http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2810698/ http://www.bpac.org.nz/BPJ/2012/April/urticaria.aspx http://health.abqjournal.com/ConditionFactsheet.aspx?

id=70

Abstrak
Urtikaria kronis, masalah kesehatan utama yang menyebabkan penderitaan pasien, menyebabkan sering dokter 'dilema ketika berhadapan dengan etiologi, investigasi dan manajemen. Pendekatan Klinis kasus tersebut harus mencakup selain dari riwayat klinis dan pemeriksaan laboratorium pemeriksaan fisik seperti tes, profil darah rutin tiroid, dll serta kadangkadang tes khusus seperti tes kulit serum autologus. Manajemen meliputi jaminan, menghindari faktor pencetus, pengobatan gangguan yang mendasari, dan pendekatan non-farmakologis bersama dengan farmakoterapi. Terapi obat lini pertama terdiri dari non-obat penenang dan obat penenang antihistamin, doksepin baris kedua, nifedipine, leukotrieninhibitor, sulfasalazine, dll dan siklosporin baris ketiga, dapson, colchicin, dll Kata kunci: kronis idiopatik urtikaria , urtikaria sulit , urtikaria

Pengantar
Urtikaria kronis Biasa yang tepat disebut sebagai "Cinderella" penyakit dengan kursus berubah-ubah dan respon demoralisasi terhadap pengobatan. Tidak ada jaminan cara mengendalikan serangan. Ini bisa sulit untuk menentukan obat yang sesuai, karena kondisi ini intermiten dan wabah juga biasanya membersihkan tanpa pengobatan apapun. Ada beberapa pola klinis dikenali urtikaria. Hal ini ditandai dengan cepatnya fluktuasinya. Urtikaria menjadi kronis apabila bintul berfluktuasi setiap hari atau hampir setiap hari selama enam minggu atau lebih. Hal itu dapat terjadi terus menerus untuk jangka waktu lama atau harian selama beberapa hari dan kemudian tidak untuk satu atau dua minggu, hanya untuk muncul kembali lagi. Ketika aktivitas urtikaria terus menerus diselingi dengan kesenjangan beberapa minggu atau bulan atau, dengan kata lain, jika episode durasi lebih pendek dari periode bebas gejala, lebih baik untuk nama itu episodik atau berulang. Menyadari pola ini mungkin membantu dalam mengidentifikasi faktor pemicu eksternal.

Urtikaria kronis tetap menjadi masalah utama dalam hal etiologi, investigasi, dan manajemen. Hal itu dapat menyebabkan tekanan yang cukup besar dan dapat berlangsung selama bertahun-tahun, tetapi sering dapat diatasi dengan manajemen yang tepat. Sisa dari artikel ini akan meninjau manajemen urtikaria kronis termasuk urtikaria autoimun, urtikaria kontak, dan tertunda urtikaria tekanan, karena topik ini dibahas di tempat lain.

Investigasi
Kami masih belum tahu etiologi dalam mayoritas pasien urtikaria. Menetapkan penyebab urtikaria kronik sulit dan kadang-kadang hampir mustahil. A "Praktek Parameter" untuk diagnosis dan pengelolaan urtikaria kronis diterbitkan pada tahun 2000, menekankan kondisi yang perlu dipertimbangkan dalam diagnosis banding. [ 1 ] Bagian yang paling penting dalam penyelidikan urtikaria adalah sejarah rinci dan komprehensif dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh. Sejarah itu sendiri dapat dianggap sebagai alat diagnostik yang paling berharga dalam mengidentifikasi penyebab urtikaria kronis. [ 2 ] Ini harus mencakup informasi mengenai durasi penyakit, frekuensi serangan, durasi dan distribusi lesi individu, makanan dan makanan aditif, pekerjaan dan kegiatan rekreasi, pengobatan sebelumnya, efek samping diketahui, penyelidikan tentang potensi sumber infeksi, penyakit yang terkait, misalnya, demam, nyeri sendi, dan seterusnya, sejarah masa lalu dan keluarga dari atopi, tiroid, dan penyakit autoimun lainnya, dan penilaian dampak penyakit pada kualitas hidup pasien.Pemeriksaan fisik lengkap mencari morfologi dan durasi bercak, memar, livedo reticularis, dan tanda-tanda penyakit sistemik harus selalu dilakukan. [ 3 ] Skrining laboratorium rutin tidak berkontribusi secara substansial untuk diagnosis dan etiologi urtikaria kronis [. 4 ] Telah terbukti bahwa penyelidikan ekstensif tidak sering diperlukan dan tidak efektif juga.Investigasi urtikaria kronis harus dipandu oleh presentasi klinis. Kebanyakan pasien dengan antihistamin responsif urtikaria kronis tidak perlu sejumlah besar penyelidikan ekstensif. Hanya hitung darah lengkap dan diferensial jumlah sel putih dan laju endap darah (LED) harus dilakukan secara rutin. Eosinofilia akan mendorong pencarian untuk penyakit parasit, dan ESR tinggi menunjukkan kemungkinan adanya penyakit sistemik yang mendasari (mungkin dibesarkan di vaskulitis urtikaria dan pasti dibesarkan di systemic lupus erythematosus). Autoantibodi tiroid harus dipertimbangkan dan tes fungsi tiroid harus dilakukan untuk semua pasien dengan urtikaria kronis tidak menanggapi antihistamin, terutama perempuan

dan pasien dengan riwayat keluarga penyakit tiroid atau gangguan autoimun lainnya. [ 5 ] Tes kulit serum autologus (ASST) harus dilakukan dalam semua antihistamin-tidak menanggapi. The ASST memiliki sensitivitas 70% dan spesifisitas 80%. Sebuah tes positif adalah sugestif, tetapi tidak diagnostik dasar autoimun untuk urtikaria kronis pasien [. 6 ] Biopsi kulit tidak diperlukan untuk pengelolaan rutin urtikaria klinis khas yang merespon antihistamin, tetapi harus dilakukan pada semua pasien dengan lesi berlangsung selama lebih dari 24 jam, untuk mengkonfirmasi diagnosis vaskulitis urtikaria.

Modalitas Terapi
Kronis idiopatik urticaria merupakan masalah yang sering di mana respon terhadap pengobatan sering mengecewakan. Pengobatan pasien dengan idiopatik urtikaria kronik melibatkan mengurangi gejala dengan terapi paling invasif dan hati-hati menyeimbangkan risiko dan manfaat. Tujuan terapi adalah untuk mengurangi gejala sampai resolusi spontan terjadi. Manajemen pasien dengan idiopatik urtikaria kronis dapat menjadi frustasi dan bermanfaat. Manajemen awal urtikaria kronis harus diarahkan sesuai hasil penilaian klinis penuh. Sebuah pendekatan langkah demi langkah yang harus diambil. Banyak intervensi farmakologis dan nonfarmakologis yang tersedia, tidak diterima secara universal. Untuk alasan ini, rezim pengobatan disesuaikan dengan masing-masing pasien. Fitur utama dari semua harus penghapusan penyebab diidentifikasi, menghindari faktor memberatkan, saran, penjelasan, informasi, dan keyakinan.
Saran dan informasi

tetapi harus rezim yang

Pengobatan urtikaria kronis menyajikan tantangan untuk kedua dokter serta pasien. Nasihat tentang langkah-langkah umum dan informasi dapat membantu untuk kebanyakan pasien dengan urtikaria kronis. Diyakinkan merupakan aspek penting dari terapi, seperti munculnya ruam urtikaria seringkali lebih menakutkan daripada waran prognosis umumnya menguntungkan. Juga beberapa pasien menjadi sangat bingung karena ketidakmampuan mereka sendiri untuk mencari tahu apa yang membawa pada sarang mereka dan banyak mendapatkan lebih berkecil hati dengan ketidakmampuan dokter jelas untuk menggambarkan suatu penyebab spesifik.

Pasien harus diberitahu bahwa: (1) meskipun diagnosis jelas, dalam banyak kasus penyebabnya tidak dapat diidentifikasi, (2) kondisi tidak menular, serius, atau tanda-tanda kanker, (3) kecuali hal itu berkaitan dengan mendasari penyakit sistemik, kondisi akan menyelesaikan akhirnya. Sebuah penjelasan yang urtikaria kronis biasa bukan masalah alergi sering merupakan titik yang berguna untuk mengatasi dan kegagalan untuk melakukan hal ini sering menyebabkan ketidakpuasan, dengan fakta bahwa tes alergi tidak ditawarkan segera.
Menghindari faktor yang memberatkan

Kebanyakan rencana pengobatan untuk urtikaria melibatkan menyadari pemicu sendiri, tetapi hal ini dapat sulit atau tidak mungkin. Jelas, bentuk yang diinginkan dari pengobatan adalah menghindari agen penyebab dalam kasus luar biasa di mana ia dapat diidentifikasi dan menghindari layak. Selain menghindari faktor penyebab yang mungkin, pasien dengan urtikaria kronis harus tepat disarankan untuk menghindari, sejauh memungkinkan, faktor potentiating umum, seperti, terlalu sering menggunakan alkohol, kelelahan yang berlebihan, stres emosional, lingkungan panas, aspirin, dan lainnya nonsteroid obat anti-inflammatory drugs (NSAID). Menghindari aspirin dan NSAID lainnya biasanya harus direkomendasikan, karena obat ini memperburuk urtikaria kronis pada 30% pasien [. 7 - 8 ] Regular aspirin dosis rendah, karena sifat antitrombotik nya, dapat dilanjutkan. Angiotensin converting enzyme inhibitor harus dihindari pada urtikaria kronis karena angioedema dan, jarang, urtikaria diakui efek samping. [ 9 ] Menghindari pseudoallergens makanan termasuk makanan tambahan (pewarna azo, pengawet benzoat), salisilat alami (hadir terutama dalam buahbuahan, bir, dan anggur), dan zat aromatik teridentifikasi dalam tomat, rempah-rempah, dan anggur putih belum ditemukan bermanfaat dalam mengobati urtikaria kronis . [ 10 - 11 ] Diet pseudoallergen ketat rendah selama 3 minggu awalnya mungkin berguna bagi beberapa pasien dengan urtikaria kronik ringan, tetapi ada kesepakatan umum bahwa langkahlangkah diet tidak memiliki peran dalam kebanyakan bentuk urtikaria kronis kecuali dibuktikan dengan buta ganda placebo-controlled tantangan.
Pengobatan penyakit yang mendasari

Urtikaria kronis dapat merupakan manifestasi dari penyakit yang mendasari, dan dalam kasus ini, pengobatan kondisi yang mendasarinya dapat dibenarkan. Contoh terbaik dari kondisi sistemik yang umumnya terkait

dengan urtikaria kronis penyakit tiroid autoimun, yaitu, tiroiditis Hashimoto.Pengobatan dengan tiroksin telah dilaporkan untuk mengurangi urtikaria. [ 12 ] Beberapa laporan memberi kesan bahwa Helicobacter pylori mungkin berhubungan dengan urtikaria kronis pada beberapa pasien, dan pemberantasan H. pylori dikaitkan dengan pengampunan urtikaria kronis [. 13 -14 ] Menurut satu laporan, lima pasien dengan urtikaria kronis pergi ke remisi lengkap dengan terapi asiklovir lisan [. 15 ] Penggunaan filter hidung dalam mengobati urtikaria kronis kadang-kadang telah ditemukan bermanfaat. [ 16 ] Sebuah laporan kasus telah menggambarkan resolusi urtikaria kronis membandel setelah pengobatan abses gigi. [ 17 ]

Pendekatan nonpharmacological
Mirip terlalu banyak terapi menantang gangguan, idiopatik urtikaria kronis lainnya telah melihat kelimpahan terapi iseng, termasuk obat-obatan ayurveda dan homeopati dan naturopati datang dan pergi. Sering mandi hangat dan penerapan lotion menenangkan dapat diresepkan sebagai agen pendingin apabila bintul meletus dan yang paling gatal. [ 18 ] Ini termasuk 0,5-1% mentol atau calamine dalam krim berair / lotion dan 10% crotamiton lotion. Penggunaan krim antihistamin tidak ditemukan efektif.Menurut beberapa studi, penggunaan steroid topikal dapat membantu dalam mengurangi respon wheal [. 19 ] Phototherapy dengan sinar ultraviolet atau foto kemoterapi (PUVA) telah digunakan untuk mengobati urtikaria kronis, namun hasil yang dilaporkan telah meyakinkan [. 20 - 21 ] Sebuah pengobatan komplementer psikologis pasien yang menderita urtikaria idiopatik kronis tampaknya diperlukan, karena tingginya prevalensi gejala psikologis. Relaksasi di bawah hipnosis telah menghasilkan penurunan gatal, tapi [tidak dalam jumlah sarang. 22 ]

Farmakoterapi
Sebuah pendekatan praktis untuk idiopatik urtikaria kronis mendasarkan pengobatan pada beratnya penyakit dan respon sebelumnya pasien terhadap terapi. Andalan dari terapi ini adalah penggunaan antihistamin yang dianggap sebagai obat lini pertama untuk mengobati urtikaria idiopatik kronis. Obat lini kedua termasuk kortikosteroid sistemik, antagonis leukotriene, stabilizer sel mast, doksepin, tiroksin, nifedipine, terbutaline, sulfasalazine, dan sebagainya [. 23 - 24 ]

Terapi antihistamin Lini pertama

Histamin adalah mediator utama urtikaria dan antihistamin cukup efektif untuk mengobati pasien dengan urtikaria kronis. Berbagai penelitian tentang peran antihistamin pada urtikaria kronis menunjukkan tingkat respon 4490%. [ 12 ] Untuk mendapatkan hasil yang konsisten, antihistamin harus diambil setiap hari dan bukan sebagai dan bila diperlukan, frekuensi tergantung pada mereka setengah- hidup. Dengan kata lain, mereka tidak harus diambil hanya bila pasien merupakan gejala.Antihistamin dapat dikelompokkan menjadi: a. Klasik (penenang) H-1 antihistamin klorfeniramin-, hydroxyzine, diphenhydramine. b. Kedua / anyar generasi (nonsedating) H-1 antihistamin-loratadine, cetirizine, terfenadine, mizolastine. c. Generasi kedua H-1 antihistamin derivatif-desloratadine, levocetirizine, fexofenadine. d. H-2 antihistamin-cimetidine, ranitidine. Generasi baru H-1 antihistamin dengan kurang penenang dan efek antikolinergik kurang lebih disukai daripada generasi tua H-1 antihistamin, sebagai pilihan awal terapi. Menggabungkan obat dari kelompok yang berbeda dan dengan obat nonhistaminic dapat menyebabkan kontrol yang lebih baik dari urtikaria. Pengobatan harus dimulai dengan antihistamin nonsedating pada dosis berlisensi, diambil pada waktu yang sama setiap hari. Beberapa pekerja memilih untuk menggabungkan antihistamin baru dengan antihistamin sedatif klasik di malam hari dan juga dengan H-2 antihistamin.Penambahan H-2 antihistamin kadang dapat memberikan kontrol yang lebih baik dari urtikaria daripada H-1 antihistamin diambil sendiri. Meskipun dalam prakteknya, mungkin lebih bermanfaat untuk dispepsia yang dapat menyertai urtikaria parah. H-2 antihistamin saja tidak berpengaruh pada histamin-induced pruritus, maka tidak boleh digunakan sendiri. [ 3 ] Hal ini telah menjadi praktek umum untuk dua atau bahkan tiga kali lipat dosis nonsedating antihistamin untuk pasien yang merespon secara buruk, dengan alasan bahwa tambahan sifat anti-alergi dan anti-inflamasi mungkin secara klinis bermanfaat di dosis yang lebih tinggi. [ 25 ] Cara terbaik untuk menghindari semua antihistamin pada kehamilan, terutama selama trimester pertama, meskipun tidak ada telah terbukti teratogenik pada manusia. Hydroxyzine adalah satu-satunya antihistamin untuk secara khusus kontraindikasi selama tahap awal kehamilan. Klorfeniramin sering dipilih untuk wanita hamil ketika antihistamin sangat penting, karena memiliki catatan keamanan yang

panjang. Tak satu pun dari lisensi saat ini anti-histamin merupakan kontraindikasi pada anak-anak 12 tahun dan lebih tua. Short acting antihistamin klasik masih memiliki tempat dalam manajemen utama urtikaria pada anak-anak antara usia 1 dan 6 tahun [. 26 - 27 ] Cetirizine dan levocetirizine harus dihindari pada gangguan ginjal berat (bersihan kreatinin <10ml/min), sedangkan, loratadine dan desloratadine harus digunakan dengan hati-hati. Mizolastine merupakan kontraindikasi dengan kerusakan hati yang signifikan. Interaksi obat klinis penting jarang terjadi, tetapi pemberian bersamaan mizolastine dengan eritromisin sistemik dan ketokonazol merupakan kontraindikasi, karena kekhawatiran tentang kemungkinan terjadinya aritmia jantung, seperti dicatat dengan terfenadine dan astemizol. Perhatian juga disarankan dengan menggunakan hati lainnya sitokrom P450 3A4 inhibitor atau substrat, termasuk cimetidine, siklosporin, dan nifedipine, yang semuanya dapat digunakan untuk urtikaria dalam situasi khusus. [ 3 ]
Terapi lini kedua

Enam puluh persen dari pasien dengan urtikaria kronis merespon dengan baik atau cukup baik untuk antihistamin, tetapi 40% berasal sedikit atau tidak ada bantuan. Ada banyak kemungkinan obat lini kedua yang perlu dipertimbangkan ketika urtikaria tidak menanggapi antihistamin. Membantu pasien ini adalah menantang dan dipengaruhi jauh dengan penilaian penuh klinis, pengalaman, dan pengetahuan menyeluruh dari sastra dokter. Hal ini biasa bagi anak-anak untuk meminta obat lini kedua, kecuali untuk penggunaan sesekali kortikosteroid sistemik sangat parah, eksaserbasi akut urtikaria kronis. Obat lini kedua harus digunakan dengan hati-hati cukup besar dalam kehamilan. [ 3 ] Doksepin adalah antidepresan trisiklik dengan sangat ampuh H-1 dan H-2 sifat antihistamin. Doksepin lebih efektif daripada diphenhydramine dengan dosis 10 mg tiga kali sehari. Doksepin tidak harus disarankan setelah infark miokard atau untuk pasien dengan penyakit hati yang berat. Hal terbaik adalah mulai dengan dosis rendah 10 mg sehari pada malam hari, yang dapat ditingkatkan hingga 20 atau 30 mg per hari [. 28 - 29 ] Mirtazepine adalah obat antidepresi yang menunjukkan pengaruh yang signifikan pada H-1 reseptor dan memiliki Kegiatan antipruritic juga. [ 30 ] -agonis seperti terbutalin dan epinefrin juga telah digabungkan dengan H-1 antihistamin dalam sejumlah kecil pasien, [ 31 ] meskipun tidak ada

disebutkan dalam literatur terbaru dari penggunaannya dalam urtikaria kronis. Nifedipin merupakan saluran kalsium memblokir obat yang memiliki sel mast menstabilkan sifat juga.Nifedipin harus dimulai dengan dosis 5 mg tiga kali sehari dan dapat ditingkatkan sampai 20 mg tiga kali sehari. [ 32 ] Penggunaan prednisolon dalam pengobatan urtikaria adalah isu kontroversial. Hal ini efektif untuk hampir semua presentasi dari urtikaria kronis, tetapi sering harus digunakan pada dosis tinggi untuk mencapai kontrol yang baik dari urtikaria. Sebuah kursus singkat steroid sistemik (3040 mg prednisolon / hari) dapat diberikan dalam kasus-kasus resisten dari urtikaria kronis yang tidak menanggapi antihistamin. Pasien harus memahami bahwa meskipun steroid sistemik mungkin satu-satunya pengobatan yang benar-benar menghilangkan lesi mereka, penggunaan jangka panjang tidak dapat diterima karena efek mereka dikenal buruk, seperti, diabetes mellitus, hipertensi, osteoporosis, dan perdarahan gastrointestinal. [ 33 - 34 ] Leukotrien antagonis reseptor zafirlukast dan montelukast telah terlihat memiliki efek yang menguntungkan dalam pengobatan beberapa kasus urtikaria kronis. Dosis harian montelukast adalah 10 mg sekali sehari pada waktu tidur dan bahwa zafirlukast adalah 20 mg dua kali sehari. Namun, kebanyakan studi tidak mendukung peran mereka dalam mengobati urtikaria kronik [. 35 - 37 ] Zileuton, inhibitor 5-lipooxygenase yang menghambat generasi leukotrien, telah ditemukan untuk menjadi efektif dalam meningkatkan urtikaria kronis. Sulfasalazine telah dilaporkan untuk pengobatan steroid-dependent urtikaria, urtikaria kronik biasa.The Dosis awal adalah 1 gram dua kali sehari, yang mengarah ke reguler dosis maksimum 4 gram sehari [. 38 ] Suplementasi tiroksin telah dilaporkan untuk menekan urtikaria biasa kronis pada pasien eutiroid biokimia dengan antitiroid autoantibodi. Dosis tiroksin digunakan dalam studi bervariasi dari 50 mg sampai 250 mg sehari. Tes fungsi tiroid harus dilakukan sebelum memulai pengobatan dan diperiksa ulang setelah empat sampai enam minggu terapi. [ 5 ] Rofecoxib, yang baru siklooksigenase-2 (COX-2) inhibitor, telah menjanjikan dalam mengobati pasien dengan refraktori idiopatik urtikaria kronis. [ 39 ]
Terapi lini ketiga

Terapi lini ketiga biasanya melibatkan penggunaan obat imunomodulator untuk mengobati urtikaria kronis refraktori [. 33 ] Agen ini termasuk siklosporin, siklofosfamid, metotreksat, mycophenolate mofetil, tacrolimus oral, imunoglobulin intravena (IVIG), dapson, colchicine, plasmapheresis, hydroxychloroquine, warfarin , omalizumab, dan sebagainya. Siklosporin telah terbukti efektif dalam urtikaria tak henti-hentinya parah yang telah memiliki respon yang buruk terhadap pengobatan konvensional dengan antihistamin. Siklosporin 3-5mg/kg/day tampaknya mendapatkan keuntungan sekitar dua-pertiga dari pasien dengan urtikaria kronis yang tidak menanggapi antihistamin. [ 40 ] Dosis tinggi imunoglobulin intravena (IVIG) dan plasmapheresis telah ditemukan terkait dengan beberapa manfaat nyata dalam pengobatan urtikaria kronis [. 41 - 42 ] Dapson, colchicine, hydroxychloroquine, tacrolimus oral, siklofosfamid, dan metotreksat dosis rendah, yang memiliki sifat imunomodulator, efektif dalam pengobatan urtikaria kronis [. 24 , 33 , 43 - 45 ] Sebuah laporan terbaru oleh Shahar et al., didokumentasikan peningkatan yang signifikan dalam sembilan pasien dengan urtikaria kronis setelah mereka telah mengambil mycophenolate mofetil selama 12 minggu. [ 46 ] Beberapa studi telah menemukan bahwa warfarin tampaknya memiliki efek menguntungkan pada beberapa pasien dengan urtikaria kronis. [ 47 ] Omalizumab, antibodi monoklonal manusiawi, baru-baru ini dilaporkan telah efektif dalam tiga pasien dengan urtikaria kronis. [ 48 ] Dalam studi terkontrol plasebo terakhir, autohemoterapi telah menunjukkan peran bermanfaat dalam ASST pasien urtikaria kronis positif. [ 49 ] Terapi serum autologus (AST), bentuk modifikasi dari terapi darah utuh autologus, juga telah ditemukan untuk menjadi cukup efektif dalam urtikaria kronis . [ 50 ]