Lembar Kuesioner No. Kasus Nama : 3 : Tn.

Asrul Tanggal : 13 Juni 2013 Umur : 54 tahun Status pernikahan : menikah Agama : Islam Suku bangsa : Betawi

Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan Alamat : Pengangguran : Cipete Selatan Cilandak RT 08/RW 06 Skrining dengan M2M Anamnesis Keluhan utama : Pasien merasa khawatir dan takut Apa yang anda ketahui mengenai penyakit anda?

Pasien merasa khawatir dan takut karena pasien tiba-tiba ditangkap di pinggir jalan oleh petugas dan dibawa ke panti dimana menurut pasien pada saat dirinya ditangkap ia sedang beristirahat di pinggir jalan karena lelah bekerja. Pasien tampak cemas, gemetar dan berkeringat selama wawancara. Pasien tidak merasa ada orang yang ingin menyakiti atau melukai dirinya, serta tidak melihat adanya bayangan atau mendengar suara-suara yang tidak diketahui sumbernya. Sudah berapa lama anda menderita penyakit anda ? Pasien mengatakan telah 3 minggu merasa khawatir dan takut Adakah faktor keturunan penyakit ini dalam keluarga anda ? Pasien mengatakan bahwa kedua orang tua, tiga orang saudaranya dan anaknya tidak ada yang merasa khawatir maupun takut seperti dirinya. Bagaimana perasaan anda tentang penyakit anda ? Pasien merasa takut dan khawatir karena dirinya tidak seperti orang lain Apa yang anda pikirkan tentang penyakit anda ? Pasien berpikir dirinya tidak normal dan tidak seperti orang lain sehingga ia merasa takut dan khawatir.

Bagaimana sikap anda terhadap penyakit anda ? Pasien mengatakan bahwa dirinya rasa takut dan khawatirnya tidak dapat hilang sehingga ia harus mencari hal yang membuat perhatiannya teralih sehingga rasa takut dan khawatirnya berkurang. Apa yang anda lakukan ? Pasien mengatakan bahwa dirinya memilih bekerja apa saja agar dapat menghilangkan kekhawatiran dan ketakutannya. Status Mental Sederhana Kesadaran : Compos Mentis Daya ingat Eutim Ansietas Proses pikir (psikomotilitas) : Menurun Orientasi Hipertim Fobia Kecerdasan Hipotim Panik Menurun Inkoherensi, tidak Distim Tidak ada Datar

Gangguan kognitif :

Suasana perasaan (mood) :

Meningkat terganggu

Gangguan isi pikir : Gangguan persepsi : Perilaku : Aktif

Waham

Obsesi, Tidak ada

Halusinasi, tidak ada Pasif Kacau Gelisah Kompulsif

Kesimpulan sementara (WD) : Gangguan cemas Penggunaan MINI-Indonesia Hasilnya Diagnosis Kerja : Aksis I : Gangguan cemas menyeluruh (F41.1) Aksis II : Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Tidak ada dukungan keluarga Aksis V : Skala GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)