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Resenha: AMARANTE, Paulo, coord. Loucos pela Vida: a Trajetria da Reforma Psiquitrica no Brasil. Rio de Janeiro, FIOCRUZ, 1995.

Este livro o resultado de uma investigao desenvolvida por pesquisadores da Escola Nacional de Sade da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ). Sob a coordenao de Paulo Amarante, reconstitui a histria e analisa o processo de transformaes no campo da sade mental no Brasil. Retrata o complexo processo da reforma psiquitrica brasileira, desenvolvido por meio de vrias estratgias nos mbitos conceitual, assistencial, poltico e cultural.

1) REVISITANDO OS PARADIGMAS DO SABER PSIQUITRICO: TECENDO O PERCURSO DO MOVIMENTO DA REFORMA PSIQUITRICA As novas experincias de novas psiquiatrias se desenvolveram a partir do surgimento de uma crtica terica e prtica da psiquiatria clssica, quando, no seu objeto, ocorre uma mudana evolutiva do tratamento da doena mental para a promoo de sade mental. Existem dois grandes perodos que marcam alteraes nos campos terico-assistenciais da psiquiatria. O primeiro perodo constitui-se de um processo de crtica estrutura asilar, quando a questo principal retomar o carter de cura das instituies. O segundo perodo marcado pela extenso da psiquiatria ao espao pblico, com o objetivo de prevenir e promover a sade mental. Enquanto esses dois momentos tentam reformar o modelo psiquitrico, a antipsiquiatria na tradio basagliana, por sua vez, rompe totalmente com ele atravs de uma forte crtica a toda constituio do saber/prtica cientficos da psiquiatria, buscando uma desconstruo desse conjunto de relaes. Antecedentes tericos da Reforma O Surgimento da instituio psiquitrica e o nascimento da psiquiatria

Neste item so retomados autores como Foucault e Goffman cujas obras compreendem um estudo do modelo psiquitrico clssico enquanto saber e prtica. Foucault historicisa criticamente a constituio do saber sobre a loucura e sua submisso razo pelo internamento. Nesta obra se acompanha a passagem de uma viso trgica para uma viso crtica da loucura. A primeira, reconhece-a inscrita em um lugar social e a segunda organiza um lugar fechado e de excluso para o louco. A partir do sculo XIX, h a produo de uma percepo dirigida pelo olhar cientfico sobre o fenmeno da loucura e sua transformao em objeto de conhecimento: a doena mental. No sculo XVII o enclausuramento no possui um carter de medicalizao, e o olhar sobre a loucura no se diferena das categorias marginais da poca, logo, o enclausuramento marcado pela tica do trabalho como antdoto contra a pobreza. O sculo XVII marcado pela convergncia de percepo, deduo e conhecimento quando o internamento ganha caractersticas mdicas e teraputicas. A partir disso a alienao se torna critrio de distino do louco ante a ordem social. Esse percurso funda o saber e prtica psiquitricos que tem a doena mental como seu objeto. A figura do mdico clnico surge com Pinel, que estabelece a doena como problema de ordem moral e inaugura o tratamento de mesmo nome. Considerava o isolamento como fundamental

para observar e descrever os sintomas. Ao liberar os loucos das correntes, Pinel no possibilita a insero deles num espao de liberdade, mas ao contrrio, funda uma cincia que os classifica e os acorrenta como objeto de saberes/discursos/prticas. A partir do sculo XIX a psiquiatria seguir uma orientao positivista, da mesma forma que todas as cincias naturais, atravs de um modelo que se baseia na medicina biolgica, limitando-se a observar e descrever, para um conhecimento objetivo do homem. A obra de Pinel representa um passo histrico para a medicalizao do hospital, transformando-o em instituio mdica. Desde o primeiro momento encontram-se desacordos e muitas crticas, principalmente pelo fato de o modelo de Pinel possuir o carter de uma instituio fechada e autoritria. A partir dessa crtica vo se constituindo rupturas a tradio pineliana. As reformas da reforma ou a psiquiatria reformada As reformas posteriores a Pinel, cujo cenrio compem o perodo ps-guerra, procuram questionar o papel e a natureza da instituio asilar e do saber psiquitrico. Comunidade Teraputica e Psicoterapia Institucional: a pedagogia da sociabilidade

As comunidades Teraputicas datam do perodo ps-guerra. Chama ateno da sociedade para a deprimente condio dos hospitais psiquitricos e estabelecem uma comparao com os campos de concentrao nazistas, imagens que a Europa j no mais tolerava. Toda violncia e desrespeito aos direitos humanos repudiada. O asilo psiquitrico se encontrava numa situao de extrema precariedade e no cumpria mais a funo de recuperar os doentes mentais, ao contrrio, era responsvel por agravar a doena. Tal quadro se abre para uma srie de propostas de reformulao deste espao. Retomou-se o mito de que o trabalho transforma e sociabiliza o doente mental. Trabalha-se muito na dimenso de grupo, envolvendo o sujeito na sua prpria terapia e com os demais. A experincia da comunidade teraputica, porm, no conseguiu solucionar a questo da excluso, pois a proposta se reduz ao espao asilar. A psicoterapia institucional foi um trabalho que denunciou e lutou contra o carter segregador e totalizador da psiquiatria. Observava-se que o mau uso da teraputica e da administrao e o descaso poltico e social, fez com que o hospital se desviasse de sua finalidade para tornar-se lugar de violncia e represso. Objetiva-se recuperar a funo de curar e tratar a doena mental, trazendo uma nova ideia de que antes de curar o louco preciso curar a instituio. Este movimento questiona, enquanto espao de segregao e do poder do mdico. O objeto da psicoterapia institucional o coletivo dos pacientes e tcnicos, ao invs da relao vertical hierrquica da psiquiatria. Apesar disso, essa experincia encontrou seu limite na impossibilidade de dialetizar a relao com o social, j que defendia a dependncia do asilo. Psiquiatria de Setor e Psiquiatria Preventiva: o ideal da sade mental

A psiquiatria de setor um movimento de contestao asilar. Trata-se de uma terapia na qual o paciente ser tratado dentro e com seu prprio meio social. A passagem pelo hospital ser apenas uma etapa transitria, como auxlio no tratamento, restringindo a internao a uma etapa, destinando o principal momento do tratamento para a prpria comunidade.

Os territrios passam a ser divididos em setores geogrficos, cada um deles contando com uma equipe (psiquiatras, psiclogos, assistentes sociais, enfermeiros, etc.) e diversas instituies externas que asseguram o tratamento ps-cura. No entanto a prtica dessa experincia no alcana os resultados esperados devido a uma grande resistncia conta a possvel invaso dos loucos nas ruas. A psiquiatria preventiva nasce nos Estados Unidos, almejando no s a preveno das doenas mentais, mas a promoo da sade mental. Saiu-se s ruas para reconhecer, identificar e mapear os suspeitos de serem portadores de doena mental. Esse projeto determina que as intervenes precoces evitem o desenvolvimento de doenas, tornando assim, o hospital psiquitrico obsoleto. A institucionalizao/hospitalizao vista como um problema a ser enfrentado j que produz dependncia do paciente em relao instituio, pela falta de elos comunitrios, familiares, sociais e culturais, conduzindo cronificao. Dentro desse novo contexto surge a expresso desinstitucionalizao que designa um conjunto de medidas de desospitalizao criando-se servios alternativos que contrape ao processo de alienao e excluso social dos indivduos. So centros de sade mental, hospitais dia/noite, oficinas protegidas, lares abrigados e enfermarias psiquitricas em hospitais gerais. Procura-se tambm, retirar a exclusividade dos mdicos nas decises teraputicas para trabalhar numa equipe multidisciplinar. A Antipsiquiatria e a desinstitucionalizao na tradio Basagliana A Antipsiquiatria: desconstruindo o saber mdico sobre a loucura

A Antipsiquiatria surge na dcada de sessenta, na Inglaterra, em meio aos movimentos underground da contracultura, como um grupo de psiquiatras. Busca romper, no mbito terico, com o modelo assistencial vigente, buscando destituir o valor do saber mdico. A Antipsiquiatria estabelece um dilogo entre razo e loucura, enxergando-a em meio aos homens e no dentro deles. O mtodo teraputico da Antipsiquiatria no prev tratamento qumico ou fsico, e sim, valoriza a anlise do discurso, da viajem ou delrio do louco, que no deve ser podada. O louco acompanhado pelo grupo atravs da no repreenso da crise, e auxiliado pela psicodramatizao e recursos de regresso. Essa tradio traz importantes contribuies para a transformao prtico-terica do conceito de desinstitucionalizao como desconstruo. A tradio Basagliana e a psiquiatria democrtica italiana (ou uma cartografia da desconstruo manicomial, do dispositivo e dos paradigmas psiquitricos)

A experincia da tradio Basagliana e da Psiquiatria Democrtica italiana, representa uma crtica radical ao paradigma psiquitrico. Afirma a urgncia das relaes a partir da quais o saber mdico funda sua prxis. Traz a necessidade de uma anlise histrico-crtica a respeito da sociedade e da forma como esta se relaciona com o sofrimento e a diferena. Esta prtica crtica tem incio na dcada de 60, quando, atravs do trabalho de Franco Basaglia, no manicmio de Gorizia, supera-se o modelo de comunidade teraputica e inventa-se uma prtica que tem na comunidade e nas relaes que esta estabelece com o louco, matriaprima para a construo do manicmio.

A trajetria italiana propiciou uma ruptura radical com o saber/prtica psiquitrico e, o que estava em jogo, era desconstru-lo. Nesse sentido desinstitucionalizar no se confunde com desospitalizar, mas significa entender a instituio no sentido dinmico e complexo de prticas e saberes que produzem determinadas formas de perceber, entender e relacionar-se com os fenmenos sociais e histricos. Com Basaglia, em 1971, em Triste, d-se incio a um processo de desmontagem do aparato manicomial seguido da criao de novos espaos e formas de lidar com a loucura e a doena mental. Surgem os centros de sade mental, grupos-apartamento, cooperativas de trabalho e servios de emergncia psiquitricas. A experincia de Triste demostra ser possvel a constituio de um circuito de ateno que oferece e produz cuidados, ao mesmo tempo oferece novas formas de sociabilidade e de subjetividade para aqueles que necessitam de assistncia psiquitrica. O movimento psiquitrico democrtico que, muitas vezes confundido com a prpria tradio terica basagliana , na verdade, um movimento constitudo em 1973, objetivando construir bases sociais cada vez mais amplas para viabilizao da reforma psiquitrica na tradio de Basaglia em todo territrio italiano. 2) A TRAJETRIA DA REFORMA PSIQUITRICA NO BRASIL Incio do Movimento da Reforma Psiquitrica: A trajetria alternativa Neste captulo se busca identificar as principais instituies, entidades, movimentos e militncias envolvidas diretamente com a formulao de polticas de sade mental no Brasil, entre os anos 1978 e 1980. O autor chamou o perodo de incio do movimento da reforma psiquitrica. A crise da DINSAM

O estopim do movimento da reforma psiquitrica brasileira foi o episdio que ficou conhecido como crise da DINSAM (Diviso Nacional de Sade), rgo do Ministrio da Sade, responsvel pela formulao de polticas de sade no subsetor sade mental. Em abril de 1978, os funcionrios de quatro unidades psiquitricas do Rio de Janeiro declaram uma greve seguida da demisso de 260 funcionrios. A crise deflagrada a partir de uma denncia das irregularidades do hospital psiquitrico, trazendo ao pblico a trgica situao dos hospitais. Trabalhava-se em condies precrias, em clima de ameaa e violncia a trabalhadores e pacientes destas instituies. Eram frequentes as denncias de agresso, estupro, trabalho escravo e mortes no esclarecidas. O ato da denncia acaba por mobilizar profissionais de diversas unidades, do Movimento de Renovao Mdica (REME) e do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES). Sucedem-se reunies peridicas em grupo, comisses e assembleias. Organizam-se os Ncleos de Sade Mental. O carter trabalhista e humanitrio permite grande repercusso ao movimento. O Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM) que surge nesse contexto, tem por objetivo constituir-se um movimento de luta no-institucional, de debate e encaminhamento de propostas de transformao de assistncia psiquitrica. O movimento reivindica a regularizao da situao trabalhista por melhores condies de assistncia populao e pela

humanizao dos servios. Entre 1978 e 1980, so realizados diversos congressos a nvel nacional, visto que este movimento j se desenvolvia em alguns estados. Alguns desses congressos possibilitaram a vinda ao Brasil dos principais mentores da Rede de Alternativa Psiquiatria, do movimento Psiquiatria Democrtica Italiana, da Antipsiquiatria, em fim, das correntes de pensamento crtico em sade mental, dentre eles Franco Basaglia, Flix Guatarri, Robert Castel, Erwing Goffman etc. Neste perodo, surgem diversas questes a respeito da realidade da sade mental: o direitos dos pacientes psiquitricos, o processo de mercantilizao da loucura, a privatizao da sade, o ensino mdico e a psiquiatrizao da sociedade. Critica-se o modelo assistencial como ineficiente, cronificador e estigmatizante em relao doena mental. Algumas consideraes sobre a caracterizao do MTSM

O MTSM caracteriza-se por seu perfil no cristalizado institucionalmente que faz parte de uma estratgia proposital: uma resistncia institucionalizao. Uma relao bastante singular vai surgir no decorrer dessa trajetria entre a opo pela no institucionalizao do MTSM e pela desinstitucionalizao do saber e prtica psiquitricos. Essa ltima se tornar conceito chave no projeto de transformao da psiquiatria por parte do movimento. O MTSM caracteriza-se tambm por ser mltiplo e plural, tanto no que se refere sua composio interna quanto no que se refere s instituies, entidades e outros movimentos nos quais atua. Assim, o MTSM o primeiro movimento em sade mental com participao popular. Em decorrncia desse seu carter mltiplo, encaminha propostas de transformao para unidades psiquitricas pblicas, buscando influenciar na formulao de polticas de sade no pas. Inicialmente grupos formadores de opinio e as discusses dos econtros criticam a assistncia deficiente dispensada populao, propondo o cumprimento das alternativas baseadas em reformulaes preventistas, extra-hospitalares e multidisciplinares. A co-gesto interministerial e o Plano do CONASP: A trajetria Sanitarista I No incio dos anos 80, um convnio entre os Ministrios da Previdncia e Assistncia Social (MPAS) e o da Sade (MS), demarca uma mudana nas polticas pblicas de sade. O convnio, chamado co-gesto, prev a colaborao do MPAS no custeio, planejamento e avaliao das unidades hospitalares do MS. Nesse esprito, o MPAS deixa de comprar servios do MS e passa a participar da administrao global do projeto institucional da unidade co-gerida. Esse processo torna-se um marco nas polticas pblicas de sade. No mesmo momento em que o Estado passa a incorporar os setores crticos da sade mental, os movimentos de trabalhadores da sade mental decidem atuar na ocupao do espao que se apresenta nas instituies pblicas. A co-gesto foi uma primeira experincia de uma nova relao entre as instituies pblicas do setor da sade. A sua implantao estabelece a construo de um novo modelo de gerenciamento em hospitais pblicos, mais descentralizado e dinmico, em face um modelo de assistncia profundamente debilitado em seu carter e em sua prtica privatizante. Antecedentes da co-gesto

Pretendendo proporcionar uma melhor assistncia populao, a poltica da Previdncia Social (PS) priorizava a compra de servios de hospitais privados por meio de convnios, o que

absorvia grande parte do oramento previdencirio destinado assistncia mdica, causando a estagnao do setor hospitalar pblico, principalmente no campo da sade mental. Crescem o nmero de internaes, reinternaes e o Tempo Mdio de Permanncia Hospitalar, o que contraria a recomendao da Organizao Mundial de Sade (OMS). A poltica privatizante da Previdncia Social acaba produzindo um excesso fraudes e abusos que causam um dficit nos cofres da PS, o que lhes obriga a pensar em novas solues. A criao da co-gesto surge num contexto em que a Previdncia Social se encontra em uma profunda crise institucional, de insatisfao popular com o sistema e de sucateamento do servio pblico. A crise no tem apenas carter financeiro, uma crise fundamentalmente qualitativa, de carter tico e de modelo de sade. Com a co-gesto cria-se a possibilidade de implantar uma poltica de sade que tem como bases: o sistema pblico de prestao de servios, a cooperao interinstitucional, a descentralizao e a regionalizao. So propostas defendidas pelo movimentos de Reforma Sanitria e Psiquitricas. Metas da co-gesto

O Ministrio da Sade e o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social estabelecem diretrizes a serem cumpridas pela co-gesto: no que se refere clientela, o atendimento ser de forma universalizada; em relao aos recursos humanos, torna-se possvel sua utilizao comum pelos dois ministrios; quanto aos recursos financeiros, ambos o ministrios contribuem em partes iguais para a manuteno dos hospitais. A implantao da co-gesto funciona como recurso para a agilizao assistencial e financeira das unidades de sade. Com o advento da cogesto as unidades de sade so transformadas em polos de emergncia. Ao abrir suas portas comunidade, amplia-se a ateno ambulatorial, criando-se espaos para a atuao de equipes multiprofissionais. Neste contexto, a necessidade de superao da hospitalizao, que prioriza em sua atuao a ressocializao, equivale superao do manicmio como recurso teraputico. Este processo de co-gesto pode ser considerado como precursor do sistema nico de sade (SUS), pois orienta-se para uma utilizao total e prioritria do setor pblico, ficando em segundo plano a participao de entidades beneficentes e do setor privado. O plano do CONASP

Com o agravamento da crise financeira da Previdncia Social, em 1981, criado o Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria (CONASP), que conta com a participao de representantes governamentais, patronais, universitrios da rea mdica e dos trabalhadores. Pode ser entendida como uma ampliao a nvel nacional da experincia desenvolvida a partir da co-gesto. O plano do CONASP para a assistncia psiquitrica, de 1982, alinha diretrizes gerais de uma reformulao da assistncia. Dentre as diretrizes esto as da descentralizao executiva e financeira, da regionalizao e hierarquizao dos setores e do fortalecimento das intervenes do Estado. O plano tem propostas para utilizao total da capacidade ociosa do setor pblico, assim como propem: a adoo de modalidades assistenciais que assegurem melhoria de qualidade, uma previsibilidade oramentria e mecanismo de controle adequados, em detrimento do setor privado. Para isso, preconiza a descentralizao do planejamento e da execuo da assistncia sade, desburocratizando-se os procedimentos administrativos, contbeis e financeiros. Cada unidade sanitria seria gestora de seus prprios recursos.

Os Encontros de Coordenadores da Regio Sudeste e as Conferncias de Sade Mental Em continuidade trajetria iniciada com a co-gesto, tem-se um perodo em que so realizados os encontros de coordenadores e as conferncias de sade mental, num momento em que o MTSM encontra-se instalado no aparelho do Estado, dirigindo e coordenando as polticas de sade mental. A partir de 1985 uma parte dos postos de chefia estaduais e municipais de sade mental, assim como a direo de unidades hospitalares pblicas, est sob a conduo de fundadores e ativistas do MTSM, principalmente na regio sudeste. Assim decide-se organizar o I Encontro de Coordenadores de Sade Mental da Regio Sudeste, que representa uma estratgia de articulao entre os vrios dirigentes e para discutir e rever as suas prticas, uma oportunidade para criar mecanismos e condies de auto-reforo e cooperao mtua. Essa trajetria termina com a I Conferncia Nacional de sade Mental. Novos Rumos: A trajetria da desinstitucionalizao A trajetria da desinstitucionalizao tem incio na segunda metade dos anos 80 e, se insere no contexto poltico da redemocratizao brasileira. Para a sade mental, um perodo marcado por eventos e acontecimentos muito importantes. Essa trajetria pode ser identificada por uma ruptura ocorrida no processo da reforma psiquitrica brasileira que deixa de ser restrito ao campo tcnico-assistencial para alcanar e articular alm desse, os campos poltico-jurdico, terico-conceitual e sociocultural. Ocorre em Braslia, em maro de 1986, a 8 Conferncia Nacional de sade e, pela primeira vez, teve o carter de consulta e participao popular. Uma nova concepo de sade surgiu dessa conferncia, na qual ela passa a ser aceita como direito dos cidados e dever do Estado, o que permitiu a definio de alguns princpios bsicos como a universalizao do acesso sade, descentralizao e democratizao, e uma nova viso de sade como sinnimo de qualidade de vida. Com vista a realizao da Conferncia Nacional de sade Mental, foram organizados alguns encontros, num dos quais, contou-se com a presena de Franco Rotelli, ento secretrio-geral da Rede Internacional de Alternativas Psiquiatria e tambm diretor do Servio de sade Mental de Trieste, desde a sada de Franco Basaglia. Neste evento Rotelli atentou para o fato de que o problema da excluso nas sociedades ocidentais era muito mais uma questo de cultura do que econmica. Pode-se antever a, a diemenso de ruptura que estava sendo iniciada no Movimento. Passa a prevalecer o entendimento da noo de desinstitucionalizao em sua dimenso mais propriamente Antimanicomia. A I Conferencia Nacional de sade Mental foi finalmente convocada para junho de 1987, no Rio de Janeiro. Paralelamente a isso, o MTSM realizou algumas reunies para discutir os rumos do Movimento. Consolida-se o lema: por uma sociedade sem manicmios. Decidiu-se pela organizao do II Congresso Nacional que foi realizado em dezembro do mesmo ano., em Bauru, em um clima de grande participao e entusiasmo. Realizou-se um congresso realmente inovador, no qual lideranas municipais, tcnicos, usurios e familiares participaram com fora ativa no esforo de construir opinio pblica favorvel luta Antimanicomial. O MTSM resgatava o tom inicial de suas origens. O movimento saa do exclusivo campo assistencial, ultrapassando-o estratgica e exclusivamente. A caracterstica inovadora desse perodo a participao de associaes de usurios e familiares como novos atores do movimento, assim como diversas entidades civis.

No mbito do modelo assistencial essa trajetria marcada pelo surgimento de novas modalidades de ateno, como alternativas ao modelo psiquitrico tradicional. O surgimento do primeiro Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), em So Paulo, em 1987, passou a influencias muitos servios por todo pas. Conforme o projeto original, o CAPS tinha como objetivo criar mais uma forma de atendimento entre o hospital e a comunidade. Pretendia-se garantir o atendimento e o acolhimento de pessoas com dificuldade de insero social, atravs de programas de atividades psicoterpicas em regime de funcionamento integral. Em maio de 1989, o processo da reforma psiquitrica assumiu repercusso nacional mediante o caso da Casa de Sade Anchieta, no municpio de Santos, quando foram constatadas as piores barbaridades neste hospital psiquitrico privado. Esse episdio possibilitou um processo indito em que foram criadas condies para implantao de um sistema psiquitrico que se defina como completamente substitutivo ao modelo manicomial, que deu-se com a criao de Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS), cooperativas, associaes, alm da reformulao do espao do antigo hospcio. O processo santista representou um marco na reforma psiquitrica brasileira. A partir da criao de CPAS e NAPS, o Ministrio da Sade regulamentou a implantao e o funcionamento de novos servios dessa natureza, ampliando o leque de opes teraputicas e assistenciais no processo da reforma, tornando tais servios como modelo para todo o pas. No campo jurdico-poltico, foi apresentado o Projeto de Lei 3657/89, do Dep. Palo Delgado (PT/MG). Neste projeto, regulamentavam-se os direitos do doente em relao ao tratamento e indicava-se a extino progressiva dos manicmios pblicos e privados, bem como sua substituio por outros equipamentos no-manicomiais de atendimento. Esse projeto de lei estimulou alguns estados a elaborarem e aprovarem projetos de lei com os mesmos propsitos. Foi o caso do Rio Grande do Sul, Rio Grande do Norte, Cear, Pernambuco e minas Gerais. A II Conferncia Nacional de Sade Mental, que ocorreu em Braslia, em 1992, na qual participaram 20 mil pessoas ao longo de suas trs fases, nas quais foram reafirmados e renovados os princpios e diretrizes da reforma psiquitrica brasileira na linha da desinstitucionalizao e da luta Antimanicomial. No entanto, novos problemas se apresentam desde ento. Um deles, com relao aos novos servios externos ao manicmio, os quais no garantem sua natureza no-manicomial, pois pode acabar por reproduzir os mesmos mecanismos ou caractersticas da psiquiatria tradicional. Outro problema, que mesmo com participao social, com a aprovao da legislao da reforma psiquitrica e o surgimento de servios alternativos, o modelo psiquitrico asilar tradicional, em pouco foi afetado. 3) ALGUMAS CONSIDERAES HISTRICAS E OUTRAS METODOLGICAS SOBRE A REFORMA PSIQUITRICA NO BRASIL O que entender por reforma psiquitrica Este captulo demarca os cenrios e atores que contriburam para o processo da reforma psiquitrica brasileira. Entende-se por reforma psiquitrica o processo histrico de formulao crtica e prtica, que objetiva questionar e elaborar propostas para a transformao do modelo clssico da psiquiatria. No Brasil ela surge nos fim dos anos 70, quando comea a delinear uma trajetria que se diferencia de movimentos a ele anteriores. Entretanto o conceito de reforma se apresenta como problemtico, j que a expresso j tinha sido empregada anteriormente e

vincula-se a outros movimentos de transformaes superficiais. O termo prevaleceu, porm, pela necessidade de no se criar maiores resistncia a transformaes. Proposta de periodizao da reforma psiquitrica brasileira uma sstese cronolgica das principais trajetrias e cenrios

A reforma psiquitrica brasileira surge no fim da dcada de 70 com o surgimento do Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM) que, como um protagonista, desempenha o principal papel tanto na formulao terica quanto na organizao de novas prticas. De meados do sculo XIX, perodo de constituio da medicina mental no Brasil, at a II Guerra Mundial, considerado um perodo de uma trajetria higienista, responsvel por um projeto de medicalizao social, no qual a psiquiatria surge como um instrumento tecnocientfico de poder, que tem carter disciplinar e serve como um dispositivo de controle poltico e social. Aps a II Guerra Mundial surgem experincias socioterpicas, como a comunidade teraputica inglesa, a psicoterapia institucional e a psiquiatria de setor francesas, culminando com a experincia com a psiquiatria preventivo-comunitria norte-americana. Neste perodo a psiquiatria no visa simplesmente teraputica e preveno das doenas mentais, mas constri um novo objeto: a sade mental. Surgem desde ento, no Brasil, uma srie de experincias inspiradas nesses modelos. Divide-se a trajetria da reforma psiquiatrica brasileira em trs momentos: 1) Trajetria alternativa: o incio da reforma. Constitui-se no contexto dos ltimos anos do regime militar. um momento em que a estratgia autoritria comea a defrontar-se com seu fim, com o crescimento da insatisfao popular decorrente da falta de liberdade e da perda de participao social das classes mdias e baixas. Com isso, crescem os movimentos sociais de oposio ditatura militar, que comeam a demandar servios e melhorias de condio de vida. Nesse contexto, surgem as primeiras manifestaes no setor da sade. Surgem o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (SEBES) e o Movimento de Renovao Mdica (REME), decorrentes da necessidade de discutir e organizar as polticas de sade. Neste perodo surge tambm o MTSM, que assume um papel relevante, ao abrir um leque de denuncias e acusaes ao governo militar, principalmente sobre o sistema de assistncia psiquitrica, que inclui torturas, corrupes e fraudes. a partir dessas organizaes que so sistematizadas as primeiras denncias do modelo asilar dominante e surgem os primeiros projetos alternativos a ele. Trajetria sanitarista: o segundo momento da reforma, iniciado nos primeiros anos da dcada de 80. Este um momento vigorosamente institucionalizante, quando se tm uma postura menos crtica e parte-se do princpio que as cincias mdicas e a administrao podem resolver o problema das coletividades. Um marco desse perodo a denominada co-gesto e o plano do CONASP, que surgem como ttica de ocupao e gerenciamento dos espaos e recursos pblicos, evitando a compra de servios privados. Neste perodo sucedem-se encontros, congressos e conferncias a nvel nacional, organizadas pelo MTSM, que entra diretamente em conflito com a Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP). nesse confronto que o MTSM se fortalece e se renova para rever estratgias, repensar princpios e estabelecer novas alianas. Com a I Conferncia Nacional de Sade Mental marca-se o fim da trajetria sanitarista. A estratgia de transformar o sistema de

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sade mental encontra uma nova ttica: preciso desinstitucionalizar no cotidiano das instituies e inventar novas formas de lidar com a loucura e o sofrimento psquico, transcendendo os modelos preestabelecidos pela instituio mdica. Trajetria da desinstitucionalizao: no final dos anos 80, surgem novos atores no cenrio das polticas de sade mental, que passam a merecer um papel de destaque. o caso das associaes de familiares e usurios. A questo da loucura e do sofrimento psquico deixa de ser exclusividade dos mdicos, administradores e tcnicos, para alcanar o espao das cidades e da vida dos cidados. O lema por uma sociedade sem manicmios retoma a questo da violncia da instituio psiquitrica e ganha as ruas e a imprensa. Surgem os CAPS e os NAPS, institudo o Dia Nacional da Luta Antimanicomial, apresenta-se o Projeto de Lei da Reforma Psiquitrica.

Deve-se reconhecer que, apesar da adoo de uma tradio sanitarista, o movimento pela reforma psiquitrica conservou um vis muito menos institucionalizante que o movimento da reforma sanitria. Enquanto esta caminhava da linha da institucionalizao densa, o movimento pela reforma psiquitrica mantinha-se voltado para a questo da transformao do ato de sade, da desinstitucionalizao como descontruo. Os atores da reforma psiquitrica brasileira Nesse item se relata os atores e as prticas que criaram tenso no campo da sade mental. So divididos em grupos, muitas vezes heterogneos, que contribuem com seus diferentes olhares sobre a loucura. O Movimento de Trabalhadores em Sade Mental (MTSM) O MTSM o ator e sujeito poltico que se destaca na divulgao, mobilizao e implantao das prticas transformadoras. Funda-se a um exerccio regular e sistemtico de reflexo e crtica ao saber/prtica psiquitricos. Este movimento, no entanto, no uma organizao unitria, homognea. Em sua origem, congrega tcnicos de vrias categorias profissionais, principalmente mdicos recm-formados e acadmicos. Apesar disso, o movimento no pretende ser entendido como restrito a um sindicato ou associao profissional, mas como uma mobilizao poltica em torno de uma temtica social, a da sade mental. A Associao Brasileira de Psiquiatria (APB) A APB constituda a partir de 1970. composta por profissionais que atuam na prtica clnica particular, na universidade e na rede privada. criada com objetivos tipicamente cientficos e corporativos, buscando interesses da classe. uma entidade preocupada com aspectos de aprimoramento e intercmbio cientficos. Em 1980, a ABP estabelece um clima de confronto poltico com o MTSM, pois mantm uma postura conservadora e se compromete com alguns setores como a indstria farmacutica e o empresariado da sade. A partir da co-gesto e do plano do CONASP, a APB oscila em oferecer apoio aos projetos de transformao da psiquiatria pblica. De 1985 em diante a APB, patrocinada pela indstria farmacutica, assume o domnio dos congressos brasileiros de psiquiatria, fazendo diminuir os temas da sade mental/sade pblica, para dar lugar a temas como psiquiatria biolgica e psicofarmacologia.

No fim dos anos 80 a APB passa por uma crise de filiao e se divide em outras vrias entidades e deixa de ser a nica associao psiquitrica de carter nacional. Diante deste fato, h uma evidente revitalizao em torno do debate da sade mental e da assistncia psiquitrica. O setor privado Este setor reduz praticamente Federao Brasileira de Hospitais (FBH), que uma entidade quase exclusivamente formada por investidores na rea de hospitais privados de psiquiatria. criada em 1966 e insere-se num perodo em que se consolida o processo de macia privatizao da assistncia mdica previdenciria, quando o Estado deixa de investir na constituio/qualificao de uma rede prpria, para comprar servios privados para prestao de assistncia aos previdencirios. No campo da psiquiatria, comea a existir uma enorme proliferao de clnicas psiquitricas, j que, como entendem os empresrios, tratam-se de servios de fcil montagem, sem necessidade de tecnologia sofisticada ou de pessoal qualificado. No regime autoritrio, a assistncia mdica privada torna-se mero instrumento de lucro, sem a efetiva preocupao com a resolutividade dos problemas de sade apresentado pelas pessoas. No final da dcada de 70, o domnio do FBH comea a ser ameaado. O processo de redemocratizao assume um carter nacional de grande importncia, fazendo-se ouvir crticas e denncias quanto ao processo de privatizao mdica e outros aspectos do sistema de sade. O modelo previdencirio acarreta graves problemas ao Estado, principalmente financeiros e, com isso comea-se a tomar iniciativas para controlar o setor privado e as fraudes e distores. A FBH torna-se por um perodo, o principal inimigo no apenas do movimento pela reforma psiquitrica, mas tambm do movimento sanitrio. O perodo de crise da FBH se consolida com a criao da co-gesto, tornando-se silenciosa por algum tempo. Volta aparecer quando se articula em torno da luta pela rejeio do Projeto de Lei Paulo Delgado. A indstria farmacutica

A indstria farmacutica aparentemente um ator ausente no debate sobre as organizaes da assistncia psiquitrica. Buscava uma imagem de que a sua contribuio era apenas cientfica e no poltica. Na verdade organiza uma verdadeira guerra, assediando mdicos, profissionais intermedirios e tambm toda a populao, no sentido de estimular a automedicao. E, quando os rgos pblicos normatizam a comercializao dos medicamentos, que essa indstria demonstra seus interesses por meio da Associao Brasileira de Indstria Farmacutica (ABIFARMA). De fato, o aparecimento dos psicofrmacos contribuiu em muito para as reformas do ambiente hospitalar psiquitrico, como para o cenrio da assistncia psiquitrica em geral. Porm h uma discusso sobre seu uso, abrangendo questes que polemizam sobre sua generalizao e outras que teorizam sobre o melhor momento de utiliz-los. A ABP o brao direito da indstria farmacutica o que d legitimidade aos produtos farmacuticos e divulga a ideologia do medicamento como o recurso fundamental, se no nico, no tratamento das enfermidades mentais. As associaes de usurios e familiares

A partir dos trabalhos de preparao da I Conferncia Nacional de Sade Mental, as associaes de usurios e familiares se afirmam como importantes entidades presentes no cenrio das polticas pblicas. Muitas outras associaes de usurios e familiares tm sido criadas desde ento. Com esse novo protagonismo, o do prprio louco, delineia-se, efetivamente, um novo momento no cenrio da sade mental brasileira. O louco deixa de ser simples objeto da interveno psiquitrica, para tornar-se, de fato agente da transformao da realidade, construtor de outras possibilidades at ento imprevistas no panorama psiquitrico ou nas iniciativas do prprio MTSM. A luta Antimanicomial cumpre um importante papel no campo da sade mental: o ator poltico a construir as propostas e as possibilidades de mudanas.