Guia Asis Local DGE MINSA

Direccin General de Epidemiologa
METODOLOGA PARA EL ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD LOCAL

Documento Tcnico
Lima, 2011
Metodologa para el Anlisis de Situacin de Salud Local. Documento Tcnico Ministerio de Salud del Per Direccin General de Epidemiologa Daniel Olaechea 199, Jess Mara, Lima 11 Telfonos: 4614307 / 4613687 / 3323458 Website: www.dge.gob.pe E-mail: postmaster@dge.gob.pe Documento elaborado por: Carlos Enrique Martnez Paredes Mdico Epidemilogo, Equipo Tcnico de la Direccin Ejecutiva de Inteligencia Sanitaria William Valdez Huarcaya Mdico Epidemilogo, Director Sectorial de la Direccin Ejecutiva de Inteligencia Sanitaria Jorge Miranda Monzn Licenciado en Estadstica, Equipo Tcnico de la Direccin Ejecutiva de Inteligencia Sanitaria Revisin: Edwin Omar Napanga Saldaa Mdico Epidemilogo Director Ejecutivo de la Direccin Ejecutiva de Inteligencia Sanitaria Hecho el Depsito Legal en La Biblioteca Nacional del Per N 2011-03282 ISBN: 978-9972-820-86-1
Tiraje: 1000 Primera edicin Diseo e Impresin: Sinco Editores SAC Jr. Huaraz 449 - Brea Telfono: 433-5974 sincoeditores@yahoo.com.
MINISTERIO DE SALUD ALTA DIRECCIN Dr. Carlos Alberto Tejada Noriega Ministro Dr. Enrique Jacoby Martinez Vice Ministro
DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA Dr. Luis Surez Ognio Director General DIRECCIN DE INTELIGENCIA SANITARIA Dr. Edwin Omar Napanga Saldaa Director Ejecutivo Dr. William Valdez Huarcaya Director Sectorial
ndice
Presentacin Introduccin Finalidad Objetivos mbito de aplicacin Contenido del Documento Tcnico I Parte: Marco Conceptual del Asis Local 1. Qu es Anlisis de Situacin de Salud Local? 2. Cules son los objetivos del ASIS Local? 3. Para qu sirve el ASIS Local? 4. Quines elaboran el ASIS Local? 4.1. En los prestadores de salud 4.2. En la poblacin 5. Cul es la Unidad Poblacional del ASIS Local? 6. Qu son indicadores de salud? 7. Qu son determinantes de la salud? 8. Qu son inequidades en salud? 8.1. La Razn de Tasas (RT) 8.2. Diferencia de Tasas (DT) 9. Qu es territorio? 10. Qu es vulnerabilidad? 11. Qu son problemas de salud? 12. Qu es priorizacin en salud? 12.1. Razones para priorizar en salud 12.2. Identificacin de los actores sociales 13. Qu es monitoreo? 14. Cules son las partes del ASIS Local? 15. Cmo se elabora el ASIS Local? 15.1. Anlisis de los Determinantes y el Estado de Salud 15.2. Priorizacin de problemas de salud y territorios vulnerables 16. Qu problemas podramos tener en la elaboracin del ASIS?
11 13 15 15 15 16 17 18 18 19 19 19 20 21 22 23 24 24 25 25 26 26 28 28 28 28 29 29 29 34 37
II Parte: El Proceso de Elaboracin del Asis Local 1. Anlisis de los Determinantes y el Estado de Salud 1.1. Anlisis de los Determinantes 1.2. Anlisis del Estado de Salud 2. Priorizacin de los Problemas de Salud y Territorios Vulnerables 2.1. Priorizacin de gabinete 2.2. Priorizacin con la comunidad 3. Priorizacin de las Intervenciones 3.1. Elaboracin del Modelo Causal 3.2. Identificacin de las principales intervenciones 3.3. Identificacin de Caminos Crticos Causales 3.4. Identificacin de indicadores 3.5. Elaboracin del Modelo Lgico 4. Monitoreo de las Intervenciones 4.1. Especificar los objetivos del monitoreo 4.2. Decidir respecto al alcance del monitoreo 4.3. Seleccionar indicadores y estndares de rendimiento 4.4. Escoger fuentes de informacin 4.5. Recopilar datos 4.6. Tabular y analizar datos 4.7. Presentar los resultados 4.8. Tomar la accin adecuada 4.9. Decidir si se continua el monitoreo III Parte: Caja de Herramientas para El Asis Local 1. Construccin de la Pirmide Poblacional 2. Anlisis de la mortalidad segn el tamao poblacional 2.1. Determinacin de la evitabilidad de la muerte 2.2. Criterios de evitabilidad de la muerte 2.3. Anlisis de la mortalidad en distritos con grandes poblaciones 3. Indicadores de Mortalidad Prematura 3.1. Aos de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) 3.2. Razn de Aos de Vida Potencialmente perdidos (RAVPP) 4. Razn Estandarizada de Mortalidad 5. Anlisis de la Morbilidad 5.1. Anlisis de la consulta externa 6. El Mtodo de Pareto
38 40 40 54 60 60 67 69 70 72 72 73 76 77 77 78 79 80 80 81 82 83 83 85 86 87 87 88 89 90 90 91 91 92 92 92
ANEXOS 95 Anexo 1: Propuesta de indicadores para el anlisis en el nivel local 95 Anexo 2: Tasa bruta de mortalidad segn la lista de agrupacin de mortalidad de la OPS 6/67. Lima Metropolitana 2005-2010 98 Bibliografa 101
Agradecimientos: Diversas personas e instituciones han contribuido a la realizacin de este documento. Debemos agradecer a las Direcciones de Salud de Hunuco, Callao, Cajamarca y Ayacucho; a los trabajadores de salud de estas dependencias: Lic. Elsa Palacios Flores, Lic. Julia Alvarado Pereda, Ing. Gunter Pomachagua Pacar y Tc. Ivn Bonilla Garca, por habernos brindado todas las facilidades para llevar a cabo esta gua. Un reconocimiento muy especial a la Tec. Jane Quispe Ojanama, Responsable del Servicio de Estadstica e Informtica de la Micro Red de Salud de Sesquicentenario-Callao y a la Lic. Neyla Tutaya Dvila, Jefa del Puesto de Salud de Quinrapa-Ayacucho, cuyos aportes contribuyeron a una mejor comprensin de la situacin de salud local.
Presentacin
Nuestro pas se encuentra en proceso de descentralizacin, que demanda el fortalecimiento de los niveles regionales y locales en el conocimiento de sus reales necesidades y capacidades para una planificacin de la salud con enfoque territorial, para el uso racional y eficiente de sus recursos en salud. En este sentido, es imperativo el desarrollo de herramientas que fortalezcan las capacidades de gestin y planificacin local, e integren la participacin de todos los sectores y actores sociales de la comunidad para la solucin de los problemas en salud. El Anlisis de Situacin de Salud Local (ASIS Local), es una herramienta bsica para la planificacin y la gestin de la salud en el mbito local; e involucra la priorizacin de los problemas y la definicin de estrategias interinstitucionales que vulneren estos problemas, con nfasis en la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades. El enfoque integral del Anlisis de Situacin de Salud, facilita el conocimiento y anlisis del perfil epidemiolgico, los factores que lo determinan y la oferta de salud que intenta controlar estos problemas de salud en una determinada poblacin. El Ministerio de Salud, a travs de la Direccin General de Epidemiologa, pone esta publicacin al alcance del sector y de los gobiernos locales; con la finalidad de orientar a los equipos locales en la elaboracin del Anlisis de Situacin de Salud, base para lograr un mejor estado de salud de la poblacin, a travs de una gestin ms eficiente y participativa. En la medida que los equipos locales de salud identifiquen sus principales problemas de salud, ejecuten las intervenciones mas costo-efectivas, monitoricen y evalen estas intervenciones en sus mbitos poblacionales; tendremos peruanos y peruanas mas saludables; lo cual es el objetivo principal del Ministerio de Salud.
Dr. Carlos Alberto Tejada Noriega Ministro de Salud
Introduccin
El presente documento tcnico Metodologa para el Anlisis de Situacin de Salud Local, responde a la necesidad de optimizar la planificacin local en salud, elemento sustancial en el desarrollo del actual proceso de descentralizacin de la funcin salud. El Anlisis de Situacin de Salud Local (ASIS Local) es un procedimiento que permite conocer y analizar el proceso de salud-enfermedad de grupos, comunidades o poblaciones, identificar sus factores determinantes y evaluar el grado en que los servicios de salud responden a las necesidades de la poblacin; con el fin de identificar o diagnosticar problemas y necesidades prioritarios de salud, los cuales deben servir como parte del proceso de planificacin local y la toma de decisiones. El objetivo principal del presente documento es el de guiar a los equipos locales de salud en la elaboracin del ASIS Local, dentro del marco del proceso de descentralizacin, que demanda la transferencia de la gestin de salud local, la modernidad de la gestin en salud, la participacin multisectorial, la priorizacin de los problemas sanitarios, el anlisis de la vulnerabilidad territorial y el fortalecimiento de la organizacin en redes y microrredes del sistema local de salud. La Metodologa para el Anlisis de Situacin de Salud Local, est compuesto por tres grandes partes. El primero Marco Conceptual del Anlisis de Situacin de Salud Local, contiene las bases conceptuales y metodolgicas del ASIS local, tratando de llevar a cabo una revisin de antiguos y nuevos conceptos, tiles para la comprensin del ASIS en el proceso de descentralizacin. Adems, se presentan los procedimientos para la elaboracin del ASIS Local, los cuales son desarrollados, paso a paso, en el siguiente captulo. La segunda parte El Proceso de ASIS Local, es el desarrollo del proceso de ASIS Local, el cual consta de 04 acpites: Anlisis de los Determinantes y el Estado de Salud, Priorizacin de los Problemas de Salud y Territorios Vulnerables, Priorizacin de las Intervenciones y Monitoreo de las Intervenciones. El Anlisis de los Determinantes y el Estado de Salud, propone la descripcin y el anlisis de los indicadores de los principales determinantes del proceso salud-enfermedad y del Estado de Salud, con la finalidad de identificar los principales problemas de la poblacin. Se pone nfasis en la metodologa del anlisis de cada indicador, que consiste en el anlisis epidemiolgico puntual, anlisis de tendencia y en el anlisis de inequidad. El segundo acpite: Priorizacin de los Problemas de Salud y Territorios Vulnerables, recoge los problemas identificados en la primera parte para priorizarlos. Tiene dos grandes momentos: la priorizacin de gabinete y la priorizacin con la comunidad, esta ltima propone un proceso participativo para legitimar y optimizar los problemas de salud mas
importantes con la comunidad. Pero no slo se priorizan daos y determinantes de la salud, sino que mediante el anlisis de vulnerabilidad territorial, se priorizan comunidades y territorios pasibles de intervenciones integrales, por parte de los gobiernos locales, regionales y nacionales de ser posible. El tercer acpite Priorizacin de las Intervenciones, utiliza la metodologa del Modelo Lgico para establecer las intervenciones que debern implementarse en la jurisdiccin, para poder controlar o mitigar los problemas de salud priorizados anteriormente. Esta metodologa, est basada en los modelos causales, la bsqueda intensiva de evidencias y los caminos crticos causales, todos ellos auxiliados por las herramientas epidemiolgicas. El cuarto acpite Monitoreo de las Intervenciones, propone el procedimiento para realizar el monitoreo de las intervenciones propuestas en la parte anterior. La tercera parte Caja de Herramientas para el Asis Local, contiene herramientas epidemiolgicas y de gestin, tiles para la elaboracin del ASIS Local. Este documento ofrece una metodologa para los niveles distritales, provinciales de pequea a mediana magnitud, por lo que recomendamos que jurisdicciones de grandes poblaciones, deben hacer uso de documento Metodologa para el Anlisis de Situacin de Salud Regional, publicado en esta misma serie. Creemos necesario continuar trabajando en el perfeccionamiento de los procedimientos metodolgicos que facilitan el anlisis de los problemas de salud en el nivel local, por lo que consideraremos cumplido nuestra misin, si es que los contenidos de este documento, son mejorados por los trabajadores de salud que administran y gerencian los servicios de salud de las poblaciones.
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Finalidad
El presente documento tcnico es una herramienta para el desarrollo del proceso de Anlisis de Situacin de Salud Local que conducen las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) y operan las redes, microrredes y establecimientos de salud en todo el pas. La presente propuesta metodolgica para el Anlisis de Situacin de Salud Local, busca generar evidencias para la toma de decisiones en salud pblica por parte de los gobernantes, sociedad organizada, polticos y proveedores de salud, en los niveles locales.
Objetivos
Objetivo General: Fortalecer las competencias conceptuales y procedimentales de los equipos locales de salud en la construccin del proceso de Anlisis de Situacin de Salud Local. Objetivos Especficos: Orientar sobre los procedimientos para realizar el anlisis local de los determinantes y el estado de salud. Brindar instrumentos que faciliten los procesos de identificacin y priorizacin de problemas locales de salud y de territorios vulnerables, con la participacin de la comunidad. Proponer metodologas para la priorizacin de intervenciones de los problemas ms importantes, que faciliten el control de los mismos. Disponer de herramientas para el monitoreo y evaluacin de las intervenciones sanitarias de los problemas de salud priorizados.
mbito de Aplicacin
El mbito de aplicacin del presente documento tcnico son los establecimientos, redes y microrredes de salud de las Direcciones Regionales y Gerencias de Salud, a nivel nacional. Los Equipos Locales sern los responsables de la operar el proceso de Anlisis de Situacin de Salud Local, supervisados por las Oficinas de Epidemiologa de las Direcciones Regionales y Gerencias de Salud correspondientes. Los equipos locales responsables del proceso de Anlisis de Situacin de Salud Local estarn integrados por trabajadores de salud de los establecimientos, microrredes y redes de salud. Asimismo, podrn participar representantes de otras instancias del sector salud y de otros sectores, as como tambin representantes de la comunidad organizada y otros actores sociales de la comunidad.
Documento Tcnico: Metodologa para el Anlisis de Situacin de Salud Local
Contenido del Documento Tcnico

El presente documento esta organizado en tres partes, segn el siguiente esquema: Figura 1 Estructura general del Documento Tcnico: Metodologa para el ASIS Local
I Parte:
Marco Conceptual y Procedimental
Anlisis de los Determinantes y el Estado de Salud
II Parte:
Proceso ASIS Local
Priorizacin de problemas de Salud
C III Parte:
Caja de Herramientas para el ASIS Local
Priorizacin de intervenciones en Salud
Monitoreo de las intervenciones
Como podemos utilizar este documento?

Los conceptos y procedimientos para la elaboracin del ASIS Local, se encuentra en este captulo
I Parte:
Marco Conceptual y Procedimental
La elaboracin, paso a paso del ASIS Local, est en este captulo
II Parte:
Proceso ASIS Local
Algunas herramientas para el anlisis se encuentran en este captulo
III Parte:
Caja de Herramientas para el ASIS Local
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MARCO CONCEPTUAL
I Parte Marco Conceptual del ASIS Local
Antes de elaborar el ASIS Local, en el presente captulo, revisaremos los siguientes temas: 1. Qu es el ASIS Local? 2. Cules son los objetivos del ASIS Local? 3. Para qu sirve el ASIS Local? 4. Quines elaboran el ASIS Local? 5. Cul es la Unidad Poblacional del ASIS Local? 6. Qu son indicadores de salud? 7. Qu son determinantes de la salud? 8. Qu son inequidades en salud? 9. Qu es territorio? 10. Qu es vulnerabilidad? 11. Qu son problemas de salud? 12. Qu es priorizacin en salud? 13. Qu es monitoreo? 14. Cules son las partes del ASIS Local? 15. Cmo se elabora el ASIS Local? 16. Qu problemas podramos tener en la elaboracin del ASIS?
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Marco Conceptual del ASIS Local
1. Qu es Anlisis de Situacin de Salud Local?

Anlisis es el proceso de aplicar sistemticamente la lgica y tcnicas estadsticas y epidemiolgicas para interpretar, comparar, categorizar y resumir datos reunidos con el fin de llegar a conclusiones. La Situacin de Salud, es la aproximacin objetiva a la realidad en la que se encuentra una persona o comunidad en relacin a su salud. Es el resultado de las interacciones de las personas con su medio ambiente; as como de todas las acciones realizadas por el Estado y la comunidad con el propsito de proporcionar salud a toda la poblacin en un territorio. Por lo tanto, esta situacin debe ser explicada en el contexto temporal, geogrfico, social (incluido lo cultural), econmico, ecolgico y biolgico1. El Anlisis de Situacin de Salud Local (ASIS Local) es un proceso que describe y analiza la situacin con respecto al estado de salud y sus determinantes en una poblacin, con el fin de identificar problemas prioritarios de salud, proponer las mejores intervenciones para su control y evaluar dichas intervenciones; los cuales deben servir como parte del proceso de planificacin local y la toma de decisiones2,3. El ASIS local debe constituirse en un proceso permanente y continuo de reflexin y anlisis sobre la salud de la poblacin, partiendo de la recopilacin, integracin, sistematizacin y anlisis de informacin4. La poblacin a la cual nos referimos en el presente documento, es aquella que para efectos de las decisiones que deben tomarse en materia sanitaria en el marco del proceso de descentralizacin, est adscrita a una Micro Red de salud, comprendida en forma completa en una provincia o un distrito. Adems, es necesario anotar, que en el ASIS Local no slo debemos restringirnos al uso de tcnicas estadsticas y epidemiolgicas, sino tambin podemos utilizar tcnicas gerenciales, economtricas y cualitativas. Por ejemplo, en el momento de priorizar los problemas de salud con la comunidad podemos utilizar tcnicas participativas mixtas, cuantitativas y cualitativas.
2. Cules son los objetivos del ASIS Local?

En cada uno de los niveles de decisin tcnico poltico, el ASIS cumple diferentes objetivos. En el nivel local estos objetivos son: Identificar y explicar los principales problemas del estado de salud y sus determinantes de la poblacin adscrita a distritos, redes, microrredes o establecimiento de salud.
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Priorizar los principales problemas de salud Priorizar los territorios mas vulnerables al interior de la jurisdiccin. Priorizar las mejores intervenciones para el control de los daos priorizados. Monitorear y evaluar las intervenciones implementadas para el control de los daos. Disponer de un instrumento de gestin en materia de salud para las autoridades locales y para la gerencia de las microrredes de salud, que permita elaborar el Plan de Salud Local y los Planes Operativos Locales.
3. Para qu sirve el ASIS Local?

La informacin en el sistema de salud debe ser utilizada para lograr una planificacin y gestin sanitaria ptimas. Un ASIS Local nos puede servir en los siguientes aspectos: Identifica la magnitud y distribucin de los problemas de salud y sus determinantes. Identifica problemas de salud de la poblacin, las prioriza, propone intervenciones y evala el impacto de su implementacin. Identifica poblaciones y territorios ms vulnerables, para su intervencin. Contiene informacin vlida para respaldar las decisiones de los gerentes del mbito local. Contiene los insumos necesarios para elaborar planes y presupuestos participativos locales, proyectos, firmar convenios y acuerdos de gestin y justificar las intervenciones en salud. Permite identificar brechas e inequidades en el estado de salud de la poblacin. Identifica las necesidades de investigacin en el nivel local. Es la informacin de base al inicio de un nuevo ciclo de planificacin; adems, puede constituirse en la primera actividad emprendida por el equipo de salud que recin inicia su gestin, a manera de lnea de base. El ASIS Local es una herramienta de monitoreo y evaluacin, de las intervenciones priorizadas por los equipos de salud.
4. Quines elaboran el ASIS Local?

El ASIS Local no debe se producto del trabajo de un solo grupo de profesionales y tcnicos de los servicios de salud de las provincias, distritos, redes o micro redes, sino que tiene que ser realizado por representantes de los prestadores de salud y de la comunidad, en forma activa y permanente5.
4.1. En los prestadores de salud

Si bien es cierto, todos los trabajadores de salud intervienen en el Anlisis de Situacin, en la Provincia, distrito o Red/Micro Red, debe conformarse un grupo responsable para la realizacin del ASIS Local. Este equipo de salud, podra denominarse: Comit de Anlisis de Situacin de Salud u otra denominacin que la autoridad local considere necesaria. Sera conveniente que el Equipo de salud est conformado por las siguientes personas, de acuerdo a la disponibilidad de personal de salud de la jurisdiccin: Gerentes de las Redes y Micro Redes de salud de los Gobiernos Regionales (Gerentes de Redes y Micro Redes del MINSA, para el caso de Provincia de Lima Metropolitana, de manera transitoria hasta que se transfieran las Redes y Micro Redes de Salud a la Municipalidad Provincial de Lima Metropolitana), EsSalud, Fuerzas Armadas y Policiales. Los Jefes de establecimientos pblicos de salud de los Gobiernos Regionales, EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, clnicas y consultorios privados.
Epidemilogos y salubristas de las Gerencias y establecimientos de salud implicados. La convocatoria y conformacin del Equipo de Salud la realizara la mxima autoridad local (Alcalde Provincial o Distrital) en coordinacin con el Gerente de la Red de salud, Jefe de la Microrred de salud, o su similar en la jurisdiccin correspondiente. Es conveniente, tener un documento que avale la conformacin, las funciones y alcances del Equipo de Salud, adems del acceso a toda la informacin necesaria para cumplir adecuadamente su trabajo.
4.2. En la poblacin
La participacin ciudadana es muy importante en el proceso de Anlisis de Situacin porque: Permite incorporar problemas de salud de grupos excluidos. Se incorpora problemas y necesidades de alto valor para la poblacin que han pasado desapercibidas a las observaciones de los Equipos de Salud. Se obtiene respaldo social y legitimidad a la hora de realizar las intervenciones para los problemas de salud priorizados. La participacin ciudadana se realiza a travs de los actores sociales, es decir, miembros del grupo poblacional y organizaciones con capacidad de influir sobre los determinantes de la salud. El grupo de actores sociales est conformado por individuos u organizaciones de la comunidad que participan ms activamente en la toma de decisiones y tienen liderazgo sobre el grupo al que pertenecen; sin embargo, toda persona que vive en una comunidad de una u otra forma es un actor social. Existen momentos metodolgicos en el ASIS Local, en que la comunidad organizada es convocada por la mxima autoridad local, para participar en el proceso de anlisis de situacin. Estos momentos pueden ser: Identificacin de temas e indicadores a tratar en el ASIS Local Priorizacin de Problemas de Salud y de Poblaciones Vulnerables del Territorio Priorizacin de intervenciones sanitarias Es necesario que para el proceso de ASIS Local, se convoquen a los siguientes Actores Sociales: Instituciones del Estado: `` Representantes de los Ministerios de Educacin, de la Mujer y Desarrollo, Agricultura, Trabajo y Promocin del Empleo, del Ambiente entre otros, cuando sea pertinente. `` Jueces y Fiscales `` Gobernadores y Tenientes Gobernadores `` Oficinas desconcentradas de la Defensora del Pueblo `` Alcaldes provinciales y distritales `` Representantes de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional del Per (PNP) Representantes de la Universidades y Colegios Profesionales Instituciones Privadas: `` Organizaciones no gubernamentales (ONG) que trabajan en temas sociales `` Representantes de los comerciantes `` Lderes de las Iglesias o agrupaciones religiosas Lderes Comunales: `` Presidentes de los Comits Local de Administracin en Salud (ACLAS) `` Representantes de los Agentes Comunitarios de Salud (Promotores de Salud)
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`` `` `` `` `` `` Representantes de los Consejos Locales de Salud Presidente(a) del Comit de Vaso de Leche Presidente (a) de los Comedores Populares Presidente(a) de las Asociaciones de Padres de Familia Representante del Comit de Regantes Lderes de Asentamientos Humanos
La lista para la convocatoria puede ser ampliada segn las autoridades locales. Los Actores Sociales debern ser convocados en el proceso de ASIS Local principalmente para la Priorizacin de Problemas y para la Priorizacin de Intervenciones en Salud,
5. Cul es la Unidad Poblacional del ASIS Local?

El ASIS Local debe ser realizado, como lo mencionamos anteriormente, para la jurisdiccin de una provincia, distrito, Red o Micro Red que se encuentre en forma completa en una sola provincia o distrito. Pero en la prctica, debemos tener en cuenta los siguientes aspectos: En los distritos con gran nmero de habitantes, existe mucha heterogeneidad entre las personas que forman parte de ellas, de modo que las medidas de tendencia central (el promedio, por ejemplo) que las representa esconden muchas brechas al interior del distrito. Sera necesario trabajar con centros poblados como unidades de anlisis, porque son poblaciones ms homogneas, pero no tenemos informacin por centros poblados. Nuestros sistemas de informacin de determinantes de la salud (educacin, necesidades bsicas, pobreza, demografa), mortalidad ni morbilidad, no ofrecen reportes en la actualidad, por centros poblados. Incluso, son muy pocos los indicadores de determinantes que llegan al nivel de distrito. Un Centro Poblado es todo lugar del territorio nacional, identificado mediante un nombre y habitado con nimo de permanencia y ante el cual los habitantes se encuentran vinculados por intereses comunes de carcter econmico, social, cultural e histrico. Se considera como categora de centro poblado los siguientes: ciudad, villa, pueblo, urbanizacin, pueblo joven, barrio o cuartel, casero, anexo, comunidad campesina, comunidad indgena, etc. (INEI. Censo Nacional 1993) Por otro lado, la jurisdiccin de las redes, micro redes y establecimientos de salud (EESS) son muy variados y no obedecen necesariamente a una jurisdiccin poltico-administrativa completa (distrito, provincia), as tenemos, por ejemplo: `` Redes, Micro Redes y EESS que contienen centros poblados pertenecientes a diferentes distritos, dentro de una provincia. `` Redes, Micro Redes y EESS que contienen centros poblados de distritos que pertenecen a ms de una provincia. Adems, es necesario tener informacin por Territorios los cuales pueden estar conformados por varios centros poblados, que en ocasiones no corresponden a la jurisdiccin de un solo distrito o provincia. La presente gua puede ser utilizada en las siguientes unidades poblacionales: El Distrito Centros Poblados Territorios
La jurisdiccin de un Establecimiento de Salud La Jurisdiccin de una Red La Jurisdiccin de una Micro Red En el marco del proceso de descentralizacin, los gobiernos regionales transfieren funciones a los gobiernos locales para que en el marco de sus competencias gestionen la atencin primaria de salud en su mbito territorial. Por ello, es necesario generar informacin territorial (centros poblados, distritos y provincias) que sirva para el anlisis y gestin de gobierno en salud de los gobiernos locales (sin perjuicio de la informacin que por razones tcnicas deba ser agregada por microrredes y redes de salud)
6. Qu son indicadores de salud?

Todos los das utilizamos indicadores para tomar decisiones: horas y minutos como indicadores de tiempo, kilogramos como indicadores de peso, temperatura corporal como indicador de fiebre en un paciente, etc. Los indicadores son instrumentos que nos ayudan a simplificar, medir y comunicar eventos. Nos proporcionan evidencias, seas o signos que muestran, resultados, tendencias o cambios6, 7. Los indicadores se desarrollan recolectando datos y se expresan a travs de frmulas matemticas, tablas o grficas. Deben ser claros, confiables y entendibles para todos los participantes. Si los indicadores cuentan o miden resultados, se denominan indicadores cuantitativos, pero si describen los cambios se denominan indicadores cualitativos. Un indicador de salud es una medida del estado de salud8 (por ejemplo, la ocurrencia de casos de diarrea en poblacin infantil) o de un factor asociado con el estado de salud (por ejem., porcentaje de viviendas sin acceso a agua potable) en una poblacin especfica. Los indicadores de salud son necesarios para analizar una situacin de salud determinada y a la vez evaluarla en el tiempo. Por ejemplo, si se est analizando la Situacin de Salud Infantil en un perodo de varios aos, se puede determinar los cambios observados utilizando varios indicadores que revelen indirectamente esta modificacin, en varios perodos de tiempo:
Tabla 1.1 Indicadores para el Anlisis de Situacin Variable Pobreza Analfabetismo Agua Nutricin Inmunizaciones Mortalidad Morbilidad Indicador Porcentaje de hogares pobres Porcentaje de mujeres analfabetas Porcentaje de viviendas con acceso a agua potable Tasa de desnutricin aguda Cobertura de inmunizacin en < de 01 ao Tasa de mortalidad infantil Tasa de prevalencia de enfermedades en < de 01 ao
Pautas para la seleccin de indicadores: Para la seleccin de los indicadores observe las siguientes pautas: Seleccione indicadores de comprobada importancia regional, nacional y/o internacional, para la toma de decisiones en salud. Esto trae muchos beneficios, sobretodo en el momento de comparar los resultados de nuestros indicadores con otras realidades; por lo que no es conveniente crear nuevos indicadores.
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Una de las reglas para la seleccin de indicadores es cuanto menos, mejor, por lo que debemos contar slo con indicadores disponibles, a los cuales podamos acceder rpidamente; teniendo en cuenta adems su temporalidad, pues muchos indicadores son elaborados cada 02 o 04 aos. Los indicadores seleccionados deben ser capaces de incitar a la accin a la poblacin y a las autoridades; por ejemplo, si se comprueba que el distrito tiene una de las tasas ms altas de mortalidad infantil en la regin, los decisores no dudarn en apoyar las iniciativas necesarias para su control.
7. Qu son determinantes de la salud?

Los determinantes de la salud son todos aquellos factores que ejercen influencia en la salud de las personas y cuando interactan en diferentes niveles de organizacin, determinan el estado de salud de la poblacin9. Existe un amplio rango de determinantes de la salud, desde los determinantes proximales o microdeterminantes, asociados a caractersticas del nivel individual, hasta los determinantes distales o macrodeterminantes, asociados a variables de los niveles de grupo y sociedad, es decir poblacionales (Ver Fig. 1.1). Las principales caractersticas de cada uno de los niveles considerados en el modelo de determinantes de la salud son: Factores biolgicos y caudal gentico Factores individuales y prcticas de estilos de vida Influencias comunitarias y soporte social Acceso a servicios de atencin de salud Condiciones de vida y de trabajo Condiciones generales socioeconmicos, culturales y ambientales
Grfico 1.1 Los determinantes de la salud

socioeconmicas, culturales y ambientales Condiciones generales vida y de trabajo Condiciones de atencin de salud Acceso a servicios de y soporte social Influencias comunitarias preferencias en estilos de vida Influencias individuales y y caudal gentico Factores biolgicos
Determinantes distales Determinantes proximales Fuente: Modificado de Dahlgren and Whitehead, 1991
En el ASIS Local, para caracterizar de manera sistematizada los determinantes que influiran en el estado de salud de una poblacin, los hemos agrupado en los siguientes factores10: Factores del Ecosistema11 (incluye los factores geogrficos) Factores Demogrficos Factores Socioeconmicos Factores del Sistema de Salud Es necesario tener en cuenta que pueden considerarse, adems, los Factores biolgicos y caudal gentico y los Factores individuales y preferencias en estilos de vida, si se cuenta con informacin para la elaboracin de los indicadores respectivos.
8. Qu son inequidades en salud?

El concepto de inequidad no es sinnimo de desigualdad; la desigualdad implica diferencias entre individuos o grupos de poblacin, en cambio inequidad significa diferencias pero injustas12, diferencias que son potencialmente remediables, que estn relacionadas a la desigualdad de oportunidades de los individuos y grupos sociales, para acceder y mantener el bienestar fsico mental y social. Para controlar los problemas de salud de nuestro pas, es imperativo dirigir la inversin social hacia los ms pobres, los ms excluidos y vulnerables; por lo tanto, es necesario identificar las inequidades en los niveles locales, con la finalidad que los tomadores de decisiones puedan generar las mejores intervenciones para neutralizarlas. Existen varias metodologas para la medicin de las inequidades en salud. Sin embargo, la mayora de ellas pueden ser complejas para los no expertos y tomadores de decisiones. En este documento se sugiere la aplicacin de algunos mtodos sencillos, que pueden ser usados en talleres participativos con los decisores, gerentes, proveedores y actores sociales. Se puede realizar mediciones de inequidades tanto a nivel del estado de salud de la poblacin como a nivel de los determinantes de la salud; para lo cual utilizaremos la Razn de Tasas y la Diferencia de Tasas:
8.1. La Razn de Tasas (RT)

Compara la diferencia relativa entre el grupo de poblacin en mejor situacin y el grupo en peor situacin. As por ejemplo, se puede dividir la Tasa de Desnutricin Crnica en nios menores de 5 aos (TDC<5) de nuestro distrito con el distrito con mejor desarrollo, o con el promedio provincial o con el promedio departamental. Ese valor constituye la brecha de inequidad. Ejemplo:
Indicador: Tasa de Desnutricin Crnica en nios menores de 05 aos (TDC < 5 aos).
RT =
TD<C5 aos del distrito mas pobre TDC<5 aos del distrito menos Pobre
Razn de Tasas =
TDC5 aos del distrito de Malconga (Mas pobre) TDC5 aos del distrito de Buenaventura (Menos Pobre)
45.3 15.1
= 3.0
La Tasa de Desnutricin Crnica en nios menores de 05 aos del Distrito de Malconga es 3 veces mayor que el del Distrito de Buenaventura
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Se puede calcular la tendencia de la brecha de inequidad a travs de periodos largos de tiempo, a fin de apreciar cual ha sido el comportamiento del indicador en periodos anteriores.
8.2. Diferencia de Tasas (DT)

Compara la diferencia absoluta entre el grupo de poblacin en mejor situacin y el grupo en peor situacin. Estas mediciones pueden ser ms tiles cuando se evala el cumplimiento de metas sanitarias, porque permiten una mejor apreciacin de la magnitud del problema de salud. La RT es una medida ms estable que la DT. Ejemplo:
Indicador: Tasa de Desnutricin Crnica en nios menores de 05 aos (TDC < 5 aos). TDC5 aos del distrito de Malconga (Mas pobre) Diferencia = TDC5 aos del distrito de Buenaventura (Menos Pobre) = 45.3% 15.3% = 30.0% de Tasas La Tasa de Desnutricin Crnica en nios menores de 05 aos del Distrito de Malconga es 30 puntos porcentuales mas que el del Distrito de Buenaventura
9. Qu es territorio?
El territorio es el espacio determinado por la identidad cultural de un pas, una ciudad, un distrito, un barrio o una comunidad. Es el resultado de los procesos realizados por los individuos en la construccin de sus casas, su organizacin poltica y la convivencia en un rea determinada14. Los territorios son los espacios donde los determinantes de la salud juegan un rol importante en la propagacin de las enfermedades, estableciendo de esta manera el estado de salud de la poblacin. De esta manera, el control de las enfermedades induce a la gestin sanitaria a salir del mbito biomdico y trasladarse al mbito intersectorial, tratando de controlar no slo las enfermedades, sino sus determinantes, a travs del desarrollo de polticas sociales integrales, a nivel del medio ambiente, educacin, actividad econmica u otras que, tendrn un impacto directo en la salud de un determinado espacio-poblacin. Las ventajas de la aplicacin del concepto de territorio en salud son las siguientes: Permite la identificacin de los territorios ms vulnerables al interior de la provincia o distrito. Las delimitaciones territoriales (cuenca, distritos u otros) son sumamente tiles en el momento de estratificar la poblacin para el anlisis de inequidades. Permite observar las interacciones que suceden en un territorio determinado, lo cual sirve para identificar la respuesta ms indicada. Permite identificar las potencialidades de la poblacin y su entorno para el abordaje de sus problemas de salud en el territorio. Ofrece una mejor posibilidad de participacin de la poblacin en los procesos de formulacin de prioridades de salud, control de problemas de salud, vigilancia y evaluacin de los mismos. Un territorio puede ser la delimitacin de una provincia, un distrito, un centro poblado, o la conjuncin de estos; pero en la realidad, las personas traspasan estas delimitaciones poltico-geogrficas, por las siguientes razones:
Identidad cultural Patrones tnicos o raciales Religin Ocupacin Estado socioeconmico Existencia de cuencas o microcuencas Actividades comerciales Corredores sociales Corredores econmicos En el ASIS Local vamos a identificar estos territorios dentro de la jurisdiccin de la provincia o distrito, Red o Micro Red, con la ayuda de la comunidad; de tal manera que podamos realizar el anlisis comparativo entre estos territorios, para identificar los grupos de poblacin ms vulnerables, identificar las inequidades existentes como tambin sus potencialidades, estos ltimos servirn a la hora de establecer las medidas de control de los problemas de salud.
10. Qu es vulnerabilidad?
Las poblaciones ms vulnerables son aquellas que presentan ms enfermedad o muerte15, son los peor alimentados, los menos educados, los que viven hacinados, los que no tienen agua, los que no tienen acceso al aseguramiento en salud o a los programas sociales16. Vulnerabilidad significa riesgo, fragilidad, desamparo o dao. Una poblacin ser ms vulnerable cuando: Est ms expuesta a riesgos Es incapaz de enfrentar los riesgos Tiene limitada o nula habilidad para adaptarse a los riesgos La idea de vulnerabilidad tambin est en relacin al estado de individuos, familias, comunidades o poblaciones, que tienen limitaciones en el acceso a las oportunidades que brindan el mercado, el estado y la sociedad. Identificar las poblaciones ms vulnerables nos servir en el marco de las polticas pblicas, para realizar acciones sobre diversos conjuntos de determinantes17, lo cual nos permitir evitar la presencia de daos y efectos adversos; incrementando de esta manera la eficacia de los programas destinados a reducir el impacto de las enfermedades en las poblaciones, la salud, la enfermedad, los riesgos, la pobreza y las inequidades. Los conceptos de vulnerabilidad y territorialidad se interrelacionan fuertemente18. En el ASIS Local deben identificarse territorios concretos de acuerdo a su vulnerabilidad, para focalizar las intervenciones sanitarias centradas sobre uno o varios determinantes sociales, e impedir la aparicin de daos y reducir el impacto de ellos en la poblacin. Adems, el ASIS tiene entre sus funciones realizar el monitoreo de estos territorios vulnerables, indicando a los Gobiernos Regionales donde priorizar las intervenciones, no slo atendiendo problemas sino generando salud y calidad de vida de los ciudadanos, sobre todo en los ms pobres.
11. Qu son problemas de salud?

Tradicionalmente se denominaban problemas de salud solamente a las enfermedades, lesiones, defunciones o discapacidades, lo cual dejaba las soluciones de estos problemas slo en las manos
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del sector salud. En la actualidad se sabe que los problemas de salud involucran tambin a las dems dimensiones responsables como son los Determinantes de la salud, cuando estos tengan un comportamiento negativo para la situacin de salud de la poblacin. Existen muchas definiciones de lo que es un problema de salud. En este documento definiremos problema como la existencia de algn grado de diferencia entre una realidad percibida y una realidad deseada; es la brecha entre una situacin real y una situacin ideal; es una situacin definida como insatisfactoria por un actor social que promueve a la accin para su modificacin19. Una misma realidad puede variar de un observador a otro, por lo que es percibido como un problema por un sujeto puede no serlo para otro lo que depende de sus intereses, conocimientos y experiencias particulares. Puede haber problemas identificados por los trabajadores de salud que no son aceptados como tales por los decisores o por la comunidad o viceversa. En el ASIS local debemos identificar los problemas de salud durante la descripcin y el anlisis de los indicadores de los Determinantes y del Estado de Salud, realizando al final de cada acpite un listado de los problemas encontrados.
Grfico 1.2 Identificacin de problemas

Resultado real: Se produjeron 5 muertes por neumona de 5 aos, en la jurisdiccin del Distrito.
Brecha
Resultado ideal Problema Alta mortalidad por neumona en nios menores de 5 aos, en la jurisdiccin del Distrito. No se registran neumona en nios menores de 5 aos,en la jurisdiccin del Distrito
Los problemas debern ser planteados en trminos positivos buscando la solucin de la brecha, es decir, no debemos expresar los problemas como falta de, porque de esta manera tendramos como nica alternativa de solucin conseguir lo que falta. Por ejemplo: no debemos colocar el problema como falta de mdicos en un Centro de Salud, porque se esta manera tendramos como nica solucin contratar ms mdicos, pero si enunciamos el problema como dificultad para tratar oportunamente a los pacientes, este tendra distintas alternativas de solucin: transferencia de pacientes, rotacin de mdicos de otros establecimientos de la red/microrred, incrementar plazas de mdicos del Servicio Rural Urbano Marginal, etc. El abordaje del problema en trminos positivos permitir la obtencin de metas para cerrar las brechas. Despus que se ha terminado el listado de problemas de salud, se realiza la priorizacin de gabinete, en el cual los trabajadores de salud priorizan los problemas de salud, para despus, en una plenaria con asistencia de los actores sociales se determinar la lista final de los problemas de salud
12. Qu es priorizacin en salud?

Los problemas de salud deben ser definidos desde una perspectiva epidemiolgica y una perspectiva desde la comunidad, para poder ser ms efectivos en el control a largo plazo. Por este motivo, la participacin de la comunidad en el proceso de priorizacin permite identificar problemas de salud de los grupos excluidos que son invisibles a las metodologas epidemiolgicas20. Adems, el espritu del marco legal del proceso de descentralizacin en nuestro pas, demanda la formulacin de polticas participativas, los cuales incluyen procesos de priorizacin con una amplia base de participacin. Motivo por el cual, ponemos a consideracin, una metodologa de priorizacin mixta, con el objeto de ser ms eficientes en la identificacin de los problemas.
12.1. Razones para priorizar en salud

Existen mltiples razones para priorizar en salud, entre las que podemos sealar las siguientes21: Las necesidades de salud son mayores que los recursos disponibles Existe un compromiso con la poblacin para dar respuestas a sus necesidades de salud Las necesidades y preferencias en salud de la poblacin son complejas y en evolucin Existen cambios constantes en el perfil epidemiolgico y demogrfico Es necesario establecer las estrategias ms costo-efectivas respaldadas por evidencias cientficas y la opinin de expertos
12.2. Identificacin de los actores sociales

La priorizacin es un proceso participativo en el que deben interactuar todos los actores sociales, los cuales estn conformados por dos grandes grupos: los del sistema de salud (trabajadores de salud y autoridades del sector) y los de la sociedad civil (representantes de la sociedad, sindicatos, autoridades polticas, asociaciones profesionales, las organizaciones de la comunidad, las iglesias, las industrias, etc.). En la seccin 4 de este captulo proponemos un listado de los dos grandes grupos, lo cual puede servir para confeccionar la lista de personas a incluir en la convocatoria para la priorizacin de problemas. Para desplegar la participacin de la comunidad organizada, y as obtener mayor legitimidad en los resultados, es necesario llevar a cabo una amplia convocatoria de todos los actores sociales del distrito. Esta convocatoria debera realizarla, idealmente, el municipio, con la coordinacin del equipo de elaboracin del ASIS Local, de manera que se garantice la representatividad formal y social del proceso.
13. Qu es monitoreo?
El monitoreo o seguimiento de las intervenciones de prevencin y control de los daos priorizados, proporciona informacin continua sobre el nivel de progreso que se est alcanzando en el logro de los resultados estipulados en la intervencin (productos, efectos directos, fines), mediante sistemas de registro de informacin, anlisis de indicadores establecidos y la presentacin de informes peridicos22. Las caractersticas del monitoreo son: Es una actividad continua Observa la evolucin, analiza y documenta los progresos registrados Se centra en los insumos, las actividades, los productos y los efectos directos Responde qu actividades se realizaron y qu resultados se obtuvieron
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Alerta a los administradores acerca de los problemas y brinda opciones para la adopcin de medidas correctivas por parte de los trabajadores de salud y de otros actores sociales cuando corresponda. En el ASIS Local se establecern indicadores de monitoreo al final de la priorizacin de intervenciones de los principales problemas de salud. Los resultados del monitoreo o seguimiento debern colocarse en el ASIS Local en forma anual. Puede realizarse un monitoreo mas continuo en la Sala de Situacin de Salud, cuyos resultados anuales se mostrarn en el ASIS Local. Es recomendable retroalimentar al gobierno local sobre los resultados del monitoreo, para que con el asesoramiento del personal de salud adopte medidas oportunas cuando sea necesario.
14. Cules son las partes del ASIS Local?

El ASIS Local es un proceso permanente, realizado por el Equipo de Salud y la comunidad. Debemos tener presente que este proceso de ASIS Local requiere de un esfuerzo continuo y sostenido del Equipo de Salud y los sectores de la poblacin, no slo en la recopilacin, anlisis y difusin de la situacin de salud, sino tambin de todas las actividades realizadas en relacin de influir en los decisores, gerentes, organizaciones gubernamentales y no gubernamentales (ONG) para que usen el conocimiento del ASIS Local. El ASIS Local tiene cuatro partes bien definidas: 1. Anlisis de los determinantes y el estado de salud local. 2. Priorizacin de problemas de salud y territorios vulnerables. 3. Priorizacin de las intervenciones en salud. 4. Monitoreo de las intervenciones en salud
15. Cmo se elabora el ASIS Local?

A continuacin daremos a conocer las partes del proceso de elaboracin del ASIS, para que en el captulo siguiente desarrollemos el proceso en s.
15.1. Anlisis de los Determinantes y el Estado de Salud

Los pasos para realizar el Anlisis de los Determinantes y el Estado de Salud son los siguientes: Defina la unidad de anlisis Seleccione los indicadores Recolecte la informacin Analice la informacin Identifique los problemas de salud
Grfico 1.3 Componentes del ASIS Local

Priorizacin de problemas de salud y territorios vulnerables
2 ESTADO DE SALUD Mortalidad Morbilidad Anlisis del Estado de Salud Anlisis de los Determinantes y el Estado de Salud
1 DETERMINANTES Ecosistema Demografa Socio-Econmicos Sistema de Salud Anlisis de los Determinantes de Salud
Priorizacin de las Intervenciones
Monitoreo de las Intervenciones
Cada una las partes del ASIS Local tienen pasos para su ejecucin, los cuales mostramos a continuacin:
Grfico 1.4 Procesos de cada componente del ASIS Local

PARTES DEL ASIS PASOS PARA SU ELABORACIN Defina los territorios de anlisis Seleccione los indicadores Recolecte la informacin Analice la informacin Identifique problemas de salud
Priorizacin de problemas de salud y territorios vulnerables
Priorizacin de gabinete: - Priorizacin de problemas de salud - Priorizacin de Territorios Vulnerables Priorizacin con la comunidad: - Priorizacin de problemas de salud - Priorizacin de Territorios Vulnerables
Elabore el Modelo Causal del problema Identifique las mejores intervenciones Construya los caminos causales Identifique los indicadores Elabore el Modelo Lgico
Planificacin del monitoreo Implementacin del monitoreo Evaluacin del monitoreo
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15.1.1. Defina la unidad de anlisis

Para iniciar este proceso de elaboracin del ASIS debemos establecer la unidad de anlisis poblacional o territorial, lo cual fue tratado en el acpite 5. Es decir, debemos optar en usar como unidades poblacionales de anlisis: Una provincia, el distrito, los centros poblados o comunidades, la jurisdiccin de un establecimiento, o de una red o microrred, o territorios previamente identificados (ver acpite 9). Debemos recordar que la Unidad Poblacional o Territorial ser la unidad de anlisis, lo cual significa, que es la unidad por la que se desagregar, en lo posible, el anlisis de los temas e indicadores. Por ejemplo, si escogemos como unidad de anlisis los centros poblados, entonces, los distintos indicadores deben desagregarse por centros poblados: Analfabetismo por centros poblados, nmeros de defunciones por centros poblados, etc.
15.1.2. Seleccione los indicadores

Antes de seleccionar los indicadores es necesario establecer los niveles de desagregacin, lo que significa, no solo tomar en cuenta las unidad de anlisis, sino tambin otros factores, como por ejemplo, si el indicador debe ser desagregado por sexo, por pobreza, por los ltimos 05 aos, por nivel de urbanidad, etc. Este proceso facilitar la identificacin y recoleccin de la informacin necesaria. Los indicadores deben estar alineados con los indicadores nacionales y regionales establecidos en las normas tcnicas y planes estratgicos, lo cual no restringe la libertad para escoger otros indicadores que el equipo considere necesarios para dar a conocer la situacin de salud de la poblacin. En el Anexo 1, proponemos una lista de indicadores para el ASIS Local, slo una parte de ellos han sido utilizados en el Captulo 2. El Equipo de ASIS Local debe hacer el ejercicio de identificar los indicadores, fuente de datos y el nivel de desagregacin de cada uno de ellos, as como tambin los responsables de su obtencin.
15.1.3. Recolecte la informacin

Luego de la identificacin de los indicadores se debe identificar las fuentes de informacin de donde se extraern, tomando en cuenta lo siguiente: Realizar un listado de las fuentes de informacin disponibles, con los datos e indicadores que contiene, para despus optar por generar nueva informacin. Tener en cuenta el tiempo y el costo, a la hora de decidir por la generacin de nueva informacin as como los beneficios que aportar el uso de esta nueva informacin. Revisar todas las fuentes de informacin disponibles, muchas veces podemos encontrar informacin necesaria en fuentes no revisadas cotidianamente, como por ejemplo: estudios especiales en las municipalidades y las regiones, las ONG, instituciones gubernamentales (ministerios, oficinas regionales y locales, etc.), universidades, publicaciones cientficas y otras. Puede ser que un indicador tenga ms de una fuente. En este caso se escoge la fuente ms confiable o se combinan las fuentes, citando siempre la forma como se obtuvo el dato. Una vez realizada la identificacin de las fuentes de datos se procede a su recoleccin.
15.1.4. Analice la informacin

El anlisis de la informacin en el ASIS Local se llevar a cabo de la siguiente forma: Anlisis descriptivo de la informacin Anlisis sinttico de la informacin
En el Captulo II, en el acpite 1: Anlisis de los Determinantes y el Estado de Salud, se proponen en cada tem indicadores para el anlisis descriptivo y para el anlisis sinttico (en recuadro de color mbar), como podemos observar en el ejemplo del Grfico 1.5:
Grfico 1.5 Anlisis de los Determinantes y el Estado de Salud

Educacin Analfabetismo: Tasa de analfabetismo general y luego comparativo entre hombres y mujeres. Escolaridad: Aos promedio de escolaridad, porcentaje de desercin escolar. Instituccin superior: Porcentaje de la poblacin con educacin superior Pobreza: Lo cual puede medirse a travs de la Lnea de Pobreza, Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI), o el Mapa de Pobreza (FONCODES). Acceso a servicios bsicos: Expresado como el porcentaje de la poblacin que accede a los servicios de agua potable, desage, manejo de residuos slidos y electricidad. Ocupacin: Principales actividades laborales de la poblacin Tipo de actividad econmica predominante Aspectos Culturales: Religiones que profesan los pobladores. Etnia: presencia de grupos tnicos y comunidades indigenas. Celebraciones sociales y religiosas: se indican las principales fiestas y celebraciones, que tengan impacto potencial en la salud. Inversin municipal en salud Ingresos por canon minero y regalas Indicadores seleccionados para el anlisis sinttico socioeconmico: Tasa de analfabetismo en la mujer. ndice de Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI) ndice de Desarrollo Humano Porcentaje de hogares indigentes Porcentaje de hogares pobres Porcentaje de poblacin con acceso a agua Porcentaje de poblacin con acceso a servicios de eliminacin de excretas Porcentaje de poblacin con acceso a servicio de electricidad Porcentaje de poblacin con acceso a eliminacin de residuos slidos
Indicadores para el anlisis descriptivo
Indicadores para el anlisis sinttico
Los dos tipos de indicadores son el sustrato para la identificacin de problemas, es decir, luego de anlisis descriptivo y sinttico, debemos sustraer todos los problemas, para que en la etapa posterior las podamos priorizar.
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Anlisis descriptivo de la informacin: Este grupo de indicadores deben ser descritos y analizados teniendo presente la necesidad de identificar los problemas locales, tanto en los Determinantes como en el Estado de Salud. Anlisis sinttico de la informacin: Estos indicadores se encuentran en unos recuadros de color mbar, los cuales se analizarn de la siguiente manera: Anlisis de la Magnitud: En base a promedios distritales/provinciales que se compararn con un estndar; el cual tiene que ser establecido de antemano por el Equipo de ASIS Local. El estndar tambin puede ser el promedio regional, nacional u otra regin con la que se necesite comparar. En esta parte del anlisis se colocar el valor mas reciente del indicador, para luego compararlo con el del estndar, comparacin que podr ser realizado utilizando la razn o diferencias de tasas (tem 8 de este captulo). Anlisis de tendencias: Del promedio local, a travs de los ltimos 10 aos, por ejemplo, con intervalos de tiempo de 01 a 05 aos; Considerando en cada ao siempre la misma fuente de informacin para el clculo de los indicadores. Este anlisis depender de la disponibilidad de informacin con que se cuente a nivel local. La tendencia del indicador puede ser: En incremento, estable, decreciente y no definido. Anlisis de inequidades: En el nivel local es urgente identificar las inequidades que existen, a fin de vulnerarlas. En este sentido, los valores del indicador del distrito/provincia debern ser comparados con el valor del promedio regional o nacional (segn se quiera observar la brecha de inequidad), en varios perodos de tiempo.
15.1.5. Identifique los problemas de salud

La identificacin de problemas se har de las dos fuentes de anlisis de la informacin, vistas anteriormente: Anlisis descriptivo de la informacin: en la que los problemas encontrados sern colocados en una lista. Anlisis sinttico de la informacin: en la que los problemas encontrados sern resumidos en la siguiente tabla (Ver ejemplo en la pgina 42):
Tabla 1.2 Matriz para la descripcin de problemas de los determinantes de la salud del Distrito de _____________ Ao________
Indicadores de determinantes de salud Magnitud Criterios ordenadores Tendencia de la Brecha de Tendencia inequidad
15.2 Priorizacin de problemas de salud y territorios vulnerables

Para llevar a cabo el proceso de priorizacin podemos realizar las siguientes actividades:
Tabla 1.3 Actividades del proceso de Priorizacin

N 1 2 3 3 4 5 6 7 Actividades Priorizacin de Gabinete Reunin de los actores del proceso Listado de los problemas de salud priorizados en el anlisis de gabinete Presentacin de los criterios de anlisis de problemas a los Actores Sociales Identificacin de otros problemas de salud por los Actores Sociales Ordenamiento de las prioridades por consenso y/o votacin Presentacin de las prioridades para la elaboracin de las Intervenciones Sanitarias y la elaboracin del Plan Operativo Anual Retroalimentacin a la comunidad Insumos Resultados del anlisis de los indicadores del Estado de Salud y sus Determinantes Oficio de invitacin Local para el Taller Material de escritorio para actividades participativas Anlisis de Situacin de Salud de la Red/Microrred/ Distrito/Provincia Criterios de Priorizacin Tarjetas y cinta adhesiva Tarjetas y cinta adhesiva Acta de reunin Resolucin u ordenanza municipal
En el cuadro anterior observamos que existen dos grandes momentos en el proceso de priorizacin: La priorizacin de gabinete y la priorizacin con la comunidad, y en cada uno de estos momentos se realizar una priorizacin de problemas de salud y sus determinantes y la priorizacin de territorios vulnerables. Pero no slo identificaremos problemas de salud, sino que, teniendo en cuenta el concepto de vulnerabilidad territorial, tambin identificaremos Territorios Vulnerables, los cuales sern objeto de intervenciones integrales por parte de los niveles local, regional y nacional. Recordemos que el anlisis de vulnerabilidad de los territorios sub-distritales est orientado a identificar los territorios ms excluidos en la regin, y que por tanto requieren de intervencin focalizada desde el Estado. Esta propuesta utiliza un modelo que combina un nmero pequeo de indicadores clasificados en 3 dimensiones: Vulnerabilidad del ecosistema, Vulnerabilidad de la poblacin asentada en el territorio y Vulnerabilidad por un bajo nivel de presencia del Estado en el territorio (inequidades sociales). La unidad de priorizacin sern los centros poblados, motivo por el cual debemos tener en cuenta que no existen datos cualitativos desagregados hasta esta unidad poblacional, por lo que podemos utilizar mtodos cualitativos y juicio de expertos para poder realizar este proceso.
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Grfico 1.6. El proceso de priorizacin del ASIS local
MOMENTOS PASOS PARA SU ELABORACIN
Priorizacin de Gabinete
Priorizacin de problemas de salud
Listado de problemas Identificacin inicial de problemas priorizados segn criterios sanitarios
Priorizacin de Territorios Vulnerables
Seleccin de Indicadores Ingrese a la siguiente matriz los valores de cada indicador Establezca los criterios de puntuacin Califique cada una de las comunidades o centros poblados Estratifique los centros poblados de acuerdo a vulnerabilidad.
Priorizacin con la Comunidad
Priorizacin de problemas de salud
Presentacin de la actividad Identificacin complementaria de problemas por los actores sociales Determinacin de lista final de prioridades locales
Priorizacin de Territorios Vulnerables
Presentacin del trabajo de gabinete Determinacin del Listado Final
El proceso es el siguiente:
15.2.1. Priorizacin de gabinete

En el tem anterior se identificaron problemas con los que se obtuvieron como productos dos listas, las cuales servirn de insumos para este proceso de priorizacin. Esta priorizacin se realizar por el Equipo de ASIS Local y consta de la priorizacin de problemas de salud y la priorizacin de territorios vulnerables: Priorizacin de problemas de salud: `` Paso 1: Listado de Problemas: Los problemas que ingresan al proceso de priorizacin se encuentran en las dos listas que se han elaborado al final de los tems: Anlisis de los Determinantes y el Estado de Salud (Ver Captulo 2, pginas 43 y 53). Estas dos listas contienen problemas de determinantes y de daos a la salud, los cuales provienen del anlisis descriptivo y sinttico (en base a indicadores). `` Paso 2. Identificacin inicial de problemas priorizados segn criterios sanitarios: Los problemas antes mencionados pasan por un algoritmo de decisiones, obtenindose la lista que ser el insumo bsico para la priorizacin con la comunidad. Priorizacin de Territorios Vulnerables: `` Paso 1: Seleccione los indicadores que determinan Vulnerabilidad Territorial, para lo cual proponemos la siguiente lista, la cual puede ser adaptada segn realidad local:
Tabla 1.4 Propuesta de indicadores de Vulnerabilidad Territorial.

Dimensiones Vulnerabilidad del Ecosistema Indicador Porcentaje de familias con agua potable Porcentaje de familias que tienen y usan letrinas Presencia de pasivos ambientales* Promedios de hijos por mujer Potencial productivo Analfabetismo Aos de escolaridad de las nias < 10 aos N de muertes de nios menores de 5 aos N de muertes maternas Desnutricin crnica global en nios menores de 5 aos Agentes comunitarios activos Participacin Comunal Presencia de enfermedades endmicas. Presencia de grupos tnicos /comunidades indgenas Presencia de Centros Educativos en la comunidad Accesibilidad al establecimiento de salud Menores de 01 ao protegidos con DPT MEF protegidas con mtodos anticonceptivos modernos Partos institucionales Apoyo Institucional
Vulnerabilidad de la Poblacin
Vulnerabilidad por bajo nivel de presencia del Estado
* Pasivos ambientales (PA): son los efectos nocivos que generan en la actualidad las explotaciones mineras y fundiciones diseminadas en grandes extensiones de territorio peruano, constituyendo un problema ambiental y de salud individual y colectiva. Fuente: Adaptado de Metodologa para el Trabajo Comunitario en Salud Integral. APRISABAC
`` Paso 2: Ingrese los valores de los indicadores a la matriz. `` Paso 3: Establezca los criterios de puntuacin. `` Paso 4: Califique cada una de las comunidades o centros poblados de acuerdo a los criterios de puntuacin establecidos y obtenga el puntaje de cada uno de ellos. `` Paso 4: Estratifique los centros poblados o comunidades de acuerdo a los puntajes de vulnerabidad territorial obtenidos.
15.2.2. Priorizacin con la comunidad

Una vez congregados en la Reunin de Priorizacin de Problemas de Salud del Distrito, los actores sociales deben optimizar el trabajo de priorizacin de gabinete. Priorizacin de problemas de salud: Los pasos son los siguientes: `` Paso 1: Presentacin de la actividad. `` Paso 2: Identificacin complementaria de problemas por los actores sociales `` Paso 3: Determinacin de lista final de prioridades locales Priorizacin de Territorios Vulnerables: La lista de los territorios vulnerables del trabajo de gabinete debe ser mostrada en esta reunin, con el objeto de que los actores sociales incorporen algunos otros territorios considerados por ellos como de alta vulnerabilidad que no hayan sido identificados en el trabajo de gabinete. `` Paso 1: Presentacin del trabajo en gabinete. `` Paso 2: Determinacin del listado final Al final de la Reunin con los Actores Sociales deben obtenerse dos listas finales:
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`` Lista N 1: Priorizacin de problemas de salud `` Lista N 2: Priorizacin de los territorios mas vulnerables Es conveniente que el Alcalde elabore una Ordenanza Municipal, en la que se comunique a toda la jurisdiccin, los problemas sanitarios ms importantes y las comunidades ms vulnerables. Los procesos de Priorizacin de las Intervenciones y el Monitoreo de las Intervenciones se describen en el Captulo II
16. Qu problemas podramos tener en la elaboracin del ASIS?

En el nivel local uno de los aspectos ms importantes es el uso de indicadores, por lo que es necesario comentar lo siguiente: En nuestro pas, en muchas ocasiones, no contamos con mediciones de indicadores por debajo del nivel departamental en forma peridica, como es el caso de las tasas de fecundidad, de fertilidad, de producto bruto interno, acceso a servicios bsicos, etc. para el nivel provincial o distrital. Las provincias y distritos presentan un gran nivel de variacin en el nmero de habitantes. En el Per se cuenta con un total de 1829 municipalidades (194 provinciales y 1635 distritales). Existen 1463 municipalidades rurales (89.5%), de las cuales 961(53%) tienen poblaciones inferiores a 5000 habitantes23. Lo cual determina problemas en el clculo de algunos indicadores, teniendo en cuenta la inestabilidad de las tasas cuando los denominadores son pequeos, como los que se producen cuando la poblacin de base es inferior a 5000 habitantes24. Ello provoca que un cambio ligero en el numerador produzca grandes cambios en el resultado de las mismas. A continuacin proponemos algunas soluciones para problemas frecuentes, en el uso de indicadores en el nivel local:
Tabla 1.5 Problemas ms frecuentes en la elaboracin del ASIS Local Problemas

No es posible calcular tasas de mortalidad en poblaciones pequeas, donde algunos eventos como las defunciones por una causa o en una edad determinada, son poco frecuentes, por ejemplo: la mortalidad infantil, la mortalidad materna, etc. No se pueden calcular tasas de morbilidad para enfermedades muy importantes en poblaciones pequeas, como: tuberculosis, VIH, sfilis, enfermedades inmunoprevenibles, etc. No existen o no son accesibles algunos indicadores de determinantes de la salud a nivel de distritos o de centros poblados, por ejemplo: producto bruto interno, nivel de pobreza, acceso a servicios bsicos, analfabetismo, etc.
Posibles soluciones
El anlisis individualizado y detallado de cada muerte ofrecer mucho ms informacin que un intento por calcular los indicadores clsicos. Por ejemplo el anlisis de evitabilidad de las muertes. Se pueden calcular frecuencias absolutas (nmero de fallecidos) o relativas (porcentajes si da lugar) de las defunciones En algunas poblaciones, podemos juntar varios aos y calcular tasas de mortalidad, por ejemplo por trienios, quinquenios, etc. Resulta de mayor inters el anlisis individualizado y detallado de cada caso, porque nos permite identificar y analizar los factores que influyeron en su ocurrencia adems de establecer las medidas que eviten su aparicin en el futuro.
Uso de indicadores cualitativos Tcnicas participativas
PROCESO de ELABORACIN
II Parte El proceso de elaboracin del ASIS LOCAL
Antes de iniciar este captulo es importante que revises los conceptos del captulo anterior. A continuacin vamos a elaborar el ASIS Local, para lo cual debes tener en cuenta los siguiente: En esta parte te presentamos el proceso de elaboracin del ASIS Local, paso a paso, para lo cual puedes consultar los modelos, conceptos y procedimientos en la I Parte, adems si hay algn procedimiento que no lo recuerdas, puedes consultar la III Parte: Caja de Herramientas. Cada acpite tiene temas para ser descritos o mostrados mediante mapas, grficos, tablas y/o indicadores. Estos indicadores los puedes analizar segn los parmetros expuestos en el tem 15.1.4 del anterior captulo. Es decir, realizando un anlisis descriptivo y un anlisis sinttico, consistente en: anlisis global, de tendencia y de inequidades de cada indicador. En el Anexo 1 se propone un listado de indicadores que pueden ser incluidos en el anlisis sinttico (por indicadores). Estos indicadores los hemos colocado al final de cada tem dentro de un recuadro celeste y estn identificados con la vieta dentro de un recuadro de color mbar, de esta manera:
Al final de los tems 1.1 y 1.2, no debes olvidar el hacer un listado de los problemas identificados en el anlisis descriptivo y en el anlisis sinttico (indicadores). Los ejemplos que pueden ayudarte estn ubicados en un recuadro de color amarillo:
Ejemplo:
El proceso a llevar a cabo en le presente captulo puede resumirse en el siguiente grfico:

PARTES DEL ASIS PASOS PARA SU ELABORACIN Defina los territorios de anlisis Seleccione los indicadores Recolecte la informacin Analice la informacin Identifique problemas de salud
Priorizacin de problemas de 2 salud y territorios vulnerables
Priorizacin de gabinete: Priorizacin de problemas de salud Priorizacin de Territorios Vulnerables Priorizacin con la comunidad: Priorizacin de problemas de salud Priorizacin de Territorios Vulnerables
Elabore el Modelo Causal del problema Identifique las mejores intervenciones Construya los caminos causales Identifique los indicadores Elabore el Modelo Lgico
Planificacin del monitoreo Implementacin del monitoreo Evaluacin del monitoreo
El proceso de elaboracin del ASIS LOCAL
1. Anlisis de los Determinantes y el Estado de Salud

1.1. Anlisis de los Determinantes 1.1.1. Anlisis Geogrfico
Ubicacin: `` Departamento, Provincia, Distrito, Centros poblados que contiene. `` Ubicacin en funcin a parmetros cartogrficos y a altitud (metros sobre el nivel del nivel mar). `` Superficie territorial: expresado en Km2. Incluir superficie lacustre e insular si existieran. `` Delimitacin geogrfica y poltica `` Mapa poltico con la ubicacin del distrito `` Mapa con los lmites geogrficos Caractersticas geogrficas: `` Orografa, hidrografa, accidentes, clima, flora, fauna. `` Mapa conteniendo las caractersticas geogrficas descritas en el acpite Clima: `` Temperatura mnima, media, mxima y habitual `` Humedad `` Serie de precipitaciones anuales Vas y medios de comunicacin: `` Vas de acceso, condiciones de los caminos `` Medios o canales de comunicacin: peridico, radio, televisin, carteleras, informantes clave, entre otros `` Ciudades de Referencia: ciudad(es) a la(s) que normalmente desemboca el flujo habitual de habitantes, en qu tiempo llegan y qu tipo de transporte utilizan `` Mapas de vas y medios de comunicacin
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Pasivos ambientales (PA): son los efectos nocivos que generan en la actualidad las explotaciones mineras y fundiciones diseminadas en grandes extensiones de territorio peruano, constituyendo un problema ambiental y de salud individual y colectiva. Estos son: filtraciones generalizadas, vertidos de cidos y contaminacin de agua, degradacin/destruccin de tierras agrcolas, cambios en el rgimen de los ros, contaminacin del aire por materia particulada y/o gases txicos, riesgos de seguridad por cadas en pozos o fosas abandonadas, erosin y deslizamiento de tierra, costos de tratamiento de problemas sanitarios y desplazamientos. Existe un inventario de los PA a nivel pas, pero hay la necesidad de ampliar y actualizar el inventario. Riesgo ambiental: `` `` `` `` `` `` Niveles de metales pesados en fuentes principales de agua Presencia de pasivos ambientales Presencia de fenmenos climatolgicos como: Fenmeno del Nio, Friaje, etc. Asentamientos humanos en zonas de riesgo ambiental Presencia de riesgos fsicos (huaycos, volcanes, zonas inundables, zona ssmica, etc.) ndice adico /anofelnico/otros vectores
1.1.2. Anlisis Demogrfico

Estructura poblacional: `` `` `` `` `` `` Poblacin total por distritos y localidades Nmero de familias por localidades Poblacin por sexo: masculino o femenino Poblacin por grupos de edad: Segn la clasificacin til para la planificacin de la atencin (menores de 1 ao, de 1 a 4 aos, de 5 a 14 aos, de 15 a 49 aos, de 50 a 60 aos y de 60 a ms) Por grupos quinquenales para la construccin de la pirmide poblacional Etapas del ciclo de vida: Embarazo, perodo neonatal (0 a 28 das), infancia (menores de 01 ao), pre escolar (1 a 4 aos), escolar (5 a 17 aos), adolescente (12 a 17 aos, 11 meses y 29 das), joven (18 a 29 aos, 11 meses y 29 das), adulto (30 a 59 aos, 11 meses y 29 das), adulto mayor (60 a ms aos), perodo reproductivo en la mujer (15 a 49 aos) Grupos especiales: Mujeres en edad frtil, gestantes y adolescentes (12 a 17 aos, 11 meses y 29 das) u otros grupos de acuerdo a la priorizacin de alguna etapa del ciclo de vida Pirmide poblacional, comparativo de los tres ltimos censos nacionales (Ver Caja de Herramientas: 1. Construccin de la Pirmide Poblacional) Nivel de urbanidad/ruralidad, comparativo de los tres ltimos censos nacionales.
`` `` ``
Se puede expresar los grupos poblacionales en porcentaje sobre el total de la poblacin de la unidad de estudio. Dinmica de la Poblacin: `` `` `` `` Crecimiento poblacional: expresado por la tasa de crecimiento intercensal. Fecundidad: expresado por la tasa global de fecundidad. Natalidad: expresado por la tasa bruta de natalidad nmero anual de nacimientos. Mortalidad: expresado por la tasa de mortalidad general y/o nmero total de defunciones, segn el tamao poblacional (Ver tem P del Captulo I)
Presencia y distribucin espacial de grupos tnicos y/o comunidades indgenas

Indicadores seleccionados para el anlisis demogrfico sinttico: Porcentaje de nios menores de 05 aos Esperanza de vida al nacer Tasa de natalidad Tasa de fecundidad Tasa de mortalidad general para distritos con grandes poblaciones Porcentaje de poblacin rural Todos los indicadores del recuadro mbar deben ser analizados (uno por uno) siguiendo la estructura que se present en el captulo anterior, acpite 15.1. A Continuacin se presenta un ejemplo ficticio:
Ejemplo: Indicador: Esperanza de vida al nacer Anlisis global La Esperanza de Vida al Nacer (EVN) en el Distrito de Malconga, en el ao 2007 fue de 58.5 aos, en la Regin Santa Cruz, para el mismo ao fue de 72.3 aos. Es decir, la Regin Santa Cruz tiene una EVN de 1.24 veces ms que el Distrito de Malconga. Anlisis de tendencias La tendencia de la EVN del distrito de Malconga entre los aos 1980 y el 2007, se presentan en el siguiente grfico: Grfico 2.1 Tendencia de la Esperanza de Vida al Nacer del Distrito de Malconga. Aos 1980 - 2007
70 60 50 Aos 40 30 20 10 0 1980 Fuente: Oficina de Estadsticas Nacionales 1993 2007 44.6 46.3 58.5
La tendencia observada es la de un leve incremento de la EVN entre los aos 1980 y 1993, pero de un incremento ms acelerado y sostenido entre los aos 1993 y el 2007. Anlisis de inequidades Si comparamos la Razn de Tasas entre la EVN del Distrito de Malconga y de la Regin Santa Cruz, observaremos que si bien es cierto, existe un incremento sostenido y paulatino de la EVN en el Distrito de Malconga y la Regin Santa Cruz (promedio regional de la EVN), dicho crecimiento no ha sido equitativo en la Regin, pues el Distrito de Malconga ha tenido un crecimiento muy por debajo del promedio regional, lo cual se hace evidente mediante el incremento de la brecha de inequidad medida a travs de la curva de la Razn de Tasas, en el Grafico 2.5.
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Tabla 2.1 Brecha de Inequidad de la Esperanza de Vida al Nacer entre el Distrito de Malconga y la Regin Santa Cruz. Aos 1980 - 2007
Aos 1980 1993 2007 Malconga 44.6 46.3 58.5 Santa Cruz 46.5 50.2 72.3 Brecha (Razn de Tasas) 1.04 1.08 1.24
Grfico 2.2 Tendencia de la Brecha de Inequidad de la Esperanza de Vida al Nacer entre el Distrito de Malconga y la Regin Santa Cruz. Aos 1980 - 2007
1.30 1.25 1.20 1.15 Aos 1.10 1.05 1.00 0.95 0.90 1980 1993 2007 1.08 1.04 1.24
(El resumen de estos hallazgos lo colocamos en la matriz de problemas identificados en el anlisis sinttico)
Tabla 2.2 Matriz de problemas de los determinantes de la salud del Distrito de _____________. Ao________
Indicadores de determinantes de salud Esperanza de vida al nacer Tasa de Natalidad Tasa de Fecundidad Porcentaje de poblacin rural Magnitud Menor que el Nivel Regional Mayor que el Nivel Regional Mayor que el Nivel Regional Mayor que el Nivel Regional Criterios ordenadores Tendencia de la Brecha Tendencia de inequidad En Incremento A disminuir A disminuir A disminuir En Incremento Estable Estable Estable
(Como se observa, la tendencia de la brecha de inequidad est en incremento, por lo tanto, la Esperanza de Vida al Nacer la inscribimos como un problema en el momento de la priorizacin. Basta que uno de los criterios ordenadores (magnitud, tendencia, brecha de inequidad) tenga un comportamiento negativo, para que sea un problema)
1.1.3. Anlisis Socioeconmico

Educacin : `` Analfabetismo: Tasa de analfabetismo general y luego comparativo entre hombres y mujeres. `` Escolaridad: Aos promedio de escolaridad, porcentaje de desercin escolar. `` Instruccin superior: Porcentaje de la poblacin con educacin superior Pobreza: Lo cual puede medirse a travs de la Lnea de Pobreza, Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI), o el Mapa de Pobreza (FONCODES). Acceso a servicios bsicos: Expresado como el porcentaje de la poblacin que accede a los servicios de agua potable, desage, manejo de residuos slidos y electricidad. Ocupacin: `` Principales actividades laborales de la poblacin `` Tipo de actividad econmica predominante Aspectos Culturales: `` Religiones que profesan los pobladores. `` Etnia: presencia de grupos tnicos y comunidades indgenas. `` Celebraciones sociales y religiosas: se indican las principales fiestas y celebraciones, que tengan impacto potencial en la salud. Inversin municipal en salud Ingresos por canon minero y regalas Se sugiere agregar otros indicadores del trabajo conjunto que realiza el Ministerio de Salud con otros sectores e instituciones locales, por citar un ejemplo: En algunas enfermedades zoonticas, para tener una respuesta efectiva es necesaria la participacin de otros sectores como los Ministerios de Agricultura, Trabajo y los Municipios. Indicadores seleccionados para el anlisis sinttico socioeconmico: Tasa de analfabetismo en la mujer. ndice de Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI) ndice de Desarrollo Humano Porcentaje de hogares indigentes Porcentaje de hogares pobres Porcentaje de poblacin con acceso a agua Porcentaje de poblacin con acceso a servicios de eliminacin de excretas Porcentaje de poblacin con acceso a servicio de electricidad Porcentaje de poblacin con acceso a eliminacin de residuos slidos
1.1.4. Anlisis del Sistema de Salud

Los Recursos Fsicos `` Nmero, tipo y categoras de los establecimientos de salud `` Lo cual debe hacerse en conformidad con la Directiva Administrativa para la Implementacin y Mantenimiento del Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de apoyo (RENAES): Directiva Administrativa N 131-MINSA/DGSP/OGEI-V.01 `` Establecimientos de Salud con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas y Esenciales (FONE)
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`` Mapa con la Distribucin Geoespacial de los Establecimientos de Salud (EESS) de todo el distrito/provincia. `` Mapa de Flujo de Referencias `` Indicadores de Referencias y Contrarreferencias: Los cuales deben escogerse de la Norma Tcnica de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud. `` Tabla con las distancias y tiempos entre los establecimientos de salud, consignando los sistemas de referencia y contrarreferencia (Ver Tabla 2.3) `` Mapa de Flujo de Referencias `` Indicadores de Referencias y Contrarreferencias: Los cuales deben escogerse de la Norma Tcnica de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud. `` Tabla con las distancias y tiempos entre el establecimiento de salud y todos sus centros poblados asignados, consignando las comunidades que tienen establecidos sistemas de referencia de las emergencias de salud a los establecimientos de salud.
Tabla 2.3 Distancias y tiempos* entre establecimientos de salud entre los cuales conforman una red de referencia
Establecimientos de salud Hospital de Salud 1 Centro de Salud 1 Centro de Salud 2 Puestos de Salud 1 Puestos de Salud 2 Hospital 1 Centro de salud 1 Km.: Tiempo (min.) Centro de salud 2 Km.: Tiempo (min.) Km.: Tiempo (min.) Puesto de Salud Puesto de Salud 1 2 Km.: Km.: Tiempo (min.) Tiempo (min.) Km.: Km.: Tiempo (min.) Tiempo (min.) Km.: Km.: Tiempo (min.) Tiempo (min.) Km.: Tiempo (min.) Km.: Tiempo (min.)
Km.: Tiempo (min.) Km.: Tiempo (min.) Km.: Tiempo (min.) Km.: Tiempo (min.)
Km.: Tiempo (min.) Km.: Tiempo (min.) Km.: Tiempo (min.)
Km.: Tiempo (min.) Km.: Tiempo (min.)
* De acuerdo al medio de transporte regular o mas frecuente para el traslado de pacientes Fuente:
`` Ambientes para la Atencin: Con la descripcin de los ambientes fsicos dedicados a la prestacin de los servicios, por cada establecimiento del distrito (o provincia). `` Algunos de los ambientes para el funcionamiento bsico de un establecimiento de salud son: Consultorios de atencin ambulatoria Ambientes de hospitalizacin o internamiento Sala de partos Sala de operaciones Laboratorio Emergencias / Urgencias Radiodiagnstico
Tabla 2.4 Relacin de Ambientes de los Establecimientos de Salud. Distrito___________; Ao:_______

Ambientes A. Establecimiento de salud Admisin Caja Sala de espera Consultorios de atencin ambulatoria Ambientes de hospitalizacin/ internamiento Sala de partos Sala de operaciones Laboratorio Tpico de emergencia Servicio de radiodiagnstico Cuarto limpieza B. Servicios Grupo electrgeno Caseta bombeo, cisterna y tanque elevado C. Residencia personal Estar comedor cocina Dormitorio Servicio higinico Almacn
Fuente:
Ao de construccin (antigedad)
Infraestructura en estado optimo
Infraestructura por reparar
Infraestructura inexistente
`` Croquis de los ambientes de los EESS del distrito (o provincia). `` Equipamiento Mdico: Para lo cual se podemos utilizar la Tabla 2.5
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MINSA / DGE [47]

Tabla 2.5 Cuadro Resumen del Equipamiento Bsico de los Establecimientos de Salud del Distrito de ______. Ao______
N Consultorios Equipo Cantidad Existente Equipos Operativos
Sala de Partos
Tpico de Emergencia
Odontologa
Internamiento
Fuente:
`` Medicamentos: Para su anlisis se pueden establecer las categoras siguientes: Medicamentos e Insumos Estratgicos: relacionados con las prioridades programticas regionales. Otros Medicamentos e Insumos de la Demanda Actual: relacionados al perfil actual de la demanda atendida en los establecimientos, sin incluir los medicamentos e insumos estratgicos.
Tabla 2.6 Disponibilidad de medicamentos trazadores o esenciales del Distrito de____________________. Ao: ____
Septiembre Noviembre Diciembre Octubre Febrero Agosto Marzo
Medicamentos Trazadores
Enero
Mayo
Junio
Abril
Indicador
Consumo Stock Nivel Stock Consumo Stock Nivel Stock Consumo Stock Nivel Stock Consumo Stock Nivel Stock Consumo Stock Nivel Stock
Fuente: Donde: Consumo mensual. Indica cual es el consumo de medicamento trazador indicado individualmente en unidades al cerrarse el mes. Stock o Stock Existente (Conteo fsico). Es la cantidad de medicamentos existentes o disponibles al momento del cierre del mes, en farmacia (Inventario). Nivel Stock o Situacin del Stock, se determina como el resultado de la divisin entre el Stock y el Consumo de medicamentos trazadores, para lo cual se utiliza los parmetros de disponibilidad de medicamentos: Desabastecido (0), Substock (1), Normostock (2) y Sobrestock (3).
Recursos Humanos `` Describir la oferta de los recursos humanos en Nmero, condicin laboral y duracin de la jornada laboral por da. Tambin se puede indicar el requerimiento de personal si fuera necesario. `` La clasificacin de grupos ocupacionales que se puede utilizar es la siguiente: Mdicos Enfermeras Obstetrices Odontlogos Otros profesionales de las ciencias de la salud Profesionales no asistenciales Tcnicos Administrativos Tcnicos Radilogos Tcnicos de Laboratorio Tcnicos en Enfermera Otros tcnicos asistenciales
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Julio
MINSA / DGE [49]

Tabla 2.7 Cuadro resumen de disponibilidad de personal en el Distrito de____________. Ao ___
Disponible Condicin Tipo Mdico General Enfermera Obstetras Tcnico de Enfermera Nmero Condicin laboral Duracin de jornada laboral Requerido(*)
Personal Mnimo
Otros
Fuente: (*) Requerido: es aquel personal que segn tipo y cantidad de recursos humanos, es necesario en funcin del volumen de las necesidades de salud y del tamao de la oferta que de ella se deriva, de acuerdo con el nivel de categora que le corresponde segn norma, Lo cual debe estar de acuerdo a la normatividad de la Direccin General de Salud de las Personas del MINSA.
Produccin de Servicios Los servicios especficos que prestan las redes a la poblacin constituyen el producto de la organizacin prestadora de salud, bsicamente constituyen los siguientes tipos de servicios: `` `` `` `` `` `` `` Atencin ambulatoria (consulta externa) Atencin de emergencias Hospitalizacin o internamiento Intervenciones quirrgicas Procedimientos clnicos (diagnstico y teraputicos) Servicios de apoyo diagnstico (laboratorio e imagenologa) Servicios intramurales de prevencin y promocin de la salud.
Tabla 2.8 Produccin de Servicios en el Distrito de ___________. Ao: _____

Servicios Producidos Consulta Externa Consulta externa por SIS por todos los planes Atencin odontolgica Servicio Social Atenciones preventivo promocionales intramurales Unidades Atenciones Atendidos Atenciones Atendidos Atendidos Procedimientos Exonerados Exoneraciones Atenciones Total Establecimiento %
Visitas domiciliarias Atencin de Emergencias y Urgencias Atenciones de Emergencia por SIS Egresos hospitalarios Referencias Partos Intervenciones Quirrgicas Exmenes de laboratorio Bioqumicos, Hematolgicos, Bacteriolgicos, Inmunolgicos, Histolgicos Exmenes de rayos X Ecografas Otros Procedimientos de diagnstico por imgenes Programas de Salud (actividades especficas de los programas) Farmacia Otros servicios ..
Fuente:
Visitas Atenciones Atendidos Atenciones Egresos Referencias Egresos Intervenciones Exmenes Procedimiento Procedimiento Procedimiento Actividades Recetas despachadas
Recursos financieros `` Ingresos por fuente especfica: Monto segn: Recursos Ordinarios, Recursos Directamente Recaudados, SIS, SISMED, etc. por establecimientos de salud. `` Egresos por partidas especficas por establecimientos de salud. Tabla 2.9 Recursos Financieros por Fuente de Ingreso en el Distrito de ___________. Ao: _____
Fuentes de ingreso Ingresos Propios Ingreso por Venta de Medicamentos Tesoro Pblico Estrategias Planillas SIS Municipio ONGs u otras instituciones TOTAL Poblacin Total Gasto Per cpita
Fuente:
2005
Aos 2006
2007
[50] MINSA / DGE
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Seguro Integral de Salud (SIS) `` Afiliaciones al SIS segn planes, realizadas por los establecimientos de salud. `` Nmero de atenciones realizadas por los establecimientos de salud segn planes de afiliacin.
Tabla 2.10 Afiliaciones segn Planes en el Distrito de________________. Ao ____

Indicadores N Afiliaciones Plan A N Afiliaciones Plan B N Afiliaciones Plan C Total
Fuente: Base de Datos SIS. Seguro Integral de Salud.
Tabla 2.11 Atenciones segn Planes en el Distrito de_____________. Ao ____

Indicadores N de atenciones Plan A % de atenciones Plan A N de atenciones Plan B % de atenciones Plan B N de atenciones Plan C % de atenciones Plan C
Fuente: Base de Datos SIS. Seguro Integral de Salud.
Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Set
Oct
Nov
Dic
Total
Servicio de Referencia de pacientes `` Descripcin de las referencias realizadas por los establecimientos de salud a establecimientos de salud de mayor complejidad, dentro o fuera del distrito.
Total
May
Ago
Nov
Mar
Ene
Feb
Abr
Oct
Jun
Dic
Set
Jul
Tabla 2.12 Caractersticas del Servicio de Referencia de los Establecimientos de Salud por Distrito
No Pacientes Referidos Medio Tiempo Transporte (minutos) Motivo de Referencia (*) Nombre del Nombre del Establecimiento de Salud Establecimiento de Salud destino de la referencia destino de la referencia (dentro del Distrito) (fuera del Distrito)
(*) 1= Consulta mdica especializada / 2= Emergencias / 3= Apoyo al diagnstico / 4= Otros. Fuente: Registros propios del establecimiento de salud.
Determinantes polticos `` Gasto en salud `` Contribucin de los gobiernos municipales a programas de control (personal, vehculos, transporte, etc.) `` Proyectos de salud incorporados en el presupuesto participativo `` Proyectos de salud ejecutados por ingresos de canon y regalas Indicadores seleccionados para el anlisis sinttico del sistema de salud: Mdicos por 10000 habitantes. Odontlogos por 10000 habitantes Enfermeras por 10000 habitantes Obstetras por 10000 habitantes Cobertura de vacunacin en menores de 01 ao Cobertura de vacunacin en gestantes Cobertura de nios menores de 05 aos en Crecimiento y Desarrollo % de parto institucional Cobertura de afiliaciones al SIS Cobertura de aseguramiento por EsSalud Otros indicadores que el equipo considere (Ver Anexo 1)
1.1.5. Lista de problemas de los Determinantes de la Salud.

Del Anlisis Descriptivo: Colocar los problemas encontrados en los temas siguientes: `` `` `` `` Anlisis geogrfico Anlisis demogrfico Anlisis socioeconmico Anlisis del Sistema de Salud
[52] MINSA / DGE
MINSA / DGE [53]

Tabla 2.13 Problemas identificados en el anlisis descriptivo de los Determinantes de la Salud del distrito de _____________. Ao: ________
N Problemas Identificados
Del anlisis sinttico (indicadores), consolidar en la siguiente matriz, los resultados de los determinantes de la salud del distrito. (Ver en el Captulo I, seccin 15.1.5), con la finalidad de identificar los problemas. Tabla 2.14 Problemas identificados en el anlisis sinttico de los Determinantes de la Salud del distrito de _____________. Ao: ________
Indicadores de determinantes de salud Magnitud Criterios ordenadores Tendencia de la Brecha Tendencia de inequidad
Ejemplo: Tabla 2.15 Matriz de problemas del anlisis descriptivo de los Determinantes de la Salud del Distrito de Malconga. Ao 2007
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Friaje Huaycos en pocas de lluvias Alta proporcin de poblacin joven Alto nmero de embarazos en adolescentes Pobladores del Distrito se encuentran en extrema pobreza No se aprobaron los proyectos de inversin en salud de la municipalidad 90% de los terrenos de la comunidad son de secano Presencia de grupo tnicos Problemas Identificados Presencia de mercurio en el agua de los ros
10 Fiesta patronal incrementa casos de EDAs y lesiones 11 12 n
Tabla 2.16 Matriz de problemas del anlisis sinttico de los Determinantes de la Salud del Distrito de Malconga. Ao 2007
Indicadores de determinantes de salud Esperanza de Vida al nacer Cobertura de acceso a agua potable % de analfabetismo en mujeres % de nios menores de 5 aos Mdicos por 1,000 habitantes % de parto institucional Cobertura de vacunacin DPT en nios menores de 01 ao Establecimientos de Salud por 10,000 habitantes Criterios ordenadores Magnitud < que el nivel Regional < que el nivel Regional > que el nivel Regional > que el nivel Regional < que el nivel Regional < que el nivel Regional > que el nivel Regional < que el nivel Regional Tendencia En incremento En incremento A disminuir A disminuir En incremento En incremento En incremento En incremento Tendencia de la Brecha de inequidad En incremento En incremento En incremento A disminuir En incremento A disminuir A disminuir A disminuir
1.2. Anlisis del Estado de Salud

1.2.1. Anlisis de la mortalidad
Dependiendo del tamao poblacional (Ver Acpite 16 del Captulo I), podemos escoger los temas e indicadores de anlisis. Para los distritos con grandes poblaciones podemos considerar los siguientes: Tasas de Mortalidad: General y por grupos de edad (grandes grupos, etapas del ciclo de vida, grupos especiales, etc.) y sexo. De los ltimos 05 aos. Diez o cinco primeras causas de mortalidad desagregado en forma general, por sexo, por etapas del ciclo de vida (se puede consignar aqu solo 3 o 5 primeras causas por cada etapa), por zona urbana/rural, por pobreza, etc. De los ltimos 05 aos.
Tabla 2.17 Principales Causas de Mortalidad en el Distrito de _________. Aos 2003-2007

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fuente:
Causa especifica
GRUPO CIE 10 (Lista 6/67)
2003 Casos
2004 Casos
2005 Casos
2006 Casos
2007 Casos
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Tabla 2.18 Principales Causas de Mortalidad en Varones / Mujeres en la Jurisdiccin del Establecimiento de Salud. Aos 2003-2007
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fuente:
Causa especifica
Grupo CIE 10 (Lista 6/67)
2003 Casos
2004 Casos
2005 Casos
2006 Casos
2007 Casos
Tasas de Mortalidad por grandes grupos de causas utilizando la Lista 6/67 de la OPS; de los ltimos 05 aos., cuyos grupos son: `` `` `` `` `` `` Enfermedades transmisibles Tumores Enfermedades del aparato circulatorio Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal Causas externas de traumatismos y envenenamientos Las dems enfermedades
En distritos con poblaciones pequeas podemos describir la mortalidad utilizando: Nmero total de defunciones en la jurisdiccin. Nmero de muertes por cada uno de los 06 grandes grupos de la lista 6/67 de la OPS Nmero de muertes por enfermedad especfica de importancia en la red/microrred Nmero de defunciones maternas Nmero de defunciones infantiles Nmero de defunciones perinatales Determinacin de la evitabilidad de cada una de las muertes ocurridas en el Distrito25. (Ver Captulo III, Acpite 2) Es necesario analizar estos indicadores en los ltimos cinco aos.
Tabla 2.19 Determinacin de la Evitabilidad de la Muerte Distrito de_____________. Ao_____

Paciente: (usar siglas) Edad: Direccin: Tuvo Certificado de Defuncin? Causa Bsica de Muerte: Causa Intermedia de Muerte: Causa Final de Muerte: Causa Asociada a la Muerte: N Pregunta Respuesta A nivel de la familia y la comunidad. los factores familiares y del (la) paciente preguntando si el (la) paciente y su familia: 1 Reconocieron que exista un problema? 2 Solicitaron atencin de salud? 3 Siguieron el consejo de los trabajadores de salud? A nivel del establecimiento de salud (centro o puesto de salud): 4 El (la) paciente recibi atencin de salud? 5 Se reconoci en forma oportuna que exista un problema? 6 El personal de salud estaba capacitado en el tratamiento indicado del problema? 7 si estaba capacitado, trat el problema de manera adecuada? 8 Se atendi con sensibilidad a los valores sociales y culturales de la paciente y su familia? 9 La atencin de salud sigui las guas o protocolos nacionales? 10 Se brind atencin de salud a la paciente, independientemente de su capacidad de pago? 11 Se evaluaron y trataron correctamente los factores de riesgo y los problemas mdicos? Si el Hospital lo atendi: 12 Se refiri al (la) paciente de manera adecuada y sin demora? 13 Los recursos eran suficientes para la solucin del problema? 14 Se siguieron correctamente las normas y los protocolos pertinentes? 15 Se brind atencin de salud a la paciente, independientemente de su capacidad de pago? A nivel intersectorial, evaluar si el traslado del paciente se hizo difcil por: 16 La disponibilidad limitada de medios de transporte? 17 La condicin de los caminos y carreteras? 18 La dificultad de viajar durante la noche? 19 El costo? Otros factores, averiguar si hubieron otros factores de ndole educacional, de comunicacin, pobreza y otros factores relacionados a la situacin social y general del (la) occisa. 20 Existieron otros factores que contribuyeron a la muerte del (de la) paciente; cules fueron? Evitabilidad de la Muerte 21 Fue una muerte Evitable? Medidas Implementadas para corregir deficiencias o controlar los factores (de ser posible) 1 2 3 4 5 6 7 8
(*) Hacer este anlisis por cada defuncin. Incluir las muertes maternas, infantiles (menores de 01 aos) y neonatales (menores de 28 das)
[56] MINSA / DGE
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Indicadores seleccionados para el anlisis sinttico de la mortalidad para distritos con grandes poblaciones, en los ltimos 05 aos: Tasa de mortalidad general Tasa de mortalidad infantil Tasa de mortalidad perinatal Tasa de mortalidad en nios menores de 05 aos Tasas de mortalidad por Enfermedades especficas: Por ejemplo Enfermedades Infecciosas Intestinales, tuberculosis, Infecciones respiratorias agudas, Accidentes de trfico, Homicidios, Tumor de cuello de tero, de mama, prstata, estmago, etc. Pueden obtenerse estas tasas por grupos de edad y sexo. Razn de aos de vida potencialmente perdidos (Ver Captulo III, Acpite 3) Razn Estandarizada de Mortalidad (Ver Captulo III, Acpite 4) Tasa de mortalidad por accidentes de trnsito
1.2.2. Anlisis de la morbilidad

Anlisis de la consulta externa, en los ltimos 05 aos (Ver Captulo III, acpite 5). `` 10 primeras causas de consulta externa desagregado en forma general, por sexo, por etapas del ciclo de vida (se puede consignar aqu solo 3 o 5 primeras causas por cada etapa), por zona urbana/rural, por pobreza, etc. `` Nmero de casos/Tasa de morbilidad de los 06 grandes grupos de la lista 6/67 de la OPS, de la consulta externa, comparado por aos. `` Nmero de casos/Tasa de morbilidad especfica de enfermedades de consulta externa de importancia en el distrito. `` Grfico de Pareto para la consulta externa (Ver Captulo III, acpite 6) Anlisis de las causas de hospitalizaciones/internamientos en los ltimos 05 aos: `` 10 primeras causas de hospitalizaciones/internamientos en forma general, por sexo, por etapas del ciclo de vida (se puede consignar aqu solo 3 o 5 primeras causas por cada etapa), por zona urbana/rural, por pobreza, etc. `` Grfico de Pareto para las hospitalizaciones/internamientos. Anlisis de las causas de emergencias en los ltimos 05 aos: `` 10 primeras causas de emergencias en forma general, por sexo, por etapas del ciclo de vida (se puede consignar aqu solo 3 o 5 primeras causas por cada etapa), por zona urbana/rural, por pobreza, etc. `` Grfico de Pareto para las emergencias. Anlisis de daos sujetos a vigilancia epidemiolgica: Analizar el comportamiento anual de estos daos, por semanas epidemiolgicas, observando incrementos desusados y brotes epidmicos; identificando poblaciones en riesgo y evaluando las intervenciones realizadas, durante los ltimos 5 aos:
Tabla 2.20 Daos sujetos a notificacin obligatoria.

Reglamento Sanitario Internacional -- Clera -- Peste -- Fiebre Amarilla Selvtica Enfermedades inmunoprevenibles -- Ttanos neonatal -- Ttanos -- Difteria -- Tos ferina -- Poliomielitis -- Sarampin -- Rubola -- Hepatitis B Enfermedades metaxnicas, arbovirus y otras transmitidas por vectores -- Tifus exantemtico -- Bartonelosis aguda -- Bartonelosis eruptiva -- Dengue clsico -- Dengue hemorrgico -- Leishmaniosis cutnea -- Leishmaniosis mucocutnea -- Enfermedad de Chagas -- Malaria Enfermedades zoonticas -- ntrax (carbunco) -- Rabia humana urbana -- Rabia humana silvestre
Fuente: Direccin General de Epidemiologa MINSA
Enfermedades de transmisin sexual -- Infeccin por VIH/SIDA -- Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) -- VIH Enfermedades infecciosas congnitas -- Sfilis congnita -- Sndrome rubola congnita Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central -- Meningitis tuberculosa -- Meningitis meningoccica Accidentes por animales ponzoosos -- Accidente ofdico Eventos de importancia en salud pblica -- Muerte materna directa -- Muerte materna indirecta -- Muerte materna incidental -- Evento Supuestamente Atribuido a Vacunacin o Inmunizacin (ESAVI) -- Gestante Vacunada Inadvertidamente -- Gestante Vacunada Inadvertidamente-Hijo -- Accidentes de trnsito (Vigilancia centinela) -- Muerte perinatal -- Muerte infantil
Indicadores seleccionados para el anlisis de la morbilidad: Tasas de prevalencia de las enfermedades mas frecuentes: Por ejemplo enfermedades infecciosas intestinales, tuberculosis, infecciones respiratorias agudas, accidentes de trfico, tumores ms frecuentes (cuello de tero, mama, prstata, estmago, etc.) Pueden obtenerse estas tasas por grupos de edad y sexo. Tasa de desnutricin crnica de nios y nias menores de 05 aos de edad Porcentaje de la poblacin con algn nivel de discapacidad.
1.2.3. Lista de problemas del Estado de Salud

Colocamos a continuacin algunos ejemplos para realizar el listado de problemas del Estado de Salud: Del Anlisis Descriptivo: `` `` `` `` `` Mortalidad Infantil Mortalidad Perinatal Mortalidad en menores de 05 aos Muertes Maternas Muertes por grandes grupos de causas
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`` `` `` `` `` `` `` `` `` `` Primera causa de consulta externa Segunda causa de consulta externa Tercera causa de consulta externa Primera causa de atencin por Emergencias Segunda causa de atencin por Emergencias Tercera causa de atencin por Emergencias Primera causa de internamiento/hospitalizacin Segunda causa de internamiento/hospitalizacin Tercera causa de internamiento/hospitalizacin Otros problemas encontrados en la descripcin del Estado de Salud
Tambin es necesario considerar los daos y enfermedades de importancia local, que muchas veces no se encuentran dentro de las primeras causas de morbi-mortalidad, pero que se concentran en territorios vulnerables. Por ejemplo: las enfermedades parasitarias zoonticas, como la equinococosis qustica, la cisticercosis y otras, que son enfermedades producto de la pobreza, del deficiente saneamiento bsico y las malas prcticas con los animales domsticos.
Tabla 2.21 Problemas identificados en el anlisis descriptivo del Estado de Salud del distrito de _____________. Ao: ________
N Problemas Identificados
Del Anlisis Sinttico (indicadores): Consolidar en la siguiente matriz, los resultados del anlisis global de los indicadores del Estado de Salud del distrito. (Ver el ejemplo de la Tabla 2.14)
Tabla 2.22 Problemas identificados en el anlisis sinttico del Estado de Salud del distrito de _____________. Ao: ________
Indicadores del Estado de Salud Magnitud Criterios ordenadores Tendencia de la Brecha de Tendencia inequidad
2. Priorizacin de los Problemas de Salud y Territorios Vulnerables

2.1. Priorizacin de gabinete 2.1.1. Priorizacin de problemas de salud
Para efectos de identificar las prioridades sanitarias debemos realizar los siguientes pasos: Paso 1: Listado de problemas En la siguiente matriz, se agrega los problemas de las siguientes listas: Problemas de los Determinantes de la Salud: `` Problemas identificados en el Anlisis Descriptivo `` Problemas identificados en el Anlisis Sinttico (a travs de indicadores) Problemas del Estado de Salud `` Problemas identificados en el Anlisis Descriptivo `` Problemas identificados en el Anlisis Sinttico (a travs de indicadores) Los mismos que fueron identificados en el tem anterior. Estos problemas deben ser ordenados segn los criterios que aparecen a continuacin:
Tabla 2.23 Lista de problemas para la Priorizacin

Atributos 1. Problemas de determinantes y daos a la salud identificados en el anlisis descriptivo. 2. Problemas de determinantes y daos a la salud identificados en el anlisis sinttico
Nota: 1. Colocar aqu los problemas identificados en el anlisis descriptivo de los Determinantes y del Estado de Salud (Extraer de las Tablas 2.13 y 2.21). Los problemas escogidos son aquellos, en los que el Distrito/Provincia se encuentre en desventaja al ser comparados con el promedio regional, macrorregional o nacional (u otro estndar, segn lo acordado por el Equipo), y/ tengan una tendencia a empeorar, y/ la tendencia de la brecha de inequidad se encuentre en aumento. 2. Colocar aqu los problemas identificados en el anlisis sinttico (basados en indicadores) de los Determinantes y del Estado de Salud los cuales deben ser extrados de las tablas 2.14 y 2.22.
Daos / Determinantes
[60] MINSA / DGE
MINSA / DGE [61]

Paso 2. Identificacin inicial de problemas priorizados segn criterios sanitarios: Todos los problemas de la lista anterior (sean daos a la salud o determinantes), deben se jerarquizados segn el siguiente algoritmo de decisin:
Si Incorporar como prioridad
El dao o determinante ha sido identificado como problema en el anlisis descriptivo y sinttico
Est comprendido en los Objetivos del Milenio
No Es un dao o determinante de Impacto* en la salud
Incorporar como prioridad

Nota:
Si
No
Desechar
* Para efectos del uso del presente algoritmo de decisin, un dao o determinante de Impacto en la salud es aquel que cumple por lo menos uno de los siguientes requisitos (tomado de Mc Mahon): a. Afecta a un gran nmero de pobladores b. Afecta a los nios y jvenes: por ejemplo tiene un alto nmero de Aos de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) c. Ocasiona condiciones crnicas o impedimentos fsicos y psicolgicos: por ejemplo, aquellos dalos que tienen alta tasa de discapacidad. d. Afecta el desarrollo del distrito, por ejemplo: Muertes por accidentes de trnsito. e. Preocupa mucho a la comunidad, por ejemplo: Embarazo en adolescentes.
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio son ocho: Objetivo 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre Objetivo 2: Lograr la enseanza primaria universal Objetivo 3: Promover la igualdad entre los gneros y la autonoma de la mujer Objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil Objetivo 5: Mejorar la salud materna Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades Objetivo 7: Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente Objetivo 8: Fomentar una asociacin mundial para el desarrollo Luego de que cada uno de los daos o determinantes de la Lista de Problemas han pasado por el filtro del algoritmo de decisiones, aquellos determinantes que han sido seleccionados como prioridades sanitarias las colocamos en la tabla siguiente:
Tabla 2.24 Lista de problemas priorizados en trabajo de gabinete

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 n Daos y determinantes de salud
Esta Lista es la que se pondr a consideracin de los Actores Sociales, para obtener la Lista Final de Problemas Priorizados
2.1.2. Priorizacin territorios vulnerables

Una vez que se han identificado los problemas de salud por los miembros del Equipo responsable de elaborar el ASIS Local, se priorizarn los Territorios Vulnerables al interior del Distrito/Provincia, para lo cual seguiremos los siguientes pasos: Paso 1: Seleccin de los indicadores que determinan Vulnerabilidad Territorial: Para lo cual podemos utilizar la Tabla 1.4 (Pg. 36). Debemos recordar que no es necesario colocar muchos indicadores; podemos colocar entre 7 y 10 indicadores, en los cuales deben haber por lo menos dos de cada una de las dimensiones: Vulnerabilidad del ecosistema, vulnerabilidad de la poblacin y vulnerabilidad por pobre presencia del Estado. Paso 2: Ingrese a la siguiente matriz los valores de cada indicador de vulnerabilidad seleccionados, por comunidad:
Tabla 2.25 Indicadores para determinar la Vulnerabilidad Territorial. Distrito de _________. Ao_________
Indicador Comunidad Comunidad 1 Comunidad 2 Comunidad 3 Comunidad 4 Comunidad 5 Comunidad 6 Indicador 10 Indicador 1 Indicador 2 Indicador 3 Indicador 4 Indicador 5 Indicador 6 Indicador 7 Indicador 8 Indicador 9
[62] MINSA / DGE
MINSA / DGE [63]

Paso 3: Establezca los criterios de puntuacin. Proponemos el cuadro siguiente:
Tabla 2.26 Criterios de puntuacin para la los indicadores de vulnerabilidad territorial

Indicador Porcentaje de familias con agua potable Porcentaje de familias que tienen y usan letrinas Presencia de pasivos ambientales Promedios de hijos por mujer Puntaje 3 Ninguna Del 70 a 80% de Del 40 a 80% de Menos del 40% de familia cuenta las familias tienen las familias tienen las familias tienen con conexin conexin domiciliaria conexin domiciliaria conexin domiciliaria domiciliaria de de agua potable de agua potable de agua potable agua potable Del 60 al 70% de Del 30 al 60% de Menos del 30% de Ninguna familia familias cuentan con familias cuentan con familias cuentan con cuenta con letrina letrina y la usan letrina y la usan letrina y la usan No existen pasivos 2 pasivos Mas de 3 pasivos 1 pasivo ambiental ambientales ambientales ambientales 02 hijos 03 hijos Del 40 al 70% de familias con actividad agropecuaria bajo riego Del 5 al 10% 04 hijos 05 hijos a ms 0 1 2
Mayor del 70% de familias con actividad Potencial productivo agropecuaria bajo riego Analfabetismo Menor del 5 % N de muertes de nios menores de 5 No hubieron muertes aos N de muertes No hubieron muertes maternas Desnutricin crnica Menor del 5% de global en nios los nios estn menores de 5 aos desnutridos
Menor del 10% Del 10 al 40% de de familias familias con actividad con actividad agropecuaria bajo agropecuaria bajo riego riego Del 10 al 30% Mas del 30% Mas de 01 muerte Mas de 01 muerte Del 10 al 20% de los nios estn desnutridos Agente comunitario capacitado, poco activo Existen organizaciones participan eventualmente en la solucin de sus problemas En el presente ao se han reportado casos de enfermedades de notificacin obligatoria Mas 20% de los nios estn desnutridos No cuentan con Agente comunitario capacitado Organizaciones inactivas, se observan conflictos internos En el presente ao hay un brote de enfermedades de notificacin obligatoria Existen grupos tnicos / comunidades indgenas
Del 5 al 10% de los nios estn desnutridos Agente comunitario Agente comunitario capacitado, activo, Agentes capacitado, activo, no coordina comunitarios activos en coordinacin peridicamente con peridica con el EESS el EESS Existen Existen organizaciones organizaciones Participacin participando participando Comunal conjuntamente en individualmente en la solucin de sus la solucin de sus problemas problemas Hace mas de Nunca han un ao se han Presencia de existido casos de reportado casos enfermedades enfermedades de enfermedades endmicas. de notificacin de notificacin obligatoria obligatoria Presencia de No existen grupos tnicos / grupos tnicos / comunidades comunidades indgenas indgenas
Existen centros Presencia de Centros educativos: Educativos en la inicial, primario y comunidad secundario Accesibilidad al EESS a menos de 01 establecimiento de hora a pie salud Menores de 01 ao protegidos con DPT MEF protegidas con mtodos anticonceptivos modernos Partos institucionales Mas del 80% de protegidos con DPT Mas del 80% estn protegidas con un mtodo moderno
Existen centros educativos: inicial y primario EESS de 01-02 horas a pie De 70 a 80% de protegidos con DPT Del 70 al 80% estn protegidas con un mtodo moderno
Existe slo centro educativo primario EESS de 02-04 horas a pie De 50 a 70% de protegidos con DPT Del 50 al 70% estn protegidas con un mtodo moderno
No existen centros educativos EESS a ms de 04 horas a pie Menos del 50% de protegidos con DPT Menos del 80% estn protegidas con un mtodo moderno Menos de 70% de partos institucionales No existen instituciones que brinden apoyo
Mas del 90% de De 80 a 90% de De 70 80% de partos partos institucionales partos institucionales institucionales En la comunidad existen instituciones trabajando en salud y desarrollo En la comunidad existen instituciones trabajando en desarrollo En la comunidad existen instituciones trabajando en salud
Apoyo Institucional
Adaptado de: Metodologa para el Trabajo Comunitario en Salud Integral. APRISABAC26
Paso 4: Califique cada una de las comunidades o centros poblados de acuerdo a los criterios de puntuacin establecidos y obtenga el puntaje de cada uno de ellos.
Tabla 2.27 Puntaje de Vulnerabilidad Territorial por comunidades. Distrito de ______ Ao _________
Indicador 10 Puntaje de vulnerabilidad Puntaje Indicador 1 Indicador 2 Indicador 3 Indicador 4 Indicador 5 Indicador 6 Indicador 7 Indicador 8 Indicador 9
Comunidad
Comunidad 1 Comunidad 2 Comunidad 3 Comunidad 4 Comunidad 5 Comunidad 6
Paso 5: Estratifique los centros poblados o comunidades de acuerdo a los puntajes de vulnerabilidad territorial obtenidos. Ver el ejemplo a continuacin.
[64] MINSA / DGE
MINSA / DGE [65]
Ejemplo: Tabla 2.28 Puntaje de Vulnerabilidad Territorial de las comunidades del Distrito de Tantabamba. Ao 2007
Puntaje de los Indicadores Puntaje de Vulnerabilidad 11 15 18 14 21 9 22 19 15 12 10 15 Desnutricin crnica global en nios menores de 5 aos N de muertes maternas Participacin Comunal Agentes comunitarios activos 0 2 2 2 1 2 3 2 2 1 2 3 Porcentaje de familias con agua potable Porcentaje de familias que tienen y usan letrinas Presencia de Centros Educativos en la comunidad 1 2 1 1 1 0 2 1 2 2 1 2 Presencia de pasivos ambientales
Comunidad
San Juan El Pino La Rinconada Piedra Lisa Marcahuasi Dos de Mayo Malconga Vallecito Los Alheles El Sauce Bellavista Jicamarca
2 3 2 2 3 0 3 2 2 1 1 1
0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0
2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2
2 2 2 1 3 1 2 2 2 2 1 2
0 0 3 0 3 0 3 3 0 0 0 0
Menores de 01 ao protegidos con DPT 1 0 1 0 2 1 3 2 1 0 0 1
Analfabetismo
2 3 3 3 3 2 3 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2
Estratificacin segn niveles de vulnerabilidad: 1. Se identifica los valores extremos del puntaje obtenido en la tabla de indicadores. Es decir el valor ms alto y tambin el menor valor. En nuestro ejemplo son 09 y 22. 2. Se calcula la amplitud total del rango de valores, para ello basta con restar uno de otro.En nuestro ejemplo: 22-9= 13.La amplitud total del rango del puntaje es 13. 3. Estratificamos en tres grupos (Alta Vulnerabilidad. Mediana Vulnerabilidad y Baja Vulnerabilidad), para lo cual obtenemos la amplitud del rango de cada grupo; dividiendo la amplitud total entre el nmero de grupos, que para nuestro caso es 03: 13/3 = 4.3, que viene a ser la amplitud de cada grupo.
Formamos cada grupo, sumando 3.6 al valor ms pequeo, hasta obtener en el ltimo grupo en mayor valor. De esta manera:
Grupo Amplitud total: 22-9=13 Nmero de grupos: 3 Amplitud de cada grupo: 13/3=4.3 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Rango 09.0 -13.3 13.4 - 17.7 17.8 - 22.0 Vulnerabilidad Baja Madia Alta
4. Asignamos el nivel de vulnerabilidad a cada comunidad, segn el cuadro anterior, y tenemos el cuadro final:
Tabla 2.29 Nivel de Vulnerabilidad de los centros poblados del distrito de Tantabamba. Ao 2007
Agentes comunitarios activos Presencia de Centros Educativos en la comunidad Desnutricin crnica global en nios menores de 5 aos Porcentaje de familias que tienen y usan letrinas Porcentaje de familias con agua potable
N de muertes maternas
Dos de Mayo Bellavista San Juan El Sauce Piedra Lisa El Pino Los Alheles Jocamarca La Rinconada Vallecito Marcahuasi Malconga
0 1 2 1 2 3 2 1 2 2 3 3
0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 3 2
0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 3 3
1 0 1 0 0 0 1 1 1 2 2 3
2 2 2 2 3 3 2 2 3 2 3 3
2 2 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2
2 2 0 1 2 2 2 3 2 2 1 3
0 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 2
9 10 11 12 14 15 15 15 18 19 21 22
Bajo Bajo Bajo Bajo Medio Medio Medio Medio Alto Alto Alto Alto
Las comunidades de Malconga, Marcahuasi, Vallecito y La Rinconada son los territorios ms vulnerables del distrito de Tantabamba, por lo tanto son los llamados a intervenciones integrales por parte de los gobiernos Regional y Municipal.
La identificacin de los territorios ms vulnerables debe ser revisada por los trabajadores de salud con mayor conocimiento de la realidad local, para ajustar los resultados obtenidos, es decir, puede cambiarse el nivel de vulnerabilidad a juicio del Equipo de ASIS Local.
[66] MINSA / DGE
Nivel de Vulnerabilidad
Participacin Comunal
Presencia de pasivos ambientales
Menores de 01 ao protegidos con DPT
Analfabetismo
Comunidad
Puntaje
MINSA / DGE [67]
2.2. Priorizacin con la comunidad

El proceso abajo descrito corresponde al que se llevar a cabo en la reunin convocada por el Alcalde Provincial/Distrital, en coordinacin con las autoridades de salud de la Red/Microrred/Establecimiento de Salud, y el Equipo de ASIS Local.
2.2.1. Priorizacin de problemas de salud

Paso 1: Presentacin de la actividad. Las autoridades del Gobierno Local y de la Red o Microrred presentarn el taller, describiendo los objetivos y las reglas de la dinmica de trabajo. El epidemilogo del Equipo de ASIS Local en su rol de facilitador del proceso presentar los dos listados: Los Problemas de Salud Priorizados y Los Territorios Vulnerables Priorizados en el trabajo de gabinete, con una breve explicacin de cmo se lleg a esa jerarquizacin. Paso 2: Identificacin complementaria de problemas por los actores sociales Se solicitar a los participantes que identifiquen daos o determinantes que constituyan problemas de salud importantes para la regin y que no estn en la lista inicial. Los participantes debern construir esta lista tomando en cuenta aquellos problemas de salud (daos y determinantes) que cumplan con los siguientes criterios: 1. 2. 3. 4. 5. Afecta a un gran nmero de pobladores Afecta a los nios y jvenes: Ocasiona condiciones crnicas o impedimentos fsicos y psicolgicos Afecta el desarrollo del distrito Preocupa mucho a la comunidad
Los facilitadores debern apoyar al grupo en todo momento en este proceso. Se recomienda que este Paso 2, se realice de la siguiente manera: `` Entregar de 01 a 03 tarjetas a cada participante, de acuerdo al nmero de asistentes. Insistir que en cada tarjeta debe escribirse un solo problema de salud (dao o determinante), y que sea diferente de los mostrados en la lista inicial. `` Despus del plazo establecido para este acto (no mayor de 30 minutos), recoger las tarjetas y pegarlas en la parte frontal de todos los participantes. `` Ordenar y revisar las tarjetas y con el apoyo de todos, eliminar las tarjetas con problemas repetidos o equivalentes. Construida la lista de daos o determinantes, se proceder a seleccionar de 5 a 10 prioridades mediante una votacin general. Para lo cual debemos tener en cuenta lo siguiente: `` Cada participante recibir la mitad de votos en relacin al nmero de prioridades (por ejemplo, si se escogen 10 prioridades, a cada uno se les dar 5 votos) y podr repartirlos segn su criterio en la lista. `` No debe permitirse el debate entre los participantes, siendo los votos estrictamente personales. Agregar estos problemas identificados por los Actores Sociales a la lista inicial de problemas (la del trabajo de gabinete) Paso 3: Determinacin de lista final de prioridades locales En esta etapa, el facilitador cuenta con una lista de problemas de salud consolidado, la tarea es generar una lista definitiva por consenso. Antes de iniciar con este proceso, es necesario acordar los siguiente:
`` El nmero de prioridades sanitarias locales: El cual puede oscilar entre 5 a 10 problemas, sin embargo el facilitador debe consultarlo a los participantes. `` Los criterios para establecer el orden de jerarqua de los problemas: Las 02 o 03 primeras prioridades locales deben estar comprendidas en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Del listado de prioridades, separar a las comprendidas en los ODM y establecer por consenso el orden correspondiente de la primera, segunda y tercera. El grupo puede incorporar si a s lo decide, otros problemas relacionados con los ODM. Las siguientes prioridades deben estar constituidos por los Daos a la salud y los Determinantes de la salud, en ese orden. La eleccin de las prioridades locales deber establecerse idealmente por consenso, de no poderse llegar a un acuerdo general, entonces puede procederse a una votacin. Una vez establecidos las prioridades locales segn el nmero acordado, se ordenan segn los criterios establecidos, este paso debe ser por consenso, o en ltima instancia por votacin. Para determinar el orden (de mayor a menor prioridad) se recomiendan los siguientes criterios:
Cul es la urgencia en atacar este problema? No es urgente. Este problema no es crtico en lo inmediato, pero debe ser resuelto en los prximos (1-2-3) aos. Este problema no es crtico en lo inmediato, pero puede convertirse en un problema crtico en un futuro cercano, o es un problema que se viene arrastrando desde hace mucho tiempo. Este problema est en estado crtico. 0 1 2 3
Como resultado de este proceso tenemos La Lista Final de Prioridades Locales Sanitarias:
Tabla 2.30 Lista Final de Prioridades Locales Sanitarias

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 n Daos y determinantes de salud
2.2.2. Priorizacin de territorios vulnerables

Paso 1: Presentacin del trabajo de gabinete. Se muestra a los asistentes los resultados del Nivel de Vulnerabilidad de los centros poblados del distrito/provincia (Tabla 2.29). Los asistentes pueden modificar el listado de los territorios vulnerables, a fin de optimizar las intervenciones integrales. Paso 2: Determinacin del Listado Final. Con los aportes de los Actores Sociales se construir la lista final de territorios vulnerables:
[68] MINSA / DGE
MINSA / DGE [69]

Tabla 2.31 Lista de Territorios Vulnerables de Prioridad Local para el Desarrollo de Polticas Sanitarias. Ao 2007
Comunidad Comunidad 1 Comunidad 2 Comunidad 3 Comunidad 4 Comunidad n Puntaje Nivel de Vulnerabilidad
Al final de la Reunin con los Actores Sociales deben obtenerse dos listas finales: Lista N 1: Priorizacin de problemas de salud Lista N 2: Lista de Territorios Vulnerables de Prioridad Local para el Desarrollo de Polticas Sanitarias Es conveniente que el Alcalde elabore una Ordenanza Municipal, en la que se comunique a toda la jurisdiccin, los problemas sanitarios ms importantes y las comunidades de mayor vulnerabilidad.
3. Priorizacin de las Intervenciones

En esta parte del ASIS Local se van a definir las principales intervenciones para los problemas priorizados. Partimos del hecho que se cuenta con dos listas: una de problemas y otra de territorios vulnerables, ambos priorizados con la participacin de la comunidad organizada.
Grfico 3.1 Propuesta de intervenciones para los problemas y territorios priorizados.

PROBLEMAS DE DETERMINANTES Ecosistema Demografa Socio-Econmicos Sistema de Salud
INTERVENCIONES POR LAS ORGANIZACIONES GUBERNAMENTALES
SOLUCIONES GERENCIALES Y ADMINISTRAITVAS
PROBLEMAS DEL ESTADO DE SALUD Mortalidad Morbilidad
PRIORIZACIN DE INTERVENCIONES
PRIORIZACIN DE TERRITORIOS VULNERABLES
INTERVENCIONES INTEGRALES
En la lista de territorios vulnerables se encuentran las comunidades o centros poblados que necesitan intervenciones integrales conjuntas desde los tres niveles: local, regional y nacional. En la lista de problemas de salud, tenemos dos grandes grupos: Problemas de los determinantes de la salud Problemas del Estado de Salud En los problemas de determinantes de la salud, se encuentran tambin los problemas relacionados con los Sistemas de Salud, los cuales en su mayora pueden ser resueltos gerencial y administrativamente. Los otros problemas identificados en los Determinantes de la Salud deben ser informados a las instituciones gubernamentales, para establecer las intervenciones de acuerdo a mbitos de competencias. En los problemas del Estado de la Salud, podemos priorizar las intervenciones destinadas a controlarlos, siguiendo la metodologa del Modelo Lgico; el cual debe aplicarse para cada uno de los problemas priorizados. Un Modelo Lgico27 es una fotografa de cmo funciona un programa o proyecto. Nos puede ayudar a: Enfocar de manera estratgica los esfuerzos de control de los daos priorizados Aprender mas sobre como funcionan nuestros propios programas o proyectos A realizar mejoras continuas de los procesos de nuestros programas o proyectos El valor del Modelo Lgico est en el proceso de crear, validar y despus modificar el modelo. El proceso del Modelo Lgico tiene los siguientes pasos: Elaboracin del Modelo Causal Identificacin de las principales intervenciones en la literatura cientfica Identificacin de Caminos Crticos Causales Identificacin de indicadores Elaboracin del Modelo Lgico
3.1. Elaboracin del Modelo Causal

Un modelo causal es el marco conceptual del cmo y del por qu se origina un problema de salud en la comunidad, representado mediante un mapa conceptual. Mediante el Modelo Causal buscamos establecer la forma como se origina un problema de salud en la comunidad, comunicando los mecanismos mediante los cuales operan los diferentes factores causales en la consecucin de los problemas. Un marco conceptual podemos definirlo como: Una serie de ideas o conceptos coherentes organizados de tal manera que sean fciles de comunicar a los dems. Una manera organizada de pensar en el cmo y el porqu del origen de un problema de salud, y en cmo entendemos la interaccin de sus causas. Una visin de conjunto de las ideas y las prcticas que conforman el proceso de la aparicin de un problema sanitario y las medidas para mitigarlo.
[70] MINSA / DGE
MINSA / DGE [71]

Asimismo, los Mapas conceptuales: Se hallan en la literatura diversas expresiones, tales como mapas conceptuales, mapas cognitivos, mapas mentales, esquemas cognitivos, esquemas conceptuales y otros. Corresponden a un tipo particular de esquema, donde se presenta en orden los conceptos, con la finalidad de mejorar la comprensin de los mismos, o para planificar o diagnosticar eventos. Tienen por objeto representar relaciones significativas entre conceptos en forma de proposiciones. Los modelos causales son mapas causales que se caracterizan porque sus componentes se encuentran agrupados por factores causales. La secuencia para construir un modelo causal es el siguiente: Seleccionar: los factores causales de un determinado problema de salud, en nuestro caso deberemos seleccionar los factores determinantes del problema en cuestin. Representar: factores utilizando figuras, de tal manera que se puedan visualizar. Agrupar y ordenar: los factores segn los modelos conceptuales que tengamos acerca del problema. Ejemplo Grfico 3.2 Modelo causal de la muerte materna rural
MEF SIN PPFF BAJA CAPACIDAD RESOLUTIVA CON CPN PARTO INSTITUCIONAL ABORTO GESTANTE NO DEMANDAN SIN CPN PARTO EN DOMICILIO
COMPLICA LLEGA AL SIST. SALUD
NO COMPLICA
COMPLICA
RECONOCE
NO RECONOCE
RESPUESTA EFICAZ
MALA RESPUESTA
BUSCA
NO BUSCA
CON RECURSOS ECONMICOS
SIN RECURSOS ECONMICOS
NO LLEGA AL SIST. SALUD
VIVE
MUERTE MATERNA
Existen gestantes pobres no afiliadas al SIS y un gran porcentaje de las fallecidas son analfabetas. Mas del 40% de los partos ocurren en domicilio Mas de los 2/3 de las muertes ocurren en el parto/posparto inmediato La principal causa de muerte es la hemorragia (63%) Fuente: Adaptado de Cordero L. Unidad de Monitoreo y Evaluacin. PARSALUD, 2005
Conectar: los factores de acuerdo a relaciones causales, denominadas tambin relaciones causa-efecto. Comprobar: si es que el esquema corresponde al marco conceptual que tenemos acerca de la aparicin de los problemas de salud. Reflexionar: varias veces en torno a la validez del modelo para comunicar de forma comprensible las ideas que tenemos, como tambin si es que se han representado de forma completa todos los factores causales.
3.2. Identificacin de las principales intervenciones

Del Modelo causal, debemos establecer los principales temas relacionados con el problema en cuestin, temas que deben buscarse en la literatura cientfica, indagando por las intervenciones mas exitosas para su control.
Ejemplo: Identificacin de las principales intervenciones para el control de la mortalidad materna: En el Modelo Causal de la Muerte Materna Rural observamos dos grandes grupos de problemas: Los relacionados con la Baja Demanda de los Servicios de Salud por parte de la poblacin: `` Muchas gestantes y su familia no identifican signos de alarma en la gestante `` Alto porcentaje de muertes maternas en domicilio `` Alto porcentaje de analfabetismo en las fallecidas `` Bajo porcentaje de afiliacin al Seguro Integral de Salud `` La mayora de las muertes ocurren en parto/posparto inmediato. `` Pobreza Los relacionados con la Baja Capacidad Resolutiva de los Servicios de Salud: `` La principal causa de muerte materna es la hemorragia Luego de una revisin exhaustiva de las evidencias cientficas (artculos cientficos), las intervenciones propuestas para la solucin de la muerte materna que han demostrado eficacia son: `` Infraestructura y equipamiento adecuados `` Personal capacitado en atencin obsttrica, disponible las 24 horas del da `` Sangre segura `` Educacin de la mujer para la demanda del parto institucional `` Aplicacin de los 06 procedimiento bsicos `` Porcentaje de cesreas mayor del 5% y menor del 15% `` Sistemas de referencia y contrarreferencia adecuados `` Parto institucional mayor del 80% `` 04 establecimiento con funciones obsttricas bsicas por 500 mil habitantes `` 01 establecimiento con funciones obsttricas esenciales por 500 mil habitantes
3.3. Identificacin de Caminos Crticos Causales

Establecidos las principales intervenciones para el control del problema priorizado, debemos establecer los Caminos Crticos Causales, que son las intervenciones que se van a realizar, desagre-
[72] MINSA / DGE
MINSA / DGE [73]

gadas en elementos de manera lgica, siguiendo un orden que conduce a conseguir un resultado determinando (en este caso el control del problema priorizado). Los elementos de las intervenciones no estn dispuestos al azar, sino que obedecen a una relacin causa efecto (relacin causal). Para saber si es que existe relacin causal entre los elementos, podemos hacer la siguiente prueba: Leyendo de izquierda a derecha (o de abajo hacia arriba), un camino crtico establece una serie de relaciones causales si entonces... donde cada elemento permite la existencia del siguiente.
Grfico 3.3 Elementos del Camino Crtico Causal

Si sucede Si sucede Si sucede
Elemento 1
Elemento 2
Elemento 3
Resultado
Entonces
Entonces
Entonces
Para cada uno de las intervenciones se debe hacer un camino crtico causal.
3.4. Identificacin de indicadores

Para cada elemento del camino crtico causal se establece uno ms indicadores, los cuales pueden ser ordenados en indicadores de insumos, procesos, resultados y efectos. Es necesario recordar que existen muchas listas de indicadores, los cuales ya han sido validadas, por lo que recomendamos hacer una bsqueda del mejor indicador que de cuenta de los que queremos medir, de lo contrario podemos tener indicadores construidos por los propios equipos locales que no puedan ser contrastados con otras poblaciones o niveles de complejidad.
Ejemplo: Grfico 3.4 Caminos Crticos Causales desde la oferta para mejorar el acceso a los servicios de salud maternos
INSUMOS PRODUCTOS Poblacin utiliza servicios de Establecimientos FONE y FONB Poblacin utiliza servicios de Establecimientos FONE y FONB Poblacin utiliza servicios de Establecimientos FONE y FONB Poblacin utiliza servicios de Establecimientos FONE y FONB Poblacin utiliza servicios de Establecimientos FONE y FONB RESULTADOS EFECTOS
Transporte disponible de la comunidad a los EESS
Incremento de parto normal institucional y cesreas
Reduccin de la Muerte Materna
Casas de espera implementados Adecuacin cultural de la atencin del parto (parto vertical) Pacientes, familiares y comunidad optan por parto institucional Pacientes, familiares y comunidad reconocen signos de alarma
Incremento de parto normal institucional y cesreas
Incremento de parto normal y cesreas
Fuente: Adaptado de Maine: Diseo y evaluacin de programas para mortalidad materna28
Grfico 3.5 Caminos Crticos Causales desde la demanda para incrementar el parto institucional y las cesreas.
INSUMOS PRODUCTOS RESULTADOS EFECTOS
Normostock, uso y acceso a MAC modernos Normostock, uso y acceso a medicamentos e insumos (Atb/Sul Mag/Oxi) Sala de partos y de cesreas operativos RRHH capacitados en 06 competencias bsicas, disponibles 24h/365 das Transporte para referencia de pacientes
Incremento de parejas protegidas Incremento de la capacidad resolutiva de EESS FONE y FONB Incremento de la capacidad resolutiva de EESS FONE y FONB Personal de salud realiza procedimientos de FONE y FONB
Reduccin de embarazos no deseados Incremento de parto normal institucional y cesreas Incremento de parto normal institucional y cesreas Incremento de parto normal institucional y cesreas Tratamiento oportuno de complicaciones
Referencias oportunas
Fuente: Adaptado de Maine. Diseo y evaluacin de programas para mortalidad materna
[74] MINSA / DGE
MINSA / DGE [75]
Ejemplo: Grfico 3.6 Indicadores para las intervenciones desde la oferta para mejorar el acceso a los servicios de salud maternos
Reduccin de la Muerte Materna Numero de muertes maternas Incremento de parto normal institucional y cesreas Cobertura de partos institucionales Proporcin de partos por Cesrea
Poblacin utiliza servicios de Establecimientos FONE y FONB % de partos atendidos en EESS FOE y FOB
Transporte disponible de la comunidad a los EESS % de comunidades con disponibilidad de referencia de EMG obsttricas
Casas de espera implementados % de EESS FONB con casa de espera
Adecuacin cultural de la atencin del parto (parto vertical) % de EESS FONB con adecuacin cultural
Pacientes, familiares y comunidad optan por parto institucional Planes de parto firmados por comunidad
Pacientes, familiares y comunidad reconocen signos de alarma % de gestantes que conocen signos de alarma
Fuente: Maine. Diseo y evaluacin de programas para mortalidad materna
Grfico 3.7 Indicadores para las intervenciones desde la demanda para incrementar el parto institucional y las cesreas
Reduccin de la Muerte Materna Numero de muertes maternas Reduccin de embarazos no deseados Tasa global de fecundidad Incremento de parto normal institucional y cesreas Cobertura de partos institucionales Incremento de la capacidad resolutiva de EESS FONE y FONB Proporcin de EESS acreditados como FONE y FONB Normostock, uso y acceso a medicamentos e insumos (Antib/Sul Mag/Oxitocina) Proporcin de partos atendidos con oxitocina Normostock de oxitocina, Sul. Mag., Atb. Proporcin de partos por Cesrea Personal de salud realiza procedimientos de FONE y FONB Proporcin mdicos de EESS FONE y FONB que realizan todos los procedimientos esenciales y bsicos RRHH capacitados en 6 competencias bsicas, disponibles 24h/365 das Proporcin de RRHH capacitados en 6 competencias bsicas, disponibles 24h/365 das Tratamiento oportuno de complicaciones Proporcin de muertes maternas evitadas Referencias oportunas Proporcin de gestantes referidas oportunamente
Incremento de parejas protegidas Cobertura de parejas protegidas con un mtodo moderno Normostock, uso y acceso a MAC modernos Normostock de MAC modernos
Sala de partos y de cesreas operativos Proporcin de EESS FONB con sala de partos y FONE con quirfanos operativos
Transporte para referencia de pacientes Proporcin de EESS con disponibilidad de trasporte para referencia de pacientes
Fuente: Adaptado de Maine. Diseo y evaluacin de programas para mortalidad materna
3.5. Elaboracin del Modelo Lgico

El modelo lgico final es una serie de indicadores, por niveles: Impacto, Resultados, Insumos, etc. que siguiendo caminos crticos causales, van a controlar el problema O sea, juntamos varios caminos crticos causales que apuntan a un mismo efecto, representados por sus indicadores y tenemos el modelo lgico final. El modelo lgico es una herramienta muy til para establecer proyectos y programas, as como tambin para establecer el monitoreo y evaluacin de los mismos.
Ejemplo Grfico 3.8 Modelo Lgico para la reduccin de la Mortalidad Materna

Reduccin de la Muerte Materna Numero de muertes maternas Reduccin de embarazos no deseados Tasa global de fecundidad Incremento de parto normal institucional y cesreas Proporcin de partos por Cesrea Cobertura de Partos Institucionales Personal de salud realiza procedimientos de FONE y FONB Proporcin mdicos de EESS FONE y FONB que realizan todos los procedimientos esenciales y bsicos RRHH capacitados en 06 competencias bsicas, disponibles 24h/365 das Proporcin de RRHH capacitados en 06 competencias bsicas, disponibles 24h/365 das Tratamiento oportuno de complicaciones Proporcin de muertes maternas evitadas
Incremento de parejas protegidas Cobertura de parejas protegidas
Poblacin utiliza servicios de Establecimientos FONE y FONB % de partos atendidos en EESS FOE y FOB
Incremento de la capacidad resolutiva de EESS FONE y FONB Proporcin de EESS acreditados como FONE y FONB
Referencias oportunas Proporcin de gestantes referidas oportunamente
Normostock, uso y acceso a MAC modernos Normostock de MAC modernos
Transporte disponible de la comunidad a los EESS % de comunidades con disponibilidad de referencia de EMG obsttricas
Normostock, uso y acceso a medicamentos e insumos (Atb/Sul Mag/Oxi) Proporcin de partos atendidos con oxitocina Normostock de oxitocina, Sul. Mag., Atb. Sala de partos y de cesreas operativos Proporcin de EESS FONB con sala de partos y FONE con quirfanos operativos
Transporte para referencia de pacientes Proporcin de EESS con disponibilidad de trasporte para referencia de pacientes
% de EESS FONB con casa de espera % de EESS FONB con adecuacin cultural Planes de parto firmados por comunidad % de gestantes que conocen signos de alarma
Casas de espera implementados Adecuacin cultural de la atencin del parto (parto vertical) Pacientes, familiares y comunidad optan por parto institucional Pacientes, familiares y comunidad reconocen signos de alarma
Fuente: Maine. Diseo y evaluacin de programas para mortalidad materna
[76] MINSA / DGE
MINSA / DGE [77]
4. Monitoreo de las Intervenciones

En el acpite anterior habamos identificado las intervenciones para controlar los problemas priorizados. El Modelo Lgico nos proporcionaba adems de las intervenciones ms exitosas, los indicadores para monitorear su cumplimiento. En esta parte final, daremos a conocer los procedimientos para realizar el monitoreo de las intervenciones para controlar los problemas priorizados. Monitoreo es la recopilacin peridica y el anlisis de indicadores seleccionados con el fin de permitir a los gerentes determinar si las actividades estn siendo implementadas segn lo planificado y estn teniendo los efectos previstos en la poblacin objetivo. El monitoreo proporciona informacin a la gerencia del proyecto para mejorar los planes operativos y tomar la accin correctiva correspondiente. Aunque la mayora de los gerentes ya cuentan con un sistema de monitoreo, es posible que este no les permita monitorear algunos servicios de APS y gerenciales que ellos consideren especialmente importantes. Pasos para el monitoreo de actividades: Los pasos para llevar a cabo el monitoreo de las intervenciones son los siguientes: Planificacin: Paso 1: Especificar los objetivos del monitoreo. Paso 2: Decidir respecto al alcance del monitoreo. Paso 3: Seleccionar indicadores y estndares de rendimiento. Paso 4: Escoger fuentes de informacin y desarrollar procedimientos para la recopilacin de datos. Implementacin: `` Paso 5: Recopilar datos `` Paso 6: Tabular y analizar datos `` Paso 7: Presentar los resultados `` Paso 8: Tomar la accin adecuada. Evaluacin: `` Paso 9: Decidir si se continua el monitoreo `` `` `` ``
4.1. Especificar los objetivos del monitoreo

El primer paso en el diseo de un sistema de monitoreo, es determinar los problemas a ser monitoreados, el objetivo del monitoreo y los usuarios de las resultados obtenidos. Diferentes usuarios tendrn diferentes necesidades de informacin y objetivos. En nuestro caso vamos monitorizar las intervenciones de cada uno de los problemas priorizados, donde los objetivos van a variar, pues segn sea el caso, en algunos daos, el objetivo ser reducir, en otros ser controlar, etc.
Ejemplo: Tabla 4. 1 Objetivos del monitoreo de las intervenciones para reducir la Mortalidad Materna en el Distrito de Malconga. 2007
Usuarios internos tem Objetivo Trabajadores de salud Mdicos Enfermeras Obstetras Tcnicos de enfermera Comit de Control de la Mortalidad Materna Gerentes EESS Hospital Micro Redes Redes Direcciones Regionales de Salud Gerencia Regional de Desarrollo Social MINSA Estrategia de salud sexual y reproductiva Usuarios externos Donantes Otros
Salud Materna
Incrementar el uso de los servicios de salud por los mas pobres
PARSALUD OPS PNUD UNICEF
Universidad Munici-pio
Salud Materna
Contar con servicios de salud maternos de calidad y eficientes disponibles para los ms pobres
Incrementar el uso de los servicios de salud por los mas pobres
Mdicos Enfermeras Obstetras Tcnicos de enfermera Estrategia de salud sexual y reproductiva Comit de Control de la Mortalidad Materna
EESS Hospital Micro Redes Redes Direcciones Regionales de Salud Gerencia Regional de Desarrollo Social MINSA .. ..
PARSALUD OPS PNUD UNICEF
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
Fuente: Centro de Salud Malconga
4.2. Decidir respecto al alcance del monitoreo.

Despus de especificar el objetivo del monitoreo, es necesario que los gerentes determinen: Cun amplio deber ser el monitoreo, Qu rea geogrfica ser incluida en el monitoreo (toda la provincia, un distrito), Qu establecimientos, redes o microrredes sern incluidos; Qu personal o trabajadores sern incluidos en los establecimientos seleccionados y Durante cunto tiempo continuar el monitoreo.
[78] MINSA / DGE
MINSA / DGE [79]
Ejemplo: Tabla 4.2 Alcances del monitoreo de las intervenciones para reducir la Mortalidad Materna en el Distrito de Malconga. 2007
tem Jurisdiccin del Monitoreo Establecimientos monitoreados Servicios monitoreados Personal Duracin del monitoreo
Alcance Distrito de Malconga Todos los establecimientos que se encuentren en el distrito de Malconga Servicios Materno Perinatales Trabajadores de salud y administrativos 4 aos
4.3. Seleccionar indicadores y estndares de rendimiento.

Los indicadores del Modelo Lgico debern ser colocados en la siguiente matriz, indicando adems, la frmula del mismo, el estndar y la frecuencia con que se recopilar la informacin. A menudo no se toma en cuenta la definicin del estndar (por ejemplo, la cobertura de nios, menores de un ao, protegidos por vacuna tiene un estndar de 100%), pero es muy importante, especialmente cuando el objetivo es dar una opinin evaluadora o tomar una decisin. Si no se establecen los estndares de rendimiento al inicio, entonces ser imposible determinar si la actividad ha sido implementada exitosamente o ha sido efectiva. Ejemplo: Tabla 4. 3 Indicadores del monitoreo de las intervenciones para reducir la Mortalidad Materna en el Distrito de Malconga. 2007
Indicadores Cobertura de partos institucionales Proporcin de partos por cesrea Proporcin mdicos de EESS FONB que realizan todos los procedimientos esenciales y bsicos Proporcin mdicos de EESS FONE que realizan todos los procedimientos esenciales y bsicos
Formulacin N de partos atendidos en el establecimiento de salud por personal capacitado / N de partos esperados N de cesreas / N total de partos ocurridos En Establecimientos FONB: N de mdicos que realizan los 06 procedimientos bsicos* / N total de mdicos En Establecimientos FONE: N de mdicos que realizan los 08 procedimientos esenciales** / N total de mdicos
Estndares 100% 5% al 15%
Frecuencia Mensual Mensual
100%
Mensual
100%
Mensual
4.4. Escoger fuentes de informacin

Muchos indicadores podran tener ms de una fuente de informacin. La seleccin de fuentes de informacin depender del sistema de informacin existente. Es conveniente que la mayora de datos necesarios para el monitoreo provengan de fuentes existentes.
Ejemplo: Tabla 4. 4
Fuentes de informacin para el monitoreo de las intervenciones para reducir la Mortalidad Materna en el Distrito de Malconga. 2007 Indicadores Cobertura de partos institucionales Proporcin de partos por cesrea Proporcin de mdicos de EESS FONB que realizan todos los procedimientos bsicos Proporcin mdicos de EESS FONE que realizan todos los procedimientos esenciales
Fuente de datos Numerador: Seguro Integral de Salud Denominador: Programacin de la Regin de Salud Numerador: Seguro Integral de Salud Denominador: Seguro Integral de Salud Numerador: Oficina de capacitacin Denominador: Oficina de Recursos Humanos Numerador: Oficina de capacitacin Denominador: Oficina de Recursos Humanos
4.5. Recopilar datos

Cuando se desarrollen nuevos formatos o instrumentos de monitoreo de datos, se deber realizar una evaluacin previa, a pequea escala (Validacin). Esto incluye la seleccin y la capacitacin del personal encargado de la recopilacin de datos, as como el establecimiento de procedimientos para la supervisin de la recopilacin de datos y el procesamiento. Es ms sencillo seria recopilar los datos necesarios a travs del sistema existente. Esto eliminara la necesidad de recopilar datos especiales. Los trabajadores de salud podran recopilar fcilmente una pequea cantidad de informacin adicional, en especial si es slo por un perodo limitado de tiempo.
[80] MINSA / DGE
MINSA / DGE [81]
Ejemplo: Tabla 4. 5 Recopilacin, supervisin y procesamiento de datos para el monitoreo de las intervenciones para reducir la Mortalidad Materna en el Distrito de Malconga. 2007
Indicador Cobertura de partos institucionales Proporcin de partos por cesrea Proporcin de mdicos de EESS FONB que realizan todos los procedimientos bsicos Proporcin mdicos de EESS FONE que realizan todos los procedimientos esenciales
Responsable Recopilacin Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud Oficina de capacitacin Oficina de Recursos Humanos Oficina de capacitacin Oficina de Recursos Humanos Supervisin Estrategia Sanitaria de Salud Sexual y Reproductiva Seguro Integral de Salud Oficina de capacitacin Oficina de capacitacin Procesamiento Seguro Integral de Salud Estrategia Salud Sexual y Reproductiva Seguro Integral de Salud Oficina de capacitacin Oficina de capacitacin
4.6. Tabular y analizar datos

Los datos de monitoreo debern ser tabulados y analizados con el fin de alcanzar los objetivos y el alcance especificado en los pasos 1 y 2. El monitoreo nos sirve para identificar problemas, lo cual lo podemos hacer de la siguiente manera: Examinando distribuciones de frecuencia, Comparando los valores reales de los indicadores como los estndares de rendimiento o metas; Comparando el rendimiento entre los establecimientos de salud o distritos o provincias o redes/microrredes; Comparando las unidades de anlisis a travs del tiempo.
Ejemplo: Tabla 4. 6 Comparacin del rendimiento de las intervenciones para reducir la Mortalidad Materna en el Distrito de Malconga. Ao 2007
Indicador Cobertura de partos institucionales Rendimiento real 63% Estndar de rendimiento 100% Acciones a realizar Captacin de gestantes Plan de parto Seguimiento a gestantes Seguimiento a gestantes Diagnstico a tiempo de las complicaciones Fortalecer sistema de referencia y contrarreferencia Rotacin de los mdicos en el Hospital Regional Plan integral de capacitacin Rotacin de los mdicos en un Hospital Nacional Plan integral de capacitacin
Proporcin de partos por cesrea Proporcin de mdicos de EESS FONB que realizan todos los procedimientos bsicos Proporcin mdicos de EESS FONE que realizan todos los procedimientos esenciales
3%
5 15%
65%
100%
80%
100%
4.7. Presentar los resultados

Los datos pueden ser mostrados en varias formas. La forma ms comn son listas, tablas, grficos y mapas. Los resultados del monitoreo de la actividad debern ser presentados a todos los usuarios de la informacin: gerentes, supervisores, personal de salud, miembros de la comunidad. Aunque se pueden presentar los resultados grficamente o en tablas, la presentacin deber ser adaptada a nivel de los usuarios. Esta deber ser simple y resaltar los principales resultados. Se pueden presentar los resultados en un Tablero de Mandos, para que los gerentes puedan tener mayores facilidades en la toma de decisiones. En el Tablero de Mandos los indicadores pueden clasificarse en: Insumos, producto, resultados e impacto. Se deber permitir a los participantes que contribuyan con sus puntos de vistas o causas potenciales de problemas y soluciones a los problemas identificados. Las reuniones con los usuarios de informacin pueden promover que se compartan perspectivas entre las diferentes personas que participan en el control del problema priorizado, enriqueciendo el conocimiento de los problemas y soluciones.
[82] MINSA / DGE
MINSA / DGE [83]
Ejemplo: Grfico 4. 1 Nmero de Partos por Mes y Ao, atendidos en la DISA Bagua. Aos 2002- 2005
500 2002 400 Partos Atendidos 300 200 100 0
200202 200203 200204 200205 200206 200207 200208 200209 200210 200211 200212 200301 200302 200303 200304 200305 200306 200307 200308 200309 200310 200311 200312 200401 200402 200403 200404 200405 200406 200407 200408 200409 200410 200411 200412 200501 200502 200503 200504 200505 200506 200507 200508 200509 200510
2003
2004
2005
Ao/mes (TFecAte) Fuente: PARSALUD
4.8. Tomar la accin adecuada

Cuando las diferentes personas que participan en acciones de salud del primer nivel, han presentado los resultados de monitoreo y debatido sobre los mismos, usted debe usar sus resultados para decidir si es necesario tomar la accin y, si es as, que accin. Esto significa que usted debe explorar, en primer trmino, las causas y luego desarrollar soluciones. En muchos casos, las causas pueden ser evidentes o conocidas ampliamente por el personal. En otros casos las listas de chequeo pueden ser guas tiles para la exploracin de las causas o los problemas. Una vez que se ha acordado una solucin, se debe planificar su implementacin. Esto comprende establecer el objetivo y determinar que actividades deben realizarse, quien debe efectuarlas, donde sern prestados los servicios, cuando los servicios debern ser ofrecidos y qu recursos se requieren. La accin decidida puede requerir monitoreo de corto plazo para asegurarse de que: Las intervenciones seleccionadas sean implementadas segn lo planificado; y Tienen los efectos deseados.
4.9. Decidir si se continua el monitoreo

El monitoreo de la actividad es diseado con el propsito de satisfacer las necesidades actuales de los gerentes y otros usuarios. Debido a que estas necesidades cambian, stas tienen requisitos de monitoreo. Como los programas mejoran a travs del tiempo, los gerentes pueden requerir en menor grado informacin detallada frecuente sobre algunos insumos y productos. Los indicadores de efecto usualmente adquieren mayor importancia a medida que los indicadores de insumo y producto muestran una implementacin mejorada. El nmero de indicadores puede ser reducido comnmente cuando se ha logrado un rendimiento sostenido y satisfactorio.
CAJA de HERRAMIENTAS
III Parte Caja de Herramientas Para El ASIS Local
En esta parte podrs obtener informacin acerca de cmo se realizan algunos procedimientos o cmo se utilizan algunas herramientas para el anlisis de situacin Las herramientas que les estamos alcanzando son las siguientes: 1. Construccin de las pirmides poblacionales 2. Anlisis de la mortalidad segn el tamao poblacional 3. Indicadores de mortalidad prematura 4. Razn estandarizada de mortalidad 5. Anlisis de la morbilidad
Caja de Herramientas Para El ASIS Local
1. Construccin de la Pirmide Poblacional

Para construir la pirmide poblacional, se deber tener a la poblacin desagregada por quinquenios y sexo, hasta el intervalo abierto del grupo quinquenal 85 a ms aos. Por ejemplo: Tabla 5.1 Poblacin del Distrito de Santa Mara del Valle en el Departamento de Hunuco. Ao 2005
Edad en grupos quinquenales 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 a ms Total Sexo Hombre N 1046 1399 1350 1035 805 588 526 509 455 409 314 270 244 189 138 131 50 46 9504 % del total 5.5 7.4 7.1 5.5 4.3 3.1 2.8 2.7 2.4 2.2 1.7 1.4 1.3 1.0 0.7 0.7 0.3 0.2 50.2 N 1069 1367 1317 988 801 601 547 541 436 402 312 252 243 165 153 111 61 48 9414 Mujer % del total -5.7 -7.2 -7.0 -5.2 -4.2 -3.2 -2.9 -2.9 -2.3 -2.1 -1.6 -1.3 -1.3 -0.9 -0.8 -0.6 -0.3 -0.3 -49.8 2115 2766 2667 2023 1606 1189 1073 1050 891 811 626 522 487 354 291 242 111 94 18918 Total
Fuente: INEI, Censo Nacional del 2005
[86] MINSA / DGE
MINSA / DGE [87]

Se deber indicar el nmero absoluto por cada grupo de edad y sexo, as como el porcentaje que representan. La grfica se puede dibujar utilizando ya sea nmeros absolutos o el porcentaje para cada grupo de edad. Pero es preferible utilizar porcentajes para poder comparar las pirmides poblacionales (Ver Grfico 2.3). Adems, el anlisis de las pirmides debe hacerse en forma comparativa, por ejemplo, las pirmides de las poblaciones de los censos nacionales: 1993 y 2005; para observar los cambios poblacionales. La interpretacin de la pirmide poblacional ser de acuerdo a su forma. Si la base (el tercio inferior) es la parte ms ancha se tratar de una poblacin predominantemente joven, es decir con predominio de nios y adolescentes. Si el tercio medio es igual o ms ancho que la base, se tratar de una poblacin predominantemente adulta o adulta joven. Si la parte superior es casi igual de ancha que la parte media y la base, se tratar de una poblacin que no crece sustantivamente y va camino al envejecimiento.
Grfico 5.1 Pirmide poblacional del Distrito de Santa Mara del Valle en el Departamento de Hunuco. Ao 2005
85 a 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 8.00 6.00
Hombres
Mujeres
Grupos de edad
4.00
2.00
0.00 Porcentaje
2.00
4.00
6.00
8.00
Fuente: INEI. Censo Nacional DEL 2005
2. Anlisis de la mortalidad segn el tamao poblacional

El anlisis de la mortalidad en el ASIS Local, deber tener en cuenta el tamao de la poblacin del distrito. En aquellos distritos con una pequea magnitud de su poblacin, y con escaso nmero de defunciones, no es til usar tasas, y a veces, tampoco es til agrupar los fallecidos por causas y por edad. Por lo tanto debe realizarse una breve y sinttica discusin de cada fallecido que incluya la calidad de la atencin mdica recibido por el (la) occiso(a) antes de su muerte, identificando las deficiencias en la atencin si las hubiera; y el anlisis de la evitabilidad o no de la muerte.
2.1. Determinacin de la evitabilidad de la muerte

El propsito del anlisis de cada una de las muertes es la determinacin de su evitabilidad, para identificar factores que contribuyeron en el desenlace y tomar medidas para prevenir eventos fu-
turos, de ser posible. Un componente de este anlisis es determinar factores a nivel del (de la) occiso (a), la familia, la comunidad y los servicios de salud. Para ello se deber investigar: A nivel de la familia y la comunidad, identificar los factores familiares del (la) paciente preguntando si el (la) paciente y su familia: `` Reconocieron que exista un problema? `` Solicitaron atencin de salud? `` Siguieron el consejo de los trabajadores de salud? A nivel del establecimiento de salud (centro o puesto de salud): `` El (la) paciente recibi atencin de salud? `` Se reconoci en forma oportuna que exista un problema? `` El personal de salud estaba capacitado en el tratamiento indicado del problema? `` Si estaba capacitado, trat el problema de manera adecuada? `` Se atendi con sensibilidad a los valores sociales y culturales de la paciente y su familia? `` La atencin de salud sigui las guas o protocolos nacionales? `` Se brind atencin de salud a la paciente, independientemente de su capacidad de pago? `` Se evaluaron y trataron correctamente los factores de riesgo y los problemas mdicos? Si el Hospital lo atendi: `` Se refiri al (la) paciente de manera adecuada y sin demora? `` Los recursos eran suficientes para la solucin del problema? `` Se siguieron correctamente las normas y los protocolos pertinentes? `` Se brind atencin de salud a la paciente, independientemente de su capacidad de pago? A nivel intersectorial, evaluar si el traslado del paciente se hizo difcil por: `` La disponibilidad limitada de medios de transporte? `` La condicin de los caminos y carreteras? `` La dificultad de viajar durante la noche? `` El costo? Otros factores, averiguar si hubieron otros factores de ndole educacional, de comunicacin, pobreza y otros factores relacionados a la situacin social y general del (la) occisa. `` Existieron otros factores que contribuyeron a la muerte del (de la) paciente; cules fueron? Debe culminarse el anlisis, con las medidas implementadas para corregir las deficiencias o controlar los factores, de ser posible.
2.2. Criterios de evitabilidad de la muerte

Para orientar al equipo de salud en el anlisis de la evitabilidad de la muerte, se propone utilizar esta agrupacin de las causas de muerte, de gran importancia en salud pblica, denominado criterios de evitabilidad, el cual fue desarrollado por Taucher y se encuentra orientado hacia la definicin de prioridades y la evaluacin de resultados de acciones y programas de salud. Ese tipo de lista, que tambin se puede usar en morbilidad, incluira enfermedades cuya evitabilidad fuera posible con medidas del mismo tipo. Por ejemplo: Defunciones evitables por vacunacin (p. ej. sarampin, ttanos, etc.) Defunciones evitables por diagnstico precoz y tratamiento oportuno y adecuado (p. ej. tuberculosis, sfilis, causas de mortalidad materna)
[88] MINSA / DGE
MINSA / DGE [89]

Defunciones evitables a travs de la aplicacin de medidas higinicas, saneamiento ambiental y educacin sanitaria (p. ej. enfermedades infecciosas intestinales, intoxicaciones debidas a la contaminacin del aire) Defunciones evitables por la aplicacin de medidas combinadas (medidas comprendidas en ms de un grupo) Defunciones difcilmente evitables con los conocimientos y el desarrollo tecnolgico actual El resto de las defunciones (causas no identificadas con ninguno de los grupos anteriores) Los criterios de evitabilidad de las causas de muerte pueden variar de acuerdo con la disponibilidad de tecnologas o recursos, con la experiencia de un determinado pas o regin
2.3. Anlisis de la mortalidad en distritos con grandes poblaciones

En los establecimientos de salud con una poblacin asignada de gran magnitud, se puede describir y analizar la mortalidad segn las tres variables epidemiolgicas (persona, espacio y tiempo), adems del clculo de tasas y otros indicadores de mortalidad que vamos a proponer en esta gua, pero previamente debemos tener en cuenta que los datos de mortalidad deben haber sido procesadas de la siguiente manera: Usar la Base de Datos del Sistema de Informacin de Hechos Vitales, que contiene los Registros de Defunciones. Realizar el Control de Calidad del Registro de Defunciones, en cada una de las etapas de su produccin: `` Recoleccin de datos `` Llenado de formularios `` Codificacin segn el CIE 10 `` Procesamiento de datos `` Cmputo de datos `` Elaboracin de Indicadores Aplicacin de procedimientos para corregir los problemas y mejorar la calidad y la confiabilidad de las estadsticas ( ). Correccin del subregistro de la mortalidad Correccin de las defunciones consignadas como signos y sntomas y estados morbosos mal definidos (DSSMD) Agrupacin de las causas de muerte segn la Lista 6/67 de la OPS Estimacin del Nmero de Defunciones por Grandes Grupos de Causas Estandarizacin de tasas, para el clculo de tasas de mortalidad Estimadas las defunciones por grupo de edad y sexo de cada una de las causas de muerte de la Lista 6/67, recin se puede proceder a realizar los clculos de los indicadores de mortalidad. El procesamiento de los datos para el anlisis de la mortalidad puede ser realizado en la Microrred, Red o Direccin de Salud, para lo cual es necesario: Equipo de cmputo, conocimientos bsicos de manejo de bases de datos, manejo de paquetes de anlisis estadstico y hojas de clculo. Es necesario establecer medidas para que los responsables del llenado de los certificados de defuncin, consignen correctamente el dato del lugar de procedencia del occiso as como del domicilio, y en zonas rurales, que se especifique bien el centro poblado al que pertenece, slo as podremos tener bases de datos de defuncin con unidades mnimas de anlisis hasta centro poblado.
3. Indicadores de Mortalidad Prematura

3.1. Aos de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP)
Existen varios mtodos para el clculo de los AVPP, a continuacin les mostramos 4: Utilizando como edad de corte 65 aos Utilizando como edad de corte 70 aos Utilizando como edad de corte la esperanza de vida al nacer Utilizando como edad de corte la esperanza de vida de cada cohorte quinquenal El nmero de aos de vida potencialmente perdidos no slo depende de la causa de defuncin sino tambin de la metodologa utilizada, por lo que puede llevar a error al consultar varias fuentes de informacin. Nosotros utilizaremos el mtodo que toma como edad de corte los 70 aos, con el cual podemos identificar las enfermedades que causan mas AVPP, es decir mas mortalidad prematura. El AVPP es la diferencia entre la edad lmite fijada (70 aos) y la edad de muerte de la persona (mximo 70 aos). El AVPP de una poblacin se calcula sumando el AVPP de todos los individuos que han fallecido en aquella poblacin. Para comparar valores entre distintas poblaciones se utiliza la Razn de AVPP, la cual es una tasa poblacional que se consigue dividiendo el AVPP por la poblacin total, y se expresa por 1,000 habitantes. Ejemplo: AVPP de un fallecido = 70 edad de muerte AVPP del Distrito = Suma de AVPP de todos los fallecidos del Distrito Cuando no se dispone de los datos de cada individuo, slo de los datos consolidados por grupos de edad, por ejemplo grupos quinquenales, se puede calcular el AVPP con la siguiente frmula: AVPP = Sumatoria de (70-edad media de cada grupo) x Nmero de muertes en cada grupo Ejemplo: Aos Personas fallecidas por causa de la TBC, en la jurisdiccin de la Red Y, en el ao 2004
Nombre de las Personas Fallecidas en el EESS JPM MCCH WSP MME LRR MAR Edad 5 meses* 65 12 1 3 72 * Edad En Aos 0.42 65 12 1 3 72 Avpp 69.58 5 58 69 67 0
RLC RTE TOTAL AVPP EN EL EESS
1 mes 7
0.08 7
69.92 63 401.5
[90] MINSA / DGE
MINSA / DGE [91]

Observacin. Para personas menores de 1 ao (meses das) se tiene que transformar la edad en aos, a fin de uniformizar las edades. Es decir, si es meses dividirlo entre 12. Cuando las personas sobrepasan la edad lmite fijada (70 aos) se considera el AVPP como cero (0). AVPP de agrupaciones:- Para lo cual se tendra que trabajar con los grupos de edad en una tabla similar a la que se presenta:
Grupo de edad `1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 TOTAL Edad media del grupo 5.5 15.5 25.5 35.5 45.5 55.5 65.5 Nmero de muertos 30 20 16 6 6 10 12 100 70-edad media 64.5 54.5 44.5 34.5 24.5 14.5 4.5 AVPP 1935 1090 712 207 147 145 54 4344
3.2. Razn de Aos de vida Potencialmente Perdidos (RAVPP)

Este indicador se utiliza para comparar valores entre distintas poblaciones de diferentes demarcaciones territoriales o administrativas (DISAS, cabeceras de red, provincias, distritos, EESS, etc.). La razn de AVPP es una tasa poblacional que se consigue dividiendo el AVPP de la DISA por el tamao poblacional por 1,000 habitantes. La Razn AVPP para el EESS Y, que tiene una poblacin total de 259,238 habitantes, ser:
401.5 x 1,000 259,238 hab.
Razn de AVPP del EESS "Y" =
Razn de AVPP del EESS "Y" = 1.55
4. Razn Estandarizada de Mortalidad

La Razn Estandarizada de Mortalidad (REM) es un indicador de exceso de mortalidad que se calcula dividiendo las muertes observadas sobre las esperadas, si la poblacin tuviera la tasa de mortalidad de una poblacin de referencia. REM = Muertes observadas / Muertes esperadas Para estimar las muertes esperadas se multiplica la tasa de mortalidad de la poblacin de referencia por la poblacin de estudio. Ejemplo: En el distrito de Malconga las muertes observadas en el ao 2,005 por TBC pulmonar son 03 y su poblacin total es de 18,378 habitantes. La tasa de mortalidad por TBC pulmonar en la poblacin de referencia (Lima Metropolitana) es de 14.18 defunciones x 100,000 hab. Calcular la REM de TBC pulmonar para el distrito de Malconga en el ao 2,005.
Solucin: Muertes esperadas = 18,378 x 14.18 x 100,000 hab. = 2.6 REMTBC = 3 / 2.6 = 1.15 Lo cual quiere decir que el Distrito de Malconga tiene un exceso de mortalidad de 1.15 veces mas que la poblacin de referencia. La poblacin de referencia, tal como lo propone la Metodologa ASIS es el estrato I Lima Metropolitana (distritos con menos del 12% de hogares en situacin de pobreza) cuyas tasas de mortalidad se muestran en el Anexo 2.
5. Anlisis de la Morbilidad
5.1. Anlisis de la consulta externa
Todos los trabajadores de salud de los establecimientos del Ministerio de Salud registran sus consultas externas en el formato HIS-MIS, el cual es ingresado en una base de datos, previa codificacin de las causas de consulta externa segn el CIE X. Este ingreso de datos se realiza en pocos establecimientos de salud, pero mayormente en las redes/microrredes y, en pocos casos en la Direccin de Salud, siendo este ltimo, el lugar donde se consolida toda la informacin de la Regin de Salud, para ser enviada al Ministerio de Salud. Para la elaboracin de los indicadores de consulta externa es necesario realizar el siguiente proceso: Usar la Base de Datos del HIS-MIS. Realizar el Control de Calidad de La base de datos: `` Registro de datos `` Codificacin segn el CIE 10 `` Digitacin de la informacin `` Elaboracin de Indicadores Aplicacin de procedimientos para corregir los problemas y mejorar la calidad y la confiabilidad de las estadsticas. Agrupacin de las causas de morbilidad segn la Lista de la OPS. Estimacin del nmero de casos por Grandes Grupos de Causas. Recordemos la agrupacin segn listas CIE X para la morbilidad en 63 categoras y 06 grandes causas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Enfermedades infecciosas y parasitarias. Tumores. Enfermedades del aparato circulatorio. Complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Traumatismos y envenenamientos. Las dems enfermedades.
6. El Mtodo de Pareto
Mediante el Diagrama de Pareto se pueden detectar los problemas que tienen ms relevancia mediante la aplicacin del principio de Pareto (pocos vitales, muchos triviales) que dice que hay muchos problemas sin importancia frente a solo unos graves. Ya que por lo general, el 80% de los resultados totales se originan en el 20% de los elementos.
[92] MINSA / DGE
MINSA / DGE [93]

La minora vital aparece a la izquierda de la grafica y la mayora til a la derecha. Hay veces que es necesario combinar elementos de la mayora til en una sola clasificacin denominada otros, la cual siempre deber ser colocada en el extremo derecho. La escala vertical es para la frecuencia o porcentaje. La grfica es muy til al permitir identificar visualmente en una sola revisin tales minoras de caractersticas vitales a las que es importante prestar atencin y de esta manera utilizar todos los recursos necesarios para llevar acabo una accin correctiva sin malgastar esfuerzos. Nosotros podemos utilizar esta metodologa para priorizar la morbilidad de consulta externa e internamientos. Por lo tanto, el 80% de las consultas externas est dado por alrededor del 20% de causas. Lo que significa que en el EESS no deben faltar los recursos ni las competencias para poder, mnimamente, resolver los motivos de consulta externa que ocasionan el 80% del nmero de consultas. Procedimiento: Listar en orden decreciente las enfermedades reportadas de la consulta externa indicando la frecuencia absoluta (nmero de casos), la relativa (porcentaje de cada caso) y la acumulada (suma de porcentajes anteriores). A partir del cuadro generado se representa en una grfica de 2 ejes: causas de consulta externa vs nmero de casos de consulta externa (eje Y) y frecuencia acumulada (eje Y). Observando el porcentaje acumulado se puede seleccionar rpidamente cules son los problemas de salud que abarcan el 80% de los casos totales. Sector representado como un cuadrado dentro de la grfica. Ejemplo:
Grfico 5.2 Priorizacin de la morbilidad por consulta externa. Centro de Salud La Unin. 2005
120 100 80 Casos 60 40 20 0
Infeccin Respiratoria Aguda Enf. Piel y TCSC Enfermedad Diarreica Aguda Enfermedad Hipertensiva Trastorno del odo y apfisis mastoides Traumatismo, contusin, magulladuras Trast. Oftalmolg. de refrac. y acomod. Enf. bucales, glndula salival y maxilar Enf. de venas, vasos linfticos y otros Enf. de Apto Genitourinario Otras enf. de Apto Digestivo Asma Bronquial Trastorno de conjuntiva y prpado Otras Artropatias y trastornos afines Otros trast. no especificados del ojo Gastritis y duodenitis Otras enf. de Apto. genital femenino Otras enf. de Apto. Respiratorio Anemia y deficiencias de nutricin TBC Pulmonar
120 100 80 60 40 20 0 % acumulado
Otras enfermedades del corazn
Enfermedad Plvica Inflamatoria
Trastornos neurticos
Heridas
Otros traumatismos
Sndrome de la persona maltratada
Sndromes no especificados
Obesidad y otras formas de aliment.
Otras complic del embar, parto y puerp
Trast. musculares, lig., tendn, sinovia
Fractura de crneo, huesos de cara
Enfermedad. Reumticas del corazn
Otros Tumores benignos
Hernia inguinal abdom apendic, periton
Reacciones y trastornos de adaptacin
Artritis Reumatoide
Infecc. parasitarias
Diabetes Mellitus
Cuadro 5.2 Morbilidad segn causas externas en el Centro de Salud La Unin. 2005
Diagnostico Infeccin Respiratoria Aguda Enf. Piel y TCSC Traumatismo, contusin, magulladuras Enf. bucales, glndula salival y maxilar Otras Artropatias y trastornos afines Trast. Oftalmolg. de refrac. y acomod. Otras enf. de Apto. genital femenino Enf. de Apto Genitourinario Otras enf. de Apto. Digestivo Asma Bronquial Enfermedad Diarreica Aguda Enfermedad Hipertensiva Trastorno de conjuntiva y prpado Gastritis y duodenitis Otras enf. de Apto. Respiratorio Trastorno del odo y apfisis mastoides Anemia y deficiencias de nutricin Otros trast. no especificados del ojo Enf. de venas, vasos linfticos y otros TBC Pulmonar Trastornos neurticos Heridas Sndromes no especificados Hernia inguinal abdom apendic, periton Otras enfermedades del corazn Obesidad y otras formas de aliment. Trast. musculares, lig., tendn, sinovia Fractura de crneo, huesos de cara Infecc. parasitarias Enfermedad. Reumticas del corazn Otros Tumores benignos Otras complic del embar, parto y puerp Otros traumatismos Diabetes Mellitus Enfermedad Plvica Inflamatoria Reacciones y trastornos de adaptacin Sndrome de la persona maltratada Artritis Reumatoide TOTAL
Fuente: HIS 2004
N Casos 103 97 66 65 58 55 50 49 44 40 36 35 30 29 29 27 23 19 17 16 15 15 14 13 13 11 9 9 8 7 5 5 5 5 5 5 5 5 1042
% 9.9 9.3 6.3 6.2 5.6 5.3 4.8 4.7 4.2 3.8 3.5 3.4 2.9 2.8 2.8 2.6 2.2 1.8 1.6 1.5 1.4 1.4 1.3 1.2 1.2 1.1 0.9 0.9 0.8 0.7 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 100.0
Frecuencia Acumulada 9.9 19.2 25.5 31.8 37.3 42.6 47.4 52.1 56.3 60.2 63.6 67.0 69.9 72.6 75.4 78.0 80.2 82.1 83.7 85.2 86.7 88.1 89.4 90.7 91.9 93.0 93.9 94.7 95.5 96.2 96.6 97.1 97.6 98.1 98.6 99.0 99.5 100.0
[94] MINSA / DGE
Anexos
Anexo 1 Propuesta de indicadores para el anlisis en el nivel local

Indicadores Anlisis demogrfico Porcentaje de nios menores de 05 aos Esperanza de vida al nacer Tasa de natalidad Tasa de fecundidad Tasa de mortalidad general para distritos con grandes poblaciones Porcentaje de poblacin rural % de hogares con mujeres como jefas de familia Anlisis socioeconmico Tasa de analfabetismo en la mujer. Aos de escolaridad en nias < 10 aos % de nios de 7 - 13 aos sin asistir a la escuela por sexo. ndice de Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI) ndice de Desarrollo Humano Razn de dependencia Porcentaje de hogares indigentes Poblacin econmicamente activa Porcentaje de hogares pobres Porcentaje de poblacin con acceso a agua Porcentaje de poblacin con acceso a servicios de eliminacin de excretas Porcentaje de poblacin con acceso a servicio de electricidad Porcentaje de poblacin con acceso a eliminacin de residuos slidos Sistemas de Salud Mdicos por 10000 habitantes. Odontlogos por 10000 habitantes DIRESA - MINSA DIRESA INEI / Ministerio de Educacin UGEL INEI / Ministerio de Educacin INEI INEI INEI INEI INEI INEI INEI INEI INEI INEI INEI INEI INEI INEI INEI INEI Municipalidad / INEI Fuente
Indicadores Enfermeras por 10000 habitantes Obstetrices/obstetras por 10000 habitantes Cobertura de vacunacin en menores de 01 ao Tasa de desercin de nios memores de 01 ao con DPT Cobertura de vacunacin en gestantes Cobertura de nios menores de 05 aos en Crecimiento y Desarrollo Nios menores de 1 ao con riesgo de crecimiento recuperado % de parto institucional Cobertura de muestreo con Papanicolaou Cobertura de parejas protegidas con mtodos modernos Extensin de uso Intensidad de uso Productividad por tipo de profesional Cobertura de afiliaciones al SIS Cobertura de afiliaciones de gestantes al SIS Cobertura de aseguramiento por EsSalud Ingresos por fuente especfica Satisfaccin del usuario Tiempo prolongado de espera Porcentaje de hogares con saneamiento bsico intradomiciliario Estado de Salud Tasa de mortalidad general Tasa de mortalidad infantil Tasa de mortalidad perinatal Tasa de mortalidad en nios menores de 05 aos (o Tasa de mortalidad en la niez) DIRESA DIRESA
Fuente
HIS / Informes operacionales HIS / Informes operacionales HIS / Informes operacionales HIS / Informes operacionales HIS / Informes operacionales HIS / Informes operacionales HIS / Informes operacionales HIS / Informes operacionales HIS HIS HIS SIS SIS EsSALUD EESS Encuesta Encuesta HIS / Informes operacionales Registro de hechos vitales Registro de hechos vitales Registro de hechos vitales Registro de hechos vitales
Tasas de mortalidad por Enfermedades especficas: Por ejemplo Enfermedades Infecciosas Intestinales, tuberculosis, Infecciones respiratorias Registro de hechos agudas, Accidentes de trfico, Homicidios, Tumor de cuello de tero, de vitales mama, prstata, estmago, etc. Pueden obtenerse estas tasas por grupos de edad y sexo. Razn de aos de vida potencialmente perdidos (Ver Captulo III, Acpite 3) Registro de hechos vitales
[96] MINSA / DGE
MINSA / DGE [97]
Indicadores Razn Estandarizada de Mortalidad (Ver Captulo III, Acpite 4) Tasa de mortalidad por accidentes de trnsito Tasas de prevalencia de las enfermedades mas frecuentes: Por ejemplo enfermedades infecciosas intestinales, tuberculosis, infecciones respiratorias agudas, accidentes de trfico, tumores ms frecuentes (cuello de tero, mama, prstata, estmago, etc.) Pueden obtenerse estas tasas por grupos de edad y sexo. Tasa de desnutricin crnica de nios y nias menores de 05 aos de edad Porcentaje de la poblacin con algn nivel de discapacidad. Primera causa de accidentes laborales o enfermedades laborales Nmero y porcentaje de nios, mujeres, ancianos maltratados o agredidos
Fuente Registro de hechos vitales Registro de hechos vitales
HIS / NOTI
HIS / Informes operacionales / MONIN / SIEN Censo de Discapacidad Ministerio de Trabajo Ministerio de la Mujer / Polica Nacional
Nota: Cuando las autoridades de los gobiernos regionales o locales, consideren necesaria la insercin de nuevos indicadores, se recomienda que lo realicen con la asistencia tcnica de las instancias competentes, regulando adems la gestin de la informacin para el recojo de los mismos.
Anexo 2 Tasa bruta de mortalidad segn la lista de agrupacin de mortalidad de la OPS 6/67. Lima Metropolitana 2005-2010
Lista667 101 102 103 104 105 106 107 108 109 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 301 302 303 304 305 306 307 308 309 401 Tuberculosis Ciertas enfermedades transmitidas por vectores y rabia Ciertas enfermedades inmunoprevenibles Meningitis Septicemia, excepto neonatal Enfermedad por el VIH (SIDA) Infecciones respiratorias agudas Resto de ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias Tumor maligno de estmago Tumor maligno de colon y de la unin rectosigmoidea Tumor maligno de los rganos digestivos y del peritoneo, excepto estmago y colon Tumor maligno de la trquea, los bronquios y el pulmn Tumor maligno de los rganos respiratorios e intratorcicos, excepto trquea, bronquios y pulmn Tumor maligno de la mama de la mujer Tumor maligno del cuello del tero Tumor maligno del cuerpo del tero Tumor maligno del tero, parte no especificada Tumor maligno de la prstata Tumor maligno de los rganos genitourinarios Leucemia Tumor maligno de tejido linftico, de otros rganos hematopoyticos y de tejidos afines Tumores malignos de otras localizaciones y de las no especificadas Tumores in situ, benignos y los de comportamiento incierto o desconocido Fiebre reumtica aguda y enfermedades cardacas reumticas crnicas Enfermedades hipertensivas Enfermedades isqumicas del corazn Enfermedad cardiopulmonar, enfermedades de la circulacin pulmonar y otras formas de enfermedad del corazn Paro cardiaco Insuficiencia cardiaca Enfermedades cerebrovasculares Arteriosclerosis Las dems enfermedades del sistema circulatorio Feto y recin nacido afectados por ciertas afecciones maternas Lista 6/67 de mortalidad Enfermedades infecciosas intestinales TBM* 1.39 14.18 0.03 0.47 0.51 14.44 12.38 50.43 1.65 13.83 4.46 15.29 9.95 1.04 5.96 3.67 0.64 1.82 6.51 5.53 5.04 7.01 16.29 10.09 0.49 14.31 24.11 7.81 3.32 8.29 21.26 4.42 2.10 0.06
[98] MINSA / DGE
MINSA / DGE [99]
Lista667 402 403 404 405 406 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614
Lista 6/67 de mortalidad Feto y recin nacido afectados por complicaciones obsttricas y traumatismo del nacimiento Retardo del crecimiento fetal, desnutricin fetal, gestacin corta y bajo peso al nacer Trastornos respiratorios especficos del periodo perinatal Sepsis bacteriana del recin nacido Resto de ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal Accidentes de transporte terrestre Los dems accidentes de transporte y los no especificados Cadas Accidentes por disparo de arma de fuego Ahogamiento y sumersin accidentales Accidentes que obstruyen la respiracin Exposicin a la corriente elctrica Exposicin al humo, fuego y llamas Envenenamiento accidental por, y exposicin a sustancias nocivas Los dems accidentes Lesiones autoinfligidas intencionalmente (suicidios) Agresiones (homicidios) Eventos de intencin no determinada Las dems causas externas Diabetes mellitus Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Trastornos mentales y del comportamiento Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis Enfermedades crnicas de las vas respiratorias inferiores Resto de enfermedades del sistema respiratorio Apendicitis, hernia de la cavidad abdominal y obstruccin intestinal Cirrosis y ciertas otras enfermedades crnicas del hgado Resto de enfermedades del sistema digestivo Enfermedades del sistema urinario Hiperplasia de prstata Embarazo, parto y puerperio Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Resto de enfermedades
TBM* 0.14 4.93 5.09 2.95 1.46 4.40 2.22 0.30 1.27 0.41 1.74 0.17 0.32 0.19 3.20 0.13 0.69 4.39 0.83 12.14 4.29 0.65 10.12 7.46 22.86 1.73 12.51 11.25 18.62 0.17 0.28 7.12 8.77
Fuente: Sistema de Hecho Vitales/Certificados de defuncin. * TBM: Tasa bruta de mortalidad por 100,000 habitantes de Lima Metropolitana, perodo 2005 - 2010
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[102] MINSA / DGE
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Metodologa para el Anlisis de Situacinde Salud Local

Se termin de imprimir en setiembre de 2011 en los talleres grficos de SINCO editores Jr. Huaraz 449 - Brea Telfono 433-5974 sincoeditores@yahoo.com

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Direccin General de Epidemiologa

METODOLOGA PARA EL ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD LOCAL

Dr. Carlos Alberto Tejada Noriega Ministro de Salud

MINSA / DGE [15]

Documento Tcnico: Metodologa para el Anlisis de Situacin de Salud Local

Documento Tcnico: Metodologa para el Anlisis de Situacin de Salud Local

Contenido del Documento Tcnico

Anlisis de los Determinantes y el Estado de Salud

Priorizacin de problemas de Salud

Priorizacin de intervenciones en Salud

Monitoreo de las intervenciones

Como podemos utilizar este documento?

La elaboracin, paso a paso del ASIS Local, est en este captulo

Algunas herramientas para el anlisis se encuentran en este captulo

[16] MINSA / DGE

MINSA / DGE [17]

Documento Tcnico: Metodologa para el Anlisis de Situacin de Salud Local

Documento Tcnico: Metodologa para el Anlisis de Situacin de Salud Local

Marco Conceptual del ASIS Local

1. Qu es Anlisis de Situacin de Salud Local?

2. Cules son los objetivos del ASIS Local?

[18] MINSA / DGE

MINSA / DGE [19]

3. Para qu sirve el ASIS Local?

4. Quines elaboran el ASIS Local?

4.1. En los prestadores de salud

Documento Tcnico: Metodologa para el Anlisis de Situacin de Salud Local

Documento Tcnico: Metodologa para el Anlisis de Situacin de Salud Local

[20] MINSA / DGE

MINSA / DGE [21]

5. Cul es la Unidad Poblacional del ASIS Local?

Documento Tcnico: Metodologa para el Anlisis de Situacin de Salud Local

Documento Tcnico: Metodologa para el Anlisis de Situacin de Salud Local

6. Qu son indicadores de salud?

[22] MINSA / DGE

MINSA / DGE [23]

7. Qu son determinantes de la salud?

Grfico 1.1 Los determinantes de la salud

Documento Tcnico: Metodologa para el Anlisis de Situacin de Salud Local

Documento Tcnico: Metodologa para el Anlisis de Situacin de Salud Local

8. Qu son inequidades en salud?

8.1. La Razn de Tasas (RT)

[24] MINSA / DGE

MINSA / DGE [25]

8.2. Diferencia de Tasas (DT)

Documento Tcnico: Metodologa para el Anlisis de Situacin de Salud Local

Documento Tcnico: Metodologa para el Anlisis de Situacin de Salud Local

11. Qu son problemas de salud?

[26] MINSA / DGE

MINSA / DGE [27]

Grfico 1.2 Identificacin de problemas

Documento Tcnico: Metodologa para el Anlisis de Situacin de Salud Local

Documento Tcnico: Metodologa para el Anlisis de Situacin de Salud Local

12. Qu es priorizacin en salud?

12.1. Razones para priorizar en salud

12.2. Identificacin de los actores sociales

[28] MINSA / DGE

MINSA / DGE [29]

14. Cules son las partes del ASIS Local?

15. Cmo se elabora el ASIS Local?

15.1. Anlisis de los Determinantes y el Estado de Salud

Documento Tcnico: Metodologa para el Anlisis de Situacin de Salud Local

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Grfico 1.3 Componentes del ASIS Local