ASMA

Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSD Dr. Soebandi

PERMASALAHAN ASMA
Prevalensi cenderung meningkat ( 20 % 50% setiap 10 tahun) Diagnosis asma anak : SULIT Biaya perawatan yang mahal under-diagnosed & under-treated Patogenesis asma BERUBAH DRASTIS Asma bisa dikendalikan

?
2

Prevalensi asma di Indonesia

Peneliti (Kota) Tahun Jumlah sampel Umur (tahun) Prevalens (%)

Djajanto B (Jakarta) Rosmayudi O (Bandung) Dahlan (Jakarta) Arifin (Palembang) Rosalina (Bandung) Yunus F (Jakarta) Kartasasmita CB (Bandung) Rahajoe NN (Jakarta)

1991 1993 1996 1996 1997 2001 2002

2002

1200 4865 1296 3118 2234 2678 2836 1296

6 12 6 12 6 12 13 15 13 15 13 14 67 13 14 13 - 14

16,4 6,6 17,4 5,7 2,6 11,5 3,0 5,2 6,7

DEFINISI ASMA

PEDOMAN NASIONAL ASMA ANAK

wheezing dan/atau batuk, timbul episodik

dan/atau kronik, nokturnal, musiman, ada pencetus, sifat reversibel spontan atau dengan pengobatan, riwayat asma/ atopi lain pada penderita/keluarga

Saluran napas anak normal (bukan asma)

Pencetus
(debu, bulu binatang, kapuk, dll)

Tetap lebar
(tidak rentan, tidak sensitif, tidak mudah goncang, stabil)

Bronkus

Bronkus

Saluran napas anak asma

Pencetus
(debu, bulu binatang, kapuk, dll) Hiperreaktif : sangat rentan Sangat sensitif Mudah mengkerut

Tidak timbul serangan

Timbul serangan

Otot saluran napas mengkerut Saluran napas menebal/membengkak Lendir lebih banyak dan kental/lengket

Bronkus

Bronkus
6

Patogenesis Asma
Alergen Sensitisasi
(degranulasi sel mast,basofil, limfosit T)

Mediator & Sitokin

(Leukotrien C4, Prostaglandin D2,tromboksan, triptase)

Reaksi Asma Segera ( RAS )

Bronkokonstriksi
Kongesti pembuluh Akumulasi Darah, edema
eosinofil
Harrison 15th edition

Sekresi Mukus
Gangguan transport mukosilier
7

Lanjutan

Patogenesis Asma
Akibat Sitokin IL3,4,GMCSF, akan mengaktifkan

Stlh 6 - 8 jam

Eosinofil, Platelet, PMN,Limfosit

Mediator & Sitokin

(LTC4,ECP,MBP,IL8,RANTES)

Reaksi Asma Lambat (RAL) Mempertahankan proses inflamasi

Harrison 15th edition

Kerusakan epitel saluran napas,remodeling

8

Faktor Genetik
Diakui faktor genetik memegang peranan penting pada asma Tidak didapatkan pola tertentu pada proses penurunan (hukum Mendel klasik)

Holberg CJ. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:140-50 Martinez FD. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:S117-22
9

Faktor pencetus asma berdasarkan usia

Faktor pencetus Infancy Early Childhood +++ Later Childhood +(+) Early to middle adulthood +++

Infeksi nafas

saluran

++++

Bahan alergen : - makanan - debu rumah - hirupan luar rmh (berhub musim) Bahan iritan Latihan fisik Aspirin dan NSAID lain Faktor emosi

+ +

+ +++ ++ ++ ++ ? (+)

(+) +++ +++ ++ +++ (+) (+)

(+) +++ +++ ++ ++ + (+)

10

+ (+) ? (+)

Alergen
Aeroalergen Terutama : House Dust Mite Peran protease (serine dan cystein) penting Perangsang produksi mediator inflamasi Perangsang produksi sitokin dan epitel Mengaktivasi eosinofil Merusak barier epitel (Tight junction)
Miike S. JACI 2003; 111:704-13

11

Gambar Tungau debu rumah

12

Polusi udara
Asap rokok Asap mobil Asap pabrik,dll
Oksidan Merusak epitel Meningkatkan IL-8, GMCSF
Bucchieri F. Am J Respir Cell Moll Biol 2002; 27:179-85 Bayram H. Clin Exp Allergy 2002; 32:1289-92 13 Bayram H. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 218:441-7

Infeksi
Pengaruh infeksi dapat berdampak positif atau negatif Infeksi RSV dan parainfluenza virus tipe 3 negatif

Endotoxin, Measles, hepatitis A

Frick OL. JACI 1979; ...: 228-41 Sigurs N. Paediatr Respir Rev 2002; 3:177-83

positif

Tergantung : Waktu, dosis, dan lama pemaparan

Liu A. JACI 2002; 109:379-92

Riedler J.Lancet 2001; 358:1129-33 Martinez FD. Lancet 1999; 354(suppl 2): SII 12-5

14

Selama 30 tahun terakhir :

Patogenesis asma Berubah sangat drastis

Asma
Obstruksi jalan napas yang reversibel,tx bronkodilator
Szefler, JACI 2000; 160:S139-43

Proses Inflamasi kronis dengan berbagai derajat keparahan

15

Acute Inflammation

Chronic Inflammation

Airway Remodelling

Physiological parameters
Airway narrowing Bronchial hyperreactivity Fixed airway obstruction

Clinical parameters symptoms exacerbations

16

DIAGNOSIS ASMA

Anamnesa : Wheezing berulang dan/atau BKB Pemeriksaan fisik PEFR atau FEV1 melihat : variabilitas,

reversibilitas, hiperreaktivitas

Foto dada, Foto sinus Tes Imunologi Tes TUBERKULIN

17

Pembagian asma

Derajat penyakit
Asma Episodik Jarang Asma Episodik Sering Asma Persisten

Derajat Serangan
Ringan Sedang Berat Ancaman henti nafas

18

Penilaian beratnya serangan asma

Parameter klinis, fgs paru, lab Aktivitas Serangan ringan Berjalan Bayi : menangis keras Kalimat Bisa berbaring Serangan sedang
Berbicara Bayi : tangis pendek dan lemas Kesulitan makan

Serangan berat Istirahat Bayi : berhenti makan Kata-kata Duduk, tangan topang

Ancaman nafas -

henti

Bicara Posisi

Penggalan kalimat Lebih suka duduk

Kesadaran
Sianosis Mengi

Mungkin teragitasi Tidak ada

Sedang, sering, hanya pada akhir Minimal Biasanya tidak
Dangkal, retraksi interkostal

Biasanya teragitasi Tidak ada

Nyaring, sepanjang ekspirasi inspirasi

Biasanya teragitasi Ada

Sangat nyaring, terdengan tanpa stetoskop Berat Ya
Dalam, nafas hidung ditambah cuping

Kebingungan
Sulit/Tidak terdengan

Sesak nafas Otot bantu nafas Retraksi

Sedang Biasanya ya
Sedang, ditambah retraksi suprasternal

Gerakan paradok thorako-abdominal

Dangkal/hilang
19

Derajat penyakit asma

Parameter klinis, kebutuhan obat, dan faal paru
Asma episodik jarang Asma episodik sering Asma persisten

Frekuensi serangan Lama serangan Diantara serangan

< 1x /bulan < 1 minggu Tanpa gejala

> 1x /bulan 1 minggu

Sering
Hampir sepanjang tahun tidak ada remisi

Sering ada gejala Gejala siang dan malam

Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu

Pemeriksaan fisis di luar serangan Obat pengendali Normal Tidak perlu
Mungkin terganggu Tidak pernah normal

Perlu, steroid

Perlu, steroid

Uji Faal paru PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 60-80% PEF/FEV1 <60% (di luar serangan)
Variabilitas faal paru (bila ada serangan)

>15%

> 30%

> 50%
20

Setiap pasien asma

Harus ada klasifikasi derajat penyakit dan derajat serangan misal:

Asma episodik jarang di luar serangan Asma episodik jarang dengan serangan sedang Asma episodik sering dengan serangan berat Asma episodik sering di luar serangan Asma persisten dengan serangan berat Derajat penyakit tidak bergantung derajat serangan

21

Tatalaksana di rumah

Kenali gejala serangan asma Nebulisasi dengan -2 agonis Bila tidak mungkin: MDI dengan atau tanpa spacer atau pemberian per oral Indonesia: nebulasi kurang populer Orang tua SULIT kenali derajat serangan asma: KRITERIA ?

22

Tatalaksana di RS

Nilai prediksi derajat serangan Nebulisasi -agonis, selang 20 menit Nebulisasi ketiga: tambahkan antikolinergik Serangan berat: langsung tambah antikolinergik Bila tidak ada nebulizer:

MDI dengan Spacer Adrenalin SC, masih sering dipakai

PNAA, 2002

23

TATALAKSANA SERANGAN ASMA

RINGAN

Nebulisasi salbutamol
Observasi 1-2 jam SEDANG

PULANG

RRS O2, IVFD Nebulisasi Salb + Ipr Br

Obat rutin, reliever dan/atau controller

PNAA, 2002

Steroid oral

BERAT O2, steroid Nebulisasi Hidrasi Aminofilin R 24 ICU (?)

Tujuan tatalaksana asma jangka panjang

Umum : menjamin tercapainya potensi tumbuh kembang anak secara optimal Khusus : Aktifitas normal, termasuk bermain & olahraga Angka absensi sekolah sedikit mungkin Gejala tidak timbul Uji fungsi paru normal Kebutuhan obat minimal Efek samping obat minimal
25

Tatalaksana Asma
Penghindaran alergen

Farmakoterapi

COSTS

Imunoterapi

Pendidikan Pasien
GINA, 2002 26

PENGHINDARAN ALERGEN/ AVOIDANCE

Saat gejala asma telah manifes:

Menghindari alergen makanan, inhalan, bahan iritan Menghindarkan dari ISPA Menghindari latihan fisik yang berat Menghindari perubahan cuaca yang mendadak Mengendalikan faktor emosi

27

Tatalaksana medikamentosa
Obat asma

Obat pereda (reliever)

Meredakan serangan/ Gejala asma bila timbul

Obat pengendali (controller)

Mengatasi inflamasi Respiratorik kronis Pada asma episodik sering & persisten

28

OBAT ASMA
RELIEVER 2 AGONIS AKSI CEPAT (I) (TERBUT, SALB, FENOTEROL, ORSIPRENALIN) 2 AGONIS AKSI CEPAT (O) (TERBUT, SALB, ORSIP, HEKSOPRENALIN) ANTI KOLINERGIK (I) (IPRA.BR, OKSITROPIUM BR) CONTROLLER NONSTEROID (I) (KROMOGLIKAT, NEDOKROMIL)

STEROID (I) (BDP, BUD, FP, FLUNISOLID, TA)

2 AGONIS AKSI LAMBAT (I) (PROKATEROL, KLENBUTEROL, BAMBUTEROL, SALMETEROL) 2 AGONIS AKSI LAMBAT (O) (TERBUT, SALB, TEOFILIN)

XANTINERGIK AKSI CEPAT (TEOFILIN)

ADRENERGIK (ADRENALIN)

ANTIHISTAMIN (KETOTIFEN)
LEUKOTRIN (ZAFIRLUKAS)
29

Alur tatalaksana asma anak jangka panjang

Asma episodik jarang 4-6 minggu Obat pereda : -agonis atau teofilin (hirupan atau oral) bila perlu 3x/mgg

> 3x/mgg

Asma episodik sering

Tambahkan obat pengendali : Steroid hirupan dosis rendah

6-8 minggu, respon

(-)

(+)

Asma persisten

Pertimbangkan alternatif penambahan salahsatu obat : agonis kerja panjang (LABA) Teofilin lepas lambat Antileukotrien Atau dosis steroid hirupan ditingkatkan (medium)

P E N G H I N D A R A N
30

6-8 minggu, respon

(-)

(+)

Steroid dosis medium, ditambahkan salahsatu obat : agonis kerja panjng (LABA) Teofilin lepas lambat Antileukotrin Atau dosis steroid hirupan ditingkatkan (tinggi) 6-8 minggu, respon (-) (+)

Obat diganti steroid oral

P E N G H I N D A R A N

31

Cara pemberian obat

Umur < 2 tahun 24 tahun 5-8 tahun Alat inhalasi Nebuliser, aerochamber, babyhaler Nebuliser, aerochamber, babyhaler, MDI dengan perenggang (spacer) Nebuliser MDI dgn spacer, alat hirupan bubuk (spinhaler, dishaler, rotahaler, turbuhaler) Nebuliser MDI (metered dose inhaler). Alat hirupan bubuk (autohaler)
32

> 8 tahun

Nebuliser Untuk orang tua

Untuk anak-anak Untuk bayi Penderita di ICU

33

Jet Nebuliser

34

Babyhaler

Volumatic

35

Imunoterapi

Dikenal sebagai desensitisasi Masih kontroversial Di Surabaya : keberhasilan 50% Pencetusnya multifaktorial

36

Pendidikan pasien/keluarga

Mendididik pasien dan atau keluarga mengetahui tentang asma Meningkatkan kepatuhan Petunjuk praktis tatalaksana di rumah Hubungan pasien-keluarga-dokter

37

ASMA : DAHULU DAN SEKARANG

HIPERREAKTIVITAS BRONKUS,INFLAMASI AKUT, PROSES SEKUENSIAL DIOBATI INFLAMASI KRONIS, REMODELING, PROSES PARALEL DIOBATI + DIKENDALIKAN ( CONTROLLER, IMUNOTERAPI ) OBAT INHALASI, INJEKSI, ORAL AVOIDANCE + FAMILY EDUCATION

OBAT ORAL, INJEKSI

AVOIDANCE

Terapi Inhalasi : Harus Dikenal !!!

38

11122K

39