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Les Cahiers de la Socit Belge des Logopdes Universitaires (Mars 2002), 10, 29-41.

L E B ILAN N EUROPSYCHOLOGIQUE CHEZ L E NFANT


Le bilan neuropsychologique est destin valuer diverses fonctions cognitives dites de base, principalement les fonctions attentionnelles, excutives et mnsiques. Ce bilan est modulable en fonction de la demande mais galement (et surtout) en fonction des rsultats observs : certaines preuves seront rajoutes afin de tester des hypothses labores partir des rsultats de lenfant. Par ailleurs, le bilan comporte galement une estimation des fonctions intellectuelles : dans le cas de troubles dapprentissage par exemple, il est utile de sassurer que les difficults ne peuvent tre dues une faiblesse voire une dficience intellectuelle. Enfin, un bilan neuropsychologique peut galement valuer les capacits langagires (lecture et criture) et numriques (traitement du nombre et calcul). Lvaluation de chaque fonction repose sur des modles thoriques qui sous-tendent les diverses preuves utilises ces fins. Dans les lignes qui suivent, nous passerons rapidement sur ces modles thoriques pour nous pencher sur ce que reprsentent ces fonctions dans notre vie quotidienne et surtout, sur les preuves typiques permettant de les valuer. Souvenez-vous quil ne sagit ici que dexemple dpreuves et non du bilan neuropsychologique de base, fixe et immuable

I). Les Fonctions Attentionnelles Les troubles des fonctions attentionnelles sont ceux les plus frquemment rapports chez lenfant, probablement parce quils sont les plus manifestes. Dans lensemble, les donnes pidmiologiques montrent une forte proportion denfants dcrits inattentifs par leurs parents ou instituteurs (environ 30% des filles et 50% des garons dge scolaire ; voir par exemple Werry & Quaid, 1971). Des dficits attentionnels sont galements frquents ches des enfants prsentant des troubles neurologiques divers (p.ex., trauma crnien, pilepsie, anoxie, syndrome de Gilles de la Tourette), des troubles dveloppementaux (tel que lautisme) ainsi que chez des enfants ayant des troubles dapprentissage (Barkley, 1988 ; Boll, 1983 ; Bornstein, Pakalnis, Drake & Suga, 1988, ODougherty, Neuchterlein & Drew, 1984 ; RouletPerez, Davidoff, Despland & Deonna, 1993 ; Taylor, 1989). Dans le langage courant, lattention peut renvoyer un tat mental (tre attentif), un processus mental (faire attention) ou encore une ressource mentale (manquer de concentration). Ds lors, il est important de pouvoir diffrencier les divers processus impliqus dans lattention. Les modles neuropsychologiques rcents soulignent le caractre multi-dimensionnel de lattention (Posner & Boies, 1971 ; Posner & Peterson, 1990 ; van Zomeren & Brouwer, 1994). On considre gnralement quatre grandes fonctions attentionnelles : lalerte, lattention slective, lattention divise et lattention soutenue. 1. Lalerte Lalerte correspond ltat gnral dveil du systme nerveux central et renvoie la disposition traiter des informations et rpondre aux stimulations de lenvironnement. Lalerte peut se modifier de manire tonique ou de manire phasique. La fluctuation du niveau dveil en cours de journe constitue la modification tonique de lalerte : lente, progressive, graduelle et gnralise. Lalerte phasique reprsente au contraire une modification soudaine et transitoire du niveau dveil suite la prsentation dun signal avertisseur. Supposez que vous marchez

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tranquillement sur la plage et vous entendez soudainement quelquun crier attention, la balle ! . Dans ce cas, vous allez augmenter votre niveau attentionnel car vous savez quune balle va peut-tre vous tomber dessus ! Cette capacit augmenter son niveau attentionnel lorsquon attend la survenue dun stimulus est lalerte phasique. En gnral, lalerte phasique est value laide dune preuve informatise, o lenfant doit ragir le plus rapidement possible lapparition dun stimulus visuel (une croix sur lcran de lordinateur) prcd ou non dun signal avertisseur (sonore). Normalement, les sujets devraient tre plus rapides ragir lorsque le stimulus est prcd du signal. Les sujets prsentant des dficits ce niveau vont tre distraits par le signal, ils seront donc moins en alerte pour traiter correctement linformation qui leur sera prsente. Il est important de pouvoir dterminer si lalerte phasique est prserve chez des enfants ayant des difficults attentionnelles. Ainsi, on pourra mettre en place des indices fonctionnant comme signal avertisseur, afin de leur indiquer quil leur faut augmenter leur niveau dattention.

2. Lattention slective Lattention slective est la capacit rpondre de manire slective une seule source dinformation (visuelle ou auditive) parmi dautres sans se laisser distraire par dautres stimuli. Il sagit en quelque sorte dun zoom attentionnel permettant de focaliser son attention sur une cible particulire. Ainsi, une institutrice recherchant un lve dans la cour de rcration sollicitera ses capacits dattention slective visuelle. De mme, pour pouvoir suivre une conversation dans un environnement bruyant, il est ncessaire de focaliser son attention slective auditive sur la (ou les) personne(s) qui vous parle(nt). Lattention slective visuelle est classiquement value laide dpreuves de barrage, dans lesquelles lenfant doit retrouver un signe particulier parmi dautres et en barrer un maximum dans un temps imparti (relativement court). En ce qui concerne lattention auditive, elle peut tre value laide dpreuves dans lesquelles le sujet doit dtecter un mot cible dans une squence de mots ou encore des irrgularits dans lalternance de sons aigus et graves. 3. Lattention divise Dans la vie quotidienne, nous sommes presque constamment amens faire plusieurs choses la fois. Pour cela, nous devons rpartir nos ressources attentionnelles de manire optimale afin de parvenir raliser ces diffrentes choses correctement (et non en privilgier une au dtriment des autres). Le partage des ressources attentionnelles constitue lattention divise. Celle-ci entre en jeu ds lcole, o il faut pouvoir, entre autres, couter et crire en mme temps. Pour valuer les capacits dattention divise, on demande en gnral lenfant de raliser deux tches en mme temps. On regarde alors, en comparant les rsultats obtenus ces tches ralises seules, si les performances ne sont pas trop dtriores et si les deux sont bien correctement ralises. Dans lattention divise, un facteur important prendre en compte est la quantit de ressources attentionnelles dont dispose une personne. En effet, les enfants ayant des ressources limites sont, au dpart, lss . Dautre part, la quantit de ressources que requiert les tches raliser est galement considrer. Les tches qui ne sont pas encore automatises (en dbut dapprentissage notamment, comme lcriture par exemple),

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consomment normment de ressources ; ds lors les ressources disponibles (i.e., pour faire autre chose) seront sensiblement amoindries. 4. Lattention soutenue Lattention soutenue est la capacit maintenir son attention sur une longue priode de temps. Elle est particulirement sollicite lcole, lorsquil sagit de rester concentr plusieurs heures daffiles. Lobservation clinique permet dj dapprhender les capacits dattention soutenue de lenfant. Il existe galement de longues preuves de barrage permettant dobjectiver ces capacits. En outre, ces preuves peuvent mettre en vidence un effet de fatigue ou une fluctuation attentionnelle. Enfin, bien que ces deux mthodes sont complmentaires, elles peuvent fournir des informations qui semblent, premire vue, contradictoires. En effet, certains enfants sont capable de rester concentrs tout au long de la sance mais ne peuvent rester plus de quelques minutes sur la mme tche ou inversement, ils peuvent raliser une tche longue et monotone mais ne peuvent maintenir leur attention soutenue sur une longue priode de temps. Ces informations sont primordiales pour les prises en charges (quelles soient neuropsychologiques ou autres).

Lvaluation des fonctions attentionnelles est importante pour bien comprendre le fonctionnement cognitif mais il ne suffit pas de se limiter lobservation clinique. Chaque fonction nous apporte des informations prcieuses sur le fonctionnement de lenfant, informations qui seront ds lors exploites lors des prises en charge. Gardons lesprit que des difficults attentionnelles constituent en clinique la plainte la plus frquente.

II). Les Fonctions Excutives Les fonctions excutives recouvrent tout un ensemble de processus dont la fonction principale est de faciliter ladaptation du sujet aux exigences et fluctuations soudaines de lenvironnement et, en particulier, aux situations nouvelles (lorsque nos routines dactions ne sont plus suffisantes). Elles constituent de vritables fonctions rgulatrices du comportement. Sur le plan thorique, le modle de contrle attentionnel de laction dvelopp par Norman et Shallice (1980) est lorigine des propositions thoriques les plus pertinentes dans le domaine des fonctions excutives. Ce modle est bas sur lide que nous sommes capable de raliser un grand nombre dactivits sans rellement y prter attention, de manire automatique, alors que certaines situations (telles que les situations nouvelles qui impliquent une composante de planification) requirent un contrle attentionnel volontaire. Les fonctions excutives entrent donc en jeu lorsquune tche requiert la mise en uvre de processus contrls. Signalons galement que celles-ci sont fortement lies au lobe frontal (ou, plus exactement, au cortex prfrontal), do lappellation, encore frquente, de fonctions frontales (fortement controverse aujourdhui puisque ces fonctions ne dpendent pas exclusivement des rgions frontales mais dun rseau crbral plus large).

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Dans le cadre dun bilan neuropsychologique, 3 processus excutifs font lobjet dune valuation : les capacits de planification, dinhibition et de flexibilit. 1. La planification Une des preuves utilises pour valuer la planification et lexcution de comportements dirigs vers un but (laboration, mise en uvre et valuation de programmes dactions) consiste simplement en une srie de labyrinthes. En effet, lenfant doit alors bien planifier son trac pour trouver la sortie en faisant le moins derreurs possible. On peut galement utiliser lpreuve appele Tour de Londres , dans laquelle lenfant doit dplacer des boules sur des tiges afin de reproduire plusieurs modles partir dune disposition particulire. Pour y parvenir, lenfant doit toutefois raliser le modle en un nombre donn de dplacements tout en respectant certaines rgles (comme ne dplacer quune seule boule la fois). Cette preuve exige donc que lenfant planifie les dplacements quil doit effectuer afin de parvenir au rsultat escompt dans le nombre de mouvements imparti. Des difficults de planification vont se rvler notamment par des difficults dorganisation et de structuration : lorsque lenfant doit faire ses devoirs par exemple, il ne va pas structurer ou organiser son travail ; au contraire, il procdera au hasard et fera le premier travail quil aura devant lui, ce qui peut tre peu adapt surtout sil a plusieurs exercices faire en un temps limit. De telles difficults se verront galement dans ses rdactions, qui seront mal structures. Enfin, en situation de rsolution de problmes, comme des problmes arithmtiques, un enfant avec des difficults de planification aura du mal structurer les informations qui lui sont donnes dans lnonc et/ou planifier la succession doprations quil devra raliser pour rsoudre ce problme.

2. Linhibition Les mcanismes dinhibition peuvent se distinguer selon le type de processus auquel ils sappliquent : moteurs ou cognitifs (Harnishfeger, 1995). Linhibition motrice renvoie la capacit contrler son comportement afin dinhiber ( rfrner ) des comportements moteurs automatiques (p.ex., contrle de limpulsivit motrice). Lobservation de lenfant pendant la sance de testing nous permet dj une premire apprciation de ses capacits dinhibition. En effet, on peut voir si lenfant est capable de rester tranquille sur sa chaise, sans se lever, sans se tortiller dans tous les sens ou encore sans chipoter sans arrt avec tout ce qui se trouve sa porte. Nanmoins, les difficults dinhibition ne sont pas toujours aussi manifestes : certains enfants parviennent correctement se contrler mais au prix dun effort relativement considrable, ce qui aura alors des rpercussions ngatives sur ses capacits (via une rduction des ressources attentionnelles). Dans une preuve, on demande lenfant de rester immobile, les yeux ferms, jusqu ce quon lui dise que cest fini. Pendant ce temps, on le distrait (en laissant tomber des objets, frappant sur la table) pour voir sil est bien capable de rsister la tentation de ragir aux stimulations. Pour pouvoir raliser correctement cette preuve, il doit donc vritablement inhiber les comportements automatiques tels que celui douvrir les yeux pour voir ce qui est tomb. De tels dficits dinhibition motrice sont de loin les plus vidents dceler, notamment chez les jeunes enfants. Toutefois, linhibition a galement un versant cognitif, qui consiste alors au contrle mental des informations que lon traite (p.ex., suppression dinformations automatiques ou non pertinentes pendant un traitement cognitif en cours ou

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inhibition de rponses comptitives pour rsoudre une interfrence) et a des implications dans de nombreuses activits. En effet, dans les preuves dattention slective visuelle, lenfant doit galement pouvoir inhiber les lments non pertinents (cd les autres signes prsents sur la feuille) pour ne pas commettre derreurs. De plus, de nombreuses autres tches impliquent lactivation automatique dinformations non pertinentes pour la tche en cours quil faut alors savoir inhiber. Par exemple, dans des tches de mmoire verbale long terme, o il sagit souvent dapprendre une liste de mots, il faut ne pas se laisser envahir par des mots associs mais non prsents dans la liste (face au mot-cible rivire , les mots lacs , eau ou poisson doivent tre inhibs). Classiquement, on administre lpreuve de Stroop (Stroop, 1935) base sur linterfrence. Celle-ci consiste prsenter des mots de couleurs crits dans une autre couleur (p. ex., le mot rouge est crit en bleu), la tche de lenfant tant de dire le plus vite possible dans quelle couleur les mots sont crits (dans lexemple ci-dessus, il faut donc dire bleu ). Dans cette preuve, la lecture automatique des mots vient interfrer avec la rponse correcte ; il sagit donc de pouvoir inhiber cette lecture automatique. Linhibition est un des composants fondamentaux de notre fonctionnement et est considre par certains comme un facteur dterminant du dveloppement cognitif dun individu (Dempster, 1992 ; Harnishfeger & Bjorklund, 1993 ; McDowd, Oseas-Kreger & Filion, 1995). Rappelons galement que le dficit dinhibition et du contrle de limpulsivit motrice est considr comme le dficit central du Dficit dAttention avec Hyperactivit (ADHD), relativement frquent chez lenfant (de 3 5% ; Thomas & Willems, 1997). Or ces troubles entranent de nombreux problmes sur le plan comportemental (tels que lagressivit) et social (pauvres relations sociales avec les pairs) et persistent frquemment lge adulte, pouvant alors entraner des perturbations sur le plan professionnel et relationnel (Barkley, 1990). En outre, lADHD est galement associ des troubles de lapprentissage et le risque dchec ou de dcrochage scolaire est particulirement lev. LADHD constitue donc un rel handicap qui se manifeste tant sur le plan social que sur le plan scolaire (et ultrieurement, professionnel). On ne saurait ds lors, ngliger un enfant qui se montre particulirement agit parce quil est encore jeune . 3. La flexibilit La flexibilit correspond la capacit passer dun type de traitement de linformation un autre de manire fluide et rapide. Les capacits de flexibilit sont frquemment sollicites lcole. Par exemple, on donne souvent lenfant des sries de calculs raliser o sont mlanges diffrentes oprations arithmtiques ou encore des sries de phrases o les verbes sont linfinitif et que lenfant doit conjuguer selon le temps demand, diffrent pour chaque phrase. Ce type dexercice requiert la capacit changer son set de rponse de manire flexible et rapide. Des enfants qui ont des difficults de flexibilit vont soit continuer sur leur lance, soit rester bloqus devant leur feuille et mettre un temps important raliser ces exercices. Une des preuves classiquement utilises pour valuer la flexibilit consiste prsenter lenfant une feuille sur laquelle sont crits des chiffres et des lettres. Lenfant doit alors les relier dans lordre croissant, mais en alternant les chiffres et les lettres, cd quil doit faire

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1A-2B-3C-etc. On regarde alors le temps quil met et sil respecte la condition dalternance.

III). Les Fonctions Mnsiques Dans le domaine complexe de la mmoire, on oppose la mmoire court terme la mmoire long terme. La mmoire court terme ou mmoire de travail est un systme de stockage capacit limite qui maintient actives les informations le temps ncessaire leur exploitation. La mmoire long terme, qui dispose de capacits de stockage illimites, fonctionne sur des dures beaucoup plus longues et est constitue de lensemble des connaissances et des savoirs-faire acquis de manire durable. En outre, on distingue gnralement la modalit dans laquelle les informations sont prsentes : modalit auditivo-verbale ou visuelle.

1. La mmoire de travail Si les conceptions de la mmoire de travail sont nombreuses, toutes saccordent sur le fait que ce systme se rfre au systme impliqu dans le maintien temporaire et la manipulation dinformations pendant la ralisation dune varit de tches cognitives (Baddeley, 1986). Le modle tripartite labor par Baddeley (1986, 1997), compos dun systme de contrle attentionnel, ladministrateur central, charg de superviser et de coordonner deux systmes esclaves, la boucle phonologique et le registre visuo-spatial, reste lheure actuelle le modle de rfrence en neuropsychologie cognitive. La boucle phonologique, spcialise dans le stockage temporaire dinformations verbales, est classiquement value par les tches dempan de chiffres ou de mots (courts vs longs ou phonologiquement similaires vs dissimilaires). Les tches impliquant des non-mots (ou pseudo-mots), considres comme des mesures plus pures de la boucle phonologique, sont galement frquemment utilises. Le registre visuo-spatial est le composant spcialis dans le traitement et le maintien temporaire dinformations visuo-spatiales. Moins largement tudi que la boucle phonologique, le fonctionnement de ce systme nest encore que partiellement compris. Ce manque de connaissances thoriques se reflte au niveau clinique : nous ne disposons en effet que de deux types dpreuves valuant le registre visuo-spatial, selon que linformation soit prsente de manire simultane ou squentielle. Le Block Tapping Test constitue la tche classique pour valuer le stockage court terme dinformations visuo-spatiales prsentes squentiellement : lexprimentateur touche, de manire alatoire, des blocs disposs sur une planche dans des squences de longueur croissante et on demande lenfant de reproduire ces squences. Lempan visuo-spatial simultan, o il sagit de mmoriser la localisation de cases noircies sur des grilles, constitue le second type dpreuves.

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Enfin, ladministrateur central est le composant le plus important du modle, impliqu dans la rgulation de la mmoire de travail. Il sagit dun systme attentionnel de contrle capacit limite, dont le rle est de coordonner des informations en provenance de diffrentes sources. Ladministrateur central remplit diverses fonctions, telles que la manipulation de linformation maintenue en mmoire de travail, value par lempan de chiffres en ordre inverse, ou encore lallocation des ressources durant la ralisation simultane de deux tches (attention divise).

2. La mmoire long terme La mmoire long terme est compose de quatre systmes : la mmoire procdurale (implique dans lapprentissage dhabilets perceptive-motrices et cognitives ainsi que dans le conditionnement), le systme de reprsentation perceptive (qui permet dacqurir et de stocker des connaissances relatives la forme et la structure des mots, objets, etc.), la mmoire smantique (permettant lacquisition et le maintien de connaissances gnrales sur le monde) et la mmoire pisodique (permettant un individu de se souvenir et de prendre conscience des vnements quil a personnellement vcu dans un contexte spatial et temporel particulier). Dans le cadre dun bilan neuropsychologique, seule la mmoire pisodique fait lobjet dune investigation. Pour valuer la mmoire pisodique auditivo-verbale, on utilise des tches dapprentissage de mots, dans lesquelles on lit lenfant, plusieurs reprises, une liste de mots quil doit tenter dapprendre. Puis, aprs un dlai variable selon les preuves, on redemande lenfant de rappeler les mots de la liste. En cas de difficults, il sagit alors didentifier le processus qui pose problme : lencodage, le maintien long terme ou la rcupration des informations. Comme pour la mmoire de travail, nous ne disposons que peu dpreuves valuant la mmoire pisodique visuo-spatiale. Lune dentre elles consiste prsenter lenfant des images censes tre non significatives en lui demandant de les mmoriser. Vingt minutes aprs la prsentation, on procde alors une phase de reconnaissance. Il existe galement des preuves de reproduction de dessin de mmoire, mais qui requirent une extrme prudence quant linterprtation des rsultats du fait des divers processus impliqus.

Conclusions Lvaluation neuropsychologique, prsente a minima ici, prsente plusieurs avantages. 1). Elle permet dvaluer les consquences de troubles dveloppementaux et/ou neurologiques sur le fonctionnement cognitif de lenfant. Chez des enfants en difficults dapprentissage, il sagit dvaluer leurs capacits de base. En effet, des difficults scolaires peuvent tre lies divers facteurs (motivationnel, psychologique, cognitif ou affectif) ; une valuation permettra alors dcarter lhypothse dun dysfonctionnement cognitif (voire dune limitation intellectuelle) ou, du moins, den saisir la porte (un dficit cognitif pouvant trs bien ne pas expliquer les difficults prsentes par lenfant). 2). Dans les deux cas, il sagit lors dun bilan de bien cibler le processus qui pose problme. En effet, un enfant dit dans la lune pourra en fait prsenter des difficults dinhibition et non attentionnelles. De mme, bien souvent, lentourage des enfants rapportent des difficults

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de mmoire ou de concentration qui sont en fait des dficits dattention slective auditive dans le premier cas, et visuelle dans lautre. En ralit, une tche implique diffrents processus et un dficit dune fonction cognitive a souvent des rpercussions sur dautres fonctions. Le bilan neuropsychologique permet de faire la part des choses et de bien prciser le lieu des difficults. Rappelons quune valuation ne se borne pas la comparaison des rsultats de lenfant avec les normes dont on dispose, mais elle implique une interprtation qualitative de ses rsultats. 3.) Un bilan neuropsychologique, comme toute valuation, permettra ainsi de mettre en vidence les difficults de lenfant (voire ses dficits), mais surtout de connatre ses capacits prserves. Celles-ci sont dune importance capitale en vue dune ventuelle prise en charge ou mme pour dautres types de rducation (pour la logopdie, par exemple, si la mmoire verbale est trs faible, on pourra sappuyer sur les capacits de la mmoire visuo-spatiale).

Ainsi, un bilan (et ventuellement une revalidation) neuropsychologique sinscrit parfaitement dans une perspective multidisciplinaire, intgrant diverses approches et dimensions de lenfant. Enfin, nous tenons rappeler que la pratique clinique est subordonne aux connaissances thoriques et la recherche. Les valuations neuropsychologiques doivent donc tre thoriquement fondes et reposer sur les modles thoriques de la neuropsychologie cognitive.

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Rfrences

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