BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN PADA TN H DENGAN CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA) DI RUANG MAWAR RSUP NTB

No. Register Ruang Tgl MRS/Jam Tgl Pengkajian Jam Diagnosa Medis A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Biodata Pasien 1) Nama 2) Jenis Kelamin 3) Umur 4) Agama 5) Suku/Bangsa 6) Pendidikan 7) Pekerjaan 8) Alamat 1) Nama 2) Jenis Kelamin 3) Umur 4) Agama 5) Suku/Bangsa 6) Pendidikan 7) Alamat : Tn H : Laki-laki : 53 tahun : Islam : Sasak/Indonesia : SD : Buruh : Lembar : Tn A : Lak-Laki : 28 : Islam : Sasak/Indonesia : SMA : Lembar : 512653 : Mawar : 13 Mei 2013/Pukul : 21 : 15 Mei 2013 : CVA (CEREBRO VASCULAR ACCIDENT) KEPERAWATAN

b. Biodata Penanggungjawab

8) Hubungan dengan pasien : Anak kandung pasien 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama keluarga Pasien mengatakan pasien tiba-tiba lemas dan mengeluh tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan. b. Riwayat Penyakit Sekarang 1. Alasan Masuk Rumah Sakit Keluarga pasien mengatakan pasien tiba-tiba jatuh tidak bisa bergerak saat beraktivitas pada jam 20. 00 WITA. Sesaat setelah kejadian pasien langsung dibawa ke UGD RSUD Gerung dan mendapatkan tindakan pertama, kemudian pasien dirujuk ke RSUP Mataram dan masuk melalui UGD, setelah mendapatkan penanganan dan keadaan stabil pasien dipindahkan ke Ruang Mawar hingga saat ini. 2. Keluhan Saat Didata Keluarga mengatakan pasien lemas tangan dan kaki kiri masih tidak bisa di gerakkan dan intonasi suara saat bicara masih kurang jelas. c. Riwayat Penyakit Dahulu Keluar pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami kejadian seperti ini sebelumnya, keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi. d. Riwayat penyakit keluarga (Genogram)

Ket:

: : : : : :

Laki-laki/Perempuan meninggal Laki-laki/Perempuan hidup Pasien Hubungan perkawinan Keturunan Satu rumah

3. Data Psikologis a. Status emosi Pasien terlihat tidak berdaya dengan kondisinya. b. Konsep diri 1. Gambaran mengatakan sekarang 2. Ideal diri : pasien merupakan seorang suami dan diri : badan pasien kurus, pasien merasa tersiksa dengan keadaannya

memiliki 3 (tiga) orang anak 3. Harga diri : pasien mengatakan merasa pasrah dengan keadaan yang dialaminya sekarang 4. Peran : pasien merupakan seorang kepala keluarga dan mengurus keperluan istri dan anak-anaknya 5. Identitas : pasien seorang pekerja buruh 4. Data Sosial a. Pendidikan Keluaga mengatakan pendidikan terakhir pasien adalah SD. b. Sumber penghasilan Keluarga mengatakan sumber penghasilan pasien dari bekerja buruh dan juga bertani. d. Pola Komunikasi adalah

Keluarga

mengatakan

pasien

berkomunikasi

dengan

keluarga dan tetangga menggunakan bahasa Sasak dengan baik. Di rumah sakit pasien sulit untuk berkomunikasi e. Peran Sosial Pasien tidak dapat lagi masuk melakukan rumah sakit perannya dan hanya dimasyarakat 5. Data Spiritual Pasien hanya berdoa di atas tempat tidur. 6. Pola Aktifitas POLA AKTIVITAS 1. Pola nutrisi a. Makan DIRUMAH Keluarga Pasien mengatakan pasien makan 3-4 kali sehari dengan jenis makanan nasi dan lauk pauk : sayur, kacang-kacangan dan terkadang ikan dan telur, pasien tidak memiliki masalah dengan makanan serta tidak memiliki makanan pantangan Minum 1000-1500 cc perhari air putih Keluarga Pasien mengatakan Pasien BAB 1 kali sehari, konsistensi lembek, warna kuning dan bau khas feces pasien tidak meiliki masalah dalam BAB Keluarga Pasien mengatakan Pasien BAK 3-4 kali perhari warna kuning kadang jernih, bau khas urin, pasien tidak memiliki masalah DIRUMAH SAKIT Keluarga Pasien mengatakan Pasien bisa makan tapi sedikit dan menghabiskan setengah porsi dari yang disedikan oleh rumah sakit semenjak

bisa berbaring di tempat tidur.

b. minum 2. Eliminasi - BAB

Minum air + 300cc perhari Keluarga Pasien mengatakan Pasien belum BAB dari awal masuk RS (tanggal 13 Mei 2013) sampai saat dikaji

BAK

Pasien BAK melalui kateterisasi dengan jumlah urin tampung 500 cc perhari, warna kuning dan tidak memiliki keluhan dalam BAK

3. Aktivitas

dalam BAK Keluarga Pasien mengatakan Pasien setiap harinya bekerja sebagai buruh.

Keluarga Pasien mengatakan Pasien hanya berbaring ditampat tidur ruang perawatan dan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa, pasien tidak dapat bergerak bebas, ADL dibantu Pasien tidur + 8 jam sehari.

4. Istirahat/ tidur

5. Personal hygiene

6. Ketergantu -ngan

Keluarga Pasien mengatakan Pasien biasa tidur jam 22.00 atau jam 23.00 dan bangun pagi biasa jam 05.00 06.00, Keluarga Pasien mengatakan Pasien biasa mandi 2 kali sehari pagi dan sore dengan sabun, cuci rambut rata-rata 1 kali seminggu Keluarga Pasien mengatakan Dalam memenuhi seluruh pola aktivitas pasien dapat melakukannya secara mandiri

Pasien pasien hanya di seka 2 kali sehari

Keluarga Pasien mengatakan seluruh kebutuhan pasien dibantu dipenuhi oleh perawat dan keluarga

7. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum b. Kesadaran c. GCS d. Keadaan Fisik 1. Tinggi Badan 2. Berat Badan e. Tanda-tanda vital 1) Tensi 2) Nadi :170/100 mmHg :74 x/mnt : tidak terkaji : tidak terkaji : sakit sedang : Composmetis : E:4, V:5, M:6

3) Suhu f. Kepala 1) Wajah

:360 C

4) Respirasi :21 x/mnt

Bentuk wajah oval, tampak bersih, tidak terdapat luka disekitar wajah 2) Rambut Terlihat bersih, tidak ada ketombe, penyebaran merata, berwarna dominan hitam dan tidak rontok. 3) Kulit Kepala Ada lesi, tidak ada teraba massa, tidak ada nyeri tekan 4) Mata Bentuk simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera putih, respon pupil isokor, penglihatan mata kiri kabur, tidak ada nyeri tekan, gerakan bola mata sejajar antara kiri dan kanan. 5) Hidung Inspeksi Palpasi 6) Telinga Simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan 7) Mulut Selaput lendir mulut lembab, mulut berbau, mulut bisa dibuka. 8) Lidah Lidah bisa di keluarkan dan terlihat kotor. 9) Leher Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid : bentuk : tidak simetris, ditemukan tidak adanya ada massa kotoran, pada tidak ada polip hidung, hidung, tidak ada nyeri tekan.

g. Dada dan thorak 1) Paru-paru a) Inspeksi : simetris, warna kulit pernapasan retraksi massa. b) Palpasi c) Perkusi : tidak terba massa. : diperoleh suara sonor disemua dinding thoraks d) Auskultasi : Suara napas paru Suara tambahan tidak ada : tidak tampak pulsasi pada aorta : Vesikuler disemua lapang tidak pada ada dada, perubahan frekwensi tidak tidak ada ada

21x/menit, intercosta,

2) Jantung a) Inspeksi b) Palpasi c) Perkusi dan pulmonum : letak iktus cordis teraba pada ICS 5 digaris midclavikula sinistra : Batas jantung : Batas atas ICS 2 Mid sternalis, batas bawah ICS 5, batas kanan ICS IV Mid sternalis dextra, d) Auskultasi Bunyi jantung I : Bunyi jantung II : (+) (+) tunggal tunggal pada pada ICS ICS IV II linea sternalis kiri linea sternalis kanan Bunyi jantung III : tidak terdengar Bunyi jantung IV :tidak tedengar batas kiri ICS mid klavikula sinistra

h. Punggung

1) Inspeksi Bentuk simetris antara punggung kiri dan kanan, tidak ada benjolan atau tumor, tidak terdapat lesi. 2) Palpasi Tidak ada benjolan atau massa. 3) Auskultasi Tidak ada suara tambahan 4) Perkusi Terdapat suara timpani pada punggung kiri dan kanan i. Abdomen 1) Inspeksi simteris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan. 2) Palpasi Tidak teraba hepatomegali, tidak teraba massa. 3) Auskultasi Bising usus ada, frekwensi 10 kali/menit 4) Perkusi Terdengar suara pekak pada semua kuadran kecuali pada kuadran kiri atas terdengar suara timpani j. Ekstremitas 1) Atas Kanan : tidak ada lesi, kontraktur tidak ada, tidak ada Kiri : tidak tidak 2) Bawah Kanan : tidak ada lesi, kontraktur tidak ada, tidak ada deformitas, tidak ada oedema, ada ada deformitas, tidak ada oedema, lesi, kontraktur tidak ada ada,

terpasang infus, kekuatan otot 5. deformitas, oedema,

kekuatan otot 1.

kekuatan otot 5.

Kiri

tidak tampak lesi, kontraktur tidak ada, tidak ada oedema, kekuatan otot 1.

k. Genetalia Tidak ada kelainan pada bagian genitalianya, terpasang kateter. 8. Data Penunjang a. Kimia klinik : (nilai normal) a. GDS Creatinin Ureum SGOT SGPT Infus Rl 20 Tts/Mnt b. Injeksi Piracetam 200 Mg/Ml/8jam/Iv Citicoline 250 gr/12jam/Iv Ranitidin 1 amp/12 jam 10. Data Senjang Subyektif - Pasien mengeluh tidak bisa kanan dan kaki kirinya - Pasien mengeluh tidak dapat beraktivitas Obyektif a. Pasien terlihat murung b. Kaki kiri digerakkan dan tangan kiri :145 :0,8 :22,5 :12 :16 mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL (<160 mg/dL) (0,91,3 mg/dL) (6 26 mg/dL) (< 40 mg/dL) (< 41 mg/dL)

9. Terapi

menggerakkan bergerak

tangan dan

bebas

pasien

tidak

bisa

c. Kekuatan tonus otot :

d. Pasien sulit bicara e. ADL di bantu f. Vital sign - Td : 170/100 mmHg - S : 740C - N : 74x/menit - R : 21x/menit

ANALISA DATA Nama Umur No 1 1. : Tn. H : 53 tahun Analisa Data 3 Ruang : Mawar Masalah 5 Hambatan mobilitas fisik Infark serebri cerebrum Pasien terlihat tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki kirinya Pasien hanya berbaring ditempat tidur ADL dibantu oleh perawat dan keluarga Kekuataan tonus otot : Kerusakan mobilitas fisik Td : 170/100 mmHg S : 740C N : 74x/menit R : 21x/menit Hemiplegi Paraplegi Tetraplegi kelemahan anggota gerak gangguan motorik

No Reg : 512653 Etiologi 4 Suplai O2 ke otak menurun

Tgl 2 15/05/ S : 2013

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki kirinya O : -

2.

15/05 /2013

S : Keluarga pasien

Suplai O2 ke otak menurun

Hambatan komuniksi

mengatakan pasien susah untuk berbicara O : Pasien tampak susah bicara Ucapan pasien tidak jelas Pasien tampak berkomunikasi dengan non verbal Disfasia Disatria Kerusakan komunikasi 3. 15/05 /2013 S : Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah mandi dari tadi pagi O: ADL dibantu Nafas bau K/U : sakit sedang kelemahan anggota gerak devisit perawatan diri : mandi Infark cerebri batang otak verbal Suplai O2 ke otak menurun gangguan fungsi motorik bicara Infark serebri cerebrum

verbal

Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan gangguan neuromuscul ar

defisit fungsi motorik

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PERIORITAS 1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan

kekuatan otot 2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak 3. Defisit perawatan diri . : mandi berhubungan dengan gangguan neuromuscular

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Nama : Tn. H Umur Diagno sa Kepera watan Hambat an mobili tas fisik berhub ungan dengan penuru nan kekuat an otot : 53 Tahun Tujuan

Ruang No. Register Rencana tindakan

: Mawar : 512653 Rasional

Setelah diberikan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan kemampuan otot meningkat dengan Kriteria: a. Mempertahankan posisi dan fungsi optimal dengan tidak adanya kontraktur dan footdrop. b. Mempertahankan kekuatan dan fungsi area yang sakit serta kompensasi bagian tubuh yang lain. c. Menunjukan perilaku aktivitas yang lebih baik. d. Mempertahankan integritas kulit.

1. Kaji kemampuan fungsional otot, Klasifikasi dengan skala 0-5

2. Rubah posisi tiap 2 jam, ( supinasi, sidelying ) terutama pada bagian yang sakit

3. Mulai ROM Aktif/pasif untuk semua ekstremitas

1. Mengidentifikasi kekuatan /kelemahan dapat membantu memberi informasi yang diperlukan untuk membantu pemilihan intervensi karena tehnik yang berbeda digunakan untuk flacid dan spastis paralisis Posisi yang nyaman pada sisi kulit yang sehat dapat mengurangi rangsangan nyeri 2. Dapat menurunkan resiko iskemia jaringan injury. Sisi yang sakit biasanya kekurangan sirkulasi dan sensasi yang buruk serta lebih mudah terjadi kerusakan kulit/dekubitus Mengurangi penekanan serta meningkatkan toleransi otot sekitar trauma 3. Meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur, menurunkan resiko hiperkalsiurea dan osteoporosis pada pasien dengan haemorhagic Mendeteksi sedini mungkin setiap perubahan yang terjadi pada pasien

4. Observasi sisi yang sakit seperti warna, edema, atau tanda lain seperti perubahan sirkulasi 5. Anjurkan pasien untuk membantu melatih sisi yang sakit dengan ektremitas yang sehat Hambat an komuni kasi verbal berhub ungan dengan penuru nan sirkul asi ke otak Setelah diberikan tindakan keperawatan 6x24 jam, diharapkan hambatan komunikasi verbal berkurang dengan Kriteria: a. Pasien dapat menunjukan pengertian terhadap masalah komunikasi b. Mampu mengekspresikan perasaannya. c. Mampu menggunakan bahasa isyarat 1. Kaji tipe disfungsi misalnya : pasien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri 2. Bina hubungan saling percaya dengan pasien 3. Ajak pasien untuk berbicara atau komunikasi dan juga sarankan keluarga untuk tetap mengajak pasien bicara 4. Gunakan fasilitas lain seperti alat tulis untuk berkomunikasi

4. Jaringan yang edema sangat mudah mengalami trauma, dan sembuh dengan lama

5. Dapat merangsang bagian yang sakit dan mengoptimalkan bagian yang sehat

1. Membantu menentukan kerusakan area pada otak dan menentukan kesulitan pasien dengan sebagian atau seluruh proses komunikasi

2. Hubungan yang baik mempermudah kita dalam berkomunikasi dengan lawan bicara 3. Jika tidak diajak berkomunikasi pasien dapat kehilangan kemampuan untuk memonitor ucapannya, komunikasinya secara tidak sadar

4. Membantu kelangsungan komunikasi

Defisi t perawa tan diri : mandi berhub ungan dengan ganggu an neurom uscula r

Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan umum tindakan keperawatan pasien 6x24 jam diharapkan 2. Bantu pasien untuk paisen dapan menjaga mandi (di seka kebersihan diri menggunakan air ditandai dengan hangat dan sabun), kriteria hasil: sertakan peran keluarga untuk 1. Kebersihan pasien membantu (mandi)terpenuh. 3. Ajarkan keluarga 2. Pasien mampu pasien dalam melakukan aktivitas perawatan diri perawatan diri pasien sesuai dengan tingkat kemampuan -

1. Mengetahui sejauhmana kondisi pasien 2. Air hangat selain untuk membersihkn tubuh juga dapat merangsang sel-sel saraf.

3. Kluarga pasien lebih sering berada di dekat pasien sehingga lebih efektif dalam perawatan diri pasien.

IMPLEMENTASI Nama Umur Tgl 1 15/ 05/ 201 3 jam 2 20.00 No Dx 3 I :Tn.H :53 tahun Implementasi 4 1. Mengkaji kemampuan fungsional otot, Klasifikasi dengan skala 0-5 2. Mengukur TTV
5 5

Ruang No.Reg

: Mawar : 512653 Respon hasil 5

1 1

Paraf 6

TD:170/100mmHG N : 74 x/mnt RR: 21 x/mnt S : 36 0C Pasien koperatif

3. Merubah posisi tiap 2 jam, (supinasi, sidelying) terutama pada bagian yang sakit 4. Memulai ROM Aktif/pasif untuk semua ekstremitas 5. Mengobservasi sisi yang sakit seperti warna, edema, atau tanda lain seperti perubahan sirkulasi 6. Menganjurkan keluarga pasien untuk membantu

Pasien koperatif

ada edema

Keluarga

melatih sisi yang sakit dengan ektremitas yang sehat 1. Mengkaji tipe disfungsi misalnya : pasien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri 2. Membina hubungan saling percaya dengan pasien

mengerti

20.30

II

Pasien tampak berkomunikasi dengn non verbal

3. Mengajak pasien untuk berbicara atau komunikasi dan juga sarankan keluarga untuk tetap mengajak pasien bicara 4. Menggunakan fasilitas lain seperti alat tulis untuk berkomunikasi 1. Mengkaji keadaan umum pasien 2. Membantu pasien untuk mandi (di seka menggunakan air hangat), sertakan

Keluarga pasien mengungkapkan keluhan yang dirasakan pasien

Pasien tidak bisa bicara

17.00

III

K/U lemah Pasien tampak

peran keluarga untuk membantu 3. Mengajarkan keluarga pasien dalam perawatan diri pasien

bersih

Keluarga pasien koperatif 16/ 05/ 201 3 14.00 I 1. Mengkaji kemampuan fungsional otot, Klasifikasi dengan skala 0-5
5 5 1 1

2. Mengukur TTV

TD:150/100mmHG N : 74 x/mnt RR: 20 x/mnt S : 36,5 0C Pasien koperatif

3. Merubah posisi tiap 2 jam, (supinasi, sidelying) terutama pada bagian yang sakit 4. Memulai ROM Aktif/pasif untuk semua ekstremitas 5. Mengobservasi sisi yang sakit seperti warna, edema, atau tanda lain seperti perubahan sirkulasi 6. Menganjurkan pasien untuk membantu

Pasien koperatif

Tidak ada edema

Keluarga

16.00

II

melatih sisi yang sakit dengan ektremitas yang sehat 1. Mengkaji tipe disfungsi misalnya : pasien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri 2. Membina hubungan saling percaya dengan pasien 3. Mengajak pasien untuk berbicara atau komunikasi dan juga sarankan keluarga untuk tetap mengajak pasien bicara 1. Mengkaji keadaan umum pasien 2. Membantu pasien untuk mandi (di seka menggunakan air hangat), sertakan peran keluarga untuk membantu

mengerti

Pasien bisa bicara walupun masih kurang jelas

Keluarga pasien mengungkapkan keluhan yang dirasakan pasien Pasien bisa bicara walupun masih kurang jelas

16.30

III

K/U lemah Pasien tampak bersih

17/ 05/ 201 3

09.00

1. Mengkaji kemampuan fungsional otot, Klasifikasi dengan skala 0-5 2. Mengukur TTV

5 5

1 1

3. Merubah posisi tiap 2 jam, (supinasi, sidelying) terutama pada bagian yang sakit 4. Memulai ROM Aktif/pasif untuk semua ekstremitas 5. Mengobservasi sisi yang sakit seperti warna, edema, atau tanda lain seperti perubahan sirkulasi 6. Menganjurkan pasien untuk membantu melatih sisi yang sakit dengan ektremitas yang sehat 1. Mengkaji tipe disfungsi misalnya : pasien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak

TD:140/80 mmHG N : 84 x/mnt RR: 20 x/mnt S : 36,2 0C Pasien koperatif

Pasien koperatif

Tidak ada edema

Keluarga mengerti

09.30

II

Pasien bisa bicara walupun masih kurang jelas

mengerti bahasa sendiri 2. Membina hubungan saling percaya dengan pasien 3. Mengajak pasien untuk berbicara atau komunikasi dan juga sarankan keluarga untuk tetap mengajak pasien bicara

Keluarga pasien mengungkapkan keluhan yang dirasakan pasien Pasien masih belum bisa bicara

EVALUASI Nama Umur Tgl 1 15/05/2013 : Tn.H : 53 tahun Jam 2 21.00 No. DX 3 I Ruang No.Reg : Mawar : 512653

EVALUASI 4 S: keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa mengerakkan tangan kanan dan kaki kirinya O : - Pasien terlihat tidak bisa menggerakkan tangan kanan dan kaki kirinya 5 1 Pasien hanya berbaring ditempat tidur - Kekuataan tonus otot : - TD : 170/100 mmHg - N : 74x/menit - R : 21x/menit - S : 36 0C A : Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan - Kaji kemampuan fungsional otot, Klasifikasi dengan skala 0-5 - Rubah posisi tiap 2 jam, (supinasi, sidelying) terutama pada bagian yang sakit - Mulai ROM Aktif/pasif untuk
5 1

semua ekstremitas Observasi sisi yang sakit seperti warna, edema, atau tanda lain seperti perubahan sirkulasi Anjurkan pasien untuk membantu melatih sisi yang sakit dengan ektremitas yang sehat

21.00

II

S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih sulit untuk bicara O : - Pasien terlihat sulit bicara - Ucapan pasien tidak jelas A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Kaji tipe disfungsi misalnya : pasien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri - Bina hubungan saling percaya dengan pasien - Ajak pasien untuk berbicara atau komunikasi dan juga sarankan keluarga untuk tetap mengajak pasien bicara S : kluarga pasien mengatakan pasien sudah bersih dan tidak bau O : - K/U sedang - pasien tampak bersih dan tidak

07.00

III

16/05/2013

17.00

bau A : Masalah teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Mengkaji keadaan umum pasien - Membantu pasien untuk mandi(di seka menggunakan air hangat), sertakan peran keluarga untuk membantu S: keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa mengerakkan tangan kanan dan kaki kirinya O : - Pasien terlihat tidak bisa menggerakkan tangan kanan dan kaki kirinya 5 1
5 1

Pasien hanya berbaring ditempat tidur - Kekuataan tonus otot : - TD : 150/100 mmHg - N : 74x/menit - R : 20x/menit - S : 36,5 0C A : Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan - Kaji kemampuan fungsional otot, Klasifikasi dengan skala 0-5 - Rubah posisi tiap 2 jam, (supinasi, sidelying) terutama pada bagian yang sakit - Mulai ROM Aktif/pasif untuk

semua ekstremitas Observasi sisi yang sakit seperti warna, edema, atau tanda lain seperti perubahan sirkulasi Anjurkan pasien untuk membantu melatih sisi yang sakit dengan ektremitas yang sehat

17.00

II

S : Keluarga pasien mengatakan pasien bisa bicara O : - Pasien terlihat bisa bicara walaupun masih kurang jelas - Ucapan pasien tidak jelas A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Kaji tipe disfungsi misalnya : pasien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri - Bina hubungan saling percaya dengan pasien - Ajak pasien untuk berbicara atau komunikasi dan juga sarankan keluarga untuk tetap mengajak pasien bicara S : kluarga pasien mengatakan pasien sudah bersih dan tidak bau O : - K/U sedang - pasien tampak bersih dan tidak

17.30

III

bau A : Masalah teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Mengkaji keadaan umum pasien - Membantu pasien untuk mandi (di seka menggunakan air hangat), sertakan peran keluarga untuk membantu S: keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa mengerakkan tangan kanan dan kaki kirinya O : - Pasien terlihat tidak bisa menggerakkan tangan kanan dan kaki kirinya 5 1 Pasien hanya berbaring ditempat tidur - Kekuataan tonus otot : - TD : 140/80 mmHg - N : 70x/menit - R : 20x/menit - S : 36,2 C A : Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan - Kaji kemampuan fungsional otot, Klasifikasi dengan skala 0-5 - Rubah posisi tiap 2 jam, (supinasi, sidelying) terutama
5 1

17/05/2015

11.00

S : O : 11.00 II A : P : -

pada bagian yang sakit Mulai ROM Aktif/pasif untuk semua ekstremitas Observasi sisi yang sakit seperti warna, edema, atau tanda lain seperti perubahan sirkulasi Anjurkan pasien untuk membantu melatih sisi yang sakit dengan ektremitas yang sehat Keluarga pasien mengatakan pasien bisa bicara Pasien terlihat bisa bicara walaupun masih kurang jelas Ucapan pasien tidak jelas Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan Kaji tipe disfungsi misalnya : pasien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri Bina hubungan saling percaya dengan pasien Ajak pasien untuk berbicara atau komunikasi dan juga sarankan keluarga untuk tetap mengajak pasien bicara kluarga pasien mengatakan pasien sudah bersih dan tidak bau K/U sedang

S : O : -

07.00

III

A : P : -

pasien tampak bersih dan tidak bau Masalah teratasi Intervensi dilanjutkan Mengkaji keadaan umum pasien Membantu pasien untuk mandi (di seka menggunakan air hangat), sertakan peran keluarga untuk membantu