PANITIA PEKAN OLAHRAGA PROVINSI JAWA TENGAH XIV TAHUN 2013

Komplek Gelanggang Olahraga "jati Diri" Karangrejo Semarang - 50234 Telp. (024) 8412940 - 8412950, Fax. 8412950 FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP PERTAMA

ANGGAR

PUTRA
KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO Jml Nomor Perlob/Pertd 6 1 2 3 No Nomor Perlombaan / Pertandingan yang ditetapkan INDIVIDUAL Floret Degen Sabel TEAM 4 5 6 Floret Degen Sabel 3 3 3 orang orang orang 3 2 2 orang orang orang Nomor yang diikuti & jumlah Peserta

Jumlah Atlet JUMLAH Jumlah Officials

PA PI PA PI

5 2

orang orang

Drs. DULROKHIM Tanda Tangan Ketua Umum/ Sekretaris Umum dan Cap KONI Kabupaten/Kota

8 JUNI 2013 Tanggal

SUBANDI, SE. Tanda Tangan Ketua Umum/ Sekretaris Umum dan Cap Pengcab Olahraga

PANITIA PEKAN OLAHRAGA PROVINSI JAWA TENGAH XIV TAHUN 2013

Komplek Gelanggang Olahraga "jati Diri" Karangrejo Semarang - 50234 Telp. (024) 8412940 - 8412950, Fax. 8412950 FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP PERTAMA

ANGGAR

PUTRI
KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO Jml Nomor Perlob/Pertd 6 1 2 3 No Nomor Perlombaan / Pertandingan yang ditetapkan INDIVIDUAL Floret Degen Sabel TEAM 4 5 6 Floret Degen Sabel 3 3 3 orang orang orang 2 2 3 orang orang orang Nomor yang diikuti & jumlah Peserta

Jumlah Atlet JUMLAH Jumlah Officials

PA PI PA PI

orang

Drs. DULROKHIM Tanda Tangan Ketua Umum/ Sekretaris Umum dan Cap KONI Kabupaten/Kota

8 JUNI 2013 Tanggal

SUBANDI, SE. Tanda Tangan Ketua Umum/ Sekretaris Umum dan Cap Pengcab Olahraga