DIVISI BEDAH ONKOLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN BANDA ACEH

PROTOKOL KEMOTERAPI
Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan : Nama Umur Jenis Kelamin No. MR Diagnosa Histopatologi : : : : : :

Akan dilakukan khemoterapi sebanyak 6 siklus. Regimen khemoterapi yang akan diberikan adalah 1. Fluracedyl : 500 mg / siklus

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya. Banda Aceh, Mei 2012 Dokter Penanggung Jawab

dr. H. Samidi Prasadio Sp.B

KEBUTUHAN OBAT KEMOTERAPI

Nama : Umur : Jenis Kelamin : No. MR : Diagnosa : Histopatologi : Regimen : fluracedyl Siklus : No. 1. Nama Obat fluracedyl Dosis/Siklus 500 mg Sediaan 500 mg/vial Jumlah Permintaan 1 vial

Dokter Penanggung Jawab

dr. H. Samidi Prasadio Sp.B

CARA PEMBERIAN KEMOTERAPI

Nama Umur Jenis Kelamin No. MR No. Hp Diagnosa Histopatologi Regimen Siklus Tanggal Pemberian : : : : : : : : fluracedyl : : Mei 2012

Cara Pemberian : - Infus NaCl 0,9% 1 Liter selama 15 menit Injeksi Ondansentron 1 ampul IV Injeksi Dexametason 1 ampul IV Injeksi Diphenhidramine 1 ampul IV Fluracedyl 500 mg + NaCl 0,9% 250cc jam IV Bilas NaCl 0,9% 100cc 10 menit Injeksi Ondasentron 1 ampul IV Injeksi Dexametason 1 ampul IV Injeksi Diphenhidramine 1 ampul IV Selesai Dokter Penanggung Jawab

dr. H. Samidi Prasadio Sp.B