SEPSIS NEONATAL.

Dr. Miguel Altamirano Q. Pediatra Neonatlogo.

EL NIO ENFERMO.

DEFINICIONES ACTUALES.
SEPSIS

NEONATAL:

MANIFESTACIONES LOCALES O MULTISISTMICAS RELACIONADAS CON UN PROCESO INFECCIOSO ADEMS DE CULTIVOS POSITIVOS POR UN GERMEN PATGENO.

EXPERIENCIA

= JUICIO CLNICO = DETECCIN TEMPRANA.

CLASIFICACIN
SEPSIS

TEMPRANA:

CUADRO CLNICO OCURRE EN LAS PRIMERAS 48 HORAS DE VIDA.

SEPSIS

TARDIA O NOSOCOMIAL:

CUADRO CLNICO OCURRE POSTERIOR A LAS 72 HORAS DE VIDA Y HASTA LOS 28 DAS DE VIDA.

CLASIFICACIN.

SEGN VIA DE TRANSMISIN:

VERTICAL:
CANAL DE PARTO:

ESTREPTOCOCO GRUPO B. CNDIDA. HERPES ZOSTER. TOXOPLASMA

TRANSPLACENTARIA:

HORIZONTAL:
PERSONAL DE SALUD Y FAMILIARES: VIROSIS. HEMODERIVADOS.

GRMENES MS FRECUENTES.

SEPSIS TEMPRANA:

ESCHERICHIA COLI LISTERIA MONOCYTOGENES. STREPTOCOCO AGALACTIE. STAPHYLOCOCOS

SEPSIS TARDA O NOSOCOMIAL:

STAPHYLOCOCO:
EPIDERMIDIS O COAGULASA NEGATIVOS AUREUS.

BACILOS GRAM NEGATIVOS:

KLEBSIELLA, PSEUDOMONAS, E. COLI

FUNGICOS:
CANDIDAS.

VRICOS:
CITOMEGALOVIRUS.

DISCUSIN

TRATAR TARDAMENTE LLEVA A MAYORES COMPLICACIONES Y MUERTE. MORTALIDAD EN TEMPRANA: 25-50%. MORTALIDAD EN TARDA: 2-6% SOBRETRATAR POR DIAGNSTICOS CONFUSOS MAYOR RIESGO DE RESISTENCIAS A ANTIBITICOS Y PATGENOS MS AGRESIVOS. ALREDEDOR DE UN 7-15% DE RECIN NACIDOS SON TAMIZADOS POR PROBABLE SEPSIS. SOLAMENTE UN 3-7% DE ESTOS SON POSITIVOS.

FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS TEMPRANA.

PREMATURIDAD RUPTURA PROLONGADA DE MEMBRANAS MAYOR DE 18 HORAS. CORIOAMNIOITIS. OTROS:

BAJA CONDICIN SOCIOECONMICA MAL CONTROL PRENATAL. FIEBRE MATERNA. TAQUICARDIA FETAL. APGAR BAJO AL NACER. MADRE STREPTOCOCO AGALACTIE POSITIVA. LIQUIDO AMNIOTICO FTIDO O MECONIZADO* PRIMER GEMELO. ITU RECIENTE NO TRATADA.

CORIOAMNIOTIS.
DEFINICIN

MS UTILIZADA:

FIEBRE MATERNA MAYOR DE 38 ADEMS UNO O MS DE LOS SIGUIENTES:

TAQUICARDIA FETAL SOSTENIDA. UTERO DOLOROSO A LA PALPACIN. FLUJO VAGINAL MALOLIENTE. LEUCOCITOSIS MATERNA.

STREPTOCO GRUPO B.
SI

COMBINAMOS UNA MADRE CON CULTIVOS POSITIVOS POR STREPTOCOCO AGALACTIE Y CON CLNICA DE CORIOAMNIOTIS; EL RIESGO DE SEPSIS PUEDE AUMENTAR HASTA EN UN 20%. SE COLONIZAN DE UN 50-70%, PERO SOLO UN 1-2% DESARROLLARN SEPSIS.

TAMIZAJE DE STREPTOCOCO AGALACTIE.

SE REALIZAR ENTRE LAS SEMANAS 35-37 DE EMBARAZO. HISOPADO VAGINAL, PERINEAL Y RECTAL. DEBE SER UNIVERSAL?. TRATAMIENTO A LA MADRE ES POCO TIL. PROFILAXIS DURANTE EL PARTO CON AMPICILINA AL MENOS 4 HORAS ANTES DEL NACIMIENTO DEL NIO (A) El NIO HIJO DE MADRE SGB (+) DEBE SER VIGILADO AL MENOS 48 HORAS ANTES DEL EGRESO.

CUADRO CLNICO.

ESTADO GENERAL:

MAL ASPECTO HIPOTERMIA O HIPERTERMIA HIPOACTIVIDAD. TAQUIPNEA, QUEJIDO, RETRACCIONES, ALETEO. VMITOS, RESIDUOS GSTRICOS, DISTENSIN ABDOMINAL, SANGRADO DIGESTIVO. ANEMIA, TROMBOCITOPENIA, LEUCOPENIA O LEUCOCITOSIS.

RESPIRATORIO:

GASTROINTESTINAL:

HEMATOLGICO:

CARDIOVASCULAR:

HIPERTENSIN PULMONAR, HIPOTENSIN ARTERIAL, MAL LLENADO CAPILAR, TAQUICARDIA.

APNEAS, CONVULSIONES, LETARGO, IRRITABILIDAD.

NEUROLGICO:

ADEMS.
HASTA

90% DE RECIN NACIDOS CON CULTIVOS POSITIVOS TIENEN AL MENOS UN SNTOMA O SIGNO DE SEPSIS. CASI EL 90% DE RECIN NACIDOS CON SEPSIS COMPROBADA PRESENTAN SNTOMAS EN LAS PRIMERAS 24 HORAS DE VIDA.

DIAGNSTICO.
FACTORES

DE RIESGO IDENTIFICABLES. HALLAZGOS CLNICOS LABORATORIO GABINETE. JUICIO CLNICO.

HEMOCULTIVOS.

AISLAR UN GERMEN PATGENO DE UN LQUIDO ESTRIL (SANGRE) MUESTRA SIGNIFICATIVA DE 1mL. SENSIBILIDAD DE UN 50-80%.!!! EN NEUMONA BAJA A MENOS DE UN 50%. Y EN BACTEREMIAS MUY TEMPRANAS CON BAJO CONTEO EN SANGRE? DEBEN TOMARSE 2 CULTIVOS DE SITIOS DIFERENTES. 92% POSITIVOS EN PRIMERAS 24 HORAS. FALSAMENTE NEGATIVOS EN MADRES CON ANTIBIOTICOS PRENATALES.

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO.

28% DE MENINGITIS OCURREN EN NIOS CON HEMOCULTIVOS NEGATIVOS. 25% DE SEPTICEMIAS SE ACOMPAAN DE MENINGITIS. EN RECIEN NACIDOS SIN SNTOMAS DE MENINGITIS EL RIESGO LLEGA A UN 1%. SNTOMAS DE MENINGITIS:

APNEA, HIPOTENSIN ARTERIAL, LETARGO, HIPOTONIA O HIPERTONA, TREMOR, CONVULSIONES, FONTANELA ABOMBADA E IRRITABILIDAD EXCESIVA.

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO.

VALORES ESPERABLES:

ASPECTO: CLARO O XANTOCRMICO. CONTEO CELULAR:

LEUCOCITOS: HASTA 32/mm3.

DIFERENCIAL: 60% POLIMORFONUCLEARES.

ERITROCITOS: HASTA 5/mm3.

BIOQUMICA:
GLUCORRAQUIA:

EN PREMATUROS: 24-63 mg/dL. EN TRMINOS: 34-119 mg/dL. EN PREMATUROS: 65-150 mg/dL. EN TRMINOS: 20-170 mg/dL.

PROTEINORRAQUIA:

UROCULTIVOS.

TILES >72 HORAS DE VIDA. 30% SE ASOCIAN A BACTEREMIA. EXCEPCIN: RECIN NACIDOS CON MALFORMACIONES DEL TRACTO GENITO URINARIO (HIDRONEFROSIS POR VALVULAR URETRALES POSTERIORES). SE PUEDEN OBTENER POR PUNCIN VESICAL O CATETERISMO. GRMENES: E. COLI MS FRECUENTE. CONTROL A LAS 48 HORAS DE ANTIBIOTICOS.

ASPIRADOS CORPORALES.

GSTRICOS:

ENCONTRAR POLIMORFONUCLEARES GENERALMENTE SON MATERNOS. EN SEPSIS TEMPRANA SON TILES SI SE TOMAN EN LAS PRIMERAS 12 HORAS DE VIDA. EN SEPSIS TARDA PUEDEN CONFUNDIR, EXCEPTO QUE COINCIDAN CON LOS GRMENES ENCONTRADOS EN OTROS CULTIVOS CORPORALES.

TRAQUEALES:

OTROS LABORATORIOS.

HEMOGRAMA:

VARIABLE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD. LEUCOPENIA < 5000 (ALTA ESPECIFICIDAD) LEUCOCITOSIS > 30,000 NEUTROPENIA < 1500 INDICE INMADUROS/TOTALES:
SENSIBILIDAD: 90% ANORMAL > 0.2

BANDAS TOTALES > 750 TROMBOCITOPENIA

< 100,000 (62% DE CASOS) CAUSA BACTERIANA O VIRAL.

VARIANTES A CONSIDERAR.

FACTORES EXTERNOS EN NEUTROFILIA:

STRESS DEL PARTO, ENFERMEDAD HEMOLTICA (ABO), HIPOGLICEMIA ASINTOMTICA, TRISOMA 21, OXITOCINA, FIEBRE MATERNA, ESTEROIDES, NEUMOTRAX Y ASPIRACIN DE MECONIO.
ASFIXIA PERINATAL, RNPEG Y EMBARAZO MLTIPLE. HIPERTENSIN ARTERIAL MATERNA.

FACTORES EXTERNOS EN LEUCOPENIA:

Estadios madurativos de leucocitos.

FORMAS INMADURAS

OTROS LABORATORIOS.

PROTEINA C REACTIVA:

PROTEINA HEPTICA REACTIVA DE FASE AGUDA NO ESPECFICA. BUENA SENSIBILIDAD SI SE HACE SERIADO (5090%). ESPECIFICIDAD (70-90%). VPN: 99% CONTROLES SERIADOS CADA 12-24 HORAS SUGERIDOS EN SOSPECHA. DEBE DESCENDER EN LAS SIGUIENTES 48-72 HORAS POS INICIO DE TERAPIA. PODRA SER POCO TIL EN ETAPAS MUY TEMPRANAS DE UNA INFECCIN.

OTROS LABORATORIOS.
RADIOGRAFA

DE TRAX SI HAY SIGNOS RESPIRATORIOS. COPROCULTIVO: EN INFECCIONES INTESTINALES. PODRA CONFUNDIR. PATGENO VS. COLONIZANTE? INMUNOFLUORESCENCIA VIRAL:

TIL EN INFECCIONES VA RESPIRATORIA BAJA Y EN PREMATUROS SUSCEPTIBLES.

NEUMONA NEONATAL

SOSPECHA DE FUNGEMIA.

PREMATUROS MENORES DE 1500 GRAMOS AL NACER O MENOS DE 32 SEMANAS. MALA RESPUESTA A TRATAMIENTO EMPRICO. TROMBOCITOPENIA SOSTENIDA. ANTECEDENTE DE NUTRICIN PARENTERAL PROLONGADA. ANTECEDENTE DE CATTER VENOSO CENTRAL. NVO PROLONGADA. USO DE ANTIBITICOS DE AMPLIO ESPECTRO. USO PROLONGADO DE BLOQUEADORES H2.

BACTEREMIAS PERSISTENTES.
RESISTENCIA

A ANTIBIOTICOS. ADMINISTRACIN INCORRECTA DE ANTIBIOTICOS. SITIO OCULTO DE INFECCIN:

ABSCESOS CARDIACOS O RENALES.

CATTERES

CENTRALES COLONIZADOS.

TRATAMIENTO INICIAL.

NVO SEGN CUADRO CLNICO. MONITOREO CONTINUO DE SIGNOS VITALES. CURVA FEBRIL SOPORTE DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS. ESTABILIZACION RESPIRATORIA Y HEMODINMICA. ANTIBIOTICOTERAPIA. AISLAMIENTO SEGN SOSPECHA CLNICA O AGENTE INFECCIOSO.

TRATAMIENTO.

EMPRICO INICIAL EN TEMPRANA:

AMPICILINA + AMINOGLUCSIDO AMPI/CEFOTAXIME: MENINGITIS O CUADROS GRAVES (HIPOTENSIN REFRACTARIA) ACICLOVIR EN MENINGITIS CON CONVULSIONES REFRACTARIAS.
OXACILINA + AMINOGLUCSIDO. CLINDAMICINA + AMINOGLUCSIDO (SIN MENINGITIS) VANCOMICINA + CEFALOSPORINA DE III GENERACIN (CEFOTAXIME) ANFOTERICINA B LIPOSOMAL O CASPOFUNGINA.

EMPRICO EN TARDA:

TRATAMIENTO.

STREPTOCOCO AGALACTIE Y LISTERIA:

SEPTICEMIA: AMPICILINA (7-19 DAS) + AMINOGLUCSIDO (5-7 DAS). MENINGITIS: 14 DAS.

SEPTICEMIA: 14 DAS. MENINGITIS: 21 DAS.

GRAM NEGATIVOS:

OSTEOMIELITIS: 21 DAS. ENDOCARDITIS: 30 DAS. FUNGEMIA: 21 DAS.

MUCHAS GRACIAS.