Tras el pluralismo.

Hacia un nuevo paradigma psicoanaltico integrado

Publicado en la revista n025 Autores: Jimnez, Juan Pablo - Daz-Benjumea, Mara Dolores J.

Resea: Tras el pluralismo. Hacia un nuevo paradigma psicoanaltico integrado. After pluralism: Towards a new, integrated psychoanalytic paradigm. Juan Pablo Jimnez. Int J. Psychoanal. 2006; 87: 1487-507

En este artculo, Juan Pablo Jimnez nos ofrece una propuesta para dar un paso hacia la superacin de la alternativa actual entre el psicoanlisis clsico, basado en el concepto de pulsin, y el paradigma relacional. En este empeo, aborda la naturaleza de nuestro objeto de estudio, la mente (monismo versus dualismo), as como las bases epistemolgicas de nuestra disciplina, (la dicotoma ciencia versus hermenutica). Para perseguir su objetivo, el autor hace un recorrido por los desarrollos de campos externos al psicoanaltico, especialmente la neurociencia cognitiva y la psicologa del desarrollo. Finalmente, conservando las grandes aportaciones del modelo relacional, propone una sntesis que integre el modelo pulsional, pero siendo ste revisado y convertido en una teora motivacional moderna en sintona con la neurociencia y la teora evolucionista.

Ms all de la crisis del psicoanlisis. Sobre la situacin actual del conocimiento psicoanaltico Jimnez empieza reconociendo que el psicoanlisis est en una poca buena, porque existe un talante de pluralismo frente al monismo de antes cuando se presupona la existencia una nica verdad, de manera que cada psicoanalista pensaba que esa verdad se hallaba en la escuela en la que se integraba, estando todas las dems equivocadas. Sin embargo, por otro lado existe el problema de que el conocimiento, ms que acumularse de un modo ordenado, est aplicado sin orden ni concierto, produciendo una fragmentacin terica. sta es, para el autor, la cara negativa de la diversidad, y se debe a que los principios hermenuticos son insuficientes como base epistemolgica. Como Fonagy, Jimnez opina que el psicoanlisis adolece de tener un mtodo excesivamente inductivo, en el que cada analista, ante la realidad de su paciente, enfoca los contenidos que ve ms importantes de acuerdo a sus propios constructos, basados a su vez en su propia personalidad y formacin, y a partir de ah selecciona informacin y elabora las conclusiones que transmite al paciente. La nica base sobre la que se valida este conocimiento es hermenutica, es decir, la coherencia interna de la teora se toma como criterio de verdad. Pero Jimnez plantea que esto no es suficiente para validar las teoras, que lo que interpreta y

establece el clnico es slo una hiptesis que debe ser sostenida por algo externo y, siguiendo a Strenger, piensa que, adems, debe buscarse la coherencia externa, esto es, la consistencia de la teora, elaborada desde lo que se ha vivido con el paciente, con teoras asentadas que pertenecen a otras disciplinas. Por otro lado, el autor cita a Kandel, premio novel de medicina y fisiologa, quien sugiri que el psicoanlisis representa la visin de la mente ms satisfactoria y coherente, si bien considera que debera superar el estancamiento que ha presentado durante aos y participar activamente en la integracin entre la biologa y la psicologa. No en vano los desarrollos recientes de la neurociencia son extraordinariamente compatibles con el modelo psicoanaltico de la mente. Para Jimnez, este esfuerzo integrador es bueno y necesario para ambas disciplinas. Y Jimnez propone un nuevo paradigma metodolgico que integre la visin subjetiva del psicoanlisis con la aproximacin objetiva de la neurociencia. Este paradigma estara enriquecido adems con la investigacin sobre el proceso y los resultados de la psicoterapia, los estudios de la relacin temprana madre-hijo y la nueva psicopatologa del desarrollo. Jimnez revisa la concepcin de Greenberg y Mitchell. Estos autores sostienen que existen dos modelos bsicos en el psicoanlisis, uno basado en el concepto de pulsin y otro en el de relacin. En el modelo pulsional se tiene la idea del paciente como individuo que viene con conflictos intrapsquicos, del analista como pantalla en blanco, y de la relacin como fruto de un desplazamiento desde el pasado del paciente hacia el analista. La transferencia, por tanto, est determinada slo por la historia previa del paciente y las interrupciones del proceso se interpretan como resistencia, la cual se supone generada por ansiedad desencadenada por conflictos entre pulsiones. La contratransferencia es producto a su vez de conflictos no resueltos del terapeuta y su expresin ir en perjuicio del tratamiento. El objetivo del anlisis es el autoconocimiento y el papel del analista consiste en interpretar las defensas y los impulsos del paciente. Desde una posicin de abstinencia, se asume que en la transferencia slo estn en juego los viejos conflictos del paciente. La interpretacin de la transferencia lleva al insight y ste lleva a la cura. Frente a esto, en el modelo basado en las relaciones la situacin teraputica se ve como creada por la interaccin entre paciente y terapeuta. Se considera que el analista nunca est fuera de la transferencia, ms bien precipita la transferencia del paciente. La contratrasferencia es, en parte, fruto de la presin sobre el terapeuta de la forma de experimentarlo por parte del paciente, y es de gran utilidad para entender el patrn de relaciones de ste. Para este modelo la eficacia teraputica se basa en la calidad de la relacin que se establece entre paciente y analista, una relacin genuina, ntima y libre, que rompe con los viejos modelos de relacin del paciente. El analista interpreta y comunica sobre el mundo interno del paciente, pero lo que produce cambio no es esta informacin aislada en s, sino la naturaleza de la relacin sobre la que se establece dicha comunicacin.

Sostiene Jimnez que todos los autores y escuelas de la actualidad combinan ambos modelos, pero en diferente proporcin en cuanto al peso de cada uno de ellos. Pues bien, ante esta situacin, el autor plantea lo que ser su propuesta: frente a la opinin de Greenberg y Mitchell de que los dos modelos psicoanalticos son irreconciliables, l considera que en la actualidad se puede superar esta dicotoma y llegar a una nueva integracin, gracias a los avances de las ciencias neurocognitivas.

Argumentos actuales que apoyan las propuestas del modelo relacional Uno de los argumentos que, de acuerdo con Jimnez, da ms apoyo al modelo relacional procede de la investigacin de la relacin temprana madre-hijo. Aqu cita a Daniel Stern, autor que plantea que si bien se empez considerando que desarrollos mentales como el pensamiento y el lenguaje tenan lugar debido a la ausencia de los objetos reales y las acciones sobre ellos, la investigacin actual sostiene lo contrario, que la accin y el objeto sobre el que se acta son los que estructuran la experiencia y permiten su representacin. De aqu, Jimnez extrae la conclusin aplicada a la psicoterapia: no es la ausencia de intervencin lo que promueve el cambio, sino un tipo especifico de intercambio emocional, cognitivo y corporal entre paciente y terapeuta, precisamente lo que enfatiza el modelo relacional. Otros argumentos que apoyan al modelo relacional vienen del campo de la investigacin sobre el proceso y los resultados de la psicoterapia y el psicoanlisis. Segn aquella, los resultados positivos de la terapia correlacionan consistentemente con la calidad global de la relacin teraputica. Siguiendo a Orlinsky, el autor considera que sera un error ver estos datos como cur a de transferencia, su interpretacin es que si los pacientes experimentan el vnculo como proveedor de un entorno seguro, esto estimula el comportamiento exploratorio y permite detener las reacciones defensivas y afrontar de otra manera las situaciones vividas como amenazadoras. Tambin cree Jimnez que estos resultados significan que en la alianza teraputica debe jugar una parte importante los aspectos adultos del paciente y el terapeuta. La cuestin que queda por resolver y que segn Jimnez necesita de mayor investigacin, es si la alianza teraputica es en s misma el componente del cambio, o si simplemente la relacin crea un contexto interpersonal necesario para que funcionen otros elementos teraputicos. El autor seala otro dato significativo: los resultados de las terapias de distinta ndole tienden a converger. El hecho de que haya mayores resultados con la psicoterapia que con el psicoanlisis se explica segn l porque en las terapias psicoanalticas ortodoxas los analistas siguen la regla de abstinencia, esto conlleva que dan poca importancia a la calidez y a la intensidad de la relacin

personal, a que el paciente se sienta cuidado. De ah que el analista clsico tiende a llevar mal la psicoterapia, mientras que el analista relacional suele tener buenos resultados en las dos formas de tratamiento. Otros descubrimientos que llegaron a resultados similares son los del estudio de Boston (Kantrowicz, 1933), en el que se vio que lo importante en el resultado no son tanto las caractersticas personales del paciente y el analista, sino el ajuste entre ambas. Estudios que investigan los microprocesos del intercambio paciente-terapeuta observan el contacto visual, la posicin del cuerpo y el cambio en el tono de voz, comprobando que la conducta facial emocional de paciente y terapeuta es un indicador de vnculo afectivo y un predictor significativo del resultado teraputico. Por ltimo, Jimnez cita al Grupo de Estudio de Procesos de Cambio de Boston (Stern y colaboradores). Estos autores se basan en los desarrollos de las ciencias cognitivas y sostienen que los procesos teraputicos del vnculo se basan en procesos interactivos a los que llaman conocimiento relacional implcito, un conocimiento de tipo procedimental, no simblico, inscrito en la memoria a largo plazo, en relacin a los modelos de apego. Para este grupo de autores, en la relacin analtica hay momentos especiales de encuentro intersubjetivo entre paciente y terapeuta, en los que se crea nuevas formas de relacin y as se reorganiza el conocimiento implcito del paciente sobre cmo se relaciona en general con sus otros significativos. La oportunidad de cambio surge cuando en la negociacin intersubjetiva hay momentos de encuentro en los que paciente y analista adquieren un nuevo entendimiento de la relacin implcita mutua, teniendo lugar un reconocimiento de lo que hay en la mente del otro sobre dicha relacin mutua. Este conocimiento puede ser llevado a la consciencia posteriormente, pero tambin puede permanecer implcito, lo que explica que en muchos tratamientos el nivel de resultados sea mucho mayor que el nivel de autoconocimiento obtenido por el paciente. Otro campo cuyas aportaciones tambin apoyan al modelo relacional es el de la neurociencia cognitiva. Siguiendo con las ideas del grupo de Boston y especialmente de Fonagy, Jimnez plantea que la neurociencia cognitiva nos lleva a replantearnos cmo funciona la terapia, debido a los descubrimientos sobre el funcionamiento de la memoria. Contrariamente a la idea clsica que consideraba que la recuperacin de un recuerdo autobiogrfico produca cambio, Fonagy considera por el contrario que la recuperacin de recuerdos de la niez es un epifenmeno teraputicamente inerte, y que la eficacia de la terapia se basa en la elaboracin consciente de modelos de relacin actuales, principalmente a travs de la transferencia. Los estudios sobre la memoria sostienen la idea de que las experiencias importantes con las figuras significativas, las que marcan el modo como nos relacionamos con los dems, ocurren demasiado temprano para poder ser almacenadas de un modo declarativo y por tanto no pueden recuperarse conscientemente. Estas experiencias de nosotros interactuando con el entorno se

recuerdan, pero de un modo procedimental y, por tanto, solamente a travs de su puesta en acto, y a partir de ah de la vivencia subjetiva, pueden ser tradas a la conciencia. De ah que las experiencias tempranas no sean directamente accesibles a la interpretacin, slo pueden actuarse en la relacin teraputica, pero no porque estn dinmicamente inconscientes, sino porque no han sino codificadas de un modo simblico. Asimismo, pueden ser modificadas directamente, sin pasar por la toma de conciencia. De este modo, la exploracin de sucesos del pasado es importante no por lo que se recupera en s, sino por el hecho de que paciente y terapeuta hacen algo juntos, en palabras de Stern, y se modifica el conocimiento implcito sobre lo que significa estar en relacin. Todo esto resulta para el autor en la confirmacin del supuesto del modelo relacional: la importancia de crear una atmsfera de contacto emocional en la terapia, y de que el terapeuta sea espontneo, emocionalmente comprometido y atento a los cambios sutiles de la conducta no verbal del paciente.

Emociones y motivacin: Reformulacin del concepto de pulsin. El concepto de pulsin es bsico en la teora de Freud, pero su utilidad ha sido cuestionada por Mitchell, basndose este autor especialmente en el argumento de que, una vez que algo se considera innato y universal, se pierde la oportunidad de seguir investigando sobre los orgenes de la matriz relacional particular del individuo. Sin embargo, Jimnez sostiene que, as como en el modelo clsico el objeto externo es el objetivo de las pulsiones, para el modelo relacional de Mitchell las pulsiones son consideradas externas a la mente. Tras esta idea parece haber una concepcin que separa tajantemente la mente del cuerpo, y es aqu cuando el autor ofrece su propuesta:
es necesario adoptar una postura epistemolgica integrada que considere mente y cerebro como los dos lados de la misma moneda, incluso cuando su exploracin requiere diferentes metodologas, subjetiva en el primer caso y objetiva en el segundo. Esto implica adoptar una solucin dual al problema mente-cerebro: monismo ontolgico por un lado (mente y cerebro son lo mismo), dualismo epistemolgico por otro lado (el conocimiento de ambos es de naturaleza diferente y mutuamente irreductible). Esta irreductibilidad, sin embargo, no previene a ambos de ser, al menos, compatibles uno con otro.

Una propuesta que nos ofrece muy elaborada Searle (1992). Para Jimnez, esta es una versin ms de la antigua dicotoma que enfrenta a lo innato frente a lo aprendido como causa de la formacin de la personalidad. La neurociencia en los ltimos aos ha mostrado que el aprendizaje produce cambios en la expresin del programa gentico, cambios que a su vez provocan otros cambios en las conexiones neuronales. De este modo funciona la psicoterapia, como un aprendizaje que provoca cambios en la expresin de los genes que alteran la fuerza y los patrones de interconexiones sinpticas.

Para la neurociencia, la fuerza motivacional que corresponde a la pulsin freudiana es la emocin. Jimnez nos explica algo que podemos encontrar en la obra de Damasio (1999): la funcin de la conciencia es aportar al sujeto informacin de su estado interior frente a las circunstancias del entorno, donde se encuentran los objetos que satisfacen nuestras necesidades. La informacin es claramente evaluativa, nos hace sentir en relacin a nuestro entorno, por eso la conciencia es fundamentalmente emocional. Las emociones son a su vez expresadas en gestos que los otros interpretan, y nos impulsan a actuar de una determinada manera. Existen emociones bsicas, universales, que nos hacen reaccionar a determinados estmulos de la misma manera conexiones fijas entre ciertas situaciones que son relevantes para sobrevivir y la respuesta subjetiva que ellas elicitan. Estas emociones bsicas se organizan en sistemas motivacionales, estructuras funcionales y anatmicas que subyacen a estados comportamentales y afectivos especficos, cada uno de ellos basado en una necesidad innata y desarrollado en la evolucin de la especie por su valor adaptativo. En la neurobiologa se sostiene la existencia de sistemas motivacionales bsicos. Y desde el psicoanlisis, Lichtenberg aport su teora de la existencia de cinco sistemas motivacionales: regulacin de necesidades fisiolgicos, apego y afiliacin, exploracin, aversin y placer sensual-sexual, sistemas que se organizan y se relacionan continuamente, ajustndose en la jerarqua dependiendo tanto del momento del desarrollo como de los distintos momentos de la experiencia presente. Tambin Stern postula la existencia de un sistema motivacional innato para la intersubjetividad, y Fonagy sostiene que la habilidad de mentalizar la capacidad para interpretar los estados mentales de los otros y de uno mismo- es innata y se desarrolla en el seno de la relacin de apego. Por otro lado, la investigacin emprica sobre los afectos muestra que stos tienen una base filogentica que capacita a los seres humanos a manejarse en su entorno, que se caracterizan por ser reacciones especficas a una configuracin situacional determinada y por conllevar una determinada expresin gestual que comunican al otro un deseo especfico. Todo esto se pone en juego en la interaccin terapeuta-paciente y abre un campo de investigacin. De este modo, el autor se basa en los descubrimientos de la neurociencia y de la psicologa del desarrollo y se alinea con las propuestas psicoanalticas que apoyan un cambio desde la nocin de pulsin de Freud a la de sistemas motivacionales mltiples dinmicos, en jerarqua y en conflicto.

Conclusin. Jimnez se adhiere a las propuestas psicoanalticas actuales que ofrecen modelos complejos de la mente

El autor se muestra a favor del cambio en psicoanlisis que va desde los modelos en que prevaleca el principio de homogeneidad de la mente, con un mismo organizador para cada componente del psiquismo, una mente desarrollada siempre como un conjunto en que cada elemento trabaja siguiendo las mismas leyes, hacia un modelo complejo que pueda dar cuenta de la diversidad y especificidad de cada paciente, citando aqu a Gabbard y Westen. Finalmente, Jimnez se adscribe a la propuesta de Bleichmar de un modelo modular del psicoanlisis, que concibe la mente como compuesta por mltiples sistemas o mdulos que obedecen a diferentes reglas, que evolucionan en paralelo, que estn relacionados de manera compleja, produciendo transformaciones subyacentes, y que requieren modos de intervencin teraputica mltiples. As como tambin apoya su propuesta de elaborar tcnicas de intervencin teraputica flexibles, dependiendo del subtipo de cuadro psicopatolgico, de la estructura de la personalidad, o de la etapa de la vida del paciente y las condiciones del tratamiento. A partir de aqu, dice el autor, se abre un campo de investigacin que dar frutos no por unos pocos lderes, sino por el esfuerzo conjunto de muchos psicoanalistas que se unan al nuevo paradigma, y que debe pasar por la validacin de la investigacin emprica del proceso y los resultados del tratamiento.

Comentario El primer valor de este trabajo radica en la voluntad de superar el estado de impasse en la teora psicoanaltica, con la existencia de dos modelos opuestos y hasta ahora vistos como irreconciliables: el pulsional y el relacional. De estos dos, el segundo es el ms moderno y por tanto ms actualizado en sus propuestas, ms coherente con los conocimientos generales de nuestra poca sobre el psiquismo humano, pero sin embargo, nos deja un sentimiento de cierta insatisfaccin y de cierta impotencia. Insatisfaccin e impotencia de ver que algo importante se nos escapa y que nos quedamos a ciegas. Porque la propuesta pluralista, con todo el avance que nos ha trado al permitirnos superar el realismo ingenuo, nos deja sin asideros con que guiarnos tanto en la clnica como en la elaboracin terica (qu referentes usamos para decidir cul de las visiones posibles es la ms vlida o til en un determinado momento?, qu criterio sustituye al de verdad?), algo que solo se superar si hacemos un esfuerzo de integracin crtica y coherente de los conocimientos. Y en cuanto al paradigma relacional -principal representante del pluralismo, ya que sustituye lo objetivo por lo intersubjetivo- con toda la grandeza que tiene por permitirnos ver lo sucesos de la sesin de un modo mucho ms complejo, y por haber producido un enorme avance en el nivel tico de la relacin terapeuta-paciente, tiene el peligro de conducir al constructivismo extremo: si todo hay que analizarlo dentro de la relacin, y si lo que surge en la sesin teraputica es una coconstruccin, el objeto externo en ltimo trmino desaparece.

Juan Pablo Jimnez intenta romper el actual impasse dialctico poniendo lado a lado los desarrollos del paradigma relacional y las bases del modelo pulsional. Para esto, previamente considera necesario actualizar el modelo pulsional a la luz de los aportes de la neurociencia, superar la visin mecanicista, propia de la fsica de la poca en que la teora freudiana fue tomando forma, y sustituirla por una visin ms actual de acuerdo a los conocimientos sobre el funcionamiento de nuestro cerebro. En este camino, es importante que pasa a ser la emocin el ncleo de la teora, algo que todos podemos identificar y de lo que tenemos vivencia directa, frente a los conceptos abstractos de la metapsicologa freudiana clsica. Esto nos permite trabajar con una base conceptual ms vivencial, ms til para relacionarnos con nuestros pacientes y con nosotros mismos. El resultado no nos libera de la tensin. Hoy sabemos que si estamos implicados en lo que ocurre no podemos sino muy parcialmente salir de nosotros para analizarlo. Y si los intercambios emocionales en juego son los que guan el proceso y los responsables de la evolucin del tratamiento, dnde queda la razn, nuestra nica arma, al fin, para analizar esas emociones y darles alternativas? Evidentemente, estas preguntas no tienen respuestas definitivas, el avance supone aceptar que las cosas son ms complejas de lo que se crea. Sin embargo, trabajos como ste nos evitan caer en un nuevo reduccionismo consistente en negar la existencia de la mente del otro con independencia de la nuestra, en no tener en cuenta los momentos en que esa mente puede tener un funcionamiento bsico en el que nuestra aportacin no sea lo ms determinante. Tal como sostiene Jimnez, Mitchell habla como si las pulsiones fueran algo externo a la mente, pero no lo son, si se concibe la mente como una manera distinta de ver el cerebro. Y en esta propuesta de avance que nos hace el autor, su posicin evidentemente nos satisface, porque el punto de llegada es aqul en el que los asiduos de esta revista llevamos tiempo trabajando: la visin compleja de la mente, el cambio en la teora de la motivacin psicoanaltica, la visin modular del funcionamiento del psiquismo, la bsqueda de mltiples y especficos modelos de intervencin.

Bibliografa - Damasio, A. R. (1999), La sensacin de lo que ocurre. Cuerpo y emocin en la construccin de la conciencia,Madrid: Debate, 2001. - Searle, J. R. (1992), El redescubrimiento de la mente, Barcelona: Crtica, 1996.