BOL PEDIATR 2010; 50: 66-75

Serie Monogrfica: Trastornos del aprendizaje (2) Trastornos del aprendizaje. Aproximacin diagnstica
I. MLAGA DIGUEZ, J. ARIAS LVAREZ** *Unidad de Neuropediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. **Licenciado en Psicologa. Mster en Neuropsicologa Infantil por la Universidad Autnoma de Barcelona. Centro de Diagnstico Neuropsicolgico GOA. Oviedo.

INTRODUCCIN En la primera parte de esta serie de artculos dedicada a los trastornos del aprendizaje (TA), se definieron los principales tipos as como sus bases neurobiolgicas(1). En el presente artculo, nos aproximaremos a su diagnstico. El objetivo contina siendo el mismo, permitir al pediatra, de una forma global y prctica, obtener una visin general sobre el concepto de los TA as como su diagnstico y manejo.

res, equipos de orientacin, psicopedagogos), la familia y el pediatra es imprescindible para llegar a un diagnstico certero. El papel del pediatra tiene una doble funcin. En primer lugar el de sospechar un TA (si no se ha sospechado previamente desde el entorno escolar) y dirigir a la familia hacia los profesionales adecuados para el diagnstico y tratamiento del mismo. En segundo lugar, el de descartar otras patologas que pudieran confundirse o agravar un TA.

ASPECTOS GENERALES PARA EL DIAGNSTICO DE LOS TA Como se coment en el primer artculo de la serie, cada vez es ms frecuente que las familias acudan al pediatra cuando perciben que su hijo presenta problemas para el aprendizaje escolar. Los motivos de consulta cuando nos encontramos ante un nio con un posible TA puede ser muy variable: desde el nio con mal rendimiento acadmico o fracaso escolar, que presenta problemas de conducta, pasando por el nio con rechazo al colegio o al estudio, pudiendo incluso presentarse como un trastorno del estado de nimo (secundario a los problemas para el aprendizaje). El enfoque ante un nio de estas caractersticas ha de ser forzosamente multidisciplinar, ya que por regla general, ningn pediatra dispone de tiempo o formacin para la realizacin de pruebas diagnsticas capaces de detectar un TA. El trabajo de forma conjunta con el colegio (profesores, tuto-

LA VALORACIN PEDITRICA ANTE UN POSIBLE TA Ante la sospecha clnica de un TA, el pediatra deber hacer una historia clnica detallada sobre los antecedentes del nio, tanto mdicos como psicolgicos y sociolgicos. Conocer cual es entorno socio-familiar del nio es de suma importancia, ya que como se coment en el primer artculo de la serie, muchos de estos trastornos tienen un marcado carcter hereditario(1). Por otra parte, ante una familia con un bajo nivel socio-econmico, habr que evaluar con sumo detalle en qu grado afecta ese factor al aprendizaje del nio. En segundo lugar, es imprescindible la realizacin de una exploracin fsica general y neurolgica bsica. Es necesario descartar que el paciente no padezca patologa orgnica de base, no detectada previamente, que justifique (o incremente) los problemas para el aprendizaje del nio. Tal vez el ejemplo ms sencillo de esta fase sera el de un nio con un problema neurosensorial (visin, audicin), aunque

Correspondencia: Dr. Ignacio Mlaga Diguez. Unidad de Neuropediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Calle Celestino Villamil s/n. 33006 Oviedo. Correo electrnico: nmalaga@hca.es
2010 Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len ste es un artculo de acceso abierto distribuido bajo los trminos de la licencia Reconocimiento-No Comercial de Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.5/es/), la cual permite su uso, distribucin y reproduccin por cualquier medio para fines no comerciales, siempre que se cite el trabajo original.

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el listado de enfermedades con repercusin a nivel cognitivo es amplsimo (genticas, neurolgicas, endocrinas, etc.). Tambin sera ideal que el pediatra investigara sobre la posibilidad de que el nio pueda tener un problema psiquitrico. Si bien los cuadros graves se pueden detectar con cierta facilidad, existen otras formas ms sutiles que pueden pasar desapercibidas. Ante la ms mnima sospecha de patologa psiquitrica debera solicitarse una valoracin por un psiquiatra infanto-juvenil. Tambin creemos importante recordar que los trastornos psiquitricos pueden ser los causantes, pero tambin ocurrir de forma comrbida con los TA. Tras esta introduccin, nos centraremos en el TA en la consulta peditrica. Algunas preguntas importantes en la entrevista clnica con los padres (y con el nio) son las siguientes: el nio siempre ha estudiado mal o es un problema reciente?; se le da todo mal o hay alguna materia que le resulta especialmente difcil?; el problema se centra exclusivamente en el colegio, o ustedes ya haban notado algo en casa?; consideran al nio un nio inteligente al que le cuesta o no le gusta estudiar, o tal vez han detectado un problema de inteligencia?. Por regla general, los TA estn presentes desde el inicio de la escolarizacin y persisten a lo largo de la misma. Con una sencilla anamnesis dirigida podramos obtener una orientacin diagnstica inicial: nio con un posible dficit cognitivo global, nio con inteligencia normal pero con problemas especficos para algunas tareas (lectura, matemticas), rechazo al estudio, etc. La siguiente fase en el diagnstico de los TA es la evaluacin neuropsicolgica, que siempre ha de ser realizada por profesionales formados y con experiencia en el diagnstico de los TA (Fig. 1). Como comentario final, creemos importantsimo recordar que en el momento actual, no existe ningn marcador biolgico, prueba neurofisiolgica o de imagen que diagnostique un TA. Todas las pruebas de este tipo que se estn haciendo a nivel mundial en pacientes con TA se hallan por el momento en el campo de la investigacin.

Nio con problemas de aprendizaje

Pediatra

Centro escolar

Entorno familiar

Descartar otras patologas

Sospecha de TA

Estudio neuropsicolgico

Valoracin cognitiva global

Pruebas especficas para la deteccin de TA

CI anormal - Bajo (dficit cognitivo) - Alto (nio altas capacidades)

CI en rango normal

Dislexia Discalculia TANV

Figura 1. Algoritmo simplificado de aproximacin diagnstica a los TA.

LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA INFANTIL Los TA no son un terreno exclusivo de educadores, maestros o psicopedagogos. Caeramos en un error si as los entendiramos y manejramos. Los TA no son un terreno exclusivo sino inclusivo en el que juegan un papel relevante el maestro, el psicopedagogo, el pediatra y el psiclogo, entre otros profesionales. El abordaje del rendimiento cognitivo en edad escolar, ampliamente tratado desde el mbito de las ciencias de la

educacin y la psicopedagoga, dispone a su vez de otra disciplina, la neuropsicologa infantil, mediante la cual se pretende interrelacionar los conocimientos de la psicologa clnica evolutiva con los conocimientos de la neurociencia conductual, estudiando as la relacin entre la conducta y el cerebro en desarrollo. En el mbito de los TA la neuropsicologa infantil se articula en cuatro pilares fundamentales: la evaluacin, la intervencin, la prevencin y la investigacin(2). La evaluacin neuropsicolgica se llevar a cabo mediante diversas tcnicas psicomtricas permitindonos establecer el perfil de rendimiento cognitivo del nio y su estatus neuropsicolgico, prestando especial atencin a los puntos dbiles y fuertes de su rendimiento. La evaluacin neuropsicolgica se diferencia de la psicometra aislada en que no ofrece slo una puntuacin que se compara con la media poblacional, sino que adems, obtiene informacin de las distintas funciones cerebrales superiores. La valoracin de estas funciones cerebrales ser la que nos permita detectar las disfunciones especficas que se sabe existen en cada uno de los TA(3). La evaluacin neuropsicolgica cobrar especial importancia en casos asociados a patologas ligadas a disfuncin cerebral, como son los trastornos del neurodesarrollo, el

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TABLA I.

LA HISTORIA CLNICA NEUROPSICOLGICA.

Anamnesis Periodo prenatal. Gestacin y embarazo. Exposicin prenatal a txicos o drogas Periodo perinatal. Parto. Test APGAR Enfermedades u hospitalizaciones durante periodo postnatal. Hitos del neurodesarrollo: adquisicin del lenguaje, psicomotricidad Edad de control de esfnteres Regulacin del sueo Antecedentes mdicos personales Intervenciones quirrgicas Tratamientos farmacolgicos Antecedentes familiares de trastornos del neurodesarrollo, disfuncin cerebral, trastornos del aprendizaje, trastornos psiquitricos Escolaridad. Rendimiento escolar, dificultades especficas, necesidades de apoyos educativos o adaptaciones curriculares, valoraciones psicopedaggicas en: - Educacin infantil - Pre-escolar - Educacin Primaria - Educacin Secundaria Conducta/personalidad/esfera emocional Informes complementarios: estudios biomdicos, informes escolares, psicopedaggicos

esto la descripcin que figura en el manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) de los TA. En este importantsimo tratado, se recogen y definen los TA (aquel rendimiento en lectura, clculo o expresin escrita que sea sustancialmente inferior al esperado por edad, escolarizacin y/o nivel de inteligencia, segn pruebas normalizadas administradas individualmente, e interfiera significativamente en su rendimiento acadmico y/o social)(4), pero los criterios diagnsticos son demasiado amplios e inespecficos para poder realizar un diagnstico adecuado. La valoracin neuropsicolgica ha de incluir bsicamente 3 grandes apartados: a. Una exhaustiva anamnesis donde se recojan los aspectos generales de la historia evolutiva y acadmica del nio/a (Tabla I). b. Exploracin psicomtrica de las diferentes funciones cognitivas (Tabla II). c. Observacin clnica en sesin.

PERFIL NEUROPSICOLGICO DE LOS DIFERENTES TA En relacin a los TA, como se coment previamente, no se encuentra ningn marcador biolgico, gentico o alteracin neuroanatmica que nos permita un diagnstico mdico especfico, por lo que el diagnstico pasar exclusivamente por el anlisis de los sntomas. El establecimiento de patrones de rendimiento cognitivo as como el estatus neuropsicolgico del nio nos permitir el diagnstico y posterior intervencin en los TA. En este artculo no nos detendremos en la definicin de los distintos subtipos de TA, ya comentado en el primero de la serie(1). Incidiremos en los diferentes perfiles neuropsicolgicos propios de los TA siguiendo la clasificacin utilizada en aquel. Finalmente y al igual que entonces, comentaremos otras dos entidades clnicas que no forman parte de los TA pero que en numerosas ocasiones aparecen de forma comrbida o se plantean como diagnsticos diferenciales: el trastorno por dficit de atencin (TDA/H) y el Sndrome de Asperger (SA). La valoracin psicomtrica no se ha de centrar exclusivamente en el rendimiento en tareas ms deficitarias ya que un anlisis ms en profundidad del perfil de rendimiento cognitivo del nio/a nos permitir diferenciar entre TA con perfiles cognitivos similares pero con enfoques de intervencin muy diferentes. De ah la importancia de realizar un buen diagnstico. La valoracin neuropsicolgica de los TA incluir la medicin, mediante pruebas validadas (Tabla II), de la capa-

dao cerebral adquirido o los TA, as como en aquellos casos de retrasos madurativos, problemas de rendimiento escolar o trastornos de ndole psiquitrica como el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) o el trastorno por dficit de atencin (TDA/H). La evaluacin neuropsicolgica ser de especial importancia en todos aquellos trastornos (especialmente los TA) en los que las tcnicas de neuroimagen no detectan alteracin estructural alguna siendo la valoracin neuropsicolgica la nica forma de poner de manifiesto las alteraciones cognitivas presentes. En los TA como la dislexia, la discalculia o el trastorno del aprendizaje no verbal (TANV) slo llegaremos a un diagnstico preciso mediante un examen neuropsicolgico pormenorizado e individualizado para cada caso. Obtendremos as perfiles de rendimiento cognitivo caractersticos para cada uno de estos trastornos. Es importante entender que slo podremos realizar una intervencin adecuada si partimos de un diagnstico correcto. La complejidad en el correcto diagnstico de los TA es debido a la gran variabilidad de sntomas o aspectos del rendimiento a valorar y tener en cuenta. Es un ejemplo de

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TABLA II. ALGUNAS DE LAS DIFERENTES PRUEBAS UTILIZADAS EN LA EXPLORACIN PSICOMTRICA. Rendimiento cognitivo global CUMANIN WISC-IV WIPPSI Luria Inicial K-ABC K-BIT Escala McCarthy Funciones ejecutivas/atencin Stroop test Trail Making Test Test de cancelacin Subescala Dgitos WISC-IV Subescala Letras y Nmeros WISC-IV CALCAP WCST Memoria y aprendizaje CAVLT-2 RAVLT Figura Compleja de Rey FCR Subescalas de memoria K-ABC TAVECI TOMAL Funciones perceptivas Test de Bender Figura Compleja de Rey Cubos de Kohs Test de diferencia de caras VMI Test de retencin visual de Benton Subescala Claves WISC-IV Funciones motoras Purdue Pegboard Test Escala psicomotricidad CUMANIN Subescala Claves WISC-IV Ozereski Lectoescritura TALE PROLEC-R PROESC ITPA Subescala Escritura-Lectura CUMANIN Lenguaje Test de Boston Test de Peabody Pruebas de fluidez verbal Token Test PLON Subescala Vocabulario WISC-IV ITPA Conducta EDAH Escala Conners Cuestionario Achenbach Cuestionarios de personalidad

TABLA III. FACTORES DE RIESGO EN LA DISLEXIA Antecedentes familiares de TA (Dislexia) Retraso en la adquisicin del lenguaje Desarrollo alterado del lenguaje (dislalias) Dificultad para las rimas simples Dificultad en el aprendizaje de letras Dificultad para categorizar sonidos Confusin en palabras y conceptos direccionales Alteracin en las secuencias verbales automticas Torpeza psicomotora (atarse los cordones, recortar)

cidad intelectual global del nio/a (rendimiento cognitivo global - CI) as como funciones cognitivas tales como el lenguaje, el aprendizaje (memoria), las funciones visoperceptivas o las funciones ejecutivas/atencin entre otras.

EL DIAGNSTICO DE LA DISLEXIA Las manifestaciones de la dislexia varan en funcin de la edad. En los nios en la etapa preescolar (incluso antes de la adquisicin de los mecanismos madurativos implicados en la lectura) pueden aparecer factores de riesgo a tener en cuenta (Tabla III)(5-6). El principal de esos factores de riesgo antes de los 6 aos ser la deficiente conciencia fonolgica, aunque cada vez tiene mayor importancia el hecho de tener antecedentes familiares de dislexia(1). Encontraremos tambin trastornos de la percepcin auditiva y visual tales como dificultades para la memoria secuencial visual o la discriminacin fontica; trastornos visoespaciales con dificultades para la correcta ubicacin en el espacio asociado a dificultades en la nocin temporal y/o el ritmo as como con la nocin del esquema corporal. A nivel del desarrollo psicolingstico, se pueden detectar alteraciones en la articulacin y errores fonticos generados por fallos de integracin fontica, pudiendo llegar incluso a claros signos de disfasia(7). Ya en la etapa escolar, encontraremos un nio con una lectura lenta y poco automatizada, con una mecnica lectora que le requiere mucho esfuerzo, afectando por tanto a la correcta comprensin de lo ledo. Encontraremos numerosas vacilaciones, rectificaciones, sustituciones de slabas o palabras enteras, distorsiones, as como numerosas omisiones de letras o slabas. Las inversiones silbicas de letras o palabras dentro de la frase y las prdidas del rengln en el que se estaba leyendo convierten la lectura en un proceso tedioso y harto difcil para el nio dislxico, afectando tanto a la comprensin como a la memorizacin de lo ledo

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Funciones ejecutivas

Atencin

Lenguaje

Funciones visoespaciales Figura 2. Ejemplo de disgrafa en nio dislxico de 10 aos. Se observa importante alteracin de la grafa, de la sintaxis, omisiones de letras, etc.

Memoria

Figura 3. Funciones implicadas en la resolucin de problemas aritmticos

recurriendo con ms facilidad a los conocimientos generales sobre lo ledo antes que a la informacin concreta obtenida de la lectura. En relacin a la escritura nos encontraremos importantes dificultades para la correcta aplicacin de las normas ortogrficas (disortografa), tanto para lo que llamamos ortografa natural (fragmentacin de palabras, rotaciones silbicas,) como para la ortografa arbitraria (reglas ortogrficas). Adems existe un pobre uso de la sintaxis que condicionar la correcta organizacin de las ideas en la elaboracin del discurso y la presencia de un tamao y trazo de la letra irregular (disgrafa), que dificultar la expresin escrita del nio/a dislxico (Fig. 2). La valoracin neuropsicolgica, como ya hemos dicho, incluir el examen psicomtrico de aspectos tales como las funciones ejecutivas y atencionales, el procesamiento secuencial, las funciones visoperceptivas y visoconstructivas, la memoria y coordinacin motora(8). As mismo, existen pruebas especficas para la valoracin de los procesos lectores y escritores (Tabla II) donde el rendimiento del nio ha de ser 2 desviaciones estndar por debajo de la media poblacional para considerar la existencia de una dificultad especfica de la lecto-escritura. Todo ello se ha de realizar estableciendo previamente el rendimiento cognitivo global del nio/a mediante pruebas de rendimiento cognitivo global (CI).

EL DIAGNSTICO DE LA DISCALCULIA Las caractersticas clnicas de la discalculia del desarrollo no se hallan asociadas nicamente a problemas con la asignatura de matemticas (ncleo central), sino tambin

en diferentes aspectos de la vida diaria. Nos referimos a aspectos como el manejo del dinero, las escalas de tiempo(9), la lectura musical o hasta la cocina(10) como ya apuntamos en el artculo anterior(1). Todos estos aspectos deberan ser analizados durante la anamnesis del estudio neuropsicolgico. Para entender la discalculia, nos parece interesante facilitar unas nociones bsicas acerca del desarrollo de las habilidades matemticas en el nio normal. En la etapa infantil el nio/a adquiere ya, a la edad de los 2 aos, la representacin del nmero(11-12) y la correspondencia uno a uno; se asigna un nmero a un objeto como una secuencia nica. A partir de los 3-4 aos se establece una serie numrica y aprenden a contar oralmente memorizando secuencias hasta 10 unidades (5 aos), hasta 100 (6 aos) y ms de 1000 pasados ya los 8-9 aos de edad(12). En relacin al clculo aritmtico, a la edad de 4-5 aos encontramos el conteo (a partir del primer elemento, del mayor) que ser sustituido hacia la edad de 6 aos por combinaciones aritmticas bsicas, algoritmos de clculo escrito y el uso de reglas aritmticas. Finalmente, para la resolucin de problemas encontraremos, adems del razonamiento aritmtico y el clculo, implicaciones de funciones cognitivas como las funciones ejecutivas y la atencin, el lenguaje, la memoria y las funciones visoespaciales convirtiendo as la resolucin de problemas en una habilidad multifactorial (Fig. 3)(13). La discalculia del desarrollo implicar la incapacidad para representar y manipular las magnitudes numricas (de

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TABLA IV. FUNCIONES IMPLICADAS EN EL RENDIMIENTO ARITMTICO Organizacin espacial Atencin visual Atencin procedimental Aspectos grafomotores (nmero) Razonamiento y juicio numrico Memoria y estimacin de cantidades Velocidad y precisin de hechos aritmticos Estimacin de magnitudes Recuerdo y aplicacin de algoritmos Resolucin de problemas

Figura 4. Operaciones aritmticas en un nio de 10 aos afecto de discalculia. Se observa una grave alteracin en operaciones aritmticas bsicas, para la correcta colocacin de los nmeros, alteracin en la grafa, etc.

manera no verbal) en una lnea interna numrica la cual se adquiere ya en los primeros aos de escolaridad. Las manifestaciones clnicas de la discalculia se centrarn bsicamente en el aumento de los tiempos de ejecucin en tareas matemticas, con un uso de la contabilizacin tangible mediante el uso de los dedos para contar, la dificultad del clculo mental por lo que necesitan papel y lpiz, o la dificultad para dar resultados aproximados o estimaciones (distancias, magnitudes,)(14). Tambin observaremos como el nio/a discalclico presenta importantes dificultades para la secuenciacin numrica llevndole a perderse al contar o al recordar los pasos a seguir en un proceso aritmtico o en la resolucin de un problema. Dicha dificultad para la secuenciacin le llevar a presentar importantes problemas para el aprendizaje y la comprensin, que no memorizacin, de las tablas de multiplicar. Finalmente encontraremos dificultades para la organizacin espacial confundiendo signos matemticos (+, x), errando en el correcto posicionamiento de los nmeros en las operaciones, errores tanto en el dictado como en la copia y lectura de nmeros y dificultades para el redondeo o la lectura y comprensin del reloj (analgico y digital) (Fig. 4)(15). Nuevamente nos encontramos ante un diagnstico bsicamente clnico que se fundamentar en una evaluacin neuropsicolgica detallada con el objetivo principal de discriminar entre discalculia primaria o secundaria / comor-

be a otros TA y as poder disear el programa de intervencin ms adecuado. Durante la valoracin neuropsicolgica dedicaremos especial atencin a aquellas funciones implicadas en el rendimiento aritmtico (Tabla IV)(16). Existen pruebas especficas para la valoracin de las habilidades matemticas. En nuestro pas encontramos baremada una batera (TediMath) si bien su uso no es generalizado. Encontraremos un rendimiento deficitario siempre y cuando los rendimientos en las pruebas psicomtricas sea dos desviaciones estndar por debajo de la media de su edad/sexo(10).

EL DIAGNSTICO DEL TRASTORNO DE APRENDIZAJE NO-VERBAL (TANV) Como ya apuntamos en el artculo anterior el TANV es un TA que se caracteriza por alteraciones visoperceptivas y para la percepcin tctil, deficiente psicomotricidad tanto gruesa como fina (torpeza motora, mala coordinacin), rendimiento deficitario en tareas acadmicas de contenido no verbal (matemticas, dibujo, deporte) as como dificultades de adaptacin a tareas novedosas sobre todo de ndole social con una deficiente comprensin del significado del contexto social y de la comunicacin no verbal (gestos, expresiones faciales)(1). El TANV es de los TA con una mayor y ms relevante implicacin de factores de tipo emocional-conductual lo cual nos lleva a la necesidad de un correcto diagnstico diferencial con otras entidades como el sndrome de Asperger(17). Encontramos igualmente otras entidades clnicas las cuales se ajustan, en mayor o menor medida, al fenotipo propio del TANV en funcin de los dficits cognitivos presentes y son de especial inters en el diagnstico diferencial. Entidades clnicas como el sndrome alcohlico fetal; autismos de alto funcionamiento; el TDA/H; o el TOC(18).

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Las principales manifestaciones clnicas del TANV aparecern en fases tempranas del desarrollo con disfunciones visoperceptivas, disfunciones ejecutivas y atencionales de predominio no verbal, dificultades en aspectos no verbales del lenguaje, en motricidad y en conducta socio-afectiva (Tabla V). Es importante para un correcto perfil cognitivo prestar atencin no slo a los dficits presentes sino tambin a las funciones preservadas, propias del hemisferio cerebral no afectado (izquierdo), tales como las funciones lingsticas, mecnica lectora o la atencin y memoria auditivo-verbal, por lo que algunas habilidades acadmicas pueden incluso ser superiores a la media poblacional(19,20). A lo largo de las diferentes etapas del desarrollo las manifestaciones clnicas del TANV varan, encontrando en la etapa preescolar ligeros retrasos en habilidades motoras y en el inicio de la marcha, pobre coordinacin motora, dificultades en habilidades pre-acadmicas, as como tendencia a la pasividad y menor interaccin con los adultos. Ya en la etapa escolar aparecen de nuevo las dificultades acadmicas en el rea de las matemticas (resolucin de problemas, clculo), escritura, lectura, habilidades plsticas as como dificultades para el manejo del dinero o la lectura del reloj. Dificultades que se mantienen en la etapa secundaria tomando especial relevancia aquellas relacionadas con las habilidades lingsticas no verbales (juicio social, comunicacin no verbal), las relaciones espaciales y las dificultades en las representaciones icnicas. El perfil neuropsicolgico del TANV no ha de ser descrito exclusivamente centrndonos en las discrepancias entre las subescalas verbales y no verbales que ofrecen las escalas de capacidad intelectual, siendo los resultados obtenidos en los diferentes subtests del examen psicomtrico los que proporcionen mayor informacin en relacin a los puntos fuertes y dbiles del rendimiento cognitivo del nio/a a la hora de realizar un correcto diagnstico. En relacin al rendimiento cognitivo nos encontramos con una disfuncin ejecutiva caracterizada sobre todo por una afectacin en la memoria de trabajo de contenido noverbal (visoespacial)(21); importantes dificultades para la ejecucin en tareas visoespaciales-visoconstructivas. Autores como Rourke et al.(19) postulan que el nio con un TANV, en aquellas tareas en las que se requiere de integracin de la informacin visual dentro de un significado contextual (la realizacin de un puzzle por ejemplo), se fija exclusivamente en los detalles y/o en las partes antes que en el todo, (procesamiento holstico), llevndole a un deficiente rendimiento en tareas de procesamiento simultneo (no verbal) como en

TABLA V.

PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLNICAS DEL TANV

Funciones visoperceptivas 1. Dficits visoespaciales 2. Dificultad para representar imgenes mentales 3. Carencia de imgenes de conjunto 4. Incapacidad para integrar imgenes 5. Dificultades percepcin y orientacin espacial 6. Trastornos visoconstructivos 7. Dificultad para el dibujo Funciones ejecutivas/atencionales 1. Disfuncin ejecutiva 2. Problemas de atencin y memoria no verbal (tctil, visual) 3. Problemas para el razonamiento aritmtico y clculo 4. Dificultad para la abstraccin 5. Dficit de atencin no verbal (tctil, visual) 6. Problemas en working memory para informacin no verbal (Tctil, visual) Lenguaje 1. Comprensin lectora 2. Problemas para el manejo de la prosodia (entonacin, ritmo) 3. Parafasias fonmicas y semnticas 4. Pobreza en la pragmtica del discurso 5. Problemas en la organizacin del discurso (contenido verbal) Motricidad 1. Trastorno de la coordinacin motora 2. Dificultades para habilidades motoras 3. Disgrafa 4. Agnosia digital 5. Psicomotricidad fina Conducta socio-afectiva 1. Dificultad para la comunicacin no verbal 2. Dificultad para interpretar los gestos emocionales 3. Literalidad de pensamiento 4. Tendencia a la ansiedad y depresin 5. Temor a sitios nuevos 6. Dficit en la percepcin social 7. Rutinas 8. Cambios bruscos de humor 9. Dificultades de relacin entre iguales 10. Timidez 11. Dificultad en el juicio social 12. Tendencia al sedentarismo 13. Dificultad para establecer nuevas relaciones (Modificado de Portellano et al).

la ejecucin de los cubos del WISC-IV o la figura compleja de Rey (Fig. 5). Encontramos dificultades para la memoria visual, especialmente en la memorizacin de caras. Respecto a las habilidades motoras observamos un dficit en psicomotricidad fina y velocidad motora; dficits similares a los observados en nios diagnosticados de TDA/H pero con una mayor severidad, que junto a los dficits ejecutivos presen-

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Figura de Rey

Copia

Figura 5. Copia de Figura de Rey por nio de 11 aos afecto de TANV. Esta imagen refleja una grave alteracin en funciones ejecutivas (planificacin), funciones visuo-constructivas (copia dibujo), dificultades para la integracin de la informacin visual

tes y las dificultades para evocar imgenes previamente aprendidas, disminuirn la velocidad de procesamiento de la informacin visual(31).

EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN Y EL SNDROME DE ASPERGER EN RELACIN A LOS TA La relevancia de comentar el TDA/H dentro de la temtica de los TA es debido al hecho de la elevada comorbilidad que ste presenta con los distintos TA. Se hace pues necesaria la realizacin del diagnstico diferencial entre los TA con o sin TDA/H comorbe(1). Como ya se ha repetido en numerosas ocasiones, el diagnstico del TDA/H, al igual que nos sucede con los TA, es bsicamente clnico ya que, al igual que en los TA, an no se dispone de un marcador biolgico o prueba diagnstica. Los cuestionarios de screenning basados en criterios diagnsticos DSM-IV-TR o CIE-10 que se aplican a padres y profesores nos aportan una informacin importantsima, pero en ocasiones sesgada (cuando no contradictoria) de la gravedad de los sntomas en funcin del observador. Es por ello que el uso exclusivo de estas herramientas de screening para llegar al diagnstico est cada vez ms cuestionado. Muchos autores defendemos que son tiles para el screening inicial, pero para llegar a un diagnstico certero, son necesarias valoraciones ms objetivas, detalladas y cuantificables. Actualmente muchos profesionales recomendamos el uso de tcnicas psicomtricas ms precisas, englobadas si es posible en una exhaustiva valoracin neuropsicolgica que nos permitira establecer as el perfil de rendimiento cognitivo del nio de cara

al diagnstico de un posible TDA/H y si este est presente de forma comrbida con algn otro trastorno, como por ejemplo un TA. El estudio neuropsicolgico en el TDA/H nos servir a su vez para disear un plan de intervencin especfico para cada nio atendiendo a sus puntos fuertes y dbiles. Hay que discernir muy bien entre los puntos dbiles propios de un TDA/H como pueden ser las dificultades en la comprensin lectora, expresin escrita u ortografa, que mejorarn a travs del manejo del TDA/H, con la afectacin propia de un trastorno especfico de la lectoescritura como la dislexia. El perfil neuropsicolgico del nio TDA/H se caracteriza principalmente por una disfuncin ejecutiva con un rendimiento alterado en tareas que requieren planificacin, razonamiento abstracto, memoria de trabajo o atencin centrada, lo que se traduce en dificultades acadmicas para la resolucin de problemas aritmticos, clculo mental o la comprensin lectora(23). A nivel comportamental, encontraremos una conducta impulsiva, poco reflexiva y poco eficiente, con dificultades para incorporar, manipular y relacionar informacin aprendida anteriormente, todos ellos aspectos bsicos para la correcta gestin de conflictos(24-25). El sndrome de Asperger (SA) es un subtipo de los trastornos del espectro autista y se caracteriza por los siguientes rasgos clnicos; patrones de comunicacin alterados, dificultades para la interaccin social, presencia de intereses restringidos y un patrn de conducta poco flexible y estereotipado. Se trata de un trastorno generalmente infradiagnosticado o errneamente diagnosticado. Con cierta frecuencia los pacientes afectos de SA llegan a nuestras consultas con el diagnstico errneo de TDA/H.

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TABLA VI. CARACTERSTICAS DIFERENCIALES ENTRE TANV Y SA(20). TANV Dificultades funciones ejecutivas Razonamiento no verbal menos desarrollado que el razonamiento verbal Mejor aprendizaje con pistas verbales que con pistas visuales Lectores precoces Habilidades fonolgicas y sintcticas Patrn de habla repetitivo y irrelevante No respetar el turno de palabra Dificultades en relaciones entre iguales Rigidez Poca empata Falta de espontaneidad Intereses restringidos Estereotipias Rutinas y rituales Frecuente Frecuente Frecuente Frecuente Frecuente Raramente Raramente Frecuente En ocasiones En ocasiones Frecuente Raramente Raramente Raramente S. Asperger En ocasiones Raramente En ocasiones En ocasiones En ocasiones Frecuente Frecuente Siempre Siempre Siempre En ocasiones Siempre Frecuente Frecuente

Como se coment en el primer artculo de la serie, los lmites entre el SA y el TANV no estn perfectamente definidos(1,26) lo que nos exige la realizacin de una valoracin neuropsicolgica ms detallada para intentar determinar la presencia o no de un trastorno del neurodesarrollo (SA) frente a un TA o un TDA/H entre otros (Tabla VI). En lo referente a este tema, encontramos autores que defienden la tesis de que nos encontramos ante un espectro patolgico continuo, donde la diferencia entre uno y otro trastorno se basara en la gravedad de los sntomas, especialmente aquellos de la esfera emocional-conductual(27,28). Por otra parte, muchos autores defendemos la hiptesis que el TANV existe de forma autnoma en forma de TA (en nios sin ninguna otra patologa de base), pero tambin es el perfil neurospicolgico propio de diferentes trastornos del neurodesarrollo, entre ellos los trastornos del espectro autista de alto nivel y el SA, la agenesia del cuerpo calloso o el sndrome de Turner(1,29). Este es el motivo que ha llevado a diferentes autores a postular la existencia de un TANV primario (el que se da en nios por lo dems sanos) y un TANV secundario a un trastorno del neurodesarrollo, como los mencionados previamente(29,30).

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