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PSICOTERAPIA DINMICA DAS PATOLOGIAS LEVES DE PERSONALIDADE

Eve Caligor Otto F. Kernberg John F. Clarkin

C153p

Caligor, Eve. Psicoterapia dinmica das patologias leves de personalidade [recurso eletrnico] / Eve Caligor, Otto F. Kernberg, John F. Clarkin ; traduo Sandra Maria Mallmann da Rosa. Dados eletrnicos. Porto Alegre : Artmed, 2008. Editado tambm como livro impresso em 2008. ISBN 978-85-363-1723-6 1. Psicoterapias. 2. Patologias leves de personalidade. I. Kernberg, Otto. II. Clarkin, John F. III. Ttulo. CDU 615.851

Catalogao na publicao: Renata de Souza Borges CRB-10/Prov-021/08

PSICOTERAPIA DINMICA DAS PATOLOGIAS LEVES DE PERSONALIDADE

Eve Caligor Otto F. Kernberg John F. Clarkin

Traduo: Sandra Maria Mallmann da Rosa Consultoria, superviso e reviso tcnica desta edio: Antnio Carlos S. Marques da Rosa e Jac Zaslavsky Psiquiatras, Professores e Supervisores convidados do Curso de Especializao em Psicoterapia de Orientao Analtico do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da FAMED/UFRGS.

Verso impressa desta obra: 2008

2008

Obra originalmente publicada sob o ttulo Handbook of dynamic psychotherapy for higher level personality pathology ISBN 978-1-58562-212-2 First published in the United State by American Psychiatric Publishing Inc., Washington D.C. and London, UK. Originalmente publicado nos Estados Unidos pela American Psychiatric Publishing Inc., Washington D.C. e Londres, RU. American Psychiatric Publishing, Inc. 2007. All rights reserved. Todos os direitos reservados.

Capa eg. design/Evelyn Grumach Preparao do original Maria Lcia Badejo Superviso editorial Mnica Ballejo Canto Projeto e editorao Armazm Digital Editorao Eletrnica Roberto Carlos Moreira Vieira

Reservados todos os direitos de publicao, em lngua portuguesa, ARTMED EDITORA S.A. Av. Jernimo de Ornelas, 670 - Santana 90040-340 Porto Alegre RS Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070 proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na Web e outros), sem permisso expressa da Editora. SO PAULO Av. Anglica, 1091 - Higienpolis 01227-100 So Paulo SP Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL

Autores

Eve Caligor, M.D., Professora Clnica de Psiquiatria na Columbia University College of Physicians and Surgeons, Nova York. Analista Didata e Supervisora e Diretora da Diviso de Psicoterapia Dinmica no Centro de Treinamento e Pesquisa Psicanaltica da Columbia University, na cidade de Nova York. Otto F. Kernberg, M.D., Diretor do Instituto de Transtornos de Personalidade no Hospital Presbiteriano de Nova York, Diviso de Westchester. Professor de Psiquiatria na Joan and Sanford I. Weill Medical College e Escola de Graduao em Cincias Mdicas da Cornell University, Nova York. Analista Didata e Supervisor no Centro de Treinamento e Pesquisa Psicanaltica da Columbia University. Foi presidente da Associao Psicanaltica Internacional. John F. Clarkin, Ph.D., Co-Diretor do Instituto de Transtornos de Personalidade no Hospital Presbiteriano de Nova York, Diviso de Westchester. Professor Clnico de Psicologia Psiquitrica na Joan and Sanford I. Weill Medical College e Escola de Graduao em Cincias Mdicas da Cornell University Nova York. Foi presidente da Sociedade Internacional para Pesquisa em Psicoterapia.

Prefcio

ste livro descreve uma forma especfica de tratamento psicodinmico das patologias de personalidade, que chamamos de psicoterapia dinmica das patologias leves de personalidade* (PDPLP). O tratamento baseado na teoria psicodinmica contempornea das relaes objetais, cujo enfoque est na forma como a vida psicolgica de um indivduo est organizada em torno de padres de relacionamento internalizados, chamados de relaes objetais internas. Neste tratamento, exploramos e, por fim, modificamos os padres de relacionamento internalizados pelo paciente medida que eles so encenados nas suas relaes atuais. Para os leitores que esto pouco familiarizados com a teoria das relaes objetais, dedicamos os trs primeiros captulos deste manual apresentao da teoria que fundamenta este tratamento. O modelo de tratamento descrito neste livro produto da psicoterapia focada na transferncia (PFT). A PFT um tratamento psicodinmico para a personalidade borderline que foi desenvolvido e testado empiricamente no Instituto de Transtornos de Personalidade, da Sanford Weill Cornell Medical College. A PFT singular dentre os tratamentos psicodinmicos de longa durao nos seguintes aspectos: 1. foi desenvolvida para tratar uma forma especfica de psicopatologia; 2. as tcnicas da PFT esto claramente descritas num manual de tratamento; 3. a PFT foi estudada empiricamente. Quando ensinvamos a PFT no Centro de Treinamento e Pesquisa da Columbia University, nos deparamos com a ausncia de um tratamento com*

N de R.T.: Leves refere-se utilizao de mecanismos defensivos mais evoludos, no contexto de um nvel neurtico de organizao de personalidade. Por questo de clareza, em portugus preferiu-se patologias leves de personalidade forma original Higher level personality pathology.

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Prefcio

parvel PFT para as patologias leves de personalidade. Este livro pretende preencher essa lacuna, oferecendo uma ampla descrio de uma abordagem baseada na teoria das relaes objetais para o tratamento de pacientes com transtornos de personalidade, inscrita num modelo integrado de personalidade. Este livro direcionado aos estudantes de psicoterapia e tambm aos clnicos mais experientes. Embora tenhamos descrito o tratamento da forma mais clara e especfica possvel, no h dvida de que um material deste tipo precisa ser at certo ponto sofisticado, caso pretenda ser til. Para beneficiar aqueles que esto se iniciando no aprendizado da psicoterapia dinmica, explicamos de maneira clara e especfica a teoria em que est fundamentada a PDPLP , bem como seus elementos bsicos. Quando descrevemos os objetivos, estratgias e tticas da PDPLP , auxiliamos o leitor a se familiarizar com os fundamentos da abordagem tcnica que define o tratamento e ilustramos nossa descrio do tratamento com extenso material clnico. Para os clnicos mais experientes, oferecemos uma sntese integrada e, at certo ponto, inovadora das abordagens psicodinmicas contemporneas da patologia de personalidade e da psicoterapia psicodinmica. Esperamos que os clnicos leiam em profundidade, assimilem a abordagem que aqui descrevemos e a implementem de uma forma que seja compatvel com seu estilo individual, com sua experincia clnica e com sua populao de pacientes. Para o leitor que quiser estudar um tpico particular em maior profundidade, apresentamos uma seleo de leituras recomendadas ao final de cada captulo. Sempre que possvel, inclumos tanto as leituras que so elaboraes relativamente acessveis sobre as idias que apresentamos no captulo precedente, como tambm leituras mais difceis e sofisticadas, pelo fato de terem contribudo significativamente para nossa compreenso de um tpico particular. O desenvolvimento desse tipo de tratamento e deste livro aconteceu por meio de um esforo de colaborao. Iniciamos com um grupo de estudos, um trabalho de parceria entre o Instituto de Transtornos de Personalidade, da Sanford Weill Cornell Medical College e o Centro de Treinamento e Pesquisa Psicanaltica da Columbia University. Os participantes foram Drs. Elizabeth Auchincloss, Eve Caligor, John Clarkin, Diana Diamond, Eric Fertuck, Pamela Foelsch, Otto Kernberg e Frank Yeomans. Nossas idias se desenvolveram ainda mais quando compartilhamos nossa abordagem com os candidatos do Centro de Treinamento e Pesquisa Psicanaltica da Columbia University e os residentes do Instituto Psiquitrico de Nova York; os dois grupos de estudantes fizeram questionamentos e crticas estimulantes, que muito contriburam para o desenvolvimento das idias apresentadas neste livro. Alm disso, reconhecemos com gratido a ajuda dos colegas que generosamente emprestaram seu tempo e conhecimentos. Os Drs. Lucy LaFargue e Steven Roose ajudaram a dar forma aos captulos no decorrer do trabalho, e os Drs. Daniel Richter e Bret Rutherford fizeram comentrios reflexivos sobre

Prefcio

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os primeiros esboos deste livro. A Sra. Gina Atkinson nos prestou assistncia editorial. O leitor descobrir que os captulos no esto organizados em ordem cronolgica, por exemplo comeando com a avaliao e a fase inicial e chegando at o tmino. Ao invs disso, organizamos o livro e escolhemos a seqncia dos captulos de modo a auxiliar o leitor a desenvolver a melhor compreenso possvel sobre o tratamento tanto a tcnica psicoterpica especfica da PDPLP , quanto os fundamentos desta tcnica. Nossa nfase principal no est na resposta a perguntas especficas sobre O que eu fao quando... Pelo contrrio, nosso objetivo habilitar o leitor a responder por si mesmo pergunta Como que eu fao para decidir de forma sistemtica sobre o que fazer agora? O livro est dividido em trs partes. Aps um captulo introdutrio, a primeira parte do livro enfoca nosso modelo terico da personalidade e da patologia de personalidade. Comeamos por uma minuciosa introduo teoria, pois um entendimento slido do nosso modelo de patologia de personalidade e do funcionamento mental uma fundamentao valiosa, se no essencial, para que se possa aprender a realizar o tratamento que descrevemos neste livro. A segunda parte do livro oferece uma explicao em profundidade sobre o tratamento, iniciando por uma viso geral, apresentando os elementos bsicos da PDPLP e o nosso modelo de como funciona o tratamento. Logo aps descrevemos as estratgias da PDPLP , que organizam o tratamento como um todo, e o setting do tratamento, que serve no s como palco, mas tambm como continente da tcnica psicoterpica que descrevemos nos captulos seguintes. Nos dois captulos finais dessa parte abordamos as caractersticas tcnicas especficas do tratamento as tcnicas que o terapeuta utiliza a cada momento na sesso e as tticas que o guiam na deciso de quando e como intervir. Na terceira e ltima parte do livro abordamos a avaliao e as situaes especiais. Embora um tratamento comece pela avaliao, optamos por colocar o captulo sobre a avaliao no final do livro porque a tomada de deciso racional no que se refere avaliao do paciente e o planejamento do tratamento esto baseados num amplo conhecimento no s da patologia da personalidade como tambm do tratamento psicoterpico. Depois de abordarmos a avaliao do paciente, retomamos a discusso de aspectos especiais especficos das diferentes fases do tratamento. Encerramos com um captulo sobre a combinao da PDPLP com o manejo medicamentoso e outras formas de tratamento. Antes de nos debruarmos sobre o texto, queremos fazer um comentrio sobre a natureza do material clnico que ser apresentado. Ao escrever sobre a situao clnica, o escritor sempre fica dividido entre o desejo de apresentar um material clnico verdadeiro e realista e a necessidade de proteger o sigilo

Prefcio

do paciente. Descobrimos que, mesmo quando as identidades dos pacientes so preservadas, impossvel apresentar um material clnico de forma precisa e ao mesmo tempo respeitar o sigilo do paciente; na melhor das hipteses, os pacientes cujas sesses so citadas reconhecem o material clnico. Em conseqncia, optamos por no apresentar pacientes reais neste livro, nem um material clnico real. Ao invs disso, cada vinheta clnica que apresentamos um compsito de vrios pacientes que j tratamos e/ou de tratamentos que supervisionamos durante muitos anos. Finalmente, o leitor ir observar que utilizamos ele quando poderamos utilizar de forma mais precisa ela ou ela ou ele. Embora no estejamos inteiramente satisfeitos com a escolha, utilizamos coerentemente os pronomes masculinos para que possamos escrever da forma mais clara possvel, com o objetivo de fazer com que um material relativamente difcil seja mais fcil de ser lido.

Sumrio

Prefcio .................................................................................................................................... vii

1.

Introduo e viso geral .................................................................................................. 13

Parte I
Compreenso terica das patologias leves de personalidade

2. 3.

Uma abordagem psicodinmica da patologia de personalidade ................................ 23 Relaes objetais internas, organizao mental e experincia subjetiva na patologia de personalidade ....................................................................... 51

Parte II
Tratamento psicoteraputico das patologias leves de personalidade

4. 5. 6. 7. 8.

Elementos bsicos .......................................................................................................... 75 As estratgias e o setting do tratamento .................................................................... 100 As tcnicas, parte I: escutando o paciente ................................................................. 125 As tcnicas, parte II: interveno ................................................................................. 138 As tticas ........................................................................................................................ 162

12

Sumrio

Parte III
Avaliao do paciente, fases do tratamento e combinao da PDPLP com outros tratamentos

9. 10. 11. 12.

Avaliao do paciente e planejamento diferenciado do tratamento ........................ 189 As fases do tratamento ................................................................................................. 220 Combinao da PDPLP com o manejo medicamentoso e outras formas de tratamento .................................................................................... 249 Comentrios finais ......................................................................................................... 266

Referncias ............................................................................................................................ 271 ndice ...................................................................................................................................... 277

Captulo 1
Introduo e viso geral

ste livro descreve uma tcnica psicoterpica para o tratamento das patologias de personalidade. Nosso objetivo apresentar uma abordagem de psicoterapia que seja de utilidade para os clnicos mais experientes e que tambm possa ser usada para o treinamento clnico. Embora este seja principalmente um livro-texto de tcnica psicoterpica, dedicado ao clnico psicodinmico, nosso objetivo apresentar uma abordagem psicoterpica que seja suficientemente sistemtica, clara e especfica para que tambm seja til como um manual de tratamento (Caligor, 2005) num contexto de pesquisa. Apresentamos uma abordagem psicodinmica contempornea para a compreenso e tratamento dos traos de personalidade inflexveis e mal-adaptativos que caracterizam as patologias leves de personalidade. Estamos descrevendo um tratamento psicodinmico de duas sesses semanais e de durao relativamente longa (1-4 anos). Um tratamento deste tipo no pode ser reduzido a uma srie de passos a serem seguidos de maneira padronizada por qualquer terapeuta que esteja tratando qualquer paciente. Ao contrrio, definimos e explicamos uma srie de princpios clnicos que podem ser aplicados em diferentes situaes clnicas; o tratamento que estamos descrevendo inclui as diferenas individuais, assim como as similaridades que caracterizam nossos pacientes e os terapeutas que os tratam. Existem vrias maneiras de entender as patologias de personalidade. As abordagens psicodinmica, neurobiolgica, interpessoal e cognitiva so as que mais se salientam (Lenzenweger e Clarkin, 2005). A abordagem de tratamento descrita aqui est baseada numa abordagem psicodinmica da personalidade, conforme foi desenvolvida por Kernberg (1975, 1976, 1980, 1984, 1992, 2004a, 2004b), e profundamente influenciada pela teoria psicodinmica das

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relaes objetais. Utilizando esse modelo, Clarkin, Yeomans e Kernberg escreveram um manual para o tratamento psicodinmico de pacientes com transtorno de personalidade borderline (Clarkin et al., 2006).

OS PACIENTES
Pacientes com diferentes formas de psicopatologia se beneficiaro com as diferentes abordagens de tratamento (Beutler et al., 2000). Em conseqncia, os tratamentos psicoterpicos devem ser adequados psicopatologia e aos recursos psicolgicos dos pacientes a serem tratados. O tratamento descrito concebido para tratar a patologia leve de personalidade. Os pacientes que apresentam este tipo de psicopatologia constituem um subgrupo relativamente saudvel de pacientes dentro de um grupo maior de pacientes com patologia de personalidade. Em contraste com os transtornos de personalidade mais graves enfatizados no DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000, publicado pela Artmed), os indivduos com patologia leves de personalidade so em sua maioria capazes de se adaptar s demandas da realidade. Esses indivduos possuem um senso de self relativamente estvel, capacidade de estabelecer e manter pelo menos alguns relacionamentos e habilidade de perseguir seus objetivos e trabalhar de forma mais ou menos consistente ao longo do tempo. Entretanto, as pessoas com alguma patologia leve de personalidade so, apesar disso, seriamente comprometidas em reas centrais de funcionamento. Especificamente, esses indivduos podem ser incapazes de estabelecer relaes ntimas e/ou podem considerar suas amizades insatisfatrias. Podem ser incapazes de trabalhar num nvel compatvel com seu treinamento e habilidades, ou podem ser compelidos a dedicar-se inteiramente ao trabalho, negligenciando os relacionamentos e outros interesses. As pessoas com patologias leves de personalidade podem ter dificuldade em pedir ajuda aos amigos ou colegas quando precisam e/ou podem achar difcil fazer uso desta ajuda quando ela oferecida. Esses indivduos no so capazes de funcionar no nvel mximo da sua capacidade e, com freqncia, padecem de sintomas de ansiedade e depresso, bem como de uma infelicidade generalizada e uma diminuda satisfao com a vida.

VISO GERAL DA PSICOTERAPIA DINMICA DAS PATOLOGIAS LEVES DE PERSONALIDADE (PDPLP)


A PDPLP uma aplicao clnica da teoria psicodinmica contempornea das relaes objetais, concebida especificamente para tratar a rigidez que caracteriza a patologia leve de personalidade. Dentro de um referencial psicodin-

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mico, os traos de rigidez da personalidade e a personalidade mal-adaptativa so compreendidos como manifestaes de operaes defensivas do paciente quando interagem com fatores de temperamento. As defesas possibilitam que o paciente evite os aspectos dolorosos e ameaadores da sua vida interna, dissociando-os da experincia consciente que tem de si mesmo. Como as defesas servem a funes importantes, os pacientes no chegam facilmente ao insight dessas operaes defensivas e dos conflitos a elas subjacentes. A PDPLP concebida para auxiliar os pacientes a ter conscincia das suas operaes defensivas e conflitos psicolgicos. A abordagem global estabelecer um relacionamento especial entre terapeuta e paciente, que facilite o afloramento dos conflitos conscincia, onde so expressos nos relacionamentos do paciente, incluindo o relacionamento com o terapeuta. Trazer conscincia os conflitos inconscientes possibilita que terapeuta e paciente trabalhem em conjunto para auxiliar o paciente a: 1. compreender as funes servidas pelas operaes defensivas rgidas; 2. tolerar a conscincia emocional dos aspectos inaceitveis da sua vida interna que foram dissociados defensivamente. Quando o paciente for capaz de experimentar integralmente as imagens conflituosas que tem de si mesmo e dos outros e puder assimilar essas imagens na sua experincia consciente, diminuir a sua necessidade de manter rigidamente as operaes defensivas. Esse processo introduzir maior flexibilidade s operaes defensivas do paciente, diminuir a rigidez da personalidade e ir aprofundar e ampliar sua experincia emocional. Na PDPLP no temos o propsito de abordar todos os conflitos do paciente e reas com funcionamento mal-adaptativo; ao contrrio, a PDPLP focaliza as reas de conflito e rigidez associadas s queixas apresentadas pelo paciente e os objetivos do tratamento mutuamente acordados entre paciente e terapeuta. difcil predizer que ritmo ter este trabalho, e haver muitas variaes, dependendo do grau de rigidez das defesas do paciente, da habilidade do terapeuta e da prontido e capacidade de auto-observao do paciente. Assim, no podemos afirmar para o leitor que uma interveno em particular acontecer na sesso 4 ou na sesso 40. Ao invs disso, oferecemos um conjunto de tcnicas baseadas em princpios clnicos fundamentais e uma progresso e desdobramentos esperados do tratamento. Para possibilitar que o leitor aprenda a realizar um tratamento desse tipo, que bastante flexvel e varivel no seu curso e de durao relativamente longa, apresentamos uma descrio clara de objetivos, estratgias, tticas e tcnicas de tratamento. O terapeuta que entender os objetivos e as estratgias do tratamento, assim como o modelo do funcionamento mental e a mudana teraputica sobre a qual o tratamento est construdo, estar na melhor posio possvel para realizar o trabalho de forma efetiva.

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Rigidez da personalidade, conflitos inconscientes1 e relaes objetais internas na PDPLP


Dentro de um referncial psicodinmico, os conflitos psicolgicos so vistos como organizados em torno de desejos, necessidades ou temores que so intensos e altamente motivados, aos quais nos referimos como motivaes conflitantes. As motivaes que comumente esto envolvidas em conflitos incluem as relacionadas com desejo sexual, dio, sadismo, competio, poder, autonomia e auto-estima, bem como o desejo de ser amado, admirado ou cuidado. No modelo psicodinmico, as motivaes conflitantes so afastadas da conscincia porque a sua expresso poderia ser dolorosa ou ameaadora, levando a sentimentos desagradveis, como ansiedade, culpa, medo, depresso ou vergonha. Por exemplo, o indivduo pode pensar Quando eu sou mesquinho, isso me transforma numa pessoa m., ou Se eu buscar amor e apoio em algum, serei humilhado.. As operaes defensivas que funcionam para manter fora da conscincia essas motivaes potencialmente ameaadoras introduzem rigidez no funcionamento da personalidade. As motivaes conflitantes podem ser conceituadas em termos de imagens de relaes desejadas, necessitadas ou temidas, ou padres de relacionamentos internalizados (Kernberg, 1992). No exemplo, ser mesquinho pode ser vivenciado em termos de um self que hostil e prejudicial a algum menos forte, enquanto que o desejo de ser cuidado pode ser representado como um self feliz e dependente, sendo nutrido por uma me cuidadosa. Assim, a rigidez da personalidade resultante do conflito psicolgico pode ser entendida como uma necessidade de defender-se da conscincia de padres de relacionamento internalizados que so dolorosos e ameaadores e dos estados afetivos a eles associados. Na teoria psicodinmica das relaes objetais, os padres de relacionamento internalizados so vistos como organizadores essenciais do funcionamento psicolgico. Esses padres de relacionamento so chamados de relaes objetais internas e so entendidos como uma imagem do self que interage com

O termo inconsciente foi sugerido por Sigmund Freud para referir-se a aspectos da experincia psicolgica que so inteiramente inacessveis conscincia. Este uso do termo enfatiza o papel que a represso e as defesas relacionadas desempenham na vida psicolgica. Entretanto, neste livro, utilizamos o termo num sentido mais geral, para fazer referncia a todos os aspectos da experincia psicolgica que no momento atual esto, defensivamente, dissociados da conscincia. Assim, quando utilizamos o termo inconsciente inclumos no apenas os aspectos da experincia interna que esto reprimidos, mas tambm pensamentos, sentimentos e percepes que so seletivamente deixados de lado ou cujo significado negado ou no admitido.

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outra pessoa (chamada de objeto2 ), vinculada a um estado afetivo particular. de interesse saber que outras disciplinas desenvolveram construes muito similares; a teoria do apego enfatiza o importante papel desempenhado pelos modelos de funcionamento interno como organizadores da atividade mental (Bretherton, 1995; Fonagy, 2001); a teoria cognitivo-comportamental referese a esquemas cognitivos (Beck et al., 1979; Clark et al., 1999); a neurocincia cognitiva encara essas estruturas como redes neurais associativas (Gabbard, 2001; Westen e Gabbard, 2002). Kernberg (1976) sugere que as relaes objetais internas so derivadas das interaes com pessoas significativas e investidas emocionalmente, que foram internalizadas durante o desenvolvimento e organizadas para formar estruturas permanentes de memria. Nesse contexto, o termo estrutura referese a um padro de funes psicolgicas que estvel, ativado repetitiva e permanentemente, que organiza a conduta, as percepes e a experincia subjetiva do indivduo. Embora sejam formadas por relacionamentos passados, as relaes objetais internas no tm necessariamente uma correspondncia de um para um com as interaes reais passadas com os outros significativos. Ao invs disso, as representaes internas do self e do outro refletem uma combinao de aspectos das relaes passadas reais (interpessoais) e fantasiadas, bem como as defesas em relao a ambos os aspectos. Embora as relaes com os objetos internos tenham a tendncia de ser relativamente estveis ao longo do tempo, elas so potencialmente modificveis.

Estratgias, tticas e tcnicas da PDPLP


As estratgias de um tratamento so o arcabouo que organiza o tratamento como um todo, com o objetivo de alcanar as metas. Na PDPLP , a estratgia bsica utilizada para alcanar o objetivo de reduzir a rigidez da personalidade trazer para dentro do tratamento os padres de relacionamento internalizados que esto subjacentes s queixas apresentadas pelo paciente, de modo que possam ser identificados, explorados e elaborados. Na PDPLP , os padres de relacionamento conflituosos so trabalhados no contexto dos relacionamentos atuais importantes para o paciente, incluindo a relao com o terapeuta. O setting do tratamento e a relao psicoterpica so planejados especificamente para promover a emergncia na conscincia dos conflitos inconscientes e os padres de relacionamento.

Na terminologia psicanaltica, a palavra objeto usada, por razes histricas e, de certa forma, infelizmente, para referir-se a uma pessoa com quem o sujeito tem um relacionamento. Da mesma forma, o termo objeto interno usado para referir-se representao ou presena do outro no interior da mente do sujeito.

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As tticas so princpios que o terapeuta utiliza para orientar a tomada de deciso em cada sesso no tocante a quando, onde e como intervir. Na PDPLP o terapeuta identifica, em cada sesso, o assunto dominante afetivamente que se expressa na comunicao verbal e no-verbal do paciente, complementada pela experincia emocional do terapeuta nas suas interaes com o paciente. Aps identificar o assunto dominante, ou o tema prioritrio, o terapeuta faz uma conexo com o conflito dominante inconsciente que esse tema representa e descreve as representaes do self e do outro que esto associadas a esse conflito. Quando o conflito definido, ele explorado sistematicamente, num movimento que vai desde os aspectos conscientes da experincia at os aspectos que so menos acessveis conscincia, e desde as defesas at os padres de relacionamento subjacentes e conflituosos. Quando um conflito entra em foco, o terapeuta interpretar esse conflito em funo da sua relao com as queixas apresentadas pelo paciente e com os objetivos do tratamento. Em uma dada sesso em PDPLP , o assunto dominante afetivamente pode recair sobre a relao com o terapeuta ou uma relao com outra pessoa que no o terapeuta. medida que o tratamento progride, existe uma focalizao crescente na relao com o terapeuta, e ela pode ser conectada a outras relaes importantes, passadas e presentes. Esse tringulo (Malan, 2004), formado por transferncia, relaes presentes e relaes importantes do desenvolvimento no passado, vem servir como uma janela para que se visualizem as relaes objetais internas atuais do paciente e os conflitos inconscientes. As tcnicas so as ferramentas que o terapeuta emprega na interao com o paciente mtodos especficos que o terapeuta utiliza, momento a momento, em cada sesso, quando escuta o paciente e quando faz alguma interveno. As tcnicas empregadas pelo terapeuta na PDPLP so a continncia, o uso da contratransferncia, a anlise da resistncia, a interpretao dos conflitos psicolgicos e uma forma especial de escuta psicoterpica. A PDPLP no faz uso de tcnicas suportivas, como o encorajamento ou o aconselhamento. Na PDPLP , a utilizao de tcnicas suportivas representa um desvio da neutralidade tcnica.

QUAIS TRATAMENTOS PARA QUAIS PACIENTES?


Os pacientes com patologias leves de personalidade tm um prognstico favorvel e, provavelmente, podero se beneficiar com vrias abordagens de tratamento, abrangendo desde os tratamentos de apoio ou focais de curta durao, num extremo do espectro, at a psicanlise no outro extremo do espectro. Os tratamentos de apoio e focais baseados na psicodinmica centramse no alvio relativamente rpido dos sintomas; a alterao da personalidade subjacente no geralmente um objetivo. Em contraste, o objetivo da psicanlise modificar a personalidade do paciente de forma relativamente abrangente,

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proporcionando a oportunidade de elaborar todas as reas principais do conflito inconsciente num tratamento intensivo, durante o curso de muitos anos. Assim como a psicanlise, o tratamento descrito neste livro concebido para modificar a rigidez da personalidade. Entretanto, o tratamento diferente da psicanlise na medida em que projetado para focalizar reas especficas do conflito e no se apia to fortemente na interpretao da transferncia quanto a psicanlise. Essa modificao dos objetivos e as tcnicas psicanalticas clssicas so compatveis com um tratamento de durao mais curta (geralmente 1 4 anos) e de menor intensidade do que a psicanlise (duas sesses semanais). Os pacientes com patologia leve de personalidade que possuem um transtorno afetivo ou de ansiedade concomitante podem se beneficiar com terapias cognitivo-comportamentais e interpessoais (TCC, TIP), com psicoterapia psicodinmica breve (PPB) (Lambert e Ogles, 2004), e tambm com medicao. Estes tratamentos foram concebidos especificamente para tratar transtornos de ansiedade e depresso. As PPBs so tratamentos com um tempo limitado, baseados em princpios psicodinmicos que esto organizados em torno de um sintoma, conflito ou padro de relacionamento especfico. Tanto a TCC quanto a TIP so tratamentos no-psicodinmicos que tm o foco nos padres de resposta do indivduo a estmulos ambientais de vrios tipos. Os tratamentos cognitivo-comportamentais enfocam e tentam modificar os comportamentos repetitivos e os padres de cognio que so mal-adaptativos. A psicoterapia interpessoal enfoca e tenta modificar os padres interpessoais mal-adaptativos e melhorar as relaes interpessoais atuais do paciente. A pergunta sobre quais as formas de psicoterapia mais apropriadas para determinados pacientes importante e controvertida. Em nossa experincia, quando os pacientes com patologia de personalidade so vistos na consulta, a tomada de deciso freqentemente turvada pela confuso entre os planos de tratamento que objetivam melhorar os sintomas e aqueles que objetivam melhorar os traos de personalidade mal-adaptados. Como muitos, se no a maioria, dos pacientes com patologia leve de personalidade que se apresentam para tratamento vm inicialmente em busca de alvio dos sintomas, faz-se necessria uma considerao muito clara a respeito dos objetivos do tratamento. importante que se formule um plano de tratamento que seja compatvel com os objetivos do paciente, e o terapeuta deve assegurar-se de que o paciente compreende inteiramente e aprova o plano de tratamento antes de inici-lo. Na formulao de um plano, necessrio distinguir-se entre tratamentos que objetivam melhorar os sintomas e a PDPLP , que tem como objetivo melhorar as manifestaes da rigidez da personalidade. No achamos que a PDPLP seja o tratamento mais eficiente ou o melhor tratamento para muitos dos transtornos que trazem os pacientes ao tratamento como os transtornos depressivos, transtornos de ansiedade, abuso de subs-

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tncias, transtornos alimentares ou disfuno sexual. Ao mesmo tempo, est claro que os tratamentos tradicionais para estas desordens no so planejados para tratar a estrutura subjacente da personalidade em que o transtorno est inserido. Em conseqncia, para os pacientes com patologia leve de personalidade que apresentam sintomas para os quais existem tratamentos estabelecidos com eficcia documentada, a otimizao do tratamento incluir uma discusso explcita dos objetivos do tratamento e uma compreenso clara sobre o que os tratamentos disponveis podem oferecer. Com freqncia, combinar o tratamento sintomtico com a PDPLP , seja seqencial ou concomitantemente, ser a soluo mais prtica e o plano de tratamento melhor estruturado para atender s necessidades destes pacientes. Discutimos a combinao da PDPLP com a administrao medicamentosa e outras formas de terapia no Captulo 11 deste livro. Nem todos os pacientes com patologia de personalidade que buscam ajuda esto interessados num tratamento intensivo e de durao relativamente longa como a PDPLP , e alguns pacientes com uma patologia de personalidade relativamente leve podem no precisar da PDPLP . A deciso quanto a empreender ou no uma PDPLP pessoal, e deve ser tomada pelo paciente durante a consulta com seu terapeuta. Contudo, para a maioria dos pacientes que esto interessados no tratamento da patologia leve de personalidade recomendamos a PDPLP . Acreditamos que a PDPLP oferece a uma ampla gama de pacientes a oportunidade de modificar o funcionamento mal-adaptativo da personalidade, de forma que possam melhorar permanentemente a sua qualidade de vida.

LEITURAS SUGERIDAS
Clarkin JO, Yeomans FO, Kernberg OF: Psychotherapy for Borderline Personality. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2006 Gabbard GO: What can neuroscience teach us about transference? Can J Psychoanal 9:1-18, 2001 Kernberg OF: Psychoanalytic object relations theories, in Contemporary Controversies in Psychoanalytic Theory, Techniques, and Their Applications. New Haven, CT, Yale University Press, 2004, pp 26-47 Leichsenring F, Leibing E: The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis. Am J Psychiatry 160:12231232, 2003 Ogden TH: Internal object relations, in Matrix of the Mind: Object Relations and the Psychoanalytic Dialogue (1986). North vale, NJ,]asonAronson, 1993, pp 133-165 Rockland L: Supportive Therapy: A Psychodynamic Approach. New York, Basic Books, 1989 Sandler J, SandIer AM: A theory of internal object relations, in Internal Objects Revisited. Madison, CT, International Universities Press, 1998, pp 121-140

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Parte I
COMPREENSO TERICA DAS PATOLOGIAS LEVES DE PERSONALIDADE

Captulo 2
Uma abordagem psicodinmica da patologia de personalidade

este captulo, apresentamos uma abordagem psicodinmica das patologias de personalidade. Descrevemos a psicopatologia que a psicoterapia dinmica das patologias leves de personalidade (PDPLP) se prope a tratar e definimos a populao de pacientes que tem maior probabilidade de se beneficiar com este tratamento. Enfocamos em particular a rigidez que caracteriza a patologia leve de personalidade e descrevemos a apresentao clnica da rigidez da personalidade nessa populao de pacientes. Tambm exploramos o espectro das operaes defensivas associadas rigidez da personalidade. Conclumos o captulo com uma introduo ao conflito inconsciente e relao entre o conflito inconsciente e as relaes com os objetos internos na patologia de personalidade.

PERSONALIDADE E PATOLOGIA DE PERSONALIDADE Definio de personalidade e patologia de personalidade


Personalidade refere-se organizao dinmica de padres constantes de comportamento, cognio, emoo, motivao e formas de se relacionar com os outros caractersticos de um indivduo. A personalidade de um indivduo parte integrante da sua experincia consigo mesmo e com o mundo a tal ponto que ele pode ter dificuldade de se imaginar sendo diferente. As relaes entre os padres de comportamento, cognio, emoo e interpessoais que so organizados para compor a personalidade de um indivduo so chamadas

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de traos de personalidade. Os clnicos psicodinmicos usam por vezes os termos carter e traos de carter para se referirem queles aspectos da personalidade que so determinados predominantemente pelos fatores psicolgicos e de desenvolvimento, em contraste com os que refletem fatores predominantemente de temperamento. Uma descrio da personalidade incluir: 1. a natureza e o nvel de organizao dos traos de personalidade; 2. o grau de flexibilidade ou rigidez com os quais os traos de personalidade so ativados no decorrer das situaes; 3. at que ponto os traos de personalidade so adaptativos ou at onde interferem no funcionamento e provocam angstia; 4. a natureza dos valores ticos e dos ideais do indivduo; 5. sua forma costumeira de adaptao (ou falha na adaptao) aos estressores psicossociais. Esses componentes diretamente observveis do funcionamento da personalidade compreendem as caractersticas descritivas da personalidade e da patologia da personalidade de um indivduo. Na personalidade normal, os traos de personalidade no so extremos, e so ativados de forma flexvel e adaptativa nas diferentes situaes. Neste contexto, podemos dizer que, na ausncia de uma psicopatologia, um indivduo possui um estilo particular de personalidade, por exemplo, obsessivocompulsivo ou histrinico. Quando os traos de personalidade se tornam mais extremos e so ativados de forma mais inflexvel no decorrer das situaes, vamos avanando de um funcionamento normal da personalidade em direo a graus crescentes de patologia de personalidade, at que, no extremo mais grave do espectro, os traos de personalidade tornam-se gritantemente maladaptativos e com um funcionamento disruptivo. Independentemente da patologia de personalidade ser relativamente leve ou mais grave, ela est por definio associada a algum grau de angstia e/ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional. A patologia de personalidade relativamente estvel ao longo do tempo, tendo sua apario no incio da idade adulta. O objetivo da PDPLP direcionar-se para os aspectos da personalidade que so predominantemente de origem psicolgica, refletindo a ativao inflexvel e mal-adaptativa das operaes defensivas do paciente. Contudo, importante observar que nem toda a rigidez da personalidade determinada psicologicamente. Ao contrrio, muitos aspectos da personalidade, por exemplo a timidez ou a busca de estmulos, refletem fatores de temperamento com base gentica. Alm disso, alguns traos de personalidade que podem parecer refletir uma rigidez do carter, como um ponto de vista depressivo ou uma tendncia a ruminaes ansiosas, podem de fato ser a expresso de uma doena afetiva no diagnosticada ou um transtorno de ansiedade.

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Uma descrio psicodinmica da personalidade e da patologia de personalidade


A partir de uma perspectiva psicodinmica, uma descrio abrangente da patologia de personalidade incluir: 1. as caractersticas descritivas do transtorno; 2. uma formulao a respeito da organizao estrutural subjacente s caractersticas descritivas; 3. uma teoria sobre a psicodinmica do paciente, que d um significado s caractersticas descritivas e estruturais da personalidade do paciente. A avaliao das caractersticas descritivas fornece informaes a respeito das queixas e problemas atuais, dos traos mal-adaptativos da personalidade e das relaes com os outros, e pode ser utilizada para formular-se um diagnstico descritivo (isto , o tipo de diagnstico feito atravs do DSM-IV-TR [American Psychiatric Association, 2000]). Uma formulao estrutural (descrita abaixo e tambm no Captulo 9, Avaliao do Paciente e Planejamento Diferenciado do Tratamento Diferencial) proporciona informaes a respeito da gravidade da patologia da personalidade sob a tica da experincia que o indivduo tem de si mesmo e dos outros que lhe so significativos, das relaes objetais, operaes defensivas e do teste de realidade (Kernberg, 1984). Ao mesmo tempo, as avaliaes descritiva e estrutural oferecem ao clnico uma apreciao clara das dificuldades objetivas e subjetivas do paciente e fornecem as informaes necessrias para fazer-se um diagnstico e nortear o plano de tratamento. Embora as avaliaes descritiva e estrutural sejam suficientes para se fazer um diagnstico, uma descrio abrangente da psicodinmica da psicopatologia tambm incluir o conhecimento das motivaes inconscientes e os conflitos psicolgicos subjacentes ao transtorno. Isso porque os modelos psicodinmicos da mente e do tratamento pressupem a idia de que muito do que as pessoas fazem e sentem motivado inconscientemente. trazendo tona os conflitos inconscientes subjacentes aos sentimentos manifestos e condutas do paciente que o terapeuta psicodinmico dar significado s dificuldades aparentemente irracionais que trazem o paciente ao tratamento. E atravs da explorao e elaborao dos significados e motivaes subjacentes que o terapeuta psicodinmico ajudar o paciente a desenvolver maior flexibilidade e adaptao.

PATOLOGIA LEVE DE PERSONALIDADE


O tratamento descrito neste livro concebido para tratar a rigidez da personalidade, que se manifesta atravs de traos de personalidade inflexveis

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e mal-adaptativos e dos sintomas associados, em pacientes que apresentam o que chamamos de patologia leve de personalidade. Na seo a seguir definimos esta populao de pacientes a partir de trs perspectivas diferentes. Iniciamos pelas consideraes diagnsticas. A seguir, detalhamos as caractersticas descritivas da patologia leve de personalidade, detendo-nos no papel dos traos de personalidade mal-adaptativos. Por fim, discutimos como esse grupo de pacientes pode ser definido utilizando-se a abordagem psicodinmica e estrutural de Kernberg (1984) para a classificao da patologia de personalidade.

Caractersticas diagnsticas da patologia leve de personalidade


Os pacientes que a PDPLP se prope a tratar formam uma subpopulao relativamente saudvel em meio aos indivduos com patologia de personalidade. Embora alguns preencham os critrios para o transtorno de personalidade do DSM-IV-TR, muitos deles no os preenchem. Ao contrrio, a maioria dos pacientes com patologia leve de personalidade apresenta um diagnstico clinicamente significativo, porm abaixo do limite de classificao do diagnstico do DSM-IV-TR ou, ento, uma patologia que se inclui de forma incompleta no Eixo II do DSM-IV-TR. O Eixo II do DSM-IV-TR fornece o diagnstico de transtorno de personalidade em categorias. Para cada transtorno de personalidade, os traos de personalidade tendem a agrupar-se em constelaes familiares que so listadas como critrios diagnsticos, e o diagnstico particular de um transtorno de personalidade feito quando o indivduo preenche um nmero especfico de critrios (por exemplo, cinco de nove para transtorno de personalidade borderline). O ponto de corte para se diagnosticar um transtorno de personalidade at certo ponto arbitrrio (isto , se um indivduo preenche x critrios, possui um transtorno de personalidade, e se preenche x-1 critrios, ele no possui o transtorno), e o grupo de trabalho do DSM-IV escolheu limites relativamente altos para satisfazer o diagnstico (Widiger, 1993). O resultado que muitas formas mais leves de transtornos de personalidade e de patologias de personalidade se incluem de forma incompleta no Eixo II do DSM-IV-TR. A escassa abrangncia que a classificao atual do Eixo II do DSM apresenta para as vrias formas de patologia de personalidade recebeu ateno em outros trabalhos (Westen e Arkowitz-Westen, 1988; Widiger e Mullins-Sweatt, 2005). Existem evidncias de que a patologia leve de personalidade comum e clinicamente significativa. Westen e Arkowitz-Westen (1998) pesquisaram uma amostra de 238 psiquiatras e psiclogos, os quais relataram que 60% dos pacientes que se apresentam com patologia de personalidade clinicamente significativa no podiam ser diagnosticados atravs da utilizao do DSM-IV-TR. H

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evidncias de que os nveis que esto abaixo do limite de classificao dos transtornos de personalidade do DSM afetam a sade mental e a adaptao social (Skodol et al., 2005; Widiger, 1993), e uma pesquisa que encara a patologia de personalidade como parte de um continuum dos traos normais da personalidade sugere que mesmo um funcionamento de personalidade relativamente mal-adaptativo pode influenciar de forma desfavorvel a adaptao e a qualidade de vida (Costa e Widiger, 1994; Kendler et al., 2004). Alguns pacientes que apresentam uma patologia leve de personalidade preenchem os critrios para um dos transtornos de personalidade do DSM-IVTR (Quadro 2.1). Especificamente, o transtorno de personalidade obsessivocompulsiva, o transtorno de personalidade depressiva, descrito no Apndice B do DSM-IV-TR e um subgrupo de pacientes com funcionamento relativamente alto, classificados no DSM-IV-TR como transtornos de personalidade histrinica, evitativa e dependente, constituem um grupo de transtornos do Eixo II do DSM-IV-TR. Outros pacientes com patologias leves de personalidade apresentam uma variedade de traos de carter listados no Eixo II do DSM-IV-TR, porm possuem um nmero insuficiente de tais traos para preencher os critrios diagnsticos para um transtorno de personalidade. Esses pacientes podem ser diagnosticados como portadores de transtornos de personalidade abaixo do limite da classificao, segundo o atual sistema do DSM, ou como portadores de traos de transtorno de personalidade caso apenas alguns poucos critrios estejam presentes (Oldham e Skodol, 2000). Por fim, muitos pacientes com patologias leves de personalidade apresentam traos de personalidade mal-adaptativos que so descritos de forma incompleta no atual sistema diagnstico do DSM-IV-TR, embora sejam comumente encontrados na prtica clnica. Inclumos aqui problemas com intimidade e compromisso, timidez, baixa auto-estima, desvalorizao dos outros e inibies no trabalho.

Quadro 2.1
Transtornos de Personalidade do DSM-IV-TR diagnosticados em pacientes com patologias leves de personalidade
Transtorno de Personalidade Evitativa Transtorno de Personalidade Dependente Transtorno de Personalidade Depressiva (critrios de pesquisa) Transtorno de Personalidade Histrinica Transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsiva

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O Manual de Diagnstico Psicanaltico (Psychoanalytic Diagnostic Manual PDM Grupo de Trabalho, 2006) apresenta uma abordagem psicanaltica contempornea da patologia de personalidade e dos transtornos de personalidade. Este livro apresenta uma perspectiva dimensional sobre a patologia de personalidade, que atualmente adotada por muitos psicanalistas clnicos, e tambm fornece uma descrio com orientao psicodinmica dos transtornos de personalidade mais comumente identificados. Dentro dessa estrutura diagnstica psicanaltica, muitos pacientes com patologias leves de personalidade encaixam-se no grupo dos transtornos neurticos de personalidade. Os transtornos neurticos de personalidade constituem uma classe de transtornos de personalidade relativamente leves, num continuum com a personalidade normal, porm caracterizados por estilos de personalidade que so excessivamente rgidos. Os transtornos neurticos de personalidade mais comumente descritos so o transtorno de personalidade obsessiva e/ou compulsiva, o transtorno de personalidade histrica (que uma verso com funcionamento mais alto e menos extremo do transtorno de personalidade histrinica) e o transtorno de personalidade depressiva ou depressivo-masoquista (PDM Grupo de Trabalho, 2006).

Caractersticas descritivas da patologia leve de personalidade


O fenmeno-chave observvel que est associado patologias leve de personalidade a inflexibilidade ou rigidez. A rigidez da personalidade manifesta-se como um conjunto de traos de personalidade ou como um estilo particular de personalidade que acionado de maneira inflexvel no decorrer de uma variedade de situaes. A rigidez da personalidade tambm pode ser a causa de sintomas psicolgicos. Quando falamos de rigidez no contexto da patologia da personalidade, isto implica que os traos de personalidade so at certo ponto mal-adaptativos ou motivo de angstia para o indivduo com patologia de personalidade e/ou para as pessoas ao seu redor. Quando os traos de personalidade so rgidos, eles so automtica e repetidamente ativados, independente de serem ou no adaptativos ou apropriados a uma dada situao, e os esforos conscientes para cont-los ou alterlos tipicamente geram ansiedade. Os traos de personalidade so consistentes e estveis em todas as situaes e ao longo do tempo, e so resistentes a mudanas resultantes da experincia, aprendizagem, circunstncias novas ou escolhas. No extremo menos grave do espectro, tais traos de personalidade podem ser egossintnicos; embora visveis para os outros, eles so tipicamente invisveis para a pessoa que os exibe. Nos casos mais graves de rigidez da personalidade, os traos so abertamente patolgicos, e com freqncia o indivduo perceber que certos traos interferem na sua resposta s demandas do

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ambiente e s suas necessidades internas. Entretanto, o indivduo, mesmo quando est consciente e preocupado com os traos mal-adaptativos, pode descobrir que incapaz de modific-los. Ao contrrio, ele pode dar-se conta de que est cometendo os mesmo erros repetidamente, apesar dos conselhos que recebe e dos seus prprios esforos. Alm dos traos de personalidade mal-adaptativos, a patologia leve de personalidade pode ser associada a uma ampla variedade de sintomas que podem incluir sintomas fsicos, perturbaes do humor, transtornos do pensamento e ativao anormal ou inibio da conduta. Exemplos comuns de sintomas fsicos que podem resultar de causas psicolgicas incluem fadiga psicognica, sintomas conversivos e disfuno ertil. Os sintomas emocionais incluem ansiedade e depresso leve. Os sintomas cognitivos comuns que podem acompanhar a rigidez da personalidade so as preocupaes hipocondracas e os sentimentos compulsivos e intrusivos de pesar. Os transtornos da conduta incluem inibies sexuais e a evitao de situaes que possam gerar ansiedade.

ILUSTRAO

CLNICA DE RIGIDEZ DA PERSONALIDADE

Um jovem obtinha muito prazer em ser simptico e sempre queria agradar nas suas interaes com os outros. Ele no estava inteiramente consciente destes traos de personalidade, e certamente no os experienciava como um problema, at que se tornou advogado e lhe disseram, ao avaliarem seu trabalho, que precisava ser mais confrontador no tribunal. Em resposta, o jovem resolveu alterar seu comportamento. Todos os dias, antes de entrar no tribunal, ele dizia a si mesmo que se conduziria de forma mais confrontadora. Contudo, quando estava no tribunal e se defrontava com um adversrio, este homem sentia-se invariavelmente ansioso. Logo em seguida ele se dava conta de que estava agindo conforme o usual, de maneira afvel e conciliadora.

Caractersticas estruturais da patologia leve de personalidade


O modelo de psicopatologia e o tratamento descritos aqui so derivados da teoria dos transtornos de personalidade desenvolvidos por Kernberg (1975, 1976, 1980, 1984, 2004a, 2004b), baseada na teoria psicodinmica das relaes objetais. A abordagem de Kernberg sobre a personalidade focaliza-se nas estruturas psicolgicas consideradas como base das caractersticas descritivas do funcionamento da personalidade normal e da psicopatologia de personalidade. Num esquema de referncia psicodinmico, as estruturas psicolgicas so entendidas como padres de funcionamento estveis e duradouros que so repetitivamente ativados em circunstncias particulares. As estruturas psicolgicas organizam a conduta, as percepes e a experincia subjetiva do indivduo.

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No modelo de Kernberg, as relaes com os objetos internos (apresentadas no Captulo 1, na seo Viso geral da PDPLP), cada uma constituindo uma representao do self interagindo com a representao de outra pessoa e associada a um estado afetivo particular, so as estruturas psicolgicas mais bsicas. Kernberg sugere que os grupos de relaes com os objetos internos que servem a funes correlatas so organizados para formar estruturas psicolgicas de uma ordem superior. Kernberg (2006) detm-se em particular na identidade, a estrutura psicolgica de ordem superior responsvel pelo senso de self do indivduo e tambm pela sua percepo dos outros significativos. Kernberg contrasta a formao da identidade normal com a da identidade patolgica, a qual, conforme Erikson (1956), ele chama de sndrome de difuso da identidade (Akhtar, 1992). Na identidade normal, as relaes com os objetos internos esto integradas e organizadas para constituir um senso de self estvel e coerente, em que os diferentes aspectos da experincia do self so ativados de maneira fluida no decorrer de diferentes situaes e estados emocionais. No contexto da identidade normal, a experincia do indivduo em relao s outras pessoas significativas tambm est relativamente bem-integrada e estvel, e o indivduo tem a capacidade de reunir os diferentes aspectos de uma outra pessoa para formar uma imagem coerente e inteira do outro. Em contraste, na sndrome de difuso da identidade, as relaes com o objeto interno responsveis pelo senso de self do indivduo e dos outros indivduos significativos esto pouco integradas e organizadas de uma maneira frgil em relao outra. O resultado quanto formao da identidade uma srie de experincias de self que so contraditrias, relativamente incoerentes e instveis, na ausncia de um ncleo de senso de self integrado e consistente. No contexto da difuso da identidade, a experincia do indivduo em relao aos outros indivduos significativos tambm est fragilmente integrada, fragmentada e instvel. Kernberg divide o universo da patologia de personalidade em dois grupos principais de transtornos, ou nveis de organizao da personalidade, baseados na gravidade da patologia estrutural. No nvel menos grave, os pacientes so caracterizados pela rigidez da personalidade mal-adaptativa, no contexto da identidade normal. No nvel mais grave, os pacientes apresentam rigidez extrema e altamente mal-adaptativa da personalidade, no contexto de uma patologia de identidade clinicamente significativa. Kernberg ainda distingue os pacientes com identidade normal, ou consolidada, daqueles com patologia de identidade, com base na natureza das suas operaes defensivas dominantes e na estabilidade do seu teste de realidade (Quadro 2.2). Em suma, no grupo mais saudvel, encontramos rigidez maladaptativa da personalidade no contexto de 1. uma identidade normal;

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2. com a predominncia de operaes defensivas leves, baseadas na represso;3 3. teste de realidade intacto. Estas caractersticas definem o nvel neurtico de organizao da personalidade (NPO Neurotic Level of Personality Organization) no sistema de classificao de Kernberg. No grupo mais grave, os pacientes apresentam rigidez da personalidade gravemente mal-adaptativa no contexto de 1. uma patologia de identidade clinicamente significativa; 2. com predominncia de operaes defensivas de nvel inferior baseadas na ciso;

Quadro 2.2
Diagnstico estrutural: trs nveis de organizao da personalidade Nvel de organizao da personalidade Normal
Identidade Consolidada

Neurtico
Consolidada

Borderline
Pouco consolidada Defesas baseadas predominantemente na dissociao Rigidez grave Essencialmente intacto, mas se deteriora num contexto de intensidade afetiva A capacidade de ler com exatido os estados internos dos outros est comprometida

Defesas

Predominam defesas maduras Adaptao flexvel Intacto e estvel

Defesas baseadas predominantemente na represso Rigidez Intacto e estvel

Rigidez Teste de realidade

Mais adiante, neste mesmo captulo, discutimos a classificao das operaes defensivas e o papel que a represso e as defesas baseadas na ciso desempenham na patologia de personalidade.

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Caligor, Kernberg & Clarkin 3. teste de realidade varivel, em que o teste de realidade normal est aparentemente intacto, mas a capacidade mais sutil de perceber adequadamente o estado interno dos outros est prejudicada.

Estas caractersticas definem o nvel borderline de organizao da personalidade (BPO Borderline Personality Organization).4 Embora o Quadro 2.2 apresente a classificao de Kernberg dos nveis neurtico e borderline de organizao da personalidade em forma de categorias, na prtica esse sistema diagnstico oferece uma avaliao dimensional da patologia de personalidade. No extremo mais saudvel do espectro esto os indivduos com identidade normal, com defesas de nvel predominantemente superior e teste de realidade estvel; no extremo mais grave do espectro encontram-se aqueles com patologia grave da identidade, defesas de nvel predominantemente inferior e teste de realidade alterado. No intervalo entre os dois, encontramos uma ampla variao da psicopatologia. Isto significa dizer que a classificao de Kernberg conceitualizada de forma mais precisa quando descreve um espectro contnuo da patologia de personalidade, baseado na patologia da formao da identidade, operaes defensivas e teste de realidade. Como resultado, a demarcao entre os nveis de organizao neurtico e borderline da personalidade no se traduz em categorias, e existem pacientes com patologia muito leve de identidade que se apresentam com caractersticas mescladas. O sistema de classificao de Kernberg, baseado na gravidade da patologia das relaes objetais, pode ser combinado com o Eixo II do DSM-IV-TR para localizar a patologia de personalidade num espao bidimensional, conforme ilustrado na Figura 2.1. A patologia leve de personalidade, conforme a definimos, corresponde ao nvel neurtico de organizao da personalidade de Kernberg, e tambm a patologia de personalidade, que se localiza na transio entre os nveis NPO e BPO (isto , pacientes com patologia leve de identidade que possuem uma combinao de defesas superiores e inferiores). Em contraste, a maioria dos pacientes com transtornos de personalidade do DSMIV-TR encaixam-se no nvel borderline de organizao da personalidade de Kernberg.
Desejamos esclarecer a distino entre o transtorno de personalidade borderline (BPD Borderline Personality Disorder) do DSM-IV-TR e o nvel borderline de organizao da personalidade (BPO Borderline Personality Organization). O BPD um transtorno especfico de personalidade, diagnosticado com base numa constelao de caractersticas descritivas. O BPO uma categoria muito mais abrangente, baseada em caractersticas estruturais em particular, a patologia da formao da identidade. O diagnstico de BPO inclui o de BPD do DSM-IV-TR, assim como o dos transtornos graves de personalidade. Remetemos o leitor Figura 2.1 para maior esclarecimento das relaes entre as categorias diagnsticas do Eixo II do DSM-IV-TR e o nvel de organizao da personalidade.
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Introvertido Nvel neurtico de organizao da personalidade Extrovertido

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Gravidade leve Obsessivocompulsivo Depressivo Histrico

Patologias leves de personalidade

Alto nvel borderline de organizao da personalidade

Evitativo

Dependente

Histrinico

Narcisista

Paranide Baixo nvel borderline de Esquizide organizao da personalidade Esquizotpico

Transtorno da personalidade borderline

Anti-social

Psicose atpica

Gravidade extrema

Figura 2.1
Relao entre o nvel de organizao da personalidade e os diagnsticos do Eixo II do DSM-IV-TR.
A gravidade varia da mais leve, no topo do diagrama, at a extremamente grave, na base. As setas verticais indicam as faixas de gravidade para cada transtorno de personalidade do DSM-IV-TR.

Identidade no contexto clnico


A identidade normal est associada a uma experincia de self e dos outros indivduos significativos que contnua no transcorrer do tempo e das situaes, e a uma capacidade de perceber os atributos e a experincia interna dos outros de uma forma que expresse complexidade, sutileza e profundidade. A identidade normal tambm est associada capacidade de investir, ao longo do tempo, em interesses profissionais, intelectuais e recreativos e a saber o que quer, no que tange aos seus prprios valores, opinies, gostos e crenas. O tratamento descrito neste livro direcionado a pacientes que apresentam patologia de personalidade no contexto de uma identidade relativamente bem consolidada. Nossa tcnica psicoterpica est baseada no pressuposto de que o paciente possui capacidades psicolgicas essenciais que esto

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associadas consolidao da identidade e que podem estar afetadas em pacientes com patologia de identidade clinicamente significativa. Inclumos aqui a capacidade de comprometer-se e de investir em um tratamento de longo prazo, uma capacidade relativamente bem desenvolvida de auto-observao e auto-reflexo, uma capacidade de estabelecer e manter uma relao teraputica com relativa facilidade, um reconhecimento da natureza simblica do pensamento e um controle adequado dos impulsos. Os pacientes com patologia de identidade clinicamente significativa apresentam uma experincia marcada de maneira diferente de si mesmos e do mundo. A patologia de identidade clinicamente significativa est associada a uma percepo de si mesmo e a uma experincia dos outros indivduos significativos que fragmentada e instvel no tempo e nas diferentes situaes. A experincia subjetiva que o indivduo tem dos outros tende a ser pouco diferenciada, faltando sutileza e profundidade, e mais ou menos polarizada (preto e branco) e/ou superficial. Os gostos, opinies e valores so inconsistentes, tipicamente adotados dos outros que fazem parte do ambiente, e podem mudar fcil e dramaticamente com as mudanas que ocorrem no seu meio. O indivduo com patologia de identidade com freqncia carece de uma capacidade de ler os outros de forma precisa e pode ser incapaz de responder com tato e adequadamente a sinais sociais sutis. A identidade fragilmente consolidada est associada a uma escassez de investimentos significativos na busca profissional, intelectual e recreativa. Embora seja mais claramente evidente no transtorno de personalidade borderline do DSM-IV-TR, algum grau de patologia de identidade caracteriza todos os transtornos graves de personalidade. No contexto clnico, a patologia de identidade est tipicamente associada a uma alta taxa de abandono do tratamento, a um prejuzo na capacidade de auto-reflexo, a dificuldade em manter uma aliana teraputica, a uma tendncia para o pensamento concreto com a possibilidade de comprometimento transitrio do teste de realidade e a uma tendncia atuao impulsiva (acting out).

RIGIDEZ DA PERSONALIDADE
A patologia leve de personalidade existe num continuum com a personalidade normal. Em ambos os grupos vemos a consolidao da personalidade no contexto de um teste de realidade intacto e estvel. Entretanto, onde vemos na personalidade normal um funcionamento adaptativo e flexvel, na patologia leve de personalidade encontramos a rigidez mal-adaptativa da personalidade. Os traos de personalidade so em parte formados por constelaes de defesas especficas que o indivduo tende a utilizar automatica e repetitivamente

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em circunstncias particulares. O funcionamento adaptativo e flexvel encontrado na personalidade normal reflete a flexibilidade das operaes defensivas saudveis ou maduras. De forma semelhante, a rigidez que caracteriza a patologia leve de personalidade reflete a relativa inflexibilidade das operaes defensivas predominantes; alm das operaes defensivas flexveis e adaptativas caractersticas da personalidade normal, os indivduos com patologia leve de personalidade contam com defesas de nvel neurtico baseadas na represso, em conjunto com operaes defensivas de distoro da imagem baseadas na dissociao. So a relativa estabilidade e a inflexibilidade das defesas neurticas e de distoro da imagem, quando empregadas no contexto da consolidao da identidade, as responsveis pela rigidez leve da personalidade. Em contraste, na patologia de personalidade mais grave (isto , no nvel borderline de organizao da personalidade de Kernberg, compreendendo a maioria dos transtornos de personalidade do Eixo II do DSM-IV-TR; ver Figura 2.1), encontramos rigidez da personalidade no contexto da patologia de identidade. A rigidez da personalidade no contexto da patologia de identidade caracterizada por padres de comportamento e traos de personalidade extremamente mal-adaptativos, contraditrios, instveis e com freqncia socialmente inadequados.

Traos de personalidade inibidores e reativos


Nas patologias leves de personalidade, os traos de personalidade maladaptativos podem se apresentar como inibies dos comportamentos normais (padres inibidores do comportamento) ou como um exagero de certos comportamentos (padres reativos de comportamento), e muitos pacientes apresentam uma combinao dos dois. No caso dos traos de personalidade inibidores, vemos a ausncia de padres de comportamento que seriam esperados ou apropriados numa dada situao. Por exemplo, um indivduo com conflitos em torno da agresso competitiva pode adotar uma atitude geral de passividade, tanto na sua vida pessoal quanto na profissional. Esse indivduo provavelmente seria visto pelos outros como fraco e no-confivel, algum que no ir avanar mesmo quando convocado a faz-lo, e mesmo quando gostaria de faz-lo. No caso dos traos de personalidade reativos, vemos a presena de padres de conduta que no esto necessariamente adequados a uma dada situao. Voltando ao nosso exemplo, ao invs de ser passiva, esta mesma pessoa poderia habitualmente estar no controle de tudo e de todos com quem estivesse envolvida. provvel que esse indivduo passasse boa parte do seu tempo preocupado e ansioso, e repetidamente poderia ficar surpreso quando descobrisse que os outros se afastam devido ao seu comporta-

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mento controlador. Entretanto, mesmo quando ele tenta recuar, percebe-se incapaz de faz-lo. Os traos de personalidade inibidores e reativos vistos na patologia de personalidade podem ser contrastados com os traos de personalidade sublimatrios tpicos da personalidade normal. Na sublimao, as motivaes conflitantes so direcionadas de forma adaptativa e construtiva, e tambm relativamente flexvel, para dentro das reas de funcionamento no-conflitantes. Se retomarmos o exemplo acima, um indivduo com personalidade normal poderia lidar com os conflitos que envolvem agresso competitiva assumindo com habitual freqncia uma atitude assertiva, efetiva e firme. Esse indivduo provavelmente seria admirado pelos outros e seria visto como uma pessoa de sucesso e algum com quem se pode contar. Alm disso, em ambientes em que a assertividade poderia ser inadequada, uma personalidade normal teria capacidade de controlar seus desejos de ser mais assertivo e modificaria a sua conduta de uma forma adequada situao.

Apresentao clnica da rigidez da personalidade na patologia leve de personalidade


A rigidez da personalidade no contexto da patologia leve de personalidade manifesta-se como uma incapacidade de adaptar-se com serenidade s fontes internas e externas de ansiedade ou conflito (estressores). Em algumas pessoas, a rigidez se manifesta como uma dificuldade em tolerar os golpes da vida ou rir das adversidades. Ou ento, quando as coisas do errado ou no saem conforme planejado, estes indivduos tendem a preocupar-se excessivamente e de maneira improdutiva. Em geral continuam a pensar num problema ou desapontamento mesmo quando no h nada mais que possa ser feito, encontrando dificuldade em simplesmente deixar para l ou deixar a soluo para o dia seguinte. Estas pessoas com freqncia precisam sentir-se no controle e, em conseqncia, quando se defrontam com um problema, tendem auto-acusao. Alm disso, elas tm dificuldade de deixar as coisas acontecerem por si ou de abandonar algo ou modificar o curso no meio do caminho. Por outro lado, a rigidez leve da personalidade pode apresentar-se como uma despreocupada negligncia das emoes desagradveis associadas a situaes dolorosas ou conflitantes. As emoes dolorosas e as circunstncias que as estimulam podem ser vivenciadas de maneira transitria e depois esquecidas, ou at mesmo ser inteiramente desconsideradas. Estas pessoas podem falhar em perceber ou assumir a responsabilidade pelo impacto que provocam nos outros. Ao invs de ruminar a respeito de um problema, as pessoas do grupo provavelmente esquecero que ele existe ou iro racionalizar que ele

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no tem importncia e, diante de situaes estressantes ou conflitantes, insistiro em afirmar que tudo est bem. Outras manifestaes comuns de rigidez da patologia leve de personalidade so as inibies em relao sexualidade, intimidade e sucesso profissional. Estas reas com funcionamento abaixo do ideal so tipicamente motivo de frustrao e desapontamento para os indivduos que, apesar dos seus melhores esforos, percebem-se incapazes de fazer mudanas nestas reas. As inibies podem se apresentar nas reas de conflito sob a forma de uma autoavaliao distorcida. Por exemplo, um paciente pode considerar que no tem sucesso, quando na realidade bem-sucedido, ou pode se achar sem atrativos, quando de fato muito atraente. Em geral os pacientes com rigidez leve da personalidade com freqncia tm dificuldade de ver a si mesmos na sua totalidade, como os outros os vem, apegando-se tipicamente a uma viso indevidamente negativa ou infantil de si mesmos, apesar de anos de feedback externo lhes mostrarem o contrrio.

ILUSTRAES CLNICAS DE RIGIDEZ DA PERSONALIDADE NA PATOLOGIA LEVE DE PERSONALIDADE


Uma profissional, em conflito com a busca das suas prprias necessidades em oposio s dos outros e perfeccionista em relao ao seu trabalho como consultora financeira, estava tendo dificuldade para engravidar. Muito embora tenha prometido a si mesma e ao seu terapeuta que compareceria s consultas com o mdico que tratava a sua infertilidade, j que era intensa a sua agenda de trabalho, sempre que havia algum conflito com as necessidades dos clientes ela se sentia ansiosa at o ponto de cancelar sua consulta com o mdico. Esta funcionria altamente valorizada sempre desempenhou seu trabalho da melhor forma possvel, e no conseguia se imaginar agindo de forma diferente. Mesmo assim, freqentemente duvidava do seu nvel de desempenho e permanecia num estado crnico de ansiedade, ao ponto de seus superiores comearem a encar-la como descuidada. Outra paciente, scia de uma grande firma de advocacia, sentia-se rotineiramente ansiosa e sem ao quando confrontada com situaes difceis na sua vida pessoal. Ela tentava lidar com a ansiedade pedindo que seu marido lhe reassegurasse, repetidamente, que tudo ficaria bem. Ao fazer isso, a paciente sentia-se irracional e infantil, mas quando tentava restringir seus pedidos de reasseguramento, sentia-se muito apreensiva. Apesar do sucesso profissional, na vida pessoal esta paciente sentia-se com pouco valor nas suas prprias palavras, dispensvel apesar do amor e da clara admirao de seu marido e filhos. Um homem de negcios, em terapia h um ano e apaixonado pela primeira vez, deu-se conta de que ficava deprimido e ansioso sempre que as coisas ficavam mais afetuosas ou ntimas com sua namorada. Ele conseguia prever que isso iria acontecer, mas no conseguia evit-lo. Nesses momentos, entrava em pnico com a preocupao de que sua

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namorada pudesse estar perdendo o interesse por ele ou estivesse flertando com outro homem. Esse medo era exacerbado pela sua dificuldade em manter a ereo durante a relao sexual.

Pacientes com patologias leves de personalidade apresentam alguma combinao dos tipos de comportamentos, pensamentos e sentimentos que acabamos de descrever. Mais comumente, os pacientes vistos em consulta queixamse de sintomas de ansiedade ou depresso, juntamente com a dificuldade de manter relacionamentos ntimos de longa durao ou desempenhar todo o seu potencial no trabalho. Talvez a apresentao inicial mais comum seja a de uma pessoa com sucesso profissional, que tem amizades satisfatrias, mas no consegue estabelecer um relacionamento ntimo de longa durao com seu parceiro. Estes pacientes desejam casar, mas constatam que so incapazes de atingir este objetivo. No raramente, os pacientes que fazem parte deste grupo tambm apresentam sintomas na rea sexual. Outra apresentao comum a do paciente que tem bom desempenho no trabalho, mas que sente que alguma coisa o est freando ou interferindo na busca integral das suas ambies ou na realizao de todo o seu potencial. Alguns pacientes desse grupo podem ser extremamente bem-sucedidos, embora no consigam desfrutar ou apropriar-se dos seus sucessos. Com freqncia os pacientes que apresentam dificuldades relacionadas com o trabalho tm dificuldades para trabalhar de forma tranqila e eficiente com seus superiores ou tm uma relao conturbada com seus colegas de trabalho. Os pacientes que apresentam problemas relacionados com o trabalho tambm podem ou no apresentar sintomas sexuais ou problemas em manter relacionamentos duradouros.

OPERAES DEFENSIVAS E RIGIDEZ DA PERSONALIDADE


As defesas so respostas psicolgicas automticas de um indivduo a estressores internos ou externos ou a um conflito emocional (Perry e Bond, 2005). Todas as operaes defensivas funcionam para alterar a experincia subjetiva, com o objetivo de evitar o sofrimento emocional. Embora apresentemos aqui uma lista dos mecanismos de defesa comumente descritos, existe uma concordncia geral de que so ilimitadas as formas pelas quais um indivduo consegue organizar defensivamente a sua experincia interna e externa. Tambm existe um consenso de que as defesas podem ser agrupadas e ordenadas de forma hierrquica; num extremo do espectro encontram-se as defesas mais sadias, que so mais flexveis e adaptativas, e no outro extremo do espectro esto as defesas mais patolgicas, que so altamente inflexveis e maladaptativas (Perry e Bond, 2005; Vaillant, 1992). As defesas que se encontram no extremo mais adaptado do espectro envolvem pouca ou nenhuma distoro da realidade interna ou externa, e quando as defesas tornam-se mais rgidas e

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mal-adaptativas, envolvem graus crescentes de distoro da realidade (Vaillant, 1992). Existe uma certa concordncia entre os pesquisadores no que se refere a como as defesas podem ser agrupadas e ordenadas hierarquicamente com base no nvel de adaptao (Perry e Bond 2005). Este consenso est representado na Escala de Funcionamento Defensivo5, no Apndice B do DSM-IV-TR. Kernberg (1976) apresentou uma abordagem classificao das defesas, que as divide em trs grupos: 1. defesas maduras; 2. defesas neurticas ou baseadas na represso; 3. defesas primitivas ou baseadas na ciso. Esta classificao compatvel em muitos aspectos com o atual consenso da comunidade de pesquisa sobre os mecanismos psicolgicos que esto subjacentes s operaes defensivas (Quadro 2.3). As defesas maduras, ou saudveis, envolvem uma distoro mnima da realidade interna e externa e esto associadas a um funcionamento flexvel e adaptativo da personalidade normal. As defesas de nvel neurtico evitam o sofrimento reprimindo, ou banindo da conscincia, aspectos da experincia psicolgica do sujeito que so conflitantes ou fonte potencial de desconforto emocional. As defesas primitivas, ou de distoro da imagem, no expulsam da conscincia os contedos mentais per se, mas, ao invs disso, compartimentalizam ou mantm uma distncia entre os contedos mentais conscientes que esto em conflito um com o outro, ou cuja aproximao geraria desconforto psicolgico (Kernberg, 1976). Na patologia leve de personalidade, as defesas de nvel neurtico e de distoro da imagem mantm automaticamente e de forma fixa certos aspectos da experincia interna e externa dissociados da percepo consciente, e este processo introduz rigidez ao funcionamento da personalidade.

Defesas maduras: adaptao e enfrentamento


As defesas maduras so melhor descritas como mecanismos de enfrentamento adaptativos e flexveis que capacitam o indivduo a lidar com situaes
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A Escala de Funcionamento Defensivo, no Apndice B do DSM-IV-TR, refere-se s defesas maduras como alto nvel adaptativo das defesas e s defesas neurticas como nvel das inibies mentais (formao de compromisso) das defesas. As defesas baseadas na dissociao ou na distoro da imagem, conforme definidas por Kernberg, esto divididas no DSM-IV-TR em nvel de leve distoro da imagem e nvel de importante distoro da imagem.

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Quadro 2.3
Classificao das defesas
Defesas maduras: adaptao e enfrentamento saudveis Supresso Antecipao Altrusmo Humor Sublimao Defesas neurticas (baseadas na represso): aspectos conflitantes da experincia interna so banidos da conscincia Represso Formao reativa Projeo neurtica Deslocamento Isolamento do afeto Intelectualizao Defesas de distoro da imagem (baseadas na dissociao): aspectos da experincia consciente so dissociados para evitar o conflito Ciso Idealizao primitiva Desvalorizao Identificao projetiva Controle onipotente Negao primitiva Observe que as defesas de distoro da imagem so freqentemente mencionadas como defesas primitivas na literatura psicanaltica.

que provocam ansiedade com um mnimo de sofrimento emocional (Vaillant, 1993). As defesas maduras no barram da conscincia algum aspecto de um conflito, nem mantm distncia entre os aspectos da vida emocional que esto em conflito. As defesas maduras permitem a entrada na percepo subjetiva de todos os aspectos de uma situao ansiognica, com pouca ou nenhuma distoro, mas de forma a otimizar o enfrentamento. Supresso, antecipao, altrusmo, humor e sublimao so exemplos de defesas maduras. A supresso envolve a atitude intencional e adaptativa de deixar de lado um pensamento ou sentimento particular at o momento em que possa ser tomada uma atitude construtiva. A antecipao envolve o planejamento antecipado como forma de lidar com situaes potencialmente estressantes. O altrusmo envolve a obteno de satisfao pessoal atravs da ajuda aos outros. O humor envolve a capacidade de ver os aspectos cmicos de uma situao estressante, como forma de reduzir o desconforto e criar uma distncia til dos eventos imediatos. A sublimao envolve o redirecionamento construtivo e criativo das motiva-

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es conflitantes para reas de funcionamento no-conflitante, e uma caracterstica central da adaptao normal.

Defesas neurticas: aspectos conflitantes da experincia interna so banidos da conscincia


Todas as defesas neurticas dependem em algum grau da represso; algum aspecto da experincia do sujeito dissociado e seu acesso conscincia barrado (Kernberg, 1976). Nas definies clssicas de represso, o pensamento ou idia em conflito reprimido, embora o afeto possa permanecer consciente. Assim, algum que reprime a raiva de sua esposa no ir lembrar da discusso com ela ou de por que est bravo, mas pode sentir uma irritabilidade inexplicvel a caminho de casa, ao voltar do trabalho. Em outras formas de represso, o afeto pode ser reprimido enquanto a idia permanece consciente. Aqui, uma pessoa pode expressar insatisfao com seu cnjuge de maneira racional e controlada emocionalmente, sem a conscincia de que haja poderosos sentimentos vinculados ao contedo do seu discurso. Ou ento afeto e pensamento podem ser ambos reprimidos, sendo substitudos por padres defensivos de comportamento. Aqui, uma pessoa pode automtica e habitualmente evitar a expresso de afeto em relao a sua esposa, ou pode expressar sua afeio de maneira excessiva em cada um dos casos sem a conscincia de que guarda raiva ou pensamentos crticos em relao a ela. Apesar das variadas formas que as defesas repressivas podem assumir, todas as defesas neurticas envolvem represso ou o banimento da conscincia de algum aspecto da experincia subjetiva. Na represso clssica, a idia reprimida, enquanto no isolamento do afeto o afeto que reprimido. A intelectualizao similar ao isolamento o afeto reprimido, enquanto o indivduo se detm em idias abstratas. Na formao reativa, tanto o afeto quanto a idia so banidos e substitudos pelos seus opostos. Na projeo neurtica, a conexo entre o sujeito e seus motivos e sentimentos que reprimida, e no deslocamento, reprimida a conexo entre um motivo ou sentimento e um objeto em particular. A racionalizao apia a represso ao fornecer explicaes aparentemente racionais para condutas que possuem razes inconscientes. Em suma, todas as defesas de nvel neurtico evitam sentimentos desagradveis, como ansiedade, depresso, vergonha, culpa e medo, reprimindo ou mantendo afastados da conscincia os aspectos da experincia psicolgica do sujeito que so conflitantes ou fonte de desconforto emocional. Como tal, as defesas de nvel neurtico alteram a realidade interna do sujeito, mas tipicamente o fazem sem distorcer de maneira grosseira o senso de realidade externa do sujeito. Embora as defesas neurticas sejam responsveis pela rigidez da personalidade, influenciando os processos cognitivos e levando a distores sutis da experincia, e possam causar desconforto ou sofrimento,

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elas tipicamente no levam a condutas extremamente anormais ou perturbadoras. Na psicoterapia, as defesas de nvel neurtico apresentam-se como traos de personalidade, defesas de carter e omisses no-intencionais ou alteraes no fluxo das comunicaes do paciente.

Defesas de distoro da imagem: aspectos da experincia consciente so dissociados para evitar o conflito
Enquanto as defesas neurticas fazem uso da represso, as defesas de distoro da imagem fazem uso da dissociao, ou ciso (splitting), para evitar o conflito psicolgico e o sofrimento emocional.6 Quando utilizamos os termos dissociao e ciso referimo-nos a um processo psicolgico em que permitido que dois aspectos da experincia que esto em conflito possam emergir inteiramente conscincia, porm no ao mesmo tempo nem junto com a mesma relao objetal (Kernberg, 1976). Por exemplo, uma mulher pode ser assertiva e eficiente na sua vida profissional, mas excessivamente submissa e passiva no seu casamento. O que vemos como resultado das defesas de distoro da imagem que as motivaes conflituosas e os aspectos da experincia do self so compartimentalizados ou cindidos. Assim, embora nada seja reprimido quando as defesas dissociativas so empregadas, os aspectos conflitantes da experincia psicolgica no so vivenciados de forma simultnea em relao ao self, e neste processo o conflito evitado. Na literatura psicodinmica, os termos dissociao e ciso (splitting) so utilizados mais ou menos de forma intercambivel. A ciso utilizada com mais freqncia para referir-se dissociao de aspectos da experincia que so idealizados e persecutrios, ou de amor e dio, enquanto a dissociao utilizada mais freqentemente quando nos referimos a manter separados outros aspectos da experincia do self (por exemplo, motivaes sexuais e de dependncia) que esto em conflito. As defesas baseadas na ciso foram inicialmente descritas por Melanie Klein (1946, 1952) e incluem alm da prpria ciso idealizao, desvalorizao, identificao projetiva, controle onipotente e negao primitiva. Klein sugeriu que a predominncia desta constelao de operaes defensivas uma caracterstica central do que ela chamou de posio esquizoparanide, um

Queremos deixar claro que a dissociao como operao defensiva deve ser distinguida dos estados dissociativos, que envolvem a encenao (enacetment) de experincias mentais complexas, envolvendo algum grau de reduo da conscincia. Os estados dissociativos envolvem a operao defensiva da dissociao, mas tambm um estado alterado de conscincia; a dissociao como operao defensiva no envolve um estado alterado de conscincia.

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nvel de desenvolvimento psicolgico e organizao mental que ela considerava muito primitivo e caracterstico de pacientes com psicopatologia grave. Em conseqncia, ela se referia ao grupo de defesas baseadas na ciso como defesas primitivas, e as contrastava com as defesas neurticas clssicas que esto baseadas na represso. Muitas das idias de Klein continuam a ser teis e so compatveis com os avanos no estudo terico e emprico dos transtornos graves da personalidade (Kernberg e Caligor, 2005; Lenzenweger et al., 2001), e a concepo das defesas primitivas permanece central no constructo de Kernberg (1975) sobre o nvel borderline de organizao da personalidade. Entretanto, desde a poca das contribuies originais de Klein, tem havido um reconhecimento crescente de que, embora as defesas baseadas na ciso sejam caractersticas dos transtornos mais graves de personalidade, uma variedade de defesas dissociativas e baseadas na ciso tambm so rotineiramente empregadas na patologia leve de personalidade (Bion, 1962b; Joseph, 1987; La Farge, 2000; Rangell, 1982; Steiner, 1992).

Ciso e dissociao nos transtornos graves de personalidade


Kernberg (1984) sugere que a ciso ( qual tambm se refere como dissociao primitiva), a defesa prototpica encontrada em pacientes com transtornos graves de personalidade, que tendem a compartimentalizar as experincias do self e dos outros que se encontram em conflito. Neste grupo de pacientes, a ciso relaciona-se mais comumente dissociao mtua entre os setores da experincia coloridos positivamente e idealizados e os aspectos da experincia coloridos negativamente e persecutrios. O que vemos como resultado so relaes objetais vivenciadas como totalmente boas ou totalmente ms amorosas, gratificantes e seguras por um lado, ou agressivas, frustrantes e ameaadoras por outro. A identificao projetiva envolve a ciso de aspectos da experincia interna do sujeito e a sua projeo para o interior de outra pessoa, de modo que os aspectos projetados do self so vivenciados como parte da outra pessoa. Ao mesmo tempo, o indivduo que est utilizando a identificao projetiva ir interagir com a outra pessoa para obter respostas que sejam coerentes com o que foi projetado. (Isto quer dizer que na identificao projetiva, as projees tendem a ser atualizadas.) A idealizao uma forma de ciso que envolve ver os outros como totalmente bons, com o objetivo de evitar ansiedades associadas a sentimentos negativos. A idealizao muitas vezes acompanhada pelo seu oposto, a desvalorizao. No controle onipotente, um self grandioso controla magicamente um outro depreciado e emocionalmente degradado. A negao primitiva apia a ciso, mantendo uma indiferena pelos aspectos do mundo interno e externo que so contraditrios ou com um potencial ameaado-

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res. Quando a negao primitiva empregada, o indivduo est cognitivamente consciente de uma experincia ameaadora, mas esta conscincia falha em manifestar a reao emocional correspondente. Nos transtornos graves de personalidade, as defesas baseadas na ciso so responsveis por experincias do self e do outro que so extremamente polarizadas, irrealistas, superficiais e intensamente carregadas afetivamente. Alm disso, as defesas baseadas na ciso, no contexto da patologia de personalidade, so tipicamente instveis e com freqncia levam a uma rpida e catica vivncia alternante entre experincias idealizadas e persecutrias do self e do outro (Kernberg, 1984). Desta forma, as defesas primitivas causam uma flagrante distoro da realidade interpessoal. Alm disso, as defesas primitivas tipicamente apresentam manifestaes no comportamento e freqentemente resultam em condutas perturbadoras no individuo com patologia grave de personalidade.

Ciso e dissociao na patologia leve de personalidade


As defesas baseadas na ciso e na dissociao tambm desempenham um papel importante na patologia leve de personalidade e no seu tratamento. Contudo, em contraste com a situao que ocorre nos transtornos graves de personalidade, agora estamos vendo o impacto da ciso e da dissociao na experincia psicolgica de um indivduo que possui uma identidade consolidada e um senso de self relativamente bem integrado. Neste contexto, o que vemos mais comumente a dissociao, ou ciso, do senso dominante do self, de motivaes e aspectos da experincia do self que so conflitantes. Como nos transtornos graves de personalidade, na patologia leve a ciso e a dissociao so apoiadas pela negao; o indivduo nega a importncia dos aspectos dissociados da experincia consciente que so incompatveis com seu senso dominante de self. Na patologia leve de personalidade, a ciso e a dissociao so menos extremas e mais estveis do que na patologia mais grave de personalidade, e tipicamente no levam a experincias de realidade interna e externa intensamente polarizadas, rapidamente alternantes e afetivamente carregadas, que so caractersticas dos transtornos graves de personalidade. Assim, na patologia leve de personalidade, a ciso e a dissociao no esto tipicamente associadas a estados mentais primitivos, mas segregao de aspectos da experincia psicolgica que esto em conflito e dissociao mais ou menos estvel de motivaes conflitantes da experincia dominante do self. Especificamente, na patologia leve de personalidade as operaes defensivas baseadas na ciso so mais comumente responsveis pela rigidez da personalidade e pelas verses excessivamente simplificadas e unidimensionais da experincia,

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em que as motivaes e vises do self que esto em conflito no so vivenciadas de maneira simultnea.

ILUSTRAO CLNICA DE DEFESAS BASEADAS NA CISO NA PATOLOGIA LEVE DE PERSONALIDADE


Como exemplo comumente encontrado de operaes defensivas baseadas na ciso e que esto em jogo na patologia leves de personalidade, podemos considerar um homem casado com conflitos sexuais. Este homem pode utilizar defesas baseadas na represso para evitar seus conflitos sexuais, por exemplo, projetando seu desejo sexual em sua esposa, ao mesmo tempo em que vivencia a si mesmo como desprovido de desejo e submetido aos desejos sexuais dela. Ou ento ele pode usar defesas baseadas na dissociao para cindir as relaes objetais sexuais, por um lado, das relaes objetais amorosas e dependentes, por outro. Por exemplo, este homem pode desfrutar das relaes sexuais com sua esposa somente quando est em frias num quarto de hotel longe de casa e das crianas, enquanto permanece sexualmente impotente em casa. Neste caso, diramos que este paciente dissociou seu relacionamento sexual com sua esposa das suas relaes dependentes e familiares com ela. Ou ento, este homem pode reservar toda sua atividade sexual para sua amante, por quem no sente nenhuma ternura, enquanto mantm um relacionamento de amor, porm assexuado, com sua esposa. Alm disso, ele pode negar que sua relao com a amante tenha qualquer conseqncia, encarando-a simplesmente como uma forma de satisfazer seu apetite sexual e no tendo nada a ver com o seu relacionamento com sua esposa. Neste caso, poderamos dizer que o paciente dissociou ternura e sexualidade graas encenao destas no contexto de relacionamentos diferentes. Em qualquer um dos casos, tenha este homem relaes sexuais somente com sua esposa durante as frias ou somente com sua amante, ele ter evitado quaisquer sentimentos de ansiedade, culpa, vergonha ou temor que estejam associados em sua mente vivncia de motivaes sexuais e motivaes amorosas, ambas ao mesmo tempo e em relao mesma pessoa.

CONFLITO INCONSCIENTE
Num referencial psicodinmico, os traos de personalidade mal-adaptativos e os sintomas psicolgicos so entendidos como reflexo de uma interao entre predisposies inatas de temperamento e conflitos inconscientes cujas origens residem na histria pessoal do sujeito. A partir do nascimento, as interaes com os outros indivduos significativos, que so carregadas de afeto e coloridas pelos fatores de temperamento, so internalizadas para formar padres internalizados de relacionamento, ou relaes objetais internas. Os padres internalizados de relacionamento que representam reas de conflito

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so ativamente mantidos fora da conscincia pelas operaes defensivas do indivduo e so cindidas da experincia do self consciente da pessoa.7 Assim, as defesas protegem o indivduo dos aspectos dolorosos ou ameaadores da sua vida interna, porm com o nus do desenvolvimento de uma rigidez da personalidade (e por vezes tambm sintomas). Enfim, a dificuldade do indivduo para tolerar a conscincia e a aceitao de certos aspectos da sua experincia psicolgica consciente e inconsciente que levam rigidez que caracteriza a patologia leve de personalidade.

Conflito e estrutura
Conforme descrito no Captulo 1 (Introduo e Viso Geral), os conflitos inconscientes esto organizados em torno de desejos, necessidades e temores poderosos chamados de motivaes conflitantes, ou, em terminologia psicanaltica clssica, impulsos que so mantidos fora da percepo consciente ou dissociados do senso dominante do self porque a sua expresso seria dolorosa, ameaadora ou moralmente inaceitvel para o indivduo. Alm de desejo, necessidade ou temor conflitante, um conflito inconsciente composto por operaes defensivas criadas para evitar a conscincia ou expresso das motivaes conflitantes. Os afetos dolorosos incluindo culpa, perda, ansiedade, medo, depresso e vergonha esto associados encenao de relaes objetais conflitantes, e estes afetos negativos funcionam para motivar a defesa. As motivaes conflitantes so vivenciadas como imagens de relaes desejadas, necessitadas ou temidas e so representadas mentalmente como padres de relacionamentos internalizados intensamente carregados emocionalmente, ou como relaes objetais internas (Kernberg, 1992), compreendendo uma imagem de self interagindo com uma imagem de outra pessoa.

Queremos esclarecer que, quando falamos de relaes objetais internas cindidas da experincia dominante do self, estamos nos referindo ciso no apenas de aspectos do senso de self do indivduo, mas tambm de aspectos da sua experincia do mundo ao seu redor, de modo a evitar conflito e afetos negativos. Isto significa dizer que a experincia de self, intimamente ligada construo da identidade, determinada pelas representaes que o sujeito tem dos outros, bem como pelas representaes do self. Assim, quando falamos de experincia dominante do self, inclumos tanto a viso que o indivduo tem de si mesmo quanto do mundo em que vive, incluindo os outros indivduos significativos. Por exemplo, em resposta a conflitos envolvendo agresso, o indivduo pode defensivamente cindir a conscincia dos prprios sentimentos de raiva (Eu no sou uma pessoa hostil.) e/ou cindir a percepo de raiva nos seus objetos (Eu no sinto hostilidade das pessoas que amo.).

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Tipicamente, so as relaes objetais internas erticas, exibicionistas, amorosas, dependentes, agressivas, competitivas, de auto-promoo e sdicas que esto envolvidas no conflito psicolgico. Como a encenao destes padres de relacionamento intensamente carregados afetivamente est associada a afetos dolorosos, as relaes objetais associadas s motivaes conflitantes so reprimidas ou ento dissociadas, e no fazem parte do senso dominante de self. Assim como as motivaes conflitantes, as defesas e ansiedades tambm so vivenciadas e representadas como padres de relacionamento internalizados, ou relaes com os objetos internos (Kernberg, 1992). O que vemos clinicamente que a encenao dos padres de relacionamento defensivos funciona para manter as relaes objetais conflitantes fora da conscincia ou dissociadas do senso de self dominante; por exemplo, considere a jovem mulher que apresenta inibies sexuais e problemas com a intimidade. Para esta mulher, a excitao uma motivao conflitante que est ligada a um padro de relacionamento internalizado de uma menina sedutora em relao a uma figura paterna excitada. Como isso moralmente inaceitvel, essa relao objetal ertica reprimida. Alm disso, a represso em andamento dessa relao objetal ertica est vinculada ativao e encenao de um padro de relacionamento defensivo por exemplo, de uma menina sexualmente indiferente e uma figura paterna cuidadora. Essa relao objetal defensiva ser vivenciada conscientemente e far parte do senso dominante do self da paciente. A experincia que a paciente tem de si mesma como uma garota sexualmente indiferente em relao a uma figura paterna cuidadora ir provavelmente colorir a sua experincia romntica, bem como sua experincia em relao ao seu terapeuta no incio do tratamento. Alm da motivao conflitante e das defesas, um conflito inconsciente tambm composto por relaes objetais que significam os perigos associados encenao das motivaes conflitantes. Os perigos antecipados esto vinculados a afetos negativos tipicamente ansiedade, culpa, perda, depresso, medo ou vergonha que funcionam para motivar a defesa. A constelao de afetos negativos associados aos conflitos inconscientes que motivam a defesa so por vezes chamados de afetos sinais ou ansiedade associada ao conflito, e so s vezes citados como motivao para a defesa. Embora possam parecer um tanto abstratos, na prtica os afetos e os padres de relacionamento que significam perigos associados expresso das motivaes conflitantes podem ser facilmente identificados no setting clnico. Para ilustrar este ponto, voltemos paciente recm descrita, que tem conflitos que envolvem desejos sexuais reprimidos. Para esta paciente, poderamos descobrir que os afetos que motivam a defesa so a depresso e a perda, associados a uma relao entre o objeto interno de uma me desaprovadora e rejeitadora e uma jovem que no se sente amada. Sempre que a motivao

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conflitante comear a romper a defesa, isto , sempre que esta paciente perceber a possibilidade de excitao sexual, ela se sentir inexplicavelmente deprimida e solitria. Esta experincia afetiva corresponde ativao de um padro de relacionamento interno de uma me que rejeita e uma criana solitria. No raro, somente o afeto ser consciente para a paciente, que permanece sem perceber a ligao entre seu estado afetivo, seus desejos sexuais reprimidos e rejeio fantasiada de uma figura materna. No tratamento, os sentimentos de solido e depresso podem ser observados pelo terapeuta (se no pela paciente) ao acompanhar suas reaes de fuga ao conhecer um novo homem. Estes afetos sinais (Freud 1959 [1926]) estaro ligados possibilidade de excitao sexual e ativao de um padro de relacionamento doloroso com uma figura materna que rejeita.

ILUSTRAO

CLNICA DE CONFLITO INCONSCIENTE

Na fase inicial da sua terapia, uma paciente criou uma viso idealizada do seu terapeuta, da mesma forma como mantinha uma viso idealizada de sua me e de seu marido. Este padro de relacionamento internalizado, de uma criana bem cuidada e de um cuidador amoroso, foi associado a uma experincia afetiva de calor humano, tranqilizao e segurana. Esta experincia consciente servia a uma funo defensiva, protegendo a paciente da percepo de uma experincia diferente de colocar-se nas mos de um cuidador. No curso do tratamento, a imagem de uma criana magoada e negligenciada e de uma me crtica, egosta e competitiva comeou a emergir no tratamento, associada a sentimentos de raiva e medo por parte da paciente. A paciente conseguiu aperceber-se da ansiedade diante da possibilidade de ver o terapeuta e seu chefe atual desta maneira, e tambm trouxe memrias da infncia de experincias com seus pais, em que eles lhe pareciam crticos e egostas. Quando essas ansiedades foram elaboradas e a paciente adquiriu melhores condies de tolerar a percepo dos aspectos negativos das pessoas de quem dependia, comeou a desenvolver uma conscientizao dos seus prprios sentimentos crticos, competitivos e egostas direcionados para sua me, seu chefe e por fim seu terapeuta. Inicialmente, quando a paciente comeou a perceber vagamente seus sentimentos crticos, competitivos e egostas, sentiu-se ansiosa e culpada, afetos que o terapeuta auxiliou-a a relacionar com uma imagem de si mesma como uma criana m que estava sendo criticada e punida legitimamente. medida que essas ansiedades foram exploradas e elaboradas, a paciente tornou-se mais capaz de tolerar as imagens anteriormente inconscientes de si mesma como uma pessoa competitiva, crtica e egosta. Como resultado da explorao e elaborao dos conflitos desta paciente que envolviam sentimentos crticos, competitivos e egostas, ela no mais precisava idealizar de forma rgida seus cuidadores e pessoas com autoridade, nem voltar-se para o passado para evitar seus prprios sentimentos crticos e competitivos. Ela tornou-se mais competitiva e

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mais capaz de ver e tolerar os aspectos egostas, crticos e competitivos das pessoas sua volta.

Relaes objetais e defesa: estratificao e inverso de papis


No Captulo 3 (Relaes Objetais Internas, Organizao Mental e Experincia Subjetiva na Patologia de Personalidade), discutiremos em maiores detalhes a relao entre as relaes com os objetos internos e a defesa, mas a esta altura gostaramos de abordar um outro tpico. O exemplo clnico recm apresentado ilustra duas formas diferentes em que a encenao das relaes com os objetos internos pode servir a funes defensivas. Primeiramente, nesta vinheta, a experincia consciente da paciente de uma criana bem cuidada e de um cuidador amoroso apia a represso de um relacionamento de cuidados negligentes. Na terminologia clssica, poderamos pensar nisso como um processo que envolve uma combinao de ciso ou idealizao e represso. Ao mesmo tempo, dentro de um esquema de referncia terica das relaes objetais, este processo poderia ser entendido em termos da estratificao das relaes objetais internas, de modo que a encenao de uma relao objetal defensiva apia a represso das relaes subjacentes com os objetos internos que so mais ameaadoras e, tipicamente, mais prximas da expresso das motivaes conflitantes. Segundo, a experincia inicial que a paciente tinha dos outros como crticos, egostas e competitivos a protegia contra a percepo de sentimentos crticos, egostas e competitivos dentro de si prpria. Esta operao defensiva, includa dentro de uma nica relao objetal, pode ser descrita em termos de projeo dos impulsos agressivos. Acrescentaramos que, no esquema referencial de uma teoria das relaes objetais, podemos entender este processo no somente em termos de projeo, mas tambm em termos de uma inverso de papis, em que os sentimentos e motivaes inaceitveis (em nosso exemplo, desejos agressivos de criticar e competir) esto representados conscientemente, mas so dissociados do self e atribudos a uma representao do objeto, enquanto a paciente se identifica com o objeto dos seus impulsos agora projetados. (Em nosso exemplo, a paciente se identifica como uma vtima da agresso, que ingnua e confiante, ao invs de perceber a si mesma como algum que abriga impulsos agressivos em relao a algum que ingnuo e confiante.) Como nas descries clssicas da projeo em nvel neurtico, a conexo entre os sentimentos e motivaes que a paciente projetou e a correspondente representao do self esto reprimidas. O que desejamos acrescentar o reconhecimento de que a paciente est no somente se livrando de certas motivaes conflitantes, mas tambm est, ao mesmo tempo, identificando-se com outras (em nosso exemplo, motivaes para confiar de forma ingnua).

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LEITURAS SUGERIDAS
Akhtar S: Broken Structures: Severe Personality Disorders and Their Treatment. North vale, NJ, Jason Aronson, 1992 Kernberg OF: Identity: recent findings and clinical implications. Psychoanal Q 65:969-1004, 2006 Kernberg OF: Projection and projective identification: developmental and clinical aspects, in Aggression in Personality Disorders and Perversions. New Haven, CT, Yale University Press, 1992, pp 159-174 Kernberg OF, Caligor E: A psychoanalytic theory of personality disorders, in Major Theories of Personality Disorder, 2nd Edition. Edited by Clarkin JF, Lenzen- wegerMF. New York, Guilford Press, 2005, pp 115-156 McWilliams N: Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in the Clinical Process. New York, Guilford, 1994 Mischel W, Shoda Y: Integrating dispositions and processing dynamics within a unified theory of personality: the cognitive-affective personality system, in Handbook of Personality: Theory and Research, 2nd Edition. Edited by Pervin LA, John OP . New York, Guilford, 1999, pp 197218 PDM Task Force: Psychodynamic Diagnostic Manual, Personality Patterns and Disorders. Silver Spring, MD, Alliance of Psychoanalytic Organizations, 2006 Shapiro D: Neurotic Styles. New York, Basic Books, 1965 Vaillant G: The Wisdom of me Ego. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1993 Westen D, Gabbard G, Blagov P: Back to the future: personality structure as a context for psychopathology, in Personality and Psychopathology. Edited by Kruger RF, TackettJL. New York, Guilford, 2006, pp 335-384 Zetzel ER: The so-called good hysteric. Int J Psychoanal 49:256-260, 1968

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Captulo 3
Relaes objetais internas, organizao mental e experincia subjetiva na patologia de personalidade

iscutimos neste captulo a relao entre as relaes com os objetos internos e a patologia de personalidade. Conforme discutido no Captulo 2 (Uma Abordagem Psicodinmica da Patologia de Personalidade), na patologia leve de personalidade a identidade est consolidada e as relaes com os objetos internos e a experincia dominante do self esto relativamente bem integradas e estveis. Esta organizao estrutural corresponde a uma capacidade bem desenvolvida de auto-reflexo e a uma experincia do self e dos outros significativos relativamente realista e estvel. Nas reas de conflito, contudo, as relaes com os objetos internos tendem a ser bem menos integradas e as representaes conflituosas do self e dos outros esto cindidas da experincia dominante do self. Alm disso, nas reas de conflito, a capacidade de auto-reflexo freqentemente est at certo ponto prejudicada. Neste captulo fazemos uma ligao entre a qualidade relativamente malintegrada das relaes de objeto conflitantes e as operaes defensivas e descrevemos uma variedade de formas pelas quais as relaes objetais so utilizadas para servir a funes defensivas. A psicoterapia dinmica da patologia leve de personalidade (PDPLP) concebida para promover a integrao das relaes objetais internas conflitantes, um processo por vezes chamado de mudana estrutural. Vinculamos a integrao progressiva das relaes com os objetos internos e a mudana estrutural na patologia leve de personalidade elaborao (working through) dos conflitos caractersticos da posio depressiva (Klein, 1935). Quando os conflitos depressivos so elaborados e a ambivalncia tolerada, observamos uma crescente integrao das relaes com os objetos internos e uma diminuio na rigidez da personalidade.

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REPRESENTAES DO SELF E DOS OUTROS E RIGIDEZ DA PERSONALIDADE


Em nosso modelo, os conflitos inconscientes e as operaes defensivas esto includos na vida mental em forma de padres de relacionamento internalizados (Kernberg, 1992). Conforme descrevemos, a partir de uma perspectiva estrutural, o paciente com patologia leve de personalidade apresenta rigidez da personalidade no contexto da consolidao da identidade. A consolidao da identidade implica integrao das representaes do self e dos objetos conscientes e pr-conscientes do paciente para formar uma experincia estvel, porm fluida, do self e dos outros indivduos significativos. Ao mesmo tempo, o paciente com patologia leve de personalidade luta contra aspectos particulares da sua experincia consciente e inconsciente de si mesmo e dos outros que no so compatveis com seu senso global de si mesmo e do mundo. Estas experincias conflitantes do self e dos outros, juntamente com os afetos associados, so cindidas da experincia dominante do self e permanecem relativamente resistentes a mudanas ou influncia ambiental. As operaes defensivas que mantm essas relaes objetais fora da percepo consciente introduzem rigidez no funcionamento da personalidade, e os contextos que ativam as representaes conflituosas do self e do outro estimularo a ansiedade.

Representaes do self e dos outros e experincia subjetiva na patologia de personalidade


As relaes com os objetos internos, derivadas do passado mas ativas no presente, do colorido experincia da realidade interna e externa. No paciente com patologia leves de personalidade, as relaes com os objetos internos que esto mais prximas da conscincia so relativamente complexas, bem integradas e bem diferenciadas. Na vida diria, existe um encaixe relativamente bom entre a realidade objetiva, externa e a experincia subjetiva do paciente, enquanto representada nas relaes com os objetos internos ativadas em um dado momento. Em conseqncia, existe uma distoro limitada da realidade externa e uma capacidade relativamente sofisticada de perceber com mais preciso a experincia interna dos outros (empatia). Entretanto, nas reas de conflito, o mundo interno do paciente com patologia leve de personalidade relativamente rgido e fixo, e a sua experincia da realidade externa ser colorida e, at certo ponto, distorcida pelas suas necessidades defensivas. Em conseqncia, nas reas de conflito, a experincia interna do paciente ir corresponder realidade externa de forma menos fiel e flexvel do que a sua experincia em reas que no esto em conflito. Alm do mais, nas reas de conflito, as representaes internas do self do paciente e dos outros sero menos integradas, menos diferenciadas e mais extremas do que caracte-

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rstico do seu nvel usual de integrao, e os afetos associados a essas representaes sero tipicamente mais intensos e ameaadores. Em suma, no paciente com patologia leve de personalidade, a encenao das relaes objetais internas conflitantes levar com freqncia a uma distoro sutil da experincia que o paciente tem de si mesmo, do mundo e das outras pessoas. A PDPLP concebida para promover a emergncia na conscincia de tais representaes conflituosas do self e do objeto. Durante o curso do tratamento, a ativao das relaes objetais conflitantes e a sua encenao nas relaes atuais, incluindo a relao com o terapeuta, apresentam o caminho principal para acesso ao mundo interno do paciente. A organizao mental do paciente com patologia leve de personalidade pode ser contrastada com a do paciente com patologia mais grave de personalidade, para quem a identidade no est completamente consolidada e as representaes do self e dos outros so instveis, mal-integradas e polarizadas. Esta situao interna, tpica dos transtornos graves de personalidade, leva a distores crnicas e grosseiras da experincia que o indivduo tem do self e dos outros (Kernberg, 1984). Em contraste com a patologia leve de personalidade, onde as relaes objetais mais primitivas ou extremas esto reprimidas, na patologia mais grave de personalidade elas esto dissociadas e inteiramente acessveis conscincia. Na terapia com pacientes com transtorno grave de personalidade, a ativao dessas relaes objetais internas leva a uma rpida distoro da relao com o terapeuta. A PDPLP concebida para conter a atuao (acting out), ao mesmo tempo em que promove a integrao das representaes dissociadas do self e dos outros atravs da interpretao e da continncia (Clarkin et al., 2006).

Auto-reflexo e patologia de personalidade


O paciente com patologia leve de personalidade possui uma capacidade relativamente bem desenvolvida de auto-reflexo; assim, quando um paciente com patologia leve de personalidade encena uma relao objetal interna conflitante, ele est ao mesmo tempo consciente de que est fazendo isso. Isso acontece porque, no indivduo com patologia leve de personalidade, o senso organizado do self, correspondente consolidao da identidade, funciona como um observador ou uma terceira parte implcita em relao ativao das relaes objetais internas conflitantes. Numa sesso de terapia, com o self observador do paciente que o terapeuta conversa e, em essncia, com quem ele se alia. formada uma aliana entre o self observador do paciente e o terapeuta no papel de observador do paciente com a inteno de ajud-lo (Kernberg, 2004b). Em contraste, as pessoas com patologia grave de personalidade possuem tipicamente uma capacidade mais limitada de auto-reflexo, especialmente no contexto de estados afetivos intensos. Quando ativada uma relao objetal

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particular, o individuo ficar imediata e inteiramente envolvido na encenao da relao objetal didica, e a experincia subjetiva no ter a qualidade da auto-observao ou a qualidade triangular que est associada auto-conscincia. Conseqentemente, os pacientes com patologia grave de personalidade podem ter dificuldade em distinguir entre o terapeuta como este vivenciado na transferncia e o terapeuta no seu papel de ajuda, de observador, especialmente no contexto de estados afetivos intensamente carregados. Em conseqncia, no paciente com um transtorno grave de personalidade, a aliana entre o terapeuta e o paciente ser mais tnue e menos estvel do que no paciente com patologia leve de personalidade (Bender, 2005). Embora as pessoas com patologia leves de personalidade sejam geralmente capazes de refletir sobre si mesmas, a capacidade de auto-reflexo mais frgil nas reas de conflito. Isto quer dizer que quando os conflitos so ativados e os afetos se intensificam, o pensamento se torna mais concreto e a experincia, mais imediata. Quando o pensamento fica mais concreto, a capacidade de perceber a natureza simblica das representaes mentais e de refletir sobre elas pode ficar comprometida.8 No tratamento, como os conflitos inconscientes so ativados, o terapeuta observador ir unir-se parte observadora enfraquecida do self do paciente a fim de encorajar a auto-observao e a auto-reflexo. Esse processo, repetido inmeras vezes em cada sesso e ao longo do tratamento, ir auxiliar o paciente a desenvolver uma maior capacidade de auto-reflexo, mesmo em face de ansiedade e de conflitos inconscientes. Durante o curso do tratamento, medida que os conflitos so elaborados, a capacidade do paciente para a autoreflexo se fortalecer e ele depender menos intensamente do terapeuta para facilitar a auto-explorao.

ILUSTRAO

CLNICA DE AUMENTO NA CAPACIDADE DE AUTO-REFLEXO

Um cientista pesquisador chegou ao tratamento queixando-se de problemas com a auto-estima. Embora tivesse capacidade para a auto-reflexo em muitos aspectos do seu mundo interno, quando se tratava de seu senso de inferioridade e defeitos, seu pensamento tornava-se mais concreto. Mantendo esta atitude em relao a si mesmo, no incio do tratamento este homem estava convencido secretamente de que era o pior paciente no consultrio do seu terapeuta. Na verdade, estava to convencido disto que levou meses para dividir esta preocupao com seu terapeuta. Enquanto conseguia manter a possibilidade de que isso no fosse verdade, ao mesmo tempo ele realmente acreditava que deveria Com a expresso perceber a natureza simblica das representaes mentais, queremos dizer reconhecer que os pensamentos representam coisas, em contraste com vivencilas como coisas. Por exemplo, o pensamento sobre um co em particular corresponde quele co, mas no equivalente ao prprio co.
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ser o mais refratrio dos pacientes do seu terapeuta. Com o passar do tempo, o terapeuta deste paciente convidou-o a explorar o significado da sua viso de si mesmo ao invs de simplesmente aceit-la como um fato concreto. Quando os conflitos do paciente sobre sua auto-estima foram sendo elaborados, ele parou de pensar em si como o pior paciente do seu terapeuta. Entretanto, vrios meses depois o paciente viu-se mais uma vez experienciando a si mesmo daquela maneira. Nesse momento, teve uma atitude diferente em relao sua autocondenao do que tivera no incio da terapia. Agora conseguia ter conscincia de que aquilo que estava pensando e sentindo refletia o seu estado mental, muito mais do que um fato material que estava experienciando uma representao particular do self, ativada num momento particular e por uma razo particular. Isto lhe possibilitou refletir sobre o significado do pensamento, ao invs de vivenci-lo como uma realidade concreta, como ocorrera anteriormente.

O desenvolvimento passado e a psicoterapia da patologia de personalidade


complexa a relao entre a histria e o desenvolvimento passado do paciente e as relaes objetais internalizadas ativadas durante o curso da psicoterapia. Os pacientes com patologia leve de personalidade apresentam um leque de representaes do self que so conscientes, pr-conscientes e inconscientes em relao aos pais e outras pessoas importantes da sua vida passada e presente que sero ativadas durante o curso do tratamento. Estas representaes so, com freqncia, coerentes e crveis, particularmente no incio do tratamento. Isto contrasta de forma marcante com a situao de pacientes com patologia grave de personalidade, os quais tipicamente se apresentam com representaes do self e do objeto que so instveis, polarizadas e fantsticas. Contudo, no tratamento do paciente com patologia leve de personalidade, importante que o terapeuta entenda que a viso consciente que o paciente tem das suas relaes com seus primeiros cuidadores e outras figuras significativas no corresponde necessariamente a um reflexo fiel e historicamente vlido da realidade externa. Ao contrrio, essas imagens de relacionamentos so entendidas como construes, compromissos entre memria (enquanto afetada pelo estgio do desenvolvimento), fantasia e defesa, coloridos pelas circunstncias atuais (Kernberg, 1992). Alm disso, as relaes atuais do paciente, suas experincias com os outros, incluindo o terapeuta durante o tratamento, so encaradas como construes igualmente complexas e fluidas. No decorrer de uma terapia, o paciente ir vivenciar um amplo conjunto de imagens desses relacionamentos, alguns de amor e alguns de dio, alguns sexuais, alguns do desenvolvimento, alguns relativamente maduros e alguns aparentemente mais primitivos ou infantis (Schafer, 1985).

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Relaes objetais e experincia subjetiva na patologia de personalidade


Em suma, o grau de rigidez versus a flexibilidade das operaes defensivas da pessoa, bem como a qualidade e o grau de integrao das relaes objetais internas includos na sua vida interna, iro determinar sua experincia subjetiva da realidade interna e externa. A personalidade normal est livre para vivenciar um amplo leque de relaes objetais ativadas por circunstncias internas e externas. O indivduo com patologia leve de personalidade, em contraste, deve defender-se com rigidez contra as experincias conscientes e inconscientes do self e dos outros que esto associadas s reas de conflito. Para fazer isso, o paciente mantm um estado em que os aspectos conflitantes do self e dos outros so reprimidos ou dissociados e no fazem parte da sua experincia dominante. As situaes que ativam estas relaes objetais repelidas iro gerar ansiedade e uma distoro defensiva da realidade interna e externa. Na PDPLP , utilizamos o setting do tratamento em conjunto com a anlise da resistncia para ativar as relaes objetais conflitantes, auxiliando, assim, o paciente e o terapeuta a terem acesso a experincias inconscientes do self e dos outros e as operaes defensivas associadas.

RELAES OBJETAIS INTERNAS E OPERAES DEFENSIVAS NA PATOLOGIA DE PERSONALIDADE


Nossa tcnica psicoterpica est centrada na anlise das relaes com os objetos internos ativadas, momento a momento, no setting do tratamento. por isso que as relaes com os objetos internos ativadas pelas situaes conflitantes da vida atual do paciente e na situao do tratamento oferecem uma janela para que se penetre no mundo interno do paciente e, por fim, na sua vida inconsciente. Quando as relaes do paciente com os objetos internos vm tona nos seus relacionamentos atuais incluindo a relao com o terapeuta vm luz as motivaes conflitantes, defesas e ansiedades subjacentes rigidez da personalidade e os sintomas associados. Conforme j descrevemos, num conflito inconsciente tanto as defesas quanto as motivaes inconscientes so representadas e subjetivamente vivenciadas como padres de relacionamento internalizados, vinculados a fantasias inconscientes sobre relacionamentos desejados ou temidos. As representaes do self e dos outros que servem a funes defensivas estaro relativamente acessveis conscincia, enquanto as relaes objetais menos integradas e mais carregadas afetivamente associadas expresso de motivaes inconscientes sero reprimidas ou dissociadas. Durante o curso do tratamento, esperamos desvendar e elaborar os conflitos, comeando pela explorao dos padres de relacionamento que so

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mobilizados defensivamente e vamo-nos encaminhando em direo s relaes objetais com maior grau de conflito. medida que paciente e terapeuta comeam a entender as funes expressivas e defensivas de uma dada relao com um objeto interno, outros padres de relacionamento internalizados, contra os quais o paciente anteriormente se defendia, viro luz. Desta forma, quando o tratamento progride, paciente e terapeuta desenvolvem uma crescente compreenso complexa e profunda das dificuldades e ansiedades presentes do paciente. A encenao de uma relao objetal particular pode servir a funes defensivas de vrias maneiras. Primeiro, a encenao de uma relao defensiva com o objeto interno pode apoiar a represso de outras relaes objetais internas mais conflitantes. Isto o que vemos na represso propriamente dita. Segundo, a encenao de relaes objetais internalizadas funciona como uma formao de compromisso, ao ponto em que as motivaes inaceitveis so atribudas a uma representao do objeto, ao mesmo tempo em que so cindidas da respectiva representao do self. Isso o que vemos na projeo neurtica. Terceiro, a encenao de uma relao objetal conflitante pode servir a uma funo defensiva at o ponto em que a encenao dessa relao objetal permanea mal-integrada experincia dominante do self. Isto o que vemos na ciso ou dissociao. Todos os trs processos defensivos que acabamos de descrever envolvem um distanciamento das motivaes conflitantes do self. Ao mesmo tempo, acarretam um distanciamento ou separao das motivaes conflitantes das outras motivaes com as quais esto em conflito. O foco sobre a relao entre as motivaes conflitantes e a experincia do self est refletido nos objetivos da PDPLP . O foco sobre a relao entre as motivaes conflitantes e as outras motivaes menos conflitantes est refletido nas estratgias e tticas da PDPLP e no nosso modelo subjacente de como funciona o tratamento. Desenvolveremos estas idias nas prximas pginas.

Represso: estratificao das relaes objetais internas


O processo pelo qual a encenao das relaes objetais internas que esto mais prximas da conscincia defende contra a conscincia ou a encenao de outras relaes objetais internas mais ameaadoras um exemplo de represso propriamente dita. A represso pode ser pensada em termos de estratificao das relaes objetais internalizadas. Por estratificao queremos nos referir situao dinmica em que as relaes objetais internalizadas na superfcie da conscincia ou prximas dela protegem contra a ativao de camadas subjacentes de contedos mentais inconscientes. Tanto as defesas quanto as motivaes inaceitveis esto representadas como relaes objetais internalizadas que esto associadas a fantasias inconscientes em relao a relacionamentos desejados e temidos. Em conseqncia, quando um paciente

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usa a represso para defender-se contra um conflito inconsciente, o que podemos observar so comportamentos que refletem a encenao de relaes objetais defensivas. A encenao dessas relaes objetais defensivas funciona para manter a represso das relaes objetais internas conflitantes que esto mais proximamente vinculadas expresso de desejos, necessidades e temores conflitantes.

ILUSTRAO CLNICA DE ESTRATIFICAO DAS RELAES OBJETAIS INTERNAS


Considere o jovem que habitualmente deseja agradar. Este homem est encenando um padro de relacionamento internalizado de um self infantil que deseja agradar a um genitor atencioso. Esta relao com o objeto interno, ativada automtica e rotineiramente, serve para evitar a conscincia de outras vises do self e dos outros que so mais ameaadoras (conflituosas) e mais prximas da expresso das motivaes conflitantes. Por exemplo, a encenao da relao objetal internalizada do self infantil que quer agradar e do genitor atencioso pode servir como defesa contra a ativao de uma relao objetal interna que compreende uma criana zangada e um genitor sdico. Ao mesmo tempo, a ativao de todo este conflito, tanto a defesa quanto o impulso, no final tambm funciona como defesa contra a ativao de outros conflitos. Por exemplo, se este homem estivesse em terapia, poderia acontecer que a sua ansiedade com relao raiva e o sadismo o defendesse contra conflitos sexuais, talvez vivenciados como uma relao entre um genitor sedutor e um self infantil superestimulado.

A projeo apia a represso: inverso de papis e relaes objetais internas


Uma outra forma pela qual a encenao de uma relao objetal interna pode apoiar a represso atribuindo motivaes inaceitveis a uma representao do objeto enquanto reprimida a conexo entre essas motivaes inaceitveis e o self. Esta operao defensiva pode ser distinguida da represso propriamente dita a qual nos referimos como estratificao na qual uma motivao conflitante inteiramente banida da conscincia. Ao invs disso, uma motivao conflitante no banida da conscincia, mas da experincia consciente do self. Este processo envolve projeo, na medida em que a motivao conflitante foi cindida ou dissociada da experincia do self e atribuda a um objeto, e represso, na medida em que o sujeito reprimiu toda a conscincia da conexo entre o self e o impulso inaceitvel. Em essncia, o paciente cindiu as motivaes conflitantes, atribuindo a motivao mais conflitante a uma representao do objeto enquanto se identificou com as menos conflitantes. Quando esta

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relao objetal for encenada, o paciente ir experienciar que seu prprio impulso projetado est vindo em sua direo, proveniente de um objeto, ao mesmo tempo em que assume conscientemente a atitude da representao dissociada do objeto. Como as motivaes conflitantes do paciente so vivenciadas como provenientes de um objeto e dirigidas para o paciente, enquanto o paciente se identifica conscientemente com o objeto, esta operao defensiva pode ser entendida como uma forma de inverso de papis. A projeo pode ser contrastada com a identificao projetiva na medida em que na projeo no existe conscincia emocional do impulso que projetado, nem uma induo consciente do impulso no objeto (Kernberg, 1992).

ILUSTRAO

CLNICA DE INVERSO DE PAPIS

Considere a jovem que habitualmente encena uma relao objetal interna de um self inocente, amoroso, no-sexual em relao a um objeto sexual e sedutor. Nessa relao objetal, todo o interesse sexual e seduo so atribudos a uma representao do objeto, enquanto a representao do self no tem conexo com estes impulsos. A experincia consciente de self desta mulher de amor e ingenuidade sexual, talvez associada a sentir-se numa posio infantil. Esta experincia de self a defende contra a conscincia dos seus sentimentos sexuais. Podemos ver que includa na relao objetal encontra-se uma expresso do interesse sexual da paciente e seus desejos de ser sedutora, embora estes estejam inteiramente dissociados do self amoroso e ingnuo, e sejam experienciados como provenientes do objeto. Como resultado, podemos encarar essa relao com o objeto interno como uma expresso encoberta, e uma defesa contra, os impulsos sexuais e sedutores da prpria paciente. (Isto o que significa o termo formao de compromisso.) Embora esta paciente no consiga manter seus desejos sexuais inteiramente fora da conscincia, no tem conscincia nenhuma da sua conexo com eles.

No incio do tratamento, o paciente com rigidez leve da personalidade estar predominantemente identificado com um dos lados de um determinado padro de relacionamento interno. Ao final de um tratamento bem-sucedido, o paciente passar a tolerar a conscincia da sua identificao com ambos os lados do relacionamento. Por exemplo, na ilustrao clnica acima, a paciente estava inicialmente identificada com a representao de self ingnua, amorosa e infantil; durante o curso do seu tratamento, ela passou a tolerar tambm a conscincia da sua identificao com seu self sexual e sedutor. A partir desta posio mais tolerante, ela foi capaz de observar as funes defensivas servidas pela sua identificao com cada metade da relao objetal. Em essncia, identificar-se com uma criana ingnua e amorosa a defendia contra as ansiedades associadas sexualidade, enquanto que identificar-se com a figura sexual a defendia contra as ansiedades associadas a vulnerabilidade e amor.

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Um paciente perceber que determinada posio provoca mais ansiedade, outro, o contrrio. No decorrer do tratamento devemos ver emergir na conscincia as identificaes do paciente com ambos os lados do relacionamento, embora isso no v necessariamente acontecer imediatamente. Quando essas identificaes variadas emergirem e forem elaboradas, o paciente estar livre para ter uma experincia de self mais variada e fluida. Por exemplo, a paciente que se apresenta com ingenuidade deve ser livre para usufruir seus impulsos sexuais e sedutores, e no deve precisar mais separar a vulnerabilidade e o amor da sexualidade, deixando-a, assim, com uma maior capacidade de vivenciar e desfrutar o amor ertico.

Da projeo integrao
A operao defensiva que acabamos de ilustrar conceitualizada como uma forma de projeo. Em nosso exemplo, as necessidades e desejos sexuais inaceitveis, junto com os aspectos de self vinculados a motivaes erticas, esto dissociados da experincia do self e projetados para o interior de um objeto. Nesta formulao, a nfase est nos contedos da projeo do paciente. Contudo, nosso exemplo clnico ilustra como este tipo de manobra defensiva tipicamente envolve no apenas a projeo de motivaes inaceitveis e os estados emocionais associados, como tambm a segregao de diferentes grupos de motivaes que esto em conflito. Em essncia, estamos sugerindo que na projeo vemos no apenas a atribuio de uma motivao conflitante a um objeto, mas tambm a segregao de dois grupos de motivaes, um dos quais conflitante, dentro de uma relao objetal. Retornando ao nosso exemplo por um momento, estamos sugerindo que o problema desta paciente no descrito de maneira adequada pela observao de que ela considera inaceitveis os seus desejos sexuais e, portanto, precisa exclu-los. Ao invs disso, uma descrio mais completa incluiria a dificuldade particular da paciente de integrar as necessidades e os relacionamentos sexuais com as necessidades e relaes de dependncia; sua estratgia defensiva no simplesmente livrar-se das motivaes sexuais inaceitveis, mas, ao invs disso, garantir que as motivaes sexuais permaneam segregadas das necessidades de dependncia. Na configurao inicial, esta jovem contm todas as necessidades de dependncia que esto includas nas suas relaes romnticas dentro de si mesma, enquanto que todas as necessidades sexuais esto contidas no interior do objeto. Ela est livre da sexualidade, enquanto que ele (o objeto) est inteiramente livre das necessidades de dependncia. O que estamos sugerindo que, dentro de um esquema que tem como referencial terico as relaes objetais, pode ser de utilidade pensar-se menos na projeo e mais na compartimentalizao ou segregao, includas numa nica relao objetal, de motivaes que esto em conflito. Esta viso coerente

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com o que vemos clinicamente quando as defesas de um paciente comeam a ficar menos rgidas. Tipicamente, o que vemos primeiro uma inverso de papis a mudana de uma paciente ingnua e um objeto sexual para uma paciente sexual em relao com um objeto ingnuo. (Kernberg, 1992). Isto significa dizer que, mesmo que a paciente agora esteja mais apta para tolerar a conscincia das suas necessidades sexuais, somente seguro faz-lo num contexto em que a sua sexualidade e necessidades de dependncia permaneam segregadas. Somente depois de se trabalharem as identificaes do paciente com os dois lados dissociados (o sexual e o de dependncia) e a maneira pela qual uma identificao se defende contra a outra e tambm se defende contra a ansiedade da experincia simultnea dos dois grupos de motivaes conflitantes, que veremos a crescente integrao e a reduo na rigidez da personalidade. Para esta paciente ficar livre das inibies sexuais e romnticas, ela no apenas ter que tolerar a conscincia do seu prprio desejo sexual, mas, alm disso, ter que desfazer a separao entre as motivaes sexuais e de dependncia e integrar as duas. Esta mudana seria representada como uma relao objetal internalizada de um self amoroso, dependente e sexual em relao a um objeto amoroso e sexual. A integrao dos impulsos sexuais e de dependncia reside, desta forma, na adaptao da paciente s fantasias e ansiedades associadas aos conflitos edpicos.

Ciso e dissociao na patologia leve de personalidade


Alm das defesas baseadas na represso, os pacientes com patologia leve de personalidade tambm dependem das defesas baseadas na dissociao ou ciso quando esto em face de um conflito inconsciente. A ciso e a dissociao so em alguns aspectos similares projeo, na medida em que as motivaes que esto em conflito umas com as outras, juntamente com os aspectos associados da experincia do self, so mantidas parte. Entretanto, enquanto a projeo pode ser entendida em termos de segregao das motivaes dentro de uma nica relao objetal, as defesas baseadas na ciso podem ser conceitualizadas em termos de segregao de motivaes conflitantes entre diferentes relaes objetais. E enquanto a projeo envolve a represso da conexo entre um impulso e o self, e tambm entre dois impulsos, a ciso e a dissociao no envolvem represso, nem implicam uma separao completa da conexo entre os impulsos conflitantes e o self. Na patologia leve de personalidade, a ciso e a dissociao envolvem a separao de duas motivaes que esto em conflito, associando cada uma a um grupo diferente de relaes objetais internas, e assegurando que no haja conexo entre as relaes objetais dissociadas. Em contraste com a projeo, na ciso e na dissociao nada reprimido ambos os grupos de relaes

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objetais so vivenciados conscientemente. O que vemos clinicamente que, enquanto as motivaes conflitantes so vivenciadas de maneira consciente e encenadas, elas permanecem ao mesmo tempo cindidas das outras motivaes e dos aspectos da experincia do self com os quais esto em conflito. Este processo evita os perigos psicolgicos associados integrao das motivaes que esto em conflito e, ao mesmo tempo, assegura que a expresso das motivaes conflitantes no seja completamente integrada experincia do self. Os pacientes com freqncia dissociam a dependncia da agresso, amor e/ou dependncia da sexualidade, e agresso do amor e da ternura.

ILUSTRAO CLNICA DE CISO E DISSOCIAO NA PATOLOGIA LEVE DE PERSONALIDADE


Para ilustrar o impacto da dissociao e da ciso sobre o funcionamento da experincia interna e externa na patologia leve de personalidade, voltemos ao exemplo clnico da jovem com conflitos que envolviam seus desejos erticos. Em nossa discusso inicial sobre esta paciente, ilustrando o uso da projeo, ela se percebia como uma pessoa amorosa e dependente, livre de desejos sexuais, em relao a uma pessoa sexual sem necessidades de dependncia. Em contraste, se esta paciente fosse apoiar-se predominantemente na ciso ao invs de na projeo para lidar com seus conflitos sexuais, veramos um grupo de relaes objetais em que ela encena necessidades e desejos amorosos e de dependncia livres de implicaes erticas, e um outro grupo, separado, de relaes objetais em que ela encena a excitao e a seduo ertica. Na sua vida exterior, a paciente conseguia gratificar seus desejos sexuais, mas apenas at o ponto em que conseguisse manter uma separao entre as relaes objetais dependentes e erticas.

CONFLITOS EDPICOS
J discutimos as caractersticas descritivas e estruturais da patologia de personalidade. Neste ponto, voltamos ao tpico da psicodinmica. Quando utilizamos o termo psicodinmica ou quando discutimos a dinmica de um paciente em particular, estamos nos referindo natureza e s origens desenvolvimentais dos conflitos que esto associados patologia de personalidade do paciente. Podemos conceitualizar os conflitos psicolgicos centrais comumente encontrados nas pessoas com patologia leve de personalidade em termos de duas categorias de ansiedades predominantes. O primeiro grupo de conflitos pode ser conceitualizado em termos de relaes objetais didicas; estes conflitos esto organizados em torno de temores de ser vulnervel e depender e confiar nos outros. O segundo grupo de conflitos pode ser conceitualizado em termos de relaes objetais tridicas; esses conflitos esto em geral organizados em torno de temores a respeito de competio com algum para obter

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algo ou algum que ambas as partes desejam. As relaes objetais tridicas e os conflitos tridicos esto geralmente associados dinmica edpica.

Conflitos triangulares e o complexo de dipo


A marca caracterstica do desenvolvimento edpico e do conflito edpico que ele tridico, com o que queremos dizer que a relao do self com uma pessoa amada, desejada ou de quem se precisa est inextricavelmente vinculada psicologicamente a um terceiro. O prottipo das relaes objetais internas tridicas a relao entre a criana e os dois genitores como um casal. Os obstculos desenvolvimentais da situao edpica implicam nos adaptarmos a viver num mundo em que as pessoas que amamos e de quem precisamos possuem relaes com outros que nos excluem. A capacidade de perceber e defrontar-se com este dilema est baseada na conscincia da existncia de um self com uma vida interior subjetiva, de outra pessoa separada do self e no controlada pelo self, e de um terceiro elemento. Esta constelao significa um nvel relativamente maduro de desenvolvimento psquico e cognitivo, e est tipicamente associada capacidade de auto-observao e auto-reflexo. Nos conflitos edpicos, sexuais, dependentes, competitivos e agressivos, os desejos, necessidades e temores esto vinculados a fantasias infantis de separar o casal parental para receber a ateno exclusiva de um ou de ambos os pais, excluindo e triunfando sobre o outro genitor e/ou sobre outros membros da famlia. Em conseqncia, as necessidades e desejos sexuais, de dependncia, competitivos e agressivos e as fantasias s quais eles esto vinculados so conflituosos, e a encenao das relaes objetais associada expresso das motivaes sexuais, dependentes e agressivas levaro a sentimentos de culpa e perda, acompanhados de fantasias de uma vingana temida. Por exemplo, para a menina edpica, as fantasias de possuir o pai como seu objeto de amor tambm envolvem fantasias de afastar, triunfar sobre e, talvez, eliminar a me. Na medida em que a menina retm uma imagem positiva de sua me em face dos seus sentimentos de rivalidade, ela confrontada com um conflito doloroso. O desejo de gratificar seus impulsos sexuais e sdicos, juntamente com seus desejos competitivos e narcsicos de possuir o pai, esto em conflito com o seu amor pela me, sua dependncia da me e seu temor pela vingana da me. No adulto, este conflito pode permanecer sem ser resolvido e enterrado. As situaes conectadas ao conflito edpico, particularmente a intimidade sexual e disputas competitivas, iro estimular ansiedade, culpa e temor. devido relao inconsciente existente entre o amor sexual e as fantasias infantis de triunfo incestuoso, que provocam culpa, que os pacientes com conflitos edpicos importantes tm dificuldade para integrar a sexualidade passional com ternura e amor.

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Conflitos didicos e dependncia


Embora os conflitos triangulares muitas vezes demonstrem ser a dinmica central em pacientes com patologia leve de personalidade, esses pacientes tambm chegam ao tratamento com conflitos didicos. Em contraste com os conflitos triangulares que envolvem viver num mundo em que dependemos dos outros, ao mesmo tempo em que reconhecemos que eles possuem necessidades e relacionamentos com os outros que nos excluem, os conflitos didicos tipicamente envolvem os altos e baixos da dependncia dos outros per se, sem ateno a terceiros. O prottipo da relao didica a interao entre a criana pequena e o seu cuidador e, em particular, as experincias da criana de satisfao e frustrao naquele relacionamento. A forma como so organizados os conflitos didicos estar relacionada com a capacidade do indivduo para estabelecer relacionamentos de confiana e dependncia. Os conflitos didicos so por vezes conceitualizados como pr-edpicos referindo-se criana em relao a um genitor como cuidador, em contraste com a criana em relao ao casal parental. Nos conflitos triangulares, a gratificao implica tirar alguma coisa de algum que a deseje, e a frustrao e a privao so vivenciadas em termos de outra pessoa obter alguma coisa que eu quero. Em contraste, nos conflitos didicos a gratificao vivenciada em termos de obter alguma coisa que eu quero de algum que sempre me dar o que eu quero, e a frustrao e a privao so vivenciadas em termos de no obter o que eu quero de algum que no quer me dar o que eu quero. Como no h triangulao, todo o amor estimulado e significado pela gratificao, assim como a raiva estimulada pela frustrao, so focalizados num nico objeto, que vivenciado como inteiramente responsvel por qualquer coisa que acontea na relao. Por exemplo, a experincia da garotinha com a me gera representaes de uma me amada que alimenta e protege a criana, bem como representaes contraditrias de uma me indisponvel ou distrada que gera frustrao e inveja. Os conflitos didicos e triangulares so tipicamente condensados e competem um com o outro. Os conflitos que envolvem dependncia e confiana tornam difcil negociar os conflitos triangulares e a situao edpica; ao mesmo tempo, vivenciar uma situao em termos de necessidades e conflitos didicos pode servir como forma de evitar ansiedades triangulares de nvel edpico sobre competio e sexualidade. Como resultado, enquanto o foco dinmico principal da PDPLP geralmente um conflito triangular, os conflitos no-resolvidos referentes dependncia podem compor o palco principal em qualquer fase do tratamento. A ativao das relaes objetais didicas no tratamento ser por vezes utilizada defensivamente para evitar o conflito de nvel edpico, assim como a ativao do material de nvel edpico ser por vezes utilizada como defesa contra a emergncia de conflitos didicos que envolvem dependncia e confiana.

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A posio depressiva
Sigmund Freud introduziu o constructo do complexo de dipo (Freud, 1953 [1900]) e, por fim, fez dele a pedra fundamental da sua teoria do conflito psicolgico e patologia. Klein desenvolveu ainda mais a nossa compreenso dos conflitos triangulares do conflito de nvel edpico, integrando o complexo de dipo ao seu constructo da posio depressiva (Klein, 1953). Na posio depressiva, o sujeito comea a tolerar a ambivalncia, adquirindo uma conscincia da hostilidade em relao aos e provenientes dos objetos amados. A conscincia da ambivalncia leva inicialmente a depresso, dor, perda, culpa e remorso e ao desejo de fazer a reparao. Por fim, o indivduo assume a responsabilidade e faz o luto pelo dano que causou em fantasia aos seus objetos, quando, ento, passa a tolerar a conscincia emocional da perda das imagens ideais de si mesmo e dos objetos (Segal, 1964). A elaborao das ansiedades depressivas possibilita ao individuo assumir a responsabilidade pelos seus impulsos destrutivos, agressivos e sexuais, ao mesmo tempo em que tolera a conscincia destes impulsos nos outros; a estabelecer relaes mutuamente dependentes; e a sentir amor e preocupao pelos outros, que so vivenciados como separados e complexos. Alm disso, a capacidade de experienciar os outros como separados est intimamente ligada capacidade para o pensamento simblico (Spillius, 1994). Klein contrasta a posio depressiva com a posio esquizoparanide mais primitiva (Klein, 1964), em que a ambivalncia no tolerada, predomina a ciso e as relaes objetais positivas e de amor, e as negativas e agressivas so mantidas separadas. Enquanto as ansiedades centrais da posio depressiva tm a ver com culpa em relao ao prprio potencial destrutivo ou prejudicial, as ansiedades da posio esquizoparanide so vivenciadas como vindo em direo ao sujeito, ao invs de saindo dele, e tm a ver com temores de aniquilao. Na posio esquizoparanide, as fronteiras do ego so relativamente porosas, e os objetos so controlados; o pensamento concreto e onipotente. As vises contemporneas sobre as posies esquizoparanide e depressiva enfatizam que estas so duas formas de organizar-se a experincia psicolgica; as duas posies so conceitualizadas como dois estados mentais diferentes que existem num equilbrio mais ou menos estvel dentro de todos ns (Bion, 1963; Steiner, 1992). Cada posio est associada ao seu prprio conjunto de ansiedades e operaes defensivas. Alm disso, as duas posies implicam diferentes graus de integrao das estruturas psicolgicas; as estruturas psicolgicas pouco integradas e os objetos cindidos ou parciais predominam na posio esquizoparanide, e as estruturas psicolgicas mais bem integradas e os objetos totais predominam na posio depressiva. A estruturao da organizao defensiva do paciente num nvel esquizoparanide ou depressivo diferencia os pacientes com patologia grave da personalidade dos pacientes com patologia leve de personalidade. Isto significa di-

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zer que, a partir de uma perspectiva estrutural, a organizao psicolgica da posio esquizoparanide corresponde ao mundo interno do paciente com patologia grave de personalidade, enquanto a posio depressiva corresponde organizao do mundo interno do paciente com patologia leve de personalidade. A partir de uma perspectiva dinmica, entretanto, o paciente com patologia leve de personalidade movimenta-se entre as orientaes depressiva e paranide, e as flutuaes constantes entre um modo paranide e depressivo de funcionamento so caractersticas da psicoterapia destes pacientes. Quando o tratamento tem sucesso, vemos a elaborao repetida e progressiva dos ciclos de ansiedades paranides e depressivas que possibilitam que o paciente faa uma mudana gradual em direo a um modo do funcionamento mais solidamente depressivo. Assim, o que vemos clinicamente, no nvel da experincia momento a momento, que o paciente se movimentar entre formas paranides e depressivas de organizar a sua experincia. Isto significa que, no contexto da identidade consolidada e de um nvel geral de funcionamento depressivo, o paciente com patologia leve de personalidade apresentar uma considervel variabilidade e fluidez no que se refere ao grau de integrao dos seus objetos internos, ao grau em que capaz de assumir a responsabilidade pelos seus prprios impulsos, ao grau em que experimenta culpa e preocupao ao invs de parania e medo, e ao grau em que capaz de manter uma capacidade de observar-se e de pensar simbolicamente. A partir de uma perspectiva psicodinmica, o foco da PDPLP envolve primariamente a elaborao das ansiedades paranides e depressivas provenientes de conflitos relacionados com motivaes sexuais, de dependncia e agressivas e necessidades narcsicas. Esta elaborao alcanada trazendo os conflitos conscincia, onde as relaes objetais internas conflitantes podem ser exploradas juntamente com as ansiedades e defesas associadas encenao das relaes objetais conflitantes. Quando o paciente tiver a oportunidade de experienciar conscientemente e compreender seus conflitos quando estes so ativados de maneira progressiva e encenados no aqui-e-agora, quando for capaz de assumir a responsabilidade pelas motivaes conflitantes, experimentar culpa, perda e preocupao, ele ir elaborar as ansiedades paranides e depressivas. Neste processo, o paciente chegar a um acordo com os aspectos de si mesmo juntamente com aspectos dos seus outros indivduos significativos, passados e presentes, que so dolorosos e/ou que so incompatveis com seu senso dominante de si mesmo e do mundo.

ILUSTRAO CLNICA DE ANSIEDADES PARANIDES E DEPRESSIVAS NA PDPLP


Um homem de meia-idade chega ao tratamento queixando-se de frustrao com sua incapacidade para evoluir profissionalmente. Nas primeiras semanas de tratamento, o terapeuta assinalou com freqncia ao

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paciente a atitude passiva que ele estava assumindo em relao ao tratamento e em relao ao terapeuta. Em resposta, o paciente sentiu que o terapeuta estava criticando-o, e comeou a preocupar-se com a possibilidade de que o terapeuta no gostasse dele. (Esta atitude inicial por parte do paciente em relao ao terapeuta demonstrava que ele assumia uma orientao predominantemente paranide na fase inicial do tratamento.) Havia uma qualidade um tanto concreta na experincia do paciente, e ele sentiu-se zangado com o terapeuta por no ser mais apoiador e tranqilizador. Nesse ponto, terapeuta e paciente foram capazes de identificar uma relao objetal com um genitor poderoso, crtico e rejeitador em relao a uma criana zangada e amedrontada, uma relao objetal que foi ativada na transferncia. O paciente ficou impressionado com essa formulao. Quando refletiu sobre ela, lembrou-se, choroso, de uma srie de interaes dolorosas com seu pai desde a tenra infncia. O paciente tambm refletiu sobre o fato de ter sentido o terapeuta como to frio e crtico quando isto parecia injustificado e, mais no final da sesso, questionou-se sobre o que havia feito para que ficasse to desconfiado com o terapeuta. (Aqui vemos que o paciente alternou para uma orientao predominantemente depressiva.) Quando o paciente chegou para sua sesso seguinte, o terapeuta imediatamente observou uma mudana na sua atitude. O paciente estava claramente irritado com o terapeuta e altamente crtico em relao a qualquer interveno que o terapeuta tentasse fazer. Quando o terapeuta assinalou isto, o paciente respondeu que agora o terapeuta deveria estar zangado porque estava sendo crtico com ele. (Entre a sesso anterior e a sesso atual, o paciente tinha se afastado das ansiedades depressivas expressadas no final da sesso anterior at assumir mais uma vez uma orientao paranide em relao ao terapeuta.) O terapeuta pensou a respeito do que estava acontecendo e, ento, assinalou que eles pareciam ter voltado mesma relao que haviam explorado na sesso anterior, com a diferena de que agora estavam com os papis invertidos: agora o paciente estava se sentindo crtico e rejeitador, enquanto previa que o terapeuta, por sua vez, deveria estar zangado. O terapeuta assinalou tambm que, em ambas as configuraes, a relao dominante entre eles era de hostilidade. Quando o paciente considerou seus comentrios, comeou a parecer menos irritvel. Neste ponto, o terapeuta prosseguiu relembrando o paciente da mudana que eles haviam tido no final da ltima sesso. Comentou que as coisas sobre as quais haviam falado tinham sido tocantes e aparentemente muito significativas para o paciente naquele momento, mas que neste momento aqueles sentimentos pareciam ter sido completamente perdidos. O paciente reconheceu que de fato havia esquecido o final da ltima sesso. O terapeuta continuou tambm relembrando que ele havia expressado preocupao consigo mesmo, ao mesmo tempo em que vivenciou o terapeuta como prestativo, e sugeriu que talvez o foco atual do paciente na hostilidade e crtica mtuas serviam para proteg-lo de alguns dos sentimentos mais ternos que ele tinha comea-

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do a sentir no final da sesso anterior. (Em termos psicodinmicos, o terapeuta estava sugerindo que o paciente havia recuado defensivamente de uma orientao depressiva para uma orientao paranide com o objetivo de defender-se contra as ansiedades depressivas que emergiam; em particular, ansiedades associadas a sentimentos de ternura, vulnerabilidade e preocupao).

MUDANA ESTRUTURAL
O objetivo ltimo da PDPLP , diminuir a rigidez da personalidade, corresponde a alteraes na organizao mental do paciente. Especificamente, diminuir a rigidez da personalidade e direcionar-se para um modo de funcionamento psicolgico mais flexvel e adaptativo corresponde integrao progressiva das estruturas psicolgicas. A integrao progressiva das estruturas psicolgicas reflete-se tanto na qualidade das relaes objetais conflitantes quanto na sua organizao em relao ao senso de self dominante. Quando os conflitos psicolgicos so elaborados, vemos alteraes na qualidade das relaes objetais conflitantes, tais que as representaes tornam-se menos unidimensionais (mais complexas e melhor diferenciadas) e os afetos associados ficam menos intensos e tambm melhor diferenciados. Ao mesmo tempo, vemos alteraes na organizao das relaes objetais internas conflitantes, tais que se unem s representaes no-conflituosas do self e do objeto que compreendem o senso dominante do self do paciente. Essas mudanas estruturais correspondem a uma capacidade aumentada de experienciar emocionalmente e representar de maneira simblica as relaes objetais internas conflitantes, de modo que elas passam a fazer parte da experincia de self.

Integrao das relaes objetais internas


A partir de uma perspectiva estrutural, a elaborao do conflito psicolgico resulta na assimilao das relaes objetais conflitantes para o interior da experincia consciente do self. Como parte deste processo, podemos observar uma srie de mudanas relacionadas na qualidade das relaes objetais que esto estreitamente vinculadas expresso das motivaes conflitantes. Quando as relaes objetais conflitantes ficam mais integradas experincia consciente do self, elas se tornam mais complexas; por complexidade queremos dizer a atribuio de mais de uma motivao a uma nica relao ou representao objetal. Associadas maior complexidade e crescente integrao, vemos mudanas na qualidade das representaes mentais do self e dos outros, de modo que elas ficam mais diferenciadas, ou seja, adquirem uma maior sutileza de representao e se tornam mais realistas. Alm disso, quando as relaes objetais conflitantes ficam mais integradas, vemos mudanas na qualidade da

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experincia afetiva associada encenao dessas relaes objetais, de modo que os afetos ficam mais diferenciados, melhor modulados e menos intensos. Como resultado da integrao das relaes objetais conflitantes, as motivaes agressivas e os sentimentos de raiva, por exemplo, podem ser representados na mesma relao objetal junto com as motivaes amorosas e os sentimentos de ternura, e neste processo os impulsos agressivos ficam menos ameaadores e menos carregados afetivamente. Igualmente, os desejos sexuais podem coexistir com os sentimentos amorosos e de ternura e os desejos de dependncia, e no processo podem se tornar menos ameaadores e impulsivos. A integrao vai significar, por exemplo, que a criana amorosa e dependente agora pode, s vezes, ser crtica, e que o genitor crtico e rejeitador tambm pode sentir-se amoroso e dependente. Igualmente, a criana amorosa e dependente tambm pode ter sentimentos erticos em relao ao seu cuidador, e o cuidador amoroso pode tolerar a conscincia de sentimentos amorosos e erticos em relao ao seu filho, ou que uma nica pessoa que ama pode assumir o lugar tanto de madona quanto de piranha. Quando as representaes do self e dos outros ficam mais complexas, menos ameaadoras e menos carregadas afetivamente, elas podem ser assimiladas massa de representaes que compreendem a experincia subjetiva de self do paciente. Em conseqncia, as mudanas na qualidade das relaes objetais conflitantes tambm correspondero a mudanas na sua relao com o senso dominante do self. Quando as relaes objetais ficam mais integradas, as experincias do self e dos outros que foram previamente cindidas podem agora ser toleradas e assimiladas a um senso global de self e do mundo que so capazes de conter e administrar de forma flexvel e adaptativa as presses pela expresso das motivaes conflitantes. O processo de integrao progressiva das relaes objetais conflitantes e a sua assimilao ao senso dominante do self representam uma mudana estrutural na organizao mental do paciente; isto o que queremos dizer com mudana estrutural na PDPLP .

ILUSTRAO

CLNICA DE MUDANA TERAPUTICA

Como exemplo das mudanas estruturais e dinmicas que esperamos ver durante o curso de uma terapia de sucesso, considere a dona-decasa de meia-idade que est inibida quanto a lanar-se no mercado de trabalho. Antes da sua terapia, em situaes competitivas ela vivenciava rigidamente a si mesma e aos outros como puramente bem-intencionados ou ento como impiedosos e merecedores de desprezo. Alm disso, ela precisava constantemente evitar, distorcer ou retirar a alegria de experincias que pudessem acarretar sentimentos de sucesso ou poder. Durante sua terapia, ficou claro que na mente da paciente a possibilidade de sucesso competitivo na arena profissional ou sexual estava associada a uma relao objetal interna de um genitor poderoso, impiedoso e triunfante que interagia com um self infantil puramente bem-intencionado, porm frgil e indefeso. Este padro de relaciona-

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mento internalizado estava intimamente ligado a uma experincia do desenvolvimento que a paciente havia tido com sua me, uma mulher de negcios bem-sucedida a quem a paciente durante muito tempo temeu e inconscientemente odiou. Atravs da terapia, a paciente tornouse consciente dos sentimentos competitivos e hostis em relao a sua me, junto a uma identificao com uma representao competitiva e hostil do objeto materno, anteriormente reprimidos. Com o prosseguimento do trabalho, ela conseguiu integrar melhor essas representaes e os afetos associados de prazer no triunfo, s suas representaes das partes amorosas dela mesma e da sua me. Essas representaes mais integradas de sucesso e poder puderam ser assimiladas a sua experincia dominante de self. Como resultado, a paciente desenvolveu a capacidade de aproveitar os prazeres da competio enquanto desenvolvia uma imagem de si mesma e dos outros mais complexa, flexvel e com menos crtica nas situaes competitivas.

Ambivalncia
A ambivalncia pode ser definida como a capacidade de tolerar a conscincia de motivaes conflitantes que esto direcionadas simultaneamente para o mesmo objeto. O que est implcito no que descrevemos at aqui que o processo de integrao que constitui mudana estrutural na patologia leve de personalidade est embasado no desenvolvimento do sujeito no tocante a uma maior capacidade de tolerar a ambivalncia. As relaes objetais internas integradas so, por definio, ambivalentes. A ambivalncia implica que o sujeito est consciente de e capaz de lidar com e integrar as partes agressiva, sexual, exibicionista, competitiva, de auto-promoo, amorosa e dependente de si mesmo e dos seus objetos que esto em conflito. Os kleinianos contemporneos pensam o processo de passar a tolerar a ambivalncia como elaborao da posio depressiva (Hinshelwood, 1991). Este um constructo que central nas abordagens kleinianas contemporneas da psicopatologia e tratamento. No modelo kleiniano, assim como no modelo da Psicologia do Ego, a dinmica central nos conflitos triangulares a dificuldade do indivduo de tolerar a percepo de desejos agressivos e sexuais conflitantes. Contudo, para os kleinianos, o problema subjacente uma incapacidade de integrar completamente as motivaes amorosas e agressivas (Segal, 1964). A agresso em relao a algum amado no tolerada. Igualmente, na medida em que um relacionamento sexual est vinculado ao triunfo competitivo num tringulo, inconscientemente ligado a objetos primrios que so amados e necessitados, os sentimentos sexuais tambm no so tolerados num mundo amoroso e dependente, e a competio se torna problemtica. No modelo kleiniano, a elaborao da posio depressiva implica que o sujeito vivencie emocionalmente e assuma responsabilidade integral pelos seus sentimentos agressivos e sexuais, enquanto reconhece suas necessidades de

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dependncia, ao mesmo tempo em que permanece, psicologicamente, num mundo moral em que o amor predomina. A ansiedade central da posio depressiva a percepo inicial de que o sujeito abriga motivaes agressivas em relao aos objetos amados e necessitados, que so vivenciados como autnomos e separados do self (Segal, 1964). Quando essas motivaes no so mais dissociadas, projetadas, negadas ou reprimidas, mas, ao invs disso, so experimentadas conscientemente como parte do self em termos de relaes desejadas, necessitadas e temidas, o indivduo pode vir a assumir a responsabilidade pela sua agresso e seus desejos de triunfo. Este o primeiro passo no processo de integrao das motivaes agressivas e sexuais que anteriormente estavam cindidas, transformando-se em aspectos amorosos, ternos e dependentes da experincia do self e dos outros. Nesse processo, os impulsos agressivos e sexuais ficam menos ameaadores, menos carregados afetivamente e menos concretos; os desejos e temores sexuais e agressivos, juntamente com as fantasias associadas encenao deles, vm a ser vivenciados mais como pensamentos, sentimentos, desejos e temores, e menos como atitudes que j foram tomadas. Assumir a responsabilidade pela destrutividade e pelos desejos de triunfo sexual implica tolerar a culpa, remorso, perda e depresso associados ao reconhecimento da prpria destrutividade, aceitando as realidades da triangulao e excluso e elaborando a perda da esperana de uma relao idealizada que pode ser inteiramente protegida da agresso e da triangulao. Este o processo de luto (Steiner, 1996). Como parte desse processo, o sujeito faz a reparao daqueles a quem danificou em fantasia. Enquanto a abordagem kleiniana enfatiza a dificuldade de vivenciar simultaneamente sentimentos amorosos e agressivos em relao a um nico objeto e de integrar ao ego, ou self, as relaes objetais sexuais e agressivas conflitantes, ns mantemos uma perspectiva um pouco mais abrangente. Enfatizamos a dificuldade de elaborar os conflitos entre o amor e a agresso, mas tambm de integrar cada uma destas motivaes s necessidades de dependncia, e tambm s necessidades pertinentes manuteno de sentimentos de autonomia e auto-estima. Alm disso, colocamos maior nfase na experincia do paciente de um senso de self relativamente bem organizado e bem integrado, do qual as relaes objetais conflitantes foram cindidas, sendo que o objetivo explcito do tratamento integrar estas relaes objetais conflitantes na experincia de self consciente e central do paciente. Em conseqncia, os objetivos da PDPLP desfazer a dissociao e a projeo de modo que as motivaes conflitantes sejam integradas coerentemente experincia de self dominante do paciente so similares, mas tambm at certo ponto diferentes da construo kleiniana sobre a elaborao da posio depressiva. A partir de uma perspectiva dinmica, os objetivos, estratgias, tticas e tcnicas da PDPLP funcionam para estimular as ansiedades relativas vivncia simultnea de motivaes conflitantes dentro de uma nica relao objetal, ao

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mesmo tempo em que ajudam o paciente a tolerar, explorar e vir a entender essas ansiedades e, finalmente, elabor-las. Desta forma, as mudanas estruturais causadas pela PDPLP tambm esto associadas a alteraes dinmicas no equilbrio mental do paciente. Como parte do processo de integrao, o paciente torna-se capaz de tolerar a percepo das motivaes conflitantes e as representaes do self e dos outros que foram anteriormente reprimidas ou dissociadas. Estas motivaes e representaes passam a fazer parte da experincia subjetiva do paciente quando ele desenvolve a capacidade de lidar com as motivaes conflitantes de uma maneira que elas no dependam da represso, projeo, ciso, dissociao ou negao. Quando o paciente no precisa mais restringir a experincia interna para evitar as ansiedades associadas ativao das relaes objetais conflitantes, ele pode se tornar menos rgido e inibido e fica livre para aproveitar uma gama muito maior de experincias quando as suas operaes defensivas se tornam mais flexveis. Isso representa uma mudana dinmica no funcionamento mental do paciente. esse processo de incremento da integrao das estruturas psicolgicas associado ao aumento da flexibilidade das operaes mentais que impulsiona o paciente com patologia de personalidade em direo a uma variao normal de funcionamento durante o decorrer do tratamento.

LEITURAS SUGERIDAS
Britton R: The Oedipus situation and the depressive position, in Clinical Lectures on Klein and Bion. London, Routledge, 1992, pp 34-45 Greenberg J: Introduction: toward a new Oedipus complex, in Oedipus and Beyond: A Clinical Theory. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1991, pp 1-20 Kernberg OF: Object relations theory in clinical practice, in Aggression in Personality Disorders and Perversions. New Haven, CT, Yale University Press, 1992, pp 87-102 Ogden TH: Between the paranoid-schizoid and the depressive positions, in Matrix of the Mind: Object Relations and the Psychoanalytic Dialogue (1986). Northvale, New Jersey, Jason Aronson, 1993, pp 101-129 Ogden TH; The depressive position and the birth of the historical subject, in Matrix of the Mind: Object Relations and the Psychoanalytic Dialogue (1986). North vale, NJ, Jason Aronson, 1993, pp 67-99 Schafer R: The contemporary Kleinians of London. Psychoanal Q 63:409-432, 1994. Reprinted in Schafer R: Introduction: the contemporary Kleinians of London, in The Contemporary Kleinians of London. Madison, CT, Interna- tional Universities Press, 1997, pp 1-25 Schafer R: The interpretation of psychic reality, developmental influences, and unconscious communication. J Am Psychoanal Assoc 33:537-554, 1985 Segal H: An Introduction to the WorkofMelanie Klein. New York, Basic Books, 1964 Spillius EB: Development in Kleinian thought: overview and personal view. Psychoanalytic Inquiry 14:324-364, 1994

Psicoterapia dinmica das patologias leves de personalidade

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Parte II
TRATAMENTO PSICOTERAPUTICO DAS PATOLOGIAS LEVES DE PERSONALIDADE

Captulo 4
Elementos bsicos

a primeira parte deste captulo, apresentamos uma viso geral das tarefas teraputicas bsicas da psicoterapia dinmica das patologias leves de personalidade (PDPLP), visando apresentar uma viso geral do tratamento e tambm introduzir os constructos que sero discutidos em detalhes nos captulos seguintes. A seguir abordamos o tpico da transferncia, um constructo central para os modelos psicodinmicos de tratamento. Explicamos como a transferncia conceitualizada dentro da estrutura da teoria das relaes objetais e descrevemos como integramos o constructo da transferncia na nossa abordagem da psicoterapia baseada nas relaes objetais. Conclumos o captulo com uma discusso do nosso modelo de mudana o que esperamos ver mudar em nossos pacientes como resultado da PDPLP e como pensamos que a tcnica psicoteraputica descrita neste volume leva a essas mudanas.

AS TAREFAS BSICAS
A primeira tarefa da PDPLP criar um setting que facilite a emergncia consciente das relaes objetais internas conflitantes que esto subjacentes aos conflitos dos pacientes. A segunda tarefa explorar e interpretar as ansiedades, defesas e motivaes que esto includas nas representaes conflitantes do self e do outro que so afetivamente dominantes numa dada sesso. A terceira tarefa auxiliar o paciente a elaborar os conflitos que foram interpretados, medida que eles so repetidamente ativados e encenados nos relacionamentos atuais do paciente e nas suas interaes com o terapeuta. No processo de elaborao, enfatizamos as ligaes entre os conflitos centrais do paciente e os objetivos do tratamento. As tarefas bsicas da PDPLP esto resumidas no Quadro 4.1.

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Quadro 4.1
As tarefas bsicas da psicoterapia dinmica das patologias leves de personalidade (PDPLP)
Tarefa 1 Trazer as relaes objetais conflitantes para dentro do tratamento Tarefa 2 Explorar e interpretar os conflitos inconscientes Tarefa 3 Elaborar enquanto se enfatizam os objetivos do tratamento

Trazer as relaes objetais conflitantes para dentro do tratamento


O setting do tratamento refere-se s caractersticas constantes do tratamento. O setting do tratamento contm a relao psicoteraputica, um relacionamento nico estabelecido entre paciente e terapeuta, designado para promover a ativao e explorao das relaes objetais conflitantes do paciente. Este ltimo processo facilitado pela anlise da resistncia. A estrutura do tratamento define as condies para o tratamento e os respectivos papis do terapeuta e do paciente no tratamento.

Estrutura do tratamento
A estrutura do tratamento uma caracterstica que define qualquer tipo de psicoterapia e proporciona uma estrutura para o tratamento que mutuamente acordada. A estrutura do tratamento define os respectivos papis do paciente e do terapeuta. Tambm estabelece a freqncia e durao das sesses, as combinaes a respeito dos horrios e do pagamento e as expectativas a respeito dos contatos, por telefone ou pessoalmente, entre paciente e terapeuta que estejam fora dos encontros regularmente agendados. A estrutura do tratamento deve ser estabelecida formalmente e ser mutuamente acordada pelo paciente e terapeuta antes que o tratamento se inicie. A concordncia mtua entre paciente e terapeuta que estabelece a estrutura do tratamento freqentemente chamada de contrato do tratamento (Clarkin et al., 2006; Etchegoyen, 1991).

Relao psicoteraputica
Dentro do contexto de uma estrutura confivel proporcionada pelo setting do tratamento, terapeuta e paciente da PDPLP estabelecem uma relao especial, ou relao objetal, a qual chamamos de relao psicoteraputica. A rela-

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o psicoteraputica uma relao altamente especializada, na qual uma parte, o paciente, encorajada a comunicar suas necessidades internas da maneira mais completa possvel, enquanto o outro participante, o terapeuta, se abstm de fazer o mesmo. O papel do terapeuta utilizar sua experincia para ampliar e aprofundar a autoconscincia do paciente. Para esse fim, o terapeuta est completamente engajado num esforo contnuo para compreender as comunicaes verbais e no-verbais do paciente, bem como a contratransferncia. A relao psicoteraputica estabelecida pelo terapeuta durante a fase de abertura do tratamento e o contexto necessrio dentro do qual a tcnica psicoteraputica descrita neste livro poder ser implementada.

Aliana teraputica
A aliana teraputica (Bender, 2005; Orlinsky et al., 1994) um componente importante da relao psicoteraputica. Ela a relao estabelecida entre a parte observadora do self do paciente que quer e capaz de fazer uso da ajuda e o terapeuta no seu papel de especialista disposto a ajudar (Gutheil e Havens, 1979). A aliana reflete, por um lado, a expectativa realista do paciente de que o terapeuta tenha algo a oferecer a partir do seu treinamento, conhecimento e interesse e, por outro lado, o compromisso do terapeuta de ajudar o paciente, fazendo uso da compreenso do paciente que ele ir desenvolvendo. A maioria dos pacientes com patologia leve de personalidade tem condies de estabelecer uma aliana com relativa facilidade nas fases iniciais do tratamento (Bender, 2005; Gibbons et al., 2003; Piper et al., 1991).

Neutralidade tcnica
Quando o terapeuta da PDPLP estabelece uma aliana teraputica com o paciente, ele mantm o que tem sido chamado de postura neutra (Levy e Interbitzin, 1992; Moore e Fine, 1995). Queremos enfatizar que neutralidade tcnica no implica que o terapeuta seja impassvel ou indiferente ao progresso do paciente. Pelo contrrio, a atitude do terapeuta em relao ao paciente deve refletir um interesse pelo bem-estar do paciente e uma disponibilidade para ajudar, combinada a uma atitude de acolhimento e interesse (Schafer, 1983); quando falamos em neutralidade tcnica, no estamos nos referindo atitude do terapeuta em relao ao paciente, mas atitude do terapeuta em relao aos conflitos do paciente. A neutralidade tcnica requer que o terapeuta evite o envolvimento ativo ou tome partido nos conflitos do paciente e abstenha-se de intervenes suportivas, como dar conselhos ou tentar intervir na vida do paciente. Ao invs disso, a atitude neutra do terapeuta esfora-se para ser to aberta quanto possvel a todos os aspectos dos conflitos e condutas do paciente e por manter o compromisso de compreender a vida interna do pa-

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ciente da forma mais completa possvel. Para isso, o terapeuta neutro se alia parte do paciente que tem a capacidade de auto-observao (Kernberg, 2004b). A neutralidade tcnica um aspecto essencial na postura do terapeuta da PDPS no contexto da relao psicoteraputica.

Apoio e tcnicas suportivas


Em psicoterapia, as tcnicas suportivas so intervenes que fortalecem diretamente as defesas adaptativas do paciente e o auxiliam a lidar com as demandas do ambiente. Dar conselhos, ensinar habilidades para lidar com situaes, apoiar o teste de realidade e fazer intervenes no ambiente so exemplos de tcnicas suportivas. As tcnicas suportivas formam a espinha dorsal da psicoterapia de apoio (ver Rockland, 1989 para uma excelente discusso sobre a psicoterapia suportiva psicodinamicamente informada) e podem ser especialmente teis para pacientes com transtornos agudos ou crnicos do Eixo I (American Psychiatric Association, 2000). Em contraste, o terapeuta da PDPLP no faz uso rotineiro de tcnicas suportivas. Acreditamos que esta abordagem, embora diferente do que muitos outros recomendam (por exemplo, Gabbard, 2004), sensata e til dentro da estrutura teraputica da PDPLP . sensato que o terapeuta da PDPLP se abstenha de fazer intervenes suportivas porque os pacientes com patologia leve de personalidade possuem em geral recursos psicolgicos e apoio psicossocial suficientes para obter fora da terapia e de forma independente do terapeuta o apoio emocional e ambiental de que necessitam. E esta abordagem til, porque a absteno de fazer intervenes suportivas possibilita que o terapeuta da PDPLP funcione de maneira mais eficiente como um observador das batalhas internas do paciente, ao invs de desempenhar um papel ativo nelas. Dito isso, queremos esclarecer a distino entre um paciente sentir-se emocionalmente apoiado por um terapeuta e um terapeuta fazer uso de tcnicas suportivas. Embora o terapeuta da PDPLP no faa tipicamente uso de tcnicas suportivas, os pacientes geralmente vivenciam a PDPLP e o terapeuta da PDPLP como extremamente apoiadores; a estrutura consistente e confivel do tratamento, o comprometimento, interesse e preocupao do terapeuta e a sua atitude de aceitao e no-julgamento em relao ao paciente criam um ambiente intrinsecamente suportivo para o paciente, para suas necessidades internas e o seu desejo de ser compreendido e de obter ajuda.

O terapeuta como observador participante


Na PDPLP , o terapeuta mantm uma atitude neutra quando formula uma interveno. Entretanto, nas suas reaes internas ao paciente, ao invs de

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esforar-se pela neutralidade, o terapeuta faz um esforo para abrir-se o mais possvel ao paciente e aos pensamentos e sentimentos estimulados dentro dele pelo paciente. A habilidade do terapeuta da PDPLP em manter uma atitude tecnicamente neutra depende da sua capacidade de abrir-se para o paciente e observar suas interaes com o paciente, refletindo sobre os sentimentos particulares que so estimulados nele pelas comunicaes verbais e no-verbais do paciente. Assim, o terapeuta da PDPLP tanto participante quanto observador (Sullivan, 1970), interagindo com o paciente e permitindo que o paciente o afete internamente, e ento recuando e refletindo sobre o que est acontecendo na sesso.

Comunicao livre e aberta


Na PDPLP , o papel do paciente falar de forma no-estruturada, to livre e abertamente quanto possvel, sobre tudo o que vier sua mente quando estiver na sua sesso de terapia um processo por vezes chamado de livre associao (Moore e Fine, 1995). Na PDPLP , pedimos que o paciente deixe de lado, por um momento, uma agenda especfica e, em vez disso, permita que sua mente vagueie de maneira livre. O fundamental para esta abordagem que ela uma forma altamente efetiva de trazer para dentro do tratamento as relaes objetais conflitantes do paciente, seja atravs das comunicaes verbais e no-verbais do paciente, seja atravs das resistncias comunicao aberta e livre (Busch, 1995; A. Freud, 1937).

Anlise da resistncia e defesa


O setting do tratamento e a neutralidade do terapeuta promovem a ativao de relaes objetais conflitantes do paciente. Em conseqncia, existe uma tendncia a que os padres de relacionamento vinculados a esses conflitos sejam encenados, e uma tendncia oposta a que eles sejam reprimidos ou se formem defesas contra eles. No tratamento, as foras dentro do paciente que o defendem contra a atuao das relaes objetais conflitantes (isto , as operaes defensivas do paciente) so ativadas de forma automtica e encenadas como relaes objetais defensivas. A ativao e a atuao das operaes defensivas do paciente na psicoterapia chamada de resistncia (Moore e Fine, 1995). Utilizamos o termo resistncia porque as operaes defensivas do paciente sero manifestadas como algum tipo de resistncia comunicao aberta ou auto-observao. O termo resistncia no implica que o paciente esteja resistindo de maneira consciente ou trabalhando intencionalmente contra o tratamento. As resistncias, assim como as operaes defensivas em geral, so automticas, em grande parte

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inconscientes e tipicamente invisveis para o paciente, mesmo que elas sejam muito aparentes para o terapeuta. Anlise da resistncia refere-se identificao, explorao e interpretao das relaes objetais defensivas do paciente medida que elas so ativadas e atuadas no tratamento.

Interpretao do conflito inconsciente


As interpretaes trazem conscincia do paciente um conflito que est sendo ativado e vivenciado de forma inconsciente, encenado fora da conscincia do paciente, ou expresso atravs de sintomas. As interpretaes fazem conexes entre as defesas, as motivaes para a defesa e as relaes objetais contra as quais o paciente est se defendendo. O processo de interpretao comear pelas discrepncias ou contradies no que o paciente est dizendo e fazendo, e levar explicitao de hipteses a respeito das discrepncias ou contradies observadas, de modo que possam vir a fazer algum sentido (Kernberg, 1984).

O processo interpretativo
Os passos iniciais no processo interpretativo envolvem a clarificao e a confrontao. A clarificao significa a busca do terapeuta pela clarificao da experincia subjetiva do paciente. H um direcionamento para as reas com maior impreciso, at que tanto o paciente quanto o terapeuta tenham uma compreenso clara sobre o que foi dito, ou at que o paciente sinta-se perplexo com alguma contradio subjacente em um pensamento seu que foi trazido luz. A confrontao envolve a colaborao do terapeuta na clarificao das informaes, expressas nas comunicaes verbais ou no-verbais do paciente, que so contraditrias ou no se encaixam, e a apresentao cuidadosa ao paciente de um material que garanta maior explorao e entendimento. As confrontaes apontam implicitamente a ativao de operaes defensivas do paciente e integram as comunicaes verbais e no-verbais (Etchegoyen, 1991). A interpretao propriamente dita segue a clarificao e a confrontao e envolve a elaborao de uma hiptese a respeito do conflito inconsciente que est sendo defendido. Uma interpretao completa ir descrever a defesa, a ansiedade que motiva a defesa e a motivao conflitante subjacente contra a qual est ocorrendo a defesa. Entretanto, as interpretaes so oferecidas com mais freqncia ao paciente em pores menores, passo-a-passo; a interpretao melhor compreendida como um processo, iniciando pela clarificao e confrontao, encaminhando-se para a identificao das relaes objetais defensivas, seguida pela explorao das ansiedades que motivam a defesa e por

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fim chegando explorao das relaes objetais conflitantes subjacentes contra as quais se d a defesa.

Interpretao da transferncia
Na PDPLP , as interpretaes so, de preferncia, feitas no aqui e agora, focalizando no que Joseph Sandler (1987) chamou de inconsciente atual. Isto significa que a maioria das interpretaes concentram-se nas ansiedades atuais do paciente medida que so ativadas na sua vida diria e no tratamento. Algumas vezes as relaes objetais conflitantes sero encenadas e interpretadas em relao aos relacionamentos interpessoais atuais do paciente. Outras vezes, as relaes objetais internalizadas do paciente podem ser encenadas e interpretadas em relao ao terapeuta. Neste ltimo caso, a interpretao que o terapeuta faz ser uma interpretao da transferncia. Por vezes as relaes objetais conflitantes sero encenadas de maneira paralela na vida interpessoal do paciente e na transferncia. Esta situao proporciona ao terapeuta a oportunidade de interpretar a ligao entre as relaes objetais internalizadas conflitantes do paciente, suas dificuldade atuais e a transferncia.

Interpretao gentica
No tratamento de pacientes com patologia leve de personalidade, fcil vincularem-se os conflitos atualmente ativos na terapia a relacionamentos e eventos importantes do passado do desenvolvimento do paciente. Interpretaes deste tipo, que fazem ligaes com a historia inicial do paciente, so s vezes chamadas de interpretaes genticas. O foco prematuro ou excessivo na ligao dos conflitos atuais com o passado do paciente deve, de maneira geral, ser evitado, pois pode emprestar uma qualidade excessivamente intelectualizada s sesses e ir proteger o paciente de vivenciar conflitos de forma imediata e afetivamente significativa. Em contraste, durante as fases posteriores do tratamento, as interpretaes que fazem conexes entre a historia inicial do paciente e suas dificuldades e conflitos atuais podem ajudar a aprofundar a experincia emocional das relaes objetais conflitantes do paciente que j foram interpretadas e, at certo ponto, elaboradas.

Insight
Uma interpretao auxilia o paciente a tomar conscincia e dar sentido a algum aspecto da sua vida interna que foi mantido fora da conscincia. Como

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na PDPLP ns sempre interpretamos os conflitos que atualmente esto sendo encenados ou contra os quais o paciente est ativamente se defendendo, as interpretaes ajudam o paciente a dar sentido a alguma coisa que ele est experimentando ativamente (ou tentando no vivenciar) no momento. esta combinao de experincia emocional e compreenso intelectual (Moore and Fine, 1995), no contexto de uma preocupao em relao ao que recm foi compreendido, que chamamos de insight. O insight, embora geralmente seja til aos pacientes, proporcionando sentimentos de alvio ou auto-entendimento, no provoca as mudanas estruturais e dinmicas que so os objetivos da PDPLP . o processo de elaborao que traduz o insight em mudana da personalidade.

Continncia
O termo continncia foi introduzido por Wilfred Bion (1962a). Num sentido geral, continncia refere-se capacidade de pensar para amenizar os estados afetivos (Bion, 1959, 1962a, 1962b). Continncia implica que o sujeito pode experienciar integralmente uma emoo sem ser controlado por aquela experincia ou ter que partir imediatamente para a ao; continncia implica liberdade emocional e conscincia de si mesmo. Na PDPLP , o terapeuta contm suas prprias reaes emocionais em relao ao paciente e transferncia e, nesse processo, auxilia o paciente a conter melhor as ansiedades ativadas no tratamento. Acreditamos que, assim como a interpretao, a continncia por parte do terapeuta possui um potencial teraputico e um elemento essencial tanto para o desenvolvimento do insight quanto para o processo de elaborao. Em contraste com a interpretao, que um processo explcito, a continncia um componente implcito da interao entre paciente e terapeuta enquanto exploram e chegam compreenso do mundo interno do paciente. Na PDPLP , o terapeuta ajuda o paciente a colocar em palavras as experincias carregadas afetivamente e a refletir sobre elas. O terapeuta continente responde emocionalmente internamente s suas interaes com o paciente e ento reflete sobre tudo o que o paciente est comunicando, tanto verbal quanto no-verbal. Na sua resposta comunicao do paciente seja na forma de uma interveno verbal ou no-verbal o terapeuta auxilia o paciente a conter as ansiedades estimuladas na terapia. O terapeuta consegue realizar isso ao comunicar que est registrando com preciso o que o paciente est sentindo e comunicando, enquanto ao mesmo tempo mantm a capacidade de ob-

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servar e refletir sobre seu estado interno e o do paciente (Bion, 1962b, Fonagy e Target, 2003; Kernberg, 2004b).

Elaborao e o processo de mudana


O processo de elaborao envolve a repetida ativao, atuao, continncia e interpretao de um conflito particular numa variedade de contextos diferentes e durante o curso do tratamento (Fenichel, 1941; Sandler et al., 1992). Na verdade, a maior parte do trabalho em PDPLP envolve o processo de elaborao; depois que os conflitos centrais e as relaes objetais associadas foram identificados, eles so repetidamente encenados e explorados durante o curso do tratamento. Este processo de ativao repetida, atuao e interpretao de um dado conflito e a ligao com as vrias relaes objetais a ele associadas ajudaro o paciente a atingir uma compreenso mais profunda e emocionalmente significativa de si mesmo. Alm disso, acreditamos, o trabalho de elaborao que possibilita a ligao entre o insight e a mudana teraputica. A elaborao depende da capacidade do terapeuta de conter as ansiedades ativadas na transferncia-contratransferncia, e tambm do desenvolvimento da capacidade do paciente para conter e experimentar emocionalmente as ansiedades associadas ativao das relaes objetais conflitantes e aos estados mentais associados. Neste processo, o paciente poder perceber o papel das suas identificaes com as duas metades de uma relao objetal particular, bem como as formas pelas quais a ativao de uma relao objetal interna ou conflito particular apia a represso de outras. Por fim, o paciente conseguir tolerar e assumir a responsabilidade pela percepo emocional dos aspectos de si mesmo e dos seus objetos internos que anteriormente estavam reprimidos. No processo de elaborao na PDPLP , focalizamos as reas de dificuldade predominantes no paciente, conforme identificado nas queixas atuais e nos objetivos do tratamento. Isto significa que enquanto o paciente incentivado a permitir que sua mente vagueie livremente sem dar ateno aos objetivos do tratamento, o terapeuta mantm os objetivos do tratamento em mente. Quando as relaes objetais conflitantes so encenadas no tratamento e os conflitos centrais do paciente entram em foco, o terapeuta estar se perguntando: Qual a relao entre as relaes objetais que esto sendo exploradas atualmente e os objetivos do tratamento? No processo de elaborao, o terapeuta ir focalizar suas interpretaes na relao entre os conflitos que esto sendo encenados e os objetivos do tratamento mutuamente acordados, voltando-se para a

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rigidez da personalidade em reas localizadas do funcionamento maladaptativo, enquanto deixa intocadas reas de funcionamento que esto relativamente comprometidas.

O QUE TRANSFERNCIA E QUAL O PAPEL QUE ELA DESEMPENHA NA PDPLP?


O termo transferncia tem uma histria longa e complexa (para vises contemporneas, ver Etchegoyen, 1991; Harris, 2005; Joseph, 1987; Smith, 2003). Acreditamos que o termo pode ser definido de forma significativa somente dentro da estrutura de um modelo particular da mente e do tratamento.

Transferncia e relaes objetais internas


Dentro do referencial das relaes objetais utilizado neste livro, o termo transferncia refere-se expresso, no presente, de padres de interao derivados de relaes significativas no passado. Estes padres de interao refletem a ativao das relaes objetais internas do paciente em relao a uma pessoa na sua vida atual. Em particular, experincias e relacionamentos patognicos do passado que influenciaram de forma profunda a estrutura da personalidade, em conjunto com defesas mobilizadas em relao a estas experincias, tendem a ser encenadas nas relaes interpessoais atuais e tambm a dominar os acontecimentos na transferncia (Kernberg, 1992). Em nosso modelo, as interaes precoces, significativas e emocionalmente carregadas, assim como as fantasias e defesas associadas, so organizadas na mente na forma de estruturas de recordaes ou padres de relacionamento internalizados aos quais chamamos de relaes objetais internas. Essas estruturas psicolgicas funcionam como esquemas latentes formas pelas quais o indivduo pode organizar sua experincia que sero ativados em contextos particulares (Kernberg e Caligor, 2005). Uma vez ativadas, as relaes objetais internas vo colorir a experincia subjetiva do indivduo e o levaro a agir e sentir de maneiras que correspondam s relaes objetais internas ativadas atualmente. Pensamos neste processo em termos de encenao ou externalizao das relaes objetais internas que o indivduo faz em sua vida diria. Quando as relaes objetais internas so encenadas, as estruturas psicolgicas so atualizadas. a este processo que nos referimos quando utilizamos o termo transferncia. O uso do termo transferncia reservado para ocasies em que as relaes objetais internas do paciente so atualizadas em relao ao terapeuta. O termo tambm pode ser usado de forma mais abrangente para referir-se atuao das relaes objetais internas do paciente nas suas interaes com

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outra pessoa, sem limitar isto pessoa do terapeuta. Quando utilizada desta forma, a transferncia refere-se ao processo geral em que as relaes objetais internalizadas, especialmente as relaes objetais conflitantes, tendem a ser atualizadas ou defensivamente externadas nas relaes interpessoais. A partir desta perspectiva, a transferncia para o terapeuta apenas um caso especial de um fenmeno mais generalizado em que as estruturas psicolgicas so atualizadas, ou encenadas, na vida interpessoal. Para maior clareza, vamos restringir nosso uso do termo transferncia ao seu significado mais especfico, como referncia s relaes objetais que so encenadas em relao ao terapeuta. Westen e Gabbard (2002) abordaram o constructo da transferncia a partir da perspectiva da neurocincia. Estes autores sugeriram que as representaes mentais e as relaes objetais internas so codificadas no nvel do crebro na forma de redes neurais associativas. Estas so redes de neurnios que esto organizadas uma em relao outra e em relao a outras estruturas neurais, de modo que os neurnios de uma rede associativa particular sero prontamente ativados, de forma previsvel e simultnea, em resposta a um conjunto particular de estmulos. Neste modelo, que similar e compatvel com o nosso, as representaes e transferncias existem como potenciais que esto distribudos atravs de uma rede de unidades neurais que so ativadas simultaneamente para produzir a representao (Gabbard, 2001).

Encenao na transferncia
Neste livro, utilizamos o termo encenar (enact) e encenao (enactment) para nos referirmos forma como um indivduo externaliza ou traz vida suas relaes objetais internas na sua vida interpessoal. O termo encenar utilizado desta forma descreve o processo pelo qual as relaes objetais internas, que so esquemas latentes ou formas potenciais de organizar a experincia, so atualizadas como pensamentos, sentimentos e aes. Quando utilizamos encenar desta forma, estamos falando a partir da perspectiva do paciente. Este uso do termo um pouco diferente da forma como os termos encenao na transferncia e encenao na transferncia-contratransferncia so geralmente utilizados na literatura psicanaltica. Na literatura psicanaltica, o termo encenao na transferncia chama ateno no s para a experincia e conduta do paciente, mas tambm do terapeuta (Moore e Fine, 1995). Especificamente, a encenao na transferncia implica que o comportamento do terapeuta reflete sua participao ativa na realizao da transferncia em suas interaes com o paciente. Assim, quando os analistas falam de encenao na transferncia (isto , distinguindo-a da transferncia), para enfatizar as formas pelas quais o terapeuta um participante ativo na expresso da transferncia do paciente (Steiner, 2006).

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A distino entre o uso psicanaltico atual de encenao na transferncia e a forma um tanto diferente em que temos utilizado o termo encenao chama ateno para uma rea de ambigidade em relao ao grau em que o terapeuta da PDPLP participa de maneira ativa da encenao na transferncia do paciente. A partir da nossa perspectiva, quando um paciente encena uma relao objetal interna, essa relao objetal interna vivida pelo paciente, independente do grau ou natureza da participao da outra pessoa. Por exemplo, se um homem caracterologicamente submisso, segundo nossa perspectiva ele est encenando uma relao objetal particular, independente de como respondem aqueles a quem est se submetendo. Ao mesmo tempo, a pessoa a quem ele est se submetendo sempre ter algum tipo de reao, de modo que a encenao sempre envolver o comportamento de ambas as partes. A partir desta perspectiva, a PDPLP caracterizada por um fluxo constante de encenaes, da mesma forma que o so todas as relaes interpessoais. Isso parece ser simples. Entretanto, quando consideramos a dinmica da encenao no contexto da relao psicoteraputica, o grau em que um terapeuta neutro participa ativamente ou no na expresso das necessidades internas do paciente e das suas relaes objetais defensivas passa a ser uma considerao importante. O objetivo da relao psicoteraputica criar um ambiente ideal dentro do qual se possa explorar e compreender a vida interior do paciente. Este objetivo est embasado na condio de que o terapeuta esteja emocionalmente disponvel e seja responsivo ao paciente. Alm disso, paciente e terapeuta esto constantemente interagindo, de modo que, a menos que o terapeuta seja um rob, no possvel nem desejvel evitar as encenaes transfernciascontratransferncias. Ao mesmo tempo, acreditamos que quando o terapeuta controla as suas prprias inclinaes a participar no que o paciente est acionando e mantm uma atitude mais neutra, a tendncia ser ficar em destaque a necessidade que o paciente tem de encenar relaes objetais particulares, facilitando a identificao e explorao destas relaes objetais no tratamento; quando o terapeuta no atualiza ativamente as expectativas transferenciais do paciente, e provvel que o paciente perceba que tem expectativas de que o terapeuta comporte-se de uma determinada maneira. Na PDPLP , o terapeuta lida com a tenso entre estar emocionalmente disponvel e manter a neutralidade, conduzindo-se de forma responsiva, porm controlada, em relao ao paciente, ao mesmo tempo em que presta muita ateno contratransferncia. Esta uma atitude que Joseph Sandler (1976) descreveu como role-responsiveness. s vezes o terapeuta perceber que est tentado a interagir com o paciente de uma maneira particular antes de agir. Outras vezes, o terapeuta s perceber a sua tendncia a interagir com um paciente de uma forma particular aps o fato. Em ambos os casos, o terapeuta pode utilizar as reflexes sobre suas interaes com o paciente para compreen-

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der melhor o que est acontecendo no tratamento e formular uma descrio das relaes objetais encenadas na transferncia.

Encenao e atuao
A encenao na transferncia implica que o paciente expresse na transferncia as relaes objetais ativadas, independentemente de estar ou no consciente de estar fazendo isso. Em contraste, utilizamos o termo atuao (acting out) para nos referirmos situao em que o paciente parte para a ao, no para expressar as relaes objetais conflitantes ativadas em relao ao terapeuta, mas, ao contrrio, para bloquear a conscincia emocional delas. Neste processo, o paciente evita qualquer desconforto que esteja associado ao conflito subjacente. Quando a atuao utilizada como operao defensiva geral, o paciente se volta para a ao para fazer com que desapaream os afetos dolorosos associados ao conflito psicolgico. Quando utilizamos o termo atuao no contexto do tratamento, isto implica que o paciente se volta para a ao no simplesmente para fazer desaparecer os afetos dolorosos, mas tambm como uma alternativa explorao reflexiva dos afetos dolorosos no tratamento (Etchegoyen, 1991). Por exemplo, se os sentimentos sexuais de uma paciente pelo seu terapeuta so expressos de uma forma sutilmente sedutora que envolve uma mudana em seu horrio, pensamos em termos de encenao. Em contraste, se a paciente no est consciente ou nega que tenha sentimentos erticos pelo terapeuta, mas encontra uma razo para faltar a sua prxima sesso, ela est atuando. No caso da atuao, ao invs de expressar e explorar seus sentimentos erticos, a paciente age como se pudesse fazer com que seus sentimentos erticos pelo terapeuta desaparecessem ao assegurar-se de que no ter um contato frente-a-frente com ele. Se esta mesma paciente sai da sua sesso de terapia, volta para o trabalho e flerta com seu chefe, sem ter conscincia de que seu comportamento tem alguma coisa a ver com seu terapeuta e nenhum reconhecimento da natureza conflitante de flertar com um homem numa posio de autoridade, poderamos dizer que ela est no s atuando em relao aos seus sentimentos sexuais pelo seu terapeuta, como tambm encenando-os. Este ltimo exemplo ilustra que a atuao e a encenao so distintas apenas em teoria. Na prtica, a atuao envolve algum grau de encenao e, em algum nvel, a encenao com freqncia envolve simultaneamente a expresso de uma relao objetal e a tentativa de evitar fazer contato emocional com ela. Pensamos em atuao, encenao na transferncia e pensamentos transferenciais como parte de um continuum. Num extremo, na atuao pura, a conduta do paciente encobre a relao objetal ativada no tratamento e evita

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os afetos associados a um conflito particular, como no caso da paciente que cancela uma sesso ao invs de entrar em contato emocional com o terapeuta ou de expressar os sentimentos erticos em relao a ele. Na metade do continuum, na encenao, as relaes objetais ativadas no tratamento so expressas na conduta, e desta forma so levadas ao nvel de experincia emocional mas freqentemente, pelo menos inicialmente, sem conscincia delas. Um pouco mais adiante no continuum podemos ver encenaes em que o paciente est vivenciando conscientemente as relaes objetais que esto sendo encenadas no tratamento, ou em que o paciente est sutilmente encenando as relaes objetais que emergem nas suas associaes livres e na comunicao verbal. E, finalmente, no outro extremo do continuum, vemos os pensamentos transferenciais, em que as relaes objetais ativadas no tratamento so expressas em pensamentos por exemplo, na forma de uma livre associao, memria ou fantasia mas no so encenadas de forma aparente.

O papel central da transferncia na PDPLP


Na PDPLP , facilitamos a ativao das relaes objetais internas conflitantes do paciente no tratamento. Em contraste com o tratamento psicanaltico, onde a nfase colocada na explorao das relaes objetais internas do paciente quando so encenadas em relao ao analista, na PDPLP o grau em que o paciente trabalha na transferncia muito varivel. O que observamos que alguns pacientes vivenciam prontamente as relaes objetais internalizadas em relao ao terapeuta, enquanto outros defendem-se muito para no fazer isso. No caso do primeiro grupo de pacientes, a anlise das relaes objetais conflitantes do paciente pode se dar num grau significativo em termos da transferncia do paciente para o terapeuta. No caso do segundo grupo de pacientes, a mesma anlise ser feita predominantemente com base nas interaes do paciente com outras pessoas na sua vida. A diferena entre os dois grupos de pacientes o grau em que as relaes objetais internas conflitantes podem ser vivenciadas e exploradas em relao ao terapeuta e at que ponto existem defesas contra essa experincia. No caso do paciente que encena com mais facilidade tais conflitos em relao ao terapeuta, estamos analisando a transferncia do paciente para o terapeuta, enquanto no segundo caso estamos analisando as transferncias do paciente em relao a outras pessoas da sua vida, junto com suas defesas contra a vivncia destas transferncias em relao ao terapeuta. A anlise das relaes objetais encenadas nas relaes externas prepara o caminho para a explorao das mesmas relaes objetais quando posteriormente o paciente as encena em relao ao terapeuta no tratamento. Num dado momento, o terapeuta decidir se vai enfocar a transferncia ou as relaes fora da transferncia com base no material que for afetivamente dominante.

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A transferncia para o terapeuta no qualitativamente diferente das transferncias que o paciente vivencia em relao s outras pessoas que no o terapeuta. Entretanto, na vida diria do paciente, suas expectativas transferenciais em relao aos outros sero neutralizadas pelas respostas socialmente adequadas das pessoas sua volta. Em contraste, na PDPLP as transferncias do paciente para o terapeuta tero destaque e sero intensificadas como resultado da postura do terapeuta de manter uma atitude neutra. Assim, as transferncias para o terapeuta so de interesse particular na PDPLP porque essas encenaes possibilitam que o terapeuta experimente e explore os conflitos do paciente com uma rapidez, intensidade e clareza que ficam a desejar quando os conflitos so explorados em outro lugar. Alm disso, acreditamos que a elaborao da transferncia, um processo em que o terapeuta funciona como participante e observador, um componente importante do processo teraputico na PDPLP . No h dvida de que outras pessoas que no o terapeuta funcionam como objetos transferenciais para o paciente, e que o trabalho teraputico efetivo pode ser feito atravs da anlise dos padres de relacionamento do paciente que so encenados com pessoas importantes da sua vida. Contudo, a neutralidade do terapeuta, juntamente com sua capacidade de abrir-se para o paciente, ao mesmo tempo em que contm suas reaes e reflete sobre elas, distingue a relao transferencial com o terapeuta de outras relaes que o paciente possa ter.

Desenvolvimentos da transferncia na patologia leve de personalidade


No centro das vises contemporneas sobre a transferncia reside a noo da revivescncia do paciente, ou externalizao no presente, de padres de interao derivados de relaes significativas do passado. Assim, na PDPLP , o paciente ter a experincia de que suas relaes objetais internas esto literalmente ganhando vida nas suas interaes pessoais com o terapeuta e com os outros na sua vida atual. Na PDPLP , a conscincia subjetiva da transferncia no emerge tipicamente como uma abstrao intelectual, mas como uma experincia real em que as representaes transferenciais do self e dos outros, em maior ou menor grau, vm dominar a experincia que o paciente tem do presente interpessoal. s vezes o desenvolvimento da transferncia vai emergir na forma de pensamentos e/ou sentimentos que o paciente tem durante sua sesso, seja em relao ao terapeuta ou, inicialmente, em relao a outras pessoas da sua vida. Outras vezes, as transferncias sero encenadas pelo paciente sem que ele esteja consciente de estar fazendo isso. Estamos falando aqui sobre a identificao de relaes objetais inseridas no comportamento do paciente por exemplo, no tom como ele fala, na sua atitude em relao ao terapeuta e em relao a suas prprias comunicaes, na sua linguagem cor-

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poral ou na atmosfera da sesso. Em conseqncia, ao avaliar o que est acontecendo na transferncia, o terapeuta ir prestar ateno no apenas ao contedo das comunicaes verbais e associaes livres do paciente, mas tambm s comunicaes no-verbais do paciente e contratransferncia. Estamos sugerindo que o terapeuta deve pensar no somente em termos de O que o paciente est me comunicando neste momento?, mas tambm de O que o paciente est fazendo comigo neste momento?. Pacientes com patologia leve de personalidade tendem a desenvolver transferncias de forma lenta, gradual e relativamente sistemtica. As defesas de carter estveis e relativamente adaptativas que so caractersticas da patologia leve de personalidade deixam o indivduo defendido de forma eficiente contra a emergncia na conscincia das relaes objetais internas reprimidas ou dissociadas, seja em relao ao terapeuta ou em relao aos outros na vida do paciente. Alm do mais, como estes indivduos possuem condies de ler os outros de maneira sensvel e acurada, eles utilizam de maneira constante e automtica sinais interpessoais sutis para corrigir distores defensivas nas suas interaes interpessoais. Na vida diria, o indivduo com patologia leve de personalidade utiliza seus trunfos psicolgicos para limitar com eficincia o grau em que suas interaes interpessoais so distorcidas por seus conflitos inconscientes, e far a mesma coisa no setting do tratamento. Nas fases iniciais do tratamento, os desenvolvimentos da transferncia refletem a ativao das defesas de carter do paciente no tratamento. As relaes objetais internas ligadas mais de perto s motivaes conflitantes subjacentes so ativadas com o passar do tempo, medida que o tratamento progride e as relaes objetais defensivas so exploradas e interpretadas. No tratamento de pacientes com patologia leve de personalidade, as transferncias tendem a ser relativamente estveis, e um ou dois paradigmas da transferncia iro tipicamente dominar o material clnico num dado ponto do tratamento. Com freqncia, o paciente se identificar de forma consistente com uma representao do self (geralmente um self infantil) durante um longo perodo de tempo, ao mesmo tempo em que atribui ao terapeuta a representao objetal correspondente. Em suma, no setting psicoteraputico, o paciente com patologia leve de personalidade est relativamente bem defendido contra a emergncia de suas relaes objetais internas inconscientes, seja em relao ao terapeuta ou em relao a outras pessoas da vida do paciente. Quando aspectos das relaes objetais conflitantes so ativados na transferncia, os efeitos so em geral sutis e facilmente racionalizados pelo paciente. Em conseqncia, na psicoterapia necessrio que sejam dados passos especficos para facilitar a emergncia e a explorao das relaes objetais internas conflitantes do paciente no tratamento. Em particular, ao tratar de pacientes com patologia leve de personalidade, contamos com sesses com a freqncia de duas vezes por semana, com a atmosfera de segurana proporcionada pelo setting do tratamento, neutrali-

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dade tcnica e a anlise da resistncia para promover a encenao no tratamento das relaes objetais internas do paciente.

MECANISMOS DE MUDANA E A TEORIA DA TCNICA NA PDPLP


Antes de passarmos para uma descrio detalhada da tcnica psicoteraputica, revisaremos rapidamente, de forma esquemtica, o material que abordamos at agora e que pertence ao nosso modelo de patologia de personalidade e os objetivos da PDPLP . Alm disso, apresentaremos aqui nossas hipteses atuais a respeito dos mecanismos de mudana em PDPLP .

Objetivos do tratamento
O objetivo geral da PDPLP aumentar a flexibilidade e adaptao do funcionamento mental e das respostas s fontes internas e externas de ansiedade, isto , diminuir a rigidez da personalidade em reas focais de funcionamento na patologia leve de personalidade. Estruturalmente, esta mudana corresponde integrao dos aspectos conflitantes cindidos (reprimidos e/ou dissociados) da vida interna experincia de self dominante do paciente.

Modelo de organizao mental


Os pacientes com patologia leve de personalidade tm uma experincia de self consciente relativamente bem consolidada, que acomoda uma variedade de estados afetivos, motivaes, desejos e temores; contudo, os aspectos da experincia subjetiva que so conflitantes so cindidos do senso de self consciente do paciente e permanecem reprimidos ou dissociados. Nas reas de conflito, a experincia psicolgica mais concreta, afetivamente mais intensamente carregada e no to integrada/ menos ambivalente do que a experincia mental nas reas de funcionamento no-conflitantes. No modelo que estamos utilizando, os conflitos psicolgicos ansiedades, defesas e motivaes conflitantes so representados como grupos de relaes objetais internas desejadas, temidas ou necessitadas e pelas fantasias associadas que podem ser conscientes, pr-conscientes ou inconscientes. A encenao das relaes objetais defensivas apia a represso e/ou dissociao das motivaes conflitantes e ansiedades associadas.

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Caligor, Kernberg & Clarkin Neste modelo, a rigidez da personalidade reflete a encenao habitual das relaes objetais defensivas com o objetivo de manter uma situao psicolgica em que as motivaes conflitantes so excludas da experincia de self consciente, permanecendo reprimidas ou dissociadas do senso dominante do self.

Mudana estrutural
Quando os conflitos so elaborados, vemos um movimento que evolui desde a rigidez at um funcionamento mais flexvel e adaptativo nas reas de conflito. Esta mudana corresponde a alteraes nas caractersticas das relaes objetais conflitantes e na sua relao com a experincia subjetiva e o senso dominante do self. Especificamente, quando os conflitos so elaborados, as relaes objetais internas conflitantes tornam-se menos concretas (isto , so vivenciadas conscientemente como pensamentos, sentimentos, desejos, temores), menos carregadas afetivamente e mais complexas (isto , as representaes do self e dos outros esto associadas a mais de uma motivao, refletindo o aumento da capacidade de tolerar a ambivalncia em reas de conflito) e as representaes tornam-se mais diferenciadas, com maior sutileza de representao. Estas mudanas correspondem assimilao gradual das relaes objetais conflitantes e da experincia afetiva associada experincia do self consciente, de modo que as relaes objetais conflitantes esto agora confortavelmente contidas dentro de um senso global de um self satisfatrio e responsvel, que vive num mundo predominantemente satisfatrio, porm complexo.

Dinmica da mudana
As relaes objetais conflitantes e os afetos associados tornam-se acessveis conscincia (freqentemente as relaes objetais conflitantes so inicialmente encenadas de forma projetada ou invertida). As relaes objetais conflitantes so entendidas como parte do self (isto , no so mais projetadas, dissociadas ou negadas) e tambm refletem identificaes com vnculos objetais precoces. O paciente aceita a perda das imagens ideais de si mesmo e dos seus objetos. feito o luto pelas perdas e a culpa elaborada. O paciente passa a tolerar a ambivalncia nas reas de conflito e desenvolve uma capacidade mais profunda de preocupao (em contraste com a culpa) com seus objetos e consigo mesmo.

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Processo global do tratamento


Esquematicamente, o processo global do tratamento pode ser conceitualizado em termos de dois passos abrangentes: PASSO 1 Desfazer a represso e a dissociao: as relaes objetais conflitantes e os afetos associados emergem para a experincia consciente do self. PASSO 2 Elaborao/processo de luto: o paciente tolera a conscincia das relaes objetais conflitantes, explora as ansiedades e fantasias associadas, elabora a culpa e a perda e faz a reparao. Este processo possibilita ao paciente tolerar melhor a ambivalncia nas reas de conflito.

Teoria da tcnica e mecanismos de mudana


A utilizao deste modelo, nossa teoria da tcnica, que examinaremos em detalhes nos captulos seguintes, deve dar conta de como a tcnica da PDPLP atinge os seguintes objetivos: Ajudar o paciente a tornar-se consciente das relaes objetais internalizadas conflitantes que esto reprimidas ou dissociadas. Ajudar o paciente a assumir a responsabilidade pelos aspectos da sua experincia interna que ele reprimiu, projetou, dissociou ou negou. Ajudar o paciente a tolerar e fazer o luto pela perda das imagens ideais do self e do outro. Levar modificao das relaes objetais dolorosas, anteriormente reprimidas ou dissociadas, de modo que elas possam ser vivenciadas integralmente, toleradas conscientemente e assimiladas experincia de self do paciente.

MECANISMOS DE MUDANA: INTERPRETAO E CONTINNCIA


Nossa teoria dos mecanismos de mudana deve dar conta de como a tcnica psicoteraputica atinge os objetivos que acabamos de descrever. Neste ponto estamos perguntando: o que que o terapeuta da PDPLP faz com o paciente e lhe oferece, possibilitando que este tolere a conscincia de e assuma a responsabilidade por aspectos da sua vida interna que sente como intolerveis, e assimile estes motivos e fantasias intolerveis ao seu senso global de si mesmo e dos outros significativos? Hoje amplamente reconhecido que existem mltiplas maneiras por meio das quais as psicoterapias psicodinmicas facilitam a mudana, e tambm aceito em geral que diferentes elementos teraputicos trabalham em sinergia

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(Gabbard e Westen, 2003). Os modelos mais contemporneos de mudana em tratamento psicodinmico enfatizam a importncia da relao entre terapeuta e paciente como um elemento teraputico essencial, assim como o valor da auto-compreenso na facilitao da mudana (Gabbard, 2004). Em nossa abordagem questo da mudana teraputica, tambm enfatizamos os papis centrais e recprocos desempenhados pela relao do paciente com o terapeuta e da compreenso que o paciente tem de si mesmo. Organizamos nossa discusso em torno dos constructos de continncia e interpretao. Continncia um processo que est includo na relao entre paciente e terapeuta. A interpretao um processo que aprofunda a auto-compreenso do paciente. Entretanto, mesmo que dividamos nossa discusso sobre a mudana teraputica em dois mecanismos de ao separados, a continncia e a interpretao so distinguveis apenas na teoria. Na prtica, ambos os processos acontecem de maneira simultanea e com freqncia servem para reforar um ao outro. Uma interpretao til freqentemente ter uma funo continente e tambm possibilitar o insight; da mesma forma, intervenes que levam interpretao em geral reduzem a ansiedade atravs da continncia, criando um setting em que o paciente est aberto para ouvir e fazer uso da interpretao que vem a seguir. Alm do mais, deixando parte as consideraes a respeito da participao do terapeuta e examinando a do paciente, podemos ver que a capacidade do paciente de fazer uso de uma interpretao e desenvolver o insight est baseada no desenvolvimento da sua capacidade de conter aspectos da experincia psicolgica que anteriormente no conseguia conter. Assim, o desenvolvimento da capacidade do paciente para conter as motivaes conflitantes e as relaes objetais em reas focais de funcionamento um objetivo da PDPLP . De fato, sugerimos que a capacidade de conter relaes objetais conflitantes e vivenci-las integralmente sem ser controlado por elas o correlato subjetivo dos objetivos estruturais (integrao) e dinmicos (adaptao flexvel) da PDPLP . nossa hiptese que a combinao da continncia com o insight que leva mudana teraputica. Interpretao sem continncia leva discusso intelectual da psicodinmica, freqentemente sem reduo significativa da rigidez da personalidade. Por outro lado, continncia sem interpretao e insight deixa o paciente dependente do terapeuta como um objeto externo; acreditamos que interpretao e insight so componentes cruciais do processo de elaborao, permitindo que o paciente obtenha ganhos que iro perdurar e continuaro a se desenvolver depois que o tratamento terminar (Sandell et al., 2000).

Mecanismo 1: continncia
Continncia cognitiva do afeto: a clarificao e a confrontao colocam em palavras os aspectos mais ameaadores da experincia psico-

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lgica do paciente, ajudando a conter cognitivamente os afetos considerados ameaadores e intensos associados s relaes objetais conflitantes. Funo continente do terapeuta neutro e tolerante: o terapeuta metaboliza as projees do paciente. Com isso queremos dizer que o terapeuta permite que o paciente o afete internamente, ao mesmo tempo em que se contm de atuar as projees do paciente, e ento reflete sobre a interao, assumindo a responsabilidade por seus impulsos. O que emerge na mente do terapeuta uma verso mais integrada, menos carregada afetivamente, menos ameaadora e mais reflexiva das relaes objetais projetadas pelo paciente, as quais o terapeuta comunica ao paciente. Esta forma de continncia acontece tanto verbalmente, via interpretao, quanto no-verbalmente, atravs das funes continentes do setting do tratamento e da relao teraputica. Funo continente da interpretao: as motivaes conflitantes e as ansiedades associadas so relativamente concretas como se vivenciar conscientemente um desejo ou motivao conflitante fosse equivalente a atu-lo e, portanto, experienciar desejo por si s tremendamente ameaador. Alm disso, o sujeito tende a vivenciar motivaes conflitantes com um imediatismo que o deixa menos capaz do que se pudesse observar-se e refletir sobre seus sentimentos. Igualmente, as ansiedades inconscientes tambm possuem uma qualidade concreta. (O resultado uma experincia do tipo expressado por afirmaes como Eu sou mau em virtude do que estou pensando ou sentindo e Voc est zangado e me desaprova.) Quando as motivaes conflitantes e as ansiedades associadas tornam-se conscientes, so descritas e exploradas em palavras e, por fim, interpretadas em termos de significados e funes e fantasias subjacentes, elas se transformam em pensamentos e sentimentos ao invs de coisas concretas. Isto , elas se tornam aspectos mais claramente simblicos da experincia interna que podem ser observados pelo paciente (e assim podem tornar-se triangulares). Funo continente da interpretao da transferncia: as relaes objetais conflitantes e as ansiedades associadas so freqentemente projetadas, de modo que o terapeuta na transferncia passa a incorporar o que o paciente teme em si mesmo. Colocar em palavras a experincia transferencial que o paciente tem do terapeuta, na forma de interpretaes centradas no terapeuta (Steiner, 1994) proporciona uma forma especial de continncia, comunicando de forma implcita que o terapeuta pode tolerar ser e sentir o que o paciente no pode tolerar em si mesmo. Continncia como um facilitador do insight: como resultado da continncia do analista em relao s projees do paciente, as experincias subjetivas associadas ativao das relaes objetais conflitantes tor-

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Caligor, Kernberg & Clarkin nam-se menos perturbadoras, menos concretas e menos ameaadoras; desta maneira, a continncia possibilita que o paciente desenvolva insight, o que implica tolerar de maneira consciente, representar cognitivamente e, por fim, assumir a responsabilidade por partes do self que num momento anterior eram reprimidas, projetadas, dissociadas ou negadas.

Mecanismo 2: interpretao9
Prestar ateno: a clarificao e a confrontao chamam a ateno para aspectos da experincia consciente que foram dissociados, ignorados ou negados. Interpretao das operaes defensivas, levando egodistonia: a identificao e explorao dos modos habituais de funcionamento proporcionam uma perspectiva nova sobre os traos de personalidade e as defesas de carter; as defesas se tornam visveis para o paciente e, por fim, egodistnicas. Identificao do paciente com o ego observador do terapeuta: as intervenes do terapeuta refletem e exprimem sua capacidade de observar e refletir sobre as interaes entre terapeuta e paciente. A identificao do paciente com esta capacidade do terapeuta fortalece o ego observador do paciente e melhora sua capacidade de refletir sobre sua experincia interna nas reas de conflito. O poder da luz do dia: as relaes objetais conflitantes e as ansiedades e fantasias associadas, freqentemente derivadas da infncia precoce, esto cindidas da experincia do self consciente do adulto; quando as relaes objetais conflitantes e as fantasias associadas transformamse no foco da ateno consciente e so descritas, exploradas e compreendidas a partir de uma perspectiva adulta e atual, elas se tornam menos ameaadoras. Interpretao apoiando a simbolizao: conforme descrito acima, quando as ansiedades so interpretadas e compreendidas pelo paciente em termos de significados, funes e origens, elas ficam menos concretas e so por fim encaradas como pensamentos representaes da experincia mental e no como uma realidade material. Interpretao que exprime a inevitabilidade do conflito: tanto os componentes cognitivos quanto afetivos do insight e da elaborao envolvem tolerar a conscincia e, por fim, a aceitao da inevitabilidade dos aspectos conflituosos da experincia do self.
9 Utilizamos o termo interpretao para nos referirmos a todo o processo interpretativo, incluindo a clarificao, confrontao e a interpretao propriamente dita.

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Ligao dos conflitos atuais com o desenvolvimento passado para facilitar a elaborao: depois que as relaes objetais conflitantes foram contidas, exploradas e, at certo ponto, elaboradas, a compreenso das origens das fantasias e dos conflitos inconscientes no transcurso do desenvolvimento, assim como a sua relao com os sintomas atuais e os traos de personalidade, diminui a ansiedade, aumenta as habilidades e introduz maior flexibilidade. No Quadro 4.2 apresentamos uma viso geral do processo teraputico da PDPLP . A tabela apresenta uma descrio das tarefas centrais do terapeuta durante o tempo do tratamento. As tarefas do terapeuta aparecem na tabela na coluna da esquerda, na ordem em que so implementadas durante o curso do tratamento, comeando pelo topo, at o final da pgina. A coluna da esquerda no Quadro 4.2 descreve os desenvolvimentos esperados no processo teraputico como resultado das intervenes do terapeuta. Esses desenvolvimentos so descritos em termos de mudanas na experincia interna e nas capacidades do paciente.

Quadro 4.2
O processo teraputico na PDPLP Terapeuta
Estabelecimento do esquema de tratamento Estabelecimento da relao teraputica e da neutralidade tcnica Observao e reflexo sobre a experincia psicolgica do paciente Coloca em palavras a experincia subjetiva do paciente Utilizao da contratransferncia Anlise da resistncia promove a comunicao livre e aberta

Paciente

Desenvolvimento da aliana teraputica Capacidade aumentada para a autoobservao e auto-reflexo

Desenvolvimento da capacidade para a comunicao livre e aberta Ativao e encenao das defesas de carter e ansiedades subjacentes no tratamento

Continncia das ansiedades e estados afetivos estimulados no tratamento Identificao e explorao das relaes objetais defensivas

As defesas de carter tornam-se egodistnicas e as ansiedades subjacentes emergem na conscincia (Continua)

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Quadro 4.2
O processo teraputico na PDPLP (continuao) Terapeuta
Continncia contnua no contexto da explorao e interpretao das ansiedades ativadas no tratamento Interpretao do conflito inconsciente Identificao e explorao das motivaes conflitantes ativadas no tratamento

Paciente

Os estados afetivos conectados a ansiedades e motivaes conflitantes so modificados pela continncia e metabolizao do terapeuta, ao invs de atualizar as ansiedades e projees do paciente Os estados afetivos conectados a ansiedades e motivaes conflitantes so contidos pela elaborao cognitiva Capacidade aumentada de perceber a natureza simblica da experincia psicolgica nas reas de conflito

Interpretao sistemtica e elaborao Os estados afetivos conectados a ansiedades e motivaes conflitantes so modificados pela interpretao e insight quando as ansiedades e desejos inconscientes so entendidos A interpretao das defesas e das relaes objetais subjacentes facilita o aprofundamento da compreenso da experincia psicolgica como simblica, tornando mais fcil tolerar a conscincia das relaes objetais conflitantes e assumir a responsabilidade por elas O paciente capaz de assumir a responsabilidade pelas suas motivaes conflitantes, elaborar a culpa e a perda e fazer a reparao O paciente passa a ser capaz de tolerar a ambivalncia nas reas de conflito e de conter as relaes objetais conflitantes dentro do seu senso de self

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LEITURAS SUGERIDAS
Cooper A: Changes in psychoanalytic ideas: transference interpretation. J Am Psychoanal Assoc 35:77-98, 1987 Fosshage J: Toward reconceptualizing transference: theoretical and clinical considerations. Int J Psychoanal 75:265-280, 1994 Freud S: The dynamics of transference (1912), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Edited and translated by Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp 99-108 Freud S: Observations on transference-love (1915), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Edited and translated by Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp 159-171 Gabbard GO, Westen D: Rethinking therapeutic action. Int J Psychoanal 84:823-841,2003 Gill M: Analysis of transference. J Am Psychoanal Assoc 27:263-288, 1979 Harris A: Transference, countertransference and the real relationship, in The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychoanalysis. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2005, pp 201-216 Hogland P , Amlo S, Marble A, et al: Analysis of the patient-therapist relationship in dynamic psychotherapy: an experimental study of transference interpretation. Am J Psychiatry 163:1739-1746, 2006 Joseph B: Transference: the total situation. Int J Psychoanal 66:447-454, 1985 Kemberg OF: An ego psychology-object relations theory approach to the transference, in Aggression in Personality Disorders and Perversions, 1992, pp 119-139 Loewald H: On the therapeutic action of psychoanalysis. Int J Psychoana141:16-33, 1960 Schafer R: The analytic attitude: an introduction, in The Analytic Attitude. New York, Basic Books, 1983, pp 3-13 Steiner J: The aim of psychoanalysis in theory and practice. Int J Psychoanal 77:1073-1083, 1996 Steiner J: Interpretive enactments and the analytic setting (with comments by Edgar Levenson). Int J Psychoanal 87:315-328, 2006 Westen D, Gabbard G: Developments in cognitive neuroscience, II: implications for theories of transference. J Am Psychoanal Assoc 50:99-134, 2002

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Captulo 5
As estratgias e o setting do tratamento

ste captulo apresenta as estratgias da psicoterapia dinmica das patologias leves de personalidade (PDPLP) e descreve a estrutura do tratamento. As estratgias de tratamento referem-se aos objetivos de longo prazo do tratamento e aos princpios tcnicos fundamentais subjacentes ao tratamento como um todo. As estratgias definem a abordagem teraputica que o terapeuta emprega para auxiliar o paciente a avanar em direo integrao progressiva das relaes objetais conflitantes. As estratgias de tratamento da PDPLP esto inseridas no modelo da mente e do conflito inconsciente que j apresentamos. As estratgias do tratamento esto refletidas nas tticas que guiam a tomada de deciso em relao s intervenes em cada hora do tratamento. As tcnicas so as formas coerentes em que as intervenes so construdas e aplicadas durante todo o tratamento. As estratgias, tticas e tcnicas da PDPLP definem uma teoria da tcnica psicoteraputica. O setting do tratamento da PDPLP concebido para possibilitar que terapeuta e paciente implementem as estratgias do tratamento; o setting psicoteraputico proporciona um contexto dentro do qual a nossa teoria da tcnica transforma-se em um tratamento. Na PDPLP , o setting psicoteraputico cria um ambiente estvel e previsvel para a terapia, ao mesmo tempo em que fomenta uma atmosfera de segurana. Na segunda metade deste captulo, discutimos o setting do tratamento e a estrutura do tratamento. A estrutura do tratamento define as condies necessrias para o tratamento e os respectivos papis do paciente e do terapeuta. A estrutura do tratamento contm a relao psicoteraputica, um veculo essencial para o tratamento. Discutimos as funes e as caractersticas especficas da estrutura do tratamento e a relao psicoteraputica. Tambm apresentamos a aliana teraputica, um aspecto da relao entre paciente e terapeuta que desempenha um papel central em todas as formas de psicoterapia.

Psicoterapia dinmica das patologias leves de personalidade

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VISO GERAL DAS ESTRATGIAS


O objetivo primordial da PDPLP introduzir um maior grau de flexibilidade nos aspectos das operaes defensivas do paciente que so responsveis pelos sintomas e traos de personalidade mal-adaptativos. Isto alcanado, primeiro, auxiliando-se o paciente a tolerar conscientemente a percepo das relaes objetais reprimidas e dissociadas conectadas s queixas apresentadas e, segundo, auxiliando-o a assimilar essas relaes objetais conflitantes dentro do seu senso de self dominante, para que elas passem a fazer parte da sua experincia subjetiva. A estratgia que empregamos na PDPLP explorar as relaes objetais encenadas no tratamento. Comeamos pelas relaes objetais ativadas defensivamente e avanamos em direo s relaes objetais mais ameaadoras e afetivamente carregadas contra as quais o paciente est se defendendo. Neste processo, as relaes objetais conflitantes que esto subjacentes s queixas apresentadas pelo paciente so trazidas conscincia, e os conflitos includos nas representaes conflitantes do self e dos outros podem ser explorados, interpretados e elaborados. As relaes objetais conflitantes tendem a ser ativadas e encenadas nos relacionamentos interpessoais atuais. Como resultado, ao escutar seu paciente, o terapeuta da PDPLP ter condies de identificar um ou dois padres de relacionamento que se salientam em uma dada sesso, encenados nas descries que o paciente faz das suas interaes com os outros e/ou nas interaes do paciente com o terapeuta. Aps identificar as relaes objetais dominantes na sesso, o terapeuta as descrever e ajudar o paciente a explorar os conflitos que fazem parte dessas relaes objetais. Quando os conflitos forem encenados, explorados e interpretados repetidamente ao longo do tempo, as relaes objetais associadas a estes conflitos sero modificadas, tornando-se mais integradas e menos ameaadoras, de modo que possam ser assimiladas experincia dominante de self do paciente. Ao mesmo tempo em que o terapeuta explora os conflitos includos nas relaes objetais do paciente, ele mantm em mente os objetivos do tratamento. Na PDPLP , focamos a relao entre os conflitos do paciente e os objetivos do tratamento, direcionando nossa ateno para a rigidez da personalidade em reas localizadas de funcionamento mal-adaptativo, enquanto deixamos intocadas as reas com funcionamento aparentemente inalterado. Ao fazer interpretaes, o terapeuta focaliza o relacionamento entre as relaes objetais conflitantes que esto sendo encenadas e os objetivos do paciente. As estratgias utilizadas na PDPLP (Quadro 5.1) podem ser conceitualizadas em termos de quatro tarefas seqenciais, as quais descrevemos a seguir.

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Quadro 5.1
Estratgias da psicoterapia dinmica das patologias leves de personalidade (PDPLP)
Estratgia 1 Estratgia 2 Definir as relaes objetais dominantes Explorar e interpretar os conflitos e defesas includos nas relaes objetais dominantes Limitar o foco aos objetivos do tratamento Elaborar os conflitos identificados, integrando as relaes objetais conflitantes experincia do self consciente do paciente

Estratgia 3 Estratgia 4

ESTRATGIA 1: DEFINIR AS RELAES OBJETAIS DOMINANTES


A primeira estratgia em PDPLP definir as representaes dominantes do self e dos outros que esto ativas na sesso. Embora possa ser tentador pensar nas representaes mentais como entidades concretas, importante lembrar que elas no o so. Ao contrrio, as representaes mentais e as relaes objetais internas so uma forma habitual de a pessoa organizar sua experincia de si mesma e sua realidade interna e externa. As relaes objetais internas no podem ser observadas diretamente, e a natureza das representaes do self e dos outros que esto ativas em um dado momento s podem ser inferidas a partir das formas como elas modelam os pensamentos, sentimentos e comportamentos do paciente, em particular a sua experincia em relao aos outros e as interaes com eles. Na PDPLP , fazemos inferncias a respeito do mundo dos objetos internos do paciente com base nas suas comunicaes verbais e no-verbais. Quando tentamos definir as representaes do self e dos objetos que so dominantes atualmente, prestamos especial ateno s descries que o paciente faz das suas interaes interpessoais, atentando para os padres de relacionamento ativados nas interaes do paciente com os outros, incluindo as interaes do paciente com o terapeuta.

Passo 1: Identificar as relaes objetais dominantes


Enquanto escuta e interage com seu paciente, o terapeuta de PDPLP vai construindo hipteses a respeito das relaes objetais internas que esto sendo encenadas. Neste estgio, pode ser til que o terapeuta imagine uma imagem de duas pessoas em interao, cada uma desempenhando um papel par-

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ticular. Tipicamente, o paciente estar identificado predominantemente com um papel particular em um dado padro de relacionamento conflitante, embora s vezes a sua identificao com ambos os lados do padro de relacionamento (ou com todos os trs, no caso de padres tridicos de relacionamento) possa estar bem prxima da conscincia. Este tipo de flexibilidade, entretanto, visto mais geralmente em fases posteriores do tratamento ou depois de um conflito particular ter sido elaborado at certo ponto. Na PDPLP , queremos que nossas descries das representaes mentais do paciente sejam to especficas e precisas quanto possvel. Para identificar com preciso as representaes do self e do objeto que esto ativas no momento, o terapeuta precisar ter informaes considerveis a respeito dos sentimentos, desejos e temores do paciente, junto com suas experincias atuais e expectativas em relao terapia e ao terapeuta. O terapeuta rene essas informaes ouvindo com ateno o que o paciente est dizendo, observando as interaes no-verbais entre paciente e terapeuta e acompanhando cuidadosamente as suas prprias reaes particulares ao paciente na sesso (Kernberg, 1992). Estas informaes sero integradas ao conhecimento anterior que o terapeuta tem do paciente, incluindo seus problemas presentes e sua histria desenvolvimental. Quando o terapeuta percebe que uma relao objetal particular est comeando a entrar em foco, ele pedir mais detalhes a respeito da pessoa ou interao que o paciente est descrevendo. Se alguma coisa no ficar clara, o terapeuta poder compartilhar sua incerteza com o paciente, ao mesmo tempo em que lhe pede para ajud-lo a resolver essa lacuna na compreenso do terapeuta. Se a relao objetal que est entrando em foco est sendo encenada na interao com o terapeuta, este pode explorar a natureza da experincia que o paciente tem da interao entre eles. Quando um padro de relacionamento particular est entrando em foco, geralmente til que o terapeuta descreva para o paciente alguns dos aspectos que aparentemente caracterizam as representaes que esto sendo encenadas, para ver se o terapeuta est tendo uma compreenso precisa a respeito das comunicaes do paciente.

ILUSTRAO

CLNICA DE IDENTIFICAO DA RELAO OBJETAL DOMINANTE

Uma profissional de 34 anos, amada por amigos e colegas, porm solteira e ansiando por um casamento e filhos, chegou ao tratamento reclamando de insatisfao na sua vida romntica. A paciente estava apaixonada por um colega durante os ltimos dois anos, um homem que freqentemente passava algum tempo com ela e flertava com ela, mas que no tinha interesse srio nela como parceira romntica. A paciente sabia que a relao no era boa para ela e que provavelmente no evoluiria, mas no conseguia romper. Os amigos insistiam para que o esque-

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cesse, mas ela no conseguia seguir seus conselhos. Outros homens haviam se aproximado dela, mas ela no os achava interessantes. Pela insistncia dos amigos, a paciente iniciou o tratamento. Ela se encontrava em tratamento h vrios meses e passava a maior parte da sesso descrevendo o encontro da noite anterior com seu colega. Seguia dizendo que mesmo que ainda desejasse estar com ele, ultimamente descobrira que no conseguia desfrutar integralmente do tempo em que estavam juntos. Estava muito consciente do fato de que ele no lhe dava sua ateno integral nem sua afeio integral. Sentia que embora ele tivesse mais para dar, no o daria a ela. A paciente reconheceu que estava comeando a vivenciar que esse homem estava se afastando afetivamente dela, e por vezes ela se pegava imaginando se isso era algo que ele estava fazendo de propsito. Enquanto ouvia, o terapeuta observou um tom de frustrao na voz da paciente. medida que a paciente descrevia sua experincia com o colega, o terapeuta identificou a relao objetal dominante que estava sendo ativada na sesso.

Passo 2: nomear os atores


Depois que o terapeuta tem uma opinio sobre a relao objetal que est sendo encenada, ele ir compartilhar essa impresso com o paciente. Geralmente o ideal fazer isso no ponto em que o paciente aludiu repetidamente a uma relao objetal ou a um tema particular numa sesso, ou quando variaes de uma relao objetal particular emergiram em mais de uma forma. Ou ento o terapeuta deve intervir quando notar que o padro de relacionamento dominante nas comunicaes verbais do paciente est sendo encenado simultaneamente nas interaes do paciente com o terapeuta. Para decidir quando intervir, o terapeuta presta ateno ao estado afetivo do paciente. mais efetivo descrever uma relao objetal particular quando o paciente est se sentindo envolvido emocionalmente em algum aspecto da interao que o terapeuta est nomeando. A principal exceo a esta regra que geralmente no ideal nomear os atores num momento de pico de intensidade afetiva. Se uma relao objetal entra em foco no momento em que os afetos do paciente esto extremamente intensos, recomendamos que o terapeuta espere at que o paciente esteja mais calmo antes de tentar esclarecer as representaes subjacentes do self e do objeto que esto sendo encenadas. Isto porque afetos muito intensos com freqncia comprometem a capacidade de auto-reflexo. Quando o paciente no mais se sentir arrebatado, ele estar mais aberto para ouvir a descrio das relaes objetais que esto subjacentes intensidade da sua experincia afetiva. Ao nomear os atores num padro de relacionamento particular, a atitude do terapeuta de no-julgamento. Seu objetivo ser receptivo a todos os aspectos da experincia do paciente e no expressar nem crtica nem aprovao.

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O terapeuta mantm esta atitude mesmo quando um papel particular objetivamente censurvel ou desejvel. Por exemplo, ao abordar o padro de relacionamento do self frustrado a paciente , e do objeto que se afasta o homem , o terapeuta descrever os atributos dos dois atores sem dar a entender que o namorado seja mau ou que a paciente deve ser admirada ou digna de pena. Ao nomear os atores, o terapeuta tambm no-autoritrio. O terapeuta est apresentando uma hiptese, que deve ser testada e refinada com base na resposta do paciente, no uma verdade que deve ser aceita pelo paciente. Com este esprito, til que o terapeuta compartilhe com o paciente o pensamento que o levou a essa hiptese (Busch, 1996). Ao descrever uma relao objetal para um paciente, o terapeuta deve procurar incluir na sua descrio alguns detalhes particulares que caracterizem especificamente os atores e o que est acontecendo entre eles. Utilizar a linguagem do prprio paciente pode ser muito til nesse aspecto e pode dar vida s representaes do self e do outro de uma forma vvida e emocionalmente rica. Para ilustrar esta abordagem, voltemos sesso descrita acima, em que nossa paciente descreve estar tendo dificuldades em aproveitar o tempo com seu amigo.

ILUSTRAO

CLNICA DE NOMEAO DOS ATORES

Aps ouvir a paciente, clarificar sua experincia da noite anterior e explorar suas reflexes sobre aquela noite, o terapeuta faz uma tentativa de descrever os atores. Por exemplo, o terapeuta pode dizer paciente: Parece que voc est tendo uma experincia particular das suas interaes com este homem. Mesmo que essa no seja a verdadeira inteno dele, parece que voc est comeando a sentir que ele est se afastando de voc propositalmente, quase como se ele quisesse frustrar voc. Esta uma descrio precisa de como voc se sente?. Se esta impresso se mostrar correta, o terapeuta pode continuar a nomear os atores. Ele pode sugerir paciente: como se voc tivesse na sua mente uma imagem particular de duas pessoas em interao. Uma pessoa est espera de amor e ateno de algum importante para ela. A outra pessoa no est totalmente disponvel e, alm disso, est secretamente consciente de que est se afastando e frustrando a primeira pessoa.

Passo 3: Acompanhar a reao do paciente


Depois de apresentar uma hiptese particular a respeito da relao objetal atualmente ativa, o terapeuta vai atentar cuidadosamente para a reao do paciente aos seus comentrios. Ao ouvir uma resposta do paciente, o terapeuta vai se preocupar menos com a concordncia ou discordncia manifesta do paciente e mais com as associaes e comportamento seguintes do paciente. O

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terapeuta pode ouvir o material que se segue como expresses das reaes do paciente interveno do terapeuta. Caso, durante esse processo, vier a perceber de que sua interferncia no foi correta, o terapeuta dever sentir-se livre para reconhecer isto e fornecer uma impresso revisada quando ela emergir. Uma caracterizao correta da relao objetal dominante pode levar a vrios desenvolvimentos possveis. s vezes o paciente ir admitir, com convico emocional, o reconhecimento do que o terapeuta est descrevendo. O paciente pode descrever de forma espontnea outras interaes que mostram um padro similar, ou pode responder associando com material ou memrias relacionadas relao objetal que o terapeuta descreveu. Este processo pode acrescentar novas dimenses relao objetal em questo. Por exemplo, nossa paciente com problemas de relacionamento pode espontaneamente fazer associaes com um padro infantil de interaes frustrantes com um irmo. Ou ento um artigo no jornal a respeito de mes que negligenciam seus filhos pode vir mente, sugerindo que o relacionamento frustrante com seu namorado est conectado a uma imagem de um genitor e uma criana em interao. Por vezes um paciente responder caracterizao correta da relao objetal dominante encenando a relao com o terapeuta; a paciente que estamos descrevendo poderia responder reclamando do quanto frustrante estar neste tipo de terapia, em que ela recebe to pouco feedback ou orientao do terapeuta. Outras vezes, o paciente pode responder fazendo associaes com a relao objetal descrita, mas invertendo os papis. Nesta situao, nossa paciente poderia comear a falar sobre uma histria em que algum a acusava de ter um comportamento distante ou frustrante, ou fazer associaes com uma lembrana vergonhosa de infncia de importunar um animalzinho da famlia. Ou a paciente pode inverter os papis em relao ao terapeuta por exemplo, ignorando a interveno do terapeuta ou comunicando, de um jeito implicante, que ela tem algo em sua mente que no est compartilhando com ele. s vezes uma caracterizao correta levar a uma ativao repentina de uma relao objetal diferente que reflete outros aspectos do conflito atual por exemplo, imagens do self e do outro que esto mais prximas dos impulsos contra os quais est se defendendo ou que representam a ansiedade que motiva a defesa.

ESTRATGIA 2: OBSERVAR E INTERPRETAR OS CONFLITOS INCLUDOS NAS RELAES OBJETAIS DOMINANTES


J mencionamos que a primeira estratgia da PDPLP identificar, descrever e explorar as relaes objetais que so dominantes nas comunicaes verbais e no-verbais do paciente. A estratgia seguinte do terapeuta desenvolver uma hiptese a respeito dos conflitos psicolgicos includos nas relaes objetais que foram descritas e exploradas, e compartilhar essa hiptese com o paciente em forma de interpretao.

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Na patologia leve de personalidade, as relaes objetais internas associadas s motivaes conflitantes, sejam elas desejos, necessidades ou temores, esto muitas vezes fora da conscincia do paciente, e tendem a permanecer assim. A organizao defensiva do paciente, que envolve a encenao e vivncia consciente de uma constelao particular de relaes objetais numa configurao particular, tambm bastante estvel. Como resultado, no curso normal dos eventos, o paciente encenar defensivamente as relaes objetais internas, ao mesmo tempo em que permanece amplamente, se no inteiramente, sem conscincia das motivaes conflitantes e relaes objetais associadas, at que sejam ativadas e exploradas no tratamento. Conforme descrevemos, existe uma variedade de maneiras pelas quais as relaes objetais internalizadas podem ser utilizadas como defesa contra o conflito psicolgico. Primeiro, a encenao de relaes objetais relativamente aceitveis pode ser usada de maneira defensiva, para apoiar a represso das motivaes dos conflitos subjacentes. Segundo, a encenao de alguma relao objetal interna em que uma necessidade, desejo ou temor ameaador atribuda a uma representao objetal, enquanto dissociada do self, serve como uma formao de compromisso em relao ao impulso ameaador. Terceiro, a encenao de relaes objetais conflitantes que esto cindidas ou dissociadas da experincia de self dominante permite a expresso das motivaes conflitantes, ao mesmo tempo em que evita as ansiedades associadas ao conflito subjacente. Voltando ao nosso exemplo da paciente com problemas de relacionamento, encontramos prxima conscincia e vrias vezes encenada uma relao objetal entre um self dependente e amoroso e um objeto indisponvel e abandonador, associada a sentimentos de frustrao. A encenao deste padro de relacionamento apia a represso das relaes objetais subjacentes que so mais ameaadoras e esto vinculadas mais de perto expresso de desejos erticos subjacentes com colorido edipiano. A encenao do padro de relacionamento de um self dependente e um objeto abandonados serve, alm disso, como uma formao de compromisso em relao aos impulsos da paciente de frustrar e abandonar algum mais vulnervel. Enfim, a encenao do padro de relacionamento entre um self abandonador e um objeto dependente, ao mesmo tempo em que dissocia estas relaes objetais da experincia de self dominante e nega o seu significado, permite que o paciente expresse motivaes de frustrar e abandonar, ao mesmo tempo em que evita o conflito.

Passo 1: identificar e explorar as relaes objetais internas defensivas


O primeiro passo ao explorar-se um conflito identificar, descrever e explorar a relao objetal dominante na sesso comeando por nomear os atores, conforme descrito acima. Em nosso exemplo, o terapeuta ajudou a

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paciente a perceber que ela encena vrias vezes uma situao em que se sente como uma criana dependente, necessitada e amorosa em relao a um objeto indisponvel que a abandona, e que isto leva a sentimentos crnicos de frustrao. Depois que a sua encenao defensiva identificada e explorada, tanto nas relaes interpessoais da paciente, quanto, talvez, tambm em relao ao terapeuta, ela pode ser identificada como servindo a funes defensivas. Com isso queremos dizer que a paciente comear a perceber que ela repete os movimentos, constri esta situao, seja na fantasia ou na realidade. A identificao e explorao das relaes objetais defensivas medida que so encenadas na vida interpessoal do paciente e na transferncia levaro a mudanas na atitude do paciente em relao a essas encenaes defensivas. Primeiro, o paciente ter conscincia de aspectos do seu comportamento aos quais no havia prestado ateno antes, e segundo, ter a conscincia de que ele um participante ativo na criao das situaes interpessoais em que ele repetidamente se descobre. Retornando nossa paciente, ela conseguir perceber que ser dependente e frustrada no uma coisa que acontece inteiramente paciente, mas que, ao invs disso, uma experincia interpessoal da qual ela participa ativa e repetidamente na sua criao. Quando o paciente perceber que est, embora sem saber, ativa e automaticamente colocando-se em situaes particulares, isto em geral levar curiosidade por parte do paciente quanto ao que estaria motivando o seu comportamento. Quando o paciente consegue perceber as formas pelas quais ele faz as coisas que o levam a sentir-se de determinada maneira, muitas vezes o terapeuta levantar a questo de por que o paciente estaria escolhendo fazer as coisas assim. Voltando ao nosso exemplo clnico, o terapeuta ajudaria a paciente a considerar a questo de por que ela estaria escolhendo, sem ter conscincia disto e alm do seu controle, colocar-se numa posio to cronicamente frustrante. Como resultado da identificao e explorao de um conjunto particular de relaes objetais defensivas, a paciente ficar curiosa sobre por que ela se comporta assim e poder perceber que sua conduta guiada por motivaes que esto fora da sua conscincia. Ao mesmo tempo, a encenao do padro de relacionamento defensivo se tornar no s mais visvel para a paciente (isto , se tornar egodistnico), como tambm menos eficiente em proteger a paciente da conscincia das ansiedades e motivaes contra as quais est se defendendo.

Passo 2: identificar e explorar as relaes objetais conflitantes


Quando as defesas do paciente ficam mais visveis e menos rgidas, elas se tornam menos eficientes em manter os conflitos subjacentes inteiramente

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fora da percepo consciente do paciente. Neste contexto, os padres de relacionamento que so derivativos das ansiedades e conflitos contra os quais se d a defesa comearo a aparecer nas comunicaes verbais e no-verbais do paciente. Isto abre a porta para a identificao e explorao das relaes objetais antes reprimidas ou dissociadas. Tipicamente, as relaes objetais contra as quais foram criadas defesas estaro mais proximamente ou diretamente vinculadas expresso de motivaes conflitantes do que esto as relaes objetais ativadas de forma defensiva. Quando os conjuntos de relaes objetais associadas a uma necessidade, temor ou desejo particular estiverem identificadas e descritas, o terapeuta poder comear a formular hipteses a respeito da natureza dos conflitos centrais do paciente, compartilhando-as com o paciente na forma de interpretaes preliminares.

ILUSTRAO

CLNICA DE IDENTIFICAO E EXPLORAO DAS RELAES OBJETAIS CONFLITANTES

Aps passar vrias sesses explorando sua tendncia a colocar-se na posio de sentir-se dependente e frustrada, a paciente anteriormente descrita contou ao terapeuta que havia sido convidada para sair por outro homem, um antigo admirador. O terapeuta observou que quando ela falava do homem e do seu convite, seu tom era de rejeio. Na atitude da paciente em relao ao seu admirador, o terapeuta identificou uma encenao de um padro de relacionamento que eles haviam explorado no tratamento, mas com os papis invertidos. O terapeuta assinalou isto e descreveu o padro de relacionamento no qual, quando defrontada com algum que percebe que a admira, a paciente vivencia a pessoa como carente e estimulada a conduzir-se de forma abandonadora e, por fim, frustrante. Em resposta, a paciente reconheceu um antigo padro em que, sem pensar, colocava-se silenciosa e polidamente inacessvel a seus admiradores, deixando-os sentiremse rejeitados e frustrados pela sua falta de interesse. Isto era algo a seu respeito de que a paciente estava vagamente consciente, mas nunca tinha realmente pensado sobre isso at agora; parecia que no tinha nada a ver com sua viso global de si mesma. No tratamento, terapeuta e paciente exploraram este aspecto das interaes da paciente com os homens. Eles ligaram os sentimentos de autocrtica e mau-humor que a paciente freqentemente vivenciava em resposta ao recebimento de ateno dos homens com seus prprios impulsos de ser frustrante e afastarse de algum que ela percebia como carente.

Quando um paciente elabora os aspectos mais acessveis de uma constelao particular de conflitos, outros aspectos do conflito reprimidos de forma mais profunda sero ativados e sero detectveis no material. Por exemplo, primeiro a paciente que descrevemos comeou a elaborar suas motivaes conflitantes de frustrar as pessoas a quem encarava como menos fortes do que ela. Quando ficou mais tolerante a estes motivos, comeou a ter conscincia

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da ansiedade e culpa associadas que sentia ao permitir sentir-se mais desejvel sexualmente. Por fim, sua culpa e ansiedade mostraram estar ligadas a desejos inaceitveis de utilizar seus atrativos sexuais para sentir-se poderosa. Neste contexto, o terapeuta pode assinalar que ao vivenciar a si mesma como frustrada ou como frustrante, a paciente tinha evitado qualquer ansiedade que poderia sentir caso percebesse a si mesma como desejvel sexualmente para um homem desejvel. A explorao desta ansiedade abriu a porta para revelar desejos e fantasias inconscientes e inaceitveis de receber ateno e admirao de um homem poderoso, enquanto exclua e triunfava sobre uma mulher menos desejvel. Aqui, os impulsos da relao objetal interna envolviam a situao triangular de um self sexualmente poderoso que recebe prazerosamente a ateno de um homem poderoso, enquanto exclui e humilha uma mulher menos desejvel. Quando chegou ao tratamento, a paciente se defendia contra a encenao de sua relao objetal altamente conflitante, intimamente ligada a impulsos edpicos competitivos e sdicos, sentindo-se como uma criana amorosa e frustrada. As relaes objetais internas associadas expresso de desejos, necessidades e temores inconscientes tendem a ser altamente carregadas afetivamente, e as representaes envolvidas podem ser muito ameaadoras ao paciente. Estas relaes objetais internas e as fantasias associadas ficaro em grande parte, se no inteiramente, fora da conscincia do paciente at que sejam reveladas e exploradas no tratamento. trabalho do terapeuta na PDPLP descrever e explorar essas relaes objetais e estados afetivos ameaadores a partir de uma posio tcnica de neutralidade, ao mesmo tempo em que reconhece ansiedade, medo, culpa, perda ou vergonha associados sua expresso. Esta atitude por parte do terapeuta ajudar o paciente a tolerar e conter a conscincia dolorosa de aspectos ameaadores da sua vida interna que anteriormente haviam sido rejeitados da experincia do self consciente.

ESTRATGIA 3: LIMITAR O FOCO AOS OBJETIVOS DO TRATAMENTO


Conforme j foi discutido, a PDPLP um tratamento organizado em torno de objetivos especficos de tratamento, cuja combinao feita como parte integrante do processo da consulta. Na PDPLP , modificamos a tcnica psicanaltica padro, restringindo os objetivos do tratamento da PDPLP em relao aos da psicanlise. Isso faz com que seja possvel conduzirem-se tratamentos bem-sucedidos que sejam mais curtos e menos intensivos do que a psicanlise, sendo, entretanto, efetivos numa rea especfica de funcionamento. Enquanto o tratamento psicanaltico ir explorar de forma abrangente a vida interna e os conflitos do paciente, a PDPLP ir explorar os conflitos centrais deste, com nfase na relao de tais conflitos com os problemas presentes do paciente e os objetivos do tratamento. Enquanto o tratamento psicanaltico est orienta-

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do em direo integrao das relaes objetais conflitantes responsveis pela rigidez da personalidade em geral, a PDPLP est orientada em direo integrao das relaes objetais conflitantes em reas circunscritas de funcionamento. Em conseqncia, quando o terapeuta explora as relaes objetais dominantes, ele sempre tem um olhar sobre a realidade atual do paciente, suas queixas presentes e objetivos do tratamento.

Enfatizar a relao entre os conflitos centrais e os objetivos do tratamento


Todo paciente possui conflitos centrais ou dominantes que sero encenados no tratamento. Estes conflitos afetam o paciente em muitas reas de funcionamento em algumas reas de forma muito intensa, em outras de maneira mais sutil. Na PDPLP , quando um conflito particular entra em foco, o terapeuta estar pensando consigo mesmo: Como esses padres de relacionamento podem se relacionar com os problemas atuais do paciente e os objetivos do tratamento?. Ao explorar um conflito com o paciente, o terapeuta vai enfatizar a relao entre aquele conflito e a rigidez da personalidade do paciente nas reas circunscritas designadas nos objetivos do tratamento. Este processo oferece a oportunidade de desenvolver uma compreenso mais profunda dos problemas que trouxeram o paciente ao tratamento e elaborar as ansiedades subjacentes s queixas atuais, atravs da focalizao teraputica em reas de funcionamento de preocupao particular para o paciente enquanto deixam-se sem explorar as reas com funcionamento relativamente intacto. Voltando nossa paciente com o relacionamento frustrante: para focalizar os objetivos do tratamento, o terapeuta ir enfatizar a relao entre as relaes objetais ativadas no tratamento e a dificuldade da paciente para conseguir intimidade com um parceiro adequado. Estas mesmas relaes objetais poderiam ser fcil e precisamente vinculadas a conflitos competitivos da paciente sobre sucesso no seu local de trabalho, bem como sua tendncia a exigir de si mesma padres excessivamente altos. Entretanto, ao explorar as relaes objetais dominantes e os conflitos nelas includos, o terapeuta enfatizou de forma coerente os conflitos da paciente que envolviam a intimidade, ao passo que deixou relativamente sem ateno os conflitos relacionados que envolviam o sucesso profissional e a autocrtica. A estratgia de enfatizar a ligao entre os conflitos centrais do paciente e os objetivos do tratamento pode ser a tarefa teraputica em PDPLP que requer de forma mais intensa o que em geral chamado de julgamento clnico. Contudo, uma premissa central da nossa abordagem geral que possvel operacionalizarem-se os princpios subjacentes ao julgamento clnico. Neste contexto particular, a tarefa que requer um julgamento clnico proporcionar um timing e uma nfase que sejam adequados ttica de focalizar as reas

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circunscritas de rigidez da personalidade, interpretando a relao entre os conflitos dominantes no tratamento e os objetivos do tratamento. Quais so as implicaes tcnicas da focalizao do terapeuta nas suas interpretaes? Em que ponto do processo de anlise de um conflito particular o terapeuta deve introduzir os objetivos do tratamento? Com que intensidade, num dado momento, o terapeuta deve enfatizar a ligao entre o conflito dominante e os objetivos do tratamento? Estas so questes que exploraremos em profundidade no Captulo 8, As Tticas. Em geral, o processo de elaborao que oferece a oportunidade de enfocar a relao entre os conflitos centrais e os objetivos do tratamento.

ESTRATGIA 4: ELABORAR OS CONFLITOS IDENTIFICADOS INTEGRAO DAS RELAES OBJETAIS CONFLITANTES EXPERINCIA DE SELF CONSCIENTE DO PACIENTE
A estratgia final da PDPLP promover a assimilao das relaes objetais conflitantes experincia subjetiva do paciente e ao seu senso de self dominante. Para a paciente sobre quem vimos discutindo, isto significaria primeiro passar a tolerar a conscincia dos seus desejos de frustrar e abandonar, aceitar esses desejos como seus e integr-los a um senso de si mesma como uma pessoa complexa, com motivaes e temores complexos. Segundo, de forma similar, a paciente teria conscincia e passaria a tolerar seus desejos de triunfar sexualmente. Quando for capaz de tolerar a conscincia de seus desejos de frustrar, a paciente no mais precisar colocar-se na defensiva e na posio de ser frustrada. Quando ela se tornar consciente dos seus desejos de triunfar sexualmente e for capaz de integrar melhor essas relaes objetais e assimillas sua experincia dominante de self, estar livre para desfrutar admirao, amor e ateno sexual de um homem a quem admire. Seus desejos pelo triunfo edpico, agora inseridos no senso global que tem de si mesma como uma pessoa amorosa e decente, podero ser expressos e desfrutados como parte da sua vida ertica.

Elaborao e o processo de mudana


Na PDPLP , a integrao das relaes objetais internalizadas no resulta da pura interpretao ou at mesmo do insight. Em vez disso, a integrao fruto da repetio da encenao, da continncia, explorao e interpretao, de forma emocionalmente significativa, das defesas e ansiedades associadas expresso das relaes objetais conflitantes. Este o processo de elaborao. Neste processo, necessrio encenar e explorar as relaes objetais que representam as defesas e ansiedades associadas expresso de uma motivao

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conflitante particular, a partir de uma variedade de perspectivas e numa variedade de contextos. Tipicamente, este processo transcorre durante meses e ento seguido de uma ativao intermitente e de maior elaborao do mesmo conjunto de relaes objetais internas durante o curso do tratamento. Na PDPLP , esperamos que um conflito particular seja ativado e encenado muitas vezes no tratamento, por vezes aparentemente deixado em repouso para reaparecer num outro contexto. Em cada uma dessas ocasies, as relaes objetais internas que representam o lado defensivo de um conflito sero exploradas e interpretadas, e o paciente comear a tolerar a conscincia das relaes objetais subjacentes contra as quais se defende. Com o passar do tempo, quando as relaes objetais associadas aos conflitos centrais forem mais familiares ao paciente e terapeuta e estiverem sendo gradativamente mais toleradas pelo paciente, torna-se possvel identificar e interpretar um conflito particular com crescente facilidade e num perodo mais condensado de tempo. medida que o tratamento progride, o conflito inicialmente analisado no decorrer de semanas ou mesmo meses poder ser explorado e interpretado ao longo de uma nica sesso. Tolerar a conscincia das relaes objetais internas do conflito prepara o caminho para assumir a responsabilidade pelos aspectos do conflito do self e para o luto pelas perdas associadas ao reconhecimento dos conflitos psicolgicos. O resultado que o indivduo tolera, de maneira consciente, a percepo das motivaes do conflito e ansiedades associadas e capaz de lidar com elas de uma forma flexvel, que no implique represso, dissociao, projeo ou negao. o processo de encenao repetida e a elaborao de um conflito durante o curso de todo o tratamento acompanhado de uma capacidade progressiva de tolerar, conter e assumir a responsabilidade pelas relaes objetais do conflito e ansiedades e fantasias associadas que leva mudana estrutural. No processo de elaborao, o terapeuta enfatiza a relao entre os conflitos centrais e os objetivos do tratamento, dando menos nfase s formas como os conflitos centrais afetam outras reas de funcionamento. Alm disso, esperamos que, em algum ponto do processo de elaborao, aspectos dos conflitos centrais sejam elaborados na transferncia. Mesmo com pacientes que so altamente resistentes a interpretaes transferenciais, o processo de elaborao quase sempre oferece a oportunidade de fazer uma ligao significativa entre os conflitos dominantes do paciente e sua experincia do e/ou do comportamento com o terapeuta.

O SETTING DO TRATAMENTO E A ESTRUTURA DO TRATAMENTO


O setting do tratamento da PDPLP concebido para possibilitar que terapeuta e paciente implementem as estratgias do tratamento. O setting psico-

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teraputico proporciona um ambiente estvel e confivel para o tratamento, ao mesmo tempo em que estimula uma atmosfera de segurana. A estrutura do tratamento define as condies necessrias para o tratamento. A estrutura estabelece as respectivas tarefas do paciente e do terapeuta no tratamento, assim como a estrutura firme e previsvel do setting teraputico. A estrutura do tratamento um acordo mtuo entre paciente e terapeuta antes do tratamento comear. As combinaes entre terapeuta e paciente que estabelecem a estrutura do tratamento freqentemente chamada de contrato de tratamento (Clarkin et al., 2006; Etchegoyen, 1991). Conforme iremos descrever no Captulo 9 (Avaliao do Paciente e Planejamento Diferenciado do Tratamento), antes de iniciar o tratamento o terapeuta realizar uma consulta completa. Este processo inclui que o terapeuta 1. 2. 3. 4. faa uma avaliao diagnstica; partilhe a sua impresso diagnstica com o paciente; clarifique os objetivos de tratamento do paciente; discuta as opes de tratamento.

No processo de discusso das opes de tratamento, o terapeuta apresentar uma descrio da PDPLP . (Apresentamos uma descrio detalhada do processo de consulta no Captulo 9.) Se ao final da consulta o paciente decidir que deseja iniciar a PDPLP , o terapeuta apresenta a estrutura do tratamento, incluindo as combinaes concretas e os respectivos papis do paciente e do terapeuta. O estabelecimento da estrutura do tratamento parte importante do processo de incio do tratamento. A discusso da estrutura possibilita que o paciente inicie o tratamento com uma expectativa clara do que o tratamento implica e uma compreenso clara sobre os respectivos papis do paciente e do terapeuta, num processo concebido para habilitar o paciente a atingir seus objetivos especficos no tratamento. A estrutura do tratamento e o contrato do tratamento servem a uma variedade de funes na fase inicial e durante todo o curso do tratamento, e a manuteno da estrutura do tratamento uma responsabilidade essencial de ambos paciente e terapeuta na PDPLP . Quando existe uma perturbao na estrutura do tratamento, a anlise da perturbao passa a ser um tema prioritrio na sesso.

As funes da estrutura do tratamento na PDPLP


Antes de iniciar o tratamento, o terapeuta ir discutir o contrato de tratamento com o paciente. A apresentao da estrutura do tratamento durante a consulta em geral trar luz eventuais ansiedades que o paciente tenha em relao a dar incio ao tratamento. Estas ansiedades sero ativadas na transferncia e/ou tocaro nos conflitos centrais do paciente. Se um paciente expres-

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sa interesse pela PDPLP , mas depois no consegue ou no est disposto a concordar com o contrato de tratamento, a explorao das suas preocupaes a respeito da estrutura do tratamento pode esclarecer as ansiedades subjacentes s queixas que ele apresenta. Neste contexto, a capacidade do terapeuta para clarificar e explorar com tato, empatia e neutralidade os temores ativados pela concordncia com a estrutura do tratamento ajudar a solidificar a aliana de tratamento, e tambm auxiliar o paciente a conter sua ansiedade. A explorao da relutncia de um paciente em concordar com a estrutura do tratamento tambm possibilitar ao terapeuta distinguir entre o paciente que est ambivalente sobre o tratamento e precisa de ajuda para elaborar suas ansiedades quanto a iniciar a PDPLP e o paciente que, no momento, no est indicado para a PDPLP , devido a seu nvel atual de motivao para o tratamento ou s circunstncias da sua vida atual.

ILUSTRAO CLNICA DE ESTABELECIMENTO DA ESTRUTURA DO TRATAMENTO


Uma mulher de 55 anos, recentemente divorciada aps um casamento longo e infeliz, apresentava problemas com os relacionamentos. A paciente estava interessada na PDPLP at que compreendeu que o tratamento no poderia ser realizado com a freqncia de uma vez por semana. Sua reao inicial foi ter uma opinio firme de que a recomendao do consultor de fazer um tratamento de duas vezes por semana era ultrajante e seria impossvel dadas as demandas do seu horrio de trabalho. Ao invs de tomar a reao da paciente simplesmente num sentido literal, o terapeuta tentou ajud-la a esclarecer os pensamentos e sentimentos que estavam por trs da sua reao to forte sugesto de uma freqncia de duas vezes por semana. Quando o terapeuta encorajou a paciente a refletir sobre sua dificuldade em considerar um tratamento de duas vezes por semana e a auxiliou a explorar o que ela imaginava que aconteceria em tal tratamento, o que surgiu foi que a paciente presumiu que o terapeuta insistiria para que ela viesse em horrios convenientes para ele e no prestaria ateno s demandas dos horrios dela. Terapeuta e paciente puderam esclarecer a expectativa consciente, porm no-examinada, da paciente de que a nica maneira pela qual ela poderia obter ajuda para os seus problemas seria submetendo-se inteiramente a uma figura poderosa, neste caso o terapeuta, abdicando completamente das suas necessidades. O terapeuta pde facilmente vincular esta expectativa a um padro de relacionamento que tinha sido encenado cronicamente no casamento da paciente.

O processo de estabelecimento e a explicao clara da estrutura do tratamento antes de inici-lo podem facilitar a formao de uma aliana de tratamento (a aliana de tratamento discutida mais adiante neste captulo). A descrio da estrutura e a explicao das razes para aspectos da estrutura

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que possam no ser auto-evidentes tambm auxilia a desmistificar o processo psicoteraputico, conquistando a participao integral e ativa do paciente. Em essncia, os pacientes podem fazer apenas o que so solicitados a fazer, e o fazem de forma mais efetiva se entendem as razes do que esto fazendo. O exame cuidadoso e a explicao das razes para o contrato de tratamento podem facilitar que o paciente transite de forma mais eficiente pelas tarefas da fase de abertura do tratamento (descritas no Captulo 10, As Fases do Tratamento). Quando o tratamento se inicia, a estrutura do tratamento serve importante funo de prover um setting confivel e coerente na sua estrutura e que seja previsvel no que diz respeito aos papis desempenhados pelo terapeuta e pelo paciente. Esta coerncia e previsibilidade fazem parte da atmosfera de segurana proporcionada pelo setting psicoteraputico. Somente quando o setting objetivamente seguro que parece razovel ao paciente abrir-se para o terapeuta e tentar examinar sua experincia interna e ansiedades na presena do terapeuta. Durante o tempo de tratamento, a estrutura deste oferece um setting firme e um conjunto de expectativas quanto a sua conduo que vo ressaltar mesmo os desvios mais sutis do assunto habitual e tornaro possvel perceber que os desvios da estrutura tm um significado. Isto quer dizer que na PDPLP a relao do paciente com a estrutura do tratamento e o contrato de tratamento dupla. Por um lado, o paciente aceita conscientemente o contrato de tratamento e as tarefas do paciente e do terapeuta na relao psicoteraputica, conforme o terapeuta as explicou. Por outro lado, o paciente invariavelmente encontrar dificuldades em manter a estrutura do tratamento. Nossa abordagem geral que quanto mais claro for para o paciente o entendimento das condies de tratamento, assim como as razes para estruturar o tratamento na forma em que o fazemos, mais fcil ser explorar os significados dos desejos do paciente de modificar a estrutura depois que o tratamento tiver comeado. Da mesma forma, uma estrutura claramente definida auxiliar o terapeuta a identificar contratransferncias sutis, expressas como desejos de se desviar de alguma forma ou modificar a estrutura do tratamento. A manuteno da integridade da estrutura do tratamento um componente essencial de qualquer forma de tratamento. Na PDPLP , se a integridade da estrutura for violada, seja intencionalmente ou involuntariamente, pelo paciente ou pelo terapeuta, a explorao dos significados do desvio transforma-se num tema prioritrio na sesso.

Caractersticas especficas da estrutura do tratamento na PDPLP


A estrutura do tratamento define as combinaes concretas do tratamento e as respectivas tarefas do paciente e do terapeuta na relao psicoteraputica.

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As combinaes concretas a serem discutidas antes do incio do tratamento incluem a freqncia e durao das sesses, combinaes sobre horrios e pagamento e expectativas a respeito dos contatos, por telefone ou pessoais, entre paciente e terapeuta fora dos encontros regularmente agendados. Na PDPLP , as sesses tm a freqncia de duas vezes por semana, geralmente duram 45 ou 50 minutos e comeam e terminam no horrio. Paciente e terapeuta sentam-se frente a frente, em cadeiras confortveis. Os encontros so em geral agendados para o mesmo dia e hora de cada semana, mas isto pode ser modificado se houver necessidade de acomodar os horrios do paciente e do terapeuta. O importante que os procedimentos padro quanto ao agendamento de horrios sejam estabelecidos no incio do tratamento e que os encontros sejam agendados com antecedncia e no quando necessrio ou na ltima hora, exceto em circunstncias extraordinrias. As chamadas telefnicas e o contato entre as sesses limitado a mudanas de horrio e emergncias; os pacientes so incentivados a discutir na sesso mesmo os assuntos urgentes, ao invs de telefonar entre as sesses. Todo terapeuta deve ter combinaes padro para lidar com a logstica no tratamento que possa explicar claramente ao paciente antes de iniciar o tratamento. Os procedimentos devem incluir como os encontros so agendados e reagendados, como o paciente ser cobrado e as expectativas com relao ao pagamento, como contatar o terapeuta e o que o paciente pode esperar com relao aos procedimentos do terapeuta para retornar suas chamadas telefnicas. A razo para se estabelecerem procedimentos padro permitir que o terapeuta perceba de maneira rpida quando sentir-se tentado a modificar a sua abordagem usual. Este reconhecimento por parte do terapeuta abre, ento, uma porta para o uso da contratransferncia como fonte de informao a respeito do que est acontecendo na situao clnica atual. Alm de especificar as combinaes concretas do tratamento, o contrato de tratamento tambm define as respectivas tarefas do terapeuta e do paciente na terapia. Na PDPLP tarefa do paciente comparecer s sesses com regularidade, lidar com a logstica da forma descrita pelo terapeuta no incio do tratamento e falar to aberta e livremente quanto possvel sobre o que est se passando em sua mente durante as sesses. tarefa do terapeuta aderir s combinaes logsticas acertadas no incio do tratamento e, uma vez iniciado o tratamento, ouvir o paciente com ateno e intervir quando houver oportunidade de aprofundar a compreenso do paciente quanto sua situao interna.

Apresentao da estrutura do tratamento e os respectivos papis do paciente e terapeuta


Ao apresentar a estrutura do tratamento, o terapeuta pode comear explicando como a logstica administrada e as responsabilidades do paciente e

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do terapeuta em relao a como os encontros so agendados e reagendados, como o paciente ser cobrado e as expectativas com relao ao pagamento, como contatar o terapeuta e como o terapeuta retorna os chamados telefnicos. Depois que estes aspectos foram introduzidos, o terapeuta ir se direcionar para a descrio dos respectivos papis do paciente e do terapeuta nas sesses. Recomendamos que ao apresentar a estrutura do tratamento o terapeuta pea que o paciente faa perguntas e tambm oferea explicaes para a estruturao do tratamento da maneira que ele est sugerindo. Esta abordagem incentiva uma atmosfera de colaborao quando se inicia o tratamento. Cada terapeuta deve desenvolver sua prpria maneira de apresentar os respectivos papis do paciente e do terapeuta no tratamento. Como exemplo, o terapeuta poderia dizer algo como:
Deixe-me explicar o papel que cada um de ns ir desempenhar nas suas sesses. Seu papel comparecer s sesses com regularidade e falar o mais aberta e livremente que conseguir quando estiver aqui, sem se basear numa agenda preparada, prestando ateno especial s dificuldades que o trouxeram ao tratamento. Estou lhe pedindo quase que literalmente para tentar dizer tudo o que vier sua mente e tambm compartilhar comigo qualquer dificuldade que possa ter ao fazer isso. Estou sugerindo que trabalhemos desta forma porque a melhor maneira que conheo para ter conhecimento dos pensamentos e sentimentos que, fora da sua conscincia, esto subjacentes s suas dificuldades. Por vezes, voc poder achar que os pensamentos que voc tem na sesso parecem triviais ou embaraosos, mas eu o incentivaria a partilhlos mesmo assim. Da mesma maneira, se voc tiver pensamentos ou perguntas a meu respeito, eu o incentivaria a tambm partilh-los comigo, mesmo quando eles possam no ser o tipo de coisa que algum falaria numa relao social comum. As coisas sobre as quais voc se v pensando quando est vindo ou saindo das suas sesses tambm podem ser teis de explorar, como podem ser os sonhos, devaneios e fantasias que voc tem entre as sesses. O que estou pedindo que voc faa no fcil, e por vezes voc achar que no est se sentindo confortvel em ser to aberto ou no saber o que dizer. Isto no seria surpreendente; a menos que voc j tenha estado em terapia antes, voc nunca tentou se comunicar com algum desta forma e com o objetivo expresso de saber mais a seu respeito. De fato, saber o que est interferindo no seu pensamento e comunicao livre e aberta parte importante da terapia e nos ajudar a compreender melhor como a sua mente funciona. Quando voc achar que est com dificuldades, eu farei o que puder para ajud-lo a entender o que est se colocando no caminho. Se no for assim, meu trabalho ouvir com ateno e compartilhar meus pensamentos quando eu perceber que tenho algo a acrescentar que ajudar a aprofundar a nossa compreenso dos padres de pensamento, comportamento e fantasias que esto subjacentes s suas dificuldades. Voc ver

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que haver momentos em que eu falarei muito e outras vezes em que eu ficarei relativamente silencioso. Voc tambm ver que eu poderei nem sempre responder s suas perguntas. Isto no ser rude ou desencorajar a sua curiosidade, mas objetiva focalizar sobre quais so os pensamentos e sentimentos que esto por trs da pergunta. Enfim, quero destacar que tudo o que voc me disser aqui confidencial. Quais as perguntas que voc tem sobre o que eu acabei de dizer?

A RELAO PSICOTERAPUTICA
Dentro da estrutura confivel do setting do tratamento, terapeuta e paciente estabelecem uma relao especial, ou relao objetal, qual chamamos relao psicoteraputica. A relao psicoteraputica uma relao nica e altamente especializada, diferente de qualquer outra. Na relao psicoteraputica, o papel do paciente comunicar suas necessidades internas da maneira mais aberta e completa possvel, enquanto que o terapeuta se abstm de fazer isso. papel do terapeuta utilizar seus conhecimentos para ampliar e aprofundar a auto-conscincia do paciente, ao mesmo tempo em que mantm uma atitude de respeito pela autonomia do paciente e preocupao com seu bem-estar. A relao psicoteraputica estabelecida pelo terapeuta como parte do contrato de tratamento e uma caracterstica essencial da estrutura da PDPLP .

As funes da relao psicoteraputica na PDPLP


A relao psicoteraputica o contexto necessrio dentro do qual o tratamento descrito neste livro pode ser oferecido. Assim como os aspectos logsticos do setting do tratamento, a relao psicoteraputica pode ser vista como servindo a uma dupla funo. Primeiro, ela proporciona ao paciente a experincia de estar numa relao altamente consistente, previsvel, de nojulgamento e focada quase que com exclusividade nas necessidades do paciente. Estes aspectos do setting psicoteraputico, juntamente com a natureza previsvel e consistente do tratamento, contribuem para o background de segurana (Sandler, 1959, 2003) que possibilita que o paciente abra-se de maneira gradual para o terapeuta e facilite a explorao de aspectos da experincia interna do paciente em que ele anteriormente foi incapaz de prestar ateno. Alm de oferecer um setting consistente e confivel para o tratamento, a relao psicoteraputica tambm fornece a relao objetiva que inevitavelmente ser distorcida pela transferncia e operaes defensivas do paciente. O contrato de tratamento estabelece uma relao interpessoal objetiva e realista entre um paciente que precisa de ajuda e a deseja e um terapeuta que ele

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confia que tenha conhecimento e experincia para lhe prestar ajuda (Kernberg, 2004b; Loewald, 1960). Quando o tratamento avana, a emergncia das relaes objetais internas do paciente leva a distores desta experincia da relao entre paciente e terapeuta, e essas distores sero encenadas em relao ao terapeuta. Isto quer dizer que uma vez que o paciente aceita conscientemente a relao psicoteraputica como uma condio para o tratamento, ele comea a distorcer sutilmente aquela relao com base nas suas transferncias e operaes defensivas. Quando estas distores da relao psicoteraputica tornam-se visveis no tratamento, elas passam a ser um foco de explorao. Em suma, a relao psicoteraputica, junto com as caractersticas confiveis do setting do tratamento, funciona para oferecer no somente um ambiente seguro dentro do qual as relaes objetais internas do paciente podem se revelar, como tambm uma relao objetiva que ser distorcida como resultado da emergncia das relaes objetais do paciente. Quando essas distores so identificadas, elas so implicitamente vistas em comparao com a relao entre paciente e terapeuta como foi inicialmente definida no contrato de tratamento. Dessa forma, a relao realista entre paciente e terapeuta estabelecida no incio do tratamento serve como um ponto de referncia para paciente e terapeuta no curso do tratamento.

Caractersticas especficas da relao psicoteraputica na PDPLP


A relao psicoteraputica definida pelas respectivas tarefas do paciente e do terapeuta no tratamento. O papel do paciente comunicar seus pensamentos e sentimentos quando eles emergem na sesso, dizendo tudo o que vier mente sem censurar ou preparar uma agenda. Ele convidado a falar de uma forma no-estruturada, o mais livre e abertamente possvel. Assim, embora a terapia tenha objetivos definidos, numa dada sesso da PDPLP pedimos ao paciente que coloque de lado qualquer agenda especfica e permita que sua mente vagueie de forma livre. O terapeuta pode explicar que pensar e comunicar da maneira que ele est convidando o paciente a fazer diferente do discurso social comum e que pode parecer, de incio, estranho. Haver vezes em que o paciente poder achar difcil comunicar-se aberta e livremente, e nesses momentos o terapeuta far o que puder para ajudar. O papel do terapeuta ouvir com ateno e contribuir como puder para aumentar a compreenso que o paciente tem de si, e especialmente dos processos inconscientes que esto subjacentes s queixas apresentadas. O terapeuta pode acrescentar que na PDPLP no faz parte do papel do terapeuta dar conselhos ou encorajamento ou falar de si mesmo, como aconteceria numa relao comum. O terapeuta pode explicar que ao se abster de assumir uma atitude abertamente apoiadora, ele est aumentando as suas condies de ajudar o paciente a melhor compreender a si mesmo e aos seus problemas.

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DESVIOS DA ESTRUTURA DO TRATAMENTO


Por um lado, o paciente na PDPLP aceita de maneira consciente o contrato de tratamento, suas tarefas e as do terapeuta quando o terapeuta as explica. Por outro lado, ele invariavelmente encontrar dificuldades em manter inteiramente o contrato de tratamento. Em particular, os pacientes acham difcil aderir aos papis designados ao paciente e ao terapeuta no contrato de tratamento. Alm disso, muito embora os pacientes com patologia leves de personalidade sejam geralmente confiveis quanto ao agendamento de horrios, comparecimento s sesses e pagamento dos honorrios, na PDPLP eles nem sempre iro aderir s combinaes feitas no contrato de tratamento. Na verdade, esperado que em algum momento do tratamento a maioria dos pacientes v de alguma forma se desviar da estrutura combinada.

As funes dos desvios da estrutura do tratamento na PDPLP


Como j discutimos, importante que o terapeuta de PDPLP descreva com clareza a estrutura do tratamento ao paciente antes de iniciar a terapia. A nfase que colocamos na explicao clara e especfica da estrutura do tratamento no quer dizer que seja necessrio aderir rigidamente a uma estrutura particular de tratamento na PDPLP , ou que estamos interessados em controlar o comportamento do paciente per se. Ao contrrio, o terapeuta da PDPLP torna a estrutura explcita para criar um setting em que os desvios da estrutura possam ser encarados com algum significado. Na PDPLP , os desvios da estrutura do tratamento trazem para dentro do tratamento as representaes objetais conflitantes do self e dos objetos do paciente, na forma de comportamentos. Uma estrutura de tratamento bem-definida serve ao propsito de realar mesmo os mais sutis desvios por parte do paciente ou do terapeuta. Os desvios da estrutura so geralmente o primeiro sinal dos temas de transferncia e contratransferncia que esto emergindo no tratamento.

Caractersticas especficas dos desvios da estrutura do tratamento em PDPLP


Os desvios da estrutura do tratamento acontecem de muitas maneiras. Os exemplos que apresentamos abaixo ilustram desvios por parte do paciente e do terapeuta em relao s combinaes feitas sobre o tratamento. Resistncias mais sutis e universais em manter os respectivos papis de paciente e terapeuta iro surgir e desaparecer durante o curso de todo o tratamento em PDPLP . Referimo-nos aqui, por exemplo, s dificuldades de comunicar-se abertamente com o terapeuta (discutidas no Captulo 10, em relao fase de

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inicial do tratamento) e aos convites ao terapeuta para se desviar do seu papel usual, sendo, por exemplo, mais diretivo ou mais apoiador (discutido com relao neutralidade tcnica no Captulo 7, As Tcnicas, Parte II Interveno). Os desvios em relao s combinaes do tratamento, conforme definem a estrutura do tratamento, surgem numa variedade de formas. Os desvios comumente encontrados incluem cancelamentos freqentes (diminuindo efetivamente a freqncia das sesses), atrasos crnicos (diminuindo efetivamente a durao das sesses), solicitaes freqentes de mudanas de horrio, chamadas telefnicas freqentes e atraso no pagamento. natural que um paciente possa ocasionalmente se atrasar, cancelar sesses ou atrasar o pagamento. Entretanto, se estes comportamentos forem recorrentes ou freqentes, provvel que sejam expresses de relaes objetais que esto sendo ativadas na transferncia, e, se for este o caso, o desvio da estrutura deve tornar-se um foco de explorao. Mentir, tentar fazer contato social ou contato fsico com o terapeuta, vir s sesses drogado ou bbado e invadir a privacidade do terapeuta so os desvios da estrutura do tratamento mais comumente encontrados em pacientes com transtornos graves de personalidade, mas estes tambm so, raramente, vistos em pacientes com patologias leves de personalidade.

ILUSTRAES

CLNICAS DE DESVIO DA ESTRUTURA DO TRATAMENTO

Depois de estar em terapia por seis meses, uma paciente comeou a chegar alguns minutos atrasada s suas sesses, justificando que as demandas do trabalho estavam dificultando que chegasse na hora. Quando a terapeuta comentou o comportamento da paciente e comeou a explorar seu significado, a paciente parou de se atrasar. Assim que voltou a chegar na hora, a paciente se viu esperando pela terapeuta na sala de espera. L sentada, a paciente percebeu um forte desejo de ver sua terapeuta e de ficar fisicamente perto dela, sentimentos que ela havia conseguido manter distncia quando se atrasava. Ao mesmo tempo, a paciente se apercebeu que temia que a terapeuta achasse seus sentimentos desagradveis, e que se a terapeuta soubesse como a paciente se sentia, ela provavelmente seria tentada a rejeit-la.

Nesta situao, a relao com a terapeuta havia ativado uma relao objetal de uma criana necessitada e dependente com um genitor indiferente e que rejeita, associada a sentimentos de vergonha. Chegando atrasada, a paciente estava se defendendo contra a conscincia desta relao objetal. Quando a terapeuta explorou com a paciente o seu desvio da estrutura do tratamento, esta relao objetal emergiu conscincia e pde ser elaborada no tratamento.
Outra terapeuta percebeu que havia deixado passar vrios minutos do final do horrio de uma sesso com uma paciente em particular. Isso era

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incomum para a terapeuta, que tipicamente iniciava e terminava as sesses no horrio. Quando a terapeuta percebeu o que estava fazendo e refletiu sobre isso, deu-se conta de que a paciente fizera com que de alguma forma sentisse que no estava lhe dando o suficiente. Tendo isso em mente, a terapeuta percebeu que a paciente fazia acusaes similares, sempre muito sutilmente, nas descries dos seus amigos e membros da famlia; eles nunca davam paciente o que ela precisava. Neste ponto, a terapeuta pde identificar a relao objetal de um self frustrado em interao com um objeto distante, encenada tanto dentro quanto fora do tratamento.

Este exemplo ilustra que quando um terapeuta tem procedimentos padro, por exemplo, para iniciar e terminar as sesses, chamaro ateno mesmo as menores tendncias por parte do terapeuta de comportar-se de maneira diferente com um paciente em particular. A tendncia do terapeuta a modificar sua maneira usual de trabalhar uma forma de encenao da transferncia-contratransferncia. O reconhecimento do terapeuta de que est tentado ou inclinado a modificar sua prtica padro com um paciente em particular proporciona a oportunidade de refletir a respeito e, por fim, identificar e explorar as relaes objetais que esto sendo encenadas no tratamento.

A ALIANA TERAPUTICA
A aliana teraputica, ou aliana de tratamento, a relao de trabalho estabelecida entre o terapeuta no papel descrito acima e a parte do paciente que possui a capacidade de auto-observao e possui expectativas realistas de receber e fazer uso da ajuda do terapeuta. Assim, a aliana teraputica uma relao no-conflitante e positiva, estabelecida entre paciente e terapeuta. A qualidade da aliana teraputica foi associada aos resultados do tratamento numa variedade de formas de psicoterapia (Horvath e Greenberg, 1994; Horvath e Symonds, 1991; Orlinsky et al., 1994). Pacientes com patologias leves de personalidade em geral so capazes de estabelecer uma aliana teraputica estvel nas fases iniciais do tratamento (Gibbons et al., 2003; Marmar et al., 1986; Piper et al., 1991). Na PDPLP ,o desenvolvimento de uma aliana estimulado pela estrutura e confiabilidade da estrutura do tratamento, juntamente com o interesse, compreenso e disponibilidade para ouvir do terapeuta. Para os pacientes que tm maior dificuldade em estabelecer uma aliana, a identificao e explorao precoce dos sentimentos negativos sobre a terapia e o terapeuta auxiliaro, assim como a manuteno por parte do terapeuta de uma atitude relativamente ativa (Luborsky, 1984). (Discutimos melhor este processo na discusso da fase de abertura do tratamento, no Captulo 10.) O terapeuta da PDPLP no faz intervenes apoiadoras para promover a consolidao de uma aliana.

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Ao mesmo tempo em que a aliana teraputica uma relao realista e de ajuda, ela tambm est baseada nas transferncias precoces com os cuidadores em quem se confiava (Kernberg, 2004b). Assim, inserida na aliana teraputica est uma forma especial de transferncia positiva benigna, que promove o progresso do tratamento e no funciona como resistncia. A transferncia positiva benigna como parte da aliana teraputica pode ser distinguida das idealizaes defensivas que o paciente faz do terapeuta, cuja funo evitar a ansiedade e desviar a expresso das motivaes do conflito em relao ao terapeuta. Na PDPLP , as transferncias idealizadas so identificadas, exploradas e interpretadas como defesas contra ansiedades subjacentes. Em contraste, a transferncia positiva subjacente aliana de tratamento geralmente deixada livre e utilizada para apoiar a explorao das relaes objetais conflitantes do paciente.

LEITURAS SUGERIDAS
Ackerman S, Hilsenroth M: A review of therapist characteristics and techniques positively impacting the therapeutic alliance. Clin Psychol Rev 23:1-33, 2003 Bender DS: Therapeutic alliance, in The American Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders. Edited by Oldham JM, Skodol AE, Bender DS. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2005, pp 405-420 Clarkin JF, Yeomans FE, and Kernberg OF: Assessment phase, II: treatment contracting, in Psychotherapy for Borderline Personality: Focusing on Object Relations. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2006, pp 209-252 Freud S: Remembering, repeating and working-through (1914), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Edited and translated by Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp 147-156 Langs R: The therapeutic relationship and deviations in technique. Int J Psychoanal Psychother 4:106-141, 1975 Martin D, Garske J, Davis M: Relation of the therapeutic alliance with other outcome and other variables: a meta-analytic review. J Consult Clin Psychol 68:438-450, 2000 Samstag LW (ed): Working alliance: current status and future directions. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training (special edition) 45:257-307, 2006 Sandler J, Dare C, Holder A, et al: Working through, in The Patient and the Analyst, 2nd Edition Madison, CT, International Universities Press, 1992, pp 121-132

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Captulo 6
As tcnicas, Parte I
Escutando o paciente

este captulo e no prximo, descreveremos as tcnicas psicoteraputicas empregadas pelo terapeuta em psicoterapia dinmica das patologias leves de personalidade (PDPLP). As tcnicas so os mtodos especficos que o terapeuta utiliza a cada a momento quando escuta o paciente e quando faz uma interveno. Neste captulo descrevemos as tcnicas envolvidas na forma especial de escuta que o terapeuta da PDPLP emprega nos seus pensamentos privados para ouvir as comunicaes verbais e no-verbais do paciente. No Captulo 7 descrevemos as tcnicas que o terapeuta emprega para transformar seus pensamentos mais internos em intervenes verbais que ele apresenta ao paciente.

ESCUTANDO O PACIENTE
Se fssemos olhar a transcrio de uma sesso de PDPLP , poderamos discernir uma srie de aspectos e conflitos importantes que esto expressos no material. Se assistssemos ao vdeo da mesma sesso, provavelmente se apresentariam questes adicionais. Na PDPLP , algumas questes so introduzidas atravs das coisas que o paciente diz, e outras emergem atravs da comunicao no-verbal. Existem aspectos que o paciente tem conscincia de estar trazendo sesso, e h questes que o paciente est se defendendo de reconhecer. Na PDPLP , o terapeuta abre-se para receber da maneira mais completa possvel as comunicaes mais dspares apresentadas pelo paciente, verbal e no-verbalmente, intencionalmente e fora da sua conscincia, numa dada sesso. Na PDPLP , escutar o paciente significa no apenas ouvir o contedo das palavras deste, mas tambm captar as comunicaes que esto inseridas em seu comportamento e nas interaes dele com o terapeuta. Inclumos aqui o

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tom de voz do paciente, a linguagem do seu corpo e expresses faciais, sua atitude em relao ao terapeuta e ao tratamento e as discrepncias entre estes vrios canais de comunicao. Escuta tambm significa ouvir as associaes do paciente e as resistncias que fazem parte do material. Ao escutar o paciente em PDPLP , o terapeuta deseja determinar qual o relacionamento especfico que est sendo encenado nas comunicaes verbais e no-verbais dele, e tambm contra o que esta relao o est defendendo. Ao considerar estas questes, o terapeuta ir se perguntar: Qual a relao que est implcita nas coisas que o paciente est me contando hoje?, Qual a relao que est implcita na sua interao comigo?, Qual a relao entre a forma como o paciente est agindo e o que est dizendo? e Como as relaes objetais encenadas no momento se relacionam com as sesses e acontecimentos anteriores na vida do paciente?. Atravs desse processo, o terapeuta d ateno s suas prprias reaes internas em relao ao paciente, considerando: Como estou me sentindo em relao a este paciente? e Como o paciente est fazendo eu me sentir hoje?.

OUVINDO AS COMUNICAES VERBAIS DO PACIENTE A escuta dos padres de relacionamento nas comunicaes verbais do paciente
Na PDPLP , o setting do tratamento e a relao teraputica tendem a ativar relaes objetais conflitantes do paciente, as quais so ento encenadas na sesso. Tipicamente, um ou dois padres de relacionamento podem ser vistos durante uma dada sesso. Talvez a maneira mais comum de um paciente trazer uma relao objetal particular para dentro do tratamento seja descrevendo uma interao pessoal no curso da sua comunicao aberta com o terapeuta. O paciente descrever uma interao da qual ele faz parte, mas s vezes o padro de relacionamento dominante descrito no envolver o paciente diretamente. De qualquer forma, o terapeuta vai presumir que o paciente est identificado em algum nvel com uma ou duas (ou, no caso de um padro de relacionamento tridico, todas as trs) posies da relao objetal.

ILUSTRAO

CLNICA DE ESCUTA DOS PADRES DE RELACIONAMENTO

Um paciente descreveu ter passado na rua por um menino e seu pai. O pai estava criticando o menino em voz alta, num tom que soava hostil e ameaador para o paciente. O menino parecia magoado e assustado. Ao descrever a cena, o paciente comentou sobre o sentimento que teve de proteger a criana. Os padres de relacionamento encenados so o de uma criana assustada em relao a um pai zangado e crtico, e de um genitor protetor em relao a uma criana vulnervel e assustada. En-

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contra-se implcita uma relao entre uma criana e um genitor que no intervm nem protege. Nesta vinheta, o paciente est conscientemente identificando em si mesmo o desejo de se introduzir como um terceiro para proteger a criana. Mais tarde na sesso, descreveu um filme em que a me expe repetidamente seus filhos a situaes perigosas. O terapeuta escutou mais uma vez o padro de relacionamento de uma criana assustada exposta ao perigo, que precisa de um terceiro para proteg-la, mas no o tem. Nesta verso, o foco est menos na relao objetal encenada pelo pai e o filho na rua, representando o perigo, e mais na falha em proteger. Ao escutar o paciente, fica claro para o terapeuta que as descries que ele fez do filme e do pai e seu filho na rua esto trazendo o mesmo grupo de relaes objetais para dentro do tratamento, e que esses padres de relacionamento so um tema recorrente na sesso.

Com que papel o paciente est identificado conscientemente?


Depois que o terapeuta identifica os padres de relacionamento que parecem ser dominantes nas comunicaes verbais do paciente, o terapeuta comea a pensar sobre com qual parte ou partes o paciente est atualmente identificado conscientemente em uma determinada relao objetal. No exemplo acima, o paciente conta ao terapeuta que est identificado com um genitor protetor, e alm disso ele provavelmente est consciente de que se identifica com um genitor que falha em proteger. Tambm possvel que o paciente esteja, ou possa se tornar com facilidade, consciente da sua identificao com uma criana assustada, em perigo e desprotegida. Ele provavelmente est menos consciente da ansiedade a respeito da sua prpria hostilidade e sadismo, representados na imagem do pai e nos perigos potenciais aos quais as crianas do filme estavam expostas.

Que papel o paciente est atribuindo ao terapeuta?


Alm de considerar os papis com os quais o paciente est identificado, o terapeuta tambm se questionar sempre: Quais so os papis nos quais o paciente est consciente e inconscientemente vivenciando o terapeuta? Tendo esta pergunta em mente, o terapeuta pode ficar atento ao que est sendo encenado na transferncia, independente de o relacionamento do paciente ser direto ou no com o terapeuta e com as relaes objetais que ele est descrevendo. Ao ouvir os padres de relacionamento nas comunicaes do paciente, o terapeuta pode se perguntar: Como eu me encaixo nisso?, Como o paciente est me vivenciando atualmente? e Como o paciente est tentando no me vivenciar atualmente? Neste exemplo em particular, poderamos indagar: O terapeuta visto como um genitor protetor ou talvez como um

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genitor que expe o paciente ao perigo sem proteg-lo suficientemente? O paciente est tentando evitar vivenciar o terapeuta como um pai hostil e ameaador ou, talvez, como uma criana assustada e vulnervel?

Escutando as associaes do paciente


Como j descrevemos, na PDPLP o papel do paciente falar de uma forma no-estruturada, to livre e abertamente quanto possvel, sobre qualquer coisa que vier sua mente enquanto est na sua sesso. Quando um paciente fala livremente e permite que sua mente vagueie, ele transitar naturalmente pelos pensamentos que esto ligados ou associados na sua mente. Por vezes estas ligaes sero conscientes e bvias; outras vezes, as ligaes entre os pensamentos do paciente no sero aparentes para o paciente at que o terapeuta aponte uma conexo. Referimo-nos a essas ligaes como associaes; com isso queremos nos referir s conexes que podemos fazer entre comunicaes aparentemente no-relacionadas que vm mente do paciente durante o decorrer de uma sesso. Podemos utilizar as associaes do paciente para saber mais sobre as relaes objetais internas ativadas atualmente no seu mundo interno. Enquanto o terapeuta escuta, est sempre pensando: Quais so os diferentes padres que o paciente est descrevendo nesta sesso, e como eles se encaixam uns nos outros?

ILUSTRAES

CLNICAS DE ESCUTA DAS ASSOCIAES DO PACIENTE

Uma jovem profissional liberal apresentou-se ao tratamento com dificuldades conjugais. Numa sesso, aos dois meses de tratamento, a paciente reclamava sobre seu marido, que parecia totalmente dedicado ao trabalho. Quando ele vinha para casa, parecia no not-la, nem aos deliciosos jantares que ela preparava. A paciente sentia que ele nem mesmo se importava se ela estava l ou no; ele queria apenas se dedicar aos seus e-mails. Mais tarde na sesso, a paciente descreveu uma reunio recente da famlia. Como sempre, sua me deu ateno irm mais nova da paciente enquanto ela se sentiu ignorada. A me parecia ter-se esquecido de todos os esforos que a paciente havia empreendido para planejar este encontro da famlia. O terapeuta ouviu as duas histrias, sobre o marido e a me, como associaes, que eram ligadas e representavam a mesma relao objetal. Com base nas associaes da paciente, o terapeuta sugeriu paciente que, nas suas dificuldades com o marido, parecia que ela estava se sentindo como uma criana negligenciada, tentando agradar e obter ateno de uma me distrada que estava preocupada demais com outras coisas para not-la. Embora a paciente no estivesse consciente de uma ligao entre seus sentimentos em relao ao marido e suas dificuldades de toda uma vida com sua me, assim que a terapeuta chamou ateno para o fato, isto fez sentido para ela.

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Um outro paciente apresentou-se ao tratamento com inibies relacionadas ao sucesso profissional. Entrou numa sesso, muito excitado, contando ao terapeuta que lhe tinha sido oferecida uma promoo que esperava h muito tempo. O paciente desfrutou sua boa sorte por apenas alguns minutos da sesso, e ento continuou a falar sobre outras coisas. Ao escutar, o terapeuta deu-se conta de que o paciente comeou a falar sobre uma srie de infortnios que tinham acontecido a pessoas com quem ele se importava; o paciente relatou que o filho do seu irmo estava doente e que a noiva do seu colega de quarto havia rompido o noivado. A seguir o paciente falou sobre o dia, quatro anos antes, em que a inscrio de sua irm para a escola de Direito havia sido rejeitada. Continuando a ouvir as associaes do paciente, o terapeuta inferiu uma ligao entre um self que tinha sucesso e estava entusiasmado e um objeto que estava derrotado, machucado e infeliz. Este ltimo padro de relacionamento estava conectado a sentimentos de tristeza e culpa em relao ao sucesso.

ESCUTANDO AS COMUNICAES NO-VERBAIS DO PACIENTE


Numa sesso de PDPLP , paciente e terapeuta esto sempre interagindo; o paciente est sempre dizendo ou fazendo alguma coisa, e o terapeuta est sempre respondendo ao paciente s vezes visivelmente e outras vezes internamente; s vezes de maneira verbal e tambm no-verbal. A contnua interao entre terapeuta e paciente est associada a reaes emocionais por parte de ambos os participantes. O terapeuta da PDPLP procura abrir-se o mais possvel ao impacto das comunicaes verbais e no-verbais do paciente, permitindo que este o afete internamente. Neste processo, o terapeuta se identifica transitoriamente com a experincia subjetiva do paciente e com as relaes objetais internalizadas que so encenadas pelo paciente. O terapeuta ento recolhe-se e reflete sobre sua prpria experincia interna a respeito da interao com o paciente. Ao alternar entre essas duas atitudes em relao a suas interaes com o paciente, ele estabelece a si mesmo como um observador participante na sesso. Consideramos que os sentimentos induzidos no terapeuta pelas palavras e comportamento do paciente refletem comunicaes conscientes e inconscientes do paciente. Embora as respostas internas do terapeuta s comunicaes do paciente reflitam sempre aspectos das suas necessidades, as respostas do terapeuta tambm refletiro as necessidades do paciente, bem como as respostas do terapeuta a elas. Tendo tudo isso em mente, o terapeuta escuta e ento reflete sobre o que ele pode aprender sobre o paciente a partir das suas reaes internas a ele. Com uma razovel experincia clnica e superviso, a maioria dos terapeutas aprende a selecionar e a fazer uso das suas reaes ao paciente como um canal atravs do qual pode ouvir muitas das questes levantadas na sesso. A capacidade do terapeuta de fazer uso integral das suas

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reaes internas ao paciente pode ser melhorada atravs da sua prpria experincia como paciente em psicoterapia.

Fazendo uso da contratransferncia


Implcito na postura do terapeuta como um observador participante est o reconhecimento da importncia da contratransferncia. Utilizamos o termo contratransferncia no sentido amplo, para incluir todas as respostas emocionais do terapeuta ao paciente (Kernberg, 1975). Quando o termo utilizado desta forma, a contratransferncia ser co-determinada: 1. 2. 3. 4. pelas transferncias do paciente para o terapeuta; pela situao de vida do paciente; pelas transferncias do terapeuta para o paciente; pela situao de vida do terapeuta.

Na PDPLP , presume-se que o terapeuta tenha um fluxo constante de reaes emocionais ao paciente. funo do terapeuta na PDPLP monitorar constantemente a sua contratransferncia. Na PDPLP , os sentimentos que o paciente provoca no terapeuta so iguais em importncia a qualquer coisa que o paciente possa comunicar em palavras a respeito da sua situao interna atual. Isto se d porque uma das muitas formas pelas quais os pacientes se defendem na PDPLP atravs da induo de atitudes e sentimentos no terapeuta. Por exemplo, um paciente que teme os sentimentos erticos pode induzir irritao, distanciamento ou tdio por parte do terapeuta. Um paciente com medo de ser criticado pode ser muito insinuante ou comportar-se de maneira a agradar o terapeuta. Ou um paciente que teme a sua raiva pode induzir no terapeuta sentimentos de irritao ou mesmo de raiva, ao mesmo tempo em que ele prprio permanece calmo, ou um paciente que teme seus desejos erticos pode comportar-se de forma sedutora sem se dar conta de estar fazendo isso. Em cada uma dessas situaes, o paciente est induzindo uma resposta no terapeuta com o objetivo de reduzir a prpria ansiedade. Pacientes com patologia leve de personalidade podem afetar seus terapeutas de maneiras to sutis e socialmente adequadas que estas podem ser quase imperceptveis inicialmente. Em geral o paciente no est consciente do que est fazendo, e pode levar algum tempo para que o terapeuta tambm perceba isso. Em conseqncia, o terapeuta de PDPLP sempre presta uma ateno cuidadosa s suas reaes ao paciente e sua conduta em relao ao paciente e tenta compreender ambas em funo das relaes objetais dominantes que esto sendo encenadas atualmente no tratamento. No incio do tratamento, os sentimentos que os pacientes induzem nos seus terapeutas so

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tipicamente expresses de uma relao objetal defensiva, assim como os induzidos pelos pacientes que eram sexualmente inibidos ou temiam ser criticados, conforme descrito acima. Posteriormente no tratamento, mais provvel que vejamos um paciente induzir sentimentos no terapeuta que so uma expresso mais direta da relao objetal contra a qual est se defendendo por exemplo, o paciente que induz raiva no seu terapeuta, enquanto permanece sem a conscincia dos seus prprios sentimentos de raiva, ou o paciente que se comporta de forma sedutora sem se dar conta de estar fazendo isso. Contratransferncias deste tipo requerem que o terapeuta tolere a identificao com o paciente quando ele est sob o controle de motivaes conflitantes, agressivas, sexuais e dependentes. Para que possa fazer uso da contratransferncia, o terapeuta da PDPLP permite que o paciente o mobilize internamente, estimulando afetos e representaes internas que fazem parte do fluxo constante das encenaes que caracterizam o tratamento. Em uma determinada sesso, e a cada momento dentro da sesso, o terapeuta da PDPLP vai se identificar transitoriamente com a representao de self do paciente ou com as representaes objetais que esto sendo encenadas no tratamento, a servio do aprofundamento da sua compreenso sobre os conflitos do paciente. Nesse momento, o terapeuta permite-se sentir investido por um aspecto do mundo interno do paciente em relao a um outro e estar empaticamente afinado com ele.

Identificaes concordantes e complementares na contratransferncia


A partir desta perspectiva, a contratransferncia do terapeuta pode ser classificada como identificao concordante na contratransferncia ou identificao complementar na contratransferncia (Racker, 1957). As identificaes concordantes na contratransferncia envolvem a identificao do terapeuta com a experincia afetiva subjetiva atual do paciente, isto , com as partes do mundo dos objetos internos do paciente que este est atualmente vivenciando como partes de si mesmo. Quando a contratransferncia concordante, a vivncia interna do terapeuta semelhante do paciente. Por exemplo, se a paciente diz: No consigo encontrar um dos brincos da minha av que a minha me me deu, o terapeuta pode sentir-se triste. Isto representaria uma contratransferncia concordante, em cujo caso o terapeuta poderia dizer: Parece que a sua incapacidade de encontrar o brinco da sua av provocou sentimentos de perda. Quando as identificaes na contratransferncia so complementares, o terapeuta se identifica com a representao do self ou do objeto que acompanha a representao com a qual o paciente est identificado se o paciente est identificado conscientemente com uma representao do self, o tera-

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peuta se identifica com a representao objetal correspondente, enquanto se o paciente se identifica com uma representao do objeto, o terapeuta se identifica com a representao do self do paciente. As identificaes complementares fornecem informaes a respeito de aspectos da experincia subjetiva atual do paciente que ele est vivenciando como vindo de fora em direo a ele, ao invs de sentir que esto emergindo de dentro dele. Voltando ao nosso exemplo da paciente que no consegue encontrar seu brinco, quando ouve a paciente o terapeuta pode sentir-se crtico. Nesse caso, poderia dizer: Fico pensando se voc est preocupada que sua me v ficar zangada ou critic-la por voc ter perdido o brinco, ou: Fico pensando se voc no est com medo de que eu possa ser crtico por voc ter perdido um dos brincos que sua me lhe deu. Como conseqncia da identificao concordante, o terapeuta se identifica com a experincia subjetiva central do paciente. Esta a origem da empatia usual, em que o terapeuta capaz de colocar-se na pele do paciente e imagina sentir o que o paciente est vivenciando conscientemente. Em contraste, sob as condies da identificao complementar, o terapeuta se identifica com os objetos do paciente. Em conseqncia, no caso das identificaes complementares, o terapeuta est empatizando com aspectos da experincia do paciente que esto atualmente dissociados, reprimidos ou projetados. Assim, a empatia total do terapeuta no somente se d com a experincia subjetiva do paciente, como tambm com o que o paciente no consegue tolerar vivenciar. Esta viso da empatia do terapeuta ultrapassa a empatia usual no sentido social.

A contratranferncia pode refletir as necessidades e conflitos do terapeuta


As origens da contratransferncia so a transferncia do paciente para o terapeuta, a situao de vida do paciente, as transferncias do terapeuta para o paciente e a situao de vida do terapeuta. Em conseqncia, quando o terapeuta da PDPLP monitora as suas reaes ao paciente, ele tambm mantm uma atitude aberta em relao explorao da origem das suas reaes. Especificamente, o terapeuta sempre estar se perguntando at que ponto as suas reaes ao paciente fornecem dados a respeito do mundo interno do paciente e at que ponto elas dizem mais a respeito das suas necessidades e dos conflitos atuais do que sobre os do paciente. A necessidade de estar aberto desta forma fica especialmente clara quando um paciente comenta sobre o comportamento do terapeuta. Por exemplo, no raro os pacientes fazem afirmaes como: Eu posso ver que voc est zangado ou Voc parece cansado hoje. Nesses momentos, importante que o terapeuta considere o que a percepo do paciente pode dizer a respeito de ambas as coisas, a situao emocional atual do terapeuta e

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a do paciente, ao invs de simplesmente focalizar em uma ou em outra. Se a observao do paciente for uma observao acurada, til que o terapeuta reconhea isso de forma direta, ao mesmo tempo em que se abstm de dar uma explicao ou desculpa. O reconhecimento honesto de uma realidade compartilhada ajuda a manter uma aliana de tratamento realista entre terapeuta e paciente. Contudo, uma vez reconhecida esta realidade compartilhada, o terapeuta deve ajudar o paciente a explorar sua experincia da sua interao com o terapeuta. Por exemplo, se o paciente observa que o terapeuta ficou sonolento durante uma sesso e comenta sobre isso, ele pode responder: Voc est certo, eu realmente me sinto sonolento. O que voc pensa, o que significa para voc eu ter ficado sonolento? Uma interveno deste tipo no fcil de ser feita sem ficar defensivo, e lidar desta forma com nosso prprio acting out parcial requer um alto grau de responsabilidade profissional e honestidade. Alm do reconhecimento da exatido das percepes do paciente, em geral no recomendamos uma maior auto-exposio por parte do terapeuta.

Contendo a contratransferncia
Na PDPLP , muitas das identificaes concordantes e complementares na contratransferncia do terapeuta so transitrias e esto sujeitas a reflexo por parte do terapeuta. Depois de se permitir responder internamente ao paciente, o terapeuta da PDPLP assume a posio de observador. A partir desse ponto de vista privilegiado, o terapeuta observa, como um terceiro, a relao objetal ativada na sua mente em resposta s suas interaes com o paciente. este processo de triangulao que possibilita que o terapeuta utilize a contratransferncia para melhorar a sua compreenso das relaes objetais atuais dominantes no tratamento. A capacidade de triangular assim a pedra angular do que chamamos de continncia (containment) (Bion, 1962a). A continncia um processo complexo que se pode pensar como acontecendo em vrios passos, embora na prtica os passos que descrevemos possam ser sobrepostos um ao outro. No sentido mais geral, continncia refere-se capacidade de pensamento e auto-reflexo para modificar contedos mentais, especialmente contedos mentais intensamente carregados afetivamente. Continncia implica a capacidade de vivenciar por inteiro uma emoo sem ser controlado por essa vivncia ou ter que partir imediatamente para a ao; continncia implica liberdade emocional e autoconscincia. Em psicoterapia, a continncia sempre vem aps uma interao entre terapeuta e paciente na qual o paciente afeta internamente o terapeuta, estimulando afetos e ativando representaes do self e dos outros no mundo interno do terapeuta. A seguir, o terapeuta continente assume o papel de observador e reflete sobre o que foi estimulado nele em sua interao com o paciente. Finalmente,

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o terapeuta faz uso da experincia para fazer inferncias a respeito das relaes objetais internas que esto sendo ativadas no paciente e encenadas no tratamento. Neste processo, o terapeuta contm, e de alguma maneira modifica, a experincia interna estimulada nele pelo paciente. A continncia possibilita que o terapeuta faa uso da contratransferncia como uma fonte valiosa de informaes sobre as relaes objetais que atualmente esto sendo encenadas no tratamento e permite que ele empatize com todas as partes do paciente e com todos os lados de um dado conflito. A continncia requer que o terapeuta seja responsivo e contido. O terapeuta continente precisa ter liberdade emocional para responder internamente ao paciente, em conjunto com o comedimento para adiar a reao a estas respostas, at que tenha tido a oportunidade de refletir sobre elas. Outra maneira de se dizer isso que o terapeuta continente responsivo internamente, mas no reativo interpessoalmente, substituindo ao e reao pela auto-observao e reflexo. A continncia pode levar interpretao, mas no necessariamente.

ILUSTRAO

CLNICA DE UTILIZAO DA CONTRATRANFERNCIA

A paciente era uma profissional de 45 anos, solteira e sem filhos. Ela falava longamente sobre seu maravilhoso fim de semana com o namorado, enfocando o timo sexo e a grande diverso, as pessoas animadas e os lugares bonitos. medida que a sesso progredia, a paciente foi ficando cada vez mais entusiasmada. Seu tom de voz tornou-se estridente; ela falava e ria em voz alta enquanto contava histrias engraadas de uma forma extremamente animada. Inicialmente, a terapeuta (vrios anos mais jovem do que a paciente) foi afetada pelo humor da paciente, sentindo-se entusiasmada e com vontade de rir junto com a paciente. (Este um exemplo de identificao concordante na contratransferncia.) Entretanto, medida que continuou acompanhando a paciente, comeou a sentir-se diminuda e desmoralizada, e viu-se pensando que a paciente tinha coisas que ela nunca teria. (Esta uma identificao complementar na contratransferncia.) Refletindo sobre as suas respostas s comunicaes verbais e noverbais da paciente, a terapeuta identificou uma relao objetal de uma pessoa excitada que tinha tudo e de uma pessoa excluda e inferior que sente inveja. Pensando mais um pouco sobre isso, a terapeuta percebeu como tinha se sentido exageradamente diminuda. Lembrou-se da inveja que a paciente havia sentido no passado em relao a ela, que a paciente sabia que era casada e tinha filhos. Quando a terapeuta refletiu sobre o que estava sendo encenado na sesso e o porqu disso, foi se sentindo mais calma diante do estilo manaco da paciente, e foi capaz de empatizar com os sentimentos dolorosos subjacentes excitao desta. Na continuidade da sesso, a paciente tambm comeou a se acalmar e ficou mais auto-reflexiva.

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Falhas na continncia
A capacidade do terapeuta de conter a contratransferncia distingue a contratransferncia que serve como um veculo para a compreenso do mundo interno do paciente da contratransferncia que age como um veculo para limitar ou mesmo interromper o processo teraputico. Alm disso, h vezes em que a capacidade do terapeuta para conter os afetos do paciente na contratransferncia pode ser uma interveno teraputica por si s. Em contraste, quando um terapeuta cronicamente incapaz de conter uma contratransferncia particular e, alm disso, incapaz de refletir sobre as falhas na continncia, a contratransferncia pode colocar restries capacidade do terapeuta de compreender a situao interna do paciente. Em particular, as encenaes contratransferenciais sutis, porm crnicas, em geral expressas na forma como o terapeuta mantm uma atitude particular em relao ao paciente ou algum sentimento duradouro em relao a ele, podem ser difceis de ser diagnosticadas pelo terapeuta. Exemplos comuns so os pacientes que tendemos a ver de uma forma especial por exemplo, como particularmente necessitados ou vulnerveis ou desejveis. Contratransferncias crnicas deste tipo so egossintnicas para o terapeuta e tambm para o paciente. Em conseqncia, as reaes contratransferenciais crnicas podem ser encenadas por longos perodos de tempo sem que sejam notadas pelo terapeuta. A contratransferncia no examinada, tanto aguda quanto crnica, provoca pontos cegos no terapeuta e dificultaro que ele entenda ou empatize com aspectos particulares da experincia consciente e inconsciente do paciente.

ILUSTRAO

CLNICA DE FALHAS NA CONTINNCIA

Voltemos vinheta da paciente de 45 anos, solteira e sem filhos, discutida anteriormente. A paciente estimulou na terapeuta sentimentos iniciais de excitao e, posteriormente, de menos valia. Se a terapeuta tivesse falhado em conter suas respostas paciente, ela poderia ter se juntado paciente na excitao manaca, identificando-se com a representao consciente do self da paciente e negando a relao objetal dolorosa que estava sendo cindida. Nesta situao, a terapeuta entraria em conluio com os esforos defensivos da paciente para evitar a conscincia das relaes objetais subjacentes. Ou ento poderia ter-se perdido nos seus prprios sentimentos de inveja e desmoralizao, permitindo que estes interferissem na sua capacidade de refletir sobre como e por que ela se sentia daquela forma em relao paciente. Isto poderia deixar a terapeuta com um ponto cego, sem condies de empatizar com os sentimentos subjacentes da paciente de inveja e inferioridade, e poderia levar a terapeuta a se afastar da paciente.

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Tambm podemos usar esta paciente e sua terapeuta para ilustrar as falhas na continncia das reaes contratransferenciais crnicas. Acrescentaremos neste ponto que esta paciente em particular era uma pessoa que causava muito boa impresso. Ela era bem-sucedida profissionalmente, numa profisso de destaque e de grande influncia. Alm disso, tinha um tipo fsico atraente e sempre estava vestida com elegncia. A terapeuta tinha grande admirao pelas coisas que a paciente havia conseguido alcanar, e tambm pela maneira atraente como ela se apresentava. Foi somente depois que a paciente estava em tratamento por quase um ano que a terapeuta tornou-se inteiramente consciente da forma sutil pela qual sua admirao pela paciente limitava a sua capacidade de empatizar totalmente com a parte da paciente que se sentia pequena, deixada de lado e triste. Como tpico das reaes contratransferenciais sutis e crnicas, a atitude implcita da terapeuta em relao paciente encenava uma relao objetal que era familiar e egossintnica, tanto para a paciente quanto para a terapeuta, portanto foi com facilidade que a atitude da terapeuta permaneceu em grande parte sem ser notada durante um longo tempo. Embora a atitude da terapeuta fosse consciente, ela no tinha sido explorada por inteiro. Foi somente depois que o tratamento se aprofundou e que a paciente comeou a revelar abertamente sua sensao crnica subjacente de tristeza e isolamento que a terapeuta percebeu o impacto que a sua atitude em relao paciente havia tido sobre a sua capacidade de empatizar com a situao interna da mesma.

Tolerando a incerteza
Um componente intrnseco da capacidade do terapeuta da PDPLP para ouvir e escutar seu paciente sua capacidade de tolerar a incerteza. Pode ser que no fique claro numa dada sesso, ou por vezes at mesmo durante o curso de vrias sesses, qual aspecto dominante no tratamento ou o que est acontecendo na transferncia-contratransferncia. Geralmente leva tempo para as coisas cristalizarem, e um certo grau de incerteza por parte do terapeuta, durante grande parte do tempo, algo que deve ser esperado. A sensao de no saber pode gerar ansiedade especialmente no terapeuta menos experiente, que pode achar que outra pessoa com mais habilidades teria uma compreenso mais clara sobre o que est acontecendo. Esta ansiedade praticamente esperada deve ser contida da melhor maneira possvel. Para isso, pode ser til que o terapeuta lembre-se de que a expectativa de sempre entender o que est acontecendo uma exigncia absurda consigo mesmo. Ao mesmo tempo, ele deve considerar se existe algo acontecendo no paciente ou na contratransferncia que esteja deixando o terapeuta particularmente ansioso por saber o que est acontecendo. prefervel esperar e ver a incerteza que surge, alm de considerar se existe um significado especfico para a incerteza ou confuso vivenciado numa sesso, ao invs de fazer

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uma formulao prematura num esforo para acabar com a incerteza e a ansiedade. bom que s vezes o terapeuta reconhea para o paciente que ele ainda no tem clareza a respeito do que est acontecendo e que uma compreenso mais clara ir emergir com o tempo. Se um terapeuta raramente tem incertezas, isso provavelmente reflete que ele est abordando o material com idias pr-concebidas a respeito do que est acontecendo e que est ouvindo o que o paciente tem a dizer com uma escuta que visa adequ-lo s suas prprias expectativas. Mesmo que seja relativamente sutil, a incapacidade do terapeuta de tolerar no saber, com uma propenso a ouvir as comunicaes do paciente como uma validao do que ele j sabe, uma forma de acting out contratransferencial, freqentemente ligada a uma lealdade excessiva do terapeuta a uma teoria particular. Embora a teoria sempre nos informe inconscientemente e at certo ponto direcione a nossa escuta, devemos fazer tudo o que for possvel para manter uma mente aberta.

LEITURAS SUGERIDAS
Britton R: Naming and containing, in Belief and Imagination. London, Routledge, 1998, pp 19-28 Busch F: Free association, in The Ego at the Center of Analytic Technique. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1995, pp 49-70 Kernberg OF: Acute and chronic countertransference reactions, in Aggressivity, Narcissism and Self-Destructiveness in the Psychotherapeutic Relationship. New Haven, CT, Yale University Press, 2004, pp 167-183 Langs R: Therapeutic misalliances. Int J Psychoanal Psychother 4:77-105, 1975 Lowenstein RM: Some considerations on free association. JAm Psychoanal Assoc 11:451473, 1963 Ogden TH: The concept of projective identification (1982), in Projective Identification and Psychotherapeutic Technique. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1993, pp 11-38 Racker H: The meanings and uses of countertransference. Psychoanal Q 26:303- 357, 1957 Sandler J, SandIer AM: On role-responsiveness, in Internal Objects Revisited. London, International Universities Press, 1998, pp 47-56

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Captulo 7
As tcnicas, Parte II
Interveno

descrevemos as tcnicas que o terapeuta utiliza na psicoterapia dinmica das patologias leves de personalidade (PDPLP) para escutar e entender as comunicaes verbais e no-verbais do paciente. Aps escutar, o terapeuta ir formular uma interveno. Na PDPLP , as principais intervenes verbais feitas pelo terapeuta envolvem a anlise da resistncia e a interpretao do conflito inconsciente. Ao fazer intervenes verbais, o terapeuta tenta intervir a partir de uma posio de neutralidade tcnica.

NEUTRALIDADE TCNICA
Quando dizemos que o terapeuta da PDPLP mantm uma neutralidade tcnica, queremos dizer que o terapeuta evita utilizar tcnicas suportivas e evita tomar partido nos conflitos do paciente. As tcnicas suportivas muitas vezes empregadas em psicoterapia incluem dar conselhos, ensinar habilidades para lidar com as situaes e intervir diretamente na vida do paciente. No tomar partido significa que o terapeuta evita falar por um dos lados do conflito do paciente em relao aos outros. Em contraste com a PDPLP , muitas formas de psicoterapia dinmica empregam uma combinao de tcnicas suportivas e expressivas, e o terapeuta no mantm uma atitude neutra (Gabbard, 2004). Nestes tratamentos, o terapeuta emprega tcnicas suportivas em uma escala contnua, dependendo das necessidades clnicas do paciente em um momento particular do tratamento. Entretanto, em nossa experincia, prefervel que se faa uma distino entre as tcnicas de psicoterapia suportivas (Rockland, 1989) e exploratrias, e que se restrinja utilizao de intervenes suportivas quando for

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prescrita a terapia exploratria. Na PDPLP , a neutralidade tcnica facilita a ativao no tratamento das relaes objetais internas conflitantes e aumenta a capacidade do terapeuta de explorar efetivamente e interpretar os padres de relacionamento expressivos e defensivos que so encenados no tratamento.

Definio de neutralidade tcnica


Ao mesmo tempo em que a neutralidade tcnica central para a tcnica da PDPLP , ela um constructo problemtico e controverso que deve ser usado de maneira flexvel caso se deseje integr-la compreenso dinmica das interaes complexas e do fluxo constante de encenaes que acontecem entre paciente e terapeuta. Nossa viso no que concerne manuteno da neutralidade tcnica de que o terapeuta formula suas intervenes verbais a partir de uma posio tecnicamente neutra, restringe-se nas suas interaes com o paciente, monitora a contratransferncia e mantm uma conscincia de que, no microprocesso das suas interaes com o paciente, haver um fluxo constante de encenaes das quais ele ir participar de forma mais ou menos ativa. A partir de uma perspectiva terica, a neutralidade tcnica implica que o terapeuta mantm uma atitude que evita tomar partido de qualquer uma das motivaes conflitantes dentro do paciente (Apfelbaum, 2005; Moore e Fine, 1995). Ao invs de ficar envolvido nos conflitos do paciente, o terapeuta neutro est interessado em ajudar o paciente a identificar e explorar seus conflitos e a fazer isso de maneira imparcial, a partir de uma variedade de perspectivas (Levy e Inderbitzin, 1992). Como os conflitos psicolgicos esto organizados em torno de relaes objetais internas, a neutralidade implica que o terapeuta se abstenha de apoiar ou rejeitar motivaes associadas s representaes conflitantes do self e dos objetos ativadas no mundo interno do paciente. Por exemplo, se um paciente est reclamando do quanto seu chefe injusto e controlador, o terapeuta neutro ir se abster de criticar o chefe ou apontar ao paciente o quanto ele est sendo injusto, mas, ao invs disso, tentar esclarecer a relao objetal que est sendo encenada nas interaes do paciente com seu chefe. A neutralidade tcnica requer que o terapeuta esteja aberto tanto quanto possvel a um amplo leque de motivaes conflitantes e ansiedades dentro do paciente, ao mesmo tempo em que mantm uma atitude de aceitao, nojulgamento e apartidarismo (Schafer, 1983). Ao invs de ser investido dos motivos ou atitudes associados a uma ou outra das relaes objetais internas conflitantes do paciente ou rejeita-lo, ou de apoiar as demandas da realidade, o terapeuta neutro alia-se parte do paciente que tem capacidade de autoobservao. Com o passar do tempo, essa aliana ajudar a fortalecer a capacidade de auto-observao e auto-reflexo do paciente (Kernberg, 2004b).

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O terapeuta neutro e a parte auto-observadora do paciente trabalham juntos, com o objetivo compartilhado de compreender a vida interna e a experincia subjetiva do paciente da forma mais completa possvel.

Neutralidade tcnica e expectativas sociais


Estabelecer e manter a neutralidade tcnica significa que o terapeuta da PDPLP adota e mantm uma atitude em relao s comunicaes e conflitos do paciente. Esta diferente da que tomada por qualquer outra pessoa na vida do paciente. Ao ouvir algum discutir um problema, pensaremos em termos de Como eu posso fazer essa pessoa sentir-se melhor? ou Como eu posso ajud-la a resolver este problema? ou Esta pessoa est fazendo a coisa certa? Em contraste, o terapeuta neutro pensar: Como eu posso entender de forma mais completa o que o paciente est dizendo e fazendo? Este desvio das normas sociais pode parecer estranho ou ser desconfortvel para o paciente, em especial no incio do tratamento, e por vezes tambm pode ser desconfortvel para os terapeutas, particularmente os que no tiverem muita experincia em trabalhar desta forma com os pacientes. Pode ser til ter em mente que recomendar a PDPS a um paciente implica que o terapeuta acredita que a PDPLP a forma mais efetiva de aliviar o sofrimento do paciente. Se a PDPLP for o tratamento de escolha, isto quer dizer que no melhor interesse do paciente que o terapeuta deve aderir tcnica da PDPLP , dando ao paciente a oportunidade de se beneficiar da forma mais completa possvel de tudo o que a PDPLP pode oferecer. Neste sentido, a manuteno da neutralidade tcnica uma expresso do interesse do terapeuta pelo paciente. Quando um terapeuta da PDPLP se abstm de dar o tipo de apoio ou o conselho que o paciente deseja num dado momento, ele o faz com a expectativa de que uma atitude neutra o que ser mais til para o paciente no final das contas.

Qualidade das interaes entre o terapeuta neutro e o paciente


O termo neutralidade pode trazer a preocupao de que estejamos sugerindo que o terapeuta em PDPLP assuma uma atitude de relativa indiferena ao paciente ou que tente esconder sua personalidade e adote uma atitude branda quando estiver no seu papel de profissional. Isto realmente no verdade. Quando falamos de neutralidade, no estamos nos referindo a uma atitude do terapeuta em relao ao paciente ou ao seu comportamento interpessoal em relao a ele. Ao contrrio, neutralidade tcnica refere-se atitude do terapeuta em relao aos conflitos internos do paciente.

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Neutralidade tcnica no implica que o terapeuta seja indiferente nas suas interaes com o paciente, nem implica que seja indiferente ao progresso do paciente. Ao contrrio, na PDPLP o terapeuta deve ser responsivo e genuno, ao invs de rgido e robotizado, e sua atitude em relao ao paciente deve refletir interesse por ele e pelo seu bem-estar. O terapeuta neutro mantm uma atitude profissional que comunica cordialidade e interesse enquanto respeita a autonomia do paciente. Ao mesmo tempo, tambm verdade que, embora precise ser emocionalmente responsivo ao paciente, um terapeuta que excessivamente responsivo ou solcito provavelmente ir invadir a liberdade do paciente de explorar de uma forma mais completa os conflitos ativados no tratamento. O que sugerimos que o terapeuta seja responsivo, mas tambm reservado na sua atitude e comportamento em relao ao paciente. A PDPLP no poder ser efetiva se o terapeuta estiver rotineiramente atuando e comunicando as suas prprias necessidades no tratamento do paciente. Por fim, o paciente ser capaz de perceber se o terapeuta est ou no genuinamente interessado pelo seu bem-estar e comprometido em deixar de lado as suas prprias necessidades em benefcio do tratamento. Quando o paciente percebe que isso no verdadeiro, o tratamento no ser um lugar seguro para o paciente explorar seu mundo interno.

ILUSTRAO

CLNICA DE NEUTRALIDADE TCNICA

Como exemplo simples de como um terapeuta mantm uma atitude neutra, considere o paciente que se queixa, em princpio de forma justificada, sobre sua esposa crtica e distante. Ao fazer isso, ele est descrevendo uma representao do self e uma representao de objeto. Um terapeuta neutro no fica do lado da experincia do self do paciente por exemplo, expressando simpatia pelo paciente ou crtica esposa do paciente. Nem o terapeuta neutro fica ao lado da representao do objeto do paciente por exemplo, assinalando ao paciente que ele est sendo injusto ou maldoso com sua esposa. Nem o terapeuta ficar ao lado das demandas da realidade, aconselhando o paciente quanto melhor maneira de lidar com sua esposa ou tentando entender quem est errado. Ao contrrio, um terapeuta neutro ouvir a descrio e queixas do paciente com sua escuta voltada para as seguintes questes: O que isto me diz a respeito da experincia interna do paciente e das relaes objetais internas ativas no tratamento neste momento? Que relao objetal o paciente est encenando com sua esposa? Que relao objetal o paciente est encenando comigo ao reclamar de sua esposa? Contra qual relao objetal o paciente est se defendendo nas suas interaes com sua esposa e comigo?

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Desvios da neutralidade tcnica


Os desvios da neutralidade tcnica, se forem crnicos e no forem tratados abertamente, podem interferir no surgimento integral dos conflitos do paciente no tratamento, e ser menos provvel que eles possam ser elaborados na transferncia. Em essncia, ao tomar partido de uma representao particular do self ou objeto, ou do lado defensivo ou expressivo de um conflito, o terapeuta est ativamente desempenhando um papel ou atuando (playing out) um aspecto do mundo interno do paciente na relao entre paciente e terapeuta. Encenaes deste tipo tendem a ser resistentes interpretao e, ao mesmo tempo, podem impedir o surgimento de outras relaes objetais no tratamento. Igualmente, se o terapeuta tomar partido ativamente ou falar pelas partes do paciente motivadas em atender s demandas da realidade da forma mais efetiva possvel, o terapeuta poder deixar submersas aquelas partes do paciente que esto motivadas a faz-lo de outra maneira. Como exemplo de desvio da neutralidade, imagine que o terapeuta seja ativa e rotineiramente apoiador do paciente descrito acima e seja crtico com a esposa do paciente. Nesta situao, o apoio do terapeuta (e neste processo, s defesas do paciente) pode tornar mais difcil que o paciente tenha conscincia de que, na sua atitude crtica em relao a sua esposa, ele mesmo est se identificando com a representao objetal crtica e distante que ele vem experienciando em relao a sua esposa (uma forma de inverso de papis). Um desvio da neutralidade desse tipo tambm pode fechar a oportunidade para que os conflitos com a esposa sejam ativados na transferncia. Em contraste, se o terapeuta for neutro, o paciente ter espao para se questionar se o terapeuta tambm ser crtico com ele ou negar amor e apoio, ou poder perceber que est sendo crtico com o terapeuta. A explorao destas questes ir tornar mais acessvel as relaes objetais internas e as representaes do self e do objeto ativas nos conflitos do paciente com sua esposa. Em suma, os desvios da neutralidade podem interferir na conscientizao de todos os lados dos conflitos do paciente, e tambm diminuiro a probabilidade de estes serem trabalhados na transferncia. Os desvios crnicos ou no percebidos por parte do terapeuta podem levar a um impasse teraputico.

ILUSTRAO

CLNICA DO ESTABELECIMENTO DE UMA ATITUDE NEUTRA NO INCIO DO TRATAMENTO

Como exemplo de como e por que o terapeuta da PDPLP estabelece uma atitude neutra no incio do tratamento, voltemos mulher de 34 anos, discutida no Captulo 5 (As Estratgias e o Setting do Tratamento), que estava presa a um relacionamento frustrante com um colega de trabalho. No momento em que veio para consulta e iniciou o tratamento, a paciente entendia que o relacionamento no era bom para ela e que era bem provvel que no fosse evoluir, mas mesmo assim ela se sentia inca-

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paz de romper. Seus amigos estavam insistindo para que desistisse desse homem e fosse adiante, mas ela no conseguia seguir seus conselhos. Outros homens tinham se aproximado dela, mas ela no os achava interessantes. Se, no incio, o terapeuta no mantivesse uma neutralidade tcnica e, ao invs disso, optasse por assumir uma atitude apoiadora, ele poderia abordar esta situao em termos de Como eu posso conseguir que esta paciente abandone esse relacionamento?. Ao assumir esta atitude, o terapeuta estaria tomando o partido da parte da paciente que quer romper, bem como das demandas apresentadas pela realidade de que ela tem 34 anos e deseja casar e ter uma famlia. Utilizando essa abordagem, o terapeuta estaria influenciando a paciente, como fazem os outros, dando a entender que esse homem est unicamente frustrando-a ela sabe que ele no vai casar com ela e que continuar com ele poder comprometer suas chances de casar-se e ter uma famlia. possvel que o terapeuta que no neutro use a sua autoridade para intrometer-se e tirar a paciente de um mau relacionamento. O problema, entretanto, que esta abordagem no dar paciente a oportunidade de compreender primeiramente por que ela est nessa relao, nem a deixar com menos probabilidade de repetir a mesma situao no futuro. O terapeuta que no neutro ou apoiador poder ter sucesso em fazer com que a paciente deixe o namorado, mas provavelmente no a ajudar a resolver seu problema subjacente. Em contraste com o terapeuta no-neutro, que pensa: Como eu posso fazer com que ela rompa?, o terapeuta da PDPLP pensa: Como eu posso entender o fato de ela continuar?. Uma atitude neutra ir focalizar na exposio e na explorao, da forma mais completa possvel, das relaes objetais conflitantes includas e contra as quais a paciente se defende atravs do relacionamento com esse homem. Quando esses conflitos forem elaborados, a paciente obter maior flexibilidade e liberdade para escolher se continua ou no a relao com esse homem ou escolhe um tipo diferente de homem no futuro. Nas fases iniciais do tratamento, o terapeuta neutro em PDPLP ajudaria esta paciente a conscientizar-se de que existe uma diviso dentro dela. Parte dela, apoiada por seus amigos, quer deixar a relao e seguir em frente. Outra parte quer permanecer com esse homem e continua a ser atrada por ele. O terapeuta ajudar a paciente a interessar-se mais por esse conflito e compreend-lo e, ao mesmo tempo, ir se abster de pressionar a paciente para romper ou para ficar com ele. Ao fazer isso, o terapeuta no est tomando partido no conflito da paciente e est, ao mesmo tempo, apoiando a capacidade de auto-observao da paciente. Isso vai facilitar que ela traga as relaes objetais conflitantes subjacentes para dentro do tratamento. Em contraste, quando o terapeuta apoiador condena o namorado da paciente e a incentiva a desistir da relao, o terapeuta est falando por e tomando partido de uma parte da paciente contra outra. Ao invs de apoiar a capacidade de auto-observao da paciente, a atitude do terapeuta suportivo apia ativamente a represso e dissociao das relaes

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objetais que atraem a paciente para esse homem. Embora isto possa deixar a paciente muito menos conflituada e ansiosa, isso se d s custas de uma menor probabilidade de que, no final das contas, ela tenha a oportunidade de entender as motivaes complexas que esto subjacentes s suas escolhas romnticas.

INTERPRETAO
A interpretao e elaborao do conflito inconsciente, junto com a anlise da resistncia, so as principais intervenes teraputicas verbais feitas na PDPLP . As interpretaes trazem percepo consciente do paciente uma relao objetal conflitante que est sendo ativada e tambm experienciada inconscientemente encenada fora da conscincia do paciente ou expressa atravs de sintomas. Alm disso, as interpretaes fazem conexes ou lanam luz sobre o material contra o qual o paciente pode estar em luta ou que o paciente pode estar evitando. O processo de interpretao iniciar a partir da observao de omisses, discrepncias ou contradies no que o paciente est dizendo ou fazendo, e levar a hipteses explcitas a respeito dessas observaes, de modo que se possa encontrar um sentido nelas. A anlise da resistncia envolve a explorao e interpretao das operaes defensivas medida que elas so encenadas no tratamento. A elaborao envolve uma srie de interpretaes em que um conflito particular repetidamente experienciado e interpretado a partir de vrias perspectivas e numa variedade de contextos durante um perodo de tempo. Conforme j observado, na PDPLP as interpretaes so feitas a partir de uma posio de neutralidade tcnica.

O processo interpretativo
A interpretao melhor entendida como um processo (Sandler et al., 1992). Os passos iniciais no processo interpretativo envolvem tipicamente clarificao e confrontao. A clarificao envolve a busca do terapeuta pela clarificao da experincia subjetiva do paciente. As reas mais vagas recebem ateno at que paciente e terapeuta tenham uma compreenso clara do que est sendo dito, ou at que o paciente sinta-se intrigado com uma contradio subjacente no seu pensamento que tenha sido trazida luz. Alm de apontar para aspectos da experincia mental que foram reprimidos, a clarificao freqentemente funciona para chamar a ateno do paciente para aspectos da sua experincia subjetiva que, embora acessvel conscincia, foram dissociados, negados ou no confessados. Desta forma, a clarificao chama a ateno do paciente para aspectos da sua experincia subjeti-

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va aos quais ele evitou prestar ateno ou pensar. O processo de clarificao leva de forma natural confrontao, que envolve juntar as informaes clarificadas que so contraditrias, conflituosas ou no se encaixam, e ento apresent-las ao paciente com o material que precisa de maior explorao e compreenso. Na confrontao o terapeuta chama a ateno do paciente para uma rea de conflito e defesa, enfocando e aprofundando a investigao durante este processo contnuo. Esperamos que esteja claro que a palavra confrontao utilizada aqui no sentido de ser confrontado com uma realidade dolorosa. A confrontao no usada como seria num contexto militar ou poltico para sugerir um choque agressivo de foras. Ao contrrio, a confrontao envolve um assinalamento cuidadoso e atencioso do terapeuta quanto aos aspectos das comunicaes verbais e no-verbais do paciente que requerem maior considerao. A confrontao pode envolver o direcionamento para as discrepncias entre as comunicaes verbais do paciente na sesso e as informaes que o terapeuta j recebeu em sesses anteriores. As confrontaes tambm podem focar as discrepncias entre as comunicaes verbais e no-verbais por exemplo, quando um paciente discute um material doloroso num tom leve e casual. A interpretao propriamente dita vem depois e construda sobre a clarificao e a confrontao. A interpretao envolve fazer uma ligao entre o comportamento consciente e observado do paciente, seus pensamentos e sentimentos e os fatores inconscientes que podem estar subjacentes a eles. Em essncia, quando o terapeuta faz uma interpretao, ele est apresentando ao paciente uma hiptese a respeito dos conflitos psicolgicos inconscientes ou dissociados que podem explicar aspectos do discurso e comportamentos do paciente que na superfcie parecem ilgicos ou mal-adaptativos. O objetivo de uma interpretao dar sentido a aspectos da experincia e do comportamento do paciente e, nesse processo, aprofundar a compreenso que o paciente tem da sua vida interior. Uma interpretao completa descreveria a defesa, a ansiedade que motiva a defesa e o desejo, necessidade ou temor subjacente contra o qual o paciente se defende, com cada um destes elementos descrito como uma relao objetal interna. Entretanto, como j dissemos, a interpretao um processo, e as interpretaes so tipicamente oferecidas em partes, dando ao paciente oportunidade de assimilar as intervenes do terapeuta de forma gradual.

ILUSTRAO

CLNICA DE INTERPRETAO

Um homem de negcios de meia-idade, em tratamento havia seis meses, contou uma histria sobre seu scio ter mentido para ele. Para o terapeuta, estava claro que o paciente estava sendo crtico e zangado com seu scio, mas parecia que ele no estava consciente disso ou preferia no reconhecer que tinha sentimentos de raiva. O terapeuta perguntou sobre seus sentimentos a respeito do comportamento do seu scio

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(clarificao). O paciente continuou no reconhecendo seus sentimentos negativos. Ao formular uma interpretao desse conflito, o terapeuta poderia dizer ao paciente: Estou surpreso com a ausncia de raiva ou crtica quando voc descreve a situao com seu scio. Seria muito natural ter esses sentimentos, embora parea que voc tenta evit-los (confrontao). O terapeuta poderia ento parar para esclarecer se isto era algo que o paciente entendia. Se o paciente admitisse que sua raiva estava evidentemente ausente, o terapeuta poderia continuar a sugerir uma possvel motivao para tal comportamento. Por exemplo, o terapeuta poderia dizer algo como: Pode ser que voc evite os sentimentos negativos porque teme que eles possam levar ao afastamento das outras pessoas e que voc evite sentir-se crtico com seu scio porque voc se preocupa que isso possa provocar o afastamento dele, ou at mesmo que acabe com a sociedade?.

Nesta interpretao, o terapeuta comeou confrontando uma contradio seria natural estar zangado, mas o paciente no estava. Continuou, ento, a descrever a motivao do paciente para a defesa, experienciada como uma ansiedade e representada como uma relao objetal interna de um self crtico que teme a perda do amor e um objeto que responde crtica ou raiva afastando-se. As motivaes do conflito foram a raiva e o desejo do paciente de criticar, o que permaneceu totalmente fora da conscincia. Ao fazer uma interpretao, o terapeuta est ciente de que uma relao objetal descrita numa interveno inicial tambm serve para se defender contra a encenao da relao objetal complementar isto , a mesma relao objetal com os papis invertidos. (Por exemplo, poderamos basicamente ver a encenao de uma relao objetal interna de um objeto zangado em reao com um self que se afasta.) Os passos finais de qualquer processo interpretativo envolvem a capacidade de trazer tona estas ligaes. Entretanto, devido rigidez das operaes defensivas na patologia leve de personalidade, pode demorar algum tempo antes que a identificao do paciente com a representao do objeto possa ser feita.10 De fato, no raro que o terapeuta se afaste para explorar e interpretar outros conflitos subjacentes, indicando como a relao objetal original defende contra a ativao destes conflitos, antes de retornar s interpretaes ante-

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Isto muito diferente da situao no tratamento de pacientes com patologia mais grave de personalidade, em que o paciente tipicamente avana e recua na identificao com as duas metades de uma relao objetal, e a interpretao de uma relao objetal como defesa contra o seu inverso usualmente feita muito rapidamente.

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riores, agora com os papis invertidos. Entretanto, no final, para que o paciente tenha sucesso em integrar uma relao objetal conflitante ao seu senso consciente de self, ele ter que conseguir tolerar a sua identificao com ambos os lados de tal relao objetal. Auxiliar o paciente a elaborar o conflito como foi originalmente formulado, e oferecer a oportunidade de elaborar outros conflitos relacionados, ajuda o paciente a tolerar a conscincia da sua identificao com o que foi originalmente atribudo a uma representao do objeto.

Interpretao da superfcie at a profundidade


Em geral, a forma mais cuidadosa de formular uma interpretao comear direcionando-se defesa e motivao do paciente para a defesa e, s depois de feito isso, dirigir-se motivao conflitante subjacente contra a qual o paciente est se defendendo. Esta abordagem da interpretao s vezes chamada de princpio dinmico da interpretao (Fenichel, 1941). O princpio dinmico direciona o terapeuta para comear interpretando o material que serve a funes defensivas e ento ir em direo ao material contra o qual est se dando a defesa. Como as relaes objetais que servem a funes defensivas estaro mais perto da conscincia, enquanto as relaes objetais contra as quais se d a defesa estaro mos distantes da superfcie da conscincia, esta abordagem s vezes chamada de interpretao da superfcie at a profundidade. Mantendo este princpio dinmico, em nosso exemplo o terapeuta comeou suas interpretaes assinalando que o paciente parecia estar rejeitando os sentimentos negativos. O terapeuta vinculou esta observao a uma hiptese sobre a motivao para esta evitao defensiva a saber, que o paciente tinha medo de que os sentimentos negativos levassem ao isolamento social. Ao vincular defesa e motivao desse modo, o terapeuta diminuiu a possibilidade de que o paciente sentisse que ele o estava criticando por evitar sua raiva ou simplesmente acusando-o de estar zangado, e aumentou a possibilidade de o paciente sentir que o terapeuta entendeu o dilema que ele enfrentava. No processo de identificao da defesa e de sugesto de uma motivao para a defesa, o terapeuta apontou de maneira implcita que o paciente possua sentimentos de raiva e crtica que estava reprimindo ou falhando em reconhecer. Contudo, a nfase da interpretao est na experincia do paciente de que uma necessidade psicolgica evitar a sua raiva. Na PDPLP , nosso foco seria a compreenso de por que to importante para o paciente evitar sentimentos de raiva, e a identificao das vrias formas de que o paciente lana mo para evitar o reconhecimento da raiva; o foco da investigao no desnudar ou salientar a raiva do paciente per se (Busch, 1995, 1996).

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Interpretao da transferncia
A interpretao descrita na subseo anterior identificao da defesa, da ansiedade que motiva a defesa e da motivao conflitante considerada uma interpretao completa que no envolve uma representao do terapeuta ou uma referncia a ele. Num outro momento da sesso, ou mais adiante no tratamento, o terapeuta pode utilizar essa compreenso do conflito inconsciente ativado pela mentira do scio para esclarecer o comportamento do paciente em relao ao terapeuta. Por exemplo, o terapeuta pode observar que quando ele tem que alterar um horrio ou cancelar sesses, mesmo quando as alteraes parecem ser inconvenientes para o paciente, este paciente sempre conciliador e excessivamente complacente. Esta observao pode levar o terapeuta a dar-se conta de que, em essncia, a mesma relao objetal encenada em relao ao scio est sendo encenada tambm na transferncia. Caso j tivesse feito a interpretao sobre o scio, o terapeuta agora estaria em condies de vincular isso relao com o terapeuta, fazendo uma interpretao da transferncia. Novamente, o terapeuta poderia comear assinalando que seria razovel sob aquelas circunstncias que o paciente se sentisse irritado, desta vez com o terapeuta, e indicar a semelhana com outras situaes em que o paciente tinha evitado sentir-se zangado. O terapeuta poderia continuar dizendo algo do tipo: Quem sabe voc est tentando evitar sentimentos crticos em relao a mim porque, na sua mente, tendo sentimentos negativos por mim voc corre o risco de que eu me afaste ou no queira trabalhar com voc, assim como teme que seus sentimentos crticos levem ao final da sociedade e ao afastamento do seu scio?. Na PDPLP , existe uma grande variao tanto entre os pacientes quanto dentro de um dado tratamento no transcurso do tempo quanto ao grau em que as relaes objetais internas so encenadas em relao ao terapeuta. Para alguns pacientes, a relao com o terapeuta se transforma num veculo importante para a expresso do mundo interno do paciente, enquanto para muitos pacientes a relao com o terapeuta est relativamente protegida e as relaes objetais conflitantes so encenadas de forma mais visvel em relao aos outros.

Relao entre as interpretaes transferenciais e extratransferenciais


Na PDPLP , as interpretaes so feitas de forma apropriada tanto transferenciais quanto extratransferencialmente. Tipicamente, o mesmo conflito ser repetidamente ativado e interpretado numa variedade de formas fora da transferncia, e tambm por vezes ser encenado na transferncia. No processo de elaborao na terapia, sempre que possvel so feitas ligaes entre as expe-

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rincias extratransferenciais e transferenciais. Este processo de repetida ativao e interpretao de um conflito, e a ligao entre as vrias representaes de um dado conflito quando ele ativado nas relaes interpessoais atuais do paciente e na sua relao com o terapeuta, auxiliaro o paciente a alcanar uma experincia mais profunda e emocionalmente significativa dos seus conflitos. s vezes, enquanto explora um conflito encenado na vida interpessoal do paciente, o terapeuta pode detectar que o mesmo conflito est sendo ativado na transferncia, mas com manifestaes que so sutis demais para apresentar ao paciente de uma forma significativa ou convincente. Nessa situao, achamos que se analisarmos em detalhes o conflito quando ele est sendo encenado fora da transferncia isto poder preparar o terreno para analisar o mesmo conflito na transferncia. H duas razes para isso. Primeiramente, j que o paciente est alerta em relao a um conflito e encenao repetitiva das relaes objetais conflitantes e defensivas especficas, quando o terapeuta voltar a ateno para a transferncia ele estar revisitando um padro familiar, demonstrando que isso est acontecendo tambm aqui. Para muitos pacientes, isso mais fcil de entender e mais aceitvel do que fazer da relao no tratamento um foco primrio de investigao. Alm disso, o processo de clarificao, confrontao e explorao de um determinado conflito quando encenado fora da transferncia geralmente serve para estimular ou intensificar a encenao do mesmo conflito na transferncia. Como regra, quando o mesmo conflito ativado de forma simultnea na transferncia e extratransferencialmente, comeamos a interpretao por onde o conflito est mais prximo da conscincia. Se uma determinada relao objetal experienciada conscientemente, tanto em relao ao terapeuta quanto em relao aos outros na vida do paciente, comeamos nossa explorao em qualquer rea que esteja mais investida de afeto.

Interpretao e o passado do paciente


Na PDPLP , as interpretaes so feitas com base no aqui e agora. Isto significa que a maioria das interpretaes esto focadas nas ansiedades atuais do paciente, na medida em que so ativadas e experienciadas na sua vida diria e no tratamento. Por vezes ser fcil proporem-se ligaes entre as relaes objetais conflitantes atuais e os relacionamentos e eventos importantes do desenvolvimento passado do paciente. Interpretaes deste tipo, que fazem ligaes com o passado, so muitas vezes chamadas de interpretaes genticas. No tratamento de pacientes com patologia leve de personalidade, o foco prematuro ou excessivo no passado, utilizando a experincia presente e consciente do paciente com os objetos primitivos e da histria do seu desenvolvi-

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mento, pode levar a uma interao excessivamente intelectual, pseudo-psicanaltica entre paciente e terapeuta, at certo ponto afastada da emergncia da experincia afetiva atual do paciente. Isso ir proteger o paciente de experienciar os conflitos de uma forma imediata e afetivamente significativa. Alm disso, o uso excessivo ou prematuro de interpretaes genticas pode interferir na emergncia de relaes objetais internalizadas mais profundamente reprimidas. Em contraste, durante as fases posteriores do tratamento, a interpretao gentica pode colaborar para aprofundar mais a experincia emocional do paciente quanto s relaes objetais conflitantes que j foram interpretadas e at certo ponto elaboradas.

ILUSTRAO

CLNICA DE VINCULAO DA INTERPRETAO COM O DESENVOLVIMENTO PASSADO

Como exemplo de uma interpretao gentica, voltemos ao homem que temia sentir-se crtico em relao ao scio. Ao retratar inicialmente sua histria, o paciente descreveu uma infncia feliz e uma relao de amor com ambos os pais. Entretanto, durante o curso do tratamento, relatou sentimentos de isolamento doloroso durante a latncia e o incio da adolescncia. Lembrou de ter sentido que seu pai afastou-se dele durante aqueles anos, e que imaginou que seus sentimentos crticos haviam sido os responsveis pelo afastamento do seu pai. Uma interpretao gentica poderia ser feita neste ponto, fazendo referncia a uma relao objetal de um self crtico e um scio distanciado e que rejeita. O terapeuta poderia sugerir que talvez o paciente temesse que seus sentimentos crticos ou de raiva pudessem levar ao isolamento doloroso que ele sentiu quando criana em relao a seu pai. Desta forma, o terapeuta poderia fazer uma ligao entre a relao objetal de um self crtico e um objeto distanciado e as representaes de experincias precoces com o pai, que haviam sido reprimidas ou no admitidas porque provocavam ansiedade ou dor.

Neste exemplo, a fantasia infantil do paciente de ter levado o pai a se afastar devido sua crtica raivosa defendia contra uma experincia mais dolorosa de ter-se sentido afastado e desamparado devido raiva do pai. A situao com o scio e com a alterao de horrio proposta pelo terapeuta estimulou sentimentos de raiva em relao a algum de quem o paciente sentia-se dependente e o deixou temeroso de terminar isolado como resultado dos seus sentimentos crticos. Entretanto, subjacentes a essas preocupaes, encontravam-se preocupaes quanto a ser dependente de algum que poderia ficar zangado e crtico. Estamos aqui chamando a ateno para o fato de que, mesmo quando apresentamos a hiptese sobre as razes infantis de um conflito atual do paciente, fazemos isso sabendo que no estamos reconstruindo eventos histricos que explicam os conflitos atuais do paciente e a rigidez da sua personalidade. Ao invs disso, quando fazemos interpretaes em relao ao

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passado do paciente, estamos criando conexes que fazem sentido em relao a uma parte de um quadro complexo, conexes que sero trabalhadas e revisadas durante todo o curso do tratamento.

ANLISE DA RESISTNCIA
No curso natural dos acontecimentos, as relaes objetais conflitantes do paciente sero ativadas na sua vida diria e na sua relao com o terapeuta neutro. Uma vez ativadas, existe uma tenso entre a tendncia a encenar as relaes objetais conflitantes que foram ativadas e a tendncia oposta de reprimir ainda mais ou ento defender-se contra sua expresso direta. Anlise da resistncia refere-se ao processo de explorao e interpretao das operaes defensivas do paciente medida que so ativadas e encenadas no tratamento.

Resistncia e anlise da defesa


O termo resistncia utilizado para referir-se s operaes defensivas do paciente quando so expressas na terapia (Moore e Fine, 1995) porque, tipicamente, as operaes defensivas do paciente sero expressas na forma de algum tipo de resistncia comunicao aberta ou auto-observao. Em essncia, o paciente resiste conscientizao de aspectos da sua experincia de self que so conflituosos; a presena da resistncia reflete que o paciente se voltou para a represso, ciso, negao ou repdio em face do conflito psicolgico. O que essas operaes defensivas tm em comum um sentimento de no querer ver. O termo resistncia no deve ser tomado para dar a entender que o paciente est resistindo conscientemente ou trabalhando de maneira intencional contra o tratamento. As resistncias, assim como as operaes defensivas em geral, so automticas e em grande parte inconscientes, e sero tipicamente invisveis para o paciente, mesmo que sejam muito aparentes para o terapeuta. As resistncias so mecanismos auto-protetores por parte do paciente, e funcionam para evitar os afetos negativos de ansiedade, culpa, medo, depresso, desapontamento, perda e vergonha que esto associados ativao e encenao de relaes objetais conflitantes. A anlise da resistncia refere-se identificao, explorao e, por fim, interpretao das ansiedades e defesas ativadas no tratamento e encenadas na transferncia. A anlise da resistncia no implica atacar, forar a aceitao de ou fazer cair por terra os mecanismos auto-protetores do paciente. Ao contrrio, a anlise da resistncia implica empatizar com a ansiedade do paciente, enquanto se exploram e trabalham as relaes objetais conflitantes inseridas nas suas operaes defensivas.

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Os pacientes em geral experienciam a resistncia como algo que interfere ou dificulta a comunicao livre e aberta com o terapeuta. O paciente pode dizer que se sente trancado ou que no sabe sobre o que falar, ou pode parecer que est evitando alguma coisa, seja de propsito ou sem se dar conta do que est fazendo. Ele pode mudar de assunto ou negligenciar as implicaes de alguma coisa que estava dizendo. Os terapeutas podem identificar a presena da resistncia perguntando-se se alguma coisa parece estar interferindo na comunicao aberta e livre do paciente durante a sesso. Acontecem silncios freqentes ou o paciente est tendo dificuldade de decidir sobre o que falar? Se o paciente est falando, existem coisas que parecem ser omitidas ou evitadas? Se a resposta a alguma dessas perguntas for sim, a prioridade na sesso explorar a experincia consciente e inconsciente do paciente de comunicar-se com o terapeuta.

Resistncia e interpretao
Seguindo as regras gerais da interpretao, a anlise da resistncia se inicia pela superfcie, com a clarificao da experincia do paciente seguida pelo assinalamento do terapeuta de que algo parece estar faltando ou sendo negado nas comunicaes verbais do paciente (confrontao). Esta interveno ser seguida pela explorao da motivao para isso e o significado da omisso. A abordagem do terapeuta primeiramente apontar uma rea de dificuldade ou de evitao aparente. Por exemplo, ele pode dizer: Voc falou muito sobre seu relacionamento com sua esposa, mas eu observei que voc no disse nada a respeito da sua vida sexual ou Voc me contou tudo sobre a me maravilhosa que ela tem sido, mas praticamente nada sobre as limitaes dela. Ou o terapeuta pode comentar sobre o estilo de comunicao do paciente, por exemplo: Eu observei que sempre que voc comea a falar sobre suas ambies parece hesitar antes de falar. Tendo identificado e confrontado uma rea de resistncia, o terapeuta explora com o paciente a ansiedade subjacente a sua dificuldade de comunicao. A presena da resistncia implica que o paciente est evitando a ansiedade associada aos conflitos que esto sendo ativados no tratamento. Quando as resistncias so exploradas, a ansiedade que o paciente est experienciando ou, mais precisamente, a ansiedade que o paciente est automaticamente tentando evitar experienciar ser encenada na transferncia. Por exemplo, o paciente que evita falar sobre seu relacionamento sexual com a esposa pode temer que, se for mais aberto, o terapeuta no aprovar sua vida sexual ou vai querer se intrometer, ou ter um prazer lascivo ao ouvir a respeito das prticas sexuais de outras pessoas. Com a paciente que s fala de forma favorvel sobre sua me, pode emergir que ela acredite que o terapeuta desaprova as mulheres que criticam suas mes. O paciente que hesita antes de reconhecer

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suas ambies pode temer que o terapeuta o veja como agressivo ou ganancioso se ele falar abertamente sobre suas ambies. Cada uma dessas ansiedades pode ser descrita em termos de uma relao objetal que o paciente resiste experienciar em relao ao terapeuta. Assim, a anlise da resistncia pode trazer rapidamente as ansiedades e operaes defensivas do paciente para a transferncia. Ao analisar uma resistncia, comeamos indicando que alguma coisa parece estar bloqueando a comunicao aberta ou a autoconscincia, e ento continuamos sugerindo que isso deve ser motivado por algum tipo de ansiedade. Em essncia, perguntamos ao paciente: Se voc fosse falar aqui aberta e livremente sobre os aspectos da sua experincia interna que voc parece estar evitando, esquecendo ou perdendo de vista, o que teme que acontea?. s vezes os pacientes iro suprimir intencionalmente ou esconder aspectos dos seus pensamentos e sentimentos enquanto em outras vezes as resistncias sero inconscientes e s recebero a ateno do paciente atravs da atividade do terapeuta. Independentemente das resistncias serem conscientes ou inconscientes, a anlise da resistncia comea com o assinalamento de que uma operao defensiva foi ativada, seguido pela explorao da motivao para a defesa. Isto levar, por fim, revelao e explorao das motivaes do conflito subjacentes contra as quais est havendo uma defesa, encenada como uma relao objetal na transferncia. Em essncia, as resistncias so relaes objetais, associadas a uma ansiedade especfica, que so ativadas no setting do tratamento e encenadas na transferncia.

ILUSTRAO

CLNICA DE ANLISE DA RESISTNCIA

Como exemplo de anlise da resistncia, voltemos nossa profissional liberal de 34 anos discutida anteriormente neste captulo, que estava presa a um relacionamento frustrante com um homem indisponvel. A paciente estava descrevendo uma situao em que tinha sido escolhida para liderar o projeto para uma causa importante. A indicao veio diretamente de um colega mais velho da sua empresa, um homem muito influente e carismtico, por volta dos seus 60 anos, que tinha uma relao paternal, embora um tanto sedutora, com ela. A paciente continuou a dizer que estava certa de que tinha sido escolhida para este trabalho porque era vero, e ningum mais queria assumir um projeto to grande que iria interferir nas frias. Ela estava pensando que talvez devesse cancelar antecipadamente seus planos de frias para evitar qualquer conflito. A paciente confidenciou ao terapeuta que se percebeu sentindo-se ressentida, que seu chefe no se preocupava com as necessidades dela e que havia sido escolhida devido sua dificuldade em dizer no. A reao inicial interna do terapeuta foi sentir-se protetor com a paciente e preocupar-se por ela estar permitindo ser explorada pelo seu chefe poderoso e to admirado. Contudo, quando ouviu mais um pouco,

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foi surpreendido pela negao da paciente sobre o significado da sua indicao em relao ao seu status na empresa e aos olhos do seu chefe. O terapeuta pediu uma clarificao e, de fato, o que surgiu foi que a paciente tinha sido escolhida para esta importante tarefa dentre um grande nmero de colegas, muitos deles mais velhos do que ela, embora ela no tivesse de fato pensado nisso. Quando o terapeuta questionou mais, tornou-se evidente que a indicao era uma declarao pblica por parte do seu chefe de que ele a via como um membro importante e valioso para a empresa, mais uma recompensa do que um sinal de explorao. O terapeuta foi surpreendido pela aparente negao que a paciente fez de tudo isso no seu relato inicial da histria. Ao mesmo tempo, ele observou a sua prpria reao inicial de lamentar pela paciente e ser protetor com ela, em vez de admirar o seu sucesso. O terapeuta compreendeu a omisso da paciente como uma forma de resistncia. Comentou sobre essa omisso, sugerindo que parecia que ela tinha alguma ansiedade quanto a ser vista como bem-sucedida. Em resposta, a paciente reconheceu que entendia o que ele estava dizendo, mas que nunca havia pensado sobre o lado positivo da indicao. Perguntou ao terapeuta se ele achava que isso era estranho, e acrescentou que esperava que o terapeuta no pensasse que ela estava tentando se exibir ao contar-lhe sobre a indicao. Neste ponto, o terapeuta pode fazer a interpretao de que reconhecer seus sucessos parecia deixar a paciente ansiosa, porque fazia com que achasse que o terapeuta poderia v-la como exibicionista.

Nessa vinheta, a resistncia da paciente ficou aparente na discrepncia entre a forma como ela a princpio apresentou a histria e o quadro mais complexo que emergiu com o tempo. (Observe que o material emergiu somente porque o terapeuta no levou ao p da letra o que a paciente disse, usando, em vez disso, o bom senso para destacar aspectos da sua narrao da histria que no faziam sentido e pediu esclarecimento). A resistncia da paciente tambm foi manifestada na contratransferncia do terapeuta; ele de incio viu a paciente como vulnervel e como algum de quem estavam potencialmente tirando vantagem, ao invs de receber de modo triunfante o reconhecimento dos seus talentos. Para esta paciente, as omisses na narrao da histria funcionavam como resistncia ao reconhecimento integral, tanto para ela mesma quanto para o terapeuta, de uma imagem de si como uma pessoa competitiva e bem sucedida. A ansiedade que motivava a sua resistncia era a de que, se ela se mostrasse interessada no sucesso e capaz de alcan-lo, seria vista como exibicionista. A partir da perspectiva da resistncia transferncia, a paciente estava resistindo ativao e encenao na transferncia do padro de relacionamento de uma jovem vencedora que gosta de mostrar sua competncia a um homem mais velho admirador. Em vez disso, ela encenou a relao objetal defensiva de uma criana vulnervel e facilmente explorada em relao a um genitor

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compreensivo e protetor. Esta relao objetal a protegia da ansiedade de ser desaprovada, o que ela associava ao seu desejo de exibir seus sucessos. Na PDPLP a anlise da resistncia comunicao livre e aberta sempre ir partir das omisses defensivas (por exemplo, esta paciente omitiu o reconhecimento do seu sucesso) avanando at as relaes objetais que representam a motivao para a defesa (por exemplo, a paciente temia que o terapeuta a desaprovasse como exibicionista), por fim chegando at as relaes objetais impulsivas subjacentes (por exemplo, a paciente desejava triunfantemente mostrar sua competncia ao terapeuta).

ANLISE DO CARTER
Neste ponto gostaramos de apresentar outra forma de resistncia com freqncia encontrada na PDPLP , qual iremos nos referir como resistncia de carter. Na PDPLP , os traos de personalidade defensivos do paciente, ou defesas de carter, so rapidamente encenados no tratamento, da sua funo como resistncias de carter. At agora, discutimos as resistncias com o significado de barricadas ou omisses no contedo das comunicaes verbais do paciente ao terapeuta. Resistncias desse tipo podem ser conceitualizadas como uma forma de no ver, em que os contedos mentais conflitantes so reprimidos, negados ou no confessados para evitar a ansiedade. Em contraste, as resistncias de carter no envolvem omisses ligadas represso, ciso ou negao. Em vez disso, as resistncias de carter envolvem encenaes vinculadas ativao das defesas de carter do paciente no tratamento. Na PDPLP , os traos de carter do paciente assumiro um significado quando forem encenados na transferncia como uma relao objetal defensiva particular. Assim, em vez de omitir os contedos mentais para evitar a ansiedade, as resistncias de carter envolvem a encenao de uma relao objetal defensiva para bloquear a possibilidade de emergir a ansiedade.

Anlise do carter e anlise da defesa


Em psicoterapia, os traos de carter ou defesas de carter se manifestam como uma atitude caracterstica ou como um conjunto de comportamentos por parte do paciente que sero encenados no tratamento e em relao ao terapeuta para afastar a ansiedade. Como as defesas de carter so egossintnicas, o paciente tipicamente no ter conscincia de estar encenando-as como resistncia no tratamento. Alm disso, como tudo o que o paciente estiver fazendo no tratamento tambm o que ele faz rotineiramente na sua vida diria, mesmo quando o terapeuta assinala esta atitude ou comportamento, o paciente pode no ter curiosidade a respeito da observao do terapeuta, des-

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cartando-a com uma atitude do tipo assim que eu sou. Tipicamente, ser exigido muito esforo por parte do terapeuta, chamando a ateno para esse comportamento ou atitude, para que comece a perceber que existe alguma coisa importante a considerar com relao ao significado do seu comportamento.

ILUSTRAO

CLNICA DE RESISTNCIA DE CARTER

Voltemos ao paciente j apresentado neste captulo, que tinha dificuldade em expressar raiva por sua parceira. O paciente sempre falava em tom muito baixo nas sesses de psicoterapia. A princpio, o terapeuta no deu muita ateno a isso e simplesmente pedia que ele repetisse o que tinha dito ou que falasse um pouco mais alto. Entretanto, quando o comportamento persistiu, o terapeuta comeou a se dar conta do hbito que o paciente tinha de falar em tom muito baixo. O terapeuta questionou o paciente sobre este comportamento e ele respondeu que isto era apenas um hbito. Quando o terapeuta questionou ainda mais, o paciente explicou que todos os seus amigos haviam observado sua tendncia a murmurar e que as pessoas estavam sempre lhe pedindo para falar mais alto. Quando o terapeuta continuou a expressar curiosidade sobre as comunicaes inaudveis do paciente, pediu que o terapeuta no desse bola para isso, e garantiu-lhe que tentaria falar mais alto. Foi somente com o passar do tempo que o paciente se apercebeu da natureza automtica e involuntria do seu comportamento e do fato de que, mesmo que pretendesse falar mais alto, ele invariavelmente no o fazia. Neste ponto, pela primeira vez, o paciente comeou a sentir-se curioso a respeito do seu comportamento.

A curiosidade por parte do paciente implica que ele desenvolveu algum tipo de compreenso de que o que est fazendo motivado e tem um significado, em vez de ser simplesmente um hbito. Esta conscincia por parte do paciente coloca o terapeuta em posio de oferecer uma hiptese provisria a respeito da ansiedade que o comportamento tem a inteno de afastar. Por exemplo, o terapeuta do paciente que falava de forma inaudvel sugeriu que talvez ele falasse to suavemente por medo de que, se fosse falar em voz alta, poderia parecer agressivo demais. Em essncia, na mente inconsciente do paciente, falar baixo prevenia a possibilidade de ser visto como agressivo.

Resistncias de carter e resistncias clssicas


A vinheta descrita na subseo anterior ilustra a relao entre as resistncias clssicas e as resistncias de carter, por um lado, e entre a anlise da resistncia e a anlise do carter, por outro. De incio descrevemos uma resistncia clssica, em que havia um bloqueio nas comunicaes verbais do

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paciente, refletindo a ativao da represso ou negao em relao expresso de hostilidade. Confrontar essa resistncia envolvia assinalar e explorar uma omisso, o que levou identificao e explorao da ansiedade que motivava a defesa, encenada como uma relao objetal de um terapeuta que se afastaria de um paciente zangado ou crtico. Em contraste, a resistncia de carter no se manifestava como um bloqueio ou uma ausncia, mas como um comportamento ou atitude que afastava a ansiedade. Falando sotto voce (voz macia), ele experienciava a si mesmo como algum incapaz de comunicar raiva. A confrontao desta resistncia envolvia que o terapeuta assinalasse diversas vezes ao paciente que ele estava fazendo uma coisa digna de curiosidade. Somente depois que a encenao da resistncia de carter tornou-se egodistnica que houve espao para a considerao do que estava motivando o comportamento, e somente nesse ponto foi possvel identificar-se a ansiedade que motivava o comportamento do paciente: a de que se ele falasse alto, se conscientizaria do seu medo de parecer agressivo aos olhos do terapeuta. A diferena entre as duas formas de resistncia que, enquanto a omisso apenas deletava a percepo da ansiedade do paciente quanto a sentir-se zangado ou crtico, a resistncia de carter funcionava para reassegurar o paciente de que no havia necessidade de ficar ansioso, negando em sua mente a possibilidade de ser visto como agressivo. A abordagem geral do trabalho com resistncias de carter , primeiro, chamar a ateno do paciente para elas, ressaltando a natureza pouco realista ou inesperada da atitude ou comportamento do paciente. Este processo, que pode exigir tempo e uma repetida confrontao por parte do terapeuta, deixar as defesas de carter mais visveis, ou menos egossintnicas, para o paciente. Quando o paciente se apercebe e fica curioso a respeito do seu comportamento, o prximo passo explorar as ansiedades que motivam a resistncia de carter. Nesse ponto a abordagem da resistncia de carter e da resistncia livre associao iro convergir, e ento ser dada ateno s ansiedades que motivam o comportamento defensivo do paciente.

INTERPRETAO E CONTINNCIA
Em nossa discusso da contratransferncia, consideramos o processo de continncia (containment) a partir da perspectiva da capacidade do terapeuta de conter os afetos e relaes objetais nele ativadas pelas comunicaes verbais e no-verbais do paciente. Aqui, a continncia da contratransferncia proporciona ao terapeuta informaes a respeito das relaes objetais que esto sendo encenadas no tratamento, enquanto impede a atuao (acting out) da contratransferncia. A partir dessa posio estratgica, a continncia um processo que acontece na mente do terapeuta e que funciona como um passo preliminar em direo interpretao.

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Entretanto, existe uma outra perspectiva a respeito da continncia. Nessa viso, a continncia encarada como uma interao interpessoal que acontece entre paciente e terapeuta e que, por si s, possui um potencial teraputico (Bion, 1959, 1962a, 1962b; Britton, 1998; Ogden, 1982; Steiner, 1994). Antes de concluir nossa discusso das tcnicas da PDPLP , gostaramos de comentar a segunda viso do papel da continncia em psicoterapia.

Continncia, triangulao e integrao


Conforme j descrevemos, a continncia comea quando o paciente induz afetos e ativa relaes objetais no terapeuta que de alguma maneira espelham ou complementam as dele. O terapeuta contm suas reaes ao paciente refletindo sobre elas e, ao fazer isso, evita responder apenas espelhando o estado afetivo do paciente ou complementando-o por exemplo, ao responder hostilidade do paciente com hostilidade, por um lado, ou com medo, por outro. Assim, continncia implica dois processos. Primeiro, o terapeuta deve ser capaz de ler corretamente o estado afetivo do paciente. Esse processo reflete a abertura do terapeuta ao paciente, expressa na capacidade do terapeuta de ser receptivo emocionalmente, permitindo que as relaes objetais encenadas no tratamento o afetem internamente. Segundo, o terapeuta tambm deve de alguma forma observar o que est sendo encenado na transfernciacontratranferncia, com isso criando sutilmente uma distncia entre ele e a situao imediata. A capacidade do terapeuta de desempenhar ambas as tarefas por um lado, perceber corretamente e experienciar emocionalmente as relaes objetais internalizadas encenadas no tratamento e, por outro, refletir sobre sua experincia interna ir assegurar que, embora a sua experincia emocional corresponda do paciente, ela no ser exatamente congruente com a do paciente. Como resultado do processo de continncia, o terapeuta responde, mas no simplesmente na mesma moeda s projees do paciente; o terapeuta acrescenta uma nova perspectiva (Kernberg, 2004b). Pensamos neste processo de duas partes como uma forma de triangulao dentro da mente do terapeuta em que, por um lado, ele se identifica com o self ou as representaes objetais do paciente e, por outro, utiliza sua capacidade interna de auto-observao para refletir sobre sua experincia. Essa capacidade por parte do terapeuta ler adequadamente e empatizar com o paciente, ao mesmo tempo em que mantm um senso de diferenciao dele implicitamente comunicada ao paciente. Fonagy e Target (2003) descreveram esse aspecto da continncia em funo do assinalamento que o terapeuta faz do estado afetivo do paciente, comunicando que ele avalia a situao emocional do paciente e afetado por ela, mas no compartilha inteiramente a experincia do paciente e no dominado por ela. Tais autores vincularam

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este processo ao desenvolvimento da capacidade, tanto desenvolvimental na criana pequena quanto clnica no paciente adulto, de refletir sobre a experincia afetiva. Estamos descrevendo a capacidade do terapeuta continente de refletir de volta para o paciente um reconhecimento acurado do estado emocional deste, e tambm uma perspectiva implcita sobre tal experincia. A capacidade do terapeuta para, desta forma, servir a uma funo continente para o paciente de particular importncia em contextos em que o estado afetivo do paciente intenso e as relaes objetais associadas so em especial ameaadoras. Por exemplo, se o paciente est intensamente zangado ou amedrontado, ou se est se sentindo sexualmente estimulado na sesso, a capacidade do terapeuta de conter e metabolizar a experincia afetiva do paciente torna-se extremamente importante. Na sua funo continente, o terapeuta cria na sua mente uma verso muito mais integrada da experincia do paciente, auxiliando-o a tolerar e modular melhor os estados afetivos potencialmente opressivos (Bion, 1959, 1962a, 1962b).

Interpretao centrada no terapeuta e continncia


Quando a ativao afetiva intensa, o pensamento pode se tornar mais concreto e pode ser difcil para o paciente entender o significado das palavras do terapeuta. Por exemplo, se um paciente est se sentindo enraivecido e o terapeuta faz uma interpretao adequada sobre a sua hostilidade ou sobre os temores do paciente em relao sua prpria hostilidade, ele pode se sentir atacado pelo terapeuta. Igualmente, se o terapeuta interpretar as ansiedades do paciente quanto a ter sentimentos sexuais, o paciente poder sentir que o terapeuta est sendo abertamente sedutor, independente do real contedo do que o este est dizendo. Em essncia, em situaes deste tipo, as relaes objetais ativadas no tratamento so experienciadas como se estivessem realmente sendo vividas interpessoalmente com o terapeuta. Embora situaes deste tipo sejam muito comumente encontradas nos tratamentos de pacientes com transtornos graves de personalidade, elas tambm podem ser vistas em pacientes com patologia leve de personalidade. Na PDPLP , a capacidade do terapeuta de conter as relaes objetais encenadas na transferncia pode ajudar o paciente a converter uma experincia afetiva intensa e ameaadora, sobre a qual ele tem capacidade limitada para refletir, em uma experincia afetiva mais modulada, que deixa muito mais espao para a auto-reflexo. Nos momentos em que so ativadas no tratamento a relaes objetais muito carregadas afetivamente, em geral melhor que o terapeuta inicie por colocar em palavras a experincia do paciente. Por exemplo, o terapeuta poderia dizer: Voc est com raiva do seu irmo. Igualmente, quando relaes

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objetais muito carregadas so encenadas em relao ao terapeuta, em geral melhor fazer uma interpretao centrada no terapeuta (Steiner, 1994) na qual este apenas comenta a experincia que o paciente tem dele. Por exemplo, o terapeuta pode dizer: Voc sente que eu estou lhe atacando, ou Quando eu fao comentrios sobre sentimentos sexuais na sesso, isto confunde voc e o faz sentir que eu estou tentando seduzi-lo. As interpretaes centradas no terapeuta servem a uma funo continente, auxiliando o paciente a tolerar experincias afetivas muito dolorosas, atravs do registro preciso do que est sentindo e colocando isso em palavras; as palavras do terapeuta apresentam ao paciente uma verso mais integrada das experincias internas intensamente carregadas afetivamente e relativamente mal-integradas, as quais o paciente no foi capaz de tolerar. Ao mesmo tempo, est implcita numa interpretao centrada no terapeuta a demonstrao de que o terapeuta pode tolerar o que o paciente no consegue tolerar experienciar e que, em comparao com o paciente, o terapeuta no arrebatado na transferncia-contratransferncia e capaz de refletir sobre o que est acontecendo entre eles. Em outros momentos de alta intensidade afetiva, o terapeuta pode optar por no fazer uma interpretao. Aqui, a funo continente do terapeuta ser comunicada ao paciente de forma no-verbal atravs do seu tom de voz e expresso facial. Nesta situao, a capacidade do terapeuta de permitir ser afetado pelo estado emocional do paciente, sem espelhar para este afetos de intensidade similar e sem atuar na contratransferncia, pode ajudar o paciente a tolerar melhor seus prprios afetos.

Continncia como um processo teraputico


Na PDPLP , tanto as interpretaes quanto as formas no-interpretativas de continncia comunicam implicitamente que o terapeuta consegue tolerar o que o paciente est experienciando e projetando sem que seja de maneira geral ameaado ou fique oprimido ou perdido na experincia. De fato, esta atitude reproduz o que o terapeuta espera ajudar o paciente a atingir; tornarse apto a tolerar a conscincia de relaes objetais ameaadoras e muito carregadas afetivamente, ao mesmo tempo em que mantm a capacidade de refletir sobre elas. Esta capacidade possibilitar ao paciente explorar sua experincia interna quando as relaes objetais muito conflitantes forem ativadas e encenadas no tratamento. Por fim, a capacidade de conter de tolerar a conscincia das relaes objetais conflitantes e estados afetivos muito carregados, e depois refletir sobre eles sem necessariamente agir automaticamente sobre eles ou tentar faz-los desaparecer corresponde ao objetivo geral da PDPLP , de integrar as experincias conflituosas do self e dos outros ao senso dominante do self.

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A perspectiva que apresentamos sobre continncia sugere que sempre que o terapeuta fizer uma interpretao significativa ao paciente que est afetivamente envolvido o terapeuta estar servindo como um continente e tambm como um interprete da experincia mental do paciente. A partir desta perspectiva, as interpretaes tanto explicam quanto contm, e a explicao funciona como uma forma de continncia. Os aspectos explanatrios da interpretao, comunicados no significado das palavras do terapeuta, funcionam para conter estados afetivos intensos e relaes objetais ameaadoras, colocando os sentimentos em palavras e oferecendo uma perspectiva adicional experincia emocional do paciente. Acreditamos que em PDPLP as funes explanatrias e continentes da interpretao trabalham juntas para promover o tipo de integrao das relaes objetais conflitantes, que o objetivo do tratamento. Em nossa teoria da tcnica, focalizamos explicitamente a explorao e interpretao das relaes objetais conflitantes afetivamente carregadas, com o objetivo de promover a integrao. Entretanto, a funo continente da relao psicoteraputica est implcita na tcnica da PDPLP . Junto interpretao, a atitude neutra do terapeuta e sua escuta, preocupao, comedimento e assinalamento servem todas a uma funo continente, ajudando o paciente a tolerar a conscincia das relaes objetais conflitantes muito ameaadoras e afetivamente carregadas e integr-las melhor. Por fim, esperamos melhorar a capacidade do paciente de conter suas prprias relaes objetais conflitantes em essncia, realizando a funo j desempenhada pelo terapeuta continente.

LEITURAS SUGERIDAS
Kernberg OF: Convergences and divergences in contemporary psychoanalytic technique, in Contemporary Controversies in Psychoanalytic Theory, Techniques, and Their Applications. New Haven, CT, Yale University Press, 2004, pp 267-284 LaFarge L: Interpretation and containment. Int J Psychoanalysis 81:67-84, 2000 Levy ST, Inderbitzin LB: Neutrality, interpretation and therapeutic intent. JAm Psychoanal Assn 40:989-1011, 1992 Reich A: Character Analysis. New York, Noonday Press, 1949 Samberg E, Marcus E: Process, resistance, and interpretation, in The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychoanalysis. Edited by Person ES, Cooper AM, Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2005, pp 229-240 Schafer R: Resisting and empathizing, in The Analytic Attitude. New York, Basic Books, 1983, pp 66-81 Schafer R: The analysis of resistance, in The Analytic Attitude. New York, Basic Books, 1983, pp 162-182 Steiner J: Patient-centered and analyst-centered interpretations. Psychoanalytic Inquiry 14:406-422, 1994

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Captulo 8
As tticas

t aqui descrevemos a estratgia global que o terapeuta utiliza na psicoterapia dinmica das patologias leves de personalidade (PDPLP) para promover a integrao das relaes objetais conflitantes, com o objetivo de reduzir a rigidez da personalidade em reas especficas de funcionamento, e o setting do tratamento dentro do qual estas estratgias so implementadas. Tambm j descrevemos as tcnicas especficas empregadas pelo terapeuta a cada momento para atingir este objetivo. Agora iremos nos dedicar s tticas da PDPLP . Conceitualmente, as tticas formam uma ligao entre as estratgias do tratamento como um todo e as intervenes feitas a cada momento pelo terapeuta. Na prtica, estas tticas guiam o terapeuta em cada sesso quando ele decide como implementar as tcnicas, descritas no captulo anterior, para atingir os objetivos centrais do tratamento. As tticas norteiam a tomada de deciso com relao a onde, quando e como intervir (Quadro 8.1).

Quadro 8.1
Tticas da psicoterapia dinmica das patologias leves de personalidade (PDPLP)
Ttica 1 Ttica 2 Ttica 3 Identificao de um tema prioritrio: onde intervir Definio do conflito Anlise sistemtica do conflito dominante, desde a defesa at a motivao do conflito Anlise da relao entre o conflito dominante e os objetivos do tratamento

Ttica 4

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TTICA 1: ONDE INTERVIR IDENTIFICAO DE UM TEMA PRIORITRIO


Na PDPLP , cada sesso ter uma ou duas questes que, se recussemos e ouvssemos a sesso, emergiriam como temas organizadores. Referimo-nos a este material como o tema prioritrio (priority theme) ou questo central (central issue) da sesso. Algumas das comunicaes do paciente apresentaro a questo central e outro material ir defender contra ela, mas, uma vez que o terapeuta tenha identificado o terma prioritrio da sesso, o material ir se adequar conceitualmente. A questo central ou tema prioritrio similar ao conceito de Bion (1967b) de fato selecionado. Na PDPLP , algumas questes so introduzidas pelas coisas que o paciente diz, e outras atravs da comunicao no-verbal. Existem questes que o paciente est consciente de trazer sesso, e tambm h questes que o paciente est se defendendo de reconhecer. A primeira ttica do terapeuta da PDPLP selecionar um tema prioritrio para a sesso e identificar as relaes objetais dominantes que fazem parte daquele tema. O tema prioritrio corresponder aos conflitos dominantes e relaes objetais conflitantes encenadas ou defendidas na sesso. Em conseqncia, ao selecionar um tema prioritrio, procuramos por indicaes da ativao do conflito inconsciente. Para escolher um tema prioritrio para a sesso e o momento imediato, o terapeuta primeiro considera se o paciente est se comunicando aberta e livremente. Caso esteja, o terapeuta a seguir considera qual material est sendo de fato dominante nas comunicaes verbais e no-verbais do paciente. Se o tema prioritrio permanece obscuro, o terapeuta pode se perguntar quais so as relaes objetais predominantes que esto sendo encenadas na transferncia, seguido pelo que est sendo estimulado na contratransferncia.

Resistncia comunicao livre e aberta


Ao tentar determinar um tema prioritrio, o terapeuta deve sempre comear perguntando-se se alguma coisa parece estar interferindo na comunicao aberta e livre do paciente com o terapeuta. O paciente parece estar retendo informaes? Ele est tendo dificuldade em falar livremente? Se a resposta a uma dessas perguntas for sim, o terapeuta poder inferir que os conflitos associados dificuldade do paciente em se comunicar so a questo central da sesso no momento. Isto quer dizer que, quando o paciente no est se comunicando abertamente, seu comportamento motivado pelos assuntos que refletem a ativao de relaes objetais conflitantes. Neste contexto, a explorao da dificuldade do paciente em ser aberto com o terapeuta transforma-se no tema prioritrio da sesso.

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Dominncia afetiva
Se o paciente est falando livremente, o terapeuta volta sua ateno para as comunicaes verbais e no-verbais do paciente para identificar um tema prioritrio. Ao determinar que material buscar, o terapeuta guiado pelo princpio da dominncia afetiva, tambm chamado de princpio econmico da interpretao (Fenichel, 1941). O princpio da dominncia afetiva direciona o terapeuta para intervir em relao ao material em que o paciente investiu mais afeto. A razo para esta abordagem que a ativao de contedos mentais conflitantes estimula afetos, assim como as defesas contra esses afetos. Como resultado, o que buscamos o investimento afetivo para sinalizar a ativao das relaes objetais conflitantes. importante compreender que a dominncia afetiva reflete o investimento afetivo ou emocional no material em questo e que ela nem sempre estar acompanhada por uma demonstrao aberta de emoo. De fato, s vezes a dominncia afetiva est refletida no fracasso do paciente em expressar a emoo esperada, indicando que a ativao das relaes objetais conflitantes est estimulando operaes defensivas e que o afeto est sendo suprimido, reprimido ou dissociado. Por exemplo, um paciente pode descrever uma experincia assustadora de uma maneira calma e objetiva. Outras vezes, a dominncia afetiva est refletida no contedo das comunicaes do paciente, por exemplo, na descrio repetitiva de relaes objetais particulares ou nas suas comunicaes no-verbais. Quando um afeto significativo acompanha uma discusso que aparenta ser bem-refletida sobre um assunto particular, isto sugere que o material que est sendo considerado afetivamente dominante na sesso. Por exemplo, se um paciente est lembrando de quando embalou os pertences de sua filha para lev-la para a faculdade e, ao dividir essas lembranas com o terapeuta, fica choroso, podemos inferir que os conflitos que so expressos na sua recordao chorosa da sada de casa da sua filha so provavelmente afetivamente dominantes no momento. Ao contrrio, quando chama a ateno o fato de o afeto estar ausente na discusso de um paciente sobre um tpico particular, isso tambm significa uma dominncia afetiva. Aqui, a ausncia de emoo indica que a ativao das relaes objetais conflitantes est estimulando operaes defensivas. Por exemplo, se um paciente est falando de forma aparentemente livre e aberta sobre os problemas conjugais que o trouxeram ao tratamento, porm est fazendo isso de uma maneira que parece distante do material e est emocionalmente indiferente, podemos inferir que os conflitos ativados na discusso dos problemas conjugais esto intensamente investidos de afeto. Da mesma forma, se o afeto do paciente discordante do material que ele est discutindo, isso tambm sugestivo de dominncia afetiva. Neste caso, o terapeuta deveria pedir

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ao paciente para esclarecer a aparente incongruncia. Por exemplo, o terapeuta poderia dizer algo do tipo: Voc est falando de problemas penosos no seu casamento, problemas que o trouxeram ao tratamento, no entanto no parece preocupado. Na verdade, seu jeito quase alegre. O que voc pensa sobre isso?. s vezes a dominncia afetiva ser sinalizada menos pela presena ou ausncia de expresso afetiva e mais pelo contedo das comunicaes do paciente. Aqui, podemos ver a descrio repetitiva de um ou dois temas ou constelaes de relaes objetais, em diferentes formas e contextos, durante o desenrolar da sesso. s vezes uma das relaes objetais ser encenada tambm na transferncia. Ao procurar a dominncia afetiva nas comunicaes do paciente, o terapeuta deve ter em mente que na PDPLP a ativao do conflito inconsciente nem sempre expressa exclusiva ou mesmo predominantemente atravs da comunicao verbal. No raro que relaes objetais ativadas defensivamente sejam comunicadas atravs de gestos sutis de comportamento ou que sejam expressas e encenadas na qualidade da interao entre paciente e terapeuta. Por exemplo, poderia ser mais importante que o terapeuta focasse o fato de que o paciente est tendo dificuldade em fazer contato visual ou que parece abertamente insinuante do que focar no contedo do que o paciente est dizendo. Na verdade, quando o comportamento do paciente incongruente com suas palavras e a dominncia afetiva no est clara, provvel que o comportamento seja mais importante do que o contedo e que ele deve ser explorado primeiro.

Abordagens adicionais para a seleo de um tema prioritrio


s vezes ser difcil determinar a dominncia afetiva. Quando este for o caso, sugerimos que o terapeuta reconsidere com cuidado se o paciente est se comunicando aberta e livremente, refreando-se ou tendo dificuldades. Se no houver bloqueios aparentes comunicao, sugerimos que considere a seguir o que poderia estar acontecendo na transferncia, conforme refletido nos comentrios e comportamento do paciente. Se as coisas ainda permanecerem obscuras, pode ser til considerar cuidadosamente a contratransferncia porque ela pode servir como um guia at a defesa, ansiedade e afeto escondidos. Se ainda no tiver emergido algum tema significativo, o terapeuta deve continuar a escutar e avaliar o fluxo contnuo do material, esperando at que se apresente um tema afetivamente dominante. No incomum que o terapeuta encontre dificuldades em estabelecer temas afetivamente dominantes em conjunturas particulares do tratamento. Contudo, se isso acontecer muitas vezes e durante um longo perodo de tem-

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po, pode refletir a supresso consciente do material por parte do paciente. Se este for o caso, a supresso feita pelo paciente ser o tema prioritrio da sesso. Nesta situao, o terapeuta deve explorar as operaes defensivas do paciente, definindo os conflitos e ansiedades subjacentes dificuldade do paciente no que se refere comunicao aberta nas sesses. Durante os perodos em que um tema prioritrio no pode ser identificado e o terapeuta est tendo dificuldade em organizar o material de forma significativa, pode ser tentador escolher um tema de modo arbitrrio. Recomendamos com veemncia que no se faa isso. Se o terapeuta direcionar a sesso desta forma, isto provavelmente levar apenas a uma explorao intelectualizada do material. Se o terapeuta tiver pacincia e no se intrometer nem direcionar a sesso, limitando suas intervenes apenas anlise da resistncia, o tema dominante por fim entrar em foco. Em suma, no que diz respeito a escolher um tema prioritrio, uma anlise combinada das comunicaes do paciente sobre seus pensamentos e sentimentos, as observaes do terapeuta sobre o que o paciente diz e faz e o exame da contratransferncia devem levar determinao da questo mais importante no momento.

TTICA 2: DEFINIO DO CONFLITO


Tendo identificado o tema prioritrio, o terapeuta deseja definir o conflito que essa questo representa. Isto conseguido ao se identificarem as relaes objetais que representam a questo prioritria e ento considerar-se suas funes defensivas e expressivas. Quando o terapeuta recebe as comunicaes verbais e no-verbais do paciente, constri na sua mente descries das relaes objetais internas que representam as comunicaes do paciente em torno do tema prioritrio. O terapeuta experiente em PDPLP faz isso de maneira automtica, escutando as comunicaes do paciente em termos de padres de relacionamento. O terapeuta menos experiente pode fazer um esforo consciente para transformar as comunicaes verbais e no-verbais em relaes objetais padronizadas.

Identificao da defesa
Depois que o terapeuta definiu o leque de relaes objetais associadas ao tema prioritrio, ele agora dever considerar como elas se encaixam no que diz respeito ao conflito e defesa. Quando o terapeuta considera essas relaes objetais, a primeira pergunta que ele se faz : Onde est a defesa?. Como j discutimos, os padres de relacionamento que servem aos propsitos defensivos sero conscientes, estaro prximos da superfcie da

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experincia psicolgica do paciente e sero aceitveis para o paciente. O terapeuta pode fazer uso disso para identificar os padres de relacionamento defensivamente ativados na sesso ao considerar as questes: Quais so as imagens dominantes do self e dos outros que o paciente est descrevendo? e Como o paciente est vivenciando conscientemente a si mesmo na sesso?.

Identificao da ansiedade que motiva a defesa e a motivao conflitante subjacente


Aps definir um leque de relaes objetais associadas ao tema prioritrio da sesso, e depois de ter localizado as relaes objetais defensivas entre elas, o terapeuta constri ento hipteses a respeito do conflito contra o qual est se dando a defesa. Definir um conflito implica identificar a defesa, a ansiedade que motiva a defesa isto , os perigos psicolgicos associados expresso das motivaes conflitantes ou sua emergncia na conscincia e a motivao conflitante subjacente, expressa como uma relao muito motivada, desejada, temida ou necessitada. Tudo estar includo nas relaes objetais associadas ao conflito. Em um movimento da superfcie at a profundidade, depois de identificar as relaes objetais defensivas, o terapeuta considera a ansiedade que motiva a defesa. A ansiedade que motiva a defesa refere-se aos afetos e preocupaes que o paciente espera evitar ao encenar padres defensivos de relacionamento. Tais ansiedades estaro em geral relativamente acessveis conscincia; se no forem conscientes no momento, elas tero sido no passado e parecero familiares ao paciente quando identificadas. Para identificar a ansiedade que motiva a defesa, o terapeuta pode se perguntar: Que sentimentos e preocupaes o paciente est evitando ao experienciar a si mesmo ou a um objeto da forma como os construiu na relao objetal defensiva?; O que o paciente sentiria se tivesse que encarar a si mesmo ou ao objeto de maneira diferente nesta situao? e O que ele sentiria se os papis fossem invertidos?. Depois de identificar a ansiedade que motiva a defesa, o terapeuta pode ir adiante e considerar a motivao conflitante ou o padro de relacionamento subjacente ao conflito dominante. A motivao conflitante ser o aspecto de um dado conflito que est menos acessvel ao paciente. Aqui, o terapeuta considera: O que existe dentro do paciente que ele mais teme neste momento? e O que o paciente est tentando sepultar como resultado das suas operaes defensivas?. Cada uma das perguntas que o terapeuta se faz no processo de definio de um conflito pode ser respondida pela descrio de uma relao objetal. Nos seus esforos por definir o conflito, o terapeuta vai lanar mo do seu entendimento dinmico e estrutural da vida interna do paciente, junto com sua contratransferncia.

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Por que agora?


Ao definir o conflito encenado ou contra o qual se d a defesa no tratamento, o terapeuta deve sempre estar se perguntando: Por que este conflito est sendo ativado agora?. Ao considerar essa pergunta, o terapeuta deve ter em mente os acontecimentos recentes na vida do paciente e no seu tratamento. Os acontecimentos da vida ativaro conflitos e defesas que sero encenados no tratamento. Ao mesmo tempo, os conflitos e defesas ativados pelo tratamento podem precipitar acontecimentos na vida diria do paciente. Em conseqncia, ter em mente as realidades da situao de vida do paciente proporcionar um contexto ao terapeuta quando este tentar reunir os dados coletados a partir das consideraes afetivas, dinmicas e estruturais. Do mesmo modo, ter em mente o material que foi discutido na sesso anterior ou na penltima sesso tambm ajudar a guiar o terapeuta quando este abordar o material que o paciente apresenta numa dada sesso. Na PDPLP , existe um processo de sesso a sesso que tende a tornar-se mais autnomo e menos guiado pelos acontecimentos do dia-a-dia quando o tratamento progride. Neste processo, a terapia assume vida prpria, e o terapeuta pode com freqncia entender melhor os conflitos e defesas encenados numa dada sesso como reaes ou como continuao do material explorado nas sesses anteriores. Da mesma forma que os eventos da vida estimulam conflito e defesa, isso tambm ocorre com os eventos recentes do tratamento. importante que o terapeuta tenha em mente que mudanas na estrutura por exemplo, interrupes para frias ou at mesmo um nico encontro no realizado ou uma mudana no horrio da sesso podem s vezes estimular reaes intensas.

ILUSTRAO

CLNICA DE SELEO DE UM TEMA PRIORITRIO E IDENTIFICAO DO CONFLITO

Voltemos paciente discutida na sesso sobre contratransferncia, no Captulo 6 (As Tcnicas, Parte I: Escutando o Paciente). A paciente tem 45 anos, bem-sucedida na vida profissional e solteira. Est em tratamento h seis meses. Ela tem mantido uma relao positiva e um tanto idealizada com a terapeuta. A paciente tende a sentir-se deprimida se perde uma sesso de terapia. A terapeuta assinalou isto, mas a paciente no quer acreditar que os horrios das suas sesses tenham alguma coisa a ver com as suas flutuaes de humor. Na verdade, ela quase nunca pensa na terapeuta ou sobre o tratamento entre as sesses. Na sesso que descrevemos, a paciente havia falado com entusiasmo sobre os detalhes de um maravilhoso fim-de-semana com seu novo namorado. Seu tom era entusiasmado e ela estava rindo, aparentemente tendo muita alegria em compartilhar isso com a terapeuta, como se falasse com uma amiga ntima ou uma colega que vivesse fins-de-semana igualmente excitantes. De incio, a terapeuta foi contagiada pelo humor manaco da paciente, sentindo-se entusiasmada e com vontade de

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rir junto com ela. Entretanto, quando a terapeuta continuou a ouvir, comeou a sentir-se diminuda e desmoralizada. Percebeu que estava pensando em como a paciente tinha coisas que ela prpria nunca teria e que, em comparao com a vida da paciente, a sua parecia sem graa e chata. A terapeuta percebeu que o tema prioritrio na sesso era o contraste entre a idealizao e a excitao mtuas da parte inicial da sesso e o sentimento crescente de desmoralizao que as substituiu na contratransferncia. Isto a mobilizou, assim como o contraste entre como a paciente se sentia na sesso e como se sentia quando perdia uma sesso. A terapeuta continuou, na sua mente, a descrever a relao objetal que havia identificado nas comunicaes da paciente. Primeiro, havia o casal animado encenado na sesso. Havia a paciente dependente, que precisava da terapeuta que a nutria para manter o seu humor. Havia a paciente que no queria reconhecer sentir-se dependente e no pensava na terapeuta entre as sesses. Por fim, havia uma relao objetal experienciada na contratransferncia a de algum que tinha tudo enquanto a outra sentia-se inferior e excluda. Neste ltimo padro de relacionamento, a hostilidade era negada por ambas as partes. A seguir, a terapeuta se perguntou: Onde est a defesa? Ela identificou a relao objetal do casal excitado e a atmosfera contagiante de excitao que caracterizou grande parte da sesso, refletindo a ativao das defesas manacas da paciente. Refletiu sobre a relao que era encenada, de duas pessoas muito ntimas arrebatadas pela excitao de compartilhar sucessos que ambas apreciavam. A terapeuta observou que, nesta relao objetal, self e objeto eram mais parecidos do que diferentes, como duas amigas dividindo suas experincias. No havia um senso de relao mdico-paciente ou uma relao dependente de nenhum tipo. A paciente experienciava de modo consciente esta relao objetal, encenada com a terapeuta. A considerao sobre as defesas manacas da paciente levou a terapeuta at as ansiedades que motivam as operaes defensivas da paciente. Estava claro que a paciente estava fazendo o que podia para evitar o reconhecimento dos sentimentos de dependncia. A terapeuta considerou: O que a paciente sentiria se tivesse que reconhecer sentir-se dependente de mim?. A terapeuta fez uma ligao com sua experincia na contratransferncia de sentir-se excluda e inferior. Levantou a hiptese de que a atitude defensiva da paciente tinha sido motivada pela ansiedade e sentimentos dolorosos associados a estar numa posio dependente, a qual, para a paciente, era experienciada como se necessitasse de algum que tinha tudo e que, por sua vez, no precisava dela, e arriscando sentir-se inferior e indesejada. Estas ansiedades estavam bem prximas da superfcie, e a terapeuta antecipou que assim que a paciente se acalmasse e estivesse menos protegida pelas suas defesas, esta relao objetal dolorosa se tornaria acessvel. A terapeuta considerou ento a motivao subjacente e por que ela era conflitante. A paciente parecia estar evitando experienciar a si mesma numa relao em que estivesse vulnervel e dependente em relao

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a uma figura de quem desejava amor e cuidados, com o risco de dor e humilhao. Com base no conhecimento prvio que possua da paciente e da sua histria, a terapeuta inferiu que sepultadas mais profundamente estavam as representaes de relaes dependentes, coloridas pela inveja e pelo sadismo. Nesse ponto a terapeuta considerou: Por que agora?. Ela pensou no apego crescente da paciente ao seu novo namorado. Pensou tambm nas suas frias de vero, que estavam se aproximando, o que interromperia o tratamento por vrias semanas. De modo aparente, as duas situaes estavam estimulando ansiedades na paciente com relao a sentirse deixada para trs, dependente e excluda. A essas alturas a terapeuta considerou-se em condies suficientes para definir o conflito ativo no tratamento. Obviamente, o investimento crescente da paciente no relacionamento com o namorado e no seu tratamento, junto com a antecipao da sada em frias da terapeuta, haviam intensificado os conflitos em torno da dependncia. Mais prximas da superfcie e s vezes conscientes estavam as ansiedades que motivavam as operaes defensivas da paciente. Referimo-nos aqui aos sentimentos da paciente de ser deixada para trs, ser excluda e inferior. A defesa contra essas preocupaes era a utilizao de defesas manacas que negavam a excluso, dependncia ou diferena entre paciente e terapeuta. Menos acessvel paciente estavam as relaes objetais mais agressivas e invejosas associadas a relaes objetais dependentes. Neste ponto, a terapeuta pensou sobre qual seria a melhor forma de intervir.

TTICA 3: ANLISE SISTEMTICA DO CONFLITO DOMINANTE


A anlise sistemtica do conflito inconsciente a pedra angular da PDPLP , e virtualmente tudo neste manual trata de como empregar essa ttica. Descrevemos aqui os princpios gerais que guiam a abordagem do terapeuta. Conforme j discutimos, a PDPLP est includa num modelo de mente em que as relaes objetais so ativadas e encenadas de acordo com as necessidades defensivas do paciente. A encenao das relaes objetais defensivas apia a represso das relaes objetais subjacentes. As relaes objetais defensivas so em geral relativamente realistas, no ameaadoras e egossintnicas. Em contraste, as relaes objetais mais diretamente vinculadas a desejos, necessidades e temores subjacentes so em geral menos realistas, mais ameaadoras e mais carregadas de afeto. A abordagem geral em PDPLP analisar de modo sistemtico as relaes objetais encenadas no tratamento, comeando com aquelas ativadas a servio da defesa. Neste processo, trazemos tona representaes do self e do outro que foram reprimidas e/ou dissociadas da experincia consciente do self do

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paciente. Quando as funes defensivas de uma relao objetal interna particular so elaboradas e interpretadas, o conflito subjacente entrar no foco.

Princpios que norteiam a anlise do conflito da superfcie at a profundidade


Na PDPLP , sempre comeamos nossas intervenes com o material que est mais prximo da conscincia e avanamos em direo ao material que menos acessvel. Este princpio chamado de princpio dinmico da interpretao (Fenichel, 1941). Este princpio define que ao analisar-se um conflito devese pensar em termos de quais elementos so defensivos e contra quais est se dando a defesa e intervir primeiro no nvel do material que defensivo. Esta abordagem com freqncia descrita em termos de movimentao, metaforicamente falando, desde a superfcie at a profundidade. Isto assim porque, por definio, as relaes objetais internalizadas defensivas esto mais perto da conscincia e so relativamente aceitveis para o paciente, enquanto as relaes objetais contra as quais se criaram as defesas so mais conflitantes e mais difceis de tolerar conscientemente. Ao intervir, iniciamos pela superfcie, explorando as representaes relativamente aceitveis que esto sendo encenadas, e nos movemos, tanto na sesso quanto no curso de todo o tratamento, em direo explorao de aspectos da experincia psicolgica mais profundamente reprimidos e inaceitveis.

Princpios que norteiam a anlise do conflito dissociao antes da represso


Muitos pacientes com patologia leve de personalidade apresentam padres defensivos de relacionamento que refletem a utilizao de defesas baseadas na ciso. Neste contexto, em geral melhor confrontar e explorar a dissociao e a negao antes de analisar as operaes defensivas que esto baseadas na represso. Isto est de acordo com nossa abordagem geral de iniciar pelas relaes objetais que esto mais prximas da conscincia. Quando a dissociao das motivaes conflitantes for confrontada e explorada, os conflitos e ansiedades associadas evitados pela dissociao iro emergir. Como exemplo da abordagem que estamos recomendando, considere a mulher de negcios que apresenta queixas sobre uma incapacidade de se afirmar com seu namorado. Esta paciente possui e dirige um grande e bem-sucedido negcio, onde tem muitas pessoas reportando-se a ela, e uma lder enrgica que no foge da confrontao. Na sua vida social, sempre foi tambm

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assertiva, assumindo com freqncia um papel de liderana entre seus amigos. Entretanto, pela primeira vez, ela est apaixonada. O que descobriu e o que a traz ao tratamento que quando est sozinha em casa com seu namorado, ela se v tmida de uma forma incomum e temerosa de afirmar-se, mesmo de uma forma mais neutra e aparentemente sensata. No tratamento desta paciente, comearamos confrontando seu uso da dissociao. Isto implicaria descrever relaes objetais associadas com a experincia hsbitual de self da paciente e apontar como este senso de si mesma em relao aos outros contrasta de forma gritante com a forma como ela se sente e comporta-se com o namorado. Poderamos, alm disso, assinalar at que ponto ela nega a diferena dramtica que existe na maneira como se comporta quando est sozinha em casa com o namorado. Aps definir e explorar as relaes objetais associadas a estes dois aspectos dissociados da experincia da paciente, sugeriramos a ela que a dissociao do seu self amoroso do seu self usual de mulher de negcios deve proteg-la da ansiedade; como se ela tivesse medo de introduzir seu self costumeiro, assertivo e poderoso nas interaes com seu namorado. Quando o terapeuta confrontar de modo consistente a dissociao e negao e auxiliar a paciente a explorar as funes servidas desta forma pela compartimentalizao da sua experincia interna, as defesas da paciente ficaro menos egossintnicas e, ao mesmo tempo, menos eficientes. Isso dar espao para que se comece a explorao das ansiedades subjacentes que foram evitadas pela dissociao neste caso, as preocupaes da paciente sobre ser poderosa no contexto de relaes dependentes e, por fim, sua ansiedade por estar numa posio dependente. Na ausncia de uso evidente de defesas dissociativas, nos voltamos para a anlise das defesas baseadas na represso. Ao analisar as defesas dissociativas, procuramos a polarizao das motivaes conflitantes entre as relaes objetais conflitantes, juntamente com a negao do significado das relaes objetais conscientes que so conflitantes. Em contraste, quando analisamos as defesas baseadas na represso, pode ser til considerar-se at que ponto as motivaes conflitantes esto polarizadas dentro das relaes objetais conflitantes encenadas no tratamento. Esta combinao reflete a utilizao da projeo neurtica. Neste contexto, podemos observar uma qualidade polarizada na experincia consciente que o paciente tem de si mesmo na interao com os outros. Podemos ver uma relao objetal defensiva, por exemplo, em que o objeto muito poderoso e o self dependente e fraco, ou o objeto muito sexual e o self indiferente e sem interesse sexual. Nesse meio tempo, o paciente no tem conscincia de sentir-se poderoso ou de ter sentimentos sexuais. Guiados mais uma vez pelo princpio de iniciar pelo material que consciente, nesta situao tipicamente comeamos nossa interveno direcionandonos para a qualidade polarizada das representaes que colore a experincia

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subjetiva da paciente. O terapeuta primeiro ajuda a paciente a caracterizar as representaes do self e dos objetos que esto sendo encenadas, juntamente com os diferentes grupos de motivaes associadas a cada papel. A seguir, mostra paciente o quanto uma representao ou relao objetal interna poderosa, ou muito sexual, enquanto a outra representao no assim, mas, em vez disso, est associada a um grupo de motivaes muito diferente. Aps descrever as relaes objetais relevantes, focalizar na qualidade polarizada das representaes e na segregao das motivaes, o terapeuta ir introduzir a idia de que a experincia repetitiva que o paciente tem de si mesmo num padro de relacionamento particular uma construo, em vez de uma viso razovel da realidade externa. O reconhecimento do paciente de que ele est organizando sua experincia de uma forma particular, embora dolorosa ou mal-adaptativa, abre caminho para a explorao das funes defensivas servidas pela encenao repetitiva dessas relaes objetais. O passo final definir o conflito subjacente associado s operaes defensivas que foram identificadas. Se no houver utilizao aparente da dissociao ou projeo nas relaes objetais defensivas que esto sendo encenadas na sesso, nos voltamos para a anlise da represso em si. Aqui, consideramos as maneiras pelas quais os padres de relacionamento que o paciente est encenando funcionam para apoiar a represso de outras relaes objetais que so mais conflitantes. Como sempre, comeamos pela caracterizao das representaes e motivaes associadas s relaes objetais defensivas e, no processo, chamamos a ateno do paciente sobre a forma repetitiva e rgida como ele constri sua experincia para encenar esses padres de relacionamento particulares. O reconhecimento gradual do paciente de que ele est organizando ativamente sua experincia de uma forma particular abre caminho para a explorao das funes defensivas servidas pela encenao repetitiva dessas relaes objetais. Com o tempo, junto com a anlise da resistncia, isso abrir uma porta para uma explorao das relaes objetais subjacente mais intensamente conflitantes que foram reprimidas em virtude das relaes objetais que esto sendo encenadas.

ILUSTRAO

CLNICA DA ANLISE SISTEMTICA DO CONFLITO DOMINANTE

Consideremos o profissional liberal de 40 anos, com conflitos em torno da raiva e autoridade. O paciente apresentou-se com a queixa de sentirse inadequado no que diz respeito a poder e dinheiro, em especial em relao s conquistas dos seus amigos. Na consulta inicial, ficou claro que o paciente era razoavelmente bem-sucedido na sua profisso, porm inibido na busca de oportunidades que seriam mais lucrativas ou o colocariam numa posio mais influente. Numa sesso, o paciente apresentou uma srie de situaes da semana anterior em que no tinha conseguido se afirmar ou ir atrs de

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oportunidades que estimulassem seu avano profissional. Ao contrrio, ele havia permitido que se aproveitassem dele, e sentiu-se um perdedor. O terapeuta identificou as inibies do paciente, sua submisso e o sentimento de ser um perdedor como o assunto prioritrio; o paciente encenou uma relao objetal de um perdedor que se submetia constantemente a uma figura de autoridade superior e poderosa. Esta era a relao objetal mais prxima da conscincia e funcionava como uma defesa de carter. O terapeuta respondeu descrio que o paciente fez de si mesmo comentando: como se voc tivesse uma imagem particular de si mesmo interagindo com algum que voc v como poderoso, e voc encena esse enredo repetidas vezes. Voc se v como um perdedor, algum que inferior e fraco. Ento voc racionaliza que, partindo do princpio de que voc deve ser submisso, no existe uma maneira, de forma alguma, de poder nem mesmo considerar a possibilidade de ser assertivo. Voc diz a si mesmo que s iria se humilhar se tentasse isso. O paciente interrompeu o terapeuta, dizendo: Ouvir voc dizer isso s me faz sentir pior, como se voc estivesse me dizendo que eu sou um perdedor! E o fato de eu ver um terapeuta duas vezes por semana me faz ainda mais perdedor. Neste ponto, o terapeuta teve que decidir se confrontava a encenao na transferncia ou, em vez disso, identificava para o paciente as funes defensivas servidas pelo padro de relacionamento de um perdedor inferior em relao a algum mais poderoso. Ele sabia que se apontasse ao paciente que ele estava experienciando exatamente a situao com o terapeuta que o terapeuta estava descrevendo, o paciente s iria se sentir criticado e humilhado. Em conseqncia, decidiu esperar para fazer esta interveno, na expectativa de que, com o tempo, o paciente estivesse mais aberto a isso. Em vez disso, o terapeuta disse: No meu modo de ver, voc se sente como um perdedor porque assim que voc precisa ver. Voc precisa sentir que eu o vejo como um perdedor e que seus esforos para melhorar ou avanar apenas denotam fraqueza e levam humilhao. Eu acho que voc precisa ver as coisas desta maneira porque, embora doloroso, isto protege voc; mantm voc em segurana. O paciente respondeu dizendo que agora sentia como se o terapeuta s estivesse tentando faz-lo sentir-se melhor como se o terapeuta estivesse dizendo: Voc no realmente um perdedor voc s acha que um perdedor. O terapeuta respondeu: Esta exatamente a minha opinio. como se voc fizesse de tudo para se apegar imagem de si mesmo como um perdedor. O paciente pareceu refletir mais e ento perguntou por que o terapeuta achava que ele se considerava seguro como um perdedor quando isso o deixava to infeliz. O terapeuta respondeu: Esta uma boa pergunta. O que eu observo como a sua imagem polarizada, a imagem de si mesmo em relao a algum a quem voc v numa posio de poder ou autoridade. Uma das pessoas muito poderosa e est no comando; a outra, muito fraca e submissa, uma perdedora. como se voc

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tivesse medo de se enxergar tendo uma gota de assertividade, isso sem falar em poder, ou de se ver como qualquer outra coisa a no ser um perdedor como se isso pudesse ser perigoso ou amedrontasse voc. O paciente pensou em como se sentiu quando encontrou com seu chefe no inicio daquele dia: intimidado, como sempre, embora, na verdade, ele no achasse que este homem fosse grande coisa. Ele tinha prometido a si mesmo que aproveitaria o encontro para levantar o assunto de uma promoo prometida h muito tempo. Entretanto, mais uma vez, havia deixado que seu chefe fosse evasivo. Seu chefe direcionou a conversa para como o oramento estava apertado, e o paciente sentiuse inibido em retornar ao seu assunto. Imaginou que se reivindicasse iria parecer presunoso e ganancioso. O terapeuta respondeu ao comentrio mostrando que parecia que uma razo para que o paciente tendesse a se enxergar como fraco, submisso e um perdedor era que ele temia parecer presunoso e ganancioso se fosse mais assertivo. Acrescentou que presunoso e ganancioso era a mesma descrio que o paciente com freqncia utilizava em relao ao seu chefe. Era como se, na mente do paciente, quem quer que fosse o chefe ou tivesse o poder se tornaria, nas palavras dele, um idiota egosta e ganancioso. A nica alternativa era sentir-se fraco. O paciente reconheceu que isto era uma preocupao habitual e consciente. Provavelmente no era realista, mas era algo com que ele sempre se preocupou. Era como se ele achasse que se transformaria na sua me. Naquela noite, o paciente teve um pesadelo em que assistia a um homem atacar verbalmente uma mulher. O homem parecia estar beirando a violncia fsica. Talvez ele pudesse mat-la! O paciente estava temendo por si e ao mesmo tempo sentia-se culpado por no ser capaz de proteger a mulher. Tentou se aproximar da mulher, mas a porta estava trancada. Mas talvez ele no estivesse se esforando o suficiente porque estava com medo. Ser que ele deveria telefonar para Emergncia? O terapeuta notou que, includa no contedo manifesto do sonho, havia uma relao objetal subjacente ao chefe egosta e ganancioso e o perdedor frgil. A relao objetal representada no sonho e, sob outros aspectos, fora da conscincia do paciente, refletia melhor o sadismo do paciente e seu temor de perder o controle do que demonstrava o material j discutido no tratamento. No padro de relacionamento retratado pelo sonho, o paciente temia que ele ou seu objeto se tornasse sdico e agressivo e, na verdade, perigoso. O terapeuta avaliou que, embora o conflito estivesse diretamente representado no sonho, a relao objetal sdica ainda estava, sob outros aspectos, bem afastada da conscincia do paciente. (A manifestao mais prxima na sesso foi a expectativa do paciente de que o terapeuta o humilharia). Depois de ouvir as associaes do paciente, o terapeuta fez uma interpretao relacionada com as ansiedades subjacentes do paciente a respeito do seu sadismo: Eu suspeito de que este sonho seja uma resposta nossa sesso de ontem e nossa discusso sobre ficar ansioso quando voc se v como poderoso. Embora essas preocupaes estejam muito fora da sua conscincia, o seu sonho sugere que voc tem medo

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de ter poder, pelo menos em parte, porque na sua mente, o poder leva a uma ameaadora perda do controle. como se voc tivesse esses impulsos dentro de si que precisam ser mantidos em sigilo. Voc sente que se esses impulsos forem desencadeados voc no conseguir proteger as outras pessoas da sua raiva e violncia potencial. O terapeuta fez esta interpretao com a expectativa de que ela teria pouco impacto, porque o material j no estava ativo alm da sua representao no sonho. Tambm previu, contudo, que as preocupaes do paciente a respeito do seu sadismo e sobre ser tratado sadicamente emergiriam com o tempo de uma forma mais significativa afetivamente e que ele ento teria condies de voltar a fazer referncia ao sonho e interpretao feita naquele momento.

Esta vinheta ilustra a abordagem de confrontao e interpretao da projeo e a segregao defensiva das motivaes conflitantes inseridas numa nica relao objetal. O paciente havia separado o poder da dependncia, assim se fez totalmente desprovido de poder. O terapeuta comeou assinalando que o paciente atribua todo o poder da relao outra pessoa, deixando-se inteiramente frgil, dependente e submisso. Abordou ento a natureza defensiva dessa relao objetal e, a seguir, identificou a ansiedade motivadora da defesa: o temor de que, se o paciente fosse poderoso, tambm se tornaria presunoso e ganancioso. O prximo passo seria explorar o impulso subjacente e os perigos associados sua expresso, conforme representado no material do sonho, mas que sob outros aspectos era inconsciente. Por enquanto, o terapeuta previu que se continuasse a confrontar e interpretar a dissociao na relao objetal poderoso-submisso e tambm buscasse oportunidades de mostrar como essa relao objetal era encenada na transferncia, a representao poderosa e a representao dependente ficariam menos separadas. Nesse contexto, o paciente aos poucos seria capaz de ver-se como outra coisa alm de um fraco Esta alterao abriria o paciente para tornar-se mais consciente (isto , mais ansioso a respeito) das relaes objetais subjacentes representantes do seu sadismo e agresso. Embora as ansiedades do paciente quanto ao seu sadismo e sua incapacidade de proteger da sua agresso as partes vulnerveis de si mesmo e dos outros estivessem bem representadas no contedo manifesto do seu sonho, este material no estava vivo afetivamente na sesso. Na PDPLP , no incomum que os conflitos inconscientes se apresentem no comeo do tratamento, com freqncia de forma muito clara, no material onrico. Embora seja til comentar-se sobre as relaes objetais e ansiedades representadas no sonho, no esperamos que essas interpretaes levem a muito mais do que uma compreenso intelectual. Somente quando o conflito estiver ativado no momento e estiver sendo encenado na vida do paciente e no tratamento que a sua interpretao ser significativa e levar ao insight.

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TTICA 4: ANLISE DA RELAO ENTRE O CONFLITO DOMINANTE E OS OBJETIVOS DO TRATAMENTO


J abordamos as tticas que o terapeuta da PDPLP utiliza para receber as comunicaes verbais e no-verbais do paciente, para identificar um fato selecionado e um conflito dominante, para definir esse conflito em termos de relaes objetais dominantes e para analisar sistematicamente as relaes objetais defensivas e impulsivas associadas ao conflito identificado. Neste ponto, consideraremos o papel desempenhado pelos objetivos do tratamento em PDPLP e as tticas empregadas para atingir essas metas da forma mais eficiente e efetiva possvel. Conforme j discutimos, a PDPLP um tratamento organizado em torno de objetivos especficos contratados como parte do processo de consulta. Neste sentido, a PDPLP um tratamento focalizado, que est orientado na direo das relaes objetais conflitantes, com o objetivo de reduzir a rigidez da personalidade em reas circunscritas de funcionamento, definidas pelas queixas apresentadas pelo paciente e pelos objetivos do tratamento.

Trazer os conflitos centrais para o foco antes de fazer ligaes com os objetivos do tratamento
A PDPLP se baseia na comunicao livre e aberta e na anlise da resistncia a partir de uma posio de neutralidade tcnica com o objetivo de conseguir acesso aos conflitos inconscientes e s relaes objetais internas do paciente. Para este fim, o paciente incentivado a falar da forma mais livre e aberta possvel, dizendo tudo o que vier mente sem censurar ou seguir uma agenda particular. Deve ficar claro que esta abordagem incompatvel com uma abordagem focal, como a empregada em psicoterapia dinmica breve. Na terapia dinmica breve, antes de iniciar o tratamento o terapeuta instrui o paciente a orientar seus comentrios em torno do foco do tratamento e, uma vez iniciado o tratamento, o terapeuta interpreta o desvio que o paciente faz do foco como uma resistncia em aderir ao esquema focal do tratamento. Em contraste, na PDPLP , a primeira deciso ttica feita em relao aos objetivos do tratamento que o paciente ir se focalizar na explorao das suas relaes objetais internas e nas operaes defensivas medida que elas forem sendo encenadas no tratamento, sem ateno aos objetivos do tratamento. A segunda deciso ttica em relao aos objetivos do tratamento tem a ver com a determinao do ponto em que o terapeuta deve introduzir a discusso dos objetivos do tratamento. Na PDPLP comeamos pela explorao completa de um dado conflito no aqui e agora, sem tentar vincul-lo aos objetivos

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do tratamento ou aos problemas apresentados. Neste processo, nem o paciente nem o terapeuta esto pensando: Como eu posso entender os problemas que o paciente est apresentando?. Ao invs disso, a questo : Como eu posso entender os conflitos que esto sendo encenados no tratamento?. At este ponto, os objetivos do tratamento no afetam a abordagem ttica do terapeuta. Entretanto, uma vez que um conflito particular entra em foco, os objetivos do tratamento transformam-se na parte proeminente do pensamento do terapeuta. Da em diante, uma das tticas do terapeuta ser analisar a relao entre o conflito dominante que est sendo encenado no tratamento e os objetivos do tratamento. Cada paciente tem conflitos centrais ou dominantes que o afetam em muitas reas de funcionamento. Algumas reas de funcionamento sero intensa e obviamente afetadas por um dado conflito, enquanto outras sero afetadas de modo muito mais sutil. Na PDPLP focamos os conflitos centrais do paciente na medida em que eles pertencem quelas reas prejudicadas que so de maior preocupao para ele. Fazemos a ligao dos conflitos dominantes, quando eles entram em foco no tratamento, com as queixas apresentadas pelo paciente ou com os objetivos do tratamento como parte do processo de interpretao e elaborao.

Focalizao nos objetivos do tratamento como parte do processo de elaborao


Conforme descrevemos, acreditamos que o processo de elaborao que ns acreditamos levar mudana na psicoterapia dinmica. No trabalho de elaborao, um conflito encenado muitas vezes e analisado em diferentes contextos e a partir de diferentes perspectivas, levando a uma crescente compreenso, profunda e complexa, do conflito particular e das suas ligaes com outros conflitos. Na PDPLP o terapeuta enfatiza as queixas apresentadas pelo paciente e os objetivos do tratamento como um contexto para o trabalho de elaborao. Quando um conflito entra em foco, o terapeuta levanta a questo: Como este conflito poderia estar relacionado com os problemas apresentados pelo paciente e os objetivos do tratamento? Quando um conflito encenado diversas vezes durante o curso do tratamento, o terapeuta ter muitas oportunidades de explorar e interpretar a relao entre aquele conflito e os objetivos do tratamento. Esta ttica requer que o terapeuta tome decises sobre como e quando colocar nfase adequada na ligao entre o atual conflito dominante no tratamento e os objetivos do tratamento. Em que ponto do processo de anlise de um conflito particular o terapeuta deve introduzir os objetivos do tratamento?

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Com que intensidade, num dado momento, o terapeuta deve enfatizar a ligao entre o conflito dominante e estes objetivos?

Quando introduzir os objetivos do tratamento


Existem pontos de referncia implcitos que os terapeutas experientes em PDPLP usam ao decidir quando fazer e quando no fazer ligao entre o material dinmico encenado e explorado numa sesso e as queixas apresentadas pelo paciente. Antes de mais nada, o terapeuta sempre deve ter em mente que a sua maior prioridade compreender os conflitos centrais do paciente. Tendo isso em mente, o terapeuta vai analisar as relaes objetais conflitantes encenadas no tratamento em suas funes defensivas, at que o conflito central entre em foco. Neste processo, o terapeuta no seleciona material ou conflitos para explorar, e nem o paciente. A revelao dos conflitos do paciente uma parte orgnica do tratamento. somente depois que um conflito e as relaes objetais associadas foram descritas e exploradas com clareza, que o terapeuta volta sua ateno para a gerao de hipteses sobre como o conflito pode se relacionar com as queixas apresentadas pelo paciente. Este esforo facilitado pelo fato inevitvel de que, sejam quais forem os problemas trazidos pelo paciente ao tratamento, eles continuaro durante o tratamento. Contudo, mesmo depois que um conflito entrou em foco e que o terapeuta est pronto para vincular o conflito em questo aos objetivos do tratamento, ele no o faz levantando a questo de forma inesperada ou forando a questo de uma forma artificial. Ao invs disso, mantm o olhar atento a situaes em que as ligaes com os objetivos do tratamento se apresentam de forma natural e significativa. O terapeuta espera por oportunidades, ele no as cria. Na verdade, s vezes o terapeuta opta por no focalizar ou buscar certos aspectos, mas escolhe buscar outros aspectos de forma menos ativa. Para ilustrar a abordagem ttica adotada pelo terapeuta em PDPLP isto , estar aberto a todos os aspectos das comunicaes do paciente e ao mesmo tempo organizar suas intervenes para se dedicar a metas especficas do tratamento voltemos aos dois pacientes cujos tratamentos discutimos h pouco.

PRIMEIRA

ILUSTRAO CLNICA DE FOCALIZAO NOS OBJETIVOS DO TRATAMENTO

A profissional liberal, solteira, com conflitos em torno da dependncia, a quem j descrevemos neste captulo (para ilustrar a ttica de escolha de um tema prioritrio) apresentou-se ao tratamento aps ter levado o fora de um homem que com quem havia se envolvido por muitos anos. De-

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pois do trmino do relacionamento, o ex-amante da paciente emergiu como manipulador e indigno de confiana at um grau que ela nunca havia imaginado. A paciente veio para o tratamento querendo entender como havia escolhido um homem como aquele, para livrar-se da perda angustiante da relao e para fazer o que fosse necessrio para conseguir se envolver com um homem mais adequado no futuro. No h dvida de que esta paciente tinha outras reas de dificuldade onde havia formado compromissos ou no estava necessariamente funcionando bem, mas seus prejuzos ou eram relativamente limitados naquelas reas ou no causavam uma preocupao particular para ela. Por exemplo, em sua vida profissional, embora fosse muito bemsucedida, ela vrias vezes deixava de cumprir prazos importantes ou de executar por completo iniciativas importantes e, em conseqncia disso, sua reputao havia sofrido um certo abalo. Alm do mais, em momentos estressantes, tinha tendncia a atacar as pessoas que trabalhavam para ela de forma muito inapropriada para o contexto. Ela estava satisfeita com suas amizades, mas era vista como uma dominadora pelos que eram mais prximos, e era afastada de seus irmos. Durante o processo de consulta, paciente e terapeuta concordaram que estas reas adicionais de funcionamento estavam claramente afetadas pelos seus conflitos e seriam trabalhadas com sucesso se ela optasse por focalizlas. Entretanto, a paciente decidiu que se sentia confortvel nessas reas e optou por focalizar as suas dificuldades amorosas. Quando os conflitos da paciente entraram em foco, o terapeuta os vinculou de modo consistente s suas dificuldades com intimidade e sua escolha anterior de um homem. Por exemplo, quando as relaes objetais mais paranides que tinham sido expressas emergiram no tratamento e puderam ser entendidas, o terapeuta fez uma ligao entre elas e o relacionamento da paciente com seu ex-namorado. O terapeuta comeou mostrando como as fantasias da paciente sobre os perigos inerentes nas relaes dependentes haviam sido atualizados no seu relacionamento com o namorado. Esta interveno abriu caminho para a paciente explorar como seus conflitos em torno da dependncia e inveja a haviam, sem que tivesse conscincia, atrado para um homem com quem na verdade podia representar algumas das coisas que ela mais temia inconscientemente. Em outro momento do tratamento, a paciente pde entender e assumir a responsabilidade pelas partes mais exploradoras e sdicas de si mesma quando eram ativadas nas relaes dependentes e ntimas. Esta relao objetal foi explorada, mais uma vez em relao escolha que a paciente fez de um homem. Assumir a responsabilidade pelas partes exploradoras de si mesma significava que ela no mais seria atrada por parceiros que lhe possibilitassem externalizar essas partes de si mesma. Alm disso, ela no precisava mais proteger-se da possibilidade de um relacionamento baseado numa dependncia genuna e mtua (madura) escolhendo um parceiro inadequado ou pouco confivel. O terapeuta fez muitas interpretaes desse tipo quando as relaes objetais conflitantes da paciente foram levadas ao tratamento e elaboradas. O terapeuta mostrou, por exemplo, que manter um relacionamento com um homem como seu ex-namorado

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servia, em ltima anlise, para proteg-la da dor de ser sdica com algum que ela amava muito e que era merecedor do seu amor.

SEGUNDA

ILUSTRAO CLNICA DE FOCALIZAO NOS OBJETIVOS DO TRATAMENTO

Como outro exemplo, voltemos ao paciente que veio a tratamento sentindo-se um perdedor, incapaz de se afirmar ou de buscar de modo ativo o poder e ter o sucesso financeiro desejado. O paciente possua outras reas de dificuldade alm da auto-estima e avano profissional. Por exemplo, ele tinha h muito tempo inibies sexuais que optou por no trabalhar na terapia. Tambm estava feliz em manter um relacionamento um tanto distante com sua esposa, que tambm parecia satisfeita com esse arranjo. Por fim, este paciente estava tendo dificuldades em lidar com as demandas dos cuidados aos seus pais idosos. Alguma ou todas essas reas de conflito poderiam ter recebido prioridade no tratamento; contudo, o paciente optou por focalizar seus conflitos em torno do poder na sua vida profissional. Quando os conflitos do paciente entraram em foco, o terapeuta enfatizou as ligaes entre as relaes objetais que estavam sendo encenadas e as inibies do paciente em relao a poder, autoridade e dinheiro, ao mesmo tempo em que prestava menos ateno s suas inibies em relao a sexualidade e intimidade. Por exemplo, quando as ansiedades do paciente a respeito do seu sadismo entraram em foco, o terapeuta sugeriu que o paciente tinha medo de estar numa posio de poder porque temia perder o controle e atacar as pessoas menos poderosas ou mais vulnerveis do que ele. Da mesma forma, quando o paciente respondeu ao sucesso pessoal e profissional sentindo-se ansioso ou culpado, o terapeuta enfatizou de novo, a ligao entre as inibies do paciente em relao a dinheiro e sucesso no local de trabalho. Embora o terapeuta comentasse sobre as ligaes entre os conflitos do paciente e sua relao emocional distanciada e sexualmente inibida com sua esposa, essas ligaes no eram enfatizadas no processo de elaborao. Em suma, quando um conflito particular entrava em foco, o terapeuta enfatizava como isso se relacionava com as inibies do paciente no que diz respeito a busca profissional e avano financeiro, e dava menos ateno explorao de como esses mesmos conflitos deixavam o paciente inibido tambm em outras reas.

Comentrios sobre as ilustraes clnicas


Nos dois exemplos clnicos apresentados, o terapeuta comeou trazendo para o foco os conflitos centrais do paciente. Os conflitos da primeira paciente giravam em torno de dependncia e intimidade, enquanto os conflitos do segundo paciente giravam em torno de poder e sadismo. Em ambos os casos, tais conflitos influenciavam muitos aspectos do funcionamento dos pacientes. Isso havia sido discutido durante o processo de consulta, e terapeuta e paciente

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haviam combinado focalizar uma rea particular de dificuldade que era de preocupao especial para o paciente. A primeira paciente desejava ser capaz de ter um relacionamento romntico satisfatrio, e o segundo desejava desfrutar de poder e dinheiro. Quando os conflitos centrais dos pacientes entraram em foco, seus terapeutas comearam a ficar atentos para a oportunidade de vincular os conflitos que estavam sendo encenados aos objetivos do tratamento e s queixas apresentadas. O processo de vincular os conflitos dominantes do paciente aos objetivos do tratamento requer controle por parte do terapeuta. Com freqncia tentador introduzir prematuramente os objetivos do tratamento antes que o conflito dominante tenha ficado suficientemente claro. Alm disso, alguns terapeutas encontram dificuldade em deixar passar oportunidades de seguir por caminhos de potencial benefcio teraputico por exemplo, as inibies da primeira paciente no ambiente de trabalho ou os sintomas sexuais do segundo paciente apenas porque estas reas de benefcio potencial no fazem parte dos objetivos do tratamento. Embora outras reas de dificuldade devam ser discutidas e exploradas at certo ponto, o terapeuta no deve enfatiz-las da mesma maneira que faz com os objetivos do tratamento.

Evitao dos objetivos do tratamento


Na prtica, em PDPLP , em geral acontece de uma forma bastante natural que os objetivos do tratamento recebam mais ateno do que outras reas de dificuldade. Isto se d porque mais provvel que o paciente aproveite mais as intervenes do terapeuta quando elas so pertinentes s reas de funcionamento que so de maior interesse para ele. Se durante um longo perodo de tempo o paciente optar por focalizar em outras reas que no so os objetivos do tratamento, o terapeuta precisa avaliar se isto representa uma mudana nas prioridades do paciente. Se os objetivos do paciente para o tratamento tiverem mudado, isso deve ser discutido explicitamente, junto com o questionamento sobre se os objetivos do tratamento devem ser revisados. Se as prioridades do paciente de fato no mudaram, o terapeuta deve interpretar a evitao que o paciente faz dos objetivos do tratamento como uma forma de resistncia. Ele pode assinalar que, por razes no muito claras, o paciente est escolhendo evitar a explorao de suas dificuldades naquelas reas de funcionamento que so de maior importncia para ele. Considera-se que este comportamento acionado por uma ansiedade de algum tipo que pode ser explorada e, por fim, entendida em termos dos conflitos do paciente. Invariavelmente, a explorao das ansiedades do paciente com relao focalizao nos objetivos do tratamento que ele mesmo selecionou ter relao direta com a dinmica e as relaes objetais conflitantes subjacentes s queixas apresentadas por ele e aos objetivos do tratamento.

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Alguns pacientes resistiro ativa e consistentemente em abordar os objetivos do tratamento durante longos perodos de tempo. Estes pacientes podem discutir seus conflitos centrais em profundidade, mas se afastaro consistentemente ou se desviaro dos esforos do terapeuta em focalizar o problema que os levou ao tratamento. Esta situao clnica requer que o terapeuta seja bastante ativo e persistente. A ttica aqui primeiro chamar a ateno do paciente para sua resistncia em dar ateno s questes que o trouxeram ao tratamento e ajud-lo a explorar sua motivao para fazer isso. Se o paciente persistir em esquivar-se destas intervenes, o terapeuta pode ento levar adiante a sua interveno inicial, enfocando e explorando as formas pelas quais o paciente rejeitou os esforos do terapeuta em introduzir os objetivos do tratamento. Em resposta atividade do terapeuta em tal situao, o paciente pode sentir que o terapeuta est se desviando do seu papel usual ao insistir tanto. Tipicamente, ele vai experienciar a atividade do terapeuta sob um ngulo particular por exemplo, sentindo que o terapeuta est sendo crtico, sedutor ou o est rejeitando. Na verdade, no raro que o terapeuta tenha sentimentos complementares por exemplo, questionar-se se est sendo insistente demais ou se est controlando a sesso, ou se, talvez, est se desviando de uma posio de neutralidade na sua atividade. O desafio do terapeuta conter sua ansiedade quanto a forar o paciente e controlar qualquer inclinao que possa ter de recuar e ficar passivo. Em vez disso, o terapeuta pode enquanto mantm uma posio de neutralidade ajudar ativamente o paciente a explorar suas reaes atividade do terapeuta. Neste processo, quase sempre acontecer que algum aspecto do conflito do paciente tenha sido encenado na transferncia.

ILUSTRAO

CLNICA DE UM PACIENTE QUE EVITA OS OBJETIVOS DO TRATAMENTO

Um estudante de 25 anos chegou ao tratamento queixando-se de dificuldades em concluir sua tese de doutorado. O paciente passou os seis primeiros meses da terapia explorando seu relacionamento problemtico com um pai crtico e rejeitador, de quem era financeiramente dependente. No incio do tratamento, ele havia mantido uma viso idealizada do seu pai e da relao deles. Entretanto, ainda nos primeiros meses de tratamento, comeou a desenvolver uma viso mais complexa e realista da sua relao com seu pai, em que reconhecia a hostilidade mtua entre eles. Com seis meses de tratamento, o paciente estava se sentindo muito melhor consigo mesmo e se dando melhor com sua namorada. Contudo, sempre que o terapeuta levantava a questo da tese, o paciente falava sobre ela em termos gerais, durante uma sesso ou duas, e depois ia adiante falando de outras coisas. Por um lado, na superfcie, o tratamento parecia estar indo bem, e no havia dvida de que os conflitos do paciente com seu pai estavam muito ligados sua dificuldade com a tese. Por outro lado, o terapeuta dava-se conta de que o paciente evitava focalizar a tese de uma maneira que o ajudasse a desenvolver uma maior

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compreenso das questes especficas envolvidas. O terapeuta observou que, na contratransferncia, ele tambm tinha se sentido tentado a se deixar ficar numa explorao sem objetivos dos conflitos centrais do paciente. Aps refletir sobre isso, o terapeuta decidiu compartilhar suas observaes com o paciente. Comeou relembrando que o paciente tinha ido para o tratamento queixando-se de dificuldade para concluir suas exigncias acadmicas e os objetivos do tratamento foram organizados em torno de uma melhor compreenso das suas dificuldades nesta rea. Assinalou ento que, embora eles tivessem abordado muitas questes importantes na terapia e o paciente estivesse claramente obtendo ganhos, o tpico da dissertao havia sido de uma maneira geral negligenciado. O terapeuta continuou a sugerir que o que estava acontecendo no tratamento refletia o que estava acontecendo na vida do paciente isto , tudo parecia estar indo bem, mas ele no estava conseguindo avanar profissionalmente. Ao invs de receber os comentrios na sua maneira usual e agradvel, o paciente olhou furiosamente para o terapeuta, ficando em silncio. Quando exploraram o silencio e a hostilidade, que no eram caractersticos do paciente, o que emergiu foi que ele teve uma reao muito negativa aos comentrios do terapeuta. O paciente explicou, e reclamou, que o terapeuta estava deixando-o dolorosamente deprimido ao agir exatamente como seu pai fazia. Pai e terapeuta pareciam s notar as coisas em que o paciente falhava em fazer e s se preocupavam com seu avano profissional, no se importando com a sua felicidade. Quando ouviu o paciente e superou as expresses de desapontamento, crtica e hostilidade deste, o terapeuta comeou a perceber que estava se desculpando, como se tivesse magoado o paciente. Quando refletiu sobre sua reao, ocorreu-lhe que havia evitado o confronto com o paciente antes que a sua relutncia fizesse com que este se sentisse mal interpretado, crtico ou zangado. O terapeuta identificou a relao objetal encenada na transferncia como uma relao entre um pai exigente e crtico que reivindicava implacavelmente que seu filho tivesse sucesso e um filho que desejava evitar o conflito. Notou que esta era a primeira vez que o paciente havia experienciado conscientemente o terapeuta como parecido com seu pai, e percebeu como seus esforos para introduzir o foco haviam estimulado uma reao to violenta no paciente; era como se uma transferncia latente tivesse emergido com fora total quando o terapeuta confrontou a resistncia do paciente em abordar os objetivos do tratamento. O terapeuta tambm foi surpreendido pela inverso de papis que se seguiu rapidamente sua interveno, e refletiu sobre como, na contratransferncia, quando recebeu a crtica do paciente, ele provavelmente sentiu-se como o paciente se sentia quando era castigado por seu pai. Paciente e terapeuta passaram vrias sesses explorando o que tinha sido encenado no tratamento. Com o tempo, ambos vieram a perceber que, de algumas maneiras, o paciente vinha usando o tratamento para

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sentir-se melhor sem ter que abordar seus temores em torno do sucesso e da competio. Ao mesmo tempo, o paciente estava passivamente se rebelando contra, enquanto mantinha simultaneamente a dependncia de um pai controlador na transferncia. Tanto a rebelio do paciente quanto a sua dependncia funcionavam para manter esta identificao com seu pai fora do tratamento e tambm para manter sua hostilidade crtica fora da transferncia. Este episdio foi o incio de uma explorao frutfera da relutncia do paciente em utilizar o tratamento para abordar suas ansiedades a respeito da dissertao e, por fim, a sua relutncia em conclu-la e seguir adiante com sua vida.

O que acontece aos pacientes que funcionam em reas fora dos objetivos do tratamento?
Antes de encerrar esta seo, vamos nos dedicar questo do que acontece ao paciente em PDPLP que funciona naquelas reas que no esto includas nos objetivos do tratamento. Retornando s nossas duas ilustraes clnicas, estamos pensando no comportamento mal-adaptativo da mulher solteira no seu local de trabalho e nas inibies do paciente submisso em relao ao amor e intimidade. Estas reas de dificuldade, embora no includas nos objetivos do tratamento, esto muito relacionadas a eles, na medida em que so manifestaes dos mesmos conflitos centrais. Em conseqncia, com freqncia vemos algum grau de melhora nas reas de funcionamento que se estendem alm daquelas designadas pelos objetivos do tratamento, como parte de um efeito cascata. Em geral, quanto menos grave a rigidez da personalidade do paciente, mais provavelmente veremos benefcios teraputicos em reas de funcionamento que no esto includas nos objetivos do tratamento. Entretanto, em pacientes com graus maiores de rigidez da personalidade, os ganhos obtidos em reas fora dos objetivos do tratamento so menos marcantes do que os obtidos em relao aos objetivos do tratamento. O fato de o tratamento no melhorar ou at mesmo no abordar todas as dificuldades do paciente uma realidade que ser confrontada e elaborada durante a fase de terminao de todo o tratamento em PDPLP .

LEITURAS SUGERIDAS
Busch F: The ego and its significance in analytic interventions. J Am Psychoanal Assoc 44:1073-1099, 1996 Fenichel O: Problems of Psychoanalytic Technique. New York; Psychoanalytic Quarterly, 1941 Levy ST, Inderbitzin LE: Interpretation, in The Technique and Practice of Psychoanalysis, Vol 2. Edited by Sugarman A, Nemiroff RA, Greenson DP . Madison, CT, International Universities Press, 1992, pp 101-116

Parte III
AVALIAO DO PACIENTE, FASES DO TRATAMENTO E COMBINAO DA PDPLP COM OUTROS TRATAMENTOS

Captulo 9
Avaliao do paciente e planejamento diferenciado do tratamento

avaliao do paciente e o planejamento do tratamento fazem parte da fase de consulta na psicoterapia dinmica das patologias leves de personalidade (PDPLP). A avaliao do paciente envolve a caracterizao: 1. dos sintomas presentes e traos de personalidade patolgicos; 2. do funcionamento geral da personalidade; 3. do nvel de organizao da personalidade do paciente. Uma avaliao diagnstica abrangente, incluindo o diagnstico do DSMIV-TR Eixo I e Eixo II e o diagnstico estrutural, prepara o terreno para o plano de tratamento. O planejamento diferenciado do tratamento envolve: 1. 2. 3. 4. compartilhar as impresses diagnsticas com o paciente; definir os objetivos do tratamento; descrever as opes de tratamento e seus riscos e benefcios relativos; ajudar o paciente a chegar a uma deciso informada com relao a como proceder uma deciso que reflita os objetivos e necessidades pessoais do paciente e os conhecimentos do terapeuta.

Geralmente possvel concluir o processo de consulta em uma nica entrevista de 1 hora e 30 minutos. Entretanto, muitos clnicos preferem que o paciente retorne para uma segunda sesso de 45 minutos para concluir a discusso do plano de tratamento. Um segundo encontro com o paciente em consulta tem a vantagem de permitir que paciente e terapeuta tenham tempo para refletir sobre a entrevista inicial e, ento, utilizar o segundo encontro

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para tratar de aspectos da situao interna e externa do paciente que possam ter sido omitidos ou mal explorados na consulta inicial. Alm disso, um segundo encontro proporciona a oportunidade de explorar as reaes do paciente entrevista inicial. Alguns pacientes, em geral aqueles com problemas mais complexos ou sobre quem existe uma incerteza quanto ao diagnstico, podem requerer duas sesses de acompanhamento aps o encontro inicial para que a consulta seja concluda e seja determinado um plano de tratamento.

AVALIAO DO PACIENTE E A ENTREVISTA DIAGNSTICA


Em nossa abordagem da avaliao do paciente, os sintomas apresentados e os traos patolgicos de personalidade so conceituados como integrantes de uma organizao da personalidade particular. Em nossa entrevista diagnstica, os sintomas apresentados e os traos patolgicos de personalidade so claramente caracterizados, levando a um diagnstico descritivo, e a organizao da personalidade explorada em profundidade, levando a um diagnstico estrutural. Nossa entrevista diretiva fazendo perguntas especficas ao paciente e baseando-nos na clarificao, e at certo ponto na confrontao, das comunicaes do paciente e enfoca o aqui e agora, tanto na situao de vida atual do paciente quanto nas suas interaes atuais com o entrevistador, em contraste com o seu passado. Tendo em vista clareza e economia, dividimos nossa discusso sobre a avaliao do paciente em duas partes (Quadro 9.1). Primeiro esboamos os dados que nossa entrevista se prope a fornecer, descrevendo as informaes que o clnico deve ter para fazer um diagnstico. A seguir, descrevemos o mtodo pelo qual so coletados os dados, o qual derivado da Entrevista Estrutural de Kernberg (Kernberg, 1984).

Quadro 9.1
Avaliao do paciente
Os dados: reas de contedo Sintomas apresentados e traos patolgicos de personalidade Funcionamento geral da personalidade Nvel de organizao da personalidade/diagnstico estrutural O mtodo: fontes de informao Histria psiquitrica Comunicao no-verbal Clarificao e confrontao Contratransferncia

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ENTREVISTA DIAGNSTICA: OS DADOS Diagnstico descritivo


A avaliao do paciente comea com a identificao e caracterizao dos sintomas e traos patolgicos de personalidade que trouxeram o paciente a tratamento, seguida por uma avaliao completa e sistemtica de todos os sintomas. Esta parte da consulta envolve a coleta dos dados que faria parte de qualquer avaliao psiquitrica em geral. Se existe histria de tratamento anterior, medicao e/ou hospitalizao, essas informaes so examinadas, assim como a histria mdica do paciente, histria de abuso de substncia e historia familiar de doena psiquitrica. Com as dificuldades do paciente tendo sido caracterizadas, a fase seguinte da consulta dedicada explorao da personalidade do paciente, enfocando o grau em que os sintomas e os traos patolgicos de personalidade interferem no funcionamento da personalidade. Em que grau os sintomas e traos patolgicos de personalidade do paciente interferem nos seus relacionamentos? Ele tem um parceiro? Ele ou ela j esteve apaixonado? Qual a natureza dos seus relacionamentos mais ntimos? Se ele tem filhos, qual a natureza das suas relaes com eles? Ele tem amigos e tem mantido as amizades com o passar do tempo? Tambm perguntamos sobre o funcionamento no trabalho. O paciente tem uma carreira? Em caso negativo, por que no? Ele tem objetivos realistas para uma carreira? O seu nvel de emprego est coerente com seu nvel de educao e suas habilidades? Ele desempenha bem seu trabalho? Ele se d bem ou desenvolve problemas interpessoais com seus colegas, chefes e/ou empregados? Finalmente, perguntamos a respeito dos seus interesses pessoais e sobre o que o paciente faz com seu tempo livre. Ele tem atividades em que investe ou em que permaneceu por muito tempo? Ele consegue obter prazer do seu tempo livre? Aps acumular estas informaes, o terapeuta tem os dados necessrios para fazer ou excluir um diagnstico pelo DSM-IV-TR, Eixo I e Eixo II.

Diagnstico estrutural: avaliao da organizao da personalidade


Pode haver grande variedade dentro de uma categoria de diagnstico descritivo no que diz respeito gravidade da patologia de personalidade. (Por exemplo, alguns pacientes com transtorno de personalidade histrinica possuem apenas patologia leve da identidade e das relaes objetais e funcionam muito bem, enquanto outros possuem uma patologia de funcionamento que mais grave e perturbada.) Portanto, a avaliao diagnstica ir enfocar os aspectos estruturais e tambm descritivos do funcionamento da personalidade.

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Caligor, Kernberg & Clarkin

Conforme descrito no Captulo 2 (Uma Abordagem Psicodinmica da Patologia de Personalidade), a partir de uma perspectiva estrutural, os pacientes com patologias leves de personalidade encaixam-se no nvel neurtico de organizao da personalidade de Kernberg ou na rea de transio entre os nveis neurtico e borderline de organizao da personalidade. As dimenses do funcionamento da personalidade avaliadas como parte da avaliao estrutural esto resumidas na Quadro 9.2. Lembramos o leitor de que, embora as dimenses relevantes no funcionamento da personalidade estejam representadas em categorias na Quadro 9.2, elas so de fato contnuas. Embora recomendemos a avaliao sistemtica da organizao da personalidade, o entrevistador experiente pode com freqncia fazer uma avaliao da consolidao da identidade com base na sua experincia subjetiva geral durante a entrevista. Especificamente, a experincia interna integrada do paciente com patologias leves de personalidade emprestar clareza e um entendimento relativamente fcil da realidade interpessoal e da histria passada que o paciente apresenta, e ser relativamente fcil para o entrevistador empatizar com o paciente, com seus conflitos e sua descrio dos outros indivduos significativos. Em contraste, embora o paciente com patologia mais grave da personalidade possa melhorar sua conduta mais realista durante a entrevista, ele ao mesmo tempo deixa claro o vazio, o caos e a confuso na sua situao de vida e relaes objetais, deixando o entrevistador com uma sensao de confuso e compreenso incompleta, dificultando que este empatize com o paciente e seus outros indivduos significativos.

Identidade: senso de self e dos outros


Ao avaliar um paciente que apresenta uma patologia de personalidade no contexto de um teste de realidade relativamente intacto (isto , um transtorno psictico foi excludo), o clnico ir enfocar as caractersticas clnicas que refletem a consolidao da identidade versus a patologia da identidade para distinguir entre patologia leve de personalidade e patologia grave de personalidade. Em particular, avaliamos o grau em que o senso de si mesmo e dos outros do indivduo complexo, realista e estvel versus superficial ou polarizado, irrealista e instvel. Em menor grau, a formao da identidade tambm estar refletida no grau em que um indivduo possui capacidade de investir em metas profissionais e pessoais de longo prazo e em relaes ntimas amorosas e sexuais. Quando so vistos em consulta, os pacientes com identidade consolidada so capazes de fornecer informaes sobre si mesmos com sutileza e profundidade, de forma que permita ao entrevistador rapidamente tomar conhecimento de muitas reas da vida do paciente. Durante uma consulta de 1 hora e 30 minutos, o entrevistador desenvolver rapidamente uma impresso progressi-

Quadro 9.2
Patologias leves de personalidade
Nvel neurtico de organizao da personalidade ou transio entre os nveis neurtico e borderline de organizao da personalidade Senso de self e dos outros relativamente bem integrado, estvel e realista Capacidade de avaliar as necessidades dos outros independentemente das necessidades do self Relaes interpessoais estveis e profundas, mas possivelmente conflituosas Dificuldade em integrar sexualidade e afeto Nvel borderline de organizao da personalidade

Avaliao estrutural da personalidade Transtornos graves de personalidade

Sem patologia de personalidade

Nvel de organizao da personalidade

Organizao normal da personalidade

Senso de self e dos outros

Senso de self e dos outros bem integrado, estvel e realista

Senso de self e dos outros mal integrado, superficial e irrealista

Qualidade das relaes objetais

Capacidade de avaliar as necessidades dos outros independentemente das necessidades do self Relaes interpessoais estveis e profundas

Predomina o modelo de funcionamento de relacionamento que atenda s prprias necessidades Relaes interpessoais instveis e superficiais Prejuzo grave nas relaes amorosas, com ausncia de relaes sexuais ou relaes sexuais caticas Pouco ou nenhum investimento no trabalho e nas atividades de lazer Predominam defesas baseadas na ciso (Continua)

Intimidade sexual combinada com afeto

Psicoterapia dinmica das patologias leves de personalidade

Investimentos

Investimento no trabalho e nas atividades de lazer

Investimento no trabalho e/ou nas atividades de lazer

Defesas

Predominam defesas maduras, variadas defesas neurticas

Predominam defesas neurticas, variadas defesas maduras e baseadas na ciso

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Quadro 9.2
Patologias leves de personalidade
Rigidez Intacto e estvel

Avaliao estrutural da personalidade (continuao) Transtornos graves de personalidade


Rigidez grave Essencialmente intacto, porm se deteriora num contexto de intensidade afetiva Sistema de valores contraditrio internalizado de forma incompleta

Caligor, Kernberg & Clarkin

Sem patologia de personalidade

Rigidez

Flexibilidade

Teste de realidade

Intacto e estvel

Sistema de valores internalizado

Sistema de valores totalmente desenvolvido e internalizado, com padres flexveis

Sistema de valores totalmente desenvolvido e internalizado, porm com padres muito rgidos

Psicoterapia dinmica das patologias leves de personalidade

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vamente clara e detalhada sobre a experincia interna e o funcionamento externo do paciente, incluindo tanto os pontos fortes quanto as fragilidades, de maneira coerente com a impresso geral que o entrevistador tem do paciente. No paciente com identidade consolidada, as aparentes distores na auto-percepo ou auto-apresentao e os aspectos pouco integrados da experincia de self estaro limitados a reas especficas de conflito por exemplo, um paciente de sucesso pode no gostar de ser avaliado pelos seus empregados, ou um profissional srio e responsvel sob outros aspectos pode rotineiramente colocar sua reputao em perigo visitando prostitutas quando viaja a negcios. Igualmente, quando o paciente descreve suas relaes com os outros, as pessoas importantes em sua vida surgiro como indivduos tridimensionais, realistas, compreensveis e complexos. Em contraste, o paciente com identidade frgil consolidada provavelmente deixar o entrevistador com uma sensao vaga ou confusa quanto ao seu funcionamento em vrios aspectos da vida diria. As informaes que o paciente d sobre si mesmo sero tipicamente vagas, superficiais e internamente inconsistentes, de modo que ser difcil para o entrevistador desenvolver uma impresso clara da experincia interna do paciente ou do seu funcionamento interno. Por exemplo, um paciente pode descrever-se como cronicamente suicida e tomado pela ansiedade, embora na frase seguinte afirme que possui uma vida profissional de grande sucesso, ou pode descrever-se como muito extrovertido e socivel, embora no tenha amigos na cidade em que vive. Igualmente, no contexto da patologia da identidade, as descries do paciente sobre as pessoas no seu mundo tendem a ser superficiais e pouco diferenciadas, em preto e branco ou como caricaturas, e internamente inconsistentes.

Qualidade das relaes objetais internas e externas


Quando investigamos a qualidade das relaes objetais, estamos interessados na concepo do paciente sobre a natureza bsica das relaes ntimas e sua capacidade de avaliar e preocupar-se com as necessidades e sentimentos dos outros. Ele encara as relaes em termos de atendimento s necessidades, isto , em termos de quem obtm o qu do relacionamento e que pessoa ganha mais, ou ele possui um senso de reciprocidade entre o dar e o receber? O senso estvel e integrado do self e dos outros visto em pacientes com identidade consolidada est associado a uma capacidade para relaes objetais caracterizadas pela preocupao com as necessidades dos outros, independentemente das necessidades do self; capacidade para reciprocidade entre o dar e o receber e capacidade de depender dos outros, como tambm dos outros dependerem dele. As relaes interpessoais so estveis em qualidade e mantidas com o passar do tempo, marcadas pela confiana e respeito pelo outro como indiv-

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Caligor, Kernberg & Clarkin

duo. Quanto ao grau em que existe uma perturbao no funcionamento interpessoal, este est limitado a reas de conflito especficas. Em contraste, a patologia da identidade est tipicamente associada a uma viso de que os relacionamentos devem atender s prprias necessidades, em que o paciente conceitualiza os relacionamentos em termos do quanto ele ganha e do quanto ele d, e tem uma capacidade limitada de preocupar-se com as necessidades dos outros, independente das suas prprias necessidades e desejos. No paciente com patologia grave de personalidade, as relaes interpessoais ntimas so tipicamente instveis, com freqncia caticas, coloridas por desconfiana e hostilidade e carecendo de intimidade.

Defesas e rigidez da personalidade


Nos transtornos graves de personalidade, as defesas de distoro da imagem ou baseadas na ciso afetam o comportamento do paciente e tambm levam distoro e instabilidade da experincia interpessoal. Em conseqncia, a predominncia das defesas baseadas na ciso, caractersticas do paciente com patologia grave de personalidade, em geral relativamente fcil de ser identificada durante o curso da entrevista diagnstica. O senso polarizado e instvel de self e dos outros e os traos de personalidade contraditrios (por exemplo, uma recatada professora de ensino fundamental que ganha um dinheiro extra trabalhando como stripper), que com freqncia so caractersticas centrais dos transtornos graves de personalidade, refletem o impacto das operaes defensivas baseadas na ciso sobre a experincia interna do paciente e seu funcionamento externo. Alm disso, durante a consulta, o paciente com patologia da identidade ir empregar operaes defensivas que envolvem controlar o entrevistador de alguma maneira; em particular, a identificao projetiva, o controle onipotente e a idealizao/desvalorizao podem ser identificados na contratransferncia juntamente com a avaliao de um paciente com patologia grave de personalidade. Em contraste, as defesas do paciente com patologia leve de personalidade podem ser mais difceis de se identificar numa entrevista diagnstica, porque tm menor probabilidade de afetar o comportamento do paciente ou a experincia do entrevistador. Em conseqncia, tendemos a inferir ao invs de observar a predominncia de defesas neurticas quando vemos rigidez da personalidade junto com um senso consolidado estvel, integrado e realista do self e dos outros. Conforme descrito no Captulo 2, a rigidez da personalidade estar refletida numa histria de padres de comportamento repetitivos e maladaptativos dos quais o paciente no tem conscincia ou no consegue mudar. Na entrevista, os traos de personalidade mal-adaptativos, tais como uma necessidade excessiva de agradar ou uma necessidade de sentir-se no controle, sero encenados nas interaes do paciente com o entrevistador.

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Funcionamento tico
Alm de examinar a identidade e as defesas, ao avaliar a organizao da personalidade, tambm avaliamos o funcionamento tico do paciente (Kernberg, 1984). Esta avaliao tipicamente menos importante em pacientes com patologia leve de personalidade, em quem encontramos sistemas de valores e um funcionamento moral internalizados bem integrados e estveis; a patologia do funcionamento moral em pacientes com patologia leve de personalidade manifesta-se tipicamente como inflexibilidade e com freqncia caracterizada por uma tendncia autocrtica excessiva e elevados padres internos inadequados. Em contraste, em pacientes com patologia da identidade, o funcionamento moral mais varivel os sistemas de valores no esto totalmente internalizados e a patologia do funcionamento moral comum (Kernberg, 1984). A patologia da moralidade em pacientes com patologia de identidade com freqncia se manifesta como a combinao de um funcionamento muito grave ou rgido que coexiste com lacunas ou dficits em outras reas do funcionamento moral (por exemplo, um membro do clero dedicado a servir a Deus e comunidade, porm explora os outros comodamente para obter ganhos pessoais). Na prtica, a presena de padres de comportamento antisocial e a sua relativa gravidade refletem o grau da patologia dos sistemas ticos e dos valores internalizados do paciente. Numa avaliao do paciente com patologia grave de personalidade, a avaliao do funcionamento tico passa a ser uma considerao importante no planejamento diferenciado do tratamento e no prognstico (Clarkin et al., 2006).

ENTREVISTA DIAGNSTICA: O MTODO


Ao avaliar um paciente, o clnico psicodinmico no se baseia unicamente no que o paciente conta ao entrevistador sobre si mesmo. Alm disso, o entrevistador observa com muita ateno o comportamento do paciente, as interaes do paciente com o entrevistador e a forma como o paciente faz o entrevistador sentir-se na contratransferncia. Para aprofundar sua compreenso da organizao da personalidade e rigidez da personalidade do paciente, o entrevistador pedir clarificaes da experincia subjetiva do paciente quando as informaes forem vagas, pouco claras ou aparentemente ausentes, e assinalar com delicadeza as omisses (confrontao) na narrativa do paciente ou as inconsistncias nas suas comunicaes verbais e no-verbais. Especificamente, o entrevistador vai perguntar ao paciente como ele entende essas inconsistncias e como ele se sente a respeito delas, e o entrevistador ir encorajar o paciente a fornecer informaes adicionais que possam esclarecer o que estava ocorrendo.

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Ao mesmo tempo, o terapeuta prestar muita ateno a como o paciente responde a essas intervenes. Tipicamente, intervenes desse tipo levaro a uma maior ativao das operaes defensivas do paciente e a ampliar a expresso das mesmas nas interaes do paciente com o entrevistador, onde elas podero ser mais exploradas. Esta seqncia desafia o paciente a refletir sobre seus comportamentos e motivaes e a explor-los, e d ao entrevistador a oportunidade de avaliar a capacidade do paciente para fazer isso. Por fim, o terapeuta combinar o que ouve a respeito da experincia subjetiva do paciente e o que observa no comportamento e nas interaes do paciente com ele durante a entrevista, para que possa fazer inferncias sobre o nvel de organizao da personalidade do paciente. A avaliao clnica pode ser conceitualizada como uma rvore de deciso (Figura 9.1). Em cada nvel de investigao, as informaes so obtidas e utilizadas para gerar hipteses que guiaro e enfocaro a abordagem no prximo nvel de investigao.

Angstia sintomtica

reas de funo e disfuno

Consolidao da identidade e operaes defensivas

Nvel neurtico de organizao da personalidade

Nvel borderline de organizao da personalidade

Grau e extenso da rigidez da personalidade Objetivos do tratamento focal versus no-focal

Funcionamento tico/Sociopatia

Agresso/Impulsividade

Figura 9.1
rvore de deciso para avaliao do paciente.

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Avaliao dos problemas atuais, do funcionamento da personalidade e do nvel de organizao da personalidade


A entrevista estrutural
A entrevista estrutural, desenvolvida por Kernberg (1984), uma entrevista clnica que pode ser administrada por um clnico experiente em aproximadamente 90 minutos. A entrevista planejada para distinguir a organizao borderline da personalidade da organizao neurtica da personalidade, por um lado, e as formas sutis de psicose, por outro, ao mesmo tempo em que se obtm o tipo de informaes descritivas sobre os sintomas e traos de personalidade que so fornecidos por uma entrevista psiquitrica geral. A entrevista estrutural estruturada de forma livre e baseia-se no julgamento clnico e na habilidade do entrevistador. Ela enfoca os sintomas do paciente e os traos patolgicos de personalidade, as dificuldades associadas a eles, a capacidade do paciente de refletir sobre suas dificuldades e as formas particulares em que seus problemas so manifestados em suas interaes com o entrevistador. Na entrevista, o mdico ir eventualmente afastar-se da explorao das dificuldades do paciente e da natureza das suas relaes com os outros significativos, com o objetivo de fazer uso da clarificao e confrontao, empregadas para realar e explorar as operaes defensivas e os aspectos conflitantes ativados na interao paciente-entrevistador. Este processo proporciona ao entrevistador dados adicionais que iro complementar o que o paciente apresenta na sua narrativa, e possibilitar que o clnico exclua uma doena psictica e busque o diagnstico diferencial entre nvel neurtico versus nvel borderline de organizao da personalidade. Esta abordagem, de obter informaes sobre as dificuldades presentes e o funcionamento enquanto periodicamente se confrontam as operaes defensivas do paciente, possibilita que o entrevistador coloque em destaque a patologia descritiva com a qual o paciente se apresenta enquanto simultaneamente avalia a organizao da personalidade subjacente.

Fase I
A entrevista estrutural tem incio com a investigao sobre as dificuldades atuais do paciente. O entrevistador comea com uma solicitao de informaes, dizendo algo como: Por favor, conte-me o que lhe trouxe a esta entrevista. Qual a natureza das suas dificuldades e quais so suas expectativas quanto ao que o tratamento pode fazer por voc?. Esta abertura d ao paciente a oportunidade de discutir seus sintomas, suas principais razes para ir ao tratamento e outras dificuldades que esteja experienciando na sua vida atual.

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Ao ouvir o paciente, o entrevistador pode avaliar a conscincia que o paciente tem da sua patologia, sua apreciao da necessidade de tratamento e o grau em que suas expectativas sobre o tratamento so realistas ou irrealistas. As falhas no teste de realidade e os transtornos do pensamento tipicamente ficaro aparentes rapidamente, enquanto o paciente se esfora (ou falha no esforo) para responder a esta solicitao de informaes, que complexa, abstrata e no-estruturada. Alm do mais, pacientes com difuso da identidade com freqncia se identificaro respondendo investigao inicial com uma apresentao descuidada e catica das suas dificuldades, situao de vida e expectativas quanto ao tratamento. Se o paciente responde solicitao inicial de informaes de uma forma fcil de acompanhar e compreender, descrevendo com clareza seus sintomas e problemas atuais e respondendo adequadamente solicitao de clarificao do entrevistador, a primeira parte da entrevista vai quase parecer uma entrevista psiquitrica geral. Em contraste, se as respostas do paciente a esta investigao inicial e/ou seu comportamento na entrevista forem pouco organizados, peculiares ou confusos, o entrevistador conseqentemente focalizar a ateno nesta rea. O objetivo aqui distinguir entre um paciente com doena psictica, por um lado, e um paciente com patologia da identidade, por outro. O entrevistador comear apontando reas que so vagas ou apresentam contradio, pedindo esclarecimentos e investigando se o paciente consegue entender ou no a confuso do entrevistador. Em resposta a este tipo de interveno, pacientes com difuso da identidade ficaro tipicamente mais ansiosos, mas tambm sero capazes de responder s perguntas do entrevistador e empatizar com a confuso dele, e comumente ficaro mais organizados no processo. Em contraste, pacientes com transtornos psicticos tero dificuldade de acompanhar a linha de investigao e de compreender a confuso do entrevistador, ao mesmo tempo em que ficaro cada vez mais desorganizados.

Fase II
Depois que as dificuldades atuais foram discutidas e exploradas e (se aplicvel) um processo psictico foi excludo, a fase seguinte da entrevista estrutural envolve a investigao a respeito da personalidade do paciente. O entrevistador pode comear com uma afirmao como: Eu j tenho uma percepo clara dos sintomas e dificuldades que o trazem ao tratamento. Voc pode me falar agora sobre como voc funciona na sua vida diria e como as suas dificuldades interferem ou no no seu funcionamento?. Se, ao apresentar mais dados sobre si mesmo, o paciente fornecer informaes que o entrevistador no consiga juntar na sua mente particularmente dados contraditrios que no se encaixam na imagem interna do paciente e

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da sua vida que o entrevistador est construindo levantada a possibilidade de um diagnstico de patologia da identidade. Esta uma outra conjuntura na entrevista em que indicada uma sondagem cuidadosa das contradies potenciais ou aparentes, para avaliar at que ponto as auto-imagens contraditrias esto presentes, ou at que ponto o paciente apresenta uma concepo de si mesmo que seja slida e bem integrada. O objetivo distinguir entre patologia leve de personalidade, em que os aspectos conflitantes do funcionamento esto cindidos de uma experincia central do self, e difuso da identidade, em que existe uma qualidade de experincia do self globalmente dissociada. Na prtica, esta distino em geral feita com relativa facilidade. Em pacientes com patologia leve de personalidade de nvel superior, embora muitas vezes encontremos reas perifricas de experincia do self que so contraditrias, elas so cindidas e contraditrias a uma rea central bem integrada de experincia subjetiva vinculada a um senso de self dominante e estvel. Assim, embora no esperemos total harmonia no paciente com patologia leve de personalidade, esperamos ver uma integrao subjetiva central do autoconceito, a qual o terapeuta pode utilizar para empatizar com o paciente e para construir uma imagem interna deste na sua mente. Nesse contexto, quando se exploram as reas contraditrias da experincia ou do funcionamento, fica claro que o paciente as experiencia como alheias ao ego, ou egodistnicas, e elas so vistas como no se adequando imagem sob outros aspectos integrada que ele tem de si mesmo. Este tipo de informao com freqncia serve como uma janela para visualizar o interior dos conflitos e/ou dificuldades interpessoais do paciente, porm tal situao diferente daquela vista na difuso da identidade, em que no h experincia de self integrada, central e dominante. Em contraste, quando exploramos reas de contradio aparente nas comunicaes dos pacientes com patologia significativa da identidade, podemos identificar mltiplos aspectos contraditrios do funcionamento e da experincia de self na ausncia de um senso de self subjacente ou central. Estes pacientes esto bem conscientes de que a sua experincia de self inconsistente, internamente contraditria e muitas vezes catica. Na verdade, comum que os pacientes com patologia da identidade clinicamente significativa, quando confrontados com reas de inconsistncia, queixem-se de no ter um senso de self autntico, estvel ou integrado, ou de uma confuso quanto a quais aspectos da sua experincia interna so realmente eu.

Fase III
O passo final na entrevista estrutural obter qualquer outra informao adicional que ainda possa ser necessria para esclarecer a natureza da consolidao da identidade do paciente. Tipicamente, grande parte das informaes

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necessrias para determinar o nvel de organizao da personalidade do paciente ter sido apresentada no curso da explorao da natureza das dificuldades e do funcionamento da personalidade do paciente. Por exemplo, no contexto da descrio dos problemas atuais com os empregados, um paciente fornecer informaes ao entrevistador a respeito das representaes que o paciente tem dos outros em reas de conflito. Da mesma forma, ao ouvir o paciente descrever suas dificuldades conjugais e sexuais crnicas, o entrevistador poder obter informaes a respeito da qualidade das relaes objetais do paciente. Entretanto, para saber mais sobre a experincia interna do paciente e identificar formas mais sutis de patologia da identidade, bem como uma patologia narcisista mais integrada, ser til neste ponto da entrevista avaliar diretamente o grau de integrao do senso do self do paciente e seu senso dos outros. O entrevistador pode introduzir esta fase da entrevista dizendo algo como: Neste ponto eu gostaria de mudar um pouco, e ouvir mais sobre voc como pessoa, a forma como voc percebe a si mesmo, a forma como voc sente que os outros percebem voc, qualquer coisa que voc ache que seria til para que eu tenha uma percepo verdadeira de voc como pessoa. Esta declarao convoca o paciente auto-reflexo e a apresentar uma viso integrada da sua experincia interna e do seu funcionamento externo. Em conseqncia, pacientes com patologia da identidade tero particular dificuldade em responder a esta linha de investigao. Quando o paciente tiver dificuldade, o entrevistador deve estimular o paciente, encorajando-o a ampliar e aprofundar sua descrio de si mesmo, por exemplo, assinalando que o paciente parece estar enfatizando as coisas em que ele bom, mas existem reas em que ele encontra mais dificuldade. Ou, talvez, assinalando que o paciente fez um bom trabalho ao descrever como os outros o vem, mas disse pouco sobre como ele se sente por dentro a respeito de si mesmo. Tendo explorado o grau de integrao do senso de self do paciente, o entrevistador pode, pela ltima vez, revisitar a experincia que o paciente tem das pessoas no seu mundo. Nesta fase da entrevista, focalizamos os relacionamentos mais ntimos do paciente, pois em pacientes com transtornos graves de personalidade que carecem de uma imagem estvel e integrada das pessoas na sua vida os dficits no senso que o paciente tem dos outros so tipicamente mais pronunciados com as pessoas que so importantes para o paciente. Alm disso, os pacientes narcisistas mais integrados que possuem um senso de self relativamente estvel podem ser claramente identificados neste ponto da entrevista devido ausncia de sutileza e profundidade nas suas descries dos outros, achados que so mais marcantes quando o paciente est descrevendo as pessoas com quem est mais intimamente envolvido. O entrevistador pode abrir esta fase da investigao dizendo algo do tipo: Agora eu gostaria de pedir que voc me conte alguma coisa sobre as pessoas que so mais importantes na sua vida atual. Voc poderia me dizer alguma coisa sobre elas, de modo que, devido ao nosso tempo limitado aqui, eu possa

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formar uma impresso autntica e viva delas?. Se o paciente estiver encontrando dificuldade, o entrevistador pode incentiv-lo pedindo-lhe especificamente para identificar a pessoa de quem ele mais ntimo, e ento convidar o paciente a descrever a pessoa, como ele faria se estivesse escrevendo um pargrafo sobre ela numa histria.

Patologia narcisista
na explorao do grau de integrao do senso que o paciente tem dos outros e do grau de patologia nas suas relaes objetais que a patologia narcisista pode ser diagnosticada com mais facilidade. Isto se d porque os pacientes com transtorno de personalidade narcisista podem apresentar dificuldades relacionadas rigidez da personalidade no contexto de um senso de self relativamente estvel, s vezes tornando difcil, nas fases iniciais da entrevista, distinguir um paciente com um transtorno de personalidade narcisista de um paciente com patologia leve de personalidade. No entanto, nesta fase final da entrevista, em que o paciente convidado a descrever as pessoas prximas a ele, o paciente com patologia narcisista fornecer descries dos outros com chamativa falta de sutileza e profundidade, at um ponto bastante incoerente com seu nvel aparentemente alto de funcionamento e senso estvel de self. Este achado ser tipicamente prenunciado no incio da entrevista no contexto da explorao das relaes objetais do paciente, as quais so explicitamente encaradas em termos de satisfao das necessidades na personalidade narcisista.

Histria passada
Depois de termos um quadro claro das dificuldades atuais, do funcionamento da personalidade e do nvel de organizao da personalidade do paciente, investigamos rapidamente a respeito do seu passado enquanto relacionado com suas dificuldades atuais. Aqui obtemos informaes sobre a histria passada do paciente e suas relaes atuais e passadas com os pais e irmos. Em pacientes com patologia leve de personalidade, as informaes referentes ao passado do paciente surgem naturalmente a partir da explorao da sua personalidade atual. Neste contexto, a descrio que o paciente faz da sua histria e da sua famlia de origem ir aprofundar a compreenso que o entrevistador tem do paciente e ir tipicamente possibilitar que o entrevistador desenvolva hipteses preliminares a respeito da natureza e origens dos conflitos do paciente. Em contraste, no paciente com patologia da identidade, as informaes sobre o passado em geral esto to contaminadas pelas dificuldades de personalidade atuais do paciente que dificultam saber como utilizar as informaes

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que o paciente fornece; as descries que o paciente faz do seu passado so to caticas, confusas e internamente contraditrias quanto so suas descries de sua vida atual. Como resultado, em pacientes com patologia grave de personalidade, a avaliao cuidadosa da vida atual, da consolidao da identidade e da qualidade das relaes objetais do paciente fornece os dados necessrios para a avaliao da patologia de personalidade, e prefervel explorar o passado somente em linhas gerais, sem tentar clarificar ou confrontar as caracterizaes do paciente sobre suas experincias passadas.

ILUSTRAO

CLNICA DE ASPECTOS DA ENTREVISTA ESTRUTURAL

A srta. P . era uma mulher mida, de 32 anos, com o cabelo pelos ombros, de aparncia agradvel, embora um tanto sem graa, vestindo-se com roupas casuais e no usando maquiagem. Parecia mais nova do que a idade declarada. Ela estabeleceu um bom contato visual com o entrevistador e respondeu s suas perguntas de forma refletida. Em resposta investigao inicial do terapeuta, a srta. P . explicou que durante os trs meses anteriores vinha se sentindo deprimida. Ela no tinha uma boa explicao para isso. Uma amiga prxima tinha se beneficiado muito com a psicoterapia e a srta. P . explicou que estava curiosa em saber se ela tambm poderia ser ajudada. Na entrevista, o humor da srta. P . era reativo, e seu afeto estava cheio de raiva. No havia sintomas neurovegetativos de depresso e nenhum funcionamento prejudicado como resultado do seu humor deprimido. No havia histria anterior de depresso. Quando o entrevistador perguntou srta. P . o que havia mudado na vida dela, se que havia, mais ou menos trs meses antes, a srta. P . respondeu que seu noivo havia se mudado para a cidade em que ela vivia, e que eles estavam morando juntos. Acrescentou que no havia razo para que isso a tivesse deixado deprimida; ela estava feliz e confortvel com o relacionamento com seu namorado. Depois que o terapeuta achou que j havia caracterizado bem os sintomas presentes da srta. P ., perguntou como seu humor deprimido havia afetado, se que havia, o seu funcionamento na vida profissional e social. A srta. P . respondeu que era atriz, que vinha participando de testes e que, ultimamente, percebera que estava se sentindo excessivamente inibida neles. Ela explicou que at certo ponto isto sempre fora um problema, mas que recentemente estava tendo mais dificuldades do que o usual. At aqui o entrevistador no tinha ouvido quase nada sobre a vida profissional da srta. P . Ele ficou um tanto surpreso ao saber que a srta. P . era atriz, e sua reao inicial foi pensar que ela buscava uma carreira para a qual parecia no ser muito adequada; ele teve dificuldade em ver esta jovem retrada e um tanto sem graa como algum que pudesse vir a ser bem-sucedida como artista. O entrevistador perguntou srta. P . se ela estava trabalhando e como se sustentava. A srta. P . respondeu que no momento estava desemprega-

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da. Ela havia participado de uma srie na televiso durante os dois ltimos anos, mas havia optado por no renovar seu contrato para perseguir um sonho de muito tempo, que era trabalhar no teatro. Era neste contexto que ela estava encontrando dificuldade para realizar os testes. Quando investigou mais a respeito da vida profissional da srta. P ., o entrevistador comeou a perceber que ela era uma espcie de celebridade. Na verdade, ele havia assistido certa ocasio srie de televiso que ela descreveu, um programa popular inovador e de sucesso entre os espectadores adolescentes, e agora podia identificar a srta. P . como a jovem moderna que era a personagem central do programa. Quando o entrevistador tentou entender a sua resposta meio confusa srta. P ., reconheceu que sua atitude refletia no apenas a forma como ela contou sua histria omitindo detalhes que teriam permitido que ele se apercebesse no comeo da entrevista do nvel das realizaes profissionais dela , mas tambm a sua apresentao um tanto inibida e pueril, que parecia incoerente com o status de estrela e tambm com o papel que ela representava de forma to convincente na televiso. Neste ponto, a paciente explicou que o problema que estava tendo nas audies era de fato grande parte do motivo de ela ter decidido visitar o terapeuta; embora as pessoas para quem estivesse fazendo as audies estivessem familiarizadas com seu nome e seu trabalho, ela se via atuando como uma iniciante infantil nas suas audies. O terapeuta fez mais perguntas e verificou que a srta. P . no se sentia ansiosa por trabalhar em frente s cmeras ou para platias ao vivo, porm sempre havia tido dificuldade com os testes. Ela percebia que seu problema havia ficado mais pronunciado h pouco, e acreditava que seu comportamento poderia minar a oportunidade de conseguir o papel que desejava. O entrevistador pediu detalhes (clarificao) sobre a experincia da srta. P . quando fazia os testes e as circunstncias particulares que a deixavam ansiosa. Ela explicou que ficava muito mais ansiosa fazendo testes para trabalhar no teatro do que havia ficado para trabalhar na televiso. A televiso tinha sido um compromisso e os testes para trabalhos no teatro pareciam ser uma carga muito mais pesada. Alm disso, ela estava consciente de que tinha muito mais dificuldade em apresentar-se para diretores do sexo masculino que ela admirava e que eram muito respeitados na indstria. O que mais lhe chamava ateno era o fato de os homens com quem se sentia mais desconfortvel serem aqueles que ela sabia que a viam como talentosa e como algum com que eles gostariam de trabalhar. Com esses homens, ela sentia como se estivesse encolhendo quando entrava no teste, justo quando ela mais precisava brilhar. Achava que no final acabava parecendo uma tola; era muito frustrante. Ela havia sado de seu ltimo teste sentindo-se humilhada. O terapeuta continuou a investigar mais a respeito da vida romntica e social da srta. P .; ela descreveu um relacionamento de cinco anos com seu namorado atual. Eles tinham um relacionamento apoiador e agradvel, embora a srta. P . achasse que ela e o namorado com freqncia pareciam mais irmos do que amantes. Acrescentou que achava que

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os dois eram um tanto inibidos sexualmente. Quando o terapeuta questionou mais, o que surgiu foi que ela j tivera encontros mais apaixonados com outros homens a quem ela se sentia menos vinculada emocionalmente, mas encarava seu relacionamento sexual com o namorado como satisfatrio. A srta. P . tinha muitos amigos trabalhando no teatro e outro grupo de amigos da universidade que agora viviam na mesma cidade que ela. Ela estava de modo geral contente com sua situao de vida; queria apenas conseguir relaxar e aproveitar mais as coisas, e, mais que tudo, sentir-se mais confortvel e comportar-se de forma mais apropriada em seus testes. Nesse ponto, o terapeuta considerou que provavelmente a srta. P . apresentava uma rigidez de personalidade no contexto de uma patologia leve de personalidade e uma identidade relativamente bem consolidada. A impresso diagnstica era coerente com a forma refletida e organizada com que ela apresentava a si mesma e as suas dificuldades, a aparente estabilidade e profundidade dos seus relacionamentos ntimos e sociais e sua capacidade de comprometer-se com uma carreira. Alm disso, a reao pessoal do terapeuta a ela de crescente respeito e admirao, juntamente com uma sensao de aprofundamento da compreenso da sua personalidade e dos seus conflitos era coerente com uma patologia leve de personalidade. Ao mesmo tempo, o entrevistador surpreendeu-se com a aparente dissociao entre, por um lado, o sucesso profissional da srta. P . e a maneira como ela se comportava e se sentia quando representava e, por outro lado, a forma como ela se sentia e atuava em testes e at certo ponto havia atuado tambm na entrevista. O entrevistador queria avaliar se essa incoerncia refletia conflitos em torno do exibicionismo e competio cindidos de um self dominante, ou se as dificuldades da srta. P . eram manifestaes de patologia leve da identidade. O entrevistador compartilhou com ela sua dificuldade de unir o fato de ela ficar to confortvel apresentando-se frente de um teatro cheio, mesmo sozinha no palco, com o desconforto e inibio que ela sentia ao fazer um teste diante de um grupo pequeno. A srta. P . concordou que isto era desconcertante, e contou ao terapeuta que esta era uma coisa que ela havia tentado muito entender, mas fora em vo. Alm do mais, ela havia trabalhado com seu agente e seu empresrio, sem sucesso, para se sentir mais autoconfiante nas suas audies. No que se refere aos desencadeantes especficos do seu comportamento infantil, a nica coisa que conseguiu identificar foi a conexo entre sua ansiedade e o teste diante de um homem poderoso a quem ela admirava. Acrescentou que provavelmente era algum tipo de coisa com o pai. Para aprofundar mais a compreenso da srta. P . sobre seus conflitos e sua viso de si mesma, o entrevistador pediu que ela se descrevesse. A paciente respondeu que pensava em si como uma pessoa prtica, com bons valores, e disse que era bondosa e conscienciosa. Quando mais

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jovem, tivera srios problemas com a auto-estima e com freqncia se colocava em segundo plano em relao aos seus amigos mais extrovertidos. Embora no fosse mais tmida, a srta. P . sentia que mesmo agora sua viso de si mesma no estava de acordo com as suas conquistas. Quando questionada sobre o que queria dizer com isso, explicou que, embora entendesse que tinha uma carreira de sucesso e que seu nome era muito conhecido, ela no se sentia realizada. Alm disso, ainda tinha uma tendncia a se ver sombra dos outros; somente quando estava representando que ela se via como merecedora de ateno especial. O terapeuta perguntou srta. P . se ela se via como uma pessoa competitiva. Ela respondeu que no, embora estivesse consciente de que os outros muitas vezes se sentiam competitivos com ela, e recentemente ela tivesse comeado a perceber que talvez fosse mais competitiva do que gostaria de reconhecer. O terapeuta percebeu que j tinha um entendimento claro das queixas da srta. P ., de sua personalidade e da organizao de sua personalidade. Ela apresentava sentimentos de depresso na ausncia de doena afetiva, possivelmente atendendo aos critrios de uma reao de ajustamento. Os estressores recentes incluam deixar a televiso para ir em busca da sua ambio de trabalhar no palco e ir morar com o namorado. Ela no preenchia os critrios para um transtorno de personalidade do DSM-IVTR. Suas queixas presentes refletiam rigidez da personalidade organizada em torno de uma auto-exposio defensiva em que ela se sentia e agia como uma menina auto-desaprovadora. Ela apresentava problemas com a auto-estima e conflitos em torno do exibicionismo e da competio includos num nvel neurtico de organizao da personalidade.

Encerrando a avaliao dos problemas atuais, do funcionamento da personalidade e do nvel de organizao da personalidade
Quando estiver encerrada a avaliao dos problemas atuais, do funcionamento da personalidade e do nvel de organizao da personalidade, atingimos um galho na rvore de deciso diagnstica (Figura 9.1). Se o paciente possui uma identidade relativamente bem consolidada, o passo seguinte no processo de avaliao ser avaliar a gravidade da rigidez de sua personalidade. Na patologia leve de personalidade, a gravidade da rigidez da personalidade, junto com a motivao do paciente e as expectativas quanto ao tratamento, que sero importantes para guiar o planejamento do tratamento. Se o paciente apresenta uma patologia significativa da identidade, o prximo passo ser avaliar o funcionamento tico do paciente e at que ponto a agresso patolgica se infiltra no funcionamento da personalidade. Para a discusso da avaliao do paciente com patologia grave de personalidade, remetemos o leitor a Clarkin, Yeomans e Kernberg (2006).

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Devemos observar aqui que, antes de encerrar a fase de avaliao da consulta, ser til perguntar ao paciente se existem coisas que foram deixadas de fora ou pouco abordadas na entrevista e que so importantes que o entrevistador saiba a respeito ele.

Avaliao da gravidade da rigidez da personalidade


Aps ter sido feito o diagnstico de patologia leve de personalidade, o prximo passo ser avaliar a gravidade da rigidez da personalidade do paciente. A gravidade da rigidez da personalidade pode ser conceitualizada atravs de trs dimenses, at certo ponto sobrepostas (Quadro 9.3). 1. Grau de rigidez: numa amplitude que varia desde relativamente flexvel, no extremo menos grave do espectro, at altamente inflexvel no outro. 2. Grau em que a rigidez mal-adaptativa: numa amplitude que varia desde traos de personalidade levemente mal-adaptativos ou levemente inapropriados, num extremo do espectro, at traos de personalidade altamente mal-adaptativos e altamente inapropriados no outro. 3. Grau em que a rigidez afeta globalmente o funcionamento da personalidade: numa amplitude que varia desde manifestaes de rigidez da personalidade relativamente focais que afetam de forma adversa principalmente uma rea de funcionamento, no extremo menos grave do espectro, at rigidez global da personalidade em que os traos de personalidade mal-adaptativos afetam adversamente muitas ou at mesmo todas as reas de funcionamento. Quando a rigidez da personalidade altamente inflexvel, o paciente relatar que incapaz de anular ou alterar seus padres de comportamento

Quadro 9.3
Avaliao da gravidade da rigidez da personalidade
O quanto so rgidos os traos de personalidade mal-adaptativos do paciente? (Relativamente flexveis Altamente inflexveis) O quanto so extremos os traos de personalidade mal-adaptativos do paciente? (Levemente mal-adaptativos ou perceptveis Altamente mal-adaptativos e inapropriados) O quanto so globais os traos mal-adaptaivos do paciente? (Relativamente focais, afetando uma rea importante de funcionamento Infiltrando-se em todas as reas de funcionamento)

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mal-adaptativos, mesmo quando est consciente deles e se esfora para mudlos. Assim, por exemplo, a srta. P , a atriz descrita na seo anterior, no conseguia mudar a forma como se sentia por dentro e como se comportava interpessoalmente nas suas audies, no importando o quanto tentasse e no importando quantas vezes ela demonstrasse a si mesma que sua atitude infantil era desnecessria. Em contraste, se a rigidez da sua personalidade fosse menos inflexvel, ela teria conseguido modificar seu comportamento nas audies, talvez praticando como ser mais assertiva ou seguindo os conselhos dos amigos. Mesmo que ainda se sentisse como uma criana pequena internamente, se os seus traos de personalidade fossem menos rgidos, ela teria conseguido modificar seu comportamento para que ele fosse mais apropriado. Quando a rigidez da personalidade altamente mal-adaptativa, os padres de comportamento que o paciente no consegue mudar so muito inadequados e interferem no funcionamento, pelo menos em determinados contextos. A srta. P . apresentava traos de personalidade que eram apenas um pouco mal-adaptativos; embora seu comportamento fosse inapropriado, era improvvel que isso afastasse totalmente os diretores e produtores com quem ela se sentia desconfortvel. Em contraste, se a atriz precisasse compulsivamente manter o controle nas situaes que a deixavam ansiosa, e em resposta ao estresse do teste dissesse a todos o que fazer, criticando e rejeitando a direo dada por aqueles que o estavam coordenando, seu comportamento seria altamente mal-adaptativo socialmente muito mais inapropriado do que a representao infantil da srta. P , e muito mais provvel de garantir que ela no conseguisse os papis desejados. Por fim, consideramos o grau em que a rigidez da personalidade global, afetando a personalidade de forma adversa em muitas ou na maioria das reas de funcionamento, versus uma rigidez da personalidade mais focal, levando a comportamentos que so mal-adaptativos em apenas uma ou poucas reas de funcionamento. Voltando srta. P . como o caso em questo, at aqui parece que a sua propenso a assumir uma auto-representao infantil tornou-se um problema significativo, sobretudo no contexto dos testes. Embora ela tivesse claramente uma tendncia a retrair-se e a se comportar e sentir-se infantil como parte do seu estilo interpessoal, parecia que em muitos contextos o seu comportamento no era to inapropriado, nem suficientemente significativo para lhe causar angstia.

Avaliao dos tipos de personalidade e patologias leves de personalidade


Aps avaliar a organizao da personalidade, fazer um diagnstico de patologia leve de personalidade e concluir a avaliao da gravidade da rigidez

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da personalidade, o clnico pode avaliar se o paciente apresenta um dos transtornos leves de personalidade comumente encontrados, ou se apresenta um quadro misto. Esta avaliao feita com base nos traos de personalidade do paciente, complementada pela resposta do clnico ao paciente na contratransferncia e pela sua avaliao dos conflitos centrais do paciente. Conforme descrito no Captulo 2, alguns pacientes diagnosticados com patologia leve de personalidade apresentam um dos transtornos neurticos de personalidade descritos na literatura psicanaltica. As personalidades obsessivo-compulsiva, histrica e depressiva masoquista ou depressiva so as mais comumente descritas (Kernberg, 1984; PDM Task Force, 2006). (Os transtornos de personalidade obsessivo-compulsiva e depressiva tambm esto includos no DSM-IV-TR). Outros pacientes com patologia leve de personalidade preenchem os critrios para os transtornos de personalidade histrinica, dependente ou evitativa do DSM-IV-TR. Enquanto muitos pacientes que preenchem os critrios do DSM-IV-TR para estes transtornos de personalidade tm uma patologia de personalidade mais grave, um subgrupo pequeno e relativamente saudvel de pacientes nestes grupos de diagnstico tem uma patologia leve de personalidade. Os pacientes com patologias leves de personalidade que atendem aos critrios do DSM-IV-TR para transtorno de personalidade histrinico, dependente ou evitativo tipicamente apresentam patologia leve de identidade, que se manifesta como um certo grau de superficialidade ou leve instabilidade no senso do self e/ou dos outros no contexto de uma capacidade para formar relacionamentos mutuamente dependentes. Estruturalmente, estes pacientes so mais bem descritos como tendo uma organizao da personalidade que se situa na rea de transio entre os nveis borderline e neurtico de Kernberg. O Quadro 9.4 apresenta um resumo dos transtornos leves de personalidade. Para uma discusso abrangente das caractersticas descritiva, psicodinmica e clnica dos transtornos leves de personalidade, remetemos o leitor ao livro de Nancy McWilliams, Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in the Clinical Process (1994) e ao Psychodinamic Diagnostic Manual, publicado por Alliance of Psychoanalytic Organizations (PDM Task Force, 2006).

PLANEJAMENTO DIFERENCIAL DO TRATAMENTO


A primeira metade da consulta est organizada em torno da obteno das informaes necessrias para fazer um diagnstico pelo DSM-IV-TR e um diagnstico estrutural. A segunda metade da consulta envolve: 1. compartilhar a impresso diagnstica com o paciente; 2. determinar os objetivos do tratamento;

Quadro 9.4
Extrovertido Obsessivocompulsivo Depressivo
Consolidada Consolidada em grande parte Ansioso Emocional Impressionista Varivel Sombrio Srio Pensativo, minucioso Buscando amor Insinuante Sensvel a perdas Submisso Pegajoso Perfeccionista Auto-crtico Incompetente Carente Consolidada

Caractersticas centrais dos transtornos de personalidade comumente diagnosticados em pacientes com patologias leves de personalidade

Introvertido Dependente Histrico Histrinico


Consolidada em grande parte Hiperemocional Superficial Superficial

Evitativo
Consolidada Emocionalmente contido Foco nos detalhes Controlador e/ou sdico Julgador Perfeccionista Moralmente superior

Identidade

Consolidada em grande parte

Tom afetivo

Temeroso Depressivo

Estilo cognitivo

Hipervigilante

Estilo interpessoal

Tmido Hipersensvel a desfeitas e/ou crticas

Busca de ateno Demanda de Sedutor ateno Agressivamente sedutor Infantil e inadequado, restrito a contextos sexualmente significativos Infantil Grandioso Erotizado

Atitude em relao ao self

Inferior Indesejvel

Psicoterapia dinmica das patologias leves de personalidade

Sintomas comuns

Ansiedade social Ansiedade, Isolamento social ruminaes Escrnio imagina- ansiosos do por parte dos outros

Depresso, culpa, Medo de abandono Inibies sexuais ruminaes Tristeza e medo quando terminam as relaes

Promiscuidade sexual Labilidade afetiva Acessos de humor (Continua)

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Quadro 9.4
Extrovertido Obsessivocompulsivo Depressivo
Intolerncia da agresso, que voltada contra o self; conflitos em torno de ser cuidado como defesa contra conflitos edpicos Conflitos em torno da dependncia e confiana, com uso defensivo da idealizao de outros significativos poderosos e desvalorizao do self

Caractersticas centrais dos transtornos de personalidade comumente diagnosticados em pacientes com patologias leves de personalidade (continuao)

Caligor, Kernberg & Clarkin

Introvertido Dependente Histrico


Conflitos edpicos em torno da sexualidade e dependncia

Evitativo
Formaes de compromisso em torno da agresso e dependncia edpica com retirada defensiva para buscar o controle sobre o self e os outros

Histrinico
Conflitos em torno da dependncia, com uso defensivo da sexualidade para gratificar as necessidades dependentes e agressivas

Dinmica central

Conflitos em torno da dependncia com projeo de auto-crtica agressiva e desejo de desvalorizar objetos vulnerveis

Psicoterapia dinmica das patologias leves de personalidade

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3. examinar as opes de tratamento disponveis e seus respectivos benefcios; 4. ajudar o paciente a fazer uma escolha informada com respeito ao tipo de tratamento(s) a seguir.

Compartilhar a impresso diagnstica


A segunda metade da consulta comea com o entrevistador compartilhando sua impresso diagnstica com o paciente. importante que o terapeuta examine tanto os sintomas e transtornos do Eixo I como as patologias de personalidade. A descrio que o terapeuta faz das dificuldades do paciente e a discusso das questes diagnsticas devem ser o mais claras e especficas possvel, e o terapeuta deve evitar a utilizao de termos tcnicos ou jargo. Nossa recomendao que, ao discutir os aspectos diagnsticos, o terapeuta primeiro apresente um resumo dos sintomas e traos mal-adaptativos do paciente, investigando com o paciente se a formulao parece precisa e se existe algo que o paciente gostaria de acrescentar ou modificar. Em contraste com transtornos como a depresso maior ou o transtorno do pnico, para os quais existem critrios diagnsticos claros aos quais o mdico pode se reportar, quando se trata de discutir a patologia de personalidade com o paciente, o mdico tem que se apoiar mais na sua prpria descrio e conceitualizao dessa patologia. Quando o mdico est discutindo a rigidez leve de personalidade com um paciente, em geral no necessrio identificar um tipo especfico de personalidade ou utilizar o termo transtorno de personalidade, o que pode confundir ou ofender os pacientes. Em vez disso, recomendamos que o mdico explique o constructo de rigidez da personalidade e como ela se relaciona com os problemas presentes e traos de personalidade mal-adaptativos do paciente. Para os pacientes que apresentam patologia grave de personalidade, a discusso ser organizada em torno do constructo da identidade, ajudando o paciente a conceitualizar seus problemas a partir da perspectiva de que tem um senso de self incompletamente consolidado e instvel.

ILUSTRAO

CLNICA DE COMO COMPARTILHAR A IMPRESSO DIAGNSTICA

Como exemplo de como um terapeuta poderia encaminhar o compartilhamento da sua impresso diagnstica, voltemos atriz entrevistada antes neste captulo, a srta. P . Aps entrevistar a paciente, o mdico poderia dizer algo do tipo: Para mim soa como se voc estivesse descrevendo dois problemas, que podem ou no estar relacionados. Primeiro, voc est se sentindo um tanto deprimida, mais ainda do que est acostumada a se sentir, e no est claro o que est desencadeando a mudana no seu

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humor. Eu no acho que voc tenha uma depresso clnica, que necessariamente requeira tratamento especfico. Isto mais parece algum tipo de reao de ajustamento, talvez em resposta a tentar perseguir seu sonho de atuar no palco. As suas dificuldades atuais tambm podem ter a ver com o fato de ter ido morar com seu namorado. Sei que voc est feliz por estar vivendo com ele e que as coisas esto indo bem. Mesmo assim, possvel que, fora da sua conscincia, exista alguma coisa quanto a dar esse passo, quanto ao que significa para voc estar indo morar com ele, que esteja perturbando voc. At aqui, o que eu estou dizendo faz sentido para voc?. Se a paciente indica que est acompanhando o que o terapeuta est dizendo e que parece plausvel para ela, ele pode continuar dizendo algo como: Voc descreveu um segundo problema, que parece ser mais crnico do que o humor depressivo, tendo a ver com o modo como voc se v e como voc se apresenta em certas circunstncias. Eu suspeito que este problema esteja ligado ao declnio recente do seu humor, embora possa no ser. Na minha maneira de ver, embora voc entenda que uma artista de sucesso e madura, quando entra em um teste, voc tende a sentir-se como uma menininha. Estes sentimentos so aparentemente mais agudos quando voc est fazendo um teste para o teatro, mais do que para a televiso, e em especial quando o teste diante de homens que voc admira e que tambm a admiram. Alm do mais, esta dificuldade parece fazer parte de um padro mais geral em que voc mantm uma imagem infantil de si mesma. Embora isto no parea causar problemas na maioria dos contextos, suspeito que voc fique ansiosa porque esta tendncia pode se tornar mais pronunciada. Aqui, o terapeuta poderia fazer uma pausa para ver se a paciente est com ele. Se parecer que a paciente est acompanhando e concordando, ele pode continuar a compartilhar o que pensa sobre esta dificuldade: Eu penso no tipo de problemas que voc est tendo nos seus testes em termos do que podemos chamar de rigidez em sua personalidade. Por rigidez eu quero dizer que voc no consegue ajustar seu comportamento da forma que gostaria e que faria sentido. Ao contrrio, voc continua a fazer a mesma coisa repetidamente, apesar dos seus melhores esforos para comportar-se de maneira diferente. Tipicamente, uma rigidez da personalidade deste tipo impulsionada por foras psicolgicas que esto fora da conscincia. Isto quer dizer que, por razes das quais no est consciente, voc automtica e involuntariamente levada a sentir e, at certo ponto, a agir como uma criana quando est fazendo um teste. Voc levada a fazer isso, mesmo entendendo que este comportamento no apropriado, e mesmo que voc preferisse, conscientemente, comportarse de forma diferente.

Psicoterapia dinmica das patologias leves de personalidade

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Determinao dos objetivos do tratamento


Muitos pacientes tm objetivos de tratamento especficos e relativamente limitados, apesar das suas descries de amplas reas de dificuldade durante a avaliao. Por exemplo, poderamos ver um paciente com ataques de pnico, no contexto de rigidez grave e altamente mal-adaptativa da personalidade, que deseja tratamento apenas para seus ataques de pnico; ou poderamos ver um paciente com rigidez global e grave da personalidade, afetando mltiplas reas de funcionamento, mas cujo objetivo de tratamento seja lidar de forma mais eficiente com as pessoas a quem ele se reporta no trabalho. Ao contrrio, muitos pacientes possuem expectativas aparentemente infinitas e altamente irrealistas do que pode ser alcanado na psicoterapia. Por exemplo, poderamos ver uma paciente que globalmente inibida e contraproducente ao ponto de interferir no seu funcionamento profissional, amoroso e social, e que vem para a terapia esperando tornar-se extrovertida e assertiva em todas as suas interaes, como a minha me. Assim, responsabilidade do terapeuta ajudar o paciente a determinar exatamente para qu ele est procurando tratamento isto , o que ele espera ver melhorado na poca em que encerar o tratamento. Alm do mais, o terapeuta no deve concordar com objetivos de tratamento que sejam simplesmente irrealistas, como, por exemplo, no caso da paciente que gostaria de mudar sua personalidade e ficar mais parecida com sua me. Ao selecionar os objetivos do tratamento, importante que o terapeuta ajude o paciente a decidir quais so seus objetivos pessoais que aspectos da sua situao so suficientemente perturbadores para que se justifique o tratamento. Antes de estabelecer os objetivos do tratamento, o terapeuta deve ocupar algum tempo esclarecendo em detalhes o impacto da rigidez da personalidade no funcionamento do paciente. Quando existirem reas de disfuno aparentemente significativas com as quais o paciente no est manifestamente incomodado, o mdico deve chamar a ateno do paciente para isso e explorar as implicaes da posio que o paciente est assumindo ao no incluir nos objetivos do tratamento as reas particularmente significativas de funcionamento mal-adaptativo.

ILUSTRAO

CLNICA DE DETERMINAO DOS OBJETIVOS DO TRATAMENTO

Como exemplo do amplo leque de objetivos de tratamento que um determinado paciente pode ter, retornemos srta. P . Primeiro, conforme descrevemos, o terapeuta ajudou a srta. P . a formular a natureza das suas dificuldades. A seguir, ele a ajudou a clarificar, entre as reas de dificuldade descritas, quais as que a fizeram procurar tratamento. Por exemplo, possvel que algum como a srta. P . apresentasse preocupa-

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Caligor, Kernberg & Clarkin


es predominantes com seu humor deprimido. Como alternativa, o terapeuta poderia tentar saber se ela teria interesse no tratamento devido a inibies sexuais. No caso da srta. P , o mdico conseguiu determinar um objetivo de tratamento claro e relativamente especfico. O objetivo da srta. P . era modificar sua necessidade de sentir-se e comportar-se como uma menininha em situaes em que este comportamento era mais pronunciado e mais mal-adaptativo, principalmente nos testes, mas tambm no seu relacionamento com o noivo.

Discusso das opes de tratamento


A natureza dos objetivos do paciente determina as opes de tratamento. funo do terapeuta facilitar ao paciente a tomada de deciso informada e autnoma, guiada pelo conhecimento e recomendaes do terapeuta, mas, em ltima anlise, determinada pelas necessidades e desejos do paciente, conforme refletido nos seus objetivos pessoais e nvel de motivao para o tratamento. O passo seguinte do terapeuta examinar as possveis opes de tratamento, junto aos benefcios potenciais, custos e riscos de cada abordagem de tratamento. Por exemplo, para um paciente com rigidez de personalidade, um tratamento rpido, de apoio ou cognitivo-comportamental ser menos intensivo em relao ao tempo, menos caro e talvez menos estressante do que a PDPLP , mas necessariamente ter objetivos menos ambiciosos. Os elementos envolvidos na tomada de deciso informada para a psicoterapia esto descritos no Quadro 9.5. Para pacientes com patologia leve de personalidade que apresentam queixas relacionadas rigidez da personalidade, as opes de tratamento incluem: 1. 2. 3. 4. 5. 6. psicoterapia de curta durao, focal, psicodinmica; psicoterapia de apoio; terapia comportamental; tratamento cognitivo-comportamental; PDPLP; psicanlise.

Se o objetivo do paciente for modificar uma rigidez de personalidade relativamente flexvel que especialmente perturbadora ou mal-adaptativa em reas focais de funcionamento, dependendo da queixa especfica do paciente, um tratamento focal, suportivo, comportamental ou cognitivo-comportamental poder ser suficiente. Quando a rigidez da personalidade for mais inflexvel, os tratamentos menos intensivos sero provavelmente menos efetivos, e acreditamos que a PDPLP se torne a opo mais claramente indicada. Alm disso, quando os traos de personalidade tornam-se progressivamente

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Quadro 9.5
Consentimento informado para terapia dinmica
O objetivo do processo de consentimento informado facilitar a tomada de deciso autnoma. O consentimento informado implica: Discusso do diagnstico do paciente e uma formulao das dificuldades do paciente Discusso do curso, etiologia e sintomas associados s queixas presentes do paciente Discusso do resultado esperado se o paciente no seguir o tratamento Discusso da PDPLP e dos riscos e benefcios associados PDPLP, incluindo a durao esperada do tratamento e possveis efeitos colaterais (por exemplo, aumento temporrio na ansiedade ou outros sintomas) Discusso dos tratamentos alternativos significativos com seus riscos e benefcios concomitantes

mal-adaptativos, existe uma crescente razo e motivao para o tratamento intensivo. Nos casos para os quais est indicada a PDPLP , quanto mais focal for a rea em que os traos de personalidade so mal-adaptativos e afetam negativamente o funcionamento, mais provavelmente a PDPLP ter sucesso. Quando a rigidez da personalidade se torna mais global e causa grave prejuzo em muitas ou todas as reas de funcionamento, o terapeuta pode considerar a recomendao de psicanlise. Ou, se um paciente que apresenta rigidez global e relativamente grave de personalidade for capaz de escolher um objetivo especfico, a PDPLP ser uma recomendao sensata de tratamento. papel do terapeuta compartilhar honestamente com o paciente a sua avaliao de que tratamentos iro se direcionar para quais aspectos da patologia do paciente, bem como os custos, em termos de tempo, dinheiro e efeitos colaterais potenciais das opes de tratamento disponveis. Ao recomendar a PDPLP ,o terapeuta deve descrever os benefcios potenciais, bem como os custos e riscos potenciais do tratamento, junto a informaes sobre o curso esperado que ter a rigidez da personalidade do paciente sem o tratamento. Para descrever a PDPLP , o terapeuta pode dizer algo como:
A PDPLP um tratamento concebido para nos ajudar a saber mais a respeito dos aspectos da sua experincia interna que esto subjacentes aos problemas que trouxeram voc ao tratamento. Algumas das ansiedades e preocupaes que influenciam seu comportamento podem ser conscientes, enquanto outras esto provavelmente fora da sua percepo consciente. O tratamento implica voc falar aberta e honestamente sobre o que est na sua mente enquanto voc est nas sesses, pois esta

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a forma mais eficiente que conhecemos de saber mais sobre a sua vida interior. Meu papel ajud-lo a identificar os padres de pensamento, comportamento e fantasias que esto subjacentes s suas dificuldades. A idia geral que quando voc entender melhor os temores e ansiedades dentro de voc que esto direcionando seu comportamento, voc ser capaz de lidar com eles de uma forma mais flexvel e adaptativa.

Alm disso, o terapeuta deve explicar que a PDPLP um tratamento de duas sesses semanais que tem tipicamente a durao de um a quatro anos. H poucos riscos srios associados ao tratamento, embora o tratamento possa provocar sentimentos intensos e o paciente possa experienciar ansiedade aumentada ou outros sintomas como efeitos colaterais transitrios em vrios momentos durante o tratamento. O paciente deve entender que, embora o terapeuta recomende a PDPLP , existem outras opes de tratamento, cada um com seu perfil de motivos e de risco/benefcio.

Avaliao estruturada
Num contexto clnico, recomendamos a entrevista clnica que descrevemos neste captulo. Contudo, um contexto de pesquisa requer uma abordagem mais estruturada, para assegurar que os pacientes sejam avaliados de maneira uniforme e que as avaliaes diagnsticas sejam confiveis entre os diferentes avaliadores e diferentes ambientes. Para atender a estas demandas e facilitar a avaliao da organizao da personalidade em testes de pesquisa clnica, desenvolvemos a Entrevista Estruturada para a Organizao da Personalidade (Structured Interview for Personality Organization STIPO), que est disponvel, em ingls, no site www.borderlinedisorders.com. O formato semi-estruturado de entrevista da STIPO apresenta uma forma padronizada de reunir informaes sobre a organizao da personalidade e pontu-la objetivamente. Embora a STIPO tenha sido desenvolvida com propsito de pesquisa, descobrimos que tambm pode servir como um instrumento educacional muito til. Para o clnico que relativamente novo em avaliao estrutural e entrevista psicodinmica, a STIPO oferece uma srie de perguntas especficas e provas de seguimento que podem ser utilizadas para avaliar as dimenses da personalidade que so relevantes para avaliar o nvel de organizao da personalidade. Outros autores estudaram a avaliao sistemtica de pacientes que apresentam patologia de personalidade. A entrevista das relaes objetais de Piper (ver Piper e Duncan, 1999) foi usada para avaliar pacientes, e descobriu-se que pode prognosticar respostas a diferentes formas de psicoterapia breve. Westen e Schedler (1999a, 1999b) desenvolveram o Procedimento de Avalia-

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o Schedler-Westen (Schedler-Westen Assessment Procedure SWAP), um instrumento que utiliza a metodologia Q-sort para avaliar com confiabilidade a personalidade e a patologia de personalidade. O SWAP pontuado com base nas descries que os pacientes fazem de si mesmos e dos outros, captadas em narrativas interpessoais nas entrevistas clnicas ou nas sesses de terapia.

LEITURAS SUGERIDAS
Abraham K: Contributions to the theory of the anal character (1921), in Selected Papers of Karl Abraham, MD. London, Hogarth Press, 1942, pp 370-392 American Psychiatric Association: Resource Document on Principles of Informed Consent in Psychiatry. J Am Acad Psychiatry Law 25:121-125, 1997 Beahrs JO, Gutheil TG: Informed consent in psychotherapy. Am J Psychiatry 158:4-10, 2001 Easser BR, Lesser S: Hysterical personality: a re-evaluation. Psychoanal Q 34:390-405, 1965 Kernberg OF: The structural interview, in Severe Personality Disorders. New Haven, CT, Yale University Press, 1984, pp 27-51 Kernberg OF: Hysterical and histrionic personality disorders, in Aggression in Personality Disorders and Perversions. New Haven, CT, Yale University Press, 1992, pp 52-66 Laughlin HP: The Neuroses. New York, Appleton-Century Crofts, 1967 MacKinnon RA, Michels R, Buckley PJ: The Psychiatric Interview in Clinical Practice, 2nd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2006 Westen D, Schedler J: Revising and assessing Axis II, Part I: developing a clinically and empirically valid assessment method. Am J Psychiatry 156:258-272, 1999 Westen D, Schedler J: Revising and assessing Axis II, Part II: toward an empirically based and clinically useful classification of personality disorders. Am J Psychiatry, 156:273-285, 1999

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Captulo 10
As fases do tratamento

ma psicoterapia dinmica pode ser pensada como tendo uma fase de abertura, uma fase intermediria e uma fase de trmino. Embora estas trs fases no sejam rigidamente demarcadas e fluam gradualmente de uma at a seguinte, existem caractersticas de cada uma que podem ser descritas e utilizadas para conceitualizar o curso do tratamento. Neste captulo discutiremos as trs fases da psicoterapia dinmica do transtorno leve de personalidade (PDPLP) e os aspectos clnicos que comumente surgem em cada uma das fases do tratamento.

A FASE DE ABERTURA DA PDPLP


A fase de abertura da PDPLP pode ter a durao de vrios meses at um ano, dependendo da afinidade do paciente com o trabalho num tratamento exploratrio e da habilidade do terapeuta. As tarefas iniciais da fase de abertura so explorar as resistncias iniciais comunicao livre e aberta, solidificar a aliana de tratamento, explorar as resistncias de carter iniciais e identificar as relaes objetais defensivas dominantes. Ao final da fase de abertura, os conflitos centrais e as relaes objetais associadas tero sido identificados. Como resultado do trabalho da fase de abertura, o paciente alcana um entendimento mais profundo dos processos mentais dinmicos inconscientes, juntamente com uma capacidade crescente de auto-observao em reas de conflito.

Explorao das resistncias iniciais comunicao livre e aberta


Cada paciente vai responder de forma diferente e caracterstica solicitao de comunicar-se aberta e livremente com o terapeuta. Alguns tm uma

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dificuldade especial em vir para a sesso sem uma agenda preparada; outros encontram dificuldade em saber sobre o que falar em resposta solicitao no-estruturada de dizer o que vem mente; e alguns acham particularmente difcil tolerar os silncios. O terapeuta da PDPLP prestar cuidadosa ateno forma como o paciente responde natureza de forma ntima e relativa no-estruturada do setting do tratamento. As intervenes iniciais vo se deter na clarificao e explorao das ansiedades estimuladas pela fase de abertura do tratamento, com particular ateno anlise da resistncia, enfocando tanto a resistncia comunicao livre e aberta, quanto as resistncias de carter. A explorao das resistncias conscientes e inconscientes do paciente comunicao aberta possibilitar que o terapeuta identifique e descreva as relaes objetais que esto sendo encenadas no tratamento.

ILUSTRAES CLNICAS DE EXPLORAO DAS RESISTNCIAS INICIAIS COMUNICAO LIVRE E ABERTA


Como exemplo de resistncia inicial comunicao livre e aberta, considere o paciente que, nas sesses iniciais do tratamento, de maneira rotineira entrava no consultrio do terapeuta, sentava-se e imediatamente comeava a falar de forma muito detalhada sobre o seu dia. Seu tom era muito srio, e ele continuava a falar quase que sem interrupo durante toda sua hora. Nas sesses de abertura do tratamento, o terapeuta esperou para ver se o paciente relaxava. Quando o comportamento do paciente continuou sem mudanas, decidiu intervir. O terapeuta interrompeu o paciente para dizer que estava tendo a impresso de que ele estava um tanto ansioso nas suas sesses e parecia que o modo como lidava com esta ansiedade era vir para a sesso e relatar sistematicamente os acontecimentos recentes, deixando pouco tempo para a reflexo. A resposta inicial do paciente ao terapeuta foi de que ele estava tentando dar ao terapeuta a maior quantidade de informaes possvel, de uma maneira clara e detalhada. Depois disso, perguntou: no era aquilo que o terapeuta desejava? Parecia claro que o paciente se sentira criticado. De fato, com a discusso posterior, o que apareceu foi que ele havia pr-selecionado cuidadosamente o material a ser discutido em cada sesso, como que ensaiando de maneira antecipada o que iria dizer. Quando o terapeuta ajudou o paciente a explorar sua motivao para fazer isto, o que emergiu foi que seu comportamento era motivado por uma preocupao de que se no preenchesse o tempo com informaes, o terapeuta ficaria desgostoso ou crtico com ele, ou acharia que o ele no estava trabalhando duro o suficiente ou que no estava fazendo certo. A explorao dessas ansiedades possibilitou que o terapeuta descrevesse uma relao objetal de um self infantil, temeroso de ser criticado ou manifestamente desejoso de agradar, em relao com um genitor rgido, exigente e crtico, uma relao objetal que estava sendo encenada nas sesses. Tornar explcita esta relao objetal auxiliou o paciente a relaxar e a comunicar-se de maneira um pouco mais espontnea e confortvel com o

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terapeuta. Ao mesmo tempo, a explorao desta transferncia inicial serviu como uma porta de entrada para a explorao dos conflitos do paciente em relao a figuras de autoridade. Outra paciente que tinha dificuldade de se comunicar sem impedimentos queixou-se de que achava impossvel saber o que dizer na sesso. Os silncios que se seguiam estavam repletos de ansiedade para ela. Depois de algum tempo, o terapeuta sugeriu que talvez ela desejasse que o terapeuta fosse mais ativo e lhe dissesse sobre o que falar, como uma forma de diminuir sua ansiedade, e que se fosse assim, ela deveria estar se perguntando por que o terapeuta no estava fazendo nada para ajud-la quando isto seria relativamente fcil. A paciente concordou que, de fato, estes eram os pensamentos que ela vinha tendo. Quando estas resistncias iniciais foram mais exploradas, ficou claro que o setting no-estruturado do tratamento, juntamente com o ato de buscar ajuda, haviam ativado uma relao objetal de um self infantil carente em relao a uma figura materna distante e egosta. Como no exemplo anterior, quando esta relao objetal, agora ativada na transferncia, foi identificada e explorada, a paciente se sentiu menos paralisada na sesso e foi capaz de associar e comunicar-se de forma mais livre. Neste processo, terapeuta e paciente comearam a vincular esta relao objetal a dificuldades recorrentes que a paciente enfrentava na sua vida ntima.

Solidificao da aliana teraputica


Os pacientes com patologia leve de personalidade trazem para o tratamento uma capacidade bem desenvolvida de formar uma aliana teraputica com um profissional interessado e prestativo11 (Bender, 2005; Gibbons et al., 2003; Piper et al., 1991). Assim, em PDPLP , a aliana de tratamento tipicamente estabelecida com facilidade e de forma natural nos contatos iniciais entre terapeuta e paciente. Alm do mais, a anlise das resistncias iniciais comunicao livre e aberta ir fortalecer o desenvolvimento da aliana medida que o paciente se unir ao terapeuta para explorar as respostas iniciais do paciente ao setting do tratamento. Existe, contudo, um grupo de pacientes com patologias leves de personalidade que possui um certo grau de dificuldade em solidificar uma aliana de tratamento. Para esses pacientes, o setting do tratamento ativa de manei-

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Isto contrasta muito com a situao encontrada em pacientes com patologias mais graves de personalidade, em que a aliana inicial de tratamento tipicamente instvel e muitas vezes construda sobre a idealizao do terapeuta.

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ra rpida e de forma relativamente intensa relaes objetais defensivas muito mal-adaptativas que colorem fortemente a experincia que o paciente tem da relao teraputica na fase inicial do tratamento. Por fim, este tipo de distoro da relao teraputica transforma-se na base para a anlise da transferncia. Entretanto, para pacientes com maior rigidez da personalidade cujos conflitos so imediatamente acionados pela situao do tratamento, as transferncias negativas iniciais e bastante fortes iro distorcer a relao com o terapeuta de forma mais rpida e mais intensa do que tipicamente visto em pacientes com patologia leve de personalidade. Estas reaes transferenciais iniciais podem interferir no desenvolvimento natural de uma aliana teraputica. O terapeuta na PDPLP lida com esse desenvolvimento ao identificar e explorar ativamente essas transferncias. Este processo ajudar a promover a aliana de tratamento ao facilitar a habilidade do paciente de observar e, assim, distanciar-se, at certo ponto, das transferncias negativas que colorem a relao de tratamento. Em essncia, a anlise das transferncias negativas iniciais ajuda o paciente a distinguir de maneira mais clara entre o terapeuta que o auxilia no seu papel profissional e o objeto da transferncia negativa.

ILUSTRAO CLNICA DE EXPLORAO DA DIFICULDADE DE ESTABELECER UMA ALIANA TERAPUTICA


Como exemplo de um paciente que teve dificuldades de estabelecer uma aliana teraputica, considere o paciente que, desde as fases mais iniciais da consulta, estava constantemente corrigindo o terapeuta e entrando em disputa de foras para identificar se o terapeuta havia compreendido de forma precisa o que havia lhe contado sobre si. Parecia que o paciente tinha pouca f na capacidade do terapeuta para entendlo, e temia estar se colocando nas mos de um mdico descapacitado. O terapeuta no achava que a aliana teraputica estava se desenvolvendo. Na contratransferncia, sentia-se atacado de forma crtica e desvalorizado pelo paciente. Ele se perguntava se o paciente iria abandonar o tratamento. O paciente tinha vindo inicialmente ao tratamento queixando-se de dificuldade em se dar bem com seu chefe, a quem o paciente considerava crtico e desvalorizador, e tambm com seus subordinados, os quais o paciente achava incompetentes. O terapeuta conseguiu descrever na sua mente a relao objetal que estava sendo encenada: uma parte, numa posio dominante, era crtica e desvalorizadora, enquanto a outra, numa posio subordinada, sentia-se incompetente e temia ser rejeitada. O terapeuta observou como ele mesmo passava de uma posio em que se sentia criticado e incompetente para outra em que se sentia desvalorizador e rejeitador em relao ao paciente. Inferiu que o comportamento desagradvel do paciente poderia em parte ser motivado pelos seus temores de ser desvalorizado e criticado pelo terapeuta e, talvez, por ele mesmo.

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Durante as sesses seguintes, o terapeuta compartilhou com o paciente o seu entendimento da relao objetal que estava sendo encenada e a vinculou s dificuldades do paciente com seu chefe e seus empregados. Fez isso a partir de uma posio de neutralidade tcnica, comunicando de forma clara o seu interesse pelo paciente, ao mesmo tempo em que mantinha uma atitude respeitosa, no-crtica e de no-desvalorizao em resposta no-aceitao inicial do paciente. O terapeuta descreveu a atitude crtica e desvalorizadora do paciente e sua aparente preocupao de que ele fosse incompetente e no tivesse nada a oferecer ao paciente. O terapeuta tambm assinalou que o paciente tinha vindo at o terapeuta em busca de ajuda. Se ele realmente achava que o terapeuta possivelmente no o entenderia, o paciente iria preferir escolher outro terapeuta. Contudo, se o paciente achasse que o terapeuta poderia ter alguma coisa a oferecer, faria sentido tentar entender por que tratava o terapeuta da forma como fazia e explorar como isso poderia se relacionar com os problemas que o tinham trazido ao tratamento. Quando o terapeuta manteve uma atitude de curiosidade e interesse, no desvalorizando nem criticando o paciente, este comeou a refletir sobre seus comentrios, reconhecendo que o terapeuta abordara um ponto vlido e considerando que talvez o terapeuta realmente soubesse o que estava fazendo. Quando esta resistncia de carter inicial foi trabalhada, paciente e terapeuta desenvolveram um consenso para trabalhar juntos e compreender as foras no paciente que poderiam interferir no tratamento e no seu sentimento quanto a ser ajudado pelo terapeuta.

A fase de abertura do tratamento tipicamente mais longa com pacientes que tm mais dificuldade de solidificar a aliana. Com estes pacientes, deve ser dedicado um tempo nas fases iniciais do tratamento para identificar, e at certo ponto elaborar, as resistncias iniciais que interferem no estabelecimento de uma aliana entre o self observador do paciente e o terapeuta na sua funo. Em contraste, para os pacientes que formam uma aliana de maneira mais natural, a fase de abertura passa muito mais rpido e fcil, porque o paciente consegue colaborar com o terapeuta para identificar e explorar suas ansiedades e resistncias quanto a submergir no tratamento e na relao teraputica.

Transferncia positiva
J ilustramos como as transferncias negativas podem interferir precocemente na solidificao da aliana teraputica na fase de abertura da PDPLP . Em contraste, as transferncias positivas precoces promovem e apiam o desenvolvimento da aliana. Em conseqncia, em PDPLP , ns tipicamente no exploramos ou analisamos o que geralmente referido como transferncias positivas benignas transferncias relativamente no-conflitantes em rela-

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o ao terapeuta que auxilia. Ao invs de analisar estas transferncias, em PDPLP ns as utilizamos para promover a aliana e facilitar a explorao das relaes objetais conflitantes do paciente. As transferncias positivas benignas devem ser distinguidas das transferncias aparentemente positivas que esto sendo utilizadas de maneira defensiva. O terapeuta na PDPLP pode fazer esta distino se considerar que as transferncias positivas mobilizadas de maneira defensiva aquelas que defendem contra a ativao de relaes objetais conflitantes dependentes, agressivas e erticas tendem a ser mais muito carregadas afetivamente, menos integradas e mais idealizadas do que as transferncias positivas benignas, que possuem uma qualidade mais neutra. Em PDPLP , as transferncias idealizadas so analisadas atravs da utilizao da abordagem padro para a anlise das relaes objetais defensivas.

Explorao das resistncias de carter iniciais


J descrevemos o papel central da anlise da resistncia na tcnica da PDPLP no Captulo 7 (As Tcnicas, Parte II: Interveno). Se definirmos resistncia como a ativao das operaes defensivas do paciente no tratamento e, em particular, na transferncia, o que se conclui que veremos rotineiramente a encenao das defesas de carter do paciente nas suas interaes interpessoais com o terapeuta, especialmente na fase de abertura do tratamento. Ambos os exemplos apresentados anteriormente neste captulo o paciente srio que sempre vinha preparado e o paciente briguento que era sempre rejeitador e crtico ilustram como os pacientes podem ativar e encenar rapidamente suas defesas de carter em relao ao terapeuta. Estes dois pacientes estavam fazendo na sesso o que estavam habituados a fazer fora da sesso. A encenao das defesas de carter do paciente na fase de abertura do tratamento possibilita que o terapeuta em PDPLP descreva e explore as relaes objetais que fazem parte dos traos de carter mal-adaptativos do paciente e, por fim, identifique os conflitos subjacentes s queixas principais do paciente. Em suma, nas fases iniciais da PDPLP identificamos as formas recorrentes e mal-adaptativas com que o paciente enfrenta o mundo e interage com os outros medida que elas so encenadas, tanto dentro quanto fora do tratamento. Isto possibilita descreverem-se as relaes objetais includas nesses comportamentos e explorar como a sua encenao automtica e habitual funciona para afastar os conflitos centrais subjacentes. A anlise das relaes objetais defensivas dominantes prepara o caminho para a identificao dos conflitos centrais do paciente e para a utilizao das estratgias, tcnicas e tticas que descrevemos na Parte II deste livro para analisar os conflitos subjacentes s queixas presentes do paciente.

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Marcadores de mudana e transio para a fase intermediria


Os pacientes com patologia leve de personalidade tipicamente vm para tratamento com uma capacidade muito bem desenvolvida de auto-observao. Entretanto, em reas de conflito, a auto-observao est tipicamente mais limitada, atrapalhada pelas operaes defensivas do paciente. Na fase de abertura da PDPLP , os pacientes desenvolvem uma capacidade maior de introspeco e de observao dos seus prprios pensamentos, sentimentos e comportamentos nas reas de conflito. Esta mudana pode ser entendida em termos de fortalecimento da capacidade de auto-observao e de introspeco do paciente como resultado da explorao que o terapeuta faz da vida interna do paciente a partir de uma posio de neutralidade tcnica. O incremento da capacidade de auto-observao e introspeco que encontrado na fase de abertura da PDPLP tipicamente acompanhado por uma percepo aumentada da fantasia e de outros pensamentos transitrios que o paciente no havia considerado ou no tinha registrado de maneira consciente no passado por estarem relacionados com o conflito. Durante a fase de abertura, os pacientes se familiarizam com a idia de motivao inconsciente. Este desenvolvimento decorrente da explorao cuidadosa e sistemtica que o terapeuta faz das operaes defensivas e das ansiedades subjacentes do paciente. Os pacientes comeam a perceber que muitos dos traos de comportamento mal-adaptativos e pensamentos repetitivos, sentimentos e experincias emocionais que os trouxeram ao tratamento tm uma motivao e um significado, e ento comeam a questionar as racionalizaes habituais a respeito dos seus traos de personalidade e comportamentos mal-adaptativos, que passam a ser mais egodistnicos. Quando os pacientes transitam pela fase de abertura, comeam a desenvolver a capacidade de tolerar a percepo de aspectos anteriormente dissociados e reprimidos das suas vidas internas e a refletir sobre as experincias conflituosas do self e dos outros. A emergncia na conscincia de representaes mentais reprimidas e dissociadas facilitada pelas intervenes do terapeuta especificamente a clarificao, confrontao e anlise da resistncia a partir de uma posio de neutralidade tcnica. A capacidade do paciente para tolerar a conscincia das relaes objetais conflitantes apoiada pela atitude tolerante e de aceitao do terapeuta. O surgimento de uma capacidade melhorada de tolerar a conscincia das relaes objetais conflitantes um sinal inicial de diminuio na rigidez da personalidade e um dos marcadores da transio para a fase intermediria. Esta capacidade pode ser acompanhada por uma capacidade crescente de trabalhar na transferncia.

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A FASE INTERMEDIRIA DA PDPLP


A fase intermediria da PDPLP pode ter uma durao de um a trs anos. As tarefas predominantes da fase intermediria correspondem s estratgias de tratamento descritas no Captulo 5 (As Estratgias e o Setting do Tratamento). Como a maior parte deste manual dedicada descrio destas estratgias e de como implement-las, fazemos aqui apenas um breve comentrio sobre as tarefas centrais da fase intermediria, enfatizando os desenvolvimentos clnicos tpicos vistos nessa fase.

Explorao e elaborao das relaes objetais que definem os conflitos centrais


Como resultado do trabalho da fase de abertura do tratamento, o paciente que est entrando na fase intermediria possui uma viso da natureza dos seus conflitos centrais. As relaes objetais defensivas foram exploradas, e as relaes objetais conflitantes correspondentes s motivaes inconscientes, ansiedades e fantasias subjacentes s dificuldades que trouxeram o paciente ao tratamento j foram identificadas. A tarefa principal na fase intermediria elaborar os conflitos centrais como relaes objetais conflitantes que so encenadas no tratamento e nas interaes dirias do paciente com os outros. O termo elaborar (working through) refere-se encenao, identificao e explorao repetidas de uma constelao particular de relaes objetais, durante um perodo de tempo e dentro de uma variedade de contextos. O processo de elaborao comea na fase intermediria do tratamento, continua na fase de trmino e concludo pelo paciente, trabalhando de forma independente do terapeuta, aps o trmino. Entretanto, a maior parte da elaborao acontece na fase intermediria da PDPLP . Em suma, as tarefas centrais da fase intermediria da PDPLP so a explorao e elaborao das relaes objetais conflitantes e ansiedades associadas subjacentes s queixas atuais do paciente, de modo que possam ser integradas de forma mais flexvel experincia subjetiva do paciente. o processo de elaborao atravs dos conflitos centrais em relao aos objetivos do tratamento que leva reduo da rigidez da personalidade e melhora sintomtica.

Capacidade de tolerar contedos mentais e afetos mais primitivos


As relaes objetais que emergem no incio da PDPLP so predominantemente defensivas, muito acessveis conscincia e relativamente bem-integra-

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das. Alm do mais, quando as motivaes conflitantes subjacentes e ansiedades associadas so representadas no incio do tratamento, ser de uma forma sensata ou civilizada. Estas representaes so descritas mais precisamente como derivativos do conflito subjacente e geralmente no assumem a forma de expresses diretas ou representaes de motivaes conflitantes e ansiedades subjacentes. Em contraste, quando o paciente ingressa na fase intermediria e a atravessa, as relaes objetais que vieram tona representam de forma mais direta as motivaes conflitantes e defesas associadas. Durante a fase intermediria da PDPLP o paciente obtm maior acesso sua vida interna e fica mais tolerante percepo de partes do seu mundo interno que so inaceitveis e foram repelidas. Como resultado, as relaes objetais mobilizadas durante esta parte intermediria do tratamento podem ser mais polarizadas, mais unidimensionais e menos diferenciadas (no que se refere ao contedo e qualidade da representao das relaes objetais internas que so encenadas) e mais concreta e afetivamente carregadas (no que se refere qualidade da experincia associada s relaes objetais internas que so encenadas) do que aquelas vistas anteriormente. A capacidade do paciente de tolerar a percepo de uma gama mais ampla de experincia psicolgica apoiada pela atitude tolerante e de aceitao do terapeuta continente, quando as relaes objetais ameaadoras e conflitantes so encenadas no tratamento e colocadas em palavras. O processo em que o paciente em PDPLP vai aumentando sua capacidade de tolerar a percepo dos aspectos da sua vida interior anteriormente reprimidos, inaceitveis e muitas vezes carregados em alguns momentos chamado de regresso teraputica ou aprofundamento do tratamento. As relaes objetais que agora se tornam conscientes e so encenadas no tratamento so menos integradas, ou mais primitivas, do que tpico da experincia consciente do indivduo com patologia leve de personalidade. Paradoxalmente, esta mudana regressiva em direo s relaes objetais e afetos integrados de forma mais frgil significa a progresso do tratamento na fase intermediria, quando o paciente passa a ter acesso a contedos mentais antes inacessveis. A regresso teraputica e o aprofundamento do tratamento so caractersticas marcantes da fase intermediria da PDPLP .

Intensificao da transferncia e foco crescente no trabalho na transferncia


Alguns pacientes com patologia leve de personalidade de nvel superior tm uma grande afinidade com o trabalho na transferncia, enquanto outros no desenvolvem facilmente ou no fazem uso dos sentimentos transferenciais. Contudo, embora o tempo necessrio possa variar, a maioria dos pacientes

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desenvolve uma capacidade crescente de fazer uso da transferncia medida que progridem na fase intermediria do tratamento. Esta facilidade reflete a capacidade crescente de tolerar a percepo de motivaes e representaes do conflito; os pacientes trabalham de forma mais eficiente e confortvel com o material transferencial quando ficam menos temerosos de experienciar desejos, necessidades e temores conflituosos agressivos, dependentes e erticos. Quando o paciente em PDPLP transita pela fase intermediria e o tratamento se aprofunda, as relaes objetais antes reprimidas tornam-se acessveis conscincia e so muitas vezes encenadas na transferncia. As relaes objetais encenadas na transferncia na fase intermediria da PDPLP tendem a ser muito mais carregadas afetivamente do que as transferncias ativadas mais no incio do tratamento.

Comentrios adicionais sobre a elaborao das relaes objetais que definem os conflitos centrais: ansiedades paranides antes das ansiedades depressivas
O tpico das vrias fases do tratamento levanta a questo de se existe uma ordem particular em que tipicamente exploramos os conflitos do paciente em PDPLP . Em primeiro lugar, preciso ser dito que existe uma enorme variao no que diz respeito ordem em que os conflitos se revelam no tratamento, variando de paciente para paciente e dependendo de quais so os conflitos mais ameaadores para um determinado paciente. Em segundo lugar, j descrevemos como que, no momento em que se deve decidir quando intervir, as regras da dominncia afetiva e do trabalho desde a superfcie at a profundidade iro nortear as intervenes do terapeuta. Contudo, na fase intermediria, quando os conflitos centrais do paciente j foram identificados e explorados e esto sendo elaborados em relao s queixas atuais, o terapeuta freqentemente ir se deparar numa determinada sesso com dois grupos de ansiedades, ambas sendo encenadas no tratamento e ambas conscientes. A encenao de um grupo de ansiedades defende contra a ativao do outro e vice-versa. Nesta situao, cabe ao terapeuta decidir qual grupo de ansiedades ser encarado como primrio num dado momento e qual ser visto como defensivo. Quando confrontados com a encenao de dois grupos diferentes de ansiedades, uma usada para defender contra a outra, em geral prefervel elaborarem-se as ansiedades paranides antes de nos dirigirmos s ansiedades depressivas. Conforme discutido no Captulo 3, uma orientao paranide implica que aspectos ameaadores do mundo interno do paciente so cindidos da experincia do self e projetados para dentro de um objeto. Como resultado, o paciente sente-se em perigo em relao a um objeto percebido como amea-

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ador sob algum aspecto. A responsabilidade e a culpa esto localizadas externamente, e o afeto dominante o medo. Em contraste, uma orientao depressiva implica uma capacidade de conter as motivaes conflitantes e estados emocionais ao invs de projet-los. Aqui o paciente no teme por si, mas pelos seus objetos que esto em perigo como resultado das motivaes agressivas e que se servem do prprio paciente. Os afetos dominantes associados ansiedade depressiva so a culpa e a perda, quase sempre junto com um desejo de fazer a reparao. As ansiedades paranides esto associadas a imagens relativamente polarizadas ou unidimensionais, totalmente boas ou totalmente ms do self e dos outros. Isto quer dizer que, se eu tenho uma orientao paranide, a pessoa a quem eu temo e odeio est separada da pessoa a quem eu amo e em quem confio; se eu me sinto com dio ou sou competitivo, porque o objeto da minha hostilidade merece ser odiado ou derrotado. (Observe que no existe conflito enquanto eu mantenho a separao entre os dois grupos de relaes objetais de amor e de dio.) As ansiedades depressivas, por outro lado, esto associadas a experincias do self e dos outros muito bem integradas ou ambivalentes; a pessoa em relao a quem eu sou potencialmente destrutivo tambm algum que eu amo e em quem confio; eu sou uma pessoa que tanto ama quanto destrutiva, assim como o meu objeto. (Observe que o conflito inevitvel neste contexto.) A elaborao das ansiedades paranides e o encaminhamento para uma orientao mais predominantemente depressiva aumentam a capacidade do paciente de manter uma imagem de si mesmo e dos outros cada vez mais profunda, estvel e complexa. Como a culpa e o luto so experienciados mais em relao aos objetos totais ambivalentes (Klein, 1935; Steiner, 1993), direcionar-se na terapia para as ansiedades paranides antes das ansiedades depressivas facilita a elaborao das ansiedades depressivas. Em contraste, se as ansiedades depressivas forem abordadas antes que as ansiedades paranides sejam exploradas, existe um risco de que as ansiedades paranides simplesmente fiquem encobertas. Nesta situao, os conflitos paranides podem ficar muito inacessveis explorao, ao mesmo tempo em que interferem na elaborao completa das ansiedades depressivas. A regra de direcionar-se para as ansiedades paranides antes das depressivas aplica-se tanto ao micro-processo dentro de uma dada sesso quanto ao macroprocesso durante meses e at mesmo anos de tratamento. Num nvel macro, quando as ansiedades paranides so elaboradas durante a fase intermediria, as ansiedades depressivas vo se tornando gradualmente o foco mais consistente do tratamento. Num nvel micro, quando as ansiedades paranides e depressivas centrais do paciente e as relaes objetais associadas j foram identificadas e exploradas no tratamento, o paciente tender a oscilar entre as dinmicas paranide e depressiva como parte do processo de elaborao. Assim, embora a trajetria global do tratamento deva ser mais solidamente

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estabelecida num nvel de funcionamento depressivo nas reas de conflito, durante o curso do tratamento, a cada momento e a cada sesso, os pacientes tipicamente oscilaro entre as orientaes depressiva e paranide.

ILUSTRAO

CLNICA DE EXPLORAO DAS ANSIEDADES PARANIDES ANTES DAS ANSIEDADES DEPRESSIVAS

Uma estudante de Direito de 25 anos apresentou-se aps rodar no exame da Ordem. Durante os meses de abertura do tratamento, ela assumiu uma atitude em relao terapeuta que era infantil e ao mesmo tempo sedutora. Esta relao objetal foi explorada e compreendida inicialmente em termos dos temores da paciente de uma figura materna que era competitiva e quase que destrutiva. Quando essas ansiedades foram elaboradas em parte, a paciente conscientizou-se do grau em que ela mesma sentia-se competitiva com sua me e com sua colega de quarto. A paciente reconheceu tristemente que at certo ponto sentia prazer em saber que a me sempre quis e nunca teve uma profisso, enquanto ela estava na expectativa de uma carreira e que, igualmente, sua colega de quarto estava triste sem um parceiro, enquanto que a paciente estava num envolvimento feliz com um homem novo. Com nove meses de terapia, a paciente aceitou a proposta de casamento do homem com quem estava namorando. Nas semanas seguintes, a terapeuta notou que a paciente estava ficando diferente em relao a ela de uma forma que lembrava seu comportamento durante os meses de abertura do tratamento. A terapeuta assinalou isto para a paciente, que reconheceu ter percebido o desejo de agradar e de colocar a terapeuta num nvel acima dela. Ela suspeitava que isso tivesse algo a ver com seu noivado recente e de alguma forma com sua me. Quando a terapeuta ouviu a paciente, considerou como iria intervir. Ela poderia focalizar as defesas contra as ansiedades depressivas e a culpa, vinculando o comportamento submisso da paciente aos seus esforos para no parecer ou no se sentir com sorte demais por temer deix-las menos felizes sua me, sua colega de quarto e talvez tambm a terapeuta sentindo-se mal. Por outro lado, a terapeuta poderia enfocar as defesas contra as ansiedades paranides, vinculando o comportamento submisso da paciente aos seus esforos para afastar um ataque retaliador vindo de uma figura materna em sua essncia m, que se ressentia da felicidade e sucesso da paciente. Os dois grupos de dinmicas estavam claramente ativos e j haviam sido explorados. Ambos os grupos de conflitos estavam carregados afetivamente e eram muito acessveis conscincia. Seguindo o princpio de ocupar-se das ansiedades paranides antes das depressivas, a terapeuta optou por comear abordando as preocupaes da paciente quanto a ser atacada por sua me ou pela terapeuta ressentida de alguma forma. O entendimento da terapeuta era de que a explorao e maior elaborao da verso paranide da luta competitiva da paciente com uma figura materna a ajudaria a conter melhor seus prprios desejos competitivos e hostis, e ao mesmo tempo lhe facilitaria

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a manuteno de uma viso mais integrada e ambivalente de sua me, que reconhecesse a vulnerabilidade da me em face agresso da paciente. A capacidade de apegar-se mais a uma imagem ambivalente da sua relao com sua me facilitaria, por sua vez, que a paciente elaborasse as ansiedades depressivas num nvel mais profundo do que seria possvel se a terapeuta passasse por cima das preocupaes paranides e se voltasse imediatamente para as defesas contra as ansiedades depressivas.

As ansiedades depressivas defendem contra as paranides: a defesa moral


J discutimos como, no paciente com patologia leve de personalidade, uma orientao paranide pode ser ativada nos nveis micro e macro para defender contra as ansiedades depressivas. Agora gostaramos de comentar sobre um tipo particular de defesa de carter em que as relaes objetais e as ansiedades depressivas so encenadas para defender contra a ativao das relaes objetais paranides, por um lado, e contra a perda de uma relao cuidadora idealizada, por outro. Esta operao defensiva foi descrita inicialmente por Ronald Fairbairn (1943), um analista escocs que referiu-se a este fenmeno como defesa moral ou defesa do superego. Fairbairn estava, em essncia, fazendo a observao de que, s vezes, os sentimentos proeminentes e conscientes de culpa, perda, inferioridade, autocrtica e maldade no refletem ansiedades depressivas em relao a conflitos edpicos ou depressivos, mas podem ser entendidos como relaes objetais defensivas que apiam a represso de ansiedades paranides associadas a relaes objetais dependentes. A teoria de Fairbairn sobre a defesa moral surgiu da observao de crianas que haviam sido abusadas por seus cuidadores. Fairbairn observou que, muito mais freqentemente, ao invs de acusar seus cuidadores por serem abusadores, essas crianas tendiam a idealiz-los, ao mesmo tempo em que os viam como maus. Por um lado, esta situao psicolgica traduz para a experincia consciente da criana que o abuso minha culpa e, portanto, de alguma forma est sob meu controle. Por outro lado, esta experincia depressiva consciente do self e dos outros funciona para apoiar a represso das ansiedades paranides associadas a ser dependente de cuidadores insensveis, indisponveis, caticos, cruis, ou exploradores. Em essncia, a experincia da criana : Eu sou de alguma maneira mau ou inadequado, o que explica por que eu sou tratado mal por um cuidador que no mau. A elaborao de Fairbairn sobre essa compreenso de que a criana est muito motivada a ver seus pais como bons em sua essncia, o que anlogo, psicologicamente, a viver num mundo em que prevalece a bondade e a sanidade. Ento, ao assumir que est errada, a criana pode criar ou proteger

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uma relao de cuidados idealizada, enquanto reprime com sucesso os aspectos paranides daquela relao. Esta situao psicolgica proporciona criana uma fantasia de controle. Ao invs de sentir que Eu sou uma vtima indefesa das pessoas que deveriam me amar e cuidar de mim, mas aparentemente no o fazem, a criana prefere pensar: Eu sou uma criana m que merece os maus-tratos, mas se algum dia eu fizer certo, serei amada. Embora a idia de defesa moral tenha surgido das observaes de crianas que tinham sido abusadas, esta constelao de defesas pode ser encontrada num amplo leque de pacientes que se protegem da percepo da indiferena ou hostilidade parental. Em pacientes com patologia leve de personalidade, a defesa moral muitas vezes se apresenta na forma de sentimentos de depresso e problemas com a auto-estima, refletindo a predominncia de relaes objetais conscientes e defensivas em torno de uma viso do self como impossvel de ser amado ou que d motivos para no ser amado. Tipicamente, estas representaes do self so muito discordantes de como os outros se sentem a respeito do paciente, e tambm de como o terapeuta experiencia o paciente na contratransferncia. Em essncia, muitas vezes estes pacientes so pessoas bondosas, dedicadas e decentes que parecem estar totalmente atoladas num lamaal e que investem em odiar a si mesmas, no como a expresso de uma culpa inconsciente, mas como um esforo altamente motivado para manter uma imagem de um mundo so e bondoso de objetos bons, que est livre das ansiedades paranides. Se considerarmos a defesa moral a partir de uma perspectiva do modelo de conflito inconsciente descrito neste manual, podemos descrever como as relaes objetais defensivas e auto-acusadoras apiam a represso das ansiedades paranides enquanto mantm a crena numa relao cuidadora idealizada. A motivao conflitante subjacente aqui o desejo de ser uma criana amada e gratificada que o foco da ateno de um cuidador amoroso. Os pacientes que se apiam na defesa moral no conseguem tolerar experienciar de forma consciente a encenao desta relao objetal dependente, em grande medida prazerosa e muito desejada. Quando um paciente destes comea a experienciar a si mesmo como merecedor de uma ateno amorosa, ocorre a ativao das ansiedades paranides (o meu cuidador me odeia e abusa de mim) e seguem-se sentimentos dolorosos de perda (o meu cuidador nunca poderia me amar como eu gostaria de ser amado), sentimentos que sob outros aspectos so inconscientes. Estes afetos dolorosos motivam a intensificao de relaes objetais defensivas quando o paciente recorre a insistir veementemente na sua prpria maldade. No ponto em que esta defesa falha em apoiar a represso das ansiedades paranides, o paciente ir experienciar de forma consciente representaes malignas dos relacionamentos cuidadores associados a sentimentos de medo e hostilidade e, por fim, sentimentos dolorosos de perda.

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O que vemos de maneira clnica que, quando a experincia defensiva do paciente desafiada seja na vida, em ocasies em que ele deve reconhecer que amado de verdade, ou no tratamento, quando sua autoflagelao confrontada como defensiva ele responde tornando-se ainda mais autocrtico, num esforo para apoiar a represso das relaes objetais paranides que ameaam emergir para a conscincia assim que ele comear a questionar a sua maldade ou indignidade. Quando os esforos defensivos terminam falhando, o paciente pode ter pensamentos e sentimentos francamente paranides quando as relaes objetais paranides-dependentes subjacentes emergem conscincia e so encenadas nas relaes interpessoais atuais do paciente. Assim, a elaborao da defesa moral implica tolerncia do paciente conscincia destas relaes objetais paranides e, por fim, a elaborao de identificaes com ambos os lados desta relao objetal, em conjuno com o luto pela perda de imagens muito valorizadas e idealizadas de relacionamentos com os cuidadores. A abordagem tcnica utilizada na PDPLP quando as ansiedades depressivas apiam a represso das relaes objetais paranides e dependentes no diferente da abordagem que j descrevemos para a anlise dos conflitos depressivos e paranides mais simples. Contudo, esta uma situao clnica em que muito importante que o terapeuta no deixe que a teoria o direcione, mas, ao invs disso, mantenha a mente aberta a tudo o que o paciente est comunicando. Pode ser tentador para o terapeuta, por exemplo, considerar imediatamente que a autocrtica do paciente reflete uma culpa inconsciente. No contexto da defesa moral, contudo, a sugesto de que a culpa inconsciente a causa principal da autocrtica do paciente pode levar o terapeuta a fazer interpretaes incorretas. As interpretaes que tm como objetivo a identificao da culpa inconsciente apoiaro a represso das relaes objetais paranides subjacentes ao invs de permitir que tais relaes objetais venham tona na conscincia, onde podero dar ao paciente a oportunidade de elaborar as ansiedades associadas ao desejo de sentir-se como uma criana amada.

ILUSTRAO

CLNICA DE DEFESA MORAL

Uma dona-de-casa de 50 anos, casada e me de filhos crescidos, apresentou-se ao tratamento aps ter sido atacada e rejeitada de forma inesperada e inexplicvel pela sua melhor amiga de muitos anos. A paciente chegou ao tratamento deprimida. Descreveu como o episdio reforou a viso que tinha de si durante toda a sua vida como a de uma pessoa dispensvel e que, apesar dos conselhos de seu marido, ela no podia deixar de sentir que de alguma maneira havia feito algo errado. A paciente havia dedicado a maior parte da sua vida adulta a cuidar dos outros: seus filhos, marido e pais idosos, uma irm com uma doena crnica, vrios outros parentes e um amplo crculo de amigos. Entretanto, explicou ao terapeuta que se sentia sem valor e acreditava que

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poderia desaparecer e ningum perceberia. A paciente procurou tratamento apenas porque seu marido insistiu para que buscasse ajuda. O marido tambm insistiu em comparecer entrevista inicial, antecipando que ela iria se apresentar com uma viso muito desvalorizada para dificultar ao terapeuta a apreciao da natureza altamente irrealista e defensiva da viso desvalorizada e autocrtica que tinha de si mesma. A transferncia durante os meses de abertura do tratamento foi caracterizada pela encenao de uma relao objetal de uma garotinha dispensvel, agradecida por qualquer cuidado e ateno que pudesse receber de uma figura materna que foi idealizada como dedicada, cmplice e importante, apesar de ao mesmo tempo ser algum que no se importava com as necessidades da menininha. Durante esse perodo, o terapeuta assinalou o investimento da paciente na manuteno desta viso das coisas por exemplo, ao minimizar sempre os seus sucessos e importncia para os outros, ao mesmo tempo em que no conseguia observar nem reconhecer os defeitos potenciais ou limitaes dos outros, incluindo o terapeuta. O terapeuta tambm apontou que sempre que havia uma abertura nessa viso do mundo blindada de forma defensiva, a paciente ficava ansiosa e autocrtica. Quando estava em tratamento havia seis meses, a paciente foi escolhida para receber um prmio em reconhecimento aos seus servios para uma organizao nacional e, ao mesmo tempo, recebeu a oferta de uma posio administrativa muito influente e assalariada na mesma organizao. A resposta inicial da paciente foi sentir-se lisonjeada e indigna, e resolveu que iria recusar a oferta. Seu marido, entretanto, insistiu que ela era de longe a pessoa melhor qualificada para o trabalho, e que no queria ouvir falar de ela recusar. A paciente considerou, ento, a possibilidade de aceitar a posio. Pela primeira vez na vida, comeou a sentir-se muito paranide. Descreveu ao seu terapeuta o sentimento de que seu marido desejava que ela assumisse o emprego s por causa do dinheiro que iria ganhar. Repentinamente, ela o via como um explorador ao invs de protetor. De igual forma, a paciente sentia que o terapeuta no tinha um interesse genuno em ajud-la, mas que na verdade estava pensando nos seus problemas pessoais enquanto ela falava com ele. Embora s vezes tivesse a percepo de que estava sendo injusta, esses pensamentos sobre seu marido e o terapeuta estavam muito carregados afetivamente e pareciam crveis para a paciente. Essa reao super intensa ia e vinha durante o curso de vrios dias antes de se dissipar. A paciente e seu terapeuta passaram os meses seguintes analisando e elaborando o conflito que havia sido ativado pelos sucessos da paciente e o sentimento de ser admirada e amada. O que surgiu foi que, durante sua reao, a experincia subjetiva da paciente tinha sido inundada por uma relao paranide de uma figura materna egosta, insensvel e exploradora de quem a paciente era dependente. A encenao desta relao objetal estava associada a sentimentos de hostilidade, medo e franca parania. Estas relaes objetais paranides que haviam ultra-

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passado as rgidas defesas depressivas tinham sido, at agora, quase que inconscientes. Quando esta relao objetal foi identificada, explorada e elaborada, ela foi vinculada ao relacionamento da paciente com uma me que havia se preocupado com a irm da paciente, que tinha uma doena crnica. A paciente sempre havia idealizado a me como uma santa e tinha assumido de maneira consciente que havia tido uma infncia feliz sob os cuidados de uma me que havia lhe dado tudo o que ela razoavelmente tinha direito de pedir. Contudo, ao longo do tempo, sentimentos profundamente sepultados de ter sido negligenciada e por vezes tratada com crueldade por sua me comearam a emergir, e parecia que o problema entre as duas ia muito alm do fato da sua me ter-se preocupado com a irm doente havia tempo, negligenciando a paciente. Durante os meses seguintes, a paciente passou a aceitar que fazendo uma retrospectiva o comportamento da sua me durante sua infncia e durante boa parte da idade adulta tinha sido com freqncia visivelmente hostil. Na verdade, o que surgiu foi que os parentes e amigos haviam comentado sobre isso ao longo dos anos, mas a paciente no tinha o registro da atitude da sua me, nem acolhera os comentrios dos que estavam sua volta. Ela entendeu que a hostilidade e ressentimento da sua me e seu prprio ressentimento e hostilidade recprocos em relao a ela eram realidades psicolgicas que ela no havia conseguido tolerar e, ao invs disso, havia cindido e reprimido. A represso das relaes objetais paranides tinha sido apoiada pelo apego relao objetal defensiva de uma me boa com uma filha dispensvel, permitindo, assim, a continuidade da esperana quanto a uma relao de cuidados idealizada.

Quando pacientes deste tipo so tratados em PDPLP , boa parte do processo de elaborao envolve tolerar e fazer o luto pela perda de imagens idealizadas das relaes dependentes. Este processo ser acompanhado por uma capacidade crescente por parte do paciente de experienciar de maneira realista e tolerar a agresso e o ressentimento direcionados a ou vindos de pessoas a quem o paciente ama e de quem depende. Por fim, o paciente ter um novo senso de merecimento de amor e cuidados. Embora a ativao e encenao das relaes objetais paranides possa ser dramtica, e a elaborao das ansiedades paranides possa ser desafiadora e leve tempo, a ansiedade central com a qual este grupo de pacientes luta a perda dolorosa de uma me ideal e atenciosa ou de outro cuidador em relao a um self ideal que est livre de agresso e merecedor integral de amor e ateno.

Reao teraputica negativa


O termo reao teraputica negativa descreve uma situao em que o paciente tem um ganho teraputico e ento reage tornando-se mais sintomtico,

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ansioso ou deprimido ou desfazendo os ganhos atingidos (Sandler et al., 1992). Embora as reaes teraputicas negativas possam ocorrer em qualquer fase do tratamento, elas so mais comuns na fase intermediria do tratamento da patologia leve de personalidade, quando o paciente comea a desenvolver um senso realista da ajuda proporcionada pelo terapeuta e pelo tratamento. Em pacientes com patologia leve de personalidade, a dinmica da reao teraputica negativa geralmente tem a ver com a culpa do paciente, consciente ou inconsciente, por receber ajuda ou obter ganhos. comum que os pacientes no se sintam merecedores da ajuda do terapeuta ou que se preocupem que qualquer ganho obtido vai acontecer de alguma forma custa dos outros ou deixar para trs pessoas com quem o paciente se importa. As reaes teraputicas negativas deste tipo, que refletem ansiedades depressivas, precisam ser trabalhadas de forma meticulosa para alguns pacientes, muitas vezes durante o curso da fase intermediria e sero trabalhadas mais uma vez durante o trmino. As reaes teraputicas negativas nem sempre so resultado dos conflitos depressivos, e importante ter em mente que s vezes elas refletem defesas contra as ansiedades paranides. Neste contexto, o reconhecimento do paciente de que o terapeuta o auxiliou ou tem alguma coisa significativa a lhe oferecer pode fazer com que o terapeuta parea poderoso demais aos olhos do paciente. Em conseqncia, a ajuda do terapeuta pode estimular sentimentos de inferioridade, inveja ou hostilidade, assim como temores de ser explorado ou controlado, acompanhados de impulsos de desfazer quaisquer ganhos que tenham sido obtidos. As reaes teraputicas negativas resultantes das ansiedades paranides associadas inveja so comuns em pacientes com transtornos graves de personalidade e em pacientes narcisistas em particular. Embora menos comum, esta forma de reao teraputica negativa tambm pode ser vista em pacientes com patologia leve de personalidade. Pacientes com patologia leve de personalidade e com conflitos narcisistas proeminentes so especialmente propensos a reaes teraputicas negativas como resultado da inveja.

ILUSTRAO

CLNICA DE REAES TERAPUTICAS NEGATIVAS

Para ilustrar as duas formas de reao teraputica negativa e como elas podem se apresentar na PDPLP , voltemos ao paciente antes descrito neste captulo, que era to difcil e questionador na fase de abertura do seu tratamento, encenando a relao objetal de um superior crtico e desvalorizador e um subordinado incompetente. Na parte inicial da fase intermediria do tratamento deste paciente, foi-lhe dito durante a sua avaliao de desempenho que ele estava fazendo um trabalho melhor como gerente. O paciente sentiu-se satisfeito, mas entrou na sesso daquela tarde questionando se as coisas no estariam andando lentas demais no tratamento e se um terapeuta diferente ou um tipo diferente de

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tratamento no seria mais eficiente. Queixou-se de que tinha se sentido deprimido. Quando a sesso progrediu, comeou a sentir-se um tanto paranide em relao ao terapeuta, e perguntou-se por que o terapeuta no havia levantado a possibilidade de uma mudana no tratamento e tambm por que no havia respondido de forma direta aos comentrios do paciente quanto a fazer uma mudana. Em resposta, o terapeuta assinalou a aparente contradio entre a atitude atual do paciente em relao ao terapeuta e o tratamento, por um lado, e a sua avaliao positiva no trabalho, por outro. Parecia que o tratamento estava ajudando o paciente com as dificuldades pelas quais ele tinha vindo buscar ajuda, embora bem neste momento se mostrasse especialmente insatisfeito. O terapeuta continuou a sugerir que talvez, e de maneira paradoxal, ele no estivesse feliz em sua plenitude ao descobrir que o terapeuta tinha sido capaz de ajud-lo. Quando o paciente indicou que no discordava, o terapeuta continuou a sugerir que talvez a situao tenha feito com que ele sentisse que o terapeuta era poderoso demais. Era quase como se a ajuda do terapeuta deixasse o paciente sentindo-se diminudo, como se o terapeuta estivesse se exibindo ao ser capaz de ajud-lo com uma coisa que ele no tinha conseguido fazer sozinho. O terapeuta tambm levantou a possibilidade de que os ganhos alcanados recentemente no tratamento no apenas deixaram o paciente sentindo-se deprimido em relao a si mesmo, como tambm desconfiado do terapeuta. Afinal de contas, se o terapeuta tinha coisas boas a oferecer, por que ele no as tinha compartilhado de forma mais eficiente? O paciente reconheceu que, de passagem, havia tido este pensamento; alm do mais, quando pensou nisso, ele se deu conta de que naquele dia tinha se sentido desconfiado em relao ao terapeuta. Depois disso, na fase intermediria do tratamento, o paciente mais uma vez recebeu uma avaliao de desempenho positiva no trabalho. Os seis meses anteriores do seu tratamento tinham sido dedicados compreenso e elaborao dos seus sentimentos conflituosos em relao ao seu chefe. Durante sua avaliao, o chefe comentou sobre o quanto havia gostado de trabalhar com o paciente. O chefe continuou, dizendo que o paciente tinha sido muito recomendado para uma promoo. No dia seguinte, o paciente chegou sesso para contar a boa notcia, mas tambm para dizer que de repente estava se sentindo deprimido pelo menos to deprimido quanto estava quando chegou para tratamento. Questionou mais uma vez se o tratamento estava ajudando de fato, e mais para o final da sesso anunciou que havia decidido encerrar o tratamento. Afinal de contas, sem dvida ele j havia atingido tudo o que poderia. Uma vez mais, o terapeuta vinculou o humor depressivo atual do paciente e sua atitude niilista em relao ao seu tratamento aos progressos favorveis no trabalho. Sugeriu que talvez o paciente estivesse se sentindo deprimido agora e desejando encerrar o tratamento porque, fora da sua conscincia, ele se sentia culpado ou no merecedor da ajuda que estava recebendo na terapia. O paciente imediatamente comen-

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tou que tinha conseguido desfrutar as palavras de incentivo do seu chefe apenas por um minuto, e depois comeou a se preocupar que a promoo o colocaria em posio de competio com seu chefe e tambm, talvez, de ganhar mais dinheiro do que o terapeuta jamais conseguiria ganhar.

Elaborao dos antecedentes desenvolvimentais das relaes objetais conflitantes


No Captulo 7 (As Tcnicas, Parte II: Interveno), ao apresentarmos o processo de interpretao, comentamos que na PDPLP no enfatizamos as interpretaes genticas que vinculam os conflitos atuais histria inicial do paciente, mas que, ao invs disso, de forma geral focamos as relaes objetais conflitantes conforme so encenadas no aqui e agora, tanto na vida atual do paciente quanto no tratamento. Entretanto, quando um paciente ingressa na fase intermediria e os conflitos centrais so elaborados, pode ser til vincularem-se as relaes objetais que esto sendo elaboradas no aqui e agora a figuras e experincias importantes na histria do desenvolvimento do paciente. Enquanto a interpretao prematura do papel do passado geralmente leva a discusses intelectualizadas com benefcio teraputico limitado, as interpretaes oportunas que vinculam a histria inicial do paciente s relaes objetais que esto vivas no tratamento podem proporcionar profundidade e um significado adicional ao processo de elaborao. Assim, na fase intermediria da PDPLP , a identificao e explorao das ligaes entre as relaes objetais que definem os conflitos centrais do paciente e as figuras e acontecimentos importantes na histria do seu desenvolvimento passam a fazer parte do processo de elaborao.

Marcadores de mudana e transio para a fase de trmino


Enquanto que nas partes iniciais da fase intermediria pode-se levar vrias sesses para identificar e explorar de maneira integral um dado conflito e as relaes objetais associadas, no final da fase intermediria vemos freqentemente a encenao e anlise de todo um conflito, defesa, ansiedade e motivao conflitante, ou mesmo de vrios conflitos centrais, dentro de uma nica sesso. Esta mudana reflete a diminuio da rigidez da personalidade, de modo que os vrios componentes de um conflito esto prontamente acessveis conscincia, e tambm a familiaridade do paciente e terapeuta com as relaes objetais defensivas e impulsivas dominantes associadas aos conflitos centrais do paciente, de modo que elas podem ser identificadas com relativa rapidez e facilidade. Alm disso, tipicamente encontramos um aumento na capaci-

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dade do paciente de observar, refletir sobre e elaborar de forma independente os conflitos que esto sendo encenados, geralmente com pouca necessidade de interveno do terapeuta, quando o paciente est se encaminhado para a ltima parte da fase intermediria e em direo trmino. Na fase intermediria do tratamento, as relaes objetais associadas aos conflitos subjacentes s queixas atuais do paciente so encenadas e elaboradas de forma incessante. Como resultado deste processo, as relaes objetais conflitantes vo se tornando mais integradas e menos ameaadoras de forma gradual, e assumem um colorido mais ambivalente e, de maneira geral, mais positivo. Assim, enquanto na parte inicial e intermediria da PDPLP a emergncia de relaes objetais integradas de maneira mais frgil uma indicao da progresso do tratamento, no final da fase intermediria o progresso marcado pela integrao gradual das representaes e afetos associados s relaes objetais conflitantes. Essas relaes objetais mais integradas so toleradas conscientemente pelo paciente e reconhecidas como aspectos conflitantes da sua experincia de self. Este processo anuncia a transio da fase intermediria para a de trmino.

A FASE DE TRMINO
A fase de trmino tem a durao tpica de trs a seis meses e comea quando paciente e terapeuta decidem encerrar o tratamento. O objetivo da fase de trmino consolidar os ganhos conseguidos durante o tratamento e elaborar as ansiedades ativadas pela perspectiva de trmino. Durante o curso do tratamento, as observaes a respeito dos ganhos e a realizao de progressos para atingir os objetivos do tratamento preparam o paciente para o trmino ajudando-o a manter a conscincia de que o tratamento ir de fato se encerrar e que os objetivos do tratamento so finitos. A forma como as separaes, perdas, desapontamentos e sucessos foram tratados durante o curso do tratamento, acrescidas as informaes recebidas quanto natureza dos conflitos do paciente nessas reas, tambm tero impacto sobre o grau de prontido com o que paciente enfrentar os desafios apresentados pela fase de trmino.

Indicaes para o trmino


As indicaes para o trmino da PDPLP so determinadas pelos objetivos definidos no incio do tratamento. Quando esses objetivos foram atingidos, ou se aproximam da satisfao do paciente, e quando esses ganhos so estveis, hora de se considerar o trmino. A melhora sintomtica como resultado do tratamento deve corresponder a mudana na personalidade (isto , diminui-

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o na rigidez da personalidade) em reas de funcionamento vinculadas s queixas atuais do paciente. O uso decrescente da rigidez da personalidade, juntamente com os objetivos do tratamento como critrios para o trmino, ir distinguir os verdadeiros ganhos teraputicos da cura transferencial, em que existe uma melhora sintomtica na ausncia de mudana na personalidade. No caso da cura transferencial, a melhora do paciente depende do contato contnuo com o terapeuta, enquanto os ganhos que refletem mudana na personalidade so relativamente estveis e sero mantidos ou ainda podero continuar a se desenvolver aps o trmino. Muitos pacientes, se no a maioria, ficam sintomticos em algum ponto na fase de trmino e pode parecer que perderam os ganhos que foram alcanados no tratamento. Esta aparente regresso deve ser tratada como um aspecto quase que rotineiro na elaborao da fase de trmino e no necessariamente como uma indicao para reconsiderar-se o trmino do tratamento.

O momento do trmino
O assunto do trmino pode ser introduzido pelo paciente ou pelo terapeuta. Alguns pacientes levantam este tpico durante o curso do tratamento. Quando o fazem de maneira prematura, seus comentrios refletem tipicamente reaes s relaes objetais ativadas na transferncia. A sugesto prematura do paciente de encerrar o tratamento deve ser explorada e analisada, exatamente como seria qualquer outro material clnico. Em contraste, nas ltimas partes da fase intermediria, quando os objetivos do tratamento foram atingidos num grau significativo, torna-se mais apropriado discutir o trmino em termos realistas. importante que o terapeuta de PDPLP tenha em mente que, independente de ser o paciente ou o terapeuta quem levanta o tpico, e mesmo que o paciente esteja confortvel com a idia de que hora de encerrar o tratamento, a discusso do trmino como uma possibilidade real ir provocar reaes no paciente. Antes de seguir em frente e definir uma data para o encerramento, paciente e terapeuta devero explorar o que significa para o paciente encerrar o tratamento, dando particular ateno s fantasias transferenciais vinculadas a essa discusso. Recomendamos a definio de uma data de trmino com pelo menos trs meses, e no mais de seis meses, antes do encerramento real, sendo que os tratamentos mais longos se beneficiam com uma fase de trmino mais longa. Menos de trs meses geralmente no um tempo suficiente para consolidar os ganhos e elaborar as questes estimuladas pelo encerramento do tratamento. Por outro lado, se for definida uma data com muito tempo de antecedncia, a perspectiva do trmino fica to distante que o paciente no consegue se focalizar de maneira realistica no encerramento.

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Anlise das separaes durante o tratamento


A anlise das respostas do paciente s separaes do terapeuta durante os fins-de-semana, frias e doenas durante o curso do tratamento ir predizer as reaes do paciente ao trmino. As respostas do paciente separao do terapeuta podem ser descritas ao longo de um espectro de graus de integrao desde paranides, passando pelas depressivas, at as normais. As reaes normais separao do terapeuta incluem tristeza, sentimento de perda e luto. Dependendo das circunstncias, uma reao normal separao tambm pode incluir um sentimento de liberdade, de bem-estar e de olhar antecipadamente para o futuro. As reaes depressivas separao so dominadas por intensa tristeza e idealizao do terapeuta, quase sempre junto com sentimentos de culpa, desmerecimento e uma tendncia a apegar-se relao. Fantasias de ser responsvel por ter afastado ou exaurido o terapeuta tambm so comuns. Em contraste, as respostas paranides separao do terapeuta so marcadas por ansiedade grave, de forma que, ao invs de tristeza, o paciente experiencia intensa ansiedade e medo de abandono. Existe uma tendncia a ver o terapeuta como um objeto mau que est abandonando, atacando ou frustrando o paciente. Durante o curso do tratamento, o terapeuta explora as reaes do paciente s interrupes no tratamento. A anlise repetitiva destas reaes levar o paciente de uma reao mais paranide ou depressiva em direo a uma reao normal, e ir prepar-lo para o trmino. Quando os pacientes apresentam uma mistura de reaes paranides e depressivas separao, as reaes paranides devem ser analisadas antes das depressivas; conforme discutido anteriormente, a anlise das relaes objetais paranides facilitar a elaborao mais completa e bem-sucedida dos conflitos depressivos. Na PDPLP , os elementos paranides nas reaes do paciente s separaes podem s vezes dar a oportunidade de explorar e elaborar relaes objetais mais primitivas que, de outra maneira, estariam reprimidas demais para serem acessadas no tratamento.

ILUSTRAO

CLNICA DE ANSIEDADES ESTIMULADAS PELA SEPARAO DO TERAPEUTA

Como exemplo de emergncia das relaes objetais paranides reprimidas num paciente com patologia leve de personalidade em resposta separao do terapeuta, descrevemos uma vinheta do tratamento de uma jovem mulher com depresso leve, que apresentava graves inibies sexuais e problemas com a auto-estima. No tratamento, os conflitos depressivos em torno de temas competitivos sexuais e agressivos foram encenados e analisados. O terapeuta fez interpretaes em relao culpa da paciente a respeito de triunfos edpicos imaginados e da sua necessidade defensiva de ver a si mesma de uma forma desvalorizada. O

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terapeuta encontrou poucas evidncias manifestas de relaes objetais paranides na fase de abertura do tratamento. Com uns 10 meses de tratamento, o terapeuta tirou quatro semanas de frias planejadas. Mais ou menos na metade deste perodo de interrupo, a paciente ficou agudamente paranide em relao ao seu marido. Ela o experienciava como egosta e insensvel, algum que a explorava e no tinha nenhuma preocupao com o seu bem-estar. Ela estava enraivecida. Entretanto, ao mesmo tempo estava consciente de que seus sentimentos no eram sensatos e eram diferentes de qualquer coisa que ela havia experienciado durante os cinco anos de um casamento relativamente feliz. Com o retorno do terapeuta, foi possvel analisar a relao objetal de uma figura materna insensvel e egosta em relao a uma criana enraivecida, a qual tinha sido ativada pela sada do terapeuta. Esta relao objetal paranide, que estava subjacente aos conflitos da paciente em torno da competio, havia estado inteiramente inconsciente at ser ativada pela separao do terapeuta. A elaborao das preocupaes paranides que foram ativadas pela sada do terapeuta facilitaram a subseqente elaborao bem-sucedida dos conflitos edpicos. Como exemplo de uma reao normal separao, descrevemos outro paciente que se aproximava do fim de um tratamento de sucesso. Ele comeou a falar sobre encerrar o tratamento vrios meses antes das frias de vero do terapeuta. A data para o encerramento ainda no estava definida, mas o paciente continuava a achar que queria dar um fechamento s coisas. Na vspera das frias do terapeuta, o paciente observou que, embora previsse que sentiria falta do terapeuta e do tratamento, como j havia acontecido durante as interrupes do tratamento no passado, ele se sentia menos amedrontado e menos necessitado a esse respeito. De certa forma ele estava ansioso pela oportunidade de ver como seria no ter o terapeuta para se apoiar, e que como ele geralmente via o terapeuta no incio da manh, tambm previa com prazer mais manhs de tempo livre na cama com sua namorada. Em contraste, durante as frias do terapeuta no vero anterior, este mesmo paciente tinha percebido que se sentia carente antes de o terapeuta partir, e havia tido o pensamento de que o terapeuta poderia estar ansioso por ter uma trgua das lamrias do paciente. Durante aquela interrupo, o paciente tinha se sentido deprimido e autocrtico e estava convencido de que estava se saindo mal no trabalho. A conexo entre esses afetos e a ausncia do terapeuta no ficaram evidentes para o paciente at que o terapeuta mostrou isso aps o seu retorno.

Separao no final do tratamento


No momento em que o paciente com patologia leve de personalidade se aproxima do trmino, terapeuta e paciente tero tido muitas oportunidades de analisar as respostas do paciente s separaes do terapeuta. Tipicamente,

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em PDPLP , vemos uma mistura de reaes normais e depressivas ao trmino. As reaes depressivas ao trmino devem ser analisadas sistematicamente e elaboradas no transcurso dos meses anteriores ao encerramento do tratamento. No recomendamos o encerramento do tratamento se a experincia de separaes do paciente permanecer predominantemente paranide. Embora no sejam incomuns reaes paranides transitrias separao, as reaes paranides persistentes e predominantes so indicadores para uma maior elaborao das ansiedades paranides na continuao do tratamento. At aqui nos detivemos nas reaes tpicas dos pacientes separao do terapeuta no trmino, a partir da perspectiva da perda. Entretanto, as reaes tpicas ao trmino da PDPLP envolvem no apenas a experincia da perda, mas tambm reaes ao sucesso. comum, se no universal, que pacientes que encerram tratamentos bem-sucedidos tenham pelo menos uma leve preocupao de que esto de alguma maneira magoando o terapeuta ao irem embora. Os pacientes podem imaginar que o terapeuta vai sentir-se sozinho, deixado para trs ou velho com a ausncia do paciente, ou que ele dependa da renda proveniente do paciente e ficar sobrecarregado financeiramente pelo afastamento bemsucedido do mesmo. A anlise destas fantasias durante a fase de trmino oferece uma ltima oportunidade para elaborar os conflitos depressivos na transferncia e ajudar a consolidar os ganhos conseguidos no tratamento.

Ambivalncia na fase de trmino


Alm de observar e consolidar os ganhos, os pacientes em fase de trmino da PDPLP tambm devem considerar o que no foi atingido no tratamento. Eles devem reconhecer e fazer o luto no s pela perda do terapeuta como tambm pela perda de uma verso ideal do que era esperado que alcanassem no tratamento. Mesmo quando os objetivos do tratamento so atingidos com sucesso, o paciente na fase de trmino confrontado com a realidade de que sua personalidade e seu comportamento continuam no sendo perfeitos. A capacidade de elaborar tanto os desapontamentos quanto os ganhos de um tratamento de sucesso em PDPLP implica que o paciente tenha atingido um senso de si confortavelmente integrado. A elaborao dos desapontamentos tambm envolve defrontar-se com o desapontamento com o terapeuta e o tratamento. A capacidade de manter uma viso geral positiva do terapeuta enquanto mantm a conscincia das suas limitaes implica uma atitude ambivalente por parte do paciente em relao ao terapeuta. Em um trmino de sucesso, os sentimentos de desapontamento e ressentimento podem estar contidos dentro de uma viso mais geral da relao teraputica, caracterizada pela ajuda que o terapeuta proporcionou.

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Manuteno da estrutura do tratamento durante o trmino


Recomendamos a manuteno de uma estrutura de duas vezes por semana durante o final do tratamento. O desejo por parte do paciente ou do terapeuta de reduzir as sesses ou de desmamar o paciente do tratamento reflete o desejo de mitigar as ansiedades estimuladas pelo final do tratamento e a separao do terapeuta. Em PDPLP , isto o que no queremos fazer; ao contrrio, queremos permitir que estas ansiedades apaream para que possam ser exploradas e elaboradas. Este processo facilita que o paciente funcione bem sem o terapeuta na fase posterior ao trmino e tambm oferece uma oportunidade importante de consolidar os ganhos do tratamento. Tambm recomendamos a manuteno da relao teraputica, sem abandonar a neutralidade tcnica ou alterar a forma como paciente e terapeuta interagem, quando o tratamento chega ao fim. Dito isso, acrescentamos que inevitvel que a relao entre paciente e terapeuta assuma uma qualidade mais realista quando o tratamento chega ao fim e as transferncias so elaboradas. Entretanto, alm desta evoluo natural na relao teraputica, no recomendamos que o terapeuta altere seu papel ou assuma uma atitude mais amistosa ou abertamente apoiadora em relao ao paciente durante as semanas finais de tratamento. Nas sesses finais, apropriado que o terapeuta ressalte os ganhos que foram atingidos e comunique todos os sentimentos positivos que ele tem quanto a ter trabalhado com o paciente.

Reaes do terapeuta o trmino com o paciente


natural que o terapeuta experiencie uma reao de luto ao final de um tratamento de PDPLP ainda mais se foi especialmente longo ou gratificante. Alm disso, preocupaes depressivas por parte do terapeuta no so incomuns no trmino. Quando os pacientes expressam e elaboram seu desapontamento no tratamento, no raro que os terapeutas sintam-se culpados. Sentimentos de remorso ou autocrtica como os de que o terapeuta poderia ter feito um trabalho melhor ou que talvez outra pessoa pudesse t-lo feito so particularmente comuns entre os terapeutas inexperientes. Assim como o paciente, o terapeuta deve adaptar-se ao que no foi atingido no tratamento.

Trmino prematuro
Alguns pacientes desejam encerrar o tratamento antes que os objetivos do tratamento tenham sido atingidos. Nesta situao, o terapeuta deve explo-

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rar as motivaes do paciente para sair e vincul-las a ansiedades que esto sendo ativadas atualmente no tratamento, prestando ateno especial transferncia. Se o paciente persistir em querer sair do tratamento, o terapeuta deve fazer com ele uma avaliao realista do que foi alcanado, o que no foi alcanado e o que poderia ser esperado de um trabalho posterior. Se o paciente persistir em querer encerrar o tratamento de maneira prematura, o terapeuta deve evitar entrar numa luta de poder. apropriado que o terapeuta seja franco sobre suas reservas quanto a encerrar naquele momento e ento estabelea uma data acordada entre ambos para deixarem de se encontrar, sendo ideal, no mnimo, um ms de antecedncia. O terapeuta pode explicar ao paciente que til estabelecer-se este perodo de tempo para fazer um fechamento nas coisas e consolidar os ganhos. O terapeuta tambm deve explicar que a porta est aberta caso o paciente ache que gostaria de continuar o tratamento em algum momento no futuro.

Contato ps-trmino
Se o paciente no levantar a questo de um futuro contato entre terapeuta e paciente aps o final do tratamento, apropriado que o terapeuta o faa. No raro que os pacientes achem que no devem ou que no permitido fazer contato com o terapeuta no futuro, e que fazer isso indicaria uma falha no tratamento. O terapeuta deve informar que est disposio do paciente e que ficaria feliz em ter notcias dele no futuro, caso surja a necessidade. Alguns pacientes iro perguntar sobre encontrar-se socialmente com o terapeuta, por exemplo encontr-lo para almoar, depois de terminado o tratamento. Recomendamos de forma enftica que o terapeuta de PDPLP evite ter relao social com os pacientes aps o trmino.

IMPASSE TERAPUTICO
Alguns tratamentos no evoluem at o trmino. Ao invs disso, eles parecem ficar atolados em algum ponto da fase intermediria. s vezes terapeuta e paciente comeam a sentir como se estivessem trancados dentro de uma discordncia fundamental ou um problema de comunicao que no pode ser analisado e elaborado com sucesso. Outras vezes, o que no incio parecia estar sendo elaborado comea a dar a impresso de estar andando em crculos; o mesmo material aparece repetidamente e pode ser explorado, porm este processo no leva a nenhum lugar novo e o tratamento no progride. No

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incomum que situaes deste tipo surjam durante o curso do tratamento e durem vrias sesses ou at mesmo vrias semanas. Contudo, se a situao persistir por um perodo de meses, comeamos a pensar em termos de um impasse teraputico.

Causas comuns de impasse teraputico


necessrio que o terapeuta diagnostique a causa principal de um impasse teraputico prolongado antes de decidir como proceder. s vezes um impasse reflete uma encenao crnica da transferncia-contratransferncia que no foi identificada pelo terapeuta ou suficientemente elaborada (Schlesinger, 2005). Em conseqncia, as mesmas relaes objetais so encenadas muitas vezes como forma de evitar a ativao dos conflitos subjacentes em detrimento do progresso do tratamento. Outras causas comuns de impasses teraputicos em PDPLP so os transtornos do Eixo I e diagnsticos incorretos do nvel de organizao da personalidade do paciente que no foram diagnosticados, foram diagnosticados de maneira incorreta ou tratados inadequadamente. Os ganhos secundrios no diagnosticados tambm podem levar a estase, embora seja menos comum encontrar isto no tratamento de pacientes com patologia leve de personalidade do que no de pacientes com patologia mais grave de personalidade. Quando o processo psicoterpico est emperrado, o que quase sempre surge que contratransferncias crnicas esto interferindo na capacidade do terapeuta de diagnosticar o que realmente est acontecendo no tratamento. Ou ento o terapeuta pode compreender de forma correta o que est acontecendo, mas sente-se de alguma forma restringido na contratransferncia, no conseguindo assim fazer uso efetivo da sua compreenso para fazer o tratamento avanar. Em conseqncia, se um tratamento fica emperrado por um perodo de vrios meses e o terapeuta no consegue esclarecer a causa do problema ou no consegue ajudar o paciente na elaborao, a consulta a um colega ser sempre indicada e geralmente de grande ajuda.

LEITURAS SUGERIDAS
Fairbairn R: The repression and the return ofbad objects (with special reference to the War Neuroses) (1943), in Psychoanalytic Studies of Personality. London, Routledge, 1952, pp 59-81 Freud S: Recommendations to physicians practicing psychoanalysis (1912), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Edited and translated by Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp 109-120

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Gray P: On helping analysands observe intrapsychic activity, in The Ego and Analysis of Defense, 2nd Edition. New York, Jason Aronson, 2005, pp 63-86 Klein M: On the criteria for terminating a psycho-analysis. Int J Psychoanal 31:78-80, 1950 Rosenfeld H: Negative therapeutic reaction. Reported in the transactions of the Topeka Analytic Society. Bull Menninger Clin 34:180-192, 1970 Sandler J, Dare C, Holder H: The negative therapeutic reaction, in The Patient and the Analyst, 2nd Edition. Madison, CT, futernational Universities Press, 1992, pp 121-132 Schafer R: The termination of brief psychoanalytic psychotherapy. futernational Journal of Psychoanalytic Psychotherapy 2:135-148, 1973 Schlesinger HJ: Endings and Beginnings: On Terminating Psychotherapy and Psychoanalysis. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 2005

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Captulo 11
Combinao da PDPLP com o manejo medicamentoso e outras formas de tratamento

s pacientes com patologias leves de personalidade que so vistos em consulta podem apresentar uma variedade de sintomas ou problemas de relacionamento. Em particular, so comuns os sintomas de depresso e ansiedade, problemas conjugais, sintomas sexuais e vrias formas de abuso de substncias. Como a psicoterapia dinmica das patologias leves de personalidade (PDPLP) no um tratamento para sintomas especficos ou transtornos do Eixo I do DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), esses pacientes requerem uma avaliao diagnstica cuidadosa para determinar se existem indicaes para interveno psicofarmacolgica ou psicoterapia orientada para o sintoma ou orientada para o problema, em vez de ou em combinao com a PDPLP . Dependendo da natureza das dificuldades do paciente, a PDPLP pode s vezes ser vantajosamente combinada com a administrao de medicao, terapia de casal, terapia sexual, terapia de grupo, terapia comportamental, terapia cognitivo-comportamental (TCC) e programas dos 12 passos. Neste captulo, enfocaremos o manejo com pacientes que apresentam patologias leves de personalidade clinicamente significativa e um transtorno do Eixo I ou problemas de relacionamento que possam justificar ateno especfica. Enfocamos, em primeiro lugar, as estratgias para a combinao da PDPLP com o controle psicofarmacolgico da depresso. Alm disso, abordamos o manejo de pacientes com transtornos de ansiedade e comentamos de forma breve sobre a combinao da PDPLP com outras formas de psicoterapia para problemas conjugais, sexuais e interpessoais.

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COMBINAO DA PDPLP COM TRATAMENTOS PARA DEPRESSO


Grande parte dos pacientes com patologias leves de personalidade vistos em consulta queixam-se de depresso. O diagnstico diferencial para pacientes que apresentam queixas de humor depressivo inclui depresso maior, distimia, depresso sem outra especificao, transtornos bipolares, reaes de ajustamento com humor depressivo, reaes de luto patolgico, depresso secundria a doena fsica, disforia crnica como parte de um transtorno de personalidade do DSM-IV-TR, e afeto deprimido associado patologia leve de personalidade. Se durante a consulta inicial um paciente confirmar os sintomas depressivos, o terapetuta dever fazer uma avaliao cuidadosa para doena depressiva. No raro, os pacientes apresentaro uma combinao complexa de doena afetiva, co-morbidade com rigidez da personalidade e estresores psicossociais significativos, todos os quais parecem contribuir para o atual humor depressivo do paciente. Contudo, independentemente da impresso do terapeuta a respeito da etiologia dos sintomas depressivos do paciente, o diagnstico de doena afetiva feito com base nas caractersticas descritivas da doena do paciente. A depresso tende a ser recorrente e o tratamento adequado e oportuno reduz o risco de recorrncia (Dubovsky et al., 2003). Como resultado, quando um paciente recebe o diagnstico de doena depressiva e patologia leve de personalidade, o controle da depresso a prioridade clnica mais imediata. Quando a impresso diagnstica de depresso maior ou distimia no DSM-IVTR, juntamente com rigidez clinicamente significativa da personalidade, o terapeuta deve compartilhar esta impresso com o paciente, examinar as opes de tratamento e, junto com ele, formular um plano de tratamento. Uma variedade de tratamentos demonstrou eficcia para depresso maior e distimia. Alm das medicaes antidepressivas, muitas psicoterapias orientadas para os sintomas foram desenvolvidas e se mostraram efetivas no tratamento da depresso. A TCC a psicoterapia para a depresso que j foi mais amplamente estudada, mas a terapia interpessoal (TI) e, em menor grau, a psicoterapia dinmica breve tambm se mostraram efetivas (Beutler et al., 2000; Lambert e Ogles, 2004; Leichsenring, 2001). Em contraste com a medicao antidepressiva e as psicoterapias orientadas para o sintoma, a PDPLP no foi sistematicamente estudada como um tratamento para doenas afetivas, e existem poucos dados empricos para apoiar a sua eficcia. Baseados nisso, no recomendamos a PDPLP como um tratamento para depresso at que as opes padro de tratamento tenham se esgotado. Ao mesmo tempo, os tratamentos para depresso no so concebidos para tratar a rigidez da personalidade. Em conseqncia, para o paciente com doena depressiva no contexto de rigidez clinicamente significativa leve

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de personalidade, geralmente recomendamos a combinao de medicao antidepressiva com a PDPLP .

Tratando os transtornos depresivos: tratamento seqencial


Ao tratar o paciente que apresenta doena depressiva no contexto de uma patologia leve de personalidade clinicamente significativa, recomendamos o tratamento seqencial. Especificamente, recomendamos iniciar o tratamento da depresso antes de nos direcionarmos para a patologia de personalidade subjacente. Fazemos esta recomendao, em parte, porque o que parece ser rigidez da personalidade pode melhorar quando os sintomas afetivos se resolverem (Dubovsky et al., 2003). Em outros casos, o paciente fica satisfeito quando a doena afetiva tratada, porque a rigidez da personalidade relativamente leve ou no est perturbando o paciente. Ou ento, em casos em que a rigidez da personalidade clinicamente significativa, quando os sintomas depressivos se resolvem, paciente e terapeuta podem ver de forma mais clara as maneiras em que a rigidez da personalidade e os padres de comportamento mal-adaptativo continuam a causar angstia e a interferir no funcionamento e satisfao na vida do paciente. Nesta situao, quando os sintomas afetivos melhoram, torna-se apropriado identificar os objetivos especficos do tratamento e comear a trajetria da PDPLP . O objetivo da administrao medicamentosa obter uma completa remisso dos sintomas ou ento alcanar a melhor resposta possvel medicao. Como menos de 50% dos pacientes deprimidos atingem a remisso com o primeiro inibidor de reingesto de serotonina seletiva (SSRI) prescrito (Thase et al., 2001), muitos pacientes precisaro de administrao contnua de medicamentos, que envolva uma mudana de medicamento ou aumento no tratamento originalmente prescrito. Alm do mais, quando a medicao foi prescrita e houve uma resposta parcial, no podemos presumir que os sintomas residuais da depresso reflitam a rigidez da personalidade at que uma estratgia psicofarmacolgica sistemtica tenha sido esgotada. Como resultado, o tratamento seqencial com freqncia significar iniciar um programa de testes com a medicao, obtendo a remisso parcial dos sintomas e comeando a PDPLP enquanto se continua a otimizao do manejo medicamentoso dos sintomas depressivos. A alternativa ao tratamento seqencial da doena depressiva e da patologia leve de personalidade estabelecer objetivos de tratamento e iniciar a PDPLP enquanto simultaneamente se comea o tratamento farmacolgico para a depresso. O problema com esta abordagem que os objetivos do tratamento podem mudar ou at mesmo desaparecer quando a depresso tiver remisso. Alm do mais, pacientes deprimidos freqentemente no conseguem fa-

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zer uso integral da PDPLP e se daro melhor com uma abordagem psicoteraputica mais estruturada adequada ao manejo dos sintomas, at que os sintomas afetivos comecem a entrar em remisso. Quando o tratamento seqencial iniciado, a medicao pode ser prescrita pelo terapeuta em PDPLP (se ele for psiquiatra), enquanto atende o paciente em sesses semanais ou bissemanais. Nestas sesses, terapeuta e paciente podem se conhecer e comear a estabelecer uma aliana de trabalho, enquanto focalizam o enfrentamento da depresso, o manejo dos sintomas, o monitoramento dos efeitos colaterais da medicao e a reposta ao tratamento. No caso de uma depresso sem complicaes que responde ao SSRI, quando os sintomas da depresso entram em remisso, os objetivos da PDPLP podem ser estabelecidos e iniciada a trajetria da terapia. Se o paciente no quiser tomar medicao e os sintomas no forem graves, TCC, TI e STDP sero as alternativas administrao medicamentosa. Neste contexto, aps concluir o curso de uma terapia para a depresso, clnico e paciente podero reavaliar a necessidade e a motivao do paciente para a PDPLP . No incio do trabalho com um paciente para quem o tratamento especfico para a depresso e a PDPLP so aparentemente indicados, importante que o terapeuta seja explcito com o paciente sobre os diferentes objetivos para as duas abordagens de tratamento, as diferentes formas como os tratamentos funcionam e as diferenas entre uma terapia orientada para os sintomas, que tipicamente acompanha as fases iniciais de administrao medicamentosa, por um lado, e a PDPLP por outro incluindo o papel e atitude do terapeuta e a estrutura de tempo para o tratamento. Nos casos em que a depresso est em remisso com a medicao e iniciada a PDPLP , a mudana para a PDPLP deve ser explicitada. As mudanas envolvero mudar para duas sesses semanais, revisar os objetivos do tratamento e introduzir os respectivos papis do terapeuta e do paciente na relao psicoteraputica. Como parte da obteno do consentimento informado para o tratamento, o terapeuta deve explicar que a PDPLP no demonstrou eficcia para o tratamento de doenas afetivas, enquanto a medicao antidepressiva, TCC, TI e STDP atendem a este critrio.

ILUSTRAO

CLNICA DE TRATAMENTO SEQENCIAL

Um professor universitrio de 39 anos, casado, solicitou uma psicoterapia orientada para o insight dois meses aps ter perdido uma promoo acadmica. Na consulta inicial, o paciente descreveu-se como inundado por auto-recriminaes e incapaz de lidar com seus sentimentos de fracasso e desapontamento. Alm disso, ele estava se isolando socialmente e queixava-se de pouco apetite e insnia. O paciente havia tido um episdio similar quando estava na universidade, e foi tratado com sucesso com medicao antidepressiva. Depois de uma cuidadosa avaliao, a terapeuta fez o diagnstico de transtorno depressivo maior, recorrente. Explicou ao paciente que acha-

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va que ele estava deprimido, que esta era uma recorrncia do que havia acontecido na universidade, e que seus sintomas provavelmente responderiam bem medicao. Explicou tambm que a PDPLP no um tratamento concebido para tratar a depresso, mas se ele preferisse terapia alm da medicao, ela poderia encaminh-lo a um colega para TCC. A terapeuta tambm compartilhou sua impresso de que o paciente teria outras reas de dificuldade reas relacionadas com sua personalidade e que no eram atribuveis a sua depresso que poderiam se beneficiar com a PDPLP , mas que era difcil fazer esta avaliao com certeza enquanto ele estava deprimido. Sugeriu que ele fosse tratado da depresso e depois reavaliado para possvel indicao de PDPLP . O paciente concordou com uma tentativa de medicao enquanto se encontrava todas as semanas com a terapeuta. Nas sesses semanais, a terapeuta avaliou o paciente quanto resposta medicao e aos efeitos colaterais. Ela tambm o incentivou a usar esse tempo para ajud-la a conhec-lo melhor e a desenvolver uma melhor compreenso dos acontecimentos que tinham se dado perto da poca de incio da sua depresso. No incio, o paciente se deteve nos seus sentimentos de depresso e na dificuldade de lidar com as auto-recriminaes. A terapeuta ouviu atentamente, sugeriu ao paciente que seus pensamentos de autocrtica estavam sendo exacerbados pela depresso e lembrou que em pouco tempo ele deveria estar sentindo o efeito da medicao. Quando o paciente comeou a sentir-se menos agitado e deprimido, comeou a falar mais a respeito de reas da sua vida que eram fonte de frustrao. Nessas sesses, a terapeuta observou que o paciente, agora menos deprimido, conseguia falar sobre suas recentes dificuldades acadmicas de forma mais reflexiva e menos agressiva quanto autocrtica do que na fase inicial de consulta. Depois de estar sob efeito de medicao durante seis meses, o paciente chegou a uma sesso dizendo que tinha se dado conta de que estava se sentindo muito melhor, quase seu eu usual. Ele continuava desapontado por ter perdido a promoo, mas tinha esperana de ser promovido no ano seguinte. Ao mesmo tempo, estava fazendo sondagens sobre oportunidades entre outros colegas da rea. O paciente tambm refletiu sobre sua incapacidade de lidar com o fracasso percebido na poca em que chegou terapeuta. Ele achava que isso no era tpico do seu jeito de ser; embora perfeccionista, j resistira a desapontamentos anteriores com muito maior eqanimidade. Atribua sua dificuldade, at certo ponto, sua depresso. A terapeuta disse que compartilhava a impresso dele de que sua depresso parecia estar em remisso. Continuou dizendo que isto levava a questionar se havia aspectos mais crnicos da sua personalidade ou funcionamento que o estavam atrapalhando ou se as coisas pareciam estar indo bem. O paciente respondeu que, embora estivesse se sentindo melhor e mais autoconfiante, a explorao sobre os acontecimentos que levaram sua promoo fracassada tinham-no deixado preocupado quanto s formas pelas quais ele poderia ter contribudo para seus reveses profissionais, tanto recentemente quanto no passado.

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Pela primeira vez o paciente reconheceu para a terapeuta a sua conscincia de que ele no tinha lidado de forma eficiente com a poltica do departamento nos meses recentes, mesmo sabendo que isto poderia afetar suas possibilidades de promoo. Ao ouvir isso, a terapeuta relembrou o paciente de que apesar de um histrico global de sucessos em muitas reas da sua vida, ele tinha desde a adolescncia uma propenso a sempre chegar em segundo, nunca obtendo o primeiro lugar. A terapeuta sugeriu que poderia haver uma ligao entre essa parte da histria e seu comportamento em sua vida profissional, e que talvez ele tivesse sentimentos complicados quanto a competir e vencer. O paciente reconheceu ter pensado nisso, e ela falou sobre sua preocupao de que sua aparente dificuldade o tenha levado a formas sutis de auto-sabotagem que possam ter limitado seu avano profissional durante anos. A terapeuta sugeriu que esta dificuldade com a competio era algo que ele poderia trabalhar na PDPLP se estivesse motivado a faz-lo. Explicou o seu entendimento de como a PDPLP poderia ser til para ele. Depois que a terapeuta respondeu as perguntas do paciente sobre o tratamento, ele expressou interesse em continuar. Juntos, paciente e terapeuta estabeleceram objetivos de tratamento e combinaram comear a se encontrar duas vezes por semana. A terapeuta explicou ao paciente que eles estariam fazendo, at certo ponto, uma mudana no papel que cada um vinha desempenhando nas sesses at aquele ponto. Ela o incentivou a permitir que sua mente vagasse livremente e discutisse tudo o que viesse mente de uma forma menos estruturada do que ele vinha fazendo quando sua ateno estava muito focalizada na sua depresso. Ela tambm explicou que ele poderia achar que ela estava sendo mais reflexiva e at certo ponto menos ativa do que tinha sido nas partes iniciais do tratamento, quando se dedicava a ajud-lo a aprofundar o conhecimento dele sobre sua vida interior. A terapeuta acrescentou que, mesmo que eles ficassem menos focados na depresso em si, tanto paciente quanto terapeuta precisariam estar alertas a possveis sinais de recorrncia dos sintomas depressivos e necessidade de fazer alteraes na medicao.

Alm do tratamento seqencial: administrao de medicamentos durante a PDPLP


Quando um paciente que est em PDPLP tambm est recebendo medicao antidepressiva, importante que o terapeuta se mantenha a par da situao dos sintomas depressivos do paciente durante o curso do tratamento. Muitos pacientes precisaro de um ajuste constante no regime de medicao para otimizar o tratamento da doena depressiva (Rush et al., 2006). Alm do mais, mesmo quando os sintomas depressivos estiverem em total remisso, ainda necessrio continuar a avaliar o paciente quanto aos efeitos colaterais de longo prazo dos medicamentos e recorrncia dos sintomas. A necessidade de que o terapeuta no perca de vista o curso da doena afetiva se aplica inde-

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pendentemente de ser o prprio terapeuta ou um outro mdico quem est prescrevendo e monitorando a medicao. O terapeuta em PDPLP que est monitorando o desenvolvimento e o tratamento da doena afetiva de seu paciente se defronta com demandas do conflito quando o escuta, avalia o que est acontecendo no tratamento e formula suas intervenes. No seu papel como terapeuta em PDPLP que est tratando um paciente com patologia leve de personalidade, o terapeuta faz a escuta das relaes objetais que esto sendo encenadas na sesso e pensa em termos de significados inconscientes, motivaes e defesas inseridos nas comunicaes relativamente no-estruturadas do paciente. Neste contexto, as intervenes do terapeuta objetivam um aprofundamento na compreenso que o paciente tem da sua vida interior. Em contraste, em seu papel como um prestador de cuidados em sade que trata um paciente com doena depressiva, o terapeuta escuta e investiga ativamente a fenomenologia dos sintomas e os efeitos colaterais e pensa em termos de remisso adequada ou parcial dos sintomas, efeitos colaterais e recorrncia. Suas intervenes objetivam a melhoria dos sintomas e algum efeito colateral.

Escutando o paciente
O terapeuta em PDPLP que trata um paciente com doena afetiva chamado a abraar duas formas diferentes de escuta e interao com seu paciente. Por exemplo, considere o terapeuta em sesso com um paciente que est evidentemente irritvel, primeiramente queixando-se de sua esposa e amigos e, por fim, sentindo-se aborrecido com o terapeuta. O terapeuta em PDPLP em sua funo psicoterpica notar e experienciar a irritabilidade do paciente e tentar clarificar as relaes objetais encenadas no tratamento. Entretanto, se o paciente tiver uma doena afetiva, o terapeuta dever deixar espao na sua mente para alterar as estruturas de referncia e considerar se o paciente pode estar irritvel porque sua doena afetiva est sendo tratada de maneira inadequada ou porque ele est tendo efeitos colaterais da sua medicao. A primeira, uma estrutura de referncia psicodinmica, requer que o terapeuta oua as associaes do paciente, explore o que ele est pensando e sentindo e faa uma interpretao quando for apropriado. A segunda estrutura de referncia, baseada na fenomenologia e no modelo mdico, requer que o terapeuta avalie de forma ativa os sintomas do paciente e recomende uma mudana na medicao ou solicite uma consulta com um farmacologista, quando apropriado. Para de fato tratar um paciente com doena depressiva em PDPLP , o terapeuta deve ser capaz de manter em mente dois modelos muito diferentes de tratamento. Isto exige que o terapeuta focalize sua mente tanto na psicodinmica quanto na fenomenologia e alterne entre as duas formas de escutar e pensar a respeito dos pensamentos, sentimentos e comportamentos do seu

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paciente. A necessidade de ter em mente estes dois modelos aplica-se independentemente de o terapeuta ser mdico e de quem est fazendo o controle medicamentoso. No incio do tratamento, quando o manejo da depresso com freqncia mais ativo, a situao pode exigirr que o terapeuta oscile entre as duas estruturas de referncia escutar dentro do contexto de uma estrutura psicodinmica e se voltar para a considerao da fenomenologia e ento decidir em que nvel ir intervir. Mais adiante no tratamento, quando o controle da doena afetiva no mais estiver em primeiro plano, o terapeuta ter maior liberdade para se focalizar de forma mais consistente no modelo psicodinmico de patologia e tratamento. Entretanto, durante o curso do tratamento o terapeuta de PDPLP que trata um paciente com doena depressiva precisa estar aberto a ouvir e pensar a respeito das coisas que seu paciente est dizendo, fazendo e experienciando, no apenas em termos da psicodinmica do paciente e da organizao subjacente da personalidade, mas tambm como manifestaes da sua doena afetiva.

Interveno
O paciente com doena afetiva no vai dizer de maniera espontnea ao terapeuta tudo o que ele precisa saber a respeito dos sintomas e efeitos colaterais. Em conseqncia, o terapeuta deve fazer uma investigao ativa e sistemtica sobre o curso da doena afetiva, no somente na consulta inicial ou na fase de abertura, mas tambm em vrios momentos durante o curso do tratamento. A necessidade de realizar uma avaliao e o monitoramento contnuo da doena afetiva durante a PDPLP vai exigir que o terapeuta muitas vezes interaja com seu paciente de forma mais estruturada e diretiva do que tpico do papel do terapeuta em PDPLP , definindo uma agenda e solicitando de forma sistemtica que o paciente d informaes especficas. Quando o terapeuta prev a necessidade de interagir com um paciente em PDPLP no tocante aos sintomas e controle medicamentoso, em geral melhor que faa isso no incio de uma sesso, sempre que possvel. Entretanto, o paciente pode trazer o manejo da doena afetiva para o centro do palco em algum ponto de uma sesso, seja diretamente, descrevendo sintomas ou efeitos colaterais, ou indiretamente, revelando aspectos da sua experincia ou comportamento que na mente do terapeuta justifiquem uma avaliao mais detalhada. Do mesmo modo que o terapeuta em PDPLP que trata pacientes com doena afetiva deve alternar entre as duas formas de escuta do seu paciente, ele tambm deve alternar entre duas formas diferentes de avano e recuo ao interagir com o paciente para obter dados e fazer intervenes. Contudo, em contraste com o que ocorre quando o terapeuta muda as estruturas de referncia ao ouvir o paciente, quando ele alterna entre as duas formas de interven-

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o, isto ser imediatamente perceptvel para o paciente. Alm disso, embora possa ser tentador considerar-se que as interaes em torno da doena afetiva sejam mdicas e, portanto, de certa forma no faam parte da terapia, esta uma distino que no existe na mente inconsciente do paciente nem na do terapeuta, para dizer a verdade. As interaes relativas ao monitoramento da doena afetiva tero impacto na transferncia e tipicamente tambm na contratransferncia. Em conseqncia, quando interage com seu paciente no que se refere ao controle da medicao, o terapeuta de PDPLP deve estar atento ao fato de que est participando de encenaes que tero significados especficos para o paciente, com base na dinmica do paciente e do que est acontecendo no tratamento. As encenaes relacionadas com o monitoramento da doena afetiva devem ser tratadas do mesmo modo que seria qualquer outra forma de encenao; o terapeuta deve estar pronto para explorar a experincia que o paciente tem das relaes objetais includas nas interaes entre eles. Quando estiver envolvido um farmacologista, a explorao das reaes do paciente a este profissional freqentemente tambm traro um esclarecimento sobre as relaes objetais que esto sendo encenadas no tratamento, assim como aquelas contra as quais ele est se defendendo.

ILUSTRAO CLNICA DE QUESTES LEVANTADAS PELO MONITORAMENTO DA MEDICAO DURANTE A PDPLP


Uma profissional liberal de 55 anos estava em PDPLP havia seis meses com um terapeuta do sexo masculino que recentemente havia terminado a sua formao. Na apresentao inicial, a paciente estava deprimida e havia comeado com um SSRI, com o qual atingiu total remisso dos seus sintomas. A paciente chegou sesso numa manh de segunda-feira, ficou em silncio por um momento, e ento comeou a queixar-se de estar se sentindo gorda e sem atrativos. O terapeuta ficou pensando se a viso que a paciente tinha de si como sem atrativos seria um retorno atmosfera ertica que ele havia percebido no final da sesso anterior. Simultaneamente, o terapeuta olhou para a paciente e notou pela primeira vez que, de fato, ela havia aumentado peso de forma considervel. O terapeuta perguntou sobre o ganho de peso. A paciente contou que tinha aumentado cinco quilos num perodo de dois meses. Continuou dizendo que nunca tivera problemas de peso anteriormente, mas que desta vez simplesmente no conseguia baixar de peso. O terapeuta levantou a possibilidade de que o peso que a paciente ganhara pudesse estar relacionado com a medicao que estava tomando. Ela respondeu que havia pesquisado muito na internet no ms anterior e achava muito provvel que a medicao fosse responsvel pelo seu problema de peso. O terapeuta discutiu as opes de tratamento com a paciente, e eles decidiram mudar para um antidepressivo diferente, que teria uma menor probabilidade de lhe provocar ganho de peso. Tambm combinaram

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que a paciente iria se pesar semanalmente e passar as informaes para o terapeuta. O terapeuta percebeu que se sentiu inquieto e um tanto culpado. Comeou a pensar que deveria ter se questionado de maneira mais ativa a respeito dos efeitos colaterais de longo prazo, e estava preocupado por no ter percebido antes o ganho de peso da paciente. Tambm estava incomodado pelo fato da paciente ter pesquisado sobre os efeitos colaterais dos antidepressivos durante algum tempo sem que mencionasse isso ao terapeuta. O terapeuta a questionou sobre isto. A paciente respondeu que sentiu-se culpada em trazer o assunto para o terapeuta. A medicao realmente a tinha ajudado, e ela no queria fazer com que ele se sentisse mal; quando exploraram as preocupaes da paciente, tornou-se aparente que ela temia que, se falasse sobre os efeitos colaterais, o terapeuta se sentisse criticado. Eles identificaram uma relao objetal de um genitor muito irritvel e narcisisticamente vulnervel que precisa estar no controle ao interagir com um filho que tenta agrad-lo. Esta relao objetal colaborou para que a paciente mantivesse escondidos os seus prprios sentimentos crticos em relao ao terapeuta. Queixarse provocaria culpa e tambm seria arriscado, porque ameaaria colocla em contato com estes sentimentos inaceitveis e agressivos. O terapeuta refletiu, ento, sobre o porqu de a paciente ter levantado o assunto do peso naquela sesso em particular. Ele se perguntou se a relao objetal que haviam explorado, refletindo a ansiedade da paciente quanto a fazer com que o terapeuta se sentisse criticado por ela, estaria sendo uma defesa contra sentimentos e ansiedades por provocar que ele se sentisse sexualmente excitado por ela. Talvez a relutncia da paciente em levantar a questo do seu peso refletisse uma ansiedade por chamar a ateno do terapeuta para o seu corpo. O terapeuta ento pensou sobre seus prprios sentimentos de culpa na sesso anterior. Ocorreu-lhe que sua falha em perceber o ganho de peso da paciente poderia refletir sua prpria ansiedade quanto a focalizar-se no corpo de uma mulher com idade to prxima de sua me. Talvez ele estivesse desconfortvel com a emergncia da transferncia-contratransferncia ertica a um ponto em que no estivesse totalmente consciente.

Surgimento de depresso durante a PDPLP


Alguns pacientes que iniciam PDPLP tm uma histria de doena depressiva, mas no esto deprimidos no momento em que iniciam o tratamento. Alguns estaro com medicao de manuteno ou profiltica. Como a doena afetiva tende a ser recorrente (Dubovsky et al., 2003), no raro que pacientes deste grupo, particularmente os que no esto com medicao, fiquem deprimidos durante o curso do tratamento. Em conseqncia, ao tratar pacientes com histria de doena afetiva, o terapeuta deve ter em mente a possibilidade de recorrncia durante o curso da terapia. Alm disso, durante a fase de

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consulta e antes de iniciar a PDPLP com um paciente com histria de doena afetiva, prudente discutir-se com o paciente a possibilidade de recorrncia. Caso, durante o curso da PDPLP , o terapeuta ou o paciente fique preocupado que o paciente possa estar ficando deprimido, isto requer uma avaliao cuidadosa e sistemtica dos sintomas. Se o diagnstico for de doena depressiva, o terapeuta deve primeiro explicar claramente ao paciente o que o levou a concluir que esteja ficando deprimido e ento discutir com o paciente as opes de tratamento. Quando a medicao antidepressiva for iniciada ou ajustada durante o curso da PDPLP , importante dar ateno ao que significa para o paciente a incluso de medicao no tratamento ou o monitoramento da medicao.

ILUSTRAO

CLNICA DE SURGIMENTO DE DEPRESSO DURANTE A

PDPLP

Um pouco antes de seu trigsimo aniversrio, uma profissional liberal apresentou queixas de ansiedade pela preocupao de que nunca se casaria. Ela contou terapeuta que estava interessada em entender melhor por que no tinha conseguido ficar noiva, apesar de ter mantido vrios relacionamentos de longa durao. Na apresentao inicial, ela parecia ansiosa e preocupada. Descreveu dificuldade para dormir e uma tendncia a ir para a cama noite com pensamentos ansiosos sobre tornar-se uma solteirona numa cadeira de balano, cercada de gatos. Negou ter outros sintomas de depresso e explicou que no se via como deprimida. Embora a paciente estivesse alegre e demonstrasse uma variada gama de emoes durante a consulta, a terapeuta observou que ela chorou vrias vezes durante o curso da sua primeira visita. A me da paciente havia tido depresso, mas a paciente nunca tinha sido tratada por depresso. Seu pai havia morrido num acidente de carro quando a paciente tinha 18 meses de vida. A terapeuta explicou paciente que parecia que ela tinha pelo menos um problema, e possivelmente dois. Primeiro, como a prpria paciente havia observado, ela parecia ter problemas com relacionamentos ntimos, particularmente para firmar um compromisso de longo prazo com um homem. A terapeuta sugeriu que mesmo que ela tivesse tido motivos aparentemente razoveis para romper com cada namorado, era possvel que tambm houvesse motivaes menos racionais fora da sua conscincia que poderiam estar guiando seu comportamento e interferindo no seu comprometimento com um parceiro. Explicou que a PDPLP era um tratamento que poderia ajud-la a alcanar um melhor entendimento do que estava motivando seu comportamento, com o objetivo de capacit-la a fazer boas escolhas para si no futuro. A terapeuta continuou dizendo que achava que ela poderia ter tambm um outro problema. A paciente no se considerava deprimida, mas, do ponto de vista da terapeuta, seu sentimento de pnico, suas ruminaes ansiosas e a facilidade com que chorava sugeriam que a paciente

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estava ficando deprimida. luz da histria familiar, esta era uma possibilidade real. A terapeuta continuou a explicar que se, de fato, a paciente viesse a ficar deprimida, provavelmente seria necessrio um tratamento especfico; a PDPLP no seria necessariamente suficiente. A paciente foi bastante inflexvel ao afirmar que no se sentia deprimida. Disse terapeuta que a simples deciso de procurar tratamento j lhe havia deixado sentindo-se melhor, e estava certa de que se entrasse num bom relacionamento e se comprometesse, iria se sentir muito bem. Ela tinha visto as depresses recorrentes de sua me e sabia que no se sentia da maneira como a me se sentia. A terapeuta reconheceu a sua dvida sobre se a ansiedade e o choro fcil da paciente representavam uma reao transitria a sua situao de vida e aproximao do seu aniversrio uma situao que se resolveria por si s ou se eram visveis sintomas precursores da emergncia de um episdio depressivo que exigisse tratamento. Elas discutiram as opes e combinaram iniciar a PDPLP enquanto continuavam a observar o humor da paciente. A paciente permaneceu inflexvel ao dizer que no estava deprimida e que se sentiria muito bem se tivesse um namorado. Durante as seis semanas seguintes, a terapeuta observou que durante as duas sesses semanais da paciente ela no conseguia falar de forma livre ou realmente falar sobre outra coisa na sesso que no fosse seu pnico quanto a nunca se casar, e esta situao no mudou com o tempo. A paciente estava muito ansiosa e, com o passar das semanas, tornou-se cada vez mais chorosa. A terapeuta observou que a paciente parecia estar perdendo peso e comeava a fazer aluses a no querer se socializar e a sentir-se marginalizada no trabalho. Neste ponto, a terapeuta levantou mais uma vez a questo da depresso e discutiu com a paciente a sua impresso de que ela parecia estar deprimida e tambm que ela parecia ter medo de reconhecer isto como uma possibilidade. Em resposta, a paciente comeou a falar sobre seu temor de ficar incapacitada pela doena mental, como sua me tinha ficado. A terapeuta assinalou que ficar deprimida no significava que a paciente ficaria incapacitada; sua me sempre recusara tratamento, e era muito provvel que, se ela se permitisse ser tratada, seus sintomas desaparecessem. Devido aos sentimentos complexos da paciente quanto a submeter-se a um tratamento para depresso, a terapeuta recomendou uma consulta com uma colega sua, especialista em farmacologia altamente afinada com as questes psicodinmicas, que poderia fazer uma avaliao diagnstica e dar uma segunda opinio. A paciente concordou, e a terapeuta fez o diagnstico de transtorno depressivo maior associado a ansiedade proeminente; ela tambm explorou com tato e empatia a ansiedade da paciente a respeito da medicao. No final, a paciente concordou com a tentativa de um SSRI, o qual foi prescrito pela terapeuta. A paciente continuou a ver a terapeuta duas vezes por semana. O contedo das suas sesses mudou do seu pnico quanto ao casamento para seu medo de ter a doena da me e ficar incapacitada como esta havia ficado. No espao de dois meses sua ansiedade diminuiu, e ela estava menos chorosa. Comeou a assumir uma atitude mais realista em

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relao ao seu futuro; reconheceu que aos 30 anos ainda tinha tempo para se casar e iniciar uma famlia, e que sua doena afetiva no precisaria seguir o mesmo curso destrutivo que havia caracterizado a doena de sua me. Quando a paciente ficou menos ansiosa e deprimida, ao mesmo tempo aceitando mais o fato de ter uma doena afetiva, tambm ficou mais auto-reflexiva. Terapeuta e paciente concordaram que a paciente, agora sob medicao, poderia se beneficiar com a PDPLP . Elas reestruturaram o objetivo do tratamento em termos de compreenso das motivaes subjacentes ao seu fracasso em se casar, em particular como essas motivaes se relacionavam com seus sentimentos complexos em relao a sua me cronicamente deprimida.

Tratamento combinado
Um psiquiatra que trata com PDPLP um paciente com patologia leve de personalidade e doena afetiva atual defronta-se com a questo de combinar o tratamento com outro terapeuta ou farmacologista ou ento desempenhar os dois papis, funcionando como farmacologista e terapeuta do paciente. Esta uma deciso complexa que dever ser tomada avaliando caso a caso. Embora sempre haja excees s generalizaes, em nossa experincia com pacientes com patologia leve de personalidade tratados simultaneamente com administrao medicamentosa e PDPLP , quando a resposta medicao boa e os efeitos colaterais so poucos, no h necessidade de combinar o tratamento dessa forma. Em contraste, quando a administrao da medicao fica mais complexa e consome mais tempo, requerendo vrios testes com medicamentos para otimizar a resposta, pode ser desejvel envolver um farmacologista. Na prtica, a maioria dos psiquiatras funciona com seus pacientes tanto como farmacologista quanto como terapeuta, enquanto os terapeutas no-mdicos no tm opo seno realizar um tratamento dividido. Existem vantagens e desvantagens tanto nos tratamentos combinados quanto nos realizados por um nico clnico. As vantagens de um nico clnico funcionar como terapeuta e farmacologista so em parte prticas o paciente poupado da despesa de ver dois profissionais, e o terapeuta poupa o tempo que precisaria para manter um contato telefnico contnuo com o outro profissional. De uma perspectiva clnica, o tratamento combinado realizado por um nico clnico geralmente facilitar a anlise das implicaes transferenciais da administrao da medicao. Os pacientes faro transferncias para um farmacologista que podero ficar dissociadas das outras transferncias para o terapeuta. Quando os dois grupos de transferncias so ativados em relao a um nico clnico, pode ser mais fcil para o terapeuta trazer os dois grupos de sentimentos para dentro do tratamento, onde eles podero ser elaborados.

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Alm disso, sob o ponto de vista da otimizao do manejo medicamentoso, um terapeuta-farmacologista que se encontra com o paciente duas vezes por semana est potencialmente em vantagem porque pode, de forma consistente e oportuna, obter informaes relevantes para as decises acerca da administrao da medicao, incluindo como o paciente est passando, a presena de efeitos colaterais e a relao entre as flutuaes nos sintomas e os acontecimentos na vida do paciente e no tratamento. Entretanto, isto pode ser uma faca de dois gumes; o psiquiatra que ocupa tanto o papel de farmacologista quanto o de terapeuta s obter essas informaes se perguntar sistematicamente. Lado a lado com as vantagens de um nico clnico funcionando como terapeuta e farmacologista esto os desafios significativos enfrentados pelo clnico que desempenha os dois papis. Conforme j discutimos, para funcionar como terapeuta e farmacologista, o clnico deve se alternar entre duas formas diferentes de escuta e de interveno com o paciente. Sob a perspectiva da terapia, existe o risco de que o terapeuta se volte para um modelo mdico, em detrimento dos aspectos dinmicos que esto sendo encenados no tratamento. A partir da perspectiva da farmacologia, existe o risco de que o terapeuta se sinta compelido pelo seu papel como terapeuta a focar de forma consistente e integral o manejo mdico. Embora os tratamentos combinados tenham as suas vantagens e, apesar de tudo, sejam uma prtica padro entre os no-psiquiatras, eles apresentam ao terapeuta desafios adicionais inerentes ao fato de fazer parte de uma equipe de tratamento. Especificamente, quando algum que no o terapeuta responsvel pelo controle da medicao, cabe ao terapeuta manter-se a par do curso e do controle da doena afetiva do paciente, estabelecer e manter uma linha aberta de comunicao com o farmacologista e administrar as transferncias que esto divididas entre o terapeuta e o farmacologista. Estes desafios se tornam mais difceis de lidar quando o terapeuta tem sentimentos confusos quanto a envolver um farmacologista ou quanto necessidade de ir alm de um modelo de tratamento puramente psicodinmico. Os desafios inerentes a qualquer tratamento dividido podem ser administrados de forma mais efetiva e satisfatria por meio do contato freqente e contnuo entre um terapeuta que esteja filosfica e clinicamente confortvel com a farmacologia e um farmacologista que valorize e tenha respeito pela psicodinmica e, em particular, pelo papel da transferncia na relao do paciente com ambos, terapeuta e farmacologista. Quando os tratamentos forem combinados, recomendamos que o terapeuta estabelea um relacionamento contnuo com um farmacologista que faa a administrao medicamentosa de todos os pacientes daquele terapeuta. Isso possibilita que terapeuta e farmacologista desenvolvam com o tempo uma forma efetiva e eficiente de trabalhar juntos, ensinando um ao outro e organizando as suas comunicaes.

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COMBINAO DA PDPLP COM TRATAMENTOS PARA TRANSTORNOS DE ANSIEDADE


Assim como os sintomas depressivos, os sintomas de ansiedade so comuns em pacientes com patologias leves de personalidade. O diagnstico diferencial para os sintomas de ansiedade nesta populao inclui transtorno do pnico, transtorno de ansiedade generalizada, fobia social, fobia simples (por exemplo, medo de voar ou claustrofobia), transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de ansiedade sem outra especificao, reao de ajustamento com ansiedade, ansiedade secundria a doena fsica ou medicao e ansiedade associada a rigidez leve da personalidade. Se durante a consulta inicial o paciente queixar-se de ansiedade, o terapeuta deve fazer uma avaliao cuidadosa para transtornos de ansiedade, doenas fsicas e reaes de ajustamento, juntamente com a avaliao da rigidez da personalidade e estressores psicossociais. Nossas recomendaes para lidar com pacientes com patologias leves de personalidade com co-morbidade com transtornos de ansiedade so essencialmente as mesmas que as descritas para o manejo de pacientes com doena depressiva, e aqui fazemos apenas um breve comentrio sobre aspectos especficos dos transtornos de ansiedade. Enfatizamos mais uma vez as vantagens do tratamento seqencial, comeando com a otimizao do tratamento da ansiedade e depois reavaliando a necessidade e a motivao do paciente para a psicoterapia dinmica para tratar a rigidez de personalidade residual. Quando um paciente apresenta um transtorno de ansiedade no contexto de uma patologia leve de personalidade clinicamente significativa, o terapeuta deve explicar ao paciente que existe uma variedade de medicamentos e tratamentos cognitivo-comportamentais que demonstraram eficcia para transtornos de ansiedade especficos. Em contraste, a PDPLP no foi estudada sistematicamente como um tratamento para a ansiedade, e os estudos existentes no oferecem apoio emprico para a eficcia de psicoterapias dinmicas noestruturadas ao tratamento de transtornos de ansiedade (Hollander and Simeon, 2003). Ao mesmo tempo, os tratamentos para transtornos de ansiedade no so concebidos para tratar a patologia de personalidade. Mesmo quando os sintomas de ansiedade so tratados at a remisso, os problemas interpessoais, profissionais ou sexuais resultantes da patologia leve de personalidade podem continuar a ser um problema que requeira um tratamento adicional. Ao tratar um paciente com patologia de personalidade com co-morbidade com um transtorno de ansiedade, importante que o terapeuta de PDPLP tenha em mente que a PDPLP pode, transitoriamente, provocar ansiedade em pontos particulares do tratamento. Em conseqncia, quando um paciente cujos sintomas de ansiedade foram bem controlados torna-se mais sintomtico durante a PDPLP , o clnico ter que distinguir entre uma recorrncia do transtorno de ansiedade do paciente que precise de tratamento especfico por um lado e uma ansiedade transitria estimulada pela PDPLP por outro. Neste

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contexto, achamos que geralmente melhor no ter pressa em alterar a administrao do transtorno de ansiedade do paciente se os sintomas de ansiedade no forem graves. Ao invs disso, antes de fazer qualquer alterao, o clnico pode esperar para ver se os sintomas se resolvem espontaneamente com o passar das semanas, enquanto continua a avaliar a gravidade dos sintomas do paciente e a explorar os precipitantes imediatos da ansiedade do paciente. Como no tratamento da depresso em pacientes com co-morbidade com patologia leve de personalidade, quando os sintomas de ansiedade precisam ser administrados predominantemente com medicao, nossa recomendao que as decises sobre combinar ou no o tratamento sejam tomadas numa avaliao caso a caso. Em contraste, quando o plano de tratamento inclui tratamento seqencial com TCC ou terapia comportamental para um transtorno de ansiedade seguido pela PDPLP , recomendamos que terapeutas diferentes realizem cada um dos dois tratamentos. Se for clinicamente indicado, a manuteno da TCC ou terapia comportamental para um transtorno de ansiedade pode ser continuada enquanto o paciente estiver em PDPLP .

COMBINAO DA PDPLP COM TERAPIA SEXUAL, TERAPIA DE CASAL OU TERAPIA DE GRUPO


Muitos pacientes com patologia leve de personalidade apresentam sintomas sexuais ou problemas conjugais. Para alguns pacientes deste grupo, a PDPLP combinada com terapia sexual ou de casal pode ser uma abordagem ideal. De igual forma, pacientes com patologias leves de personalidade que apresentam inibies sociais ou habilidades interpessoais pobres podem se beneficiar do treinamento da assertividade ou habilidades sociais, terapia por exposio ou psicoterapia de grupo juntamente com a PDPLP . A combinao da PDPLP com estas outras formas mais diretivas de psicoterapia possibilita que os pacientes enfrentem diretamente os sintomas e comportamentos relacionais mal-adaptativos de maneira focalizada e orientada para a soluo, ao mesmo tempo em que se exploram as bases psicolgicas dos comportamentos sintomticos com o terapeuta na PDPLP . Por exemplo, um paciente pode fazer uso do feedback que lhe foi dado numa terapia de grupo para facilitar no seu tratamento individual a explorao dos conflitos psicolgicos subjacentes aos comportamentos interpessoais mal-adaptativos que ele est procurando mudar. Igualmente, as ansiedades que so estimuladas pela terapia sexual ou pelo treinamento da assertividade podem ser exploradas proveitosamente em PDPLP . Para alguns pacientes uma abordagem combinada deste tipo pode ser mais efetiva e mais eficiente do que o tratamento sozinho ou at mesmo do que dois tratamentos em seqncia. Como no caso em que os tratamentos so divididos entre um farmacologista e um terapeuta

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de PDPLP , a comunicao aberta e regular entre os terapeutas do paciente ser altamente vantajosa. Pacientes com histria de abuso de substncias que esto mantendo a sobriedade de forma estvel atravs da participao num programa de 12 passos podem se beneficiar da combinao do tratamento contnuo dos 12 passos com a PDPLP .

LEITURAS SUGERIDAS
Busch F; Auchincloss E: The psychology of prescribing and taking medication, in Psychodynamic Concepts in General Psychiatry. Edited by Schwartz H, Bleiberg E, Weissman S. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1995, pp 401-416 Kahn DA: Medication consultation and split treatment during psychotherapy. J Am Acad Psychoanal 19:84-91, 1991 Kessler R: Medication and psychotherapy, in Psychotherapy: The Analytic Approach. Edited by Aronson M, Scharfrnan M. North vale, NJ, Jason Aronson, 1992, pp 163-182 Roose S: The use of medication in combination with psychoanalytic psychotherapy or psychoanalysis, in Psychiatry. Edited by Michels R. Philadelphia, PA, Lippincott, 1990, pp 1-8

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Captulo 12
Comentrios finais

psicoterapia dinmica das patologias leves de personalidade (PDPLP) resultado da psicoterapia focada na transferncia (PFT). Enquanto a PDPLP foi desenvolvida para tratar a patologia leve de personalidade, a PFT um tratamento psicodinmico para transtornos graves da personalidade. Os dois tratamentos so psicoterapias dinmicas de duas vezes por semana provenientes da teoria contempornea psicodinmica das relaes objetais. Juntos, fornecem uma abordagem integrada para seu tratamento, oferecendo estratgias para o tratamento da patologia de personalidade ao longo de um amplo espectro de gravidade. Encorajamos os leitores a tomarem conhecimento de ambos. Aqueles interessados em saber mais sobre o Instituto de Transtornos de Personalidade podem visitar o site, em ingls, www.borderlinedisorders.com.

DIAGNSTICO, ESTRUTURA E TRATAMENTO DA PATOLOGIA DE PERSONALIDADE


Nossa abordagem da psicoterapia dinmica no tamanho nico. Ao contrrio, nossa estratgia tem sido desenvolver tratamentos que se adaptem a psicopatologias especficas e s necessidades clnicas de populaes particulares e claramente definidas de pacientes. A avaliao cuidadosa da psicopatologia de um paciente e das suas caractersticas psicolgicas precede e direciona o planejamento diferencial do tratamento. O constructo da avaliao estrutural da personalidade desenvolvido por Kernberg (1984) oferece uma abordagem ao diagnstico psicodinmico que concebido para guiar o planejamento do tratamento psicoterpico. Esta abordagem de avaliao diagnstica avalia a natureza das estruturas psicolgicas que organizam a experincia e o comportamento do indivduo. Baseados nos constructos das relaes objetais internalizadas e da identidade, e focali-

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zando o grau de consolidao da identidade versus patologia da identidade, os clnicos podem classificar os pacientes de acordo com a gravidade da patologia de personalidade, conforme refletido na sua capacidade de estabelecer e manter experincias realistas estveis e significativas de si mesmos e dos outros significativos. Nossa abordagem de tratamento da patologia de personalidade est organizada em torno da modificao das estruturas psicolgicas. Esperamos que as mudanas nas estruturas psicolgicas, focalizadas na identidade e nas operaes defensivas, reflitam-se na alterao sintomtica e comportamental, bem como na melhoria do senso geral de bem-estar e desfrute da vida. Nossa abordagem de tratamento das patologias leves de personalidade, onde a patologia da identidade est ausente ou relativamente leve, busca integrar aspectos conflituosos da experincia do self a um senso de self que j est mais bem consolidado. Nossa abordagem de tratamento dos transtornos de personalidade mais graves, onde a patologia da identidade clinicamente significativa, busca promover a consolidao da identidade. Em ambos os tratamentos, focalizamos os padres dominantes de relaes internalizadas do paciente, explorando as formas pelas quais estes padres organizam a experincia que o paciente tem de si mesmo e do mundo.

PESQUISA
Antes que se possa estudar a eficcia de um tratamento em particular, preciso assegurar que o tratamento em estudo esteja realmente sendo realizado (isto chamado de adeso ao tratamento) e que ele esteja sendo realizado de uma forma razoavelmente competente. O advento dos manuais de tratamento, na dcada de 1960, os quais forneceram uma descrio detalhada de um tratamento em particular, juntamente com escalas de avaliao para a adeso ao tratamento e competncia, prepararam o caminho para uma abordagem da pesquisa em psicoterapia mais sofisticada e empiricamente slida do que estava disponvel anteriormente (Luborsky e DeRubeis, 1984). Embora a maioria das psicoterapias at agora abordadas em manuais sejam tratamentos de curta durao, o manual da PFT demonstrou a viabilidade de se fazerem manuais de psicoterapias de maior durao e mais complexas, de base psicodinmica. O manual da PFT foi utilizado pelo nosso grupo para estudar o tratamento psicoterpico do transtorno de personalidade borderline (TBP). Numa testagem clnica aleatria controlada, 90 pacientes foram encaminhados a um ano de PFT, de terapia comportamental dialtica, um tratamento cognitivo-comportamental para TBP , ou de uma psicoterapia suportiva. Os pacientes em todas as clulas de tratamento tiveram ganhos significativos numa variedade de medidas de resultados em depresso, ajusta-

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mento social e funcionamento global. A PFT e a terapia comportamental dialtica, mas no a psicoterapia suportiva, reduziram significativamente o risco de suicdio (Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF: The Personality Disorders Institute/Borderline Personality Disorders Research Foundation Randomized Control Trial of Borderline Personality Disorder: Treatment Outcome, 2005; em reviso). O funcionamento reflexivo, uma medida intimamente vinculada capacidade de valorizar e entender a natureza dos pensamentos e sentimentos internos tanto os prprios quanto os dos outros12 melhoraram significativamente no grupo da PFT, mas no nos grupos de terapia comportamental dialtica ou de tratamento suportivo (Levy et al., 2006). A anlise completa dos dados deste estudo ser publicada em breve, e o acompanhamento de longo prazo dos pacientes contnuo. Temos a hiptese de que as mudanas no funcionamento reflexivo espelham as mudanas nas estruturas psicolgicas subjacentes em pacientes com TBP . Em particular, propomos que o crescimento do funcionamento reflexivo encontrado neste grupo de pacientes tratados com PFT corresponde a mudanas nas relaes objetais internas e a melhora da patologia da identidade. Esperamos que a descrio da PDPLP que apresentamos neste volume facilite a pesquisa emprica quanto eficincia da psicoterapia dinmica para o tratamento dos transtornos de personalidade do Grupo C e outros tipos de patologias leves de personalidade, da mesma forma como o manual de PFT facilitou a pesquisa emprica na investigao de tratamentos dinmicos para o TBP .

TREINAMENTO
Embora esperemos que este livro seja utilizado para estudar psicoterapia, nossa expectativa que ele seja usado com mais freqncia para o treinamento de clnicos. Achamos que nossa abordagem, que oferece um modelo integrado de psicopatologia vinculado a uma teoria definida da tcnica psicoterpica e da mudana teraputica, muito til para estudantes de psicoterapia psicodinmica. Entretanto, a psicoterapia no pode ser aprendida lendo-se um livro, no importando o quanto ele possa ser bom. A leitura atenta de um livro-texto ou de um manual de tratamento um primeiro passo, mas o trabalho clnico contnuo sob superviso de um clnico experiente geralmente necessrio se um estudante quiser aprender a praticar um tratamento psicoterpico de forma competente. Acreditamos que a superviso em grupo pode proporcionar benefcios adicionais, no apenas otimizando o uso do tempo dos nossos clnicos e supervisores

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Esta capacidade chamada de mentalizao, e considera-se que os dficits na capacidade de mentalizao desempenham um papel central no estabelecimento e manuteno dos traos de personalidade mal-adaptativos associados ao TBP (Bateman e Fonagy, 2004).

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mais experientes, como tambm expondo os trainees (supervisionandos) a um leque mais amplo de pacientes e de situaes clnicas do que eles poderiam encontrar de outra maneira na sua prtica clnica.

IMPLEMENTAO FLEXVEL
Atentos s necessidades de pesquisa e treinamento, tentamos apresentar a nossa abordagem de psicoterapia dinmica das patologias leves de personalidade de uma forma que seja o mais clara, sistemtica e detalhada possvel. Contudo, o setting clnico no exige uma aderncia estrita a uma teoria ou tcnica particular. De fato, acreditamos que os clnicos mais eficientes so tipicamente aqueles que implementam de maneira consistente uma abordagem psicoterpica particular, mas de uma forma que seja flexvel ao invs de rgida e que permita algum grau de desvio da tcnica padro para acomodar as necessidades clnicas particulares de cada paciente. Os desvios transitrios da tcnica padro so esperados, ou ento corre-se o risco de realizar um tratamento perfeitamente aderente, mas ineficiente, porque falha em responder adequadamente ao paciente individual. (Poderamos dizer que esse tratamento realizado de uma forma aderente, mas no necessariamente competente.) A necessidade de implementao flexvel uma razo pela qual escolhemos enfatizar os princpios da tcnica psicoterpica, de forma especial as estratgias e tticas de tratamento, ao invs de intervenes especficas. Nosso objetivo no deixar o leitor com um imperativo de aderir rigidamente tcnica psicoterpica descrita neste manual. Ao contrrio, nossa esperana deixar ao leitor uma maneira coerente de pensar a respeito da psicoterapia dinmica. Se fizemos bem o nosso trabalho, proporcionamos ao leitor uma estrutura conceitual sistemtica para a qual podemos nos voltar quando refletimos sobre como facilitar o processo clnico num dado momento ou como otimizar os benefcios teraputicos a longo prazo. Em suma, esperamos que quando os clnicos de todos os nveis de experincia entenderem e fizerem uso dos princpios gerais e estratgias tcnicas deste livro, desenvolvam a sua verso pessoal do tratamento que descrevemos.

LEITURAS SUGERIDAS
Caligor E: Treatment manuals for long-term psychodynamic psychotherapy and psychoanalysis. Clinical Neuroscience Research 4:387-398, 2005 Carroll KM, Nuro KF: One size cannot fit all: a stage model for psychotherapy manual development. Clinical Psychology: Science and Practice 9:396-406, 2002

Referncias

Akbtar S: Broken Structures: Severe Personality Disorders and Their Treatment. North vale, NJ, Jason Aronson, 1992 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000 Apfelbaum B: Interpretive neutrality. J Am Psychoanal Assoc 53:917-943, 2005 Bateman A, Fonagy P: Psychotherapy for Borderline Personality: Mentalization-Based Treatment. New York, Oxford University Press, 2004 Beahrs JO, Gutheil TG: Infonned consent in psychotherapy. Am J Psychiatry 158:4-10, 2001 Beck AH, Rush AJ, Shaw BF , et al: Cognitive Therapy of Depression. New York, Guilford, 1979 Bender DS: Therapeutic alliance, in The American Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders. Edited by Oldham JM, Skodol AE, Bender DS. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2005, pp 405-420 Beutler LE, Clarkin JF, Bongar B: Guidelines for the Systematic Treatment of the Depressed Patient. New York, Oxford, 2000 Bion WR: Attacks on linking (1959), in Second Thoughts. London, England, Heinemann, 1967, pp 93-109 Bion WR: Learning from Experience. London, England, Heinemann, 1962a Bion WR: A theory of thinking (1962b), in Second Thoughts. London, England, Heinemann, 1967, pp 110-119 Bion WR: Elements of Psycho-Analysis. London, England, Heinemann, 1963 Bion WR: Notes on memory and desire. Psychoanalytic Forum 2:271-280, 1967a Bion WR: Second Thoughts. North vale, NJ, Jason Aronson, 1967b Bretherton I: Internal working models: cognitive and affective aspects of attachment representations, in 4th Rochester Symposium on Developmental Psychopathology on Emotion, Cognition, and Representation. Edited by Cichetti D, Toth S. Hillsdale, NJ, Erlbaum, 1995, pp 231-260 Britton R: Naming and containing, in Belief and Imagination. London, England, Routledge, 1998, pp 19-28 Busch F: The Ego at the Center of Clinical Technique. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1995, pp 49-70

272

Referncias

Busch F: The ego and its significance in analytic interventions. J Am Psychoanal Assoc 44:1073-1099, 1996 Caligor E: Treatment manuals for long-term psychodynamic psychotherapy and psychoanalysis. Clinical Neuroscience Research 4:387-398, 2005 Clark DA, Beck AT, Alford BA: Scientific Foundations of Cognitive Theory and Therapy of Depression. New York, John Wiley and Sons, 1999 Clarkin JF, Yeomans F, Kernberg OF: Psychotherapy for Borderline Personality: Focusing on Object Relations. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2006 Costa P , Widiger TA: Personality Disorders and the Five-Factor Model of Personality. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 1994 Dubovsky SL, Davies R, Dubovsky AN: Mood disorders, in American Psychiatric Publishing Textbook of Clinical Psychiatry. Edited by Hales RE, Yudofsky SC. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2003, pp 439-542 Erikson EH: The problem of ego identity, in Identity and the Life Cycle. New York, International Universities Press, 1956, pp 101-164 Etchegoyen RH: Fundamentals of Psychoanalytic Technique. London, England, Karnac Books, 1991 Fairbairn R: The repression and the return ofbad objects (with special reference to the War Neuroses) (1943), in Psychoanalytic Studies of Personality. London, England, Routledge, 1952, pp 59-81 Fenichel O: Problems of Psychoanalytic Technique. New York, Psychoanalytic Quarterly, 1941 Fonagy P: Attachment Theory and Psychoanalysis. New York, Other Press, 2001 Fonagy P, Target M: Psychoanalytic Theories: Perspectives from Developmental Psychopathology. London, England, Whurr Publishers, 2003, pp 270-282 Freud S: The interpretation of dreams (1900), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vols 4-5. Edited and translated by Strachey J. London, Hogarth Press, 1953 Freud S: Inhibitions, symptoms and anxiety (1926), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vo120. Edited and translated by Strachey J. London, Hogarth Press, 1959, pp 77-175 Freud A: The ego and the mechanisms of defense (1937), in The Writings of Anna Freud, Vol II. New York, International Universities Press, 1966 Freud S: Letters to Wilhelm Fleiss, 1887-1902. New York, Basic Books, 1954 Gabbard GO: What can neuroscience teach us about transference? Canadian Journal of Psychoanalysis 9:1-18, 2001 Gabbard GO: Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2004 Gabbard GO, Westen D: Rethinking therapeutic action. Int J Psychoanal 84:823-841, 2003 Gibbons MCG, Crits-Christoph P , de la Cruz C, et al: Pretreatment expectations, interpersonal functioning, and symptoms in the prediction of the therapeutic alliance across supportiveexpressive psychotherapy and cognitive therapy. Psychother Res 13:59-76, 2003 Gutheil TG, Havens LL: The therapeutic alliance: contemporary meanings and confusions. International Review of Psychoanalysis 6:447-481, 1979

Referncias

273

Harris A: Transference, countertransference and the real relationship, in The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychoanalysis. Edited by Person ES, Cooper AM, Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Pub- lishing, 2005, pp 201-216 Hinshelwood RD: A Dictionary of Kleinian Thought. North vale, NJ, Jason Aronson, 1991 Hollander E, Simeon D: Anxiety Disorders, in The American Psychiatric Publishing Textbook of Clinical Psychiatry. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2003, pp 543-631 Horvath AO, Greenberg LS (eds): The Working Alliance: Theory, Research and Practice. New York, Wiley, 1994 Horvath L, Symonds BD: Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: a meta-analysis. J Couns Psychol 38:139-149, 1991 Joseph B: Projective identification, some clinical aspects (1987), in Melanie Klein Today, Vol. 1. Edited by Spillius EB. London, England, Routledge, 1988, pp 138-150 Kendler K, Kuhn J, Prescott CA: The interrelationship of neuroticism, sex, and stressful life events in the prediction of episodes of major depression. Am J Psychiatry 161:631-636, 2004 Kernberg OF: Countertransference, in Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York, Jason Aronson, 1975, pp 49-68 Kernberg OF: Object Relations Theory and Clinical Psychoanalysis. New York, Jason Aronson, 1976 Kernberg OF: Internal World and External Reality: Object Relations Theory Applied. New York, Jason Aronson, 1980 Kernberg OF: Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT, Yale University Press, 1984 Kernberg OF: Aggression in Personality Disorders and Perversions. New Haven, CT, Yale University Press, 1992 Kernberg OF: Aggressivity, Narcissism, and Self-Destructiveness in the Psychotherapeutic Relationship. New Haven, CT, Yale University Press, 2004a Kernberg OF: Contemporary Controversies in Psychoanalytic Theory, Techniques, and Their Applications. New Haven, CT, Yale University Press, 2004b Kernberg OF: Identity: recent findings and clinical implications. Psychoanal Q 65:969-1004, 2006 Kernberg OF, Caligor E: A psychoanalytic theory of personality disorders, in Major Theories of Personality Disorder, 2nd Edition. Edited by Lenzenweger M, Clarkin JF. New York, Guilford, 2005, pp 114-156 Klein M: A contribution to the psychogenesis of manic-depressive states (1935), in Love, Guilt and Reparation and Other Works 1921-1945. London, England, Hogarth, 1975, pp 262-289 Klein M: Notes on some schizoid mechanisms (1946), in Envy and Gratitude and Other Works 1946-1963. New York, Free Press, 1975, pp 1-24 Klein M: Some theoretical conclusions regarding the emotional life of the infant (1952), in Envy and Gratitude and Other Works 1946-1963. New York, Free Press, 1975, pp 61-93 LaFarge L: Interpretation and containment. Int J Psychoanal 81:67-84, 2000 Lambert MJ, Ogles BM: The efficacy and effectiveness of psychotherapy, in Bergin and Garfields Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 5th Edition. Edited by Lambert MJ. New York, Wiley, 2004, pp 139-193

274

Referncias

Leichsenring F: Comparative effects of short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in depression: a meta-analytic approach. Clin Psychol Rev 21:401-419, 2001 Lenzenweger M, Clarkin J (eds): Major Theories of Personality Disorder, 2nd Edition. New York, Guilford, 2005 Lenzenweger MF, Clarkin JK, Kernberg OF, et al: The Inventory of Personality Organization: psychometric properties, factorial composition and criterion relations with affects, aggressive dyscontrol, psychosis-proneness, and self do- mains. Psychol Assess 4:577-591,2001 Levy KN, Kelly Krv1, Meehan KB, et al: Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference focused psychotherapy for borderline personality disorder. J Consult Clin PsychoI62:481-501, 2006 Levy ST, Inderbitzin LB: Neutrality, interpretation and therapeutic intent. J Am Psychoanal Assoc 40:989-1011, 1992 Loewald H: On the therapeutic action of psychoanalysis. Int J Psychoanal 41:16-33,1960 Luborsky L: Principles of Psychoanalytic Psychotherapy: A Manual for Supportive-Expressive Treatment. New York, Basic Books, 1984 Luborsky L, DeRubeis R: The use of psychotherapy manuals: a small revolution in psychotherapy research style. Clin Psychol Rev 4:5-14, 1984 Malan D: Individual Psychotherapy and the Science of Psychodynamics, 2nd Edition. New York, Oxford University Press, 2004 Marmar CR, Horowitz M], Weiss DS, et al: The development of the therapeutic alliance rating system, in The Psychotherapeutic Process. Edited by Greenberg LS, Pinsof WM. New York, GUilford, 1986, pp 367-390 McWilliams N: Narcissistic personalities, in Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in the Clinical Process. New York, Guilford, 1994, pp 168-188 Moore BE, Fine D: Psychoanalysis: The Major Concepts. New Haven, CT, Yale University Press, 1995 Ogden TH: Projective Identification and Psychotherapeutic Technique (1982). Northvale, NJ, Jason Aronson, 1993 Oldham JM, Skodol AF: Charting the future of Axis II. J Personal Disord 14:30-41, 2000 Orlinsky DE, Ronnestad MH, Willutzki U: Fifty years of psychotherapy process-outcome research: continuity and change, in Bergin and Garfields Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 5 th Edition. Edited by Lambert MJ. New York, Wiley, 1994, pp 307-390 PDM Task Force: Psychodynamic Diagnostic Manual, Personality Patterns and Disorders. Silver Spring, MD, Alliance of Psychoanalytic Organizations, 2006 Perry JC, Bond M: Defensive functioning, in The American Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders. Edited by Oldham JM, Skodol AE, Bender DS. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2005, pp 523-540 Piper WE, Duncan SC: Object relations theory and short-term dynamic psychotherapy: findings from the quality of object relations scale. Clin Psychol Rev 19:669-685,1999 Piper WE, Azim HFA, Joyce AS, et al: Quality of object relations versus interpersonal functioning as predictors of therapeutic alliance and psychotherapy outcome, J Nerv Ment Dis 179:432-438, 1991 Racker H: The meaning and uses of countertransference. Psychoanal Q 26:303-357,1957 Rangell L: The self in psychoanalytic theory. J Am Psychoanal Assoc 30:863-891, 1982

Referncias

275

Rockland L: Supportive Therapy: A Psychodynamic Approach. New York, Basic Books, 1989 Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, et al: Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 163:1905-1917, 2006 Sandell R, Blomberg J, Lazar A, et al: Varieties oflong-term outcome among patients in psychoanalysis and long-term psychotherapy: a review of findings in the Stockholm Outcome of Psychoanalysis and Psychotherapy Project (STOPP). Int J Psychoanal 81:921-943, 2000 Sandler J: The background of safety. Paper presented at the 21 st Congress of the International Psychoanalytical Association, Copenhagen, Denmark, July 1959 Sandler J: Countertransference and role responsiveness. International Review of Psychoanalysis 3:43-47, 1976 Sandler J: From Safety to Superego: Selected Papers of Joseph SandIer. New York, Guilford Press, 1987 Sandler J : On attachment to internal objects. Psychoanalytic Inquiry 23:12-26, 2003 Sandler J, Dare C, Holder H: The Patient and the Analyst, 2nd Edition. Madison, CT, International Universities Press, 1992 Schafer R: The Analytic Attitude. New York, Basic Books, 1983 Schafer R: The interpretation of psychic reality, developmental influences, and unconscious communication. J Am Psychoanal Assoc 33:537-554, 1985 Schlesinger HJ: Endings and Beginnings: On Terminating Psychotherapy and Psychoanalysis. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 2005 Segal H: An Introduction to the Work of Melanie Klein. New York, Basic Books, 1964 Skodol AE, Oldham]M, Bender DS, et al: Dimensional representations of DSM-IV personality disorders: relationship to functional impairment. Am J Psychiatry 162:1919-1926, 2005 Smith HF: Analysis of transference: a North American perspective. Int J Psychoanal 84:10171041, 2003 Spillius EB: Development in Kleinian thought: overview and personal view. Psychoanalytic Inquiry 14:324-364, 1994 Steiner J: The equilibrium between the paranoid-schizoid and the depressive positions, in Clinical Lectures on Klein and Bion. London, England, Routledge, 1992, pp 34-45 Steiner J: Psychic Retreats. London, England, Routledge, 1993 Steiner J: Patient-centered and analyst-centered interpretations. Psychoanalytic Inquiry 14:406-422, 1994 Steiner J: The aim of psychoanalysis in theory and practice. Int J Psychoanal 77:1073-1083, 1996 Steiner J: Interpretive enactments and the analytic setting. Int J Psychoanal 87:315- 320, 2006 Sullivan HS: The Psychiatric Interview. New York, WWNorton, 1970, p 3 Thase ME, Entsuah AR, Rudolph RL: Remission rates during treatment with venlafaxine or selective serotonin reuptake inhibitors. Br J Psychiatry 178:234-241, 2001 Vaillant G: Ego Mechanisms of Defense: A Guide for Clinicians and Researchers. Washington DC, American Psychiatric Press, 1992 Vaillant G: The Wisdom of the Ego. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1993 Westen D, Arkowitz-Westen L: Limitations of Axis II in diagnosing personality pathology in clinical practice. Am J Psychiatry 155:1767-1771, 1998

276

Referncias

Westen D, Gabbard G: Developments in cognitive neuroscience, II: implications for theories of transference. J Am Psychoanal Assoc 50:99-134, 2002 Westen D, Schedler J: Revising and assessing Axis II, part I: developing a clinically and empirically valid assessment method. Am J Psychiatry 156:258-272, 1999a Westen D, Schedler J: Revising and assessing Axis II, part II: toward an empirically based and clinically useful classification of personality disorders. Am J Psychiatry 156:273-285, 1999b Widiger TA: The DSM-III-R categorical personality disorders diagnoses: a critique and an alternative. Psychological Inquiry 4:75-90, 1993 Widiger TA, Mullins-Sweatt SN: Categorical and dimensional models of personality disorders, in The American Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders. Edited by Oldham JM, Skodol AE, Bender DS. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2005, pp 35-56

ndice

Os nmeros das pginas impressas em negrito, referem-se figuras ou tabelas.

A
Abordagens do tratamento psicoterpico, 18-20 Adeso ao tratamento, 267 Administrao medicamentosa para depresso, 251-252 depresso que surge durante a PDPLP , 258-261 durante a PDPLP , 254-258 tratamento dividido, 260-263 tratamento seqencial com PDPLP , 252-254 para transtornos de ansiedade, 262-264 Afetos-sinal, 47 Agendamento dos encontros, 115-118 Agressividade, 48-50 Aliana das Organizaes Psicanalticas, 210 Aliana teraputica, 77, 114-115, 122-124 dificuldade no estabelecimento da, 223-225 patologia grave de personalidade e, 222 solidificao durante a fase de abertura do tratamento, 222-225 Altrusmo, 39-40 Ambivalncia, 63-65, 69-72 definio de, 69 na fase de trmino do tratamento, 243-245 no modelo kleiniano, 70-72 Anlise da resistncia, 18, 79-80, 97, 119, 144-145, 151-152, 154-155, 163-164 anlise do carter e, 157 na fase de abertura do tratamento, 220-222

Anlise do conflito, 170-177. Ver tambm Interpretao; Elaborao ansiedades paranides antes das ansiedades depressivas na, 228-232 da superfcie at a profundidade, 146-148, 170-171 dissociao antes da represso na, 171-173 Ansiedade, 14, 24, 28-29, 35-38, 48-49, 250, 259-260, 262-263 PDPLP combinada com tratamentos para, 262-264 que motiva a defesa, 167, 169 surgindo durante a PDPLP , 263-264 Antecipao, 39-40 Aprofundamento do tratamento, 228-229 rvore de deciso para avaliao do paciente, 198-199 Assertividade, 35-36, 42, 171, 173-175 Atraso s sesses do tratamento, 121-123 Atuao (acting out), 86-88 Auto-estima, 27, 54-55, 206, 233 Auto-observao e auto-reflexo, 51, 53-55, 139-140, 225-227 Avaliao descritiva, 25 Avaliao diagnstica, 25, 189, 267 Avaliao do paciente, 25, 189-191 rvore de deciso para, 198-199 entrevista diagnstica, 190-191, 210 (Ver tambm Entrevista diagnstica) estruturada, 218 Avaliao estrutural da personalidade, 25, 190-192, 193-194, 195 patologias leves de personalidade, 29-31, 51, 193-194 transtornos graves de personalidade, 193-194

278
B

ndice
elaborao dos, 66-68, 70, 82-84, 92-93, 98, 111-113 estrutura e, 45-47 interpretao dos, 18, 80-82 nos sonhos, 174-177 operaes defensivas e, 56-62 padres de relacionamento e, 17-18, 45-46 relaes objetais internas e, 53 sexuais, 58-62 Confrontao, 80, 95-96, 144-146, 151-152, 197-198 da dissociao antes da represso, 171-173 Consentimento informado, 216-217, 253 Consultas agendamento de, 115-118 atraso para as, 121-123 cancelamento de, 121-122 reaes a interrupo das, 168-169 Consultas canceladas, 121-122 Contato ps-trmino, 245-246 Contedos mentais e afetos primitivos, 227-229 Continncia cognitiva do afeto, 82, 95-96 Continncia, 18, 82, 95-97, 157-161 cognitiva, do afeto, 82, 95-96 como facilitadora do insight, 96 como funo da interpretao da transferncia, 95-96 como funo do terapeuta neutro e tolerante, 82, 95-96, 157-158 como processo teraputico, 160-161 da contratransferncia, 133-134, 158 falha da, 134-136 definio de, 82 interpretao e, 82, 94-96, 159-160 processo de duas partes, 158 Contrato de tratamento, 113-115 no-aderncia ao, 120-121 Contratransferncia, 18, 83-84, 97, 117-118, 122-123, 154-155 aliana teraputica e, 223 como reflexo das necessidades e conflitos do terapeuta, 132-133 continncia da, 133-134, 158 falha de, 134-136 crnica, 135 definio de, 130 fazendo uso da, 130-131 identificao concordante e complementar na, 131-132 impasse teraputico e, 246-247 na escolha do tema prioritrio, 165 no tratamento de pacientes com doena afetiva, 256, 258

Bion, W., 82, 163-164 Busca de incentivo, 24

C
Carter, 24 Chamadas telefnicas, 115-118, 121-122 Ciso, 40, 42, 48-49, 57-58 confrontao da dissociao antes da depresso, 171-173 em transtornos graves de personalidade, 43-44 na patologia leve de personalidade, 44-45, 61-62 Clarificao, 80, 95-96, 144-146, 151-152, 197-198, 205 Clarkin, J.O., 14 Comunicao dominncia afetiva e, 163-165 escutando o paciente, 18, 119-121, 125-136 para associaes, 128-129 para padres de relacionamento, 126-128 livre e aberta, 79, 117-121 anlise da resistncia , 18, 79-80, 97, 119, 151-155, 163-164, 220-222 no-verbal, reaes do terapeuta , 126, 129-136 contendo a contratransferncia, 133-136 contratransferncia como reflexo das necessidades e conflitos do terapeuta, 132-133 fazendo uso da contratransferncia, 130-131 identificaes concordantes e complementares na contratransferncia, 131-132 tolerncia incerteza, 136 omisses ou inconsistncias na, 197-198 Comunicaes no-verbais reaes do terapeuta s, 126, 129-136. Ver tambm Contratransferncia Confidencialidade, 119 Conflito inconsciente e, 233-234 elaborao e, 235-236 Conflitos didicos, 62-64 Conflitos edpicos, 61-68 Conflitos pr-edpicos, 63-64 Conflitos triangulares, 62-64, 70 Conflitos, inconscientes, 15-18, 23, 45-50, 92 afetos-sinal associados a, 47 anlise sistemtica dos, 170-177 auto-reflexo em reas de, 51, 54 defesa moral e, 233-234 definio do conflito representado pelo tema prioritrio, 166-170 determinao da razo para a ativao no momento atual, 167-169 edpicos, 61-68

ndice
origens da, 130, 132 reaes do terapeuta s comunicaes no-verbais do paciente, 129, 136 reaes no examinadas, 135-136 triangulao e, 133, 158-159 Controle do comportamento, 35-36 onipotente, 40, 42 Cura transferencial, 240-241

279

D
Defesa do superego, 232 Defesa moral, 232-236 interpretaes imprecisas e, 234 teoria de Fairbairn da, 232-233 Defesas de distoro da imagem, 33-34, 39, 40, 42-43 ciso e dissociao em transtornos graves de personalidade, 43-44, 53 ciso e dissociao na patologia leve de personalidade, 44-45, 61-62 Defesas maduras, 39-42 Defesas neurticas, 33-34, 39-42 Defesas primitivas, 40, 43 Dependncia, 63-64, 107, 169-170, 179-180 Depresso, 14, 24, 28, 38, 203-204, 213-214, 233, 238-239, 250 administrao de medicao durante a PDPLP , 254-258 combinao da PDPLP com tratamentos para, 251, 262-263 diagnstico diferencial de, 251 recorrente, 251, 253-254, 259-260 surgimento da depresso durante a PDPLP , 258-261 tratamento dividido, 260-263 tratamento seqencial, 252-254 Desapontamento com o terapeuta e com o tratamento, 244-245 Deslocamento, 40-42 Desvalorizao, 27, 40, 42 Desvios da estrutura do tratamento, 114-116, 120-123 caractersticas especficas na PDPLP , 121-123 funes dos, 120-122 reaes aos, 168-169 Diagnstico descritivo, 25, 190-191 Difuso da identidade, 29-30 Disfuno ertil, 28, 38 Dissociao, 42, 56-57 confrontao antes da represso, 171-173 em transtornos graves de personalidade, 43-44, 53

nas patologias leves de personalidade, 44-45, 61-62 versus estados dissociativos, 42 Distimia, 251 Dominncia afetiva, 163-165 DSM-IV-TR, 14, 25-26, 189-191, 207 depresso maior no, 251 caractersticas centrais dos transtornos comumente diagnosticados em pacientes com patologia leve de personalidade, 209-210, 211-212 patologia da identidade e, 33-34 relao com os nveis de organizao da personalidade de Kernberg, 31 transtornos abaixo do limite de classificao, 26-27 Escala de Funcionamento Defensivo no, 39 transtornos do Eixo II no, 26-27

E
Durao do tratamento, 13, 15, 115-116, 218 EEOP (Entrevista Estruturada para a Organizao da Personalidade), 218 Egodistonia, 96, 108, 157 Elaborao, 66-68, 70, 82-84, 92-93, 98, 111-113, 144-145 das ansiedades paranides antes das ansiedades depressivas, 228-232 das relaes objetais que definem os conflitos centrais, 226-228 dos antecedentes desenvolvimentais das relaes objetais conflitantes, 238-240 foco nos objetivos do tratamento no processo de, 178-179 ligaes entre as experincias extratransferenciais e transferenciais na, 148-149 processo de mudana e, 112-113 Empatia, 52, 132, 136 Encenao acting out e, 86-88 de relaes objetais internas, 84, 101 definio de, 85-86 transferncia, 85-87 Entrevista diagnstica, 190-191, 210 dados da, 190-191, 197-198 defesas e rigidez da personalidade, 196-197 diagnstico descritivo, 25, 190-191 diagnstico estrutural, 190-192, 195, 193-194 funcionamento tico, 196-198 identidade, 192, 195 qualidade das relaes objetais internas e externas, 195-197

280

ndice
elaborao atravs dos conflitos identificados e processo de mudana, 112-113 limitar o foco aos objetivos do tratamento, 110-111 enfatizar a relao com os conflitos centrais, 110-111 observar e interpretar os conflitos includos nas relaes identificao e explorao das relaes objetais conflitantes, 108-110 identificao e explorao das relaes objetais internas defensivas, 107-108 objetais dominantes, 106-110 viso geral das, 101-102 Estratificao, das relaes objetais internas, 50, 57-58 Estrutura do tratamento, 76, 97, 100, 113-119 aliana teraputica e, 124 apresentao da, 117-119 caractersticas especficas na PDPLP , 115-118 definio de, 113 desvios da, 114-116, 120-123 caractersticas especficas na PDPLP , 121-123 funes dos, 120-122 reaes aos, 168-169 explicar para o paciente, 113-115, 120-121 funes da, 114-116 manuteno da integridade da, 115-116, 244-245 Expectativas sociais e neutralidade tcnica, 139-140

mtodos de, 197-198, 210 avaliao da gravidade da rigidez da personalidade, 207-209, 208 avaliao dos tipos de personalidade e patologias leves de personalidade de nvel superior, 209-210 encerrando a avaliao inicial dos problemas presentes e do funcionamento da personalidade, 207 Entrevista Estrutural, 198-199, 207 Entrevista Estruturada para a Organizao da Personalidade (EEOP), 218 Entrevista Estrutural, 190-191, 198-199, 207, 267 aplicao da, 203-207 fase I da, 199-202 fase II da, 201-202 fase III da, 202-203 foco da, 199-200 histria passada na, 203-204 patologia narcisista e, 202-203 Envolvimento do farmacologista, 257, 260-263 Erikson, E., 29 Escala de Funcionamento Defensivo, 39 Escutando o paciente, 18, 119-121, 125-136 com doena afetiva, 255-256 para associaes, 128-129 ouvindo as comunicaes no-verbais, 126, 129-136 contendo a contratransferncia, 133-136 contratransferncia como reflexo das necessidades e conflitos do terapeuta, 132-133 fazendo uso da contratransferncia, 130-131 identificaes concordantes e complementares na contratransferncia, 131-132 reaes do terapeuta ao paciente, 129-130 tolerando a incerteza, 136 para padres de relacionamento, 126-127 papis atribudos ao paciente e ao terapeuta, 127-128 Esquemas cognitivos, 17 Estados afetivos intensamente carregados, 160-161 Estilo de personalidade, 24 Estratgias de tratamento, 17, 100-124, 162, 251 definio das, 100 definio das relaes objetais dominantes, 102-106 acompanhar a reao do paciente, 105-106 identificao da relao objetal dominante, 102-104 nomear os atores, 104-105

F
Fadiga, psicognica, 28 Fairbairn, R., 232-233 Fase de abertura do tratamento, 220-227 durao da, 220, 224-225 explorao da resistncia inicial comunicao livre e aberta durante, 220-222 explorao das resistncias de carter iniciais durante a, 225-226 marcadores de mudana e transio para a fase intermediria, 225-227 solidificar a aliana teraputica durante a, 222-225 tarefas da, 220 transferncia positiva durante a, 224-226 Fase de trmino do tratamento, 240-241, 245-246 ambivalncia na, 243-245 anlise das separaes durante o tratamento, 241-244 contato ps-trmino, 245-246

ndice
indicaes para a, 240-241 manuteno da estrutura do tratamento durante a, 244-245 momento da, 240-242 reaes do terapeuta , 244-246 separao no final do tratamento, 243-244 trmino prematuro, 245-246 transio da fase intermediria para a, 239-240 versus impasse teraputico, 246-247 Fase intermediria do tratamento, 226-227, 239-240 capacidade de tolerar contedos mentais e afetos primitivos durante a, 227-229 defesa moral durante a, 232-236 durao da, 226-227 explorao das ansiedades paranides antes das ansiedades depressivas durante a, 228-232 explorao dos antecedentes desenvolvimentais das relaes objetais conflitantes na, 238-240 explorao e elaborao das relaes objetais que definem os conflitos centrais durante a, 226-228 intensificao da transferncia e foco crescente sobre o trabalho na transferncia durante a, 228-229 marcadores de mudana e transio para a fase de trmino, 239-240 reao teraputica negativa durante a, 236-239 tarefas da, 226-227 transio da fase de abertura para a, 225-227 Fases do tratamento, 220, 246-247 fase de abertura, 220, 226-227 fase de trmino, 240-246 fase intermediria, 226-227, 239-240 impasse teraputico, 246-247 Fato selecionado, 163-164 Fatores de temperamento, 15, 24, 45 Fora da luz do dia, 96 Formao de compromisso, 59 Formao reativa, 40-42 Formulao estrutural, 25 Freqncia das sesses de tratamento, 13, 114-116, 218, 244-245 Freud, S., 16, 63-64 Frustrao, em conflitos didicos e triangulares, 63-64

281

Funo do terapeuta como observador participante, 79, 96, 129, 130 Funcionamento tico, 196-198 Funcionamento no trabalho avaliao do, 190-191 problemas relacionados com o, 27-29, 36-38, 69, 129, 180, 205-207, 213-214, 237-239

G
Gabbard, G., 99 Ganhos secundrios, 246-247 Gratificao, em conflitos didicos e triangulares, 63-64

H
Hipocondria, 28 Humor, 40-42

I
Idealizao, 40, 42, 48-49 Identidade, 29-30, 267 avaliao da, 192, 195 consolidao da, 51-52, 192, 195 nvel de organizao da personalidade e, 29-31, 192, 195 no contexto clnico, 31-34 normal, 29, 31-32 Identificao do paciente com o ego observador do terapeuta, 96 projetiva, 40, 42, 59 Identificaes complementares na contratransferncia, 131-132 concordantes na contratransferncia, 131, 132 Impasse teraputico, 246-247 Implementao flexvel da PDPLP , 269 Impresso diagnstica, compartilhando com o paciente, 210-215 Impulsos, 45-46 Inconscientes, conflitos. Ver Conflitos; motivaes conflitantes Inibidores seletivos da recaptao da serotonina (SSRIs), 252-253, 257 Insight, 81-82, 94-96 continncia como facilitadora do, 96 Integrao, das relaes objetais internas, 68-69, 112, 146-147 Intelectualizao, 40, 41-42 Interpretao, 18, 80-82, 94-99, 97-98, 102, 144-145, 150-151 apoiando a simbolizao, 96

282

ndice

completa, 145-148 continncia e, 82, 94-96, 159-160 da superfcie at a profundidade, 146-148, 170-171 das operaes defensivas, 96 fora da luz do dia, 96 funes da, 144-145 gentica, 81, 149-151 insight e, 81-82 ligaes com o passado desenvolvimental, 81, 98, 149-151 para exprimir a inevitabilidade do conflito, 98 princpio dinmico da, 147-148, 170-171 princpio econmico da, 164 processo de, 80, 144-147 clarificao no, 80, 144-146 confrontao no, 80, 144-146 resistncia e, 151-153 transferncia, 81, 95-96, 113, 147-149 funo continente da, 95-96 relao com as interpretaes extratransferenciais, 148-150 Interpretaes genticas, 81, 149-151 Intervenes, 138-161 anlise da resistncia, 18, 79-80, 97, 119, 144-145, 150-155, 163-164, 220-222 anlise do carter, 154-157 elaborao dos conflitos inconscientes, 66-68, 70, 82-84, 92-93, 98, 111-113, 144-145 interpretao, 18, 80-82, 94-97, 97-98, 102, 144-145, 150-151 neutralidade tcnica, 18, 77-78, 86-87, 138, 144-145, 223 no tratamento de pacientes com doena afetiva, 256-257 Inverso de papis, 50, 58-60 Investimentos, 193-194 Irritabilidade, 67-68, 255 Isolamento do afeto, 40-42

L
Logstica do tratamento, 115-118 Luto, 70, 93, 113, 241-242, 245-246

M
Manuais de tratamento, 266, 267 McWilliams, N., 210 Mentalizao, no transtorno de personalidade borderline, 268 Modelos de funcionamento interno, 16 Modelos psicodinmicos, 25, 29, 62 Motivao para a defesa, 47 Motivaes conflitantes do paciente, 16, 45-47 ciso e dissociao, 61-62 defesas subjacentes, 167, 169 desenvolvimento da capacidade de tolerar a conscincia de, 71-72, 94-95, 101, 112-113, 226-227 contedos mentais e afetos primitivos, 227-229 identificao e explorao das, 97, 101, 108-110 fora dos objetivos do tratamento, 182-184 manuteno da neutralidade tcnica em relao s, 18, 77-78, 86-87, 138, 144-145 operaes defensivas e, 56-59 relao com os objetivos do tratamento, 110-113, 177-185 segregao das, 60, 125-126 Motivaes sexuais, inaceitveis, 58-62 Mudana estrutural, 52, 67-68, 71-72, 92 dinmica da, 92-93 Mudanas dinmicas no equilbrio mental do paciente, 71-72

J
Julgamento clnico, 111

N
NBP . Ver Nvel borderline de organizao da personalidade Negao, primitiva, 40, 42 confrontao da, 171-172 Neurocincia cognitiva, 17, 84 Neutralidade tcnica, 18, 77-78, 86-87, 138144, 223 definio de, 138-140 desvios da, 142 estabelecimento no incio do tratamento, 142-145 evitar a utilizao de tcnicas suportivas, 18, 78, 120-121, 138-139, 142-143 expectativas sociais e, 139-140

K
Kernberg, O.F., 14, 17, 26 classificao das defesas, 39 classificao dos nveis de organizao da personalidade, 30-31, 192, 193-194, 195, 198 entrevista estrutural para, 176, 198-199, 207, 267 relao com os transtornos de personalidade do DSM-IV-TR, 31 modelo de relaes objetais internas, 29 Klein, M., 42-43, 63-65

ndice
qualidade das comunicaes terapeuta-paciente, 139-142 Neutralidade. Ver Neutralidade tcnica Nvel borderline de organizao da personalidade, 30-31, 31, 33-34, 43, 192, 195, 198 entrevista estrutural para diagnstico do, 198-199, 207 Nvel neurtico de organizao da personalidade (NOP), 30-31, 31, 192, 195, 198-199 entrevista estrutural para diagnstico do, 198-199, 207 NOP . Ver Nvel neurtico de organizao da personalidade

283

identificao da ansiedade que motiva as, 167, 169 identificao e explorao das, 96, 97, 107-108 maduras, 39-40, 41-42 motivao conflitante subjacente para, 167, 169 nas patologias leves de personalidade, 196-197 neurticas, 33-34, 39-40, 41-42 primitivas, 40, 43 relaes objetais internas e, 48-50, 56-62 rigidez da personalidade e, 33-34, 38-45, 52

P
Padres de comportamento inibidores, 35-36 Padres reativos de comportamento, 35-36 Pagamento pelos servios, 115-116, 121-122 Papis do paciente e do terapeuta no tratamento, 117-121 Passado desenvolvimental elaborao das relaes objetais conflitantes relacionadas ao, 238-240 na Entrevista Estrutural, 203-204 psicoterapia da patologia de personalidade e, 55-56 Vinculaes interpretativas ao, 81, 98, 149-151 Passividade, 35-36, 42 Patologia de identidade, 29-34, 31, 195-197 rigidez da personalidade e, 35-36, 52 transtornos leves de personalidade e, 209-210, 211-212 Patologia de personalidade, 13-14, 23-50 abordagem ao diagnstico da, estrutura e tratamento da, 266-267 compartilhar a impresso diagnstica com o paciente, 210-215 descrio psicodinmica da, 25 estabilidade da, 24 experincia subjetiva na, 56 gravidade da, 24-25, 30 idade de aparecimento da, 24 leve, 14-15, 25, 33-34 (Ver tambm Patologias leves de personalidade) operaes defensivas na, 56-62 passado desenvolvimental e psicoterapia da, 55-56 relaes objetais internas e, 51, 71-72 representaes do self e dos outros e experincia subjetiva na, 52-53 Patologia narcisista, 202-203 Patologias leves de personalidade, 14-15, 25, 33-34 abordagens de tratamento psicoterpico da, 18-20 auto-reflexo e, 53-54

O
Objetivos do tratamento, 15-19, 24, 71-72, 83-84, 91, 101, 162 como foco durante o processo de elaborao, 178-179 decises tticas em relao aos, 178 deterrminao dos, 215-216 evitao do paciente dos, 182-184 funcionamento do paciente em reas fora dos, 183-185 quando trazer para dentro das sesses de tratamento, 179-181 relao entre os conflitos centrais e os, 110-113, 177-185 Objetivos. Ver Objetivos do tratamento Objeto, definido, 17 Opes de tratamento, discusso com o paciente, 113-114, 216-218 Operaes defensivas, 16, 23, 24, 30, 38-45, 51, 267. Ver tambm defesas especficas anlise da resistncia e, 79-80, 151-155 avaliao das, 193-194, 196-197 classificao das, 39, 40 classificao de Kernberg das, 39 confrontao da dissociao antes da represso, 171-173 defesa representada pelo tema prioritrio, 166-167 defesas de carter, 154-157 distoro da imagem (baseada na ciso), 33-34, 39, 40, 42-43, 196-197 ciso e dissociao em transtornos graves de personalidade, 43-44, 53 ciso e dissociao na patologia leve de personalidade, 44-45, 61-62 em transtornos graves de personalidade, 43-44, 196-197 funo das, 15, 38

284

ndice
explorao das ansiedades paranides antes das ansiedades depressivas, 228-232 Posio esquizoparanide, 43, 64-68, 230 explorao das ansiedades paranides antes das ansiedades depressivas, 228-232 PPB. Ver Psicoterapia psicodinmica breve Princpio dinmico da interpretao, 147-148, 170-171 Princpio econmico da interpretao, 164 Privao, em conflitos didicos e triangulares, 63-64 Procedimento de Avaliao Schedler-Westen (SWAP), 218 Procedimentos de pagamento, 115-116 Processo de consulta, 113-114, 189-191 Processo de tratamento, 93 Processo teraputico, 97-98, 98-99 Programas dos 24 passos, 250, 264-265 Projeo, neurtica, 40, 41-42, 57-59, 172 Psicanlise, 18-19, 88, 110, 216 Psicoterapia dinmica das patologias leves de personalidade (PDPLP), vii-ix agendamento de encontros para, 115-116 aliana teraputica na, 77, 114-115, 122-124, 222-225 anlise da resistncia na, 18, 79-80, 119, 144-145, 151-155, 163-164, 220-222 base terica da, vii combinaes logsticas para, 115-118 combinada com outras formas de tratamento, 19-20, 250-265 para depresso, 251-263 para transtornos de ansiedade, 262 terapias sexuais, terapia de casal ou terapia de grupo, 263-265 comparada com a psicanlise, 18-19, 88, 110 comunicao livre e aberta na, 79, 117-121 consentimento informado para, 216, 217 contrato de tratamento na, 113-115 custos da, 217 definio de, 14 descrio para o paciente, 217 desenvolvimento da, viii durao da, 13, 15, 115-116, 218 estratgias da, 17, 100-124, 102 estrutura do tratamento na, 76, 100, 113-119 desvios da, 114-116, 120-123 evitando o uso de tcnicas suportivas na, 18, 78, 120-121, 138-139, 142, 143 explorao da relutncia do paciente em entrar em, 114-115 fases de abertura, 220-227 de trmino, 240-241, 245-246 intermediria, 226-227, 239-240

caractersticas descritivas da, 28-29 caractersticas do diagnstico de, 26-27 caractersticas estruturais da, 29-31, 51, 193-194 ciso e dissociao na, 44-45, 61-62 desenvolvimentos da transferncia na, 89-91 entrevista estrutural no diagnstico da, 198-199, 207 modelo de organizao mental na, 91-92 operaes defensivas e, 196-197 organizao depressiva e esquizo-paranide e, 64-66 passado desenvolvimental e psicoterapia da, 55-56 prognstico da, 18 relaes objetais internas na, 52-53 rigidez da personalidade e, 33-34, 45, 52 sintomas da, 28 transtornos de personalidade do DSM-IV-TR em pessoas com, 209-210, 211-212 tratamento da depresso em pacientes com, 251, 262-263 tratamento de transtornos de ansiedade em pacientes com, 262-264 PDPLP . Ver Psicoterapia Dinmica das Patologias Leves de Personalidade Perfeccionismo, 36-37 Personalidade. Ver tambm Traos de personalidade classificao de Kernberg dos nveis de organizao da personalidade, 30-31, 192, 193-194, 195, 198 definio de, 23-24 Entrevista Estrutural para, 190-191, 198-199, 207 relao com os transtornos de personalidade no DSM-IV-TR, 31 Pesquisa, 267-268 PFT. Ver Psicoterapia focada na transferncia Piper, W.E., 218 Planejamento do tratamento, 19, 25, 189-191, 210-218 compartilhar a impresso diagnstica com o paciente, 210-215 determinao dos objetivos do tratamento, 215-216 discusso das opes de tratamento, 113-114, 216-218 Planejamento. Ver Planejamento do tratamento Posio depressiva, 52, 63-68, 230 ansiedades depressivas que defendem contra as paranides, 232-236 elaborao, 66-68, 70

ndice
freqncia das sesses na, 13, 114-116, 218, 244-245 impasse teraputico na, 246-247 implementao flexvel da, 269 indicaes para, 216-217 insight produzido pela, 81-82 interpretao da transferncia na, 81, 95-96, 113, 147-150 manuteno da neutralidade tcnica na, 18, 77-78, 86-87, 138-145, 223 mecanismos de mudana na, 93-99 continncia, 18, 82, 94-96, 157-161 interpretao, 18, 80-82, 94-99, 144-151 objetivos da, 24, 71-72, 91, 101 papis do paciente e do terapeuta na, 117-121 pesquisa sobre, 268 processo de tratamento, 93 processo teraputico da, 97-98, 98-99 reao teraputica negativa na, 236-239 relao psicoteraputica na, 77, 85-87, 94-95, 114-116, 119-121 responsividade do papel do terapeuta na, 86-87, 141 ritmo da, 15 seleo do paciente para, 18-20 setting do tratamento na, 75, 76, 100-101, 113 segurana da, 100, 114-115, 120 superviso da, 268-269 tticas da, 17-18, 100, 162-185, 162 tarefas bsicas da, 75, 76, 83-84 elaborao e processo de mudana, 52, 66, 71-72, 82-84, 92-93 interpretao do conflito inconsciente, 80-82 trazer as relaes objetais conflitantes para dentro do tratamento, 76-80 tcnicas de, 18, 100 interveno, 138, 150-151 ouvindo o paciente, 18, 119-121, 125, 136 teoria da tcnica da, 93 terapeuta como observador participante na, 79, 96, 129, 130 transferncia na, 83-84, 91 treinamento para, 268-269 viso geral da, 14-18 Psicoterapia focada na transferncia (PFT), vii, 266-268 Psicoterapia psicodinmica de curta durao (PPB), 19, 216 para depresso, 252-253 Psicoterapia suportiva, 216 para transtorno de personalidade borderline, 268

285

Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in the Clinical Process (McWilliams), 210 Psychoanalytic Diagnostic Manual (PDM Task Force), 27, 210

Q
Qualidade das relaes objetais, 193-194, 195197 Questo central. Ver Tema prioritrio para a sesso de tratamento

R
Racionalizao, 41-42 Raiva, 41-42, 45-46, 173 Reao de ajustamento, 207, 213-214 teraputica negativa, 236-239 Redes de associaes neurais, 17, 84 Regresso teraputica, 228-229 Relao psicoteraputica, 15, 77, 85-87, 94-95, 97, 114-116, 119-121 caractersticas especficas na PDPLP , 120-121 funes da, 119-120 manuteno at o trmino, 244-245 Relacionamento social com o paciente aps o trmino, 245-246 Relaes interpessoais, 14, 15, 38, 195-197 Relaes objetais internas, 16-17, 29, 267 avaliao da qualidade das, 193-194, 195-197 cindidas da experincia dominante do self, 45-46, 51-52 como estruturas permanentes de memria, 17 como redes neurais de associao, 17, 84 complexidade das, 68 conflitantes, 45-47, 53-54 elaborao dos antecedentes desenvolvimentais das, 238-240 diferenciao das, 68 dominantes (centrais) definio de, 102-106 explorao e elaborao das, 226-228 observao e interpretao dos conflitos includos nas, 106-110 e capacidade para tolerar contedos mentais e afetos mais primitivos, 227-229 em transtornos graves de personalidade, 53 encenao das, 84, 101 anlise sistemtica da, 170-177 estabilidade das, 17 extratificao das, 50, 57-58

286

ndice
operaes defensivas e, 38-45, 52 (Ver tambm Operaes defensivas) patologia da identidade e, 30, 31, 52 terapia para diminuio da, 67-68 Risco de suicdio, no transtorno de personalidade borderline, 268

fazer inferncias sobre, 102 integrao das, 68-69, 112, 146-147 intensamente carregadas emocionalmente, 160161, 170 mudanas na qualidade das, 67-68 na patologia leve de personalidade, 52-53 operaes defensivas e, 48-50, 56-62, 79-80 organizao das, 29 patologia de personalidade e, 51, 71-72 transferncia e, 83-84 Relaes sexuais, 28, 36-38, 45, 47, 206 Represso, 16, 30, 39, 40, 41-42, 48-49, 50, 53, 56-58, 170 confrontao da dissociao antes da, 171-173 definio de, 16 Resistncia de carter, 154-157 anlise do carter e, 155-156 explorao na fase de abertura do tratamento, 225-226 resistncias clssicas e, 157 Resistncia, 79-80, 150-155 anlise da, 18, 79-80, 97, 119, 144-145, 151-155, 163-164 na fase de abertura do tratamento, 220-222 transferncia, 154-155 de carter, 154-157 anlise do carter e, 155-156 resistncias clssicas e, 157 definio de, 79, 150-151 funo da, 151-152 interpretao e, 151-153 Responsividade do papel do terapeuta, 86-87, 141 Respostas depressivas a separaes do terapeuta, 241-244 durante o tratamento, 241-244 no final do tratamento, 243-244 Respostas paranides s separaes do terapeuta, 241-244 durante o tratamento, 241-243 no final do tratamento, 243-244 Rigidez da personalidade, 15-18, 23, 28-29, 33-34, 45, 92, 193-194, 196-197, 206-207 abordagem no tratamento, 101 apresentao clnica da, 35-38 avaliao da gravidade da, 207, 208 conflito inconsciente e, 45 curso esperado sem o tratamento, 217 depresso e, 251 devido a fatores de temperamento, 24 explicao ao paciente, 210, 213-215 global, 207-209 mal-adaptativa, 207-209

S
Sandler, J., 81, 86-87 Satisfao na vida, 14 Segurana do setting psicoteraputico, 100, 114-115, 120 Senso de self e dos outros, 192, 193-194, 195 Ver tambm Identidade Separao do terapeuta, 241-244 durante o tratamento, 241-244 no final do tratamento, 243-244 Setting do tratamento, 75, 76, 100-101, 113, 162 segurana do, 100, 114-115, 120 Setting psicoterpico, 75, 76, 100-101, 113, 162 segurana do, 100, 114-115, 120 Simbolizao, 54, 96 Sintomas cognitivos, 28 conversivos, 28 emocionais, 28 fsicos, 28 Sistema de valores internalizado, 193-194 Sonhos, 174-177 SSRIs. Ver Inibidores seletivos da recaptao da serotonina Sublimao, 35-36, 40-42 Submisso, 42, 171-173, 231-232 Superviso da PDPLP , 268-269 Supresso, 39-40 SWAP (Procedimento de Avaliao Schedler-Westen), 218

T
Tticas de tratamento, 17-18, 100, 162-185, 164, 251 anlise da relao entre o conflito dominante e os objetivos do tratamento, 177-185 anlise sistemtica do conflito dominante, 170-177 como ligao entre as estratgias e as intervenes, 162 definio do conflito, 166-170 identificao do tema prioritrio, 162-166 TCC. Ver Terapia cognitivo-comportamental Tcnicas de tratamento, 18, 100, 269

ndice
escutando o paciente, 18, 100, 120-121, 125-136 interveno, 138-161 Tcnicas suportivas, evitar o uso de, 18, 78, 120-121, 138-139, 142-143. Ver tambm Neutralidade tcnica Tema prioritrio para a sesso de tratamento, 162-166 abordagens adicionais para a seleo do, 165-166 definio do conflito representado pelo, 166-170 dominncia afetiva e, 163-165 resistncia comunicao livre e aberta e, 163-164 (Ver tambm Anlise da resistncia) Teoria cognitivo-comportamental, 16-17 das relaes objetais, vii, 14, 16, 29. Ver tambm Relaes objetais internas do vnculo, 16 Terapia antidepressiva, 252-253 durante a PDPLP , 254-258 para depresso que surge durante a PDPLP , 258-261 tratamento dividido para, 260-263 tratamento seqencial com PDPLP , 252-254 Terapia cognitivo-comportamental (TCC), 19, 216, 250 para depresso, 251, 253 para transtorno de personalidade borderline, 268 para transtornos de ansiedade, 262-264 Terapia comportamental, 216, 250 de casal, 250, 263-264 de exposio, 263-264 de grupo, 250, 263-265 dialtica, 268 interpessoal (TI), 19 na depresso, 251-253 para transtornos de ansiedade, 263-264 sexual, 250, 263-265 Trmino prematuro, 245-246 Teste de realidade, 30, 31, 33-34, 192, 193-194, 195 Timidez, 24, 27, 206 Trabalhando na transferncia, 228-229 Traos de personalidade, 24 avaliao estrutural dos, 25, 190-192, 193-194, 195 contraditrios, 196-197 definio de, 24

287

estabilidade dos, 28 explorao na entrevista diagnstica, 190-191 inibidores, 35-36 mal-adaptativos, 24-27, 28, 196-197 narcisistas, 202-203 operaes defensivas e, 33-34 reativos, 35-36 rgidos, 28 (Ver tambm Rigidez da personalidade) sublimatrios, 35-36 Transferncia, 75, 83-84, 91, 114 aliana teraputica e, 223 definio de, 83-84 desenvolvimentos na patologia leve de personalidade, 89-91 desvios da estrutura do tratamento e, 121-122 durante a fase de abertura do tratamento negativa, 223-225 positiva, 224-226 intensificao da, na fase intermediria do tratamento, 228-229 na escolha do tema prioritrio, 165 no tratamento de pacientes com doena afetiva, 256 Papel central na PDPLP , 88-89 relao psicoteraputica, 120 relaes objetais internas e, 83-84 resistncia , 154-155 trabalho na, 228-229 Transtorno borderline de personalidade (TBP), 14 mentalizao no, 268 patologia de identidade no, 33-34 psicoterapias para, 267-268 efeito sobre o funcionamento reflexivo, 268 efeito sobre o risco de suicdio, 268 psicoterapia focada na transferncia, vii, 267-268 versus nvel borderline de organizao da personalidade, 30 Transtornos de comportamento, 28 Transtorno de personalidade dependente, 27, 209, 211-212 depressiva, 27, 209, 211-212 depressivo-masoquista, 27, 209 evitativa, 27, 209, 211-212 histrica, 27, 209, 211-212 histrinica, 27, 209, 211-212 obsessivo-compulsivo, 27, 209, 211-212 Transtornos de personalidade auto-reflexo e, 54 caractersticas centrais dos transtornos comumente diagnosticados em pacientes com patologias leves de personalidade, 209-210, 211-212

288

ndice
psicoterapia focada na transferncia para, vii, 266-268 relaes objetais internas na, 53 Tratamento combinado para pacientes com depresso, 260-263 para pacientes com transtornos de ansiedade, 263-264 Treinamento da assertividade, 263-265 Treinamento em habilidades sociais, 263-264 Treinamento em PDPLP , 268-269 Triangulao, contratransferncia e, 133, 158-159

caractersticas estruturais dos, 193-194 ciso e dissociao nos, 43-44 classificao no DSM-IV-TR de, 26-27 patologia da identidade e, 33-34 relao com os nveis de organizao da personalidade de Kernberg, 31 transtornos abaixo do limite de classificao, 26-27 em Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in the Clinical Process, 210 em Psychoanalytic Diagnostic Manual, 27, 210 neurticos, 27 operaes defensivas e, 196-197 por abuso de substncias, 264-265 posies depressiva e esquizoparanide e, 64-65

W
Westen, D., 99, 218

Y
Yeomans, 14

PSICOTERAPIA DINMICA DAS PATOLOGIAS LEVES DE PERSONALIDADE


Eve Caligor Otto F. Kernberg John F. Clarkin
Os autores apresentam uma abordagem prtica ao mtodo especfico de tratamento chamado psicoterapia dinmica das patologias leves de personalidade (PDPLP), que oferece para uma variedade de pacientes a oportunidade de modificar o funcionamento desadaptativo de modo que possam melhorar permanentemente a sua qualidade de vida. Este livro explica a teoria, descreve os pacientes e discute tudo o que um terapeuta pode desejar sempre com exemplos clnicos e conexes com a teoria que os fundamenta.
Robert Michels
M.D., Professor de Medicina e Psiquiatria da Walsh McDermolt University, Cornell University

Este livro uma excelente contribuio do grupo de Kernberg. uma apresentao elegante, clara e coerente de uma viso das relaes objetais sobre a psicopatologia leve de personalidade, vinculada a uma estratgia psicoterpica para orientar os terapeutas, passo a passo, no seu trabalho com pacientes complexos.
John M. Oldham
M.D., Professor da Faculdade Baylor de Medicina, Houston, Texas