PNEUMONIA PADA PASIEN IMUNOKOMPETEN

ABSTRAK Pneumonia adalah peradangan akut pada saluran pernapasan bagian bawah. Infeksi pada saluran pernapasan bagian bawah adalah penyebab utama kematian di seluruh dunia. Pneumonia merupakan penyakit yang paling sering terjadi pada kehidupan. Faktor predisposisi pada anak anak termasuk kurang berkembangnya sistem kekebalan tubuh bersama sama dengan faktor lain, seperti kekurangan gizi dan kepadatan penduduk. Pada orang dewasa, merokok ada faktor risiko utama yang dapat dicegah. Organisasi penyebab infeksi yang umum pada anak anak adalah virus pada saluran pernapasan dan Streptococcus pneumoniae. Pada orang dewasa, pneumonia dapat secara luas diklasifikasikan, berdasarkan penampilan radiografi thorax, menjadi lobar pneumonia, bronkopneumonia dan pneumonia yang memproduksi pola interstitial. Penumonia lobaris adalah yang paling sering terkait dengan masyarakat yang menderita pneumonia, bronkopneumonia dengan infeksi di rumah sakit, dan pneumonia dengan pola interstitial terkait dengan apa yang disebut pneumonia atipikal, yang dapat disebabkan oleh virus atau mikroorganisme seperti Mycoplasma pneumonia. Kebanyakan kasus pneumonia dapat dikelola dengan foto thorax sebagai satu satunya pencitraan, namun CT dapat mendeteksi penumonia yang tidak terdeteksi pada foto thorax biasa, khususnya di rumah sakit. Komplikasi pneumonia termasuk efusi pleura, empiema dan abses paru. Foto thorax mungkin awalnya mengindikasikan efusi tetapi USG lebih sensitif, memungkinkan karakterisasi dalam beberapa kasus dan dapat membimbing penempatan kateter untuk drainase. CT juga dapat digunakan untuk mengkarakterisasi dan memperkirakan tingkat penyakit pleura. Kebanyakan abses paru berespon terhadap terapi medis, dengan operasi dan drainase kateter yang dipandu pencitraan, yang berfungsi sebagai pilihan untuk kasus kasus yang tidak merespon. EPIDEMIOLOGI Pneumonia adalah peradangan akut saluran pernapasan bagian bawah dan parenkim paru, yang menghasilkan gejala klinis berupa demam, batuk, sesak napas dan malaise. Perubahan radiologis pada foto polos thorax digunakan sebagai kriteria diagnostik di banyak studi klinis.

Infeksi saluran pernapasan bawah menyebabkan 3,9 juta kematian per tahun di seluruh dunia, dimana 1,8 juta adalah pada anak anak dibawah usia lima tahun. Pneumonia merupakan penyakit yang paliong umum pada usia usia ekstrim dan diantara orang dewasa yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). Pada anak anak, pneumonia terkait dengan faktor risiko spesifik termasuk usia kurang dari 2 tahun, kekurangan gizi, paparan asap, meliputi baik asap rokok maupun asap yang berasal dari penyebab lain seperti

memasak di ruang terbatas. Merokok tembakau pada orang dewasa adalah salah satu faktor risiko terpenting yang dapat dicegah untuk pneumonia dan penyakit pneumokokus invasif. HIV menghasilkan peningkatan tingkat penyakit bahkan ketika imunokompetensi diasumsikan karena hasil hitung CD4 sel T normal; dengan demikian, pneumonia lobaris pada orang dewasa lain harus mendorong dokter untuk mempertimbangkan tes HIV. Kehamilan juga menghasilkan peningkatan yang ditandai dalam kerentanan terhadap penumonia pneumokokus dan harus dipertimbangkan pada wanita muda sehat yang menderita pneumonia. PATOGENESIS Penyebab paling umum dari pneumonia bakterial adalah Streptococcus pneumoniae, yang merupakan patogen ekstraseluler ditandai dengna kapsul polisakarida tebal. Anak dibawah usia 2 tahun tidak memiliki fungsi limpa spesifik yang diperlukan untuk respon immunoglobulin terhadap antigen polisakarida. Sebagai hasilnya, anak anak ini menunjukkan imunodefisiensi mirip dengan yang terlihat pada anemia sel sabit dan kondisi lain dimana mereka tidak dapat secara efektif memerangi kapsul bakteri dan berjuang untuk mengontrol kolonisasi pneumonia pada infeksi mukosa nasofaring (seperti otitis media, sinusitis dan pneumonia) dan infeksi invasif (bakteremia dan meningitis). Merokok merupakan permasalahan global yang terkait dengan penyakit akut dan kronis, baik pada saluran pernapasan ataupun penyakit non-pernapasan. Data epidemiologi yang jelas telah diterbitkan untuk menunjukkan bahwa merokok tembakau adalah penyebab paling penting yang dapat dicegah untuk penyakit pneumokokus invasif pada orang dewasa dengan penyakit imunokompeten di Amerika Serikat, tetapi mekanisme untuk menjelaskan hubungan ini tetap sulit dipahami. Kemungkinannya meliputi perubahan motilitas silia, meningkatnya karier organisme nasofaring, perubahan fungsi makrofag alveolar dan meningkatnya permeabilitas epitel.

Secara global, bagaimanapun, asosiasi pneumonia dengan inhalasi asap mempengaruhi 2 miliar orang setiap hari sebagian besar dari mereka adalah perempuan dan anak anak yang terpapar polusi udara ruangan. Ini mencakup baik asap yang berasal dari rokok maupun asap yang berhubungan dengan memasak, pemanasan dan sebagainya. Studi dari tingkat infeksi saluran pernapasa bagian atas maupun bawah menunjukkan korelasi yang jelas dengan tingkap asap domestik yang diukur baik pada anak anak dan kalangan dewasa yang belum pernah merokok. Mekanisme dibalik asosiasi ini kemungkinan akan melibatkan gangguan sistem yang melindungi paru paru terhadap kerusakan oksidatif keseimbangan redoks paru. Subyek keseimbangan redoks paru masih dalam awal masa pertumbuhan, namun data awal menunjukkan merokok meningkatkan stress oksidatif pada sel sel paru dengan mekanisme pro-inflamasi, sementara kadar vitamin sangat penting dalam mempertahankan pertahanan anti-oksidan yang sesuai. Mekanisme ini memberikan kemungkinan hubungan dengan bukti kuat bahwa suplementasi zinc dapat mengurangi tingkat pneumonia pada anak, sebab zinc terkait dengan pertahanan anti oksidan. POLA RADIOLOGI KLINIS PADA PNEUMONIA Infeksi paru dapat dianggap terjadi pada tiga subset klinis utama : pneumonia yang didapat dari komunitas, pneumonia nosokomial (atau didapat di rumah sakit), dan populasi pasien imunokompromisasi. Mempertimbangkan gambaran klinis dengan pola radiografi dapat membantu membatasi diagnosis banding patogen penyebab. Tiga pola dasar kelainan radiografi yang dikenali : pneumonia lobaris (non-segmental), bronkopneumonia (pneumonia lobular) dan pneumonia interstitial. Pola ini dikenali cukup baik dan berkaitan dengan organisme penyebab spesifik dalam cukup banyak kasus. Pola radiografi, bagaimanapun, harus dianggap hanya sebagai panduan. Ada variasi yang besar dalam cara organisme spesifik tersebut muncul, dan faktor pasien seperti penyakit paru paru yang mendasarinya ataupenyakit imunokompromi dapat memodifikasi tampilan radiologi. Pneumonia Lobaris CAP yang paling umum dijumpai pada orang dewasa adalah pneumonia pneumokokus karena Streptococcus pneumoniae, insidensi pada sekitar 40% kasus. Infeksi ini dikaitkan opasitas pola lobar pada foto thorax. Infeksi berkembang di ruang udara distal dan menyebar ke paru paru yang berdekatan menghasilkan pola homogen yang melibatkan sebagian atau seluruh segmen paru dan kadang kadang seluruh lobus. Airways tidak selalu terlibat dan tetap paten, oleh karena itu volume lobaris cenderung dipertahankan dan udara bronkogram

mungkin terlihat. Proses ini terlihat pada radiologi sebagai opasitas homogen perifer, dengan atau tanpa udara bronkogram. Volume lobar umumnya tidak berubah, tetapi dapat meningkat. Konsolidasi biasanya basal dan soliter, tetapi dapat mempengaruhi lobus apapun. Penumonia bundar, walaupun kurang umum dibandingkan pada anak anak, dapat juga terjadi pada orang dewasa dan ndapat menyerupai massa paru. Efusi parapneumonik cukup umum terjadi, empiema lebih jarang. Legionella pneumophila ditemukan pada 2 25% dewasa yang dirawat karena pneumonia. Pencitraan pada presentasi awal bisa normal. Umumnya ada infiltrat fokal yang ditandai buruk. Beberapa penelitian telah menunjukkan bayangan pola alveolar pada tahap awal sampai dengan 81% pasien, bukan bayangan interstitial yang biasa diajarkan. Awalnya ada infiltrat unilateral dan unifokal, meskipun pada presentasinya bisa multifokal. Kemudian ada perkembangan yang cepat dari tampilan radiografi dengan infiltrat bilateral dan perubahan konsolidatif berbentuk tambalan yang ber-progress dan menjadi konfluen. Ada dominasi zona menengah dan ke bawah. Efusi pleura telah terlihat di lebih dari 50% pasien pada beberapa studi. Opasifikasi groundglass umum terlihat pada CT, meskipun tampilan CT paling umum adalah fokus peribronkovaskular yang berbatas tajam. Tampilan radiografi tertinggal dibelakang gambaran klinis dari infeksi Legionella dan kerusakan pada pencitraan terjadi terlepas dari perbaikan klinis. Tindak lanjut jangka panjangtelah menunjukkan abnormalitas yang bertahan beberapa bulan kemudian : berbagai abnormalitas yang lambat sembuh atau abnormalitas permanen terlihat. Karena kurangnya korelasi, tingkat keparahan berdasarkan pencitraan tidak dapat digunakan untuk memprediksi atau memonitor keparahan klinis. Haemophilus influenza bertanggung jawab untuk sekitar 5 20% dari CAP dimana organismenya bisa diidentifikasi. Ia juga merupakan penyebab penting dari infeksi nosokomial. Secara radiologi, infeksi jenis ini umumnya tampak seperti bronkopneumonia, tetapi jarang menunjukkan konsolidasi non-segmental yang mirip dengan streptokokus pneumonia, atau dapat menampilkan pola kombinasi. Pola interstitial retikulonodular dalam kombinasi dengan konsolidasi ruang udara terjadi pada 15 30% kasus. Pneumonia Klebsiella pneumoniae adalah pneumonia ruang udara akut yang merupakan CAP yang jarang terjadi. Biasanya, K. Pneumoniae menyebabkan pneumonia akut pada pria usia 50 tahun-an yang merupakan pecandu alkohol kronis. Faktor faktor yang mempengaruhi meningkatnya kerentanan pada pecandu alkohol termasuk depresi fungsi silia, penurunan

produksi surfaktan, berkurangnya migrasi netrofil dan gangguan fungsi makrofag. Faktor faktor lain seperti malnutrisi, aspirasi dan merokok yang berlebihan juga dapat berkontribusi terhadap peningkatan insidens pneumonia. Fitur radiografi dari K. Pneumonia pada dasarnya sama seperti streptococcus pneumonia sebuah konsolidasi lobar parenkim homogen yang mengandung bronkogram udara. Dibandingkan dengan pneumonia pneumokokal, Klebsiella pneumonia memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk mengembangkan eksudat inflamasi tebal, yang mengarah ke ekspansi lobar dengan penonjolan fisura interlobar, dan kecenderungan yang lebih besar terhadap pembentukan abses. Pneumonia karena Chlamydia pneumoniae dapat menghasilkan konsolidasi. Dalam komparasi serangkaian temuan dari CT irisan tipis, ditemukan bahwa fitur dari pneumonia klamidia mirip dengan pneumonia streptokokus dan mycoplasma, meskipun dilatasi jalan napas dan penebalan bronkovaskular lebih umum pada pasien dengan pneumonia klamidia. Ada banyak organisme yang dapat menyebabkan pneumonia pada anak anak, tetapi yang paling umum adalah virus saluran pernapasan dan S. Pneumoniae. Gambaran klinis dapat menunjukkan kausanya : pirexia diatas 38,5oC dengan takipneu dan resesi menunjukkan penyebab bakterial, sedangkan wheeezing, terutama pada anak anak pra-sekolah, menunjukkan penyebab virus. Pada anak yang lebih tua, pneumonia mycoplasma dihubungkan dengan demam, sakit kepala dan mialgia, sedangkan pada neonatus, lengketnya mata dihubungkan dengan pneumonia klamidia. Mayoritas anak anak dengan pneumonia dikelola dalam masyarakat, tetapi mereka dengan penyakit paru penyerta atau kelainan jantung, terutama mereka yang berusi kurang dari 2 tahun, biasanya membutuhkan perawatan di rumah sakit. Infeksi dada berulang pada anak bisa dihubungkan dengan kondisi seperti fibrosis kistik, aspirasi berulang, imunodefisiensi, diskinesia siliar primer atau lesi paru yang mendasarinya seperti sequestrasi, malformasi kistik adenomatioid kongenital atau kista bronkogenik. Jika terinhalasi, badan asing juga dapat terlihat seperti infeksi dada berulang jadi sangatlah penting pada anak muda untuk memperoleh informasi sejarah tersedak, karena ini dapat berhubugan dengan inhalasi badan asing. Kebanyakan anak anak tidak akan pernah datang ke rumah sakit dengan infeksi dada, namun bagi mereka yang datang ke rumah sakit dan membutuhkan foto, radiografi thorax adalah modalitas utama untuk penilaian. Follow up dari radiografi thorax biasanya tidak diperlukan jika ada perubahan klinis kecuali jika ada alasan tertentu (misalnya untuk

mengecek peralihan dari pneumonia bundar; didiskusikan dibawah). USG dapat berguna untuk menilai efusi parapneumonik dan dapat menunjukkan bagian bagiannya dengan baik. CT dengan dosisi radiasinya yang tinggi dilakukan untuk kasus kasus pireksia tinggi yang menetap dimana pneumonia gagal untuk membaik terlepas dari terapi medis yang adekuat, untuk menilai komplikasi. Lebih jauh lagi, CT dapat mendeteksi penyebab yang mendasari seperti kista paru kongenital, limfadenopati dan tumor. Pneumonia bundar muncul terutama pada anak muda dan tampak sebagai opasitas bundar pada radiografi thorax, yang mirip dengan metastasis. Karena alasan inilah follow up radiografi setelah menyelesaikan satu siklus atibiotik, biasanya dilakukan untuk menghindari investigasi yang tidak diperlukan dalam mencari tumor primer. Biasanya berupa lesi soliter dan mempunyai predileksi pada segmen posterior dari lobus inferior dan lobus superior kanan. Pneumonia masa kanak kanak yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus biasanya berat dan dikaitkan dengan komplikasi eperti empiema, pneumatokel dan pneumothorax. Sejak tahun 2002 bentuk pneumonia stafilokokus yang bahkan lebih virulen telah ditemukan, terkait dengan racun Panton-Valentine Leukocidin (PVL). Tocin ini menyebabkan perdarahan alveolar dan nekrosis dari septum interlobaris. Bentuk pneumonia ini berkembang sangat cepat dalam hitungan hari, dari penyakit seperti flu menjadi pneumonia berat, dengan demam tinggi, hipotensi, takikardi, sianosis, hemoptisis dan leukopeni, dan memiliki angka kematian yang tinggi. Secara radiologi ada proses yang berkembang cepat dari pneumonia kompleks yang mungkin berkembang menjadi sindrom distres pernapasan akut.