INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

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Cas Clinique
Olivier MIR

aot 2009
DITORIAL
L Institut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. L quipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve. Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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L INSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN)

Les samedi 09 et dimanche 10 janvier 2010 Les samedi 13 et dimanche 14 mars 2010
Ces preuves se drouleront simultanment Paris et dans les facults de mdecine suivantes : Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
G Chaque ENC blanches comportera 4 preuves de 3 heures chacune :

Samedi : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00 Dimanche : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00 3 preuves de 3 dossiers transversaux. 1 preuve de Lecture Critique dArticle.
G Corrigs dtaills distribus aux tudiants lissue des preuves. G Classement National de lensemble des candidats sous 15 jours sur internet :

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G Le concours de janvier 2010 constituera lpreuve de slection pour le tour

de Printemps de lInstitut la Confrence Hippocrate Paris : Tour de printemps, en fvrier-mars-avril-mai (13 confrences) : 1 confrence par semaine avec 5 dossiers pluridisciplinaires et transversaux
Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2009 Pour toute information Paris : 01 47 07 13 46 Lille : 03 20 12 06 03 Lyon : 04 78 54 21 05 Marseille : 04 91 22 69 77
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Dossier internet

DOSSIER INTERNET
Monsieur G, 59 ans, clibataire, est suivi dans le service dHmatologie de votre hpital pour une leucmie aigu. Il a bnfici dun traitement dinduction, et est actuellement en phase de traitement de consolidation, administr en ambulatoire. On note dans ses antcdents : Une tuberculose lge de 12 ans avec des squelles apicales connues, type de cavernes. Un tabagisme actif 60 PA. Deux pisodes dpressifs majeurs, ayant ncessit des hospitalisations prolonges. Le patient est actuellement trait par Zoloft (sertraline) 50 mg/jour. Il dclare ne pas aller trs fort ces derniers temps. Monsieur G... revient aujourdhui pour une fivre 39C, saccompagnant dune expectoration et dune toux, avec un foyer auscultatoire du lobe infrieur gauche. La dernire sance de chimiothrapie a eu lieu il y a 7 jours. La NFS montre : Hb 11,7 g/dl ; plaquettes : 155 000 G/l ; leucocytes : 1200 G/l (PNN 10 %).

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Dossier internet

QUESTION N 1
Quels examens complmentaires demandez-vous en urgence (rsultats attendus en moins de 24 heures) ?

QUESTION N 2
Vous dcidez dhospitaliser ce patient pour le traiter. Justifiez de cette dcision, et dtaillez votre attitude thrapeutique pour les 48 premires heures. Cet pisode est rsolutif, et Monsieur G... poursuit son traitement. Au terme du 4me cycle de consolidation, il revient consulter en urgence car il a prsent un pisode dhmoptysie de faible abondance le matin mme, et tousse depuis une semaine. A lexamen clinique, le patient est apyrtique, hmodynamiquement stable, et lauscultation est sans particularit. Vous pratiquez un scanner thoracique (cf. figures 1 et 2 ci-jointes).

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Dossier internet

QUESTION N 3
Quelles sont vos deux principales hypothses ? Comment les confirmer ?

QUESTION N 4
Cet pisode est rsolutif sous un traitement adapt, et lhiver approche. Monsieur G... vous demande sil doit se faire vacciner contre la grippe. Que lui rpondez-vous ?

QUESTION N 5
Alors que Monsieur G... est hospitalis pour un bilan de fin de chimiothrapie, une rcidive est diagnostique. Vous tes de nouveau de garde ce soir, et vous tes appel(e) par linfirmire de la salle car le patient sest dfenestr depuis le quatrime tage. A votre arrive, le patient est inconscient. Il prsente une fracture du crne avec une embarrure manifeste. Sur quels lments allez-vous juger de la gravit de ltat de ce patient ?

QUESTION N 6
Malgr tous vos efforts, vous ne parvenez pas rtablir une activit cardiaque et le patient dcde. Quels lments doivent figurer sur le certificat de dcs que vous allez rdiger ?

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Dossier internet CORRIGE DU DOSSIER QUESTION N 1 Que ls e xa m e ns c om pl me nta ire s de m a nde z-vous e n urge nc e (r s ulta ts a tte ndus e n moins de 24 he ure s ) ? G NFS plaquettes ..............................................................................................................................5 G Ionogramme ure cratinine calcmie CRP ...............................................................................3 G Bilan hpatique complet : bilirubine, enzymes, albumine et facteur V, lipasmie................1 G Glycmie.........................................................................................................................................1 G BU ECBU...................................................................................................................................1 G Hmocultures, centrales et priphriques...................................................................................5 G ECG.................................................................................................................................................1 G Radiographie du thorax ................................................................................................................1
N.B. : il ne s a git pa s ic i dun s yndrom e de lys e , qui e s t toute fois une c a us e re c onnue de fi vre c he z le s pa tie nts a tte ints de LA, ma is s urvie nt plus volontie rs e n pha s e dinduc tion. G O n pe ut ra ppe le r ic i le s ite m s d va lua tio n dun s yndro m e d e lys e : LDH, uric mie : a ugm e nt s . hyp e rpho s phor m ie , hypo - puis hype rc a lc m ie . hyp e rka li mie . c r a tinin m ie , ur e pla s ma tique : ins uffis a nc e r na le . a c idos e m ta bolique .

QUESTION N 2 Vo us d c ide z dhos pita lis e r c e pa tie nt pour le tra ite r. J us tifie z de c e tte d c is ion, e t d ta ille z votre a ttitude th ra pe utique pour le s 48 pre mi re s he ure s . G Hospitalisation (en chambre seule, idalement sous flux laminaire ou en surpression), car il existe un FDR (pneumopathie) .....................................................................................................5 G Neutropnie grade IV (< 500 PNN/mm3), fbrile ...................................................................2 G U rge nc e thrapeutique ................................................................................................................2 G B i-a ntibio th ra pie in tra ve ine us e large spectre ....................................................................3 G Selon les protocoles locaux [typiquement : tazocilline (ou C3G) + gentamycine] ..............2 Surveillance clinique : paramtres hmodynamiques, temprature ......................................1 G Surveillance quotidienne de la NFS ...........................................................................................2 G Anticoagulation prventive par HBPM ......................................................................................2
G

Pas dantipyrtiques si possible ..................................................................................................1 Pas dantifongiques en premire intention ................................................................................1 G Pas de vancomycine en premire intention (sauf en cas de forte suspicion dinfection staphylocoque mti-R) .........................................................................................................................2 G Le s fa c te urs de c ro is s a nc e granulocytaires de type G-CSF ne sont pas prescrits dans ce cas (lAMM limite leur usage la prvention primaire et secondaire des neutropnies fbriles) .3
G G

C e t pis o de e s t r s olutif, e t M ons ie ur G ... pours uit s on tra ite me nt. Au te rm e du 4 m e c yc le de c ons olida tio n, il re vie nt c ons ulte r e n urge nc e c a r il a pr s e nt un pis ode dh mo ptys ie de fa ible a bo nda nc e le ma tin m me , e t tous s e de puis une s e m a ine . A le xa me n c linique , le pa tie nt e s t a pyr tique , h modyna m ique m e nt s ta ble , e t la us c ulta tion e s t s a ns pa rtic ula rit . Vous pra tiq ue z un s c a nne r tho ra c ique (c f. figure s 1 e t 2 c i-jointe s ).
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Dossier internet QUESTION N 3 Que lle s s ont vos de ux princ ipa le s hypoth s e s ? C om me nt le s c onfirm e r ? G TDM thoracique, non inject ..................................................................................................nc G Signe du grelot..............................................................................................................................3 G Aspergillome (probable chez limmunodprim) abondant ....................................................5 G Cancer bronchique (ancien fumeur), avec cavitation, sur cicatrice parenchymateuse (adnocarcinome).....................................................................................................................................4 G Srologie aspergillaire ..................................................................................................................2 G Fibroscopie bronchique et LBA .................................................................................................2
QUESTION N 4 C e t pis ode e s t r s olutif s ous un tra ite m e nt a da pt , e t lhive r a pproc he . M ons ie ur G ... vous de m a nde s il doit s e fa ire va c c ine r c ontre la grippe . Que lui r ponde z-vous ?
G G G G

Possible car il ne sagit pas dun vaccin vivant..........................................................................4 Contre-indication en cas dallergie aux protines duf..........................................................2 Sujet risque pour les pneumopathies infectieuses..................................................................2 Risque dinefficacit du fait de limmunodpression ...............................................................2

QUESTION N 5 Alors q ue M ons ie ur G ... e s t hos pita lis pour un bila n de fin de c himioth ra pie , une r c idive e s t dia gnos tiqu e . Vous te s de no uve a u de ga rde c e s oir, e t vous te s a ppe l (e ) pa r linfirmi re de la s a lle c a r le pa tie nt s e s t d fe ne s tr de puis le qua tri m e ta ge . A votre a rriv e , le pa tie nt e s t inc ons c ie nt. Il pr s e nte une fra c ture du c r ne a ve c une e m ba rrure ma nife s te . S ur que ls l m e nts a lle z-vous juge r de la gra vit de l ta t de c e pa tie nt ?
G G G G G

Dlai de prise en charge...............................................................................................................3 Activit cardio-respiratoire .........................................................................................................3 Score de Glasgow..........................................................................................................................3 Score de Lige...............................................................................................................................3 Evaluation de la perte sanguine ..................................................................................................3 le s c ore de Li ge a s s oc ie a u s c ore de G la s gow l va lua tion de s r fle xe s du tronc , e t s e trouve a ins i c ot s ur 20

N.B. :

QUESTION N 6 M a lgr tous vos e fforts , vous ne pa rve ne z pa s r ta blir une a c tivit c a rdia que e t le pa tie nt d c de . Que ls l me nts doive nt figure r s ur le c e rtific a t de d c s que vous a lle z r dige r ?
G G

Identification du mdecin, signature et cachet .........................................................................2 Identification du patient, date de naissance et lieu de rsidence ............................................2
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Dossier internet
G G G G G G

Date, lieu et heure du dcs ........................................................................................................3 Caractre rel et constant du dcs ............................................................................................2 Causes prsumes du dcs..........................................................................................................2 Demande dautopsie ? (obstacle mdico-lgal) ........................................................................2 Obligation de mise en bire immdiate ? ..............................................................................nc Mentionner prothses, matriel implantable, pace maker.....................................................nc

nc = non c ot Tota l ........................................................100 points

R f re nc e progra m me Epre uve s C la s s a nte s Na tiona le s 2004 : I-1-4 : va lua tion de s e xa me ns c om pl m e nta ire s da ns la d ma rc he m dic a le : pre s c riptions utile s e t inutile s . I-1-5 : Indic a tions e t s tra t gie s dutilis a tion de s princ ipa ux e xa me ns dim a ge rie . I-1-8 : C e rtific a ts m dic a ux. D c s e t l gis la tion. Pr l ve m e nts dorga ne s e t l gis la tion. I-3-44 : is que s uic ida ire de le nfa nt e t de la dulte : ide ntific a tion e t pris e e n c ha rge . I-7-76 : Va c c ina tions : ba s e s im munologique s , indic a tions , e ffic a c it , c omplic a tio ns . I-7-86 : Infe c tions bronc ho -pulmo na ire s du nourris s on, de le nfa nt e t de la dulte . I-7-106 : Tube rc ulos e . I-10-140 : Dia gnos tic de s c a nc e rs : s igne s da ppe l e t inve s tiga tio ns pa ra -c linique s ; s ta dific a tion ; pronos tic . I-10-141 : Tra ite me nt de s c a nc e rs : c hirurgie , ra dioth ra pie , c himioth ra pie , horm onoth ra p ie . La d c is ion th ra pe utique multidis c iplina ire e t linform a tion du ma la de . I-10-142 : Pris e e n c ha rge e t a c c om pa gne m e nt dun m a la de c a nc re ux tous le s s ta de s de la m a la die . Tra ite m e nts s ym ptom a tique s . M oda lit s de s urve illa nc e . Probl me s ps yc ho logique s , thique s e t s oc ia ux. I-10-143 : Agra nuloc yto s e m dic a me nte us e : c onduite te nir. I-10-157 : Tume urs du poum on, prim itive s e t s e c onda ire s . I-10-162 : Le uc mie s a igu s . I-11-173 Pre s c riptio n e t s urve illa nc e de s a ntibiotique s . I-11-201 va lua tion de la gra vit e t re c he rc he de s c om plic a tions pr c oc e s :

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