CENTRO DE CIRUGIA EXPERIMENTAL

Facultad de Medicina Victoria de Girn

Manual de entrenamiento en microciruga vascular y nerviosa experimental

MSc. Vctor Manuel Rodrguez Sosa

2007

Vctor Manuel Rodrguez Sosa (4 de marzo de 1957). Doctor en Medicina Veterinaria, graduado en el Instituto Superior de Ciencias Agropecuarias de la Habana en 1981. Comienza su vida laboral en Septiembre de ese mismo ao en el Centro de Ciruga Experimental de la Facultad de Medicina Victoria de Girn especializndose en Ciruga y microciruga experimental. En 1987 obtiene la categora de Investigador Agregado. Ha participado como profesor en diversos cursos de postgrados nacionales e internacionales impartidos a cirujanos y residentes de diversas especialidades quirrgicas, en el propio centro y fuera del pas, fundamentalmente en las temticas de Ciruga y Microciruga experimental as como en diferentes proyectos de investigacin. Desde 1998 ocupa el cargo de Jefe del Dpto. Ha presentado infinidad de trabajos investigativos en diversos eventos cientficos dentro y fuera del pas, as como publicado los mismos en revistas nacionales y extranjeras. En 1996 se integra como miembro de la Comisin Asesora y a la Red Funcional de Implantologa, pertenecientes al Centro de Control Estatal de Equipos Mdicos (CCEEM) del MINSAP. En el ao 2004 obtiene el grado de Mster en Salud Ambiental en el Instituto de Higiene, Epidemiologa y Microbiologa (INHEM). Pertenece a varias asociaciones cientficas, nacionales y extranjeras, entre las que se destacan la European Society for Surgical Research y la Comunidad Virtual de Veterinaria.org, Espaa. Actualmente es miembro del Consejo Cientfico de la Facultad y del Comit de tica de la Investigacin.

PRLOGO
Las tcnicas microquirrgicas son hoy en da enormemente aplicadas en el mundo en diferentes especialidades quirrgicas. En Cuba, aunque el desarrollo de estas tcnicas no ha tenido una difusin muy amplia en las distintas especialidades, si se han realizado algunas intervenciones espordicas en algunas instituciones, y hoy en da gana ms en adeptos. Por otro lado, est incorporado, el realizar el entrenamiento de esta disciplina, al programa o plan de estudios de algunas de estas especialidades. El entrenamiento en estas tcnicas slo es posible, si los profesionales interesados en las mismas asisten a laboratorios de entrenamiento o centros o departamentos de ciruga experimental, para adquirir las destrezas y habilidades necesarias sobre el animal de laboratorio para luego introducirlas en la clnica humana. Nuestro Centro de Ciruga Experimental, desde la dcada del 80, comenz a impartir cursos de microciruga vascular y nerviosa a especialistas y residentes de diferentes especialidades quirrgicas y no quirrgicas interesados en el aprendizaje de dichas tcnicas. Este manual ha sido concebido para que sirva de material de estudio y gua en las clases prcticas, de los cursos de entrenamiento que se imparten en nuestro centro y ha sido elaborado sobre la base de la experiencia prctica propia y de otros investigadores, recogiendo por otro lado, de manera concreta, un conjunto de conocimientos tomados de las referencias consultadas. Ha sido escrito, a nuestro juicio, de manera clara y sencilla y cuenta con fotos, esquemas y tablas que facilitan un mejor entendimiento. Esperamos que constituya una valiosa obra en la formacin de residentes y especialistas quirrgicos.

El autor

DEDICATORIA

A la memoria de mi padre, el Dr. Pedro Rodrguez Sotelo. Al Dr. Oscar Daz, ortopdico y traumatlogo, quien me animara a escribir este manual.

Manual de entrenamiento en microciruga vascular y nerviosa experimental/ Vctor Manuel Rodrguez Sosa.- Centro de Ciruga Experimental de la Facultad de Medicina Victoria de Girn 71 p. : 80 ilustraciones y 9 tablas. / 2007 Referencias consultadas

Fotos: Vctor Manuel Rodrguez Sosa Felipe Gil Daz

Segunda reimpresin, 2008

Centro Nacional de Derecho de Autor (CENDA)

A esta obra le ha sido emitida la Certificacin de depsito legal facultativo de obras protegidas. Registro: 2566-30 de Noviembre de 2007

Ciudad de la Habana, Cuba

INDICE
- Introduccin.. 1 - Breve resea histrica del surgimiento de la microciruga 2 a) Concepto de microciruga. 3 b) Instrumental de microciruga 4 c) Material de sutura 7 - Medios de magnificacin ptica . 9 a) Lupa de diseccin . 9 b) Gafa-lupa binocular 9 c) Microscopio operatorio . 11 - Etica y legislacin sobre el uso de los animales de experimentacin 14 - El animal de laboratorio 18 - Especie animal idnea para el entrenamiento en Mirociruga 19 - Algunas caractersticas anatmicas de la rata 19 - Manejo de la rata . 21 - Administracin de frmacos al animal de experimentacin......... 23 a) Anestesia de los animales de experimentacin .. 24 b) Dosis anestsicas en los diferentes especies.. 26 - Inicio de las prcticas y adquisicin de habilidades 28 - Tcnica de la anastomosis intestinal termino-terminal 29 - Abordaje y diseccin de los vasos sanguneos en la rata.. 31 a) Grandes vasos (arteria aorta y vena cava)... 31 b) Vasos renales 32 c) Arterias cartidas . 33 d) Vasos femorales 34 - Recuento anatmico de los vasos sanguneos 35 - Mtodos de sutura.. 35 a) Sutura mecnica....................................................................... 36 b) Endoprtesis ............................................................................ 37 c) Adhesivos tisulares .................................................................. 37 d) Lser ........................................................................................ 38 e) Microsutura con hilos y agujas ................................................ 38 - Anastomosis microvasculares: Termino-terminal, termino-lateral y latero- lateral ................................................................................. 39 a) Tcnica en arteria................................................................... 39 b) Tcnica en venas ................................................................... 42 c) Anastomosis termino-lateral.................................................... 47 d) Anatomosis latero-lateral ....................................................... 48 - Pruebas de permeabilidad ............................................................ 49 - Abordaje del nervio citico ............................................................ 50 - Sutura de nervios perifricos ........................................................ 50 a) Recuento anatmico................................................................ 50 b) Clasificacin de los nervios perifricos .. 51 c) Grado de las lesiones de los nervios perifricos. . 52 - Tcnica de neurosntesis .. 53 a) Tubulizacin nerviosa .. 53 b) Laser .. 54 c) Adhesivos tisulares .. 54 d) Por criogenia . 54 e) Microsutura con hilos y agujas ... 54 - Mtodos de sutura nerviosa54 a) Sutura epineural 54 b) Sutura interfascicular ... 55 c) Sutura perineural o fascicular . 55 d) Sutura epi-perineural ................................................................ 55 - Injertos nerviosos ............................................................................ 56

- Lser de baja potencia en la regeneracin de los nervios perifricos. 57 - Colgajo libre de piel vascularizado .. 59 - Tcnica en la rata. 59 - Referencias consultadas 64

Introduccin
El desarrollo de la Microciruga tiene un origen muy recientemente y va estar ligada a la evolucin de los medios tcnicos utilizados en su prctica (medios de magnificacin ptica, instrumental, etc.), y al impulso de profesionales, que tenazmente han entrenado en los Laboratorios o Centros de Ciruga Experimental, desarrollando nuevos mtodos y tcnicas. La importancia actual de la Microciruga se basa en dos aspectos: 1.- Campo investigativo: desarrollo de modelos experimentales practicables en animales de laboratorios ( Ej. Trasplante de rganos, nuevas anastomosis vasculares, etc.) 2.- Campo asistencial: se ha logrado tener aplicacin en casi todas las especialidades quirrgicas. As tenemos: Otorrinolaringologa (ciruga del odo y laringe.) Oftalmologa ( cualquier tratamiento quirrgico, trasplante de crnea, etc) Neurociruga ( nervios perifricos, anastomosis vasculares, etc.) Ortopedia y traumatologa ( reimplante de miembros, trasplante de dedos del pie a mano, reconstruccin de la mano catastrfica, etc.) Ciruga cardiovascular ( anastomosis de los pontajes aorto- coronarios) Ciruga plstica y reconstructiva Ciruga peditrica Urologa ( ciruga del deferente), etc.

Por lo tanto gracias al desarrollo, fundamentalmente de los medios de magnificacin ptica, el cirujano a podido llegar ms all donde sus ojos no pueden alcanzar.

Breve resea histrica del surgimiento de la Microciruga. Concepto de Microciruga

La ciruga vascular es la que al inicio promovi los trabajos ms numerosos en este sentido. Par (1552)- efectu la primera ligadura vascular. Hallowell ( 1759)- repar mediante sutura una herida de la arteria braquial. Jones (1802)- mencion, en estudios experimentales, la importancia de la regeneracin de la ntima vascular sobre el sitio de la sutura en vasos de gran calibre. Quizs el hecho ms revelante en la historia de la Microciruga tiene lugar en 1902 cuando Alexis Carrel postula los principios tcnicos de la sutura vascular. Obtuvo el Premio Nobel en 1912 por dichos trabajos. Nylen (1921)- utiliza el microscopio monocular con fines quirrgicos otorrinolaringologa. Holhgreen (1922)- introduce el microscopio binocular en la ciruga otolgica. en

En los aos de la Segunda Guerra Mundial, se marca otro hito en el desarrollo de las tcnicas microquirrgicas, establecindose los principios de la reconstruccin vascular de miembros lesionados y para la sutura de vasos de hasta 3 mm de dimetro. En estos aos, los rusos disean y construyen sus equipos de sutura vascular mecnica que permiti suturar vasos de 2 mm de dimetro. Perrit (1950) y Barraquer(1956)- comienzan a utilizar el microscopio en el campo de la oftalmologa. Barraquer introduce la lmpara de hendidura y dise infinidad de instrumentos microquirrgicos como el portaagujas que lleva su nombre.

Litman (1951)- manufactura el primer microscopio operatorio incorporando la iluminacin coaxial. Malis (1956)- introduce el coagulador bipolar dando un avance importantsimo al permitir cohibir la hemorragia. Kurze (1957)- introduce las tcnicas microquirrgicas en el campo de la Neurociruga. Onji y Tamai (1959) reimplantan por primera vez la pierna de una nia de 12 aos, ampuntada por un tren. La anastomosis se realiz con seda 7-0 ( hasta el momento la ms fina.)

Jacobson y Surez (1960)- publicaron un trabajo sobre anastomosis de vasos de ms o menos 1mm de dimetro. Introducen el empleo de los clamps aproximadores. Lee y Fisher (1961)- publican los resultados de la realizacin de un shunt porto-cava en la rata. En general la dcada de los 60 fue la ms productiva en el desarrollo de la Microciruga, establecindose: replantacin de dedos utilizacin del microscopio en la ciruga de los nervios perifricos transferencia de tejido libre vascularizado, etc.

En la dcada del 70, se desarrollaron extraordinariamente los mtodos microquirrgicos as como las microsuturas. Aparecieron Centros de reimplante en diversos lugares del mundo( Estados Unidos, Australia, Harii y col. (1972)- publican los resultados de la realizacin de los colgajos libres vascularizados en humanos. Clodins (1976)- descubri las bases microquirrgicas de los vasos linfticos. La dcada del 80 fue el perodo de maduracin. Huang y Chun ( 1982)- realizan microanastomosis con xito en vasos de dimetro inferior a 0,5 mm. La dcada de los 90 todava es el futuro en la que se estudian nuevos materiales y tcnicas en la microciruga vasculo-nerviosa y se inician los primeros transplantes alognicos experimentales en la reparacin de miembros apuntados o disfuncionales.

Concepto de microciruga

No es ms que la tcnica quirrgica que requiere para su ejecucin de medios de magnificacin ptica para aumentar la capacidad visual del cirujano, permitiendo de esta manera la aplicacin de los principios quirrgicos a las estructuras pequeas.

La microciruga se caracteriza por: utilizar un instrumental especial, ms fino y delicado que el convencional. emplear material de sutura extremadamente fino. imprescindible la utilizacin de medios de magnificacin (gafa-lupa binocular o microscopio operatorio.) requerir de la coagulacin bipolar.

Foto 1. Equipo de coagulacin bipolar

Fig. 1 Coagulacin del cabo terminal de un vaso.

Instrumental de Microciruga

Para desarrollar las tcnicas microquirrgicas, hay que disponer de dos tipos de instrumental: instrumental bsico o convencional instrumental microquirrgico especfico

Instrumental bsico

Se emplea para la apertura de la piel y msculos del animal as como en el cierre de los mismos. No se debe mezclar con el instrumental microquirrgico para no daar ste ltimo, al efectuar su limpieza. Est compuesto por: - Mango de bistur No. 3 4 - Pinzas de diseccin de Adson con y sin dientes (pueden servir las convencionales de pequeo tamao.) - Tijera mediana de Metzenbaum. - Tijera de Mayo recta o curva. - Portaagujas de Mayo pequeo - Dos pinzas hemostticas de Halstead o mosquito, rectas o curvas - Separador abdominal Como material de sutura se emplear Seda 3-0 y Catgut 3-0, 4-0

Foto 2. Instrumental de ciruga convencional utilizado para el entrenamiento

Instrumental microquirrgico especfico Es un instrumental ms delicado y fino que el utilizado en Ciruga convencional y procede en parte del utilizado en Oftalmologa. Existen infinidad de casas comercializadoras que venden en el mercado equipos completos de Microciruga. Muchos de ellos, especficos para algunas de las especialidades quirrgicas (Traumatologa, etc) Por su alto precio en el mercado y el exhaustivo cuidado y mantenimiento que se debe tener, es fundamental que el propio cirujano se encargue del mismo. No se emplear nunca para realizar disecciones groseras o en estructuras de gran tamao porque se daaran sus extremos, extremadamente finos. Mientras se est trabajando con l, es recomendable colocar el mismo dentro de un recipiente (Ej. Beaker) que contiene agua destilada o solucin salina fisiolgica y al que previamente se le coloca en el fondo una gasa para evitar daar los extremos. Las puntas se protegern con protectores plsticos o de polietileno cuando se guardan en su caja o bandeja metlica. El equipo bsico de microciruga es el siguiente: Portaagujas de Barraquer o Castro Viejo 2 Pinzas de microciruga ( pueden ser de relojero rectas ( No. 2, 5, 7) Tijera de iris recta y curva ( tipo Vannas) Pinza de iris curva con dientes Microclamps vasculares (bsicos para la realizacin de las microanastomosis vasculares) Existen: simples (rectos y curvos), acodados, dobles fijos y dobles regulables y mviles (aproximador de Acland). Este ltimo es el ideal.

Foto 3. Instrumental de microciruga bsico.

Foto 4. Distintos tipos de microclamps vasculares. Los superiores son los llamados aproximadotes de ACLAND.

Foto 5. Clanes para la sujecin de los puntos de anclaje

Adems del instrumental, se debe contar con un material accesorio, no menos importante, para llevar a cabo la intervencin. Entre estos tenemos: - tabla operatoria - material gastable: torundas de gasa o poliuretano - bastoncillos de algodn - separadores ( ej. Palpebral, etc) - aspiradores - microcoagulador bipolar - Irrigadores (para remover la sangre y mantener la humedad de las estructuras.) Se pueden utilizar agujas No. 26 27 a las que se les lima la punta para hacerlas romas. - Medicamentos (analgsicos, antibiticos, heparina, anestsicos generales y locales, etc.) - Ventilador mecnico o manual. Material de sutura Tiene caractersticas especiales y fue necesario desarrollar una tecnologa para su fabricacin por el tamao tan pequeo de sus agujas y la fineza de sus hilos. Las ms empleadas en la prctica microquirrgica son los monofilamentos de nylon o polipropilene ( no absorbibles) y de Poliglactin 90 (absorbible). Rangos de calibre: 7-0 hasta el 12-0, primordialmente con agujas curvas atraumticas.

Caractersticas: Las agujas estn hechas de acero inoxidable con curvaturas de, 3/8 y . Dimetros: 30 a 200 micras. Puntas: cnicas, triangulares de corte reverso, tapercut o PTC y espatuladas. Longitud del hilo: entre los 5 y 13 cm

Foto 6. Microsuturas

Para la realizacin de las suturas arteriales y venosas se deben utilizar agujas con punta cnica o tapercut con cuerpo redondo.

Medios de magnificacin ptica

Existen desde los ms sencillos hasta los ms sofisticados y as tenemos:

Lupa de diseccin Gafa-lupa binocular Microscopio operatorio

Lupa de diseccin Es el ms sencillo de los medios pticos y suele utilizarse para realizar disecciones previas a las microsuturas, exploracin de lesiones y curas. Consiste en una lente de gran tamao montada en un marco unido a un brazo articulado o mvil, unido a su vez a una base. Las ms sofisticadas pueden contar con luz fra (Fig 6). Existen modelos binoculares que se fijan a la cabeza del operador mediante una cinta rgida regulable (Fig.7). Desventajas: el aumento que ofrece es escaso.

Foto 7.

Lupa de mesa

Foto 8. Lupa binocular

Gafa-lupa binocular Hay una extensa gama de prototipos, que van desde las ms sencillas hasta las ms sofisticadas. Fue diseada por Clodius en 1974. Existen dos tipos: - Galileo: compuesta por lentes oculares y objetivos. Distancia de trabajo: 20 a 30 cm. Amplitud del campo visual de alrededor de 2 cm. Utiliza lentes que permiten rangos de aumentos entre 2x y 4x.
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Foto 9. Gafalupa binocular 2.3 x tipo Galileo

-Panormicas: intercalan un prisma entre los oculares y los objetivos ofreciendo una imagen ms ntida y precisa. Campo visual: mucho ms amplio y distancia de trabajo: 30 y 45 cm. Rango de aumentos entre 3x y 6x

Foto 10. Gafalupa panormica.

En general, las gafa-lupas no poseen iluminacin propia aunque algunos modelos la han incorporado acoplada a la armadura de la misma. Poseen adems un mecanismo para ajustar la distancia pupilar del operador. Usos: diseccin, sutura de algunos vasos de calibres no muy pequeos (2 mm), reparacin de algunas secciones nerviosas o tendinosas, para realizar curas y como medio de magnificacin para el ayudante.

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Desventajas: son caras. Hay que mantener la cabeza fija para no cambiar la distancia focal. Por resultar pesadas, ejercen presin en los puntos de apoyo (dorso de la nariz y regin posterior de las orejas.) Ventajas: pueden llevarse consigo mismo a cualquier lugar y realizar las practicas microquirrgicas.

Foto 11 . Posicin correcta al usar las gafa-lupas. Obsrvese que los antebrazos deben estar apoyados sobre la mesa quirrgica para evitar o disminuir el tremor.

Microscopio operatorio Los primeros microscopios que se utilizaron fueron monoculares hasta que con el avance de la tecnologa se desarrollaron los binoculares de cabezal simple. Actualmente se utilizan de doble cabeza (Diploscopios) o triple (Triploscopios), con o sin lente de coobservador. Estos ltimos permiten el trabajo de dos o tres cirujanos simultneamente. Caractersticas: Iluminacin coaxial fra (los ms sofisticados) con una ptica de mxima precisin acoplada o independiente. Sustentacin en el techo, mesa, pared o suelo. Enfoque manual, por pedal o por rdenes habladas (Katalavox). Binoculares reclinables. Soportes articulados.
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Distancia de trabajo mayor de 16 mm. Aumentos desde 6x a 40x Algunos cuentan con sistema de registro audiovisual (cmara fotogrfica, de cine, video y televisin.)

Resultan extraordinariamente caros y se requiere un entrenamiento previo y conocimiento de sus caractersticas y funcionamiento para trabajar. Debern permanecer en un lugar fijo, evitar golpes y se protegern del polvo cubriendo su parte ptica con paos.

Foto 12. Microcopio operatorio de mesa de cabezal simple con lente de coobservacin.

Foto 13. Microscopio de doble cabezal (Diplosocopio) de sustentacin al techo.

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Foto 14. Posicin correcta al trabajar con el microscopio operatorio

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tica y legislacin sobre el uso de los animales de experimentacin.

El uso de animales en las investigaciones biomdicas actualmente se rige por una serie de normas o reglamentaciones de carcter tico y cientfico con el objetivo de lograr un buen uso de los mismos Durante varios siglos, debido al uso indiscriminado de animales que hizo el hombre por conocer los fenmenos fisiolgicos, anatmicos, etc. del cuerpo humano (grupos viviseccionistas), y a la oposicin de otros grupos reorganizados (grupos antiviviseccionistas) que le hicieron resistencia a los primeros, surge la ley que tiene vigencia hasta nuestros das, llamada:

Ley de las tres R

REDUCIR (nmero de animales, adecuado diseo experimental )

REFINAR (tcnicas quirrgicas)

REEMPLAZAR (mtodos alternativos: modelos de simulacin, matemticos, informticos como los softwares, tcnicas in vitro, cultivos celulares,etc. )

Las leyes ms antiguas que se conocen fueron emitidas por primera vez en Inglaterra en el ao 1876 en un documento llamado Cruelty to Animals Act. Otros pases se han unido a estas normas como los Estados Unidos, que en 1978 emite, a travs de la Food and Drug Administration (FDA), las Good Laboratory Practice que regulaba el uso de los animales de laboratorio. Con la creacin y desarrollo de los Dptos., Laboratorios o Centros de Ciruga Experimental en infinidad de pases durante aos, se fueron organizando tambin diversas sociedades, asociaciones y grupos que con sus protestas, demandas y acciones provocativas se les conoci como: El terror de los laboratorios.

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Entre ellas tenemos:

- A.L. F. ( Animal Liberation Front)

- Sociedad protectora de animales y plantas

- Asociacin para la defensa de los derechos del animal (A.D. D. A)

- Asociacin Nacional para la Defensa de los animales (A.N.D.A.)

Grupos ecologistas

En el Simposium Internacional sobre el animal de laboratorio al servicio del hombre celebrado en Lyon, Francia 1978, se crearon unos principios que ms tarde dieron origen a un cdigo de tica internacional. Posteriormente a principio de 1985 el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Mdicas (COICM) public los principios rectores internacionales que son el resultado de consultas con una gran representacin de cientficos y sociedades protectoras de animales.

Los trabajos para la elaboracin de estos principios comenzaron en 1982 y por supuesto lo primero que se hizo fue revisar los cdigos, leyes, reglamentos y actividades iniciadas que existan hasta el momento. Estos principios bsicos de tica en experimentacin animal plantean: 1. El progreso de los conocimientos biolgicos y perfeccionamiento de los medios de proteccin de la salud y el bienestar del hombre y de los animales obliga a hacer experimentos con animales vivos intactos de especies muy diversas.

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2. Siempre que sea apropiado debern utilizarse mtodos como los basados en modelos matemticos, simulacin por computadora y sistemas biolgicos in vitro. 3. Solo debern emprenderse experimentos con animales tras ponderar debidamente si redundan en beneficio de la salud humana o animal y del progreso del conocimiento biolgico. 4. Los animales seleccionados para un experimento deben ser de la especie y calidad adecuadas y no exceder del numero mnimo necesario para obtener resultados cientficos validos. 5. Los investigadores y dems personal debern tratar siempre a los animales como seres sensibles y como imperativo tico prestar la debida atencin y cuidado, evitndoles o minimizando en lo posible toda molestia intranquilidad o dolor. 6. Aunque habr que mejorar los conocimientos sobre la percepcin del dolor por los animales, los investigadores debern suponer que cualquier procedimiento susceptible de causar dolor al ser humano, tambin lo causara a otras especies de vertebrados. 7. Toda manipulacin de un animal que pueda causarle mas que un dolor o una molestia momentnea o mnima, deber hacerse previa sedacin analgesia o anestesia adecuada segn las prcticas veterinarias aceptadas. No debern realizarse intervenciones dolorosas, sean quirrgicas o de otra naturaleza en animales paralizados con agentes qumicos.

8. En caso de que haya que dejar en suspenso las disposiciones del articulo 7, la decisin al respecto no deber depender nicamente de los investigadores interesados, sino habr de tomarla un organismo de revisin adecuadamente constituido, teniendo en cuenta lo dispuesto en los artculos 4,5 y 6. La suspensin del articulo 7 no deber basarse jamas en razones de enseanza o demostracin. 9. Al final del experimento (o si procediera en el curso del mismo) se sacrificara sin dolor a cualquier animal que de quedar vivo padecera de dolores graves o crnicos, trastornos, molestias o discapacidades irreversibles. 10. Habr que mantener en las mejores condiciones de vida posible a los animales que vayan a destinar a fines biomdicos. Normalmente el cuidado de los animales debe encomendarse a veterinarios expertos a la ciencia de los animales de laboratorio en cualquier caso, deber disponerse de atencin veterinaria siempre que se necesite. 11. El director de todo instituto o departamento que utilice animales deber cerciorarse de que los investigadores y el personal restante tengan las

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calificaciones o la experiencia necesaria para realizar experimentos con animales, debern darse oportunidades de formacin en el servicio enseando a los interesados a atender adecuada y humanitariamente a los animales a su cargo. Estos principios no aspiran a servir de alternativa a leyes, reglamentos o cdigos ya existentes, sino simplemente, proporcionar un marco conceptual y tico, aceptado tanto por los cientficos como por las sociedades protectoras de los animales para emitir cualquier regulacin que cada pas decida adoptar con relacin al uso de los animales con fines cientficos. Entre otras cosas se concertaron las siguientes definiciones.

Definiciones acordadas por consenso

Animal de experimentacin: destinados a ser utilizados en experimentos con una raza o lnea y que tiene definida una microflora y estado higinico sanitario. Animal de cra: son aquellos especialmente criados para utilizarlos en experimentos por parte de establecimientos registrados. Bioterio: lugar o sitio que tiene las condiciones apropiadas para la produccin de los animales de experimentacin. El animal se entrega con una certificacin de calidad. Vivario: local o rea destinado al mantenimiento de los animales. No pueden estar atendidos por cualquier persona. Cuidador: persona con formacin acreditada para el adecuado manejo de los animales en establecimientos de cra, suministro y usuarios. Experimentador: titulado de grado medio o superior que posea una formacin especifica en proteccin y experimentacin animal.

Establecimiento de cra: cualquier instalacin donde cren animales para utilizarlos en experimentacin. Establecimiento suministrador: no siendo de cra, suministre animales.

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El animal de laboratorio
Concepto General Es el utilizado con fines cientficos en la experimentacin animal. Concepto Restrictivo El engendrado, criado y destinado para la experimentacin animal con cualidades homogneas Especies ms utilizadas:

Ratn ( Mus musculus)

Rata ( Ratus novergicus )

Cobayo o Curiel ( Cavia porcellus )

Conejo ( Oryctolagus cuniculus )

- Hamster dorado ( Mesocricetus auratus) - Perro ( Canis familiaris ) - Gato ( Felis catus ) - Cerdo ( Suis domesticus ) - Oveja ( Ovis Aries) - Primates no humanos

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Etapas por la que transita el animal de laboratorio en la experimentacin - Recepcin, observacin, cuarentena - Estabulacin y mantenimiento - Preparacin previa al experimento - Experimento agudo o crnico - Reanimacin - Eutanasia (segn la legislacin) y Autopsia. - Destruccin de cadveres.

Especie animal idnea para el entrenamiento en Mirociruga. De las especies de animales de laboratorio mencionadas arriba, la rata se ha considerado como la ms idnea para la prctica de cualquier tcnica microquirrgica durante los entrenamientos y esto se debe a que su costo de obtencin es reducido, es muy prolfica con perodos de gestacin cortos (21 das), de fcil manejo, estabulacin y mantenimiento en cautiverio y llegan a la adultez en corto tiempo. Adems su sistema vascular es muy adecuado para la prctica de las diferentes tcnicas y mtodos vasculares. Son resistentes a la agresin. Las lneas ms utilizadas para este fin son las albinas Wistar y Sprague-Dawley

Algunas caractersticas anatmicas de la rata Los machos suelen pesar ms que las hembras. Las hembras adultas maduras pueden llegar a pesar 300 g mientras que los machos pueden exceder los 400 g. El estmago est dividido en dos porciones: el proventrculo o porcin ruminal donde no existen glndulas de secrecin, y la porcin secretora o estmago verdadero, ambas divididas por un esfnter. Carecen de vescula biliar y apndice. El pncreas es difuso y arbreo y se extiende por todo el meso gastroduodenal y el ligamento gastroesplnico. El macho posee grandes testculos que pueden retraerse hacia el interior del abdomen en dependencia de la temperatura ambiental a travs de los canales inguinales que permanecen abiertos. Las vesculas seminales son grandes, a tal punto que emergen visiblemente a ambos lados de la vejiga dentro del abdomen. El tero, en la hembra, est formado por dos cuernos en cuyos extremos proximales se encuentran los ovarios y cada uno se abre en el crvix. A las glndulas suprarrenales se les denomina adrenales en las ratas, porque no estn ubicadas en el polo superior de los riones y suelen ser aproximadamente del tamao de una lenteja. Poseen dos venas cavas superiores, derecha e izquierda.

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Foto 15. Algunas estructuras anatmicas del abdomen

Foto 16. Vasos centrales y colaterales y su relacin con otras estructuras del abdomen

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Esquema del sistema circulatorio general de la rata

Manejo

Las ratas son animales dciles y para trasladarlas de jaula o pesarlas, se toman por su cola pero no debemos agarrarla por el extremo de la misma porque por su propio peso y los movimientos que puede hacer al sentirse colgada, puede producir la ruptura de la piel y quedar las ltimas vrtebras expuestas. Tampoco debemos asirla pegada a la base de la cola pues puede girarse y agarrarse a nuestra mano pudiendo llegar a modernos. Por lo tanto, recomendamos sea tomada por la parte media de la cola. Para inmovilizarlas, por ejemplo cuando vamos anestesiarlas, es recomendable usar un guante resistente. Para ello, con la mano izquierda la tomamos por la cola y dejamos que apoyen las patas delanteras sobre una mesa, y con el guante en la mano derecha colocamos los dedos pulgar e ndice por detrs de las patas

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delanteras sobre el trax, presionando algo hacia abajo sobre la mesa que nos permita la maniobra.

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Administracin de frmacos al animal de experimentacin

La administracin de productos al animal de experimentacin se puede realizar por diferentes vias y las mismas pueden variar en relacin de la especie animal. Las principales son: Parenterales: intradrmica, subcutnea, intramuscular, intravenosa e intraarterial. Intracavitarias: intraperitoneal, intracardaca Entricas: a travs del aparato digestivo. Va inhalatoria: a travs del aparato respiratorio ( Ej. Vapores anestsicos)

Vas ms utilizadas en las distintas especies: Ratn ------- intraperitoneal, intramuscular, inhalatoria Rata Curiel-------- intraperitoneal, intramuscular, inhalatoria, endovenosa (vena dorsal del pene (macho) y venas laterales de la cola) Conejo------ intramuscular, endovenosa( vena marginal de la oreja) e Inhalatoria. Perro ------- intramuscular, inhalatoria, intraperitoneal, endovenosa (venas ceflica, safena, yugular externa y sublingual.

Cerdo-------- Intramuscular Inhalatoria Endovenosa: vena auricular de la oreja y venas abdominales superficiales (si el animal es de capa blanca) Oveja -------- intramuscular y endovenosa (venas yugulares) Mono-------- Intramuscular y endovenosa ( vena ceflica)

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Anestesia de los animales de experimentacin

La actual legislacin sobre el uso de animales de laboratorio, exige que la experimentacin animal debe realizarse sin causar dolor.

Anestesia: es el estado de depresin del sistema nervioso en el que queda inhibido total o parcialmente la conciencia, el dolor y la actividad motora. Objetivo: - Realizar experimentos con ausencia de dolor evitando el sufrimiento del animal. - Mantener al animal quieto o inmvil que permita su fcil manejo.

Hay que tener en cuenta que la anestesia: - Puede alterar los resultados de la investigacin. - Puede interferir la farmacocintica. Tener en cuenta tambin que: Cuando se deprimen los centros respiratorios se hace necesario el uso de la ventilacin asistida mediante mquinas denominadas ventiladores anestsicos o respiradores mecnicos y conlleva al uso de mascarillas (rata y conejo) o la intubacin endotraqueal ( perro, cerdo.)

TIPOS DE ANESTESIA

- Local - Regional - General

Los frmacos anestsicos se pueden aplicar de diferentes formas y vas de administracin.

- Va inhalatoria - Va parenteral - Combinada o balanceada (mezcla de los primeros)

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Frmacos anestsicos inhalatorios:

Cloroformo (en desuso) Eter etlico Halotano, etc. Parenterales: - Barbitricos---- Accin ultracorta Ej. Tiopental sdico Accin corta Ej. Pentobarbital sdico.

- Clorhidrato de Ketamina - Uretano, Hidrato de Cloral, Thalamonal, etc.

Foto 17.

Pesaje de la rata

Foto 18. rata

Anestesia intraperitoneal en la

Existen otros frmacos complementarios en anestesia como: Atropina: disminuir secreciones y prevenir el laringoespasmo. Diazepam: como tranquilizante antes de la induccin anestsica. Analgsicos: disminuir o calmar el dolor. Ej. : Buprenorfina.

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Dosis anestsicas en las diferentes especies

Ratn---------- Ketamina + Diazepam + Atropina ( I.P.)

150 mg/Kg 5 mg/ Kg 0.05 mg/Kg

Rata----------Pentobarbital sdico ( I.P)

50mg / Kg ( hembras) 60mg / Kg ( machos)

Ketamina + Diazepam + Atropina

75 mg/Kg 5mg / Kg 0.05 m g/Kg

(I.P IM)

Hmster ------ Pentobarbital Curiel sdico

40-45 mg / Kg (I.P )

Ketamina + Diazepam + Atropina ( I. P )

70-100mg / Kg 5 mg / Kg 0.05 mg/Kg

Conejo -------- Ketamina (I.M) Pentobarbital Sdico (I.P., I.V. )

50 mg / Kg 30-45 mg / Kg

Conejo ------- Tiopental Sdico ( I. P, I.V.)

30 mg / Kg

Perro ---------- Pentobarbital Sdico( I. V)

25- 30 mg / Kg

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Thiopental Sdico ( I. V)

10- 20 mg / Kg

Cerdo --------- Ketamina + Xilacina ( I.M)

5-10 mg / Kg inmovilizar 0,5- 1mg / kg

Halotane ,Forane ( Mantenimiento )

3% vaporizado en O2 1-2 % vaporizado en O2

Oveja------- Pentobarbital sdico ( I. V.)

30 mg/Kg

Ketamina + Diazepam ( I.V.)

4 mg/Kg 1 mg/Kg

Mono----------- Pentobarbital sdico ( I.V.)

5-15 mg/Kg

Ketamina + Diazepam

15 mg/Kg 1 mg/Kg

(I.M.)

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Inicio de las prcticas y adquisicin de habilidades

Antes de comenzar las prcticas en tejidos vivos sobre el animal de laboratorio debemos adaptarnos al medio de magnificacin que utilizaremos, sea esta la gafalupa o el microscopio operatorio. Estas prcticas la realizaremos sobre un simulador de ltex, utilizando un pedazo de guante quirrgico desechado, sobre el que comenzaremos a practicar los puntos y nudos con el uso del instrumental de microciruga. Se comienza primeramente empleando un hilo No. 6-0 y posteriormente aumentaremos el grado de dificultad disminuyendo el calibre a 8-0 hasta llegar al 10-0.

Foto 19. Practicas en el simulador

Foto 20. Vista al microcopio de los puntos

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Tcnica de la anastomosis intestinal termino-terminal

( Inicio de las habilidades sobre los tejidos vivos) Una vez anestesiado el animal, previo rasurado de la regin del abdomen, se coloca en la tabla operatoria, fijndolo por sus cuatro extremidades con ligas o gomas elsticas. Se prctica una laparotoma media longitudinal y despus de colocar un separador autoesttico abdominal, seleccionemos un asa delgada intestinal que se aislar del campo colocando gasas hmedas. A continuacin abrimos una brecha, bien con bistur o tijera, en el mesenterio y seccionamos realizando un corte perpendicular en el intestino, ligando los cabos de los vasos que corren paralelos a ste en caso de sangramiento. Una vez hecho esto, se percatar que la mucosa de ambos cabos intestinales se ha evertido, lo cual tendr en cuenta a la hora de dar los puntos. Seguidamente daremos dos puntos de anclaje o guas, uno en el borde mesentrico y otro en el antimesentrico que nos facilitar la sutura de la cara anterior y posterior formadas.

Foto 21. Puntos de anclaje o guas colocados.

A continuacin comenzamos la sutura por la cara anterior empleando la tcnica de Lembert a puntos discontinuos (sutura invaginante) que ir invirtiendo la mucosa intestinal. El hilo que utilizaremos ser un 7-0 8-0 monofilamento incluyendo con la aguja la capa submucosa para obtener seguridad con cada punto. No importa si se ha penetrado la luz del asa intestinal incluso ser prudente suponer que ha ocurrido.

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Los nudos no deben apretarse mucho pues podran rasgar longitudinalmente las capas del intestino y daarlo, as mismo debemos procurar no agarrar mucho con la pinza los cabos, pues en ocasiones conseguimos macerar todo el borde, dificultando la sutura y fracasando por ultimo en el intento anastomtico. Una vez concluida la cara anterior, giramos los puntos de anclaje y actuamos de la misma manera en la cara posterior. En estas maniobras hay que evitar la traccin de los cabos intestinales, que pueden lacerar el mesenterio y hasta desgarrar los vasos principales que los irriga con la consecuente hemorragia. Este ejercicio, donde podemos aplicar los principios de la sutura vascular, se puede repetir de nuevo en otro segmento intestinal de otro animal si se quiere depurar la tcnica y ganar en destreza antes de acometer las tcnicas microquirrgicas propiamente dichas.

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Abordaje y diseccin de los vasos sanguneos en la rata

Grandes vasos ( arteria aorta y vena cava) 1. Recumbencia dorsal (decbito supino) 2. Laparotoma media longitudinal ( desde el xifoide hasta la snfisis pubiana) 3. Desplazar vsceras hacia la derecha y cubrir con gasa hmeda en solucin salina 4. Diseccin del retroperitoneo ( con pinzas y/o bastoncillos de algodn) 5. Iniciar la diseccin inmediatamente por debajo de los vasos renales izquierdos. 6. Tomar la adventicia de la aorta para la diseccin, nunca sus paredes. 7. Con la vena cava se proceder de igual forma pero tomndola por el tejido que la rodea . 8. En ambos casos ligar o coagular los vasos colaterales.

Foto 22. Laparotoma media xifopubiana.

Foto 23. Diseccin del retroperitoneo con las pinzas microquirrgicas.

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Foto 24.

Arteria aorta disecada

Vasos renales Recumbencia dorsal Laparotoma media longitudinal Desplazar vsceras hacia la derecha y cubrir con gasa hmeda Escoger rin izquierdo ( ms bajo que el derecho y pedculos ms largos) 5. La arteria renal puede encontrarse por encima de la vena o por detrs y tener en cuenta que la arteria se bifurca o se trifurca en su entrada al hilio. 6. Ligar los vasos colaterales (adrenales y gonadales) 1. 2. 3. 4.

Foto 25. Arteria renal izquierda disecada.

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Arterias cartidas 1. Recumbencia dorsal 2. Hiperextensin del cuello (colocar torunda de gasa debajo del cuello) 3. Incisin longitudinal media (desde el submentn al manguillo esternal). 4. Por diseccin roma rechazar las glndulas submaxilares. 5. Exposicin de las estructuras anatmicas del cuello formada por los msculos esternomastoideos y el msculo esternohioideo. 6. Abrir longitudinalmente, en la regin central, el msculo esternohioideo y colocar separador. De esta forma se accede a ambos paquetes vsculonerviosos (cartida, nervio vago y yugular interna.) No aconsejable el uso de anestsico local (probabilidad de paro cardiorespiratorio)

Foto 26. Incisin en la lnea media del cuello y separacin de las glndulas submandibulares.

Foto 27. Ambas arterias cartidas comunes disecadas.

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Vasos femorales

1. Recumbencia dorsal 2. Incisin perpendicular al ligamento inguinal y longitudinal a la cara interna del muslo ( evitar daar vasos epigstricos superficiales) 3. Acceder al paquete vasculonervioso rechazando la musculatura abdominal a partir del ligamento inguinal. 4. Diseccin de las estructuras del paquete (vena, arteria y nervio)

Foto 28. Incisin para el abordaje de los vasos femorales.

Foto 29. Arteria y venas femorales aisladas.

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Recuento anatmico de los vasos sanguneos. Mtodos de suturas. Anastomosis microvasculares : termino-terminal, termino-lateral y latero-lateral.
Recuento anatmico de los vasos sanguneos Los vasos sanguneos estn formados por tres tnicas o capas:

Capa interna o ntima ( revestimiento endotelial) Capa o tnica media ( formada por clulas musculares lisas elsticas) Capa externa o adventicia ( tejido conectivo laxo que contiene los vasa vasorum Las paredes de las arterias son ms gruesas que las venas por la presin que tienen que soportar, en cambio el dimetro de estas ultimas es mayor porque transportan mayor volumen de sangre.

Esquema de las diferencias entre una arteria y una vena

Mtodos de sutura vascular

Cualquiera de los mtodos siguientes persigue el mismo fin que consiste en restablecer la continuidad del vaso una vez seccionado.

- Sutura mecnica - Utilizando endoprtesis - Mediante adhesivos tisulares - Con lser - Microsutura con hilos

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Sutura mecnica Los rusos fueron los que elaboraron el mtodo mecnico de unin de los vasos, construyendo un equipo para este fin que utiliza grapas de tantalio o acero inoxidable. Nakayama ide un instrumento algo ms sencillo utilizando anillos que quedan fijos en los extremos del vaso. Ms tarde, aparecieron equipos deshechables producidos por la ETHICON. Lambert y col.. (1998) reportan el uso de un microclip de titanio en vasos de menos de 2 mm de dimetro y que no penetra en la ntima.

Foto 30 Equipo de sutura mecnica vascular ruso.

Foto 31 Esquema de la manera en que se grapan los cabos terminales del vaso.

Foto 32. Esquema del vaso grapado con el equipo mecnico

Foto 33. Suturador de Nakayama

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Endoprtesis Se utiliza en experiencias agudas. Consiste en introducir un pequeo catter siliconizado preferiblemente por dentro de ambos cabos, fijando el mismo mediante ligaduras. Desventajas: se reduce la luz del vaso y finalmente aparece trombosis

Esquema de la colocacin de un catter dentro de dos cabos terminales de un vaso sanguneo.

Adhesivos tisulares Existen diferentes adhesivos: Naturaleza biolgica ( Ej. Pegamento de fibrina) Biomateriales sintticos ( cianocrilatos) En ambos casos debe colocarse primero dos o tres puntos. Los resultados no son satisfactorios aunque recientemente se plantea que con ellos existe menor dao en la lnea de sutura y menor respuesta inflamatoria.

Foto 34. 2n-butil- cianocrilato (Vetacryl), de produccin nacional para uso veterinario.

Foto 35. Anastomosis de un vaso en el que se empleo cianocrilato como adhesivo quirrgico.

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Lser Los lseres ms utilizados en ciruga son: Neodimiun- Yag, Argn y CO2 ( menos costoso.) Hay que aproximar con puntos equidistantes los cabos vasculares.

Foto 36. Equipo Lser de Argn

Complicaciones: aparicin de trombosis, aneurismas, histopatolgicamente, desnaturalizacin proteica y del colgeno.

retracciones

Foto 37. Vaso lesionado con el empleo de lser

Foto 38. Formacin de aneurisma

Microsuturas con hilos y agujas Es el ms extendido de los procedimientos anastomticos. Consiste en unir las bocas de los vasos con hilos enhebrados en agujas microquirrgicas, seguido del anudado. Formas: - sutura discontinua (entrecortada) o a puntos separados - sutura continua o surjet Nota: se emplear la sutura discontinua en la circunferencia total, o al menos en la semicircunferencia, en aquellos vasos que se encuentran en franco crecimiento (nios o animales muy jvenes) para no crear una estenosis a largo plazo

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Tipos de anastomosis: Termino-terminal, termino-lateral y latero-lateral

Anastomosis termino-terminal Sutura que consiste en unir dos extremos de un vaso seccionado. Tcnica en arterias 1. Diseccin del vaso en una longitud que permita la colocacin de los clamps vasculares. 2. Ligadura o electrocoagulacind de los vasos colaterales ( ni cerca ni lejos del nacimiento de las mismas) y colocacin de los clamps vasculares.

Foto 39. Aproximador de Acland colocado en la arteria aorta.

3. Seccin ntida con la tijera microquirrgica. 4. Irrigacin de ambos cabos, con una solucin de suero fisiolgico heparinizada para eliminar restos de sangre o cogulos. 5. Adventicectoma( se retirar slo el espacio necesario para permitir dar los puntos)

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Fig. 2

En (A): no se ha retirado la adventicia y lo que puede suceder dentro de la luz del vaso. En (B): propsito de la adventicectoma.

6. Dilatacin de los extremos vasculares con una pinza y colocacin de un fragmento de ltex de color azul o amarillo que nos sirva de contraste para resaltar las estructuras mientras suturas las caras. 7. Microsutura: I. Triangulacin de Carrel (divide la circunferencia en tres arcos.) II. Biangulacin excntrica de Cobbet ( puntos de aproximacin o anclaje situados a 120 III. Biangulacin a 180. .

Foto 40. Alexis Carrel. Premio Nobel en 1912 por postular los principios bsicos de la sutura vascular

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La distancia para perforar con la aguja la arteria es igual al grosor de su pared. Se anudan los puntos realizando el punto rectangular o el doble lazo inicial, ms dos o tres nudos rectangulares para evitar el deslizamiento del hilo(al anudar cambiar la direccin del anudado) Entre los puntos de anclaje se darn alrededor de 2 3 puntos en la cara anterior. 8. Voltear los clamps vasculares y los puntos de anclaje, para iniciar la cara posterior. Se irrigan las bocas anastomticas con la solucin heparinizada y se colocan 2 3 puntos restantes. 9. Se voltean los clamps a su posicin inicial, y con el fin de extraer el aire contenido en el tramo del vaso clampado, se abre un instante el clamp proximal. A continuacin se retira primero el clamp distal y por ltimo el proximal. Si quedan puntos sangrantes, hacer presin. Si persiste el sangramiento dar punto(s) adicional(es). Se plantea que por cada punto adicional que demos, aumenta probabilidad de trombosis.

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Si utilizamos sutura continua, al colocar el ltimo punto de anclaje, iniciamos las puntadas de la cara anterior y al alcanzar el siguiente anclaje, anudamos con ese y volteamos los clamps para continuar la sutura de la cara posterior cuidando siempre de no mantener excesiva tensin para no provocar una estenosis.

Foto 41. Sutura termino-terminal de aorta concluida.

Tcnica en venas 1. Diseccin del vaso en una longitud que permita la colocacin de los clamps vasculares(esta maniobra se har tomando siempre el tejido circundante y nunca las paredes)

Foto 42. Vena cava abdominal disecada

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2. Se ligarn o electrocoagularn las venas colaterales y colocacin de clamps. 3. Seccin con la microtijera realizando un corte ntido y se limpian los bordes retirando la adventicia Como las bocas anastomticas se colapsan por su delgadez, se recomienda inundar el campo con solucin salina fisiolgica (tcnica de la microsutura por inmersin) para que se llenen y permanezcan abiertas. 4. Se limpian las bocas anastomticas de restos de sangre o cogulos. 5. Microsutura: se siguen los mismos pasos de la sutura arterial, recomendando el mtodo de la biangulacin excntrica de Cobett

Foto 43. Puntos de anclaje o guas colocados en la vena

La distancia del borde que deber atravesar la aguja, ser el doble del grosor de la pared. La sutura venosa debe realizarse sin tensin entre los extremos del vaso que eviten el colapso y la provocacin de desgarros de las paredes.

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Fig. 3. Manera en que queda la pared posterior de la vena al dar los puntos de anclaje segn el mtodo de Cobett (1200). Adems se muestran dos formas de repartir los puntos en la cara anterior

Foto 44. Vena cava completamente suturada

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En general, tanto para la realizacin de la sutura arterial y venosa y utilizando como medio de magnificacin el microscopio, se recomienda pasar a un aumento superior para visualizar claramente el borde para dar el punto, y regresar a un aumento inferior para facilitar la maniobra de anudado. Tener en cuenta tambin la eleccin de los clamps y el hilo de sutura segn el calibre del vaso (Bucnke y col. Demostraron que una presin de clampado superior de 30 mg/mm2 produca necrosis de la tnica media y dilatacin con alteracin del flujo sanguneo. Despus de 30 minutos, comienza a lesionarse la ntima o endotelio y pasada la hora, hay prdida de la ntima vascular. Cuando existe diferencia de calibres entre los vasos, se pueden utilizar varias formas de anastomosar los mismos de manera termino-terminal como se muestra en las Fig.

Fig. 4. Algunas formas de anastomosis termino-terminal en vasos con diferentes calibres.

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Fig. 5. Otras tcnicas de adaptar las bocas anastomticas a vasos de mayor calibre

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Anastomosis termino-lateral ( Ej.: Anastomosis porto-cava)

Consiste en anastomosar el extremo de un vaso a un orificio o seccin longitudinal, practicada en la cara lateral de otro vaso. Se suele utilizar cuando hay diferencia de calibre entre los extremos anastomosar en las que no se puede aplicar otra tcnica

Fig. 6.

Anastomosis termino-lateral

Tcnica 1. Se colocan dos clamps simples o uno autoesttico en el vaso que se anastomosar lateralmente y otro clamp en el cabo terminal del otro vaso. 2. Se realiza incisin u orificio, de longitud semejante a la boca anastomtica del cabo terminal, entre los dos clamps (utilizar microbistur de punta fina .) 3. Se irrigan con solucin salina fisiolgica heparinizada, el interior de las bocas anastomticas.

Se emplear la tcnica de la Sutura intraluminal para la realizacin de la sutura de los bordes posteriores y finalmente se concluye la cara anterior.

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Foto 45. Anastomosis termino-lateral entre la vena cava y la vena porta (Fstula porto-cava)

Anastomosis latero-lateral (Ej.:Anastomosis aorto-cava) Se emplea para la realizacin de las llamadas fstulas vasculares Ej. Fstula arteriovenosa. 1. Ambos vasos deben ser clampados, proximal y distalmente. 2. Se realiza en cada uno de sus caras laterales una incisin de igual longitud. 3. Irrigacin de las bocas anastomticas con Sol. Heparinizada. 4. Empleo de la sutura intraluminal para los bordes posteriores concluyendo finalmente la sutura de los bordes anteriores.

Foto 46. Anastomosi latero-lateral (Fstula arteriovenosa aoto-cava)

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Pruebas de permeabilidad
Visualizacin a travs del medio de magnificacin que estemos empleando ( puede revelar poco flujo sanguneo.)

Toma del pulso (solo para el caso de las arterias)Ambas son eficaces en un momento pero no definitivas.

- Test de permeabilidad o prueba del flujo ( es el que se utiliza en la prctica.) Consiste: clampar con una pinza el vaso proximal a la sutura. Con otra pinza clampa contigua a la primera y se desliza suavemente sta ltima, tratando vaciar el contenido de sangre en un trayecto de 1 cm para clampar distalmente este lugar. A continuacin se abre la pinza proximal comprobndose el llenado sangre del segmento vaciado.

se de en de

- Fluximetra (utiliza sensores de calibres diferentes)

- Angiografa (requiere de equipos de Rayos X, radiografas, contraste, etc).

- Sistema Doppler ( permite curvas de velocimetra sangunea)

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Abordaje del nervio citico en la rata

1. Recumbencia dorsal con la extremidad que se va a trabajar por encima de la otra. (si se va a realizar injerto nervioso posicin de recumbencia ventral.) 2. Incisin desde la cresta ilaca hasta la articulacin de la rodilla. Se separa la piel y se observa el rafe aponeurtico de los msculos bceps femoral y semitendinoso. Por debajo de este rafe, a 0,5 cm de este y por diseccin roma con una pinza mosquito, abordamos el tronco del nervio citico.

Foto. 47. Incisin para el abordaje del nervio

Foto.48 Apertura de las fibras musculares con la pinza mosquito para abordar el nervio citico.

El nervio citico de la rata esta formado por dos o tres fascculos y se bifurca en su trayecto en dos ramas, la tibial y la peroneal.

Sutura de nervios perifericos

Recuento anatmico

Los nervios perifricos estn formados por muchas fibras unidas por tejido conectivo. En la mayor parte de los nervios hay fibras sensitivas y motoras que no pueden distinguirse estructuralmente. El tejido conectivo que rodea un nervio se denomina Epineuro. En su interior se encuentran haces o fascculos de fibras nerviosas, cada uno rodeado de una vaina

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de tejido conectivo ms delgada llamada Perineuro. A travs del mesoneuro ( tejido el tejido que corre prximo al nervio) se encuentran los vasos sanguneos denominados vasa nervorum.

Esquema de la estructura de un nervio perifrico

Clasificacin de los nervios

Segn la cantidad de fascculos contenidos en ellos: -Monofasciculares ( un solo fascculo) -Oligofasciculares (dos a tres fascculos) -Polifasciculares (ms de tres fascculos) sin agrupar.
-Polifasciculares agrupado

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Clasificacin segn el grado de lesin de los nervios (Sutherland, 1999)

Grado I: Neuropraxia: desmielinizacin con ausencia de degeneracin walleriana e integridad del axn. Es reversible. Grado II: Axonotmesis: existe interrupcin de los axones y degeneracin walleriana distal quedando intactas las envolturas fasciculares . Generalmente se produce por elongacin. Grado III: Axonotmesis + ruptura endoneural Grado IV: Prdida de la continuidad del nervio pero no completa. Grado V: Neurotmesis: prdida completa de la continuidad del nervio (Seccin por trauma)

Cuando hay seccin, la porcin distal degenera completamente as como las clulas de Schwann que rodean la fibras, reabsorbindose el cabo. El cabo proximal comienza a regenerar y crecer (3 mm por da). Si ambos cabos no se encuentran, los axones emiten infinidad de brotes, dando como resultado la formacin del neuroma.

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Tcnicas de neurosntesis
- Tubulizacin nerviosa: consiste en interponer entre ambos cabos terminales del nervio, un tubo siliconizado para guiar el crecimiento y facilitar la unin. La separacin entre ambos cabos no debe ser mayor de 1 cm (10 mm). Se ha hecho de manera exprimental. Se plantea que con esta tcnica no se facilita la regeneracin de los fascculos en nervios mixtos (sensitivos y motores), hay reaccin a cuerpo extrao y puede haber compresin.

Foto 49. Seccin del nervio citico

Foto 50. Tubo de silicona colocado entre los dos cabos del nervio.

Foto 51. Obsrvese el crecimiento del nervio. El tubo ha sido seccionado longitudinalmente.

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- Lser : se han utilizado los de CO2 y Argn. Tambin hay que dar puntos de aproximacin en los cabos terminales previamente a su uso. No ha habido buenos resultados - Uso de adhesivos tisulares: biolgicos ( los compuestos por fibrina) y sintticos: (cianocrilatos Ej: Histoacryl, Tisuacryl, etc)

- Por criogenia: tcnica propuesta por Medinaceli que consiste en la congelacin del nervio para facilitar la seccin del mismo evitando as la llamada espaguetizacin o el prolapso de los fascculos a travs del endoneuro.

- Microsuturas con hilos y agujas Es la que usualmente se utiliza y fue desarrollada por Smith en 1964. Son cuatro los mtodos que se emplean: sutura epineural, interfascicular, perineural o fascicular y epi-perineural.

Sutura epineural: es recomendable utilizarla en nervios monofasciculares. Se darn dos puntos de anclaje en el epineuro de cada extremo a 180 y se continua dando puntos. No apretar los nudos para no producir herniacin. Si esta ocurriera, se introduce el tejido con una pinza o se secciona con la microtijera. No se debe exceder en la cantidad de puntos para no producir una fibrosis.

Desventajas de la sutura epineural I- Fascculos separados II- Fascculos deslizados III- Fascculos doblados IV- Fascculos superpuestos V- Haz de fibras nerviosas que emerge del epineuro ( da lugar a neuroma)

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II

III

IV

Sutura interfascicular: recomendable en nervios polifasciculares (identificando grupos de fascculos por tamao y situacin.) Los puntos se colocan entre los fascculos. La identificacin de los fascculos se realiza tiendo con Azul de metileno los cabos nerviosos,lavando posteriormente con Sol. Salina fisiolgica.

Sutura perineural o fascicular: Coaptacin de los fascculos individuales. Es fcil en nervios monofasciculares y oligofasciculares. Desventaja: al disecar los fascculos se produce espaguetizacin y falta de vascularizacin. En nervios polifasciculares se corre el riesgo de no afrontar el fascculo o grupo de fascculos con su correspondiente. Y si suturamos un fascculo motor con uno sensitivo, el resultado ser la prdida de las fibras motoras. Sutura epi-perineural: es la tcnica de eleccin por muchos autores por la buena coaptacin fascicular que ofrece. La aguja en este caso atravesar el epineuro y perineuro. El nmero de puntos ser reducido para disminuir la reaccin a cuerpo extrao.

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Foto 52. Seccin del nervio citico

Foto 53. Nervio suturado

Injertos nerviosos

Se utilizan cuando no es posible realizar una neurorrafia sin tensin. Ms de 6 cm de prdida est indicado el injerto, segn autores, aunque si existe tensin entre los cabos con una distancia menor ( 3 cm), tambin se indica. Desventajas: Desvascularizacin del fragmento del nervio y desorientacin topogrfica de los fascculos.

Tipos de injertos

Tronculares: se recomienda el injerto pediculado. Inconveniente: obtencin del fragmento troncular semejante al receptor.

Tipo cable: consiste en unir varios nervios delgados cutneos hasta alcanzar el dimetro del nervio troncular.

Sectoriales: se utilizan en nervios polifasciculares correspondiendo los sectores fasciculares del mismo con los terminales del tronco nervioso.

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Fasciculares: se emplean para reparar defectos entre fascculos individuales. Requiere una manipulacin quirrgica considerable (seleccin y diseccin de fascculos de igual dimetro)

Interfasciculares: se utilizan generalmente en nervios polifasciculares. Por diseccin interfascicular se exponen los grupos fasciculares que se correspondern entre s.

Lser de baja potencia y regeneracin nerviosa

Lser: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (Amplificacin luminosa por emisin estimulada de radiacin) Es un rayo de luz monocromtica, coherente, unidireccional y de alta concentracin fotnica que interacta de distinta manera con los tejidos. Los lseres teraputicos, o de baja potencia se utilizan en diversas especialidades bien como nico tratamiento o combinado con otras terapias fsicas o farmacolgicas. Se considera de baja potencia los lseres de Helio-Nen ( He-Ne) Efectos teraputicos descritos: - analgsico - antiinflamatorio - bioestimulante y regenerativo ( observado en diferentes tejidos, entre ellos el nervioso) Efectos primarios ( inducen finalmente los efectos teraputicos) Bioqumicos: Proliferacin celular, aumento de las beta endorfinas, incremento en la sntesis del ATP mitocondrial, normalizacin en los niveles de fibringeno, etc. Bioelctricos: Variaciones en los potenciales de membrana ( intercambio inico e incremento del ATP, necesarios para la transmisin)

Efectos indirectos: Se desarrollarn no solo a nivel local sino de forma sistmica en zonas ms alejadas. Entre estas tenemos: - estmulo de la microcirculacin: efecto vasodilatador local conparticipacin en el efecto antiinflamatorio. - efectos sobre el trofismo local: activa todos los procesos de regeneracin de las fibras nerviosas y la neoformacin de vasos a partir de los ya existentes.

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Otros efectos indirectos constatados son: estimulacin de la actividad neural aumento en los potenciales de accin nerviosa

El efecto de la regeneracin nerviosa fue demostrado por Rochkind y col. sobre el nervio citico de diferentes animales. Se logr aumentar la capacidad regenerativa y la conduccin nerviosa despus de producir dao o seccin y anastomosis del nervio irradiando la zona afectada con lser de He-Ne con densidades de potencia entre 20 80 mW/ mm2 de forma transcutnea, durante 10 sesiones. En nuestro Centro se ha empleado de forma experimental y con tan buenos resultados como el sealado en la literatura, durante el transoperatorio directamente sobre la lnea de la microsutura, una vez concluida la anastomosis nerviosa, empleando una potencia de 2 mW durante 5 minutos.

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Colgajo libre de piel vascularizado

Definicin: es un injerto de un segmento formado por piel, tejido celular subcutneo y msculo, con su pedculo vascular, de una zona determinada que se traslada hacia otra, realizando las anastomosis vasculares. Usos: para cubrir extensas prdidas de piel por traumatismo, quemaduras, reconstrucciones y necrosis.

Los colgajos se van a dividir en: Cutneos Miocutneos Musculares

Tcnica en la rata
1. Rata en decbito supino. 2. Reseccin cuidadosa de la piel (de forma cuadrangular o redondeada de aproximadamente 3 x 3 cm) en la regin inferior derecha del abdomen, superponindose al ligamento inguinal proximalmente y abarcando la porcin media del muslo.

Foto 54. Reseccin de una porcin de piel de la regin inguinal

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3. Levantar cuidadosamente el segmento de piel, visualizando los vasos femorales y los epigstricos superficiales. 4. Los vasos femorales se ligan distalmente a la vena y arteria epigstricos y se secciona proximalmente a estos lo ms posible que se pueda para tener suficiente longitud de los vasos femorales para realizar la anastomosis.

Foto 55. Colgajo de piel. Observese que se han ligado distalmente los vasos femorales y se mantiene la unin de los epigstricos superficiales a los cabos proximales femorales.

5. Se lava el injerto a travs de la arteria femoral con solucin salina fisiolgica y se introduce en un recipiente con suero fro

Foto 56. Colgajo de piel mostrando el pedculo vascular formado por los vasos epigstrico superficiales unidos a los femorales para tener mayor calibre.

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6. En ese mismo animal o en otro, se realiza una incisin en la lnea media del cuello desde el submentn hasta la manguillo esternal, y se disecan la arteria cartida y la vena yugular externa de uno u otro lado (izquierda o derecha) segn convenga. 7. Se realiza la anastomosis termino-terminal o termino-lateral, segn convenga, entre la arteria femoral del colgajo y el extremo distal o lateral de la cartida, ligando el cabo proximal de sta ltima. 8. A continuacin se realiza la anastomosis termino-terminal o termino-lateral de las venas yugular externa y femoral, previa ligadura del cabo proximal de la vena yugular.

Foto 57. Arteria cartida comn y vena yugular externa disecadas.

Foto 58. Anastomosis termino-lateral realizadas .

9. Restablecida la revascularizacin, se procede a la sutura del segmento de piel, resecan do una zona semejante de piel en la regin del cuello.

Foto 59. Despus de retirados los clamps vasculares

Foto 60. Colgajo de piel suturado en la zona receptora.

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Esquema de la obtencin del colgajo de piel en la rata

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Esquema de la obtencin del colgajo utilizando los cabos proximales de los vasos femorales.

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Referencias consultadas

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