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Pneumologia

Semiologia - GESEP

Pneumologia Semiologia - GESEP

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DERRAME PLEURAL

Dr. Ivan Paredes

Objetivos

1. Saber diagnosticar um derrame pleural através dos achados clínicos

2. Saber interpretar o líquido pleural

3. Conhecer as suas principais causas

O que é derrame pleural?

É um acúmulo anormal de líquido no espaço

pleural.

A quantidade de líquido normal encontrado

entre as pleuras é de apenas 5-15ml. O líquido pleural começa a ser visível no raio x de tórax na incidência póstero-anterior quando ultrapassa 175-200ml e no raio x de perfil quando ultrapassa 50ml.

Quais são os achados clínicos?

Do ponto de vista da anamnese, pouco se tem de específico. Até mesmo podem não ocorrer sintomas nos pequenos derrames. O paciente pode iniciar com uma dor pleurítica ventilatório dependente dias antes da instalação do derrame pleural (geralmente no derrame exsudativo), ainda na fase de pleurite (quando a pleura está inflamada). No entanto, quando se instala o derrame pleural, ocorre afastamento entre as pleuras e consequentemente este sintoma desaparece.

Em outras ocasiões, quando ocorre grandes derrames pleurais, o paciente pode sentir uma sensação de peso no hemitórax envolvido, bem como graus variáveis de dispnéia.

Já o exame físico é mais rico. Os achados mais característicos são a expansibilidade do tórax diminuída na inspeção, macicez pétrea na percussão, ausência do murmúrio vesicular (ou diminuído nos derrames menores) na ausculta, ausência ou diminuição do frêmito tóraco vocal (FTV) na palpação e graus variáveis de taquipnéia dependendo do tamanho do derrame pleural.

Ainda vale lembrar que na fase anterior à instalação do derrame pleural, principalmente em derrames exsudativos, podemos auscultar um atrito pleural condizente com uma pleurite.

Quando solicitar um raio X?

O raio x de tórax sempre ajudará na avaliação

do derrame pleural. Não somente para se certificar da existência do mesmo, mas também para diagnosticar doenças associadas ao mesmo.

mas também para diagnosticar doenças associadas ao mesmo. O raio x de tóraxna incidência póstero-anterior (PA),
mas também para diagnosticar doenças associadas ao mesmo. O raio x de tóraxna incidência póstero-anterior (PA),

O raio x de tóraxna incidência póstero-anterior

(PA), evidencia a imagem clássica de parábola no local do líquida. Em derrames menores podemos observar o amputamento do ângulo costofrênico.

O raio x em decúbito lateral ajuda na

certificação de que a imagem hipotransparente que se está vendo no filme é de fato um derrame pleural (e não uma atelectasia, por exemplo) tendo em vista o “escorrimento” do líquido nesta incidência quando de fato estamos diante de um derrame pleural (na ataelectasia isto não ocorre). Além disto nesta incidência podemos ter a chance de verificar o

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que se encontra por trás de um derrame pleural, já que pelo “escorrimento”do mesmo.

Quando puncionar?

De uma maneira geral, quase sempre devemos fazer uma toracocentese. Para fazer uma toracocentese temos que ter mais de 1 cm de líquido no raio x de tórax em decúbito lateral. A exceção fica para os derrames pleurais simétricos ocasionados por congestão pulmonar já que nestes casos, um pouco de diurético faz com que o derrame desapareça.

Em todas as outras situações devemos realizar a punção pleural com o objetivo de poder separar os líquidos em transudativos e exsudativos. Cada um destes tem suas 5 causas mais importantes, de maneira que podemos afunilar a investigação podendo chegar ao diagnóstico mais rapidamente.

Como analiso o líquido?

ao diagnóstico mais rapidamente. Como analiso o líquido? O próprio aspecto do líquido na seringa de
ao diagnóstico mais rapidamente. Como analiso o líquido? O próprio aspecto do líquido na seringa de
ao diagnóstico mais rapidamente. Como analiso o líquido? O próprio aspecto do líquido na seringa de

O próprio aspecto do líquido na seringa de punção já pode trazer alguma informação. Assim por exemplo, líquidos leitosos nos reportam para o diagnóstico de neoplasia ou hipertrigliceridemia. Já um líquido sanguinolento nos farão pensar em neoplasia, infarto pulmonar, tuberculose ou mesmo pode ter ocorrido acidente de punção.

ou mesmo pode ter ocorrido acidente de punção. No entanto as maiores informações virão Semiologia -

No entanto as maiores informações virão

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através dos critérios de Ligth (nome do autor que os descreveu). Ver na tabela abaixo.

os transudatos que
os transudatos que

Os exsudatos por serem mais ricos em proteína tem um

aspecto mais turvo,

não muita proteína, são menos turvos.

mais turvo, já não muita proteína, são menos turvos. O critério da albumina, não faz parte

O critério da albumina, não faz parte dos

critérios de Light mas também auxilia a separar líquidos esxudativos dos transudativos.

De acordo com esta classificação podemos então prosseguir para determinar as principais causas destes tipos de líquido, como verificamos na tabela a seguir:

Exsudato

Transudato

Pneumonia

ICC

Empiema

Desnutrição

Câncer

TEP

Tuberculose

Síndrome nefrótica

Colagenoses

Cirrose

TEP

 

Revasc. do miocárdio

 

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Dependendo da suspeita diagnóstica outros exames podem ser solicitados no líquido pleural ou mesmo devemos proceder com a biópsia da pleura. Ver tabela abaixo.

proceder com a biópsia da pleura. Ver tabela abaixo. Quando devemos drenar? Existem algumas situações que

Quando devemos drenar?

Existem algumas situações que fazem pensar

que o líquido pleural possa ter complicado com um empiema, ou seja, ter se transformado em purulento e portanto haja necessidade de drenar o paciente. Neste caso a glicose no líquido pleural pode estar baixa (< 40mg/dl) e

o LDH alto (> 1000UI/L), ainda podemos ter

presença de septos na pleura, mas sem dúvida nenhuma o critério mais importante é quando

o pH do líquido pleural é < 7.2 (muito

sugestivo de empiema pleural). Neste caso o paciente se encontra muito enfermo com febre alta, calafrios e toxêmico.

Uma outra situação que faz com que haja necessidade de drenar o líquido é quando o paciente está com muita dispnéia em decorrência de grandes derrames pleurais. Neste caso a retirada do líquido vai proporcionar ao paciente uma maior expansibilidade pulmonar e melhora do padrão respiratório.

Bibliografia

1. LANTHIER, P.L. Practical Guide of Internal Medicine, 2011

2. LIGTH, R.W. Pleural Effusion. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25 - 2002

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