Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra 11+

de revisin
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra Vol. XXIV Nm. 95
Tungiasis: Una ectoparasitosis desconocida en Mxico
Dr. Ivn Renato Ziga Carrasco*
Dra. Janett Caro Lozano**
*Jefe del Departamento de Epidemiologa. Miembro del Comit de Infecciones
Nosocomiales del H.G.Z. C/M.F. 4 IMSS Cd. del Carmen, Campeche.
**Jefa del Departamento de Epidemiologa. Miembro del Comit de Infecciones
Nosocomiales del H.G.Z. C/M.F. 35 IMSS Cosamaloapan, Veracruz.
Introduccin
L
a tungiasis es una infestacin cutnea causada por
la pulga hembra del orden Aphaniplera, lamilia
Sarcopsyllidae, genero Sarcopsylla y especie Tunga
penetrans, la que invade la epidermis y produce lesiones
pruriginosas caraclerislicas.
La lungiasis es considerada una enlermedad endemica
del gollo de Mexico, America cenlral, Caribe y Sudamerica,
pudo haber sido descrila por primera vez en !492 en
los marineros de la carabela "Sanla Maria", que lormaban
la lripulacion de Crislobal Colon conlagiandose en
las playas de Haili. Ll primero en describir la lungiasis
lue C. de Oviedo y Valdes en !526, posleriormenle
en !582 se describe delalladamenle la enlermedad
por Cabriel Soarez De Souza. Ln !873, la enlermedad
es lransporlada desde 8rasil a Angola, por la lripulacion
del barco ingles de "Thomas Milchell", desde esle pais
africano la pulga se disemin rpidamente por la costa
oesle de Alrica, despues a lraves del conlinenle alcanzo
el esle y para !899 habia alcanzado Madagascar y
posleriormenle Sudan, Transval, Karachi e lndia. Hoy
en dia su dislribucion geogralca comprende America
Cenlral y Sur de America, las islas del Caribe, Alrica
lropical, lslas Seychelles, Pakislan y a lo largo de la cosla
oesle de la lndia. Se cree que la pulga lue lransporlada
en el laslre arenoso del barco, que en lugar de desem-
barcar en alla mar como lo indicaban las leyes marilimas,
lo hizo en la cosla Sudamericana. Se desconoce su
presencia en Auslralia. Casos reporlados en LLUU
lueron en pacienles que habian visilado areas ende-
micas de America y Alrica. Lsle inseclo recibe varios
nombres en. Mexico, Paraguay y America cenlral se
la conoce vulgarmenle con el nombre de "nigua", en
8rasil "bicho do pe", "bicho do cachorro" y "pulga de areia",
en 8olivia se la denomina "Kuli" o "Sulhi", en Colombia
"chica", en Peru "pico", en Sudan "monkardon", en
lrancia "ponce de sable", en Alemania "sandloh", en
Argenlina, Chile y Uruguay "pique" y en Lslados Unidos
se la conoce como "jigger", "sand lea", "chigoe" o
"burrowing lea".
!
Material y mtodos
La presenle revision bibliogralca se llevo a cabo a partir
de la busqueda de diversos arliculos escrilos en Lalino-
america en los buscadores Medscape, Arlemisa y SciLLO,
con el proposilo de saber la morbilidad aclual de la lungiasis,
lanlo desde el punlo de visla clinico como epidemiologico.
Biologa de la pulga
Cuando la pulga es madura, la hembra mide cerca de
! mm de largo, despues de invadir la piel del hombre se
alimenta de sangre y desarrolla los huevecillos, elimi-
nando un promedio de 200 a 400 huevos. Ls aplanada
laleralmenle, de color pardo rojizo o marron amarillenlo.
Ln la cabeza liene un par de ojos y anlenas corlas. Las
piezas bucales eslan preparadas para perlorar la piel
y succionar sangre, al momenlo de ingresar en la piel
vierte al exterior saliva irritante, que produce congestin
con alujo de sangre y evila que se coagule. Ll lorax
compacto tiene seis patas, el ltimo par adaptadas al
salto (Figura 1).
Ll ciclo de vida consisle. el macho parasila al hombre y
despues de alimenlarse lo abandona, muere despues
de la copula que se produce en el suelo, la hembra
fecundada se moviliza por saltos cortos horizontales
de hasla 90 cm, posleriormenle penelra la epidermis
hasta la capa lcida (se desconoce este mecanismo)
enero-marzo 2011 115
queda adherida en el humano o en animales de sangre
calienle domeslicos (especialmenle cerdos), silveslres
y/o salvajes con una vez que los huevos son eliminados
a lraves del pequeo orilcio, se desarrollan en la arena
pasando a lraves de varios esladios larvales hasla volverse
pulgas adullo macho y hembras en cerca de 3 semanas.
La pulga al parasitar es negra, pequea y difcil de ver a
simple visla. Ll mecanismo por el cual la pulga pene-
lra la queralina con gran habilidad es desconocido,
se cree que secreta enzimas queratolticas, o que se
vale de laclores mecanicos. Los pies y las piernas son
las reas ms expuestas a la pulga, cuando muchas
de ellas atacan, tienden a concentrarse en las regiones
maleolares y enlre los dedos. Al principio parece un
diminuto punto negro en la piel, pero luego va aumen-
tando de tamao desarrollando una ppula eritematosa
dolorosa. La epidermis se engruesa y expande, la locali-
zacion subungueal es especialmenle dolorosa. La pulga
alcanza el tamao mximo en dos semanas, y en la
porcion mas prolunda la cabeza de la pulga y la pro-
boscide alraviesa la epidermis y loman sangre de los
vasos dermicos. La dermis se vuelve hiperemica y conlie-
ne un inlllrado inlamalorio que incluye linlocilos, celulas
plasmalicas y eosinollos. Cuando madura la pulga
expele los huevos, las larvas podas eclosionan, en
promedio, al cabo de lres a cualro dias despues de
la poslura, preleren los lugares calidos y secos como
suelos arenosos de playas y zonas rurales, prximos a
chiqueros, acumulos de esliercol y en el peridomicilio.
Se alimenlan de maleria vegelal y delrilus. La larva su-
fre una ecdisis que demora otro da, luego pupa, entre
cualro y !0 dias (en promedio 5-7 dias). Ln condiciones
ptimas, la transicin de huevo a adulto puede ser tan
breve como !8 dias, pero, en promedio, la melamor-
losis complela dura un mes en condiciones lavorables
de temperatura y humedad, el promedio de vida va
es de !00 a 5!0 dias en condiciones oplimas y en
condiciones lavorables de 38 a !27 dias.
2
Epidemiologa
La lungiasis es una enlermedad propia de areas pobres
y marginadas, donde el ser humano tiene contacto
eslrecho con animales domeslicos que hacen de inler-
mediario en el ciclo biologico. Se encuenlra en suelos
arenosos sombreados y soleados, pisos conlaminados
como lo son. eslablos, coberlizos, gallineros, chozas,
viviendas precarias y criaderos de cerdos, donde es
posible una diseminacion epidemica, lambien se ha
encontrado en zonas selvticas, pesqueras y en plan-
laciones de plalano. La inleslacion se ve lavorecida por
malos habilos como caminar descalzo, dormir sobre el
suelo y delcienle higiene. Prevalece en nios enlre los 5
y !4 aos de edad, en ambos sexos por igual. La lungiasis
ha sido observada en dilerenles animales silveslres o
en cauliverio lales como. elelanles, monos, cabras,
ovejas, ganado vacuno, roedores de campo, coates
y armadillos. De los animales domeslicos podemos
mencionar: perros, gatos, cerdos, como reservorios las
ralas en las zonas urbanas y en las rurales los cerdos
y ganado vacuno. Las personas alcoholicas o con algun
problema menlal son mas propensas a padecer lungiasis
muchas veces por su condicin de permanecer en el
piso constantemente o el hecho de no poderse valer
por si mismos.
3,4
Etiopatogenia
Clinicamenle se manilesla al inicio como papula
erilemalosa o parduzca de ! a 2 mm, con un punlo
central negruzco que corresponde al segmento
poslerior del abdomen, asinlomalica al principio, luego
pruriginosa, dolorosa al laclo y segun su ubicacion
lambien al deambular. Las lesiones aumenlan pro-
gresivamente de tamao a medida que se acumulan
los huevos en el saco gestacional, hasta alcanzar 5 a
!0 mm complelando la lriada clinica. !) punlo negro
cenlral que corresponderia a la cloaca, 2) halo lrans-
lucido alrededor que corresponderia al abdomen
lleno de huevos y 3) hiperqueralosis perilerica que
correspondera a una reaccin por cuerpo extrao de
la piel circundante (Figura 2).
Lxislen lormas alipicas como puslulosas, esleriles
pseudoverrugosas con halo inlamalorio y hemorragico,
que podrian deberse al roce o lraumalismo por el
calzado. Las lesiones pueden ser
nicas, escasas o mltiples, en una
regin o en varias: las mltiples se
ven sobre lodo en pacienles con
alleracion de la sensibilidad (lepra-
diabeles) incluso dando imagenes
en panal de abejas. Se localiza pre-
lerenlemenle en los pies en 95 de
los casos (regin dorsal, plantar,
pliegues, regiones interdigitales y
Figura 1. Biologa de la Pulga. Figura 2. Etiopatogenia.
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periungueales), es raro enconlrar lesiones en region
subungueal de los pies. Ls lrecuenle enconlrar en
los casos crnicos deformidad o perdida de las uas,
asi como dilcullad para caminar y en ocasiones para
manlenerse en pie. Ll prurilo es inlenso y lrecuenle.
Otras reas que se llegan a afectar de manera ectpica
podemos mencionar: cara, cuello, trax, codos, manos,
muslos, region glulea, genilal e inguinal. La evolucion
de la enfermedad es autolimitada de acuerdo al
ciclo biologico del parasilo, que muere a la lercera
semana de la inleslacion, las lesiones involucionan
pero queda una ulceracion por algunos dias. Las
complicaciones pueden ser: impetiginizacin que se
manilesla con puslulas aisladas en lorma de panal
de abejas si las lesiones son mulliples, si la puslula se
abre, se elimina el parasilo y deja una lesion ulcerada
que lambien ocurre en el ciclo normal del parasilo.
La lungiasis se asocia a sobreinleccion bacleriana por
Streptococcus pyogenes, Streptococcus hemoltico no
grupo A, Klebsiella aerogenes, Pantea agglomerans,
Staphylococcus aureus, Escherichia coli y Bacillus spp,
principalmente en pacientes donde se manipul la
lesion con inslrumenlos no esleriles. Asimismo, las
lesiones pueden ser puerta de entrada de microor-
ganismos como Clostridium tetani en pacientes sin
inmunizacin, C. perfringens y del hongo Paracoc-
cidioides brasiliensis (blaslomicosis). Pecienlemenle, se
han idenlilcado baclerias endosimbionles del gene-
ro Wolbachia en los ovarios de T. penetrans, cuyos
antgenos se han asociado con la respuesta inmune
palologica en enlermedades como la oncocercosis,
el papel de Wolbachia en la biologia de T. penetrans
y la palogenesis de lungiasis es desconocida, es proba-
ble que Wolbachia, una endobacleria de las pulgas
de arena conlribuye a la inlamacion severa pudiendo
alribuirse a anligenos de la bacleria, liberados con la
muerte de las pulgas, como parte de la respuesta
inmune en la lungiasis. Ln lungiasis puede haber
complicaciones como la formacin de lceras, celulitis,
abscesos, legmones, osleomielilis, seplicemia, linlangilis
y gangrena de la piel. Tambien se ha descrilo la aso-
ciacin con micosis profunda, infartos ganglionares
neuritis ascendente, auto-amputacin de ortejos y
lelanos, en casos mas graves. Los pacienles con lepra,
los cuales lienen perdida la sensibilidad superlcial
de los pies son mas susceplibles a la inleslacion por
lungiasis severa y recurrenle.
Diagnstico
Ll diagnoslico se realiza por los anlecedenles, la clinica, el
estudio histolgico donde se pueden visualizar dentro
de un craler epidermico, la morlologia de la pulga o
parles de la misma. Debe realizarse un corle de la lesion
y la observacion de su conlenido en busqueda de los
huevos o del parasilo adullo. La capa mas exlerna
del parasilo es una culicula de quilina birrelringenle,
restos del saco gestacional y/o huevos maduros llenos
de deuteroplasma (material nutricio de reserva), con
inlenso inlllrado inlamalorio en la dermis de linlocilos,
celulas plasmalicas y eosinollos. Las caraclerislicas
dermaloscopicas como eslruclura asimelrica con anillo
marron y orilcio cenlral, con velo negro azulado en
la perileria y halo hipercromico circundanle, conlr-
mndolo luego con la microscopa ptica en un caso
de lesion unica periungular.
Diagnsticos diferenciales: melanoma, verrugas
subungueales y planlares, miasis lorunculoide, granuloma
piogeno, exoslosis subungular, larva migrans, paroniquia
aguda, picadura por garrapata u otros insectos, sarna,
dracunculiasis, quisle dermoide.
5-8
Tratamiento
Ll lralamienlo convencional es la remocion del parasilo
por curelaje o quirurgica. Posleriormenle en el area de
la lesion de deben aplicar anlibiolicos lopicos como la
mupirocina al 2, aplicandose dos veces al dia por siele a
!0 dias, se puede agregar en algunos casos acido lriclo-
roacelico, yodo y anliseplicos. Asimismo se menciona
la ulilizacion de compresas con clorolormo, eler, lre-
menlina y aceile mercurial con el objelo de malar a
la pulga. Si el caso lo amerila, deben suminislrarse anli-
biolicos por via sislemica y en lodos los casos indicarse
prollaxis anlilelanica. Se menciona como olra aller-
naliva el uso de niridazole o liabendazol en dosis de
25 a 50 mg/kg/da, en casos de lesiones mltiples o
resislenles a la lerapeulica. La criocirugia aplicada sobre
la lesion, luego de la remocion del parasilo. Se recomienda
la adminislracion de liabendazol oral en las dosis de 25
mg/kg/dia, duranle 5-!0 dias. Ls recomendable el uso de
ivermectina por va oral a una dosis de 200 mg/kg (compri-
midos) en cada pacienle. Debiendo abslenerse de ingerir
alimenlos dos horas anles y dos horas despues de
deglulir el medicamenlo. Se debe complemenlar el
tratamiento con suplementos de hierro para la anemia
as como una dieta hiperproteica e hipercalrica para
mejorar el eslado general.
Se ha recomendado a los viajeros a las zonas endemicas
el uso de calzados cerrados, idealmenle bolas y evilar
senlarse, o incluso recoslarse, en los silios que habila
esta pulga (medidas que son rechazadas por los turistas),
Zuniga lP, Caro I
enero-marzo 2011 117
evilar la cercania de animales domeslicos y realizarse
auloexamen diario con el objelo de deleclar lesiones
incipientes, as como el uso de repelentes durante
lodo el liempo de permanencia en la zona. Ls reco-
mendable la lumigacion de los suelos inleslados con
malalion al !.
9,!0
Resultados
Slo existen artculos de otros pases Latinoamericanos
y no hay nada escrilo hasla el momenlo en Mexico
sobre la lungiasis.
Arliculo de revision
Referencias
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Conclusin
A pesar de exislir el veclor en el lerrilorio mexicano no se
le ha dado la imporlancia debida, ya que no exislen
regislros de morbi-morlalidad ni esludios que permilan
analizar esle padecimienlo. Ls recomendable que en
lodos los loros medicos se hable de esla parasilosis,
enlocandola principalmenle a los medicos de primer
contacto y aquellos profesionales de la salud de los
eslados del gollo de Mexico y la peninsula de Yucalan,
ya que podemos sospechar por lo visto en esta revisin,
por su aspecto, en la mayora de los casos, dando un
diagnstico y tratamiento errneo llevando al paciente
a complicaciones o secuelas.
Fees for participants include:
*Participation in WSPID 2011 scientic sessions
*Congress bag
*Program and abstract CD
*Entrance to the exhibition
*Invitation to the opening ceremony and welcome reception
*World Lecture and Cultural Event
*A certicate of attendance
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