ASUHAN KEPERAWATAN TN. P DENGAN KARSINOMA LARING DI RUANGAN PERAWATAN B2 THT RSUP Dr. KARIADI SEMARANG A. IDENTITAS I.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat MRS No. Register Diagnosa Medis II. : Tn. P : 58 tahun : Laki-laki : Jawa/Indonesia : Islam : Wiraswasta : STM : Ds. Pesatunan Rt 01/08 Brebes : 29 Juli 2013 : C 382241 : Ca. Laring

Identitas Penanggung Jawab Nama Usia Alamat : An. S : 32 tahun : Ds. Pesatuan Rt 001 Rw 004 Brebes

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Nyeri di leher sebelah kiri 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada bulan Oktober 2012 di pita suara terdapat benjolan, 8 bulan kemudian membesar sebelah kiri menutupi nafas, masuk rumah sakit dari bulan juli, 2 minggu di ruang merak, 2 minggu di ruang B2 THT pasien tampak trakeostomi pada leher

3. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan tidak mempunyai sakit keturunan maupun menular seperti hipertensi, DM, Asma, TB Paru dan yang lainnya. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan dari keluarga juga tidak mempunyai sakit keturunan maupun menular seperti hipertensi, DM, Asma, TB Paru dan penyakit yang diderita pasien sekarang ini. GENOGRAM :

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Tinggal serumah

C. POLA-POLA KESEHATAN FUNGIONAL 1. Pola Persepsi Kesehatan Sebelum sakit: Pasien berpendapat bahwa sehat itu mahal harganya. Saat sakit: Pasien sempat menolak dioperasi, namun setelah diberi penjelasan oleh tim medis akhirnya pasien mau dipasang trakeostomi 2. Pola Nutrisi

Sebelum sakit: Pasien makan 3xsehari. Menunya bervariasi, yang terdiri dari nasi, lauk, sayur, dan buah-buahan dengan 1 porsi habis. Setiap hari pasien minum 7-8 gelas sedang air putih sehari ( 2000cc). Saat sakit: Pasien mengatakan mengkonsumsi makanan lunak yang disediakan Rumah Sakit seperti bubur 1 porsi habis, minum 2000 cc. 3. Pola Eliminasi Sebelum sakit: Pasien mengatakan bahwa sebelum masuk Rumah Sakit, pasien BAK 8xsehari (1000 cc) dan BAB 1xsehari dengan karakteristik BAK (warna: kuning; bau: amoniak; jumlah: - ) dan BAB (warna: kecoklatan; konsistensi: tidak terlalu encer dan tidak terlalu keras). Saat sakit: Pasien BAB 1xsehari dengan karakteristik tetap dan tidak mengalami perubahan pada pola eliminasi BAK 1000cc. 4. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum masuk Rumah Sakit, aktivitas dan latihan pasien dapat dipenuhi dengan baik dan mandiri. Padien bekerja dari jam 8 pagi sampai 4 sore dengan istirahat selama 2 jam pada saat bekerja. Tetapi, setelah dirawat di Rumah Sakit, pasien mengalami perubahan, setiap kali beraktivitas pasien merasa nyeri pada bagian leher sebelah kiri. 5. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum masuk Rumah Sakit, Pasien Tidur 8 jam/hari. Tetapi setelah masuk Rumah Sakit, pasien mengalami gangguan dan sering terbangun saat tidur. Pasien hanya tidur 5 jam sehari 6. Pola Persepsi dan Kognitif Pendengaran dan penglihatan pasien tidak mengalami gangguan. Pasien masih bisa mendengar dan melihat sesuatu dan pasien mampu menjawab semua pertanyaan yang ditujukan kepadanya walaupun sedikit tidak jelas. Pola kognitif pasien tidak terganggu, pasien bisa mengingat peristiwa yang terjadi beberapa waktu yang lalu. Orientasi pasien terhadap tempat tidak terganggu. 7. Pola Persepsi dan Konsep Diri Pasien mengatakan sering nyeri di bagian leher sebelah kiri dengan skala

nyeri 5, ditunjukkan dengan muka meringis dan merintih kesakitan. Pasien kurang nyaman dengan keadaan sekarang ini. 8. Pola Peran dan Hubungan Klien berperan sebagai ayah sekaligus kepala keluarga dar 4 anak. Di Rumah Sakit, ia dapat bergaul dengan tenaga kesehatan dan pasien lain. Dalam keluarganya, ia termasuk anggota keluarga yang suka membantu keluarga yang lain. Jika ada masalah keluarga, ia selalu berpartisipasi dalam menyelesaikan masalah. Ia juga sering mengikuti kegiatan sosial di desanya. 9. Pola Reproduksi dan Seksual Pasien Tn. P menikah dengan Ny. N umur pernikahannya sudah 23 tahun. Selama pernikahannya dengan Ny. N, Tn. P dikaruniai 4 anak. Tn. P mengikuti program kontrasepsi dengan metode vasektomi. Selama Tn. P sakit, Tn. P dan Ny. N tidak melakukan hubungan seksual lagi. 10. Pola Koping Terhadap Stress Dalam menghadapi masalah, pasien selalu menceritakan kepada istri dan keluarganya yang lain. Pasien mengungkapkan dengan kata-kata seberapa sakit yang dialaminya. Pasien terkadang diam saja untuk mengatasi nyerinya. 11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan Pasien tinggal dalam lingkungan muslim. Sebelum sakit, ia biasa mengaji dan solat walaupun jarang. Setelah sakit, pasien tidak bisa solat dan mengaji lagi. D. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Tingkat Kesadaran : Baik : Composmentis

Tingkat kesadaran pasien menurut GCS adalah sebagai berikut : i. Respon motoriknya bernilai 6 karena klien dapat mengikuti perintah yang diinstruksikan ii. Respon verbal bernilai 5 karena klien dapat menjawab semua pertanyaan dan mengerti semua identitas dirinya.

iii. Respon mata bernilai 4 karena mata dapat membuka spontan Nilai motorik Nilai verbal Membuka mata Jumlah Tanda-tanda Vital Suhu Nadi Pernafasan Tekanan Darah Kepala Mata : 36 oC : 82x/menit : 18x/menit : 130/90 mmHg : bentuk mesosephal, sudah tidak ada rambut. : respon pupil mengecil, konjungtiva tidak anemis, selaput sklera tidak ada ikterik, iris hitam dan terdapat warna abu-abu di bagian tepinya. Hidung Telinga Mulut : simetris, bersih, tidak ada sekret maupun polip dan tidak terpasang sonde. : simetris, tidak ada serumen, tidak ada lesi. : gigi lengkap, rongga mulut bersih, mukosa mulut kering, tidak ada stomatitis, lidah merah muda, tonsil tidak membesar, tidak ada sianosis. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid, terpasang ET, dengan nyeri tekan apabila dibersihkan dengan skala nyeri 5 Dada Inspeksi Palpasi Perkusi : : bentuk simetris, terdapat cekungan pada daerah sternum, iktus kordis tidak tampak : gerak dada simetris, teraba detak jantung, tidak ada tonjolan. : bunyi sonor. Auskultasi : bunyi paru normal, suara nafas tanpa wheezing dan ronchi 6 5 4 + 15 (komposmentis atau baik)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Ekstremitas

: : perut agak membuncit, tidak ada lesi. : terasa agak panas, keras, teraba seperti cairan, tidak ada pembesaran hati dan limpa. : bunyi hipertympani. : tidak ada sianosis baik di tangan maupun kaki, simetris tanpa lesi, tidak ada oedema, tidak ada varises.

Auskultasi : terdengar peristaltik usus selama 5x / menit.

Genitourinaria : bersih, tidak ada hernia, tidak ada iritasi pada anus, kulit sekitar kelamin dan alat vitalnya berfungsi dengan semestinya. Kulit : warna sawo matang, bersih, turgor cepat kembali ke posisi semula, tidak ada lesi, tidak sianosis. E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan MSCT-SCAN LARING Klinis : CA Squamous laring Tampak terpasang trakeostomi tube dengan stomasetinggi V Th I Tampak penyempitan air way setinggi V.C 5-6 Tampak massa isodens C CT number 23-49 HU) bentuk relative oval, batas sebagian tegas, tepi sebagian irregular ( UK. Sekitar cc 4,12 x Ap. 3,65 x LL. 274 cm) pada aspek anterolateral kiri laring setinggi glottis yang meluas sampai supraglotis. Tampak multiple limfodenopati kecil-kecil pada region colli kanan kiri level 1-2 Tampak destraksi tulang

Kesan : Massa isodens bentuk relative oval/batas sebagian tegas, tepi sebagian irregular ( UK. Sekitar cc 4,12 x Ap. 3,65 x LL. 274 cm) pada aspek anterolateral kiri laring setinggi glottis yang meluas sampai supraglotis, pataglotis spoa kanan kiri dan para faring kiri

serta tampak cartilage tiroid. Multiple limfodenopati kecil-kecil pada region colli kanan kiri level 1-2=> 14 Ni mx Penyempitan air way setinggi V.C 5-6

USG Abdomen Hasil Labolatorium X- Foto Thoraks PA tanggal 18 Juni 2013 Masih tampak terpasang tube trakeostomi dengan ujung distal setinggi V.IH+ COR : CTR < 50 % Bentuk dan letak jantung normal
HASIL PEMERIKSAAN . 18 APRIL 2007 JAM 11.46 WIB hasil nilai normal HEMATOLOGI Analyzer hema Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit Plasma Protombin time Waktu protombin PPT control Partial tromboplastin Waktu tromboplastin APTT control KLINIK KIMIA Glukosa sewaktu Ureum Creatinin Albumin SGOT (AST) SGPT (ALT) Elektrolit Natrium Kalium Chlorida keterangan

11,4 gr % 33,5 % 3,79 jt/mmk 29,90 pg 88,30 fl 33,9 g/dl 16,00 ribu/mmk 426,0 ribu/mmk 10,7 detik 12,0 detik 34,7 detik 36,2 detik 141 mg/dl 67 mg/dl 1,34 mg/dl 3,2 gr/dl 23 V/I 25 V/I 135 mmol/L 4,7 mmol/L 99 mmol/L

13,00 - 16,00 40,0 - 54,0 4,50 - 6,50 27,00 - 32,00 76,00 - 96,00 29,00 - 36,00 4,00 - 11,00 150,0 - 400,0 10,0 - 15,0

L L L

H H

23,4 - 36,8

80 - 110 15 - 39 0,60 - 1,30 3,4 - 5,0 15 - 37 30 - 65 136 - 146 9,5 - 5,1 98 - 107

H H H L L L

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM 19 APRIL 2007 JAM 10.08 WIB hasil nilai normal keterangan KIMIA KLINIK Bilirubin total 0,51 mg/dl 0,00 - 1,00 Bilirubin direk 0,07 mg/dl 0,00 - 0,30

Hasil pemeriksaan USG tanggal 21 Maret 2007 Kesan : Tumor kauda Pankreas B. P. H (ringan) Hasil pemeriksaan CT scan tanggal 4 April 2007 Kesan : massa korpus pankreas, cenderung Maligna Ascites Terapi : - MST 2 tablet x sehari - Vitamin K 1 tablet x sehari - Profenit Sp 2 tablet x sehari Diet : diet biasa (tinggi kalori dan tinggi protein)