1

Presentasi kasus 3

gangguan skizoafektif tipe manik

Presentan Moderator Tanggal Tempat

: Iwan Arijanto : Tatang Muchtar Sutaryan, dr, SpKJ : Agustus 2000 : Ruang sidang RSHS

bag / smf psikiatri fakultas kedokteran universitas padjadjaran rumah sakit dr. hasan sadikin bandung 2000
LAPORAN KASUS :

Seorang perempuan, Ny. P, 25 tahun, beragama Islam, suku Sunda, pendidikan SD tamat, pernah bekerja sebagai TKW di Malaysia, beralamat di Jamika, Bojongloa kaler, Bandung, dirawat sejak tanggal 29 Juni 2000 sampai dengan 31 Juli 2000 dengan diagnosis Gangguan skizoafektif tipe manik, pulang dengan perbaikan. RIWAYAT PSIKIATRI Heteroanamnesis didapat dari Bpk. Opo S. (ayah kandung penderita), sifat perkenalan cukup akrab, kebenaran anamnesis dapat dipercaya. KELUHAN UTAMA : Bicara sendiri, bicara kacau, marah-marah tanpa sebab, merusak barang-barang RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Empat bulan sebelum masuk rumah sakit penderita pergi ke Malaysia untuk bekerja sebagai Tenaga Kerja Wanita (TKW). Di Malaysia penderita sering dipukuli oleh majikannya dan pernah diusir dari tempat kerjanya oleh istri majikannya karena dituduh selingkuh dengan majikannya. Penderita pernah juga ditahan oleh polisi Malaysia selama 3 hari karena laporan dari istri majikannya. Setelah kejadian tersebut penderita sering terlihat melamun dan menyendiri. Akhirnya penderita tidak pernah mengabari keluarganya lagi. Dua bulan yang lalu keluarga penderita mendengar kabar bahwa penderita ada di Dumai dalam keadaan sakit, namun pihak keluarga tidak melakukan apa-apa karena tidak mempunyai biaya. Dua minggu yang lalu penderita ditemumukan oleh seseorang yang tidak dikenal di Dumai dalam keadaan sering berbicara sendiri dan sering marah-marah tanpa sebab, lalu diantarkan pulang ke rumah orang tua penderita di Bandung. Selama di rumah penderita sering jalan-jalan keluar rumah sendiri malam-malam dan bila siang penderita sering naik ke atap rumah. Ketika ditanya mengapa naik ke atap rumah penderita mengatakan akan mendapat wangsit dari Soekarno. Penderita sering berbicara sendiri, bicaranya kacau, sering marah-marah tanpa alasan, merusak barangbarang dan sering makan benda-benda di sekitarnya seperti batu, beton, puntung rokok dan minum alkohol. Penderita juga sering memakai baju rangkap-rangkap dan ketika ditanya penderita menjawab bahwa baju tersebut untuk melindungi dari siksaan majikannya. Penderita mandi satu kali sehari dan itu pun bila disuruh. Karena keluhan tersebut, akhirnya penderita dibawa ke Rumah Sakit Hasan Sadikin. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Penderita baru pertama kali menderita gangguan jiwa. Riwayat trauma kepala disangkal. Riwayat kejang tidak ada. Riwayat panas tidak ada. Riwayat menggunakan obat dan sakit berat tidak ada. Riwayat keluarga Ayah penderita mempunyai 3 orang istri, yaitu : 1. Ika (ibu tiri penderita), 50 tahun, sehat. 2. Rohanah (ibukandung penderita), 47 tahun, pernah menderita gangguan jiwa dan pernah dirawat di RSJ Cisarua. 3. Eti (ibu tiri penderita), 38 tahun, pekerjaan ibu rumah tangga, sehat.

3 Dari istri pertama, ayah penderita memiliki anak bernama Nani yang sekarang tinggal bersama ibu kandungnya. Dari istri kedua, ayah penderita memiliki 7 orang anak, yaitu : 1. Rohmah, wanita, 28 tahun, ibu rumah tangga, sehat. 2. Mia, 27 tahun, ibu rumah tangga, pernah mengalami gangguan jiwa dan pernah dirawat di Bagian Psikiatri RSHS. 3. Puspaningrum, penderita, 25 tahun, ibu rumah tangga, sedang mengalami gangguan jiwa. 4. Yuyun, wanita, meninggal sewaktu berusia 1 tahun. 5. Rahmat, laki-laki, 23 tahun, SLB, pernah mengalami gangguan jiwa dan pernah dirawat di RSJ Cisarua. 6. Mia, 22 tahun, ibu rumah tangga, sehat. 7. Rohman, laki-laki, 20 tahun, bekerja sebagai tukang parkir, pernah mengalami gangguan jiwa dan dibawa berobat ke dukun. Dari istri ketiga ayah penderita memiliki 3 orang anak, yaitu : 1. Rohim, laki-laki, 17 tahun, SLTP, sehat. 2. Rohamah, wanita, 11 tahun, SD, sehat. 3. Siti Hajar, 7 tahun, SD, sehat. Penderita memiliki seorang suami bernama Dede Saprudin, 32 tahun, bekerja sebagai tukang pasang pompa air dan memiliki 2 orang anak, yaitu : 1. Rivan, laki-laki, 5 tahun, ehat. 2. Rizki, laki-laki, 2 tahun, diberikan kepada saudara dari ibu tiri penderita sejak lahir. Adik penderita yang bernama Yuyun meninggal dunia sewaktu penderita berusia 3 tahun. Ayah dan ibu kandung penderita bercerai ketika penderita berusia 7 tahun, kemudian ayah penderita menikah lagi. Penderita tinggal bersama ibu dan ayah tirinya sampai penderita berusia 12 tahun, kemudian penderita tinggal bersama neneknya di Gang Saluyu. Pada saat berusia 16 tahun, penderita tinggal kembali di rumah ayahnya sebab penderita merasa kesal terhadap neneknya yang memaksa penderita untuk menikah dengan saudara dari ayah penderita. Antara ayah dan ibu kandung penderita tidak ada hubungan darah. Ayah penderita adalah seorang tukang parkir dengan penghasilan + Rp. 250.000,-/bulan. Penderita dibesarkan dalam adat Sunda. Di dalam rumah itu penderita tinggal bersama ayah kandung, ibu tiri, kedua adik kandung penderita yang belum menikah dan ketiga adik tirinya. Ayah penderita jarang di rumah dan tidak mengetahui perkembangan anak-anaknya. Setelah menikah penderita tinggal bersama suami dan anak-anaknya. Penderita sering bertengkar dengan suaminya, terutama tentang masalah keuangan. Suami penderita juga sering memukuli penderita, bermain judi dan mabuk-mabukan. Kemudian penderita pergi ke Malaysia untuk bekerja. Setelah kembali dari Dumai, penderita tidak lagi tinggal bersama suaminya melainkan kembali tinggal di rumah ayah penderita. Riwayat Hidup Pasien Masa dikandung dan sekitar persalinan Penderita dikandung selama 9 bulan dan penderita merupakan anak yang dikehendaki. Selama masa kehamilan dan persalinan ibu penderita dalam keadaan sehat. Penderita lahir langsung menangis dibantu oleh seorang paraji. Masa bayi

Selama masa bayi penderita dalam keadaan sehat. Pertumbuhan dan perkembangannya normal seperti anak lainnya. Penderita tidak mendapatkan ASI tetapi diberi susu kaleng karena susu ibunya tidak keluar. Masa prasekolah Penderita dalam keadaan sehat, pertumbuhan dan perkembangan normal. Sifat penderita sangat pemalu dan pendiam. Orang tua penderita bercerai sehingga hubungan penderit dengan ibu kandungnya jauh. Ayahnya juga sibuk, sehingga penderita kurang mendapat perhatian. Penderita diajari tentang tata cara kebersihan. Antara kakak dan adiknya sering terdapat pertengkaran. Masa sekolah dan pra pubertas Penderita sehat, tidak memiliki banyak teman, masuk sekolah pada usia 7 tahun dan berhenti sekolah pada usia 12 tahun, kemudian penderita tinggal bersama nenek dari ibu kandungnya. Masa pubertas Penderita dalam keadaan sehat. Sifat penderita pendiam dan pemurung. Penderita sudah tidak bersekolah lagi. Kemudian penderita bekerja di pabrik tekstil selama 4 tahun. Penderita marah kepada neneknya karena memaksanya untuk menikah dengan saudara ayahnya. Kemudian penderita pindah lagi dan tinggal bersama ayah dan ibu tirinya. Masa dewasa Penderita adalah seorang yang pendiam, mudah tersinggung, dan mudah marah. Ketika berusia 19 tahun penderita menikah dengan laki-laki pilihannya setelah berkenalan selama satu minggu. Kemudian penderita tinggal bersama suami dan memiliki 2 orang anak. Riwayat pekerjaan Sewaktu tinggal bersama neneknya penderita pernah bekerja di pabrik tekstil seama 4 tahun, kemudian berhenti karena marah pada neneknya. Sekitar 4 bulan sebelum masuk rumah sakit penderita pergi ke Malaysia sebagai TKW. Di tempat kerjanya penderita sering dipukuli oleh istri majikannya dan pernah dilaporkan ke polisi sehingga penderita mendekam dalam penjara selama 3 hari. Penderita kemudian keluar dari tempat kerjanya. Riwayat perkawinan Ketika berusia 19 tahun penderita menikah dengan seorang laki-laki pilihannya yang pada saat itu berusia 25 tahun, seorang duda yang sudah memiliki 1 orang anak yang tinggal bersama ibu kandungnya. Dalam perkawinannya itu penderita meiliki 2 orang anak yaitu Rivan, 5 tahun dan Rizki, 2 tahun. Anaknya yang terakhir diasuh oleh saudara dari ibu tirinya di Indramayu sejak lahir. Setelah kelahiran anak pertama penderita dan suaminya sering bertengkar karena suaminya mulai sering marah-marah, berjudi, sering memukuli penderita dan mabuk-mabukan. Penderita tidak menggunakan alat kontrasepsi. Lain-lain Penderita tidak mempunyai pengalaman militer.

5 Penderita pernah mendekam di penjara selama 3 hari di Malaysia karena laporan dari istri majikannya.

Kepribadian sebelum sakit Penderita cukup mempunyai kemauan untuk berusaha hanya bila menemui kesulitan cepat berputus asa. Penderita juga seorang pemalu, pendiam. Kehidupan fantasi Penderita sering ditemukan melamun, tetapi apa yang dilamunkan tidak diketahui. Kehidupan psikoseksual Tidak diketahui secara jelas, namun diketahui penderita berhubungan seksual secara teratur dengan suaminya, namun sejak sakit suaminya jarang menyentuh penderita. Kehidupan emosional Penderita adalah seorang yang pemalu, pemurung, rendah diri, mudah tersinggung dan sering bertengkar. Hubungan sosial Dalam keluarga penderita sering bertengkar dengan saudara-saudaranya. Dalam perkawinannya penderita diketahui sering bertengkar dengan suaminya. Penderita memiliki sedikit teman. Kebiasaan dan kesenangan Sebelum sakit penderita makan dan minum teratur dan tidak merokok. STATUS FISIKUS Status internus Keadaan umum Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Keadaan gizi Kulit Kepala Mata

: baik : 110/70 mmHg : 88 x/menit : 24 x/menit : 36,8oC : cukup : dermatosis (-), turgor cukup : tidak ada deformitas : konjungtiva : tak anemis sklera : tak ikterik pupil : bulat, isokor, diameter 3 mm pergerakan : baik ke segala arah Hidung : pernapasan cuping hidung (-) Telinga : tak ada kelainan Mulut & tenggorokan : tidak hiperemis, tonsil T1-T1 Leher : JVP tak meninggi, KGB tak membesar Toraks : bentuk dan gerak simetris Jantung : bunyi jantung murni, reguler Paru-paru : VF, VBS, VR kiri = kanan normal, sonor Abdomen : datar, lembut Hepar / Lien : tak teraba Ruang Traube : kosong

Bising usus Ekstremitas Status neurologis Saraf otak Sensibilitas Motoris Vegetatif+ Refleks Laboratorium Hemoglobin Lekosit

: (+) normal : edema -/: tak ada kelainan : tak ada kelainan :5 5 5 5 : tak ada kelainan : fisiologis : +/+ patologis : -/: 12,7 gr/dl : 8200 /mm3

STATUS PSIKIATRIKUS AUTOANAMNESIS (Penderita sedang menonton televisi) T : Hallo apa kabar ? J : Baik. T : Saya dr. Iwan, siapa namanya ? J : Puspa, Puspaningrum. T : Panggilannya ? J : Puspa saja, saya itu anaknya Bung Karno, Soekarno itu sama Megawati. T : Masa sih Puspa anaknya Bung Karno ? J : Iya, bener, saya anak Soekarno, Megawati kan ibu saya. T : Puspa anak ke berapa ? J : Saya anak bungsu, kakak saya ada 4. T : Siapa saja nama kakaknya ? J : Itu si Tommy, Sigit, Rohmah sama satu lagi siapa yah ? (penderita tampak berpikir sejenak) oh ity Mila. T : Yang bener, masa Puspa punya saudara yang namanya Tommy, Sigit ? J : Iya.masa sih nggak percaya, kakak saya kan Sigit, tommy, Rohmah dan Mila. T : Mereka baik nggak sama Puspa ? J : Baik semua (kemudian penderita bersenandung) T : Puspa suka nyanyi, yah ? J : Iya, saya suka lagu Nike Ardilla, ciptaan Deddy Dores, yang sering memakai kaca mata hitam, cakep tapi sekarang sudah kawin. Kawinnya sama penyanyi juga siapa yah? Dok, siapa yah istrinya Deddy Dores? Tapi yang pasti kalau ke pasar saja sih Puspa juga bisa nggak perlu penyanyi. (kemudian penderita menyanyikan sebuah lagu Nike Ardilla). Oh iya, lagu bujangan Koes Plus (kemudian penderita menyanyi lagi).hati senang walaupun tak punya uang. T : Kalau Puspa punya uang tidak ? J : (sambil memegang saku bajunya)Nggaksaya nggak bawa uang, tapi uang saya banyak. T : Yang benar ? J : Iya, kakek saya kan Soeharto. T : Soeharto yang mana ?

7 J T J T J : Ya, Soeharto yang mana lagi.. yang Presiden. : Kalau Soeharto presiden kita yang ke berapa ? : Ya, presiden kedua, dong. : Kalau prediden kita sekarang siapa ? : Ya, Gus Dur kan ? Kalau Malaysia presidennya Mahathir, saya lama kerja di Malaysia. T : Puspa sudah menikah ? J : Sudah, saya punya anak satu, namanya Rivan, sekarang umurnya 5 tahun mungkin. T : Kalau Rizki anak siapa ? J : Oh, iya, anak saya juga. Cuma dipelihara sama saudara saya. T : Suami Puspa siapa ? J : Itu Dede Saprudin, panggilannya Mian. T : Suaminya di mana ? J : Itu sedang bekerja, dia rajin sekali kerjanya. (kemudian penderita melihat pasien lain memindah-mindahkan saluran televisi) J : Hei..itu TV-nya jangan dimain-main. Nanti kan rusak. T : Suami Puspa kerja di mana ? J : Di IPTN bikin mobil, kapal terbang. Saya naik kapal terbang keliling dunia, ke Singapura, Malaysia, Filipina. Dokter pernah naik kapal terbang belum ? T : Puspa ngapain saja di sana ? J : Ya, makan, tidur saja. Mungkin nggak boleh, ya, kerja sama Pak Harto, dia kan kakek saya. T : Oh, ya ? J : Iya. T : Puspa kerja apa ? J : Wah, nggak tahu, yah, ini tangan saya lemas sekali. T : Puspa pernah kerja nggak ? J : Pernah, saya kan pernah kerja di Malaysia, Singapura, Filipina. T : Kalau ke Dumai pernah, nggak ? J : Enggak mau ah, saya nggak mau ke sana lagi. Saya suka dipukul oleh lakilaki itu. T : Siapa laki-laki itu ? J : Mereka tiga orang. Mereka suka mengikat saya, memukul-mukul saya, kadang saya disuntik sampai pingsan. Mereka jahat sekali. T : Siapa mereka itu, sih ? J : Nggak tahu ah, jangan tanya-tanya lagi, saya pusing sekali. (penderita pergi meninggalkan pemeriksa) Keesokan harinya pasien mendatangai pemeriksa di ruangan perawat dan merapihkan bunga yang ada di atas meja. T : Puspa senang bunga, Yah ? J : Iya, ini warna kesukaan saya, pink. Saya paling suk warna pink, merah dan putih. Bunga melati saya suka. (Wajah penderita tampak berseri-seri) T : Tadi malam bisa tidur ? J : Nggak bisa ada suara bayi mengganggu saya. T : Bayi yang mana ? J : Bayinya sih nggak ada, cuma ada di sini saja (sambil menunjuk kepalanya) T : Kenapa bayinya menangis ? J : Kangen kali sama saya. T : Memangnya bayi siapa ?

J T J T J

: Ya, bayi Puspa. : Sekarang jam berapa Puspa ? : Ya, lihat jam dong, tapi ini kan sekitar jam 10 atau jam 11. : Kalau itu siapa ? (pemeriksa menunjuk salah seorang pasien) : Itu teman sekamar Puspa, namanya Ratmini, dia sih gila, nggak bisa tidur, mengganggu orang terus. Kenapa dia masuk di sini ? T : Memangnya ini tempat apa ? J : Ini kan rumah sakit, tapi kenapa Puspa masuk sini ? Kan Puspa sehat, cuma perlu ketenangan saja. Kalau di rumah nggak bisa tenang. Itu ibu tiri saya kerjanya nyalahin saya melulu. T : Ibu tiri Puspa siapa namanya ? J : Ibu Eti. T : Baik nggak orangnya ? J : Ya, namanya ibu tiri suka mukul. Kakak saya sering dipukulin, saya juga. T : Kalau suami Puspa bagaimana ? J : Nggak tahu saya, saya nggak mau urusan. T : Suami Puspa suka mukul nggak ? J : Sering, kalau dia marah. T : Memangnya dia marah kenapa ? J : Nggak tahumungkin saya bandel nggak mau ngikutin dia. T : Memangnya dia suruh apa ? J : Ya, harus ngikutin dia. T : Kalau anak Puspa di mana ? J : Sama bapaknya, Rivan. Kalau Rizki di Garut sama neneknya. (penderita tampak gembira) T : Suka ingat nggak sama anak ? J : Sukamakanya saya pingin pulang. Tolong telepon kakak saya. Kasih tahu saya ingin pulang. (wajah penderita tampak murung) (Kemudian penderita pergi dari ruangan perawat dan duduk menonton TV) Status psikikus Roman muka Kontak/rapport Orientasi Perhatian Persepsi Ingatan Intelegensia Pikiran : gembira : ada / inadekuat : tempat/waktu/orang : baik : mudah teralih : ilusi : tidak ada halusinasi : dengar (+) (mendengar anak kecil menangis) : tidak terganggu : sesuai dengan umur dan pendidikan penderita : bentuk pikiran : autistik jalan pikiran : flight of ideas isi pikiran : waham kebesaran (merasa anak Sukarno dan Megawati) : buruk : buruk : euforia : sopan santun/cara berpakaian/kebersihan : buruk : sesuai umur : hiperaktif/logore

Penilaian Wawasan penyakit Emosi Dekorum Kematangan jiwa Tingkah laku/bicara

PSIKODINAMIKA Penderita seorang wanita 25 tahun, telah menikah dan mempunyai 2 orang anak. Tinggal serumah dengan ayah kandung, ibu tiri, kedua adik kandung dan ketiga adik tirinya. Penderita dilahirkan cukup bulan, langsung menangis dan dibantu oleh paraji. Selama kehamilan ibu kandung penderita dalam keadaan sehat dan kehamilannya merupakan kehamilan yang diharapkan. Ibu kandung penderita pernah mengalami gangguan jiwa 1 bulan setelah menikah. Sekarang ibu kandung penderita pun sedang dirawat di rumah sakit jiwa. (faktor predisposisi) Empat saudara kandung penderita juga pernah mengalami gangguan jiwa dan sempat dirawat di Bagian Psikiatri RSHS dan RSJ Cisarua. ( faktor predisposisi) Pada saat bayi penderita dalam keadaan sehat, tidak pernah menderita penyakit berat. Namun penderita tidak diberi ASI karena air susu ibunya tidak keluar dan akhirnya penderita hanya mendapat susu kaleng. (faktor predisposisi) Pada masa prasekolah pertumbuhan dan perkembangan penderita normal, namun penderita mempunyai sifat sangat pendiam dan pemalu. Orang tua penderita bercerai sehingga penderita berpisah dari ibu kandungnya. (faktor predisposisi) Pada masa sekolah penderita dalam keadaan sehat dan tidak mempunyai teman akrab, penderita pun lebih banyak menarik dir dari pergaulan dan pemalu. (ciri kepribadian skizoid) Prestasi di sekolah biasa-biasa saja, namun tidak pernah tinggal kelas. Penderita masuk SD umur 7 tahun dan berhasil menyelesaikan SD sampai tamat. Setelah berhenti sekolah penderita tinggal bersama nenek dari ibu kandungnya. Kemudian penderita sempat bekerja selama 4 tahun di sebuah pabrik tekstil. Penderita sempat marah kepada neneknya karena neneknya menerima lamaran dari seorang lakilaki yang masih ada hubungan saudara dengan ayah kandung penderita. ( faktor predisposisi) Karena marah kepada neneknya penderita memilih untuk tinggal bersama ayah kandungnya. Pada masa dewasa penderita merupakan seorang yang pendiam dan mudah tersinggung. Bila ada masalah penderita sering menyimpannya sendiri. (mekanisme pertahanan jiwa represi) Pada umur 19 tahun penderita menikah dengan seorang lelaki pilihannya. Dalam perkawinannya penderita dikaruniai 2 orang anak. Anak pertama diasuh oleh penderita dan anak kedua diasuh oleh saudara dari ibu tiri penderita dengan alasan takut anaknya tidak terurus. (faktor predisposisi) Kehidupan rumah tangga penderita sering diwarnai adanya pertengkaran-pertengkaran seputar masalah ekonomi. (faktor predisposisi) Bila bertengkar penderita selalu menyalahkan segala kesalahan kepada suaminya dan penderita tidak pernah mau mengalah. (mekanisme pertahanan jiwa proyeksi) Penderita juga suka bertengkar dengan suaminya karena suaminya sering keluar malam, mabuk-mabukan dan berjudi. (faktor predisposisi) Penderita merasa suaminya kurang bertanggung jawab dalam masalah ekonomi karena hanya memberi uang belanja tidak lebih dari separuh pendapatannya. ( faktor predisposisi) Untuk itulah penderita memutuskan untuk pergi ke luar negeri (Malaysia) dan bekerja sebagai TKW. Penderita pergi ke Malaysia melalui suatu Biro Tenaga Kerja Wanita sekitar 4 bulan yang lalu. Sebelum berangkat penderita tidak pernah pamitan kepada ayah kandungnya maupun anggota keluarga lainnya. Orang tuanya baru mengetahui penderita bekerja sebagai TKW sekitar 2 bulan sebelum masuk rumah sakit ketika ada kabar bahwa penderita sedang sakit di Malaysia. Selama menjadi TKW penderita sering dimarahi, dibentak-bentak dan dipukul oleh majikannya. Penderita dituduh berselingkuh dengan majikannya oleh istrinya. Dan akhirnya penderita sempat dipenjara selama 3 hari karena laporan dari istri majikannya. (faktor presipitasi)

10

Setelah kejadian tersebut penderita sering terlihat melamun dan menyendiri. ( gejala prodromal) Akhirnya penderita tidak pernah mengabari keluarganya lagi. Mekanisme pertahanan jiwa yang digunakan penderita tidak efektif lagi sehingga penderita jatuh ke dalam keadaan psikotik. Dua minggu sebelum masuk rumah sakit penderita ditemukan oleh seorang yang tidak dikenal di Dumai dalam keadaan terganggu jiwanya. Kemudian penderita diantar ke Bandung. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Diagnosis banding Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Gangguan skizoafektif tipe manik (F25.0) : Mania dengan gejala psikotik (F30.2) Skizofrenia hebefrenik (F20.1) : Tidak ada diagnosis (Z03.2) Ciri kepribadian skizoid. : Tidak ada diagnosis (Z03.2) : Masalah dengan pekerjaan : GAF scale 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita & komunikasi, disabilitas berat dalam fungsi)

PENGOBATAN Psikofarmaka : Haloperidol 3 x 1,5 mg Triheksifenidil 3 x 2 mg Klorpromazin 100 mg - - 1 Rehabilitasi : Activity of daily living Psikoterapi : Psikoterapi individual suportif Konseling keluarga Psikoterapi kelompok USUL-USUL : SGOT / SGPT PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam FOLLOW UP Tanggal 7 Juli 2000 Roman muka Kontak/rapport Persepsi Pikiran Emosi Tingkah laku / bicara Dekorum : ad bonam : dubia ad bonam

: gembira : ada / inadekuat : halusinasi dengar (+) : autistik, flight of ideas waham kebesaran (+) : euforia, kadang labil : hiperaktif / logore : buruk

Terapi : Haloperidol 3 x 3 mg (saran konsulen) Triheksifenidil 3 x 2 mg Klorpromazin 100 mg - - 1

11

Tanggal 17 Juli 2000 Roman muka Kontak/rapport Persepsi Pikiran Emosi Tingkah laku / bicara Dekorum Terapi : Haloperidol 3 x 3 mg Triheksifenidil 3 x 2 mg Klorpromazin 3 x 100 mg Tanggal 27 Juli 2000 Roman muka Kontak/rapport Persepsi Pikiran Emosi Tingkah laku / bicara Dekorum

: bingung : ada / inadekuat : halusinasi dengar (+) : autistik, flight of ideas (-) waham kebesaran (+) : labil : normoaktif / biasa : buruk

: biasa : ada / adekuat : halusinasi dengar (-) : realistik, koheren waham kebesaran (-) : appropiate : normoaktif / biasa : baik

Terapi : Haloperidol 3 x 3 mg Triheksifenidil 3 x 2 mg Klorpromazin 3 x 100 mg (penderita boleh pulang dan diharuskan kontrol teratur ke Poliklinik Psikiatri) DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (pada saat penderita pulang) Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Gangguan skizoafektif tipe manik (F25.0) : Tidak ada diagnosis (Z03.2) Ciri kepribadian skizoid. : Tidak ada diagnosis (Z03.2) : Masalah dengan pekerjaan : GAF scale 90-81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa)

PEMBAHASAN Masalah yang akan dibahas dalam kasus ini adalah mengenai diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis. Seperti yang diartikan oleh istilahnya, gangguan skizoafektif memiliki ciri baik skizofrenia dan gangguan afektif. Diagnosis ini merupakan diagnosis yang terbaik bagi pasien yang sindroma klinisnya akan terdistorsi jika hanya dianggap skizofrenia atau hanya suatu gangguan mood. (1)

12

Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat bila gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan, atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yang sama, dan bilamana episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode manik. (2,3,4) Tanda dan gejala klinis gangguan skizoafektif adalah termasuk semua tanda dan gejala skizofrenia, episode manik, dan gangguan depresif. Gejala skizofrenik dan gangguan mood dapat ditemukan bersama-sama atau dalam cara yang bergantian. Perjalanan penyakit dapat bervariasi dari satu eksaserbasi dan remisi sampai suatu perjalanan jangka panjang yang memburuk.(1) Pendapat lain mengatakan bahwa gangguan skizoafektif cenderung untuk menjadi sembuh tanpa defek, tetapi mungkin juga timbul serangan ulang. (5) Pada gangguan skizoafektif tipe manik terdapat peningkatan afek secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tidak begitu menonjol dikombinasi dengan iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak. Dalam episode yang sama harus jelas adanya satu atau dua gejala skizofrenia yaitu : a. thought echo, thought insertion atau withdrawal, thought broadcasting. b. waham dikendalikan, waham dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan, waham tentang dirinya tidak berdaya terhadap suatu kekuatan dari luar, pengalaman indrawi yang tidak wajar. c. halusinasi auditorik yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, mendiskusikan pasien di antara mereka sendiri atau jenis halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh. d. waham menetap lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar atau mustahil. (2) Pada pasien ini ditemukan adanya halusinasi auditorik berupa adanya suara bayi menangis dan ditemukan adanya waham kebesaran yang bizzare yaitu penderita merasa bahwa dirinya adalah anak Soekarno, anak Megawati, cucu Soeharto. Hal ini merupakan ciri-ciri skizofrenia. Pada pasien ini pun terdapat terdapat peningkatan afek secara menonjol yaitu terdapatnya euforia ditambah dengan adanya hiperaktivitas, logore, flight of ideas yang menunjukkan adanya gejala-gejala manik. Maka dari itu diagnosis pasien ini adalah gangguan skizoafektif tipe manik. Sedangkan kriteria diagnosis mania dengan gejala psikotik adalah adanya episode manik yang berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu, dan hampir cukup berat sampai mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan atau aktivitas sosial yang biasa dilakukan. Kemudian perubahan afek harus disertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi aktivitas yang berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang berkurang, ide-ide perihal kebesaran / grandiose ideas dan terlalu optimistik. (2) Pada pasien ini kriteria di atas terpenuhi sehingga bisa didiagnosis banding sebagai mania dengan gejala psikotik. Dan lagi adanya kemungkinan penyakit diturunkan melalui jalur genetik menunjang kepada suatu gangguan afektif. (1) Pasien ini pun didiagnosis banding dengan skizofrenia hebefrenik karena proses pikiran yang mengalami disorganisasi, adanya waham kebesaran yang bizzare, diagnosis gangguan psikotik ditemukan pertama kali pada usia dewasa muda (15-25 tahun), kepribadian premorbid yang menunjukkan ciri khas pemalu dan senang menyendiri (ciri kepribadian skizoid) (1,2) Modalitas terapi yang utama untuk gangguan skizoafektif adalah perawatan di rumah sakit, medikasi dan intervensi psikososial. Prinsip dasar yang mendasari farmakoterapi untuk gangguan skizoafektif adalah protokol antidepresan dan antimanik diikuti jika semua diindikasikan dan bahwa antipsikotik digunakan hanya jika diperlukan untuk pengendalian jangka pendek. Jika protokol tersebut tidak efektif

13 dalam mengendalikan gejala atas dasar berkelanjutan, medikasi antipsikotik dapat diindikasikan. Pasien gangguan skizoafektif tipe manik atau bipolar harus mendapatkan percobaan litium, karbamazepin, valproat atau suatu kombinasi obat-obat tersebut jika satu obat saja tidak efektif. (1) Namun di Indonesia pengobatan dengan preparat litium tidak mungkin dilakukan karena tidak adanya fasilitas monitoring kadar obat dalam plasma. Sedangkan efek karbamazepin yang baik terbatasi oleh efek samping sindroma Steven Johnson yang menurut kepustakaan di barat efek samping ini sangat kecil, namun di Jawa Barat efek samping ini sangat menonjol. (6) Akhirnya pada pasien ini dipakai antipsikotik. Pada pasien ini diberikan klorpromazin karena klorpromazin merupakan antipsikotik dengan efek sedatif yang kuat sehingga baik digunakan terhadap sindroma psikosis dengan gejala dominan gaduh gelisah, hiperaktif, sulit tidur, kekacauan pikiran, perilaku dan perasaan. Sedangkan haloperidol merupakan antipsikotik dengan efek sedatif lemah digunakan terhadap sindroma psikosis dengan gejala dominan apatis, perasaan tumpul, kehilangan minat dan inisiatif, waham yang menonjol dan halusinasi.
(7,8,9)

Psikoterapi dalam bentuk psikoanalisis tidak membawa hasil yang diharapkan, bahkan ada yang berpendapat tidak boleh dilakukan pada penderita kelompok skizofrenia karena justru akan menambah isolasi dan autisme. Yang dapat membantu penderita adalah psikoterapi individual suportif atau kelompok, serta bimbingan yang praktis dengan maksud untuk mengembalikan penderita ke masyarakat. (5) Terapi kerja juga baik sekali untuk mendorong penderita bergaul lagi dengan orang lain, perawat dan dokter. Maksudnya supaya ia tidak mengasingkan diri lagi, karena bila ia menarik diri, ia dapat membentuk kebiasaan yang kurang baik. Dianjurkan untuk mengadakan permainan atau latihan bersama. (5) Sangat disayangkan terapi kerja ini kurang dapat dilakukan di RSHS karena kurangnya tenaga pelatih serta fasilitas. Sebagai suatu kelompok, pasien dengan gangguan skizoafektif memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan skizofrenia dan memiliki prognosis yang lebih buruk daripada pasien dengan gangguan mood. Sebagai suatu kelompok pasien dengan gangguan skizoafektif berespon terhadap litium dan cenderung mengalami perjalanan penyakit yang tidak memburuk. (1) Pendapat lain mengatakan bahwa gangguan skizoafektif cenderung untuk menjadi sembuh tanpa defek, tetapi mungkin juga timbul serangan ulang. (5) Pada kasus ini pasien menjadi realistik dan sembuh sempurna pada akhir masa perawatan dan hal ini sesuai dengan teori. Maka dari itu prognosis fungsi mentalnya adalah baik. DAFTAR PUSTAKA 1. Kaplan HI, Sadock BJ. Synopsis of Psychiatry, 8th ed. Baltimore, Williams & Wilkins. 1998 : 751-6. 2. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. 1993 : 105-45. 3. World Health Organization. The ICD 10, Classification of Mental and Behavioral Disorders. Geneva; World Health Organization. 1992: 113-30. 4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington DC; American Psychiatric Association. 1994: 273-392. 5. Maramis WF. Ilmu Kedokteran Jiwa, 1 st ed. Surabaya; Airlangga University Press. 1990: 228-32. 6. Gunawan D. Penatalaksanaan Epilepsi. Pada Simposium Penatalaksanaan Epilepsi dan Permasalahannya. Bandung, PERDOSSI Cabang Bandung. 2000.

14

7. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta. 1998: 15-21. 8. Stahl SM. Essential Psychopharmacology, Neuroscientific Basis and Clinical Applications, 1st ed. Cambridge; Cambrige University Press. 1996: 249-71. 9. Trimble MR. Biological Psychiatry, 2nd ed. Chicester; John Wiley & Sons. 1996: 183-222.

Presentasi kasus 3

gangguan skizoafektif tipe manik

Iwan Arijanto

LAPORAN KASUS : Perempuan, Ny. P, 25 thn, Islam, Sunda, SD, TKW di Malaysia, alamat di Jamika, Bojongloa kaler, Bandung, dirawat 29-6-2000 - 31-6-2000 D/ Gangguan skizoafektif tipe manik, pulang dengan perbaikan. KELUHAN UTAMA :

15

Bicara sendiri, bicara kacau, marah-marah tanpa sebab, merusak barang-barang

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : 4 bln SMRS ke Malaysia TKW dipukuli oleh majikannya diusir istri majikannya dituduh selingkuh dengan majikannya ditahan polisi Malaysia selama 3 hari karena laporan dari istri majikannya melamun dan menyendiri tidak mengabari 2 bln SMRS penderita di Dumai sakit 2 mg SMRS ditemukan sedang bicara sendiri, marah tanpa sebab diantarkan pulang Di rumah jalan-jalan sendiri malam dan siang naik ke atap rumah wangsit dari Soekarno. Bicara sendiri, kacau, marah tanpa alasan, merusak barang-barang dan sering makan benda-benda di sekitarnya, pakai baju rangkap melindungi dari siksaan majikannya, mandi satu kali sehari bila disuruh dibawa ke RSHS RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Penderita baru pertama kali menderita gangguan jiwa. Riwayat trauma kepala (-) Riwayat kejang (-) Riwayat panas (-) Riwayat menggunakan obat dan sakit berat (-)

16

Riwayat keluarga Ayah penderita mempunyai 3 orang istri, ibu kandung penderita (istri ke-2) menderita gangguan jiwa dirawat di RSJ Cisarua. Dari istri kedua 7 orang anak, 4 diantaranya pernah menderita gangguan jiwa Penderita memiliki seorang suami bekerja sebagai tukang pasang pompa air 2 anak anak ke-2 diberikan kepada saudara dari ibu tiri sejak lahir Ayah dan ibu kandung bercerai saat usia 7 tahun tinggal bersama ibu dan ayah tirinya sampai 12 tahun bersama neneknya 16 tahun di rumah ayahnya nenek memaksa menikah dengan saudara ayah Antara ayah dan ibu kandung penderita tidak ada hubungan darah. Ayah tukang parkir Rp. 250.000,-/bulan. Setelah menikah tinggal bersama suami dan anakanaknya sering bertengkar masalah keuangan. Suami sering memukuli, judi dan mabuk ke Malaysia untuk bekerja.

Riwayat Hidup Pasien Masa dikandung dan sekitar persalinan dikandung 9 bulan anak yang dikehendaki. Masa bayi sehat tidak dapat ASI

17

Masa prasekolah sehat pemalu dan pendiam orang tua bercerai hubungan dengan ibu jauh ayah sibuk kurang perhatian. Antara kakak dan adiknya sering bertengkar Masa sekolah dan pra pubertas sehat, tidak memiliki banyak teman, masuk sekolah 7 tahun selesai 12 tahun bersama nenek Masa pubertas sehat pendiam dan pemurung pabrik tekstil 4 tahun marah karena nenek memaksanya menikah ayah dan ibu tirinya. Masa dewasa pendiam, mudah tersinggung, dan mudah marah 19 tahun menikah berkenalan selama satu minggu tinggal bersama suami Riwayat pekerjaan pabrik tekstil 4 tahun ke Malaysia sebagai TKW dipukuli oleh istri majikannya dilaporkan ke polisi penjara 3 hari. Riwayat perkawinan 19 tahun menikah dengan seorang laki-laki pilihannya 25 tahun duda 1 orang anak yang tinggal bersama ibu kandungnya 2 orang anak 5 tahun dan 2 tahun anak terakhir diasuh oleh saudara dari ibu tirinya di Indramayu sejak lahir setelah kelahiran anak pertama suaminya sering marah-marah, berjudi, sering memukuli penderita dan mabuk-mabukan.

18

Kepribadian sbl sakit cepat putus asa, pemalu Kehidupan fantasi sering melamun Kehidupan psikoseksual hubungan seks teratur Kehidupan emosional pemalu, pemurung, rendah diri, mudah tersinggung, sering bertengkar. Hubungan sosial sering bertengkar dengan saudara-saudaranya & suaminya sedikit teman. Kebiasaan dan kesenangan tidak merokok. STATUS FISIKUS Status internus & neurologis : dalam batas normal LABORATORIUM Hemoglobin Lekosit : 12,7 gr/dl : 8200 /mm3

STATUS PSIKIATRIKUS Roman muka : gembira Kontak/rapport : ada / inadekuat Orientasi : baik Perhatian : mudah teralih Persepsi : ilusi (-) halusinasi dengar (+) Ingatan : tidak terganggu Intelegensia : ~ umur & pendidikan Pikiran : bentuk pikiran : autistik jalan pikiran: flight of ideas isi pikiran:waham kebesaran Penilaian : buruk Wawasan penyakit : buruk Emosi : euforia Dekorum : buruk

19

Kematangan jiwa Tingkah laku/bicara

: sesuai umur : hiperaktif/logore

PSIKODINAMIKA Ibu kandung penderita pernah mengalami gangguan jiwa (faktor predisposisi) Empat saudara kandung penderita mengalami gangguan jiwa (faktor predisposisi) Tidak diberi ASI (faktor predisposisi) Orang tua bercerai (faktor predisposisi) Tidak mempunyai teman akrab, penderita pun lebih banyak menarik dir dari pergaulan dan pemalu. (ciri kepribadian skizoid) Penderita marah kepada neneknya karena menerima lamaran dari saudara ayah kandung penderita. (faktor predisposisi) Bila ada masalah penderita sering menyimpannya sendiri. (mekanisme pertahanan jiwa represi) Anak kedua diasuh oleh saudara dari ibu tiri penderita dengan alasan takut anaknya tidak terurus. (faktor predisposisi) Kehidupan rumah tangga penderita sering diwarnai adanya pertengkaran-pertengkaran seputar masalah ekonomi. (faktor predisposisi) Bila bertengkar menyalahkan segala kesalahan kepada suaminya, tidak pernah mau mengalah. (mekanisme pertahanan jiwa proyeksi )

20

Suka bertengkar dengan suaminya karena suaminya sering keluar malam, mabuk-mabukan dan berjudi. (faktor predisposisi) TKW dimarahi, dibentak-bentak dan dipukul oleh majikannya, dituduh berselingkuh dengan majikannya dipenjara selama 3 hari karena laporan dari istri majikannya. (faktor presipitasi) Setelah kejadian tersebut penderita sering terlihat melamun dan menyendiri. (gejala prodromal ) Mekanisme pertahanan jiwa tidak efektif psikotik.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I : Gangguan skizoafektif tipemanik (F25.0) Diagnosis banding : Mania dg gejala psikotik (F30.2) Skizofrenia hebefrenik (F20.1) Aksis II : Tidak ada diagnosis (Z03.2) Ciri kepribadian skizoid. Aksis III : Tidak ada diagnosis (Z03.2) Aksis IV : Masalah dengan pekerjaan Aksis V : GAF scale 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita & komunikasi, disabilitas berat dalam fungsi) PENGOBATAN Psikofarmaka: Haloperidol 3 x 1,5 mg Triheksifenidil 3 x 2 mg Klorpromazin 100 mg - - 1 Rehabilitasi : Activity of daily living Psikoterapi : Psikoterapi individual suportif

21

Konseling keluarga Psikoterapi kelompok

USUL-USUL : SGOT / SGPT PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP Tanggal 7 Juli 2000 Kontak/rapport : ada / inadekuat Persepsi : halusinasi dengar (+) Pikiran : autistik, flight of ideas waham kebesaran (+) Emosi : euforia, kadang labil Tingkah laku / bicara : hiperaktif / logore Terapi dirubah Haloperidol 3 x 3 mg Tanggal 17 Juli 2000 Persepsi : halusinasi dengar (+) Pikiran : autistik, flight of ideas (-) waham kebesaran (+) Emosi : labil Terapi dirubah Klorpromazin 3 x 100 mg

22

Tanggal 27 Juli 2000 Persepsi : halusinasi dengar (-) Pikiran : realistik, koheren waham kebesaran (-) Emosi : appropiate Terapi -idem- boleh pulang kontrol

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (saat pulang) Aksis I : Gangguan skizoafektif tipe manik (F25.0) Aksis II : Tidak ada diagnosis (Z03.2) Ciri kepribadian skizoid. Aksis III : Tidak ada diagnosis (Z03.2) Aksis IV : Masalah dengan pekerjaan Aksis V : GAF scale 90-81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa) PEMBAHASAN Skizoafektif ciri skizofrenia & gangguan afektif. Diagnosis gejala definitif skizofrenia & gangguan afektif sama-sama menonjol saat yang bersamaan atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yang sama, dan bilamana episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode manik.

23

Perjalanan penyakit satu eksaserbasi dan remisi memburuk. Skizoafektif tipe manik afek menonjol / afek tak begitu menonjol + iritabilitas / kegelisahan memuncak episode sama 1 / 2 G/ SR (a-d) Pasien ini halusinasi auditorik, waham kebesaran yang bizzare ciri skizofrenia peningkatan afek secara menonjol euforia , hiperaktivitas, logore, flight of ideas gejala manik. Diagnosis mania dg gejala psikotik episode manik minimal 1 minggu cukup berat mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan atau aktivitas sosial energi bertambah aktivitas berlebihan, kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang berkurang, grandiose ideas dan terlalu optimistik. Pasien ini didiagnosis banding sebagai mania dengan gejala psikotik. Kemungkinan diturunkan gangguan afektif.

DD/ skizofrenia hebefrenik proses pikiran disorganisasi, waham kebesaran bizzare, pertama kali pada usia 15-25 tahun, ciri kepribadian skizoid Modalitas terapi perawatan di rumah sakit, medikasi dan intervensi psikososial. Prinsip dasar farmakoterapi antidepresan dan antimanik antipsikotik digunakan hanya untuk pengendalian jangka pendek.

24

Jika protokol tersebut tidak efektif antipsikotik Skizoafektif tipe manik litium, karbamazepin, valproat atau kombinasi Di Indonesia litium tidak mungkin monitoring kadar obat dalam plasma. Karbamazepin sindroma Steven Johnson di Jawa Barat menonjol. Klorpromazin efek sedatif kuat gaduh gelisah, hiperaktif, sulit tidur, kekacauan pikiran, perilaku dan perasaan. Haloperidol efek sedatif lemah apatis, afek tumpul, kehilangan inisiatif, waham, halusinasi. Psikoterapi psikoterapi individual suportif atau kelompok, bimbingan praktis untuk mengembalikan penderita ke masyarakat. Terapi kerja mendorong penderita bergaul tidak mengasingkan diri

Skizoafektif prognosis lebih baik daripada skizofrenia & lebih buruk daripada ggn mood. Skizoafektif berespon terhadap litium perjalanan penyakit yang tidak memburuk. Pendapat lain skizoafektif sembuh tanpa defek, tetapi mungkin juga timbul serangan ulang. Pada kasus ini pasien realistik dan sembuh sempurna prognosis fungsi mentalnya baik.