Lembar Kuesioner No. Kasus Nama : 9 : Ny.

Arinem Tanggal : 17 Juni 2013 Umur : 54 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan Alamat : Pengangguran : Bogor

Status pernikahan : menikah Agama : Islam Suku bangsa : Sunda

Skrining dengan M2M Anamnesis Keluhan utama : Pasien berbicara sendiri Apa yang anda ketahui mengenai penyakit anda? Menurut teman pasien, pasien sering duduk di pojok ruangan dan berbicara sendiri. Pasien juga tidak dapat mandi, makan dan minum sendiri sehingga terkadang makanan pasien tidak dimakan oleh pasien. Pasien bahkan menaruh makanan yang diberikan ke badannya. Saat wawancara pasien tidak tahu waktu dilakukan wawancara dan pasien berulang kali mengatakan saat dirinya kecil ia tinggal di Bogor bersama orang tuanya. Sudah berapa lama anda menderita penyakit anda ? Pasien tidak mengetahui bahwa ia sedang sakit Adakah faktor keturunan penyakit ini dalam keluarga anda ? Pasien tidak tahu Bagaimana perasaan anda tentang penyakit anda ? Pasien tidak menjawab dan hanya menunduk Apa yang anda pikirkan tentang penyakit anda ? Pasien tidak menjawab dan hanya menunduk Bagaimana sikap anda terhadap penyakit anda ? Pasien tidak menjawab dan hanya menunduk Apa yang anda lakukan ? Pasien hanya mengatakan dulu dirinya tinggal di bogor dan dirinya ingin pulang

Status Mental Sederhana Kesadaran : Compos Mentis Daya ingat Eutim Ansietas Proses pikir (psikomotilitas) : Gangguan isi pikir : Gangguan persepsi : Perilaku : Aktif Waham Halusinasi Pasif Kacau Gelisah Kompulsif Menurun Orientasi Hipertim Fobia Kecerdasan Hipotim Panik Menurun Inkoherensi Distim Tidak ada Datar

Gangguan kognitif :

Suasana perasaan (mood) :

Meningkat

Obsesi, tidak ada

Kesimpulan sementara (WD) : Demensia Penggunaan MINI-Indonesia Hasilnya Diagnosis Kerja : Aksis I : Demensia yang tidak terdefinisi (F03) Aksis II : Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : tidak ada dukungan keluarga, tuna wisma Aksis V : Skala GAF 50-41 (gejala berat (serious), disabilitas berat)