DENGUE

JUAN FEDERICO OCHOA DANIEL ALEJANDRO CARDOZO

QUE ES EL DENGUE?
EL DENGUE ES UNA ENFERMEDAD INFECCIOSA CAUSADA POR EL VIRUS DEL DENGUE, DEL GNERO FLAVIVIRUS ( ES UN GNERO

DE VIRUS ARN PERTENECIENTES A LA FAMILIA FLAVIVIRIDAE [ FAMILIA DE VIRUS QUE SE PROPAGAN PRINCIPALMENTE POR VECTORES ARTRPODOS, CONTIENEN UN GENOMA ARN MONOCATENARIO POSITIVO Y POR LO TANTO SE INCLUYEN EN EL GRUPO IV DE LA CLASIFICACIN DE BALTIMORE .]).
ES TRANSPORTADA POR LOS MOSQUITOS EN LAS ZONAS TROPICALES Y SUBTROPICALES. EL DENGUE EST PRESENTE EN MS DE 100 PASES EN DESARROLLO.

EL VIRUS DEL DENGUE CAUSA DOS PATOLOGAS DISTINTAS EN LOS SERES HUMANOS: UNA ENFERMEDAD LEVE LLAMADA FIEBRE DEL DENGUE (FD) Y UNA ENFERMEDAD MUCHO MS GRAVE LLAMADA FIEBRE HEMORRGICA DEL DENGUE (FHD), QUE ES POTENCIALMENTE MORTAL . LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD HA ESTIMADO QUE EL VIRUS DEL DENGUE PRODUCE ANUALMENTE 100 MILLONES DE NUEVOS CASOS DE DENGUE, 500 000 CASOS DE DENGUE HEMORRGICO Y 25.000 MUERTES

HISTORIA
ES ENDMICAMENTE ORIGINARIO DEL SUDESTE DE ASIA. DESDE LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL EL DENGUE SE HA EXTENDIDO POR TODO EL MUNDO HASTA CONVERTIRSE EN ENDMICA EN TODAS LAS REAS AL SUR DEL PARALELO 35, INCLUYENDO AMRICA CENTRAL Y DEL SUR Y FRICA. LA URBANIZACIN DEL MUNDO, PRODUCTO DEL DESARROLLO, HA CREADO CONDICIONES DE VIDA DENSA, PERMITIENDO QUE LA ENFERMEDAD SE ESPARZA MS FCILMENTE. POR EL MOMENTO, EL DENGUE NO SE HA EXTENDIDO DE MANERA SIGNIFICATIVA A AMRICA DEL NORTE, A PESAR DE QUE YA HA PENETRADO A HAWI Y LA FLORIDA. LA ASOMBROSA VELOCIDAD CON LA QUE EL DENGUE SE HA EXTENDIDO POR EL RESTO DEL MUNDO Y DE LA GRAVEDAD DE LA INFECCIN DEL DENGUE LA HACEN UNA AMENAZA PRINCIPAL PARA LA VIDA HUMANA EN TODO EL MUNDO.

LAMENTABLEMENTE, HASTA LA FECHA NO HAY VACUNAS O TRATAMIENTOS EFICACES CONTRA EL DENGUE.

TIPO DE INFECCIN
LA INFECCIN POR DENGUE SE PRESENTA EN DOS MODOS: UNA INFECCIN PRIMARIA EN LA QUE EL DENGUE ENTRA EN LAS CLULAS DIANA A TRAVS DE UN RECEPTOR PRIMARIO NO CARACTERIZADO. LA INFECCIN SECUNDARIA SE PRODUCE DESPUS DE LA INOCULACIN, GENERALMENTE CON UN SEROTIPO DE DENGUE DIFERENTE. EN ESTE CASO, EL DENGUE ENTRA EN LAS CLULAS COMO UN COMPLEJO COMPUESTO POR EL VIRUS DECORADO CON ANTICUERPOS PREEXISTENTES NO NEUTRALIZANTES. ESTOS COMPLEJOS INMUNES PUEDEN ENTRAR EN LAS CLULAS HUSPED MEDIANTE LA INTERACCIN CON RECEPTORES ALTERNATIVOS TALES COMO RECEPTORES DE FC , LO QUE RESULTA EN LA MEJORA DE LA INFECCIN DEPENDIENTE DE ANTICUERPOS (ADE).ADE ES HIPTESIS PARA CONTRIBUIR A LA PATOGNESIS DE LA ENFERMEDAD DEL DENGUE GRAVE, YA QUE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS HAN IDENTIFICADO A LA INFECCIN SECUNDARIA COMO UN FACTOR DE RIESGO PARA EL DENGUE HEMORRGICO Y HAN DEMOSTRADO QUE LA PRESENCIA DE ANTICUERPOS ANTI -DENGUE PRE-EXISTENTES SE CORRELACIONA CON LA GRIPE HEMORRGICA DEL DENGUE.

SEROTIPOS DEL VIRUS

EXISTEN CUATRO SEROTIPOS VIRALES ANTIGNICAMENTE DISTINTOS PERO GENTICAMENTE EMPARENTADOS: DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV4. LOS CUATRO SEROTIPOS SON TRANSMITIDOS A LOS HUMANOS POR EL PRINCIPAL VECTOR DEL DENGUE, EL MOSQUITO AEDES AEGYPTI. EL VIRUS DEL DENGUE (DENV) SE MANTIENE EN LA NATURALEZA EN DOS CICLOS DE TRANSMISIN:

CICLO URBANO QUE ES DE MAYOR IMPORTANCIA EPIDEMIOLGICA EN EL CUAL INVOLUCRA AL HOMBRE Y A MOSQUITOS DEL GNERO AEDES. CICLO SELVTICO EN EL CUAL PARTICIPAN PRIMATES NO HUMANOS Y MOSQUITOS COMO AEDES FURCIFER, AEDES LUTEOCEPHALUS. EL VIRUS DEL DENGUE CONTIENE UNA HEBRA DE ARN DE CADENA SENCILLA Y POLARIDAD POSITIVA CON UN GENOMA DE APROXIMADAMENTE 11 KB .
DURANTE LA INFECCIN EL ARN VIRAL ES TRADUCIDO EN UNA POLIPROTENA, LA CUAL SE DIVIDE EN PROTENAS ESTRUCTURALES (C , M, E) Y PROTENAS NO ESTRUCTURALES (NS1, NS2A, NS2B , NS3, NS4A, NS4B , NS5) LAS CUALES SON EXPRESADAS DENTRO DE LA CLULA DEL HOSPEDERO INFECTADA. EL VIRUS DEL DENGUE PRESENTA VARIACIN GENTICA EN CADA SEROTIPO Y HA PERMITIDO SU INTEGRACIN EN GENOTIPOS Y ALGUNOS DE ESTOS TIENEN MAYOR POTENCIAL PATOGNICO QUE OTROS . EN LA ACTUALIDAD SE DISPONE DE UNA BASE DE DATOS EN LNEA DE LAS SECUENCIAS NUCLEOTDICAS DE DENV AISLADAS A NIVEL MUNDIAL Y NACIONAL DE LOS SEROTIPOS PRESENTES DEL VIRUS DEL DENGUE.

ESTRUCTURA
EL VIRUS DEL DENGUE PERTENECE AL GNERO FLAVIVIRUS DENTRO DE LA FAMILIA FLAVIVIRIDAE. LA PARTCULA VIRAL DEL DENV TIENE UN DIMETRO DE 40 60 NANMETROS (NM). LA PARTE EXTERNA DEL DENV EST FORMADA POR UNA NUCLEOCPSIDE ESFRICA DE 30 NM, LA CUAL DERIVA DE LA BICAPA LIPDICA DE LA CLULA HOSPEDERA. LA NUCLEOCPSIDE RECUBRE A LA MEMBRANA LIPDICA Y ESTA A SU VEZ RODEA A LA CPSIDE VIRAL, QUE PROTEGE AL MATERIAL GENTICO DEL VIRUS (ARN).

GENOMA
EL GENOMA VIRAL DEL DENV TIENE UNA TALLA APROXIMADA DE 11 KB Y CODIFICA A UNA POLIPROTENA ININTERRUMPIDA DE APROXIMADAMENTE 3000 RESIDUOS DE AMINOCIDOS Y EST FLANQUEADA POR DOS REGIONES NO TRADUCIDAS (RNT).

LA POLIPROTENA DA LUGAR A 3 PROTENAS ESTRUCTURALES (C, M, Y E), 5 PROTENAS NO ESTRUCTURALES, LA NS1, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5 Y DOS REGIONES NO TRADUCIDAS. TODAS ESTAS PROTENAS JUEGAN UN PAPEL EN LA REPLICACIN VIRAL Y EN LA UNIN A LA CLULA DEL HOSPEDERO.
LA PROTENA C ACTA COMO UN EMISOR DE SEALES A TRAVS DE LA MEMBRANA, QUE PERMITE SU INTERACCIN CON EL ARN VIRAL Y FAVORECE LA FORMACIN DE LA NUCLEOCPSIDE. LA PROTENA M, SE LOCALIZA EN LOS VIRIONES INMADUROS EN FORMA INTRACELULAR. LA GLICOPROTENA E FORMA PARTE DE LA ENVOLTURA VIRAL Y CONSTITUYE LA PRINCIPAL PROTENA ESTRUCTURAL DE LOS FLAVIVIRUS, Y APARECE EN LA SUPERFICIE DEL VIRIN MADURO.

LA NS1 ES UNA GLICOPROTENA, Y SU PRINCIPAL FUNCIN ES PARTICIPAR EN EL ENSAMBLAJE VIRAL. SE HAN CORRELACIONADO NIVELES ELEVADOS DE NS1 CIRCULANTE EN PLASMA EN LA FASE TEMPRANA DE LA ENFERMEDAD CON EL DESARROLLO DE SU FORMA SEVERA, LLAMADA FHD.

A LA PROTENA NS2 LA CONFORMAN DOS SUBUNIDADES, LA NS2A Y NS2B, Y PUEDE ENCONTRARSE EN LA MEMBRANA Y EN POSIBLES SITIOS DE REPLICACIN DEL ARN. LA PROTENA NS2B EST ASOCIADA A LA MEMBRANA, FORMANDO UN COMPLEJO CON NS3 Y ES COMPONENTE DE LA MAQUINARIA ENZIMTICA DE REPLICACIN DEL ARN VIRAL.
LA PROTENA NS4 DA ORIGEN A NS4A Y NS4B. SE CONSIDERA QUE LA PROTENA NS4 PARTICIPA ANCLANDO COMPONENTES DE LA REPLICASA VIRAL A LA MEMBRANA CELULAR. NS5 ES LA LTIMA PROTENA CODIFICADA EN EL MARCO DE LECTURA ABIERTA, Y TIENE UNA ACTIVIDAD ARN POLIMERASA DEPENDIENTE DE ARN PARA LA REPLICACIN DEL ARN VIRAL. EXISTEN CUATRO DISTINTOS SEROTIPOS DEL VIRUS DEL DENGUE (DENV I-IV).

CLNICAS
LA INFECCIN POR DENGUE VARA EN PERIODOS DE TRES A 14 DAS, CON UN PROMEDIO DE CUATRO A SIETE DAS. SU ESPECTRO CLNICO PUEDE SER ASINTOMTICO DURANTE LOS PRIMEROS DAS O PUEDE PRESENTARSE CON DIVERSOS SNTOMAS DE SEVERIDAD VARIABLE. LOS CUATRO SEROTIPOS DEL VIRUS PUEDEN CAUSAR: FIEBRE POR DENGUE, FIEBRE HEMORRGICA POR DENGUE Y SNDROME DE SHOCK POR DENGUE. DE ESTOS TRES PADECIMIENTOS, LA FIEBRE POR DENGUE ES LA MS COMN, Y SOLO EN CASO GRAVE SE PRESENTAN LOS OTROS DOS CUADROS CLNICOS.

EL AGRAVAMIENTO DE LA ENFERMEDAD SE HA ASOCIADO DE ACUERDO AL SEROTIPO, YA QUE UNA REINFECCIN CON UN SEROTIPO DIFERENTE AL QUE ESTUVO PRESENTE EN UNA PRIMERA INFECCIN, TIENDE A DESENCADENAR LA FIEBRE HEMORRGICA POR DENGUE. DURANTE UNA INFECCIN SECUNDARIA EL GRADIENTE DE SEVERIDAD DE LOS SEROTIPOS VARA Y SE CONSIDERA QUE ES EN EL SIGUIENTE ORDEN: DENV2 > DENV3 > DENV1 > DENV4.

INFECCIN
LA INFECCIN POR DENGUE COMIENZA CUANDO EL VECTOR (MOSQUITO) SE ALIMENTA DE SANGRE DEL HOSPEDERO Y EL VIRUS ES INTRODUCIDO A ESTE. LA PARTCULA VIRAL SE UNE A LA CLULA A TRAVS DE RECEPTORES DE BAJA AFINIDAD, A LA UBIQUITINA COMO DC-SIGN. DESPUS DE LA UNIN VIRAL SE PRODUCE LA ENTRADA DEL VIRIN A LA CLULA VULNERABLE DEL HOSPEDERO MEDIADA POR ENDOCITOSIS. DESPUS LA VESCULA ENDOCTICA SE ACIDIFICA, LA NUCLEOCPSIDE ENTRA AL CITOPLASMA Y EL GENOMA DE RNA VIRAL ES LIBERADO.

EL GENOMA ES TRADUCIDO A UNA POLIPROTENA SENCILLA, LA CUAL SUFRE MODIFICACIONES POR LOS COMPONENTES CELULARES DEL HOSPEDERO Y LAS PROTEASAS VIRALES. EL FIN ES PRODUCIR EN LA CLULA PROTENAS PARA LA REPLICACIN VIRAL Y EMPAQUETAMIENTO.
LA REPLICACIN VIRAL SE LLEVA A CABO EN LAS MEMBRANAS INTRACELULARES Y SE UNEN AL RETCULO ENDOPLSMICO. NUEVAMENTE SE VUELVEN A UNIR LAS PARTCULAS VIRALES Y SON TRANSPORTADAS AL APARATO DE GOLGI. POR LTIMO LAS PARTCULAS MADURAS DEL VIRUS SON LIBERADAS POR EXOCITOSIS.

VARIANTES
LA CLASIFICACIN DE LOS CUATRO SEROTIPOS DEL DENV TRADICIONALMENTE HA ESTADO BASADA EN SUS PROPIEDADES ANTIGNICAS Y RECIENTEMENTE EN LA SIMILITUD DE SU SECUENCIA NUCLEOTDICAS. LOS CAMBIOS EN LOS NUCLETIDOS Y AMINOCIDOS QUE CADA UNO DE LOS CUATRO VIRUS DEL DENGUE EXHIBE, REPRESENTA UN ALTO GRADO DE VARIABILIDAD GENTICA DEBIDO A LA FALTA DE ACTIVIDAD A PRUEBA DE ERRORES DE LA RNA POLIMERASA, QUE CONTRIBUYE A LA DIFERENCIACIN EN EL CRECIMIENTO, TRANSMISIN Y VIRULENCIA DEL VIRUS DEL DENGUE. ANTERIORMENTE LAS VARIANTES GENTICAS, COMO UNA MUTACIN O UNA RECOMBINACIN DE CADA SEROTIPO DE DENV HABAN SIDO CLASIFICADAS EN VARIOS MTODOS. EN LOS AOS SETENTA LOS ESTUDIOS MOSTRARON LA EXISTENCIA DE VARIANTES ANTIGNICAS EN DENV-3 PROVENIENTES DE CEPAS DE PUERTO RICO Y HAIT DONDE FUERON ANTIGNICAMENTE DIFERENTES DE ASIA. EN LOS AOS OCHENTA SE UTILIZ EL TRMINO TOPOTIPO , BASADO EN LA HUELLA GENTICA DEL ARN, UTILIZADO PARA DEFINIR LAS VARIANTES EN DENV-2. EN LOS NOVENTA EL USO DE MTODOS DE SECUENCIA DE CIDOS NUCLECOS Y ANLISIS FILOGENTICO PERMITI LA IDENTIFICACIN DE DIFERENTES GRUPOS GENMICOS LLAMADOS GENOTIPOS O SUBTIPOS DENTRO DE CADA SEROTIPO DEL DENV. SE CONSIDERA COMO HISTRICO EL ANLISIS ELABORADO POR RICO-HESSE EN 1990 SOBRE LA VARIACIN ENTRE CADA SEROTIPO, QUIEN US UN FRAGMENTO DE 240 PB DE LA REGIN DEL GEN E/NS1 PARA MEDIR LA DIVERSIDAD GENTICA DE DENV-1 Y DENV-2. EN ADICIN, LA PROTENA E ES EL MEJOR DETERMINANTE ANTIGNICO DEL VIRUS DEL DENGUE.

CON ESTE ESTUDIO SE REORGANIZ UN NMERO DISTINTO DE GENOTIPOS LO QUE HA PERMITIDO EL MEJOR ENTENDIMIENTO DE LA DINMICA DE LOS VIRUS, COMO LA DETECCIN DE VIRUS EMERGENTES CON UNA MAYOR ANTIGENICIDAD, UNA VIRULENCIA ALTERADA, UN MAYOR FLUJO DE GENES DENTRO DE LOS SEROTIPOS Y EVENTOS DE SELECCIN ESPECFICOS DEL HOSPEDERO.

EN LOS LTIMOS AOS EL NMERO DE GENOTIPOS DETECTADOS DE DENV SE HA INCREMENTADO EN EL MUNDO, SIENDO OBSERVABLES LAS DIFERENCIAS FILOGENTICAS ENTRE LOS DENV AISLADOS POR CADA REGIN GEOGRFICA. A PARTIR DE LOS REPORTES DE LAS SECUENCIAS NUCLEOTDICAS DE LOS SEROTIPOS DE DENV SE HA DEMOSTRADO LA EXISTENCIA DE GENOTIPOS ALREDEDOR DEL MUNDO CORRESPONDIENDO AS: CINCO GENOTIPOS DIFERENTES PARA DENV-1, CINCO GENOTIPOS PARA DENV-2, CUATRO GENOTIPOS PARA DENV-3 Y CUATRO GENOTIPOS PARA DENV-4.

VACUNACIN
SE HA EXPERIMENTADO EL USO DE UNA VACUNA DE ADN QUE EXPRESA EL VIRUS DENGUE-4 EN LAPRE-MEMBRANA DE EL GEN (PRM) Y SOBRE LA MISMA (E) PRODUCIENDO LA INSERCIN DE ESTOS GENES MEDIANTE UN PLSMIDO DE EXPRESIN DE MAMFEROS (ICP). DESPUS DE UNA CUIDADOSA SELECCIN, INCLUYENDO LA CONFIRMACIN DE LA EXPRESIN DE LA PROTENA IN VITRO, UN CLON RECOMBINANTE QUE EXPRESA ESTOS GENES SE SELECCIONAN Y SE UTILIZAN PARA INMUNIZAR RATONES. DESPUS DE 3 INMUNIZACIONES DE TODOS LOS ANIMALES PRODUJERON NIVELES DETECTABLES DE ANTICUERPOS NEUTRALIZANTES CONTRA EL VIRUS DEL DENGUE-4. LOS NIVELES DE CITOQUINAS Y LA PROLIFERACIN DE CLULAS T, DETECTADO EX VIVO A PARTIR DEL BAZO DE LOS RATONES INMUNIZADOS, DEMOSTRARON QUE LA APLICACIN DE ESTA VACUNA INDUJO LA ESTIMULACIN INMUNITARIA SUSTANCIAL DESPUS DE TRES DOSIS. AUNQUE LOS NIVELES DE LOS ANTICUERPOS, INDUCIDA POR LA VACUNA DE ADN, FUERON MENORES QUE LOS OBTENIDOS EN RATONES INMUNIZADOS CON VIRUS DEL DENGUE-4 LOS NIVELES DE PROTECCIN ERAN ALTOS CON LA VACUNA.

LAS VACUNAS DE ADN HAN DEMOSTRADO UN INCREMENTO EN LA PRESENCIA DE ANTGENOS DEL DENGUE DE MANERA EFICIENTE, YA QUE HAN INDUCIDO ANTICUERPOS Y LAS RESPUESTAS DE CLULAS T, AS COMO INMUNIDAD PROTECTORA. ACTUALMENTE, NO HAY VACUNAS AUTORIZADAS PARA EL DENGUE DEBIDO A QUE EL DESARROLLO DE VACUNAS SE HA OBSTACULIZADO HASTA AHORA POR LA FALTA DE UN MODELO ANIMAL PARA EL FIEBRE DEL DENGUE O DENGUE HEMORRAGICO / DENGUE SHOK SYNDROME, Y LA PERCEPCIN DE LA NECESIDAD DE UNA RESPUESTA INMUNE PROTECTORA CONTRA LOS CUATRO SEROTIPOS DEL VIRUS DEL DENGUE AL MISMO TIEMPO. LA INMUNIZACIN CON CIDO NUCLEICO ES UN NUEVO ENFOQUE QUE ES CAPAZ DE INDUCIR FUERTES RESPUESTAS INMUNES CELULARES Y HUMORALES, Y POR LO TANTO, PODRA POTENCIALMENTE SER EMPLEADOS PARA EL DESARROLLO DE UNA VACUNA CONTRA EL DENGUE TETRAVALENTE. DESPUS DEL DESAFO CON CADA UNO DE LOS CUATRO SEROTIPOS DE DENV, LOS ANIMALES VACUNADOS NO MOSTRARON VIREMIA, PERO MOSTRARON RESPUESTAS DE ANTICUERPOS ANAMNSICA A LOS VIRUS DE DESAFO.SIN EMBARGO, SLO UNOS POCOS CANDIDATOS DE VACUNA DE ADN, EN PARTICULAR PARA DEN -4, HAN SIDO REPORTADOS CON DENGUE.