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15.2. Anemia por Enfermedad Crnica


Dra. Carolina Guerra C.

Introduccin

La anemia por enfermedad crnica corresponde a aquella anemia asociada a
distintas enfermedades infecciosas e inflamatorias y/ o neoplsicas. Es la
segunda causa de anemia en la poblacin general y es la ms frecuente en los
pacientes hospitalizados .Entre las etiologas se encuentran: la tuberculosis, la
endocardtis infecciosa, la osteomeltis, infecciones urinarias, pulmonares,
micticas, el SIDA. La artritis reumatoidea, Lupus eritematoso diseminado, la
sarcoidosis, quemaduras, traumatismos extensos y cncer de tipo
hematolgico como linfoma, leucemia y mieloma mltiple y cncer no
hematolgico como el hipernefroma. (tabla1)

Tabla1
Causas de anemia por enfermedad crnica
Infecciones
virales,VIH
bacterias
parsitos
hongos

Cncer
tumores hematolgicos
tumores slidos

Enfermedades Autoinmunes
artritis reumatoide
lpus eritematoso sistmico
enfermedades del tejido conectivo
vascultis
sarcoidosis
enfermedad inflamatoria intestinal

Enfermedad renal crnica

Reacciones inmunes post trasplante



FisiopatoIoga

En la patogenia de la anemia por enfermedad crnica deben considerarse
diversos mecanismos.

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El acortamiento de la vida media de los glbulos rojos debido al aumento de la
capacidad fagoctica del sistema monocito-macrofgico por macrfagos
activados que actan sobre los glbulos rojos.
Los niveles de eritropoyetina y su actividad es menor a la esperada para el
grado de anemia.
La proliferacin y diferenciacin de los precursores eritroides est impedida por
la liberacin por parte de los macrfagos activados de citoquinas inhibitorias
de la eritropoysis como la IL-1 , el factor de necrosis tumoral, el interfern
gama y beta. La IL-1 es un pptido secretado por los macrfagos activados,
que media procesos de fase aguda con inflamacin y destruccin tisular,
induce neutroflia por efecto sobre la reserva medular y luego estimulando la
liberacin de factor estimulante de colonias.

Provoca la liberacin de grnulos leucocitarios por exocitosis que contienen
lactoferrina; protena con mayor afinidad por el fierro que la transferrina. La
lactoferrina no transfiere el hierro a los precursores eritroides. Remueve el
hierro desde la transferrina o compite con ella, luego lo reincorpora a los
macrfagos y finalmente ste es desviado hacia los depsitos, impidiendo su
uso en la produccin de glbulos rojos, esto puede explicar la hipoferremia en
la anemia por enfermedad crnica con depsito elevado de fierro.

Diagnstico

Clnicamente la anemia por enfermedad crnica est dada por el cuadro de
base. La anemia es leve a moderada normoctica, normocrmica,
arregenerativa. En un 20 a 30% de los casos es microctica e hipocroma por lo
que constituye un diagnstico diferencial de las anemias por dficit de fierro. El
diagnstico estar dado principalmente por alteracin del metabolismo del
fierro. La disminucin de la ferremia, la disminucin de transferrina con
saturacin normal o levemente disminuda y depsitos de fierro aumentados,
determinados por la ferritina srica y fierro en los macrfagos medulares.(tabla
2)


Tabla 2
Cintica de Fierro en anemia por enfermedad crnica y anemia ferropriva




Normal

Anemia crnica

Anemia
ferropnica
Ferremia 60-160 ug/dl

Transferrina 250-450 ug/dl N

Fe en los macrfagos presente

Sideroblastos mdula 30-60%

Ferritina srica 50-200 ng/ml N o


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Diagnstico diferenciaI


La anemia por enfermedad crnica puede coexistir con otro tipo de anemia,
dentro de los principales diagnsticos diferenciales se encuentra la anemia por
dficit de fierro. Ambas anemias presentan ferremia disminuda. En la anemia
ferropnica la capacidad total de fijacin de fierro est aumentada con
disminucin de la saturacin de la transferrina y de los depsitos de fierro. En
cambio la anemia por enfermedad crnica la capacidad de fijacin del fierro
est algo disminuda con saturacin normal o disminuda de la transferrina y
con depsitos de fierro elevados.

Otros diagnsticos diferenciales son anemia por insuficiencia renal, en ella
caractersticamente se encuentra disminuda la eritropoyetina en proporcin
con el grado de anemia, la anemia de la endocrinopatas y enfermedad
heptica alcohlica.


Tratamiento

La anemia por enfermedad crnica no tiene tratamiento especfico, se basa en
el tratamiento de la enfermedad de base. El aporte de fierro est indicado slo
en pacientes que presentan en forma concomitante un dficit de fierro absoluto
demostrado y en pacientes que reciben derivados eritropoyticos ( pacientes
con insuficiencia renal crnica en dilisis). Las transfusiones estn indicadas en
pacientes sintomticos, en casos de ciruga mayor, complicaciones
hemorrgicas, etc. Los agentes eritropoyticos son ampliamente usados en la
insuficiencia renal crnica y se recomienda realizar una prueba teraputica en
pacientes con cncer con Hb menor a 10 gr/dl.



BibIiografa
1.- Hematologa .Gabriel Garca Conde.
2.- Hematologa .Diagnstico y Teraputica. Guido Osorio












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Anemia ApIstica

Dra. Carolina Guerra C

Introduccin

Se define anemia aplstica como una pancitopenia perifrica en sangre
perifrica con mdula sea hipocelular (menor de 25% de celularidad),
demostrada por biopsia, ausencia de infiltracin neoplsica, tratamiento
quimioterpico previo o fibrosis.

Es una enfermedad rara con una incidencia de 2 por milln de hab/ao, esta
incidencia es 2 a 3 veces ms alta en Asia del este. En Chile se producen 2 a
4 casos nuevos al ao. Tiene una distribucin bifsica con un peak entre los
10-25 aos y otro peak en los mayores de 60 aos.

Puede ser congnita o adquirida. Las congnitas son an ms raras y
corresponden a la anemia de Fanconi, la Disqueratosis congnita, el Sindrome
de Shwachman-Diamond y la Trombocitemia amegacarioctica.

Las principales causas de las formas adquiridas son la anemia aplstica
idioptica, los agentes citotxicos y radiacin, reacciones idiosincrticas a
drogas como el cloranfenicol, las sales de oro, las drogas antiepilpticas, los
antiinflamatorios no esteroidales, las sulfonamidas. Los txicos como el lindano
y el benceno. Las infecciones virales; como el parvovirusB19, el virus de la
inmunodeficiencia humana, el virus Epstein Bar, los virus hepatitis no A, no B,
no C. Tambin los desrdenes inmunes como el lupus eritematoso sistmico,
la enfermedad injerto versus husped y otras causas como la hemoglobinuria
paroxstica nocturna , el timoma y carcinoma tmico.

Desde el punto de vista fisiopatolgico en las formas congnitas existira una
lesin intrnseca de los progenitores hematopoyticos .En relacin a las formas
adquiridas, los linfocitos T citotxicos a travs de la produccin de citoquinas
inhibitorias tales como en factor de necrosis tumoral y el interfern gama
provocaran un dao en la stem cell. Adems se describe una coparticipacin
del microambiente medular por la deficiente produccin de factores de
crecimiento y deficiente proliferacin de la clulas estromales.

Los criterios diagnsticos para la anemia aplstica son:

1.- Disminucin de celularidad en mdula sea menor al 25% de lo normal
2.- a)Ausencia de mielodisplasia (diagnstico por morfologa y estudio
citogentico de la mdula sea).
b) Hemoglobinuria paroxstica nocturna ( estudio por citometra de flujo en
sangre perifrica)
c) Enfermedad de Fanconi (ausenta de fragilidad cromosmica en sangre
perifrica).

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Criterios de gravedad de Ia anemia apIstica:

1.-Moderada:
recuento absoluto de neutrfilos (RAN) > de 500 x mm3
2.-Grave: (al menos dos de los siguientes)
RAN > 500 x mm3
Plaquetas >20.000 x mm3
Reticulocitos corregidos por hematocrito < 1%
3.-Muy grave:
RAN<200 x mm3
Resto de los parmetros igual al anterior


Diagnstico DiferenciaI

Dentro de los diagnsticos diferenciales hay que tener presente las otras
causas de falla medular como el reemplazo medular por clulas leucmicas,
linfoma, cncer y fibrosis. La hematopoysis megaloblstica por dficit de
vitamina B12 o cido flico, la Hemoglobinuria paroxstica nocturna, los
Sindrmes mielodisplticos y finalmente la infeccin por el virus de
inmunodeficiencia humana y el Sindrme Hemofagoctico viral.


Tratamiento

El tratamiento depender de la disponibilidad de un donante familiar
histocompatible, de la edad del paciente y la gravedad de la aplasia.

Aplasia grave y muy grave:

1. Tratamiento general: Todos los pacientes deben recibir tratamiento de
soporte con transfusin de glbulos rojos y/o plaquetas, adems del
manejo de la neutropenia febril que muchas veces es la principal causa
de muerte.
2. Tratamiento especfico:
2.1. Menores de 40 aos: trasplante de progenitores hematopoyticos
alognico, si tiene donante familiar idntico. Tasas de respuesta
de 80%.
2.2. Mayores de 40 aos y menores sin donante: tratamiento
inmunosupresor con globulina antitimocito, ciclosporina y
prednisona. Respuestas de 60 a 70%. La mejoria se observa
despus de tres meses de recibida la infusin de timoglobulina y
la ciclosporina debe prolongarse mnimo 1 ao.



BibIiografa
1.- Aplastic Anaemia.Robert A.Brodsky; Richard JJones. The Lancet .2005.

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2.- Hematologa.Gabriel Garca Conde
3.- Hematologa .Diagnstico y Teraputica.Guido Osorio




Anemia MieIoptsica

Dra. Carolina Guerra C

Introduccin

La mieloptsis se define como la infiltracin de la mdula sea por clulas
extraas a la mdula con fibrosis medular secundaria y que generalmente se
manifiesta con una imagen leucoeritroblstica en el frotis de sangre perifrica.

Existen mltiples etiologas, las clulas tumorales del cncer de mama,
prstata, pulmn, gstrico, neuroblastoma pueden infiltrar la mdula. Las
infecciones como la tuberculosis, los hongos, el virus de inmunodecificiencia
humana. Tambin se describen algunos txicos como el benzeno, la
radioterapia. Otras causas de mieloptsis son la sarcoidosis, la enfermedad de
Gaucher, la osteopetrosis congnita, la amiloidosis y la enfermedad de Paget.

La fibrosis se puede dar tambin como manifestacin de una variedad de
enfermedades hematolgicas tales como la Leucemia Mieloide Crnica, el
Mieloma Mltiple , los linfomas, la Leucemia de clulas velludas, la Leucemia
Linfoblstica aguda y la Policitemia Vera entre otras.


FisiopatoIoga

Se desconoce el mecanismo que gatilla el proceso pero estara involucrada la
produccin de factores estimulantes de crecimiento derivado de las plaquetas;
el factor de crecimiento transformante beta.

Se describen tres hechos fundamentales:

La mielofibrosis que corresponde a la proliferacin de fibroblastos en los
espacios medulares.
La hematopoyesis extramedular en el bazo, hgado y ganglios linfticos
conocida como metaplasia mieloide.
La eritropoyesis inefectiva.


Diagnstico

En la clnica los antecedentes y sntomas van a estar dados por la enfermedad
de base.


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En el laboratorio en el hemograma la anemia es normocitica-normocrmica, el
recuento de glbulos blancos puede estar aumentado, las plaquetas tambin
suelen estar aumentadas y generalmente son de gran tamao. Tambin puede
observarse una pancitopenia. Lo caracterstico en el frotis de sangre perifrica
es la imagen leucoeritroblstica que consiste en la presencia de clulas rojas
nucleadas (eritroblstos) y glbulos blancos inmaduros (promielocitos,
mielocitos y mieloblastos).

El aspirado de mdula sea es tpicamente seco y el diagnstico se establece
por la presencia de fibrosis en la biopsia de mdula sea.

Tratamiento y Pronstico

El tratamiento va a depender de la causa subyacente al trastorno de base pero
fundamentalmente consiste en el apoyo transfusional. En el 75% de los
pacientes la causa va a ser una enfermedad neoplsica, que generalmente es
un cncer metasttico o una enfermedad hematolgica avanzada.


BibIiografa
1. Anemia associated with infiltration medular. Williams Hematology
2. Hematolga .Gabriel Garca Conde.
3. Hematologa.Diagnstico y Teraputica.Guido Osorio

Caso cInico

Mujer de 41 aos con antecedente de artritis reumatoidea, con leves dolores
articulares, de 8 aos de evolucin. Sin disnea de esfuerzo, realizar sus labores
habituales sin problema. Reglas 3/28, cantidad normal. Recibe actualmente
prednisona 10 mg/dia y metotrexato semanal.
Se envia para estudio de su anemia.
Hemograma: Hb 9.8 g/dl, VCM 70 u3, CHCM 29, leucocitos 3.600 xmm3,
plaquetas 140.000 xmm3.

Pregunta 1: Cmo espera que resuIte Ia cintica de fierro?
a) ferremia 45 ug/dI, transferrina 260 ug/dI, ferritina 200 ng/mI
b) ferremia 120 ug/dl, transferrina 300 ug/dl, ferritina 150 ng/ml
c) ferremia 35 ug/dl, transferrina 480 ug/dl, ferritina 20 ng/ml
d) ferremia 145 ug/dl, transferrina 260 ug/dl, ferritina 350 ng/ml
e) ferremia 50 ug/dl, transferrina 460 ug/dl, ferritina 50 ng/ml

La primera opcin es la correcta, ya que se trata de una anemia de enfermedad
crnica: la ferremia es baja, la transferrina normal y la ferritina normal-alta.


Pregunta 2: CuI es tratamiento para esta anemia?
a) transfusin de glbulos rojos
b) indicar sulfato ferroso 200 mg/dia
c) indicar cido flico 2 mg/dia

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d) sIo observacin y tratamiento de Ia enfermedad de base
e) aumentar la dosis de corticoides.

La respuesta correcta es solo observacin, ya que es una anemia leve y no
mejorar con fierro, cido flico o aumentando los esteroides.