DIAGNSTICO

Ndulo tiroideo solitario. Diagnstico y tratamiento

J.J. Dez
Servicio de Endocrinologa. Hospital La Paz. Madrid.

a enfermedad nodular tiroidea constituye uno de los trastornos endocrinos ms frecuentes y es motivo de consulta habitual tanto para el especialista como para el mdico general. Se calcula que un 4-7% de los individuos de la poblacin general son portadores de ndulos tiroideos palpables1-4. La prevalencia de este trastorno es superior en mujeres, en reas de deficiencia de yodo y en la poblacin de edad avanzada. Si se hacen estudios mediante exploracin ecogrfica, la prevalencia se eleva hasta cerca del 50% de las personas mayores de 50 aos1,4,5. La mayora de los ndulos tiroideos clnicamente relevantes responden a procesos benignos, aunque son muchos los trastornos tiroideos y extratiroideos que pueden manifestarse como un ndulo solitario (tabla I). Slo un porcentaje reducido, estimado en un 5%, de los ndulos tiroideos representa tumores malignos, mientras que un 15-40% son adenomas y un porcentaje superior, 4277%, son lesiones no neoplsicas1,3,6,7. DIAGNSTICO CLNICO La exploracin fsica y la anamnesis proporcionan datos valiosos en la evaluacin de un ndulo tiroideo solitario. Los criterios de sospecha de malignidad se recogen en la tabla II88. Los ndulos tiroideos son ms frecuentes en mujeres, aunque la probabilidad de carcinoma es mayor en varones. Las edades extremas de la vida, los antecedentes familiares de tumores tiroideos y el antecedente de irradiacin cervical tambin se relacionan con la presentacin de un cncer tiroideo3. El crecimiento rpido y la afectacin del nervio recurrente tambin son considerados datos clnicos preocupantes2. La exploracin clnica cuidadosa de la regin cervical permite delimitar si existen uno o varios ndulos, su tamao aproximado, sus consistencia y adherencia a planos superficiales y profundos, as como la presencia de adenopatas. No obstante, ni la anamnesis ni la exploracin fsica presentan suficiente sensibilidad y especificidad en la deteccin de ndulos malignos, por lo que para un adecuado diagnstico siempre es necesario el auxilio de estudios de laboratorio y pruebas complementarias9. VALORACIN ANALTICA La mayora de los pacientes portadores de ndulos tiroideos presenta una funcin tiroidea normal. No obstante, un pequeo porcentaje puede mostrar una alteracin funcional tiroidea que es preciso detectar. En la mayora de los pacientes la cuantificacin de la concentracin srica de tirotropina (TSH) es suficiente para determinar la situacin funcional tiroidea2,5,9,10. Una concentracin normal de TSH es indicativa de normofuncin tiroidea, mientras que valores elevados o reducidos indican la existencia de un hipotiroidismo o un hipertiroidismo, respectivamente. En estos ltimos casos se precisa completar el estudio con la cuantificacin de la

TABLA I Etiologa del ndulo tiroideo solitario Ndulos benignos Ndulos coloides Adenoma folicular Microfolicular (fetal) Macrofolicular (coloide) Embrionario (trabecular) De clulas de Hrthle Adenoma papilar Quistes tiroideos Quistes simples Otras lesiones qusticas Otros procesos Tiroiditis subaguda Tiroiditis crnica linfocitaria Enfermedades granulomatosas Anomalas del desarrollo tiroideo Bocio multinodular no reconcido con un ndulo predominante Hemitiroidectoma previa Ndulos malignos Carcinoma papilar Carcinoma folicular Carcinoma medular Carcinoma anaplsico Linfoma Metstasis Ndulos no tiroideos Adenopatas Adenoma o quiste paratiroideo Higroma qustico Broncocele Laringocele Aneurisma carotdeo Metstasis

TABLA II Criterios clnicos de sospecha de malignidad en los pacientes con enfermedad nodular tiroidea* Sospecha elevada Carcinoma medular o neoplasia endocrina mltiple tipo 2 en la familia Crecimiento rpido Ndulo muy firme Fijacin a estructuras adyacentes Parlisis de cuerdas vocales Adenopatas regionales Metstasis a distancia (pulmn o hueso) Sospecha moderada Edad inferior a 20 aos o superior a 60 Historia de irradiacin en el cuello Sexo masculino y ndulo solitario Fijacin dudosa Dimetro superior a 4 cm y parcialmente qustico
*Modificada de Hamming et al8.

concentracin de tiroxina libre. La presencia de un hipertiroidismo en un paciente con un ndulo solitario orienta claramente al diagnstico de un ndulo autnomo hiperfuncionante, entidad benigna que responde bien al tratamiento7. No obstante, la presentacin de un ndulo hipofuncionante en el seno de una enfermedad de Graves debe considerarse sospechosa de malignidad5. La existencia de un hipotiroidismo rara vez es expresin de un tumor maligno, aunque la presencia de un ndulo que crece en el seno de una tiroiditis de Hashimoto debe alertar sobre la posible presencia del infrecuente linfoma tiroideo5.

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La determinacin de la concentracin srica de calcitonina no se recomienda como prueba analtica de rutina que deba realizarse en el estudio de todos los pacientes con ndulos tiroideos1,2. Se debe cuantificar siempre la calcitonina en los pacientes con historia familiar de carcinoma medular de tiroides o de neoplasia endocrina mltiple tipo 2. La determinacin de tiroglobulina, as como el ttulo de anticuerpos antitiroideos, carecen de valor predictivo en el estudio del ndulo tiroideo solitario. PUNCIN-ASPIRACIN CON AGUJA FINA La biopsia del ndulo tiroideo mediante puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) constituye hoy da el procedimiento diagnstico clave en el estudio de la enfermedad nodular tiroidea, tanto del ndulo solitario como del bocio multinodular con un ndulo dominante2,3,6,7,9,11-14. Se trata de un procedimiento inocuo, rpido, barato, que puede realizarse de forma ambulatoria y de una elevada seguridad diagnstica. La seguridad de la prueba depende de la habilidad y experiencia de la persona encargada de la toma de la muestra y del posterior estudio citopatolgico. Hoy da es la prueba recomendada por la mayora de autores como el primer escaln en el estudio del paciente con un ndulo tiroideo solitario, ya que es la que ha demostrado la mejor capacidad de discriminacin entre lesiones benignas y malignas7,10. Aproximadamente un 70-80% de los resultados obtenidos en los pacientes sometidos a una PAAF son benignos, un 4% son malignos y un 11% indeterminados o sospechosos de malignidad6,9. En un 7-17% de los casos la obtencin de material es insuficiente o inadecuada para el diagnstico. Debe prestarse una especial atencin a los pacientes con citologa sospechosa, ya que un 20% de ellos son portadores de tumores malignos. Mediante el estudio citolgico no es posible diferenciar adecuadamente entre el adenoma y el carcinoma folicular2, por lo que desde un punto de vista prctico una proliferacin folicular debe considerarse como una lesin sospechosa de malignidad. La seguridad diagnstica de este procedimiento es considerablemente elevada y se estima en el 75-97%. El porcentaje de falsos positivos es escaso (menor del 2%), aunque el de falsos negativos es algo ms elevado (1-11%). La especificidad de la prueba en diferentes series oscila en un 72-100%, mientras que la sensibilidad se cifra en un 65-98%3. ECOGRAFA TIROIDEA La exploracin del tiroides mediante ultrasonidos es un procedimiento simple, reproducible y muy seguro. La ecografa puede determinar con gran precisin el tamao del ndulo y precisar la naturaleza slida, qustica o mixta de la lesin. Los actuales ecgrafos permiten una gran sensibilidad para la deteccin de ndulos de milmetros, aunque la exploracin es poco especfica. Los resultados de muchas series indican que aproximadamente un 69% de los ndulos tiroideos son slidos, un 19% son qusticos y un 12% son mixtos3,5,15. De los ndulos slidos un 21% son malignos, mientras que el porcentaje de malignidad se reduce a un 12% en los ndulos mixtos y a un 7% en los qusticos. Los quistes de ms de 4 cm presentan una mayor probabilidad de malignidad. Por tanto, la ecografa tiroidea no puede diferenciar las lesiones benignas de las malignas. Sin embargo, es una exploracin til para el seguimiento del paciente y la deteccin de cambios mnimos de tamao nodular.

GAMMAGRAFA TIROIDEA Las imgenes obtenidas mediante la exploracin gammagrfica del tiroides son el resultado de la captacin de un radiotrazador (habitualmente 99mTc-pertecnetato o 123I) por las clulas foliculares, lo cual permite delinear las reas funcionales o captantes y las no funcionales de la glndula. Segn su comportamiento gammagrfico, los ndulos tiroideos se clasifican en hipocaptantes o fros (un 80% del total), isocaptantes o templados (15%) o hipercaptantes o calientes (5%)3. La probabilidad de malignidad es variable segn la captacin del radiotrazador. Aproximadamente un 16% de los ndulos fros son malignos, mientras que slo un 9% de los ndulos isocaptantes y un 4% o menos de los hipercaptantes son expresin de un cncer tiroideo16. La gammagrafa tiroidea, como sucede con la ecografa, no puede diferenciar adecuadamente un tumor benigno de otro maligno. Una de las limitaciones de esta prueba es que un ndulo puede comportarse como normocaptante con tecnecio y ser hipocaptante si se realiza una gammagrafa con yodo2,9. Ello es debido a que el tecnecio es captado pero no organificado, mientras que el yodo es captado y organificado por el tiroides. No obstante, la exploracin gammagrfica es especialmente til para determinar si un ndulo en un paciente con hipertiroidismo es hipercaptante, ya que las lesiones funcionantes rara vez son malignas6. Tambin es una exploracin imprescindible para precisar la funcionalidad de un ndulo con citologa de proliferacin folicular2. TRATAMIENTO DEL NDULO TIROIDEO SOLITARIO La mayora de los ndulos tiroideos solitarios son benignos y pueden ser tratados de forma conservadora. La actitud ante el paciente con un ndulo tiroideo solitario implica, por tanto, la seleccin de una serie de pruebas que permitan indicar tratamiento quirrgico slo a aquellos pacientes con elevada probabilidad de presentar un tumor maligno. En los ltimos aos, especialmente desde la amplia difusin de la PAAF, ha disminuido el porcentaje de pacientes a los que se indicaba ciruga, al tiempo que ha aumentado la proporcin de tumores malignos entre los pacientes intervenidos, lo que indica una mejora en la seleccin de los pacientes. Un reciente estudio de coste-efectividad ha demostrado que la PAAF es la prueba diagnstica inicial que maximiza el nmero de tumores malignos encontrados en la operacin y minimiza el nmero de operaciones para lesiones benignas11. Dado que la PAAF es ms segura en el diagnstico y ms coste-efectiva que la exploracin gammagrfica o ecogrfica del tiroides3,11,16, muchos autores comienzan el estudio del paciente y, por tanto, la toma de decisiones en funcin de los resultados obtenidos con esta prueba (fig. 1). Las recomendaciones que siguen se refieren a ndulos que cursan con normofuncin tiroidea. Los ndulos autnomos hiperfuncionantes deben tratarse con agentes antitiroideos y posteriormente con ciruga o yodo radiactivo, segn el tamao y la edad del paciente. En los casos en los que se detecte una hipofuncin tiroidea el tratamiento debe ser con tiroxina, siempre que no exista sospecha de malignidad. Los ndulos tiroideos no palpables, generalmente de menos de 1 cm, que se detectan slo mediante ecografa u otras tcnicas de imagen, suelen tener un curso benigno y no requieren ms tratamiento que el seguimiento mediante palpacin o ecografas realizadas de forma peridica para valorar su tamao2,3,17. Cuando el resultado del estudio citolgico es claramente indicativo de malignidad, no hay duda de que se debe proceder a la in-

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U/ml. No debe prescribirse tiroxina en pacientes con una concentracin de TSH inferior a 0,1 U/ml. Un perodo de 6 meses suele ser suficiente para valorar si el ndulo ha disminuido o no de tamao. Los pacientes No diagnstica Maligna Sospechosa Benigna (proliferacin folicular) que responden adecuadamente pueden seguir tratamiento de forma indefinida. Si a peRepetir PAAF Ciruga Gammagrafa sar de tratamiento con tiroxina el ndulo crece, est indicada la repeticin de la PAAF2 y No diagnstica Hipercaptante Hipo o isocaptante en muchas ocasiones debe optarse por tratamiento quirrgico. PAAF con El tratamiento con tiroxina ha sido cuestioTirotxico Eutiroideo control ecogrfico nado en los ltimos aos. Algunos autores sugieren que los pacientes tratados con tiroxina Ciruga o Tiroxina o No diagnstica Seguimiento Ciruga yodo radiactivo seguimiento tienen mayor probabilidad de presentar reduccin de tamao nodular, as como menor Slido o Qustico < 4 cm probabilidad de aparicin de nuevos ndulos qustico > 4 cm respecto a los pacientes seguidos sin trataPalpacin, Ciruga Seguimiento miento18. Hasta la fecha se han realizado diTSH, ecografa versos ensayos clnicos aleatorizados para determinar si el tratamiento con tiroxina es efiFigura 1 Actitud clnica ante el paciente portador de un ndulo tiroideo considerando la puncincaz en la reduccin del tamao nodular. aspiracin con aguja fina (PAAF) como prueba diagnstica inicial. Algunos investigadores encuentran una reduccin ligera o moderada19-21. De hecho, el tervencin quirrgica. El tipo de intervencin depende del tamametaanlisis realizado por Zelmanovitz et al22 demuestra que o y tipo histolgico del tumor. Algunos consideran suficiente la el tratamiento con tiroxina se asocia a un descenso del volumen lobectoma con istmectoma en el caso de carcinomas papilares de nodular en un 17% de los pacientes y puede inhibir el crecimiento pequeo tamao. Sin embargo, en la mayora de pacientes con tuen otro 10%. Sin embargo, en algunos otros estudios no se enmores diferenciados de tiroides es necesaria la tiroidectoma total cuentran diferencias significativas en lo que se refiere a la disminuseguida de tratamiento con dosis ablativas de yodo radiactivo. En cin del tamao nodular entre los pacientes tratados con tiroxina y algunos casos es necesaria tambin la extirpacin de cadenas gancon placebo23-25. En los ltimos aos se ha demostrado que el traglionares. Los carcinomas medulares de tiroides deben ser tratatamiento prolongado con tiroxina puede inducir prdida de masa dos mediante tiroidectoma total, extirpacin de cadenas gangliosea, especialmente en mujeres despus de la menopausia26, as como alteracin en la funcin cardaca3,5,9. Por ello parece razonanares de regin central de cuello y otras cadenas ganglionares si ble evitar en lo posible la supresin tirotropnica en pacientes con existe afectacin. En estos pacientes es preciso descartar tambin la presencia de feocromocitoma y de hiperparatiroidismo, as coriesgo de desarrollar trastornos clnicos que pueden empeorar a mo realizar un estudio de posibles mutaciones en el protooncogn causa de la terapia hormonal, caso de osteoporosis o enfermedad RET. Los raros carcinomas anaplsicos suelen requerir ciruga, racardaca2. Algunos autores han abandonado completamente el tratamiento con tiroxina en los ndulos tiroideos y otros lo utilizan sdioterapia y quimioterapia, aunque la respuesta al tratamiento suelo en varones y en mujeres premenopusicas6. Sin embargo, a pele ser mala ya que se trata de tumores de enorme agresividad. El sar de las controversias sobre los efectos de la tiroxina, una recienlinfoma primario de tiroides es tambin un tumor muy raro cuya te encuesta entre endocrinlogos clnicos ha demostrado que ms sospecha diagnstica puede proceder de una PAAF, pero que requiere biopsia para su confirmacin histolgica. de un 40% de ellos usan este tratamiento tanto en Europa como La mayora de los autores se inclina por el tratamiento quirrgien Amrica12,13. co de los ndulos con citologa indeterminada o sospechosa de maEn fechas tambin muy recientes se ha comenzado a utilizar el lignidad, especialmente si se comportan como hipocaptantes en la tratamiento mediante inyeccin percutnea de etanol en los ndugammagrafa. Si son ndulos con autonoma funcional, el riesgo de los tiroideos benignos. En un ensayo clnico que comparaba este malignidad es bajo, por lo que puede utilizarse el tratamiento con tratamiento con dosis supresoras de tiroxina se observ que en los ciruga o radiactivo en los pacientes que presentan niveles hormopacientes tratados mediante inyeccin de etanol la disminucin nales indicativos de tirotoxicosis, o bien la simple observacin en media del tamao nodular fue de un 47%, mientras que en los traaquellos pacientes con normofuncin tiroidea (fig. 1). tados con tiroxina la reduccin fue de slo un 9%27. Se han descrito efectos adversos locales, especialmente en los casos de ndulos Un resultado benigno en la citologa no debe disuadir de emde gran tamao28. Aunque los resultados han sido prometedores, plear tratamiento quirrgico si existe una sospecha clnica debidamente fundada. El tamao grande (superior a 4 cm), la presencia se trata de una tcnica poco extendida y de la que se precisa an de sntomas compresivos, el crecimiento progresivo del ndulo o la ms experiencia. recurrencia de un ndulo qustico despus de la PAAF pueden ser razones suficientes para tomar una decisin quirrgica, aun en los Bibliografa casos con citologa claramente benigna6. No obstante, la mayora 1. Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med 1993; de los pacientes con citologa benigna pueden ser seguidos me328: 553-559. 2. Singer PA, Cooper DS, Daniels GH, Ladenson PW, Greenspan FS, Levy EG diante observacin peridica o tratamiento con tiroxina. Si se opta et al. Treatment guidelines for patients with thyroid noduler and well-differenpor el tratamiento con tiroxina, debe administrarse una dosis de tiated thyroid cancer. Arch Intern Med 1996; 156: 2165-2172. hormona suficiente para mantener la concentracin de TSH inhi3. Gharib H. 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Puncin-aspiracin con aguja fina

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