. nlocuirea altor insuline cu aciune prelungit sau intermediar cu Levemir, poate necesita ajustarea dozei i a momentului administrrii. Ca n cazul tuturor insulinelor, monitorizarea atent a glicemiei este recomandat n timpul nlocuirii i n timpul primelor sptmni dup aceasta. 4. Poate fi necesar ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza i/sau momentul administrrii antidiabeticelor orale sau a insulinelor cu aciune scurt/rapid asociate). 5. Ca n cazul tuturor insulinelor, la vrstnici i la pacienii cu afectare renal sau hepatic, monitorizarea glicemiei trebuie intensificat i dozele de insulin detemir ajustate n funcie de necesitaile individuale. 6. Levemir se administreaz subcutanat prin injectare la nivelul coapsei, peretelui abdominal sau regiunii deltoidiene. Ca n cazul insulinelor umane, viteza i nivelul absorbiei insulinei detemir pot fi mai mari atunci cnd se administreaz s.c. la nivelul abdomenului sau regiunii deltoidiene, dect atunci cnd este administrat la nivelul coapsei. Prin urmare, locurile de injectare trebuie schimbate n cadrul aceleiai regiuni anatomice. III. Monitorizarea tratamentului n primele sptmni dup initierea terapiei cu insulina detemir, se recomand o monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale,

18

89/413

ale stilului de via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. IV. Contraindicaii Hipersensibilitate la insulin detemir sau la oricare dintre excipieni V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare 1. Levemir nu trebuie administrat intravenos, deoarece aceasta poate determina hipoglicemii severe.Trebuie evitat administrarea intramuscular. 2. Dac Levemir este amestecat cu alte preparate insulinice, profilul de aciune al uneia sau al ambelor componente se va modifica. Amestecarea Levemir cu analogi de insulin cu aciune rapid, de exemplu insulin aspart, are ca rezultat un profil de aciune cu un efect maxim mai sczut i mai ntrziat comparativ cu cel al injectrii separate. De aceea, amestecarea insulinei cu aciune rapid i a Levemir trebuie evitat. 3. Sarcina i alptarea. Nu exist experien clinic n ceea ce privete administrarea de insulin detemir n timpul sarcinii si alaptarii. VI. Reacii adverse Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Levemir sunt n principal dependente de doz i datorate efectului farmacologic al insulinei. Hipoglicemia este o reacie advers frecvent. Poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de insulin. Reaciile la locul de injectare sunt ntlnite mai frecvent n timpul tratamentului cu Levemir, dect n timpul tratamentului cu insulin uman. Aceste reacii includ eritem, inflamare, contuzie, tumefacie i prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacii la locul de injectare sunt minore i tranzitorii, adic dispar n cteva zile, pn la cteva sptmni, pe parcursul tratamentului. VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet, medici desemnati.

Protocol Terapeutic Humalog NPL Humalog NPL este un analog de insulin cu profil al activitii care este foarte asemntor cu acela al unei insuline bazale (NPH) pe o perioad de aproximativ 15 ore Humalog NPL este constituit din suspensie de protamin a insulinei lispro. Un ml conine 100U (echivalent cu 3,5mg) insulin lispro (de origine ADN recombinant produs pe E.coli) I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro Humalog NPL este indicat n tratamentul pacienilor cu diabet zaharat care necesit insulin pentru meninerea homeostaziei glucozei. Datele de la un numr mare de sarcini expuse nu evideniaz nici o reacie advers a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sntii ftului/nou-nscutului. II. Doze si mod de administrare: 1. Doza de Humalog NPL este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu necesitile pacientului. 2. Humalog NPL se poate administra n asociere cu Humalog. Humalog NPL trebuie administrat numai prin injectare subcutanat. Humalog NPL nu trebuie administrat intravenos.

19

90/413

3. Administrarea subcutanat trebuie fcut la nivelul braelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotat, astfel nct acelai loc s nu fie folosit mai frecvent dect aproximativ o dat pe lun. 4. Humalog NPL are un profil al activitii care este foarte asemntor cu acela al unei insuline bazale (NPH) pe o perioad de aproximativ 15 ore. Ca i n cazul tuturor preparatelor de insulin, durata aciunii Humalog NPL este n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatura i activitatea fizic. IX. Monitorizarea tratamentului

n primele sptmni dup initierea terapiei cu insulina lispro, se recomand o monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacienilor. La aceti pacieni se recomand monitorizarea atent a glicemiei i ajustarea dozelor de insulin lispro. IV. Contraindicaii Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipienti Hipoglicemia V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n diabetul zaharat insulinodependent, poate determina hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, stri patologice potenial letale. O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este faptul c o posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare dect n cazul insulinei umane solubile. Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt tip sau cu o alt marc trebuie fcut numai sub supraveghere medical strict Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luat n considerare numai n cazul n care se ateapt un beneficiu comparativ cu insulina obinuit. VI. Reacii adverse Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Humalog sunt n principal dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea mai frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de insulin. Alergia locala este frecventa. Lipodistrofia la locul injectrii este mai puin frecvent VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet, desemnati. medici

20

91/413

PROTOCOALE TERAPEUTICE TIAZOLINDIONE Protocoale terapeutice pentru Rosiglitazonum si Pioglitazonum I. Criterii de includere in tratamentul specific: 1. n monoterapie: - la pacienii cu DZ tip2 si insulinorezisten important, care nu tolereaza metforminul sau la care este containdicat, i la care valoarea HbA1c este 7%, dei msurile de respectare a stilului de viata au fost aplicate i respectate de cel putin 3 luni Insulinorezistena important este sugerat de: - IMC (indice de mas corporal) 30 kg/m2 - CA (circumferina abdominal) >94 cm la brbai si >80 cm la femei - alte elemente ale sindromului metabolic 2. n terapie oral dubl, n asociere cu: - metformin, la pacienii cu glicemia insuficient controlat, dupa cel putin 3 luni de respectare a indicaiilor de modificare a stilului de via i de administrare a metforminului n doza maxim tolerat (valoarea HbA1c 7%) - un derivat de sulfoniluree la pacienii care prezint intoleran la metformin sau pentru care metforminul este contraindicat, glicemia fiind insuficient controlat, dei msurile de respectare a stilului de viata i administrarea unui derivat de sulfoniluree, in doz maxim tolerat, au fost aplicate de cel puin 3 luni. (valoarea HbA1c 7%). 3. n terapiae oral tripl -la pacienii cu DZ tip 2 i insulinorezisten important la care, dup cel puin 3 luni de respectare a indicaiilor de modificare a stilului de via i de administrare a metforminului n asociere cu derivai de sulfoniluree, n doze maxime tolerate, valoarea HbA1c 7%. 4 Pioglitazona este, de asemenea, indicat n combinaie cu insulina, la pacienii cu DZ tip2 i insulinorezisten important, care nu tolereaz metforminul sau la care este containdicat i la care HbA1c este 7%, n ciuda msurilor de modificare a stilului de via i a administrrii unei insulinoterapii n doze adecvate, pe o perioad de minim 3 luni. Insulina poate fi adaugata terapiei cu rosiglitazona doar in cazuri exceptionale si sub monitorizare atenta. 5. n orice alt caz n care, n opinia medicului curant, starea clinic a pacientului impune administrarea de tiazolidindione. II. Doze Rosiglitazona: 4 mg/zi si , in caz de neatingere a tintei (HbA1c< 7%), dupa 3 luni doza se poate creste la 8 mg/zi. Pioglitazona: 15-30 mg/zi si, in caz de neatingere a tintei dupa 3 luni (HbA1c< 7%), doza se poate creste la 45 mg/zi. III. Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice 1. Pacientul va fi monitorizat . Eficiena terapiei trebuie evaluata la intervale regulate, de 1 3 luni. 2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena acestora trebuie probat prin determinarea glicemiei a jeun i postprandiale (acolo unde este posibil, i a HbA1c). 3. Schemele terapeutice instituite vor fi meninute doar dac demonstreaz un avantaj terapeutic i sunt de folos la obinerea i meninerea echilibrului metabolic n intele propuse). La rezultate similare

21

92/413

(n termenii intelor terapeutice i ai calitii vieii pacientului) vor fi meninute schemele terapeutice cu un raport cost-eficien ct mai bun. 4.Dup atingerea i meninerea inelor terapeutice se va testa posibilitatea meninerii acestora n condiiile reducerii dozelor: se va testa doza minim eficient. IV. Contraindicatii 1. hipersensibilitate cunoscut la rosiglitazon, pioglitazon sau la oricare dintre excipienii comprimatului 2. insuficien cardiac NYHA I-IV 3. insuficien hepatic 4. afeciuni hepatice active cu transaminaze >2,5 X valorile normale 5. sarcin i alptare 6. cetoacidoz diabetic, acidoz lactic, com diabetic hiprosmolar V. Precautii Boala cardiac ischemic. Rosiglitazona impune pruden la pacienii cu boala cardiaca ishemic..Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la pacientii cu boala cardiaca ischemica si/sau boala arteriala periferica.De aceea, ca masura de precautie, nu este recomandata utilizarea rosiglitazonei la acesti pacienti, in special la cei cu simptome de ischemie cardiaca putnd crete riscul de accidente coronariene acute. Retenia hidric i insuficiena cardiac TZD (tiazolindionele) pot determina retenie hidric care poate exacerba sau declana semnele sau simptomele de insuficien cardiac congestiv Tratamentul cu TZD trebuie ntrerupt dac survine orice deteriorare a funciei cardiace. La pacienii cu risc de insuficien cardiac (infarct n antecedente, CIC) se va ncepe tratamentul cu doze minime i se va urmri retenia de lichide. Monitorizarea funciei hepatice La toi pacienii trebuie msurate valorile serice ale enzimelor hepatice naintea nceperii tratamentului cu TZD i ulterior periodic, n funcie de considerentele clinice. Tratamentul cu TZD nu trebuie iniiat la pacienii cu o valoare seric iniial crescut a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori peste limita superioar a valorilor normale) sau cu oricare alt manifestare de boal hepatic. Dac n timpul tratamentului cu TZD ALT este crescut > 3 ori peste limita superioar a valorilor normale, valoarea enzimelor trebuie recontrolat ct mai curnd posibil. n cazul n care valoarea ALT rmne > 3 ori peste limita superioar a valorilor normale, tratamentul trebuie ntrerupt. Tulburri oculare Exist posibilitatea apariiei edemului macular la TZD; dac pacienii raporteaz tulburri de vedere se impune consult de specialitate. Creterea greutii corporale: greutatea pacientului trebuie determinat periodic. Anemia Tratamentul cu TZD este asociat cu scderea hemoglobinei n funcie de doz. La pacienii cu valori mici ale hemoglobinei naintea nceperii tratamentului cu TZD, exist risc crescut de anemie n timpul administrrii medicamentului. Hipoglicemia La pacienii crora li se administreaz TZD n terapie dubl sau tripl cu un derivat de sulfoniluree sau cu insulin exist riscul de hipoglicemie n funcie de doz i este necesar reducerea dozei de sulfoniluree sau de insulin. Tulburri osoase: inciden crescut a fracturilor (la nivelul piciorului, mnii i braului) la pacienii de sex feminin tratai cu tiazolindione. Altele La pacientele cu anovulaie, datorit scderii rezistenei la insulin de TZD este posibil reluarea ovulaiei, cu riscul sarcinii. Rosiglitazona trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu insuficien renal sever (clearance-ul creatininei <30 ml/min). Pioglitazona nu impune scderea dozelor dac clearance-ul la creatinin este > 4 ml/min). Nu se vor folosi TZD la pacienii dializai. Comprimatele AVANDIA I ACTOS conin lactoz i de aceea nu trebuie administrate la pacienii cu

22

93/413

afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz sau sindrom de malabsorbie la glucoz - galactoz. VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet.

Protocol terapeutic pentru AVANDAMET Substanta activa: fiecare comprimat conine rosiglitazon 1, 2 sau 4 mg (sub form de maleat de rosiglitazon) i clorhidrat de metformin 500 mg (corespunztor la metformin 390 mg) sau 1000mg. I. Criterii de includere in tratamentul specific: AVANDAMET este indicat n tratamentul pacienilor cu diabet zaharat de tip 2, n special al pacienilor supraponderali: - la care nu poate fi controlat adecvat glicemia prin administrarea de metformin n monoterapie n doz maxim tolerat pe cale oral; - n terapie oral tripl cu derivai de sulfoniluree, la pacienii cu control glicemic insuficient n ciuda terapiei orale duble cu doza maxim tolerat de metformin i un derivat de sulfoniluree . II. Doze i mod de administrare Doza uzual iniial de AVANDAMET este de 4 mg pe zi rosiglitazon plus 2000 mg pe zi clorhidrat de metformin.Dup 8 sptmni de tratament, doza de rosiglitazon poate fi crescut la 8 mg pe zi, dac este necesar un control mai bun al glicemiei. Doza maxim zilnic recomandat de AVANDAMET este de 8 mg rosiglitazon plus 2000 mg clorhidrat de metformin. n cazul n care este considerat adecvat clinic, tratamentul cu AVANDAMET poate fi nceput imediat dup tratamentul cu metformin n monoterapie. Terapia orala tripl (rosiglitazon, metformin, sulfoniluree) - Pacienii tratai cu metformin i sulfoniluree: cnd este cazul, tratamentul cu AVANDAMET poate fi iniiat la o doz de 4 mg pe zi de rosiglitazon, cu doza de metformin care s substituie doza deja administrat. Creterea dozei de rosiglitazon la 8 mg pe zi trebuie efectuat cu pruden, dup o evaluare clinic adecvat n scopul determinrii riscului pacientului de a dezvolta reacii adverse corelate cu retenia hidric - Pacienii care utilizeaz tripla terapie: cnd este cazul, AVANDAMET poate substitui rosiglitazona i metformina deja administrate. Administrarea AVANDAMET n timpul mesei sau imediat dup mas poate reduce simptomele gastrointestinale asociate cu administrarea metforminei. III. Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice 1. Pacientul va fi monitorizat . Eficiena terapiei trebuie evaluata la intervale regulate, de 1 3 luni. 2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena acestora trebuie probat prin determinarea glicemiei a jeun i postprandiale (acolo unde este posibil, i a HbA1c). 3. Schemele terapeutice instituite vor fi meninute doar dac demonstreaz un avantaj terapeutic i sunt de folos la obinerea i meninerea echilibrului metabolic n intele propuse). La rezultate similare

23

94/413

(n termenii intelor terapeutice i ai calitii vieii pacientului) vor fi meninute schemele terapeutice cu un raport cost-eficien ct mai bun. 4.Dup atingerea i meninerea inelor terapeutice se va testa posibilitatea meninerii acestora n condiiile reducerii dozelor: se va testa doza minim eficient. IV. Contraindicaii AVANDAMET este contraindicat la pacienii cu: hipersensibilitate la rosiglitazon, clorhidrat de metformin sau la oricare dintre excipieni insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (stadii NYHA I-IV) un sindrom coronarian acut (angin instabil, IMA NonST i IMA ST) afeciuni acute sau cronice care pot determina hipoxie tisular cum sunt: insuficien cardiac sau respiratorie infarct miocardic recent oc insuficien hepatic intoxicaie acut cu alcool, alcoolism cetoacidoz diabetic sau pre-com diabetic insuficien renal sau disfuncie renal, de exemplu valori ale creatininemiei >135 mol/l la brbai i > 110 mol/l la femei i/sau clearance al creatininei <70 ml/min afeciuni acute care au potenialul de a altera funcia renal, cum sunt: deshidratare infecie sever oc - administrare intravascular a substanelor de contrast iodate alptare. V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare 1. Acidoza lactic. Acidoza lactic este o complicaie metabolic foarte rar, dar sever, care poate s apar datorit acumulrii metforminei. 2. Funcia renal. Deoarece metformina este excretat prin rinichi, valorile creatininemiei trebuie msurate periodic: - cel puin o dat pe an la pacienii cu funcie renal normal - cel puin de dou sau patru ori pe an la pacienii cu valori ale creatininemiei

24

95/413

3. Intervenii chirurgicale Deoarece AVANDAMET conine clorhidrat de metformin, tratamentul trebuie ntrerupt cu 48 ore naintea unei intervenii chirurgicale programate cu anestezie general i, de obicei, nu trebuie reluat mai devreme de 48 ore dup aceasta. 4. Administrarea substanelor de contrast iodate. Administrarea intravascular a substanelor de contrast iodate n cadrul examinrilor radiologice poate determina insuficien renal. Astfel, datorit substanei active, metformina, tratamentul cu AVANDAMET trebuie ntrerupt nainte de sau la momentul testului i nu va fi reluat mai devreme de 48 ore, numai dup ce funcia renal a fost reevaluat i n cazul n care aceasta rmne normal . 5. Retenia hidric i insuficiena cardiac Tiazolidindionele pot determina retenie hidric care poate exacerba sau declana semne sau simptome de insuficien cardiac congestiv. Rosiglitazona poate determina retenie hidric dependent de doz. Toi pacienii, ndeosebi cei crora li se administreaz concomitent terapie cu insulin, dar i cu sulfoniluree, cei cu risc de insuficien cardiac i cei cu rezerv cardiac mic, trebuie monitorizai cu privire la semnele i simptomele de reacii adverse corelate cu retenia hidric, inclusiv creterea greutii corporale i insuficiena cardiac. Tratamentul cu AVANDAMET trebuie ntrerupt dac survine orice deteriorare a funciei cardiace.Utilizarea AVANDAMET n asociere cu o sulfoniluree sau insulin poate determina creterea riscului de retenie hidric i insuficien cardiac n luarea deciziei de a ncepe administrarea AVANDAMET n asociere cu o sulfoniluree trebuie s se ia n considerare terapii alternative. Se recomand creterea monitorizrii pacientului dac AVANDAMET este administrat n asociere n special cu insulin, dar i cu o sulfoniluree. 6. Cardiopatia ischemic Datele disponibile indic faptul c tratamentul cu rosiglitazon poate fi asociat cu un risc crescut de apariie a evenimentelor cardiace ischemice. Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la pacienii cu boal cardiac ischemic i/sau boal arterial periferic. De aceea, ca msur de precauie, nu este recomandat utilizarea rosiglitazonei la aceti pacieni, n special la cei cu simptome de ischemie cardiac. 7. Monitorizarea funciei hepatice La toi pacienii, trebuie msurate enzimele hepatice, nainte de nceperea tratamentului cu AVANDAMET i ulterior, periodic, n funcie de considerentele clinice. Tratamentul cu AVANDAMET nu trebuie iniiat la pacienii cu o valoare iniial crescut a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori limita superioar a valorilor normale) sau cu oricare alt manifestare de boal hepatic. Dac n timpul tratamentului cu AVANDAMET, ALT este crescut pn la > 3 ori limita superioar a valorilor normale, valoarea enzimelor trebuie controlat din nou ct mai curnd posibil. n cazul n care valoarea ALT rmne > 3 ori limita superioar a valorilor normale, tratamentul trebuie ntrerupt. Dac la oricare dintre pacieni apar simptome sugestive de disfuncie hepatic, cum sunt grea ce nu poate fi explicat prin alte cauze, vrsturi, dureri abdominale, fatigabilitate, anorexie i/sau urin nchis la culoare, trebuie controlate enzimele hepatice. Decizia privind continuarea tratamentului cu AVANDAMET trebuie luat n funcie de examenul clinic, n ateptarea rezultatelor analizelor de laborator. Dac apare icter, tratamentul trebuie ntrerupt. 8. Tulburri oculare Exist posibilitatea apariiei edemului macular la TZD; dac pacienii raporteaz tulburri de vedere se impune consult de specialitate. 9. Creterea greutii corporale n cadrul studiilor clinice cu rosiglitazon s-a observat cretere n greutate corelat cu doza, care a fost mai mare atunci cnd s-a utilizat n asociere cu insulina. De aceea greutatea corporal trebuie monitorizat atent, dat fiind c aceasta poate fi atribuit reteniei hidrice, care se poate asocia cu insuficien cardiac. 10. AnemiaTratamentul cu rosiglitazon este asociat cu scderea valorii hemoglobinei corelat cu doza. La pacienii cu valori mici ale hemoglobinei naintea nceperii tratamentului, exist risc crescut de anemie n timpul administrrii AVANDAMET. 11. Hipoglicemia Pacienii crora li se administreaz AVANDAMET n asociere cu o sulfoniluree sau insulin pot prezenta risc de hipoglicemie corelat cu doza. Poate fi necesar creterea monitorizrii pacientului i reducerea dozei medicamentului asociat. 12. Tulburri osoase Riscul de fractur (la nivelul piciorului, minii i braului)trebuie luat n considerare n ngrijirea pacienilor tratai cu rosiglitazon, n special al celor de sex feminin.

25

96/413

13. Alte precauii Ca urmare a ameliorrii reactivitii la insulin, la pacientele cu anovulaie datorit rezistenei la insulin, este posibil reluarea ovulaiei. Pacientele trebuie avertizate asupra riscului de apariie a sarcinii. Deoarece comprimatele AVANDAMET conin lactoz nu trebuie utilizate de pacienii cu afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz Lapp sau sindrom de malabsorbie la glucoz-galactoz. VI. Reacii adverse n continuare, sunt prezentate reaciile adverse pentru fiecare component a AVANDAMET. Reacii adverse asociate cu metformina: tulburri gastro-intestinale, tulburri metabolice i de nutriie (acidoz lactic, deficit de vitamina B12), tulburri ale sistemului nervos (gust metallic), tulburri hepatobiliare (tulburri ale funciei hepatice,hepatit) afeciuni cutanate i ale esutului subcutanat (urticarie eritem prurit) Reacii adverse asociate cu rosiglitaona : tulburri hematologice i limfatice (anemie, leucopenie, trombocitopenie, granulocitopenie) tulburri metabolice i de nutriie (hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, hiperlipemie, cretere n greutate, creterea apetitului), hipoglicemie, tulburri ale sistemului nervos (ameeal cefalee, hipoestezie, insomnie), tulburri cardiace (insuficien cardiac, cardiopatie ischemic),tulburri musculo-scheletice ( fracturi frecvente). VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet.

Protocol terapeutic pentru AVAGLIM Substanta activa: fiecare comprimat conine conine maleat de rosiglitazon, echivalent cu rosiglitazon 4 mg i glimepirid 4 mg. I. Criterii de includere in tratamentul specific: AVAGLIM este indicat pentru tratamentul pacienilor cu diabet zaharat de tip 2, care nu pot obine un control glicemic suficient cu ajutorul dozelor optime de sulfoniluree administrat n monoterapie, i pentru care metformina nu este adecvat, datorit contraindicaiilor sau intoleranei. II. Doze i mod de administrare 1. Tratamentul cu AVAGLIM trebuie individualizat pentru fiecare pacient. nainte de iniierea tratamentului cu AVAGLIM trebuie efectuat o evaluare clinic adecvat pentru a stabili riscul pacientului de apariie a hipoglicemiei. AVAGLIM trebuie administrat o dat pe zi, cu puin naintea sau n timpul mesei (de obicei, prima mas principal a zilei). Dac administrarea unei doze este omis, urmtoarea doz nu trebuie mrit.

26

97/413

2. Dac este necesar, doza de rosiglitazon poate fi mrit dup 8 sptmni. Doza zilnic maxim recomandat este de 8 mg rosiglitazon i 4 mg glimepirid (administrat sub forma unui comprimat de AVAGLIM 8 mg/4 mg, o dat pe zi). 3.Creterea dozei de rosiglitazon la 8 mg pe zi trebuie efectuat cu pruden, dup o evaluare clinic adecvat n scopul determinrii riscului pacientului de a dezvolta reacii adverse corelate cu retenia hidrice. 4. n cazul n care apar simptome de hipoglicemie, pacientul trebuie s revin la terapia asociat i s ajusteze doza de glimepirid n funcie de necesiti. III. Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice 1. Pacientul va fi monitorizat . Eficiena terapiei trebuie evaluata la intervale regulate, de 1 3 luni. 2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena acestora trebuie probat prin determinarea glicemiei a jeun i postprandiale (acolo unde este posibil, i a HbA1c). 3. Schemele terapeutice instituite vor fi meninute doar dac demonstreaz un avantaj terapeutic i sunt de folos la obinerea i meninerea echilibrului metabolic n intele propuse). La rezultate similare (n termenii intelor terapeutice i ai calitii vieii pacientului) vor fi meninute schemele terapeutice cu un raport cost-eficien ct mai bun. 4.Dup atingerea i meninerea inelor terapeutice se va testa posibilitatea meninerii acestora n condiiile reducerii dozelor: se va testa doza minim eficient. IV. Contraindicaii Utilizarea AVAGLIM este contraindicat n cazul pacienilor care prezint: hipersensibilitate la rosiglitazon, glimepirid, alte sulfoniluree sau sulfonamide, sau la oricare dintre excipieni insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (clasele NYHA I-IV) un sindrom coronarian acut (angin instabil, IMA NonST i IMA ST) insuficien hepatic insuficien renal sever, i anume clearance al creatininei mai mic de 30 ml/min (inclusiv dializ renal) diabet zaharat insulino-dependent cetoacidoz diabetic sau com diabetic. V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare 1. Deoarece nu este indicat utilizarea AVAGLIM n asociere cu metformina, nu trebuie folosit n cadrul triplei terapii orale a diabetului zaharat. 2. Hipoglicemia Pacienii tratai cu AVAGLIM pot avea un risc crescut de apariie a hipoglicemiei dependente de doz. 3. Retenia hidric i insuficiena cardiac Tiazolidindionele pot determina retenie hidric care poate agrava sau precipita semnele sau simptomele de insuficien cardiac congestiv. Rosiglitazona poate determina retenie hidric dependent de doz. Toi pacienii, n special cei crora li se administreaz concomitent terapie cu insulin, cei cu risc de insuficien cardiac i cei cu rezerv cardiac redus, trebuie monitorizai n privina semnelor i simptomelor de reacii adverse corelate cu retenia hidric, inclusiv creterea n greutate i insuficiena cardiac. Dac apare o deteriorare a statusului cardiac, administrarea rosiglitazonei trebuie ntrerupt.

27

98/413

4. Asocierea cu insulin n studiile clinice a fost observat o inciden crescut a insuficienei cardiace atunci cnd rosiglitazona este utilizat n asociere cu insulina. Insulina trebuie adugat terapiei cu rosiglitazon doar n cazuri excepionale i sub monitorizare atent. 5. Cardiopatia ischemic Datele disponibile indic faptul c tratamentul cu rosiglitazon poate fi asociat cu un risc crescut de apariie a evenimentelor cardiace ischemice. Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la pacienii cu boal cardiac ischemic i/sau boal arterial periferic. De aceea, ca msur de precauie, nu este recomandat utilizarea rosiglitazonei la aceti pacieni, n special la cei cu simptome de ischemie cardiac. 6. Monitorizarea funciei hepatice In cazul tuturor pacienilor, valoarea enzimelor hepatice trebuie verificat nainte de nceperea tratamentului cu AVAGLIM i apoi periodic, conform raionamentului medical. Tratamentul cu AVAGLIM nu trebuie instituit la pacienii care prezint valori iniiale crescute ale enzimelor hepatice (ALAT > 2,5 ori limita superioar a valorilor normale) sau orice alt semn de afeciune hepatic. Dac n cursul tratamentului cu rosiglitazon, valorile ALAT sunt >3 ori mai mari dect limita superioar a valorilor normale, valorile enzimelor hepatice trebuie reevaluate ct mai curnd posibil. Dac valorile ALAT se menin la valori >3 ori mai mari dect limita superioar a valorilor normale, tratamentul trebuie ntrerupt. Dac se observ apariia icterului, tratamentul medicamentos trebuie ntrerupt. 7. Tulburri oculare Dup punerea pe pia, au fost raportate apariii sau agravri ale edemului macular diabetic, cu scderea acuitii vizuale, dup folosirea tiazolidindionelor, inclusiv a rosiglitazonei. 8. Pacienii cu insuficien renal Pacienii cu insuficien renal uoar sau moderat (clearance al creatininei cuprins ntre 30 i 80 ml/min) pot avea un risc crescut de apariie a hipoglicemiei . Se recomand monitorizarea atent. 9. Femeile cu cicluri anovulatorii, n perioada de premenopauz Ca urmare a creterii sensibilitii la insulin, reluarea ciclurilor ovulatorii se poate produce la pacientele ale cror cicluri anovulatorii sunt determinate de rezistena la insulin. 10. Creterea n greutate n cursul studiilor clinice efectuate cu rosiglitazon s-a evideniat creterea n greutate dependent de doz, care a fost mai mare atunci cnd s-a utilizat n asociere cu insulina. De aceea, greutatea corporal trebuie monitorizat periodic, dat fiind c aceasta poate fi atribuit reteniei hidrice, care se poate asocia cu insuficien cardiac. 11. Monitorizarea hematologic Tratamentul cu rosiglitazon se asociaz cu scderea dependent de doz a valorilor hemoglobinei. n cazul pacienilor care prezint valori mici ale hemoglobinei nainte de nceperea terapiei, n timpul tratamentului cu Avaglim exist un risc crescut de apariie a anemiei.n cursul tratamentului cu AVAGLIM este necesar monitorizarea hematologic periodic (n special a numrului leucocitelor i trombocitelor). 12. Tulburri osoase Riscul de fractur (la nivelul piciorului, mnii i braului)trebuie luat n considerare n ngrijirea pacienilor tratai cu rosiglitazon, n special al celor de sex feminin. 13. Intolerana la lactosa Deoarece comprimatele AVAGLIM conin lactoz, pacienii cu afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz Lapp sau sindrom de malabsorbie de glucozgalactoz nu trebuie s utilizeze acest medicament. 14. Sarcina i alptarea Pentru AVAGLIM nu sunt disponibile date clinice sau preclinice privind utilizarea sa la femeile gravide sau n perioada alptrii.De aceea, AVAGLIM nu trebuie utilizat n timpul sarcinii si alaptarii. VI. Reacii adverse Reaciile adverse sunt prezentate mai jos pentru fiecare substan activ, component a Avaglim. Reacii adverse asociate cu rosiglitaona : tulburri hematologice i limfatice (anemie, leucopenie, trombocitopenie, granulocitopenie) tulburri metabolice i de nutriie (hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, hiperlipemie, cretere n greutate, creterea apetitului), hipoglicemie, tulburri ale sistemului nervos (ameeal cefalee, hipoestezie, insomnie), tulburri cardiace (insuficien cardiac, cardiopatie ischemic),tulburri musculo-scheletice ( fracturi frecvente).

28

99/413

Reacii adverse asociate cu glimepirida: tulburri hematologice i limfatice (anemie, leucopenie, trombocitopenie, granulocitopenie) tulburri gastro-intestinale, tulburri metabolice i de nutriie (hipoglicemie), tulburri hepatobiliare (tulburri ale funciei hepatice,hepatit) afeciuni cutanate i ale esutului subcutanat (hipersensibilitate cutanata la lumina) VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet.

Protocol terapeutic pentru COMPETACT Substanta activa: fiecare comprimat conine pioglitazon 15 mg (sub form de clorhidrat) i clorhidrat de metformin 850 mg. I. Criterii de includere in tratamentul specific: Competact este indicat pentru tratamentul pacienilor cu diabet zaharat de tip 2, mai ales al celor supraponderali, care nu pot obine un control suficient al glicemiei numai cu doza maxim tolerat de metformin administrat pe cale oral. II. Doze i mod de administrare 1. Doza obinuit de Competact este de 30 mg/zi pioglitazon plus 1700 mg/zi clorhidrat de metformin (aceast doz se obine cu un comprimat de Competact 15 mg/850 mg, administrat de dou ori pe zi).nainte ca pacientului s i se administreze Competact trebuie luat n considerare creterea treptat a dozei de pioglitazon (adugat dozei optime de metformin).Dac este adecvat din punct de vedere clinic, se poate lua n considerare trecerea direct de la monoterapia cu metformin la Competact. 2. Administrarea de Competact n timpul mesei sau imediat dup aceea poate reduce simptomele gastrointestinale asociate cu metformina. III. Contraindicaii Competact este contraindicat la pacienii cu: - Hipersensibilitate la substanele active sau la oricare dintre excipieni - Insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (stadiile NYHA de la I la IV) - Boal cronic sau acut , care ar putea determina hipoxie tisular, cum ar fi insuficien cardiac sau respiratorie, infarct miocardic recent, oc - Insuficien hepatic - Intoxicaie acut cu alcool, alcoolism - Cetoacidoz diabetic sau precom diabetic - Insuficien sau disfuncie renal (clearance-ul creatininei < 60 ml/min). - Afeciuni acute cu potenial de deteriorare a funciei renale, cum ar fi: - Deshidratare - Infecie sever - oc - Administrare intravascular de substane de contrast cu iod - Alptare

29

100/413

IV. Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice 1. Pacientul va fi monitorizat . Eficienta terapiei trebuie probata la intervale regulate de 1 3 luni. 2. Ori de cte ori se produc modificari ale schemei terapeutice, eficienta acestora trebuie probata prin determinarea glicemiei a jeun si postprandiala (acolo unde este posibil si a HbA1c). 3. Schemele terapeutice instituite vor fi mentinute doar daca demonstreaza un avantaj terapeutic si sunt de folos la obtinerea si mentinerea echilibrului metabolic n tintele propuse). La rezultate similare (n termenii tintelor terapeutice si ai calitatii vietii pacientului) vor fi mentinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienta ct mai bun. V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare 1. Acidoza lactic: acidoza lactic este o complicaie metabolic foarte rar, dar grav, care poate aprea n urma acumulrii de metformin. 2. Funcia renal: deoarece metformina este excretat prin rinichi, concentraiile serice de creatinin trebuie determinate periodic: - cel puin o dat pe an la pacienii cu funcie renal normal - cel puin de dou pn la patru ori pe an la pacienii cu concentraii serice de creatinin la limita superioar a valorilor normale i la persoanele vrstnice 3. Intervenia chirurgical: Deoarece Competact conine clorhidrat de metformin, tratamentul trebuie ntrerupt cu 48 de ore nainte de o intervenie chirurgical la alegerea pacientului, cu anestezie general, i de regul nu trebuie reluat mai devreme de 48 de ore dup aceea. 4. Administrarea unei substane de contrast care conine iod: Administrarea intravascular a unor substane de contrast care conin iod, n cadrul investigaiilor radiologice, poate determina insuficien renal. De aceea, datorit substanei active metformina, administrarea de Competact trebuie ntrerupt nainte de efectuarea analizei respective, sau la momentul efecturii analizei, i nu trebuie reluat mai devreme de 48 de ore dup aceea i numai dup ce funcia renal a fost reevaluat i s-a constatat c este normal . 5. Retenia de lichide i insuficiena cardiac: pioglitazona poate determina retenie de lichide, care poate exacerba sau precipita insuficiena cardiac. Cnd sunt tratai pacieni care au cel puin un factor de risc pentru dezvoltarea insuficienei cardiace congestive (de exemplu infarct miocardic n antecedente sau boal arterial coronarian simptomatic), medicii trebuie s iniieze tratamentul cu cea mai mic doz disponibil i s creasc doza gradat. Deoarece insulina i pioglitazona sunt asociate cu retenia de lichide, administrarea concomitent de insulin i Competact poate crete riscul de edem. Administrarea de Competact trebuie ntrerupt dac apar orice semne de deteriorare a statusului cardiac. 6. Monitorizarea funciei hepatice: se recomand ca pacienii tratai cu Competact s fie periodic monitorizai din punct de vedere a valorilor enzimelor hepatice. La toi pacienii, valorile enzimelor hepatice trebuie verificate nainte de nceperea tratamentului cu Competact. Tratamentul cu Competact nu trebuie nceput la pacienii cu valori iniiale crescute ale enzimelor hepatice (ALAT > 2,5 X limita superioar a valorilor normale) sau care prezint oricare alte semne de boal hepatic. Dup nceperea tratamentului cu Competact, se recomand ca valorile enzimelor hepatice s fie monitorizate periodic, n funcie de recomandarea medicului. n cazul n care n timpul tratamentului cu Competact valorile ALAT sunt de 3 ori mai mari dect limita superioar a valorilor normale, valorile enzimelor hepatice trebuie verificate din nou ct mai curnd posibil. Dac valorile ALAT rmn > 3 X limita superioar a valorilor normale, tratamentul trebuie ntrerupt. n cazul n care se observ apariia icterului, tratamentul medicamentos trebuie ntrerupt. 7. Creterea n greutate:n cadrul studiilor clinice efectuate cu pioglitazon, au existat dovezi de cretere n greutate dependent de doz, care poate fi datorat acumulrii de esut adipos i n unele cazuri asociat cu retenia de fluide. n unele cazuri creterea n greutate poate fi un simptom al insuficienei cardiace; prin urmare, greutatea trebuie inut sub supraveghere atent. 8. Hipoglicemia: Pacienii crora li se administreaz pioglitazon n dubl asociere cu o sulfoniluree pot prezenta risc de hipogligemie dependent de doz i, o scdere a dozei de sulfoniluree poate fi necesar.

30

101/413

9. Tulburrile oculare: S-au raportat cazuri de prim apariie sau de agravare a edemului macular diabetic cu scderea acuitii vizuale la tiazolidinedione, inclusiv pioglitazon. 10. Ovarele polichistice: Ca urmare a mbuntirii aciunii insulinei, tratamentul cu pioglitazon la pacientele cu ovare polichistice poate determina reluarea ovulaiei. 11. Altele:Riscul de fractur trebuie avut n vedere n cazul femeilor crora li se administreaz pioglitazon n cadrul unui tratament pe perioad ndelungat. Competact nu trebuie utilizat n timpul sarcinii i la femeile aflate n perioada fertil care nu folosesc metode de contracepie. Nu se cunoate dac alptarea determin expunerea copilului mic la medicament. De aceea, Competact nu trebuie utilizat de ctre femeile care alpteaz. VI. Reacii adverse Nu s-au efectuat studii clinice terapeutice cu Competact comprimate; cu toate acestea, s-a demonstrate bioechivalena Competact, constnd din administrarea concomitent de pioglitazon i metformin. Reaciile adverse sunt prezentate n ordinea descresctoare a gravitii: tulburri hematologice i limfatice (anemie), tulburri oculare, tulburri gastro-intestinale, tulburri metabolice i de nutriie ( cretere n greutate) tulburri musculo-scheletice i ale esutului conjunctiv (artralgie) tulburri renale i ale cilor urinare (hematurie) VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet.

Protocol terapeutic pentru SITAGLIPTINA (inhibitor dipeptidil-peptidazei 4) Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4) sunt recomandate pentru farmacoterapia DZ tip 2, fiind mentionate atat in consensul ADA/EASD din 2008, cat si in recomandarile ADA 2008. Ghidul pentru tratamentul hiperglicemiei postprandiale elaborat de IDF in 2007 include sitagliptina in lista antihiperglicemiantelor indicate pentru controlul glicemiei postprandiale. Avand in vedere absenta efectelor adverse cardiovasculare, se recomanda utilizarea incretinelor in tratamentul antihiperglicemiant al pacientilor cu DZ tip 2 si boala coronariana sau insuficienta cardiaca. I. Criterii de includere in tratamentul specific: Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4) Sunt indicati n tratamentul diabetului zaharat de tip 2: -la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pentru mbuntirea controlului glicemic, n asociere cu metformin, cnd dieta i exerciiul fizic plus metforminul doza maxim tolerat nu realizeaz un control glicemic adecvat -la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pentru mbuntirea controlului glicemic, n asociere cu o sulfoniluree, cnd dieta i exerciiul fizic plus sulfonilureea n monoterapie la doza maxim tolerat nu realizeaz un control glicemic adecvat i cnd metforminul nu poate fi utilizat datorit contraindicaiilor sau intoleranei. -la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pentru mbuntirea controlului glicemic, n asociere cu o sulfoniluree i metformin, cnd dieta i exerciiul fizic plus terapia dual cu aceste medicamente nu realizeaz un control glicemic adecvat. -la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, n asociere cu agoniti PPAR cnd dieta i exerciiul fizic plus agonitii PPAR n monoterapie nu realizeaz un control glicemic adecvat.

31

102/413

II. Doze i mod de administrare Doza de sitagliptina este de 100 mg, o dat pe zi. Se menine doza de metformin sau de agonist PPARg, iar sitagliptinul se administreaz concomitent.n cazul n care sitagliptina este administrat n asociere cu o sulfoniluree, trebuie avut n vedere utilizarea unei doze mai mici de sulfoniluree, pentru a diminua riscul hipoglicemiei. n cazul n care este omis o doz de sitagliptina, aceasta trebuie administrat imediat dup ce pacientul i amintete. Nu trebuie administrat o doz dubl n aceeai zi. III. Monitorizarea tratamentului: - de catre specialist diabetolog, in functie de fiecare caz in parte, pe baza unor parametri clinici si paraclinici; - clinic: toleranta individuala, indici antropometrici, semne/simptome de reactie alergica, semne/ simptome de hipoglicemie, examen clinic complet; - paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie a jeun si postprandiala in functie de fiecare caz in parte, HbA1c la initierea tratamentului si la 3 luni, ulterior la schimbarea dozelor sau a schemei de tratament, parametrii lipidici), parametrii functiei renale inainte de initierea tratamentului si periodic ulterior. IV. Contraindicaii Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni. V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare 1. Generale Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu trebuie utilizati la pacieni cu diabet zaharat tip 1 sau pentru tratamentul cetoacidozei diabetice. 2. Hipoglicemia n cazul utilizrii n asociere cu un alt antidiabetic oral n studiile clinice n care s-au administrat inhibitori dipeptidil-peptidazei 4 n monoterapie i n asociere cu medicamente care nu sunt cunoscute ca determinnd hipoglicemie (de exemplu, metformin sau pioglitazon), frecvena apariiei hipoglicemiilor a fost similara cu cele raportate la pacienii la care s-a administrat placebo. n cazul asocierii inhibitorilor dipeptidil-peptidazei 4 (sitagliptina) cu sulfonilureice se impune reducerea dozei de sulfoniluree . 3. Pacieni cu insuficien renal Nu este necesar ajustarea dozei de sitagliptina la pacienii cu insuficien renal uoar (clearance al creatininei [ClCr] 50 ml/min). La pacienii cu insuficien renal moderat sau sever, experiena din studiile clinice cu sitagliptina este limitat. De aceea, nu este recomandat utilizarea sitagliptinei la acest grup de pacieni. 4. Pacieni cu insuficien hepatic Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien hepatic uoar pn la moderat. Sitagliptina nu a fost evaluata la pacienii cu insuficien hepatic sever. 5. Copii i adolesceni Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu sunt recomandat la copii i adolesceni cu vrsta sub 18 ani datorit lipsei datelor privind sigurana i eficacitatea medicamentului. 6. Sarcina i alptarea Nu exist date adecvate privind utilizarea inhibitorilor dipeptidil-peptidazei 4 la femeile gravide si in cursul alaptarii. VI. Efecte adverse: - cefalee; - susceptibilitate crescuta pentru infectii la nivelul cailor aeriene superioare. VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului cu gliptine va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. VIII. Medici prescriptori : specialisti in Diabet, Nutritie si Boli Metabolice.

32

103/413

Protocol terapeutic pentru Exenatida

I. Criterii de includere in tratamentul specific: Exenatida este indicata n tratamentul diabetului zaharat tip 2, n asociere cu metformin i/sau cu derivai de sulfoniluree, la pacienii care nu au realizat control glicemic adecvat. 1. n terapia dubla n asociere cu: - metformina, la pacientii cu glicemia insuficient controlata, dupa cel putin 3 luni de respectare a indicatiilor de modificare a stilului de viata si de administrare a metforminului in doza maxima tolerata (valoarea HbA1c > 7%) - un derivat de sulfonilure la pacientii care prezinta intoleranta la metformina sau pentru care metformina este contraindicata, glicemia fiind insuficient controlata desi masurile de respectare a stilului de viata si administrarea unui derivate de sulfoniluree, in doza maxima tolerata au fost aplicate de cel putin 3 luni. ( valoarea HbA1c > 7%). 2. n terapia tripla -la pacienti cu DZ tip2 la care, dupa cel putin 3 luni de respectare a indicatiilor de modificare a stilului de viata si de administrare a metforminului in asociere cu derivati de sulfoniluree, in doze maxime tolerate, valoarea HbA1c > 7%. 3. In orice alt caz in care , in opinia medicului curant, starea clinica a pacientului impune administrarea de exenatida. II. Doze si mod de administrare Tratamentul cu EXENATIDA trebuie iniiat cu 5 g exenatid per doz, administrate de dou ori pe zi (BID) timp de cel puin o lun, pentru a mbunti tolerabilitatea. Ulterior, doza de exenatid poate fi crescut la 10 g BID pentru a mbunti i mai mult controlul glicemic. Dozele mai mari de 10 g BID nu sunt recomandate. EXENATIDA se poate administra oricnd n perioada de 60 minute dinaintea mesei de diminea i de sear (sau a celor dou mese principale ale zilei, separate printr-un interval de aproximativ 6 ore sau mai mult). EXENATIDA nu trebuie administrat dup mese. Dac o injecie a fost omis, tratamentul trebuie continuat cu urmtoarea doz programat. Fiecare doz trebuie administrat ca injecie subcutanat n coaps, abdomen sau partea superioar a braului. III. Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice 1. Pacientul va fi monitorizat . Eficienta terapiei trebuie probata la intervale regulate de 1- 3 luni. 2. Ori de cte ori se produc modificari ale schemei terapeutice, eficienta acestora trebuie probata prin determinarea glicemiei a jeun si postprandiala (acolo unde este posibil si a HbA1c). 3. Schemele terapeutice instituite vor fi mentinute doar daca demonstreaza un avantaj terapeutic si sunt de folos la obtinerea si mentinerea echilibrului metabolic n tintele propuse). La rezultate similare (n termenii tintelor terapeutice si ai calitatii vietii pacientului) vor fi mentinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienta ct mai bun. IV. Contraindicatii 1 Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni. 2. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienii cu diabet zaharat tip 1 sau n tratamentul cetoacidozei diabetice.

33

104/413

V. Precautii 1. La pacienii cu insuficien renal uoar (clearance al creatininei 50 - 80 ml/min), nu este necesar ajustarea dozajului EXENATIDA. La pacienii cu insuficien renal moderat (clearance al creatininei: 30 - 50 ml/min), creterea dozei de la 5 g la 10 g trebuie aplicat conservator. EXENATIDA nu este recomandat la pacienii cu nefropatii n stadiu terminal sau cu insuficien renal sever (clearance al creatininei <30 ml/min) 2. Pacieni cu insuficien hepatic - La pacienii cu insuficien hepatic nu este necesar ajustarea dozajului EXENATIDA 3. Copii i adolesceni - Nu exist experien la copii i la adolesceni sub 18 ani. 4. Nu exist date adecvate rezultate din utilizarea EXENATIDA la femeile gravide 5. Hipoglicemia Atunci cnd se adaug exenatida la terapia existent cu metformin, poate fi continuat administrarea dozei curente de metformin, deoarece nu se anticipeaz risc crescut de hipoglicemie, n comparaie cu administrarea metforminei n monoterapie. Atunci cnd exenatida se adaug la terapia cu sulfoniluree, trebuie luat n considerare reducerea dozei de sulfoniluree, pentru a reduce riscul de hipoglicemie 6. Doza de EXENATIDA nu necesit ajustri de la o zi la alta n funcie de glicemia auto-monitorizat. Cu toate acestea, auto-monitorizarea glicemiei poate deveni necesar, pentru ajustarea dozei sulfonilureelor. 7. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienii cu diabet zaharat tip 2 care necesit insulinoterapie din cauza insuficienei celulelor beta. 8. Injectarea intravenoas sau intramuscular a EXENATIDA nu este recomandat. VI. Reactii adverse Tulburari gastro-intestinale. Reacia advers cea mai frecvent raportat a fost greaa. Odat cu continuarea tratamentului, frecvena i severitatea tulburarilor gastrointestinale au sczut la majoritatea pacienilor. Reaciile la locul injectrii. De regul, aceste reacii au fost de uoare i nu au dus la ntreruperea administrrii EXENATIDEI VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte. VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet.

Tratamentul complicaiilor cronice Complicaiile cronice microvasculare sunt specifice diabetului zaharat i apar ca urmare a expunerii ndelungate la hiperglicemie dar i a unor factori genetici recunoscui. Aceste complicaii includ retinopatia, nefropatia i neuropatia diabetic. Complicaiile microvasculare pot aprea att la pacienii cu DZ 1 ct i la cei cu DZ 2, dei acetia au n principal, afectare macrovascular, cauza principal de deces fiind infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral. Durata de evoluie a diabetului zaharat i nivelul controlului glicemic sunt elementele determinante n apariia i progresia complicaiilor cronice.

34

105/413

Protocol terapeutic pentru MILGAMMA N Substanta activa: o capsul moale conine benfotiamin 40 mg, clorhidrat de piridoxin 90 mg, cianocobalamin 250 g. I. Criterii de includere in tratamentul specific: Afeciuni de diferite etiologii ale sistemului nervos periferic, de exemplu afeciuni inflamatorii i dureroase ale nervilor periferici, polineuropatie diabetic i alcoolic, paralizie de nerv facial, nevralgie de trigemen, sindroame radiculare, sindrom cervico-brahial, erizipel i altele. Se recomand i n cazurile de convalescen prelungit i n geriatrie. II. Doze i mod de administrare Doza recomandat este de o capsul moale de 3-4 ori. n cazuri mai puin severe i n cazul unei ameliorri semnificative se recomand reducerea dozei la 1-2 capsule moi zilnic. Capsulele moi se administreaza ntregi, dup mese, cu puin lichid. III. Contraindicaii Hipersensibilitate la oricare dintre componenii produsului. Tumori maligne. IV. Atenionri i precauii speciale Utilizarea la pacienii cu psoriazis trebuie s fie bine ntemeiat deoarece vitamina B 12 poate agrava manifestrile cutanate. Interaciuni cu alte produse medicamentoase. Dozele terapeutice de vitamin B6 pot reduce eficacitatea LDopa. Alte interaciuni au fost observate cu izoniazida, D-penicilamina i cicloserina. Sarcina i alptarea.Administrarea unor doze zilnice de pn la 25 mg vitamin B6 n timpul sarcinii i alptrii nu determin reacii adverse. Datorit faptului c o capsul moale Milgamma N conine de 90 mg se recomand evitarea utilizarii acestuia n sarcin i n timpul alptrii. V. Reacii adverse n cazuri izolate, pot s apar reacii de hipersensibilitate (erupii cutanate, urticarie, oc).Datorit coninutului mare de glicerol pot s apar cefalee, iritaie gastric i diaree. Protocol terapeutic pentru THIOGAMMA 600 oral

Substanta activa: un comprimat filmat conine acid alfa lipoic 600 mg. I. Criterii de includere in tratamentul specific: Thiogamma 600 oral este indicat pentru tratamentul tulburrilor senzitive din polineuropatia diabetic. II. Doze i mod de administrare La aduli, n cazul tulburrilor senzitive din polineuropatie diabetic, doza recomandat este de 600 mg acid alfa lipoic (un comprimat filmat Thiogamma 600 oral) pe zi. Modul i durata de administrare Medicamentul poate fi administrat independent de mese, cu suficient lichid.

35

106/413

(Deoarece acidul alfa lipoic interacioneaz cu alimentele, se recomand administrarea medicamentului -jeun, pentru a mbunti absorbia). Deoarece polineuropatia diabetic este o boal cronic, poate fi necesar tratament cronic.Decizia asupra fiecrui caz trebuie s aparin medicului care trateaz pacientul. III. Contraindicaii Thiogamma 600 oral este contraindicat la pacienii cu hipersensibilitate cunoscut la acid alfa-lipoic sau la oricare dintre excipienii produsului. IV. Atenionri i precauii speciale La copii i adolesceni nu se recomand tratamentul cu Thiogamma 600 oral, deoarece nu exist experien clinic pentru aceste grupe de vrst. Deoarece nu sunt disponibile date cu privire la sigurana administrrii Thiogamma 600 oral n timpul sarcinii, se recomand ca pacienta, dup apariia sarcinii, s nu continue s utilizeze Thiogamma 600 oral dect la recomandarea medicului. Nu se cunoate dac acidul alfa-lipoic se excret n laptele matern. De aceea, Thiogamma 600 oral nu trebuie administrat niciodat n timpul alptrii. Interaciuni cu alte produse medicamentoase, alte interaciuni Nu se poate exclude faptul c administrarea concomitent a Thiogamma 600 oral poate diminua efectului cisplatinei.Efectul insulinei i antidiabeticelor orale de scdere a glicemiei crescute, poate fi potenat. De aceea, se recomand un control glicemic repetat, mai ales la nceputul terapiei cu acid alfa-lipoic. n cazuri izolate, poate fi necesar scderea dozei de insulin, respectiv de antidiabetice orale, pentru a evita apariia hipoglicemiilor. n timpul tratamentului cu Thiogamma 600 oral este contraindicat consumul de alcool etilic, deoarece alcoolul etilic i metaboliii acestuia scad efectul terapeutic al acidului alfa-lipoic. V. Reacii adverse Pn n prezent nu s-au raportat reacii adverse dup administrarea de preparate medicamentoase care conin acid alfa lipoic.Totui, reaciile adverse care sunt cunoscute c apar dup administrare intravenoas nu poate fi exclus cu certitudine n relaia administrrii acestor comprimate filmate. Ocazional, dup administrarea rapid n perfuzie pot s apar cefalee, dispnee, care ulterior dispar spontan. La locul de puncie sau sistemic, pot s apar reacii alergice cu urticarie i erupii cutanate locale sau chiar oc. n cazuri izolate, dup administrarea intravenoas a medicamentului, s-au observat crampe musculare, diplopie, purpur i trombocitopatii. In cazuri izolate, datorit creterii utilizrii glucozei, pot s apar hipoglicemii. Protocol terapeutic Pregabalin (Lyrica) I. Criterii de includere in tratamentul specific: Lyrica este indicat pentru tratamentul durerii neuropate periferice i centrale la aduli.

II. Doze i mod de administrare Doza variaz ntre 150 i 600 mg pe zi administrat n 2 sau 3 prize. Lyrica poate fi administrat cu sau fr alimente.Tratamentul cu pregabalin se initiaza cu 150 mg pe zi. n funcie de rspunsul individual i de tolerabilitatea pacientului, doza poate fi crescut la 300 mg pe zi dup un interval de 3 pn la 7 zile i, dac este necesar, pn la doza maxim de 600 mg pe zi, dup nc un interval de 7 zile.

III. Atenionri i precauii speciale

36

107/413

1. Administrarea la pacieni cu insuficien renal: Reducerea dozei la pacienii cu afectarea funciei renale trebuie individualizat n concordan cu clearance-ul creatininei Pregabalinul se elimin n mod eficace din plasm prin hemodializ (50% din medicament n 4 ore). Pentru pacienii hemodializai, doza zilnic de pregabalin trebuie ajustat pe baza funciei renale. n completarea dozei zilnice, trebuie administrat o doz suplimentar imediat dup fiecare 4 ore de edin de hemodializ (vezi Tabelul 1).

Tabelul 1. Ajustarea dozrii pregabalinului pe baza funciei renale Clearance-ul creatininei (CLcr) Doza total de pregabalin* (ml/min) Doza de iniiere (mg/zi) 60 30 - <60 15 - <30 < 15 150 75 25 50 25 Doza (mg/zi) 600 300 150 75 maxim BID sau TID BID sau TID O dat pe zi sau BID O dat pe zi

Regimul de dozare

Suplimentarea dozei dup hemodializ (mg) 25 100 Doza unic+

TID = divizat n trei prize, BID = divizat n dou prize * Doza total de pregabalin (mg/zi) trebuie divizat n funcie de regimul de administrare, exprimat n mg/doz + Doza suplimentar este unic 2. Administrare la pacieni cu insuficien hepatic: Nu este necesar ajustarea dozelor la pacienii cu insuficien hepatic 3. Administrare la copii i adolesceni: Lyrica nu se recomand copiilor cu vrsta sub 12 ani i adolescenilor (cu vrste cuprinse ntre 12-17 ani), deoarece datele disponibile privind sigurana i eficacitatea sunt insuficiente 4. Administrare la vrstnici (cu vrsta peste 65 ani): La pacienii vrstnici este necesar reducerea dozei de pragabalin din cauza scderii funciei renale IV. Reactii adverse Cele mai frecvente reacii adverse raportate au fost ameeal i somnolen. Reaciile adverse au fost, de obicei, de intensitate uoar pn la moderat. V. Criterii de limitare a tratamentului : Pacienii cu afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz Lapp sau malabsorbie la glucoz-galactoz nu trebuie s utilizeze acest medicament. Deoarece exist date limitate la pacienii cu insuficien cardiac congestiv, pregabalin trebuie utilizat cu precauie la aceti pacieni. Nu sunt disponibile date suficiente privind ntreruperea tratamentului cu medicamente

37

108/413

antiepileptice administrate concomitent atunci cnd s-a realizat controlul convulsiilor cu pregabalin, i care s susin monoterapia cu pregabalin. n conformitate cu practica clinic actual, unii pacieni diabetici care au ctigat n greutate n timpul tratamentului cu pregabalin pot necesita ajustarea medicaiei hipoglicemiante. Nu sunt disponibile date adecvate privind utilizarea pregabalinului de ctre femeile gravide.

Protocol terapeutic Sulodexid (Vessel Due F) Sulodexidul prezint o actiune antitrombotica marcanta att la nivel arterial cat si venos. Aceasta actiune este datorata inhibarii dependente de doza a unor factori ai coagularii, in principal factorul X activat. Interferenta cu trombina ramne insa la un nivel nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influentata. De asemenea, actiunea antitrombotica este susinuta de inhibarea aderarii plachetare si de activarea sistemului fibrinolitic tisular si circulator.Sulodexide normalizeaz parametrii alterati ai vscozitatii sanguine, aceasta actiune se manifesta in special prin scaderea concentratiilor plasmatice ale fibrinogenului. I. Criterii de includere in tratamentul specific: Sulodexide este indicat in: - preventia si stoparea complicatiilor diabetului: nefropatia diabetica, retinopatia diabetica si piciorul diabetic. Prin administrarea de sulodexide poate fi evitat amputarea piciorului diabetic i se poate opri evoluia retinopatiei i nefropatiei diabetice, - TVP (tromboza venoasa profunda) si in preventia recurentei trombozei, - ameliorarea semnificativa a factorilor de risc pentru afectiunile vasculare si progresia bolii vasculare, recurenta unor episoade ischemice fatale si nonfatale, - tratamentul bolii ocluzive arteriale periferice (BOAP, eng. PAOD), si in alte patologii care pot fi considerate ca o consecinta a unui proces aterosclerotic, - tratamentul simptomatic al claudicatiei intermitente sau in tratamentul durerii de repaus, cat si in tratamentul unei leziuni ischemice, - tratamentul insuficientei cronice venoase si ulcerelor ale picioarelor. Sulodexide este capabil sa amelioreze semnele clinice si simptomele si, in particular, este capabil sa accelereze vindecarea ulcerului, cand se combina cu terapia compresiva. Nu exista date disponibile in literatura de specialitate, privind variatia eficacitatii sulodexide in relatie cu profiluri specifice de pacient. Din studiile existente rezulta ca eficacitatea sulodexide nu depinde de varsta, sexul pacientului si nici de severitatea bolii, administrarea sulodexide fiind benefica pentru toate aceste categorii de pacienti.

II. Doze i mod de administrare Capsule moi: doza recomandat este de 250 ULS (o capsul moale Vessel Due F) de 2 ori pe zi. Capsulele moi se administreaz oral, la distan de mese. Soluie injectabil: doza recomandat este de 600 ULS (o fiol soluie injectabil Vessel Due F) pe zi, administrat intramuscular sau intravenos. n general, este indicat s se nceap tratamentul cu soluia injectabil Vessel Due F i, dup 15 - 20 zile de tratament, s se continue cu capsule moi Vessel Due F timp de 30 - 40 zile. Ciclul terapeutic complet se va repeta cel puin de dou ori pe an.

38

109/413

Posologia i frecvena administrrii dozelor pot fi modificate la indicaiile medicului. Datorita tolerantei deosebite si a procentului foarte redus al efectelor secundare (sub 1%), nu sunt date publicate ce ar recomanda scaderea dozelor, fata de dozele recomandate uzual. Tratamentul cu sulodexide este un tratament de lunga durata, fiind destinat unor afectiuni cornice si de preventie a complicatiilor diabetului. III. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) Sulodexide-ul prezint aciune antitrombotic marcant, att la nivel arterial, ct i venos. Aceast aciune este datorat inhibrii, dependente de doz, a unor factori ai coagulrii, n principal factorul X activat. Interferena cu trombina rmne ns la un nivel nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influenat. Astfel ca, in ciuda proprietatilor antitrombotice, Sulodexide nu prezinta efecte secundare hemoragice, cand este administrat oral si are un risc hemoragic redus comparativ cu alti glicozaminogligani terapeutici (GAGi, ca de ex. heparina si heparina cu greutate moleculara mica) cand se administreaza pe cale parenterala, probabil ca o consecinta a unei interactiuni mai reduse cu antitrombina III si a inhibitiei simultane a cofactorului II al heparinei, obtinandu-se o inhibitie semnificativa a trombinei cu o anti-coagulare sistemica minima. Monitorizarea parametrilor sistemici ai hemocoagularii nu este necesara la dozele sugerate si terapia combinata cu medicamente potential hemoragice (ca acidul acetilsalicilic, NSAIDS etc.) este mult mai sigura. IV. Contraindicatii Hipersensibilitate la sulodexide, heparin, alte produse de tip heparinic sau la oricare dintre excipienii produsului. Diatez i boli hemoragice. V. Reactii adverse Conform sumarului caracteristicilor produsului reactiile adverse apar ocazional: Capsule moi: tulburri gastro-intestinale cum sunt grea, vrsturi i epigastralgii. Soluie injectabil: durere, senzatie de arsur i hematom la locul injecrii. De asemenea, n cazuri rare, pot s apar fenomene de sensibilizare cu manifestri cutanate sau la alte nivele. VI. Prescriptori Deoarece se adreseaza unei patologii vaste (patologie vasculara cu risc de tromboza), prescriptorii sunt: diabetologi (piciorul diabetic, nefropatia diabetica, retinopatia diabetica, arteriopatia diabetica) internisti (preventia recurentei trombozei venoase profunde, insuficienta venoasa cronica, ulcere de gamba) nefrologi (nefropatia diabetica) cardiologi (boala ocluziva arteriala periferica, TVP) dermatologi (ulcerul de gamba, piciorul diabetic) chirurgie vasculara -angiologi, flebologi (ulceratii gambiere) ortopezi- arteripatie diabetica oftalmologi (tromboza vaselor retiniene- retinopatie diabetica) hematologi (monitorizarea reologiei sangelui si hemodinamica, factorilor de risc pentru afectiunile vasculare si progresia bolii vasculare).

39

110/413

PROTOCOL PENTRU PROFILAXIA I TRATAMENTUL TROMBOEMBOLISMULUI VENOS N AMBULATOR Tromboembolismul venos (TEV), cu cele 2 forme clinice, tromboz venoas profund (TVP) i embolie pulmonar (EP), reprezint o complicaie frecvent att la pacienii supui unei intervenii chirurgicale majore (orice intervenie chirurgical cu durata de peste 30 minute) ct i la cei cu afeciuni medicale cu un grad redus de imobilizare. I. Pacienii eligibili pentru profilaxia si tratamentul TEV sunt: 1. Pacienii cu chirurgie ortopedic major Chirurgia ortopedic major (artroplastiile de old i de genunchi, chirurgia fracturilor oldului, chirurgia tumoral, politraumatismele, interveniile prelungite cu band hemostatic, imobilizrile ghipsate ale membrelor inferioare etc) este grevat de un risc important de complicaii tromboembolice. Profilaxia complicaiilor tromboembolice este obligatorie:

a. dup artroplastia de old; b. dup artroplastia de genunchi; c. dup fracturi de old (de col femural, pertrohanteriene, subtrohanteriene etc.) operate; d. dup chirurgia spinal n cazul utilizrii abordului anterior sau a coexistenei altor factori de risc
(vrst, neoplazie, deficite neurologice, tromboembolism n antecedente etc) stabilii de medicul specialist;

e. n leziunile traumatice izolate ale membrelor, mai ales a celor inferioare, imobilizate, dac coexist
ali factori de risc (evaluare individual);

f. n chirurgia artroscopic, la pacieni cu factori de risc suplimentari sau dup intervenii prelungite
sau complicate;

g. n chirurgia tumoral.
2. Pacienii oncologici supui interveniilor chirurgicale, cu risc foarte mare dup chirurgie abdominal pelvin major, n perioada de dup externare (volum tumoral rezidual mare, istoric de tromboembolism n antecedente, obezitate), precum i pacienii neoplazici care au recuren de tromboembolie venoas. 3. Pacienii cu boli neurologice care asociaz paralizii la membrele inferioare sau imobilizare cu durat prelungit reprezint (accidentul vascular ischemic acut este principala afeciune neurologic care produce deficite motorii prelungite), faza de recuperare dup traumatisme medulare acute

111/413

4. Alte situaii: gravide cu trombofilii si istoric de TEV, sindrom antifosfolipidic i antecedente de avort recurent-patologie ginecologic, contraindicaii la anticoagulante orale, tratament TEV ambulator etc. II. Tratament (doze, perioada de tratament) :

Tip HGMM Dalteparinum

Indicatii autorizate in

Doze

Durata

trombo-profilaxie recomandate Profilaxia bolii trombo- 2500112/413 UI/zi - risc Durata medie e de 5 - 7 zile; embolice venoase n moderat; 5000 UI/ pn cnd pacientul se poate mobiliza Durata medie e de 5 - 7 zile; chirurgia generala zi - risc mare Profilaxia bolii trombo- 5000 UI/zi embolice venoase n Durata medie este de 12 pn la 14 zile n cazul pacienilor cu mobilitate restricionat chirurgia ortopedica. Profilaxia trombozelor 5000 UI/zi la pacienii constrni la limitarea mobilizrii datorit unor afeciuni

Enoxaparinum

medicale acute. Profilaxia bolii trombo- 20 embolice venoase

mg/zi

risc Durata medie e de 7 -10 zile;

n moderat; 40 mg/zi Durata medie e de 7 -10 zile;

chirurgia generala - risc mare Profilaxia bolii trombo- 40 mg/zi embolice venoase n chirurgia ortopedica. Profilaxia trombo- 40 mg/zi embolismului venos la pacientii imobilizati la pat acute, insuficienta infectiile Nadroparinum datorita unor inclusiv cardiaca, severe i afeciuni medicale

Minimum 6 zile si va fi continuat pana la mobilizarea completa a pacientului

insuficienta respiratorie, bolile reumatismale. Profilaxia bolii trombo- 0,3 ml/zi embolice venoase n

Durata medie e de 7 - 10 zile;

chirurgia generala Profilaxia bolii trombo- 0,3 ml si/sau 0,4 Durata medie e de 7 - 10 zile; embolice venoase n ml si/sau 0,6 ml/zi in functie de greutatea pacientului si de Reviparinum momentul operator Profilaxia bolii trombo- 0,25 ml/zi - risc Durata medie e de 7 -14 zile; embolice venoase n moderat; Durata medie e de 7 -14 zile; chirurgia generala Profilaxia bolii trombo- 0,6 ml/zi embolice Tinzaparinum venoase n chirurgia ortopedica.

3
Durata medie 7 -10 zile

chirurgia ortopedica. Profilaxia bolii trombo- 3500 UI/zi

113/413

Durata tromboprofilaxiei prelungite este urmtoarea: 1. Pacienii cu chirurgie ortopedic major Pentru pacienii la care s-a efectuat o artroplastie de old, de genunchi sau o intervenie pentru o fractur de old se recomand continuarea profilaxiei ambulator (profilaxie prelungit), pn la 28-35 zile. Tratamentul profilactic nceput postoperator n spital, trebuie continuat i ambulatoriu, dup externarea pacientului, pn la 35 de zile de la operaie. De asemenea, n toate cazurile cu indicaie de profilaxie a complicaiilor tromboembolice, chiar dac se interneaz o zi sau nu se interneaz, se va face tratamentul profilactic ambulator. 2. Pacienii oncologici:

a. La pacienii cu risc foarte nalt, tromboprofilaxia cu HGMM se poate prelungi pn la 40 de zile

dup operaie;

b. n tratamentul pacienilor cu TEV confirmat pentru a preveni recurena, se prefer HGMM

anticoagulantelor orale, pentru minim 6 luni. 3. Pacienii cu boli neurologice imobilizai

a. La pacienii cu factori de risc pentru TEV i mobilitate restricionat se recomand doze profilactice
de HGMM atta timp ct riscul persist;

b. n timpul fazei de recuperare dup traumatismele medulare acute se recomand profilaxie

prelungit cu HGMM ( 2-4 sptmni minim). 4. Alte situaii:

a. gravide cu trombofilii si istoric de TEV, sindrom antifosfolipidic i antecedente de avort recurentpatologie ginecologic vezi Boala tromboembolica in sarcina si lehuzie ( www.ghiduriclinice.ro)

b. Pentru pacienii cu tromboz venoas profund ghidurile recomand tratament cu HGMM n

ambulator (5 zile), urmat de tratament anticoagulant oral. III. Monitorizarea tratamentului Heparinele cu greutate molecular mic nu au nevoie de monitorizarea factorilor de coagulare n cursul tratamentului. n caz de complicaie hemoragic medicul de familie va ntrerupe tratamentul i va trimite de urgen pacientul la medicul specialist. IV. Criterii de excludere din tratament:

a. stri hemoragice; b. insuficien renal sever, definit printr-un clearance al creatininei <20 ml/min.
V Reluarea tratamentului

114/413

Dac n cursul tratamentului sau dup oprirea lui apar semne clinice de tromboflebit profund sau de embolie pulmonar tratamentul va fi reluat de urgen, n spital, cu doze terapeutice (nu profilactice). VI. Prescriptori Medicamentele vor fi indicate de medicul specialist (prin scrisoare medical) si prescrise de medicul de familie, n cantitatea i pe durata indicate de specialist.

115/413

DCI: CLOPIDOGRELUM

Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc): Pacieni cu varsta > 18 ani, cu una din urmatoarele conditii patologice: Pacieni cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST Pacieni cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST (angin pectoral instabil sau infarct miocardic non-Q), inclusiv pacieni supui implantrii de stent dup intervenie coronarian percutanat n asociere cu acid acetilsalicilic (AAS).

Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) - Clopidogrelul trebuie administrat n doz de 75 mg zilnic, n priz unic, cu sau fr alimente.

La pacienii cu sindrom coronarian acut: Sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST (angin pectoral instabil sau infarct miocardic non-Q), tratamentul cu clopidogrel trebuie iniiat cu o doz de ncrcare unic, de 300 mg i apoi continuat cu o doz de 75 mg o dat pe zi (n asociere cu acid acetilsalicilic (AAS) 75 325 mg pe zi); Infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST: clopidogrelul trebuie administrat n doz unic de 75 mg pe zi, pentru nceput sub form de doz de ncrcare, n asociere cu AAS i cu sau fr trombolitice. La pacienii cu vrsta peste 75 de ani, tratamentul cu clopidogrel trebuie iniiat fr doz de ncrcare.

Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) - Tratamentul cu clopidogrel nu necesita monitorizare.

Criterii de excludere din tratament Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipienii medicamentului. Insuficien hepatic sever. Leziune hemoragic evolutiv, cum sunt ulcerul gastro-duodenal sau hemoragia intracranian. Alptare

Prescriptori - Medicamentele vor fi indicate de catre medicul specialist (cardiologie, medicina interna, chirurgie cardiovasculara) si prescrise de catre medicul de familie, in doza si pe durata indicate de catre medicul specialist.

116/413

DCI: EPOETINUM BETA Indicaii Tratamentul anemiei (hemoglobin sub 11g/dL) din Boala cronic de rinichi (eRFG<30mL/min), dac au fost excluse alte cauze ale anemiei i a fost atins echilibrul fierului optim pentru eritropoiez (feritin seric peste 200 ng/mL i indice de saturare a transferinei peste 20%). Tratament inta tratamentului inta tratamentului este meninerea hemoglobinei pacientului ntre 11 i 12g/dL, a indicelui de saturare a transferinei ntre 20-50% i a feritinei serice ntre 200-500ng/mL. Doze, cale de administrare 1. Doza iniial este de 150UI/kg pe sptmn, dac Hb este mai mic de 7g/dL i de 100UI/ kg pe sptmn, dac Hb este mai mare de 7g/dL (bolnavii cu transplant sau cu diabet zaharat pot necesita doze mai mari), administrat subcutanat sau intravenos, de trei ori pe sptmn. 2. Ajustarea dozei se face n funcie de valorile hemoglobinei determinate din dou n dou sptmni, pn la atingerea hemoglobinei int: a. dac Hb crete cu mai mult de 1g/dL la 2 sptmni, se reduce doza cu 25%; b. dac Hb crete cu mai puin de 0,5g/dL la 2 sptmni, se crete doza cu 25%; c. dac Hb crete cu 0,5-1g/dL la 2 sptmni, doza de ASE nu se modific. 3. Dup atingerea Hb int, doza de ASE trebuie redus cu 25% pe lun pn la doza de n treinere, respectiv doza minim care asigur meninerea nivelului int al Hb (de regul 30-50% din doza de iniiere). Administrarea se face de preferin pe cale subcutantat, de 1-3 ori pe sptmn. 4. Doza de ntreinere este continuat nedefinit, att timp ct hemoglobina se menine ntre 11-12g/dL. Tratamentul cu epoetinum este ntrerupt dac: a. media ultimelor trei determinri lunare ale hemoglobinei la bolnavi tratai cu epoetinum este mai mare de 13.5g/dL, iar bolnavul va fi monitorizat apoi lunar; b. este diagnosticat anemie aplazic asociat epoetin: anemie sever (scderea brusc a hemoglobinei 0,5-1g/dL pe sptmn, neexplicat, n pofida continurii tratamentului cu ASE sau necesitatea administrrii a 1-2 uniti de mas eritrocitar pentru meninerea nivelului Hb), hiporegenerativ (scderea numrului de reticulocite sub 10 x 109/L) i hipoplazie sau aplazie exclusiv a seriei roii (sub 5% eritroblati, fr infiltrare la examenul mduvei osoase, celularitate medular normal, cu dovada blocrii maturrii precursorilor seriei roii) i evidenierea anticorpilor serici blocani anti-eritropoietin. Monitorizare 1. Hemoglobina trebuie monitorizat la dou sptmni pn la atingerea dozei de ntreinere i lunar dup stabilirea dozei de ntreinere. 2. Indicele de saturare transferinei i feritina seric trebuie monitorizate la trei luni, pe toat durata tratamentului cu epoetin. Prescriptori Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializai nu li se pot prescrie i elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru epoetinum, deoarece tratamentul anemiei este inclus n serviciul de dializ.

117/413

DCI: EPOETINUM ALFA Indicaii Tratamentul anemiei (hemoglobin sub 11g/dL) din Boala cronic de rinichi (eRFG<30mL/min), dac au fost excluse alte cauze ale anemiei i a fost atins echilibrul fierului optim pentru eritropoiez (feritin seric peste 200 ng/mL i indice de saturare a transferinei peste 20%). Tratament inta tratamentului inta tratamentului este meninerea hemoglobinei pacientului ntre 11 i 12g/dL, a indicelui de saturare a transferinei ntre 20-50% i a feritinei serice ntre 200-500ng/mL. Doze, cale de administrare 1. Doza iniial este de 150UI/kg pe sptmn, dac Hb este mai mic de 7g/dL i de 100UI/ kg pe sptmn, dac Hb este mai mare de 7g/dL (bolnavii cu transplant sau cu diabet zaharat pot necesita doze mai mari), administrat subcutanat sau intravenos, de trei ori pe sptmn. 2. Ajustarea dozei se face n funcie de valorile hemoglobinei determinate din dou n dou sptmni, pn la atingerea hemoglobinei int: a. dac Hb crete cu mai mult de 1g/dL la 2 sptmni, se reduce doza cu 25%; b. dac Hb crete cu mai puin de 0,5g/dL la 2 sptmni, se crete doza cu 25%; c. dac Hb crete cu 0,5-1g/dL la 2 sptmni, doza de ASE nu se modific. 3. Dup atingerea Hb int, doza de ASE trebuie redus cu 25% pe lun pn la doza de n treinere, respectiv doza minim care asigur meninerea nivelului int al Hb (de regul 30-50% din doza de iniiere). Administrarea se face de preferin pe cale subcutantat, de 1-3 ori pe sptmn. 4. Doza de ntreinere este continuat nedefinit, att timp ct hemoglobina se menine ntre 11-12g/dL. Tratamentul cu epoetinum este ntrerupt dac: a. media ultimelor trei determinri lunare ale hemoglobinei la bolnavi tratai cu epoetinum este mai mare de 13.5g/dL, iar bolnavul va fi monitorizat apoi lunar; b. este diagnosticat anemie aplazic asociat epoetin: anemie sever (scderea brusc a hemoglobinei 0,5-1g/dL pe sptmn, neexplicat, n pofida continurii tratamentului cu ASE sau necesitatea administrrii a 1-2 uniti de mas eritrocitar pentru meninerea nivelului Hb), hiporegenerativ (scderea numrului de reticulocite sub 10 x 109/L) i hipoplazie sau aplazie exclusiv a seriei roii (sub 5% eritroblati, fr infiltrare la examenul mduvei osoase, celularitate medular normal, cu dovada blocrii maturrii precursorilor seriei roii) i evidenierea anticorpilor serici blocani anti-eritropoietin. Monitorizare 1. Hemoglobina trebuie monitorizat la dou sptmni pn la atingerea dozei de ntreinere i lunar dup stabilirea dozei de ntreinere. 2. Indicele de saturare transferinei i feritina seric trebuie monitorizate la trei luni, pe toat durata tratamentului cu epoetin. Prescriptori Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializai nu li se pot prescrie i elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru epoetinum, deoarece tratamentul anemiei este inclus n serviciul de dializ.

118/413

DCI: DARBEPOETINUM ALFA Indicaii Tratamentul anemiei (hemoglobin sub 11g/dL) din Boala cronic de rinichi (eRFG<30mL/min), dac au fost excluse alte cauze ale anemiei i a fost atins echilibrul fierului optim pentru eritropoiez (feritin seric peste 200 ng/mL i indice de saturare a transferinei peste 20%). Tratament inta tratamentului inta tratamentului este meninerea hemoglobinei pacientului ntre 11 i 12g/dL, a indicelui de saturare a transferinei ntre 20-50% i a feritinei serice ntre 200-500ng/mL. Doze, cale de administrare 1. Doza iniial este de 0,45 mcg/kg pe sptmn, dac Hb >7g/dL i 0,6 mcg/kg pe sptmn, dac Hb <7g/dL (bolnavii cu transplant sau cu diabet zaharat pot necesita doze mai mari), administrat subcutanat sau intravenos, odat pe sptmn. 2. Ajustarea dozei se face n funcie de valorile hemoglobinei determinate din dou n dou sptmni, pn la atingerea hemoglobinei int: a. dac Hb crete cu mai mult de 1g/dL la 2 sptmni, se reduce doza cu 25%; b. dac Hb crete cu mai puin de 0,5g/dL la 2 sptmni, se crete doza cu 25%; c. dac Hb crete cu 0,5-1g/dL la 2 sptmni, doza de ASE nu se modific. 3. Dup atingerea Hb int, doza de darbepoetinum alfa trebuie redus cu 25% pe lun pn la doza de ntreinere, respectiv doza minim care asigur meninerea nivelului int al Hb (de regul 30-50% din doza de iniiere). Administrarea se face pe cale subcutantat sau intravenoas, odat la dou sptmni. 4. Doza de ntreinere este continuat nedefinit, att timp ct hemoglobina se menine ntre 11-12g/dL. Tratamentul cu darbepoetinum alfa este ntrerupt dac: a. media ultimelor trei determinri lunare ale hemoglobinei la bolnavi tratai cu epoetinum este mai mare de 13.5g/dL, iar bolnavul va fi monitorizat apoi lunar; b. este diagnosticat anemie aplazic asociat epoetin: anemie sever (scderea brusc a hemoglobinei 0,5-1g/dL pe sptmn, neexplicat, n pofida continurii tratamentului cu ASE sau necesitatea administrrii a 1-2 uniti de mas eritrocitar pentru meninerea nivelului Hb), hiporegenerativ (scderea numrului de reticulocite sub 10 x 109/L) i hipoplazie sau aplazie exclusiv a seriei roii (sub 5% eritroblati, fr infiltrare la examenul mduvei osoase, celularitate medular normal, cu dovada blocrii maturrii precursorilor seriei roii) i evidenierea anticorpilor serici blocani anti-eritropoietin. Monitorizare

1. 2.

Hemoglobina trebuie monitorizat la dou sptmni pn la atingerea dozei de ntreinere i lunar dup stabilirea dozei de ntreinere. Indicele de saturare transferinei i feritina seric trebuie monitorizate la trei luni, pe toat durata tratamentului cu darbepoetin alfa.

Prescriptori Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializai nu li se pot prescrie i elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru darbepoetinum alfa, deoarece tratamentul anemiei este inclus n serviciul de dializ.

119/413

MEDICAIA ADJUVANT TERAPIEI ANTIVIRALE IN HEPATITE CRONICE

I.

DCI Epoetinum ALFA si Epoetinum BETA Indicatii

Utilizarea de Epoetinum ALFA si BETA pentru susinerea terapiei antivirale optime. se administreaz dac Hb scade 10g/dl (sau scdere cu mai mult de 2 g n decursul unei sptmni de la o administrare la alta) pentru a preveni scderea Hb sub 10g/dl i n consecin modificarea dozelor de ribavirin.

Tratament Doze

Anemie secundar ribavirinei Hb<10g/dl (brbai /femei)

Iniierea terapiei cu epoetinum 40.000 UI/sc/sptmn

Fr epoetinum dac Hb este: 12g/dl (brbai/femei);

Creterea dozei de epoetinum la 60.000 ui/sc/sptmn dac Hb nu a crescut cu 1g/dl dup 4 sptmni, sau < 12g/dl (brbai/ femei)

Se rencepe epoetinum dac Hb este: <10g/dl (brbai/femei)

Stoparea epoetinum dac Hb nu crete dup 4 sptmni

Modificarea dozei de epoietinum cu 5.000- 10.000 UI pentru meninerea Hb

120/413

II.

DCI Filgrastim

Indicatii utilizarea filgrastim pentru susinerea terapiei antivirale la doze optime. Tratament Doze se ncepe administrarea de filgrastim 5g/kgc/zi timp de 3 zile consecutiv dac granulocitele scad la 1.000 mm3. Gr: 750-1.000 mm3 : filgrastim 5g/kgc/zi timp de 3 zile; doz ntreag de interferon. Gr: 500-750 mm3 filgrastim 5g/kgc/zi timp de 3 zile; reducerea dozei de interferon conform protocolului. <500/ mm3 filgrastim 5g/kgc/zi timp de 3 zile; ntreruperea interferonului conform protocolului. Monitorizare Monitorizarea se realizeaza prin identificarea sptmnal a numrului de granulocite.

121/413

DCI: SULODEXIDUM Sulodexidul prezint o actiune antitrombotica marcanta att la nivel arterial cat si venos. Aceasta actiune este datorata inhibarii dependente de doza a unor factori ai coagularii, in principal factorul X activat. Interferenta cu trombina ramne insa la un nivel nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influentata. De asemenea, actiunea antitrombotica este susinuta de inhibarea aderarii plachetare si de activarea sistemului fibrinolitic tisular si circulator.Sulodexide normalizeaz parametrii alterati ai vscozitatii sanguine, aceasta actiune se manifesta in special prin scaderea concentratiilor plasmatice ale fibrinogenului. I. Criterii de includere in tratamentul specific: Sulodexide este indicat in: - preventia si stoparea complicatiilor diabetului: nefropatia diabetica, retinopatia diabetica si piciorul diabetic. Prin administrarea de sulodexide poate fi evitat amputarea piciorului diabetic i se poate opri evoluia retinopatiei i nefropatiei diabetice, - TVP (tromboza venoasa profunda) si in preventia recurentei trombozei, - ameliorarea semnificativa a factorilor de risc pentru afectiunile vasculare si progresia bolii vasculare, recurenta unor episoade ischemice fatale si nonfatale, - tratamentul bolii ocluzive arteriale periferice (BOAP, eng. PAOD), si in alte patologii care pot fi considerate ca o consecinta a unui proces aterosclerotic, - tratamentul simptomatic al claudicatiei intermitente sau in tratamentul durerii de repaus, cat si in tratamentul unei leziuni ischemice, - tratamentul insuficientei cronice venoase si ulcerelor ale picioarelor. Sulodexide este capabil sa amelioreze semnele clinice si simptomele si, in particular, este capabil sa accelereze vindecarea ulcerului, cand se combina cu terapia compresiva. Nu exista date disponibile in literatura de specialitate, privind variatia eficacitatii sulodexide in relatie cu profiluri specifice de pacient. Din studiile existente rezulta ca eficacitatea sulodexide nu depinde de varsta, sexul pacientului si nici de severitatea bolii, administrarea sulodexide fiind benefica pentru toate aceste categorii de pacienti. II. Doze i mod de administrare Capsule moi: doza recomandat este de 250 ULS (o capsul moale Vessel Due F) de 2 ori pe zi. Capsulele moi se administreaz oral, la distan de mese. Soluie injectabil: doza recomandat este de 600 ULS (o fiol soluie injectabil Vessel Due F) pe zi, administrat intramuscular sau intravenos. n general, este indicat s se nceap tratamentul cu soluia injectabil Vessel Due F i, dup 15 - 20 zile de tratament, s se continue cu capsule moi Vessel Due F timp de 30 - 40 zile. Ciclul terapeutic complet se va repeta cel puin de dou ori pe an. Posologia i frecvena administrrii dozelor pot fi modificate la indicaiile medicului. Datorita tolerantei deosebite si a procentului foarte redus al efectelor secundare (sub 1%), nu sunt date publicate ce ar recomanda scaderea dozelor, fata de dozele recomandate uzual. Tratamentul cu sulodexide este un tratament de lunga durata, fiind destinat unor afectiuni cornice si de preventie a complicatiilor diabetului. III. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) Sulodexide-ul prezint aciune antitrombotic marcant, att la nivel arterial, ct i venos. Aceast aciune este datorat inhibrii, dependente de doz, a unor factori ai coagulrii, n principal factorul X activat. Interferena cu trombina rmne ns la un nivel nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influenat. Astfel ca, in ciuda proprietatilor antitrombotice, Sulodexide nu prezinta efecte secundare hemoragice, cand este administrat oral si are un

122/413

risc hemoragic redus comparativ cu alti glicozaminogligani terapeutici (GAGi, ca de ex. heparina si heparina cu greutate moleculara mica) cand se administreaza pe cale parenterala, probabil ca o consecinta a unei interactiuni mai reduse cu antitrombina III si a inhibitiei simultane a cofactorului II al heparinei, obtinandu-se o inhibitie semnificativa a trombinei cu o anti-coagulare sistemica minima. Monitorizarea parametrilor sistemici ai hemocoagularii nu este necesara la dozele sugerate si terapia combinata cu medicamente potential hemoragice (ca acidul acetilsalicilic, NSAIDS etc.) este mult mai sigura. IV. Contraindicatii Hipersensibilitate la sulodexide, heparin, alte produse de tip heparinic sau la oricare dintre excipienii produsului. Diatez i boli hemoragice. V. Reactii adverse Conform sumarului caracteristicilor produsului reactiile adverse apar ocazional: Capsule moi: tulburri gastro-intestinale cum sunt grea, vrsturi i epigastralgii. Soluie injectabil: durere, senzatie de arsur i hematom la locul injecrii. De asemenea, n cazuri rare, pot s apar fenomene de sensibilizare cu manifestri cutanate sau la alte nivele. VI. Prescriptori Deoarece se adreseaza unei patologii vaste (patologie vasculara cu risc de tromboza), prescriptorii sunt: diabetologi (piciorul diabetic, nefropatia diabetica, retinopatia diabetica, arteriopatia diabetica) internisti (preventia recurentei trombozei venoase profunde, insuficienta venoasa cronica, ulcere de gamba) nefrologi (nefropatia diabetica) cardiologi (boala ocluziva arteriala periferica, TVP) dermatologi (ulcerul de gamba, piciorul diabetic) chirurgie vasculara angiologi, flebologi (ulceratii gambiere) ortopezi- arteripatie diabetica oftalmologi (tromboza vaselor retiniene- retinopatie diabetica) hematologi (monitorizarea reologiei sangelui si hemodinamica, factorilor de risc pentru afectiunile vasculare si progresia bolii vasculare).

123/413

DCI: EPTACOG ALFA ACTIVATUM I. Definiia afeciunii: Hemofilia congenital este o afeciune hematologic, caracterizat prin absena unuia dintre factorii coagulrii: FVIII (hemofilie A) sau FIX (hemofilie B). Afecteaz aproape n exclusivitate numai sexul masculin i este ntlnit n toate clasele socio-economice, demografice sau etnice. n aproape o treime din cazurile de hemofilie nu exist un istoric familial al bolii i se presupune c este datorat unei mutaii genetice spontane. Incidena hemofiliei congenitale este de 1:5,000 biei nou-nscui i se estimeaz c n lume sunt aproximativ 350,000 persoane cu hemofilie sever sau moderat, de tip A sau B. Apariia anticorpilor este una dintre cele mai serioase complicaii ale terapiei de substituie la pacienii cu hemofilie congenital. Inhibitorii sunt anticorpi anti FVIII sau FIX, care reduc dramatic efectul hemostatic al concentratelor de FVIII sau FIX, astfel nct tratamentul devine ineficient. Inhibitorii apar cel mai frecvent la pacienii cu forme severe de boal i duc la creterea mortalitii i morbiditii.

II. Stadializarea afeciunii: Incidena inhibitorilor este de aproximatv 15-30% la pacienii cu hemofilie A., iar n hemofilia B incidena inhibitorilor este mai sczut (aproximativ 5%). ntr-un studiu danez, mortalitatea pacienilor cu hemofilie i inhibitori a fost de 5,3 ori mai mare dect cea a pacienilor fr inhibitori. Fr acces la tratament, hemofilia este o afeciune letal.

III. Criterii de includere: (vrsta, sex, parametrii clinico-biologici, etc) NovoSeven este indicat pentru tratamentul episoadelor de sngerare i pentru prevenirea sngerrii legat de proceduri invazive sau intervenii chirurgicale la urmtoarele grupuri de pacieni: pacieni cu hemofilie ereditar i valori ale inhibitorilor factorilor de coagulare VIII sau IX ntr-un titru > 5 UB pacieni cu hemofilie ereditar la care se ateapt un rspuns anamnestic intens la administrarea de factor VIII sau IX pacieni cu hemofilie dobndit indiferent de vrst sau sex (n cazul hemofiliei dobndite). IV. Tratament: (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament) a. Hemofilia A sau B cu inhibitori sau cu rspuns anamnestic crescut Episoade de sngerri uoare sau moderate (inclusiv tratamentul la domiciliu) Iniierea precoce a tratamentului s-a dovedit eficace n tratarea sngerrilor articulare uoare sau moderate, musculare i cutaneo-mucoase. Se pot recomanda dou regimuri de dozaj: - dou pn la trei injecii a cte 90 g/kg administrate la intervale de trei ore; dac este necesar continuarea tratamentului, poate fi administrat o doz suplimentar de 90 g/kg; - o singur injecie cu 270 g/kg. Durata tratamentului la domiciliu nu trebuie s depeasc 24 de ore. Episoade de sngerri severe

124/413

Doza iniial recomandat este de 90 g/kg i poate fi administrat n drum spre spital n cazul pacienilor tratai n mod uzual. Dozele urmtoare variaz n funcie de tipul i severitatea hemoragiei. Un episod hemoragic major poate fi tratat timp de 2-3 sptmni sau mai mult, dac se justific din punct de vedere clinic. Proceduri invazive/intervenii chirurgicale Imediat nainte de intervenie trebuie administrat o doza iniial de 90 g/kg. Doza trebuie repetat dup 2 ore i apoi la intervale de 2-3 ore n primele 24-48 ore, n funcie de tipul interveniei efectuate i de starea clinic a pacientului. Pacienii supui unor intervenii chirurgicale majore pot fi tratai timp de 2-3 sptmni pn la obinerea vindecrii. Dozajul la copii: Copiii au clearance-ul mai rapid dect adulii, de aceea pot fi necesare doze mai mari de FVIIa r pentru a se obine concentraii plasmatice similare celor de la aduli. b. Hemofilia dobndit Doze i intervalul dintre doze NovoSeven trebuie administrat ct mai curnd posibil dup debutul sngerrii. Doza iniial recomandat, administrat injectabil intravenos n bolus, este de 90 g/kg. Intervalul iniial dintre doze trebuie s fie de 2-3 ore. Odat obinut hemostaza, intervalul dintre doze poate fi crescut succesiv, la fiecare 4, 6, 8 sau 12 ore pentru perioada de timp n care tratamentul este considerat necesar.

V. Monitorizarea tratamentului: (parametrii clinico-paraclinici, periodicitate) Nu este necesar monitorizarea tratamentului cu NovoSeven. Severitatea sngerrii i rspunsul clinic la administrarea de NovoSeven trebuie s orienteze dozele necesare. S-a dovedit c dup administrarea de rFVIIa timpul de protrombin (TP) i timpul de tromboplastin parial activat (aPTT) se scurteaz, ns nu s-a demonstrat o corelaie ntre TP, aPTT i eficacitatea clinic a rFVIIa. VI. Criterii de excludere din tratament: Pacienii cu afeciuni ereditare rare, cum sunt intolerana la fructoz, sindromul de malabsorbie a glucozei sau insuficiena zaharazei-izomaltazei, nu trebuie s utilizeze acest medicament. Hipersensibilitatea cunoscut la substana activ, la excipieni, sau la proteine de oarece, hamster sau bovine poate fi o contraindicaie la utilizarea NovoSeven. reacii adverse: Din experiena acumulat dup punerea pe pia a medicamentului, reaciile adverse sunt rare (<1/1000 doze standard). Dup analiza pe clase de organe, aparate i sisteme, frecvena raportrilor reaciilor adverse dup punerea pe pia a medicamentului, incluznd reaciile grave i mai puin grave au inclus: reacii alergice, evenimente trombotice arteriale, evenimente trombotice venoase, (la pacienii predispui la asemenea afeciuni), etc. co-morbiditi n stri patologice n care factorul tisular poate fi exprimat mai mult dect se consider a fi normal, tratamentul cu NovoSeven ar putea asocia un risc potenial de dezvoltare a evenimentelor trombotice sau de inducere a coagulrii intravasculare diseminate (CID). Astfel de situaii pot include pacieni cu boal aterosclerotic avansat, sindrom de zdrobire, septicemie sau CID. non-responderi -

125/413

NovoSeven este tratamentul de elecie pentru persoanele cu hemofilie congenital cu inhibitori datorit eficacitii sale crescute, debutului rapid de aciune i siguranei virale. Studiile au demonstrat o eficacitate de 92% n primele 9 ore de la administrare pentru doza de 90 g/kg i de 90.5% pentru doza unic de 270 g/kg. Iniierea precoce a tratamentului crete eficacitatea NovoSeven. non-compliant nu este cazul Doza unic de NovoSeven de 270mcg/kg crete compliana la tratament, scade necesitatea administrrilor intravenoase multiple, duce la conservarea patului venos. Reducerea numrului de injecii duce i la mbuntirea calitii vieii pacienilor. VII. Reluare tratament: (condiii) doar pentru afeciunile n care exista prescriere pe o durat de timp limitat (ex. Hepatita cronica viral) nu este cazul -

VIII. Prescriptori: -

medici hematologi medici specialiti cu competen n hematologie medici de terapie intensiv

COMISIA DE HEMATOLOGIE SI TRANSFUZII A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

126/413

DCI: DIOSMINUM DEFINITIE SI EPIDEMIOLOGIE Insuficienta Venoasa Cronica este caracterizata de simptome si semne instalate ca rezultat al alterarilor structurale si functionale ale venelor. Simptomele caracteristice sunt senzatia de picior greu, senzatia de picior obosit, crampele predominant nocturne, durerea, pruritul, senzatia de arsura sau senzatia de picior umflat. Semnele includ telangiectazii, vene reticulare, vene varicoase, edemul, modificarile trofice cutanate cum ar fi: lipodermatoscleroza, dermatita, pigmentarea si in stadiile evolutive finale ulceratia. TRATAMENT Tratamentul Insuficientei Venoase Cronice este complex, se face in functie de stadiul bolii si include terapia medicamentoasa (sistemica sau locala), terapia compresiva, terapia locala a ulcerului venos, scleroterapia, terapia endovasculara si tratamentul chirurgical. Tratamentul lnsuficientei Venoase Cronice se stabileste functie de stadiul bolii, dupa urmatorul protocol: 1. Pacienti cu Insuficienta Venoasa Cronica in stadiul CEAP COs Descrierea stadiului conform clasificarii CEAP revizuite: - pacienti fara semne palpabile sau vizibile de Insuficienla Venoasa Cronica dar cu simptome caracteristice: durere, senzalie de picior greu, senzalie de picior umflat, crampe musculare, prurit, iritatii cutanate si oricare alte simptome atribuabile Insuficienta Venoasa Cronica. Modalitati terapeutice: - schimbarea stilului de viata; - tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) micronizata - 2 tablete zilnic, tratament cronic; - contentie elastica in functie de fiecare caz in parte. 2. Pacienti cu Insuficienta Venoasa Cronica in stadiul CEAP C1 Descrierea stadiului conform clasificarii CEAP revizuite: - pacienti cu telangiectazii (venule intradermice confluate si dilatate cu diametrul mai mic de 1 mm) sau vene reticulare (vene subdermice dilatate, cu diametrul intre 1 si 3 mm, tortuoase) . Modalitati terapeutice: - schimbarea stilului de viata; - tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) micronizata - 2 tablete zilnic, tratament cronic; - contentie elastica - in funclie de fiecare caz in parte; - scleroterapie. 3. Pacienti cu Insuficienta Venoasa Cronica in stadiul CEAP C2 Descrierea pacientilor conform clasificarii CEAP revizuite: - pacienti cu vene varicoase - dilatatii venoase subcutanate mai mari de 3 mm diametru in ortostatism. Acestea pot sa implice vena safena, venele tributare safenei sau venele nonsafeniene. Au cel mai frecvent un aspect tortuos.

127/413

Modalitati terapeutice: - schimbarea stilului de viala; - tratament sistemic: diosmina (450 mg)+ hesperidina (50 mg) micronizata - 2 tablete zilnic, tratament cronic; - contentie elastica - in functie de fiecare caz in parte; - scleroterapie; - tratament chirurgical*.
* Tehnica va fi selectata in functie de fiecare caz in parte si in functie de dotarea si experienta centrului medical.

4. Pacienti cu Insuficienta Venoasa Cronica in stadiul CEAP C3 Descrierea pacientului in conformitate cu clasificarea CEAP revizuita: - pacienti cu edeme - definite ca si cresterea perceptibila a volumului de fluide la nivelul pielii si tesutului celular subcutanat, evidentiabil clinic prin semnul godeului. De cele mai multe ori edemul apare in regiunea gleznei dar se poate extinde la picior si ulterior la nivelul intregului membru inferior. Modalitati terapeutice: - schimbarea stilului de viata; - tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) mieronizata - 2 tablete zilnic, tratament cronic; - contentie elastica - in functie de fiecare caz in parte. 5. Pacienti cu Insuficienta Venoasa Cronica in stadiul CEAP C4 Descrierea pacientului conform clasificarii CEAP revizuite: C4a - pacienti care prezinta: - pigmentatia - colorarea brun inchis a pielii datorita extravazarii hematiilor. Apare cel mai frecvent in regiunea gleznei dar se poate extinde catre picior, gamba si ulterior coapsa. - Eczema: dermatita eritematoasa care se poate extinde la nivelul intregului membru inferior. De cele mai multe ori este localizata in apropierea varicelor dar poate aparea oriunde la nivelul membrului inferior. Este cel mai frecvent consecinta Insuficientei Venoase Cronice, dar poate sa fie si secundara tratamentelor locale aplicate. C4b - pacienti care prezinta: - Lipodermatoscleroza: fibroza postinflamatorie cronica localizata a pielii si tesutului celular subcutanat, asociata in unele cazuri cu contractura a tendonului Ahilean. Uneori este precedata de edem inflamator difuz, dureros. In acest stadiu preteaza la diagnostic diferential cu limfangita, erizipelul sau celulita. Este un semn al lnsuficientei Venoase Cronice foarte avansate. - Atrofia alba: zone circumscrise de tegument atrofic, uneori cu evolutie circumferentiala, inconjurate de capilare dilatate si uneori de hiperpigmentare. Modalitati terapeutice: - schimbarea stilului de viata; - tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) micronizata - 2 tablete zilnic, tratament cronic; - contentie elastica - in functie de fiecare caz in parte. 6. Pacienti cu Insuficienta Venoasa Cronica in stadiul CEAP C5,6 Definirea tipului de pacient conform cu clasificarea CEAP revizuita: C5 - ulcer venos vindecat C6 - ulcer venos activ - leziune ce afecteaza tegumentul in totalitate, cu substanta care nu se vindeca spontan. Apare cel mai frecvent la nivelul gleznei.

128/413

Modalitati terapeutice: - schimbarea stilului de viata; - tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) micronizata - 2 tablete zilnic, tratament cronic; - contentie elastica in functie de fiecare caz in parte; - tratament topic local*; - tratament antibiotic sistemic**.
* Tratamentul topic local va fi ales in concordanta cu fiecare caz in parte ** Tratamentul antibiotic local este de evitat datarita riscului de selectare a unei flore bacteriene rezistente sau plurirezistente la antibiotice. Se recomanda administrarea de antibiotice sistemice in prezenta unor dovezi bacterilogice de infectie tisulara cu streptococ beta-hemolitic.

129/413

TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC PENTRU PROTEZELE VALVULARE Toti pacientii cu proteza valvulara mecanica necesita tratament anticoagulant cronic, in doza diferita in functie de locul protezei si da alti factori de risc pentru trombembolism prezenti. Se recomanda asocierea aspirinei in doza mica 80 100 mg/zi atat pentru a scadea si mai mult riscul de trombembolism cat si pentru a scadea mortalitatea prin alte boli cardiovasculare. Tratamentul anticoagulant la pacientii cu proteza valvulara mecanica Acenocumarolum Acenocumarolum INR 2-3 INR 2,5 3,5 Primele 3 luni dup + inseria protezei Dup primele 3 luni Valv aortic Valv aortic + risc * Valv mitral Valv mitral + risc * + + + + Aspirin 50 100 mg +

+ + + +

fibrilatie atriala cronica, disfunctie VS severa, antecedente de trombembolism, status hipercoagulabil Tratamentul anticoagulant la pacientii cu proteza valvulara biologica Acenocumarolum Acenocumarolum INR 2-3 INR 2,5 3,5 Primele 3 luni dup + inseria protezei Dup primele 3 luni Valv aortic Valv aortic + risc * Valv mitral Valv mitral + risc * + + + +

Aspirin 50 100 mg +

fibrilatie atriala cronica, disfunctie VS severa, antecedente de trombembolism, status hipercoagulabil Tratamentul complicatiilor embolice in cursul unei terapii cronice anticoagulante adecvate1 Se va creste doza de tratament antitrombotic: INR 2-3 INR 2,5 3,5 Nu este Aspirina in tratament Anticoagulant + Aspirina 80-100 mg/zi Aspirina 80 100 mg/zi se creste doza anticoagulantului la INR 2,5 3,5 se creste doza anticoagulantului la INR 3,5 4,5 se initiaza Aspirina 80 100 mg/zi se creste doza de Aspirina la 325 mg/zi se creste doza de Aspirina la 325 mg/zi si/sau se initiaza anticoagulantul oral cu INR 2-3

130/413

DCI: HEMOFILIE I. Definiia afeciunii Hemofilia A se definete ca o stare patologic congenital, transmis ereditar X-linkat, caracterizat prin sinteza cantitativ diminuat sau calitativ alterat a factorului VIII (f VIII). Hemofilia B (boala Christmans) este o afeciune congenital, transmis ereditar X-linkat, caracterizat prin sinteza sczut sau anormal a factorului IX. Se deosebesc 3 variante principale: CRM+ sau B+ , n care anticorpii autologi identific antigenul f IX, CRM- sau B- (antigenul fIX absent) i CRM-R (n care reducerea antigenului este proporional cu reducerea activitii f IX). Boala von Willebrand este o afeciune congenital transmis autosomal dominant, foarte rar autosomal recesiv, cu expresivitate variat a genei, caracterizat prin deficitul cantitativ sau calitativ al factorului von Willebrand (FvW), glicoprotein cu greutate molecular (GM) mare, ce joac un rol esenial n faza precoce a hemostazei, dar i n procesul de coagulare. II. Stadializarea afeciunii 6-30% sau 0,06-0,24 UI hemofilie uoar 1-5% sau 0,01-0,05UI - hemofilie moderat 1% sau 0,01 UI - hemofilie sever III. Criterii de includere (vrsta, sex, parametri clinico-paraclinici, etc.) Nu exist criterii de vrst, sex sau parametri clinico-paraclinici. Toi bolnavii care sngereaz necesit tratament i n conformitate cu datele actuale, toi ar necesita o substituie profilactic. Conform datelor Federaiei Mondiale de Hemofilie (WFH) i ale Consoriului European de Hemofilie (EHC), nu exist diferene notabile ale incidenei hemofiliei, legate de zona geografic, ras sau de nivelul socio-economic. Incidena bolii este de 20-25 bolnavi la 100.000 persoane de sex masculin, respectiv 1 bolnav la 10.000 persoane din populaia total. n medie, 80% din cazuri sunt reprezentate de hemofilia A, iar 20% de hemofilia B. Proporia formelor severe (FVIII/IX sub 1%) este pentru hemofilia A de 50-70%, iar pentru hemofilia B, de 30-50%. nrudit cu ele este boala von Willebrand, cu o prevalen de 1% din populaie. Deci, n Romnia ar trebui s existe aproximativ 2000-2200 bolnavi cu hemofilie i un numr de cel puin 4000-6000 de bolnavi cu boal von Willebrand. Pentru a putea aprecia mai exact dimensiunea problemei n Romnia, s-a realizat Registrul Naional de Hemofilie, datele nregistrate pn n prezent nefiind definitive. Totui, plecnd de la idea c bolnavii nregistrai pn la ora actual reprezint majoritatea bolnavilor care necesit tratament, se pot folosi aceste date preliminare pentru stabilirea necesitilor de moment. Conform datelor nregistrate n pn n prezent, n ara noastr sunt: - 1266 de bolnavi cu hemofilie, din care 1114 cu hemofilie A (HA) reprezentnd 88,05% din cazuri, iar 152 cu hemofilie B (HB); dintre acetia, 729 bolnavi au forme severe de hemofilie, 668 bolnavi cu HA (60%) i 61 cu HB (40%) - 253 bolnavi cu boal von Willebrand (BvW); dintre acetia, 45 au forme severe de BvW (FVIII sub 1%) - numrul bolnavilor cu vrsta cuprins ntre 1-18 ani este de 262 bolnavi cu hemofilie (20,71%) i 73 cu BvW (28,71%) - numrul bolnavilor cu hemofilie sever i vrsta cuprins ntre 1-18 ani, care necesit profilaxie primar a accidentelor hemoragice este de 183, respectiv 168 cu HA i 16 cu HA - numrul real al bolnavilor cu HA sever cu inhibitori n titru mare nu este cunoscut la scar naional, numrul estimat fiind de circa 80.

131/413

IV. Tratament (doze, condiii de scdere a dozelor, perioada de tratament) Tratamentul accidentelor hemoragice: a). la bolnavii fr inhibitori: -hemofilie A - FVIII - 25-80 UI/kg/zi, deci, asigurnd un minimum de 2.500 UI/bolnav/an -hemofilie B - FIX - 25-80 UI/kg/zi -boala von Willebrand - FVIII mbogit cu FvW (25-50 UI/kg/zi) acid tranexamic DDAVP b). la bolnavii cu inhibitori: - rFVII - 70-98g/kg doz, repetat la 2-3 ore sau - complex activat protrombinic 75UI/kg la 12 ore. Asistena ortopedic chirurgical i recuperatorie n cazul artropatiilor cronice invalidante sau cu risc invalidant. c). Prevenia primar a accidentelor hemoragice la bolnavii cu forme severe de hemofilie cu vrsta cuprins ntre 1-18 ani - 183 bolnavi, 168 cu hemofilie A i 16 cu hemofilie B -pentru HA - FVIII 25 UI/kg/administrare, de 3 ori /sptmn -pentru HB - FIX 25 UI/kg/administrare, de 2 ori /sptmn La o greutate medie de 30 kg, necesarul anual de concentrate de factori ai coagulrii este de: -pentru HA (25 UI x 30 kg x 3 administrri/sptmn x 54 sptmni) = 120.000 UI/bolnav/an = 20.160.000 UI/an FVIII -pentru HB (25 UI x 30 kg x 2 administrri/sptmn x 54 sptmni) = 80.000/bolnav/an = 1.280.000 UI/an FIX d).Necesarul substitutiv in caz de interventii chirurgicale si ortopedice Principii ale terapiei substitutive n chirurgia bolnavilor cu hemofilie Necesar/zi de operaie prima zi nivel dorit (%VIII) doz iniial (UI/kg) doz de ntreinere (UI/kg) interval (h) a 2-7-a zi postoperator nivel dorit (%VIII) doz de ntreinere (UI/kg) interval (h) a 8-a zi postoperator nivel dorit (%VIII) doz de ntreinere (UI/kg) interval (h) Hemofilia Chirurgie mare 50-150 50-60 25-30 4-6 40-60 20-40 4-8 15-25 10-15 12-24 A Chirurgie mic 40-50 25-40 20-30 4-8 30-50 15-20 6-12 Hemofilia Chirurgie mare 50-150 60-70 30-40 8-12 40-60 30-40 12-24 15-25 10-20 24-48 B Chirurgie mic 40-50 30-40 20-30 8-12 30-50 15-20 24

e). Necesarul de substitutie specifica pentrtu recuperarea loco-motorie Avnd n vedere statusul de handicap locomotor al persoanelor cu hemofilie, acestea au nevoie de recuperare locomotorie. Terapia substitutiv este obligatorie n toat perioada recuperrii cu 25-50 UI/kg/zi de F VIII/ respectiv IX.

132/413

f). Alegerea preparatelor substitutive pentru hemofilia A, hemofilia B si boala von Willebrand Preparatele recomandate n condiiile optime de cost-eficien sunt: -produse (FVIII/IX) derivate plasmatice la majoritatea bolnavilor -produse recombinante *la copiii anterior netratai (PUPs) *la cei anterior netratai cu plasm /crioprecipitat la cei care dei au fcut tratament cu produse native de plasm sau produse derivate din plasm nu au fost infectai cu virusuri hepatitice, HIV, CMV *n regimul acestora de profilaxie V. Monitorizarea tratamentului (parametri clinico-paraclinici i periodicitate) Monitorizarea clinico-biologic i radiologic a bolnavilor, n conformitate cu recomandrile Comisiei de Experi a Comunitii Europene: -control anual al concentraiei de FVIII/ IX, vW -control anual al inhibitorilor sau de mai multe ori n caz de schimbarea produsului de substituie sau a unei situaii clinice sugestive - odat/an n absena complicaiilor (HCV, HBV -Ag, Ac, AcHBc, HIV 1,2, inhibitori, ALAT, bilirubina, factor VIII/IX, infecii); - multianual n funcie de necesiti, pentru cazurile cu complicaii VI. Criterii de excludere din tratament: -reacii adverse -co-morbiditi nu este cazul -non-responder -non-compliant VII. Reluare tratament (condiii) doar pentru afeciunile n care exist prescriere pe o durat de timp limitat (ex. Hepatita cronic viral) -nu este cazul VIII. Prescriptori Medici hematologi acreditai de Centrul Clinic de Hemofilie din Centrele Universitare (Bucureti, Timioara, Craiova, Constana, Iai, Cluj, Tg.Mure, Oradea, Arad, Sibiu, Braov, Galai).

133/413

DCI: GINGKO BILOBA Indicaii :

Tulburri cognitive patologice (tulburri de atenie, memorie, tulburare cognitiv uoar, demene de toate tipurile), inclusive tulburarea cognitive usoara/ moderata ( MCI)

Deoarece

Deficitul neurosezorial cronic la vrstnici Scderea acuitii auditive i sindroamele vertiginoase i sau acufenele presupuse a fi de cauz vascular Scaderea acuittii vizuale i tulburrile de cmp vizual pesupuse a fi de cauz vascular acest medicament are o actiune sistemica vasotropa si de protectie

cardiovasculara, avand beneficiu clinic demonstrat si la pacientii cu arteriopatie obliteranta periferica asociata cu claudicatie intermitenta si la cei cu sindrom Raynaud, iar recent s-a demonstrat in studii de cohorta cu durata de cca. 10 ani si urmarire medicala sistematica, ca tratamentul cronic cu EGb761 la pacientii varstnici cu tulburari cognitive scade semnificativ mortalitatea generala de cauza vasculara ( nu numai cerebrala ), acest medicament este indicat in tratament cronic si pentru acest tip de afectiuni. Doze i mod de administrare: Doza obinuit este de 120 mg extract standardizat de Gingko biloba (3 comprimate/zi) n timpul mesei Picturi orale soluie - 1 doza de 1ml/40 mg de extract de Gingko de 3 ori/zi diluat n ap n timpul meselor Tratamentul nu necesit monitorizare, dar n cazul soluiei orale trebuie avut n vedere posibila interaciune cu medicamentele deprimante ale SNC i cu medicamentele cu efect de disulfiram la alcool.

134/413

DCI: ALPROSTADILUM I. Definitia afectiunii: Arteriopatia obliteranta cronica a membrelor inferioare evolutia progresiva ctre obliterarea arterelor cu constituirea sindromului de ischemie cronica periferica, determinat de diferite boli de sistem, variate din punct de vedere etiopatogenic, morfopatologic si clinic. ARTERIOPATII DE TIP DEGENERATIV: arteriopatia aterosclerotica- dezvoltarea de leziuni ateromatoase la nivelul intimei, segmentare, necircumferentiala arteriopatia senile- predomina scleroza si depunerile de calciu, fiind circumferentiale arteriopatia diabetica- macroangiopatia asociata des cu mediocalcinoza microangiopatia- afecteaza venule, capilare, arteriole Trombangeita Obliteranta ( BOALA Buerger ) panvasculita de etiologie necunoscuta intereseaza arterele si venele la indivizi tineri 20-40 ani apare la mari fumatori, de sex masculine evolueaza inexorabil spre necroza extremitatilor

ARTERIOPATII DE TIP INFLAMATOR:

II. Stadializarea afectiunii: - Stadiul I: alterarea perfuziei tisulare fara semen clinice sau acuze subiective - Stadiul II: alterarea perfuziei insotita de claudicatie intermitenta; - Stadiul III: durere ischemica de repaus; Stadiul IV: ulceratie ischemica, necroza, gangrene. III. Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc), pentru tratamentul medical vasodilatator: Pacientii diagnosticati cu Arteriopatie obliteranta cronica a membrelor inferioare, stadiile II-IV dupa clasificarea Fontaine, care au membrul inferior viabil si la care procedeele de revascularizare sunt imposibile, au sanse de succes reduse, au esuat anterior sau, mai ales, cand singura optiune ramasa este amputatia. IV. Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) medical vasodilatator prostaglandine (Alprostadil) NOT: Administrarea se face n spital, sub supraveghere medical. Solutia trebuie administrat imediat dup reconstituire. Administrare intravenoas: Doza recomandat este de 40 g alprostadil (2 fiole Vasaprostan 20), diluat n 50-250 ml soluie salin izoton, administrat n perfuzie intravenoas pe o perioad de 2 ore. Aceast doz se administreaz de dou ori pe zi, n perfuzie intravenoas. Alternativ, se poate administra o doz de 60 g alprostadil (3 fiole Vasaprostan 20), diluat n 50-250 ml soluie salin izoton, La pacienii cu insuficien renal (clearance-ul creatininei >1,5 mg/dl), tratamentul trebuie nceput cu o doz de 10 g alprostadil ( fiol Vasaprostan 20), diluat n 50 ml soluie salin izoton, administrat n perfuzie intravenoas pe o perioad de 2 ore, de dou ori pe zi. n funcie de evoluia clinic, doza poate fi crescut n 2-3 zile la doza uzual recomandat (40 g alprostadil). Administrare intraarterial: (de exceptie)! Doza recomandat este de 10 g alprostadil ( fiol Vasaprostan 20), diluat n 50 ml soluie salin izoton, administrat n perfuzie intraarterial pe o perioad de 60-120 minute, cu ajutorul unei pompe de perfuzat. Dac este necesar, mai ales n prezena necrozelor, doza poate fi crescut la 20 g alprostadil (o fiol Vasaprostan 20), att timp ct tolerana pacientului este satisfctoare. Aceast doz se administreaz o dat pe zi, n perfuzie intraarterial.

135/413

Dac perfuzarea intraarterial se va realiza printr-un cateter a demeure, se recomand o doz de 0,1-0,6 ng/kg i minut, administrat cu pompa de perfuzare pe o perioad de 12 ore (echivalentul a -1 fiole de Vasaprostan), n funcie de toleran i de gravitatea afeciunii. Administrare intravenoas i intraarterial: Volumul lichidian perfuzat pacienilor cu insuficien renal i celor care datorit unei afeciuni cardiace prezint riscuri, trebuie restricionat la 50-100 ml pe zi, iar perfuzia trebuie realizat prin pomp de perfuzare. Dup 3 sptmni de tratament, trebuie evaluat beneficiul tratamentului cu Vasaprostan 20. Dac pacientul nu rspunde la tratament, administrarea de Vasaprostan 20 trebuie ntrerupt. Durata tratamentului nu trebuie s depeasc 4 sptmni. V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) Pacienii care primesc Vasaprostan 20, n special cei cu tendin la dureri intense, insuficien cardiac, edeme periferice sau insuficien renal (clearance-ul creatininei >1,5 mg/dl) trebuie atent monitorizai pe durata fiecrei administrri. Trebuie efectuat frecvent controlul funciei cardiace (monitorizarea tensiunii arteriale, a frecvenei cardiace i a echilibrului hidric) i, dac este necesar, monitorizarea greutii, msurarea presiunii centrale venoase i monitorizare ecocardiografic. Pentru a evita apariia simptomelor de hiperhidratare, volumul de Vasaprostan 20 perfuzat nu trebuie s depeasc 50-100 ml pe zi (pomp de perfuzat), iar timpul de perfuzat trebuie respectat ntocmai. nainte de externarea pacientului trebuie stabilizat funcia cardiovascular. Vasaprostan 20 trebuie administrat de ctre medici cu experien n tratarea arteriopatiei obliterante cronice a membrelor inferioare i care sunt familiarizai cu monitorizarea funciei cardiovasculare, n uniti specializate. n caz de apariie a reaciilor adverse se recomand scderea ratei de perfuzie sau ntreruperea administrrii. Vasaprostan 20 conine lactoz. Pacienii cu afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz (Lapp) sau sindrom de malabsorbie la glucoz-galactoz nu trebuie s utilizeze acest medicament. Pruden la pacienii care utilizeaz concomitent alte vasodilatatoare sau anticoagulante. VI. Criterii de excludere din tratament : Hipersensibilitate la alprostadil sau la oricare dintre excipieni. Disfuncii cardiace cum sunt insuficien cardiac clasa III i IV (conform clasificrii NYHA), aritmie cu modificri hemodinamice relevante, boal coronarian insuficient controlat, stenoz i/sau insuficien mitral i/sau aortic. Istoric de infarct miocardic n ultimele ase luni. Edem pulmonar acut sau istoric de edem pulmonar la pacienii cu insuficien cardiac. Boal pulmonar cronic obstructiv sever (BPCO) sau boal pulmonar veno-ocluziv (BPVO). Infiltrat pulmonar diseminat. Insuficien hepatic. Tendin la sngerare cum este cea existent la pacienii cu ulcer gastric i/sau duodenal activ sau la cei cu politraumatisme. Vasaprostan 20 nu trebuie administrat femeilor gravide sau celor care alpteaz. VII. Reluare tratament (conditii) doar pentru afectiunile in care exista prescriere pe o durata de timp limitata (ex. Hepatita cronica virala) Dupa prima cura de 3-4 saptamani, conform studiilor, 46% dintre pacienti au conversie de la stadiile III-IV la stadiul II. Se recomanda monitorizarea pacientilor la fiecare 6 luni sau mai repede daca este nevoie. Pentru acei pacienti care avanseaza din nou spre stadiile III-IV se recomanda reluarea terapiei de 3-4 saptamani. Exista evidente clinice foarte bune pentru repetarea curelor de 3-4 saptamani de pana la 4 ori.

VIII.

Prescriptori - iniierea se face de ctre medici de specialitate din Clinic universitara .

136/413

DCI: IVABRADINUM Ivabradina, ca medicament bradicardizant pur fr alte efecte, este indicat n prezent n toate strile cu tahicardie sinusal simpl i n angina pectoral de efort stabil la pacieni care au contraindicaii sau reacii adverse la terapia cu beta-blocante sau care rspund nesatisfctor la aceast terapie. Protocoalele sunt identice n ambele situaii. Tratamentul se ncepe cu doza de 2 x 5 mg/zi i n funcie de efectul clinic i cel asupra frecvenei cardiace (care se recomand a nu se scdea sub 50 bti/min.) doza se crete la 2 x 7,5 mg/zi. Pacienii hipertiroidieni pot primi de la nceput aceast doz. Ivabradina se poate asocia cu medicaia beta-blocant cu aceeai observaie ca frecvena cardiac s nu scad sub 50 bti/ min.

137/413

ACID OMEGA-3-ESTERI ETILICI (OMACOR) INDICATIE post-infarct pentru scderea riscului de moarte subit i n dislipidemiile cu hipertrigliceridemie. Post-Infarct Miocardic: 1 g/zi (o capsul) pe termen nedefinit In hipertrigliceridemii: 2-4 g/zi pe termen nedefinit

138/413

DCI: VALSARTAN / CANDESARTAN CILEXETIL Definitia afectiunii: Diagnosticul de Insuficienta Cardiaca Cronica (ICC) se bazeaza pe evaluarea clinica, ce pleaca de la antecedentele pacientului, examenul fizic si investigatiile paraclinice adecvate. Conform Ghidului European de Diagnostic si Tratament al Insuficientei Cardiace Cronice (2005), componentele esentiale ale ICC sunt reprezentate de un sindrom in care pacientii trebuie sa prezinte: simptome de IC, in special dispnee si astenie, in repaus sau in timpul activitatii fizice si edeme gambiere, precum si semne obiective de disfunctie cardiaca in repaus (preferabil ecocardiografice); daca exista dubii, diagnosticul este sprijinit de aparitia unui raspuns la tratamentul adecvat. Insuficienta cardiaca poate fi descrisa prin referire la ventriculul interesat (stanga sau dreapta) sau la faza afectata a ciclului cardiac (sistolica sau diastolica). Clasificarea in IC stanga sau dreapta tine cont de ventriculul afectat initial. In IC stanga, produsa de obicei de hipertensiune arteriala sau de un infarct miocardic in ventriculul stang (VS), simptomatologia legata de congestia pulmonara poate predomina la inceput. In IC stanga, simptomatologia legata de staza in circulatia sistemica (edeme periferice, hepatomegalie, ascita, efuziuni pleurale) predomina in faza initiala. Deoarece sistemul circulator este unul inchis, IC ce afecteza un ventricul il va interesa si pe celalalt in final. De fapt, cea mai frecventa cauza de IC dreapta este IC stanga. Cea mai frecvent utilizata este clasificarea in IC sistolica si diastolica. In IC sistolica, este afectata ejectia sangelui. In timpul sistolei, ventriculii nu se contracta cu o forta suficienta pentru a invinge presiunea arteriala (presarcina mare). Ca urmare, volumul de sange pompat este prea mic, iar fractia de ejectie este redusa. Deseori, IC sistolica duce la cardiomiopatie dilatativa. In IC diastolica, nu se realizeaza o umplere normala a ventriculilor in diastola, fie din cauza relaxarii prea lente, ca in cardiomiopatia restrictiva, fie din cauza ingrosarii anormale a peretilor ventriculari, ca in hipertrofia ventriculara. In cele mai multe cazuri, IC sistolica si diastolica coexista la acelasi pacient. Stadializarea afectiunii: New York Heart Association (NYHA) a realizat un sistem de clasificare functionala, pe baza simptomatologiei si a nivelului activitatii fizice, in relatie cu calitatea vietii pacientului: Clasa I: pacientii au boala cardiaca, dar nu prezinta niciun disconfort in timpul activitatilor fizice obisnuite; Clasa a II-a: pacientii prezinta o usoara limitare a activitatilor fizice; Clasa a III-a: pacientii prezinta o limitare marcata a activitatilor fizice, din cauza bolii; Clasa a IV-a: pacientii nu pot efectua nicio activitate fizica fara un anume grad de disconfort. Acestia prezinta simptomatologie de disfunctie cardiaca, inclusiv in repaus. I. Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc): Ghidul European de Diagnostic si Tratament al Insuficientei Cardiace Cronice (2005) recomanda administrarea Blocantilor Receptorilor Angiotensinei II (BRA) la urmatoarele categorii de pacienti: disfunctie asimptomatica a VS: BRA indicati in caz de intoleranta la inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA); ICC simptomatica (NYHA II): BRA indicati cu sau fara IECA; ICC agravata (NYHA III-IV): BRA indicati cu sau fara IECA; ICC in stadiu terminal (NYHA IV): BRA indicati cu sau fara IECA. In Romania, informatiile de prescriere ale BRA autorizati pentru tratamentul pacientilor cu ICC prevad administrarea la urmatoarele categorii: Candesartan cilexetil: Pacienti cu IC si insuficienta functionala sistolica a VS (fractie de ejectie a VS 40%), ca tratament adjuvant la tratamentul cu IECA sau atunci cand tratamentul cu IECA nu

139/413

este tolerat. Valsartan: Tratament simptomatic la pacienti cu IC, cand nu pot fi utilizati IECA, sau ca tratament adjuvant al IECA, cand nu pot fi utilizate beta-blocante. II. Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament): Candesartan cilexetil: Doza initiala recomandata de candesartan cilexetil este de 4 mg, o data pe zi. Cresterea treptata a acestei doze pana la atingerea dozei tinta de 32 mg, o data pe zi, sau a celei mai mari doze tolerate se efectueaza prin dublarea dozei la intervale de cel putin 2 saptamani. Nu este necesara ajustarea dozei initiale la pacientii varstnici sau la pacientii cu hipovolemie, insuficienta renala sau insuficienta hepatica usoara pana la moderata. Tratament asociat Se poate administra candesartan cilexetil in asociere cu alte tratamente ale insuficientei cardiace, inclusiv cu IECA, beta-blocante, diuretice sau glicozide digitalice sau cu asocieri ale acestor medicamente. Valsartan: Doza initiala recomandata de valsartan este de 40 mg, administrata de 2 ori pe zi. Cresteri ale dozei la 80 mg si 160 mg de 2 ori pe zi trebuie facute la intervale de cel putin 2 saptamani, pana la administrarea celei mai mari doze tolerate de catre pacient. Trebuie avuta in vedere reducerea dozelor diureticelor administrate in asociere. Doza zilnica maxima administrata in cadrul studiilor clinice este de 320 mg, administrata fractionat. Nu este necesara ajustarea dozei la pacientii varstnici sau la pacientii cu insuficienta renala (clearance al creatininei > 10 ml/min). La pacientii cu insuficienta hepatica usoara pana la moderata, fara colestaza, doza de valsartan nu trebuie sa depaseasca 80 mg. Tratament asociat Valsartan poate fi administrat in asociere cu alte medicamente pentru insuficienta cardiaca. Cu toate acestea, administrarea concomitenta cu un IECA si un beta-blocant nu este recomandata. III. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) Ghidul European de Diagnostic si Tratament al Insuficientei Cardiace Cronice (2005) recomanda urmatoarele masuri pentru monitorizarea pacientilor cu ICC: folosirea unei echipe pluri-disciplinare; urmarire atenta, prima evaluare la 10 zile dupa externare; stabilirea planului de tratament la externare; cresterea accesului la ingrijirile de sanatate; optimizarea tratamentului cu ajutorul ghidurilor; evaluare precoce a semnelor si simptomelor (de ex. prin monitorizare la distanta); regim diuretic flexibil; educatie si consiliere intensive; urmarire in spital sau in ambulator; atentie la strategiile comportamentale; cresterea compliantei. IV. Criterii de excludere din tratament: Candesartan cilexetil: hipersensibilitate la candesartan cilexetil sau la oricare dintre excipientii Atacand; sarcina si alaptare; insuficienta hepatica severa si/sau colestaza; copii si adolescenti cu varsta mai mica de 18 ani. Valsartan: hipersensibilitate la valsartan sau la oricare dintre excipientii Diovan;

140/413

insuficienta hepatica severa, ciroza biliara si colestaza; insuficienta renala severa (clearance creatinina < 10 ml/min) si pacienti care efectueaza dializa; sarcina si alaptare; eficacitatea si siguranta nu au fost stabilite la copii si adolescenti (<18 ani). Reluare tratament (conditii) neaplicabil. Prescriptori: medici specialisti cardiologi.

V. VI.

141/413

DCI: IRBESARTANUM Definiii 1) Boala cronic de rinichi diabetic este definit ca: a. Microalbuminurie sau macroalbuminurie (>300mg albumin/24 ore sau mg albumin/g creatinin) + retinopatie diabetic ( HTA reducerea eRFG); sau b. Microalbuminurie + durat a diabetului zaharat (DZ) de tip 1 mai mare de 10 ani ( HTA reducerea eRFG). 2) Microalbuminuria este definit prin eliminarea de albumin ntre 30-300mg/24 ore sau 20-200 micrograme/minut sau ntre 20-200 mg/g creatinin la brbat i 30-300 mg/g creatinin la femeie, dac 2 determinri din 3 sunt pozitive n interval de 6 luni, n absena infeciilor urinare, a DZ dezechilibrat, HTA necontrolate i a insuficienei cardiace. Indicaii Irbesartanum este indicat n tratamentul de prim linie al Boalii cronice de rinichi diabetice cu: microalbuminurie asociat sau nu cu HTA i eRFG >60mL/min sau macroalbuminurie asociat cu HTA i eRFG >30mL/min. Tratament Obiective

a. Dispariia/reducerea/reducerea progresiei microalbuminuriei spre macroalbuminurie;

b. Reducerea macroalbuminuriei cu 50% dup 6 luni; c. Reducerea degradrii funciei renale. Doze 300mg/zi, n priz unic. ntreruperea tratamentului Este indicat numai n caz de efecte adverse: creterea cu >30% a creatininei serice fa de valoarea bazal, n absena altor cauze de hipoperfuzie renal, este sugestiv probabil de stenoz semnificativ de arter renal i impune evaluare i tendina la hiperkaliemie, necorectat prin regim sau medicaii asociate. Lipsa de rspuns a microalbuminuriei (lipsa normalizrii sau evoluia spre macroalbuminurie) sau a macroalbuminuriei (scderea cu 50% a proteinuriei la 6 luni) nu impune oprirea terapiei ci asocierea altor mijloace antiproteinurice (inhibitori ai enzimei de conversie a angioteninei, antialdosteronice). Monitorizare La bolnavii aflai sub tratament vor fi monitorizate lunar, n primele trei luni i apoi trimestrial: microalbuminuria (determinare n spot urinar: raport albumin/creatinin urinar) sau macroalbuminuria (determinare cantitativa), eRFG (determinarea creatininei serice) i potasiul seric. Prescriptori Medici nefrologi i diabetologi.

142/413

Protocol de prescriere a medicamentelor hipolipemiante

Prin prescrierea unei retete compensate pentru un medicament hipolipemiant inclus in lista, medicul prescriptor certifica faptul ca pacientul indeplineste criteriile de calificare mentionate mai jos. Pacientii incadrati in categorii de risc foarte inalt pot incepe terapia medicamentoasa cu statine sau fibrati simultan cu initierea unei diete corespunzatoare. Pentru toate celelalte categorii de pacienti, dieta trebuie sa inceapa inaintea initierii terapiei medicamentoase. Dieta va trebui continuata concomitant cu terapia medicamentoasa si va trebui revizuita semestrial. Pacientii care se incadreaza intr-una din urmatoarele categorii de risc inalt pot incepe terapia medicamentoasa cu statine sau firati la orice nivel al colesterolului: boala coronariana simptomatica boala cerebrovasculara simptomatica boala periferica vasculara simptomatica diabet zaharat cu microalbuminurie confirmata diabet zaharat la personae in varsta de peste 60 de ani (inclusiv)

istoric de boala coronariana simptomatica inaintea varstei de 55 de ani la doua sau mai multe rude de gradul I istoric de boala coronariana simptomatica inaintea varstei de 45 de ani la una sau mai multe rude de gradul I Daca pacientul dumneavoastra nu se incadreaza in niciuna din categoriile de risc foarte inalt mentionate mai sus, folositi schema alturata pentru a decide daca pacientul respectiv indeplineste criteriile necesare pentru a primi medicatie hipolipemianta in regim de compensare. Fiecare criteriu de eligibilitate va fi mentionat in dosarul medical al pacientului. Masurarea lipidelor sangvine va treui sa fie efectuata in cadrul unui laborator de analize in contract cu CAS.

INCEPETI AICI A fost verificat nivelul lipidelor sangvine DA Consiliere stil de viata si dieta si/sau trimitere la medicul nutritionist NU --------> Masurati nivelul lipidelor sangvine

Pacientul a urmat dieta pentru minim 6 saptamani?

------>

NU

143/413

Pacientul nu se califica pentru reteta compensata

DA S-a masurat nivelul lipidelor sangvine? DA Evaluati pacientul conform criteriilor de mai jos: ---------> NU Masurati nivelul lipidelor sangvine

CRITERIU DE CALIFICARE NUTRITIONAL

O dieta hipolipemianta va trebui urmata impreuna cu terapia medicamentoasa si va fi revizuita semestrial. CATEGORIA DE PACIENT Pacienti cu diabet zaharat neinclusi in alta categorie NIVELUL LIPIDELOR ELIGIBIL PT COMPENSARE Colesterol total > 215 mg/dL

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pacienti cu hipertensiune arteriala (HTA) Colesterol total > 250 mg/dL sau Colesterol total > 215 mg/dL si HDL cholesterol < 40 mg/dL

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pacienti cu HDL colesterol < 1 mmol/L Colesterol total > 250 mg/L

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pacienti cu hipercolesterolemie familiala identificati prin: mutatii ADN; sau xantoame ale tendoanelor la pacienti sau rudele de gradul I sau II Varsta la initierea tratamentului 18 ani : LDL colesterol > 150 mg/dL Varsta la initierea tratamentului > 18 ani: LDL colesterol > 190 mg/dL sau colesterol total > 250 mg/dL sau colesterol total> 215 mg/dL si HDL colesterol < 40 mg/dL

Pacienti cu : - istoric familial de boala coronariana simptomatica inainte de varsta de 60 de ani la una sau mai multe rude de gr. I sau - istoric familial de boala coronariana simptomatica inainte de varsta de 50 de ani la una sau mai multe rude de gr. II

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pacienti care nu se incadreaza in categoria de mai sus: barbati cu varsta intre 35 si 75 de ani femei in postmenopauza pana la 75 de ani colesterol total> 290 mg/dL sau trigliceride > 300 mg/dL

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pacienti care nu sunt inclusi mai sus

144/413total > 350 mg/dL colesterol sau trigliceride > 615 mg/dL

Medicamente la care trebuie atasat protocolul

Simvastatinum Lovastatinum Pravastatinum Fenofibratum Fluvastatinum Atorvastatinum Rosuvastatinum Bezafibratum Ciprofibratum Ezetimibum Combinatii (ezetimibum + simvastatinum)

145/413

DCI: SILDENAFILUM, BOSENTANUM Hipertensiunea pulmonara la copil este o problema importanta de sanatate publica in prezent, in Romania, iar subgrupul hipertensiunii pulmonare secundare bolilor cardiace congenitale este potential curabil in majoritatea cazurilor. Datorita diagnosticarii tardive a bolilor cardiace congenitale (care adesea se insotesc in evolutie de hipertensiune pulmonara), incidenta hipertensiunii pulmonare in populatia pediatrica este extrem de mare, insa exista inca, pana la un anume moment in decursul evolutiei, posibilitatea operarii malformatiei cardiace si, in consecinta, de disparitie/ameliorare a hipertensiunii pulmonare. Avand in vedere durata evolutiei acestei hipertensiuni pulmonare, este necesara terapia ei medicamentoasa, inainte si o perioada dupa operatie, pentru a face posibile aceste corectii chirurgicale tardive . Etiologia sa este multipla: A. secundara (malformatii cardiace congenitale sau dobandite, colagenoze, etc) B. idiopatica (hipertensiunea pulmonara idiopatica) A. Din categoria pacientilor cu malformatii cardiace congenitale si care dezvolta hipertensiune pulmonara secundara deosebim trei categorii aparte: 1. Malformatiile cardiace congenitale simple cu sunt stanga-dreapta care evolueaza spre hipertensiune pulmonara (defect septal atrial, defect septal ventricular, canal arterial persistent, etc) Deoarece nu exista o retea de cardiologie pediatrica, numerosi copii raman nediagnosticati si nu sunt operati la timp, dezvoltand hipertensiune pulmonara. Hipertensiunea pulmonara fixa, ireversibila, face imposibila corectia chirurgicala a acestor copii. Pentru a aprecia posibilitatea efectuarii corectiei chirurgicale la un copil cu malformatie cardiaca congenitala si hipertensiune pulmonara, acesti copii trebuie testati invaziv, prin cateterism cardiac, pentru a aprecia rezistentele lor pulmonare (test care se realizeaza in laboratoarele de angiografie specializate din tara), utilizand vasolidatatoare de tipul oxidului nitric sau ilomedin. Ulterior, daca testele arata ca sunt inca operabili (rezistente vasculare pulmonare RVP, valori moderat crescute), necesita tratament vasodilatator pulmonar, in vederea scaderii rezistentelor pulmonare, pentru a asigura postoperator o evolutie buna. In perioada postoperatorie, unii dintre ei necesita continuarea terapiei vasodilatatoare pulmonare, in conditiile in care rezistentele pulmonare se mentin crescute pe o perioada de timp. Medicamentele care exista pe piata farmaceutica romaneasca si au proprietati vasodilatatoare pulmonare sunt: Sildenafilum si Bosentanum. Terapia pregatitoare preoperatorie se administreaza pe o perioada de 2-3 luni, in timp ce in postoperator se mentine tratamentul maximum 6 luni, - total 8-9 luni de terapie vasodilatatoare pre-si postoperatorie, pentru a putea beneficia de tratament chirurgical in bune conditii si a fi complet vindecati la finele acestui tratament. 2. Malformatii cardiace congenitale la care s-a instalat deja hipertensiunea pulmonara fixa, ireversibila. Pacientii la care s-a instalat deja hipertensiunea pulmonara ireversibila, cu rezistente vasculare pulmonare prohibitive, nereactive la testul vasodilatator, pacienti cianotici, cu sunt dreapta-stanga, cunoscuti ca avand sindromul Eisenmenger, sunt pacienti care au doua optiuni terapeutice: transplantul cord-plaman (interventie care nu se practica in Romania inca, este extrem de costisitoare si leaga practic pacientul de spital asigurand o supravietuire in medie de 10 ani, conform datelor din literatura) si terapia vasodilatatoare care amelioreaza conditiile de viata si asigura o supravietuire de aproximativ 20-30 de ani fara interventii invazive. 3. O a treia categorie de pacienti o constituie copiii cu malformatii cardiace congenitale complexe: transpozitia de mari vase, trunchiul arterial comun si cei cu fiziologie a malformatiilor cardiace tip ventricul unic, anastomoze cavo-pulmonare. Aceasta 1

146/413

categorie abia incepe sa devina o problema, in conditiile in care in Romania asemenea operatii de corectie a acestor leziuni se fac de cel mult 5-6 ani. In urmatorii ani ne vom confrunta cu problemele ridicate de acesti pacienti, atat in patologia pediatrica, dar mai ales in cea a adultului (pentru ca acesti copii, operati pentru malformatii cardiace congenitale complexe vor deveni adolescenti sau adulti cu necesitati particulare de ingrijire, dar mai ales de urmarire). 4. Pacientii cu hipertensiune pulmonara idiopatica sunt mult mai rari in perioada copilariei decat la varsta adulta. Evolutia si prognosticul lor este mult mai sever decat al pacientilor cu sindrom Eisenmenger; necesita terapie continua, iar speranta de viata este sub 2 ani. A. PENTRU COPII : CRITERII DE INCLUDERE SI MONITORIZAREA TRATAMENTULUI Grupa de varsta 0-18 ani; Malformatii cardiace congenitale cu sunt stanga-dreapta care evolueaza spre hipertensiune pulmonara cu rezistente pulmonare vasculare crescute, reactive la testul vasodilatator; Sindrom Eisenmenger; Malformatiile cardiace congenitale complexe de tip ventricul unic si anastomozele cavopulmonare, cu cresterea presiunii in circulatia pulmonara; Hipertensiunea pulmonara idiopatica. se estimeaza un numar de aproximativ 15 bolnavi cu malformatie cardiaca congenitala si hipertensiune pulmonara secundara, operabili si care necesita tratament vasodilatator de pregatire a patului vascular si un numar de aproximativ 10 pacienti care necesita tratament timp indelungat; durata tratamentului este de 8-9 luni: 2-3 luni preoperator si 6 luni postoperator, cu reexplorare hemodinamica la 6 luni postoperator; in cazul sindromului Eisenmenger sau a hipertensiunii pulmonare idiopatice: terapie pe toata durata vietii; estimam un numar de 10 bolnavi pediatrici cu necesitate de terapie vasodilatatoare pe durata nelimitata. necesitatea dispensarizarii acestor pacienti. TRATAMENTUL CU SILDENAFILUM: Initierea tratamentului: urmarirea functiei renale, hepatice, testul de mers de 6 minute (la pacientii care se preteaza la efectuarea acestul test avand in vedere grupa de varsta, afectiunea cardiaca), examen fund de ochi pentru depistarea retinitei pigmentare (administrat cu precautie); Pacientii sunt reevaluati lunar din punct de vedere clinic, biologic, ecocardiografic si terapeutic in vederea cresterii progresive a dozei de Sildenafilum si pentru depistarea eventualelor efecte adverse; Dupa 2-3 luni de tratament se repeta explorarea hemodinamica invaziva in vederea determinarii rezistentelor vasculare pulmonare si stabilirii indicatiei de corectie chirurgicala; La pacientii cu indicatie de corectie chirurgicala se va continua in perioada postoperatorie tratamentul cu Sildenafilum timp de 6 luni dupa care pacientul se reexploreaza hemodinamic. In cazul in care rezistentele vasculare pulmonare sunt normale, se va sista tratamentul. Persistenta RVP crescute impune continuarea tratamentului vasodilatator pulmonar pe toata durata vietii. TRATAMENT CU BOSENTANUM: 2

147/413

Initierea tratamentului cu Bosentanum : doza terapeutica in functie de greutatea corporala, se va administra in 2 prize. Evaluarea periodica clinica, biologica, ecocardiografica: se urmaresc probele hepatice (hepatotoxicitatea - efectul advers cel mai frecvent raportat), hemoglobina, hematocrit

DURATA TRATAMENTULUI SI DOZELE TERAPEUTICE: Tratamentul cu Sildenafilum: o Durata tratamentului preoperator in vederea pregatirii patului vascular pulmonar : 2-3 luni, urmat de explorare hemodinamica invaziva. Doza initiala este de 0.25mg/kg/doza in 4 prize, cu cresterea progresiva a dozei la 0.5mg/kc/doza si ulterior la 1 mg/kg/doza in 4 prize ; o La pacientii cu indicatie de corectie chirurgicala, se va continua tratamentul cu Sildenafilum in medie 6 luni postoperator, cu repetarea explorarii hemodinamice invazive, doza de administrare fiind de 1mg/kg/doza in 4 prize. Daca la 6 luni postoperator RVP determinate invaziv sunt normale se va sista tratamentul. Daca leziunile vasculare pulmonare progreseaza in ciuda tratamentului chirurgical si vasodilatator pulmonar (dupa cele 6 luni de tratament postoperator) pacientul necesita tratament vasodilatator pulmonar (Bosentanum) pe toata durata vietii. Tratament cu Bosentanum : o La pacientii cu malformatii cardiace congenitale si hipertensiune pulmonara secundara, durata tratamentului este in functie de reactivitatea patului vascular pulmonar, in medie intre 9-12 luni; o La pacientii cu malformatii cardiace congenitale si hipertensiune pulmonara secundara, la care dupa tratamentul vasodilatator pulmonar in vederea pregatirii patului vascular pulmonar, rezistentele vasculare pulmonare sunt crescute, contraindicand corectia chirurgicala tratament pe toata durata vietii ; o La pacientii la care postoperator rezistentele vasculare pulmonare se mentin crescute, se va continua tratamentul pe toata durata vietii terapie vasodilatatoare pulmonara unica sau asociata ; o La pacientii cu sindrom Eisenmenger si hipertensiune pulmonara idiopatica tramentul se va administra pe toata durata vietii ; o Avand in vedere grupa de varsta pediatrica, administrarea Bosentanumului se face raportat la greutatea corporala. La pacientii cu greutate sub 20 kg, doza este de 31.25mg in 2 prize ; intre 20-40kg doza este de 62,5 mg in 2 prize ; la copiii cu greutate peste 40kg doza este de 125mg in 2 prize ; o La pacientii cu rezistente vasculare pulmonare prohibitive se va continua tratamentul vasodilatator pulmonar pe toate durata vietii. CONTRAINDICATII AL TRATAMENTULUI VASODILATATOR PULMONAR: - Hipersensibilitatea la unul din componentele produsului - Sarcina - Administrarea concomitenta cu ciclosporina (Bosentanum) - Insuficienta hepatica (Bosentanum) - Boala pulmonara veno-ocluziva ADMINISTRARE CU PRECAUTIE A TRATAMENTULUI VASODILATATOR PULMONAR : - Hipertensiunea arteriala sistemica - Retinita pigmentara (Sildenafilum) - Ischemie miocardica, aritmii 3

148/413

Malformatii ale penisului sau patologii care predispun la priapism (leucemie, milelom multiplu, siclemie)(Sildenafilum) Administrare concomitenta de nitrati, vasodilatatoare sistemice MEDICI PRESCRIPTORI : Prescierea medicatiei precum si dispensarizarea se recomanda a fi facute in urmatoarele centre : - Institutul de Boli Cardiovasculare si Transplant Tg. Mures Clinica Cardiologie Pediatrica : Prof. Univ. Dr. Rodica Toganel - Centrul Inimii Cluj Napoca Clinica Chirurgie Cardiovasculara, Sectia Cardiologie Pediatrica : Dr. Simona Oprita - Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii Louis Turcanu Timisoara : Conf. Dr. Gabriela Dor

149/413

B. PENTRU ADULTI : CRITERII DE INCLUDERE Vor fi eligibile pentru program urmatoarele categorii de bolnavi cu HTAP: 1) idiopatica/familiala 2) asociata cu colagenoze 3) asociata cu defecte cardiace cu sunt stanga dreapta de tipul defect septal ventricular (DSV), defect septal atrial (DSA), canal arterial persistent (PCA). o Conditii suplimentare obligatorii fata de bolnavii din lista de mai sus:

1) varsta intre 18 si 70 ani; 2) pacienti cu HTAP aflati in clasa functionala II - IV NYHA; 3) pacientii la care cateterismul cardiac drept evidentiaza o PAPm > 35 mm Hg si PAPs > 45 mmHg, presiune capilara pulmonara <15 mmHg; 4) pacientii a caror distanta la testul de mers de 6 minute efectuat initial este > 100 metri si < de 450 metri; 5) pacientii trebuie sa fie inclusi in Registrul National de Hipertensiune Arteriala Pulmonara. CRITERII DE EXCLUDERE: pacientii cu HTAP secundara unor entitati nespecificate in criteriile de includere si in indicatiile ghidului de tratament. pacientii cu boli cardiace congenitale altele decat cele precizate la criteriile de includere. pacientii cu boli ale cordului stang (cardiopatii stangi, valvulopatii stangi) care se insotesc de hipertensiune venoasa pulmonara. pacienti care prezinta patologii asociate severe, cu speranta de supravietuire mica (neoplasme, insuficienta renala cronica severa, insuficienta hepatica severa). pacientii care prezinta contraindicatii legate de medicamentele vasodilatatoare utilizate. pacientii cu alergie sau intoleranta cunoscuta la medicamentele vasodilatatore utilizate.

DURATA TRATAMENTULUI Tratamentul se administreaza pe termen nelimitat, pe toata durata vietii pacientului sau pana la indeplinirea conditiilor de intrerupere a tratamentului. MODALITATEA DE ADMINISTRARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM Pacient, 20mg x 3 / zi Din totalul de 100 pacienti tratati estimam un numar de 60 pacienti cu Sildenafilum in monoterapie si 15 pacienti cu biterapie orala cu Bosentanum, finantati anual in total 75 pacienti sub terapie cu Sildenafil. CRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM: a. Initierea tratamentului cu Sildenafilum

150/413

Tratamentul cu Sildenafilum se initiaza in doze terapeutice, (pacient adult, 20 mg x 3/zi), fara crestere progresiva a dozelor. Tratamentul cu Sildenafilum nu necesita monitorizare biologica. b. Cresterea dozelor de Sildenafilum cu 33 % (pacient adult, 20 mg x 4/zi) in cazul absentei ameliorarii sau agravarii clinice. c. Terapie asociata cu Bosentanum, in cazul absentei ameliorarii sau a agravarii clinice, sub monoterapie cu Sildenafilum. d. Oprirea tratamentului cu Sildenafilum: i. Decesul pacientului. ii. Decizia pacientului de a intrerupe tratamentul cu Sildenafilum, contrar indicatiei medicale. iii. Decizie medicala de intrerupere a tratamentului cu Sildenafilum in cazul intolerantei la tratament. MODALITATEA DE ADMINISTRARE A TRATAMENTULUI CU BOSENTANUM pacient adult, 125 mg x 2/zi Din totalul de 100 pacienti adulti tratati estimam un numar de 25 pacienti cu Bosentanum in monoterapie si 15 pacienti cu biterapie orala finantati anual, in total 40 pacienti adulti sub terapie cu Bosentanum.

CRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU BOSENTANUM Initierea tratamentului cu Bosentanum i. Tratamentul cu Bosentanum se initiaza in doze de 50% (la adult 62,5 mg de 2 ori pe zi la interval de 12 ore) fata de doza recomandata pentru tratamentul de lunga durata, pentru o perioada de 1 luna, cu monitorizarea valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT). In cazul tolerantei hepatice bune se creste doza de Bosentan la doza recomandata pentru tratamentul de lunga durata (adult 125 mg de 2 ori pe zi, la interval de 12 ore). Determinarea transaminazelor hepatice se va face la fiecare 2 saptamani pentru primele 6 saptamani si ulterior o data pe luna pe toata durata tratamentului cu Bosentan. Bosentanum si functia hepatica i. Reducerea dozelor administrate de Bosentanum cu 50% in cazul cresterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinari succesive) intre 3 si 5 ori fata de valoarea maxima normala a testului; se monitorizeaza apoi ALAT si ASAT la 2 saptamani. Daca valorile revin la normal, se poate reveni la doza initiala de administrare a Bosentan. ii. Intreruperea temporara a administrarii Bosentanum in cazul cresterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinari succesive) intre 5 si 8 ori fata de maxima normala a testului; se monitorizeaza apoi ALAT si ASAT la 2 saptamani. Daca valorile revin la normal, se poate reintroduce progresiv tratamentul cu Bosentan. iii. Intreruperea definitiva a administrarii Bosentanum in cazul cresterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinari succesive) la peste 8 ori fata de maxima normala a testului.

151/413

Terapie asociata cu Sildenafilum, in cazul absentei ameliorarii sau a agravarii clinice, sub monoterapie cu Bosentanum. Oprirea tratamentului cu Bosentanum: i. Decesul pacientului ii. Decizia pacientului de a intrerupe tratamentul cu Bosentanum, contrar indicatiei medicale iii. Decizie medicala de intrerupere a tratamentului cu Bosentanum in cazul intolerantei la tratament iv. Nu este recomandata oprirea brusca a tratamentului cu Bosentanum datorita unui posibil efect de rebound. Se recomanda reducerea treptata a dozelor intr-un interval de 3-7 zile. MODALITATEA DE ADMINISTRARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM SI BOSENTANUM IN ASOCIERE pacient adult: sildenafilum 20mg x 3/zi si bosentanum 125 mg x 2/zi Din totalul de 100 pacienti tratati estimam un numar de 15 pacienti cu biterapie orala finantati anual. CRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM SI BOSENTANUM Initierea tratamentului cu Bosentanum i.Tratamentul cu Bosentanum se initiaza in doze de 50% (la adult 62,5 mg de 2 ori pe zi la interval de 12 ore) fata de doza recomandata pentru tratamentul de lunga durata, pentru o perioada de 1 luna, cu monitorizarea valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT). In cazul tolerantei hepatice bune se creste doza de Bosentan la doza recomandata pentru tratamentul de lunga durata (adult 125 mg de 2 ori pe zi, la interval de 12 ore). Determinarea transaminazelor hepatice se va face la fiecare 2 saptamani pentru primele 6 saptamani si ulterior o data pe luna pe toata durata tratamentului cu Bosentanum. Bosentanum si functia hepatica i. Reducerea dozelor administrate de Bosentanum cu 50% in cazul cresterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinari succesive) intre 3 si 5 ori fata de valoarea maxima normala a testului; se monitorizeaza apoi ALAT si ASAT la 2 saptamani. Daca valorile revin la normal, se poate reveni la doza initiala de administrare a Bosentanum. ii. Intreruperea temporara a administrarii Bosentanum - in cazul cresterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinari succesive) intre 5 si 8 ori fata de maxima normala a testului; se monitorizeaza apoi ALAT si ASAT la 2 saptamani. Daca valorile revin la normal, se poate reintroduce progresiv tratamentul cu Bosentanum. iii. Intreruperea definitiva a administrarii Bosentanum - in cazul cresterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinari succesive) la peste 8 ori fata de maxima normala a testului. Oprirea tratamentului Bosentanum i. Decesul pacientului ii. Decizia pacientului de a intrerupe tratamentul cu Bosentan, contrar indicatiei medicale 7

152/413

Decizie medicala de intrerupere a tratamentului cu Bosentan in cazul intolerantei la tratament sau rezolutia criteriilor de indicatie a tratamentului. iv. Nu este recomandata oprirea brusca a tratamentului cu Bosentan datorita unui posibil efect de rebound. Se recomanda reducerea treptata a dozelor intr-un interval de 3-7 zile. Initierea tratamentului cu Sildenafilum i. Tratamentul cu Sildenafilum se initiaza in doze terapeutica, (pacient adult, 20 mg x 3/zi), fara crestere progresiva a dozelor. Tratamentul cu Sildenafilum nu necesita monitorizare biologica. Cresterea dozelor de Sildenafilum cu 33 % (pacient adult, 20 mg x 4/zi) in cazul absentei ameliorarii sau agravarii clinice. Terapie asociata cu Bosentanum, in cazul absentei ameliorarii sau a agravarii clinice, sub monoterapie cu Sildenafilum. Oprirea tratamentului cu Sildenafilum: i. Decesul pacientului. ii. Decizia pacientului de a intrerupe tratamentul cu Sildenafil, contrar indicatiei medicale. iii. Decizie medicala de intrerupere a tratamentului cu Sildenafilum in cazul intolerantei la tratament MEDICI PRESCRIPTORI Medicamentul poate fi prescris de catre una din cele 4 Comisii formate din medici pneumologi, cardiologi, reumatologi, sub auspiciile Programului National de Tratament al Hipertensiunii Arteriale Pulmonare din cadrul Programului National de Boli Rare, in 4 centre importante medicale din tara: Bucuresti, Iasi, Cluj si Timisoara.

iii.

153/413

DCI: DERMATOCORTICOIZI 1. Introducere dermatocorticoizii reprezint cea mai utilizat clas de medicamente n dermatologie fiind indicai n majoritatea dermatozelor inflamatorii acute, subacute sau cronice. dermatocorticoizii sunt glucocorticoizi formulai farmacologic pentru administrare topic. Au n comun structura cortizolului. Anumite modificri structurale aduse moleculei de cortizol determin apariia unui efect terapeutic antiinflamator. testul de vasoconstricie permite clasificarea dermatocorticoizilor n funcie de poten [1] dezvoltarea industriei farmaceutice a condus la apariia a numeroase preparate cortizonice de uz topic, diferite att ca poten (patru clase de poten) ct i ca form de prezentare (soluie, crem, unguent). Accesibilitatea nelimitat de prescripia dermatologic i efectele imediate spectaculoase au determinat utilizarea abuziv, nejudicioas, mai ales a dermatocorticoizilor superpoteni. Pe termen lung consecinele acestei abordri terapeutice s-au dovedit defavorabile prin reaciile adverse locale i/sau sistemice ale topicelor cortizonice (ex. atrofie, telangiectazii). diversitatea dermatocorticoizilor comercializai la ora actual precum i riscurile majore pe care le implic folosirea lor neadecvat fac necesar stabilirea unor principii generale de utilizare a acestei clase de medicamente. prezentul ghid are la baz "Consensul naional privind utilizarea dermatocorticoizilor" elaborat de liderii de opinie ai dermatologiei romneti [2] 2. Clasificarea dermatocorticoizilor (dup Societatea Romn de Dermatologie) clasa I - dermatocorticoizi cu poten sczut hidrocortizon acetat clasa II - dermatocorticoizi cu poten medie flumetazon pivalat fluocortolon caproat triamcinolon acetonid clasa III - dermatocorticoizi cu poten mare fluocinolon acetonid halometazon monohidrat budesonid betametazon dipropionat hidrocortizon butirat fluticazon propionat metilprednisolon aceponat mometazon furoat clasa IV - dermatocorticoizi superpoteni clobetazol propionat 3. Dermatocorticoizi cu poten sczut (clasa I) indicai n tratamentul afectrilor cutanate cu component inflamatorie discret, pentru aplicaii pe zone extrem de sensibile sau pe suprafee corporale ntinse. reaciile adverse sunt minore dar i efectul lor terapeutic este modest. 4. Dermatocorticoizi cu poten medie (clasa II) sunt reprezentai n principal de substane cu molecul fluorurat. diferena de poten semnificativ ntre topicele cortizonice de clas III i II le face pe acestea din urm inferioare din punct de vedere al eficacitii terapeutice, n condiiile n care prezena atomilor de fluor determin frecvent reacii adverse locale ireversibile [3],[4].

154/413

5. Dermatocorticoizi cu poten mare (clasa III) reprezint indicaia de elecie n tratamentul majoritii dermatozelor inflamatorii. pot fi utilizai n monoterapie, chiar de la debutul tratamentului sau n continuarea aplicaiilor de dermatocorticoizi superpoteni. este recomandat folosirea preparatelor de clas III fr molecul fluorurat (mometazon furoat, metilprednisolon aceponat, hidrocortizon butirat) care prezint reacii adverse minime. raportul eficien / reacii adverse este maxim n cazul dermatocorticoizilor de nou generaie (mometazon furoat , fluticazon propionat, metilprednisolon aceponat) 6. Dermatocorticoizi superpoteni (clasa IV) se administreaz de ctre medicul de specialitate dermato-venerologie n tratamentul dermatozelor severe doar pe perioade foarte scurte de timp (maxim 10 zile, pe suprafee corporale relativ reduse i n special pentru zonele recalcitrante la terapie). dup amorsarea efectelor inflamatorii iniiale este recomandabil folosirea dermatocorticoizilor nefluorurai de poten III sau I pentru evitarea apariiei reaciilor adverse. utilizarea ndelungat, pe suprafee corporale ntinse a dermatocorticoizilor superpoteni determin efecte secundare negative importante, att sistemice (secundare absorbiei transcutanate: supresia glandelor suprarenale, depresia imunitar, afectarea ocular, ncetinirea creterii i favorizarea infeciilor secundare), ct i cutanate (atrofie, vergeturi, telangiectazii, acnee, foliculite). Acestea din urm, adesea ireversibile, sunt din ce n ce mai des ntlnite, deoarece pacienii nu sunt corect informai sau achiziioneaz preparatele fr prescripie medical. pacienii trebuie s fie corect informai despre riscurile aplicrii abuzive ale acestor medicamente. 7. Selecia dermatocorticoidului alegerea vehiculului unguentul - eficacitate mare, se administreaz pentru tratamentul leziunilor cronice (hiperkeratozice, lichenificate, fisurate). Greu acceptat cosmetic. crema - se administreaz pentru tratamentul leziunilor subacute i acute. Este acceptat cosmetic. Are n compoziie conservani posibil sensibilizani. loiunea, spray-ul, gelul - acceptabilitate cosmetic maxim, indicate pentru tratamentul leziunilor acute i al zonelor proase. Conin alcool sau propilen glicol care pot determina senzaie de arsur la aplicare. tipul leziunii leziuni acute, tegumente subiri - se prefer dermatocorticoizi nefluorurai clasa (III) leziuni cronice, tegumente groase - se prefer dermatocorticoizi clasa III eventual IV tegumentele sensibile (fa, pliuri) necesit administrarea de dermatocorticoizi cu profil de siguran ridicat (clasa III nefluorurai) 8. Administrarea dermatocorticoidului dermatocorticoidul se administreaz topic singur i nu n combinaie cu un alt preparat cortizonic (pe o reet nu se pot afla 2 preparate cortizonice de clas III fr molecul fluorurat) cantitatea de dermatocorticoid administreat este n conformitate cu sistemul unitii falangiene) - Anex suprafaa maxim pe care poate fi administrat dermatocorticoidul este de 30%. Anex Sistemul unitii falangiene
2

155/413

O unitate falangian echivaleaz cu aproximativ 2,5 cm sau 0,5 g de preparat topic (crem sau unguent). Pentru tratamentul corect se recomand urmtoarele cantiti, suficiente pentru acoperirea diferitelor regiuni ale corpului

regiunea adult fa i gt torace anterior torace posterior membru superior - mn membru inferior - picior

36 luni

12 ani

35 ani

610

ani

1 FTU 1,5 FTU 1,5 FTU 2 FTU 2,5 FTU 1 FTU 2 FTU 3 FTU 3,5 FTU 7 FTU (+fese) 1,5 FTU 3 FTU 3,5 FTU 5 FTU 7 FTU 1 FTU 1,5 FTU 2 FTU 2,5 FTU 3 FTU 1 FTU 1,5 FTU 2 FTU 3 FTU 4,5 FTU 6 FTU 2 FTU

N.B. Cantitatea maxim de dermatocorticoizi administrat corect 30% din suprafaa corporal este de 2 tuburi de medicament sptmnal.

156/413

DCI: CABERGOLINUM Prolactinoamele reprezint cele mai frecvente adenoame secretante hipofizare, avnd o inciden de 6 la 100 000 cazuri; reprezint o cauz important de hipogonadism i infertilitate. Raportul pe sexe este 20:1 n favoarea femeilor n cazul microprolactinoamelor i de 1:1 n cazul macroprolactinoamelor. Cel mai frecvent prolactinoamele au o evoluie lent, sunt monoclonale i apar ca leziune hipofizar singular. Scopul principal al terapiei prolactinoamelor este obinerea unei funcii gonadice normale prin normalizarea valorilor prolactinei i controlul masei tumorale. De prim intenie se utilizeaz terapia medicamentoas (cu agoniti dopaminergici D2), chirurgia i radioterapia hipofizar rmnnd ca alternative terapeutice n cazul eecului terapiei medicamentoase. Cabergolinum este un derivat de ergot provenit din secara cornut cu afinitate crescut pentru receptorii dopaminergici D2. Afinitatea sa in vivo pentru aceti receptori este crescut datorit timpului de njumtire lung (de cca 65 ore) i datorit unei localizri prelungite la nivel hipofizar. Are o bun eficien att n normalizarea valorilor prolactinei, ct i n scderea dimensiunilor tumorale, mai ales a macroprolactinoamelor.

I.

CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU CABERGOLINUM

1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu cabergolinum A. Pacieni cu macroprolactinoame certificate prin urmtoarele dou criterii: adenoame hipofizare cu diametrul maxim 1 cm la evaluarea CT sau RMN i valori ale prolactinei serice 100 ng/ml (2120 mUI/ml). B. Pacieni cu prolactinoame indiferent de dimensiuni rezistente la tratamentul cu bromocriptin rezistena fiind definit ca lipsa normalizrii valorilor prolactinei i/sau lipsa scderii diametrului tumoral maxim cu peste 30% sub tratament cu bromocriptin n doze de maxim 20 mg/zi, administrate timp de 6 luni. C. Pacieni cu prolactinoame indiferent de dimensiuni care au dovedit intoleran (datorit reaciilor adverse) la terapia cu bromocriptin. D. Paciente cu prolactinoame indiferent de dimensiuni care doresc o sarcin, pn la obinerea acesteia. E. Adenoamele cu secreie mixt de GH i prolactin, dovedit prin imunohistochimie sau prin valori crescute ale prolactinei seric preoperator, dar care rspund pozitiv dup 6 luni de terapie cu cabergolin n doze maxime de 4 mg/sptmn. F. Pacieni cu acromegalie care nu rspund la dozele maxime de analogi de somatostatin, ca terapie adjuvant la acetia. 2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu cabergolin ( evaluri nu mai vechi de 6 luni): A. Caracteristici clinice prolactinom (manifestri de hipogonadism, eventuale semne de compresie tumoral sau de insuficien hipofizar), certificate obligatoriu de urmtoarele dou criterii: a. Valori ale prolactinei serice bazale 100 ng/ml sau valori ale prolactinei serice mai mari dect limita superioar a laboratorului dar mai mici de 100 ng/ml, cu excluderea altor cauze de hiperprolactinemie funcional: - sarcina: anamnez, test de sarcin/dozarea hCG - medicamentoas prin anamnez complet; ntreruperea administrrii medicaiei timp de 72 ore ar trebui s se asocieze cu normalizarea valorilor PRL

157/413

- insuficiena tiroidian sau sindromul ovarelor polichistice (prin dozri hormonale specifice); - insuficiena hepatic sau renal severe; - prezena macroprolactinei (dozare PRL dup prealabila precipitare cu polietilenglicol); - sindromul de izolare hipofizar prin leziuni infiltrative, tumorale, postradioterapie, postchirurgie etc. b. Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau MRI, pentru localizare (intraselar/cu expansiune extraselar), dimensiuni: diametre maxime - cranial, transversal. B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicaiilor (susinute prin documente anexate), a terapiei urmate i a contraindicaiilor terapeutice (susinute prin documente anexate).

3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente in dosarul

pacientului pentru iniierea tratamentului cu cabergolinum:

Biochimie general: glicemie, profil lipidic, transaminaze, uree, creatinina Dozri hormonale: gonadotropi + Estradiol (sex feminin) sau gonadotropi + Testosteron 8-9 a.m. (sex masculin). Ecografie utero-ovarian cu sond endovaginal/transabdominal (n funcie de caz) la femeile de vrst fertil pentru aprecierea statusului reproductiv. n cazul macroprolactinoamelor: o GH bazal sau IGF1, cortizol plasmatic bazal 8 9 a.m., fT4, TSH o Ex. oftalmologic: ex. FO, cmp vizual PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL TRATAMENTULUI CU

II. CRITERII DE CABERGOLINUM

Pacienii eligibili vor fi prioritizai n funcie de vrst (avnd prioritate cei tineri) si de: a) dimensiunile adenomului i eventuala compresie exercitat asupra structurilor adiacente cu apariia complicaiilor neurooftalmice (apreciate prin CT sau RMN i examen oftalmologic) b) existena insuficienei hipofizare asociate; c) dorina de concepie n cazul pacientelor de vrst reproductiv. III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU PROLACTINOM N TRATAMENT CU CABERGOLINUM Tratamentul cu cabergolinum se va administra pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere n Programul terapeutic cu cabergolinum(a se vedea punctul I.1). Medicaia va fi prescris de medicul specialist endocrinolog. Medicul curant este obligat sa informeze pacientul asupra eficacitii, reaciilor adverse i vizitelor pentru monitorizarea tratamentului. Acest preparat se administreaz pe cale oral n dou prize pe sptmn, la interval de 3 zile, cu creterea progresiv a dozelor pn la obinerea unui rspuns terapeutic adecvat sau pn la apariia reaciilor de intoleran. Doza iniial este de 0,5 mg (1 comprimat) /sptmn, administrat n dou prize la interval de 3zile, urmnd s se creasc progresiv n funcie de controlul simptomatologiei i al secreiei tumorale pn la o doz maxim de 4 mg/sptmn administrat n dou prize. Durata tratamentului va fi de minim 1 an n cazul rspunsului terapeutic adecvat. Tratamentul cabergolinum poate fi ntrerupt dup minim 2 ani n care valorile prolactinei au fost n mod repetat normale cu condiia ca examenul RMN s constate dispariia complet a adenomului hipofizar; dup ntreruperea tratamentului se va continua monitorizarea valorilor prolactinei - dac apar valori patologice se va reface imagistica hipotalamo-hipofizar.

158/413

IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE URMRITE N MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU CABERGOLINUM Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu cabergolin vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog, numit mai jos medic evaluator.

1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):

A. n primul an de tratament la 3, 6 i 12 luni pentru stabilirea dozei eficace de terapie i

monitorizarea reaciilor adverse la tratament. Evalurile vor cuprinde evaluarea simptomatologiei, dozarea valorilor prolactinei i n funcie de caz a celorlali tropi hipofizari, ecografia utero-ovarian pentru aprecierea funciei reproductive. Evaluarea imagistic se va face n funcie de dimensiuni i de prezena complicaiilor neurooftalmice fie la interval de 6 luni, fie la interval de 1 an. B. Dup stabilirea dozei minime de cabergolin care menin n limite normale valorile prolactinei serice evalurile hormonale se pot face la intervale de 6 luni, iar cele imagistice la interval de 1 an (cu excepia adenoamelor cu complicaii neurooftalmice care pot fi evaluate prin CT sau RMN la intervale de 6 luni). 2. Criterii de eficacitate terapeutic: A. Criterii de control terapeutic optim: Simptomatologie controlat Valori normale ale prolactinei Scderea dimensiunilor adenoamelor (diametrul maxim) cu peste 50% din dimensiunile iniiale B. Criterii de control terapeutic satisfctor: Simptomatologie controlat Valori normale ale prolactinei Scderea dimensiunilor adenoamelor (diametrul maxim) cu maxim 30% din dimensiunile iniiale C. Criterii de control terapeutic minim: Simptomatologie controlat Scderea valorilor prolactinei dar fr normalizarea lor (cu meninerea lor < 2 x normal) Dimensiuni constante sau n regresie ale adenomului hipofizar 3. Criterii de ineficien terapeutic: Meninerea insuficienei gonadice Valori ale PRL > 2 x normal Dimensiuni constante sau evolutive ale adenomului hipofizar 4. Procedura de avizare a terapiei: La iniierea terapiei cu cabergolin avizul de principiu al comisiei de la nivelul Casei Judeene de Asigurri de Sntate (CJAS) va fi dat pentru un an de tratament cu doza de 2 mg/sptmn, administrate n cte 2 prize la interval de 3 zile. A.n funcie de evalurile efectuate la fiecare 3 luni medicul evaluator poate cere CJAS modificarea dozei, att n sensul creterii, ct i n sensul scderii sale, astfel nct s se administreze doza minim eficace B. Medicul evaluator este obligat s transmit CJAS pentru informare dup primele 6 luni de tratament evalurile de la 3 i 6 luni, iar la sfritul primului an de tratament evalurile de la 9 luni i 12 luni. C. Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu cabergolin, ineficiena acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complian a pacientului la terapie/monitorizare va transmite imediat Comisiei CJAS decizia de ntrerupere a terapiei.

159/413

V. CRITERIILE DE EXLUDERE (NTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU CABERGOLINUM

Pacieni cu contraindicaii la tratamentul cu cabergolinum: pacienii cu valvulopatii moderatsevere demonstrate ecografic nainte de iniierea tratamentului; Pacieni cu prolactinoame care nu ntrunesc criteriile de eficacitate terapeutic A, B sau C dup o perioad de tratament de 6 luni cu o doz maxim de 4 mg cabergolinum/ sptmn; Adenoamele hipofizare cu secreie mixt de GH i PRL care nu au rspuns prin normalizarea valorilor PRL dup 6 luni de tratament cu cabergolin n doz maxim de 4 mg/sptmn; Sarcina aprut n timpul tratamentului, cu excepia pacientelor cu macroprolactinoame care au dovedit intoleran sever la tratamentul cu bromocriptin; tratamentul se va ntrerupe n momentul pozitivrii testului de sarcin, cabergolina fiind nlocuit cu bromocriptin; Apariia reaciilor adverse la tratament; Valvulopatiile moderate-severe constatate n timpul terapiei cu cabergolin; Hiperprolactinemia la pacientele cu cicluri menstruale normale sau la menopauz, cu condiia s aib microprolactinom; Compliana sczut la tratament i monitorizare.

Prescriptori: medici endocrinologi, cu respectarea prevederilor prezentului protocol, iar la recomandarea acestora pot continua prescriptia si medicii de familie pentru perioada stabilita de catre medicul specialist.

COMISIA DE DIABET SI ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

160/413

DCI: ESTRADIOLUM VALERAT + DIENOGEST Combinatii Menopauza , etapa fiziologica a procesului de sexualizare , a fost definita de Organizatia Mondiala a Sanatatii ca fiind acel moment in timp in care apare oprirea definitiva a menstrelor ca urmare a pierderii activitatii foliculare ovariene; este practic un diagnostic retrospectiv , confirmat conventional dupa un an de amenoree, iar o valoare a FSH peste 40 mUI/ml este diagnostica. Varsta medie de instalare se situeaza la 50 de ani, variabila in functie de factori multipli, desi simptomele ce reflecta declinul activitatii ovariene incep de obicei cu 5 ani anterior menopauzei. Simptomatologia menopauzei consta in amenoree secundara definitiva, manifestari vaso-motorii , modificari involutive si de troficitate la nivelul pielii, mucoaselor, sanului si aparatului urinar, diminuarea masei osoase cu aparitia osteoporozei, boli cardio-vasculare, modificari psihice si alte fenomene asociate. Obiectivele terapiei constau in ameliorarea sau amendarea fenomenelor vegetative, magnitudinea raspunsului fiind direct proportionala cu doza agentului terapeutic utilizat, ameliorarea simptomelor determinate de fenomenele de atrofie si preventia / tratarea osteoporozei si reducerea riscului de fractura. Terapia cu preparate estrogenice constituie cel mai eficient tratament pentru simptomatologia de tip vasomotor; se pot utiliza in acest scop toate formele de preparate estrogenice si pe orice cale de administrare. In cazul simptomelor vulvo-vaginale sau urinare, terapia locala este cea mai potrivita; sunt disponibile creme sau ovule cu estrogeni care au un grad de absorbtie sistemica insa aceasta este de aproximativ o patrime din cel care corespunde administrarii orale a unei doze similare. De asemenea, administrarea estrogenilor scade in mod cert turnoverul osos si previne pierderea de masa osoasa, reducand riscul de osteoporoza si de fractura.

I.

CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU AGENTI TERAPEUTICI ESTROGENICI REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE

1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu agenti terapeutici estrogenici regimuri terapeutice combinate

A. Paciente cu menopauza timpurie ( sub 40 de ani ) indusa chirurgical, medicamentos sau radic; B. Femeia in perioada de postmenopauza care survine unei menopauze normal instalate in primii
5 ani dupa instalare pentru : - tratarea simptomelor vaso-motorii moderate/severe asociate menopauzei care nu raspund la alte tipuri de terapie; - simptome moderate /severe de atrofie vulvo-vaginala; se utilizeaza preparate intravaginale daca tratamentul este tintit pentru simptome vulvo-vaginale; - preventia osteoporozei de postmenopauza ; daca indicatia este strict doar pentru osteoporoza se utilizeaza preparatele nonestrogenice. 2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru terapeutici estrogenici regimuri terapeutice combinate ( evaluri nu mai vechi de 6 luni): iniierea tratamentului cu agenti

A. anamneza si examen clinic;

B. examen ginecologic; C. investigatii paraclinice : - examene biochimice incluzand obligatoriu glicemie, transaminaze, profil lipidic; - examen Babes- Papanicolau;

161/413

- mamografie bilaterala; - evaluarea densitatii minerale osoase examen DXA in prezenta factorilor de osteoporoza sau la cele cu fracturi de fragilitate . - evaluare endometriala prin ecografie transvaginala; - investigarea tulburarilor de coagulare .

risc pentru

3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente in dosarul

pacientului pentru initierea tratamentului cu agenti terapeutici estrogenici regimuri terapeutice combinate: - determinarea nivelului de FSH; o valoare peste 40 mUI/ml este diagnostica pentru menopauza; o valoare de peste 10-12 mUI/ml in ziua 3 a ciclului menstrual la femei in perimenopauza indica o rezerva ovariana diminuata. - consult cardiologic cu EKG. II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL CNAS A TRATAMENTULUI CU AGENTI TERAPEUTICI ESTROGENICI REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE Pacienii eligibili vor fi prioritizai n funcie de vrst (avnd prioritate cei co menopauza precoce de diverse cauze ) si de intensitatea simptomelor vasomotorii, la pacientele fara raspuns la terapiile alternative nonestrogenice.

III.

SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU AGENTI TERAPEUTICI ESTROGENICI REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE

Tratamentul cu agenti terapeutici estrogenici terapia combinata se va administra pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere n Programul terapeutic (a se vedea punctul I.1). Medicaia va fi prescris de medicul specialist endocrinolog. Medicul curant este obligat sa informeze pacientul asupra eficacitii, reaciilor adverse i vizitelor pentru monitorizarea tratamentului. Cand se foloseste terapia combinata , medicul poate opta pentru administrarea secventiala sau continua a progestativului; cea mai obisnuita schema terapeutica este cea secventiala de mimare a secretiei si a raportului estro-progesteronic normal , care consta in administrarea a 0.625 mg de Estrogeni Conjugati sau Estradiol micronizat sau valerat 1mg ( sau doze echivalente din alti produsi ) cu Medroxiprogesteron acetat 5mg 14 zile/luna. Se mai pot administra in acelasi regim de 14 zile/luna Progesteron micronizat 200mg/zi sau Norethindronul 0.7mg/zi. Regimurile terapeutice continue constau in administrarea zilnica a unei combinatii estro-progestative fara pauza caracteristica regimurilor secventiale. Dozele de estrogeni sunt aceleasi cu cele mentionate anterior , in timp ce administrarea continua a progestativelor permite si utilizarea unor doze mai mici ( 2.5mg Medroxiprogesteron, 100mg Progesteron micronizat, 0.35 mg Norethindrone, Ciproteron acetat 1mg ). Beneficiul major al acestui tip de administrare este absenta sangerarilor lunare, datorita atrofiei endometriale indusa de efectul continuu al progesteronului. IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE URMRITE N MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU AGENTI TERAPEUTICI ESTROGENICI REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu agenti terapeutici estrogenici vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament): clinica in cazul tulburarilor vaso-motorii prima vizita la 3 luni , apoi bianual;

162/413

examen ginecologic bianual; examene de laborator - examene biochimice incluzand obligatoriu glicemie, transaminaze, profil lipidic initial la 3 luni , apoi bianual; DXA in cazul osteoporozei la minim 2 ani de tratament; mamografie bilaterala anual; evaluare endometriala prin ecografie transvaginala bianual. examen Babes- Papanicolau anual.

2. Criterii de eficacitate terapeutic: - ameliorarea tulburarilor de tip vasomotor si de troficitate 3. Criterii de ineficien terapeutic: - mentinerea simptomatologiei de tip vegetativ si atrofic - scaderea densitatii minerale osoase sau aparitia de fracturi de fragilitate V. CRITERIILE DE EXLUDERE (NTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU AGENTI TERAPEUTICI ESTROGENICI REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE - Pacieni cu contraindicaii la tratamentul cu agenti terapeutici estrogenici : cancer de san prezent, trecut, suspect; - alte boli maligne estrogen-sensibile cunoscute/suspecte; - sangerare genitala nediagnosticata; - hiperplazie endometriala netratata; - trombo-embolism venos tromboza venoasa sau embolie pulmonara sau AHC de boli tromboembolice; - boala trombo-embolica arteriala recenta sau activa angina, infarct miocardic; - HTA netratata; - Boala hepatica activa; - Dislipidemie severa; - Hipersensibilitate cunoscuta la substanta activa sau excipienti; - Porfiria cutanea tarda. - Litiaza biliara poate fi agravata de terapie; - Migrena cu aura. - Paciente la mai mult de 5 ani de la instalarea menopauzei. - Durata terapiei peste 5 ani . - Interventiile chirurgicale , mai ales cele care presupun o imobilizare prelungita necesita intreruperea terapiei cu 4 saptamani anterior interventiei. - Apariia reaciilor adverse la tratament; - Compliana sczut la tratament i monitorizare . Prescriptori: Medici endocrinologi si ginecologi, cu respectarea protocolului actual COMISIA DE DIABET SI ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

163/413

DCI: FOLLITROPINUM ALFA I. Definitia afectiunii: Infertilitate: absenta conceptiei dupa un an de raporturi sexuale neprotejate. Aceasta limita se bazeaza pe constatarea faptului ca rata fecunditatii lunare in populatia generala este de 15 -20%, iar in decursul unui an se asteapta ca 86-94% dintre cupluri sa obtina o sarcina. INDICATII ALE ADMINISTRARII DE GONADOTROPI IN FUNCTIE DE CLASIFICAREA DISFUNCTIILOR OVULATORII (OMS) OMS Grup I: Disfunctii hipotalamo-hipofizare, amenoree, fara productie de estrogeni endogeni. Nivel de prolactina normal. Nivel FSH scazut, nivel LH scazut (hipogonadism hiopogonadotrop) Indicatie terapeutica: administrarea de prima intentie de FSH si LH OMS Grup II: Disfunctii hipotalamo-hipofizare, disfunctii ale ciclului menstrual, deficiente ale fazei luteale. Productie endogena de estrogeni adecvata. Nivel de prolactina normal. Nivele de FSH normal sau scazut. Indicatie terapeutica: Administrarea de FSH este indicata daca nu raspund la maxim trei cicluri de administrare cu clomifen citrat. II. Stadializarea afectiunii: Afectiune cronica Indicatiile tratamentului: 1. Disfunctii ovulatorii: - Oligoovulatia (ovulatii rare, neregulate) - Anovulatia (ovulatie absenta, inclusiv boala ovarului polichistic) - Deficiente ale fazei luteale 2. Infertilitate de cauza neexplicata 3. Stimularea dezvoltarii foliculare la femei cu deficit sever de FSH si LH. Administrarea concomitenta de FSH si LH, tratament de prima intentie. III. Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc) - Varsta: minima18 ani - Sex: feminin si masculin Parametri clinico-paraclinici: - Absenta afectiunilor care contraindica sarcina - Absenta infectiilor genitale acute in momentul inceperii tratamentului - Frotiu PapaNicolau normal - Culturi sterile din col si sperma partenerului - Uter si cel putin o trompa permeabile 1

164/413

- FSH bazal < 10 ml/ml - Minim 1 mil. de spermatozoizi mobili IV. Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) Femei care nu au ovulaie i au cicluri menstruale neregulate sau nu au menstruaie deloc Follitropinum alfa se administreaz zilnic. Dac exist ciclu menstrual, tratamentul trebuie s nceap n primele 7 zile ale ciclului. Un protocol obinuit ncepe cu 75 150 UI FSH n fiecare zi. Aceste doze pot fi crescute cu 37,5 75 UI la 7 sau, mai bine, la 14 zile, dac este necesar, pentru a obine un rspuns adecvat, dar nu excesiv. Doza maxim zilnic nu trebuie s depeasc 225 UI FSH. Dac nu se va observa un rspuns dup 4 sptmni de tratament, acest ciclu trebuie abandonat. Pentru ciclul urmtor, se va prescrie un tratament cu doze iniiale mai mari dect n ciclul abandonat. Cnd a fost obinut un rspuns optim, se administreaz o singur injecie cu alt medicament (hCG) la 24 48 ore dup ultima injecie cu folitopinum alfa. Se recomand contact sexual n ziua respectiv i n ziua urmtoare administrrii de hCG. Dac se obine un rspuns excesiv, se ntrerupe tratamentul i nu se mai administreaz hCG. Pentru ciclul urmtor se va prescrie o doz mai mic dect n ciclul anterior. Femei care nu au ovulaie, nu au menstruaie deloc i au fost diagnosticate cu deficit de FSH/LH Follitropinum alfa se administreaz zilnic simultan cu lutropina alfa injectabil. Un protocol comun de administrare ncepe cu 75 150 UI lutropina alfa mpreun cu 75 UI de lutropina alfa. n funcie de rspunsul individual, se poate crete doza de Folitropinum alfa cu 37,5 75 UI la un interval de 7 14 zile. Dac nu se observ un rspuns ovarian, ciclul trebuie abandonat. Pentru ciclul urmtor, se poate prescrie un tratament care s nceap cu o doz mai mare de follitropinum alfa dect n ciclul abandonat. Cnd rspunsul optim a fost obinut, trebuie administrat o singur injecie de hCG la 24 48 ore dup ultima injecie de follitropinum alfa i lutropina alfa. Pacienta trebuie s aib contact sexual n ziua respectiv i n ziua urmtoare administrrii de hCG. Dac se obine un rspuns excesiv, tratamentul trebuie oprit i hCG nu se va mai administra. Tratamentul poate rencepe n ciclul urmtor la o doz de FSH mai mic dect n cel precedent Brbai infertili cu deficite hormonale Folitropinum alfa se prescrie, de obicei, n doze de 150 UI de 3 ori pe sptmn n combinaie cu hCG timp de minimum 4 luni. Dac nu rspund la tratament dup aceast perioad, tratamentul poate continua cel puin 18 luni.

SCHEMA DE TRATAMENT CU FOLLITROPINUM ALFA LA FEMEI: 1. Administrare de FSH 75 -150 UI in zilelele: 3,4,5,6,7 ale ciclului 2. Monitorizare: ecografie transvaginala in ziua 7 a ciclului (endometru trilaminar 8 mm, foliculul dominant ~ 14 mm) In cazul unui raspuns prezent: 3. Se mentine doza de 75-150 UI FSH in zilele 8,9 ale ciclului 2

165/413

4. Monitorizare: ecografie transvaginala in ziua 9 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominanat ~ 17 mm) 5. Administrare hCG 5000 10000 UI in ziua a 10 a ciclului In cazul unui raspuns absent: Se creste doza de FSH cu 37,5 - 75 UI in zilele 8,9,10 ale ciclului In cazul unui raspuns prezent: Monitorizare: ecografie transvaginala in ziua 10 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominanat ~ 17 mm) Administrare hCG 5000 10000 UI in ziua a 11 a ciclului In cazul unui raspuns absent: Se creste doza de FSH cu 37,5 - 75 UI in zilelele 11,12,13 ale ciclului In cazul unui raspuns prezent: Monitorizare: ecografie transvaginala in ziua 14 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant ~ 17 mm) Administrare hCG 5000 10000 UI in ziua a 15 a ciclului In cazul unui raspuns absent: Poate fi acceptata extinderea duratei de tratament in orice ciclu pana la 4 saptamani. Daca nu s-a obtinut un raspuns optim, tratamentul poate fi intrerupt. Tratamentul trebuie reinceput in ciclul urmator cu o doza mai mare de FSH.

In cazul obtinerii unui raspuns excesiv: Tratamentul trebuie oprit, ne se mai administreaza hCG. Tratamentul trebuie reinceput in ciclul urmator la o doza de FSH mai mica decat cel anterior

V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) Parametrii clinici: Evaluarea cuplului: a. Anamneza ambilor parteneri: 1.Varsta, greutate, stare civila, durata infertilitatii, metode de contraceptie utilizate si durata de timp, stil de viata (fumat, consum de alcool, medicamente, droguri, cure de slabire), obiceiuri alimentare, conditie fizica, animale de casa, riscuri legate de profesie, expunere la radiatii sau toxice, traume, stres. 2. Antecedente medicale familiale: afectiuni genetice, afectiuni maligne 3. Antecedente medicale personale: sarcini anterioare si evolutia lor (antecedente obstetricale: sepsis puerperal, avorturi repetate), antecedente genitale: infectii pelvine, BTS, dismenoree, antecedente genitale chirurgicale), caracteristicile ciclului menstrual, aspecte ale vietii sexuale 3

166/413

(disfunctii sexuale: dispareunie, vaginism), factori cervicali: secretie de mucus, conizatie, elecrocauterizare), factori endocrini: pattern menstrual, hirsutism, galactoree, etc), alergii, boli cu transmitere sexuala, boli cronice sau maligne, antecedente chirurgicale, ectopie testiculara, varicocel, boli infectioase si vaccinari. 4. Anamneza specifica partenerului masculin: ocupatia (sedentarism, iradiere, mediu toxic), infectii (orhite, epididimite, tuberculoza, boli venerice), consum de medicamente (chimioterapie, antihipertensive, sulfasalazina, alcool, nicotina), functia sexuala (frecventa coitului, erectie/ejaculare)

b. Depistarea factorilor de risc care reduc sansele de succes ale tratamentului c. Depistarea aparitiei situatiilor care pot afecta negativ utilizarea unei anumite scheme de tratament

Parametrii paraclinici: 1. Investigatii paraclinice ce trebuiesc efectuate inaintea inceperii tratamentului: INVESTIGAREA PARTENERULUI FEMININ A. Investigatii generale: Examen clinic general: inaltime, greutate, palpare sani, palpare abdomen, examenul pelvisului Hemoleucograma Grupa sanguina Screening pentru Hepatita B si HIV Frotiu cervico-vaginal Mamografie dupa varsta de 35-40 ani Testarea imunitatii la rubeola, eventual varicela Profil hormonal bazal: FSH, Estradiol in ziua a 3-a a ciclului Monitorizarea ovulatiei Ecografie genitala B. Investigatii suplimentare in functie de patologia individuala: Analize hormonale: TSH. Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, Inhibina B Testari: Chlamydia, Mycoplasme, Toxoplasma, Listeria Histerosalpingografia Laparascopie Investigatii imunologice Investigatii genetice Biopsie de endometru in ziua 21 a ciclului 4

167/413

Teste pentru detectarea anticorpilor antispermatici in sange sau secretie vaginala INVESTIGAREA PARTENERULUI MASCULIN MONITORIZAREA DIN TIMPUL TRATAMENTULUI: A. Ecografie transvaginala Periodicitate: in ziua 2, 7, 10, 14 a ciculului Se recomanda monitorizare ecografica zilnica la un diametru al folicului > 14 mm. Cand foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se administreaza hCG sau r- hCG, pentru declansarea ovulatiei Se recomanda raport sexual la 24 si 48 ore dupa administrarea de hCG

* Ecografia transvaginala este suficienta pentru luarea deciziilor legate de schemele de tratament in 88% din cazuri

Se urmareste ecografic: a. evaluarea dezvoltarii endometrului ( se estimeaza o grosime minima de 8 mm la momentul ovulatiei) b. evaluarea numarului si marimii foliculilor ovarieni 2. Analize hormonale: - Dozare de Estradiol in ziua 2, 7 si 14: se estimeaza 150 - 200 pg/ml pentru un folicul evolutiv - Dozare de Progesteron in ziua 21-23: nivelul ideal < 1 ng/ml (1650-3300 pmol/l) Analize hormonale suplimentare: - Determinarea pick-ului LH de seric/urinar in ziua 8-9 (daca LH > 10 UI/l sansa de succes este redusa) - Temperatura bazala EVALUAREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANA: Estradiolul plasmatic normal > 1100 pmol/l (250-300 pg/ml) daca > 3000 pmol/l (> 9 00 pg/ml) exista risc de hiperstimulare Prezenta mai mult de 3 foliculi preovulatorii cu dimensiuni de peste 14 mm diametru.

SCADEREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANA: - reducerea dozei de FSH - amanarea administrarii de hCG (coasting) - anularea ciclului inainte de administrarea de hCG, daca exista peste 3 foliculi cu diametru mai mare de

168/413

16 mm sau peste 6 foliculi cu diametru mai mare de 13 mm, sau daca nivelul estradiolului este > 3000 pg/ml, (sau se recomanda inlocuirea hCG cu Progesteron pentru sustinerea luteala) - se poate face reductie foliculara

EVALUAREA FORMELOR CLINICE ALE SINDROMULUI DE HIPERSTIMULARE OVARIANA: Debut: imediat postovulator Forma usoara: - discomfort abdominal - crestere in greutate - distensie abdominala usoara - ovare de 5-8 cm diametru Conduita terapeutica: - tratament conservator, simptomatic, ambulator - hidratare, masurarea greutatii si urmarirea diurezei - evitarea eforturilor si a raportului sexual - administrare de analgetice orale Forma medie: - greata, voma, durere abdominala - dispnee - distensie abdominala, ascita moderata - ovare <12 cm diametru Conduita terapeutica: - tratament conservator, simptomatic, ambulator - hidratare, masurarea greutatii si urmarirea diurezei - evitarea eforturilor si a raportului sexual - administrare de analgetice orale Forma severa: - ascita, hidrotorax, distensie abdominala marcata - hemoconcentratie, hipovolemie, oligurie - insuficienta renala, tromboembolism, ruptura ovariana Conduita terapeutica: - spitalizare, monitorizare clinica si paraclinica - reechilibrare hidroelectrolitica 6

169/413

- administrare de albumina si heparina - prudenta deosebita in administrarea de diuretice - paracenteza, toracocenteza

3. Criterii de eficienta a tratamentului (criterii de maturare foliculara): Foliculul dominant > 17 mm sau 2-3 foliculi > 15 mm Estradiol > 150 pg/ml/ folicul

4. Factori de risc: varsta tanara masa corporala redusa sindromul ovarelor polichistice valoare mare sau rapid crescatoare a estradiolului > 2500 pg/ml dezvoltarea a numerosi foliculi intermediari cu dimensiuni de 10 -14 mm antecedente de Sindrom de Hiperstimulare Ovariana

VI. Criterii de excludere din tratament: 1. Reactii adverse: Hipersensibilitate la gonadotrofine sau oricare dintre excipienti Sindrom de Hiperstimulare Ovariana 2.Co-morbiditati: carcinom ovarian, uterin sau mamar tumori ale hipotalamusului si hipofizei cresterea dimensiunilor ovarului sau aparitia chisturilor nedatorata bolii ovariene polichistice hemoragii in sfera genitala de etiologie necunoscuta malformatii incompatibile cu sarcina ale organelor sexuale sau fibroame uterine incompatibile cu sarcina insuficienta primara ovariana

3.Sarcina si alaptarea 4.Menopauza

VII. Reluare tratament (conditii) doar pentru afectiunile in care exista prescriere pe o durata de timp limitata 7

170/413

In cazul lipsei de raspuns la tratamentul cu gonadotropi sau a unui raspuns excesiv sau a intreruperii tratamentului de catre medicul specialist in cazul aparitiei unei reactii adverse, tratamentul cu follitropinum alfa este reluat la urmatorul ciclu de tratament. Numarul de cicluri de tratament este stabilit de catre medicul specialist in functie de raspunsul individual al pacientei. VIII. Prescriptori Medici specialisti ginecologi si endocrinologi, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.

COMISIA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

171/413

DCI: GANIRELIXUM I. Definitia afectiunii

Infertilitate: absenta conceptiei dupa un an de raporturi sexuale neprotejate. Aceasta limita se bazeaza pe constatarea faptului ca rata fecunditatii lunare in populatia generala este de 15 -20%, iar in decursul unui an se asteapta ca 86-94% dintre cupluri sa obtina o sarcina. II. Tip de tratament Inseminare Intrauterina cu Stimulare Ovariana

III.

Criterii de includere (varsta, sex, parametri clinico-paraclinici etc)

Conditia esentiala integritate anatomica si functionala a trompelor uterine. Ganirelixum se foloseste impreuna cu FSH hormon foliculostimulant uman recombinant pentru prevenirea descarcarilor premature de hormon luteinizant (LH) la femeile la care se efectueaza stimulare ovarina.

Infertilitate neexplicata Infertilitate datorate ostilitatii cervicale Endometrioza usoara Infertilitate datorata anticorpilor antispermatici

IV.

Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)

Ganirelixum este folosit pentru a preveni varful secretor ( descarcarea prematura de LH) la pacientele la care se efectueaza stimularea ovariana. Stimularea ovariana cu FSH poate incepe in ziua 2 a sau a 3-a a ciclului. Ganirelixum (0.25 mg) se injecteaza subcutanat o data pe zi, incepand cu ziua a 6-a a administrarii de FSH. Inceperea administrarii de ganirelixum poate fi amanata in absenta maturarii foliculare, totusi experienta clinica se bazeaza pe inceperea tratamentului cu ganirelixum in ziua a 6-a administrarii de FSH. Ganirelixum si FSH trebuie administrate aproximativ in acelasi timp. Cu toate acestea, produsele nu trebuie amestecate si folosite locuri diferite de injectare. Ajustarile dozei de FSH trebuie sa se faca pe baza numarului si marimii de foliculi in curs de maturare, si nu bazat pe valorile estradiolului circulant. Tratamentul zilnic cu ganirelixum trebuie continuat pina in ziua in care sunt prezenti suficienti folicului de marime adecvata. Maturarea foliculara finala poate fi indusa prin administrare de gonadotropina corionica umana. Din cauza timpului de injumatatire a produsului ganirelixum, intervalul dintre 2 injectii precum si intervalul intre ultima injectie si injectia de hCG nu trebuie sa depaseasca 30 de ore, astfel poate aparea o descarcare prematura de LH. Prin urmare, atunci cand se injecteaza ganirelixum dimineata, tratamentul trebuie continuat de-a lungul perioadei cu gonadotropina, inclusiv in ziua declansarii ovulatiei. Cand se injecteaza

172/413

ganirelixum dupa masa, ultima injectie trebuie administrata in dupa amiaza anterioara zilei declansarii ovulatiei.

V.

Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate)

Recomandam o doza de 5 fiole/luna, cu posibilitatea compensarii a 3 cicluri lunare Tratamentul zilnic cu ganirelixum trebuie continuat pina in ziua in care sunt prezenti suficienti folicului de marime adecvata. Maturarea foliculara finala poate fi indusa prin administrare de gonadotropina corionica umana.

VI.

Criterii de excludere din tratament :

Hipersensibilitate la substanta activa. Tumori de ovar Hemoragii vaginale nediagnosticate Insuficienta ovariana primara Chisturi ovariene sau ovare marite, fara legatura cu boala ovarelor polichisice Malformatii ale organelor genitale incompatibile cu sarcina Fibroame uterine incompatibile cu sarcina. Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipienti Hipersensibilitate de hormonul GnRH Insuficienta moderata sau severa a functiei hepatice Sarcina sau alaptare.

Co-morbiditati:

Reactii adverse: Ganirelixum poate provoca o reactie cutanata locala la locul injectarii ( in principal eritem, cu sau fara edem). In studii clinice, la o ora dupa injectare, incidenta a cel putin o reactie locala cutanata, moderata sau severa, pe ciclu de tratament, a fost de 12% la pacientele tratate cu ganirelixum si 25% la pacientele tratate cu un agonist de GnRH administrat subcutanat. Reactiile locale dispar in general in 4 ore dupa administrare. Starea de rau a fost raportata la 0.3% din pacienti.

Profil Non-responder : Varsta > 40 ani Istoric de raspuns ovarian slab anterior 2

173/413

Istoric de chirurgie ovariana AFC redus , volum ovarain redus Estradiol scazut E2 sub 50 pg/mol Nivel inalt de FSH in ziua 3 a cm( peste 20 IU/L) Nivel saczut de inhibina B ( sub 45 PG/Ml) Nivel scazut de AMH anticorpi antimulerieni ( 0.2 0.5ng/ml) Non-compliant : Nu este cazul.

VII.

Reluare tratament (conditii) doar pentru afectiunile in care exista prescriere pe o durata de timp limitata

4 cicluri de tratament VIII. Prescriptori

Medicii specialisti ginecologi cu competenta in tratamentul infertilitatii. Tratamentul necesita aprobarea comisiilor de la nivelul Caselor Judetene de Asigurari de Sanatate.

COMISIA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

174/413

DCI: LEVONORGESTRELUM I. Definitia afectiunii

Indicaii Mirena: menoragie idiopatic II. Stadializarea afectiunii Sistemul intrauterin cu levonorgestrelum este recomandat n cazul n care cavitatea uterin nu este deformat, astfel nct inseria sistemului intrauterin s se fac n condiii optime iar posibilitatea expulziei sistemului s fie diminuat la minimum. III. Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc) Femei cu menoragie idiopatic: femei care prezint sngerri menstruale funcionale care depesc 80 de ml cantitativ i 7 zile ca durat. IV. Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) Sistemul intrauterin cu levonorgestrelum necesit o singur administare la 5 ani. Acesta elibereaz n mod constant din rezervorul de pe braul vertical al sistemului intrauterin 20 micrograme de levonorgestrelum, care asigur timp de cinci ani efectul terapeutic antimenoragie. V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) Menoragia se poate monitoriza prin numarul de tampoane utilizate (un tampon normal reine 5 ml snge) i prin nivelurile hemoglobinei serice la intervale de 3 4 luni. VI. Criterii de excludere din tratament :

Reactii adverse:

Reaciile adverse sunt mai dese n timpul primei luni de la inserare i se rresc cu timpul. Reaciile adverse cel mai frecvent raportate sunt tulburrile menstruale. Urmtoarele reacii adverse raportate n ordinea frecvenei au fost: cefalee (rar migren), dureri n etajul abdominal inferior, dureri de spate, afectri cutanate (de exemplu, acnee, rash i prurit), secreii vaginale, dureri ale snilor, vaginite, depresii sau alte modificri ale dispoziiei, grea i edeme. Ocazional s-au raportat alte reacii adverse: cretere n greutate, alopecie sau seboree, hirsutism, meteorism. Reacii adverse similare au fost raportate cnd sistemul intrauterin cu levonorgestrelum a fost folosit pentru terapia de substituie hormonal n combinaie cu preparate estrogenice.

Cele mai frecvente reacii adverse la sistemul intrauterin cu levonorgestrelum constau n modificri ale sngerrii menstruale cum sunt: mici sngerri, scurtarea sau prelungirea 1

175/413

perioadei menstruale, sngerri neregulate, oligomenoree, amenoree, hemoragii abundente, dureri de spate i dismenoree. Media zilelor cu sngerri mici scade gradat de la 9 la 4 zile n timpul primelor 6 luni de folosire. Procentajul femeilor care prezint sngerare prelungit (>8 zile) scade de la 20 % la 3 % n timpul primelor 3 luni de utilizare. n studiile clinice, n timpul primului an de utilizare, 17 % dintre femei au prezentat amenoree cu durat de cel puin 3 luni. Cnd este folosit n combinaie cu terapia de substituie hormonal cu preparate estrogenice, pacientele aflate n perioada de instalare a menopauzei prezint sngerri mici sau neregulate n primele luni de tratament. Sngerrile scad n intensitate devenind minime n timpul primului an i 30 60 % din paciente nu prezint deloc sngerri. In cazul eecului tratamentului contraceptiv, se poate instala o sarcin ectopic. Afeciuni inflamatorii pelvine, care pot fi grave, pot s apar la pacientele care utilizeaz sistemul intrauterin cu levonorgestrelum, dar incidena acestora este mic. Dispozitivul sau pri din el pot perfora peretele uterin. Se pot dezvolta foliculi mrii (chisturi ovariene funcionale), care pot fi diagnosticai la aproximativ 12% din femeile care folosesc sistemul intrauterine cu levonorgestrelum. Co-morbiditati/Contraindicaii

Hipersensibilitate la levonorgestrelum sau la oricare dintre componenii produsului; sarcin sau suspiciune de sarcin; afeciuni inflamatorii pelvine acute sau cronice; infecii ale tractului genital inferior; endometrit postpartum; avort septic n ultimele 3 luni; cervicit; displazie cervical; cancer cervical sau uterin; hemoragie uterin de etiologie nediagnosticat; anomalii uterine congenitale sau dobndite incluznd fibroame care deformeaz cavitatea uterin; condiii asociate cu creterea sensibilitii la infecii; afeciuni hepatice acute sau tumori hepatice. VII. Non-responder Nu este cazul Non-compliant Vedei reacii adverse

Reluare tratament (conditii) doar pentru afectiunile in care exista prescriere pe o durata de timp limitata (ex. Hepatita cronica virala) Sistemul intrauterin cu levonorgestrelum se administreaz o dat la cinci ani. Se poate

repeta inseria imediat dup extragerea celui anterior. VIII. Prescriptori

Medicul specialist de obstetric ginecologie, cu aprobarea comisiilor de la nivelul Caselor Judetene de Asigurari de Sanatate.

176/413

DCI: LUTROPINA ALFA I. Definitia afectiunii: Infertilitate: absenta conceptiei dupa un an de raporturi sexuale neprotejate. Aceasta limita se bazeaza pe constatarea faptului ca rata fecunditatii lunare in populatia generala este de 15 -20%, iar in decursul unui an se asteapta ca 86-94% dintre cupluri sa obtina o sarcina. Indicatii ale stimulatii ovariene in infertilitate: 1. Disfunctii ovulatorii: - Oligoovulatia (ovulatii rare, neregulate) - Anovulatia (ovulatie absenta, inclusiv boala ovarului polichistic) - Deficiente ale fazei luteale 2. Infertilitate de cauza neexplicata 3. Stimularea dezvoltarii foliculare la femei cu deficit de FSH si LH. Administrarea concomitenta de FSH si LH, tratament de prima intentie. INDICATII DE ADMINISTRARE DE GONADOTROPI IN FUNCTIE DE CLASIFICAREA DISFUNCTIILOR OVULATORII (OMS) OMS Grup I: Disfunctii hipotalamo-hipofizare, amenoree, fara productie de estrogeni endogeni. Nivel de prolactina normal. Nivel FSH scazut, nivel LH scazut (hipogonadism hiopogonadotrop) Indicatie terapeutica: administrarea de prima intentie de FSH si LH OMS Grup II: Disfunctii hipotalamo-hipofizare, disfunctii ale ciclului menstrual, deficiente ale fazei luteale. Productie endogena de estrogeni adecvata. Nivel de prolactina normal. Nivele de FSH normal sau scazut. Indicatie terapeutica: Administrarea de FSH este indicata daca nu raspund la maxim trei cicluri de administrare cu clomifen citrat. II. Stadializarea afectiunii: Afectiune cronica Indicatiile tratamentului: Lutropina alfa, n asociere cu hormon foliculostimulant (FSH), este recomandat pentru stimularea dezvoltrii foliculare la femei cu deficiene de LH i FSH. III. Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc) - Varsta: minima18 ani - Sex: feminin Parametri clinico-paraclinici: - Absenta afectiunilor care contraindica sarcina - Absenta infectiilor genitale acute in momentul inceperii tratamentului - Frotiu PapaNicolau normal 1

177/413

- Culturi sterile din col si sperma partenerului - Uter si cel putin o trompa permeabile - FSH bazal < 10 ml/ml - Minim 1 mil. de spermatozoizi mobili IV. Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) La femeile cu deficien de LH i FSH, obiectivul tratamentului cu lutropina alfa n asociere cu FSH este de a dezvolta un singur folicul de Graaf matur, din care ovulul va fi eliberat dup administrarea de gonadotropin uman corionic (hCG). Lutropina alfa trebuie administrata sub forma unor injecii zilnice, concomitent cu FSH. Pentru aceast indicaie, toat experiena clinic de pn acum cu lutropina alfa a fost obinut n administrare concomitent cu folitropin alfa. Lutropina alfa se administreaz subcutanat. Pulberea trebuie reconstituit imediat nainte de administrare, prin dizolvare cu solvent. Tratamentul trebuie adaptat la rspunsul individual al pacientei, prin msurarea dimensiunilor foliculului prin ecografie i a rspunsului estrogenic. Regimul terapeutic recomandat ncepe cu 75 UI lutropin alfa (un flacon) zilnic, mpreun cu 75 150 UI FSH. Dac se consider adecvat creterea dozei de FSH, doza trebuie ajustat preferabil, la intervale de 7 14 zile, prin creteri de 37,5 75 UI. Este posibil extinderea duratei stimulrii n orice ciclu de tratament pn la 5 sptmni. Dup obinerea rspunsului optim, dup 24 48 ore de la ultima injecie cu lutropina alfa i FSH trebuie administrat o injecie unic cu 5000-10000 UI hCG. Se recomand ca pacienta s aib raport sexual n ziua respectiv i n ziua urmtoare administrrii de hCG. Deoarece lipsa substanelor cu activitate luteotrop (LH/hCG) dup ovulaie poate duce la o insuficien prematur a corpului galben, poate fi luat n considerare i susinerea fazei luteale. Dac se obine un rspuns excesiv, tratamentul trebuie ntrerupt, iar hCG nu se va administra. n ciclul urmtor, tratamentul trebuie renceput cu o doz mai mic de FSH dect n ciclul anterior. SCHEMA DE TRATAMENT CU LUTROPINA ALFA 1. Administrare de FSH 75 -150 UI si 75 UI lutropina alfa in zilelele: 3,4,5,6,7 ale ciclului 2. Monitorizare: ecografie transvaginala in ziua 7 a ciclului (endometru trilaminar 8 mm, foliculul dominant ~ 14 mm) In cazul unui raspuns prezent: 3. Se mentine doza de 75-150 UI FSH si 75 UI lutropina alfa in zilelele 8,9 ale ciclului 4. Monitorizare: ecografie transvaginala in ziua 9 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant ~ 17 mm) 5. Administrare hCG 5000 10000 UI in ziua a 10 a ciclului In cazul unui raspuns absent: Se creste doza de FSH cu 37,5 - 75 UI si se mentine doza de 75 UI de lutropina alfa in zilele 8,9,10 ale ciclului In cazul unui raspuns prezent: Monitorizare: ecografie transvaginala in ziua 10 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominanat ~ 17 mm) 2

178/413

Administrare hCG 5000 10000 UI in ziua a 11 a ciclului In cazul unui raspuns absent: Se creste doza de FSH cu 37,5 - 75 UI si se mentine doza de 75 UI de lutropina alfa in zilele 11,12,13 ale ciclului In cazul unui raspuns prezent: Monitorizare: ecografie transvaginala in ziua 14 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant ~ 17 mm) Administrare hCG 5000 10000 UI in ziua a 15 a ciclului In cazul unui raspuns absent: Poate fi acceptata extinderea duratei de tratament in orice ciclu pana la 5 saptamani. Daca nu s-a obtinut un raspuns optim, tratamentul poate fi intrerupt. Tratamentul trebuie reinceput in ciclul urmator cu o doza mai mare de FSH. In cazul obtinerii unui raspuns excesiv: Tratamentul trebuie oprit, ne se mai administreaza hCG. Tratamentul trebuie reinceput in ciclul urmator la o doza de FSH mai mica decat cel anterior

V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) Parametrii clinici: Evaluarea cuplului: a. Anamneza ambilor parteneri: 1.Varsta, greutate, stare civila, durata infertilitatii, metode de contraceptie utilizate si durata de timp, stil de viata (fumat, consum de alcool, medicamente, droguri, cure de slabire), obiceiuri alimentare, conditie fizica, animale de casa, riscuri legate de profesie, expunere la radiatii sau toxice, traume, stres. 2. Antecedente medicale familiale: afectiuni genetice, afectiuni maligne 3. Antecedente medicale personale: sarcini anterioare si evolutia lor (antecedente obstetricale: sepsis puerperal, avorturi repetate), antecedente genitale: infectii pelvine, BTS, dismenoree, antecedente genitale chirurgicale), caracteristicile ciclului menstrual, aspecte ale vietii sexuale (disfunctii sexuale: dispareunie, vaginism), factori cervicali: secretie de mucus, conizatie, elecrocauterizare), factori endocrini: pattern menstrual, hirsutism, galactoree, etc), alergii, boli cu transmitere sexuala, boli cronice sau maligne, antecedente chirurgicale, ectopie testiculara, varicocel, boli infectioase si vaccinari. 4. Anamneza specifica partenerului masculin: ocupatia (sedentarism, iradiere, mediu toxic), infectii (orhite, epididimite, tuberculoza, boli venerice), consum de medicamente (chimioterapie, antihipertensive, sulfasalazina, alcool, nicotina), functia sexuala (frecventa coitului, erectie/ejaculare) b. Depistarea factorilor de risc care reduc sansele de succes ale tratamentului c. Depistarea aparitiei situatiilor care pot afecta negativ utilizarea unei anumite scheme de tratament 3

179/413

Parametrii paraclinici: 1. Investigatii paraclinice ce trebuiesc efectuate inaintea inceperii tratamentului: INVESTIGAREA PARTENERULUI FEMININ A. Investigatii generale: Examen clinic general: inaltime, greutate, palpare sani, palpare abdomen, examenul pelvisului Hemoleucograma Grupa sanguina Screening pentru Hepatita B si HIV Frotiu cervico-vaginal Mamografie dupa varsta de 35-40 ani Testarea imunitatii la rubeola, eventual varicela Profil hormonal bazal: FSH, Estradiol in ziua a 3-a a ciclului Monitorizarea ovulatiei Ecografie genitala B. Investigatii suplimentare in functie de patologia individuala: Analize hormonale: TSH. Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, Inhibina B Testari: Chlamydia, Mycoplasme, Toxoplasma, Listeria Histerosalpingografia Laparascopie Investigatii imunologice Investigatii genetice Biopsie de endometru in ziua 21 a ciclului Teste pentru detectarea anticorpilor antispermatici in sange sau secretie vaginala INVESTIGAREA PARTENERULUI MASCULIN MONITORIZAREA DIN TIMPUL TRATAMENTULUI: A. Ecografie transvaginala Periodicitate: in ziua 2, 7, 10, 14 a ciculului Se recomanda monitorizare ecografica zilnica la un diametru al folicului > 14 mm. Cand foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se administreaza hCG sau r- hCG pentru declansarea ovulatiei Se recomanda raport sexual la 24 si 48 ore dupa administrarea de hCG

* Ecografia transvaginala este suficienta pentru luarea deciziilor legate de schemele de tratament in 88% din cazuri 4

180/413

Se urmareste ecografic: a. evaluarea dezvoltarii endometrului (se estimeaza o grosime minima de 8 mm la momentul ovulatiei) b. evaluarea numarului si marimii foliculilor ovarieni: 2. Analize hormonale: - Dozare de Estradiol in ziua 2, 7 si 14: se estimeaza 150 - 200 pg/ml pentru un folicul evolutiv - Dozare de Progesteron in ziua 21-23: nivelul ideal < 1 ng/ml (1650-3300 pmol/l) Analize hormonale suplimentare: - Determinarea pick-ului LH de seric/urinar in ziua 8-9 (daca LH > 10 UI/l sansa de succes este redusa) - Temperatura bazala EVALUAREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANA: Estradiolul plasmatic normal > 1100 pmol/l (250-300 pg/ml) daca > 3000 pmol/l (> 9 00 pg/ml) exista risc de hiperstimulare Prezenta mai mult de 3 foliculi preovulatorii cu dimensiuni de peste 14 mm diametru. SCADEREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANA: - reducerea dozei de FSH - amanarea administrarii de hCG (coasting) - anularea ciclului inainte de administrarea de hCG, daca exista peste 3 foliculi cu diametru mai mare de 16 mm sau peste 6 foliculi cu diametru mai mare de 13 mm, sau daca nivelul estradiolului este > 3000 pg/ml, (sau se recomanda inlocuirea hCG cu Progesteron pentru sustinerea luteala) - se poate face reductie foliculara

EVALUAREA FORMELOR CLINICE ALE SINDROMULUI DE HIPERSTIMULARE OVARIANA: Debut: imediat postovulator Forma usoara: - discomfort abdominal - crestere in greutate - distensie abdominala usoara - ovare de 5-8 cm diametru Conduita terapeutica: - tratament conservator, simptomatic, ambulator - hidratare, masurarea greutatii si urmarirea diurezei 5

181/413

- evitarea eforturilor si a raportului sexual - administrare de analgetice orale Forma medie: - greata, voma, durere abdominala - dispnee - distensie abdominala, ascita moderata - ovare <12 cm diametru Conduita terapeutica: - tratament conservator, simptomatic, ambulator - hidratare, masurarea greutatii si urmarirea diurezei - evitarea eforturilor si a raportului sexual - administrare de analgetice orale

Forma severa: - ascita, hidrotorax, distensie abdominala marcata - hemoconcentratie, hipovolemie, oligurie - insuficienta renala, tromboembolism, ruptura ovariana Conduita terapeutica: - spitalizare, monitorizare clinica si paraclinica - reechilibrare hidroelectrolitica - administrare de albumina si heparina - prudenta deosebita in administrarea de diuretice - paracenteza, toracocenteza 3. Criterii de eficienta a tratamentului (criterii de maturare foliculara): Foliculul dominant > 17 mm sau 2-3 foliculi > 15 mm Estradiol > 150 pg/ml/ folicul 4. Factori de risc: varsta tanara masa corporala redusa sindromul ovarelor polichistice valoare mare sau rapid crescatoare a estradiolului > 2500 pg/ml dezvoltarea a numerosi foliculi intermediari cu dimensiuni de 10 -14 mm 6

182/413

antecedente de Sindrom de Hiperstimulare Ovariana

VI. Criterii de excludere din tratament: 1. Reactii adverse: Hipersensibilitate la gonadotrofine sau oricare dintre excipienti Sindrom de Hiperstimulare Ovariana 2.Co-morbiditati: carcinom ovarian, uterin sau mamar tumori active, netratate ale hipotalamusului si hipofizei cresterea dimensiunilor ovarului sau aparitia chisturilor nedatorata bolii ovarelor polichistice hemoragii in sfera genitala de etiologie necunoscuta malformatii incompatibile cu sarcina ale organelor sexuale sau fibroame uterine incompatibile cu sarcina

3.Sarcina si alaptarea 4.Menopauza VII. Reluare tratament (conditii) doar pentru afectiunile in care exista prescriere pe o durata de timp limitata In cazul lipsei de raspuns la tratamentul cu gonadotropi sau a unui raspuns excesiv sau a intreruperii tratamentului de catre medicul specialist in cazul aparitiei unei reactii adverse, tratamentul cu lutropin alfa este reluat la urmatorul ciclu de tratament. Numarul de cicluri de tratament este stabilit de catre medicul specialist in functie de raspunsul individual al pacientei. VIII. Prescriptori Medici specialisti ginecologi si endocrinologi, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.

COMISIA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

183/413

DCI: TIBOLONUM Menopauza reprezinta incetarea ciclurilor menstruale si simptomatologia ei este consecinta deficitului estrogenic prin declinul functiei hormonale ovariene. Varsta de aparitie a menopauzei este de 47 -55 ani (in medie 51 de ani). Simptomatologia menopazei cuprinde: simptome vasomotorii (apar la cca 75% dintre femei): valuri de caldura, palpitatii, tulburari de somn, cefalee simptome neuropsihice: astenie, iritabilitate, depresie, dificultate de concentrare simptome urogenitale: uscaciune vaginala, dispareunie, scaderea libido, infectii recurente de tract urinar, incontinenta urinara simptome cardiovasculare:cresterea incidentei bolii coronariene,alterarea profilului lipidic cu cresterea colesterolului total si a LDL colesterolului si scaderea HDL cholesterol osteoporoza si fracturi de fragilitate Cel mai important factor de risc pentru pierderea de masa osoasa este menopauza care prin deficitul estrogenic duce la cresterea resorbtiei osoase; femeile pierd in cursul vietii cca 50% din osul trabecular si 30% din osul cortical, iar jumatate se pierde in primii 10 ani de menopauza. Fracturile osteoporotice (radius, vertebre, sold) reprezinta o cauza importanta de mortalitate si morbiditate. Indicatii terapeutice: tulburari vasomotorii de menopauza (climax simptomatic) profilaxia tulburarilor trofice genito-urinare prevenirea osteoporozei Se administreaza femeilor cu menopauza recent instalata (1-4 ani), durata tratamentului este de 1-2 ani. Tibolonum se administreaza oral, in doza de 2,5 mg/zi (un comprimat pe zi). Evaluarea initiala include: - istoric familial/personal de: neoplasm mamar, hiperplazie endometriala, tromboflebita - examen clinic - TA - Glicemie, TGO, TGP - examen ginecologic - mamografie - ecografie utero-ovariana (endometru) - EKG, examen cardiologic Monitorizarea tratamentului se va face anual cu: mamografie, examen ginecologic, ecografie endometru (grosime endometru). Criterii de excludere din tratament: istoric familial/personal de neoplazii estrogeno-dependente (san, endometru), icter, hipertensiune arteriala, migrene-cefalee severa, tromboembolism, sangerari vaginale. Contraindicatiile terapiei cu tibolonum: tumori estrogeno-dependente (san, endometru) HTA Diabet zaharat Astm bronsic Lupus eritematos systemic Epilepsie

184/413

Migrena/cefalee severa Otoscleroza Sechele AVC, BCI Boli hepatice

Prescriptori: medici endocrinologi si ginecologi, iar la recomandarea acestora pot continua prescriptia si medicii de familie pentru perioada stabilita de catre medicul specialist. COMISIA DE DIABET SI ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE COMISIA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

185/413

DCI: FOLLITROPINUM BETA I. Definitia afectiunii Anovulatie cronica (inclusiv sindromul ovarelor polichistice) II. Stadializarea afectiunii Nu e cazul. III. Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc)

Disfunctii hipotalamo-pituitare OMS 2 IV. Amenoree/oligomenoree FSH prezent/scazut Prolactina normala Ovar polichistic

Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)

Exista mari variantii inter si intraindividuale ale raspunsului ovarelor la gonadotropinele exogene. Acest lucru face imposibila stabilirea unei scheme uniforme de dozare. Stabilirea unei scheme de dozare necesita ecografie foliculara si monitorizarea concentratiilor plasmatice de estradiol. Trebuie avut in vedere ca in medie doza de FSH eliberata de catre stilou este cu 18% mai mare comparativ cu o seringa conventionala, de aceea cand se schimba de la seringa la stilou, pot fi necesare mici ajustari ale dozei pentru a preveni administrarea unei doze prea mari. O schema de tratament secvential se recomanda sa inceapa cu administrarea zilnica de 50 IU Puregon, cel putin 7 zile, pana la 14 zile. Recomandam 14 fiole/luna, maxim 3 cicluri lunare

V.

Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate)

Anovulatia cronica : Daca nu exista nici un raspuns ovarian dupa 7 zile, doza zilnica este crescuta treptat pina cand cresterea foliculara si/sau concentratiile plasmatice de estradiol indica un raspuns farmacodinamic adecvat. Este considerata optima o crestere zilnica a concentratiilor plasmatice de estradiol de 40 100%. Apoi se mentine doza zilnica pina cand se obtin conditiile preovulatorii. Conditiile preovulatorii se obtin atunci cand exista dovada ultrasonografica a unui folicul dominant de cel putin 18 mm diametru si/sau sunt atinse concentratiile plasmatice de estradiol de 300 900 picograme /ml ( 1000 3000 pmol/l) De obicei sunt suficiente 7-14 zile de tratament pentru atingerea acestui stadiu.In acest moment se intrerupe administrarea de follitropinum beta si ovulatia poate fi indusa prin administrarea de gonadotropina corionica umana (HCG). Doza zilnica trebuie scazuta daca numarul foliculilor care raspund la tratament este prea mare sau concentratiile plasmatice de estradiol cresc prea repede, de exemplu mai mult decat dublarea zilnica a concentratiilor plasmatice de estradiol timp de 2 sau 3 zile. Deoarece foliculii de peste 14 mm pot duce la sarcina, prezenta unor foliculi preovulatori multipli care depasesc 1

186/413

14 mm semnaleaza riscul unei sarcini multiple. In acest caz, administrarea de HCG trebuie intrerupta, iar sarcina trebuie evitata pentru a preveni o sarcina multipla.

VI.

Criterii de excludere din tratament :

Hipersensibilitate la substanta activa. Tumori de ovar Hemoragii vaginale nediagnosticate Insuficienta ovariana primara Chisturi ovariene sau ovare marite, fara legatura cu boala ovarelor polichisice Malformatii ale organelor genitale incompatibile cu sarcina Fibroame uterine incompatibile cu sarcina Co-morbiditati:

Reactii adverse: Reactii locale la locul injectarii, cum ar fi hematom, roseata, edem local, mancarime, majoritatea fiind usoare si trecatoare. S-au remarcat foarte rar, reactii generalizate incluzand eritem, urticarie, eruptie cutanata si prurit. In cazuri foarte rare, ca si la alte gonadotrofine tratamentul poate fi asociat cu trombembolii. 3% din femei pot dezvolta OHSS. Profil Non-responder :

Varsta > 40 ani Istoric de raspuns ovarian slab anterior Istoric de chirurgie ovariana AFC redus , volum ovarain redus Estradiol scazut E2 sub 50 pg/mol Nivel inalt de FSH in ziua 3 a cm( peste 20 IU/L) Nivel saczut de inhibina B ( sub 45 PG/Ml) Nivel scazut de AMH anticorpi antimulerieni ( 0.2 0.5ng/Ml) Non-compliant :

Nu este cazul. VII. Reluare tratament (conditii) doar pentru afectiunile in care exista prescriere pe o durata de timp limitata

4 cicluri de tratament VIII. Prescriptori

Medici specialisti ginecologi si endocrinologi, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. 2

187/413

COMISIA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

188/413

DCI: SOLIFENACINUM SUCCINAT I. Definitia afectiunii

Vezica hiperactiv (OAB-overactive bladder) este o afeciune complex caracterizat prin imperiozitate mictional nsoit sau nu de incontinen urinar, asociat de obicei cu polachiurie si nocturie, in absenta infeciei sau a altei patologii dovedite (definiie ICS Societatea Internaional de Continen).

II.

Stadializarea afectiunii TIP SIMPTOME PREZENTE Imperiozitate micional, de obicei asociat cu polachiurie i/sau nocturie Imperiozitate micional, de obicei asociat cu polachiurie i/sau nocturie, plus Incontinen urinar Imperiozitate mictionala, de obicei asociata cu polachiurie si/sau nocturie, plus Incontinen mixt avnd ca i component principal incontinena urinar prin urgen

Vezica hiperactiv uscat

Vezica hiperactiv umed

Vezica hiperactiv cu incontinen urinar predominant prin urgen

Vezica hiperactiv cu incontinen urinar predominant prin stress

Imperiozitate micional, de obicei asociat cu polachiurie i/sau nocturie, plus Incontinen mixt avnd ca i component principal incontinena urinar de stress

Incontinena urinar de stress

Incontinena urinar la efort, sau dupa strnut sau tuse

Abrams & Wein. Urology 2000; 55 (5 Suppl): 1-2

III.

Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc)

Tratamentul simptomatic al incontinenei de urgen i/sau frecvenei crescute si urgenei miciunilor, aa cum pot aprea la pacienii de sex feminin si masculin cu sindromul vezicii urinare hiperactive. IV. Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) 1

189/413

Doze si mod de administrare Doze Aduli inclusiv vrstnici Doza recomandat este de 5 mg solifenacinum succinat o data pe zi. La nevoie, doza poate fi mrita la 10 mg solifenacinum succinat o dat pe zi. Copii si adolescenti Sigurana i eficacitatea la copii nu au fost nc stabilite. Din acest motiv, solifenacinum succinat nu trebuie utilizat la copii. Populaii speciale Pacienti cu insuficienta renal Nu este necesara ajustarea dozei la pacientii cu insuficienta renala usoara pana la moderata (clearance al creatininei > 30 ml/min). Pacientii cu insuficienta renala severa trebuie tratati cu prudenta (clearance creatinina 30 ml/min) si nu vor primi mai mult de 5 mg o data pe zi. Pacienti cu insuficienta hepatica La pacientii cu insuficienta hepatica usoara nu este necesara ajustarea dozei. Pacientii cu insuficienta hepatica moderata (scorul Child-Pugh de 7 - 9) vor fi tratati cu precautie fara a depasi 5 mg o data pe zi. Inhibitori potenti ai citocromilor P450 3A4 Doza maxima de solifenacinum succinat se limiteaza la 5 mg pe zi in cazul tratamentului simultan cu ketoconazol sau alti inhibitori potenti ai CYP3A4 in doze terapeutice, de exemplu ritonavir, nelfinavir, itraconazol. V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) Efectul maxim al solifenacinum succinat poate fi determinat dup cel puin 4 sptmni. Rezultatele studiilor clinice au artat un raport favorabil de eficacitate si tolerabilitate pentru Solifenacinum att n tratamentul pe termen scurt, ct i n tratamentul de lung durat. (ref Con Keller, LindaCardozo, Christopher Chapple, Francois Haab, Arwin Ridder: Improved Quality of life in patients with overactive bladder symptoms treated with solifenacin, 2005 BJU International/95, 81-85.)

VI.

Criterii de excludere din tratament : - Contraindicatii

Solifenacinum este contraindicat la - Pacientii cu retentie urinara, tulburari severe gastro-intestinale (incluzand megacolonul toxic), miastenia gravis, glaucomul cu unghi ingust si la pacienti cu risc pentru afectiunile de mai sus. Pacienti cu hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipientii medicamentului. Pacienti sub hemodializa Pacienti cu insuficienta hepatica severa Pacienti cu insuficienta renala severa sau cu insuficienta hepatica moderata, aflati in tratament cu un inhibitor potent ai CYP3A4, de exemplu: ketoconazol - Reactii adverse Ca urmare a efectului farmacologic al solifenacinului, acesta poate produce reactii adverse anticolinergice, in general usoare pana la moderate. Frecventa reactiilor adverse anticolinergice este dependenta de doza. Cea mai frecventa reactie adversa raportata este uscaciunea gurii. Acesta a aparut la 11% din pacientii tratati cu 5 mg o data pe zi si la 22% din pacientii tratati cu 10 mg o data pe zi, 2

190/413

comparativ cu 4% in cazul pacientilor tratati cu placebo. Severitatea reactiei a fost in general usoara si nu a dus decat ocazional la oprirea tratamentului. In general, complianta la tratament a fost foarte mare (aproximativ 99%) si aproximativ 90% din pacientii tratati cu Vesicare au incheiat perioada de 12 saptamani de tratament incluse in studiu. Tabelul de mai jos indic informatiile obtinute cu solifenacinum succinat in studii clinice. Clasificarea MedDRA pe sisteme i organe Gastro-intestinale Comune >1/100, <1/10 Constipatie Greata Dispepsie Durere abdominala Neobisnuite >1/1000, <1/100 Reflux gastroesofagian Uscaciunea gatului Rare > 1/10000, <1/1000 Obstructia colonului Impastarea fecalelor

Infectii si infestari Sistem nervos Tulburari oculare Tulburari generale si la locul de administrare Tulburari toracice, respiratorii si mediastinale Tulburari dermatologice si subcutanate Tulburari renale si urinare

Infectii de tract urinar Cistite Somnolenta Disgeuzie Vedere incetosata Uscaciune oculara Oboseala Edemul membrului inferior Uscaciune nazala Piele uscata

Dificultati Retentie urinara mictionale Pe parcursul dezvoltarii clinice nu au fost observate reactii alergice. Totusi, aparitia reactiilor alergice nu poate fi exclusa. - Co-morbiditati Atentionari si precautii speciale Inainte de inceperea tratamentului cu solifenacinum succinat, trebuie evaluate alte cauze ale mictiunilor frecvente (insuficienta cardiaca sau afectiune renala). In cazul infectiei urinare, se va initia un tratament antibacterian adecvat. Solifenacinum succinat se administreaza cu precautie la pacientii cu: risc crescut de retentie urinara prin obstructie subvezicala semnificativa clinic. tulburari obstructive gastro-intestinale. risc de motilitate gastro-intestinala scazuta. insuficienta renala severa (clearance al creatininei 30 ml/min), dozele nu vor depasi 5 mg la acesti pacienti. insuficienta hepatica moderata (scorul Child-Pugh de 7 la 9), dozele nu vor depasi 5 mg la acesti pacienti. administrarea concomitenta a unui inhibitor potent al CYP3A4, de exemplu ketoconazol. hernie hiatala/reflux gastroesofagian, pacienti sub tratament cu medicamente care exacerbeaza esofagita (cum ar fi bifosfonati) neuropatie autonoma. Siguranta si eficacitatea nu au fost inca stabilite la pacienti cu etiologie neurogenica a hiperactivitatii detrusorului.

191/413

Pacientilor cu probleme de intoleranta ereditara la galactoza, deficit de Lapp lactaza sau tulburari in absorbtia glucozei-galactozei nu li se va indica acest produs. Efectul maxim al solifenacinum succinat poate fi determinat dupa cel putin 4 saptamani. Sarcina si alaptarea Sarcina Nu exista date disponibile de la femei insarcinate in timpul tratamentului cu solifenacinum. Studiile la animale nu indica efecte directe nocive asupra fertilitatii, dezvoltarii embrionare si fetale sau asupra nasterii. Riscul potential la om este necunoscut. Ca urmare, se recomanda precautie in administrarea la gravide. Alaptare Nu exista date despre excretia Solifenacinului in laptele matern. La soareci, solifenacinum si/ sau metabolitii sai au fost excretati in lapte, determinand o incapacitate de a supravietui dependenta de doza. Ca urmare, utilizarea solifenacinum succinat se evita in timpul alaptarii. Non respondenti

Nu existe date clinice. Non-complianti

In general, compliana la tratament a fost foarte mare (aproximativ 99%) si aproximativ 90% din pacientii tratati cu Vesicare au incheiat perioada de 12 sptmni de tratament incluse in studiu. Referin: Rezumatul Caracteristicilor Produsului Vesicare 5mg i 10mg VII. Prescriptori Medicii specialisti ginecologi, urologi si uroginecologi cu respectarea protocolului actual, iar la recomandarea acestora pot continua prescriptia si medicii de familie pentru perioada stabilita de catre medicul specialist.

COMISIA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

192/413

DCI: TOLTERODINUM / SOLIFENACINUM SUCCINAT Indicaii Tolterodina i Solifenacin fac parte din arsenalul terapeutic de prim linie, folosit n tratamentul medicamentos n caz de vezic urinar hiperactiv cu simptome de incontinen urinar, frecven crescut a miciunilor i incontinen prin imperiozitate. De asemenea sunt indicate ca i terapie complementar n tratamenul vezicii neurologice i enurezis nocturn. Tratament Doze Tolterodinum

Pentru comprimatele cu eliberare rapid se administreaz oral 2 mg de dou ori pe zi. Doza poate fi redus la 1 mg de dou ori pe zi funcie de rspunsul individual i toleran. Pentru capsulele cu eliberare prelungit se administreaz oral 4 mg o dat pe zi, doz ce poate fi redus la 2 mg o dat pe zi. Capsulele se nghit ntregi asociate cu lichide. n caz de reducere semnificativ a funciei renale sau hepatice nu se administreaz mai mult de 1 mg de dou ori pe zi n cazul comprimatelor cu eliberare rapid i nu mai mult de 2 mg o dat pe zi pentru capsulele cu eliberare prelungit.

Solifenacinum

Doza zilnic recomandat este de 5 mg/zi. Dac aceast doz este bine tolerat, aceasta poate fi crescut pn la 10 mg/zi. Comprimatele de solifenacin se nghit ntregi, asociate cu lichide. Pentru pacienii cu insuficien renal sau hepatic, doza zilnic nu trebuie s depeasc 5mg/zi.

193/413

DCI: PREDNISONUM Indicaii Prednisonum este recomandat ca: 1. terapie de linia I n sindromul nefrotic primitiv (proteinurie >3.5g/24 ore; albumine serice <3g/dL), eRFG >30mL/min i diagnostic anatomo-histologic precizat al leziunii renale [nefropatia glomerular membranoas (GM), nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NLGM), glomerulocleroza focal i segmentar (GSFS) sau glomerulonefrita membranoproliferativ (GNMP)]. 2. terapie medicamentoas de linia I n sindromul nefritic [hematurie (hematii dismorfe) superioar leucocituriei, cilindrurie (cilindri hematici, granuloi) reducerea eRFG HTA edeme] din: a. Glomerulonefrite rapid progresive (GNRP) documentate clinic, paraclinic (sindrom nefritic + reducerea rapid a eRFG 50% n trei luni) i anatomopatologic (formare de semilune >60% dintre glomerulii examinai) i: i. Sindrom Goodpasture anticorpi anti-membran bazal glomerular circulani (ELISA 2UI/mL) sau imunofluorescen indirect; ii. Vasculite pauciimune anticorpi circulani anti-mieloperoxidaz (6 UI/mL) i sau anti-proteinaza C (9 UI/mL). iii. Glomerulonefrite prin complexe imune: NIgA, nefropatie lupic; glomerulonefrit crioglobulinemic. b. Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (NgIgA) documentat histologic, cu: i. proteinurie >1g/24 ore i eRFG >60mL/min, n ciuda terapiei antiproteinurice sau ii. degradare rapid a funciei renale (reducerea eRFG >15% pe an). c. Nefropatie glomerular lupic [(cel puin 4 dintre criteriile ARA) + (anticorpi antinucleari 1:80 i/sau anti-dsDNA 30UI/mL) + sindrom nefritic/nefrotic] clasele III, IV sau V [documentate histopatologic, conform clasificrii ISN/RPS]. d. Glomerulonefrit membrano-proliferativ (documentat histopatologic tip I) crioglobulinemic (crioglobuline ; factor reumatoid 30UI/mL; C4 <0.2g/dL) asociat infeciei cu virusul hepatitei C (titruri >100 ARN VHC copii/mL anticorpi anti-VHC) cu: i. degradare rapid a funciei renale (reducerea eRFG >15% pe an) sau ii. sindrom nefrotic. Tratament inta tratamentului

1. n funcie de rspunsul la terapie al sindromului nefrotic, sunt definite: remisiunea complet

(proteinuria scade la <0.2 g/24 ore i albumina seric crete >3.5g/dL); remisiunea parial (proteinuria rmne ntre 0.2-3.4 gr/24 ore sau scade cu >50% fa de valoarea iniial); recderea (reapariia proteinuriei dup ce remisia complet a durat >1 lun); recderi frecvente (mai mult de 2 recderi n 6 luni); corticorezistena (persistena proteinuriei dup 4 luni administrarea de prednison, n doz de 1mg/kg corp-zi) i corticodependena (reapariia proteinuriei nefrotice la scderea sau oprirea tratamentului cortizonic). inta tratamentului este remisiunea complet sau parial. 2. Remisia sindromului nefritic: reducerea hematuriei, proteinuriei i stoparea reducerii /redresarea eRFG. Doze 1.A) Nefropatia cu leziuni glomerulare minime Prednisonum 1mg/kg corp zi (greutate uscat), po, 8 sptmni (terapie de linia I). Dac se obine remisiune complet, doza se reduce cu 0.2-0.5mg/kg corp lun, pn la oprire. n caz de lips de rspuns (fr remisiune sau remisiune parial), corticodependen sau recderi frecvente sau contraindicaii (sau reacii adverse) pentru corticoizi, se adaug cyclophosphamidum
1

194/413

2-3mg/kg corp zi (greutate uscat), po, 3 luni (terapie de linia a II-a). Dac se obine remisiune, se oprete. n caz de lips de rspuns (fr remisiune sau remisiune parial), corticodependen sau recderi frecvente sau contraindicaii (sau reacii adverse) pentru corticoizi sau cyclophosphamidum, se adaug ciclosporinum maximum 5mg/kg corp zi (greutate uscat), po, 3 luni (terapie de linia a III-a). Dac se obine rspuns, scade doza de ciclosporinum dup 3 luni i continu cu doza redus 12-24 luni (poate fi necesar biopsie renal la 12 luni pentru excuderea nefrotoxicitii ciclosporinei, dac exist creteri ale creatininei serice >30% fa de valoarea de baz). Lipsa de rspuns la 6 luni impune ntreruperea administrrii (ciclosporinum i predisonum). 1.B) Nefropatia glomerular membranoas Prednisonum 0.5mg/kg corp zi, po, 27 zile, n lunile 1, 3 i 5 asociat cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp zi, 30 zile, n lunile 2, 4, 6 (terapie de linia a II-a), indicat dac proteinuria este 4-8g/24 ore i eRFG>60mL/min stabil la 6 i 12 luni, n ciuda terapiei de linia I [inhibitori ai enzimei de conversie blocani ai receptorilor angiotensinei, diuretice (saluretice antialdosteronice), inhibitori ai HMGT, 6 luni)] sau proteinurie >8g/24 ore i/sau scderea eRFG, la 6 i 12 luni. Dac se obine rspuns, se oprete. n cazul lipsei de rspuns, de recderi frecvente sau contraindicaii (corticoizi sau cyclophosphamidum), se adaug ciclosporinum 3-4mg/kg corp zi, po, 6 luni (terapie de linia a IIIa). Dac nu exis rspuns (reducerea proteinuriei cu mai puin de 50%), se ntrerupe ciclosporinum i se administreaz terapie de linia I. Dac se obine remisiune complet, se continu ciclosporinum 3-4 luni, apoi se oprete. Dac se obine remisiune parial (reducerea proteinuriei cu >50%) se continu ciclosporinum 12-24 luni sau nedefinit, n funcie de rspuns. 1.C) Glomeruloscleroz focal i segmentar Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate uscat), po, 16 sptmni (terapie de linia I). Dac se obine remisiune complet, doza se reduce cu 0.2-0.5mg/kg corp lun, pn la oprire. n caz de lips de rspuns, corticodependen sau corticointoleran, se adaug cyclophosphamidum, 2-3mg/kg corp zi, po, 3 luni (terapie de linia a II-a). Dac se obine rspuns, se continu 6 luni. n caz de lips de rspuns, corticodependen sau intoleran (corticoizi, ciclofosfamid), se adaug ciclosporinum maximum 5mg/kg corp zi (greutate uscat), po, 3 luni (terapie de linia a III-a). Dac se obine rspuns, se scade doza de ciclosporin dup 3 luni i continu cu doza redus 12-24 luni (poate fi necesar biopsie renal la 12 luni pentru excluderea nefrotoxicitii ciclosporinei, dac exist creteri ale creatininei serice >30% fa de valoarea de baz). Lipsa de rspuns la 6 luni impune ntreruperea administrrii. 2.A) Sindrom Goodpasture Prednisonum 1mg/kg corp-zi (greutate uscat), durat total 6 luni, asociat cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi (greutate uscat), 3 luni. 2.B) Vasculite pauciimune Terapie de linia I: (i)Atac: Prednisonum 1mg/kg corp-zi (greutate uscat), cu scdere progresiv pn la 10mg/zi la 6 luni, n asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi (greutate uscat), 3 luni. (ii) ntreinere: Prednisonum 10mg/zi, 24 luni, n asociere cu azathioprinum 2-3mg/kg corp-zi (greutate uscat), cu scderea dup 12 luni, 24 luni n total. Terapie de linia a II-a (n cazul lipsei de rspuns, recderi, efecte adverse ale corticoterapiei sau citotoxicelor): Prednisonum 1mg/kg corp-zi (greutate uscat), cu scdere progresiv pn la 10mg/zi la 6 luni, n asociere cu Rituximabum, 1000mg, perfuzie iv, la 2 sptmni, 2 prize. 2.C) Glomerulonefrite prin complexe imune cu evoluie subacut Terapie de linia I: (i)Atac: Prednisonum 1mg/kg corp-zi (greutate uscat), cu scdere progresiv pn la 10mg/zi la 6 luni, n asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi (greutate uscat), 3 luni. (ii) ntreinere: Prednisonum 10mg/zi, 24 luni, n asociere cu azathioprinum 2-3mg/kg corp-zi (greutate uscat), cu scderea dup 12 luni, 24 luni n total. 2.D) Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (NIgA) Terapie de linia I (indicat n NIgA + eRFG>60mL + proteinurie >0.5g/24 ore): inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei blocani receptori angiotensin 1 diuretice, cu monitorizare [(dac proteinuria scade sub 0.5g/24 ore, se continu nedefinit, cu monitorizare trimestrial (PA, eRFG; proteinurie; sediment urinar)].

195/413

Terapie de linia a II-a (indicat dac proteinuria nu scade sub 1g/24 ore, dup 3 luni de terapie de linia I i n NIgA + eRFG>60mL + proteinurie >1.0g/24 ore): metilprednisolon 1g iv/zi, 3 zile, n lunile 1, 3, 5 + prednisonum 0.5mg/kg corp n zile alterne, 6 luni. Terapia de linia a III-a (indicat dac proteinuria nu scade sub 1g/24 ore, dup 6 luni de terapie de linia a II-a sau la scderea eRFG): prednisonum 0.5mg/kg corp-zi, n asociere cu cyclophosphamidum 2mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi azathioprinum, 2mg/kg corp zi, 2 ani. 2.E) Nefropatie lupic clasele III i IV Terapie de linia I: prednisonum 1mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi scdere treptat pn la 6 luni n asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi, 3 luni sau puls iv 500mg la 2 sptmni, 3 luni. Terapie de linia a II-a [indicat de lips de rspuns (persistena activitii nefropatiei: hematurie microscopic, proteinurie >1g/24 ore) la Terapia de linia I) sau de efecte adverse ale cyclophosphamidum]: prednisonum 1mg/kg corp-zi (greutate uscat), cu scdere progresiv pn la 10mg/zi la 6 luni, n asociere cu rituximabum, 1000mg, perfuzie iv, la 2 sptmni, 2 prize. 2.F) Glomeruloferit crioglobulinemic secundar infeciei cu virusul hepatitei C Terapie de linia I: prednisonum 0.5mg/kg corp-zi (precedat de puls cu metilprednisolon), cu scdere treptat pn la 3-6 luni, n asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi, 3-6 luni, urmat de tratament antiviral (vezi Tratamentul infeciei cu virusul hepatitei C). Terapie de linia a II-a [indicat de lips de rspuns (persistena activitii nefropatiei: hematurie microscopic, proteinurie >1g/24 ore) la Terapia de linia I) sau de efecte adverse ale cyclophosphamidum]: prednisonum 1mg/kg corp zi (greutate uscat), cu scdere progresiv pn la 10mg/zi la 6 luni, n asociere cu rituximabum, 1000mg, perfuzie iv, la 2 sptmni, 2 prize. Monitorizare La bolnavii aflai sub tratament vor fi monitorizate lunar: 1. proteinuria (determinare cantitativ); 2. sedimentul urinar (hematurie); 3. eRFG (determinarea creatininei serice); 4. albuminele serice; 5. hemogram; 6. glicemie; 7. nivelurile serice ale ciclosporinum. Prescriptori Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu prednisonum va fi efectuat de ctre medicii nefrologi.

196/413

DCI: CINACALCET HIDROCLORID Indicaii Cinacalacet hidroclorid este recomandat n BCR stadiul 5 dializ, ca terapie de linia a treia a hiperparatiroidismului sever, n cazuri selecionate: 1. iPTH peste 300pg/mL (peste 5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) la dou determinri consecutive n interval de 3 luni; 2. absena corectrii iPTH sub tratamentul cu calcitriolum/alfacalcidolum sau imposibilitatea continurii terapiei cu acetia datorit hipercalcemiei (calcemie total corectat >10.2mg/dL) i hiperfosfatemiei (>5.5mg/dL) recurente chiar dup reducerea calciului n dializant, optimizarea terapiei de reducere a fosfatemiei i reducerea dozelor; 3. calcemie total corectat 8,4mg/dL; 4. aluminemie <20g/L sau ntre 20-60g/L, dac testul la desferioxamin este negativ. Tratament inta tratamentului Controlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus) i a valorilor calciului i fosfailor serici (vezi mai sus). Doze Doza de iniiere: 30mg, o dat pe zi, pe cale oral, n timpul meselor sau imediat dup mas. Doza de ntreinere: ntre 30-180mg/zi i trebuie individualizat (uzual 60-90mg/zi). Ajustarea dozei: se face la 2-4 sptmni prin creterea secvenial a dozei cu cte 30mg pn la atingerea valorilor recomandate ale iPTH (150-300pg/mL), fr apariia hipocalcemiei: 30mg/zi 30mg x 2/zi 90mg/zi 60mg x 2/zi 90mg x 2/zi, n funcie de: 1. n funcie de calcemie (clinic i paraclinic): a. calcemie total corectat >8,4mg/dL doza de cinacalcet este meninut sau crescut pentru a atinge obiectivul terapeutic de reducere a iPTH; b. calcemie total corectat ntre 7,5-8,4mg/dL i/sau apariia semnelor clinice de hipocalcemie se reduce doza cinacalcet cu 30mg/zi, se adaug sau se cresc dozele srurilor de calciu, se crete concentraia calciului n dializant la 3,5mEq/L (1,75mmol/L), se adaug sau se cresc dozele derivailor vitaminei D (dac fosfatemia este <5,5mg/dL i produsul fosfo-calcic <55mg2/dL2). Dac persist semnele clinice de hipocalcemie i reducerea calcemiei totale corectate dup aceste msuri terapeutice, va fi ntrerupt temporar administrarea cinacalcet; c. calcemie total corectat sub 7,5mg/dL se ntrerupe temporar administrarea cinacalcet. Dup creterea calcemiei >8,4mg/dL i dispariia semnelor clinice de hipocalcemie, administrarea cinacalcet poate fi reluat cu doza imediat inferioar celei pe care o urma bolnavul n momentul incidentului. 2. n funcie de nivelul iPTH seric: a. ntre 150-300pg/mL se menine aceeai doz; b. peste 300pg/mL se crete doza cinacalcet treptat, cu cte 30mg/zi la 2-4 sptmni interval, pn la atingerea obiectivului terapeutic, fr apariia hipocalcemiei; c. sub 150pg/mL se ntrerupe administrarea cinacalcet. ntreruperea administrrii Este recomandat n caz de: 1. Hipocalcemie (calcemia total corectat sub 7,5mg/dL). 2. Hipocalcemie (calcemie total corectat ntre 7,5-8,4mg/dL) cu semne clinice persistente de hipocalcemie. 3. iPTH sub 150pg/mL. 4. Neresponsivitate la cinacalcet:

197/413

a. persistena iPTH peste 500-800pg/mL (peste 8-12 x limita superioar a valorii normale
a laboratorului) dup ajustarea corect a dozelor de cinacalcet i utilizarea adecvat a celorlalte mijloace terapeutice recomandate; b. apariia complicaiilor clinice ale hiperparatiroidismului sever (calcifilaxie, fracturi n os patologic, ruptura tendonului muchiului cvadriceps, calcificri metastatice). Monitorizare 1. Calcemie (calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific sau calcemia total corectat) - sptmnal n fazele de iniiere i ajustare a dozei, apoi lunar; 2. Fosfatemie i produs fosfo-calcic - sptmnal n fazele de iniiere i ajustare a dozei, apoi lunar; 3. iPTH - lunar n fazele de iniiere i ajustare a dozei, apoi trimestrial; 4. Aluminemie - anual. Prescriptori Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu cinacalcet hidrocloric va fi efectuat de ctre medicii nefrologi, cu aprobarea comisiilor CNAS. Bolnavilor dializai nu li se pot prescrie i elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru cinacalcet hidrocloric, deoarece tratamentul tulburrilor metabolismului mineral este inclus n serviciul de dializ

198/413

DCI: CETRORELIXUM I. Definitia afectiunii: Infertilitate: absenta conceptiei dupa un an de raporturi sexuale neprotejate. Aceasta limita se bazeaza pe constatarea faptului ca rata fecunditatii lunare in populatia generala este de 15 -20%, iar in decursul unui an se asteapta ca 86-94% dintre cupluri sa obtina o sarcina. Indicatii ale stimulatii ovariene in infertilitate: 1. Disfunctii ovulatorii: - Oligoovulatia (ovulatii rare, neregulate) - Anovulatia (ovulatie absenta, inclusiv boala ovarului polichistic) - Deficiente ale fazei luteale 2. Infertilitate de cauza neexplicata 3. Stimularea dezvoltarii foliculare la femei cu deficit sever de FSH si LH. Administrarea concomitenta de FSH si LH, tratament de prima intentie.

CLASIFICAREA DISFUNCTIILOR OVULATORII (OMS) OMS Grup I: Disfunctii hipotalamo-hipofizare, amenoree, fara productie de estrogeni endogeni. Nivel de prolactina normal. Nivel FSH scazut, nivel LH scazut (hipogonadism hiopogonadotrop) Indicatie terapeutica: administrarea de prima intentie de FSH si LH OMS Grup II: Disfunctii hipotalamo-hipofizare, disfunctii ale ciclului menstrual, deficiente ale fazei luteale. Productie endogena de estrogeni adecvata. Nivel de prolactina normal. Nivele de FSH normal sau scazut. II. Stadializarea afectiunii: Afectiune cronica Indicatiile tratamentului: Prevenirea ovulatiei premature la pacientele aflate in perioada stimularii ovariene.

III. Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc) - Varsta: minima18 ani - Sex: feminin Parametri clinico-paraclinici: - Absenta afectiunilor care contraindica sarcina

199/413

- Absenta infectiilor genitale acute in momentul inceperii tratamentului - Frotiu PapaNicolau normal - Culturi sterile din col si sperma partenerului - Uter si cel putin o trompa permeabile - FSH bazal < 10 ml/ml - Minim 1 mil. de spermatozoizi mobili

IV. Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) Cetrorelixum 0,25 mg se administreaz injectabil subcutanat n peretele abdominal inferior. Prima administrare de cetrorelixum 0,25 mg trebuie efectuat sub supravegherea unui medic i n condiii ce permit instituirea de urgen a tratamentului n cazul apariiei reaciilor alergice/pseudoalergice. Urmtoarea injecie poate fi autoadministrat dac pacienta este avertizat asupra semnelor i simptomelor care pot indica hipersensibilitatea, consecinele acesteia i necesitatea unei intervenii medicale imediate. Coninutul unui flacon (0,25 mg cetrorelixum) se administreaz injectabil o dat pe zi, la interval de 24 ore, fie dimineaa, fie seara. Dup prima administrare se recomand inerea sub observaie a pacientei timp de 30 minute pentru sigurana c nu apar reacii alergice/pseudoalergice. Msurile de tratament n cazul unor astfel de situaii trebuie s fie disponibile urgent. Administrarea matinal: Tratamentul cu cetrorelixum 0,25 mg trebuie nceput n ziua a 5-a sau a 6a a stimulrii ovariene (aproximativ la 96 pn la 120 ore dup iniierea stimulrii ovariene) cu gonadotrofine urinare sau recombinante i se continu pe tot parcursul tratamentului cu gonadotrofine inclusiv n ziua de inducere a ovulaiei. Administrarea de sear: Tratamentul cu cetrorelixum 0,25 mg trebuie nceput n ziua a 5-a a stimulrii ovariene (aproximativ la 96 ore pn la 108 ore dup iniierea stimulrii ovariene) cu gonadotrofine urinare sau recombinante i se continu pe tot parcursul tratamentului cu gonadotrofine pn n seara precedent zilei de inducere a ovulaiei. Numarul de cicluri de tratament este variabil in functie de raspunsul individual la tratament al pacientei.

SCHEMA DE TRATAMENT CU ANTAGONISTI GnRH (CETRORELIXUM): 1. Administrare de FSH 150 UI in zilele: 2,3,4,5,6 ale ciclului 2. Administrare de antagonist GnRH (Cetrorelixum): 0,25 mg in ziua 5 sau 6 a ciclului (in functie de ora administrarii) 2

200/413

3. Monitorizare: ecografie transvaginala in ziua 7 a ciclului ( endometru trilaminar 8 mm, foliculul dominant ~ 14 mm) 4. Administrare de FSH 225 UI si 0,25 mg Cetrorelixum/zi in zilele (5), 6,7,8,9 ale ciclului 5. Monitorizare: ecografie transvaginala in ziua 10 a ciclului (endometru trilaminar 10 mm, foliculul dominant > 17 mm) 6. Administrare hCG 10000 UI in ziua a 10 a ciclului

V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) Parametrii clinici: Evaluarea cuplului: a. Anamneza ambilor parteneri: 1.Varsta, greutate, stare civila, durata infertilitatii, metode de contraceptie utilizate si durata de timp, stil de viata (fumat, consum de alcool, medicamente, droguri, cure de slabire), obiceiuri alimentare, conditie fizica, animale de casa, riscuri legate de profesie, expunere la radiatii sau toxice, traume, stres. 2. Antecedente medicale familiale: afectiuni genetice, afectiuni maligne 3. Antecedente medicale personale: sarcini anterioare si evolutia lor (antecedente obstetricale: sepsis puerperal, avorturi repetate), antecedente genitale: infectii pelvine, BTS, dismenoree, antecedente genitale chirurgicale), caracteristicile ciclului menstrual, aspecte ale vietii sexuale (disfunctii sexuale: dispareunie, vaginism), factori cervicali: secretie de mucus, conizatie, elecrocauterizare), factori endocrini: pattern menstrual, hirsutism, galactoree, etc), alergii, boli cu transmitere sexuala, boli cronice sau maligne, antecedente chirurgicale, ectopie testiculara, varicocel, boli infectioase si vaccinari. 4. Anamneza specifica partenerului masculin: ocupatia (sedentarism, iradiere, mediu toxic), infectii (orhite, epididimite, tuberculoza, boli venerice), consum de medicamente (chimioterapie, antihipertensive, sulfasalazina, alcool, nicotina), functia sexuala (frecventa coitului, erectie/ejaculare) b. Depistarea factorilor de risc care reduc sansele de succes ale tratamentului c. Depistarea aparitiei situatiilor care pot afecta negativ utilizarea unei anumite scheme de tratament

Parametrii paraclinici: 1. Investigatii paraclinice ce trebuiesc efectuate inaintea inceperii tratamentului: INVESTIGAREA PARTENERULUI FEMININ A. Investigatii generale: 3

201/413

Examen clinic general: inaltime, greutate, palpare sani, palpare abdomen, examenul pelvisului Hemoleucograma Grupa sanguina Screening pentru Hepatita B si HIV Frotiu cervico-vaginal Mamografie dupa varsta de 35-40 ani Testarea imunitatii la rubeola, eventual varicela Profil hormonal bazal: FSH, Estradiol in ziua a 3-a a ciclului Monitorizarea ovulatiei Ecografie genitala B. Investigatii suplimentare in functie de patologia individuala: Analize hormonale: TSH. Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, Inhibina B Testari: Chlamydia, Mycoplasme, Toxoplasma, Listeria Histerosalpingografia Laparascopie Investigatii imunologice Investigatii genetice Biopsie de endometru in ziua 21 a ciclului Teste pentru detectarea anticorpilor antispermatici in sange sau secretie vaginala INVESTIGAREA PARTENERULUI MASCULIN MONITORIZAREA DIN TIMPUL TRATAMENTULUI: A. Ecografie transvaginala Periodicitate: in ziua 2, 7, 10, 14 a ciculului Se recomanda monitorizare ecografica zilnica la un diametru al folicului > 14 mm. Cand foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se administreaza hCG sau r- hCG, pentru declansarea ovulatiei Se recomanda raport sexual a doua zi dupa administrarea de hCG

* Ecografia transvaginala este suficienta pentru luarea deciziilor legate de schemele de tratament in 88% din cazuri Se urmareste ecografic: 4

202/413

a. evaluarea dezvoltarii endometrului (se estimeaza o grosime minima de 8 mm la momentul ovulatiei) b. evaluarea numarului si marimii foliculilor ovarieni 2. Analize hormonale: - Dozare de Estradiol in ziua 2, 7 si 14: se estimeaza 150 - 200 pg/ml pentru un folicul evolutiv - Dozare de Progesteron in ziua 21-23: nivelul ideal < 1 ng/ml (1650-3300 pmol/l) Analize hormonale suplimentare: - Determinarea pick-ului de LH seric/urinar in ziua 8-9 (daca LH > 10 UI/l sansa de succes este redusa) - Temperatura bazala EVALUAREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANA: Estradiolul plasmatic normal > 1100 pmol/l (250-300 pg/ml) daca > 3000 pmol/l (> 9 00 pg/ml) exista risc de hiperstimulare Prezenta mai mult de 3 foliculi preovulatori cu dimensiuni de peste 14 mm diametru.

SCADEREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANA: - reducerea dozei de FSH - amanarea administrarii de hCG (coasting) - anularea ciclului inainte de administrarea de hCG, daca exista peste 3 foliculi cu diametru mai mare de16 mm sau peste 6 foliculi cu diametru mai mare de 13 mm, sau daca nivelul estradiolului este > 3000 pg/ml, (sau se recomanda inlocuirea hCG cu Progesteron pentru sustinerea luteala) - se poate face reductie foliculara EVALUAREA FORMELOR CLINICE ALE SINDROMULUI DE HIPERSTIMULARE OVARIANA: Debut: imediat postovulator Forma usoara: - discomfort abdominal - crestere in greutate - distensie abdominala usoara - ovare de 5-8 cm diametru Conduita terapeutica: - tratament conservator, simptomatic, ambulator

203/413

- hidratare, masurarea greutatii si urmarirea diurezei - evitarea eforturilor si a raportului sexual - administrare de analgetice orale

Forma medie: - greata, voma, durere abdominala - dispnee - distensie abdominala, ascita moderata - ovare <12 cm diametru Conduita terapeutica: - tratament conservator, simptomatic, ambulator - hidratare, masurarea greutatii si urmarirea diurezei - evitarea eforturilor si a raportului sexual - administrare de analgetice orale

Forma severa: - ascita, hidrotorax, distensie abdominala marcata - hemoconcentratie, hipovolemie, oligurie - insuficienta renala, tromboembolism, ruptura ovariana Conduita terapeutica: - spitalizare, monitorizare clinica si paraclinica - reechilibrare hidroelectrolitica - administrare de albumina si heparina - prudenta deosebita in administrarea de diuretice - paracenteza, toracocenteza 3. Criterii de eficienta a tratamentului (criterii de maturare foliculara): Foliculul dominant > 17 mm sau 2-3 foliculi > 15 mm Estradiol > 150 pg/ml/ folicul 4. Factori de risc: varsta tanara 6

204/413

masa corporala redusa sindromul ovarelor polichistice valoare mare sau rapid crescatoare a estradiolului > 2500 pg/ml dezvoltarea a numerosi foliculi intermediari cu dimensiuni de 10 -14 mm antecedente de Sindrom de Hiperstimulare Ovariana

VI. Criterii de excludere din tratament: 1. Reactii adverse: Hipersensibilitate la substanta activa sau orice analog strucural de GnRH, hormoni peptidici sau oricare dintre excipienti Sindrom de Hiperstimulare Ovariana 2.Co-morbiditati: Paciente cu afectiuni renale sau hepatice moderate sau severe 3.Sarcina si alaptarea 4.Menopauza VII. Reluare tratament (conditii) doar pentru afectiunile in care exista prescriere pe o durata de timp limitata In cazul lipsei de raspuns la tratamentul cu gonadotropi sau a unui raspuns excesiv sau a intreruperii tratamentului de catre mediciul specialist in cazul aparitiei unei reactii adverse, tratamentul cu cetrorelixum este reluat la urmatorul ciclu de tratament in aceleasi conditii de prescriere. Numarul de cicluri de tratament este stabilit de catre medicul specialist in functie de raspunsul individual al pacientei. VIII. Prescriptori Medici specialisti ginecologi,endocrinologi cu aprobarea comisiilor de la nivelul Caselor Judetene de Asigurari de Sanatate. COMISIA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

205/413

DCI: LANREOTIDUM CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL SPECIFIC I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENII CU ACROMEGALIE Acromegalia este o boal rar, cu o inciden anual estimat la 4-6 cazuri la un milion de locuitori. Se caracterizeaz prin hipersecreie de hormon de cretere (growth hormone, GH) i n peste 95% din cazuri se datoreaz unui adenom hipofizar cu celule somatotrope, care la aproximativ 80% din pacieni este un macroadenom (cu diametru peste 10 mm). Acromegalia este o boal cronic, lent progresiv, insidioas, adesea diagnosticul ei fiind fcut tardiv, dup civa ani de evoluie, ceea ce favorizeaz apariia complicaiilor metabolice, cardiovasculare, neurologice, oncologice care scad calitatea si durata de vietii si cresc costurile serviciilor medicale adiacente. Tratamentul chirurgical n macroadenoamele hipofizare nscrie o rat a vindecrii de sub 50%, iar radioterapia hipofizar este urmat de un rspuns lent atingnd valori acceptabile de GH la doar 60% din pacienti dupa 10 ani de la tratament. Aceasta cu pretul unor reactii adverse notabile (insuficienta hipofizara la peste 50%, nevrita optica 5%). In perioada de constituire a efectelor radioterapiei sau daca acestea nu au fost cele asteptate este necesar un control medicamentos al bolii. Terapia cu analogi de somatostatina (ex. octreotidum, lanreotidum) este unanim acceptata pentru tratamentul tuturor pacientilor cu acromegalie activ, care nu au beneficiat de chirurgie sau radioterapie curativa sau au comorbiditati ce contraindica terapia chirurgicala de prima intentie. Tratamentul cu lanreotidum este foarte eficace in controlul hipersecretiei de GH si la peste 20% din pacienti inregistreaza si scaderea semnificativa a volumului tumoral. Profilul de siguran al acestor medicamente este de asemeni foarte bun, iar rezistena complet la tratament este apreciat la < 10%. I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU LANREOTIDUM Pacientul prezint acromegalie n evoluie i se ncadreaz n una din urmtoarele situatii: A. Pacienti operati si iradiati in primii 10 ani dupa radioterapie. Pacientii din aceasta categorie, nevindecati dupa dubla terapie pot beneficia de tratament cu lanreotida pe o durata de maxim 5 ani1 dar fara a depasi 10 ani de la terminarea radioterapiei. Pacientii care au depasit 10 ani de la ultima iradiere hipofizara vor fi evaluati si tratati prin radiochirurgie stereotaxica, dupa care pot deveni eligibili pentru tratament cu lanreotida. B. Postoperator, in conditiile contraindicatiilor majore pentru radioterapie, documentate in dosarul pacientului. Pacientii din aceasta categorie pot beneficia de tratament cu lanreotida pe o durata de maximum 5 ani1 in limita mentinerii contraindicatiei pentru radioterapie. 1. Categorii de pacienti eligibili pentru tratamentul cu lanreotidum

C. Postoperator, la pacientii tineri, de vrsta fertila, fr insuficien gonadotrop postoperatorie, la care radioterapia ar putea induce infertilitate. Pacientii din aceasta categorie pot beneficia de tratament cu lanreotida pn la vrsta de 29 de ani, indiferent de vrsta la care au fost operai sau pe o perioada de 5 ani1 postchirurgical, dac au fost operati la o varsta mai mare de 24 de ani. D. Postiradiere, in primii 10 ani dupa radioterapie in conditii de inoperabilitate stabilite medical si specificate in dosarul pacientului. Pacientii din aceasta categorie pot beneficia de tratament cu lanreotidum pe o durata de maxim 5 ani1 dar fara a depasi 10 ani de la terminarea radioterapiei in situatia mentinerii contraindicatiei pentru interventia chirurgicala. Pacientii care au depasit 10 ani de la ultima iradiere hipofizara vor fi evaluati si tratati prin radiochirurgie stereotaxica, dupa care pot deveni eligibili pentru tratament cu lanreotidum.
60 luni de tratament efectiv. Prelungirea tratametului peste 5 ani va fi reevaluata anual de Comisia CNAS, in funcie de situatia la momentul respectiv.
1

206/413

E. Preoperator: pacieni cu macroadenoame hipofizare fr compresie pe structurile neurologice de vecintate. Pacientii din aceasta categorie pot beneficia de tratament cu lanreotida maxim 6 luni preoperator, pentru reducerea volumului tumoral si imbunatatirea conditiilor de operabilitate. 2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru initierea tratamentului cu lanreotidum ( evaluari nu mai vechi de 6 luni): A. Caracteristici clinice de acromegalie activ, certificate obligatoriu de: a. Supresia GH in hiperglicemia provocata (se adm. p.o. 75 g glucoza)

0 min Glicemie GH

30 min

60 min

90 min

120 min

Interpretare: in acromegalie nu apare supresia GH< 1 ng/ml (metode RIA clasice) sau GH < 0.4ng/ml (cu metode de dozare ultrasensibile IRMA)

b. IGF1. O valoare crescuta sustine dg. de acromegalie activa. O valoare normala a IGF1, in condiiile unui GH nesupresibil n hiperglicemie nu exclude eligibilitatea la tratament. c. Curba de GH seric n 24 ore (minim 4 probe GH recoltate la intervale de 4 ore) poate inlocui la pacienii cu diabet testul de supresie la hiperglicemie provocat. La acromegali GH este detectabil n toate probele. La normal GH este < 0.4 ng/ml (metode RIA clasice) in cel putin 2 probe.

d. Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau MRI, pentru localizare: intraselar/cu expansiune extraselar, dimensiuni: diametre maxime- cranial, transversal. N.B. Absenta restului tumoral la ex. CT postoperator in conditiile criteriilor a. b. si c. prezente, nu exclude eligibilitatea la tratament. B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicaiilor (sustinute prin documente anexate), a terapiei urmate i a contraindicaiilor terapeutice (sustinute prin documente anexate). 3. Evaluari complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente in dosarul pacientului pentru initierea tratamentului cu lanreotidum: Biochimie general: glicemie, hemoglobin glicozilat (la pacientii diabetici), profil lipidic, transaminaze, uree, creatinina Dozri hormonale: prolactina, cortizol plasmatic bazal 8 - 9a.m. fT4, TSH, gonadotropi + Estradiol (la femei de varsta fertila) sau gonadotropi + Testosteron 8-9 a.m. (la barbati). Ex oftalmologic: ex. FO, cmp vizual Ecografie colecist

207/413

II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL CNAS A TRATAMENTULUI CU LANREOTIDUM Pacientii eligibili vor fi prioritizati in functie de varsta, avand prioritate cei tineri si de prezenta complicatiilor specifice acromegaliei (cardiovasculare, respiratorii, metabolice, endocrine) documentate prin : a) Biochimie general: glicemie, hemoglobin glicozilat, profil lipidic, fosfatemie, transaminaze, criterii pentru complicaiile metabolice. b) Consult cardiologic cardiovasculare clinic, echocardiografie i EKGcriterii pentru complicaiile

c) Analize hormonale pentru insuficiena adenohipofizar i a glandelor endocrine hipofizodependente: LH i FSH seric, cortizol, TSH i T4 liber, testosteron / estradiol criterii de complicaii endocrine d) Examen oftalmologic: cmp vizual (campimetrie computerizat) i acuitate vizual criterii pentru complicaiile neurooftalmice e) Polisomnografie cu i fr respiraie sub presiune (CPAP) criterii pentru depistarea i tratarea apneei de somn f) Colonoscopie criteriu pentru depistarea i tratarea polipilor colonici cu potential malign III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU ACROMEGALIE N TRATAMENT CU LANREOTIDUM (SOMATULINE PR) Terapia cu Somatuline PR se administreaz pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere n Programul terapeutic cu Lanreotidum (Somatuline PR). Administrarea se va face in exclusivitate de catre personal medical specializat, sub supraveghere , conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat sa informeze pacientul asupra eficacitatii, reactiilor adverse si vizitelor pentru monitorizarea tratamentului. Acest preparat se administreaz n doza de 30 mg, n injectare intramuscular la 14 zile. n conditii de eficienta scazuta la aceasta doza, se poate administra 1 fiol (30 mg) intramuscular la 10 zile sau cel mult 1 fiola la 7 zile. Creterea ritmului de administrare se va face dup evaluri la fiecare 3 luni, in primul semestru de tratament. n centrele de endocrinologie care au dotarea i expertiza necesar se recomand ca nainte de a ncepe tratamentul cu Lanreotidum s se efectueze un test de supresie cu octreotidum (msurarea hormonului somatotrop GH orar, timp de 6 ore, dup octreotid 100g sc) (vezi Clin Endocrinol Oxford- 2005, 62, 282-288). Aceasta testare este optionala. IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE URMRITE N MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU LANREOTIDUM (SOMATULINE PR) Reevaluarile pentru monitorizarea pacientilor din programul terapeutic cu lanreotidum vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog dintr-o clinica universitara, numit mai jos medic evaluator.

1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):

A. In primul an de tratament la 3, 6 i 12 luni pentru stabilirea dozei eficace de terapie si

monitorizarea reactiilor adverse la tratament. Evaluarile vor cuprinde valori ale GH si IGF1 (efectuate in aceleasi conditii ca la evaluarea initiala), glicemie a jeun si hemoglobina glicozilata (la pacientii diabetici) si ecografie de colecist (obligatorie fiecare 6 luni pe toata durata tratamentului). Daca doza eficienta pentru controlul bolii a fost stabilita la 3 luni, evaluarea la 6 luni va viza doar reactiile adverse la tratament: glicemie a jeun, hemoglobina glicozilata si ecografie de colecist .

208/413

B. La inceputul fiecrui an nou de tratament: se va intrerupe lanreotidum timp de 2 luni si se va face o evaluare imediat dup aceast perioada de pauz pentru a demonstra persistena bolii active. Aceasta evaluare va cuprinde toti parametrii obligatorii de la initierea terapiei (atat cei de evaluare minima cat si cei de evaluare complementara) 2. Criterii de eficacitate terapeutic: A. Criterii de control terapeutic optim: Simptomatologie controlat GH in OGTT < 1ng/ml (RIA) sau 0.4 ng/ml (IRMA) sau media GH profil pe 24 h <2.5 ng/ml IGF1 normal B. Criterii de control terapeutic satisfctor: Simptomatologie controlat GH in OGTT nesupresibil media GH profil pe 24 ore <2.5 ng/ml IGF1 normal A. Criterii pentru eficienta terapeutica minimala Simptomatologie controlat GH in OGTT nesupresibil sau media GH profil pe 24 ore >2.5 ng/ml, dar care sau redus cu peste 50% fata de cele inregistrate inainte de tratament la nadirul GH in OGTT sau la media profilului GH pe 24 ore. 3. Criterii de ineficienta terapeutic: Simptomatologie evolutiva GH nesupresibil sau media GH profil pe 24 ore >2.5 ng/ml, ale caror valori nu s-au redus cu peste 50% fata de cele inregistrate inainte de tratament la nadirul GH in OGTT sau la media profilului GH pe 24 ore. Tumora hipofizara evolutiva Complicatii evolutive ale acromegaliei sub tratament

4. Procedura de avizare a terapiei: La initierea terapiei cu lanreotidum avizul de principiu al comisiei CNAS va fi dat pentru un an de tratament cu doza minima de 30 mg (1 fiola Somatuline) la 14 zile. a) Daca medicul evaluator nu constata necesitatea cresterii ritmului acestei doze, reevaluarile din primul an de tratament (la 3, 6 si 12 luni) mpreun cu cea de la 14 luni (dup 2 luni de pauz) vor fi trimise imediat dupa evaluarea de la 14 luni intr-un dosar unic comisiei CNAS care va reaviza anual tratamentul cu lanreotidum. b) Daca medicul evaluator constata la evaluarile de 3 si 6 luni necesitatea cresterii ritmului de administrare el are obligatia de a transmite imediat documentatia justificativa catre CNAS care, dupa analiza acesteia, va emite sau nu decizia de modificare a schemei terapeutice. Pana la obtinerea aprobarii CNAS, pacientul va ramane pe schema anterioara de tratament. c) Daca medicul evaluator constata aparitia unor reactii adverse majore la tratamentul cu lanreotidum sau lipsa de complianta a pacientului la terapie/monitorizare va transmite imediat CNAS decizia de intrerupere a terapiei. 5. Evaluarea rezultatului terapeutic anual i decizia de a continua sau opri acest tratament se va face dup criteriile Consensului de diagnostic al acromegaliei evolutive (vezi parametrii de evaluare obligatorie). Reavizarea anuala se va face in condiiile criteriilor de eficacitate terapeutica A, B sau C i a persistenei bolii active dup 2 luni de la ntreruperea tratamentului cu lanreotidum. 4

209/413

V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (INTRERUPERE) DIN PROGRAM A TRATAMENTULUI CU LANREOTIDUM Pacieni care nu intrunesc criteriile de eficacitate terapeutica A, B sau C Pacienti care au criterii de ineficienta terapeutica Pacieni cu acromegalie neoperata care au beneficiat 6 luni de tratament cu lanreotida i nu au contraindicaii pentru chirurgie hipofizar. Dup efectuarea tratamentului chirurgical pacientii pot deveni eligibili conform conditiilor de includere. Pacienti cu acromegalie si secretie mixta de GH si prolactina care nu au dovezi ale ineficacitatii terapiei cu cabergolina in doze de minim 4 mg/saptamana, cel putin 3 luni. Acesti pacienti pot deveni eligibili pentru tratamentul cu lanreotidum, dupa un trial ineficace la cabergolinum, in conditiile protocolului prezent. Apariia reactiilor adverse sau contraindicatiilor la tratamentul cu lanreotidum documentate si comunicate CNAS. Complianta scazuta la tratament si monitorizare sau comunicarea deficitara a rezultatelor monitorizarii catre CNAS.

210/413

211/413

DCI: LANREOTIDUM PROTOCOL Privind facilitarea accesului la tratamentul cu Lanreotidum al pacienilor cu Tumori Neuroendocrine Gastro-Entero-Pancreatice i Pulmonare

CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL SPECIFIC I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENTII CU TUMORI NEUROENDOCRINE

Tumorile Neuroendocrine afecteaz celulele sistemelor nervos i endocrin, care produc i secret hormoni reglatori. Locurile de origine comune ale tumorilor neuroendocrine includ (1) pancreasul endocrin; (2) glandele paratiroide, adrenale sau hipofiza; (3) celulele productoare de calcitonin ale glandei tiroide (care cauzeaz carcinomul medulo-tiroidian; (4) celulele argentafine ale tractului digestiv (care produc tumorile carcinoide). Tumorile neuroendocrine sunt rare: de exemplu cu o inciden anual estimat la 3-6 cazuri la un milion de locuitori. Tumorile neuroendocrine pot fi mprite n dou mari categorii: tumori cu simptomatologie clinic, denumite de aceea tumori neuroendocrine funcionale (de exemplu insulinoamele, gastrinoamele, VIPoamele, glucagonoamele i tumori le carcinoide) i cele fr simptomatologie clinic evident, denumite tumori neuroendocrine non-funcionale. Majoritatea tumorilor neuroendocrine (cu excepia insulinoamelor) sunt maligne i metastazeaz n mod obinuit n nodulii limfatici i n ficat i mai rar n oase, plmn i alte organe. n ciuda metastazrii, aceste tumori sunt, de obicei, tumori cu cretere lent i cu activitate mitotic redus i se prezint frecvent cu un debut insidios. Diagnosticul i tratamentul tumorilor neuroendocrine necesit colaborarea ntre diferite specialiti, utiliznd metode specifice biochimice, radiologice i chirurgicale. Specialitile implicate n managementul pacienilor cu tumori neuroendocrine includ endocrinologi, anatomopatologi, radiologi (inclusiv specialiti de medicin nuclear) ca i oncologi medicali, de radioterapie i chirurgi oncologi. Managementul tumorilor neuroendocrine prin modaliti chirurgicale, medicale i prin radioterapie este determinat de glandele implicate, agresivitatea i stadiul tumorii, nivelul de hormoni produs i necesitile individuale ale pacienilor. In urma diagnosticului iniial se realizeaz includerea ntr-una dintre cele ase subtipuri de tumori neuroendocrine: MEN 1, MEN 2, tumori carcinoide, tumori ale celulelor insulare, feocromocitom, sau tumori neuroendocrine slab difereniate (cu grad nalt sau anaplastice) sau carcinoame cu celule mici sau tumori pulmonare atipice. Tumorile de tip MEN (Multiple Endocrine Neoplasia) sunt tumori ce afecteaz organele endocrine. Sunt descrise dou tipuri de MEN: MEN 1 (sindrom Wermer) este un sindrom motenit autozomal dominant ce afecteaz n principal glandele paratiroide (provocnd hipertiroidism), hipofiza i pancreasul endocrin; MEN 1 poate fi de asemenea asociat cu tumori carcinoide ale timusului i plmnilor, lipoame multiple i angioame cutanate. MEN 2 este de asemenea cu transmitere autosomal dominant i asociat cu tumori ale glandei tiroide, glandei suprarenale, (de multe ori feocromocitom) i glandelor paratiroide. Tratamentul iniial al sindroamelor MEN este rezecia chirurgical. Atunci cnd se asociaz un insulinom sau glucagonom se recomand stabilizarea prechirurgical a pacientului i tratamentul cu Lanreotidum. Tumorile carcinoide sunt tumori rezultate din celulele argentafine localizate la nivelul tractului respirator, timus, pancreas, stomac, tract intestinal. Dintre tumorile carcinoide 66% apar la nivelul intestinului subire, localizarea apendicular fiind cea mai frecvent. Tumorile carcinoide asociate cu MEN 1 apar cel mai frecvent la nivelul tractului intestinal i la nivelul plmnului. Peste 50% dintre pacienii cu tumori carcinoide vor tri mai mult de 5 ani din momentul diagnosticului.

212/413

Tumorile carcinoide pot s secrete o varietate mare de hormoni incluznd aici ACTH, hCG, somatostatin, serotonin, histamin i tahikinine. Sindromul carcinoid descrie simptomatologia asociat secreiei de serotonin, histamin sau tahikinine n sistemul circulator ceea ce duce la apariia simptomatologiei clasice: flush cutanat tranzitor, crampe abdominale i diaree. n plus 33% dintre pacieni dezvolt complicaii valvulare cardiace. n funcie de rezultatele investigaiilor radiologice, sindromul carcinoid este clasificat ca fiind localizat, locoregional sau metastazat. Rezecia chirurgical a tumorii trebuie efectuat de cte ori tumora este localizat. Lanreotidum este recomandat pentru tratamentul pacienilor care au fie simptomatologia clasic de sindrom carcinoid, fie diaree apoas profuz asociat cu secreia VIP, ca i prevenirea crizei aminice asociat cu chirurgia, anestezia i chimioterapia la pacienii cu tumori carcinoide funcionale. Profilul de siguran al acestor medicamente este de asemeni foarte bun, iar rezistena complet la tratament este apreciat la < 10%. I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU LANREOTIDUM 1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu Lanreotidum Pacientul prezint diagnostic anatomopatologic de tumor neuroendocrin sau diagnostic clinic de sindrom carcinoid i se ncadreaz n una din urmtoarele situaii: A. n urma stabilirii diagnosticului anatomopatologic de tumor neuroendocrin. B. Pre-, peri- i post-operator pentru pacienii cu diagnosticul de tumor neuroendocrin. Post-operator aceti pacieni pot deveni eligibili pentru tratamentul cu Lanreotidum dac se constat creteri ale valorilor sanguine de cromogranin A, histamin, serotonin sau dac simptomatologia indic reapariia sindromului carcinoid. 2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu Lanreotidum (evaluri nu mai vechi de 6 luni): A. Caracteristici clinice de sindrom carcinoid, certificate de: a.Niveluri crescute de cromogranin A, 5-HIIA urinar (24 de ore) b. Niveluri plasmatice crescute a uneia dintre sau a mai multor determinri hormonale de metanefrin, catecolamine, creatinin, gastrin, somatulin, insulin, ACTH, prolactin, calcitonin, TSH, PTH, LH/FSH, enolaz neuronal specific c. Confirmarea masei tumorale: diagnostic CT sau MRI, pentru localizare i dimensiuni; Octreoscan pozitiv atunci cnd este posibil. NB. Absena restului tumoral la ex. CT postoperator n condiiile criteriilor a. i b. prezente, nu exclude eligibilitatea la tratament. B.Diagnosticul anatomopatologic de tumor neuroendocrin C.Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicaiilor (susinute prin documente anexate), a terapiei urmate i a contraindicaiilor terapeutice (susinute prin documente anexate). 3.Evaluri complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente n dosarul pacientului pentru iniierea tratamentului cu Lanreotidum: - Biochimie general: glicemie, hemoglobin glicozilat (la pacienii diabetici), profil lipidic, transaminaze, uree, creatinina - Dozri hormonale - Ecografie colecist II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU LANREOTIDUM A TUMORILOR NEUROENDOCRINE Pacienii eligibili vor fi prioritizai n funcie de posibilitatea interveniei chirurgicale, dorina

213/413

pacienilor de a suporta intervenia chirurgical (documentat n scris) i de prezena complicaiilor specifice a) Biochimie general: glicemie, hemoglobin glicozilat, profil lipidic, fosfatemie, transaminaze, - criterii pentru complicaiile metabolice b) Consult cardiologic clinic, echocardiografie i EKG - criterii pentru complicaiile cardiovasculare c) Analize hormonale pentru evaluare tipului tumoral - criterii de complicaii endocrine III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU TUMOR NEUROENDOCRIN N TRATAMENT CU LANREOTIDUM (SOMATULINE PR 30 mg) innd cont de variabilitatea sensibilitii tumorilor la analogii de somatostatin, este recomandat s se nceap tratamentul cu o injecie test, pentru a evalua calitatea rspunsului (simptome legate de tumora carcinoid, secreii tumorale) i tolerana. Dac nu exist rspuns dup prima injecie tratamentul trebuie reevaluat. Doza iniial este de o injecie intramuscular la fiecare 14 zile. n cazul unui rspuns insuficient, apreciat dup simptomele clinice (eritem, steatoree) frecvena poate crete la o injecie la fiecare 10 zile. Administrarea se va face n exclusivitate de ctre personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat s informeze pacientul asupra eficacitii, reaciilor adverse i vizitelor pentru monitorizarea tratamentului. Atenionri i precauii speciale La pacienii diabetici non-insulino dependeni trebuie monitorizate valorile glicemiei. La pacienii diabetici insulino dependeni dozele de insulin trebuie reduse iniial cu 25% apoi adaptate la nivelul glicemiei care trebuie monitorizat la aceti pacieni odat cu nceperea tratamentului. La pacienii nediabetici, n unele cazuri, se poate observa, n timpul controalelor de rutin, creteri tranzitorii ale glucozei sanguine care nu necesit tratament cu insulin. n sindroamele carcinoide lanreotida trebuie prescris doar dup ce se exclude prezena unei tumori obstructive intestinale. n cazul unui tratament prelungit, la nceputul tratamentului i la fiecare 6 luni, este recomandat s se efectueze o echografie a vezicii biliare. Apariia steatoreei semnificative i persistente justific tratamentul complementar cu extracte pancreatice. n caz de insuficien hepatic sau renal, pentru a adapta n caz de nevoie intervalele dintre doze, trebuie monitorizate funciile hepatice i renale. Pacienii tratai trebuie avertizai despre posibilele anomalii de fertilitate i necesitatea utilizrii contraceptivelor n timpul tratamentului i timp de nc 3 luni dup ntreruperea acestuia. De asemenea, Somatuline Autogel este indicat n tratarea simptomelor asociate tumorilor neuroendocrine. Somatuline Autogel 60 mgsoluie injectabil cu eliberare prelungit, conine lanreotida 65,4 mg sub forma de acetat de lanreotida 79,8 mg, asigurnd injectarea a 60 mg lanreotid. Doza iniial recomandat este de 60 mg 120 mg lanreotida administrat la interval 28 de zile. Doza trebuie ajustat n funcie de gradul de ameliorare a simptomelor. Somatuline Autogel trebuie injectat subcutanat profund, n fes. Acul trebuie introdus cu toat lungimea sa, perpendicular pe suprafaa pielii. Pn n prezent nu exist experien privind administrarea Somatuline Autogel la copii, de aceea nu se recomand utilizarea acestui tip de medicament la copii. Studii farmacologice efectuate la animale i om au evideniat c lanreotidum, ca i

214/413

somatostatina i analogii si poate produce o inhibare temporar a secreiei de insulin i glucagon. De aceea, pacienii diabetici tratai cu Somatuline Autogel pot prezenta o uoar modificare tranzitorie a glicemiei. Glicemia trebuie monitorizat pentru a stabili dac este necesar ajustarea tratamentului antidiabetic. IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE URMRITE N MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU LANREOTIDUM Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu Lanreotidum vor fi efectuate de un medic specialist dintr-o clinic universitar, numit mai jos medic evaluator. 1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament): In primul an de tratament la 3, 6 i 12 luni pentru stabilirea dozei eficace de terapie si monitorizarea reaciilor adverse la tratament. 2. Criterii de eficacitate terapeutic: A. Criterii de control terapeutic optim: Simptomatologie controlat Revenirea la normal a valorilor de Cromogranin A i 5-HIIA urinar B. Criterii de control terapeutic satisfctor: Simptomatologie ameliorat Reducerea cu aproximativ 50% a valorilor de Cromogranin A i 5HIIA urinar C. Criterii de control terapeutic minimal: Simptomatologie ameliorat Reducerea cu mai puin de 50% a valorilor de Cromogranin A i 5HIIA urinar 3. Criterii de ineficien terapeutic (necesit reevaluarea dozei i/sau frecvenei de administrare) : Simptomatologie evolutiv Creterea valorilor de Cromogranin A i 5-HIIA urinar sub tratament Tumora evolutiv Complicaii evolutive sub tratament 4. Procedura de avizare a terapiei: La iniierea terapiei cu Lanreotidum avizul de principiu al comisiei CNAS va fi dat pentru un an de tratament cu doza de 30 mg la 14 de zile. a) Dac medicul evaluator nu constat necesitatea creterii ritmului acestei doze, reevalurile din primul an de tratament (la 3, 6 si 12 luni) mpreun cu cea de la 14 luni (dup 2 luni de pauz) vor fi trimise imediat dup evaluarea de la 14 luni ntr-un dosar unic comisiei CNAS care va reaviza anual tratamentul cu Lanreotidum. b) Dac medicul evaluator constat la evalurile de 3 si 6 luni necesitatea creterii ritmului de administrare el are obligaia de a transmite imediat documentaia justificativ ctre Comisia CNAS care, dup analiza acesteia, va emite sau nu decizia de modificare a schemei terapeutice. Pn la obinerea aprobrii CNAS, pacientul va rmne pe schema anterioar de tratament. c) Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu Lanreotidum sau lipsa de. compliana a pacientului la terapie/monitorizare va transmite imediat Comisiei CNAS decizia de ntrerupere a terapiei.

215/413

5. Evaluarea rezultatului terapeutic anual i decizia de a continua sau opri acest tratament se va face dup criteriile Consensului de diagnostic al tumorilor neuroendocrine (vezi parametrii de evaluare obligatorie). Reavizarea anual se va face n condiiile criteriilor de eficacitate terapeutic A, B sau C i a persistenei bolii active dup 2 luni de la ntreruperea tratamentului cu Lanreotidum. V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (INTRERUPERE) DIN PROGRAMUL DE TRATAMENT CU LANREOTIDUM A TUMORILOR NEUROENDOCRINE - Pacieni care nu ntrunesc criteriile de eficacitate terapeutic A, B sau C - Apariia reaciilor adverse sau contraindicaiilor la tratamentul cu Lanreotidum documentate - Compliana sczuta la tratament si monitorizare.

Prescriptori: medici endocrinologi, cu respectarea protocolului actual si cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.

COMISIA DE DIABET SI ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

216/413

DCI: OCTREOTIDUM

CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL SPECIFIC I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENII CU ACROMEGALIE

Acromegalia este o boal rar, cu o inciden anual estimat la 4-6 cazuri la un milion de locuitori. Se caracterizeaz prin hipersecreie de hormon de cretere (growth hormone, GH) i n peste 95% din cazuri se datoreaz unui adenom hipofizar cu celule somatotrope, care la aproximativ 80% din pacieni este un macroadenom (cu diametru peste 10 mm). Acromegalia este o boal cronic, lent progresiv, insidioas, adesea diagnosticul ei fiind fcut tardiv, dup civa ani de evoluie, ceea ce favorizeaz apariia complicaiilor metabolice, cardiovasculare, neurologice, oncologice, care scad calitatea si durata de vietii si cresc costurile serviciilor medicale adiacente. Tratamentul chirurgical n macroadenoamele hipofizare nscrie o rat a vindecrii de sub 50%, iar radioterapia hipofizar este urmat de un rspuns lent atingnd valori acceptabile de GH la doar 60% din pacienti dupa 10 ani de la tratament. Aceasta cu pretul unor reactii adverse notabile (insuficienta hipofizara la peste 50%, nevrita optica 5%). In perioada de constituire a efectelor radioterapiei sau daca acestea nu au fost cele asteptate este necesar un control medicamentos al bolii. Terapia cu analogi de somatostatina (ex. octreotid, lanreotida) este unanim acceptata pentru tratamentul tuturor pacientilor cu acromegalie activ, care nu au beneficiat de chirurgie sau radioterapie curativa sau au comorbiditati ce contraindica terapia chirurgicala de prima intentie. Tratamentul cu octreotid- Sandostatin LAR este foarte eficace in controlul hipersecretiei de GH si la peste 20% din pacienti inregistreaza si scaderea semnificativa a volumului tumoral. Profilul de siguran al acestor medicamente este de asemeni foarte bun, iar rezistena complet la tratament este apreciat la < 10%. I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU SANDOSTATIN LAR

1. Categorii de pacienti eligibili pentru tratamentul cu Sandostatin LAR Pacientul prezint acromegalie n evoluie i se ncadreaz n una din urmtoarele situatii: A. Pacienti operati si iradiati in primii 10 ani dupa radioterapie. Pacientii din aceasta categorie, nevindecati dupa dubla terapie pot beneficia de tratament cu octreotidum (Sandostatin LAR) fara a depasi 10 ani de la terminarea radioterapiei. Pacientii care au depasit 10 ani de la ultima iradiere hipofizara vor fi evaluati si tratati prin radiochirurgie stereotaxica sau reoperati, dupa care pot deveni eligibili pentru tratament cu Sandostatin LAR. 1

217/413

B. Postoperator, in conditiile contraindicatiilor majore pentru radioterapie, documentate in dosarul pacientului. Pacientii din aceasta categorie pot beneficia de tratament cu Sandostatin LAR pe durata mentinerii contraindicatiei pentru radioterapie daca s-a dovedit eficienta terapiei cu Sandostatin LAR. C. Postoperator, la pacientii tineri, de vrsta fertila, fr insuficien gonadotrop postoperatorie, la care radioterapia ar putea induce infertilitate. Pacientii din aceasta categorie pot beneficia de tratament cu Sandostatin LAR pn la vrsta de 29 de ani, indiferent de vrsta la care au fost operai sau pe o perioada de 5 ani1 postchirurgical, dac au fost operati la o varsta mai mare de 24 de ani. D. Postiradiere, in primii 10 ani dupa radioterapie in conditii de inoperabilitate stabilite medical si specificate in dosarul pacientului. Pacientii din aceasta categorie pot beneficia de tratament cu Sandostatin LAR fara a depasi 10 ani de la terminarea radioterapiei in situatia mentinerii contraindicatiei pentru interventia chirurgicala. Pacientii care au depasit 10 ani de la ultima iradiere hipofizara vor fi evaluati si tratati prin radiochirurgie stereotaxica sau reoperati, dupa care pot deveni eligibili pentru tratament cu Sandostatin LAR.

E.Preoperator: pacieni cu macroadenoame hipofizare fr compresie pe structurile neurologice de vecintate. Pacientii din aceasta categorie pot beneficia de tratament cu Sandostatin LAR maxim 6 luni preoperator, pentru reducerea volumului tumoral si imbunatatirea conditiilor de operabilitate.

2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru initierea tratamentului cu Sandostatin LAR ( evaluari nu mai vechi de 6 luni): A. Caracteristici clinice de acromegalie activ, certificate obligatoriu de: a. Supresia GH in hiperglicemia provocata (se adm. p.o. 75 g glucoza)

0 min Glicemie GH

30 min

60 min

90 min

120 min

Interpretare: in acromegalie nu apare supresia GH< 1 ng/ml (metode RIA clasice) sau GH < 0.4ng/ml (cu metode de dozare ultrasensibile IRMA)

218/413

b. IGF1. O valoare crescuta sustine dg. de acromegalie activa. O valoare normala a IGF1, in condiiile unui GH nesupresibil n hiperglicemie nu exclude eligibilitatea la tratament. c. Curba de GH seric n 24 ore (minim 4 probe GH recoltate la intervale de 4 ore) poate inlocui la pacienii cu diabet testul de supresie la hiperglicemie provocat. La acromegali GH este detectabil n toate probele. La normal GH este < 0.4 ng/ml (metode RIA clasice) in cel putin 2 probe.

d. Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau MRI, pentru localizare: intraselar/cu expansiune extraselar, dimensiuni: diametre maxime- cranial, transversal. N.B. Absenta restului tumoral la ex. CT postoperator in conditiile criteriilor a. b. si c. prezente, nu exclude eligibilitatea la tratament. B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicaiilor (sustinute prin documente anexate), a terapiei urmate i a contraindicaiilor terapeutice (sustinute prin documente anexate).

II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU SANDOSTATIN LAR Pacientii eligibili vor fi prioritizati in functie de varsta, avand prioritate cei tineri si de prezenta a cel putin una dintre complicatiile specifice acromegaliei (cardiovasculare, respiratorii, metabolice) documentate prin : a) Biochimie general: glicemie, hemoglobin glicozilat, profil lipidic, fosfatemie, transaminaze, criterii pentru complicaiile metabolice. b) Consult cardiologic clinic, echocardiografie i EKGcriterii pentru complicaiile

cardiovasculare c) Examen oftalmologic: cmp vizual (campimetrie computerizat) i acuitate vizual criterii pentru complicaiile neurooftalmice d) Polisomnografie cu i fr respiraie sub presiune (CPAP) criterii pentru depistarea i tratarea apneei de somn e) Colonoscopie criteriu pentru depistarea i tratarea polipilor colonici cu potential malign

III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU ACROMEGALIE N TRATAMENT CU SANDOSTATIN LAR 3

219/413

Terapia cu Sandostatin LAR se administreaz pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere n Programul terapeutic cu Sandostatin LAR Administrarea se va face in exclusivitate de catre personal medical specializat, sub supraveghere , conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat sa informeze pacientul asupra eficacitatii, reactiilor adverse si vizitelor pentru monitorizarea tratamentului. Se recomanda inceperea tratamentului cu doza de 20 mg Sandostatin LAR administrat la intervale de 4 saptamani, timp de 3 luni. Ajustarile ulterioare ale dozei trebuie sa se bazeze pe nivelele de GH si IGF-1 (conform protocolului) si pe evaluarea simptomatologiei caracteristice acromegaliei. Pentru pacientii la care, dupa o perioada de 3 luni de tratament cu Sandostatin LAR, nu exista un control clinic (simptomatologic) si un control al parametriilor GH, IGF-1, doza poate fi crescuta la 30 mg administrata la intervale de 4 saptamani . Pentru pacientii cu control clinic al simptomelor de acromegalie, cu concentratiile de GH sub 1g/l si cu nivele normalizate de IGF-1 la doza de 20 mg la interval de 4 saptamani timp de 3 luni se poate reduce doza la 10 mg Sandostatin LAR la interval de 4 saptamani. In special la acest grup, la care se administreaza o doza mica de Sandostatin LAR se recomanda o monitorizare atenta a controlului adecvat al concentratiilor de GH si IGF-1 si a evolutiei semnelor si/sau simptomelor de acromegalie. n centrele de endocrinologie care au dotarea i experienta necesar se recomand ca nainte de a ncepe tratamentul cu Sandostatin LAR s se efectueze un test de supresie cu octreotid (msurarea hormonului somatotrop GH orar, timp de 6 ore, dup octreotid 100g sc). Aceasta testare este optionala.

IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE URMRITE N MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU SANDOSTATIN LAR Reevaluarile pentru monitorizarea pacientilor din programul terapeutic cu Sandostatin LAR vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog dintr-o clinica universitar, numit mai jos medic evaluator.

1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):

A. In primul an de tratament la 3, 6 i 12 luni pentru stabilirea dozei eficace de terapie si

monitorizarea reactiilor adverse la tratament.

220/413

Evaluarile vor cuprinde valori ale GH si IGF1 (efectuate in aceleasi conditii ca la evaluarea initiala), glicemie a jeun si hemoglobina glicozilata (la pacientii diabetici) si ecografie de colecist (obligatorie fiecare 6 luni pe toata durata tratamentului). Daca doza eficienta pentru controlul bolii a fost stabilita la 3 luni, evaluarea la 6 luni va viza doar reactiile adverse la tratament: glicemie a jeun si hemoglobina glicozilata si ecografie de colecist . B. La inceputul fiecrui an nou de tratament: se va intrerupe Sandostatin LAR timp de 3 luni si se va face o evaluare imediat dup aceast perioada de pauz pentru a demonstra persistena bolii active. Aceasta evaluare va cuprinde toti parametri obligatorii de la initierea terapiei (atat cei de evaluare minima cat si cei de evaluare complementara) 2. Criterii de eficacitate terapeutic: A. Criterii de control terapeutic optim: Simptomatologie controlat GH in OGTT < 1ng/ml (RIA) sau 0.4 ng/ml (IRMA) sau media GH profil pe 24 h <2.5 ng/ml IGF1 normal B. Criterii de control terapeutic satisfctor: Simptomatologie controlat GH in OGTT nesupresibil media GH profil pe 24 ore <2.5 ng/ml IGF1 normal Simptomatologie controlat GH in OGTT nesupresibil sau media GH profil pe 24 ore >2.5 ng/ml, dar care sau redus cu peste 50% fata de cele inregistrate inainte de tratament la nadirul GH in OGTT sau la media profilului GH pe 24 ore. 3. Criterii de ineficienta terapeutic: Simptomatologie evolutiva GH nesupresibil sau media GH profil pe 24 ore >2.5 ng/ml, ale caror valori nu s-au redus cu peste 50% fata de cele inregistrate inainte de tratament la nadirul GH in OGTT sau la media profilului GH pe 24 ore. Tumora hipofizara evolutiva Complicatii evolutive ale acromegaliei sub tratament 5

A. Criterii pentru eficienta terapeutica minimala

221/413

Se va considera ineficienta terapeutica in conditiile lipsei de ameliorare a criteriilor mentionate dupa 3 luni de terapie combinate intre Sandostatin LAR 30mg/luna + Cabergolina 4mg/saptamana. 3. Procedura de avizare a terapiei: La initierea terapiei cu Sandostatin LAR avizul de principiu al comisiei CNAS va fi dat pentru un an de tratament cu doza de 20 mg (1 fiola Sandostatin LAR) la 30 zile. a) Daca medicul evaluator nu constata necesitatea modificarii acestei doze la 3 luni de tratament, reevaluarile din primul an de tratament (la 3, 6 si 12 luni) mpreun cu cea de la 15 luni (dup 3 luni de pauz) vor fi trimise imediat dupa evaluarea de la 15 luni intr-un dosar unic comisiei CNAS care va reaviza anual tratamentul cu Sandostatin LAR. b) Daca medicul evaluator constata la evaluarile de 3 si 6 luni necesitatea modificarii dozei el are obligatia de a transmite imediat documentatia justificativa catre Comisia CNAS care, dupa analiza acesteia, va emite sau nu decizia de modificare a schemei terapeutice. Pana la obtinerea aprobarii CNAS, pacientul va ramane pe schema anterioara de tratament. c) Daca medicul evaluator constata aparitia unor reactii adverse majore la tratamentul cu Sandostatin LAR sau lipsa de complianta a pacientului la terapie/monitorizare va transmite imediat Comisiei CNAS decizia de intrerupere a terapiei.

5. Evaluarea rezultatului terapeutic anual i decizia de a continua sau opri acest tratament se va face dup criteriile Consensului de diagnostic al acromegaliei evolutive (vezi parametrii de evaluare obligatorie). Reavizarea anuala se va face in condiiile criteriilor de eficacitate terapeutica A, B sau C i a persistenei bolii active dup 3 luni de la ntreruperea tratamentului cu Sandostatin LAR.

V. CRITERIILE DE EXLUDERE (INTRERUPERE) DIN PROGRAMUL CNAS A TRATAMENTULUI CU SANDOSTATIN LAR Pacieni care nu intrunesc criteriile de eficacitate terapeutica A, B sau C Pacienti care au criterii de ineficienta terapeutica Pacieni cu acromegalie neoperata care au beneficiat 6 luni de tratament cu Sandostatin LAR i nu au contraindicaii pentru chirurgie hipofizar. Dup efectuarea tratamentului chirurgical pacientii pot deveni eligibili conform conditiilor de includere. Pacienti cu acromegalie si secretie mixta de GH si prolactina care nu au dovezi ale ineficacitatii terapiei cu cabergolina in doze de minim 4 mg/saptamana, cel putin 3 luni. 6

222/413

Acesti pacienti pot deveni eligibili pentru tratamentul cu Sandostatin LAR, dupa un trial ineficace la cabergolina, in conditiile protocolului prezent. Apariia reactiilor adverse sau contraindicatiilor la tratamentul cu Sandostatin LAR documentate si comunicate Comisiei CNAS. Complianta scazuta la tratament si monitorizare sau comunicarea deficitara a rezultatelor monitorizarii catre Comisia CNAS. Prescriptori: medici endocrinologi, cu respectarea protocolului actual si cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.

COMISIA DE DIABET SI ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

223/413

DCI: SOMATROPINUM
Bolile creterii i dezvoltrii au o mare capacitate de influenare a opiniei publice tocmai prin impactul lor emoional conjugat cu caracterul lor foarte vizibil precum i cu prevalena lor considerabil n cadrul patologiei cronice generale a copilului. Tulburrile de cretere statural prin deficit reprezint statistic cel puin 2.5% din populaia infantil 3-16 ani. Cifra procentual este mare, chiar foarte mare i ascunde o cohort impresionant de frustrri i de suferina pur din partea celor de la care societatea este pregtit cel mai puin s suporte - copiii. Desigur nici frustrrile prinilor nu pot fi neglijate dup cum nici cheltuielile pe care societatea le face pentru compensarea diferitelor handicapuri rezultate din neaplicarea msurilor (tratamentelor) necesare nu pot fi nici ele neglijate. SCOPUL TRATAMENTULUI CU rhGH LA COPII Promovarea n termen scurt a unei creteri liniare compensatorii la hipostaturali Promovarea creterii lineare n termen lung la hipostaturali Atingerea potenialului genetic i familial propriu fiecrui individ; atingerea nlimii finale a populaiei normale, daca este posibil Asigurarea securitii terapeutice I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU HORMON DE CRETERE 1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu rhGH 1.1. Terapia cu rhGH (somatropinum) este indicat la copiii cu deficien demonstrabil de hormon de cretere (STH), deficien demonstrabil prin investigaii biochimice, hormonale i auxologice. Sindromul Russell Silver este considerat o deficien de STH cu trsturi particulare i are aceeai indicaie de principiu. Urmtoarele aseriuni merit luate n consideraie n scopul maximizrii beneficiului terapeutic:
Deficitul statural trebuie s fie peste 2.5 SD Vrsta osoas trebuie s fie peste 2 ani ntrziere Copilul (n general peste 3 ani) trebuie s aib 2 teste negative ale secreiei GH (insulina,

arginina-GHRH, clonidina, glucagon-propranolol) sau 1 test negativ i o valoare a IGF I in ser < 50 ng/ml. 1.2. Terapia cu rhGH (somatropinum) este recomandabil de asemenea copiilor cu sindrom Turner i sindrom Noonan ( TS si TN). Urmtoarele aseriuni merit luate n consideraie n scopul maximizrii beneficiului terapeutic: diagnosticul si tratamentul la vrsta ct mai mic (nu nainte de 3 ani de vrst, totui) introducerea la o vrst adecvat a terapiei cu hormoni sexuali la vrsta pubertii. 1.3. Terapia cu rhGH (somatropin) este recomandabil la copiii prepuberi cu insuficien renal cronic cu condiia s aib: status nutriional optim anomaliile metabolice minimizate, filtratul glomerular peste 25 ml/min terapia steroid redus la minim. 1.4. Terapia cu rhGH (somatropin) la copiii mici pentru vrsta gestaional (SGA, MVG) este indicat (are licena EMEA) i este parte a cestui ghid. Terapia se administreaz la copiii care: Au greutatea la natere <2500 g (m) sau <2000 g (f) sau lungime < 2.5 SD sub media nounscuilor la termen Au la 4 ani o statur <2.5 SD Au vrsta osoas mai mic dect vrsta Au IGF I sub 100 ng/ml

224/413

1.5. Terapia cu rhGH (somatropinum) la copiii cu hipotrofie statural idiopatic se administreaz la copiii care: Au o statura <3 SD Au vrsta osoas mai mic dect vrsta cu 2 ani Au IGF I sub 100 ng/ml 1.6. Terapia cu rhGH (somatropinum) trebuie reevaluat i, n mod obinuit, ntrerupt n caz de scdere a vitezei de cretere in primul an sub 50% fa de pretratament. Terapia trebuie n mod normal stopat la atingerea nlimii finale. Problemele persistente si necorectabile de aderen la tratament trebuie considerate parte a procesului de reevaluare. 1.7. Consideraii tehnice Standardele antropometrice recomandate sunt ale lui A Prader et al, Helv Paediatr Acta , 1989. Aprecierea vrstei osoase corespunde atlasului Greulich & Pyle, 1959. Valoarea limit (cutoff) pentru GH in cursul testelor este de 7 ng/ml inclus Viteza de cretere la care se recomand reevaluarea este < 5 cm/an 2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu rhGH (evaluri nu mai vechi de 3 luni): - criterii antropometrice - radiografie pumn mn nondominant pentru vrsta osoas; - dozare IGF I; - dozare GH dup minim 2 teste de stimulare (insulin, arginin-GHRH, clonidin, glucagonpropranolol).
3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 3 luni) obligatoriu prezente n dosarul

pacientului pentru iniierea tratamentului cu rhGH: - Biochimie general: hemogram, glicemie, transaminaze, uree, creatinin - Dozri hormonale: explorarea funciei tiroidiene, suprarenale sau gonadice atunci cnd contextul clinic o impune. - Imagistic computer-tomografic sau RMN a regiunii hipotalamo-hipofizare, epifizare, cerebrale. II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL SOMATROPINUM LA COPIII CU DEFICIEN STATURAL DE TRATAMENT CU

Deficiena statural produce invaliditate permanent dac nu este tratat. n aceast situaie prioritizarea este inacceptabil din punct de vedere etic, dup normele europene. n cazuri de for, pacienii cu deficien de hormon somatotrop trebuie s rmn n tratament n orice caz iar n rndurile lor ar trebui s primeasc tratament cei cu ntrzierile staturale cele mai mari (4-6 deviaii standard sub media vrstei). III. SCHEMA TERAPEUTIC CU rhGH A COPIILOR CU DEFICIEN STATURAL Terapia cu rhGH (somatropin) trebuie iniiat i monitorizat, n toate circumstanele, de ctre un endocrinolog cu expertiz n terapia cu GH la copii. Continuarea tratamentului poate fi asigurat printr-un protocol de share-care cu un medic de familie agreat. Se administreaz n injecii subcutanate zilnice 25-75 mcg/kg corp somatropin biosintetic (Norditropin, Genotropin, Nutropin) pn la terminarea creterii (vezi mai sus), apariia stopului statural (idem) sau apariia efectelor adverse serioase (vezi prospectele). IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE URMRITE N MONITORIZAREA COPIIILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU rhGH (SOMATROPINUM)

225/413

Evaluarea si reevaluarea pacienilor se face de ctre un medic specialist dintr-o clinic universitar de Endocrinologie (Bucureti, Craiova, Constana, Iai, Tg Mure, Cluj, Timioara) numit de ctre manageri evaluator. Eficacitatea se apreciaz la interval de 3 luni dup: - criteriul auxologic (viteza de cretere) care trebuie s fie cel puin 50% mai mare dect nainte de tratament; - criteriul de laborator (valoare IGF mai mare de 100 ng/ml, hemogram, biochimie); - clinic (efecte adverse). Rezultatul reevalurii poate fi: Ajustarea dozei zilnice Oprirea temporar sau definitiv a tratamentului. Procedura de avizare Medicul evaluator trimite CJAS propunerea pentru avizul de principiu pentru 1 an de tratament. n caz pozitiv, emite scrisoarea medical de implementare pentru 3 luni a tratamentului de ctre medicul de familie la care se presupune c este arondat. Dup 3 luni, pacientul revine la evaluator pentru aprecierea eficacitii i monitorizare. Ciclul se repet. Prescriptori: medici endocrinologi, cu aprobarea comisiilor de la nivelul Caselor Judetene de Asigurari de Sanatate.

COMISIA DE DIABET SI ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

226/413

OCTREOTIDUM I. Definiia afeciunii Tumori neuroendocrine gastro-entero-pancreatice (GEP/NET): - tumori carcinoide cu prezenta sindromului carcinoid - VIPom - glucagonom - gastrinom/sindrom Zollinger-Ellison - insulinom - tumori secretante de factor de eliberare a hormonului de cretere (GRF) II. Stadializarea afeciunii Tumori neuroendocrine gastro-entero-pancreatice (GEP/NET) III. Criterii de includere (vrsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.) Pacieni de ambe sexe, cu diagnostic confirmat (clinic, paraclinic i anatomo-patologic) de tumor neuroendocrin gastro-entero-pancreatic funcional. Din punct de vedere clinic este necesar prezena simptomatologiei specifice fiecrui tip de tumor, astfel: - Tumori carcinoide cu caracteristici de sindrom carcinoid: flushing cutanat i diaree - VIP-om: diaree secretorie sever - Glucagonom: eritem necrolitic migrator - Gastrinom/sindrom Zollinger-Ellison: ulcer peptic, diaree - Insulinom: hipoglicemie - Tumori secretante de factor de eliberare a hormonului de cretere (GRF): simptomatologie asemntoare acromegaliei. Evalurile paraclinice ale markerilor biologici tumorali efectuate sunt, de asemenea, specifice fiecrui tip de tumor, astfel: - Tumori carcinoide cu caracteristici de sindrom carcinoid: serotonin plasmatic, cromogranin A plasmatic i acid 5-hidroxiindolacetic urinar (24 ore) - VIP-om: VIP plasmatic - Glucagonom: glucagon plasmatic - Gastrinom/sindrom Zollinger-Ellison: gastrin plasmatic - Insulinom: insulin plasmatic - Tumori secretante de factor de eliberare a hormonului de cretere (GRF): GH plasmatic i IGF-1 plasmatic. Confirmarea masei tumorale se poate face prin TC sau IRM (localizare i dimensiuni). De asemenea, masa tumoral poate fi evideniat i prin test Octreoscan, atunci cnd astfel de evaluare este disponibil. IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament) Pacienii controlai adecvat prin tratament subcutanat cu Sandostatin Se recomand nceperea tratamentului prin administrarea dozei de 20 mg Sandostatin LAR, la intervale de 4 sptmni. Tratamentul subcutanat cu Sandostatin trebuie continuat cu doza anterioar eficace timp de 2 sptmni dup prima injectare a Sandostatin LAR. Pacieni netratai anterior cu Sandostatin Se recomand nceperea tratamentului prin administrare subcutanat a dozei de 0,1 mg Sandostatin, de 3 ori pe zi, pentru o scurt perioad (aproximativ 2 sptmni) pentru a se evalua rspunsul i tolerabilitatea sistemic la octreotid, naintea iniierii tratamentului cu Sandostatin LAR aa cum este descris anterior. La pacienii ale cror simptome i markeri biologici sunt bine controlai dup 3 luni de tratament, doza poate fi redus la 10 mg Sandostatin LAR la intervale de 4 sptmni. La pacienii ale cror simptome sunt numai parial controlate dup 3 luni de tratament, doza poate fi crescut la 30 mg Sandostatin LAR la intervale de 4 sptmni. n timpul tratamentului cu Sandostatin LAR se recomand ca n zilele n care simptomele asociate tumorilor neuroendocrine gastro-entero-pancreatice se intensific s se administreze suplimentar subcutanat Sandostatin n dozele utilizate anterior tratamentului cu Sandostatin

227/413

LAR. Acest lucru apare mai ales n primele 2 luni de tratament, pn la atingerea concentraiilor terapeutice de octreotid. Utilizarea la pacienii cu insuficien renal Nu este necesar ajustarea dozei de Sandostatin LAR. Utilizarea la pacienii cu insuficien hepatic Nu este necesar ajustarea dozei de Sandostatin LAR. Utilizarea la vrstnici Nu este necesar ajustarea dozei de Sandostatin LAR. Utilizarea la copii Experiena referitoare la administrarea Sandostatin LAR la copii este foarte limitat. Perioada de tratament Nedeterminat, n condiiile n care exist beneficiu terapeutic manifest i nu apar reacii adverse grave. V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) La 2 sptmni dup nceperea tratamentului subcutanat cu Sandostatin (pentru pacienii netratai anterior cu octreotid) - determinarea valorilor markerilor biologici tumorali pentru evaluarea rspunsului terapeutic - evaluarea profilului tolerabilitate sistemic la administrarea de octreotid La 3 luni dup nceperea tratamentului cu Sandostatin LAR - determinarea valorilor markerilor biologici tumorali pentru evaluarea rspunsului terapeutic la administrarea de Sandostatin LAR n funcie de care se menine, se reduce sau se crete doza administrat - evaluarea profilului tolerabilitate sistemic la administrarea de octreotid La intervale de 6 luni dup meninerea/modificarea dozei - determinarea valorilor markerilor biologici tumorali pentru evaluarea rspunsului terapeutic la administrarea de Sandostatin LAR n funcie de care se menine, se reduce sau se crete doza administrat - examinare imagistic pentru evidenierea masei tumorale - evaluarea profilului tolerabilitate sistemic la administrarea de octreotid VI. Criterii de excludere din tratament : - Reacii adverse Reacii adverse grave determinate de tratament care fac imposibil continuarea acestuia. - Co-morbiditi N/A - Non-responder Lipsa complet a beneficiului terapeutic n cazul administrrii dozei maxime prescrise - Non-compliant N/A Reluare tratament (conditii) N/A Prescriptori Medici specialisti oncologie medicala Medici specialisti endocrinologi

VII.
VIII.

228/413

DCI: SOMATROPINUM I. Definiia afeciunii Sindormul Prader-Willi (SPW) este o afeciune genetic definit prin: hipotonie neonatal cu marcate dificulti alimentare i deficit de cretere n primele luni de via, dismorfie facial caracteristic, hipostatur, extremiti mici, obezitate cu debut n copilrie, hipogonadism, retard mintal uor/ moderat i comportament particular.

II. Stadializarea afeciunii Sindromul Prader Willi evolueaz practic n 2 etape mari: Prima etap caracterizat prin hipotonie marcat i dificulti la alimentare (copilul necesitnd frecvent gavaj), care duc la cretere insuficient; etapa este limitat la primele luni de via pn la un an; A doua etap debuteaz de obicei n jurul vrstei de un an i const n creterea apetitului cu consum exagerat de alimente care duce la apariia unei obeziti marcate. Dezvoltarea psiho-motorie este uor/ moderat ntrziat.

III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc) Hipersensibilitatea la somatotropin sau la oricare dintre excipienii produsului contraindic nceperea medicaiei cu hormon de cretere. Diagnosticul de SPW trebuie confirmat prin teste genetice adecvate. Tratamentul cu hormon de cretere la pacienii cu SPW este indicat a fi nceput dup vrsta de 2 ani. Boala afecteaz n mod egal ambele sexe i tratamentul se face la fel la biei i la fete. Se recomand ca tratamentul s fie introdus dup realizarea unui bilan: dozarea hormonului de cretere, msurarea IGF-1, nregistrarea unui traseu polisomnografic. La pacienii cu deficit izolat de STH instalat n copilrie (fr manifestri de boal hipotalamohipofizar sau antecedente de iradiere cranian), trebuie recomandate dou teste n dinamic, exceptndu-i pe cei cu concentraie mic de IGF-1 (scorul deviaiei standard <2) la care se poate efectua un singur test. Valorile limit ale testului n dinamic trebuie s fie stricte. n sindromul Prader-Willi tratamentul nu este indicat la copiii cu un ritm de cretere mai mic de 1 cm pe an, dar i la cei la care cartilajele de cretere sunt deja nchise. La pacienii aduli cu SPW, experiena privind tratamentul de lung durat este limitat. Dac se instaleaz diabetul zaharat, se ntrerupe administrarea de hormon de cretere. Nu se recomand nceperea tratamentului n apropierea debutului pubertii.

IV. Tratament (doze, conditii de scdere a dozelor, perioada de tratament) GENOTROPIN 16 UI (5,3 mg); GENOTROPIN 36 UI (12 mg) - Somatropinum Dozele i schema de administrare trebuie s fie individualizate. Somatropin se administreaz injectabil, subcutanat, iar locul administrrii trebuie schimbat pentru a preveni lipoatrofia.
1

229/413

n SPW tratamentul duce la mbuntirea creterii i a compoziiei organismului (raportului mas muscular/ esut gras) la copii. n general, se recomand doza de 0,035 mg somatotropin/kg/zi sau 1 mg somatotropin/m/zi. Doza zilnic nu trebuie s depeasc 2,7 mg somatotropin.

230/413

Dozele recomandate la copii Indicaie Sindromul copii Prader-Willi Doza zilnic n mg/kg la 0,035 Doza zilnic n mg/m 1

Tratamentul cu hormon de cretere se recomand n general pn la nchiderea cartilajelor de cretere Somatropin nu trebuie amestecat cu alte medicamente i trebuie reconstituit numai cu ajutorul solventului furnizat. V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) Monitorizarea tratamentului se realizeaz prin evaluare periodic (la 3 luni), cu aprecierea creterii i dozarea GH. In caz de miozita (foarte rar), se administreaz o form de Somatropin fr meta-cresol. Somatotropina poate induce rezisten la insulin i, la anumii pacieni, hiperglicemie. De aceea, pacienii trebuie supravegheai pentru a se evidenia o eventual intoleran la glucoz. La pacienii cu diabet zaharat manifest, instituirea tratamentului cu somatotropin poate necesita ajustarea terapiei antidiabetice. Se recomand insistent testarea funciei tiroidiene dup nceperea tratamentului cu somatotropin i dup modificrile dozei. n cazul deficitului de hormon de cretere secundar tratamentului afeciunilor maligne, se recomand urmrirea atent a semnelor de recidiv a neoplaziei. Copiii care chiopteaz n timpul tratamentului cu somatotropin trebuie examinai clinic privitor la posibile deplasari ale epifizelor la nivelul oldului. Dac apar cefalee sever/ recurent, tulburri de vedere, grea i/sau vrsturi, se recomand examinarea fundului de ochi pentru evidenierea unui eventual edem papilar. La pacienii cu risc crescut pentru diabet zaharat (de exemplu, antecedente heredo-colaterale de diabet zaharat, obezitate, rezisten sever la insulin, acanthosis nigricans) trebuie efectuat testul de toleran la glucoz oral. Doza optim a hormonului de cretere trebuie verificat la fiecare 6 luni. VI. Criterii de excludere din tratament : Somatropin nu trebuie utilizat dac exist semne de activitate tumoral; tratamentul antitumoral trebuie definitivat naintea nceperii terapiei cu Somaptropin. Somatropin nu trebuie utilizat pentru stimularea creterii la copiii cu nucleii de cretere epifizari nchii. Pacienii cu afeciuni acute severe, cu complicaii survenite dup intervenii chirurgicale pe cord deschis, intervenii chirurgicale abdominale, politraumatisme, insuficien respiratorie acut sau stri similare, nu trebuie tratai cu Somatropin. Tratamentul cu Somatropin trebuie ntrerupt n condiiile efecturii transplantului renal. Tratamentul cu Somatropin trebuie ntrerupt dac apare sarcina.

231/413

VII. Prescriptori Tratamentul cu Somatropin este indicat a fi prescris de medicii din specialitile Genetic Medical, Pediatrie sau Endocrinologie.

232/413

DCI: IMUNOGLOBULINA NORMALA PENTRU ADMINISTRARE INTRAVASCULARA I. Utilizare in conditii de ambulator neurologie

Indicaii: Tratamentul de consolidare a remisiunii in neuropatiile imunologice cronice (polineuropatia inflamatorie cronica demielinizanta, neuropatia motorie multifocala, praproteinemica, paraneoplazica, vasculitica)

Tratamentul de consolidare a remisiunii in miopatiile inflamatorii cronice (polimiozita, dermatomiozita) la pacientii cu efecte adverse sau fara beneficiu din partea terapiei cu corticosteroizi Tratamentul pacientilor cu miastenia gravis rapid progresiva, pentru echilibrare inainte de timectomie

Doza: 1-2g/kg corp/cura Durata curei: 2-5 zile. Repetitia curelor la 4-6 saptamni

II.

Utilizare in conditii de spitalizare in sectia de neurologie sau terapie intensiva neurologica Indicaiii: Tratamentul poliradiculonevritei acute Guillain Barre Tratamentul decompensarilor acute ale neuropatiilor cornice demielinizante autoimmune Tratamentul acut al crizei miastenice

Doza: 2g/kg corp/cur Durata curei: 5zile.

233/413

DCI: RIBAVIRINUM Indicaii Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerularar membranoas, glomerulonefrit membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomo-patologic i infecie viral cu virusul hepatitei C, cu replicare activ (titruri >100 ARN VHC copii/mL), cu eRFG >50mL/min. Tratament inta Reducerea titrului sau titrului copii ARN VHC/mL cu 2 log sau nedectabil. Doze Ribavirinum, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal: Stadiul BCR 1-2 (eRFG>60mL/min) 3-4 (eRFG 15-59mL/min) 5 (eRFG <15mL/min) Ribavirinum 800-1200mg n dou doze 400-800mg (Nu este recomandat cnd eRFG <50mL/ min) Nu este recomandat

Dup 3 luni se testeaz rspunsul la terapie: dac rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni, iar dac este negativ, se oprete terapia anti-viral. Monitorizare Rspunsul la terapia anti-viral la 3 luni (titru copii ARN VHC) Prescriptori Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.

234/413

DCI: PEGINTERFERONUM ALFA 2B Indicaii Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerularar membranoas, glomerulonefrit membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomo-patologic i infecie cu virusul hepatitei C cu replicare activ [(titruri >100 ARN VHC copii/mL)] sau virusl hepatitei B cu replicare viral activ [AgHbe pozitiv i >104 copii VHB ADN/mL]. Tratament inta Reducerea titrului copii ARN VHC/mL cu 2 log sau nedectabil, sau reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe. Doze Peginterferonum alfa 2b, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal: Stadiul BCR 1-2 (eRFG>60mL/min) 3-4 (eRFG 15-59mL/min) 5 (eRFG <15mL/min) Peginterferonum alfa 2b 1,5mcg/kgspt., s.c. 1mcg/kg-spt., s.c. 1mcg/kg-spt., s.c.

n infecia cu virsul hepatitei C se testeaz rspunsul la terapie dup 3 luni: dac rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni, iar dac este negativ, se oprete terapia anti-viral. n infecia cu virsul hepatitei B se testeaz rspunsul la terapie dup 4 luni: dac rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni, iar dac este negativ, se oprete terapia anti-viral. Monitorizare Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei C) la 3 luni (titru copii ARN VHC) Rspunsul la terapia anti-viral (virusl hepatitei B) iniial la 4 luni (titru copii AdN VHB), apoi la 6 luni. Prescriptori Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.

235/413

DCI: PEGINTERFERONUM ALFA 2A Indicaii Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerularar membranoas, glomerulonefrit membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomo-patologic i infecie cu virusul hepatitei C cu replicare activ [(titruri >100 ARN VHC copii/mL)] sau virusl hepatitei B cu replicare viral activ [AgHbe pozitiv i >104 copii VHB ADN/mL]. Tratament inta Reducerea titrului copii ARN VHC/mL cu 2 log sau nedectabil, sau reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe. Doze Peginterferonum alfa 2a, n doze adaptate gradului deficitului funcional: renal: Stadiul BCR 1-2 (eRFG>60mL/min) 3-4 (eRFG 15-59mL/min) 5 (eRFG <15mL/min) Doza Peginterferonum alfa 2a 180mcg/spt., s.c. 135mcg/spt., s.c. 135mcg/kgspt., s.c.

n infecia cu virsul hepatitei C se testeaz rspunsul la terapie dup 3 luni: dac rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni, iar dac este negativ, se oprete terapia anti-viral. n infecia cu virsul hepatitei B se testeaz rspunsul la terapie dup 4 luni: dac rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni, iar dac este negativ, se oprete terapia anti-viral. Monitorizare Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei C) la 3 luni (titru copii ARN VHC) Rspunsul la terapia anti-viral (virusl hepatitei B) iniial la 4 luni (titru copii ADN VHB), apoi la 6 luni. Prescriptori Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.

236/413

DCI: LAMIVUDINUM Indicaii Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerularar membranoas, glomerulonefrit membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomopatologic i infecie viral cu virusul hepatitei B, cu replicare activ [AgHbe pozitiv i >104 copii VHB ADN/mL]. Tratament inta Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe. Doze Lamivudium, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal: 50 Lamivudina 100mg p.o. la 24 ore 30-50 100mg iniial, apoi 50mg, p.o. la 24 ore eRFG (mL/min) 10-29 100mg iniial, apoi 25mg, p.o. la 24 ore <10 35mg iniial, apoi 15mg, p.o. la 24 ore HD 35mg iniial, apoi 10mg, p.o. la 24 ore

Dup 4 luni se testeaz rspunsul la terapie: dac rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni la cei AgHBe pozitiv i nedefinit la cei AgHBe negativ cu monitorizare la 6 luni, iar dac este negativ, se oprete terapia anti-viral. Monitorizare Rspunsul la terapia anti-viral iniial la 4 luni (titru copii ADN VHB), apoi la 6 luni. Apariia rezistenei impune utilizarea altui anti-viral (adefovirum, entecavirum). Prescriptori Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.

237/413

DCI: INTERFERONUM ALFA 2B Indicaii Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerularar membranoas, glomerulonefrit membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomo-patologic i infecie cu virusul virusul hepatitei B cu replicare viral activ [AgHbe pozitiv i >104 copii VHB ADN/mL]. Tratament inta Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe. Doze Interferonum alfa 2b, n doz de 35 milioane uniti/sptmn. n infecia cu virsul hepatitei B se testeaz rspunsul la terapie dup 4 luni: dac rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni, iar dac este negativ, se oprete terapia anti-viral. Monitorizare Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei B) iniial la 4 luni (titru copii ARN VHB), apoi la 6 luni. Prescriptori Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.

238/413

DCI: INTERFERONUM ALFA 2A Indicaii Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerularar membranoas, glomerulonefrit membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomo-patologic i infecie cu virusul virusul hepatitei B cu replicare viral activ [AgHbe pozitiv i >104 copii VHB ADN/mL]. Tratament inta Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe. Doze Interferonum alfa (2a, 2b), n doz de 4.5 milioane uniti x3/sptmn. n infecia cu virsul hepatitei B se testeaz rspunsul la terapie dup 4 luni: dac rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni, iar dac este negativ, se oprete terapia anti-viral. Monitorizare Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei B) iniial la 4 luni (titru copii ARN VHB), apoi la 6 luni. Prescriptori Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.

239/413

DCI: ENTECAVIRUM Indicaii Pacienii cu nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerularar membranoas, glomerulonefrit membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomopatologic i infecie viral cu virusul hepatitei B, cu replicare activ [AgHbe pozitiv i >104 copii VHB ADN/mL]. Tratament inta Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe. Doze Entecavirum, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal: 50 0.5mg p.o. la 24 ore 1mg p.o. la 24 ore 30-50 0.25mg p.o. la 24 ore 0.5mg p.o. la 24 ore eRFG (mL/min) 10-29 <10 0.15mg p.o. 0.05mg p.o., la 24 ore la 24 ore 0.3mg p.o. La 24 ore 0.1mg p.o. la 24 ore HD Administrare dup HD Administrare dup HD

Entecavirum Entecavirum (la non-responsivi la lamivudin)

Dup 4 luni se testeaz rspunsul la terapie: dac rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni la cei AgHBe pozitiv i nedefinit la cei AgHBe negativ cu monitorizare la 6 luni, iar dac este negativ, se oprete terapia anti-viral. Monitorizare Rspunsul la terapia anti-viral iniial la 4 luni (titru copii ARN VHB), apoi la 6 luni. Apariia rezistenei impune utilizarea altui anti-viral (adefovirum dipivoxilum). Prescriptori Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CNAS.

240/413

DCI: ADEFOVIRUM DIPIVOXILUM Indicaii Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerularar membranoas, glomerulonefrit membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomopatologic i infecie viral cu virusul hepatitei B, cu replicare activ [AgHbe pozitiv i >104 copii VHB ADN/mL]. Tratament inta Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe. Doze Adefovirum dipivoxilum, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal: 50 10mg p.o. la 24 ore 30-50 10mg p.o. la 48 ore eRFG (mL/min) 10-29 10mg p.o. la 72 ore <10 ? HD 10mg p.o. la 7 zile

Adefovir

Dup 3 luni se testeaz rspunsul la terapie: dac rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni la cei AgHBe pozitiv i nedefinit la cei AgHBe negativ cu monitoziare la 6 luni, iar dac este negativ, se oprete terapia anti-viral. Monitorizare Rspunsul la terapia anti-viral iniial la 3 luni (titru copii ADN VHB), apoi la 6 luni. Apariia rezistenei impune utilizarea altui anti-viral (entecavirum). Prescriptori Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CNAS.

241/413

DCI: CASPOFUNGINUM Indicatii - sepsis cu scor Carmeli 2 sau 3 - neutropenia febril Evaluarea riscului - Carmeli A. Contactul cu sectorul sanitar: 1) Fr contact 2) Contact fr proceduri invazive 3) Contacte repetate cu proceduri invazive B. Tratament AB: 1 1) Fr AB 2 2) Cu AB n antecedente C. Caracteristicile pacientului: 1) Tnr fr comorbiditi 2) Vrstnic cu comorbiditi 3) Pacient imunodeprimat: AIDS BPOC Cancer BMT Tratament Schema de tratament: Se iniiaz tratamentul cu Caspofungin i dup identificarea agentului etiologic se aplic principiul dezescaladrii, folosind agentul antifungic cel mai activ Doze: 70 mg IV n prima zi, apoi 50 mg/zi 1 2 3

1
2 3

242/413

DCI: VORICONAZOLUM Indicatii sepsis cu scor Carmeli 2 sau 3 neutropenia febril

Evaluarea riscului - Carmeli A. Contactul cu sectorul sanitar: 1) Fr contact 2) Contact fr proceduri invazive 3) Contacte repetate cu proceduri invazive B. Tratament AB: 1 1) Fr AB 2 2) Cu AB n antecedente C. Caracteristicile pacientului: 1 1) Tnr fr comorbiditi 2 2) Vrstnic cu comorbiditi 3 3) Pacient imunodeprimat: AIDS BPOC Cancer BMT

1
2 3

sau 3

Tratament Schema de tratament: Se iniiaz tratamentul cu voriconazol i dup identificarea agentului etiologic se aplic principiul dezescaladrii, folosind agentul antifungic cel mai activ Doze:

243/413

iv: 6mg/kgc x2/zi, n prima zi, apoi 4mg/kgc x2/zi n aspergiloz i infecii severe cu alte mucegaiuri. n infeciile severe cu Candida spp: 3mg/Kgc x2/zi. oral (comprimate i suspensie): - Gr.>40 Kg: 400 mg, po, x2/zi n prima zi, apoi 200 mg, po, x2/zi - Gr.<40 Kg: 200 mg, po, x2/zi n prima zi, apoi 100 mg, po, x2/zi

244/413

DCI: MITOXANTRONUM Indicatiile tratamentului imunosupresor n scleroza multipl: forma secundar progresiva a SM in cazul esecului tratamentului imunomodulator

MITOXANTRONUM (NOVANTRONE) este n prezent singurul imunosupresor demonstrat i nregistrat oficial de ctre FDA n S.U.A. ( i de catre alte autoriti naionale, inclusiv de ctre ANM din Romania ) ca modificator al evoluiei SM Efectele dovedite ale produsului: dar, cu riscul reactiilor adverse importante - hematologice - cardiotoxicitate severa ( In general ins, dac indicaia terapeutic i evaluarea clini i biologicsunt riguros realizate, MITOXANTRONUM este un medicament bine tolerat ) Doza: 12 mg/m2 suprafa corporal i.v. o dat la 3 luni o doza maxima cumulativa de 140 mg/m2 suprafa corporal n total 8-12 doze in 2-3 ani ( sub monitorizarea atent a funciei cardiace, HLG i funciei hepatice ) Alte tratamente imunosupresoare nu au demonstrat, pn n prezent, prin studii controlate, eficacitatea n sensul modificrii favorabile a evoluiei S.M.. De aceea ele pot fi folosite doar n cazuri individuale n care medicul curant ii asum responsabilitatea indicaiei i a supravegherii siguranei i eficacitii tratamentului. scade frecvena puseelor i/sau invaliditatea clinic amelioreaz aspectul IRM al leziunilor n formele foarte active de SM recurent, SM secundar progresiv i SM progresiv-recurenta,

245/413

SCLEROZA MULTIPLA TRATAMENT IMUNOMODULATOR

Criterii de indicare a tratamentului imunomodulator: diagnostic de certitudine de SM (SM form clinic definit conform criteriilor Mc Donald), forma recurent-remisiv sau form secundar progresiv ( aceasta din urm form avnd indicaia inregistrat doar pentru unele dintre medicamente). sindromul clinic izolat (CIS) cu modificri IRM caracteristice de SM (ceea ce presupune excluderea altor afeciuni care se pot manifesta asemntor clinic i imagistic)

Contraindicatii ale tratamentului imunomodulator: lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM SM forma primar-progresiva tulburari psihiatrice, in special depresia medie sau severa sarcina in evolutie intoleranta la unul dintre medicamentele imunomodulatoare alte afectiuni: afectiuni hematologice grave, afectiuni hepatice grave, neoplazii Eecul terapeutic la o form de tratament imunomodulator este definit cnd sub tratament un pacient face 2 sau 3 recderi n 6 luni sau cel puin 4 recderi ntr-un an. Urmrirea evolutiei sub tratament a pacientilor cu S.M. aflati sub o forma de tratament imunomodulator este recomndabil a se face prin : o o examen clinic o data la 3 luni (sau ori de cate ori evolutia clinica o impune)

o evaluarea scorului EDSS anual ( sau ori de cate ori evolutia clinica o impune)
evidenta anuala a numarului de recaderi clinice o examen IRM cerebral anual ( cel putin in primii 2 ani de tratament, apoi doar atunci cnd exist argumente medicale care sa justifice indicatia ) Esecul tratamentului imunomodulator consta in: prezena a 4 sau mai multe pusee pe an ( v. definiia de mai sus a esecului terapeutic) progresia continu a bolii reacii adverse severe

In aceste conditii se iau in considerare: ntreruperea tratamentului imunomodulator schimbarea medicamentului imunomodulator asocierea altor medicamente simptomatice asocierea corticoterapiei de scurt durat administrarea unui medicament imunosupresor.

Medicamentele utilizate pentru tratament imunomodulator sunt: interferon beta 1a (REBIF) cu administrare s.c. 3 doze/saptmn (doze de 22 sau 44 micrograme per doz ; se recomand iniierea cu doza de 22 micrograme i ulterior continuarea cu 44 micrograme) interferon beta 1 a (AVONEX) cu administrare i.m. o doz /sptmnn (doz de 30 micrograme per doz ) interferon beta 1 b (BETAFERON) cu administrare s.c. o doz la 2 zile (doz de 8 milioane UI per doz ) glatiramer acetat (COPAXONE) cu admnistrare s.c. o doz zilnic (doz de 20mg per doz ) INIDICATII ALE TRATAMENTULUI IMUNOMODULATOR: 1. Sindromul clinic izolat: BETAFERON sau AVONEX n raport cu compliana pacientului 2. SM forma clinic definita cu recaderi si remisiuni cu scor EDSS la initierea

246/413

tratamentului ntre 0 - 5.5 oricare dintre cele 4 preparate de mai sus, n funcie de compliana pacientului i dinamica bolii n cazul interferonului beta 1a, dac pacientul pn la iniierea tratamentului a avut recderi mai frecvente sau agravare clinic evident n ultimii 1-2 ani, se prefer interferonul beta cu administrare n doze mai mari i mai frecvente, respectiv REBIF sau BETAFERON 3. In forma secundar progresiv cu scor EDSS de pn la 6.5 , singurul preparat nregistrat i aprobat este produsul interferon beta 1 b (BETAFERON) 4. In formele progresive cu recderi este indicat i preparatul REBIF ( interferon beta 1 a n doza de 44 micrograme s.c de 3 ori pe sptamn ) NATALIZUMAB Este indicat n cazul n care un pacient aflat deja sub unul din tratamentele de mai sus are o agravare clinic evident corelat cu scderea responsivitii sau la pacienii cu forme severe de la nceput, NU raportat la scorul EDSS ci la dinamica bolii (adic cel puin 2 sau mai multe pusee care produc invaliditate ntr-un an i cu una sau mai multe leziuni hipercaptante de gadolinium la IRM cranian sau o cretere semnificativ a ncrcrii leziunilor T2 comparativ cu o IRM cranian recent ) n concordan cu criteriile EMEA. Mod de administrare: 300 mg n piv la interval de 4 sptmni Precauii i contraindicaii: excluderea leucoencefalopatiei multifocale progresive ecluderea altor infecii produse de germeni condiionat patogeni hipersensibilitatea la NATALIZUMAB tratament anterior sau simultan cu alte imunosupresoare boli hepatice preexistente sarcina i alptarea Pe durata tratamentului pacientului trebuie monitorizat clinic, biologic i imagistic pentru depistarea precoce a reaciilor adverse grave: leucoencefalopatie multifocal progresiv infecii n special cu germeni condiionat patogeni insuficien heatic reacii de hiersensibilitate In oricare dintre aceste situaii tratamentul trebuie ntrerupt de urgen

247/413

DCI: FULVESTRANTUM Definitia afectiunii: Cancer mamar avansat Stadializarea afectiunii: I. Stadiul avansat loco-regional sau metastazat (stadiile III si IV) Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc): varsta, sex: femei in post-menopauza; parametrii clinico-paraclinici: - tumori cu receptori pentru estrogeni prezenti; - cancer mamar avansat loco-regional sau metastazat, n caz de recidiv survenit n timpul sau dup terapia antiestrogenic adjuvant sau n caz de evoluie sub tratament cu un antiestrogenic. Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament): doza: 250 mg administrat la intervale de 1 lun, intramuscular lent, n muchiul fesier ; scaderea dozelor: NU ESTE APLICABIL ; perioada de tratament: pana la progresia bolii. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) parametrii clinico-paraclinici: - examen fizic, - examene de laborator ale sangelui - imagistica (Rx, echo sau CT) periodicitate: evaluarea raspunsului la interval de 3 luni Criterii de excludere din tratament: Reactii adverse: nu este cazul, dar criteriu de excludere poate fi oricare dintre urmatoarele contraindicatii pentru fulvestrant: Contraindicatii: paciente cu hipersensibilitate cunoscut la substana activ sau la oricare dintre excipieni; pe perioada sarcinii i alptrii ; n caz de insuficien hepatic sever. Co-morbiditati: insuficienta hepatica severa. Non-compliant nu este aplicabil Reluare tratament (conditii) NU ESTE APLICABIL Prescriptori: medici specialisti oncologie medicala

II.

III.

IV.

V.

248/413

DCI: BEVACIZUMABUM

I. II.

Definitia afectiunii: cancer mamar Stadializarea afectiunii: metastatic III. Criterii de includere : - Cancer mamar documentat citologic / histopatologic - Stadiu metastatic documentat imagistic - Varsta > 18 ani IV. Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) - Schema terapeutica recomandata: paclitaxel + bevacizumab, tratament de prima linie - Doza de Avastin este de 10 mg/kg, administrat o dat la fiecare 2 sptmni sau 15 mg/kg, administrat o dat la fiecare 3 sptmni, sub form de perfuzie i.v. - Paclitaxel : 175 mg/m2 la 3 saptamani sau 80 mg/m2/saptamana V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) - Raspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice la interval de 3 luni. In caz de progresie se intrerupe tratamentul - Se recomand monitorizarea tensiunii arteriale n timpul tratamentului. - Se recomand monitorizarea proteinuriei cu ajutorul testrii urinei prin metoda dipstickurilor, nainte de nceperea tratamentului i n timpul tratamentului. Tratamentul trebuie nterupt definitiv la pacienii la care apare proteinurie de grad 4 (sindrom nefrotic). VI. Criterii de excludere din tratament : - interventie chirurgicala majora in ultimele 28 de zile - metastaze cerebrale Tratamentul se opreste in caz de progresie a bolii sau instalare de efecte secundare severe: - perforaie gastro-intestinal. - fistul TE (traheoesofagian) sau orice fistul de grad 4 - evenimente tromboembolice arteriale. - embolism pulmonar, care pune n pericol viaa (Gradul 4), iar pacienii cu embolism pulmonar de Grad 3 trebuie atent monitorizai. VII. Reluare tratament (conditii) doar pentru afectiunile in care exista prescriere pe o durata de timp limitata (ex. Hepatita cronica virala): nu se aplica VIII. Prescriptori: medici specialisti oncologie medicala.

I.

Definitia afectiunii Avastin n asociere cu chimioterapie cu sruri de platin, este indicat pentru tratamentul de linia intai al pacienilor cu cancer pulmonar non-microcelular (NSCLC), avansat inoperabil, metastatic sau recurent, excluzand tipul histologic cu celule predominant scuamoase,. II. Stadializarea afectiunii - NSCLC avansat inoperabil, metastatic sau recurent III. Criterii de includere : IV. NSCLC avansat inoperabil, metastatic sau recurent. Varsta > 18 ani , status de performanta ECOG 0-1. Alta histologie decat cea cu celule suamoase. Tensiune arteriala bine controlata (< 150/100 mmHg).

Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) - Doza recomandat de Avastin este de 7,5 mg/kg sau 15 mg/kg greutate corporal, administrat o dat la fiecare 3 sptmni, sub form de perfuzie intravenoas, in asociere cu chimioterapia bazata pe saruri de platina - Tratamentul cu Avastin se va continua pana la primele semne de progresie a bolii sau toxicitate inacceptabila.

249/413

V.

Monitorizarea tratamentului : Pacientii vor fi urmariti imagistic la interval de 3 luni. In caz de progresie tumorala tratamentul va fi intrerupt. Criterii de excludere din tratament : - Femei insarcinate. - Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni. - Hipersensibilitate la medicamentele obinute pe celulele ovariene de hamster chinezesc (CHO) sau la ali anticorpi recombinani umani sau umanizai. - Terapie anticoagulanta recenta (INR >1.5) - Istoric de hemoptizie ( lingurita de sange rosu per episod) - Boala cardiovasculara semnificativa clinic . - Metastaze cerebrale netratate. Prescriptori : medici specialisti oncologie medicala -

VI.

VII.

I.

Definitia afectiunii - cancer colorectal II. Stadializarea afectiunii - stadiul metastatic III. Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc) - pacienti netratati anterior pentru stadiul metastatic; - virsta >18 ani - functie hepatica, renala si cardiovasculara in limite normale IV. Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) - 5 mg/kgc, la doua saptamani sau 7,5 mg/kgc, la 3 saptamani, in combinatie cu chimioterapia specifica; - doza de bevacizumab nu se reduce; - pina la progresia bolii, chiar daca citostaticele la care s-a asociat au fost oprite (ex.: raspuns complet, reactii adverse specifice citostaticelor) V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) - tensiunea arteriala (inainte si dupa fiecare administrare, + zilnic) - proteinuria (inainte si dupa fiecare administare); - functia hepatica (lunar); - investigatii imagistice: eco, CT la 2-3 luni sau in functie de semnele clinice de evolutie VI. Criterii de excludere din tratament : Reactii adverse: perforatie intestinala, proteinurie (peste scor ++ ), tromboza arteriala sau venoasa; Co-morbiditati: antecedente cardiovasculare (de exemplu IMA, AVC, HTA necontrolata) Non-responder: lipsa oricarui raspuns terapeutic dupa trei luni de tratament; Non-compliant: pacientul nu se prezinta la tratament sau refuza deliberat continuarea tratamentului. VII. Reluare tratament (conditii) - tratamentul cu bevacizumab trebuie intrerupt temporar in cazul a) aparitiei unei tromboze venoase sau b) pentru metastazectomie. a) dupa remisiune, prin instituirea terapiei anticoagulante, tratamentul cu bevacizumab se poate relua monitorizindu-se INR; b) terapia cu bevacizumab se poate relua la 28 de zile de la interventia chirurgicala. VIII. Prescriptori - medici specialisti oncologie medicala.

250/413

I.

Definitia afectiunii - cancer renal II. Stadializarea afectiunii - stadiul metastatic III. Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc) - pacienti netratati anterior pentru stadiul metastatic; - risc scazut sau mediu (criterii Motzer); - virsta >18 ani - functie hepatica, renala si cardiovasculara in limite normale IV. Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) - 10 mg/kgc, q2w, in combinatie cu interferon alfa; - doza de bevacizumab nu se reduce; - pina la progresia bolii chiar daca interferonul la care s-a asociat a fost oprit (ex.: raspuns complet, reactii adverse specifice interferon-alfa). V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) - tensiunea arteriala (inainte si dupa fiecare administrare, + zilnic) - proteinuria (inainte si dupa fiecare administare); - functia hepatica (lunar); - investigatii imagistice: eco, CT la 2-3 luni sau in functie de semnele clinice de evolutie VI. Criterii de excludere din tratament: Reactii adverse: perforatie intestinala, proteinurie (peste scor ++ ), tromboza arteriala sau venoasa; Co-morbiditati: antecedente cardiovasculare (IMA, AVC, HTA necontrolata) Non-responder: lipsa oricarui raspuns terapeutic dupa trei luni de tratament; Non-compliant: pacientul nu se prezinta la tratament sau refuza deliberat continuarea tratamentului. VII. Reluare tratament (conditii) - tratamentul cu bevacizumab trebuie intrerupt temporar in cazul a) aparitiei unei tromboze venoase a) dupa remisiune, prin instituirea terapiei anticoagulante, tratamentul cu bevacizumab se poate relua monitorizindu-se INR; VIII. Prescriptori medici specialisti oncologie medicala.

251/413

DCI: IMATINIBUM-CML I. Definiia afeciunii Leucemie granulocitar cronic (LGC) cu cromozom Philadelphia (Bcr-Abl) pozitiv (Ph+) II. Stadializarea afeciunii Faz cronic - blati < 15% n snge periferic i n mduva hematopoietic - bazofile < 20% in snge periferic - trombocite > 100 x 109/l Faz accelerat - blati 15% dar < 30% n snge periferic sau mduv hematopoietic - blati plus promielocite 30% n snge periferic sau mduv hematopoietic (avnd < 30% blati) - bazofile 20% n snge periferic - trombocite < 100 x 109/l (fr legtur cu tratamentul) Criz blastic - blati 30% n snge periferic sau mduv hematopoietic, sau - boal cu localizare extramedular (alta dect splenomegalia)

III.

Criterii de includere (vrsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc) Diagnostic confirmat de Leucemie granulocitar cronic (LGC) cu cromozom Philadelphia (BcrAbl) pozitiv (Ph+) IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament) Copii (vrst < 18 ani) Doza zilnic recomandat este de 340 mg/m2 la copiii cu LGC n faz cronic i n faze avansate ale bolii (nu trebuie depit doza total de 800 mg), n priz unic sau, fracionat, n dou prize (una dimineaa i cealalt seara). Poate fi avut n vedere creterea dozei de la 340 mg/m2 la 570 mg/m2 (nu trebuie depit doza total de 800 mg) n absena reaciilor adverse severe i a neutropeniei severe neasociate leucemiei sau a trombocitopeniei n urmtoarele situaii: - progresia bolii (oricnd) - lipsa unui rspuns hematologic satisfctor dup cel puin 3 luni de tratament - lipsa unui rspuns citogenetic satisfctor dup 12 luni de tratament - dispariia rspunsului hematologic i/sau citogenetic obinut anterior. Aduli (vrst 18 ani) LGC n faz cronic: doza zilnic recomandat este de 400 mg Glivec LGC n faz accelerat: doza zilnic recomandat este de 600 mg Glivec LGC n criz blastic: doza zilnic recomandat este de 600 mg Glivec Poate fi avut n vedere creterea dozei astfel: - pentru pacienii cu LGC n faz cronic: de la 400 mg/zi la 600 mg/zi sau 800 mg/zi - pentru pacienii cu LGC n faz accelerat sau criz blastic: de la 600 mg/zi la 800 mg/zi, n absena unor reacii adverse severe la medicament i a neutropeniei sau trombocitopeniei severe fr legtur cu leucemia, n urmtoarele circumstane: - progresia bolii (oricnd) - lipsa unui rspuns hematologic satisfctor dup cel puin 3 luni de tratament - lipsa unui rspuns citologic satisfctor dup 12 luni de tratament - dispariia rspunsului hematologic i/sau citogenetic obinut anterior Ajustarea dozei la apariia reaciilor adverse Reacii adverse non-hematologice n cazul n care valoarea bilirubinemiei este > 3 x limita superioar stabilit a valorilor normale (LSSVN) sau valorile transaminazelor hepatice sunt > 5 x LSSVN, tratamentul trebuie ntrerupt pn la revenirea valorilor bilirubinemiei la < 1,5 x LSSVN i ale transaminazelor hepatice la < 2,5 x LSSVN. Tratamentul poate fi continuat cu o doz zilnic redus, astfel: - la aduli: doza zilnic trebuie redus de la 400 mg la 300 mg sau de la 600 mg la 400 mg sau de la 800 mg la 600 mg

252/413

- la copii: doza zilnic trebuie redus de la 340 mg/m2 la 260 mg/m2 Reacii adverse hematologice Copii (vrst < 18 ani) LGC faz cronic (doza iniial 340 mg/m2; NAN < 1,0 x 109/l i/sau trombocite < 50 x 109/l): 1. Se ntrerupe administrarea Glivec pn cnd NAN 1,5 x 109/l i numrul trombocitelor 75 x 109/l. 2. Se reia tratamentul cu Glivec n doza anterioar 3. Dac NAN revine la < 1,0 x 109/l i/sau trombocite < 50 x 109/l, se repet punctul 1 i se reia administrarea Glivec cu doza redus de 260 mg/m2 LGC faz accelerat sau criz blastic (doza iniial 340 mg/m2; NAN < 0,5 x 109/l i/sau trombocite < 10 x 109/l): 1. Se controleaz dac citopenia este asociat leucemiei (aspirat medular sau biopsie). 2. Dac citopenia nu este asociat leucemiei, se reduce doza de Glivec la 260 mg/m2 3. Dac citopenia persist 2 sptmni, se reduce doza la 200 mg/m2 4. Dac citopenia persist 4 sptmni i tot nu este asociat leucemiei, se ntrerupe administrarea Glivec pn cnd NAN 1 x 109/l i numrul trombocitelor 20 x 109/l, apoi se reia tratamentul cu doza de 200 mg/m2 Aduli (vrst 18 ani) LGC faz cronic (doza iniial 400 mg; NAN < 1,0 x 109/l i/sau trombocite < 50 x 109/l): 1. Se ntrerupe administrarea Glivec pn cnd NAN 1,5 x 109/l i numrul trombocitelor 75 x 109/l. 2. Se reia tratamentul cu Glivec n doza anterioar 3. Dac NAN revine la < 1,0 x 109/l i/sau trombocite < 50 x 109/l, se repet punctul 1 i se reia administrarea Glivec cu doza redus de 300 mg LGC faz accelerat sau criz blastic (doza iniial 600 mg; NAN < 0,5 x 109/l i/sau trombocite < 10 x 109/l): 1. Se controleaz dac citopenia este asociat leucemiei (aspirat medular sau biopsie). 2. Dac citopenia nu este asociat leucemiei, se reduce doza de Glivec la 400 mg 3. Dac citopenia persist 2 sptmni, se reduce doza la 300 mg 4. Dac citopenia persist 4 sptmni i tot nu este asociat leucemiei, se ntrerupe administrarea Glivec pn cnd NAN 1 x 109/l i numrul trombocitelor 20 x 109/l, apoi se reia tratamentul cu doza de 300 mg. V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) Rspuns hematologic: la intervale de 2 sptmni pn n momentul obinerii i confirmrii rspunsului hematologic complet apoi la intervale de 3 luni Valori: - Numr trombocite: < 450 x 109/l - Numr leucocite: < 10 x 109/l - Diferenial: lipsa granulocitelor imature i < 5% bazofile - Splin nepalpabil Rspuns citogenetic: la intervale de 6 luni pn n momentul obinerii i confirmrii rspunsului citogenetic complet - Complet: lipsa Ph+ - Parial: Ph+ 1-35% - Minor: Ph+ 36-65% - Minim: Ph+ 66-95% - Lips: Ph+ >95% Rspuns molecular: la intervale de 3 luni; analiza mutaional se efectueaz doar n cazul eecului terapeutic, rspunsului suboptim sau valori crescute ale transcriptelor Complet: nedetectarea transcriptelor Major: 0,1% VI. Criterii de excludere din tratament : - Reacii adverse

253/413

VII.

Reacii adverse grave determinate de tratament care fac imposibila continuarea acestuia - Co-morbiditi N/A - Non-responder - la 3 luni dup diagnostic: lipsa rspunsului hematologic - la 6 luni dup diagnostic: mai puin dect rspuns hematologic complet, lipsa rspunsului citogenetic - la 12 luni dup diagnostic: mai puin dect rspuns citogenetic parial - la 18 luni dup diagnostic: mai puin dect rspuns citogenetic complet - n orice moment: pierderea rspunsului hematologic complet, pierderea rspunsului citogenetic complet, apariia mutaiilor - Non-compliant N/A Reluare tratament (condiii) doar pentru afeciunile in care exista prescriere pe o durata de timp limitata (ex. Hepatita cronica virala)

N/A VIII. Prescriptori Hematologi Oncologi (unde este cazul)

I.

Definiia afeciunii - Tumori stromale gastro-intestinale (GIST) maligne

II. Stadializarea afeciunii Boal extins ( avansat locoregional sau metastatic) III. Criterii de includere (vrsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.) Tumori stromale gastro-intestinale inoperabile i/sau metastatice kit (CD 117) pozitive IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament) Doze Doza zilnic recomandat este de 400 mg. n caz de progresie a tumorii abordarea terapeutic standard este de cretere a dozei la 800 mg pe zi. Perioada de tratament n studiile clinice efectuate la pacienii cu GIST tratamentul a fost continuat pn la progresia bolii. V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) Evaluarea eficacitatii se recomanda a fi efectuata prin explorari imagistice la 3 luni. La majoritatea pacienilor activitatea antitumoral se evideniaz prin scderea dimensiunilor tumorii, dar la unii pacieni se pot observa doar modificri ale densitii tumorale evideniate prin TC, sau aceste modificri pot precede o scdere ntrziat a dimensiunilor tumorale. De aceea, att dimensiunile tumorale ct i densitatea tumoral evideniate prin TC, sau modificrile persistente, evideniate prin IRM, trebuie s fie considerate ca fiind criterii pentru rspunsul tumoral. Explorarea FDG-PET s-a dovedit a fi foarte sensibil n cazul evalurii precoce a rspunsului tumoral i poate fi util n cazurile incerte. VI. Criterii de excludere din tratament: - Reacii adverse Reacii adverse grave determinate de tratament care fac imposibila continuarea acestuia - Co-morbiditi N/A - Non responder Pierderea beneficiului terapeutic n cazul administrrii dozei zilnice de 800 mg Glivec. - Non - compliant N/A

254/413

VII.
VIII.

Reluare tratament (condiii) N/A Prescriptori medici specialisti oncologie medicala

255/413

DCI: IMATINIBUM I. Definiia afeciunii Tumori stromale gastro-intestinale (GIST) maligne II. Stadializarea afeciunii Boal extins ( avansat locoregional sau metastatic) III. Criterii de includere (vrsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.) Tumori stromale gastro-intestinale inoperabile i/sau metastatice kit (CD 117) pozitive IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament) Doze Doza zilnic recomandat este de 400 mg. n caz de progresie a tumorii abordarea terapeutic standard este de cretere a dozei la 800 mg pe zi. Perioada de tratament n studiile clinice efectuate la pacienii cu GIST tratamentul a fost continuat pn la progresia bolii. V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) Evaluarea eficacitatii se recomanda a fi efectuata prin explorari imagistice la 3 luni. La majoritatea pacienilor activitatea antitumoral se evideniaz prin scderea dimensiunilor tumorii, dar la unii pacieni se pot observa doar modificri ale densitii tumorale evideniate prin TC, sau aceste modificri pot precede o scdere ntrziat a dimensiunilor tumorale. De aceea, att dimensiunile tumorale ct i densitatea tumoral evideniate prin TC, sau modificrile persistente, evideniate prin IRM, trebuie s fie considerate ca fiind criterii pentru rspunsul tumoral. Explorarea FDG-PET s-a dovedit a fi foarte sensibil n cazul evalurii precoce a rspunsului tumoral i poate fi util n cazurile incerte. VI. Criterii de excludere din tratament: - Reacii adverse Reacii adverse grave determinate de tratament care fac imposibila continuarea acestuia - Co-morbiditi N/A - Non responder Pierderea beneficiului terapeutic n cazul administrrii dozei zilnice de 800 mg Glivec. - Non - compliant N/A VII. Reluare tratament (condiii) N/A VIII. Prescriptori medici specialisti oncologie medicala

256/413

DCI: BORTEZOMIBUM 1.Definitia afectiunii Mielomul Multiplu (MM) este o hemopatie maligna, caracterizata prin proliferarea malign a celulelor plasmatice din mduva osoas (celule mielomatoase), care produc o dereglare a funciei normale a mduvei osoase, distrugerea localizat a osului, secreia de protein monoclonal (Proteina M) n snge i / sau urin i afectare imunitara. Apar pseudotumori localizate (plasmocitoame) n mduva osoas sau n esuturile moi (extramedular). Este a doua hemopatie maligna ca frecventa (10%), dup limfomul non-Hodgkins, incidena ~21,500 pacieni/an (5.72 la 100,000 de locuitori) si prevalen ~70,000 pacieni in UE. Chimioterapia convenional nu a mbuntit n mod semnificativ coeficientul de remisie, durata de remisie, sau supravieuirea globala n ultimii 15 ani. 2.Stadializarea afectiunii Determinarea stadiului MM este destinat s ofere date referitoare la prognostic i s pun la dispoziie un principiu de tratament. Sistemul Internaional de Determinare a Stadiului (ISS, International Staging System) mparte pacienii n trei grupe de prognostic bazate pe nivelele de microglobulin 2 i albumin n ser. Stadiu 1 2 3 Caracteristici Supravieuirea medie (luni) 2M < 3.5 mg/L; 62 albumin 3.5 g/dL 2M < 3.5 mg/L; 44 albumin < 3.5 g/dL; sau 2M 3.5 5.5 mg/L 2M 5.5 mg/L 29

3.Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc) VELCADE (bortezomib) este indicat ca monoterapie la pacienii cu mielom multiplu progresiv care au primit cel puin un tratament anterior i care au fost deja supui unui transplant de mduv osoas sau nu au indicaie de transplant. 4.Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) Tratamentul trebuie iniiat i administrat sub supravegherea unui medic calificat i cu experien n utilizarea agenilor chimioterapeutici. Doza de bortezomib recomandat la nceput este de 1,3 mg/ m2 de suprafa corporal de dou ori pe sptmn, timp de dou sptmni (zilele 1, 4, 8 i 11), urmat de o perioad de pauz de 10 zile (zilele 12 21). Aceast perioad de 3 sptmni este considerat un ciclu de tratament. ntre doze consecutive de Velcade trebuie s treac cel puin 72 de ore. Se recomand ca pacienii cu un rspuns complet confirmat s primeasc 2 cicluri adiionale de VELCADE dup confirmare. Este de asemenea recomandat ca pacienii care rspund la tratament dar care nu obin o remisiune complet s primeasc un total de 8 cicluri de terapie cu VELCADE. 4.Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) n 1998, Subcomisia pentru Mielom a EBMT, CLWP, IBMTR i ABMTR au propus un set mai strict de criterii, acestea au devenit standardul n studiile clinice (criteriile EBMT). Primele studii clinice majore pentru adoptarea acestor noi criterii stricte au fost VELCADE faza II (SUMMIT i CREST) i III (APEX). n 2006, IMWG, a propus dezvoltarea i rafinarea criteriilor EBMT. Parametrii urmariti sunt: nivelul seric al Proteinei M serice si urinare (electroforeza cu imunofixare), serum free light chains (FLC) pentru MM non-secretor, leziunile osoase prin imagistica, determinari cantitative immunoglobuline serice (IgA, IgG, IgM), plasmocitomul prin aspirat si biopsie osteomedulara. 5.Criterii de excludere din tratament: Nu este indicat tratamentul cu Velcade in cazul: Hipersensibilitatii la bortezomib, boron sau la

257/413

oricare dintre excipieni si in cazul insuficienei hepatice severe. 6. Reactii adverse Infecii i infestri: foarte frecvente: herpes zoster, frecvente: pneumonie, bronit, sinuzit, nazofaringit, herpes simplex. Tulburri hematologice i limfatice: foarte frecvente: neutropenie, trombocitopenie, anemie, frecvente: leucopenie, limfopenie. Tulburri ale sistemului nervos: foarte frecvente: neuropatie periferic, neuropatie senzorial periferic, parestezii, cefalee, frecvente: ameeli (excluznd vertijul), disgeuzie, agravarea neuropatiei periferice, polineuropatie, disestezie, hipoestezie, tremor. Tulburri gastro-intestinale: foarte frecvente: vrsturi, diaree, grea, constipaie, frecvente: dureri abdominale, stomatit, dispepsie, scaune moi, dureri la nivelul abdomenului superior, flatulen, distensie abdominal, sughi, ulceraii bucale, dureri faringolaringiene, xerostomie. Afeciuni cutanate i ale esutului subcutanat: foarte frecvente: erupii cutanate, frecvente: edeme periorbitale, urticarie, erupii cutanate pruriginoase, prurit, eritem, hipersudoraie, piele uscat, eczem. 7. Co-morbiditati Pacientii cu MM au patologia asociata caracteristica virstnicului, comorbiditatile fiind date de afectarea cardio-vasculara, cerebro-vasculara, diabet, afectare renala sau hepatica, pulmonara sau gastro-intestinala 8. Non-responder 9. Non-compliant Tratamentul cu VELCADE trebuie ntrerupt la apariia oricrui efect toxic non-hematologic de Gradul3 sau hematologic de Gradul 4, excluznd neuropatia. Imediat dup remiterea simptomelor de toxicitate, tratamentul cu VELCADE poate fi reiniiat. 10. Reluare tratament (conditii) doar pentru afectiunile in care exista prescriere pe o durata de timp limitata (ex. Hepatita cronica virala) Dintre pacientii cu MM, 31-60% care au avut un raspuns initial la terapia cu Velcade au avut reinitierea tratamentului cu rezultate, iar 75% dintre pacienti cu raspuns (>6 luni TFI-treatment free interval) au raspuns la reinitierea tratamentului. (Wolf JL, ASH, 2006, Conner TM, ASH, 2006, Sood R, 31st ESMO Congress, 2006. 11. Prescriptori: Medicii specialisti hematolog si oncolog

258/413

DCI: TRIPTORELINUM Pubertatea precoce se definete prin apariia semnelor de dezvoltare pubertar la o vrst mai mic cu 2 DS dect vrsta medie de intrare n pubertate; semnele clinice sugestive pentru debutul pubertar sunt: stadiul B2 (Tanner) la fete, stadiul G2 (testiculi cu dimensiuni mai mari de 2,5 cm diametru longitudinal) la biei i/ sau apariia pilozitii puboaxilare P2 la ambele sexe. Dei la o privire superficial instalraea precoce a pubertii nu pare a avea impacte majore asupra strii de sntate, instalarea precoce a pubertii se asociaz cu o talie final adult mic, cu un impact psihologic negativ asupra fetielor menstruate la vrste mici i, se pare, cu un risc mai mare de dezvoltare a neoplasmului mamar. Pubertatea precoce se nsoete de o accelerare a vitezei de cretere (caracteristic pubertar), dar de nchiderea prematur a cartilajelor de cretere, astfel nct talia adult final va fi mai mic dect talia int genetic. O serie de studii observaionale au descris o talie medie de 152 cm n cazul fetelor i de 156 cm n cazul bieilor cu pubertate precoce, ceea ce corespunde unei diferene de nlime fa de media populaional de 10 cm in cazul sexului feminin i de 20 cm in cazul sexului masculin (Bar si colab 1995, Kauli si colab., 1997). Pubertatea precoce adevrat se definete ca fiind apariia semnelor de dezvoltare pubertar ca urmare a activrii gonadostatului hipotalamic, cu creterea eliberrii pulsatile de GnRH (gonadotropin releasing hormon) i consecutiv creterea secreiei de LH i FSH. La sexul feminin cea mai frecvent este pubertatea precoce adevrat idiopatic, a crei etiologie este necunoscut; n cazul bieilor pubertatea precoce adevrat se datoreaz mai ales unor cauze tumorale hipotalamo-hipofizare. Tratamentul de elecie al pubertii precoce adevrate este cu superagoniti de GnRH, care determin scderea eliberrii pulsatile hipofizare de LH i FSH prin desensibilizarea receptorilor hipofizari pentru GnRH. Tratamentul se adreseaz ndeosebi pubertii precoce adevrate idiopatice, dar i pubertii precoce adevrate secundare pseudopubertii precoce din sindroamele adrenogenitale congenitale. Deasemeni se adreseaza si pubertatii precoce datorate hamartomului de tuber cinereum (anomalie congenitala SNC), precum si pubertatilor precoce determinate de cauze organice cerebrale, numai daca dupa rezolvarea etiologica procesul de maturizare precoce persista. Eficiena tratamentului asupra vitezei de cretere, a maturizrii osoase (apreciate prin radiografia de carp mn nondominant) i asupra taliei finale este cu att mai mare cu ct tratamentul este iniiat mai rapid. I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU TRIPTORELIN 1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu triptorelin A. Pacientul prezint diagnostic clinic i paraclinic de pubertate precoce adevrat idiopatica stabilit astfel: 1. Criterii clinice: - vrsta mai mic de 8 ani la sexul feminin i 9 ani la sexul masculin; - accelerarea vitezei de cretere (> 6 cm/an) remarcat de prini sau de medicul pediatru ori medicul de familie; - progresia rapid (n mai puin de 6 luni) de la un stadiu pubertar la altul; - apariia semnelor clinice de debut pubertar: telarha la sexul feminin/ creterea dimensiunilor testiculilor (diametru longitudinal peste 2,5 cm sau volum testicular peste 3-4 ml)/adrenarha la ambele sexe; - talie superioar vrstei cronologice 2. Criterii paraclinice: - vrsta osoas superioar vrstei cronologice cu minim 1 an - test la superagonist de GnRH solubil (triptorelin solubil) sugestiv pentru un debut pubertar adevrat (LH la 4 ore de la administrare dipherelin > 6 mUI/ml, E2 la 24 ore de la administrare diphereline solubil > 60 pg/ml) - volum uterin apreciat prin ecografia utero-ovarian mai mare de 1,8 ml sau lungimea uterului > 34 mm sau identificarea ecografic a endometrului difereniat; - aspect al ovarelor la ecografia utero-ovarian sugestiv pentru debutul pubertar (foliculi mai

259/413

mari de 4 mm, mai multi de 6) N.B. Dintre criteriile paraclinice cea mai mare pondere diagnostic o are profilul hormonal. B. Sunt exclui de la tratamentul cu triptorelin pacienii care prezint pubertate precoce adevrat de cauz tumoral, nainte de rezolvarea etiologic - sau pacienii cu pseudopubertate precoce; fac excepie pacienii care dezvolt pubertate precoce adevrat secundar activitii gonadice independente, caz n care se va asocia terapia cu triptorelin la terapia specific a pseudopubertii precoce adevrate. De asemeni se exclud pacienii a cror vrst osoas depete 12,5-13 ani la momentul diagnosticrii. 2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu triptorelin (evaluri nu mai vechi de 3 luni): Caracteristici clinice de pubertate precoce, certificate de: a. vrsta osoas superioar vrstei cronologice cu minim 1 an b. niveluri plasmatice crescute de LH, FSH, estradiol / testosteron plasmatic bazal sau dup stimulare cu Triptorelin solubil c. aspect ecografic pelvin sugestiv pentru debutul pubertar (sex feminin).

3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente in dosarul

pacientului pentru iniierea tratamentului cu triptorelin: - Biochimie general: glicemie, transaminaze, uree, creatinina - Dozri hormonale: explorarea funciei tiroidiene, suprarenale sau hipofizare atunci cnd contextul clinic o impune. - Imagistic computer-tomografic sau RMN a regiunii hipotalamo-hipofizare, epifizare, cerebrale. II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL DE TRATAMENT CU TRIPTORELIN LA PACIENII CU PUBERTATE PRECOCE ADEVRAT Pacienii eligibili vor fi prioritizai in funcie de A. Criterii clinice: - vrst cu ct vrsta este mai mic i tratamentul este mai precoce, cu att eficiena este mai mare, ctigul taliei finale fiind mai important; - gradul de progresie a maturizrii se vor tratata de elecie copiii care trec dintr-un stadiu pubertar n urmtorul n mai puin de 3 luni; - gradul dezvoltrii pubertare Tanner; - talia estimat cu ct aceasta este mai redus, indicaia de tratament este mai puternic. B. Criterii paraclinice: - nivele de FSH, LH estradiol plasmatic/testosteron plasmatic bazale sugestive pentru debut pubertar sau rspuns amplu la testele de stimulare cu triptorelin solubil; - diferenierea endometrului la ecografia utero-ovarian - avans rapid al varstei osoase. III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU PUBERTATE PRECOCE ADEVRAT N TRATAMENT CU TRIPTORELIN Terapia cu Triptorelin se administreaz pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere n Protocolul terapeutic cu Triptorelin (Diphereline). Administrarea se va face in exclusivitate de ctre personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat sa informeze aparintorii asupra eficacitii, a reaciilor adverse i a vizitelor periodice pentru administrarea i monitorizarea tratamentului. Tratamentul se iniiaz i se controleaz doar n centrele specializate n tratarea i monitorizarea acestei afeciuni. Preparatul se va administra intramuscular profund la intervale de 26-28 zile n doze de 3,75 mg la copii cu greutate > 30 kg, respectiv 1,88 mg la copii cu greutate < 30 kg (medicul evaluator va dispune manipularea dozelor nu doar in functie de greutate, ci si de supresibilitatea axului gonadotrop-gonadal). IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE URMRITE N MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU TRIPTORELIN (DIPHERELINE)

260/413

Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu triptorelin vor fi efectuate de un medic specialist enocrinolog care lucreaza in institutii pediatrice, numit mai jos medic evaluator. 1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament): La interval de 3 luni 2. Criterii de eficacitate terapeutic: A. Criterii de control terapeutic optim: Simptomatologie i semne clinice controlate: ncetinirea vitezei de cretere, stagnarea sau chiar regresia semnelor pubertare Incetinirea procesului de maturizare osoasa LH, i estradiol/testosteron plasmatic bazale in limite prepubertare Aspect involuat la ecografia utero-ovarian mbuntirea prognosticului de cretere B. Criterii de control terapeutic satisfctor: Simptomatologie i semne clinice controlate LH, FSH i estradiol/testosteron plasmatic bazale valori prepubertare Aspect involuat la ecografia utero-ovarian Meninerea prognosticului de cretere nefavorabil 3. Criterii de ineficien terapeutic (necesit reevaluarea frecvenei de administrare): Simptomatologie evolutiv Avansarea vrstei osoase Valori ale FSH, LH i estradiol/testosteron plasmatic n limite pubertare Prognostic de cretere nefavorabil 4. Procedura de avizare a terapiei: La iniierea terapiei cu triptorelin avizul de principiu al comisiei CJAS va fi dat pentru 1 an de tratament cu doza de 1,88, respectiv 3,75 mg la 26 - 28 de zile. a) In caz pozitiv medicul evaluator emite scrisoare medicala de implementare pentru 3 luni de tratament prin medicul de familie la care este arondat pacientul. Dup 3 luni pacientul revine la evaluator pentru aprecierea eficacitii i monitorizare i ciclul se repet. b) Daca medicul evaluator constat la una din evaluri apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu triptorelin sau lipsa de complian a pacientului la terapie/monitorizare va transmite imediat Comisiei CJAS decizia de ntrerupere a terapiei. 5. Evaluarea rezultatului terapeutic dup 1 an i decizia de a continua sau opri acest tratament se va face cu ajutorul parametrilor de evaluare obligatorie. Reavizarea terapiei pentru urmtorul an se va face n condiiile criteriilor de eficacitate terapeutic A sau B. V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (NTRERUPERE) DIN PROTOCOL DE TRATAMENT CU TRIPTORELIN AL PACIENILOR CU PUBERTATE PRECOCE - Pacieni care nu ntrunesc criteriile de eficacitate terapeutica A sau B; - Apariia reaciilor adverse severe sau a contraindicaiilor la tratamentul cu triptorelin documentate; - Compliana sczut la tratament si monitorizare; - Atingerea unei vrste apropiate de vrsta medie la care se produce un debut pubertar normal. - Talia adulta estimata este acceptabila (in range-ul taliei tinta genetice) N.B.: Intreruperea terapiei cu Triptorelin inainte de atingerea varstei osoase de parametri pubertari (12 ani) atrage dupa sine evolutia rapida spre sudarea cartilajelor de crestere cu pierderi semnificative ale taliei finale.

261/413

DCI:RITUXIMABUM Conform clasificarii REAL/WHO limfoamele non-Hodgkin se impart in agresive si indolente. Limfoamele agresive cu grad inalt de malignitate necesita tratament imediat dupa diagnosticare pentru ca evolutia lor naturala este spre deces. Limfoamele indolente au o evolutie naturala blanda care se intinde pe mai multi ani. In ciuda evolutiei lor blande, in momentul de fata, limfoamele indolente sunt incurabile cu mijloacele terapeutice existente. 1. Diagnostic: Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine este obligatorie biopsia - de cele mai multe ori ganglionara - urmata de examenul histopatologic si imunohistochimic care permit incadrarea limfoproliferarii in categoria malignitatilor, stabilirea tipului limfocitelor afectate (limfocite B CD20 pozitive, limfocite T) si forma de limfom (agresiv sau indolent). Se poate pune astfel si diagnosticul diferential excluzandu-se alte proliferari benigne sau maligne precum si alte cauze de adenopatii. De retinut ,diagnosticul histopatologic si imunohistochimic este obligatoriu. Metodele de diagnostic hematologice (hemoleucograma, medulograma, imunofenotiparea limfocitelor din sange sau maduva prin citometrie in flux), biologice (VSH, fibrinogen, proteina C reactiva. Lacticoodehidrogenaza serica, functia renala, functia hepatica), imagistice (radiografie, ecografie, tomografie) permit completarea diagnosticului si stadializarea limfoamelor, adica stabilirea gradul de extensie al bolii la diagnostic. Alte teste de laborator care aduc elemente de prognostic, dar care nu sunt obligatorii pentru stabilirea diagnosticului sunt testele citogenetice si de biologie celulara. Aceste teste sunt facultative. 2. Indexul Prognostic Internaional Indexul Prognostic International a fost elaborat pentru a putea prezice raspunsul la terapie al pacientilor cu limfoame difuze cu celule mari. Indexul cuprinde 5 parametri. In lista de mai jos sunt subliniati factorii de prognostic nefavorabili:

Varsta (sub sau peste 60) Stadiul (I si II versus III si IV) Absenta sau prezenta limfoamelor localizate extraganglionar Statusul de performan (pacient capabil sa desfaoare normal activitile zilnice sau pacient care are nevoie de ajutor ca s desfoare activitile zilnice) LDH (lacticodehidrogenaza) seric (nivelul LDH normal sau crescut)

Pentru fiecare factor nefavorabil de prognostic este calculat un punct. Indexul clasifica pacientii cu limfoame in 4 categorii. Pacient cu risc sczut (0 sau 1 punct) nseamn c pacientul respectiv a cumulat n majoritate factori de prognostic favorabili (pacient tanar, capabil sa desfasoare activitatile zilnice fr ajutor, stadiul I al bolii, etc). Pacient cu risc crescut (4 sau 5 puncte) nseamn c pacientul respectiv a cumulat n majoritate factori de prognostic nefavorabili (pacient in vrsta, nivel seric crescut al LDH, nu este capabil sa desfoare activitatile zilnice fr ajutor, etc). Indiferent de tipul de limfom mai bine de 75% din pacientii cu risc sczut vor supravieui peste 5 ani, n timp ce numai 30% din pacienii cu risc crescut vor supravieui peste 5 ani. Indexul de prognostic permite medicului curant s ntocmeasc un plan de tratament mai eficient dect dac ar ine cont numai de stadializare i examenele histopatologice. Acest aspect a devenit mai important n special n ultima perioad de timp pentru c au fost descoperite noi regimuri de terapie mai eficace, a cror administrare este uneori nsoit i de mai multe efecte secundare.

262/413

Indicele de prognostic poate s i ajute pe medici indicnd dac aceste tratamente sunt benefice sau nu. Corespunzator, exista si Index Prognostic International pentru limfoamele foliculare ( FLIPI). 3. Tratament: Chimioterapia cu ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina si prednison (CHOP) combinata cu 8 doze de Mabthera ( rituximab ) administrata la 14 sau 21 zile este considerat tratamentul standard de prima linie pentru toate stadiile de limfom cu celula mare B, CD20+. In cazul recaderii sau lipsei de raspuns la acest tip de tratament se recurge la chimioterapie de linia a doua, mai agresiva: ICE, DHAP, ESHAP, EPOCH, MINE, care se poate asocia cu Mabthera (rituximab), sau se recurge la transplantul de celule stem periferice, sau la includerea pacientilor in studii clinice ( chimioterapie cu doze crescute, meninere cu rituximab, etc). Chimioterapia cu ciclofosfamida, vincristina, prednison cu sau fara doxorubicina (CHOP) la care se asociaza Mabthera (rituximab) reprezinta tratamentul de prima linie pentru stadiile III si IV ale limfomului folicular. In formele indolente se recomanda tratamentul de mentinere cu Mabthera (rituximab), administrat la 2 sau 3 luni, timp de 2 ani. Mabthera (rituximab) poate fi utilizat de asemenea in combinatii, ca tratament de prima sau a doua linie si a altor tipuri de limfoame ( limfom de manta, limfom Burkitt, etc.) Doza recomandata de Mabthera (Rituximab) in asociere cu chimioterapia este de 375 mg/m 2 suprafata corporala, pentru 8 cicluri (14 sau 21 zile pe ciclu) , administrat in ziua 1 a fiecarui ciclu de chimioterapie. Doza recomandata de MabThera (Rituximab) in tratamentul de intretinere este de 375 mg/m2 suprafata corporala o data la 2 sau 3 luni, pana la progresia bolii sau pentru o perioada de maxim 2 ani. B1. Limfom folicular Diagnostic i evaluare
Diagnostic: Biopsie ganglionar i/sau biopsie medular pentru diagnosticul de limfom cu examen histopatologic i imunohistochimic (CD20) Teste suplimentare din snge sau mduv osoas pentru a stabili tipul exact de limfom: Markerii celulari de suprafa Teste genetice (dac sunt necesare) Explorari imagistice pentru stadializare

Evaluare: Examinare fizic n special a zonelor cu noduli limfatici, ficat i splin Verificare stare general ntrebri despre febr i scdere n greutate Hemoleucogram complet Teste de snge pentru evaluarea funciei renale i hepatice, LDH serice, calciu seric i acid uric. Radiografie toracic sau CT CT abdomen i pelvis Facultativ: Aspiraie medular i biopsie CT gt Discuii despre efectele terapiei asupra fertilitii Teste sanguine pentru determinarea beta-2-microglobulinei i a acidului uric Msurarea imunoglobulinelor

B1. Limfom folicular Protocol Terapie

263/413

Tratament initial: Stadiul I sau II Chimioterapie (COP) iradierea zonei afectate

Rspuns parial (reducerea tumorii cu cel puin 50%)

Boal progresiv sau lipsa rspunsului (tumora nu se reduce)

Vizite la doctor pentru examinare i teste la fiecare 3 luni timp de un an, apoi la fiecare 3-6 luni.

Reevaluarea strii pacientului i retratarea acestuia (vezi tratamentul stadiilor II,III si IV)

Reluarea creterii tumorii

Reevaluarea strii pacientului i retratarea acestuia (vezi tratamentul stadiilor II,III si IV)

264/413

B1. Limfom folicular Protocol terapie

Tratament initial: Stadiul II cu adenopatie abdominal sau stadiul III i IV

Evaluarea indicaiei de tratament: Pacient eligibil pentru studii clinice Limfomul este cauzator de simptome Posibil afectare a organelor vitale Elemente sanguine sczute Mase tumorale mari Creterea susinut a tumorii dup 6 luni Pacientul solicit tratament

Nu exist indicaie de tratament

Exist indicaie de tratament

Vizite la doctor pentru examinare i teste la fiecare 3 luni timp de un an, apoi la fiecare 3-6 luni.

Chimioterapie COP (ciclofosfamid, vincristin, prednison) + rituximab

Reluarea creterii tumorii Tratament de linia a 2-a

Transformare n limfom difuz (biopsia poate fi util) vezi protocolul de tratament pentru limfomul difuz

Raspuns partial sau complet

Urmrire n caz de recdere

Mentinere cu rituximab ((

Tratament de linia a 2-a (R-COP)

265/413

B2. Limfom difuz cu celule mari B Diagnostic i evaluare

Diagnostic: Biopsie ganglionar i/sau biopsie medular pentru diagnosticul de limfom cu examen histopatologic i imunohistochimic (CD20) Teste suplimentare din snge sau mduv osoas pentru a stabili tipul exact de limfom: Markerii celulari de suprafa Teste genetice (dac sunt necesare) Explorari imagistice pentru stadializare

Evaluare: Examinare fizic n special a zonelor cu noduli limfatici, ficat i splin Verificare stare general ntrebri despre febr i scdere n greutate Hemoleucogram complet Teste de snge pentru evaluarea funciei renale i hepatice, LDH serice, calciu seric i acid uric. Radiografie toracic CT torace, abdomen i pelvis Aspiraie medular i biopsie Calcularea Indicelui de Prognostic Internaional (IPI) Teste sanguine pentru determinarea beta-2-microglobulinei Evaluarea funciei cardiace prin ecocardiografie Facultativ: CT gt CT sau RMN al capului Discuii despre efectele terapiei asupra fertilitii Examen coprologic n caz de anemie Teste HIV Puncie rahidian dac limfomul este sinusal, testicular, spinal sau daca testul HIV este pozitiv

266/413

B2. Limfom difuz cu celule mari B Protocol terapie

Tratament initial: Stadiul I sau II

Tumora <10 cm

Tumora >10 cm

Nivele LDH crescute Stadiu II Vrsta >60 ani Stare general proast

Stare general bun

CHOP 6-8 cicluri + rituximab radioterapie cu doze medii a zonei afectate

CHOP 3-4 cicluri + rituximab radioterapia cu doze medii a zonei afectate

Repetarea testelor pozitive

Rspuns complet

Rspuns parial

Lips rspuns

Urmrire la 3 luni timp de 2 ani, apoi la 6 luni timp de 3 ani

Pacient eligibil pentru studii clinice

Tratament linia a 2-a (R-CHOP)

Tratament linia a 2-a n caz de recdere (R-CHOP)

267/413

B2. Limfom difuz cu celule mari B Protocol terapie

Tratament initial: Stadiul III sau IV

IPI sczut (0-1)

IPI crescut (2 sau mai mare)

CHOP 6-8 cicluri + rituximab

CHOP 6-8 cicluri + rituximab sau Evaluare pentru includere ]n studii clinice (chimioterapie cu doze crescute sau transplant de celule stem)

Repetarea testelor pozitive

Rspuns complet

Rspuns parial

Lips rspuns sau recadere

Urmrire la 3 luni timp de 2 ani, apoi la 6 luni timp de 3 ani

Pacient eligibil pentru studii clinice

Tratament linia a 2-a n caz de recdere (RCHOP)

Chimioterapie cu doze mari+ rituximab radioterapie sau Evaluarea pacientului pentru studii clinice sau transplant de celule stem

Tratament linia a 2-a (R-CHOP)

268/413

MabThera (Rituximab) este indicat atat pentru tratamentul pacientilor cu limfom folicular, netratati anterior, in asociere cu chimioterapia COP, cat si al pacientilor cu limfom folicular chimiorezistent sau care a recidivat de doua sau mai multe ori dupa chimioterapie. MabThera (Rituximab) este indicat pentru tratamentul pacientilor cu limfom non-Hodgkin difuz cu celula mare B, cu marker CD 20 pozitiv, in asociere cu chimioterapia CHOP. MabThera (Rituximab) este indicat pentru tratamentul de intretinere al limfomului folicular refractar/recidivat care a raspuns la tratamentul de inductie cu chimioterapie, cu sau fara MabThera. In cazul limfoamelor agresive asocierea R-CHOP creste rata remisiunilor complete de la 30-40% in cazul chimioterapiei conventionale,la 76-85% si chiar 95%.Aceste rezultate sunt semnificative,avand in vedere ca limfoamele agresive au o istorie naturala de scurta durata cu o evolutie rapida catre deces(6-12 luni). La pacientii tineri , studiul MInT a demonstrat ca MabThera plus chimioterapia imbunatatesc semnificantiv TTF si OS pentru pacientii cu DLBCL 3-ani EFS: 79% vs 59%; p<0.001 3-ani OS: 93% vs 84%; p<0.0014 In cazul limfoamelor indolente, indiferent de regimul de chimioterapie (CVP, CHOP, MCP, CHVP) terapia pe baza de MabThera a demonstrat o imbunatatire semnificativa a supravietuirii globale in 4 studii de faza III cu follow-up pe termen lung (pana la 5 ani) R-CVP vs CVP: 4-ani OS estimat: 83% vs 77% p = 0.0290 R-CHOP vs CHOP: 4-ani OS: 90% vs 81% p= 0.0395 Desi cu o evolutie naturala mai blanda (5-10 ani), limfoamele indolente au un management mai dificil din cauza recaderilor frecvente si a imposibilitatii obtinerii vindecarii utilizand schemele standard de tratament. Beneficiul terapiei cu rituximab si chimioterapie se cuantifica pentru pacientii cu limfoame indolente si in cresterea supravietuirii fara semne de boala de la 15 luni la 32 de luni. In cazul limfoamelor indolente,tratamentul de intretinere creste supravietuirea fara progresie cu mai mult de 3 ani.

269/413

DCI: ANAGRELIDUM Protocol Terapeutic I. Definitia afectiunii Trombocitemia esentiala Sindroamele mieloproliferative cronice sunt caracterizate prin dereglri neoplazice ale celulelor stem hematopoetice. Aceste tulburri se datoreaz unei expansiuni clonale ale celulelor stem hematopoetice, determinnd un grup de tulburri care include patru entiti: trombocitemia esenial, policitemia vera, leucemia mieloid cronic i osteomielofibroza. Thrombocitemia esenial este caracterizat de o cretere a numrului de plachete peste limita normal care este considerat de majoritatea laboratoarelor a fi ntre 150,000 i 450,000/l (Petrides 2001). n general, creterea numrului plachetelor, vrsta naintat i factorii de risc adiionali cum ar fi hipercolesterolemia i/sau diabetul zaharat care determin alterri vasculare sunt asociate cu un risc crescut de complicaii tromboembolice. Trombocitemia esenial este considerat o boal a vrstei mijlocii, cu instalare in decadele 5 i 6 ale vieii i preponderen uor crescut la femei (3,4). De asemenea, boala este frecvent diagnosticat la pacieni asimptomatici, aduli tineri i chiar copii (aproximativ 10 25% dintre pacienii cu trombocitemie esenial sunt aduli cu vrsta sub 40 de ani). Este de remarcat faptul c, dintre pacienii asimptomatici, aproximativ 7% pe an vor deveni simptomatici. Incidena bolii n populaia general este de 2,5 cazuri/100000persoane/an. II. Stadializarea afectiunii Nu exista in literatura de specialitate o stadializare specifica acestei afectiuni. Cresterea numarului trombocitelor determina apariia evenimentelor tromboembolice care conduce la creterea morbiditii i dac sunt implicate arterele coronare, cerebrale sau artera pulmonar a mortalitii. Din acest motiv, prevenia primar i secundar a trombozei prin scderea numrului de plachete are o importan critic pentru pacienii suferinzi de trombocitemie esenial. Se estimeaz c 25% dintre pacienii cu trombocitemie dezvolt complicaii tromboembolice (Beykirch i colab., 1997). III. Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc)

Criteriile PVSG adoptate international diagnosticheaza trombocitemia esentiala conform unor criterii de excludere eliminand trombocitozele secundare (recactive) si alte MPD-uri, pe baza unor criterii specifice acestor boli (cromozomul Ph pentru leucemia mieloida cronica, cresterea masei celulelor rosii sau Ht pentru policitemia vera, fibroza excesiva de colagen pentru IMF), precum si cateva criterii nespecifice pentru excluderea trombocitozelor secundare (ex. inflamatii sau deficienta depozitelor de fier, etc), dar nu ofera criterii de recunoastere pozitiva a trombocitemiei esentiale. In contradictie, noile criterii ale MPDs, elaborate de Michielis si colab, European Working Group on MPD, precum si noile criterii ECP (extensia criteriilor WHO) se bazeaza in primul rand pe recunoasterea caracteristicilor fiecarui subtip de MPD (ex. pe baza examenului histopatologic al maduvei osoase). Thiele si colab au aratat ca examenul histopatologic poate diferentia TE, PV (inclusiv stadiul prepolicitemic) si IMF (inclusiv stadiile IMF-0 si IMF-1) si, in completare, poate diferentia cazurile cu trombocitoza secundara sau eritrocitoza). Urmare a celor descrise mai sus, cateva concluzii sunt importante si necesare: 1. Este recomandata diagnosticarea MPD-TE conform criteriilor ECP sau WHO. De asemenea, este importanta efectuarea biopsiei in centre specializate inainte de inceperea oricarui tratament. Doar in cazul pacientilor care au beneficiat deja de terapie citoreductiva si la care nu s-a efectuat biopsia, precum si la pacientii varstnici sau a caror stare de sanatate este precara, se accepta diagnosticul trombocitemiei esentiale conform criteriilor PVSG.

270/413

2. Obiectivul tratamentului sindroamelor mieloproliferative cu trombocitemie este sa inlature complicatiile fatale posibile si sa previna sau sa diminueze simptomatologia clinica. Obiectivul major este sa previna trombozele, precum si complicatiile tromboembolice, ca fiind cauza principala de morbiditate si motrtalitate.

3. Tratamentul trebuie individualizat in functie de riscul individual al fiecarui pacient la

tromboza si singerare majora. Sangerarea poate fi usor prevenita prin mentinerea numarului plachetelor sub 1000 x 109 /L (sau sub 1500 x 109 /L la pacientii sub 40 de ani) prin utilizarea medicatiei citoreductive si evitarea antiagregantelor la aceste valori mari. Urmatoarele criterii sunt recunoscute ca factori majori de risc pentru tromboza si embolism: a) Varsta pente 60 de ani b) Prezenta unui eveniment trombotic anterior c) Numarul plachetelor (350 2200 X 109/L cu un varf la 900 X 109/L) asa cum s-a aratat in metatanaliza efectuata de Michelis si colab, percum si conform concluziei ca tratamentul citoreductiv previne complicatiile trombotice d) Factorii aditionali de risc includ trombofilia mostenita (deficiente de proteine C si S, mutatia Leiden a FV, deficienta antitrombina, etc). Nivelurile foarte crescute ale FII si FVIII, ca si nivelurile scazute ale FXII, trebuie luate in considerare (daca sunt dozate). Alti factori de risc recunoscuti includ sindromul antifosfolipidic, formele clinice avansate ale ATS ale arterelor coronare, cerebrale, etc., status hipercoagulabil din timpul sarcinii, infectii sistemice, afectiuni maligne aditionale, interventii chirurgicale majore. e) Tratamentul trebuie sa nu faca rau pacientului ( se aplica principiul primum non nocere). Daca luaqm in considerare posibila leucogenicitate a oricarui medicament citostatic, inclusiv hidroxiureea, medicamentul se poate administra pentru periioade prelungite de timp numai la pacientii a caror speranta de viata nu este substantial mai lunga decat timpul mediu de tranzitie la s-AML (aprox. 15 ani). In mod arbitrar, hidroxiureea poate fi administrata ca prima linie terapeutica la pacienti in varsta de peste 60 de ani. IV. Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)

Obiectivul terapeutic al terapiei tromboreductive cu HU, ANG sau IFN trebuie sa fie normalizarea numarului de plachete ( sub 400 x 109/L) la pacientii cu risc crescut cu indicatie pentru agenti tromboreductivi, mai ales la cei cu risc trombofilic aditional. La pacientii cu risc scazut fara factori aditionali trombofilici ( indicatia pentru terapia citoreductiva s-a bazat exclusiv pe numarul crescut de plachete) obiectivul de a reduce numarul de plachete sub 600 x 109/L pare satisfacator. Tratamentul de mentinere este intotdeauna necesar. Tratamentul se mentine toate viata. Pe baza principiilor enuntate mai sus, iata in cele ce urmeaza Algoritmul de tratament al sindroamelor mieloproliferative cu trombocitemie, in conformitate cu riscul individual Nr. Plachete(x109/L) 18-60 ani/absenta in antecedente 18-60 ani/prezenta in antecedente a evenimentelor tromboembolice, a evenimentelor tromboembolice, trombofilie negativ trombofilie pozitiv (O) sau ASA IFN sau ANG + ASA IFN sau ANG sau ASA IFN sau ANG + ASA IFN sau ANG + ASA IFN sau ANG (+ASA**) HU

> 60 de ani (HU*) HU + ASA HU + HU

400-1000 + ASA 600-1000progresiv*** 1000-1500 ASA ** 1500-2000 >2000

(HU ) IFN sau ANG HU IFN sau ANG HU (+/- TAF) IFN sau ANGHU (+/- TAF) IFN sau ANG

271/413

>2000 +sangerare majora HU

HU +TAF IFN sau ANG Risc standard

HU +TAF IFN sau ANG Risc crescut

TAF +

*ASA permisa la pacientii foarte tineri sau la cei la pacientii in varsta la indicatia medicului cardiolog **HU trebuie administrata la pacienti cu status trombofilic aditional;la ceilalti pacienti este optional. ***Trombocitemie progresiva cu cresteri ale numarului de plachete > 200 x109/L) ( ASA aspirina, IFN interferon alpha, ANG anagrelide, HU- hydroxyureea, TRF- trombofereza, Ooptional). Comentarii: 1. Am introdus notiunea de sindroame mieloproliferative cu trombocitemie pe baza experientei pacientilor cu cresteri ale numarului de plachete >200 x109/L in 2 luni vor atinge intotdeaua cifre ale numarului de plachete pentru care este indicata terapia tromboreductiva. Introducereea timpurie a terapiei minimizeaza timpul in care pacientii sunt suspusi unui risc crescut de tromboza, in concordanta cu studiile care arata ca riscul trombotic este dependent de timpul in care numarul de plachete este crescut. 2. Dozele recomandate sunt urmatoarele: ASA 50 100 mg/zi (sau chiar 100 mg la doua zile); ANG 1 5 mg/zi; IFN 1 -30 MIU/saptamana; HU 0,5 2 mg/zi. 3. In cazul insuficientei acestor doze sau aparitiei efectelor adverse, IFN poate fi un substitut pentru ANG si vice versa. In cazul unui efect insuficient sau aparitiei efectelor adverse, un alt agent dintre cei trei agenti tromboreductivi poate fi adaugat in combinatie, permitand reducereea dozei medicamentului administrat ca prima linie terapeutica. 4. Alegerea intre ANG si IFN este decizia medicului curant, care va adapta tratamentul in functie de particularitatile cazului (de ex. complianta la administrarea IFN, etc). In TE adevarata, ANG poate fi prima decizie terapeutica la pacientii tineri, fara a reprezenta o recomandare absoluta. 5. La niveluri crescute ale plachetelor (>1500 x109/L si mai ales (>2000 x109/L) exista in paralel risc trombotic si hemoragic. Iata de ce se recomanda atingerea in cat mai scurt timp a unui numar de plachete sub 1000 x109/L. La acest nivel, singurul risc este cel al trombozelor, care poate fi redus prin adaugarea de ASA. Pentru a realiza rapid reducerea numarului de trombocite, se recomanda administrarea HU chiar si la pacienti cu varsta<60 de ani. Odata ce numarul de plachete se recduce sub 1000 x109/L, putem schimba HU fie cu ANG, fie cu IFN. 6. Daca pacientul aflat sub tratament cu ANG sau IFN nu are efecte adverse semnificative si implineste varsta de 60 de ani, administrarea coninua a medicatiei este permisa. 7. ASA poate fi administrata discontinuu la pacientii cu risc scazut daca terapia de mentinere tromboreductiva mentine constant numarul de plachete sub 400 x109/L. ASA nu se administreaza la pacientii cu anticoagulante (warfarin sau medicatie similara), care constituie terapia pe toata durata vietii la pacientii cu istoric de tromboembolism venos. ANG nu se administreaza la gravide sau la pacientele care isi planifica o sarcina. 8. Sangerarea trebuie rezolvata utilizand etamsilat, derivati de plasma, agenti nespecifici. Antifibrinoliticile sau concentrati ce contin factori activatori ai coagularii trebuie evitati sau utilizati in caz exceptional cu precautie (mai ales la pacienti cu accidende tromboembolice in antecedente, aceste interventii terapeutice pot determina recurenta).Fireste, administrarea antiagregantelor trebuie intrerupta. Thromboreductin (anagrelidum) trebuie dozat individual pentru fiecare pacient. Doza initiala este de 1 mg administrat oral, de doua ori pe zi. Doza initiala se mentine cel putin o saptamana. Dupa o saptamana, doza poate fi scazuta gradat pentru fiecare pacient pentru a obtine doza minima eficace necesara pentru a reduse si/ sau a mentine numarul trombocitelor sub 600 x109/L si, in mod ideal la valori intre 105 x109/L 400 x109/L . Cresterea dozei nu trenuie sa depaseasca 0,5 mg in oricare saptamana, iar doza maxima unica recomandata nu trebuie sa depaseasca 2,5 mg. Raspunsul terapeutic trebuie controlat periodic.Daca doza initiala este>1mg pe zi, numarul trombocitelor se verifica o data la doua zile in timpul primei saptamani de tratament si cel putin o data pe saptamana dupa aceea, pana se obtine o daza de intretinere stabila. De obicei, se observa o reducere a numarului trombocitelor in 14 pana la 21 de zile de la inceputul tratamentului, iar la majoritatea pacientilor se observa si se mentine un raspuns terapeutic adecvat la o doza de 1 pana la 3 mg pe zi. Schimbarea unui tratament anterior (HU sau INF) trebuie facuta intr-o maniera de intrepatrundere. ANG este indicata pentru uz permanent. Dupa incetarea

272/413

tratamentului, o recidiva a numarului de trombocite catre valorile de dinaintea tratamentului va aparea in cateva zile. V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate)

Monitorizarea tratamentului implica monitorizarea cu strictete a numarului trombocitelor. Se recomanda efectuarea hemoleucogramei regulat (hemoglobina, numararea trombocitelor si leucocitelor) Evaluarea parametrilor hepatici (TGO, TGP) si testele functiei renale (creatinina serica, ureea) trebuie efectuate la intervale regulate, mai ales in cazul disfunctiilor hepatice sau renale preexistente. Orice manifestare hemoragica/trombotica constituie un semnal de alarma pentru pacient pentru a se adresa medicului curant. Nu se recomanda utilizarea concomitenta a ANG cu alti inhibitori ai fosfodiesterazei (PDE III). Se recomanda precautie in utilizarea la copii. Deoarece contine lactoza, nu se administreaza la pacientii cu intoleranta la galactoza, deficit de lactaza sau sindrom de malabsorbtie la glucozagalactoza. VI. Criterii de excludere din tratament Nu se administreaza ANG la pacienti cu hipersensibilitate la ANG sau la oricare dintre excipienii medicamentului. De asemenea, nu se administreaza ANG la pacienii cu insuficien hepatic sever precum si la pacientii cu insuficienta renala severa(clearance al creatininei <50 ml/min). In studii clinice, pacientii cu afectiuni cardiovasculare de grad 3 sau 4 cu un raport terapeutic risc/beneficiu negativ au fost exclusi. Nu se administreaza ANG in sarcina si alaptare. In caz de rezistenta terapeutica la ANG, trebuie avute in vedere alte tipuri de tratament. In timpul tratamentuluio, numararea trombocitelor trebuie efectuata regulat.

VII. VIII.

Reluare tratament (conditii) nu este cazul - prescrierea se efectueaza pe o durata de timp nelimitata Prescriptori medici hematologi si oncologi

273/413

DCI: INTERFERON ALFA 2B I. Definitia afectiunii Leucemie cu celule proase II. Stadializarea afectiunii Leucemie cu celule proase III. Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc) Leucemie cu celule proase: Tratamentul pacienilor cu leucemie cu celule proase. IV. Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) Doza recomandat este de 2 milioane UI/m2, administrat subcutanat, de trei ori pe sptmn (o dat la dou zile), att pentru pacienii care au fost, ct i pentru cei care nu au fost supui splenectomiei. La majoritatea pacienilor cu leucemie cu celule proase, normalizarea uneia sau mai multor variabile hematologice apare ntr-o perioad de una pn la dou luni de tratament cu IntronA. Ameliorarea celor trei variabile hematologice (numrul de granulocite, numrul de trombocite i nivelul de hemoglobin) pot necesita ase luni sau mai mult. Dac boala nu prezint o evoluie rapid sau dac nu se manifest o intoleran sever, trebuie meninut aceast schem de tratament. V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) Funcia hepatic, formula leucocitar trebuie s se monitorizeze pe parcursul tratamentului. Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice, control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. La pacienii care prezint febr, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie s se efectueze radiografii pulmonare. Pacienii cu semne sau simptome de tulburare autoimun trebuie urmrii cu atenie. VI. Criterii de excludere din tratament : - Reactii adverse Intrerupere tratament in caz de: afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie suicidal sever si persistent, tentativ de suicid; reacii de hipersensibilitate acut (urticarie, angioedem, constricie bronic, anafilaxie); evenimente adverse pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita i pneumonia), se intrerupe daca este cazul; dac apar afeciuni oftalmologice noi sau la care se agraveaz cele preexistente trebuie avut n vedere ntreruperea tratamentului - Co-morbiditati Afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente.Utilizarea interferon alfa-2b la copii i adolesceni cu afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente este contraindicat. Aritmiile cardiace (ndeosebi supraventriculare) pot impune ntreruperea tratamentului.Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt la pacienii cu hepatit cronic care dezvolt o prelungire a markerilor de coagulare. - Non-responder NA - Non-compliant NA VII. Reluare tratament (conditii) NA VIII. Prescriptori- Medicii Hematologi, Oncologi I. Definitia afectiunii Leucemie mieloid cronic II. Stadializarea afectiunii Leucemie mieloid cronic III. Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc) Leucemie mieloid cronic: monoterapie: tratamentul pacienilor aduli cu cromozom Philadelphia prezent sau leucemie mieloid cronic cu translocaie bcr/abl pozitiv. IV. Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) Doza recomandat de IntronA este de 4 pn la 5 milioane UI/m2,

274/413

administrate zilnic, subcutanat. S-a demonstrat c unii pacieni obin un beneficiu n urma tratamentului cu IntronA, 5 milioane UI/m2, administrat zilnic, subcutanat, n asociere cu citarabina (Ara-C), 20 mg/m2, administrat zilnic, subcutanat, timp de 10 zile pe lun (pn la o doz maxim zilnic de 40 mg). Cnd numrul de celule sanguine albe este sub control, pentru a menine remisia hematologic trebuie s se administreze doza maxim tolerat de IntronA (4 5 milioane UI/m2 i zi). V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) Funcia hepatic, formula leucocitar trebuie s se monitorizeze pe parcursul tratamentului. Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice, control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. La pacienii care prezint febr, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie s se efectueze radiografii pulmonare. Pacienii cu semne sau simptome de tulburare autoimun trebuie urmrii cu atenie. VI. Criterii de excludere din tratament : - Reactii adverse Intrerupere tratament in caz de: afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie suicidal sever si persistent, tentativ de suicid; reacii de hipersensibilitate acut (urticarie, angioedem, constricie bronic, anafilaxie); evenimente adverse pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita i pneumonia), se intrerupe daca este cazul; dac apar afeciuni oftalmologice noi sau la care se agraveaz cele preexistente trebuie avut n vedere ntreruperea tratamentului - Co-morbiditati Afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente.Utilizarea interferon alfa-2b la copii i adolesceni cu afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente este contraindicat. Aritmiile cardiace (ndeosebi supraventriculare) pot impune ntreruperea tratamentului.Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt la pacienii cu hepatit cronic care dezvolt o prelungire a markerilor de coagulare. - Non-responder Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt dup 8 12 sptmni, dac nu se realizeaz cel puin o remisie hematologic parial sau o citoreducie relevant din punct de vedere clinic. - Non-compliant NA VII. Reluare tratament (conditii) NA VIII. Prescriptori- Medicii Hematologi Oncologi (daca este cazul) I. Definitia afectiunii Limfom folicular II. Stadializarea afectiunii Limfom folicular III. Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc) Tratamentul limfomului folicular cu o ncrctur tumoral mare, ca terapie adjuvant la chimioterapia asociat de inducie, cum ar fi o schem asemntoare schemei CHOP. ncrctura tumoral mare este definit ca avnd cel puin una dintre urmtoarele caracteristici: mas tumoral mare (> 7 cm), apariia unui numr de 3 sau mai multe determinri ganglionare (fiecare > 3 cm), simptome sistemice (pierdere n greutate > 10 %, febr > 38 C, timp de peste opt zile sau transpiraii nocturne), splenomegalie depind zona ombilicului, obstrucie major a organelor sau sindrom de compresie, afectare orbital sau epidural, efuziune seroas sau leucemie. IV. Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) Interferon alfa-2b poate fi administrat subcutanat, ca adjuvant la chimioterapie, n doz de 5 milioane UI, de trei ori pe sptmn (o dat la dou zile), timp de 18 luni. Sunt recomandate schemele de tratament de tip CHOP, dar dispunem de experien clinic numai pentru schemele de tratament CHVP (asocierea de ciclofosfamid, doxorubicin, tenipozid i

275/413

prednisolon). V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) Funcia hepatic, formula leucocitar trebuie s se monitorizeze pe parcursul tratamentului. Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice, control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. La pacienii care prezint febr, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie s se efectueze radiografii pulmonare. Pacienii cu semne sau simptome de tulburare autoimun trebuie urmrii cu atenie. VI. Criterii de excludere din tratament : - Reactii adverse Intrerupere tratament in caz de: afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie suicidal sever si persistent, tentativ de suicid; reacii de hipersensibilitate acut (urticarie, angioedem, constricie bronic, anafilaxie); evenimente adverse pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita i pneumonia), se intrerupe daca este cazul; dac apar afeciuni oftalmologice noi sau la care se agraveaz cele preexistente trebuie avut n vedere ntreruperea tratamentului - Co-morbiditati Afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente.Utilizarea interferon alfa-2b la copii i adolesceni cu afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente este contraindicat. Aritmiile cardiace (ndeosebi supraventriculare) pot impune ntreruperea tratamentului.Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt la pacienii cu hepatit cronic care dezvolt o prelungire a markerilor de coagulare. - Non-responder NA - Non-compliant NA VII. Reluare tratament (conditii) NA VIII. Prescriptori- Medicii Hematologi Oncologi (daca este cazul) I. Definitia afectiunii Melanom Malign II. Stadializarea afectiunii Interferon alfa 2b este indicat in stadiile: IIB, IIC, IIIA,B,C de Melanom Malign III. Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc) Interferon alfa 2b este indicat ca terapie adjuvant la pacienii care dup intervenia chirurgical nu mai prezint tumor, dar la care exist un risc crescut de recuren sistemic, de exemplu pacienii cu interesare primar sau recurent (clinic sau patologic) a ganglionilor limfatici. IV. Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) Terapie de inducie: interferon alfa-2b intravenos, 20 milioane UI/m2, zilnic, timp de 5 zile/sptmn, timp de 4 sptmni; Tratament de ntreinere, 10 milioane UI/m2, subcutanat, de 3 ori pe sptmn timp de 48 sptmni. Tratamentul trebuie ntrerupt temporar dac apar reacii adverse severe/intoleranta: granulocitele < 500/mm3; ALT/AST > 5 x limita superioar a valorii normale. Tratamentul se va relua la 50 % din doza anterioar. V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) Funcia hepatic, formula leucocitar trebuie s se monitorizeze sptmnal n timpul fazei de inducie a terapiei i lunar n timpul fazei de ntreinere a terapiei. Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice, control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. La pacienii care prezint febr, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie s se efectueze radiografii pulmonare. Pacienii cu semne sau simptome de tulburare autoimun trebuie urmrii cu atenie. VI. Criterii de excludere din tratament : - Reactii adverse Intrerupere tratament in caz de: granulocitele < 250/mm3 sau ALT/AST > 10 x limita superioar a

276/413

valorii normale; afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie suicidal sever si persistent, tentativ de suicid; reacii de hipersensibilitate acut (urticarie, angioedem, constricie bronic, anafilaxie); evenimente adverse pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita i pneumonia), se intrerupe daca este cazul; dac apar afeciuni oftalmologice noi sau la care se agraveaz cele preexistente trebuie avut n vedere ntreruperea tratamentului - Co-morbiditati Afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente.Utilizarea interferon alfa-2b la copii i adolesceni cu afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente este contraindicat. Aritmiile cardiace (ndeosebi supraventriculare) pot impune ntreruperea tratamentului.Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt la pacienii cu hepatit cronic care dezvolt o prelungire a markerilor de coagulare. - Non-responder NA - Non-compliant NA VII. Reluare tratament (conditii) NA VIII. Prescriptori Medici specialisti oncologie medicala

Definitia afectiunii - Mielom multiplu Stadializarea afectiunii - Mielom multiplu Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc) Ca terapie de ntreinere, la pacienii la care s-a obinut o remisiune obiectiv (o scdere cu peste 50 % a proteinelor mielomatoase), ca urmare a chimioterapiei iniiale de inducie. Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) Mielom multiplu: Terapie de ntreinere: La pacienii care se afl n faza de platou (o reducere de peste 50 % a proteinei mielomatoase) dup chimioterapia iniial de inducie, interferon alfa-2b poate fi administrat n monoterapie, subcutanat, n doz de 3 milioane UI/m2, de trei ori pe sptmn (o dat la dou zile). Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) Funcia hepatic, formula leucocitar trebuie s se monitorizeze pe parcursul tratamentului. Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice, control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. La pacienii care prezint febr, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie s se efectueze radiografii pulmonare. Pacienii cu semne sau simptome de tulburare autoimun trebuie urmrii cu atenie. Criterii de excludere din tratament : - Reactii adverse Intrerupere tratament in caz de: afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie suicidal sever si persistent, tentativ de suicid; reacii de hipersensibilitate acut (urticarie, angioedem, constricie bronic, anafilaxie); evenimente adverse pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita i pneumonia), se intrerupe daca este cazul; dac apar afeciuni oftalmologice noi sau la care se agraveaz cele preexistente trebuie avut n vedere ntreruperea tratamentului - Co-morbiditati Afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente.Utilizarea interferon alfa-2b la copii i adolesceni cu afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente este contraindicat. Aritmiile cardiace (ndeosebi supraventriculare) pot impune ntreruperea tratamentului.Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt la pacienii cu hepatit cronic care 4

277/413

dezvolt o prelungire a markerilor de coagulare. - Non-responder NA - Non-compliant NA Reluare tratament (conditii) doar pentru afectiunile in care exista prescriere pe o durata de timp limitata (ex. Hepatita cronica virala) NA Prescriptori - Medicii Hematologi; Oncologi

Definitia afectiunii Tumor carcinoid Stadializarea afectiunii Tumor carcinoid Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc) Tratamentul tumorilor carcinoide cu metastaze limfatice ganglionare sau hepatice i cu "sindrom carcinoid". Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) Doza uzual este de 5 milioane UI (3 9 milioane UI), administrat subcutanat, de trei ori pe sptmn, (o dat la dou zile). Pentru pacienii cu boal avansat, poate fi necesar o doz zilnic de 5 milioane UI. Tratamentul trebuie ntrerupt temporar n timpul i dup intervenia chirurgical. Tratamentul trebuie continuat ct timp pacientul rspunde la tratamentul cu interferon alfa-2b. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) Funcia hepatic, formula leucocitar trebuie s se monitorizeze pe parcursul tratamentului. Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice, control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. La pacienii care prezint febr, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie s se efectueze radiografii pulmonare. Pacienii cu semne sau simptome de tulburare autoimun trebuie urmrii cu atenie. Criterii de excludere din tratament : - Reactii adverse Intrerupere tratament in caz de afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie suicidal sever si persistent, tentativ de suicid; reacii de hipersensibilitate acut (urticarie, angioedem, constricie bronic, anafilaxie); evenimente adverse pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita i pneumonia), se intrerupe daca este cazul; dac apar afeciuni oftalmologice noi sau la care se agraveaz cele preexistente trebuie avut n vedere ntreruperea tratamentului - Co-morbiditati Afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente.Utilizarea interferon alfa-2b la 5

278/413

copii i adolesceni cu afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente este contraindicat. Aritmiile cardiace (ndeosebi supraventriculare) pot impune ntreruperea tratamentului.Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt la pacienii cu hepatit cronic care dezvolt o prelungire a markerilor de coagulare. - Non-responder NA - Non-compliant NA Reluare tratament (conditii) NA Prescriptori- Medici specialisti oncologie medicala

279/413

DCI: EPOETINUM IN ANEMIA ONCOLOGICA Severitatea anemie pacientilor oncologici depinde de extinderea bolii de baza si de intensitatea terapiei antitumorale Cele mai utilizate criterii pentru evaluarea toxicitatii induse terapeutic sunt cele ale World Health Organization (WHO) si National Cancer Institute (NCI),care sunt aproape identice in clasificarea severitatii anemiei. TABEL 1 NR CRT 1. 2. 3. 4. 5. SEVERITATE GRAD 0 (NORMAL) GRAD 1 (USOARA) GRAD 2 (MODERATA) GRAD 3 (GRAVA SEVERA) GRAD 4 (AMENINTA VIATA) WHO (g/dl) >11 9,5-10,9 8.8-9,4 6,5-7,9 <6,5 NCI (g/dl) NORMAL 10,0-NORMAL 8,0-10 6,5-7,9 < 6,5

Gradul de severitate al anemiei depinde de nivelul de Hb ,rapiditatea instalarii anemiei, mecanisme compensatorii si comorbiditati Anemia a fost definita in ECAS ca orice Hb mai mica de 11 g/dl indiferent de sex si varsta Bolnavii cu afectiuni maligne trebuie evaluati prin intierea tratamentului anemiei atunci cand: Hb <11 g/dl indiferent de varsta sau sex INDICATIILE GENERALE ALE TRATAMENTULUI CU EPOETINUM IN BOALA NEOPLAZICA CRITERII DE INCLUDERE : Tratamentul anemiei (Hb < 11 g/dl ) la pacientii adulti si copii cu tumori maligne solide sau hematologice care primesc sau urmeaza sa primeasca chimioterapie cu potential toxic medular sau hamatogen Tratamentul anemiei (Hb < 11 g/dl ) la pacientii adulti si copii cu tumori maligne solide sau hematologice care primesc sau urmeaza sa primeasca radioterapie cu potential toxic medular ori hematogen

280/413

Tratamentul in scop paliativ la tumori maligne solide si hematologice ,adulti si copii ,cu sindrom
anemic simtomatic (Hb < 11 g/dl ,fatigabilitate ,dispnee), inclusiv pacientii care au necesitat transfuzia de sange ( la valori ale Hb<8 g/dl ) si sindrom anemic asimtomatic (Hb < 11 g/dl ) Tratamentul in scop paliativ la tumori maligne solide si hematologice ,adulti si copii ,cu sindrom anemic simtomatic (Hb < 11 g/dl ,fatigabilitate ,dispnee), inclusiv pacientii care au necesitat transfuzia de sange ( la valori ale Hb<8 g/dl )

Tratamentul pacientilor anemici (Hb < 11 g/dl) dependenti de transfuzii ,situatie in care
eritropoietina se initiaza concomitent cu transfuzia de sange Fac exceptie de la regulile prezentate situatiile in care tratamentul cu EPOETINUM este singura alternativa terapeutica la pacient cu anemie severa care il mentine in viata: Imposibilitatea transfuziei de sange legate de pacient (sideremia crescuta , lipsa sangelui compatibil,refuzul transfuziei de catre pacient) Sindroame mielodisplazice In situatiile mentionatese accepta tratamentul cu EPOETINUM la valori ale Hb mai mici de 8 g/dl. CRITERII DE CONTINUARE :

Raspunsul terapeutic cresterea Hb cu cel putin 1 g/dl-se va evalua la 4,8 si 12 saptamani de

la initierea terapiei Daca pacientul se afla in curs de chimioterapie sau radioterapie se permite continuarea tratamentului pana la valori ale hemoglobinei de 14 mg/dl

Pacientii care au incheiat tratamentul chimio si/sau radioterapic vor urma tratament cu
eritopoietine pana la valori ale Hb de 14 g/dl ,atata timp cat mai se obtin imbunatatiri ale simtomatologiei clinice ,dar nu mai putin de 4 saptamani de la terminarea tratamentului Daca valoarea Hb depaseste 14g/dl tratamentul cu eritropoietina se opreste mai repede de 3 luni. CRITERII DE EXCLUDERE

Se exclude tratamentul cu EPOETINUM in anemia cu Hb <8 g/dl.

Se exclude tratamentul cu EPOETINUM in anemia refractara la tratament - valori in scadere ale hemoglobinei dupa 3 luni consecutive de tratament

Se exclude tratamentul cu EPOETINUM la pacienti fara raspun hematologic cresterea Hb cu

cel putin 1 g/dl la 4 saptamani de la dublarea dozei de initiere ( 900 UI /Kg/saptamana ) Se exclude tratamentul cu EPOETINUM la pacienti cu anemie ,indiferent de valoarea Hb ,in cazul pacientilor care au prezentat in antecedente sau prezinta hipersensibilitate la medicatie

281/413

Se exclude tratamentul cu EPOETINUM la pacienti cu anemie ,indiferent de valoarea Hb ,in cazul pacientilor cu hipertensiune greu controlabila terapeutic

Anemia feripriva care poate sa insoteasca tumori maligne (solide) si cancere hematologice
,deci sideremie si feritina in valori mici

Corectarea anemiei de alt cauz dect cancerul

Valoare normal a Hb-ei

Hb 9-11 g/dl simptomatic

Hb 11.9 g/dl asimptomatic

Hb < 9 g/dl

Nu se recomand tratament profilactic

Iniierea tratamentului cu FSE

Iniierea FSE in funcie de factorii individuali

Evaluarea pt. necesarul de transfuzie i a nceperii tratamentului cu FSE n funcie de factorii individuali

Tratament pn la valoarea int a Hb: 12 g/dl

Individualizarea tratamentului pt meninerea valorii int a Hb-ei

FSE = factor de stimulare a eritropoetinei

282/413

DCI: ALEMTUZUMABUM

I. Definiia afeciunii Leucemia limfatic cronic cu celule B este o boal primitiv a esutului limfatic caracterizat prin proliferarea malign i acumularea unei clone de limfocite mici, imunologic incompetente.

II. Stadializarea afeciunii Supravieuirea medie din momentul diagnosticului variaz ntre 2 i > 10 ani n funcie de stadiul iniial al bolii. Sunt utilizate dou sisteme de stadializare clinic, Binet i Rai (tabel 1):

T a be l 1.

Stadializare i prognostic LLC

F re cve n (% ) Supravieuire medie

Stadializare Binet: A B C St a di a li za re Rai: 0 I II III IV Sczut Intermediar nalt 30 60 10 > 10 ani 7 ani 1,5 ani 63 30 7 > 10 ani 5 ani 1,53 ani

III. Criterii de includere (vrsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc) MabCampath este indicat pentru tratamentul pacienilor cu leucemie limfocitar cronic cu celule B (LLC-B) pentru care nu este indicat chimioterapia de asociere cu fludarabin. Tratamentul de prim linie: n monoterapie sau combinaii la pacienii cu LLC-B i prognostic rezervat (del7p).

Protocol terapeutic de Tratament cu alemtuzumab (MabCampath) in Leucemia Limfocitar Cronic (LLC) 1

283/413

n combinaii la pacienii cu condiie fizic bun, pentru obinerea unor rate de remisie nalte i de calitate superioar

La pacienii cu vrsta > 70 de ani cu (del7p)4.

Tratamentul de a doua linie: n combinaii care conin Fludarabin la pacienii refractari sau care au reczut dup terapia iniial cu Fludarabin. La pacienii refractari la chimioterapie

IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament) Doza recomandat este de 30 mg de trei ori pe sptmn n zile alternative, timp de 12 sptmni. n timpul primei sptmni de tratament, MabCampath trebuie administrat n doze cresctoare: 3 mg n ziua 1, 10 mg n ziua 2 i 30 mg n ziua 3, n cazul n care fiecare doz este bine tolerat. Dac apar reacii adverse moderate pn la severe, fie la doza de 3 mg, fie la cea de10 mg, atunci dozele respective trebuie repetate zilnic pn cnd sunt bine tolerate, nainte de a se ncerca o nou mrire a dozei. La majoritatea pacienilor, creterea dozei pn la 30 mg poate fi realizat n 3-7 zile.Ulterior, doza recomandat este de 30 mg zilnic, administrat de 3 ori pe sptmn n zile alternative, pn la maximum 12 sptmni. Administrarea n perfuzie intravenoas se va face n decurs de aproximativ 2 ore. Administrarea subcutanat aduce beneficii n ceea ce privete scderea riscului de apariie a reaciilor adverse i permite tratamentul pacienilor n condiii de ambulator. nainte de administrarea MabCampath pacienilor trebuie s li se administreze premedicaie cu un antihistaminic i un analgezic, i eventual corticosteroizi pe cale oral sau intravenoas, cu 30-60 de minute nainte de fiecare administrare. La majoritatea pacienilor premedicaia este necesar numai n perioada de iniiere a terapiei (1-3 sptmni). Profilaxie anti-infecioas cu aciclovir i trimetoprim/sulfametoxazol pe toat durata tratamentului i se menine dou luni dup ultima administrare de MabCampath.

Protocol terapeutic de Tratament cu alemtuzumab (MabCampath) in Leucemia Limfocitar Cronic (LLC) 2

284/413

V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate) Nu necesit msuri speciale fa de tratamentele uzuale pentru hemopatiile maligne.

VI. Criterii de excludere din tratament : Reactii adverse: i. hipersensibilitate la alemtuzumab, la proteinele murine sau la oricare dintre excipieni Co-morbiditati i. la pacieni cu afeciuni maligne secundare active Non-responder i. Progresia bolii ii. Lipsa rspunsului la 4-8 sptmni

VII. Reluare tratament (condiii) Monoterapie sau asociere la pacienii care au suferit recderea bolii dup tratamentul anterior. VIII. Prescriptori Medici specialiti: Hematologie Oncologie medical

Protocol terapeutic de Tratament cu alemtuzumab (MabCampath) in Leucemia Limfocitar Cronic (LLC) 3

285/413

DCI: CYPROTERONUM I. Definitia afectiunii -cancerul de prostata II. Stadializarea afectiunii a. Cancer prostatic localizat b. Cancer prostatic local avansat c. Cancer prostatic metastazat III. Criterii de includere a. Cancer prostatic localizat Terapia hormonala se recomanda acestor pacienti daca prezinta o recadere biochimica si prezinta : simptomatologie de progresie locala a bolii metastaze confirmate timp de dublare a PSA <3 luni

b. Cancer prostatic local avansat Terapie antiandrogenica adjuvanta pentru minim 2 ani pacientilor supusi radioterapiei care au un scor Gleason 8. c. Cancer prostatic metastazat hormonodependent

IV.

Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) Doza uzual recomandat este de 100 mg acetat de ciproteron (2 comprimate) de dou ori pe zi. Pentru diminuarea creterii iniiale a hormonilor sexuali masculini n timpul tratamentului cu agoniti ai gonadotrofinei (LH-RH) doza iniial recomandat este de 100 mg acetat de ciproteron (2 comprimate ) de dou ori pe zi, timp de 5 7 zile, apoi 100 mg acetat de ciproteron (2 comprimate) de 2 ori pe zi timp de 3 4 sptmni n asociere cu un analog agonist al gonadotrofinei (LH-RH) n doza uzual recomandat.

V.

Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici)

-teste pentru funciile hepatic i adrenocortical, precum i determinarea numrului hematiilor din snge. 1

286/413

- teste ale funciei hepatice naintea nceperii tratamentului i atunci cnd apar simptome sau semne care sugereaz hepatotoxicitate.

VI.

Criterii de excludere din tratament : Contraindicatii

Sindrom Dubin-Johnson, sindrom Rotor, tumori hepatice n antecedente sau prezente (n carcinomul de prostat numai dac acestea nu se datoreaz metastazelor), boli caectizante (cu excepia carcinomului de prostat inoperabil), depresii cronice severe, manifestri tromboembolice n antecedente sau prezente, diabet sever cu modificri vasculare, anemie falcipar, hipersensibilitate la oricare dintre excipienii medicamentului. Non-responder

Cancer prostatic hormonorezistent VII. Non-compliant

Prescriptori Medici specialisti oncologie medicala

287/413

TRASTUZUMABUMUM I. II. III. IV. Definitia afectiunii: cancer mamar Stadializarea afectiunii: stadiile I, II si III ( tratament adjuvant) Criterii de includere : cancer mamar documentat histopatologic test IHC 3+ sau FISH pozitiv sau CISH pozitiv pentru receptorii HER2 ganglioni limfatici negativi si T > 2cm sau G 2-3. ganglioni limfatici pozitivi fractie de ejectie ventriculara > 50% Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) scheme terapeutice recomandate: (A)EC X 4 paclitaxel qw X 12 + TRASTUZUMABUM qw X 52 (A)EC X 4 TRASTUZUMABUM q3w X 17 Durata tratamentului este de 12 luni sau pana la recurenta bolii TRASTUZUMABUM: 4mg/kg doza de incarcare apoi 2 mg/kg/sapt., sau: 8 mg/kg doza de incarcare apoi 6 mg.kg la 21 de zile Paclitaxel : 80 mg/m2/saptamana, timp de 12 saptamani V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) fractia de ejectie se va masura la 3, 6, 9, 12 luni de la inceperea tratamentului cu Herceptin. Daca se constata scaderea cu peste 20% de la baseline sau cu 10-15% sub limita normala se intrerupe tratamentul. Se reevalueaza FEVS dupa 4 saptamani si daca valoarea nu se normalizeaza, se intrerupe definitiv tratamentul. VI. Criterii de excludere din tratament : Insuficienta Cardica Congestiva confirmat aritmii necontrolate cu risc crescut angin pectoral care necesit tratament

288/413

VII. VIII.

tulburare valvular semnificativ clinic dovada unui infarct transmural pe ECG hipertensiunea arterial slab controlat

Reluare tratament (conditii) : nu se aplica Prescriptori: medici specialisti oncologie medicala

289/413

DCI: CYCLOPHOSPHAMIDUM Indicaii Cyclophosphamidum este recomandat ca: 1. terapie de linia I sau a II-a (dup lips de rspuns, recderi frecvente sau efecte adverse) n sindromul nefrotic primitiv (proteinurie >3.5g/24 ore; albumine serice <3g/dL), eRFG >30mL/min i diagnostic anatomo-histologic precizat al leziunii renale [nefropatia glomerular membranoas (GM), nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NLGM), glomerulocleroza focal i segmentar (GSFS) sau glomerulonefrita membranoproliferativ (GNMP)]. 2. terapie medicamentoas de linia I sau a II-a (dup lips de rspuns, recderi frecvente sau efecte adverse) n sindromul nefritic [hematurie (hematii dismorfe) superioar leucocituriei, cilindrurie (cilindri hematici, granuloi) reducerea eRFG HTA edeme] din: a. Glomerulonefrite rapid progresive (GNRP) documentate clinic, paraclinic (sindrom nefritic + reducerea rapid a eRFG 50% n trei luni) i anatomopatologic (formare de semilune >60% dintre glomerulii examinai) i: i. Sindrom Goodpasture anticorpi anti-membran bazal glomerular circulani (ELISA 2UI/mL) sau imunofluorescen indirect; ii. Vasculite pauciimune anticorpi circulani anti-mieloperoxidaz (6 UI/mL) i sau anti-proteinaza C (9 UI/mL). iii. Glomerulonefrite prin complexe imune: NIgA, nefropatie lupic; glomerulonefrit crioglobulinemic. b. Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (NgIgA) documentat histologic, cu: i. proteinurie >1g/24 ore i eRFG >60mL/min, n ciuda terapiei antiproteinurice sau ii. degradare rapid a funciei renale (reducerea eRFG >15% pe an). c. Nefropatie glomerular lupic [(cel puin 4 dintre criteriile ARA) + (anticorpi antinucleari 1:80 i/sau anti-dsDNA 30UI/mL) + sindrom nefritic/nefrotic] clasele III, IV sau V [documentate histopatologic, conform clasificrii ISN/RPS]. d. Glomerulonefrit membrano-proliferativ (documentat histopatologic tip I) crioglobulinemic (crioglobuline ; factor reumatoid 30UI/mL; C4 <0.2g/dL) asociat infeciei cu virusul hepatitei C (titruri >100 ARN VHC copii/mL) cu: i. degradare rapid a funciei renale (reducerea eRFG >15% pe an) sau ii. sindrom nefrotic. Tratament inta tratamentului 1. n funcie de rspunsul la terapie al sindromului nefrotic, sunt definite: remisiunea complet (proteinuria scade la <0.2 g/24 ore i albumina seric crete >3.5g/dL); remisiunea parial (proteinuria rmne ntre 0.2-3.4 gr/24 ore sau scade cu >50% fa de valoarea iniial); recderea (reapariia proteinuriei dup ce remisia complet a durat >1 lun); recderi frecvente (mai mult de 2 recderi n 6 luni); corticorezistena (persistena proteinuriei dup 4 luni administrarea de prednison, n doz de 1mg/kg corp-zi) i corticodependena (reapariia proteinuriei nefrotice la scderea sau oprirea tratamentului cortizonic). inta tratamentului este remisiunea complet sau parial. 2. Remisia sindromului nefritic: reducerea hematuriei, proteinuriei i stoparea reducerii /redresarea eRFG. Doze Nefropatia cu leziuni glomerulare minime Prednisonum 1mg/kg corp zi (greutate uscat ), po, n asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp zi (greutate uscat ), po, 3 luni (terapie de linia a II-a). Dac se obine remisiune, se oprete. n caz de lips de rspuns (fr remisiune sau remisiune parial), corticodependen sau recderi frecvente sau contraindicaii (sau reacii adverse) pentru corticoizi sau
1

290/413

cyclophosphamidum, se nlocuiete cu ciclosporinum maximum 5mg/kg corp zi (greutate uscat), po, 3 luni (terapie de linia a III-a). Nefropatia glomerular membranoas Prednisonum 0.5mg/kg corp zi, po, 27 zile, n lunile 1, 3 i 5 asociat cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp zi, 30 zile, n lunile 2, 4, 6 (terapie de linia a II-a), indicat dac proteinuria este 4-8g/24 ore i eRFG>60mL/min stabil la 6 i 12 luni, n ciuda terapiei de linia I [inhibitori ai enzimei de conversie blocani ai receptorilor angiotensinei, diuretice (saluretice antialdosteronice), inhibitori ai HMGT, 6 luni)] sau proteinurie >8g/24 ore i/sau scderea eRFG, la 6 i 12 luni. Dac se obine rspuns, se oprete. n cazul lipsei de rspuns, de recderi frecvente sau contraindicaii (corticoizi sau cyclophosphamidum), se nlocuiete cu ciclosporinum 3-4mg/kg corp zi, po, 6 luni (terapie de linia a III-a). Glomeruloscleroz focal i segmentar Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate uscat), po, asociat cu cyclophosphamidum, 2-3mg/kg corp zi, po, 3 luni (terapie de linia a II-a). Dac se obine rspuns, se continu 6 luni. n caz de lips de rspuns, corticodependen sau intoleran (corticoizi, ciclofosfamid), se nlocuiete cu ciclosporinum maximum 5mg/kg corp zi (greutate uscat), po, 3 luni (terapie de linia a III-a). Sindrom Goodpasture Prednisonum 1mg/kg corp-zi (greutate uscat), durat total 6 luni, asociat cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi (greutate uscat), 3 luni. Vasculite pauciimune Terapie de linia I: (i)Atac: Prednisonum 1mg/kg corp-zi (greutate uscat), cu scdere progresiv pn la 10mg/zi la 6 luni, n asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi (greutate uscat), 3 luni. (ii) ntreinere: Prednisonum 10mg/zi, 24 luni, n asociere cu azathioprinum 2-3mg/kg corp-zi (greutate uscat), cu scderea dup 12 luni, 24 luni n total. Glomerulonefrite prin complexe imune cu evoluie subacut Terapie de linia I: (i)Atac: Prednisonum 1mg/kg corp-zi (greutate uscat), cu scdere progresiv pn la 10mg/zi la 6 luni, n asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi (greutate uscat), 3 luni. (ii) ntreinere: Prednisonum 10mg/zi, 24 luni, n asociere cu azathioprinum 2-3mg/kg corp-zi (greutate uscat), cu scderea dup 12 luni, 24 luni n total. Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA Terapia de linia a III-a (indicat dac proteinuria nu scade sub 1g/24 ore, dup 6 luni de terapie de linia a II-a sau la scderea eRFG): prednisonum 0.5mg/kg corp-zi, n asociere cu cyclophosphamidum 2mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi azathioprinum, 2mg/kg corp zi, 2 ani. Nefropatie lupic clasele III i IV Terapie de linia I: prednisonum 1mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi scdere treptat pn la 6 luni n asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi, 3 luni sau puls iv 500mg la 2 sptmni, 3 luni. Glomeruloferit crioglobulinemic secundar infeciei cu virusul hepatitei C Terapie de linia I: prednisonum 0.5mg/kg corp-zi (precedat de puls cu metilprednisolon), cu scdere treptat pn la 3-6 luni, n asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi, 3-6 luni, urmat de tratament antiviral (vezi Tratamentul infeciei cu virusul hepatitei C). Monitorizare La bolnavii aflai sub tratament vor fi monitorizate lunar: 1. proteinuria (determinare cantitativ); 2. sedimentul urinar (hematurie); 3. eRFG (determinarea creatininei serice); 4. albuminele serice; 5. hemogram; 6. glicemie. Prescriptori Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu cyclophosphamidum va fi efectuat de ctre medicii nefrologi.

291/413

DCI: CICLOSPORINUM Indicaii Ciclosporinum este recomandat ca terapie de linia a III-a, n cazul lipsei de rspuns, recderilor sau efectelor adverse ale corticoterapiei/citotoxicelor din terapia de linia I, n sindromul nefrotic primitiv (proteinurie >3.5g/24 ore; albumine serice <3g/dL), eRFG >30mL/min i diagnostic anatomo-histologic precizat al leziunii renale [nefropatia glomerular membranoas, nefropatia cu leziuni glomerulare minime i glomerulocleroza focal i segmentar]. Tratament inta tratamentului n funcie de rspunsul la terapie al sindromului nefrotic, sunt definite: remisiunea complet (proteinuria scade la <0.2 g/24 ore i albumina seric crete >3.5g/dL); remisiunea parial (proteinuria rmne ntre 0.2-3.4 gr/24 ore sau scade cu >50% fa de valoarea iniial); recderea (reapariia proteinuriei dup ce remisia complet a durat >1 lun); recderi frecvente (mai mult de 2 recderi n 6 luni); corticorezistena (persistena proteinuriei dup 4 luni administrarea de prednison, n doz de 1mg/kg corp-zi) i corticodependena (reapariia proteinuriei nefrotice la scderea sau oprirea tratamentului cortizonic). inta tratamentului este remisiunea complet sau parial. Doze Nefropatia cu leziuni glomerulare minime Prednisonum 1mg/kg corp zi (greutate uscat ), po + ciclosporinum maximum 5mg/kg corp zi (greutate uscat), po, 3 luni (terapie de linia a III-a). Dac se obine rspuns, scade doza de ciclosporinum dup 3 luni i continu cu doza redus 12-24 luni (poate fi necesar biopsie renal la 12 luni pentru excuderea nefrotoxicitii ciclosporinei, dac exist creteri ale creatininei serice >30% fa de valoarea de baz). Lipsa de rspuns la 6 luni impune ntreruperea administrrii (ciclosporinum i predisonum). Nefropatia glomerular membranoas Prednisonum 0.5mg/kg corp-zi, po + ciclosporinum 3-4mg/kg corp zi, po, 6 luni (terapie de linia a III-a). Dac nu exis rspuns (reducerea proteinuriei cu mai puin de 50%), se ntrerupe ciclosporinum i se administreaz terapie de linia I. Dac se obine remisiune complet, se continu ciclosporinum 3-4 luni, apoi se oprete. Dac se obine remisiune parial (reducerea proteinuriei cu >50%) se continu ciclosporinum 12-24 luni sau nedefinit, n funcie de rspuns. Glomeruloscleroz focal i segmentar Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate uscat), po + ciclosporinum maximum 5mg/kg corp zi (greutate uscat), po, 3 luni (terapie de linia a III-a). Dac se obine rspuns, se scade doza de ciclosporin dup 3 luni i continu cu doza redus 12-24 luni (poate fi necesar biopsie renal la 12 luni pentru excluderea nefrotoxicitii ciclosporinei, dac exist creteri ale creatininei serice >30% fa de valoarea de baz). Lipsa de rspuns la 6 luni impune ntreruperea administrrii. Monitorizare La bolnavii aflai sub tratament vor fi monitorizate lunar: 1. proteinuria (determinare cantitativ); 2. sedimentul urinar (hematurie); 3. eRFG (determinarea creatininei serice); 4. albuminele serice; 5. hemogram; 6. glicemie; 7. nivelele serice de ciclosporin. Prescriptori Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu ciclosporinum va fi efectuat de ctre medicii nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.

292/413

DCI: AZATHIOPRINUM Indicaii Azathioprinum este recomandat ca: 1. terapie de linia I sau a II-a (dup lips de rspuns, recderi frecvente sau efecte adverse) n sindromul nefrotic primitiv (proteinurie >3.5g/24 ore; albumine serice <3g/dL), eRFG >30mL/min i diagnostic anatomo-histologic precizat al leziunii renale [nefropatia glomerular membranoas (GM), nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NLGM), glomerulocleroza focal i segmentar (GSFS) sau glomerulonefrita membranoproliferativ (GNMP)]. 2. terapie medicamentoas de linia I sau a II-a (dup lips de rspuns, recderi frecvente sau efecte adverse) n sindromul nefritic [hematurie (hematii dismorfe) superioar leucocituriei, cilindrurie (cilindri hematici, granuloi) reducerea eRFG HTA edeme] din: a. Glomerulonefrite rapid progresive (GNRP) documentate clinic, paraclinic (sindrom nefritic + reducerea rapid a eRFG 50% n trei luni) i anatomopatologic (formare de semilune >60% dintre glomerulii examinai) i: i. Sindrom Goodpasture anticorpi anti-membran bazal glomerular circulani (ELISA 2UI/mL) sau imunofluorescen indirect; ii. Vasculite pauciimune anticorpi circulani anti-mieloperoxidaz (6 UI/mL) i sau anti-proteinaza C (9 UI/mL). iii. Glomerulonefrite prin complexe imune: NIgA, nefropatie lupic; glomerulonefrit crioglobulinemic. b. Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (NgIgA) documentat histologic, cu: i. proteinurie >1g/24 ore i eRFG >60mL/min, n ciuda terapiei antiproteinurice sau ii. degradare rapid a funciei renale (reducerea eRFG >15% pe an). c. Nefropatie glomerular lupic [(cel puin 4 dintre criteriile ARA) + (anticorpi antinucleari 1:80 i/sau anti-dsDNA 30UI/mL) + sindrom nefritic/nefrotic] clasele III, IV sau V [documentate histopatologic, conform clasificrii ISN/RPS]. d. Glomerulonefrit membrano-proliferativ (documentat histopatologic tip I) crioglobulinemic (crioglobuline ; factor reumatoid 30UI/mL; C4 <0.2g/dL) asociat infeciei cu virusul hepatitei C (titruri >100 ARN VHC copii/mL) cu: i. degradare rapid a funciei renale (reducerea eRFG >15% pe an) sau ii. sindrom nefrotic. Tratament inta tratamentului 1. n funcie de rspunsul la terapie al sindromului nefrotic, sunt definite: remisiunea complet (proteinuria scade la <0.2 g/24 ore i albumina seric crete >3.5g/dL); remisiunea parial (proteinuria rmne ntre 0.2-3.4 gr/24 ore sau scade cu >50% fa de valoarea iniial); recderea (reapariia proteinuriei dup ce remisia complet a durat >1 lun); recderi frecvente (mai mult de 2 recderi n 6 luni); corticorezistena (persistena proteinuriei dup 4 luni administrarea de prednison, n doz de 1mg/kg corp-zi) i corticodependena (reapariia proteinuriei nefrotice la scderea sau oprirea tratamentului cortizonic). inta tratamentului este remisiunea complet sau parial. 2. Remisia sindromului nefritic: reducerea hematuriei, proteinuriei i stoparea reducerii /redresarea eRFG. Doze Vasculite pauciimune Terapie de linia I: (i)Atac: Prednisonum 1mg/kg corp-zi (greutate uscat), cu scdere progresiv pn la 10mg/zi la 6 luni, n asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi (greutate uscat), 3 luni. (ii) ntreinere: Prednisonum 10mg/zi, 24 luni, n asociere cu azathioprinum 2-3mg/kg corp-zi (greutate uscat), cu scderea dup 12 luni, 24 luni n total.
1

293/413

Glomerulonefrite prin complexe imune cu evoluie subacut Terapie de linia I: (i)Atac: Prednisonum 1mg/kg corp-zi (greutate uscat), cu scdere progresiv pn la 10mg/zi la 6 luni, n asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi (greutate uscat), 3 luni. (ii) ntreinere: Prednisonum 10mg/zi, 24 luni, n asociere cu azathioprinum 2-3mg/kg corp-zi (greutate uscat), cu scderea dup 12 luni, 24 luni n total. Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA Terapia de linia a III-a (indicat dac proteinuria nu scade sub 1g/24 ore, dup 6 luni de terapie de linia a II-a sau la scderea eRFG): prednisonum 0.5mg/kg corp-zi, n asociere cu cyclophosphamidum 2mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi azathioprinum, 2mg/kg corp zi, 2 ani. Monitorizare La bolnavii aflai sub tratament vor fi monitorizate lunar: 1. proteinuria (determinare cantitativ); 2. sedimentul urinar (hematurie); 3. eRFG (determinarea creatininei serice); 4. albuminele serice; 5. hemogram; 6. glicemie. Prescriptori Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu azathioprinum va fi efectuat de ctre medicii nefrologi.

294/413

DCI: ERLOTINIBUM I. II. III. Definitia afectiunii - Cancer de pancreas: Stadializarea afectiunii - stadiul metastatic Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc) - pacienti netratati anterior pentru stadiul metastatic; - ECOG: 0-1; virsta >18 ani - functie hepatica si hematologica in limite normale. Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) - 100 mg/zi (o tableta), in combinatie cu gemcitabina; - doza de erlotinib se poate reduce in caz de reactii adverse, la 50 mg/zi; - pina la progresia bolii (~ 4 luni) Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) - functia hepatica si hemologica (lunar); - investigatii imagistice: eco, CT Criterii de excludere din tratament: Reactii adverse: rash cutanat, diaree, neutropenie de gradul 3; Co-morbiditati: alterarea functiei hepatice sau hematologice; Non-responder: lipsa aparitiei rash-ului cutanat in primele 14 zile de tratament; Non-compliant: pacientul nu ia tableta zilnic sau refuza deliberat continuarea tratamentului. Reluare tratament (conditii) NA Prescriptori Medici pecialisti oncologie medicala Definitia afectiunii - Cancer pulmonar cu alte tipuri de celule dect cele mici : Indicatii Tarceva este indicat pentru tratamentul pacienilor cu cancer pulmonar cu alte tipuri de celule dect cele mici, avansat local sau metastazat, dup eecul terapeutic a cel puin unui regim de chimioterapie anterior. Stadializarea afectiunii - NSCLC avansat local sau metastazat Criterii de includere : a. NSCLC local avansat / metastatic recidivat dupa cel putin un regim chimioterapeutic precedent. b. Varsta > 18 ani , status de performanta ECOG 0-3. c. Toate subtipurile histopatologice de NSCLC. VI. Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) a. Doza zilnica recomandata este de 1 tableta de 150 mg, administrata cu cel putin o ora inainte sau doua ore dupa masa. Cand este necesara ajustarea dozei, aceasta se reduce cu cate 50 mg.

IV.

V.

VI. VII.

VIII.

I. II. III.

IV. V.

295/413

b. Tratamentul cu Tarceva se va continua pana la primele semne de progresie a bolii sau toxicitate inacceptabila. VII. Monitorizarea tratamentului : a. Pacientii vor fi urmariti imagistic la interval de 3 luni.In caz de progresie tumorala tratamentul va fi intrerupt. VIII. Criterii de excludere din tratament : a. Femei insarcinate. b. Insuficienta hepatica sau renala severa. c. Hipersensibilitate severa la erlotinib sau la oricare dintre excipientii produsului. d. Aparitia acuta inexplicabila a unor simptome pulmonare noi si / sau progresive ca : dispnee , tuse si febra.Daca este diagnosticata boala pulmonara interstitiala administrarea Tarceva nu mai trebuie continuata Prescriptori : medici specialisti oncologie medicala

IX.

296/413

DCI:FILGRASTIMUM / PEGFILGRASTIMUM INDICATII: tumori maligne STADIALIZAREA AFECTIUNII : nu este aplicabil CRITERII DE INCLUDERE (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc) 1.Profilaxia primara a neutropeniei febrile: 1.1. Regimuri de chimioterapie cu risc cunoscut de aparitie a neutropeniei febrile 20% 1.2. In cazurile in care reducerea dozei citostaticelor ar influenta negativ evolutia pacientului (OS; DFS) 1.3.infectie cu HIV 1.4.pacient 65 ani tratat curativ pentru LNH agresiv (CHOP sau scheme intensificate) 2.Profilaxie secundara a neutropeniei febrile: 2.1. infectii documentate in cursul ciclului precedent cu risc letal, asociate cu neutropenie febrila; 2.2. toleranta dificila la tratament adjuvant, care compromite intentia curativa, supravietuirea si supravietuirea fara boala (OS; DFS) 3. Tratament: 3.1. neutropeniei febrile; 3.2.tratamentul leucemiei acute 3.3.transplant autolog sau alogenic de celule stem 3.4. esec grefa 3.5.iradiere accidentala sau intentionala corp intreg pentru doza de 3-10 Gy TRATAMENT (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) Filgrastimum - 5g/kg/zi s.c. sau i.v. la 24-72 ore dupa administrarea chimioterapiei, continuat pana la la recuperarea nr. neutrofile considerata suficienta si stabila Pegfilgrastimum - se administreaza in doza unica fie individualizat 100g/kg fie o doza totala de 6 mg . MONITORIZARE (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) 1.Profilaxia primara a neutropeniei febrile - specific fiecarei scheme terapeutice 2.Profilaxie secundara a neutropeniei febrile - tratament initiat la cel putin 1 saptamana de la administrarea chimioterapie; mentinut in functie de valorile hemogramei 3. Tratament: Semne vitale temperatura, puls, tensiune arteriala Diureza, scaun, aport lichide, greutate Laborator: hemograma zilnic; functie hepatica (ASAT; ALAT; bilirubina totala; fosfataza alcalina; gama GT) si renala (uree. creatinina) 1

297/413

Hemocultura; urocultura; coprocultura; cultura din alte potentiale focare de infectie in functie de tabloul clinic radiografie toracica; ecografie abdominala sau investigatii imagistice specifice ori de cate ori este considerat clinic necesar

CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT: Reactii adverse: nu este aplicabil Co-morbiditati: nu este aplicabil Non-responder: nu este aplicabil Non-compliant: nu este aplicabil

RELUARE TRATAMENT(conditii) tratamentul poate fi repetitive la fiecare ciclu de chimioterapie

PRESCRIPTORI: medici specialisti oncologie medicala; medici specialisti hematologie

298/413

DCI: TRASTUZUMABUM DEFINITIA AFECTIUNII: cancer mamar STADIALIZAREA AFECTIUNII: metastatic CRITERII DE INCLUDERE : cancer mamar documentat histopatologic stadiu metastatic documentat imagistic test IHC 3+ sau FISH pozitiv sau CISH pozitiv pentru receptorii HER2 status de performanta ECOG 0-2 speranta de viata > 3 luni fractie de ejectie > 50%

TRATAMENT scheme terapeutice recomandate: paclitaxel + trastuzumab; docetaxel + trastuzumab; inhibitor de aromataza + trastuzumab. Trastuzumab: 4mg/kg doza de incarcare apoi 2 mg/kg/sapt., pana la progresie Paclitaxel : 175 mg/m2 sau 80 mg/m2/sxaptamana, timp de 18 saptamani Docetaxel: 100 mg/m2 q3 wk X 6. se opreste in caz de progresie a bolii sau instalare de efecte secundare severe

MONITORIZARE raspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice la interval de 3 luni. In caz de progresie se intrerupe tratamentul fractia de ejectie se va masura la 3, 6, 9, 12 luni de la inceperea tratamentului cu Herceptin. Daca se constata scaderea cu peste 20% de la baseline sau cu 10-15% sub limita normala se intrerupe tratamentul. Se reevalueaza FEVS dupa 4 saptamani si daca valoarea nu se normalizeaza, se intrerupe definitiv tratamentul.

CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT : metastaze cerebrale netratate boli cardiace severe: insuficienta cardiaca, infarct miocardic recent, tulburari de ritm necontrolate de tratament insuficienta respiratorie severa

RELUARE TRATAMENT nu se aplica PRESCRIPTORI: medici specialisti oncologie medicala

299/413

DCI: INFLIXIMABUM I. Definitia bolii Crohn Boala Crohn este o boala inflamatorie cronica de etiologie neprecizata ce poate afecta orice parte a tubului digestiv, dar care este de obicei localizata la nivelului intestinului subtire si/sau colonului. Este o boala rara, prevalenta ei in populatia Romaniei fiind de 1.5 cazuri la 100.000 de locuitori si doar unul din trei pacienti prezinta forme severe de boala. Manifestarile bolii includ sindrom diareic, dureri abdominale, febra, scadere ponderala importanta ce pot reduce semnificativ capacitatea de activitate profesionala si sociala a pacientilor. In lipsa tratamentului adecvat boala severa poate determina decesul pacientului. Evolutia indelungata a bolii se asociaza cu riscul de aparitie a cancerului colorectal. Obiective: asigurarea tratamentului cu produse biologice pentru pacientii cu forme severe de boala Crohn care nu au raspuns la terapia standard. Stadializarea bolii Crohn Boala Crohn poate avea trei forme clinico-patologice: forma inflamatorie (non penetranta, nonstenozanta), forma stenozanta si forma fistulizanta (penetranta). Severitatea formei inflamatorii este apreciata folosindu-se scorul CDAI (Crohns disease Activity Index, figura 1). Figura 1. Scorul CDAI.
Crohns disease activity index = CDAI Suma urmatorilor parametri:
Numarul scaunelor lichidiene sau moi in ultimele 7 zile X2 Severitatea durerii abdominale (gradata intre 0-3)X6 Starea generala (gradata intre 0-4) X6 Simptome asociate bolii: artrita, uveita, afectare cutanata sau mucosala, fistule, fisuri, abcese, febra (>37grd) un punct pentru fiecare X30 Antidiareice (1 da, utilizate/0 nu) X 4 Mase abdominale palpabile (0 abs, 0.4 posibil, 1 sigur) X 10 Hematocrit ( standard - curent) X6 Scadere ponderala 100X(standard-actual/standard) X1

II.

Clasificare severitate functie de valoarea CDAI: <150 remisiune, 150-220 boala usoara, 220-450 boala moderata, >450 boala severa

Forma usoara: corespunde CDAI 150-220 (de obicei pacient ambulator, care se alimenteaza normal, cu scadere ponderala mai mica de 10kg. Fara febra, fara semne de deshidratare, fara fenomene obstructive, fara mase abdominale palpabile). Forma moderata: corespunde CDAI 220-450: (pacient cu varsaturi intermitente, masa palpabila abdominala, scadere ponderala peste 10%), sau pacient la care tratamentul pentru forma usoara este ineficient. Forma severa: corespunde CDAI>450: (pacient cu scarere mare ponderala, frecvent casectic, cu semne de deshidratare, stare generala alterata, febra), sau pacient cu simptome persistente in ciuda tratamentului intensiv, maximal. III. Criterii de includere pe tratamentul cu Infliximabum a pacientilor cu boala Crohn (varsta, sex, parametri clinicobiologici) Tratamentul cu Infliximabum are ca scop inductia si mentinerea remisiunii bolii Crohn iar indicatia de tratament depinde de tabloul clinic al bolii.

300/413

A. Pentru inductia remisiunii bolii au indicatie de tratament cu Infliximabum pacientii, adulti si copii ( 6 -17 ani), diagnosticati cu boala Crohn cu: - forme inflamatorii moderate-severe de boala Crohn care nu raspund la tratament standard cu corticosteroizi administrati parenteral timp de 5-7 zile in doza de cel putin 0.5-0.75 mg/kg corp echivalent de prednison. - forme inflamatorii moderate-severe de boala Crohn, la pacienti cu contraindicatii sau intoleranti la tratament cortizonic - forme fistulizante de boala Crohn care nu au raspuns la alte terapii (Azatioprina, Metotrexat) - formele stenozante de boala Crohn nu beneficiaza de tratament cu Infliximabum decit in cazuri speciale, atent selectionate, doar daca stenoza nu are indicatie chirurgicala, este cauzata de inflamatia activa si a fost exclusa prezenta displaziei/neoplaziei B. Pentru mentinerea remisiunii bolii Crohn au indicatie de tratament cu Infliximabum toti pacientii care au raspuns clinic la tratamentul de inductie a remisiunii cu Infliximabum. Pentru formele inflamatorii raspunsul clinic se apreciaza dupa 6 saptamini de la prima administrare de Infliximab (la sfirsitul tratamentului de inductie) si este definit ca scaderea CDAI cu peste 70 puncte. Datele disponibile in prezent nu sustin continuarea tratamentului la pacientii care nu raspund in 6 saptamani dupa perfuzia initiala. Pentru formele fistulizante se considera ca au raspuns clinic pacientii care dupa administrarea Infliximabum la 0, 2 si 6 saptamini, evaluati in saptamina 10 prezinta scaderea numarului si/sau drenajului fistulelor cu peste 50% si la care acest raspuns se mentine la o a doua evaluare efectuata in saptamina 14. IV. Tratamentul cu Infliximabum: doza, perioada de tratament Tratamentul cu Infliximabum consta in administrarea unei doze de 5mg/kg corp in perfuzie intravenoasa in timp de 2 ore. Se recomanda pentru inductia remisiunii bolii Crohn trei administrari la 0, 2 si 6 saptamini interval. Se recomanda pentru mentinerea remisiunii bolii Crohn administrarea la intervale fixe de 8 saptamini timp nelimitat, atita vreme cit pacientul raspunde la terapie si nu dezvolta reactii adverse care sa impuna oprirea terapiei. In cazul puseelor de activitate a bolii aparute in cursul tratamentului de intretinere cu Infliximabum se recomanda cresterea dozelor pana la 10 mg/kgc si/sau reducerea intervalului dintre administrari pana la 4 saptamani, iar daca pacientul nu raspunde tratamentul se opreste. Datele disponibile nu sustin continuarea administrarii Infliximabum copiilor care nu au raspuns la tratament in primele 10 saptamani. V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinicoparaclinici si periodicitate) In timpul tratamentului cu Infliximabum pacientii vor fi urmariti astfel: - in timpul perfuziei si timp de doua ore dupa sfirsitul acesteia se recomanda evaluarea periodica, la interval de 30 de minute, a starii generale a pacientului, chestionarea acestuia asupra eventualelor simptome precum si masurarea pulsului, tensiunii arteriale si a temperaturii corporale. In timpul tratamentului de mentinere a remisiunii, pacientii vor fi evaluati inainte de fiecare administrare a Infliximab. Se va urmari: prezenta semnelor/simptomelor de infectie; in mod particular periodic pacientul va fi urmarit pentru aprecierea statusului infectiei TBC (la interval de 6 luni prin radiografie pulmonara, IDR la PPD, Quantiferon TB Gold); se va urmari functia hepatica, cardiaca, pacientul va fi evaluat hematologic (hemoleucograma). Pentru formele inflamatorii raspunsul clinic se apreciaza dupa 6 saptamini de la prima administrare de Infliximab (la sfirsitul tratamentului de inductie) si este definit ca scaderea CDAI cu peste 70 puncte. Datele disponibile in prezent nu sustin continuarea tratamentului la pacientii care nu raspund in 6 saptamani dupa perfuzia initiala. Pentru formele fistulizante se considera ca au raspuns clinic pacientii care dupa administrarea Infliximabum la 0, 2 si 6 saptamini, evaluati in saptamina 10 prezinta scaderea numarului si/sau drenajului fistulelor cu peste 50% si la care acest raspuns se mentine la o a doua evaluare efectuata in saptamina 14.

301/413

Criterii de excludere din tratament: reactii adverse, comorbiditati, nonresponderi, noncompliant. Vor fi exclusi de la tratamentul cu Infliximabum: - pacientii cu infectii severe: sepsis, abcese, tuberculoza activa, infectii oportuniste - pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva severa (clasa NYHA III, IV) - pacientii cu neoplazii - pacientii cu lupus eritematos sistemic - pacientii cu hepatite virale active - pacientii cu antecedente de hipersensibilitate la Infliximabum - orice alte contraindicatii cunoscute ale Infliximabum Datele disponibile in prezent nu sustin continuarea tratamentului la pacientii cu forma inflamatorie care nu raspund in 6 saptamani dupa perfuzia initiala Daca pacientul nu raspunde in cazul puseelor de activitate a bolii aparute in cursul tratamentului de intretinere cu Infliximabum dupa cresterea dozelor pana la 10 mg/kgc si/sau reducerea intervalului dintre administrari pana la 4 saptamani, tratamentul se opreste. Datele disponibile nu sustin continuarea administrarii Infliximabum copiilor care nu au raspuns la tratament in primele 10 saptamani

VI.

302/413

DCI: DASATINIBUM

Definitia afectiunii - Leucemia mieloid cronic (LMC) Stadializarea afectiunii - Afeciunea are 3 faze: cronic, accelerat i blastic Stadializare OMS a leucemiei mieloide cronice (3) Faza cronica Blasti <10% in sangele periferic si mai putin de 5% din celule din maduva osoasa Leucocitoza pe frotiu de sange periferic Media numarului de leucocite aprox. 170x109/l Basofilie importanta Eozinofilia poate fi prezenta Monocitele usual mai putin de 3% Numarul de trombocite este normal sau crescut Trombocitopenia este neobisnuita (exceptie) Proliferarea este in mare masura limitata la tesutul hematopoietic, in primul rand sange, maduva osoasa, splina si ficat Faza accelerata 1 Blastii reprezinta intre 10% pana la 19% din numarul de leucocite in sangele periferic si/sau celulele nucleate din maduva osoas Bazofilia periferica >20% Trombocitopenie persistenta (<100x109/L) fara legatura cu terapia sau trombocitoza persistenta (>1000x109/L)nonresponsiva la tratament Splenomegalia si cresterea numarului de leucocite care nu raspund la terapie Evidenta citogenica a evolutiei clonice Faza blastica 1 Diagnostic bazat pe unul sau mai multe criterii -blastii reprezinta >20% din leucocitele periferice sau din celulele nucleate din maduva osoasa -proliferare blastica extramedulara -aglomerari de blasti in biopsia de maduva osoasa

Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc) Dasatinib este indicat pentru tratamentul adulilor cu leucemie mieloid cronic (LMC), aflai n faz cronic, accelerat sau blastic cu rezisten sau intoleran la terapii anterioare, inclusiv la mesilat de imatinib.(4) Dasatinib este de asemenea indicat pentru tratamentul adulilor cu leucemie acut limfoblastic (LAL) cu cromozom Philadelphia pozitiv (Ph+) i LMC n faz blastic limfoid cu rezisten sau intoleran la terapii anterioare.(4) 1

303/413

TIMPUL La diagnostic 3 luni de la diagnostic 6 luni de la diagnostic

EEC TERAPEUTIC

Fr rspuns hematologic (boal stabil sau progresiv ) Fr rspuns hematologic complet (RHC) Fr rspuns citogenetic (Ph+>95%)

12 luni de la diagnostic 18 luni de la diagnostic La orice moment dup iniierea tratamentului

Mai puin dect rspuns citogenetic parial (RCP) (Ph 35>%) Mai puin dect rspuns citogenetic complet (RCC) Pierderea RHC (confirmat la dou ocazii diferite cu excepia cazului n care se asociaz cu evoluia spre FA sau CB) Pierderea RCC (confirmat la dou ocazii diferite cu excepia cazului n care se asociaz cu pierderea RHC sau cu evoluie spre FA sau CB) Mutaii ce confer grad nalt de rezisten la Imatinib

Tabel 1-Definiia operaional a eecului terapeutic, adaptat dup Baccarani et al., Blood, 2006;108:1809-20. Vrsta: Uz pediatric: DASATINIB nu este recomandat a se folosi la copii i adolesceni sub 18 ani din cauza lipsei de date de siguran i eficacitate (vezi pct. 5.1).(4) Pacieni vrstnici: nu au fost observate la aceti pacieni diferene farmacocinetice relevante clinic legate de vrst. La pacienii vrstnici, nu este necesar recomandarea specific a dozei.(4)

Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament); Doze i mod de administrare

304/413

Tabelul 7

Ajustarea dozei pentru neutropenie i trombocitopenie 1 Se oprete tratamentul pn cnd NAL 1,0 x 109/l i plachetele 50 x 109/l. 2 Se reia tratamentul la doza de start iniial.

LMC n faz cronic (doz de start 100 mg o dat pe zi)

NAL < 0,5 x 109/l i/sau Plachete < 50 x 109/l

3 Dac plachetele < 25 x 109/l i/sau recurena NAL < 0,5 x 109/l pentru > 7 zile, se repet pasul 1 i se reia tratamentul la doz redus de 80 mg o dat pe zi (al doilea episod) sau se oprete tratamentul (al treilea episod). 1 Se verific dac citopenia e legat de leucemie (aspirat de mduv sau biopsie). 2 Dac citopenia nu este legat de leucemie, se oprete tratamentul pn cnd NAL 1,0 x 109/l i plachetele 20 x 109/l i se reia tratamentul la doza de start iniial.

LMC n faz accelerat sau blastic i LAL Ph+ (doz de start 70 mg de dou ori pe zi)

NAL < 0,5 x 109/l i/sau Plachete < 10 x 109/l

3 Dac citopenia revine, se repet pasul 1 i se reia tratamentul la doz redus de 50 mg de dou ori pe zi (al doilea episod) sau 40 mg de dou ori pe zi (al treilea episod). 4 Dac citopenia este legat de leucemie, se ia n calcul creterea dozei la 100 mg de dou ori pe zi .

Doza de start recomandat de Dasatinib pentru LMC n faz cronic este de 100 mg o dat pe zi, administrate oral, n mod constant dimineaa sau seara. Doza de start recomandat de Dasatinib pentru LMC n faz accelerat, blastic de tip mieloid sau limfoid (faz avansat), sau LAL Ph+ este de 70 mg de dou ori pe zi administrate oral, un comprimat dimineaa i unul seara . Creterea sau scderea dozei este recomandat pe baza rspunsului pacientului i a tolerabilitii. Creterea dozei: n studiile clinice la aduli cu LMC i pacieni LAL Ph+, a fost permis creterea dozei la 140 mg o dat pe zi (LMC n faz cronic) sau 100 mg de dou ori pe zi (LMC n faz avansat sau LAL 3

305/413

Ph+) pentru pacienii care nu au obinut un rspuns hematologic sau citogenetic la doza de start recomandat. Ajustarea dozei pentru efecte nedorite: Mielosupresia n studiile clinice, mielosupresia a fost gestionat prin ntreruperea dozei, reducerea dozei sau oprirea tratamentului de studiu. La nevoie, s-au folosit transfuzia de trombocite sau transfuzia de hematii. S-a folosit factorul de cretere hematopoetic la pacienii cu mielosupresie rezistent. Recomandrile de modificare a dozei sunt rezumate n Tabelul 7. NAL: numr absolut de neutrofile Reacii adverse non-hematologice: Dac se produc reacii adverse non-hematologice severe la Dasatinib, tratamentul trebuie ntrerupt pn cnd evenimentul este rezolvat. Apoi, tratamentul poate fi reluat la o doz redus n funcie de severitatea evenimentului iniial. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) RSPUNS HEMATOLOGIC COMPLET (6) Evaluare hematologic la 2 sptmni pn la obinerea rspunsului complet i confirmat, ulterior odat la 3 luni, dac nu exist alt indicaie2 -Trombocite< 450x109 / L -Leucocite< 10x109/L -Fr granulocite imature i <5% -Splin nepalpabil RSPUNSUL CITOGENETIC Evaluare la 6 luni pn la obinerea rspunsului citogenetic complet, ulterior cel puin odat la 12 luni.2 COMPLET: 0% metafaze Ph+ PARIAL: 1-35 % metafaze Ph6 MINOR: 36-65% metafaze Ph+ MINIMAL: 66-95% metafaze Ph+ ABSENT: >95% metafaze Ph+ bazofile

RSPUNSUL MOLECULAR:2 Se apreciaz raportul BCR-ABL/gena de control conform scalei internaionale. COMPLET: transcript necuantificabil i nedetectabil; Se determin odat la 3 luni. Criterii de excludere din tratament : 4 MAJOR:0.1

306/413

Reactii adverse: cnd efectele adverse nu pot fi combtute prin modificri ale dozei sau ntreruperi temporare ale tratamentului (vezi tabelul)

Co-morbiditati- hipersensibilitatea la substana activ sau la oricare dintre excipieni

Non-responder- n cazul evoluiei bolii sau lipsei rspunsului hematologic sau citogenetic, dup ce s-a ncercat creterea dozei

Non-compliant

Reluare tratament (conditii) doar pentru afectiunile in care exista prescriere pe o durata de timp limitata (ex. Hepatita cronica virala) - -nu este cazul

Prescriptori - medici specialiti hematologi, medici specialiti oncologi n judeele unde nu exist medici hematologi

307/413

DCI: IMATINIBUM Date Generale - LMC este o proliferare monoclonal a celulelor stem hematopoietice. LMC reprezint 15-20% din leucemiile adultului. Incidena maxim a LMC este intre 45-55 ani. Incidena anual este apreciat la 1-2 cazuri la 100.000 locuitori. In Romnia aceast incident este de aproximativ 200 cazuri noi anual. Diagnostic - Diagnosticul LMC presupune demonstrarea anomaliei genetice. 95% din cazurile de LMC sunt Ph-1 pozitive. Cromozomul Ph-1 este prezent in 100% din mitozele examinate (LMC Ph-1 pozitiv, bcr-abl pozitiv). 5% din cazurile de LMC sunt Ph-1 negative. In acest caz testele (FISH sau PCR) evideniaz hibridul bcr-abl (LMC Ph-1 negativ, bcr-abl pozitiv). Lipsa cromozomului Ph-1 si a modificrii bcr-abl impune orientarea spre un alt diagnostic. Evoluie i pronostic - LMC evolueaz in trei faze succesive caracterizate prin o evoluie natural din ce in ce mai scurt: cronic, accelerat i acut sau blastic. 1/3 din cazuri progreseaz din faza cronic direct in cea terminal, blastic. Durata median a evoluiei este de aprox. 3-5 ani. Definirea fazelor LMC: Faza cronic: Bolnavul cu LMC n faz cronic este deseori asimptomatic i boala este depistat ntmpltor. Diagnosticul iniial al LMC in faza cronic se bazeaz pe criterii standardizate: Tabel 1

Criterii de diagnostic pentru faza cronic a LMC Leucocitoza cu formul leucocitar deviat la stnga Bazofilie absolut (20%) Monocite 3% Trombocite 150000-450000/mmc Modificri displazice minime sau absente Criterii obligatorii: Snge si/sau M.O. Bl15% BI+Pro30%
Faza accelerat: Durata median a fazei accelerate este de aproximativ 6 (max. 9) luni. Faza accelerata este deseori anunat de apariia febrei neinfecoase i a durerilor osoase. Splenomegalia rmne ireductibila si apar modificri semnificative ale tabloului hematologic.

308/413

Tabel 2

Criterii de diagnostic pentru faza accelerata a LMC Elemente sugestive: Anemie si trombocitopenie Trombocitoza rebel Displazii celulare Mielofibroz grad I/II Splenomegalie progresiv rebel Febr neinfecioas Criterii obligatorii: Snge si/sauM.O. Bl 15-29% BI+Pro30% Bazofile20%

Criza blastic: Faza terminal blastic poate fi de tip mieloid (50% din cazuri), limfoid (25% din cazuri) sau mixt limfoid (25% din cazuri). Durata mediana a fazei blastice este de 3-6 luni. Tabel 3

Criterii de diagnostic pentru faza blastice a LMC Semne de atenionare: Febra peste 38C, peste 7 zile Deficit ponderal peste 10% Creterea splinei peste 25% Fibroz reticulinic in M.O. Anemie, trombocitopenie Criterii obligatorii: Bl30% in snge sau M.O. Tumori blastice extramedulare Anomalii citogenetice adiionale

Tratamentul Bolnavului cu LMC - Obiectivele majore n tratamentul LMC sunt eradicarea clonei maligne i supravieuirea fr progresia bolii. Evaluarea opiunilor terapeutice in LMC depinde de obinerea rspunsului hematologic i/sau citogenetic , ct i de supravieuirea fr progresia bolii. Rspunsul citogenetic obinut poate fi complet (RCC), major (RCM) sau minor (RCm) iar n unele cazuri tratamentul aplicat nu duce la obinerea unui rspuns citogenetic, rspuns citogenetic negativ (RCN). Obinerea RCC reprezint premiza pentru o supravieuire ndelungata fr progresiunea bolii.

309/413

Tabel 4

Rspunsul Citogenetic (% mitoze Ph-1 pozitive) Complet RCC: 0 Major RCM: 35% Minor RCm: 35-95% Lipsa rspunsului RCN: 100%
Rspunsul hematologic obinut poate fi complet, validat dac se menine mai mult de o luna, sau parial. Tabel 5

Rspunsul Hematologic Complet Bolnav asimptomatic Splina nepalpabila Leucocite 10000/mmc Trombocite 400000/mmc Formula leucocitara normala Sau Bl=0 Pro=0 Mc+Mmc5%
Tabel 6

Rspunsul Hematologic Parial scderea Trombocitozei, Leucocitozei, Splenomegaliei cu mai mult de 50% fata de nivelul iniial

Tratamentul primar al bolnavului cu LMC include opiunile: - Transplantul allogenic de celule stem hematopoietice - Imatinib Mesylate - Includerea pacientului in trialuri clinice Transplant allogenic de celule stem hematopoietice - Reprezint tratamentul potenial curativ al LMC. Procedura este accesibila pentru 10-15% din cazuri (vrsta tnra, donator histocompatibil) si este grevata de o serie de complicaii si o rata semnificativa a mortalitii directe de 10-15%. Pacienii cu LMC la care transplantul a fost efectuat in faza cronica prezint o rata a supravieuirii la 5 ani de aprox. 50-70%. Rata recderilor dup transplant este de aproximativ 13.20% din cazuri. Imatinib Mesylate Imatinib Mesylate este singurul compus care intete mecanismul molecular al bolii, eficace in toate fazele evoluiei LMC.

310/413

Imatinib reprezint tratamentul de prima intenie (GOLDEN STANDARD) a pacienilor cu LMC in faza cronica (Ph-1 pozitiv sau bcr-abl pozitiv) care nu sunt candidai pentru transplant allogenic de celule stem hematopoietice, de la momentul stabilirii diagnosticului. LMC n faz cronic necesita iniierea terapiei in doza de 400 mg/zi p.o. Doza de Imatinib poate fi mrita pana la 800 mg/zi (a se vedea algoritmul de tratament) LMC in faza accelerata sau blastic necesita iniierea terapiei in doza de 600 mg/zi p.o. Doza de Imatinib poate fi mrita pana la 800 mg/zi (a se vedea algoritmul de tratament). Includerea pacientului in trialuri clinice Aceasta opiune este rezervata pacienilor care: - prezint intoleran dovedit la Imatinib (reacii adverse gradul III-IV care nu se remit la scderea dozei de Imatinib), dup insuccesul transplantului allogenic de celule stem hematopoietice - progresia bolii (faz accelerat- criz blastic) sub tratament cu Imatinib 800 mg. Managementul pacientului diagnosticat cu LMC (Ph-1 pozitiv sau bcr-abl pozitiv): Tabelul 6***** prezint algoritmul decisional in cazul pacienilor diagnosticai cu LMC (Ph-1 pozitiv sau bcr-abl pozitiv).

311/413

Pacient cu LMC faz cronic(Ph-1 + sau bcr-abl +)

Imatinib 400 mg/zi p.o.

Transplant allogenic de celule stem hematopoietice

Evaluare 3 luni RH +

Evaluare 3 luni RH -

3 luni: RCN sau recdere

3 luni: RC+, monitorizare

Continua GLIVEC: 400 mg/zi

Tolereaz: Creste doza la 600-800 mg/zi

NU tolereaz: IFN+/cytarabine; trial clinic;transplant;

6 luni: RCC sau RCM

6 luni: RCm

6 luni: RCN sau recdere

Continua / creste doza la 600-800 mg/zi

Tolereaz:creste doza la 600-800 mg/zi; Nu tolereaz: trial clinic; IFN+/- cytarabine

12 luni RCC: continua terapia

12 luni RCM: continua; creste doza la 600-800 mg; transplant

Evaluarea RC la 12 luni

Evaluare 12 luni RCm: continua terapia pt. a obine RH; transplant; 5

LMC Faza Accelerata: 600-800 mg/zi; trial clinic; transplant LMC Criza Blastic: chimioterapie;

312/413

Alte opiuni terapeutice: IFN+cytarabine: Interferonul (eventual in asociere cu cytarabine) nu constituie terapie de prima intenie in LMC. Aceasta opiune poate fi propusa pacienilor cu intoleranta dovedit la Glivec (reacii adverse gradul III-IV care nu se remit la scderea dozei) mpreuna cu posibilitatea participrii in trialuri clinice. Pacienii care nu tolereaz Imatinib, fenomen ntlnit foarte rar, pot fi considerai pentru tratamentul cu interferon+AraC. Chimioterapie: Chimioterapia este rezervata pacienilor care prezint boala progresiva (faza blastic) dup epuizarea celorlalte opiuni terapeutice si cnd pacienii respectivi nu pot fi inclui in trialuri clinice. Rezultatele chimioterapiei sunt departe de a fi satisfctoare. Monitorizarea pacientului cu LMC La debutul tratamentului La stabilirea diagnosticului, pentru iniierea terapiei se recomanda urmtoarele tipuri de teste: -hemoleucograma -examen citogenetic: obligatoriu pentru diagnostic de certitudine, confirma cromozomul Ph-1 -FISH: detecteaz in 95% din cazuri mutaia bcr-abl (metoda mai sensibila este detectarea mARNBCR/ABL prin RT-PCR) Evaluri periodice Monitorizarea rspunsului la terapie (3,6,12 luni in primul an de tratament): -hemograma (la 3 luni de la debutul tratamentului) -examen citogenetic (6 si 12 luni de la debutul tratamentului) -FISH devine puin utila in aprecierea reducerii bolii reziduale, se recomanda QRT-PCT (metoda scumpa si dificil de interpretat datorita existentei mai multor tehnici) Criterii includere, excludere tratament Imatinib ( imatinib mesilat) Criterii de excludere a iniierii tratamentului cu Imatinib ( imatinib mesilat) - absena cromozomului Ph la examenul citogenetic sau RT-PCR Criterii de includere n tratamentul cu Imatinib ( imatinib mesilat) - diagnostic LMC confirmat hematologic, citogenetic i sau molecular, prin prezena cromozomului Ph Criterii de meninere n tratamentul cu Imatinib ( imatinib mesilat) - obinerea remisiunii hematologice i sau citogenetice - supravieuirea fr progresie a bolii Criterii de excludere din tratamentul cu Imatinib ( imatinib mesilat) - intoleran dovedit la Imatinib (reacii adverse gradul III-IV care nu se remit la scderea dozei de Imatinib), imposibilitatea de a continua terapia cu Imatinib datorita incapacitatii tratamentului efectelor secundare. - rezisten la Imatinib care poate fi: primar definit prin lipsa rspunsului hematologic de orice fel la trei luni de tratament sau lipsa rspunsului citogenetic de orice fel la sase luni de tratament sau lipsa rspunsului citogenetic parial la un an de tratament sau lipsa rspunsului citogenetic complet la optsprezece luni i dobndit definit prin pierderea rspunsului hematologic sau/i citogenetic obinut anterior. In aceste doua cazuri se va recurge la celelalte opiuni terapeutice enumerate la capitolul 2. Concluzii:

313/413

Imatinib constituie tratamentul de prima intenie in toate fazele LMC. Eficacitatea terapiei cu Imatinib este apreciat in funcie de obinerea RC si RH si supravieuire fr progresia bolii. In fazele avansate ale LMC pacienii obin RCC in proporie mai mare prin creterea dozei de Imatinib (pacieni tratai cu Imatinib 600mg/zi comparativ cu 400mg/zi sau 800 mg/zi comparativ cu 600 mg/zi. Evaluarea RH la 3 luni si a RC la 6 si 12 luni indica oportunitatea creterii dozei de Glivec. Tratamentul cu interferon+AraC poate fi propus pacienilor cu intoleranta la Imatinib. Nu constituie o opiune de prima intenie in tratamentul LMC. Chimioterapia reprezint o opiune pentru pacienii cu boala accelerata sau in faza blastic care nu au rspuns la celelalte variante terapeutice.

314/413

DCI: CETUXIMABUM

DEFINITIA AFECTIUNII: Cancer colorectal metastazat care exprim receptorul pentru factorul de cretere epidermic (RFCE) / KRAS fara mutatie.

STADIALIZAREA AFECTIUNII: cancer colorectal stadiul IV CRITERII INCLUDERE (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc): Cetuximab este indicat n tratamentul pacienilor cu cancer colorectal metastatic in asociere cu irinotecan, in caz de eec al terapiei cu irinotecan. TRATAMENT(doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament) Erbitux se administreaz o dat pe sptmn. Prima doza este de 400 mg cetuximab pe m2 de suprafa corporal. Fiecare dintre dozele sptmnale ulterioare este de cte 250 mg/ m2 .Inaintea primei perfuzii, pacienilor trebuie s li se administreze premedicalie cu un antihistaminic. Aceast premedicaie este recomandat naintea tuturor perfuziilor ulterioare. Se recomand continuarea tratamentului cu cetuximab pn cnd se observ progresia bolii. Dac n timpul tratamentului cu Erbitux apar reacii cutanate severe, terapia cu cetuximab trebuie ntrerupt sau reduse dozele. MONITORIZARE TRATAMENT (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate) Este necesar monitorizarea atent in timpul perfuziei si urmrirea pacientului cel puin 1 ora dupa ncheierea perfuziei . Este recomandat acordarea unei atenii deosebite in cazul pacienilor cu un status redus al performanelor fizice si cu patologie cardio-pulmonar preexistent. Se recomanda determinarea concentratiilor serice de electrolii naintea tratamentului cu cetuximab si periodic in timpul tratamentului. Se recomand instituirea unui tratament de substituie electrolitic. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT : - Reacii adverse - Incidena urmatoarelor reactii severe - reacii legate de prefuzie - tulburri respiratorii - reacii cutanate - tulburri electrolitice - Comorbiditi: afeciuni cardiace sau pulmonare, afeciuni hematologice, funcie renal sau hepatic modificat.

- Non-responder: nu sunt disponibile date publicate

- Non-compliant: nu este cazul

RELUARE TRATAMENT (condiii) NA

315/413

PRESCRIPTORI -medici specialisti oncologie medicala

DEFINITIA AFECTIUNII: Cancer cu celule scuamoase al capului i gtului

STADIALIZAREA AFECTIUNII: Cancer cu celule scuamoase avansat local al capului si gtului CRITERII DE INCLUDERE (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.) Cetuximab este indicat n asociere cu radioterapia, n tratamentul cancerelor epidermoide de cap i gt; TRATAMENT (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament): Se recomanda inceperea tratamentului cu cetuximab (Erbitux) cu o sptmn inaintea radioterapiei si continuarea tratamentului cu cetuximab pn la sfritul perioadei de rapdioterapie. Erbitux se administreaza o data pe sptmn. Prima doza este de 400 mg cetuximab pe m2 de suprafa corporal. Fiecare dintre dozele sptmnle ulterioare este de cate 250 mg/ m2. Inaintea primei perfuzii, pacienilor trebuie s li se administreze premedicaie cu un antihistaminic. Aceasta premedicaie este recomandat naintea tuturor perfuziilor ulterioare. Dac n timpul tratamentului cu Erbitux apar reacii cutanate severe, terapia cu cetuximab trebuie intrerupt sau reduse dozele (vezi RCP seciunea 4.4 reactii cutanate). MONITORIZARE (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate) Este necesar monitorizarea atent n timpul perfuziei i urmarire pacientului cel puin 1 or dupa ncheierea perfuziei (vezi RCP seciunea 4.4 Atenionri speciale si precauii speciale pentru utilizare) Este recomandat acordarea unei atenii deosebite n cazul pacienilor cu un status redus al performanelor fizice si cu patologie cardio-pulmonar preexistent. Se recomanda determinarea concentraiilor serice de electrolii naintea tratamentului cu cetuximab i periodic in timpul tratamentului. Se recomand instituirea unui tratament de substituie electrolitic. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT : - Reacii adverse - Incidena urmatoarelor reacii severe - reacii legate de prefuzie - tulburri respiratorii - reacii cutanate - tulburri electrolitice - Comorbiditati: afeciuni cardiace sau pulmonare, afeciuni hematologice, funcie renal sau hepatic modificat

316/413

- Non-responder: nu sunt disponibile date publicate

PRESCRIPTORI: medici specialisti oncologie medicala

317/413

DCI: SORAFENIBUM Definitia afectiunii - Carcinomul Hepatocelular

Stadializarea Carcinomului Hepatocelular - La nivel global se utilizeaza mai multe sisteme de stadializare a HCC fara un consens absolut. Criterii de initiere a tratamentului cu sorafenib - carcinom hepatocelular inoperabil Tratamentul cu sorafenib este indicat in Carcinomul Hepatocelular pentru urmatoarele categorii de pacienti: Cu afeciune nerezecabil Cu afeciune potenial rezecabil dar care refuz intervenia chirurgical Inoperabili datorit statusului de performan sau comorbiditilor (afeciune localizat) Nu este recomandat pentru pacienii de pe lista de asteptare pentru transplantul hepatic *Atenionare: Datele de siguran pentru pacienii Clas Child-Pugh Class B sunt limitate. Se va utiliza cu precauie extrem la pacienii cu niveluri crescute de bilirubin. Pacientii pediatrici: Nu au fost studiate siguranta si eficacitatea terapiei cu Nexavar la copii si adolescenti (cu varsta sub 18 ani). Contraindicatii: Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare din excipienti

Tratament Doza recomandata si mod de administrare: Doza recomandata pentru adulti este de 800 mg zilnic (cate doua comprimate de 200 mg de doua ori pe zi) Pacientii varstnici: Nu este necesara ajustarea dozei la pacientii varstnici (peste 65 ani) Insuficienta renala: Nu este necesara ajustarea dozei la pacientii cu insuficienta renala usoara pana la moderata. Nu exista date privind pacientii care necesita dializa. Insuficienta hepatica: Nu este necesara ajustarea dozei la pacientii cu insuficienta hepatica usoara pana la moderata (Child-Pugh A si B). Nu exista date privind pacientii cu insuficienta hepatica severa (Child-Pugh C). Ajustari ale dozei: In vederea controlului reactiilor adverse ce pot apare in cursul tratamentului se poate impune intreruperea sau reducerea dozei la doua comprimate de 200 mg o data pe zi. Perioada de tratament: Tratamentul va continua atata timp cat se observa un beneficiu clinic sau pana la aparitia unei toxicitati inacceptabile.

Monitorizarea tratamentului Evaluare clinica, imagistica ( echografie, CT), biochimica, la maxim 3 luni sau in functie de simptomatologie.

Criterii de excludere in tratament Reactii adverse inacceptabile si necontrolabile chiar si dupa reducerea dozelor sau dupa terapia simpomatica specifica a reactiilor adverse aparute in timpul tratamentului. 1

318/413

Prescriptori - medici specialisti oncologie medicala.

Definitia afectiunii: Carcinomul Renal

Stadializarea Carcinomului Renal: Stadiul IV: Boala metastatica

Criterii de initiere a tratamentului - Tratamentul pacienilor cu cancer renal avansat dup eecul terapiei cu Interferon sau interleukin 2 sau la pacieni considerai neeligibili pentru terapia cu interferon

Tratament Doza recomandata si mod de administrare: Doza recomandata pentru adulti este de 800 mg zilnic (cate doua comprimate de 200 mg de doua ori pe zi) Pacientii varstnici: Nu este necesara ajustarea dozei la pacientii varstnici (peste 65 ani) Insuficienta renala: Nu este necesara ajustarea dozei la pacientii cu insuficienta renala usoara pana la moderata. Nu exista date privind pacientii care necesita dializa. Ajustari ale dozei: In vederea controlului reactiilor adverse ce pot apare in cursul tratamentului se poate impune intreruperea sau reducerea dozei la doua comprimate de 200 mg o data pe zi. Perioada de tratament: Tratamentul va continua atata timp cat se observa un beneficiu clinic sau pana la aparitia unei toxicitati inacceptabile.

Monitorizare

319/413

Evaluare clinica, imagistica ( echografie, CT), biochimica, la maxim 3 luni sau in functie de simptomatologie.

Criterii de excludere din tratament Reactii adverse inacceptabile si necontrolabile chiar si dupa reducerea dozelor sau dupa terapia simpomatica specifica a reactiilor adverse aparute in timpul tratamentului.

Prescriptori - medici specialisti oncologie medicala

320/413

PROTOCOL TERAPEUTIC N ARTRITA IDIOPATIC JUVENIL PRIVIND UTILIZAREA AGENILOR BIOLOGICI ****ETANERCEPTUM Artrita idiopatic juvenil (AIJ; alte denumiri: artrita cronic juvenil, artrita reumatoid juvenil) reprezint un grup heterogen de afeciuni caracterizate prin durere, tumefiere i limitarea mobilitii articulaiilor, persistente n timp. n formele sale severe, AIJ determin ntrzierea creterii, deformri articulare, complicaii oculare i dizabilitate permanent. O proporie nsemnat a copiilor dezvolt distrugeri articulare care necesit endoprotezare precoce. Prevalena ACJ este de 0,1 la 1.000 copii. Obiectivele terapiei: controlul inflamaiei, reducerea handicapului funcional i ameliorarea calitii vieii. distrugerilor articulare, prevenirea

I. Criterii de includere a pacienilor cu poliartrit reumatoid n tratamentul cu blocani de TNF (cumulativ): 1. pacieni cu vrsta ntre 4 - 18 ani; 2. forme active de boal, identificate pe baza urmtoarelor semne clinice: 2.1. cel puin 5 articulaii tumefiate; sau 2.2. cel puin 3 articulaii cu mobilitatea diminuat i durere la micare, sensibilitate la presiune sau ambele; 2.3. prezena manifestrilor de mai sus n ciuda tratamentului cu Methotrexatum n doz de 0,6 mg/kg/sptmn sau 10 mg/mp/sptmn, fr a depi doza de 20 mg/sptmn (doza adultului) timp de 3 luni, sau au prezentat reacii adverse inacceptabile la acesta; sau 2.4. boala nu a putut fi controlat dect prin corticoterapie general cu doze de felul celor care expun copilul la reacii adverse inacceptabile (peste 0,25 mg/kg/24 ore echivalent prednisonum). II. Schema terapeutic cu blocani de TNF alfa Tratamentul cu Etanerceptum, 0,4 mg/kg corp/doz, administrat subcutanat de dou ori pe sptmn va fi efectuat, potrivit schemei terapeutice, sub supravegherea medicului de familie i va fi continuat n principiu timp de minimum 2 ani (dup primul an evalurile vor fi fcute la cte 6 luni), cu condiia ca tratamentul s se fi dovedit eficient. III. Evaluarea rspunsului la tratament cu blocani de TNF alfa 1. Pe baza evoluiei scorurilor din sistemul CSD (Core Set Data of American College of Rheumatology, 1997, adaptat) a. Definirea ameliorrii: a.1. >/= 30% reducere a scorului n cel puin 3 din cele 5 criterii i (eventual); a.2. >/= 30% cretere a scorului n nu mai mult dect unul dintre cele 5 criterii. b. Definirea agravrii (puseului): b.1. >/= 30% cretere a scorului n cel puin 3 din cele 5 criterii i (eventual); b.2. >/= 30% reducere a scorului n nu mai mult dect unul dintre cele 5 criterii; sau b.3. cel puin dou articulaii rmase active. NOT: Scorul total CSD este suma punctelor marcate dup evaluarea bazat pe cele 5 seturi de criterii. 2. Pe baza Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ)

321/413

Sistemul presupune evaluarea copilului prin calificative de la 0 - 3 (0 = situaia cea mai bun, 3 = situaia cea mai rea) pentru urmtoarele 8 domenii: a) mbrcare; b) ridicare; c) alimentaie; d) deplasare; e) igien; f) realizarea scopurilor; g) prehensiune; h) activiti cotidiene. NOT: Scorul total CHAQ este suma celor 8 calificative. 3. VSH la 1 h (mm). IV. Criterii de excludere din tratamentul cu blocani de TNF a pacienilor: 1. fete gravide, care alpteaz sau active din punct de vedere sexual i care nu utilizeaz mijloace contraceptive eficiente; 2. infecii active; 3. tuberculoz n evoluie sau n antecedente; 4. infecie a unei proteze articulare aflate in situ; 5. tumori maligne i stri precanceroase. NOT: 1. Medicul specialist* curant completeaz fia pacientului, care conine date despre: diagnosticul cert de poliartrit reumatoid dup criteriile ACR; istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, evoluie sub tratament, data iniierii i data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu ageni biologici (justificare); starea clinic (numr de articulaii dureroase/tumefiate, redoare matinal, deficite funcionale) i nivelul reactanilor de faz acut (VSH, CRP). 2. Medicul curant care ntocmete dosarul poart ntreaga rspundere pentru corectitudinea informaiilor medicale furnizate, avnd obligaia de a pstra copii de pe documentele-surs ale pacientului i de a le pune la dispoziia Comisiei de experi, la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidenial al informaiei despre pacient. Medicul curant va solicita pacientului s semneze o declaraie de consimmnt privind tratamentul aplicat i prelucrarea datelor sale medicale n scopuri tiinifice i medicale.

Specialitatea medicului curant este prevzut n Hotrrea Guvernului nr. 270/11.07.2008 pentru aprobarea Listei cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii n tratamentul ambulatoriu, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de sntate

322/413

Protocol terapeutic n artrita psoriazic privind utilizarea agenilor biologici ****Infliximabum, ****Adalimumabum, ****Etanerceptum Artropatia psoriazic este o artropatie inflamatorie cu prevalen cuprins ntre 0,1 i 1% ce apare la aproximativ o treime dintre bolnavii afectai de psoriazis, avnd o distribuie egal ntre sexe. Artropatia psoriazic este recunoscut a avea potenial eroziv i distructiv la aproximativ 40 - 60% dintre pacieni, cu o evoluie progresiv nc din primul an de la diagnostic. Asemntor cu artrita reumatoid, artropatia psoriazic poate produce leziuni articulare cronice, deficit funcional i un exces de mortalitate, cu costuri medicale i sociale semnificative. Obiective propuse: asigurarea tratamentului optim cu produse biologice (infliximabum, etanerceptum, adalimumabum), recomandat n formele severe de artropatie psoriazic, la pacienii care nu au rspuns la terapia standard a bolii. I. Criterii de includere a pacienilor cu artropatie psoriazic n tratamentul cu blocani de TNF alfa: 1. diagnostic cert de artropatie psoriazic; 2. pacieni cu artropatie psoriazic sever, activ, nonresponsiv la tratamentul remisiv clasic corect administrat, att ca doze, ct i ca durat a terapiei. n cazul n care din motive de toleran nu sunt ndeplinite criteriile privind doza sau durata curei cu un preparat remisiv, acesta nu va fi luat n calcul pentru indicarea terapiei cu blocani TNF. Un pacient cu artropatie psoriazic poate fi considerat ca nonresponsiv la terapia remisiv clasic n cazul persistenei semnelor i simptomelor de artropatie psoriazic activ, n ciuda a cel puin dou cure terapeutice cu cte un preparat remisiv, administrat la dozele maxime recomandate, respectiv: 20 mg/sptmn pentru Methotrexatum; 20 mg/zi pentru Leflunomidum; 3.000 mg/zi pentru Sulfasalazinum; 3 - 5 mg/kgc/zi pentru Ciclosporinum - timp de cel puin 12 sptmni fiecare; 3. forma activ de artropatie psoriazic se definete ca prezena a cel puin 5 sau mai multe articulaii dureroase i tumefiate (evaluarea articular la artropatia psoriazic se face pentru 78 de articulaii dureroase i 76 articulaii tumefiate; prezena dactilitei sau a entezitei se cuantific ca o articulaie), n cel puin dou ocazii diferite, separate ntre ele printr-un interval de cel puin o lun, mpreun cu cel puin dou criterii din urmtoarele 4: a) VSH > 28 mm la o or; b) protein C reactiv > 20 mg/l (determinat cantitativ, nu se admit evaluri calitative); c) evaluarea global a pacientului privind evoluia bolii (pe o scar de 0 - 10, care noteaz cu 0 = boal inactiv i 10 = boal foarte activ), cu un scor ntre 6 i 10; d) evaluarea global a medicului privind evoluia bolii (pe o scar de 0 - 10, care noteaz cu 0 = boal inactiv i 10 = boal foarte activ), cu un scor ntre 6 i 10. II. Scheme terapeutice cu blocani de TNF alfa La bolnavii la care sunt ndeplinite criteriile privind iniierea terapiei cu blocani TNF medicul curant va alege, n funcie de particularitile cazului i de caracteristicile produselor disponibile, preparatul blocant TNF, pe care l consider adecvat, urmnd apoi schema proprie de administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel:

a) ****Infliximabum: se utilizeaz de regul asociat cu Methotrexatum, n doze de 5 mg/kgc, n

PEV, administrat n ziua 0 i apoi la dou i 6 sptmni, ulterior la fiecare 8 sptmni;

323/413

b) ****Etanerceptum: 25 mg de dou ori pe sptmn sau 50 mg o dat pe sptmn,

subcutanat; pentru a asigura eficacitatea maxim se recomand utilizarea asociat cu Methotrexatum (atunci cnd acesta nu este contraindicat din motive de toleran);

c) ****Adalimumabum: 40 mg o dat la dou sptmni, subcutanat; n caz de rspuns

insuficient se poate administra n doz de 40 mg o dat pe sptmn. Pentru a asigura eficacitatea maxim se recomand utilizarea asociat cu Methotrexatum (atunci cnd acesta nu este contraindicat din motive de toleran). III. Evaluarea rspunsului la tratament cu blocani de TNF alfa Evaluarea rspunsului la tratament se face dup minimum 12 sptmni. Rspunsul la tratament este apreciat prin urmrirea modificrilor numrului de articulaii tumefiate i/sau dureroase, a reactanilor de faz acut, evalurii globale a pacientului i a medicului. Pacientul este considerat ameliorat i poate continua tratamentul, cu condiia existenei unui rspuns terapeutic, definit ca o ameliorare a cel puin 2 parametri din cei 4 urmrii (ntre care cel puin un scor articular), n lipsa nrutirii oricrui parametru urmrit. 1. Ameliorarea se definete: 1.1. scderea cu cel puin 30% a scorurilor articulare; 1.2. scderea cu cel puin o unitate a evalurilor globale (VAS). 2. nrutirea se definete: 2.1. creterea cu peste 30% a scorurilor articulare; 2.2. creterea cu o unitate sau mai mult a evalurilor globale (VAS). Complexitatea terapiei impune supravegherea pacientului n centre specializate. Conform datelor existente, durata minim necesar a terapiei este de 12 luni, continuarea acesteia fcndu-se atta vreme ct asigur controlul bolii i este bine tolerat. Tratamentul biologic anti-TNF alfa este continuat atta vreme ct pacientul rspunde la terapie (ndeplinind criteriile de ameliorare deja enunate) i nu dezvolt reacii adverse care s impun oprirea terapiei. La pacienii nonresponderi la tratamentul biologic administrat sau care au dezvoltat o reacie advers care s impun oprirea respectivului tratament, n baza unui referat medical justificativ, motivat cu documente medicale, se poate propune iniierea tratamentului biologic cu un alt preparat anti-TNF alfa (pe care pacientul nu l-a mai ncercat). IV. Criterii de excludere din tratamentul cu blocani de TNF alfa a pacienilor: 1. pacieni cu infecii severe precum: stare septic, abcese, tuberculoz activ, infecii oportuniste; 2. pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA clasa III/IV); 3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la adalimumabum, la proteine murine sau la oricare dintre excipienii produsului; 4. readministrarea dup un interval liber de peste 16 sptmni (n cazul infliximabumului); 5. administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii; 6. sarcina/alptarea; 7. copii cu vrst ntre 0 - 17 ani (n cazul infliximabumului i adalimumabumului); 8. afeciuni maligne; 9. pacieni cu lupus sau sindroame asemntoare lupusului; 10. orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de TNF alfa.

324/413

NOT: 1. Medicul specialist* curant completeaz personal i semneaz fia pacientului, care conine date despre: diagnosticul cert de artropatie psoriazic; istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, evoluie sub tratament, data iniierii i data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu ageni biologici (justificare); starea clinic (numr de articulaii dureroase/tumefiate, redoare matinal, deficite funcionale) i nivelul reactanilor de faz acut (VSH, CRP cantitativ). Scara analog vizual (VAS) pentru evaluarea global a activitii bolii de ctre pacient este completat direct de pacient pe fi, acesta semnnd i datnd personal. 2. Medicul curant care ntocmete integral dosarul poart ntreaga rspundere pentru corectitudinea informaiilor medicale furnizate, avnd obligaia de a pstra copii de pe documentele-surs ale pacientului i de a le pune la dispoziia Comisiei de experi la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidenial al informaiei despre pacient. Medicul curant va solicita pacientului s semneze o declaraie de consimmnt privind tratamentul aplicat i prelucrarea datelor sale medicale n scopuri tiinifice i medicale.

Specialitatea medicului curant este prevzut n Hotrrea Guvernului nr. HG 720 din 2008 pentru aprobarea Listei cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii n tratamentul ambulatoriu, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de sntate

325/413

PROTOCOL DE TERAPIE BIOLOGICA PENTRU SPONDILITA ANCHILOZANT Spondilita anchilozant (SA) este o boal inflamatoare cronic care intereseaz predominant coloana vertebral, dar i articulaiile periferice, caracteristica major a bolii fiind afectarea precoce a articulaiilor sacroiliace. Impactul socio-economic al SA este reprezentat de: 1. prevalenta (1%), debutul la varste tinere (18-30 ani), in perioada cea mai productiva a vietii; 2. evolutie rapid progresiva spre ankiloza si invaliditate ce determina pensionarea in primul an dupa diagnostic a 5% dintre pacienti, iar 80% dintre pacienti devin invalizi dupa 10 ani; speranta de viata a pacientilor este redusa cu 5-10 ani 3. costuri indirecte mari (aproximativ 75%) prin pensionare inaintea limitei de varsta, invaliditate severa ce nu le permite autoingrijirea, pacientii avand frecvent nevoie de insotitor Mult timp tratamentul in SA a fost marcat de lipsa optiunilor terapeutice cu impact semnificativ pe incetinirea sau oprirea evolutiei naturale a bolii; pacientii cu evolutie axiala beneficiind doar de AINS, iar cei cu forme periferice de sulfasalazina si uneori metotrexat. Terapia biologica a modificat prognosticul pacientilor cu SA, determinand nu doar ameliorari semnificative ale activitatii bolii ci si oprirea evolutiei bolii intr-un stadiu avantajos permitand reintegrarea sociala a pacientilor tineri condamnati la invaliditate, cu scaderea costurilor totale si in special a celor indirecte datorate handicapului si ecihlibrarea balantei cost/beneficiu. Obiective propuse: asigurarea tratamentului optim cu produse biologice (infliximabum, etanerceptum, adalimumabum), recomandat n formele active si severe de spondilita anchilozanta , la pacienii care nu au rspuns la terapia standard a bolii. I. Criterii de includere a pacienilor cu spondilita anchilozanta n tratamentul cu blocani de TNF: a ) Diagnostic cert de spondilita anchilozant conform criteriilor New York (1984) modificate: : 1. durere lombar joas i redoare matinal de peste 3 luni care se amelioreaz cu efortul i nu dispare n repaus , 2. limiterea micrii coloanei lombare n plan sagital i frontal, 3. limitarea expansiunii cutiei toracice, 4a. sacroiliit unilateral grad 3-4, 4b. sacroiliit bilateral grad 2-4; -Diagnosticul cert de spondilita anchilozant presupune prezenta criteriului radiologic asociat cel putin unui criteriu clinic. b.) boal activ si severa 1.BASDAI>6 de cel puin 4 sptmni, 2. VSH>28mm/h, 3. proteina C reactiv > 20 mg/l (determinat cantitativ, nu se admit evaluri calitative sau semicantitative). c.) eecul terapiilor tradiionale: 1. cel putin 2 antiinflamatoare nonsteroidiene administrate continuu cel putin 3 luni fiecare, la doze maxim recomandate sau tolerate 2. sulfasalazina in formele periferice, cel putin 4 luni de tratament la doze maxim tolerate (3 g/zi) 3. corticosteroizi local (minim 2 administrari) in entezitele active. d) recomandarea motivata a specialistului reumatolog privind necesitatea terapiei anti TNF a, datorita severitatii bolii, deficitului functional major si esecul terapiilor standard corect administrate ca si confirmarea necesitatii administrarii terapiei biologice de experti din centre universitare care vor intari in biletul de externare recomandarea expresa a terapiei biologice.

326/413

B. Schema terapeutica: a) Infliximab 5 mg/kgc la 0, 2, 6 saptamani si apoi la fiecare 6-8 saptamani b) Etanercept 25 mg subcutanat de 2 ori pe saptamana c) Adalimumab 40 mg subcutanat la 2 saptamani.

C. Criterii de evaluare a raspunsului la tratament:

Evaluare dupa 12 saptamani Continuarea tratamentului daca se inregistreaza ameliorare ASAS 20, sau peste 50% a BASDAI BASDAI (0-10) 6 intrebari privind principalele 5 simptome din spondilita anchilozanta 1. Oboseala 2. Durerea de coloana 3. Durerea/tumefactia articulatiilor periferice 4. Durerea la presiune la nivelul entezelor 5/6. Redoare matinala: severitate/durata ASAS 20/50 Ameliorarea cu 20% si ameliorarea cu cel putin 10 unitati pe o scala 0-100 in cel putin 3 din urmatoarele domenii: 1. Evaluarea globala a pacientului: VAS 2. Durerea: VAS 3. Functia fizica: BASFI 4. Reactanti de faza acuta: VSH + PCR 5. redoare matinala 6. mobilitate spinala: expansiune toracica + Schober + occiput-perete + flexie laterala 7. numar de articulatii periferice tumefiate (44) + scor enteze 8. oboseala: VAS. D. Criterii de excludere contraindicaii: pacienti cu infectii severe precum: stare septica abcese tuberculoza activa infectii oportuniste pacienti cu insuficienta cardiaca congestiva severa (NYHA clasa III/IV) antecedente de hipersensibilitate la infliximab, la etanercept, la adalimumab, la proteine murine sau la oricare dintre excipientii produsului administrarea concomitenta a vaccinurilor cu germeni vii sarcina/alaptarea copii cu varsta intre 0-17 ani (in cazul infliximab-ului si adalimumab-ului) afectiuni maligne pacienti cu lupus sau sindroame asemanatoare lupusului orice contraindicatii recunoscute ale blocantilor de TNF a. Not: medicul specialist reumatolog, completeaz fia pacientului care conine date despre diagnosticul de Spondilita Anchilozanta, istoricul bolii, recomandarea tratamentului cu ageni biologici ( justificare ), starea clinic, analize de laborator. Medicul curant care ntocmete dosarul are rspunderea pentru corectitudinea informaiilor furnizate, avnd obligaia de a pstra copii dup documentele surs ale pacientului. Informaiile despre pacient snt confideniale. Medical currant va solicita pacientului s semneze o declaraie de consimmnt privind tratamentul aplicat i prelucrarea datelor sale n scopuri tiinifice, medicale.

327/413

DCI: SUNITINIBUM

Indicatii: Carcinomul renal (RCC) avansat si/sau metastatic Tumorii stromale gastro-intestinale maligne (GIST) nerezecabile si/sau metastatice dupa esecul terapiei cu imatinib mesilat datorita rezistentei sau intolerantei

Tratament Doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament Doza recomandata = 50mg administrata pe cale orala, zilnic timp de 4 saptamani consecutive, urmat de o perioada libera de 2 saptamani (schema 4/2) pentru un ciclu complet de 6 saptamani Doza maxima = 75mg (cu exceptia cazurilor de administrare concomitenta cu inductori puternici de CYP3A4) Doza minima = 25 mg Dozele pot fi modificate cu cate 12,5mg in functie de siguranta si toleranta individuala Doza se reduce la minimum 37,5mg cand se administreaza concomitent cu inhibitori puternici de CYP3A4 (de ex. ketoconazol) Doza se creste la maximum 87,5mg cand se administreaza concomitent cu inductori puternici de CYP3A4 (de ex.rifampicina) Nu se modifica doza la persoanele varstnice sau la pacienti cu insuficienta hepatica (Clasa Child-Pugh A si B) Tratamentul continua pana la progresia bolii, toxicitate semnificativa, retragerea consimtamantului sau medicul decide ca nu mai exista beneficiu clinic

Criterii de excludere din tratament : a. Reactii adverse: aparitia toxicitatilor inacceptabile din punct de vedere al clasificarii NCI CTG v 3.0- 2006 b. Co-morbiditati: i. Hipertensiunea arteriala maligna necontrolata medicamentos ii. Evenimente cardiace prezente in ultimele 12 luni precum 1. infarct miocardic (inclusiv angina pectorala severa/instabila) 2. bypass cu grefa pe artere coronariene/periferice 3. insuficienta cardiaca congestiva simptomatica 4. accident cerebrovascular sau atac ischemic tranzitor embolism pulmonar 1

328/413

Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) a. La initiererea tratamentului se efectueaza examen fizic complet cu masurarea tensiunii arteriale, hemoleucograma si biochimie completa, functia tiroidiana (TSH), electrocardiograma, echocardiografie cu determinarea fractiei de ejectie a ventricolului stang (FEVS) si examinari imagistice pentru stadializarea bolii i. Hemoleucograma, biochimia si TA se monitorizeaza la inceputul fiecarui ciclu terapeutic si ori de cate ori se considera necesar (in functie de toxicitatea constatata) ii. Functia tiroidiana (TSH), electrocardiograma, echocardiografie cu determinarea fractiei de ejectie a ventricolului stang (FEVS) se efectueaza pe parcursul tratamentului numai daca exista suspiciune /simptom de afectare de organ iii. Examinarile imagistice se efectueaza conform standardelor institutiei

Prescriptori Medici specialisti oncologie medicala

329/413

PROTOCOL TERAPEUTIC N POLIARTRITA REUMATOID PRIVIND UTILIZAREA AGENILOR BIOLOGICI ****INFLIXIMABUM, ****ADALIMUMABUM, ****ETANERCEPTUM, ****RITUXIMAB Poliartrita reumatoid (PR) reprezint reumatismul inflamator cel mai frecvent, ea afectnd aproximativ 1% din populaia general. Netratat sau tratat necorespunztor are de obicei o evoluie sever i progresiv agravant, genernd durere i inflamaie articular, distrucii osteocartilaginoase i handicap funcional. Severitatea bolii rezult din faptul c peste 50% din pacieni i nceteaz activitatea profesional n primii 5 ani de boal, iar la 10% din cazuri apare o invaliditate grav n primii 2 ani de evoluie. Apariia unor leziuni viscerale este responsabil de o scurtare a duratei medii de via cu 5 pn la 10 ani. Rezult astfel c poliartrita reumatoid reprezint nu numai o important problem medical, ci i o problem social, de sntate public. Obiective propuse: asigurarea tratamentului optim cu produse biologice (infliximabum, etanerceptum, adalimumabum), recomandat n formele severe de poliartrit reumatoid, la pacienii care nu au rspuns la terapia standard a bolii. Utilizarea terapiilor remisive Tratamentul remisiv (de fond) al poliartritei reumatoide este obligatoriu n toate formele active ale bolii i trebuie nceput ct mai devreme de la punerea diagnosticului, ideal n primele 6 saptmni de la diagnostic). Cele mai utilizate terapii remisive sunt reprezentate de: - Methotrexatum doza maxim uzual: 20 mg/sptmn, reprezint de obicei preparatul remisiv de prim alegere, cu excepia cazurilor cnd este contraindicat sau nu este disponibil pe piaa farmaceutic; - Leflunomidum 20 mg/zi, poate fi prescris inclusiv ca prima alegere, fiind o alternativa la MTX, sau cand MTX este contraindicat sau nu este disponibil pe piaa farmaceutic; - Salazopirinum doza de intreinere uzual minim 2g/zi (funcie de toleran), poate fi prescris inclusiv ca prim alegere, fiind o alternativ la MTX sau cnd MTX este contraindicat sau nu este disponibil pe piaa farmaceutic; - Hydroxychloroquinum 400 mg/zi; - Ciclosporinum 3 5 mg/kgc/zi; - Azathioprinum 100 mg/zi; - Sruri de Aur 50 mg/sptmn. Funcie de particularitile cazului tratat i de gradul de activitate al bolii, medicul curant formuleaz schema de tratament i indic aceste preparate remisive, care se pot utiliza singure sau n asociere. Funcie de evoluie, care este monitorizat clinic i biologic, de obicei lunar, dar cel puin o dat la fiecare 3 luni, medicul curant va modifica schema de tratament, urmrind controlul ct mai adecvat al bolii, utilizand DAS 28 ca indicator global de evoluie al afeciunii. Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de rspuns la terapie i poate ncadra cazul ca non-responder sau parial-responder la tratamentul remisiv clasic, situaie n care se poate indica utilizarea terapiilor blocante de TNF . A. Terapia anti TNF I. Criterii de includere a pacienilor cu poliartrit reumatoid n tratamentul cu blocani de TNF (****Infliximab, ****Adalimumab, ****Etanercept) Este necesar ndeplinirea cumulativ a urmatoarelor criterii:

1. diagnostic cert de PR conform criteriilor ACR (revizia 1987); 1

330/413

2. pacieni cu poliartrit reumatoid sever, activ (DAS >/= 5,1), n ciuda tratamentului
administrat, prezentnd cel puin: 5 sau mai multe articulaii cu sinovit activ (articulaii dureroase i tumefiate) + 2 din urmtoarele 3 criterii: 2.1. redoare matinal peste 60 de minute; 2.2. VSH > 28 mm la o or; 2.3. proteina C reactiv > 20 mg/l (determinat cantitativ, nu se admit evaluri calitative sau semicantitative).

3. Numai la cazurile de poliartrit reumatoid care nu au rspuns la terapia remisiv standard a

bolii, corect administrat (att ca doze, ct i ca durat a terapiei), respectiv dup utilizarea a cel puin 2 soluii terapeutice remisive standard, cu durata de minimum 12 sptmni fiecare, dintre care una este de obicei reprezentat de Methotrexatum, cu excepia cazurilor cu contraindicaie la acest preparat, a cazurilor care nu tolereaz acest tratament sau cnd acesta nu este disponibil pe piaa farmaceutica. Definirea unui caz ca fiind non-responsiv la terapia standard se face prin persistena criteriilor de activitate (vezi mai sus, punctul 2.), dup 12 sptmni de tratament continuu, cu doza maxim uzual recomandat i tolerat din preparatul remisiv respectiv. II. Scheme terapeutice cu blocani de TNF La bolnavii la care sunt ndeplinite criteriile privind iniierea terapiei cu blocani TNF medicul curant va alege, funcie de particularitile cazului i caracteristicile produselor disponibile, preparatul blocant TNF pe care l consider adecvat, urmnd apoi schema proprie de administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel:

1. ****Infliximabum: se utilizeaz de regul asociat cu Methotrexatum (atunci cnd acesta nu

este contraindicat, din motive de toleran si daca acesta este disponibil pe piaa farmaceutic), n doze de 3 mg/kgc, n PEV, administrat n ziua 0 i apoi la 2 i 6 sptmni, ulterior la fiecare 8 sptmni. n caz de rspuns incomplet se poate crete treptat doza de infliximabum pn la 10mg/kg.corp sau se poate reduce treptat intervalul dintre administrri pn la 4-6 sptmni.

2. ****Etanerceptum: 25 mg de 2 ori pe sptmn sau 50 mg o data pe sptmna, subcutanat;

pentru a asigura eficacitatea maxim se recomand utilizarea asociat cu Methotrexatum (atunci cnd acesta nu este contraindicat, din motive de toleran si daca acesta este disponibil pe piaa farmaceutic ).

3. ****Adalimumabum: 40 mg o dat la 2 sptmni, subcutanat; n caz de rspuns insuficient

se poate administra n doz de 40 mg o dat pe sptmn. Pentru a asigura eficacitatea maxim se recomand utilizarea asociat cu Methotrexatum (atunci cnd acesta nu este contraindicat, din motive de toleran si daca acesta este disponibil pe piaa farmaceutic). n cazul n care preparatul blocant TNF nu se foloseste asociat cu Methotrexatum, medicul curant poate indica, funcie de particularitile cazului, asocierea cu un alt preparat remisiv clasic.

331/413

III. Evaluarea rspunsului la tratament cu blocani de TNF Tratamentul biologic anti TNF este continuat atta vreme ct pacientul rspunde la terapie (ndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) i nu dezvolt reacii adverse care s impun oprirea terapiei. Evaluarea rspunsului la tratament se face dup 12 sptmni. Rspunsul la tratament este apreciat prin urmrirea modificrilor numrului de articulaii tumefiate i/sau dureroase, duratei redorii matinale, precum i a reactanilor de faz acut nivelul seric al PCR (cantitativ). Pacientul este considerat ameliorat i poate continua tratamentul, cu condiia respectrii (conform protocolului terapeutic pentru poliartrita reumatoid) criteriului de ameliorare DAS, calculat conform fiei de evaluare. Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile: 1. NAD: numrul articulaiilor dureroase; 2. NAT: numrul articulaiilor tumefiate; 3. VAS: scar analog vizual (mm) pentru evaluarea global a activitii bolii de ctre pacient; 4. VSH (la 1 h), calculat conform fiei de evaluare, inndu-se cont de urmtoarele semnificaii: 4.1. DAS 28 < 2,6 = remisiune; 4.2. DAS 28 2,6 - 5,1 = activitate medie; 4.3. DAS 28 > 5,1 = activitate intens. Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de raspuns la terapie i poate ncadra cazul ca non-responder sau parial-responder la tratamentul administrat. Se consider cazul ca nonresponder/responder parial dac dup 24 saptamani de tratament DAS 28 scade cu mai puin de 1,2 ( comparativ cu indicele DAS calculat inainte de iniirea terapiei biologice) sau DAS 28 rmne > 5,1. n aceste condiii, n cazul infliximabum-ului se poate reduce intervalul dintre administrri la 4- 6 sptmni sau se crete treptat doza cu reevaluare ulterioar, iar in cazul adalimumabului se poate administra n doz de 40 mg o dat pe sptmn. La pacienii non-responderi la tratametul biologic administrat sau care au dezvoltat o reacie advers care s impun oprirea respectivului tratament, n baza unui referat medical justificativ, motivat cu documente medicale, medicul curant este singurul care poate propune iniierea tratamentului biologic cu un alt preparat anti TNF (pe care pacientul nu l-a mai ncercat) sau cu un anticorp monoclonal anti CD- 20 (rituximab). n cazul n care medicul curant constata lipsa de rspuns la tratamentul administrat sau apariia unei reacii adverse care s impun oprirea tratamentului, acesta poate recomanda modificarea schemei terapeutice nainte de implinirea celor 24 de sptmni prevazute pentru evaluarea uzual de eficacitate. Complexitatea terapiei biologice impune supravegherea pacientului n centre specializate de reumatologie. IV. Criterii de excludere din tratamentul cu blocani de TNF a pacienilor: 1. pacieni cu infecii severe precum: stare septic, abcese, tuberculoz activ, infecii oportuniste; 2. pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA clasa III/IV); 3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la adalimumabum, la proteine murine sau la oricare dintre excipienii produsului folosit; 4. readministrarea dup un interval liber de peste 16 sptmni (n cazul infliximabumului); 5. administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii;

332/413

6. sarcina/alptarea; 7. copii cu vrst ntre 0 - 17 ani (n cazul infliximabumului i adalimumabumului); 8. afeciuni maligne; 9. pacieni cu lupus sau sindroame asemntoare lupusului; 10. orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de TNF ; 11. infecii virale cronice VHB datorit posibilitii reactivrii virale i se folosesc cu pruden la cei cu infecie cronic VHC, cu avizul i recomandarea terapeutic a medicului hepatolog/boli infecioase i cu monitorizare atent. B. Terapia anti CD 20 I. Criterii de includere a pacienilor cu poliartrit reumatoid n tratamentul cu Rituximab Pacieni cu poliartrit reumatoid activ, cu rspuns inadecvat sau intoleran la unul sau mai muli ageni anti TNF (Infliximab, Etanercept, Adalimumab) apreciat dup criteriile de evaluare la tratament (non-responderi). Pacienii care la data intrrii n vigoare a prezentului protocol se aflau n tratament cu rituximab n cadrul unor studii clinice i au indicaie de continuare a terapiei vor fi evaluai ca i continuari ale tratamentului. II. Schema terapeutic Rituximab se administreaza intravenous ca doua perfuzii de 1 g fiecare, separate de un interval de 2 saptamani asociate fiecare cu 100mg metilprednisolon sau echivalente. III. Evaluarea raspunsului la tratament Se face n intervalul 4- 6 luni de la iniiere. Se consider responder dac DAS 28 la 4 luni a sczut cu >1,2 . Repetarea tratamentului se va face dupa cel puin 6 luni doar la responderi, n conditiile n care : - exist o boala activ rezidual (DAS28 3,2), sau - se produce o reactivare a bolii (cresterea DAS28 cu 1,2). IV. Criterii de excludere din tratamentul cu Rituximab 1. hipersensibilitate la Rituximab sau proteine murine; 2. infectii severe precum: stari septice, abcese, tuberculoza activa, infectii cu germeni oportunisti; 3. insuficienta cardiaca severa ( clasa III,IV NYHA ); 4. sarcina si alaptarea; 5. administrarea concomitenta a vaccinurilor vii, atenuate. NOT: 1. Medicul specialist* curant completeaz personal i semneaz fia pacientului, care conine date despre: diagnosticul cert de poliartrit reumatoid dup criteriile ACR; istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, evoluie sub tratament, data iniierii i data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu ageni biologici (justificare); starea
*

Specialitatea medicului curant este prevzut n Hotrrea Guvernului nr. 720/11.07.2008 pentru aprobarea Listei cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii n tratamentul ambulatoriu, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de sntate

333/413

clinic (numr de articulaii dureroase/tumefiate, redoare matinal, deficite funcional) i nivelul reactanilor de faz acut (VSH, CRP cantitativ). Scara analog vizual (VAS) pentru evaluarea global a activitii bolii de ctre pacient este completat direct de pacient pe fi, acesta semnnd i datnd personal. 2. Medicul curant care ntocmete integral dosarul poart ntreaga rspundere pentru corectitudinea informaiilor medicale furnizate, avnd obligaia de a pstra copii de pe documentele-surs ale pacientului i de a le pune la dispoziia Comisiei de experi la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidenial al informaiei despre pacient. Medicul curant va solicita pacientului s semneze o declaraie de consimmnt privind tratamentul aplicat i prelucrarea datelor sale medicale n scopuri tiinifice i medicale.

334/413

PROGRAM TERAPEUTIC PRIVIND ACCESUL PACIENILOR CU PSORIAZIS LA TRATAMENTUL ACTUAL TOPIC I SISTEMIC Psoriazis. Generaliti Psoriazisul este o afeciune cutanat cronic, determinat genetic, a crei frecven n populaia general este de 1-2%. Frecvena real a afeciunii poate fi mai mare deoarece pacienii cu manifestri clinice reduse nu se adreseaz medicului ci se autotrateaz. Debutul bolii survine frecvent n jurul vrstei de 20 ani sau n jurul vrstei de 40 ani, fiind de subliniat consecinele negative pe care le determin apariia psoriazisului: la tinerii aflai la debutul carierei determinnd deseori subcalificarea acestora iar la adulii aflai n plin activitate determinnd deseori pensionarea prematur. Diagnosticul psoriazisului se bazeaz pe tabloul clinic i realizarea unui examen histopatologic. Investigaiile de laborator sunt rareori necesare. Exist mai multe forme clinice de psoriazis. Un pacient cu psoriazis poate dezvolta n timpul vieii mai multe forme ale afeciunii cutanate. Extinderea leziunilor i severitatea acestora poate varia de la un puseu evolutiv la altul, de la leziuni minime la leziuni intens keratozice sau pustuloase, de la acoperire cutanat discret pn la erupie generalizat (psoriazis eritrodermic). Psoriazisul poate evolua stabil, cu leziuni n plci eritemato-scuamoase sau se poate modifica ntr-un psoriazis instabil, caracterizat de leziuni eruptive, inflamatorii, dificil responsive la tratamentul topic. n Romnia datele epidemiologice existente indic un numr de 12220 cazuri pentru anul 2003 raportate de medicul de familie (sursa: Institutul de Statistic al MS). n primul semestru al anului 2004 au fost internate n spitale 4732 cazuri de psoriasis (sursa: Institutul Naional pentru Cercetare Dezvoltare n Sntate). Se estimeaz c numrul pacienilor cu psoriazis din Romnia este de 400000. Psoriazis clasificare Clasificarea severitii psoriazisului are n vedere indicatori clinici (suprafaa tegumentului afectat de psoriazis) dar i elemente referitoare la calitatea vieii pacientului (scorul DLQI vezi descriere n Anexa 1). Pentru calculul suprafeei tegumentare afectate se consider c suprafaa unei palme a pacientului reprezint 1% din suprafaa sa corporal (S corp). PSO cu afectare uoar - afectare sub 2% din S corp PSO cu afectare medie - afectare 2 - 10% din S corp sau - DLQI > 10 sau - rezisten terapeutic PSO cu afectare sever - afectare peste 10% din S corp

Psoriazis cuantificare rezultate terapeutice obinute Aprecierea evoluiei psoriazisului vulgar este realizat prin calcularea scorului PASI. cap Eritem Induraie Descuamare subtotal parial factorul A factor corecie subtotal PASI trunchi m. superioare m. inferioare

0,1 x

0,3 x

0,2 x

0,4 x

335/413

leziuni E I D eritem induraie descuamare

fr

marcate 0 1 2 3 4

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

factorul A corespunztor ariei afectate 1 pentru 10% 2 pentru 10 - 30% 3 pentru 30 - 50% 4 pentru 50 - 70% 5 pentru 70 - 90% 6 pentru 90 - 100% Tratamentul pacienilor cu psoriazis Nu exist tratament curativ pentru psoriazis. Toate medicamentele folosite n prezent realizeaz tratament supresiv, inducnd remisiunea leziunilor sau reducndu-le manifestrile clinice pn la a pragul de torelabilitate al pacientului. Psoriazisul este o afeciune cu evoluie cronic, odat declanat afeciunea bolnavul se va confrunta cu ea toat viaa. Tratamentul pacientului este realizat pe o perioad lung de timp. Apariia puseelor evolutive nu este previzibil i nu poate fi prevenit prin administrarea unei terapii topice. Medicaia utilizat n psoriasis trebuie s fie eficient i sigur n administrarea pe termen lung. Terapia topic cu preparate combinate constituie o modaliatate modern de tratament a psoriazisului vulgar. Eficiena acestor medicamente a fost dovedit de numeroase studii internaionale (de exemplu terapia cu calcipotriol / betametazon, acid salicilic / mometazon, acid salicilic / betametazon) iar continuarea terapiei n ambulator cu medicamente similare asigur succesul terapeutic (de exemplu terapia cu calcipotriol, mometazon, metilprednisolon, fluticazon, hidrocortizon butirat). Acest tip de tratament este disponibil asigurailor prin contribuie parial. Tratamentul psoriazisului cu raze ultraviolete i-a dovedit pe deplin eficacitatea. Numeroase secii de dermatologie din ar avnd n dotare astfel de dispozitive. Accesul pacienilor la o cur complet de PUVA-terapie necesit pe de o parte disponibilitatea medicaiei (8-metoxi psoralen) iar pe de alt parte posibilitatea continurii din ambulator a terapiei iniiate pe durata spitalizrii. Terapia sistemic cu retinoizi (acitretin) induce rapid remisiunea leziunilor de psoriazis exudativ iar administrarea de etanercept, infliximab sau efalizumab induce remisiuni de lung durat pacienilor cu forme moderate sau severe de psoriazis (vezi Anexa 2). Terapiile biologice disponibile n Romnia Adalimumab - este un anticorp monoclonal uman recombinant exprimat pe celulele ovariene de hamster chinezesc. Doza recomandat de Humira pentru pacienii aduli este o doz iniial de 80 mg administrat subcutanat, urmat dup o sptmn de la doza iniial, de o doz de 40 mg administrat subcutanat la dou sptmni. Continuarea tratamentului peste 16 sptmni trebuie reconsiderat cu atenie la pacienii care nu au rspuns n timpul acestei perioade. Efalizumab - este un anticorp monoclonal umanizat produs prin inginerie genetic. Iniial se administreaz o doz unic de 0,7 mg/kg apoi sptmnal se administreaz injectabil o doz de 1,0 mg/kg (doza unic maxim nu trebuie s depeasc 200 mg). Volumul de soluie care trebuie injectat se calculeaz dup cum urmeaz: doza doza unic iniial = 0,7 mg/kg volumul de soluie care trebuie injectat / 10 kg 0,07 mL
2

336/413

dozele urmtoare = 1 mg/kg

0,1 mL

Durata tratamentului este de 12 sptmni. Tratamentul poate fi continuat doar la pacienii care rspund la tratament. Etanercept - este o protein de fuziune format prin cuplarea receptorului uman p75 al factorului de necroz tumoral cu un fragment Fc, obinut prin tehnologie de recombinare ADN. Doza recomandat este de 25 mg etanercept administrat de dou ori pe sptmn. n mod alternativ, poate fi utilizat o doz de 50 mg, administrat de dou ori pe sptmn, timp de maximum 12 sptmni, urmat, dac este necesar, de o doz de 25 mg administrat de dou ori pe sptmn. Tratamentul cu etanercept trebuie continuat pn la remisia bolii, timp de maximum 24 de sptmni. Tratamentul va fi ntrerupt la pacienii care nu prezint nici un rspuns dup 12 sptmni de tratament. Se poate ntrerupe terapia cu etanercept, iar la reluarea tratamentului se menine eficacitatea. n cazul n care se indic reluarea tratamentului cu etanercept, trebuie s fie respectate ndrumrile de mai sus privind durata tratamentului. Se va administra o doz de 25 mg, de dou ori pe sptmn. Infliximab - este un anticorp monoclonal chimeric uman-murin. Doza recomandat este de 5 mg/kg administrat sub form de perfuzie intravenoas, timp de 2 ore, urmat de perfuzii suplimentare a cte 5 mg/kg la intervale de 2 i 6 sptmni dup prima perfuzie i apoi la fiecare 8 sptmni. Dac pacientul nu prezint rspuns terapeutic dup 14 sptmni (adic dup administrarea a 4 doze), nu trebuie continuat tratamentul cu infliximab. Criterii de includere in tratament Criterii de eligibilitate ale pacienilor pentru tratamentul cu agenti biologici: - pacientul sufer de psoriazis moderat sau sever i - pacientul ndeplinete criteriile clinice - psoriazis sever de peste 6 luni - eec la tratamentul standard administrat anterior, incluzand methrotexat si PUVA (psoraleni si terapia UV) sau intoleran, respectiv contraindicaie pentru astfel de terapii i - pacientul sa fie un candidat eligibil pentru terapie biologic i - ndeplinirea a cel putin unul din urmatoarele criterii: -s dezvolte sau s fie la un risc foarte nalt s dezvolte toxicitate la terapiile folosite i terapiile standard alternative nu pot fi folosite, sau -a devenit intolerant sau nu poate primi terapii standard sistemice (acitrecin, methrotexat, UVB,UVA, PUVA) sau -a devenit ne-responsiv la terapiile standard (rspuns clinic nesatisfctor reprezentat de sub 50% mbuntire a scorului PASI i sub 5 puncte mbuntire a scorului DLQI, dup cel putin 3 luni de tratament la doze terapeutice: - methrotexat 15 mg, max 25-30 mg, o singur doz sptmnal (oral, subcutan sau im), - acitrecin 25-50mg zilnic - UVB cu banda ingusta sau psoralen fototerapie (pacient ne-responsiv, recadere rapid, sau depirea dozei maxime recomandate); 150-200 cure pentru PUVA, 350 pentru UVB cu banda ingust sau -are o boal ce nu poate fi controlat dect prin spitalizri repetate sau -are comorbiditi care exclud folosirea terapiei sistemice (ca de exemplu methotrexatul) sau -pacientul sufer de o boala sever, instabil, critic (psoriazis eritrodermic sau
3

337/413

psoriazis pustulos). Criterii de alegere a terapiei biologice Nu exist studii comparative privind eficacitatea terapiei cu adalimumab, efalizumab, etanercept sau infliximab. Alegerea agentului biologic se va face n funcie de caracteristicile clinice ale bolii, de comorbiditile pre-existente, de preferina pacientului, de preferina prescriptorului i de facilitile locale. Consimmntul pacientului Pacientul trebuie s fie informat n detaliu despre riscurile i beneficiile terapiei biologice. Informaii scrise vor fi furnizate iar pacientul trebuie s aiba la dispoziie timpul necesar pentru a lua o decizie. Criterii de excludere a pacienilor din tratamentul cu agenti biologici : Toi pacienii trebuie s aib o anamnez complet, examen fizic i investigaiile cerute nainte de iniierea terapiei biologice. Se vor exclude: 1. pacieni cu infecii severe active precum: stare septic, abcese, tuberculoz activ (n cazul blocantilor TNF), infecii oportuniste; 2. pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA clasa III/IV) (n cazul blocantilor TNF); 3. antecedente de hipersensibilitate la adalimumab, efalizumab, la etanercept, la infliximab, la proteine murine sau la oricare dintre excipienii produsului folosit; 4. readministrarea dup un interval liber de peste 16 sptmni (n cazul infliximabum-ului); 5. administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii; 6. sarcina / alptarea; 7. copii cu vrst ntre 0-17 ani; 8. afeciuni maligne sau premaligne, excluznd cancerul de piele non-melanom tratat adecvat, malignitile diagnosticate i tratate mai mult de 10 ani (n care probabilitatea vindecrii este foarte mare); 9. demielinizare (n cazul blocanilor TNF); 10. orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de TNF. Contraindicatii relative: - PUVA-terapie peste 200 edine, n special cnd sunt urmate de terapie cu ciclosporina - HIV pozitiv sau SIDA - virusul hepatitei B sau C pozitiv Monitorizarea i evaluarea pacientilor Pacientul trebuie evaluat la 12 saptmni iniial, apoi la 3-6 luni interval pentru a hotr dac terapia trebuie continuat. Necesitatea monitorizrii de laborator este mai puin evident dect n cazul terapiei convenionale, cu excepia numrtorii leucocitelor n cazul terapiei cu efalizumab. Aceste vizite regulate cu evaluarea statusului clinic al pacientului, sunt eseniale pentru detectarea cat mai rapid a apariiei unor efecte adverse sau infecii. Recomandari pentru pre-tratament i monitorizare Severitatea bolii PASI / DLQI Pre tratament da da da pentru anti TNF da pentru anti TNF da da
4

Stare general infecii (simptomatologie demielinizare i examen clinic) insuficien cardiac maligniti Infecie TBC

Monitorizare la 3 luni, apoi la fiecare 6 luni la 3 luni, apoi la fiecare 6 luni

338/413

Teste de snge

-HLG

da

-efalizumab: lunar pentru primele 3 luni, apoi la fiecare 3 luni -anti TNF: la 3 luni iniial, apoi la 6 luni -la 3 luni, apoi la fiecare 6 luni

-creatinina, ureea, electrolii, funciile hepatice -hepatita B i C, HIV Urina Radiologie analiza urinii RX

da -da (se va testa la cei aflai la risc) da da

-la 3 luni, apoi la fiecare 6 luni

Criterii de evaluare a rspunsului la tratament: -evaluarea raspunsului la tratament se face la 3 luni Rspunsul adecvat se definete prin: -scderea cu 50% a scorului PASI fa de momentul iniial i -scderea cu 5 puncte a scorului DLQI fa de momentul iniial. ntreruperea tratamentului cu un biologic se face atunci cand la 3 luni nu s-a obtinut un raspuns adecvat. Intreruperea tratamentului este de asemenea indicat n cazul apariiei unei reactii adverse severe. Printre reactiile adverse severe ce justifica intreruperea tratamentului sant incluse: malignitatile (excluzand cancerul de piele non-melanom),toxicitate la agentii biologici, starea de graviditate (intrerupere temporara), infectii intercurente severe (intrerupere temporara),operatii chirurgicale (intrerupere temporara). B. PROCEDURI DE APROBARE Medicul specialist dermatolog - completeaz Fia pacientului (anexat) care conine date despre: -Diagnosticul cert de psoriazis -Istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare preparate, doze, evoluie sub tratament, data iniierii i data opririi tratamentului) -Recomandarea tratamentului cu ageni biologici (justificare) -Starea clinic si paraclinica a pacientului -Scorurile PASI i DLQI Medicul curant care ntocmete dosarul poart ntreaga rspundere pentru corectitudinea informaiilor medicale furnizate, avnd obligaia de a pstra copii dup documentele surs ale pacientului i a le pune la dispoziia Comisiei de specialitate la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidenial al informaiei despre pacient. Medicul curant va solicita pacientului s semneze o declaraie de consimmnt (anexat) privind tratamentul aplicat i prelucrarea datelor sale medicale n scopuri tiinifice i medicale. Dosarul este naintat Comisiei de specialitate organizate la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate de catre Casele de Asigurari de Sanatate teritoriale prin pot sau prin depunere la registratura general a CNAS.

339/413

Comisia de specialitate de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate, numit: COMISIA PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENI BIOLOGICI evalueaz i aprob dosarul n conformitate cu criteriile de includere / excludere, trimite aprobarea de tratament ctre Casa de Asigurri de Sntate cu care medicul care a fcut recomandarea de tratament (ca furnizor de servicii medicale) se afl n relaie contractual. Aprobarea dosarului este necesar la iniierea terapiei. La 12 saptamani de la iniierea tratamentului se va face o reevaluare a dosarului pentru a urmari aparitia sau nu a unui raspuns adecvat Medicul curant dermatolog pe baza recomandrii aprobate de Comisia de specialitate de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate, prescrie medicamentul sub form de reet fr contribuie personal. n sarcina exclusiv a medicului curant dermatolog cade urmrirea ulterioar a eficienei i toleranei tratamentului (urmrind la fiecare control cel puin datele prevzute n fia ulterioar i condiionnd continuarea tratamentului). Fiele de evaluare de monitorizare vor fi trimise Comisiei de Specialitate Dermatologie a C.N.A.S. la fiecare 12 saptamani n primul an, apoi la 6 luni. Pacientul prezint prescripia medical la una dintre farmaciile care au contract cu Casa de asigurri de sntate. Casa de Asigurri de Sntate teritoriala onoreaza dosarele aprobate de Comisia de specialitate de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate n limita fondurilor destinate medicamentelor pentru Programul national pentru psoriazis, controleaz i monitorizeaz ntregul mecanism de eliberare al medicamentelor, informnd comisia de specialitate asupra consumului mediu realizat.

Anexa 1 Scorul DLQI Scorul DLQI Dermatological Life Quality Index a fost elaborat de Prof. A. Finlay din Marea Britanie. Scorul DLQI poate fi utilizat pentru orice afeciune cutanat. Pacientul rspunde la cele 10 ntrebri referindu-se la experiena sa din ultima sptmn. Textul chestionarului este urmtorul: Dermatology Life Quality Index Spital nr: Nume: Adresa: Data: Diagnostic: Scor:

Scopul acestui chestionar este de a masura cat de mult v-a afectat viata IN ULTIMA SAPTAMANA problema dvs. de piele. Va rugam sa bifati cate o casuta pentru fiecare intrebare.
1.

n ultima saptamana, cat de mult ati simtit senzatii de mancarime, intepaturi, dureri sau rana la nivelul pielii? Foarte mult /Mult /Putin / Deloc In ultima saptamana, cat ati fost de jenat sau constient de boala datorita pielii dvs.? Foarte mult / Mult / Putin/ Deloc

2.

340/413

3.

In ultima saptamana, cat de mult a interferat boala dvs. De piele cu mersul la cumparaturi sau cu ingrijirea casei si a gradinii? Foarte mult/ Mult /Putin / Deloc Nerelevant In ultima saptamana, cat de mult a influentat problema dvs de piele alegerea hainelor cu care v-ati imbracat? Foarte mult /Mult /Putin /Deloc Nerelevant In ultima saptamana, cat de mult v-a afectat problema dvs. de piele activitatile sociale sau cele de relaxare? Foarte mult /Mult /Putin / Deloc Nerelevant In ultima saptamana, cat de mult v-a impiedicat pielea dvs. sa practicati un sport? Foarte mult /Mult /Putin /Deloc Nerelevant In ultima saptamana v-a impiedicat pielea dvs. la serviciu sau studiu? Da /Nu Nerelevant

4.

5.

6.

7.

Daca nu, in ultima saptamana cat de mult a fost pielea dvs. o problema pentru serviciu sau studii? Mult/ Putin /Deloc
8.

In ultima saptamana, cat de mult v-a creat pielea dvs. dificultati cu partenerul sau oricare din prietenii apropiati sau rude? Foarte mult / Mult/ Putin/ Deloc Nerelevant In ultima saptamana, cat de mult v-a creat pielea dvs. dificultati sexuale? Foarte mult /Mult /Putin /Deloc Nerelevant ex. pentru ca v-a murdarit casa sau a durat mult timp? Foarte mult /Mult /Putin /Deloc Nerelevant

9.

10. In ultima saptamana, cat de mult a fost o problema tratamentul pentru afectiunea dvs., de

Va rugam sa verificati daca ati raspuns la toate intrebarile. Va multumesc. AY Finlay. GK Khan, aprilie 1992. Se vor atribui scoruri de la 0 la 3 rspunsurilor: - 0 pentru deloc, nerelevant sau lipsa rspunsului - 1 pentru puin - 2 pentru mult - 3 pentru foarte mult i pentru rspunsul Da la ntrebarea 7. Se va obine un scor de la 0 la 30. Cu ct scorul va fi mai mare cu att calitatea vieii pacientului este mai afectat de boal. Interpreterea scorului: 0-1 = fr efect asupra calitii vieii pacientului 2-5 = efect sczut asupra calitii vieii pacientului 6-10 = efect moderat asupra calitii vieii pacientului 11-20 = efect important asupra calitii vieii pacientului 21- 30 = efect foarte important asupra calitii vieii pacientului.

341/413

Anexa 2. FIA DE EVALUARE INIIAL A PACIENILOR CU PSO N VEDEREA TRATAMENTULUI CU AGENTI BIOLOGICI DATE GENERALE Nume, prenume: ................................................................................................................................ Feminin Masculin Data naterii (zi/lun/an): .. CNP:

Sex:

Adresa coresponden/telefon: ....................................................................................................................... ........................................... ............................................................................................................................................................. ....................................................... Pacientul a semnat declaraia de consimmnt DA NU anexai un exemplar DA NU Nume medic de familie + adres coresponden : .................................................................................................................................. ................................................................................ I. Co-morbiditi: A prezentat pacientul urmtoarele boli (bifai varianta corespunztoare la fiecare rubric, dac rspunsul este DA, furnizai detalii): DA NU Data dg. Tratament actual (lun/an) Infecii acute descriei Infecii recidivante/persistente descriei

342/413

TBC dac nu face tratament actual, data ultimului tratament i data ultimei evaluri ftiziologice HTA

Boala ischemic coronarian/IM ICC

Tromboflebit profund

AVC

Epilepsie

Boli demielinizante Astm bronic BPOC Ulcer gastro-duodenal

Boli hepatice descriei

Boli renale descriei

Diabet zaharat tratament cu: dieta oral insulin

9

343/413

Ulcere trofice

Afeciuni sanguine descriei

Reacii (boli) alergice descriei: - locale - generale Reacii postperfuzionale descriei Afeciuni cutanate descriei

Neoplasme descriei localizarea

Spitalizri Intervenii chirurgicale

Alte boli semnificative

II. DIAGNOSTICUL + ISTORICUL PSO Diagnostic cert de PSO (anul) , ....................

Data debutului (anul) , .....................................

Bifai i luna n cazul unui diagnostic/debut sub 1 an.

10

344/413

III. TERAPII STANDARD URMATE ANTERIOR (n cazul modificrii dozelor se trece data de ncepere i de oprire pentru fiecare doz) Medicament Doz Data Data Obs. (motivul ntreruperii, nceperii opririi reacii adverse, ineficien, etc)

* termenul de reacii adverse se refer la reacii adverse majore, de principiu manifestrile digestive de tip dispeptic nu se ncadreaz n aceast categorie i nu justific ntreruperea/modificarea terapiei. IV.TERAPII STANDARD SISTEMICE ACTUALE: Doza actual Din data de Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz DA NU

2. n caz de intoleran MAJOR/CONFIRMAT (anexai documente medicale) la terapiile sistemice standard, furnizai detalii privitor la alt terapie actual.

Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de terapie standard DA NU

V.ALTE TRATAMENTE ACTUALE ALE PSO Medicament Doz Data nceperii

Data opririi

Obs. (motivul ntreruperii, reacii adverse, ineficien, etc)

11

345/413

VI. EVALUARE CLINIC Scor PASI: Scor DLQI: Greutate (kg) : kg VII.

Data (zi, lun, an): . .

Talie (cm):

EVALUARE PARACLINIC Analiza VSH (la o or) Hb Nr. leucocite Formul leucocitar Trombocite Creatinin TGO TGP Ex. sumar urin IDR la PPD (numai la iniierea terapiei sau la nevoie) Radiografie pulmonara (numai la iniierea terapiei sau la nevoie) Alte date de laborator semnificative

Data

Rezultat

Valori normale

Precizai n cazul administrrii subcutanate (pentru adalimumab, efalizumab sau etanercept, se noteaza regimul terapeutic, doza, interval adm): ______________________________________________________________________________ ___ ______________________________________________________________________________ __________________ Precizai n cazul administrrii in perfuzie (pentru infliximab) : Tratamentul se face conform schemei clasice (0,2, 6 i apoi la fiecare 8 sptmni) DA NU - descriei: Data PEV (zi, lun, an) Doza (nr.
12

346/413

flacoane) Data PEV (zi, lun, an) Doza (nr. flacoane) Data PEV (zi, lun, an) Doza (nr. flacoane)

Reacii adverse legate de terapia PSO (descriei toate RA aprute de la completarea ultimei fie de evaluare; prin reacie advers se nelege orice eveniment medical semnificativ, indiferent de relaia de cauzalitate fa de boal sau tratamentul administrat, vor fi precizate cel puin: dg., descrierea pe scurt a RA, data apariiei/rezolvrii, tratamentul aplicat):

Medic curant (dermatolog) (Nume, locul de munc, adres coresponden, numr telefon, i fax) Data: NOT: Fia se completeaz cite, la toate rubricile, alegnd varianta corespunztoare i preciznd detalii acolo unde sunt solicitate. Fiele incomplete nu vor fi analizate. Completarea fiei se face la iniierea terapiei, la 3 luni i apoi n principiu la fiecare 6 luni (sau mai des la solicitarea Comisiei). Odat cu propunerea de iniiere a terapiei, medicul curant semnatar al fiei i asum responsabilitatea privind corectitudinea datelor furnizate i accept s prezinte (la cererea Comisiei) documente medicale care s le justifice, de asemenea accept i obligaia de a administra corect terapia i de a face monitorizarea corespunztoare a pacientului, n vederea evalurii eficienei i siguranei tratamentului. La evalurile de control vor fi completate cu date suplimentare rubricile corespunztoare privind evoluia bolii, terapia administrat, eventualele reacii adverse i co-morbiditi. Se consider implicit semnalarea oricror reacii adverse semnificative, precum i efectuarea unei evaluri finale n cazul ntreruperii terapiei (din orice motiv s-ar face aceasta). Dup ntreruperea terapiei este obligatorie efectuarea unor evaluri de control, la fiecare 6 luni,, pentru toi pacienii care au fost supui tratamentului cu ageni biologici. Este obligatorie pstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fie ambulator, analize medicale, etc) la medicul curant semnatar al fiei pentru eventuala solicitare a acestuia de ctre Comisie.

13

347/413

Anexa 2 (continuare) FIA DE EVALUARE ULTERIOARA A PACIENILOR CU PSO N VEDEREA TRATAMENTULUI CU AGENTI BIOLOGICI DATE GENERALE Nume, prenume: ....................................................................................................................................... Sex: Feminin Masculin Data naterii (zi/lun/an): .. CNP: Adresa coresponden/telefon: ....................................................................................................................... ........................................... ............................................................................................................................................................. ....................................................... Pacientul a semnat declaraia de consimmnt DA NU anexai un exemplar DA NU Nume medic de familie + adres coresponden : .................................................................................................................................. ................................................................................ I. Co-morbiditi: A prezentat pacientul urmtoarele boli (bifai varianta corespunztoare la fiecare rubric, dac rspunsul este DA, furnizai detalii): DA NU Data dg. Tratament actual (lun/an) Infecii acute descriei Infecii recidivante/persistente descriei TBC dac nu face tratament actual, data ultimului tratament i data ultimei evaluri ftiziologice HTA Boala ischemic coronarian/IM ICC

14

348/413

Tromboflebit profund

AVC Epilepsie Boli demielinizante Astm bronic BPOC Ulcer gastro-duodenal

Boli hepatice descriei

Boli renale descriei

Diabet zaharat tratament cu: dieta oral insulin Ulcere trofice

Afeciuni sanguine descriei

Reacii (boli) alergice descriei: - locale - generale Reacii postperfuzionale descriei

15

349/413

Afeciuni cutanate descriei

Neoplasme descriei localizarea

Spitalizri Intervenii chirurgicale

Alte boli semnificative

II.DIAGNOSTICUL + ISTORICUL PSO Diagnostic cert de PSO (anul) , ....................

Data debutului (anul) , .....................................

Bifai i luna n cazul unui diagnostic/debut sub 1 an. IV. TERAPII STANDARD URMATE ANTERIOR (n cazul modificrii dozelor se trece data de ncepere i de oprire pentru fiecare doz) Medicament Doz Data Data Obs. (motivul ntreruperii, nceperii opririi reacii adverse, ineficien, etc)

* termenul de reacii adverse se refer la reacii adverse majore, de principiu manifestrile digestive de tip dispeptic nu se ncadreaz n aceast categorie i nu justific ntreruperea/modificarea terapiei. IV.TERAPII STANDARD SISTEMICE ACTUALE: Doza actual Din data de Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast

16

350/413

2. n caz de intoleran MAJOR/CONFIRMAT (anexai documente medicale) la terapiile sistemice standard, furnizai detalii privitor la alt terapie actual.

doz DA NU Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de terapie standard DA NU

V.ALTE TRATAMENTE ACTUALE ALE PSO Medicament Doz Data nceperii

Data opririi

Obs. (motivul ntreruperii, reacii adverse, ineficien, etc)

VI. EVALUARE CLINIC Scor PASI: Scor DLQI: Greutate (kg) : kg VIII.

Data (zi, lun, an): . .

Talie (cm):

EVALUARE PARACLINIC Analiza VSH (la o or) Hb Nr. leucocite Formul leucocitar Trombocite Creatinin TGO TGP Ex. sumar urin IDR la PPD (numai la iniierea terapiei sau la nevoie) Rgrafie pulmonara (numai la iniierea terapiei sau la nevoie)
17

Data

Rezultat

Valori normale

351/413

Alte date de laborator semnificative Precizai n cazul administrrii subcutanate (pentru efalizumab sau etanercept, se noteaza regimul terapeutic, doza, interval adm): ______________________________________________________________________________ ___ ______________________________________________________________________________ __________________ Precizai n cazul administrrii in perfuzie (pentru infliximab) : Tratamentul se face conform schemei clasice (0,2, 6 i apoi la fiecare 8 sptmni) DA NU - descriei: Data PEV (zi, lun, an) Doza (nr. flacoane) Data PEV (zi, lun, an) Doza (nr. flacoane) Data PEV (zi, lun, an) Doza (nr. flacoane)

Reacii adverse legate de terapia PSO (descriei toate RA aprute de la completarea ultimei fie de evaluare; prin reacie advers se nelege orice eveniment medical semnificativ, indiferent de relaia de cauzalitate fa de boal sau tratamentul administrat, vor fi precizate cel puin: dg., descrierea pe scurt a RA, data apariiei/rezolvrii, tratamentul aplicat):

Medic curant (dermatolog) (Nume, locul de munc, adres coresponden, numr telefon, i fax)
18

352/413

Data: NOT: Fia se completeaz cite, la toate rubricile, alegnd varianta corespunztoare i preciznd detalii acolo unde sunt solicitate. Fiele incomplete nu vor fi analizate. Completarea fiei se face la iniierea terapiei, la 3 luni i apoi n principiu la fiecare 6 luni (sau mai des la solicitarea Comisiei). Odat cu propunerea de iniiere a terapiei, medicul curant semnatar al fiei i asum responsabilitatea privind corectitudinea datelor furnizate i accept s prezinte (la cererea Comisiei) documente medicale care s le justifice, de asemenea accept i obligaia de a administra corect terapia i de a face monitorizarea corespunztoare a pacientului, n vederea evalurii eficienei i siguranei tratamentului. La evalurile de control vor fi completate cu date suplimentare rubricile corespunztoare privind evoluia bolii, terapia administrat, eventualele reacii adverse i co-morbiditi. Se consider implicit semnalarea oricror reacii adverse semnificative, precum i efectuarea unei evaluri finale n cazul ntreruperii terapiei (din orice motiv s-ar face aceasta). Dup ntreruperea terapiei este obligatorie efectuarea unor evaluri de control, la fiecare 6 luni,, pentru toi pacienii care au fost supui tratamentului cu ageni biologici. Este obligatorie pstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fie ambulator, analize medicale, etc) la medicul curant semnatar al fiei pentru eventuala solicitare a acestuia de ctre Comisie.

19

353/413

Criteriile de eligibilitate pentru includerea n tratamentul antiviral i alegerea schemei terapeutice la pacienii cu vrsta 0-18 ani cu hepatit cronic viral I. Indicaiile tratamentului cu Interferonum A. Hepatita cronic viral cu VHB: 1. Infecie cronic cu VHB: a. minim 6 luni de prezen a AgHBs sau b. 10 sptmni de prezent a AgHBe pozitiv. 2. Sindrom citolitic: transaminaze crescute sau normale; 3. Histologic: leziuni de hepatit cronic moderat activ sau sever activ (scor Knodell sau Ishack), scor pentru necroinflamaie dup Ishack 4 i scor pentru fibroz 3. 4. Prezena replicrii virale cu urmtoarele situaii: a. AgHBs prezent i AgHBe prezent, ADN VHB pozitiv > 105 copii/ml; b. AgHBs prezent, AgHBe absent, Ac anti-AgHBe prezeni i ADN- VHB pozitiv > 105 copii/ml (infecie cu virus mutant); c. AgHBs prezent, ADN-VHB pozitiv 105 copii/ml. B. Hepatita cronic viral cu VHC: 1. Infecie cronic cu VHC: minim 3 luni de prezen a Ac anti VHC; 2. Sindrom citolitic: transaminaze crescute sau normale; 3. Histologic: leziuni de hepatit cronic moderat activ sau sever activ (scor Knodell sau Ishack), scor pentru necroinflamaie dup Ishack 4 i scor pentru fibroz 3. 4. Prezena replicrii virale: transaminaze normale/crescute i Ac anti VHC prezeni + ARN-VHC 105 copii/ml. C. Hepatita cronic viral cu VHD: 1. Infecie cronic cu VHD: minim 6 luni de prezen a AgHBs + Ac anti VHD sau 2. Sindrom citolitic: transaminaze crescute sau normale 3. Histologic: leziuni de hepatit cronic moderat activ sau sever activ (scor Knodell sau Ishack), scor pentru necroinflamaie dup Ishack 4 i scor pentru fibroz 3. 4. Prezena replicrii virale: Ag HBs prezent + Ac anti VHD prezeni. II. Criteriile generale de selecie ale pacienilor cu hepatit cronic viral pentru tratamentul cu Interferonum constau n: 1. boal hepatic compensat, fr istoric de decompensare hepatic de tip encefalopatie, sngerare prin tulburari de coagulare, ascit. 2. criterii hematologice: a. Hb > 10 g%, b. Leucocite>3 000/mm3, c. Trombocite > 70 000/mm3 3. criterii biochimice: a. activitate protrombinic peste 60% b. nivel seric al bilirubinei < 2mg% (n infectia cu VHB nivelul bilirubinei trebuie sa fie normal), c. nivel seric al albuminelor > 3g% 4. Status imunologic normal, lipsa bolilor autoimune 5. Sistem endocrin n parametrii normali: funcie tiroidian normal

354/413

III. Contraindicaii 1. Hematologice: a. leucocite <3 000/mm3, b. Trombocite <50 000/mm3, c. Mielosupresie, pancitopenii. 2. Boal hepatic decompensat (ciroza hepatic), 3. Boal hepatic cronic alta dect hepatite cronice virale (hepatita autoimun, afectare hepatic n boala Wilson etc). 4. Tulburri severe de coagulare: a. activitate protrombinic sub 60%, b. tromboflebite, c. trombembolism pulmonar. 5. Contraindicaii generale: a. pacieni transplantai, b. boal cardiac decompensat, c. aritmii cardiace, d. diabet zaharat decompensat, e. insuficiena renal, f. afeciuni autoimune, g. pneumopatie cronic obstructiv, h. boli psihice, i. anomalii tiroidiene, j. stri debilitante. 6. Hipersensibilitate la Interferonum sau doze mai mari de 50 milioane ui. IV. Precauii n urmtoarele situaii Inteferonul va fi admistrat cu precauii sau oprit la exacerbarea fenomenelor nedorite: a. reacii de hipersensibilizare (urticarie, angioedem, bronhoconstricie, anafilaxie), b. stri depresive, c. folosirea narcoticelor, hipnoticelor, sedativelor, d. psoriazis, e. trombocitopenie: 50 000-70 000/mm3 f. comiialitate. V. Doze i mod de administrare 1. n hepatita cronic cu VHB dozele sunt: 5 milioane ui/m 2/administrare (100 000ui/kg/administrare) i.m. n 3 administrri/sptmn timp de 6 luni n cazul hepatitei cronice cu VHB cu AgHBe pozitiv i 12 luni n cazul hepatitei cronice cu VHB cu AgHBe negativ. Avnd n vederea lipsa unei alte terapii antivirale disponibile pentru copii, terapia cu Interferonum se poate prelungi n doz de 5 milioane ui/m2/administrare (100 000ui/kg/administrare) i.m. n 3 administrri/sptmn timp de 6 luni de n urmtoarele situaii: a. Hepatita cronic cu VHB cu AgHBe negativ; b. Hepatita cronic cu VHB la care se obine dup 6 luni de terapie seroconversie n sistemul e (Ag HBe negativ , Ac anti HBe pozitivi); c. Hepatita cronic cu VHB la care ncepe dup 6 luni de terapie seroconversie n sistemul e (Ag HBe pozitiv , Ac anti HBe pozitivi); d. Hepatita cronic cu VHB la care dup 6 luni de tratament cu Interferonum viremia se reduce cu 2 logaritmi zecimali.

355/413

2. n hepatita cronic cu VHC schema terapeutic i dozele sunt: Interferon 3-6milioane ui/m2/administrare (100 000ui/kg/administrare) i.m./s.c. n 3 administrri/sptmn timp de 12 luni asociat cu Ribavirina15 mg/kg/zi n 2 prize timp de 12 luni, administrat la pacienii cu vrsta peste 3 ani. La 6 luni de terapie este necesara determinarea viremiei (ARN-VHC). 3. n hepatita cronic cu VHD dozele sunt: 3-6milioane ui/m2/administrare(100 000ui/kg/administrare) i.m.n 3 administrri/sptmn timp de 12 luni. 4. Situaiile care necesit reducerea dozelor la jumtate sunt: a. reducerea numrului de granulocite sub 750/mm3 b. reducerea numrului de trombocite sub 50000/mm3 . 5. Oprirea administrrii IFN este impus de: a. reducerea numrului de granulocite sub 500/mm3 b. reducerea numrului de trombocite sub 30 000/mm3 c. apariia fenomenelor autoimune d. pancitopenie e. modificri comportamentale: tentative de suicid. VI. Monitorizarea terapiei 1. La iniierea terapiei: a. examen clinic, b. nivel seric al transaminazelor, bilirubinei, albuminelor, c. hemoleucograma, d. nivel seric al hormonilor tiroidieni, e. investigaii imunologice cu determinarea markerilor virali: (AgHBs, AgHBe, Ac antiHBe, Ac antiHBc, ADN-VHB, Ac antiVHC, ARN-VHC, Ac antiVHD) f. puncie biopsie hepatic. 2. La fiecare 3 luni de terapie se monitorizeaz urmtoarele elemente: a. examen clinic, b. nivel seric al transaminazelor, b.1. citoliz marcat cu transaminaze 800 ui - oprire temporar a terapiei c. hemoleucogram, c.1. Hb 8g%, L3000/mmc, Tr50 000/mmc - oprire temporar a terapiei d. evaluarea efectelor adverse d.1. fenomene autoimune, celule lupice prezente, depresie marcat oprire terapie 3. La final terapie: 6 luni (VHB), 12 luni (VHC, VHD) se monitorizeaz urmtoarele elemente: a. examen clinic b. nivel seric al transaminazelor, bilirubinei, albuminelor, c. hemoleucograma, d. nivel seric al hormonilor tiroidieni, e. investigaii imunologice cu determinarea markerilor virali: (AgHBs, AgHBe, Ac antiHBe, Ac antiHBc, ADN-VHB, Ac antiVHC, ARN-VHC, Ac antiVHD).

Criteriile de eligibilitate pentru includerea n tratamentul antiviral i alegerea schemei terapeutice la pacienii aduli cu hepatit cronic viral B, C i D, precum i la pacienii cu ciroz hepatic VHB, C i D I. Hepatita cronic cu virus B 1. Hepatita cronic cu virus B cu AgHBe pozitiv i anticorpi anti HBe negativi 1.1. Teste de evaluare clinico-biologic la iniierea tratamentului pacientului cu hepatit cronic cu virus B La iniierea tratamentului pacientului cu hepatit cronic cu virus B se vor face urmtoarele investigaii: a. hemoleucograma complet; b. activitatea de protombin; c. timpul de protombin; d. AST i ALT; e. AgHBs cantitativ; f. AgHBe, anticorpi anti HBe; g. testare serologic pentru alte tipuri de hepatit cronic viral (VHC, VHD); h. testare serologic HIV la cei cu risc crescut; i. puncie biopsie hepatic indicat conform protocolului la anumite grupe de pacieni; j. AND-VHB cantitativ metoda cu limita de detecie 10 UI/ml (50copii/ml); k. genotipul VHB; l. testarea i identificarea rezistenei VHB la Lamivudinum; m. examen ultrasonografic abdomen superior; n. determinare AFP. 1.2. Criterii generale de includere n tratament: a. biochimic: ALT mai mare de peste 2 ori limita superioar a valorii normale (LSN) timp de peste 6 luni; b. virusologic: AgHBs pozitiv 6luni; AgHBe pozitiv i Ac anti-Hbe negativ; AND-VHB peste 100 000 copii/ml; IgG anti VHD negativ; c. Pacienii cu viremie mai mare de 100 000 copii/ml dar cu ALT n limite normale sau sub 2X LSN vor fi inclui n tratament numai dac la puncia biopsie hepatic se gsesc leziuni ANI 4 (scor Knodell); 1.3. Scheme terapeutice utilizate: 1.3.1. Peginterferonum 2a a. Criterii suplimentare de includere n tratament: vrsta sub 65 de ani, genotip A/B, ADNVHB cantitativ sub 109 copii/ml; b. Durata tratamentului este de 48 de sptmni; c. Doza: 180 g/sptmn. 1.3.2. Interferonum 2a i Interferonum 2b a. Criterii suplimentare de includere n tratament: vrsta sub 65 de ani, genotip A/B, ANDVHB cantitativ sub 109 copii/ml; b. Durata tratamentului este de 24 de sptmni; c. Doza: 4,55 MU/zi sau 910 MU x 3/sptmn; 1.3.3.Analogi nucleozid/nucleotidici: Lamivudinum, Entecavirum, Adefovirum dipivoxilum a. Criterii suplimentare de includere n tratament: viremia ADN-VHB cantitativ peste 104 copii/ml. b. Fr limit superioar de vrst i cu limita inferioar de vrst n funcie de fiecare preparat. c. Alegerea preparatului: Lamivudinum se administreaz la pacienii infectai cu tulpini sensibile la Lamivudinum; Entecavirum i Adefovirum dipivoxilum se administreaz la pacienii cu rezisten primar la Lamivudinum sau la cei care au devenit rezisteni n urma tratamentului iniial cu Lamivudinum. 1

356/413

d. Doza de Lamivudinum: 100mg/zi; evaluarea rspunsului iniial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ALT. Dac nu s-a obinut normalizarea ALT, se recomand efectuarea ADN-VHB. Dac acesta nu a sczut cu mai mult de 2 log10 , se consider rezisten primar la Lamivudinum i se oprete tratamentul. Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT, AgHBe i Ac anti-HBe. n funcie de rspunsul biochimic i virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua pn la maximum 5 ani. Creterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creterea viremiei sub tratament se consider rezisten i lips de rspuns terapeutic i se impune schimbarea terapiei. Rezistena i lipsa de rspuns impun reevaluarea pacientului i luarea unei noi decizii terapeutice. n cazul responderilor tratamentul se continua 6 luni dup seroconversia AgHBe (verificat la 3 i 6 luni). e. Doza de Entecavirum: 0,5mg/zi la naivi i 1 mg/zi la pretratai cu rezisten la Lamivudinum. Evaluarea rspunsului iniial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ADN-VHB. Dac acesta nu a sczut cu mai mult de 2log10, se consider rezisten primar i se oprete tratamentul. Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de ase luni, ALT, AgHBe, Ac anti-HBe i ADN-VHB. n funcie de rspunsul biochimic i virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua pn la 5 ani. Creterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creterea viremiei sub tratament se consider rezisten i lips de rspuns terapeutic. Rezistena i lipsa de rspuns impun reevaluarea pacientului i luarea unei noi decizii terapeutice. n cazul responderilor, tratamentul se continu 6 luni dup seroconversia AgHBe (verificat la 3 i 6 luni). f. Doza de Adefovirum dipivoxilum: 10mg/zi. Evaluarea rspunsului iniial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ADN-VHB. Dac acesta nu a sczut cu mai mult de 2log10, se consider rezisten primar i se impune schimbarea terapiei. Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de ase luni, ALT, AgHBe, Ac anti-HBe i ADN-VHB. n funcie de rspunsul biochimic i virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua pn la 5 ani. Creterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creterea viremiei sub tratament se consider rezisten i lips de rspuns terapeutic. Rezistena i lipsa de rspuns impun reevaluarea pacientului i luarea unei noi decizii terapeutice. n cazul responderilor, tratamentul se continu 6 luni dup seroconversia AgHBe (verificat la 3 i 6 luni). 2. Hepatita cronic cu virus B cu AgHBe negativ i anticorpi anti HBe pozitivi 2.1. Teste de evaluare clinico-biologic la iniierea tratamentului pacientului cu hepatit cronic cu virus B La iniierea tratamentului pacientului cu hepatit cronic cu virus B se vor face urmtoarele investigaii: a. hemoleucograma complet; b. activitatea de protombin; c. timpul de protombin; d. AST i ALT; e. AgHBs cantitativ; f. AgHBe, anticorpi anti HBe; g. testare serologic pentru alte tipuri de hepatit cronic viral (VHC, VHD); h. testare serologic HIV la cei cu risc crescut; i. puncie biopsie hepatic indicat conform protocolului la anumite grupe de pacieni; j. AND-VHB cantitativ metoda cu limita de detecie 10 UI/ml (50copii/ml); k. genotipul VHB; l. testarea i identificarea rezistenei VHB la Lamivudinum; m. examen ultrasonografic abdomen superior; n. determinare AFP. 2.2. Criterii generale de includere n tratament: a. biochimic: ALT mai mare de peste 2 ori limita superioar a valorii normale (LSN) timp de peste 6 luni; 2

357/413

b. virusologic: AgHBs pozitiv 6luni; AgHBe negativ i Ac anti-Hbe pozitiv; ADN-VHB peste 10 000 copii/ml; Ig G anti VHD negativ; c. Pacienii cu viremie mai mare de 10 000 copii/ml dar cu ALT n limit normal sau sub 2X LSN vor fi inclui n tratament numai dac la puncia biopsie hepatic se gsesc leziuni ANI 4 (scor Knodell); 2.3. Scheme terapeutice utilizate: 2.3.1. Peginterferonum 2a a. Criterii suplimentare de includere n tratament: vrsta sub 65 de ani, genotip A/B, viremia ADN-VHB cantitativ sub 109 copii/ml; b. Durata tratamentului este de 48 de sptmni; c. Doza: 180 g/sptmn. 2.3.2. Interferonum 2a i Interferonum 2b a. Criterii suplimentare de includere n tratament: vrsta sub 65 de ani, genotip A/B, ADN-VHB cantitativ sub 109 copii/ml; b. Durata tratamentului este de 48 de sptmni; c. Doza: 4,55 MU/zi sau 910 MU x 3/sptmn; 2.3.3. Analogi nucleozid/nucleotidici: Lamivudinum, Entecavirum, Adefovirum dipivoxilum a. Criterii suplimentare de includere n tratament: ADN-VHB cantitativ peste 104 copii/ml. b. Fr limit superioar de vrst i cu limita inferioar de vrst n funcie de fiecare preparat. c. Alegerea preparatului: Lamivudinum se administreaz la pacienii infectai cu tulpini sensibile la Lamivudinum; Entecavirum i Adefovirum dipivoxilum se administreaz la pacienii cu rezisten primar la Lamivudinum sau la cei care au devenit rezisteni n urma tratamentului iniial cu Lamivudinum. d. Doza de Lamivudinum: 100mg/zi; evaluarea rspunsului iniial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ALT. Dac nu s-a obinut normalizarea ALT, se recomand efectuarea ADNVHB. Dac aceasta nu a sczut cu mai mult de 2 log 10 , se consider rezisten primar la Lamivudinum i se oprete tratamentul. Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT, AgHBe i Ac anti-Hbe. n funcie de rspunsul biochimic i virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua pn la maximum 5 ani. Creterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creterea viremiei sub tratament se consider rezisten i lips de rspuns terapeutic i se impune schimbarea terapiei. Rezistena i lipsa de rspuns impun reevaluarea pacientului i luarea unei noi decizii terapeutice. e. Doza de Entecavirum: 0,5mg/zi la naivi i 1 mg/zi la pretratai cu rezisten la Lamivudinum. Evaluarea rspunsului iniial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ADN-VHB. Dac acesta nu a sczut cu mai mult de 2log10, se consider rezisten primar i se oprete tratamentul. Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de ase luni, ALT, AgHBe, Ac antiHBe i ADN-VHB. n funcie de rspunsul biochimic i virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua pn la 5 ani. Creterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creterea viremiei sub tratament se consider rezisten i lips de rspuns terapeutic. Rezistena i lipsa de rspuns impun reevaluarea pacientului i luarea unei noi decizii terapeutice. f. Doza de Adefovirum dipivoxilum: 10mg/zi. Evaluarea rspunsului iniial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ADN-VHB. Dac acesta nu a sczut cu mai mult de 2log 10, se consider rezisten primar i se impune schimbarea terapiei. Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de ase luni, ALT, AgHBe, Ac anti-HBe i ADN-VHB. n funcie de rspunsul biochimic i virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua pn la 5 ani. Creterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creterea viremiei sub tratament se consider rezisten i lips de rspuns terapeutic. Rezistena i lipsa de rspuns impun reevaluarea pacientului i luarea unei noi decizii terapeutice. g. Dac ADN-VHB devine nedetectabil sau scade sub 1000 copii/ml terapia continu nc 48 de sptmni.

358/413

II. Ciroza hepatic VHB 1. Criterii generale de includere n tratament: 1.1. se includ n tratament pacienii n orice clas Child de severitate 1.2. se includ n tratament pacienii indiferent de vrst i de statusul Ag HBe 1.3. ADN-VHB 1000 copii/ml 2. Scheme terapeutice utilizate - analogi nucleozid/nucleotidici: Lamivudinum, Entecavirum, Adefovirum dipivoxilum 2.1. Alegerea preparatului: Lamivudinum se administreaz la pacienii infectai cu tulpini sensibile la Lamivudinum; Entecavirum i Adefovirum dipivoxilum se administreaz la pacienii cu rezisten primar la Lamivudinum sau la cei care au devenit rezisteni n urma tratamentului iniial cu Lamivudinum. 2.2. Doza de Lamivudinum: 100mg/zi; se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT. n funcie de rspunsul biochimic i virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua. Creterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creterea viremiei sub tratament se consider rezistent i lips de rspuns terapeutic. Rezistenta i lipsa de rspuns impun reevaluarea pacientului i luarea unei noi decizii terapeutice. 2.3. Doza de Entecavirum: 0,5mg/zi la naivi i 1 mg/zi la pretratai cu rezisten la Lamivudinum. Evaluarea rspunsului iniial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ADN-VHB. Dac acesta nu a sczut cu mai mult de 2log10, se consider rezisten primar i se oprete tratamentul. Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de ase luni, ALT, AgHBe, Ac anti-HBe i ADN-VHB. Creterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creterea viremiei sub tratament se consider rezisten i lips de rspuns terapeutic. Rezistena i lipsa de rspuns impun reevaluarea pacientului i luarea unei noi decizii terapeutice. 2.4. Doza de Adefovirum dipivoxilum: 10mg/zi. Evaluarea rspunsului iniial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ADN-VHB. Dac acesta nu a sczut cu mai mult de 2log10, se consider rezisten primar i se impune schimbarea terapiei. Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de ase luni, ALT, AgHBe, Ac anti-HBe i ADN-VHB. Creterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creterea viremiei sub tratament se consider rezisten i lips de rspuns terapeutic. Rezistena i lipsa de rspuns impun reevaluarea pacientului i luarea unei noi decizii terapeutice. 2.5. Durata tratamentului: 2.5.1. La ciroza hepatic VHB, AgHBe pozitiv, durata tratamentului este de 48 de sptmni dup seroconversia AgHBe. 2.5.2. La ciroza hepatic VHB, AgHBe negativ, durata tratamentului este de 48 de sptmni dup ce viremia a fost nedetectabil. III. Hepatita cronic VHB+VHC: Se trateaz virusul replicativ: dac este replicativ VHB se face tratament cu Entecavirum; dac este replicativ VHC se face tratament cu Peginterferonum i Ribavirinum. Dac ambele virusuri sunt replicative se trateaz VHC cu Peginterferonum i Ribavirinum. IV. Hepatita cronic VHB+VHD: 1. Criterii generale de includere n tratament: 1.1. biochimic: ALT 2 X LSN peste 6 luni; 1.2. virusologic: AgHBs pozitiv 6luni; AgHBe negativ i Ac anti-HBe pozitiv; ADN-VHB pozitiv sau negativ; IgG anti VHD pozitiv; 1.3. histopatologic: leziuni hepatit cronic scor Knodell 4 sau mai mare de 4; 1.4. vrsta sub 65 de ani. 2. Scheme terapeutice: 2.1. VHB replicativ: tratament cu Entecavirum; 2.2. VHD replicativ: tratament cu Interferonum 9-10MUx3/sptmn, 48 de sptmni.

359/413

V. Tratamentul infeciei cronice cu VHB n situaii speciale: 1. Hepatita cronic B la pacienii hemodializai: pacienii pot primi tratament cu IFN sau Entecavirum n doze adaptate funciei renale. 2. Hepatita cronic B la pacienii cu glomerulonefrit, PNA, vasculit crioglobulinemic: Entecavirum concomitent cu imunosupresoare (indiferent de statusul Ag HBe) i nc 6 luni dup ncheierea terapiei imunosupresoare. 3. Hepatita cronic B recurent la pacienii cu ficat transplantat: Entecavirum. VI. Hepatita cronic cu virus C 1. Criterii de includere n terapie: 1.1. biochimic: ALT normale sau crescute; 1.2. virusologic: ARN-VHC detectabil; 1.3. morfologic: hepatit cronic - scor Metavir: A 2 i F 1; Ishack ANI 6 i F1; 1.4. vrsta 65 de ani. 2. Scheme terapeutice utilizate: 2.1. Terapie combinat Peginterferonum 2a sau Peginterferonum 2b + Ribavirinum: 2.1.1. Peginterferonum 2a 180 g/sptmn + Ribavirinum 1.000 mg/zi pentru pacienii cu greutate corporal sub 75 kg i 1.200 mg/zi pentru pacienii cu greutate corporal peste 75 kg; sau 2.1.2. Peginterferonum 2b 1,5 g/kg corp/ sptmn+ Ribavirinum 800 mg/zi pentru pacienii cu greutate corporal sub 65 kg, 1.000 mg/zi pentru pacienii cu greutate corporal ntre 65 i 85 kg i 1.200 mg/zi pentru pacienii cu greutate corporal peste 85 kg; 2.2. Monoterapia cu Peginterferonum este indicat n caz de contraindicaii pentru Ribavirinum sau reacii adverse la Ribavirinum: 2.2.1. Peginterferonum 2a 180 g/sptmn; 2.2.2. Peginterferonum 2b 1,5 g/kg corp/ sptmn. 3. Durata terapiei: 3.1. Pentru genotipul 1/4 durata terapiei este de 48 de sptmni; 3.2. Pentru genotipul 2/3 durata terapiei este de 24 de sptmni (+ Ribavirinum 800 mg/zi). 4. Rspunsul la terapie se apreciaz: 4.1. biochimic: normalizarea ALT; 4.2. virusologic: scderea ncrcturii virale (ARN-VHC) cu 2 log sau sub limita detectabil la 12 sptmni. 5. ARN-VHC se determin: 5.1. la nceputul terapiei; 5.2. la 12 sptmni de terapie; 5.3. la 24 de sptmni dac nu s-a obinut negativarea viremiei la 12 sptmni; 5.4. la 24 de sptmni dup terminarea terapiei. Dac la 12 sptmni de la debutul terapie ARN-VHC este nedetectabil, se continu tratamentul pn la 48 de sptmni. Dac la 12 sptmni ARN-VHC este detectabil, dar a sczut cu 2 log fa de nivelul preterapeutic, se continu terapia pn la 24 de sptmni, cnd se face o nou determinare a ARNVHC. Dac ARN-VHC este pozitiv la 24 de sptmni, terapia se oprete. Dac ARN-VHC este negativ la 24 de sptmni, se continu tratamentul pn la 48 de sptmni. Dac la 12 sptmni de terapie ARN-VHC a sczut cu mai puin de 2 log 10 sau nu a sczut, terapia se oprete. VII. Hepatita cronic cu virus C situaii particulare: 1. Bolnavi cu recderi i refractari: Pentru bolnavii cu recderi i refractari tratamentul se efectueaz conform algoritmului terapeutic aplicat la pacienii naivi dup cum urmeaz: 1.1. recderile dup monoterapia cu interferon convenional se trateaz cu Peginterferonum + Ribavirinum; 5

360/413

1.2. nonresponderi la terapia combinat Interferonum + Ribavirinum: se trateaz cu Peginterferonum + Ribavirinum. VIII. Alte situaii: 1. Ciroza compensat (Child-PughA) cu VHC se trateaz conform schemei terapeutice din hepatita cronic C. 2. Manifestrile extrahepatice fr boal hepatic sunt de competena specialitilor respective. 3. Bolnavii cu talasemie pot primi tratament. 4. Bolnavii cu hemofilie pot primi tratament. 5. Bolnavii dializai pot primi tratament. 6. Coinfecia VHB-HIV i VHC-HIV: criteriile de includere n tratament sunt ca la monoinfecia cu VHB, respectiv VHC. Tratamentul i monitorizarea pacienilor se face n centrele aprobate pentru tratamentul HIV.

361/413

362/413

DCI: ACIDUM ZOLENDRONICUM Osteoporoza este o boala scheletica sistemica ce se caracterizeaza prin masa osoasa scazuta si deteriorare microarhitecturala, avand drept consecinte cresterea fragilitatii ososase si a riscului de fracturi. Diagnosticul bolii se bazeaza pe aprecierea cantitativa a densitatii minerale osoase (DMO), determinant major al rezistentei osoase, dar semnificatia clinica este data de aparitia fracturilor. Localizarile obisnuite ale fracturilor osteoporotice sunt la nivelul coloanei vertebrale, soldului, antebratului distal, humerusului proximal. Fracturile osteoporotice reprezinta o cauza majora de morbiditate. S-a estimat ca in anul 2000 s-au inregistrat in Europa, la populatia peste 50 de ani, un numar de 620.000 de fracturi de sold, 574.000 de antebrat, 250.000 la nivelul humerusului distal si 620.000 de fracturi clinice vertebrale, cu un cost direct de 36 de miliarde de Euro. Fracturile osteoporotice se asociaza cu cresterea mortalitatii, dizabilitate si scaderea calitatii vietii. Diagnostic: Criteriile OMS pentru osteoporoza prin determinarea DMO prin absorbtiometrie duala cu raze X (DEXA): - osteoporoza: scor T <-2,5 DS - osteoporoza severa: scor T<-2,5 DS plus cel putin o fractura osteoporotica Managementul osteoporozei include: - masuri generale privind mobilitatea si caderile - nutritie adecvata, cu aport corect proteic; suplimentare cu calciu si vitamina D - tratament farmacologic Mai multe clase terapeutice fac parte din arsenalul farmacologic: SERMs (raloxifen), bifosfonatii (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat), ranelatul de strontiu, agenti derivati din parathormon (teriparatide, PTH 1-84). Bifosfonatii sunt analogi stabili ai pirofosfatului, cu afinitate puternica pentru apatita. Sunt inhibitori puternici ai resorbtiei osoase prin scaderea recrutarii si activitatii osteoclastelor si cresterea apoptozei. Potenta bifosfonatilor difera in functie de lungimea si structura lantului lateral. Biodisponibilitatea orala a bifosfonatilor este redusa, intre1-3% din doza ingerata. Profilul de siguranta al bifosfonatilor este favorabil; cei cu administrare orala asociaza tulburari gastrointestinale moderate, rar esofagita, iar bifosfonatii cu administrare iv pot induce o reactie tranzitorie de faza acuta, cu febra, dureri osoase si musculare. Osteonecroza de mandibula a fost descrisa extrem de rar, de obicei la pacienti cu cancer aflati sub tratament cu bifosfonat. Tratamentul cu zoledronat: Un studiu multinational, randomizat, dublu orb, controlat placebo, care a inclus 7760 de paciente cu osteoporoza de postmenopauza, a evaluat eficacitatea terapeutica a zoledronatului administrat anual, in doza de 5 mg iv. La 3 ani zoledronatul a scazut incidenta fracturilor vertebrale cu 70% si a fracturilor de sold cu 41% fata de placebo. De asemenea zoledronatul a demonstrat scaderea riscului de fracturi si a mortalitatii atunci cand a fost administrat la scurt timp dupa o prima fractura de sold. La pacienti de sex masculin si feminin cu boala Paget zoledronatul si-a demonstrat eficacitatea atat pe severitatea durerii cat si prin raspunsul pozitiv pe fosfataza alcalina (96% la 6 luni). Indicatii terapie cu zoledronat: - osteoporoza postmenopauza (scor T -2,5DS DEXA) - boala Paget Doza recomandata: Anual - 5 mg iv in 100 ml solutie perfuzabila, 15 minute Initierea terapiei se va face de catre medicul specialist endocrinolog, reumatolog, ortoped sau de recuperare medicala; monitorizarea intermediara a tolerabilitatii, a efectelor adverse de catre medicul de familie. Evaluarea initiala trebuie sa includa: - determinarea DMO (DEXA) - excluderea cauzelor secundare de osteoporoza - evaluarea factorilor de risc pentru osteoporoza si fracturi (varsta, indice de masa corporala, istoric de fracturi, istoric familial de fracturi, corticoterapie, fumat, alcool,

363/413

artrita reumatoida) - evaluarea functiei renale Monitorizarea tratamentului: - evaluare DEXA anuala - markeri de turnover osos la 3 sau 6 luni - evaluarea functiei renale Bibliografie - Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F, Rizzoli R; European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):399-428 - Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, Cosman F, Lakatos P, Leung PC, Man Z, Mautalen C, Mesenbrink P, Hu H, Caminis J, Tong K, RosarioJansen T, Krasnow J, Hue TF, Sellmeyer D, Eriksen EF, Cummings SR; HORIZON Pivotal Fracture Trial. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2007 May 3;356(18):1809-22. - Reid IR, Miller P, Lyles K, Fraser W, Brown JP, Saidi Y, Mesenbrink P, Su G, Pak J, Zelenakas K, Luchi M, Richardson P, Hosking D.Comparison of a single infusion of zoledronic acid with risedronate for Paget's disease. N Engl J Med. 2005 Sep 1;353(9):898-908.

364/413

DCI: ACIDUM PAMIDRONICUM I. Definiia afeciunii Osteogeneza imperfect este o boal genetic care apare n statisticele mondiale cu o inciden de 2 cazuri la 20,000 de noi nscui vii. In Romnia nu exist o statistic privind incidena acestei boli, dar din datele existente n Clinicile de Ortopedie numrul cazurilor noi pe an este n jur de 50. Poate corelaia cu statisticile Clinicilor de Pediatrie s reflecte date mai apropiate de realitate. II. Stadializarea afeciunii In literatur sunt descrise VIII tipuri de osteogenez imperfect, de diferite graviti, de la forme inaparente clinic la forme letale n mica coplirie. Aceste diferite tipuri au n comun o alterare a calitii sau/i cantitii de colagent de tip I, cu scderea important a mineralizrii osoase i predispoziie la fracturi multiple. III. Tratamentul este complex i de preferin multidisciplinar (pediatru, ortoped, recuparator) i i propune: - s creasc rezistena mecanic o oaselor, - s previn apariia fracturilor, - s vindece fracturile existente i s corijeze diformitile osoase, - s menin mobilitatea. Mijloacele terapeutice sunt: - fizioterapia, care i propune s ntreasc musculatura i s mbunteasc mobilitatea, prin mijloace blnde, micornd riscul de fractur; - ortezarea, cu atele, crje, etc ca i modificarea mediului n care locuiete pacientul, pentru a-i asigura o ct mai mare autonomie; - bisphosphonai, care prin mpiedecarea rezorbiei osoase mresc masa osoas i reduc incidena fracturilor; - chirurgia, care trateaz fracturile i corecteaz diformitile IV. Tratamentul cu Bisphosphonai Cel mai utilizat este Acidum Pamidronicum, n administrare ciclic Criterii de includere: - dureri osoase necesitnd administrarea regulat de antalgice, - fracturi recurente i/sau tasri vertebrale - diformiti osoase severe, - reducerea mobilitii, utilizarea scaunului rulant, - hipercalciurie semnificativ Criterii de excludere: - insuficien renal, - sarcin - deficien de vit. D tratamentul poate fi utilizat numai dup corectarea deficienei de Vit. D. Dozaj: - copii sub 2 ani, 0,5mg/kg/zi, 3 zile consecutiv, la interval de 3 4 luni, timp de 2 4 ani, - copii peste 2 ani, 1mg/kg/zi, 3 zile consecutiv, la interval de 3 4 luni, timp de 2 4 ani, - aduli, 60mg, 1 dat la 2 sptmni, timp de 6 sptmni, doza total 180mg, se repet dup 6 luni. Monitorizarea se face pe baza: - DEXA coloan i old, efectuat la nceputul tratamentului i apoi anual,

365/413

- radiografie AP i Profil de coloan, efectuat la nceputul tratamentului i apoi la 6 luni, - evoluie clinic dac remiterea simptomatologiei nu se menine pe toat durata dintre ciclurile de administrare, se poate relua mai repede administrarea, la copii doza ne depind 12mg/zi/an. V. Prescriptori Medicamentele vor fi indicate de medicul specialist ortoped si prescrise de medicul de familie, n cantitatea i pe durata indicate de specialist.

366/413

DCI: TERIPARATIDUM; ACIDUM ALENDRONICUM; ACIDUM IBANDRONICUM; ACIDUM RISEDRONICUM; ACIDUM ZOLENDRONICUM; COMBINATII (ACIDUM ALENDRONICUM + COLECALCIFEROLUM) Osteoporoza este o afectiune endocrina scheletica, sistemica, silentioasa si endemica avand urmatoarele caracteristici : - masa osoasa deficitara; - deteriorarea microarhitecturii tesutului osos; - cresterea gradului de fragilitate, elemente ce induc degradarea calitatii osoase si creste riscul de fractura. Incidenta este de 2-4 ori mai mare la femei decat la barbati, estimandu-se ca una din doua femei care vor atinge varsta de 50 de ani va suferi o fractura osteoporotica pe perioada de viata ramasa. In ultimii ani s-a realizat ca osteoporoza la barbati nu este atat de rara precum se credea. Astfel, o treime din fracturile de sold apar la barbati, iar la varsta de 60 de ani riscul de fracturi la barbati se apropie de cel al femeilor. Datorita impactului medical si socio-economic al osteoporozei, aceasta boala reprezinta o problema majora de sanatate publica, care se va agrava in viitor, ca urmare a cresterii rapide a populatiei varstnice, facand din tratamentul preventiv si curativ o preocupare majora. Importanta clinica a osteoporozei este data de aparitia fracturilor de antebrat, de corp vertebral si de sold. Cea mai grava este fractura de sold, ca urmare a morbiditatii sale crescute, a mortalitatii care i se asociaza si a costului ridicat al serviciilor de sanatate. Fracturile vertebrelor, antebratului si ale partii superioare a humerusului stau de asemenea la baza unei morbiditati considerabile si, fiind intalnite mai des decat fracturile de sold, au consecinte dificile si de durata asupra calitatii vietii. Celelalte fracturi sunt la fel de frecvente in cazul osteoporozei, dar sunt mai putin importante. Prin urmare, obiectivul real al tratamentului osteoporozei consta in cresterea calitatii osului pentru a reduce incidenta fracturilor osteoporotice , ameliorand calitatea vietii si reducand costurile (directe si indirecte) necesare ingrijirii fracturilor osteoporotice (in special a celor de sold ). Diagnosticul bolii se bazeaza pe aprecierea cantitativa a densitatii minerale osoase (DMO), determinant major al rezistentei osoase, dar semnificatia clinica este data de aparitia fracturilor. Criteriile OMS pentru osteoporoza prin determinarea DMO prin absorbtiometrie duala cu raze X (DEXA): - osteoporoza: scor T sub -2,5 DS -osteoporoza severa: scor T sub -2,5 DS plus cel putin o fractura osteoporotica de fragilitate. Evaluarea trebuie facuta la urmatoarele categorii de pacienti : - toate femeile peste 65 de ani; - persoane cu fracturi de fragilitate in antecedente; - femei in peri-si postmenopauza care acumuleaza factori de risc pentru aparitia fracturilor; - pacienti cu boli care induc osteoporoza secundara. Managementul osteoporozei include: - masuri generale privind mobilitatea si caderile; - nutritie adecvata, cu aport corect proteic; suplimentare cu calciu si vitamina D; - tratament farmacologic; Mai multe clase terapeutice fac parte din arsenalul farmacologic: SERM (raloxifen), bifosfonatii (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat), ranelatul de strontiu, agenti derivati din parathormon (teriparatide, PTH 1-84), calcitonina, tibolonul.

367/413

I. CRITERII DE INCLUDERE N PROGRAMUL TRATAMENTUL BOLNAVILOR CU OSTEOPOROZA 1. Categorii de pacieni eligibili : -pacienti diagnosticati cu osteoporoza : scor T sub -2,5 DS astfel : CRITERII DE INCLUDERE IN PROGRAM Medicament Acidum Alendronicum Alendronat + vitamina D3 Acidum Zolendronicum Acidum Risedronicum Acidum Ibandronicum Strontiu Ranelatum Teriparatide Raloxifen Alfacalcidol Calcitriol Calcitonina Estradiol Estradiol + Dienogest Tibolon DEXA Scor T sub - 2,7 DS - 2,7 DS - 2,7 DS - 2,7 DS - 2.7 DS - 2,7 DS - 4 DS - 2,5 DS - 2,5 DS - 2,5 DS - 2,5 DS Histerectomie totala Insuficienta ovariana precoce + 3-5 ani postmenopauza - 2,5 DS Fracturi de fragilitate*

Administrare orala si i.v. Fara raspuns la alte terapii antiosteoporotice

* Daca finantarea nu va permite, vor fi introduse cu prioritate in Program pacientele care prezinta si fracturi de fragilitate. Criteriile de includere in program pot fluctua in functie de bugetul alocat. 2. Parametrii de antiosteoporotic : evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului

- examinare clinica completa; - evaluarea factorilor de risc; -determinarea DMO prin DEXA; - hemoleucograma completa; - analize biochimice -calcemie,fosfatemie, proteine totale,enzime hepatice, creatinina, ionograma sanguina, calciuria, fosfataza alcalina; - markerii biochimici ai turnoverului osos; 3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente in dosarul pacientului pentru initierea tratamentului cu agenti terapeutici antiosteoporotici daca se suspecteaza o cauza secundara de osteoporoza prin determinarea in functie de caz : - TSH, fT4; - Parathormon seric;

368/413

- 25 ( OH ) vitamina D serica; - cortizol liber urinar sau teste aditionale statice si dinamice pentru diagnosticul hipercorticismului; - LH, FSH, prolactina, estradiol la femeie, testosteron la barbat ; - alte teste pentru cauze secundare de osteoporoza.

II. -

Criterii de prioritizare OSTEOPOROZA

pentru

programul

TRATAMENTUL

BOLNAVILOR

CU

pacientele care prezinta fracturi de fragilitate sau cumul de factori de risc.

III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU AGENTI TERAPEUTICI ANTIOSTEOPOROTICI Mai multe clase terapeutice fac parte din arsenalul farmacologic: SERM (raloxifen), bifosfonatii (alendronat, risedronat, ibandronat, zolendronat), ranelatul de strontiu, agenti derivati din parathormon (teriparatide, PTH 1-84), calcitonina, tibolonul. Schema de administrare este specifica fiecarui produs in parte conform recomandarilor medicale.

IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE URMRITE N MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU AGENTI ANTIOSTEOPOROTICI : Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu agenti terapeutici antiosteoporotici vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament): - evaluare DEXA anuala; - markeri de turnover osos la 6 luni; - analize biochimice -calcemie,fosfatemie, proteine totale,enzyme hepatice, creatinina, ionograma sanguina, calciuria, fosfataza alcalina. Diagnosticul si urmarirea evolutiei pacientilor cu osteoporoza se face numai prin tomodensitometrie osoasa (echodensitometria osoasa nu constituie un argument de introducere in program, fiind doar o investigatie de screning cu rezultate relative). Aparatele DEXA necesita a fi calibrate periodic si folosite doar de cei care au certificate de competenta si aviz de CNCAN. De asemenea, sunt cazuri in care un diagnostic corect necesita completarea investigatiilor prin determinarea markerilor ososi: 25-OH vitamina D, osteocalcina, fosfataza alcalina, beta-crosslaps, etc. Diagnosticul si eficienta terapiei se controleaza prin DXA facuta anual. V. CRITERIILE DE EXLUDERE (NTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU AGENTI TERAPEUTICI ANTIOSTEOPOROTICI : 1.- Pacieni cu contraindicaii la tratamentul cu agenti terapeutici antiosteoporotici vezi protocolul terapeutic pentru fiecare clasa de medicamente. 2. - apariia reaciilor adverse la tratament - vezi protocolul terapeutic pentru fiecare clasa de medicamente. 3. - compliana sczut la tratament i monitorizare . 4. - durata terapiei peste 3 5 ani pentru bifosfonati si 18 luni pentru teriparatidum.

369/413

In conditiile unei eficacitati terapeutice minimale ( scor T stationar ) sau ineficienta terapeutica ( scor T mai mic comparativ cu cel initial ) se va schimba produsul , conditie valabila pentru oricare din preparatele medicamentoase antiosteoporotice. Prescriptori: medici endocrinologi care vor respecta protocolul actual pentru includerea pacientelor cu osteoporoza in Programul National de boli endocrine. COMISIA DE DIABET SI ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

370/413

DCI: MEMANTINUM Comprimate filmate I. Definiia afeciunii Demena Alzheimer este o afeciune cu substrat organic cerebral degenerativ care din punct de vedere psihopatologic se manifest prin deficit cognitiv (tulburri de atenie i memorie), tulburri ale funciei executive, deficit noional i operaional la care se adaug n simptomatologie dezorientarea temporo- spaial cu scderea global a funcionalitii persoanei. II. Stadializarea afeciunii

Exist trei stadii ale bolii Alzheimer clasificate dup scorurile obinute la Mini-Evaluarea Statusului Mental (MMSE): -forme uoare scor la MMSE 20 26; -forme moderate scor la MMSE 11 19; -forme severe scor la MMSE </= 10.

III.

Criterii de includere (vrst, sex, parametri clinico-paraclinici etc)

-pacieni cu diagnostic de boal Alzheimer, demen vascular, demen mixt, demen cu corpi Lewy, demen asociat bolii Parkinson -pacieni cu cel puin una dintre urmtoarele modificri: -scor </= 26 la MMSE (Mini-Evaluarea Statusului Mental) -scor </= 5 la Testul Desenrii Ceasului pe scala de 10 puncte a lui Sunderland -stadiul 3 pe Scala de Deteriorare Global Reisberg IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)

Medicaie specific substratului lezional Perioada de tratament : de la debut pn n faza terminal Doza comprimate filmate n doze de 10-20mg/zi cu titrare lent 5 mg. pe sptmn pn la doza terapeutic Doza se individualizeaz n funcie de respondena terapeutic V. Monitorizarea tratamentului Parametrii care se evalueaz Starea clinic MMSE Eficiena terapeutic Evaluarea strii somatice Criterii de excludere

371/413

nonrespoden la preparat intoleran la preparat (hipersensibilitate, reacii adverse) noncomplian terapeutic comorbidiatea somatic nlocuirea preparatului se va face cu : Donepezilum, Galantaminum, Rivastigminum. Schimbarea preparatului o va face psihiatrul care dispensarizeaz pacientul n funcie de particularitile evolutive ale bolii, de comorbiditatea somatic existent i de medicaia specific acesteia individualiznd tratamentul. Not : Fiind un preparat cu un mod diferit de aciune, Memantinum se poate prescrie i n asociere cu preparatele enumerate mai sus: Donepezilum, Galantaminum, Rivastigminum. VII. Reluarea tratamentului Administrarea acestei clase de medicamente reprezint o modalitate de tratament de tip continuu pn la deciderea ntreruperii terapiei (de obicei n faz terminal). VII. Prescriptori - medicii psihiatri

372/413

DCI: MILNACIPRANUM Capsule I.TULBURAREA DEPRESIVA RECURENT este o psihoz afectiv caracterizat prin episoade depresive de diferite intensiti desprite de intervale libere, cu evoluie cronic pe toat durata vieii. II.Stadii: episoade depresive de intensitate diferit de la un episod la altul cu sau fr simptome psihotice, cu risc suicidar sau cu stupor i intervale libere n care remisiunea nu este totdeauna complet putnd menine simptome cognitive sau chiar depresive de intensitate uoar sau medie. Notm comorbiditatea frecvent cu anxietatea pe de o parte i comorbiditatea somatic pe de alt parte, mai ales c debutul afeciunii i evoluia acesteia se poate extinde la vrsta a treia. III. Criteriile de includere sunt cele din ICD-10. IV. Tratamentul episodului depresiv dureaz cel puin 6 luni i se individualizeaz n funcie de episod, de intensitatea acestuia , de caracteristicile episodului, particularitile pacientului i comorbiditatea somatic existent: - Episodul depresiv uor/mediu se trateaz cu Milnacipramum doze: 50-100 mg/zi n monoterapie sau n asociaie cu anxiolitice i corectori ai somnului, asigurndu-se i o stabilizare afectiv cu lamotriginum sau acidum valproicum+ sruri. - Episodul depresiv sever implic risc suicidar, simptome psihotice sau stupor toate aceste variante implic tratament n spital cu supraveghere atent. Tratamentul de obicei este n combinaie: un antipsihotic atipic cu indicaie n tratamentul depresiei i Milnacipramum, putnd fi asociat i un timostabilizator care s previn recderea depresiv( lamotriginum sau acidum valproicum+ sruri). - Intervalul dintre episoade (tratamentul pe termen lung) se trateaz fie cu un timostabilizator sau Milnacipramum n monoterapie, fie combinaie timostabilizator i Milnacipramum, fie timostabilizator i Milnacipramum alturi de un antipsihotic atipic dac starea evolutiv o impune. V. Monitorizarea tratamentului se face prin control lunar cu evaluarea simptomatologiei cu adaptarea dozelor n funcie de necesiti i monitorizarea somatic (examen obiectiv, controlul ponderal, controlul TA, EKG, probe biochimice) n situaiile de comorbiditate somatic . VI. Schimbarea tratamentului ( criterii de excludere) se face n funcie de lipsa de rspuns terapeutic cnd se recurge la schimbarea antidepresivului cu: Citalopramum, Duloxetinum, Escitalopramum, Tianeptinum, Trazodonum, Venlafaxinum. Alte criterii de excludere sunt posibile efecte adverse i de compliana terapeutic deficitar a pacientului. Psihiatrul alege schimbarea tratamentului n funcie de caracteristicile episodului, particularitile pacientului i comorbiditatea somatic asociat. VII.Reluarea tratamentului se face ori de cte ori este nevoie , n caz de recdere. ALTE INDICAII TERAPEUTICE : Episodul depresiv( F.32), Depresia din tulburarea afectiv bipolar, Depresia din tulburarea schizo-afectiv, Episodul schizo-depresiv, Depresia asociat altor tulburri psihotice , Depresia organic, Depresia din alcoolism. VIII. Prescriptori : medicii psihiatri. .

373/413

DCI: OLANZAPINUM Tablete, tablete orodispersabile, fiole pentru administrare intramuscular I. Definiia afeciunii Schizofrenia: psihoz care afecteaz persoane de vrst tnr i se caracterizeaz prin afectarea semnificativ a funciilor psihice (gndire, afectivitate, percepie, voina i activitate), a insight-ului, cu consecine asupra funcionrii pacientului. Evoluia bolii este cronic necesitnd tratament pe toat durata vieii. II. Stadializarea afeciunii Schizofrenia: Perioada de debut: debut acut, subacut i insidios (lent) Recderi- episoade psihotice cu durat tot mai lung Faza de remisiune defectiv interepisodic Schizofrenia rezidual (cronicizat) Alte indicaii: Tulburri psihotice acute i prelungite, Tulburararea afectiv bipolar Episodul maniacal i n faza de ntreinere a tulburrii bipolare. III. Criterii de includere n schizofrenie (criteriile ICD-10) Pacieni aflai la debutul bolii Schizofrenia cu simptome pozitive, negative, agresivitate, Tratamentul de ntreinere al schizofreniei IV. Tratament Doze: 10-20 mg/zi per os, 10-20 mg intramuscular. Condiii de scdere a dozelor: remisiunea simptomatologiei psihotice, administrarea dozelor eficiente timp suficient de ndelungat dup ameliorarea clinic, scdere treptat n condiiile monitorizrii atente a evoluiei Perioada de tratament: Schizofrenie: Dup primul episod: 1-3 ani Dup al doilea episod 5ani Dup al treilea episod se poate vorbi de tratament cronic pe via V. Monitorizarea tratamentului Evaluarea periodic (la interval de cel puin o lun) a rspunsului simptomatologiei psihotice prin interviuri i examene psihiatrice repetate, explorari clinice si paraclinice pentru surprinderea eventualelor efecte secundare (examen obiectiv, curba ponderal, valoarea TA, EKG, probe biochimice) VI. Criterii de excludere din tratament Intolerana la medicament (hipersensibilitate). Posibilele reacii extrapiramidale pot fi corectate cu antiparkinsoniene. In cazul lipsei de rspuns se recurge la modificarea dozelor sau la nlocuirea antipsihoticului cu alt antipsihotic atipic: amisulpridum, aripiprazolum, clozapinum, paliperidonum, quetiapinum, risperidonum,sertindolum,ziprasidonum. Alegerea antipsihoticului de nlocuire precum i stabilirea dozelor rmne la latitudinea psihiatrului care dispensarizeaz cazul n functie de caracteristicele afeciunii, a particularitilor psihice i fizice ale pacientului , a comorbiditii somatice, a tratamentelor anterioare i a rspunsului terapeutic la acestea precum i a complianei pacientului VII. Reluarea tratamentului se va face ori de cte ori este nevoie, la fiecare recdere innd cont c pacientul schizofren este un pacient dificil i noncompliant terapeutic n proporie semnificativ. VIII. Prescriptori: medici psihiatri

374/413

DCI: RISPERIDONUM Tablete, soluie, fiole cu eliberare prelungit I. Definiia afeciunii Schizofrenia: psihoz care afecteaz persoane de vrst tnr i se caracterizeaz prin afectarea semnificativ a funciilor psihice (gndire, afectivitate, percepie, voina i activitate), a insight-ului, cu consecine asupra funcionarii pacientului. Evoluia bolii este cronic necesitnd tratament pe toat durata vieii. II. Stadializarea afeciunii Schizofrenia: Perioada de debut: debut acut, subacut i insidios (lent) Recderi- episoade psihotice cu durat tot mai lung Faza de remisiune defectiv interepisodic Schizofrenia rezidual (cronicizat) Alte indicaii: Tulburri psihotice acute i prelungite, Tulburararea afectiv bipolar Episodul maniacal III. Criterii de includere n schizofrenie ( criteriile ICD 10) Pacienti aflai la debutul bolii Schizofrenia cu simptome pozitive, negative, agresivitate, Tratamentul de intreinere al schizofreniei IV. Tratament Doze: 2-8 mg/zi administrare per os tablete sau soluie i 25, 37,5, 50mg la doua sptamni rispolept consta, fiole cu eliberare prelungit. Condiii de scdere a dozelor: remisiunea simptomatologiei psihotice, administrarea dozelor eficiente timp suficient de ndelungat dup ameliorarea clinic, scdere treptat n condiiile monitorizrii atente a evoluiei Perioada de tratament: Schizofrenie: Dup primul episod: 1-3 ani Dup al doilea episod 5ani Dup al treilea episod se poate vorbi de tratament cronic pe via V. Monitorizarea tratamentului Evaluarea periodic (la interval de cel putin o luna) a rspunsului simptomatologiei psihotice prin interviuri si examene psihiatrice repetate, explorri clinice i paraclinice pentru surprinderea eventualelor efecte secundare (examen obiectiv, curba ponderal, dozarea prolactinemiei) VI. Criterii de excludere din tratament Intolerana la medicament (hipersensibilitate). Posibilele reacii extrapiramidale pot fi corectate cu antiparkinsoniene. In cazul lipsei de rspuns se recurge la modificarea dozelor sau la nlocuirea antipsihoticului cu alt antipsihotic atipic: amisulpridum, aripiprazolum, clozapinum, olanzapinum, paliperidonum, quetiapinum, sertindolum, ziprasidonum. Alegerea antipsihoticului de nlocuire precum i stabilirea dozelor rmne la latitudinea psihiatrului care dispensarizeaz cazul n funcie de caracteristicele afeciunii, a particularitilor psihice i fizice ale pacientului , a comorbiditilor somatice, a tratamentelor anterioare i a rspunsului terapeutic la acestea precum i a complianei pacientului VII. Reluarea tratamentului se va face ori de cte ori este nevoie, la fiecare recdere innd cont c pacientul schizofren este un pacient dificil i noncompliant terapeutic n proporie semnificativ. VIII. Prescriptori: medici psihiatri

375/413

DCI: QUETIAPINUM Comprimate filmate, comprimate filmate cu eliberare prelungit I. Definiia afeciunii Schizofrenia: psihoz care afecteaz persoane de vrst tnr i se caracterizeaz prin afectarea semnificativ a funciilor psihice (gndire, afectivitate, percepie, voina i activitate), a insight-ului, cu consecine asupra funcionarii pacientului. Evoluia bolii este cronic necesitnd tratament pe toat durata vieii. II. Stadializarea afeciunii Schizofrenia: Perioada de debut: debut acut, subacut i insidios (lent) Recderi- episoade psihotice cu durat tot mai lung Faza de remisiune defectiv interepisodic Schizofrenia rezidual (cronicizat) Alte indicaii: Tulburri psihotice acute i prelungite, Tulburararea afectiv bipolar Episodul maniacal III. Criterii de includere n schizofrenie (criteriile ICD 10) Pacienti aflai la debutul bolii Schizofrenia cu simptome pozitive, negative, agresivitate, Tratamentul de ntreinere al schizofreniei IV. Tratament Doze: 200-1000mg/zi, doza medie 400-600mg/zi Condiii de scdere a dozelor: remisiunea simptomatologiei psihotice, administrarea dozelor ]n doza eficiente timp suficient de ndelungat dup ameliorarea clinic, scdere treptat n condiiile monitorizrii atente a evoluiei Perioada de tratament: Schizofrenie: Dup primul episod: 1-3 ani Dup al doilea episod 5ani Dup al treilea episod se poate vorbi de tratament cronic pe via V. Monitorizarea tratamentului Evaluarea periodic (la interval de cel putin o luna) a rspunsului simptomatologiei psihotice prin interviuri si examene psihiatrice repetate, explorari clinice si paraclinice pentru surprinderea eventualelor efecte secundare (examen obiectiv, curba ponderal, valoarea TA, EKG, probe biochimice) VI. Criterii de excludere din tratament Intoleran la medicament (hipersensibilitate). Posibilele reacii extrapiramidale pot fi corectate cu antiparkinsoniene. In cazul lipsei de rspuns se recurge la modificarea dozelor sau la nlocuirea antipsihoticului cu alt antipsihotic atipic: amisulpridum, aripiprazolum, clozapinum, olanzapinum, paliperidonum, risperidonum,sertindolum, ziprasidonum. Alegerea antipsihoticului de nlocuire precum i stabilirea dozelor rmne la latitudinea psihiatrului care dispensarizeaz cazul n funcie de caracteristicele afeciunii, a particularitilor psihice i fizice ale pacientului , a comorbiditilor somatice, innd cont de tratamentele anterioare i rspunsului terapeutic la acestea precum i a complianei pacientului. VII. Reluarea tratamentului se va face ori de cte ori este nevoie, la fiecare recdere innd cont c pacientul schizofren este un pacient dificil i noncompliant terapeutic n proporie semnificativ. VIII. Prescriptori: medici psihiatri

376/413

DCI: AMISULPRIDUM Tablete I. Definiia afeciunii Schizofrenia: psihoz care afecteaz persoane de vrst tnr i se caracterizeaz prin afectarea semnificativ a funciilor psihice (gndire, afectivitate, percepie, voina i activitate), a insight-ului, cu consecine asupra funcionarii pacientului. Evoluia bolii este cronic necesitnd tratament pe toat durata vieii. II. Stadializarea afeciunii Schizofrenia: Perioada de debut: debut acut, subacut i insidios (lent) Recderi- episoade psihotice cu durat tot mai lung Faza de remisiune defectiv interepisodic Schizofrenia rezidual (cronicizat) Alte indicaii: Tulburri psihotice acute i prelungite III. Criterii de includere n schizofrenie (criteriile ICD 10) Pacienti aflai la debutul bolii Schizofrenia cu simptome pozitive, negative, agresivitate, Tratamentul de ntreinere al schizofreniei IV. Tratament Doze: 100-300mg/zi n schizofrenia cu simptome negative; 400-800mg/zi n schizofrenia cu simptome pozitive (doza maxima 1200mg/zi). Condiii de scdere a dozelor: remisiunea simptomatologiei psihotice, administrarea dozelor n doze eficiente timp suficient de ndelungat dup ameliorarea clinic, scdere treptat n condiiile monitorizrii atente a evoluiei Perioada de tratament: Schizofrenie: Dup primul episod: 1-3 ani Dup al doilea episod 5ani Dup al treilea episod se poate vorbi de tratament cronic pe via V. Monitorizarea tratamentului Evaluarea periodic (la interval de cel putin o luna) a rspunsului simptomatologiei psihotice prin interviuri si examene psihiatrice repetate, explorari clinice si paraclinice pentru surprinderea eventualelor efecte secundare (examen obiectiv, curba ponderal, dozarea prolactinei) VI. Criterii de excludere din tratament Intolerana la medicament (hipersensibilitate). Posibilele reacii extrapiramidale pot fi corectate cu antiparkinsoniene. In cazul lipsei de rspuns se recurge la modificarea dozelor sau la nlocuirea antipsihoticului cu alt antipsihotic atipic: aripiprazolum, clozapinum, olanzapinum, paliperidonum,quetiapinum, risperidonum,sertindolum, ziprasidonum. Alegerea antipsihoticului de nlocuire precum i stabilirea dozelor rmne la latitudinea psihiatrului care dispensarizeaz cazul n funcie de caracteristicele afeciunii, a particularitilor psihice i fizice ale pacientului , a comorbiditilor somatice, innd cont de tratamentele anterioare i rspunsul terapeutic la acestea precum i a complianei pacientului. VII. Reluarea tratamentului se va face ori de cte ori este nevoie, la fiecare recdereinnd cont c pacientul schizofren este un pacient dificil i noncompliant terapeutic n proporie semnificativ. VIII. Prescriptori: medicii psihiatri

377/413

DCI: ARIPIPRAZOLUM Tablete I. Definiia afeciunii Schizofrenia: psihoz care afecteaz persoane de vrst tnr i se caracterizeaz prin afectarea semnificativ a funciilor psihice (gndire, afectivitate, percepie, voina i activitate), a insight-ului, cu consecine asupra funcionarii pacientului. Evoluia bolii este cronic necesitnd tratament pe toat durata vieii. II. Stadializarea afeciunii Schizofrenia: Perioada de debut: debut acut, subacut i insidios (lent) Recderi- episoade psihotice cu durat tot mai lung Faza de remisiune defectiv interepisodic Schizofrenia rezidual (cronicizat) Alte indicaii: Tulburri psihotice acute i prelungite III. Criterii de includere Pacienti aflai la debutul bolii Schizofrenia cu simptome pozitive, negative, agresivitate, Tratamentul de ntreinere al schizofreniei IV. Tratament Doze: 20-30 mg/zi per os Condiii de scdere a dozelor: remisiunea simptomatologiei psihotice, administrarea dozelor eficiente timp suficient de ndelungat dup ameliorarea clinic, scdere treptat n condiiile monitorizrii atente a evoluiei Perioada de tratament: Schizofrenie: Dup primul episod: 1-3 ani Dup al doilea episod 5ani Dup al treilea episod se poate vorbi de tratament cronic pe via V. Monitorizarea tratamentului Evaluarea periodic (la interval de cel putin o luna) a rspunsului simptomatologiei psihotice prin interviuri si examene psihiatrice repetate, explorari clinice si paraclinice pentru surprinderea eventualelor efecte secundare (examen obiectiv, curba ponderal, valoarea TA) VI. Criterii de excludere din tratament Intolerana la medicament (hipersensibilitate). Posibilele reacii extrapiramidale pot fi corectate cu antiparkinsoniene. In cazul lipsei de raspuns se recurge la modificarea dozelor sau la nlocuirea antipsihoticului cu alt antipsihotic atipic: amisulpridum, clozapinum, olanzapinum, paliperidonum, quetiapinum, risperidonum, sertindolum, ziprasidonum. Alegerea antipsihoticului de nlocuire precum i stabilirea dozelor rmne la latitudinea psihiatrului care dispensarizeaz cazul n funcie de caracteristicele afeciunii, a particularitilor psihice i psihice ale pacientului , a comorbiditii somatice, a tratamentelor anterioare i a rspunsului terapeutic la acestea precum i a complianei pacientului. VII. Reluarea tratamentului se va face ori de cte ori este nevoie, la fiecare recdere innd cont c pacientul schizofren este un pacient dificil i noncompliant terapeutic n proporie semnificativ. VIII. Prescriptori: medici psihiatri

378/413

DCI: CITALOPRAMUM Tablete I. TULBURAREA DEPRESIVA RECURENT este o psihoz afectiv caracterizat prin episoade depresive de diferite intensiti desprite de intervale libere, cu evoluie cronic pe toat durata vieii. II. Stadii: episoade depresive de intensitate diferit de la un episod la altul cu sau fr simptome psihotice, cu risc suicidar sau cu stupor i intervale libere n care remisiunea nu este totdeauna complet putnd menine simptome cognitive sau chiar depresive de intensitate uoar sau medie. Notm comorbiditatea frecvent cu anxietatea pe de o parte i comorbiditatea somatic pe de alt parte, mai ales c debutul afeciunii i evoluia acesteia se poate extinde la vrsta a treia. III. Criteriile de includere sunt cele din ICD-10. IV. Tratamentul dureaz minimum 6 luni i se individualizeaz n funcie de episod, de intensitatea acestuia , de caracteristicile episodului, particularitile pacientului i comorbiditatea somatic existent: - Episodul depresiv uor/mediu se trateaz cu citalopramum doze: 20-40 mg/zi n monoterapie sau n asociaie cu anxiolitice i corectori ai somnului, asigurndu-se i o stabilizare afectiv cu lamotriginum sau acidum valproicum+ sruri. - Episodul depresiv sever implic risc suicidar, simptome psihotice sau stupor toate aceste variante implic tratament n spital cu supraveghere atent. Tratamentul de obicei este n combinaie: un antipsihotic atipic cu indicaie n tratamentul depresiei i Citalopramum, i un timostabilizator care s previn recderea depresiv( lamotriginum sau acidum valproicum+ sruri). - Intervalul dintre episoade (tratamentul pe termen lung) se trateaz fie cu un timostabilizator sau Citalopramum n monoterapie, fie combinaie timostabilizator si Citalopramum, fie timostabilizator i Citalopramum alturi de un antipsihotic atipic dac starea evolutiv o impune. V. Monitorizarea tratamentului se face prin control lunar cu evaluarea simptomatologiei cu adaptarea dozelor n funcie de necesiti i monitorizarea somatic (examen obiectiv, controlul ponderal, controlul TA, EKG, probe biochimice) n situaiile de comorbiditate somatic . VI. Schimbarea tratamentului ( criterii de excludere) se face n funcie de lipsa de rspuns terapeutic cnd se recurge la schimbarea antidepresivului cu: Duloxetinum, Escitalopramum, Milnacipramum, Tianeptinum, Trazodonum, Venlafaxinum. Alte criterii de excludere sunt posibile efecte adverse i de compliana terapeutic deficitar a pacientului. Psihiatrul alege schimbarea tratamentului n funcie de caracteristicile episodului, particularitile pacientului i comorbiditatea somatic asociat. VII. Reluarea tratamentului se face ori de cte ori este nevoie , n caz de recdere. ALTE INDICAII TERAPEUTICE : Episodul depresiv( F.32), Depresia din tulburarea afectiv bipolar, Depresia din tulburarea schizo-afectiv, Episodul schizo-depresiv, Depresia asociat altor tulburri psihotice VIII. Prescriptori: medici psihiatri

379/413

DCI: ESCITALOPRAMUM Comprimate filmate I. TULBURAREA DEPRESIVA RECURENT este o psihoz afectiv caracterizat prin episoade depresive de diferite intensiti desprite de intervale libere, cu evoluie cronic pe toat durata vieii. II. Stadii: episoade depresive de intensitate diferit de la un episod la altul cu sau fr simptome psihotice, cu risc suicidar sau cu stupor i intervale libere n care remisiunea nu este totdeauna complet putnd menine simptome cognitive sau chiar depresive de intensitate uoar sau medie. Notm comorbiditatea frecvent cu anxietatea pe de o parte i comorbiditatea somatic pe de alt parte, mai ales c debutul afeciunii i evoluia acesteia se poate extinde la vrsta a treia. III. Criteriile de includere sunt cele din ICD-10. IV.Tratamentul episodului depresiv dureaz cel puin 6 luni i se individualizeaz n funcie de episod, de intensitatea acestuia , de caracteristicile episodului, particularitile pacientului i comorbiditatea somatic existent: - Episodul depresiv uor/mediu se trateaz cu Escitalopramum doze: 10-20 mg/zi n monoterapie sau n asociaie cu anxiolitice i corectori ai somnului, asigurndu-se i o stabilizare afectiv cu lamotriginum sau acidum valproicum+ sruri. - Episodul depresiv sever implic risc suicidar, simptome psihotice sau stupor toate aceste variante implic tratament n spital cu supraveghere atent. Tratamentul de obicei este n combinaie: un antipsihotic atipic cu indicaie n tratamentul depresiei i Escitalopramum, putnd fi asociat i un timostabilizator care s previn recderea depresiv( lamotriginum sau acidum valproicum+ sruri). - Intervalul dintre episoade (tratamentul pe termen lung) se trateaz fie cu un timostabilizator sau Escitalopramum n monoterapie, fie combinaie timostabilizator i Escitalopramum, fie timostabilizator i Escitalopramum alturi de un antipsihotic atipic dac starea evolutiv o impune. V. Monitorizarea tratamentului se face prin control lunar cu evaluarea simptomatologiei cu adaptarea dozelor n funcie de necesiti i monitorizarea somatic (examen obiectiv, controlul ponderal, controlul TA, EKG, probe biochimice) n situaiile de comorbiditate somatic . VI.Schimbarea tratamentului ( criterii de excludere) se face n funcie de lipsa de rspuns terapeutic cnd se recurge la schimbarea antidepresivului cu: Citalopramum, Duloxetinum, Milnacipramum, Tianeptinum, Trazodonum, Venlafaxinum. Alte criterii de excludere sunt posibile efecte adverse i de compliana terapeutic deficitar a pacientului. Psihiatrul alege schimbarea tratamentului n funcie de caracteristicile episodului, particularitile pacientului i comorbiditatea somatic asociat. VII. Reluarea tratamentului se face ori de cte ori este nevoie , n caz de recdere. ALTE INDICAII TERAPEUTICE : Episodul depresiv( F.32), Depresia din tulburarea afectiv bipolar, Depresia din tulburarea schizo-afectiv, Episodul schizo-depresiv, Depresia asociat altor tulburri psihotice, Depresia organic, Depresia asociat tulburrii de anxietate generalizat, Fobia social, Atacul de panic, Tulburarea obsesiv-compulsiv. VIII. Prescriptori : medicii psihiatri.

380/413

DCI: TRAZODONUM Tablete I. TULBURAREA DEPRESIVA RECURENT este o psihoz afectiv caracterizat prin episoade depresive de diferite intensiti desprite de intervale libere, cu evoluie cronic pe toat durata vieii. II. Stadii: episoade depresive de intensitate diferit de la un episod la altul cu sau fr simptome psihotice, cu risc suicidar sau cu stupor i intervale libere n care remisiunea nu este totdeauna complet putnd menine simptome cognitive sau chiar depresive de intensitate uoar sau medie. Notm comorbiditatea frecvent cu anxietatea pe de o parte i comorbiditatea somatic pe de alt parte, mai ales c debutul afeciunii i evoluia acesteia se poate extinde la vrsta a treia. III. Criteriile de includere sunt cele din ICD-10. IV. Tratamentul episodului depresiv dureaz cel puin 6 luni i se individualizeaz n funcie de episod, de intensitatea acestuia , de caracteristicile episodului, particularitile pacientului i comorbiditatea somatic existent: - Episodul depresiv uor/mediu se trateaz cu Trazodonum doze: 150-450 mg/zi n monoterapie sau n asociaie cu anxiolitice i corectori ai somnului, asigurndu-se i o stabilizare afectiv cu lamotriginum sau acidum valproicum+ sruri. - Episodul depresiv sever implic risc suicidar, simptome psihotice sau stupor toate aceste variante implic tratament n spital cu supraveghere atent. Tratamentul de obicei este n combinaie: un antipsihotic atipic cu indicaie n tratamentul depresiei i Trazodonum, putnd fi asociat i un timostabilizator care s previn recderea depresiv( lamotriginum sau acidum valproicum+ sruri). - Intervalul dintre episoade (tratamentul pe termen lung) se trateaz fie cu un timostabilizator sau Trazodonum n monoterapie, fie combinaie timostabilizator i Trazodonum, fie timostabilizator i Trazodonum alturi de un antipsihotic atipic dac starea evolutiv o impune. V. Monitorizarea tratamentului se face prin control lunar cu evaluarea simptomatologiei cu adaptarea dozelor n funcie de necesiti i monitorizarea somatic (examen obiectiv, controlul ponderal, controlul TA, EKG, probe biochimice) n situaiile de comorbiditate somatic . VI. Schimbarea tratamentului ( criterii de excludere) se face n funcie de lipsa de rspuns terapeutic cnd se recurge la schimbarea antidepresivului cu: Citalopramum, Escitalopramum, Duloxetinum, Milnacipramum, Tianeptinum, Venlafaxinum. Alte criterii de excludere sunt posibile efecte adverse i de compliana terapeutic deficitar a pacientului. Psihiatrul alege schimbarea tratamentului n funcie de caracteristicile episodului, particularitile pacientului i comorbiditatea somatic asociat. VII. Reluarea tratamentului se face ori de cte ori este nevoie , n caz de recdere. ALTE INDICAII TERAPEUTICE : Episodul depresiv( F.32), Depresia din tulburarea afectiv bipolar, Depresia din tulburarea schizo-afectiv, Episodul schizo-depresiv, Depresia asociat altor tulburri psihotice , Depresia organic VIII. Prescriptori: medicii psihiatri.

381/413

DCI: TIANEPTINUM Drajeuri I. TULBURAREA DEPRESIVA RECURENT este o psihoz afectiv caracterizat prin episoade depresive de diferite intensiti desprite de intervale libere, cu evoluie cronic pe toat durata vieii. II.Stadii: episoade depresive de intensitate diferit de la un episod la altul cu sau fr simptome psihotice, cu risc suicidar sau cu stupor i intervale libere n care remisiunea nu este totdeauna complet putnd menine simptome cognitive sau chiar depresive de intensitate uoar sau medie. Notm comorbiditatea frecvent cu anxietatea pe de o parte i comorbiditatea somatic pe de alt parte, mai ales c debutul afeciunii i evoluia acesteia se poate extinde la vrsta a treia. III.Criteriile de includere sunt cele din ICD-10. IV. Tratamentul episodului depresiv dureaz cel puin 6 luni i se individualizeaz n funcie de episod, de intensitatea acestuia , de caracteristicile episodului, particularitile pacientului i comorbiditatea somatic existent: - Episodul depresiv uor/mediu se trateaz cu Tianeptinum doze: 25-37,5 mg/zi n monoterapie sau n asociaie cu anxiolitice i corectori ai somnului, asigurndu-se i o stabilizare afectiv cu lamotriginum sau acidum valproicum+ sruri. - Episodul depresiv sever implic risc suicidar, simptome psihotice sau stupor toate aceste variante implic tratament n spital cu supraveghere atent. Tratamentul de obicei este n combinaie: un antipsihotic atipic cu indicaie n tratamentul depresiei i Tianeptinum, putnd fi asociat i un timostabilizator care s previn recderea depresiv( lamotriginum sau acidum valproicum+ sruri). - Intervalul dintre episoade (tratamentul pe termen lung) se trateaz fie cu un timostabilizator sau Tianeptinum n monoterapie, fie combinaie timostabilizator i Tianeptinum, fie timostabilizator i Tianeptinum alturi de un antipsihotic atipic dac starea evolutiv o impune. V. Monitorizarea tratamentului se face prin control lunar cu evaluarea simptomatologiei cu adaptarea dozelor n funcie de necesiti i monitorizarea somatic (examen obiectiv, controlul ponderal, controlul TA, EKG, probe biochimice) n situaiile de comorbiditate somatic . VI.Schimbarea tratamentului ( criterii de excludere) se face n funcie de lipsa de rspuns terapeutic cnd se recurge la schimbarea antidepresivului cu: Citalopramum, Escitalopramum, Duloxetinum, Milnacipramum, Trazodonum, Venlafaxinum. Alte criterii de excludere sunt posibile efecte adverse i de compliana terapeutic deficitar a pacientului. Psihiatrul alege schimbarea tratamentului n funcie de caracteristicile episodului, particularitile pacientului i comorbiditatea somatic asociat. VII. Reluarea tratamentului se face ori de cte ori este nevoie , n caz de recdere. ALTE INDICAII TERAPEUTICE : Episodul depresiv( F.32), Depresia din tulburarea afectiv bipolar, Depresia din tulburarea schizo-afectiv, Episodul schizo-depresiv, Depresia asociat altor tulburri psihotice , Depresia organic VIII. Prescriptori medicii psihiatri.

382/413

DCI: LAMOTRIGINUM Comprimate I. Definiia afeciunii: Tulburarea depresiv recurent este o psihoz afectiv caracterizat prin episoade depresive de diferite intensiti desprite de intervale libere, cu evoluie cronic pe toat durata vieii. II. Stadii: episoade depresive de intensitate diferit de la un episod la altul cu sau fr simptome psihotice, cu risc suicidar sau cu stupor i intervale libere n care remisiunea nu este totdeauna complet putnd menine simptome cognitive sau chiar depresive de intensitate uoar sau medie. Notm comorbiditatea frecvent cu anxietatea pe de o parte i comorbiditatea somatic pe de alt parte, mai ales c debutul afeciunii i evoluia acesteia se poate extinde la vrsta a treia. III. Criteriile de includere sunt cele din ICD-10. IV. Tratamentul: doze : 100-200 mg/zi cu titrare prudent. Se individualizeaz n funcie de episod, de intensitatea acestuia , de caracteristicile episodului, particularitile pacientului i comorbiditatea somatic existent: - Episodul depresiv uor/mediu se trateaz cu antidepresive n monoterapie sau n asociaie cu anxiolitice i corectori ai somnului, asigurndu-se i o stabilizare afectiv cu lamotriginum. - Episodul depresiv sever implic risc suicidar, simptome psihotice sau stupor toate aceste variante implic tratament n spital cu supraveghere atent. Tratamentul de obicei este n combinaie: antipsihotic atipic cu indicaie n tratamentul depresiei i un antidepresiv :Citalopramum, Duloxetinum, Escitalopramum, Milnacipramum, Tianeptinum, Trazodonum, Venlafaxinum, i Lamotriginum care previne recderea depresiv i scade riscul suicidar. - Intervalul dintre episoade (tratamentul pe termen lung) se trateaz fie cu Lamotriginum sau antidepresiv n monoterapie, fie combinaie Lamotriginum si antidepresiv, fie Lamotriginum i antipsihotic, fie antipsihotic i antidepresiv n funcie de alegerea psihiatrului care monitorizeaz pacientul. V. Monitorizarea tratamentului se face prin control lunar cu evaluarea simptomatologiei cu adaptarea dozelor n funcie de necesiti i monitorizarea somatic (examen obiectiv, controlul ponderal, controlul TA, EKG, hemoleucograma, probe biochimice) n situaiile de comorbiditate somatic . VI. Criterii de excludere sunt n funcie de reaciile adverse (hipersensibilitate la preparat) i de compliana terapeutic a pacientului. Psihiatrul alege schimbarea tratamentului n funcie de caracteristicile episodului, particularitile pacientului i comorbiditatea somatic asociat. VII. Reluarea tratamentului se face ori de cte ori este nevoie innd cont de compliana pacientului. VIII. Prescriptori medicii psihiatri n cazul folosirii preparatului ca stabilizator afectiv.

383/413

DCI: VENLAFAXINUM Comprimate i capsule cu eliberare prelungit I. TULBURAREA DEPRESIVA RECURENT este o psihoz afectiv caracterizat prin episoade depresive de diferite intensiti desprite de intervale libere, cu evoluie cronic pe toat durata vieii. II. Stadii: episoade depresive de intensitate diferit de la un episod la altul cu sau fr simptome psihotice, cu risc suicidar sau cu stupor i intervale libere n care remisiunea nu este totdeauna complet putnd menine simptome cognitive sau chiar depresive de intensitate uoar sau medie. Notm comorbiditatea frecvent cu anxietatea pe de o parte i comorbiditatea somatic pe de alt parte, mai ales c debutul afeciunii i evoluia acesteia se poate extinde la vrsta a treia. III. Criteriile de includere sunt cele din ICD-10. IV. Tratamentul episodului depresiv dureaz cel puin 6 luni i se individualizeaz n funcie de episod, de intensitatea acestuia , de caracteristicile episodului, particularitile pacientului i comorbiditatea somatic existent: - Episodul depresiv uor/mediu se trateaz cu Venlafaxinum doze: 75-300 mg/zi n monoterapie sau n asociaie cu anxiolitice i corectori ai somnului, asigurndu-se i o stabilizare afectiv cu lamotriginum sau acidum valproicum+ sruri. - Episodul depresiv sever implic risc suicidar, simptome psihotice sau stupor toate aceste variante implic tratament n spital cu supraveghere atent. Tratamentul de obicei este n combinaie: un antipsihotic atipic cu indicaie n tratamentul depresiei i Venlafaxinum, putnd fi asociat i un timostabilizator care s previn recderea depresiv( lamotriginum sau acidum valproicum+ sruri). - Intervalul dintre episoade (tratamentul pe termen lung) se trateaz fie cu un timostabilizator sau Venlafaxinum n monoterapie, dozele de ntreinere fiind stabilite de psihiatru, fie combinaie timostabilizator i Venlafaxinum, fie timostabilizator i Venlafaxinum alturi de un antipsihotic atipic dac starea evolutiv o impune. V. Monitorizarea tratamentului se face prin control lunar cu evaluarea simptomatologiei cu adaptarea dozelor n funcie de necesiti i monitorizarea somatic (examen obiectiv, controlul ponderal, controlul TA, EKG, probe biochimice) n situaiile de comorbiditate somatic . VI. Schimbarea tratamentului ( criterii de excludere) se face n funcie de lipsa de rspuns terapeutic cnd se recurge la schimbarea antidepresivului cu: Citalopramum, Duloxetinum, Escitalopramum, Milnacipramum, Tianeptinum, Trazodonum. Alte criterii de excludere sunt posibile efecte adverse i de compliana terapeutic deficitar a pacientului. Psihiatrul alege schimbarea tratamentului n funcie de caracteristicile episodului, particularitile pacientului i comorbiditatea somatic asociat. VII. Reluarea tratamentului se face ori de cte ori este nevoie , n caz de recdere. ALTE INDICAII TERAPEUTICE: Episodul depresiv( F.32), Depresia din tulburarea schizo-afectiv, Episodul schizo-depresiv, Depresia asociat altor tulburri psihotice, Depresia organic, Depresia comorbid anxietii, atacului de panic, agorafobiei i fobiei sociale. VIII. Prescriptori : medicii psihiatri.

384/413

DCI: DULOXETINUM Tablete I. TULBURAREA DEPRESIVA RECURENT este o psihoz afectiv caracterizat prin episoade depresive de diferite intensiti desprite de intervale libere, cu evoluie cronic pe toat durata vieii. II. Stadii: episoade depresive de intensitate diferit de la un episod la altul cu sau fr simptome psihotice, cu risc suicidar sau cu stupor i intervale libere n care remisiunea nu este totdeauna complet putnd menine simptome cognitive sau chiar depresive de intensitate uoar sau medie. Notm comorbiditatea frecvent cu anxietatea pe de o parte i comorbiditatea somatic pe de alt parte, mai ales c debutul afeciunii i evoluia acesteia se poate extinde la vrsta a treia. III. Criteriile de includere sunt cele din ICD-10. IV. Tratamentul episodului depresiv dureaz cel puin 6 luni i se individualizeaz n funcie de episod, de intensitatea acestuia , de caracteristicile episodului, particularitile pacientului i comorbiditatea somatic existent: - Episodul depresiv uor/mediu se trateaz cu Duloxetinum doze: 60-120 mg/zi n monoterapie sau n asociaie cu anxiolitice i corectori ai somnului, asigurndu-se i o stabilizare afectiv cu lamotriginum sau acidum valproicum+ sruri. - Episodul depresiv sever implic risc suicidar, simptome psihotice sau stupor toate aceste variante implic tratament n spital cu supraveghere atent. Tratamentul de obicei este n combinaie: un antipsihotic atipic cu indicaie n tratamentul depresiei i Duloxetinum, putnd fi asociat i un timostabilizator care s previn recderea depresiv( lamotriginum sau acidum valproicum+ sruri). - Intervalul dintre episoade (tratamentul pe termen lung) se trateaz fie cu un timostabilizator sau Duloxetinum n monoterapie, fie combinaie timostabilizator i Duloxetinum, fie timostabilizator i Duloxetinum alturi de un antipsihotic atipic dac starea evolutiv o impune. V.Monitorizarea tratamentului se face prin control lunar cu evaluarea simptomatologiei cu adaptarea dozelor n funcie de necesiti i monitorizarea somatic (examen obiectiv, controlul ponderal, controlul TA, EKG, probe biochimice) n situaiile de comorbiditate somatic . VI. Schimbarea tratamentului ( criterii de excludere) se face n funcie de lipsa de rspuns terapeutic cnd se recurge la schimbarea antidepresivului cu: Citalopramum, Escitalopramum, Milnacipramum, Tianeptinum, Trazodonum, Venlafaxinum. Alte criterii de excludere sunt posibile efecte adverse i de compliana terapeutic deficitar a pacientului. Psihiatrul alege schimbarea tratamentului n funcie de caracteristicile episodului, particularitile pacientului i comorbiditatea somatic asociat. VII. Reluarea tratamentului se face ori de cte ori este nevoie, n caz de recdere. ALTE INDICAII TERAPEUTICE : Episodul depresiv( F.32), Depresia din tulburarea afectiv bipolar, Depresia din tulburarea schizo-afectiv, Episodul schizo-depresiv, Depresia asociat altor tulburri psihotice, Depresia organic. VIII. Prescriptori : medicii psihiatri.

385/413

DCI: FLUPENTIXOLUM Fiole cu aciune prelungit: Flupentixol Decanoat 20 mg/ml Schizofrenie tratament de ntreinere Schizofrenie rezidual Schizofrenie cu simptome pozitive, pacieni non-compliani Doze: 20-40mg la interval de 2-4 sptmni (i.m.) Prescriere: medici psihiatri

386/413

DCI: CLOZAPINUM Tablete I. Definiia afeciunii Schizofrenia: psihoz care afecteaz persoane de vrst tnr i se caracterizeaz prin afectarea semnificativ a funciilor psihice (gndire, afectivitate, percepie, voina i activitate), a insight-ului, cu consecine asupra funcionrii pacientului. Evoluia bolii este cronic necesitnd tratament pe toat durata vieii. II. Stadializarea afeciunii Schizofrenia: Perioada de debut: debut acut, subacut i insidios (lent) Recderi - episoade psihotice cu durat tot mai lung Faza de remisiune defectiv interepisodic Schizofrenia rezidual (cronicizat) Alte indicaii: Tulburri psihotice acute i prelungite, Tulburararea afectiv bipolar Episodul maniacal rezistent la tratament III. Criterii de includere n schizofrenie (criteriile ICD-10) Pacieni aflai la debutul afeciunii Pacieni cunoscui ca avnd rezisten terapeutic Schizofrenia cu simptome pozitive, negative, agresivitate, Tratamentul de ntreinere al schizofreniei IV. Tratament Doze: 200-600 mg/zi. Condiii de scdere a dozelor: remisiunea simptomatologiei psihotice, administrarea dozelor eficiente timp suficient de ndelungat dup ameliorarea clinic, scdere treptat n condiiile monitorizrii atente a evoluiei Perioada de tratament: Schizofrenie: Dup primul episod: 1-3 ani Dup al doilea episod 5ani Dup al treilea episod se poate vorbi de tratament cronic pe via V. Monitorizarea tratamentului Evaluarea periodic (la interval de cel puin o lun) a rspunsului simptomatologiei psihotice prin interviuri i examene psihiatrice repetate, explorari clinice si paraclinice pentru surprinderea eventualelor efecte secundare (examen obiectiv, curba ponderal, valoarea TA, EKG, hemoleucograma, probe biochimice) VI. Criterii de excludere din tratament Intolerana la medicament (hipersensibilitate). Posibilele reacii extrapiramidale pot fi corectate cu antiparkinsoniene. In cazul lipsei de rspuns se recurge la modificarea dozelor sau la nlocuirea antipsihoticului cu alt antipsihotic atipic: amisulpridum, aripiprazolum, olanzapinum, paliperidonum, quetiapinum, risperidonum,sertindolum,ziprasidonum. Alegerea antipsihoticului de nlocuire precum i stabilirea dozelor rmne la latitudinea psihiatrului care dispensarizeaz cazul n funcie de caracteristicele afeciunii, a particularitilor psihice i fizice ale pacientului, a comorbiditii somatice a tratamentelor anterioare i a rspunsului terapeutic la acestea precum i a complianei pacientului VII. Reluarea tratamentului se va face ori de cte ori este nevoie, la fiecare recdere innd cont c pacientul schizofren este un pacient dificil i noncompliant terapeutic n proporie semnificativ. VIII. Prescriptori: medici psihiatri

387/413

DCI:SERTINDOLUM Comprimate filmate ovale I. Definiia afeciunii Schizofrenia: psihoz care afecteaz persoane de vrst tnr i se caracterizeaz prin afectarea semnificativ a funciilor psihice (gndire, afectivitate, percepie, voina i activitate), a insight-ului, cu consecine asupra funcionrii pacientului. Evoluia bolii este cronic necesitnd tratament pe toat durata vieii. II. Stadializarea afeciunii Schizofrenia: Perioada de debut: debut acut, subacut i insidios (lent) Recderi- episoade psihotice cu durat tot mai lung Faza de remisiune defectiv interepisodic Schizofrenia rezidual (cronicizat) III. Criterii de includere n schizofrenie (criteriile ICD-10) Pacieni aflai la debutul bolii Schizofrenia cu simptome pozitive, negative, agresivitate, Tratamentul de ntreinere al schizofreniei IV. Tratament Doze:12-20 mg/zi, cu titrare progresiv ncepnd cu 4 mg/zi. Precauii : monitorizarea EKG nainte i n timpul tratamentului Condiii de scdere a dozelor: remisiunea simptomatologiei psihotice, administrarea dozelor eficiente timp suficient de ndelungat dup ameliorarea clinic, scdere treptat n condiiile monitorizrii atente a evoluiei Perioada de tratament: Schizofrenie: Dup primul episod: 1-3 ani Dup al doilea episod 5ani Dup al treilea episod se poate vorbi de tratament cronic pe via V. Monitorizarea tratamentului Evaluarea periodic (la interval de cel puin o lun) a rspunsului simptomatologiei psihotice prin interviuri i examene psihiatrice repetate, explorri clinice si paraclinice pentru surprinderea eventualelor efecte secundare (examen obiectiv, curba ponderal, valoarea TA, EKG, probe biochimice) VI. Criterii de excludere din tratament Intolerana la medicament (hipersensibilitate). Posibilele reacii extrapiramidale pot fi corectate cu antiparkinsoniene. In cazul lipsei de rspuns se recurge la modificarea dozelor sau la nlocuirea antipsihoticului cu alt antipsihotic atipic: amisulpridum, aripiprazolum, clozapinum, olanzapinum,paliperidomun, quetiapinum, risperidonum, ziprasidonum. Alegerea antipsihoticului de nlocuire precum i stabilirea dozelor rmne la latitudinea psihiatrului care dispensarizeaz cazul n funcie de caracteristicele afeciunii, a particularitilor psihice i fizice ale pacientului, a comorbiditilor somatice a tratamentelor anterioare i a rspunsului terapeutic la acestea precum i a complianei pacientului. VII. Reluarea tratamentului se va face ori de cte ori este nevoie, la fiecare recdere innd cont c pacientul schizofren este un pacient dificil i noncompliant terapeutic n proporie semnificativ. VIII. Prescriptori: medici psihiatri

388/413

DCI: ZIPRASIDONUM Capsule, fiole pentru injecii intramusculare I. Definiia afeciunii Schizofrenia: psihoz care afecteaz persoane de vrst tnr i se caracterizeaz prin afectarea semnificativ a funciilor psihice (gndire, afectivitate, percepie, voina i activitate), a insight-ului, cu consecine asupra funcionarii pacientului. Evoluia bolii este cronic necesitnd tratament pe toat durata vieii. II. Stadializarea afeciunii Schizofrenia: Perioada de debut: debut acut, subacut i insidios (lent) Recderi- episoade psihotice cu durat tot mai lung Faza de remisiune defectiv interepisodic Schizofrenia rezidual (cronicizat) Alte indicaii: Tulburri psihotice acute i prelungite, Tulburararea afectiv bipolar Episodul maniacal III. Criterii de includere n schizofrenie (criteriile ICD 10) Pacienti aflai la debutul bolii Schizofrenia cu simptome pozitive, negative, agresivitate, Tratamentul de ntreinere al schizofreniei IV. Tratament Doze: 80-200 mg/zi per os n schizofrenie, 80-160 mg/zi per os , 10-20 mg intramuscular. Condiii de scdere a dozelor: remisiunea simptomatologiei psihotice, administrarea dozelor eficiente timp suficient de ndelungat dup ameliorarea clinic, scdere treptat n condiiile monitorizrii atente a evoluiei Perioada de tratament n schizofrenie: Dup primul episod: 1-3 ani Dup al doilea episod 5ani Dup al treilea episod se poate vorbi de tratament cronic pe via V. Monitorizarea tratamentului Evaluarea periodic (la interval de cel putin o luna) a rspunsului simptomatologiei psihotice prin interviuri si examene psihiatrice repetate, explorari clinice si paraclinice pentru surprinderea eventualelor efecte secundare (examen obiectiv, curba ponderal, valoarea TA, EKG, probe biochimice) VI. Criterii de excludere din tratament Intolerana la medicament (hipersensibilitate). Posibilele reacii extrapiramidale pot fi corectate cu antiparkinsoniene. In cazul lipsei de raspuns se recurge la modificarea dozelor sau la nlocuirea antipsihoticului cu alt antipsihotic atipic: amisulpridum, aripiprazolum, clozapinum, olanzapinum, paliperidonum, quetiapinum, risperidonum,sertindolum. Alegerea antipsihoticului de nlocuire precum i stabilirea dozelor rmne la latitudinea psihiatrului care dispensarizeaz cazul n funcie de caracteristicele afeciunii, a particularitilor psihice i fizice ale pacientului , a comorbiditilor somatice, a tratamentelor anterioare i rspunsului terapeutic la acestea precum i a complianei pacientului. VII. Reluarea tratamentului se va face ori de cte ori este nevoie, la fiecare recdere innd cont c pacientul schizofren este un pacient dificil i noncompliant terapeutic n proporie semnificativ. VIII. Prescriptori: medici psihiatri

389/413

DCI: ZUCLOPENTIXOLUM Acetat de Zuclopentixol (Clopixol Acuphase) fiole 50 mg/ml, intramuscular, Decanoat de Zuclopentixol fiole 200 mg/ ml, intramuscular, aciune cu durat de 2-3 sptmni. Indicaie : Schizofrenie acut Doze : 50-80 mg pe o durat de maximum 2 sptmni sub forma injectabil cu aciune imediat ( Acetat de Zuclopentixol), apoi cu tratament cu tablete n doze de 50-150 mg continund cu tratament injectabil cu aciune prelungit ( Decanoate de Zuclopentixol) Schizofrenie tratament de intretinere, schizofrenia rezidual (Decanoate de Zuclopentixol) Pacieni noncompliani Prescriere : medici psihiatri

390/413

DCI: DONEPEZILUM Comprimate filmate i orodispersabile I. Definiia afeciunii Demena Alzheimer este o afeciune cu substrat organic cerebral degenerativ care din punct de vedere psihopatologic se manifest prin deficit cognitiv (tulburri de atenie i memorie), tulburri ale funciei executive, deficit noional i operaional la care se adaug n simptomatologie dezorientarea temporo- spaial cu scderea global a funcionalitii persoanei. II. Stadializarea afeciunii Exist trei stadii ale bolii Alzheimer clasificate dup scorurile obinute la Mini-Evaluarea Statusului Mental (MMSE): -forme uoare scor la MMSE 20 26; -forme moderate scor la MMSE 11 19; -forme severe scor la MMSE </= 10. III. cu Criterii de includere (vrst, sex, parametri clinico-paraclinici etc) - pacieni cu diagnostic de boal Alzheimer, demen vascular, demen mixt, demen corpi Lewy, demen asociat bolii Parkinson - pacieni cu cel puin una dintre urmtoarele modificri: -scor </= 26 la MMSE (Mini-Evaluarea Statusului Mental) -scor </= 5 la Testul Desenrii Ceasului pe scala de 10 puncte a lui Sunderland -stadiul 3 pe Scala de Deteriorare Global Reisberg IV.Tratament: Medicaie specific substratului lezional Perioada de tratament : de la debut pn n faza terminal Doza se individualizeaz n funcie de respondena terapeutic Donepezilum comprimate filmate i orodispersabile n doze de 2,5 -10 mg/zi MEDICAMENTUL Donepezilum DOZA INIIAL 2,5 5,0 mg pe zi DOZA INT 10 mg o dat pe zi (doz unic) (se crete la fiecare 46 sptmni)

391/413

V. Monitorizarea tratamentului Parametrii care se evalueaz Starea clinic MMSE Eficiena terapeutic Evaluarea strii somatice VI. Criterii de excludere nonrespoden la preparat intoleran la preparat (hipersensibilitate, reacii adverse) noncomplian terapeutic comorbidiatea somatic nlocuirea preparatului se va face cu : Galantaminum, Memantinum, Rivastigminum. Schimbarea preparatului o va face psihiatrul care dispensarizeaz pacientul n funcie de particularitile evolutive ale bolii, de comorbiditatea somatic existent i de medicaia specific acesteia individualiznd tratamentul. VII. Reluarea tratamentului Administrarea acestei clase de medicamente reprezint o modalitate de tratament de tip continuu pn la deciderea ntreruperii terapiei (de obicei n faz terminal). VIII. Prescriptori - medicii psihiatri

392/413

DCI: RIVASTIGMINUM Capsule i plasture transdermic I. Definiia afeciunii Demena Alzheimer este o afeciune cu substrat organic cerebral degenerativ care din punct de vedere psihopatologic se manifest prin deficit cognitiv (tulburri de atenie i memorie), tulburri ale funciei executive, deficit noional i operaional la care se adaug n simptomatologie dezorientarea temporo- spaial cu scderea global a funcionalitii persoanei. II. Stadializarea afeciunii Faza de debut care este de obicei insidioas pe o perioad variabil de timp. Debutul poate fi precoce nainte de 65 de ani i tardiv dup 65 ani Perioada de stare n care deficitul cognitiv se agraveaz i devine evident. Faza terminal se caracterizeaz prin grave tulburri cognitive cu incapacitate de autoadministrare, complicaii somatice. III. Criterii de includere - criterii ICD-10 i Ex. psihologic (MMSE), examen imagistic cerebral - afecteaz ambele sexe - debut precoce i debut tardiv IV. Tratament: Medicaie specific substratului lezional Perioada de tratament : de la debut pn n faza terminal Se indic urmtorul preparat : Rivastigminum capsule doze 3 12 mg/zi, plasture transdermic 4,6-9,5 mg/zi Doza se individualizeaz n funcie de respondena terapeutic V. Monitorizarea tratamentului - Parametrii care se evalueaz o Starea clinic o MMSE o Eficiena terapeutic o Evaluarea strii somatice VI. Criterii de excludere

- nonrespoden la preparat - intoleran la preparat (hipersensibilitate, reacii adverse) - noncomplian terapeutic - comorbidiatea somatic nlocuirea preparatului se va face cu : Donepezilum, Galantaminum sau Memantinum. Schimbarea preparatului o va face psihiatrul care dispensarizeaz pacientul n funcie de particularitile evolutive ale bolii, de comorbiditatea somatic existent i de medicaia specific acesteia, individualiznd tratamentul. VII. Reluarea tratamentului Administrarea acestei clase de medicamente reprezint o modalitate de tratament de tip continuu pn la deciderea ntreruperii terapiei (de obicei n faz terminal). VIII. Prescriptori - medicii psihiatri

393/413

DCI: GALANTAMINUM Comprimate filmate I. Definiia afeciunii Demena Alzheimer este o afeciune cu substrat organic cerebral degenerativ care din punct de vedere psihopatologic se manifest prin deficit cognitiv (tulburri de atenie i memorie), tulburri ale funciei executive, deficit noional i operaional la care se adaug n simptomatologie dezorientarea temporo- spaial cu scderea global a funcionalitii persoanei. II. Stadializarea afeciunii Faza de debut care este de obicei insidioas pe o perioad variabil de timp. Debutul poate fi precoce nainte de 65 de ani i tardiv dup 65 ani Perioada de stare n care deficitul cognitiv se agraveaz i devine evident. Faza terminal se caracterizeaz prin grave tulburri cognitive cu incapacitate de autoadministrare, complicaii somatice. III. Criterii de includere criterii ICD-10 i Ex. psihologic (MMSE), examen imagistic cerebral afecteaz ambele sexe debut precoce i debut tardiv IV. Tratament: Medicaie specific substratului lezional Perioada de tratament : de la debut pn n faza terminal Se indic urmtorul preparat : Galantaminum comprimate filmate n doze de 8-24 mg/zi, doza medie fiind de 16 mg/zi Doza se individualizeaz n funcie de respondena terapeutic V.Monitorizarea tratamentului Parametrii care se evalueaz Starea clinic MMSE Eficiena terapeutic Evaluarea strii somatice VI.Criterii de excludere nonrespoden la preparat intoleran la preparat (hipersensibilitate, reacii adverse) noncomplian terapeutic comorbidiatea somatic Inlocuirea preparatului se va face cu : Donepezilum, Memantinum, Rivastigminum. Schimbarea preparatului o va face psihiatrul care dispensarizeaz pacientul n funcie de particularitile evolutive ale bolii, de comorbiditatea somatic existent i de medicaia specific acesteia individualiznd tratamentul. VII. Reluarea tratamentului Administrarea acestei clase de medicamente reprezint o modalitate de tratament de tip continuu pn la deciderea ntreruperii terapiei (de obicei n faz terminal). VIII. Prescriptori - medicii psihiatri

394/413

DCI: RILUZOLUM In prezent singurul medicament nregistrat i aprobat n traamentul pacienilor cu SLA este RILUZOLUM, efectele fiind acelea de ncetinire a evoluiei afeciunii. Indicaii ale tratamentului: o Toi pacienii cu SLA (conform criteriilor El Escorial) trebuie s primeasc tratament cu RILUZOLUM (dovezi de clas IA) o Excluderea altor afeciuni de tip SLA like Criteriile de diagnostic El Escorial sunt urmtoarele: Forma clinic definit de SLA: Semne de neuron motor central i neuron motor periferic n cl puin 3 regiuni diferite Forma clinica definit de SLA explorri de laborator ce susin diagnosticul o Semne de neuron motor central i periferic ntr-o regiune cu pacient purttor de mutaie genetic patogenic o Semne de neuron motor i neuron motor periferic in dou regiuni cu unele semne de neuron motor central rostral de semnele de neuron motor periferia Forma clinic probabil de SLA: o Semne de neuron motor central n una sau mai multe regiuni i semne de neuron motor periferic definite prin examenul EMG n cel puin 2 regiuni Forma clinic posibil de SLA: o Semne de neuron motor central i periferic ntr-o regiune sau o Semne de neuron motor central n cel puin 2 regiuni sau o Semne de neuron motor central i periferic n 2 regiuni dar semne de neuron motor central rostral de semnele de neuron motor periferic o Doza de administrare este de 50 mg de 2 ori/zi o Toi pacienii sub tratament trebuie monitorizai periodic astfel; La debutul bolii trebuie monitorizate funcia hepatic, hemoleucograma i evoluia clinic a pacienilor cu SLA Ulterior supravegherea clinic i testele biologice (hepatice i hematologice ) trebuie repetate trimestrial Prescriere : medici de specialitate din clinici universitare

395/413

PROTCOL DE TRATAMENT IN DUREREA NEUROPATA Tratamentul durerii neuropate este unul complex care asociaz att tratament medicamentos ct i non-medicamentos. In funcie de etiologia durerii neuropate, se pot utiliza mai multe clase de medicamente dup cum urmeaz: 1. Polineuropatia dureroas (cea ai frecvent cauz fiind polineuroatia diabetic): a. Medicamentele cu dovezi de eficacitate sut reprezentate de antidepresivele triciclice, duloxetinum,venlafaxinum, gabapentinum, pregabalinum, derivai opioizi puternici i tramadolu (clasa I, nivel A de evidene) b. Medicaia trebuie iniiat cu doze mici cresctoare i ajustt n funcie de tolerana/ comorbiditile pacientului i de eficacitatea clinic a tratamentului i. De prim intenie se recomand antidepresive triciclice sau anticonvulsivante de tipul gabapentinum/pregabalnum (nivel A de evidene) ii. Duloxetinum i venlafaxinum sunt recomandate ca linia a doua de tratament dar sunt preferate n cazul pacienilor cu afeciuni cardiace iii. Derivaii opioizi puternici i lamotrigina sunt indicai ca medicaie de linia a doua/ a treia (nivel B) c. In cazul polineuropatiei din infecia HIV, nu exist dovezi cu privire la eficacitatea vreunui tratament 2. Nevralgia postherpetic: a. Medicaie de linia ! ( nivel A de evidene) i. Antidepresve triciclice ii. Pregabalinum iii. Gabapentinum iv. Lidocaina topic b. Medicaie de linia a 2-a: i. Opioizi puternici 3. Nevralgia idiopatic de trigemen: a. Medicaie de linia 1: i. Carbamazepina cu doze intre 200- 1200 mg/zi (nivel A de evidene ) ii. Oxcarbazepina cu doze intre 600 i 1800 mg/zi (nivel B de evidene ) b. Medicaia de linia a-2-a: i. Baclofen ii. Lamotrigina c. Avnd n vedere caracterul cronic recurent al atacurilor dureroase, trebuie ca pacientul s- i adapteze doza de medicamente la frecvena crizelor d. La pacieni la care tratamentul medicamentos nu d rezultate trebue avut n vedere i tratamentl chirurgical 4. Durerea de cauz central: a. Reprezint durerea cauzat de o leziune la nivel SNC b. Ea poate s apar dup un AVC, traumatism spinal, scleroz multipl sau alte etiologii c. Tratamentul trebuie bazat pe principiile generale ae tratamentului din durerea neuropat periferic i pe profilul de siguran al medicamentului i. Medicaia de linia 1: In durerea dup AVC sau traumatism spinal i n scleroza multipl se rcomand pregabalinum, gabapentinum sau antidepresive triciclice (nivel B de evidene) ii. Medicaia de inia a 2-a: Lamotriginum (nivel B de evidene) 5. In alte afeciuni dureroase neuropatice:

396/413

a. b. c. d. e.

Infiltrarea neoplazic Durerea posttraumatica sau postchirurgial: Sindromul membrului fantom Sindromul Guillain-Barre Durerea neuropat de cauze multiple i. In toate aceste afectiuni se recomand utilizarea de antidepresive triciclice sau pregabalnum sau gabapentinm sau carabamazepinum n concordan cu tolerana i eficacitatea clinic (nivel I i II de evidene)

397/413

DCI : HIDROLIZAT DIN CREIER DE PORCINA Medicamentul Cerebrolysin si-a demonstrat eficacitatea clinica si profilul foarte bun de siguranta in tratamentul neuroprotector si de neuroreabilitare postacuta si cronica dupa accidentele vasculare cerebrale si dupa traumatismele cerebrale, precum si ca medicament de asociere in tratamentul dementelor de tip Alzheimer, vasculare si mixte. Indicaii : I. Accident vascular cerebral: Faza de initiere: Cerebrolysin 30ml/zi, diluat in 50-100 ml solutie standard de perfuzat, i.v. perfuzabil lent; Durata tratamentului: 10 zile, apoi, Tratament cronic intermitent: Cerebrolysin 10ml/zi i.m. sau i.v. perfuzabil lent; Durata tratamentului: 10 zile/luna, cu repetarea curei tot a treia luna ( 4 cure/an) II. Dementa: Faza de initiere: Cerebrolysin 10ml/zi, i.m sau i.v. diluat in 50-100 ml solutie standard de perfuzat, i.v. perfuzabil lent; Durata tratamentului: 20 zile , apoi Tratament cronic intermitent: Cerebrolysin 10ml/zi i.m. sau i.v. perfuzabil lent; Durata tratamentului: 10 zile/luna, cu repetarea curei tot a treia luna, timp nelimitat. III. Traumatisme cranio-cerebrale Faza de initiere: Cerebrolysin 30ml/zi, diluat in 50-100 ml solutie standard de perfuzat, i.v. perfuzabil lent; Durata tratamentului: 10 zile , apoi Tratament cronic intermitent: Cerebrolysin 10ml/zi i.m. sau i.v. perfuzabil lent; Durata tratamentului: 10 zile/luna, cu repetarea curei tot a treia luna ( 4 cure/an)

398/413

DCI: PALIPERIDONUM Comprimate cu eliberare prelungit I. Definiia afeciunii Schizofrenia: psihoz care afecteaz persoane de vrst tnr i se caracterizeaz prin afectarea semnificativ a funciilor psihice (gndire, afectivitate, percepie, voina i activitate), a insight-ului, cu consecine asupra funcionrii pacientului. Evoluia bolii este cronic necesitnd tratament pe toat durata vieii. II. Stadializarea afeciunii Schizofrenia: Perioada de debut: debut acut, subacut i insidios (lent) Recderi- episoade psihotice cu durat tot mai lung Faza de remisiune defectiv interepisodic Schizofrenia rezidual (cronicizat) III. Criterii de includere n schizofrenie (criteriile ICD-10) Pacieni aflai la debutul bolii Schizofrenia cu simptome pozitive, negative, agresivitate, Tratamentul de ntreinere al schizofreniei IV. Tratament Doze: 3-12 mg/zi, doza medie util este de 6 mg/zi adimistrat o singur dat pe zi de obicei dimineaa. Condiii de scdere a dozelor: remisiunea simptomatologiei psihotice, administrarea dozelor eficiente timp suficient de ndelungat dup ameliorarea clinic, scdere treptat n condiiile monitorizrii atente a evoluiei Perioada de tratament: Schizofrenie: Dup primul episod: 1-3 ani Dup al doilea episod 5ani Dup al treilea episod se poate vorbi de tratament cronic pe via V. Monitorizarea tratamentului Evaluarea periodic (la interval de cel puin o lun) a rspunsului simptomatologiei psihotice prin interviuri i examene psihiatrice repetate, explorri clinice si paraclinice pentru surprinderea eventualelor efecte secundare (examen obiectiv, curba ponderal, valoarea TA, EKG, probe biochimice) VI. Criterii de excludere din tratament Intolerana la medicament (hipersensibilitate). Posibilele reacii extrapiramidale pot fi corectate cu antiparkinsoniene. In cazul lipsei de rspuns se recurge la modificarea dozelor sau la nlocuirea antipsihoticului cu alt antipsihotic atipic: amisulpridum, aripiprazolum, clozapinum, olanzapinum, quetiapinum, risperidonum,sertindolum,ziprasidonum. Alegerea antipsihoticului de nlocuire precum i stabilirea dozelor rmne la latitudinea psihiatrului care dispensarizeaz cazul n funcie de caracteristicele afeciunii, a particularitilor psihice i fizice ale pacientului , a comorbiditii somatice a tratamentelor anterioare i a rspunsului terapeutic la acestea precum i a complianei pacientului VII. Reluarea tratamentului se va face ori de cte ori este nevoie, la fiecare recdere innd cont c pacientul schizofren este un pacient dificil i noncompliant terapeutic n proporie semnificativ. VIII. Prescriptori: psihiatri

399/413

DURERE CRONIC DIN CANCER Not: Pentru toate aseriunile de mai jos sunt precizate n parantez nivelele de eviden (A-D) conform definiiilor Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. EVALUAREA DURERII LA PACIENII CU CANCER: 1. naintea iniierii tratamentului trebuie efectuat o evaluare atent a durerii, pentru a determina tipul i intensitatea acesteia, precum i efectul ei asupra pacientului pe toate planurile (evaluarea durerii totale). (A) 2. Evaluarea durerii efectuat de ctre pacient trebuie s primeze. (B) 3. Pentru un control eficient al durerii trebuie evaluate funcional, psihosocial i spiritual). (C) toate dimensiunile acesteia (fizic,

4. Trebuie efectuat i o evaluare complet a strii psihologice i a condiiei sociale. Aceasta trebuie s includ evaluarea anxietii i, mai ales, a depresiei, precum i a concepiilor pacientului despre durere. (B) 5. Severitatea durerii i efectul negativ al durerii asupra pacientului trebuie difereniate i fiecare trebuie tratat optim. (B) 6. Evaluarea continu a durerii trebuie efectuat folosind un instrument simplu, cum ar fi scala numeric sau cea analog-vizual. (B) 7. Durerea sever aprut brusc la pacienii cu cancer trebuie recunoscut de toi medicii ca fiind o urgen medical i trebuie evaluat i tratat fr ntrziere. (C) 8. De asemenea, trebuie evaluate concepiile pacientului i ale familiei acestuia despre durere. (C)

PRINCIPIILE MANAGEMENTULUI DURERII LA PACIENII CU CANCER: 1. Pacienilor trebuie s le fie oferite informaii i instruciuni referitoare la durere i managementul acesteia i trebuie ncurajai s ia parte activ la terapia durerii lor. (A) 2. Principiile de tratament din programul OMS de control al durerii din cancer trebuie s fie ghidul de referin pentru terapia durerii la pacienii oncologici. (B) 3. Aceast strategie terapeutic (OMS) trebuie s constituie standardul la care trebuie s se raporteze noile tratamente pentru durere care se afl n cercetare. (B) 4. Pentru a se utiliza eficient scara analgezic OMS, analgezicele trebuie selectate n funcie de evaluarea iniial, iar doza trebuie titrat potrivit concluziilor reevalurii regulate a rspunsului la tratament. (B) 5. Tratamentul antialgic trebuie s nceap cu medicamentele de pe treapta scrii analgezice OMS corespunztoare severitii durerii. (B) 1

400/413

6. Prescrierea analgeziei iniiale trebuie ntotdeauna ajustat n funcie de modificrile aprute n severitatea durerii. (B) 7. Dac durerea devine mai sever i nu este controlat cu medicaia corespunztoare unei anumite trepte, trebuie prescris medicaia corespunztoare treptei urmtoare pe scara analgezic OMS. Nu se recomand prescrierea unui alt analgezic de aceeai poten (de pe aceeai treapt a scrii OMS). (B) 8. La toi pacienii cu durere oncologic moderat sau sever, indiferent de etiologie, trebuie ncercat analgezia opioid. (B) 9. Medicaia analgezic pentru o durere continu trebuie prescris regulat i profilactic, nu la nevoie. (C)

ALEGEREA ANALGEZICELOR PENTRU DUREREA ONCOLOGIC TREAPTA ANALGEZIC OMS I: DURERE UOAR 1. Pacienii cu durere uoar trebuie tratai cu un antiinflamator nesteriodian sau cu paracetamol. Alegerea preparatului trebuie individualizat. (A) 2. La pacienii care primesc un antiinflamator nesteriodian i au risc de efecte secundare gastrointestinale se va asocia omeprazol 20 mg/zi sau misoprostol 200 mcg de 2-3 ori/zi. (A) 3. La pacienii care primesc un antiinflamator nesteriodian i prezint efecte secundare gastrointestinale, dar necesit continuarea tratamentului, se va asocia omeprazol 20 mg/zi. (A) TREAPTA ANALGEZIC OMS II: DURERE UOAR PN LA MODERAT 1. Pacienii cu durere uoar pn la moderat trebuie tratai cu codein, dihidrocodein sau tramadol PLUS paracetamol sau un antiinflamator nesteriodian. (B) 2. Dac efectul opiodului pentru durerea uoar pn la moderat (opioid slab) la doz optim nu este adecvat, nu va fi schimbat pe un alt opioid slab, ci se va avansa pe treapta III a scrii analgezice. (C) 3. Analgezicele combinate, coninnd doze subterapeutice de opioide slabe, nu ar trebui utilizate pentru controlul durerii la pacienii cu cancer. (C) TREAPTA ANALGEZIC OMS III: DURERE MODERAT PN LA SEVER 1. Morfina este opioidul de prim alegere pentru tratamentul durerii de intensitate moderat pn la sever la pacienii cu cancer. (B) 2. Calea de administrare oral este cea mai recomandat i trebuie utilizat oricnd este posibil. (C) 3. Opioidele alternative trebuie luate n considerare n cazul n care titrarea dozei de morfin este limitat de efectele adverse ale acesteia. (B) 2

401/413

UTILIZAREA OPIOIDELOR N TRATAMENTUL DURERII ONCOLOGICE DE INTENSITATE MODERAT PN LA SEVER INIIEREA I TITRAREA MORFINEI ADMINISTRATE PE CALE ORAL 1. Doza de opioid trebuie titrat n aa fel nct s asigure analgezie maxim cu minimum de efecte secundare pentru fiecare pacient n parte. (B) 2. Oricnd este posibil, titrarea se va efectua folosind preparate de morfin cu eliberare imediat. (C) 3. Preparatele de morfin cu eliberare imediat trebuie administrate la 4-6 ore pentru a menine nivele analgezice constante. (C) 4. Cnd se iniiaz tratamentul opioid cu preparate de morfin oral cu eliberare imediat, se va ncepe cu 5-10 mg la 4-6 ore, dac nu exist contraindicaii. ANALGEZIA PENTRU DUREREA INCIDENT (DUREREA BREAKTHROUGH) 1. Toi pacienii tratai cu opioide pentru durere moderat pn la sever trebuie s aib acces la analgezie pentru durerea incident, cel mai frecvent sub forma preparatelor de morfin cu eliberare imediat. (C) 2. Doza de analgezic pentru durerea incident (durerea breakthrough) trebuie s fie de 1/6 din doza total zilnic de morfin oral. (C) 3. Analgezia pentru durerea incident poate fi administrat oricnd, asociat analgeziei regulate, dac pacientul are durere. (C) CONVERSIA N PREPARATE CU ELIBERARE CONTROLAT 1. Odat ce controlul durerii este obinut cu preparate de morfin cu eliberare imediat trebuie luat n considerare conversia la aceeai doz de morfin, administrat sub form de preparate cu eliberare controlat. (A) 2. Cnd se realizeaz conversia, se administreaz prima de doz de morfin cu eliberare controlat la ora urmtoarei doze de morfin cu eliberare imediat, dup care se ntrerupe administrarea morfinei cu eliberare imediat. (B) EFECTE SECUNDARE, TOXICITATE, TOLERAN I DEPENDEN 1. La toi pacienii tratai cu opioide trebuie prescris un tratament profilactic regulat cu laxative, care trebuie s combine un laxativ stimulant cu unul de nmuiere. (B) 2. Toxicitatea opioidelor trebuie combtut prin reducerea dozei de opioid, meninerea unei hidratri adecvate i tratamentul agitaiei/confuziei cu haloperidol 1,5-3 mg oral sau subcutanat (aceast doz poate fi repetat la interval de 1 or n situaii acute). (C) 3. Iniierea analgeziei opioide nu trebuie amnat din considerentul toleranei farmacologice, pentru c acest fenomen nu apare n practica clinic. (B) 3

402/413

4.

Iniierea analgeziei opioide nu trebuie amnat din considerentul temerilor nefondate legate de dependena psihologic. (C)

5. Pacienii trebuie asigurai c nu vor deveni dependeni psihologic de analgezicele opioide din tratamentul pe care-l primesc. (B) ADMINISTRAREA PARENTERAL 1. La pacienii care necesit opioid parenteral este de ales calea subcutanat. (B) 2. Pentru a calcula doza zilnic necesar de morfin subcutanat se va diviza doza zilnic oral de morfin cu 2 sau 3. (C) 3. Nu trebuie uitat doza de morfin subcutanat pentru durerea incident, care trebuie s fie 1/6 din doza zilnic de morfin subcutanat. (C) 4. Informaii detaliate legate de stabilitatea i compatibilitatea n perfuzie a medicamentelor frecvent utilizate n perfuziile continue subcutanate trebuie s fie disponibile pentru personalul medical care prepar aceste perfuzii. (C) 5. Tot personalul medical care utilizeaz seringi automate sau administreaz perfuzii continue subcutanate trebuie s aib competena de a efectua aceste manopere. (C) OPIOIDE ALTERNATIVE 1. Opioidele alternative pot fi utilizate la pacienii cu durere opioid-responsiv care prezint efecte secundare intolerabile la admnistrarea morfinei. (B) 2. Fentanylul trasdermic este un analgezic eficient n durerea sever i poate fi utilizat la pacinii cu durere stabil ca alternativ la morfin, precum i n cazul imposibilitii utilizrii cii de administrare orale. (B) 3. Oxicodona este o alternativ la pacienii care nu tolereaz morfina. (B) 4. Hidromorfonul este o alternativ util n cazul toleranei dificile la morfin sau la pacienii cu disfuncii cognitive induse de morfin. (B) CO-ANALGETICELE 1. La pacienii cu durere neuropat trebuie asociat un antidepresiv (preferabil triciclic) i/sau un anticonvulsivant (preferabil gabapentin sau carbamazepin). (A) 2. La pacienii cu hipertensiune intracranian, durere osoas sever, infiltrare sau compresiune nervoas, compresiune medular, durere hepatic capsular sau edeme localizate sau infiltrare de pri moi trebuie ncercat corticoterapia cu doze mari de dexametazon (dac nu sunt contraindicaii). (C) TERAPIA ONCOLOGIC SPECIFIC 1. Hormonoterapia trebuie ncercat la toate cazurile netratate de cancer de prostat cu metastaze osoase dureroase. (C) 4

403/413

2. Radioterapia este o opiune terapeutic valoroas pentru metastazele osoase dureroase. (C) 3. Pentru metastazele cerebrale care induc cefalee, se recomanda asocierea de corticoterapie n doze mari i radioterapie paleativ pe cutia cranian. (C) 4. Bisfosfonaii trebuie s fac parte din tratamentul tuturor pacienilor cu mielom multiplu. (A) 5. Bisfosfonaii trebuie s fac parte din terapia pacienilor cu cancer mamar i metastaze osoase dureroase. (A) MANOPERE INTERVENIONALE PENTRU TRATAMENTUL DURERII ONCOLOGICE 1. La pacienii cu durere n etajul abdominal superior, mai ales la cei cu cancer pancreatic, exist alternativa blocului neurolitic de plex celiac. (A) 2. La pacienii la care durerea nu poate fi controlata prin alte mijloace se impune evaluarea n vederea unei manopere intervenionale n vederea realizrii analgeziei. (C)

404/413

DCI: PREGABALINUM I. Criterii de includere in tratamentul specific: - indicat pentru tratamentul durerii neuropate periferice i centrale la aduli; - durerea neuropat din herpesul zoster (inclusiv durerea post-zonatoas); - durerea neuropat la pacienii cu infecie HIV (determinat de HIV i/sau secundar tratamentului antiretroviral); - neuropatia diabetica

II. Doze i mod de administrare Doza variaz ntre 150 i 600 mg pe zi administrat n 2 sau 3 prize. Lyrica poate fi administrat cu sau fr alimente.Tratamentul cu pregabalin se initiaza cu 150 mg pe zi. n funcie de rspunsul individual i de tolerabilitatea pacientului, doza poate fi crescut la 300 mg pe zi dup un interval de 3 pn la 7 zile i, dac este necesar, pn la doza maxim de 600 mg pe zi, dup nc un interval de 7 zile. III. Atenionri i precauii speciale 1. Administrarea la pacieni cu insuficien renal: Reducerea dozei la pacienii cu afectarea funciei renale trebuie individualizat n concordan cu clearance-ul creatininei Pregabalinul se elimin n mod eficace din plasm prin hemodializ (50% din medicament n 4 ore). Pentru pacienii hemodializai, doza zilnic de pregabalin trebuie ajustat pe baza funciei renale. n completarea dozei zilnice, trebuie administrat o doz suplimentar imediat dup fiecare 4 ore de edin de hemodializ (vezi Tabelul 1).

Tabelul 1. Ajustarea dozrii pregabalinului pe baza funciei renale Clearance-ul creatininei (CLcr) Doza total de pregabalin* (ml/min) Doza de iniiere (mg/zi) 60 30 - <60 15 - <30 < 15 150 75 25 50 25 Doza (mg/zi) 600 300 150 75 maxim BID sau TID BID sau TID O dat pe zi sau BID O dat pe zi

Regimul de dozare

Suplimentarea dozei dup hemodializ (mg) 25 100 Doza unic+

405/413

TID = divizat n trei prize, BID = divizat n dou prize * Doza total de pregabalin (mg/zi) trebuie divizat n funcie de regimul de administrare, exprimat n mg/doz + Doza suplimentar este unic 2. Administrare la pacieni cu insuficien hepatic: Nu este necesar ajustarea dozelor la pacienii cu insuficien hepatic 3. Administrare la copii i adolesceni: Lyrica nu se recomand copiilor cu vrsta sub 12 ani i adolescenilor (cu vrste cuprinse ntre 12-17 ani), deoarece datele disponibile privind sigurana i eficacitatea sunt insuficiente 4. Administrare la vrstnici (cu vrsta peste 65 ani): La pacienii vrstnici este necesar reducerea dozei de pragabalin din cauza scderii funciei renale IV. Reactii adverse Cele mai frecvente reacii adverse raportate au fost ameeal i somnolen. Reaciile adverse au fost, de obicei, de intensitate uoar pn la moderat. V. Criterii de limitare a tratamentului : Pacienii cu afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz Lapp sau malabsorbie la glucoz-galactoz nu trebuie s utilizeze acest medicament. Deoarece exist date limitate la pacienii cu insuficien cardiac congestiv, pregabalin trebuie utilizat cu precauie la aceti pacieni. Nu sunt disponibile date suficiente privind ntreruperea tratamentului cu medicamente antiepileptice administrate concomitent atunci cnd s-a realizat controlul convulsiilor cu pregabalin, i care s susin monoterapia cu pregabalin. n conformitate cu practica clinic actual, unii pacieni diabetici care au ctigat n greutate n timpul tratamentului cu pregabalin pot necesita ajustarea medicaiei hipoglicemiante. Nu sunt disponibile date adecvate privind utilizarea pregabalinului de ctre femeile gravide.

406/413

PROTOCOL PENTRU TERAPIA MEDICAMENTOASA CRONICA A EPILEPSIEI Principii terapeutice generale: 1. Prima criza epileptica nu se trateaza decat daca: - se insoteste de modificari EEG caracteristice; - exista in antecedentele personale recente crize epileptice de alt tip decat cel actual; - criza insoteste o leziune cerebrala definita obiectivabila (imagistic sau prin alta metoda ); - criza face parte din tabloul clinic al unui sindrom epileptic. 2. Tratamentul cronic al epilepsiei se face de regula, cu un singur medicament antiepileptic din categoria celor indicate pentru tipul de criza respectiv ( v. mai jos ), administrat in doze optime ( care pot urca pana la doza maxima recomandata a acelui medicament sau doza maxima tolerata - care poate fi mai mica decat doza maxima recomandata ); 3. Daca la primul medicament utilizat dintre cele recomandate crizele nu sunt complet controlate ( in conditiile de la punctul 2 ), se va schimba tratamentul cu un alt medicament dintre cele recomandate pentru tipul de criza respectiv, de asemenea in terapie monodrog, dupa aceleasi principii ca cele de mai sus; 4. Daca nici la al doilea medicament nu se obtine un raspuns terapeutic optim, se poate trece fie la terapie monodrog cu un al treilea medicament recomandabil fie la o asociere de doua medicamente, dintre asocierile recomandate pentru tipul de criza respectiv, fiind foarte putin probabil ca se va obtine un raspuns bun la incercari ulterioare de terapie monodrog, daca diagnosticul a fost corect si daca treptele de terapie de mai sus au fost corect realizate; 5. Daca raspunsul terapeutic la o asociere de 2 medicamente antiepileptice corect alese continua sa nu fie satisfacator, pacientul trebuie spitalizat intr-o clinica universitara de neurologie sau un centru specializat in epilepsie pentru reevaluare diagnostica si terapeutica, unde se poate opta pentru: un alt medicament in terapie monodrog, o alta asociere de 2 medicamente sau in mod cu totul exceptional si bine argumentat stiintific de 3 medicamente antiepileptice, tratament neurochirurgical, stimulare vagala sau alta metoda alternativa sau asociata terapiei medicamentoase. Medicamente recomandate pentru principalele tipuri de epilepsie la adult: 1. CRIZELE FOCALE / PARTIALE: - linia I: CARBAMAZEPINA, VALPROATUL - linia II: FENITOINA, OXCARBAZEPINA, LEVETIRACETAM, LAMOTRIGINA, TOPIRAMATUL, GABAPENTINA - linia III: PREGABALINA ( de asociere ) - asocieri: CARBAMAZEPINA + VALPROAT VALPROAT+ LAMOTRIGINA CARBAMAZEPINA + LAMOTRIGINA CARBAMAZEPINA +TOPIRAMAT VALPROAT+ TOPIRAMAT CARBAMAZEPINA / VALPROAT + + PREGABALINA / GABAPENTINA CARBAMAZEPINA / VALPROAT + +LEVETIRACETAM ` CRIZE GENERALIZATE: a. ABSENTE: - linia I: VALPROAT sau ETHOSUXIMIDA - linia II: LAMOTRIGINA sau TOPIRAMAT - linia III: LEVETIRACETAM

407/413

- asocieri cate 2 intre cele de mai sus b. MIOCLONICE: - linia I: VALPROAT - linia II: LEVETIRACETAM, TOPIRAMAT - linia III: CLONAZEPAM, - asocieri cate 2 intre cele de mai sus c. TONICO-CLONICE: - linia I: VALPROAT, LAMOTRIGINA -linia II: LEVETIRACETAM, CARBAMAZEPINA, TOPIRAMAT, FENITOINA - linia III:, OXCARBAZEPINA,GABAPENTINA, FENOBARBITAL - asocieri: VALPROAT + oricare altul dintre cele de mai sus LEVETIRACETAM + oricare altul dintre cele de mai sus

408/413

DCI: DEFEROXAMINUM Definiia afeciunii Suprancrcarea cu fier (hemosideroza) datorat transfuziilor frecvente de snge la pacienii cu -talasemie major, sindroame mielodisplazice i alte anemii severe . n absena tratamentului chelator de fier evoluia este progresiv spre deces prin multiple insufi ciene de organ datorate suprancrcrii cu fier. Criterii de includere pacieni cu -talasemie major cu vrste peste 2 ani; dup transfuzia a aprox. 20 uniti concentrat eritrocitar sau la o valoare a feritinei serice n jur de 1000 g/l. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament) Dozele standard la copii 20-40 mg/Kgc (nu se depete 40 mg/Kgc) la adult 50-60 mg/Kgc n perfuzie subcutanat lent pe parcursul a 8-12 ore/zi, minim 6 nopi/sptmn prin intermediul unei pompie portabile; n funcie de vrsta pacientului, greutate i nivelul feritinei serice cu pstrarea indexului terapeutic (doza medie zilnic de Desferal n mg/Kgc / valoarea feritinei serice n g/l) sub 0,025; se asociaz vitamina C n doz limitat la 2-3 mg/Kgc/zi (oral i numai timpul perfuziei); Chelarea intensiv cu deferoxamin infuzie continu 24 ore intravenos sau subcutanat are urmtoarele indicaii: persistena valorilor crescute ale feritinei serice; boal cardiac semnificativ; naintea sarcinii sau transplantului medular. (doz 50-60 mg/Kgc/zi) Monitorizarea tratamentului la fiecare 3 luni: feritina seric; monitorizarea creterii longitudinale i greutii corporale la pacienii pediatrici; control oftalmologic i audiologic de specialitate naintea nceperii tratamentului i la 3 luni pentru pacienii cu concentraii plasmatice ale feritinei serice sczute i anual n rest; bianual evaluarea funciei cardiace; anual evaluarea funciei endocrine. Criterii de excludere din tratament Reacii adverse: sistemice cronice: oculare; auditive; displazia cartilaginoas a oaselor lungi i coloanei vertebrale asociate cu tulburri de cretere la copiii mici; sindrom pulmonar acut; reacii senzitive generalizate; reacii cutanate locale severe; hipersensibilitate la deferoxamin (oc anafilactic, angioedem)

409/413

Co-morbiditi: insuficiena renal sever; Non-responder: nu este cazul Non-compliant: datorit administrrii subcutanate zilnice compliana este sczut la tratament. Prescripii medicul hematolog COMISIA DE HEMATOLOGIE SI TRANSFUZII A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

410/413

DCI: DEFERASIROXUM Definiia afeciunii Este indicat n -talasemia major, care reprezint o boal genetic de snge manifestat prin anemie sever ce necesit transfuzii de concentrat eritrocitar n regim cronic. Evoluie progresiv spre deces n absena tratamentului transfuzional i a tratamentului chelator de fier. Criterii de includere vrsta peste 5 ani pacieni cu -talasemie major cu transfuzii de snge frecvente ( 7ml mas eritrocitar/ Kgc i pe lun); cnd terapia cu Deferoxamin este contraindicat sau este considerat inadecvat la ur mtoarele grupe de pacieni: pacieni cu alte anemii; pacieni cu vrste ntre 2 i 5 ani; pacieni cu -talasemie major i cu suprancrcare cu fier datorat transfuziilor mai puin frecvente (< 7ml mas eritrocitar/Kgc i pe lun). Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament) dup transfuzia a aprox. 20 uniti mas eritrocitar sau feritinemie n jur de 1000 g/l; doza iniial de 20 mg/Kgc/zi; dac preexist suprancrcare cu fier doza recomandat este de 30 mg/Kgc/zi; la valori ale feritinei serice sub 1000 g/l ncrcarea cu fier este controlat cu o doz de 10-15 mg/Kgc/zi; tratament zilnic n funcie de valoarea feritinei serice, pentru obinerea unei balane neg ative a fierului. Monitorizarea tratamentului Test Feritinemie Creatinemie Clearence al creatininei Concentraii plasmatice ale transaminazelor Proteinurie Indicatori ai funciei tubulare Testare auditiv i oftalmologic Criterii de excludere din tratament Reacii adverse: creteri persistente i progresive ale concentraiilor plasmatice ale transaminazelor hep atice; Frecven lunar - de dou ori nainte de nceperea tratamentului - sptmnal n prima lun dup nceperea tratamentului sau dup modificarea dozei, lunar dup aceea - nainte de nceperea tratamentului; - sptmnal n prima lun dup nceperea tratamentului sau dup modificarea dozei, lunar dup aceea lunar lunar dup cum este necesar nainte de nceperea tratamentului i apoi anual

411/413

creteri ale valorilor creatinemiei (>33% fa de valoarea iniial) sau scderi ale valo rilor clearence-ului creatininei (< 90ml/min.) modificri semnificative ale rezultatelor testelor auditive i oftalmologice; reacii grave de hipersensibilitate (oc anafilactic i angioedemul). Co-morbiditi: insuficiena renal sau disfuncii renale semnificative; hipersensibilitate la substana activ a deferasirox-ului sau la oricare dintre excipieni; sarcina. Prescripii medicul hematolog

COMISIA DE HEMATOLOGIE SI TRANSFUZII A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

412/413

DCI: SEVELAMER Indicaii Administrarea sevelamer hidroclorid este recomandat ca terapie de linia a doua n tratamentul hiperfosfatemiei n BCR stadiul 5D n cazuri selecionate, la bolnavi dializai: cu hiperfosfatemie (>5,5mg/dL) persistent chiar dup 4 sptmni de tratament adecvat (restricie dietetic de fosfai, ajustarea dozelor de sruri de calciu la coninutul n fosfai al alimentelor ingerate, adecvarea dializei) i dup o cur scurt (4 sptmni) de hidroxid de aluminiu sau atunci cnd exist contraindicaii ale srurilor de calciu [(calcificri ectopice extinse, hipercalcemie (calcemiei total corectat >10,2mg/dL, calciu ionic seric >5,4mg/dL), iPTH <150pg/mL (sub 2-3 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) la dou determinri consecutive]. Tratament inta tratamentului Controlul concentraiei fosfailor serici (3,5-5,5mg/dL). Doze Doza de iniiere: 1. 800mg de 3 ori pe zi, la bolnavi care nu primeau anterior sruri de calciu, dac fosfatemia este 5,6-7,5mg/dL i la bolnavii anterior tratai cu sruri de calciu n doz <3g/zi; 2. 1,6g de 3 ori pe zi, la bolnavi care nu primeau anterior sruri de calciu, dac fosfatemia este >7,5mg/dL i la bolnavii anterior tratai cu sruri de calciu n doz >3g/zi. Ajustarea dozei este recomandat dup 2-3 sptmni de tratament, n funcie de fosfatemie: 1. >5,6mg/dL se crete fiecare doz cu 400-800mg; 2. ntre 3,5-5,5mg/dL se menine aceeai doz; 3. <3,5mg/dL se scade fiecare doz cu 400-800mg. Monitorizare 1. calcemia (calciu ionic, calcemie total corectat), fosfatemia i produsul fosfo-calcic sptmnal pn la atingerea valorilor int i la bolnavii n tratament concomitent cu activatori ai receptorilor vitaminei D, apoi lunar; 2. iPTH - semestrial (n absena tratamentului cu activatori ai receptorilor vitaminei D); 3. bicarbonatul seric - la 2 sptmni interval n faza de iniiere a tratamentului, apoi lunar; 4. colesterolemia, trigliceridemia trebuie monitorizate trimestrial i probele de coagulare semestrial. ntreruperea administrrii Este recomandat n caz de scdere a fosfatemiei sub 3,5mg/dL, persistent chiar dup scderea dozelor la dou determinri lunare consecutive. Prescriptori Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu sevelamerum hidrocloricum va fi efectuat de ctre medicii nefrologi. Bolnavilor dializai nu li se pot prescrie i elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru sevelamerum hidrocloricum, deoarece tratamentul tulburrilor metabolismului mineral este inclus n serviciul de dializ.

413/413

DCI: AMINOACIZI, INCLUSIV COMBINAII CU POLIPEPTIDE Indicaii Tratamentul cu cetanalogi ai aminoacizilor eseniali este indicat pacienilor cu Boal cronic de rinichi (BCR) stadiile: 1. 4 i 5 (eRFG 30mL/min/1.73m2), stare de nutriie bun (SGA A/B, serinemie >3g/dL), complian anticipat bun la diet, pentru ncetinirea degradrii funciei renale i/sau ntrzierea momentului iniierii tratamentului de substituie a funciilor renale la bolanavi cu BCR n stadiile 4 i 5. 2. 5D cu stare de nutriie alterat (SGA B/C, serinemie <3g/dL) i co-morbiditi (diabet zaharat, insuficien cardiac), pentru ameliorarea strii de nutriie. Tratament inta tratamentului 1. Reducerea/stoparea reducerii eRFG 2. Ameliorarea strii de nutriie (creterea serinemiei, ameliorarea SGA) Doze

1. Pacienii cu BCR stadiul 4-5: 1tb/5kg corp-zi, repartizat n 3 prize, la mese, n asociere cu
modificarea dietei: aport de 30-35kcal/kg/zi i de 0,3g proteine/kg/zi (fr proteine cu valoare biologic mare), pe toat durata tratamentului; 2. Pacieni cu BCR stadiul 5D: 1tb/5kg corp-zi, repartizat n 3 prize, la mese, n asociere cu o diet care asigur un aport de 30-35kcal/kg/zi, pe toat durata tratamentului. Monitorizarea bolnavilor Presupune urmrirea: parametrilor funciei renale - lunar (eRFG, proteinurie), parametrilor metabolici - trimestiral (uree seric i urinar, calcemie, fosfatemie, bicarbonat seric); parametrilor strii de nutriie semenstrial (jurnal dietetic, indice de mas corporal, procent din mas corporal standard, mas grsoas, SGA), respectiv trimestrial (serinemie, protein C reactiv). Criterii de excludere din tratament

1. Apariia semnelor viscerale ale uremiei (pericardit, tulburri gastro-intestinale,

encefalopatie), dezechilibre hidro-electrolitice severe i reducerea eRFG sub 10mL/min, cu necesitatea iniierii dializei. 2. Refuzul sau non-compliana bolnavului fa de protocolul dietetic/terapeutic. 3. Apariia semnelor de malnutriie protein-caloric (SGA C, albuminemie <3g/dL). 4. Lipsa de ameliorare a semnelor de malnutriie dup 6 luni, la pacienii cu BCR stadiul 5D. Prescriptori Tratamentul va fi prescris de medici nefrologi. Condiii de prescriere Conform protocolului: Ketosteril.