I.

DATOS GENERALES Nombre del nio: Edad: Sexo: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Grado escolar: Vive con: Nombre de la madre: Edad: Estado civil: Escolaridad: Ocupacin: Nombre del padre: Edad: Estado civil: Escolaridad: Ocupacin:

II. FAMILIOGRAMA III. MOTIVO DE CONSULTA (Prcticas de la materia. Anexar si hay otra fuente de consulta cul es?). IV. DESCRIPCIN DEL PROBLEMA (Describir el problema planteado. Cmo surge? En qu consiste? A partir de cundo se genera? A qu atribuyen los padres su causa? Qu medidas se han intentado al respecto y qu resultados tuvieron con dichas medidas? V. ANTECEDENTES MDICOS, PSIQUITRICOS O PSICOLGICOS. (Del nio. De los padres. De los hermanos).

VI. HISTORIA PERSONAL (Datos sobre el embarazo y el parto) Planeado, no planeado. Reaccin emocional ante la noticia de embarazo. Complicaciones en el embarazo. Duracin del embarazo. Parto. Cesrea, debido a qu? Complicaciones en el parto. Estado de salud del beb. (Nacimiento del hijo) Reacciones de los padres ante el nacimiento. Estado general de salud del nio. Reacciones emocionales temperamentales del beb. Reaccin de la madre a dichos estados emocionales. Quin se hace cargo del cuidado del beb y durante cunto tiempo (Alimentacin) En la primera infancia. Alimentacin por leche materna, por cunto tiempo? Dificultades en la alimentacin en la primera infancia. Situacin emocional de la mam. Reaccin a la introduccin de nuevos alimentos. Cundo dej el bibern. Alimentacin actualmente. Si se siguen horarios de comidas. Alergias alimentarias. Actitud del nio ante las comidas. (Desarrollo psicomotor y Lenguaje) Datos sobre el sentado, gateo, caminar, comenzar a hablar. Dificultades en cuanto a desarrollo psicomotor y lenguaje. (Control de Esfnteres) Cuando aprendi a controlar esfinteres. Mtodo utilizado para llevar a cabo el entrenamiento y respuestas por parte del nio. Problemas de control de esfnteres. (Sueo) Si ha habido dificultades o alteraciones en el sueo. Cmo duerme actualmente. Con quien duerme. Comparte habitacin. Pesadillas. (Historia escolar y rendimiento acadmico) Guardera, preescolar, primaria. Como ha sido su reaccin a los diversos ingresos. Cmo ha sido su rendimiento acdemico a lo largo de los diferentes niveles. Qu se le facilita, qu se le dificulta. rea de lectoescritura. Le gusta, le disgusta la escuela. Actitud hacia sus maestros. (Relaciones sociales en la escuela) Amistades, adaptacin general con el grupo.

(Normas y lmites) Reaccin del nio ante las normas y los lmites. Cmo ejercen la autoridad los padres. (Hobbies) (Sexualidad) Nacimiento de los bebs. Si pregunta o se le ha explicado algo al respecto. Diferencias anatmicas entre nios y nias. Si pregunta o se le ha explicado algo al respecto. (Autonoma) Que reas de responsabilidad o de autocuidado lleva a cabo ya el nio por su cuenta. (Respuestas emocionales y rasgos de personalidad predominantes en el nio)

VII. HISTORIA FAMILIAR (Datos sobre la relacin entre ambos padres actual e historia de la relacin entre ambos. Cmo ha sido]? Cmo se llevan?). (Descripcin general de cada uno de los integrantes de la familia en cuanto a sus rasgos ms estables de personalidad y de respuestas emocionales habituales. Posteriormente indagar sobre la relacin que cada uno de los integrantes de la familia tienen con el nio(a)y describirla).