BAB I PENDAHULUAN

Pembangunan kesehatan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari pembangunan nasional. Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan yang optimal. Angka kematian ibu pada tahun 1994 di Indonesia tercatat 390 ibu per 100.000 kelahiran hidup sedangkan pada tahun 2003 sebesar 307 per 100.000 kelahiran hidup. Angka kematian ibu dengan kehamilan di Indonesia termasuk tinggi di Asia. Pada setiap 2 jam terdapat satu ibu yang meninggal karena melahirkan. Propinsi penyumbang kasus kematian ibu dengan kehamilan terbesar ialah Papua 730 per 100.000 kelahiran, Nusa Tenggara Barat 370 per 100.000 kelahiran, Maluku 340 per 100.000. (Warta Demografi, tahun 2000). Frekuensi mola pada umumnya pada wanita di asia lebih tinggi (1 atas 120 kehamilan) daripada wanita di negara-negara barat (1 atas 2000 kehamilan). Menurut Drake tahun 2006, insiden terjadi kehamilan mola yaitu 1-2 kehamilan per 1000 kelahiran di Amerika Serikat dan Eropa. Sedangkan di Korea Selatan insiden kehamilan mola yaitu 40 kehamilan per 1000 kelahiran (Kim, 2004). Secara etnis wanita Filipina, Asia Tenggara dan Meksiko, lebih sering menderita mola daripada wanita kulit putih Amerika. Faktor risiko terjadinya mola yaitu usia ibu yang sangat muda (belasan tahun) dan usia 36 hingga 40 tahun. Wanita dengan usia lebih dari 40 tahun memiliki risiko 7.5 kali lebih tinggi menderita kehamilan mola, hal ini dikaitkan dengan kualitas sel telur yang kurang baik pada wanita usia tersebut. Dari data di atas diatas meskipun ada kecenderungan menurun, tapi angka kematian ibu (AKI) penduduk Indonesia masih relatif tinggi yaitu 307 per 100.000 kelahiran hidup tahun 2003. Tingginya angka kematian ibu diantaranya disebabkan oleh beberapa faktor meliputi: perdarahan, toxemia gravidarum, dan infeksi. Salah satu dari ketiga faktor tersebut adalah perdarahan dan perdarahan dapat terjadi pada wanita dengan mola hidatidosa. Melihat permasalahan diatas untuk mencegah timbulnya masalah yang lebih kompleks pemerintah melakukan berbagai upaya diantaranya: deteksi dini tanda-tanda kelainan pada kehamilan lewat antenatal care, pemanfaatan pelayanan kesehatan dalam rangka meningkatkan kesehatan

maternal disertai dengan pelayanan rujukan terjangkau serta pencanangan gerakan sayang ibu (GSI). Selain upaya-upaya tersebut diatas disini perawat mempunyai memegang peranan penting dengan memberikan Asuhan keperawatan secara komprehensif melalui pendekatan proses keperawatan bio-psiko-sosio kulture yang diantaranya meliputi: perbaikan keadaan umum pasien, evakuasi jaringan mola dengan tindakan curettage, histerektomi, pengobatan profilaksis dengan sitostatika serta pengawasan lanjut, Aspek psikososial juga diperlukan dan dipusatkan pada makna kehilangan bagi si ibu, penjelasan yang seksama diberikan sesuai komplikasi yang mungkin terjadi di masa depan. Melihat fenomena diatas maka disini penulis tertarik untuk menyusun makalah dengan judul Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Mola Hidatidosa.

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili korialisnya mengalami perubahan hirofik (Mansjoer, 1999). Mola Hidatidosa adalah jonjot-jonjot korion (chorionic villi) yang tumbuh bergandang berupa gelembung-gelembung kecil yang mengandung banyak cairan sehingga menyerupai buah anggur, atau mata ikan karena itu disebut juga hamil anggur atau mata ikan. Kelainan ini merupakan neoplasma trofoblas yang jinak (benigna) (Mochtar, 2000). Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stroma villi korialis langka vaskularisasi, dan edematus. Janin biasanya meninggal, akan tetapi villi-villi yang membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus, gambaran yang diberikan ialah sebagai segugus buah anggur. Jaringan trofoblas pada villi kadang-kadang berproliferasi ringan kadangkadang keras, dan mengeluarkan hormon, yakni Human Chorionic Gonadotrophin (HCG) dalam jumlah yang lebih besar daripada kehamilan biasa. (Prawirohardjo, 2007). Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh villi korialis memgalami perubahan berupa degenerasi hidropik. Secara makroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu berupa gelembunggelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi dari beberapa milimeter sampai 1 atau 2 cm. (Prawirohardjo, 2008).

B. Etiologi Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui, faktor-faktor yang menyebabkannya antara lain: 1. Faktor ovum : Ovum memang sudah patologik sehingga mati, tapi

terlambat dikeluarkan. 2. Imunoselektif dari trofoblas 3. Kekurangan Vitamin A

4. Kekurangan Protein 5. Keadaan sosio ekonomi yang rendah 6. Infeksi virus dan kromosom yang belum jelas. Mola hidatifosa berasal dari plasenta dan/atau jaringan janin sehingga hanya mungkin terjadi pada awal kehamilan. Massa biasanya terdiri dari bahan-bahan plasenta yang tumbuh tak terkendali. Sering tidak ditemukan janin sama sekali. Penyebab terjadinya mola belum sepenuhnya dimengerti. Penyebab yang paling mungkin adalah kelainan pada sel telur, rahim dan/atau kekurangan gizi. Resiko yang lebih tinggi ditemukan pada wanita yang berusia di bawah 20 tahun atau diatas 40 tahun. Faktor resiko terjadinya mola adalah: Status sosial-ekonomi yang rendah Diet rendah protein, asam folat dan karotin.

C. Klasifikasi Sesuai dengan derajatnya, mola hidatidosa klasifikasikan menjadi 2 jenis, yaitu mola komplit dan mola parsialis. 1. Mola Komplit Kehamilan mola komplit yaitu kehamilan mola tanpa adanya janin. Pada pemeriksaan kandungan dijumpai pembesaran rahim tetapi tidak teraba bagian tubuh janin. Hal ini disebabkan 1 sperma membuahi sel telur dengan gen yang sudah tidak aktif, kemudian kromosom paternal berkembang menjadi kromosom 46 XX atau 46 XY yang sepenuhnya merupakan kromosom sang ayah, sehingga didapati perkembangan plasenta tanpa adanya janin. 2. Mola Parsialis Kehamilan mola parsialis, adalah kehamilan yang terdapat perkembangan abnormal dari plasenta tetapi masih didapati janin. Kehamilan mola parsialis biasanya disebabkan karena 2 sperma membuahi 1 sel telur. Hal ini menyebabkan terjadi nya kehamilan triploidi (69 XXX atau 69 XXY), sehingga selain terjadinya perkembangan plasenta yang abnormal juga disertai perkembangan janin yang abnormal pula. Janin pada kehamilan mola parsialis biasanya juga meninggal di dalam rahim karena memiliki kelainan kromosom dan kelainan

kongenital seperti bibir sumbing dan syndactily. Selain itu mola parsialis juga dapat disebabkan adanya pembuahan sel telur yang haploid oleh sperma diploid 46 XY yang belum tereduksi. Secara epidemiologi mola komplit dapat meningkat bila wanita kekurangan carotene dan defisiensi vitamin A. Sedangkan mola parsialis lebih sering tejadi pada wanita dengan tingkat pendidikan tinggi, menstruasi yang tidak teratur dan wanita perokok.

D. Manifestasi Klinis Tanda dan gejala kehamilan dini didapatkan pada mola hidatidosa. Kecurigaaan biasanya terjadi pada minggu ke 14 - 16 dimana ukuran rahim lebih besar dari kehamilan biasa, pembesaran rahim yang terkadang diikuti perdarahan, dan bercak berwarna merah darah beserta keluarnya materi seperti anggur pada pakaian dalam. Tanda dan gejala serta komplikasi mola : 1. Mual dan muntah yang parah yang menyebabkan 10% pasien masuk RS. 2. Pembesaran rahim yang tidak sesuai dengan usia kehamilan (lebih besar). 3. Gejala gejala hipertitoidisme seperti intoleransi panas, gugup, penurunan BB yang tidak dapat dijelaskan, tangan gemetar dan berkeringat, kulit lembab. 4. Gejala gejala pre-eklampsi seperti pembengkakan pada kaki dan tungkai, peningkatan tekanan darah, proteinuria (terdapat protein pada air seni). 5. Amenore dan tanda-tanda kehamilan. 6. Perdarahan pervaginam berulang. Darah cenderung berwarna coklat. Pada keadaan lanjut kadang keluar gelembung mola. 7. Tidak terabanya bagian janin pada palpasi dan tidak terdengarnya DJJ sekalipun uterus sudah membesar setinggi pusat atau lebih.

E. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan kadar beta hCG : pada mola terdapat peningkatan kadar beta hCG darah atau urin. 2. Uji Sonde : Sonde (penduga rahim) dimasukkan pelan-pelan dan hati-hati ke dalam kanalis servikalis dan kavum uteri. Bila tidak ada tahanan, sonde diputar setelah ditarik sedikit, bila tetap tidak ada tahanan, kemungkinan mola (cara Acosta-Sison).

3. Foto rontgen abdomen : tidak terlihat tilang-tulang janini (pada kehamilan 3 4 bulan 4. Ultrasonografi : pada mola akan terlihat badai salju (snow flake pattern) dan tidak terlihat janin. 5. Foto thoraks : pada mola ada gambaram emboli udara 6. Pemeriksaan T3 dan T4 bila ada gejala tirotoksikosis

F. Patofisiologi Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi : 1. Mola hidatidosa komplet (klasik), jika tidak ditemukan janin. 2. Mola hidatidosa inkomplet (parsial), jika disertai janin atau bagian janin. Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari penyakit trofoblast diantaranya adalah sebagai berikut: Teori missed abortion Mudigah (Calon Janin) mati pada kehamilan 3 5 minggu karena itu terjadi gangguan peredarah darah sehingga terjadi penimbunan cairan masenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung. Teori neoplasma dari Park Sel-sel trofoblast adalah abnormal dan memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang berlebihan ke dalam villi sehigga timbul gelembung. Studi dari Hertig Studi dari Hertig lebih menegaskan lagi bahwa mola hidatidosa semata-mata akibat akumulasi cairan yang menyertai degenerasi awal atau tiak adanya embrio komplit pada minggu ke tiga dan ke lima. Adanya sirkulasi maternal yang terus menerus dan tidak adanya fetus menyebabkan trofoblast berproliferasi dan melakukan fungsinya selama pembentukan cairan. (Silvia, Wilson, 2000 : 467) Jonjot-jonjot korion tumbuh berganda dan mengandung cairan merupakan kista-kista kecil seperti anggur. Biasanya di dalamnya tidak berisi embrio. Secara histo patologic kadangkadang ditemukan jaringan mola pada plasenta dengan bayi normal. Bisa juga terjadi kehamilan ganda mola adalah: satu janin tumbuh dan yang satu menjadi mola hidatidosa.

Gelembung mola besarnya bervariasi, mulai dari yang kecil sampai berdiameter lebih dari 1 cm. Mola parsialis adalah bila dijumpai janin dan gelembung - gelembung mola. Secara mikroskopik terlihat trias : a. Proliferasi dari trofoblas b. Degenerasi hidropik dari stroma villi dan kesembaban c. Terlambat atau hilangnya pembuluh darah dan stroma

G. Pathway

Faktor ovum : Mengalami keterlambatan dan pengeluaran

Kematian ovum di dalam tubuh

Mengalami degenerasi

Jangot-jangot korion yang tumbuh berganda dan mengandung cairan Kista kista kecil seperti anggur

Molahitadosa

Tindakan infasif jaringan terdapat ulkus

Resiko jaringan ulkus

Bakteri mudah masuk

Kuretase

Gangguan rasa nyaman dan nyeri

Menstimulasi reseptor nyeri

Pendarahan

Rersikio tinngi infeksi

Hipovelemik

Resiko tinggi kekuranagan volume cairan

H. Komplikasi Komplikasi yang dapat timbul akibat kehamilan mola hidatidosa adalah: 1. Perdarahan hebat sampai syok. 2. Perdarahan berulang. 3. Anemia. 4. Infeksi sekunder. 5. Perforasi karena tindakan dan keganasan. 6. Keganasan apabila terjadi mola destruens/ koriokarsinoma.

I. Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan kehamilan mola hidatidosa adalah evakuasi dan evaluasi. 1. Jika perdarahan banyak dan keluar jaringan mola, maka atasi syok dan perbaiki keadaan umum terlebih dahulu; 2. Kuretase dilakukan setelah diagnosis dapat ditegakkan secara pasti; 3. Pemeriksaan dan pemantauan kadar hCG(human chorionic gonadotrophin) pasca kuretase perlu dilakukan mengingat kemungkinan terjadi keganasan;

4. Penundaan kehamilan sampai 6 bulan setelah kadar hCG(human chorionic gonadotrophin) normal; 5. Pemberian kemoterapi pada mola hidatidosa dengan resiko tinggi.

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN MOLA HIDATIDOSA

A. Pengkajian 1. Biodata Mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi : nama, umur, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, perkawinan ke-, lamanya perkawinan dan alamat. 2. Keluhan utama Kaji adanya menstruasi tidak lancar dan adanya perdarahan pervaginam berulan. 3. Riwayat kesehatan, yang terdiri atas : a. Riwayat kesehatan sekarang Yaitu keluhan sampai saat klien pergi ke Rumah Sakit atau pada saat pengkajian seperti perdarahan pervaginam di luar siklus haid, pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan. b. Riwayat kesehatan masa lalu : Riwayat pembedahan Kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh klien, jenis pembedahan, kapan, oleh siapa dan di mana tindakan tersebut berlangsung. Riwayat penyakit yang pernah dialami Kaji adanya penyakit yang pernah dialami oleh klien misalnya DM, jantung, hipertensi, masalah ginekologi/urinari, penyakit endokrin, dan penyakit-penyakit lainnya. Riwayat kesehatan keluarga. Yang dapat dikaji melalui genogram dan dari genogram tersebut dapat diidentifikasi mengenai penyakit turunan dan penyakit menular yang terdapat dalam keluarga.

 Riwayat kesehatan reproduksi Kaji tentang mennorhoe, siklus menstruasi, lamanya, banyaknya, sifat darah, bau, warna dan adanya dismenorhoe serta kaji kapan menopause terjadi, gejala serta keluahan yang menyertainya. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas Kaji bagaimana keadaan anak klien mulai dari dalam kandungan hingga saat ini, bagaimana keadaan kesehatan anaknya. Riwayat seksual Kaji mengenai aktivitas seksual klien, jenis kontrasepsi yang digunakan serta keluahn yang menyertainya. Riwayat pemakaian obat Kaji riwayat pemakaian obat-obatankontrasepsi oral, obat digitalis dan jenis obat lainnya. Pola aktivitas sehari-hari Kaji mengenai nutrisi, cairan dan elektrolit, eliminasi (BAB dan BAK), istirahat tidur, hygiene, ketergantungan, baik sebelum dan saat sakit. 4. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi adalah proses observasi yang sistematis yang tidak hanya terbatas pada penglihatan tetapi juga meliputi indera pendengaran dan penghidu.

Hal yang diinspeksi antara lain : mengobservasi kulit terhadap warna, perubahan warna, laserasi, lesi terhadap drainase, pola pernafasan terhadap kedalaman dan kesimetrisan, bahasa tubuh, pergerakan dan postur, penggunaan ekstremitas, adanya keterbatasan fifik, dan seterusnya. b. Palpasi adalah menyentuh atau menekan permukaan luar tubuh dengan jari. Sentuhan : merasakan suatu pembengkakan, mencatat suhu, derajat kelembaban dan tekstur kulit atau menentukan kekuatan kontraksi uterus. Tekanan : menentukan karakter nadi, mengevaluasi edema, memperhatikan posisi janin atau mencubit kulit untuk mengamati turgor. Pemeriksaan dalam : menentukan tegangan/tonus otot atau respon nyeri yang abnormal. c. Perkusi adalah melakukan ketukan langsung atau tidak langsung pada permukaan tubuh tertentu untuk memastikan informasi tentang organ atau jaringan yang ada dibawahnya.

Menggunakan jari : ketuk lutut dan dada dan dengarkan bunyi yang menunjukkan ada tidaknya cairan, massa atau konsolidasi. Menggunakan palu perkusi : ketuk lutut dan amati ada tidaknya refleks/gerakan pada kaki bawah, memeriksa refleks kulit perut apakah ada kontraksi dinding perut atau tidak. d. Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan bantuan stetoskop dengan menggambarkan dan menginterpretasikan bunyi yang terdengar. Mendengar : mendengarkan di ruang antekubiti untuk tekanan darah, dada untuk bunyi jantung/paru abdomen untuk bising usus atau denyut jantung janin. (Johnson & Taylor, 2005 : 39) 5. Pemeriksaan Laboraturium a. Darah dan urine serta pemeriksaan penunjang : rontgen, USG, biopsi, pap smear. b. Keluarga berencana Kaji mengenai pengetahuan klien tentang KB, apakah klien setuju, apakah klien menggunakan kontrasepsi, dan menggunakan KB jenis apa. c. Data lain-lain Kaji mengenai perawatan dan pengobatan yang telah diberikan selama dirawat di RS. d. Data psikososial Kaji orang terdekat dengan klien, bagaimana pola komunikasi dalam keluarga, hal yang menjadi beban pikiran klien dan mekanisme koping yang digunakan. e. Status sosio-ekonom Kaji masalah finansial klien f. Data spiritual Kaji tentang keyakinan klien terhadap Tuhan YME, dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan.

B. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko tinggi terhadap devisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan. 2. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan sekunder. 3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan intrauteri. 4. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan.

C. Rencana Keperawatan

No.

No. Dx

Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah tindakan

Intervensi dan Rasional

Dx. 1

dilakukan a.Kaji kondisi status hemodinamika Rasional : Pengeluaran cairan pervaginal sebagai

keperawatan selama akibat abortus memiliki karekteristik bervariasi ....x24 jam, tidak b.Ukur pengeluaran harian terjadi volume seimbang devisit Rasional : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah cairan, kebutuhan harian ditambah dengan jumlah cairan yang antara hilang pervaginal

intake dan output c. Catat haluaran dan pemasukan baik jumlah maupun Rasional : Mengetahui penurunanan sirkulasi terhadap kualitas, dengan Kriteria Hasil : TTV stabil Membran lembab Turgor kulit baik destruksi sel darah merah. d.Observasi Nadi dan Tensi Rasional: Mengetahui tanda hipovolume (perdarahan). mukosa e.Berikan diet halus Rasional: Memudahkan penyerapan diet f.Nilai hasil lab. HB/HT Rasional : Menghindari perdarahan spontan karena proliferasi sel darah merah. g.Berikan sejumlah cairan IV sesuai indikasi Rasional Mempertahankan keseimbangan cairan dan

elektrolit dan transfusi. h. Evaluasi status hemodinamika

Rasional : Penilaian dapat dilakukan secara harian melalui pemeriksaan fisik. 2 Dx. 2 Setelah tindakan dilakukan a. Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bau

keperawatan selama Rasional : Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji ....x24 jam. Tidak setiap saat dischart keluar. Adanya warna yang lebih

terjadi selama

infeksi gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda perawatan infeksi b. Terangkan pada klien pentingnya perawatan vulva selama masa perdarahan

perdarahan Kriteria hasil : TTV dbn

Rasional : Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan genital yang lebih luar Lakukan pemeriksaan biakan pada dischart Rasional : Berbagai kuman dapat teridentifikasi

Ekspresi tenang Hasil lab dbn c.

melalui dischart d. Lakukan perawatan vulva Rasional : Inkubasi kuman pada area genital yang relatif cepat dapat menyebabkan infeksi. e. Terangkan pada klien cara mengidentifikasi tanda infeksi Rasional : Berbagai manivestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik infeksi; demam dan peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi f. Anjurkan pada suami untuk tidak melakukan hubungan senggama selama masa perdarahan Rasional : Pengertian pada keluarga sangat penting artinya untuk kebaikan ibu; senggama dalam kondisi perdarahan dapat memperburuk kondisi system

reproduksi ibu dan sekaligus meningkatkan resiko infeksi pada pasangan. g. Batasi pengunjung dan ajari pengunjung untuk mencuci tangan yang baik. Rasional: Mencegah cross infeksi. h. Observasi suhu tubuh.

Rasional: Mengetahui infeksi lanjut. i. Berikan obat sesuai terapi Rasional: Antibiotika profilaktik atau pengobatan

Dx. 3

Setelah tindakan

dilakukan a.

Kaji kondisi nyeri yang dialami klien Rasional : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat

keperawatan selama dilakukan dengan skala maupun diskripsi. ....x24 diharapkan dapat jam, b. Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya Klien Rasional :

beradaptasi Meningkatkan koping klien dalam melakukan guid

dengan nyeri yang ance mengatasi nyeri dialami Kriteria Hasil : c. Kolaborasi pemberian analgetika Rasional : Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat Klien dilakukan dengan pemberian analgetika oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik /

mengungkapkan nyeri hilang

berkurang - Tampak rileks istirahat tepat 4 Dx. 4 Setelah tindakan dilakukan a. Kaji tingkat pengetahuan/persepsi klien dan keluarga terhadap penyakit. Ketidaktahuan dapat menjadi dasar Mampu dengan

keperawatan selama Rasional : ....x24 harapkan terjadi jam,

di peningkatan rasa cemas. Tidak b. Kaji derajat kecemasan yang dialami klien.

kecemasan, Rasional : Kecemasan yang tinggi dapat menyebabkan klien penurunan penilaian objektif klien tentang penyakit. Bantu klien mengidentifikasi penyebab kecemasan.

pengetahuan dan terhadap meningkat Kriteria Hasil : -

keluarga c.

penyakit Rasional : Pelibatan klien secara aktif dalam tindakan keperawatan merupakan support yang mungkin berguna bagi klien dan meningkatkan kesadaran diri klien.

Klien tenang d. Asistensi klien menentukan tujuan perawatan bersama. Klien informasi dapat Rasional : Peningkatan nilai objektif terhadap masalah tentang berkontibusi menurunkan kecemasan.

penyakitnya

e.

Terangkan hal-hal seputar Mola Hidatidosa yang perlu diketahui oleh klien dan keluarga. Rasional : Konseling bagi klien sangat diperlukan bagi klien untuk meningkatkan pengetahuan dan

membangnn support system keluarga