DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN PNEUMONIA KOMUNITAS

Faisal Yunus dan Priyanti Z Soepandi

Departemen Pulmonologi dan Ilmu kedokteran Respirasi Fakultas Kedopkteran Universitas Indonesia Rumah SakitPersahabatan, Jakarta

PENDAHULUAN
Definisi pneumonia SKRT (Survei Kesehatan Rumah Tangga 2001 : infeksi saluran napas penyebab kematian no. 2 SEAMIC HEALTH STATISTIC 2001 : pneumonia & Influenza penyebab kematian no 6 Angka kejadian pneumonia sukar diketahui dengan pasti Penyebab kematian tinggi di dunia Di Amerika penyebab kematian ke 6

Faktor yang mempengaruhi terjadinya pneumonia

1. Mekanisme pertahanan paru 2. Kolonisasi bakteri di saluran napas 3. Pembersihan saluran napas terhadap bahan infeksius

Etiologi
a. Bakteri - tipik :
gram (+), gram (-) aerob mycoplasma,legionella, clamydia,virus influenzae,SARS

maupun anaerob

- atipik :

b. Jamur c. Protozoa

Patogenesis
Masuknya mikroorganisme ke saluran napas bawah 1. Inhalasi langsung dari udara 2. Aspirasi bahan-bahan di nosofaring dan orofaring 3. Perluasan langsung dari tempattempat lain 4. Penyebaran hematogen

Pembagian Pneumonia secara klinis

1. Community acquired pneumonia =
(pneumonia komunitas) 2. Hospital acquired pneumonia = pneumonia nosokomial = pneumonia di dapat di RS 3. Pneumonia in the compromised host= daya tahan tubuh rendah

Cara mendapatkan kuman penyebab

Dahak, darah Cairan pleura Melalui bronkoskopi
sikatan bronkus bilasan bronkus - BAL

Transtorakal aspirasi Transtrakeal aspirasi

dengan cara invasif pun hanya ditemukan kuman penyebab 50%

Pneumonia komunitas
Definisi : pneumonia yang didapat di luar RS Etiologi : banyak disebabkan oleh kuman gram positif Akhir-akhir ini banyak gram negatif

Gambaran klinis
Tanda-tanda infeksi saluran napas akut Demam, suhu tubuh meninggi Nyeri otot, sendi Batuk, sputum purulen/mukoid kadangkadang ada darah

Pemeriksaan Fisis

Dada sakit tertinggal waktu bernapas Suara napas bronkial atau menurun Ronki basah halus - ronki basah kasar

Gambaran Radiologis
Pemeriksaan penunjang S.pneumoniae : Air bronkogram (P.lobaris) Klebsiella : Penebalan (bulging), fissura interlobar Pseudomonas : gambaran bronkopneumonia Virus : mikoplasma,pneumonia interstitial

Laboratorium
Jumlah leukosit meninggi (> 10.000/ul) LED meninggi Hitung jenis leukosit bergeser ke kiri Kultur darah (+) : 20-25% penderita Ureum meninggi, kreatinin normal

Tabel 1. Perbedaan gambaran klinis pneumonia atipik dan tipik

Tanda dan gejala P.atipik P.tipik

Onset Suhu Batuk Dahak Gejala lain

Gejala di luar paru Pewarnaan gram (-) Radiologis Laboratorium Gangguan fungsi hati

gradual kurang tinggi non produktif mukoid nyeri kepala,mialgia, sakit tenggorokan sering flora normal atau spesifik
patchy lekosit,/normal rendah Sering

akut tinggi, menggigil produktif purulen jarang

lebih jarang kokus gram (+) atau konsolidasi lobar kadang lebih tinggi jarang

Tabel 2. Sistim skor pada pneumonia di masyarakat menurut PORT

Karakteristik penderita Jumlah poin umur (tahun) umur (tahun) - 10 + 10
+ + + + + 30 20 10 10 10

Faktor demografi Usia : laki-laki perempuan Perawatan di rumah Penyakit penyerta

keganasan penyakit hati gagal jantung kongestif penyakit cerebrovaskular penyakit ginjal

Karakteristik penderita Pemeriksaan fisis Perubahan status mental Tekanan darah sistolik < 90 mmHg Suhu tubuh < 35oC atau > 40oC Nadi > 125 kali/menit

Jumlah poin + + + + 20 20 15 10

Hasil laboratorium/Radiologis Analisis gas darah arteri : pH < 7,35 BUN > 30 mg/dl Natrium < 130 meg/liter Glukosa > 250 mg/dl Hematokrit < 30% PO2 < 60 mmHg Efusi pleura

+ + + + + + +

30 20 20 10 10 10 10

Tabel 3. Derajat skor risiko

Risiko Rendah Kelas risiko I II III IV V Total skor Tidak diprediksi < 70 71 - 90 91 - 130 > 130 Perawatan Rawat jalan Rawat jalan Rawat inap/ Rawat jalan Rawat inap Rawat inap

Sedang Berat

Pneumonia di masyarakat yang berat Kriteria minor

Frekuensi napas > 30/menit PaO2/FiO2 < 250 mmHg Foto toraks : bilateral Foto toraks > 2 lobus Tekanan sistolik < 90 mmHg Tekanan diastolik < 60 mmHg

Kriteria major
Membutuhkan ventilasi mekanis Infiltrat bertambah > 50% Membutuhkan vasopressor > 4 jam ( syok septik ) Serum kreatinin > 2 mg/dl

Kriteria ICU
1 atau 2 gejalah major - Membutuhkan ventilasi mekanis - vasopressor > 4 jam 2 dari 3 gejala minor - Pa O2 / F1 O2 < 250 mm Hg - Foto toraks kelainan bilateral - Tekanan sistolik < 90 mm Hg

INDIKASI RAWAT
1. Skor PORT > 70 2. Skor 70 bila salah satu dari : - Frekuensi napas > 30/ menit - PaO2/FiO2 < 250 mmHg - Foto toraks kelainan bilateral - Foto toraks melibatkan > 2 lobus - Tekanan sistolik < 90 mmHG - Tekanan diastolik > 60 mmHg 3. Pneumonia NAPZA (narkotik psikotropika dan zat aditif lainnya)

PENATALAKSANAAN
Terdiri atas antibiotik dan suportif Antibiotik sebaiknya sesuai dgn kuman penyebab dan uji resistensi Alasan empiris antara lain : Penyakit berat mengancam jiwa Bakteri patogen yg diisolasi bukan penyebab Hasil pembiakan bakteri perlu waktu

ALUR TATALAKSANA PNEUMONIA KOMUNIIAS

Anamnesis, pemeriksaan fisis, foto toraks Tidak ada infiltrat Infiltrat + gejala klinis yang menyokong diagnosis pneumonia Evaluasi untuk kriteria rawat jalan/rawat inap

Di tatalaksana sebagai Diagnosis lain Rawat jalan

Rawat inap Terapi empiris Pemeriksaan bakteriologis

Membaik

Memburuk

R. rawat biasa

R. Rawat intensif

Terapi empiris

Terapi empiris dilanjutkan

Membaik

Memburuk

Terapi kausatif

Faktor modifikasi ATS 2001

Pneumokokkus resisten terhadap penisilin
Umur lebih dari 65 tahun Menggunakan : betalaktam selama 3 bulan terakhir Pecandu alkohol Penyakit gangguan kekebalan Penyakit penyerta multipel

 Kuman enterik gram negatif Penghuni rumah jompo Penyakit dasar kelainan jantung aru Mempunyai kelainan penyakit mutipel Riwayat pengobatan antibiotik

 Pseudomonas aeruginosa Bronkiektasis Pengobatan kortikosteroid > 10mg/hari Antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan terakhir Kurang gizi

Pembagian penderita pneumonia komunitas

1. Penderita rawat jalan Pengobatan suportif/simptomatik
- Istirahat di tempat tidur - Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi - Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas - Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

Pemberian antibiotik, (sesuai bagan)

2. Penderita rawat inap nonICU Pengobatan suportif/simptomatik

- Pemberian terapi oksigen - Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit - Pemberian obat simptomatik

Pengobatan antibiotik (sesuai bagan)

3. Penderita rawat inap di ICU Pengobatan suportif/simptomatik

- Pemberian terapi oksigen - Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit - Pemberian obat simptomatik

Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) Bila ada indikasi penderita dipasang ventilasi mekanis

Petunjuk terapi empiris menurut PDPI

1. Rawat jalan Tanpa faktor modifikasi :
~ Gol. laktam atau laktam + anti laktamase

Dengan faktor modifikasi : ~ Gol. laktam + anti laktamase ~ Fluorokuinolon respirasi

Bila dicurigai pneumonia atipik :

makrolid baru

2. Rawat inap Tanpa faktor modifikasi :

- Gol. laktam + anti laktamase iv atau - Sefalosporin G2, G3 iv atau - Fluorokuinolon respirasi iv Dengan faktor modifikasi :

- Sefalosporin G2, G3 iv atau - Fluorokuinolon respirasi iv Bila dicurigai pneumonia atipik : makrolid baru

3. Ruang rawat intensif Tidak faktor risiko infeksi pseudomonas : - Sefalosporin G3 non pseudomonas iv + makrolid baru atau fluorokuinolon respirasi iv ada faktor risiko infekai pseudomonas : - Sefalosporin antipseudomonas iv atau karbapenem iv + Fluorokuinolon anti pseudomonas (siprofloksasin) iv atau Aminoglikosida iv

 ada faktor risiko infekai pseudomonas : Bila curiga atipik : Sefalosporin antipseudomonas iv atau karbapenem iv + aminoglikosida iv +

makrolid baru atau fluorokuinolon respirasi iv

Terapi sulih (switch therapy)

Menurunkan biaya perawatan Mencegah infeksi nosokomial Waktu perawatan berkurang

Kriteria suntik ke oral

1. 2. 3. 4. 5. 6. Tidak ada indikasi pemberian suntikan lagi Tidak ada kelainan saluran cerna Tidak panas + 8 jam Gejala/Keluhan membaik Leukosit normal/menuju normal C.reaktif protein menuju normal

 Sequential (obat sama, potensi sama) Switch over (obat berbeda, potensi sama) Step down (obat sama atau berbeda, potensi lebih rendah)

INDIKASI PULANG
Dalam waktu 24 jam tidak ditemukan salah satu di bawah ini : - Suhu > 37, 80 C - Nadi > 100 menit - Frekuensi napas > 24/ menit - Diastoloik < 90 mmHg - saturasi oksigen < 90% - tidak dapat makan per oral

Pengobatan pneumonia atipik

Golongan tetrasiklin :
tetrasiklin doksisiklin : 4 x 500 mg : 2 x 100 mg

Golongan makrolid : eritromisin : 4 x 500 mg

makrolid baru : spiromisin 4 x 1 gr klaritromisin 2 x 500 mg azithromisin 1 x 500 mg rokstromisin 1 x 300 mg Kuinolon

Prognosis
Pada umumnya baik tergantung :
Faktor penderita Kuman penyebab Pemberian antibiotik tepat dan adekuat Perawatan yang baik/intensif

Komplikasi
Abses paru Empiema Perikarditis Meningitis

FY

Penderita yang tidak respons dengan pengobatan empirik yang telah diberikan
Salah diagnosis Faktor penderita
Kelainan lokal (sumbatan oleh benda asing) Respons penderita yang tidak adekuat Komplikasi Super infeksi paru empiema

Diagnosis sudah benar

Gagal jantung Emboli Keganasan Sarkodiosis Reaksi obat Perdarahan

Faktor obat
Salah memilih obat Salah dosis/cara pemberian obat Komplikasi Reaksi obat

Faktor bakteri
Kuman resisten terhadap obat Kuman patogen yang lain Bakteri (mikobakteria atau nokardia) Nonbakterial (jamur atau virus

Gambar 1. Penderita yang tidak respons dengan pengobatan empiris yang telah diberikan Dikutip dari (IDSA 2001)

Any of : Confusion* Respiratory rate 30/min Blood pressure (SBP < 90mmHg or DBP 60mmHg) Age 65 years

Score 1 point for each feature present

CRB-65 score

1 or 2

3 or 4

Likely suitable for Home treatment

Consider hospital referral

Urgent hospital admission

* Defined as a Mental Test Score of 8 or less, or new disorientation in person, place or time

Figure 1. Severity assessment used to determine the management of CAP in patients in the community(CRB-65 score) UPDATED 2004

Any of : Confusion* Urea > 7 mmol/l Respiratory rate 30/min Blood pressure (SBP < 90mmHg or DBP 60mmHg) Age 65 years Score 1 point for each feature present 0 or 1 2 3 or more

CURB-65 score
Likely suitable for Home treatment

Consider hospital Supervised treatment Options may include a. Short stay in-patient b. Hospital supervised out-patient

Manage in hospital as Severe pneumonia Assess for ICU Admission especially if CURB-65 score = 4 or 5

* Defined as a Mental Test Score of 8 or less ,or new disorientation in person, place or time

Figure 2. Severity assessment used to determine the management of CAP in patient admitted to hospital (CURB-65 score) UPDATED 2004