Cap. 6 SUTURA CHIRURGICAL 1.

Definiie Sutura chirurgical este reprezentat de totalitatea manevrelor de refacere anatomic a continuitii planurilor unei plgi i de meninerea lor n contact, n scopul unei cicatrizri rapide i ct mai funcionale a esuturilor. Formaiunile sau straturile anatomice respective au fost secionate anterior de ctre un agent, fie accidental, fie in cursul unui act operator. Sutura chirurgical este una dintre cele mai utilizate manopere n chirurgie. Ea s-a perfecionat mult n ultimii ani, att n ceea ce privete tehnica chirurgical, dar i in ceea ce privete materialele folosite, ceea ce explic succesele obinute n chirurgia de transplant, vascular, digestiv, etc. Practic, ea se adreseaz tuturor esuturilor i organelor corpului uman. 2. Clasificarea suturilor Suturile chirurgicale se clasific dup mai muli parametri, astfel 2.1 Dup momentul efecturii ei, n funcie de timpul scurs de la producerea plgii vom avea: - sutura primar sau primitiv se efectueaz imediat sau la scurt timp dup traumatism sau seciunea operatorie, fr a depi cele 6 ore de aur ale lui Friedrich. Este de dorit ca sutura primar s fie executat ct mai frecvent, cu condiia siguranei unei asepsii perfecte, ceea ce asigur vindecarea per primam intentionem. n cazul unor plgi cu marginile zdrenuite, neregulate, cu poriuni a cror vitalitate este dubioas, se practic mai nti excizia teritoriilor compromise, pn n esut sntos. Vom cuta s obinem prin aceasta i o regularizare a marginilor plgii. Dup aceea se execut sutura primar dup excizie. - sutura primar(primitiv) ntrziat se utilizeaz la plgile cu potenial supurativ. Plaga se las deschis i se supravegheaz cteva zile, de obicei 5-7. Firele de sutur nu vor fi strnse dect dup trecerea perioadei de ateptare, interval n care plaga va fi pansat zilnic ca o plag supurat. Dac supuraia nu a aprut se pot strnge firele, eventual sub protecia unui drenaj cu tub subire. - sutura secundar este indicat plgilor crora li s-a efectuat n primul timp o sutur primar i care au supurat, ceea ce a impus scoaterea firelor. Acestea se trateaz prin pansamente zilnice, pn cnd dispariia infeciei este confirmat bacteriologic, iar n plag se formeaz esut de granulaie. Primul timp al suturii secundare presupune avivarea esuturilor de la nivelul tuturor straturilor anatomice. Urmeaz sutura propriu-zis, ce trebuie s respecte pe ct posibil, planurile anatomice, fapt ce va conduce la obinerea unor cicatrici suple i funcionale. Sutura secundar se poate efectua avnd un dren subire de protecie. Dac plaga suturat secundar supureaz din nou se repet procedura de ndeprtare a firelor, pansamente zilnice iar sutura se va numi teriar, cuaternar, etc. 2.2 Dup lungimea firului utilizat pentru executarea suturii se deosebesc: - suturi discontinue, fcute cu puncte separate; firul de custur se nnoad i se secioneaz dup fiecare trecere prin esuturi; se poate face i cu ajutorul agrafelor. - suturi continue, fcute pe toat lungimea plgii, cu un singur fir lung, fr a fi secionat dect la terminarea suturii; poar numele de surjet i se utilizeaz de obicei la esuturile profunde.

2.3 Dup numrul straturilor pe care le sutureaz la acelai esut, suturile se mpart n: - suturi ntr-un singur plan (monoplan), la care marginile esutului se unesc printr-un singur strat de fire; - suturi n mai multe planuri (de obicei duble), la care esuturile se refac prin dou sau mai multe straturi de fire suprapuse. 2.4 Dup natura materialului folosit suturile pot fi: - resorbabile, cu materiale ce sunt resorbite de esuturi in cteva sptmni sau luni - neresorbabile, cu materiale care rmn ca atare i care produc o uoar reacie din partea organismului 3. Principiile unei suturi

Pentru ca esuturile secionate s formeze o cicatrice solid i funcional, la sutura lor se impune respectarea urmtoarelor principii: - asepsie i antisepsie perfect, att a pielii, ct i a instrumentelor i a materialelor de sutur; - hemostaz riguroas, prin ligatura fiecrui vas n parte, care s nu permit formarea de colecii sanguine sau seroase; - marginile plgii s fie regulate i bine vascularizate; n cazul plgilor contuze se va realiza mai nti regularizarea marginilor acestora, cu eliminarea zonelor sfacelate, insuficient irigate i anfractuoase; - respectarea vascularizaiei zonei sau segmentului pe care se face sutura; acest deziderat este cu att mai important cu ct sutura se face pe viscere cavitare, la care devascularizarea marginilor duce la apariia de necroze i dezuniri; - reconstituirea planurilor se face din profunzime spre suprafa, suturnd mpreun esuturi cu structur asemntoare; numai astfel se poate obine o cicatrice supl i de calitate; - n situaii n care rezistena esuturilor este diminuat sau sutura este supus unor traciuni sau tensiuni, se recomand ca ea s fie realizat n dou planuri; - sutura trebuie s asigure o etaneitate perfect printr-o afrontare corespunztoare; - n cazul suturrii unor organe cavitare custura trebuie sa asigure pstrarea unui lumen nemodificat sau cu diminuri minime de calibru, fie prin folosirea unor fire izolate, fie prin anumite artificii de tehnic specifice fiecrui organ; - strngerea firelor trebuie fcut progresiv, pentru a nu se rupe i nu prea tare, pentru a menine vascularizaia esuturilor prin care trece i a nu le tia; - ntre micrile operatorului i ale ajutorului trebuie s fie o coordonare desvrit pentru a realiza o sutura elegant i solid. 4. Instrumentar i materiale de sutur 4.1. Instrumentarul este format din ace, portace i pense. 4.1.1. Acele sunt de o mare varietate, n funcie de tipul i de ntrebuinarea lor. Ele se mpart n ace simple sau ace de mn i ace mecanice cu miner sau cu pedal. a. Acele simple pot fi : - ace drepte de custoreas, cu urechile despicate, care se ncarc prin apsare perpendicular; - ace semicurbe; - ace curbe, de tip Hagedorn.

Acele sunt de diverse mrimi i curburi. Acele curbe sunt pe seciune rotunde, triunghiulare sau prismatice. Cele prismatice permit o mai uoar strpungere a esuturilor cu rezisten mai crescut: muchi, aponevroz, piele. Cele rotunde se folosesc de obicei n chirurgia tubului digestiv i n chirurgia vascular. Acele drepte se mai utilizeaz nc de ctre unii chirurgi i se manevreaz cu mna. Acele atraumatice sunt ace Hagedorn rotunde, de diverse grosimi i mrimi, la care firul este montat n continuarea acului, n aa fel nct nu las soluie de continuitate la trecerea prin planul anatomic respectiv. n funcie de diametrul acului ele sunt numerotate de la 0 (mai groase) pn la 12-0 (cele mai subiri). Ele se utilizeaz din ce n ce mai mult n chirurgia digestiv. In chirurgia vascular i la sutura broniilor au indicaie major de utilizare. Urechea acului chirurgical are o alt construcie dect cea a acului obinuit, prezentnd dou arcuri laterale ntre care se gsete o despictur ngust. Firul nu se introduce ca la acele obinuite, ci se pune n tensiune i se mpinge printre cele dou arcuri laterale, pe care le depete i ptrunde n despictur. Alegerea acului curb se face n funcie de profunzimea stratului de esuturi ce urmeaz a fi suturate. b. Acele mecanice sunt utilizate astzi din ce n ce mai rar. Cel mai cunoscut este acul mecanic Reverdin, ce este compus dintr-un mner cere se continu cu un ac lung drept sau curb. La 1 cm de vrf, de obicei n stnga, prezint o mic incizur ce poate fi nchis sau deschis de ctre o lam de oel manevrabil prin intermediul unei pedale. Este un ac uor de manevrat, dar este traumatizant pentru esuturi, se defecteaz uor i este destul de scump.

Un alt ac mecanic este acul Deschamps, folosit tot mai rar. Clasic, era utilizat pentru conducerea firelor n jurul elementelor hilare (de exemplu hilul splinei, pediculi tiroidieni).

4.1.2. Portacele sunt formate dintr-un dispozitiv de prindere a acului si un mner prevzut cu cremalier ce permite fixarea n poziia dorit. Acul se prinde la vrful portacului, la unirea treimii mijlocii cu cea posterioar, pentru a avea suficient priz n timpul traversrii esuturilor. Portacul cel mai cunoscut este portacul Mathieu, ns astzi se utilizeaz mai frecvent portacul Hegar. n lipsa unui portac se poate folosi o pens Pean, cu al crei vrf se poate prinde acul, dup aceeai tehnic.

4.1.4. Pensele chirurgicale fac parte i ele din instrumentarul necesar unei suturi pentru a se afronta corect planurile anatomice. Cu ajutorul lor se apropie marginile plgii i se susin esuturile n timpul traversrii lor cu acul. 4.2. Materialele de sutur sunt reprezentate de firele de sutur care se mpart n fire resorbabile, fire tardiv resorbabile si fire neresorbabile. 4.2.1. Firele resorbabile sunt indicate in : - suturi profunde - suturi ale mucoaselor, muchilor, grsimii i parenchimelor ce nu sunt supuse unor traciuni deosebite; - suturi n zone cu potenial infecios, deoarece firele neresorbabile ntrein infecia.

Suturi absorbabile
Nume Catgut simplu Catgut Cromat Poliglecaprone 25 Polyglactin 910 Acid Polyglycolic Polydioxanone Denumire comecial ----Monocryl Vicryl Dexon PDS II Reactivitate tisular sever moderat minim minim minim minim Securitatea nodului slab bun bun satisfctoare satisfctoare bun Manevrabilitate satisfctoare bun bun bun bun bun

- Catgutul. Acesta este materialul resorbabil cel mai utilizat nc la noi n ar pentru ligaturi sau suturi chirurgicale. Se prepar din submucoasa intestinului de oaie (strat foarte bogat n esut conjunctiv, ca atare foarte rezistent), i n mai mic msur din a celui de porc. n pregtirea acestuia se acord o grij deosebit sterilizrii, mai ales pentru bacteriile sporulate, fiind citate cazuri de transmitere a tetanosului prin catgut. Fiind o protein animal, catgutul este topit de ctre esuturi ntr-un timp ce variaz dup grosimea lui i dup modul de tratare. Este fabricat n diverse grosimi care merg de la 5, ce reprezint firul cel mai gros, pn la 5-0, ce reprezint firul cel mai subire. Firul are de obicei 2-2,5 m lungime. Catgutul are un timp de resorbie optim, in medie 2 sptmni, oferind posibilitatea ca procesul de cicatrizare s aib loc n condiii perfecte. Pentru a mri rezistena catgutului i pentru a prelungi timpul de resorbie s-a preparat catgutul cromat, care este mai puin suplu, devenind srmos, mai greu de innodat i traumatizant pentru esuturi. Acesta se resoarbe in 2-3 luni. Dezavantajele folosirii catgutului se refer la: imbibiia catgutului cu lichide, produce umflarea lui, ceea ce duce la slbirea nodurilor i a suturilor, mpiedicnd sau prelungind cicatrizarea; sterilizarea lui implic multiple operaiuni, iar uneori poate fi imperfect, genernd infecii cu germeni anaerobi; ca orice protein strin are efecte alergizante de diferite grade, mergnd de la edemul plgii sau mici seroame, pn la reacii cutanate ca urmare a sensibilizrii organismului. Datorit calitilor tot mai evidente ale materialelor biologice vegetale i a celor sintetice, aria de utilizare a catgutului se restrnge treptat. Se folosete n realizarea hemostazei subcutanate i submucoase, sutura muchilor i a esutului subcutanat, n chirurgia plastic, oftalmologic i urologic, n plgile supurate i mai rar n chirurgia digestiv i general. - Alte materiale resorbabile biologice sunt fiile de piele, de aponevroz sau tendoanele, ce se recolteaz de obicei de la acelai bolnav. Fiile de piele se pot utiliza, de exemplu, sub forma unui iret n cura operatorie a eventraiilor. - Firele resorbabile de natur sintetic sunt de folosin mai recent, au la baz acidul poliglicolic, avnd denumiri comerciale variate ( Vicryl, Dexon, Maxon, etc). Sunt fine, maleabile, n mediu umed se umfl i au o rezisten de 1,5-2 ori mai mare dect a catgutului cromat de acelai calibru. Resorbia lor este regulat i se face total ntr-un interval de timp de 40-50 de zile fr a produce inflamaie sau granulom de corp strin, ceea ce le confer caliti pentru a fi considerate cele mai bune materiale pentru sutur.

Suturi neabsorbabile
slab Nume Mtase Poliester Fir de oel Polipropilen Polietilen Denumire comecial --Ethibond, Tevdek --Prolene, Fluorofil --Reactivitate tisular sever moderat practic nul minim minim Securitatea nodului bun slab excelent bun slab Manevrabilitate excelent bun slab satisfctoare satisfctoare

4.2.2. Firele neresorbabile sunt, la rndul lor, confecionate fie din material biologic (in, bumbac, mtase), fie din materiale sintetice (nylon, dacron, polypropylene, teral), fie din metale. Indicaiile folosirii firelor neresorbabile sunt urmtoarele:

suturi ale esuturilor care sunt supuse unor traciuni puternice (aponevroze, tendoane, oase, piele); - sutura sero-musculo-seroas a unor organe cavitare precum i pentru sutura total; - n chirurgia vascular (cele monofil); - sutura esuturilor cu capacitate mic de resorbie. Dezavantajele folosirii firelor neresorbabile sunt: - nu se folosesc n plgi supurate sau cu potenial infecios deoarece ntrein supuraia; - n urma reaciei esuturilor fa de corpul strin pot aprea granuloame de firce nu se vindec dect prin scoaterea acestora. Aa chirurgical este confecionat din relon. Se prezint sub forma unui fir tricotat tubular, de grosimi diferite. Se numeroteaz de la 5, care este cel mai gros pn la 10, se sterilizeaz prin fierbere sau la autoclav la 120 grade Celsius. Ea este ru tolerat n plgile infectate unde ntreine procesul supurativ. Firul de nylon este unul din cele mai folosite fire de sutur, pentru c este foarte rezistent, este bine tolerat de esuturi i se sterilizeaz uor prin fierbere. Dintre inconveniente amintim rigiditatea, nesigurana nodurilor i posibilitatea de secionare a esuturilor. Poate da fenomene de intoleran ce necesit scoaterea nodului. Firul de bumbac este foarte rezistent. Nodul prezint siguran. Este ns greu tolerat de organism uneori. Firul de mtase este de asemenea foarte rezistent i poate fi tras n fire foarte subiri. Are o foarte bun toleran tisular. Firul de in este bine tolerat de organism si rezistent, iar sutura nu derapeaz. Dacronul este un fir sintetic, poliester asemntor cu nylonul, dar ceva mai rezistent i ine tolerat. mpreun cu derivaii de polipropilen se pot prepara sub form de monofilament i calibra pn la grosimi foarte mici (6-0). Se ntrebuineaz pentru suturi foarte fine de vase , nervi, etc.

Firele metalice se prepar din oel inoxidabil, bronz sau argint, prin trefilare, cu mrimi corespunztoare scopului urmrit. Datorit soliditii pe care o ofer i meninerii n contact a esuturilor, se utilizeaz la apropierea pereilor abdominali in eventraii mari sau evisceraii, precum i la sutura oaselor. Dezavantajele se datoreaz manipulrii mai greoaie i faptului c, inute mult timp, pot genera mici traiecte fistuloase care se vindec greu. Agrafele metalice de tip Michael se folosesc pentru contenia marginilor cutanate ale pielii, fiind cel mai rapid mijloc de sutur a tegumentelor. Sunt formate din mici lame din argint cu dou extremiti ncurbate, fiecare purtnd un mic dinte care se nfige n piele. Se monteaz i se scot cu ajutorul unei pense speciale.

5. Nodurile Executarea corect a nodurilor chirurgicale este una din problemele eseniale ale oricrei suturi. Ele trebuiesc executate rapid, precis i fr a deranja operatorul. nsuirea lor corect necesit un antrenament susinut i de durat. Este obligatorie executarea a trei noduri suprapuse: - primul nod este de strngere; - al doilea este nodul de sprijin, care l menine pe primul i mpiedic desfacerea acestuia; - al treilea nod este cel de securitate care garanteaz meninerea primelor dou. Toate cele trei noduri trebuie s fie adevrate sau drepte, adic s fie strnse n acelai ax cu planul n care au fost puse i n mod egal pentru ambele capete. Altfel spus, fiecare fir trebuie s-l nconjoare pe cellalt, realiznd o bucl, pentru ca frecarea ntre fire s fie maxim i slbirea nodului imposibil. Acest nod pe lng faptul c nu alunec este i rezistent la traciune. Nodurile trebuie s fie inversate. Captul care trece prin bucl trebuie s fie schimbat de fiecare dat, n aa fel nct acelai fir s nu nconjoare de fiecare dat pe cellalt. Dac nu se respect schimbarea firelor, rezult un nod care alunec i se slbete progresiv, fiind tot un nod fals. Nodul corect se execut cu firele n tensiune, n aa fel nct primul s nu se relaxeze n timp ce l executm pe al doilea. Nodul corect se execut cu vrfurile degetelor printr-o traciune divergent cu degetele, a cror vrfuri trebuie s fie apropiate de nod. Aceast precauie are dou avantaje: mpiedic ruperea firului i permite folosirea integral a forei strngere, fr ca aceasta s se piard parial n elasticitatea firelor. Pentru strngerea nodului n profunzime se folosete indexul, iar n suprafa se folosete policele. Nodurile se strng progresiv, fr secuse, ceea ce ne permite s simim soliditatea firului pe care l putem strige fr a-l rupe. Exist descrise mai multe tipuri de noduri, din care vom ilustra doar cteva.

5.1. Nodul simplu (fig. 6-1,6-2, 6-3, 6-4, 6-5, 6-6)

5.2. Nodul Tanagra (fig. 6-7, 6-8, 6-9, 6-10, 6-11)

5.3. Nodul Pauchet (fig. 6-12, 6-13, 6-14, 6-15, 6-16)

5.4. Nodul chirurgical sau Farabeuf (fig. 6-17, 6-18) primul nod este dublu. El se execut trecnd de dou ori captul firului prin prima ans (dou noduri pe fa) i se termin cu un nod de sprijin inversat (pe dos). Acest nod are avantajul de a nu se desface n timpul executrii celui de-al doilea nod. Are inconvenientul c nu poate strnge suficient esutul pe care l leag, pentru c ansa dubl ocup un loc mai mare. Este considerat un nod mai puin sigur, folosindu-se pentru esuturi ce trebuie doar apropiate i nu strnse puternic(de exemplu sutura muscular).

5.5. Nodul cu pensa (fig. 6-19, 6-20, 6-21, 6-22,6-23, 6-24) se poate efectua numai la esuturi unde nu exist tensiune n sutur. Sunt contraindicate n suturile digestive, unde degetele trebuie s perceap tensiunea exact n fir.

6. Tehnica executrii unei suturi Sutura cu portacul i acul cuprinde civa timpi obligatorii: 6.1. Apropierea marginilor tisulare pentru ca sutura s fie corect i cicatrizarea bun este obligatoriu ca esuturile suturate s fie puse n contact riguros prin marginile lor, fr a fi eversate, inversate sau sub tensiune. Afrontarea se face cu ajutorul penselor chirurgicale. Pentru a uura sutura cele dou margini sunt prinse cu o pens i apropiate. Pentru a obine afrontarea dorit portacul trebuie s ncarce ceva mai mult din grsimea subcutanat. O priz prea mic poate duce la invaginarea marginilor plgii. Afrontarea corect necesit uneori decolarea suplimentar a uneia sau ambelor margini ale plgii. Un al artificiu tehnic l constituie plasarea de fire subepidermice. Aceast manevr everseaz uor buzele plgii, eversare ce dispare dup scoaterea firelor. Afrontarea marginilor plgii se poate realizai prin deplasarea nodului pe o parte a plgii. 6.2. Trecerea firului Acul cu firul prinse n portac se nfige n marginea opus a plgii pn ce vrful ptrunde i apare de partea cealalt a plgii. Ptrunderea cu acul se face la distane egale de marginile plgii i se prinde suficient esut pentru a nu lsa spaii moarte. Aceast egalitate a prizelor confer suturii un aspect estetic bun. Acul este scos cu ajutorul portacului n sensul curburii lui, trgnd de acesta pn firul inut de ajutor va prsi singur urechile acului. 6.3. nnodarea firului O sutura estetic se execut cu coaptarea marginilor plgii pe ac, adic n momentul n care acul a trecut prin ambele margini ale plgii i le are ncrcate pe el. Dac aceast manevr nu s-a efectuat i acul a fost scos din esuturi, marginile plgii trebuie potrivite i coaptate nainte de a nnoda firul. De obicei, nodul se execut de ctre ajutorul aflat n faa operatorului. Nodul se plaseaz lateral, la nivelul orificiilor de ptrundere a acului. Toate nodurile vor fi de aceeai parte a plgii. Se execut ntotdeauna trei noduri: primul de strngere, al doilea de sprijin, al treilea de siguran. Este admisibil ruperea firului la primul nod, dar nu este permis la urmtoarele dou. 6.4. Scoaterea firelor de sutur se face n funcie de factorii locali i generali ce favorizeaz sau ntrzie cicatrizarea. Vascularizaia bogat a regiunii ( de exemplu la gt ), favorizeaz cicatrizarea i permite scoaterea firelor dup 2-4 zile. Diabetul zaharat, hipoproteinemia, neoplaziile, infecia local, imunodepresia ntrzie procesul de cicatrizare, deci i scoaterea firelor. De obicei, firele se scot la 7 zile, iar n zonele supuse tensiunii (cot, genunchi) se vor scoate dup 10-12 zile. Se dezinfecteaz plaga, dup care se prinde firul cu o pens de unul din capete, se tracioneaz uor i se taie unul din braele firului sub nod, la nivelul prii curate a aei din derm, pentru a nu infecta plaga prin trecerea poriunii de fir ce a fost n exteriorul plgii. Seciunea se face cu ajutorul foarfecelui sau a bisturiului. Se trage de fir pn acesta este scos, dup care plaga se panseaz.

7. Tipuri particulare de suturi 7.1. SUTURA PIELII Pentru ca rezultatul unei suturi s fie bun trebuiesc respectate toate principiile enunate anterior. Metode de sutur n caz de plag linear poziia marginilor plgii i coaptarea lor depinde de modul de ptrundere a acului. Penetrarea acului trebuie s se fac perpendicular pe piele, fapt ce asigur traseul cel mai scurt i rezistena minim. Cu ct punctul de ptrundere al acului este mai ndeprtat de marginea plgii, cu att cele dou margini vor fi mai eversate, chiar i cnd firul a fost trecut i nnodat corect. Vom prezenta cele mai folosite tipuri de suturi ale pielii: 7.1.1. Sutura cu puncte separate este cel mai simplu mod de sutur. Const din trecerea firului prin marginile plgii o singur dat, cu realizarea nodului.

7.1.2. Sutura Blair-Donati- este o sutur cu fir n U vertical. Pentru a realiza aceast sutur prima trecere a acului e larg, iar a doua se execut n sens invers, la mic distan de marginile plgii. Dup prima trecere prin piele, operatorul prinde ntre police i index urechile acului, pe care-l nvrte n sens invers. nnodarea se poate face direct pe plag, cu nodul la ultima neptur. Este indicat: - cnd sutura obinuit risc s secioneze plaga; - pentru a asigura o hemostaz mai bun, ca de exemplu n sutura secundar a plgilor; - pentru a asigura o afrontare mai bun; - n lipsa ajutoarelor, cnd operatorul trebuie s-i lege singur nodurile.

7.1.3. Sutura n U orizontal ( Lexer ) afronteaz bine marginile plgii i asigur o hemostaz bun. Acul ncarc egal marginile plgii, operatorul schimb direcia acului n sens invers i execut o neptur simetric i egal cu prima.

7.1.4. Sutura n U Allgwer este foarte puin traumatizant pentru c ea prinde pe de o pare pielea, iar pe partea cealalt ea nu prinde doar esutul celular subcutanat. Aceast tehnic este indicat pentru plgile fr tensiune.

7.1.5. Sutura cu fir continuu care se numete i surjet utilizeaz acelai fir pe toat lungimea plgii, ceea ce face ca afrontarea exact a marginilor acesteia s fie influenat de ctre direcia de penetrare a acului i de ctre tensiunea pe care o exercit ajutorul asupra firului. Se descriu mai multe posibiliti de realizare a acestei suturi: - sutura cu fir continuu nempiedicat Albert - primul punct este obinuit i se nnoad, lsnd un capt scurt pe care unii obinuiesc s pun o pens reper. Captul lung se continu, mpungnd mereu n acelai sens i traversnd planurile n aceeai direcie. La captul opus se nnoad ultima ans cu extremitatea liber a firului.

- sutura cu fir continuu mpiedicat (cojocreasc) sau Reverdin Este asemntoare cu precedenta, cu deosebirea c nainte de a pune firul n tensiune se trece acul prin bucl.

- sutura cu fir continuu n U permite o foarte bun afrontare a marginilor plgii i o bun hemostaz.

- sutura cu fir continuu Blair-Donati Aceast tehnic difer de sutura cu fire separate Blair-Donati prin trecerea firului prin bucl dup ntoarcerea acului. Marginile se afronteaz numai dup punerea n tensiune a suturii.

- sutura cu fir continuu intradermic d o cicatrice estetic, liniar. Const n executarea unui surjet n care materialul de sutur nu traverseaz pielea ci doar dermul. Folosete fie un fir de catgut, fie un fir neresorbabil ce trebuie ndeprtat ulterior. 7.1.6. Sutura de descrcare este indicat n caz de tensiune abdominal important. Se utilizeaz un fir siliconat care trebuie trecut strict extraperitoneal. 7.1.7. Sutura mecanic a pielii se execut cu un instrument ce conine un ncrctor plin cu agrafe metalice de tip LDS, care este aplicat dup ce marginile plgii au fost afrontate cu o pens. ndeprtarea acestor agrafe necesita o pens special. Plgile cu margini inegale pun probleme mai dificile. Se cunosc cteva artificii tehnice i proceduri ce permit o sutur estetic i funcional. Astfel, pentru a se obine o adaptare convenabil a dou margini inegale, se modific modul de ptrundere al acului n esuturi.

Pielea marginii fixate este strpuns perpendicular, ncrcnd mai puin esut celular subcutanat. Acul este trecut apoi prin marginea mobil ntr-o manier oblic, ncrcnd ceva mai mult esut celular subcutanat. Nodul permite redresarea marginii fixate i cele dou margini se vor afronta corect. Dac cele dou margini ale plgii au lungimi inegale, este recomandabil s se fac cu ajutorul ctorva fire o mprire care s subdivid plaga n mai multe sectoare. Aceasta se poate obine cu ajutorul ctorva fire simple sau n U. Sutura cutanat se face apoi fr dificultate.

7.2. SUTURA MUSCULAR Sutura muscular trebuie fcut ct mai aproape de momentul producerii seciunii sau rupturii, pentru a mpiedica formarea cicatricilor perilezionale. Rupturile vechi presupun tehnici speciale de suturm care de multe ori necesit plastii sau intervenii pe tendoane i nu vor fi abordate n acest capitol. Obiectivele suturii musculare sunt: - refacerea continuitii musculare; - asigurarea hemostazei; - mpiedicarea formrii de eventraii, evisceraii sau cicatrici dureroase. Indicaii: - rupturi musculare recente sau vechi, posttraumatice sau n urma unor contracii brute - seciuni musculare accidentale sau intraoperatorii - dilacerri musculare pe suprafee mici care le permit avivarea. Tehnic: - identificarea capetelor muchiului secionat. Incizia cutanat se face n aa fel nct s nu se suprapun peste sutura muscular, pentru a nu se cicatriza mpreun. - Regularizarea marginilor i a suprafeelor musculare dac exist dilacerri i anfractuoziti;

- Se aeaz segmentul n poziie de maxim relaxare care s permit apropierea capetelor musculare; - Sutura muchiului se face cu fire de catgut gros, cu fir n U sau X, care s prind fascia pe nveli i ct mai mult din grosimea muchiului. Seciunea n lungul fibrelor musculare necesit numai o adaptare a marginilor cu fire separate de catgut. Seciunea perpendicular pe direcia fibrelor musculare necesit o afrontare mult mai dificil, obinut prin fire puse n U, care nu trebuie s fie prea strnse pentru a evita necroza local. O alt metod const n ntrirea fascicolelor musculare printr-o prim serie de fire puse in U pe fiecare tran muscular, la o distan de 0.5 cm unul de altul; urmeaz al doilea rnd de fire simple care unesc cele dou trane musculare, sprijinindu-se pe firele in U.

7.3. SUTURA UNUI TENDON (TENORAFIA) Succesul tenorafiei depinde de specificul cicatrizrii tendinoase, de unele particulariti legate de localizare, de instrumentarul folosit i mai ales de calitatea firului de sutur. Se prefer utilizarea unui fir monofilament de prolen sau a unui fir resorbabil de tip PDS. Esenialul este sutura fr traciune i o perfect coaptare ce trebuie meninut pe toat durata cicatrizrii. Aceste condiii se realizeaz prin tehnica lui Bunnell, care folosete un fir ce va fi extras dup cicatrizare , permind n acelai timp i o bun afrontare. Obiective : - refacerea continuitii tendonului - asigurarea funciei segmentului respectiv - mpiedicarea hipotrofiei sau a atrofiei muchiului Indicaii: - sutura primar este indicat ori de cte ori este posibil, avnd certitudinea c plaga cutanat se va vindeca per primam, inndu-se seama de funcionalitatea segmentului respectiv, deoarece amnarea suturii primare a unui tendon poate produce ngreunarea reparrii lui secundare, cu consecine nefaste asupra funcionalitii acestuia: redoarea articulaiilor, degenerescena capetelor tendonului lezat, atrofia muchilor ce se inser pe acel tendon; - sutura secundar se recomand n situaia plgilor vechi, infectate, sau cnd nu exist condiii optime pentru efectuarea unei suturi primare. Tehnica: - descoperirea capetelor tendonului secionat; in cazul n care captul proximal s-a retractat, se ncearc o serie de manevre de flexie-extensie, pn cnd captul proximal apare n plag. Dac manevra nu a reuit, se mrete incizia cutanat, n aa fel nct s nu coincid cu traiectul tendonului. - Inventarierea leziunilor celorlalte formaiuni nconjurtoare. Plaga se va curi i se vor rezolva celelalte leziuni (suturi de vase, nervi) - Prepararea capetelor tendinoase presupune excizia elementelor devitalizate i regularizarea marginilor. - Sutura capetelor tendonului se face dup mai multe procedee n funcie de grosimea tendonului, fiecare cu avantajele i dezavantajele sale. Se pot utiliza mai multe tehnici, dintre care vom descrie cteva: Tehnica Bunnell bontul tendinos distal este traversat de ctre un fir de oel de 1,5 cm de trana de seciune, trecut oblic prin tendon n planuri diferite pentru a obine o nuruire asemntoare unui iret; aceeai tehnic, dar n sens invers se utilizeaz de partea opus, pentru bontul proximal. Este preferabil s se utilizeze un fir cu 2 ace. Nodul se face la distan de seciunea tendonului;

Tehnica Lange i Kirchmayer necesit un singur fir trecut la 2 cm de bontul tendinos, oblic, din afar nuntru, fcnd s ias acul prin trana de seciune. Bontul tendinos opus este suturat n aceeai manier, dup care firul revine n sens invers prin cele dou bonturi tendinoase, pentru a fi nnodat la distan;

Tehnica Pulvertaft permite fixarea a dou tendoane de calibru diferit i const n trecerea unui tendon mai subire printr-un tendon mai gros cu ajutorul unui instrument special.

Tehnica Lengemann const n trecerea unui fir de oel dup tehnica obinuit. Firul este prevzut cu un crlig, care orienteaz extracia ulterioar.

7.4. SUTURA VASCULAR Obiectivele unei suturi vasculare sunt: - oprirea hemoragiei; - refacerea continuitii vasului secionat; - asigurarea irigaiei corecte a segmentului distal de leziune. n afara instrumentarului obinuit oricror intervenii oricror intervenii mici, sunt necesare ace atraumatice, fire subiri de la 3-0 la 8-0, pense vasculare(Dieffenbach, Satinsky. De Bakey, Mosquitto), deprttoare Volkmann, portace fine i pense anatomice fine. Indicaiile suturii vasculare: - leziuni ale vaselor mari care nu pot fi ligaturate; - lezarea vaselor terminale a cror ligatur ar produce tulburri de irigaie a segmentului respectiv, ajungnd la necroze; - transplantul de organe; - tratamentul anevrismelor; - n circulaia extracorporeal.

Nu se sutureaz vasele de calibru mic a cror contribuie n circulaia segmentului respectiv este mic i poate fi preluat de colaterale. Tehnica suturilor vasculare; 1. Descoperirea vasului n amonte i sub leziune i clamparea lui cu o pens bulldog sau De Bakey. n lips de pense corespunztoare, clamparea vasului se poate face cu o lam de cauciuc fixat cu o pens orientat cu braele paralel cu axul vasului, pn ce sngerarea nceteaz. Vena se clampeaz cu pensa Satinsky. n cazul plgilor laterale ale venelor mari , se clampeaz numai o parte din lumen, iar n plgi transversale se clampeaz ntre dou pense. 2. Eliberarea vasului de o parte i de alta a leziunii, pe o lungime de aproximativ 2 cm, cu respectarea fiecrei colaterale. Dac exist vreo colateral n imediata apropiere a plgii, ea se va descoperi, se va ligatura i seciona. 3. Regularizarea marginilor capetelor vasculare, n cazul plgilor contuze, cu sacrificiu ct mai redus de perete, dar pn n esut sntos. Se va exciza surplusul de adventice pentru a nu fi prinse n plag. 4. Sutura vasului se face n funcie de natura plgii: - sutura longitudinal se face cu fire izolate sau cu surjet, ncrcnd ambele buze ale plgii, la distan de 1-1,5 mm de marginile lor i trecnd firele la distan nu mai mare de 2 mm. Ea se utilizeaz numai pentru vase de calibru mare(aort, cav, iliace, femurale, humerale), deoarece la cele de calibru mic strmtoreaz lumenul. n plgile laterale, cu pierdere de substan, se aplic un patch;

- sutura oblic se face n acelai stil i are avantajul c nu produce modificri mari ale lumenului. Dup sutura cu fire n U se mai poate face o sutur de ntrire cu fir continuu, trecut strict prin marginile plgii, pe deasupra primei suturi; - sutura circumferenial (termino-terminal) se aplic seciunilor totale transversale ale vaselor mari i mijlocii dar se poate aplica i vaselor mici(doar sub microscop). Ea se execut cu fire separate, simple sau n U sau cu surjet. Pentru solidarizarea suturii, pentru uurarea manevrelor i pentru calibrarea circumferinelor capetelor vasculare, se trec dou sau trei fire lungi printr-un capt sau altul i se nnoad. n acest fel circumferina se mparte n tot attea segmente. Se sutureaz circumferina ntre dou fire de susinere (o jumtate de circumferin sau o treime din ea), trecnd firele la distanele de mai sus, fie izolate, fie n surjet. n cazul suturii n surjet, ajutorul ine n tensiune firul care apropie capetele, are grij ca buclele s vin paralele i s nu se suprapun, iar traciunea se exercit uniform, fr a

produce rupturi n pereii arterei. Captul terminal al surjetului se solidarizeaz cu captul iniial al firului din urmtoarea treime sau hemicircumferin.

Complicaiile posibile sunt reprezentate de: - hemoragia secundar imediat datorat unui defect de sutur, se rezolv prin aplicarea unor fire izolate la locul hemoragiei; - hemoragia secundar precoce este consecina unui defect de hemostaz, de sutur sau de heparinoterapie intempestiv. Atitudinea este prompt n raport cu cauza; - ischemia acut precoce este urmarea trombozrii la nivelul suturii sau distal de ea. Se reintervine n urgen, se controleaz integritatea suturii i se ncearc dezobstrucia, dup care se reface sutura; - ischemia tardiv apare dup un timp variabil i este cauzat tot de tromboza instalat mai lent. Necesit reintervenie i dezobstrucie a vasului; - infecia plgilor este o complicaie redutabil deoarece, n majoritatea cazurilor compromite sutura vascular prin dehiscen sau tromboz.