Empowering You!

PERNYATAAN BERLANGGANAN & PEMBAYARAN PRODUK FIRST MEDIA (FastNet ULTIMATE)

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku pemilik Kartu kredit :

Nama Pemegang Kartu: Nomor Kartu Masa Berlaku Kartu Kredit Jenis Kartu Kredit
Henry Iswaratioso

: 4 : :
0

5 2 7 3

VISA

MASTER

AMEX

dengan ini menyatakan bersedia untuk didebet kartu kredit tersebut di atas untuk pembayaran biaya berlangganan produk First Media sebagai berikut:
Nama Pelanggan :
Henry Iswaratioso

Alamat Pemasangan : Four Seasons Residence Tower Spring Unit 18-D

Jl.Setiabudi

Jenis Rumah

Rumah Tinggal

Apartemen

Lainnya

Tempat / Tanggal Lahir : No. KTP / SIM / KITAS : No. Telpon Email
Syarat & Ketentuan:

Jakarta / 27 January 1975 750112050843

: :
Henry.iswara@gmail.com

No. HP : 0816815760

Pendebetan kartu kredit tersebut di atas berlaku untuk seluruh tagihan atas produk First Media yang digunakan oleh Pelanggan selama periode 12 (dua belas) bulan sejak ditandatanganinya pernyataan ini. Apabila terjadi perubahan status kartu kredit tersebut di atas, maka pemilik kartu kredit wajib memberitahukan perubahan tersebut secara tertulis kepada First Media selambat-lambatnya 2 (dua) minggu sebelum tanggal 1 (satu) setiap bulannya Dengan ditandatanganinya pernyataan ini oleh pemilik kartu kredit, maka First Media diberi kuasa untuk melakukan pendebetan rekening kartu kredit tersebut untuk keperluan pembayaran biaya berlangganan produk First Media oleh Pelanggan.

Jakarta, 12 January 2013 Pemilik Kartu Kredit, Materai Rp. 6.000,Petugas First Media,

Henry Iswaratioso
Tanda Tangan & Nama Lengkap Tanda Tangan & Nama Lengkap